1.

Angina pectoris diagnózissal betege heves szívdobogásérzés és mellkasi fájdalom

panaszokkal érkezik. Elmondása szerint hónapok óta ismertek az anginás panaszai. A
kezelőorvos EKG vizsgálatot, majd a vizsgálat kivitelezését követően 1 puff Nitromint
spray-t sublingualisan rendelt el.
Jelen panaszok, tünetek: heves szívdobogásérzés, mellkasi fájdalom, bal kar zsibbadása, a tünetek
miatt a beteg szorong

A. tétel - gyakorlati vizsgamunka munkahelyi körülmények között

 Végezze el a beteg teljes körű állapotfelmérését (mérje fel a beteg szükségleteit), figyelje
meg a betegét és szükség esetén kezdje el a kompetenciájába tartozó ellátást az orvosi
vizsgálat és ellátás megkezdéséig!
 Ismertesse a felállított ápolási diagnózisokat és a szükségletek kielégítésének módját!
 Tájékoztassa a beteget az EKG vizsgálat kivitelezésével kapcsolatos tudnivalókról!
 Mutassa be a higiénés kézfertőtlenítést és az egyéni védőeszközök használatát!
 Foglalja össze röviden az adott betegséghez tartozó anatómiai/élettani/kórélettani
alapokat, a kórkép lényegét, tünettanát, diagnosztikus, terápiás lehetőségeit és
ápolási/szakápolási specialitásait!

A szív (cor) izmos falú üreges szerv. A mellüreg középső részén lévő gátor üregben
helyezkedik el és a rekeszizmon nyugszik. Az erekkel együtt a keringés központi szerve,
biztosítja a vér keringését az erekben.
Felső része a széles szívlap (basis cordis), alsó része szívcsúcs (apex cordis).
Hosszirányban a szívfeleket a szívsövény választja el (septum cordis) a két szívfél között nem
közlekedik vér.
A jobb felében széndioxid dús vér áramlik - > vénás fél
a bal felében csak oxigén dús vér áramlik -> artériás fél
4 ürege van:
felül jobb pitvar (atrium dextrum) az ide érkező három visszér széndioxid dús vért szállít. A
felső fővisszér (vena cava superior) a test felső részéből szállítja, még az alső fővisszér (vena
cava inferior) a test alsó test alsó tájékairól gyűjti össze a vért. Míg a szív saját visszere (sinus
coronarius) a szív által elhasznált vért vezeti ide.
A bal pitvarba (atrium sinistrum) négy tüdővisszér (vena pulmonalis) érkezik, amelyek O2
dús vért szállítanak.
Alul (a pitvarok alatt) helyezkednek el a kamrák.
Jobb kamra (ventriculus dexter)
innen ered a truncus pulmonalis, mely széndioxid dús vért szállít, majd két (a tüdőhöz futó)
jobb és bal tüdőverőérre (arteria pulmonalis dextrum et sinistrum) ágazik el.
A bal kamra (ventriculus sinister) innen ered szervezetünk legvastagabb (2,5cm átmérőjű)
verőere, a főverőér -> aorta, mely o2 dús vért szállít a test felé.

1
A pitvarok és kamrák között a vér a pitvar-kamrai szájadékon keresztül közlekedik. Itt
találhatóak a vitorlás billentyűk.
Jobb szívfélben helyezkedik el a háromhegyű vitorlás billentyű (valvula tricuspidalis)
Bal szívfélben helyezkedik el a kéthegyű vitorlás billentyű (valvula bicuspidalis), részei:
vitorla, ínhúr, szemölcsizom

Zsebes (félhold alakú) billentyűk (valvula semilunaris)

bal kamrából kiinduló aorta és jobb kamrából kiinduló tüdővisszér (aorta pulmonalis)
kezdeténél találhatóak, három zsebszerű tasakból állnak, nyitott helyzetben a billentyűk az
érfalhoz simulnak, a vér kiáramlik a kamrákból az artériákba.
Zárt helyzetben a tasakok vérrel telnek meg, így megakadályozzák a vér visszaáramlását az
artériákból a kamrák felé.

Szívfal rétegei (3)

Szívbelhártya (endokardium) kettőzete alkotja a billentyűket
Szívizom ( myocardium) a szív középső, legvastagabb rétege
Külső réteg (epicardium) a szívburok belső zsigeri lemeze, összenőtt a szívizommal
Szívburok (pericardium) tömlőszerűen veszi körül a szívet

Az ischaemias szívbetegségek (ISZB) a szívizom elégtelen vérellátásából eredő kórképek.

Akkor jön létre, ha a szívizom vérellátása nem fedezi az oxigénhiányt. Az ISZB egyik
formája az angina pectoris.

Angina pectoris:
Rohamokban jelentkező, szegycsont mögötti, bal oldalra kisugárzó fájdalommal járó
tünetegyüttes. A fájdalom szorító, feszítő jellegű, kibírhatatlannak tűnő. A roham néhány
perctől, kb. fél óráig is tarthat. A hosszantartó roham infarktus gyanúját keltheti.
Oka: a szívizom ischaemiaja, a szívizom hiányos oxigén ellátottsága
- a pillanatnyi oxigénszükségletet a keringés nem fedezi
- a szívizom hirtelen megnövekvő oxigénszükséglete (megterhelés)
Formái:
- effort angina: fizikai megerőltetés, hideg, pszichés izgalom, sietés, szél váltja ki
- nyugalmi angina: minden kiváltó tényező nélkül, nyugalomban jelentkezik, sokszor
éjszaka.
- stabil angina: ugyan azon körülmények között jelentkezik
- Instabil angina: a gyakorisága, súlyossága fokozódik, és nyugalomban is jelentkezik
- Printzmetal angina: váratlanul, gyakran reggeli órákban jelentkezik

Tünete: a beteg sápadt, verítékes, szorong, halálfélelme van. heves szívdobogásérzés,

nehézlégzés, mellkasi fájdalom, vállba, bal karba, néha egészen az ujjakig, nyakba, állba,
hátba, a lapockák közé, gyomorgödörbe sugárzik ki.

Vizsgálata:
Anamnézis, fizikális vizsgálat, laborvizsgálat, eszközös vizsgálatok
EKG: roham alatt készített EKG-n általában találhatók kóros jelek, sokszor nyugalmi EKG-is
van eltérés, a negatív EKG lelet sem zárja ki az angina pectorist.
Terheléses EKG: általában megtalálhatók az oxigénhiányra utaló jelek
 Holter monitorozás,
2
  izotópvizsgálat (stintigraphia),
 Echo kardiographia vizsgálat,
 szívkatéterezés (coronarographia).

Terápia:
- a beteg testi-lelki nyugalmának biztosítása
- gyógyszeres th.: Nitroglycerin tabletta vagy spray sublingválisan,
- -blokkoló, kalciumantagonisták (értágító hatásukat az egész szervezetben kifejtik)
- infarktus megelőzése céljából Aspirin (thrombocita összecsapódást gátló hatása miatt
előnyös)
- rendszeres RR mérése
- helyes életvitel: stressz, fizikai megterhelés mellőzése, rendszeres testmozgás, helyes
táplálkozás, kávé-tea-alkohol mellőzése

Ápolási diagnózisok:
- Halálfélelem a betegség kimenetele miatt
- Szapora szívverés a szívizom elégtelen vérellátása miatt
- Szorító jellegű fájdalom a szívizom hiányos oxigén ellátottsága miatt
- Nehézlégzés az elégtelen oxigénellátottság miatt

Szükségletek felmérése:
- pihenés szükségletének kielégítése, nyugalomba helyezése
- a beteg pszichés megnyugtatása
- higiénés szükséglet kielégítése
- a beteg oktatása a Nitromint spray használatáról és fontosságáról

A beteg tájékoztatása az EKG kivitelezésével kapcsolatban:

Az elektrokardiográfia (EKG) egy noninvazív, diagnosztikai eljárás, amely a szív
működéséről ad információt. A vizsgálat során elektródokat rögzítünk az elvezetési helyekre
(pl. végtagok, mellkas), amelyekről a pácienskábelen keresztül jut az elektromos jel a
készülékbe, amely a jelet felerősíti. A vizsgálat hanyatt fekvő helyzetben történik, és néhány
percig tart. Megkérjük a beteget, hogy amíg a vizsgálat tart lazítson, ne mozogjon.

Az EKG tájékoztatást nyújthat:

 a szív ingerképzéséről, ingerületvezetéséről

 szívműködési rendellenességekről (ritmuszavarok)
 myocardium elváltozásairól (pl. hypoxia, infarctus, hypertrophia)
 egyéb elváltozásokról (pl. elektrolit zavar, gyógyszerhatás)

EKG vizsgálat:
A rutin EKG során 12 elvezetést regisztrálunk:
 Einthoven-féle bipoláris, ún. standard elvezetések
 Goldberger-féle unipolráis végtagi elvezetések
 Wilson-féle unipoláris elvezetések (mellkasi elvezetések)

3
Einthoven-féle bipoláris elvezetés:
A jobb karra, bal karra és bal lára felhelyezett elektród egy-egy elektromosan aktív pólust
képvisel.
Ezeket az elvezetéseket római számmal jelöljük:
– I. a jobb kar és bal kar közötti feszültség különbséget.
– II: a jobb kar és bal láb közötti feszültség különbséget
– III. a bal kar és bal láb közötti feszültség különbséget regisztráljuk.

Goldberger-féle unipoláris elvezetés:

A végtagon elhelyezett elektródon mérhető potenciálváltozást egy mesterségesen létrehozott
„0” feszültségű indifferens ponthoz viszonyítjuk.
Jelölésük:
AVR – jobb kar
AVL – bal kar
AVF – bal láb

Mellkasi elvezetések:
A mellkasfal meghatározott pontjaira helyezzük fel az elektródokat.
Az itt létrejövő feszültségingadozást egy mesterségesen létrehozott „0” feszültségű indifferens
ponthoz viszonyítjuk.

Az elektródák jelölése és elhelyezése:

V1 – IV. bordaköz, a sternum jobb széle, piros
V2 – IV. bordaköz, sternum bal széle, sárga
V3 – A V2 és V4 felezőpontja zöld
V4 – V. bordaköz, bal medioclavicularis vonal, barna
V5 – V. bordaköz, elülső hónaljvonal, fekete
V6 – V. bordaköz, középső hónaljvonal, lila

Dorsalis unipoláris elvezetések:

V7: baloldalon, a hátsó hónaljvonalban az V. bordaközben
V8: baloldalon, a scapularis vonalban az V. bordaközben
V9: baloldalon paravertebralisan az V. bordaközben

Az EKG készítés menete:

- A környezet előkészítése: a vizsgálathoz kijelölt helység (vizsgáló, kórterem) kiválasztása,
amelyben gondoskodni kell a páciens intimitásáról paraván vagy függöny alkalmazásával,
valamint a vizsgálat helyszínén a megfelelő hőmérsékletéről, mert ha a paciens fázik, remeg a
vizsgálati eredmény nem lesz értékelhető.
- A páciens azonosítását követően a pszichés felkészítés (tájékoztatás) a vizsgálatról: legtöbb
esetben a vizsgálat előtt nincs szükség különösebb előkészítésre, de a páciensnek részletesen
el kell mondani a vizsgálat menetét, lehetőséget adva a felmerülő kérdések feltételére. A
vizsgálat elvégzéshez a paciens segítségét kell kérni!
4
- A készülék üzemképes állapotba helyezése, a működőképesség és a szükséges eszközök
ellenőrzése.
- Higiénés kézfertőtlenítést!
- A páciens szomatikus előkészítése során a páciens foglalja el helyét (szükség esetén
segítséggel) a vizsgálóágyon, majd kérjük meg a végtagok és a mellkas szabaddá tételére,
amennyiben szükséges segédkezni kell a páciensnek! Indokolt esetben a pácienssel történt
egyeztetés után borotválja le a mellkas szőrzetet! Ha megoldható a mellkast takarja le egy
félbehajtott lepedővel!

- Végtagi elektródák felhelyezése (csipesz vagy zselés tappancs) a megfelelő pozícionálás

alapján
piros: jobb csukló (Right),
sárga: bal csukló (Left),
zöld: bal láb (Foot)
fekete: jobb láb (Neutral),

-A letakart mellkasról vegye le a lepedőt és megfelelő kimérési technikát alkalmazva helyezze

fel a mellkasi elektródákat (vacuum gumilabda vagy géles tappancs). Minden elektróda esetén
törekedjen a megfelelő kontakt gél alkalmazására! A pácienskábel dugaljait csatlakoztassa az
elektróda tappancsokhoz és csipeszekhez!

-A készülék memóriájába írja be a páciens azonosításához szükséges adatokat (név, születési

idő, TAJ szám stb.)
- Kérje meg a pácienst, hogy lazítson, majd indítsa el az EKG felvételt automata vagy
manuális módban, közben győződjön meg arról, hogy az EKG görbe megfelelő minőségű és
nyomtassa azt ki!
-Az EKG vizsgálat elvégzése után kapcsolja ki a készüléket, távolítsa el a mellkasi
elektródákat, majd a végtagi elektródákat és azok helyeit törölje le papírvattával. A páciens
vegye fel a ruházatát, szükség esetén segítsen az öltözködésben! Köszönje meg a páciens
együttműködését, szükség esetén kísérje vissza a kórterembe!
- Az EKG készüléket és tartozékait fertőtlenítse le a gyártói ajánlásnak megfelelő módon (pl.
felületfertőtlenítő törlőkendővel) és helyezze üzemkész állapotba azt!
- Végezzen higiénés kézfertőtlenítést!
- Az elkészített EKG felvételt tekintse meg és minden esetben mutassa meg a kezelőorvosnak!
- Dokumentálja a beavatkozás tényét az ápolási lapon!

Az EKG görbe szakaszai

Az EKG görbe szakaszai:
P-hullám: a sinuscsomóban keletkezett ingerület szétterjedését, a pitvari depolarizációt
(összehúzódását) mutatja. 0,05-0,1sec időtartamú (pitvari hullám)

PQ-szakasz: ebben az intervallumban a sinuscsomóból az ingerület a kamrák falára terjed át,

ez az ún., AV átvezetési idő (pitvar-kamrai átvezetési idő) ideje: 0,12-0,2sec. Átlagosan 0,16
sec. (ingerület átvezetési idejét jelöli a pitvarokról a kamrákba)

Q-hullám: az ingerület kamrai terjedését mutatja az AV-csomótól a Tawara szárakon egészen

a kamra izomzatáig. 0,03 sec-n belül, amplitúdója az R-hullám 1/3-a vagy kisebb (ingerület
kezdete a kamrákban)

5
R-hullám: a kamraizomzat főtömegének depolarizációját (összehúzódását) mutatja. 0,06-1
sec. (kamrákon végigterjedő ingerület)

S-hullám: a bal kamra hátsó, bazális részének aktiválódását jelzi. (kamrákon végigfutó
ingerület vége)

QRS-komplexus: az egész kamraizomzat depolarizációja (kamra összehúzódása) 3 hullám

formájában jelenik meg az EGK-n ideje átlagosan 0,08sec.
Q ponton: a kamra elernyedt állapotban van
R ponton: a kamra ingerületbe kerül
S ponton: a kamra ingerülete (összehúzódása) alapállapotba kerül

ST és T szakasz: kamarai repolarizáció (elernyedés) kezdete (a kamrák ionegyensúlyának

rendeződését jelöli)

T-hullám: a kamrák elernyedését mutatja. Időtartama 0,1-0,25sec. (kamra elernyedése, a

kamra teljes egyensúlyi állapotát jelzi)

U hullám: ritkán észlelhető egy harmadik pozitív hullám.

Az értékelhető, jó minőségű EKG elkészítését zavarhatja:

- fokozott légzési munka, köhögés, csuklás, végtag mozgatása = Alapvonal ingadozás
- hidegrázás, hyperthyreosis, Parkinson kór, elégtelen izomellazulás, Grand mall roham
= izom eredetű technikai zavar
- kábel hibák: rossz a kontaktus, lazák az elektródák, a hálózatikábel keresztezi a
paciens kábelt, a kábelek megtörtek.

6
B. tétel - gyakorlati vizsgamunka szimulációs körülmények között

 Észlelje a beteg pulzusát és ismertesse a pulzus megfigyelésének szempontjait, kóros

eltéréseit!
 Készítsen elő EKG vizsgálathoz és mutassa be a 12 elvezetéses EKG vizsgálat
kivitelezését!
 Ismertesse a vizsgálattal összefüggő teendőket, a dorsalis elvezetések jelentőségét, és a
felhelyezésének szakszerű pozícióit!
 Készítsen elő sublingualis gyógyszeradagoláshoz és adja be az elrendelt gyógyszert!
 Végezze el a betegellátással és beavatkozással kapcsolatos dokumentációs tevékenységét,
referáljon kollégájának a betegről!
Pulzus fogalma:
Érverés, érlökés, a pulzus az ütőereken tapintható lüktetés. A pulzus hullámot az 1-1 szív
összehúzódáskor a bal kamrából az aortába lökődött vérmennyiség hozza létre.

A pulzust befolyásoló tényezők:

- fizikai aktivitás, életkor, nem, hormonális hatások, hőmérséklet, érzelmi hatások,
egyes gyógyszerek, folyadékvesztés, testhelyzet változás, kardinális tényezők, stressz.

A pulzus életkori alakulása:

újszülött: 120-140/perc
gyermek: 100-110/perc
felnőtt:60-80/perc

A pulzus mérésének helyei:

- csukló felett a csontos alapon futó artéria radiális
- a lábháti artéria (artéria dorsalis pedis)
- a nyakon (artária carotis)
- a lágyék hajlatban az (artéria fermonalis)
- halántékon (artéria temporális)

Mikor vizsgáljuk: intézménybe érkezéskor, intézményben naponta 2X, orvos utasítása

szerint naponta többször is, a beteg általános állapotának változásakor, az állapotot
befolyásoló beavatkozások, műtétek, bizonyos gyógyszerek adása előtt és után

Mérjük:
- ritmusát: a pulzushullámok szabályos időközönként követik egymást (ritmusos
pulzus), kóros körülmények között ez a szabályosság megszűnik
- teltségét:
- A pulzus lehet feszes, telt, nehezen elnyomható, ami általában magas
vérnyomásértékkel jár együtt.
- Lehet puha, elnyomható, ami általában alacsony vérnyomásértékkel jár együtt.
- Szapora könnyen elnyomható pulzus filiformis jellegű – ez fontos tünet, súlyos
állapotra utal, mint pl. belső vérzés, ezért az orvosnak sürgősen jelenteni kell.

7
A pulzus vizsgálata, mérése:
- a beteg előkészítése: nyugalomba kell helyezni, ülnie vagy feküdnie kell
- az ápoló a beteg pulzusát 3 újjal tapintja és 1 percig számolja a lüktetések számát.
Közben meg kell figyelni a pulzus teltségét és ritmusosságát.
A mért értéket rögzíteni kell.
Ha kórosat mértünk, akkor újra kell számolni és az orvost értesíteni.

A pulzus jelölése a lázlapon:

A lázlap koordinátarendszerében kék színnel grafikusan jelöljük a mért értéket, majd a nap
végén elkészítjük a mért értékek összehúzásával a pulzusgörbét (egyes helyeken nem
grafikusan jelölik, hanem arab számmal vezetik a lázlapra).

A pulzus szám eltérései:

1. Tachycardia: szapora pulzus 80/p felett Ha tartósan 100/perc felett, jelezzük orvosnak!
Oka:
 fiziológiásan: fizikai munka, izgalom, stressz
 kórosan: szívelégtelenség, sokk, pajzsmirigy túlműködés, fájdalom, láz
Tartósan megterheli a szívet, ill. a periféria igényét sem elégíti ki
2. Bradycardia: gyér pulzus 60/p alatt
Oka:
 fiziológiásan: familiáris, sportolóknál jellemző
 kórosan: mérgek, gyógyszerek, agynyomásfokozódás, pajzsmirigy alulműködés
Nem képes kielégíteni a periféria igényét, ezért eszméletvesztést okozhat.
3. Paroxysmalis tachycardia: rohamokban jelentkező szapora pulzus
Pulzusszám alig tapintható, csak szív felett hallgatózással, EKG-val lehet megállapítani.
Szervek vérellátása elégtelenné válik, eszméletvesztést, szívizomzat kimerülést okoz.
Oka: szívbetegségek, pajzsmirigybetegségek, eletrolitzavar, pánikbetegség esetén.
4. Pulzus deficit: Hallgatózással mért szívfrekvencia és a periférián tapintással számolt
pulzus száma nem egyezik, a pulzus az alacsonyabb. Ingerképzési és- vezetési zavarokban
tapasztalható.

A pulzus ritmusának eltérései: Normálisan ritmusos, pulzushullámok szabályos

időközönként.
1. Extrasytole: pótütés. Ritmusos szívműködést megszakítja egy-egy idő előtti
szívösszehúzódás. (mintha megállna a szíve egy pillanatra, azt érzi a beteg)
Bigeminia: minden második ütés extraszisztolé (pótütés) Trigeminia: minden
harmadik ütés extraszisztolé.
2. Arrhytmia: szabálytalan szívverés, ritmus hiánya. A tapintható lüktetések
szabálytalan időközökben követik egymást. Általában rossz közérzettel, gyengeséggel,
ájulással járhat.
3. Abszolút aritmia: a pulzushullámok tartama, időköze, nagysága teljesen szabálytalan.
Súlyos betegségek jellemző tünete: pl. súlyos szívbetegség, pajzsmirigybetegség.
4. Arrhytmia perpetua: „a szív összevissza ver”, nagy számban jelentkező
extrasystolék teszik a pulzust aritmiássá
5. Légzési aritmia: belégzéskor szaporább, kilégzéskor ritkább a szívfrekvencia,
vegetatív idegrendszeri labilitás

8
Készítsen elő sublingualis gyógyszeradagoláshoz és adja be az elrendelt gyógyszert!

Gyógyszerelés
A gyógyszerelést az ápoló az orvos írásos utasítására végzi. Az utasításban olvasható,
egyértelmű módon megjelölésre kerül a gyógyszer neve, adagja, az alkalmazás gyakorisága,
valamint módja.
A gyógyszercsere elkerülése érdekében, minden körülmények között be kell tartani a
gyógyszerelés hármas szabályát!
- Olvassa el a gyógyszer nevét a dobozon, amikor kiveszi a gyógyszerszekrényből!
- Olvassa el a gyógyszer nevét a gyógyszer közvetlen csomagolásán is, amikor kiveszi a
dobozából!
- Olvassa el a gyógyszer nevét a dobozon, amikor a dobozát visszateszi a helyére!
A gyógyszerelés 5 alapszabálya:
- megfelelő gyógyszert
- megfelelő adagban
- megfelelő időben
- megfelelő módon
- megfelelő betegnek!
Kilences szabály:
- megfelelő betegnek
- megfelelő gyógyszer
- megfelelő időben
- megfelelő módon
- megfelelő adagban
- megfelelő reakció
- megfelelő dokumentáció
- megfelelő cselekvés
- megfelelő formában

 Tájékoztassuk a beteget, hogy az orvos által elrendelt gyógyszer nyelvalatti spray. A

Nitromint szívbetegségben alkalmazott értágító, szerves nitrát.
 Pozicionáljuk a beteget ülő/félülő helyzetbe
 Távolítsuk el a védőkupakot. A készítmény dózis-adagoló kamrájának teljes
feltöltéséhez nyomjuk le a szórófejet ütközésig, permetezzünk a levegőbe, amíg a
folyadék nem jön ki (ügyelve, hogy a távozó permet senki nyálkahártyájával ne
érintkezzen)
 Ezt követően megkérjük a beteget, hogy a nyelvcsúcsát helyezze a szájpadlásához,
majd fújjunk a beteg nyelve alá
 Befújás alkalmazásakor a tartályt függőlegesen kell tartani a szórófejjel felfelé. Az
alkalmazás során a lélegzetet bent kell tartani, a permetet nem szabad belélegezni.

Dokumentálás:
• lázlap
• ápolási lap

A kollaterálisok olyan hajszálerek, melyek összekötik a nagyobb átmérőjű ereket. Ha valamelyik nagy érben a
vérkeringés megszűnik, a kísérőerek kitágulnak és bizonyos mértékben átveszik az elzáródott ér vérellátását

9
10