COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T.

20

TEMA 20: CÀNCER DE CAP I COLL – PATOLOGIA I TUMORS DE LA CAVITAT ORAL

Nota comiotorrino: Aquest tema tracta aspectes molt genèrics sobre el càncer, dels que hem parlat en
diverses assignatures ja. Podeu fer un recordatori d'aquestes parts o si voleu centrar-vos en la part
d'otorrino per a opBmitzar el temps, us el podeu saltar sense cap problema.

1. CONCEPTE I CARACTERÍSTIQUES DELS TUMORS DE CAP I COLL

Quan parlem de tumors de cap i coll ens referim a tumors malignes que
neixen a les mucoses que cobreixen les vies aereodigesJves superiors. Son
tumors prou freqüents i tenen certa semblança en temes de factors de risc,
epidemiologia, etc. fet que fa que sovint s’agrupin dins un mateix grup.

Les localitzacions més freqüents d’aquests tumors son: cavitat oral,

rinofaringe, orofaringe, hipofaringe i laringe. Amb menor freqüència
també els podem trobar a: cavitat nasal, sins paranasals, glàndules salivars
(majors i menors), a la regió cervical (a les parts toves del coll) i també
podem trobar tumors malignes cutanis. (Destaquem que hi ha tumors
malignes que es troben en aquesta zona que no entren en aquest grup, com
per exemple els tumors de Jroides).

La caracterísJca més important d’aquests tumors és, com ja hem dit, que neixen a nivell de les mucoses de les vies
aereodigesJves superiors i que la immensa majoria (més del 90%) són carcinomes de Jpus escamós, que pot estar
ben, moderada o mal diferenciat. Podem trobar també altres histologies, tot i així aquestes són molt minoritàries.
Per exemple podem trobar:

- Carcinoma adenoide quísJc

- Carcinoma mucoepidermoide
- Adenocarcinoma
- Carcinoma indiferenciat

Entre els altres Jpus histològics podem trobar limfomes (Hodgkin o no), sarcomes i melanomes.

2. HISTORIA NATURAL EL CARCINOMA ESCATÓS DE CAP I COLL (NIVELL

MOLECULAR)
Avui en dia sabem que la cèl·lula cancerosa ho és perquè té unes caracterísJques fenoVpiques que fan que actuï
de certa forma. Per poder considerar una cèl·lula com cancerosa aquesta ha de:

- Tenir senyals de proliferació manJnguts

- Evadir supressors de creixement
- Tenir la capacitat d’acJvar mecanismes d’invasió i metàstasis
- Ser una cèl·lula immortal
- Induir la angiogènesis
- ResisJr a la mort cel·lular

Aquestes caracterísJques avui en dia sabem que són el resultat d’una

sèrie d’alteracions a nivell del genoma d’aquesta cèl·lula que li donen la
possibilitat de comportar-se així. Les caracterísJques que acabem de
comentar es van descriure a l’any 2000 aprox., tanmateix, amb el pas

1
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

dels anys s’han anat afegint altres, destaquem per exemple la capacitat d’amagar-se i evadir el sistema immune.

Les cèl·lules epitelials amb el pas del temps es van renovant, això fa que periòdicament puguin produir-se
alteracions en els mecanismes que fan que es repliqui l’ADN. Si l’ADN no es replica de manera adequada això pot
fer que es produeixi una mutació, com a resultat es pot formar una proteïna aVpica que actuarà com a anJgen, el
sistema immune en reconèixer l’anJgen mata la cèl·lula que l’ha produïda (per tant, pot ser que nosaltres esJguem
produint cèl·lules canceroses, tot i així el nostre sistema immune les detecta com a estranyes i les elimina). Això
segueix així fins que pot arribar un moment en el que es produeix una mutació que fa que aquesta cèl·lula
cancerosa s’amagui del sistema immune i, per tant, no s’elimina.

Cada model oncològic és diferent, però en el cas dels carcinomes de cap i coll hi ha un recorregut bastant
homogeni de caracterísJques a nivell biològic i mutacions que va adquirint la cèl·lula epitelial per anar guanyant
aquesta capacitat fenoZpica per comportar-se com un tumor. Hi ha una sèrie de mutacions de l’ADN que
s’acumulen i fan que un epiteli normal acabi converJnt-se en un carcinoma invasiu.

A la imatge podem veure com inicialment tenim

un epiteli normal que va acumulant una sèrie
d’alteracions que fan que es converteixi en un
epiteli hiperplàsic. Aquest epiteli hiperplàsic
acumulant mutacions fa que es donin fenòmens
de displàsia, un cop Jnguem tot l’epiteli displàsic
començarem a parlar de carcinoma in situ (és el
pre-càncer immediat). Finalment, quan les
cèl·lules displàsiques d’aquest carcinoma in situ trenquen la membrana basal de l’epiteli començarem a parlar de
carcinoma invasor.

La probabilitat de que es produeixin aquestes mutacions depèn també d’una sèrie de variables, com per exemple
l’edat o altres factors de risc (en parlarem més en davant) que promouen l’aparició de mutacions (fins a produir
fenòmens d’hiperplàsia, displàsia i carcinoma in situ).

3. HISTORIA NATURAL DEL CARCINOMA ESCATÓS DE CAP I COLL (NIVELL CLÍNIC)

El que hem comentat fins ara seria la historia biològica d’aquests carcinomes, tanmateix podem parlar també de
la historia natural clínica.

Inicialment l’individu no te res, a

conJnuació el subjecte s’exposa a una sèrie
de factors de risc que fan que es produeixin
canvis biològics a la mucosa (aquí ja Jndríem
l’inici del càncer), aquests canvis s’acumulen
fins donar fenòmens d’hiperplàsia,
displàsia i carcinoma in situ.

Les cèl·lules tumorals es van acumulant fins a arribar a tenir un volum suficient per a que el pacient comenci a
tenir símptomes. A parJr del moment en que el pacient manifesta símptomes es pot començar a diagnosJcar i
tractar. Amb les campanyes de prevenció i diagnòsJc precoç l’objecJu es intentar diagnosJcar el tumor abans
que comencin a aparèixer els símptomes (és a dir, abans de tenir un volum tan elevat de cèl·lules canceroses).

2
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

Aproximadament per a que un tumor Jngui la mida d’1cm3

ha de tenir 109 cèl·lules tumorals (això pot variar en funció
de la localització).

(La idea és que per tenir un volum peJt de tumor s’ha de

tenir una quanJtat elevadíssima de cèl·lules tumorals. 1gr
de tumor té milions de cèl·lules tumorals).

Tot això per veure que la historia natural

clínica d’aquests tumors també és molt
perllongada. Des de que una cèl·lula
normal va acumulant mutacions fins que
arriben a produir-se símptomes poden
passar 10-20 anys d’evolució biològica
(per arribar a tenir una quanJtat de
volum suficient). Entenem per tant que
passa molt de temps abans de poder
detectar el tumor.

4. FACTORS DE RISC DELS CARCINOMES DE CAP I COLL

En els carcinomes escamosos localitzats a: cavitat oral, orofaringe, hipofaringe i laringe, els factors de risc per
excel·lència són el tabac i l’alcohol (no ens sorprèn) . Aquests dos factors actuen de manera sinèrgica (la inducció
de mutacions que provoquen es potencia si s’administren de manera conjunta) i des del punt de vista social també
tendeixen a donar-se de manera conjunta (les persones que beuen molt tenen més tendència a fumar i viceversa).

Entre els altres factors de risc podem trobar:

- Virus del papil·loma humà: s’associa a tumors de la orofaringe

- Virus d’Epstein Barr: s’associa a tumors de la rinofaringe

5. EPIDEMIOLOGIA DELS CARCINOMES DE CAP I COLL

A nivell mundial els carcinomes de cap i coll són el 6è Jpus de tumor en incidència i mortalitat.

A la gràfica a la esquerra veiem la incidència dels tumors de cap i

coll en Espanya (és el 7è).

3
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

A la gràfica a la esquerra veiem la incidència d’aquests carcinomes en la població masculina (5e-6e) mentre que a
la de la dreta veiem la incidència en la població femenina (11e) a Espanya (aquesta diferencia és donada per la
diferent prevalença de fumadors en cada sexe).

Els factors de risc que hem comentat anteriorment tenen un gran impacte en la incidència d’aquests tumors.

En el nostre entorn, en els anys 70-80 era més

habitual fumar que no fumar, sobretot en la
població masculina, mentre que les dones era
més estrany que fumessin i van començar més
tard (a parJr dels anys 70).

A parJr de l’aparició de les campanyes en contra

del consum de tabac ha començat a disminuir la
prevalença de fumadors homes. D’altra banda en
el cas de la població femenina ha augmentat (ja
que com hem dit han començat a fumar més
tard). Això fa que abans era molt més excepcional trobar casos de carcinomes de cap i coll en dones mentre que
ara és molt més freqüent.

A la gràfica podem veure com la

incidència prevista dels càncers de cap i
coll disminueix en població masculina i
augmenta en la femenina. Això s’explica
perquè des de que es comença a fumar
fins que es dona un tumor han de passar
20-30 anys, llavors comencem ara a tenir
casos de dones amb tumor de cap i coll
(que van començar a fumar fa 30 anys).

4
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

Si mirem la predicció de la incidència en funció de la

localització veiem que està baixant la incidència dels
tumors relacionats amb el consum de tabac (com per
exemple els de la laringe).

En canvi els d’orofaringe estan augmentant, es pensa que

sigui per l’expansió del virus del papil·loma humà. Els de la
cavitat oral es mantenen (estan relacionats sobretot amb
l’edat).

Veiem per tant com la localització i els factors de risc

implicats influeixen en la prevalença de cada Jpus de
càncer.

A la gràfica al costat veiem com abans aproximadament

per cada 20 homes que tenien càncer de cap i coll hi havia
una dona, mentre que ara la proporció ha canviat i tenim
una dona per cada 5 homes.

6. DIAGNÒSTIC DELS TUMORS DE CAP I COLL

A. Exploració fsica

El que s’ha de tenir present pel diagnòsJc dels tumors de cap i coll és que hi ha una sèrie de símptomes que
apareixen en la fase inicial, aquests variaran en funció de la localització. Alguns dels exemples que podem trobar
són:

- Ulceració a la cavitat oral

- Odinofàgia
- Disfàgia
- Disfonia
- Tumoració cervical

La presencia de qualsevol d’aquestes alteracions per més de 15 dies ens ha de fer sospitar que ens podem trobar
davant un tumor de cap i coll (en el cas en que no hi hagi patologia associada que ho jusJfiqui, és a dir la presencia
d’aquestes alteracions “sense moJu”).

Una de les caracterísJques que tenen els tumors de cap i coll és que “és fàcil diagnosJcar-los” perquè es veuen
directament sense exploracions complexes o invasives (si ho comparem per exemple amb un càncer de pàncreas).
En l’exploració hsica s’han de mirar totes les mucoses de les vies aereodigesJves i en 2-3 min es pot saber si hi ha
carcinoma de cap i coll sense exploracions complementaries.

5
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

B. Proves d’imatge – estudi d’extensió

L’exploració hsica per tant és el primer pas pel diagnòsJc de tumor de cap i coll, a conJnuació es realitza un estudi
d’extensió local, regional (es freqüent que aquests tumors donin metàstasis ganglionars) i es valorarà si hi ha
presencia de disseminació a distancia (poc freqüent en aquests Jpus de tumors) o de 2ons tumors sincrònics (ex.
En pacients fumadors que trobes un tumor de cap i coll en realitzar una placa de tòrax podries trobar-te també un
càncer de pulmó).

En funció de la localització del tumor per mirar l’extensió local es realitzaran unes proves o unes altres.

1. Rinofaringe: (RM > TC)

Per l’estudi dels tumors de rinofaringe la ressonància

magnèJca és més úJl respecte al TC.

2. Massís facial: (RM + TC)

En aquest cas es realitzen tant la ressonància

magnèJca (per mirar les parts toves) com el TC
(per mirar l’extensió a nivell ossi).

3. Cavitat oral – orofaringe: (RM > TC)

4. Laringe – hipofaringe: (TC > RM)

En aquest cas es prefereix el TC ja que degut als

moviments respiratoris és millor el TC que és més
ràpid i ràpidament captura imatges més níJdes.

6
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

Un cop tenim l’extensió local del tumor, mirem l’afectació ganglionar (pràcJcament
tots aquests tumors tenen un risc molt elevat de donar metàstasis a nivell
ganglionar) amb una prova d’imatge (Rx, TC o eco) i l’afectació a distancia (la
localització més Zpica d’aquests tumors és a nivell de pulmó i es pot veure amb un
PET-TC).

C. Biòpsia

Amb això tenim l’estudi d’extensió, el següent pas és mirar quin Jpus de tumor és, no tenim un diagnòsJc veritable
fins que es realitza una biòpsia (ens donarà el diagnòsJc histològic). Depenent de la localització del tumor es
realitzarà d’una forma o un altra:

• Ambulatòria:
o Trans-nasal: fosses, sins i rinofaringe
o Trans-oral: cavitat oral i orofaringe
o Indirecta trans-oral: laringe-hipofaringe
• Sota anestesia: laringoscòpia directa
• Massa cervical: PAAF

D. Proves complementaries

Un cop Jnguem la biòpsia, que ens donarà el diagnòsJc histològic del tumor, es realitzarà una sèrie de proves
complementaries que variaran en funció de la localització del tumor i dels antecedents i simptomatologia del
pacient. (Fins ara les proves que havíem fet es feien a tothom, a parJr d’ara dependrà de la localització del tumor).

- Antecedent de radioteràpia a nivell cervical: funció Jroidal

- Disfàgia: esofagoscòpia
- HemopJsis: broncoscòpia
- Determinacions serològiques: HIV, VEB, etc.
- Altres

Un cop es Jngui historia clínica, exploració hsica, proves d’imatge, estudis d’extensió, exploracions
complementaries i biòpsia posiJva per carcinoma es presenta el cas del pacient a un comitè ( hi ha estudis que
han demostrat que si el pacient es presentat a un comitè els resultats i el pronòsJc són millors) per determinar el
tractament.

E. Tractament

El tractament quirúrgic el que busca és erradicar el

tumor, tanmateix al ser els tumors estructures
tridimensionals complexes i per la complexitat de la
zona en que es localitzen, les cirurgies poden deixar
residus, fet que pot provocar l’aparició de futures
recidives à el tractament quirúrgic és molt eficaç però
no sempre aconsegueix realitzar una resecció completa.

7
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

L’alternaJva al tractament quirúrgic moltes vegades és la radioteràpia. Hi ha molt Jpus de tumors que responen
bé al tractament amb radioteràpia, aquest pot donar-se com a tractament únic o complementari. Les indicacions
de la radioteràpia són:

- Tractament radical en tumors inicials (estadis I-II)

- Tractament adjuvant després de la cirurgia en casos avançats
- Tractament concomitant amb quimioteràpia en estadis avançats (estadis III-IV)
- Tractament preferent en determinades localitzacions: rinofaringe

Pel que fa el tractament amb quimioteràpia en els carcinomes de cap i coll només pot uJlitzar-se com a
tractament adjuvant, complementari (és a dir no es pot donar com a teràpia única, no cura el pacient). El que fa
és millorar la resposta i reduir la mida del tumor. Les indicacions de la quimioteràpia són:

- Tractament neoadjuvant (inicial) en tumors avançats (estadis III-IV)

- Tractament concomitant amb radioteràpia en tumors avançats (estadis III-IV)
- Tractament pal·liaJu en pacients no candidats a tractament curaJu o recidives

Entre els nous Jpus de tractaments trobem també la immunoteràpia que consisteix en la potenciació de l’acJvitat
del sistema immune per a que aquest sigui més efecJu en el control del tumor. La indicació actual és de tractament
pal·liaJu en pacients que no han respost a la quimioteràpia, tot i així hi ha assajos clínics que volen posicionar la
immunoteràpia dintre dels esquemes terapèuJcs amb intenció radical.

7. CARCINOMES DE LA CAVITAT ORAL

Fins ara hem fet un repàs general dels tumors de cap i coll, ara parlarem en específic dels carcinomes de la cavitat
oral.

Com hem comentat anteriorment la immensa majoria són

carcinomes de Jpus escamós (>90%) tanmateix en aquesta
localització trobem també les glàndules salivars menors (com més
peJta sigui la glàndula, més risc hi ha de que el tumor sigui
maligne) que ocasionalment poden donar tumors malignes
d’esJrp diferent respecte als escamosos.

La cavitat oral és la segona localització més freqüent dels tumors

de cap i coll (la incidència, pels canvis de la prevalença dels factors
de risc que hem comentat abans, sembla que augmentarà en
futur). Són més freqüents en el sexe masculí (pel tema del tabac i
alcohol, tot i així la proporció s’està equilibrant, com hem
comentat anteriorment) amb una proporció de 5/1 i l’edat es
troba entre els 50-70 anys.

Pel que fa la eJologia entre els factors de risc trobem:

- Tabac (fumat, mastegat)

- Alcohol
- No hi ha una relació estreta amb el virus del papil·loma
humà (VPH) à aquest es relaciona més amb la orofaringe (important no confondre’ls)
- Inflamació crònica relacionada amb les peces dentals (ex. Boca sèpJca)
- Edat

8
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

Com hem dit al principi, aquests tumors s’inicien per l’acumulació a nivell genèJc d’alteracions que pot provocar
l’aparició de manifestacions clíniques (com per exemple hiperplàsies de l’epiteli). En aquests casos l’epiteli ha paJt
una agressió crònica, la inflamació crònica di per se provoca l’aparició de radicals lliures (carcinogènics). El tabac
o mal estat de les dents (entre altres causes) donen una inflamació crònica que promou l’aparició d’alteracions.

La clínica dels carcinomes de la cavitat oral es caracteritza per:

- Tumoració exofJca (que creix cap a fora) o infiltrant (creix cap a dins)
- Dolor, trismus (si afecta la musculatura masJcatoria)
- Menys risc d’afectació ganglionar respecte els tumors de la faringe

Són tumors relaJvament fàcils de diagnosJcar per la seva visibilitat.

Quan tenim una lesió que ens fa sospitar d’una possible presència de carcinoma de cap i coll, realitzem una biòpsia,
estadificació local i regional.

La classificació dels tumors de la cavitat oral es fa amb l’estadiatge

TNM en funció de la mida i el grau d’infiltració (els carcinomes
endohJcs són els de pitjor pronòsJc). El TNM anteriorment nomes
tenia en consideració la mida del tumor, tanmateix s’ha introduït el
grau de penetració (profunditat) ja que s’ha vist que aquest factor té
més rellevància en el pronòsJc del càncer (fins i tot te més
importància que la mida).

- T1: tumors de mida inferior als 2cm

- T2: mida entre els 2 i els 4cm
- T3: tumor amb mida superior als 4cm
- T4: tumor que infiltra os

(Va dir a classe que no feia falta saber-nos la classificació)

9
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

Exemple de lesió d’un carcinoma

superficial però que ja ha trencat la
membrana basal.

Exemple de tumor exohJc

Exemple de tumor endohJc (els de pitjor

pronòsJc)

El tractament habitual i prínceps en carcinomes de la cavitat oral és la cirurgia. La majoria dels pacients amb tumor
de la cavitat oral es tracta amb cirurgia, en el cas en que la resecció quirúrgica no sigui suficient per l’extensió de
la massa es realitzarà radioteràpia com a tractament adjuvant.

Durant la resecció quirúrgica és necessari treure el tumor amb un marge de seguretat (aproximadament 1cm més).

Depenent de la localització trobarem tractaments diferents:

10
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

- Si es té un peJt tumor a la llengua es pot realitzar una glosectomía parcel·laria (es treu el tros de la
llengua). En el cas en que s’hagi d’extreure un tros gran, aquest es pot reconstruir per exemple amb un
penjall nasogenià o submentonià com podem veure a les imatges.

- Quan son tumors més extensos pot ser necessari realitzar abordatges més complexes i agressius (seccions
del llavi, tallar i aixecar tot, etc.)

- Hemiglossectomia: com podem veure tenim un tumor més extens que agafa tota la meitat de la llengua.
En la hemiglossectomia es realitza la resecció de més de la meitat de la llengua i posteriorment es
reconstrueix amb penjalls (aquest penjall és pell à no funciona, no es mourà. Tot i així aquesta
reconstrucció permet que el pacient pugui menjar).

11
COMISIÓN 4º MED 23-24 Miriam Mazzei Dr. León ORL – T. 20

- Glossectomia total: tenim un tumor que agafa la totalitat de la llengua. En aquest cas es treu la mandíbula,
s’obre com si fos un llibre i es treu la llengua. A conJnuació es dissenya quelcom que s’assembli a la llengua
(amb pell i greix de panxa o cuixa per exemple).
Avui en dia s’estan fent estudis de possibles trasplantaments de llengua però no han sigut efecJus.

- Mandibulotomia: necessària quan es vol

entrar al fons de la boca (i a traves de la
boca no et dona). Es talla la mandíbula i
“s’obra com un llibre”, es treu el tumor i
es torna a reconstruir amb unes
plaques.

- Mandibulectomia: en el cas en que hi hagi afectació òssia, es treu l’os i en funció de la mida del tros que
s’ha de treure Jndrem:
o Mandibulectomia marginal: es manté la conJnuïtat de la mandíbula en treure el tros.
o Mandibulectomia segmentària: es treu un segment sencer que necessitarà de posterior
reconstrucció (sinó el pacient no podrà tornar a mastegar à no podrà fer força amb la
mandíbula). La reconstrucció es realitza amb el peroné, aquest és moldejat i posteriorment es
trasplanta amb microanastomosis a la mandíbula (per restablir estabilitat de la mandíbula).

12