‫فصل ‪5‬‬

‫‪ menstruation‬و ‪ ovulation‬از نظر کلینیکی‬

‫محتویات فصل‬
‫‪menstruation‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ menopause‬و ‪climacteric‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ menopause‬غیر نارمل‬ ‫‪‬‬
‫‪ovulation‬‬ ‫‪‬‬
‫‪menstruation‬‬
‫عمومیات‬
‫قسمیکه قبًال ذکر گردید‪ menarche ،‬از تظاهرات موخر بلوغ بشمار میرود‪ .‬ممکن است کوتاه و یا طویل‬
‫باشد و سیکل های متعاقب آن معموًال غیر منظم بوده‪ ،‬گاهی در چند ماه یکبار‪ ،‬و گاهی زودتر واقع میشود‪.‬‬
‫‪ 3-2‬سال اول‪ menstruation ،‬منظم نمیباشد‪.‬‬
‫در جریان سال های فعال ب==اروری‪ menstruation ،‬تقریب=ًا در فاص==له ه==ر ‪ 28‬روز اتف=اق میفت==د‪ .‬نظم آن‬
‫نزد هر خانم متفاوت بوده و ممکن است با ازدواج یا والدت تغییر نماید‪ .‬س==یکل منظمی ک==ه ‪ 5-3‬هفت==ه دوام‬
‫نماید نارمل قبول شده‪ ،‬با وجود آن خانم هاییکه سیکل های کوت==اه ت==ر دارن==د ن==یز گ==اهی از س==المت کام==ل و‬
‫باروری نارمل برخوردارند‪ .‬خانم هاییکه ادعا دارند‪ ،‬سیکل ‪ menstruation‬شان همیشه نارمل ب==وده‪ ،‬در‬
‫واقع خود را فریب میدهند‪ ،‬زیرا در صورت یادداشت تاریخ‪ ،‬س=یکل ه=ا گ=اهی ب=ه ان=دازه دو روز کم=تر ی=ا‬
‫بیشتر از ‪ 28‬روز دریافت میگردند‪.‬‬
‫به همین شکل‪ ،‬تفاوت های قابل مالحظه در مدت و مقدار خونریزی دیده میشود‪ .‬دوام آن معم==وًال بین ‪ 3‬ت==ا‬
‫‪ 5‬روز بوده‪ ،‬ولی از ‪ 2‬تا ‪ 7‬روز نارمل قبول میگردد؛ با وجود این نزد بعضی اشخاص ممکن است بس==یار‬
‫طوالنی تر از آن باشد‪.‬‬
‫جریان خون ‪ menstruation‬گاهی بنام عادت ماهوار یا ‪ catamenia‬نیز یاد میگردد‪ .‬در ابت==دا اف==رازات‬
‫گالبی رنگ حاوی مخاط عنق رحم و خون بوده‪ ،‬غ==نی از ‪ leukocyte‬میباش==د‪ .‬در روز ه==ای دوم و س==وم‬
‫مقدار آن زیاد بوده و رنگ آن سرخ تیره اس=ت‪ ،‬محت=وی آن خ=ون‪ ،‬اف=رازات ان=دومتر و عن=ق رحم‪ ،‬بقای=ای‬
‫اندومتر و باکتری است‪ .‬افرازات دارای بوی مختص به خود بوده که دلیل آن فعالیت و تخ==ریب ب==اکتری‪ ،‬و‬
‫قسمًا افرازات دهنیه از غدوات اپوکراین فرج میباشد‪ .‬ان==دازه نم==ودن مق=دار مجم==وعی ض==یاع خ==ون مش==کل‬
‫بوده‪ ،‬بین ‪ 5‬تا ‪ 60‬یا ‪ 80ml‬نارمل قبول ده و به طور اوسط ‪ 45mL-35‬میباشد‪ .‬این ضیاع معادل از دس==ت‬
‫دادن مقدار متوسط آهن به اندازه ‪ 0.7mg-0.6‬در روز در جریان هر ماه است‪.‬‬
‫در حالت طبیعی‪ ،‬فعالیت ‪ fibrinolytic‬باعث جریان ‪ menstruation‬به شکل مایع میگردد؛ باوجود این‪،‬‬
‫نزد ‪ %50‬خانم ها علقات کوچک بمالحظه میرسد‪ .‬خروج علقات بزرگ معموًال بیانگر ضیاع مق==ادیر بیش‬
‫از حد خون بوده‪ ،‬که فراتر از توان پروسه ‪ fibrinolytic‬است‪.‬‬
‫بیان سیکل ‪ menstruation‬نزد ی==ک خ==انم ب==ه ش==کل کس==ر بس==یار ب==ه س==ادگی ص==ورت میگ==یرد‪ ،‬قس==میکه‬
‫صورت کسر روزهای خونریزی و مخ==رج آن روز ه==ای مکم==ل س==یکل قب==ول گ==ردد‪ .‬نظ==ر ب==ه این‪ ،‬س==یکل‬
‫نارمل نزد یک خانم به شکل ‪ 4/28‬نشان داده میشود (جدول ‪.)1‬‬
‫اختالالت معمول ‪menstruation‬‬
‫‪ menstruation‬معموًال با اختالالت کوچک فزیکی و عصبی همراه میباشد‪ .‬گفت==ه میش==ود ک==ه تنه==ا ‪%20‬‬
‫خانم ها هیچ نوع ناراحتی را تجربه نکرده و تنها نزد ‪ %3‬خانم های جوان عالیم قب==ل از ‪menstruation‬‬
‫هرگز واقع نشده است‪ .‬درجه این اختالالت‪ ،‬در واقع مرتب==ط ب==ه ط==رز دی==د خ==انم ب==ه این پروس==ه ط==بیعی‪ ،‬و‬
‫اینکه تا چه حد اجازه میدهد این اختالالت با زندگی عادی وی تداخل نماید‪ ،‬میباش=د‪ .‬خ=انم ه=ای ف=وق الع=اده‬
‫احساسی‪ ،‬تاثیر ‪ menstruation‬را در زندگی شان به شکل اغراق آمیز بیان میکنند‪ ،‬در حالیکه اش==خاص‬
‫نارمل اعتنای زیادی به آن ندارند‪ .‬در حدود ‪ %50‬خانم هاییکه کمتر از ‪ 30‬سال عمر دارن==د‪ ،‬قب==ل و ی==ا در‬
‫جریان ‪ menstruation‬درد یا ناراحتی را در قسمت سفلی بطن‪ ،‬حوصله یا کمر تجربه مینمایند‪.‬‬
‫عالیم عمومی آن معموًال قبل از ‪ menstruation‬واقع شده و شامل احساس خستگی‪ ،‬کس==الت‪ ،‬افس==ردگی‪،‬‬
‫تهیج‪ ،‬مخرشیت‪ ،‬سردردی‪ ،‬احساس پری و حساس=یت در ثدی=ه ه=ا‪ ،‬ع=دم توان=ایی در تمرک=ز و از بین رفتن‬
‫موثریت در فعالیت ه==ای ذه==نی و ف==زیکی میباش==د‪ .‬نکت==ه ج==الب اینک==ه‪ ،‬اک==ثریت م==رگ ه==ای تص==ادفی و ی==ا‬
‫خودکشی نزد خانم ها در جریان ‪ luteal phase‬سیکل ‪ menstruation‬رخ میده==د‪ .‬بعض==ی خ==انم ه==ا از‬
‫احساس سنگینی در حوصله حکایه مینمایند‪ ،‬که احتم=اًال بن=ابر احتق=ان اعض==ای حوص==لی میباش=د‪ .‬ب=ا وق==وع‬
‫‪ ،menstruation‬این احساس از بین میرود‪ .‬تغییرات در عملکرد امع=ا ن=زد ‪ %50‬خ=انم ه=ا دی=ده میش=ود‪،‬‬
‫اک===ثریت آنه===ا از قبض===یت (ب===ا انتف===اخ بط===نی) قب===ل از ‪ menstruation‬ش===کایت داش===ته و در جری===ان‬
‫‪ menstruation‬دفعات بیشتر فعل تغ==وط را حکای==ه مینماین==د‪ .‬این ح==الت بن==ابر اختالل در سیس==تم عص==بی‬
‫‪ autonom‬واقع شده و همچنان ‪ frequency‬ادرار را قبل از ‪ menstruation‬سبب شده میتواند‪ .‬دلب==دی‬
‫و استفراغ معموًال با ‪ dysmenorrhea‬هم==راه ب==وده‪ ،‬ام==ا گ==اهی قب==ل از ‪ menstruation‬ن==یز واق==ع ش==ده‬
‫میتواند‪ .‬تغییرات جلدی شامل سیاهی زیر چشم ها‪ ،‬و ‪ rash‬ها یا دانه های کوچک ‪ acne‬مانند ب==االی جل==د‪،‬‬
‫پشت یا صدر میباشد‪ .‬سیاهی زیر چشم احتماًال بنابر هورمون های )‪melanocyte stimulating (MSH‬‬
‫بوده و پروجسترون مسئول ایجاد راش های جلدی است‪ .‬لزوجیت خون در هفته سوم سیکل در بلندترین حد‬
‫خ==ود ق==رار داش==ته و در زم==ان ‪ menstruation‬در پ==ایینترین س==طح ق==رار میگ==یرد ک==ه گ==اهی کب==ودی و‬
‫خونریزی بینی نیز به مشاهده میرسد‪ .‬تمامی تشوشات دورانی در نهایات سفلی‪ ،‬مانن==د ‪ varicose vein‬ی==ا‬
‫نقایص ارثی‪ ،‬در زمان قبل از ‪ menstruation‬برجسته میگردند‪.‬‬
‫بزرگ شدن غده ‪ thyroid‬چند روز قبل از ‪ menstruation‬بمالحظه میرسد‪ .‬درین زمان‪ ،‬افزایش خفیف‬
‫در سطح قند خون‪ ،‬فشار خون‪ ،‬نبض و ‪basal metabolism rate‬دی==ده میش==ود‪ .‬در جری==ان هفت==ه آخ==ر‬
‫سیکل‪ ،‬تمایل برای احتباس سودیم و آب در انساج موجود میباشد‪ .‬دلیل آن افزایش سطح استروجن در خ==ون‬
‫بوده اما افزایش سویه ‪ aldosteron‬و ‪ renin‬نیز نقش خود را دارا میباشند‪ .‬این افزایش مسئول بعضی از‬
‫تشوش==ات ذک==ر ش==ده در ف==وق ب==وده و همچن==ان ب==اعث اف==زایش وزن قب==ل از ‪ menstruation‬میگ==ردد‪ .‬این‬
‫تغییرات معموًال نزد خانم های ‪ 25‬ساله و باالتر دی==ده ش==ده‪ ،‬خ==انم ه==ای جوان==تر معم==وًال تغی==یرات ان==دک را‬
‫تجربه میکنند‪.‬‬
 ‫‪Normal menstruation management‬‬
‫‪ menstruation‬هنوز هم در میان بعضی مردم ی==ک پدی==ده ننگین و ت==ابو ب==وده‪ ،‬این موض==وع ب==اعث پدی==د‬
‫آمدن عکس العمل های غیر نارمل در مقابل آن میگ==ردد‪ .‬یکی ازین خراف==ات‪ ،‬ک==ه ب==ا نظری==ات م==ذهبی ن==یز‬
‫تقویت گردیده‪ ،‬اینست که خانم ها در زمان ‪ menstruation‬ناپاک میباشند‪ .‬این مفک==وره ب==ه تنه==ایی ب==رای‬
‫احس==اس ش==رم‪ ،‬خج==الت و رنجی==دن ک==افی اس==ت‪ .‬ب==ر عالوه آن معم==وًال م==ردم معتقدن==د ک==ه در جری==ان‬
‫‪ menstruation‬دخ==تران از وض==عیت ض==عیف ف==زیکی برخ==وردار ب==وده‪ ،‬و بیش==تر ب==رای مبتال ش==دن ب==ه‬
‫امراض مساعد میباشند‪ ،‬به خصوص اگر در جریان ‪ menstruation‬استحمام نمایند یا حتی موه==ای خ==ود‬
‫را شستشو دهند‪ .‬به این باور ه=ا بای=د توق=ف داده ش=ود و اص=الح گردن=د‪ .‬عملک=رد ‪ menstruation‬ب=رای‬
‫دختران باید به درستی توضیح داده شود‪ ،‬برای آنها فهمانده شود که ‪ menstruation‬در واقع نشانه یی از‬
‫زنانگی بوده و برای دفع مواد س=می و زه=ری از ب=دن نیس=ت‪ .‬هیچ نی=ازی ب=رای م=انع ش=دن آنه=ا از ب=ازی‬
‫نمودن و یا توقف دادن به کار های همیشگی نیست‪ .‬برعکس‪ ،‬آنها باید تشویق گردن=د ت=ا ب=ه زن=دگی معم=ول‬
‫خود ادامه دهند‪.‬‬
‫برای افرازات ‪ menstruation‬از نوار های بهداشتی که در مقابل فرج گذاشته میش==ود و ی==ا ت==امپون ه==ای‬
‫جاذب که داخل مهبل گذاشته میشود‪ ،‬استفاده گردد‪ .‬در هر دو صورت‪ ،‬باید به ط==ور منظم و متک==رر تب==دیل‬
‫گردند‪.‬‬
‫تامپون های داخل مهبل راحت بوده‪ ،‬و مزاحمت ایجاد نمیکنند‪ .‬گفته میش==ود ک==ه م==دت پری==ود را ‪ 24‬س==اعت‬
‫کاهش میدهند‪ ،‬زیرا آخرین روز خونریزی معموًال بنابر افرازات مهبل میباشد‪ .‬معایب آن قرار ذیل است‪:‬‬
‫نزد دختران باکره قابل استفاده نمیباشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ممکن است برای چندین هفته در مهبل فراموش گردد که منجر به انتان حوصله میشود‪ .‬این ح==الت‬ ‫‪‬‬
‫حتی نزد خانم های آگاه نیز مشاهده گردی==ده‪ ،‬و گ==اهی ب==رای خ==ارج نم==ودن ت==امپون ه==ای متعفن ب==ه‬
‫کلینیک های سراپا مراجعه مینمایند‪.‬‬
‫در صورت زیاد بودن جریان خون‪ ،‬موثر واقع نمیشوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استفاده درست تامپون ها منجر به التهاب مهبل‪ ،‬عن==ق رحم‪ ،‬زخم ی==ا ک==اهش ب==اروری نمیگ==ردد‪ .‬در‬ ‫‪‬‬
‫سال ‪ toxic shock syndrome (TSS) ،1978‬ب==رای اولین ب==ار ن==زد اطفالیک==ه بط==ور ح==اد ب==ه‬
‫‪ staphylococcus aureus‬منتن بودند‪ ،‬مطرح گردید‪ .‬ب==ه تعقیب آن این س==ندروم در امریک==ا در‬
‫ارتباط با ‪ menstruation‬و استفاده تامپون ها ارائه شد‪ .‬نوع خاصی از تامپون ذکر نگردیده بود‪.‬‬
‫باید برای خانم ها اطمینان داده شود که خطر ابتال به ‪ TSS‬بسیار پایین بوده و با استفاده ت==امپون ه==ا‬
‫تنها از طرف روز‪ ،‬خریداری اندازه استندرد و تبدیل متکرر آن کاهش میابد‪.‬‬
‫یکی از مضاد استطبابات استفاده از تامپون موجودیت ‪ IUCD‬است که تار آن در مهبل قرار میگیرد‪ .‬خارج‬
‫کردن تامپون ممکن است باعث بیجا شدن آن گردد‪.‬‬
‫در بعضی کشور ها برای دختر ها آموزش داده میشود که در ختم هر س=یکل‪ ،‬مهب=ل را ب=ا اس=تفاده از دوش‬
‫مهبلی شستشو دهند‪ .‬این باور‪ ،‬دارای ریش==ه مش==ترک ب==ا ناپ==اک ب==ودن ‪ menstruation‬میباش==د‪vaginal .‬‬
‫‪ douche‬در ختم پریود یا هر زمان دیگری برای بهداشت مناسب‪ ،‬توصیه نگردیده و در واقع بنابر از بین‬
‫بردن افرازات طبیعی که محافظت کننده است‪ ،‬مضر میباشد‪ .‬مهبل توانایی مراقبت از خ==ود را داش==ته و در‬
‫ختم ‪ menstruation‬در ظرف چند ساعت از بقایای ‪ menstruation‬پاک میگردد‪ .‬دخ==تران و خ==انم ه==ا‬
‫بای==د در مقاب==ل اس==تفاده از پ==ودر ه==ا و اس==پری ه==ای خوش==بو کنن==ده مهب==ل و ف==رج هش==دار داده ش==وند‪ .‬این‬
‫محصوالت غیر ضروری بوده و باعث ایجاد عکس العمل های موضعی شده میتوانند‪ .‬خوش==بو کنن==ده ه==ای‬
‫حاوی ‪ talk‬یکی از عوامل کانسر تخمدان شناخته شده اند‪.‬‬
‫اک=ثر زوج ه=ا از مق=اربت در زم=ان ‪ menstruation‬خ=ودداری میکنن=د‪ .‬دوره ‪ menstruation‬ج=ز از‬
‫دوره امن (‪ ) safe period‬به شمار رفته و بعضی خانم ها ممکن است دارای میل جنسی قوی درین زمان‬
‫باشند‪ .‬باوجود این‪ ،‬بعضی خانم ها در جریان آن احساس خجالت نم=وده (بن=ابر مفک=وره ناپ=اک ب=ودن) و از‬
‫مقاربت اجتناب میکنند‪ .‬در مذهب یهودی مقاربت را در جریان ‪ 5( menstruation‬روز یا کوتاه تر) و ‪7‬‬
‫روز بعد از آن ممنوع دانسته است که در مجم==وع ‪ 12‬روز در ی==ک س==یکل را درب==ر میگ==یرد‪ .‬این ام==ر‪ ،‬از‬
‫مقاربت در جریان دوره امن جلوگیری کرده و باعث میش=ود زوجین رواب=ط خ=ود را در زمانیک=ه بیش=ترین‬
‫احتمال برای باروری است‪ ،‬از سر بگیرند‪.‬‬
‫دالی==ل ط==بی ب==رای اجتن==اب از مق==اربت در جری==ان ‪ menstruation‬اینس==ت ک==ه هیج==ان جنس==ی ب==اعث‬
‫‪ congestion‬رحم و افزایش جریان خون ش==ده‪ ،‬در نتیج==ه ج==دار ش==کنند مهب==ل و اوعی==ه آس==یب دی==ده و ب==ر‬
‫عالوه ‪ ،orgasm‬ب==اعث جری==ان رو ب==ه عقب خ==ون ‪ menstruation‬و منج==ر ایج==اد ان==دومتریوزس ش==ده‬
‫میتواند‪ .‬این مالحظات در حد تیوری بوده و جنبه عملی آن کمتر قابل مالحظه میباشد‪ .‬اگ==ر انت==ان م==زمن ی==ا‬
‫مخفی در سیستم تناسلی خانم یا آقا موجود باشد‪ ،‬احتمال وقوع ‪ salpangitis‬در صورت مقاربت در جریان‬
‫‪ menstruation‬موجود است‪ .‬اما در صورتیکه هر دو زوج سالم باشند هیچ دلیل صحی برای منع آنها از‬
‫مقاربت وجود ندارد‪ .‬تنها مانع موجود‪ ،‬ممکن است عدم خواست شخصی باشد‪.‬‬
‫تغییر دادن زمان ‪ menstruation‬به روش مصنوعی‬
‫بعضی خانم ها‪ ،‬به دلیل تداخل ‪ menstruation‬با فعالیت اجتماعی یا شغلی مهم‪ ،‬خواهان تغی==یر زم==ان آن‬
‫میباشند‪ .‬شاگردی که ‪ dysmenorrhea‬دارد‪ ،‬ترس این را دارد که پریود آن همزمان با امتحان مهم باش==د؛‬
‫یک ورزشکار ممکن است نگران باشد که ‪ menstruation‬ب==اعث ک==اهش عملک==رد او ش==ود؛ دخ==تری ک==ه‬
‫عروسی اش نزدیک است نمیخواهد روز عروسی همزمان با ‪ menstruation‬اش باشد‪ .‬تقریبًا در تم==امی‬
‫موارد باال بهترین کار اینست که هیچ درمانی نباید توصیه گردد‪ ،‬ت=داخل ‪ menstruation‬ب=ا فع=الیت ه=ای‬
‫مهم قابل جلوگیری نبوده‪ ،‬زیرا تاریخ ‪ menstruation‬متعاقب آن هیچ گاه قابل پیش بینی نمیباشد‪ .‬نگرانی‬
‫در مورد این حالت خود ممکن اس==ت ب==اعث عقب و ی==ا جل==و ش==دن ت==اریخ ‪ menstruation‬ش==ده؛ ب==رعالوه‬
‫تداوی هورمونی ممکن است بیشتر از ‪ menstruation‬ناراحت کننده باشد و منج==ر ب==ه ایج==اد ‪bleeding‬‬
‫‪ break through‬گردد‪.‬‬
‫اگر شرایط طوری بود که باید چنین عملی انجام شود‪ ،‬بهتر اینست که ‪ menstruation‬ب=ه تعوی=ق انداخت=ه‬
‫شود‪ .‬این حالت با نگهداری سطح هورمون های تخمدان به طور مصنوعی ب=ه ح=دی ک=ه ک=اهش ط=بیعی آن‬
‫باعث وقوع ‪ menstruation‬گردد‪ ،‬صورت میگ==یرد‪ .‬ب==رای این منظ==ور‪ ،‬از مستحض==رات ض==د ح==املگی‬
‫استروجن‪-‬پروجسترون (یک یا دو قرص در روز)‪ ،‬یا پروجسترون مانن==د ‪ norethisterone، 5mg‬س==ه‬
‫بار در روز استفاده میگ=ردد‪ .‬ت=داوی ‪ 6-3‬روز قب=ل از ت=اریخ ‪ menstruation‬نارم=ل آغ=از گردی=ده و ت=ا‬
‫زمانیکه بح==ران از بین ب==رود ادام==ه داده میش==ود‪ 2 .‬ی==ا ‪ 3‬روز بع==د از قط==ع ت==داوی ‪ menstruation‬آغ=از‬
‫میشود‪.‬‬
‫برای ایجاد ‪ menstruation‬قبل از وقت‪ ،‬تداوی باید در آغاز سیکل شروع گردد تا ‪ ovulation‬سرکوب‬
‫شود‪ .‬بدین منظور از ضدحاملگی های فمی استروجن‪-‬پروجسترون روزانه یکبار استفاده میشود‪ .‬تداوی در‬
‫روز پنجم سیکل آغاز گردیده و برای ‪ 14‬روز ادامه داده میشود‪ .‬با توقف تداوی‪( menstruation ،‬ب==دون‬
‫‪ )ovulation‬در ظرف ‪ 2‬یا ‪ 3‬روز‪ ،‬آغاز میگردد‪ ،‬که تقریبًا یک هفته قبل از زمان متوقع آن میباشد‪.‬‬
‫‪Menopause and Climacteric‬‬
‫تعریف و سن‬
‫تعریف‬
‫‪ menopause‬عبارت از قطع دایمی ‪ menstruation‬برای یکسال بوده و از نظر فزیولوژیک مرتبط با‬
‫کاهش در افراز استروجن است که به دلیل از بین رفتن فعالیت فولیکول ها واقع میش==ود‪ menopause .‬و‬
‫‪ climacteric‬معموًال به شکل مترادف استفاده میشوند‪ ،‬اما در واقع متفاوت از یکدیگر ان==د‪Climacteric .‬‬
‫متضاد بلوغ بوده و یک مرحله گذرا است‪ ،‬که از یک سال تا ‪ 5‬س==ال ادام==ه داش==ته‪ ،‬در جری==ان آن اعض==ای‬
‫تناسلی در پاسخ به توقف فعالیت گونادی کوچک میش==وند‪ menopause .‬متض==اد ‪ menarche‬ب==وده و ب==ه‬
‫توقف ‪ menstruation‬اطالق میگ==ردد؛ در واق==ع یکی از تظ==اهرات ‪ climacteric‬ب==وده و قب==ل از توق==ف‬
‫کامل عملکرد تخمدان که در ظرف چندین ماه یا سال صورت میگیرد‪ ،‬اتفاق میفتد‪ .‬تفاوت زم==انی می==ان این‬
‫دو حالت به دلیل افراز استروجن توسط قشر ‪ adrenal‬ی=ا اس=ترومای تخم=دان توجی=ه میش=ود‪ .‬ه=ایپرپالزی‬
‫استرومای قشر تخمدان به طور معمول نزد خانم های بین سنین ‪ 60-40‬ساله دیده ش==ده ک==ه منب==ع اس==تروجن‬
‫حتی بعد از ‪ menopause‬میباشد‪ menopause .‬و‪ climacteric‬مختص انسان ها بوده؛ ن==زد حیوان==ات‬
‫پست تر ‪ ovulation‬و ‪ fertility‬تا سنین پیری ادامه دارد‪ .‬حدود ‪ %10‬آقایان نیز تغی==یرات ‪climacteric‬‬
‫)‪ (andropause‬را در سنین باالتر تجربه میکنند‪.‬‬
‫سن‬
‫سن ‪ menopause‬مرتبط به س==ن ‪ ،menarche‬ن==وع س==یکل ‪ ،menstruation‬تع==داد ح==املگی‪ ،‬ازدواج‪،‬‬
‫اقلیم ی=ا محی=ط نمیباش=د‪ .‬در ع=دم موج=ودیت ام=راض عم=ومی ی=ا حوص=لی‪ ،‬و وض=عیت ع=ادی اقتص=ادی و‬
‫اجتماعی‪ ،‬تنها عامل متاثر کننده ‪ menopause‬فکتور های فامیلی و نژادی است‪ menopause .‬معم==وًال‬
‫بین سنین ‪ 45‬و ‪ 52‬واقع شده‪ ،‬اما وقوع ‪ menstruation‬نارمل نزد خانم های ‪ 53‬یا ‪ 54‬ساله غیر معمول‬
‫نمیباشد‪ .‬سن متوسط آن‪ ،‬در انگلستان و امریکا ‪ 47‬سال بود ک==ه در ح==ال حاض==ر ‪ 51‬س==ال اس==ت‪ .‬ب==ه ط==ور‬
‫اوسط در جریان قرن گذشته ‪ 5‬سال افزایش دی=ده میش=ود‪ ،‬این تغی=یر احتم=اًال بی=ان کنن=ده بهب=ود عم=ومی در‬
‫صحت و نیروی اجتماع بوده‪ ،‬و داللت به جوانتر ماندن خانم ها مینمای==د‪ .‬در هن==د اوس==ط س==ن هن==وز هم ‪48‬‬
‫سال میباشد‪.‬‬
‫عملک==رد ‪ menstruation‬ممکن اس==ت ب==دون عالیم قبلی ب==ه یکب==ارگی متوق==ف ش==ود‪ ،‬ام==ا ‪menopause‬‬
‫معموًال با ک=اهش ت=دریجی در مق=دار و دفع=ات ض==یاع خ=ون در ظ=رف چن=دین م=اه ی=ا س=ال آغ=از میگ=ردد‪.‬‬
‫خونریزی بیش از حد یا طوالنی هیچ گاهی عالم==ه تغی==یرات نارم==ل ‪ climacteric‬ی==ا نزدی==ک ش==دن زم==ان‬
‫‪ menopause‬نمیباشد‪ .‬تخمدان ها در مقابل تنبیه ‪ anterior pituitary‬پاس==خ ن==داده‪ ،‬این عم==ل منج==ر ب==ه‬
‫توقف سیکل ‪ menstruation‬میشود‪ .‬این حالت مرتبط با ناپدید شدن تمام ‪ primordial oocyte‬است که‬
‫بنابر پیری رخ میدهد‪ .‬نخامی==ه ب==ه اف==راز ‪ gonadotropin‬ه==ا ادام==ه داده‪ ،‬در واق==ع از ت==اثیرات نهی کنن==ده‬
‫‪ negative feedback‬آزاد گردیده‪ ،‬و مقدار ترشحات شان بیشتر میگردد‪ .‬در گذش==ته‪ menopause ،‬ب==ا‬
‫ع==دم وق==وع ‪ menstruation‬مش==خص میگردی==د‪ .‬در ح==ال حاض==ر ب==ا آزم==ایش ه==ای پیش==رفته و م==درن‬
‫البرات==واری‪ menopause ،‬ب==ا دقت بیش==تر تش==خیص میگ==ردد‪ ،‬ک==ه عب==ارت از‪ amenorrhea ،‬ب==ا عالیم‬
‫کاهش استروجن در خون و افزایش هورمون محرک فولیکول (‪ )FSH‬س==یروم بیش==تر از ‪ 40IU/L‬میباش==د‪.‬‬
‫اعراض متفاوت دیگر مانند ‪ flushing‬نیز به ‪ menopause‬اشاره مینماید (ش=کل ‪ flushing .)1‬و س=ایر‬
‫اعراض حاد که قبل از ‪ menopause‬دیده میشود‪ ،‬در نزدیک ‪ ،menopause‬زمانیکه س==طح اس==تروجن‬
‫دورانی ناگهان سقوط مینماید‪ ،‬شدید میشود‪ .‬این اعراض بخصوص نزد مریضانی که به ع==دم کفای==ه قب==ل از‬
‫وقت تخمدان ها دچارند یا بنابر جراحی ‪ menstruation‬نزد شان متوقف ش==ده ش==دیدتر میباش==د‪ .‬ب==ه دلی==ل‬
‫تبدیل شدن اندروجن تخمدان و ‪ adrenal‬به استروجن‪ ،‬از بین رفتن فعالیت تخمدان منج==ر ب==ه فق==دان مطل==ق‬
‫استروجن نمیگردد‪ .‬در نتیجه بعضی از خانم ها از فقدان استروجن کمتر از دیگران متاثر میشوند‪.‬‬
‫تغییرات فزیکی‬
‫بنابر موجودیت استروجن ‪ ،adrenal‬نزد ‪ %50‬خانم ها تغییرات به طور موقت برای یک مدت ب==ه تعوی==ق‬
‫میفتد‪ ،‬این تغییرات عبارت از اتروفی و عدم فعالیت اعضای تناسلی در مقابل از بین رفتن عملکرد تخمدان‬
‫میباشد‪ .‬ثدیه ها کوچک و هموار میگردد‪ ،‬اما نزد خانم های چاق‪ ،‬بزرگ باقی میماند؛ زیرا اتروفی تنها در‬
‫نواحی غدوی واقع میشود‪ .‬نخامیه قدامی ب=ا تغی=یرات نس=جی و وظیف=وی پاس=خ داده و عملک=رد ‪ thyroid‬و‬
‫‪ adrenal‬نیز تغییر مینماید‪ .‬در ابتدا میتابولیزم ‪ thyroxine‬کاهش یافته و ب==ه ش==کل ج==برانی مق==دار اف==راز‬
‫‪ thyroxine‬کم میشود‪ .‬بعدًا تبدیل ‪ T4‬ب==ه ‪ T3‬ک==اهش یافت==ه و هورم==ون مح==رک )‪ thyroid (TSH‬اف==زایش‬
‫میابد (هایپوتایروئیدیزم مخفی)‪ .‬وقوع هایپوتایروئیدیزم با افزایش سن متناسب بوده و در خانم ه==ا بیش==تر از‬
‫مردها دیده میشود‪ .‬نزد تعداد اندک خانم ها هایپوتایروئیدیزم آشکار دیده میشود‪.‬‬
‫به دلیل تغییرات هورمونی‪ ،‬خانم ها تنه و ظاهر ض==خیم ت=ر داش=ته‪ ،‬و درج=ات خفی=ف اکرومگ=الی نزدش=ان‬
‫مشاهده میشود‪ .‬چربی در شانه ها تجمع نموده‪ ،‬خط کمر از بین رفته و موهای صورت خفیفًا رش==د میکنن==د‪.‬‬
‫موهای ناحیه عانه و ‪ axillary‬از بین نمیروند‪ ،‬زی==را رش==د آنه==ا مرب==وط ‪ adrenal‬میباش==د ن==ه تخم==دان‪ .‬در‬
‫سنین پیشرفته تر موهای سایر نواحی بدن پراکنده میگردد که از جمله تغییرات پیری محسوب میشود‪.‬‬
‫افزایش وزن در ‪ climacteric‬معمول بوده‪ ،‬اما برخالف باور عموم قابل تغییر میباشد‪ .‬دلیل چاقی معم==وًال‬
‫افزایش اشتها یا غذا خوردن در حاالت پر استرس بوده و همچنان بنابر کاهش میتابولیزم نی=از م=واد غ=ذایی‬
‫ن==یز ک==اهش میاب==د‪ .‬س==ویه کلس==یم و پتاش==یم پالزم==ا اف==زایش میاب==د‪ ،‬ممکن اس==ت عام==ل و ی==ا تش==دید کنن==ده‬
‫‪ osteoporosis‬باشد‪.‬‬
 ‫شکل ‪ :1‬اعراض ‪menopause‬‬
‫تغییرات روانی‬
‫این تغییرات نزد اف==راد متف=اوت ب=وده و مرتب=ط ب=ه دی=د قبلی ش=خص در م=ورد ‪ menopause‬و اهمیت آن‬
‫میباشد‪ .‬مجرد یا متاهل بودن خانم‪ ،‬داشتن اوالد یا نواسه ها ن==یز ح==الت روانی خ==انم را مت==اثر میس==ازد‪ .‬ن==زد‬
‫خانم های آگاه تغییرات روانی اندک بوده‪ ،‬در حد ناثباتی روانی خفیف ب==ه م==دت کوت==اه مش==اهده میش==ود‪ .‬این‬
‫موضوع بیشتر در کشور های شرقی که در آنجا افزایش سن باعث افزایش اعتبار اجتماعی میش==ود‪ ،‬ص==دق‬
‫میکند‪.‬‬
‫بدبختان==ه‪ ،‬مانن==د س==ایر موض==وعات مرتب==ط ب==ا ‪ ،menstruation‬خراف==ات در م==ورد ‪ menopause‬و‬
‫‪ climacteric‬نیز موجود است‪ .‬بنابرین‪ ،‬بعضی خانم ها با ترسی که ‪ 10-5‬سال قبل با ایشان همراه اس==ت‪،‬‬
‫وارد ‪ menopause‬میشوند‪ .‬آنها از چاقی‪ ،‬از بین رفتن خصوصیات زنانه‪ ،‬و از دست دادن توج==ه ش==وهر‬
‫خود هراس دارند‪ .‬بعضی خانم ه==ا ‪ menopause‬را ب==ا آغ==از زمین==ه ب==رای کانس==ر مرتب==ط میدانن==د‪ .‬ب==رای‬
‫بعضی ها ‪ menopause‬به معنی آغاز پیری میباشد‪.‬‬
‫دلیل اصلی ناراحتی احساسی‪ ،‬ختم دوره تناسلی خانم ه=ا ب=وده‪ ،‬ک=ه این ح=الت ح=تی خ=انم هاییک=ه ب=ه تع=داد‬
‫دلخواه‪ ،‬فرزند دارند را نیز متاثر میسازد‪ .‬این ناراحتی در خانم های عقیم و مجرد که قبًال ب==ا امی==د ب==ه آین==ده‬
‫زندگی کردند‪ ،‬بیشتر دیده میشود‪ .‬خانم های متاهل با گمان این که ‪ menopause‬به معنی ختم می==ل جنس==ی‬
‫و عشق فزیکی است‪ ،‬نگران میباشند‪ .‬در واقع‪ ،‬میل جنسی معموًال تغییر ننموده و رواب==ط زناش==ویی بع==د از‬
‫‪ menopause‬نیز ادامه میابد‪ ،‬مگر اینکه خانم خودش نخواهد‪ .‬نظر ب==ه ارق==ام آم==ار ه==ا‪ %75 ،‬زوج ه==ای‬
‫‪ 60‬ساله در بریتانیا دارای مقاربت منظم هستند‪ .‬زن=دگی جنس=ی ن=زد ه=ر دو جنس ب=ه ط=ور ت=دریجی بن=ابر‬
‫پیری از بین میرود‪ .‬فرهنگ و رفتار های انفرادی بیشتر از ک==اهش هورم==ون ه==ا‪ ،‬ب==اعث مت==اثر ش==دن می==ل‬
‫جنسی میگردد‪ .‬افزایش موقت میل جنسی حتی‪ ،‬به طور موقت بمشاهده میرسد‪ ،‬بخصوص اگر قبًال با ترس‬
‫از حاملگی همراه بوده باشد‪.‬‬
‫یکی از مشکالت سن متوسط این است‪ ،‬که استرس در خانه بیشتر میباشد‪ .‬اطف==ال در س==نی ق==رار دارن==د ک==ه‬
‫باعث ایجاد اضطراب (غالبًا بی مورد) و مصارف برای والدین میشوند‪ .‬کارهای خانه سنگین بوده‪ ،‬و مادر‬
‫از نظر فزیکی توانایی انجام آنها را نمیداش==ته باش==د‪ .‬او ب==رای این تغی==یرات آم==اده نب==وده‪ ،‬و کمکی از دس==ت‬
‫شوهرش نیز بر نمی آید‪ .‬بنابرین جای تعجب نیست که اکثر خانم ها در سنین چهل سالگی از انواع امراض‬
‫و حاالت روانی شکایت نمایند‪ .‬کنار آمدن با این ح=الت همیش=ه م=وفقیت آم=یز نب=وده و داک=تر و م=ریض این‬
‫عالیم را به ‪ menopause‬مرتبط میدانند‪ .‬بن==ابرین‪ menopause ،‬ب==اعث ت==داعی ی==ک ح==الت ناخواس==تنی‬
‫بوده‪ ،‬به همین دلیل اکثر خانم ها از نزدیک شدن زمان آن هراس دارند‪.‬‬
‫‪Menopause (Climacteric) symptoms‬‬
‫تمام پروسه های میتابولیک در سایر غدوات‪ ،‬خود را با توقف عملکرد تخمدان سازگار میسازند‪ ،‬این حالت‬
‫باعث تجربه اعراضی نزد خانم میگردد که بنام اعراض ‪ menopause‬یاد میشوند ولی در واق==ع اع==راض‬
‫‪ climacteric‬میباشند‪ .‬بنابرین بعد از چندین ماه یا س==ال ه==ا بع==د از ختم ‪ menstruation‬آغ==از گردی==ده و‬
‫هیچگ===اه در جری===ان ‪ menstruation‬منظم بمالحظ===ه نمیرس===د‪ .‬هرگ===اه اس===تروجن ک===افی ب===رای ایج===اد‬
‫‪ ،menstruation‬در دوران خون موج==ود باش==د‪ ،‬اع=راض ‪ climacteric‬ب==روز نخواه==د ک==رد‪flushing .‬‬
‫)‪ (flushing‬ازین قاعده مستثنی میباشد‪ ،‬زیرا بنابر تغییرات آنی در سطح هورمون ها ایجاد گردی==ده و ن==زد‬
‫کسانی که به طور مزمن به کمبود استروجن دچار اند مثًال س==ندروم ترن==ر‪ ،‬ی==ا کش==یدن دوطرف==ه تخم==دان در‬
‫زمان طفولیت دیده نمیشود‪ .‬با ثابت شدن این‪ ،‬در حال حاضر دانسته شده که تم==امی تغی==یراتی ک==ه در س==نین‬
‫‪ 40‬سالگی رخ میدهد‪ ،‬بنابر ‪ menopause‬نیست‪.‬‬
‫علت عمده اعراض ابتدایی ‪ climacteric‬مربوط به ‪ estrogen deficiency‬و اف==زایش ج==برانی فع==الیت‬
‫‪ hypothalamus‬و ‪ pituitary‬میباش===د‪ .‬اع===راض واقعی ‪ climacteric‬بی===انگر تنظیم دوب===اره سیس===تم‬
‫اندوکراین بوده که ‪ adenohypophysis‬در آن نقش قسمی دارد‪ ،‬زیرا این اعراض توسط خ==انم ه==ایی ک==ه‬
‫‪ primary pituitary insufficiency‬دارند (بطور مثال ‪ )sheehan’s syndrome‬بمالحظه نمیرسد‪ ،‬و‬
‫وقوع این اعراض مرتبط به سطح ‪ gonadotropin‬ها میباشد‪ .‬اما میک==انیزم آن پیچی==ده اس==ت‪ ،‬زی==را خ==انم‬
‫هاییک==ه هیچ گ==اه در مع==رض هورم==ون ه==ای تخم==دان ق==رار نگرفت==ه ان==د‪ flushing ،‬را هیچ گ==اهی تجرب==ه‬
‫نمیکنند‪ ،‬حتی اگر میزان تولید ‪ gonadotropin‬ها بلند باشد‪.‬‬
‫حدود ‪ %75‬خانم ها بعضی اختالالت را در جریان ‪ climacteric‬تجربه میکنند‪ ،‬از آن جمله ‪ %25‬نیاز به‬
‫دریافت توصیه های پزشکی داشته‪ ،‬برای ‪ %10-5‬آنها فقط اطمین==ان دادن ک==افی میباش==د‪ .‬ن==وعیت‪ ،‬ش==دت و‬
‫وق==وع اع==راض ‪ climacteric‬مرتب==ط ب==ه وض==عیت ف==زیکی‪ ،‬روانی‪ ،‬احساس==ی و اجتم==اعی خ==انم میباش==د‪.‬‬
‫اعراض ‪ menopause‬به گروپ های متعدد تصنیف گردیده و به ط==ور عم==ده ب==ه ش==کل ذی==ل تقس==یم بن==دی‬
‫میشوند‪.‬‬
‫اعراض روانی‬
‫این اعراض شامل افسردگی‪ ،‬از دست دادن حافظه‪ ،‬عصبانیت‪ ،‬مخرشیت و عدم توانایی در تمرکز میباش==د‪.‬‬
‫سردردی معمول بوده‪ ،‬بی خوابی‪ ،‬کرختی دست ها و پاها‪ ،‬سرگیجی و صداهای موهومی نیز گزارش شده‬
‫اس==ت‪ .‬این مش==کالت معم==وًال‪ ،‬بص==ورت مق==دم بع==د از ‪ menopause‬تجرب==ه گردی==ده‪ ،‬ام==ا ارتب==اط آن ب==ا‬
‫استروجن واضح نمیباشد‪ .‬درمان با استروجن نزد بعضی از این خانم ها ممکن است باعث بهبود س==ردرد و‬
‫بی خوابی گردد‪.‬‬
‫اعراض معدی معایی‬
‫کاهش یا افزایش اشتها موجود ب=وده‪ ،‬س=ایر اع=راض عب=ارت از سوهاض=مه‪ ،‬ب=ه خص=وص انتف=اخ بط=نی و‬
‫قبضیت یکجا با اسپازم های کولون میباشد‪.‬‬
‫اعراض قلبی وعایی‬
‫‪ palpitation‬و ‪ pericordial pain‬غ==یر معم==ول نیس==ت‪ .‬مهم==ترین ع==رض‪ ،‬ک==ه ب==ه حیث معی==ار ش==دت‬
‫اعراض ‪ climacteric‬شناخته میشود‪ flushing ،‬میباشد‪ .‬دلیل آن ناثباتی سیستم ‪ vasomotor‬بوده که ب==ه‬
‫ش==کل س==رخ ش==دن در ن==واحی گ==ردن و ص==ورت مش==اهده میش==ود‪ .‬این ‪ flushing‬ه==ا بخص==وص در ح==االت‬
‫هیجانی‪ ،‬عصبانیت و آب و هوای گرم تشدید گردیده‪ ،‬معادل ‪ flushing‬در سن بل==وغ میباش==د‪ .‬دفع==ات آن از‬
‫یک یا دوبار در ‪ 24‬ساعت الی هر ‪ 30-15‬دقیقه متفاوت بوده‪ ،‬معموًال با تعرق وافر همراه است‪ .‬وقوع آن‬
‫هم از طرف روز و هم از طرف شب بوده‪ ،‬که در شب باعث اختالل خواب میگردد‪ ،‬زیرا بستر مریض را‬
‫مرطوب میسازد‪ vasoconstriction .‬به تعقیب ‪ vasodilatation‬واقع گردیده‪ ،‬بنابرین خ==انم ه==ا بع==د از‬
‫‪ flushing‬از لرزش سرد حکایه میکنند‪ .‬ش==روع ه==ر ‪ ،flushing‬همزم==ان ب==ا اف==زایش اف==راز ‪luteinizing‬‬
‫)‪ hormone (LH‬میباشد‪ .‬هر ‪ flushing‬به طور اوسط ‪ 2.7‬دقیقه دوام نموده ام==ا بین ‪ 5-1‬دقیق==ه متف==اوت‬
‫میباشد‪.‬‬
‫امراض ش==رایین ‪ coronary‬و ‪ MI‬ن==زد خ==انم ه==ا‪ premenopausal ،‬در مقایس==ه ب==ا مرده==ا ی==ک چه==ارم‬
‫وقوعات را تشکیل میداد‪ ،‬بعد از ‪ menopause‬سریعًا افزایش یافته و م==یزان وق==وع آن ب==ا مرده==ا یکس==ان‬
‫میگردد‪ .‬عامل آن به تغییرات سویه شحم مرتبط دانسته میشود‪ .‬لیپوپروتین با کث==افت بلن==د (‪ )HDL‬در زم==ان‬
‫‪ perimenopausal‬ب==ه مق==دار ‪ 10mg/dL‬در خ==انم ه==ا بیش==تر از مرده==ا میباش==د‪ .‬ب==اوجود این‪ ،‬مق==دار‬
‫مجموعی کلسترول و )‪ low-density lipoprotein (LDL‬قبل از ‪ menopause‬کم ب==وده‪ ،‬و بع==د از آن‬
‫سریعًا افزایش میابد‪ .‬استروجن از طریق میکانیزم های مختلف‪ ،‬خانم ها را در مقابل این امراض مح==افظت‬
‫مینمای==د‪ :‬ت==اثیر ‪ inotrop‬مس==تقیم ب==االی قلب؛ ت==اثیر مطل==وب ب==االی ‪fibrinolysis‬؛ تق==ویت فکت==ور ه==ای‬
‫‪ anticoagulant‬و ‪ vasodilator‬مانند ‪ nitric oxide‬و ‪ prostacycline‬ها؛ نهی نم==ودن رش==د عض==له‬
‫ملس==ا ک==ه از ض==خیم ش==دن ‪ intima‬جلوگ==یری میکن==د؛ ک==اهش ‪ angiotensin-converting enzyme‬و‬
‫‪renin‬؛ کاهش انسولین و ‪.homocystein‬‬
‫‪( Osteoporosis‬پوکی استخوان)‬
‫‪ osteoporosis‬به دلیل پیری نزد هر دو جنس اتفاق می افتد؛ ام==ا خ==انم ه==ا بع==د از ‪ menopause‬مق==دار‬
‫بیشتر کتله عظم را نسبت به آقایان از دست میدهند‪ .‬کسر ه=ای ‪ osteoporotic‬ی=ک مش=کل عم=ده ص==حت‬
‫عامه محسوب میگردد‪ .‬بیشترین ضیاع عظم در فقرات و عظام حوصله مشهود اس==ت‪ .‬ح==دود ‪ %50‬تم==امی‬
‫کسر ها مربوط فقرات میباشد‪ .‬ممکن است بدون عرض بوده‪ ،‬یا به شکل کوتاهی ق==د ب==ه م==یزان ‪ 2.5cm‬ی==ا‬
‫کیفوز ظهری تظاهر نماید‪ .‬کسر حوصله در ناحی==ه ‪ femur neck‬ب==ا اف==زایش م==رگ و م==یر هم==راه اس==ت‪.‬‬
‫حدود ‪ %10‬این خانم ها در ظرف ‪ 6‬ماه بنابر اختالطات جراحی جان خود را از دست داده و تعداد زی==ادی‬
‫از آنها دوباره قادر به از سر گرفتن زندگی نارمل خود نمیباشند‪ .‬سومین ناحیه معمول کس==ر نه==ایت ‪distal‬‬
‫عظم ‪ radius‬اس==ت‪ osteoporosis .‬عظم ‪ mandibule‬منج==ر ب==ه از دس==ت دادن دن==دان ه==ا میش==ود‪ .‬ح==د‬
‫بحرانی ‪ estradiol‬دورانی که ب==رای حف==ظ کتل==ه عظ==ام الزم اس==ت ‪50pg/mL (150-180pmpl/L)-40‬‬
‫میباشد‪.‬‬
‫اعراض تناسلی و جنسی‬
‫میل جنسی معموًال کاهش نمیابد‪ ،‬ام==ا ب==ا گذش==ت زم==ان‪ ،‬ات==روفی و خش==کی مهب==ل منج==ر ب==ه ‪dysparunea‬‬
‫میشود‪ .‬خارش فرج هیچگاهی از جمله اعراض ‪ climacteric‬نمیباشد‪.‬‬
‫بولی‬
‫التهاب احلیل همراه با تبول دردناک‪ ،‬تکرر و فوریت بنابر نازک شدن مخ=اط احلی=ل و مثان=ه بوج=ود میای=د‪.‬‬
‫خانم ها به انتانات متکرر طرق بولی و ‪ stress incontinence‬دچار میشوند‪.‬‬
‫سایر اعراض‬
‫تمام اعراض و عالیم درین سن به ‪ menopause‬نسبت داده میشود‪ .‬این اعراض شامل ثدی=ه ه=ای حس=اس‬
‫و دردناک (‪ ،)fibrocysticdisease‬درده==ای مفاص==ل (‪ fibrositis ،)menopausal arthropathy‬و‬
‫‪ ،myositis‬تصبغ جلد‪ ،‬پدید آمدن ‪ wart‬ها و خال ها‪keratoconjunctivitis sicca، menopausal ،‬‬
‫‪ hypertension‬و آغاز الزایمر میباشد‪ .‬بعضی ازین ح==االت مرتب==ط ب==ا س==ن ب==وده‪ ،‬در حالیک==ه س==ایر آنه==ا‬
‫مستقیمًا مرتبط با از بین رفتن عملکرد تخمدان ها اس=ت‪ .‬ب=ه ط=ور مث=ال‪ hypertension ،‬و ‪ arthritis‬ب=ا‬
‫تجویز استروجن جلوگیری یا بهبود نمیابد‪ .‬در حالیکه الزایمر مرتبط با کاهش استروجن ب==وده‪ ،‬و ب==ا ت==داوی‬
‫هورمونی با استروجن قابل جلوگیری میباشد‪ .‬تداوی با استروجن ممکن اس==ت‪ ،‬در درم==ان پ==وکی اس==تخوان‬
‫همراه با ‪ arthritis‬نیز کمک کننده باشد‪ .‬امروزه‪ ،‬کانسر کولون‪ cataract ،‬و تشوش وظیفوی ‪ retina‬را‬
‫به فقدان استروجن نس==بت میدهن==د‪ .‬ت==داوی ‪ keratoconjunctivitis sicca‬هم==راه ب==ا قط==رات ‪estradiol‬‬
‫نسبت به استفاده اشک مصنوعی به تنهایی نتایج قناعت بخش تری را ارائه میکند‪.‬‬
‫اهتمامات اعراض ‪ climacteric‬و ‪menopause‬‬
‫تداوی هورمونی برای خانم های ‪ postmenopausal‬یک چالش عمده برای اکثر طبیبان میباش=د‪ .‬در عین‬
‫حال‪ ،‬تصمیم برای استفاده ازین روش‪ ،‬برای خانم ها نیز مشکل است‪.‬‬
‫با نشر بعضی از لیتراتور ها‪ ،‬مناقشات درین زمینه آغاز گردیده است‪ .‬مطالعه صحت خانم ها(‪ ، )WHI‬که‬
‫در جوالی ‪ 2002‬نشر گردید‪ ،‬ی==ک آزم==ایش آین==ده نگ==ر تص==ادفی ب==االی بیش==تر از ‪ 16000‬خ==انم س==الم‪ ،‬در‬
‫مرحله بعد از ‪ menopause‬بود‪ ،‬باعث ایجاد سواالت در زمینه استفاده ‪( HRT‬تداوی با هورم==ون) ب==رای‬
‫پرسونل صحی و افراد عامه گردیده است‪ .‬این مطالعه بیان میدارد که با استفاده تداوی ترکیبی خطر کانس==ر‬
‫مهاجم ثدیه‪ ،‬حمالت قلبی‪ stroke ،‬و ‪ coagulation‬خون افزایش یافته است‪ .‬این خطرات‪ ،‬از فواید آن که‬
‫عبارت از کاهش کانسر کولون و کسر های ‪ femur‬است‪ ،‬نمیکاهد‪.‬‬
‫برعالوه‪ ،‬اوسط سنی درین آزمایش ‪ 63.2‬سال بوده‪ ،‬و انعکاس دهنده ت==اثیرات واقعی این درم==ان نمیباش==د‪،‬‬
‫زیرا از ‪ HRT‬برای درمان اعراض مانند ‪ flushing‬در خانم هاییکه ‪ 10‬الی ‪ 30‬سال جوانتر اس==ت اس==تفاده‬
‫میشود‪ .‬خانم ها درین مطالعه دارای معیار وزن بدن (‪ 28 )BMI‬بودند‪ ،‬یک سوم آنها از ف==رط فش==ار خ==ون‬
‫رنج میبردند‪ ،‬و نصف آنها سابقه دود نمودن سگرت را داشتند‪ .‬بنابرین‪ ،‬امروزه مزایا و معایب نسبی ‪HRT‬‬
‫نزد خانم های جوانتر و سالم تر نامعلوم میباشد‪ ،‬زی==را داک==تران نمیتوانن==د ب==ر اس==اس مطالع==ه ‪ WHI‬تص==میم‬
‫بگیرند‪ ،‬چون این مطالعه مخصوص برای همان گروه بوده است‪ .‬تداوی هورمونی هنوز هم از جمله روش‬
‫های مهم درمانی برای تسکین اعراض و بلند بردن کیفیت زندگی خانم ها ب==وده و نیازمن==د مطالع==ات بیش==تر‬
‫در زمینه است‪ ،‬داکتران درین مورد‪ ،‬بر اساس هر مریض باید جداگانه تصمیم بگیرند‪.‬‬
‫اهتمامات عمومی‬
‫در قدم نخست باید اعراض جسمانی که ممکن است عامل شکایات مریض باشد‪ ،‬رد گردد‪ .‬بع==د از آن‪ ،‬الزم‬
‫است برای خ==انم ه==ا فهمان==ده ش==ود ک==ه ‪ menopause‬بی==انگر تغی==یر زن==دگی ب==وده و ب==ه مع==نی ختم زن==دگی‬
‫نمیباشد‪ ،‬و تا زمانی که خود آنها اجازه ندهند‪ ،‬منج==ر ب==ه پ==یری و از دس==ت دادن ج==ذابیت ب==ه ط==ور ناگه==انی‬
‫نمیگردد‪.‬‬
‫بحران میانسالی با رژیم غذایی و تمرینات مناسب قابل جلوگیری است‪ .‬دانستن فواید تمرینات برای خانم ها‬
‫مهم بوده‪ ،‬و باید روزانه حداقل به مدت نیم س==اعت ورزش نماین==د‪ .‬ق==دم زدن‪ ،‬مص==ئون ت==رین و آس==ان ت==رین‬
‫فعالیت بدنی بوده اما باالی کثافت عظم فقری تاثیر ندارد‪ .‬دویدن‪ ،‬ورزش ه==ای ه==وازی‪ ،‬بلن==د نم==ودن وزن==ه‬
‫باال شدن از زینه ها نیز مفید است‪ ،‬اما باید بعد از مشوره داکتر انجام شود‪ .‬خانم هاییکه سه بار یا بیشتر در‬
‫هفته ورزش مینمایند‪ ،‬از اعراض ‪ menopause‬مانند عالیم ‪ ،vasomotor‬ناراحتی‪ ،‬کاهش میل جنس==ی‬
‫و کاهش حافظه کمتر رنج میبرند‪.‬‬
‫رژیم غذایی باید حاوی ‪ 1500mg-1000‬کلسیم باشد‪ .‬ش==یر‪ ،‬لوبی==ا‪ ،‬کلم‪ ،‬پال==ک و م==اهی من==ابع غ==نی کلس==یم‬
‫ب==وده ام==ا ممکن اس==ت اس==تفاده مکم==ل ه==ا ن==یز ض==رورت گ==ردد‪ phytoestrogen .‬ه==ا در س==ویا‪ ،‬غالت و‬
‫حبوبات موجود بوده و برای جلوگیری یا بهبود اعراض ‪ menopause‬باید به مقدار کافی گرفته شوند‪.‬‬
‫از دود نمودن سگرت‪ ،‬اخذ بیش از حد نمک و الکول‪ ،‬قه==وه و نوش==ابه ه==ای گ==از دار بای==د خ==ودداری ش==ود‬
‫زیرا میزان وقوع پوکی عظام را افزایش میدهند‪.‬‬
‫خانم ها ‪ climacteric‬را باید به حیث یک پروسه فزیولوژی==ک ک==ه تم==امی اعض==ای ب==دن در آن ب==ا ش==رایط‬
‫جدید تطابق میکنند‪ ،‬قبول نمایند‪ .‬در صورتیکه خانم این پروسه را طبیعی قبول نموده‪ ،‬ذهن و ب==دن خ==ود را‬
‫با فعالیت های جذاب مصروف نماید در جریان این تطابق‪ ،‬اختالالت خفیف به خودی خود اص==الح خواهن==د‬
‫شد‪ .‬شوهر خانم نیز باید درین زمینه کم==ک نمای==د و از اهمیت ‪ menopause‬و اع==راض آن و نی==از ب==رای‬
‫درک و تحمل آگاه ساخته ش==ود‪ .‬زوجین بای==د این پروس==ه را نارم==ل تلقی نم==وده و از فوای==د آن ب==رای داش==تن‬
‫مقاربت های منظم و مداوم لذت ببرند‪ .‬در ص==ورت منظم ب==ودن فع==الیت ه==ای ب==دنی‪ ،‬وق==وع ‪dysparunea‬‬
‫نادر میباشد؛ استفاده از ‪ lubricant‬محلول در آب برای خشکی مهبل توص==یه میش==ود‪ .‬اگ==ر خ==انم از وق==وع‬
‫حاملگی درین زمان احساس نگرانی میکند‪ ،‬گرفتن ‪ oral contraceptives‬مناسب خواهد بود‪.‬‬
‫اهتمامات دوایی‬
‫گاهی دوز های کوچک آرام بخش ها برای کنترول ‪ flushing‬ها نزد خانم هایی که به کمک درم==انی نی==از‬
‫داشته اما نمیخواهند درمان هورمونی را اخذ نمایند‪ ،‬موثر میباشد‪.‬‬
‫دواهای کاهش دهنده فشار خون مانند ‪ clonidine hydrochloride‬گاهی توصیه میگردد‪ .‬این دوا ه==ا ب==ا‬
‫نهی نمودن اعصاب سمپاتیک در مرکز باعث تسکین ‪ instibility vasomotor‬نیز میش==وند‪ .‬اس==تفاده این‬
‫دواها ع=اری از ع=واض ج=انبی نیس=ت بخص=وص ن=زد خ=انم هاییک=ه از ‪ hypertension‬رنج میبرن=د‪ .‬در‬
‫صورت شدید شدن اعراض عصبی از ‪ tranquilliser‬ها استفاده گردد‪.‬‬
‫‪Hormone replacement therapy‬‬
‫از آنجاییکه اعراض ‪ menopause‬مستقیمًا مرتبط به فقدان اس==تروجن میباش==د‪ ،‬تج==ویز این هورم==ون بای==د‬
‫منجر به بهبود کامل اعراض گردد‪ .‬استفاده آن به شکل ‪ empirical‬برای دری==افت اینک==ه اع==راض مرب==وط‬
‫‪ climacteric‬است یا خیر نیز موثر است‪ .‬استفاده کوتاه مدت دوز کم استروجن‪ ،‬در عدم موجودیت مض==اد‬
‫استطباب مطلق آن‪ ،‬یک رویکرد قناعت بخش برای بهبود اع==راض ش==دید ‪ menopause‬میباش==د‪ .‬ب==اوجود‬
‫این‪ ،‬خانم ها باید هر چند وقت یکبار معاینه گردند‪.‬‬
‫دوره بعد از ‪ menopause‬حدود یک سوم زندگی خانم ه==ا را تش==کیل میده==د‪ ،‬بن==ابرین گ==اهی از ‪ HRT‬ب==ه‬
‫شکل طوالنی مدت استفاده میگردد‪ .‬فواید آن‪ ،‬شامل جلوگیری یا کنترل اعراض ‪ ،vasomotor‬بی خوابی‪،‬‬
‫‪ ،genital atrophy‬ام==راض ش==رایین ‪ coronary‬و ‪ osteoporosis‬بای==د در مقاب==ل خط==راتی ک==ه بن==ابر‬
‫استفاده این درمان ایجاد میگردد‪ ،‬سنجیده شود‪ .‬در صورتیکه قبل از آغاز پروسه مرضی ش==روع گردی==ده و‬
‫برای مدت کافی ادامه داده شده باشد؛ بزرگترین مزیت درمان با استروجن جلوگیری از پوکی عظام اس==ت‪.‬‬
‫تمرینات نیز تاثیر مشابه دارند‪ ،‬در کشور هایی که خ=انم ه=ا معم=وًال مص=روف ک=ار ان=د‪ ،‬و خ=انم ه=ایی ک=ه‬
‫تمرینات سنگین انجام میدهند‪ ،‬بدون در نظر داشت وضعیت اندوکراین بدن شان‪ ،‬کسر های عظام کمتر رخ‬
‫میدهد‪ .‬معذرت های عمده استفاده طویل المدت از استروجن ش==امل کانس==ر ان==دومتر و ثدی==ه‪ ،‬ام==راض کیس==ه‬
‫صفرا و ‪ thromboembolism‬است‪ .‬ارتباط می==ان اس==تفاده بی روی==ه اس==تروجن‪ ،‬ه==ایپرپالزی ان==دومتر و‬
‫کارسینومای اندومتر شناخته شده میباشد‪ ،‬و با استفاده کافی پروجسترون ممکن اس=ت ت=ا ح=دی ک=اهش یاب=د‪.‬‬
‫تنها خطر واقعی آن کانسر ثدیه بوده‪ ،‬که وقوعات آن نزد کسانی که به مدت ‪ 5‬س==ال (ی==ا ح==تی ت==ا ‪ 10‬س==ال)‬
‫ازین روش استفاده میکنند‪ ،‬در حال افزایش است‪ .‬آمار ها برای استفاده طوالنی مدت در دست نمیباشد‪.‬‬
‫وقتی در مورد آغاز درمان با استروجن تصمیم گرفته شد‪ ،‬دوز آن باید در کمترین ح=دی ک=ه ب=اعث تس=کین‬
‫اعراض یا محافظت از عظام میشود‪ ،‬عیار گردد‪ .‬بررس==ی نم==ودن م==ریض از نظ==ر اینک==ه درم==ان ط==والنی‬
‫مدت یا کوتاه مدت اخذ میکند‪ ،‬مهم میباشد‪ .‬بررسی های منظم باید نزد همه خانم ها و بخصوص آنهایی ک==ه‬
‫دارای رحم اند‪ ،‬انجام گردد‪.‬‬
‫استروجن‪ :‬استروجن در مقادیر مختلف باالی آخذه های تمام س==طح ب==دن ت==اثیر مینمای==د‪ .‬ب==ا مه==ار نم==ودن ی==ا‬
‫کاهش دادن افراز ‪ gonadotropin‬ها باالی مسیر هایپوتالموس‪-‬نخامیه عمل نموده‪ ،‬ک==ه این ت==اثیر توس==ط‬
‫کاهش هورمون ‪ inhibin‬متوقف میشود‪ .‬اگر استروجن برای تسکین اعراض ‪ vasomotor‬تجویز گ==ردد‪،‬‬
‫تاثیر آن با شمار نمودن تعداد ب==ر اف==روختگی ه==ا در روز‪ ،‬قض==اوت میش==ود‪ .‬اس==تروجن ه==ای ط==بیعی مانن==د‬
‫استروجن م=زدوج اس=ب‪ ،‬ب=ه دوز ‪ 0.625mg‬در روز قاب=ل اس=تفاده اس=ت‪ .‬در ص=ورت نی=از‪ ،‬ب=ه ص=ورت‬
‫تدریجی دوز آن افزایش داده شود‪ .‬وقتی دوز مناسب عیار گردید‪ ،‬ب=رای ‪ 1‬م=اه ادام=ه داده ش=ود‪ ،‬و بع=دًا ب=ه‬
‫تدریج در ظرف ‪ 3‬یا ‪ 4‬ماه از مقدار آن کاسته شود‪ .‬کاهش تدریجی‪ ،‬برای موثریت تداوی بس==یار ارزش==مند‬
‫است‪ ،‬در صورت قطع ناگهانی آن‪ ،‬اعراض با شدت بیش==تر برگش==ت خواه==د نم==ود‪ .‬ب==رای ت==اثیرات ط==بیعی‬
‫استروجن و جلوگیری از تحریک مداوم آن باالی انساج‪ ،‬بعضی مولفین پیشنهاد مینماین==د ک==ه اس==تروجن ب==ه‬
‫مدت یک هفته در هر ‪ 4‬هفته تجویز گردد‪ ،‬هر چند این رژیم باعث ایجاد یک انتروال ع=اری از اس==تروجن‬
‫نمیشود‪ ،‬زیرا انساج شحمی آنرا ذخیره نموده و درین فواصل آزاد مینمایند‪.‬‬
‫یکی از معذوریت های این روش تداوی اینست که اک==ثر خ==انم ه==ا از دس==تورات داده ش==ده در م==ورد ک==اهش‬
‫دوز‪ ،‬به درستی پیروی نکرده‪ ،‬بعد از تسکین اعراض‪ ،‬استروجن را به همان دوز برای م==دت چن==دین س==ال‬
‫ادام==ه میدهن==د‪ .‬درین م==وارد‪ ،‬اس==تروجن ممکن اس==ت منج==ر ب==ه خ==ونریزی رحمی‪ ،‬ه==ایپرپالزی ان==دومتر و‬
‫احتماًال کارسینوما گردد‪ .‬احتمال وقوع‪ ،‬هایپرپالزی اندومتر نزد خانم جوانیکه برای مرحله ‪ 1‬کارسینومای‬
‫‪ ،cervix‬تحت درمان با ‪ radium‬قرار گرفته‪ ،‬بیشتر است‪.‬‬
‫دوز استندرد روزان=ه ‪ ،equine conjugated estrogen‬ب=رای جلوگ=یری از اع=راض قل=بی و عظمی‪،‬‬
‫‪ 0.625mg‬میباشد‪ .‬دوز های معادل سایر استروجن ها نیز تاثیرات مشابه را دارا اند‪.‬‬
‫‪ ،Ethinyl estradiol 10µg‬بصورت فمی برای اعراض وازوموتوز تجویز گردیده‪ ،‬اما مطالعات ک==افی‬
‫در زمینه تاثیرات مرتبط با دوز آن در رابطه به استخوان‪ ،‬صورت نگرفته است‪.‬‬
‫چسب های جلدی ‪ estradiol‬به دوز ‪ 50µg‬دوبار در هفته دارای تاثیر مشابه با ‪0.625mg conjugate‬‬
‫‪ estrogen‬باالی عظام میباشد‪ .‬مزیت عمده آن‪ ،‬عبور ننمودن از تاثیرات ابتدایی کبد بوده و ب==اعث ک==اهش‬
‫سویه ‪ triglyceride‬میگردد‪ ،‬بنابرین تجویز آن برای خانم هاییکه ترای گلیسرید بلند دارند نیز موثر است‪.‬‬
‫با وجود این‪ ،‬وقوعات بلند عکس العمل های موضعی جلد بنابر موج==ودیت الک==ول گ==زارش ش==ده اس==ت‪ ،‬ب==ه‬
‫خصوص در کشور های استوایی در جریان ماه ه==ای گ==رم س==ال بیش==تر میباش==د‪ .‬ب==ا اس==تفاده از چس==ب ه==ای‬
‫نازکتر این عرض تا حدی قابل جلوگیری است‪.‬‬
‫ژل ه==ای جل==دی ‪ estradiol‬ب==اعث عکس العم==ل جل==دی نمیش==ود‪ .‬اس==تفاده ‪ 1.5mg‬آن بص==ورت روزان==ه‪،‬‬
‫موثریت مشابه با استروجن فمی دارد‪.‬‬
‫قرص های )‪ estradiol (25-50mg‬دوبار در سال‪ ،‬در تحت جلد تط==بیق میگ==ردد‪ .‬در ظ==رف چن==دین م==اه‬
‫جذب گردیده‪ ،‬اما هیچ گاهی نباید نزد خانم هاییکه رحم شان سالم است‪ ،‬به تنه==ایی اس==تفاده گ==ردد‪ .‬وق==تی در‬
‫بدن ذخیره گردد‪ ،‬تاثیرات آن خارج از کنترل میباش==د‪ .‬مناس==ب ت==رین م==ورد تط==بیق اس==تروجن‪ ،‬خ==انم ه==ایی‬
‫جوانی اند که قرار است رحم و تخمدان هایشان برداشته شود‪ .‬تطبیق استروجن باعث جلوگیری از تاثیراتی‬
‫میگردد که ناشی از قطع ناگهانی عملکرد تخمدان بوجود میاید‪ .‬باوجود این‪ ،‬بن==ابر میت==ابولیزم ابت==دایی کب==د‪،‬‬
‫باالی لیپوپروتین ها موثر نمیباشد‪ .‬برعالوه‪ ،‬با گذشت زمان‪ ،‬در مقابل آن به زودی تحمل ایجاد میگردد‪.‬‬
‫استروجن ها توسط مخاط مهبل به خوبی جذب گردیده و کریم های مهبلی برای درمان ‪genital atrophy‬‬
‫توصیه میگردد‪ ،‬با وجود این‪ ،‬روش انتخابی برای درمان طوالنی م==دت محس==وب نمیگ==ردد‪ .‬زی==را ش==کایت‬
‫عمده خانم ها‪ ،‬اعراض سیستمیک میباشد‪.‬‬
‫مستحضرات جدید آن شامل حلقه ‪ silicon‬مهبلی که ‪ estradiol‬را بطور مداوم ب==ه دوز ‪ 10µg-5‬در روز‬
‫آزاد مینمایند‪ ،‬میباشد‪.‬‬
‫استروجن تنها در صورتی به تنهایی استفاده میگردد‪ ،‬که رحم خانم کشیده شده باشد‪ .‬تم==امی خ==انم ه==ایی ک==ه‬
‫دارای رحم س==الم ان==د‪ ،‬و ی==ا بن==ابر کانس==ر ان==دومتر (مرحل==ه ‪ ،)1‬توم==ور ه==ای ‪ endometroid‬تخم==دان ی==ا‬
‫‪ ،endometriosis‬یا ‪ osteoporosis‬شدید تحت عملیه ‪ hysterectomy‬قرار گرفته اند‪ ،‬باید از درم==ان‬
‫ترکیبی استروجن‪-‬پروجسترون یا تعدیل کننده های انتخابی آخذه استروجن استفاده نمایند‪.‬‬
‫مستحض==رات ترکی==بی اس==تروجن و پروجس==ترون‪ :‬بج==ز از ‪ ،Norethisterone‬ک==ه قس==مًا ب==ه اس==تروجن‬
‫میتابولیز میگردد‪ ،‬پروجسترون به تنهایی اعراض ‪ menopause‬را تسکین نمیدهد‪ .‬در ص==ورتیکه ت==داوی‬
‫با استروجن بیشتر از ‪ 3-2‬ماه دوام نمای==د و رحم خ==انم س==الم باش==د‪ ،‬پروجس==ترون بای==د هم==راه ب==ا اس==تروجن‬
‫ترکیب گردد‪ .‬عالوه نمودن پروجسترون‪ ،‬خاصیت محافظت کنن=ده در مقاب=ل کانس=ر ان=دومتر ایج=اد میکن=د‪.‬‬
‫پروجسترون اتصال استروجن را کاهش داده و مقدار ‪ estradiol‬داخل حجروی را نیز تقلیل میدهد‪ .‬تجویز‬
‫آن بص===ورت ‪ ، cyclic‬ی===ا ب===ه ش===کل رژیم ترکی===بی م===داوم ص===ورت میگ===یرد‪ .‬ب===رای خ===انم ه===ای‬
‫‪ ،perimenopausal‬یکی از مستحض==رات ‪ oral contraceptive‬ب==ا دوز کم مناس==ب ب==وده‪ ،‬ام==ا ب==رای‬
‫خانم هایی که در ‪ menopause‬قرار دارند این مقدار برای تسکین اعراض ک=افی نمیباش=د‪ .‬در ص==ورتیکه‬
‫استروجن به تنهایی استفاده شده باش==د‪ ،‬ی==ک مکم==ل پروجس==ترون بای==د در ‪ 12-10‬روز اخ==یر ت==داوی عالوه‬
‫گردد‪ .‬اکثر رژیم های تداوی به شکل ‪ cyclic‬سه هفته در هر چهار هفته بوده‪ ،‬در کنار آن توقف تداوی در‬
‫‪ 7-5‬روز اول ماه نیز معمول میباشد‪ .‬یکی از مزیت های تجویز جداگانه استروجن و پروجس==ترون اینس==ت‬
‫که‪ ،‬حداقل دوز موثر استروجن برای هر ش==خص تنظیم میگ==ردد‪Medroxyprogesterone acetate .‬‬
‫ب==ه مق==دار ‪ 10mg‬در روز ب==رای ‪ 12-10‬روز اخ==یر ت==داوی اس==تفاده میگ==ردد‪ .‬س==ایر گزین==ه ه==ا ش==امل‬
‫)‪ dydrogesterone (10-20mg) ، norethisterone (2.5mg)، desogestrel (150mg‬ی==ا‬
‫)‪ micronized progesterone (200-300mg‬میباش===د‪ .‬از می===ان اینه===ا‪ norethisterone ،‬دارای‬
‫تاثیرات سو باالی سویه شحم بوده اما برای ‪ osteoporosis‬موثر شناخته شده است‪.‬‬
‫اکثریت خانم هایی که دارای رحم میباشند‪ ،‬در فواصل قط==ع دوا‪ ،‬خ==ونریزی را تجرب==ه مینماین==د‪ .‬این قض==یه‬
‫برای خانم هایی که میخواهند از اعراض ‪ menopause‬و ‪ genital atrophy‬جلوگیری کنن==د و جوان==تر‬
‫به نظر برسند‪ ،‬قابل قبول میباشد‪ .‬امابرای اک=ثر خ=انم ه=ا خ=ونریزی قاب=ل قب=ول نب=وده‪ ،‬بن=ابرین رژیم ه=ای‬
‫ترکی==بی م==داوم برایش==ان تج==ویز میگ==ردد‪ ،‬این رژیم ش==امل اس==تروجن هم==راه ب==ا ت==رکیب ‪5.0mg-2.5‬‬
‫‪ medroxyprogesterone acetate‬یا ‪ 3.5mg norethisterone‬میباشد‪ .‬چسب های جل==دی ت==رکیب‬
‫استروجن‪-‬پروجسترون حاوی ‪ 50µg oestradiol‬و ‪ 250mg norethisterone‬در بعض==ی کش=ور ه=ا‬
‫موجود میباشد‪ .‬حلقه های مهبلی که ‪ 20µg ethinyl oestradiol-15‬و ‪ 1mg norethindrone‬را در‬
‫ظرف ‪ 24‬ساعت آزاد مینمایند‪ ،‬نیز به بازار ارائه شده اند‪ .‬در حدود نصف خانم هایی که از درمان ترکیبی‬
‫استفاده مینمایند در شش ماه نخست تداوی‪ ،‬خونریزی قطع دوایی را تجربه میکنند‪ .‬خونریزی ک==ه بع==د ازین‬
‫زمان واقع شود‪ ،‬باید توسط التراسوند مهبلی (‪ hysterescopy ،)TVS‬و نمونه برداری اندومتر‪ ،‬ارزی==ابی‬
‫گردد‪ .‬برای کاهش وقوعات خونریزی‪ ،‬پالن قطع تداوی در هر ‪ 4-3‬ماه برای مریضان ارائه گردد‪.‬‬
‫در ‪ HRT‬طوی=ل الم=دت‪ 0.625mg ،‬اس=تروجن م=زدوج اس=ب ی=ا مع=ادل آن ب=رای ‪ 70‬روز و ب=ه تعقیب آن‬
‫‪ 20mg medroxyprogesterone acetate‬ب==رای ‪ 15‬روز تج==ویز میگ==ردد‪ .‬ت==ابلیت ه==ای ‪placebo‬‬
‫برای ‪ 5‬روز بعدی تجویز میگردد تا دوره ‪ 90‬روزه تکمیل گ==ردد و بع==د از آن ‪withdrawal bleeding‬‬
‫رخ دهد‪.‬‬
‫بدون در نظر داشت نوعیت رژیم درمانی‪ ،‬تمامی مریضان که استروجن و پروجسترون اخ==ذ مینماین==د بای==د‬
‫بطور منظم معاینه گردند‪ .‬این معاینات شامل معاین=ه ثدی=ه ه=ا‪ ،‬ط=رق تناس=لی‪ ،‬فش=ار خ=ون و آزم=ایش ه=ای‬
‫مخصوص خون برای ارزیابی تاثیرات سو باالی سیستم ان==دوکراین ی==ا میت==ابولیزم‪ ،‬مانن==د قن==د خ==ون‪liver ،‬‬
‫‪ function‬و سویه شحمیات میباشد‪ dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) .‬بهترین معیار‬
‫برای ارزیابی کتله عظام بوده‪ ،‬اما در کشور ه==ای رو ب==ه انکش==اف قاب==ل دس==ترس نمیباش==د‪ .‬ب==رای ارزی==ابی‬
‫رحم‪ ،‬تخم==دان ه==ا و ض==خامت ان==دومتر‪ ،‬معاین==ات ‪ pap smear‬و ‪ TVS‬بای==د ه==ر س==ال اج==را گ==ردد و‬
‫‪ mammography‬هر ‪ 3-2‬سال یکبار انجام گردد‪ .‬در صورتیکه خونریزی به طور غیر نارمل قبل یا در‬
‫جریان ‪ HRT‬دوام نماید‪ ،‬یا در معاینه ‪ TVS‬اندومتر ب==ه ش==کل قاب==ل مالحظ==ه ض==خیم باش==د‪ ،‬بای==د از ان==دومتر‬
‫نمون==ه ب==رداری ص==ورت گ==یرد‪ .‬نمون==ه ب==رداری یکج==ا ب==ا هسترس==کوپی ب==اعث اف==زایش ‪ sensitivity‬و‬
‫‪ specificity‬تشخیصیه میشود‪ .‬با اج==رای معاین==ات و ارزی==ابی درس==ت‪ ،‬اخ==ذ منظم ق==رص ه==ای هورم==ونی‬
‫برای یکتعداد خانم ها بخصوص آنهایی که ‪ menopause‬مقدم را تجربه میکنند‪ ،‬بسیار موثر میباشد‪.‬‬
‫مستحضرات ترکیبی استروجن و اندروجن‪ :‬تا زمانی که دوز های کتلوی و تاثیر گذار اندروجن ها اس==تفاده‬
‫نگ==ردد‪ ،‬عملک==رد گون==ادوتروپین ه==ایپوتالموس‪-‬نخامی==ه نهی نمیش==ود‪ ،‬و ت==اثیر مس==تقیم در درم==ان اع==راض‬
‫‪ 4mg‬و ‪50µg-30‬‬ ‫‪ climacteric‬ندارن=======د‪ .‬مستحض=======رات ح=======اوی ‪mthyltestosterone-3‬‬
‫‪ ethinylestradiol‬یک تا دو تابلیت در روز توصیه میگردد‪ .‬استروجن از انکش==اف خصوص==یت مردان==ه‬
‫جلوگیری نموده و اندروجن باعث نهی تحریک اس==تروجنی ب==االی رحم و ثدی==ه ه==ا میگ==ردد‪ .‬ه==ر دوی آنه==ا‬
‫منجر به ذخیره پروتین میگردد‪ .‬استروجن باعث س==رکوب تولی==د ‪ gonadotropin‬ه==ا گردی==ده و ان==دروجن‬
‫باالی مزاج و خلق و خوی تاثیر مثبت دارد‪ .‬قسمیکه گم==ان م==یرود‪ ،‬ی==ک هورم==ون ت==اثیرات س==و هورم==ون‬
‫دیگر را خنثی میکند‪ ،‬درست نبوده‪ ،‬زیرا باوجود استفاده این مستحضرات‪ ،‬هنوز هم خونریزی های رحمی‬
‫از یک طرف و از طرف دیگر ‪ hirsutism‬و تغییرات آواز قابل مشاهده میباشد‪ .‬درص==ورتیکه ‪tibolone‬‬
‫قابل دسترس نباشد و یا قیمت باشد‪ ،‬از این مستحضرات برای درمان کاهش میل جنسی استفاده میگردد‪.‬‬
‫‪ Tibolone: tibolone‬ی====ک اس====تروئید مص====نوعی مقل====د گون====ادوتروپ ه====ا ب====وده و مش====ابه ‪-19‬‬
‫‪ nortestestrone‬عمل مینماید‪ .‬بعد ازینک==ه ب==ه میت==ابولیز برس==د ب==ه س==ه ‪ isomer‬تجزی==ه میگ==ردد ک==ه ب==ه‬
‫ترتیب دارای تاثیرات استروجنی‪ ،‬پروجستوجنی و اندروجنی میباشد‪ .‬ت=اثیرات این میت=ابولیت ه=ا در انس=اج‬
‫مختلف هدف متفاوت است‪ .‬به دلیل میل بلند اتصال آخذه پروجسترونی در اندومتر ‪ tibolone‬و میت==ابولیت‬
‫های آن دارای تاثیرات ضعیف تحریکی میباشند‪ .‬بنابرین ‪ tibolone‬در دوز استندرد ‪ 2.5mg‬باالی عظام‪،‬‬
‫اعراض ‪ ، vasomotor‬طرق تناسلی‪ ،‬میل جنسی و تغییرات مزاج موثر بوده‪ ،‬اما از طرف دیگر منجر به‬
‫اتروفی اندومتر میگردد‪ .‬همچنان باالی فکتور های تحثری تاثیرات مثبت داش==ته ام==ا ب==االی لیپ==وپروتین ه==ا‬
‫موثر نمیباشد‪ .‬مقدار مجموعی کلسترول ‪ HDL‬و ‪ LDL‬تغییر ننموده؛ مقدار ترای گلیس==رید ک==اهش میاب==د‪ .‬در‬
‫شرایط البراتواری باعث کاهش تکثر حجرات ثدیه میگردد؛ به دلیل عدم اف==زایش کث==افت ثدی==ه ه==ا تص==اویر‬
‫مموگرافی بسیار دقیق میباشد؛ برخالف آن تداوی معمولی با هورمون باعث افزایش کتله ثدیه میشود‪.‬‬
‫موثریت عمده ‪ ،tibolone‬اندک بودن وقوعات خونریزی مهبلی بوده‪ ،‬اما معموًال ب==ه مق==ادیر کم در ظ==رف‬
‫‪ 4‬م==اه نخس==ت ت==داوی ممکن اس==ت مش==اهده گ==ردد‪ .‬تج==ویز آن ب==رای خ==انم ه==ایی ک==ه از ‪ leiomyoma‬و‬
‫‪ endometriosis‬رنج میبرند نیز مناسب اس==ت‪ ،‬زی==را ‪ HRT‬ه==ای معم==ولی ب==اعث تش==دید ح==الت میگ==ردد‪.‬‬
‫عوارض جانبی عمده آن افزایش وزن و ‪ flatulence‬میباشد‪ .‬بعضی خانم ها بزرگ ش==دن و حس==ایت ثدی==ه‬
‫ها و اعراض معدی مع=ایی را حکای=ه مینماین=د‪ .‬دوز ه=ای کم آن ب=ه مق=دار ‪ 1.25mg‬م=ورد آزم=ایش ق=رار‬
‫گرفت==ه‪ ،‬ک==ه در پهل==وی مح==افظت از عظ==ام و س==ایر م==وثریت ه==ای آن ممکن اس==ت م==ترافق ب==ا م==یزان بلن==د‬
‫خونریزی قطع دوایی باشد‪.‬‬
‫تعدیل کننده های انتخابی آخذه استروجن‪ :‬دو آخذه اس==تروجن‪ ،‬الف==ا (‪ )ER-α‬و آخ==ذه اس==تروجن بیت==ا (‪)ER-β‬‬
‫مشخص گردیده است‪ .‬اتصال یک اس=تروجن ب=ه آخ=ذه ه=ای مختل=ف ب=اعث ایج=اد ت=اثیرات مختل=ف و ح=تی‬
‫متضاد میگردد‪ ،‬بطور مثال‪ ،‬اتص==ال ‪ estradiol‬ب==ه ‪ ER-α‬ب==اعث تحری==ک نس==خه ب==رداری ژن گردی==ده در‬
‫حالیکه اتصال به ‪ ER-β‬دارای تاثیرات نهی کنن==ده در بعض==ی انس==اج و ت==اثیرات تحری==ک کنن==ده در بعض==ی‬
‫انساج دیگر میباشد‪ .‬با بوجود آمدن تعدیل کننده های انتخابی آخذه استروجن (‪ ،)SERMs‬ازین خصوص==یات‬
‫آخذه ها برای ایجاد تاثیرات مثبت ‪ HRT‬باالی عظام‪ ،‬شحم‪ ،‬مغز و غیره استفاده گردیده‪ ،‬و در عین ح==ال ب==ا‬
‫استفاده از تاثیرات نهی کننده آن از عوارض جانبی باالی اندومتر و ثدیه جلوگ==یری میگ==ردد‪ .‬درین زمین==ه‪،‬‬
‫‪ Raloxifene‬و ‪ tamoxifene‬بیش==تر م==ورد مطالع==ه ق==رار گرفت==ه ان==د‪ Raloxifene .‬از پ==وکی اس==تخوان‬
‫جلوگیری نموده و گزینه خوبی برای مریضانی اس==ت ک==ه نمیخواهن==د و ی==ا نمیتوانن==د از روش ه==ای معم==ول‬
‫هورمونی استفاده نمایند‪ ،‬اما جاگزین برای استروجن به حساب نمیرود‪ .‬بر عالوه اس==تخوان‪ ،‬ت==اثیرات مثبت‬
‫باالی ‪ ،lipoprotein-a‬کلسترول ‪ ،LDL‬سویه هوموسیس==تین و ف==برینوجن داش==ته ام==ا ب==االی مق==دار ‪ HDL‬و‬
‫پروسه ‪ atherosclerosis‬ت==اثیر نمی نمای==د‪ ،‬ح==تی گ==اهی ب==اعث اف==زایش ‪ flushing‬ه==ا و ک==رمپ در پاه==ا‬
‫میشود‪ Tamoxifen .‬باالی کثافت منرال های عظام‪ ،‬و امراض شرائین ‪ coronary‬دارای م==وثریت ه==ا و‬
‫معذوریت های مشابه با استروجن میباشد‪ ،‬اما تاثیرات تحریکی آن باالی اندومتر استفاده آنرا محدود ساخته‬
‫است‪ .‬سایر ‪ SERM‬ها مانند ‪ draloxifene، idoxifene، toremifene‬و غیره تحت آزمایش قرار دارد‪.‬‬
‫چالش های تداوی هورمونی و مضاد استطبابات آن‪ :‬با وجود موثریت های متعدد آن‪ ،‬تعداد کم خ==انم ه==ا ب==ه‬
‫استفاده آن ادامه داده‪ ،‬و در حدود ‪ %60-40‬خانم ها تداوی را توقف میدهند‪ .‬عمده ترین دلیل آن خ==ونریزی‬
‫مهبلی‪ ،‬حساسیت ثدیه‪ ،‬دلبدی‪ ،‬استفراغ‪ ،‬افزایش وزن و ترس از کانسر ثدیه میباشد‪ .‬اکثر این اع==راض بع==د‬
‫از ‪ 3-2‬ماه نخست از بین رفت==ه و در ص==ورتیکه ت==داوی ب==ه خص==وص ن==زد خ==انم ه==ای مس==ن ک==ه در زم==ان‬
‫‪ menopause‬وضعیت بهتر دارند‪ ،‬با دوز کم آغاز گردد‪ ،‬به میزان کمتر مشاهده میگردد‪ .‬ترس از کانسر‬
‫و باور برین که بطور عموم هورمون ها برای صحت مضر اند نیز از جمله دالیل قطع تداوی و ی==ا ش==روع‬
‫سایر میتود های ‪ HRT‬میباشد‪.‬‬
‫تداوی هورمونی (‪ ) HRT‬نزد خانم هایی که کتله ثدیه‪ ،‬ترومبوز حاد‪ ،‬تشوش عملکرد کبد‪ ،‬کانسر اندومتر یا‬
‫ثدیه که اخیرًا درمان ش==ده‪ ،‬خ==ونریزی مهبلی غ=یر نارم==ل تش==خیص ناش==ده داش==ته باش==ند ی==ا در مرحل==ه ح==اد‬
‫احتشای قلبی قرار داشته باشند‪ ،‬مضاد استطباب است‪ .‬بعض==ی از اع=راض توس==ط تغی==یر در ش==یوه زن==دگی‪،‬‬
‫تغذیه و استروجن های طبیعی قابل تسکین میباشد‪.‬‬
‫‪Nonhormonal Therapeutic Regimes‬‬
‫‪ osteoporosis‬با استفاده از روش های غ==یر هورم==ونی مانن==د ‪ bisphosphonate‬ک==ه ت==اثیر نهی کنن==ده‬
‫مستقیم باالی عملکرد ‪ osteoclast‬ها دارد‪ ،‬قاب==ل درم==ان میباش==د‪ .‬اس==تفاده ‪ alendronate‬بس==یار معم==ول‬
‫ب==وده‪ 10mg ،‬آن در ح==الت ناش==تا ب==رای م==دت ‪ 5-3‬س==ال تج==ویز میگ==ردد‪ .‬س==ایر دواه==ای این گ==روه ش==امل‬
‫‪ etidronate،‬و ‪ risedrnate‬میباش=======د‪ .‬در م=======وارد ش=======دید ‪osteoporosis،‬‬ ‫‪paradronate‬‬
‫‪ bisphosphonate‬ها یکجا با روش های هورمونی (‪ )HRT‬استفاده میگردند‪.‬‬
‫در صورتیکه ‪ HRT‬مضاد استطباب باشد‪ ،‬از ‪ calcitonin‬ماهی سالمون استفاده گردیده (‪ 100IU‬بصورت‬
‫تحت الجلدی روزانه) اما قیمت بوده و ممکن است منجر به عکس العمل های معافیتی گردد‪ .‬ب==اعث تس==کین‬
‫درد حاد ناشی از کسر های ‪ subclinical‬فقرات میشود‪.‬‬
‫سودیم فلوراید آهسته‪-‬رهش (‪ )slow release‬یکجا با مکم==ل ه==ای کلس==یم ب==ه دوز ‪ 25mg‬دوب==ار در روز‬
‫برای یک سال که با وقفه دو ماهه تعقیب گ==ردد‪ ،‬و ب==ه م==دت ح==داکثر چه==ار س==ال دوام نمای==د‪ ،‬ب==رای ک==اهش‬
‫میزان کسر موثر میباشد‪.‬‬
‫درمان های جاگزین برای ‪menopause‬‬
‫محبوبیت این روش های درمانی در بخش ‪ menopause‬در حال افزایش میباشد‪ .‬این روش شامل اس==تفاده‬
‫از ویتامین ها و مکمل های منرالی نظر به توصیه های غذایی و بر عالوه تغییر در عادات غذایی؛ درم==ان‬
‫های گیاهی مانند روش های طب سنتی هند‪ ،‬چین‪ ،‬گیاه==ان اروپ==ایی؛ روش ه==ای ط==بیعی؛ و طب==ابت جس==م‪-‬‬
‫روان میباشد‪.‬‬
‫داروهای طبیعی(‪ :)nutraceuticals‬ویت==امین ‪ E‬ی==ک ان==تی اکس==یدانت ب==وده ک==ه ب==ا نهی نم==ودن اکسیدیش==ن‬
‫کلسترول‪ LDL-‬و تهاجم پالتلیت‪ ،‬باعث کاهش خطر امراض شرائین ‪ coronary‬میشود‪ .‬اخذ روزانه آن ب==ه‬
‫مقدار حداقل ‪ 400IU‬برای خانم های زیر ‪ 50‬س==ال و ‪ 600IU‬ب==رای خ==انم ه==ای ب==االی پنج==اه س==ال توص==یه‬
‫میگردد‪ .‬مکمل های ویت==امین ‪ E‬ب==اعث ک==اهش خس==تگی‪ ،‬عص==بانیت‪ ،‬س==رگیجی‪ ،‬س==ردردی‪palpitation، ،‬‬
‫‪ arthralgia‬و درد کمر میگردد‪.‬‬
‫ویتامین ‪ B6، B12‬و فولیک اسید باعث تسهیل تبدیل ‪( methionine‬مشتق شده از ‪ )homocysteine‬به‬
‫امینواس==ید بی ض==رر ‪ cystathionine‬گردی==ده و ازین طری==ق در مقاب==ل ام==راض قل==بی وع==ایی مح==افظت‬
‫مینماید‪.‬‬
‫تمامی ویتامین ها و منرال ها که تاثیرات شان با یکدیگر تقویه میگردد‪ ،‬باید به مقدار ک=افی اس=تفاده گردن=د‪،‬‬
‫در غیر صورت ممکن است باعث تاثیرات منفی شوند‪ ،‬به طور مثال استفاده ویتامین ‪ E‬بدون مق==ادیر ک==افی‬
‫ویتامین ‪ C‬منجر به تاثیرات ‪ pro-oxidant‬شده میتواند‪.‬‬
‫استروجن های طبیعی‪ phytoestrogen :‬ها ترکیبات مشتق از نباتات هستند‪ .‬دارای میل ضعیف ب==ه آخ==ذه‬
‫های استروجن بوده؛ از طریق عملک==رد مش==ابه ب==ا ‪ SERM‬ب==اعث ایج==اد ت==اثیرات اگونیس==تی و انتاگونیس==تی‬
‫استروجن شده میتوانند‪.‬‬
‫ص==نف ه==ای متع==دد فیتواس==تروجن ه==ا موج==ود ب==وده‪ ،‬مهم==ترین آنه==ا ‪ isoflavone‬ه==ا ان==د ک==ه در حبوب==ات‬
‫بخصوص سویا و نخود موجود است‪ ،‬و ‪ lignin‬ها ک=ه در اک=ثر غ=ذاهای غ=نی از ف=ایبر‪ ،‬غالت و مغزی=ات‬
‫یافت میگردند‪.‬‬
‫نظر به مطالعاتی که باالی حیوانات صورت گرفته‪ ،‬تاثیرات ‪ isoflavone genistein‬باالی کتله عظمی‪،‬‬
‫از طری===ق تحری===ک تع===داد و عملک===رد ‪ osteoblast‬ه===ا و نهی فع===الیت ‪ osteoclast‬ه===ا‪equine ،‬‬
‫‪ .conjugated estrogen‬استفاده ‪ 40g‬پروتین سویا در روز برای مدت ‪ 6‬م==اه ن==زد خ==انم ه==ا‪ ،‬منج==ر ب==ه‬
‫افزایش کثافت استخوان به میزان ‪ %2.2‬گردیده‪ ،‬اما موثریت ‪ phytoestrogen‬باالی عظام‪ ،‬هن==وز تحت‬
‫مطالعه قرار دارد‪ ipriflavone .‬ترکیب مصنوعی ‪ Isoflavone‬ب==وده‪ ،‬دارای ت==اثیرات اس==تروجنی نیس==ت‬
‫اما برای جلوگیری و تداوی ‪ osteoporosis‬مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬‬
‫‪ Phytoestrogen‬ه==ا در ک==اهش ‪ flushing‬م==وثر ب==وده‪ ،‬و ب==االی میت==ابولیزم ش==حم و کاربوهای==دریت ن==یز‬
‫تاثیرات مطلوب میگذارند‪ .‬به دلیل تاثیرات مشابه با ‪ ،SERM‬اخذ فیتواستروجن ها ب==ه م==یزان بلن==د در رژیم‬
‫غذایی(>‪ )40g/24h‬با کاهش وقوعات کانسر اندومتر‪ ،‬ثدیه و پروستات همراه میباشد‪.‬‬
‫تداوی گیاهی‪ :‬بعضی گیاه ها به ط==ور مث==ال‪ ،‬جنس==نگ‪ ،‬گ==ل م==ریم س==رخ و ‪ ،dong quai‬ح==اوی ترکیب==ات‬
‫مشابه با استروجن بوده‪ ،‬ام=ا معلوم=ات ک=افی علمی درین زمین=ه موج=ود نب=وده از ط=رف دیگ=ر بعض==ی از‬
‫مستحضرات گیاهی به مقادیر زیاد حاوی فلزات سنگین مانند سرب میباشند‪ .‬یکتعداد گیاهان با تاثیرات ضد‬
‫افسردگی شان شناخته شده اند‪ ،‬به طور مثال گیاه ‪( gingko biloba‬مشهور به درخت چهل س==که) و گی==اه‬
‫‪ .st. John‬سنبل کوهی‪( kava ،‬نوعی درخت مرچ) و بابون==ه دارای ت==اثیرات آرام بخش میباش==ند‪ .‬ش==یرین‬
‫بی==ان و زنجبی==ل ب==رای تس==کین اع==راض ‪ gastrointestinal‬ب==ا بعض==ی از داروه==ای گی==اهی ک==ه ب==رای‬
‫‪ menopause‬استفاده میگردد‪ ،‬عالوه میشوند‪.‬‬
‫نظ==ر ب==ه مجتم==ع ‪ menopause‬هن==د (‪ ،)2013‬مجتم==ع بین المللی )‪ ،menopause (2016‬و مجتم==ع‬
‫امریکایی )‪:menopause (2012‬‬
‫تداوی هورم=ونی ب=رای ‪ menopause‬بای=د در ظ=رف ‪ 10‬س=ال ‪ menopause‬ی=ا پ=ایینتر از ‪60‬‬ ‫‪‬‬
‫سال سن آغاز گردد‬
‫‪ menopause‬قبل از وقت‪ :‬درمان هورمونی باید تا سن ط==بیعی ‪ menopause 3-5‬س==ال آغ==از‬ ‫‪‬‬
‫گردد‬
‫بعد از آگاه نمودن کامل مریضان‪ ،‬تصمیم ادامه دادن به تداوی توسط داکتر و مریض اخذ گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ menopause‬غیر نارمل‬
‫‪Premature Menopause‬‬
‫وقوع ‪ menopause‬قبل از ‪ 40‬سالگی نادر بوده‪ ،‬و تا زمانیکه س=ایر اس=باب ‪ amenorrhea‬رد نگ=ردد‪،‬‬
‫تشخیص ‪ menopause‬گذاش=ته نش=ود‪ .‬همچن=ان‪ ،‬هیچ عرض==ی ت=ا زم=انی ک=ه م=ترافق ب=ا ‪amenorrhea‬‬
‫نباشد‪ ،‬نباید ب=ه ‪ menopause‬نس=بت داده ش=ود‪ .‬وق==تی ‪ menopause‬قب=ل از وقت واق==ع میش=ود‪ ،‬معم=وًال‬
‫تاریخچه مشابه نزد سایر اعضای خانواده نیز موجود است‪ .‬کاریوتایپ های غیر نارم==ل‪ ،‬هایپوتایروئی==دیزم‬
‫و ام==راض اوتوایمی==ون مانن==د م==رض ‪ Addison، pernicious anemia‬و ‪ hypothyroidis‬یکج==ا ب==ا‬
‫مینوپویز قبل از وقت دیده شده است‪.‬‬
‫هیچ درمانی برای ‪ menopause‬قبل از وقت موثر واقع نمیشود‪ ،‬زیرا تخمدان ها از فعالیت باز مانده اند‪.‬‬
‫اگ==ر ‪ amenorrhea‬بن==ابر ‪ menopause‬باش==د‪ ،‬پس هیچ تخم==ه در تخم==دان موج==ود نمیباش==د‪ .‬س==ویه‬
‫‪ gonadotropin‬ها افزایش یافته و پاسخ به تداوی‪ ،‬ضعیف میباشد‪ .‬بیوپسی تخمدان ها ضروری نیست‪ .‬با‬
‫وجود این‪ ،‬در صورت خواست خانم‪ ،‬در مورد اهدای تخمک برای باروری باید بررسی صورت گیرد‪.‬‬
‫‪Late Menopause‬‬
‫‪ menstruation‬منظم تا سن ‪ 53‬سالگی غیر معمول نبوده‪ ،‬ولی دارای اهمیت نمیباشد‪ .‬بعد از ‪ 53‬سالگی‬
‫هر چند ممکن است پتالوژیک نباشد‪ ،‬اما باید غیر نارمل تلقی گردد‪ ،‬در صورتیکه بع==د از ‪ 55‬س==الگی دوام‬
‫نماید‪ ،‬معاینات بیشتر در زمینه انجام گردد‪ .‬عوامل یا اسباب ‪ late menopause‬ش==امل بنی==ه ف==رد (ریش==ه‬
‫خانوادگی یا نژادی)‪ ،‬لیومایوماهای رحم‪ ،‬دیابت ‪ ،‬و تومور استروجنی تخمدان میباشد‪ .‬در صورتیکه عام==ل‬
‫آن تومور تخمدان باشد‪ ،‬خونریزی بیشتر به شکل غیر منظم مشاهده میشود‪.‬‬
‫خانم هایی که ‪ late menopause‬را تجربه مینمایند‪ ،‬نظر به سایر خانم ها چانس وقوع کانسر جس==م رحم‬
‫نزدشان بیشتر بوده بنابرین نباید نادیده گرفته شود‪ .‬تا زمانیک==ه تاریخچ==ه ق==وی ف==امیلی موج==ود نباش==د‪late ،‬‬
‫‪ menopause‬باید توسط هستروسکوپی‪ biopsy ،‬اندومتر و گاهی اوقات هسترکتومی ارزیابی گردد‪.‬‬
‫‪Artificial Menopause and Climacteric‬‬
‫‪Surgical Menopasue‬‬
‫این حالت از باعث برداشتن رحم‪ ،‬تخمدان و یا هردوی آن بوجود میاید‪ .‬اگر تنها رحم کشیده شود‪ ،‬و اروای‬
‫حداقل یک تخمدان سالم بماند‪ ،‬عملکرد تخمدان تا س==ن نارم==ل ‪ menopause‬ادام==ه خواه==د داش==ت‪ ،‬و هیچ‬
‫عرض دیگ=ر بج=ز ‪ amenorrhea‬بمالحظ=ه نمیرس=د‪ .‬ب=اوجود این‪ ،‬گزارش=ات مب=نی ب=ر ک=اهش عملک=رد‬
‫تخمدان ها بعد از هسترکتومی حتی با حفظ تخمدان ها موجود میباشد‪ .‬عملکرد تخمدان در ظرف ‪ 5-2‬س==ال‬
‫بع==د از هس==ترکتومی ن==زد تقریب==ًا ‪ %50-25‬خ==انم ه==ا ب==ه خص==وص آنه==ایی ک==ه قب==ل از آن از اع==راض‬
‫‪ vasomotor‬حکایه میکردند‪ ،‬کاهش یافته اس==ت‪ .‬گفت==ه میش==ود ک==ه تش==وش اروای خ==ون از ش==ریان رحمی‬
‫باعث ایجاد این حالت میگردد‪ .‬بنابر همین دلیل‪ ،‬نهایت تالش صورت میگیرد که رحم نزد خانم جوان حف==ظ‬
‫گردد‪ ،‬حتی اگر بنابر هر دلیل دیگری خانم عقیم شده باشد‪.‬‬
‫برداش==تن ه==ر دو تخم==دان ن==زد خ==انمی ک==ه ‪ menstruation‬ن==زدش نارم==ل اس==ت‪ ،‬ب==اعث ایج==اد اع==راض‬
‫‪ climacteric‬در ‪ %75‬م==وارد میگ==ردد‪ .‬هرچن==د همیش==ه اینگون==ه نیس==ت‪ ،‬ام==ا ‪،surgical menopause‬‬
‫چالش برانگیز تر از ‪ menopause‬ط=بیعی اس=ت‪ ،‬زی=را در ‪ menopause‬ط=بیعی عملک=رد تخم=دان ه=ا‬
‫بصورت تدریجی کاهش میابد‪ .‬اعراض ‪ climacteric‬برای ‪ 24-4‬ماه بعد از عملیات ادام==ه داش==ته‪ ،‬وق==وع‬
‫آن نزد خانم های جوانتر بیشتر بوده اما از طرف دیگر برای مدت کم==تر دوام مینمای==د‪ .‬م==یزان ک==اهش کتل==ه‬
‫عظم در سال اول بعد از هسترکتومی بیشتر از سال ه==ای بع==دی ی==ا ح==تی بیش==تر از ‪ menopause‬ط==بیعی‬
‫است‪.‬‬
‫استطبابات استفاده از پروجسترون در ‪ menopause‬جراحی‬
‫بعد از جراحی اندومتریوزس و هسترکتومی برای محافظت از نسج باقیمانده‬ ‫‪‬‬
‫بعد از هسترکتومی ‪supracervical‬‬ ‫‪‬‬
‫بعد از ‪ ablation‬اندومتر‬ ‫‪‬‬
‫‪Radiation Menopause‬‬
‫عملکرد تخمدان بعد از معروض شدن به اشعه شدید گام==ا ک==اهش میاب==د‪ .‬درم==ان ب==ا اش==عه گام==ا ب==ا اع==راض‬
‫‪ climacteric‬همراه بوده و شدت آن برابر با ‪ oophorectomy‬دوطرفه اس==ت‪ .‬در ص==ورتیکه س==ن خ==انم‬
‫کمتر از ‪ 40‬سال باشد‪ ،‬اعراض آن دایمی نبوده و فقط برای چند س=ال دوام خواه=د نم=ود‪ .‬احتم=ال ب=ارداری‬
‫بعد از آن موجود بوده‪ ،‬اما نظریات مبنی بر غیر نارمل بودن تخمه موجود اس==ت‪ .‬گ==اهی ب==دون آغ==از ش==دن‬
‫‪ menstruation‬ممکن است خانم بارور شود‪ .‬برعالوه‪ ،‬وارد نمودن ‪ radium‬یا سایر ایزوتوپ ه==ای آن‬
‫به داخل رحم‪ ،‬باعث ایج==اد ‪ menopause‬ش==ده میتوان==د؛ زی==را ب==اعث تخ==ریب ان==دومتر و ک==اهش عملک==رد‬
‫تخم==دان میگ==ردد‪ .‬ش==دت اع==راض ‪ climacteric‬ک==ه بع==د از آن ایج==اد میگ==ردد بین ‪ climacteric‬بع==د از‬
‫‪ oophorectomy‬دوطرفه و ‪ climacteric‬طبیعی است‪.‬‬
‫هورمون محرک فولیکول (‪ )FSH‬و ‪ Luteinising Hormone‬در زمان ‪menopause‬‬
‫‪Follicular Stimulating Hormone‬‬
‫با کاهش عملکرد تخمدان ها‪ ،‬سویه هورم=ون ه=ای ‪ FSH‬و ‪ Lh‬اف=زایش میاب=د‪ .‬مهم=ترین دری=افت در زم=ان‬
‫‪ ،menopause‬افزایش سطح ‪ FSH‬سیروم میباشد‪ .‬نزد خانم بارور که بصورت ط==بیعی ‪menstruation‬‬
‫را تجربه میکند و دارای تخمدان های نارمل است‪ ،‬س=طح ‪ FSH‬در روز س=وم س=یکل م=اهوار ب=ه مق=دار ‪-5‬‬
‫‪ 10IU/L‬اندازه میگردد‪ .‬در واقع‪ ،‬زمانیکه مقدار ‪ FSH‬نزدیک به ‪ 10IU/L‬و ی==ا بیش==تر از آن باش==د‪ ،‬کیفیت‬
‫تخمه کاهش میابد‪ .‬حتی اگ==ر س==ویه ‪ estradiol‬دورانی نارم==ل باش==د‪ ،‬اف==زایش س==ویه )‪FSH (10-25IU/L‬‬
‫بیانگر مقاومت تخمدان ها است‪ ،‬چنانچه در زمان ‪ perimenopausal‬رخ میده==د‪ .‬از نظ==ر فزیولوژی==ک‪،‬‬
‫باور بر این است‪ ،‬که عامل آن کاهش تولید ‪ Inhibin‬توس==ط فولیک==ول ه==ای تخم==دان در جری==ان ده==ه اخ==یر‬
‫حیات ‪ menstruation‬میباشد‪ .‬افزایش ‪ FSH‬ب==ه مق=ادیر بیش==تر از ‪ 40IU/L‬بی==انگر توق==ف کام==ل عملک==رد‬
‫تخمدان ها میباشد‪ .‬عملکرد تخمدان ها در ظرف چندین سال از بین رفته و سویه هورمون ها نیز‪ ،‬نظ==ر ب==ه‬
‫آن نوسان مینماید‪ .‬بنابرین‪ ،‬خانم هاییکه ‪ amenorrhea‬دارند‪ ،‬و ‪ FSH‬نزدشان باالتر از ‪ 40IU/L‬میباشد‪،‬‬
‫ممکن است اندکی بعد ‪ menstruation‬نزد شان رخ داده و چانس حمل گرفتن نیز موجود میباشد‪.‬‬
‫‪Luteinising Hormone‬‬
‫در حوالی وق=وع ‪ ،menopause‬ارزی=ابی س=طح ‪ LH‬در مقایس=ه ب=ا س=ایر هورم=ون ه=ا از ارزش کم=تری‬
‫برخوردار است‪ .‬ن==زد خ==انم ه==ای نارم==ل در س==نین ب==اروری س==طح ‪ LH‬معم==وًال کم==تر از ‪ 10IU/L‬ب==وده‪ ،‬و‬
‫افزایش آن در )‪ polycystic ovarian syndrome (PCOS‬دیده میشود‪ .‬قبل از ‪ menopause‬سطح ‪LH‬‬
‫در محدوده ‪ 20IU/L-5‬نوسان میکند‪ .‬باوجود این‪ ،‬نزد خ==انم ه==ا بخص==وص اگ==ر جوان==تر باش==ند و عملک==رد‬
‫تخمدان شان متوقف شده باشد‪ ،‬الزم است که هر دو هورمون ‪ FSH‬و ‪ LH‬اندازه گردد‪.‬‬
‫‪ovulation‬‬
‫‪Ovulation and Menopause‬‬
‫باور عموم برین است که معموًال ‪ 10-5‬سال قب==ل از ‪ menopause menstruation‬ب==دون ‪ovulation‬‬
‫بوده‪ ،‬و بنابرین‪ ،‬میزان باروری بعد از سن ‪ 40‬سال کاهش میابد‪ .‬نظر به نتیجه یک آزمایش‪ %75 ،‬س==یکل‬
‫های خانم ها بین سنین ‪ 45-40‬سال بدون ‪ ovulation‬بوده‪ ،‬و نزد خانم های باالتر از ‪ 46‬سال‪ ،‬این میزان‬
‫به ‪ %60‬میرسید‪ .‬تا زمان ‪ menopause‬حتی گاهی بعد از آن‪ ovulation ،‬بصورت منظم ی==ا غ==یر منظم‬
‫ادام==ه میداش==ته باش==د‪ .‬در انگلس==تان و ویل==ز‪ ،‬قب==ل از مج==از ب==ودن س==قط‪ 30-20 ،‬تول==د در س==ال (‪ 1‬در ه==ر‬
‫‪ )28000‬از مادران باالی ‪ 50‬سال بوده؛ این رقم در ای==االت متح==ده ب==ه ‪ 1‬در ‪ 20000‬طف==ل میرس==ید‪ .‬اک==ثر‬
‫خانم هایی که در سنین باال حمل میگیرند‪ menstruation ،‬نزد شان رخ میداده است‪ ،‬اما گزارشات موثق‬
‫مبنی بر وقوع حمل چندین ماه تا ‪ 11‬سال بعد از ‪ menopause‬نیز وجود دارد‪ .‬بنابرین‪ ،‬توص==یه میگ==ردد‬
‫که خانم ها تا ‪ 2‬سال بعد از توقف ‪ ،menstruation‬روش های جلوگیری خود را قط==ع ننماین==د‪ .‬بع==د ازین‬
‫مدت‪ ،‬خطر وقوع حمل بسیار اندک بوده و قابل مالحظه نیست‪.‬‬
‫گزارش ها مبنی بر ‪ ovulation‬و حمل نزد خانم های ‪ 52‬ساله نیز موجود اس==ت‪ .‬قس==میکه در کت==اب گینس‬
‫ثبت است‪ ،‬بلندترین سن والدت در بریتانی==ا در س==ال ‪ 54 ،1956‬ی==ا ‪ 56‬س==ال؛ و ‪ 57‬و نیم س==ال در ای==االت‬
‫متحده در سال ‪ 1956‬میباشد‪ .‬با کمک روش های مص==نوعی ب==اروری‪ ،‬خ==انم ‪ 63‬س==اله ن==یز حم==ل گرفت==ه و‬
‫والدت نموده است‪.‬‬
‫اکثر خانم ها باورمند هستند که احتمال حمل در زمان ‪ menopause‬بیشتر از هر زمان دیگر اس==ت‪ .‬دلی==ل‬
‫وقوع این ح=الت‪ ،‬بی احتی=اطی خ=انم ه=ا ب=ا نزدی=ک ش=دن زم=ان ‪ menopause‬ب=وده‪ ،‬و این ب=اور درس=ت‬
‫نمیباشد‪.‬‬
‫تشخیص ‪ovulation‬‬
‫تشخیص وق==وع ‪ ovulation‬و زم==ان آن‪ ،‬گ==اهی از نظ==ر کلینی==ک مهم میباش==د‪ .‬میت==ود ه==ای ذی==ل ب==رای این‬
‫منظور استفاده میگردد‪.‬‬
‫بررسی اعراض‬
 ‫خونریزی ‪cyclic‬‬
‫وقوع خونریزی نارمل و منظم‪ ،‬قوی ترین عالمه ‪ ovulation‬بصورت ماهانه میباشد‪.‬‬
‫درد )‪ovulation (Mittleschmerz‬‬
‫اکثر خانم ها‪ ،‬در ساحه هایپوگاستر‪ ،‬یا یکی از ‪ iliac fossa‬ن==اراحتی را ‪ 24-12‬س==اعت قب==ل و ی==ا بع==د از‬
‫‪ ovulation‬تجربه میکنند‪ .‬اهمیت آن دانستن زمان دقیق ‪ ovulation‬نزد خانم میباشد‪.‬‬
‫خونریزی یا افرازات )‪ovulation (mittelblut‬‬
‫بعضی خانم ها خونریزی خفیف یا لک==ه خ==ون ب==ا مخ==اط را در زم==ان ‪ ovulation‬مش==اهده مینماین==د‪ .‬گ==اهی‬
‫ممکن است همزمان ب=ا درد ‪ ovulation‬واق=ع ش=ود‪ .‬خ=انم هاییک=ه خ=ونریزی واض=ح ندارن=د‪ ،‬ممکن اس=ت‬
‫متوجه افزایش در افرازات طبیعی گردند‪ .‬خونریزی مخفی ‪ ovulation‬یا موجودیت گلوک==وز در اف==رازات‬
‫(بعد از ‪ ovulation‬رخ میدهد)‪ ،‬توسط گذاشتن تامپون در مهبل که دارای م==واد کیمی==اوی مخص==وص ان==د‪،‬‬
‫قابل تشخیص میباشد‪.‬‬
‫‪Premenstrual Mastalgia‬‬
‫درد و حساسیت ثدیه ها قب==ل از ‪ menstruation‬ت==ا ح==دی مرب==وط ب==ه عملک==رد ‪ corpus luteum‬ب==وده‪،‬‬
‫بنابرین وقوع آن یک عالمه نسبتًا معتبر برای وقوع ‪ ovulation‬در جریان همان سیکل میباشد‪.‬‬
‫تغییرات حرارت‬
‫پروجسترون باعث اف==زایش درج==ه ح==رارت ب==دن گردی==ده بن==ابرین‪ ،‬در ‪ luteal phase‬س==یکل و در زم==ان‬
‫حمل‪ ،‬درجه حرارت بدن اف==زایش میاب==د‪ .‬در اواخ==ر جری==ان ‪ menstruation‬و مرحل==ه فولیک==ولی‪ ،‬درج==ه‬
‫حرارت نسبتًا پایین میباشد‪ ovulation .‬گاهی با افزایش خفیف درجه ح==رارت آغ=از گردی==ده ک==ه بص==ورت‬
‫تدریجی افزایش میابد‪ .‬ب=اوجود این‪ ،‬تغی=یر ننم=ودن آن بی=انگر ع=دم وق=وع ‪ ovulation‬نیس=ت‪ .‬این اف=زایش‬
‫ممکن است بصورت ناگهانی در ظرف ‪ 24‬ساعت یا بصورت تدریجی در ظرف ‪ 4‬روز رخ ده==د‪ .‬بع==د از‬
‫آن‪ ،‬تا زمان آغاز سیکل بعدی به اندازه ‪ 0.50C-0.2‬بلندتر از مرحله فولیکولی ب=اقی میمان=د (ش=کل ‪ .)2‬این‬
‫جدول دو مرحله یی بیانگر ‪ menstruation‬با و بدون ‪ ovulation‬بوده‪ ،‬تغییر در میزان درج==ه ح==رارت‬
‫عالمه دقیق برای زمان ‪ ovulation‬میباشد‪.‬‬
‫برای این منظور الزم است که درجه حرارت همه روزه تحت شرایط استندرد‪ ،‬قبل از برخواس==تن از بس==تر‬
‫در زمان صبح و قبل از خوردن و نوشیدن اندازه گردد‪ .‬مع==ذوریت ه==ای این روش‪ ،‬ارتب==اط ض==عیف آن ب==ا‬
‫سطوح هورمونی و ناراحتی برای مریض میباشد‪.‬‬
 ‫شکل ‪ :2‬زمانبندی اندومتر‬
‫تغییرات اندومتر‬
‫با تغییرات نسجی اندومتر‪ ،‬زمان تخم گذاری بصورت دقیق قابل تشخیص نبوده‪ ،‬اما در ص==ورت وق==وع ن‪،‬‬
‫ب===ا بررس===ی فع===الیت اف===رازی در غ===دوات در جری===ان هفت===ه قب===ل از ‪ menstruation‬ی===ا در آغ===از‬
‫‪ menstruation‬ممکن است مشخص گردد (جدول ‪ .)2‬زیرا فعالیت افرازی شواهد معتبر مبنی بر تش==کل‬
‫‪ corpus luteum‬میباشد‪.‬‬
‫برای این منظور بیوپسی اندومتر یا ‪ aspiration‬بدون تطبیق انستیزی‪ ،‬با ایجاد ناراحتی اندک‪ ،‬از مریض‬
‫اخذ میگردد‪ .‬نمونه باید از سطح اندومتر باشد ن==ه طبق=ات عمی==ق ک==ه در مقاب==ل تغی==یرات ‪ ovulation‬پاس==خ‬
‫نمیدهد‪.‬‬
‫تغییرات مخاط عنق‬
‫تاثیرات متفاوت استروجن و پروجسترون باالی خصوصیت فزیکی و کیمیاوی مخاط ‪ cervix‬توس==ط ‪fern‬‬
‫‪ test‬به دست میاید‪ .‬مخاط توسط سواب مخصوص برداشته شده‪ ،‬و به طور ضخیم ب==االی س==الید شیش==ه یی‬
‫گذاشته میشود تا خش=ک گ=ردد‪ .‬منظ=ره درخت س=رخس (‪ )fern‬در روز ه=ای شش=م ت=ا ‪ 22‬س=یکل مش=اهده‬
‫گردیده و بعد از آن از بین میرود‪ .‬دلیل عدم مشاهده آن در هفته اخیر سیکل افزایش در مقدار پروجس==ترون‬
‫است‪ .‬برای انجام این آزمایش‪ ،‬الزم است که سالید شیشه یی توسط آب مقطر شسشته شده باشد‪ .‬الک=ترولیت‬
‫های موجود در آب های عادی‪ ،‬منتن شدن مخاط توسط خون یا منی‪ ،‬از کرستالی شدن آن جلوگیری میکند‪.‬‬

‫شکل ‪ :3‬آزمایش سرخس(‪ . )fern test‬کریستالی ش==دن مخ==اط عن==ق رحم ب==االی س==الید شیش==ه یی منظ==ره‬
‫برگ سرخس را ایجاد نموده است‪ .‬این پدیده بی==انگر ت==اثیر اس==تروجن ب==وده و زمانیک==ه مق=دار پروجس==ترون‬
‫زیاد باشد‪ ،‬رخ نمیدهد‪.‬‬
‫‪Vaginal smears‬‬
‫در صورت عدم موجودیت پتالوژی که باعث مغشوش شدن منظره گردد‪ ،‬معاین==ه روزان==ه اس==میر مهبلی از‬
‫جدار وحشی مهبل توسط فرد مجرب‪ ،‬وقوع ‪ ovulation‬را مشخص نموده میتواند‪ .‬مقدار حجرات س==طحی‬
‫تا زمان وسط سیکل افزایش یافته‪ ،‬و مقدار حجرات بین==ابینی بص==ورت ت==دریجی ک==اهش میاب==د‪ .‬ی==ک اس==میر‬
‫واحد در نیمه دوم سیکل‪ ،‬بصورت موثق بیان مینماید که آیا ‪ corpus luteum‬تشکل نموده یا خ==یر‪ .‬درین‬
‫زم==ان حج==رات ‪ interstitial‬اف==زایش میاب==د‪ .‬این حج==رات دارای س==ایتوپالزم بازوفیلی==ک ب==وده و هس==ته آن‬
‫بزرگ‪ ،‬خاسف و وزیکولی است‪ .‬تعداد ‪ polymorph‬ها ن=یز اف==زایش میاب=د‪ .‬در زم=ان ‪،menstruation‬‬
‫بقایای قابل مالحظه ‪ RBC‬و ‪ WBC‬و ‪ histocyte‬ها دریافت میگردد‪.‬‬
‫معاینات هورمونی‬
‫با اندازه نمودن مقدار پروجسترون پالزم==ا‪ ،‬در وس==ط ‪ ،luteal phase‬یع==نی ‪ 8-5‬روز بع==د‪ovulation ،‬‬
‫بصورت دقی==ق مش==خص میگ==ردد‪ .‬موج==ودیت آن ح==داقل ب==ه مق==دار ‪ 6.5ng/ml‬بی==انگر وق==وع ‪ovulation‬‬
‫میباشد‪.‬‬
‫تخمین وقوع ‪ ،ovulation‬با افزایش ‪ LH‬اندکی قبل از ‪ menstruation‬که منجر ب==ه پ==اره ش==دن فولیک==ول‬
‫در ظرف ‪ 36-34‬ساعت میگردد‪ ،‬نیز ممکن است‪ .‬با معاینه آخذه های رادیواکتیف‪ ،‬سطوح ‪ LH‬در پالزم==ا‬
‫و ادرار در ظرف ‪ 2‬ساعت بعد از جم==ع آوری نمون==ه قاب==ل دری==افت میباش==د‪ .‬وس==ایل مختل==ف ب==ا اس==تفاده از‬
‫اریتروسایت هایی که توسط انتی بادی های ضد ‪ LH‬پوشیده شده اند؛ موجود میباشد؛ میزان مختلف رس==وب‬
‫آنه==ا در موج==ودیت ی==ا ع==دم موج==ودیت ‪ LH‬بی==انگر س==طح ‪ LH‬ب==وده‪ ،‬و در وس==ط س==یکل ان==دکی قب==ل از‬
‫‪ menstruation‬به خوبی قابل اندازه گیری است‪ .‬ب=رای این منظ=ور نی=از اس=ت ت=ا زم=ان اف=زایش ‪ LH‬ب=ه‬
‫مقدار حداکثر‪ ،‬که تا ‪ 36‬ساعت بعد از آن ‪ ovulation‬واقع میشود‪ ،‬نمون==ه گ==یری تک==رار گ==ردد‪ .‬این روش‬
‫ب==رای مش==خص نم==ودن زم==ان الق==اح مص==نوعی و برداش==تن تخم==ه ن==یز کم==ک کنن==ده اس==ت‪ .‬معاین==ه روزان==ه‬
‫استروجن و پروجسترون‪ ،‬تنها نزد خانم هایی که به منظور ایجاد ‪ ovulation، gonadotropin‬برایشان‬
‫تجویز میگردد‪ ،‬صورت گیرد‪.‬‬
‫التراالتراسوند‬
‫ماش==ین ه==ای م==درن التراس==وند ام==روزی ب==رای مش==خص نم==ودن ‪ ovulation‬ط==بیعی ی==ا مص==نوعی‪ ،‬و‬
‫خصوصیات تخمدان و فولیکول ها استفاده میش==وند (ش==کل ‪ .)4‬ب==ا این روش‪ ،‬قب==ل از پ==اره ش==دن فولیک==ول‪،‬‬
‫سیکل های غیر نارمل مشخص میگردد‪ .‬برای ایجاد ‪ ،ovulation‬تایید وقوع آن و الق==اح مص==نوعی کم==ک‬
‫کننده بوده؛ ولی بنابر تغییرات وس==یع در ان==دازه فولیک==ول غ=الب‪ ،‬زم==ان دقی==ق ‪ ovulation‬قاب==ل پیش بی==نی‬
‫نیست‪.‬‬
‫با وقوع ‪ ،ovulation‬فولیکول به شکل سیست کوچک==تر و غ==یر منظم ظ==اهر گردی==ده و ان==دازه آن در روز‬
‫های بعدی کاهش میابد‪ .‬ایکو های داخلی در میان فولیکول مشاهده میگردد‪ .‬گ==اهی‪ ،‬فولیک==ول ک==امًال از بین‬
‫میرود‪ .‬بعضًا در جوف دوگالس مایع دیده میشود‪.‬‬
‫مشاهده مستقیم‬
‫آخ==رین ‪ ،ovulation‬ب==ا دری==افت ‪ corpus luteum‬در جری==ان الپراس==کوپی ی==ا الپرات==ومی قاب==ل مش==اهده‬
‫میباشد‪.‬‬
‫تشوش عملکرد تخمدان‬
‫تشوش عملکرد تخمدان به سه گروپ عمده تصنیف گردیده است (‪:)WHO‬‬
‫گروپ )‪ :I (10-15%‬عدم کفایه هایپوتالموس‪-‬نخامیه‪ ،‬بطور مثال در بی اشتهایی عصبی‪ ،‬سندروم‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ، Kallman‬و سندروم ‪.Sheehan‬‬
‫گروپ )‪ :II (80-85%‬اختالل عملکرد هایپوتالموس‪-‬نخامیه‪ ،‬بطور مثال در ‪ ،PCOS‬ه==ایپرپالزی‬ ‫‪.2‬‬
‫مادرزادی )‪ ،adrenal (CAH‬تومور های ‪ adrenal‬و تومور های تخمدان تولید کننده اندروجن‪.‬‬
‫گروپ )‪ :III (5%‬عدم کفایه تخمدان‪ ،‬مثًال در سندروم ترنر‪ ،‬عدم تش==کل کام==ل گون==اد ه==ا‪Swyer ،‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ،syndrome‬امراض اوتوایمیون‪ ،‬انتانات (‪ ،)mumps‬رادیوتراپی یا کیموتراپی‪.‬‬
 ‫شکل ‪ :4‬تغییرات وصفی اندومتر در التراسوند که در جریان سیکل ‪ menstruation‬مشاهده میگردد‪.‬‬
‫تداوی‬
‫جزئیات تداوی هر گروپ در بخش های مربوط آن ذکر گردیده است‪ .‬در صورتی که خانم متمایل ب==ه حم==ل‬
‫باشد‪ ،‬گروپ ‪ I‬و ‪ II‬با القای ‪ ovulation‬قابل درم==ان اس==ت‪ .‬گ==روپ ‪ III‬در مقاب==ل الق==ای ‪ ovulation‬پاس==خ‬
‫نداده‪ ،‬اما اهدای تخمک نزدشان ممکن میباشد‪.‬‬
‫تداوی سببی‬
‫هرگاه عامل توقف ‪ ،ovulation‬ام==راض عم==ومی مانن==د دی==ابت‪ ،‬تش==وش وظیف==وی ‪ ،thyroid‬توبرکل==وز و‬
‫‪ anorexia nervosa‬باش==د‪ ،‬در ق==دم نخس==ت بای==د این ح==االت درم==ان گردن==د‪ .‬ب==اوجود این‪ ،‬در م==وارد بی‬
‫اشتهایی عصبی مقاوم‪ ،‬برای ‪ ovulation gonadotropin‬تجویز شده میتواند‪.‬‬
‫القای ‪ovulation‬‬
‫القای ‪ ovulation‬تنها در صورتی امکان دارد که خانم به دلیل عدم وقوع ‪ ovulation‬نتواند باردار گردد‪.‬‬
‫اگر ‪ amenorrhea‬ب=ه تنه=ایی رخ داده باش=د‪ ،‬نبای=د ازین روش اس=تفاده گ=ردد‪ .‬ب=اوجود این‪ ،‬اگ=ر تخم=دان‬
‫ع===اری از تخم===ه باش===د‪ ،‬هیچ روش===ی پاس===خگو نیس===ت‪ .‬یع===نی‪ ،‬تالش ب===رای ایج===اد تخم گ===ذاری بع===د از‬
‫‪ menopause‬یا مریضانیکه ‪ streak gonad‬دارند‪ ،‬بی نتیجه است‪ .‬بعد از چالش پروجسترون‪ ،‬افزایش‬
‫سطح ‪ gonadotropin‬سیروم و عدم وقوع ‪ withdrawal bleeding‬به عدم کفایه تخمدان داللت دارد‪.‬‬
‫قبل از آغاز تداوی‪ ،‬الزم است که از وجود تخمه در تخمدان مطمئن شویم و تم==امی موان==ع دیگ==ر در مقاب==ل‬
‫حاملگی‪ ،‬نزد خانم و شوهر از میان برداشته شود‪ .‬بعد از آن‪ ،‬روشی که اجرا میکنیم‪ ،‬قرار ذیل اس==ت‪ .‬پیش‬
‫بینی نتایج آن مشکل است‪ ،‬زیرا گاهی ‪ ovulation‬بطور خود به خودی واقع شده میتواند‪.‬‬
‫‪ :Clomiphene‬این ماده انالوگ مصنوعی ‪ chlorotrianisene‬بدون استروجن بوده‪ ،‬ک=ه ارتب=اط دور ب=ا‬
‫)‪ diethylstillboestrol (DES‬دارد‪ .‬مستحضرات معمول تجارتی آن شامل مخل=وط ایزوم=یر ه=ای ‪ cis‬و‬
‫‪ trans‬کلوم==افین س==یترات (‪ )CC‬ب==وده‪ ،‬ک==ه عب==ارت از ‪ zuclomiphene‬و ‪enclomiphene citrate‬‬
‫میباشد‪ zuclomiphene ،‬شکل فعالتر آن است‪ .‬از طریق فمی اخذ گردی=ده‪ ،‬س=ریعًا ج=ذب ش=ده در کب=د ب=ه‬
‫میتابولیز میرسند‪ .‬هرچند تاثیر خفیف استروجنی را در حیوانات نشان میدهد‪ ،‬اما در انسان ها عملکرد ضد‬
‫استروجنی دارد‪ .‬با استروجن طبیعی باالی آخذه های پروتینی مخصوص استروجن رقابت نموده‪ ،‬و فعالیت‬
‫مهار کننده آنرا در سیستم هایپوتالموس‪-‬نخامیه نهی میکند‪ .‬بنابرین‪ ،‬تاثیر عمده ‪ clomiphene‬آزاد نمودن‬
‫‪ gonadotropin‬ها میباشد‪ .‬بع==د از تج==ویز ‪ ،clomiphene‬س==ویه ‪ FSH‬و ‪ LH‬در پالزم==ا اف==زایش میاب==د‪.‬‬
‫همچنان ‪ clomiphene‬باعث افزایش حساسیت تخمدان ها در مقابل ‪ gonadotropin‬میگردد‪.‬‬
‫برای تاثیرات مطلوب ‪ ،clomiphene‬سیستم هایپوتالموس‪-‬نخامیه باید سالم باشد‪ .‬در حاالت مرضی‪ ،‬مثًال‬
‫در سندروم ‪ Sheehan‬استفاده آن موثر نیست‪ .‬تخمدان ها نیز‪ ،‬تا حدی باید دارای عملک=رد باش=ند‪ ،‬بن=ابرین‬
‫قبل از آغاز تداوی الزم که مطمئن شویم که بدن مریض تا حدی استروجن و ‪ gonadotropin‬های داخ==ل‬
‫المنشا تولید مینماید‪ .‬نتایج بهتر زمانی بدست میاید که سویه ‪ gonadotropin‬ها کم==تر و اس==تروجن بیش==تر‬
‫باش====د‪ .‬اس====تطبابات آغ====از ت====داوی ب====ا ‪ clomiphene‬ش====امل ‪ ،PCOS‬س====ندروم ‪Chiari-Frommel،‬‬
‫‪ amenorrhea‬و ع==دم وق==وع ‪ ovulation‬ک==ه ب==ه تعقیب اس==تفاده ض==د ح==املگی ه==ا ایج==اد ش==ده باش==د‪،‬‬
‫‪ menstruation‬و ‪ ovulation‬غیر منظم‪ ،‬میباشد‪.‬‬
‫‪ clomiphene‬ی==ک دوای ق==وی ب==وده و نبای==د بص==ورت تج==ربی تج==ویز گ==ردد‪ .‬در ام==راض کب==دی‪ ،‬مض==اد‬
‫استطباب مطلق میباشد‪ .‬در تجربیات حیوانی‪ teratogenicity ،‬آن به اثبات رسیده‪ ،‬بنابرین‪ ،‬قب==ل از آغ==از‬
‫تداوی‪ ،‬حاملگی باید رد گردد‪.‬‬
‫دوره تداوی با ‪ clomiphene‬شامل ‪ 50mg‬تابلیت های فمی بصورت روزان==ه ب==رای ‪ 5‬روز میباش==د‪ .‬ن==زد‬
‫خانمیکه ‪ amenorrhea‬دارد‪ ،‬آغاز تداوی در هر زمان ممکن بوده‪ ،‬اما اگر خانم ‪ menstruation‬منظم‬
‫بدون ‪ ovulation‬داشته باشد‪ ،‬تداوی در روز پنجم سیکل ‪ menstruation‬آغاز گردد‪( .‬در ح==االت الق==اح‬
‫مصنوعی برای انتخاب فولیکول ه==ای بیش==تر از روز دوم س==یکل ‪ menstruation‬آغ==از گ==ردد)‪ .‬نظ==ارت‬
‫تداوی با اندازه نمودن درجه حرارت روزانه‪ ،‬مقدار ‪ estradiol‬س==یروم ی==ا در ص==ورت امک==ان اس==تفاده از‬
‫التراسوند برای تایید ‪ ovulation‬صورت میگیرد‪ .‬در صورت موف==ق آم==یز ب==ودن‪ ovulation ،‬در ظ==رف‬
‫‪ 12-7‬روز بعد از آخرین روز تداوی رخ داده و مقاربت باید نظر به آن تنظیم گردد‪ .‬در صورت بی نتیج==ه‬
‫بودن‪ ،‬تداوی در سیکل بعدی آغاز گردد؛ اگر نزد خانمیک==ه ‪ amenorrhea‬داش==ته‪ menstruation ،‬رخ‬
‫نده==د‪ ،‬ش==روع دور دوم ت==داوی ب==ه فاص==له ‪ 30‬روز بع==د ص==ورت گ==یرد‪ .‬اگ==ر هیچ ش==واهدی مب==نی ب==ر‬
‫‪ ،ovulation‬یا پاسخ مطلوب ایجاد نگردد‪ ،‬اف==زایش دوز ب==ه مق==دار ‪ 100mg‬گ==اهی ح==تی ت==ا ‪ 150mg‬ن==یز‬
‫مجاز است‪ .‬اگر در جریان ارزیابی رشد فولیکول با کیست های بزرگ مواج==ه ش==ویم‪ ،‬در روز دوم س==یکل‬
‫بع==دی از موج==ود نب==ودن س==یکل بای==د اطمین==ان حاص==ل ش==ود‪ ،‬ت==داوی ب==ا ‪ CC‬در موج==ودیت کیس==ت توص==یه‬
‫نمیگردد‪.‬‬
‫بصورت عموم‪ ،‬نباید بیشتر از ‪ 150mg clomiphene‬در روز تجویز گردد‪ .‬برعالوه‪ ،‬اگر تخمدان ها به‬
‫شش دوره تداوی با ‪ clomiphene‬پاسخ نداد‪ ،‬استفاده آن غیر م==وثر ب==وده‪ ،‬و ح==تی ممکن اس==ت خطرن==اک‬
‫باشد‪ .‬هرچند عوارض جانبی ت==داوی ط==والنی م==دت ش==ناخته نش==ده اس==ت‪ ،‬ام==ا گزارش==ات پراکن==ده مب==نی ب==ر‬
‫افزایش خطر کانسر تخمدان در زنانی که ‪ ovulation‬با اس==تفاده از ت==داوی ط==والنی م==دت ‪clomiphene‬‬
‫نزدشان ایجاد شده‪ ،‬موجود میباشد‪.‬‬
‫حساسیت هر خانم در مقابل ‪ clomiphene‬متفاوت بوده‪ ،‬گاهی دوز های کوچ==ک منج==ر ب==ه تحری==ک بیش‬
‫از حد تخمدان ها گردیده و باعث ایج==اد درد‪ ،‬ب==زرگ ش==دن‪ ،‬تغی==یرات سیس==تیک‪ ،‬خ==ونریزی و ‪ovulation‬‬
‫متعدد میگردد‪ .‬سایر عوارض جانبی آن ش==امل ‪( flushing‬ن==زد ‪ %10‬خ==انم ه==ا واق==ع ش==ده ک==ه همزم==ان ب==ا‬
‫افزایش ‪ LH‬میباشد)‪ ،‬دلبدی و اس=تفراغ‪ ،‬س=ردردی‪ ،‬تش=وش بین=ایی‪( alopecia ،‬ن=ادر) و گلکتوری=ا (ن=ادر)‬
‫میباشد‪ .‬برای این خانم ها دوز ‪ clomiphene 25mg‬روزان==ه ب==رای ‪ 5‬روز و گ==اهی ح==تی ب==رای ‪ 3‬روز‬
‫کافی میباشد‪.‬‬
‫در موارد مناس==ب‪ ovulation ،‬در ‪ %75‬ح==االت رخ داده ام==ا همیش==ه منج==ر ب==ه ح==املگی نمیگ==ردد‪ .‬یع==نی‬
‫شواهد ‪ ovulation‬همیشه قابل اعتبار نبوده و ممکن است ‪ ovulation‬کاذب یا ‪ Luteinisation‬فولیکول‬
‫پ==اره نش==ده باش==د زی==را ‪ clomiphene‬س==اخت پروس==تاگلندین ه==ا را نهی میکن==د‪ .‬احتم==ال دیگ==ر اینس==ت ک==ه‬
‫تاثیرات ضد استروجنی ‪ clomiphene‬ممکن است مخاط عن=ق رحم را در مقاب=ل اس=پرماتوزوا غ=یر قاب=ل‬
‫نفوذ نماید‪ .‬حاملگی در ‪ %50-40‬خانم ه==ا رخ داده‪ ،‬و در ص==ورتیکه دوز آن بص==ورت محتاطان==ه کن==ترول‬
‫گردد‪ ،‬در ‪ %10-5‬موارد‪ ،‬حاملگی بصورت چندگانگی خواهد بود‪.‬‬
‫بعضی از مریضان که ‪ hyperinsulinemia‬دارند‪ ،‬به ‪ clomiphene‬پاسخ نمیدهند‪ ،‬در صورت اصالح‬
‫این حالت با تجویز ‪ 500mg metformin‬دوبار در روز‪ ovulation ،‬رخ خواهد داد‪ .‬در ص==ورت ع==دم‬
‫وقوع ‪ ovulation‬در ظرف سه ماه‪ clomiphene ،‬را در دوزهای کم==تر یکج==ا ب==ا ‪ metformin‬تج==ویز‬
‫مینماییم‪ .‬در صورتیکه خانم تشوش عملکرد کلیه داشته باشد‪ metformin ،‬نباید تجویز گردد‪.‬‬
‫‪ :Letrazole‬نهی کنن==ده رق==ابتی غ==یر اس==تروئیدی ان==زایم ارومات==از ب==وده‪ ،‬و تب==دیل ش==دن ان==دروجن ه==ا ب==ه‬
‫استروجن را نهی میکند‪ .‬تولید استروجن را در محیط و دماغ متوقف میسازد‪ .‬نهی نمودن ساخت اس=تروجن‬
‫در محیط منج==ر ب==ه اف==زایش آزاد ش==دن هورم==ون آزاد کنن==ده ‪ gonadotropin‬و ب==ه تعقیب آن آزاد ش==دن و‬
‫تحریک ‪ inhibin‬و ‪ FSH‬شده که رشد فولیکول های تخمدان را تحریک مینماید‪ ،‬و به رش==د ی==ک فولیک==ول‬
‫می انجامد‪ .‬از طریق فمی تجویز گردیده و در کبد ب==ه میت==ابولیز میرس==د‪ .‬ب==رای ‪ ،PCOS‬مق==اومت در مقاب==ل‬
‫‪ ،clomiphene‬عقامت با دلیل نامعلوم‪ ،‬در حاالتیکه سویه بلند ‪ estradiol‬مضاد استطباب اس==ت‪ ،‬مثًال در‬
‫کانسر ثدیه‪ Letrazole ،‬موثر واقع میگردد‪ .‬برای القای ‪ ovulation‬در مقایسه با ‪ CC‬موثر میباشد‪ .‬میزان‬
‫وقوع ‪ ovulation‬همراه ب==ا ‪ Letrazole 70-84%‬ب==وده‪ ،‬این رقم در ت==داوی ب==ا ‪ clomiphene‬ب==ه ‪%44‬‬
‫میرسد‪ ،‬میزان ح=املگی ب=ا ‪ letrazole 20-27%‬در ه=ر س=یکل غ=یر ‪ovulation‬ی ن=زد خ=انم ه=ای عقیم‬
‫است‪ .‬میزان حاملگی با آن در مقایسه با ‪ 16.7%( clomiphene‬در مقایسه با ‪ )%5.6‬بیشتر است‪ .‬پاس==خ‬
‫تخمدان ها نزد کسانیکه به آسانی پاسخ نمیدهن=د‪ ،‬بیش=تر میباش=د‪ .‬ت=داوی ب=ا ‪ letrazole‬و ‪gonadotropin‬‬
‫موثر تر از تداوی با ‪ clomiphene‬و ‪ gonadotropin‬بوده و با میزان بلند حاملگی همراه است‪ .‬دوز آن‬
‫ب==ه مق==دار ‪ 5mg-2.5‬روزان==ه ب==رای پنج روز از روز ‪ 7-3‬س==یکل ‪ menstruation‬و ی==ا ی==ک دوز واح==د‬
‫‪ 20mg‬در روز س==وم س==یکل تج==ویز میگ==ردد‪ .‬ع==وارض ج==انبی آن ب==ه خ==وبی تحم==ل میش==ود‪ .‬ب==االی‬
‫‪ ،endocervix‬رشد و ‪ maturation‬اندومتر و مخاط عنق رحم ت==اثیرات ض==د اس==تروجنی ن==دارد‪ .‬ک==اهش‬
‫وقوعات سندروم )‪ ovarian hyperstimulation (OHSS‬و حاملگی های چندگانگی (حمل دوگانگی ب==ا‬
‫‪ letrazole‬به م=یزان ‪ %3.4‬و هم=راه ب=ا ‪ clomiphene 7.4%‬میباش=د) از جمل=ه م=زیت ه=ای ت=داوی ب=ا‬
‫‪ letrazole‬است‪ .‬هیچ شواهدی مبنی بر وق==وع سوش==کل ه==ای والدی کوچ==ک ی==ا ب==زرگ در ن==وزادانی ک==ه‬
‫مادرانشان بعد از اخذ ‪ letrazole‬حمل گرفته اند وجود نداشته و برعالوه‪ ،‬افزایش وقوع=ات س==قط ی==ا حم==ل‬
‫خارج رحمی نیز گزارش نشده است‪.‬‬
‫‪ :Tamoxifen‬مرکب ‪ triphenylethylene‬بوده و دارای خصوصیات ضد استروجنی است‪ ،‬زیرا باالی‬
‫نواحی اتصال استروجن در اعضای ه=دف رق=ابت مینمای=د‪ .‬ب=دیل مناس=ب ب=رای ‪ clomiphene‬ب=وده و در‬
‫م==وارد مش==ابه اس==تفاده میگ==ردد‪ .‬دوز معم==ول آن ‪ 10mg‬دوب==ار در روز ب==وده و در روز ه==ای دوم‪ ،‬س==وم‪،‬‬
‫چهارم‪ ،‬پنجم و ششم سیکل ‪ menstruation‬استفاده میشود‪ .‬در صورتیکه شواهدی مب==نی ب==ر ‪ovulation‬‬
‫مشاهده نگردد‪ ،‬دوز آن تا ‪ 20mg‬دوبار در روز افزایش داده میشود‪ ،‬و در صورتیکه هیچ پاسخی مش==اهده‬
‫نگ==ردد‪ ،‬دوز اعظمی آن ‪ 40mg‬دوب==ار در روز میباش==د‪ .‬ن==زد خ==انم هاییک==ه ‪ menstruation‬رخ نمیده==د‪،‬‬
‫دوره بعدی آن بعد از ‪ 45‬روز آغاز گ==ردد‪ .‬در ص==ورتیکه ن==زد خ==انم ‪ menstruation‬آغ==از گ==ردد‪ ،‬دوره‬
‫بعدی تداوی در روز دوم سیکل ‪ menstruation‬آغاز گردد‪.‬‬
‫تاثیرات استفاده از ‪ clomiphene‬یا ‪ ،tamoxifene‬نظر به هر شخص متفاوت است‪ .‬بعضی خانم ه==ا در‬
‫مقابل یکی از اینها پاسخ داده و در مقابل دیگر آن پاسخ نمیدهند‪ ،‬بنابرین‪ ،‬از گزینه دیگر با فاصله ‪ 4-3‬م==اه‬
‫بعد از شش دوره ناموفق استفاده شده میتواند‪ .‬بعد از استفاده این دواها ممکن است اع==راض دوب==اره تظ==اهر‬
‫نمای==د‪ ،‬بعض==ی خ==انم ه==ا ان==دکی بع==د از تکمی==ل ی==ک دوره ت==داوی حم==ل میگیرن==د‪ .‬نظ==ارت ب==ر ت==داوی ب==ا‬
‫‪ tamoxifene‬مانند ‪ clomiphene‬میباشد (شکل ‪.)5‬‬
‫کورتیکواس==تروئیدها‪ :‬در ‪ ،congenital adrenal hyperplasia‬ت==داوی منظم ب==ا دوز ه==ای کوچ==ک‬
‫کورتیزون یا محصوالت مشابه‪ ،‬منجر ب==ه اص==الح عملک==رد تخم==دان ه==ا میش==ود‪ .‬ازین روش ب==رای م==رض‬
‫ادیسون (‪ )adrenal cortex insufficiency‬نیز استفاده میشود‪ ،‬شکل مخفی آن ب==ا ع==دم ‪ ،ovulation‬و‬
‫‪ menstruation‬منظم همراه است‪ .‬تا زمانیکه استطبابات واضح مانند حاالت فوق موجود نباشد‪ ،‬تداوی با‬
‫کورتیکواستروئید موثر نمیباشد‪.‬‬
‫نزد خانم هایی که ‪ hirsutism‬و سویه بلند )‪ dehydroepiandrosterone sulphate (DHEAS‬دارند‪،‬‬
‫دگزامتازون یکجا با ‪ clomiphene‬تجویز میگ==ردد‪ .‬تج==ویز روزان==ه ‪ 0.5mg‬در زم==ان خ==واب‪ ،‬منج==ر ب==ه‬
‫کاهش مقدار هورمون ‪ ACTH‬از حد اعظمی آن میگردد‪.‬‬
‫‪ gonadotropin‬ها‪ :‬زمانیکه ‪ ovulation‬به دلی==ل ع==دم کفای==ه تولی==د ‪ gonadotropin‬ه==ا توس==ط سیس==تم‬
‫ه==ایپوتالموس‪-‬نخامی==ه متوق==ف گ==ردد‪ ،‬منطقی ت==رین ت==داوی‪ ،‬تج==ویز این هورم==ون ه==ا میباش==د‪ .‬همچن==ان در‬
‫ص===ورتیکه ت===داوی ب===ا ‪ clomiphene‬نتیج===ه نده===د‪ ،‬ازین روش اس===تفاده میگ===ردد‪ .‬بج===ز از ‪pituitary‬‬
‫‪ ،insufficiency‬قب==ل از آغ==از ت==داوی ب==ا ‪ ،gonadotropin‬از س==ایر روش ه==ای ذک==ر ش==ده در ف==وق بای==د‬
‫استفاده گردد‪ induction ovulation .‬توسط ‪ gonadotropin‬نزد خانم هاییکه نخامیه شان توسط عم==ل‬
‫جراحی برداشته شده نیز موثر است‪.‬‬
‫قبل از آغاز ‪ ،gonadotropin‬نزد تمام مریض==ان‪ ،‬س==ایر اس==باب ‪ amenorrhea‬و ع==دم ‪ ovulation‬ک==ه‬
‫توسط سایر میتود ها قابل درمان است‪ ،‬رد گ=ردد‪ .‬در ص=ورتیکه ت=داوی ب=ا ‪ gonadotropin‬آغ=از گ=ردد‪،‬‬
‫الزم است تا خانم و شوهر هر دو از عواقب تداوی در جری==ان ب==وده‪ ،‬از ع==وارض ج==انبی آن و اینک==ه ی==ک‬
‫تداوی پر خطر و پر مصرف است‪ ،‬آگاه باشند‪ .‬در اکثر مراکز تعداد دوره های تداوی محدود بوده‪ ،‬معموًال‬
‫تا شش ‪ ovulation‬موفقانه ادامه داده میشود‪ ،‬که وقوع ‪ ovulation‬باید توسط روش های بیوشیمیایی تایید‬
‫گردد‪.‬‬
‫تداوی با ‪ gonadotropin‬تنها باید از طرف مراکزی توص==یه گ==ردد ک==ه امکان==ات مناس==ب ب==رای ارزی==ابی‬
‫جزئیات تداوی در هر سیکل میسر باش=د‪ .‬در ص=ورتیکه ع=دم وق=وع ‪ ovulation‬م=ترافق ب=ا تخم=دان ه=ای‬
‫سیستیک باشد‪ ،‬باید بی نهایت احتیاط صورت گیرد‪ ،‬زیرا خطر پاسخ بیش از حد تخمدان ها موج==ود اس==ت‪.‬‬
‫هرچند‪ ،‬زمانبدی تداوی نظر به هر مریض و پاسخ روزانه آن طور جداگانه عیار میگردد‪ ،‬اما تجربه داکتر‬
‫نیز حایز اهمیت میباشد‪ .‬مستحضرات متعدد ‪ gonadotropin‬ها در ب==ازار تج==ارت موج==ود اس==ت‪ .‬ق==دیمی‬
‫ترین آن ‪gonadotropin menopause‬ی انسان (‪ )hMG‬ب==وده ک==ه از ادرار خ==انم ه==ای یائس==ه دری==افت‬
‫میگردد‪ ،‬هر امپول آن حاوی ‪ 75IU‬هورمون های ‪ FSH‬و ‪ LH‬است‪ ،‬سایر مستحضرات شامل ‪ FSH‬مش==تق‬
‫شده از ادرار و ‪ recombinant FSH‬بوده که بصورت تحت الجلدی تط==بیق میگ==ردد‪ .‬اگ==ر مق==دار ‪ LH‬در‬
‫روز سوم کم باشد‪ hMG ،‬گزینه مناسب بوده و در صورت بلند بودن آن‪ FSH ،‬خالص ترجیح داده میش==ود‪.‬‬
‫‪ gonadotropin‬کوری=ونی انس=ان (‪ recombinant hCG ،)hCG‬و ‪ recombinant LH‬ن=یز موج=ود‬
‫میباشد‪.‬‬
‫برای تحریک فولیکول‪ gonadotropin ،‬برای مدت ‪ 14-7‬روز بص==ورت روزان==ه تج==ویز میگ==ردد‪ .‬دوز‬
‫معمول آن ‪( 75IU‬یک امپول) در روز ب==وده ک==ه از روز دوم آغ==از میگ==ردد و پاس==خ آن بص==ورت تع==داد و‬
‫اندازه فولیکول ها‪ ،‬باید توسط التراسوند‪ ،‬بخصوص التراس==وند مهبلی ارزی==ابی گ==ردد‪ .‬در ص==ورت امک==ان‪،‬‬
‫‪ estradiol‬دورانی در هر سیکل اندازه گیری شود‪ .‬در روز هفتم‪ ،‬نظر به پاسخ‪ ،‬دوز آن عی==ار گردی==ده‪ ،‬و‬
‫بعدًا همان دوز یا مقدار بیشتر ادامه داده میشود‪ .‬در صورتیکه تداوی ب==ا دوز بلن==دتر (‪ 3-2‬امپ==ول در روز)‬
‫آغاز شده باشد‪ ،‬بعد از انتخاب شدن فولیکول ها مق==دار آن ب==ه ی==ک امپ==ول در روز ک==اهش داده میش==ود‪ ،‬ک==ه‬
‫مشابه تغییرات ‪ FSH‬نارمل و طبیعی میباشد‪.‬‬
‫مریضانیکه تخمدان ‪ polycystic‬دارند‪ ،‬در خطر بلند تحریک بیش از حد قرار داشته‪ ،‬نظارت نزد آنها باید‬
‫به زودی آغاز گردیده و تداوی با دوز کم تعقیب گردد‪.‬‬
‫وقتی فولیکول به اندازه ‪ 20mm-18‬رسید‪ ،‬اندومتر منظره وصفی خط سه گانه و ض==خامت ‪ 10mm-9‬را‬
‫بخ==ود گرفت==ه‪ ،‬س==طح ‪ estradiol‬س==یروم ب==ه ‪ 1500pg/mL-1000‬میرس==د‪ ،‬ب==ه تعقیب آن ب==رای تحری==ک‬
‫‪ ،ovulation‬از ‪ hCG‬به مقدار ‪ 10000-5000‬واحد یا ‪ 0.1mg triptorelin‬اس=تفاده گ=ردد‪ hCG .‬مانن=د‬
‫حداکثر ‪ LH‬عمل نموده و ‪ triptorelin‬باعث آزاد شدن آن میشود‪ .‬برای مریض توصیه میگردد ک==ه در آن‬
‫روز و دو روز بعد از آن بصورت منظم مقاربت نماید‪ .‬حتی بع=د از تنظیم دوز مطل=وب‪ ،‬نظ=ارت دقی=ق در‬
‫هر دوره تداوی ضروری میباشد‪ ،‬زیرا حساسیت تخمدان ها نظر ب==ه زم==ان متف=اوت ب==وده و م==یزان فع==الیت‬
‫امپول های تجارتی نیز ثابت نمیباشد‪ .‬برعالوه‪ ،‬ممکن است ‪ ovulation‬بدون تجویز ‪ hCG‬رخ دهد‪ ،‬زی==را‬
‫گاهی مستحضرات ‪ hMG‬دارای مقادیر متفاوت ‪ LH‬بوده میتواند‪.‬‬
‫مرحله بعد از ‪ ovulation‬نیز ارزی=ابی میگ=ردد‪ ،‬زی=را توس=ط آن‪ ،‬دوز ‪ FSH‬تنظیم گردی=ده‪ ،‬و نی=از ب=رای‬
‫تداوی بیشتر مشخص میشود‪ .‬تداوی معموًال با ‪ ovulation‬هم==راه ب==وده ولی ح==املگی همیش==ه رخ نمیده==د‪،‬‬
‫اما میزان حمل حداقل باید ‪ %50‬باشد‪ ،‬و در موارد مناسبتر و مریضان گروپ ‪ I‬تا ‪ %90‬نیز گزارش ش==ده‬
‫است‪ .‬میزان حاملگی های چندگانگی ‪ %20‬بوده که ‪ %5-2‬آن حاملگی بیشتر از دوگانگی میباشد‪ .‬با وجود‬
‫اقدام محتاطانه‪ ،‬در ‪ %5-2‬سیکل های تداوی‪ ،‬شواهد تحریک بیش از حد تخمدان ها مشاهده میگردد‪.‬‬
‫سندروم تحریک بیش از حد تخمدان‪ :‬این حالت‪ ،‬در نتیجه تداوی ایجاد میگردد‪ .‬اعراض آن مختلف بوده اما‬
‫معموًال به شکل درد‪ ،‬خونریزی‪ ،‬بزرگ شدن و تغییرات سیستیک در تخمدان ها تظاهر مینماید (ش==کل ‪.)6‬‬
‫خونریزی گاهی بطن حاد را بوجود آورده و نیاز به الپراتومی عاجل میداشته باشد‪ .‬تمامی اعراض آن با یا‬
‫بدون ضعف نمودن‪ ،‬معموًال در ظرف ‪ 4-2‬روز بعد از آغ=از ‪ hCG‬ش=روع گردی=ده؛ ت=ا ‪ 7‬روز بع=د تش=دید‬
‫میابد و در ظرف ‪ 7‬روز بعدی از بین میرود‪ .‬مریض باید ازین عوارض ج==انبی آگ==اه باش==د‪ .‬گ==اهی ت==ورم و‬
‫درد شدید در ناحیه تزریق مشاهده میشود‪.‬‬
‫در صورتیکه تداوی به خوبی کنترل نگردد‪ ،‬منجر به اختالطات جدی گردی==ده ح==تی م==وارد ان==دک م==رگ و‬
‫میر نیز گزارش ش==ده اس==ت‪ .‬احتم==اًال بن==ابر س==ویه بلن==د اس==تروئید ه==ای تخم==دان در دوران خ==ون ک==ه درخت‬
‫وعایی‪ ،‬مقدار الکترولیت ها و عملکرد کلیوی را متاثر میس==ازد‪ ،Hypovolemia ،‬اختالل عملک==رد کلی==ه‪،‬‬
‫بیج==ا ش==دن پ==روتین ه==ا از پالزم==ا ب==ه ج==وف پریت==وان‪ ،‬پل==ورا و ن==ادرًا پریک==ارد ک==ه منج==ر ب==ه ‪ ascites‬و‬
‫‪( hydrothorax‬سندروم ‪ )’pseudo-Meigs‬میگ==ردد و ترومبوامبول==یزم وری==دی قاب==ل مش==اهده میباش==د‪.‬‬
‫خونریزی کتلوی از تخمدان ها به ج==وف پریت==وان ن==یز گ==زارش ش==ده اس==ت‪ .‬س==ندروم زج==رت تنفس==ی ح==اد(‬
‫‪ )ARDS‬یک اختالط نادر ولی تهدید کننده حی==ات ب==وده ک==ه منج==ر ب==ه س==کته قل==بی ش==ده میتوان==د‪ .‬ب==ر اس==اس‬
‫دریافت های کلینیکی‪ ،‬البراتواری و التراسوند‪ OHSS ،‬به اشکال خفیف‪ ،‬متوسط و شدید تص==نیف میگ==ردد‪.‬‬
‫عالیم خصوصیات گروپ خفیف شامل تخمدان ه==ا ب==ا قط==ر کم==تر از ‪ 8cm‬انتف=اخ بطن‪ ،‬احس==اس س==نگینی‪،‬‬
‫فشار و تورم همراه با درد خفیف میباشد‪.‬‬
‫در ‪ OHSS‬متوسط‪ ،‬قطر تخمدان به ‪ 12cm-8‬رسیده‪ ascites ،‬در التراسوند دیده شده‪ ،‬تم==ام عالیم ش==دیدتر‬
‫بوده و مترافق با دلبدی و استفراغ میباشد‪.‬‬
‫در ‪ OHSS‬شدید‪ ،‬قطر تخمدان ها بیشتر از ‪ 12cm‬بوده‪ ،‬عالیم کلینیکی ‪ ascites‬و گ==اهی ‪hydrothorax‬‬
‫قاب==ل مش==اهده میباش==د‪ .‬در معاین==ات البرات==واری تغلی==ظ خ==ون‪ ،‬ک==اهش پ==روتین و اختالالت الک==ترولیت دی==ده‬
‫میشود‪ .‬کاهش حجم دورانی نیز از جمله عالیم میباشد‪.‬‬
‫هدف تداوی تسکین اعراض و جلوگیری از اختالطات است‪ .‬در ‪ OHSS‬خفیف‪ ،‬تداوی سراپا ک==افی ب==وده و‬
‫با آغاز ‪ ،menstruation‬عالیم رشف میگردد‪ .‬پاراستامول و اوپی==ود ه==ا مص==ئون ب==وده ام==ا دواه==ای ض==د‬
‫التهاب غیر استروئیدی (‪ )NSAID‬باعث اختالل در پاره شدن ‪ cumulus oophorus‬و آزاد ش==دن تخم==ه‬
‫گردیده‪ ،‬بنابرین باید از آن اجتناب صورت گیرد‪ .‬ضد استفراغ‪ ،‬مایع==ات ک==افی از طری==ق دهن ی==ا وری==دی و‬
‫قطع ‪ hCG‬و تبدیل آن به پروجسترون‪ ،‬روشهای کمکی است که باید در کنار ت==داوی در نظ==ر گرفت==ه ش==ود‪.‬‬
‫در ‪ OHSS‬خفیف‪ ،‬سیست ها در ظرف ‪ 4-2‬هفته رشف گردیده‪ ،‬ام==ا در ص==ورت وق==وع حم==ل‪ ،‬بیش==تر دوام‬
‫مینماید‪ .‬جوراب های الستیکی باعث کاهش خطر ‪ thromboembolism‬میشود‪.‬‬
‫تداوی ‪ OHSS‬شدید‪ ،‬بستر نمودن مریض‪ ،‬ارزی==ابی دقی==ق مق=دار ‪ ،intake-ouput‬ارزی==ابی متک==رر عالیم‬
‫حیاتی و یادداشت نمودن وزن روزانه میباشد‪ .‬هیماتوکریت‪ ،‬یوریای خ==ون‪ ،‬کری==اتینین س==یروم‪ ،‬الک==ترولیت‬
‫ه==ا‪ ،‬پ==روتین ه==ای س==یروم هم==راه ب==ا نس==بت الب==ومین‪-‬گلوب==ولین‪ ،‬فکت==ور ه==ای تح==ثری و الکتروک==اردیوگرام‬
‫بصورت منظم ارزیابی گردد‪ .‬حجم دهنده های پالزما‪ ،‬البومین انسانی و مکمل های الکترولیت برای حف==ظ‬
‫حجم پالزما و اصالح تشوشات الکترولیت تج==ویز میش==ود‪ .‬در ص==ورت ب==روز ‪ ARDS‬تهدی==د کنن==ده حی==ات‪،‬‬
‫مایعات از جوف پلورا و پریت==وان خ==ارج گ==ردد‪ .‬در ص==ورت تغلی==ظ بیش از ح==د خ==ون ب==رای جلوگ==یری از‬
‫ترومبوز شریانی و وریدی‪ ،‬برای مریض هپارین تجویز گردد‪ .‬ختم حاملگی یا جراحی برای خونریزی که‬
‫ناشی از رپچر کیست بوجود میاید‪ ،‬در حاالت نادر الزم میباشد‪.‬‬
‫وقوعات ‪ OHSS‬با اقدامات محتاطانه مانند اندازه گیری ‪ estradiol‬سیروم و التراس==وند منظم ممکن اس==ت‬
‫کاهش یابد‪ .‬در صورتیکه سطح ‪ estradiol‬بلند باشد ی==ا تع==داد زی==اد فولیک==ول ه==ای ب==الغ دی==ده ش==ود‪hCG ،‬‬
‫متوقف گردیده و سیکل کنسل میگردد؛ یا در ص==ورتیکه امکان==ات موج==ود باش==د‪ ،‬تخم==ه ب==رای منجم==د ش==دن‬
‫نگهداری گردد‪ .‬این مریضان بای==د خ==ود را هم==ه روزه وزن نماین==د‪ .‬در ص==ورتیکه اف==زایش وزن بیش==تر از‬
‫‪ 5kg‬باشد یا سایر اعراض موجود باشد‪ ،‬باید به شفاخانه مراجعه نمایند‪ .‬اس=تفاده اگونیس=ت ه=ای ‪ GnRH‬ب=ه‬
‫جای ‪ hCG‬برای القای ‪ ،ovulation‬وقوعات ‪ OHSS‬را کاهش میدهد‪ .‬برای مشاهده پاسخ یا تحری==ک بیش‬
‫از حد‪ ،‬تمامی سیکل هایی که توسط ‪ clomiphene‬تداوی میگردد‪ ،‬باید توسط التراسوند نظارت گردد‪.‬‬
‫‪ clomiphene‬و ‪ gonadotropin‬ها‪ :‬هنگامی که ‪ clomiphene‬به تنهایی نتیج=ه بخش نباش=د‪ ،‬ب=ا ‪hCG‬‬
‫به مقدار ‪ 10000IU-5000‬ترکیب میگردد‪ ،‬تا مانند حداعظمی ‪ LH‬عمل نماید‪.‬‬
‫ت==رکیب ‪ clomiphene‬ب==ا ‪ FSH‬و ‪ LH‬ب==اعث میش==ود ت==ا نی==از ب==رای اس==تفاده ‪ gonadotropin‬و مص==رف‬
‫تداوی کاهش یابد‪ .‬تجویز ‪ clomiphene‬در روز دوم یا س==وم س==یکل ب==ه مق==دار ‪ 100mg‬روزان==ه ب==رای ‪5‬‬
‫روز صورت گرفته و به تعقیب آن ‪ 2‬امپول ‪ gonadotropin‬بصورت روزانه ب==ا نظ==ارت ب==ه ش==کل ف==وق‬
‫تطبیق گردد‪ .‬در صورتیکه ‪ 100mg clomiphene‬نتیجه بخش نباشد‪ ،‬بهتر است ک==ه ب==رای چن==د روز ب==ا‬
‫‪ gonadotropin‬ترکیب گ==ردد (‪ 100mg clomiphene‬در روز ‪ 6-2‬ب==رعالوه ‪ Gn 75IU‬از روز ‪-7‬‬
‫‪ 10‬نتایج بهتر را نسبت به تجویز ‪ gonadotropin‬به تنهایی ارائه خواهد نمود‪.‬‬
‫‪ :Bromocriptinee‬هرچن==د این دوا ب==اعث ایج==اد ‪ ovulation‬نمیگ==ردد‪ ،‬ام==ا ب==رای خ==انم ه==ایی ک==ه از‬
‫‪ amenorrhea‬و‪/‬یا عقامت همراه با ‪ hyperprolactinemia‬رنج میبرند‪ ،‬دوای انتخ==ابی اس==ت‪ .‬اف==زایش‬
‫‪ prolactin‬از طریق تاثیر باالی هایپوتالموس ب==اعث نهی ‪ ovulation‬میگ==ردد؛ آزاد ش==دن ‪ GnRH‬را در‬
‫هایپوتالموس نهی نموده که منجر به کاهش ‪ FSH‬و ‪ LH‬میگردد‪ ،‬و در سطح تخمدان با تاثیر انتاگونیستی با‬
‫‪ LH‬و ‪ ،FSH‬فعالیت ‪ovulation‬ی گونادها را مختل میکند‪ .‬همچنان برای مریضانی که س==طح ‪prolactin‬‬
‫نارمل داشته‪ ،‬اما استفاده ‪ clomiphene‬یا تموکسیفن باعث ‪ induction ovulation‬نگردی==ده باش==د‪ ،‬قب==ل‬
‫از آغاز تداوی با ‪ gonadotropin‬ها‪ ،‬ازین دوا استفاده گردد‪ .‬در اکثر حاالت‪ ،‬بدون در نظ==ر داش==ت دوز‬
‫نهایی‪ ،‬بهترین پاسخ با کمترین عوارض ج==انبی‪ ،‬ب==ا تج==ویز ‪ bromocriptine‬بص==ورت ت==دریجی حاص==ل‬
‫میگردد‪ .‬بهتر است که تابلیت ها یکجا با غذا گرفته شود‪ ،‬اولین تابلیت ( ‪ )2.5mg‬در زمان خواب‪ ،‬و بعد از‬
‫‪ 7-5‬روز مقدار آن به دو تابلیت افزایش داده شود‪ .‬در ‪ 7-5‬روز بعدی یک تابلیت دیگر نیز عالوه گردد‪ ،‬تا‬
‫زمانیکه به دوز ‪ 2.5mg‬سه بار در روز برسد‪ .‬نزد خانم های عقیم ک=ه ‪ prolactin‬نزدش=ان نارم=ل اس=ت‪،‬‬
‫دوز معمول‪ 2.5mg ،‬در روز میباشد‪ .‬در تداوی خ==انم ه==ایی ک==ه س==طح ‪ prolactin‬ش==ان نارم==ل اس==ت‪ ،‬کم‬
‫ترین دوز موثر باید انتخاب گردد تا از کاهش زیاد ‪ prolactin‬جلوگیری گردد زیرا باعث اختالل عملکرد‬
‫لوتیال میگردد‪ .‬بنابرین‪ ،‬در جریان ارزیابی های منظم سطح ‪ prolactin‬باید دیده ش=ود‪ ،‬زی=را در ص==ورت‬
‫عدم وقوع حاملگی‪ ،‬تداوی معموًال به مدت ‪ 9-6‬ماه ادام==ه میاب==د‪ .‬هرچن==د‪ ،‬ش==واهدی مب==نی ب==ر ‪teratogen‬‬
‫بودن ‪ bromocriptine‬موجود نیست‪ ،‬اما در صورت وقوع حمل‪ ،‬باید قطع گردد‪.‬‬

‫شکل ‪ :5‬میکانیزم ایجاد ‪ ovulation‬توسط دوا‬

‫شکل ‪ :6‬بزرگ شدن قابل مالحظ=ه تخم=دان ه=ا بع=د از ت=داوی ب=ا ‪ gonadotropin‬انس=انی ک=ه منج=ر ب=ه‬
‫برآم===دن کتل===ه در س===طح حوص===له الی س===رحد ن===اف ش===ده اس===ت‪ .‬این ح===الت هفت روز بع===د از تج===ویز‬
‫‪ gonadotropin human chorionic‬که قبل از آن ‪ FSH‬تج==ویز گردی==ده‪ ،‬بوج==ود آم==ده اس==ت‪ .‬م==ریض‬
‫درین سیکل حمل گرفته و بزرگی تخمدان ها در ظرف ‪ 4-3‬م==اه اول ح==املگی بص==ورت ت==دریجی و بس==یار‬
‫آهسته از بین رفته است‪.‬‬
‫فکتور های آزاد کننده هایپوتالموسی (هورمون آزاد کننده ‪)gonadotropin‬‬
‫هرگاه نخامیه قدامی سالم بوده و قادر به عملکرد باشد‪ ،‬مثًال در صورتیکه عدم وقوع ‪ ovulation‬به تعقیب‬
‫تشوش در هایپوتالموس رخ داده باشد‪ ،‬تجویز فکتور های آزاد کننده بجای ‪ gonadotropin‬ها منطقی ت==ر‬
‫خواهد بود‪ .‬تجویز ‪ GnRH‬یک پروسه پر چالش بوده‪ ،‬زی=را دارای نیم=ه عم=ر کوت=اه میباش=د و بای=د بش=کل‬
‫مداوم و بصورت نبضانی از طریق ‪ ambulatory infusion pump‬تطبیق گردد‪ .‬ن==زد خ==انم ه==ایی ک==ه‬
‫‪amenorrhea‬ی هایپوتالموس==ی دارن==د‪ ،‬و ب==ه تعقیب تج==ویز پروجس==تین‪ ،‬خ==ونریزی ‪menstruation‬‬
‫نزدشان واقع نشده زیرا فاقد ‪ GnRH‬داخل المنشا میباشند‪ ،‬این میتود روش موثر محسوب میگردد‪ .‬همچن==ان‬
‫برای خانم هایی که ‪ hyperprolactinemia‬داشته اما تداوی با ‪ bromocriptine‬را تحمل نمیتوانند نیز‬
‫موثر واقع میشود‪.‬‬
‫پمپ انفیوژن بای==د همیش==ه هم==راه م==ریض باش==د‪ .‬دوا از طری==ق وری==د ب==ه دوز ‪ 5mg‬ی==ا تحت الجل==د ب==ه دوز‬
‫‪ 20mg‬بشکل ‪ bolus‬هر ‪ 90‬دقیقه یکبار تط==بیق گ==ردد؛ و در ص==ورت نی==از ب==ه مق==دار ‪ 5mg‬اف==زایش داده‬
‫شود‪ .‬در صورت تطبیق وریدی‪ ،‬تجویز هپارین نیز الزم است‪.‬‬
‫بعد از وقوع ‪ ،ovulation‬ممکن است از پمپ استفاده گردد و یا بجای آن ‪ hCG‬به دوز ‪ 2000IU‬به ش==کل‬
‫عضلی در هر سه روز به منظور تقویه عملکرد لوتیل تطبیق گردد‪.‬‬
‫میزان حامله گی بعد از ‪ 6‬دوره ‪ %80‬بوده‪ ،‬در صورتیکه تخمدان ه==ا پ==ولی سیس==تیک باش==د ب==ه ‪%40-30‬‬
‫میرسد‪ .‬وقوع حمل چندگانگی کم است‪ .‬باوجود عملک==رد فزیولوژی==ک و م==زیت ه==ای آن‪ ،‬پمپ توس==ط اک==ثر‬
‫مریضان قابل قبول نبوده و در اکثر کشور ها قابل دسترس نمیباشد‪.‬‬
‫اگونیست ها و انتاگونیست های هورمون آزاد کننده ‪gonadotropin‬‬
‫خانم هایی که مقدار ‪ LH‬نزدشان بلند است‪ ،‬مثًال در ‪ PCOS‬در مقابل تداوی ‪ hMG‬پاسخ ضعیف نش==ان داده‬
‫و م=یزان س=قط ن=یز بیش=تر میباش=د‪ .‬ب=رای این خ=انم ه=ا اگونیس=ت ه=ای ‪ GnRH‬توص=یه میش=ود‪ ،‬ت=ا ح=االت‬
‫هایپوگونادوتروپیک نزدشان ایجاد گردد‪ .‬اگونیست های ‪ GnRH‬باعث کاهش حساسیت و تنظیم رو به پایین‬
‫(‪ )down regulation‬آخذه های ‪ GnRH‬در نخامیه میگردد‪ .‬بنابرین تولید داخلی هورمون متوقف میشود‪.‬‬
‫متوقف شدن افراز قبل از وقت ‪ LH‬باعث افزایش میزان حاملگی‪ ،‬کاهش سقط و حتی کاهش خطر تحری==ک‬
‫بیش از حد تخمدان ها میشود‪.‬‬
‫در صورتیکه این اگونیست ه==ا در مرحل==ه فولیک==ولی و ی==ا ب==رای خ==انم ه==ایی ک==ه ‪ ovulation‬نزدش==ان رخ‬
‫نمیدهد تجویز گردد‪ ،‬در ابتدا با پاسخ تح==ریکی‪ ،‬هم==راه ب==وده‪ ،‬ک==ه منج==ر ب==ه تش==کل کیس==ت ه==ای فولیک==ولی‬
‫بزرگ میگردد‪ .‬برای جلوگیری ازین مشکل‪ ،‬تداوی در وس=ط ‪ luteal phase‬س=یکل قبلی آغ=از میگ=ردد‪.‬‬
‫تطبیق آن بصورت تحت الجلدی (بطور مثال ‪ Leuprorelin 500µg bd‬ی=ا ‪ )3.7mg IM‬ی=ا داخ=ل انفی‬
‫(مانند ‪ )nafarelin 200µg bd‬صورت میگیرد‪ .‬در صورت آغاز تداوی در نیمه ‪luteal phase، 7-10‬‬
‫روز بعد‪ ،‬و در صورت آغاز آن در ‪ follicular phase 3‬هفت=ه بع=د‪ ،‬تنظیم رو ب=ه پ=ایین تکمی=ل میش=ود‪.‬‬
‫درین زمان عالیم مشابه ‪ menopause‬نزد خانم ها رخ داده‪ ،‬اما با آغاز ‪ hMG‬از بین میرود‪.‬‬
‫ب==ه تعقیب تنظیم رو ب==ه پ==ایین‪ hMG ،‬آغ==از میگ==ردد (ش==کل ‪ .)7‬بع==د از ت==داوی ب==ا ‪ ،GnRH‬دوز بلن==د‬
‫‪ gonadotropin‬ها باید داده شود‪ ،‬که ب==اعث اف==زایش مص==ارف ت==داوی میگ==ردد‪ .‬ت==ا زم==ان ش==روع ‪،hCG‬‬
‫اگونیست در جریان تداوی ب==ا ‪ gonadotropin‬از ط==رف روز اس==تفاده گ==ردد‪ .‬ب==ه منظ==ور تقوی==ه عملک==رد‬
‫لوتیل و برای جبران کاهش مقدار ‪ LH‬داخلی‪ hCG ،‬یا پروجسترون توص==یه ش==ود‪ .‬در ص==ورتیکه ‪ hCG‬در‬
‫‪ luteal phase‬استفاده گردد‪ ،‬نتایج مثبت کاذب حاملگی قابل مشاهده میباشد‪.‬‬
‫مقادیر بلند ‪ LH‬تاثیرات منفی باالی ‪ IVF‬دارد‪ ،‬بنابرین الزم است که سویه ‪ LH‬فعال کاهش یاب=د‪ ،‬بخص=وص‬
‫در صورت موجودیت شواهدی که در مرحله فولیکولی با اف==زایش س==ویه بلن==د ‪ LH‬هم==راه ب==وده و منج==ر ب==ه‬
‫عواقب ناگوار باالی باروری میگردد‪ ،‬از جمله‪:‬‬
‫کاهش میزان حاملگی و القاح‬ ‫‪‬‬
‫افزایش میزان سقط خود به خودی‪ .‬اکثر کلینیک ه==ای ناب==اروری ب==ا اس==تفاده از تنظیم رو ب==ه پ==ایین‬ ‫‪‬‬
‫نخامیه‪ ،‬از افزایش قبل از وقت ‪ LH‬جلوگیری مینمایند‪ .‬برای این منظور در اواخر ‪ 1980‬در رژیم‬
‫های ‪ IVF‬اگونیست های )‪ GnRH (GnRH-a‬معرفی گردی==د ک==ه در ح==ال حاض==ر از جمل==ه اج==زای‬
‫رژیم های استندرد اکثر مراکز در سراسر جهان میباشد‪.‬‬
‫شامل شدن ‪ GnRH-a‬در پروتوکول های تحری==ک تخم==دان ب==رای تکن==الوژی ه==ای ب==اروری کمکی (‪)ART‬‬
‫منجر به بهبود قابل مالحظه در نتایج شده است‪ ،‬از جمله‪:‬‬
‫میزان کنسل نمودن سیکل ها کاهش یافته است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫میزان حاملگی کلینیکی اف==زایش یافت==ه اس==ت‪ .‬قب==ل از اس==تفاده ‪ ،GnRH-a‬ح==دود ‪ %20‬س==یکل ه==ای‬ ‫‪‬‬
‫تحری==ک ش==ده ب==رای پروگ==رام ‪ IVF‬ب==ه دلی==ل اف==زایش قب==ل از وقت ‪ LH‬کنس==ل میگردی==د‪ .‬ب==ا اس==تفاده‬
‫‪ GnRH-a‬به منظور جلوگیری از افزایش قبل از وقت ‪ LH‬از طری==ق ک==اهش حساس==یت و تنظیم رو‬
‫به پایین آخذه های ‪ ،GnRH‬این فیصدی به ‪ %2‬کاهش یافته‪ ،‬و همزمان با آن میزان موفقیت ‪ IVF‬و‬
‫میزان حاملگی در هر سیکل نیز افزایش یافته است‪.‬‬
‫برنامه های متعدد درمانی در حال حاضر استفاده میگردد (پروتوک==ول ه==ای طوی==ل‪ ،‬کوت==اه و ف==وق کوت==اه)‪:‬‬
‫پروتوکول طویل‪ ،‬که در آن ‪ GnRH‬در ‪ luteal phase‬سیکل قبلی شروع گردیده و تنظیم رو به پایین قبل‬
‫از آغاز مرحله تحریک ‪ gonadotropin‬آغاز میگردد‪ ،‬موثرترین رژیم بوده و بیشتر از سایر پروتوک==ول‬
‫ها استفاده میگردد‪ .‬باوجود این‪ ،‬با بعضی از معذوریت ها‪ ،‬مانند ت=اثیرات ‪ hypoestrogenic‬هم=راه ب=وده‬
‫و برای تحریک کافی نیاز به امپول های بیشتر ‪ FSH‬یا ‪ hMG‬دارد‪.‬‬
‫دوز های پ==ایین پپتای==د اص==لی ک==ه ب==ه ش==کل نبض==انی داده ش==ود‪ ،‬مش==ابه پپتای==دی ک==ه داخ==ل وری==د ه==ای ب==اب‬
‫هایپوتالموس قرار دارند‪ ،‬عمل نموده‪ ،‬باعث برگشت باروری نزد مریضان هایپوگونادی گردیده و همچنان‬
‫برای تداوی خصیه اختفایی و بلوغ موخر نیز موثر میباشد‪ .‬تجویز دوز های بلند ‪ GnRH‬یا اگونیس==ت ه==ای‬
‫آن منجر به کاهش حساسیت غده گونادوتروپ گردیده که منجر به کاهش گ==امیت س==ازی‪ ،‬س==اخت هورم==ون‬
‫های استروئیدی و پپتایدی در گوناده==ا میگ==ردد‪ .‬بن==ابرین‪ ،‬ازین روش ت==داوی در س==احه کلینی==ک ب==ه م==یزان‬
‫وسیع استفاده گردیده‪ ،‬و در ‪ IVF‬به منظور جلوگیری از افزایش ‪ LH‬استفاده میشود‪ .‬برعالوه‪ ،‬ان==الوگ ه==ای‬
‫‪ GnRH‬مانند هورمون های اس==تروئیدی بحیث ض==د ح==املگی ب==رای خ==انم ه==ا و آقای==ان م==ورد اس==تفاده ق==رار‬
‫میگیرد‪.‬‬
‫انتاگونیست ه==ای هورم==ون آزاد کنن==ده )‪ gonadotropin (GnRH-ant‬ب==اروری را از طری==ق رق==ابت ب==ا‬
‫‪ GnRH‬داخل المنشاء‪ ،‬باالی آخذه ها نهی نموده‪ ،‬و به دلیل تاثیر سریع آن‪ ،‬در ح==االت ف==وق م==ورد اس==تفاده‬
‫قرار میگیرند‪ .‬انتاگونیست های ‪ GnRH‬برای سرکوب نمودن ‪ LH‬در وسط سیکل تج=ویز میگ=ردد‪ .‬بن=ابرین‬
‫دوز ‪ gonadotropin‬ها کاهش میابد‪ .‬انتاگونیست های ‪ GnRH‬باعث سرکوب ف==وری ‪ LH‬میگ=ردد (ش=کل‬
‫‪.)8‬‬

‫شکل ‪ :8‬پروتوکول با انتاگونیست ها‬

‫پروسیجر های جراحی‬
‫برداشتن قسمتی از تخمدان ها (‪ ،)wedge resection‬باالی مریضان پولی سیستیک که در مقابل ت==داوی‬
‫طبی القای ‪ ovulation‬پاسخ ندادند‪ ،‬اجرا گردیده است‪ .‬برداشتن نسج استروما منجر به کاهش ان==دروجن و‬
‫‪ inhibin‬گردیده‪ ،‬به تعقیب آن مقدار ‪ FSH‬افزایش یافته که در نتیجه ‪ ovulation‬رخ میدهد‪.‬‬
‫امروزه‪ ،‬در اکثر مراکز بجای ‪ wedge resection‬از پروسیجر های الپراسکوپیک استفاده میشود‪ .‬برای‬
‫خانم هایی که س==ایر روش ه==ای ط==بی الق==ای ‪ ovulation‬نزدش==ان م==وفقیت آم==یز نب==وده‪ ،‬این پروس==یجر ه==ا‬
‫مناسب میباشد‪ .‬از طریق الپراس==کوپ‪ ،‬تخم==دان ه==ا ب==ا اس==تفاده از ک==وتر‪ diathermy ،‬ی==ا الی==زر‪ ،‬س==وراخ‬
‫میگردن==د‪ .‬س==وراخ ه==ای متع==دد‪ ،‬ب==ه مق==دار ‪ 20-4‬ع==دد در ه==ر تخم==دان ایج==اد میگ==ردد‪ ،‬ک==ه ب==ه تعقیب آن‬
‫‪ ovulation‬به صورت بنفسهی واقع گردیده و یا حساس==یت تخم==دان ه==ا در مقاب==ل ‪ clomiphene‬اف==زایش‬
‫میابد‪ .‬باوجود این‪ ،‬در ‪ %15-10‬موارد احتمال التص==اق موج==ود میباش==د‪ .‬احتم==ال خ==ونریزی ش==دید موج==ود‬
‫است‪ .‬تخریب بیش از حد نسج ن=یز گ=زارش ش=ده اس=ت‪ ،‬ک=ه منج=ر ب=ه ع=دم کفای=ه قب=ل از وقت تخم=دان ه=ا‬
‫میگردد‪ ،‬بنابرین‪ ،‬آزمایش های فعلی‪ ،‬تالش دارد تا نتایج ایجاد سوراخ های کم==تر را تنه==ا در ی==ک تخم==دان‬
‫مورد مطالعه قرار دهد‪ .‬تاثیر آن موقتی میباشد‪ .‬نتایج بهتر با استفاده از ‪ cautery‬در مقایس==ه ب==ا الی==زر ب==ه‬
‫دست میاید‪.‬‬
‫سرکوب ‪ovulation‬‬
 ‫عامل و روش سرکوب ‪ ovulation‬قرار ذیل است‪:‬‬
‫امراض‬
‫بن==ابر س==ایکوز و نی==وروز؛ ام==راض مت==اثر کنن==ده ه==ایپوتالموس‪ ،‬نخامی==ه‪ ،‬تخم==دان‪ ،thyroid ،‬پ==انکراس و‬
‫‪adrenal‬؛ تشوشات میتابولیک به شمول فاقه گی و چ==اقی؛ و ام==راض ن==اتوان کنن==ده‪ ovulation ،‬متوق==ف‬
‫میشود‪ .‬درین حاالت عدم کفایه تخمدان مترافق با ‪ amenorrhea‬یا ‪ oligomenorrhea‬میباشد‪.‬‬
‫دوا ها یا سایر عوامل درمانی‬
‫دواهای مشخص‪ ،‬ب==ه خص==وص ‪ chlorpromazine‬و مش==تقات آن‪ ،‬و احتم==اًال ‪ ،reserpine‬گ==اهی ب==اعث‬
‫متوق==ف ش==دن ‪ ovulation‬ن==زد بعض==ی از خ==انم ه==ا ش==ده میتوان==د‪ .‬احتم==اًال توس==ط ‪ ،prolactin‬از طری==ق‬
‫هایپوتالموس تاثیر مینمایند‪ .‬بعضی از دواهای شیموتراپی‪ ،‬بخصوص عوامل القلی کننده ‪mustard-type‬‬
‫و ‪ busulfan‬ممکن است منجر به توقف دایمی ‪ ovulation‬گردد‪ .‬سایر دواهایی که ‪ ovulation‬را متاثر‬
‫میسازند شامل ‪ vinca alkaloid، bleomycin، cytosine arabinoside‬و ‪ hydroxyurea‬میباش=د‪.‬‬
‫درمان ‪ electroconvulsive‬نیز ممکن است دارای تاثیرات مشابه باشد‪.‬‬
‫‪irradiation‬‬
‫در ص==ورت مع==روض ش==دن نخامی==ه ی==ا تخم==دان ه==ا ب==ه ‪ ،ionizing radiation‬ممکن اس==ت ‪ovulation‬‬
‫بصورت موقت یا دایمی توقف نماید‪.‬‬
‫استروجن و پروجستوجن‬
‫آغاز ‪ ، Ethinyloestradiol‬به دوز ‪ ،0.1mg-0.05‬روزان==ه‪ ،‬از روز پنجم س==یکل ب==ه بع==د‪ ،‬ب==اعث توق==ف‬
‫‪ ovulation‬از طریق نهی نمودن تولید ‪ gonadotropin‬ها میگردد‪ .‬نظر ب==ه ش==واهد‪ ،‬اف==زایش نارم==ل در‬
‫‪ gonadotropin‬های ادرار و سیروم در وسط سیکل دیده نمیشود‪ .‬پروجستوجن ها به تنهایی باعث توقف‬
‫‪ ovulation‬نمیشوند‪ .‬در قرص های ضد حاملگی استروجن‪-‬پروجسترون‪ ،‬نقش عم==ده توق==ف ‪ovulation‬‬
‫مربوط استروجن میگردد‪.‬‬
‫اندروجن‬
‫هر اندروجنی که به دوز مناسب داده شود باعث متوقف شدن ‪ ovulation‬میگردد؛ زیرا بص==ورت مس==تقیم‬
‫فولیکول های تخمدان را مهار مینماید‪.‬‬
‫‪Danazol‬‬
‫این دوا دارای تاثیرات ضد گونادوتروپی بوده که از اف=زایش ‪ gonadotropin‬در وس=ط س=یکل جلوگ=یری‬
‫میکند‪ .‬در ظرف ‪ 8-6‬هفته تداوی با دانازول‪ ،‬نزد اکثر خانم ها ‪ menstruation‬متوقف میگردد‪.‬‬
‫انالوگ های فکتور های آزاد کننده هایپوتالموس‬
‫تداوی با ‪ GnRH-a ovulation‬را متوقف مینماید‪.‬‬
‫شکل ‪ :7‬پروتوکول طویل اگونیست های هورمون آزاد کننده ‪.gonadotropin‬‬

‫شکل ‪ :8‬پروتوکول با انتاگونیست ها‪.‬‬