‫‪Heart sounds Dr.

Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫الحمد هي رب العاًلني والصالة والسالم عىل أرشف اًلرسلني سيدنا محمد صىل هللا عليه وعىل آله وصحبه وسلم ثم أما بعد‬

‫قال رسول هللا صىل هللا عليه وسلم‬

‫نرض هللا امرا سمع منا حديثا فبلغه غريه ‪ ،‬فرب حامل فقه إىل من هو أفقه منه ‪ ،‬و رب حامل فقه ليس بفقيه ‪ ،‬ثالث ال يغل عليهن‬
‫قلب مسلم ‪ :‬إخالص العمل هي ‪ ،‬و مناصحة والة األمر ‪ ،‬و لزوم الجامعة ؛ فإن دعوتهم تحيط من ورائهم و من كانت الدنيا نيته فرق‬
‫هللا عليه أمره ‪ ،‬و جعل فقره بني عينيه ‪ ،‬و مل يأته من الدنيا إال ما كتب له ‪ ،‬و من كانت اآلخرة نيته جمع هللا أمره ‪ ،‬و جعل غناه يف‬
‫قلبه ‪ ،‬و أتته الدنيا و هي راغمة‬
‫الراوي ‪ :‬زيد بن ثابت – اًلحدث ‪ :‬األلباين – اًلصدر ‪:‬صحيح الرتغيب – خالصة حكم اًلحدث ‪ :‬صحيح‬

‫عىل بركة هللا نبدأ يف تفريغ محارضة ال ‪ Heart sounds‬للدكتور محمد خريي عبدالدايم‬
‫مالحظة بسيطة اًلحارضة دي فيها أصوات كترية فالزم حرضتك ترجع للمحارضة الصوتية عشان تسمع صوت ال ‪ Murmurs‬وغريه ‪,,‬‬
‫التفريغ ده مجرد محاولة بسيطة لتبسيط معلومات اتقالت هتساعد بإذن هللا يف فهم ال ‪cardiac auscultation‬‬
‫وتفريغ اًلحارضة إهداء للدكتورة لورا هللا يرحمها ويجعله يف ميزان حسناتها يا رب‬
‫دلوقتي باًلناسبة السبت الساعة الخامسة وتسع دقائق بعد اًلغرب يوم ‪ 8‬ديسمرب ‪8108‬‬
‫‪,,‬‬
‫لو فيه أي خطأ يف التفريغات فده غري مقصود ‪ ,,‬وسامحونا عليه ‪ ,,‬ربنا ينفع بكم يا رب ودعواتكم‬

‫ال ال ‪cardiac auscultation‬‬

‫الزم يكون أخر خطوة من ال ‪clinical examination of the heart‬‬
‫يعني الزم يكون بعد أخد ال ‪ ,, History‬وعمل ال ‪general examination‬‬
‫وعمل ال ‪ inspection‬وال ‪ Palpation‬وال ‪ percussion‬يف ال ‪Local examination‬‬

‫ويف كل حاجة بنعمل فيها ‪,, auscultation‬‬

‫الزم ‪ auscultate‬عىل األقل خمس أماكن ‪:‬‬
‫‪ .0‬نبتدي بال ‪apex‬‬
‫‪ .8‬ثم ال ‪tricuspid area‬‬
‫‪ .3‬ثم ال ‪ ( Pulmonary area‬اليل هي ال ‪)second space to the left of the sternum‬‬
‫‪ .4‬ثم ال ‪ ( aortic area‬اليل هي ال ‪) second space to the right of the sternum‬‬
‫‪ .5‬وأخريا ً ال ‪ ( second aortic area‬اليل هي ال ‪) third space to the left of the sternum‬‬
‫الخمس أماكن دول ‪ ,,‬هام ال ‪minimum‬‬
‫اليل الزم يتعملهم ‪auscultation‬‬
‫لكن ‪,,‬‬
‫يف كتري من األحوال بنحتاج نضيف إليهم أماكن تانية ‪ ,,‬زي ال ‪ ,, axilla‬أو ال ‪ ,, Neck‬أو ال ‪ back‬أو غريهم حسب اللزوم ودا هنجيله فيام‬
‫بعد‬

‫افتكروا كامن ‪,,‬‬

‫إننا الزم نسمع ال ‪ tricuspid area‬وال ‪ Mitral area‬بال ‪ diaphragm‬وال ‪ ( cone‬األتنني )‬
‫| ‪Page‬‬ ‫‪1‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬
‫مرة بدا ومرة بدا ‪,,‬‬

‫ليه ؟؟‬
‫ألن ال ‪ diaphragm‬بيسمعنا كويس ( ال ‪ ) high pitched sounds and murmurs‬زي ال ‪ opening snap‬وال ‪murmurs of‬‬
‫‪mitral incompetence‬‬

‫بينام ‪,,‬‬
‫ال ‪ cone‬رضوري عشان نسمع ال ‪Low pitched sounds and murmurs‬‬
‫زي ال ‪third and fourth heart sounds‬‬
‫وزي ال ‪ Murmurs‬بتاعت ال ‪mitral stenosis‬‬

‫أما عىل ال ‪,, base of the heart‬‬

‫يعني عىل ال ‪ Pulmonary‬وال ‪aortic areas‬‬
‫ممكن نكتفي بالسامع بواسطة ال ‪ diaphragm‬ألن معظم اليل مطلوب سامعه يف الحتت دي‬
‫‪High pitched‬‬

‫دلوقتي تخيلوا إنكم حطيتوا السامعة عىل ال ‪ ( apex‬يف ال ‪) Mitral area‬‬

‫وابتدينا نسمع ‪ ,,‬هنسمع إزاي ؟؟‬
‫أول قاعدة أساسية يف ال ‪ ,, auscultation‬هي إننا يف األول منحاولش نسمع كل حاجة يف وقت واحد‬
‫لكن ‪ ,,‬نأخد جزء من ال ‪ cardiac cycle‬نركز عليه ‪ ,,‬وننىس كل يشء غريه‬
‫وبعد ما نعرفه كويس ‪ ,,‬ننقل لجزء ثاين نركز عليه بردو وننىس الباقي وهكذا ‪...‬‬

‫يعني أول ما بنسمع ‪ ,,‬بنبقى عايزين نعرف ال ‪ first sound‬وال ‪second sound‬‬
‫نركز عليهم ‪ ,,‬وننىس أي ‪ murmur‬أو ‪ findings‬تانية حتى لو كانت موجودة‬

‫وبعد ما نعرف ال ‪ first‬من ال ‪second sound‬‬

‫وبالتايل نعرف ال ‪ systole‬من ال ‪diastole‬‬
‫نركز عىل ال ‪ systole‬لوحده ‪ ,,‬عشان نسمع أي ‪ Murmur‬أو ‪ click‬فيه‬
‫ويف نفس الوقت ‪ ,,‬نحاول نشيل من ذهننا أي ‪ auscultatory findings‬يف ال ‪ diastole‬عشان متخلبطناش‬

‫وبعد ما نعرف إيه اليل يف ال ‪,, systole‬‬

‫نرجع نركز عىل ال ‪ auscultatory findings‬اًلوجودة يف ال ‪ diastole‬فقط ‪,,‬‬
‫وبردو نحاول منسمعش ال ‪ contents of the systole‬وهكذا ‪...‬‬

‫وحتى يف سامع جزء واحد من ال ‪cardiac cycle‬‬

‫أحسن يشء إن الواحد يدور عىل ال ‪ auscultatory findings‬اًلمكنة واحدة واحدة‬

‫يعني مثالً ‪,,‬‬

‫وأنا بسمع ال ‪ diastole‬بعمل اآليت ‪:‬‬
‫‪ ‬أوالً بعرف ال ‪ diastole‬من ال ‪systole‬‬
‫‪ ‬ثانيا ً أركز عىل ال ‪ diastole‬فقط ‪ ,,‬وأشيل من بايل كل يشء يف ال ‪systole‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪2‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫ثالثا ً ‪ ,,‬اسأل نفيس ‪ :‬هل فيه ‪ early diastolic murmur‬؟ وأركز فقط عىل اًلنطقة اليل بعد ال ‪second heart sound‬‬ ‫‪‬‬
‫مبارش ًة‬
‫رابعا َ ‪ ,,‬اسأل نفيس ‪ :‬هل يا ترى فيه ‪ Mid diastolic murmur‬؟ وأركز عىل وسط ال ‪diastole‬‬ ‫‪‬‬
‫خامسا ً ‪ ,,‬اسأل نفيس ‪ :‬هل يا ترى فيه ‪ pre systolic murmur‬؟ وأركز عىل الجزء اليل قبل ال ‪ first heart sound‬مبارش ًة ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫يعني أخر ال ‪diastole‬‬
‫سادسا ً ‪ ,,‬اسأل نفيس ‪ :‬هل فيه ‪ third heart sound‬؟ وأركز عىل الوقت اليل أنا متوقعه فيه‬ ‫‪‬‬
‫سابعا ً ‪ ,,‬اسأل نفيس ‪ :‬هل فيه ‪ fourth heart sound‬؟ وأركز عىل الحتة اليل اًلفروض بيجي فيها وهكذا‬ ‫‪‬‬

‫عمري ما أحاول أسمع كل حاجة يف نفس الوقت ‪,,‬‬

‫زي ما اتفقنا ‪,,‬‬

‫أول ما بنسمع أي ‪ ,, area‬الزم نتعرف عىل ال ‪ first‬من ال ‪second sound‬‬
‫ونعرف فني ال ‪ systole‬وفني ال ‪diastole‬‬
‫إزاي ؟؟‬
‫فيه كذا وسيلة ‪,,‬‬
‫‪ ‬أوالً ‪ :‬لو كان ال ‪ heart rate‬طبيعية ‪ ,,‬أو بطيئة ‪ ,,‬بيبقى سهل ‪ ,,‬ألن ال ‪ Heart beats‬بيكون بينهم مسافة كبرية نسبيا ً ‪,,‬‬
‫فبنسمع ال ‪ first sound‬وال ‪ second sound‬جنب بعض ‪ ,,‬وبعديهم مسافة كبرية‬
‫وطبعا ً الدكتور بيشغل ال ‪ record‬ورجاء ثم رجاء الرجوع للمحارضة الصوتية لسامع األصوات ‪ ,,‬وهكرر التفريغ عشان نفتكر وفيه‬
‫معلومات هتساعد بإذن هللا‬
‫‪ً ‬لا يكون فيه ‪ ,, tachycardia‬ال ‪ heart beats‬بيكونوا جنب بعض ‪ ,,‬واًلسافات بني ال ‪ first‬وال ‪ second sounds‬بتبقى‬
‫مقاربة للمسافات بني ال ‪ second sound‬وال ‪ first‬بتاع ال ‪ beat‬اليل بعديها‬
‫فنعمل إيه ؟؟‬
‫‪ ‬نعمل ‪,, timing‬‬
‫إزاي ؟؟ نبص عىل ال ‪ apex‬وهي طالعة ‪ ,,‬و ال ‪ apex‬وهي نازلة‬
‫أو نحط ُصباعنا عىل ال ‪ apex‬فيام لو كنا بنسمع يف ‪ area‬تانية‬
‫أو لو كانت ال ‪ apex beat‬مش محسوسة أووي ‪ ,,‬يبقى أحسن طريقة إننا منسك السامعة باإليد اليمني ويف نفس الوقت نستعمل‬
‫اإليد الشامل نحس بيها ال ‪ ( carotid pulse‬نعمل بيه ال ‪) timing‬‬
‫ال ‪ sound‬اليل بيجي مع ال ‪ apex beat‬أو ال ‪ carotid pulse‬وهو طالع لفوق بيكون ال ‪first‬‬
‫وال ‪ sound‬اليل بيجي مع أخر نزولهم بيكون ال ‪second‬‬
‫وملحوظة مهمة ‪,,‬‬
‫أوعوا تستخدموا ال ‪ radia pulse‬يف ال ‪timing‬‬
‫عشان ال ‪ Pulse wave‬بتأخد وقت عشان متيش من ال ‪ heart‬لل ‪ ,, wrist‬وطلعت ال ‪ radial pulse‬بتيجي متأخرة يف‬
‫وسط ال ‪ systole‬مش مع ال ‪first heart sound‬‬
‫‪ ‬لو سمعتوا ال ‪ heart sounds‬مع ‪ rate‬قليل زي الستني يف الدقيقة ‪ ,,‬لو ركزتوا يف ال ‪ quality‬بتاع كل واحد من ال ‪heart‬‬
‫‪,, sounds‬حتى بدون ‪ ,, timing‬رنة ال ‪ ,, first heart sound‬غري رنة ال ‪second heart sound‬‬
‫ال ‪ ( lower in pitch << first sound‬يعني أتخن من ال ‪ ) second heart sound‬أتخن من ناحية ال ‪ tone‬وال‬
‫‪ ,, Pitch‬وكامن أتخن من ناحية ال ‪duration‬‬

‫بعد ما اتعرفنا عىل ال ‪ sounds‬من بعضهم ‪,,‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪3‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫نركز عىل ال ‪ first sound‬لوحده ‪ ,,‬وننىس كل يشء تاين ‪ ,,‬ونسأل نفسنا ‪ :‬هل يا ترى ال ‪ first sound‬ده واحد و ‪ Pure‬؟؟ وال فيه حاجة‬
‫تانية معاه ؟؟‬
‫إذا كان ال ‪ first sound‬معاه حاجة تانية ‪ ,,‬يا ترى إيه هي ؟؟‬
‫أوالً نسأل نفسنا ‪ :‬هل الزيادة دي قبل ال ‪ first sound‬وال بعده ؟؟‬
‫ال ‪ first sound‬نفسه هنعرفه بال ‪ apex beat‬أو ال ‪ ,, carotid pulse‬والزيادة ممكن تكون قبليه أو بعديه‬
‫لو كان ‪,,‬‬
‫ال ‪ sound‬الزائد قبل ال ‪ ( first sound‬يعني بيجي قبل ال ‪ ,, apex beat‬ده هيكون ال ‪) fourth heart sound‬‬

‫طبعا ً ‪ ,,‬إحنا عارفني إن ال ‪ first heart sound‬بيتعمل بواسطة ال ‪contraction of the atrium‬‬
‫يعني بنسمعه كويس يف الحاالت اليل ال ‪ atrial contraction‬بيكون ‪ stronger than‬ال ‪normal‬‬

‫ال ‪ Left atrial contraction‬بيكون ‪ stronger than normal‬يف حاالت ‪:‬‬

‫‪ ‬ال ‪aortic stenosis‬‬
‫‪ ‬ال ‪hypertension‬‬
‫‪ ‬ال ‪Myocardial infarction‬‬
‫وبنسمعه عىل ال ‪ apex‬بس‬

‫أما ال ‪ ,, right atrial contraction‬بيكون ‪ stronger than normal‬يف حاالت ‪:‬‬

‫‪ ‬ال ‪pulmonary stenosis‬‬
‫‪ ‬ال ‪pulmonary hypertension‬‬
‫وبيتسمع عىل ال ‪ ,, tricuspid area‬يعني ‪ along‬ال ‪ left sternal border‬تحت‬

‫ًلا تسمع الريكورد ‪,,‬‬

‫هتالحظ إن ال ‪ first sound‬مش ‪ lub‬بس ‪ ,,‬ال ‪ ,,‬دا فيه قبليه حاجة‬
‫زي دروب ‪,,‬‬
‫وال ‪ D‬اليل بنطقها قبل ال ‪ Lub‬هي ال ‪fourth heart sound‬‬

‫خلوا بالكم ‪,,‬‬

‫إن ال ‪low pitched << fourth sound‬‬
‫يعني مش هيتسمع إال بال ‪cone‬‬
‫والزم ال ‪ cone‬يتحط خفيف جدا ً عىل ال ‪chest wall‬‬
‫ألننا لو ضغطنا بيه ‪ ,,‬ال ‪ soft tissues‬هتدخل جوا ال ‪ cone‬وتحوله ‪ functionally‬إىل ‪diaphragm‬‬
‫وال ‪ << fourth heart sound‬هريوح‬

‫ممكن يكون فيه حاجة مسموعة بعد ال ‪ first sound‬مش قبليه ‪,,‬‬
‫يعني هنسمع أوالً ال ‪ first sound‬جي مع طلعة ال ‪apex beat‬‬
‫وبعديه ‪ component ,,‬تانية ‪ ,,‬هي ال ‪ejection click‬‬
‫دي بتتسمع عىل ال ‪ apex‬وعىل ال ‪ << aortic area‬يف حاالت ‪ ,, aortic valve stenosis‬وبعض حاالت ال ‪congenital heart‬‬
‫‪disease‬‬
‫وبتتسمع عىل ال ‪ << Pulmonary area‬يف حاالت ال ‪ ,, pulmonary valve stenosis‬وحاالت ال ‪Pulmonary hypertension‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪4‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬
‫ونسمع الريكود‬
‫هنالقي ال ‪ first sound‬مش ‪ Lub‬بس ‪ ,,‬دا د َرك ‪ ,,‬يعني بعديه فيه ال ‪click‬‬

‫طبعا ً وإنت بتسمع الريكورد ‪ ,,‬مش هتقدر تعمل ‪ timing‬لل ‪ first sound‬بال ‪apex beat‬‬
‫عشان تحدد إذا كان ال ‪ sound‬الزيادة دي قبله وال بعده‬
‫إمنا حتى بدون ال ‪ timing‬نقدر نفرق ما بني ال ‪ fourth heart sound‬مع ال ‪first sound‬‬
‫وما بني ال ‪ first sound‬مع ال ‪ ejection click‬بطريقة تانية‬

‫خيل بالك ‪,,‬‬

‫ال ‪ ( Higher in pitch << click‬يعني أرفع يف طبقة الصوت من ال ‪) first sound‬‬
‫وكامن ‪ << clicky‬يعني بتطرقع شوية‬

‫بينام ال ‪fourth heart sound‬‬

‫اًلسموع يف التسجيل ‪ ,, Lower in pitch ,,‬يعني أتخن يف طبقة الصوت ‪ ,,‬وعاد ًة أقل من ال ‪ first sound‬يف ال ‪Intensity‬‬

‫ساعات ال ‪ ejection click‬بتكون متأخرة ‪,,‬‬

‫يعني بدل ما تكون بعد ال ‪ first sound‬مبارش ًة ‪ ,,‬تكون تقريبا ً يف وسط ال ‪systole‬‬
‫ويف الحاالت دي بيسموها ‪mid systolic click‬‬
‫ودا بيتواجد يف حاالت ال ‪Prolapse of mitral valve‬‬

‫نتنقل بعد كده لل ‪,, second heart sound‬‬

‫دلوقتي هننىس خالص ال ‪ first heart sound‬كام لو كان مش موجود ‪ ,,‬ونركز عىل ال ‪ second sound‬بس‬

‫إحنا عارفني ‪,,‬‬

‫إن ال ‪ second sound‬فيه الخواص اآلتية ‪:‬‬
‫‪ ‬أوالً ‪ :‬إنه ‪ ,, best heard on base‬يعني عىل ال ‪aortic and pulmonary areas‬‬
‫‪ ‬ثانيا ً ‪ :‬إنه ‪ higher in pitch‬عن ال ‪ ,, first sound‬وأقرص منه شوية يف ال ‪duration‬‬
‫‪ ‬ثالثا ً ‪ :‬إنه مكون من ‪ ( two components‬األوىل معمولة بال ‪ ,, aortic valve closure‬والثانية معمولة بال ‪pulmonary‬‬
‫‪) valve closure‬‬
‫طبعا ً ال ‪ ,, is best heard << aortic component‬عىل ال ‪aortic area‬‬
‫بينام بتتسمع كويس عىل ال ‪apex‬‬

‫وال ‪ ,, is best heard << pulmonary component‬عىل ال ‪pulmonary area‬‬

‫وكامن عىل ال ‪ ,, left sternal border‬فقط ال غري‬

‫تعالوا نركز بقى عىل ال ‪second sound‬‬

‫أول حاجة الزم نعرفها ‪ ,,‬هي إذا كانت ال ‪ intensity‬بتاعته طبيعية أو أعىل من الطبيعي‬
‫ودا هنعرفه عن طريق اًلقارنه بينه وبني ال ‪first sound‬‬

‫يف الشخص الطبيعي ‪ ,,‬ال ‪second sound‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪5‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫بيكون ال ‪ intensity‬بتاعته أعىل من ال ‪first sound‬‬

‫لكن ‪,,‬‬
‫إذا كان ال ‪ ,, intensity of the second sound‬أعىل كتري من ال ‪first sound‬‬
‫بيبقى ‪ ,, accentuated‬وخاص ًة إذا كان ليه رنة‬

‫تاين حاجة ‪,,‬‬

‫هل ال ‪ second sound‬دا لوحده وال معاه حاجة تانية ؟؟‬
‫يا ريت حرضتك تشغل الريكورد عشان تسمع األصوات‬

‫فيه عندنا تلت حاجات ممكن تخيل فيه صوتني بدل صوت واحد مكان ال ‪second heart sound‬‬
‫‪ ‬أوالً ‪ :‬ال ‪ << split heart sound‬دا بيتسمع عىل ال ‪ pulmonary area‬بس ‪ ,,‬وممكن شوية ‪along the left sternal‬‬
‫‪border‬‬
‫يف اإلنسان الطبيعي ‪ ,,‬وخاص ًة األطفال ال ‪ second sound‬بيبقى ‪ split‬ل ‪ two components‬يف ال ‪Inspiration‬‬
‫ويرجع ‪ single‬يف ال ‪expiration‬‬
‫دا طبيعي‬

‫إذا كان ال ‪ splitting‬موجود علطول ‪ ,,‬يف ال ‪ ,, expiration‬وال ‪Inspiration‬‬ ‫‪‬‬

‫يبقى ‪ ) abnormal‬ممكن تالحظوا ال ‪ splitting‬ساعات بيبقى ‪ narrow‬وساعات بيبقى ‪ wide‬بيزيد مع ال ‪inspiration‬‬
‫لكن ‪ ,,‬موجود باستمرار )‬
‫ودا بيحصل يف حاالت ال ‪right bundle branch block‬‬

‫يف أحوال تانية ‪ ,,‬بنسمع ال ‪ wide splitting‬نفس اًلقدار سواءا ً يف ال ‪ inspiration‬أو يف ال ‪expiration‬‬ ‫‪‬‬
‫يعني ‪fixed splitting‬‬
‫دا بيحصل يف حاالت ال ‪atrial septal defect‬‬

‫تاين حاجة ممكن تعمل صوت زائد بعد ال ‪ ,, second sound‬هو ال ‪third heart sound‬‬
‫دا مبيتسمعش عاد ًة بال ‪ cone‬بضغطة خفيفة ‪,,‬‬
‫وًلا تكون السامعة إما عىل ال ‪ ( apex‬ويف الحالة دي بتكون ‪ generated‬يف ال ‪,, ) left ventricle‬‬
‫أو عىل ال ‪ ( tricuspid area‬ويف الحالة دي بيكون ‪ generated‬يف ال ‪) right ventricle‬‬

‫لو أخدتوا بالكم ‪,,‬‬

‫الفرق بني ال ‪ ,, wide fixed splitting of second sound‬وال ‪third heart sound‬‬
‫باإلضافة إىل اًلكان اليل بيتسمع فيه كل واحد ‪ ,,‬فيه فروقات تانية‬
‫أوالً ال ‪ << third heart sound‬أبعد عن ال ‪ ) second heart sound‬من ال ‪) split second sound‬‬
‫يعني ‪ ,,‬إذا كان الواحد بيمثل ال ‪ third sound‬ب ‪Lub du‬‬
‫هيمثل ال ‪ splitting second‬ب ‪Lub drip‬‬

‫ثانيا ً ال ‪ Lower in pitch << third heart sound‬يعني أتخن و ‪ More muffled‬عن ال ‪second sound‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪6‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫ًلا يكون فيه ‪,, tachycardia‬‬

‫يبقى ال ‪ first, second and third heart sounds‬عىل مسافات شبه متساوية من بعضهم‬
‫وتتابعهم ورا بعض بيدي إحساس بصوت زي صوت جري الحصان اليل هو ال ‪gallop‬‬

‫الحظوا إن ال ‪third heart sound‬‬

‫ممكن يكون ‪ Normal findings‬يف األطفال‬
‫لكن ‪,,‬‬
‫يف ال ‪ adults‬داميا ً ‪,, abnormal‬‬
‫وبيحصل إما يف حاالت ال ‪ << Heart failure‬وبيكون عىل صورة ‪gallop‬‬
‫أو ًلا يكون ال ‪ ventricle‬بيمىل برسعة كمية دم كبرية << زي حاالت ال ‪ ,, Left to right shunt‬وحاالت ال ‪ Mitral‬وال ‪tricuspid‬‬
‫‪ ,, regurge‬وال ‪constrictive pericarditis‬‬

‫اإلحتامل األخري ‪,,‬‬

‫اليل الزم نفكر فيه ًلا نسمع صوت بعد ال ‪ second sound‬يف أي ‪ area‬عىل ال ‪heart‬‬
‫هو ال ‪ Opening snap‬بتاعت ال ‪mitral stenosis‬‬
‫ودي بتتسمع يف كل حتة ‪ ,,‬واًلسافة بينها وبني ال ‪ second heart sound‬متغرية من حالة لحالة‬
‫يعني ‪,,‬‬
‫كل ما كانت ال ‪severe << Mitral stenosis‬‬
‫كل ما كانت ال ‪ opening snap‬أقرب لل ‪second sound‬‬

‫إمنا يف كل األحوال ‪,,‬‬

‫اًلسافة اليل بني ال ‪ opening snap‬وال ‪<< second sound‬‬
‫دامئا ً أكرب من اًلسافة اليل بتفصل ال ‪ two components of the second heart sound‬عن بعضهم‬
‫وأقرص من اًلسافة اليل بتفصل ال ‪ second‬من ال ‪third heart sound‬‬
‫يعني موقعها متوسط بني األتنني‬

‫فيه ليها ‪ characterstic‬تانية ‪,,‬‬

‫وهي إن ال ‪ Opening snap‬اسم عىل ُمسمى ‪ ,,‬يعني ‪ snapy‬يعني بتطرقع‬

‫بعد ما سمعنا اًلفروض ال ‪ normal‬وال ‪abnormal heart sounds‬‬

‫نبتدي نسمع اًلسافة ما بني ال ‪ first‬وال ‪second heart sounds‬‬
‫يعني ال ‪,, systole‬‬
‫ونحاول نعرف إذا كانت اًلسافة دي فاضية وال فيها ‪Murmur‬‬

‫فيه أحوال ال ‪ heart sounds‬نفسها مش بتبقى مسموعة ‪ ,,‬ويف الحالة دي الواحد بيعرف ال ‪ systole‬من ال ‪ diastole‬عن طريق ال‬
‫‪ timing‬بواسطة ال ‪ apex beat‬أو ال ‪carotid pulse‬‬
‫يعني ال ‪ murmur‬اليل تبتدي مع رفعة ال ‪ ,, apex‬أو رفعة ال ‪ carotid pulse‬تبقى ‪systolic‬‬
‫واليل بتيجي بعد نزلتهم تبقى ‪diastolic‬‬

‫فيه أحوال نادرة ًلا نيجي نعمل ‪ timing‬ليشء شبه ال ‪ ,, Murmur‬بنالقيه وال ‪ systolic‬وال ‪ diastolic‬بالظبط‬
‫إمنا موجود يف كل ال ‪ ,, cardiac cycle‬وملوش ‪ relation‬ل ‪ Phase‬معني‬
‫| ‪Page‬‬ ‫‪7‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫وصوته أقرب للخرفشة منه لصوت ال ‪ Murmur‬اليل إحنا متعودين عليه‬

‫دا بيبقى ‪Pericardial rub‬‬

‫تعالوا ندرس ال ‪ differential diagnosis‬بتاع ال ‪ systolic‬وال ‪diastolic murmurs‬‬

‫يف ال ‪ auscultatory areas‬اًلختلفة‬

‫‪Differential diagnosis of systolic murmurs‬‬

‫نبتدي أوالً بال ‪,, mitral area‬‬
‫حطينا السامعة عىل ال ‪ ,, apex‬سمعنا ال ‪,, systolic murmur‬‬
‫الخطوة التانية ‪,,‬‬
‫إننا ندور عىل ال ‪ ,, site of maximum intensity‬وكذلك ال ‪ direction of selective propagation‬عن طريق إن إحنا نحرك‬
‫السامعة سنتيمرت سنتيمرت أوالً يف إتجاه ال ‪ ,, axilla‬وبعد كده يف إتجاه ال ‪sternum‬‬
‫وأخريا ً يف إتجاه ال ‪ ,, aortic area‬ونشوف‬

‫أوالً الحتة اليل فيها ال ‪ Murmur‬أعىل ما ميكن‬

‫ثانيا ً إذا كانت ‪ propagated‬أحسن ناحية ال ‪ axilla‬وال ناحية ال ‪sternum‬‬
‫وحسب اليل إحنا هنالقيه بالطريقة دي هنقسم ال ‪ systolic murmur‬إىل نوعني ‪:‬‬
‫‪ ‬أول نوع ‪ ,,‬ال ‪ murmur‬أعىل ما ميكن عىل ال ‪ ,, apex‬وكل ما نبعد عن ال ‪ apex‬بتكون ال ‪ intensity‬بتاعتها أقل‬
‫لكن دي عاد ًة بيكون ال ‪ propagation‬بتاعها ناحية ال ‪ axilla‬أحسن من ال ‪ Propagation‬ناحية ال ‪sternum‬‬
‫دي هي ال ‪ murmur of mitral incompetence‬أو ‪ ,, Mitral regurgitation‬أو ‪Mitral insufficiency‬‬
‫كل دي مرتادفات‬

‫تاين نوع ‪ ,,‬هي ‪ ,, Murmur‬مسموعة أعىل ما ميكن يف مكان تاين غري ال ‪ ,, apex‬لكن ‪ propagated‬لل ‪apex‬‬ ‫‪‬‬
‫وال ‪ point of maximum intensity‬بتاعتها مثالً مع ال ‪ left sternal border‬أو عىل ال ‪aortic area‬‬
‫دي هنسيبها دلوقتي ‪ ,,‬ألننا هنتكلم عليها ًلا نيجي ‪ discuss‬ال ‪ Murmur‬يف ال ‪ areas‬التانية‬

‫إذا كانت ال ‪ Maximal << Murmur‬عىل ال ‪ ,, apex‬و ‪ propagated‬لل ‪axilla‬‬

‫قولنا ده ‪mitral regurge‬‬
‫خطوتنا التانية ‪ ,,‬إننا نحدد ال ‪ timing‬الدقيق يف داخل ال ‪ systole‬لل ‪ Murmur‬دي‬
‫يف العادة ‪ ,,‬ال ‪ << mitral regurge‬بيدي ‪pan systolic murmur‬‬

‫ال ‪ Pan systolic murmur‬يعني ليها ثالث خواص ‪:‬‬

‫‪ ‬أوالً تكون بادئة من ال ‪ first sound‬لدرجة إن ال ‪ first sound‬بيبقى جزء من ال ‪ murmur‬وميكن يكون مش واضح يعني‬
‫‪muffled‬‬
‫‪ ‬ثانيا ً إن ال ‪ intensity‬بتاعتها << واحدة ال تتغري من األول لألخر‬
‫‪ ‬ثالثا ً وده مش رشط رضوري << إنها تكون واصلة لحد ال ‪ << second sound‬يعني مالية ال ‪ systole‬كله‬

‫طبعا ً فيه ‪ variation‬عىل كده ‪,,‬‬

‫يعني ساعات ال ‪ murmur‬بتاعت ال ‪ mitral incompetence‬بتكون ‪late systolic‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪8‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 Heart sounds Dr. Muhammad Khairy || ‫|| طب األزهر‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

second heart sound ‫ بتبتدي يف النص التاين وتوصل لل‬murmur ‫ وال‬,, ‫ فايض‬systole ‫يعني النص األول من ال‬
prolapse of the mitral valve ‫ اليل سببها‬Mitral regurge ‫دا بيحصل يف حاالت ال‬
,, Mitral prolapse ‫يف حاالت ال‬
‫ اليل إحنا قولنا عليها قبل كده‬mid systolic click ‫ << كتري بتكون بادئة بال‬Mid systolic murmur ‫ال‬
click murmur syndrome ‫ ) << بيسموهم‬mid systolic click + mid systolic murmur ( ‫واألتنني سوا‬

,, timing ‫إىل جانب ال‬

murmur ‫ بتاعت ال‬character ‫ وال‬pitch ‫الزم نحدد ال‬
High pitched ً ‫ ودا إلنها نسبيا‬blowing ‫ بيقال لها‬mitral incompetence ‫ بتاعت ال‬murmur ‫ال‬
‫ومفيهاش خروشة‬
‫والزم نسمع الرشيط عشان األصوات لو سمحتوا‬

,, ً ‫أخريا‬
,, murmur ‫ بتاعت ال‬intensity ‫الزم نقيم ال‬
grade one ‫ بحيث إن وجودها نفسه يبقى مشكوك فيه << يبقى‬very faint ‫ هل هي‬
grade two ‫ << تبقى‬faint ‫ موجودة << لكن‬definitely ‫ اليل‬murmur ‫ أما ال‬
‫ << أعىل شوية‬Grade three 
chest wall ‫ فيه تتسمع والسامعة لسه ملمستش ال‬murmur ‫ اليل ال‬,, grade six ‫ حتى نصل ل‬,, ‫ وهكذا‬

apex ‫ بتاعتها عىل ال‬maximum intensity ‫ اليل ال‬systolic murmurs ‫خلصنا من ال‬
,, ‫تعالوا بقى‬
Lower left ‫ بتاعتها عىل ال‬maximum intensity ‫ لكن ال‬,, systolic murmur ‫ بتاع ال‬differential diagnosis ‫ندرس ال‬
,, sternal border
rd th
3 and 4 spaces to the left of the sternum ‫يعني عىل ال‬
tricuspid area ‫اليل هي ال‬
‫ بس‬apex ‫ لغاية ال‬propagated ‫ وبالكتري بتكون‬,, ‫ عىل الحتة دي‬localized ‫ودي بتبقى‬

: ‫أسبابها‬
tricuspid regurge ‫إما تكون‬ 
ventricular septal defect ‫أو‬ 
functional systolic murmur ‫أو‬ 

,, tricuspid regurge ‫ بتاعت ال‬systolic murmur ‫ال‬

: ‫لها الخواص اآلتية‬
pan systolic ً‫ أوال‬
blowing ‫ و‬High pitched ‫ ثانيا ً عاد ًة‬
right atrium and ‫ << نتيجة إن الدم اليل واصل لل‬during inspiration ‫ دي إنها بتزيد‬murmur ‫ ثالثا ً الحاجة اًلميزة لل‬
suck blood << negative intra thoracic pressure ‫ عشان ال‬during inspiration ‫ << بيزيد‬ventricle

,, differential diagnosis ‫تاين‬

Page | 9
"‫ الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم‬: ‫ وأفضل الدعاء‬,, ‫ ال إله إال هللا‬: ‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫اليل هو ‪ << ventricular septal defect‬دا بيدي ‪pan systolic murmur‬‬

‫ال ‪ murmur‬بتاعتها بتكون ‪ harsher‬شوية عن بتاعت ال ‪ tricuspid incompetence‬وغالبا ً معاها ‪systolic thrill‬‬
‫إمنا ساعات يف ال ‪,, ventricular septal defect‬‬
‫ال ‪ murmur‬بتكون قصرية ومبتوصلش لل ‪second heart sound‬‬
‫ودا إذا كان فيه ‪ ,, pulmonary hypertension‬أو إذا كان ال ‪ ventricular septal defect‬صغري ويف ال ‪muscular part of‬‬
‫‪ << the septum‬ويف الحالة دي ال ‪ << contraction of the septum during systole‬بيقفل عىل ال ‪defect‬‬
‫وبيمنع ال ‪ flow of blood‬فيه‬
‫وبالتايل مينع ال ‪murmur‬‬

‫تالت ‪,, differential diagnosis‬‬

‫اليل هو ‪,, functional systolic murmur‬‬
‫ودي أول واحد وصفها اسمه ستيل ‪ ,,‬عشان كده سموها ستيل ‪Murmur‬‬
‫وبتكون ‪ short‬يف أول ووسط ال ‪ systole‬بس‬
‫وبيكون فيها زنة أو صوت موسيقي خفيف ‪ ,,‬بيقولوا عليها ‪ ( Buzzing‬يعني فيها زوووز )‬

‫نتنقل إىل ال ‪ ,, systolic murmur‬اليل ال ‪ Point of maximum intensity‬بتاعتها هي ال ‪ << base‬يعني ال ‪aortic and‬‬
‫‪,, pulmonary areas‬‬
‫هنالحظ إن ال ‪ systolic murmurs‬دي ‪ ,,‬أيا ً كان سببها << ال ‪ character‬بتاعتها وال ‪ timing‬مختلف عن ال ‪pan systolic‬‬
‫‪murmur‬‬
‫هنا ال ‪ << systolic murmur‬بيبتدوا بعد ال ‪ first heart sound‬بشوية ‪ ,,‬وبينتهوا عاد ًة قبل ال ‪ second heart sound‬بشوية‬
‫يعني << مش ‪pan systolic murmur‬‬

‫كامن ‪,,‬‬
‫من ناحية ال ‪ << intensity‬بنالقيهم بيبتدوا صغريين وبعد كده بيزيدوا بالتدريج لغاية ما يصلوا إىل ال ‪ maximum‬بتاعهم يف ال ‪Mid‬‬
‫‪ ,, systole‬وبعد كده يرجعوا يقلوا تاين ( يعني ‪ diamond shape‬أو كريشيندو دي كريشيندو )‬

‫ال ‪ murmur‬اليل بالشكل ده ‪ ,,‬اسمهم ‪ << ejection‬ألنهم بيكونوا نتيجة ال ‪ejection of blood‬‬
‫من أي ‪ ventricle‬ألي ‪great vessel‬‬

‫خيل بالك ‪,,‬‬

‫ًلا ال ‪ << ejection murmur‬تبقى طويلة أوووي << تقرب شوية من صوت ال ‪pan systolic murmur‬‬
‫يف الحالة دي التفرقة بني ال ‪ ejection murmur‬وال ‪ pan systolic murmur‬بتكون صعبة‬

‫اتنني ‪ << ejection systolic murmur‬ممكن يبقوا موجودين عىل ال ‪pulmonary area‬‬
‫األوىل بتبقى ‪ harsh‬وطويلة ودي بتاعت ال ‪congenital pulmonary stenosis‬‬
‫لو الحظتوا ‪ ,,‬هتالقي ال ‪ << splitting << second heart sound‬ألن ال ‪ right ventricle‬بيأخد وقت عشان يفيض‬
‫وال ‪ systole‬بتاعه بيبقى ‪prolonged‬‬
‫فال ‪ pulmonary second sound‬بيبقى ‪ ,, delayed‬وكامن بيكون ‪ diminished‬شوية يف ال ‪Intensity‬‬
‫عشان ال ‪ Pressure‬يف ال ‪ pulmonary artery‬اليل بيقفل ال ‪ valve‬بيبقى واطي‬
‫عىل عكس كده ‪,,‬‬
‫| ‪Page‬‬ ‫‪10‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 Heart sounds Dr. Muhammad Khairy || ‫|| طب األزهر‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

tetralogy of Fallot ‫ << جزء من‬pulmonary stenosis ‫ًلا يكون ال‬

aortic component ‫ وعايل شوية عن الطبيعي كله مكون من ال‬,, single ‫ << بيتسمع يف األذن كام لو كان‬second sound ‫ال‬
,, ‫خدوا بالكم‬
severity of isolated pulmonary stenosis ‫ << ملهاش عالقة بال‬intensity of murmur ‫إن ال‬
,, ‫لكن‬
‫ << أطول‬Murmur ‫ << كل ما كانت ال‬severe << stenosis ‫كل ما كان ال‬
) duration ‫ << لكن أطول يف ال‬intensity ‫( مش أعىل يف ال‬
‫ << أطول‬pulmonary component of the second sound ‫وكل ما كانت ال‬

,, ‫السبب التاين‬
functional systolic murmur ‫ إنها تكون‬,, pulmonary area ‫ عىل ال‬ejection systolic murmur ‫لل‬
very short ‫ لكن‬,, ejection ‫دي بردو‬
mild pulmonary stenosis ‫حتى عن ال‬
,, ‫كامن‬
hyper dynamic circulation ‫ ودي بتحصل مع أي‬,, normal ‫ بيكون‬second sound ‫معاها ال‬
increased flow across the pulmonary valve ‫وكامن يف حاالت‬

auscultatory manifestations of ‫ ممكن تحصل كجزء من ال‬,, functional ejection systolic murmur ‫نفس ال‬
pulmonary hypertension
closely split << second sound ‫ وال‬,, ejection click ‫ << فيه‬Murmur ‫ويف الحالة دي بيكون مع ال‬
very accentuated ‫ ) بتكون‬pulmonary component ‫ بتاعته ( اليل هي ال‬second component ‫وال‬

third and fourth spaces to the left of the sternum ‫إذا إحنا حطينا السامعة عىل ال‬
severe pulmonary hypertension ‫يف حاالت ال‬
loud second sound ‫ وهنسمع‬,, ejection systolic murmur ‫هنسمع ال‬
,, ‫لكن‬
dilatation of the pulmonary valve ring ‫ نتيجة ال‬an early diastolic murmur ‫ممكن نسمع كامن‬

,, aortic area ‫ بتاعتها هي ال‬Point of maximum intensity ‫ اليل ال‬,, systolic murmur ‫دلوقتي ننتقل إىل ال‬
aortic stenosis ‫ وأهم سبب لهم هو ال‬,, ejection ‫ دول كلهم‬murmurs ‫ال‬
) valve ‫ ( يعني فوق ال‬supra valvular ‫ أو‬,, ) valve ‫ ( يعني تحت ال‬sub valvular ‫ أو‬,, valvular ‫سواءا ً كان‬

,, pulmonary stenosis ‫زي ما قولنا عن ال‬

‫ بتاعتها‬Intensity ‫ ثالثا ً ال‬,, ‫ شوية‬harsh ً ‫ ثانيا‬,, ejection systolic ً‫ بتكون أوال‬aortic stenosis ‫ بتاعت ال‬murmur ‫ال‬
severity ‫ملهاش عالقة بال‬
) ‫ << أطول ( مش أعىل‬Murmur ‫ << كل ما كانت ال‬severe << aortic stenosis ‫كل ما كان ال‬
very mild aortic stenosis << very short ejection systolic murmur ‫بحيث إن‬

,, ‫هتالحظوا‬
‫ << بيكون ضعيف‬second sound ‫ << إن ال‬severe aortic stenosis ‫إن يف حاالت ال‬
‫ويكاد يكون مش مسموع‬
Page | 11
"‫ الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم‬: ‫ وأفضل الدعاء‬,, ‫ ال إله إال هللا‬: ‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫ألن ال ‪ valve‬بيكون ‪ ,, rigid‬و ‪ ,, calcified‬ومبيقفلش ومبيفتحش كويس‬

‫والواحد مبيسمعش إال ال ‪ ( Long ejection systolic murmur‬تقريبا ً من غري ‪) second sound‬‬
‫يف ال ‪,, early cases‬‬
‫ال ‪ valve cusps‬بتكون ‪ thickened‬و ‪ << fibrosed‬لكن ‪Mobile‬‬
‫فتحها << يعمل ‪ejection click‬‬
‫وقفلها << يعمل ‪second sound‬‬
‫ويف الحاالت دي << بنسمع ‪ ,, first sound‬وبعديها علطول ‪ ,, ejection click‬ثم ال ‪ ,, ejection systolic murmur‬ثم ال‬
‫‪second sound‬‬

‫الحظوا كامن ‪,,‬‬

‫إن ال ‪ murmur‬بتاعت ال ‪ aortic stenosis‬بتبقى ‪selectively propagated to neck‬‬
‫وبتتسمع كويس عىل ال ‪carotid artery‬‬
‫لكن ‪,,‬‬
‫ساعات بردو بتبقى ‪ propagated to apex‬كويس ( وخاص ًة يف حاالت ال ‪ aortic stenosis‬اليل بتحصل يف ال ‪ old age‬اليل هي‬
‫اسمها ‪) aortic valve sclerosis‬‬

‫اليل بيعمل ‪ ejection systolic murmur‬عىل ال ‪ aortic area‬تاين ‪,,‬‬

‫هو ال ‪ ( functional systolic murmur‬اليل بتتسمع يف حاالت ال ‪) hyper dynamic circulation‬‬
‫وكامن يف حاالت ال ‪ Hypertension‬وحاالت ال ‪aortic aneurysm‬‬

‫يف حاالت ال ‪ ,, Hypertension‬وال ‪aneurysm‬‬

‫ال ‪ second sound‬بيكون ليه رنة‬

‫‪Differential diagnosis of diastolic murmur‬‬

‫ًلا نيجي نسمع ال ‪,, diastole‬‬
‫نشيل من بالنا ال ‪ systole‬خالص ‪ ,,‬ونركز عىل اًلسافة اليل ما بني ال ‪ second sound and first sound‬اليل بعده‬
‫يعني ال ‪ period‬بعد نزول ال ‪ apex beat‬أو ال ‪carotid pulse‬‬

‫بنحاول نعرف إذا كانت ال ‪ period‬دي فاضية خالص ‪ ,,‬أو فيها ‪murmur‬‬
‫بعد كده ‪,,‬‬
‫الزم نحدد ال ‪exact timing of murmur in diastole‬‬
‫ودا بنعرفه عن طريق ال ‪ relation‬ما بني ال ‪ murmur‬وما بني ال ‪Heart sound‬‬

‫يعني نسأل نفسنا ‪:‬‬

‫‪ ‬هل ال ‪ Murmur‬دي بعد ال ‪ second sound‬مبارش ًة والزقة فيه‬
‫يف الحالة دي تبقى ‪early diastolic murmur‬‬

‫ثانيا ً ‪ ,,‬هل هي يف وسط ال ‪ diastole‬بني ال ‪ second sound‬وال ‪ first sound‬بتاع ال ‪ beat‬التانية‬

‫يف الحالة دي تبقى ‪Mid diastolic murmur‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪12‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫ثالثا ً ‪ ,,‬هل هي يف أخر ال ‪ diastole‬والزقة يف ال ‪ first sound‬بتاع ال ‪ beat‬التالية‬

‫يعني ‪Pre systolic murmur‬‬

‫‪ ‬تاين حاجة الزم نحددها ‪,,‬‬

‫هي ال ‪ character‬وال ‪ Pitch‬بتاع ال ‪Murmur‬‬
‫يعني هل هي ‪ high pitched‬أو ‪ Low pitched‬أو ‪ rumbling‬أو فيها ‪musical character‬‬

‫أخريا ً ‪ ,,‬الزم نحدد ال ‪point of maximal intensity‬‬ ‫‪‬‬

‫وال ‪ direction of selective propagation‬بتاع ال ‪diastolic murmur‬‬
‫بنفس الطريقة اليل عملناها مع ال ‪systolic murmur‬‬

‫عشان نسمع الحاجات دي كويس ‪ ,,‬الزم نسمع بال ‪ cone‬وال ‪diaphragm‬‬

‫وًلا نستخدم ال ‪ cone‬نحطه من غري أي ضغط بحيث يدوبك يالمس الجلد‬

‫هنشوف دلوقتي ال ‪differential diagnosis of diastolic murmurs‬‬

‫يف ال ‪ auscultatory areas‬اًلختلفة‬

‫نبتدي بال ‪ ,, apex‬أو ال ‪,, Mitral area‬‬

‫كل أنواع ال ‪ ,, diastolic murmur‬ممكن تتسمع عىل ال ‪apex‬‬

‫أوالً ال ‪,, early diastolic murmur‬‬

‫ودي بتبقى ‪ propagated‬من ال ‪aortic area‬‬
‫وال ‪ Point of maximum intensity‬بتاعتها << بتكون عىل ال ‪first or second aortic area‬‬
‫ودي هنشوفها ًلا نيجي لل ‪ areas‬دي‬

‫ثانيا ً ال ‪ ,, mid diastolic murmur‬وال ‪Pre systolic murmur‬‬

‫ودول األتنني ال ‪ point of maximum intensity‬بتاعتهم بتكون ال ‪apex‬‬

‫ال ‪ << Mid diastolic murmur‬بتتسمع بعد ال ‪ second sound‬بشوية ( دي نقطة أساسية )‬
‫الحظوا ‪ ,,‬إن ال ‪ mid diastolic murmur‬األول بتبقى باينة ‪ ,,‬لكن بتختفي أول ما أضغط بال ‪ cone‬عىل الجلد‬
‫مبسمعش بعد غري ال ‪ first and second sound‬وال ‪ opening snap‬بس‬

‫الحظوا ‪ ,,‬إن ال ‪Mid diastolic murmur‬‬

‫دامئا ً ‪ << of low pitched‬وعشان كده بيسموها ‪ ( rumbling murmur‬يعني تروووري )‬

‫ال ‪ mid diastolic murmur‬عىل ال ‪ apex‬دي أسبابها إيه ؟؟‬

‫سبب وحيد << ‪Mitral stenosis‬‬
‫سواءا ً كان ‪ ( organic‬يعني فيه مشكلة يف ال ‪) valve‬‬
‫أو ‪ ( relative‬نتيجة زيادة الدم اليل بيعدي من ال ‪) Normal valve‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪13‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 Heart sounds Dr. Muhammad Khairy || ‫|| طب األزهر‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

<< typical ‫ ًلا تبقى‬,, Organic mitral stenosis ‫يف حاالت ال‬
auscultatory findings ‫بيبقى فيه كذا‬
accentuated first heart sound << ً‫ أوال‬
opening snap << ً ‫ ثانيا‬
mid diastolic murmur << ً ‫ ثالثا‬
Mid diastolic murmur ‫ << كل ما كان ال‬More tight ‫ << بيكون‬Organic mitral stenosis ‫ رابعا ً << كل ما ال‬
first heart sound ‫ وت َح َصل ال‬diastole ‫بتطول لغاية ما متىل كل ال‬

,, first heart sound ‫ بيحصل قبل ال‬atrial contraction ‫لكن عشان ال‬
‫ يف الوقت ده‬accentuated ‫ بتبقى‬Murmur ‫ << ال‬across the mitral valve << more blood ‫وبيدفع‬
pre systolic accentuation ‫يعني بيقى فيه‬

‫ بس‬pre systolic murmur ‫ يجي بصورة‬,, Mitral stenosis ‫ساعات يف ال‬

Opening snap ‫ ومعاها ال‬first and second heart sound ‫ويف األول بنسمع والعيان نايم عىل ضهره تسمع ال‬
‫ << تظهر‬Pre systolic murmur ‫وًلا ينام عىل جنبه الشامل << ال‬

: ‫زي ما قولنا‬
atrial contraction ‫ ُمعتمد عىل ال‬Pre systolic accentuation ‫ال‬
effect of atrial contraction ‫ << مفيش‬atrial fibrillation ‫يف حاالت ال‬
pre systolic accentuation ‫يبقى مفيش‬
mid diastolic murmur ‫وهيبقى مفيش غري‬

‫ خطوة خطوة‬,, findings ‫أخريا ً لو معانا حالة فيها كل ال‬

first sound accentuated ‫ وال‬,, ‫ بس‬sounds ‫ هنسمع ال‬,, ‫هنسمع العيان وهو نايم عىل ظهره‬
opening snap ‫وأثناء ما اًلريض بيلف ببطء شديد عشان ينام عىل جنبه الشامل هتظهر ال‬
Pre systolic accentuation ‫ ثم ال‬,, Mid diastolic murmur ‫ثم ال‬

organic mitral stenosis ‫كل اليل فات كان عن ال‬

) functional mitral stenosis ‫ ( أو ال‬relative ‫نيجي لل‬
‫ << زيادة عن اًلعتاد‬flow of blood across the normal mitral valve ‫اليل بيحصل ًلا يكون‬
‫ ( اليل‬Patent ductus arterious ‫ وال‬,, ventricular septal defect ‫ يف حاالت ال‬,, Mitral incompetence ‫زي حاالت ال‬
,, ) left to right shunt ‫فيهم‬
aortic incompetence ‫ ممكن يحصل يف حاالت ال‬functional mitral stenosis ‫كامن‬
‫ نسب ًة إىل أول واحد وصفها‬Austin flint murmur ‫ يف الحاالت دي بيسموها‬mid diastolic murmur ‫وال‬

) functional mitral stenosis ‫ ( أو ال‬relative ‫يف كل حاالت ال‬

normal ‫ << بيكون‬first heart sound ‫ال‬
opening snap ً ‫مفيش طبعا‬
,, ‫لكن‬
‫ مبارش ًة‬mid diastolic murmur ‫ << بيتسمع قبل ال‬third heart sound ‫ممكن يكون فيه‬

Page | 14
"‫ الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم‬: ‫ وأفضل الدعاء‬,, ‫ ال إله إال هللا‬: ‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر‬
 Heart sounds Dr. Muhammad Khairy || ‫|| طب األزهر‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

Pulmonary ‫ وال‬aortic area ‫ يعني عىل ال‬,, base of the heart ‫ اليل ممكن نسمعهم عىل ال‬diastolic murmur ‫ننقل إىل ال‬
,, ) third intercostal space to the left of the sternum ‫ ( اليل هو‬second aortic area ‫ وال‬,, area
,, diaphragm ‫ دي كلها الزم تتسمع بال‬Murmurs ‫ال‬

Pre systolic murmurs ‫ وال‬,, mid diastolic ‫ مختلفة خالص عن ال‬diastolic murmur ‫هنا ال‬
pictures ‫ ويف ال‬timing ‫اليل سمعناهم قبل كده يف ال‬

Murmur ‫ ( بحيث ال توجد أي مسافة ما بني ال‬second sound ‫ بعد ال‬immediately ‫ << يعني‬early diastolic ً‫أوال‬ 
) second heart sound ‫وما بني ال‬

very high pitched ‫ثانيا ً بيكون‬ 

) ‫ ثالثا ً بتبتدي عالية األول نسبيا ً وبتقل بالتدريج ( يعني دي كريشيندو‬

aortic area ‫ ًلا تتسمع عىل ال‬,, early diastolic murmur ‫ال‬
) AR ( aortic incompetence ‫بيكون سببها الوحيد << ال‬

second aortic area ‫ وعىل ال‬,, pulmonary area ‫ًلا تتسمع عىل ال‬
pulmonary incompetence << ‫ممكن يكون سببها‬
,, ‫لكن بردو‬
aortic incompetence ‫ ويكون سببها ال‬aortic area ‫ من ال‬propagated ‫يف الغالب بتكون‬

<< ) pulmonary and aortic ‫للتفرقة ما بني السببني دول ( ال‬

Peripheral signs ‫بتكون بال‬
) AR ‫ ( يف ال‬peripheral signs ‫يعني ال‬

‫ لوحدهم‬diastolic murmur ‫ وال‬,, ‫ لوحدهم‬systolic murmur ‫بعد ما تخيلنا إننا سمعنا ال‬
combination ‫تعالوا نعمل‬

) mitral incompetence ‫ وال‬Mitral stenosis ‫ ( يعني‬double mitral ‫يف حاالت ال‬

intensity of the first heart sound ‫ بيأثروا عىل ال‬factor ‫فيه كذا‬
) accentuation of first heart sound ‫ ( يعني بيعمل‬first heart sound ‫ بيزود ال‬stenosis ‫ال‬
) muffled of first heart sound ‫ ( يعني بيعمل‬first heart sound ‫ بيقلل ال‬incompetence ‫ال‬

,, calcification of the mitral valve ‫كامن ال‬

weak << first heart sound ‫بيخيل ال‬
stenosis or regurge << Orginial lesion ‫برصف النظر عن ال‬

combined lesions ‫يف حاالت ال‬

‫ بتكون اًلحصلة بتاعت العوامل دي كلها‬first heart sound ‫ بتاعت ال‬Intensity ‫ال‬

Page | 15
"‫ الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم‬: ‫ وأفضل الدعاء‬,, ‫ ال إله إال هللا‬: ‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬
‫فممكن يكون أعىل أو أوطى من الطبيعي‬

‫ال ‪ combination‬التاين اليل نأخد بالنا منه ‪,,‬‬

‫حاالت ال ‪ aortic stenosis‬مع ال ‪) double aorta ( aortic incompetence‬‬
‫ودا بيتسمع أحسن ما ميكن يف ال ‪first or second aortic areas‬‬
‫وبيكون فيه ‪ ejection systolic murmur‬بتاع ال ‪aortic stenosis‬‬
‫مع ‪ early diastolic murmur‬بتاعت ال ‪aortic incompetence‬‬

‫الحظوا ‪,,‬‬
‫إن اليل بيقرر أي ‪ lesion‬اليل هو ال ‪ ( More dominant‬ال ‪ stenosis‬أو ال ‪) incompetence‬‬
‫هي ال ‪ peripheral signs‬بتاعت ال ‪lesion‬‬
‫مش ال ‪auscultatory findings‬‬

‫لكن ‪,,‬‬
‫عىل العموم ‪ ,,‬كل ما طالت ال ‪ejection systolic murmur‬‬
‫كل ما دلت عىل إن ال ‪is more severe << aortic stenosis‬‬

‫يف كتري من األحوال << ال ‪early diastolic murmur‬‬

‫بتكون أصعب يف السامع من ال ‪ejection systolic‬‬
‫عايزة تركيز جامد ‪,,‬‬
‫ويف األحوال اليل زي دي ‪ ,,‬الواحد بيلجأ إىل وسائل إضافية عشان يخيل ال ‪ murmur‬تبان أحسن‬
‫وهو إنه يخيل اًلريض يقعد ‪ ,,‬ومييل ألدام ‪ ,,‬وبعدين يطلع نفسه عىل األخر عشان يقرب ال ‪ heart‬من ال ‪chest wall‬‬

‫ًلا يحصل ‪ calcification‬يف ال ‪,, aortic valve‬‬

‫ال ‪ second sound‬بيبقى ضعيف ‪ ,,‬وال ‪ murmurs‬بتتسمع تقريبا ً من غري ‪heart sounds‬‬

‫الزم نفرق يف الحاالت بتاعت ال ‪ ( double aorta‬اليل فيها ‪ ,, ejection systolic murmur‬و ‪) early diastolic murmur‬‬
‫وبني الحاالت اليل فيها ‪ ,, patent ductus arterious‬أو ال ‪ ( venous hum‬اليل فيها ‪) continuous murmur‬‬
‫ودا خصوصا ً إذا كانت ال ‪ murmurs‬بتاعت ال ‪ aortic stenosis and incompetence‬طويلة‬
‫ومالية ال ‪cardiac cycle‬‬

‫والفرق إن ال ‪ << continuous murmur‬مش ‪ ( two murmurs‬واحدة يف ال ‪ systole‬والتانية يف ال ‪) diastole‬‬

‫لكن ‪ ,,‬دي ‪ murmur‬واحدة مستمرة عىل مدار ال ‪cardiac cycle‬‬
‫بتزيد ل ‪ maximal intensity‬عند ال ‪second sound‬‬
‫وبتقل لل ‪ minimal intensity‬عند ال ‪first sound‬‬
‫وصوتها زي صوت ماكينة وعشان كده بيسموها ‪Machinary murmur‬‬

‫سبب تاين لل ‪,, continuous murmur‬‬

‫هو ال ‪ venous hum‬اليل بيتسمع عىل الرقبة‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪16‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬
 ‫‪Heart sounds Dr. Muhammad Khairy‬‬ ‫|| طب األزهر ||‬ ‫تفريغ اًلواد الطبية‬

‫دي ‪ characterized‬إنها أوالً مبتتسمعش إال عىل الرقبة ‪ ,,‬ثانيا ً نقدر نوقفها ونضيعها خالص بإننا نضغط عىل ال ‪root of the neck‬‬
‫بصباع واحد‬

‫فيه ‪ murmur‬تانية مامثلة ليها ‪,,‬‬

‫نتيجة ال ‪ arterio venous shunt‬يف ال ‪ً ,, breast‬لا يكون ‪lactating‬‬
‫ودي بتتسمع عىل ال ‪ breast‬يف ال ‪female‬‬

‫الدكتور باقي الرشيط مراجعة عىل السامع‬

‫هي الحمد واًلنة والثناء الحسن‬

‫تم اإلنتهاء من تفريغ الرشيط يف متام الساعة الحادية عرش و ‪ 52‬دقيقة مساءا ً يوم ‪ 8‬ديسمرب ‪5108‬‬
‫يا رب التفريغ يكون مفيد ‪ ,,‬وهأكد الزم تسمع كتري ومتارس‬
‫ودعواتكم ‪,,‬‬
‫ومعلش لو كانت فيه غلطات كانت يف التفريغ ‪ ,,‬فهي أكيد غري مقصودة‬

‫ًلزيد من اًلواد اًلفرغة‬

‫عىل الفيس بوك‬
‫صفحة تفريغ اًلواد الطبية‬

‫‪www.facebook.com/dr.tafreegh3‬‬
‫نحبكم يف هللا‬
‫إذا عجبك أي يشء متفرغ تابع لصفحة أو جروب‬
‫تفريغ اًلواد الطبية‬
‫وحبيت حرضتك تنقله اتفضل‬
‫بذكر اًلصدر أو بدون‬
‫اًلهم إن اًلعلومة توصل لغريك‬
‫واحتسب إنك بتوصل معلومة لغريك‬
‫وإن شاء هللا لك من األجر الكثري بإذن هللا‬
‫ويكون يف خدمة اإلسالم‬
‫ويكون سبب يف عالج مريض بإختالف اسمه أو جنسه أو دينه‬
‫اللهم اجعل عملنا خالصا ً لوجهك الكريم‬
‫اللهم آمني‬
‫سالم بقا ‪‬‬

‫| ‪Page‬‬ ‫‪17‬‬
‫ثبت يف سنن الرتمذي وابن ماجة أن النبي " صىل هللا عليه وسلم قال " أفضل الذكر ‪ :‬ال إله إال هللا ‪ ,,‬وأفضل الدعاء ‪ :‬الحمد هي " قال تعايل " ل َِِئ شَ َك ْرت ُ ْم ألَزِي َدنَّكُ ْم"‬