AUDYT WEWNĘTRZNY DZIAŁU DOKUMANTACJI MEDYCZNEJ

#1: Plan audytu działu dokumentacji medycznej

Cele audytu:
 Ocena zgodności z obowiązującymi przepisami prawa, standardami branżowymi i
wewnętrznymi procedurami dotyczącymi dokumentacji medycznej.
 Ocena skuteczności i efektywności systemu zarządzania dokumentacją medyczną.
 Identyfikacja potencjalnych obszarów poprawy i zaleceń.
Zakres audytu:
 Przegląd dokumentacji pacjentów, historii medycznych i innych powiązanych dokumentów.
 Analiza procedur i polityk dotyczących dokumentacji medycznej.
 Ocena działań korygujących i prewencyjnych w zakresie dokumentacji.
 Weryfikacja zgodności dokumentacji z wymogami dotyczącymi prywatności i bezpieczeństwa
danych.
Metody audytu:
 Analiza dokumentów: Przegląd dokumentów medycznych - sprawdzanie ich poprawności i
kompletności.
 Wywiady z personelem: Rozmowy z pracownikami działu dokumentacji medycznej,
identyfikacja wiedzy i przestrzegania procedur.
 Obserwacje: Śledzenie procesów związanych z dokumentacją medyczną na miejscu.
 Analiza danych statystycznych: Ocena danych dotyczących błędów w dokumentacji i
działań korygujących.
Terminy audytu:
Przygotowanie do audytu: styczeń 2024
Etap wstępny: luty 2024
Analiza dokumentów: marzec 2024

Rozmowy z personelem: kwiecień 2024

Ocena systemu zarządzania: maj 2024
Raportowanie wyników: czerwiec 2024
Podsumowanie i monitorowanie: lipiec 2024
Harmonogram:
Przygotowanie i planowanie audytu: styczeń 2024
Realizacja audytu: luty - maj 2024
Opracowanie raportu i zaleceń: czerwiec 2024
Prezentacja wyników i planowanie działań: lipiec 2024
Terminy audytu mogą się różnić w zależności od rozmiaru podmiotu leczniczego i dostępności
zasobów. Ważne jest również uwzględnienie ewentualnych zmian w przepisach prawnych, które mogą
wpływać na obszar dokumentacji medycznej.

#2: Etapy przeprowadzenia audytu wewnętrznego

1. Przygotowanie do audytu:
1.1 Ustanowienie zespołu audytowego:
 Wybór odpowiednich członków zespołu audytowego z różnych dziedzin.
1.2 Harmonogramowanie i planowanie:
 Określenie dat audytu oraz harmonogramu działań.
 Określenie zakresu audytu.
1.3 Powiadomienie zainteresowanych stron:
 Poinformowanie działów i pracowników, którzy będą poddani audytowi, o planach i celach.
2. Etap wstępny:
 Rozmowa z personelem działu dokumentacji medycznej.
 Przedstawienie celów i zakresu audytu.
2.1 Spotkanie wstępne:
 Rozmowa z personelem działu dokumentacji medycznej.
 Przedstawienie celów i zakresu audytu.
2.2 Ocena struktury organizacyjnej:
 Analiza struktury organizacyjnej działu
 Weryfikacja przydzielonych zasobów.
3. Analiza dokumentów:
3.1 Przegląd dokumentacji:
 Ocena próbek dokumentacji medycznej, w tym historii pacjentów.
 Weryfikacja zgodności z obowiązującymi standardami.
3.2 Analiza procedur i polityk:
 Sprawdzenie aktualności i zgodności z przepisami procedur i polityk dotyczących
dokumentacji medycznej.
4. Rozmowy z personelem:
4.1 Wywiady z Pracownikami:
 Przeprowadzenie wywiadów z personelem, sprawdzenie znajomości i przestrzegania procedur.
  Identyfikacja ewentualnych problemów lub trudności w procesie dokumentacji.
5. Ocena systemu zarządzania:
5.1 Sprawdzenie systemu zarządzania:
 Weryfikacja istnienia i efektywności systemu zarządzania dokumentacją medyczną.
 Ocena działań korygujących i prewencyjnych.
6. Raportowanie wyników:
6.1 Przygotowanie raportu:
 Dokładna analiza zebranych danych.
 Wskazanie obszarów zgodnych oraz obszarów wymagających poprawy.
6.2 Formułowanie zaleceń:
 Sformułowanie konkretnych zaleceń i sugestii dla poprawy.
7. Podsumowanie i monitorowanie:
7.1 Prezentacja wyników:
 Spotkanie z kierownictwem, prezentacja wyników audytu.
7.2 Monitorowanie postępów:
 Śledzenie i monitorowanie postępów w wdrożeniu zaleceń.
 Planowanie ewentualnych kolejnych audytów.

#3: Dokumentacja dotycząca audytu wewnętrznego

1. Polityki i procedury: Kopia aktualnych polityk i procedur dotyczących dokumentacji medycznej,
procedury związane z zabezpieczaniem danych pacjentów oraz zarządzania dokumentacją medyczną.
2. Dokumentacja medyczna: Próbki dokumentacji pacjentów, historii medycznych i innych
powiązanych dokumentów. Zabezpieczony dostęp do systemu elektronicznej dokumentacji
medycznej.
3. Organizacja i struktura działu: Struktura organizacyjna działu dokumentacji medycznej.
Przydzielone zasoby ludzkie i techniczne.
4. Raporty poprzednich audytów: Poprzednie raporty audytów dokumentacji medycznej i
dokumentacja działań korygujących.
5. Szkolenia personelu: Lista szkoleń, których personel został poddany w zakresie dokumentacji
medycznej. Potwierdzenie szkoleń dotyczących zabezpieczania danych pacjentów.
6. Zarządzanie jakością: Dokumentacja dotycząca systemu zarządzania jakością. Oceny
efektywności działań korygujących i prewencyjnych.
7. Dokumentacja bezpieczeństwa: Procedury i dokumentacja zabezpieczania danych pacjentów
zgodnie z obowiązującymi przepisami.
8. Rejestr błędów i poprawek: Rejestr błędów w dokumentacji medycznej. Dokumentacja działań
korygujących i prewencyjnych podjętych w związku z błędami.
9. Zestawienia statystyczne: Statystyki dotyczące błędów w dokumentacji medycznej, jeśli dostępne.
10. Dostęp do systemu zarządzania dokumentacją: Informacje dotyczące dostępu zespołu
audytowego do systemu zarządzania dokumentacją medyczną.
11. Zgody pacjentów: Wzory zgód pacjentów dotyczących przechowywania i używania ich danych
medycznych.
12. Potwierdzenia szkoleń personelu audytowego: Dokumentacja potwierdzająca, że personel
audytowy jest odpowiednio przeszkolony w obszarze dokumentacji medycznej.
13. Plan audytu i harmonogram: Oficjalny plan audytu i harmonogram działań.

#4: Identyfikacja i analiza ryzyk

1. Błędy ludzkie: Ręczne wprowadzanie danych może prowadzić do błędów, takich jak pomyłki w
diagnozach, dawkowaniu leków czy interpretacji wyników badań.
2. Brak zgodności z przepisami: Podmioty świadczące usługi zdrowotne muszą przestrzegać
różnorodnych przepisów dotyczących przechowywania, udostępniania i ochrony danych.
3. Zagrożenia bezpieczeństwa informatycznego: Przechowywanie dokumentacji medycznej w
formie elektronicznej stwarza ryzyko ataków cybernetycznych i utraty poufnych informacji pacjentów.
4. Niedostateczna szkolenia personelu: Brak odpowiednich szkoleń dla personelu medycznego w
zakresie prowadzenia dokumentacji może prowadzić m.in. do: błędów, nieprawidłowego uzupełniania
formularzy, niezrozumienia procedur.
5. Brak dostępu do istotnych informacji: Nieprawidłowe zarządzanie dostępem do dokumentacji
medycznej może skutkować brakiem dostępu do ważnych informacji w nagłych przypadkach.
6. Niedostateczne archiwizowanie: Może prowadzić do utraty danych, co może generować problemy
zwłaszcza w przypadku istotnych historii medycznych pacjentów.
7. Zaniedbania w zakresie kontroli jakości: Brak skutecznych procesów kontroli jakości w
dokumentacji medycznej może prowadzić do nagromadzenia błędów i utraty zaufania ze strony
pacjentów.
8. Zagrożenia związane z przenoszeniem danych: Przy przenoszeniu dokumentacji medycznej
między systemami, instytucjami czy placówkami opieki zdrowotnej mogą wystąpić problemy z
integralnością danych i ich kompletnością.

#5: Metody i techniki audytu wewnętrznego

Audyt wewnętrzny skupiony na dokumentacji medycznej to proces oceny i sprawdzenia, czy

dokumentacja medyczna w organizacji spełnia określone standardy, przepisy i najlepsze praktyki.
Głównym celem tego typu audytu jest zapewnienie, że dokumentacja medyczna jest kompletna,
precyzyjna, zgodna z wymaganiami prawnymi oraz dostępna i zrozumiała dla uprawnionych osób.

METODY I TECHNIKI WYKORZYSTYWANE PODCZAS AUDYTU WEWNĘTRZNEGO:

1.Zgodność z przepisami i standardami: sprawdzenie, czy dokumentacja medyczna jest zgodna z
obowiązującymi przepisami prawnymi, normami branżowymi oraz wewnętrznymi standardami
organizacji.
2. Kompletność dokumentacji: ocena, czy w dokumentacji medycznej znajdują się wszystkie
wymagane informacje, takie jak dane pacjenta, wyniki badań, diagnozy, plany leczenia etc.
3. Dokładność i czytelność: sprawdzenie, czy wprowadzone informacje są dokładne i czy
dokumentacja jest czytelna.
4. Zarządzanie dokumentacją: ocena zarządzania procesem tworzenia, przechowywania,
udostępniania i archiwizacji dokumentacji medycznej.
5. Bezpieczeństwo i prywatność danych: upewnienie się, że dokumentacja medyczna jest
odpowiednio zabezpieczona, a dostęp do niej jest ograniczony jedynie do uprawnionych osób zgodnie
z zasadami prywatności pacjentów.
6. Audytowanie procesów: weryfikacja procesów związanych z dokumentacją medyczną, takich jak
wprowadzanie danych, kontrola jakości, monitorowanie zmian, itp.

#6: Analiza wyników i raportowanie

Ten etap pomaga zidentyfikować obszary do poprawy, ustalić działania korygujące oraz podjąć środki
zaradcze.
Analiza audytu wewnętrznego:
 Zestawienie danych: Zestawienie zebranych informacje z audytu, włączając wyniki
inspekcji, analizę dokumentów, wyniki wywiadów i testów praktycznych.
 Identyfikacja niedociągnięć i ryzyk: Identyfikacja obszarów, w których występują
niedociągnięcia, błędy lub ryzyka.
 Ocena istniejących procedur: Ocena, czy obecne procedury związane z dokumentacją
medyczną są skuteczne.
 Porównanie z przepisami i standardami: Porównanie wyników audytu z obowiązującymi
przepisami, standardami branżowymi oraz wewnętrznymi wymaganiami organizacji.
 Zidentyfikowanie obszarów do poprawy: Określenie obszarów wymagających poprawy,
uwzględniając pilne kwestie oraz te, które mogą poprawić ogólną jakość zarządzania
dokumentacją medyczną.
Raportowanie audytu wewnętrznego:
 Tworzenie raportu: Opracowanie formalnego raportu audytu, który zawiera streszczenie
celów audytu, użytej metodyki, wyniki analizy oraz zalecenia.
 Opis niedociągnięć i ryzyk: Dokładny opis zidentyfikowanych niedociągnięć, błędów lub
ryzyk.
 Klasyfikacja stopnia pilności: Kwalifikacja powyższych elementów pod względem stopnia
pilności. Oznaczenie pilnych kwestii, które wymagają natychmiastowej interwencji, oraz tych,
które można poprawić w dłuższej perspektywie.
 Zalecenia i działania korygujące: Wskazanie konkretnych zaleceń dotyczących poprawy
sytuacji oraz określenie planu działań korygujących.
 Wskazówki dla poracowników/Plan działania: Dostarczenie wytycznych i wskazówek dla
pracowników, dotyczących poprawy praktyk związanych z dokumentacją medyczną.
  Raportowanie właściwym odbiorcom: Przedstawienie raportu zarządowi, zespołowi
audytowemu i innym istotnym interesariuszom czy tym co się liczą.
 Monitorowanie postępów: Określenie mechanizmów monitorowania postępów w realizacji
zaleceń i działań korygujących.

#7: Zaplanowane działania poaudytowe:

 Implementacja zaleceń: Rozpoczęcie wdrażania zaleceń zawartych w raporcie audytu.
Powinny być one skierowane na poprawę procedur, eliminację błędów i niedociągnięć
zidentyfikowanych w trakcie audytu.
 Szkolenia personelu: Organizacja szkoleń dla personelu medycznego i administracyjnego w
celu podniesienia świadomości dotyczącej poprawionych procedur i praktyk związanych z
dokumentacją medyczną.
 Monitoring postępu: Ustanowienie systemu monitorowania postępu w realizacji zaleceń i
działań korygujących. Regularne raportowanie postępów jednostkom kierowniczym.
 Ocena skuteczności działań: Przeprowadzenie oceny skuteczności wprowadzonych zmian.
Może ona obejmować analizę statystyk, identyfikację nowych problemów oraz ewentualne
dostosowanie procedur.
 Aktualizacja procedur i polityk: Aktualizacja istniejących procedur i polityk związanych z
dokumentacją medyczną, uwzględniając wyniki audytu i nowe doświadczenia.
 Audyt wtórny (jeśli konieczny): W razie potrzeby przeprowadzenie audytu wtórnego w celu
potwierdzenia poprawy sytuacji i sprawdzenia, czy wprowadzone zmiany są skuteczne.
 Reakcja na nowe wymagania prawne: Śledzenie zmian w przepisach prawnych
dotyczących dokumentacji medycznej i dostosowywanie procedur do nowych wymagań.
 Raportowanie postępów: Regularne raportowanie zarządowi i zespołowi audytowemu o
postępach w realizacji zaleceń oraz skuteczności wprowadzonych działań.
 Ciągłe doskonalenie: Wprowadzenie kultury ciągłego doskonalenia, która zachęca do
identyfikacji nowych możliwości poprawy oraz reagowania na zmiany w środowisku opieki
zdrowotnej.

ŹRÓDŁA:

 https://bip.piecki.com.pl PRZYKŁADOWA PROCEDURA AUDYTU (dostęp z dnia

14.01.2024)
 https://bip.malopolska.pl SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z AUDYTU (dostęp z dnia
14.01.2024)
 https://bip.konin.eu Wzór planu audytu wewnętrznego (dostęp z dnia 14.01.2024)
 https://jamano.pl/uslugi/audyt-dokumentacji-medycznej/ (dostęp z dnia 14.01.2024)
 https://serwiszoz.pl/prowadzenie-dokumentacji-medycznej/audyt-dokumentacji-
medycznej-dlaczego-go-warto-przeprowadzic-4749.html (dostęp z dnia 14.01.2024)
 https://www.wolterskluwer.com/pl-pl/expert-insights/dokumentacja-medyczna-
obowiazki-placowki (dostęp z dnia 14.01.2024)
 Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
 Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o systemie oceny zgodności
 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzaju,
zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 lipca 2016 r. w sprawie standardów
postępowania medycznego