Iranyelvek Kiadvany Bel X

Dr.
Pászthy Bea
Dr. Vetró Ágnes
Gyakori gyermek- és
diagnosztikai és terápiás
javaslatainak gyűjteménye
ifjúságpszichiátriai kórképek
Korlátozás Viselkedés- Szerhasználat Tik zavarok Bántalmazás Autizmus Agresszív Hangulat- ADHD Szorongásos Pszichózisok Evészavarok Sürgősség
zavarok gyermek zavarok zavarok
GYAKORI GYERMEK- ÉS
IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK
DIAGNOSZTIKAI ÉS TERÁPIÁS JAVASLATAINAK
GYŰJTEMÉNYE
SZERKESZTŐK
Dr. Vetró Ágnes

Dr. Pászthy Bea
ISBN 978-963-9661-57-8
Készült az „EFOP-2.2.0-16-2016-00002
Gyermek- és ifjúságpszichiátriai, addiktológiai és mentálhigiénés ellátórendszer
infrastrukturális feltételeinek fejlesztése” című
projekt keretében
Gyermek és ifjúságpszichiátriai kórképek irányelvei 3
ELŐSZÓ
Az Állami Egészségügyi Ellátó Központ – az „EFOP-2.2.0-16-2016-00002 Gyermek- és ifjúságpszi-

chiátriai, addiktológiai és mentálhigiénés ellátórendszer infrastrukturális feltételeinek fejlesztése” el-
nevezésű projekt tervezésekor – felkérte az Egészségügyi Szakmai Kollégium Gyermekpszichiátriai
és Addiktológiai Tagozatát, hogy az infrastrukturális fejlesztések mellett tegyen javaslatokat az or-
szágban működő gyermekpszichiátriai és mentálhigiénés hálózatok szakmai színvonalának emelé-
se, egységesítése érdekében. Mivel az emberi erőforrások minisztere 18/2013. (III. 5.) EMMI rende-
lete a vizsgálati és terápiás eljárási rendek kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érin-
tő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályairól rendelkezett, tagozatunk a gyakoribb
gyermekpszichiátriai zavarok szakmai irányelveinek összeállítását javasolta.
Így készült el a tíz új gyermekpszichiátriai irányelv és került frissítésre a korábbi három.
Mivel ezek az irányelvek egy év alatt egyenként, elszórva jelentek meg a különböző egészségügyi
közlönyökben, ez a mindennapi életben való használhatóságukat megnehezíti. Ezért terveztük azt,
hogy az új és a felújított irányelvek diagnosztikus és terápiás fejezeteit egy kötetben összevonva ad-
juk ki, és készítünk hozzá egy olyan tesztkönyv mellékletet, melyben azokat a kérdőíveket, interjú-
kat és tünetbecslő skálákat gyűjtjük össze, melyet mindennapi munkánk során a leggyakrabban al-
kalmazunk. A meglévők mellett három új diagnosztikus kérdőív és egy tünetbecslő skála hazai adap-
tációjára is sor került.
Az irányelv komplett formáját a https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek honlapon kikereshetik az ér-
deklődők. Itt található a közlönyben való megjelenésének és az érvényességének az ideje is.
Az irányelvek fejlesztésére egy-egy hazai szaktekintélyt kértünk fel, aki abban a kórképben nagy
szakismerettel rendelkezik. Ő hozta létre munkacsoportját, akikkel a munkát közösen végezték.
Mindenkinek felhívjuk a figyelmét arra, amit valamennyi irányelv előszava is hangsúlyoz, hogy „bár
az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi
szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden
esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni”.
Bízunk abban, hogy munkánk eredményeként országosan egységesebbé válik a gyermekpszichiátri-
ai betegek diagnosztikája és terápiás ellátása, az ellátó helyek közötti színvonalkülönbségek csökken-
nek, a képzésben lévő rezidensek munkája, valamint felkészülésük a szakvizsgára könnyebbé válik.
Az irányelvek segítségül szolgálnak az országos és regionális szakfőorvosoknak minőségbiztosítási
munkájuk ellátása során.
Ezúton köszönjük meg valamennyi munkatársunknak lelkiismeretes, szakmailag magas szintű mun-
káját, amivel az irányelvek, jelen könyv, valamint a mellékelt tesztkönyv és tesztek fejlesztéséhez hoz-
zájárultak.
Dr. Vetró Ágnes

Dr. Pászthy Bea
szerkesztők
4 Gyermek és ifjúságpszichiátriai kórképek irányelvei
TARTALOMJEGYZÉK
1. A gyermek- és serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy viselkedési problémák sürgősségi

ellátásáról ..................................................................................................................................................5
2. A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása ...............................................................................37
3. A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete ........................................77
4. A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról .........................................113
5. Ajánlások a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (hiperkinetikus zavar) kórismézéséhez,
kezeléséhez és gondozásához .............................................................................................................167
6. Ajánlások a gyermekkori hangulatzavarok diagnosztikájáról és ellátásáról ...............................203
7. Az agresszív gyermek ellátása ............................................................................................................261
8. Az Autizmusról/Autizmus spektrum zavarokról ............................................................................275
9. Az egészségügyi ellátók feladatairól gyermekek bántalmazásának, elhanyagolásának
gyanúja esetén ......................................................................................................................................329
10. Egészségügyi szakmai irányelv- a tik zavarok és a Tourette-szindróma ellátásáról ...................363
11. Gyermekek és fiatalkorúak szerhasználati és egyéb addiktív zavaraihoz kapcsolódó
javaslatok ..............................................................................................................................................387
12. Gyermekkori viselkedészavarok ellátása ..........................................................................................427
13. Veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető magatartást mutató 0-18 év közötti fiatalkorúak
esetében alkalmazott megelőző és korlátozó intézkedések személyi és tárgyi feltételei, valamint
a betegellátás folyamata az egészségügyi intézményekben – különös tekintettel az emelt
biztonságú ágyakra..............................................................................................................................461
A GYERMEK- ÉS SERDÜLŐKORI AKUT MENTÁLIS TÜNETEK
ÉS/VAGY VISELKEDÉSI PROBLÉMÁK
SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSÁRÓL
Kapornai Krisztina1, Tényiné Csábi Györgyi2, Pásztor Pál Zoltán3
1
Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ Gyermek és Ifjú-
ságpszichiátriai Osztály
2
Pécsi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály
3
Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ
Azonosító szám: 002078

6 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása ................................................................................... 8

Diagnosztika és terápia ..................................................................................................................................... 9
Általános megfontolások .............................................................................................................................. 9
A mentális tünetekkel jelentkező betegek belgyógyászati vizsgálata .................................................... 14
Eszközös vizsgálatok ............................................................................................................................... 16
Mentális státusz vizsgálata ..................................................................................................................... 19
Agitáció/agresszivitás sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban ................................................ 20
Agitáció/agresszivitás intoxikáció (alkohol/drogfogyasztás, gyógyszer) következtében ............... 23
Agitáció/agresszivitás pszichózisban..................................................................................................... 24
Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban – depressziós epizód pszichotikus tünetekkel ............... 25
Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban – mániás epizód pszichotikus tünetekkel ...................... 26
Agitáció/agresszivitás oppozíciós zavarban és magatartászavarban ................................................. 26
Krízis (családi, serdülőkori, kapcsolati, negatív életeseményhez kötött) kapcsán jelentkező
agitáció/agresszivitás ................................................................................................................................... 27
Öngyilkos magatartás sürgősségi ellátása gyermek és serdülőkorban ................................................. 27
Nem-szuicidális önsértés ............................................................................................................................ 29
Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és
serdülőkorban .............................................................................................................................................. 30
Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés delírium miatt .................................................... 30
Katatónia miatt kialakult zavart, szokatan/bizarr viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és
serdülőkorban .......................................................................................................................................... 31
Disszociatív állapotokban észlelhető zavart, szokatlan/bizarr viselkedés sürgősségi ellátása
gyermek- és serdülőkorban .................................................................................................................... 32
Egyéb pszichiátriai kórképek, melyek sürgősségi ellátást igényelhetnek ............................................. 32
Pánikzavar................................................................................................................................................. 32
Evészavar ................................................................................................................................................... 32
Autizmusspektrum-zavar ....................................................................................................................... 33
Gyermekbántalmazás .................................................................................................................................. 33
Pszichiátriai kórképek gyógyszeres kezelésével összefüggő sürgősségi ellátást igénylő
állapotok ....................................................................................................................................................... 34
Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) a sürgősségi ellátásban................................................. 34
A szerotonin szindróma a sürgősségi ellátásban ................................................................................. 35
Mellékletek ....................................................................................................................................................... 36
Ellenőrző kérdőívek, adatlapok ................................................................................................................. 36
Paykel öngyilkossági skála (PSS-kérdőív)............................................................................................. 36
Ottawa Önsértő Kérdőív (OSI-klinikai változat)................................................................................. 36
Rövid értékelés gyermekek és serdülők agresszió kockázatáról (BRACHA) ................................... 36
Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 7
Rövidítések jegyzéke
AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Amerikai Gyermek és

Serdülőpszichiátriai Akadémia)
AAP: American Academy of Pediatrics (Amerikai Gyermekorvosok Akadémiája)
APA: American Psychiatric Association (Amerikai Pszichiátriai Társaság)
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Hiperaktivitás figyelemzavar betegség)
BMI: Body Mass Index (Testtömeg index)
CBT: Cognitive Behavioural Therapy (Kognitív viselkedésterápia)
CK: Creatine Kinase (Kreatin kináz)
DKA: Diabéteszses Ketoacidózis
ECT: Electroconvulsive Therapy (Elektrosokk kezelés)
EEG: Electroencephalogram
FDA: Food and Drug Administration (Táplálék és Gyógyszerügyi Hatóság, USA)
GYIP: Gyermek- és Ifjúságpszichiátria
IACAPAP: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied
Professions (Nemzetközi Gyermek- és Ifjúságpszichiáterek és Társszakmák
Társasága)
IC: Vérzés: intracraniális vérzés
LDH: Lactate Dehydrogenase
NICE: National Institute for Health & Clinical Excellence
NMS: Neuroleptikus malignus szindróma
NMDA: N-methyl-D-aspartate
,,Off-label use”: Indikáción túli gyógyszeralkalmazás
PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal
infections (Gyermekkori streptococcus fertőzéshez társuló
autoimmun neuropszichiátriai betegség)
SLE: Systemic lupus erythematosus (Szisztémás lupus erythematosus)
SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (Szelektív szerotonin visszavétel gátló)
A témakör hazai helyzete, általában meghaladják. A sürgősségi veszélyez-

a témaválasztás indoklása tető helyzet kezelése, a biztonság megteremtése
– ami gyakran nagy szakmai kihívást és terhelést
A gyermek vagy a serdülő és környezete szá- jelent az ellátók számára – mind a beteg, mind
mára is uralhatatlan mentális tüneteket vagy vi- a személyzet számára alapvető fontosságú. Jelen
selkedési problémát mutató, önmagára vagy közlemény az akut mentális tünetekkel vagy vi-
környezetére veszélyt jelentő páciensek ellátá- selkedési problémákkal járó állapotok sürgős-
sa sürgősségi beavatkozást igényel. A nemzetkö- ségi ellátására kíván szakmai ajánlást nyújtani.
zi irodalom azt mutatja, hogy világszerte a gyer- Ezen akut esetek jelentkezhetnek alapellátásban,
mekgyógyászati és gyermekpszichiátriai osztá- illetve járóbeteg egészségügyi szolgáltatóknál, de
lyokon a mentális sürgősségi állapotok száma az a krízisben lévő vagy akut pszichiátriai tünete-
elmúlt 10 évben folyamatosan emelkedett, és ez ket és/vagy viselkedési problémát mutató gyer-
a folyamat az előrejelzések alapján tovább foly- mekek és serdülők legbiztonságosabb és minő-
tatódik. További nemzetközi adatok azt mutat- ségi ellátása kórházi sürgősségi osztályon való-
ják, hogy a sürgősségi ellátásba kerülő páciensek sulhat meg.
70%-ánál áll fenn legalább 1 mentális betegség
és 23% meríti ki 2 vagy több pszichiátriai kór- Az akut mentális és/vagy viselkedési tüne-
kép diagnosztikus kritériumait. Magyarorszá- tek lehetnek valamely gyermekpszichiátri-
gon nem állnak rendelkezésre pontos epidemi- ai rendellenesség tünetei, vagy állhat a hátte-
ológiai adatok a fenti veszélyeztető viselkedés- rében krízishelyzet is; ennek differenciál-di-
problémák és mentális tünetek miatti sürgősségi agnosztikája gyermekpszichiátriai kompeten-
ellátás gyakoriságára vonatkozóan. Klinikai ta- cia. Ugyanakkor nagyon fontos, hogy a men-
pasztalat alapján elmondható, hogy a leggyako- tális tünetek (zavart, nyugtalan vagy meglas-
ribb sürgősséget indikáló állapotok az agresszi- sult/katatón viselkedés, öngyilkos magatartás,
vitással, és a szerhasználattal kapcsolatba hozha- auto/heteroagresszió, hallucináció, bizarr ma-
tó sürgősségi állapotok, a krízisszituációk, és az gatartás, súlyos szorongás, stb.) hátterében áll-
öngyilkos viselkedés. hatnak súlyos belgyógyászati vagy neurológiai
történések. Ezek sürgősségi gyermekgyógyásza-
Az agresszivitás hátterében előforduló kórké- ti kivizsgálás során történő kizárása, esetleg lege
pek közül a kóros szerhasználat előfordulási gya- artis kezelése elengedhetetlen ahhoz, hogy meg-
korisága a 10-12 évesek körében és serdülőkor- előzzünk egy esetleges maradandó károsodást.
ban növekszik, elsősorban az alkohol, és alkalmi Jelen közlemény az akut ellátást igénylő men-
vagy rendszeres droghasználat (pl: stimulánsok, tális tünetek/kórképek és viselkedési problé-
designer drogok hallucinogének) miatt. Emel- mák ellátásával kapcsolatos javaslatokat a főbb
lett gyakori a krízis, mely – meghatározás sze- tünet/viselkedészavar, vagyis a sürgősségi ellá-
rint – viszonylag rövid idő lefolyása alatt kifej- tást indokoló állapot (mentális vagy viselkedé-
lődő helyzet, melynek kialakulásához olyan kö- si probléma) szerint tárgyalja. Az akut mentális
rülmények és/vagy események vezetnek, melyek tünetek vagy viselkedésproblémák oki tényező-
a gyermek és környezete alkalmazkodási képes- inek ismertetésekor, amennyiben az adott kór-
ségét és megküzdési stratégiáit átmenetileg vagy kép/állapot egy korábban tárgyalt tünetnél be-
mutatásra került, az esetleges specialitások be- Ajánlás 2

mutatásán túl, csak utalunk a megfelelő fejezet- Elsődleges cél az életet veszélyeztető/ ká-
ben elhangzottakra. rosodást okozó háttér kizárása, vagy ehhez
megfelelő intézménybe/osztályra juttatá-
Felhasználói célcsoport sa, illetve a gyermek és környezete bizton-
ságának biztosítása. A vitális jelek ellenőr-
A közlemény útmutató kíván lenni a gyer-
zése mellett, elsődleges a beteg és környe-
mek-, serdülőkori mentális sürgősségi állapotok
zete, illetve a szakszemélyzet biztonsága, a
diagnosztizálásában és kezelésében résztvevő kárt okozó tárgyak, fegyverek eltávolítása, a
szakmák (háziorvosok, házi gyermekorvosok, gyermek állandó felügyeletének biztosítása.
gyermekorvosok, sürgősségi orvosok, mentőor-
vososok, mentőtisztek/ápolók, gyermekpszichiá- A szakember elsődleges feladata a gyermek/
terek, pszichológusok, pszichoterapeuták) szá- család feszültségének, izgalmának lehetőség sze-
mára. A közlemény célja a szakmai kompeten- rinti csökkentése, a helyzet mihamarabbi felis-
ciák biztonságos növelése, ezáltal a diagnosztika merése, nyugodt és szisztematikus felmérése.
és a felismerés javítása, a korszerű kezelési lehe- Cél annak megállapítása, hogy:
tőségek elsajátításával pedig a terápiás hatékony-
ság növelése. A közlemény igyekszik rámutatni a a páciens tünetei/magatartása következté-
°
szakmák közötti együttműködés szükségességé- ben fennáll-e veszélyeztető, vagy közvetlen
re, a betegutak fontosságára. A közlemény hasz- veszélyeztető állapot,
nos lehet a szakmai döntéshozók, ellátásszerve- a kialakult probléma hátterének minél pon-
°
zők számára is, korszerű, bizonyítékon alapu- tosabb tisztázása,
ló orvoslásra támaszkodó ismeretanyagával a akut ellátást igénylő organikus háttér felmé-
°
nemzetközileg elfogadott és követendő megkö- rése, kizárása/kezelése,
zelítést képviselve. A közlemény célja továbbá, a páciens további kezelését illető döntések
°
hogy a betegek, betegképviseletek és egyéb civil meghozatala.
szervezetek számára az ellátás szabályaiba bete-
kintést nyújtson. A fizikális és mentális státusz felmérésekor a
kérdések feltétele során arra kell törekedni, hogy
Diagnosztika és terápia a fennálló probléma hátteréről a lehető legtöbb,
releváns információt gyűjtsük. Ennek érdeké-
Általános megfontolások ben érdemes a tünetekről/viselkedésproblémá-
ról/krízisről a helyszínen tartózkodók mindegyi-
Ajánlás 1 két külön-külön is megkérdezni. A releváns in-
A gyermek/család feszültségének, izgal- formációnyerés érdekében a szakember lehet di-
mának csökkentése és a helyzet mihamarab- rektív, irányíthatja a beszélgetést a szülő/infor-
bi felismerése érdekében a megnyugtatást mációadó félbeszakításával, adekvát kérdés felte-
segítő, az agresszivitást megelőző és/vagy vésével/ismétlésével. Érdemes a szülőkkel, majd
csökkentő és a releváns, több forrásból szár- egyéb felnőtt személlyel kezdeni kisebb gyer-
mazó információszerzést segítő technikák
mekek esetén, akiknél általában nem szerencsés
alkalmazása javasolt.
a szeparáció. Serdülőknél lehetőséget kell biz-
tosítani arra, hogy őt külön is meghallgassuk. fontos az empátiát, megértést és elfogadást tük-
°
Amennyiben az anamnesis felvétele során nem röző verbális és non-verbális kommunikáció,
merül fel az öngyilkosság vagy súlyos depresszió melyhez a páciens helyzetének elfogadása, meg-
témája, minden esetben kérdezzünk erre rá. értése, nézőpontjának átgondolása szükséges,
hallgassuk meg a mondanivalóját empatikusan,
°
A vitális jelek ellenőrzése mellett elsődleges kerüljük a kritikát és bíráló megjegyzéseket,
szempont a beteg és környezete, illetve a szak- ajánljunk jutalmat, csábító, érdekes játékot
°
személyzet biztonsága (pl. kárt okozó tárgyak, amennyiben együttműködik; ez a figyelem-
fegyverek eltávolítása), az agresszív magatartás elterelés eszköze is lehet,
kockázatának felmérése. A gyermek állandó- magyarázzuk el, mit szeretnénk elérni és
°
an látható helyen legyen, semmi esetre se hagy- kapcsoljuk hozzá, mi az, amit tőle várunk el
juk felügyelet nélkül a helyszínre érkezés után. ennek eléréséhez, miért lesz az együttműkö-
Javasolt az agresszivitást megelőző/csökkentő, a dés számára is kedvező,
megnyugtatást a releváns információszerzést se- ° az agresszivitást/hosztilitást a család vagy a
gítő kommunikációs technikák, de-eszkalációs gyermek részéről soha ne tekintsük ellenünk
módszerek alkalmazása: irányulónak,
kerülendő a viszont-agresszió, a beteg kriti-
°
a beteghez egyszerre egy ember beszéljen, a zálása, becsmérlése, megszégyenítése, a pa-
°
kezelőorvos (vagy a helyzetet irányító szak- rancsoló vagy fölényes hangnem és a beteg
ember) mutatkozzon be, s mutassa be a sze- sérelmeinek, problémáinak bagatellizálása,
mélyzetet is, nyerjük meg a szülők együttműködését, mely
°
a gyermeket kérdezzük meg, hogyan szólít- a gyermek együttműködését is facilitálja,
°
hatjuk, ha a személyes szabadságot korlátozó intéz-
°
nyugodt, de határozott, magabiztos hangvé- kedésre sor kerül, annak feloldását követően
°
tellel, szemkontaktust tartva beszéljünk, rö- a beteggel és a személyzettel annak feldolgo-
vid, tömör és egyszerűen megfogalmazott zó ülésen való megbeszélése javasolt.
mondatokban. Az agitált beteg verbális in-
formáció-feldolgozó képessége sérült lehet, A sürgősségi differenciál diagnosztika során
a testtartás legyen barátságos, nem fenyegető az első számú prioritás a viselkedésváltozás/
°
(csípőre vagy karba tett kéz kerülendő), ke- mentális tünetek hátterében álló bármely (nem
rüljük a hirtelen mozdulatokat is, pszichiátriai) organikus ok kizárása (lásd: A
° tartsuk tiszteletben a beteg személyes terét - mentális tünetekkel jelentkező betegek belgyó-
2 karnyi távolság, gyászati vizsgálata fejezetben). Számos organi-
lehetőség szerint ingerszegény környezet kus zavar (neurológiai, endokrin, gyulladásos
°
(kevés fény/zaj/személyek) biztosítása, betegség, autoimmun kórkép, intoxikáció, táp-
mindig magyarázzuk el röviden, egyszerűen, lálkozási hiánybetegségek, stb.) járhat viselke-
°
mi fog történni, erősítsük meg, hogy a segít- désváltozással, illetve mentális/pszichiátriai tü-
ségére, a biztonsága érdekében vagyunk itt, netekkel (részletesen lásd: 1. táblázat).
1. táblázat: Szomatikus kórképek, melyek mentális tünetekkel járhatnak

Neurológiai Fej sérülése
(kontúzió, posttraumás epidurális hematoma)
Epilepszia
(különösen a komplex partial görcs)
Narkolepszia
Agytumorok
(elsődleges vagy metasztatikus)
Normál nyomású hydrocephalus
Parkinson betegség
Sclerosis multiplex
Huntington chorea
Alzheimer kór
Metachromáziás leukodystrophia
Migraine
Endokrinológiai kórképek Hypothyroidismus
Hyperthyroidismus
Hypoadrenalismus
Hyperadrenalismus
Hypoparathyroidismus
Hyperparathyroidismus
Hypoglycemia
Hyperglycemia
Diabetes mellitus
Panhypopituitarismus
Pheochromocytoma
Gonadotropin hormonzavarok
Graviditás
Metabolikus és szisztémás Folyadék és elektrolit háztartás
zavarok (e.g., antidiuretic hormon szekréció) zavarai
Hepatikus encephalopathia
Uraemia
Porphyria
Hepatolenticularis degeneració (Wilson kór)
Hypoxémia (krónikus pulmonáris betegségek)
Hypotenzió
Hypertensive encephalopathia
Mérgezéssel, Drog, alkohol intoxikáció, vagy drog-alkohol abuzusnál
gyógyszerhatással elvonási tünetek
összefüggő állapotok Felirt gyógyszerek mellékhatása, vagy túladagolása
Környezeti toxinok
(illékony anyagok, ólom, szénmonoxid, szerves foszfátok)
Krónikus ciklosporin kezelés
Táplálék/nyomelem hiány Vitamin B12 hiány

állapotok (anemia perniciosa)
Nicotinsav hiány
(pellagra)
Fólsav hiány
(megaloblastic anemia)
Thiamine hiány
(Wernicke–Korsakoff syndroma)
Nyomelemek hiánya
(cink, magnesium)
Nemspecifikus malnutricio és dehydratio
Fertőző betegségek AIDS
Neurosyphilis
Vírus meningitisek and encephalitisek
(e.g., herpes simplex)
Agytályog
Virus hepatitis
Mononucleosis Infectiosa
Tuberculosis
Szisztémás bakterialis fertőzések (különösen pneumonia) és
virémia
Streptococcus infektiok
Fertőzések által kiváltott autoimmun neuropsychiatriai
betegségek
Autoimmun kórképek Systemás lupus erythematosus
Anti-NMDA-receptor encephalitis
PANDAS
(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders)
Neoplazmák Központi idegrendszer elsődleges és metasztatikus tumorai
Endokrin tumorok
Paraneoplasma syndromák
Amennyiben nem tisztázható egyértelmű- kezelés hiányában maradandó károsodás ve-

en az etiológia, és az organikus vagy a kevert szélyét rejtő – gyermekgyógyászati sürgős-
(organikus és pszichiátriai okok) eredet legki- ség. Ennek megfelelően a sürgős ellátást igénylő
sebb gyanúja felmerül, a szomatikus kivizsgá- mentális tüneteket vagy viselkedési problémákat
láshoz kell ragaszkodni. A vizsgálat során fontos mutató gyermek és serdőlő páciensek akut ellá-
szem előtt tartani, hogy kezelés alatt álló vagy tása és szükség esetén a megfelelő intézménybe
újonnan induló pszichiátriai kórkép mellett történő felvétele az 1. ábrán bemutatott algorit-
is fennállhat – akár életet veszélyeztető, vagy mus szerint javasolt.
1. ábra: A gyermek és serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy viselkedési problémák

sürgősségi ellátásnak folyamata
Gyermek érkezik
a sürgősségi osztályra
Vitális paraméterek felmérése Vitális paraméterek stabilizálása
Veszélyeztető viselkedés Veszélyeztetés stabilizálása

felmérése
Stabil
Anamnézis
(organikus, mentális)
Belgyógyászati, neurológiai,
Organikus ok nem zárható ki
mentális státusz vizsgálata
Akut pszichiátriai felvétel, Organikus ok kizárható, Akut gyermekgyógyászati

pszichiátriai differenciál de pszichiátriai konzílium ellátás, organikus differenciál
diagnosztika alapján akut pszichiátriai diagnosztika
kórkép gyanúja feltételezhető
Akut ellátást igénylő

organikus v. pszichiátriai
betegség nem áll fenn, ill.
a problémás viselkedés
megszűnt
Hazaadás, szükség esetén

Pszichiátriai kórkép, ambuláns gyermekgyógyászati, Organikus kórkép,
pszichiátriai terápia pszichiátriai vagy adddiktológiai organikus terápia
ellátásban utógondozás
A mentális tünetekkel jelentkező Anamnézisfelvétel:

betegek belgyógyászati vizsgálata Több multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat
igazolta, hogy az organikus és pszichés eredet el-
Ajánlás 3 különítésében a legfontosabb eszköz a pontos és
A mentális tünetekkel a sürgősségi osz- részletes anamnézis. Ahhoz, hogy megfelelően
tályra érkező betegek esetében mindenkép- hozzáférhessünk a beteghez, szükség van az eset-
pen szükséges a minden részletre kiterjedő, leges agitáció/agresszió minél hatékonyabb keze-
pontos anamnézis felvétele, illetve fizikális
lésére, megelőzésére (lásd: még Általános meg-
vizsgálat elvégzése.
fontolások fejezet). Így tehát a belgyógyászati vizs-
gálaton kívül a kezelés első fázisa is a sürgősségi
Ajánlás 4 osztályon zajlik. Ennek három fő csoportja van.
Eszközös vizsgálatok rutinszerű elvégzése
nem tűnik indokoltnak, de mindenképpen Az első a környezet, mely lehetőleg bizalom-
szükségesek, amennyiben anamnesztikus
°
keltő, a beteg számára megnyugtató, illetve
adat, vagy fizikális eltérés valószínűsít orga-
biztonságos kell, hogy legyen.
nikus eredetet.
A második a vizsgáló személy viselkedése.
°
Nagyon fontos, hogy ilyen esetekben a vizs-
A gyermeksürgősségi osztályon dolgozó gáló orvosnak nem tiszte megítélni a beteg
gyermekgyógyászok elsődleges feladata a tü- viselkedését társadalmi vagy illemtani szem-
netek hátterében álló belgyógyászati kórké- pontból. Igyekezzünk nyugodt hangon kom-
pek (1. táblázat, lásd: 13. oldalon ) tisztázá- munikálni, figyeljünk oda a beteg, illetve a
sa és ezek kezelésének mielőbbi megkezdé- szülők panaszaira. Ezekkel az eszközökkel
se. Ez az angolszász irodalomban „medical megnyugtathatjuk a beteget, elnyerhetjük bi-
clearance”-ként emlegetett folyamat (a továb- zalmát, mely a későbbiek során jó és köny-
biakban belgyógyászati vizsgálat), mely rész- nyebb együttműködést eredményez.
letes anamnézisfelvételt, fizikális vizsgálatot, ° A harmadik, és egyben utolsó választandó el-
illetve szükség esetén eszközös vizsgálatokat járás a (önkéntes, vagy kényszerű) gyógysze-
(képalkotók, labordiagnosztika, stb.) és mentá- res nyugtatás. Amennyiben a beteg viselke-
lis státusz vizsgálatot foglal magában. Sajnála- désével akutan veszélyezteti saját magát, vagy
tos módon – tekintettel a mentális zavarok hát- másokat, szükséges lehet a fizikai korlátozás.
terében esetleg meghúzódó organikus problé-
mák sokféleségére – egységes protokoll, illet- A veszélyeztető vagy közvetlen veszélyezte-
ve ajánlás létrehozására nincs lehetőség. Jelen tő magatartású betegek törvényes keretek között
fejezet célja a nemzetközi irodalom és gyakor- történő elkülönítésére és korlátozására, illetve en-
lat áttekintése, a mindennapi betegellátásban nek dokumentálására vonatkozó szakmai javas-
jól használható ajánlás megfogalmazása, hogy latok részletezése meghaladja a jelen közlemény
a fenti esetekben a lehető legnagyobb segítsé- kereteit, erre vonatkozóan utalunk a témában el-
get nyújtson a sürgősségben dolgozó gyermek- érhető nemzetközi és hazai szakmai útmutatók-
gyógyászoknak az organikus és pszichés kór- ra (lásd: Egészségügyi szakmai irányelv 002071 –
eredet elkülönítésében. Veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető magatar-
tást mutató 0-18 év közötti fiatalkorúak esetében csök, láz) hiánya; mentális betegségre vonatko-
alkalmazott megelőző és korlátozó intézkedések zóan pozitív családi anamnézis.
személyi és tárgyi feltételei, valamint a betegellá-
tás folyamata az egészségügyi intézményekben – Fizikális vizsgálat:
különös tekintettel az emelt biztonságú ágyakra). A mentális tünetekkel érkező betegek esetében
sem maradhat el a pontos és igen részletes fizi-
Az anamnézisben számos olyan elem találha- kális vizsgálat, melynek során a vitális paraméte-
tó, melyek segítenek egy-egy tünetcsoport or- rek rögzítése mellett teljes belgyógyászati és neu-
ganikus, vagy pszichés eredetének elkülönítésé- rológiai státuszt kell felvenni. A vitális paraméte-
ben. Az anamnézis ki kell, hogy terjedjen a tü- rek rögzítése, bár sok, nem kooperáló beteg ese-
netek kezdetének idejére, vizuális, taktilis, vagy tén késést szenved, elengedhetetlen. Az eltérése-
auditív hallucinációk meglétére. Volt-e a beteg- ket mindig dokumentálni kell, bár specificitásuk
nek görcse, érte-e bármilyen trauma. Észlelt-e alacsony, mégis számos esetben segítenek bel-
bármilyen egyéb tünetet (fejfájás, fogyás, láz, gyógyászati okok felderítésében (tachycardia,
tremor, stb.). Részletes múltbeli eseményekre is hyperpyrexia, magas vérnyomás, stb.) A részle-
kiterjedő anamnézisre van szükség, fel kell de- tes fizikális vizsgálat során talált leletek, melyek
ríteni, hogy a beteg szed-e gyógyszert, ha igen, az organikus eredetet valószínűsíthetik:
mit, szedi-e rendszeresen, volt-e a közelmúltban
dózisváltoztatás. Van-e a betegnek ismert, diag- Magas vérnyomás:
nosztizált mentális betegsége. Fel kell deríteni agynyomás-fokozódás, hypertenzív encepha-
a beteg szociális státuszát is, beleértve a családi lopathia, intracraniális vérzés, vagy intoxikáció
állapotot, barát/barátnő meglétét, stb. Az aláb- (pl.: szerotonin szindróma);
biakban felsorolt néhány, az organikus vagy pszi-
chés háttér valószínűségét sejtető anamnesztikus Alacsony vérnyomás:
adat segíthet a differenciáldiagnosztikában. shock, intoxikáció, hypovolaemia;
Organikus eredetre utaló anamnesztikus adatok: Tachycarida:

Fiatal kor (<10-13 év); a tünetek akut kezde- intoxikáció, sepsis, thyreotoxikus krízis, hypo-
te; vizuális (látási) vagy taktilis (tapintási) hallu- xia, szermegvonás;
cinációk; szerhasználat; gyógyszerhasználat (új
gyógyszer bevezetése, vagy akár meglévő gyógy- Bradycardia:
szer esetén dózisváltás); görcsök; mentális szem- intoxikáció, agynyomás-fokozódás, hypothy-
pontból negatív családi anamnézis. reózis;
Pszichés eredetre utaló anamnesztikus adatok: Tachypnoe:

Ismert pszichiátriai betegség; a tünetek fo- thyreotoxicosis, metabolikus ok (DKA), in-
kozatos eszkalálódása; auditív (hallási) halluci- toxikáció;
nációk; negatív anamnézis szerhasználat, vagy
gyógyszerszedés, dózisváltás szempontjából; Bradypnoe:
egyéb organikus eredetre utaló tünetek (pl.: gör- intoxikáció, agynyomás-fokozódás;
Láz: lenőrzés mindenképpen ajánlott, hiszen a gyer-

infekciók, sepsis, intoxikáció, szermegvonás; meksürgősségi osztályon észlelt viselkedészava-
rok közel 10%-ának hátterében a hypoglycaemia,
Alacsony hőmérséklet: az egyik leggyakoribb gyermekkori pszichés tü-
sepsis, hypoglycaemia, hypothyreózis; neteket eredményező organikus ok áll. Összessé-
gében elmondható, hogy a rutinszerűen elvégzett
Kültakaró: laborvizsgálatok az esetek túlnyomó többségében
zúzódások, vérzés: trauma, bántalmazás; tű- nem juttatnak többlet információhoz és nem vál-
szúrásnyomok: szerhasználat; petechiák/pur- toztatják meg a beteg menedzsmentjét. A részle-
purák: sepsis; tes és pontos anamnézis és fizikális vizsgálat az
esetek több mint 90%-ában elégségesnek bizo-
Neurológia fokális deficit: nyul az organikus, illetve pszichés eredet elkülö-
stroke, IC vérzés, térfoglaló folyamat; tarkó- nítésében. Általános irányelvként azt fogalmaz-
kötöttség: meningitis; görcsök: epilepsia, IC vér- hatjuk meg, hogy a fizikális vizsgálat során eset-
zés, agynyomásfokozódás, metabolikus, vagy leg felmerülő organikus eredet kizárására, vagy
elektrolitzavarok; Papillaoedema: agy-nyomás- megerősítésére kérjünk célzott eszközös vizsgála-
fokozódás, térfoglaló folyamat; Retina vérzés: tokat. Fontos szempont továbbá, hogy a fölösle-
trauma; gesen megrendelt, a beteg további sorsát nem be-
folyásoló vizsgálatok szükségtelenül több órával
Eszközös vizsgálatok: elnyújthatják a beteg sürgősségi osztályos tartóz-
Az ilyen esetekben leggyakrabban elvégzett la- kodását, késleltetve a definitív ellátóhelyre törté-
boratóriumi vizsgálatok a következők: elektroli- nő transzportot, mely pszichés betegek esetében
tok, máj- és vesefunkció, gyulladásos paraméte- különösen érzékeny probléma lehet. A képalko-
rek, vérkép-, illetve vércukor- és vizelet-drogtesz- tó vizsgálatokkal hasonló a helyzet, rutinszerű el-
tek. A rutinszerűen elvégzett elektrolit, máj- és ve- végzésük nem javasolt. Nem szabad azonban kés-
sefunkció, illetve vérképvizsgálatok nem javasol- lekedni, ha az anamnézis, vagy a fizikális vizsgá-
tak. A vér-, illetve vizeletdrogtesztek szükséges- lat felveti például központi idegrendszeri kórfo-
sége szintén erősen kérdéses. Egyrészt, mert pon- lyamat lehetőségét (pl.: agynyomás-fokozódás,
tos anamnézist és fizikális vizsgálatot követően az koponyaűri térfoglalás gyanúja, fokális neuroló-
eredmény prognosztizálható (szóba jöhet persze giai jelek, stb.).
az egyértelműsítés eszközeként), másrészt, mert e
vizsgálatok csak limitált számú szert képesek ki- Kiemelt figyelmet kell szentelni az esetleg sze-
mutatni, így egy esetleges negatív eredmény egy- dett gyógyszerek dózisára, a mellékhatás spekt-
általán nem zárja ki a szerabúzust. Az ágy mel- rumára, illetve több gyógyszer szedése esetén az
lett elvégezhető tesztek közül a vércukor-, illetve esetleges interakciókra. A 2. táblázat a jellemző
vérgázellenőrzés jön szóba, mivel ezek egy ujjbe- tünetegyüttesek/kórképek és viselkedési problé-
gyes vérvételből elvégezhetők, képet adnak a be- mák jeleinek és jellemző vizsgálati leleteinek át-
teg elektrolit-háztartásáról (ezen eredményeket tekintését nyújtja, melyek figyelembe vétele ja-
fenntartással kell kezelni), metabolikus állapotá- vasolt a sürgősségi differenciál diagnosztika so-
ról, következtethetünk anaemiára. A vércukor-el- rán.
2. táblázat: Akut ellátást igénylő gyermek- és serdülőkori tünetegyüttesek/kórképek és

viselkedési problémák jeleinek és jellemző vizsgálati leleteinek áttekintése,
differenciál diagnosztikai megfontolások
Diagnózis Jelek, tünetek Vizsgálati leletek Megjegyzés

o agitáció, agresszivitás o normál vitális első shubos szkizofrénia
o hosztilitás paraméterek, de és az akut és átmeneti
o együttműködés hiánya o tachycardia lehet pszichotikus zavar
o auto és heteroagresszivitás o tudati vigilitás lehet teljesen
Pszichotikus o extrém szorongás megtartott hasonló megjelenésű,
tünetek o furcsa magatartás o orientáció általában a szkizofrénia
Szkizofrénia o nem oda illő viselkedési/ megtartott kivizsgálás és hosszabb
Akut átmeneti érzelmi reakciók o gondolkodás tartalmi lefolyás alapján
pszichotikus o lehet extrém szorongás és alaki zavarai diagnosztizálható. Akut
zavar o inkoherens beszéd o perceptuális zavarok átmeneti pszichózisnál
o hallucináció o hangulati nívó gyakoribb a negatív
(általában auditoros) általában megtartott életesemény
o negativizmus
o katatónia
o szomorúság; gyerekeknél o normális vitális
lehet ingerlékenység, paraméterek
magatartásproblémák o falcolás jelei
o teljesítményromlás
o pszichotikus tünetek
o hirtelen
hangulatváltozások
Hangulatzavar o agitáció
Major depresszió o agresszivitás
Bipoláris zavar o szuicid viselkedés
(mániás fázis) (gyakran a mánia
depresszióba történő
átcsapásakor!)
o viselkedésváltozás
(grandiozitás, költekezés,
csökkent alvásigény)
o bipoláris beteg a
családban
o megváltozott, bizarr o normál vitális differenciál
viselkedés paraméterek diagnosztikai
o memóriaproblémák o tudati vigilitás szempontból fontos
o éjjeli vagy hosszabb megtartott kizárni a temporális
kimaradás otthonról o dezorientáltság epilepsziát
Disszociatív o pszichotrauma időnként o téves eszme,
zavar azonosítható percepciózavar
o súlyos visszahúzódás előfordulhat
o súlyos szorongás
o kognícióban
memóriazavar
(retrográd)
o fluktuálóan jelentkező o nehezen vizsgálható o hátterében lehetnek

sztereotíp mozgások, beteg az együttműködés pszichiátriai (hangulati
cselekedetek teljes hiánya miatt zavarok, szkizofrénia,
o flexibilitas cerea o emelkedett testhő autizmus), és
o lehet teljes motoros o tachycardia szomatikus kórképek
retardáció o iv. benzodiazepinre (neurológiai
o mutizmus, stupor átmeneti javulás betegségek,
o heves agitáltság metabolikus zavarok)
o teljes negativizmus o Neuroleptikus
Katatónia
(étkezés, ivás, vizeletürítés malignus
elutasítása) szindróma (NMS):
o incontinencia neuroleptikum/
szerotonerg szer
mellékhatás/
túladagolás
o potenciálisan életet
veszélyeztető
(általában lázzal jár)
o hirtelen, kiváltó tünet o tachycardia, differneciál
nélkül jelentkező extrém hyperventilláció diagnosztika fontos
szorongásos állapot, előfordul az akut miokardiális
mely szubjektív tünetei o EKG eltérés nélkül infarktushoz hasonló
általában: o mentálisan vigilitás, tünetek miatt
o szédülés orientáció megtartott
Pánikroham
o ájulásérzés, hányinger o súlyos szorongás
o mellkasi nyomásérzés
o szívdobogásérzés
o végtagi zsibbadás
o légszomj
o halálfélelem, stb,
o leromlott szomatikus o bradycardia o sürgősségi ellátást
állapot (extrém is lehet) a vitális paraméterek
o étkezés, ivás o amenorrhoea eltérése esetén igényel
visszautasítása, vagy o lanugo
Anorexia minimális szintje o mentálisan vigil,
nervosa o gyakran szövődik orientált
depresszióval o alacsonyabb fekvésű
o lehet szuicid késztetés alaphangulat, vagy
o opponáló magatartás depresszió
o betegségbelátás hiánya
o irritábilis, hosztilis o fizikálisan általában o major pszichiátriai
magatartás eltérés nélkül kórkép kizárását
o verbális/fizikális agresszió o mentálisan: követően terápiája
o szülőkkel, nevelőkkel, irritábilitás, csökkent szociális jellegű
társakkal szembeni frusztrációs tolerancia,
Agresszivitás oppozíció, agresszió verbális vagy fizikális
Magatartászavar o mentális retardáció lehet agresszió
o szuicid fenyegetőzés
előfordul
o alkohol- és drog
fogyasztás gyakran
társul hozzá
Mentális státusz vizsgálata A tudat vigilitási (világosságbeli) zavarai-

nál pszichés státus csak igen korlátozott mér-
Ajánlás 5 tékben vehető fel, ezért a gyermekpszichiát-
Ha (amennyiben arra szükség volt) a be- riai konzíliummal várjunk, míg a beteg tuda-
avatkozást igénylő organikus eltérés rende- ta feltisztul.
zését követően, a mentális tünetek tovább-
ra is fennállnak, a beteget gyermekpszichi-
A sürgősségi vizsgálat során nyilvánva-
átriai szakemberhez kell irányítani, aki dönt
lóan nincs lehetőség részletesebb gyermek-
a további GYIP-ellátás szükségességéről és
annak szintjéről. pszichiátriai/pszichológiai vizsgálatok elvég-
zésére. Mindazonáltal, a páciens további sor-
sát illető döntésekhez, illetve a magas kockáza-
A mentális státusz vizsgálata ideális esetben a fi-
tú, egyébként nehezen elérhető mentális prob-
zikális vizsgálattal és az anamnézis felvételével
párhuzamosan történik. Ennek elemei: lémákkal küzdő gyermekgyógyászati populáci-
ók szűrésére és azonosítására rövid szűrőtesz-
° Megjelenés, általános viselkedés felmérése. tek alkalmazása kívánatos lenne. 2 szűrőteszt bi-
Tudati vigilitás (éberség) megítélése, párhu- zonyult hasznosnak a rizikópopuláció azonosí-
°
zamosan felmérhető a külső megjelenés, hi- tásában, egyik a depresszió felmérésére, a má-
giénés állapot. sik a problémás serdülőkorú alkoholfogyasz-
Orientáció megállapítása (helyet, időt, saját tásban alkalmazott szűrőtesztek. A nemzetközi
°
és egyéb személyt illetően). irodalom továbbá javasolja a szuicid rizikó mé-
° Hangulati/érzelmi állapot (jelen és korábbi), rését, melyhez megfelelő pszichometriai ada-
felmérése, hangulatváltozása, hangulatinga- tokkal rendelkező 4 kérdéses kérdőív az Ask
dozás, annak gyakorisága, szuicid késztetés, Suicide-Screening Questions (ASQ) teszt. (A
érzelmi igénybevehetőség, szorongásos tar- tesztről részletesebben lásd: Szuicid magatar-
talmak. tás sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkor-
Gondolkodási zavarok felmérése. Alaki és ban – fejezetben.) Tudomásunk szerint ezek a
°
tartalmi zavarok felmérése – a beszéd alapján, mérőeszközök magyar nyelven nem elérhetőek,
egyszerű műveletek, közmondás-magyará- bár használatuk segítséget nyújthatna a sürgős-
zat, a téma és annak összefüggősége alapján a ségi ellátásban. Ugyancsak nem validált gyer-
spontán beszédben és kérdésekre. A gondol- mek-, serdülő populációra a felnőtt pszichiát-
kodás felgyorsulása, inkoherens, követhetet- riai ellátásban kidolgozott „Rövid kockázatbecs-
len beszéd, bizarr vagy irreális gondolati tar- lő skála”, mely néhány perc alatt kitölthető teszt
talmak (paranoid, grandiózus téveszmék). az öngyilkossági rizikó és az agresszió kockáza-
° Érzékelés, észlelés. Hallucinációkra, illúziók- tának tájékozódó felmérésére. Jelenleg gyermek/
ra rákérdezni. serdülőpopulációban való használatával kap-
Kognitív funkciók rövid tájékozódó vizsgá- csolatosan nincs tapasztalat, ezért alkalmazása
°
lata. Memória (rövid és hosszú távú), beteg- minden esetben csak tájékozódó jellegű lehet,
ségbelátás, kooperáció felmérése. szűrésre vagy diagnosztikus célra nem javasolt.
Felvétele azonban a részletes öngyilkos és/vagy Ajánlás 7

agresszió rizikófelmérés részeként lehet hasznos Korlátozó intézkedés csak abban az eset-
és dokumentálható eszköz. ben alkalmazható, ha a beteg aktívan törek-
szik arra, hogy ártson önmagának vagy má-
soknak, és a verbális technikák nem eredmé-
A közlemény szerzői itt szeretnék hangsúlyoz-
nyesek. Amennyiben a verbális megnyugta-
ni, hogy az ellátási hely adottságaitól függően a
tás nem eredményes, a farmakális megnyug-
részletes gyermekpszichiátriai vizsgálat megva- tatás preferálandó, a mellékhatások figye-
lósulhat az adott gyermeksürgősségi vagy gyer- lembe vétele mellett, elsőként az orális ada-
mekgyógyászati osztályon, amennyiben azon golás felajánlásával. Ha fizikai korlátozás el-
az ellátó helyen a szakmai team tagja gyermek- kerülhetetlen volt, a pácienst megnyugvása
pszichiáter vagy elérhető gyermekpszichiát- után azonnal fel kell oldani, és az intézke-
riai konzílium. Amennyiben ez nem lehetséges dést megfelelően dokumentálni kell.
és a beavatkozást igénylő organikus eltérés ren-
dezését követően a pszichiátriai tünetek tovább- Az agitált, agresszív beteg kezelése (1. ábra lásd:
ra is fennállnak, a beteget gyermekpszichiátriai a 13. oldalon).
szakemberhez kell irányítani, aki dönt a további
GYIP-ellátás szükségességéről és annak szintjé- Általában véve fontos szem előtt tartani,
ről. Pszichiátriai indikációval akut gyermekpszi- hogy az agitált, esetleg agresszív beteg mind-
chiátriai osztályos felvétel, veszélyeztető vagy addig nem tekinthető pszichiátriai betegnek,
közvetlen veszélyeztető magatartás fennállása míg a potenciális organikus okokat elfogad-
esetén magas biztonságú kórteremben történő ható biztonsággal ki nem zárjuk és ezt doku-
elhelyezéssel javasolt. mentáljuk. Fenti magatartásformákat így tü-
netként kell kezelni. Az agresszív magatartás
Agitáció, agresszivitás sürgősségi legsúlyosabb megjelenési formája a saját maga,
ellátása gyermek- és serdülőkorban vagy az ellátó személyzet elleni agresszió, tett-
legesség. Mind az ellátó személyzet, mind a be-
Ajánlás 6 teg érdeke ennek megelőzése az agresszió jele-
A zavart, agresszív beteg ellátása során el- inek felmérése, de-eszkaláció és a belgyógyá-
sődleges a beteg, illetve az ellátó személy- szati okok felderítésének mielőbbi megkez-
zet testi épségének biztosítása. A beteg eset- dése. Az ilyen helyzetek kezelése a legkevésbé
legesen agresszív viselkedése esetén miha- korlátozó ténykedéssekkel kezdődjön, de adott
marabb közbe kell avatkozni, hogy a defini- esetben komolyabb korlátozó intézkedésekre is
tív kivizsgálás/ellátás ne szenvedjen késedel-
szükség lehet (itt utalunk a veszélyeztető/köz-
met. Ehhez először mindig a legkevésbé kor-
vetlen veszélyeztető állapot kezelésére vonat-
látozó beavatkozást, technikákat alkalmaz-
zuk, majd ezek sikertelensége, elégtelensége kozó szakmai ajánlásokra). Ezekkel párhuza-
esetén a korlátozóbb beavatkozások (gyógy- mosan – a lehető legminimálisabb késedelem-
szeres, fizikális) jönnek szóba. mel – igyekezni kell a definitív ellátás és keze-
lés megkezdésére. Az agitált, agresszív beteget tel az emelt biztonságú ágyakra” című irány-
a többiektől elkülönítve kell elhelyezni, egy biz- elv ajánlásait.). Sürgősségi osztályokon speciá-
tonságos és lehetőleg a beteg számára kényel- lis ágy és felszerelés biztosítása szükséges, ál-
mes, megnyugtató környezetben. Az esetle- landó felügyelet és a vitális paraméterek rend-
ges veszélyforrások, illetve triggerek kiiktatá- szeres ellenőrzése mellett. A páciens megnyug-
sa is fontos (pl.: sérülést okozó, vagy fegyver- vása után a korlátozó intézkedést azonnal fel
ként használható tárgyak eltávolítása, lásd még: kell oldani, és az intézkedést megfelelően do-
Általános megfontolások fejezet). Az ellátó sze- kumentálni Magyarországon az agitáció, ag-
mélyzet viselkedése szintén meghatározó ilyen resszió, akut pszichózis esetében midazolam,
esetekben. Fontos, hogy a beteg érezze, hogy fi- benzidoazepinek (clonazepam, diazepam), il-
gyelünk rá, megértjük és látjuk a problémáját, letve haloperidol használható. Amennyiben
illetve, hogy célunk az, hogy segítsünk rajta. A erre kerül sor, fokozott elővigyázatosság szük-
bizonytalanság sokszor okozhatja és fokozhat- séges, hiszen előállhat olyan helyzet, amikor
ja a beteg agitáltságát. Magyarázzuk el nyugod- nem áll rendelkezésre információ a beteg által
tan, a beteg számára érthető nyelvezettel, hogy esetleg rendszeresen szedett gyógyszerekről,
mi fog történni, milyen esetleges vizsgálatokat gyógyszerallergiáiról, vagy a tünetek hátteré-
tervezünk, stb. Amennyiben fentiek nem hoz- ben feltételezhető intoxikációt okozó szer mi-
nak eredményt, további korlátozás, farmakoló- benlétéről. Farmakoterápia alkalmazása esetén
giai nyugtatás (elsőként a páciensnek felaján- a gyermekek/serdülők adagját valamennyi te-
lott önként per os adagolás preferálandó) vagy rületen egyedileg kell megállapítani az életkor,
fizikális korlátozás válhat szükségessé. (Korlá- fejlettség, általános állapot és az egyéni reakció
tozó intézkedések alkalmazásánál vegyük fi- figyelembevételével. Fontos megemlíteni, hogy
gyelembe az „Egészségügyi szakmai irányelv elsőként a per os (PO) adagolásra kell töreked-
002071 – Veszélyeztető és közvetlen veszélyez- ni. Diazepam intramusculáris adása nem java-
tető magatartást mutató 0-18 év közötti fiatal- solt. Vegyük figyelembe, hogy egyidejű detoxi-
korúak esetében alkalmazott megelőző és kor- kálás az adagolt antiagresszív szer felezési ide-
látozó intézkedések személyi és tárgyi feltét- jét is lecsökkenti, így hatástartama rövidebb. A
elei, valamint a betegellátás folyamata az egész- nemzetközi ajánlások alapján javasolható terá-
ségügyi intézményekben – különös tekintet- piás adagokat a 3. táblázatban foglaltuk össze.
3. táblázat: Agitált/agresszív beteg gyógyszeres kezelése
Hatóanyag Dózis Mellékhatás

0,05-0,1 mg/kg PO/IM/IV
Lorazepam Szedáció
30-60 perc után ismételhető
Légzésdepresszió
Diazepam 0,04-0,2 mg/kg max: 10mg Hipotenzió
Paradox nyugtalanság (különösen kisebb
0,5 mg/kg po gyerekeknél és mentális elmaradásnál)
Midazolam
0,1 mg/kg IM/IV
QT megnyúlás
Ritmuszavar (Torsades de pointes)
Haloperidol 0,025-0,075 mg/kg IM/PO Hipotenzió
Dystonia/EPS
NMS
QT megnyúlás
Hipotenzió
Risperidon 0,025-0,05 mg/kg PO/IM
Dystonia/EPS
NMS
Hyperprolactinaemia
QT megnyúlás
Hipotenzió
Olanzapin 0,1 mg/kg PO/IM
Dystonia/EPS
NMS
Szedáció
QT megnyúlás
12-16 éves – 10 mg PO/IM Ritmuszavar (Torsades de pointes)
Ziprasidone >16 éves – 10-20 mg PO/IM Hipotenzió
max: 40 mg/die Dystonia/EPS
NMS
Rövidítések: PO = per os; IM = intramusculáris; IV = intravénás

Agitáció/agresszivitás intoxikáció is, például beállított gyógyszer adagolási hibája,

(alkohol-/drogfogyasztás, gyógyszer) vagy adverz reakció.
következtében
Az intoxikált beteg akut ellátása
Ajánlás 8 A részletes fizikális vizsgálat során számos in-
Intoxikált beteg ellátása esetén, a külön- toxikációra, szerabúzusra utaló jelet észlelhe-
böző dekontamináló eljárások (hánytatás, tünk, melyeket a 4. táblázatban foglaltunk össze.
aktív szén, gyomormosás) indikációs köre
jelentősen beszűkült, rutinszerű alkalmazá- 4. táblázat: Intoxikációra, szerabúzusra utaló
suk hiba. Amennyiben nem a bizonyítottan tünetek és a tünetet okozó szerek
a toxikus ágens bevételét követő egy órán
Tachypnoe aspirin, theophyllin, CO
belül vagyunk, hatásosságuk erősen kérdő-
jeles, alkalmazásuk pedig a rizikó és az elő- alkohol, ópiátok,
nyök alapos megfontolása után, különös kö- Bradypnoe barbiturátok,
rültekintéssel jön csupán szóba. egyéb sedatívumok
Metabolikus
alkohol, etilén-glikol, CO
Intoxikáció akut ellátásának általános szem- acidosis
pontjai antidepresszánsok,
Tachycardia
A gyermeksürgősségi osztály beteganyagának amfetamin, kokain
egy jelentős részét mérgezéses esetek teszik ki. Bradycardia β-blokkolók, digoxin
Az utóbbi 10-20 évben a mérgezések spektruma barbiturátok,
jelentősen megváltozott. Míg korábban a növé- benzodiazepinek,
nyi részek, háztartási vegyszerek, szén-monoxid Hypotenzió β-blokkolók,
ópiátok, triciklikus
okozta mérgezések tették ki az esetek többségét,
antidepresszánsok
az utóbbi években a gyógyszerek, drogok okoz-
Hypertenzió amfetamin, kokain
ta mérgezéseké a főszerep (akár véletlen, akár
Tűhegy
szándékos). ópiátok, organofoszfátok
pupillák
amfetamin, atropin,
A mérgezéseknek több típusa lehet. Balesetsze-
Dilatált kannabisz, kokain,
rű mérgezés az, amikor a beteg nem szándékosan pupillák triciklikus
(örömszerzési, vagy szuicid céllal) intoxikálódik. antidepresszánsok
Ez jellemzően fiatalabb betegek (2-5 éves) eseté- organofoszfátok,
ben fordul elő. Szándékos túladagolásról beszé- Görcsök triciklikus
lünk, amikor a beteg tudatosan intoxikálja ma- antidepresszánsok
gát. Ezzel általában idősebb korban, serdülők- Hypothermia barbiturátok, alkohol
nél, tinédzsereknél találkozunk. Meg kell említe- amfetamin, kokain, ecstasy,
ni, hogy a szándékos túladagolás egyre gyakrab- Heperthermia
szalicilátok
ban fordul elő a fiatalabb populációban is (akár
10 éves kor alatt is). Tinédzser korban igen gya- Általánosságban elmondható, hogy az anam-
kori az örömszerzési céllal elkövetett szerabúzus nézisfelvétel, illetve a fizikális vizsgálat hatá-
is. Az intoxikáció a fentieken túl lehet iatrogén rozzák meg az elvégzett eszközös vizsgálatokat,
a felmerült gyanú igazolására, vagy kizárásá- Ajánlás 10

ra. Amennyiben intoxikáció gyanúja merül fel, A gyermekkori szkizofrénia sürgősségi
azonnal a területileg illetékes toxikológiai köz- kezelésében a második generációs szerek az
elsőként választandók. A jelenlegi hazai sza-
ponttól kérjünk iránymutatást!
bályozás szerint aripiprazol és paliperidon
adható. Mindkét szer csak 15 éves kor felett
A mérgezéses esetekben a mérgezést okozó alkalmazható.
ágens eltávolítását célzó, korábban rutinszerűen
alkalmazott dekontamináló eljárások indikáci-
Pszichotikus állapotban a valósággal való adek-
ós köre mára jelentősen beszűkült. Bizonyos ese-
vát kapcsolat megszakad, a beteg elveszíti reali-
tekben, a további felszívódást megakadályozan- táskontrollját. Az erre az állapotra jellemző per-
dó aktív szén adása szóba jöhet, leginkább akkor, cepciós zavarok és téveszmék következtében a
ha a mérgezés bizonyíthatóan egy órán belül tör- beteg viselkedése kiszámíthatatlan. Ön- és köz-
tént. Legtöbbször azonban az eszméletén levő be- veszélyes állapot alakulhat ki, mely sürgősségi
teg esetén már a beadás is nehézségekbe ütközik pszichiátriai ellátást tesz indokolttá (lásd még: A
(nem jó ízű, nem kooperál a beteg). Eszméletlen, gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és
vagy akár csak szomnolens beteg esetén az aktív ellátásának szakmai irányelve).
szén adása csak szoros légútvédelem mellett java-
solt, mivel az aktív szén a légutakba kerülve sú- Agitáció/agresszivitás organikus eredetű
lyos tüdőkárosodást okoz! A forszírozott hányta- pszichózisban
tás szintén csak a mérgezéstől számított egy órán Pszichózisra utaló tünetek megjelenhet-
belül lehet szükséges, és akkor is csak a lenyelt nek belgyógyászati, neurológiai betegségek ré-
méreganyag mintegy 30%-a távolítható el ezen szeként, illetve intoxicatio vaqy drogmegvo-
módszerrel. A gyomormosás indikációs köre nás tünetei is lehetnek (1. táblázat, lásd: 13. ol-
mára csak kivételes esetekre szűkült. A fentiekhez dalon). Ezekben a heterogén etiológiájú kórké-
hasonlóan szintén fontos, hogy időkorláton belül pekben közös, hogy legtöbbször a tudat vilá-
legyünk, de még akkor is komolyan mérlegelen- gosságának zavara észlelhető, melyeket az éber-
dő, amennyiben a rizikó legtöbbször bőven meg- ségi és integritási zavarok párhuzamos és kü-
haladja az esetleges előnyök mértékét. lönböző arányú károsodása jellemez. A tudat
vigilitásának és integritásának együttes zavarai
Agitáció/agresszivitás pszichózisban súlyossági fokozat szerint elkülönítendőek: ku-
szaság, oneroid állapot, tenebrositas, delírium.
Ajánlás 9 A delíriumban szenvedő beteg viselkedése ki-
A szkizofrénia sürgősségi ellátása során sú- számíthatatlan, ön- és közveszélyes, folyamatos
lyosan veszélyeztető magatartás esetén vagy 15 orvosi felügyeletet igényel. A delírium súlyos,
éves kor alatt a hazai gyakorlat alapján halo-
életveszélyes állapot, mely az esetek jelentős ré-
peridol adható, esetenként benzodiazepinnel
szében intenzív terápiás ellátást tesz szükséges-
kiegészítve. Ezen kívül veszélyeztető állapot
esetén fizikai korlátozás is indokolt lehet. Az sé. A hátteret tisztázandó diagnosztikus vizsgá-
antipszichotikus kezelés extrapiramidális latok (labor, EEG, lumbál punctio, MR) elvég-
mellékhatásainak kivédése céljából biperi- zése és az ezen alapuló oki kezelés mellett fon-
den javasolható. tos a keringés, a légzés, folyadék- és elektro-
lit-háztartás monitorizálása. A nagyfokú nyug- a kötelező gyógykezelésről. Az antipszichotikus

talanság miatt benzodiazepineket (diazepam, szerek közül a második generációs szerek az el-
clonazepam) alkalmazhatunk, a pszichotikus sőként választandóak a gyermekkori szkizofré-
tünetek antipszichotikus kezelést (haloperidol) nia kezelésében. A jelenlegi hazai szabályozás
tesznek szükségessé. szerint aripiprazol és paliperidon adható. Mind-
két szer csak 15 éves kor felett alkalmazható. A
Agitáció/agresszivitás korai kezdetű kezdeti akut fázisban, súlyosan veszélyeztető
szkizofréniában magatartás esetén vagy 15 éves kor alatt a ha-
A szkizofrénia az elmeműködés zavara, melyet zai gyakorlat alapján haloperidol adható, eseten-
a percepció, gondolkodás, érzelmi élet, motivá- ként benzodiazepinnel kiegészítve. Az elsőgene-
ció és magatartás zavarai jellemezhetnek (lásd: rációs antipszichotikumok alkalmazása mellett
,,A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájá- számolni kell extrapiramidális mellékhatások
nak és ellátásának szakmai irányelve”). Az ész- megjelenésével, melyek kezelése és/vagy kivédé-
lelhető tünetek közül a percepciós zavarok dön- se céljából biperiden javasolható.
tően akusztikus hallucinációk, melyek lehetnek
elemi hanghallások, gondolatfelhangosodások, Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban –
továbbá kommentáló vagy imperatív hanghallá- depressziós epizód pszichotikus tünetekkel
sok. Ez utóbbiak különösen veszélyesek az ön-
Ajánlás 11
gyilkosság, illetve a heteroagresszív megnyil-
vánulások szempontjából. A téveszmék több- A gyermekkori bipoláris depresz-
szió vagy az unipoláris major depresz-
nyire bizarrak, de előfordulhatnak nem bizarr
szió pszichotikus tünetekkel kórképek ese-
téveszmék, amelyek közül sürgősségi pszichi-
tében antidepresszáns kezelés (fluoxetin)
átriai szempontból a perszekutoros (üldözte- és antipszichotikus kezelés (aripiprazol,
tési) doxasmák emelhetők ki. Az ilyen tévesz- paliperidon) együttesen alkalmazandó. Bi-
mék hatása alatt álló beteg gyakran elzárkó- poláris depresszió esetén az antidepresszív
zik környezete elől, vagy a vélt veszély elhárí- monoterápia kontraindikált. Bipoláris kór-
tása céljából támadóvá válhat. Serdülőkorban kép esetén hangulatstabilizáló líthium terá-
a drog-intoxikációk, a drog-indukálta pszichó- pia bevezetése is indokolt.
zisok, a temporális epilepszia, az autoimmun
enchephalitisek (leggyakrabban az anti-NMDA A súlyos depresszió tünetei (hypothymia,
receptor ellenes enchephalitis) jelenthetnek ne- pszichomotoros gátoltság, gondolkodás meg-
hézséget az elkülönítő diagnózisban. lassultsága, inszomnia, étvágycsökkenés) mel-
lett érzékcsalódások és téveszmék léphetnek
Az akut pszichotikus tüneteket mutató gyer- fel, vagy stupor (mutizmus, negativizmus)
meknél, veszélyeztető magatartás esetén az or- alakulhat ki. A téveszmék típusosan holotím
ganikus háttér tisztázását követően gyermek- doxazmák, melyek tartalma a hangulat-
pszichiátriai osztályos kezelés megkezdése in- tal kongruens. Pl.: bűnösségi, hipochondrias,
dokolt, még akkor is, ha a beteg és/vagy a szülő nihilisztikus téveszmék (Cotard-tünet), ez
a hospitalizációt visszautasítja. Ebben az esetben utóbbi esetében a beteg úgy érzi, már nem is
bírói szemle elvégzése szükséges, mely dönthet él, vagy valamelyik életfontosságú szerve (szí-
ve, tüdeje, veséje) állítása szerint nem műkö- tanak (örömszerző tevékenységek fokozódása),
dik, leállt. A kórkép legnagyobb veszélyét a amely mind az elkülönítő kórismézés, mind a
szuicid magatartás jelenti, pszichotikus de- bevezetendő farmakoterápia szempontjából ki-
presszió esetén a beteg hospitalizációra szorul, hívást jelent. A sürgősségi ellátás kapcsán a tüne-
s a terápia során az antidepresszív medikáció tek súlyosságára való tekintettel az esetek legna-
antipszichotikummal is kiegészítendő az ön- gyobb részében antipszichotikum (haloperidol,
gyilkossági rizikó csökkentése és a szuicídium aripiprazol) és benzodiazepin adagolása vál-
megelőzése céljából. Mivel az elsőgeneráci- hat szükségessé, majd az organikus okok kizá-
ós antipszichotikumok farmakogén depresszi- rását követően gyermek- és ifjúságpszichiátriai
ót okozhatnak, második generációs szerek ja- osztályra való áthelyezés javasolt a terápia foly-
vasolhatók. Az öngyilkossági rizikó felmérése tatására (lásd: „A Gyermekkori Hangulatzava-
során fontos szempont az esetlegesen már azo- rok Diagnosztikájának és Ellátásának Szakmai
nosítható korábbi szuicídium, valamint hang- Irányelve”-ében).
súlyozni kell a családi anamnézis feltárásának
fontosságát mind az affektív kórképek, mind az Agitáció/agresszivitás oppozíciós
öngyilkos magatartás szempontjából. zavarban és magatartászavarban
Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban Agitált, hosztilis, agresszív magatartás, a ko-

– mániás epizód pszichotikus tünetekkel rábban diszruptív viselkedészavarok csoportjá-
ba tartozó oppozíciós zavar, viselkedészavar és
Ajánlás 12
figyelemhiányos hiperaktívitás zavar esetén is
Az esetek legnagyobb részében antipszi- előfordulhat. Oppozíciós zavar esetén a fejlő-
chotikum (haloperidol, aripiprazol) és
dési szintnek nem megfelelő opponáló, vesze-
benzo-diazepin adagolása válhat szükséges-
kedős, hosztilis magatartás az autoritás személy
sé, majd az organikus okok kizárását köve-
tően gyermek- és ifjúságpszichiátriai osz- (leggyakrabban szülő, nevelő) ellen irányul, leg-
tályra való áthelyezés javasolt a terápia foly- alább 6 hónapja fennáll és jelentősen rontja a
tatására. gyermek mindennapi funkcióját, s gyakorta áll a
nevelési nehézségek, családi krízisek hátterében,
A mániás állapotok, amelyek bipoláris be- vagy rontja azt. Ezeknek a gyerekeknek vagy ser-
tegség esetében észlelhetőek, sürgősségi pszi- dülőknek a szabálytartása nehezített, frusztráci-
chiátriai szempontból gyakran jelentős kihí- ós toleranciájuk alacsony, könnyen elvesztik ön-
vást és nehézséget jelentenek. A mániás beteg uralmukat, dühüket nehezen kezelik. Ugyan-
pszichomotorosan nyugtalan, hyperthym, gon- csak jellemző a dühkezelési nehezítettség a vi-
dolkodása felgyorsult, inszomniás, étvágya és selkedészavar esetén, ahol a szociálisan elfoga-
szexuális aktivitása fokozott, s különösen je- dott normák és társadalmi szabályok megsérté-
lentős, hogy ezen betegek egy része kifejezetten se társul az agresszív, erőszakos cselekedetekhez.
irritábilis és hosztilis, amely akár súlyos agresz- Veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető ma-
szióhoz is vezethet. Gyakori nehézség az is, hogy gatartás esetén a sürgősségi ellátás során a ko-
a mániás/ hipomániás állapotban levő serdülők rábban leírt ellátás javasolt (lásd: Az agitált, ag-
alkoholt és/vagy drogot is gyakrabban fogyasz- resszív beteg kezelése szakasz).
Krízis (családi, serdülőkori, ban, krízisintervencióban jártas szakember ál-

kapcsolati, negatív életeseményhez tal) és a szuicid rizikó felmérése minden eset-
kötött) kapcsán jelentkező agitáció/ ben javasolt. Amennyiben nem áll fenn fenyege-
agresszivitás tő veszély, további felmérés és tanácsadás céljá-
ból javasolt a pácienst/családot járóbeteg-ellátás
A krízishelyzet olyan szituáció is, melyben a felé terelni és ezt dokumentálni.
veszélyt jelentő viselkedésváltozás valamely élet-
helyzeti szituációra adott maladaptív reakció. A Öngyilkos magatartás sürgősségi
sürgősségi osztályra kerülő, agresszív magatar- ellátása gyermek- és serdülőkorban
tást mutató páciensek egy jelentős részénél szü-
lő-gyermek konfliktus igazolódik a hátterében, Ajánlás 13
melyben a probléma megoldására a család nem Amennyiben a sürgősségi ellátás oka ön-
rendelkezik megfelelő erőforrásokkal, a gyer- gyilkos viselkedés, vagy az ellátás során ez
mek viselkedése uralhatatlanná válik. A szü- felmerül, biztosítani kell, hogy a páciens
birtokában vagy a környezetében lévő, ön-
lőkkel/nevelőkkel való súlyos konfliktusok bár-
sértésre alkalmas eszközök eltávolításra ke-
mely életkorú gyermeknél vezethetnek agresszi-
rüljenek, a beteg biztonságos helyre kerül-
vitáshoz, erőszakos magatartáshoz, szuicid fe- jön, folyamatos felügyeletet kapjon. A pszi-
nyegetőzéshez és legsúlyosabb esetben önma- chiátriai felmérést lehetőség szerint mentá-
gára vagy környezetére veszélyeztető magatar- lis problémákban jártas szakember végezze.
tás kialakulásához. Sürgősségi osztályon a cél A pácienst és hozzátartozóját együtt és kü-
annak megállapítása, hogy fennáll-e valamilyen lön-külön is meg kell hallgatni.
súlyos szomatikus vagy mentális kórkép a visel-
kedési probléma hátterében és annak megálla- Ajánlás 14
pítása, hogy a gyermek visszanyerte-e önural- Amennyiben az akut kezelést igénylő or-
mát, s otthonába/biztonságos környezetbe haza- ganikus eltérés kizárása vagy kezelése (into-
bocsátható, illetőleg szorul-e bármilyen szoma- xikáció, törések, stb.) megtörtént, fenyege-
tő szuicid veszély esetén azonnali gyermek-
tikus vagy pszichiátriai kezelésre. Meg kell emlí-
pszichiátriai vizsgálat és/vagy hospitalizáció
teni, hogy krízis szituáció és ennek kapcsán ag-
szükséges.
resszív vagy egyéb akut ellátást igénylő állapot
(súlyos szorongás, pánikroham, öngyilkos ma-
gatartás, stb.) kialakulhat egyéb akut stressz ta- Öngyilkos magatartás fogalmán a halál vá-
laján (szeretett személy elvesztése, szülők válá- gyát, az öngyilkossági gondolatokat és tervet, a
sa, költözés, iskolaváltás, romantikus kapcso- megkísérelt és a befejezett öngyilkosságot ért-
lat megszűnése, bullying, családból való kieme- jük. A legnagyobb rizikót jelentő pszichiátri-
lés) is, az arra vulnerábilis gyerekekben, serdü- ai sürgősségi állapotok között szerepel. A befe-
lőkben. Az ilyen esetek ellátása lényegében nem jezett öngyilkosság a 2-3. vezető halálok gyer-
különbözik a vonatkozó fejezetekben bemuta- mek- és serdülőkorban. Az öngyilkossági kí-
tott ellátástól. Kiemelendő, hogy a krízisszituá- sérletek száma különböző tanulmányok alap-
ció és az akut stresszt jelentő események átbe- ján 10-100-szorosa a befejezett öngyilkosságok-
szélése (lehetőség szerint gyermekpszichiátriá- nak. A lányok gyakrabban kísérelnek meg ön-
gyilkosságot, viszont a fiúknál gyakoribb a sú- lön is meg kell hallgatni (lásd: általános meg-
lyosabb kísérlet és a befejezett öngyilkosság is. fontolásoknál). Nincs egyértelmű és egységes
protokoll a szuicid veszély nagyságának meg-
Öngyilkos magatartás, illetve nem szuicidális határozására és a javasolt ellátás szintjére vonatko-
önsértés (vágás, égetés, szurkálás, ütögetés nem zóan, de szakmai konszenzus alapján, magas
meghalási szándékkal) kialakulhat különféle pszi- kockázatúnak tekintendő, és – bár nincs arra
chiátriai kórképek, illetve élethelyzeti krízisek ta- vonatkozó randomizált vizsgálat, hogy a kórhá-
laján, melyet a sürgősségi osztályon sok esetben – zi kezelés életmentő lehet/csökkenti a befejezett
különösen serdülőknél – az intoxikált állapot (al- öngyilkosságok számát.
kohol és/vagy drog) komplikál. Fontos azonban,
hogy a sürgősségi ellátó helyen tapasztalt bánás- Gyermekpszichiátriai hospitalizációt igényel,
mód nagyban befolyásolja a páciens és a család amennyiben a beteg:
együttműködését a további akut, illetve szükség
esetén a hosszútávú pszichiátriai kezelés során, ° továbbra is öngyilkossági szándékot, megha-
így igen jelentős szerepe lehet a visszatérő szuicid lási vágyat hangoztat,
magatartás vagy ismételt szuicid kísérlet preven- ha továbbra is nyugtalan és/vagy reményte-
°
ciójában. Az öngyilkos magatartás kialakulásá- lennek látja helyzetét,
ban legjelentősebb rizikófaktor a fel nem ismert nem bevonható a további biztonságossági
°
és kezeletlen mentális betegség. A leggyakrabban tervek kidolgozásával kapcsolatban,
fennálló kórképek öngyilkos magatartású fiata- a környezetében nincs megfelelő támasz,
°
loknál a hangulatzavarok (major depresszív zavar, ha a szuicid kísérletet súlyos, vagy erőteljes
°
dysthymia, bipoláris zavar), a pszichoaktív szer- meghalási vágy vezérelte,
használat és a viselkedészavarok, és kiemelt koc- további rizikótényező a férfi nem, a komorbid
°
kázatot jelent a több pszichiátriai zavar egyide- szerhasználat és az agresszív/impulzív maga-
jű fennállása. Sürgősségi osztályon a szomatikus tartás.
okok vagy komplikációk (detoxikálás, sebkezelés)
ellátása mellett legfontosabb a szuicid veszély fel- Tévhitnek bizonyult az a feltevés, hogy a
mérése. A háttérben esetlegesen fennálló pszichi- szuicid gondolatokra történő rákérdezés ötle-
átriai ok tisztázása, differenciál diagnózisa gyer- tet ad, vagy növeli a szuicid magatartás esélyét.
mekpszichiátriai kompetencia. A szuicid rizikó mérésében a nemzetközi iro-
dalomban megfelelő pszichometriai adatokkal
Amennyiben a sürgősségi ellátás öngyilkos vi- rendelkező kérdőív az Ask Suicide-Screening
selkedés miatti, vagy az ellátás során ez felme- Questions (ASQ) teszt. A teszt négy kérdésből
rül, biztosítani kell, hogy a páciens birtokában áll:
vagy a környezetében lévő, önsértésre alkalmas
eszközök eltávolításra kerüljenek, a beteg biz- Kívántad-e az elmúlt néhány hétben azt,
°
tonságos helyen, folyamatos felügyeletet kapjon. hogy bárcsak meghalnál?
A pszichiátriai felmérést lehetőség szerint men- Érezted-e azt az elmúlt néhány hétben, hogy
°
tális problémákban jártas szakember végezze. A neked vagy családodnak jobb lenne, ha meg-
pácienst és hozzátartozóját együtt és külön-kü- halnál?
Az elmúlt héten, gondoltál-e arra, hogy meg- Becslés lehetősége gyermekkorban még:
°
ölöd magad? Paykel öngyilkossági skála (PSS-kérdőív)
Megpróbáltad-e valaha megölni magad?
°
Nem-szuicidális önsértés
A 4 kérdés bármelyikére adott igen válasz ese-
tén a jelen szuicid gondolat felmérése szükséges: Az öngyilkos magatartás tárgyalásánál ki
Most gondolsz-e arra, hogy megölöd magad? kell térnünk a nem-szuicidális önsértésre (vá-
Pozitív ASQ-teszt esetén osztályos gyermekpszi- gás, égetés, szurkálás, ütögetés), mely jelleg-
chiátriai kivizsgálás javasolt. Enyhébb esetben a zetesen a serdülőkorban kezdődő jelenség és
járóbeteg-ellátás felé történő terelés a választan- sürgősségi ellátásban igen gyakran találko-
dó, de minden esetben javasolt, hogy a sürgős- zik vele a szakember. Prevalenciája a nemzet-
ségi osztály szakembere (gyermekgyógyász, sür- közi adatok alapján serdülőkorban 15-46%
gősségi orvos) közvetlenül vegye fel a kapcsola- és lányokban kétszer-háromszor gyakoribb,
tot a gyermekpszichiátriai szolgáltatóval és a to- mint fiúknál. Klinikai mintákon a nemzetközi
vábbi kezelési tervet, annak dokumentálása mel- prevalencia- adatok még magasabbak: 40-80%.
lett, egyeztessék. Hazai adatok 25%-ot mutattak klinikai mintá-
ban. Elkülönítése fontos az öngyilkos magatar-
A további öngyilkos magatartás megelőzésé- tástól (az illető csak maximum közepes mérté-
ben jótékony hatású lehet egy ún. biztonságos- kű károsodást okoz magának, hátterében nem
ság terv egyeztetése a szülővel/ felnőtt gondozó- a meghalásvágy, hanem valamely rossz érzés-
val és a pácienssel, az alábbi pontok szerint: től/interperszonális nehézség okozta feszült-
ségtől való megszabadulás áll), de fontos tud-
potenciális figyelmeztető jelek, kiváltó fakto- ni, hogy nem független jelenségekről van szó.
°
rok azonosítása, A nem-szuicidális önsértés és öngyilkos maga-
ismételten jelentkező szuicid gondolatok tartás együttes előfordulása 50-70%-os, gyak-
°
esetén használandó megküzdő stratégiák ran tapasztaljuk, hogy a korábban önsértő ser-
megbeszélése, dülőnek öngyilkos gondolatai, kísérlete követ-
olyan egészséges/figyelemelterelő tevékeny- kezik be. Sürgősségi ellátás során tehát ilyen
°
ségek végzése, melyek a szuicid gondolatokat esetben is mindig javasolt az öngyilkossági ri-
csökkentik, vagy arról a figyelmet elterelik, zikó felmérése, annak erőssége szerinti döntés
° a szociális támaszt biztosító személy/kör- a további ellátást illetően. Amennyiben az ön-
nyezet azonosítása az ismételten jelentkező gyilkosság kockázata nem követeli meg, egyéb
szuicid gondolatok esetére, veszélyeztető/közvetlen veszélyeztető magatar-
° annak tisztázása, hogy amennyiben fokozó- tás nem áll fenn – ideális esetben gyermekpszi-
dik az öngyilkossági rizikó, azonnali segítsé- chiátriai konzílium kizárja a sürgős gyermek-
get kérjenek, pszichiátriai felvétel szükségességét –, a páciens
° szakmai segítség kéréséhez kapcsolat (tele- elektív fekvőbeteg- vagy járóbeteg-ellátás, illet-
fon, email) megadása. ve pszichológiai megsegítés felé terelendő.
Becslés lehetősége: Ottawa Önsértő Kérdőív mely organikus ok következtében alakul ki, sú-
(OSI-klinikai változat). lyos, sok esetben a beteg életét veszélyeztető álla-
pot. A gyermekpopulációban leggyakoribb okok
Zavart, szokatlan/bizarr, a következők: fertőzés (nem kizárólag központi
dezorganizált viselkedés sürgősségi idegrendszeri fertőzés), szerhasználat (iatrogén,
ellátása gyermek- és serdülőkorban vagy szerabúzus), vagy alkohol-, drogmegvonás,
autoimmun betegségek, malignus kórképek, il-
Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált letve szervelégtelenség. A delírium mortalitása, a
viselkedés pszichózisban hátterében feltehetően meghúzódó súlyos prob-
Zavart viselkedést leggyakrabban a különbö- lémának köszönhetően, 20% körül van, így korai
ző eredetű (drogabúzus, mániás epizód, szkizof- felismerése és kezelése kritikus fontosságú. A de-
rénia okozta) pszichotikus állapotokban tapasz- lírium felismerése gyermekkorban nehézkes le-
talunk. A különböző eredetű pszichotikus álla- het, hiszen míg a serdülőkori delírium megjele-
potok tárgyalását és sürgősségi ellátásukkal kap- nésében a felnőtt populációban jól leírt tünetek-
csolatos ajánlásokat illetően utalunk jelen közle- kel jár, a fiatal gyermekkor, illetve a preverbális
mény korábbi fejezeteire. kor tüneteit gyakran igen nehéz észlelni. A főbb
tünetek közé tartozik a figyelem zavara (nehe-
Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált zen kontaktusba vonható beteg), zavartság, ér-
viselkedés delírium miatt zelmi labilitás, agitáltság. A pre-verbális kor-
ban legjellemzőbb az apátia, vagy éppen agitált-
Ajánlás 15
ság, a kisded nehezen megnyugtatható. Amint
A delírium súlyos, életveszélyes állapot,
azt korábban említettük, a delírium súlyos, élet-
mely az esetek jelentős részében intenzív
terápiás ellátást tesz szükségessé. Kezelése veszélyes állapot, mely az esetek jelentős részé-
alapvetően a kiváltó ok kezeléséből áll, azon- ben intenzív terápiás ellátást tesz szükségessé. A
ban sok esetben tüneti kezelésre is szük- nagyfokú nyugtalanság miatt benzodiazepineket
ség lehet, hiszen a zavart beteg magatartása (diazepam, clonazepam) alkalmazhatunk, a pszi-
sokszor megnehezíti a diagnosztikát/defini- chotikus tünetek antipszichotikus kezelést (halo-
tív terápiát. A nagyfokú nyugtalanság miatt peridol) tesznek szükségessé. A haloperidollal
benzodiazepineket (diazepam, clonazepam) van a legtöbb tapasztalat gyermekkorban és te-
alkalmazhatunk, a pszichotikus tünetek
kintettel alacsony anticholinerg és hypotensiv
antipszichotikus kezelést (haloperidol) tesz-
mellékhatásspektrumára meglehetős biztonság-
nek szükségessé.
gal használható. Egyre több adat támasztja alá
azonban egyéb szerek létjogosultságát a delírium
Delíriumnak nevezzük azt az akut állapotot, tüneti kezelésében, mint például az olanzapin,
melyet átmeneti agyi működészavar jellemez. vagy risperidon. Bizonyos felmérések szerint a
Klinikai megjelenésére jellemző az akut kezde- hiperaktív tünetekkel járó delírium haloperidolra
tű figyelemzavar, tudatzavar, illetve ezek fluk- jobban reagál, míg a kevert, vagy hipoaktív for-
tuálása. A delírium, mint tünetcsoport, vala- ma esetében a risperidon részesítendő előnyben.
Katatónia miatt kialakult zavart, rekkel szembeni ellenállás vagy azokra adott re-
szokatan/bizarr viselkedés sürgősségi akciók hiánya); pózolás (valamilyen póz gra-
ellátása gyermek- és serdülőkorban vitációval szembeni spontán vagy aktív fenn-
tartása); manierizmus (a normális cselekvések
Ajánlás 16 furcsa, körülményes karikatúrája); sztereotí-
Gyermekkorban katatónia esetén elsőd- piák (repetitív, nem célirányos mozdula-
legesen alkalmazandó szer a benzodiaze- tok abnormális frekvenciával); agitáció, me-
pin (diazepam). Amennyiben az antipszi- lyet külső ingerek nem befolyásolnak; grima-
chotikus kezelés elkerülhetetlen, aripiprazol
szolás; echolália (hallott szavak visszamon-
vagy paliperidon adandó. Ineffektivitás ese-
dása); echopraxia (látott mozdulatok ismét-
tén elektrokonvulzív terápia (ECT) alkal-
mazható . lése). A katatón állapot (akkor is ha pszichi-
átriai betegség tünete) sürgősségi ellátást igé-
nyel, intenzív osztályos felvétel is indokolt le-
A katatónia a pszichomotorium zavarát je- het. Súlyos negativizmus, a táplálkozás el-
lenti, előfordulhatnak izgalmi és gátlásos tü- utasítása esetén szükség lehet szondatáplá-
netek. Míg korábban a katatóniát a pszichiát- lásra, vagy parenteralis táplálásra, ezen kívül
riai klasszifikáció a szkizofrénia egy altípu- benzodiazepinek adása javasolt. Katatón beteg-
sa számára tartotta fenn, az újabb klasszifiká- nél előfordulhat hirtelen tünetváltás, a stuporos
ciókban a katatónia alatt valamennyi stuporos állapot szélsőséges agitált állapotba mehet át.
állapottal járó tüneti manifesztációt értjük, le- Fennáll a veszélye a minden előzmény nélküli
gyen annak szkizofréniás, depressziós vagy or- drasztikus auto- és heteroagresszív viselkedés-
ganikus háttere. A katatónia differenciáldiag- nek. Mindegyik állapot fatális kimenetelű is le-
nosztikája során itt is fel kell hívnunk a figyelhet a vegetatív funkciók súlyos zavara miatt. Rit-
met az anti-NMDA receptorellenes encephalitis kán előfordulhat centrális láz és tachycardia is,
differenciálására, mivel ez az elsősorban serdü- amely akár az életet veszélyeztető ún. Stauder-
lőkorban és inkább lányokban manifesztálódó féle letális katatónia tüneti képét is mutathatja.
autoimmun agyvelőgyulladás gyakran katatón Katatónia kezelésében elsőként választandó szer
tünetekkel is jár. Katatónia diagnózisát állíthat- a benzodiazepin (lorazepam). Katatóniában az
juk fel, ha a klinikai képet az alábbiak közül 3 antipszichotikumok kerülendők, mivel a tü-
vagy több tünet uralja. Stupor (pszichomotoros neteket súlyosbíthatják. Abban az esetben,
aktivitás hiánya, nem viszonyul aktívan a kör- ha mégsem elkerülhető az adásuk, akkor az
nyezethez); katalepszia (gravitáció ellenében antipszichotikumok közül a második generáci-
kitartott pozíció passzív indukciója); viaszhaj- ós szerek alkalmazhatók, paliperidon, s különö-
lékonyság (a testhelyzet vizsgáló általi változ- sen hatékony a parciális dopaminagonista ha-
tatásával szembeni enyhe, egyenletes ellenál- tással rendelkező aripiprazol.
lás, majd a beteg, mint egy viaszbábu, minden
külső impulzusnak utána enged. A legfurcsább Az elektrokonvulzív kezelés (ECT) felnőtt-
testhelyzetet is felveheti, és esetleg ezt meg is korban jól bevált kezelési módozata a súlyos
tartja (cristallisatio); mutizmus (némaság); katatóniának, mely gyermekkorban is hatékony-
negativizmus (instrukciókkal vagy külső inge- nak bizonyult.
Disszociatív állapotokban észlelhető mellkasi fájdalom, szívdobogásérzés, légszomj,

zavart, szokatlan/bizarr viselkedés deperszonalizáció, derealizáció, megőrüléstől és
sürgősségi ellátása haláltól való félelem. A súlyos szorongás, illet-
gyermek- és serdülőkorban ve a pánikroham a beteg számára jelentős szen-
vedést okoz, mely miatt ezek a betegek gyakran
A disszociatív állapotok között a disszociatív kerülnek a sürgősségi betegellátásba. Fontos,
identitászavar ún. abortív formái jelentik a leg- hogy a háttérben álló organikus eredetű gyer-
jelentősebb sürgősségi problémát. A koráb- mekgyógyászati kórképeket kizárjuk, így súlyos
bi pszichotraumák kapcsán a disszociatív elhá- szorongás, mellkasi panasz, légszomj, palpitáció
rítást működtető, önsértő vagy heteroagresszív esetén gondolnunk kell pneumothoraxra,
magatartást mutató páciens viselkedése gyors szívritmuszavarra, hyperthyreosisra, into-
változásokat mutat, látszólag minden értel- xikációra (koffein, kannabisz, amfetamin),
mezhető ok nélkül hirtelen jelenik meg a ma- drogelvonásra is. Természetesen egyéb pszichiát-
gatartás megváltozása, a skarifikáció, vagy a riai betegségek részjelensége is lehet a szoron-
heteroagresszív támadó viselkedés. A jelenség gás, így pszichózisban, hangulatzavarokban is
kapcsán akár „mikropszichotikus epizódok” is előfordulhatnak. A szorongásos zavarok és pá-
megjelenhetnek. Klinikai ritkaságnak számít a nikbetegség kezelésében a kognitív viselkedés-
disszociatív fúga jelensége, amikor elkóborlás, terápia (CBT) és az SSRI-szerek („off-label”) ja-
motiválatlan elutazás hátterében disszociatív vasolhatóak a gyermekeknél, ugyanakkor a sür-
mechanizmusok állhatnak. Ez utóbbi esetében gősségi ellátás keretében a benzodiazepinek
organikus tényezők is húzódhatnak (patológi- adása az esetek egy részében nem nélkülözhető.
ás részegség, epilepszia), amelyek kizárása fon- A rövid időtartamú benzodiazepin-kezelés lehe-
tos. A disszociatív amnézia kellemetlen emlé- tővé teszi az akut tünetek redukcióját, hozzáfér-
kek elfelejtését jelenti. Ilyen páciens jelentkez- hetővé teszi a gyermeket a CBT számára.
het a sürgősségi ellátásban. Szupportív, huma-
nisztikus pszichoterápiás alapú ellátói attitűd Evészavar
(empátia, tolerancia, kongruencia), súlyos ese-
tekben benzodiazepin vagy antipszichotikum Evészavar (anorexia nervosa, bulimia nervosa)
(haloperidol, risperidon) adása is indokolt lehet. következtében súlyos szomatikus és pszichiát-
riai komplikációk jelentkezhetnek, melyek szük-
Egyéb pszichiátriai kórképek, melyek ségessé teszik a beteg kórházi kezelését. Veszé-
sürgősségi ellátást igényelhetnek lyeztető állapot esetén a beteg/hozzátartozó aka-
rata ellenére is indikálható a kórházi kényszer-
Pánikzavar gyógykezelés (72 órán belül bírósági szemle).
Szomatikus veszélyeztetettségre utal az alacsony
Visszatérő, súlyos szorongással járó rohamok, BMI (<14 kg/m²), hipokalémia, 45/perc alat-
melyek hirtelen, minden kiváltó ok nélkül je- ti pulzusszám, kontrollvesztett táplálékfelvétel,
lentkeznek, a beteg számára bejósolhatatlanul. étel-ital elutasítása. Pszichiátriai szempontból
Főbb tünetei a szédülés, ájulásérzés, remegés, súlyos kockázati tényezőnek minősül a szuicid
végtagzsibbadás, hányinger, hasi diszkomfort, veszély, a súlyos depresszió és a társuló impul-
zuskontroll-zavarok. Ha a gyermekpszichiát- szélnek és az állapothoz gyakorta társul kogni-

riai osztályon gyermekgyógyász végzettségű tív deficit is. Nem utolsó sorban azok a szak-
kolléga is dolgozik, a gyermek kezelhető pszi- emberek, akik a gyermekgyógyászati sürgőssé-
chiátriai osztályon a visszatáplálási időszakban, gi ellátásban dolgoznak, általában kevés speci-
ha ilyen végzettségű kolléga nem elérhető, akkor fikus ismerettel rendelkeznek az autista gyer-
a kezdeti fázisban intenzív osztályon vagy bel- mekkel vagy serdülőkkel való kommunikáció-
gyógyászati osztályon kezelendő a beteg pszichi- ról. A megnyugtatást és a kommunikációt se-
átriai kontroll mellett. Fontos kiemelni, hogy az gítheti a minél ingerszegényebb, nyugodt, csen-
újratáplálási szindróma részeként súlyos ionelté- des környezet, a vizuális kártyák használata,
rések, következményes kardiális szövődmények szünetek, étkezés beiktatása a vizsgálat során,
és központi idegrendszeri komplikációk jelent- szenzoros játékok, médiaeszközök felajánlása.
kezhetnek. Fontos, hogy a hozzátartozót kikérdezzük az-
zal kapcsolatban, hogy mi a feltételezett kiváltó
Autizmusspektrum-zavar oka az agresszív viselkedésnek, mivel gyakran
a sztereotip magatartási mintázatok megzava-
Ajánlás 17 rása, megváltoztatási kísérlete húzódik annak
Autizmussal élő gyermek vagy serdülő ag- hátterében. Sokszor elegendő ezen kiváltó ok
resszív magatartásának sürgősségi ellátása beazonosítása és eliminálása, az esetek egy je-
során különösen fontos a nyugodt, ingersze- lentős részében azonban szükség van a gyógy-
gény környezet és/vagy szenzoros megnyug-
szeres intervencióra. Nem állnak rendelkezésre
tatást segítő eszközök és az ún. vizuáliskár-
randomizált, kontrollált vizsgálati eredmények
tya-rendszer használata.
a bizonyítottan hatékony pszichoaktív szerek
alkalmazásával kapcsolatban autista betegek
Ajánlás 18 agresszivitásának kezelésében, s a hazai szabá-
Autizmussal élő, agresszív gyermek vagy lyozás szerint haloperidol, mentális retardáció
serdülő agresszív magatartásának sürgőssé- társulása esetén risperidon adható. „Off-label”
gi ellátása során haloperidol, mentális retar-
aripiprazol terápia is megkísérelhető. Érde-
dáció társulása esetén risperidon adható.
mes figyelemmel lenni a korábban alkalmazott
szerekkel kapcsolatos tapasztalatokra, ugyan-
Sürgősségi pszichiátriai ellátás szükséges le- is egyes szakértők szerint a nem tipikus reak-
het autizmusspektrum-zavarral élő gyermekek ciók (idioszinkrázia, paradox reakciók) gyako-
esetében, ahol leggyakrabban pszichomotoros ribbak ebben a populációban.
nyugtalanság, súlyos auto- és heteroagresszív
viselkedés adja a kórházi felvétel indokát. Szá- Gyermekbántalmazás
mos, az autizmussal élőkre jellemző faktor ne-
hezítheti a sürgősségi osztályon dolgozó sze- Ajánlás 19
mélyzet dolgát ilyen páciens ellátása esetén. Jel- Az akut mentális tüneteket és/vagy viselke-
lemzően nehezen, rugalmatlanul alkalmazkod- dési problémákat mutató páciensek sürgőssé-
nak a környezet bármely változásához, nyelvi gi ellátása során minden esetben fel kell mér-
ni a bántalmazásra utaló jeleket, tüneteket.
nehézségeik lehetnek, vagy egyáltalán nem be-
A gyermekbántalmazás a szomatikus követ- alakulhat dopamin agonista szerek elvo-

kezmények mellett pszichiátriai tüneteket is násakor is. Megjelenése az első generációs
eredményezhet, alkalmazkodási zavar szoron- antipszichotikumok alkalmazása mellett jóval
gásos és/vagy depresszív tünetekkel és viselke- gyakoribb volt, azonban ritkán második gene-
désváltozással jelentkezhet, szuicid magatartás rációs szerek mellett is számítani kell a kiala-
jelenhet meg. Ismétlődő és/vagy súlyos esetek- kulására. Tünetei hyperthermia, izzadás, rigor,
ben poszttraumás stresszzavar tünettana is ki- tremor, izomfeszülés, akinézia, szapora szív-
alakulhat. Ezekben az esetekben a sürgősségi el- működés és légzés, hipertenzió, hyporeflexia,
látás nem különbözik a fent leírtaktól, pszichiát- dilatált pupilla, tudatzavar. Az izmok károso-
riai betegség gyanúja esetén a pontos diagnózis dása miatt megemelkedik a kreatinin-kináz
felállítása és kezelése gyermekpszichiátriai ellá- (CK), májenzimek és LDH szintje, emellett
tásban kell, hogy történjen. A fontos az, hogy a leukocitózis és metabolikus acidózis is meg-
sürgősségi ellátás szakembere felismerje a bán- figyelhető. Myoglobinuria miatt vesekáro-
talmazásra utaló jeleket, illetve a sürgősségi el- sodás, veseelégtelenség alakulhat ki. A tüne-
látás során a szomatikus következmények ellá- tek fokozatosan, néhány nap alatt fejlődnek
tása mellett szükség esetén krízisintervenció al- ki. Ezen tünetek észlelése esetén intenzív terá-
kalmazandó. piás ápolás válik szükségessé. Az antipszichotikus
terápiát le kell állítani, benzodiazepin-kezelés
Pszichiátriai kórképek indítása javasolt. Lázcsillapítás, súlyosabb
gyógyszeres kezelésével összefüggő esetben dopamin agonista bromokriptin és
sürgősségi ellátást igénylő állapotok izomrelaxáns dantrolen kiegészítő terápia indo-
kolttá válik. Nagyon súlyos esetben légzés-, ke-
Neuroleptikus malignus szindróma ringéstámogatás, dialízis is szükségessé válhat.
(NMS) a sürgősségi ellátásban
Az NMS differenciáldiagnosztikája kapcsán
Ajánlás 20 óvatos, de körültekintő klinikai megközelítés
NMS fennállása esetén az antipszichotikus hangsúlyozandó. A katatónia és a neuroleptikus
kezelést le kell állítani. Szupportív terápia malignus szindróma tünetei között számos átfe-
mellett és bromokriptin és dantrolen iv. adá- dés mutatkozik, mely sokszor differenciáldiag-
sa indokolt.
nosztikai problémát okozhat. Míg katatóniára
jellemző a stupor és katalepszia mellett, hogy a
Az antipszichotikus kezelés potenciálisan betegek képesek egy adott mozgássorozat elin-
életveszélyes mellékhatása a neuroleptikus dítására és végrehajtására, ugyanakkor a moz-
malignus szindróma, mely tünetegyüttes ki- gássorozat lezárása már nem sikerül. NMS-ben
a súlyos izomrigiditás miatt a beteg nem tud- Az SSRI-szerek alkalmazása során jelentke-
ja beindítani a mozgásokat, de nincsenek kény- ző, ritka, súlyos mellékhatás a szerotonin szind-
szertartások és motoros anozognózia. Ezen kí- róma. A szerotonin szindróma tünetei sok ha-
vül a katatóniára jellemzőek még az affektív tü- sonlóságot mutatnak az NMS tüneteivel. Jel-
netek és a súlyos szorongás, valamint viselkedés- lemző a hipertermia, hidegrázás, profúz iz-
beli tünetek, mint sztereotípiák, perszeveráció, zadás, hányinger, hányás, hasmenés, tremor,
negativizmus, melyek NMS-ben nem típusosak. izomrigiditás, hiperreflexia, mozgáskordinációs
A klinikai hasonlóság, a patofiziológiai átfedé- zavar, hipertónia, tachycardia, tachypnoe, tu-
sek, a benzodiazepin és ECT-terápia hatékony- datzavar. A tünetek rapidan, néhány óra lefor-
sága alapján feltételezhető, hogy a két betegség gása alatt fejlődnek ki. A szerotonin szindró-
ugyanazon spektrumba tartozó kórkép. A sür- ma és NMS elkülönítésében fontos, hogy míg
gősségi pszichiátriai gyakorlat szempontjából szerotonin szindrómában hiperreflexia, has-
fontos felhívni a figyelmet arra, hogy míg mér- menés és főleg alsó végtagi izomrigiditás figyel-
sékelt CK-emelkedés súlyos pszichomotoros hető meg, NMS-ben a reflexek csökkennek, a
nyugtalanság, intramuszkuláris injekciós keze- bélműködés enyhe. A szerotonin szindróma
lés vagy rögzítés és konvulziók kapcsán is kiala- kezelésében fontos az SSRI leállítása, a folya-
kulhat, addig a hyperthermia NMS-ben igen je- dék- és elektrolitháztatás rendezése, lázcsilla-
lentős és a CK-emelkedés is igen kifejezett. pítás, szerotonin antagonista cyproheptadin és
benzodiazepin adása.
A szerotonin szindróma a
sürgősségi ellátásban A diagnosztikus kivizsgálás során a szakem-
bereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériumait
Ajánlás 21 kell figyelembe venniük. Ez növeli a diagnózis
Szerotonin szindróma esetén az antidep- megbízhatóságát a kevésbé tapasztalt szakembe-
resszáns-kezelést (SSRI) le kell állíta- rek esetében is. Jelenleg Magyarországon a di-
ni. Cypro-heptadin- és bezodiazepin agnosztikai besorolása a BNO-10 klasszifikációs
(diazepam)-kezelés javasolt.
rendszer alapján történik.
Mellékletek Paykel öngyilkossági skála

(PSS-kérdőív)
Ellenőrző kérdőívek, adatlapok
Ottawa Önsértő Kérdőív
A következő kérdőíveket értékelő skálákat (OSI-klinikai változat)
lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: „A gyermek-
pszichiátriában alkalmazott kérdőívek, interjúk Rövid értékelés gyermekek és serdülők
és tünetbecslő skálák" (2020), ÁEEK, Budapest. agresszió kockázatáról (BRACHA)
A GYERMEK- ÉS SERDÜLŐKORI EVÉSZAVAROK ELLÁTÁSA
Pászthy Bea, Ábrahám Ildikó, Törzsök-Sonnevend Mária
Semmelweis Egyetem, I. Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály

38 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása ................................................................................ 40

Diagnosztika, differenciáldiagnosztika........................................................................................................ 40
Anamnézisfelvétel és első interjú.............................................................................................................. 40
Szomatikus kivizsgálás ............................................................................................................................... 42
Pszichiátriai komorbiditások vizsgálata................................................................................................... 44
Differenciáldiagnózis ................................................................................................................................. 45
Szomatikus és pszichiátriai kockázatbecslés ........................................................................................... 45
Kezelési formák............................................................................................................................................... 46
Ambuláns kezelés ....................................................................................................................................... 46
Intézményi háttérre vonatkozó ajánlások ................................................................................................ 46
Táplálásterápia ......................................................................................................................................... 47
Ambuláns kontrollvizsgálatok .................................................................................................................. 49
Pszichoedukáció ......................................................................................................................................... 49
Pszichoterápia ............................................................................................................................................. 51
Családterápia ........................................................................................................................................... 52
Kognitív viselkedésterápia (CBT) ......................................................................................................... 52
Kognitív remediációs terápia ................................................................................................................ 53
Egyéni dinamikus terápia ...................................................................................................................... 53
Non-verbális pszichoterápiás módszerek ............................................................................................ 54
Gyógyszeres kezelés.................................................................................................................................... 54
A különböző evészavarok klinikuma ........................................................................................................... 55
Anorexia nervosa ........................................................................................................................................ 55
Bulimia nervosa .......................................................................................................................................... 56
Falászavar (Binge eating disorder) ........................................................................................................... 58
Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar ................................................................................................. 59
Egyéb táplálkozási zavarok ........................................................................................................................ 60
A DSM 5-ben önállóan nem szereplő, de a klinikai gyakorlat szempontjából
fontos evészavarok ...................................................................................................................................... 60
Orthorexia nervosa ................................................................................................................................. 60
Hányásfóbia ............................................................................................................................................. 60
Nyelésfóbia (phagophobia) .................................................................................................................... 61
Szelektív evés/Szelektív evészavar ......................................................................................................... 61
Pica............................................................................................................................................................ 61
Rumináció/rágás-köpés szindróma ...................................................................................................... 62
Mellékletek ...................................................................................................................................................... 63
Tájékoztatók................................................................................................................................................. 63
Tájékoztató fiatalok számára.................................................................................................................. 63
Tájékoztató evészavarban érintett fiatalok pedagógusai számára ..................................................... 65
Útmutató házi gyermekorvosok számára ............................................................................................ 67
Kérdőívek, tesztlapok, táblázatok ............................................................................................................. 69
A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 39
AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

AED: Academy for Eating Disorders
AN: Anorexia Nervosa
ARFID: Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder – Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar
BED: Binge eating disorder – Falásroham zavar
BMI: Body Mass Index – Testtömegindex
BN: Bulimia Nervosa
BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
CBT: Cognitive Behavioral Therapy – Kognitív viselkedésterápia
cQT: Frekvenciakorrigált QT-intervallum
DSM: Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
EBM: Evidence Based Medicine – Bizonyítékokon alapuló orvoslás
EDI: Eating Disorder Inventory – Evészavar Kérdőív
EDES: Eating Disorder Evaluation Scale
EZ: Evészavar
GOR: Gastrooesophagealis reflux
HRT: Habit Reversal Training, Szokás visszafordító tréning
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
ON: Orthorexia Nervosa
PAN: Purgáló Anorexia Nervosa
Pc: Percentil érték
RAN: Restriktív Anorexia Nervosa
RANZCP: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
RCT: Randomizált Control Test –
Randomizált kontrollált vizsgálat, beavatkozás hatékonyságának mérésére
SIGN: Scottish Intercollegiate Guideline Network
SSCM: Specialist Supportive Clinical Management
A témakör hazai helyzete, a következményes komorbid állapotokat, csök-

a témaválasztás indoklása kentsük a hospitalizáció, illetve az iskolai hiány-
zások időtartamát, a szülők által táppénzen töl-
Az evészavarok rendkívül súlyos pszichoszo- tött napok számát és az egészségügyet terhelő fe-
matikus betegségek, gyermekkorban a harmadik lesleges költségeket.
leggyakoribb krónikus betegségként vannak nyil-
vántartva. Mind az egyre korábbi betegségkezdet, Az evészavarokon belül részletesen kitérünk
mind a betegség szomatikus szövődményei, a ma- az anorexia nervosára, a bulimia nervosára, a
gas halálozási ráta, a gyakori és jelentős életminő- falásroham zavarra, az elkerülő restriktív evés-
ség-károsodás, valamint az idő- és költségigényes zavarra, és a szubklinikai evészavarokra. Mel-
kezelés súlyos terheket jelent népegészségügyi, lékletben írunk a klinikai szempontból fontos
társadalmi és gazdasági szinten egyaránt, nem el- egyéb evészavarokról. Bár az obezitás is az evés-
hanyagolva a családok és páciensek terheit sem. zavarok közé tartozik, ennek részletesebb elem-
zése nem képezi az irányelv részét.
Mindezek mellett a kórképek dinamikus vál-
tozékonysága is indokolja az irányelv megszüle- Diagnosztika, differenciál-
tését. A tünettan, a megjelenési forma, az életko- diagnosztika
ri sajátosságok, a nemi arányok rengeteget vál-
toztak az elmúlt évtizedekben, az evészavaro- Anamnézisfelvétel és első interjú
kat már nem a fehér, nyugati nők betegségeként
tartjuk számon. Az utóbbi évtizedben számos új Ajánlás 1
kórkép látott napvilágot, melyek korai felismeré- A különböző típusú evészavarok diag-
se és kezelése rendkívül fontos a pá-ciens későb- nózisának felállításához elengedhetetlen
bi életminősége szempontjából. a részletes pszichiátriai vizsgálat, mely az
egyéni és családi kórelőzményeket, illetve
az evéssel kapcsolatos magatartás részletes
Magyarországon nincs egységes álláspont a
explorációját is tartalmazza.
gyermekkori evészavarok kezelését illetően, kü- A klinikai diagnózis a tünetek alapján a diag-
lönböző házi protokollok, eltérő szemlélet, gya- nosztikus rendszerek (BNO-10, DSM-5) se-
korlat nehezíti a betegek és családok útját az gítségével állítható fel. Mind a BNO-10, mind a
egészségügyben és végső soron a betegek gyó- DSM-5 szakértői konszenzuson alapuló diag-
gyulását. nosztikai kritériumrendszer.
Szakmai irányelv célja Ajánlás 2

Jelen közlemény célja, hogy az evészavarokkal Az evészavar diagnózis felállítása ideális
kapcsolatos korszerű bizonyítékon alapuló is- esetben gyermekpszichiátriai kompetencia,
mereteink tudományos összefoglalásával segít- amennyiben gyermekpszichiáter nem elér-
se a betegség minél korábbi felismerését, keze- hető, akkor háziorvos, gyermekgyógyász és
lésének hatékonyságát, ezen keresztül javítsuk a pszichológus közreműködésével is megva-
páciensek és családjaik életminőségét, kivédjük lósulhat.
Ajánlás 3 Falásroham esetén van-e kontrollvesztés él-

Az első interjún a szülő részvétele elenged-
°
ménye?
hetetlen. A család vagy a gyermek hibáztatása Az étel minőségével kapcsolatos kérdések:
helytelen és az együttműködést rontja. A csa- °
ételek vagy összetevők elkerülése (ha igen,
ládtagokra potenciális erőforrásként tekint-
akkor mit és mi okból?).
sünk.
° Étkezési szokások, rituálék: sajátos étkezé-
si szokások, pl.: kerüli a közös étkezéseket,
Az első találkozásra az érintett gyermeket és merev, ritualisztikus módon eszik, lassan, el-
lehetőleg mindkét szülőt várjuk, de legalább egy nyújtva fogyaszt kis adagokat, apró falatokra
szülő jelenléte elengedhetetlen. Pontos anamné- vágja az ételt, kicsi tányérból eszik.
zis felvételre és heteroanamnézisre van szükség, Fokozott fizikai aktivitás: mit, mikor, mennyit
°
melynek célja az evészavarra vonatkozó jellem- sportol? Vannak-e ebben kényszeres elemek?
zők feltárása. Kompenzáló viselkedés: túlzott mennyisé-
°
gű sportolás, hánytatás, hashajtók, vízhajtók,
Evészavar-specifikus testi és magatartásbeli fogyasztószerek, drogok használata testsúly-
tünetek csökkentés céljából.
E tünetek feltárása a páciens környezetében Kognitív eltérések: testképzavar, testtel való
°
élő, nem-evészavaros személyt (szülőt, vagy más elégedetlenség, gyarapodástól való félelem.
családtagot) bevonásával történjen. Erre azért is Az éhezés következményeként gyakori a gon-
°
van szükség, mert az evészavarban érintett gyer- dolkodás meglassulása, figyelmi és emlékezeti
mek-serdülőkorú beteg csekély betegségbelá- problémák, koncentrálási nehézségek. Gyak-
tással rendelkezik, nem érzékeli sem tünetei sú- ran megfigyelhető továbbá a gondolkodás ru-
lyosságát, sem a szövődmények veszélyességét. galmasságának (paradigmaváltási képesség,
avagy szempontváltási képesség) beszűkülése.
Az alultápláltság megítélése gyermekeknél az ° Önsértő viselkedésformák, addikciók.
életkorra illesztett testsúly, testmagasság és BMI
percentilisek alapján történjen (lásd: 1. táblázat- A fogyáshoz társuló gyakori testi tünetek és
ban a mellékletben). panaszok:
° Általános megjelenés: soványság, sápadt be-
Tisztázandó kérdések: esett arc, a bőr alatti zsírszövet atrófiája, fá-
° A testsúly változásai, a fogyás dinamikája: radtság- és gyengeségérzet, csökkent fizikai
súlyvesztés vagy növekedési elmaradás. terhelhetőség.
° A beteg által ideálisnak tartott testsúly. ° Bőr és bőrfüggelékek: sápadt, száraz, berepe-
° Táplálék- és folyadékbeviteli szokások felmé- dezett bőr, lanugo, fénytelen, töredezett haj,
rése. hajhullás, berepedt szájzug, gyulladt köröm-
° Az étel és a bevitt folyadék mennyisége (mit, ágy, töredezett köröm, acrocyanosis.
milyen mennyiségben és mikor fogyaszt átla- ° Kardiovaszkuláris eltérések: leggyakrab-
gosan egy nap, illetve az elmúlt napokban?). ban bradycardia, a korrigált QT-idő (cQT)
° A falásrohamok során elfogyasztott étel meny- megnyúlása, low voltage, repolarizációs za-
nyisége (objektív vagy szubjektív falásroham). var, hypotonia, ortosztatikus hipotenzió,
fokozott vagus tónus, a mitrális billentyű sége önmagában a testtömeg gyarapodásá-

prolapszusa, csökkent bal kamrai falvastag- ra is elkezd javulni, még akkor is, amikor a
ság és izomtömeg, csökkent kontraktilitás és menses még nem tér vissza. Az osteopenia el-
pericardialis folyadékgyülem. Előfordulhat sődleges „terápiája” tehát a súlygyarapodás.
bokaduzzanat (ödéma). ° A hossznövekedés zavarának kialakulásában
° Hypothermia. döntő szerepet játszik, hogy a korai kezdetű
Só-vízháztartás eltérései: hypernatraemiás AN a nemi érés mely szakaszában kezdődik
°
exsiccatio gyakori, nagy mennyiségű elektro- el. Minél inkább a pubertás és a fejlődés ko-
litszegény folyadék fogyasztása esetén rai szakaszában indul az AN, annál inkább
hyponatraemia, önhánytatás, vagy vízhaj- okoz növekedési retardációt és csökkentheti
tó és hashajtó abúzus kapcsán hypokalaemia a végleges várható, genetikailag determinált
fordulhat elő. testmagasságot].
Újratápláláskor gyakori a hypophosphatae-mia.
°
Gasztroinesztinális eltérések: hasi fájda- Egyéb fontos kérdések:
°
lom, mely gyakran evéshez kapcsolódik, ta- ° Családi struktúra, genogram, változások a
pintható scibala, székrekedés, analis fissura. családi struktúrában, evéshez, testhez való
Excesszív postprandialis (evést követő) viszony a családban.
hasi fájdalom felveti az arteria mesenterica ° Családi anamnézis (mind szomatikus, mind
superior szindróma gyanúját, de az ese- pszichiátriai szempontból, különös tekintet-
tek többségében az éhezés miatt csökkent tel evészavarra, szubklinikai evészavarokra,
emésztőnedv-termelés okozza. affektív és szorongásos kórképekre).
Nőgyógyászati eltérések: szabálytalan men-
° ° Életút, életesemények, trauma, veszteségek,
ses, a primer vagy szekunder amenorrhea ezek összefüggése a testsúllyal, testtel való
egyértelműen kórjelző, tartós betegség fenn- elégedetlenséggel.
állás infertilitáshoz vezet. ° Betegségbelátás és motiváció felmérése.
Hosszú távú következmények: a menarche
°
fogyás miatti elmaradása, illetve a menstruá- Szomatikus kivizsgálás
ciós ciklus megszűnése maradandó osteo-
peniát és csökkent végleges testmagassá- Ajánlás 4
got okozhat, mely a csökkent csontképző- Az első alkalommal részletes fizikális vizs-
dés és a fokozott csontreszorpció következ- gálat (belgyógyászati és neurológiai), vér-
nyomásmérés, EKG és labor elengedhetet-
tében alakul ki. Az osteopenia kialakulásá-
len. A további szomatikus vizsgálatok elvég-
ért számos faktor tehető felelőssé anorexia
zése javasolt a lehető leghamarabb, a fogyás-
nervosában: alacsony ösztrogén, csökkent hoz vezető esetleges szervi ok kizárása céljá-
inzulinszerű növekedési faktor-1 és emelke- ból. Sürgősségi paramétereket alapul véve a
dett kortizol szintek, csökkent kalcium- és kockázatbecslés elengedhetetlen.
D-vitamin-bevitel. A csont ásványianyag-sű-
rűség értékek összefüggést mutatnak az AN A vizsgálatok egyrészt a szomatikus differen-
kezdetének és fennállásának idejével és a ciáldiagnózis, másrészt a kockázatbecslés érde-
testtömegindexszel. A teljes test csontsűrű- kében javasoltak.
Szomatikus vizsgálatok, egyéb szomatikus ból. Az evést követő erős hasi fájdalom felveti
betegségek és esetleges szövődmények feltárá- az arteria mesenterica superior szindróma lehe-
sa testsúlycsökkenés esetén tőségét (az ér megtöretése a hasi zsírszövet hiá-
° Rutin gyermekorvosi vizsgálat. nya miatt erős, ischaemiás típusú postprandialis
° Pulzusmérés állva, fekve, valamint ter- fájdalmat okozhat), melyet ultrahang igazolhat.
helés (pl.: 20 guggolás) után, a nyugalmi Lányoknál kismedencei ultrahang a női nemi
bradycardia mértékének meghatározására, szervek állapotának felmérésére. 8-12 hónap-
illetve a szívfrekvencia variabilitás becslésére. nál régebben fennálló evészavar-betegség esetén
° Vérnyomás és testhőmérséklet mérése. a csontok állapotának vizsgálata (kéztőröntgen,
° Malnutríció tüneteinek regisztrálása: bőr- osteodenzitometria).
szárazság, töredezett körmök, hajhullás,
hipertrichosis, lanugo, cheilosis, viszketés, Szomatikus vizsgálatok szövődmények, pur-
sárgás színezetű bőr. gálás, illetve más, invazív kompenzáló mód-
szerek (hashajtók, vízhajtók, drogok) gyanú-
EKG-vizsgálat: Az eszközös vizsgálatok leg- ja esetén
fontosabb része, tekintettel a bradycardia gya- A fenti vizsgálatokon túl purgálás, illetve más,
koriságára és potenciálisan életveszélyes voltá- invazív kompenzáló módszerek (hashajtók, víz-
ra. Az első elvégzendő vizsgálatok között szere- hajtók, drogok) gyanúja esetén a következőkre
pel, testsúlytól függetlenül. Normál BMI melletti kell figyelemmel lenni:
markáns fogyás esetén is feltétlenül indokolt az
EKG, súlyos bradycardia itt is előfordulhat. Bőrtünetek: Az önhánytatás jele lehet a kéz
°
dorsalis felszínén, leggyakrabban a meta-
Laboratóriumi vizsgálatok: carpophalangealis ízület felett található hor-
° Kémiai vizsgálatok: nátrium, kálium, klorid, zsolás, hámhiány, krónikus esetben bőrke-
kalcium, magnézium, foszfát, éhgyomri vér- ményedés (Russell-jel).
cukor, vas, összfehérje, albumin, kreatinin, ° Szem és orr: hánytatás miatt subconjunc-
karbamid, koleszterin, HDL-koleszterin, tivalis bevérzés, recidív orrvérzés.
triglicerid, LDH, GOT, GPT, GGT, CRP. ° Száj-garatképletek: savas felmaródások, fog-
° Menarche előtt, ill. fiúknál: pajzsmirigyhor- zománc-károsodás, fogszuvasodás, fogágy-
monok, reggeli kortizol. betegségek, nyálmirigyek megnagyobbodá-
° Menarche után: pajzsmirigyhormonok, FSH, sa (leggyakrabban a parotis-mirigyek –
LH, ösztradiol, reggeli kortizol. „hörcsögarc”). Savas reflux miatt torokfá-
° Kvantitatív és kvalitatív vérkép: neutropénia jás, hangszalaggyulladás, rekedtség, króni-
gyakori szövődmény (éhezés miatti mye- kus köhögés.
losuppressio). Gastrointestinalis szövődmények: Gastro-
°
oesophagealis reflux, nyelési nehézségek, fáj-
Képalkotó vizsgálatok: Mellkasröntgen-felvé- dalmas nyelés. Krónikus esetben a nyelőcső
tel, hasiultrahang-vizsgálat a fogyáshoz vezető felmaródása, fekélye, vérzése. A nyelőcsőfe-
esetleges szervi okok kizárása, következmény- kély (Barrett-oesophagus) prekancerózus ál-
ként kialakuló kórállapotok verifikálása céljá- lapot, melyre érdemes szűrni a savcsökkentő
kezelésre nem reagáló betegeket. A legsúlyo- menést okoznak. A rendszeres hashaj-

sabb szövődmény excesszív önhánytatás ese- tó használat enyhébb szövődménye az ob-
tén: a nyelőcső ruptúrája (Boerhaave szind- stipáció, mely általában a hashajtó haszná-
róma) sebészeti sürgősségi állapotot jelent. lat leállításával rendeződik, de ez hetekig el-
Az endoszkópos vizsgálatok gyakran nem tarthat. Súlyosabb esetben a hashajtókhoz
tárnak fel jelentős szervi eltérést, és a szer- habituálódott, a stimuláns hashajtók toxici-
vi eltérések nem korrelálnak a szubjektív pa- tása miatt nyálkahártyájában, izomrétege-
naszokkal. Felső panendoszkópia minden, iben és idegsejtjeiben is károsodott vastag-
évek óta önhánytatást végző betegnél indo- bél elveszti motilitását. Szisztémás hatások:
kolt, illetve minden olyan betegnél, akiknél hipovolaemia, elektrolitzavar, sav-bázis elté-
friss dysphagia lép fel. rések.
Folyadék- és elektrolitháztartás: Kiszára-
°
dás, hypokalaemia gyakori. Pszeudo-Bartter Pszichiátriai komorbiditások
szindróma: Az aldoszteron termelés kiszá- vizsgálata
radás miatti fokozódása, hypokalaemia és
metabolikus alkalózis kíséri. Gyors ütemű Ajánlás 5
infúziós elektrolitpótlás gyakran ödémával Az evészavarok sikeres kezeléséhez elen-
jár. A K-pótlás addig hatástalan marad, amíg gedhetetlen a diagnózis felállításakor a be-
a folyadékhiány nem rendeződik. Ebben az tegség tüneteinek, súlyosságának felméré-
sén túl az esetlegesen társuló pszichiátriai
esetben az újratáplálással óvatosan kell ha-
komorbid állapotok feltérképezése.
ladni 50-75 kcal/óra. Az ödéma általában
néhány hét alatt megszűnik. A kiszáradással,
önhánytatással együtt járó alacsony K-szin- Ajánlás 6
tet nem sikerül rendezni, ha nem keressük és Komorbid kórkép(ek) jelenléte estén a
kezeljük először a metabolikus alkalózist. gyermekpszichiátriai vizsgálat elengedhe-
Szív-érrendszer: A kiszáradás kapcsán nyu- tetlen.
°
galmi és terhelési tachycardia, orthostaticus
hypotonia és hypotensio alakul ki. Az emetin Komorbid pszichiátriai betegségek
tartalmú köptetők (ipekakuána) fogyasztá- A leggyakoribb komorbiditások: szorongásos
sa nagy mennyiségben kardiotoxikus lehet, zavarok, depresszió, kényszerbetegség, szerhasz-
arrythmiákhoz, hirtelen szívhalálhoz vezet- nálat, szuicidalitás és szándékos önsértés. Ezek-
het. re a kivizsgálás során rá kell kérdezni. Az éhezés
Tüdő: a hányadék aspirációja, az öklendezés önmagában triggereli a depressziós, kényszeres
°
miatt pneumomediastinum. és szorongásos tünetek megjelenését, erre a nők
Idegentest: hánytatáshoz használt eszköz fogékonyabbak, mint a férfiak.
°
gyomorban, nyelőcsőben.
Hashajtó abúzus: legveszélyesebbek a sti- Komorbiditás szempontjából a személyiségza-
°
muláns típusú hashajtók (phenolphthalein, varokat fontos még kiemelni, jelenlétük az evés-
senna, bisacodyl, anthraquinone) mert nagy zavarok mellett gyakoribb, mint más I-es ten-
mennyiségű, hirtelen vízvesztéssel járó has- gelyű betegségek mellett. Leggyakoribbnak a
C-cluster személyiségzavarokat írták le, ezt kö- bulimiától a testképzavar hiánya, illetve a test-
vették a B-cluster, majd az A-cluster kórképek. súly/alak kitüntetett fontosságának hiánya külö-
Magyarországon a személyiségzavarok evésza- níti el az alaptüneteken túl.
varok melletti diagnosztizálása messze elmarad
a szakirodalmi mutatóktól, pedig fontos terápiás Potenciális tévedési lehetőségek
hozadéka lenne, hisz ismert, hogy jelenléte rosz- Fel nem ismert szervi okoknak a lehetősé-
szabb prognózist sejtet. ge mindig fennáll, mert számos más betegség
okozhat hasonló tüneteket. Ebben az esetben vi-
Differenciáldiagnózis szont irányadó, hogy az evészavarok gyakoriak,
az összes többi betegség ezzel ellentétben gyer-
Ajánlás 7 mek- és serdülőkorban viszonylag ritka. A táplá-
Szomatikus differenciáldiagnózis: a feje- lás újrakezdésével nem ártunk, sok esetben diag-
zetben részletezett szomatikus vizsgálatok nosztikus, amennyiben provokálhatja az addig
alapján lehet az evészavar tüneteivel átfe- rejtett evészavaros tünetek megjelenését (étke-
dést mutató kórképeket elkülöníteni. Ezért
zés elkerülése, étel elrejtése, önhánytatás, düh-
ezek elvégzése feltétlenül, minden esetben
rohamok stb.).
indokolt.
Szomatikus és pszichiátriai kockázatbecslés

Szomatikus betegségek, melyek fogyáshoz
vezetnek, kizárandók: pajzsmirigy-túlműkö- Ajánlás 9
dés, glukokortikoid alultermelődés, Addison- A kockázatbecslés részei az aktuális állapot,
kór, gastroenterológiai betegségek (gyulladá- az elvégzett vizsgálatok eredményei, komorbid
depresszió mértéke, szuicid veszély mértéke,
sos bélbetegségek, gyomor- vagy nyombélfekély,
a kezelési tervekkel való együttműködés kész-
coeliakia), diabetes, autoimmun kórképek, kró-
sége, beszűkültség mértéke, gyógyulásra való
nikus gyulladások, daganatos betegségek. motiváció, a páciens egészségmagatartása. A
kockázatbecslésnél a fenti paraméterek együt-
Ajánlás 8 tes mérlegelése szükséges. Szomatikus és/vagy
Pszichiátriai differenciáldiagnózis: de- pszichiátriai sürgősség esetén azonnali kórhá-
presszió, kényszerbetegség, szorongásos za- zi felvétel indokolt.
varok, pszichózis. A tünetek időbeli lefolyá-
sából, dinamikájából, jellegéből meg kell ál- Szomatikus szempontból sürgős kórházi fel-
lapítani, hogy komorbiditásról beszélünk, vétel kritériumai:
vagy az evészavaros tüneteket egy másik
pszichiátriai kórkép jobban magyarázza. ° 40/perc alatti bradycardia,
° veszélyeztető2 arrythmia,
° 12-13 kg/m alatti testtömegindex (BMI),
Az alábbi pszichiátriai betegségekben előfor- vagy a kor szerint és magasság szerint elvár-
dulhat megváltozott evésmagatartás: hangulat- ható testsúly 75%-a alatti testsúly, vagy na-
zavarok, kényszerbetegség, szorongás (különö- gyon gyors súlyvesztés,
sen: nyelésfóbia, hányásfóbia), pszichózis, szer- ° napi 600 kcal táplálékbevitel alatti fogyasztás,
használat, falászavar. Ezeket az anorexiától és a ° kiszáradás,
gyakori önhánytatás (napi rendszeresség), Ajánlás 11

° Sürgős felvétel esetén a hiányzó betegség-
hypokalaemia,
° belátás miatt nem támaszkodhatunk a beteg
sav-bázis háztartás zavarai,
° beleegyezésére. A szomatikus és/vagy pszi-
hypothermia (<35,5 Celsius fok),
° chiátriai sürgősség ugyanúgy sürgősségi fel-
hypotensio: szisztolés vérnyomás <80
° vétel indikációját jelenti, mint pl. egy szuicid
Hgmm, diasztolés érték <40 Hgmm, krízis (önmagára veszélyeztető állapot).
ortosztatikus instabilitás: Vérnyomásmérés
°
legalább egy perc fekvés után, majd felállás Ajánlás 12
után egy perccel. Kórjelző, ha a pulzus emel- Osztályos felvétel oka lehet a család együtt-
kedés >20/perc, systolés vérnyomás csökke- működési nehézségei, kimerülése, vagy ha a
nése >20 Hgmm, terápián való részvétel földrajzi távolság mi-
QT intervallum (frekvenciakorrigált QT- att akadályozott (relatív indikáció).
°
intervallum) megnyúlása (>450 msec).
Mérlegelni kell a kórházi felvételt, ha a csalá-
Pszichiátriai szempontból sürgős kórházi fel- di együttélés súlyosan zavart, például fokozott el-
vétel kritériumai: lenségesség, kritikusság, elmérgesedett evés körüli
° súlyos komorbid depresszió öngyilkossági konfliktusok, bántalmazás és elhanyagolás esetén,
szándékkal, illetve ha a beteg állapotának javítása ambuláns
pszichotikus szintű testképzavar és beszűkült- terápiával nem megoldható, például messze lakik
°
ség, mely miatt nem képes az állapotát javí- vagy a szülők nem vállalják a gyermek szállítását.
tó intézkedésekkel együttműködni. Ebben az
esetben felmerül gyógyszeres kezelés, illetve Ajánlás 13
fokozott biztonságú intézmény szükségessége. Osztályos felvételt az ambuláns terápia si-
kertelensége, elakadása is indokolhatja (re-
Kezelési formák latív indikáció).
Ambuláns kezelés Intézményi háttérre vonatkozó

ajánlások
Ajánlás 10
Első választandó kezelési formaként az am- Ajánlás 14
buláns kezelés javasolt, kivéve, ha szomatikus Általános alapelv, hogy mind a szomati-
vagy pszichiátriai szempontból veszélyeztető kus, mind a pszichés kontroll és betegveze-
állapot áll fenn (lásd: kockázatbecslés). tés párhuzamosan történjen a betegeknél.
Az utóbbi években született több RCT is arra Hazánkban sajnos még nem alakult ki az evés-
mutat rá, hogy – a sürgősségi esetektől eltekintve zavaros betegekre specializálódott intézményhá-
– a kórházi és ambuláns (vagy nappali kórházi) lózat, ennek kialakítása elodázhatatlan. Optimá-
kezelés eredményessége hasonló, vagyis a kór- lis esetben a betegek kórházi kezelése olyan in-
házban történő kezelésnek nincsen addicioná- tézményben kellene történjen, ahol rendelkezés-
lis terápiás előnye az ambuláns ellátáshoz képest. re áll mind a szomatikus vizsgálatokhoz és ellá-
táshoz szükséges infrastruktúra és személyzet, Ajánlás 16

mind a pszichodiagnosztikához és pszichoterá- Magas energiatartalmú, gyógyászati cél-
piás ellátáshoz szükséges személyzet. Amennyi- ra szánt tápszerek felajánlhatók. Lehetőség
szerint ezek igénybevételéről a beteg és or-
ben ez nem lehetséges, akkor a veszélyeztetettség
vos együtt dönt.
jellege szerint kell eljárni: szomatikus sürgősség
esetén a területileg illetékes gyermekgyógyászati,
Ajánlás 17
szükség esetén intenzív osztályos felvétel javasolt
a testsúly stabilizálása céljából, ehhez a területileg Az újratáplálás leggyakoribb szövőd-
ménye az újratáplálási szindróma. En-
illetékes gyermekpszichiátriai osztály vagy am-
nek elkerülése és szükség szerinti keze-
bulancia konzultációs hátteret biztosít. Pszichiát-
lése érdekében az ionok, különösen a fosz-
riai sürgősség esetén azonban gyermekpszichiát- fát rendszeres monitorozása, szükség ese-
riai osztályon történő elhelyezés az elsődleges. tén pótlása javasolt.
A súlyos alultápláltság miatt életveszélyes ál- Hosszabb éhezést vagy tartós alultápláltsá-
lapotban lévő gyermekeknél a nemzetközi aján- got követő újratáplálás potenciálisan életve-
lásokban az újratáplálás megkezdése elsőbbsé- szélyes szövődménye az újratáplálási szind-
get élvez a pszichiátriai szakellátásba való beke- róma. A szindróma elsősorban súlyosan alul-
rüléssel szemben. Hazai tapasztalatunk azonban táplált betegnél alakul ki. E betegeknél a táp-
az, hogy az újratáplálással párhuzamosan, ki- lálás megkezdésekor súlyos ion- és folyadék-
emelten fontos a beteg gyógyulással kapcsolatos háztartási zavarok léphetnek fel, a legveszé-
motivációjának elérése és a pszichoterápia mi- lyesebb a hypophosphataemia: következmé-
hamarabbi megkezdése. nye szívelégtelenség, izomgyengeség, rekesz-
izom-bénulás, rhabdomyolysis, epilepsziás gör-
Az ambuláns gondozást gyermekpszichiát-riai csök, immundiszfunkció lehet, de akár halált is
ellátás elérhetetlensége esetén végezheti orvosi okozhat. A jelenség nem függ a táplálás módjá-
szempontból a háziorvos, terápiás szempontból tól, akár orális, enterális vagy parenterális úton
pszichológus. Fontos, hogy a két szakember kon- történő újratáplálás esetén is felléphet. Súlyosan
zultáljon egymással, állapodjanak meg abban, alultáplált anorexiás serdülők 75%-ában a szé-
hogy a súlykontroll, illetve a táplálkozási maga- rum foszfátszint mélypontja a kórházi felvétel
tartás követése melyikük kompetenciája. első hetében alakul ki.
Táplálásterápia Ezen tapasztalatok alapján fontos hangsúlyoz-

ni, hogy a súlyosan alultáplált serdülő betegek
Ajánlás 15 újratáplálását kórházi körülmények között, illet-
Újratáplálást általában javasolt napi ve szoros orvosi monitorizálás mellett kell meg-
20-40 kcal/kg adaggal kezdeni, azon- kezdeni, továbbá az újratáplálást fokozatosan
ban a kalóriabevitel nem lehet kevesebb,
szabad csak bevezetni.
mint amennyit a beteg a terápia megkez-
dése előtt evett. A gyarapodáshoz a kezdő
kalóriabevitelt napi 100-200 kcal-val lehet Az újratáplálási szindróma veszélye miatt
fokozatosan emelni. Kivételek lásd: lentebb. azonban ne adjunk kevesebb kalóriát a páci-
ensnek, mint amennyire szüksége van. A be- Ajánlás 18

vitt kalóriamennyiségnél jobban befolyásolta a A szondatáplálás alkalmazása a büntető
hypophosphataemia megjelenését az alultáplált- jellege miatt komoly megfontolást igényel.
Megfelelően végzett motiváló szakasz után,
ság mértéke.
veszélyeztető szomatikus állapotú, továbbra
is beszűkült, súlyosan restriktív betegeknél
A terápiás ajánlások a foszfát korai pótlását, a terápiás szerződésben foglaltak mentén (te-
táplálékmennyiség fokozatos emelését, az ion- hát a beteggel előre megbeszélt és elfogadott
és kardiális státusz szoros ellenőrzését javasol- paraméterek szerint) alkalmazható. Ebben
ják. az esetben az újratáplálás javíthatja a pszi-
chés beszűkültséget is.
Megjelentek RCT-közlemények, melyek sze-
rint az 1500-1600 kcal/nap átlagos (szon- Ajánlás 19
dán át folyamatosan történő) újratáplálással, A normál táplálkozási magatartás el-
profilaktikus foszfátpótlást alkalmazva nem ta- éréséig ártalomcsökkentésként javasolt
láltak szignifikáns eltérést a hagyományosan multivitamin- és különösen D-vitamin-, va-
(alacsony kezdődózisokkal, bolusban) táplált lamint kalciumpótlás.
anorexiás serdülőkhöz képest, a kórházi kezelés
azonban jelentősen lerövidült. Ajánlás 20
Az újratáplálás lehetőség szerint a be-
A kálium- és magnéziumszint újratáplálást teg saját étrendbeli preferenciáit használva,
követő változásai is okozhatnak arrhytmiákat, dietetikus bevonásával történjen.
izomgyengeséget.
Újratáplálási szindróma rizikófaktorai: Az evészavarral élő páciensek mindenképp

° Nagyon alacsony testsúly, BMI <12. táplálkozási tanácsadást és az evésmagatartás
° A Junior MARSIPAN irányelv hármas koc- rendszeres kontrollját (súlymérés, az elfogyasz-
kázati besorolást alkalmaz BMI szerint: ala- tott ételmennyiség, súlycsökkentő eljárások)
csony (15 felett), közepes (13-15 között) és igénylik, ez történhet ambulánsan vagy kór-
magas (13 alatt). házban. A táplálkozási tanácsadás tekintetében
° Ha a páciens már napokig nem evett sem- dietetikus bevonása ajánlott.
mit.
° Nagyarányú, gyors lefolyású súlyvesztés. Újratáplálási ajánlások:
° Elektrolitzavar az újratáplálás előtt. ° A kórházban bevitt kalória mennyisége sem-
° Kardiológiai problémák – különösen szív- miképp ne legyen kevesebb, mint a felvételt
elégtelenség. megelőzően.
° Alkohol-, drog- vagy gyógyszerfogyasztás ° A 20-40 kcal/testtömeg (kg)/nap újratáplálás
(inzulin, diuretikumok, savlekötők). a legtöbb beteg számára biztonságos.
° Az elektrolit- és különösen a foszfátszintet Ambuláns kontrollvizsgálatok

(norm. 0,81-1,46 mmol/l) monitorozni kell.
A kockázat csökkenthető, ha a táplálék szén- Ajánlás 21
° A szomatikusan nem, vagy kevésbé veszé-
hidráttartalma nem haladja meg a 40-50 szá-
zalékot. lyeztetett páciensek ambuláns terápiája so-
rán ritkább, de rendszeres kontrollvizsgála-
° A foszfátszint esésekor meg kell állni a ka-
tok elvégzése javasolt (labor, EKG). Ezt vé-
lóriaadag növelésével, és meg kell kezdeni a
gezheti gyermekpszichiáter, vagy házi gyer-
foszfátpótlást, a bevitt energiamennyiséget mekorvos a teljes szomatikus gyógyulá-
nem kell csökkenteni. sig (célsúly elérése, rendszeres menstruáció
Az újratáplálási szindróma szempontjából ma-
° megjelenése). A vizsgálatokra vonatkozó ja-
gas rizikófaktorral rendelkező betegeknél java- vaslatot lásd: Az ,,Útmutató háziorvosok-
solható az alacsonyabb kezdeti energiabevitel nak” mellékletben.
– 10 kcal/testtömeg (kg)/nap vagy a foszfátpót- Heti 0,5-1 kg súlygyarapodás várható el rend-
lás újratáplálással párhuzamos megkezdése és szeres pszichoterápia mellett. A testsúly rend-
akár napi kétszeri ellenőrzés. szeres – kezdetben napi szintű – mérése nagyon
Nasogastrikus szondán át tápláltaknál, vagy fontos paramétere a változásnak.
°
rizikófaktorral rendelkező betegeknél az első
héten naponta javasolt a foszfátszint ellenőr- Az alábbi szomatikus vizsgálatok feltétlenül
zése. javasoltak:
A rizikófaktorral nem rendelkező, orálisan
° ° EKG: fogyás esetén hetente, folyamatos gya-
táplált betegeknél a vérvétel gyakorisága sze- rapodás és 15-ös BMI felett havonta. EKG-el-
mélyre szabható. térés esetén kardiológiai konzílium javasolt.
A teljes szükséges napi energiamennyiség el-
° ° Ionok: fogyás esetén hetente, a gyarapodás
érése 5-7 nap alatt történjen, napi 100-200 mértékétől függően hetente-kéthetente.
kcal-val emelhető a bevitt energiamennyi- ° Foszfát: A gyarapodás megindulásakor vagy
ség. később, kiugró (napi fél kg-nál nagyobb)
Veszélyeztető mértékű, kórházi felvételt gyarapodás esetén hetente. Ha a foszfát a
°
igénylő hypophosphataemia: 0,4 mmol/l normál tartomány alsó részén van, vagy ha
alatt. a páciens purgál, hetente.
A nemzetközi szakirodalom szerint az újra- Pszichoedukáció

táplálással 16 kg/m2 BMI-közeli állapot eléré-
se a cél. Az angolszász területeken 15 kg/m2 Ajánlás 22
BMI alatt megkezdik az újratáplálást, többnyi- A terápia megkezdésekor a pszichoedu-
re nasogastricus szonda útján. A hazai gyakor- káció elengedhetetlen, a tájékozott bele-
latban a szondatáplálást nem alkalmazzuk ru- egyezés a terápia alapja.
tinszerűen, inkább a motivációs eszközökkel és
pszichoterápiával nem megközelíthető és szo- Az evészavarok multikauzális, az egyes diag-
matikusan veszélyeztető állapotú gyermekeknél nosztikus kategóriákon belül is heterogén kór-
alkalmazzuk utolsó eszközként. képek. Kialakulásukban genetikai tényezők,
neurobiológiai eltérések, személyiségjegyek, fennálló komorbiditásokról, meg kell nevez-

családi és környezeti hatások, életesemények ni a felmerülő diagnózist/diagnózisokat, és
egyaránt szerepet játszanak. Az éhezés további az evészavar-tüneteket is a gyermek és a csa-
maladaptív önfenntartó köröket indít be külön- lád előtt.
böző agyi rendszerekben. Éppen ezért a kórké- ° A szükséges vizsgálatok, azok menetének el-
pek hajlamosító, kiváltó és fenntartó tényezőire magyarázása.
javasolt a bio-pszicho-szociális megközelítés ke- ° Információ a testsúly, étvágy, emésztés szabá-
retében tekinteni. Tartózkodjunk a hibáztatástól lyozásáról, a káros evésmagatartás testi-lelki
– bár a szülők gyakori kérdése, hogy „Mit ron- szövődményeiről, a tünetek összefüggéseiről
tottunk el?” A kockázati, kiváltó és fenntartó té- (pl.: a koplalás falásrohamokat provokál).
nyezők ismeretében a beteg és családja motivá- ° Amennyiben testképzavar is része a tüne-
lása és változás megindítása a terapeuta legfon- ti képnek (AN), ajánlott azt nem csak elma-
tosabb feladata. A változásban a család a legfon- gyarázni, hanem objektív mérőeszközzel a
tosabb erőforrás. fiatal és a család számára láthatóvá tenni.
Az evést követő gyakori diszkomfortérzések
°
A terápia kezdetén a serdülő betegségbelá- fő oka a hiányos emésztőnedv-termelés. Egy
tásának javítása, a gyógyulás iránti elkötelező- esetleges szomatikus betegség (pl.: táplálék-
dés elérése a cél. Ezért az első két családterá- allergia, ritkán arteria mesenterica superior
piás ülés (ún. motivációs ülés) tulajdonkép- szindróma) a szomatikus vizsgálatok ered-
pen pszichoedukáció, mely során a betegség ményeivel igazolható/kizárható, a nem meg-
pszichés és szomatikus tünetei, rövid és hosz- alapozott diéták károsak.
szú távú szövődményei kerülnek ismertetés- ° Bár súlyos betegségről és potenciálisan sú-
re és körvonalazódik a család anorexiával, an- lyos szövődményekről van szó, mindig
nak tüneteivel kapcsolatos hiedelemrendszere. hangsúlyozzuk, hogy a lehetőség a gyógyu-
A pszichoedukációt mindig a család jelenlé- lásra adott és a gyermek/fiatal kezében van
tében végezzük, egyrészt, mert a gyermek/ser- az irányítás, hogy a kezelés milyen irányba
dülő a családtól nem választható el, másrészt halad. A gyógyítók a testsúly alakulása sze-
szükség van közös konszenzusra, harmadrészt a rint tesznek lépéseket. Mindezt érdemes te-
betegségbelátás gyakori hiánya miatt a fiatalnak rápiás szerződésbe foglalni.
is szüksége van a család hatékony támogatására. ° A cél az életkornak és testmagasságnak meg-
A cél az, hogy a serdülő – saját gyógyulása érde- felelő egészséges testsúlytartomány alsó ré-
kében – felelősséget érezzen, s hogy a gyógyulá- szének elérése és az egészséges testsúly meg-
sa tekintetében a kontrollt ő gyakorolja a szülők tartása – kamaszoknál a menstruáció eléré-
helyett. Az első néhány terápiás ülés a fenti cél se/visszaállása. Amennyiben a testmagasság
elérése érdekében kiemelt fontosságú, s nagyban változik, a célsúly is ennek megfelelően kell,
hozzájárul a terápia későbbi sikeréhez. hogy változzon. A célsúlyról a gyermekkel
együtt állapodjunk meg.
A pszichoedukáció tartalmi ajánlásai: ° Fontos már az elején beszélni a célsúly eléré-
° Miután elég információt szereztünk a gyer- se utánra tervezett testsúlymegtartó intézke-
mek evésmagatartásáról, az esetlegesen désekről.
A prognózist tekintve a gyermekkori evésza- A testsúlymérés kiiktatása a terápiás munká-

°
varok kedvezőbb kimenetelűek, mint a fel- ból igen gyakran azon alapul, hogy a terapeuta
nőttkori evészavarok, de számít a minél ko- nem akarja vállalni az ellenálló beteggel a konf-
rábbi és minél hatékonyabb kezelés. rontációt, ezért tudattalanul kiszolgálja a beteg
Állapodjanak meg abban, hogy ki, hol, mi- patológiás igényeit (kollúzió). A terápia során a
°
lyen formában végzi a kezelést, ez milyen fel- testsúly mérése elengedhetetlen.
adatokat jelent a gyermekre/fiatalra és a szü-
lőkre nézve. Ajánlás 26
Törekedjünk a lehető legkevesebb meg-
A pszichoedukáció a motiváció alapja. A sike- szorító intézkedésre és lehetőleg kerüljük a
res motiváció pedig a hatékony terápia elkezdé- büntető hatású intervenciókat, ezek hatás-
talanok és rontják a páciensek közérzetét és
sének feltétele. Mivel az anorexiában a betegség-
együttműködését. Az összes, terápia során
belátás igen csekély, a betegség gyógyításának
felmerülő korlátozó intézkedés a terápiás
alapfeltétele a tájékozott és motivált beteg. szerződés megkötésekor, előre megbeszélt, a
páciens számára világos keretek között, le-
Ajánlás 23 hetőleg általa választott módon (pl.: választ-
hat, hogy fogyás esetén többet eszik vagy ke-
A terápia kiszámíthatósága és a beteg jobb
vesebbet mozog stb.) kerüljön bevezetésre.
együttműködése érdekében célszerű terápi-
ás szerződést alkalmazni.
Ajánlás 27
A pszichoedukáció megalapozza a terápiás Az evészavaros betegekre többé-kevésbé
szerződés megkötését, ami a terápia alapját jellemző a keretek áthágása, a súllyal, evéssel
adja. Ez biztosítja a terápiában a kiszámítható- való manipuláció és a terapeuta megtéveszté-
ságot, a kereteket. A szerződés megkötésére a sének igyekezete ezeken a területeken. Eze-
pszichoedukáció végén, a terápia egyik első lé- ket a próbálkozásokat a terapeuta asszertíven
péseként kerítsünk sort. Szerencsés, ha ezen ak- utasítsa vissza, és segítse elő ezek felszámolá-
tívan részt vesz mind a páciens, mind a szülők. sát, de ne vegye személyes sértésnek.
Ajánlás 24 Ajánlás 28
A nemzetközi irányelvek és a hazai szak- A terápiára való kötelezettség a célsúly el-

irodalom és gyakorlat szerint is gyermek- és éréséig tart, azonban a pszichés tényezők át-
serdülőkori evészavarokban a családterápia dolgozása további időt vehet igénybe. Szük-
bizonyítottan hatékony eljárás, ezért elen- ség esetén – a kapacitás függvényében – biz-
gedhetetlen. tosítsunk lehetőséget a további terápiára.
Ajánlás 25 Pszichoterápia
Pszichoterápia során is fontos a testsúly és
az evési magatartás követése, ezek figyelmen Az egyes pszichoterápiás módszerek haté-
kívül hagyása gyakran kollúzióhoz és a javu- konysága máig sokat kutatott és vitatott téma,
lás elmaradásához vezet. nem csak evészavarokban. Mindig találni olyan
metaanalíziseket és szakértői véleményeket, me- ebben a szabályozásban célja, értelme és ,,hasz-

lyek egyik vagy másik módszer nagyobb haté- na” van. A terápiás beavatkozás a családi kom-
konyságát mutatták ki. Ebben az eltérő vizsgá- munikáció, családi kapcsolatszabályozás meg-
lati idő, eltérő konceptualizáció és eltérő kuta- változtatása, mely adaptívabb megküzdési stra-
tási módszertan, valamint az egyes eljárások tégiák lehetőségét adja a családnak. Számta-
manualizálhatóságának jelentős különbségei is lan családterápiás iskola létezik, ezek felsorolá-
akadályozzák a tisztánlátást. A pszichoterápia sa meghaladja az irányelv kereteit. Gyermek- és
nem-specifikus hatótényezői (empátia, kong- serdülőkorú evészavaros páciensek többségénél
ruencia, feltétel nélküli elfogadás a terapeuta ré- különösen fontos terápiás eljárás, egyrészt, mert
széről) ugyanakkor a választott módszertől füg- a gyermek együtt él a családtagokkal, másrészt,
getlenül, bizonyított hatékonysági mutatók. mert az evészavarok leggyakoribb jelentkezé-
sekor sok család a serdülőkori életciklusváltás
Számos külföldi protokoll a mihamarabbi új- problémáival is küzd.
ratáplálást hangsúlyozza, akár a gyermekpszi-
chiátriai ellátásba való bekerülés előtt is, nem ja- A családterápia evészavarra specifikus, ma-
vasolják a pszichoterápia megkezdését a testsúly nualizált formája a Family Based Therapy, vi-
stabilizálódásáig és a kognitív deficitek megszű- selkedésterápiás fókuszú eljárás. Cél kezdet-
néséig. Ezzel szemben Magyarországon nagyobb ben a szülők bűntudatának csökkentése, a szü-
hangsúlyt fektetünk a motiváció-ra, a táplálko- lői szerepük, kompetenciájuk és hatékonyság-
zási rehabilitáció és a pszichoterápia együttes érzetük erősítése, mígnem hatékony stratégiá-
megkezdésére. Kerüljük a kényszerítő módsze- kat sajátítottak el a gyermek evésmagatartásá-
rekkel történő táplálást, fektessünk hangsúlyt a nak kezelésében. Ezt követi a szülők bátorítása,
beteg motivációjára és már kezdetben javasoljuk hogy a megfelelő ütemben adják vissza a kont-
pszichoterápia megkezdését. A hazai gyakor- rollt a serdülőnek az evésmagatartás szabályozá-
latban az integratív terápiás megközelítés a leg- sában. A lezáró szakaszban az egészséges szülő-
eredményesebb, mely egyéni, család- és csoport- serdülő viszony kialakítása, a családi kommu-
terápiát, illetve különböző pszichoterápiás mód- nikáció megváltoztatása fontos úgy, hogy ne az
szerek integrálását, betegség-specifikus megkö- evészavar legyen a bejáratott kapcsolódási min-
zelítéseket foglalja magába. ta. Átlagos ülésszám 20-40 ülés/egy év, vizsgála-
ti elrendezésenként eltér.
Az egyes pszichoterápiás módszerek rövid be-
mutatása: Kognitív viselkedésterápia (CBT)
Családterápia Széles körben javasolt terápiás megközelítés,

mely az emberi elme modellalkotó tulajdonsága-
A családterápiás szemléletben a család műkö- in alapul. Alapvetései közé tartozik, hogy a gon-
dése bonyolult rendszer, melyben a családtagok dolkodás elsődleges az érzelmek, az önkép és a
tudatos és tudattalan interakciói szabályozzák a magatartás, valamint a társas környezethez, a vi-
tagok egymásra hatását, együttműködését. A tü- lághoz és a jövőhöz való viszony szabályozásában.
net a családi kommunikáció terméke, melynek Meghatározott pszichiátriai betegségekhez jelleg-
zetes, diszfunkcionális gondolkodásbeli torzítá- Motiváció alapú terápia

sok társíthatóak. Evészavarban javasolt főbb té- Motiváció alapú terápiákat számos pszichiát-
mák: önértékelés, hízástól való félelem, testkép, riai betegségben kidolgoztak, így evészavarban
interperszonális kapcsolatok, perfekcionizmus. is. A legújabb irodalmi áttekintések kritikusak
A kognitív viselkedésterápia evészavarra speci- ezek önálló értékével szemben, inkább amellett
fikus változatát Fairburn dolgozta ki 2008-ban érvelnek, hogy minden pszichoterápia része kell
(enhanced CBT vagy CBT-E). legyen a változással szembeni ellenállás megdol-
gozása, a pácienseknél a valódi belső motiváció
A CBT-t megközelítése és betegségmodell- felkeltése.
je alkalmassá teszi arra, hogy önsegítő progra-
mok váza legyen. A mai integratív kezelési prog- Egyéni dinamikus terápia
ramokban, a lépcsőzetes ellátásnak megfelelő-
en az önsegítés jól kiegészíti a pszichoterápiát. A dinamikus szemlélet szerint a terápia célja a
Serdülőknél és gyerekeknél az önsegítő progra- tünet mögött rejlő érzelemszabályozási és kap-
mokat, könyveket csak a terápia kiegészítéseként csolatszabályozási mintázatok feltárása és meg-
ajánljuk. Ezek akkor hatékonyak, ha strukturált változtatása. Elsődleges a terápiás kapcsolat ala-
CBT-eszközökre épülnek. pos vizsgálata, az ebben zajló kapcsolati folya-
matoknak (áttétel-viszontáttétel) kitüntetett sze-
Kognitív remediációs terápia repe van, modellként szolgál a külső és korábbi
kapcsolatok megértésében és az érzelmi-kapcso-
Neuropszichológiai rehabilitációs eljárás, mely lati nehézségek átdolgozásában. A más terápiák-
kognitív feladatokat alkalmaz a gondolkodá- kal való összehasonlítást nehezítheti, hogy az el-
si képességek fejlesztése érdekében. Különösen sődleges cél nem a tünetek csökkentése, hanem
hatékony a kognitív flexibilitás javításában. A a megértés, belátás elősegítése, mely az egyén
gondolkodás folyamatára, módjára koncentrál, autonómiáját növelve egy hatékonyabb érzelem-
nem a gondolkodás tartalmára. Manualizált, 10 és kapcsolatszabályozást tesz lehetővé, amelyben
alkalmas kiegészítő terápia, mely során a páci- a tünet feleslegessé válik. Az ajánlott kezelési idő
ens megtanul „nagyobb képet látni” a részletek- és módszer erősen függ a páciens személyiség-
ben való elveszés helyett, illetve a mindennap- szerveződésétől.
okban használható rugalmasabb gondolkodást
és információfeldolgozási stratégiákat alakít ki a Ego-orientált egyéni terápia, újabb elnevezés-
terapeuta segítségével. sel serdülőfókuszú terápia
Manualizált, elterjedt módszer. Közpon-
Szakértői szupportív klinikus betegvezetés ti alapvetése, hogy az anorexiás pácien-
(Specialist supportive clinical management, sek éngyengeséggel küzdenek és összekeve-
SSCM) rik a biológiai szükségleteiket a kontrolligé-
Elsősorban a táplálkozási magatartás helyre- nyeikkel. A cél kezdetben az érzelmek megfele-
állítására fókuszál kognitív módszerekkel, de az lő azonosítása, később, hogy a megnövekedett
evészavarral kapcsolatban álló életproblémákkal énhatékonyság által növekedjen a negatív affek-
is foglalkozik. tusok tűrési képessége, ahelyett, hogy az éhezés-
sel ,,némítanák el” ezeket. Kezdetben a terapeu- történt, ezek döntő többsége hatékonyabbnak
ta teherbíró kapcsolatot épít ki, felméri a moti- mutatta a családterápiát, vagy családterápiával
vációs bázist és formulálja a páciens lelki igénye- kombinált egyéni terápiát az egyéni terápiához
it. A súlygyarapodásban végig aktívan támogatja képest.
a pácienst és világos súlycélokat fogalmaz meg.
A terapeuta értelmezi a páciens viselkedését az A tartósan beteg, súlyos evészavarral és/vagy
érzelmekre és a motivációkra vonatkozóan, se- súlyos komorbid pszichopatológiával küzdő ser-
gíti a serdülőt abban, hogy az érzelmi állapotait dülőknek a családterápia a megfelelő eljárás.
és testi szükségleteit különválassza. Továbbá bá- Emellett természetesen más terápiás modalitás
torítja a serdülőt abban, hogy ő vállaljon felelős- (egyéni CBT, művészetterápia) alkalmazható.
séget az evésmagatartásáért. Később a fókusz a
szeparáció-individuáció és a negatív affektusok Serdülőkorú bulimiás betegeknél a családterá-
tűrésének megsegítése. Átlagos ülésszám: 32-40 pia és az egyéni terápia nem egyértelműen külö-
ülés/év. nül el hatékonyságban.
Integrált megközelítéssel dolgozó Gyógyszeres kezelés

pszichoterápiás irányzatok
Az integrált megközelítéssel dolgozó pszicho- Ajánlás 29
terápiás irányzatok (sématerápia, dialektikus vi- A nemzetközi irányelvek és a hazai gya-
selkedésterápia, mentalizáció alapú terápia, átté- korlat szerint az evészavarokban gyógysze-
tel fókuszú terápia) számos kórképben jó ered- res kezelés önmagában nem hatékony és
nem javasolt.
ményeket mutatnak, azonban gyermek- és ser-
dülőkori evészavarokban nem áll rendelkezésre
kellő mennyiségű adat. Farmakoterápia anorexia nervosaban nem
áll rendelkezésre, egyelőre nincsenek meggyő-
Non-verbális pszichoterápiás módszerek ző bizonyítékok. Komorbiditás (pl.: depresszió,
kényszerbetegség) esetén természetesen szük-
Evészavarcentrumokban gyakran alkalmaznak ség lehet a megfelelő pszichofarmakon adásá-
non-verbális pszichoterápiás módszereket, első- ra. Kizárólag olyan pszichofarmakont adjunk,
sorban csoportos formában (művészetterápia, ze- mely gyermekek számára adható – a társbeteg-
neterápia, tánc- és mozgásterápia). Ezek vezető ségnek terápiás irányelve alapján. A kórképpel
terápiaként nem terjedtek el, mint a családterápi- járó szokványos ingerültség és dac nem indokol-
ás eljárások, emiatt korlátozottan kutatottak. Ki- ja sem antidepresszívum, sem antipszichotikum
egészítő terápiaként azonban alkalmazhatók, kü- adását. Az antipszichotikumokat régebben szin-
lönösen a testképzavar leküzdésére. te rutinszerűen alkalmazták eredmény nélkül,
gyermekkorban ennek adása kontraindikált.
Evidenciák az egyes kórképek pszichoterápiás
kezelésére vonatkozóan Gyakori hiba, hogy az ellenállás kezelésében
Serdülőknél a legtöbb nagy létszámú, ran- járatlan terapeuta tehetetlenségében fordul a
domizált-kontrollált vizsgálat családterápiával gyógyszeres terápiához. Alapelv, hogy az evés-
zavarok kezelésében a farmakoterápia nem le- részben öngyilkosság. Az AN leggyakrabban 14-

het kizárólagos módszer, egyidejű pszichoterá- 15 éves kor körül kezdődik, manapság azonban
pia mindig szükséges. egyre többször találkozunk a korai pubertáskori
formával (10-12 év körül), s a régebben irodal-
Külön megemlítendő a menstruáció elmara- mi ritkaságnak számító prepubertáskori AN is
dása esetén a hormontartalmú fogamzásgátlók megjelent a klinikai gyakorlatban.
használatának kérdése.
A betegség kialakulásában a pszichológiai, csalá-
A hormontartalmú fogamzásgátlók haszná- di, társadalmi tényezők (perfekcionizmus, kedve-
lata csak látszólag rendezi az amenorrheát. A zőtlen családi működés, soványság iránti kulturá-
megvonásos vérzés nem egyenértékű a menst- lis preferencia) mellett a genetikai-neurobiológiai
ruáció visszatérésével, nem hozza magával az tényezőknek is jelentős szerepük van. Evészava-
utóbbi kedvező élettani hatásait (csontanyagcse- ros betegek elsőfokú rokonai közel 12-szeres rela-
re, fertilitás stb.), a beteg együttműködését vi- tív kockázattal lesznek anorexiások életük során.
szont jelentősen ronthatja. Feltételezhető, hogy vannak olyan genetikai elté-
rések, amelyek a betegségre hajlamosítanak.
A menstruáció elmaradásának „terápiája” az
egészséges testsúly visszatérése, vagyis a komp- Gyakorisága 0,4-0,8%. A betegség szubklinikai
lex pszichoterápia, mely testsúlygyarapodáshoz megjelenési formái (a serdülő lány populáció-
vezet. Hormontartalmú gyógyszerek használata ban 1-3%) is különösen jelentősek, hisz poten-
gyermek- és serdülőkorban nem javasolt. ciális veszélyt jelentenek a teljes kórkép megje-
lenésére. Főként a lányokat érinti a betegség, a
A különböző evészavarok fiú:lány arány 1:10.
klinikuma
A DSM-5 nem különbözteti meg a gyermek-
Az alábbi fejezetben a különböző, DSM 5-ben kori AN-t a felnőttkoritól.
szereplő evészavar-kórképek áttekintése találha-
tó, ezen irodalmi összefoglaló képezi az ajánlá- Diagnosztikus kritériumok:
sok alapját. ° az energiabevitel korlátozása, mely jelentő-
sen alacsony testsúlyt eredményez,
Anorexia nervosa ° intenzív félelem a testsúlygyarapodástól
vagy az elhízástól,
A gyermek- és serdülőkorban kezdődő AN ° testsúlygyarapodást akadályozó viselkedés a
súlyos, életveszélyes pszichiátriai betegség, mely jelentősen alacsony testsúly ellenére,
a felnőttkorra átívelő krónikus pszichés és szo-
° a testsúly vagy a testalak megélésének zavara
matikus betegségekhez és korai halálozáshoz ve- (testképzavar),
zethet. A tíz éven belüli halálozási ráta 10%, a
° a testsúly vagy testalak önértékelésre gyako-
legnagyobb mortalitású pszichiátriai kórképek rolt indokolatlan befolyása vagy a jelen ala-
egyike. Az AN-ban szenvedők halálának oka csony testsúly súlyosságával kapcsolatos fel-
túlnyomó részben szervi szövődmény, kisebb ismerés tartós hiánya.
Gyermekkorban alkalmazzuk a Great Ormond Következményes pszichés eltérések: ingerlé-

Street kritériumokat: kenység, depresszió, szociális visszahúzódás,
° határozott súlycsökkenés (étel-visszautasí- a kortárskapcsolatok megromlása, az étellel és
tás, túlzott testmozgás, önhánytatás, esetleg evéssel kapcsolatos beszűkültség, valamint a
hashajtó használat következtében), romló kognitív funkciók.
° a testsúly és alak észlelésének zavara (test-
képzavar), Terápia
° túlzott foglalkozás a testsúllyal és alakkal, va- A komplex kezelés olyan speciális evészavar
lamint a táplálkozással. osztályokon eredményesebb, ahol a pszichiátriai
és szomatikus diagnosztika, a táplálkozási reha-
Az anorexiás gyermek fél a súlygyarapodástól, bilitáció és a pszichoterápiás gyógykezelés egy-
és rendkívül elégedetlen súlyával, alakjával. A leg- szerre történhet.
szembetűnőbb változás, melyet a szülők a betegség
indulásakor észlelhetnek, a megváltozott táplál- A gyermek- és serdülőkori AN pszichoterá-
kozási magatartás, melynek célja a kalóriabevitel piájában az integratív megközelítés a helyes út.
korlátozása. Ide tartozik: közös étkezések kerülé- A többféle terápiás módszert integráló progra-
se, alacsony kalóriatartalmú étrend, kalóriák szá- mok segítik leginkább a beteg gyógyulását (csa-
molása, gyakori súlymérés, ritualisztikus étkezés, ládterápia, csoportterápia, egyéni kognitív visel-
lassú étkezés, az étel apró falatokra vágása, túlzott kedésterápia és kognitív remediációs terápia). A
folyadékfogyasztás (különösen evés előtt/helyett), gyermek- és serdülőkori AN terápiájában a csa-
az étel elrejtése, felhalmozása, a gyermek/fia- ládterápiának kiemelt szerepe van, mint az egye-
tal másoknak sokat főz, de nem/alig eszik belőle. düli bizonyítottan hatékony eljárásnak, mely a
betegség hosszú távú kimenetele szempontjából
Ha a restrikció, az ételfelvétel korlátozása a ve- a legkedvezőbb hatású.
zető tünet, akkor az AN restriktív altípusát diag-
nosztizálhatjuk. Az AN terápiája nem ér véget a célsúly eléré-
sénél. A gyermek- és serdülőkorú betegek hosz-
Az AN purgáló típusánál a másik meghatá- szú távú követése kiemelt fontosságú a későb-
rozó tünetcsoport a kalórialeadást célozza. Az bi visszaesés, illetve a tünetváltás megelőzése
anorexiás beteg intenzív testedzést végez; állan- szempontjából.
dó mozgáskésztetése van, naponta több órát tölt
testmozgással; bűntudata van, ha nem edzhet; Bulimia nervosa
úgy érzi, ha eszik, le kell dolgoznia. A fogyást
esetleg önhánytatással vagy hashajtók használa- Visszatérő falási epizódok jelenléte, mely ma-
tával segíti. gába foglalja a kontrollvesztés élményét is. Jel-
lemző a testsúlygyarapodás megakadályozásá-
Társbetegségek ra irányuló kompenzátoros viselkedés jelenléte
Leggyakoribb társbetegségek a depresszió, a (önhánytatás, a koplalás, a túlzott testmozgás, il-
disztímia, a szociális fóbia, a generalizált szoron- letve a gyógyszerek – hashajtó, diuretikum, in-
gás és a kényszerbetegség. zulin, vagy fogyasztó hatású drogok használata).
Fontos faktor a gyakoriság, amennyiben a falás- Bulimiára specifikus pszichoterápiás ajánlások a

roham és a kompenzátoros viselkedés egyaránt következők:
minimum heti egyszer jelentkeznek, minimum ° Első lépésben bulimia nervosa-fókuszált
3 hónapon át. A testsúly és/vagy testalak kiemelt családterápia (18-20 ülés fél év alatt), en-
szerepet kap az önértékelésben, az étkezéssel nek részeként egyéni ülésekre is sor kerül.
és testképpel kapcsolatos aggodalmak szintén A pszichoedukációban nagyon fontos a test-
hangsúlyosak. Az anorexia purgáló altípusától a súlyszabályozásra, a diétázásra, valamint a
kórosan alacsony testsúly hiánya és a testképza- purgáló viselkedések mellékhatásaira vonat-
var hiánya különbözteti meg elsősorban. A be- kozó információk átadása. Az egyik cél, hogy
tegségtörténet feltérképezése során fontos ki- a család segítsen a fiatalnak a rendszeres ét-
térni korábbi evészavaros tünetekre, epizódok- kezés kialakításában és a purgálás minima-
ra (akár anorexiás kritériumokra) és a komorbid lizálásában, mindezt együttműködő hoz-
állapotokra, melyek befolyásolhatják a prognó- záállással tegyék. Az egyén számára fontos a
zist, illetve a terápiás intervenciókat. bulimiás viselkedésekre való önészlelés kiépí-
tése, a triggerelő és protektív faktorok azono-
A bulimia nervosa élettartam prevalenciája sítása. A terápia későbbi szakaszában a kor-
nőkben 2% körül, férfiakban 0,5%. A nemi meg- nak megfelelő autonómiatörekvések megva-
oszlás BN-ban hasonló az AN-hoz. Egy auszt- lósítása fontos pont. A lezárás előkészítése-
rál vizsgálat szerint a BN pontprevalenciája fi- kor gondolni kell a relapszus prevencióra.
atal nők körében átlagosan 1% körül van. Egy ° Ha a családterápia nem hatékony vagy nem
hazai epidemiológiai vizsgálat szerint a bulimia kivitelezhető első lépésben, egyéni kognitív
nervosa pontprevalenciája 15-24 éves nők kö- viselkedésterápia javasolt (18 ülés fél év alatt,
zött 0,41%. Kelet-közép-európai és magyaror- kezdetben akár heti kétszer, +4 ülés szülő-
szági vizsgálatok eredményeinek összefoglalásai konzultáció). Kezdetben fontos annak körül-
magyar nyelven is elérhetők. A BN standardizált járása, hogy a betegség milyen szerepet tölt
mortalitási rátája egy 2011-es metaanalízis sze- be a fiatal életében, illetve a változási moti-
rint 1,93%. váció felépítése. A pszichoedukációban a tü-
netek önfenntartó jellegét érdemes hangsú-
Míg az anorexia nervosa leggyakrabban korai, lyozni, a fiatalt a rendszeres étkezésre kell bá-
illetve közép serdülőkorban, sőt egyre gyakrab- torítani. A fiatallal közös formulációt köve-
ban gyermekkorban kezdődik, addig a bulimia tően a gondolatok, érzések, hiedelmek fel-
nervosa és a falásroham zavar inkább későb- tárása, majd a diszfunkcionális gondolatok
bi serdülőkorban és fiatal felnőttkorban jelent- és hiedelmek átdolgozása következik, prob-
kezik. lémamegoldó stratégiák alkalmazásával. Itt
is fontos a relapszus prevenció. A szülőkon-
Szomatikus vizsgálatok, általános terápiás zultáció/családkonzultáció szerepe egyrészt
megfontolások tekintetében az ajánlások fen- az edukáció, másrészt a tüneteket fenntartó
tebb olvashatóak. A purgálás vagy egyéb invazív családi tényezők azonosítása, illetve a csalá-
súlycsökkentő stratégiák miatt a rendszeres szo- di erőforrások használata a gyógyulás érde-
matikus kontroll elengedhetetlen. kében.
A bulimiás betegek több, mint 50%-a tel- gyakran jelentős fogyás, fogyókúra után. A ku-
jes mértékben felépül, és a kezeléssel járó tatások a restriktív evésmagatartást, a sovány-
eredmények is jók, ha nem jobbak, mint a ság iránti késztetést, testtel való elégedetlensé-
falásrohamzavarban. Bár egyes vizsgálatok get, az érzelmi evést, alacsony önértékelést, és az
hangsúlyozzák a gyógyulás definíciójából adó- alacsony társas támogatottságot vetették fel, il-
dó eltéréseket. Egy 5 éves utánkövetéses vizs- letve a szorongás és a depresszió kiváltó szerepét
gálat azt találta, hogy a páciensek 83%-a 5 év hangsúlyozták. A családi rizikótényezők sziszte-
múlva nem merítette ki a DSM-kritériumokat, matikus áttekintése a súllyal kapcsolatos csúfo-
65%-a nem merítette ki az evésszavar diagnó- lást és a szülők érzelmi elérhetetlenségét mutat-
zisát, míg csak 36%-uk volt tünetileg abszti- ta ki.
nens.
Bár ez a leggyakoribb evészavar, a pácien-
Gyógyszeres kezelés szóba jöhet, az antidep- sek kevesebb, mint fele keres segítséget. Jellem-
resszívumok (SSRI-szerek) hatékonyak le- ző, hogy inkább a társuló testi-lelki jelenségek-
hetnek. A farmakoterápia mellett pszichoterápia kel foglalkoznak és azokat próbálják megoldani.
is szükséges. A pszichiátriai komorbiditások 79%-ban fordul-
nak elő körükben), a személyiségzavarok aránya
Falászavar (Binge eating disorder) 29%.
Visszatérő falásrohamok, az epizód az étke- Szomatikus panaszok, komorbiditások és koc-

zés feletti kontroll elvesztésével jár. A falásnak kázatok: elhízás, metabolikus szindróma, alvás-
legalább heti három alkalommal, három hóna- zavar, fájdalom, gasztrointesztinális problémák,
pon át kell jelentkeznie. A kontrollvesztés mi- menstruációs zavarok, csökkent terhelhetőség,
att az epizódokat a szégyen, a depresszió és az cukorbetegség, magas vérnyomás, életminőség-
undor érzései kísérik, a tünetek titkolása nehe- romlás.
zíti a diagnózist. Az is jellemző, hogy az evés,
az alak és a testsúly kérdései – hasonlóan más Differenciáldiagnózis
evészavarokkal élőkhöz – nagy fontossággal Súlycsökkenést célzó kompenzatorikus vi-
bírnak, és meghatározzák az érintett önbecsü- selkedések bulimia nervosára jellemzőek (pur-
lését. gálás, hashajtó használat, excesszív testmoz-
gás). A falászavarral élők – bár gyakran diétáz-
Az élettartam prevalencia 1-2% között mo- nak – nem teszik ezt olyan szigorúsággal, mint a
zog, a nők közel másfélszer gyakrabban érintet- bulimiások, szembetűnő az étkezés szabályozat-
tek. Serdülőkorú lányoknál 2,3%, serdülő fiúk- lansága. Az elhízottak többségének nincsenek
nál 0,8% a falászavar prevalenciája. Túlsúlyos, visszatérő, falással járó epizódjai, míg a falásza-
elhízott fiatalok között közel 26%. varral élők kalóriabevitele nagyobb, mint az il-
lesztett testsúlyú elhízott pácienseké. A falásza-
Kevés specifikus rizikófaktor ismert falásza- varral élők kevesebb, mint fele elhízott. Hangu-
varra vonatkozóan. A tünetek tipikusan serdü- latzavaros epizódot kísérhet étvágyváltozás, de
lőkorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődnek, ezt nem kíséri a kontroll elvesztése.
Falással járó szomatikus betegségek: köz- ként is gondolkodhatunk róluk, ahol a spektrum
ponti idegrendszeri daganatok, Prader-Willi- egyik vége a normál fejlődésű gyermek várha-
szindróma, Kleine-Levin-szindróma, Kluver- tó fejlődési pályáján előforduló étkezési szoká-
Bucy-szindróma, gastrointestinalis zavarok. sok, időszakos válogatósság, míg a másik vége
a súlyos károsodást okozó ARFID. Másik fon-
Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli tos diffenerciáldiagnosztikai kérdés a tünete-
zavar ket magyarázó, vagy a tünetekkel összefüggésbe
hozható szomatikus, illetve mentális betegségek
(Avoidant/restrictive food intake disorder – előfordulása.
ARFID)
A terápiára vonatkozóan nincsenek még
ARFID esetén a páciens látszólag nem érdek- EBM-ajánlások. A klinikai gyakorlat a distressz
lődik az étkezés vagy az étel iránt, az étkezése- és étkezési tünetek hátterében körvonalazha-
ket el is kerüli, illetve aggódik az étkezés nemkí- tó faktorok fókuszba emelését ajánlja. Multi-
vánatos következményei miatt. Az étkezés elke- diszciplináris kezelő team (szomatikus or-
rülése jelentős tápanyag- vagy energiahiányhoz vos, pszichoterapeuta, dietetikus) összehangolt
vezet, az ennek rendezésére irányuló kísérletek munkája szükséges, akár közös konzultációk
rendre kudarcba fulladnak. Vezető tünete le- formájában is.
het a jelentős súlyvesztés vagy az elvárt testsúly-
gyarapodástól való elmaradás, ami miatt a pá- Etiológia és kockázati tényezők
ciens akár parenterális táplálásra vagy orális táp- Az ARFID specifikus rizikófaktora ismeret-
anyag-kiegészítésre szorulhat. len. Szorongásos és depressziós tünetek gyakran
előfordulnak ARFID-os pácienseknél. Emellett
Az étkezés elkerülése mögött számos faktor autizmus (a szelektív étkezési mintázat miatt),
húzódhat meg: félelem (pl.: fulladástól, hasfájás- elhanyagolás, a bántalmazás és idegrendszeri ké-
tól), megelőző trauma, fájdalom vagy distressz sés növelheti az ARFID kockázatát.
elkerülése. Néhány beteg nagyon szelektíven
táplálkozik vagy fél az új ízek, ételek kipróbá- Prevalencia tekintetében az ARFID-ról ezidáig
lásától, vagy az étkezést az élelmiszerek szerke- kevés publikáció született, gyakorisága tekin-
zete, megjelenése vagy íze miatt utasítja vissza. tetében az elsősorban retrospektív vizsgálatok
Ezen tényezők részletes feltérképezése a terápia adataira támaszkodhatunk: 0,57-0,69/100000.
alapját szolgálhatják. A gyermek evészavar-programokon belül a di-
agnosztikus kritériumokat újragondolva a gye-
Az ARFID-ot el kell különíteni az anorexia, il- rekek 5-22%-nál ARFID volt megállapítható. Az
letve a bulimia nervosától, fontos differenciál- ARFID-páciensek általában fiatalabbak, mint az
diagnosztikai támpont a testképzavar, illetve a adoleszcens anorexiás vagy bulimiás betegek,
testsúllyal, alakkal kapcsolatos aggodalmak hiá- a betegség időtartama hosszabb, és gyakrab-
nya. A szelektív evéstől való differenciálása ne- ban alakul ki fiúk körében, illetve gyakoribbak
héz, mindkettő központi tünete az étrendbe- a komorbid pszichiátriai és/vagy szomatikus ál-
li változatosság korlátozása. Akár spektrum- lapotok.
Egyéb táplálkozási zavarok A DSM 5-ben önállóan nem szereplő,

de a klinikai gyakorlat szempontjából
Atípusos vagy szubklinikai evészavarok fontos evészavarok
Az atípusos, vagy szubklinikai evészavaro-
kat a DSM-5 ,,Egyéb meghatározott táplálko- Orthorexia nervosa
zási vagy étkezési zavar”-ként tartja számon.
A csoportba azon betegségek tartoznak, ame- Az orthorexia nervosa (ON) fő tünete az éte-
lyek nem merítik ki a fenti diagnosztikus kri- lek minőségére vonatkozó megszállottság: min-
tériumokat akár a tünetek száma, gyakorisá- den olyan étel elkerülését eredményezi, amely
ga, akár a súlyossága mentén, de mégis jelen- egészségtelen, vagy annak tartott összetevőket
tős funkcióromlást okoznak. Azon kórképek tartalmaz. Hiányállapotokhoz, testsúlycsökke-
is itt kapnak helyet, amelyek még nem váltak néshez vezethet. A pathológia határát elsősor-
a diagnosztikus rendszereken belül értelmez- ban a funkcióromlás jelenti. Kóros esetben az
hető önálló kórképpé (pl.: orthorexia nervosa, ételekkel való foglalkozás az idő nagy részét fel-
izomdiszmorfia, purgáló zavar, éjszakaievés- emészti, a páciens munkaképtelenné, szociálisan
szindróma stb.). izolálttá válhat, a tünetek jelentős egészségkáro-
sodás (pl.: hiánybetegségek, gasztrointesztinális
A DSM-5 bevezetésével szűkült a szubklinikai zavarok, az éhezéshez kapcsolódó szívelégte-
vagy máshol nem osztályozott evészavarok lenség) ellenére is fennmaradnak. Az egészsé-
tág, nehezen vizsgálható halmaza). A képlé- ges étkezés betartása az önértékelés fontos pil-
keny diagnosztikus határok miatt igen elté- lérévé válik. Számos kényszeres elem is megje-
rőek a prevalenciára vonatkozó adatok (0,8- lenhet a tünetek között, akár az ételek összete-
14%), mindeközben az enyhébb tünettan elle- vőinek pontos kimérését, akár az étkezések idő-
nére súlyos következményeket, komorbid pszi- pontját illetően.
chiátriai állapotokat vonhat maga után. Fontos-
nak tartjuk hangsúlyozni, hogy a testi-lelki szö- Gyakoriság tekintetében 1% alá becsülik a kli-
vődmények megjelenése szubklinikai evészavar nikai szintű előfordulását.
esetén is várható, illetve a kifejlett evészavar-be-
tegségek előfutára lehet. A szomatikus vizsgála- Hányásfóbia
tok elvégzése ebben a betegcsoportban is ugyan-
olyan fontos. Az érintett személy az ételt attól való túlzott
félelmében utasítja el, hogy elhányja magát. Je-
Ismert adat, hogy az evészavar-betegek 30- lentős alultápláltsághoz vezethet. Gyakran jár
40%-a felnőtt korban is mutat tüneteket, a pá- megváltozott étkezési szokásokkal: minőség és
ciensek 5-15%-a definiáltan evészavarossá válik, mennyiség beszűkülése, lassú evés, az étel ala-
50%-uknál írnak le teljes remissziót. pos tisztítása, frissességének folyamatos ellen-
őrzése, az evés – különösen a mások előtti evés-
Terápiára vonatkozó hatékonyságra vonat- sel járó aktivitások – kerülése. Ezeknek az el-
kozó szisztémás kutatás továbbra is ritka erre a kerülő viselkedéseknek lehet kényszeres jelle-
csoportra vonatkozóan. gük, de a kényszerbetegség mint komorbiditás
is gyakran felmerül. Hypochondriához hason- nyástól való félelem és az étel kerülése nem ma-
ló tüneti megjelenéssel is járhat, a fokozott ag- gyarázható szomatikus betegséggel. A testsúly
godalmaskodás, egészségszorongás, a nor- és a szomatikus szövődmények függnek az elfo-
mál gasztrointesztinális működéssel kapcsola- gyasztott ételek összetételétől és mennyiségétől.
tos testérzetek katasztrofizálása miatt. A nye- Az ételrepertoár idővel változhat, de a beszű-
lésfóbia általában hányást, vagy félrenyelést, kültség a legtöbb gyermek esetén a hozzátáp-
mint kulcsélményt követően alakul ki, és az et- láláskor kezdődik és megmarad, komorbid ön-
től való túlzott félelem vezet az evés, súlyosabb ellátási, társas (pl.: a közös étkezéssel járó tár-
esetben az ivás, vagy a nyál lenyelésének eluta- sas helyzetek kerülése) és pszichés (szorongá-
sításához. sos, hangulati zavarok) nehézségeket eredmé-
nyezve.
Nőkben gyakoribb, prevalenciája az átlagpo-
pulációban 0,1% körül van. Fontos a háttérben gyakran meghúzó-
dó autizmusspectrum-zavar felismerése, az
A szakirodalomban jobbára esettanulmányok autizmussal élő gyermekek 46-89 százaléka sze-
jelentek meg, szisztematikus áttekintés készíté- lektív evő. Rizikótényezőként a szorongásos,
séhez Baijens és mtsai 2013-ban nem találtak kényszeres jegyek (mind az anyánál, mind a
megfelelő számú kutatást. A szakirodalom átte- gyermeknél) a férfi nem, a „nehéz temperamen-
kintése során leginkább esettanulmányokat ta- tum” és legfontosabb mediátorként a szenzoros
láltunk. túlérzékenység járulnak hozzá a kórkép megje-
lenéséhez. Szükséges az ételelkerülés magyará-
Nyelésfóbia (phagophobia) zatának minél pontosabb körüljárása.
Okada és mtsai (2007) esetsorozatukban két- Terápiás lehetőségek: Autizmus spektrum za-
fajta etiológiát különítettek el, a poszt-traumás varban autizmus specifikus fejlesztés, szenzo-
típust és a betegségelőny-típust. A kényszeres ros túlérzékenység esetén szenzoros integráci-
személyiségvonások megléte rossz prognózist ós terápia szükséges. Egyéb esetekben kisebb
jelentett. Kezelése rövid ideje fennálló esetek- gyermekeknél játékterápia, bábterápia, nagyobb
ben kognitív viselkedésterápiával eredményes, gyermekeknél kognitív viselkedésterápia, rela-
a hosszabb ideje fennálló zavar komplex keze- xációs, imaginációs módszerek egyaránt hasz-
lést igényel. nosak lehetnek. Indokolt lehet a szülő terápiás
megsegítése is.
Szelektív evés/Szelektív evészavar
Pica
Beszűkült spektrumú táplálkozás, mely keve-
sebb, mint 10 féle étel fogyasztását jelenti, mi- A pica a tápláléknak nem minősülő anya-
nimum hat hónapon át. Az érintett személy új gok (föld, agyag, kréta, tégla stb.) rendszeres fo-
ételek fogyasztását megtagadja. Sem testképza- gyasztását jelenti. Legalább egy hónapon keresz-
var, sem alakra vagy súlyra fókuszáló figyelem tül. Kiemelendő, hogy akkor beszélünk kórkép-
nem jellemző. Nem áll fenn félrenyeléstől, há- ről, ha a tápláléknak nem minősülő anyag fo-
gyasztása a személy fejlődési szintjének nem Mind a gasztroenterológia, mind a pszichiát-

megfelelő és a zavar nem valamilyen kulturá- ria diagnosztikus rendszereiben szerepel. A
lisan támogatott vagy társadalmilag norma- Rome III kritériumok a hányinger és az öklen-
tív gyakorlat része. . Gyermekeknél, különösen dezés, a szervi elváltozások (gyulladás, tumo-
2-5 éves kor között gyakori, hogy egyszer-egy- ros betegségek, anyagcserebetegségek, anató-
szer tápláléknak nem minősülő anyagokat vesz- miai rendellenességek, pylorus stenosis), vala-
nek szájba, de mivel ez normatív fejlődési folya- mint a refluxbetegség hiányát hangsúlyozzák.
mat része, nem tartjuk evészavarnak. Több eset- Alvás közben a zavar nem jelentkezhet, a stan-
tanulmány leírta a pica fennállását vas- és cink- dard anti-reflux kezelés hatástalan, kisgyerme-
hiányos állapotban, ólommérgezésben, valamint keknél a környezettel való interakciók mérséke-
alultáplált gyermekeknél. Gyakran társul men- lik vagy megszüntetik a tüneteket.
tális retardációval.
Társuló szervi eltérések: oesophagitis, gyo-
Rumináció/rágás-köpés szindróma morégés, hasi diszkomfort.
Az étel ismételt regurgitációja legalább egy Kezelésére vonatkozó átfogó tanulmányok és

hónapon keresztül. A regurgitált falatot a sze- komolyabb RCT-k hiányoznak. A kezelés gerin-
mély újra rágja, majd lenyeli vagy kiköpi. Ak- ce a pszichoedukáció és különböző viselkedéste-
kor beszélünk evészavarról, ha a regurgitáció rápiás beavatkozások. Hatékony lehet a hasi lég-
nem tulajdonítató egyéb betegségeknek (GOR, zés megtanítása HRT (habit reversal training)
pylorus stenosis) és ha AN, BN vagy falászavar keretében, esettanulmányok a rágógumi fo-
során keletkezik. gyasztását előnyösnek találták.
Mellékletek kórházi kezelés is szükségessé válhat. A fogyáshoz

társulhat levertség, kedvetlenség, ingerlékenység,
Tájékoztatók koncentrációs problémák, ritkán még öngyil-
kossági gondolatok is. Vannak, akik hánytatással
Tájékoztató fiatalok számára próbálják a súlyukat és a bennük lévő feszültsége-
ket kézben tartani. A hánytatás során a nyelőcsö-
Szia! vön sebek keletkezhetnek, a fogakon súlyos, visz-
szafordíthatatlan zománchiányt okoz a gyomor-
Fogyózol? Számolod a kalóriákat? Netán ezer- sav. Tudnod kell azt is, hogy fogyás mellett nehe-
rel sportolsz, hogy formáld a tested? Vagy eset- zebb tanulni, koncentrálni, az agyad ugyanis ne-
leg olyan dolgokkal próbálsz fogyni, amiről nem hezebben dolgozik „éhesen”, „alultápláltan”, és ke-
szívesen beszélsz? vesebb energiád marad az egyéb céljaidra.
Ha a fenti kérdések bármelyikére igen a vála- Az anorexia egyik legfontosabb tünete a fo-
szod, akkor talán hasznos lesz végigolvasnod ezt gyás mellett a testképzavar. Gyakran az ebben
a rövid összefoglalót. érintett fiatalok egészen másképp látják, élik
meg testüket, mint a környezetük, szüleik, csa-
A fogyókúra egy nagyon gyakori dolog akár ládtagjaik, tanáraik, barátaik. Nem látják a so-
a kis- és nagykamaszok, akár a felnőttek köré- ványságot, testüket kövérnek vagy normálisnak
ben. Sajnos a minket körülvevő világból is nagy élik meg kóros soványság esetén is.
nyomás nehezedik ránk, hisz betegesen sovány
próbababákon látjuk a ruhákat a kirakatokban, A sok riasztó dolog mellett jó hírünk is van
sztárok agyonretusált és lesoványított képei sze- számodra. Az evészavarokból meg lehet gyó-
repelnek a magazinok címlapján, élettel össze- gyulni! Ne félj, szó sincs hízókúráról! Az egész-
egyeztethetetlen testarányokkal rendelkező rajz- ség fokozatos visszaállítása a cél, együtt figye-
film-figurákon növünk fel (pl. Ariel, Hófehér- lünk a tested változásaira. Veled együtt próbál-
ke...), az egyre vékonyodó Barbie és egyre izmo- juk megérteni, mi miért történik, mivel is vagy
sabb Ken babákról már ne is beszéljünk. elégedetlen, és melyek a számodra fontos érté-
kek, célok az életben. Hogyan passzolnak ezek
Fogyni nagyon nehéz dolog, hisz az élet egyik a mostani történésekhez. Ehhez a nyomozáshoz
legfontosabb ingerét, az éhséget kell legyőzni köz- a szüleidet, családodat is segítségül hívjuk időn-
ben. Ha valakinek sikerül, az egy fontos teljesít- ként, de mindig a Te jelenlétedben.
mény, jó érzéssel, büszkeséggel töltheti el. Az tel-
jesen rendben van, ha szeretnéd jól érezni magad Tudjuk, hogy segítséget kérni sokszor nehéz.
a bőrödben, ha szeretnéd formálni a tested, ha Talán nem is érzed betegnek magad, talán azt ér-
fontos neked, hogy hogy nézel ki, ha igényes vagy zed, hogy kézben tartod a dolgaidat és nem le-
magadra és az étkezésedre. Fontos azonban tud- het baj.
nod, hogy ez egy ponton túl veszélyessé válhat! A
hirtelen és/vagy nagymértékű súlycsökkenés sú- Megfogalmaztunk egy-két támpontot, ami se-
lyos testi vagy pszichés tüneteket okozhat, akár gítheti az ebben való tájékozódást.
Fontos lenne egy orvosi vizsgálat, 5. ha fizikailag gyengének érzed magad, vagy
1. ha a testsúlyod több, mint 10%-át leadtad bármilyen testi tüneted van (szédülés, ájulás),
(pl.: 50 kg-nál 5 kg), 6. ha ingerlékeny, befelé forduló lettél,
2. ha állandóan a tested, alakod, étkezésed kö- 7. ha gyógyszerrel vagy önhánytatással pró-
rül forognak a gondolataid, ha az önértékelé- bálsz fogyni,
8. ha felborult a menstruációs ciklusod (ameny-
sedben nagy szerepet tölt be a testsúlyod (pl.:
nyiben menstruálsz) vagy – bár már ideje
az egész napodat elrontja, ha reggel 10 deká-
lenne –, de nem kezdesz menstruálni.
val többet mutat a mérleg),
3. ha a fogyókúra, az ételekkel való foglalkozás Ha úgy érzed, érintett vagy, kérlek jelezd ezt
túl sok időt visz el, vagy nagyon megváltoz- szüleidnek, orvosodnak, fordulj hozzájuk bát-
tatta az életed, ran. Egy orvosi vizsgálat segít eldönteni, hogy
4. ha egyre kevésbé okoznak örömöt a hobbi- van-e szükséged egyáltalán segítségre, és ha
jaid, barátaid, igen, milyen jellegűre.
Tájékoztató evészavarban érintett vődmények (pl.: életveszélyesen alacsony

fiatalok pedagógusai számára pulzus vagy laboreltérések). Markáns (10%-
os vagy annál nagyobb) fogyás esetén az or-
Tisztelt Pedagógus! vosi vizsgálat elengedhetetlen!
Fogyással összefüggésbe hozható fizikai tü-
°
Magyarországon egyre több az evészavarban netek (pl.: szédülés, ájulás, gyengeség).
érintett fiatal. Lányok körében népszerűbbek a Markáns viselkedésváltozás: a fogyásra való be-
°
különböző evészavarfajták, de egyre több fiút is szűkülés mellett visszahúzódás, lehangoltság.
látunk már. Vannak, akik kalóriát számolnak, ál- Tanulmányi eredmény változása, dekoncent-
°
landóan diétáznak, néha még a folyadékbevitelt ráció.
is csökkentik, emellett testsúlycsökkentő spor- Lányoknál a menstruációs ciklus felborulása
°
tok rabjaivá válhatnak. Gyakori jelenség, hogy a fogyás kapcsán.
fiatalok a valóságosnál sokkal kövérebbnek ítélik
meg testüket, tudomást sem véve a gyakran élet- Vészjelek, ha nincs fogyás:
veszélyes fogyásról. A diéta és a testképzavar az
° Testsúlycsökkentésre irányuló kompenzáló
anorexia nervosa vezető tünetei. Az önhánytatás viselkedés: extrém sportolás, önhánytatás,
vagy más testsúlyemelkedést kompenzáló visel- gyógyszerek, drogok.
kedések (sport, gyógyszerek, drogok) anorexia
° Markáns izomtömeg-növekedés mellett is
és bulimia tünetei is lehetnek. Az orthorexiások soványnak, csenevésznek tartja önmagát a
az egészséges táplálkozás rabjai, minden ener- fiatal.
giájukat az étrendjük megtervezésére és ki-
° Szteroid- vagy fehérjefogyasztás izomtömeg-
vitelezésére fordítják. Fiúknál gyakoribb az növelés céljából.
izomdiszmorfia, az érintett fiatalok függőségsze-
° Egészséges ételek fogyasztására történő be-
rűen űznek izomtömegnövelő sportokat, nem- szűkülés, mely az életminőséget rontja (pl.:
ritkán fehérje- és/vagy szteroidfogyasztással ki- nem megy el osztálykirándulásra, közös
egészítve, miközben magukat soványnak, csene- programokra).
vésznek látják.
Mit tegyen vészjelek esetén?
Mit tud tenni tanítványáért, ha úgy érzi, érin-
tett a fenti nehézségek valamelyikében? Sokat! Az Fontos a fiatallal négyszemközti beszélgetést
Ön lehetőségeit két csoportban fogalmaztuk meg. kezdeményezni annak a pedagógusnak, akiben
a fiatal bízik. Érdemes jelezni a változást, amit
1. Segítheti a fiatal terápiára való motivációját, a pedagógus érzékel és kifejezni az aggodalmat.
ha még nem kapott támogatást, terápiát e té- A gyermek szüleinek értesítése elkerülhetetlen,
ren. az életkor mellett a kórképekre jellemző hiány-
zó betegségbelátás miatt is. Gyakran a pedagó-
Vészjelek fogyás esetén: gusok előbb látják a problémát, mint a szülők. A
° Vészes fogyás (rövid idő alatt 10%-ot meg- szülőkkel történő közös konzultáció során fon-
haladó testsúlycsökkenés). Normál testsúly tos lenne elérni, hogy házi gyermekorvosi vizs-
mellett is előfordulhatnak súlyos testi szö- gálat történjen, aki a fiatal állapotának súlyos-
sága alapján kórházba vagy ambuláns terápiára láson való részvételt) – súlyosságtól füg-gően
irányítja a családot. A fiatalok jobban elfogad- – korlátozzuk és testsúlyhoz kötjük. E kérdés-
nak egy orvosi kockázatelemzést, mintha mind- ben mindig egyedi elbírálás a mérvadó. A gyó-
járt terápiára küldjük őket. A gyerekek/fiatalok gyulás érdekében elengedhetetlen, hogy ezt
noszogatása, étkezésre való bíztatása, ,,etetése” minden felnőtt következetesen betartsa. Ameny-
nem vezet célra, sőt ártalmas, kérjük, ezt ne te- nyiben a terápia érinti az iskolai aktivitást, akkor
gye! Fontos, hogy a fent részletezetett lépések a erről a terapeuta írásbeli dokumentációban érte-
gyermek tudtával történjenek, hogy a bizalom a síti Önt, orvosi felmentést, igazolást ad. Ameny-
későbbiekben se sérüljön. nyiben szükségesnek tartja, hogy felvegye a tera-
peutával a kapcsolatot, akkor ezt Ön a család és
2. Terápiában lévő evészavaros fiataloknál má- a gyermek tudtával teheti meg, közös konzultá-
sok az Ön lehetőségei ciókra is van lehetőség.
Evészavaros gyerekeknél a terápia általá-
ban a gyermekkel és a családdal szoros együtt- A fentiek összegzéseképpen kiemelnénk a ko-
működésben történik, a családtagok, illetve a rai felismerést, a vészjelek értékelését, a koc-
gyermek közvetlen környezete fontos erőfor- kázatbecslő orvosi vizsgálat szükségességét.
rás. A terápia során ,,terápiás szerződést” kö- Amennyiben terápiára kerül sor, ott minden fel-
tünk a fiatalokkal és a családjukkal, ahol a test nőtt részéről fontos a következetesség, a terápiás
biztonsága és a szükséges gyarapodás érde- lépések, szabályok maximális betartása.
kében az aktivitást (iskolába járást, testneve-
lés órai részvételt, sportolást, osztálykirándu- Megtisztelő figyelmét köszönjük!
Útmutató házi gyermekorvosok roll mellett történjen. Az evészavaros betegeknél

számára gyakran előfordul manipuláció a súlymérések
előtt (pl.: nagymértékű folyadékfogyasztás, sú-
Tisztelt Háziorvos Kolléga! lyok elhelyezése ruhába), a fehérneműben tör-
ténő mérés ezért fontos. A betegek ezért nem hi-
Az evészavar pszichoszomatikus jellegéből báztathatók, érdemes ezt a betegség tüneteként,
adódóan az ebben érintett gyermekek, fiatalok a betegségbelátás hiányaként értelmezni (mint
terápiája több pilléren nyugszik. Mind a pszi- ahogy a dackorszakban lévő gyermek ,,dolga” a
choterápia (egyéni és/vagy családterápia), mind saját erő és akarat megmutatása). Amennyiben
a betegek szomatikus kontrollja elengedhetetle- felmerül a gyanú a manipulációra, akkor ezt az
nül fontos a teljes gyógyulásig. egyéni terapeuta felé jelezni kell, hisz ő tud a pá-
cienssel ezen dolgozni. A páciens a reggeli test-
A teljes gyógyulásnak több kritériuma van: a súlyokat az evésnaplójában rögzíti, és ezt mind a
célsúly elérése, a menstruációs ciklus visszatéré- pszichoterapeutának, mind a szomatikus kont-
se, a táplálkozási magatartás normalizálódása, a rollt vezető orvosnak meg kell néznie! Az orvos
pszichopatológiai eltérések, rizikó- és fenntar- ez alapján láthatja a testsúly alakulásának dina-
tó tényezők javulása, melyek időben rendszerint mikáját, ennek mentén tud vizsgálatokat elren-
nem egyszerre következnek be, és átmeneti vagy delni. A súly validálása miatt a gyermekorvosi
tartós visszaesések is lehetségesek. A célsúly- rendelőben is történjen súlymérés. Az evésnap-
nál sok szempontot mérlegelünk: gyermekeknél ló étkezésre vonatkozó elemzése már a pszicho-
fontos az egyéni fejlődési görbe, különösen pri- terápia részét képezi. Az evészavaros páciensek
mer amenorrheában. Szekunder amenorrheánál gyakran kényesek a visszajelzésre, sokszor szen-
a menstruáció elvesztésekor mutatott testsúly le- zitíven értékelnek minden (akár pozitív, akár
het irányadó. Gyermek- és serdülő korosztály- negatív) testre, súlyra, étkezésre vonatkozó visz-
ban a BMI helyett percentilis értékekben gon- szajelzést, ezért érdemes ezeket mellőzni. Egy te-
dolkodunk (lásd: 1. táblázatot a mellékletben). herbíró pszichoterápiás kapcsolatban természe-
tesen e kérdésben is egyéni a megítélés.
Előfordulhat, hogy a pszichoterapeuta a gyer-
mekháziorvos segítségére szorul a szomatikus Az elvárt gyarapodás (általában heti 0,5-1 kg)
kontrollt illetően. A terapeuta feladata jelezni a a terápiás szerződés részét képezi.
háziorvos felé, hogy mely tünetek értékelésében,
szükséges orvosi vizsgálatok elrendelésében vár Szomatikus vizsgálatok
segítséget a gyermekorvos kollégától. EKG:
Fogyás esetén hetente. Egyéb eltérés (pl.:
Súlymérés arrhythmia, bradycardia) esetén kardiológiai
Eleinte otthon naponta, majd meggyőző súly- konzílium indokolt. Itt is fontos a premorbid ál-
gyarapodás mellett lehet heti kétszer-három- lapot minél pontosabb feltérképezése (pl.: spor-
szor, célsúly felé ez tovább ritkítható. A regge- toló). Fokozatos súlygyarapodás esetén 15 kg/m2
li testsúlymérés ébredés után éhgyomorra, vi- BMI fölött havonta egy kontroll EKG indokolt,
zeletürítés után, fehérneműben és szülői kont- amennyiben az előzőek nem jeleztek kórosat.
teljes vérkép: fogyás vagy korábbi eltérés ese-

Laborvizsgálatok: °
tén 2-4 hetente, egyéb esetben 2 havonta,
° ionok (Na, K, Ca, Mg, P!): vas: ha anaemia gyanúja felmerül,
o fogyás esetén hetente, °
y súlygyarapodás esetén hetente-kéthe- ° amiláz: amennyiben volt eltérés, akkor kont-
tente (mértékétől függően, újratáplálási roll indokolt.
szindróma, foszfátszint),
y kiugró súlygyarapodás (napi 50 dkg-nál na-
A sürgősségi osztályos felvétel kritériumait a
gyobb mértékű) esetén, vagy a gyarapodás
megindulásának kezdetén, vagy ha a foszfát „Gyermek- és serdülőkori evészavarok szakmai
alsó határ közelében mozog, vagy gyakori irányelve” dokumentumban találják.
purgálás esetén hetente 1-2 alkalommal,
vércukor, Összegzésképpen hangsúlyozzuk a pszicho-
°
°májfunkció, vesefunkció: fogyás vagy koráb- teraputa és a szomatikus orvos szoros együttmű-
bi eltérés esetén állapottól függően, egyéb ködésének szükségességét a beteg mielőbbi gyógy-
esetben állapottól függően 2-4 hetente, ulása érdekében. Köszönjük együttműködését!
Kérdőívek, tesztlapok
A következő kérdőíveket értékelő skálákat lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: ,,A gyermekpszichi-
átriában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák” (2020), ÁEEK, Budapest.
Evési Zavar Kérdőív

(Eating Disorder Inventory, EDI)
Rövid Evészavar Kérdőív

(Sick-Control-One-Fat-Food Questionnaire, SCOFF)
Evési Attitűdök Teszt

(Eating Attitudes Test, EAT)
Bulimia Kognitív Disztorziós Skála (Bulimia Cognitive Distortions Scale,

BCDS)
Evészavartünetek Súlyossági Skála (Eating behaviour severity scale, EBSS)
Anorexia Nervosa Önértékelő Kérdőív (Anorexia Nervosa Inventar zur

Selbstbeurteilung, ANIS)
A testtömeg-index (BMI) referencia-percentilisei 6-18 éves korig (Leányok)

Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg/m2)
Életkor
(N) ҧ (kg/m2) (SD) 3 10 25 50 75 85 90 97
6 év 2209 15,55 1,88 12,88 13,61 14,32 15,25 16,42 17,16 17,80 19,74
7 év 2102 15,75 2,08 12,91 13,62 14,41 15,38 16,64 17,62 18,34 20,53
8 év 2077 16,18 2,34 13,00 13,75 14,60 15,60 17,18 18,36 19,20 21,49
9 év 2071 16,65 2,58 13,15 13,95 14,80 15,90 17,86 19,16 20,02 22,65
10 év 2022 17,18 2,84 13,44 14,32 15,25 16,45 18,54 19,89 21,05 24,10
10,5 év 1555 17,47 2,97 13,60 14,54 15,48 16,72 18,85 20,32 21,51 24,76
11 év 1641 17,87 3,13 13,80 14,75 15,74 17,13 19,24 20,84 22,05 25,40
11,5 év 1531 18,24 3,26 14,05 15,00 16,03 17,54 19,63 21,36 22,53 26,05
12 év 1614 18,68 3,29 14,38 15,33 16,42 18,05 20,09 21,71 22,96 26,53
12,5 év 1494 19,07 3,27 14,65 15,71 16,80 18,42 20,55 22,10 23,40 26,94
13 év 1586 19,52 3,26 15,05 16,10 17,29 18,91 21,00 22,44 23,89 27,26
13,5 év 1448 19,89 3,25 15,48 16,56 17,73 19,21 21,34 22,75 24,28 27,60
14 év 1525 20,22 3,25 15,83 16,90 18,03 19,60 21,62 23,05 24,57 27,90
14,5 év 1137 20,52 3,22 16,10 17,22 18,39 19,84 21,90 23,33 24,87 28,18
15 év 1160 20,77 3,32 16,35 17,48 18,66 20,15 22,12 23,58 25,09 28,40
15,5 év 840 21,04 3,15 16,54 17,76 18,93 20,42 22,30 23,81 25,23 28,70
16 év 883 21,09 3,07 16,76 17,98 19,09 20,60 22,50 24,03 25,38 28,90
16,5 év 633 21,25 3,11 16,94 18,18 19,23 20,74 22,63 24,22 25,48 29,09
17 év 691 21,32 3,11 17,12 18,30 19,38 20,80 22,73 24,39 25,60 29,20
17,5 év 465 21,48 3,08 17,31 18,40 19,46 20,82 22,83 24,54 25,67 29,27
18 év 520 21,56 3,05 17,44 18,52 19,54 20,84 22,87 24,67 25,77 29,30
A testtömeg-index (BMI) referencia-percentilisei 6-18 éves korig (Fiúk)

Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg/m2)
Életkor
(N) ҧ (kg/m2) (SD) 3 10 25 50 75 85 90 97
6 év 2469 15,66 1,80 13,12 13,77 14,52 15,38 16,48 17,13 17,67 19,62
7 év 2335 15,91 1,99 13,20 13,88 14,62 15,56 16,67 17,59 18,27 20,66
8 év 2306 16,37 2,29 13,40 14,16 14,93 15,91 17,05 18,33 19,12 21,96
9 év 2274 16,89 2,61 13,65 14,37 15,25 16,32 17,71 19,14 20,20 23,81
10 év 2222 17,50 2,96 13,85 14,65 15,58 16,78 18,60 20,47 21,40 25,33
10,5 év 1689 17,83 3,16 13,97 14,78 15,72 17,00 19,08 20,93 22,05 26,12
11 év 1794 18,17 3,32 14,06 14,94 15,94 17,30 19,59 21,36 22,66 26,72
11,5 év 1662 18,54 3,48 14,20 15,10 16,17 17,59 20,06 21,77 23,30, 27,32
12 év 1749 18,85 3,57 14,40 15,25 16,40 17,95 20,45 22,14 23,80 27,86
12,5 év 1601 19,22 3,62 14,66 15,45 16,70 18,29 20,80 22,48 24,18 28,34
13 év 1687 19,52 3,58 14,95 15,75 17,06 18,60 21,05 22,80 24,51 28,65
13,5 év 1549 19,79 3,54 15,19 16,05 17,38 18,92 21,28 23,08 24,74 28,92
14 év 1611 20,00 3,51 15,50 16,45 17,70 19,23 21,45 23,33 24,93 29,06
14,5 év 1166 20,28 3,37 15,81 16,82 18,02 19,52 21,70 23,56 25,10 29,12
15 év 1188 20,52 3,36 16,08 17,15 18,35 19,85 21,92 23,75 25,25 29,15
15,5 év 837 20,79 3,27 16,45 17,45 18,63 20,13 22,10 23,92 25,40 29,20
16 év 890 20,99 3,18 16,81 17,80 18,86 20,42 22,30 24,05 25,55 29,25
16,5 év 654 21,35 3,30 17,11 18,08 19,15 20,71 22,53 24,16 25,73 29,30
17 év 692 21,57 3,24 17,30 18,29 19,38 20,97 22,81 24,23 25,90 29,37
17,5 év 485 21,76 3,01 17,50 18,45 19,70 21,22 23,06 24,28 26,02 29,45
18 év 516 21,90 3,11 17,66 18,60 19,88 21,41 23,30 24,29 26,20 29,60
Magyar leányok növekedési referencia értékei:

átlag (ҧ ); szórás (SD); percentilisek születéstől 18 éves korig
Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (cm)
Életkor
(N) ҧ (cm) (SD) 3 10 25 50 75 90 97
Születéskor 2701 50,15 2,07 46,60 47,61 48,82 50,04 51,48 52,85 54,20
1 hónap 2662 53,30 2,06 49,45 50,70 52,03 53,22 54,59 56,06 57,45
2 hónap 2653 56,42 2,15 52,35 53,77 55,05 56,45 57,0 59,20 60,60
3 hónap 2622 59,48 2,25 55,25 56,68 58,07 59,30 60,80 62,20 63,70
4 hónap 2603 62,15 2,28 58,00 59,45 60,72 62,10 63,60 65,00 66,50
5 hónap 2577 64,52 2,35 60,24 61,67 63,06 64,56 66,00 67,45 69,00
6 hónap 2543 66,60 2,45 62,05 63,60 64,90 66,48 67,96 69,39 71,00
8 hónap 2519 69,42 2,50 65,00 66,60 68,05 69,70 71,15 72,55 74,30
10 hónap 2480 72,03 2,59 67,25 68,92 70,56 72,22 73,81 75,42 77,20
12 hónap 2495 74,76 2,68 69,58 71,35 72,90 74,80 76,53 78,30 80,16
15 hónap 2325 78,09 2,96 72,52 74,38 76,09 78,07 80,04 81,85 83,88
18 hónap 2294 81,15 3,18 75,14 77,16 79,12 81,20 83,13 85,12 87,12
21 hónap 2263 84,02 3,37 77,65 79,85 82,00 84,08 86,10 88,10 90,20
2 év 2304 86,88 3,54 80,03 82,31 84,55 86,50 88,80 91,00 93,12
3 év 2094 95,56 4,08 87,80 90,32 93,05 95,53 98,18 100,75 103,05
4 év 2127 102,31 4,25 94,50 97,01 99,08 102,60 105,28 108,20 110,96
5 év 2207 109,07 4,67 100,37 103,24 106,15 109,17 112,15 115,11 118,02
6 év 2209 115,55 4,96 106,23 109,30 112,31 115,61 118,83 122,05 125,19
7 év 2106 122,00 5,29 112,02 115,36 118,40 121,90 125,6 128,61 132,16
8 év 2082 127,64 5,64 117,20 120,50 124,04 127,58 131,28 135,00 138,50
9 év 2074 133,15 5,98 121,95 125,68 129,28 133,17 137,22 140,74 144,72
10 év 2022 138,84 6,51 126,80 130,75 134,64 138,80 143,08 147,06 151,20
10,5 év 1560 142,06 6,68 129,45 133,50 137,65 142,21 146,44 150,57 154,60
11 év 1644 145,48 6,97 132,52 136,44 140,85 145,60 150,13 154,37 158,40
11,5 év 1532 148,83 7,18 135,50 139,50 144,11 149,02 153,62 158,14 162,14
12 év 1618 152,01 7,10 138,75 142,50 147,36 152,25 156,91 161,08 165,04
12,5 év 1501 154,82 6,93 141,80 145,55 150,23 155,13 159,58 163,52 167,35
13 év 1589 157,33 6,65 144,87 148,60 153,05 157,55 162,02 165,78 169,52
13,5 év 1452 159,41 6,36 147,56 151,23 155,33 159,70 163,82 167,54 171,22
14 év 1530 161,07 6,12 149,70 153,30 157,17 161,17 165,30 168,90 172,67
14,5 év 1138 162,26 6,15 151,00 154,60 158,50 162,40 166,50 170,20 173,90
15 év 1161 163,38 6,09 152,00 155,70 159,60 163,50 167,70 171,30 174,95
15,5 év 839 164,22 5,98 152,80 156,40 160,40 164,40 168,70 172,35 175,90
16 év 882 164,92 6,16 153,38 157,10 161,00 165,20 169,40 173,10 176,70
16,5 év 631 165,61 6,02 153,65 157,50 161,60 165,80 170,00 173,70 177,40
17 év 689 165,96 6,03 154,10 158,00 162,00 166,40 170,60 174,30 177,95
17,5 év 467 166,75 6,09 154,40 158,50 162,50 166,90 171,00 174,80 178,40
18 év 523 167,20 6,13 154,08 159,00 163,10 167,50 171,40 175,10 178,70
Magyar fiúk növekedési referencia értékei:

átlag (ҧ ); szórás (SD); percentilisek születéstől 18 éves korig
Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (cm)
Életkor
(N) ҧ (cm) (SD) 3 10 25 50 75 90 97
Születéskor 2984 50,82 2,18 47,00 48,20 49,51 50,72 52,14 53,65 55,09
1 hónap 2949 54,08 2,22 50,02 51,24 52,68 54,10 55,55 57,03 58,55
2 hónap 2938 57,44 2,34 53,08 54,45 56,00 57,60 59,05 60,40 62,02
3 hónap 2927 60,74 2,42 56,03 57,60 59,10 60,85 62,40 63,80 65,17
4 hónap 2895 63,55 2,49 58,62 60,35 62,00 63,70 65,30 66,62 68,20
5 hónap 2869 66,06 2,55 61,00 62,80 64,51 66,10 67,75 69,11 70,72
6 hónap 2838 68,19 2,55 63,00 64,80 66,38 68,00 69,70 71,10 72,70
8 hónap 2809 71,02 2,63 66,10 68,00 69,50 71,10 72,85 74,40 76,20
10 hónap 2789 73,63 2,68 68,58 70,56 72,04 73,81 75,60 77,20 79,15
12 hónap 2807 76,28 2,76 71,09 72,99 74,56 76,40 78,12 79,79 81,80
15 hónap 2622 79,52 2,98 74,07 76,01 77,74 79,57 81,51 83,19 85,20
18 hónap 2597 82,44 3,19 76,60 78,60 80,65 82,60 84,55 86,45 88,45
21 hónap 2543 85,21 3,44 78,88 81,08 83,28 85,36 87,38 89,50 91,60
2 év 2585 87,98 3,60 81,09 83,35 85,68 87,90 90,00 92,17 94,45
3 év 2351 96,39 4,06 89,02 91,31 93,83 96,36 99,01 101,50 104,15
4 év 2397 103,06 4,25 95,18 97,90 100,26 103,20 106,06 108,55 111,50
5 év 2455 109,74 4,66 101,06 103,82 106,68 109,76 112,90 115,65 118,50
6 év 2469 116,26 4,95 107,10 110,05 11303 116,30 119,40 122,52 125,47
7 év 2338 122,70 5,27 112,50 115,98 119,15 122,48 125,92 129,15 132,45
8 év 2313 128,35 5,61 117,94 121,31 124,60 128,44 132,07 135,45 139,00
9 év 2277 133,79 5,99 122,47 126,34 129,75 133,99 137,73 141,45 145,26
10 év 2223 138,99 6,34 127,22 131,14 134,91 139,09 143,08 147,41 151,15
10,5 év 1697 141,77 6,38 129,95 133,60 137,44 141,75 145,96 150,06 154,00
11 év 1797 144,46 6,68 132,25 136,05 139,99 144,58 148,69 153,05 157,16
11,5 év 1665 147,35 6,90 134,85 138,59 142,57 147,32 152,05 156,19 160,16
12 év 1750 150,37 7,26 137,37 141,15 145,37 150,38 155,22 159,60 164,06
12,5 év 1604 153,57 7,70 139,81 143,70 148,47 153,51 159,00 163,44 168,24
13 év 1689 157,06 7,95 142,45 146,80 151,95 157,05 162,43 167,65 172,15
13,5 év 1552 160,64 8,13 145,10 150,00 155,30 160,40 166,48 171,03 175,40
14 év 1612 164,20 8,09 148,15 153,25 158,96 164,30 169,85 174,36 178,65
14,5 év 1165 167,16 7,95 151,35 157,00 162,00 167,50 172,70 177,00 181,40
15 év 1186 169,93 7,57 154,90 160,50 165,00 170,00 175,15 179,30 183,90
15,5 év 837 171,92 7,23 158,00 163,10 167,30 172,00 176,80 181,20 185,50
16 év 890 173,66 6,93 160,20 165,20 169,10 173,50 178,30 182,50 186,70
16,5 év 655 174,69 6,74 162,10 166,60 170,20 174,60 179,55 183,50 187,90
17 év 692 175,72 6,66 163,65 167,90 171,25 175,50 180,40 184,40 188,50
17,5 év 485 176,44 6,23 164,95 169,15 172,20 176,00 180,70 185,00 188,75
18 év 516 176,92 6,22 165,58 169,93 172,93 176,45 180,80 185,20 189,10
Magyar lányok testtömegének életkor szerinti referencia átlagai és

referencia-percentilisei születéstől 18 éves korig
Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg)
Életkor
(N) ҧ (kg) (SD) 3 10 25 50 75 90 97
Születéskor 2703 3,20 0,39 2,49 2,70 2,90 3,15 3,40 3,60 3,90
1 hónap 2662 3,89 0,44 3,12 3,40 3,65 3,95 4,22 4,50 4,82
2 hónap 2654 4,72 0,49 3,80 4,10 4,40 4,73 5,05 5,37 5,70
3 hónap 2622 5,49 0,58 4,47 4,80 5,10 5,48 5,86 6,25 6,63
4 hónap 2604 6,18 0,64 5,06 5,40 5,74 6,15 6,60 7,01 7,46
5 hónap 2579 6,77 0,70 5,55 5,93 6,30 6,75 7,23 7,70 8,19
6 hónap 2546 7,29 0,76 5,99 6,37 6,75 7,23 7,75 8,25 8,80
8 hónap 2522 8,06 0,84 6,62 7,05 7,46 8,00 8,60 9,20 9,80
10 hónap 2483 8,76 0,92 7,10 7,61 8,10 8,70 9,36 10,00 10,63
12 hónap 2496 9,42 1,01 7,60 8,16 8,70 9,30 10,01 10,77 11,44
15 hónap 2326 10,15 1,10 8,25 8,85 9,45 10,12 10,86 11,60 12,40
18 hónap 2293 10,85 1,21 8,85 9,50 10,10 10,80 11,60 12,42 13,28
21 hónap 2262 11,49 1,31 9,35 10,10 10,70 11,46 12,29 13,20 14,17
2 év 2307 12,15 1,41 9,82 10,56 11,25 12,04 13,00 13,95 15,00
3 év 2094 14,37 1,84 11,35 12,30 13,16 14,10 15,32 16,68 18,00
4 év 2127 16,30 2,20 12,80 13,90 14,90 16,01 17,60 19,15 21,00
5 év 2206 18,43 2,77 14,35 15,50 16,70 18,08 19,85 21,81 24,35
6 év 2209 20,84 3,48 15,92 17,22 18,51 20,29 22,51 24,88 25,18
7 év 2102 23,56 4,25 17,65 19,10 20,68 22,80 25,48 28,35 32,65
8 év 2077 26,50 5,17 19,50 21,09 23,01 25,49 28,80 32,77 37,99
9 év 2071 29,71 6,12 21,48 23,32 25,49 28,49 32,39 37,70 44,00
10 év 2023 33,33 7,22 23,52 25,85 28,48 31,95 36,60 42,70 50,01
10,5 év 1560 35,46 7,74 24,70 27,29 30,20 34,00 39,01 45,42 53,03
11 év 1642 38,07 8,53 25,90 29,02 32,03 36,60 41,80 48,50 56,15
11,5 év 1532 40,68 9,23 27,55 30,80 34,05 39,20 45,05 51,80 59,50
12 év 1615 43,42 9,62 29,50 32,90 36,53 42,07 48,05 55,30 62,80
12,5 év 1494 45,96 9,67 31,55 34,98 39,06 44,80 50,90 58,30 66,20
13 év 1589 48,50 9,65 33,95 37,38 41,67 47,20 53,20 60,95 69,10
13,5 év 1450 50,70 9,62 36,25 39,80 44,01 49,30 55,30 63,16 71,50
14 év 1526 52,60 9,59 38,63 42,02 45,98 51,20 57,02 64,97 73,30
14,5 év 1137 54,05 9,35 40,40 43,90 47,85 52,85 58,50 66,50 75,00
15 év 1160 55,44 9,61 41,65 45,35 49,50 54,20 59,74 67,73 76,25
15,5 év 840 56,78 9,35 42,76 46,60 50,80 55,38 60,85 68,75 77,50
16 év 883 57,42 9,21 43,65 47,65 51,85 56,28 61,85 69,68 78,60
16,5 év 634 58,27 9,55 44,35 48,40 52,65 56,96 62,80 70,45 79,60
17 év 692 58,71 9,39 44,98 49,00 53,30 57,50 63,40 71,18 80,35
17,5 év 465 59,63 9,57 45,45 49,60 53,75 57,99 63,90 71,75 81,00
18 év 520 60,10 9,38 45,94 50,05 54,25 58,34 64,20 72,30 81,50
Magyar fiúk testtömegének életkor szerinti referencia átlagai és

referencia-percentilisei születéstől 18 éves korig
Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg)
Életkor
(N) ҧ (kg) (SD) 3 10 25 50 75 90 97
Születéskor 2990 3,31 0,42 2,57 2,73 3,00 3,30 3,60 3,88 4,17
1 hónap 2949 4,09 0,49 3,24 3,52 3,82 4,15 4,50 4,80 5,12
2 hónap 2939 5,05 0,57 4,00 4,31 4,67 5,01 5,42 5,75 6,12
3 hónap 2929 5,92 0,64 4,70 5,07 5,51 5,90 6,32 6,70 7,14
4 hónap 2898 6,67 0,71 5,35 5,75 6,20 6,65 7,10 7,50 8,03
5 hónap 2874 7,3 0,76 5,90 6,32 6,78 7,30 7,78 8,26 8,80
6 hónap 2842 7,84 0,82 6,35 6,79 7,25 7,81 8,34 8,83 9,40
8 hónap 2815 8,64 0,92 7,02 7,50 8,00 8,60 9,25 9,81 10,45
10 hónap 2793 9,35 0,99 7,55 8,10 8,69 9,31 10,01 10,60 11,31
12 hónap 2810 10,01 1,07 8,07 8,69 9,29 9,95 10,70 11,32 12,10
15 hónap 2625 10,73 1,15 8,65 9,39 10,00 10,69 11,50 12,20 13,00
18 hónap 2600 11,41 1,24 9,23 10,00 10,65 11,36 12,25 13,00 13,85
21 hónap 2546 12,04 1,33 9,72 10,55 11,25 11,98 12,93 13,76 14,67
2 év 2590 12,66 1,43 10,19 10,99 11,78 12,55 13,58 14,45 15,49
3 év 2353 14,82 1,84 11,93 12,70 13,60 14,70 15,95 17,02 18,61
4 év 2398 16,68 2,17 13,21 14,19 15,20 16,49 17,99 19,31 21,47
5 év 2455 18,79 2,70 14,91 16,00 17,01 18,51 20,03 22,00 24,58
6 év 2469 21,04 3,41 16,48 17,70 19,00 20,60 22,98 25,18 28,82
7 év 2335 24,07 4,19 18,19 19,90 21,21 23,31 25,99 29,21 33,66
8 év 2306 27,12 5,17 20,03 22,01 23,78 26,01 29,19 33,62 39,51
9 év 2275 30,42 6,31 22,30 24,32 26,29 29,02 32,70 38,52 45,98
10 év 2223 34,05 7,65 24,49 26,71 29,01 32,20 36,73 44,30 53,23
10,5 év 1691 36,11 8,42 25,82 28,03 30,36 33,93 39,20 47,60 57,11
11 év 1794 38,24 9,26 27,00 29,48 32,02 35,80 42,03 50,95 61,03
11,5 év 1662 40,61 10,06 28,3 31,00 33,83 37,76 45,02 54,46 64,97
12 év 1750 43,00 10,73 29,62 32,50 35,65 40,08 48,00 57,74 68,60
12,5 év 1604 45,73 11,33 31,00 34,26 37,88 42,90 51,09 61,06 72,10
13 év 1688 48,58 11,79 32,80 36,16 40,21 45,99 54,20 64,35 75,40
13,5 év 1550 51,52 12,09 34,70 38,51 43,01 49,32 57,42 67,30 78,20
14 év 1616 54,33 12,23 36,65 41,00 45,99 52,35 60,20 69,97 80,55
14,5 év 1166 56,95 11,89 39,01 43,78 48,90 55,12 62,90 72,41 82,60
15 év 1189 59,55 11,90 41,68 46,36 51,65 57,62 65,15 74,65 84,65
15,5 év 837 61,60 11,57 44,20 49,04 53,95 59,65 66,95 76,50 86,50
16 év 890 63,49 11,34 46,48 51,36 56,05 61,50 68,78 78,20 88,00
16,5 év 654 65,35 11,45 48,78 53,10 57,62 63,35 70,45 79,90 89,20
17 év 692 66,72 11,38 50,58 54,80 59,22 64,96 72,06 81,12 90,28
17,5 év 485 67,88 10,49 52,05 55,93 60,30 66,30 73,38 82,20 91,30
18 év 516 68,65 10,68 52,95 56,97 61,49 67,35 74,32 83,00 92,00
A GYERMEKKORI PSZICHÓZISOK DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS
ELLÁTÁSÁNAK MENETE
Tényiné Csábi Györgyi1, Herczeg Ilona2, Páli Eszter3, Szűcs Szabina4
1
PTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Tanszék
2
Heim Pál Gyermekkórház
3
Pécsi Egyesített Egészségügyi Intézmények, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Szakrendelés és Gondozó
4
SZTE, ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály

78 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása .................................................................................80

Szkizofrénia ......................................................................................................................................................80
Kóreredet ......................................................................................................................................................80
Kockázati tényezők ......................................................................................................................................81
Protektív faktorok ........................................................................................................................................82
Definíció .......................................................................................................................................................82
Diagnózis ......................................................................................................................................................83
Az akut pszichózisok diagnosztikájának menete ........................................................................................84
Differenciáldiagnózis ..................................................................................................................................84
Lefolyás, prognózis ......................................................................................................................................86
A pszichózisok kezelése ..................................................................................................................................87
Kezelési kompetenciák az ellátás különböző szintjein ............................................................................87
Kórházi ellátás ..............................................................................................................................................88
Korai poszt-akut időszak ............................................................................................................................89
Későbbi ellátás az elsődleges ellátórendszerben (alapellátás) ................................................................89
Terápiás intervenciók ......................................................................................................................................89
Farmakológiai beavatkozások ....................................................................................................................89
Antipszichotikumok mellékhatásai .......................................................................................................93
Neurolepetikus malignus szindróma ....................................................................................................95
Kiegészítő gyógyszeres kezelések ...........................................................................................................95
Pszichológiai és pszichoszociális intervenciók, rehabilitáció ................................................................95
Compliance, adherencia .........................................................................................................................95
Pszichoedukáció.......................................................................................................................................96
Művészetterápiák .....................................................................................................................................96
Kognitív-viselkedésterápia (CBT) .........................................................................................................97
Családi intervenciók ................................................................................................................................97
Oktatás ......................................................................................................................................................98
Pszichotikus tünetekkel járó belgyógyászati és neurológiai zavarok ........................................................98
Nagy rizikót jelentő mentális állapotok/pszichózisrizikó- szindróma .....................................................98
Attenuált pszichózisszindróma ......................................................................................................................99
Differenciál diagnózis ...............................................................................................................................101
Továbbküldés az alapellátásból ................................................................................................................102
Mellékletek .....................................................................................................................................................103
Betegtájékoztató .........................................................................................................................................103
A szkizofrénia diagnosztikus kritériumai a BNO-10 alapján ..............................................................105
Szkizofrénia diagnózisa DSM-5 alapján .................................................................................................108
Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére ..............................................................112
A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 79
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder

AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome
BNO-10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale
CBT: Cognitive Behavioural Therapy
COMT: Catechol-O-methyltransferase
CPK: Creatine phosphokinase
CRT: Cognitive Remediation Therapy
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
DUP: Duration of Untreated Psychosis
ECT: Electroconvulsive Therapy
EEG: Electroencephalogram
EKG: Elektrokardiográfia
Gyermek M.I.N.I.: Mini-International Neuropsychiatric Interview For Children And Adolescents
(MINI Kid)
HbA1c: Hemoglobin A1c (glikohemoglobin)
im: Intramuszkuláris
MMPI-A: Minnesota Multiphasic Personality Inventory Adolescent
MRI: Magnetic Resonance Imaging
NICE: National Institute for Health And Care Excellence
NMDA: N-methyl-D-aspartate
NMS: Neuroleptikus Malignus Szindróma
PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale
PTSD: Post-traumatic Stress Disorder
RCT: Randomized Controlled Trial
TAT: Thematic Apperception Test
WHO: World Health Organization
A témakör hazai helyzete, Hazai epidemiológiai adatok

a témaválasztás indoklása Prevalencia/Nemi megoszlás
A szkizofrénia prevalenciáját illetően 0-18 év
A gyermekkori pszichotikus állapotok előfor- között hazai epidemiológiai adatok nem állnak
dulási gyakoriságával kapcsolatban nem állnak rendelkezésre. A betegség prevalenciája, nemi
rendelkezésre részletes vizsgálatokon alapuló ha- megoszlása nemzetközi vizsgálatok alapján lett
zai szakirodalmi adatok. Nemzetközi epidemio- megállapítva. Prepubertás korban a szkizofrénia
lógiai adatok szerint a szkizofrénia incidenciája nagyon ritkán fordul elő, 1,6-1,9/100 000. 14 éves
0,22 ezrelék, az élettartam prevalencia 0,4-1,4% kor után az adoleszcens korban a prevalencia
között mozog, átlagosan 1%. Az első pszichoti- gyorsan nő. Az élettartam prevalencia átlagosan
kus tünetek az esetek 20-40%-ában 20 éves kor 1% (0,4-1,4%) . A szkizofrénia a preadoleszcens
előtt jelennek meg, a férfiak esetében a 15-25 korban gyakoribb fiúkban, 2:1, az adoleszcens
éves kor, a nőknél a 25-35 éves kor elsősorban kortól az előfordulási gyakoriság kiegyenlítő-
a jellemző. A gyermek- és serdülőkori megbe- dik 1:1.
tegedésben megkülönböztetjük a 12 éves kor
előtt kialakuló „igen korai kezdetű szkizofré- Felhasználói célcsoport
niát”, valamint a 13-18 éves korban kezdődő Jelen irányelv célja, hogy a hazai gyermekpszi-
„korai kezdetű szkizofréniát”. A szkizofrén meg- chiátriai ellátást végző szakorvosi/szakorvos-
betegedések összességét nézve 19 éves kor előtt jelölti/szakpszichológusi/háziorvosi/házi gyer-
kezdődik a szkizofrén megbetegedések 22%-a. mekorvosi kör számára egységes útmutató áll-
A betegség kiemelt népegészségügyi jelentősé- jon rendelkezésre. Az intervenciók által célzott
gét az adja, hogy a beteg súlyos funkcióromlá- populáció a 18 év alatti gyermekek és serdülők,
sát idézi elő, gyakran élethosszig tartó gyógysze- akiknél a legkülönbözőbb helyszíneken (otthon,
res kezelést igényel. A WHO szerint a szkizofré- nevelőintézet, iskola, egészségügy stb.) pszicho-
nia a rokkantságot okozó leggyakoribb 10 beteg- tikus magatartás jelenik meg. Az intervenciók
ség között szerepel. A mortalitási arány jelentő- alkalmazását végzők csoportja pedig mindazok
sen magasabb az átlagnépességhez viszonyítva, a felnőttek, akik gyerekek felügyeletét, gondozá-
melyben a magas öngyilkossági arány (a bete- sát, oktatását, gyógyítását végzik.
gek közel 10%-a halálozik el szuicidium miatt),
a gyakoribb erőszakos halál és a belgyógyászati Szkizofrénia
betegségek magasabb gyakorisága játszik szere-
pet. A szkizofréniában szenvedők esetében gya- Kóreredet
koribb a dohányzáshoz köthető testi betegségek
előfordulása, az obezitás és a diabetes mellitus. A A szkizofrénia okai jelenleg még nem egyér-
betegség prognózisa szempontjából kiemelt fon- telműek. Nincs egyetlen kiváltó ok, a betegség
tosságú a diagnózis mielőbbi felállítása és a ha- a genetikai, biológiai, pszichológiai és szociális
tékony terápia indítása. faktorok komplex interakciójának eredménye-
képpen manifesztálódik. A ma legelterjedtebb szinapszisok eliminálódnak, a szinapszisok szá-

nézet szerint a szkizofrénia etiológiája a stressz- ma csökken, mely élettani folyamat révén a ka-
vulnerábilitás modellel írható le. Az eredetileg maszkor végén és fiatal felnőttkorban a kogni-
felnőttekre kidolgozott stressz-vulnerábilitás tív képességek, elsősorban az absztrakt gon-
modell gyermekekre is adaptálható. A sérülé- dolkodás, a szintetizáló, integratív képességek
kenységet biológiai, szociális és pszichológiai nagymértékű fejlődést mutatnak. Szkizofréniá-
faktorok interakciója határozza meg. Ha a sé- ban a szinaptikus elimináció diszfunkcionális,
rülékenység kifejezett, akkor relatíve kismér- mely magyarázza, hogy a tünetek időbeni meg-
tékű stressz is kiválthatja a betegséget. A bi- jelenése a kamaszkor végére, illetve a fiatal fel-
ológiai vulnerábilitási faktorok közé tartozik nőttkorra tehető. Az idegfejlődést érintő be-
az agy strukturális, funkcionális és biokémiai hatás lehet genetikai és epigenetikai, azaz kör-
diszfunkciója. A pszichológiai vulnerábilitási nyezeti. A környezeti noxa lehet biológiai hatás
faktorok egyrészt az alapvető kognitív funkciók vagy pszichológiai tényező egyaránt. Az ideg-
(tanulás, figyelem, memória, végrehajtó funkci- fejlődési zavar a neurotranszmisszió (dopamin,
ók), másrészt az érzelmi feldolgozást is magába glutamát, szerotonin) zavarán keresztül idé-
foglaló szociális kogníció zavarait foglalja magá- zi elő a szkizofréniára jellemző klinikai tüne-
ba. Az idegfejlődési elmélet szerint a központi teket. Míg a hallucinációk, téveszmék jelentke-
idegrendszer fejlődése során a fejlődő agyat va- zéséért a mezolimbikus struktúrák szinapszisa-
lamilyen kóros behatás éri, amely kóros folya- inak magasabb dopamin koncentrációja fele-
mat által kiváltott klinikai tünettan csak a ké- lős, addig a negatív tünetek és a kognitív tüne-
sőbbi életkorban manifesztálódik. A szkizofré- tek hátterében a prefrontális lebeny alacsonyabb
nia kialakulásának szempontjából elkülöníthe- dopaminkoncentrációja áll.
tünk korai és késői idegfejlődési zavart.
Kockázati tényezők
Korai idegfejlődési zavar
A korai idegfejlődési zavar esetében a A szkizofrénia öröklődése nem mendeli jelle-
prenatális és/vagy perinatális időszakban gű, a fenotípus több gén összjátékának, illetve a
manifesztálódik valamilyen genetikai vagy genotípus és az epigenetikai tényezők interakció-
epigenetikai ok, amely károsítja az agy fejlődé- jának az eredménye.
sét, elsősorban a neuronok migrációját és a szi-
napszisok proliferációját. A központi idegrend- Kendler 1986-ban nagyszámú ikervizsgálat
szeri strukturális eltérések a korai kezdetű szki- eredményeit elemezte, mely alapján monozigóta
zofréniában kifejezettek. ikrek esetében 59,2%-os, dizigóta ikrek eseté-
ben 15,2%-os konkordanciát talált, mely ered-
Késői idegfejlődési zavar mények megerősítik a gén-környezet interakció
A késői idegfejlődési zavar esetében egy, a ka- szerepét.
maszkorban fiziológiásan megjelenő természe-
tes folyamat, az ún. szinaptikus elimináció vagy További ikerkutatások igazolták, hogy a szü-
szinaptikus nyesés válik diszfunkcionálissá. A lőben előforduló szkizofrénia növeli a be-
szinaptikus nyesés során az addig nem használt tegség rizikóját az utódokban különösen ak-
kor, ha mindkét szülő érintett, illetve ha a ne- szkizofrén spektrumzavarok gyakoriságát. Abban
velkedés során a külső környezeti tényezők is az esetben, ha a dopamint bontó katekol-O-metil-
szuboptimálisak. A szkizofrénia rizikója jelen- transzferáz (COMT) valin-valin funkcioná-
tősen megnő az első fokú rokonok körében, így lis polimorfizmusa áll fenn, a cannabishasználat
egy testvér rizikója a betegségre 10,1%, a gyer- 15-szörösére emeli a szkizofrénia kialakulásá-
mekeké 12,8% abban az esetben, ha szkizofrén nak kockázatát szemben a valin-metionin és
testvére vagy szülője van a személynek, össze- metionin-metionin genotípusokkal.
hasonlítva az átlagnépesség 0,85%-os kockáza-
tával. A szkizofréniában szenvedő prepubertális Protektív faktorok
gyerekeknél magas arányban, közel 10%-ban A magas genetikai rizikót hordozó bete-
találtak citogenetikai abnormalitásokat, mint gekben a védő, támogató családi környezet
deléció, duplikáció. protektív faktorként szerepel a pszichózis kifej-
lődése vonatkozásában. Az alacsony „Expressed
A szkizofrénia etiológiájában a környezeti Emotion” a családtagok részéről szintén csök-
faktorok közül szerepe van a perinatális komp- kenti a tünetek manifesztációját a rizikócsoport-
likációknak, így a szülés során elszenvedett ban, továbbá csökkenti a relapszusrátát.
hypoxiás ártalom, az intrauterin vírusinfek-
ciók, az első trimeszter alatti anyai éhezés, „Rh” Definíció
inkompatibilitás, anyai preeklampszia, anémia,
diabetes hozzájárulhat a betegség kialakulásá- A szkizofrénia az elmeműködés zavara, me-
hoz. Téli időszakban születettek körében gyak- lyet a különböző pszichés működések, mint pl.
rabban fordul elő szkizofrén megbetegedés. észrevevés, gondolkodás, érzelmi élet, motivá-
ció, magatartás zavarai jellemezhetnek, válto-
Gyermekbántalmazás fontos környezeti rizi- zatos iskolai/munkahelyi és szociális működé-
kófaktor lehet a betegség kialakulásában, az ösz- si problémák kíséretében. A jellegzetes tünetek
szefüggés „dózis-hatás” jellegű, amelyet az ún. legalább egy hónapon keresztül (sikeres kezelést
„traumatogén neurodevelopmentális modell” követően rövidebb ideig), de egyes jegyek hat
foglal össze. hónapon túl is fennállnak.
Az apa magasabb életkora esetében gyakrab- Az észrevevés zavaraként hallucinációk jelen-

ban alakul ki a megbetegedés, ugyanis a sper- nek meg, melyek nagyrészt akusztikusak (hang-
miumképzés során idősebb korban több mutá- hallások utasító, kommentáló jelleggel). A gon-
ció történik. Alacsonyabb szociális státusz, vá- dolkodás alaki zavara inkoherenciában, tartal-
rosi környezet, bevándorló státusz szintén gyak- mi zavara téveszmék formájában nyilvánul meg.
rabban társul szkizofréniával. Jellemző az érzelmi élet elszegényedése, (ambi-
valencia, anhedonia), az akarati élet motiváció
A vizsgálatok szerint a drogfogyasztás rizikó- megváltozása (abulia, apathia). A magatartás za-
faktornak tekinthető, különösen fiatalkori, 15 varai (dezorganizáció, katatonia) mellett megje-
éves kor előtti droghasználat. A serdülőkori rend- lenhet a valóságérzékelés és ítélőképesség meg-
szeres cannabishasználat négyszeresére emeli a változása.
A szkizofréniára jellemzőek a pozitív és nega- replőitől is, tanároktól, barátoktól. A korábban

tív, valamint dezorganizációs tünetek. a gyermeket kezelőktől szerzett információk be-
gyűjtése, dokumentálása fontos. Kisebb gyer-
Pozitív tünetek: téveszmék, érzékcsalódások. mekhez intézett kérdéseinket először mindig a
Dezorganizált tünetek: a gondolkodás alaki za- hozzátartozók jelenlétében tegyük fel. Serdülők-
vara, dezorganizált beszéd és magatartás. Ne- nél lehetőséget kell biztosítani arra, hogy problé-
gatív tünetek: tompult, beszűkült érzelmi élet, a máit négyszemközt is előadhassa, akár elsőként,
gondolkodás, beszéd produktivitásának csökke- támogatva ezzel autonómiatörekvéseit.
nése (alogia), örömtelenség (anhedonia), csök-
kent indíték (abulia). Fizikális vizsgálatok
Részletes belgyógyászati és neurológiai vizs-
Diagnózis gálat szükséges minden esetben. A mindenre ki-
terjedő fizikális vizsgálat során észlelt eltérések
Az anamnézis és a beteg vizsgálata alapján a segíthetnek a pszichotikus állapot hátterében
diagnózist a BNO-10 és a DSM-5 diagnoszti- álló esetleges organikus okok kizárásában. Fon-
kus kritériumrendszere alapján állítjuk fel (lásd: tos a súly, magasság, vérnyomás és pulzus érté-
Mellékletben). A pszichotikus állapot fennállásá- kek rögzítése a terápia indítása előtt.
nak megállapításához alapvetően figyelembe kell
venni a gyermek korának és fejlettségi szintjének Laboratóriumi vizsgálatok, egyéb eszközös vizs-
befolyásoló szerepét, melyek erőteljesen színezik gálatok
a gyermekkori pszichózis klinikai képét. Teljes vérkép, elektrolit, vese-májfunkció, pro-
laktin, pajzsmirigyhormonok, lipidek, HbA1C-
Anamnézis vizsgálat javasolt, szerhasználat gyanúja esetén
A diagnózis felállításában elengedhetetlen a toxikológiai vizsgálat is elvégzendő. Temporális
mindenre kiterjedő, részletes anamnézisfelvétel, epilepszia, encephalitis kizárása céljából EEG-
mely elsőként az akut állapot tüneteit és a be- vizsgálat indokolt. Koponya-MR-vizsgálat
kerülés körülményeit célozza meg. Második lé- elvégzése javasolt az agy esetleges struk-
pésben fontos, hogy információt kapjunk a ter- turális léziójának megítélése céljából. Kardioló-
hesség lefolyásáról, a születés körülményeiről, a giai vizsgálat szükséges az antipszichotikus ke-
pszichomotoros fejlődés mérföldköveiről, a szo- zelés bevezetése előtt az ismert kardiális mellék-
cializációról, a közösségbe kerülés körülményei- hatások miatt. Genetikai teszt elvégzése akkor
ről és a tanulmányi eredményekről. A gyerme- indokolt, ha felmerül annak lehetősége, hogy a
kek többségénél premorbid pszichiátriai problé- pszichotikus állapot hátterében valamely speciá-
mák észlelhetőek, így ADHD, magatartászavar, lis genetikai meghatározottságú betegség áll (pl.:
autizmusspektrum-zavar tünetei. A diagnózis DiGeorge-szindróma 22q deléció, Wilson-kór,
felállításához szükséges a fejlődéstörténet rész- leukodystrophia). Ha a klinikai tünettan alapján
letes elemzése, különös tekintettel a premorbid felmerül infektív vagy autoimmun encephalitis
zavarokra. A szülőkön/hozzátartozókon kívül lehetősége, szükséges a lumbál punctio és a
célszerű adatokat gyűjteni – ha a szülő engedé- specifikus antitestek meghatározása vérből és
lyezi – a fiatal mindennapi életének egyéb sze- liquorból.
Tesztek fordítani az előzményekben szereplő auto- és

BPRS (rövid pszichiátriai becslőskála), PANSS heteroagresszív magatartásra, komorbid alkohol
(pozitív és negatív tünetek skálája), Gyermek és/vagy más pszichoaktív szer abúzusra, a beteg
M.I.N.I, MMPI-A, Rorschach teszt, Szondi észlelésekor pedig az imperatív hallucinációkra
teszt, TAT, Világjáték teszt, neuropszichológiai és a szuicidalitásra utaló jelekre.
tesztek.
A beteg agitáltságának csökkenésével, illet-
Az akut pszichózisok ve megszűnésével el kell végezni a minden rész-
diagnosztikájának menete letre kiterjedő adekvát betegvizsgálatot, amely a
pszichés státusz felvételén kívül értelemszerűen
A diagnózis felállításánál követni kell a BNO- magában foglalja a fizikális és a neurológiai vizs-
10 és a DSM-5 kritériumokat. Az átfogó diag- gálatot is.
nosztikai értékelésnek tartalmaznia kell a koráb-
bi egészségügyi dokumentációkat, és egyéb ren- Differenciáldiagnózis
delkezésre álló információkat, a pszichotikus ál-
lapottal kapcsolatos megállapításokat: pl.: pszi- Első lépésként el kell dönteni, hogy a gyermek
chés státusz, tünetek jellege, betegség lefolyása. vagy serdülő által jelzett tünetek valóban pszi-
Ugyancsak tartalmaznia kell a befolyásoló té- chotikus betegség megnyilvánulásai-e, vagy va-
nyezőket, pl.: fejlődési rendellenességek, hangu- lamely más zavarra utalnak (pl.: depressziós ser-
lati zavarok, trauma az előtörténetben, szerhasz- dülő negatív automatikus gondolatai, szoron-
nálat. gásos zavarokhoz társuló félelmek). A felmerü-
lő tünetek felmérése mindig a normál fejlődés
A tünetek súlyossága meghatározza az akut kontextusában kell, hogy történjen. A pszichó-
pszichózisok diagnosztikájának menetét. A zissal járó betegségek gyermek- és fiatalkorban
pszichotikus tünetek súlyossága jelentős idő- – különösen 12 év alatt – ritkák. Sok gyermek
beni változékonyságot mutathat, „váratlan” fel- és serdülő jelez hallucinációkra és téveszmék-
erősödésük, az agitáltság fokozódása gyors, re utaló tüneteket anélkül, hogy valóban fenn-
gyakran azonnali döntést igényel. Az agi- állna pszichózis. Ez eredhet a gyermekek élénk
tált állapot prediszpozíciót jelent az auto- és fantáziájából, kognitív eltérésekből, vagy a kér-
heteroagressszív magatartás, a kifejezetten dés egyszerű félreértéséből. Felmérések során
violens viselkedés kialakulására. Az agitált álla- PTSD, viselkedészavar és/vagy depresszió fenn-
pot nehezíti, illetve korlátozza a részletes, adek- állása esetén a gyermekek és serdülők (különö-
vát szomatikus és pszichiátriai betegvizsgálatot. sen, ha bántalmazás szerepelt az anamnézisben)
Ezekben a sürgősségi helyzetekben nem a pon- gyakrabban jeleztek pszichotikus jellegű tüne-
tos pszichiátriai diagnózis felállítása az elsődle- teket, mint a kontroll csoportok. Ez tükrözhet
ges cél, hanem a beteg állapotának gyors ren- disszociatív tüneteket és/vagy szorongást (bele-
dezése. A szomatikus fenyegetettség felmérése értve intruzív (betolakodó) gondolatokat/félel-
és a vitális jelek vizsgálata mindig alapvető je- meket, derealizációs vagy deperszonalizációs él-
lentőségű az akut pszichotikus agitációban. A ményeket). Mindamellett szkizofrénia diagnózi-
kockázatok felmérésekor külön figyelmet kell sa esetén is gyakori az anamnézisben a trauma
jelenléte, így a traumához kötődő tünetek és a hallucinációk, dezorganizált beszéd, nagy-

valódi pszichózis elkülönítése komoly és megha- mértékben dezorganizált vagy katatón visel-
tározó diagnosztikus kihívást jelenthet. kedés, negatív tünetek).
Szkizotípiás személyiségzavar:
°
Szkizofrénia és egyéb pszichiátriai zavarok diffe- A szkizotípiás személyiségzavar azáltal külö-
renciál diagnózisa a DSM-5 alapján: níthető el a szkizofréniától, hogy a tünetek
° Major depressziós zavar vagy bipoláris zavar küszöb alattiak, és perzisztáló személyiség-
pszichotikus vagy katatón tünetekkel: vonásokkal állnak összefüggésben.
A megkülönböztetés a hangulati zavar és Obszesszív-kompulzív zavar és test diszmor-
°
pszichózis időbeli kapcsolatától függ, illetve fiás zavar:
a depresszív vagy mániás tünetek súlyossá- Obszesszív-kompulzív zavarral és test
gától. Ha a téveszmék vagy hallucinációk ki- diszmorfiás zavarral élő egyéneknél is je-
zárólag a major depressziós vagy mániás epi- len lehet csekély vagy hiányzó belátás, és
zód során jelentkeznek, a diagnózis depresz- az aggodalmak elérhetnek deluzív mérté-
sziós vagy bipoláris zavar pszichotikus tüne- ket. Azonban ezen zavarok megkülönböz-
tekkel. tethetők a szkizofréniától az előtérben álló
° Szkizoaffektív zavar: obszessziók, kompulziók, a test megjelené-
A szkizoaffektív zavar diagnózisa megköve- sével vagy szagával kapcsolatos aggodalmak,
teli, hogy a major depressziós vagy mániás gyűjtögetés vagy testre fókuszáló repetitív vi-
epizód egyidejűleg legyen jelen az aktív fázis selkedések révén.
tüneteivel (de minimum 2 olyan hét szüksé- Poszttraumásstressz-zavar:
°
ges, mikor a szkizofrén tünetek hangulatza- Poszttraumásstressz-zavar esetén előfordul-
var tünetei nélkül állnak fenn), illetve hogy a hatnak hallucinatoros jellegű flashback-ek,
hangulati tünetek az aktív peridódusok tel- illetve a fokozott éberség (hipervigilancia)
jes időtartamának nagyobb részében jelen elérhet paranoid mértéket. Azonban a diag-
legyenek. nózishoz szükséges egy traumatikus ese-
° Szkizofreniform zavar és rövid pszichotikus mény és jellegzetes tünetek, amelyek az ese-
zavar: mény újraéléséhez vagy újrajátszásához kap-
Ezen zavarok rövidebb időtartamúak, mint csolódnak.
a szkizofrénia („C kritérium”), amihez a Autizmusspektrum-zavar vagy kommuniká-
°
tünetek 6 hónapos fennállása szükséges. ciós zavarok:
Szkizofreniform zavarban az eltérések keve- Ezen zavarok szintén járhatnak pszichoti-
sebb, mint 6 hónapja állnak fenn, rövid pszi- kus epizódra emlékeztető tünetekkel, azon-
chotikus zavar esetében pedig legalább 1 na- ban megkülönböztethetők a társuló szociá-
pig, de kevesebb, mint 1 hónapig. lis interakciós deficitek, rugalmatlan visel-
° Deluzív (téveszmés) zavar: kedések és egyéb kognitív és kommuniká-
A deluzív zavar azáltal különíthető el a szki- ciós deficitek révén. A korábbi életkori kez-
zofréniától, hogy a téveszmék mellett nem det, illetve a normál fejlődésmenetet muta-
állnak fenn a szkizofréniára jellemző egyéb tó időszak hiánya segíthet az elkülönítés-
tünetek (pl.: kifejezett hallási vagy vizuális ben. A korai kezdetű szkizofréniára jellem-
ző premorbid abnormalitások általában ke- tia. A tünetek gyakran lappangva kezdődnek,

vésbé pervazívak és súlyosak, mint autizmus aspecifikusak, sokszor inkább keltik depresszió
esetében. Az autizmusspektrum-zavarral gyanúját, így a diagnózis felállítása késlekedhet.
vagy kommunikációs zavarral élő egyénnél A prodromális fázist akut fázis követi. Az akut
akkor diagnosztizálható komorbid betegség- fázisban megjelennek a szkizofrénia pozitív tü-
ként szkizofrénia, ha a szkizofrénia teljes kri- netei, így a hallucinációk és téveszmék, melyeket
tériumrendszerét teljesítik a tünetek, kifeje- agitáció és súlyos viselkedésbeli abnormalitások
zett hallucinációkkal vagy téveszmékkel leg- kísérhetnek. Dezorganizált tünetként jelentkez-
alább egy hónapon keresztül. het inkoherens gondolkodás és beszéd, dezorga-
Egyéb pszichotikus epizóddal járó mentális nizált viselkedés. Negatív tünetként jelentkezhet
°
zavarok: anhedonia, érzelmi sivárság, a beszéd produkti-
Delírium esetén előfordulhatnak pszi- vitásának csökkenése (alogia), indítékszegény-
chotikus tünetek, de ezek időbeli lefolyá- ség (abulia), szociális visszahúzódás. A gyógy-
sa kapcsolatot mutat a zavarnak megfele- szeres és terápiás intervenciókat követően a po-
lő kognitív változások kezdetével. Drog/ zitív tünetek megszűnnek, de a negatív tünetek
gyógyszerindukálta pszichotikus zavar je- egy része továbbra is fennállhat. A reziduális tü-
lentkezhet a szkizofrénia „A kritériumai- netekkel járó fázis évekig fennállhat, melyet is-
nak” megfelelő tünetekkel, de általában elkü- mételten pozitív tünetekkel járó relapszus kö-
löníthető a szerhasználatnak megfelelő idő- vethet.
beli kezdettel, és a pszichózis remissziójával
a szerhasználat megszűnésekor. Az első epizódot követő 5 év tekinthető a be-
tegség korai időszakának. Amennyiben további
Lefolyás, prognózis hanyatlás áll be a funkcionalitásban és tünetek-
ben, az elsősorban ebben az időszakban a leg-
A szkizofrénia relapszusokkal járó betegség, valószínűbb. A betegség második 5 évében egy
amelyek között a beteg remisszióban van, a kór- plató áll be a funkcionalitás és a betegségszint
lefolyás során premorbid, prodromális szakasz, tekintetében. Ezt az időszakot nevezik „kritikus
első epizód, relapszusok és remisszió különíthe- időszaknak”, mert az utánkövetéses vizsgálatok
tők el. szerint a betegek 80%-a szenved el relapszust eb-
ben az időszakban.
A premorbid fázisban előfordulhatnak vi-
selkedésproblémák, de lényegi funkcióromlás A betegség lefolyása során 10-15% -ban nem
nincs. A szkizofrénia akut tüneteinek megjele- jelentkezik újabb epizód, de a többség eseté-
nését prodromális fázis vezeti be, mely időszak ben többszöri exacerbációval és remisszióval
hónapokon keresztül, akár több évig is tarthat. kell számolni, és 10-15% krónikusan pszicho-
A prodromális fázis tüneteire jellemzőek a kon- tikus marad. A szkizofrénia rövidtávú lefolyá-
centrációs és memóriaproblémák, a tanulmányi sa rosszabb összehasonlítva más affektív pszi-
eredmény romlása, a szociális visszahúzódás, a chózisokkal: a teljes remisszió szkizofréniában
kommunikáció megváltozása, furcsa viselkedés, mindössze 12%, míg affektív pszichózisban ez
bizarr perceptuális élmények, lehangoltság, apá- az arány 50%-os. A gyermekkori indulású szki-
zofrénia rosszabb prognózisú, mint a felnőtt- prevalenciája. A gyermekek érzékenyebbek az

kori indulású. Azoknál a gyerekeknél, akik tel- antipszichotikus gyógyszerek mellékhatásaira.
jes remisszióba kerültek, a remisszió a pszichó- Más a jellemző komorbid kórképek jellege, gya-
zis indulását követő 3 hónapon belül történt, koribbak a neurodevelopmentális zavarok (pl.:
míg akiknél a pszichózisra utaló tünetek 6 hó- autizmus, receptív beszédzavar stb.). Nagyobb a
napon túl is fennálltak, mindössze 15% esélyük kognitív károsodás esélye, gyakoribbak a nega-
volt a teljes remisszió elérésére. A rossz kime- tív tünetek és a kevésbé rendezettek a téveszmék
netelt valószínűsíti a premorbid stádiumban je- és hallucinációk (ami valószínűleg korlátozza a
len lévő szociális funkciózavar, a kognitív funk- kognitív viselkedésterápiás megközelítések álta-
ciók zavara, az első epizód elhúzódó időtartama, lános alkalmazhatóságát). Pszichotikus gyerme-
a nem kezelt pszichózis idejének elhúzódó vol- kek és serdülők esetében kiemelt szerepe van a
ta („extended duration of untreated psychosis családnak az ellátás, a gondozás és a támogatás
DUP”) és a negatív tünetek jelenléte. A szki- során (ami hangsúlyozza a családi intervenciók
zofréniában szenvedő betegek általános egész- fontosságát).
ségi állapota rosszabb, mint egészséges társai-
ké, a várható élettartam 16-25 évvel kevesebb, A gyermekekkel és serdülőkkel történő biz-
melynek oka kb. 1/3 arányban öngyilkosság, 2/3 tonságos és hatékony munka feltételei
arányban kardiovaszkuláris, pulmonális ok, va- A pszichotikus gyermekekkel és serdülők-
lamint infekció. A kardiovaszkuláris megbetege- kel történő munkában részt vevő egészségügyi
dések hátterében a szkizofrén betegeknél gya- és szociális szakemberek megfelelő képzettség-
kori rizikófaktorok fellelhetőek, így dohányzás, gel és kompetenciával kell rendelkezzenek, a
obezitás, diszlipidémia, csökkent glukózto- mentális zavarokkal küzdő gyermekek és serdü-
lerancia, hipertónia, mely utóbbi 4 rizikófaktor lők ellátása terén. Fel kell tudni mérni a gyer-
összefüggésbe hozható az antipszichotikumok mekek és serdülők mentális kapacitását és ön-
metabolikus mellékhatásával is. rendelkezési jogát az ellátás során. Mérlegelni
kell a bírósági bejelentési (bírói szemle) kötele-
A pszichózisok kezelése zettséget, amennyiben jogi vonatkozások felme-
rülnek. Az egészségügyi és szociális ellátásban
Kezelési kompetenciák az ellátás különböző résztvevőknek biztosítaniuk kell, hogy a pszi-
szintjein chotikus gyermek vagy serdülő ellátását egyet-
Általános megfontolások: len multidiszciplináris team végezze rutinszerű-
1980 óta létezik arra vonatkozó konszenzus, en, ne kerüljön sor indokolatlan vizsgálatokra,
hogy a gyermek- és serdülőkori szkizofrénia valamint váltásokra a kezelőszemélyzetben.
alapvetően a felnőttkori szkizofréniával meg-
egyező zavart képvisel. Mindemellett számos je- Kommunikáció és információközlés
lentős különbség van a gyermekek és serdülők, A pszichotikus gyermekekkel és serdülőkkel
illetve a felnőttek között, amelyek befolyásolják történő kommunikáció során figyelembe kell
a kezelési megközelítéseket. A gyermekek és ser- venni a gyermek vagy serdülő fejlettségi szintjét,
dülők esetében súlyosabb a szkizofrénia megje- érzelmi érettségét és kognitív kapacitását, bele-
lenése és gyakoribb a kezelésre rezisztens forma értve bármely tanulási zavar, látási vagy hallá-
si probléma vagy nyelvi fejlődési késés fennál- Továbbküldés és elbocsátás

lását. Egyszerű nyelvezetet kell használni, min- A kezelés vagy ellátás befejezése, illetve egyik
den klinikai kifejezést világosan meg kell ma- egységből a másikba való átadás erős érzelme-
gyarázni. Ellenőrizni kell, hogy a gyermek vagy ket és reakciókat válthat ki a pszichotikus gyer-
serdülő, illetve a szülő/gondviselő megértette-e mekekből és serdülőkből, illetve szüleikből/
az elmondottakat, szükség esetén használhatók gondviselőikből. Erre való tekintettel biztosíta-
kommunikációs segédeszközök (képek, jelek, ni kell, hogy az ilyen változások tervezetten és
nyomtatványok, Braille-írás, jelnyelv vagy egyéb előre megbeszélten történjenek, a szociális ellá-
nyelvek). Biztosítani kell a titoktartás és szemé- tórendszer vagy egyéb segítő szervezetek rendel-
lyi jogok tiszteletben tartását, tisztázni kell a ti- kezésre álljanak, illetve krízis esetén elérhetőek
toktartási kötelezettség korlátait (mely egész- legyenek. Más ellátó egységekhez történő irányí-
ségügyi és szociális ellátásban résztvevő szak- tás (pl.: pszichológiai intervenciók) esetén előre
emberek férhetnek hozzá a diagnosztikus és ke- egyeztetni kell az ellátásukat az illetékes egység-
zelési információkhoz, illetve milyen körülmé- gel. Magyarországon a klinikai/kórházi ellátást
nyek között kerülhetnek azok megosztásra). El követően a beteg további kezelését, gondozását
kell látni a pszichotikus gyermeket vagy serdü- területileg illetékes gyermekpszichiátriai szak-
lőt és szüleit/gondviselőit írásos információval a rendelés veszi át. A gyermekpszichiáter szakor-
betegséget illetően, illetve a támogató csoportok voson kívül a háziorvosnak fontos szerepe van
(önsegítő csoportok), szociális és érdekvédelmi a beteg fizikai állapotának monitorozásában, to-
szervezetek elérhetőségeire vonatkozóan (lásd: vábbá észlelheti a relapszusra utaló tüneteket,
Mellékletben). felvetheti a gyógyszermellékhatások szerepét.
Kulturális és etnikai megfontolások Beutalás az elsődleges ellátórendszerből

A pszichotikus gyermekekkel vagy serdü- Sürgősséggel szakellátásba (gyermek- és ser-
lőkkel és szüleikkel/gondviselőikkel törté- dülőpszichiátriai ellátás) kell utalni minden
nő munka során figyelembe kell venni, hogy a gyermeket és serdülőt, akinél első alkalommal
mentálhigiénés ellátás igénybevétele sokszor jelentkező, tartósan fennálló pszichotikus tüne-
stigmatizációval és diszkriminációval társul. Fi- tek észlelhetők.
gyelembe kell venni, és tiszteletben kell tartani
a gyermek és serdülő nemi hovatartozását, sze- Kórházi ellátás
xuális irányultságát, szocioökonómiai státuszát,
korát, kulturális, etnikai és vallási hovatartozá- Amennyiben a gyermek vagy serdülő kórházi
sát, és bármely fogyatékosságát. Szem előtt kell ellátást igényel, az a korának és fejlettségi szint-
tartani, hogy a mentális zavarok különbözőkép- jének megfelelő ellátó egységben történjen.
pen jelentkezhetnek különböző életkorú, nemű,
kulturális és vallási hátterű gyermekek és serdü- A kórházi felvételre kerülő pszichotikus gyer-
lők esetében. Magyarul nem beszélő pszichoti- mek vagy serdülő, illetve szülők/gondviselők
kus gyermekekkel vagy serdülőkkel és szüleik- számára szóbeli és írásos tájékoztatást kell bizto-
kel/gondviselőikkel történő munka során tol- sítani az adott kórházi osztályról, az elérhető ke-
mács igénybevétele szükséges lehet. zelési lehetőségekről és egyéb szolgáltatásokról,
az egészségügyi és szociális szakemberekkel való kronicizálódó jellegű esetekben rehabilitációs

várható találkozásokról, a kórházi osztály házi- eljárásokat.
rendjéről, valamint jogaikról és felelősségükről.
Lehetőséget kell biztosítani a gyermek és serdü- Farmakológiai beavatkozások
lő, illetve a szülő/gondviselő számára, hogy kér-
déseket tegyenek fel mindezzel kapcsolatban. Az akut pszichózisok gyógyszeres kezelése
Az akut pszichózisok heterogén etiopato-
Korai poszt-akut időszak genezise miatt minden kórképet átfogó, egysé-
Egy akut epizódot követően tájékoztatni ges kezelési ajánlás megfogalmazása nem lehet-
kell a gyermeket és szüleit/gondviselőit arról, séges. A legtöbb tudományos bizonyítékon ala-
hogy magas a relapszus rizikója, amennyiben puló adattal az akut szkizofréniák és rokon zava-
a gyógyszeres kezelést az akut epizódot köve- rok kezelésében rendelkezünk.
tő 1-2 éven belül abbahagyják. Amennyiben az
antipszichotikus gyógyszerelés megvonásra ke- A terápiás megfontolásokat elsősorban a
rül, azt fokozatosan kell kivitelezni, és egy eset- NICE gyermek- és ifjúkori pszichózis kezelési
leges relapszus jeleinek monitorozását legalább irányelvei, valamint a Pszichiátriai Szakmai Kol-
2 éven keresztül folytatni kell. légium Szkizofrénia szakmai irányelve és gya-
korlati tapasztalatok alapján írjuk.
Későbbi ellátás az elsődleges ellátórendszer-
ben (alapellátás) Amennyiben a pszichotikus állapot organi-
A háziorvosoknak legalább évente egyszer kus betegség, szerhasználat, vagy gyógyszerha-
monitorozni kell a pszichotikus gyermekek tás következménye, az alap megbetegedés keze-
és serdülők fizikális egészségét. Minél koráb- lése az elsődleges.
ban azonosítani kell azon pszichotikus gyer-
mekeket és serdülőket, akiknél dohányzás vagy A kezelés célja
magasvérnyomás, emelkedett lipidszint vagy Az akut pszichotikus állapotokban a kezelés
derékkörfogat áll fenn, és monitorozni kell őket célja az agitáltság csökkentése, a veszélyeztető
kardiovaszkuláris betegségek és diabétesz meg- magatartással kapcsolatos ártalmak megelőzése
jelenése irányában. A másodlagos ellátórend- – ha lehetséges, a sürgősségi helyzet kialakulá-
szerben dolgozó egészségügyi szakemberek fe- sának megakadályozása –, a pszichotikus tüne-
lelőssége továbbra is az antipszichotikus gyógy- tek visszaszorítása, illetve stabilizálása, a javulás
szerelés mellékhatásainak monitorozása és keze- elérése a beteg szerepfunkcióiban, terápiás kap-
lése. csolat kialakítása a beteggel és szoros együttmű-
ködés kiépítése a hozzátartozókkal.
Terápiás intervenciók
Etikai és jogi megfontolások
Gyermek- és a serdülőkorban a szkizofré- A fiatalt kora, aktuális állapota és értelmi szín-
nia kezelése multimodális megközelítést kíván, vonala szerinti tájékoztatásban kell részesíteni, a
azaz gyógyszeres, pszichoterápiás, pszicho- kezeléshez, annak módjához egyetértését, bele-
szociális, család-orientált intézkedéseket és a egyezését kell kérni, akkor is, ha jogilag 14 éves
kor alatt cselekvőképtelennek, illetve afölött koris lehet. Adjuváns szereket csak később és egye-
látozottan cselekvőképesnek minősül. Amennyi- di megfontolás alapján célszerű alkalmazni. A
ben a beteget pszichiátriai osztályra utaljuk, fel- beteget és családját a kezelés módjáról, időtarta-
vétele előtt a szülő/gondviselő, az önkéntes nyi- máról, a lehetséges mellékhatásokról tájékoztat-
latkozat aláírásával célszerű, hogy megerősít- ni kell. A nemzetközi ajánlások a második gene-
se korábbi, kellő tájékoztatás utáni szóbeli bele- rációs szereket ajánlják első választandó szerként
egyezését. Abban az esetben, ha a beteg állapota – a clozapin kivételével –, mivel a pozitív tünetek
sürgősségi pszichiátriai ellátást tesz indokolttá és kontrollja mellett az első generációs szereknél
a kórházi felvételbe a beteg és/vagy a szülő nem jobban befolyásolják a negatív, kognitív és dep-
egyezik bele, bírói szemle szükséges, melynek so- resszív tüneteket, továbbá nem, vagy ritkán okoz-
rán független pszichiáter szakértő dönt a szüksé- nak mellékhatásokat, jobb életminőséget biztosí-
ges kényszergyógykezelés elrendeléséről. A vizs- tanak. Mindez egyaránt vonatkozik a pszichoti-
gálatot 3 napon belül kötelesek elvégezni, addig a kus betegség első epizódjára és a relapszusokra is.
beteget a szakorvos a fekvőbeteg intézetben tart- Ha az akut fázisban monoterápiában, hatékony
hatja a beteg és/vagy szülő beleegyezése nélkül is. dózisban alkalmazott első antipszichotikum a
kellő időtartam után nem hoz eredményt, újabb
Antipszichotikus gyógyszeres kezelés második generációs szer választása ajánlott.
Általános irányelvek Első generációs antipszichotikum első szerként
Több antipszichotikus gyógyszer nincs gyer- való alkalmazása korcsoportunkban akkor me-
mekek és serdülők számára törzskönyvezve Ma- rül fel, ha a beteg korábban már szedett típusos
gyarországon. A felíró orvosnak az ide vonatko- antipszichotikumot és arra jól reagált, jól tole-
zó szakmai ajánlásokat kell figyelembe vennie, rálta, vagy a beteg nyugtalan, együttműködésre
a felírás teljes felelősségének tudatával. Ehhez a képtelen.
beteg és törvényes képviselője tájékozott bele-
egyezése, és annak dokumentálása, illetőleg az Megfontolások antipszichotikus kezelés indí-
Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egész- tása előtt
ségügyi Intézet engedélye, az indikáción túli A farmakoterápia indítása előtt fel kell mér-
gyógyszerrendelés engedélyeztetése szükséges. ni, hogy a beteg és családja képes-e (és milyen
szinten) a gyógyszeres kezelés alkalmazásának
Aktív tünetek esetében szkizofréniában az döntési folyamatában részt venni. Ha a beteg
antipszichotikus kezelés alapvető fontosságú. (serdülő) döntésképes és nincs közvetlen veszé-
Kezdetben mindig egyetlen antipszichotikumot lyeztető tünete, akkor fel kell számára ajánlani
kell választani, lehetőség szerint a hatékony ada- az önkéntességen alapuló medikációt. Ameny-
got fokozatosan kell elérni. A javasolt maximá- nyiben a beteg és családja ehhez beleegye-
lis adagot jelentősen meghaladó dózis alkalma- zését adja, akkor a kezelés szabályszerű orá-
zásának nincs igazoltan terápiás előnye, viszont lis antipszichotikumokkal megkezdhető. Sú-
megnöveli a mellékhatások és szövődmények ri- lyos pszichotikus állapotokban, közvetlen ve-
zikóját. Az antipszichotikus hatás jelentkezését szélyeztető tünet és/vagy a gyógyszeres keze-
ki kell várni, ez minimum 2-4 hét, illetve króni- lés elutasítása esetén felmerül a parenterális
kus, perzisztáló tünetek esetén akár több hónap antipszichotikus kezelés alkalmazásának szük-
ségessége, mely esetben magas potenciálú kon- Az akut pszichózisok kezelésének alappillé-
vencionális antipszichotikum (haloperidol) im. rét az antipszichotikus kezelés képezi, amely
alkalmazása a gyakorlat, esetenként benzodiaze- csak ritka és kivételes esetekben nélkülözhe-
pinekkel kombinálva. A kezelés hatására az agi- tő. Az antipszichotikus kezelést a beteg észle-
táltság többnyire néhány napon belül mérséklő- lése után többnyire azonnal meg kell kezdeni,
dik és az orális második generációs szerek va- mivel a terápia késedelmes bevezetése fokoz-
lamelyikére megtörténhet az átállítás. A gyer- za a veszélyhelyzetek kialakulásának rizikóját és
mekkorban gyakran előforduló, lassú, lappan- meghosszabbíthatja a tüneti remisszió időtarta-
gó kezdetű szkizofrénia esetében, a szakirodal- mát. Kivételesen a kezelés megkezdése néhány
mi adatok messze többségének javaslatai sze- nappal halasztható, ha a diagnózis megerősíté-
rint, hagyományos antipszichotikumot első vá- se szükséges, vagy ha a betegnél gyors tüneti ja-
lasztásként csak akkor alkalmazzunk, ha a be- vulás jelentkezik a környezetistressz-hatásoktól
teg erre a szerre korábbi kezelései során tartó- való mentesítése után. A kezelés késedelmes
san jól reagált, és azt jól tolerálta. A kiválasztott megkezdése a kórkép hosszú távú kedvezőtlen
antipszichotikumot monoterápiaként szakszerű kimenetelét okozhatja.
alkalmazni. A sürgősségi medikáció bevezetése-
kor egyes esetekben fizikai kényszer alkalmazá- Akut szkizofrén epizódban elsődleges cél
sára is szükség lehet, ami a későbbi együttműkö- az agitáltság csökkentése, majd ennek mér-
dés szempontjából komoly rizikót jelenthet. séklődése, illetve megszűnése után a legfonto-
sabb feladat a pozitív tünetek visszaszorítása.
Antipszichotikus kezelés Az antipszichotikus kezelés elsődleges fontos-
ságú a szkizofrénia és szkizofrénia szerű álla-
Ajánlás 1 potok (spektrumzavarok) esetében a gyermek
A gyermekkori szkizofrénia kezelésé- és serdülő korcsoportban. Az antipszichotikus
ben a jelenlegi hazai szabályozás szerint farmakoterápia hatékonysága jól bizonyított a
aripiprazol és paliperidon adható. Mindkét felnőtt korban megjelenő szkizofrénia akut sza-
szer csak 15 éves kor felett alkalmazható. 6-8 kaszának kezelésében. A második generációs
hét érdemi javulás nélküli időszak, terápiare-
szereket tekintik általánosan előnyösebbnek a
zisztencia esetén 16 éves kor felett clozapin
gyógyszeres terápiában. Ugyanakkor nagy, fel-
alkalmazása javasolt.
nőttek körében végzett vizsgálatok felvetik a le-
hetőségét, hogy a második generációs szerek
Ajánlás 2
hatékonysága nem minden esetben írja felül az
A kezdeti akut fázisban, súlyosan veszélyez- első generációs szerekét. Az antipszichotikus
tető magatartás esetén vagy 15 éves kor alatt
szerek közül a második generációs gyógysze-
a hazai gyakorlat alapján haloperidol adható,
rek az elsőként választandó szerként ajánlottak
esetenként benzodiazepinnel kiegészítve. Ezen
kívül veszélyeztető állapot esetén fizikai korlá- a korai szkizofrénia és szkizofréniaszerű zava-
tozás is indokolt lehet. Az antipszichotikus ke- rok kezelésében is. Kevés összehasonlító vizsgá-
zelés extrapiramidális mellékhatásainak kivé- lat áll rendelkezésre a korcsoportban hatékony-
dése céljából biperiden javasolható. ság és biztonságosság szempontjából.
A hosszúhatású antipszichotikumokat nem A jelenlegi hazai szabályozás szerint 18 év

vizsgálták a gyermek korcsoportban, a szerekkel alatti életkorban nem alkalmazható atípusos
járó hosszú távú mellékhatások miatt. A magyar szer parenterálisan. Súlyos pszichotikus állapot,
gyógyszertörvény alapján csak abban az eset- veszélyeztető tünetek esetében az utóbbiak meg-
ben alkalmazható egy szer, ha annak alkalmazási akadályozására főképpen fizikai korlátozó intéz-
előiratában szerepel. Ennek a ténynek a figyelem- kedések használatára szorul az ellátás, mely erő-
be vételével, valamint a NICE guideline alapján az teljes etikai kérdéseket vet fel.
első választandó szer atípusos, második generá-
ciós antipszichotikum, azon belül az aripiprazol A második generációs szerek legalább any-
és paliperidon. Megjegyzendő, hogy a jelenlegi nyira hatékonyak, mint az első generációs
magyar szabályozás szerint a serdülőkorban ad- gyógyszerek, mellékhatásprofiljuk azonban
ható paliperidon interakciós potenciálja a koráb- kedvezőbb, kisebb valószínűséggel okoznak
ban adható, de jelenleg már nem törzskönyve- extrapiramidális mellékhatásokat. A második
zett risperidonnal összehasonlítva alacsonyabb. generációs szerek ezen túl hatékonyak olyan tü-
A paliperidon és az aripiprazol csak 15 éves kor netek és funkciók javításában, melyekben az első
felett alkalmazható. 6-8 hét érdemi javulás nélkü- generációs szerek nem: pl.: negatív, depressziós
li időszak, terápiarezisztencia esetén 16 éves kor tünetek, kognitív hiányosságok, életminőség.
felett alkalmazható clozapin. Azon gyermekek és Hatásukban jelentőséget tulajdonítanak annak,
serdülők esetében, akiknél a betegség nem rea- hogy a dopamin receptor antagonizmus mellett
gál megfelelően a clozapin optimalizált dózisára a szerotonin receptorokon is szignifikáns hatást
sem, multidiszciplináris átértékelés, a fenti aján- fejtenek ki, és a dopamin receptorokhoz való la-
lások ismételt áttekintése szükséges (beleértve a zább kötődés miatt azokról könnyebben disszo-
gyógyszerek vérszintjének monitorozását is), mi- ciálódnak.
előtt a clozapin-kezelés augmentálására egy má-
sodok antipszichotikum kerülne bevezetésre. Egy Antipszichotikus farmakoterápia jellegzetes-
ilyen augmentáció megfelelő tesztelése akár 8-10 ségei
hetet is igénybe vesz. Olyan gyógyszert szükséges Az antipszichotikumok dózisának titrálása
választani, amely nem fokozza a clozapin gyako- empirikus folyamat, cél a legkisebb hatékony dó-
ri mellékhatásait. zis fenntartása, a mellékhatások minimalizálá-
sa céljából. A terápiás válasz megítélésénél a ke-
A NICE ajánlása a típusos antipszichotikumok zelőszemélyzet és a hozzátartozók információ-
alkalmazásáról nem tesz említést. A ha- jára is támaszkodni kell. A kedvező terápiás vá-
zai gyakorlatban a típusos magas potenciálú lasz már az első két hétben kialakulhat, de a kli-
antipszichotikumokra jellemző módon – misze- nikai javulás hiánya esetén terápiás döntést a ke-
rint effektívek a pozitív tünetek, érzékcsalódá- zelés 6. hete előtt ne hozzunk. Ha a beteg álla-
sok, téveszmék visszaszorításában, és hatéko- pota nem javul, érdemes megvizsgálni az alkal-
nyak az agitáció, agresszió, feszültség szempont- mazott dózis nagyságát, a beteg együttműködé-
jából is – a jó hatáserősségű, 3 éves kor felett ad- sét és felszívódási zavar vagy szokatlan gyógy-
ható haloperidol gyakran használt szer a kezelés szer-metabolizmus lehetőségét. A fentiek kizá-
kezdeti időszakában. rása után az új atípusos szerek csoportjából egy
másikat ajánlott választani és azt hatékony dózis- relapszus megelőzését a korcsoportban. A meg-
ban, monoterápiában kell alkalmazni. Ha a má- szakított antipszichotikus kezelés szignifikánsan
sodik, új atípusos szer alkalmazása sem jár ered- emeli a visszaesés kockázatát. Hosszú remissziós
ménnyel, clozapin alkalmazása jön szóba. Az új időszak esetén néha felmerül a gyógyszerelés
atípusos antipszichotikumok akut pszichózisok- fokozatos megszüntetése. Feltétlen indokolt az
ban történő alkalmazása során – a hagyományos időszakos ellenőrzés az esetlegesen kialakuló
szerekkel szemben – csak ritkán jelentkeznek újabb epizód megelőzése érdekében.
olyan mellékhatások, melyek a kezelés megszakí-
tásához vezetnek Az atípusos antipszichotikum Antipszichotikumok mellékhatásai
kezelés mellett leginkább a szedáció, elhízás be-
folyásolhatja kedvezőtlenül a kezeléssel való Metabolikus és kardiológiai mellékhatások
együttműködést, de ezek a problémák inkább a Antipszichotikus szerek alkalmazásakor fo-
hosszú távú kezelés során jelentkeznek. Ha az lyamatos monitorizálás szükséges – eleinte ha-
alkalmazott antipszichotikus kezelés hatására a vonta, később 2-3 havonta – a második generá-
várható időtartamon belül nincs kielégítő tüne- ciós szerek alkalmazása esetén a súlygyarapodás
ti és/vagy funkcióbeli javulás; és/vagy a kezelés és metabolikus funkciók ellenőrzése szempont-
mellékhatásait a beteg nem tolerálja, akkor te- jából. Hosszú távon diabétesz és hiperlipidémia
rápiarezisztencia áll fenn. A terápiareziszten- jelentkezhet. Az egyes vizsgálatoknál tapasz-
cia tartós fennállása a kórkép hosszú távú, rossz talt (risperidon, quetiapin, aripriprazol) ko-
prognózisát és súlyos szövődmények kialakulá- leszterin- és/vagy triglicerid-emelkedés előre-
sát vetíti előre Az előbbiekben említett szerek- vetíti a metabolikus és kardiovaszkuláris prob-
re nem reagáló betegekben a clozapin hatásos- lémák kockázatát. Testsúlyellenőrzés, testtö-
ságát a legerősebb tudományos bizonyítékok tá- meg-index, éhgyomri vércukor, triglicerid, ko-
masztják alá. A clozapin kedvezően befolyásol- leszterin érték figyelemmel kísérése, vérnyo-
ja a szkizofrén betegek szuicidalitását és violens más, haskörfogat mérése szükséges. A beteg
magatartását is. Potenciális hematológiai mellék- és hozzátartozói figyelmét fel kell hívni a test-
hatása miatt a rendszeres laboratóriumi vizsgála- mozgás és az egészséges életmód fontosságá-
tokat külön előírás szabályozza. A görcsküszöböt ra. Amennyiben a betegnél jelentős súlygya-
befolyásoló mellékhatása miatt EEG-ellenőrzés rapodás vagy metabolikus szindróma – elhí-
is szükséges. A lehetséges mellékhatások miatt zás, magas vérnyomás, diszlipidémia, inzulin-
a clozapin általában harmadik választott szer- rezisztencia – alakul ki, felmerül egy alacso-
ként adható a rezisztenciára utaló bizonyítékok nyabb metabolikus kockázatú szer alkalmazá-
mellett. Clozapinnal történő kezelés esetén fon- sa, vagy kiegészítő szer (pl.: metformin) beál-
tos a rendszeres vérképellenőrzés: a fehérvérsejt lítása. Kardiológiai mellékhatásként értékelen-
és abszolút neutrofilszám ellenőrzése, különösen dők az EKG-elváltozások (QT intervallum meg-
az első 6 hónapban, az agranulocitozis elkerülé- nyúlása). Felnőtt betegeknél hagyományos és
se céljából. atípusos antipszichotikumok alkalmazásához
kapcsolódóan emelkedik a hirtelen halál kocká-
A folyamatos gyógyszeres kezelés biztosít- zata. Gyermekpopulációban a hirtelen halál na-
ja a legtöbb esetben a funkciók javítását és a gyon ritka, mindazonáltal tisztában kell lenni az
antipszichotikumok kardiális mellékhatásaival, disztónia, a parkinsonizmus és az akatízia. Kró-

beleértve a QT-intervallum megnyúlását és an- nikus formájuk a tardív diszkinézia. Az akut
nak megfelelő nyomonkövetését. disztónia jelensége több, mint 90%-ban a ke-
zelés első 4 napján jelenik meg, elsősorban fia-
Endokrinológiai mellékhatások tal férfi páciensek esetében, főleg, ha korábban
A hyperprolactinaemia nőkben galactor- már tapasztaltak akut disztóniás reakciót, vala-
rhoeát, menstruációzavarokat, hyperandroge- mint akkor, ha a beteg még nem kapott típusos
nismust, férfiakban gynecomastiát, libidócsök- magaspotenciálú antipszichotikumot.
kenenést, impotenciát okozhat. A második ge-
nerációs szerek közül a clozapin indukál legke- A Parkinson-szindróma jellegzetes tünetei
vésbé prolaktinszint-emelkedést. közé tartozik a mimikátlan arc, a merev testtar-
tás, a csoszogó járás, a nyálcsorgás. Az akatíziát
Az antipszichotikus kezeléshez gyakran tár- nyugtalanság, feszültség, járkálás, az egyhelyben
sul testsúlygyarapodás, a második generációs al- maradásra képtelenség jellemzi. A disztóniás,
kalmazható szerek közül a clozapin szedése mel- parkinsonos tünetek antikolinerg hatásmecha-
lett van legnagyobb rizikója a testsúlygyarapo- nizmusú szerekkel (pl.: biperiden) csökkenthe-
dásnak. Az életmódbeli változások (diéta) csök- tők.
kenthetik az antipszichotikus terápiával járó
testsúlynövekedést. Extrapiramidális mellékhatások időnként elő-
fordulhatnak második generációs szerek alkal-
A jelenlegi farmakoepidemiológiai vizsgála- mazása esetén is. Az akut extrapiramidális mel-
tok szerint a diabetes prevalenciája magasabb lékhatások elkerülése érdekében antiparkinson
súlyos mentális betegségekben szenvedőknél. szerek profilaktikus alkalmazása célszerű le-
A szkizofrén betegek a 2-es típusú diabétesz ki- het, különösen azon alkalmakkor, amikor az az
alakulása szempontjából fokozottan veszélyez- előtörténetben szerepel. Az akut szak lezajlása
tetett populációt alkotnak. Változatlanul tisz- után, alacsonyabb dózisú antipszichotikus keze-
tázatlan, hogy a diabétesz incidenciájának és lés mellett újra kell értékelni ezen szerek szük-
kockázatának növekedése intrinsic (pl.: gene- ségességét, hosszútávú kezelés esetén sok beteg-
tikai fogékonyság) vagy extrinsic (pl.: kezelés- nél szükségtelenek. A második generációs sze-
sel összefüggő) tényezőkkel, vagy magukkal az rek közül a risperidon indukálhat leginkább
antipszichotikumokkal kezelt pszichiátriai be- extrapiramidális tüneteket, de ez általában csak
tegségekkel kapcsolatos. A diabetes kialakulásá- magasabb dózisoknál fordul elő. A clozapin-
nak rizikóját szkizofrén betegekben leginkább a kezelés mellett volt legkisebb az extrapiramidális
clozapin növelheti. tünetek incidenciája.
Extrapiramidális mellékhatások Egyéb lehetséges mellékhatások

A hagyományos antipszichotikumok által Egyéb lehetséges mellékhatás a szedáció,
okozott mellékhatások között a leggyakorib- ortosztatikus hipotonia, szexuális diszfunkció,
bak az extrapiramidális mellékhatások: az akut emelkedett máj transzamináz értékek.
Neurolepetikus malignus szindróma szkizofréniaszerű kórképekben a korcsoport-

Az antipszichotikus kezelés potenciálisan ban. A gyógyszerelésre vonatkozó általános ja-
életveszélyes mellékhatása a neurolepetikus vaslatok a polipragmaziát kiemelten elkerülen-
malignus szindróma. Tünetei: izomfeszülés, dőként kezelik. A szkizoaffektív kórképekben
magas láz, szapora szívműködés, tudatzavar. természetesen szükséges lehet hangulatstabilizá-
A dopaminrendszer egyensúlyának felborulá- ló, vagy antidepresszív szer beállítása, de sziszte-
sa miatti jelentős izomfeszülés az izmok káro- matikus vizsgálat nem áll rendelkezésre.
sodásával jár együtt, a CPK megemelkedik, ve-
sekárosodás, veseelégtelenség alakulhat ki. Ezen Elektrokonvulzív terápia
tünetek észlelése esetén intenzív terápiás ápo- Gyermek és serdülő korcsoportban ha-
lás válik szükségessé. Az antipszichotikus terá- zánkban nem alkalmazott módszer az ECT
piát le kell állítani, benzodiazepin kezelés indí- (elektrokonvulzív terápia), mely gyógyszer re
tása mellett. Lázcsillapítás, súlyosabb esetben zisztens esetekben, katatóniában és neuro-
dopamin agonista bromokriptin és izomrelaxáns leptikus malignus szindróma (NMS) kezelésé-
dantrolen kiegészítő terápia indokolttá válik. ben jöhet szóba
Nagyon súlyos esetben légzés-, keringéstámoga-
tás, dialízis is szükségessé válhat. Felnőtt szkizofrén betegeknél a kutatások bi-
zonyítják az ECT jellemzően antipszichotikum-
A katatónia és a neuroleptikus malignus mal kiegészített terápiájának hasznosságát.
szindróma tünetei között számos átfedés mu-
tatkozik, mely sokszor differenciáldiagnosztikai Pszichológiai és pszichoszociális
problémát okozhat. intervenciók, rehabilitáció
Kiegészítő gyógyszeres kezelések Ajánlás 3

A szkizofrénia spektrum megbetegedé- A pszichoedukáció a rutin ellátás részét
sek egyes eseteiben jótékony hatásúak lehet- kell, hogy képezze. Ennek során a gyermek-
nek a kiegészítő gyógyszeres kezelések az nek és a szülőnek részletes, strukturált tájé-
koztatást kell adni a betegséggel kapcsolatos
antipszichotikumok esetleges mellékhatása-
tudnivalókról.
ként jelentkező tünetek miatt (pl.: agitáció, han-
gulati labilitás, depresszív tünetek). A klini-
kai gyakorlatban gyakran használt szerek az Compliance, adherencia
antiparkinson gyógyszerek (extrapiramidális A szkizofrénia kezelésében alapvető fontos-
mellékhatások), béta blokkolók (akatízia), han- ságú a páciens és családjának együttműködé-
gulatstabilizálók, antidepresszívumok vagy se a kezeléssel. Az együttműködést korábban
benzodiazepinek szorongás, inszomnia, akatízia a compliance fogalmával írták le, manapság az
esetén. A benzodiazepinek általánosan használ- adherencia, a terápiás hűség fogalma az elfoga-
tak első választandó szerként katatónia fennál- dottabb, mely a korábbi alá-fölérendeltségi vi-
lásakor. Nem állnak rendelkezésre olyan szisz- szony helyett az orvos-páciens együttműködést
tematikus vizsgálatok, melyek módszeresen ja- hangsúlyozza, az utasítások betartásán túl fi-
vasolnák a kiegészítő gyógyszeres kezeléseket a gyelembe veszi a beteg szükségleteit is. A korai
pszichoszociális felépülést specifikusan célzó be- serdülőkori pszichózisok és szkizofrénia ese-

avatkozások kiemelt jelentőséggel bírnak. tén meglepően kevés tanulmány foglalkozik
a kérdéssel. Mindazonáltal a felnőttkori evi-
Pszichoedukáció denciák alapján az „expressed emotion” csök-
kentése(apszichoedukáció,illetvecsaládiinterven-
A sikeres terápia elengedhetetlen feltétele, ciók részeként) csökkenti a relapszusok és ismé-
hogy a páciens és családja minél több ismere- telt kórházi felvételek arányát.
tet szerezzen a betegség természetéről. A kép-
zés a családdal való munkával, családterápiával Művészetterápiák
egészülhet ki, melynek célja elsősorban a csalá-
di kommunikáció javítása. A képzés folyamatos, Ajánlás 4
végigkíséri a betegség minden fázisát. Minden gyermek- és serdülőkori pszichó-
zis esetén mérlegelni kell a művészetterá-
A pszichoedukáció a rutin ellátás részét kell, piás lehetőségeket (mint például tánc/moz-
gás-, zene-, képzőművészeti vagy drámaterá-
hogy képezze. Ennek során a gyermek vagy ser-
pia), elsősorban a negatív tünetek csökken-
dülő, illetve a szülő/gondviselő részletes, struk-
tése érdekében. A terápia megkezdhető akár
turált tájékoztatást, oktatást kap a betegséggel az akut fázisban vagy a későbbi ellátás során.
kapcsolatos tudnivalókról.
A pszichoedukáció történhet egyéni vagy cso- A művészetterápiák olyan komplex terápiás

portos formában. Hatékony pszichoedukáció eljárások, amelyek a pszichoterápiás techniká-
esetén csökken a relapszusok előfordulása, mivel kat kreatív kifejezőkészséget ösztönző tevékeny-
javul a gyógyszeres kezeléshez való adherencia, ségekkel kombinálják.
csökkennek a maladaptív viselkedések (pl.: ká-
ros szerhasználat), és lehetővé válik a tünetek Minden művészetterápiában a kreatív folya-
korai felismerése. matot egy specifikus terápiás keretben történő
önkifejezés elősegítésére használják. A cél az,
Adaptív coping készségek elsajátítása és prob- hogy az egyén képes legyen más formában meg-
lémamegoldó tréning szintén részét képezhe- tapasztalni önmagát és új kapcsolódási módokat
ti a pszichoedukációs folyamatnak. Fontos ki- kialakítani mások felé.
térni a pszichiátriai kórképek, így a szkizofré-
nia relapszusok kapcsán is figyelmet érdemlő Klinikai evidencia: 18 év alatti korcsoport-
adverz családi miliő, ezen belül az 1970-80-as ra vonatkozóan csupán egy RCT készült, így ja-
évek óta vizsgált „expressed emotion” szerepé- vasolt a felnőttekre vonatkozó evidenciák figye-
re. Az „expressed emotion” egy sor különféle lembe vétele. 6 RCT alapján azt találták, hogy a
minőségű családi interakciós mintázatként, il- művészetterápiák hatékonyak a negatív tünetek
letve kapcsolati jellemzőként határozható meg, csökkentésében.
melynek legfőbb jellemzői a túlinvolvált, érzel-
mileg túlfűtött viselkedés, kritikusság, ellen- Mindezek alapján ajánlott a művészetterápiák
ségesség, ambivalens elvárások. Gyermek- és alkalmazása gyermek- és serdülőkori pszichó-
zisok akut epizódjának kezelésére. Ennek meg- Családi intervenciók

valósítását pszichotikus gyermekekkel és serdü-
lőkkel való munkában jártas, regisztrált művé- Ajánlás 6
szetterapeuták végezhetik. Családi intervenció antipszichotikus
gyógyszeres kezeléssel együtt alkalmaz-
Kognitív-viselkedésterápia (CBT) va ajánlott minden pszichotikus gyermek
vagy serdülő részére, kiemelt tekintettel a
Ajánlás 5 relapszusok prevenciójára és csökkentésére.
Ez elkezdhető az akut fázisban, vagy a későb-
CBT ajánlott minden pszichotikus gyer-
bi ellátás során is.
mek vagy serdülő részére, kiemelt tekintettel
a tünetek redukciójára. Ez elkezdhető az akut
fázisban, beleértve a kórházi ellátás idejét is, Olyan specifikus pszichológiai intervenciók,
vagy a későbbi ellátás során. CBT ajánlott a ahol a családi üléseknek specifikus szupportív,
felépülés támogatására perzisztáló pozitív és
edukatív vagy terápiás szerepe van.
negatív tünetek és remisszió esetében.
Klinikai evidencia: 25 év alatti gyermekek és fi-

A CBT olyan specifikus pszichológiai inter- atalok esetében nem áll rendelkezésre evidencia
venció, ahol a kliens összefüggéseket tárhat fel (2 RCT szerint a családi intervenció nem hatéko-
a gondolatai, érzései és cselekedetei között, vala- nyabb, mint a kontrollmódszer). A felnőtt eviden-
mint újraértékeli az észleleteit, hiedelmeit vagy ciák (32 RCT) figyelembe vétele javasolt, melyek
következtetéseit a céltünetek vonatkozásában. jelentős evidenciát találtak a családi intervenci-
ók hatékonyságára vonatkozóan (csökkent a visz-
Klinikai evidencia: 25 év alatti gyermekek és fia- szaesések aránya, kórházi felvételek száma, tüne-
talok esetében kevés tanulmány (6 RCT) alap- tek súlyossága, javult a szociális funkcionalitás és
ján alacsony szintű evidenciákat találtak, melyek a páciens tájékozottsága a zavarra vonatkozóan).
alapján a CBT nem hatékonyabb, mint az egyéb
ellátások. A felnőtt evidenciák figyelembe véte- A NICE guideline hangsúlyozza a család bevo-
le javasolt, melyek több vonatkozásban (ismételt násának kiemelt fontosságát a gyermek és serdü-
hospitalizáció, valamint a tünetek gyakoriságának lő páciensek esetében, tekintettel a függő helyze-
és időtartamának csökkentése) effektívnek találták tükre és fejlődésbeli sajátságaikra. Ajánlja a csa-
a CBT-t (31 RCT) szkizofrénia kezelésében. ládi intervenciót antipszichotikus gyógyszeres
kezeléssel együtt alkalmazva tünetredukció és
A NICE guideline döntése szerint ajánlott a relapszus prevenció céljából. A családi interven-
CBT az antipszichotikus gyógyszerelés kiegészí- ció a pszichotikus gyermekkel együtt történik, 3
tésére pszichotikus gyermekek és serdülők ese- hónap és 1 év közötti időtartam során kerül kivi-
tén, mind tünetcsökkentés, mind relapszus pre- telezésre, legalább 10 ülésből áll. Különösen azon
venciós céllal. Különösen fontos a gyermek vagy családok esetében javasolt a családi intervenció,
serdülő kognitív fejlettségét figyelembe venni, és ahol a pszichotikus gyermeknél vagy serdülőnél
a CBT-t ennek megfelelően a korosztály jellem- relapszus következett be, vagy magas annak rizi-
zőire szabni. kója, hogy perzisztálnak a tünetek.
Oktatás biturát megvonás, belladonna alkaloidok,

kortikoszteroidok, antiparkinson szerek)
Ajánlás 7 Epilepszia (temporális lebeny)
°
Cerebrális tumor (frontális vagy limbikus)
A pszichózissal diagnosztizált gyermeke- °
ket speciális oktatási szükségletűeknek kell Központi idegrendszer fertőzései (herpesz
°
tekinteni, és egyénre szabott oktatási tervet encephalitis, neuroszifilisz, Creutzfeldt-Ja-
kell kidolgozni számukra. A cél érdekében kob-betegség, AIDS)
fel kell venni a kapcsolatot a gyermek peda- Autoimmun enchephalitiszek (elsősorban az
gógusaival és a Pedagógiai Szakszolgálattal, °
NMDA-receptor ellenes enchephalitisz)
melyet optimális esetben a Gyermekjóléti
Normál-nyomású hydrocephalus
Szolgálat szo-ciális munkása végez. °
Szisztémás lupus erythematosus
°
Akut intermittáló porfíria
°
A korai kezdetű pszichózissal diagnosztizált ° Endokrinopátiák (hipoglikémia, hipertireó-
gyermekeket speciális oktatási szükségletűnek zis, Cushing-szindróma, pheochromocyto-
kell tekinteni, és egyénre szabott oktatási tervet ma)
igényelnek. A gyermek iskolájával és Pedagógiai ° B12-hiány, pellagra
Szakszolgálattal való kapcsolatfelvétel meg kell, ° Szénmonoxid-mérgezés, nehézfém-mérge-
hogy történjen a szükségleteinek megfelelő terv zés (arzén, ólom, higany)
kialakítása érdekében. Alap felmérések haszno- ° Anyagcsere-zavarok (homocystinuria, Wil-
sak lehetnek, így a gyermek vagy serdülő tanul- son-kór, Niemann Pick-kór (C típus), Fabry-
mányi előrehaladása nyomon követhető, és le- betegség, stb.)
hetővé teszi a megfelelő tervezést. Azon gyer- ° Genetikai szindrómák (pl.: velokardiofaciális
mekek és serdülők számára, akik a pszichotikus [22q11] szindróma)
epizód kapcsán nem tudják a normál iskolát lá-
togatni, alternatív oktatási lehetőségeket kell ke-
resni.
Nagy rizikót jelentő mentális
állapotok/pszichózisrizikó-
Klinikai evidencia: Tanulmányok nem állnak szindróma
rendelkezésre, a NICE guideline esetében szak-
mai konszenzus alapján történt az ajánlások ki- Az elmúlt mintegy két évtizedben egyre növek-
dolgozása. vő hangsúly került a korai felismerésre és inter-
vencióra, a pszichózis megjelenésének késlelteté-
Pszichotikus tünetekkel járó se és lehetőség szerinti megakadályozása céljából.
belgyógyászati és neurológiai Fontos a pszichózis korai felismerése, hogy csök-
zavarok kenjen a kezeletlen pszichózis időtartama (DUP:
duration of untreated psychosis), mely a pszi-
Pszichoaktív szerek által indukált pszicho- chózis kritériumainak megfelelő pozitív tünetek
°
tikus zavar (kannabisz, amfetamin, kokain, megjelenésétől a megfelelő kezelésig tartó időpe-
fenciklidin (PCP), hallucinogének, alkoho- riódust jelenti. A késve kezdett kezelés a betegség
los hallucinózis, antikolinerg szerek, bar- kedvezőtlenebb kimenetelét okozhatja, hat hóna-
pos késés esetén szignifikánsan rosszabbnak ta- Ezek az állapotok több évvel előzhetik meg a
lálták a korai felépülés esélyét. pszichózis kialakulását. A szaksegítséget kérők
körében a pszichózis irányába történő konver-
A prodroma-kutatások sorában kiemelen- ziós ráta a vizsgálatokban alkalmazott módsze-
dő az Ausztráliában, Yung, McGorry és mun- rek különbözősége (retrospektív, prospektív, a
katársai által vezetett PACE-Study (Personal követés eltérő időtartama) miatt eltérő, Zuschlag
Assessment and Crisis Evaluation) és az USA- és munkatársai 43,4%, Fusar-Poli és munkatár-
ban, a Yale egyetemen, Miller, McGlashan és sai 27 tanulmány adataiból nyert összesítéssel
munkatársai által koordinált PRIME-Study 29,2 % nagyságúnak találták, Nelson és munka-
(Prevention Through Risk Indentification, társai egy hosszú távú követéses vizsgálatban a
Management, and Education). 10 évre becsült konverziós rátát 34,9%-ban ál-
lapították meg. A legnagyobb kockázatot az első
Megbízható és valid vizsgálatokkal meghatá- két év jelenti, de 10 év elteltével is megfigyeltek
rozásra kerültek az ún. ,,Pszichózis rizikó szind- pszichózisba való átmenetet.
róma” jellegzetességei és tünetei, melyek alapján
a betegséget megelőző rizikóállapotok 3 formája A legtöbb Pszichózisrizikó-szindrómával azo-
körvonalazódott a következő kritériumokkal: nosított gyermeknél más mentális problémák
vegyes képe is megfigyelhető (pl.: depresszió,
Attenuált (szubklinikai) pozitív tünetek szind- szorongás, szerhasználat, személyiségzavar irá-
°
rómája nyába mutató fejlődés), melyek célzott interven-
Gyanakvó, vonatkoztatásos gondolatok, ciókat igényelhetnek.
furcsa hiedelmek, mágikus gondolkodás,
perceptuális eltérések (árnyak, morajlások Az Attenuált pszichózisszindróma bekerült
érzékelése), furcsa, zavaros gondolkodás a DSM-5 Egyéb meghatározott szkizofrénia-
vagy beszéd, furcsa megjelenés, viselkedés spektrum és egyéb pszichotikus zavarok (F28)
van jelen, de enyhébb formában, a pszichoti- kategóriájába, és a további vizsgálatokat igény-
kus zavar szintjét nem éri el. lő állapotokról szóló (III.) fejezetébe.
Rövid intermittáló pszichózis
°
Valódi pszichotikus szintű abnormális gon- Attenuált pszichózisszindróma
dolati tartalom, gyanakvás, grandiozitás,
perceptuális eltérések, inkoherens beszéd je- A DSM-5 szerint javasolt kritériumok:
lenik meg rövid ideig, spontán rendeződő, A. Legalább egy az alábbi tünetekből jelen van,
de visszatérő jelleggel. gyengített formában, relatíve intakt realitás-
Genetikai kockázat és funkcionális romlás teszteléssel, és eléggé súlyos vagy gyakori ah-
°
kombinációja hoz, hogy klinikai figyelmet kapjon:
Első fokú rokonok között pszichotikus zavar 1. Téveszmék
fordul elő, vagy szkizotípiás személyiségza- 2. Hallucinációk
var áll fenn az egyénnél, és emellett az elmúlt 3. Dezorganizált beszéd
évben jelentős általános pszichoszociális B. A tünetek az elmúlt hónapban legalább heti
funkcionális hanyatlás következett be. egyszer jelen voltak.
C. A tünetek az elmúlt évben kezdődtek vagy Az attenuált hallucinációk esetében auditoros

rosszabbodtak. vagy vizuális jellegű szenzoros percepcióváltozá-
D. A tünetek eléggé zavaróak vagy akadályo- sok jelenhetnek meg. Enyhébb foknál alaktalan
zóak az egyén számára ahhoz, hogy klinikai képek (pl.: árnyak, nyomok, fények) vagy nem jól
figyelmet kapjanak. definiált hangok (pl.: morajlás, dörgés) vannak je-
E. A tünetek nem magyarázhatóak jobban más len, melyek szokatlannak, vagy rejtélyesnek tűn-
mentális betegséggel, köztük pszichotikus nek, súlyosabb formánál élőbbé, zavaróbbá vál-
tünetekkel járó depresszív vagy bipoláris zanak az élmények (pl.: visszatérő látomások vagy
varral, és nem tulajdoníthatók valamilyen hallucinációk, melyek elvonják a figyelmet, aka-
szer vagy más medikális állapot fiziológiai dályozzák a koncentrációt), de valóságosságukkal
hatásának. kapcsolatosan még kiváltható kétkedés.
F. Semmilyen pszichotikus zavar kritériumai
soha nem teljesültek. A beszéd dezorganizáltsága adódhat furcsa-
ságából (bizonytalan, túlkomplikált, metafori-
A DSM-5 részletezése szerint az Attenuált kus, sztereotípizált), fókusztalanságából (zavaros,
pszichózisszindróma fontos jellemzője, hogy túl gyors vagy túl lassú, irreleváns tartalom vagy
pszichózisszerű állapot, de a pszichotikus za- irány megjelenése), vagy összefüggéstelen jellegé-
var szintjét nem éri el. A tünetek kevésbé súlyo- ből (körülményes, érintőleges), melyek következ-
sak, átmenetiek, és az azokra való rálátás relatí- tében enyhébb formánál furcsa, de érthető, kér-
ve megtartott. Olyan zavar, mely manifeszt pa- désekkel könnyen tisztázható mondanivalójú be-
tológián, észlelhető károsodott funkcionáláson széd érzékelhető, súlyosabb esetben nehéz eljutni
és disztresszen alapul. Az egyén vagy környezete segítség nélkül a mondanivalóig, laza asszociációk
olyan változásokat észlelnek, melyek a megvál- is megjelenhetnek néha, főleg akkor, ha az illető
tozott mentális állapotra utalnak. nyomás alatt van, de visszazökkentő kérdésekkel
gyorsan helyreáll a beszélgetés strukturáltsága.
Az attenuált téveszmék jellegük szerint külön-
böző tartalmúak lehetnek. Vonatkoztatásos, ül- Az egyén észreveszi, és megfelelő rálátást tart
döztetéses, gyanakvó gondolatok lehetnek jelen, fenn a pszichózisszerű élményekre, általában
kevésbé súlyos formában másokat megbízhatat- helyesen látja, hogy a megváltozott percepciók
lannak, rosszindulatúnak feltételeznek, súlyo- nem reálisak, a mágikus gondolatok pedig nem
sabb esetben veszélyes vagy ellenséges intenció- ellenállhatatlan jellegűek. Ugyanakkor a tünetek
kat feltételezhetnek, ezek a téveszmék azonban szenvedést okoznak, akadályozzák a társas funk-
nem fix természetűek, ellentétben a pszichózis- cionálást, a környezet aggódását váltják ki, fel-
ban észleltekkel. Jelen lehetnek grandiózus jelle- vetve orvosi segítség kérését. A fenti jellemző-
gű gondolatok, melyek enyhébb esetben tehetsé- kön kívül a képhez gyakran kapcsolódik szoron-
gességről, speciális képességekről szóló elképze- gás, szociális visszahúzódás és az alvás-ébren-
lések dédelgetéséről szólnak, súlyosabb esetben lét ciklus felborulása. Egyéb negatív tünetek és
felsőbbrendűséggel kapcsolatos meggyőződést károsodott kognitív funkciók is gyakran megfi-
jelenthetnek, melyek nem reális tervekhez, be- gyelhetők. Idegrendszeri képalkotó vizsgálatok-
fektetésekhez vezethetnek. kal az Attenuált pszichózisszindrómások cso-
portjában a szkizofréniában talált mintákhoz kórállapotokat kell mérlegelni, amelyek a valódi

hasonló, de kevésbé súlyos eltéréseket találtak. pszichózisok esetében is elkülönítő diagnoszti-
kus feladatot jelentenek.
Prevalencia
Hallucinatoros élmények és téveszmés gon- A magas kockázatú mentális állapotok és ko-
dolkodás az orvosi látótérbe nem került popu- rai pszichotikus tünetek kezelése
lációban 8-13%-ban fordul elő. Szükség van hatékony intervenciókra a
pszichózisba való átmenet lehetőség szerin-
Lefolyás ti megakadályozása vagy késleltetése céljából, a
Az Attenuált pszichózisszindróma kezdete ál- konverzióhoz kapcsolódó jelentős személyes, szo-
talában a középső és késői serdülőkor közötti, ciális és anyagi terhek miatt. Számos randomizált
vagy a kora felnőttkorra tehető, leggyakrabban kontrollált vizsgálat (RCT) történt, hasonló de-
15-35 éves kor között diagnosztizálható fenn- finíciókat használva a mentális rizikóállapo-
állása. A megelőző fejlődésmenet lehet normá- tokat illetően, melyek adatokat közöltek az
lis, de megjelenhetnek károsodott kognitív vagy antipszichotikus gyógyszeres kezelés és a pszi-
szociális fejlődés jelei, észlelhetők lehetnek ne- chológiai intervenciók kimenetelére vonatko-
gatív tünetek. A segítséget kérő csoportban a zóan. Vizsgálatok folytak többek között Auszt-
tüneti progresszió pszichózisdiagnózist kime- ráliában, Észak-Amerikában, az Egyesült Ki-
rítő mértéke 18%-ban 1 éven belül, 32%-ban 3 rályságban.
éven belül következik be. A hosszú távú kimene-
telt még nem írták le. Az érintettek jelentős ré- A létező ajánlások azt a megközelítést támo-
sze idővel javul, sokaknál a tünetek csökkenése gatják, hogy „szelíd”, veszélytelen intervenció-
esetén is fennmaradhatnak enyhe, közepes ká- kat kell alkalmazni (úgy, mint a mentális állapot
rosodások a szociális funkciókban, azonban so- monitorizálása, esetmenedzselés, társas támoga-
kan teljesen felépülnek. tás és pszichológiai intervenciók), mielőtt olya-
nokat mérlegelnénk, amelyek jelentősebb mellék-
Prognosztikai faktorok hatással járnak, mint pl. az antipszichotikumok,
A negatív tünetek jelenléte, a kognitív károso- vagy korlátozóak, pl. a hospitalizáció. Mindemel-
dás és a szegényes funkcionálás, valamint a pszi- lett a helyi lehetőségek és egészségügyi ellátási
chózisra pozitív családtörténet függ össze legin- rendszerek, az orvosi attitűdök és az ajánlások tu-
kább gyenge kimenetellel és a pszichózisba való datos használatában meglevő különbségek miatt,
átmenet emelkedett kockázatával. a mai klinikai gyakorlat úgy tűnik, nagyon vál-
tozatos, mely egyértelműen látszik a mostanában
Differenciál diagnózis megjelent nagy nemzetközi kohort vizsgálatok-
ban. Egy Magyarországon történt vizsgálat sze-
Az Attenuált pszichózisszindróma felállításá- rint, 6 hónapig tartó, kisdózisú antipszichotikus
nál fontos gondosan mérlegelni a tüneteket, és kezelést pszichoterápiával kombinálva, minimális
megállapítani, hogy azok nem teljesítik a való- mellékhatások mellett a pszichózis megjelenésé-
di pszichózisok kritériumait. Ezen kívül diffe- nek kockázata harmadára-felére csökkenthető 1
renciáldiagnosztikai szempontból mindazokat a év távlatában.
Továbbküldés az alapellátásból
Ha egy gyermek vagy serdülő átmeneti Attenuált pszichózisszindróma esetén
vagy gyengített pszichotikus tüneteket vagy mérlegelni kell egyéni kognitív viselkedéste-
egyéb olyan élményt él át, amely pszichózis rápia (CBT) végzését családdal együtt, vagy
lehetőségét felveti, az alapellátásból késede- család nélkül. A fennálló szorongásos zavar,
lem nélkül küldjék el vizsgálatra gyermek- és hangulatzavar, személyiségzavar, szerhasz-
ifjúságpszichiáter szakorvoshoz járóbeteg nálat kezelése szükséges.
szakrendelésre.
Ajánlás 11
Állapotfelmérés a gyermek- és Az antipszichotikus kezelés rutinszerű al-
ifjúságpszichiátriai szakrendelésen kalmazása nem ajánlható a pszichózis koc-
kázatának csökkentésére, illetve attenuált
pszichózisszindróma kezelésére. Figyelem-
Ajánlás 9
be véve azonban azokat a vizsgálatokat, ame-
Ha a szakrendelésen nem állítható fel egy- lyek egyértelműen jótékony hatásról számol-
értelmű diagnózis, a tüneteket és a funkcio- nak be prodromális állapotokban alkalma-
nálás változásait rendszeresen monitorizálni zott atípusos szerek alkalmazásáról, ajánlá-
kell 3 éven keresztül. Az elbocsájtás után kö- sunk szerint attenuált pszichózisszindróma
vetéses találkozásokat ajánljunk fel, ezután esetén az antipszichotikus kezelés megkez-
pedig még saját jelentkezési lehetőségeket. dése individuális mérlegelést (családi anam-
A mentális állapotokban bekövetkező to- nézis, tünettani sajátosságok, droghaszná-
vábbi változások monitorizálásának folyta- lat) és döntést igényel.
tása a háziorvos feladata.
Mellékletek TV-n keresztül, vagy éppen valamilyen kü-

lönleges erő vagy képesség birtokosa);
Betegtájékoztató ° memóriaproblémák, komoly koncentrációs
nehézségek, melyek miatt nem tudja végez-
KIKNEK SZÓL EZ AZ ÚTMUTATÓ? ni az iskolai vagy munkahelyi feladatokat;
° összefüggéstelen gondolatok és beszéd, ért-
azoknak, akik azt gondolják, lehet, hogy hetetlen szavak használata;
°
pszichózisuk van hallucinációk: hangokat hall, vagy lát olyan
°
° azoknak, akiknél pszichózist állapítottak meg dolgokat, esetleg szagokat érez, amiket más
és az ő családtagjaiknak és barátaiknak nem;
°
összezavarodottság érzése, hogy mi a valóság
°
MI A PSZICHÓZIS? és mi nem az.
A pszichózis az agy működésének zavara, mely Érzelmek:

serdülőkorban, gyakrabban fiatalfelnőtteknél je- ° gyakran szomorú, ingerlékeny vagy szorong;
lenik meg. Az egyén elszakad a realitástól, és ° indokolatlanul sír vagy nevet;
gyakran lát, hall és hisz olyan dolgokat, amik nem ° ok nélkül haragot vagy félelmet érez a csa-
valósak. Zavaros gondolkodás és beszéd, furcsa ládtagokkal szemben;
viselkedés és érzelmi reakciók jelenhetnek meg. t B[ JT FMʩGPSEVMIBU IPHZ LFWÏT WBHZ TFNNJ-
lyen érzése nincs.
KI LESZ PSZICHOTIKUS?
Viselkedés:
A szkizofrénia az a pszichiátriai betegség, ahol ° beszél vagy mosolyog magában;
a pszichózis tünetei a legkomplexebb formában és ° elhanyagolt a megjelenése;
időben is tartósan fennállnak. Ezen kívül vannak ° bizarr viselkedés, furcsa testtartások;
olyan testi betegségek, vagy agyi sérülések, melyek ° nyugtalan, agitált viselkedés;
okozhatnak pszichotikus állapotot, de kiválthatják ° súlyos alvási nehézség.
ezt külső kémiai anyagok, drogok (leggyakrabban
marihuána, LSD), vagy bizonyos gyógyszerek is. Társas kapcsolatok:
Nagy, intenzív trauma átélése szintén okozhat át- ° nagyon megromlik a családtagokkal a kap-
meneti pszichotikus állapotot. Különböző pszi- csolata;
chiátriai betegségekhez (például hangulatzava- ° kerüli a kontaktust másokkal, izolálttá válik;
rokhoz) is kapcsolódhatnak pszichotikus tünetek. ° érzékeny vagy ingerült lesz érintésre.
MIK A PSZICHÓZIS TÜNETEI? HOGYAN JELENTKEZIK A PSZICHÓZIS?
Gondolkozás/Észlelés: A pszichózis kialakulhat hirtelen, vagy fokoza-

° téveszmék: hamis meggyőződések, amikhez tosan, néhány hét vagy hónap alatt is. Megelőzően
makacsul ragaszkodik (pl.: üldözik őt, meg- gyakran észlelhetők olyan jelek, melyek még nem
figyelik, fenyegetik, vagy üzeneteket kap a pszichotikus tünetek, de felkelthetik a gyanút.
KORAI FIGYELMEZTETŐ JELEK MIÉRT FONTOS A KORAI KEZELÉS?
alvászavar, szorongás, ingerlékenység, fá- Minél korábban ismerik fel a pszichózist, an-
°
radtság, depressziós hangulat; nál nagyobb esély van a gyorsabb és teljes fel-
zavar jelentkezhet a világos gondolkodás és a épülésre. A korai kezelés megelőzi a betegség
°
koncentráció területén; súlyosbodását, csökkenti a mentális és szociá-
aggasztóan romolhatnak az iskolai osztály- lis káros hatások mértékét, a visszaesések koc-
°
zatok vagy a munkateljesítmény; kázatát.
° túlkomplikált vagy bizonytalan beszéd jelen-
het meg; HOGYAN TÖRTÉNIK A PSZICHÓZIS
gyanakvás, nyugtalanság érződhet másokkal KEZELÉSE?
°
szemben;
nem reális képességekről szóló elképzelések A leghatékonyabb forma a kombinált kezelés,
°
jelenhetnek meg; ahol a gyógyszeres kezelés a pszichológiai terá-
alaktalan képek, árnyak látása, morajló hangok piákkal és közösségi támogatással egészül ki. A
°
hallása – de kétkedés van valóságosságukról; gyógyszerek folyamatos és tartós adása javasolt
a személyi higiénében hanyatlás látszik; a kezelőorvossal egyeztetett formában és ideig.
°
kiesés a szokásos aktivitásokból; Az akut szakasz terápiája gyakran kórházi osz-
°
több a magányos időtöltés, mint korábban; tályos körülmények között kezdődik, főként ve-
°
szélyeztető körülmények fennállásánál. Egyéni
Mi ilyenkor a teendő? Mit tehet a beteg, a szülő? pszichoterápia a betegséggel való megküzdést
segíti. A családtagokra nehezedő terhek miatt az
MIT TEHETNEK A CSALÁDTAGOK ÉS ő pszichés támogatásuk is része a terápiás folya-
A BARÁTOK? matnak.
A beteg fiatal valóságosnak éli meg a halluci- KITŐL LEHET SEGÍTSÉGET KÉRNI?
nációkat vagy a téveszméket, sokszor hiányzik a
betegségbelátás, ő maga nem érzi, sőt, elutasít- Pszichózis tüneteinek észlelésekor gyer-
hatja a segítségkérést. Ilyenkor a családtagok, a mek- és ifjúságpszichiáter szakorvoshoz kell
barátok oldaláról fontos a beteg fiatal meggyőzé- fordulni. A megfelelő ellátó helyre való irá-
se, motiválása a szaksegítség elfogadására, és az nyításban a házi gyermekorvosnak fontos sze-
aktív részvétel annak megszervezésében. repe van.
A szkizofrénia diagnosztikus inkoherenssé (összefüggéstelenné) és érthe-

kritériumai a BNO-10 alapján tetlenné válik, vagy neologizmákkal tarkított;
kataton viselkedés, mint a nyugtalanság,
°
A szkizofréniát általánosságban a gondolko- pózolás, flexibilitás cerea, negativizmus,
dás, a percepció torzulása (széttöredezése), nem mutizmus, és stupor;
megfelelő és/vagy elsivárosodott affektusok jel- negatív tünetek, mint kifejezett apathia,
°
lemzik. A tudat tiszta, az intellektuális képessé- szűkszavúság, az érzelmi válasz színtelen-
gek megtartottak, de meghatározott kognitív de- sége, vagy inkongruens (bizarr) volta, álta-
ficit kialakulhat a lefolyás során. lában szociális visszahúzódás, és a közössé-
gi tevékenység csökkenése; egyértelműnek
Legfontosabb pszichopatológiai tünetek: kell lennie, hogy a fent említett tünetek nem
° gondolatok: a gondolatok visszhangosodása, neuroleptikum mellékhatásai vagy depresz-
gondolatok betoldása vagy elvonása, a gon- szió következménye;
dolatok szétsugárzása (telekommunikációs jelentős és állandó változás a személy visel-
°
eszközzel); kedésének minőségében, ami közönyösség-
° külső irányítottságról, befolyásolásról vagy ben, céltalanságban, munkátlanságban, el-
passzivitásról való meggyőződöttség, ami magányosodásban és énközpontúságban fe-
egyértelműen a test vagy testrész mozgásá- jeződik ki.
ra vagy meghatározott gondolatokra, csele-
kedetekre vagy érzésekre vonatkozik; a per- A szkizofrénia lefolyása lehet folyamatos vagy
cepció kóros értelmezése; epizodikus, progresszív vagy stabil deficitekkel.
° akusztikus hallucinációk, a hangok egyes Lehet egy vagy több epizód teljes vagy részleges
szám 3. személyben beszélnek a páciensről, remisszióval.
vagy folyamatosan kommentálják viselkedé-
sét, vagy más akusztikus hallucinációk a test Szkizofrénia nem diagnosztizálható igen ki-
különböző részéből; fejezett mániás vagy depressziós tünetek ese-
° állandó téveszmék, melyek az adott kultúr- tén, csak ha egyértelműen korábban kezdődtek
körben elfogadhatatlanok és teljesen lehetet- a szkizofrén tünetek. Nem diagnosztizálható,
lenek (bizarr). Pl.: emberfeletti képességek idegrendszeri megbetegedés, valamint drog in-
és erők (képessé válik arra, hogy kontrollálja toxikáció vagy megvonás esetén.
az időjárást, vagy földönkívüli lényekkel áll
kapcsolatban); Szkizofrénia alcsoportok
° bármely fajtájú állandó hallucináció, ha tár- Paranoid szkizofrénia F20.0
sul doxasma-töredékkel vagy átmeneti tév- Stabil, gyakran paranoid téveseszmék észlel-
eszmékkel affektív komponens nélkül, vagy hetők, amikhez általában akusztikus halluciná-
ha állandó túlértékelt eszmékkel, vagy ha a ciók, valamint egyéb percepciózavarok társul-
hét vagy hónap minden napján előfordul; nak. Az affektusok, az akarati élet és beszéd za-
° szünetek és betoldások gyakoriak a gondo- vara, valamint a kataton tünetek vagy teljesen
latmenetben, aminek következtében a beszéd hiányoznak, vagy enyhék.
Hebefrénia F20.1 pózolás (akaratlagosan kivitelezett, felvett és

°
A szkizofrénia azon fajtája, melyben a hangu- fenntartott, a helyzethez nem illő vagy bizarr
latzavar kifejezett, a téveszmék és a halluciná- pózok);
ciók átmenetiek és fragmentáltak, a viselkedés ° negativizmus (látszólag értelmetlen ellenál-
felelőtlen (meggondolatlan) és kiszámíthatatlan, lás minden utasításnak és mozgatási kísér-
valamint a manierizmus (gesztikuláció) általá- letnek, vagy ellenkező irányba mozog, mint
nos. A hangulat sekélyes, nem odaillő, a gondo- ahogy az utasítás vagy a kísérlet szólt);
latok dezorganizáltak, a beszéd inkoherens. Szo- ° rigiditás (a merev testhelyzet fenntartása
ciális izolációs tendencia figyelhető meg. A prog- mások akaratlagos megváltoztatásával szem-
nózis rossz, mert viszonylag gyorsan alakulnak ben);
ki a negatív tünetek, különösen az affektusok el- ° flexibilitás cerea (a végtagokat abban a helyzet-
sivárosodása és az akaratszegénység (közömbös- ben tartja meg, amelyikbe valaki elmozgatta);
ség). Hebephreniát általában csak serdülőknél és ° egyéb tünetek, mint a parancsautomatizmus
fiatalfelnőtteknél lehet diagnosztizálni. (a felszólításoknak, utasításoknak azonnali
feltétel nélküli végrehajtása).
Kataton szkizofrénia F20.2
A kataton szkizofrénia klinikai képét a A nem kommunikáló páciensnél a szkizof-
pszichomotorium szélsőséges zavarai ural- rénia diagnózisa mindaddig provizórikus ma-
ják, ami változhat az extrém hiperkinezistől a rad, míg a többi szükséges tünet egyértelműen
stuporig, vagy az automatikus engedelmesség- be nem bizonyosodik. Fontos megérteni, hogy
től a negativizmusig. A kényszerű pozíciók és a kataton tünetek nem specifikusak szkizofré-
attitűdök hosszú időn át fennállhatnak. A he- niára. Kataton tünet(ek)et okozhatnak a köz-
ves izgatottság feltűnő jellegzetessége ennek ponti idegrendszer betegségei, anyagcserezavar
a szindrómának. A katatonia kombinálódhat vagy alkohol és drog, valamint hangulat (affek-
élénk szcenikus hallucinációkkal kísért oneiroid tív) zavarban is előfordul.
(álomszerű) állapottal. A szkizofrénia általános
kritériumainak teljesülnie kell (lásd: F20). Át- Nem differenciálható (differenciálatlan) szkizof-
meneti és izolált katatón tünetek a szkizofré- rénia F20.3
nia egyéb altípusaiban is előfordulhatnak, de a Olyan pszichotikus állapot, amelyik megfelel
katatonia diagnózisához egy vagy több viselke- a szkizofrénia általános kritériumainak, de nem
désnek dominálnia kell a klinikai képet: illik bele az F20.0-F20.2 altípusokba, vagy több
mint egy altípus tüneteit mutatja, anélkül, hogy
stupor (jelentős csökkenése a válaszkészség- bármelyik tisztán meghatározó volna.
°
nek, a spontán mozgásoknak és tevékeny-
ségnek) vagy mutizmus; Szkizofrénia utáni depresszió F20.4
nyugtalanság (egyértelműen céltalan moto- Szkizofréniát követő depresszió, amely elhú-
°
ros aktivitás, amit külső ingerek nem befo- zódhat. A szkizofrénia „negatív” vagy ,,pozitív”
lyásolnak); tünetei közül néhánynak meg kell lennie, de már
nem uralják a klinikai képet. Ebben az állapot- Szkizofrénia simplex F20.6

ban magas az öngyilkosság veszélye. A tünetek szinte észrevétlenül alakulnak ki,
de fokozatosan egyre kifejezettebb különc ma-
Reziduális szkizofrénia F20.5 gatartás észlelhető, a közösségi, szociális elvárá-
A szkizofrénia krónikusan progrediáló típu- soknak nehezen tud megfelelni, és az összes tel-
sa, melyet (nem feltétlenül irreverzibilis) ne- jesítménye hanyatlik. A reziduális szkizofréniára
gatív tünetek jellemeznek, mint pl.: meglas- jellemző negatív tünetek kifejezett pszichotikus
sult pszichomotorium, érzelmek elsivárosodása, epizód jelentkezése nélkül alakulnak ki.
passzivitás, indítékszegénység, a beszéd elsiváro-
sodása, szegényes, nem verbális kommunikáció Egyéb szkizofrénia F20.8
(az arckifejezésekkel, a szemkontaktus fenntartá- Coenaesthopatias szkizofrénia
sával, a hanglejtésekkel és testtartással), elhanya- Szkizofreniform zavar k.m.n.
goltság, és szegényes közösségi (társas) aktivitás. Szkizofreniform pszichózis k.m.n.
Szkizofrénia diagnózisa DSM-5 F. Ha a kórelőzményben autizmusspektrum-

alapján zavar vagy gyermekkorban kezdődő kom-
munikációs zavar szerepel, a szkizofrénia
A DSM-5 megszüntette a szkizofrénia altípuso- kiegészítő diagnózisa csak akkor adható, ha
kat, bevezetésre került a szkizofréniaspektrum- a szkizofrénia egyéb szükséges tünetei mel-
zavar fogalma. lett szembetűnő téveszmék vagy halluciná-
ciók vannak jelen legalább 1 hónapon (vagy
Szkizofréniaspektrum és más pszichotikus zavarok sikeres kezelés esetén rövidebb időn) keresz-
Szkizofrénia 295.90 tül.
A. Az alábbiak közül kettő (vagy több) jelen van
egy egyhónapos (vagy sikeres kezelés esetén Jelölendő: Első epizód, jelenleg akut epizód,
rövidebb) időszak jelentős részében. Ezek Első epizód, jelenleg részleges remisszióban,
közül legalább az egyik az 1., 2., vagy 3. Első epizód, jelenleg teljes remisszióban, Több
1. Téveszmék. epizód, jelenleg akut epizód, Több epizód, jelen-
2. Hallucinációk. leg részleges remisszióban, Több epizód, jelen-
3. Inkoherens beszéd. leg teljes remisszióban, Katatóniával való társu-
4. Durván szétesett vagy katatón viselkedés. lás, Súlyosság.
5. Negatív tünetek.
Rövid pszichotikus zavar 298.8
B. A zavar kezdete óta eltelt idő jelentős részé- A. Az alábbiak közül egy vagy több jelen van.
ben a tevékenység színvonala egy vagy két Ezek közül legalább az egyik az 1., 2., vagy 3.
olyan fő területen, mint munka, tanulás, in-
terperszonális kapcsolatok vagy öngondos- 1 Téveszmék.
kodás jelentősen alacsonyabb a zavar kezde- 2. Hallucinációk.
tét megelőző színvonalnál, gyermeknél nem 3. Inkoherens beszéd.
éri el az elvárt színvonalat. 4. Durván szétesett vagy katatón viselkedés.
C. A zavar jelei legalább 6 hónapon át folyama-
tosan fennállnak, mely időszak alatt legalább Megjegyzés: A kulturálisan elfogadott reak-
1 hónapig (vagy sikeres kezelés esetén rövi- ciók nem számítanak tünetnek.
debb ideig) jelen kell lennie az A kritérium
tüneteinek. Előfordulhatnak prodromális B. A zavar egy epizódjának időtartama leg-
vagy reziduális tünetek, melyek lehetnek ne- alább 1 nap, de kevesebb, mint 1 hónap és
gatív tünetek vagy az A kritériumok közül a premorbid funkciók végül maradéktalanul
legalább 2 tünet attenuált formában jelent- visszatérnek.
kezik. C. A zavar nem magyarázható jobban pszicho-
D. A szkizoaffektív zavar, a pszichotikus jegyek- tikus jegyekkel jelentkező major depresszív
kel jelentkező depresszió és bipoláris zavar vagy bipoláris zavarral vagy egyéb pszicho-
kizárásra került. tikus zavarral, nem tulajdonítható valamely
E. A zavar nem tulajdonítható valamely szer szer vagy más egészségügyi állapot élettani
vagy más egészségi állapot élettani hatásának. hatásának.
Jelölendő: Jelentős stresszorral vagy stresszor D. A zavar nem tulajdonítható valamely szer
nélkül, Poszpartum kezdettel, Katatóniával való vagy más egészségügyi állapot élettani hatá-
társulás, Súlyosság. sának.
Szkizofreniform zavar 295.40 Jelölendő: Bipoláris típus, Depresszív típus, Első

A. Az alábbiak közül kettő (vagy több) jelen van epizód, jelenleg akut epizód, Első epizód, jelenleg
egy egyhónapos (vagy sikeres kezelés esetén részleges remisszióban, Első epizód, jelenleg tel-
rövidebb) időszak jelentős részében. Ezek jes remisszióban, Több epizód, jelenleg akut epi-
közül legalább az egyik az 1., 2., vagy 3. zód, Több epizód, jelenleg részleges remisszióban,
1 Téveszmék. Több epizód, jelenleg teljes remisszióban,
2. Hallucinációk. Katatóniával való társulás, Súlyosság.
3. Inkoherens beszéd.
4. Durván szétesett vagy katatón viselke- Szkizotípiás zavar 301.22
dés. A. Különféle helyzetben megnyilvánuló társas
5. Negatív tünetek. és interperszonális deficitek mindent átható
B. A zavar egyes epizódjai legalább 1 hónapon, mintázata, melyre a szoros kapcsolatok által
de legfeljebb 6 hónapon át állnak fenn. kiváltott akut diszkomfortérzés és az irántuk
C. A szkizoaffektív zavar, a pszichotikus jegyek- való csökkent kapacitás, valamint kognitív és
kel jelentkező depresszió és bipoláris zavar perceptuális torzítások és viselkedésbeli kü-
kizárásra került. lönbségek jellemzőek. Az alábbiak közül leg-
D. A zavar nem tulajdonítható valamely szer alább 5 kritériumnak kell teljesülnie:
vagy más egészségi állapot élettani hatásá- y vonatkoztatásos gondolatok,
nak. y viselkedést befolyásoló és a szubkulturá-
lis normákkal nem egybevágó szokatlan
Jelölendő: Jó prognózisra utaló jegyekkel, Jó hiedelmek és mágikus gondolkodás, bi-
prognózisra utaló jegyek nélkül, Katatónia tár- zarr fantáziák, gondolatok,
sulása, Súlyosság. y szokatlan perceptuális élmények, testi il-
lúziók,
Szkizoaffektív zavar 295.70 y szokatlan gondolkodás és beszéd,
A. A szkizofrénia A kritériumának fennállásá- y gyanakvás vagy paranoid gondolatok,
val egyidejűleg major hangulati (major de- y nem helyénvaló vagy beszűkült affektusok,
pressziós vagy mániás) epizód is jelen van. y szokatlan, excentrikus, különc vagy fur-
B. Téveszmék és hallucinációk a betegség teljes csa, sajátos viselkedés vagy megjelenés,
időtartama során legalább 2 héten keresztül y közvetlen rokonokat leszámítva nincse-
fennállnak major (depressziós vagy mániás) nek barátai vagy bizalmasai,
hangulati epizód nélkül. y társas helyzetekben túlzott szoron-
C. A major hangulati epizód kritériumainak gás, mely barátságosság és bizalmasság
megfelelő tünetek a betegség teljes időtarta- hatására sem csökken, és ami inkább
ma során jelentkező aktív és reziduális sza- paranoid félelmekkel, semmint önmaga
kaszok legnagyobb részében fennállnak. negatív megítélésével függ össze.
B. Nem kizárólag szkizofrénia, bipoláris zavar déses szer képes az A kritérium tüneteinek
vagy pszichotikus jegyekkel jelentkező dep- produkálására.
resszív zavar, másik pszichotikus zavar vagy C. A zavar nem magyarázható jobban valamely
autizmusspektrum-zavar során jelentkezik. pszichotikus zavarral.
D. A zavar nem kizárólag delírium során jelent-
Paranoid pszichotikus zavar 297.1 kezik.
A. Egy vagy több téveszme van jelen legalább 1 E. A zavar jelentős szenvedést és funkciórom-
hónapon keresztül. lást okoz.
B. A szkizofrénia A kritériuma soha nem teljesül.
C. A tevékenység nem károsodott jelentősen és Jelölendő: Intoxikáció alatti kezdettel, megvo-
a viselkedés nem nyilvánvalóan bizarr vagy nás alatti kezdettel.
furcsa.
D. Ha mániás vagy major depresszív epizód is Pszichotikus zavar más egészségi állapot követ-
előfordult, ezek időtartama a téveszmés idő- keztében
szakok hosszához képest rövid volt. A. Szembetűnő hallucinációk, téveszmék.
E. A zavar nem tulajdonítható valamely szer B. A kórelőzmények, fizikális vizsgálat vagy la-
vagy más egészségügyi állapot élettani ha- boreredmények alapján a zavar egy másik
tásának és nem magyarázható jobban más egészségi állapot következménye.
mentális zavarral, például testdiszmorfiás C. A zavar nem magyarázható jobban valamely
zavarral vagy kényszeres zavarral. pszichotikus zavarral.
D. A zavar nem kizárólag delírium során jelent-
Jelölendő: Erotomán típus, Grandiózus típus, kezik.
Féltékenységi típus, Üldöztetéses típus, Szomati- E. A zavar jelentős szenvedést és funkciórom-
kus típus, Kevert típus, Nem meghatározott típus, lást okoz.
Bizarr tartalommal, Első epizód, jelenleg akut epi-
zód, Első epizód, jelenleg részleges remisszióban, Jelölendő: Téveszmékkel jár 293.81, Halluci-
Első epizód, jelenleg teljes remisszióban, Több nációkkal jár 293.82
epizód, jelenleg akut epizód, Több epizód, jelen-
leg részleges remisszióban, Több epizód, jelenleg Egyéb meghatározott szkizofrénia spektrum és
teljes remisszióban, Súlyosság más pszichotikus zavar 298.8
Nem teljesülnek a szkizofréniaspektrum és
Szer/gyógyszer kiváltotta pszichotikus zavar más pszichotikus zavarok csoportba tartozó
A. Az alábbi tünetek egyikének vagy mindket- egyetlen zavar kritériumai sem. A klinikus úgy
tőnek jelenléte dönt, hogy megadja a konkrét okot, mely miatt
- Téveszmék nem teljesülnek ezek a kritériumok.
- Hallucinációk
B. A kórelőzmények, fizikális vizsgálat vagy la- Nem meghatározott szkizofréniaspektrum és más
boreredmények alapján az A kritérium tüne- pszichotikus zavar 298.9
tei szerint oxikáció, vagy –megvonás, vagy Nem teljesülnek a szkizofréniaspektrum és
gyógyszerhatás során alakulnak ki, és a kér- más pszichotikus zavarok csoportba tartozó
egyetlen zavar kritériumai sem. A klinikus úgy 5. Negativizmus (instrukciókkal vagy kül-
dönt, hogy nem adja meg a konkrét okot, mely ső ingerekkel szembeni ellenállás vagy
miatt nem teljesülnek ezek a kritériumok. azokra adott reakciók hiánya).
6. Pózolás (valamilyen póz gravitációval
Katatónia 293.89 szembeni spontán vagy aktív fenntartása.
A: A klinikai képet az alábbiak közül 3 vagy 7. Manierizmus (a normális cselekvések
több tünet uralja. furcsa, körülményes karikatúrája).
1. Stupor (pszichomotoros aktivitás hiánya, 8. Sztereotípiák (repetitív, nem célirányos
nem viszonyul aktívan a környezethez). mozdulatok abnormális frekvenciával).
2. Katalepszia (gravitáció ellenében kitar- 9. Agitáció, melyet külső ingerek nem befo-
tott pozíció passzív indukciója). lyásolnak.
3. Viaszhajlékonyság (a testhelyzet vizsgá- 10. Grimaszolás.
ló általi változtatásával szembeni enyhe, 11. Echolália.
egyenletes ellenállás, majd a beteg, mint 12. Echopraxia.
egy viaszbábu, minden külső impulzus-
nak utána enged. A legfurcsább testhely- Más mentális zavarral társuló katatónia.
zetet is felveheti, és esetleg ezt meg is Katatóniás zavar más egészségi állapot követ-
tartja (cristallisatio). keztében.
4. Mutizmus. Nem meghatározott katatónia.
Kérelem indikáción túli ezért elrendeléséhez egyéni OGYI-engedély

gyógyszerrendelés engedélyezésére szükséges.
Magyarországon több antidepresszáns és Eljárásmenet és beküldendő anyagok letölthe-

szorongásoldó gyógyszer bizonyos életko- tők: https://www.ogyei.gov.hu/indikacion_tuli_
ron alul indikáción túli alkalmazásnak számít, gyogyszerrendeles honlapról
A GYERMEKKORI SZORONGÁSOS ZAVAROK
DIAGNOSZTIKÁJÁRÓL ÉS ELLÁTÁSÁRÓL
Kiss Enikő1, Baji Ildikó2, Kaczvinszky Emília1, Németh Laura3
1
SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek-Egészségügyi Központ, Gyermek- és
Ifjúságpszichiátriai Osztály,
2
Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar,
3
Vadaskert Kórház és Szakambulancia, Budapest

114 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása ...............................................................................118

Korai felismerés, szűrővizsgálatok...............................................................................................................118
Diagnózis felállítása.......................................................................................................................................120
Szeparációs szorongásos zavar .................................................................................................................120
Szelektív mutizmus ....................................................................................................................................120
Fóbiák ..........................................................................................................................................................121
Szociális szorongásos zavar ......................................................................................................................121
Pánikzavar ..................................................................................................................................................121
Agorafóbia ..................................................................................................................................................121
Generalizált szorongásos zavar ................................................................................................................122
Szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos zavar..........................................................................................122
Szorongásos zavar más egészségi állapot következtében ......................................................................122
Egyéb meghatározott szorongásos zavar ................................................................................................122
Nem meghatározott szorongásos zavar ..................................................................................................122
Kényszeres zavar ........................................................................................................................................122
Poszttraumásstressz-zavar (PTSD) .........................................................................................................123
PTSD hatéves vagy fiatalabb gyermekek esetében ............................................................................123
Akut stresszzavar .......................................................................................................................................124
A szorongásos zavarok differenciál diagnosztikája ...................................................................................125
Terápiás beavatkozások.................................................................................................................................128
Pszichoterápiás ajánlások .........................................................................................................................128
Pszichoedukáció.....................................................................................................................................130
Kognitív-viselkedésterápia....................................................................................................................130
Mindfulness-alapú pszichoterápiák ....................................................................................................132
Internetalapú terápiák ...........................................................................................................................132
Relaxációs terápiák (Autogén tréning, progresszív relaxáció, hipnózis) ........................................132
Gyógyszeres terápiás ajánlások ................................................................................................................133
SSRI-készítmények ................................................................................................................................133
Szorongásoldók ......................................................................................................................................133
Benzodiazepinek ....................................................................................................................................133
Buspiron ..................................................................................................................................................134
Bétablokkolók.........................................................................................................................................134
Hidroxizin ...............................................................................................................................................134
Alkalmazhatósági előírások......................................................................................................................134
A kezelés folyamata ...................................................................................................................................138
Multimodális terápiás megközelítés ........................................................................................................139
Kényszeres zavar speciális kezelése .........................................................................................................141
A PTSD speciális kezelése ........................................................................................................................143
Mellékletek .....................................................................................................................................................144
Betegtájékoztatók .......................................................................................................................................144
Szorongásos zavarokról szülőknek ......................................................................................................144
Szorongásos zavarokról gyermekeknek ..............................................................................................144
Szorongásos zavarokról serdülőknek ..................................................................................................147
Tájékoztató háziorvosoknak, gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak ..........................................148
Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok – részletes DSM-5 diagnosztika..............................150
Ellenőrző kérdőívek, adatlapok ...............................................................................................................152
A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 115
Gyermekkori Spielberger-teszt.............................................................................................................152
Képességek és nehézségek kérdőív (SDQ) ..........................................................................................155
Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL SZÜLŐI KÉRDŐÍV)..............................................................156
Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL TANÁRI KÉRDŐÍV) .............................................................158
Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL ÖNÉRTÉKELŐ KÉRDŐÍV) .................................................160
CBCL kérdőívek kiértékelése ...............................................................................................................162
AACAP: Gyermek és Serdülőpszichiátria Amerikai Társasága

(American Association of Child and Adolescent Psychiatry)
ADHD: Hiperaktív-figyelemzavar
AIP modell: Adaptív információ feldolgozás modell
BNO 10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, verzió 10
BRAVE: Testi jelek, relaxáció, segítő gondolatok aktivizálása, győzelem a félelmek felett,
Élvezd! Jutalmazd meg magadat!
(Body signs, Relaxation, Active helpful thoughts, Victory over fears, Enjoy)
Online interaktív program a gyermek- és serdülőkori szorongás megelőzésére
CBCL: Gyermekviselkedési Kérdőív
CGI: Klinikai globális benyomás
cKVT: Komputerizált kognitív-viselkedésterápia
CY-BOCS: Yale-Brown kényszerkérdőív
DSM 5: Diagnosztikai és statisztikai kézikönyv (Diagnostic and Statistical Manual) verzió 5
EBM: Bizonyítékon alapuló orvoslás
EKG: Elektrokardiogramm
EMDR: Szemmozgással történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás
(eye movement desenzitization and reprocessing)
ERP: Expozíción és válaszmegelőzésen alapuló terápia
FDA: Élelmiszerbiztonsági és Gyógyszerészeti Hivatal
(Food and Drug Administration)
GABA: Gamma-aminovajsav
GAD: Generalizált szorongásos zavar
ISCA-D: Gyermek és Serdülő Interjú – Diagnosztikus Változat
(Interview Schedule for Children and Adolescents – Diagnostic Version
K-SADS: Gyermek Interjú Affektív Zavarok és Skizofrénia vizsgálatára
(Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia)
KVT: Kognitív-viselkedés terápia
MBCT: Mindfullness alapú kognitív terápia
MBSR: Mindfullness alapú stresszcsökkentés
OCD: Kényszeres zavar (Obsessive-Compulsive Disorder)
POTS: Gyermekkori kényszerbetegség kezelési tanulmány
(Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study)
PTSD: Post traumás stresszzavar
RCT: Randomizált klinikai vizsgálat
SCARED: Gyermek Szorongásos Zavarok Szűrő Kérdőíve
(Screen for Child Anxiety Related Disorders)
SCAS: Spence Gyermek Szorongás Kérdőív (Spence Children’s Anxiety Scale)
SDQ: Képességek és Nehézségek Kérdőív (Strength and Difficulties Questionnaire)

SEYLE tanulmány: Fiatal életek megmentése és megerősítése Európában
(Saving and Empowering Young Lives in Europe)
SIGN: Skót szakmaközi útmutató hálózat
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
SNRI: Szerotonin norepinefrin visszavétel-gátló gyógyszer
SSRI: Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátló gyógyszer
TAU: Szokásos terápia (Therapy as Usual)
TCA: Triciklikus antidepresszáns
TF-KVT: Trauma-Fókuszált Kognitiív Viselkedésterápia
5-HT1A receptor: 5 hidroxitriptamin receptor, szerotonin receptor
A témakör hazai helyzete, megállapították, hogy a gyermekkori szorongá-

a témaválasztás indoklása sos zavarok felnőttkorban gyakran járnak a szo-
ciális, családi vagy tanulmányi életterület funk-
Retrospektív és prospektív tanulmányok alap- cionális károsodásával, valamint az általános
ján a szorongásos zavarok a leggyakoribb és egy- egészségi állapot romlásával. Ugyanakkor a fel-
ben a legkorábban kezdődő pszichopathológiai nőttkori szorongásos és hangulatzavarok gyak-
problémák, melyek jelentős fejlődési, ran gyermekkorban kezdődnek.
pszichoszociális és pszichopatológiai eltérést
okozhatnak. Epidemiológiai vizsgálatok kimu- Annak ellenére, hogy a gyermek- és serdülő-
tatták, hogy a gyermekkori szorongásos zavar kori szorongásos kórképek komoly közegészség-
élettartam prevaleciája 15% és 20% között van. ügyi problémát okoznak a későbbiekben, jelen-
Egy meta-analízis, mely a gyermek- és serdü- tős hányaduk nem részesül kezelésben. Mind-
lőkori mentális zavarok prevalenciáját vizsgál- ezek alapján a tünetek korai felismerése és ke-
ta a világ összes országában, bármely mentális zelése, a betegek hosszútávú követése egy egy-
zavar gyakoriságát 13,4%-nak, bármely szoron- séges diagnosztikai és terápiás protokoll alapján
gásos zavar gyakoriságát 6,5%-nak találta. Eu- fontos az egyén későbbi mentális és szomatikus
rópai serdülőket vizsgáló SEYLE-tanulmány 11 egészsége szempontjából.
országban 11109 fiatalt vizsgálva a szorongásos
zavarok prevalenciáját 5,8%-nak írta le, míg a Korai felismerés, szűrővizsgálatok
diagnosztikus küszöb alatti szorongásos tüne-
tek gyakoriságát 32%-ra tette. Lányok esetében Ajánlás 1
magasabb a szorongásos tünetek megjelenésé- A szorongásos zavarok korai felismerésé-
nek az esélye, ez főleg a specifikus fóbia, pánik- ben és azonosításában standardizált szűrő-
zavar, agorafóbia és szeparációs szorongás eseté- tesztek és interjúk használata javasolt.
ben jellemző.
Tekintettel a szorongásos zavarok gyakorisá-
Magyarországi adatok a szorongásos zavarok gára, minden gyermekpszichiátriai vizsgálat so-
gyakoriságáról a gyermek és serdülő populáció- rán javasolt a szorongásos tünetek vizsgálata. A
ban nem állnak rendelkezésre. Csorba és mtsai szűrőkérdéseket az aktuális diagnosztikus kri-
5 megyére kiterjedő kutatása alapján a szoron- tériumrendszer alapján kell feltenni (DSM-5
gásos tünetek miatt ellátásra jelentkező serdülők és/vagy BNO-10) a vizsgált gyermek életkorá-
(14-18 éves korosztály) között a generalizált szo- nak megfelelő formában. 8 éves életkor felett
rongásos zavar gyakorisága volt a legmagasabb önkitöltős kérdőívek használata javasolt. Ma-
(15,5%), ezt követte a szociális fóbia (13,6%) és a gyar nyelven elérhető, validált kérdőív a serdü-
pánikzavar (10,2%). lők számára a Spielberger Állapot és Vonás Szo-
rongás teszt. Gyermekek és serdülők pszichés és
A gyermekkori szorongásos zavarok serdülő- viselkedési problémáit felmérő szülői kérdőívek
korra is áthúzódhatnak, sőt akár felnőttkorban a Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL) és a Ké-
is jelen lehetnek. A lefolyás krónikus és állandó pességek és nehézségek kérdőív (SDQ) . Mind-
problémát okozhat. Utánkövetéses vizsgálatok két kérdőív tartalmaz érzelmi zavarokra uta-
ló kérdéseket, melyek internalizáló, szorongá- A Yale-Brown kényszer kérdőív (CY-BOCS) jól

sos, visszahúzódásos alskálákban jelzik a prob- használható és magyarul is elérhető, bár magyar
léma meglétét. További szorongásos zavarokra populáción nem történt validálása.
specifikus, ingyen elérhető és letölthető kérdő-
ívek: SCARED (http://www.midss.org/content/ Ajánlás 2
screen-child-anxiety-related-disorders-scared) Az anamnézist minden esetben a gyer-
és Spence Gyermek Szorongásos Skála (Spence mektől, a heteroanamnézist minden esetben
Children’s Anxiety Scale, SCAS) (https://www. legalább a szülőtől, amennyiben lehetséges
scaswebsite.com/), melyeknek jelenleg nincs más, a gyermek életében fontos szerepet ját-
validált magyar fordítása. A vizsgálat során szó felnőttektől (pl.: pedagógus) vegyük fel.
mind a gyermek/serdülő, mind a szülő vélemé-
nyét javasolt megkérdezni. A gyermek vizsgálata, megkérdezése minden
esetben és minden életkorban javasolt. Ameny-
Gyakori, hogy a szorongásos tüneteket a nyiben az általános szűrés során valamely szo-
gyermekek és serdülők nem képesek megfele- rongásos zavar tüneteire van gyanú, az adott za-
lően verbalizálni vagy azonosítani önmaguk- var jellemzőit a gyermek életkorának megfele-
ban, ezért ezeket testi tünetekként képesek je- lően megfogalmazott kérdésekkel mérjük fel.
lezni, melyek leggyakrabban bizonytalan fájdal- A szorongásos tünetek esetében a DSM-5 meg-
mak (fejfájás, hasfájás, végtagfájdalmak). Ezek- jegyzi, hogy a fiatalok nem feltétlenül ismerik
kel a panaszokkal gyermekorvoshoz, házior- fel a szorongás túlzott jellegét, a BNO-10 krité-
voshoz fordulnak. Amikor a tünetek hátterében riumrendszerében viszont hangsúlyozott a szo-
nem igazolódik testi betegség, és a gyermekek, katlan jelleg. A funkciókárosodásnak minden
serdülők továbbra is panaszosak, javasolt pato- esetben jelen kell lennie a szorongásos diag-
lógiás szintű szorongás azonosítására alkalmas nózis felállításához. 8 év alatti gyermekek ese-
szűrőtesztek (STAI, SCAS, SDQ) használata és a tében nem javasolt az önkitöltős tesztek hasz-
tesztek eredménye alapján, ha szükséges, a beteg nálata, inkább az anamnesztikus adatok, szü-
szakellátásba irányítása. lői kérdőívek, a gyermeket jól ismerő felnőt-
től származó heteroanamnézis, illetve diagnosz-
A rutinszűrés során fontos rákérdezni, hogy a tikus interjúk javasoltak. 8 év felett az önkitöl-
fiatal átélt-e traumát (például bántalmazást, bal- tős tesztek a vizsgálat során jól alkalmazható-
esetet) a szorongásos tünetek megjelenését meg- ak. Az anamnézis során célzott, személyre sza-
előzően. Ha történt ilyen esemény, a gyermektől bott kérdéseket tegyünk fel az adott szorongásos
meg kell kérdezni a PTSD-tüneteit is. Léteznek zavarra vonatkozóan. Minden esetben javasolt a
specifikus önkitöltős kérdőívek a traumát követő heteroanamnézis felvétele a szülőtől vagy a gyer-
szorongás tüneteire (pl.: Impact of Event Scale), mek életében fontos felnőttől. Egyes esetekben a
de magyar validált kérdőív nem áll rendelkezés- pedagógus, óvódapedagógus véleménye is kikér-
re. Fontos a szűrés során a kényszeres tünetek- hető, természetesen a szülő tudtával és engedé-
re is rákérdezni (gondolat és/vagy cselekvés). lyével.
Diagnózis felállítása egyéb meghatározott szorongásos zavar (300.09,

F41.8), nem meghatározott szorongásos zavar
Ajánlás 3 (300.00,F41.9). A DSM-4 a szorongásos zavarok
A diagnosztikus kivizsgálás során a BNO- közé sorolta a kényszeres zavart (300.3, F42), a
10 vagy a DSM-5 kritériumait kell figyelem- poszttraumás stresszzavart (309.81, F43.10) és
be venni. A pontos diagnózis felállítása gyer- az akut stresszzavart. A DSM-5 külön csoport-
mekpszichiáter feladata, strukturált/félig
ba sorolja a Kényszeres és kapcsolódó zavaro-
strukrurált diagnosztikus interjú segítségével.
kat és a Traumával és stresszorokkal összefüg-
gő zavarokat, ennek ellenére a fenti három za-
A diagnosztikus kivizsgálás során a szakem- vart részletesen ismertetjük jelen közleményben
bereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériuma- gyermek- és serdülőkorban betöltött jelentősé-
it kell figyelembe venniük. Ez növeli a diagnó- gük miatt.
zis megbízhatóságát a kevésbé tapasztalt szak-
emberek esetében is. Jelenleg Magyarorszá- Szeparációs szorongásos zavar
gon a szorongásos zavarok diagnosztikai be- (309.21, F93.0)
sorolása a BNO-10 klasszifikációs rendszer
alapján történik. A DSM-5 a BNO-10-nél jó- Fejlődésileg nem helyénvaló, túlzott félelem az
val újabb besorolási rendszer, ennek megfele- egyén számára fontos személyektől való szepa-
lően didaktikusabb, jobban használható és kö- rációtól. Túlzott distressz a szeparáció gondola-
vethető a szorongásos zavarok besorolása, szem- tára, túlzott aggodalom a kötődési személy testi
lélete, modern, a legújabb ismereteket építi be a épségével, betegségével, halálával stb. kapcsolat-
diagnosztikus kategóriákba. A továbbiakban a ban, túlzott aggodalom olyan eseménnyel kap-
DSM-5 alapján kerülnek ismertetésre a szoron- csolatban, ami a szeparációt előidézi (pl.: elra-
gásos zavarok diagnosztikus kategóriái és meg- bolják, balesetet szenved), iskolába járás, az ott-
fontolásai. Tekintettel arra, hogy a betegségeket hon elhagyásának elutasítása, egyedül maradás
a BNO-10 szerint kódoljuk, a DSM-kódok mel- vagy a fontos személy nélkül maradás elutasí-
lett a megfelelő BNO-kódokat is szerepeltetjük. tása, otthonon kívül vagy a fontos személy nél-
A szorongásos zavarok a következő betegsége- kül való alvás elutasítása, szeparációval kapcso-
ket foglalják magukba: szeparációs szorongásza- latos rémálmok, testi tünetek (fejfájás, hasfájás).
var (309.21, F93.0), szelektív mutizmus (313.23, A panaszok legalább 4 héten keresztül fennáll-
F94.0), specifikus fóbia (300.29, F 40.218, nak, jelentős distresszt és funkcionális károso-
F40.228, F40.230-40.233, F40.248, F40.298), dást okoznak és nem magyarázhatók jobban
szociális szorongásos zavar (300. 23, F40.10), más mentális betegséggel.
pánikzavar (300.01, F41.0), agorafóbia (300.22,
F40.00), generalizált szorongásos zavar (300.02, Szelektív mutizmus (313.23, F94.0)
F41.1), szer/gyógyszer kiváltotta szorongá-
sos zavar (291.89, F10.180-16.180, F18.180- A személy nem képes beszélni olyan helyze-
19.180, F10.280-16.280, F18.280-19.280, tekben, ahol azt elvárják tőle (legalább 4 héten
F10.980-16.980, F18.980-19.980), szorongá- keresztül), és ez akadályozza az iskolai és társas
sos zavar más egészségi állapot következtében, kapcsolatokat, annak ellenére, hogy más helyze-
tekben beszél és a probléma nem tulajdonítha- Pánikzavar (300.01, F41.0)

tó hiányos nyelvismeretnek vagy nyelvhaszná-
lati problémának (pl.: dadogás, súlyos beszédhi- Visszatérő pánikrohamok, melyek során in-
ba) és nem magyarázható jobban más mentális tenzív félelem, diszkomfortérzés alakul ki, in-
betegséggel. tenzitása pár perc alatt tetőzik. A pánikroham
alatt a következő tünetek közül legalább 4 je-
Fóbiák len van: 1) heves szívverés, 2) izzadás, 3) re-
megés vagy reszketés, 4) légszomj, fulladásér-
Közös jellemzőjük az eltúlzott félelem a féle- zés, 5) mellkasi fájdalom, 6) hányinger vagy
lem tárgyától és a vele való találkozás, szembe- hasi diszkomfort, 7) szédülés, 8) hidegrázás
sülés elkerülése. vagy hevülés, 9) paresztéziák, derealizációs vagy
depreszonalizációs élmények, 10) megőrüléstől
Specifikus fóbia (300.29, F40.218, F40.228, való félelem, 11) halálfélelem. Legalább egy ro-
F40.230, F40.231, F40.232, F40.233, F40.248, hamot követően félelemérzése újabb rohamok-
F40.298): félelem, szorongás, sírás, lefagyás, tól és ennek következtében a viselkedés jelen-
dühroham vagy kapaszkodás valamilyen tárgy- tős, maladaptív változása (pl.: elkerüli az olyan
gyal vagy helyzettel kapcsolatban, melyet a sze- helyzeteket, ahol pánikroham kialakulásától
mély aktívan elkerül és a félelem mértéke jelen- tart) legalább 1 hónapon keresztül. A tünetek
tősen eltúlzott. A tünetek legalább 6 hónapon distresszt és funkcionális károsodást okoznak
keresztül fennállnak, jelentős distresszt, funk- és nem magyarázhatók jobban más betegséggel.
cionális károsodást okoznak és nem magyaráz-
hatók jobban más mentális betegséggel. Agorafóbia (300.22, F40.00)
Szociális szorongásos zavar Kifejezett félelem vagy szorongás az alábbi

helyzetek közül legalább kettővel kapcsolatban: 1)
Szociális fóbia (300.23, F40.10): erős félelem, tömegközlekedés használata, 2) nyílt helyen tar-
szorongás olyan szociális helyzetekben, amikor tózkodás, 3) zárt helyen tartózkodás, 4) tömeg-
a gyermek mások figyelmének van kitéve (tár- ben tartózkodás, 5) egyedül lenni az otthonon kí-
salgás idegenekkel, nemcsak felnőttekkel, kor- vül. Azért félelmetesek ezek a helyek/helyzetek,
társakkal is, előadói helyzetek, mások előtt enni, mert a gyermek azt gondolja, hogy pánikroham
átöltözni stb.), dührohamok, kapaszkodás, bi- vagy bármilyen zavarba ejtő vagy az önálló cse-
zonyos esetekben kicsire összehúzzák magukat lekvést megakadályozó probléma, helyzet esetén
vagy nem tudnak megszólalni. A gyermek a tár- a menekülés nem megoldott, illetve nem tud se-
sas helyzeteket elkerüli vagy csak intenzív szo- gítséget kérni. Az agorafóbiát kiváltó helyzeteket
rongással képes elviselni, legalább 6 hónapon át a gyermek elkerüli, vagy intenzív félelemmel töl-
szenved a tünetektől, melyek distresszt, funkcio- ti el legalább 6 hónapon át, a tünetek distresszt és
nális károsodást okoznak és nem magyarázha- funkcionális károsodást okoznak és nem magya-
tók jobban más mentális betegséggel. rázhatók jobban más mentális betegséggel.
Generalizált szorongásos zavar Egyéb meghatározott szorongásos zavar

(300.02, F41.1) (300.09, F41.8)
Klinikailag jelentős szorongás, mely distresszt
Túlzott aggodalom vagy szorongás számos ese- okoz, de nem teljesülnek egyetlen szorongásos
ménnyel vagy tevékenységgel kapcsolatban legalább zavar kritériumai sem. A tünetek jelentősen za-
6 hónapon át, szinte minden nap, a napok nagy ré- varják a gyermek mindennapi tevékenységét,
szében. A gyermek nem képes aggodalmait kont- funkcionális károsodást okoznak.
rollálni. Az alábbi tünetek közül egy legalább jelen
van 6 hónapon át: 1) nyugtalanság, felhúzottság, fe- Nem meghatározott szorongásos zavar
szültségérzés, 2) fáradékonyság, 3) koncentrációs (300.00, F41.9)
nehézség (semmi nem jut az eszébe), 4) irritabilitás, Klinikailag jelentős szorongás, mely distresszt
5) izomfeszülés, 6) alvászavar (nehéz elalvás vagy okoz, de nem teljesülnek egyetlen szorongásos
nem kielégítő alvás). A tünetek jelentős distresszt és zavar kritériumai sem, a klinikusnak nem áll
funkcionális károsodást okoznak és nem magyaráz- rendelkezésére elegendő információ (pl.: sür-
hatók jobban más mentális betegséggel. gősségi ellátás).
Szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos Kényszeres zavar (300.3, F42)

zavar
Kényszergondolatok vagy kényszercselekvé-
(291.89, F 10.180-16.180, F18.180, F19.180, sek vagy mindkettő jelen van. 1) kényszergondo-
F 10.280-16.280, F18.280, F19.280, F 10.980- latok: visszatérő, tartósan fennálló gondolatok,
16.980, F18.980, F19.980) a klinikai képet pá- késztetések vagy képek, melyeket a gyermek be-
nikroham vagy szorongás dominálja, 1) a tüne- tolakodónak, nem kívánatosnak él meg, és ame-
tek szer intoxikáció/megvonás vagy -használat lyek intenzív félelemmel, szorongással töltik el. A
során vagy azt követően alakulnak ki, 2) a hasz- gyermek megkísérli a kényszergondolatokat el-
nált szer/gyógyszer képes a tünetek kiváltására. nyomni, figyelmen kívül hagyni vagy semlegesí-
A tünetek jelentős distresszt és funkcionális ká- teni, pl.: kényszercselekvésekkel. 2) kényszercse-
rosodást okoznak és nem magyarázhatók job- lekvések: visszatérő viselkedések (pl.: kézmosás,
ban más mentális betegséggel. rendezgetés, ellenőrzés) vagy mentális tevékeny-
ségek (pl.: imádkozás, számolás stb.), melye-
Szorongásos zavar más egészségi ket a gyermeknek meg kell tennie, vagy a kény-
állapot következtében szergondolatra adott válaszként vagy olyan sza-
bályok szerint, melyeket mereven be kell tarta-
A klinikai képet pánikroham vagy szorongás nia. A viselkedés vagy mentális tevékenység cél-
dominálja, melyek a kórelőzményben fizikális ja a szorongás megelőzése vagy enyhítése, vala-
vagy laborvizsgálat alapján más egészségi álla- milyen rettegett esemény bekövetkeztének meg-
pot közvetlen patofiziológiai következményei. A akadályozása, azonban a fentiek nem kapcsolód-
tünetek jelentős distresszt és funkcionális káro- nak realisztikusan ahhoz, amivel kapcsolatban a
sodást okoznak és nem magyarázhatók jobban gyermek végzi őket és egyértelműen túlzó mér-
más mentális betegséggel. tékűek. Kisgyermekek nem mindig képesek a te-
vékenységek célját meghatározni! A kényszeres a traumatikus eseménnyel szorosan össze-

tevékenység legalább 1 órát vesz igénybe napon- függő, külső emlékeztetők (pl.: emberek, he-
ta, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális lyek, tevékenységek, tárgyak stb.) kerülése.
károsodást okoznak és nem magyarázhatók job- D. A traumatikus eseménnyel összefüggő kog-
ban más mentális betegséggel. níciók és hangulat negatív irányú változá-
sa, az alábbiak közül kettő jellemző: 1) a
Poszttraumás stresszzavar (PTSD) traumatikus esemény fontos aspektusaira
(309.81, F43.10) való visszaemlékezési képtelenség, 2) önma-
gával, másokkal vagy a világgal kapcsolatos
Diagnózis túlzott negatív hiedelmek, 3) torz kogníciók
A. Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés a traumatikus esemény okaival kapcsolatban
vagy szexuális erőszak megtapasztalása köz- (pl.: önmagát vagy másokat hibáztat), 4) tar-
vetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy kö- tósan fennálló negatív emocionális állapot,
zeli családtagot/barátot ért traumatikus ese- 5) jelentősen csökkent érdeklődés a fontos
mény híre által, a traumatikus események tevékenységek iránt, 6) másoktól való elide-
averzív részleteinek megtapasztalása által (pl.: genedés vagy közönyösség érzése, 7) tartósan
a helyszínen lévő maradványok látványa stb.). fennálló képtelenség pozitív érzelmek meg-
B. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos beto- élésére.
lakodó tünetek közül legalább egy jelenléte az E. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éber-
alábbiak közül: 1) visszatérő, akaratlan, nyo- ség és reaktivitás megváltozása, az alábbiak
masztó emlékek a traumával kapcsolatban (6 közül legalább 2 jellemző: 1) irritabilitás vagy
évesnél idősebb gyermek esetében repetitív dühkitörések, 2) féktelen vagy öndestruktív
játék a traumatikus élménnyel kapcsolatban), viselkedés, 3) hipervigilancia, 4) túlzott
2) visszatérő rémálmok a traumával kapcso- megriadási reakció, 5) koncentrációs nehéz-
latban (gyermekek esetében lehetnek ijesz- ségek, 6) alvászavar.
tő álmok, felismerhető tartalom nélkül), 3)
disszociatív reakciók (flashbackek), melyek A tünetek több mint 1 hónapon keresztül
során az illető úgy érez és úgy viselkedik, fennállnak, jelentős distresszt és funkcionális
mintha az esemény megismétlődne (gyerme- károsodást okoznak és nem magyarázhatók job-
kek esetében a traumatikus esemény ismételt ban más mentális betegséggel.
eljátszása játéktevékenység során), 4) intenzív
és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés Késői megnyilvánulással: amikor a diagnosz-
a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció tikai kritériumok csak legalább 6 hónappal a
esetén, 5) kifejezett élettani reakció a traumá- traumatikus esemény után teljesülnek.
ra emlékeztető kulcsinger expozíció esetén.
C. A traumatikus eseménnyel összefüg- PTSD hatéves vagy fiatalabb
gő ingerek tartós kerülése, az alábbiak kö- gyermekek esetében
zül az egyik vagy mindkettő jellemző: 1) a
traumatikus eseménnyel szorosan összefüg- A. Valós vagy fenyegető halál, komoly sérü-
gő emlékek, gondolatok, érzések kerülése, 2) lés vagy szexuális erőszak megtapasztalása
közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy tudat), b) fontos tevékenységek be-

szülőt, vagy gondviselőt ért traumatikus ese- szűkülése (játék beszűkülése), c) visz-
mény híre által. szahúzódó viselkedés, d) pozitív ér-
B. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos be- zelemkifejezés csökkenése.
tolakodó tünetek közül legalább egy jelen- D. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éber-
léte 1) visszatérő, akaratlan, nyomasztó em- ség és reaktivitás megváltozása, az aláb-
lékek a traumával kapcsolatban (repetitív já- biak közül legalább 2 jellemző: 1) irritabilitás
ték a traumatikus élménnyel kapcsolatban), vagy dühkitörések, 2) hipervigilancia, 3) túl-
2) visszatérő rémálmok a traumával kap- zott megriadási reakció, 4) koncentrációs
csolatban (nem minden esetben lehetsé- nehézségek, 5) alvászavar.
ges a traumával való összefüggést igazolni),
3) disszociatív reakciók (flashbackek), me- A zavar tünetei több mint 1 hónapon keresztül
lyek során a gyermek úgy érez és úgy visel- fennállnak, a tünetek jelentős distresszt és funk-
kedik, mintha az esemény megismétlődne (a cionális károsodást okoznak és nem magyaráz-
traumatikus esemény ismételt eljátszása já- hatók jobban más mentális betegséggel.
téktevékenység során), 4) intenzív és hosz-
szan fennálló pszichológiai szenvedés a trau- Késői megnyilvánulással: amikor a diagnosz-
mára emlékeztető kulcsinger expozíció ese- tikai kritériumok csak legalább 6 hónappal a
tén, 5) kifejezett élettani reakció a traumára traumatikus esemény után teljesülnek.
emlékeztető kulcsinger expozíció esetén.
C. Az alábbiak közül egy vagy több jellemző: Akut stresszzavar (308.3, F43.0)
1) a traumatikus eseménnyel szorosan össze-
függő ingerek tartós kerülése: Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés
a) a traumatikus eseményt felidéző he- vagy szexuális erőszak megtapasztalása köz-
lyek, tevékenységek vagy fizikai em- vetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy köze-
lékeztetők kerülése, li családtagot/barátot ért traumatikus esemény
b) a traumatikus eseményt felidéző em- híre által, a traumatikus események averzív
berek, párbeszédek, interperszonális részleteinek megtapasztalása által (pl.: a hely-
helyzetek kerülése. színen lévő maradványok látványa stb.). A
2) A traumatikus eseménnyel összefüggő traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolako-
kogníciók és hangulat negatív irányú vál- dó tünetek közül legalább 9 jelenléte szüksé-
tozása ges. A traumával kapcsolatos 1) akaratlan, nyo-
a) negatív emocionális állapot gyakorib- masztó és visszatérően betolakodó emlékek, ál-
bá válása (szomorúság, szégyen, bűn- mok, 2) disszociatív reakciók (flashbackek), 3)
intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szen- rosodás igazolódott egy vagy több területen. A
vedés a traumára emlékeztető kulcsinger ex- gyermekek jelentős hányada jelez szorongásos
pozíció esetén, 4) tartósan fennálló képtelen- tüneteket, de a funkcionálás megtartott. Az ő
ség pozitív érzelmek megélésére, 5) a környe- esetükben pszichiátriai zavar diagnózisa nem
zet és saját maga valószerűségének megválto- állítható fel.
zott észlelése (pl.: más perspektívájából látja ön-
magát), 6) a traumatikus esemény fontos aspek- A pszichiátriai diagnózis felállítása gyermek-
tusaira való visszaemlékezési képtelenség, 7) a pszichiáter feladata. A diagnosztizálás folya-
traumatikus eseménnyel szorosan összefüg- matában strukturált vagy félig-strukturált pszi-
gő emlékek, gondolatok, érzések tartós kerülé- chiátriai interjúk állnak rendelkezésre. Ilyenek
se, 8) a traumatikus eseménnyel szorosan össze- pl.: az ISCA-D (Interview Schedule for Children
függő, külső emlékeztetők (pl.: emberek, helyek, and Adolescents, Diagnostic Version, a Kiddie
tevékenységek, tárgyak stb.) kerülése, 9) alvás- SADS vagy a M.I.N.I. gyermek változata, melyek
zavar, 10) irritábilis viselkedés vagy dühkitöré- magyarul is elérhetőek.
sek, hipervigilancia, 11) koncentrációs nehézsé-
gek, 12) túlzott megriadási reakciók. A zavar a A szorongásos zavarok
traumát követően 3 naptól 1 hónapig áll fenn, a differenciáldiagnosztikája
tünetek jelentős distresszt és funkcionális káro-
sodást okoznak és nem magyarázhatók jobban Ajánlás 4
más mentális betegséggel. A diagnosztikus folyamat során el kell kü-
löníteni a szorongásos zavarokat egymástól,
valamint az egyéb gyermekpszichiátriai kór-
A diagnosztikus folyamat során először
képektől, mely gyermekpszichiáter feladata.
a tünetek jelenlétét tisztázzuk. A szorongá-
sos zavarok felmérésénél nehézséget okozhat-
nak a gyermekeknél normál esetben is fennál- A differenciáldiagnózis során a kritérium-
ló szorongásos reakciók elkülönítései a kóros rendszerek (BNO-10 és DSM-5) követése segít
anxietástól. Az egyes tünetek jelenlétének tisz- a szorongásos zavarok egymástól való elkülöní-
tázása után azok súlyosságát is meg kell állapí- tésében. Az 1. táblázat az egyes szorongásos kór-
tani. A zavar által okozott probléma mértékét képekre jellemző tüneteket foglalja össze. A táb-
a funkcionális károsodás mutatja, mely a gyer- lázat, valamint az 1. ábra algoritmusát követve a
mek családi, iskolai és szociális környezetben szorongásos zavarok fő jellegzetességei alapján a
való nehézségeinek összessége. Szorongásos di- differenciál diagnózis egyszerűen végiggondol-
agnózis akkor állítható fel, ha funkcionális ká- ható.
1. táblázat: A szorongásos kórképekre jellemző

specifikus tünetek pekkel. A fóbiák gyakran vannak jelen egyszer-
re (specifikus, szociális és agorafóbia), MDD
Diagnózis Tünetek
gyakran komorbid a szorongásos zavarokkal,
szorongás a szeretett
Szeparációs mely nehezíti a két zavar tüneteinek elkülöní-
személytől való elválástól,
szorongás
félelem az egyedülléttől tését. A szorongásos zavarok prekurzorai lehet-
szorongás idegen felnőtt/ nek a később kialakuló depresszív zavarnak, il-
gyerek előtt, mely a letve szerhasználatnak is. Szorongásos kórképek
Szelektív
beszéd megtagadásában
mutizmus társulhatnak oppozíciós és viselkedészavarral.
mu-tatkozik. A gyermek
otthon beszél. A PTSD elkerülő és újraátélési tünetei hasonlít-
egy konkrét tárgytól, szitu- hatnak az ADHD-ban megjelenő nyugtalanság,
Specifikus fóbia
ációtól, állattól való félelem hiperaktivitás tünetere.
szorongás a figyelem
Szociális
középpontjába Szorongásos tüneteket számos gyógyszer, il-
szorongásos
kerüléstől, félelem a
zavar letve pszichiátriai és szomatikus betegség is
megszégyenüléstől
rohamokban jelentkező okozhat. Pszichiátriai zavarok közül a major
Pánikzavar szorongás, helyzettől depresszív zavar, a bipoláris zavar, a primer szer-
függetlenül használat, valamint a pszichotikus zavar okoz-
zsúfolt helyektől való hat szorongásos tüneteket. Gyógyszerek, me-
félelem, szorongás olyan
Agorafóbia lyek anxietás tüneteit okozhatják: asztmaelle-
helyektől, ahonnan nehéz
elmenekülni nes gyógyszerek, szimpatomimetikumok, szte-
Generalizált szo folyamatos aggódás több roidok, SSRI, antipszichotikumok. Hasonló
rongásos zavar különböző dolog miatt problémával járhat a hipertireózis, a coffein túl-
szorongás okozta adagolás, a migrén, az asztma, valamint a roham-
Kényszeres
visszatérő gondolat vagy tevékenységgel járó kórképek.
zavar
cselekvés
pszichotrauma után
Poszttrauma- Pánikzavar első megjelenésekor szükséges
jelentkező jelentős
tikus stresszavar egy teljes körű, alapos fizikális vizsgálat, mely-
szorongás
nek eredményétől függően további vizsgála-
A szorongásos zavarok gyakran járnak együtt tokra is sor kerülhet az esetleges szomatikus
más szorongásos és egyéb pszichiátriai kórké- komorbiditás kizárására.
1. ábra: Szorongásos zavarok diagnózisa
kifejezett szorongás
funkciókárosodás van?
igen
nem
normál, életkornak megfelelő félelem Időszakosan jelentkező szorongás
en
ig
nem
állandó szorongás
kiváltó tényező van
ige igen
n
GAD
szituációhoz, tárgyhoz köthető
tömeg, zsúfolt helyek agorafóbia
szociális
figyelem középpontja
szorongás
szeretett személytől szeparációs

való elválás szorongás
konkrét tárgy/ specifikus

szituáció/állat fóbia
konkrét ijesztő
PTSD
esemény
visszatérő gondolatok
OCD
ismétlődő cselekvések
Terápiás beavatkozások foglalására támaszkodunk, de figyelembe vesz-

szük az ezt követően publikált újabb kutatási
Pszichoterápiás ajánlások eredményeket is.
A szorongásos zavarok terápiájának hatékony- Ajánlás 5

sági vizsgálatai túlnyomó részben serdülőkorú A terápiás terv kidolgozásánál figyelembe
szorongó fiatalokon történtek. A fiatalabb gyer- kell venni a betegség súlyosságát, a funkció-
mekek szorongásos zavarának kezelésében a tu- romlás mértékét, a gyermek fejlődési szintjét, a
komorbid kórképeket és a beteg számára elér-
dományos bizonyítékok nem olyan erősek, ke-
hető egészségügyi ellátó rendszer lehetőségeit.
vésbé állnak rendelkezésre olyan jól kidolgozott,
multicentrikus, randomizált kettős vak vizsgála-
tok, melyek ezt a korosztályt is bevonják. Azok- A kezelési terv kialakításánál nem csak a tü-
nál a terápiáknál, ahol van adat gyermekekre is, netek súlyosságát kell figyelembe venni, hanem
külön jelezzük. Ha a gyermek vagy serdülő tü- a funkcióromlás mértékét, valamint a gyermek
netei a BNO-10 vagy a DSM-5 diagnosztikus közvetlen környezetét (pl.: otthon, iskola) is. A
kritériumait kimeríti, akkor indokolt a kezelés. terápiás cél elérése érdekében be kell vonnunk a
szülőket, a tanárokat és szükség esetén a gyermek
A különféle szorongásos kórképekben közös kortársait. A gyermek életkora, fejlődési szintje,
jegyek figyelhetők meg a viselkedésre (pl.: elke- komorbid pszichiátriai és/vagy szomatikus be-
rülés), a gondolkodásra, a testi tünetekre, a tü- tegségei, a szerfüggőségre vagy öngyilkos maga-
netfenntartó és egyéb tényezőkre vonatkozóan, tartásra utaló jelek befolyásolják a terápia fóku-
így az alábbi ajánlások megfelelő adaptációval szát és a módszerválasztást. Részletesen ki kell
minden szorongásos kórképre illeszthetőek. kérdeznünk a pszichoszociális stresszorokról,
a korábbi kezelésekről és azok hatékonyságáról.
A szorongásos zavarok akut fázisában a cél a Meg kell tudni a beteg elvárásait vagy előítéle-
tünetredukció és a szorongás feletti kontroll fo- teit a pszichoterápiával és a farmakoterápiával
kozása, a szorongással való adekvát megküz- kapcsolatban. A terápia során egyaránt figyel-
dés kialakítása és a funkcionális károsodás meg- ni kell a beteg emocionális, oktatási és szociális
szüntetése. Ebben a terápiás fejezetben jelentős szükségleteire. A szorongásos zavarok ellátását és
mértékben az American Academy of Child and az ehhez kapcsolódó ellátási szintek algoritmusát
Adolescent Psychiatry legutóbbi hivatalos állás- a 2. ábra részletezi.
2. ábra: A szorongásos zavarok ellátásának menete és az ehhez kapcsolt ellátói szintek algoritmus
Ellátói szint: szorongásos tünetek
szorongásos tünetek
háziorvos, védőnő
iskolaorvos probléma esetén szűrés
életkornak megfelelő, normál félelmek?
iskolapszichológus igen
gyerekorvos
nem
vizsgálat: anamnézis, heteroanamnézis, tesztek, megfigyelés
enyhe tünetek közepes tünetek súlyos tünetek

funkcionális károsodás nincs funkcionális károsodás van funkcionális károsodás van
pszichoedukáció
pszichoedukáció aktív pszichoedukáció
pszichoterápia
monitorizálás pszichoterápia
sz. e. gyógyszer
Ellátói szint:
GYIPA konzultáns
pszichológus pszichológus pszichológus
háziorvos gyermekpszichiáter gyermekpszichiáter
gyermekorvos
Pszichoedukáció deszenzitizációja in sensu és in vivo módszerrel),

5. Relapszus prevenciós terv kidolgozása (továb-
Ajánlás 6 bi megerősítő ülések, az iskolával és a szülőkkel
A kezelés megkezdésekor fontos a beteg együttműködve). A terápiát rugalmasan kell al-
és családjának pszichoedukációja, megfelelő kalmazni, figyelembe kell venni az egyéni jelleg-
tájékoztatása, ugyanis ez csökkenti a beteg- zetességeket. Az egyes coping stratégiák súlyát és
séggel kapcsolatos szorongásokat és javítja a arányát mindig az adott gyermek konkrét tünetei-
terápiás együttműködést.
hez és családi körülményeihez kell illeszteni.
A gyermek vagy serdülő és családja számára A gyermekkori kóros szorongás kialakulásá-

fontos konkrét és hiteles információt adni a be- ban és fenntartásában a túlzott negatív helyzet-
tegség természetéről és a kezelési lehetőségekről, értékelések, diszfunkcionális attitűdök szerepet
mert ennek hatására javul a betegek betegségbe- játszanak, csökkentésük mindenképpen a szo-
látása, kezeléssel való együttműködése. A válto- rongás enyhülésével jár. Az erre épülő kognitív
zásra való motivációja is nő és mindez hozzájá- terápiás program hatékonynak mutatkozott a
rul a destigmatizációhoz. szorongás kezelésében.
A szóbeli megbeszélést írásos betegtájékoz- A KVT hatékonyságát gyermekkorban számos

tatóval (lásd: Melléklet) érdemes kiegészíteni, vizsgálat támasztja alá, ezért minden szorongásos
mely a célcsoport életkori sajátosságait is figye- kórkép terápiájában alkalmazható. Pozitív meg-
lembe véve jellemzi a szorongásos zavart. erősítés, jutalmazási terv kisebbeknél segíthe-
ti a motivációt, hogy a gyermek szembe merjen
Kognitív-viselkedésterápia nézni a szorongáskeltő helyzettel. Kognitív terá-
piás technikák alkalmazása felső tagozatos kortól
Ajánlás 7 ajánlott, a gyermek életkorához igazodva játékos
Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok formában alkalmazhatjuk.
kezelésében elsődlegesen KVT-t alkalmazzunk.
Fiatalabb korosztályból 64 szorongó óvodást
A kognitív-viselkedésterápia (KVT) hatékony- (4-7 éves) random módon vontak vizsgálatba,
sága számos, jól kontrollált RCT-vizsgálattal iga- akik közül az egyik csoport szülő-gyermek KVT-
zolt. A gyermekkori szorongásos zavarok ke- ben részesült, másik részük pedig nem kapott spe-
zelésének öt komponensét Albano és Kendall ciális kezelést, így ők alkották a kontrollcsopor-
2002-ben írta le. 1. Pszichoedukáció gyermek- tot. Hat hónap múlva sokkal nagyobb javulás volt
nek és szülőknek a betegség természetéről és kimutatható a Klinikai globális benyomás (CGI)
a terápiás módszerről. 2. A szomatikus tüne- – Szorongás skálán a KVT-ban részesülteknél
tek kontrollálása relaxáció, légzésgyakorlatok (69%), mint a kontrollnál (32%). További ered-
és önmonitorozás segítségével. 3. A szorongás- mény, hogy a KVT-val kezelt gyerekek 59%-ánál
keltő gondolatok azonosítása és megküzdés ve- a kezelés végére már nem állt fenn a szorongásos
lük a kognitív átstrukturálás által. 4. Expozí- zavar diagnózisa, míg a kontrollcsoport esetében
ciós módszer (pl.: a félelemkeltő inger fokozatos ez csak 18%-ukról volt elmondható.
Tizenkilenc randomizált kontrollált vizsgálat ák általános bemutatásáról szól (1-8. ülés), a má-
metaanalízise alapján a KVT hatékonynak bizo- sodik felében pedig az egyes technikák egyén-
nyult gyermekek és serdülők fóbiás és más szo- re szabása áll, a megtanult készségek gyakorlása
rongásos zavarainak kezelésében. Az egyéni és konkrét, ha lehet in vivo helyzetekben.
csoportos terápiák egyenértékűek voltak.
A másik, hazánkban is elérhető program a
A gyermekkori szorongás enyhítésére több „Csak bátran, Til tigris!” című viselkedésterápi-
kognitív viselkedésterápiás szemléletű tréninget ás tréning, melynek fő célja a szociális helyzetek-
dolgoztak ki az elmúlt évek során. A legtöbb bi- ben szorongó gyermekek öntudatosabbá, maga-
zonyíték – szeparációs szorongásban, GAD-ban, biztosabbá tétele, a gyakorlatban is jól alkalmaz-
szociális fóbiában – Philip C. Kendall által ki- ható cselekvési stratégiák átadása, illetve a meglé-
dolgozott Coping Cat (Merész Macska) -prog- vő kompetenciák facilitálása. A fő hangsúly a ma-
rammal kapcsolatban gyűlt össze. Ezt a világon gabiztos viselkedésformák elsajátításán, a stressz
számos helyen alkalmazzák, többek között Ma- és az érzelmek hatékony kezelésén, az önpercep-
gyarországon, és magyar nyelven is elérhető. A ció és a kommunikáció fejlesztésén van.
16 hetes terápia hatékonyságát több randomizált
vizsgálati eredmény is alátámasztja, amelynek Programkiegészítő segédanyagként használ-
nyomán az Amerikai Gyermek- és Serdülőpszi- ható még a Buron által írt „Amikor a félelmeim
chiátriai Társaság terápiás irányelve is a Merész túl nagyra nőnek!” című munkafüzet.
Macska alkalmazását javasolja a gyermekkori
szorongás terápiájára. A 2. táblázat összefoglalóan bemutatja az
egyes szorongásos zavarok kognitív-viselke-
A Merész Macska program első fele pszicho- désterápiája során leggyakrabban alkalmazott
edukáció, valamint az egyes megküzdési stratégi- módszereket, technikákat.
2. táblázat: A szorongásos zavarok kognitív-viselkedésterápiájában alkalmazható terápiás intervenciók

Szorongásos zavarok KVT specificitások, terápiás intervenciók
Szeparációs szorongás expozíció, coping technikák, jutalmazási rendszer
Szelektív mutizmus pszichoedukáció, szülők, tanárok bevonása, jutalmazási rendszer
Szociális fóbia pszichoedukáció, in vivo expozíció, megszégyenüléstől való félelemmel
kapcsolatos kóros gondolatok korrekciója, szociális készség tréning, szülők
bevonása (modellálás), önbizalom korrekciója, relaxációs technikák,
csoportterápia (expozíciós terápia)
Specifikus fóbia pszichoedukáció, in vivo expozíció, modellálás, jutalmazási rendszer, kognitív
önkontroll stratégiák
Agorafóbia modellálás
Pánikzavar vészjelzők azonosítása, relaxáció, légzésgyakorlatok, interoceptív expozíció
Generalizált szorongás szorongással kapcsolatos kognitív folyamatok azonosítása, relaxációs technikák
OCD viselkedésterápia, ingerexpozíció, válaszmegelőzés, deszenzitizáció,
szorongás-hierarchia, késleltetés, túlceremonizálás, kognitív terápia
(túlzott kockázatbecslés, kóros felelősségérzet, perfekcionizmuson alapuló
kóros gondolkodási sémák korrekciója), családterápia
PTSD EMDR, Trauma fókuszált KVT
Pszichodinamikus terápia Internetalapú terápiák
Számos tanulmány leírja a jótékony hatását, Az internetalapú terápiák lehetőséget terem-

de igen kevés bizonyítékon alapuló klinikai vizs- tenek a bizonyítékon alapuló terápiák szélesebb
gálat áll rendelkezésre a gyermekek és serdülők körű elérhetőségére, valamint a programokhoz
körében a hatékonyságra vonatkozóan. Göttken való rugalmas hozzáférhetőségre, további előnyük
és mtsai pilot vizsgálatában 4-10 éves gyerme- a költséghatékonyságuk. Egyre több az online,
kek 20-25 üléses pszichoanalitikus gyermekterá- számítógép alapú, kognitív viselkedésterápiás
piában részesültek, a kontrollcsoportot a váró- szemléletű terápiás és prevenciós program (ilyen
listás kliensek alkották. A terápia végére a kezelt például a BRAVE for children-ONLINE, BRAVE
betegek 67%-ánál a szorongásos zavar diagnosz- for teenagers-ONLINE, Cool Teens, Camp Cope-
tikus kritériumai már nem álltak fenn, szemben A-Lot), azonban sajnos még magyar nyelven nem
a várólistás gyermekekkel, akiknél nem történt hozzáférhetőek. A hatékonyságvizsgálatok ered-
változás ezen időszak során. ménye szerint a cKVT hatékony eljárásnak tekint-
hető gyermek- és serdülőkorban is, azonban fi-
Amennyiben a KVT vagy a farmakoterápia gyelembe kell venni, hogy a terápiás lemorzsoló-
nem hoz eredményt, akkor felajánlható a dás mértéke is jelentős lehet.
pszichodinamikus terápia, mely fókusza az alap-
konfliktusos kapcsolati témán van, amely össze- A Trauma fókuszált kognitív viselkedésterá-
függ a szociális szorongásos tünetekkel, a szé- pia (TF-KVT) egy rövid távú, komponensalapú
gyenérzéssel, bátorít a félelemkeltő helyzetekkel beavatkozás, amely 12-15 munkamenetből áll. A
való szembenézésre, támogatja az önmegerősítő program integrálja a kognitív, viselkedési, interper-
belső dialógusokat. szonális és családi terápiás alapelveket, valamint a
traumabeavatkozásokat. Mindegyik komponenst
Mindfulness alapú pszichoterápiák felajánlja a gyermeknek és a szülőnek mind para-
lel, mind együttes ülésekben. A komponensek a
A mindfulness jelentése tudatos jelenlét, következők: pszicho-edukáció, relaxáció és érzel-
amely által képesek vagyunk közvetlenül odafi- mi modulációs készségek tanítása, kognitív coping
gyelni, ráhangolódni arra, amit éppen csinálunk, készségek tanítása, trauma narratívával való dol-
vagy ami az elménkben, a testünkben, illetve a gozás, kognitív feldolgozás, in vivo nyomon köve-
külvilágban épp történik. Két megközelítés kap tés, biztonság növelése és a jövőbeli fejlődés. Emel-
egyre nagyobb teret, az ún. MBSR (mindfulness lett segíti a szülőket, hogy hatékonyan tudjanak
alapú stresszcsökkentés) és az MBCT: tudatos- megküzdeni a saját érzelmi distresszükkel, hogy
ságon alapú kognitív-behaviour terápia, me- tudják támogatni gyermeküket.
lyek mindegyike alkalmaz mindfulness medi-
tációs gyakorlatokat. Ezek az irányzatok ígére- Relaxációs terápiák (Autogén tréning,
tesnek tűnnek a szorongásos betegségek kezelé- progresszív relaxáció, hipnózis)
sében, de serdülők és gyermekek körében vég- Gyakran alkalmazzák és a tapasztalatok is
zett randomizált, kontrollált vizsgálatok egyelő- kedvezőek, de nincs randomizált kontrollált
re nem állnak rendelkezésre. vizsgálat gyermekeknél.
Gyógyszeres terápiás ajánlások kintetében. Ezeknek a tényezőknek gondos mér-

legelése szükséges az alkalmazandó terápia kivá-
Ajánlás 8 lasztása során.
Ha a szorongásos zavar tünetei mérsékel-
tek vagy súlyosak, vagy a részvétel a pszicho- SSRI-készítmények
terápiában nehezített, vagy a pszichoterápia Számos antidepresszáns készítmény kiváló
részleges választ eredményez, akkor gyógy-
anxiolitikus hatással rendelkezik, és több szo-
szeres kezelés javasolt.
rongásos kórképben (pánikzavar, obszesszív-
kompulzív zavar, egyes fóbiák, generalizált szo-
A szorongásos zavaroknál a sokféle diagnózis rongásos zavar) manapság elsőként választan-
ellenére a viselkedéses, kognitív és szomatikus dó szernek tekintendők. Napjainkban leggyak-
tünetek, az elkerülés tünetfenntartó hatása és rabban a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat
több más tényező közös, ezért az alábbiakban is- (SSRI) alkalmazzuk ezekben a kórképek-
mertetett alapelvek megfelelő adaptációval min- ben. Anxiolitikus hatásuk fokozatosan, hetek
den kórképre alkalmazhatók. alatt alakul ki (ez alatt az időszak alatt gyak-
ran alkalmaznak benzodiazepineket kiegészí-
A jelenleg érvényben lévő nemzetközi irány- tő terápiaként), azonban jelentős előnyük a
elvek első vonalban SSRI-készítmények alkal- benzodiazepinekhez képest, hogy nem okoznak
mazását javasolják. Jelen fejezet írásának ide- szedációt és dependenciát, ezért hosszú távú al-
jén nincs olyan SSRI-készítmény, amely hi- kalmazásuk (hónapok-évek) is biztonságosnak
vatalos hatósági engedéllyel rendelkezik a tekinthető.
gyermekkori szorongásos zavarok kezelé-
sére Magyarországon. Az irányelvek ajánlá- Szorongásoldók
sait több randomizált vizsgálat támasztja alá, de
fontos tisztában lenni azzal, hogy a gyermekko- Benzodiazepinek
ri szorongásos zavarok SSRI-terápiája „off label”, Anxiolitikus, hipnotikus, izomrelaxáns és
vagyis indikáción túli alkalmazásnak minősül, antikonvulzív hatással rendelkeznek, mely
amely Magyarországon egyéni hatósági enge- a központi idegrendszer GABA (gamma-
délyhez kötött. A „Kérelem az indikáción túli aminovajsav) által mediált gátlásának fokozá-
gyógyszerrendelés engedélyezésére” nyomtat- sa révén jön létre. Anxiolitikus hatásuk erős-
vány a mellékletben található. sége alapján kis (klórdiazepoxid, diazepam)
és nagy ponteciálú (alprazolam, klonazepam,
A szorongásoldók az egyik leggyakrabban al- lorazepam) készítményekre osztják a vegyület-
kalmazott gyógyszerek a pszichiátriai gyakor- családot. Az anxiolitikus hatás viszonylag gyor-
latban. Jelenleg több, különböző gyógyszertani san, 15-30 perc alatt kialakul, és készítménytől
csoportba sorolt készítmény áll rendelkezésre a függően 4-12 órán keresztül fennáll. A dózis nö-
szorongásos kórképek kezelésre, melyek nagy- velésével elsősorban a szedatohipnotikus ha-
mértékben különböznek a szorongásoldó hatás tás kerül előtérbe, majd a dózis további emelé-
kialakulásának gyorsaságában, tartósságában, a sével altató hatás alakul ki. Egyes rövid hatású
rövid, valamint hosszú távú mellékhatások te- benzodiazepin készítményeket elsősorban nem
szorongásoldóként, hanem altatóként alkalmaz- antipszichotikum (olanzapin, risperidon, que-

nak a terápiás gyakorlatban, bár gyermek- és tiapin) az első választandó szer, azonban pszi-
serdülőkorban az alvászavart elsősorban KVT- chotikus állapot hiányában szorongásos tünetek
val javasolt kezelni. enyhítésére alkalmazásuk nem indokolt.
A benzodiazepineknek, a korábban széles kör- Hidroxizin

ben alkalmazott barbiturátokhoz viszonyítva, to-
xicitása csekély, használatuk biztonságos, bár kró- A gyakorlatban a hidroxizin (Atarax) tablettát
nikus kezelés a tanulási folyamatok romlását, tole- használjuk a gyermekkori szorongás tüneti keze-
ranciát és dependenciát okozhat. A dependencia lésére, megfelelő körültekintéssel. A hidroxizin
kialakulásának veszélye miatt az ajánlások szerint a pszicholeptikumok közé tartozó anxiolitikum.
benzodiazepineket csak 2-4 hétig ajánlott alkal- Hatását valószínűleg a központi idegrendszer
mazni a súlyos szorongásos állapotok, vagy ál- szubkortikális területeinek gátlása révén fejti ki.
matlanság oldására. A benzodiazepinek nem kí- A szorongás tüneti kezelésére felnőtteknél alkal-
vánt mellékhatásai közé rövidtávon álmosság, mazható, gyermekkorban pruritus kezelésére
az éberség csökkenése, koncentrálási és tanulá- törzskönyvezett szer. Fiatal gyermekeknél gyak-
si nehézségek, paradox izgatottság és ataxia tar- rabban léphetnek fel központi idegrendszeri mel-
tozik. Hosszú távú kezelés során tolerancia és lékhatások, ellenjavalt QT-intervallum megnyú-
dependencia kialakulásával kell számolni, vala- lásban szenvedő betegeknél. Adagja: 1 mg/ttkg/
mint gyógyszerabúzus veszélye is szignifikáns. nap és 2 mg/ttkg/nap közötti dózisban, több rész-
re elosztva, maximális napi adag 100 mg/nap.
Buspiron
Alkalmazhatósági előírások
5-HT1A-receptor parciális agonista. Anxioli-
tikus hatása csak hetek alatt alakul ki, azonban A fentebb ismertetett szerek közül 2015. ápri-
nincs szedatív hatása és nem okoz dependenciát. lis 4-én érvényes szabályozás szerint 18 év alat-
ti gyermekeknek szorongásos állapot kezelésére
Bétablokkolók diazepam adható, a többi szer az alkalmazási elő-
írásuk alapján nem javasolt. A kényszeres zavar
Bizonyos ß-blokkolók (pl.: propranolol) ha- terápiájára az SSRI-szerek közül szertralin adha-
tásosak lehetnek az elsősorban vegetatív tü- tó 6 éves kor felett és fluvoxamine 8 éves kor fe-
netekkel járó szorongásos állapotok enyhíté- lett, valamint clomipramine 5 éves kor felett.
sére. Pszichotikus állapotokban a gyakran je-
lentkező heveny szorongásos tünetek enyhí- Az SSRI-k általában jól tolerálhatóak a gyer-
tésére leggyakrabban egy második generációs mekkori szorongásos rendellenességekben, eny-
he és átmeneti mellékhatásokkal járnak, beleért- sát a nagyobb biztonság és tolerálhatóság miatt

ve a gasztrointesztinális tüneteket, a fejfájást, a előnyben javasolt részesíteni a szorongásos
fokozott motoros aktivitást és az álmatlanságot. rendellenességek kezelésénél. A kényszerbeteg-
Az SSRI-kezelést megelőzően rutinszerűen meg ség és a szociális fóbia esetében az SSRI szinte
kell vizsgálni a bipoláris tünetek jelenlétét vagy mindig előnyösebb, mivel a TCA a vizsgálatok
a bipoláris családtörténetet a fiatalok körében. alapján nem tűnik hatásosnak ezeknél a rend-
Birmaher és mtsai vizsgálatában a szociális fóbi- ellenességeknél. További kutatásokra van szük-
ás és a GAD diagnózisú fiatalok szignifikánsan ség a TCA és az SSRI-gyógyszerek hosszú távú
jobban reagáltak fluoxetinre, mint placebóra. alkalmazásához a szorongásos rendellenességek
kezelésében.
Második vonalbeli szerek: A triciklikus
antidepresszánsok (TCA) szintén hatékony- A nagypotenciálú benzodiazepinek (alpra-
nak bizonyultak a szorongással küzdő fiatalok- zolam, clonazepam, lorazepam) gyors hatásuk
nál több RCT-ben, különösen a clomipramine, miatt alkalmazhatók pánikrohamban és az SSRI-
amely élelmiszerbiztonsági és gyógyszerészeti terápia kiegészítésére, rövid ideig. Az SSRI-
hivatali (FDA, USA) indikációval rendelkezik a készítményeken kívül gyakran számos egyéb
10 éves és idősebb gyermekek OCD-kezelésében. hatásmechanizmusú, szintén „off label” gyógy-
A szociális szorongás kezelését vizsgáló RCT-k szerrel történik próbálkozás gyerekeknél a szo-
az imipramin és clomipramine előnyeit mutat- rongásos tünetek enyhítésére, de ezek használa-
ták. TCA olyan betegeknél is alkalmazható, akik tát, biztonságosságát megfelelő evidencia nem
az SSRI-kkal szemben intoleranciát mutatnak, támasztja alá, ezért a felnőtteknél gyakran alkal-
vagy az SSRI-k hatásának augmentációjaként al- mazott gyógyszerek, főként a benzodiazepinek
kalmazhatók OCD-ben. Annak ellenére, hogy a alkalmazása kerülendő.
triciklikus antidepresszívumokat (TCA) ajánl-
ják, a kedvezőtlen mellékhatás profil miatt mel- A 3. táblázat összefoglalja a gyermek- és ser-
lőzendők. EKG-monitorozásra van szükség a dülőkori szorongás terápiájában alkalmazható
kardiális mellékhatás miatt, a túladagolás halá- gyógyszereket. A gyógyszeres kezelést a gyer-
los is lehet, emellett székrekedés és szedáció for- mekkori szorongásos rendellenességek rövid
dul elő még mellékhatásként. távú kezelése részének kell tekinteni. Az opti-
mális dózis és a gyógyszeres kezelés időtartamá-
Mind a TCA, mind az SSRI antidepresszánsok nak további vizsgálata, valamint az életkor hatá-
hatékonyan kezelik a szorongásos rendellenessé- sa a gyógyszerek hatásosságára és tolerálhatósá-
gek széles skáláját, azonban az SSRI alkalmazá- gára indokolt.
3. táblázat: Gyermek- és serdülőkori szorongás farmakoterápiája

Napi
Javasolt
Indikáció és életkor adag, Fenntartó napi adag Kiválasztott
Hatóanyag dózisemelés
OGYI-engedély kezdő tartomány jellemző hatás
titrálással
dózis
Szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI)
Gyermekkori szorongá-
Egy hét után 20
sos zavarokban OGYI- gyermek Hosszú felezési idő.
mg, ha
engedély nincs. 8 éves 5-10 mg, CYP2D6
Fluoxetine szükséges. 4-8 10-80 mg
kor felett – mérsékelt, serdülő izoenzim által
hét után lehet
ill. súlyos major depresz- 10 mg metabolizálódik.
emelni a dózist.
szív epizódban.
50-200 mg A lányok általában
Kezdő adag 8
Obszesszív-kompulzív (50 mg-ot meghaladó alacsonyabb fenn-
éven felül napi
zavar dg-ben adható napi adagot két rész- tartó adagot igényel-
25 mg este. Ezt
18 éves kor alatt, 8 éves 25-50 mg re osztva kell beven- nek. Erőteljesen gá-
4-7 naponként,
Fluvoxamine kortól. Egyéb gyermek- lefekvés ni.Ha a két rész nem tolja a CYP1A2-t és a
25 mg-onként
kori szorongásos zava- előtt egyenlő, akkor a na- CYP2C19-et. Kevés-
kell emelni ha-
rokban OGYI-engedély gyobb adagot kell bé gátolja a CYP2C9-
tásos dózis el-
nincs. este, lefekvés előtt be- et, a CYP2D6-ot és a
éréséig.
adni. CYP3A4-et.
Hasmenés sűrűbben
Obszesszív-kompulzív előfordul, mint egyéb
12.5 mg (gyer-
zavar dg-ben adha- SSRI-nál. CYP2D6
mek), 25-50 mg
tó 6-17 éves gyermek és izoenzim által
12.5-25 (serdülő), szük-
Sertraline serdülő számára. Egyéb 50-200 mg metabolizálódik. A
mg ség esetén a dó-
gyermekkori szorongá- szertralinnak eny-
zis 1 hét múlva
sos zavarokban OGYI- he-közepes fokú CYP
emelhető.
engedély nincs. 2D6-inhibitor hatá-
sa lehet.
5 mg (gyermek)
Gyermekkori szorongá- Rövid felezési idő.
10 mg (serdü-
sos zavarokban és más Enyhe anticholinerg.
lő), szükség ese-
Paroxetine gyermekpszichiátri- 5-10 mg 10-60 mg A paroxetin egy erős
tén a dózis 1 hét
ai kórképben OGYI- CYP2D6 gátló. Súly-
múlva emel-
engedély nincs. növekedés.
hető.
Szerotonin norepinefrin visszavétel gátló (SNRI)
Dózisfüggő diaszto-
lés RR-emelkedés és/
37,5 mg (gyer- vagy pulzusszám-
Venlafaxine mek), 75 mg emelkedés előfordul-
sos zavarokban és más
nyújtott ható- (serdülő), szük- hat. Súlyvesztés.
gyermekpszichiátri- 37,5 mg 75-225 mg
anyag leadású ség esetén a dó- A CYP 2D6 és
ai kórképben OGYI-
(ER) zis 1 hét múlva 3A4-en keresztül
engedély nincs.
emelhető. metabolizálódik.
QT-szakasz meg-
nyúlás.
A CYP1A2 erős in-
hibitorokkal (pl.:
30 mg kezdő
Fluvoxamin) vagy
dózis, 14 nap
induktorokkal (pl.:
Gyermekkori szorongá- után emelhető,
Karbamazepin,
sos zavarokban és más szükség esetén
rifampin) történő al-
Duloxetine gyermekpszichiátri- 30 mg 30 mg-onként 30-60 mg
kalmazást általá-
ai kórképben OGYI- emelhető min-
ban kerülni kell. Erős
engedély nincs. den 2-4 hétben,
CYP2D6 inhibito-
maximum 120
rok megemelhetik a
mg/napig.
duloxetine koncent-
rációt.
Triciklikus antidepresszáns (TCA) és Tetraciklikus antidepresszáns (Te-CA)

6-8 év: napi 25 mg
Enurézis nocturna dg:
A 25 mg-os napi 9-12 év: napi 25-50
6 éves kor felett adha-
adag 7 nap után mg
tó. Gyermekkori szo-
emelhető, ha 12 év : napi 50-75 mg clomipramine
Imipramine rongásos zavarokban és 10-25 mg
szükséges. Gyermekek napi és imipramine:
más gyermekpszichiátri-
2 részletben adagja a 2,5 mg/ kardiovaszkuláris el-
javasolt adni. ttkg-ot nem haladhat- lenőrzés, EKG java-
engedély nincs.
ja meg! solt a terápia kezde-
Obszesszív-kompulzív Enurézisben a kezdő te előtt, antikolinerg
zavar dg-ben adha- napi dózis: mellékhatások. Ál-
tó gyermek- és serdülő- – 5-8 év: 20-30 mg; mosság, inger-
korban. A 25 mg-os napi – 9-12: 25-50 mg; lékenység és há-
Enurézis nocturna dg: adag 7 nap után – 12 évtől: 25-75 mg. nyás előfordulhat.
Clomipramine 5 éves kortól adható. 25 mg emelhető. 2 Kényszeres zavarok- A CYP 1A2, 2C19
Gyermekkori szorongá- részletben, étke- ban a kezdő dózis na- és 3A4-en keresztül
sos zavarokban és más zés közben. ponta 25 mg, 3 mg/ metabolizálódik.
gyermekpszichiátri- ttkg napi max. dózis
ai kórképben OGYI- vagy naponta 100-
engedély nincs. 200 mg.
Benzodiazepinek
Gyermekkori szo-
rongásos zavarokban
clonazepam and
és más gyermekpszi-
lorazepam: Álmos-
chiátriai kórképben
ság, ingerlékenység,
OGYI-engedély nincs. 0,25 - 0,5
Clonazepam 1-6 mg oppozíció előfordul-
A klonazepám biztonsá- mg
hat. Mentális és fizi-
gosságát és hatásosságát
kai addikció is kiala-
pánikbetegségben szen-
kulhat.
vedő gyermekeknél nem
vizsgálták.
A lorazepám alkalma-
zása nem ajánlott gyer- 0,25 - 0,5
Lorazepam 0,25 - 8 mg
meknek- és serdülőknek. mg
OGYI-engedély nincs.
Antihisztamin
A hidroxizin javallatai:
– felnőttkori szorongás,
– pruritus
Gyermekek, serdülők:
Pruritus tüneti keze-
QT-intervallum meg-
lésére:
nyúlás. A hidroxizint
12 hónapos kortól: 1-2 napi
maximális napi adag az alkohol-
Hidroxizin mg/ttkg/nap, több részre adag 2
100 mg/nap. dehidrogenáz
elosztva. mg/ttkg
és a CYP3A4/5
Műtéti előkészítésre.
metabolizálja.
sos zavarokban és más
gyermekpszichiátri-
engedély nincs
A kezelés folyamata A kombinált terápiával kapcsolatban kevés

kontrollált vizsgálat történt. Súlyos szorongással
Létfontosságú hangsúlyozni, hogy a pszi- és depresszióval járó serdülőknél kettős-vak vizs-
choedukáció a szorongásos rendellenességek gálat során az imipramin + KVT hatékonyabb
kezelésének lényeges eleme. A pszichoedukáció volt, mint a placebo + KVT. Egy nagy létszámú,
magában foglalja a tünetek, a kezelés, a kezelé- multicentrikus vizsgálatban (CAMS = Child/
si stratégiák, a lehetséges mellékhatások, a ke- Adolescent Anxiety Multimodal Study) 488 kö-
zelés időtartama stb. magyarázatát. Ezen kívül zépsúlyos és súlyos generalizált szorongásos za-
fontos annak ellenőrzése, hogy a beteg megfele- varral, szociális fóbiával vagy szeparációs szoron-
lően használja-e a gyógyszert. A kezelés kezde- gással diagnosztizált 7-17 éves fiatalt vontak be,
tén gyakrabban (egy-kéthetente) érdemes be- akik háromféle terápiában részesülhettek: csak
szélni a beteggel, vagy egy telefonos nyomon kö- szertralint kaptak, csak KVT-t alkalmaztak vagy
vetés jó alternatívát jelenthet a kezelés megfelelő KVT-t és szertralint kombinálva. Tizenkét hé-
biztosítása érdekében. tig tartó vizsgálat során mindegyik terápia ered-
ményesebb volt a placebohoz viszonyítva (24%),
Ajánlás 9 azonban a kombinált terápia (81%) szignifikánsan
Enyhe szorongásos zavar esetén a pszicho- hatékonyabb volt a KVT-nál (60%) és a gyógysze-
terápia az első választandó módszer. Közép- res terápiánál (55%) egyaránt. A 24 és 36 hetes kö-
súlyos és súlyos esetekben a gyógyszeres te- vetésnél is megmaradtak a pozitív eredmények, és
rápiát és a pszichoterápiát együtt ajánlott al-
hat év után mindhárom csoportban kb. 50%-uk
kalmazni.
remisszióban maradt. Ugyanakkor elég sokan
visszaestek, és ez felhívja a figyelmet a hosszabb
Az enyhébb tüneteknél a pszichoterápiával távú gondozás jelentőségére.
kezdjük a kezelést, amely önmagában is haté-
kony lehet. A választható terápiás forma lehet Compton és munkatársai szorongó serdülőkkel
egyéni (KVT, játékterápia, relaxáció és szuggesz- végzett multimodalis vizsgálatának eredménye
tív terápiák, mindfullness alapú kognitív terápia szerint a kombinált (egyéni KVT és szertralin) ke-
(MBCT), mindfullness alapú stressz-csökkentés zelés hatékonyabbnak bizonyult minden résztve-
(MBSR), csoportterápia (KVT, pszichodráma, vő esetében, mint a monoterápiák (szertralin, az
önismereti), családterápia, vagy a szülő egyéni egyéni KVT és a placebo). A kombinált KVT a
terápiájának indikálása, amennyiben a szülő is szeparációs szorongásos zavarban szenvedőknél
szorongásos zavarral küzd. volt a legeredményesebb. A monoterápiák vizs-
gálata során azt találták, hogy a generalizált szo-
A pszichoterápia és a farmakoterápia kombi- rongásban szenvedőknél a KVT hatékonyabb
nált alkalmazása indokolt lehet középsúlyos és volt, mint önmagában a farmakoterápia, a szoci-
súlyos szorongásos kórképeknél, komborbid be- ális fóbiában szenvedőknél viszont pont fordítva,
tegség fennállása esetén, illetve ha pszichoterá- a szertralin segített többet, de a szerzők szerint ez
piával csak részleges javulást értünk el, végül ha nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy szociális
úgy látjuk, hogy a kombinált kezelés jobb kime- fóbiásoknál a KVT-csoportban történő alkalma-
netelt eredményezne. zása hatékonyabb lehetett volna.
Multimodális terápiás megközelítés relaxációs terápia (autogén tréning, hipnózis),

KVT, családterápia, pszichodinamikus terápiák
Ajánlás 10 – alkalmazása már képzett szakemberek (pszi-
Multimodális terápiás megközelítés java- chiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták)
solt a kezelés során a legjobb terápiás kime- feladata.
netel érdekében.
Gyermekeknél és serdülőknél elsődlege-
A multimodális terápiás megközelítés magá- sen ambuláns kezelés javasolt, kórházi kezelés-
ba foglal minden olyan intervenciót, amely se- re nagyfokú szenvedésnyomás, magas szintű
gít a beteg gyógyulásában. Ebbe beletartozik a a funkcióromlás, öngyilkossági kockázat vagy
pszichoedukáció, a konzultáció a gyermek kör- ambuláns kezelésre nem reagáló esetekben ke-
nyezetében lévő gondozókkal, a szülők és a ta- rül sor.
nárok bevonása a terápiába, többféle pszicho-
terápiás módszer (KVT, szupportív terápia, Ajánlás 11
pszichodinamikus terápia, relaxáció, MBCT, A szorongásos zavarokkal társult (komor-
MBSR, egyéni és/vagy csoportterápia) kombi- bid) betegségek kezelése szükséges.
nált alkalmazása és a farmakoterápia egyaránt.
A szorongásos zavarok gyakran társulnak de-
Az evidence based vizsgálatok igazolták, hogy presszióval, ADHD-val, kóros szerhasználat-
a KVT rövidtávon és hosszútávon is hatékony tal, amelyek súlyosbítják az állapotot, és korlá-
terápiás módszer, de nem minden gyereknél le- tozzák a beavatkozási lehetőségeket (pl.: pszi-
het elérni teljes gyógyulást. Kb. 20-50%-nál ma- choterápia alkalmazása). A komorbid álla-
rad fenn szorongásos tünet a kezelés végén is, és potok pontos diagnózisa és korai kezelésbe
ezért fontos a kezelési tervben a multimodális vétele döntő a prognózis szempontjából. A diag-
megközelítés. nózis felállítását nehezíthetik azok a tünetek,
melyek több pszichiátriai betegségben is je-
A szorongásos zavar kialakulásában és fenn- len vannak, mint például a koncentrációza-
tartásában szerepe lehet a szülői szorongásnak, var (ADHD, depresszió, szorongás, szerhaszná-
a túlóvó nevelési attitűdnek és a bizonytalan kö- lat tünete lehet). Amennyiben farmakoterápia
tődésnek. Az intervenciók célja a szülő-gyermek szükségessé válik, a komorbid betegséget is ja-
kapcsolat javítása, a családi problémák megol- vasolt figyelembe venni a gyógyszer kiválasztá-
dása, a szülői szorongás csökkentése. Kisebbek- sakor. Komorbid major depresszív zavar jelenlé-
nél a szülőknek is megtanított relaxáció, illetve te az életkorral gyakoribbá válik, a szorongásos
koterapeutaként való bevonásuk a kezelésbe nö- zavar tüneteit súlyosbítja és jelentősebb funk-
velheti a gyógyulási esélyeket. cionális károsodást okoz. Ebben az esetben az
MDD kezelése elsődleges (pszichoterápiával és/
A szupportív, támogató pszichoterápiás inter- vagy SSRI-kezeléssel), mely a szorongásos tü-
venciót – megfelelő empátiás készséggel rendel- netek csökkenését is eredményezheti. Figye-
kező – háziorvos biztosíthatja a betegei részé- lemzavar, hiperaktivitás (ADHD) és szorongá-
re. A speciális pszichoterápiás módszerek – pl.: sos zavar együttes jelenlétekor javasolt elsőként
az ADHD kombinált gyógyszeres és viselkedés- tal támogatott beavatkozásra. A korai beavatko-

terápiája a szülőket is bevonva. Serdülők eseté- zás és a gyermekkori szorongásos rendellenessé-
ben a szerhasználat (főleg alkohol) másodlago- gek megelőzésének lehetőségei: közösségek szű-
san alakulhat ki a kezeletlen szorongásos zava- rése, korai felmérés, korai beavatkozás a közös-
rok mellett. Ebben az esetben az alkoholabúzus/ ségi környezetben, médiaalapú és közösségi ala-
dependencia kezelése mellett alkalmazott KVT pú pszichoedukáció, osztálytermi alapú progra-
csökkenti a szorongásos tüneteket. A szorongás mok, szülői készségfejlesztő programok, vala-
esetében alkalmazható alternatív coping straté- mint a szülői szorongásos rendellenességek szű-
giák kialakítása és megtanulása segíti az alko- rése és kezelése. A közösségek szűrésével (óvo-
holfogyasztás csökkentését is. dákban, iskolákban) és a korai felméréssel ki
tudjuk szűrni a magas rizikójú fiatalokat, rövid
Ajánlás 12 önkitöltős tesztvizsgálatokkal, és/vagy a tanár
Javasolt a magas rizikóval rendelkező fi- észrevétele alapján. Az iskolai és más közösségi
atalok szűrése és szükség esetén prevenciós környezetben alkalmazott csoportos beavatko-
beavatkozás. A relapszus megelőzése érdeké- zások KVT-vel hatékony korai kezelést biztosí-
ben javasolt stratégiák kidolgozása, átbeszé- tanak azoknak a gyermekeknek, akiknek enyhe
lése a gyermekkel és a szülővel, melyeknek vagy közepesen súlyos szorongásos tünetei van-
célja, hogy a fiatal a tünetek megjelenésekor
nak és hosszútávú funkciójavulást eredményez-
minél gyorsabban megfelelő kezelést kapjon.
nek. Szülői készségfejlesztő tréningprogramok
során a szülőknek megtanítják a szorongás me-
A szorongásos zavarok gyakran fordulnak elő nedzselését. Az egészséges szülő-gyermek kap-
gyermekkorban és serdülőkorban, és hátrányo- csolat csökkentheti a szorongásos megbetegedé-
san befolyásolják a társadalmi és családi kap- sek kialakulását a magas rizikójú fiatal gyerme-
csolatokat, valamint az iskolai teljesítményt. A keknél. Magyarországon szűrővizsgálatra hasz-
szorongásos zavarokkal küzdő gyermekeknél és nálatos teszt a Spielberger-Gy állapot és vonás
serdülőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő kérdőív. A Coping Cat KVT csoportosan hasz-
az öngyilkossági gondolat vagy az öngyilkossági nálható közösségekben is, nemcsak terápiás, ha-
kísérletet, mint az egészségeseknél. nem preventív célzattal is.
Korai felmérés és beavatkozás megfontolan- Az iskolai környezet olyan hely, ahol a serdü-
dó a gyermekkori szorongásos zavarok kezelé- lők életük nagy részét töltik, és az iskolai tanterv-
sére és megelőzésére. Idősebb korban a tünetek nek magába kellene foglalnia a mentális egészség
súlyossága fokozódik, a szülői pszichopatoló- hatékony tanulását. Az ilyen pszichoedukáció
gia, a családi működés nehézségei a rosszabb ke- különösen fontos az öngyilkossági gondolatok
zelési eredmények prediktorai. A korai beavat- gyakorisága miatt. A „Thiswayup” Iskolai de-
kozás és a megelőzés proaktív módszert kínál a presszió és szorongás tanfolyamok bizonyították
szorongásos tünetek enyhítésére. Ezek a tapasz- a hasznosságukat. Az ausztráliai oktatási szol-
talatokon alapuló kockázati tényezőket céloz- gáltatások keretében online tanárvezérelt prog-
zák meg, amelyek alkalmasak a bizonyítékok ál- ramot használtak.
Számos vizsgálat igazolta a szorongáskezelé- gásos diagnózist mutattak, mint azok a gyerme-
si programok hatékonyságát iskolai populációk- kek, akiknek a szülei nem részesültek képzésben.
ban. Ezek a programok hasonlóak a terá-
piás programokhoz, beleértve az edukációt, a re- Kényszeres zavar speciális kezelése
laxációt, a kognitív átalakítást és az in vivo ex-
pozíciót; gyakran tartalmaznak további készsé- Ajánlás 13
geket, például kommunikáció és problémameg- Az enyhe és középsúlyos kényszeres zavar
oldó készségfejlesztést. Az eredmények legin- (OCD) esetében a pszichoedukációt köve-
kább a szorongás csökkenését mutatták, általá- tően első választásként a kognitív-viselke-
ban alacsony hatékonysággal. A szelektív szo- désterápiát (KVT) kell alkalmazni, és siker-
rongási programok olyan gyermekekre vonat- telenség, illetve súlyosabb eseteknél az SSRI-
kal kombinált kezelés javasolt.
koznak, akik mérsékelt vagy több szorongásos
tünetet mutatnak, de nem feltétlenül felelnek
meg a rendellenesség diagnosztikus kritériumai- Enyhe tüneteknél vagy korai életkorban jelent-
nak. Ezek a gyermekek nagyobb kockázatot je- kező kényszereknél a pszichoedukációval bővített
lentenek a rendellenességek jövőbeli kialakulá- vezetett önsegítés önmagában is hatékony lehet.
sa szempontjából, és ezért a szorongáskezelé- Ha a pszichoedukáció és az önsegítés nem volt
si képességek oktatása egyértelmű módszert kí- eredményes, illetve ha már középsúlyos esetről
nál a megelőzésre. A beavatkozások többsé- van szó, akkor mindenképpen javasolt az expo-
ge iskolai populációban történik. Többféle mód- zíción és válaszmegelőzésen (ERP) alapuló kog-
szerrel lehet kiválasztani a jelentős szorongás- nitív-viselkedésterápia alkalmazása. Számos jól
sal küzdő gyermekeket, a leggyakrabban a fia- kontrollált vizsgálat és egy meta-analízis is iga-
talok önjellemzését és a tanári beszámolót hasz- zolta a hatékonyságát.
nálták. Egyes kutatások folyamatos javulást mu-
tattak be a beavatkozás után két évig. Néhány ta- A rövid, 12-20 hetes expozíción és válaszmeg-
nulmány elkezdte vizsgálni az olyan programo- előzésen alapuló (ERP) KVT-programok eseté-
kat, amelyek a magas kockázati tényezőjű gyer- ben, ahol a szorongáshierarchia mentén ERP jel-
mekekre irányulnak. A gyermekeket leggyak- legű feladatokat oldanak meg, 40-65%-os tünetre-
rabban a temperamentum-gátlás magas szint- dukció tapasztalható minden korosztálynál.
je alapján és a szülői szorongás alapján válasz-
tották ki. Az egyetlen hosszabb távú tanulmány- A National Institute of Mental Health Pediatric
ban a Cool Kids-program módosított változatát Obsessive-Compulsive Disorder Treatment
feljesztették ki, ez a Cool Little Kids. A program Study (POTS) randomizált kontrollált vizsgá-
célja a gátolt óvodáskorú gyermekek szülei- latban lefektették a terápiás protokollt, amely 12
nek szól és 6 csoportos foglalkozást tartalmaz. A hét alatt 14 vizitet jelent és öt szakaszra osztható:
program a szülői túlóvás csökkentésére és a gyer- pszichoedukáció, kognitív tréning, a kényszeres
mekek in vivo expozíciójára irányul. A 7. életévü- tünetek feltérképezése, ingerexpozíció és válasz-
ket megelőzően azok a gyermekek, akiknek a szülői megelőzés (ERP), általános gyakorlás. A 3. hét-
a programban részt vettek, szignifikánsan alacso- től kezdve az ülések közé egy-egy 10 perces tele-
nyabb szorongásos tüneteket és kevesebb szoron- fonos interjút iktatnak.
A KVT-t csoportterápia keretében is eredménye- Ha semelyik kezelésre sem reagál a kliens, ak-
sen alkalmazzák, illetve súlyosabb esetekben inten- kor a terápiás tervet újra kell gondolni, figyelem-
zív formában is hatékony módszer. be véve a terápiarezisztenciát okozó egyéb té-
nyezőket, mint például a fennálló komorbid be-
A család bevonása a terápiába nagyon hasz- tegségeket, az állandósult pszichoszociális koc-
nos lehet, különösen, ha kiterjesztett kénysze- kázati elemeket (pl.: familiaris diszfunkciók, a
rek is fennállnak. McHugh és mtsai longitudi- szülő mentális problémája).
nális vizsgálata szerint a családok csoportban
történő pszichoterápiája ugyanolyan hatékony A gyermek- és serdülőkori OCD kezelésé-
hosszútávon, mint a hagyományos családte- ben az evidence based medicine (EBM) alapján
rápia, sőt a társuló depresszív tünetek jobban a KVT hatékony, elsődlegesen választandó mód-
csökkentek a csoportos családterápiában részt- szer, de a kezelés megválasztásánál adaptálni kell
vevőknél. Idősebb serdülők esetében a nehe- a gyermek fejlődési életkorához. Csak a nagyon
zebben felvállalható kényszereik (pl.: szexuá- fiatal kényszerbeteg gyermekek kezelését illető-
lis jellegű) miatt átgondolandó a szülők terápi- en nincs egyértelmű bizonyíték a kognitív-visel-
ába való bevonásának mértéke, azonban a szü- kedésterápia eredményessége mellett.
lőknek tartott pszichoedukáció minden eset-
ben javasolt. Ígéretesek a többféle komponensből álló te-
rápiás programok, amelyek az általános visel-
Az OCD kognitív-viselkedésterápiájában kedésterápiás elemek mellett ingerexpozíciót és
gyakran alkalmazott módszerek, mint pél- válaszmegelőzést (ERP), kognitív stratégiákat és
dául az ingerexpozíció, válaszmegelőzés, kés- relapszus prevenciót is tartalmaznak, illetve be-
leltetés, idő- és számcsökkentés, ceremó- vonják a családot is.
niaelemek csökkentése, túlceremonizálás,
habituációs tréning, gondolatstop mind egyé- A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) sze-
ni, mind csoportos formában egyaránt alkal- rint nem bizonyított a pszichodinamikus terápiák
mazhatók, a lényeg a fokozatosság és az, hogy kizárólagos használatának hatékonysága OCD-
a gyermeket minél több sikerélményhez juttas- ben, viszont sok szempont mentén közelíthet a
suk a kényszerrel szembeni küzdelem során. A kognitív-viselkedésterápiás irányzathoz. A sémate-
súlyos, vagy a pszichoterápiára nem megfelelő- rápiával kombinált kezelés segíthet a terápiát aka-
en reagáló esetekben, illetve ha a család kép- dályozó korai maladaptív sémák korrekciójában
telen együttműködni a kezeléssel, indokolt az (pl.: ambivalens mentális reprezentációk, sémák
SSRI-kal kombinált terápia. kényszerbetegségben betöltött szerepe).
A nagyon súlyos állapotot okozó kényszerek OCD-ben elsősorban ambuláns kezelés ja-
esetében a KVT-t csak a farmakoterápia elkez- vasolt, kórházi ellátást akkor igényel, ha erős a
dését követően érdemes indítani, amikor a kliens szenvedésnyomás, és/vagy magas szintű a funk-
szorongása már oly mértékben oldódott, hogy cióromlás mértéke, vagy nem reagál megfele-
képes a kényszerek ellen bevethető technikák al- lően az ambuláns kezelésre, illetve öngyilkossági
kalmazására. kockázat fennállása esetén.
A PTSD speciális kezelése si stimulációt alkalmazva. A folyamat aktiválja a

zavaró életesemények memóriaelemeit és meg-
Ajánlás 14 könnyíti az adaptív információfeldolgozást és az
A PTSD pszichoterápiájában a szemmoz- integrációt.
gással történő deszenzitizálás és újrafel-
dolgozás (EMDR) ugyanolyan hatásosnak Az EMDR szabványos protokoll segítségé-
bizonyult, mint a traumafókuszú kognitív-
vel kerül alkalmazásra. A terápia során három-
viselkedés-terápia (TF-KVT). Így a terape-
oldalú megközelítést alkalmaznak, amely ma-
uta képzettségétől függően az EMDR első
vagy második választandó pszichoterápia a gában foglalja a traumatikus esemény (múlt)
PTSD kezelésében. etiológiáját, a PTSD tüneteinek jelen trigger té-
nyezőit és a jövőbeni sablonok kidolgozását, a
Az EMDR bizonyítékon alapuló integratív felbukkanó zavaró életeseményekkel való meg-
pszichoterápia a poszttraumásstressz-rendel- küzdés megsegítésére. A gyermekek számára
lenesség (PTSD) és más pszichiátriai rendel- egy adaptált protokollt alkalmaznak, életkornak
lenességek esetén. PTSD során a pszichopato- megfelelő módosításokkal.
lógiai tünetképződés a traumatikus vagy zava-
ró káros élettapasztalatok maladaptív kódolá- Az EMDR hatékonyságát több vizsgálat iga-
sának és/vagy hiányos feldolgozásának ered- zolta a PTSD kezelésében. Van Etten és mtsai
ménye. A traumás események és/vagy a kedve- meta-analízisében ugyanolyan hatásosnak talál-
zőtlen élettapasztalatok a memóriában rosszul ták ezt a terápiát, mint az expozíciós terá-piát és
kódoltak, mely elégtelen vagy gyengébb kap- az SSRI-szereket. Két másik metaanalízis szin-
csolatot eredményez a több adaptív informáci- tén arra a következtetésre jutott, hogy a hagyo-
ót tartalmazó memóriahálózatokkal. Az infor- mányos expozíciós terápia és az EMDR egyen-
máció diszfunkcionálisan kapcsolódik az ér- értékű hatású mind a kezelés után, mind az
zelmi, kognitív, szomatoszenzoros és időbe- utánkövetéses vizsgálat során. Egy további
li rendszerekbe. Az emlékek ezáltal hajlamo- metaanalízis 38 randomizált, kontrollált vizsgá-
sak az idő, a hely és a környezet szempontjából lat adatait elemezte a PTSD kezelésében és mind
diszfunkcionális visszahívásra, és széttörede- a Trauma-Fókuszú KVT-t, mind az EMDR-t ha-
zett formában jelentkezhetnek. Az új informá- tékonynak találták.
ciók, pozitív élmények és hatások nem képesek
funkcionálisan kapcsolódni a zavaró memóriá- Egy további tanulmányban katasztrófa súj-
hoz. A károsodás hozzájárul a tünetek fennál- totta gyermekek körében a KVT és az EMDR
lásához, valamint hátráltatja a páciens azon ké- randomizált összehasonlítása történt. Mind-
pességét, hogy ezeket a tapasztalatokat adaptív két kezelés szignifikáns mértékben csökken-
módon integrálja. Az EMDR-terápia lehetővé tette a tüneteket, és az eredmények 3 hóna-
teszi a normál információfeldolgozást és integ- pos utánkövetésnél is megtartottak voltak. Az
rációt, ami a tünetek enyhítését, a zavaró emlé- EMDR kevesebb üléssel ért el pozitív ered-
kezet csökkenését vagy megszüntetését eredmé- ményt. Fontos a szülők kezelése is a gyermek te-
nyezi bilaterális vizuális, hallási és/vagy tapintá- rápiájának pozitív kimenetele érdekében.
Mellékletek Milyen szorongásformák jelentkezhetnek?

Sokféle szorongástípus létezik.
Betegtájékoztatók
Szeparációs szorongás: a gyermek szorong a
Szorongásos zavarokról szülőknek szeretett személytől való elválástól, fél az egye-
dülléttől.
A szorongásos kórképek a normál félelmi reak-
ció eltúlzott formái. Kialakulásukban genetikai Szociális fóbia: a gyermek szorong, hogy a fi-
hajlam, környezeti hatások és a nevelés is sze- gyelem középpontjában kell lennie, fél a meg-
repet kapnak. Fontos, hogy már a gyermekkor szégyenüléstől.
félelemtől mentesen, kielégítő szociális körül-
mények között és irreális szülői elvárások nél- Specifikus fóbia: irreális félelem állatoktól, ter-
kül, szeretetteljes légkörben teljen. Nagyon fon- mészetben előforduló eseményektől: sötétség,
tos, hogy a szülők olyannak fogadják el gyer- mennydörgés, betegség stb.
meküket, amilyen. Ne állítsanak elé elérhetet-
len célokat, követelményeik összhangban legye- Agórafóbiánál a zsúfolt helyektől tart, szo-
nek a gyermek értelmi-érzelmi-fizikális teljesí- rong, hogy nem tud elmenekülni.
tőképességével. Fontos, hogy a gyermek tanul-
jon meg félelem nélkül élni, legyen önbecsülése, Pánikzavar esetében rohamokban jelentkezik
tudjon büszke lenni arra, amiben tehetséges, és a szorongás. A levegőt kapkodja, szédül, nem
ne okozzon számára sérülést, ha nem tud min- tud a helyzeten uralkodni.
den elvárásnak megfelelni. Arra is figyeljünk,
hogy mekkora jelentőséget tulajdonítunk gyer- Ha generalizált a szorongása folyamatosan ag-
mekünk félelmének! A gyermeket az előtte lévő gódik.
feladatok megoldásában jelentősen hátráltathat-
juk, ha a problémát felnagyítjuk. Ugyanakkor a Kényszerbetegségben a visszatérő gondolat,
helyzet elbagatellizálása sem válik előnyére. A vagy cselekvés zavarja a gyermeket a napi életvi-
legjobb először együtt megbeszélni a helyzetet. telében. Akaratuk ellenére rendszeresen gondo-
Érdemes először megismerni a gyermek állás- latok, képek „törnek be” a tudatukba, melyektől
pontját: Mit érez egy ilyen helyzetben? Szerin- képtelenek szabadulni. Ez a kényszeres gondol-
te mikor, milyen körülmények között alakulha- kodás. Illetve valamilyen cselekvéssort kell újra
tott ki a szorongása? Hogyan próbálta a gyermek és újra végrehajtanunk, melyet akaratuk ellenére
oldani a szorongását? Ezekhez a kérdésekhez meg kell tennünk, ez a kényszercselekvés.
szükség van a szülő nyitottságára, kíváncsisá-
gára, érdeklődésére. A beszélgetés során a saját Poszttraumásstressz-zavar esetén a gyermek-
vélemény hangoztatása helyett bátorító, biztató kel történt trauma után szorongás jelentkezik,
kérdésekkel tudhat meg minél többet a gyermek vagy ha szemtanúja volt egy traumának, utána
helyzetéről. jelentkezik túlzott szorongás. Legtöbbször bal-
esetek, testi, vagy nemi erőszak után megjelenő Ha a fenti tünetek közül akár csak egyet is ész-
tünetegyüttes. revesz a gyermekénél és az tartósan (néhány hé-
ten keresztül) fennáll, keresse fel háziorvosát,
Milyen tünetek utalhatnak a gyermek szoron- gyermekpszichiátert, vagy pszichológust, mert
gására? gyermekének támogatásra van szüksége.
° Óvodáskorban ősi félelmek, szeparációs
szorongás, mutizmus (amikor a gyermek A szorongás terápiája elsősorban pszichoterá-
egyáltalán, vagy valamilyen speciális hely- pia, beszélgetésen, életkornak megfelelő játékon
zetben nem beszél), ujjszopás, körömrágás, alapuló kezelés, különböző stresszoldó módsze-
bepisilés (5 év felett), bekakilás (4 év felett), rek elsajátítása. A beszélgetések során a terapeu-
tartós dadogás (5 év felett). ta segít gyermekének azonosítani azokat a gon-
° Iskolás korban testi panaszokra hivatkozva dolatokat, melyek a pszichés stresszt váltják ki,
többször távol marad az iskolától feleléstől és szorongást idéznek elő. Meg fogják tanítani,
való félelem, gyakori hasfájás, fejfájás, tes- hogyan észlelje reálisan a környezetében levő
ti tünetek (hányás, hasmenés), indulatosság, hatásokat, és hogyan tekintsen pozitívabban éle-
éjjeli felriadások, alvászavar, étkezési zava- te eseményeire. Gyógyszeres terápia is szóba jö-
rok: pszichogén (lelki eredetű) étvágytalan- het a tünetek és a súlyosság függvényében. Ah-
ság , soványság, vagy elhízás. hoz, hogy javulás történjen, több hét folyamatos
° Serdülőkorban fejfájások, alhasi panaszok, terápia szükséges. Lehet, hogy az első hetekben
különböző étkezési zavarok, iskolafóbia, hir- nem lát javulást, van, hogy a kezelést hónapokig,
telen rosszullétek szervi ok nélkül, kénysze- vagy tovább is kell folytatni a probléma súlyos-
res tünetek (pl.: kézmosás). ságától függően.
Szorongásos zavarokról gyermekeknek ° ha attól félsz, hogy beteg leszel és ezért sok-
szor kell pl. kezet mosnod.
A szorongás azt jelenti, hogy sokszor izgulsz,
legszívesebben nem mennél iskolába, inkább Fontos, hogy beszélj az érzéseidről egy felnőt-
otthon maradnál, vagy jobban szeretnéd, ha lát- tel, akivel jóban vagy, az iskolában pl. az osztály-
hatatlan lennél. Gyorsabban dobog a szíved, ki- főnököddel vagy egy pszichológussal, vagy ott-
szárad a szád, izzad a tenyered és remeg. Ne- hon a szüleiddel, akik tudnak segíteni. Megfelelő
héz levetkőzni a tornaórához, nehéz bemenni az segítséggel jobban fogod magad érezni.
osztályterembe, mert már sokan ott vannak.
A kezelésnek több fajtája lehet, vannak beszél-
Szólj a szüleidnek, beszéld meg velük és kérj getős terápiák, ezeket nevezzük pszichoterápiá-
segítséget, ha nak. Ez lehet egyéni és csoportos, amikor több,
° szorongsz, hogy szerepelned kell az iskolában, hasonló problémával küzdő gyermek van jelen.
° ha hangosan kell beszélned mások előtt, Lehet olyan terápia is, ahol az egész családod ott
° ha nem mersz bemenni olyan helyekre, ahol van. Van gyógyszeres terápia is. Ha ezt javasol-
sokan vannak, ja neked az orvos, fontos, hogy pontosan szedd a
° ha folyamatosan izgulsz, félsz valamitől, amit gyógyszert. Ha elfogadod a kezelést, a segítséget,
te sem tudsz, hogy mi, hamarosan jobban fogod magad érezni.
Szorongásos zavarokról serdülőknek A szorongás jellemző tünetei:

° Állandó aggódás, zaklatottság a legapróbb
Az egyik leggyakoribb, elviselhetetlennek tűnő dolgok miatt is
tüneteket okozó lelki jelenség serdülőkorban a ° Nyugtalanságérzés, izgatott, felhúzott állapot
szorongás. A szorongás természetesen lehet adap- ° Fáradtság érzés
tív, jó értelemben vett vizsgadrukk, de gyakrab- ° Koncentrációs nehézségek
ban okozhat olyan fokú problémát, ami akadá- ° Ingerlékenység
lyozza a mindennapi életvitelt, gátló, bénító, mely ° Izomfeszülés, izomfájdalom
diszkomfortérzéssel jár és az életminőséget rontja. ° Remegés, ijedtség
° Alvászavarok
A szorongásos kórképek vezető tünetei: ° Fokozott izzadás, hányinger, hasmenés
° állandó feszültség, visszahúzódás, ° Légszomj, gyorsabb pulzus.
° rettegés a lehetséges büntetéstől vagy siker-
telenségtől, Fontos tünete lehet a szorongásnak a halál-
° pesszimizmus, lal vagy öngyilkossággal kapcsolatos gondola-
° önbizalom hiánya, negatív önkép, tok megjelenése. Ha a fenti tüneteid, gondola-
° teljesítménybeli elmaradások, kudarckerülő taid vannak, beszélj róla egy felnőttel, szüleid-
magatartás, del, iskolapszichológussal. Ezek a gondolatok a
° testi tünetek (alvászavar, fejfájás, hasfájás, iz- betegséged tünetei, ha jobban leszel, el fognak
zadás, arcpír, sóhajtozás). múlni.
A szorongó serdülő állandó feszültségben él, Ha szakemberhez kerülsz, több alkalommal

retteg a lehetséges büntetéstől vagy sikertelen- fog beszélni veled, szüleiddel, együtt és külön-
ségtől, nem bízik magában, teljesítménye általá- külön is. A kezelés állhat rendszeres beszélgetés-
ban tényleges képessége alatt marad. Ha lehet, ből, ezt pszichoterápiának nevezzük, mely so-
elkerüli azokat a helyzeteket, ahol kudarcra szá- rán megtanulsz megküzdeni a problémáiddal és
mít, így visszahúzódó, kevés barátja van. Testi képes leszel legyőzni a szorongásodat. Fontos,
tünetek is jelentkezhetnek, pl.: alvászavar, fejfá- hogy őszinte legyél. Ha pszichoterápiában része-
jás, hasfájás, izzadás, arcpír, sóhajtozás. Ez a fajta sülsz, a kezelés hetekig, hónapokig tarthat. Má-
szorongásérzés akkor is elhatalmasodhat, ha ép- sik lehetséges terápia, ha gyógyszert kapsz, azt is
pen nincsen konkrét oka. Pl.: aggódás szerette- több hónapig kell pontosan, előírás szerint alkal-
inkért, vagy félelem attól, hogy valami szörnyű- mazni. Néhány hét után már jobban fogod ma-
ség fog bekövetkezni. gad érezni.
Tájékoztató háziorvosoknak, teket, tárgyakat, jelenségeket. A gyakori testi pa-

gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak naszok miatt a betegek többnyire az alapellátás-
ban jelentkeznek és a szorongásos zavarok gyak-
A szorongásos zavarok a leggyakoribb gyer- ran nem kerülnek felismerésre, testi betegség-
mek- és serdülőpszichiátriai mentális betegnek vagy az irritábilitás miatt viselkedési prob-
ségek. Gyermek- és serdülőkorban szorongás lémának diagnosztizálják őket.
gyakran jelenik meg a normál fejlődés része-
ként. A csecsemők megriadnak az erős hangok- Szorongásos zavarok esetén jellemző, hogy ér-
tól, az idegenektől. Az óvodások félhetnek kita- zelmi, testi és viselkedéses tünetek vannak jelen,
lált teremtményektől, sötéttől, az anyától való és ezek a tünetek jelentősen zavarják a gyermek
szeparációtól, sérülésektől, természeti jelensé- mindennapi tevékenységét, normál életvitelét
gektől. Iskolás gyermekeknek a legtipikusabb fé- és/vagy jelentős szenvedést okoznak számára.
lelmeik az iskolával, saját teljesítményükkel és a
kortársakkal kapcsolatban vannak. Érzelmi tünetek: kifejezett, szituációfüggő vagy
állandó félelem, aggódás, aggodalmaskodás. Az
Ha a szorongás, félelem túlzott (az egészséges élet minden területére vagy bizonyos szituációk-
gyermek életkorához képest) és a gyermek kora kiterjedő fokozott és indokolatlan veszély-
rának megfelelő életvitelét gátolja, az beavatko- érzet, jövőbe vetített szorongás, mely jelentő-
zást tesz szükségessé. Ha pl. egy kamasz fél el- sen zavarja a gyermek mindennapjait. A bete-
menni az iskolába és ezért azt tartósan eluta- gek egyrésze felismeri, hogy félelmei túlzottak,
sítja, vagy egy gyermek hosszú távon aggódik akár irracionálisak, de képtelenek ezt kontrollál-
ok nélkül azon, hogy az édesanyja súlyos beteg ni. A már megtörtént eseményeken való rágódás
lesz, és emiatt nem tud aludni, romlik a tanul- és az emelkedett szorongásszint miatt koncent-
mányi eredménye, akkor ezek nem tudhatók be rációs zavar gyakori, mely rontja az iskolai telje-
korspecifikus félelmeknek és így beavatkozást sítményt. Gyakori az alvászavar, kifejezetten el-
igényelnek. alvási nehézség. A kialvatlanság és az aggódások
miatt gyakran ingerlékenyek, irritábilisak, me-
Szorongásos zavar esetén a gyermekek félel- lyet „idegességként” panaszolnak, előfordulhat-
mekről és aggodalmakról számolnak be, melyek nak dühreakciók is. Fáradékonyság, kisebb pszi-
eltúlzottak és nincsenek arányban vagy nem chés és szomatikus terhelhetőség is gyakori tü-
magyarázhatóak a kiváltó okkal. Sokszor meg- net.
magyarázhatatlan aggódás formájában jelent-
keznek, sírással, irritábilitással, veszekedéssel, Szomatikus tünetek: gyermek- és serdülőkor-
dühös reakciókkal és/vagy testi tünetekkel, me- ban leggyakrabban bizonytalan fájdalmak for-
lyek leggyakrabban visszatérő fejfájások, hasfá- májában jelennek meg. Fejfájás, mely leggyak-
jások, végtagfájdalmak. A betegek gyakran pró- rabban frontális és occipitális lokalizációjú. Has-
bálják meg elkerülni a szorongást kiváltó helyze- fájás, hátfájás, végtagfájdalmak, izomfájdalmak.
Gyakori a finom hullámú kéztremor, izomfeszü- együtt más gyermekpszichiátriai kórképekkel,

lés érzése, ellazulási képtelenség, fokozott izza- leggyakrabban depresszióval, pszichoaktív szer-
dás, tachycardia, tachypnoe, szédülés, szájszá- használattal és növeli a szuicid rizikót, ezért fon-
razság, hasmenés, emésztési panaszok. A tüne- tos a korai felismerés és hatékony kezelésbevé-
tek általában nem súlyosak, azonban a panaszok tel. Ehhez segítséget nyújt a tünetek pontos fel-
halmozottan fordulnak elő, kifejezett diszfóriát térképezése, a tünetek hátterében lévő gondola-
okozva. Tipikus forma a pánikbetegség, ami- tok, érzések, a tünetek kialakulásához hozzájá-
kor pánikrohamok alkalmával számos testi tü- ruló események vagy tevékenységek összegyűj-
net (részletesen lásd lentebb) jelentkezik roham- tése, a szomatikus panaszok jelentkezésének kö-
szerűen és a betegek gyakran élnek meg halálfé- rülményei. A gyermekek sokszor nem képesek
lelmet vagy megőrüléstől való félelmet a roha- verbalizálni szorongásaikat, a háttérben lévő
mok kapcsán, és szinte minden alkalommal az gondolatokat, hiedelmeket, ezért fontos a szülő/
alapellátásban kerülnek először észlelésre. FON- olykor még a pedagógus megfigyeléseit is ösz-
TOS megjegyezni, hogy a testi panaszokat min- szegyűjteni. A tünetek felméréséhez jól használ-
den esetben kötelező kivizsgálni és csak abban ható az SDQ önkitöltős kérdőív, melynek van
az esetben tekinthetőek pszichésnek, ha nem gyermek, serdülő, szülői és tanári változata, rö-
igazolódik organikus elváltozás a hátterükben! vid, gyorsan, könnyen kitölthető és értékelhető
(lásd: Gyermek- és serdülőkori szorongásos za-
A szorongásos állapot felismerésében a non- varok szakmai szabályozó anyag mellékletében).
verbális kommunikációs jelek is segítenek. A be-
teg beszéd közben elpirul, ennek tudatában van, A korai felismerés és a megfelelő, hatékony ke-
ez gyakran zavarja, eritrofóbia is kialakulhat. A zelés képes csökkenteni a szorongásos zavarok
betegek keze általában hideg, nyirkos, csökkent negatív hatását a tanulmányi, szociális funkciók-
a nyáltermelés, a száj gyakran kiszárad. A beszéd ra és a szorongásos zavarok felnőttkori elő-
halk, gyakori a torokköszörülés. Ritka szemkon- fordulására. A pontos diagnózis felállítása és a
taktus, gyakori pillacsapások jellemzőek. Emel- differenciáldiagnosztikus megfontolások gyer-
kedett légzési frekvencia, esetleg hiperventilláció, mekpszichiáter feladatai. A terápiás tervet a tü-
fokozott izzadás, verejtékezés, szegényes mimi- netek súlyossága és a komorbiditások határoz-
ka és gesztikuláció tipikus lehet. A beteg sokszor zák meg, mely leggyakrabban pszichoterápia,
nyugtalan, fészkelődik, nehezen koncentrál. súlyosabb tüneti kép esetén gyógyszeres és pszi-
choterápia kombinációja. A szülők edukációja a
A szorongásos zavarok jelentős része gyer- gyermek tüneteivel kapcsolatban és bevonásuk a
mek- és serdülőkorban kezdődik, és gyakran jár terápiába minden esetben szükséges.
Gyermek- és serdülőkori szorongásos kat, akkor nem tudnak segítséget kérni, pl.: fél-
zavarok – részletes DSM-5 diagnosztika nek egyedül elmenni bevásárlóközpontba, mo-
ziba, színházba, piacra, felszállni zsúfolt jármű-
Szeparációs szorongás iskoláskorban jelent- re. Az ilyen helyeket elkerülik, és ez jelentősen
kezik. A gyermek nem képes elválni a számára beszűkíti életterüket, problémát okoz a minden-
fontos személyektől (leggyakrabban a szülők), napokban. Súlyos esetben egyáltalán nem hagy-
mert attól tart, hogy a szeparáció alatt baj törté- ják el az otthonukat.
nik vagy a szülővel vagy saját magával (pl.: a szü-
lőt baleset éri, őt magát elrabolják), emiatt eluta- Pánikbetegség egy vagy több pánikrohamból
sítják az iskolába járást és a szeparáció gondo- áll, melyek után a gyermek/serdülő fél egy kö-
latára is heves szorongással, sírással reagálnak. vetkező rohamtól. A pánikrohamok hirtelen ala-
kulnak ki, ok nélkül, melyek során intenzív félel-
A fóbiák jellemzője a nagyon erős félelem és a met, diszkomfortérzést élnek át a betegek, mely-
félelmet kiváltó inger elkerülése. nek intenzitása pár perc alatt tetőzik. A követ-
kező tünetek közül legalább 4 jelentkezik a pá-
Szociális fóbia esetén a gyermek/serdülő fél az nikroham alatt: heves szívverés, izzadás, reme-
olyan helyzetektől, amikor mások figyelmének gés vagy reszketés, légszomj, fulladásérzés, mell-
van kitéve (pl.: szóbeli felelés az iskolában, fél- kasi fájdalom, hányinger vagy hasi diszkomfort,
het mások előtt enni, átöltözni, másokkal közös szédülés, hidegrázás vagy hevülés, paresztéziák,
WC-t használni). Az ilyen helyzetek heves szo- derealizációs vagy depreszonalizációs élmények,
rongást váltanak ki és igyekszik elkerülni őket. megőrüléstől való félelem, halálfélelem. Leg-
alább egy rohamot követően félelem érzése je-
Specifikus fóbia esetében a gyermek/serdülő lentkezik újabb rohamoktól és ennek következ-
intenzív félelmet él át valamitől, ami lehet egy tében a viselkedés jelentős, maladaptív változása
helyzet, tárgy, állat, természeti jelenség, orvosi (pl.: elkerüli az olyan helyzeteket, ahol pánikro-
beavatkozás stb., a félelem tárgyát igyekszik el- ham kialakulásától tart).
kerülni és ez jelentősen zavarja a mindennapi
normál életvitelét. Fontos megjegyezni, hogy a Generalizált szorongásos zavar (GAD) ese-
gyermekek sokféle félelemről számolnak be, de tében a gyermek/serdülő túlzott aggodalmat
ezek jelentős része nem zavarja a mindennapi vagy szorongást él át számos eseménnyel vagy
működésüket, ezért nem tekintünk rájuk beteg- tevékenységgel kapcsolatban (a múltban tör-
ségként (pl.: ha egy gyermek retteg a vadállatok- téntekkel, a jövővel, saját kompetenciával) leg-
tól, az nem okoz neki napi szinten problémát, vi- alább 6 hónapon át, szinte minden nap, a napok
szont ha a kutyáktól fél, az problémás is lehet a nagyrészében. A gyermek nem képes aggodal-
mindennapokban). mait kontrollálni. Jellemző a nyugtalanság, fel-
húzottság, feszültségérzés, fáradékonyság, kon-
Agorafóbia esetén a gyermekek és serdülők centrációs nehézség (semmi nem jut az eszébe),
félnek az olyan helyektől ahol sok ember van, irritabilitás, izomfeszülés, alvászavar (nehéz el-
és úgy gondolják, hogy ha rosszul érzik magu- alvás vagy nem kielégítő alvás).
Kényszeres zavar esetében kényszergondo- Poszttraumásstressz-zavar (PTSD) Valós

latok, kényszercselekvések vagy mindkettő je- vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy testi/
len van. A kényszergondolatok: visszatérő, tar- szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen át-
tósan fennálló gondolatok, késztetések vagy ké- éléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családta-
pek, melyeket a gyermek/serdülő betolakodó- got/barátot ért traumatikus esemény híre által,
nak, nem kívánatosnak él meg és amelyek inten- a traumatikus események averzív részleteinek
zív félelemmel, szorongással töltik el. A gyermek megtapasztalása által (pl.: a helyszínen lévő ma-
megkísérli a kényszergondolatokat elnyomni, fi- radványok látványa stb.).
gyelmen kívül hagyni vagy semlegesíteni pl.
kényszercselekvésekkel (tipikus a megfertőző- A traumatikus eseménnyel kapcsolatos be-
dési kényszergondolat semlegesítésére végzett tolakodó, visszatérő, akaratlan, nyomasztó em-
kézmosás). A kényszercselekvések: visszatérő lékek, visszatérő rémálmok (gyermekek eseté-
viselkedések (pl.: kézmosás, rendezgetés, ellen- ben lehetnek ijesztő álmok, felismerhető tarta-
őrzés) vagy mentális tevékenységek (pl.: imád- lom nélkül), disszociatív reakciók (flashbackek),
kozás, számolás stb.), melyeket a gyermeknek/ melyek során az illető úgy érez, és úgy viselke-
serdülőnek meg kell tennie vagy a kényszergon- dik, mintha az esemény megismétlődne (gyer-
dolatra adott válaszként, vagy olyan szabályok mekek esetében a traumatikus esemény ismé-
szerint, melyeket mereven be kell tartania. A vi- telt eljátszása játéktevékenység során), intenzív
selkedés vagy mentális tevékenység célja a szo- és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a
rongás megelőzése vagy enyhítése, valamilyen traumára emlékeztető kulcsinger expozíció ese-
rettegett esemény bekövetkeztének megakadá- tén. A traumatikus eseménnyel összefüggő inge-
lyozása, azonban a fentiek nem kapcsolódnak rea- rek tartós kerülése. Jelentősen csökkent érdeklő-
lisztikusan ahhoz, amivel kapcsolatban a gyer- dés a fontos tevékenységek iránt, másoktól való
mek végzi őket és egyértelműen túlzó mérté- elidegenedés vagy közönyösség érzése, tartósan
kűek. Kisgyermekek nem mindig képesek a te- fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésé-
vékenységek célját meghatározni! A kényszeres re, irritabilitás vagy dühkitörések, féktelen vagy
tevékenység legalább 1 órát vesz igénybe napon- öndestruktív viselkedés, túlzott megriadási reak-
ta. ció, koncentrációs nehézségek, alvászavar.
Gyermekkori Spielberger-teszt
Spielberger-Gy „Hogyan érzem magam?”

(STAI-T kérdőív)
Utasítás: Néhány olyan megállapítást olvashatsz ezen a lapon, amelyekkel a gyermekek önmagu-
kat szokták jellemezni.
Figyelmesen olvasd el valamennyit, és minden esetben döntsd el, hogy az egyes állítások: „szinte
soha”, „néha” vagy „gyakran” illenek-e rád.
Minden sorba oda tegyél jelet a körbe, amelyik állítást leginkább jellemzőnek tartod magadra.
Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok.
Ne gondolkozz túl sokat. Arra válaszolj, hogy általában hogy szoktad magad érezni.
1. Félek attól, hogy hibát követek el. O Szinte soha O Néha O Gyakran
2. Előfordul, hogy sírok . O Szinte soha O Néha O Gyakran
3. Szerencsétlennek érzem magam. O Szinte soha O Néha O Gyakran
4. Nehezen tudom összeszedni magam. O Szinte soha O Néha O Gyakran
5. Nehezen tudom elmondani, ami bánt. O Szinte soha O Néha O Gyakran
6. Ok nélkül is félek. O Szinte soha O Néha O Gyakran
7. Otthon zaklatott a hangulat. O Szinte soha O Néha O Gyakran
8. Könnyen megijedek. O Szinte soha O Néha O Gyakran
9. Rosszul érzem magam. O Szinte soha O Néha O Gyakran
10. Lényegtelen dolgok is sokáig foglalkoztatnak, és
O Szinte soha O Néha O Gyakran
nem hagynak nyugodni.
11. Félek az iskolától. O Szinte soha O Néha O Gyakran
12. Ha választanom kell, nehezen tudok dönteni. O Szinte soha O Néha O Gyakran
13. Hevesebben szokott verni a szívem. O Szinte soha O Néha O Gyakran
14. Titokban tartom, hogyha félek. O Szinte soha O Néha O Gyakran
15. Túl szigorúak a szüleim. O Szinte soha O Néha O Gyakran
16. Megizzad a tenyerem. O Szinte soha O Néha O Gyakran
17. Kicsit félek, ha holnapra gondolok. O Szinte soha O Néha O Gyakran
18. Előfordul, hogy nem tudok aludni. O Szinte soha O Néha O Gyakran
19. Remeg a gyomrom. O Szinte soha O Néha O Gyakran
20. Félek attól, hogy mit gondolnak rólam mások. O Szinte soha O Néha O Gyakran
Spielberger-Gy „Hogyan érzem magam?”

(STAI-S kérdőív)
UTASÍTÁS: Néhány olyan megállapítást olvashatsz ezen a lapon, amelyekkel a gyerekek önmagu-
kat szokták jellemezni. Figyelmesen olvasd el valamennyit és döntsd el, hogy ebben a pillanatban
ÉPPEN MOST HOGYAN ÉRZED MAGAD!
Minden sorban tegyél jelet a körbe az elé a mondat elé, amelyik érzésed szerint legjobban kifeje-
zi mostani állapotodat. Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozz túl sokat, hanem a
jelenlegi érzéseidet legjobban kifejező választ jelöld meg.
Arra válaszolj, hogy ebben a pillanatban, hogy érzed magad:
1. O Nagyon nyugodt vagyok. O Nyugodt vagyok. O Nem vagyok nyugodt.

2. O Nagyon aggódom. O Aggódom. O Nem aggódom.
3. O Nagyon jól érzem magam. O Jól érzem magam. O Nem érzem jól magam.
4. O Nagyon ideges vagyok. O Ideges vagyok. O Nem vagyok ideges.
5. O Nagyon izgulok. O Izgulok. O Nem izgulok.
6. O Nagyon friss vagyok. O Friss vagyok. O Nem vagyok friss.
7. O Nagyon meg vagyok ijedve. O Meg vagyok ijedve. O Nem vagyok megijedve.
8. O Nagyon kipihent vagyok. O Kipihent vagyok. O Nem vagyok kipihent.
9. O Nagyon félek. O Félek. O Nem félek.
10. O Nagyon elégedett vagyok. O Elégedett vagyok. O Nem vagyok elégedett.
11. O Nagyon nyugtalan vagyok. O Nyugtalan vagyok. O Nem vagyok nyugtalan.
12. O Nagyon szerencsés vagyok. O Szerencsés vagyok. O Nem vagyok szerencsés.
13. O Nagyon bízom magamban. O Bízom magamban. O Nem bízom magamban.
14. O Nagyon jó nekem. O Jó nekem. O Nem jó nekem.
15. O Nagyon fáradt vagyok. O Fáradt vagyok. O Nem vagyok fáradt.
16. O Nagyon bosszús vagyok. O Bosszús vagyok. O Nem vagyok bosszús.
17. O Nagyon figyelmes vagyok. O Figyelmes vagyok. O Nem vagyok figyelmes.
18. O Nagyon rémült vagyok. O Rémült vagyok. O Nem vagyok rémült.
19. O Nagyon zavarban vagyok. O Zavarban vagyok. O Nem vagyok zavarban.
20. O Nagyon vidám vagyok. O Vidám vagyok. O Nem vagyok vidám.
Spielberger-Gy STAI kérdőív értékelése:
Az állítások értékelése 3 pontos skálán történik, a pontok 1-tól 3-ig terjednek.
STAI-T (állapot szorongás)

szinte soha: 1 pont, néha: 2 pont, gyakran: 3 pont
STAI-S (vonásszorongás)
2, 4, 5, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19 tételek: nem: 1 pont, középső tétel: 2 pont, nagyon: 3 pont
1, 3, 6, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 20 tételek: nagyon: 1 pont, középső tétel: 2 pont, nem: 3 pont
(fordított pontozás)
STAI-T és STAI-S összpontszám: 20–60 pont
Erőteljes szorongást jelez: STAI-T (állapot szorongás) 38 pont felett

STAI-S (vonásszorongás) 35 pont felett
Spielberger, C.D., Edwards, C.D., Montuori, J., Lushene, R.: State-Trait Anxiety Inventory for Children, 1973.
Palo Alto, C.A.: Consulting Psychologist Press.
Sipos K., Sipos M.: A „State-Trait” Anxiety Invenoty for Children” standardizálása és validizálása magyar nyel-
ven. Elméleti-Módszertani Tanulmányok. Magyar Tudományos Akadémia Pszichológiai Intézete, 1979.
Képességek és nehézségek kérdőív (SDQ)
A magyar verziók a http://www.sdqinfo.org/py/sdqinfo/b3.py?language=Hungarian weboldalról

letölthetők
Rövid verzió a nehézségek hatásának vizsgálata nélkül

o Rövid verzió szülők és gondozók számára 2-4 éves korban
o Rövid verzió szülők és tanárok számára 4-17 éves korban
o Rövid önkitöltős gyermek verzió 11-17 éves korban
Bővített verzió a nehézségek hatásának vizsgálatával

o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával szülők számára 2-4 éves korban
o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával szülők számára 4-17 éves korban
o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával gondozók számára 2-4 éves korban
o Bővített önkitöltős verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával 11-17 éves korban
o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával tanárok számára 4-17 éves korban
Utánkövetéses verzió
o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával szülők számára 2-4 éves korban
o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával szülők számára 4-17 éves korban
o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával gondozók számára 2-4 éves kor-
ban
o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával tanárok számára 4-17 éves kor-
ban
Értékelés
o A szülő és tanár SDQ-kérdőívek kiértékelése 4-17 éves korban
o Önértékelő SDQ-kérdőív kiértékelése 11-17 éves kor között
Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL SZÜLŐI KÉRDŐÍV)
Az alábbiakban gyermekekre jellemző kijelentéseket olvashat. Kérjük, jelezze, hogy a kijelentés

milyen mértékben jellemzi gyermekét!
nagyon
nem kissé
tartósan
1. Sokat vitatkozik. 0 1 2
2. Nehezére esik koncentrálni, figyelmét semmi nem köti le. 0 1 2
3. Nem tud nyugton ülni, nyughatatlan, túlmozgékony. 0 1 2
4. Csüng a felnőtteken, önállótlan. 0 1 2
5. Panaszolja, hogy magányos. 0 1 2
6. Kuszán vagy zavarosan viselkedik. 0 1 2
7. Gyakran sír. 0 1 2
8. Kegyetlenkedik, piszkálódik. 0 1 2
9. Nagyon kell rá figyelni. 0 1 2
10. Rongálja saját vagy mások holmiját. 0 1 2
11. Otthon vagy az iskolában szófogadatlan. 0 1 2
12. Nem jön ki a többi gyerekkel. 0 1 2
13. Úgy tűnik, nem érez bűntudatot, ha rosszat tesz. 0 1 2
14. Gyakran fél attól, hogy esetleg valami rosszat tesz vagy gondol. 0 1 2
15. Úgy érzi vagy arról panaszkodik, hogy senki sem szereti. 0 1 2
16. Úgy érzi, hogy mindenki őt akarja bántani. 0 1 2
17. Értéktelennek vagy kisebbrendűnek érzi magát. 0 1 2
18. Gyakran keveredik verekedésekbe. 0 1 2
19. A többiek sokszor csúfolják. 0 1 2
20. Könnyen keveredik rossz társaságba. 0 1 2
21. Indulatos, meggondolatlanul cselekszik. 0 1 2
22. Szívesebben van egyedül, mint mások társaságában. 0 1 2
23. Gyakran füllent vagy hazudik. 0 1 2
24. Gyakran ideges, feszült, egzaltált. 0 1 2
25. A többi gyerek nem nagyon kedveli. 0 1 2
26. Túlságosan félős, szorongó. 0 1 2
27. Gyakran olyan, mintha szédülne. 0 1 2
28. Kimerültnek néz ki. 0 1 2
29. Fejfájás ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
30. Hányinger ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
31. Hasfájás vagy hasgörcs ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
32. Hányás vagy felböfögés ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2

33. Testileg bántalmaz másokat. 0 1 2
34. Iskolai teljesítménye gyenge. 0 1 2
35. Nem szeret beszélgetni. 0 1 2
36. Szégyenlős, gátlásos. 0 1 2
37. Bamba, könnyen elbambul. 0 1 2
38. Előfordul, hogy otthon vagy otthonán kívül lop. 0 1 2
39. Sokat duzzog. 0 1 2
40. Könnyen káromkodik, trágár szavakat használ. 0 1 2
41. Dührohamai vannak, vagy könnyen indulatossá válik. 0 1 2
42. Csavarog, kerüli az iskolát. 0 1 2
43. Boldogtalan, szomorú vagy lehangolt. 0 1 2
44. Rombol, értelmetlenül tönkretesz dolgokat. 0 1 2
45. Visszahúzódó, nem barátkozik a többiekkel. 0 1 2
46. Aggodalmaskodó. 0 1 2
Achenbach, T.M.: Manual for the Child Behavioral Checklist 4/18 and 1991 Profile. University of Vermont,
Department of Psychiatry, Burlington, 1991.
Gádoros J.: Szociodemográfiai rizikótényezők vizsgálata gyermek viselkedési kérdőív alkalmazásával. Psych
Hungarica, 1996;11(2):147-166.
Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL TANÁRI KÉRDŐÍV)
Az alábbiakban gyermekekre jellemző kijelentéseket olvashat. Kérjük jelezze, hogy a kijelentés mi-
lyen mértékben jellemzi a tanulót!
nem kissé nagyon
1. Sokat vitatkozik. 0 1 2
2. Nehezére esik koncentrálni, figyelmét semmi nem köti le tartósan. 0 1 2
3. Nem tud nyugton ülni, nyughatatlan, túlmozgékony. 0 1 2
4. Csüng a felnőtteken, önállótlan. 0 1 2
5. Panaszolja, hogy magányos. 0 1 2
6. Gyakran sír. 0 1 2
7. Kegyetlenkedik, piszkálódik másokkal. 0 1 2
8. Álmodozó vagy túlságosan elmerül saját gondolataiban. 0 1 2
9. Nagyon kell rá figyelni. 0 1 2
10. Nehezen követi az utasításokat. 0 1 2
11. Az iskolában szófogadatlan. 0 1 2
12. Zavarja a többieket. 0 1 2
13. Nem jön ki a többi gyerekkel. 0 1 2
14. Úgy tűnik, nem érez bűntudatot, ha rosszat tesz. 0 1 2
15. Gyakran fél attól, hogy esetleg valami rosszat tesz vagy gondol. 0 1 2
16. Úgy érzi vagy arról panaszkodik, hogy senki sem szereti. 0 1 2
17. Úgy érzi, hogy mindenki őt akarja bántani. 0 1 2
18. Értéktelennek vagy kisebbrendűnek érzi magát. 0 1 2
19. Gyakran keveredik verekedésbe. 0 1 2
20. A többiek sokszor csúfolják. 0 1 2
21. Könnyen keveredik rossz társaságba. 0 1 2
22. Indulatos, meggondolatlanul cselekszik. 0 1 2
23. Szívesebben van egyedül, mint mások társaságában. 0 1 2
24. Gyakran füllent vagy hazudik. 0 1 2
25. Gyakran ideges, feszült, egzaltált. 0 1 2
26. A többi gyerek nem nagyon kedveli. 0 1 2
27. Túlságosan félős, szorongó. 0 1 2
28. Gyakran olyan, mintha szédülne. 0 1 2
29. Kimerültnek néz ki. 0 1 2
30. Testi fájdalmak egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
31. Fejfájás ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
32. Hányinger ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
33. Hasfájás vagy hasgörcs ismert egészségügyi ok nélkül is. 0 1 2
34. Testileg bántalmaz másokat. 0 1 2

35. Iskolai teljesítménye gyenge. 0 1 2
36. Nem szeret beszélgetni. 0 1 2
37. Rontja a fegyelmet. 0 1 2
38. Szégyenlős, gátlásos. 0 1 2
39. Előfordul, hogy lop. 0 1 2
40. Sokat duzzog. 0 1 2
41. Könnyen káromkodik, trágár szavakat használ. 0 1 2
42. Alulteljesít, nem használja ki képességeit. 0 1 2
43. Dührohamai vannak, vagy könnyen indulatossá válik. 0 1 2
44. Csavarog, kerüli az iskolát. 0 1 2
45. Boldogtalan, szomorú vagy lehangolt. 0 1 2
46. Visszahúzódó, nem barátkozik a többiekkel. 0 1 2
47. Aggodalmaskodó. 0 1 2
Hungarica, 1996;11(2):147-166.
Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL ÖNÉRTÉKELŐ KÉRDŐÍV)
Az alábbiakban gyermekekre jellemző kijelentéseket olvashatsz.

Kérjük jelezd, hogy a kijelentés milyen mértékben jellemez Téged!
nem kissé nagyon

1. Sokat vitatkozom. 0 1 2
2. Nehezemre esik koncentrálni, figyelmemet semmi nem köti le
0 1 2
tartósan.
3. Nem tudok nyugton ülni, nyughatatlan, túlmozgékony vagyok. 0 1 2
4. Túlzottan a felnőttekre hagyatkozom, önállótlan vagyok. 0 1 2
5. Magányosnak érzem magam. 0 1 2
6. Kuszán, zavarosan viselkedem. 0 1 2
7. Gyakran sírok. 0 1 2
8. Tapintatlan, durva vagyok másokkal. 0 1 2
9. Gyakran álmodozom, elmerülök gondolataimban. 0 1 2
10. A figyelmet gyakran megpróbálom magamra vonni. 0 1 2
11. Rongálom saját vagy mások holmiját. 0 1 2
12. Otthon vagy az iskolában szófogadatlan vagyok. 0 1 2
13. Nem jövök ki a társaimmal. 0 1 2
14. Gyakran félek attól, hogy esetleg valami rosszat teszek vagy gon-
0 1 2
dolok.
15. Úgy érzem, hogy senki sem szeret. 0 1 2
16. Úgy érzem, hogy mindenki ellenem van. 0 1 2
17. Értéktelennek vagy kisebbrendűnek érzem magam. 0 1 2
18. Gyakran keveredem verekedésekbe. 0 1 2
19. A többiek sokszor csúfolnak. 0 1 2
20. Könnyen keveredem rossz társaságba. 0 1 2
21. Indulatosan, meggondolatlanul cselekszem. 0 1 2
22. Szívesebben vagyok egyedül, mint mások társaságában. 0 1 2
23. Gyakran füllentek vagy csalok. 0 1 2
24. Gyakran ideges, feszült vagyok. 0 1 2
25. A többiek nem nagyon kedvelnek. 0 1 2
26. Túlságosan félős, szorongó vagyok. 0 1 2
27. Gyakran szédülök. 0 1 2
28. Könnyen elfáradok. 0 1 2
29. Gyakran fáj a fejem ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
30. Gyakran van hányingerem ismert egészségügyi ok nélkül. 0 1 2
31. Gyakran van hasfájásom vagy hasgörcsöm ismert egészségügyi

0 1 2
ok nélkül is.
32. Gyakran hányok ismert egészségügyi ok nélkül is. 0 1 2
33. Testileg bántalmazok másokat. 0 1 2
34. Iskolai teljesítményem gyenge. 0 1 2
35. Szívesebben választom nálam idősebb gyermekek társaságát. 0 1 2
36. Vannak helyzetek, mikor nem vagyok hajlandó beszélgetni. 0 1 2
37. Szégyenlős, gátlásos vagyok. 0 1 2
38. Előfordul, hogy otthonról vagy máshonnan lopok. 0 1 2
39. Könnyen káromkodom, trágár szavakat használok. 0 1 2
40. Indulatos vagyok. 0 1 2
41. Lógok, kerülöm az iskolát. 0 1 2
42. Boldogtalan, szomorú vagy lehangolt vagyok. 0 1 2
43. Visszahúzódó vagyok, nehezen barátkozom. 0 1 2
44. Aggodalmaskodó vagyok. 0 1 2
Hungarica, 1996;11(2):147-166.
CBCL-kérdőívek kiértékelése
Gyermekviselkedési kérdőív (7-14 év; Szülői változat)
A gyermek neve: .............................................. Életkora: ........... A kitöltés időpontja: ..................
I. II. III. IV. V. VI.

Társkapcsolati Szorongás, Figyelem- Deviáns
Szomatizáció Agresszivitás Internalizáció Externalizáció Összprobléma
problémák depresszió problémák viselkedés
I. + II. + III. +
4. ............... 5. ............... 27. ............... 2. ............... 13. ............ 1. .............. I. + II. V. + VI.
IV. + V. + VI.
12. ............... 7. ............... 28. ............... 3. ............... 20. ............ 8. ..............
19. ............... 14. .............. 29. ............... 6. ............... 23. ............ 9. ..............
22. ............... 15. .............. 30. ............... 21. ............. 38. ............ 10. ..............
25. ............... 16. .............. 31. ............... 24. ............. 40. ............ 11. .............. Össz.: .......... Össz.: .......... Össz.: ..........
35. ............... 17. .............. 32. ............... 34. ............. 42. ............ 18. ..............
36. ............... 26. .............. Össz.: .......... 37. ............. 44. ............ 33. ..............
39. ............... 43. .............. Össz.: ........ Össz.: ....... 41. ..............
45. ............... 46. .............. Össz.: ........
Össz.: .............. Össz.: .........
Gyermekviselkedési kérdőív (7-14 év; Tanári változat)
A gyermek neve: .............................................. Életkora: ............. A kitöltés időpontja: ...................

I. + II. + III. +
4. ............... 5. ............... 28. ............... 2. ............... 14. ............ 1. .............. I. + II. V. + VI.
IV. + V. + VI.
13. ............... 6. ............... 29. ............... 3. ............... 21. ............ 7. ..............
20. ............... 15. .............. 30. ............... 8. ............... 24. ............ 9. ..............
23. ............... 16. .............. 31. ............... 10. ............. 39. ............ 11. ..............
26. ............... 17. .............. 32. ............... 22. ............. 41. ............ 12. .............. Össz.: .......... Össz.: .......... Össz.: ..........
36. ............... 18. .............. 33. ............... 35. ............. 44. ............ 19. ..............
38. ............... 27. .............. Össz.: .......... 42. ............. Össz.: ....... 34. ..............
40. ............... 45. .............. Össz.: ........ 37. ..............
46. ............... 47. .............. 43. ..............
Össz.: .............. Össz.: ......... Össz.: ........
Gyermekviselkedési kérdőív (10-14 év; Önjellemző változat)
A gyermek neve: ............................................... Életkora: ............. A kitöltés időpontja: ...................

I. + II. + III. +
4. ............... 5. ............... 27. ............... 2. ............... 20. ............ 1. .............. I. + II. V. + VI.
IV. + V. + VI.
13. ............... 7. ............... 28. ............... 3. ............... 23. ............ 8. ..............
19. ............... 14. .............. 29. ............... 6. ............... 35. ............ 10. ..............
22. ............... 15. .............. 30. ............... 9. ............. 38. ............ 11. ..............
25. ............... 16. .............. 31. ............... 21. ............. 39. ............ 12. .............. Össz.: .......... Össz.: .......... Össz.: ..........
36. ............... 17. .............. 32. ............... 24. ............. 41. ............ 18. ..............
37. ............... 26. .............. Össz.: .......... 34. ............. Össz.: ....... 33. ..............
43. ............... 42. .............. Össz.: ........ 40. ..............
Össz.: .............. 44. .............. Össz.: ........
Össz.: .........
Az alábbi kérdőíveket lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: "A gyermekpszichiátriában alkalma-
zott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák" (2020), ÁEEK, Budapest.
Obszesszív-kompulzív Kérdőív Gyermekeknek

(Children’s Obsessional Compulsive Inventory, CHOCI)
Yale-Brown Kényszer Skála gyermek változata

(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, CY-BOCS)
Észlelt Stressz kérdőív

(Percieved Stress Scale, PSS)
Penn State Aggodalmaskodás Kérdőív

(Penn State Worry Questionnaire, PSWQ)
Állapot-Vonás Szorongás kérdőív-Y

(State-Trait Anxiety Inventory, STAI-Y)
Depresszió, szorongás és stresszskála

(Depression Anxiety Stress Scale, DASS)
Képességek és nehézségek kérdőív

(Strength and Difficulties Questionnare, SDQ)
Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére
Magyarországon több antidepresszáns és szorongásoldó gyógyszer bizonyos életkoron alul vagy

diagnózis mellett indikáción túli alkalmazásnak számít, ezért elrendeléséhez egyéni OGYI-engedély
szükséges.
Eljárásmenet és beküldendő anyagok letölthetők:

https://www.ogyei.gov.hu/indikacion_tuli_gyogyszerrendeles honlapról
AJÁNLÁSOK A FIGYELEMHIÁNYOS/HIPERAKTIVITÁSZAVAR
(HIPERKINETIKUS ZAVAR) KÓRISMÉZÉSÉHEZ,
KEZELÉSÉHEZ ÉS GONDOZÁSÁHOZ
Balázs Judit1,2, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér1, Keresztény Ágnes1,

Nagy Péter3, Tárnok Zsanett3, Bitter István4, Balogh Lívia4
1
ELTE PPK Pszichológiai Intézet, Fejlődés- és Klinikai Gyermekpszichológia Tanszék
2
Osloi Bjørknes University College
3
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia
4
Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

168 Ajánlások a figyelemhiányos/hiperaktivitászavar kórismézéséhez, kezeléséhez és gondozásához
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása ............................................................................... 170

Diagnosztikus és terápiás ajánlások szakmai részletezése........................................................................ 170
Vezető tünetek ............................................................................................................................................ 171
A DSM-5 és BNO-11 szerint meghatározott alcsoportok ................................................................ 174
A betegség leírása....................................................................................................................................... 175
Előfordulási arány.......................................................................................................................................... 176
Lefolyás, prognózis ........................................................................................................................................ 176
Gyakori társbetegségek ................................................................................................................................. 177
ADHD, szuicidalitás és önsértés.................................................................................................................. 177
Diagnózis menete .......................................................................................................................................... 181
Anamnézis .................................................................................................................................................. 181
Gyermekek/felnőttek vizsgálata ............................................................................................................... 181
Kötelező diagnosztikai vizsgálatok ...................................................................................................... 182
Laboratóriumi és képalkotó eljárások ................................................................................................. 182
Vizsgálati eszközök gyermekeknél ...................................................................................................... 182
A felnőttkori ADHD tünettani jellemzésére alkalmas skálák .......................................................... 183
Neuropszichológiai tesztek felnőttkorban .......................................................................................... 184
Differenciáldiagnosztika ........................................................................................................................... 185
Terápiás lehetőségek ...................................................................................................................................... 186
Nem gyógyszeres kezelés .......................................................................................................................... 187
Pszichoedukáció..................................................................................................................................... 189
Szülőtréning............................................................................................................................................ 189
Pedagógustréning .................................................................................................................................. 189
Coaching ................................................................................................................................................. 190
Viselkedésterápiás technikák................................................................................................................ 190
Kognitív viselkedésterápiás technikák ................................................................................................ 190
Gyógyszeres kezelés................................................................................................................................... 191
Pszichostimuláns – Methylphenidate.................................................................................................. 191
Nem stimuláns – Atomoxetine ............................................................................................................ 193
A kezelési lehetőségek korosztályok szerint ........................................................................................... 194
ADHD és komorbid pszichiátriai zavarok kezelése .............................................................................. 195
A megfelelő egészségügyi ellátás szintjei ............................................................................................ 195
Rehabilitáció ........................................................................................................................................... 196
Gondozás ................................................................................................................................................ 196
Megelőzés ................................................................................................................................................ 196
Lehetséges szövődmények .................................................................................................................... 197
Mellékletek ..................................................................................................................................................... 198
Betegtájékoztatók ....................................................................................................................................... 198
Betegtájékoztató a gyermekkori ADHD-ról gyermekeknek/serdülőknek ..................................... 198
Betegtájékoztató a gyermekkori ADHD-ról szülőknek .................................................................... 199
Betegtájékoztató a felnőttkori ADHD-ról .......................................................................................... 200
Ellenőrző kérdőívek, adatlapok ............................................................................................................... 201
ADHD Felmérése Gyermekkorban (ADHD Child Evaluation, ACE) ............................................... 201
SNAP-IV Gyermekviselkedés Kérdőív (Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire IV) .............. 201
Képességek és nehézségek kérdőív (Strength and Difficulties Questionnare, SDQ) ........................ 201
Ajánlások a figyelemhiányos/hiperaktivitászavar (hiperkinetikus zavar) kórismézéséhez, kezeléséhez és gondozásához 169
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (figyelemhiányos hiperaktivitászavar)

ADI: Autizmus Diagnosztikus Interjú
ASRS: Adult ADHD Self-Report Scale (Felnőtt ADHD Önértékelő Skála)
BNO-10.: Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10. verziója
CAARS: Conner’s Adult ADHD Rating Scale (Conners Felnőtt ADHD Becslő Skála)
CBCL: Child Behavior Checklist (Gyermekviselkedési Kérdőív)
CD: Conduct disorder (Viselkedészavar)
COWAT: Controlled Oral Word Association Test (Verbális fluenciateszt)
CPT: Conners’ Continuous Performance Test (Conners folyamatos teljesítményteszt)
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(A Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve) Ötödik Kiadása
DSM-IV.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(A Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve) Negyedik Kiadása
EEG: Elektroenkefalográf
GAD: Generalized anxiety disorder (Generalizált szorongásos zavar)
ISCA: Interview Schedule for Children and Adolescents
(Adatgyűjtő Interjú Gyermekeknek és Serdülőknek)
MAWI: Magyar Wechsler Intelligencia Teszt
M.I.N.I.: Mini International Neuropsychiatric Interview
(Mini Nemzetközi Neuropszichiátriai Interjú)
MTA: (Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder Study)
Cooperative Group: Figyelemhiányos hiperaktivitászavar több irányú kezelésének
Együttműködési Csoportja
NICE: National Institute of Clinical Excellence
(A kiváló klinikai minőség nemzeti intézete)
OCD: Obsessive–compulsive disorder (Kényszeres zavar)
ODD: Oppositional Defiant Disorder (Oppozíciós zavar)
OPAI: Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet
SCID-II interjú: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders
(Strukturált Klinikai Interjú a DSM-IV II-es tengelyén található személyiségza-
varok diagnosztizálására)
SDQ: Strengths and Difficulties Questionnaire (Képességek és nehézségek kérdőív)
WAIS: Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler felnőtt intelligencia teszt)
WHO: World Health Organization (Egészségügyi Világszervezet)
WURS: Wender-Utah Rating Scale (Wender-Utah Mérőskála)
YGTSS: Yale Tic Severity Scale (Yale Tik Súlyossági Skála)
A témakör hazai helyzete, lyással van. Serdülő- és felnőttkorban az ADHD

a témaválasztás indoklása tünetei számos területen okozhatnak nehéz-
séget: tanulásban, munkában, autóvezetésben,
A hiperkinetikus zavar (figyelemhiányos napi tevékenységek kivitelezé-sében (pl.: be-
/hiperaktivitás zavar) gyakorisága, életen áthú- vásárlás, háztartás ellátása), társas életben, in-
zódó (gyermekkortól időskorig) megjelenése, tim kapcsolatokban vagy akár a gyerekneve-
funkciókárosító hatása (pl.: iskolai, munkahelyi lésben. A fiatalok ellátásának szervezése külön
teljesítmény, család), a kezeletlen hiperkinetikus odafigyelést igényel a gyermek-, serdülőellátás-
zavar (figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar) ból a felnőttellátásba való átmenet időszakában.
magas költségei és a betegség igen jó kezelhe- A betegség lefolyása krónikus és kezeletlen eset-
tősége indokolja a téma választását. További in- ben számos pszichés zavar kialakulásának esé-
dok, hogy a hiperkinetikus zavar (figyelemhiá- lyét megnöveli; a komorbid kórképek egymás
nyos/hiperaktivitás zavar) ismerete igen hiányos lefolyását súlyosbítják. Az ADHD időben törté-
az érintett szakemberek körében, e betegség fel- nő felismerése, a megfelelő terápia beállítása és
ismerésében és az ADHD-s betegek ellátásában kontrollálása kulcsfontosságú a gyermekek/ser-
jelentős hazai elmaradás van az Európai Közös- dülők/felnőttek sorsának alakulása miatt (pl.: a
ség országainak átlagához képest. megfelelő terápia beállítása növeli a serdülő- és
felnőttkori adaptív funkcionálás valószínűségét,
Diagnosztikus és terápiás csökkenti a komorbid kórképek megjelenésé-
ajánlások szakmai részletezése nek esélyét). Mindezért az ADHD időben törté-
nő felismerése és megfelelő kezelése fontos nép-
Ajánlás 1 egészségügyi szempontból is, valamint az egész-
Figyelemzavar és/vagy hiparaktivitás tü- ségügy, a szociális ellátás és a biztonsági szervek
netek esetén kötelező a szűrés ADHD-ra. számára hatékony költségkímélő faktorként je-
lenik meg. Ezért szükséges, hogy a kórisme fel-
Bevezetés állítása, majd a gyermek/serdülő/felnőtt ellátása
A hiperkinetikus zavar – Betegségek Nem- pontos módszertani előírások és a gyakorlatban
zetközi Osztályozása 10. verziója (BNO-10) el- is általánosítható algoritmusok szerint történjék.
nevezés –, illetve más néven figyelemhiányos/ Mindemellett kiemelkedő jelentőségű az ADHD
hiperaktivitászavar (ADHD) – a Betegségek ellátását végző szakemberek és a betegek közöt-
Nemzetközi Osztályozása 11. (BNO-11) verziója ti jó kommunikáció, hogy az evidenciaalapú el-
és Diagnostic and Statistical Manual of Mental látás a beteg igényeihez illeszkedjen.
Disorders Ötödik Kiadása (DSM-5) szerint – az
egyik leggyakoribb gyermek- és serdülőkori za- Diagnózis
var, mellyel a gyermekpszichiátriában találko- Az ADHD egyes tünetei „betegség” fennál-
zunk, és az esetek jelentős hányadában felnőtt- lása nélkül is megtalálhatóak a populációban
korban is folytatódik. Az ADHD a gyermeki fej- és súlyosságban, valamint fennállásuk időtar-
lődés számos vonatkozását érinti: a társas kap- tamában igen különbözőek lehetnek. Ezek kö-
csolatok formálódására, az emócionalitásra és a zül csak azok merítik ki az ADHD diagnózisát,
kognitív készségek alakulására is jelentős befo- melyek jelentős károsodást okoznak. Az ADHD
Ajánlások a figyelemhiányos/hiperaktivitászavar kórismézéséhez, kezeléséhez és gondozásához 171
egy klinikai kórkép, ami elkülöníthetően diag- zivitás) a kívánt tünetszámot az ADHD diagnó-
nosztizálható más kórképektől (bár gyakran zisának felállításához.
komorbid) és a normál spektrumtól.
A DSM-5 szerint vagy a figyelemhiány 9 tü-
Az ADHD BNO-10, BNO-11 és DSM-5 sze- nete közül hat (vagy több) tünet jelenléte, vagy
rinti kritériumrendszerében a figyelmetlenség, a hiperaktivitás/impulzivitás 9 tünete közül 6 je-
a hiperaktivitás és az impulzivitás tünetei sze- lenléte szükséges legalább 6 hónapon keresz-
repelnek. A diagnózist akkor állíthatjuk fel, ha tül olyan mértékben, ami nem felel meg a fej-
ezek a tünetek sokkal súlyosabbak annál, mint lődési szintnek, valamint közvetlen negatív ha-
amit a gyermek életkora vagy fejlődési szint- tással van a társas és iskolai/munkahelyi tevé-
je szerint még elfogadhatónak tartunk, és eltérő kenységekre, és a tünetek nem kizárólag op-
helyzetekben (családban, óvodában/iskolában/ pozíciós zavar, dacos viselkedés, ellenségesség
munkahelyen) is megjelennek. A diagnózis fel- megnyilvánulásából vagy a feladatok vagy instruk-
állításához a BNO-10 szerint legkésőbb hétéves ciók megértésének hiányából fakadnak. Idősebb
korig a gyermek/felnőtt mindennapi életében je- serdülők és felnőttek (17 éves kor vagy afölött)
lentős adaptációs nehézséget okozó tüneteknek esetében legalább 5 tünet megléte szükséges a 9
meg kell jelennie, míg a BNO-11 és DSM-5 sze- figyelemhiány vagy a 9 hiperaktivitás/impulzi-
rint a mindennapi életében jelentős adaptációs vitás tünetből a diagnózis felállításához. Továb-
nehézséget okozó tüneteknek 12 éves korig kell bá a diagnózis felállításához szükséges kritérium
megjelenniük. a DSM-5 szerint, hogy számos figyelemhiányos
vagy hiperaktív-impulzív tünetnek már 12 éves
Vezető tünetek kor előtt jelen kell lennie, valamint számos figye-
lemhiányos vagy hiperaktív-impulzív tünet az
A BNO-10 szigorúbb kritériumrendszer sze- élet kettő vagy több területén (pl.: otthon, isko-
rint diagnosztizálja az ADHD-t (hiperkinetikus lában vagy munkahelyen; barátokkal vagy roko-
zavart) (minimum 10 tünet kell – maximum 18 nokkal; más tevékenységekben) jelen van és egy-
tünet), míg a DSM-IV. és DSM-5 az enyhébb- értelmű, hogy a tünetek befolyásolják, vagy ront-
től (csak 6 tünet áll fenn) a súlyosabbig (18 tü- ják a társas, iskolai vagy foglalkozásbeli műkö-
net áll fenn) átfogja az ADHD-t. Az ADHD di- dés minőségét. Szemben a BNO-10-zel, a DSM-5
agnózisát a BNO-10 diagnosztikus rendszer sze- három megjelenési formáját különbözteti meg az
rint akkor állíthatjuk fel, ha a figyelmetlenség 9 ADHD-nak, túlnyomóan figyelemhiányos, túl-
tünetéből legalább 6, a túlzott aktivitás 5 tüneté- nyomóan hiperaktív-impulzív és kombinált.
ből legalább 3 és az impulzivitás 4 tünetéből leg-
alább 1 fennáll, és ezek több mint egy élethely- A BNO-11, melyet a WHO először 2018 jú-
zetben megmutatkoznak, valamint a tünetek niusában tett közzé, jelenleg végső konszenzus
következtében már 7 éves kor előtt is bizonyítha- alatt áll, már nem csak megnevezésében, ha-
tóan fellépett funkcionális károsodás. A BNO- nem kritériumaiban is harmonázál a DSM-5-tel,
10 meghatározás igényli mindhárom tünetcso- mind a korkritériumot, mind a három megjele-
portból (figyelmetlenség+hiperaktivitás+impul nési formát tekintve.
Míg a BNO-10-ben a felsorolt tünetek megfo- Gyakran elhagyja a helyét az osztályban vagy
°
galmazása jelentősen gyermekekre szabott, ad- más helyzetekben, amikor az ülve maradást
dig a DSM-5 és a BNO-11 már figyelembe veszi várják el.
a felnőttkori jellegzetességeket is. ° Gyakran rohangál, ugrál, vagy mászik olyan
helyzetekben, amikor az nem helyénvaló
A figyelmetlenség vezető tünetei a BNO-10. (serdülőknél vagy felnőtteknél nyugtalanság
szerint érzése).
° Gyakran nem figyel megfelelően a részletek- ° Gyakran nehézséget jelent számára az önál-
re, vagy gondatlan hibákat vét az iskolai és ló, csendes, nyugodt játéktevékenység vagy
egyéb munkában vagy más tevékenységben. az abban való részvétel.
Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtar- Folyamtosan izeg-mozog, amit lényegében
° °
tása a feladat- vagy játéktevékenységen belül. véve nem befolyásol a társadalmi helyzet
° Gyakran úgy tűnik, nem figyel, amikor be- vagy igény.
szélnek hozzá.
° Gyakran nem követi az instrukciókat vagy Az impulzivitás vezető tünetei a BNO-10 szerint
elmarad az iskolai és egyéb munka vagy kö- ° Gyakran kimondja a választ, mielőtt a kérdés
telességek stb. befejezése (ezek nem oppo- befejeződött volna.
zíciós magatartás miatt, vagy nem amiatt, ° Gyakran nem bírja kivárni, amíg következik,
hogy nem érzi meg történtnek). pl.: sorban állásnál, játékoknál vagy csopor-
° Gyakran nehézsége van a feladatok és tevé- tos helyzeteknél.
kenységek megszervezésében. ° Gyakran félbeszakít másokat (pl.: beszélge-
° Gyakran elkerüli, nem szereti vagy ellenáll, téseket vagy játékokat).
hogy olyan feladatokban vegyen részt, ame- ° Gyakran túlzottan sokat beszél, anélkül,
lyek tartós mentális erőfeszítést igényelnek hogy a helyzetnek megfelelő választ adna.
(pl.: iskolában vagy otthon).
° Gyakran elveszíti a feladatokhoz vagy tevé- A figyelmetlenség vezető tünetei a DSM-5 és
kenységekhez szükséges dolgokat (játéko- BNO-11 szerint
kat, iskolai felszerelést, ceruzákat, könyveket ° Gyakran nem figyel kellőképpen a részle-
vagy szerszámokat). tekre vagy gondatlan hibákat vét az iskolai
° Gyakran vonják el figyelmét könnyen külső munka, munka vagy más tevékenységek so-
ingerek. rán (pl.: elnéz vagy nem vesz észre részlete-
° Napi tevékenységében gyakran feledékeny. ket, pontatlanság a munka során).
° Gyakran nehézséget jelent a figyelem meg-
A túlzott aktivitás vezető tünetei a BNO-10 tartása feladatok vagy játék során (pl.: nehéz-
szerint séget jelent a figyelem fenntartása előadáso-
° Gyakran babrál, kézzel-lábbal, fészkelődik az kon, beszélgetés, vagy hosszú szöveg olvasá-
ülésen. sa közben).
Gyakran úgy tűnik másoknak, hogy nem fi- A túlzott aktivitás és az impulzivitás vezető
°
gyel, amikor egyenesen hozzá beszélnek (pl.: tünetei a DSM-5 és BNO-11 szerint
úgy tűnik, máshol jár az esze, akkor is, ha Hiperaktivitás: Gyakran keze-lába fel-alá jár,
nincs semmilyen nyilvánvaló figyelemeltere- vagy ütöget a kezével/dobol a lábával, vagy fész-
lő dolog). kelődik a helyén. Gyakran elhagyja a helyét
° Gyakran nem csinálja végig az instrukciókat, olyan helyzetekben, amikor egy helyben kellene
és nem fejezi be az iskolai feladatokat, házi ülnie (pl.: felkel a helyéről az osztályban, az iro-
munkát, vagy munkahelyi kötelességeit (pl. dában vagy más munkahelyen, vagy más olyan
elkezdi a feladatokat, de hamar hanyatlik, és helyzetben, ahol ülve kellene maradnia).
könnyen elterelődik a figyelme).
Gyakran nehézséget okoz számára, hogy Gyakran szaladgál vagy mindenre felmá-
°
megszervezze a feladatokat vagy tevékenysé- szik olyan helyzetekben, ahol ez nem megfele-
geket (pl.: nehézséget okoz az egymást köve- lő. (Megjegyzés: serdülőknél és felnőtteknél ez
tő feladatok kezelése, valamint a dolgai rend- korlátozódhat arra, hogy nyugtalanul érzi ma-
ben tartása; rendetlen, szervezetlen munka; gát). Gyakran képtelen csöndben játszani vagy
rossz az időkezelése; nem tartja be a határ- csöndben lenni a szabadidős tevékenységek köz-
időket). ben.
Kerüli, nem szereti vagy vonakodik részt
°
venni tartós mentális erőfeszítést igénylő fel- Gyakran „mehetnékje van”, vagy olyan, „mint
adatokban (pl.: iskolai vagy házi feladatok; akit felhúztak” (pl.: képtelen, vagy nehézséget
idősebb serdülők vagy felnőttek esetében be- okoz számára nyugton ülni hosszabb ideig, pl.
számolók elkészítése, nyomtatványok kitöl- étteremben, megbeszéléseken; mások úgy lát-
tése, hosszú szövegek elolvasása). hatják, mint aki nyugtalan, vagy akivel nehéz lé-
Gyakran elveszíti a feladatokhoz vagy tevé- pést tartani).
°
kenységekhez szükséges dolgokat (pl.: tan-
eszközök, ceruzák, könyvek, eszközök, pénz- Gyakran túl sokat beszél.
tárca, kulcsok, papírok, szemüveg, mobilte-
lefon). Impulzivitás:
Gyakran könnyen elterelik a figyelmét kül- Gyakran kimondja a választ, mielőtt a kérdés
°
ső ingerek (idősebb serdülők vagy felnőttek befejeződött volna (pl.: befejezi mások monda-
esetén akár a témához nem kapcsolódó gon- tát, nem várja ki a sorát a beszélgetésekben).
dolatok).
Gyakran feledékeny a napi tevékenységeiben Nehezére esik várakozni (pl.: amikor sorban
°
(pl.: házimunka, megbízások teljesítése; idő- áll).
sebb serdülők és felnőttek esetében telefonok
visszahívása, számlák kifizetése, megbeszélt Gyakran félbeszakít másokat vagy tolako-
időpontok betartása). dóan viselkedik (pl.: félbeszakítja mások beszél-
getését, játékát, vagy tevékenységét; használ- nési forma: Ha az elmúlt 6 hónapra vonatko-
ja mások dolgait anélkül, hogy engedélyt kérne zóan kimeríti a hiperaktivitás-impulzivitás
vagy kapna rá; serdülők vagy felnőttek esetében kritériumait, de a figyelemhiány kritériu-
betolakszik abba, amit mások csinálnak, vagy mait nem.
átveszi az irányítást mások tevékenysége felett). ° Kombinált megjelenési forma: Ha az elmúlt
6 hónapra vonatkozóan mind a figyelem-
Diagnosztikai alcsoportok hiány, mind a hiperaktivitás-impulzivitás
Az ADHD alcsoportjainak meghatározása a kritériumait kimeríti.
BNO-10-ben és a DSM-5-ben némi különbsé-
get mutat. A DSM-5-ben szereplő kategória a „részleges
A BNO-10 szerint meghatározott alcsoportok remisszió”: Ha korábban kimerítette a gyermek/
° A figyelem és az aktivitás zavarai: mely ese- serdülő/felnőtt a teljes kritériumokat, az elmúlt
tében mindkét csoport tünetei megfelelő 6 hónapban pedig kevesebb, mint a teljes krité-
számban megtalálhatók. riumhoz szükséges tünetszám volt jelen, és a tü-
° Hiperkinetikus magatartászavar: mely eseté- netek továbbra is károsodást okoznak a társas,
ben a hiperkinetikus figyelemzavar és a ma- iskolai vagy foglalkozásbeli működésben.
gatartászavar diagnosztikai kritériumai egy-
aránt teljesülnek. Ennek a kategóriának fel- A DSM-5 a súlyossági fokot is jelöli a követ-
állítását egyrészt a tünetek gyakori együttes kezőképpen:
fennállása indokolja, másrészt az, hogy az ° Enyhe: A diagnózis felállításához szükséges tü-
együttállás következtében a prognózis jelen- neteken felül csak kevés vagy semennyi sincs
tősen módosulhat. jelen, és a tünetek csak kisebb károsodást okoz-
° Figyelemhiány (zavar) hiperaktivitás nélkül, nak a társas vagy foglalkozásbeli működésben.
mely az „Egyéb, rendszerint gyermekkorban ° Mérsékelt: A tünetek és a működésbeli káro-
vagy serdülőkorban kezdődő meghatározott sodás az ,,enyhe” és a ,,súlyos” közötti képet
viselkedés és emocionális zavarok” (F98.8) mutat.
között szerepel. Klinikai leírás nem csatlako- ° Súlyos: A diagnózis felállításához szükséges
zik hozzá. tüneteken felül sok, vagy sok különösen sú-
lyos tünet van jelen, vagy a tünetek jelentős
A DSM-5 és BNO-11 szerint károsodást okoznak a társas vagy foglalko-
meghatározott alcsoportok zásbeli működésben.
Túlnyomórészt figyelemhiányos megjelené- A DSM-5 két további kategóriát is tartal-

°
si forma: Ha az elmúlt 6 hónapra vonatkozó- maz, melyek nem merítik ki az ADHD kritériu-
an kimeríti a figyelemhiány kritériumait, de a mait, de klinikailag jelentős distresszt okoznak,
hiperaktivitás-impulzivitás kritériumait nem. vagy károsítják a társas, foglalkozásbeli műkö-
Túlnyomórészt hiperaktív/impulzív megjele- dést, vagy a működés más fontos területét: „Más
°
meghatározott figyelemhiányos/hiperaktivitás Agyi strukturális elváltozások (frontalis-,

°
zavar” és „Nem meghatározott figyelemhiányos/ temporális- és parietális kortikális régiók,
hiperaktivitás zavar”. striatum, cerebellum) szerepét struktu-
rális és funkcionális képalkotó eljárások
A betegség leírása és eletrofiziológiai vizsgálatok igazolták.
Castellanos és munkatársai szerint ezek
Kiváltó tényezők az elváltozások már korai életkorban lát-
Az ADHD-t kiváltó specifikus tényezők jelen- hatók és nem az esetleges gyógyszeres ke-
leg még nem egyértelműek. A rendelkezésre álló zelés következményei. Számos vizsgálat a
adatok szerint kialakulásában elsősorban gene- prefrontális lebeny működéséhez köthető
tikai tényezők játszanak szerepet, a környezeti irányítási és kontrollfunkciók (ún. végrehaj-
hatások szerepe jóval kisebb. tó funkciók) éretlenségének szerepét hang-
Kockázati tényezők súlyozza.
° Örökletes tényezők szerepét számos vizsgá- ° Neurotranszmitterek közül a dopamin és
lat igazolta: a noradrenalin rendszer szerepe körvo-
y Család (3-5-szörös a kockázata az elsőfo- nalazódott ADHD esetében. Számos vizs-
kú rokonoknak: ADHD-diagnózisú be- gálat a dopamin és noradrenalin rendszer
tegek elsőfokú rokonai között az ADHD alulműködéséről, míg más vizsgálatok túl-
prevalenciája 20-50%), iker (65% / 90%) működéséről számolnak be. A dopamin
és adoptációs vizsgálatok. és a noradrenalin rendszer hypo- és
y Molekuláris genetikai vizsgálatok számos hyperműködés elméleteit ötvözi az az elmé-
kandidáns gént meghatároztak, mint pl.: let, miszerint a dopamin és a noradrenalin
dopamin transzporter (DAT1), dopamin rendszer egy dózisfüggő inverz U-görbe
receptor (DRD4, DRD5, D1B), dopamin szerint írható le és a prefrontális cortex ide-
beta-hydroxylase gén (DBH), szerotonin ális működéséhez egy megfelelő dopamin
transzporter gén (5-HTT), szerotonin és noradrenalin szint szükséges, melytől
receptor gén (HTR1B) és monoamin való eltérés vezethet az ADHD-hoz.
oxidáz (MAO). Gizer és munkatársai Pre-, illetve perinatális ártalom (pl.: ter-
°
meta-analyzise szerint a DRD4- és D1B- hesség alatti anyai dohányzás, alkohol-,
receptorokat kódoló gének variánsaival van benzodiazepin fogyasztás, szülés közbeni
a legerősebb asszociációja az ADHD-nak. komplikációk, koraszülöttség, alacsony szü-
Utóbbi időben számos, multicentrikus, letési súly) szerepe.
nagy esetszámú molekuláris genetikai vizs- Pszichoszociális környezet (pl.: alacsony szo-
°
gálat készült felnőttek között, melyek egy ciális helyzet, korai környezeti depriváció,
része hasonló eredményre jutott, mint a apai kriminalitás, anya pszichiátriai betegsé-
gyermekeknél történt vizsgálatok. ge) szerepe.
Protektív tényezők sainak előfordulási arányát vizsgálták gyerme-

A protektív tényezőként leírták a magasabb keknél (3-13 éves): 2,03% a hiperaktív, 0,51% a
intellektust. Vizsgálatok alapján azonban hang- figyelmetlen és 7,61% a kombinált típusú, ösz-
súlyozzák, hogy kockázati tényezők hiányában szesen 10,15%. Felnőttkorban a prevalenciát
sem feltétlenül védi ki a magasabb intellektus, hazai és nemzetközi adatok is 2-5%-nak talál-
mint protektív faktor, az ADHD kialakulását, de ták.
fennállása a kockázati tényezők megléte mellett
az ADHD kialakulásának esélyét csökkenti. Nemi megoszlás és annak változása a korral
A fiú-lány arányt gyermekkorban populá-
Előfordulási arány/Mortalitás/ ciós vizsgálatok során 3:1-hez találták, míg az
orvoshoz fordulók körében 6:1-nek írták le, míg
Magyarországi adatok felnőttkorban már kiegyenlítettebb az arány.
Az epidemiológiai adatok változnak aszerint, Vizsgálatok úgy találták, hogy ez a különbség
hogy BNO-10 (szigorúbb kritérium, ezért ala- abból adódik, hogy a fiúk tünetei zavaróbbak
csonyabb prevalencia), vagy DSM-IV. kritérium a környezet számára (lányoknál a figyelemza-
szerint vizsgáltak. A DSM-5 kritériumrendszere var tünetei markánsabbak a hiperaktivitás tüne-
szerinti epidemiológiai vizsgálatok értelemsze- teinél, illetve fiúknál gyakoribb a viselkedésza-
rűen még nincsenek, de 17 éves kor feletti ke- var komorbiditás) és felmerül, hogy lányok ese-
vesebb tünetkritérium, valamint a 12 éves korig tében aluldiagnosztizált az ADHD, főleg a figye-
szükséges megjelenés felveti a prevalencia növe- lemzavar fennállása. Felnőttkorra ez a nemi kü-
kedésének esélyét. lönbség változik, az ADHD incidenciája maga-
sabb a nők, mint a férfiak között, így 40 éves kor
A BNO-10 definíció szerint a tüneteknek 7 előtt már 2:1 lehet a férfi-nő arány, majd 40 éves
éves korig, míg a DSM-5 szerint 12 éves korig kor fölött kiegyenlítődik. Ennek számos oka le-
meg kell jelenni, de a legtöbb esetben 5 éves kor het, pl. hogy a nők általában gyakrabban kérnek
előtt és gyakran már 2 éves kor előtt is jelentős pszichiátriai segítséget. Továbbá a komorbid af-
problémát okoznak. fektív és szorongásos zavarok előfordulási gya-
korisága magasabb nők között, mint férfiáknál,
Magyarországi epidemiológiai adatok felnőt- így gyakrabban fordulnak emiatt orvoshoz a
teknél állnak rendelkezésre. A nemzetközi vizs- nők és ekkor van esélye az ADHD diagnoszti-
gálatok az ADHD előfordulási gyakoriságát zálásának is.
gyermek- és serdülőkorban 1,9-12,0% között
találták, míg Polanczyk és munkatársainak két Lefolyás, prognózis
metaanalízise 5,3%-nak találta az ADHD elő-
fordulási gyakoriságát ebben a korosztályban. Az ADHD tünetei 10-25 év között 5 évente kb.
Montiel-Nava és munkatársai az ADHD altípu- 50%-kal csökkennek (a hiperaktivitás tünetei je-
lentősebb mértékben, mint a figyelemzavar és Gyermekeknél az ADHD mellett leggyak-

az impulzivitás tünetei), de 30-60%-ban felnőtt- rabban oppozíciós zavar (35-60%), tik zavarok
korban is felállítható a diagnózis. (27-55%) , viselkedési zavar (36-40%) és tanu-
lási zavarok (30%) találhatóak. Green és mun-
A közelmúltban két nagy longitudinális vizs- katársai (1999) szerint ADHD mellett a fentebb
gálat mutatott rá a fiatal ADHD-s felnőttek egy említett kórképeken kívül 26%-ban szorongásos
olyan csoportjára, akik 12 éves koruk előtt nem zavar és 18%-ban major depresszív epizód diag-
merítették ki az ADHD összes kritériumát, bár nosztizálható. Souza és munkatársai vizsgálata
számos tünetük fennállt akkor is, de felnőtt ko- szerint ADHD mellett 12,8%-ban jelenik meg
rukban – a korkritériumon kívül – megvolt ná- GAD, 3,8%-ban szociális fóbia, 3,8%-ban szepa-
luk az ADHD összes további kritériuma. Mind- rációs szorongás. Possa és munkatársai szerint
ez további vizsgálatot igényel, de már most fel- az ADHD diagnózisú gyermekeknél a maga-
hívja a klinikusok figyelmét arrra, hogy a gyer- tartászavar komorbiditása 40%, az OCD-é 2,8%
mekkori küszöb alatti ADHD később még volt. ADHD és mániás epizód komorbiditásáról
kimerítheti a klasszifikációs rendszer szerinti krité- szóló adatok széles határok (11-57%) között
riumot, és ez okozhat funkciókárosodást. mozognak. Számos vizsgálat leírta, hogy a fel-
nőtt pszichoaktív szer dependenciában szenve-
Ajánlás 2 dők között magas a gyermekkori ADHD elő-
Pszichiátriai betegségek fennállása ese- fordulási aránya és ezeknél a személyeknél ál-
tén kötelező a szűrés ADHD-ra, ADHD ese- talában korábbi életkorban jelentkeztek a szer-
tén fokozott figyelmet kell fordítani más függőség tünetei. Ronald és munkatársai 8 éves
pszichiát-riai kórkép fennállására. gyermekeknél szignifikáns korrelációt találtak
az autisztikusspektrum-zavar és az ADHD tü-
Gyakori társbetegségek netei között szülői és tanári felmérés alapján is.
Míg a BNO-10 nem engedi meg a hiper- Felnőtteknél hangulatzavar, alkohol és egyéb
kinetikus zavar mellett a komorbid diagnózisok pszichoaktív szerhasználat, illetve egyéb füg-
(pl.: hangulat-, szorongásos zavarok) felállítását, gőség, tanulási zavar, autizmusspektrum-zavar
ez a DSM-IV. (kivéve autizmus) és DSM-5 sze- és személyiségzavar a leggyakoribb komorbidi-
rint (itt autizmus is lehet) lehetséges és a vizsgá- tások.
latok is azt mutatják, hogy az ADHD-diagnózisú
gyermekek közel kétharmadánál, míg a fel- ADHD, szuicidalitás és önsértés
nőttek háromnegyedénél fennáll legalább egy
komorbid pszichiátriai zavar és az átlagos diag- Az utóbbi időben számos vizsgálat találta azt,
nózisszám három. hogy ADHD fokozott szuicid rizikóval járhat.
Lam leírta, hogy öngyilkossági kísérlet vagy tális zavarokon keresztül indirekt/mediáló hatá-
önsértés miatt hospitalizált gyermekeknél és sát találták az önsértés előfordulására.
serdülőknél négyszer nagyobb a valószínűsé-
ge, hogy ADHD diagnózisa is fennálljon, mint Ajánlás3
azoknál, akinél nem találtak öngyilkossági kí- Az ADHD diagnózisának felállításakor
sérletet vagy önsértést. Manor és munkatár- mérlegelendőek az ajánlások alábbiakban
sai azt találták, hogy 65%-ánál azoknak a fia- összefoglalt szempontjai.
taloknak, akiknek öngyilkossági kísérlete volt,
fennállt az ADHD, de 22%-uknál ismerték fel A diagnózis felállításakor a BNO-10 és a
az ADHD-t már az öngyilkossági kísérlet előtt. DSM-5 diagnosztikus rendszerek fentebb ismer-
tetett kritériumai tekinthetők mérvadónak.
Balázs és munkatársai hazai mintán végzett
vizsgálatuk során azt találták, hogy az ADHD- Az ADHD diagnózisa elsősorban a tünetek
diagnózisú gyermekek 12,7%-ánál, míg a ser- alapos felmérésével és értékelésével történik
dülők 38,9%-ánál áll fenn öngyilkos magatar- gyermekek és felnőttek esetében is. Fontosak
tás. Az ADHD és a szuicidalitás közötti kap- emellett a környezettől (szülőktől, pedagógu-
csolatot minden esetben a komorbid kórké- soktól, házastárstól) kapott információk, mind-
pek tünetei mediálták: 12 éves kor alatt a szo- ez felnőttek esetében csak a beteg beleegyezésé-
rongásos tünetek, míg 12 év felett a major dep- vel történhet.
resszív epizód és a pszichoaktív szerhasználat
tünetei. A gyermekek/felnőttek kivizsgálását szakmai
team végzi: gyermekek esetében gyermekpszi-
Szintén Balázs és munkatársai hazai mintán chiáter, gyógypedagógus, logopédus, szakpszi-
végzett másik vizsgálatuk során azt találták, hogy chológus és amennyiben osztályos kivizsgálás
ADHD-diagnózisú serdülők 67,30%-nál állt történik, foglalkoztató-nővér is részt vesz ebben,
fenn élettartam-önsértés, és ADHD-diagnózisú míg felnőttek esetében pszichiáter, szakpszicho-
lányoknál szignifikánsan nagyobb arányban for- lógus, szükség esetén gyógypedagógus.
dult elő önsértés, mint az ADHD-diagnózisú
fiúknál. Itt sem találtak az ADHD tünetei és az A diagnózis felállításának menetét gyermekek
önsértés között közvetlen (direkt) kapcsolatot, esetében az 1. ábra, felnőttek esetében a 2. ábra
viszont az ADHD tüneteinek a komorbid men- szemlélteti.
1. ábra: ADHD-diagnózis felállítása gyermekeknél
Szülő/pedagógus/gyermekorvos kivizsgá-
lásra küldi a gyerkmeket, mert:
t Nem tud nyugton ülni
t Nem tud figyelni
t Gondolkodás nélkül cselekszik/
1 impulzív
t Magatartási problémái vannak
18 évesnél fiatalabb gyermek/serdülő,
akit a szülő, vagy pedagógus, Anamnézis szülőktől térjen ki:
vagy gyermekorvos küld kivizsgálásra t Tünetekre
° Pontosan mikor kezdődtek
2 ° Funkcionális károsodás mértékére
t Perinatalis/pszichomotoros fejlődési
Gyerkmekpszichiáter: adatok
t Részletes anamnézis szülőktől t Korábbi betegségek
t Óvodai/iskolai vélemény t Családi anamnézis
t Gyermek vizsgálata:
° Pszichés vizsgálat
° Tünetek megfigyelése Anamnézis pedagógustól térjen ki:
Kétszemélyes helyzetben t Óvodai/iskolai viselkedésre – esetleges problémák
Gyermekközösségben ° Kortárskapcsolatok
t Fizikális/neurológiai vizsgálat t Óvodai/iskolai teljesítésre – tanulási nehézségek
Kimerítik a gyermek/serdülő tünetei Igen Ugorjunk

az ADHD DSM-5 szerinti kritériumát? a 8. dobozra
Nem
5
DSM-5 diagnózishoz szükséges, 7
Felállítható valamilyen más
hogy a tünetek:
DSM-5 szerinti gyermek/serdülőkori Igen Diagnosztizáljuk és
t Funkcionális károsodást
pszichés zavar diagnózisa? kezeljük
okoznak 2 helyzetben
(pszichiátriai, pszichológiai,
t 6 hónapja fennállnak
gyógypedagógiai vizsgálat)
t 12 éves kor előtt jelentkeztek
Nem
6 Komorbid pszichés zavar lehet:
Gondoljuk át újra t Tanulási/beszédfejlődési
a gyermek/szülő problémáját zavarok
8 t Disztruptív viselkedési zavar
t Hangulatzavar
4. doboztól folytatás
12
9
Komorbid pszichés
A tünetek alapján felmerül más Igen zavarok femérése
pszichés zavar diagnózisa is? (pszichiátriai, pszichológiai,
Nem
15
10 13
Felállítható a komorbid Igen ADHD és komorbid
ADHD diagnózisát pszichés zavar
pszichés zavar DSM-5
felállítjuk diagnózisát felállítjuk
szerinti diagnózisa
Nem
11 14 16
Térjünk vissza
Kezelés Kezelés
a 10. dobozhoz
2. ábra: ADHD-diagnózis felállítása felnőtteknél
Felnőtt jelentkezik kivizsgálásra, mert:

1
t Nem tud nyugton ülni
t Nem tud figyelni
18 évesnél idősebb felnőtt jelentkezik t Gondolkodás nélkül cselekszik/
kivizsgálásra impulzív
t Képességei alatt teljesít
Pszichiáter kiválasztása: Anamnézis/heteroanamnézis térjen ki:

t Részletes anamnézis vizsgálatra t Tünetekre
jelentkező felnőttől ° Pontosan mikor kezdődtek
t Heteroanamnézis (vizsgálatra ° Funkcionális károsodás mértékére
jelentkező felnőtt beleegyezése esetén) t Perinatalis/pszichomotoros fejlődési
t Felnőtt vizsgálata: adatok
t Korábbi betegségek
° Pszichés vizsgálat
t Családi anamnézis
° Tünetek megfigyelése
° Megfelelő tesztek
4
DSM-IV/BNO 10 diagnózishoz Igen
Kimerítik a gyermek/serdülő tünetei Ugorjunk
szükséges, hogy a tünetek:
az ADHD DSM-5/BNO 10 szerinti kritériumát? a 8. dobozra
t Funkcionális károsodást
Nem
t 6 hónapja fennállnak 5
7
Felállítható valamilyen más
DSM-IV./DSM-5/BNO-10 szerinti Igen Diagnosztizáljuk és
DSM-5 diagnózishoz szükséges, felnőttkori pszichés zavar diagnózisa? kezeljük
hogy a tünetek: (pszichiátriai, pszichológiai,
t Funkcionális károsodást gyógypedagógiai vizsgálat)
t 6 hónapja fennállnak Nem
6 Komorbid pszichés zavar lehet:
Gondoljuk át újra t Tanulási zavarok
a gyermek/szülő problémáját t Szorongászavar
8 t Hangulatzavar
t Pszichoaktív szerhasználat
4. doboztól folytatás
t Egyéb
12
9
Komorbid pszichés
A tünetek alapján felmerül más Igen zavarok femérése
pszichés zavar diagnózisa is? (pszichiátriai, pszichológiai,
Nem
15
10 13
Felállítható a komorbid Igen ADHD és komorbid
ADHD diagnózisát pszichés zavar
pszichés zavar DSM-IV./
felállítjuk diagnózisát felállítjuk
DSM-5, BNO-10
Nem
11 14 16
Térjünk vissza
Kezelés Kezelés
a 10. dobozhoz
Diagnózis menete lő tanulási nehézségekről. Gyakran jelentős kü-

lönbség mutatkozik a gyermek otthoni és óvo-
Anamnézis dai/iskolai viselkedése között. Pedagógusi kérdő-
ívek (lásd alább) használata hasznos lehet, illet-
Anamnézis a szülőktől/családtól ve a gyermek írásos jellemzése (ezeket is csak a
° Az ADHD diagnózisának felállításához el- szülő kérheti közvetlenül a pedagógustól).
engedhetetlen a gyermek/felnőtt tüneteinek
pontos feltérképezése, első jelentkezési ide- Gyermek/felnőttek vizsgálata
jüknek a tisztázása, lefolyásuk, funkciókárosí-
tó mértéküknek a felmérése. Gyermekpszichiátriai/pszichiátriai/klinikai
° A tünetek feltérképezésénél gondolni kell az szakpszichológusi vizsgálat
esetleg fennálló komorbid zavarokra és diffe- A gyermek pszichés státuszának felméré-
renciáldiagnosztikai kérésekre is. se részben kétszemélyes vizsgálati helyzetben,
° Fontos minél pontosabb adatok nyeré- részben gyermekközösségben történjen, ameny-
se a gyermek/felnőtt perinatális anamné- nyiben erre mód van. Felnőttek pszichés státu-
ziséről (pl.: terhesség lefolyása, esetleges szának felmérése többnyire kétszemélyes vizsgá-
anyai diabetes, epilepszia vagy más beteg- lati helyzetben történik.
ség, anya terhesség alatti alkohol-, drog-,
benzodiazepin-, nikotinfogyasztása, hánya- Fontosak a gyermektől/felnőttől nyert anam-
°
dik gesztációs héten született, szülés körül- nesztikus adatok, ahogy a gyermek/felnőtt
ményei, születési súly, Apgar-érték), pszi- beszámol nehézségeiről, tüneteiről, hogyan
chomotoros fejlődéséről, korábbi betegségei- látja saját helyzetét a családban, gyermekkö-
ről és családi anamnéziséről (esetleges beteg- zösségben/társas kapcsolatokban/iskolában/
ségek a családban, család felépítése, szociális munkahelyen.
helyzete). Amennyiben lehetséges, kérjük el Felnőttektől nyert anamnesztikus adatok
°
az ezekről szóló korábbi leleteket. (gyermekkori tünetek feltérképezése) és beszá-
° Gyermekek esetében szülőkérdőívek hasz- molójuk a tüneteikről elsődleges a diagnó-
nálata hasznos (lásd alább), de nem helyet- zis felállításánál. Amennyiben a beteg bele-
tesíthetik a részletes anamnézisfelvételt. egyezik, segítség lehet a szülőtől, házastárs-
tól nyert információ, de gyakran erre nincs
Anamnézis pedagógustól mód. Amennyiben a felnőttnek jó rálátása
Amennyiben a szülők beleegyeznek és mód van helyzetére, a saját beszámolója igen in-
van rá, hasznos információt kapnunk a gyermek- formatív lehet, de ez okozhat alul-, illetve
kel foglalkozó pedagógustól (csak a szülő kérhet túldiagnosztizálást is.
információt, véleményt a gyermekéről, a keze- A gyermek/felnőtt tüneteinek megfigyelése
°
lőorvos közvetlenül nem) a gyermek óvodai/is- kulcsfontosságú a diagnózis felállításához.
kolai viselkedéséről, az esetleges nehézségekről, Diagnózis felállításához a gyermeket/fel-
kortársakkal való viselkedéséről és a felmerü- nőttet több alkalommal kell megfigyelnünk.
Gyermekek esetében amennyiben mód van Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

rá, mind kétszemélyes, mind gyermekközös- Laboratóriumi és képalkotó eljárások
ségben figyeljük meg a tünetek fennállását. Laboratóriumi, elektroenkefalográf (EEG) és
Ha osztályos kivizsgálásra került sor, a fog- strukturális képalkotó vizsgálatok akkor szüksé-
lalkoztatók-nővérek által megfigyelt infor- gesek, amikor egyéb társuló betegségek szerepel-
mációk fontosak. nek az anamnézisben, illetve ezek gyanúja merül
Az utóbbi évek nemzetközi és hazai vizsgá- fel (pl.: anyagcserezavarok, epilepszia, strukturá-
°
latai rámutattak (lásd fentebb), hogy kiemel- lis agyi károsodás). Funkcionális képalkotó eljá-
kedő fontosságú az ADHD mellett az öngyil- rások egyelőre csak kutatás során használatosak.
kos magatartás felmérése.
° Önkitöltő kérdőívek használata (lásd: alább Vizsgálati eszközök gyermekeknél
II.3.2. pont) szintén hasznos információkat
nyújt. Általában 9 évesnél idősebb gyerme- Olyan kérdőív, mely egyértelműen, önmagá-
kek esetében használható. ban használva képes az ADHD diagnózisának
felállítására, nem áll rendelkezésünkre, azon-
Fizikális vizsgálat ban számos kérdőívet ismerünk, melyek hasz-
Részletes, szokványos gyermekgyógyásza- nos információkkal segítik az ADHD és az eset-
ti/belgyógyászati és neurológiai vizsgálat, illetve leg fennálló komorbid zavarok felismerését.
sz.e. kivizsgálás szükséges az esetlegesen fenn-
álló szomatikus betegségek, kongenitális káro- Megbízható vizsgálati adatok érdekében a
sodások (pl.: fetális alkohol szindróma, neo- gyermek életkorának megfelelő, illetve felnőt-
rofibromatózis) kizárása miatt. Rögzítsük a gyer- teknek kidolgozott diagnosztikus eszközök
mek/felnőtt súlyát, magasságát, vérnyomását, szükségesek. A vizsgálatok eredményének érté-
pulzusát, gyermekek fejkörfogatát. Fontos az eset- kelésekor figyelembe kell vennünk, hogy a kü-
legesen fennálló érzékszervi zavarok kizárása, a lönböző forrásokból (szülő/pedagógus/gyer-
durva- és finommotorikus funkciók felmérése, és mek) és eltérő eszközökkel nyert információk
az esetleges tik zavarok megfigyelése. jelentős különbségeket mutathatnak.
Egyéb vizsgálatok Gyermekeknél és serdülőknél a következő

° Részletes gyógypedagógiai kivizsgálás során kérdőívek használata lehet hasznos a rendelke-
az esetlegesen fennálló részképességzavarok zésre álló evidenciák alapján:
és a tanulási zavarok diagnosztizálása merül-
het fel. A diagnózis felállítására szolgáló kérdő-
°
° Szükséges lehet a pszichológiai kivizsgálás az ívek lehetnek átfogó, struktúrált kérdő-
intellektus és az esetlegesen társuló hangula- ívek: pl.: Interview Schedule for Children
ti, szorongásos és egyéb pszichés zavarok fel- and Adolescents-ISCA és Mini International
térképezése miatt. Neuropsychiatric Interview gyermek és felnőtt
változata – Gyermek M.I.N.I., M.I.N.I., me- és a kontroll gyermekek között szignifikáns

lyeknek van ADHD-ra vonatkozó részük, és eltérést találtak, azonban ezek az eltérések
amely segítségével elvégezhető a diagnoszti- nem ADHD-specifikusak és heterogének,
zálás klasszifikációs rendszerek szerinti fel- ezért jelenleg nem áll rendelkezésre olyan
mérése, továbbá az esetleges komorbid zava- neuropszichológiai teszt, amely az ADHD-
rok feltérképezése. diagnózis felállításában használható lenne.
Ezenkívül ismertek az egyes kórképekre vo- A végrehajtó funkciók épségét a részműkö-
°
natkozó dimenzionális eszközök, melyek sú- dések vizsgálata alapján neuropszichológiai
lyosságot mérnek fel, de klasszifikációs rend- tesztek segítségével ítéljük meg: Wisconsin
szerek szerinti diagnózist nem adnak. Ezek Kártyaszortírozási teszt, Trial Making teszt,
állapotkövetésre alkalmas eszközök. ADHD Stroop teszt, Continuous Performance Teszt,
esetében ismert a Conners pontozó skála szü- Hanoi Toronyteszt.
lőknek/pedagógusoknak. Komorbid han-
gulati zavarok súlyosságának felmérésére a A felnőttkori ADHD tünettani
Gyermek Depresszió Kérdőív, tik zavarok- jellemzésére alkalmas skálák
ra a Yale Tik Súlyossági Skála – YGTSS és
az Autizmus Diagnosztikus Interjú – ADI az Felnőtteknél a rendelkezésre álló evidenciák
autizmusspektrum-zavar tüneteinek feltér- és a hazai gyakorlatba történt bevezetés alapján
képezésére. a következő eszközök használata ajánlható:
Az átfogó dimenzionális kérdőívek a gyer-
°
mek/felnőtt viselkedés sajátosságainak kü- Conners Felnőtt ADHD Becslő Skála
°
lönböző területeit mérik fel, de diagnózis fel- (Conner’s Adult ADHD Rating Scale
állítását ezek sem teszik lehetővé. Felvétel- (CAARS)): a teszt egy 66 kérdésből álló ön-
ük lényegesen rövidebb idő alatt történik, értékelő skála, mely tünetcsoportok szerint
így olcsóbbak is, mint az átfogó diagnoszti- méri a felnőttkori ADHD tüneteinek súlyos-
kus interjúk. Az átfogó szűrőkérdőívek közül ságát. Az inkonzisztencia index számítása
a Gyermekviselkedési Kérdőív – CBCL, vala- ad információt a teszt értékelhetőségére vo-
mint az utóbbi évtizedben inkább elterjedt, natkozóan. A négy CAARS alskála a követ-
Goodman és munkatársai által kidolgozott kező: Figyelemzavar/memóriaproblémák,
Képességek és nehézségek szűrőkérdőív – SDQ Hiperaktivitás/nyugtalanság, Impulzivitás/
terjedt el nemzetközileg széles körben, mely- érzelmi labilitás és Problémák az önképpel.
nek többek között a magyar nyelvű változa- A teszt során számolható az „ADHD Index”.
tai is megtalálhatóak. Az ADHD Felmérése Gyermekkorban (ACE)
°
A végrehajtó funkciók – melyek a kérdőívet Susan Young dolgozta ki 2015-
°
prefrontális kéreghez köthetőek és közpon- ben, azért, hogy segítse a szakembereket az
ti szerepet játszanak a cselekvés kivitelezé- ADHD diagnosztizálásában gyermekek-
sében – tekintetében az ADHD-diagnózisú nél, majd 2016-ra kidolgozta a felnőttek mé-
résére alkalmas ACE+ kérdőívet is. Balázs tételének (a teszt „A” részének) van leginkább
és Ferenczi-Dallos dolgozták ki a kérdőív- prediktív ereje a diagnózis felállítása szem-
család magyar változatát, mely non-profit pontjából, ezért ez a hat kérdés ADHD szűrő-
használatra szabadon letölthető a hivatalos tesztként önmagában is alkalmazható.
honlapról: ° Wender-Utah Mérőskála (Wender-Utah
http://psychology-services.uk.com/ Rating Scale, WURS): 61 tételből álló önér-
resources.htm tékelő skála, mely a gyermekkorra vonatko-
A kérdőív első része a demográfiai adatok, a zó ADHD-tünetek retrospektív felmérését se-
korai rizikótényezők, a kórtörténet, a társas gíti. Az állítások a kitöltő gyermekkori visel-
kapcsolatok és a családi anamnézis felméré- kedési szokásaira irányulnak. Az ADHD-hoz
sét végzi. A második rész az ADHD fő tü- 25 tétel köthető, az erre vonatkozó maximá-
neteire kérdez rá, illetve fennállásuk esetén lis pontszám (0-4-ig terjedő, 5 fokozatú ská-
a funkciókárosodás mértékére, otthoni/isko- lán megítélve az állításokat) 100 pont.
lai/munkahelyi, illetve ezeken kívüli környe-
zetben, és olyan példákat hoz a tünetek meg- Neuropszichológiai tesztek felnőttkorban
jelenésére, melyek segítik a klinikai megíté- A figyelmi funkciók:
lést. A harmadik rész a „Megfigyelések” rész, ° Conners folyamatos teljesítményteszt (Con-
ahol a vizsgáló feljegyezheti a vizsgált sze- ners’ Continuous Performance Test, CPT):
méllyel kapcsolatos megfigyeléseit, míg a a folyamatos teljesítménytesztek – így a
negyedik rész tartalmazza a differenciáldi- Conner’s CPT is – a fenntartott figyelem
agnosztikai kérdéseket és a társuló zavarok egyik legelterjedtebb vizsgálóeljárásai közé
megfontolásában segít. tartoznak. A számítógépes vizsgálat során
Az interjúk pontozásához az interjúlap vé- számos viselkedési mutatóra (így például
gén találhatóak instrukciók: az egyik értéke- az átlagos reakcióidőre, reakcióidő-változé-
lés a DSM-5 kritériumrendszerén, a másik a konyságra, kihagyásos és tévesztéses hibák
BNO-10-en alapul. számára) vonatkozóan nyújt információt.
Az ACE és az ACE+ felvételét kiképzett ° Stroop-teszt: a teszt elsősorban a szelektív
szakember végezheti, gyermekek esetén a figyelem, a figyelmi gátlás, a kognitív ru-
gyermek közeli hozzátartozójával és a gyer- galmasság vizsgálatának eszköze, ezen túl
mekkel, felnőttek esetén a felnőtt klienssel, a végrehajtó funkciók mérésére is alkal-
de az interjúba itt is bevonható a kliens be- mas. ADHD esetében a hibázási szám mel-
leegyezésével őt jól ismerő személy. Továbbá lett a gátlási kontroll deficitjéből fakadó
érdemes figyelembe venni iskolai értesítőket, megnövekedett interferenciahatás várható.
szociális ellátásról vagy szakmai értékelésről
szóló dokumentumokat. Exekutív funkciók:
Felnőtt ADHD Önértékelő Skála (Adult ADHD
° ° Wisconsin kártyaválogatási teszt (Wisconsin
Self-Report Scale, ASRS): a teszt egy 18 tételből Card Sorting Test): széles körben elter-
álló, DSM-IV alapú önértékelő skála. Első hat jedt vizsgálómódszere a központi végre-
hajtó funkcióknak. A vizsgálati személy A gyakran fennálló komorbid pszichiátriai

konceptualizációs készségéről, kognitív ru- betegségeket a M.I.N.I. és a M.I.N.I. Plusz struk-
galmasságáról, illetve a visszajelzésen alapu- turált diagnosztikai kérdőív segítségével diag-
ló problémamegoldó képességéről nyújt in- nosztizálhatjuk.
formációt.
° Nyomvonal-rajzolási feladat (TrailMaking Komorbid személyiségzavar esetében a Struc-
Test) a megosztott vizuális figyelem és a tured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
komplex vizuomotoros követés felmérésére Personality Disorders (SCID-II interjú) alkal-
alkalmas teszt, mely a pszichomotoros tem- mazható.
póról is információt nyújt.
° Verbális fluenciateszt (Controlled Oral Word Differenciáldiagnosztika
Association Test, COWAT); Animal Fluency
(FA)): a kategória- és betűfluen-cia felmérésé- Az alábbi kórképek jelentkezhetnek komorbid
re alkalmas mérőeszközök. kórképként az ADHD mellett, de fennállhatnak
önmagukban is, utóbbi esetben differenciáldiag-
Az emlékezeti és tanulási funkciók: nosztikai nehézséget jelentenek:
° Rey-szólista (Rey Auditory-Verbal Learning
Test): a teszt az emlékezeti interferencia, kó- Mentális retardáció
°
dolási stratégia azonosítására alkalmas mé- Autizmusspetrum-zavar
°
rőeszköz, mely emellett a hosszútávú ver- Hangulatzavar
°
bális memória működéséről is információt y Major depresszív epizód
nyújt. y Mániás epizód
y Kevert epizód
A neuropszichológiai vizsgálat kiegészíthe- Disztímia
°
tő intelligenciateszt felvételével: Wechsler Adult ° Szorongásos zavar
Intelligence Scale (WAIS, WAIS-R); Magyar ° Pszichotikus zavar
Wechsler Intelligencia Teszt (MAWI). Az ADHD ° Pszichoaktív szerhasználat
kivizsgálása során a következő négy MAWI ° Viselkedési zavar (gyermekkorban)
részpróba eredménye kiemelt relevanciá- ° Személyiségzavar (felnőttkorban)
val bír: Számismétlés próba (rövid távú memó- ° Tanulási zavar
ria és figyelmi kapacitás), Fordított számismét- ° Organikus mentális- és viselkedészavarok,
lés próba (munkamemória), Számoláspróba melyeket a központi idegrendszer működés-
(munkamemória) és Rejtjelezés próba (szem- zavara, sérülése és betegsége okozhat, bele-
pontváltás és feldolgozási sebesség) differenci- értve a toxikus (gyakran pszichoaktív sze-
áldiagnosztikát segítő eszközök. rek) ártalmakat is.
Ezen kórképekkel átfedő tüneteket is mutat beteg, gyermekek esetében pedig a szülő visz-
az ADHD, így fontos az össztüneti kép, a tünet- szautasította a nem-gyógyszeres kezelést, illet-
fennállás időtartamának és a betegség lefolyásá- ve súlyos tünetekkel vagy súlyos károsodással
nak gondos felmérése. jár az ADHD, a gyógyszeres kezelés áll a szak-
emberek rendelkezésére, a nem-gyógyszeres
Terápiás lehetőségek kezeléssel kombinálva (kivéve, ha a beteg/szü-
lő azt visszautasította). Az MTA Cooperative
Ajánlás 4 Group randomizált, kontrollált vizsgálata sze-
Komplex terápiás terv készítése szükséges. rint az ADHD központi tüneteire rövidtávon a
gyógyszeres kezelés hatékonyabbnak bizonyul,
mint a nem-gyógyszeres terápia, a kombinált
Az utóbbi években az ADHD kezelésével fog- gyógyszeres és viselkedésterápia pedig hatéko-
lalkozó számos áttekintő tanulmány képezte az nyabbnak, mint a gyógyszeres terápia magá-
alapját a National Institute of Clinical Excellence ban.
(NICE), a European clinical guidelines for
hyperkinetic disorder, a European consensus A kezelést minden esetben az ADHD diag-
statement on diagnosis and treatment of adult nózisú személy korának, élethelyzetének és igé-
ADHD: The European Network Adult ADHD és nyeinek megfelelően kell megválasztani. A leg-
az American Academy of Pediarics és a British több ADHD diagnózisú gyermeknél és felnőtt-
Association for Psychopharmacology terápiás nél sok területen található nehézség, így ideális
ajánlásainak, melyek az általunk kidolgozott ke- esetben a kezelés is „multimodális” eszközöket
zelési útmutató alapjául szolgálnak. vesz igénybe. Számos tényező befolyásolja a ke-
zelés sikerességét, mint pl.: komorbid kórképek
A meglevő ajánlások szerint egybehang- fennállása, a szülők és pedagógusok hozzáállása
zó, hogy az ADHD kezelésére 6 éves kor alatt a terápiához, vagy a beteg élethelyzete.
és mind a gyermekek, mind a felnőttek eseté-
ben enyhe és középsúlyos tünetek, illetve eny- Gyermekek esetében a terápia megkezdése
he vagy középsúlyos károsodás esetében a előtt a szülők részletes tájékoztatása szükséges,
nem-gyógyszeres terápia az elsőként választan- majd írásos beleegyezésük, felnőttek esetében a
dó (pl.: gyermeknek/szülőnek/pedagógusnak felnőttnek a tájékoztatása és a terápiába való be-
felvilágosítás, coaching, pszichoterápia). Míg leegyezésének a kérése szükséges.
olyan esetben, ahol az ADHD középsúlyos tü-
netei, illetve a középsúlyos károsodás nem ja- A kezelés menetét gyermekeknél a 3. ábra,
vul a nem-gyógyszeres kezelésre, vagy a felnőtt míg felnőtteknél a 4. ábra szemlélteti.
3. ábra: ADHD kezelése gyermekeknél
A gyermeknél felállítottuk az ADHD diagnózisát
Pszichoedukáció a gyermeknek/szülőnek-családnak/pedagógusnak
Szülőtől írásos beleegyező nyilatkozat
Fiatalabb a gyermek
NEM IGEN
6 évesnél?
3
Okoznak NEM
Problémák csak
a panaszok súlyos
otthon jelentkeznek?
funkciókárosodást?
NEM NEM
NEM
Szülőtől írásos
beleegyező nyilatkozat
a gyógyszeres terápiához
Kognitív
Gyógyszeres terápia Viselkedésterápia Szülői training Pedagógus training
viselkedésterápia
Jelentős javulás?
A következő szempontok mérlegelése:
a. komorbid kórképek fennállása Methyl-
b. nem kívánatos hatások jelentkezése phenidate
c. speciális kérdések, pl. compliance kezelés
d. a gyógyszer továbbadásának IGEN
és/vagy az azzal való visszaélésnek NEM
a lehetősége
e. a gyermek vagy serdülő és/vagy
a szülei melyik szert választják inkább
Ha több, mint egy szer is választható a Atomoxetine
fentiek alapján, akkor a legalacsonyabb kezelés
költségűt válassza a klinikus (Nice További rendszeres Esetleges társuló
Project Team, 2005). kontroll zavarok feltérképezése
/kezelése
4. ábra: ADHD kezelése felnőtteknél
A felnőttnél felállítottuk az ADHD diagnózisát
Pszichoedukáció felnőttnek, beleegyezése esetén hozzátartozónak
Okoznak
a panaszok súlyos
funkciókárosodást?
IGEN IGEN IGEN IGEN
NEM NEM NEM
Kognitív
Gyógyszeres terápia Viselkedésterápia Coaching
viselkedésterápia
Jelentős javulás?
A következő szempontok mérlegelése:
a. komorbid kórképek fennállása Methyl-
b. nem kívánatos hatások jelentkezése phenidate
c. speciális kérdések, pl. compliance kezelés
d. a gyógyszer továbbadásának IGEN
és/vagy az azzal való visszaélésnek NEM
a lehetősége
e. a gyermek vagy serdülő és/vagy
a szülei melyik szert választják inkább
Ha több, mint egy szer is választható a Atomoxetine
fentiek alapján, akkor a legalacsonyabb kezelés
költségűt válassza a klinikus (Nice További rendszeres Esetleges társuló
Project Team, 2005). kontroll zavarok feltérképezése
/kezelése
Nem-gyógyszeres kezelés zelésére segítséget/eszközt kapjanak, ezáltal a

szülő–gyermek kapcsolat javuljon, a gyermek
Pszichoedukáció viselkedése rendezettebbé váljon. Első lépésként
a tréning során a szülők megismerik az ADHD
A felvilágosítás szolgálja gyermekek és fel- etiologiáját (jelen tudásunk szerint), epidemio-
nőttek esetében is mind a gyógyszeres, mind a lógiai adatait, diagnosztizálásának kritériumát
nem-gyógyszeres kezelés alapját. Ennek során (tünetek, időtartam, funkciókárosodás...). Ez-
tájékoztatjuk a gyermeket (fejlődési szintjének után a szülők megtanulják felismerni az ismé-
megfelelően), szüleiket, felnőtt beteg esetében a telten problémát okozó helyzeteket, majd taná-
felnőttet és ideális esetben a gyermekek pedagó- csokat kapnak hatékonynak bizonyult kommu-
gusait, a felnőtt betegek partnerét/házastársát/ nikációs technikák (pl.: szemkontaktus felvé-
családját (amennyiben ebbe a felnőtt beteg be- tele a gyermekkel, egyszerűen, pozitívan meg-
leegyezett) az ADHD jellemzőiről (tüneteiről, fogalmazott kérések használata), pozitív és ne-
etiológiájáról, lehetséges komorbiditásairól, ke- gatív következménnyel járó viselkedéstechni-
zelési módjairól és kimenetele lehetőségeiről). kák használatára. Ezáltal a szülők segítik, hogy
Így a szülőknek világossá válik, hogy a minden- a gyermek önkontrollja nőjön, pozitív énképe
napokban jelentkező nehézségek hátterében je- erősödjön, a viselkedés-következmény össze-
lentős részben ez a pszichiátriai zavar áll. Felnőtt kapcsolódjon, vagyis összességében eszközöket
betegek gyakran már ezen információk hatására kapnak a gyermek irányításához és hatékony se-
megértik, hogy a hétköznapi nehézségeik (múlt- gítéséhez. Ideális esetben mindkét szülő/gond-
ban levő problémáik) jelentős része mögött az viselő részt vesz a tréningen. Történhet egyéni
ADHD tünetegyüttese áll, és így közelebb kerül- és csoportos formában is. Amennyiben csopor-
nek a probléma megoldásához. Ezen informá- tos formában történik, a szülők megtapasztalják,
ciók birtokában a családtagok is megérthetik, és hogy a nehézségeik nem specifikusak. Egyéni
így jobban el tudják fogadni az ADHD tünetei- formában akkor történik, ha a) nincs elég részt-
ből otthon jelentkező nehézségeket. vevő a csoporthoz, b) amikor egy családnak kü-
lönféle okok miatt (pl.: fogyatékosság a család-
Szülőtréning ban, pszichés betegsége a szülőknek, nyelvi ne-
hézségek) nem megfelelő a csoportterápia, mint
A szülőtréning random vizsgálat során ha- forma, c) a család igényei túl összetettek csopor-
tékonynak bizonyult kisebb – óvodáskorú tos terápiához.
vagy iskoláskor elején járó – gyermekek eseté-
ben. Vizsgálatok leírták, hogy a tréning hatá- Pedagógustréning
sára a szülő viszonyulása megváltozik a gyer-
mekéhez és ez jótékony hatású. Strukturált A viselkedésterápiás technikák alkalmazása
formában, előre tervezetten 6-8 alkalommal az óvodákban és az iskolákban hatékonynak bi-
történik. Célja, hogy a szülők a mindenna- zonyult az ADHD kezelésében. A pedagógus-
pok során jelentkező jellegzetes nehézségek ke- tréning formája lehet egyéni konzultáció, illet-
ve csoportos foglalkozás. Célja, hogy eszközt anyagi ügyek intézésére,

°
nyújtson az ADHD-diagnózisú gyermekek pe- partnerkapcsolati nehézségek kezelésére,
°
dagógusainak az óvodában/iskolában felmerü- munkahelyi nehézségek kezelésére,
°
lő nehezen kezelhető szituációkra, ezáltal a ta- ° annak tanulására, hogy hogyan kezdjen neki
nár–gyermek együttműködés, a gyermek óvo- és hogyan fejezzen be egy adott tevékenysé-
dai/iskolai viselkedése, teljesítménye javuljon. get,
A tréning segít a pedagógusoknak felismerni a ° az ADHD-ból fakadó érzelmi/indulati reak-
gyermekek ADHD-ból fakadó tüneteit (pl.: nem ciói megértésére.
bír a helyén ülve maradni, közbevág, mielőtt a
tanár befejezné a kérdést), tanácsokat ad a gyer- Mindezen komponensei a coachingnak a kog-
mek kezeléséhez (pl.: üljenek az első padokban nitív viselkedésterápia célpontjai is lehetnek
az ADHD-diagnózisú gyermekek, a tanórát sza- (lásd: alább).
kítsák meg kis testmozgásos időszakok, egysze-
rűen – lehetőleg pozitívan megfogalmazott ké- Viselkedésterápiás technikák
résekkel irányítsák a gyermeket), megtanít pozi-
tív és negatív következménnyel járó viselkedés- Ezek a technikák a gyermekek esetében szülő/
technikák használatára. pedagógus bevonásával–megtanításával segítenek
a gyermeknek a kívánatos viselkedés megerősíté-
Coaching sében, mely felnőttek esetében is hatékony mód-
szernek bizonyult. A terápia módja a problémák
A coaching egy strukturált, szupportív terápia, meghatározása, kiválasztása a megváltoztatandó
ami egyéni vagy csoportos formában történhet. viselkedésnek, lehetséges jutalmazások és „bün-
A coaching hatékony kezelése az ADHD-nak tetések” (általában jutalommegvonás), valamint
serdülők és felnőttek esetében, melynek lénye- a terápiás cél meghatározása. Ezek után a terápia
ge, hogy problémamegoldó képességeket tanít- során a kiválasztott helyes viselkedés konzekvens
son jól körülhatárolt nehézségek megoldására. pozitív megerősítése történik jutalmazással, illetve
Miután serdülők és felnőttek esetében az ADHD a nem-kívánatos viselkedés negatív konzekvenci-
már huzamosabb ideje fennáll, az ADHD tüne- áinak (általában jutalommegvonás) alkalmazása.
tei miatti nehézségek is hosszabb ideje jelentkez- Ezáltal a folyamatos megerősítéssel rögzül a kívá-
nek és ezek miatt az ADHD-val élők nem tanul- natos viselkedés.
nak meg számos praktikus szervezési készséget.
Így a coaching kiterjedhet, pl.: Kognitív viselkedésterápiás technikák
időkezelés megtanulására, Hatékonynak bizonyultak a kognitív viselke-

°
annak megtanulására, hogy egy időben egy désterápiás technikák 7 évesnél idősebb figye-
°
célt tűzzenek ki és azt teljesítsék, lemzavaros, illetve impulzív tüneteket mutató
otthoni élet szervezésére, gyermekek, illetve felnőttek esetében, amennyi-
°
hivatalos ügyek szervezésére, ben a gyermek/felnőtt képes önmegfigyelésre és
°
motivált a terápiára. Célja a gyermeket/felnőttet A NICE leírja, hogy ha több mint egy szer is
megtanítani a problémát okozó helyzetek felis- választható a fentiek alapján, akkor a legalacso-
merésére (önmonitorozás), alternatív megoldá- nyabb költségűt válassza a klinikus.
sok keresésére, ezek végrehajtására. A szülők, il-
letve a pedagógusok bevonása a terápiába (meg- Amennyiben akinek a tünetei alapján szüksége
tanításuk a helyes viselkedés pozitív megerősíté- lenne gyógyszeres terápiára (súlyos ADHD), illetve
sére) segít a gyermeknek az önmonitorozás vég- a középsúlyos ADHD nem reagált nem-gyógysze-
rehajtásában. res terápiára, fontos, hogy a szakember elmagya-
rázza a gyógyszeres kezelés előnyeit és nagyobb ha-
Gyógyszeres kezelés tékonyságát, mint a nem-gyógyszeres kezelésnek.
Azon gyermekek, serdülők, illetve felnőttek ese- Pszichostimuláns – Methylphenidate

tében, akiknél gyógyszeres terápia szükségessége
merül fel (középsúlyos ADHD, amennyiben nem ADHD kezelésére használt pszichostimulán-
reagál nem-gyógyszeres kezelésre, illetve súlyos sok (methylphenidate, dexamfetamine és pemo-
ADHD (hiperkinetikus zavar)), a NICE ajánlá- line) rövid távú hatását duplavak, randomizált,
sa alapján elsőként választható szerek az alkalma- placebokontrollált vizsgálatok igazolták. Ezek
zási előírásuknak megfelelően az atomoxetine, a közül, mint már említettük, Magyarországon
dexamfetamine és a metylphenidate. Hazánkban a methylphenidate van forgalomban. Számos
az atomoxetine és a metylphenidate van törzs- placebokontrollált randomizált vizsgálat igazol-
könyvezve. A NICE az alábbiak szerint foglalta a methylphenidate jelentős rövidtávú hatását;
ja össze, hogy a klinikusnak milyen szemponto- szisztematikus áttekintő tanulmány: .
kat javasol figyelembevételre, amikor egyik vagy a
másik gyógyszer kiválasztásánál dönt: A NICE ajánlása szerint methyl-phenidate
kezelés ajánlott olyan 6 évesnél idősebb,
a. komorbid kórképek (pl.: tik, Tourette-zavar, ADHD-diagnózisú gyermekeknél és felnőt-
epilepszia) fennállása teknél, akiknél nem állnak fenn jelentős szo-
b. az egyes szerek esetében jelentkező nem kí- rongásos tünetek, agitáció, tik tünetek, vagy
vánatos hatások Tourette-szindróma (illetve a családi anamné-
c. speciális kérdések, mint pl.: compliance (pl.: zisben tik-Tourette-zavar), hyperthyreosis, sú-
szükséges-e napközben, az iskolában gyógy- lyos angina vagy kardiális arrhitmia, glaukóma,
szert bevenni) epilepszia, pszichotikus zavar, pszichoaktív szer
d. a gyógyszer továbbadásának és/vagy az azzal dependencia.
való visszaélésnek a lehetősége (pl.: továbbít-
ható-e a gyógyszer másoknak, nem előírás A methylphenidate adását célszerű úgy idő-
szerű használatra) zíteni, hogy hatása egybeessen a legnagyobb
e. a gyermek vagy serdülő és/vagy a szülei me- szellemi, magatartási és szociális nehézsé-
lyik szert választják inkább. gekkel. A methylphenidate a bevétel után rö-
vid idő múlva (kb. 30 perc) jelentősen csök- tani paraméterek ellenőrzése szükséges a terá-
kenti a hiperaktivitás, figyelemzavar és impul- pia megkezdése előtt, majd rendszeresen (lásd:
zivitás tüneteit, ezáltal javítja a gyermek szo- alább). A gyógyszer kiürülésének időszaká-
ciális készségeit. A methylphenidate rövid ha- ban felléphet egy kb. 30 percig tartó „rebound”
tású készítményének a hatása kb. 4 órát tart. A időszak, mely során a gyermek nyugtalan, a
methylphenidate kezelést alacsony adagokkal hiperaktivitás, impulzivitás tünetei fokozódnak.
ajánlott kezdeni, amit egyhetes intervallumban
javasolt emelni a szükséges szintig (0,6 -1,2 mg/ Jelenleg Magyarországon pszichostimuláns
kg/nap). A hatékonyságot az egyes dózisemelé- kezelésként a rövid és hosszú hatású
sek kapcsán történő felülvizsgálat alapján kell methylphenidát (Ritalin, Ritalin LA) érhe-
megítélni. Napi 60 mg-nál nagyobb adag nem tő el. A rövid hatású methylphenidát keze-
javasolt. Általában napi kétszeri bevétele java- lés hatására az ADHD tünetei viszonylag gyor-
solt. A methylphenidate hosszú hatású készít- san mérséklődnek, hátrányai között említhető a
ményei is ismertek (Ritalin LA, Ritalin–SR: rövid hatásidőtartam (4-6 óra), ebből követke-
6-8 órát hat; Concerta: 10-12 órát hat), melye- zően a napi többszöri adagolás szükségessége
ket elég napi egyszer bevenni, így a gyermeknek (elmaradása esetén a tünetek visszatérése), hir-
nem kell az iskolában gyógyszert bevenni, hogy telen abbahagyás után keletkező ún. „rebound
egész nap hasson (stigma elkerülése!). effektus” (a tünetek aránytalan mértékű foko-
zódása). A hazánkban elérhető hosszú hatá-
Ha a tünetek nem javulnak a dózis beállítása sú methylphenidate hatása 8-10 órára tart ki
után egy hónappal, a kezelést meg kell szüntetni. és vizsgálatok szerint lényegesebben ritkáb-
Ha a tünetek rosszabbodnak vagy egyéb adverz ban fordul elő rebound hatás, mint a rövid ha-
esemény történik, az adagolást csökkenteni kell, tású készítménynél. Itt is azonban problémát je-
vagy ha szükséges, a gyógyszer alkalmazását lent a gyermeknek és a szülőknek a késő délután
meg kell szüntetni. (amikor gyakran a házi feladatot kell még el-
készíteni) és az este, amikorra a figyelemzavar/
Ismert mellékhatása a methylphenidate- hiperaktivitás/impulzivitás tünetek visszatér-
nak az alvászavar. Fontos megkülönböztetni a nek. Felmerülhet a methylphenidate napi 3x-i
methylphenidate által kiváltott alvászavart az adagolása, pont az utóbbi ok miatt: a reggel, dél-
ADHD magatartási tüneteiből eredő alvásza- ben és délután (legkésőbb 4 órakor) rövid hatású
vartól. A terápia kezdetén jelentkezhet ideges- vagy reggel hosszú hatású, délután rövid hatású
ség, levert hangulat, étvágycsökkenés. Ezek- methylphenidate készítmény adagolása.
ben az esetekben az alkalmazott dózis csökken-
tése megfontolandó. Ritka mellékhatás a hasfá- Methylphenidate alkalmazása ellenjavallt: 6
jás, hányinger, szédülés, fejfájás, súlycsökkenés, éves kor alatt; methylphenidate, illetve segéd-
vérnyomásváltozás. Motoros tikek megjelenhet- anyagok iránti túlérzékenység; szorongás; fe-
nek. A methylphenidate növelheti a vérnyomást, szültség; izgatottság; hyperthyreoidismus;
a pulzust és csökkentheti a súlyt, így ezen élet- cardialis arrhythmia; súlyos angina pectoris;
glaucoma, illetve a szoptatás időszaka alatt. A A gyermek állapotától függően ajánlatos a

gyógyszer alkalmazási előiratában a motoros methylphenidate terápiát periodikusan megsza-
tik; testvérek között előforduló tik, vagy familiá- kítani (pl.: nyári szünet idejére), hogy a gyer-
ris Tourette-szindróma is ellenjavallatot jelent, mek állapotát ellenőrizni lehessen, illetve a csa-
bár az újabb szakirodalomban egyre több vizs- lád igényeitől függően, a hosszú távú compliance
gálat igazolja, hogy ez utóbbiak mellett a gyógy- fontosságát szem előtt tartva lehetséges a
szer adása javasolható, mert biztonságos és ha- metylphenidate terápia periodikus megszakítása.
tékony. Vizsgálatok szerint úgy tűnik, hogy az
epilepsziarohamok küszöbét a mehylphenidate Nem stimuláns – Atomoxetine
nem csökkenti, így adása epilepszia esetén is fel-
merül. Az atomoxetine szelektív noradrenalin
reuptake inhibitor, mely 6 évesnél idősebb
Fontos hangsúlyozni, hogy vizsgála- ADHD-diagnózisú gyermekek/serdülők és fel-
tok igazolták, az ADHD diagnózisú betegek nőttek kezelésére ajánlott. Randomizált, dupla-
methylphenidate kezelése nemhogy növeli, ha- vak, placebokontrollált vizsgálatok igazolják az
nem csökkenti a későbbi pszichoaktív szerhasz- atomoxetine hatékonyságát (a hiperaktivitás/
nálat esélyét. figyelemzavar/impulzivitás tüneteiben egy-
aránt javulás mutatott) gyermekeknél, serdü-
Vizsgálatok támasztják alá, hogy a methyl- lőknél és felnőtteknél. A vizsgálatok alapján az
phenidate használata nemhogy rontaná a veze- atomoxetine biztonságos és jól tolerálható.
tés biztonságosságát ADHD-diagnózisú bete-
geknél, hanem még javít is azon. Az atomoxetine hatékony adagját általában 1,2
mg/kg/napnak határozták meg (maximális adag:
Az esetek 10-13%-ban az ADHD-diagnó- 1,8 mg/kg/nap), hatása pár hét alatt alakul ki.
zisú gyermek nem reagál (nem figyelhető Kezdő adagja 0,5 mg/kg/nap, mely egy hét alatt
meg a hiperaktivitás vagy a figyelemzavar tü- fokozatosan emelendő a hatékony dózisig. Adha-
neteiben klinikailag szignifikáns javulás) a tó naponta egy alkalommal (reggelente) és vizs-
methylphenidate terápiára. gálatok szerint ebben az esetben is hatását követ-
kező reggelig kifejti, vagy ha szükséges, két részre
Metylphenidate első felírásakor rögzíteni kell bontva (reggel-este). Így az atomoxetin megsegí-
a gyermek magasságát, testsúlyát és vérnyomá- ti a délutáni, esti időszakot is. Adagolása felnőt-
sát, pulzusát, majd 6 havonta ajánlott ezeket mo- teknél a 2016. nov. 26-án érvényben levő alkal-
nitorozni. Havonta történő gyógyszerfelíráskor mazási előírás alapján: 40 mg/nap a kezdeti adag.
ellenőrizni kell az esetlegesen fellépő nemkívá- A kezdeti adagot min. 7 napig fenn kell tartani,
natos eseményeket (pl.: tik, depressziós tünetek, majd azt követi egy titrálási szakasz, melyben
irritábilitás). a klinikai válasz (hatékonyság és tolerabilitás)
alapján egyénileg kell az adagot megállapítani. Az atomoxetinkezelés az ADHD tüneteinek

°
A javasolt fenntartó adag napi 80-100 mg – az szignifikáns csökkentése mellett, a komorbid
utóbbi adag a javasolt maximális napi adag. tik tünetek súlyosságának csökkentésében is
szerepet játszik, így ADHD és komorbid tik
A hosszútávú atomoxetinkezelés során a be- zavarok és Tourette-szindróma esetén is ja-
tegek túlnyomó többségében az ADHD tünetei vasolt alkalmazása.
a kezelés első 3 hónapjában jelentősen csökken- Olyan gyermekek/serdülők és felnőttek ese-
°
tek, majd ezt az eredményt sikerült még további tében, akiknél az ADHD és komorbid de-
24 hónapon át fenntartani. presszió és/vagy szorongás áll fenn, az
atomoxetin monoterápia hatékonynak bizo-
Egy éves relapszus prevenciós vizsgálat során a nyult az ADHD tüneteinek csökkentésében
relapszus előfordulása szignifikánsan kisebb volt és számos vizsgálat szerint a szorongásos és
a mindvégig atomoxetinnel kezelt betegek ese- depressziós tüneteket is szignifikánsan csök-
tében, szemben a placebora váltott csoporttal és kentette az ADHD tünetei mellett.
ez a különbség attól függetlenül megmutatkozott, Kiemelendő az atomoxetine alkalmazása
°
hogy fennállt-e komorbid ODD vagy sem. pszichoaktív szerabúzus fennállása és kocká-
zata esetén.
Az atomoxetin mind rövidtávon, mind hosszú
távon javítja az adaptív funkciókat, a társadalmi Mellékhatás profilja kedvező, a ritkán fellé-
beilleszkedést, a családi együttműködést, az is- pő nem kívánatos események között említik az
kolai előremenetelt. étvágy csökkenését, hányingert (főleg az első
hetekben), dyspepsziát, szédülést, szedációt, a
Az atomoxetin javítja az életminőséget, és a hangulati ingadozást, a növekedés elmaradá-
létrejött javulás időben stabilnak bizonyul. Ezt sát.
az életminőség-javító hatását komorbid pszichi-
átriai kórképek (ODD, CD) fennállása esetén is Havonta történő gyógyszerfelíráskor ellen-
tapasztalták. őrizni kell az esetlegesen fellépő nemkívánatos
eseményeket. Az alkalmazási előírásnak megfe-
Az atomoxetin alkalmazható különböző ko- lelően az atomoxetinekezelés során különösen
morbiditások esetén: figyelni kell az öngyilkossági gondolatok, kész-
° Az atomoxetinkezelés szignifikánsan és azonos tetések jelentkezésére.
mértékben csökkentette az ADHD tüneteit a
komorbid oppozíciós magatartászavar (ODD) A kezelési lehetőségek korosztályok
és a komorbiditás nélküli betegekben egy- szerint
aránt. Az ODD-tünetek csökkentésében mu-
tatott pozitív eredmény korrelációt mutatott az A felosztás az American Academy of Pediatrics
ADHD-tünetek csökkentésének mértékével. és a NICE ADHD irányelve alapján történik:
4-5 éves gyermekek kezelése ször, de nem reagált arra, illetve ha a be-
°
y Nem-gyógyszeres kezelés teg visszautasítja a nem-gyógyszeres keze-
y Pszichoedukáció lést. A gyógyszeres kezelés mindig komp-
y Szülőtréning lex kezelés része kell, hogy legyen, mely fi-
y Pedagógustréning gyelembe veszi a beteg pszichológiai, vi-
° 6-11 éves gyermekek kezelése selkedéses és iskolai/munkahelyi igényeit.
y Nem-gyógyszeres kezelés – első válasz-
tandó kezelés, amennyiben enyhe, vagy ADHD és komorbid pszichiátriai
középsúlyos a károsodás zavarok kezelése
12-18 éves gyermekek kezelése
°
y Nem-gyógyszeres kezelés – első választan- Az ADHD és a komorbid zavarok kezelése ese-
dó kezelés, amennyiben enyhe, vagy kö- tében integratív kezelési terv szükséges. A kór-
zépsúlyos a károsodás. Pszichoedukáció képek kezelésének sorrendje a tünetek súlyos-
y Szülőtréning. Pedagógustréning ságától függ. Enyhe tünetekkel járó komorbid
y Kognitív / viselkedésterápia kórképek fennállása esetén gyakran az ADHD
y Gyógyszeres kezelés – első választan- megfelelő kezelésével a komorbid kórképek tü-
dó kezelés, amennyiben súlyos a károso- netei is javulást mutatnak. Általánosságban el-
dás (hiperkinetikus zavar), vagy akinek mondható, hogy amennyiben az ADHD mel-
középsúlyos a károsodása, de nem reagál lett súlyosabb pszichiátriai zavar áll fenn, elő-
nem-gyógyszeres kezelésre, illetve ha a ször az utóbbi adekvát kezelése szükséges (pl.:
beteg/szülő visszautasítja a nem gyógysze- komorbid major depresszív epizód, mániás epi-
res kezelést. A gyógyszeres kezelés mindig zód, pszichoaktív szerhasználat) és ezután kö-
komplex kezelés része kell, hogy legyen, vetkezik az ADHD kezelése.
mely figyelembe veszi a beteg pszicholó-
giai, viselkedéses és iskolai igényeit. A megfelelő egészségügyi ellátás szintjei
Felnőttek kezelése
°
y Nem-gyógyszeres kezelés – első válasz- Az ADHD kivizsgálása történhet ambuláns
tandó kezelés, amennyiben enyhe, vagy vagy kórházi osztályos formában. Utóbbi eset-
középsúlyos a károsodás ben mód van a tünetek részletesebb megfigye-
Pszichoedukáció lésére is a gyógypedagógiai, pszichológiai, gyer-
Coaching mekpszichiátriai, pszichiátriai vizsgálat mellett,
Kognitív/viselkedésterápia de a legtöbb esetben az ambuláns kivizsgálás
y Gyógyszeres kezelés – első választandó elegendő a diagnózis felállításához és a terápia
kezelés, amennyiben középsúlyos, vagy megkezdéséhez.
súlyos a károsodás (hiperkinetikus zavar),
vagy aki középsúlyos károsodás esetén a Az ADHD tüneteinek feltérképezése és a diag-
nem-gyógyszeres kezelést választotta elő- nózis felállítása mellett a gyermekpszichiáter,
pszichiáter, pszichológus és gyógypedagógus gondozók, Gyermekpszichiátriai Gondo-

felméri az esetleges komorbid zavarok jelenlétét zók, Pszichiátriai szakambulanciák/rende-
is. Az ADHD kezelése elsősorban ambuláns mó- lések feladata, melyet szakszerűen képzett,
don zajlik. Gyermek-, illetve felnőttpszichiátriai multimodalis team végez, gyermekpszichiá-
Szakrendeléseken, Pszichiátriai gondozók- ter/pszichiáter, pszichológus, gyógypedagógus,
ban, Pedagógiai Szakszolgálatoknál dolgozó, szociális munkás részvételével. A gyermek ke-
erre kiképzett, multidiszciplináris team végzi az zelését végző team folyamatos lehetőséget biz-
ADHD komplex diagnosztizálását és terápiáját. tosít a szülőknek/családnak és pedagógusoknak
konzultációkra, esetkonferenciákra. Gyerme-
Azokban az esetekben, ha a tünetek súlyos- kek esetében szociális munkások intenzív kap-
sága a mindennapi környezetből való kiemelést csolatot alakítanak ki a páciensek családjával
igényli (gyermekeknél pl. iskolai helyzet; felnőt- és pedagógusaival, család- és iskolalátogatások
tek esetében: jelentős komorbiditás), megfonto- formájában. Felnőtteknél a rehabilitáció fontos
landó a kórházi kezelés is. Ezenkívül kórházi ke- eleme a pá-ciens végzettségének és képzettségé-
retek közt a viselkedésterápiás elemek a maga- nek megfelelő munkahelyre és beosztásba való
tartásba beépíthetők, így azok hosszabbtávú el- segítése.
sajátítása nagyobb sikerrel történik. A terápiás
légkörben nagyobb az esélye a hatékony viselke- Gondozás
désmodifikációnak.
Az ADHD-diagnózisú gyermekek és felnőt-
Ajánlás 5 tek gondozása, utánkövetése rendkívül fontos.
A pácienssel/a páciens családjával már a Gyógyszeres terápia havonta történő gyermek-,
terápia kezdetekor közösen meg kell tervez- illetve felnőttpszichiátriai kontroll mellett tör-
ni a gondozást. ténhet. Ennek során fontos a gyermek/felnőtt
tüneteinek, óvodai/iskolai/munkahelyi – ott-
Rehabilitáció honi helyzetének felmérése, ezenkívül a fen-
tebb említett esetlegesen fellépő mellékhatások
Az ADHD-diagnózisú gyermekek/felnőttek detektálása. Fontos a komorbid állapotok (leg-
és családjaik gondozása a diagnosztikus és terá- gyakrabban szorongásos és affektív kórképek,
piás munkát követő, elhúzódó, aktív tevékeny- pszichoaktív szerek abúzusa és a betegség szo-
ség. Célja, hogy megelőzze, hogy a páciens és csa- ciális következményeinek (pl.: iskolai/munkahe-
ládja a gyermekpszichiátriai/pszichiátriai rend- lyi nehézségek; összeütközés a törvényekkel, pl.:
szerből „kilépjen”, még mielőtt az alapbetegség gyorshatás) rendszeres szűrése.
és a komorbid zavarok tünetei megnyugtató-
an rendeződnének és a páciens, illetve családja Megelőzés
életminősége lényegesen javulna. Az aktív gon- Fontos, hogy a pedagógusok, gyermekorvo-
dozás a Gyermekideggondozók, Pszichiátriai sok, háziorvosok, iskolapszichológusok ismer-
jék az ADHD etiológiáját, a rizikócsoportok- ADHD megfelelő terápiája mellett a komorbid

kal tisztában legyenek, rájuk fokozottan figyel- zavarokat is adekvát módon kell kezelnünk.
jenek, az ADHD tüneteit felismerjék és szük-
ség esetén a gyermekeket szakellátáshoz irányít- Serdülőkortól megjelenik az illegális szerek
sák. Ehhez folyamatos képzést kell biztosíta- használata, tanulmányok megszakítása, munka-
ni számukra. Serdülőknél és felnőtteknél a szö- hely elvesztése, nem kívánt terhesség, és a kri-
vődmények/komorbiditások megelőzése fontos minalitás (pl.: gyorshajtás, közlekedési balese-
elem. tek, impulzív/agresszív cselekedetek). A rend-
szertelen alvás és étkezés gyakran társul alvásza-
Lehetséges szövődmények varokkal és túlsúllyal.
Az ADHD tünetei kezeletlen esetben okoz-
hatnak kortárskapcsolati, szociális problémá- Fontos tudni, hogy a magasan funkcionáló
kat, tanulási gondokat, munkahelyi problé- serdülőknél és felnőtteknél az ADHD tipikus tü-
mákat, önértékelési zavart, nehézséget a szü- neteire vonatkozóan gyakran kialakulnak adap-
lő–gyermek, illetve pedagógus–gyermek, vagy tív és/vagy kompenzációs mechanizmusok, így a
a partneri/házastársi kapcsolatban. Rendkívül klinikai kép nem a korábban ismertetett tipikus-
fontos ezeknek a problémáknak a kialakulása nak megfelelő: pl.: sikerül találniuk olyan mun-
előtt az ADHD tüneteinek felismerése és meg- kát, amit jól el tudnak látni, de még így is gyak-
felelő kezelése. ran van nehézségük a hétköznapi események in-
tézésében, mint pl.: elfelejtenek baráti találko-
Mint korábban említettük az ADHD növeli zókat, otthoni teendőket és nehezebben visznek
egyéb pszichiátriai zavarok kialakulási valószí- stabil partnerkapcsolatot. Továbbá ezek a serdü-
nűségét, az ADHD-diagnózisú gyermekek/fel- lők és felnőttek gyakran beszámolnak „mentális
nőttek közel kétharmadánál fennáll komorbid nyugtalanság” érzésről, náluk gyakoribb a társu-
pszichiátriai zavar. Ezekben az esetekben az ló szerhasználat is.
Mellékletek nik, nem figyelsz, amikor hozzád beszélnek; el-

kezded a feladataidat, de nem tudod ezeket befe-
Betegtájékoztatók jezni, sokszor jelzik, hogy rendezetlen a munkád
és/vagy környezet; gyakran elhagyod pl.: tanesz-
Készítette: Balázs Judit, Ferenczi-Dallos közeidet, ceruzáidat, kesztyűt, sapkát, kulcsokat;
Gyöngyvér jár a kezed-lábad, sokat mocorogsz, mindig kell
csinálnod valamit, felkelsz a helyedről az osz-
Betegtájékoztató a gyermekkori tályban, étteremben, egy programon, pedig ülve
ADHD-ról gyermekeknek/serdülőknek kellene maradni; nehéz neked csöndben játszani
vagy csöndben lenni; nem tudod kivárni a soro-
Az ADHD (Attention Deficit Hyperactivity dat, esetleg beleszólsz beszélgetésekbe, félbesza-
Disorder, azaz Figyelemhiányos hiperaktivitás- kítasz másokat.
zavar) az egyik leggyakoribb gyermekkorban
kezdődő pszichiátriai zavar. Szüleid, gondviselőid segítséget kérnek ezek
miatt a nehézségeid miatt, ezért egy orvossal és/
A betegség 3 fő tünettel jellemezhető: figye- vagy pszichológussal fogsz találkozni. Közös cé-
lemzavar, impulzivitás (=robbanékonyság) és lotok lesz a problémáid pontos feltérképezése.
hiperaktivitás. Ezek a tünetek eltérő mértékben Beszélgetés mellett esetleg teszteket, kérdőíveket
keveredhetnek egymással és mindennapi éle- kell kitöltened neked, szüleidnek, esetleg – ha te
tedben problémákat okozhatnak. Ezek megje- és szüleid megengeditek – tanáraidnak.
lenhetnek pl.: a tanulás, a szabadidőd, a csalá-
di és a baráti kapcsolataid terén. Jellemzően 12 Előfordulhat, hogy orvosod, pszichológusod
éves kor alatt, folyamatosan veheted észre eze- javasolni fogja néhánynapos kivizsgálásodat.
ket a tünetek, és enyhe-közepes-súlyos problé-
mát okozhatnak. Mindez annak érdekében fog történni, hogy
megtaláljátok a neked legjobban megfelelő keze-
Jelen tudásunk szerint ezt a zavart (mely fel- lést, ami állhat úgynevezett nem-gyógyszeres te-
nőtteknél is előfordul) elsősorban örökletes, ge- rápiából, ami tanácsadás, neked/szüleidnek/pe-
netikai tényezők határozzák meg. dagógusaidnak felvilágosítás, segítség a hétköz-
napokra, pszichoterápia. Vannak olyan esetek,
Előfordulási gyakorisága 3-6,0% között van, amikor ezek mellett gyógyszeres terápiára, illetve
tehát 100 gyerekből 3-6 érintett. ezek kombinált használatára van szükség. Csak
olyan gyógyszert javasol Neked az orvosod, ami
Amit leggyakrabban észrevehetsz magadon, biztonságos és segít a problémáid megoldásában.
vagy sokszor jelezhetik neked vissza szüleid, ta-
náraid, barátaid: A kivizsgálás és később a terápia, az orvossal,
pszichológussal való találkozások során szólj, ha
pl.: szándékod ellenére nehéz gondos/pontos valamit nem értesz, ha valamiben bizonytalan
lenned az iskolai munkádban, nehéz figyelned vagy, ha valamitől félsz. Bátran jelezd érzéseidet,
tanulás vagy más tevékenység közben; úgy tű- tedd fel kérdéseidet.
Betegtájékoztató a gyermekkori is jelen kellett lenniük és az élet legalább két terü-

ADHD-ról szülőknek letén jelentős problémákat kell, hogy okozzanak.
Az ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Az ADHD-t kialakulásában elsősorban geneti-

Disorder, azaz Figyelemhiányos hiperaktivitás- kai tényezők, illetve bizonyos agyi struktúrák (elül-
zavar) az egyik leggyakoribb gyermekkorban ső lebeny, törzsdúcok) és ingerületátvivő anyagok
kezdődő pszichiátriai betegség. (dopamin, noradrenalin) szerepét bizonyították.
Az ADHD 3 fő tünete: figyelemzavar, impul- Gyermek- és serdülőkorban az ADHD elő-

zivitás és hiperaktivitás. Ezek a tünetek eltérő fordulási gyakorisága 3-6%, tehát 100 gyerekből
mértékben keveredhetnek egymással, a gyerme- 3-6 érintett.
kek mindennapi életének különböző területein
nehézségeket, problémákat, azaz funkciórom- Gyermekek/serdülők kivizsgálása során első-
lást okozva. A problémák megjelenhetnek pl.: sorban a tünetek pontos feltérképezése, első je-
a tanulás, a szabadidős tevékenységek, a csalá- lentkezési idejük tisztázása, lefolyásuk, funkció-
di és a baráti kapcsolatai terén. Három megje- károsító mértéküknek a felmérése, különböző di-
lenési formát különböztetünk meg: az ADHD- agnosztikus eszközök, kérdőívek felvétele szüksé-
nak túlnyomóan figyelemhiányos, túlnyomóan ges. A felmérés során fontos kiegészítő informá-
hiperaktív-impulzív és kombinált. ció lehet a pedagógusoktól, edzőktől, a gyermeket
jól ismerő és vele rendszeresen foglalkozó felnőt-
Előfordulhatnak figyelemhiányos tünetek: tektől beszerzett információk is. A tünetek meg-
gyakran nem csinálja végig vagy nem fejezi be figyelése részben járóbeteg, szükség esetén pedig
a feladatait, kötelességeit, nehéz megszerveznie osztályos megfigyelés kereteiben történhet.
a tevékenységeit, vonakodik részt venni tartós
mentális erőfeszítést igénylő feladatokban, elve- Az ADHD kezelésére 6 éves kor alatt, illetve
szíti a dolgait, könnyen elterelik a figyelmét kül- idősebb gyermekek esetén enyhe és középsúlyos
ső ingerek, feledékeny a napi tevékenységeiben. tünetek esetében a nem-gyógyszeres terápia az
Megjelenhetnek hiperaktivitás tünetek: gyakran elsőként választandó, pl.: gyermeknek/szülőnek/
keze-lába fel-alá jár, fészkelődik, elhagyja a he- pedagógusnak felvilágosítás, tanácsadás, pszi-
lyét, szaladgál, nyugtalanul érzi magát, képte- choterápia. Olyan esetben, ahol az ADHD közép-
len csöndben lenni a szabadidős tevékenységek súlyos tünetei nem javulnak a nem-gyógyszeres
közben, „mehetnékje van”, túl sokat beszél. Im- kezelésre, vagy a szülő visszautasította a nem-
pulzivitásra utalhat, ha gyakran kimondja a vá- gyógyszeres kezelést, illetve súlyos tünetekkel
laszt, mielőtt a kérdés befejeződött volna, nehe- vagy súlyos károsodással jár az ADHD, a gyógy-
zére esik várakozni, félbeszakít másokat vagy to- szeres kezelés bevezetése indokolt, nem-gyógy-
lakodóan viselkedik. szeres kezeléssel kombinálva. Az ADHD eseté-
re javasolt gyógyszeres terápia biztonságos és
Ahhoz, hogy a diagnózis kimondható legyen, a hatékony. A kezelést minden esetben az ADHD-
tüneteknek folyamatosan és legalább 6 hónapon diagnózisú személy korának, élethelyzetének és
keresztül fenn kell állniuk, már 12 éves kor előtt igényeinek megfelelően kell megválasztani.
Betegtájékoztató a felnőttkori Ahhoz, hogy a diagnózist kimondható legyen,

ADHD-ról a tüneteknek folyamatosan és legalább 6 hóna-
pon keresztül fenn kell állniuk, már 12 éves kor
Az ADHD (Attention Deficit Hyperactivity előtt is jelen kellett lenniük és az élet legalább két
Disorder, azaz Figyelemhiányos hiperaktivitás- területén jelentős problémákat kell, hogy okoz-
zavar) az egyik leggyakoribb gyermekkorban zanak. A funkcióromlás mértéke enyhe, mérsé-
kezdődő pszichiátriai zavar, de előfordulhat, kelt és súlyos lehet.
hogy csak később, felnőttkorban kerül sor a diag-
nózis felállítására. Az ADHD kialakulásában elsősorban geneti-
kai tényezők játszanak szerepet, illetve bizonyos
A betegség 3 fő tünettel jellemezhető: figye- agyi struktúrák (elülső lebeny, törzsdúcok) és in-
lemzavar, impulzivitás és hiperaktivitás. Ezek a gerületátvivő anyagok (dopamin, noradrenalin)
tünetek eltérő mértékben keveredhetnek egy- szerepét bizonyították.
mással, a mindennapi élet különböző területein
nehézségeket, problémákat, azaz funkciórom- Felnőttkorban az ADHD előfordulási gyako-
lást okozva. A problémák megjelenhetnek pl.: a risága 2-5%.
tanulás, a munka, a szabadidő, a társas kapcsola-
tok, az érzelmi élet és a gondolkodás terén. Felnőttek kivizsgálása során elsősorban a tü-
netek pontos feltérképezése, első jelentkezé-
Három megjelenési formát különböztetünk si idejük tisztázása, lefolyásuk, funkciókárosító
meg: túlnyomóan figyelemhiányos, túlnyomóan mértékük felmérése, különböző diagnosztikus
hiperaktív-impulzív és kombinált. eszközök, kérdőívek felvétele szükséges.
Előfordulhatnak figyelemhiányos tünetek: Az ADHD kezelésére felnőttek esetében eny-

gyakran nem csinálja végig vagy nem fejezi be he és középsúlyos tünetek, illetve enyhe vagy kö-
a feladatait, kötelességeit, nehéz megszerveznie zépsúlyos károsodás esetén a nem-gyógyszeres
a tevékenységeit, vonakodik részt venni tartós terápia az elsőként választandó (pl.: felvilágosí-
szellemi erőfeszítést igénylő feladatokban, elve- tás, coaching, pszichoterápia). Középsúlyos/sú-
szíti a dolgait, könnyen elterelik a figyelmét kül- lyos tünetek, illetve középsúlyos/súlyos károso-
ső ingerek, feledékeny a napi tevékenységeiben. dás esetén, illetve amikor a tünetek nem javul-
Megjelenhetnek hiperaktivitás tünetek: gyakran nak a nem-gyógyszeres kezelésre, vagy a felnőtt
keze-lába fel-alá jár, fészkelődik, elhagyja a he- beteg visszautasította a nem-gyógyszeres keze-
lyét, szaladgál, nyugtalanul érzi magát, képte- lést, a gyógyszer bevezetése indokolt. Az ADHD
len csöndben lenni a szabadidős tevékenységek esetére javasolt gyógyszeres terápia biztonságos
közben, „mehetnékje van”, túl sokat beszél. Im- és hatékony.
pulzivitásra utalhat, ha gyakran kimondja a vá-
laszt, mielőtt a kérdés befejeződött volna, nehe- A terápia megkezdése előtt a felnőtt beteg tá-
zére esik várakozni, félbeszakít másokat vagy to- jékoztatása és a terápiába való beleegyezésének a
lakodóan viselkedik. kérése szükséges.
Az alábbi teszteket lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: ,,A gyermekpszichiátriában alkalmazott kér-
dőívek, interjúk és tünetbecslő skálák” (2020), ÁEEK, Budapest.
ADHD Felmérése Gyermekkorban

(ADHD Child Evaluation, ACE)
SNAP-IV Gyermekvislekedés Kérdőív

(Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire IV)
Képességek és nehézségek kérdőív

(Strength and Difficulties Questionnare, SDQ)
AJÁNLÁSOK A GYERMEKKORI HANGULATZAVAROK
DIAGNOSZTIKÁJÁRÓL ÉS ELLÁTÁSÁRÓL
Baji Ildikó1, Kiss Enikő2, Mayer László3, Máté Mónika4
1
Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar
2
SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek-Egészségügyi Központ, Gyermek és
Ifjúságpszichiátriai Osztály
3
Széchenyi István Egyetem, Egészség- és Sporttudományi Kar
4
Vadaskert Kórház és Szakambulancia

204 Ajánlások a gyermekkori hangulatzavarok diagnosztikájáról és ellátásáról
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása .............................................................................. 207

A hangulatzavarok diagnosztikája ............................................................................................................. 207
Epizódok .................................................................................................................................................... 208
Diagnózisok ............................................................................................................................................... 209
Depresszív zavarok ............................................................................................................................... 209
Bipoláris zavarok ................................................................................................................................... 211
A hangulatzavarok kezelése ........................................................................................................................ 219
Pszichoedukáció ....................................................................................................................................... 220
Depressziós zavarok kezelése .................................................................................................................. 221
Szupportív terápia ................................................................................................................................. 221
Kognitív-behavior terápia és interperszonális pszichoterápia ........................................................ 222
Pszichoterápia és farmakoterápia kombinációja............................................................................... 224
Relapszus megelőzése, gondozás ........................................................................................................ 228
Bipoláris zavarok kezelése ....................................................................................................................... 230
Akut fázis kezelése ................................................................................................................................ 230
Profilaktikus lítium-kezelés ................................................................................................................. 230
Fenntartó kezelés .................................................................................................................................. 232
Mellékletek .................................................................................................................................................... 234
Betegtájékoztatók, oktatási anyagok....................................................................................................... 234
Hangulatzavarokról gyermekeknek.................................................................................................... 234
Hangulatzavarokról serdülőknek........................................................................................................ 235
Gyermek- és serdülőkori hangulatzavarokról szülőknek ................................................................ 236
Ajánlások háziorvosoknak, gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak ............................................ 238
A hangulatzavarok DSM-5 szerinti részletes osztályozása .................................................................. 243
Mellékletek .................................................................................................................................................... 250
Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére ............................................................. 250
Ellenőrző kérdőívek, adatlapok .............................................................................................................. 250
Gyermekdepresszió Kérdőív (CDI/GYD) ......................................................................................... 250
Birleson Depresszió Skála .................................................................................................................... 250
Érzések és én kérdőív ........................................................................................................................... 250
Képességek és Nehézségek Kérdőív (SDQ kérdőív) ......................................................................... 250
Paykel öngyilkossági skála (PSS kérdőív) .......................................................................................... 250
Ajánlások a gyermekkori hangulatzavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 205
AAP: Atípusos antipszichotikum

ADAPT: Serdülőkori depresszió kezelése antidepresszánssal és pszichoterápiával
(Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial)
ADHD: Figyelemhiányos hiperaktivitászavar (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
BNO-10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10. kiadás
CBCL: Gyermek Viselkedés Kérdőív (Child Behavior Checklist)
CBT: Kognitív-viselkedésterápia
CDI: Gyermek Depresszó Kérdőív (Child Depression Inventory)
CDRS-R: Gyermek Depresszió Értékelő Skála – Revideált
(Children’s Depression Rating Scale-Revised)
CES-DC: Epidemiológiai Vizsgálatok Központjának Depressziós Kérdőíve gyermekek számára
(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale Modified for Children)
CGAS: Gyermek átfogó felmérés skála (Children’s Global Assessment Scale)
CMRS: Gyermek mánia pontozó skála (Child Mania Rating Scale)
COBY: Fiatalakori Bipoláris Zavar Lefolyása és Kimenetele tanulmány
(Course and Outcome for Bipolar Youth study)
DALY: Egészségkárosodással leélt életévek (Disability-Adjusted Life Year)
DBS: Mély agyi stimuláció (deep brain stimulation)
DD: Disztímia
DMDD: Diszruptív hangulatszabályozási zavar (Disruptive Mood Dysregulation Disorder)
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual fifth edition
ECT: Elektrokonvulzív terápia
GBI-10: Általános Viselkedési Kérdőív (General Behavior Inventory)
GLAD PC: Útmutató a serdülőkori depresszió kezeléséhez a háziorvosi gyakorlatban
(Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care)
GyD-R: Rövid Gyermek Depresszió kérdőív
HS: Hangulatstabilizátor
ILK: Életminőség kérdőív gyermekek és serdülők számára
(Invertar der Erfassung bei Lebensqualitet der Kinder und Jugendlichen)
IMPACT: Hangulatjavítás pszichoanalitikus és kognitív terápiával
(RCT, Improving the Mood with Psychoanalytic and Cognitive Therapies)
IPT: Interperszonális pszichoterápia
ISCA: Gyermek- és serdülő interjú (Interview Schedule for Children and Adolescents)
K-SADS-PL: Gyerek interjú hangulatzavarok és skizofrénia vizsgálatára iskolás korúaknak, jelen
és élettartam változat
(Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school age children,
Present and Lifetime version)
MDD: Major depresszív zavar (Major Depressive Disorder)
MDQ: Hangulatzavar kérdőív (Mood Disorder Questionnaire)

M.I.N.I.: MINI nemzetközi neuropszichiátriai interjú
(Mini International Neuropsychiatric Interview)
M.I.N.I. KID: MINI Gyermeknemzetközi neuropszichiátriai interjú
(Mini International Neuropsychiatric Interview)
MNO: Máshol Nem Osztályozott
MST: Mágneses roham indukáló terápia (magnetic seizure therapy)
NEFMI: Nemzeti Erőforrás Minisztérium
NICE: Nemzeti Egészségügyi és Kiválósági Intézet
(National Institute for Health and Excellence)
QoL: Életminőség (Quality of Life)
RCT: Randomizált kontrollált klinikai vizsgálat
SDQ: Képességek és Nehézségek Kérdőív (Strength and Difficulties Questionnaire)
SIGN: Skót szakmaközi útmutató hálózat (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
TADS: Serdülőkori depresszió kezelése tanulmány
(RCT, Treatment of Adolescent Depression Study)
TMS: Transzkraniális mágneses stimuláció
TORDIA: Terápia rezisztens depresszió kezelése serdülőknél
(RCT, Treatment of Resistant Depression in Adolescents)
VNS: Vagus idegstimuláció
WASH-U-KSADS: Washington University KSADS
YMRS: Fiatalok mánia skálája (Young Mania Rating Scale)
A témakör hazai helyzete, A hangulatzavarok diagnosztikája

a témaválasztás indoklása
Ajánlás 1
A gyermek- és serdülőkori érzelmi zavarokat – A diagnosztikus kivizsgálás során a BNO
ezen belül a hangulati rendellenességeket – az el- 10 (Betegségek Nemzetközi Osztályozása
10. Kiadás 1993, mely a diagnosztikus kó-
múlt három évtizedben intenzíven tanulmányoz-
dolás alapja) vagy a DSM-5 (Diagnostic and
ták, azonban a hangulatzavarok felismerése, pon-
Statistical Manual fifth edition 2013 Ame-
tos meghatározása sokszor a szakemberek számá- rikai Pszichiátriai Társaság (APA) kritériu-
ra is problémát jelent. A longitudinális vizsgála- mait kell figyelembe venni.
tok egyértelműen jelzik, hogy a hangulati rend-
ellenességek az élet korai szakaszában kezdőd- A diagnosztikus kivizsgálás során a szakem-
nek, az első epizódok nagy többsége a felnőtt- bereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériuma-
kor előtt jelentkezik. A hangulatzavarok kategóri- it kell figyelembe venniük. Ez növeli a diag-
án belül két fő betegségcsoportot különböztetünk nózis megbízhatóságát a kevésbé tapasztalt szak-
meg: Depressziós zavarok és Bipoláris zavarok. E emberek esetében is. Jelenleg Magyarországon
két betegség nagy terhet jelent a fiatalok számá- a hangulatzavarok diagnosztikai besorolása a
ra, rontja alkalmazkodásukat, iskolai teljesítmé- BNO-10 klasszifikációs rendszer alapján törté-
nyüket, jelentősen befolyásolja magatartásukat, nik. A DSM-5 a BNO-10-nél jóval újabb besoro-
életminőségüket és a felnőttkorra áthúzódva tár- lási rendszer, ennek megfelelően didaktikusabb,
sadalmi méretű problémát jelenthet. A depresz- jobban követhető a hangulatzavarok besorolása.
szió a 10-24 éves életkori csoportban világszerte A továbbiakban a DSM-5 alapján kerülnek is-
az első, a bipoláris zavar pedig a negyedik leggya- mertetésre a hangulatzavarok diagnosztikus ka-
koribb oka a teljes egészségben megélhető életévek tegóriái és megfontolásai. Tekintettel arra, hogy
csökkenésének (Disability-Adjusted Life Years). a hangulatzavarok számos diagnosztikus kate-
Külön ki kell emelni a gyermekkori hangulatza- góriát foglalnak magukba, csak a leggyakoribb
varok és az öngyilkosság kapcsolatát. A kezelet- diagnózisokat ismertetjük részletesen. A diag-
len major hangulati zavarok a legfontosabb rizi- nosztikus kategóriák teljes köre „A Hangulat-
kófaktorai az öngyilkosságnak, mely a harmadik zavarok DSM-5 szerinti részletes osztályozása”
vezető halálok serdülőkorban. Bipoláris zavarok- mellékletben olvaható.
ban az öngyilkossági kísérletek kétszer gyakrab-
ban fordulnak elő, mint az unipoláris depresszió- A hangulatzavarok diagnózisa során két idő-
ban és súlyosabb kimenetelűek. A legfrissebb elő- síkon értékeljük a tüneteket. Először az aktuá-
rejelzések szerint 2030-ra a dep-resszió és a kö- lisan fennálló tüneteket, majd lifetime (a gyer-
vetkezményes öngyilkosság válhat a teljes egész- mek egész életére vonatkozóan) kell értékelni a
ségben megélhető életévek csökkenésének (DALY) hangulati epizódokat. A hangulatzavarok diag-
leggyakoribb okává. Fentiek ismeretében nem le- nosztikája megköveteli a fenti komplex gon-
het eléggé hangsúlyozni a gyermek- és serdülőko- dolkodást és körültekintő diagnosztikus mun-
ri hangulatzavarok korai felismerésének és azono- kát. A hangulatzavarok diagnózisa az élet so-
sításának fontosságát, továbbá az időben megkez- rán jeletkező hangulati epizódok összegzésé-
dett korszerű kezelés szükségességét. vel alkotható meg. A hangulati epizódok lehet-
nek: depresszív epizód, hipomániás epizód, máni- séggel kapcsolatban, a nap legnagyobb részében
ás epizód, és kevert epizód. Bár az epizódoknak csaknem mindennap, (3) Jelentős testsúlycsök-
saját kritériumrendszere van, önmagukban nem kenés vagy testsúlygyarapodás, (4) Inszomnia
kódolható zavarok. A meglévő epizódtípusok vagy hiperszomnia, (5) Pszichomotoros agitá-
és megjelenésük konfigurációi határozzák meg, ció vagy gátoltság, (6) Fáradtság vagy anergia,
hogy melyik specifikus hangulatzavar a legmeg- (7) Értéktelenség érzés vagy túlzott, inadekvát
felelőbb diagnózis. A hangulatzavarokat a) uni- önvádlás, bűntudat, (8) Csökkent gondolkodá-
poláris zavarokra (pl.: Major Depressziós Zavar, si vagy koncentrációs képesség, döntésképtelen-
Disztímia) – abban az esetben, ha csak depresz- ség, (9) A halállal kapcsolatos visszatérő gon-
sziós epizód vagy disztímia fordul elő egy be- dolatok, visszatérő öngyilkossági gondolatok,
teg esetében –, b) bipoláris zavarokra (pl.: Bi- konkrét öngyilkossági terv és öngyilkossági kí-
poláris I. és II. zavar, Ciklotímia) – ha mániás, sérlet.
hipomániás vagy kevert epizód is előfordul a be-
teg élete során legalább egy alkalommal, vagy A tünetek klinikailag jelentős szenvedést vagy
hipomániás és depressziós tünetek váltakoz- a társas-szociális, iskolai vagy más fontos terüle-
va jelentkeznek – c) valamint olyan zavarokra tek működésének károsodását okozzák.
osztjuk, amelyek etiológiailag meghatározottak
(konkrét ok szerepel a beteg anamnézisében) 2. Mániás epizód:
(pl.: Általános Egészségi Állapot miatti Hangu- 1) Abnormálisan és tartósan emelkedett, ex-
latzavar vagy Pszichoaktív Szer okozta Hangu- panzív vagy irritábilis hangulat (kritériumtü-
latzavar). A vizsgálat idejében, a beteg panaszai net), mely abnormálisan vagy tartósan fokozott
alapján állapítja meg a szakember az aktuálisan célirányos tevékenységgel jár együtt, legalább
jelen levő epizódot, azonban a lifetime epizódok egy jól körülhatárolható 1 hetes időszak alatt, a
feltérképezése árnyalja a diagnózist és a terápi- nap legnagyobb részében, csaknem mindennap
át egyaránt. és az alábbi tünetek közül legalább 3 vagy több
(4 vagy több amennyiben csak irritábilis hangu-
Epizódok lat van jelen) jelenléte, és a szokásos viselkedés-
hez képest jelentős változás észlelhető. 2) Felfo-
1. Depresszív epizód: kozott önértékelés vagy grandiozitás, 3) Csök-
Az alábbi tünetek közül legalább 5 vagy több kent alvásigény, 4) Szokásosnál nagyobb beszé-
– ugyanazon 2 hetes időszak során – fennáll és desség vagy folyamatos beszédkényszer, 5) Gon-
ez változást jelent a gyermek korábbi funkció- dolatrohanás, 6) Disztraktibilitás, 7) Célirányos
jához képest. A kritériumtünetek közül legalább tevékenység fokozódása (társas, iskolai vagy sze-
az egyik xuális aktivitás) vagy pszichomotoros agitáltság
(céltalan tevékenység), 8) Túlzott részvétel ká-
(1) Depressziós / irritábilis hangulat (18 éves ros, de örömszerző tevékenységekben.
korig a depressziós hangulattal egynértékü krité-
riumtünet) vagy az (2) Érdeklődés, öröm elvesz- A hangulatzavar elég súlyos ahhoz, hogy a tár-
tése (kritériumtünetek, melyek jelenléte feltétlen sas-szociális és iskolai működést jelentősen ká-
szükséges a diagnózishoz), a legtöbb tevékeny- rosítsa, vagy kórházi felvételt tegyen szükségessé.
1. Hipomániás epizód: Kódolás: A DSM-5 a hangulatzavarokat 296

Tünetei megegyeznek a mániás epizód tüne- kóddal, a BNO-10 F3 kóddal jelzi. A DSM-kód
teivel legalább egy jól körülhatárolható 4 napos negyedik jegye a depressziós és mániás epizó-
időszak alatt, a nap legnagyobb részében, csak- dok számát jelenti: 2 = egyszeri depressziós,
nem mindennap. Az epizód a funkciókészség 3 = ismétlődő depressziós, 4= bipoláris I. z. leg-
olyan egyértelmű változásával jár együtt, amely utóbbi epizód mániás, 5 = bipoláris I. zavar, leg-
tünetmentes időszakban egyáltalán nem jellem- utóbbi epizód depressziós. A BNO-10 kódo-
ző a gyermekre. A hangulatzavar és a funkcióvál- lásban a második számjegy szintén az epizó-
tozás mások által is megfigyelhető, de az epizód dok fajtáját és számát jelöli. 0 = mániás epizód,
nem elég súlyos ahhoz, hogy a társas-szociális és 1 = bipoláris affektív zavar, 2 = egyszeri de-
iskolai működést jelentősen károsítsa, vagy kór- pressziós epizód, 3 = ismétlődő depresszi-
házi felvételt tegyen szükségessé. ós epizódok, 4 = perzisztáló hangulatzavar. A
DSM-kód ötödik jegye az aktuális depressziós
2. Kevert epizód: epizód súlyosságát jelenti: 1 = enyhe, 2 = mér-
Egy epizódon belül a mániás és depressziós sékelten súlyos, 3 = súlyos nem pszichotikus,
epizód kritériumai teljesülnek, kivéve azok idő- 4 = súlyos, pszichotikus jegyekkel, 5 = részle-
tartam-kritériumait. ges remisszióban, 6 = teljes remisszióban, 0 =
nem meghatározott. BNO-10 esetében a kód
Diagnózisok harmadik számjegye jelenti az aktuális depresz-
sziós állapot súlyosságát: 0 = enyhe, 1 = mér-
Depresszív zavarok sékelten súlyos, 2 = súlyos, nem pszichotikus,
3 = súlyos, pszichotikus jegyekkel, 4 = részleges
1. Major Depresszív Zavar (MDD) 296.21- remisszióban, 5 = teljes remisszióban, 9 = nem
296.30 (F 32.0 mániás epizód – F 33.9) meghatározott. A depressziós epizódok számá-
Egy vagy több depresszív epizódból áll. Az nak és súlyosságának kódolása az 1. táblázatban
epizód lehet egyszeri és ismétlődhet is. került részletes ismertetésre.
1. táblázat: A Major Depresszív Zavar DSM-5 / BNO-10 szerinti kódolása

DSM-5 BNO-10 DSM-5 BNO-10
Megnevezés (egyszeri) Megnevezés (ismétlődő)
kód kód kód kód
Ismétlődő epizóddal, a jelenlegi
296.21 F32.0 Egyszeri enyhe epizóddal 296.31 F33.0
epizód enyhe
Egyszeri mérsékelten Ismétlődő epizóddal, a jelenlegi
296.22 F32.1 296.32 F33.1
súlyos epizóddal epizód mérséketen súlyos
Egyszeri súlyos nem Ismétlődő epizóddal, a jelenlegi
296.23 F32.2 296.33 F33.2
pszichotikus epizóddal epizód súlyos nem pszichotikus
Egyszeri súlyos Ismétlődő epizóddal, a jelenlegi
296.24 F32.3 296.34 F33.3
pszichotikus epizóddal epizód súlyos pszichotikus
Egyszeri epizód részleges Ismétlődő epizód részleges
296.25 F32.4 296.35 F33.41
remisszióban remisszióban
Egyszeri epizód teljes
296.26 F32.5 296.36 F33.42 Ismétlődő epizód teljes remisszióban
remisszióban
Egyszeri nem Ismétlődő nem meghatározott
296.20 F32.9 296.30 F33.9
meghatározott epizóddal epizóddal
2. Disztímiás zavar (DD): (Tartósan fennálló Bipoláris zavarral. Ha Oppozíciós zavarral együtt
depresszív zavar) 300.4 (F34.1) áll fenn, csak a DMDD-diagnózist adjuk. A diag-
(1) Depressziós/irritábilis hangulat (krité- nózis fennállhat MDD, ADHD, Viselkedészavar
rium tünet) a nap legnagyobb részében szubjek- és Szerhasználati zavarral együtt.
tív beszámoló vagy mások megfigyelése alapján,
legalább 1 éven keresztül a legtöbb napon, több 4. Premenstruális diszfóriás zavar 625.4
napon van jelen, mint nem, a nap legnagyobb (N94.3)
részében. Az alábbi tünetek közül a depressziós A menstruációs ciklusok legnagyobb részében
/ irritábilis hangulat ideje alatt legalább 2 vagy a menzeszt megelőző héten hangulatingado-
több jelen van a további tünetek közül, (2) Rossz zás, irritábilitás, szorongás jelentkezik. A men-
étvágy vagy túlzott evés, (3) Inszomnia vagy zesz kezdetét követően enyhülnek a tünetek és
hiperszomnia, (4) Csökkent energia vagy fá- a menzesz utáni héten minimálisra csökkennek.
radtság, (5) Alacsony önértékelés, (6) Koncent-
rációs nehézség vagy döntésképtelenség, (7) Re- 5. Szer/gyógyszer kiváltotta depresszív zavar
ménytelenség. 296.20-26 (F32.0-9, F33.0-9)
Tartósan fennálló depresszív hangulat és az
A zavar legalább 1 éve alatt nem volt 2 hónap- érdeklődés vagy öröm kifejezett csökkenése,
nál hosszabb tünetmentes időszak. mely szer-intoxikáció, megvonás, gyógyszerha-
tás során, vagy közvetlenül azután alakultak ki,
Ha a zavar 1 éve alatt bármikor teljesülnek a és a szerhasználathoz időben kapcsolódik.
depresszív epizód tünetei, akkor MDD diagnó-
zisát kell megállapítani. 6. Depresszív zavar más egészségi állapot kö-
vetkeztében 293.83 (F06.31- 34)
3. Diszruptív Hangulatszabályozási Zavar Tartósan fennálló depresszív hangulat és
(DMDD) 296.99 (F34.8) az érdeklődés vagy öröm kifejezett csökkené-
° Súlyos, ismétlődő hangulatkitörések szóban se, mely egy másik egészségi állapot közvetlen
és vagy viselkedésben, melyek intenzitása patofiziológiai következménye, melynek válto-
nincs arányban a kiváltó helyzettel. zásával együtt változik, kialakulásához időben
° A hangulatkitörések legalább heti 3 alkalom- kapcsolódik.
mal jelentkeznek.
° A hangulatkitörések között szinte minden- 7. Egyéb meghatározott depresszív zavar 311
nap, a nap legnagyobb részében irritált vagy (F32.8)
dühös a hangulat és ezt mások is észlelik. Depresszív zavarra jellemző klinikai kép je-
° A fenti viselkedés 3 területből (iskolában, kor- lentős funkcionális károsodással társul, azonban
társkapcsolatok és család) legalább kettőben egyetlen depresszív zavarok csoportba tartozó
jelen van, és legalább az egyikben súlyos fokú. diagnózis kritérumai sem teljesülnek. A klini-
° A tünetek 10 éves kor előtt indulnak. kus megadja a konkrét okot, amiért nem tudnak
teljesülni egy konkrét zavar kritériumai. Például
A diagnózis nem állítható fel együtt Oppozí- rövidebb ideig állnak fenn a tünetek, mint 2 hét,
ciós zavarral, Intermittálóexplozív zavarral és nincs elegendő számú tünet.
8. Nem meghatározott depresszív zavar a lefolyási mintázat „A Hangulatzavarok DSM-5

(Depresszív zavar MNO) 311 (F32.9) szerinti részletes osztályozása” mellékletben ke-
Depresszív zavarra jellemző klinikai kép, mely rült részletes ismertetésre.)
jelentős funkcionális károsodással társul, azon-
ban egyetlen depresszív zavarok csoportba tar- Bipoláris zavarok
tozó diagnózis kritérumai sem teljesülnek. A
klinikus nem adja meg a konkrét okot, amiért 1. Bipoláris I. zavar 296.40-296.46, 296.50-
nem tudnak teljesülni egy konkrét zavar krité- 296.56, (F31.0, F31.11-F31.13, F31.2, F31.71
riumai. Pl.: nem áll rendelkezésre konkrét infor- -F31.76, F31.2-F31.5, F31.7, F31.9)
máció, sürgősségi ellátás. Legalább 1 mániás epizód jelenléte, bármikor
a beteg élete során.
A diagnosztikus folyamat során először a
szakembernek azt kell meghatároznia, hogy Kódolás: DSM-5 (a DSM-kód negyedik je-
az epizód kritériumai teljesülnek-e. Tekintet- gye 4 = bipoláris mániás/hipomániás epizód,
tel arra, hogy a tüneti kép folyamatosan változ- 5 = bipoláris depresszív epizód, ötödik jegye az
hat egy epizódon belül, a diagnosztikus munka aktuális epizód súlyosságát jelenti: 1 = enyhe,
során a szakembernek mindig az epizód legsú- 2 = mérsékelten súlyos, 3 = súlyos nem pszi-
lyosabb pontját kell értékelni. Ezt követi a be- chotikus, 4 = súlyos, pszichotikus jegyekkel,
tegség lefolyásának megállapítása, hogy egyszeri 5 = részleges remisszióban, 6 = teljes remisszió-
vagy visszatérő epizódról van-e szó. A diagnosz- ban, 0 = nem meghatározott). (Magyarázat:
tikus munka során az epizód jellegét és a lefolyá- számok jelentése: DSM-5 súlyossági besoro-
si mintázatot minden esetben értékelni kell, en- lása.) A Bipoláris I. zavar epizódok számának
nek jelentősége van a terápiás terv elkészítése és és súlyosságának kódolása a 2. táblázatban ke-
a prognózis szempontjából. (Az epizód jellege és rül bemutatásra.
2. táblázat: A Bipoláris I. zavarok DSM-5/BNO-10 szerinti kódolása

Jelenlegi v. Jelenlegi v. Jelenlegi v.
legutóbbi epizód legutóbbi epizód legutóbbi epizód
Bipoláris zavar MÁNIÁS HIPOMÁNIÁS DEPRESSZIÓS
DSM-5 BNO-10 DSM-5 BNO-10 DSM-5 BNO-10
ENYHE 296.41 F31.11 N.A. 296.51 F31.31
MÉRSÉKELT 296.42 F31.12 N.A. 296.52 F31.32
SÚLYOS 296.43 F31.13 N.A. 296.53 F31.4
PSZICHOTIKUS
296.44 F31.2 N.A. 296.54 F31.5
JEGYEKKEL
RÉSZLEGES REMISSZIÓ 296.45 F31.73 296.45 F31.71 296.55 F31.75
TELJES REMISSZIÓ 296.46 F31.74 296.46 F31.72 296.56 F31.76
NEM MEGHATÁROZOTT 296.40 F31.9 296.40 F31.9 296.50 F31.9
NA: a súlyossággal, pszichotikus jegyekkel és remisszióval kapcsolatos jelölés nem alkalmazható
2. Bipoláris II. zavar 296.89 (F31.81) fennálló időszaka, mely uralja a klinikai ké-
Egy jelen vagy múltbeli hipomániás epizód és pet, mely egy másik egészségi állapot közvetlen
egy jelen vagy múltbeli depresszív epizód jelen- patofiziológiai következménye.
léte szükséges a diagnózishoz. Soha nem alakult
ki mániás epizód. 6. Egyéb meghatározott bipoláris és kapcso-
lódó zavar 296.89 (F31.89)
Kódolás: A Bipoláris II. zavarnak egyetlen Bipoláris és kapcsolódó zavarra jellemző kli-
kódja van. Egyéb jellegzetességek nem kódol- nikai kép jelentős funkcionális károsodással tár-
hatók, de írásban rögzítendők: 296.89 (F31.81), sul, azonban egyetlen bipoláris és kapcsolódó
pl.: Bipoláris II. zavar, jelen epizód depressziós, zavarok csoportba tartozó diagnózis kritérumai
mérsékelten súlyos, kevert jegyekkel. sem teljesülnek. A klinikus megadja a konkrét
okot, amiért nem tudnak teljesülni egy konk-
3. Ciklotímiás zavar 301.13 (F34.0) rét zavar kritériumai. Pl.: rövidebb ideig állnak
Legalább 1 éven át számos olyan hipomániás fenn a tünetek, mint 4 nap, nincs elegendő szá-
és depressziós tünetekkel jellemezhető időszak mú tünet.
állt fenn, melyek során nem teljesülnek egyik
epizód kritériumai sem. Az 1 éves időszak alatt a 7. Nem meghatározott bipoláris és kapcso-
hipomániás és depresszív időszakok legalább az lódó zavar (Bipoláris zavar MNO) 296.80
idő felében fennálltak és nem volt 2 egybefüggő (F31.9)
hónapnál hosszabb tünetmentes időszak. Bipoláris és kapcsolódó zavarra jellemző kli-
nikai kép jelentős funkcionális károsodással tár-
4. Szer/gyógyszer kiváltotta bipoláris és kap- sul, azonban egyetlen bipoláris és kapcsolódó
csolódó zavar 291.89, 291.84 (F10.14,24,94; zavarok csoportba tartozó diagnózis kritérumai
F13.14,24,94; F14.14,24,94; F15.14,24,94; sem teljesülnek. A klinikus nem adja meg a
F16.14,24,94; F19.14,24,94 a használt szercso- konkrét okot, amiért nem tudnak teljesülni egy
porttól függően) konkrét zavar kritériumai. Pl.: nem áll rendelke-
Tartósan fennálló emelkedett, expanzív vagy zésre konkrét információ, sürgősségi ellátás.
irritábilis hangulat, jellemző depresszív hangu-
Ajánlás 2
lattal vagy anélkül és az érdeklődés vagy öröm
kifejezett csökkenése minden, vagy csaknem Pszichiátriai betegségek fennállása ese-
tén fokozott figyelmet kell fordítani a han-
minden tevékenységgel kapcsolatban, mely
gulatzavarokra és hangulatzavarok jelenléte
szer-intoxikáció vagy megvonás, vagy gyógy-
esetén fokozott figyelmet kell fordítani más
szerhatás során, vagy közvetlenül azután ala- pszichiátriai kórkép fennállására. A terápiás
kultak ki. tervet a komorbiditások jelenlétére tekintet-
tel kell a szakembernek kialakítani. Minden
5. Bipoláris és kapcsolódó zavar más egész- komorbiditás kezelése szükséges.
ségi állapot következtében 293.83 (F06.33)
Tartósan fennálló emelkedett, expanzív vagy A depressziós serdülők 43%-nál van lifetime
irritábilis hangulat és abnormálisan fokozott komorbiditás, a leggyakrabban szorongásos za-
tevékenység, vagy energia feltűnő és tartósan varok. Magyarországi depressziós gyermekek és
serdülők körében 32,6%-ban fordult elő szoron- Ajánlás 3

gásos és 21,6%-ban diszruptív komorbiditás. A Hangulatzavarok esetén a szuicid veszé-
szorongásos komorbiditások általában megelő- lyeztetettség szűrése kötelező, jelenléte hos-
pitalizációt igényel.
zik a depresszió megjelenését, ezért annak ri-
zikófaktoraként tekintjük azokat. A komorbid
szorongásos rendellenesség megjelenése növe- Hangulatzavarok esetén gondolni kell és fel
li a depresszióban szenvedő gyermekek és ser- kell mérni a szuicid veszélyt! A kezeletlen han-
dülők tüneteinek súlyosságát és bármilyen gulatzavarok a legfontosabb rizikófaktorai a
komorbid zavar növeli a depresszív zavar vissza- szuicídiumnak. A (többnyire kezeletlen) hangu-
térésének kockázatát, a komorbiditások jelenlé- latzavar előfordulási gyakorisága szuicid áldo-
te tovább rontja mind a kognitív, mind a szoci- zatok között 60-85%. Az öngyilkosság egyike a
ális funkciókat. Például egy depressziós serdü- legfontosabb halálokoknak a fiatalok körében, a
lőnek ADHD-komorbiditással nagyobb esé- serdülőkori öngyilkosságok több mint fele hoz-
lye van hosszabb epizódra, hospitalizációra és ható kapcsolatba a depresszióval. Bipoláris za-
magasabb a szuicid veszélyeztetettsége. Serdü- var esetén az öngyilkossági kísérletek száma
lőkorban a depresszióval egyidejűleg gyakran kétszerese az unipoláris depresszióban szenve-
észlelünk étkezési zavarokat és szerhasznála- dő páciensekének. Bipoláris zavarokban az ön-
tot is. Tíz depressziós gyermekből hatnak van- gyilkossági kísérletek gyakrabban ismétlődnek
nak egyéb pszichés problémái is. A depresszió és súlyosabbak, mint unipoláris depresszióban.
húszszorosra emeli egyéb pszichés problémák Gyermekkorban a befejezett szuicid kísérletek
jelenlétének az esélyét. A Disztímiás zavarban aránya jóval kisebb, mint serdülőkorban. Ennek
szenvedő betegek mintegy 50%-ánál észlelhe- oka a kognitív éretlenség és a kivitelezési kép-
tők egyéb komorbid rendellenességek, leggyak- telenség. Serdülőkorban a fiúk 4-szer gyakrab-
rabban szorongásos zavarok és/vagy szerhasz- ban követnek el befejezett szuicidiumot, lányok
nálat. A korai kezdetű DD összefüggést mutat esetében a kísérletek aránya sokszorosa fiú-
a későbbi személyiségzavarokkal. A diszruptív kénak. Gyermekkorban a legfontosabb rizikóté-
zavarok (Oppozíciós zavar, Viselkedészavar) nyező a mentális betegség jelenléte és a családi
30-70%-ban, ADHD 50-80%-ban, míg szoron- stresszek, míg serdülőkorban a MDD, Bipoláris
gásos zavarok 30-70%-ban fordulnak elő Bi- zavar, Viselkedészavar, Pszichoaktív szerhasz-
poláris zavarokkal együtt. ADHD és az Oppo- nálat és a pszichotikus állapot, diszfunkcionális
zíciós zavarok prevalenciája gyakoribb gyer- személyiségvonások (antiszociális, borderline,
mekkorban, mely nehezíti a diagnózis felállí- hisztrionikus, nárcisztikus vonások), markáns
tását, hiszen a Bipoláris zavarok számos tüne- reménytelenségérzés, gyakori impulzív-agres-
te átfedést mutat az ADHD, illetve az Oppozí- szív viselkedés, családi tényezők (depresszió és
ciós zavar tüneteivel. Serdülőkorban a Viselke- szuicídium a családban), szülő elvesztése (ha-
dészavar és Pszichoaktív szerhasználattal kap- lál vagy válás miatt), fizikai és szexuális abúzus,
csolatos zavarok a gyakoribb komorbiditások. A izoláció, „coming out”, homoszexualitást el-
komorbiditások jelenléte árnyalja a terápiás vá- utasító családi, iskolai környezet. A megelőző
laszkészséget, ezáltal a Bipoláris zavarok prog- szuicid kísérlet a legfontosabb prediktora egy
nózisát. következő szuicid kísérletnek és a befejezett
szuicídiumnak. A megelőző szuicid kísérletek csolataiban. Amennyiben a gyermeknek jó rálá-

súlyosabb szuicid kísérletet vetítenek előre. tása van helyzetére, a saját beszámolója igen in-
formatív lehet. A szülőtől a gyermek perinatális
A szuicid veszély felmérése: 1. Családi anamné- anamnéziséről, pszichomotoros fejlődéséről, ko-
zis, 2. Korábbi szuicid kísérlet/ek, 3. Konkrétan rábbi betegségeiről és családi anamnéziséről gyűj-
rá kell kérdezni a szuicid gondolatokra, tervre tünk adatokat, különös tekintettel a családban
és kísérletre: „Gondolsz-e olyat, hogy nem vagy előforduló hangulatzavarra. A legfontosabb rizi-
elég jó, nem vagy olyan jó, mint a többi gyerek, kótényező a családban (szülők, vérszerinti test-
hogy teher vagy a családod, környezeted szá- vérek) jelen lévő hangulatzavar. A szülő kérhet
mára? Gondolsz-e arra, hogy jobb lenne, ha ha- információt gyermekéről a gyermek pedagógusá-
lott lennél?” Ha a válasz a fentiekre IGEN, ak- tól, a kezelőorvos ezt közvetlenül nem teheti. A
kor a további kérdésekkel mérjük fel a szuicid gyermek iskolai viselkedéséről, tanulmányi elő-
veszélyt! ,,Gondoltál-e arra, hogy megölöd ma- meneteléről, kortárskapcsolatairól és ezen terü-
gad? Esetleg arra is gondoltál, hogy hogyan ten- leteken tapasztalt változásokról nyújtott informá-
néd meg? El is tervezted? Mikor gondoltál ezek- ciók jelentősen segítik a diagnosztikus munkát.
re? Meg is próbáltad? Mi történt?” Szuicid ve- A gyermek írásos jellemzése (csak a szülő kér-
szély esetén hospitalizáció javasolt! heti a pedagógustól), részletesen leírja a gyer-
mek iskolai funkcionálásának markáns változá-
Ajánlás 4 sát, mind teljesítménye mind viselkedése terén.
Az anamnézist minden esetben a gyer-
mektől, a heteroanamnézist minden esetben Fizikális vizsgálat: Részletes, szokványos gyer-
legalább a szülőtől, amennyiben lehetséges mekgyógyászati és neurológiai vizsgálat, illetve
más, a gyermek életében fontos szerepet ját- sz.e. kivizsgálás az esetlegesen fennálló szoma-
szó felnőttektől (pl.: pedagógus) vegyük fel.
tikus betegségek vagy azok kizárása miatt. Rög-
zítsük a gyermek súlyát, magasságát, vérnyomá-
A hangulatzavarok kivizsgálását szakmai sát, pulzusát. A releváns testi betegségeket fel
team végzi, gyermekpszichiáter, szakpszicholó- kell mérni, melyek hatással lehetnek (kiválthat-
gus és amennyiben osztályos kivizsgálás törté- ják vagy ronthatják) a hangulati tünetekre. Je-
nik, foglalkoztató-nővér vesz részt ebben. Fon- len tudásunk szerint nem áll rendelkezésünkre
tosak emellett a környezettől (szülőktől, peda- olyan biológiai teszt vagy képalkotó eljárás, mely
gógusoktól és egyéb, a gyermek életében fon- a diagnózist egyértelműen megadja vagy alátá-
tos szerepet játszó személyektől) nyert informá- masztja. Első epizód esetén a pajzsmirigyműkö-
ciók. Az anamnézist a gyermekkel és a szülővel dés vizsgálata, első epizód során jelentkező pszi-
is felvesszük, ennek során információt nyerünk chotikus állapot esetén egyéb anyagcserezavarok,
a mentális státuszról, a testi egészségről és a ko- neurológiai betegségek, koponyatraumák kizárá-
rábbi, valamint a jelenlevő betegségekről. Fon- sa szükséges strukturális képalkotó eljárásokkal.
tosak a gyermektől nyert anamnesztikus ada-
tok, amikor a gyermek beszámol nehézségeiről, Gyermekpszichiátriai vizsgálat során a gyer-
tüneteiről, hogyan látja saját helyzetét a család- mek pszichés státuszának felmérése részben két-
ban, iskolában, kortársközösségben, társas kap- személyes vizsgálati helyzetben, részben gyer-
mekközösségben történik, ha erre lehetőség van. presszió Kérdőív (GYD) (Child’s Depression
A gyermek tüneteinek megfigyelése kulcsfon- Inventory, CDI) ajánlott, mely Magyarországon
tosságú. A diagnózis felállításához a gyermeket évtizedek óta használatos. Az alapellátásban a rö-
több alkalommal kell megfigyelnünk és meg- vid verzió használata javasolt (GYD-R, CDI-S),
vizsgálnunk. Ha gyermekpszichiátriai osztályos mely 10 tételből áll, a válaszokat 0-2 pontos ská-
kivizsgálásra kerül sor, a foglalkoztatók-nővérek lán értékeljük. A teljes pontszám 0 és 20 között
által megfigyelt információk a diagnoszti- lehet. A 7 vagy magasabb pontszám jelzésérté-
kus munka részét képezik. Kiemelten fontos a kű depresszióra. Ilyen esetben érdemes a pozitív
szuicid veszély felismerése! (lásd: Ajánlás 3). válaszokat átbeszélni a gyermekkel, és ha meg-
erősítette a tüneteket, szakellátásba irányítani.
Ajánlás 5 A külföldi irányelvek ajánlják az Epidemiológiai
A hangulatzavarok korai felismerésében Vizsgálatok Központjának Depressziós Kérdőív
és azonosításában standardizált szűrőtesz- Gyermekek számára (Center for Epidemiologic
tek és interjúk használata javasolt, amikor Studies Depression Scale Modified for Children,
lehetőség van rá.
CES-DC) használatát és a Gyermek Depresszió
Értékelő Skála – Revideált változat (Children’s
Olyan önkitöltős kérdőív vagy tünetlista; Depression Rating Scale-Revised, CDRS-R)
mely egyértelműen, önmagában használva ké- használatát. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság
pes a hangulatzavarok diagnózisának felállításá- minden pozitív szűrő esetén gyermekpszichiát-
ra, nem áll rendelkezésünkre. Megbízható vizs- riai vizsgálatot javasol, a NICE-ajánlások a szo-
gálati adatok érdekében a gyermek életkorának ciális és iskolai környezet és funkcionálás felmé-
megfelelő, illetve az információszerzés szem- rését emelik ki, ezekben az esetekben. A mániás
pontjából releváns felnőtteknek kidolgozott diag- tünetek szűrése esetén a szülői értékelések a leg-
nosztikus eszközök szükségesek. Az önkitöl- jobban használhatóak, sokkal megbízhatóbbak,
tős tesztek, tünetbecslő skálák segítenek érté- mint a gyermektől vagy a tanároktól nyert in-
kelni a tünetek jelenlétét, súlyosságát és a terá- formáció. A rendelkezésre álló evidenciák alap-
pia hatékonyságát. A vizsgálatok eredményének ján a mániás tünetek esetében Young-féle má-
értékelésekor figyelembe kell vennünk, hogy a niaskála (Young Mania Rating Scale, YMRS), a
különböző forrásokból (szülő/pedagógus/gyer- Gyerek interjú hangulatzavarok és skizofrénia
mek) és eltérő eszközökkel nyert információk vizsgálatára iskolás korúaknak Mánia értékelő
jelentős különbségeket mutathatnak. skála (K-SADS Mania Rating Scale) széles kör-
ben használatosak gyermekek és serdülők köré-
A NICE irányelv depresszió esetében 12 éves ben. A Hangulatzavar kérdőív (Mood Disorder
kor felett rutinszűrést javasol önkitöltős teszt se- Questionnaire, MDQ) serdülő és szülői verzi-
gítségével, abban az esetben is, ha nincs jelen és óval is rendelkezik a mániás tünetek szűrésére.
az anamnézisben sem szerepel depresszió, az ál- A Gyermek mánia pontozó skála (Child Mania
talános alapellátásban való szűrés részeként. 12 Rating Scale, CMRS-10, CMRS-P), CMRS-T vi-
éves kor alatt nem javasolt a rutinszűrés. Gyer- lágszerte használatos és a legspecifikusabb a má-
mekek és serdülők (7-18 év) esetében a depresz- niás tünetek szűrésére, van gyermek, szülői és
sziós tünetek szűrésére a Rövid Gyermek De- tanári verziója is. Az Általános viselkedési kér-
dőív (General Behavior Inventory, GBI-10 szin- la utalhat hangulatzavarra. Rövid, könnyen ki-
tén rendelkezik gyermek és szülői változattal tölthető, van szülői és tanári változata is. Pozitív
és a legtöbb kutatási eredmény szól a haszná- eredmény esetén a gyermek/serdülő szakellátás-
lata mellett, érzékeny a terápiás hatás mérésé- ba irányítása javasolt.
re, azonban ellene szól, hogy hosszú és bonyo-
lult. Magyar nyelven a mánia tüneteinek szű- Ajánlás 6
résére szolgáló validált önkitöltős teszt nem áll A diagnózis felállítása gyermekpszichiá-
rendelkezésre. Magyarul a Young-féle mánia- ter feladata, strukturált/félig strukrurált di-
skála (Young Mánia Rating Scale, YMRS gyógy- agnosztikus interjú segítségével.
szervizsgálatokban használatos. Célszerű lenne
egyszerű önkitöltős tünetbecslő skála validálása A Pszichiátriai Interjú elengedhetetlen a han-
magyar nyelven. gulati epizódok vizsgálatához és a hangulatzava-
rok diagnosztikájához. A diagnosztikus munka
Egyéb önkitöltős kérdőívek: Gyermek Viselke- során a szakembernek koncentrálnia kell az epi-
dés Kérdőív (Child Behavior Checklist, CBCL), zódok gyakoriságára (Frequency), súlyosságá-
szülői értékelés a gyermekről, mely nem specifi- ra (Intensity), számára (Number), és a betegség
kus a hangulatzavarok szűrésére, viszont számos lefolyására (Duration) (FIND). A diagnózis fel-
alskálával rendelkezik. Az externalizáló alskála állítására szolgál az átfogó, struktúrált interjú:
segít a mánia, az internalizáló alskála a depresz- M.I.N.I.KID Nemzetközi neuropszichiátriai in-
szió szűrésében, jelzi a tünetek súlyosságát és a terjú (International Neuropsychiatric Interview,
komorbiditásokra is jelzést ad. Az életminőség MINI-KID) gyermek változata, melyet a szü-
mérése kiemelt fontosságú napjainkban, mind a lővel veszünk fel a gyermek tüneteiről. Az iga-
betegségteher, mind a terápiás hatékonyság mé- zán pontos diagnosztikus munka során,
rése céljából. Az Életminőség kérdőív gyerme- féligstrukturált interjúkat ajánlott használni:
kek és serdülők számára (Inventar der Erfassung Gyermek és serdülő diagnosztikus interjú je-
bei Lebensqualitet der Kinder und Jugendlichen, len és élettartam változat (Interview Schedule
ILK) 6 területen (iskola, család, kortárs kapcso- for Children and Adolescents Diagnostic Vers-
latok, önálló tevékenység, lelki és testi egészség) ion Present and Lifetime – ISCA-D PL), amely
méri a szubjektív életminőséget, gyermek és ser- kifejezetten a hangulatzavarok diagnosztikájá-
dülő, valamint szülő a gyermek életminőségéről ra készült és az összes DSM-IV és DSM-5 diag-
változata is van. Hazánkban validált és jól hasz- nózisokat magában foglalja. Mind az aktuáli-
nálható. Az alapellátásban a tünetek felismeré- san zajló, mind a korábbi hangulati epizódo-
sére és az érintett gyermekek és serdülők azokat felméri – lifetime diagnózisokat vizsgál –,
nosítására jól használható a Képességek és Ne- utánkövetésre alkalmas változata is van. Az in-
hézségek Kérdőív (Strength and Difficulties terjú először a szülővel készül a gyermek mentá-
Questionnaire, SDQ), mely 25 tételből áll. 5 te- lis tüneteiről, majd a gyermekkel a saját tünetei-
rületet vizsgál: érzelmi tünetek, viselkedésprob- ről. Hátránya, hogy használata speciális képzést
lémák, hiperaktivitás/figyelmetlenség, kortárs- és nagy jártasságot igényel a gyermekpszichiát-
kapcsolati problémák, proszociális viselkedés. riai diagnosztikában a szakembertől, emellett
Az érzelmi skála és a viselkedési problémák ská- időigényes. Széles körben használt még a Gyerek
interjú hangulatzavarok és skizofrénia vizsgála- hogy gyermek- és serdülőkorban nagyon külön-

tára iskoláskorúaknak, jelen és élettartam válto- böző lehet a hangulatzavarok klinikai megjele-
zat (Kiddie Schedule for Affective Disorders and nése. Magas a komorbiditások előfordulása, a
Schizophrenia for school age children, Present tünetek más gyermek- és serdülőkori pszichiát-
and Lifetime version, K-SADS-PL) és a Wa- riai megbetegedések során is előfordulnak, a fej-
shington University Gyerek interjú hangulat- lődési változások hatással vannak a tüneti kép-
zavarok és skizofrénia vizsgálatára iskoláskorú- re. A DSM-5 18 éves kor alatt az irritábilitást is
aknak (WASH-U-KSADS) is. A gyermekpszi- a depressziós epizód kritérium-tünetei közé so-
chiáter munkáját segítheti, szükség esetén, kli- rolja, mely fiatalabb életkorban és fiúk esetében
nikai szakpszichológus vizsgálata. Olyan konk- gyakrabban fordul elő. A lányokra jellemző tü-
rét pszichológiai tesztvizsgálat, mely a diag- netek jobban hasonlítanak a felnőttkori beteg-
nosztikához feltétlenül szükséges, nincs. A diag- ség megjelenésére. A gyermekpszichiátriai vizs-
nosztika gyermekpszichiáter szakorvos felada- gálatnak tartalmazni kell az aktuálisan és/vagy
ta. A funkció károsodását a terápia megkezdése a múltban jelen levő depresz-sziós/mániás/
előtt és annak javulását a terápia során a Gyer- hipomániás epizódok felmérését. Tekintetbe kell
mek Átfogó Felmérés Skála (Children’s Global venni a komorbiditásokat és a különböző beteg-
Assessment Scale, CGAS) segítségével számsze- ségekkel átfedő tüneteket. A gyermekpszichi-
rűsíthetjük, mely jól mutatja a beteg aktuális ál- átriai felmérésnek ki kell terjednie a szorongás,
lapotát. Hangulatzavarok jelenléte esetén a vizs- pervazív fejlődési zavar, evészavarok, impulzus-
gálatnak ki kell térnie a szuicid tünetekre és a kontroll-zavarok, diszruptív zavarok, pszichózis,
pszichoaktív szerhasználatra is. pszichoaktív szerhasználat, ADHD jelenlétére és
a fizikai és szexuális abúzusra. A klinikus számá-
Ajánlás 7 ra biztonságot jelenthet a diagnózis során a dep-
A diagnosztikus folyamat során el kell kü- resszív vagy abnormálisan emelkedett, expanzív
löníteni a hangulatzavarokat egyéb gyer- hangulat és/vagy irittábilis hangulat jelenléte.
mekpszichiátriai kórképektől, mely gyer-
mekpszichiáter feladata.
Gyakori fizikai panaszok, mint fejfájás, hasfá-
jás, végtagfájdalmak, drog- és alkohol abúzusok,
Diagnosztikai/differenciáldiagnosztikai megfon- gyengébb iskolai teljesítmény a megszokotthoz
tolások képest, egyértelmű változás a viselkedésben,
A különböző ajánlások felhívják a figyelmet hiányzások az iskolából, probléma az autoritást
arra, hogy a hangulatzavarra pozitív családi képviselő személyekkel Major Depresszió jelen-
anamnézis nem elegendő a diagnózishoz, önma- létére utalhat. Bipoláris zavarok esetében a kö-
gában csak vulnerabilitást jelent. A depresszió telező tünetek nem azonos súllyal esnek latba,
gyermek- és serdülőkorban aluldiagnosztizált. az abnormálisan emelkedett hangulat specifiku-
Ennek egyik oka lehet, hogy a fiatalabb gyerme- sabb tünet mániára, jobban segíti a diagnózist,
kek nehezen azonosítják és verbalizálják az ér- mint az irritábilis hangulat, ezért a DSM-5 ab-
zelmi problémáikat, gyakran szomatikus pana- normálisan emelkedett, expanzív hangulat ese-
szok (fejfájás, hasfájás) formájában képesek ki- tén plusz 3 járulékos tünetet, míg irritábilis han-
fejezni diszkomfortérzésüket. További nehézség, gulat esetében plusz 4 járulékos tünetet köve-
tel meg a mániás epizód megállapításához. . A ris zavar megelőzi a pszichoaktív szerhasznála-
gyermekkorban kezdődő Bipoláris zavar gyak- tot és ha a hangulati tünetek legalább 1 hónapig
ran tünetszegény, rapid hangulatváltások és ke- fenállnak a pszichoaktív szerhasználatot meg-
véssé azonosítható grandiózus gondolatok jel- előzően, Bipoláris zavart diagnosztizálunk.
lemzik. Gyermekkori kezdet esetén a Bipolá-
ris zavar családi előfordulása gyakoribb. A ser- Általános egészségi állapot miatti hangulatza-
dülőkori kezdet esetében inkább hasonlít a fel- varra akkor kell gondolni, ha a hangulati tüne-
nőttkori Bipoláris zavarra, súlyosabb és klasszi- tek jelentkezése időben egybeesik egy testi be-
kusabb hangulati tünetekkel. A hiperszexualitás tegség megjelenésével vagy annak rosszabbodá-
lehet mániás epizód tünete, de jelezheti szexuá- sával, és adatok támasztják alá annak kapcsola-
lis abúzus elszenvedését is. Az emelkedett önér- tát a hangulatzavarokkal. Amennyiben a han-
tékelés, grandiozitás nemcsak mániára utalhat, gulatzavar előbb kezdődik és fennmarad a tes-
hanem viselkedészavarra is. ti betegség gyógyulása után, hangulatzavart di-
agnosztizálunk. A pszichotikus tünetek jelenléte
Abban az esetben, ha a betegnek csak de- esetén a hangulatzavart (lehet depressziós, má-
pressziós epizódja van/volt és a családi anam- niás vagy kevert epizód) el kell differenciálni
nézis pozitív bipoláris zavarra, nem adha- más, pszichotikus tüneteket mutató betegségek-
tunk Bipoláris zavar diagnózist. A diagnózis től, például a Szkizofréniától és a szkizoaffektív
MDD és a betegség szoros követése javasolt. zavartól. Ez különösen nehéz az első pszichoti-
A hipomániás epizódot definiálhatjuk a máni- kus epizód alkalmával. Az abnormálisan emel-
ás epizód enyhébb formájaként, azonban fon- kedett hangulattal kongruens téveszmék és af-
tos, hogy mindig jelen van változás a funkcio- fektív tünetek jellemzik a hangulati epizódokat,
nálásban, de ez nem funkcionális károsodás, ha- szkizofrénia esetén a téveszmék bizarrak, han-
nem megnövekedett produktivitás. Tekintettel gulati üresség jellemzi a pszichotikus állapotot.
arra, hogy a Bipoláris Zavar MNO DSM-5 kri- A járulékos tünetek, a pozitív családi anamné-
tériumai nagyon tágak, a következő megfonto- zis és a hangulatstabilizálókra adott jó terápiás
lások ajánlottak a Fiatalakori Bipoláris Zavar válasz a hangulatzavar-diagnózist támogatják.
Lefolyása és Kimenetele tanulmány („Course Ha a pszichotikus tünetek kizárólag hangulat-
and Outcome for Bipolar Youth study” COBY, zavar ideje alatt jelentkeznek, akkor hangulatza-
2009) ajánlása alapján, részletesen „A Hangulat- vart diagnosztizálunk tekintet nélkül a pszicho-
zavarok DSM-5 szerinti részletes osztályozása” tikus tünetek milyenségére. Szkizoaffektív zavar
mellékletben olvasható. A pszichoaktív szerhasz- esetén a depressziós, mániás vagy kevert epizód
nálat kapcsán megjelenhet Bipoláris zavar tüneti tükneteinek együtt kell jelen lenni a szkizofrénia
képe, de ebben az esetben Pszichoaktív Szer In- kötelező tüneteivel (téveszmék, hallucinációk,
dukálta Hangulatzavar a beteg diagnózisa, mert inkoherens beszéd) és ez utóbbiaknak a beteg-
a tünetek a pszichoaktívszer-használattal, mér- ség egy legalább 2 hetes periódusában hangula-
gezéssel vagy megvonással időben kapcsolatba ti tünetek nélkül is jelen kell lennie. Nehéz meg-
hozhatóak. A Bipoláris zavar és a pszichoaktív húzni a határt a túlértékelt eszmék és a tévesz-
szerhasználat gyakran együtt fordulnak elő mék között (pl.: értéktelenség érzés, súlyos szo-
azonos időben. Ebben az esetben, ha a Bipolá- matikus aggodalmak), a heteroanamnézis segít-
het ezek helyes értelmezésében. Ha a betegnek lyosbodnak, az epizód lezajlása után a tüneti
viselkedési problémája van és ehhez hallucináci- kép javul, de egyértelmű megoldást a betegség
ók vagy delúziók társulnak, akkor gondolni kell utánkövetése ad az elkülönítésre.
Bipoláris zavar jelenlétére, de ebben az esetben
figyelembe kell venni egyéb hangulatzavarok A Disztímiás zavart kevésbé súlyos, de kró-
(elsősorban MDD) és szkizofrénia, pszichoaktív nikusan fennálló (legalább egy évig, de gyak-
szerhasználat, szomatikus és neurológiai beteg- ran évekig) tünetek jellemzik és sokszor nehéz
ségek lehetőségét is. elkülöníteni az MDD olyan formáitól, melyek
hosszan fennálló tünetekkel járnak. Előfordul,
Abban az esetben, ha a diszruptív zavarokra hogy a Disztímia legalább 1 évig tartó tünetei
jellemző viselkedési probléma csak a depresz- után a tüneti kép súlyosbodása következtében
sziós vagy mániás epizód alatt van jelen és a MDD alakul ki, ezt hívjuk „dupla depresszió-
hangulati tünetek csökkenésével eltűnik, nem nak”. Lányok esetében, ha a kifejezett hangu-
adhatunk sem Oppozíciós zavar, sem Viselke- latváltozás, mely a menstruációt megelőző hé-
dészavar diagnózist. Ha a gyermeknek a hangu- ten jelentkezik és a menstruációt követő hé-
latzavar megjelenése előtt volt Oppozíciós zava- ten megszűnik, gondolni kell a Premenstruális
ra, mindkét diagnózis megadható. Ha a beteg- Diszfóriászavar lehetőségére. Abban az esetben,
nek súlyos, terápiarezisztens viselkedési problé- ha az irritabilitás kifejezett, az önmérséklet el-
mái vannak, gondolni kell hangulatzavar (Bipo- vesztése gyakori, dühkitörések uralják a képet és
láris zavar vagy MDD), ADHD vagy szerhasz- ezek a tünetek 10 éves kor előtt kezdődtek, fel-
nálat jelenlétének a lehetőségére. Ha a gyermek- merül a Diszruptív Hangulatszabályozási zavar
nek viselkedési problémái vannak és a családi lehetősége.
anamnézisben Bipoláris zavar szerepel, az fel-
hívja a figyelmet a hangulatzavarra (MDD vagy A hangulatzavarok kezelése
Bipoláris zavar). Az ADHD tünetei 12 éves kor
előtt kezdődnek, krónikusan zajlanak és enyhül- Ajánlás 8
nek, vagy megszűnnek pszichostimuláns kezelés Gyermek- és serdülőkori hangulatzavar
hatására. Iskolai szünetekben jelentősen csök- esetén rendszeres gyermekpszichiátriai gon-
ken a szubjektíven érzett betegségteher és javul dozás javasolt.
a funkció. A hangulatzavarok epizódokban zaj-
lanak, az epizódok között a betegek tünetmen- A gyermek- és serdülőkori hangulatzava-
tesek vagy néhány küszöb alatti tünetük van je- rok esetén kiemelt jelentősége van a rendszeres
len, és hangulatstabilizátor vagy antidepresszáns gyermekpszichiátriai gondozásnak, mert 1) az
terápiára reagálnak. Komorbiditás esetén az esetek jelentős részében újabb epizódok jelent-
ADHD tünetei együtt vannak jelen a hangula- keznek, 2) az unipoláris betegségek egy része az
ti tünetekkel, azokkal együtt változnak, a han- idő múlásával bipolárisra változik, 3) a terápia
gulati epizód lezajlása után is fennmaradnak. A folytatása legalább 6-12 hónapig ajánlott a tüne-
krónikus hiperaktivitás és disztraktibilitás meg- tek megszűnte után, 4) nagy a relapszus veszély.
ítélése különösen problémás lehet mániás epi- Az epizód lezajlása után az első 2 hónapban 2
zód esetén, az epizód kezdetekor a tünetek sú- hetente, 3-6 hónapig havonta, 6 hónap után 3
havonta ajánlott a betegek pszichés státuszának lyei, mert ezek elősegítik a család és a beteg tu-
és funkcionálásának ellenőrzése, mely gyermek- datos döntését a terápia vállalásában és az ab-
pszichiáter szakorvos feladata. ban való bentmaradást. Fontos a gondviselő-
vel átbeszélni a szuicidalitás kockázatát, vala-
Hangulatzavarok terápiája mint az ezzel kapcsolatos biztonsági óvintézke-
A hangulatzavarok terápiájának hatékonysá- déseket. A hangulatzavarral küzdő fiatal környe-
gi vizsgálatai túlnyomó részben serdülőkorú de- zete legyen biztonságos, ne férjen hozzá poten-
pressziós fiatalokon történnek. A fiatalabb gyer- ciálisan veszélyes tárgyakhoz. A szülők figyel-
mekek (12 év alatt) hangulatzavarának kezelé- mét ajánlott felhívni azokra a magatartásokra,
sében a tudományos bizonyítékok nem olyan amelyek az öngyilkossági gondolatokra utalnak,
erőteljesek, hiányoznak olyan jól kidolgozott, vagy annak kockázatát növelik, pl.: kisebb gye-
multicentrikus, randomizált kettős vakterápiás rekeknél morbid, vagy halállal kapcsolatos já-
vizsgálatok, melyek ezt a korosztályt is bevon- ték, rajz, nagyobbaknál ilyen témájú videójáték,
ják. Azoknál a terápiáknál, ahol van adat gyer- film vagy zene hallgatása vagy a fokozott mérté-
mekekre is, külön jelezzük ezt. kű alkoholfogyasztás. Javasolt egy öngyilkossági
vészhelyzet terv kidolgozása, melyben konkrét
Ajánlások a hangulatzavarok terápiájában: A nevek, telefonszámok szerepelnek, ahol a fia-
hangulatzavarok akut fázisának kezelésében a tal vagy a szülő segítséget tud kérni (Útmuta-
cél a teljes tüneti gyógyulás és a funkcionális ká- tó a serdülőkori depresszió kezeléséhez a házi-
rosodás megszüntetése. orvosi gyakorlatban, GLAD-PC). Beszélni kell
továbbá az orvosi titoktartás határairól is. A
Ajánlás 9
pszichoedukáció részét képezheti az egészséges
A terápia minden fázisában ajánlott a életmód egyes tényezőinek átbeszélése, úgy, mint
pszichoedukáció, a szupportív terápia, va-
az egészséges táplálkozás, az életkornak megfele-
lamint a család bevonása a terápia egyes fo-
lő időtartamú alvás-ébrenlét ciklus vagy a rend-
lyamataiba. A terápia folyamán kétheten-
te kontrollvizsgálat javasolt a gyermek/ser- szeres testmozgás. Carter és mtsai 11 vizsgálat
dülő állapotának követésére, a terápia haté- metaanalízisét végezték el, a legalább 7 héten
konyságának felmérésére. át, heti 3 alkalommal elvégzett, aerobik-típusú,
alacsony-közepes intenzitású mozgás közepe-
Pszichoedukáció sen hatékonynak bizonyult a depressziós tüne-
A gyermek vagy serdülő és családja számára tek csökkentésében. A pszichoedukáció a család
fontos konkrét és megbízható információt adni bevonásával történik, kitágítja, megnöveli a kö-
a betegség lehetséges okairól, lefolyásáról, tüne- rülötte lévő támogató szociális hálót, és fokoz-
teiről, az érintett funkcionális károsodás terüle- za annak valószínűségét, hogy a tüneti változást
teiről és súlyosságáról (családi kapcsolatok, ba- a környezet észleli. Jones és mtsai 8 randomizált
rátságok, iskolai tanulmányi és magatartási vál- klinikai vizsgálat (RCT) és 7 alacsony esetszámú,
tozások), a visszaesés lehetőségéről és megjele- kontrollcsoport nélküli vizsgálat eredményét
nési valószínűségéről. Kiemelt fontosságú a te- foglalták össze a depressziós serdülők és család-
rápiás lehetőségek átbeszélése, ezek lehetséges jaik számára nyújtott pszichoedukáció hatékony-
mellékhatásai, a kezelés nélküli lefolyás veszé- ságáról. A vizsgálatok többségében a résztvevők
ismeretei növekedtek a depresszió jellegzetessé- jában az érzelem-kifejezés magas szintű volt.

geiről, terápiás együttműködésük javult, csalá- Zhou és mtsai metaanalízisében a szupportív
di formáknál a családon belüli kommunikáció terápia depressziós fiatalok esetében mind rö-
nyíltabbá vált. Fristad és MacPherson összefog- vid, mind hosszú távon szignifikánsan hatéko-
lalója alapján a családi pszichoedukáció és kész- nyabban csökkentette a tüneteket a várólistá-
ségnövelés valószínűleg hatékony bipoláris za- hoz képest. A család bevonása kisgyermekeknél
varban szenvedő gyermek és serdülő betegeknél. kiemelt jelentőségű, mivel a terápiás motiváció
Geddas és Miklowitz szerint a szülők/gondozók nagyon gyakran a szülőtől származik. A terápia
pszichoedukációja akkor is hatékonyan segíti a folyamán minden esetben a közvetlen családta-
gyermek gyógyulását, ha a fiatal maga nem vesz gokat is ajánlott bevonni a folyamatba, a csalá-
részt pszichoterápiában, csak farmakoterápiát don belüli kapcsolatok javítása, a szülői funk-
kap. Fontos, hogy a pszichoedukáció egyén- ciók támogatása, megerősítése, a szülők és test-
re szabott legyen. A pszichoedukációt elsősor- vérek pszichiátriai betegségének kezelése bizo-
ban a kezelőorvos vagy a beteggel és családjá- nyítottan hatékony elemek a gyermek hangulat-
val foglalkozó gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarának kezelésében. Az óvodás gyermekek
és addiktológiai konzultáns végezheti. A szóbe- hangulati tüneteinek kezelésében a szülők ne-
li megbeszélést minden esetben írásos, életkor- velési készségének fejlesztése is pozitív hatással
nak megfelelő betegtájékoztatóval (lásd: Mellék- van a gyermek állapotára. A szülői depresszió
let) érdemes kiegészíteni. tovább ronthatja a gyermek betegségét is. Több
tanulmány kimutatta, hogy az anya depresszió-
Depressziós zavarok kezelése jának kezelése javított depressziós gyermeke ál-
lapotán. Fontos kiemelni azonban, hogy önma-
Szupportív terápia gában a szülő terápiája nem elegendő a gyermek
állapotának javulásához. A hangulatzavar lefo-
A szupportív terápia sokkal többet jelent, lyásának szoros és gyakori ellenőrzése a terá-
mint a páciens támogatása. A szupportív terápia pia egész folyamán kiemelt jelentőségű. A kont-
módszerei az aktív hallgatás és visszajelzés, az rollvizsgálat tartalmazzon a gyermek/serdülő
aktuális problémák megoldásában való segítség, által kitöltött önkitöltős tesztet, szülők által ki-
copingkészségek fejlesztése, átbeszélése, a terá- töltött tünetlistát, valamint mérje fel a funkció-
piás együttműködés kialakítása. Ide tartoznak károsodás aktuális mértékét is. Fontos továbbá
továbbá az adaptív kommunikációs stratégiák a szuicid veszélyeztetettség felmérése is (lásd:
fejlesztése, a negatív érzelmek adaptív kifejezése Ajánlás 3) .
és a pozitív érzelmek felismerése, kimondása is.
A szupportív terápia egyes részei az egész csa- Ajánlás 10
ládot érinthetik, így például a családtagok közti
Enyhe depressziós epizód (komorbiditás,
kommunikáció fejlesztését. Miklowitz és mtsai jelentős rizikótényezők, illetve családi halmo-
családi szupportív terápia és pszichoedukáció zódás nélkül) kezdeti terápiája a szupportív
hatékonyságát vizsgálták bipoláris zavarra ve- terápia és a pszichoedukáció 4-6 hétig. Ha 4-6
szélyeztetett fiataloknál. A prevenció azoknál hét múlva nincs reakció, specifikus pszicho-
a fiataloknál volt hatékonyabb, akiknek család- terápia (CBT/IPT) a választandó terápia.
Kognitív-behavior terápia és lozza. Fontosnak tartja a szülő esetleges depresz-

interperszonális pszichoterápia sziójának kezelését, mely pozitívan befolyásolja a
gyermek tüneteit is. Egy metaanalízis 7 vizsgálat
Amennyiben a gyermek/serdülő állapota 4-6 eredményeit összesítve 13 éves kor alatt is szigni-
hét alatt nem javul, specifikus pszichoterápia fikánsan hatékonynak találta a pszichoterápiát a
megkezdése javasolt. A pszichoterápia kiválasz- hangulatzavar kezelésében. A gyermekkori pszi-
tásánál fontos szempont a fiatal életkora, kogni- choterápiák többsége CBT-t tartalmazott. Egy
tív fejlettsége, a hangulatzavar típusa, súlyossága, nyílt vizsgálat a 6 év alatti hangulatzavaros gyer-
a komorbid pszichiátriai zavar jelenléte, a családi mek kezelésében az érzelmi reguláció fejlesztését
pszichiátriai anamnézis, a családi és szociális kör- és a szülő–gyermek interakciós terápia kombiná-
nyezet, a terapeuta képzettsége, valamint a beteg cióját találták hatékonynak.
és családja preferenciája. A specifikus pszichoterá-
Ajánlás 11
piák közül a kognitív-behavior terápia és az inter-
perszonális pszichoterápia a két legtöbbet vizsgált Közepes depresszióban szupportív támoga-
tás és pszichoterápia, egyes esetekben gyógy-
terápia. Mindkettő közepesen hatékonynak bizo-
szer javasolt. Az első választandó terápiás
nyult a depresszió rövid távú kezelésében serdü-
módszer a pszichoterápia (CBT vagy IPT).
lőkorban, míg gyermekkorban a CBT hatékony- Annak hatástalansága esetén (4-6 hét múlva
ságát találták a legjobbnak. McCarthy és Weisz 9 nincs javulás) gyógyszeres kezelés (fluoxetin)
terápiás vizsgálat alapján (5 CBT, 2 IPT, 1 kogni- vagy pszicho- és farmakoterápia kombináció-
tív terápia, 1 családi fókuszterápia) az alábbi kö- ja javasolt.
zös elemeket találták a hatékony pszichoterápiák-
ban: mérhető célok kitűzése a fiatal számára, va- A kognitív-viselkedésterápia fókusza az egyén
lamint hatékonyságának növelése egy saját maga saját magáról, a külvilágról és a jövőről alko-
által meghatározott területen. Gyermekek és ser- tott képének megváltoztatása. Olyan viselkedé-
dülők esetében egy metaanalízis bíztató eredmé- si és kognitív mintákat keres és azonosít a tera-
nyekről számol be, de a hatékonyság méréséhez peuta és a páciens, mely a depressziós tüneteket
több RCT típusú vizsgálatra van szükség. A 12 év fenntartja. A terápia során a fiatal aktívvá válá-
alatti gyermekek hangulatzavarának kezelésében sát segíti a számára kellemes eseményeken való
kevés kontrollált vizsgálatra lehet támaszkodni. részvétellel, a szociális készségeinek fokozásá-
Whalen és mtsai kiemelik, hogy a gyermekek te- val, problémamegoldó képességének javításával.
rápiája gyakran a serdülő vagy a felnőtt terápia A CBT célja továbbá a maladaptív negatív hie-
változata, nincs kellően adaptálva gyermekek- delmek és gondolkodási minták megváltozta-
re. A 6 év alatti gyermekek esetében az alkalma- tása. A terápia fontos része az önmonitorizálás,
zott pszichoterápia minden esetben a szülők és a a kommunikációs tréning, a viselkedési ak-
család bevonásával történik. Luby több vizsgála- tiválás, a kognitív átstrukturálás, valamint a
tot folytatott 6 éves kor alatti depressziós gyerme- problémamegoldó készség és az érzelmi re-
kek kezelésében. Az általa javasolt terápia a szü- guláció fejlesztése. A CBT általában terápiás
lő–gyermek interakciók javítását, a szülői funkci- protokoll szerint történik, 12-16 ülésből áll, az
ók és készségek átbeszélését, valamint a gyermek ülések között otthoni gyakorló feladatokkal.
érzelmi regulációs képességének fejlesztését cé- Magyar nyelven is elérhető CBT-terápiás proto-
koll depressziós gyermekek és serdülők számá- konyságát serdülőknél kevesebb vizsgálat igazol-
ra a PASCET (Elsődleges és Másodlagos Kont- ta, mint a CBT-ét. Weersing és mtsai összefogla-
roll-erősítő Tréning) . lójában 2 vizsgálatról számol be. Az egyik egyéni
és csoportos CBT és IPT hatékonyságát hasonlí-
Thapar és mtsai több metaanalízis eredmé- totta összes depressziós serdülőknél. Mindkét te-
nyének összehasonlítása alapján a CBT haté- rápia hatékonynak bizonyult, hatásuk egymástól
konyságát közepesen erősnek találták, a legna- nem különbözött szignifikánsan. A másik vizs-
gyobb terápiás hatást enyhe depresszió eseté- gálatban a csoportos IPT hatékonyabbnak bizo-
ben mérték. Weisz és mtsai gyermekeknél vizs- nyult, mint az iskolai beszélgetés. A randomizált
gálták a PASCET terápiás protokoll hatásossá- kontrollált klinikai vizsgálatok alapján az IPT
gát szokásos ellátáshoz képest. A tüneti javulást közepesen hatékony terápia a serdülőkori han-
mutató gyermekek között nem volt különbség gulatzavar kezelésében.
a két csoportban, de a CBT-terápiában részesü-
lők gyorsabban javultak, mint a kontrollcsoport A rövid pszichoanalitikus terápia során a tera-
(24 hét vs 39 hét). Weersing és mtsai a koráb- peuta segít a fiatalnak megoldani bizonyos fej-
bi metaanalíziseket és 2014-ig megjelent RCT-k lődési problémákat. A terápia célja a fiatal kötő-
eredményeit összehasonlítva megállapítot- dési kapcsolatainak hátterében lévő maladaptív
ták, hogy a CBT egyéni és csoportos formában mentális modell kibontása és koherenciájának
is hatékonyan csökkenti a depresszió tüneteit. növelése, javítva ezáltal érzelmi regulációját.
Míg a CBT hatékonyságát a serdülőkori dep- Fontos szerepe van a tudatalatti konfliktusok
resszió kezelésében több jól megalapozott RCT interpretációjának, a modern kötődési teó-
pozitív eredményei támasztják alá, a gyermek- riának, valamint a belső működési modellek-
kori depresszió terápiájában a CBT hatékony- nek. Egy multicentrikus, randomizált klini-
sága kevesebb vizsgálattal van alátámasztva. kai kettős vakvizsgálat során depressziós fia-
Egy komplex metaanalízis 52 RCT eredményeit talok (11-17 év) CBT-ben, rövid pszichoanali-
szintetizálta. 9 pszichoterápia hatékonyságát ha- tikus terápiában, illetve rövid pszichoszociális
sonlította össze egymással és 4 kontrollcsoport- kezelésben részesültek. A rövid pszichoanali-
tal depressziós fiataloknál. Csak a CBT és az IPT tikus terápia a serdülőkori depresszió akut ke-
volt szignifikánsan hatékonyabb a kontrollcso- zelésében ugyanolyan hatékonynak bizonyult,
portoknál (pszichológiai placebo, szokásos ke- mint a CBT. A hosszútávú hatásban azonban
zelés és várólista). nem volt különbség a 3 csoport között 36 hét,
52 hét és 86 hét után. A vizsgálat alatt a gyógy-
Az interperszonális terápia alapja a depresz- szeres kezelés bármely pszichoterápia mellett
sziós tünetek negatív hatása az interperszonális megengedett volt, ami befolyásolhatta az alkal-
kapcsolatokra és fordítva. Akkor érdemes inter- mazott kezelés hatékonyságát. Egy 9 pszichote-
perszonális pszichoterápiát választani, ha a dep- rápiát összehasonlító metaanalízis viszont nem
ressziós fiatal hajlandó megosztani a terápia fo- találta hatékonyabbnak a pszichodinamikus terá-
lyamán az aktuális kapcsolati problémáit. Az IPT piát a fiatalkori depresszió kezelésében a váró-
szintén protokoll szerint zajlik, manualizált, ál- listás kontrolloknál sem rövid, sem hosszú tá-
talában 12-16 heti ülést tartalmaz. Az IPT haté- von.
Pszichoterápia és farmakoterápia éréséig óvatosan emelni. Folytatni kell a terápi-

kombinációja át a tüneti remissziót követően legalább 6 hóna-
pig. Mellékhatásprofilja (gastrointestinalis tü-
Ajánlás 12 netek, alvásproblémák, fejfájás, étvágyváltozá-
Komplikált, súlyos vagy a szupportív terá- sok és szexuális diszfunkció) kedvező, a relative
piára nem reagáló depresszióban specifikus hosszú felezési idő miatt szedésének abbahagyá-
pszichoterápia (CBT, IPT) és/vagy gyógy- sát követően kb. 4-5 hét alatt ürül ki teljesen a
szer ajánlott. Az egyéb terápiák (ECT, TMS,
szervezetből, ezért diszkontinuációs szindró-
VNS, DBS) hatékonysága gyermek- és ser-
mát (szédüléssel, hányingerrel, letargiával, fej-
dülőkorban nem bizonyított.
fájással, vegetatív izgalmi jelekkel járó tüne-
tek, melyek általában rövid ideig – átlagosan
A legelsőnek felfedezett triciklikus reuptake 5 nap – állnak fenn és intenzitásukat tekintve
gátló imipramine a jelenlegi szabályozás sze- csökkenő tendenciát mutatnak) nem okoz. Az
rint ugyan még indikálható, de gyakorlati ta- antidepresszív farmakoterápia első napjaiban vi-
pasztalatok alapján – tekintettel kedvezőtlen szonylag ritkán fellépő feszültségfokozódás, agi-
mellékhatásprofiljára és kérdéses hatásosságára táció, insomnia, súlyosbodó szorongás (igen rit-
–, kevésbé ajánlott. kán fokozott szuicid késztetés) elsősorban a fel
nem ismert bipoláris depresszió, illetve bipolá-
Gyógyszeres terápia alkalmazásakor, az el- ris depresszió hangulatstabilizáló nélkül vég-
sősorban SSRI- (szelektív szerotoninreuptake- zett antidepresszív monoterápiája során jelent-
inhibitor) és SNRI- (szelektív noradrenalin- kezik. Ilyen esetekben hangulatstabilizáló (HS)
reuptake inhibitor) szerekkel történt klinikai beállítása nélkülözhetetlen, jelenlegi szabályo-
vizsgálatok és azok metaanalízise alapján mind zás szerint a lítium adható. A gyermekkori dep-
a NICE Guideline, mind az Amerikai Gyermek- resszió gyógyszeres kezelése során megjelenő
pszichiátriai Társaság irányelve szerint az első szuicid magatartást vizsgálva Whittington és
választandó szer a fluoxetin. Hazánkban az ér- mtsai az összesen 2262 vizsgálat alapján, 6 és 18
vényben lévő szabályozás szerint 18 év alatt az év közötti, major depresszióban szenvedő gyer-
egyetlen nem off label alkalmazható korsze- mek közül az aktív kezelésben részesülők 4,7%-
rű antidepresszívum 6 éves kor felett. Ajánlott ánál, míg a placebót kapók 2,4%-ánál észlel-
kezdő adagja 10 mg/nap, amely szükség szerint tek szuicid fantáziákat, szándékot vagy kísérle-
egy hét múlva 20 mg/nap adagra emelhető. Na- tet, de egyetlen egy beteg sem követett el befeje-
gyobb súlyú serdülők esetén a testsúlynak meg- zett öngyilkosságot. Az antidepresszívumok te-
felelő dózis adható. A gyógyszert a lehetséges hát gyermekkorban is javítják a depressziót, és
mellékhatások elkerülése és a jobb együttmű- csökkentik a szuicid rizikót a betegek többségé-
ködés érdekében kisebb dózissal ajánlott indíta- nél. Ugyanakkor egy kis, vulnerábilis alcsoport-
ni és csak óvatosan emelni. A pácienseket leg- ban (elsősorban a későbbiekben bipolárissá váló,
alább 4 hétig kell kezelni a megfelelő és tolerál- vagy kevert tüneteket mutató betegeknél) agi-
ható dózissal, míg a hatás jelentkezik. A klini- tációt, nyugtalanságot, diszfóriát, mániás-dep-
kai választ 4 hetes időintervallumonként aján- ressziós kevert állapotot, illetve hipomániás epi-
lott monitorozni és a dózist a teljes válasz el- zódokat okozhatnak, növelve ezzel a szuicid ri-
zikót. A gyermekkori major depressziók jelentős egyik lehetséges oka a vizsgálat kezdetekor sú-
része potenciálisan bipoláris, amelynek jó klini- lyosabb depressziót mutató minta lehetett.
kai markere az első- és/vagy másodfokú roko-
noknál előforduló bipoláris betegség. Ilyen ese- Pszichotikus vagy katatón tünetek jelentkezé-
tekben az antidepresszívumot mindig HS hatá- sekor feltétlenül hospitalizációra van szükség.
sú gyógyszerekkel együtt (vagy azok bevezetése Ilyen esetben antipszichotikum adása indokolt.
után), illetve szükség esetén anxiolitikumokkal, A típusos antipszichotikumok (pl.: haloperidol)
de elsősorban pszichoterápiával kombinálva kell biztosan nem rendelkeznek antidepresszív ha-
alkalmazni. tással, jelentőségük a depresszió pszichotikus
formáinak adjuváns terápiájában lehet, bár a
Több placebo kontrollált, kettős vak, ran- jól ismert hátrányok miatt ilyen esetekben is az
domizált, multicentrikus RCT hasonlította ösz- AAP-k preferálandók.
sze a kombinált terápia hatékonyságát a csak
pszichoterápia vagy csak farmakoterápia haté- Nem történtek kontrollált hatékonysági vizs-
konyságával. A Serdülőkori depresszió kezelése gálatok serdülőkori depresszió elektrokonvulzív
tanulmány (TADS) vizsgálatban csak CBT, csak (ECT) terápiával való kezelésére. Izolált vizs-
fluoxetin, placebo és kombinált CBT + fluoxetin gálatok pozitív eredményről számolnak be
csoportok tüneti javulását vizsgálták depresz- te-rápiarezisztens depressziós serdülők eseté-
sziós fiataloknál. A kombinált kezelésben ré- ben, ez azonban nem nyújt elegendő bizonyíté-
szesülők gyorsabb javulást mutattak, de a vizs- kot a terápia alkalmazásához. Gyermekkorban
gálat végére (36 hét) nem volt szignifikáns kü- az ECT alkalmazása ellenjavallt, serdülőkorban
lönbség a csak gyógyszeres és a kombinált terá- nagyon súlyos, terápiarezisztens esetekben al-
piában résztvevők tüneti csökkenése között. A kalmazása mérlegelendő, de nincs elegendő bi-
kombinált gyógyszeres és a pszichoterápiás cso- zonyíték a hatékonyságára.
portban az öngyilkossági gondolatok gyakorisá-
ga jelentősebb csökkenést mutatott, a szuicid kí- Az egyéb terápiás beavatkozások gyermekkor-
sérletek száma pedig szignifikánsan alacsonyabb ban nem, serdülőkorban ritkán alkalmazottak
volt, mint a csak fluoxetin terápiában részesü- a hangulatzavarok kezelésében. Ide tartoznak a
lőknél. Brent és mtsai SSRI-kezelésre nem rea- fényterápia, az alvásmegvonás, az akupunktúra,
gáló depressziós serdülőknél magasabb arányú a gyógynövények (elsősorban az orbáncfű), az
tüneti javulást találtak azoknál, akiknél a gyógy- omega-3-zsírsavak, az aromaterápia, a homeo-
szerváltás mellett kongnitív-behavior terápia is pátia. A kiegészítő gyógymódok értékelésének
történt (Treatment of Resistant Depression in az a fő nehézsége, hogy nagyon keveset vizsgál-
Adolescents TORDIA). Ugyanakkor a Serdülő- tak meg kontrollokkal összevetett vizsgálatok-
kori depresszió kezelése antidepresszánssal és ban.
pszichoterápiával (ADAPT) vizsgálatban köze-
pes és súlyos depressziós epizódban szenvedő A stimulációs terápiák (MST – magnetic
serdülőknél nem találtak különbséget a tüne- seizure therapy, mágnesesroham-terápia, TMS
ti javulás gyakoriságában a gyógyszer + CBT- – transcranial magnetic stimulation, transz-
csoport és a csak SSRI-t szedők között. Ennek kraniális mágneses stimuláció, VNS – vagal
nerve stimulation, vaguszideg-stimuláció, DBS Az antidepresszívumra adott elégtelen válasz

– deep brain stimulation, mély agyi stimulá- esetében felmerülhet: a beteg nem veszi be rend-
ció) hatékonyságára nincs bizonyíték serdü- szeresen vagy szubterápiás adagban szedi a gyógy-
lők depressziójában. Felnőtt pácienseken végez- szert (non-compliance), szomatikus komorbiditás
tek vizsgálatokat, melyek biztatónak tűnnek a (manifeszt vagy szubklinikus hipotireózis), gyors
terápiarezisztens betegek kezelésében. metabolizáció, felszívódási zavar, komorbid pszi-
chiátriai betegség (drogfogyasztás), fel nem ismert,
Ajánlás 13 illetve rejtett bipolaritás (szubszindromális bipo-
Ha az alkalmazott pszichoterápia mel- láris tünetek). Antidepresszívum-rezisztens dep-
lett 12 hétig vagy az alkalmazott gyógyszer resszió esetén mindig gondolni kell bipoláris dep-
mellett 4 hét alatt nem következik be javu- resszióra, amely az antidepresszív monoterápiára
lás, javasolt a terápiás módszer váltása vagy
rezisztens esetek egyik leggyakoribb oka, ilyen-
a kombinált terápia alkalmazása.
kor az antidepresszívum elhagyása vagy annak
hangulatstabilizátorral (lithium) való kombiná-
A specifikus pszichoterápiák (CBT/IPT) álta- ciója szükséges.
lában 12-16 hétig tartanak, heti egy ülés mel-
lett. A farmakoterápia 4-6 hét alatt mutat po- Amennyiben nincs számottevő javulás a terá-
zitív hatást, de gyakorlati tapasztalatok azt mu- piaváltás után sem, úgy fontos a diagnózis újra-
tatják, hogy a farmakoterápia során a második gondolása, a komorbid pszichiátriai betegségek
hét végére jelentkező klinikailag is értékelhető, felmérése és a legsúlyosabb tünet kezelése, a csa-
jelentős javulás nagyon nagy biztonsággal jelzi lád működésének, véleményének felmérése, a fia-
előre a későbbi nagymértékű és tartós javulást, tal és családja terápiás együttműködésének át-
illetve remissziót. (Ha az első két hét alatt lénye- gondolása/átbeszélése. A pszichoterápia és a
ges javulás nem észlelhető, a későbbi pozitív ki- gyógyszeres kezelés kombinációja (lásd: Aján-
menetel esélye sokkal kisebb]). Gyógyszerváltás lás 12.).
szükségességének felmerülésekor fontos gyakorla-
ti szempont, hogy a jelenleg érvényben lévő sza- Ajánlás 14
bályozás szerint a korszerű antidepresszívumok A hangulatzavarokkal együtt előforduló
közül 18 év alatti betegnek egyedül fluoxetin in- ko-morbid betegségek kezelése ajánlott.
dikálható, a többi antidepresszívum nem alkal-
mazható vagy nem javasolt, mert biztonságos- Először a súlyosabb betegséggel kell kezdeni
ságuk és hatásosságuk egyelőre nem bizonyított. a terápiát. A kontrollvizsgálatok során a speci-
fikus tüneteket érdemes ellenőrizni elsősorban,
Amennyiben a gyermek/serdülő tünetei nem nem a globális funkciót. A gyermek- és serdü-
csökkennek számottevően, javasolt más terápiás lőkori hangulatzavarok mellett a leggyakoribb
modalitásra váltani. Amennyiben kognitív- komorbid kórkép a szorongásos betegség. Az
behavior terápiában részesült korábban, inter- internetalapú kognitív-behavior terápia mind-
perszonális vagy rövid dinamikus pszichoterá- két betegség tüneteit csökkentette komorbid po-
piát, gyógyszeres kezelést vagy a kettő kombiná- pulációban Ye és mtsai metaanalízisében, bár a
cióját érdemes bevezetni. szorongásos tünetek javulása erőteljesebb volt, a
depresszió tüneti változása nem mutatott szig- terápiás hatása közepesnek bizonyult és min-
nifikáns különbséget a várólistán lévő kontroll- denfajta kontrollcsoportnál hatékonyabb volt.
csoporthoz képest. Goodyear és mtsai a Han- Goodyear és mtsai vizsgálatában mindkét alkal-
gulatjavítás pszichoanalitikus és kognitív terá- mazott pszichoterápia (CBT és pszichoanaliti-
piával (IMPACT) vizsgálatában a CBT és a rö- kus terápia) és a kontrollcsoportban alkalmazott
vid pszichoanalitikus terápiák hatékonyan csök- rövid pszichoszociális terápia egyformán haté-
kentették a szorongásos tüneteket, és a pozi- kony volt a visszaesés megelőzésében.
tív hatás a terápia után 10 héttel is megmaradt.
ADHD-komorbiditás esetén közel ötszörösé- A hosszú távú utánkövetéses vizsgálatok
re nő a bipoláris transzformáció esélye. ADHD hatékonyságának megítélését nehezíti az a
diagnózisa esetén viszont fontos, hogy figyel- tény, hogy a depresszió tünetei kezelés nélkül
jünk a komorbid bipoláris betegségre is, mivel is javulnak. Zhou és mtsai metaanalízisében
az ADHD-ban igen hatékony stimuláns terápia 52 RCT eredményei alapján a specifikus
(metilfenidát) és a nem stimuláns csoportba tar- pszichoterápiák hosszútávú hatékonysá-
tozó atomoxetin is mániás epizódot, illetve rapid gát 2 időtartamban vizsgálták meg. A rövi-
ciklusú lefolyást indukálhat. Így az ADHD-val debb utánkövetés 1-6 hónapig tartott. IPT
komorbid bipoláris betegség esetén az eutímia és CBT bizonyult a leghatékonyabb terápi-
eléréséig HS-t javasolt adni, majd ezt követheti a áknak. Az IPT szignifikánsan hatékonyabb
stimuláns vagy az atomoxetin terápia. volt a depressziós tünetek csökkentésében
a várólistához és a problémamegoldó terá-
Ajánlás 15 piához képest, a CBT pedig a pszichológiai pla-
Az akut terápiás hatás megerősítésére és a cebo, a várólista, a problémamegoldó terápia
relapszus elkerülésére a kezelést 6-12 hóna- és a kognitív terápia alkalmazásánál bizonyult
pig folytatni kell. hatékonyabbnak. A hosszú távú utánkövetés a
vizsgálatokban 6-12 hónapig tartott. Ebben az
Fenntartó kezelésre azért van szükség, hogy az időszakban az IPT bizonyult a leghatékonyabb
akut fázisban elért tünetcsökkenés maradandó terápiának, szignifikánsan jobbnak, mint a
legyen és megelőzzük a visszaesést. A relapszus CBT vagy a többi terápia. A terápia megszakí-
veszélye az első 4 hónapon belül a legmagasabb. tása a beteg és családja részéről az IPT-nél for-
Egyértelmű célokat kell kitűzni a beteggel és csa- dult elő legritkábban. A fenntartó kezelés alatt
ládjával együtt. A cél ebben a fázisban a teljes fontos a fiatal rendszeres és szisztematikus mo-
gyógyulás, valamint a funkciókárosodás meg- nitorozása, a terápiás célok és az eredmény el-
szüntetése, a teljes funkció visszaállítása, vala- lenőrzése.
mint a visszaesés megelőzése.
Ajánlás 16
A hangulatzavar akut fázisának kezelése után A remisszióban lévő gyermek/serdülő álla-
a pszichoterápia folytatása hosszútávon is java- potát legalább 12 hónapig rendszeres ellen-
őrzés mellet ajánlott követni. 2 vagy több de-
solt. A 6 hónapig folytatott CBT megelőzheti a
pressziós epizód után, vagy megnövekedett
relapszust. Crowe és McKay összefoglalójában a rizikó mellett legalább 24 hónapig javasolt
leghosszabb utánkövetés 24 hónapos volt, a CBT az utánkövetés.
A hosszú távú fenntartó kezelés célja az egész- válik; olyan súlyos a depresszió vagy a funkci-
séges fejlődés biztosítása és az újabb epizód ki- onális károsodás, hogy a gyermek vagy serdü-
alakulásának megelőzése. Fontos kérdés a terá- lő nem képes iskolába járni; a mindennapi alap-
pia leállításának időpontja. Nincs olyan klini- vető tevékenységekre való képtelenség, pl.: rend-
kai vizsgálat, mely ebben a kérdésben egyértel- szeres evés, ivás vagy a normális struktúrált na-
mű útmutatót nyújtana. Általánosan megálla- pirend betartása, pl.: lefekvés vagy felkelés meg-
pítható, hogy minél hosszabb időt vett igénybe felelő időben.
a gyógyulás, illetve minél több a hangulatzavar
epizódok száma, annál hosszabb a terápia idő- Relapszus megelőzése, gondozás
tartama is. Azoknál a betegeknél javasolt a te-
Ajánlás 18
rápiát 12 hónapnál tovább folytatni, akinek már
legalább 2 epizódja, vagy 1 súlyos vagy 1 hosz- A relapszus megelőzése érdekében java-
solt stratégiák kidolgozása, átbeszélése a gyer-
szú epizódja volt.
mekkel, serdülővel és családjával. A pszicho-
edukáció során a hangulati tünetek kiújulá-
Ajánlás 17
sáról, valamint fokozott rizikó esetén a bi-
Depressziós gyermekek és serdülők keze- polaritás lehetőségéről is kell beszélni. Le-
lése elsősorban járóbeteg/ambuláns formá- gyenek olyan előre megbeszélt stratégiák,
ban történik. melyek elősegítik a gyermek vagy serdülő
mielőbbi terápiába kerülését.
Az ambuláns terápia feltétele a pszichoszociális
működés megfelelő szintje, azaz a beteg képes A relapszus esélye magas azoknál a gyerekek-
legyen a mindennapi feladatokkal megküzde- nél és serdülőknél, akik korábban már átéltek
ni (pl.: iskolába járás) és kapcsolatot tartani az legalább egy depressziós epizódot. Fokozott a
őt körülvevő személyekkel. A hatékony járóbe- bipolaritás rizikója azoknál a depressziós fiata-
teg-ellátás másik feltétele a megfelelően kép- loknál, akiknek elsőfokú rokonai között mánia,
zett szakemberek. Pszichoterápiát csak a speci- hipománia előfordult, akinél a hangulati tünetek
fikus módszerben képzett gyermekpszichiáter, korán kezdődtek, küszöbszint alatti hipomániás
pszichológus, vagy szakorvos irányításával gyer- tünetek vagy időszakos hangulati labilitás elő-
mek- és ifjúságpszichiátriai és addiktológiai kon- fordult, illetve azok, akiknél pszichotikus tüne-
zultáns nyújthat. Pszichoedukációt, szupportív tek is jelentkeztek. Számukra a megelőzésre irá-
támogatást megfelelő gyermekpszichiátriai fel- nyuló pszichoedukáció, valamint a tünetek ki-
ügyelettel a gyermek- és serdülőpszichiátriai el- újulásakor, vagy mániás, hipomániás állapot
látásban jártas egészségügyi szakember is adhat. megjelenésekor követendő stratégiák kiemelt
Gyógyszeres terápia kizárólag gyermekpszichi- fontosságúak, elősegítik a mielőbbi terápia meg-
áter szakorvos felügyeletével történhet. Kórhá- kezdését. Serdülők esetében a CBT ismétlő ülé-
zi kezelés indikációja: akut szuicidalitás, szuicid sek segíthetnek a visszaesés megelőzésében. Fia-
szándék fenntartása; pszichotikus tünetek (hal- talabb gyermekeknél fontos a teljes körű csa-
lucinációk, téveseszmék, súlyos pszichomotoros ládi anamnézis ismerete, valamint a családta-
retardáció vagy stupor) jelentkezése, amikor a gok kezelése (pl.: anyai depresszió), amennyi-
megszokott hétköznapi aktivitás lehetetlenné ben erre szükség van. A fokozott rizikójú fia-
talokat 1 vagy akár 2 éven keresztül is javasolt rábban dep-ressziós tüneteket mutató fiatalok
követni (lásd: Ajánlás 17.). Javasolt olyan stra- prevenciós célú terápiája (CBT és IPT) közepes
tégiák, tervek kidolgozása a beteggel és család- hatékonyságot mutatott, de a tanulmányok kifo-
jával, melyek a tünetek ismételt megjelenésekor gásolható metodikája miatt (megfelelő kontroll-
segítenek a terápia mielőbbi elkezdésében. Egy csoport, alacsony elemszám) a bizonyíték nem
Cochrane adatbázis alapján készített szisztema- volt elegendő a hatékonyság megítéléséhez.
tikus összefoglaló megállapítása alapján a ko- A kezelés menetét lásd az 1. ábrán.
1. ábra: A depressziós epizód kezelésének folyamata

Súlyos depresszió Súlyos depresszió
Enyhe depresszió Közepes depresszió pszichotikus tünet pszichotikus
nélkül tünetekkel
Pszichoedukáció
Pszichoedukáció Szupportív támogatás
Szupportív támogatás és/vagy Specifikus
pszichoterápia
nincs javulás 4-6 hét Pszichoterápia

Antidepresszáns és
(CBT/IPT) és/vagy
antipszichotikum
antidepresszáns
nincs javulás 4-6 hét
Diagnózis
első hónapban újragondolása ECT?
hetente kontroll, komorbiditás
utána 4 hetente
Pszichoterápia /
ha bipoláris
gyógyszerváltás /
kombinált terápia
24 hónap utánkövetés
12 hónap utánkövetés minimum 6 hó 12 hónap utánkövetés
rendszeres kontroll gyógyszer rendszeres kontroll
Hospitalizáció, ha súlyos szuicid veszélyeztetettség, pszichotikus tünetek vagy jelentős viselkedési negativizmus
Bipolaritásra utal: agitált depresszió, pozitív familiaris anamnézis, komorbid ADHD
Bipoláris zavarok kezelése (12 éves kor felett), a többbi HS (carbamazepine,

valproate, lamotrigin) adása 18 év alatt bipolá-
Ajánlás 19 ris zavar diagnózis esetén nem javasolt, a biz-
A bipoláris fiatalok kezelése elsősorban tonságosságra és hatásosságra vonatkozó ada-
farmakoterápia, melyet pszichoterápiával tok hiánya miatt. A carbamazepine, valproate és
javasolt kiegészíteni. lamotrigin is más diagnózis (főleg epilepsia) ese-
tén 18 év alatt is javasoltak, ami a gyakorlatban
Akut fázis kezelése sokszor befolyásolja – off label! – használatukat
elsősorban ,,serdülőkori hangulati hullámzás”
Bipoláris betegség bármely klinikai manifesz- esetén. Valproatok alkalmazása során serdü-
tációja esetén biológiai (gyógyszeres, illetve nem lő lányok esetében számolni kell menstruációs
gyógyszeres) kezelés feltétlenül szükséges, de rendellenességekkel, melyek ritka mellékhatá-
nemcsak az aktuális epizódot kell kezelni, hanem sai a gyógyszernek és hátterében policisztás ová-
a visszaesések/visszatérések megelőzése céljából rium kialakulása állhat, valamint gondolni kell
HS (hangulatstabilizáló) terápia bevezetése is esetleges terhesség lehetőségére is, tekintettel a
szükséges, melyet nem gyógyszeres terápiákkal valproátok intrauterin magzatot károsító hatá-
(pszichoedukáció, nem specifikus szupportív, il- sára. Az AAP-k (atípusos antipszichotikumok)
letve specifikus pszichoterápiák) kell kombinál- közül (olanzapine, risperidon, kvetiapine,
ni, mivel bizonyított, hogy a legjobb eredményt aripiprazol) pedig aktuálisan egyedül az
a kombinált kezelés együttes alkalmazása adja. aripiprazol adható mániás epizódban 13 éves
A kezeletlen bipoláris betegség rontja a később kor felett, és a kezelést legfeljebb 12 hétig lehet
bevezetett terápiára való reagálást és fokozza a folytatni. Az olanzapine, risperidone, quetiapine
komplikációk kialakulásának esélyét. Gyako- bipoláris zavar diagnózisnál 18 éves kor alatt a
ri hiba, hogy az anamnesztikus adatok mellő- jelenlegi szabályozás, gyógyszer-engedélyezés
zése miatt bipoláris pácienseknél csak az aktuá- szerint nem adható, a biztonságosságra és a ha-
lis affektív epizód kerül kezelésre (depresz- tásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. Fon-
szió) és a HS-terápia (vagy a hangulatstabilizá- tos megemlíteni, hogy az OGYÉI az emberi fel-
ló hatású atípusos antipszichotikummal törté- használásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és
nő terápia) bevezetése elmarad vagy akár éve- kiadásáról szóló rendeletében foglaltaknak meg-
ket késik. Kiindulási pontként elfogadhatjuk a felelően egyéni kérelemre indikáción túli gyógy-
NICE 2006 ajánlását, miszerint a bipoláris dep- szerelést is engedélyezhet, ha ezt a kezelőorvos
ressziós és az akut mániás fázis kezelésének a megfelelő indokkal alátámasztja. (Kérelem űr-
felnőtteknek szóló útmutatás szerint kell tör- lapját lásd a mellékletben.)
ténnie, azzal a kitétellel, hogy a gyógyszere-
ket alacsonyabb dózissal kell kezdeni. Fon- Profilaktikus lítium-kezelés
tos megjegyezni, hogy jelen ajánlás tudományos
eredményeken alapul és a gyógyszerek alkalma- Beállítása rendszerint az akut (depressziós
zási előirata ettől országonként is eltér. Hazánk- vagy mániás) szakban, többnyire kórházban tör-
ban jelenleg 18 év alatt bipoláris zavar diagnó- ténik. Előtte szomatikus kivizsgálás, alatta rend-
zis esetén az egyetlen indikálható HS a Lithium szeres szérum-lithiumszint-ellenőrzés és idő-
közönként a beállítás előtt elvégzett vizsgálatok betegségek eseteire is. A lítiumkezelés során je-
megismétlése szükséges (lásd: részletesen a 2. lentkező mellékhatásokat korai és késői csoport-
ábra). A profilaktikus hatás eléréséhez szüksé- ba soroljuk. Korai mellékhatás a rossz közérzet,
ges szérum-lítiumszintek egyedileg nagy variá- fáradékonyság, remegés, izomgyengeség, émely-
ciót mutatnak. Az ún. terápiás tartományt 0,5- gés, hányinger, szédülés, fejfájás, esetleg bőr-
1,0 mmol/l között tartjuk optimálisnak. A terá- viszketés, melyek szinte minden esetben hetek
piás vérszint általában 7-10 nap alatt alakul ki. A alatt elmúlnak. A késői mellékhatások általá-
profilaktikus hatás eléréséhez kívánatos szint ál- ban 1-2 éves lítiumszedés után lépnek fel, ezek
talában napi 2x1 (akut mániás állapotban az első a hipotireózis, testsúlygyarapodás és ritkán a
napokban napi 3x1) 500 mg-os tablettával elér- diabetes insipidus. A lítiumkezelésben részesü-
hető. A felszívódás és kiürülés nagy egyéni kü- lőknél a lítium intoxikáció vagy preintoxikációs
lönbségei miatt ez mindig a szérumszintek függ- állapot tüneteire (fokozódó tremor, izzadás, há-
vényében határozható meg. Mivel a lítium a ve- nyinger, hányás, hasmenés, szédülés, ataxia,
sén át ürül, bármely csökkent glomerulus filtrá- dizartria, izommerevség, aluszékonyság, sú-
cióval járó akut vagy krónikus vesebetegség ese- lyos esetekben kóma, epileptiform rosszullétek,
tén a szérum-lítiumszint nem kívánatos emelke- hiperpirexia), illetve az ilyenkor szükséges teen-
désére kell számítani és a lítium adagjának csök- dőkre (lítium elhagyása, enyhén sózott víz vagy
kentése, esetleg átmenetileg elhagyása szüksé- tea bőséges fogyasztása és azonnali kontrollvizs-
ges. Ugyanez vonatkozik akut, lázzal, hasmenés- gálat) a beteget és családtagjait feltétlenül tanít-
sel vagy egyéb eredetű folyadékvesztéssel járó suk meg.
2. ábra: A lítiumterápia előtt és alatt elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok
Lítium beállítása előtt: Szérum-lítiumszint-

Lítium-beállítás
Vérkép ellenőrzés:
optimális várt vérszint:
Vércukor Hetente
Szérumionok Kéthetente
terápiás
Vizelet (sűrűség és üledék is) 6 hó után havonta –
0,8-1 mmol/l
Szérumkreatinin kéthavonta
T3, T4, TSH
profilaktikus Li intoxikáció/interkurrens
EKG
0,6-1 mmol/l testi betegség: azonnal
EEG klinikai megítélés alapján
Félévente ellenőrzés:
Szérumkreatinin
ionok
vércukor
Évente ellenőrzés:
T3, T4, TSH
A Bipoláris zavar első klinikai manifesztációja of Child and Adolescent Psychiatry ajánlása a
rendszerint depressziós epizód, az esetek többsé- Li és a valproát elsőként történő választását is
gében inszomniával, illetve disztímiás, depresz- megengedi. Mániás epizódban serdülőknél ket-
szív, szorongásos, irritábilis, agresszív tünetek- tős vak, placebokontrollált vizsgálat támasztotta
kel jelentkezik. Emiatt ezek a gyermekek gyak- alá az aripiprazol, az olanzapin, a risperidon, a
ran antidepresszív kezelésben részesülnek. A HS kvetiapin, míg nyílt vizsgálat a ziprazidon haté-
nélkül alkalmazott antidepresszívumok viszont konyságát. Risperidon esetében a prolaktinszint
nagyon gyakran hipomániás/mániás vagy kevert növekedésére, olanzapinnál a metabolikus za-
epizódot provokálnak, mely jelentősen fokozza varokra, különösen a súlynövekedésre tekintet-
a szuicid rizikót. Az SSRI-készítmények ugyan tel kell lenni. Fraguas és mtsai átfogó tanulmá-
sokszor hatékonyak gyermekkori bipoláris de- nyukban kiemelik, hogy gyermek- és serdülő-
presszióban, de a gyakori mániás „átcsapás”, il- korban a többi AAP alkalmazásakor is figyelni
letve az antidepresszívumok hangulatot destabi- kell az esetleges súlynövekedésre. A NICE aján-
lizáló hatása miatt a depressziós fázis gyógysze- lása szerint a magasságot és a testsúlyt rendsze-
res kezelésének legfontosabb és elsőként beveze- resen ellenőrizni kell, fél évig havonta, ezután 6
tendő eleme a HS-terápia. Adatok leginkább a havonta. Viszonylag kevés adat áll rendelkezés-
Li-mal és a lamotriginnel kapcsolatban vannak. re arról, hogy a kombinációs terápiák (AAP +
Kiemelendő, hogy AAP-k közül a bipoláris be- ,,klasszikus” fázisprofilaktikum, mint a lítium)
tegség depressziós epizódjának kezelésére gyer- hatékonyabbak-e mániában, mint az AAP-
mek-, illetve serdülőkorban csak kvetiapinnal monoterápia, ennek ellenére a NICE ajánlá-
történt dupla vak, placebokontrollált vizsgálat, sa szerint, amikor az AAP-terápia nem kel-lően
ez azonban nem igazolta, hogy a kvetiapin ha- hatékony, Li, illetve VPA hozzáadása megfonto-
tékony lenne ebben a populációban és indiká- landó. „Klasszikus” fázisprofilaktikummal vég-
cióban. zett monoterápiára nem reagáló esetekben a
vizsgálatok alátámasztják az AAP kombinálásá-
Bipoláris depresszióban pszichoedukációs nak hatékonyságát. Igen gyenge bizonyítékok tá-
elemeket is magába foglaló specifikus pszichote- masztják alá az omega-3-zsírsavak hatékonysá-
rápiákat mindenképpen alkalmazni kell. Az ext- gát a mániás epizód kezelésében. A gyermek- és
rém súlyos, közvetlen szuicid veszéllyel járó ese- serdülőkorú betegcsoportban az ECT-t az egyéb
tekben hospitalizáció, illetve 14 éves kor felett terápiás próbálkozásokkal dacoló mániás epizód
akár ECT-kezelés is indikált lehet. kezelésére kell fenntartani.
A típusos (eufóriás) mánia ebben a korosz- Fenntartó kezelés

tályban ritka. Kezelésében – a jelenlegi, felnőt-
tekre vonatkozó szakirodalmi ismeretanyag sze- A fenntartó kezeléssel kapcsolatban ebben
rint – hatékonyabbak az AAP-k, mint a klasszi- a korosztályban az eddigi vizsgálatok alap-
kus HS-szerek. Ennek megfelelően a mániában ján az ajánlások nem egybehangzóak. A NICE
ajánlott elsőként választandó szerek az AAP-k ajánlása szerint elsőként választandó szerként
közül kerülnek ki (monoterápiában alkalmazva), megfontolandók az AAP-k közül azok, ame-
de megjegyzendő, hogy az American Academy lyek kevésbé okoznak súlynövekedést, illetve
prolaktinszint-növekedést, és másodikként vá- nak, esetmegbeszélés szükségessége is felmerülhet

lasztandók a „klasszikus” fázisprofilaktikumok, az iskola és a család részvételével. Alvási higiéné
míg az American Academy of Child and és rutin biztosítása javíthat a hangulatzavar tüne-
Adolescent Psychiatry ajánlása ebben a popu- tein és a nappali működésen. Az életmódra vonat-
lációban a „klasszikus” fázisprofilaktikumokkal kozó tanácsok közül fontos, hogy a megszokott
történő kezelést preferálja. Fenntartó kezelés- napi ritmus ne boruljon föl, a beteg ne éjszakáz-
ként, az érvényben lévő hazai szabályozást fi- zon, rendszeresen ugyanabban az időben menjen
gyelembe véve, 18 éves kor alatt lítium adható. aludni, ne fogyasszon drogokat és nagyobb meny-
Gyógyszeres kezelés mellett fontos a szülőknek nyiségben alkoholt. Fentiek a serdülőkorú betegek
adott támogatás, hogy segíteni tudják gyerme- esetében különösen nagy jelentőségűek a vissza-
küket a mindennapi életvitelben. Bipoláris zavar esések megelőzése szempontjából.
estén a pszichoterápia célja a szociális készségek
javítása, a család bevonása a terápia folyamatá- A családi fókuszterápia a családi coping straté-
ba, a problémamegoldó és stresszkezelő készsé- giák, a problémamegoldó készség és a családon
gek fejlesztése, a visszaesés korai jeleinek felis- belüli kommunikáció javítását célozza. Egy kis
merése, a rendszeres életstílus, szokások kialakí- elemszámú RCT vizsgálta a családi fókuszterá-
tása, tartása (pl.: alvás, testmozgás). pia és a pszichoedukáció hatékonyságát a bipo-
láris tünetek prevenciójában. A kontrollcsoport
Ajánlás 20 1-2 családi ülésből állt. A tüneti javulás a terá-
Az akut fázisban a terápia fő célja a han- piás csoportban gyorsabb volt, mint a kontroll-
gulati stabilitás elérése. A fenntartó fázis- csoportban. 12 hónapos utánkövetés alatt a csa-
ban a cél a relapszus felismerése, megelőzé- ládi fókuszterápiában részesülők hosszabb ide-
se, visszaesés esetén stratégiák kidolgozása a
ig voltak remisszióban, a hipomániás/mániás
mielőbbi kezelésbe kerülésre.
tünetek jobban csökkentek, mint a depressziós
tünetek. Fristad és MacPherson összefoglalójá-
Bizonyítottan hatékony terápiák a pszi- ban 3 RCT-t és 10 kisebb vagy nem randomizált
choedukáció és a CBT. A családi fókuszterá- publikáció eredményeit foglalta össze a gyer-
pia hatékonyságát főleg a magas érzelmi kifeje- mek- és serdülőkori bipoláris spektrumbeteg-
zésű családoknál találták hatékonynak a bipolá- ségek pszichoszociális kezelésének vizsgálatáról.
ris betegség prevenciójában. A család és a beteg A 3 RCT a pszichoedukáció és készségfejlesz-
pszichoedukációja (lásd: Ajánlás 9) a betegség tü- tés hatását vizsgálta a bipoláris tünetek csökke-
neteit és kezelését ismerteti. Fontos része a Bipo- nésére, és azt hatékonynak találta. A CBT, mely
láris zavar különböző kezelési módjai és azok ve- a problémamegoldás javítását, valamint a nega-
szélyei, valamint a terápia nélkül várható kimene- tív gondolkodási minták és viselkedések meg-
tel. Fel kell készíteni a családot a krónikus beteg- változtatását tűzi ki célul, szintén hatékonynak
ség gyakori tüneti hullámzására, valamint a terá- bizonyult olyan vizsgálatokban, melyek a legszi-
pia folytonosságának biztosítására. Át kell beszél- gorúbb standardoknak azonban már nem felel-
ni a gyógyszeres és pszichológiai kezelés lehető- tek meg, ezért eredményeik nem erőteljesek, de
ségeit. Amennyiben iskolai nehézségek is fennáll- pozitívak.
Mellékletek akivel bizalmas viszonyban vagy, pl.: szüleiddel,

az iskolában a pszichológussal vagy a védőnő-
Betegtájékoztatók vel ezekről a gondolataidról, érzéseidről. A szü-
leid szakemberhez vihetnek, akivel megbeszél-
Hangulatzavarokról gyermekeknek heted a gondjaidat és segít azok megoldásában.
A hangulat betegségei más gyerekeket is érinte-
A hangulatzavar azt jelenti, hogy gyakran szo- nek és az agyadban lévő anyagok okozzák, nem
morú vagy, esetleg sokszor mérges és nincs ked- a Te hibád. Megfelelő kezeléssel jobban fogod
ved semmihez. De jelentheti azt is, hogy nagyon magad érezni.
feldobott vagy, szuper ügyesnek, okosnak tartod
magad és úgy érzed, minden sikerül. A hangula- A kezelés többfajta lehet. Vannak beszélge-
tod szomorú irányba való eltolódása a depresz- tős terápiák, ezeket pszichoterápiának hívják.
szió jele lehet. Ilyenkor előfordul, hogy rosszul Van, amikor csak Te és egy szakember vesz rajta
alszol, sokat vagy éppen keveset eszel, vagy nem részt, de van, amikor az egész családod ott van.
tudsz úgy figyelni az iskolában, mint korábban. A szakember kérdéseket fog feltenni Neked és a
Olyan gondolataid lehetnek, hogy nem vagy szüleidnek, azt fogja kérni, mondd el, milyen a
olyan ügyes, okos vagy jó, mint más gyerekek. hangulatod, milyen gondolataid vannak. Való-
Amikor túlságosan feldobott vagy, mindenkivel színűleg többször vissza is fogsz menni beszél-
szóba állsz, sokat beszélsz, barátkozol az idege- getni Vele.
nekkel is, ez mániára utalhat. Mindkét esetben
rosszabbul tudsz koncentrálni, romolhatnak a A kezelés másik fajtája a gyógyszer. Ha az or-
jegyeid, eltávolodhatsz a barátaidtól. vos ezt javasolja, fontos, hogy a gyógyszert min-
den nap vedd be! Ha elfogadod a segítséget, ha-
A depresszió és a mánia a hangulat betegségei. marosan jobban fogod magad érezni és meg-
Fontos, ha a fentieket érzed, beszélj egy felnőttel, gyógyulsz.
Hangulatzavarokról serdülőknek luk egy felnőttel. Ezek a gondolatok a betegség

részei, ahogy jobban leszel, el fognak múlni.
A hangulat zavarai két csoportba sorolhatóak.
A hangulat negatív irányú eltolódását depresz- A hangulatot az agyadban lévő kémiai anya-
sziónak nevezzük. A depresszióra jellemző a gok szabályozzák. Ha ezek aránya eltolódik, túl
szomorú hangulat, az ingerlékeny, veszekedős, sok, vagy túl kevés lesz belőlük, az hangulatza-
vitatkozós hangulat, valamint az érdeklődés varhoz vezethet. Ez egy betegség, melyet meg-
csökkenése olyan dolgok iránt, amik korábban felelő kezeléssel meg lehet gyógyítani. A hangu-
fontosak voltak. Ilyen lehet pl.: valamilyen sport latzavarok gyakran kezdődnek serdülőkorban
vagy fontos hobbi abbahagyása vagy a barátaid vagy fiatalfelnőtt-korban. A serdülők 4-6%-át
mellőzése. Ezek mellé több más probléma is tár- érinti ez a betegség, ami azt jelenti, hogy minden
sulhat, így alvászavar (túl kevés vagy túl sok al- 20. fiatal érintett lehet. A mániás időszak általá-
vás), étvágyzavar (akár fogyás vagy hízás is le- ban később jelentkezik és jóval ritkább, mint a
het), koncentrációs problémák, melynek követ- depressziós. Gyakorisága serdülőknél 0,6%. Ha
keztében a tanulmányi eredményed romolhat, nem úgy mennek a dolgaid, ahogy szeretnéd, el-
döntésképtelenség, aggodalmaskodás, szoron- veszíted a barátaidat, gyakran összeveszel a csa-
gás, esetleg olyan dolgok miatt lehetnek gyöt- ládtagjaiddal, szokatlan gondolataid vannak, el-
relmes gondolataid, melyekhez nincs is közöd, képzelhető, hogy ezt a hangulatzavar okozza.
nem függ tőled, esetleg lehetnek halállal kapcso- Beszélj a problémáidról egy felnőttel, akiben
latos gondolataid. Érezheted magad meglassult- megbízol, aki el tud vinni egy szakemberhez.
nak, fáradtnak, vagy éppen túlságosan nyugta-
lannak. A szakember több alkalommal fog beszélni Ve-
led és a családtagjaiddal, együtt és külön-külön
Előfordulhat az is, hogy a hangulatod nagyon is. A megfelelő kezelés kiválasztásához meg kell
jó lesz. Úgy érzed, különleges képességeid van- ismernie a betegséged jellemzőit. A kezelés állhat
nak, bármit meg tudsz tenni. A gondolatok csak rendszeres beszélgetésből, ami során megtanu-
úgy cikáznak a fejedben, gyorsan és sokat kell lod, hogyan tudod a hangulatodat befolyásolni,
beszélned, hogy mindent elmondhass. Nagyon mit tudsz tenni azért, hogy jobban érezd magad.
nyitott leszel, idegenekkel is könnyedén barát- A beszélgetések során fontos, hogy őszinte le-
kozol. Emellett keveset alszol, de így is jól ér- gyél, és hogy Te is aktív részese legyél a folyamat-
zed magad. Ugyanakkor a viselkedésed nagyon nak. A kezelés másik módja a gyógyszer. Ameny-
megváltozik, előfordulhat, hogy veszélyes, vagy nyiben az orvos gyógyszert ír fel, fontos, hogy az
számodra káros dolgokat csinálsz. A barátaid, utasításokat követve rendszeresen szedd és min-
családtagjaid nem értik, mi történt Veled. Ezt az den javasolt ellenőrzésen jelenj meg. A hangulat-
állapotot mániának vagy hipomániának hívjuk. zavarok rendezése általában hosszabb folyamat.
Amennyiben beszélgetős terápiában, azaz pszi-
Egyik fontos tünete lehet a hangulati problé- choterápiában részesülsz, legalább fél évig fog
máknak a halállal kapcsolatos gondolatok, eset- tartani. Ha gyógyszert kapsz, valószínűleg ennél
leg öngyilkossági gondolatok megjelenése. Ha tovább. De ne add fel! Segítséggel jobban fogod
ilyen gondolataid vannak, feltétlenül beszélj ró- magad érezni már néhány hét után.
Gyermek- és serdülőkori zós lesz. Nagyon beszédessé válik, gondolatok

hangulatzavarokról szülőknek cikáznak a fejében, nagyon nyitott lesz, idege-
nekkel is könnyedén barátkozik. Keveset alszik,
A hangulat zavarai két csoportba sorolhatóak. de nem érzi magát fáradtnak. Veszélyes dolgo-
A hangulat negatív irányú eltolódását depresszió- kat művel vagy elosztogatja a dolgait, sokat tele-
nak nevezzük. A depresszió tünetei a szomorú fonál. A viselkedése egyértelmű változást mutat
hangulat, az ingerlékenység, valamint az érdek- a korábbihoz képest, de erre nincs belátással. A
lődés csökkenése olyan dolgok iránt, amik ko- mánia és hipománia jóval ritkább a depresszió-
rábban fontosak voltak. Gyermeke kedvetlenné, nál, serdülőkorban gyakorisága 0,6%, gyermek-
veszekedőssé válhat, abbahagyja korábbi ked- korban még ritkábban fordul elő.
venc tevékenységeit vagy mellőzi a barátait. Ezek
mellé több más probléma is társulhat, így alvás- A hangulatzavarok hátterében egyrészt gene-
zavar (túl kevés vagy túl sok alvás), étvágyzavar tikai tényezők, másrészt testi betegségek, gyógy-
(akár fogyás vagy hízás is lehet), meglassultság szerek és káros anyagok, életesemények, pszi-
vagy nyugtalanság, koncentrációs problémák, chés stressz állhatnak. Az öröklődés a rokonok
fáradtság, döntésképtelenség, aggodalmaskodás, közti magasabb előfordulási arányban mutatko-
szorongás, bűntudat olyan dolgok miatt, me- zik meg. A pajzsmirigyhormonok mennyiségi
lyekről nem tehet. Előfordulhatnak halállal kap- eltérése, szteroidszármazékok, alkohol, kábító-
csolatos gondolatok, kisebb gyerekeknél a játék szer használata szintén hangulati elváltozáshoz
vagy a rajz témájában, nagyobbaknál a gondola- vezethet. Bizonyos életesemények (pl.: szeretett
tok vagy cselekedetek szintjén. Depresszió során személy elvesztése, bántalmazás) depresszióhoz
ezek a gondolatok akár öngyilkossági kísérletet vezethetnek.
is okozhatnak, ezért az ilyen jelzéseket nagyon
komolyan kell venni. Minél hamarabb szakem- Amennyiben gyermeke viselkedése megválto-
berhez kell fordulni, aki felméri a gyermek/ser- zik, iskolai teljesítménye romlik, barátait, hobbi-
dülő pszichés problémáját, erősségeit, gyengesé- jait elhanyagolja, gondoljon a hangulatzavar le-
geit, és megfelelő terápiát javasol. hetőségére. Beszélgessen gyermekével arról, ho-
gyan sikerülnek a dolgai, milyen érzései, problé-
A depresszió a serdülők 4-6%-át érinti, ami mái vannak. Vigye el a háziorvoshoz, gyermek-
azt jelenti, hogy minden 20. fiatal érintett lehet. pszichiáterhez vagy pszichológushoz. Az ön-
Gyermekkorban a betegség ritkábban fordul elő, gyilkossági gondolatot mindig vegye komolyan!
óvodáskorban gyakorisága 0,9% (100 gyerekből Ilyen esetben gondoskodjon arról, hogy gyer-
1 érintett), iskoláskorban 2,5%, azaz minden 40. meke biztonságos környezetben legyen, távo-
gyermek lesz depressziós. lítson el minden olyan eszközt, amely alkalmas
arra, hogy kárt tegyen önmagában.
A hangulat pozitív irányú eltolódása a má-
nia vagy a hipománia. Gyermeke úgy érezheti, A depresszió terápiája elsősorban pszichoterá-
különleges képességei vannak, bármit meg tud pia, azaz beszélgetésen alapuló segítségnyújtás,
tenni, szebb, okosabb, ügyesebb, mint a töb- melyet szükség esetén gyógyszeres kezelés egé-
biek. Az is lehetséges, hogy veszekedős, vitatko- szít ki. A mánia kezelésében a gyógyszeres terá-
pia az elsődleges, ezt egészíti ki a pszichoterápia. vezethet. A tünetek csökkenéséhez néhány hét
Kövesse a kezelőorvossal megbeszélt utasításo- folyamatos terápia szükséges, ezért az első 1-2
kat, ezzel tud segíteni gyermekének. Támogassa héten még lehet, hogy nem észlel változást gyer-
gyermekét, hogy a terápiát végig tudja csinálni. meke viselkedésében. A kezelést fél-1 évig szük-
A kezelés abbahagyása a betegség kiújulásához séges folytatni, egyes esetekben ennél tovább.
Ajánlások háziorvosoknak, ni a gyermek/serdülő tüneteiről. Ezt a szűrő-

gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak tesztekben adott pozitív válaszok pontosításával
is megtehetjük: Pl.: „Amikor ... (mondja a teszt-
A gyermek- és serdülőkori hangulatzavarok ben adott választ) választ adtad, pontosan mire
felismerése, kezelése és utánkövetése gondoltál? Elmondanád bővebben, hogy jobban
1. Ajánlott a hangulatzavarokra veszélyezte- értselek?”
tett fiatalok rendszeres szűrése
Veszélyeztetett az, akinél A hangulatzavarok epizódjai során mindig
markáns változás áll be a gyermek és serdülő
hangulatzavar előfordult a családban (szülők, otthoni, iskolai és kortárskapcsolati működésé-
°
testvérek), ben. Depressziós epizód során tanulmányi ered-
° korábban már volt hangulatzavar-epizódja, ménye romlik, lehangolt, elhanyagolja az isko-
° korábban volt szuicid kísérlete, lai és iskolán kívüli (sport, zene, barátok stb.) te-
° súlyos életeseményt (szülő, testvér, barát, kö- vékenységeit. Ez gyakran a környezetében élők-
zeli hozzátartozó halála, súlyos betegség jenek tűnik fel (szülők, pedagógusok). Mániásepi-
lenléte a családban, szülők válása, rendsze- zód esetén nagyon tevékeny, de nem produktív,
res konfliktusok a kortárs kapcsolatokban, mert figyelmetlen, pontatlan, sokat beszél, keve-
bulying) élt át a közelmúltban. set alszik, tele van ötletekkel, könnyen barátko-
2. A hangulatzavarok korai felismerésében és zik és felelőtlen, akár veszélyes tevékenységek-
azonosításában standardizált-szűrőtesztek ben vehet részt.
használata javasolt (GYD-R, SDQ, lásd: 5.
és 6. mellékletekben és az Ajánlás 5 részle- 4. Hangulatzavarok esetén a szuicid veszé-
tes részben). lyeztetettség szűrése kötelező, megléte
hospitalizációt igényel.
GYD-R a depresszió szűrésére szolgál (speci-
fikus tünetbecslő skála), az SDQ-ban az érzel- A kezeletlen hangulatzavarok a szuicídium
mi és a viselkedési problémák alskálák kóros ér- legfontosabb rizikófaktorai. Az öngyilkosság a
tékei utalhatnak hangulatzavarra (depressziós, harmadik leggyakoribb halálok a fiatalok köré-
mániás/hipomániás tünetekre hívhatja fel a fi- ben és a serdülőkori öngyilkosságok több mint
gyelmet). fele hozható kapcsolatba hangulatzavarokkal.
Serdülőkorban a fiúk 4-szer gyakrabban kö-
3. Pozitív szűrő esetén az anamnézist minden vetnek el befejezett szuicidiumot, lányok eseté-
esetben a gyermektől, a heteroanamnézist ben a kísérletek aránya sokszorosa a fiúkénak.
minden esetben legalább a szülőtől, ameny- Gyermekkorban a legfontosabb rizikótényező
nyiben lehetséges más, a gyermek életében a mentális betegség jelenléte és a családi stresz-
fontos szerepet játszó felnőttektől (pl.: pe- szek, míg serdülőkorban a MDD, Bipoláris za-
dagógus) vegyük fel, var, Viselkedészavar, Pszichoaktív szerhaszná-
lat és a pszichotikus állapot, diszfunkcionális
mely során a gyermek/serdülő, valamint a személyiségvonások (antiszociális, borderline,
szülő és tanár véleményét is fontos megkérdez- hisztrionikus, nárcisztikus vonások), mar-
káns reménytelenségérzés, gyakori impulzív-ag vasolt (Gyermek Ideggondozó vagy

resszív viselkedés, családi tényezők (depresszió gyermekpszichiátriai ambulancia)
és szuicidium a családban), szülő elvesztése (ha- 7.2. Depresszió akut szuicidveszéllyel vagy
lál vagy válás miatt), fizikai és szexuális abúzus, akut mánia = gyermekpszichiátriai vizs-
izoláció, „coming out”, homoszexualitást elutasí- gálat szükséges, kórházi felvételt igé-
tó családi, iskolai környezet. nyelhet, melynek eldöntése gyermek-
pszichiáter, pszichiáter feladata.
5. A szuicid veszély felmérése: A megelőző 7.3. Hangulatzavar gyanúja esetén tájé-
szuicidkísérlet a legfontosabb prediktora koztatás és pszichoedukáció minden
egy következő szuicidkísérletnek és a befe- esetben szükséges (háziorvos, házi-
jezett szuicidiumnak. gyermekorvos, iskolaorvos feladata)
Fel kell mérni, hogy 7.3.1. Depresszióra van gyanú: (meg-
jegyzés: gondoljon arra, hogy a
1. családi anamnézisben szerepel-e szuicidium? depresszió gyermekkorban meg-
2. korábbi szuicid kísérlet/ek előfordult/ak-e? jelenhet irritábilis, vitatkozós, ve-
3. konkrétan rá kell kérdezni a szuicid gondola- szekedős hangulat és viselkedés
tokra, tervre és kísérletre: formájában.)
,,Gondolsz-e olyat, hogy nem vagy elég jó, Mondja el a gyermeknek és szülőnek egyaránt:
nem vagy olyan jó, mint a többi gyerek, hogy te- „A kitöltött teszt alapján felmerül a hangulat-
her vagy a családod, környezeted számára? Ha a zavar gyanúja. Természetesen ez a néhány kérdés
válasz IGEN, folytassa. nem ad diagnózist, de a jelzést komolyan kell venni.
Javaslom, hogy keressenek fel egy gyermekpszichi-
,,Gondolsz-e arra, hogy jobb lenne, ha halott áter kollégát, aki biztosan eldönti, hogy van-e be-
lennél?” Ha a válasz IGEN, akkor a további kér- tegség, Ha igen, akkor javasol majd kezelést is. Sok
désekkel mérjük fel a szuicid veszélyt: esetben a hangulatzavar nem kerül felismerésre és
a gyermekek hónapokig, akár évekig is szenvedhet-
,,Gondoltál-e/gondolsz-e arra, hogy megölöd nek tőle anélkül, hogy tudnák pontosan mi törté-
magad?”, ha a válasz IGEN, akkor további kér- nik velük. Problémát okoznak a tünetek a tanulás-
dések: ban, alvászavarokat, fáradtságot okoznak, rontják
az önértékelést, a családi és baráti kapcsolatokat,
,,Esetleg arra is gondoltál, hogy hogyan, mi- öngyilkossági gondolatok jelentkezhetnek. Kezelhe-
kor tennéd meg? … El is tervezted? … Hogyan tő problémáról van szó. Egyszerű kivizsgálás (mely
tervezted el? ... Mikor gondoltál/gondolsz ezek- beszélgetést jelent a gyermek tüneteiről, viselkedé-
re? … Meg is próbáltad? ... Mi történt?” séről, alkalmazkodásáról) után, ha a betegség iga-
zolódik, pszichoterápiás (általában 10-15 alkalom-
6. Szuicid veszély esetén hospitalizáció java- mal beszélgetés kétszemélyes helyzetben vagy kor-
solt társcsoportban szakemberrel) és/vagy gyógyszeres
7. Teendők hangulatzavar gyanúja esetén: kezelési lehetőségek vannak. A terápia kiválasztása
7.1. Depresszió öngyilkossági kockázat nél- közös megegyezéssel történik úgy, hogy az mind Ön
kül = gyermekpszichiátriai vizsgálat ja- és gyermeke számára elfogadható legyen.”
--- hagyjon időt mind a szülőnek, mind kérem, hogy vigye el gyermekét vizsgálatra, ami-
a gyermeknek az átgondolásra --- lyen gyorsan csak tudja. Ennek megszervezésében
számíthat a segítségemre.”
„Van- e kérdése/ed?”
--- Adjon lehetőséget kérdésekre, de ne feledje, ---
--- a kérdések megválaszolása során --- --- a gyermeknek haladéktalanul
--- szorítkozzon a fent leírt információkra --- gyermekpszichiátriai vizsgálatra van szüksége! ---
Mondja: Terv felállítása az öngyilkossági veszély kivédésére:

„Ahogyan mondtam, a szűrés csak jelzésérté- 1. szuicid veszély esetén gyermekpszichiátriai/
kű. További információkat a kivizsgálást köve- pszichiátriai vizsgálat szükséges
tően a gyermekpszichiáter tud adni.” 2. súlyos, akut szuicid veszélyeztetettség ese-
„Adok egy telefonszámot/címet, ahol a vizs- tén kórházi kezelés válhat szükségessé, mely-
gálatot elvégzik.” nek eldöntése gyermekpszichiáter/pszichiá-
ter feladata
7.3.2. Szuicid veszélyre van gyanú: (a 3. támogatás és felügyelet biztosítása a szülő
gyermeknek vannak szuicid gon- vagy más, arra alkalmas felnőtt által
dolatai, terve) 4. el kell távolítani a veszélyes tárgyakat (éles kés,
Mondja a gyermeknek: pisztoly, gyógyszerek), a gyermek közeléből
„Úgy látom, hogy veszélyben vagy. Erről szól- 5. a szülők legyenek tisztában az alkohol és
nom kell a szüleidnek és segítséget kell kérnünk egyéb pszichoaktív szerek gátlást feloldó ha-
egy szakembertől, hogy ezek a rossz gondolataid tásával, melyek befolyásolhatják a szuicid
elmúljanak. Fontos nekem, hogy biztonságban le- késztetést
gyél és jobban érezd magad. Ehhez az kell, hogy a 6. vészhelyzet esetére legyen lista azokról a
szüleid gyermekpszichiáterhez vigyenek, aki ké- felnőttekről (telefonszámmal, címmel),
pes lesz segíteni neked és akivel őszintén beszél- akiket a fiatal el tud érni, ha öngyilkossági
hetsz a gondolataidról.” gondolatai, késztetései vannak/felerősöd-
nek
--- Adjon lehetőséget kérdésekre, ---
--- de ne feledje, a szülőt mindenképpen 7.3.3. Mániás állapotra van gyanú
értesítenie kell! --- Mondja el a gyermeknek és szülőnek egyaránt:
„A kitöltött teszt és a kialakult, markáns vi-
Mondja a szülőnek: selkedési problémák (nagyon jelentős változás a
„... (gyermek neve), arról beszélt nekem, hogy korábbi viselkedéshez képest) alapján felmerül a
rossz gondolatok gyötrik, arra gondol, hogy bánt- hangulatzavar gyanúja. Természetesen ez a né-
sa magát, ölje meg magát. Gyermeke veszélyben hány kérdés a kérdőívben nem ad diagnózist, de
van. Ezek a gondolatok általában gyermekkori a jelzést komolyan kell venni. Kezeletlenül a gyer-
hangulatzavar következtében alakulnak ki, mely meke veszélybe kerülhet, mert a betegség követ-
gyermekpszichiátriai kivizsgálást és kezelést igé- keztében megváltozhat gondolkodása önmagá-
nyel. Ezt a problémát komolyan kell venni, ezért val és a külvilággal kapcsolatban. Csökkenhet ve-
szélyérzete, túlságosan barátságos, túlságosan bi- - Depressziós epizód tünetei: depresszív/

zalmas lehet idegenekkel. Ezt a problémát komo- irritábilis hangulat, érdeklődés vagy öröm
lyan kell venni, ezért kérem, hogy vigye el gyer- jelentős csökkenése, súlyváltozás (csök-
mekét vizsgálatra, amilyen gyorsan csak tudja. kenés vagy gyarapodás), inszomnia vagy
Ennek megszervezésében számíthat a segítségem- hiperszomnia, pszichomotoros agitáció vagy
re.” gátoltság, fáradtság vagy anergia, értékte-
lenségérzés vagy túlzott inadekvát önvádlás,
--- Adjon lehetőséget kérdésekre, de ne feledje, --- bűntudat, csökkent gondolkodási vagy kon-
--- a gyermeknek haladéktalanul centrációs képesség, döntésképtelenség, ha-
gyermekpszichiátriai vizsgálatra van szüksége! --- lállal kapcsolatos visszatérő gondolatok
(nemcsak a haláltól való félelem), visszatérő
A hangulatzavarok néhány fontos jellemzője: öngyilkossági gondolatok, konkrét öngyil-
Epizódokban zajlik, melyek lehetnek egyszeriek, kossági terv és öngyilkossági kísérlet.
de visszatérőek is. - Mániás epizód tünetei: Abnormálisan és
Epizódok formái: depressziós, mániás, hipo- tartósan emelkedett, expanzív vagy irritábilis
mániás epizódok. hangulat, felfokozott önértékelés vagy gran-
Betegségek: Major depresszió (MDD), Bipoláris diozitás, csökkent alvásigény (pl.: kevesebb
I. zavar, Bipoláris II. zavar. mint 3 óra alvás után kipihentnek érzi ma-
A diagnózist a gyermek egész élete során jelent- gát), szokásosnál nagyobb beszédesség vagy
kező epizódok együttese adja. folyamatos beszédkényszer, gondolatroha-
MDD: csak depressziós epizód/ok van/voltak. nás, lényegtelen külső ingerek túl könnyen
Bipoláris I. zavar: legalább 1 mániás epizódja magukra vonják a figyelmet, célirányos tevé-
van/volt a gyermeknek. kenység fokozódása (társas, iskolai vagy sze-
Bipoláris II. zavar: legalább 1 depressziós és 1 xuális aktivitás), túlzott részvétel olyan tevé-
hipomániás epizódja van/volt a gyermeknek. kenységekben, melyek káros következmé-
Megjegyzés: a bipoláris betegek több na- nyek nagy kockázatát hordozzák (pl.: mér-
pot töltenek depresszióban, mint mániában/ téktelen vásárlás, ostoba üzleti befektetések,
hipomániában és gyakrabban kerülnek kezelés- meggondolatlan szexuális viselkedés).
re depressziós epizód, mint mániás epizód miatt. - Hipomániás epizód esetén a tünetek meg-
Funkciókárosodást okoznak a tünetek a családi, egyeznek a Mániás epizód tüneteivel, csak
iskolai és baráti kapcsolatok terén. annál sokkal enyhébbek.
Terápia (pszichoterápia és/vagy gyógyszeres te-
rápia) minimum 12 hónapig. A NICE-ajánlás (2017) az alapellátásában dol-
Fenntartó kezelés alatt a fiatal állapotát rendsze- gozók tréningjét javasolja a szűrésre. A tréning
resen (havonta, majd 3 havonta) javasolt ellen- fókuszában a magas rizikójú gyermekek és ser-
őrizni és felmérni (Gyermek Ideggondozó vagy dülők felismerése áll, így rizikót jelent a dep-
gyermekpszichiátriai ambulancia). resszióra: serdülő lányok, családi anamnézis-
A hangulatzavarok kezelésében fontos a megfe- ben depresszió szerepel, bullying, fizikális, sze-
lelő támogató szociális háló jelenléte (család, ba- xuális vagy érzelmi abúzus, komorbid betegsé-
rátok) és a környezeti stresszorok csökkentése. gek jelenléte, alkohol- és drogabúzus, aktuális
vagy korai veszteségek az anamnézisben, több- negatív életesemény jelenléte esetén), ajánlott,
szörös rizikó, egyéb problémák, mint hajlékta- hogy az alapellátásban dolgozó kollégák irányít-
lanság, menekült státusz (NICE 2017). A kom- sák a gyermeket szakellátásba, hangsúlyozva a
munikációs készségek tréningje szintén szere- beszélgetés lehetőségét és fontosságát egy szak-
pel a NICE-ajánlások között, különös tekintet- emberrel az átélt negatív eseményekről, külö-
tel az empatikus figyelem és aktív hallgatás elsajá- nös tekintettel, ha felmerül az önsértés lehető-
títására, hogy az alapellátásban dolgozó szakem- sége. Ha a gyermek anamnézisében korábbi (kö-
berek képesek legyenek elkülöníteni az akut és zepes vagy súlyos) depressziós epizód szerepel
átmeneti szomorúságot és distresszt – ami gyer- és jelek vannak egy újabb epizód kialakulásá-
mekek és serdülők körében gyakori reakció egy ra, akkor feltétlenül a szakellátásba kell irányíta-
nem kívánt eseményre – a hangulatzavaroktól. ni (NICE 2017). Az Amerikai Pszichiátriai Tár-
Azok a gyermekek és serdülők, akiknél a közel- saság a gyermekpszichiátriai vizsgálat részeként
múltban súlyos életesemények és veszteségek sze- javasolja az összes gyermek és serdülő évenkén-
repelnek az anamnézisben, pl.: közeli hozzátar- ti szűrését, ha visszatérő vagy súlyos depresszió
tozó halála, szülők válása, vagy szeparáció vala- szerepel az anamnézisben, ha szuicid rizikó van,
melyik szülőtől, vagy súlyos veszteség, nagy rizi- valamint magas rizikócsoportba tartozók eseté-
kóval rendelkeznek depresszióra (két vagy több ben (Lewandowski és mtsai, 2013).
A hangulatzavarok DSM-5 szerinti 7. Értéktelenségérzés vagy túlzott, ina-

részletes osztályozása dekvát önvádlás, bűntudat (ami lehet
téveszmés is) érzése csaknem min-
EPIZÓDOK dennap (nem pusztán a betegség miatt
1. Depresszív epizód: érzett önvádlás vagy bűntudat).
A. Az alábbi tünetek közül legalább 5 vagy 8. Csökkent gondolkodási vagy kon-
több ugyanazon 2 hetes időszak során centrációs képesség, döntésképtelen-
fennáll és ez változást jelent a korábbi ség csaknem mindennap (szubjektív
funkcióhoz képest. A tünetek közül leg- beszámoló vagy mások megfigyelése
alább az egyik (1) depressziós / irritábilis alapján).
hangulat (18 éves korig a depressziós 9. A halállal kapcsolatos visszatérő gon-
hangulattal egynértékü kritérium tünet) dolatok (nemcsak a haláltól való fé-
vagy az (2) érdeklődés, öröm elvesztése lelem), visszatérő öngyilkossági gon-
(kritériumtünetek, melyek jelenléte fel- dolatok, konkrét öngyilkossági terv
tétlen szükséges a diagnózishoz). és öngyilkossági kísérlet.
1. Depressziós / irritábilis hangulat (kri- B. A tünetek klinikailag jelentős szenvedést
tériumtünet) a nap legnagyobb részé- vagy a társas-szociális, iskolai vagy más
ben, szubjektív beszámoló vagy má- fontos területek működésének károsodá-
sok megfigyelése alapján. sát okozzák.
2. Az érdeklődés vagy öröm jelen- C. A tünetek nem tulajdoníthatóak pszi-
tős csökkenése (anhedonia) (krité- choaktív szerhasználat vagy más általá-
riumtünet) a legtöbb tevékenységgel nos egészségi állapot élettani hatásának.
kapcsolatban a nap legnagyobb ré- Megjegyzés: A tünetek A-C-ig alkotják a
szében, csaknem mindennap. depresszív epizódot. Depresszív epizód
3. Jelentős testsúlycsökkenés fogyókúra vagy epizódokból áll a Major Depresz-
nélkül vagy testsúlygyarapodás (pl.: a szív Zavar (MDD) és előfordulhatnak
testsúly több mint 5%-át meghaladó depresszív epizódok Bipoláris I. Zavar-
változás 1 hónapon belül), vagy az ét- ban, de ez utóbbinak diagnózisához nem
vágy jelentős változása csaknem min- szükséges.
dennap. (Gyermekek esetében az el- Megjegyzés: jelentős veszteségek kap-
várt testsúlygyarapodás elmaradása is csán is kialakulhat depresszív tünetkép-
tünetként értelmezendő!) ződés. Ebben az esetben a klinikus ta-
4. Inszomnia vagy hiperszomnia csak- pasztalata dönti el, hogy a veszteségre
nem mindennap. adott depressziós tüneteket elfogadja-e
5. Pszichomotoros agitáció vagy gátoltság normál reakciónak vagy depresszív epi-
csaknem mindennap (fontos, hogy ez zódnak értékeli. Erőteljes szomorúság,
mások által megfigyelhető és nemcsak a veszteségen való rágódás, inszomnia,
szubjektív élménye a gyermeknek). rossz étvágy vagy testsúlyvesztés a dep-
6. Fáradtság vagy anergia csaknem resszív epizód irányába tolhatja a dön-
mindennap. tést.
D. A depresszív epizód nem magyarázható 6. Célirányos tevékenység fokozódása

jobban szkizoaffektív zavarral, szkizof- (társas, iskolai vagy szexuális aktivi-
réniával, szkizofreniformzavarral, para- tás) vagy pszichomotoros agitáltság
noid pszichotikus zavarral, egyéb meg- (céltalan tevékenység).
határozott vagy nem meghatározott szki- 7. Túlzott részvétel olyan tevékenysé-
zofrénia spectrum és más pszichotikus gekben, melyek káros következmé-
zavarral. nyek nagy kockázatát hordozzák (pl.:
E. Sosem állt fenn mániás vagy hipomániás mértéktelen vásárlás, ostoba üzleti be-
epizód (nem érvényes, ha pszichoaktív fektetések, meggondolatlan szexuá-
szer vagy általános egészségi álla- lis viselkedés).
pot következménye volt a mániás vagy C. A hangulatzavar elég súlyos ahhoz, hogy
hipomániás epizód). a társas-szociális és iskolai működést je-
lentősen károsítsa, vagy kórházi felvételt
2. Mániás epizód: tegyen szükségessé az önmagának, vagy
A. Abnormálisan és tartósan emelkedett, másoknak okozott ártalom megelőzésére
expanzív vagy irritábilis hangulat (kri- vagy azért, mert pszichotikus jegyek áll-
tériumtünet), mely abnormálisan vagy nak fenn.
tartósan fokozott célirányos tevékeny- D. A tünetek nem tuladoníthatóak pszi-
séggel jár együtt, legalább egy jól körül- choaktív szerhasználat vagy más általános
határolható 1 hetes időszak alatt, a nap egészségi állapot élettani hatásának.
legnagyobb részében, csaknem minden- Megjegyzés: Antidepresszív kezelés
nap. (gyógyszerrel vagy elektrokonvulzív te-
B. A fenti hangulati zavar vagy fokozott te- rápiával) során kialakuló, majd a keze-
vékenység ideje alatt az alábbi tünetek lés élettani hatásain túl is fennálló má-
közül legalább 3 vagy több (4, amennyi- niás epizód, elégséges bizonyíték a Bipo-
ben csak irritábilis hangulat van jelen) láris I. diagnózis felállításához.
jelenléte, és a szokásos viselkedéshez ké- Megjegyzés: A-D kritériumok alkotják a
pest jelentős változás észlelhető: mániás epizódot. A Bipoláris I. zavar fel-
1. Felfokozott önértékelés vagy gran- állításához elegendő egy mániás epizód
diozitás. előfordulása a gyermek egész élete során.
2. Csökkent alvásigény (pl.: kevesebb,
mint 3 óra alvás után kipihentnek 3. Hipomániás epizód
érzi magát). Tünetei megegyeznek a mániás epizód tü-
3. Szokásosnál nagyobb beszédesség neteivel legalább egy jól körülhatárolható 4
vagy folyamatos beszédkényszer. napos időszak alatt a nap legnagyobb részé-
4. Gondolatrohanás, gondolattorlódás ben, csaknem mindennap. Az epizód a funk-
szubjektív élménye. ciókészség olyan egyértelmű változásával jár
5. Disztraktibilitás vagy elterelhetőség, együtt, amely tünetmentes időszakban egy-
azaz lényegtelen külső ingerek túl általán nem jellemző a gyermekre. A hangu-
könnyen magukra vonják a figyelmet. latzavar és a funkcióváltozás mások által is
megfigyelhető és az epizód nem elég súlyos A hangulatzavar-epizódok milyenségének és

ahhoz, hogy a társas-szociális és iskolai mű- számának jelölése:
ködést jelentősen károsítsa vagy kórházi fel- ADSM-kód negyedik jegye a depressziós és
vételt tegyen szükségessé. mániás epizódok számát jelenti: 2 = egyszeri de-
Megjegyzés: Antidepresszív kezelés (gyógy- pressziós, 3 = ismétlődő depressziós, 4= bipolá-
szerrel vagy elektrokonvulzív terápiával) so- ris I. z. legutóbbi epizód mániás, 5= bipoláris I.
rán kialakuló, majd a kezelés élettani hatá- zavar, legutóbbi epizód depressziós.
sain túl is fennálló hipomániás epizód, elég-
séges bizonyíték a bipoláriszavar-diagnó- A BNO-10 kódolásban a második számjegy
zis felállításához. Óvatosan kell kezelni az szintén az epizódok fajtáját és számát jelöli. 0 =
irritabilitást, idegességet, agitáltságot, különö- mániás epizód, 1 = bipoláris affektív zavar, 2 =
sen antidepresszánskezelést követően, ne tekint- egyszeri depressziós epizód, 3 = ismétlődő dep-
sük elégségesnek a bipoláris zavar kezdetéhez! ressziós epizódok, 4 = perzisztáló hangulatza-
var.
4. Kevert epizód
Egy epizódon belül a mániás és depressziós A depressziós epizódok súlyosságának kódolása:
epizód kritériumai teljesülnek, kivéve azok A DSM-kód ötödik jegye az aktuális dep-
időtartam-kritétiumait. ressziós epizód súlyosságát jelenti: 1 = enyhe,
2 = mérsékelten súlyos, 3 = súlyos nem pszicho-
Egyéb jelölők, melyek az epizódok jellegzetes- tikus, 4 = súlyos, pszichotikus jegyekkel, 5 =
ségeit adják meg: részleges remisszióban, 6 = teljes remisszióban,
Epizód kezdete (lásd: Fogalmak) 0 = nem meghatározott.
Részleges remisszió (lásd: Fogalmak)
Teljes remisszió: (lásd: Fogalmak) BNO-10 esetében a kód harmadik számjegye
Relapszus: (lásd: Fogalmak) jelenti az aktuális depressziós állapot súlyossá-
Rekurrencia: (lásd: Fogalmak) gát: 0 = enyhe, 1 = mérsékelten súlyos, 2 = sú-
lyos, nem pszichotikus, 3 = súlyos, pszichotikus
DIAGNÓZISOK: jegyekkel, 4 = részleges remisszióban, 5 = teljes
I. DEPRESSZÍV ZAVAROK: DSM-5 kód, remisszióban, 9 = nem meghatározott.
(BNO-10 kód)
1. Major depresszív zavar (MDD): A lefolyás alapján a visszatérő Major Depresz-
296.21-296.30 (F 32.0 mániás epi- sziónak 4 típusát különböztetjük meg:
zód, – F 33.9)
Egy vagy több depresszív epizódból 1. Az epizódok között teljes remisszió van, nem
áll. Az epizód lehet egyszeri és ismét- volt az epizódot megelőzően disztímia. Ebben
lődhet is. az esetben a legjobb a betegség prognózisa.
2. Az epizódok között csak részleges remisszió
Kódolás: A DSM-5 a hangulatzavarokat 296 van. Ez a súlyosságtól függően pszicho- vagy
kóddal, a BNO-10 F3 kóddal jelzi. farmakoterápiát igényel.
3. A depressziós epizód disztímiára rakódik, e) jelentős étvágytalanság vagy testsúlyvesz-

tehát a disztímia minden ismérve érvénye- tés, f) túlzott, inadekvát bűntudat;
sül legalább egy éven keresztül az epizódot 4. Atípusos jegyekkel: hangulati reaktivitás je-
megelőzően és teljes remisszió van az epizó- len van, van és a továbbiak közül legalább 2
dok között (ritka forma). Ez a súlyosságtól tünet: a) étvágynövekedés, b) súlygyarapo-
függően pszicho- vagy farmakoterápiát igé- dás, c) hiperszomnia, d) ólmos fáradtság, e)
nyel. interperszonális visszautasítással szembeni
4. Részleges remisszió van a depressziós epi- túlérzékenység, mely nem korlátozódik csak
zódok között, melyek korábban meglévő a hangulatzavar időszakára;
disztímiára rakódnak. Ezt gyakran nevezik 5. Hangulattal kongruens pszichotikus jegyek-
,,dupla depressziónak”. kel: valamennyi téveszme és hallucináció
tartalma megfelel a tipikus depressziós ina-
Szintén keresztmetszeti jellemző a depressziós dekvát önvádlás, bűntudat, alacsony önérté-
epizód jellege, mely lehet kelés tematikájának;
6. Hangulattal inkongruens pszichotikus jegyek-
1. Szorongással: legalább kettő jelen van a de- kel: téveszme és hallucináció tartalma nem
pressziós epizód vagy disztímia ideje alatt: felel meg a tipikus depressziós inadekvát
izgatottság, feszültség, nyugtalanségérzés, önvádlás, bűntudat, alacsony önértékelés te-
koncentrációs nehézség kifejezetten az aggo- matikájának;
dalom miatt, félelem, hogy valami rettene- 7. Katatóniával: a következő tünetek közül leg-
tes történik, önuralom elvesztésétől való fé- alább három jelen van az epizód legnagyobb
lelem; része alatt: a) stupor, b) katalepszia, c) viasz-
2. Kevert jegyekkel: legalább 3 mániás vagy hajlékonyság, d) mutizmus, e) negativizmus,
hipomániás tünet a depressziós epizód csak- f) pózolás, g) manierizmus, h) sztereotí-
nem minden napján; piák, i) agitáció, j) grimaszolás, k) echolalia,
3. Melankóliás jegyekkel: a következők közül l) echopraxia;
legalább az egyik jelen van a depressziós epi- 8. Szülés körüli (peripartum) kezdettel: az epi-
zód legsúlyosabb időszakában: a) öröm el- zód tünetei terhességet vagy szülést követő
vesztése szinte mindennel kapcsolatban és/ négy héten belül kezdődnek;
vagy; b) reaktivitás hiánya örömteli esemé- 9. Szezonális mintázattal: visszatérő epizódok,
nyekkel kapcsolatban (semmi nem vált ki melyek indulása az év egy adott időszakához
örömérzést) és legalább három tünet az aláb- (ősz, tél) kapcsolódnak.
biak közül: a) jellegzetesen eltérő depresszív
hangulat (más az általában érzett szomorú- A depresszió a gyermekek és serdülők széles
ságnál), csüggedtség, reménytelenség, han- körét érinti, és epizodikus formában visszatér-
gulati üresség, b) a depressziós hangulat reg- het felnőttkorban is. A depresszív tünetek a fel-
gel rosszabb, c) kora reggeli felébredés leg- ismerés hiányában hónapokig, akár évekig szen-
alább 2 órával hamarabb a szokásosnál, d) vedést okozhatnak és súlyosan veszélyeztethetik
erős pszichomotoros agitáció vagy gátoltság, a fiatal működését, életminőségét.
2. Disztímiás zavar (DD): (Tartósan fennálló és vagy viselkedésben, melyek intenzitása

depresszív zavar): 300.4 (F34.1) nincs arányban a kiváltó helyzettel.
A. Depressziós / irritábilis hangulat a nap leg- A hangulatkitörések legalább heti 3 alkalom-
°
nagyobb részében szubjektív beszámoló vagy mal jelentkeznek.
mások megfigyelése alapján, legalább 1 éven ° A hangulatkitörések között szinte minden-
keresztül a legtöbb napon, több napon van je- nap, a nap legnagyobb részében irritált vagy
len, mint nem, a nap legnagyobb részében. dühös a hangulat és ezt mások is észlelik.
B. Az alábbi tünetek közül a depressziós/ ° A fenti viselkedés 3 területből (iskolában, kor-
irritábilis hangulat ideje alatt legalább 2 vagy társkapcsolatok és család) legalább kettőben
több jelen van. jelen van, és legalább az egyikben súlyos fokú.
1. Rossz étvágy vagy túlzott evés. ° A tünetek 10 éves kor előtt indulnak.
2. Inszomnia vagy hiperszomnia.
3. Csökkent energia vagy fáradtság. Megjegyzés: a diagnózis nem állítható fel
4. Alacsony önértékelés. együtt Oppozíciós zavarral, Intermittáló explo-
5. Koncentrációs nehézség vagy döntéskép- zív zavarral és Bipoláris zavarral. Ha Oppozíciós
telenség. zavarral együtt áll fenn, csak a DMDD-diagnózist
6. Reménytelenség. adjuk. A diagnózis fennállhat MDD, ADHD, Vi-
C. A zavar legalább 1 éve alatt nem volt 2 hónap- selkedészavar és Szerhasználati zavarral együtt.
nál hosszabb tünetmentes időszak.
D. Sosem állt fenn mániás vagy hipomániás epi- 1. Premenstruális diszfóriás zavar 625.4 (N94.3)
zód és sosem teljesültek a ciklotímiás zavar A menstruációs ciklusok legnagyobb részé-
kritériumai. ben a menzeszt megelőző héten hangulatin-
E. A zavar nem magyarázható jobban szki- gadozás, irritábilitás, szorongás jelentkezik. A
zoaffektívzavarral, szkizofréniával, szkizo- menzesz kezdetét követően enyhülnek a tüne-
freniformzavarral, paranoid pszichotikus za- tek és a menzesz utáni héten minimálisra csök-
varral, egyéb meghatározott vagy nem meg- kennek.
határozott szkizofréniaspektrum és más
pszichotikus zavarral. 2. Szer/gyógyszer kiváltotta depresszív zavar
F. A tünetek nem tulajdoníthatóak pszichoaktív 296.20-26 (F32.0-9, F33.0-9)
szerhasználat vagy más általános egészségi ál- Tartósan fennálló depresszív hangulat és az
lapot élettani hatásának. érdeklődés vagy öröm kifejezett csökkenése,
G. A tünetek klinikailag jelentős szenvedést vagy mely szer-intoxikáció, megvonás, gyógyszerha-
a társas-szociális, iskolai vagy más fontos te- tás során, vagy közvetlenül azután alakultak ki,
rületek működésének károsodását okozzák. és a szerhasználathoz időben kapcsolódik.
Megjegyzés: Ha a zavar 1 éve alatt bármikor tel-
jesülnek a depreszív epizód tünetei, akkor 3. Depresszív zavar más egészségi állapot kö-
MDD diagnózisát kell megállapítani. vetkeztében 293.83 (F06.31- 34)
3. Diszruptív hangulatszabályozási zavar (DMDD) Tartósan fennálló depresszív hangulat és
296.99 (F34.8) az érdeklődés vagy öröm kifejezett csökkené-
° Súlyos, ismétlődő hangulatkitörések szóban se, mely egy másik egészségi állapot közvetlen
patofiziológiai következménye, melynek válto- meghatározott), (magyarázat: számok jelentése:

zásával együtt változik, kialakulásához időben DSM-5 súlyossági besorolása). Bipoláris I. zava-
kapcsolódik. rok kódolását a 2. táblázat mutatja.
4. Egyéb meghatározott depresszív zavar 311 2. Bipoláris II. zavar296.89 (F31.81)

(F32.8) Egy jelen vagy múltbeli hipomániás epizód és
Depresszív zavarra jellemző klinikai kép je- egy jelen vagy múltbeli depresszív epizód jelen-
lentős funkcionális károsodással társul, azonban léte szükséges a diagnózishoz. Soha nem alakult
egyetlen depresszív zavarok csoportba tartozó ki mániás epizód.
diagnózis kritérumai sem teljesülnek. A klini-
kus megadja a konkrét okot, amiért nem tudnak Kódolás: A Bipoláris II. zavarnak egyetlen
teljesülni egy konkrét zavar kritériumai. Például kódja van. Egyéb jellegzetességek nem kódol-
rövidebb ideig állnak fenn a tünetek, mint 2 hét, hatók, de írásban rögzítendők: 296.89 (F31.81),
nincs elegendő számú tünet. pl.: Bipoláris II. zavar, jelen epizód depressziós,
mérsékelten súlyos, kevert jegyekkel.
5. Nem meghatározott depresszív zavar
(Depresszív zavar MNO) 311 (F32.9) 3. Ciklotímiás zavar 301.13 (F34.0)
Depresszív zavarra jellemző klinikai kép jelentős A. Legalább 1 éven át számos olyan hipomániás
funkcionális károsodással társul, azonban egyetlen és depressziós tünetekkel jellemezhető idő-
depresszív zavarok csoportba tartozó diagnózis szak állt fenn, melyek során nem teljesülnek
kritérumai sem teljesülnek. A klinikus nem adja egyik epizód kritériumai sem.
meg a konkrét okot, amiért nem tudnak teljesül- B. Az 1 éves időszak alatt a hipomániás és dep-
ni egy konkrét zavar kritériumai. Pl.: nem áll ren- resszív időszakok legalább az idő felében
delkezésre konkrét információ, sürgősségi ellátás. fennálltak és nem volt 2 egybefüggő hónap-
nál hosszabb tünetmentes időszak.
II. BIPOLÁRIS ZAVAROK C. A major depresszív, mániás vagy hipomániás
1. Bipoláris I. zavar: 296.40-296.46, epizód kritériumai soha nem teljesültek.
296.50-296.56, (F31.0, F31.11-F31.13, D. Az A kritérium tünetei nem magyarázha-
F31.2, F31.71-F31.76, F31.2-F31.5, tók jobban szkizoaffektív zavarral, szkizof-
F31.7, F31.9) réniával, szkizofreniformzavarral, paranoid
Legalább 1 mániás epizód jelenléte, bármikor pszichotikus zavarral vagy egyéb meghatá-
a beteg élete során. rozott vagy nem meghatározott, szkizofré-
niaspektrum és más pszichotikus zavarral.
Kódolás: DSM-5 (a DSM-kód negyedik jegye E. A tünetek nem tuladoníthatóak pszichoaktív
4 = bipoláris mániás/hipomániás epizód, 5 = bi- szerhasználat vagy más általános egészségi
poláris depresszív epizód, ötödik jegye az aktuá- állapot élettani hatásának.
lis epizód súlyosságát jelenti: 1 = enyhe, 2 = mér- F. A tünetek klinikailag jelentős szenvedést
sékelten súlyos, 3 = súlyos nem pszichotikus, 4 vagy a társas-szociális, iskolai vagy más fon-
= súlyos, pszichotikus jegyekkel, 5 = részleges tos területek működésének károsodását
remisszióban, 6 = teljes remisszióban, 0 = nem okozzák.
4. Szer/gyóygszer kiváltotta Bipoláris és sal társul, azonban egyetlen bipoláris és kap-

kapcsolódó zavar 291.89, 291.84 csolódó zavarok csoportba tartozó diagnó-
(F10.14,24,94; F13.14,24,94; zis kritérumai sem teljesülnek. A klinikus nem
F14.14,24,94; F15.14,24,94; adja meg a konkrét okot, amiért nem tudnak
F16.14,24,94; F19.14,24,94 teljesülni egy konkrét zavar kritériumai. Pl.:
a használt szercsoporttól függően) nem áll rendelkezésre konkrét információ, sür-
Tartósan fennálló emelkedett, expanzív vagy gősségi ellátás.
irritábilis hangulat, jellemző depresszív hangu-
lattal vagy anélkül, és az érdeklődés vagy öröm A Bipoláris Zavar MNO differenciál diagnosz-
kifejezett csökkenése minden, vagy csaknem tikája
minden tevékenységgel kapcsolatban, mely szer- Tekintettel arra, hogy a Bipoláris Zavar
intoxikáció, vagy megvonás, vagy gyógyszerha- MNO DSM-5 kritériumai nagyon tágak, a kö-
tás során, vagy közvetlenül azután alakultak ki. vetkező megfontolások ajánlottak a Fiatalakori
Bipoláris Zavar Lefolyása és Kimenetele tanul-
5. Bipoláris és kapcsolódó zavar más egész- mány („Course and Outcome for Bipolar Youth
ségi állapot következtében 293.83 (F06.33) study” COBY, 2009) (Birmaher és mtsai, 2009)
Tartósan fennálló emelkedett, expanzív vagy ajánlása alapján. Ha a diagnózis Bipoláris za-
irritábilis hangulat és abnormálisan foko- var MNO, tehát nincsenek meg sem a Bipolá-
zott tevékenység vagy energia feltűnő és tartó- ris I., sem a Bipoláris II. zavar kritériumai, de
san fennálló időszaka, mely uralja a klinikai ké- egyértelműen és jól körülhatároltan azonosít-
pet, mely egy másik egészségi állapot közvetlen ható abnormálisan emelkedett hangulat vagy
patofiziológiai következménye. irritábilis hangulati időszak, akkor a betegség
hosszútávú követése ajánlott. Bipoláris Zavar
6. Egyéb meghatározott Bipoláris és kap- MNO diagnózisa következő esetekben javasolt:
csolódó zavar 296.89 (F31.89) ha 1. a kötelező tünet mellett plusz 2 (irritábilis
Bipoláris és kapcsolódó zavarra jellemző kli- hangulat esetén 3) mániás tünet van jelen, 2. ha
nikai kép jelentős funkcionális károsodással tár- jelentős a funkcionális károsodás mértéke, 3.
sul, azonban egyetlen bipoláris és kapcsolódó ha a hangulati és egyéb tünetek legalább 4 órán
zavarok csoportba tartozó diagnózis kritérumai át fennállnak 24 óra alatt és 4. ha a hangulati és
sem teljesülnek. A klinikus megadja a konkrét egyéb tünetek és a funkcionális változás/káro-
okot, amiért nem tudnak teljesülni egy konk- sodás legalább 4 napon (nem egymást követő)
rét zavar kritériumai. Pl.: rövidebb ideig állnak megjelent a beteg élete során, vagy két 2 napos
fenn a tünetek, mint 4 nap, nincs elegendő szá- időszakban, vagy négy 1 napos időszak során
mú tünet. (Axelson és mtsai, 2011, Birmaher & Axelson,
2005). Amikor depresszív és hipomániás tü-
7. Nem meghatározott Bipoláris és kap- netek vannak jelen gyors váltásokkal és hosz-
csolódó zavar (Bipoláris zavar MNO) szú a betegség lefolyása, de egyik hangulati epi-
296.80 (F31.9) zód kritériumai sem teljesülnek, a Bipoláris za-
Bipoláris és kapcsolódó zavarra jellemző var MNO helyett a Ciklotímia diagnózisa meg-
klinikai kép jelentős funkcionális károsodás- fontolandó (APA, 2000).
Mellékletek
Magyarországon több antidepresszáns bizonyos életkoron alul indikáción túli alkalmazásnak szá-
mít, ezért elrendeléséhez egyéni OGYI-engedély szükséges.
Eljárásmenet és beküldendő anyagok letölthetők:

https://www.ogyei.gov.hu/indikacion_tuli_gyogyszerrendeles honlapról.
A következő kérdőíveket értékelő skálákat lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: ,,A gyermekpszichiát-
riában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák” (2020), ÁEEK, Budapest.
Gyermekdepresszió Kérdőív (CDI/GYD)
Birleson Depresszió Skála

(Birleson Depression Self-Rating Scale, DSRS)
Érzések és én kérdőív (gyermek változat)

(Feelings and Me Questionnaire Child Version, FAM-C)
Képességek és Nehézségek Kérdőív (SDQ kérdőív)
Paykel öngyilkossági skála (PSS kérdőív)

AZ AGRESSZÍV GYERMEK ELLÁTÁSA
Nagy Péter, Garas Péter, Mészáros Gergely

Vadaskert Kórház és Szakambulancia, Budapest

252 Az agresszív gyermek ellátása
TARTALOMJEGYZÉK

A kóros gyermekkori agresszivitásra hajlamosító tényezők .................................................................... 254
Agresszív viselkedés megelőzése ................................................................................................................. 259
Agresszív cselekmény megelőzése és kezelése a mindennapokban ................................................ 259
Deeszkaláció ........................................................................................................................................... 261
Debriefing ............................................................................................................................................... 262
Az agresszivitás hosszú távú csökkentése ............................................................................................... 263
Otthont nyújtó gyermekvédelmi ellátások ......................................................................................... 265
Korai felismerés ...................................................................................................................................... 266
Gyógyszeres megelőzés ............................................................................................................................. 264
Kezelés az adott környezetben ................................................................................................................. 267
Sürgősségi osztályos ellátás ...................................................................................................................... 267
Agresszivitás menedzsment magas rizikójú csoportokban .................................................................. 268
Akut fekvőbeteg-ellátás ......................................................................................................................... 268
Multimodális intézményi megközelítése ............................................................................................ 271
Mellékletek ..................................................................................................................................................... 273
Reaktív-Proaktív Agresszió Kérdőív ................................................................................................... 273
Rövid értékelés a gyermekek és serdülők agressziórizikójáról......................................................... 273
Az agresszív gyermek ellátása 253
AACAP: American Academy Child & Adolescent Psychiatry –

Amerikai Gyermek- és Ifjúságpszichiáterek Akadémiája
AAP: American Academy of Pediatrics – Amerikai Gyermekorvosok Akadémiája
ABCD: Autonomy, Belonging, Competence, and Doing for others –
Autonómia, befogadás, kompetencia mások számára
ADHD: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder –
Figyelemhiány- és Hiperaktivitászavar
APA: American Psychiatric Association – Amerikai Pszichiátriai Társaság
BNO-10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, verzió 10
BRACHA: Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents –
Rövid értékelés a Gyermekek és Serdülők Agressziójáról
CAPSLE: Creating a Peaceful School Learning Environment –
Békés iskolai környezet megteremtése
CD: Conduct disorder – Viselkedészavar
CPI: Crisis Prevention Institute – Válságmegelőzési Intézet
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Mentális Betegségek
Diagnosztikai és Statisztikai kézikönyve – Ötödik Kiadás
EFOP: Emberi Erőforrás Operatív Program
FPT: Foster Parenting Training – Nevelőszülő képzés
GYIPA konzultáns: Gyermek- és ifjúságpszichiátriai és addiktológiai konzultáns
MAO-A: Monoaminoxidáz-A
MAPP: Model Approach to Partnerships in Parenting – Szülői nevelés modellezése
NASMHPD: National Association of State Mental Health Program Directors –
Állami Mentális Egészségügyi Programigazgatók Országos Egyesülete
NICE: National Institute for Health and Care Excellence –
Egészség és Klinikai Kiválóság Nemzeti Intézete
ODD: Oppositional Defiant Disorder – Oppozíciós zavar
OGYÉI: Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet
WHO: World Health Organisation – Egészségügyi Világszervezet
A témakör hazai helyzete, Hasonló ehhez Ranschburg Jenő meghatározá-

a témaválasztás indoklása sa: „Agressziónak nevezünk minden olyan szán-
dékos cselekvést, amelynek indítéka, hogy nyílt
Annak ellenére, hogy gyakran hallani ellen- vagy jelképes formában valakinek vagy valami-
kező információt, az erőszakos, agresszív csenek kárt, sérelmet vagy fájdalmat okozzon”. Ha-
lekmények terén a valóság az, hogy az agresszió sonló, de nem teljesen átfedő jelentésű fogalom
előfordulása az utóbbi évtizedekben folyamatos az erőszakos magatartás, melynek WHO definí-
csökkenést mutat. A kérdést nagyobb időtávlat- ciója a következő: „Fizikai erő vagy hatalom fe-
ban vizsgálva egyértelmű, hogy a világ összes- nyegetésként vagy ténylegesen történő, szándé-
ségében egyre békésebb és biztonságosabb hely. kos alkalmazása önmaga, másik személy, cso-
A bűncselekmények száma világszerte csök- port vagy közösség ellen, amelynek tényleges
ken, ezen belül pedig a fiatalkorúak által, illet- vagy nagyon valószínű következménye sérülés,
ve a fiatalkorúak kárára elkövetett bűncselekmé- halál, pszichológiai ártalom, nem megfelelő fej-
nyek folyamatosan csökkenő tendenciát mutat- lődés vagy depriváció”.
nak. Európán belül hazánk pedig különösen bé-
kés helynek számít. Az erőszakos bűncselekmé- A társadalom széles köreit elérő felvilágosí-
nyek terén Magyarország, a fővárosok között pe- tás, adaptív, proszociális megküzdési és nevelé-
dig Budapest a harmadik legbiztonságosabb eu- si stratégiák globális tanítása minden bizonnyal
rópai hely. szükséges a jelenleginél egy még kevésbé agresz-
szív világ megteremtéséhez. Azt biztosan tudjuk,
Ezzel párhuzamosan az agresszív megnyilvá- hogy ilyen megközelítéssel dolgozó programok
nulásokkal szembeni tolerancia is folyamatosan kisebb közösségekben hatékonyan csökkentik az
csökken. A testi fenyítés még egy generációval agresszív magatartást és egyéb viselkedésproblé-
ezelőtt is elfogadott nevelési eszköz volt az isko- mákat.
lákban; mára a családon belüli előfordulását is
törvény tiltja (a gyermekvédelmi törvény egyér- A kóros gyermekkori agresszivitásra
telműen kimondja: ,,A gyermek nem vethető alá hajlamosító tényezők
kínzásnak, testi fenyítésnek és más kegyetlen,
embertelen vagy megalázó büntetésnek, illetve Az egyik leggyakrabban felmerülő, erősen vi-
bánásmódnak.”). A gyerekek részéről tapasztalt tatott tényező a média szerepe (az itt szereplő bi-
agresszivitás terén a békésebb hétköznapokat el- zonyítékok fokozata 2++). Korábban a televízió-
váró – és megteremtő – XXI. századi társadalom ban, moziban látható erőszak volt a virtuális ag-
pedig szintén alacsony toleranciát mutat és meg- resszivitás egyetlen forrása gyerekek számára,
oldásokat keres. mára pedig számos újabb felületen, pl.: elektro-
nikus eszközökre készült játékokon, online csa-
Az agresszió definícióját a témával régóta fog- tornákon is eljutnak hozzájuk agresszív tartal-
lalkozó szakember, Baron így fogalmazta meg: mak. Szülők, pedagógusok és szakemberek álta-
„Agresszivitás minden olyan viselkedés, amely- lában ösztönösen úgy érzik, hogy az ilyen hatá-
nek célja, hogy fájdalmat vagy sérülést okozzon sok a gyerekek agresszivitását fokozzák, ezektől
egy másik élőlénynek, aki ezt el akarja kerülni.” a gyerekeket óvni kell. Ha azonban tudományos
szemmel vizsgáljuk meg a kérdést, a válasz nem született adottság szerepe (az itt szereplő bizo-
ennyire egyértelmű. Kiváló lehetőséget adott a nyítékok fokozata 1–). Viszonylag jelentős sze-
televízióban megjelenő tartalmak agresszív visel- repe lehet a veleszületett adottságoknak a kifeje-
kedésre gyakorolt hatásának megfigyelésére egy zetten pszichopátiás jellegű (rideg és érzéketlen
apró, mindössze 6000 lakosú sziget, St. Helena, vonásokkal jellemzett) viselkedészavarban. Az
ahol 1995 előtt semmilyen televízióadás nem erőszakos viselkedés egy másik egyértelműen
volt elérhető. Ezt követően egy, majd egyre több azonosított kockázati tényezője az alacsony in-
csatorna vált foghatóvá. A gyerekek viselkedésé- tellektus, az átlag feletti vagy magas intellektus
nek televíziózás előtti és utáni pontos megfigye- pedig ebben a tekintetben védő, vagy legalább-
lésével és dokumentálásával egyértelműen kimu- is a védelemhez hozzájáruló faktor. Úgy tűnik,
tatták, hogy a gyerekek közötti agresszivitás a te- hogy a praktikus intelligencia, a szociális kom-
levíziózás megjelenésével és elterjedésével nem petencia, illetve a nyelvi készségek fontosabbak
növekedett. Hasonló eredményre jutott egy ké- ebből a szempontból, mint az intellektus egyéb
sőbbi, már online tartalmak és videójátékok ha- aspektusai. További biológiai tényező lehet az
tását is vizsgáló tanulmány, ebben sem az agresz- agresszivitás hátterében az alacsony nyugalmi
szív televíziós, sem az agresszív videójáték-tar- szívfrekvencia, a magasabb nyugalmi pulzus-
talmak nem függtek össze a fiatalok tényleges szám pedig védőfaktor az agresszív viselkedéssel
agresszivitásával. A teljes képhez hozzátartozik, szemben. Szerepe lehet a kóros agresszivitás ki-
hogy mások találtak kapcsolatot agresszív mé- alakulásában a temperamentumnak is: az óvo-
diatartalmak fokozott fogyasztása és későbbi ag- dás korban „könnyű” temperamentumú, „köny-
resszív viselkedés között. Metaanalízisek és na- nyen kezelhető” gyerekek kevésbé hajlamosak
gyobb esetszámú vizsgálatok azonban ezt nem később erőszakos, agresszív viselkedésre. Az-
tudták megerősíteni, a statisztikai elemzésben a zal együtt, hogy az erőszakos cselekményekre
média hatását egyéb, főleg családi tényezők (pl.: 100%-os determináltságot jelentő biológiai haj-
szülőkkel való kapcsolat, agresszivitás a szülők lamot nem ismerünk, az erősebb veleszületett
között vagy a szülők részéről) gyakorlatilag el- hajlamosító tényezők ismerete a prevenció és a
tüntették. Arra utaló adatunk van azonban, hogy prognózis szempontjából lényeges.
a gyermekkori televíziózás mennyisége össze-
függésben áll a későbbi antiszo-ciális magatar- A helyzet komplexitását jól tükrözi az az
tással. Egy utánkövetéses vizsgálat szerint min- összefüggés, amelyet egy vizsgálat a mono-
den plusz óra hétköznapi tévénézés 1,2-szeresére aminooxidáz-A (MAO-A) aktivitását megha-
növelte a fiatal felnőttkori bűncselekmény miatti tározó genetikai adottság és a gyerekeket ért
elítélés kockázatát, és több mint másfélszeresére rossz bánásmód között talált (1+ fokozatú bi-
az antiszociális személyiségzavar későbbi meg- zonyíték). Ha a gyerekek olyan genetikai adott-
állapításának valószínűségét. A több tévézés fo- sággal rendelkeztek, amelynek következtében
kozta ezen kívül az agresszivitás és a negatív ér- a MAO-A aktivitása magas volt, a rossz bánás-
zelmi állapotok rizikóját. mód később jóval kevesebb negatív következ-
ménnyel járt, mint az alacsony MAO-A aktivi-
Az erőszakos viselkedés hátterében újra és tás esetében. Ez azt jelenti, hogy ugyanazon kör-
újra felmerülő kérdés a determináltság, a vele- nyezeti hatás, ugyanazon szülői magatartás ál-
tal kiváltott viselkedés attól függően is változhat, kevesebben léptek a kriminalitás útjára felnőtt-
hogy a gyerekek milyen genetikai adottsággal ként azok, akik közeli kapcsolatban voltak egy
rendelkeznek. Mindezzel együtt bizonyos szülői nem erőszakos partnerrel.
és családi hatásokról egyértelműen elmondható,
hogy kerülendőek, még akkor is, ha ezek hatá- Kézenfekvő és kutatásokkal is alátámasztott
sát genetikai tényezők enyhíthetik, bizonyos ne- tényező a gyerekek patológiás agresszivitásá-
velési, szülői attitűdök, eszközök pedig egyértel- nak kialakulásában a szülők nevelési magatartá-
műen pozitívak, akkor is, ha ezek kimenetelét sa (1+ fokozatú bizonyíték). Egy kifejezetten az
egyéb tényezők is módosítják. erőszakos cselekmények kialakulásával foglal-
kozó longitudinális vizsgálat, a Pittsburgh Youth
Fontos szempont az erőszakos viselkedés té- Study (Pittsburghi fiatalok vizsgálata) 1987-től
makörében a család szerepe. követett több mint ezer fiúgyermeket és család-
jaikat. A rengeteg vizsgált paraméter közül egy-
Az egyik legfontosabb családi tényező a szülő értelművé vált, hogy a gyerekek intenzív felügye-
és a gyermek közötti kapcsolat, a kötődés minő- lete, a következetes, kitartóan betartatott kere-
sége (1– fokozatú bizonyíték). Ha legalább egy tek, a testi fenyítés hiánya és a családi tevékeny-
szülővel van a gyermeknek (ideális esetben szü- ségekben a gyerekek intenzív részvétele védel-
letésétől kezdve) pozitív kapcsolata, az így ki- met jelentett a későbbi kriminalitással szemben.
alakuló kötődés nem csak mintakövetés révén Egy másik vizsgálat szerint azokat a gyerekeket,
fekteti le a szociális viselkedés alapjait, hanem akik egyébként – alacsony szocioökonómiai stá-
az agy megfelelő biológiai fejlődéséhez is alap- tuszuk miatt – a kriminalitás és erőszakos visel-
vető; ennek hiánya pedig ezeket a tanulással el- kedés szempontjából rizikócsoportba tartoztak,
sajátítható viselkedéseket és a megfelelő regulá- megvédte az ilyen életpályától, ha a szülő pozi-
ciós képességekhez szükséges biológiai alapo- tív, támogató és a gyermek iránt érdeklődő volt.
kat veszélyezteti, ez pedig később számos nega- Nem kifejezetten a nevelési stratégiák területére
tív megnyilvánulásban, többek között erősza- tartozó tényező, de a gyerekek kevésbé erősza-
kos viselkedésben jelenhet meg. A gyerekek fej- kos viselkedésével és alacsonyabb szintű későb-
lődése sokszor bámulatosan áll ellen az őket érő bi kriminalitásával összefüggő szülői magatar-
hátrányos hatásoknak. Kiderült, hogy ha a szűk tás, ha a szülő képes konstruktív problémameg-
családjukban elhanyagolást megélő gyerekeknek oldásra, és ha érdeklődően és pozitívan törődik
stabil, tartós, jó kapcsolatuk volt egy másik fel- a gyermek iskolai előmenetelével. A másik olda-
nőttel, ez a kapcsolat képes volt kivédeni a kora lon a szülő violens nevelési módszerei, a gyere-
gyermekkori káros hatások későbbi negatív ki- kek fizikai bántalmazása fokozza az antiszociális
menetelét, és ilyen gyermekkor után sem váltak viselkedés kockázatát.
erőszakos felnőttekk. Sőt, ha kisebb korban nem
is voltak olyan szerencsések az elhanyagolást Inkább a szociális szféra hatáskörébe tarto-
vagy bántalmazást megélt gyerekek, hogy talál- zó, de többször következetesen leírt tapaszta-
hattak volna egy stabil felnőtt kötődési személyt, lat, hogy az alacsony szocioökonómiai státusz
még a későbbi párkapcsolatok is sokat számí- hajlamosít a gyermekkori és későbbi erőszakos
tanak. A rizikócsoportba tartozó fiatalok közül magatartásproblémákra (1+ fokozatú bizonyí-
ték). Fontos azonban megjegyezni, hogy kiter- szer csökkentette az agresszivitást és javította az
jedt elemzések alapján az agresszivitást kezde- iskolai teljesítményt. Ez arra utal, hogy még ha
ményező, másokat bántalmazó, ún. bullying vi- az osztályban a legnehezebb gyerekek pszichiát-
selkedés kialakulásában csak kis szerepet játszik. riai gondozásra is szorulnak, az iskolai agresszív
viselkedés befolyásolásában a megfele-lően fel-
Habár a gyerekek agresszivitását, erőszakos készített pedagógusok lesznek a legeredménye-
magatartását a korai években és az otthoni kör- sebbek.
nyezetben ért hatások jelentős mértékben befo-
lyásolják, az iskolai környezetben szerzett ta- Fontos szerepe lehet az agresszív cselekmé-
pasztalatok is lényegesek (1+ fokozatú bizonyí- nyek elfogadásában és így gyakoribb alkalma-
ték). A jó iskolai teljesítmény, az iskolai mun- zásában a kortárs közösségnek is (1– fokoza-
kára való motiváció, az osztálytársakkal való jó tú bizonyíték). Elméletileg könnyen elképzel-
kapcsolat az osztály és az iskola légköre képe- hető, hogy a közösségben, barátok, „haverok”
sek voltak olyan gyerekeknél is csökkenteni az között tapasztalt agresszivitás egyrészt modell-
erőszakosság és kriminalitás előfordulását, akik ként szolgál, másrészt az ilyen megnyilvánulá-
más szempontból magas rizikójú csoportba tar- sokat mutató kortársak meg is erősítik az ag-
toztak. Ennek az ellenkezője is igaz: a sorozatos resszív viselkedést egymásban. Az ok-okozati
iskolai kudarcok, a motiváció letörése, az iskolá- összefüggések feltérképezése itt sem egyszerű.
ban, osztályban perifériára szorulás tovább fo- Az egyértelmű, hogy az agresszív és krimina-
kozza az agresszivitás kockázatát. Természete- litásban is érintett fiatalok nagyobb valószínű-
sen mindenkiben felmerül, így az ilyen tanul- séggel töltik szabadidejüket hasonló társakkal,
mányok szerzőiben is, hogy ezek a paraméterek azonban elképzelhető, hogy ez magát az agresz-
inkább a magas IQ-val függenek össze, amely- szivitást nem fokozza, csak az agresszív meg-
ről pedig az iskolai paraméterektől függetlenül nyilvánulások elfogadásának egyik formáját je-
kimutatták, hogy védelmet nyújt az erőszakos lenti. Másik megközelítésben nem kizárható az
magatartással szemben. Ez azonban nem igazo- sem, hogy – kapcsolódva az előző bekezdés té-
lódott: ha sikerül elérni, hogy a gyerekek az is- májához – az agresszív viselkedés miatt az is-
kolában jól érezzék magukat és sikerélmények- kolában tapasztalt elutasítás és kudarcok követ-
hez jussanak, az intelligencia szintjétől függet- keztében sodródnak a gyerekek az ilyen visel-
lenül csökkenteni tudjuk az agresszív viselke- kedést toleráló csoportokba. Ha viszont vala-
dést és a későbbi kriminalitást. Függetlenül at- kinek van legalább egy, proszociálisan viselke-
tól, hogy a gyerekek milyen rizikócsoportból dő, az agresszivitást negatívan értékelő barátja
érkeznek az iskolába, megfelelő programokkal vagy ilyen csoporthoz (is) tartozik, annál a fia-
az iskolai agresszív viselkedés jelentősen csök- talnál csökken az agresszivitás és a deviálódás
kenthető. Ilyen például a CAPSLE (Creating a kockázata.
Peaceful School Learning Environment – Békés
iskolai környezet megteremtése), amelyet több Legtöbben valószínűleg megemlítenék a lakó-
iskolában kipróbáltak, és azt tapasztalták, hogy hely szerepét is (1+ fokozatú bizonyíték): a vi-
az addig használt módszerekhez képest a mód- lág minden nagyvárosában vannak ún. „rossz”
és „jó” környékek, amelyek között az erőszakos 1. táblázat: A gyermekkori agresszivitás adverz

cselekmények száma markánsan eltér. Ez a fak- kimenetelével szemben védő tényezők
tor részben kapcsolódik már tárgyalt tényezők- Egyéni védőfaktorok
höz (pl.: a szocioökonómiai státusz vagy a kor- Átlag feletti intellektus
társ kapcsolatok területéhez). Az erőszakos cse- Pozitív attitűd a család és az iskola felé
Agresszivitásra nem hajlamosító szociális
lekmények megjelenését befolyásoló egyik leg-
kogníciók és hiedelmek
nagyobb vizsgálat szerint, ha valaki jobb kör- Alacsony impulzivitás és könnyű
nyéken nőtt fel, ott az egyéb rizikófaktorok fenn- temperamentum
állása mellett is alacsonyabb szintű volt az erő- Enyhe ADHD
szakosság. Ugyanez a viszony fordítva már nem Fokozott szorongás és félénkség
Magas szívfrekvencia
volt igaz, az erőszakosságot fokozó egyéb koc-
Magas MAO-A aktivitás
kázati tényezők hatását a rossz környék nem
Családi védőfaktorok
rontotta tovább. A rendkívül komplex vizsgá- Közeli kapcsolat legalább egy szülővel
lat elemzése azt mutatta, hogy az otthon minő- Intenzív szülői felügyelet
sége mind védő, mind kockázati tényezőt jelen- A szülő helyteleníti az agresszív viselkedést
tett: egyéb rizikófaktorok hatását a jó állapot- Kevés testi fenyítés
ban lévő, rendezett otthon csökkentette, viszont Intenzív részvétel családi tevékenységekben
A család szocioökonómiai státusza átlag feletti
az elhanyagolt, leromlott állapotú otthon elvet-
A család konstruktív megküzdési mintát mutat
te még a jó környék egyébként meglévő védő ha- Pozitív szülői attitűd a gyermek tanulmányaival
tását is. kapcsolatban
Iskolai védőfaktorok
A fenti kockázati és védőfaktorok összefüggé- Jó iskolai teljesítmény
se bonyolult, és nem ritka közöttük a kölcsön- Kötődés az iskolához
Erős motiváció az iskolai teljesítményre
hatás. Valószínűleg általánosítható az az ered-
Magasabb szintű végzettség elérése
mény, amelyre egy konkrét vizsgálatban jutot- Támogatás és felügyelet a pedagógusok részéről
tak: a protektív tényezők bizonyos esetekben ki- Egyértelmű iskolai szabályok
fejezetten jelentős hatást gyakorolnak, máskor Pozitív iskolai légkör
nem képesek ellensúlyozni a rizikótényezők ha- Kortárs védőfaktorok
tását. Nem deviálódó jó barátok
Kortárs közösségekhez tartozás, ahol
helytelenítik az agresszivitást
Vizsgálatok tapasztalatait röviden összefoglal- Vallási csoporthoz tartozás
va az 1. táblázat mutatja be a gyermekkori ag- Szociális izoláció (deviálódó kortársaktól is)
resszivitásból a későbbi erőszakos cselekmények A lakóhellyel kapcsolatos védőfaktorok
és kriminalitás megjelenéséhez vezető pályát Nem hátrányos helyzetű környék
megszakítani képes protektív faktorokat (leg- Nem erőszakos környék
Kohézió és informális szociális kontroll
alább 1– fokozatú bizonyítékok alapján).
Agresszív viselkedés megelőzése szivitás, mint megküzdési mód helyett hogyan

lehet adaptívabb megküzdést választani. En-
Ahogy fentebb is részleteztük, az agresszivi- nek érdekében fejlesztették a résztvevők szociá-
tás definíciója problémákat vet fel, ugyanez igaz lis- és érzelmi készségeit, hatékonyabb konflik-
magának a kezelésnek a definíciójára is. Iro- tuskezelésre ösztönöztek, az indulatkezelés javí-
dalmi áttekintésünk alapján a közösségi térben tását, konszenzuskereső, hatékonyabb megküz-
való agresszivitás kezelésére vonatkozóan legin- dési módok alkalmazását tűzték zászlajukra.
kább a megelőzés érdekében dolgoztak ki prog-
ramokat és vizsgálták ezek hatékonyságát. Elő- Volt három, a fenti hasonló elméleti keretből
ször összefoglaljuk ezek bizonyítottan hatékony kiinduló programoktól eltérő vizsgálat: Kliewer
közös elemeit, ezt követően pedig gyakorlati ta- és munkatársai művészetterápiás technikákat
pasztalatainkra alapozva, magának a már ki- alkalmaztak, Laezer és munkatársai pszicho-
alakult, vagy éppen kialakulóban lévő agresszív analitikus módszerekre építették programjukat,
cselekménnyel kapcsolatos teendőket írjuk le. Sheehan és munkatársai pedig a kortárs segítők
szerepét állították középpontba.
Agresszív cselekmény megelőzése és
kezelése a mindennapokban Öt kutatás az iskolai keretben zajló preven-
ciós programot szülőtréninggel, családi inter-
Ajánlás 1 venciók bevonásával egészítette ki, ezeket a csa-
Az iskolákban szükséges lenne agresszió ládokat is bevonó módozatokat hatékonyabb-
prevenciós programok bevezetése. nak találták a „csak” iskolai képzést tartalma-
zóknál.
A különböző programok kiindulásának alapja
általában valamiféle pszichoedukatív elemeket A tanulmányok az alkalmazott eszköztől füg-
tartalmazó elméleti képzés az iskolai tanrendbe getlenül hatékonynak találták a vizsgált mód-
beépítve. A programok hossza rendkívül válto- szereiket a későbbi agresszív cselekmények visz-
zatos volt: néhány tíz tanórától egészen az éve- szaszorulása szempontjából, a kontrollcsoport-
ken át heti rendszerességgel az iskolai tananyag tal összevetve. Fontos megemlíteni, hogy kor-
részét képező változatokig. Mindegyik megelő- csoport szempontjából is heterogén vizsgálatok-
zési módszer esetében fontos volt, hogy az elmé- ról beszélhetünk, amelyek az óvodáskori prog-
leti anyag átadásán túl bőséges élményt, gyakor- ramoktól a kamaszkorig terjedtek. Eron és mun-
lati ismeretet is biztosítson a programban részt- katársai arra jutottak, hogy a korábban kez-
vevő gyermekeknek, fiataloknak, ehhez szerep- dett prevenciós programok (lehetőség szerint
játékokat, helyzetgyakorlatokkal, kiscsoportos óvodás korban, célzottan a veszélyeztetett po-
megbeszéléseket használtak. A gyermekek ok- puláción alkalmazva) a leghatékonyabbak és a
tatását végző pedagógusokat először mindig ki- legköltséghatékonyabbak.
képezték az adott módszerrel kapcsolatban, ezt
követően indították el a gyermekek képzését, és Ajánlás 2
magukat a hatékonyságvizsgálatokat. A preven- Javasolt lenne közösségi színtéren alkalmaz-
ciós programok arra építettek, hogy az agresz- ható prevenciós programokat is bevezetni.
A közösségi térben végzett agressziókezelé- ló módon, de a környezet hatásairól fontos né-

si programok szisztematikus áttekintése, sőt hány dolgot megállapítanunk. Agresszív cselek-
metaanalízise alapján ezek hatékonysága egyér- mény kialakulására sokkal nagyobb esély van egy
telmű. Hatásukra a programokon átesett fiatalok konfliktusoknak teret hagyó, a megfelelő konf-
körében csökkent a későbbi agresszív cselekmé- liktuskezelést nem segítő környezetben. A legna-
nyek száma a programokban nem részesülő cso- gyobb veszélyt gyermek- és fiatal közösségekben
portokkal összevetve. Az összefoglaló tanulmá- az agresszió kialakulására azok a szituációk jelen-
nyok azt a következtetést is levonják, hogy sok- tik, amikor nincsen felnőtt felügyelet. Ilyen hely-
kal kevésbé maga a módszer, semmint az fontos, zetek lehetnek pl.: a tornatermi öltöző, az iskolai
hogy ilyen irányú célzott foglalkozás történjen a udvar azon sarka, ahová a tanár nem lát el stb. Ép-
gyermekekkel, fiatalokkal. pen ezért törekedni kell a felnőtt felügyelet meg-
felelő biztosítására. Azt is célszerű biztosítani,
Bár eredeti célunk az volt, hogy a közösségben hogy olyan gyermekek és fiatalok, akik egymás-
konkrétan bekövetkező agresszív cselekmények sal konfliktusos helyzetben vannak, ne kerülje-
kezelésének bizonyítékokon alapuló szakirodal- nek egymással kétszemélyes helyzetbe, a csoport-
mát szisztematikusan áttekintsük, mindössze egy bontásoknál erre érdemes odafigyelni. Különö-
doktori disszertáció jelent meg ebben a témában, sen érvényes ez, ha olyan fiatal is jár a közösség-
amely a konkrét agresszív cselekménnyel, illet- be, akinek a felnőtt által ismert nehézségei van-
ve annak előjeleivel, a környezet erre gyakorolt nak az önérdek-érvényesítéssel, önmaga megvé-
hatásaival foglalkozik. Hasonló eredményre ju- désével. Az ilyen módon veszélyeztetett csoport-
tott a jelen szakmai közlemény kidolgozása so- ba tartoznak: idegen nyelvűek, mint akik a több-
rán mindvégig példaértékűnek tartott National ségi közösséggel való kommunikációban akadá-
Institute for Health and Care Excellence is. Len- lyozottak, gyengébb intellektuális kapacitásúak
tebbi javaslatainkat klinikai munkából származó (értelmi fogyatékossággal élők), etnikai kisebbsé-
több éves gyakorlati tapasztalatainkra és a NICE gek, szociáliskészség-nehézségekkel küzdők (pl.:
(2015) irányelvére alapoztuk. Ennek értelmében autizmusspektrum-zavarban szenvedők), szo-
a legfőbb cél mindig az kell, hogy legyen, hogy rongásos nehézségekkel küzdők stb. Természe-
a potenciális agresszív eseményt időben felismer- tesen a fentebb részletezett – gyakorlati elemek-
jük, valamint lehetőség szerint elkerüljük. kel is kiegészített önhatékonyságot növelő isko-
lai prevenciós programok – segíthetnek a konf-
Ajánlás 3 liktusos személyek egymással való nehézségeinek
Gyermek- és serdülőcsoportokban java- enyhítésében (resztoratív konfliktuskezelési tech-
solt intenzív felnőtt felügyelet biztosítása. nikák; pl.: Bonell és mtsai).
Ajánlás 4
Az agresszív cselekmények rizikófaktorait
vizsgáló irodalom csak kevéssé foglalkozik a kör- Az agresszív cselekmény kibontakozását a
lehető legkevésbé korlátozó intervencióval
nyezeti kölcsönhatások szerepével, holott gya-
próbáljuk megelőzni.
korlati tapasztalataink alapján tudjuk, hogy ezek
igen fontosak lehetnek. A NICE (2015) irányelv- Ha fizikai agresszió veszélyével járó cselekmény
vel összhangban, bár nem bizonyítékokon alapu- van kialakulóban, annak mindig vannak korai jelei.
Még a konkrét agresszív viselkedést megelőzően ál- Amennyiben az agresszív viselkedés korai je-
talában gyorsul a szívverés és a légzés ritmusa, az leit mutató egyénnel nem kezdődik el a de-esz-
izmok megfeszülnek, az illető emelt hangon kezd kaláció, akkor az események kiszámíthatatlan-
beszélni, hangjának tónusa is megváltozik, reakciói ná válásának, kiterjedésének a veszélye fenye-
szóban is hirtelenebbek, kiszámíthatatlanabbak get.
lesznek. Beszámol arról szóban, hogy ő most dühös
vagy rosszul érzi magát, ellenkezni kezd. Ha ilyen Nagyon fontos közben a személyzet részéről a
tüneteket észlelünk, az agresszió kiteljesedésének higgadtság megőrzése, a normál tempójú és tó-
megelőzésére indítsuk el a de-eszkalációt. nusú beszéd használata és a kellő határozottság.
Fontos továbbá általánosságban, hogy az agitá-
De-eszkaláció lódó gyermekkel egy személy kommunikáljon
csak, amibe – ha mások segítenek is – ne szól-
Ajánlás 5
janak bele. Az eszkalálódási folyamat és a de-
Agresszív cselekmény veszélye esetén kezd- eszkaláció hierarchiáját vizuálisan az 1. ábrán
jük el a leghatékonyabb agressziómegelőzési
szemléltetjük.
stratégiát, a de-eszkalációt alkalmazni.
1. ábra: Az eszkalálódási folyamat és a de-eszkaláció hierarchikus lépései
6 Felnőtt jelenlét fokozása Felnőtt jelenlét fokozása
Rendbontás esetén Rendbontás esetén

5 határozott rövid utasítások, határozott rövid utasítások,
mit lehet, mit nem mit lehet, mit nem
Más környezetbe helyezés, Más környezetbe helyezés,

De-eszkaláció
4 rá irányuló kortárs figyelem rá irányuló kortárs figyelem

Eszkalálódás
csökkentése csökkentése
3 Figyelemelterelés Figyelemelterelés
Rákérdezés az indulatosság okára, Rákérdezés az indulatosság okára,

2
konfliktus esetén resztoráció konfliktus esetén resztoráció
Megszólítás, érzelmi állapot felismerésének Megszólítás, érzelmi állapot felismerésének

1
visszajelzése, megértése visszajelzése, megértése
1. Minél korábbi a kapcsolatteremtés az agitá- A de-eszkaláció ezzel ellentétben egy aktív, be-
lódó személlyel, annak felismerése és kimon- avatkozással járó jelenség, amelynek hatására a
dása, hogy érzékeljük a másik érzelmi álla- feszültségszint csökken. Az indulati agresszió
potát (pl.: „Látom, hogy dühös vagy!”), an- eszkalálódásának szintjeivel egy vonalban lévő
nál sikeresebb a de-eszkaláció. Fontos az agi- de-eszkalációs lépések azt fejezik ki, hogy mely
tálódó személy érzelmi állapotának folyama- szinten a beavatkozás mely fokát kell alkalmaz-
tos nyomon követése és hiteles visszajelzése. ni. A számok az ideális esetben való beavatkozá-
2. Amennyiben még lehetséges, fontos annak sok sorrendiségét fejezik ki.
megértése, hogy az illető mi miatt lett dühös,
resztoratív eszközök alkalmazása (pl.: ha az ag- Előfordulhat, hogy a fenti eszközök nem ve-
resszivitás egy konfliktusos helyzetben alakul zetnek eredményre, és a helyzet eszkalálódik,
ki, akkor a másik fél bevonása, a konfliktus ren- ilyenkor a gyermek- és fiatalkorú épületen belüli
dezése, végig mediátori szerepben maradva). szabad mozgásának korlátozására, vagy ameny-
3. Figyelemelterelés. nyiben önmagára, esetleg másokra nézve köz-
4. Az adott illető elkülönítése társaitól, ezáltal a vetlenül veszélyeztető, akkor egyáltalán szabad
figyelmi fókusz, ami rá irányul, csökken. Ez mozgásának korlátozására is szükség lehet. En-
legjobb, ha úgy történik, hogy felajánljuk az nek részleteivel kapcsolatban utalunk az „Egész-
adott személynek a lehetőséget, hogy most ségügyi szakmai irányelv a veszélyeztető és köz-
menjen máshová, ahol kikerül ebből a ké- vetlen veszélyeztető magatartást mutató 0-18 év
nyelmetlen helyzetből. közötti fiatalkorúak esetében alkalmazott meg-
5. Határozott, egyszerű és egyértelmű utasítások előző és korlátozó intézkedések személyi és tár-
adása, hogy mit tehet, és mit nem tehet, annak gyi feltételei, valamint a betegellátás folyama-
elkerülésével, hogy ez provokációnak tűnjön. ta az egészségügyi intézményekben – különös
6. Amennyiben szükséges, segítség hívása, hi- tekintettel az emelt biztonságú ágyakra” (Azo-
szen a fokozott felnőtt jelenlét, visszatartó nosító szám: 002061) című szakmai irányelvre.
ereje révén is, segít a helyzet mérséklődésé- Amennyiben az agresszív cselekmény a belátá-
ben. Nem lehet kellően hangsúlyozni, hogy si képességet korlátozó mentális állapot követ-
a segítő felnőtt részéről is fontos a nyugodt, kezménye, mentőt kell hívni, és ők szükség ese-
az indulatokkal szemben megértő, de hatá- tén értesítik a rendőrséget. Amennyiben viszont
rozott, keretszabó viselkedés. Az is fontos, az agresszív cselekmény megtartott belátási ké-
hogy az agitálódó személlyel való közvetlen pesség mellett valósul meg: elsődlegesen a rend-
verbális kommunikációba a segítő felnőttek őrséget szükséges értesíteni, és az ő segítségüket
ne avatkozzanak bele. kérni az agresszió megfékezésében.
Az 1. ábrán a szövegbuborékok piramisszerű Debriefing

elrendezése az adott jelenség gyakoriságát fejezi
ki. A nyilakkal és a szóhasználattal (eszkalálódás Ajánlás 6
vs. de-eszkaláció) azt kívántuk kifejezni, hogy az Az agresszív cselekmény megjelenését kö-
indulati agresszió fokozódása egy spontán folya- vetően az eset megbeszélésére, visszajelzésre
mat, melynek során a feszültségszint növekszik. lehetőséget kell biztosítani (ún. debriefing).
Mind a NICE (2015) irányelv, mind a témá- randomizált, kontrollált vizsgálatokból, hanem
val foglalkozó más vizsgálatok (pl.: Barnett és esettanulmányokból, más protokollokból szár-
mtsai) kiemelik, hogy egy agresszív cselekmény maznak.
bekövetkezte után az annak ellátásában résztve-
vők számára az események átbeszélése, és a ta- Az agresszivitás hosszú távú csökkentése
nulságok levonása rendkívül fontos. Ennek ér-
dekében az eseményt követően az annak megol- Ajánlás 8
dásában résztvevőknek visszajelző kört érdemes Javasolt iskolákban alkalmazható preven-
indítania, ahol kifejthetik, hogyan élték meg az ciós program bevezetése.
egészet, mi volt számukra könnyű, és mik azok
a dolgok, amelyek nehézséget okoztak, és amit Ajánlás 9
egy esetleges következő eseménykor módosíta- Az oktatási intézményeken kívül, azokon
ni érdemes. a közösségi színtereken (pl.: nevelőottho-
nok), ahol gyakoribb az agresszív viselke-
Ajánlás 7 dés, közösségi színtéren alkalmazható pre-
A hatékony agressziókezelés érdekében el- venciós program bevezetése javasolt.
engedhetetlen az ilyen események rendsze-
res, intézményi szintű elemzése. A fentiek alapján a jelen szakmai közlemény
részeként javaslatot teszünk egy, a hazai szük-
Természetesen a NICE (2015) által is ösz- ségleteket és lehetőségeket figyelembe vevő ag-
szefoglalt de-eszkalációs technikák nem hor- resszió prevenciós program kidolgozására, és
doznak jelentős újdonságot ahhoz képest, aho- annak a minél korábbi életkorban való minden-
gyan a feszült helyzeteket ideális esetben igye- napi tananyagba építésére. Egy ilyen program
keznek a felnőttek a gyermekekkel és fiatalok- legfontosabb elemei közé a gyermekek, fiatalok
kal megoldani közösségi terekben. Ugyanakkor saját és mások érzelmeivel kapcsolatos tudatos-
fontos hangsúlyozni, hogy mindezeket egyszer- ságának és kontrollálásának tanítása és gyako-
re, egymásra épülve és mindig következetesen roltatása tartozik. Nagyon fontos, hogy a gyer-
kell használni, ami visszahat a gyermekek, fiata- mekek a saját életkori szintjükön megtanulják az
lok számára is biztonságos környezet kialakulá- érzelmeik felismerését és egymástól való elkü-
sára, hiszen ilyen esetben számukra is kiszámít- lönítését, tapasztalatokat gyűjtsenek arról, ho-
ható módon történnek az események. Ahhoz, gyan lehet a másik ember érzelmi állapotait fel-
hogy ez rutinszerűen menjen, hatékony mód- ismerni, illetve hogyan hatnak egymásra a kü-
szer lehet az elmélet elsajátításán túl helyzetgya- lönböző emberek érzelmi állapotai, mi az, amit
korlatok, szerepjátékok alkalmazása, amit meg- ebből tudnak befolyásolni, és mi az, amit nem.
felelő szakember segítségével minden olyan in- Egy ilyen programnak az is része kell, hogy le-
tézményben rendszeresen javaslunk, ahol foko- gyen, hogy ezen az önismereti folyamaton túl a
zott a veszélye agresszív cselekmény kialakulá- fiatalokat bátorítsuk az érzelmeik indulatmentes
sának. Az aktuálisan kialakulóban lévő/kiala- kifejezésére, és az olyan, nem agresszív konflik-
kult agresszív cselekmény közösségi térben való tuskezelési módokra, amelyek a konfliktusban
kezelési módja mellett szóló bizonyítékok nem résztvevő felek mindegyike számára a lehető leg-
kedvezőbb megoldással kecsegtetnek. Ha a meg- tanítása és gyakorlása (pl.: rendezett iskola-

szokott minták helyett ugyanis a fiatalok meg- táska bepakolás megtanítása, tervezési kész-
tapasztalhatják, hogy a konfliktus során létezik ségek tanítása és gyakorlása)
olyan kimenetel, ahol a másik fél érdekei is ér- ° Érzések és a haraggal kapcsolatos felfokozott
vényesülnek, nem mellesleg katartikus élmény- érzelmi állapot jeleinek felismerése
nyel is járhat. A nemzetközi módszerekből a bi- ° Az egyes érzelmi állapotokhoz, különösen a
zonyítottan hatékony komponenseket érdemes haraghoz tartozó arckifejezések, testtartás,
átvenni, és alkalmazni. A magyar program ki- hangszín és belső érzések megbeszélése
dolgozásánál mindenképpen a több szintű preven- ° Az érzelmi állapotokat kiváltó trigger esemé-
ciós szemlélet kialakulását támogatjuk: a fentebb nyek megbeszélése
részletezett elemek használatával való általános, ° Az érzelmek különböző szintjeinek megbe-
mindenkire kiterjedő iskolai program bevezeté- szélése
se mellett, az ugyanezen módszertani elemeket ° A haraggal való megküzdés és önkontroll
használó, annak „intenzívebb” változatát jelen- gyakorlása, például:
tő programot a veszélyeztetett fiatalok körében t "QSPWPLBUÓWPT[UÈMZUÈSTPUUIBHZÈTB
lenne célszerű bevezetni, melynek helyszínei a t " T[àMʩWFM LPNQSPNJTT[VN LJBMBLÓUÈTÈ-
szociális alapellátó intézmények lehetnének. nak megkísérlése
t .FHPT[UBOJ FHZ GFMOʩUUFM IPHZ WBMBLJ
Az agresszivitás hosszú távú csökkentésé- piszkál vagy bosszant
re kidolgozott, fentebb már említett interven- t #FT[ÏMOJB[[BM BLJCPTT[BOU
ciók közül az egyik legtöbbet vizsgált módszer t 4QPSU
a Coping Power (Erőszak leküzdése) elnevezé- t ;FOFIBMMHBUÈT
sű program. A Coping Power általában 4-6 ag- t +ÈUÏL
resszív viselkedést mutató gyerek csoportjával ° Adaptív kogníciók („ön-állítások”) gyakor-
foglalkozik, és a gyerekek mellett a szülők szá- lása (pl.: „Érzem, hogy kezdek dühös len-
mára is tartanak foglalkozásokat. Az első tani, de nem akarom elveszteni a kontrollt”,
pasztalatok azt mutatták, hogy az egy tanév so- „Csak azt akarják, hogy bedühödjek, és az-
rán végzett terápia bizonyos területeken mu- tán én kapjak beírást”, „Nem érdemes ezen
tatott ugyan hatékonyságot, más területeken feldühödni, úgysem tudják, miről beszél-
azonban a kezdeti előnyök eltűntek, ezért ké- nek”, „Nem engedem, hogy legyőzzön a ha-
sőbb a programot 2 tanévet felölelő időszakra rag”, „Nem adom meg nekik ezt az örömet”)
(16-18 hónapra) terjesztették ki (2++ bizonyí- ° Relaxálás
ték). A Coping Power program külföldi adaptá- ° Az adaptív megküzdéssel szembeni akadá-
ciója is eredményesnek bizonyult az agresszivi- lyok azonosítása és ezek legyőzésének meg-
tás hosszabb távú enyhítésében és a deviálódás beszélése
megelőzésében (2++ bizonyíték). ° Különböző nézőpontok jelenségének meg-
beszélése
A program legfontosabb elemei a következők: ° A másik valódi érzelmi állapotának és szán-
° Egyéni rövid és hosszú távú célok kijelölése dékának félreismerésére hajlamosító ténye-
° Szervezési, rendszerezési, iskolai készségek zők megbeszélése
° A másik gondolatainak és érzéseinek jobb Otthont nyújtó gyermekvédelmi

felismerését célzó gyakorlatok ellátások
Problémamegoldás tanítása és gyakorlása,
°
ezen belül A 18 év alatti fiatalok személyes gondoskodás
Különös hangsúlyt fektetnek a szociális tér- keretébe tartozó gyermekvédelmi szakellátásá-
°
ben megjelenő problémákra, konfliktusokra ról, azon belül is az otthont nyújtó ellátásról az
A tettek következményeinek előzetes felmé- Országgyűlés 1997. évi XXXI. törvénye – a gyer-
°
rése mekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról –
° Közös videófelvétel készítése konfliktusokról rendelkezik.
és azok megoldásáról
A gyermekvédelmi törvény egyik fő célja,
Ajánlás 10 hogy gondoskodjanak a gyermekek veszélyez-
Közösségben lévő gyerekek és fiatalok szá- tetettségének megelőzéséről és megszünteté-
mára, különösen, ha az agresszivitás szem- séről, a hiányzó szülői gondoskodás pótlásá-
pontjából fokozott rizikójú csoportba tar- ról.
toznak, intenzív felnőtt felügyelet biztosítá-
sa szükséges.
A kutatások alapján azok a fiúk, akik gyer-
mekkorukban főként kiszámíthatatlan, kény-
A gyermekkori agresszív viselkedés nem be- szerítő, vagy büntető szülői attitűddel szemben
tegség, azonban számos, elsősorban gyer- abúzust éltek át, fokozott kockázati csoportba
mekpszichiátriai zavar részét képezheti, úgy- tartoznak a későbbi viselkedészavar, antiszo-
mint depresszió, szorongásos állapotok, ciális személyiségjegyek, vagy erőszakos cse-
poszt-traumásstressz-zavar, agykárosodással já- lekmények elkövetését illetően. A rossz bánás-
ró neurokognitív állapotok, kábítószermegvonási mód kapcsán kialakuló későbbi negatív hatá-
szindróma, diszruptív, impulzus- és viselkedés- sokkal szemben a genetikai adottságok, ezen
zavar. Az agresszív megnyilvánulások kapcsán belül a monoamin-oxidáz A (MAO-A) enzim-
ezen esetekben fontos különbséget tenni a ma- nek a moderáló szerepét azonosították (lásd: a
gatartás instrumentális és indulati elemei kö- Bevezetésben).
zött. Az instrumentális vagy proaktív agresszió
egy kontrollált, célirányos cselekedet a vágyott A gyermekkori fizikai elhanyagolás, valamint
cél elérése érdekében (pl.: pénz vagy kábítószer a családi diszfunkcionalitás szignifikáns ösz-
stb.). Ezen cselekedet többnyire előre megfontolt szefüggést mutat a későbbi interperszonális ag-
és nem egy erős érzelmi reakció következménye, resszív megnyilvánulásokkal, illetve a későb-
többnyire pszichopátiás jegyekhez kapcsolódik. bi pszichiátriai kórképek (szerhasználat, sze-
Az indulati vagy reaktív agresszió során elsősor- mélyiségzavar, hangulati zavarok, szorongá-
ban a feszültség eszkalálódása dominál, mint- sos zavarok, figyelemzavar) kialakulásával. Az
egy válaszként egy fenyegetőnek vélt vagy pro- externalizációs problémák, köztük a viselkedé-
vokatív ingerre. Ezen agresszív megnyilvánulá- si nehézségek és agresszív magatartás a lakás-
sok nem egymást kizáró entitások. otthonban történő nevelés, valamint a család-
ba fogadás után, vagy gyermekotthoni elhelye- A korai felismerés hatékonyságának növelé-

zés során a leggyakoribb, mely mellett az előb- se céljából fontos kiszűrni azt a populációt, ahol
bi tüneteket mutató gyermekekkel foglalko- az agresszív megnyilvánulások prediktálhatóak
zó szakemberek képzettsége, valamint hozzá- (nem, életkor, korábbi agresszív cselekedetek,
állása (elsősorban a negativizmus) is befolyá- pszichiátriai érintettség, szerhasználat, krimina-
solja. Az USA-ban gyermekvédelmi ellátás- litás).
ban lévő serdülők között egyértelműen maga-
sabb a pszichiátriai tünetek előfordulási gyako- A hosszú távú megelőzés elsődleges célja,
risága, különös tekintettel a viselkedészavarok- hogy a fiatal képessé váljon a saját agresszív ki-
ra, diszruptív tünetekre, valamint a szerhaszná- töréseinek kontrollálására, a stresszcsökkentő
latra vonatkozóan. Magyarországra vonatkozó- technikák alkalmazására, valamint a szakembe-
an jelenleg nem rendelkezünk pontos adatokkal rek számára kézzelfogható stratégiákat nyújtson
gyermekvédelemben nevelkedő kiskorúak pszi- az agresszív cselekedetek kezelésére.
chiátriai tüneteit, ezen belül agresszív megnyil-
vánulásait illetően. A tapasztalat alapján azon- Számos agresszív magatartást kezelő tréning
ban megállapítható, hogy a magyar gyermekvé- létezik (MAPP, Incredible Years stb.), mely el-
delmi ellátásban is jelentős kihívást jelent a nö- sősorban az externalizációs tünetek, ezen belül
vendék fiatalkorúak agresszív viselkedése. diszruptív panaszok, valamint a viselkedésbeli ne-
hézségek hosszú távú csökkentését célozzák.
Korai felismerés
Solomon és munkatársai 16 tanulmányt elem-
Ajánlás 11 ző munkája szerint összefüggés mutatkozik a cél-
Fokozott rizikójú csoportban korai felis- zott gyermekvédelmi nevelési tréningeket (Foster
merés, valamint a megfelelő intervenciók Parenting Training, FPT) alkalmazó gyermekvé-
használata elsődleges. delmi szakemberek szakismerete, valamint tu-
dása és a fiatalok hosszú távú diszruptív tüneti
Az elhelyezés során a gyermek vagy fiatal ag- csökkenése között. Több vizsgálat is azt mutatja,
resszív megnyilvánulásai elsősorban a kortár- hogy az empirikusan támogatott kezeléseket elő-
sakkal, illetve a fiatalt körülvevő személyzettel nyös lenne bevonni a FPT-programba, figyelem-
szemben jelentkezhetnek. A fentiekből adódóan be véve kulturális sajátosságokat is.
gyermekotthonban nevelkedő populációban az
agresszív megnyilvánulások gyakorisága maga- Fontos kiemelni, ha az agresszív magatartás fi-
sabb. Általánosságban elmondható, hogy az ag- gyelemzavaros hiperaktivitászavar (ADHD) ta-
resszív megnyilvánulásokat illetően a megelő- laján alakul ki, akkor hatékonyak lehetnek az
zés a legfontosabb eszköz, melynek két fő pillé- ADHD-ban használt nem farmakológiai kezelé-
re a korai felismerés és a megfelelő intervenciók sek is (viselkedésintervenciók, kognitív viselke-
alkalmazása. désterápia, neurofeedback stb.).
Gyógyszeres megelőzés vos feladata. Szükség esetén, megfelelő doku-

mentáció és szakirodalmi alátámasztottság ese-
Ajánlás 12 tén az illetékes hatóságtól (OGYÉI) indikáción
A DSM-5 vagy BNO-10 alapján azonosí- túli engedély kérhető a gyógyszer hivatalos al-
tott gyermekpszichiátriai kórállapothoz tár-
suló agresszív tünetek esetében elsősorban az kalmazási előírásban nem szereplő alkalmazá-
alapbetegség kezelése javallott. sához (pl.: súlyos irritabilitás normál intellektus
mellett).
Zito és munkatársai adatai alapján a gyermek-
védelemben nevelkedő fiatalok gyógyszerelé- Kezelés az adott környezetben
sében a leggyakoribbak az antidepresszánsok,
az ADHD-t kezelendő szerek, valamint az Az agresszív megnyilvánulásokat illetően el-
antipszichotikumok. Ha az agresszív magatar- sősorban a megelőzés, illetve a de-eszkalá-
tás az impulzivitás részjelenségeként értelmez- ciós technikák alkalmazása javasolt, melyek
hető, akkor az agresszió csökkentésében haté- nem térnek el jelentősen az egyéb közösségek-
konyak lehetnek az ADHD terápiájában hasz- ben alkalmazandó de-eszkalációs technikáktól,
nált szerek (methylphenidate, atomoxetine). A ami az előző fejezet részét képezi.
gyermekkori depresszió egyik vezető tünete le-
het az irritabilitás, mely időnként agresszív meg- Abban az esetben, ha a gyermek viselkedésé-
nyilvánulások formájában is megjelenhet, en- vel potenciálisan maga vagy más testi épségé-
nek gyógyszeres kezelése tüneti redukciót okoz- re veszélyt jelent, sürgősségi mentőhívás, illetve
hat. Jelenleg Magyarországon gyermek- és ifjú- a rendőrség értesítése javasolt. Ha az agresszív
korban a depresszió gyógyszeres kezelésében az megnyilvánulás ezt követően is fennáll, akkor a
OGYÉI által egyetlen hatóanyag engedélyezett, hatályos jogszabályok betartása mellett a gyer-
ez a fluoxetine. meket a területileg illetékes egészségügyi ellátó
intézménybe szállíthatják.
Az agresszív magatartás kezelésében elsősor-
ban a típusos, illetve atípusos antipszichotikumok Sürgősségi osztályos ellátás
hatásosságával kapcsolatosan áll rendelkezésre a
legtöbb adat. Ajánlás 13
Sürgősségi osztályos ellátás keretében el-
Magatartási problémák kezelésében jelenleg sődlegesen ki kell zárni a viselkedésváltozás
Magyarországon két hatóanyag, a haloperidol, organikus eredetét.
valamint a risperidone törzskönyvezett. Az ér-
vényben lévő gyógyszerészeti alkalmazási elő- A viselkedésproblémákkal küzdő gyermekek
írásoknak megfelelően mindkét hatóanyag men- akut ellátása, sürgősségi teendő elbírálása gyer-
tális retardáció mellett megjelenő magatartásza- mekpszichiátriai osztályos kezelést megelőzően
varok kezelésére javallott, az előbbi 3 éves, az sürgősségi osztály keretében történik. A sürgős-
utóbbi 5 éves kor felett alkalmazható, melynek ségi ellátás feladatai közé tartozik, hogy az ag-
klinikai megítélése gyermekpszichiáter szakor- resszív viselkedés hátterében felmerülő organi-
kus eredetet megítélje. A sürgősségi osztályos Az adott környezet megteremtése sok esetben
kezelésen megjelenő viselkedési problémák kö- nem könnyű. A tapasztalatok alapján a gyer-
zött a leggyakoribbak az öngyilkos magatartás/ mekeknél az egészségügyi ellátás során jelen-
önsértés, valamint a violens viselkedés. tős szorongás mobilizálódhat, melynek oldása
nagymértékben növelheti a kommunikációt, és
Az agresszív cselekedet kezelésének elsődleges mintegy ventillációs felületként az agresszió esz-
célja azon helyzet megszüntetése, amikor a pá- kalálódását is oldhatja, megelőzheti.
ciens viselkedése potenciálisan kárt okozhat ma-
gának vagy másoknak, ideértve a hozzátartozó- Agresszivitásmenedzsment
kat, illetve a személyzetet. A megfelelő interven- magas rizikójú csoportokban
ciók alkalmazásának célja a korlátozó intézkedé-
sek (pszichikai, gyógyszeres, fizikai) alkalmazá- Akut fekvőbeteg-ellátás
sának csökkentése. Egészségügyi környezetben
a megfelelő intervenciók alkalmazása nagymér- A gyermekpszichiátriai felvétel egyik leggya-
tékben csökkentette a korlátozások és elkülöní- koribb oka az agresszív megnyilvánulás, illetve a
tések számát. diszruptív viselkedés. Amíg az agresszív megnyil-
vánulások egy része a diszruptív viselkedésbe il-
További teendőket lásd: az „Egészségügyi leszkedik, addig fontos megjegyezni, hogy egyéb
szakmai irányelv a gyermek- és serdülőkori gyakori kórképek részét is képezheti az agresszi-
akut mentális tünetek és/vagy viselkedési prob- vitás, mint például a pervazív érintettség, depresz-
lémák sürgősségi ellátásáról (Azonosító szám: szió, mentális retardáció, pszichotikus állapotok.
002078)” és az ,,Egészségügyi szakmai irányelv
a veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető maga- A fekvőbeteg-ellátást illetően két alapesetet ja-
tartást mutató 0-18 év közötti fiatalkorúak ese- vasolt elkülöníteni. Az első, ha a gyermek fek-
tében alkalmazott megelőző és korlátozó intéz- vőbeteg-osztályra kerülésének oka az agresszív
kedések személyi és tárgyi feltételei, valamint a megnyilvánulás, és felvétele során is agresszív vi-
betegellátás folyamata az egészségügyi intézmé- selkedés jellemző. Ezen esetben az agresszió-
nyekben – különös tekintettel az emelt biztonsá- menedzsment jelentősen megegyezik a sürgőssé-
gú ágyakra” című irányelvekben. gi ellátás körülményeivel. Ekkor, ha a fiatal köz-
vetlen veszélyeztető magatartást tanúsít és a meg-
Az angol National Institute for Health and Care felelő intervenciók, de-eszkalációs technikák nem
Excellence (NICE) irányelvvel összhangban a de- csökkentették az agresszív magatartást, akkor kor-
eszkalációs technikák során szem előtt kell tarta- látozó intézkedések is foganatosíthatóak az állapot
ni a páciens fizikai, intellektuális, érzelmi és pszi- megszüntetése céljából. Az ezzel kapcsolatos aján-
chológiai érettségét. Fontos továbbá a nyugtató, lásokat a „Veszélyeztető és közvetlen veszélyezte-
figyelemelterelő technikák alkalmazása, felajánl- tő magatartást mutató 0-18 év közötti fiatalko-
va, hogy a páciens egy csendes, nyugodt helyiség- rúak esetében alkalmazott megelőző és korláto-
be vagy környezetbe menjen, mely során érzelmi zó intézkedések személyi és tárgyi feltételei, vala-
híd építése és fenntartása szem előtt tartandó a te- mint a betegellátás folyamata az egészségügyi in-
rápiás kapcsolat kialakítása céljából. tézményekben – különös tekintettel az emelt biz-
tonságú ágyakra” című irányelv fogalmazza meg. sításában kevés adat áll rendelkezésre. A legtöbb
Ezen esetben az állapot megszüntetése elsősorban a korábbi agresszív cselekedetre, mint rizikófak-
gyermekpszichiátriai osztályos körülmények kö- torra vonatkozik, azonban a rizikófaktorok kö-
zött történik. Fontos azonban megjegyezni, hogy zött a kor, a férfi nem, a hospitalizáció hossza, a
a tapasztalatok alapján az indulati agresszív meg- pszichiátriai diagnózis (ODD, CD, ADHD), va-
nyilvánulás jelentős része már a beszállítás alatt lamint a pszichopátiás jegyek is szerepelnek.
mérséklődik, adott esetben meg is szűnik, mely-
lyel kapcsolatosan elsősorban a környezetből való Ajánlás 15
kiemelés az egyik vezető tényező. Emellett ez a je- Az osztályos megfigyelés során – különö-
lenség arra is utal, hogy az agresszivitás gyakran sen az agresszióra hajlamos populációban –
nem osztályos felvételt igénylő gyermekpszichiát- folyamatosan monitorozni kell az agresszió
korai jeleit.
riai betegség tüneteként jelenik meg.
Ajánlás 14 Általában az a tapasztalat, hogy az agresszív

Kórházi osztályos körülmények között ag- cselekedetek a legritkább esetben jelentkeznek
resszív megnyilvánulás során a lehető legke- minden előjel nélkül. Az esetek túlnyomó részé-
vesebb és legkevésbé korlátozó intézkedés ben valamilyen korábbi provokáló esemény azo-
használandó.
nosítható, mely jelentős százalékban a személy-
zet felől érkező kérés, utasítás, amit a páciens
A második esetben az agresszív cselekedet a kényszerítőnek, vagy határátlépőnek érez.
már osztályon tartózkodó gyermeknél fordul elő.
Hierarchikus regressziós analízis során az ag- Az erőszakos cselekedeteket az azonosítható
ressziónak és nem együttműködő viselkedésnek provokáció mellett korai jelek is megelőzik. Az
(úgymint az instrukciókkal szembeni ellenállás, adatok alapján ezek a leggyakoribb korai jelek a
a szabályok áthágása) szignifikáns prediktora volt nem-erőszakos agitáció, a nyugtalanság (körbe-
a mentális retardáció. Az agresszív viselkedés a járás, a földre fekvés, nem tud nyugodtan ülni,
korlátozó intézkedések elrendelésének egyik leg- sokat beszél), a dühös hangulat, az együttműkö-
gyakoribb indoka; az intézkedések mind a rög- dés visszautasítása.
zítést, mind az elkülönítést magába foglalják. A
korlátozó intézkedések hatékonyak ugyan az ag- Barzman és munkatársai dolgoztak ki egy kér-
resszív magatartás rövid távú csökkentését ille- dőívet (Brief Rating of Aggression by Children
tően, azonban fizikai és pszichológiai nemkívá- and Adolescents – Preliminary Version (BRACHA
natos hatásokat is okozhatnak a páciensnek, il- 0.8, 0.9), mely segíthet a klinikusnak a hospitalizált
letve a személyzetnek. A leggyakoribb forma a gyermekek és serdülők agresszív viselkedése kocká-
verbális, illetve a tárgyak irányában megjelenő zatának gyors felmérésében. A BRACHA 0.8 kér-
agresszió, úgymint az erőszak-fenyegetés, illetve dőív 16 kérdést ölel fel, melyből anamnesztikusan a
a tárgyak rugdosása vagy dobálása. korábbi hospitalizáció, iskolai felfüggesztés, felnőt-
tekkel való összetűzés, korábbi agresszív megnyil-
Az osztályos körülmények között előforduló vánulás, sürgősségi osztályos felvételt igénylő visel-
erőszakos cselekedetek rizikófaktorainak azono- kedés, erőszakos gondolatok, cselekedetek, 10 éves
kor előtti agresszív viselkedés, a megbánás kinyil- Az osztályos körülmények között kialakított
vánítása nélkül) és viselkedésbeli paraméterek je- agressziókezelési technikák célja az elkülöní-
lentik az első 14 tételt. Ezeket 2 klinikai megfigye- tés és a korlátozó intézkedések csökkentése volt,
lésre (fenyegetés vagy fizikai agresszió az elmúlt mivel ezen intézkedések jelentős sérülésveszélyt,
24 órában) lehetőséget adó tételek követik. Az ösz- pszichológiai traumatizációt rejtenek magukban
szes kérdésnél a klinikus igen-nem válaszokat ad- mind a páciens, mind a személyzet oldaláról. Je-
hat. A legutóbbi BRACHA 0.9 verzióból kikerült lenleg Európában, illetve Magyarországon nem
két fizikális és szexuális abúzusról való kérdés is, alakult ki standardizált képzés a személyzet szá-
ahol a vizsgáló a kérdésekhez három súlyossági vá- mára. Az angol NICE (2015) irányelv alapján a
laszt adhatott. A vizsgálatok alapján a gyermekek, személyzet oktatása során a 2. táblázatban fel-
illetve serdülők pszichiátriai osztályos agresszió- soroltak elsajátítására kell hangsúlyt fektetni. A
kockázat becslésében magas szenzitivitással, illetve de-eszkalációra vonatkozó NICE-ajánlásokat a
specificitással rendelkezik, valamint rövid, egysze- 3. táblázat tartalmazza.
rű volta miatt jól használható a klinikai gyakorlat-
ban – magyar verzió jelenleg sajnos nem elérhető. Az agresszív magatartás rizikófaktorainak is-
meretében annak monitorozása és ideális kör-
Ajánlás 16 nyezeti faktorok mellett is jelentkezhet erősza-
Az agresszív megnyilvánulások során ja- kos viselkedés. A viselkedés csökkentése céljából
vasolt a de-eszkalációs technikák használa- a személyzetnek a tréning során elsajátított csa-
ta, melyet a személyzet el kell, hogy sajátít-
son, rutinszerűen használni tudjon. A tudás patmunka szintjén kell együttműködni, ahol a
fenntartására irányuló képzéseket rendszere- különböző szerepek és az ahhoz tartozó feladat-
síteni kell. körök is tisztázottak.
2. táblázat: Példák a NICE agresszivitáskezelésre adott javaslataira

NICE-ajánlás (2015) Példák
Az agitáció, irritáció, agresszió, düh korai nyugtalanság, fel-alá járkál, nem tud leülni, nem
jeleinek felismerése működik együtt, felemeli a hangját, szóban jelzi
dühét, csapkod, motorosan agitált
Az agresszió és erőszak valószínű okainak új helyzet, szeparáció, trauma, kortársi provoká-
megértése ció, kiszámíthatatlanság érzése, védekezés
Elterelő és nyugtató technikák, valamint a „mit szólnál hozzá, ha …” javaslatok, meséljen
relaxációra való buzdítás módjainak hasz- egy élményéről, mi hiányzik neki, mi lenne most
nálata jó, mit szeretne, mit tudunk tenni a helyzetért
A személyes tér fontosságának felismerése kopogjunk, mielőtt belépünk, ne adjunk
indokolatlan utasítást, fogadjuk el az elvonulását
A páciens dühére való válasz a megfelelő, nyugodt, megnyugtató hang, nem emeljük fel a
kimért, nyugodt hang, valamint a provo- hangunkat, ne tegyünk megjegyzéseket, ne minő-
káció kerülése sítsünk
3. táblázat: A NICE irányelv ajánlása ciens kapcsolat formulációja vezetett. A valaho-

a de-eszkalációs technikák alkalmazására va tartozás élményének kialakítása során hangsú-
Ha a páciens agitálttá vagy dühössé lyozták a személyzet–páciens coaching kapcso-
válik, a vele való kommunikációban egy latot, a páciens részvételét a csoportban, és azt,
ápolónak kell a vezető szerepben lennie. hogy az agresszív megnyilvánulás sérti a szociá-
Ezen személynek kell értékelnie a szituációt
lis normákat. A gyermekek fejlesztőprogramok-
biztonsági szempontból, a pácienssel együtt
keresni a tisztázás lehe-tőségét, valamint ban vettek részt (iskolai munka, művészeti mun-
a helyzet megoldásáról tár-gyalni nem ka, csoportfeladat), valamint a feladatokon ke-
konfrontatív módon. resztül egy nagyobb csoportban dolgoztak, ahol
Érzelemszabályozási és önkezelő technikák megoszlott a csoportfelelősség és az új páciensek
használata a szorongás vagy frusztráció mentorálásának feladatát is megkapták. A prog-
szóbeli és nem verbális megnyilvánulásainak ram bevezetését követő két évben az elkülöníté-
(pl.: test-tartás és szemkontaktus) szabályo-
sek 26%-kal, a korlátozások pedig 36%-kal csök-
zására a de-eszkaláció során.
kentek. A Jonikas és munkatársai által leírt és a
Egy kijelölt hely vagy helyiség használata
Crisis Prevention Institute (CPI) által kidolgozott
az érzelmi izgatottság vagy agitáció
csökkentésére és támogatni a pácienst a kétfázisú tréninget követően 98%-kal csökkent a
lenyugvásban. Azok-ban az intézményekben, korlátozó intézkedések gyakorisága, mely az egy-
ahol elkülönítést hasz-nálnak, rutinszerűen éves követésben is tartható maradt.
ne használják ezt a szobát az előző célra, mert
a páciens ezt fenyegetésnek veheti.
Általánosságban elmondható azonban, hogy
egyetlen programmal kapcsolatosan sincsenek
A de-eszkalációs technikák a viselkedés jelent- magas evidenciával bíró adatok.
kezése során használhatóak, azonban átfogó, in-
tézményszintű hatással nem rendelkeznek. A 90- Multimodális intézményi megközelítése
es évektől egyre inkább figyelem terelődött arra,
hogy a szervezeti filozófia és az ottani szabályok Ajánlás 17
befolyással vannak a korlátozó intézkedések szá- Javasolt az agresszív megnyilvánulások és
mára. Ezzel párhuzamosan különböző progra- az ehhez kapcsolódó korlátozó intézkedések
mok kerültek kidolgozásra, melyek elsősorban a multimodális intézményi megközelítése.
támogatást, a kompetenciák erősítését helyezték
előtérbe. Brendtro és munkatársai kidolgoztak, Az amerikai National Association of State
majd Ryan és munkatársai továbbfejlesztettek Mental Health Program Directors (NASMHPD)
egy ABCD (Autonomy, Belonging, Competence, hat elemét jelölte meg annak a stratégiának (4.
and Doing for others) elnevezésű programot, táblázat), mely alapján felépíthető egy olyan
melynek alappillérei az autonómia, a valaho- program, mely elsősorban az agresszív eszkaláci-
vá tartozás, a kompetenciák erősítése és a máso- ók megelőzését célozza egy multimodális megkö-
kért ténykedés voltak. Az autonómia eléréséhez a zelítés keretében („B” fokozatú ajánlás). A prog-
token-rendszer bevezetése, majd pozitív verbális ramot 8 állami kórházban tesztelték, ahol szigni-
visszajelzésekre váltás és a pozitív személyzet–pá- fikáns csökkenés mutatkozott az elkülönítés és a
korlátozások tekintetében. A legtöbb adat gyer- 5. Az ellátást igénybe vevők bevonása

a szervezet korlátozáscsökkentési
mekek és serdülők esetében a Six Core Strategy-
törekvéseinek több szempontjába
programmal kapcsolatban áll rendelkezésre. 6. Az elkülönítés és a korlátozások
elemzésére és a nemkívánatos események
Azeem és munkatársai vizsgálata alapján 3 csökkentésére kérdőívek, becslőskálák
éves vizsgálat során a fenti szempontok hasz- következetes alkalmazása
nálatával jelentős mértékű csökkenés követke-
zett be mind az elkülönítés, mind a korlátozások A nemzetközi ajánlások egybehangzóak an-
számában már az első fél évet követően, mely a nak tekintetében, hogy az elkülönítés, vagy a fi-
vizsgálat teljes időtartamára is megmaradt. zikai korlátozás csak legvégső eszköz lehet, ha
az egyéb de-eszkalációs technikák nem működ-
4. táblázat: Hat alapvető stratégia tek. Az elkülönítéssel, illetve a korlátozó intézke-
az elkülönítés és a korlátozás csökkentéséhez désekkel kapcsolatos ajánlásokat „Veszélyeztető
a NASMHPD ajánlása alapján és közvetlen veszélyeztető magatartást mutató
1. Olyan vezetés, ami kijelöli a változás 0-18 év közötti fiatalkorúak esetében alkalma-
menetrendjét, megteremti az új szervezeti zott megelőző és korlátozó intézkedések szemé-
kultúra légkörét, egy világos tervet fejleszt,
lyi és tárgyi feltételei, valamint a betegellátás fo-
és biztosítja az érintettek széleskörű
bevonását lyamata az egészségügyi intézményekben – kü-
2. A létesítmények rendszeresen gyűjtenek lönös tekintettel az emelt biztonságú ágyakra”
adatokat az elkülönítésről és a korlátozó című irányelv tartalmazza.
intézkedésekről, és ezeket az adatokat
használják a személyzet tájékoztatásához Az agressziókezelés a pszichiátriai osztályos
és az incidensek felbecslésére
körülmények között tehát egy multimodális
3. Terápiás környezet kialakítása a felépülés
és a trauma tudatos ellátására alapozva, az megközelítést igénylő tevékenység. Ebbe nem-
egyéni kezelési terv kialakítása, figyelembe csak a viselkedésmonitorozás, a megfelelő fel-
véve a kliens igényeit szerelés megléte, illetve a de-eszkalációs techni-
4. Az elérhető eszközök használata az kák ismerete, illetve gyakorlati alkalmazása tar-
elkülönítés és a korlátozás csökkentésének
toznak bele, hanem egy olyan szervezeti kultú-
érdekében, beleértve a vizsgálati
eszközöket, de-eszkalációs terveket, és a ra is, ami lehetővé teszi a személyzet folyamatos,
fizikális környezet használatát magas szintű munkavégzését.
Mellékletek
Az alábbi teszteket lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: ,,A gyermekpszichiátriában alkalmazott kér-
dőívek, interjúk és tünetbecslő skálák” (2020), ÁEEK, Budapest.
Reaktív-Proaktív Agresszió Kérdőív

(Reactive/Proactive Aggression Questionnaire, RPQ)
Rövid értékelés a gyermekek és serdülők agressziórizikójáról

(Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents, BRACHA)
AZ AUTIZMUSRÓL/AUTIZMUSSPEKTRUM-ZAVAROKRÓL
Stefanik Krisztina1, Balázs Anna2, Bálint Melinda2, Kanizsai-Nagy Ildikó2, Németh Krisztina2,
Őszi Tamásné1
1
Eötvös Loránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar
2
Autizmus Alapítvány

276 Az autizmzusról/autizmusspektrum-zavarokról
TARTALOMJEGYZÉK

Szűrés, diagnosztikus felmérés ....................................................................................................................281
Felismerés és szűrés az alapellátásban.....................................................................................................281
Diagnosztikus kritériumok ..........................................................................................................................282
Nemi különbségek .....................................................................................................................................284
A diagnosztikus kivizsgálás ......................................................................................................................284
Differenciáldiagnózis és komorbid állapotok ............................................................................................289
Komorbid állapotok ..................................................................................................................................291
A diagnosztikus kivizsgálás eredményeinek összefoglalása és a diagnózis közlése ..........................292
Terápia, fejlesztés, támogatás .......................................................................................................................292
Kognitív, viselkedéses, pszichológiai, illetve pedagógiai megközelítés...............................................292
Kognitív viselkedésterápia ....................................................................................................................298
Evidenciákkal nem alátámasztott, vagy tudományosan cáfolt megközelítések .................................300
Farmakológiai intervenciók .........................................................................................................................301
Gyermekek és serdülők gyógyszeres kezelése ........................................................................................302
Hangulatjavítók ......................................................................................................................................303
Második generációs antipszichotikumok ...........................................................................................304
Típusos antipszichotikumok ................................................................................................................305
Methylphenidate ....................................................................................................................................305
Atomoxetine ...........................................................................................................................................306
Melatonin ................................................................................................................................................306
Oxytocin..................................................................................................................................................307
Naltrexone...............................................................................................................................................307
Felnőttek gyógyszeres kezelése ................................................................................................................307
Hangulatjavítók ......................................................................................................................................308
Szorongásoldók ......................................................................................................................................308
Antipszichotikumok ..............................................................................................................................308
Atomoxetine ...........................................................................................................................................309
Antikonvulzívumok...............................................................................................................................310
Melatonin ................................................................................................................................................310
Oxytocin..................................................................................................................................................310
Naltrexone...............................................................................................................................................310
Ellátási folyamat algoritmusa ...................................................................................................................311
Mellékletek .....................................................................................................................................................312
Betegtájékoztató, oktatási anyagok ..........................................................................................................312
Példák az ASD jellemző tüneteire életkori felbontásban ......................................................................315
Gyógyszernapló – gyermekek, intellektuális képességzavar esetén ....................................................318
Gyógyszernapló – felnőtt, jól funkcionáló .............................................................................................319
Alvásnapló ..................................................................................................................................................320
A PDD-autizmus diagnosztikus algoritmusa .......................................................................................321
Vonatkozó törvények, rendeletek, jogszabályok ....................................................................................323
Szülőknek és szakembereknek ajánlható könyvek listája .....................................................................324
Tájékoztató az autizmusspektrum-zavarról/állapotról .........................................................................326
Az autizmzusról/autizmusspektrumzavarokról 277
ABA: Alkalmazott viselkedéselemzés (Applied Behavioral Analysis)

ADHD: Figyelemhiányos/hiperaktivitászavar (attention-deficit/hyperactivity disorder)
ADI-R: Autizmus Diagnosztikus Interjú Javított változat
(Autism Diagnostic Interview – Revised)
ADOS: Autizmus Diagnosztikus Obszervációs Séma
(Autism Diagnostic Observation Schedule)
ADOS 2: Autizmus Diagnosztikus Obszervációs Séma – 2. Kiadás
(Autism Diagnostic Observation Schedule – Second Edition)
ASD: Autizmusspektrum-zavar/zavarok (autism spectrum disorder(s))
BERA: Agytörzsi kiváltott válasz audiometria
(Brainstem Evoked Response Audiometry)
BNO-10: Betegségek nemzetközi osztályozása – 10. kiadás
CAM: Kiegészítő és alternatív orvoslás (Complementary and Alternative Medicine)
CHAT: Tipegőkori autizmus ellenőrzőlista (CHecklist for Autism in Toddlers)
CGI: Klinikai összbenyomás (Clinical Global Impression)
DSM-5: Diagnostic Statistical Manual Fifth Edition
EIBI: Kora gyermekkori intenzív viselkedéses beavatkozás
(Early Intensive Behavioral Intervention)
ESDM: Early Start Denver Model
IKZ: Intellektuális képességzavar
KVT: Kognitívviselkedés-terápia
M-CHAT: Módosított tipegőkori autizmus ellenőrzőlista
(The Modified CHecklist for Autism in Toddlers)
MHE NZ: Ministries of Health and Education New Zealand
NAC: National Autism Center
NAPC: National Autism Plan for Children
NICE: National Institute for Clinical Excellence
OCD: Obszesszív-kompulzív zavar (obsessive-compulsive disorder)
PDD: Pervazív fejlődési zavar (pervasive developmental disorder)
PEP-3: Pszichoedukációs Profil – 3. kiadás (Psychoeducational Profile – Third Edition)
Q-CHAT: Kvantitatív tipegőkori autizmus ellenőrzőlista
(Quantitative CHecklist for Autism inToddlers)
RCT: Randomizált kontrollált vizsgálat (Randomized Controlled Trial)
SCQ: Szociális Kommunikációs Kérdőív (Social Communication Questionnaire)
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SSRI: Selektív szerotonin visszavétel-gátlók (selective serotonin reuptake inhibitors)
TCA: Triciklikus antidepresszáns
TEACCH: Autizmussal és kapcsolódó Kommunikációs Fogyatékossággal élő

Gyermekek Kezelése és Oktatása (Treatment and Education of Autistic and
related Communication Handicapped Children)
ToM: Naiv tudatelmélet (Theory of Mind)
TROG-H: Nyelvtani Szerkezetek Megértése Teszt – Magyar Változat
(Test for the Reception of Grammar)
TTAP: TEACCH Átmenetet Támogató Felmérési Profil
(TEACCH Transition Assessment Profile)
VABS3: Vineland Adaptív Viselkedési Skála 3. Kiadás
(Vineland Adaptive Behavior Scale – Third Edition)
WAIS-IV: Wechsler Felnőtt Intelligenciateszt – Negyedik kiadás;
Wechsler Adult Intelligence Scale – Forth Edition)
WISC-IV: Wechsler Gyermek Intelligenciateszt – Negyedik kiadás
(Wechsler intelligence scale for children – Forth Edition)
WHO: Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization)
WPPSI-IV: Wechsler Óvodás És Kisiskolás Intelligenciateszt – Negyedik kiadás
(Wechsler Preschool & Primary Scale of Intelligence – Forth Edition)
A témakör hazai helyzete, profilt feltáró kutatások eredményeihez. Mind-

a témaválasztás indoklása ezek mellett az utóbbi tizenöt évben egyre több
evidencia világít rá az agyi konnektivitásban
Az első, autizmusra/autizmusspektrum- mutatkozó eltérésekre (pl.: a fehérállomány, il-
zavarokra vonatkozó egészségügyi irányelvek letve a tarnszkortikális pályák csökkent méreté-
2008-ban jelentek meg Magyarországon. Az ak- re). S úgy tűnik, az autizmussal élő gyermekek
kor érvényben lévő nemzetközi irányelvekhez agytérfogata a tipikustól eltérő növekedési min-
hasonlóan – bár hangsúlyos volt, hogy az álla- tázatot mutat.
pot egész életen át befolyásolja a fejlődést és a
viselkedést – kevesebb kutatási eredmény segí- Neuropszichológiai háttér: az információfel-
tette a felnőttkori ellátásra vonatkozó irányelvek dolgozás sajátosságainak feltárása nem csak az
megfogalmazását. Mára jelentősen bővült a tu- autizmussal élő emberek mélyebb megértéséhez
dásunk az autizmus természetét, a gyermek- és visz közelebb bennünket, hanem a szűrés, a diag-
felnőttkori ellátást illetően, a standardizált diagnosztika és a terápia eszköztárát is alapvetően
nosztikus eszközök továbbfinomodtak, változ- befolyásolja. Három vezető kognitív magyará-
tak az epidemiológiai adatok. zat mögött áll nagyszámú empirikus bizonyí-
ték (noha számos, a képet továbbárnyaló vagy
Etiológiai háttér: míg korábban az autizmus alternatív hipotézis vizsgálata is folyik): (1) a
okait kerestük, ma sokkal inkább az autizmushoz naiv tudatelméleti deficit megnehezíti, gyakran
vezető rizikótényezők különféle konstellációit ellehetetleníti, hogy az autizmussal élő embe-
vizsgáljuk. Az autizmus biológiailag meghatá- rek mentális állapotokból eredeztetve értelmez-
rozott fejlődési zavar, pszichogén tényezők nem zék és bejósolják mások (és maguk) viselkedé-
játszanak szerepet kialakulásában. Olyan komp- seit, emiatt a szociális világ kiszámíthatatlanná,
lex poligénes öröklődésmenet valószínűsíthető, szorongatóvá válhat, s reakcióik sem illeszked-
amelynek valamennyi elemét, illetve azok lehet- hetnek a társas kontextusokhoz. (2) A végre-
séges kombinációit még nem volt képes feltérké- hajtó működések zavara gátolja a távolabbi cé-
pezni a kutatás. Az autizmus az egyik legerőtel- lok elérését szolgáló, nem automatikus cselek-
jesebben genetikailag determinált zavar a gyer- vési sorok kivitelezését. Ez okozhat következ-
mekpszichiátriai/pszichiátriai állapotok között. ményesen bármely szituációban elakadást, ru-
A rizikót fokozó tényezők mellett rizikót csök- galmatlan viselkedésszervezést. (3) E két mag-
kentő, védő tényezők vizsgálata is folyik. deficit mellett jellegzetes kognitív stílus jele-
nik meg autizmusban: a részletfókuszált észle-
Neurobiológiai háttér: a változatos módszer- lés, amely megnehezíti az ingerek kontextustól
tanokkal végzett kutatások eredményei fokális, függő, jelentésteli egésszé szervezését, a releváns
konnekciós és globális eltérésekre utalnak. A információk kiemelését.
mediális temporális lebenyben, a prefrontális ké-
regben, illetve a frontostriatális rendszerben, va- Míg a hatvanas években 2-5 tízezrelékre be-
lamint a kisagyban azonosított neuroanatómiai csülték az autizmus gyakoriságát, addig a fris-
eltérések egyértelműen illeszkednek a viselke- sebb epidemiológiai vizsgálatok alapján a
déses jellegzetességeket és a neuropszichológiai prevalencia meghaladja az 1 százalékot. Az
utóbbi 50 évben az esetek száma évente, egyen- epilepszia, figyelemzavar és hiperaktivitás, alvá-
letesen, körülbelül 3-4 százalékkal emelkedik, s si és étkezési zavarok. Az utóbbi évtizedben vált
a DSM-5 bevezetésével további növekedés vár- láthatóvá, hogy az esetek megközelítőleg 30%-
ható, az érték meghaladhatja a 2 százalékot. Kér- ban pszichiátriai problémák (különösen szo-
déses, hogy valós esetszám-növekedéssel ál- rongásos és hangulati zavarok) is társulnak az
lunk szemben, de úgy tűnik, az adatok változá- autizmushoz. (Részletesebben lásd: a „Differen-
sa jelentős részt az autizmus spektrumfelfogásá- ciáldiagnózis és komorbid állapotok” alfejezet-
nak, a diagnosztikus rendszerek változásának, ben.)
az autizmussal kapcsolatos ismeretterjesztésnek,
illetve a javuló diagnosztikus szolgáltatásoknak Jelen irányelv célja, hogy a hazai, evidenciá-
tudható be. A prevalenciát lényegében nem be- kon alapuló, minőségi autizmusellátás továb-
folyásolja a társadalmi vagy a földrajzi környe- bi fejlődését segítse elő. Az érintett populáció a
zet. nemzetközi adatokra épülő legóvatosabb becs-
lések alapján 100 000 ember – nem számolva a
Hasonlóan jelentős mértékben változtak az közvetlen családtagokkal. Az ajánlások a tágan
autizmus és az intellektuális képességzavar értelmezett beavatkozások alapjait fektetik le,
együttjárására vonatkozó adatok. Míg korábban amelyek minden esetben az egyedi, individuális
csak 25-30 százalékra becsültük az úgyneve- szükségleteknek megfelelően kell, hogy kiegé-
zett „tiszta”, értelmi fogyatékossággal nem társu- szüljenek, hiszen az autizmusspektrum-jellege,
ló autizmus gyakoriságát, addig mára – a spekt- illetve rendkívüli sokszínűsége ezt feltétlenül in-
rum alaposabb feltérképezésének köszönhetően dokolja. Prognosztikus szempontból – túl a sze-
– már látjuk, hogy valójában azok vannak több- mély intellektuális és nyelvi képességein – jelen-
ségben (kb. 50-60%), akiknek intellektusa ép. tős befolyással bír a diagnózis időpontja és az el-
látás, terápia/oktatás minősége és intenzitása. A
A nemi eloszlási adatokban nem mutatko- jobb kimenetel pedig alacsonyabb támogatási
zik lényegi változás az elmúlt évtizedekben. szükségletet implikál.
Úgy tűnik, hogy az eloszlás aszimmetrikus:
az autizmusspektrum-zavar 3-4-szer több fiút Felhasználói célcsoport
érint, mint lányt. Ennek az oka lehet, hogy a lá- Autizmusspektrum-zavarokban érintett gyer-
nyok tünetei kevésbé markánsak, gyakrabban mekek, felnőttek és családjaik, a gyermek- és fel-
nem kerülnek diagnosztizálásra. nőttkori ellátó-, valamint a döntéshozó rendszer.
Az autizmus nem befolyásolja az élettartamot, Az „Irányelv” elsősorban gyermekpszichiát-

tehát minden életkorban megfigyelhető, azon- riai/klinikai szempontok alapján készült, de ér-
ban a kor előrehaladtával a klinikai kép változik. vényes az érintetteket ellátó többi szakmák:
gyermekgyógyászat, pszichiátria, gyermekneu-
Autizmusspektrum-zavarokban szignifikán- rológia és neurológia, klinikai pszichológia,
san gyakrabban fordul elő intellektuális képes- pszichológia, gyógypedagógia, pedagógia, szo-
ségzavar, fragilis X szindróma, sclerosis tuberosa, ciális ellátás területén is.
Konkrét cél, hogy az érintettek és családjaik el- sekkel, amelyek felvethetik az autizmus gyanú-
látása- és életminősége javuljon. További célja átte- ját. A korai felismerés esszenciális a célzott korai
kinthető szempontok biztosítása a döntéshozók, és beavatkozás megkezdéséhez, a család támogatá-
ellátásszervezők, valamint az érdekképviseletek és sához, a megfelelő ellátás eléréséhez. Egyértelmű
civil szervezetek számára az ehhez szükséges szol- evidenciák támasztják alá, hogy 3 éves kor alatt a
gáltatások tervezéséhez, melyek a hosszabb távú nyelvi vagy társas készségek területén való fejlő-
társadalmi megtérülés lehetséges biztosítékai. dési visszaesés, készségvesztés erős gyanút jelent
és azonnali célzott kivizsgálást igényel.
Szűrés, diagnosztikus felmérés
Az alapellátásban dolgozó szakemberek min-
Felismerés és szűrés az alapellátásban den találkozást, vizsgálatot felhasználhatnak arra,
hogy ellenőrizzék a gyermek viselkedését a kom-
Ajánlás 1 munikáció és a társas viselkedés területein is.
Az alapellátásban dolgozó szakemberek Egyformán lényeges a hiányzó vagy késve fejlődő
nagymértékben elősegíthetik az autizmus- készségekre, valamint a szokatlan viselkedésekre
spektrum-zavarok korai felismerését és gyanú figyelemmel lenni. A korai felismerésben rendkí-
esetén elindíthatják a célzott kivizsgálást. Az
vül lényeges a szülőkkel való együttműködés, a
alapellátás során a szakembereknek különö-
tőlük származó fejlődési információk és esetleges
sen nagy figyelmet kell fordítaniuk azokra a
viselkedésekre, amelyek autizmusspektrum- aggodalmaik monitorozása. A kutatások szerint a
zavarra utalnak, a társas kapcsolódás, a játék, szülők aggodalmai magas rizikófaktorú gyerme-
a kommunikáció, a nyelvhasználat területein. kek esetében már 12 hónapos korban előrejelzik
a későbbi autizmus diagnózist.
Ajánlás 2
A vonatkozó kutatások szerint az alábbi visel-
A három év alatti gyereknél észlelt készség-
kedések, illetve ezek hiánya mindenképpen gya-
vesztés a nyelvi és/vagy a társas készségek te-
rületén azonnali célzott kivizsgálást igényel. nújelként értékelendő:
(1) a tekintet megfelelő használatának hiánya;

Ajánlás 3 (2) a szemkontaktussal kísért, meleg, örömte-
A szűrő eljárások önmagukban nem he- li arckifejezések hiánya; (3) az érdeklődés vagy
lyettesíthetik a célzott kivizsgálást, de meg-
öröm megosztásának hiánya; (4) a névre adott
felelő keretet biztosítanak a megfigyeléshez
válasz hiánya; (5) a szemkontaktus, az arckifeje-
és felismeréshez.
zés, gesztusok és hangadás koordinációjának hiá-
nya; (6) a megmutatás hiánya; (7) a szokatlan
Az autizmus jelei már korai életkorban felis- prozódia; (8) a test, a karok, a kezek, vagy az uj-
merhetők, ezért komoly jelentősége van annak, jak repetitív mozgásai vagy tartása; (9) tárgyak-
hogy az alapellátásban dolgozó és a kisgyermek- kal végzett repetitív mozdulatok.
kel és családjukkal rendszeres kapcsolatban álló
szakemberek (elsősorban gyermekorvosok és vé- Azoknál a gyermekeknél, ahol a fentiek értel-
dőnők) tisztában legyenek azokkal a viselkedé- mében felmerül az autizmus spektrumához tar-
tozó fejlődés gyanúja, további specifikus eszkö- Kvantitatív tipegőkori autizmus ellenőrző
°
zök használhatók a további célzott információ- lista (Q-CHAT)
gyűjtésre. Ezek az eszközök önmagukban nem https://www.autismresearchcentre.com/arc_
alkalmasak a diagnózis megállapítására, mivel tests
sem specificitásuk, sem szenzitivitásuk nem éri
el a megfelelő szintet (80%). Ugyanakkor igen Diagnosztikus kritériumok
jól használhatók arra, hogy keretet, szemponto-
kat adjanak az alapellátásban dolgozó szakem- Ajánlás 4
bereknek az autizmus esetleges tüneteinek cél- A diagnosztikus kivizsgálás során a szak-
zott megfigyeléséhez. A felismerés nagymérték- embereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériu-
ben függ a szakember szaktudásától, attól, hogy mait kell figyelembe venniük (erős ajánlás).
Ez különösen növeli a diagnózis megbízha-
képes legyen felismerni az átlagostól eltérő fejlő-
tóságát autizmus diagnosztizálásában ta-
dést az autizmusban érintett területeken is.
pasztalatlanabb szakemberek esetében.
Különösen nagy figyelmet kell fordítani az

úgynevezett magas rizikójú gyermekekre. Jelenleg Magyarországon az autizmus-
spektrum-zavarok diagnosztikai besorolása a
A nagy rizikójú csoportok esetében a családot BNO-10 klasszifikációs rendszer alapján törté-
is tájékoztatni kell az autizmus lehetőségéről. nik, ahol az autizmus spektrumába tartozó za-
Nagy rizikójú gyermeknek kell tekinteni azokat, varokat (egyéb állapotok mellett) a pervazív fej-
akiknek lődési zavarok (PDD; F84) kategóriába sorol-
ják. (A BNO-10 teljes PDD-re vonatkozó diag-
szülei vizsgálatot kezdeményeznek a gyer- nosztikus kritériu-mait lásd: a Mellékletben).
°
mek fejlődési késése, érzelmi vagy viselkedé- Az autizmusspektrum-zavarokra vonatkozó, a
si problémái miatt nemzetközi és hazai gyakorlatban jelenleg hasz-
ASD-vel élő testvére van nált BNO-10 diagnosztikus kategóriák és krité-
°
bizonyos genetikai szindrómák miatti ve- riumok és az alábbiak:
°
szélyeztetettségük van (tuberous sclerosis,
fragilis X, Angelman-szindróma, Rett- gyermekkori autizmus (F84.0) – minőségé-
°
szindróma, Turner-szindróma) ben eltérő fejlődés és viselkedés a (1) kölcsö-
nös kommunikáció és (2) kölcsönös társas
A magyarul elérhető szűrőeszközök az alábbiak: interakciók területén, valamint a (3) viselke-
dés rugalmas szervezésében (beszűkült, szte-
Tipegőkori autizmus ellenőrzőlista (CHAT) reotip, repetitív érdeklődés és viselkedés) és
°
Módosított tipegőkori autizmus ellenőrző- igazolható az eltérő fejlődés 3 éves kor előtt
°
lista (M-CHAT); Asperger-szindróma (F84.5) – minőségében
°
http://mchatscreen.com/wp-content/ eltérő fejlődés és viselkedés a kölcsönös
uploads/2015/05/M-CHAT_Hungarian_ kommunikáció és társas interakciók terüle-
version2.pdf) tén, valamint a viselkedés rugalmas szerve-
° Szociális Kommunikációs Kérdőív (SCQ) zésében (beszűkült, sztereotip, repetitív ér-
deklődés és viselkedés), és igazolható az elté- ható szempontrendszer a diagnosztikus kivizs-

rő fejlődés 3 éves kor előtt, de nem igazolha- gálás során.
tó késés a beszédfejlődésben és nem áll fenn
intellektuális képességzavar A kutatások szerint a diagnosztikus kritérium-
atípusos autizmus (F84.1) – a fent (F84.0) rendszerek alkalmazása a diagnosztikus fo-
°
felsoroltak közül nem igazolható eltérés lyamatban egyértelműen növeli a diagnózis
mindhárom területen vagy nem igazolható reliabilitását, különösen a területen kevesebb
a 3 éves kor előtti kezdet; többnyire súlyos, tapasztalattal rendelkező klinikusok esetében
halmozott fejlődési zavar esetén adott diag- (2+).
nosztikus kategória
másként nem meghatározott pervazív fejlő- A diagnózis ideje
°
dési zavar (F84.9) és egyéb pervazív fejlődési
zavar (F84.8) – minőségében eltérő fejlődés Ajánlás 5
és viselkedés a (1) kölcsönös kommunikáció Az autizmusspektrum-zavar diagnoszti-
és (2) kölcsönös társas interakciók területén, kus kivizsgálását bármely életkorban meg
valamint a (3) viselkedés rugalmas szervezé- kell fontolni.
sében (beszűkült, sztereotip, repetitív érdek-
lődés és viselkedés) és igazolható az eltérő A diagnosztikus kivizsgálás a gyanújelek ész-
fejlődés 3 éves kor előtt, de a tünetek kifeje- lelését követően bármely életkorban kezdemé-
zetten enyhék vagy jól kompenzáltak. nyezhető. Kétéves kor alatti gyermekek eseté-
ben az autizmusra jellemző viselkedések kevés-
A DSM-5 a BNO-10-nél jóval frissebb be- bé evidensek, illetve a későbbi életkorban diag-
sorolási rendszer, ennek megfelelően kurren- nosztizált gyermekek 2 éves kor előtti tünetei le-
sebb autizmustudás és korszerűbb szemlélet hetnek kevésbé specifikusak.
tükröződik benne. A DSM-5 az úgynevezett
autizmusspektrum-zavar egységes diagnoszti- Felnőttek esetében az ismert diagnosztikus je-
kus kategóriát használja, azon belül nem külö- lek (nehézségek a társas kommunikációban és
nít el alcsoportokat. Emellett a tüneteket (a ko- rugalmatlanság a viselkedésben) mellett a kö-
rábbi három helyett) két csoportba sorolja: (A) vetkező jelek is utalhatnak autizmusspektrum-
társas kommunikáció és a szociális kapcsola- zavarra és adnak okot a diagnosztikus kivizsgá-
tok folyamatosan és többféle helyzetben fenn- lás kezdeményezésére:
álló sérülése (B) korlátozott, ismétlődő visel-
kedésmintázatok, érdeklődés és tevékenysé- nehézségek a tanulmányok során, illetve
°
gek. Utóbbi területhez újabb tüneteket sorol- problémák munkahely megszerzésében és
tak, úgymint fokozott vagy csökkent szenzo- megtartásában
ros érzékenység, szokatlan szenzoros reakciók, nehézségek a kapcsolatteremtésben és a kap-
°
sztereotip beszéd. csolatok fenntartásában
korábbi diagnosztizált fejlődésneurológiai
°
A BNO-11 béta verziója jelenleg már elérhető zavarok (pl.: intellektuális képességzavar,
regisztrációt követően, és szintén jól alkalmaz- ADHD)
Emellett utalnak adatok arra, hogy más diag- iránt érdeklődnek intenzíven (pl.: babák, sztá-
nózis miatt pszichiátriai ellátásban részesült fi- rok), és ez kevésbé tűnik fel a környezet számá-
atalok között nagyobb arányban fordul elő ra. A nők nagyobb eséllyel alakítanak ki olyan
autizmusspektrum-zavar, és más zavarokra (is) megküzdési stratégiákat, amelyek elfedik a tár-
jellemző viselkedések elfedhetik az autizmus sas megértési nehézségeiket (ez az úgynevezett
tüneteit. Ennek megfelelően a szakemberek- kamuflázs, rejtőzködés vagy álcázás jelensége),
nek olyan felnőttek esetében is gondolnia kell emellett gyakrabban félénkek, irányítóak vagy
autizmusspektrum-zavar jelenlétére, akik egyéb perfekcionisták.
diagnózis miatt kerülnek ellátásra. Emellett ne-
hezítheti még az autizmus felismerését felnőt- Mindezeket figyelembe véve különösen nagy fi-
teknél, hogy tudatos tanulással és erőfeszítéssel gyelmet kell fordítani az úgynevezett női fenotípus
képesek egy-egy társas kontextusban kompen- jellegztességeinek a detektálására.
zálni nehézségeiket (pl.: utánozzák mások gesz-
tusait vagy beszélgetési stílusát). A diagnosztikus kivizsgálás
Nemi különbségek Ajánlás 7

Az átfogó diagnosztikus kivizsgálást
Ajánlás 6 multidiszciplináris team végzi, aki megfele-
A szakembereknek figyelembe kell venni- lően képzett és jártas a diagnosztikus esz-
ük, hogy nők esetében más tüneti kép és sú- közök standard, ugyanakkor individua-
lyosság jelenik meg, mint férfiaknál. lizált használatában, valamint korszerű
autizmustudással rendelkezik.
A kutatások azt mutatják, hogy a nők eseté-

ben az autizmusspektrum-zavart gyakrabban A kivizsgálás további célja az optimális keze-
diagnosztizálják félre, illetve a nők később kap- lési stratégiának, a család részletes tájékoztatásá-
nak diagnózist. Ennek hátterében egyrészt az el- nak a megalapozása.
térő tüneti kép állhat, valamint az a tény, hogy
a diagnosztikus eszközök kevésbé érzékenyek a A kivizsgálásban pszichiáter/gyermekpszi-
nőkre jellemzőbb profilra. chiáter szakorvos, pszichológus és gyógypeda-
gógus vesz részt. A szakembereknek elmélyült
Bár mindkét nem esetében jellemző, hogy ne- ismeretekkel és korszerű szemlélettel kell ren-
hézséget jelent barátságok kialakítása és fenn- delkezniük az autizmus területén, gyakorlot-
tartása, az autizmusspektrum-zavarral élő nők tan kell használniuk a diagnosztikus eszközö-
motiváltabbak a kortárs csoportba való beillesz- ket, valamint alapos jártassággal kell rendelkez-
kedésre. Ugyancsak utalnak adatok arra, hogy niük autizmusspektrum-zavarral élő személyek-
a sztereotip érdeklődési területeket tekintve a kel való kommunikációban és kapcsolatterem-
nők társas szempontból elfogadottabb témák tésben.
Ajánlás 8 A vizsgált személy fejlődéstörténetének és je-

A kivizsgálás elmaradhatatlan része lenlegi viselkedésének feltérképezésére általá-
a fejlődéstörténet feltérképezése, a sze-
ban az elsődleges gondozóval készült félig struk-
mély közvetlen vizsgálata, valamint a sze-
mély különböző élettereiből (kiemelten turált, célzott interjú. Az interjú kérdező-alapú,
a kortárs közösségből és családból) szár- vagyis azt célozza meg, hogy a releváns területe-
mazó információk felderítése. A klinikai diag- ken megfelelő mennyiségű és minőségű konkrét
nózisnak minden esetben több forrásból szár- viselkedésleírást gyűjtsön össze a diagnosztikus
mazó, átfogóan értelmezett információkra kell
támaszkodnia. döntések meghozatalához.
Az interjúnak érintenie kell a következő terüle-

A fejezet Mellékletének „Tevékenységsorozat el- teket: a fő aggodalmak a vizsgált személy fejlődésé-
végzésekor használt ellenőrző kérdőívek, adatla- ben és viselkedésében; eddigi vizsgálatok, diagnó-
pok” részében található segédletben életkoron- zisok, beavatkozások; intézményes ellátás; az eltérő
kénti felbontásban sorolunk fel olyan specifikus fejlődés első jelei, és azok ideje; pre- és perinatális
viselkedéseket, amelyek autizmusspektrum- történések; fejlődési mérföldkövek; családi anam-
zavarra utalhatnak, így az információgyűjtés so- nézis; társas-kommunikációs készségek; játék, ér-
rán fokozott figyelmet kell fordítani rájuk, akár a deklődés; rugalmas viselkedésszervezés; önállóság;
hosszmetszeti képet, akár a keresztmetszeti ké- szenzoros érzékenységek; maladaptív viselkedések.
pet térképezzük fel. A felsorolás nem lehet tel-
jes, de iránymutatást ad a diagnosztikus szakem- Felnőtteknél nehézséget jelenthet a gyermek-
bernek. Hangsúlyozzuk továbbá, hogy egyetlen kori fejlődéstörténet kielégítő feltárása, mert
olyan tünet sincs, amely önmagában autizmus- nem minden esetben érhető el a gyermekkori
diagnózist igazolhatna, s egyetlen olyan viselke- elsődleges gondozó. Ebben az esetben bármely
dés sem, amely önmagában kizárhatná azt. Az heteroanamnesztikus információ felhasználható
autizmus egyes tünetei ugyanis más fejlődési za- (pl.: testvér, rokon, korábbi orvosi vagy pedagó-
varokban és (gyermek) pszichiátriai állapotok- giai vélemények).
ban is megjelenhetnek, sőt a tipikus fejlődésben
is. Az ajánlásoknak megfelelő, standardizált esz- Az előzetes adatgyűjtést, valamint a vizsgála-
közökkel (lásd: alább) megalapozott diagnózis tok tervezését és szülők felkészítését megköny-
megbízható és az életkor előrehaladtával is stabil. nyíti a vizsgálatot megelőzően kitöltött célzott
adatgyűjtő kérdőív (pl.: Kérdőív az Autizmus
A diagnosztikus kivizsgálás területei és eszközei Alapítvány Ambulanciáján folyó diagnosztikus
Ajánlás 9 vizsgálatokat megelőző adatgyűjtéshez – Javított
A fejlődéstörténeti, hosszmetszeti, hetero- Változat 2012., letölthető: www.autizmus.hu).
anamnesztikus gondozói interjúnak elsősor-
ban a társas-kommunikációs készségek és a Ajánlás 10
rugalmas viselkedésszervezés fejlődését és A fejlődési kép és a viselkedés keresztmet-
területeit kell részletesen feltárniuk. Emel- szeti feltárásához minden esetben meg kell
lett a gondozói interjúnak az autizmusban fontolni standard eszközök alkalmazását. Fel-
érintett területeken a keresztmetszeti visel- nőtt korú személyeknél és diagnosztikusan
kedéses képet is fel kell térképeznie. kérdéses esetekben felvétele kötelező.
A nemzetközileg első helyen javasolt és ma- A megfigyelés területei a következők: általá-

gyar nyelven is elérhető standard eszköz az nos viselkedés, verbális és nem verbális kommu-
Autizmus Diagnosztikus Interjú – Javított Vál- nikáció, beszédprodukció és beszédértés, társas
tozat ADI-R (magyar kiadás: Kapocs Könyvki- kezdeményezések és válaszok minősége, társas
adó). A standardizált, félig strukturált, kérde- megértés és belátás, kognitív képességek, koope-
ző-alapú diagnosztikus interjú segítségével rész- ráció, mozgás stb. Gyermekek esetében a vizs-
letes információk gyűjthetők a konkrét viselke- gálatok többnyire a szülő(k) jelenlétében zajla-
désekről, különböző életkorokból. A kötelezően nak. A vizsgálat menetéről mind a szülőt, mind
felteendő kérdések és a tételekhez kapcsoló- a pácienst előzetesen tájékoztatni kell. A vizsgá-
dó precíz kódolási útmutatók biztosítják a stan- lat során a lehető legkevesebb szorongást okozó
dard értékelést, így elkerülhető, hogy a kódolás és elterelő ingert tartalmazó, emocionálisan biz-
interpretációkra támaszkodjon. Az eredmények tonságos helyzet megteremtése szükséges, minél
értékelését határértékeket meghatározó diag- kevesebb váratlan, zavaró körülmény (pl.: zaj,
nosztikus és a jelenlegi viselkedésre vonatkozó erős fény, túl sok tárgy, játék), valamint érthe-
algoritmus segíti. Felvétele klinikai használata- tő, individualizált elvárások, barátságos légkör
kor 1,5-2,5 órán át tart (kutatási használatban biztosítása szükséges. A klinikai vizsgálat álta-
2-3 óra). Specifikus tréninget és folyamatos ka- lában több alkalmat vesz igénybe, és esetenként
librálást igényel. Az ADI-R kiváló reliabilitással más helyszíneken történő megfigyelést is magá-
rendelkező eszköz, amely igen fontos támasza a ban foglal.
klinikai diagnózisnak, de önmagában nem ele-
gendő az autizmus diagnosztizálásához. Ajánlás 12
A közvetlen megfigyelés/felmérés során a
Ajánlás 11 keresztmetszeti kép feltárásához standard
A közvetlen megfigyelés/felmérés során eszközöket ajánlott alkalmazni.
pontos információkat kell szerezni a sze-
mély társas-kommunikációs készségeiről, A nemzetközileg első helyen javasolt és ma-
érdeklődéséről és viselkedéséről.
gyar nyelven is elérhető standard eszköz az
ADOS (magyar kiadás: Kapocs Könyvkiadó).
Az egyénre szabott strukturált játék vagy be- Az eljárás standardizált, félig strukturált, játé-
szélgetési helyzetben az általános gyógypedagó- kos tevékenységeket és beszélgetést tartalmaz, 4
giai/pszichológiai vizsgálat mellett a hangsúly az modulja lehetőséget ad különböző nyelvi szin-
autizmusban érintett területek megfigyelésén, a tű (nem beszélő személyektől a fluens nyelvet
tünetek azonosításán, valamint az erősségek fel- használókig) és különböző életkorú (31 hónap-
térképezésén van. A vizsgálat tervezésekor fi- tól felnőtt korú) személyek vizsgálatára. „Press-
gyelembe kell venni a vizsgált személy életko- típusú” eljárás, azaz olyan helyzeteket teremt,
rát, verbális képességeit, érdeklődését, kooperá- amelyek előhívják, mintegy „kikényszerítik” a
cióját és egyéb jellemzőket (pl.: szenzoros érzé- társas interakciókat, s nem csupán a spontán vi-
kenység, maladaptív viselkedések). selkedés megfigyelésére korlátozódik. A szak-
emberek a viselkedéseket precíz kódolási útmu- nálni, életkorhoz és nyelvi szinthez igazítva.
tató alapján értékelik. Minden modulhoz határ- A verbális tesztek közül a Wechsler-féle in-
értékeket tartalmazó diagnosztikus algoritmus telligenciatesztek magyar változatait kell al-
tartozik. Használata specifikus tréninget és fo- kalmazni: WPPSI–IV (2 év 6 hónaptól 7 év
lyamatos kalibrálást igényel. 7 hónapos korig); WISC-IV (6-17 évesek);
WAIS-IV (16-90 év) (magyar kiadások: OS
Az eszközt újabban továbbfejlesztették: az Hungary)
ADOS2 életkori határait egy újabb (Tipegő)
modul hozzáadásával bővítették, így 12 hónapos A nem verbális tesztek közül a Leiter Nemzet-
kortól használható. Az ADOS2 magyar adaptá- közi Teljesítményskála – Módosított változata és
ciója a közeljövőben várható. a Leiter Nemzetközi Teljesítményskála 3. kiadá-
sa alkalmazandó, amelyek kultúrafüggetlenül
Az ADOS kiváló reliabilitással és validitással mérik a kognitív képességeket. A szerzők az el-
rendelkező eszköz, amely igen fontos támasza a kli- járást a nem angol anyanyelvű, hallássérüléssel,
nikai diagnózisnak, de önmagában nem elegendő illetve nyelvi zavarral élő személyek felmérésén
az autizmus diagnosztizálásához. kívül, kifejezetten ajánlják autizmusspektrum-
zavar esetén.
Ajánlás 13
A nyelvi és kognitív/intellektuális képes- Az intelligenciatesztek felvételekor a standard
ségek, valamint az adaptív működés átfogó instrukciók és promptok alkalmazása elenged-
és standard felmérésének a kivizsgálás ré- hetetlen, ugyanakkor a felvétel körülményeit te-
szét kell képeznie.
kintve esetenként autizmus-specifikus adaptáció
is szükséges lehet (pl.: a személy számára érthe-
A fejlődési szint átfogó felmérése a diagnosz- tő kommunikáció, pihenőidő, kétüléses felvétel,
tikus kivizsgálás esszenciális része, mivel a tár- az elvárások és az időtartam világos előrejelzé-
sas-kommunikációs képességekben és a viselke- se, megfelelő motiváció, a figyelem fenntartása) .
dés rugalmas szervezésében jelentkező nehéz-
ségek az általános kognitív szinthez viszonyít- Az adaptív viselkedés felmérése fontos kiegé-
va értelmezhetők. Emellett ezek a felmérések se- szítő információkkal szolgálhat a személy ottho-
gítséget nyújtanak társuló állapotok diagnoszti- ni és egyéb élettereiben mutatott viselkedéseiről,
záláshoz (pl.: intellektuális képességzavar), vala- és adatokkal szolgál az egyéni profil és a beavat-
mint az erősségek és nehézségek felméréséhez és kozási terv elkészítéséhez). Az adaptív készségek
a későbbi beavatkozás tervezéséhez.A nyelvtani felmérésére széles körben alkalmazzák a VABS-
megértés felméréséhez magyar nyelven is elérhető 3-at, amely standardizált, félig strukturált szülői/
standard eszköz a TROG-H. gondozói interjú a kommunikáció, a mindenna-
pi életviteli készségek és a szocializáció felméré-
A kognitív/intellektuális képesség felmérésé- sére, kiegészítve a maladaptív viselkedések fel-
re standardizált intelligenciateszteket kell hasz- térképezését szolgáló kérdéssorral, valamint a
motoros funkciók felmérésével. A VABS-3 a tel- ció, társas viselkedés. A TTAP-nak saját felmé-
jes élettartamra – 99 éves korig – alkalmazható. rési eszközei, strukturált feladatai és értékelési
Az eredmények a felnőttkori önállósági/autonó- rendszere van.
mia szint megközelítő meghatározására is alkal-
masak, pl.: szakértői/igazságügyi orvosszakértői Ajánlás 14
véleményekhez, és kiemelkedő fontossága van További információkat kell gyűjteni a
a munkaképesség-csökkenés megállapításához vizsgált személy fejlődésének különböző
szükséges autonómia – önállósági szint megál- időszakaiból és különböző élettereiben mu-
tatott viselkedéséről, különös tekintettel a
lapításához.
kortárs közösségre.
Az általános fejlődési szint becslésére és a pe-

dagógiai tervezés előkészítésére alkalmazhatók a A személyt a mindennapi közösségi környe-
magyar nyelven is hozzáférhető, világszerte ismert zetben ellátó (pl.: pedagógus) és speciális ellá-
és alkalmazott észak-karolinai TEACCH prog- tó szakember, pl.: gyermekgyógyász, logopédus,
ram (Treatment and Education of Autistic and fejlesztő gyógypedagógus beszámolója igen re-
Communication related handicapped CHildren) leváns információkkal szolgál arról, hogy a sze-
felmérő eszközei: a PEP-3 és a TTAP. mély közösségben, strukturálatlan szituációban
milyen társas-kommunikációs viselkedéseket
A PEP-3 6 hónapos és 7 éves kor közötti gyer- mutat. (Egy lehetséges segédlet a pedagógiai vé-
mekek esetében ad lehetőséget nyelvi, kommu- lemény megírásához letölthető: www.autizmus.
nikációs, társas és tanulási készségek mérésére, hu/jelentkezes.html)
és fejlődési kort ad meg. Alkalmazása különö-
sen hasznos olyan gyermekek esetében, akiknél Amennyiben nem áll rendelkezésre megfelelő
nyelvi vagy kooperációs nehézségek miatt a for- minőségű írott információ a személyről, szüksé-
mális intelligenciatesztek nem adnak pontos ké- ges lehet a vizsgálati helyzeten kívüli direkt meg-
pet a kognitív képességekről, mivel a mért fej- figyelés is (pl.: oktatási intézményben).
lődési kor jól korrelál a nem verbális intelligen-
ciaszinttel. Szükséges a korábbi orvosi, pedagógiai, illet-
ve gyógypedagógiai lelet, zárójelentés, összefog-
A TTAP a PEP serdülők és felnőttek felméré- laló, leírás, szakvélemény, egyéb vélemény, bizo-
sére kidogozott változata, melynek célja, hogy nyítvány stb. áttekintése.
segítse az iskolai típusú ellátásból kikerülő gyer-
mekek átvezetését a serdülő- és felnőttkori ellá- A különböző életkorokból származó családi,
tásba, elsősorban a foglalkoztatásba. A formá- óvodai, iskolai, egyéb videófelvételek informa-
lis felmérés során hat területet mérnek fel: mun- tívak lehetnek, különösen, ha kevéssé struktu-
kakészségek, munkaviselkedés, önállóság, sza- rált és/vagy társas helyzetekben, korai életkor-
badidős készségek, funkcionális kommuniká- ban készültek.
Differenciáldiagnózis és mulasztása nagy veszteség a gyermek (esetleg fel-

komorbid állapotok nőtt) számára. Fokozottan indokolt ilyenkor a
fejlődés, illetve a tünetek alakulásának rendszeres
Ajánlás 15 követése, kontrollálása és – ha szükséges – a be-
A kivizsgálás során fel kell térképezni a avatkozás módosítása.
lehetséges komorbid állapotokat és/vagy
el kell különíteni az ASD-t más fejlődési és
Más fejlődési és pszichiátriai
pszi-chiátriai zavaroktól.
zavaroktól való elkülönítés
A differenciáldiagnosztikai megfontolások Alapvető szempont, hogy a differenciáldiag-

három irányba mutatnak: elkülönítés más fejlő- nosztikailag releváns kórképek nem feltétlenül al-
dési zavaroktól és (gyermek)pszichiátriai állapo- ternatívák: gyakorlatilag bármelyik megjelenhet,
toktól, illetve a komorbid állapotok felderítése. mint komorbid állapot. A terápiát a fenti kérdés
tisztázása nélkül is, az autizmus-specifikus mód-
A pervazív fejlődési zavarokon belül a BNO- szerek alkalmazása mellett a felmerült komorbid
10 diagnosztikus kritériumai mentén kell az al- kép szabályai szerint ajánlott megkezdeni.
csoportok közötti besorolást megtenni a kez-
det, a kórlefolyás, a keresztmetszeti kép alapján Néhány pszichiátriai kórkép esetében, ahol
(lásd: fent a Diagnosztikus kritériumok fejezet- az autisztikus triász egyik területén tapaszta-
nél). lunk markánsabb eltérést, a differenciáldiagnó-
zis alapja a másik két terület alapos feltérképezé-
A Rett-szindróma diagnózisa genetikai vizs- se. Ilyen probléma például a szelektív mutizmus,
gálattal bizonyítható, a dezintegratív zavar pedig az obszesszív-kompulzív zavar vagy a szélsősé-
kimutatható a progresszió alapján. ges szociális szorongás.
A spektrum határának pontos meghatározása: A keresztmetszeti kép kimerítheti a típu-

Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet sos autizmus kritériumait, például a súlyos
enyhe, de egyértelműen az autizmusra jellem- hospitalizáció vagy elhanyagolás következmé-
ző deviáns fejlődésmenet esetén a spektrum ha- nyeként kialakuló kötődési zavar esetén, de eb-
tárának pontos meghatározása. Ilyenkor óriási ben az esetben sem a kórelőzmény, sem pedig az
segítséget jelentenek azok a standardizált diag- utánkövetéses vizsgálatok eredménye nem iga-
nosztikus eszközök, amelyek nem csak a típu- zolja autizmusspektrum-zavar jelenlétét, illetve
sos autizmusra, hanem a tágabban értelmezett látványos javulás következik be az érzelmi kör-
autizmusspektrum-zavarra is érzékenyek (pl.: nyezet stabilizációja után.
ADOS). A kérdésnek különös jelentőséget ad,
hogy egyrészt az enyhe tünetek a serdülőkorban, Komplexebb a probléma a súlyos beszédfejlő-
fiatal felnőttkorban esetleg lényegesen súlyosab- dési zavarok egy részében, ahol a triász minden
bá válnak, másrészt a legjobb terápiás eredmé- területén típusos tünetek azonosíthatóak, és az
nyeket éppen az enyhén érintett esetekben remél- anamnesztikus adatok autisztikus fejlődésmenet-
hetjük, és ezért a diagnózison alapuló terápia el- re is utalhatnak. A beszéd és beszédértés markáns
zavara mellett kialakulhat szociális izolálódás és tér az autizmusban tapasztalhatótól, illetve ke-
kényszeres viselkedés is. Ebben az esetben recip- vésbé jellemző a metakommunikáció, az intoná-
rok szociális viselkedések, a nyelvhasználat, a me- ció szegényes/szokatlan volta és az állandóság-
takommunikáció és a játéktevékenység alaposabb hoz való ragaszkodás.
elemzésén túl szükség lehet a fejlődés hosszabbtá-
vú követésére is. Nehéz (esetleg lehetetlen) feladat a súlyos in-
tellektuális képességzavar autizmustól való elkü-
Előfordulhat, hogy érzékszervi sérülések lönítése, ahol szintén gyakran tapasztalunk tü-
emocionális és viselkedéses következményei neteket mindhárom, az autizmusban érintett
autisztikus fejlődés benyomását keltik. Ilyen- területen. Ilyenkor feltételezhetően a legtöbb
kor objektív neurológiai vizsgálatokkal (pl.: funkció fejlődése egységesen, egyenletesen, mé-
BERA) egyszerűbben megközelíthető a tüne- lyen sérült. Nehezen megítélhető, hogy van-e
tek háttere. Ennél gyakoribb azonban, hogy az „valódi” autisztikus sérülés is, vagy az általános
autizmusspektrum-zavarok együttesen jelent- sérülés érinti az autisztikus triász területeit is. Itt
keznek érzékszervi sérüléssel, illetve, hogy (fel- a differenciálás a képességstruktúra egyenetlen-
tehetőleg a kortikális ingerfeldolgozás szintjén) ségére alapozhatna, ha ez lehetséges.
a két zavar nem különül el élesen egymástól.
Felnőtt korban az obszesszív-kompulzív za-
Nagy odafigyelést igényel a gyermekkorban vartól való elkülönítést segíti, hogy OCD ese-
induló szkizofrénia (rendkívül ritka állapot) tében a gyermekkori társas fejlődés nem atipi-
és az autizmus szétválasztása. A szakirodalom kus, a repetitív, kényszeres viselkedések elsősor-
a legmarkánsabb megkülönböztető jegyként a ban szorongást keltő helyzetekben jelentkeznek,
hallucinációk megjelenését említi, ez azonban így szorongásmentesebb helyzetekben ritkáb-
fiatalabb korban ritkán ítélhető meg biztonság- bak, valamint a páciens a kényszeres viselkedést
gal. A késleltetett echoláliákat könnyen – téve- én-idegennek érzi.
sen – hallucinációként értelmezhetjük. A másik
lehetséges különbség, hogy a skizofréniával élő Hasonlóan, felnőttkorban a szkizofrénia vagy
gyermekek beszédfejlődésében nem tapasztal- a súlyos depresszió, súlyos kényszeres zavar kli-
ható az átlagostól való nagyobb eltérés, ugyan- nikai képe összetéveszthető az autizmussal.
akkor tudjuk, hogy autizmusspektrum-zavar Ilyenkor a részletes, a kisgyermekkorra fókuszá-
esetében sem ritka a normál időben induló, for- ló anamnézis, a fejlődésmenet feltárása játssza a
mailag ép beszéd (amihez azonban kommuni- döntő szerepet a differenciáldiagnózisban.
kációs sérülés járul).
Szintén felnőtt korban merül fel a személyi-
Nehézségekkel kerülünk szembe a figyelem- ségzavaroktól való elkülönítés, ahol a követke-
hiányos/hiperaktivitás zavar (ADHD) lehetősé- ző szempontokat kell figyelembe venni: szemé-
gének felmerülésekor. Gyakran előfordul, hogy lyiségzavarok esetén többnyire nem jelentkezik
a két állapot valóban átfed, ugyanakkor „tiszta” beszűkült érdeklődés és állandósághoz való ra-
ADHD-ban a társas nehézségek minősége el- gaszkodás.
A felnőttkori szkizofréniát egyértelműen el- Orvosi vizsgálatok

különíti az autizmusspektrum-zavartól a ser-
dülő-vagy felnőttkori kezdet és a pozitív tüne- Ajánlás 16
tek jelenléte. Szükség esetén orvosi vizsgálatok indokol-
tak lehetnek, ez egyedi mérlegelést igényel.
Jelezzük, hogy a BNO-11 is jól használható,
részletes differenciáldiagnosztikai szemponto- Amennyiben az autizmus mellett tüneteket
kat is tartalmaz. okozó egyéb betegségre utaló klinikai gyanúje-
lek merülnek fel (pl.: dysmorf vonások, közép-
Komorbid állapotok vonalban sztereotip, kézmosó, kéztördelő moz-
gások, rövid absence-ek, vagy ictus-jellegű je-
Az autizmusspektrum-zavar mellett egyéb fej- lenségek) genetikai és/vagy neurológiai kivizs-
lődési és pszichiátriai zavarok is megjelenhet- gálást kell kezdeményezni. Epilepszia klinikai
nek, melyek tünetei olykor együtt, vagy egymás- tünetei miatt EEG-vizsgálat minden esetben el-
sal átfedésben jelentkeznek. Ezek felderítése és engedhetetlen. A születendő testvérekkel kap-
kezelése rendkívül fontos. csolatos kérdések megválaszolására genetikai ta-
nácsadás keretében genetikai vizsgálatra irányít-
Egyértelműen bizonyított, hogy az alábbi álla- ható a család.
potok gyakrabban jelennek meg az autizmusban
érintett populációban: Szükség lehet differenciáldiagnosztikai vagy
prevenciós céllal a felmerülő érzékszervi káro-
fragilis X szindróma sodás tisztázása érdekében célzott vizsgálatra
°
sclerosis tuberosa (pl.: hallásfigyelem-zavar vs. hallássérülés: ob-
°
epilepszia jektív hallásvizsgálat).
°
° intellektuális képességzavar (értelmi sérülés)
szorongásos zavarok Pica esetén, amely autizmust vagy egyéb fejlő-
°
depresszió dési elmaradást, fogyatékosságot kísérhet, ólom-
°
ADHD szintmérésre van szükség (pica tartós fennállá-
°
alvási és étkezési zavarok sánál rendszeresen).
°
Ezek mellett felnőtt korban további komorbid A gyakrabban előforduló étrendi válogatás
állapotokat kell vizsgálni: esetén vashiány vizsgálata, követése merül fel.
Anyagcsere-betegségek, fertőzések, enteritis,
bipoláris zavar vagy mánia felszívódási zavar, egyéb bélbetegségek stb. irá-
°
obszesszív kompulzív zavar nyába történő kivizsgálás indokolt konkrét szo-
°
szkizofrénia matikus gyanújelek, tünetek alapján (pl.: fáj-
°
dalom, „failure to thrive”, súlyvesztés, hasme- Terápia, fejlesztés, támogatás

nés-hányás, véres széklet, krónikusan rossz álta-
lános állapot, krónikus súlyos székrekedés túlfo- Kognitív, viselkedéses, pszichológiai,
lyással). illetve pedagógiai megközelítés
Nincs evidencia arra, hogy autizmussal élő Ajánlás 18

gyermekeknél magasabb arányban fordulna elő Az autizmus spektrumán komprehenzív,
gastroinestinális probléma (2+). fejlődési-viselkedéses-oktatási és kognitív-
viselkedéses pszichológiai megközelítést al-
kalmazó módszertanok egyénre szabott al-
Fontos, speciális szempont a szomatikus be-
kalmazása szükséges.
tegségek gyanújakor, hogy az autizmussal élő
gyermek/felnőtt gyakran nem képes arra, hogy
megfelelően azonosítsa és értékelje a saját testé- Ajánlás 19
ből érkező ingereket (pl.: fájdalom), illetve, hogy A pszichológiai-pedagógiai beavatkozá-
sokat az autizmus területén képzett szak-
ezekről koherens beszámolót adjon – bár közér-
emberek végezzék, akik járatosak a korsze-
zetét és ebből következően a viselkedéses képet
rű, komprehenzív, viselkedésterápiás alapo-
ezek befolyásolhatják. kon nyugvó módszertanok egyénre szabott
alkalmazásában.
A diagnosztikus kivizsgálás
eredményeinek összefoglalása és Az autizmusspektrum-zavarokban a megha-
a diagnózis közlése tározó központi idegrendszeri sérülés(ek) köz-
vetlen kezelésére, gyógyítására nem állnak ren-
Ajánlás 17 delkezésre terápiás eszközök.
A diagnosztikus kivizsgálás eredményei-
ről részletesen tájékoztatni kell az érintette- A sérülés véglegességének és jellegének meg-
ket szóban és írásban. felelően a kezelésre és/vagy támogatásra az érin-
tetteknek egyénileg változó szinten, folyamato-
A diagnosztikus kivizsgálás kötelező részét san, egész életükben szükségük van, illetve szük-
képezi az eredmények részletes összefoglalá- ségük lehet.
sa gyermekpszichiátriai vagy pszichiátriai vé-
lemény keretében. A vizsgálat eredményeit és Napjainkban igen nagy és növekvő számú te-
a beavatkozásra, ellátásra vonatkozó következ- rápiás program létezik, ezek egy része azonban
ményeket szóban is meg kell vitatni az érintett nem tudományos evidencián alapuló eljárás. A
személyekkel, gyermekek esetében a szülőkkel, magas szintű tudományos bizonyítékkal támo-
gondozókkal, serdülők és felnőttek esetében az gatott/cáfolt eljárások köre folyamatosan bővül.
autizmusspektrum-zavarral diagnosztizált sze-
méllyel is. A diagnózis megbeszélését követően Jelen kutatások szerint a hatékony, célirányos
további lehetőséget kell biztosítani a felmerülő beavatkozás pszichoszociális és pedagógiai,
kérdések megvitatására. amely az alapsérülés következményeire, a spe-
ciális kognitív, kommunikációs, szociális defici- tuális színvonallal, egyéb járulékos sérülésekkel
tekre, az atipikus fejlődésre és a maladaptív, vi- összefüggő) problémákból következő célokkal is.
selkedéses tünetekre, illetve azok megelőzésére
irányul. A kihívó viselkedések esetén is az alapdefici-
tekből következő kiváltó okok adják a kezelés el-
A megfelelő beavatkozás minden esetben ered- sődleges fókuszát, az elsődleges cél a megelőzés
ményes. Az eredményesség fokát, valamint a prog- és nem a viselkedés befolyásolása.
nózist számos tényező befolyásolja (az autizmus
súlyossága, értelmi képességek, járulékos betegsé- A terápiás és fejlesztési terv individualizált, a
gek, kezelés specificitása és intenzitása, az állapot gyermek/felnőtt szükségleteihez adaptált. Kiala-
felismerésének időpontja stb.). kítása a fejlődési/mentális kor, a szociális adap-
táció, a képesség- és készségprofil és vizsgált
A fejlesztés általános célja a specifikus sérü- egyenetlensége, a tanulási képességek és a járu-
lések kompenzációja, illetve a fejlődési, visel- lékos problémák (pl.: szenzoros túlérzékenység/
kedéses, és emocionális következmények meg- ingerkeresés, speciális érdeklődés, kihívást je-
előzése, enyhítése, a minél jobb prognózis, azaz lentő viselkedés, illetve esetleges kiemelkedő ké-
az egyénileg elérhető minél jobb életminőség, pességek) figyelembevételével történik.
önállóság és szociális integráció érdekében.
Szükséges a terv megvalósulásának és megfe-
Ez a cél a hiányzó készségek alternatív meg- lelőségének rendszeres kontrollja, illetve a terv
oldásokkal való helyettesítésével és támogatásá- rendszeres korrekciója a készségek mért és meg-
val, a maladaptív fejlődési irányok és viselkedé- figyelt fejlődése, a változások követése alapján.
ses stratégiák kialakulásának megelőzésével, il- A fejlesztési terv elsősorban az erősségekre épít,
letve az érintett készségterületek direkt fejleszté- nem csak a hiányok pótlására fókuszál.
sével valósulhat meg.
A terápiában a gyógyszeres beavatkozásnak
A kezelés, fejlesztés fő célterületei a szociá- csak tüneti, szupportív szerepe lehet. Fontos, ki-
lis-kommunikációs képességek (pl.: kooperáció, egészítő jellegű beavatkozások a szocioterápiák,
partner monitorozásának tanítása), a kommuni- készségfejlesztés, foglalkoztatás stb., amelyek-
káció (pl.: alternatív és augmentatív kommuni- nek szintén a fenti, autizmus-specifikus terá-
káció tanítása), rugalmas viselkedésszervezés (pl.: piás módszertanon kell alapulniuk.
sztereotip, beszűkült viselkedések és érdeklődés,
a nem funkcionális rutinokhoz való ragaszkodás A már kidolgozott, ismert terápiás programok
kezelése), valamint kognitív, önállósággal, önel- közül egyik sem tekinthető minden érintett szá-
látással kapcsolatos, munka- és szabadidős kész- mára, illetve (az egyén szempontjából) minden-
ségek. kor a legalkalmasabbnak.
A fenti területek kiegészülnek az egyéni, a ké- A különféle programok tartalomban, intenzi-

pességstruktúrából, a személyiség adottságaiból tásban, időtartamban, módszerekben különböz-
és a járulékos (pl.: viselkedéses, vagy az intellek- hetnek egymástól. Egy részük nevesített, forma-
lizált, mások nem, de amennyiben tudományo- alkalmazott viselkedéselemzésen alapul, mely

san megalapozott, korszerű keretet biztosítanak, magában foglalja a viselkedés objektív felméré-
egyaránt megfelelők lesznek. sét, funkcionális elemzését, új készségek tanítá-
sát és a nem funkcionális viselkedések megelő-
Az autizmus területén alkalmazott viselkedé- zését és korrekcióját.
ses és egyéb pszichológiai beavatkozások tekin-
tetében több felosztás létezik, az alábbiakban a Bár az ABA jól igazoltan hatékony az
célrendszer alapú felosztást közöljük: autizmussal élő személyek terápiájában, számos
irányzata alakult ki az elmúlt évtizedekben, me-
az intenzív viselkedéses és fejlődési progra- lyek nem mindegyike komprehenzív és korsze-
°
mok célja a funkciók korai fejlődésének ál- rű, egyes eljárások pedig szakmai-etikai problé-
talános támogatása és a lehető legjobb kime- mákat is felvetnek.
net biztosítása (pl.: Korai intenzív viselkedé-
ses intervenció/Early intensive behavioural A jó színvonalon megvalósuló ABA alapú
intervention (EIBI) Early Start Denver programok viselkedéses és kognitív-viselkedéses
Model (ESDM), eljárások egyénre szabott kombinációját alkal-
az autizmus természetéből fakadó specifikus mazzák (pl.: láncolás, formázás, pozitív és ne-
°
viselkedéses nehézségek csökkentését célzó, gatív megerősítés, promptolás, modell-nyújtás
illetve a pozitív, adaptív viselkedéseket elő- stb.), de a komprehenzív programokban hang-
mozdító beavatkozások (pl.: TEACCH meg- súlyos a környezet autizmus-szempontú adaptá-
közelítés, ciója is, beleértve a tárgyi és társas környezetet.
egyéb viselkedéses/pszichológiai beavatko-
°
zások, melyek nem sorolhatók a fenti két ka- A sikeresség szempontjából fontos a lehető leg-
tegóriába. korábbi kezdet, a heti 15-20 órás intenzitás, és a
legalább 6–12 hónap időtartam, és fontos a meg-
A jelenleg rendelkezésre álló hatékonyság- felelő szakember–autizmussal élő gyermek/felnőtt
vizsgálatok adatai alapján a strukturált, intenzív, arány (akár 1:1 1:2). Súlyos viselkedésproblé-
komprehenzív, fejlődési-viselkedéses-oktatási és mák esetén a fenti szintű intenzív fejlesztés csak
kognitív-viselkedéses megközelítést alkalmazó ennél nagyobb ellátó létszám mellett oldható
terápiás programok a leghatékonyabbak. meg. (2-3 fő ellátó – 1 ellátott) Alapvető továbbá
a család bevonása.
A jó képességű autizmussal élő személyek ese-
tében javasolt továbbá a kognitív-viselkedésterá- Ajánlás 20
pia, melynek célja az adaptív gondolkodási és vi- Erőteljesen strukturált környezet kialakí-
selkedési stratégiák kialakítása, támogatása. tása szükséges, mely magában foglalja a tér,
az idő, a tevékenységek és a társas környezet
egyénre szabott strukturálását, a komplex
A komprehenzív megközelítések az autizmus
szociális elvárások csökkentését.
központi deficitjeire irányulnak, de az egyéni
szükségletek valamennyi területére kiterjednek. Az egyénre szabott strukturált környezet al-
Módszertanuk alapvetően, de nem kizárólag az kalmazása nagyszámú, magas szintű evidenci-
ával alátámasztott vizsgálattal bizonyított, és az ságát. Az otthoni alapú beavatkozások segítik a

egyik legfontosabb lehetőség az autizmussal élő családtagok interakcióját a gyermekkel, támo-
gyermekek és felnőttek támogatásában. A struk- gatják a szülői megküzdési stratégiák fejlődé-
turált környezet alkalmazása bejósolhatóbbá, sét és segítik a mentális egészség megőrzését. A
kiszámíthatóbbá, érthetőbbé és ezzel érzelmi- szülő által végzett fejlesztés hatékonyan segíti a
leg biztonságosabbá teszi a környező világot. A szociális kommunikáció fejlődését, különös te-
struktúra elősegíti az autizmussal élő gyerme- kintettel a közös figyelmi viselkedésekre.)
kek, felnőttek autonómiáját és önállóságát, csök-
kenti függőségüket más személyektől. Lehetővé Ajánlás 23
teszi a tevékenység-repertoár bővülését, a rugal- A koragyermekkori intervenció során prio-
masabb alkalmazkodást, csökkenti a változások- ritást kell kapnia a spontán kommunikáció-
kal szembeni ellenállást és szorongást. nak, a szociális készségeknek és a játéknak.
Ajánlás 21 Az autizmus-specifikus koragyermekko-

Javasolt vizuális környezeti támpontok ri intervencióra vonatkozóan növekvő szá-
(pl.: napirendek, vizuális időjelzők, folya- mú, különböző szintű RCT-vizsgálat és néhány
matokat megjelenítő vizuális algoritmusok) review, illetve metaanalízis áll rendelkezésre a
alkalmazása.
15-48 hónapos korosztályra vonatkozóan. A
komprehenzív koragyermekkori intervenciós
Több évtizedes, hazai és nemzetközi pozitív programok (pl.: EIBI, ESDM) pozitív hatása ki-
klinikai tapasztalat, erőteljes szakértői konszen- mutatható az utánzás, szociális készségek, közös
zus és növekvő számú kutatási eredmény kap- figyelmi viselkedés, expresszív és receptív kom-
csolódik a vizuális környezeti támpontok alkal- munikáció, játék, kognitív fejlődés területén, és
mazásának kérdéséhez. A vizuális segítségek al- a szülők által megfigyelt tünetek csökkenésében.
kalmazását a következő területeken találták bi- A tanulmányok alapján azonosított, a fejlesztés
zonyítottnak: mindennapi önállóság és rugal- szempontjából legfontosabb kulcsterületek a kö-
masság támogatása, szabadidő, akadémikus- és vetkezők: utánzás, spontán kommunikáció, szo-
munkakészségek fejlesztése. A vizuális segítsé- ciális készségek, közös figyelem, játék fejlesztése.
gek alkalmazását egy 2015-ös review az eviden-
cia-alapú beavatkozások közé sorolta. Ajánlás 24
A koragyermekkori intervenció megkez-
Ajánlás 22 dése már a diagnózis felvetését követően in-
Javasolt az otthoni alapú, szülő által vég- dokolt, a diagnózist követően pedig azonnal
zett beavatkozások elérhetővé tétele. meg kell kezdődnie.
A koragyermekkori intervenció előnye, hogy

Az otthoni alapú, szülő által végzett beavat- az intenzív fejlődés életszakaszában fokozottan
kozások bármely életkorban ajánlottak az érvényesülő terápiás hatáson kívül a másodla-
autizmussal élő gyermekek esetében, de kiemel- gos fejlődési deviancia és viselkedéses problé-
ten fontosak a korai fejlesztés időszakában, mi- mák megelőzését teszi lehetővé. A lehető legko-
vel csökkenthetik a viselkedéses tünetek súlyos- rábbi diagnózisnak ezért is igen nagy jelentősé-
ge van. Jelenleg „korai”-nak az 1,5-5 éves korban szertan tekintetében, de egyértelműen támogat-
megkezdett beavatkozást tekintjük. A korai, in- ják a kommunikációs készségek szisztematikus,
tenzív, komprehenzív (a viselkedéses és fejlődé- direkt fejlesztését és a kommunikációs folyamat
si megközelítést integráló) beavatkozások pozi- egyénre szabott vizuális támogatását.
tív hatása igazolt.
Felnőttkorban két kommunikációs készség-
Ajánlás 25 tréning hatékonyságvizsgálata támasztja alá a
Az expresszív és receptív kommunikáció tá- kommunikációs készségek fejlesztésének indo-
mogatása egyénre szabott, egyéni felmérésen koltságát: autizmusban, enyhétől súlyosig terje-
és fejlesztésen alapul. Ajánlott augmentatív- dő, társuló intellektuális képességzavarnál alkal-
alternatív kommunikációs rendszerek (pl.:
mazták a tréningeket, NICE-irányelvek alapján.
Picture Exchange Communication System)
A kis minták miatt azonban következtetés óva-
és vizuális környezeti támpontok (pl.: tár-
gyak, képek, írott nyelv) alkalmazása. A jól tosan vonható le.
beszélő személyek esetében pedig a pragma-
tika fejlesztése vezethet célra. A jó képességű személyek esetében a fejlesz-
tés stratégiái nagymértékben átfednek a szociá-
A szociális-kommunikáció minőségi sérü- lis-kommunikációs képességek fejlesztésénél
lésének tünetei a kifejező kommunikáció és a említettekkel.
kommunikáció megértésének terén egyaránt je-
len vannak, és igen nagy egyéni változatossá- Szintén intenzíven kutatott és biztató ered-
got mutatnak. A megfelelő módszer kiválasztása ményeket felmutató terület a számítógép-alapú
egyéni felmérésen alapul. mobiltechnológia támogatás lehetősége.
A kommunikációs készségek fejlesztésére irá- A nevesített és kifejezetten a kommuniká-

nyuló módszerek fókuszában leggyakrabban az ció fejlesztésére kidolgozott autizmus-specifikus
intencionális kommunikáció megalapozása, a módszertanok közül a PECS esetében elérhetők
kommunikációs motiváció felkeltése, a közös fi- metaanalízisek és RCT-k, melyek alátámasztják a
gyelmi viselkedések, a korai interakciós készsé- módszer pozitív hatását nem beszélő kisgyerme-
gek fejlesztése, a kommunikációs eszköz kölcsö- kek számára. Az eredmények biztatóbbak azok-
nös interakcióban való rugalmas, funkcionális ban az esetekben, amikor az autizmushoz nem
használata, a verbális és non-verbális kommu- társul intellektuális képességzavar.
nikáció megértésének támogatása, illetve a kom-
munikációs készségek általánosítása állnak. Fon- Ajánlás 26
tos aspektus továbbá a szociális kogníció fejlesz-
Az autizmussal élő gyermekeknek és fia-
tése. A kommunikáció területén is komprehenzív taloknak egyéni felmérésen alapuló, a szo-
megközelítés alkalmazása ajánlott. ciális-kommunikációs képességek fejlődé-
sét támogató beavatkozásra van szükségük.
A kutatások nagyobb része a gyermekkor-
ra vonatkozik és a vizsgálatok igen heterogé- A szociális-kommunikáció fejlesztésének
nek, pl.: a minta nagysága, az alkalmazott mód- autizmus-specifikus, igen szerteágazó módszer-
tanát növekvő számú RCT és metaanalízis vizs- videó-modell

°
gálja. Számos biztató eredmény látott napvilá- vizuális stratégiák (pl.: szociális történetek,
°
got, pl.: a szociális készségfejlesztő csoportok vizuális kulcsingerek és forgatókönyvek)
hatására vonatkozóan. ° szülőtréning
kortárs segítői programok
°
Több, szisztematikus review érhető el a számí- ° szociális készségfejlesztő csoportok (ennek a
tógép-alapú (computer-based intervention) be- módszertannak hazai fejlesztésű jó gyakorla-
avatkozások hatására vonatkozóan. ta a Babzsák Fejlesztő Program
Az alkalmazható módszerekről áttekintést Ajánlás 27

nyújt többek között az a metaanalízis, mely a Az individuális igényekhez illesztve, a
szociális képességek fejlesztésének módszertanát szociális készségek fejlesztésének biztosítá-
vizsgálta különböző életkori dimenziókban, és sa felnőttkorban is szükséges.
melynek célja az volt, hogy azonosítsa a legjobb
gyakorlatokat. A legtöbb kutatás a 2-6 év kö- Az autizmusspektrum-zavarral élő szemé-
zötti korosztályban született. A módszerek leg- lyeknél gyakoriak a szociális szabályok felisme-
többször kombináltak: pl.: ABA+szülőtréning, résében, valamint a társas kapcsolatok kezdemé-
ABA+vizuális stratégiák, kortárs tréning. A ter- nyezésében és fenntartásában mutatkozó nehéz-
mészetes élethelyzetekben való tanítás és a szü- ségek. A szociális készségek javulása számos te-
lőképzéssel kombinált módszerek a leghatéko- rületen jelenthet előnyös változást, pl.: a munka-
nyabbak a korai fejlesztés időszakában. Az is- vállalásban, közösségi programokon való rész-
koláskorra vonatkozóan dominálnak a fel- vételben, kapcsolatok kialakításában, segítség-
nőtt által irányított helyzetek, megjelennek az kérésben. A szociális funkció javítását felnőtt-
ABA+kortárs tréningek, ABA+vizuális straté- korban célzó eddigi programok ugyanakkor
giák, videó-modell technika, a szociális történe- mind a konkrét megcélzott készségterületekben
tek, vizuális algoritmusok, videó-modell. A szo- (pl.: szociális motiváció, szociális kogníció, szo-
ciális fejlesztő csoportok hatékonyságára vonat- ciális készségek), mind a felmérések és módszer-
kozó eredmények bíztatóak, de elsősorban jó ké- tan tekintetében rendkívül szerteágazóak és el-
pességű gyermekekkel kapcsolatban vannak ku- térő minőségűek – további kutatások szüksége-
tatási eredmények. sek.
Az áttekintő, értékelő tanulmány alapján a A felnőttkori szociális készségfejlesztő cso-

szociális képességfejlesztés területén a követke- portok közül randomizált, kontrollált feltéte-
zők hatékonyak: lek mellett igazolt az ún. PEERS-Program. Egy
további randomizált, kontrollált vizsgálat az
az alkalmazott viselkedéselemzés eszköztá- érzelemfelismerés számítógépes tréningje so-
°
rának alkalmazása rán nem talált előnyt más beavatkozásokhoz ké-
társas készségek tanítása természetes élet- pest. Két megfigyeléses tanulmány támogatja a
°
helyzetekben, természetes következmények- szociális készségfejlesztő tréning hatékonysá-
kel gát, éppúgy, mint ahogy a szociális interakciók
javulását tapasztalták egy serdülőkre vonatko- Kognitív -viselkedésterápia

zó randomizált, kontrollált vizsgálatban. Ezzel
szemben három megfigyeléses tanulmány nem Ajánlás 28
tudta igazolni serdülőkorban a szociális kész- A kognitív viselkedésterápia alkalmazása
ségfejlesztés előnyét, valamint egy randomizált, mérlegelendő ASD-vel élő személyeknél ko-
kontrollált vizsgálat alapján társult intellektuá- morbid pszichiátriai zavarok kezelésében –
amennyiben a komorbid zavar kezelési irány-
lis képességzavar mellett nem találtak javulást
elveiben a kognitív viselkedésterápia ajánlott.
a kihívó viselkedésekben. További vizsgálatokat
nem azonosítottak.
A hatékony beavatkozás megtervezése autiz-
A csoportos szociális készségfejlesztő trénin- mus specifikus tudást igényel, alapja az egyé-
geken gyakran alkalmazott technikák a model- ni szükségletek feltérképezése a család/környe-
lálás, szerepjáték, szociális szabályok és problé- zet bevonása mellett annak érdekében, hogy
mamegoldás tanítása, valamint stratégiák kidol- el lehessen különíteni a mentális/érzelmi za-
gozása a bonyolult társas helyzetekre. Fontos, var környezeti-, készséghiányból fakadó, illetve
hogy a szociális készségfejlesztés egyéni formá- kognitív/gondolkodási torzítások okozta aspektu-
ban is elérhető legyen azok számára, akiknek a sait és meg lehessen állapítani a viselkedésterá-
csoporton való részvétel túl nagy kihívás. piás, készségfejlesztő vagy KVT intervenció in-
dokoltságát vagy azok megfelelő kombinációjá-
A szakembereknek folyamatosan és hosszútá- nak lehetőségét.
von együtt kell működniük a családokkal az el-
látás, oktatás, nevelés tervezésében. A kognitív viselkedésterápia hatékonysága bi-
zonyított számos pszichiátriai zavar kezelésé-
A családdal való együttműködés a fejlesztés, ben. Ezek gyakrabban fordulnak elő autizmus-
támogatás, gondozás elengedhetetlen része, a spektrum zavarban, mint a tipikus fejlődésben.
fejlesztés sikerességének egyik alapfeltétele. A kognitív viselkedésterápiával kapcsolatos vizs-
gálatok az agressziókezelést és komorbid pszi-
Céljai: chiátriai zavarokat célozták meg, a legtöbb eddi-
° a család terheinek csökkentése, gi evidencia a társuló szorongás kezelésének ha-
° a terápia otthoni megvalósításához szük- tékonyságát támasztja alá. A KVT hatékonysága
séges háttér-szituáció kialakításának tá- nem igazolódott az autizmus mellett intellektuá-
mogatása a terápiás környezet és módsze- lis képességzavar (IKZ) fennállásakor.
rek otthoni és intézményi alkalmazása kö-
zötti folyamatosság biztosítására, hogy az A jellegzetes kognitív zavarok közül a naiv tu-
autizmussal élő gyermek/felnőtt mindenna- datelmélet (ToM) közvetlen fejlesztésére irányu-
pi életében ezekre támaszkodva minél kom- ló vizsgálatok szisztematikus áttekintése alapján
petensebben funkcionáljon, általában javulás tapasztalható a ToM, az után-
° a tanult készségek generalizációjának előse- zás, az anyával való közös játék, az érzelemfelis-
gítése (a legnehezebben megvalósítható cél- merés és a közös figyelem kezdeményezésében,
kitűzés). ugyanakkor a tanultak általánosítása, más hely-
zetekben való alkalmazása minden eddigi tanul- pot-e autizmusspektrum-zavarban vagy inkább
mányban gondot okozott, alig mutatkozott vál- az alapsérülés megnyilvánulása.
tozás a nem tanított helyzetekben.
A szülőket bevonó, valamint a 12 hetes vagy
Felnőttkorban, két vizsgálatban hatékonynak hosszabb távú programokban nagyobb hatás
találták a módosított kognitív viselkedésterápi- mutatkozik a szorongásos tünetek csökkenésé-
át obszesszív-kompulzív tünetek kezelésében, ben, ugyanakkor a hatás összességében mérsé-
valamint a csoportos mindfulness alapú beavat- kelt és elmarad a neurotipikus gyermekek szo-
kozást szorongás, rumináció, depresszív han- rongáscsökkenésétől.
gulat csökkentésében. További vizsgálatokban
is csökkentek a komorbid tünetek. Az alkalma- Költséghatékonyság szempontú elemzésben
zott beavatkozások a szociális készségfejlesztés, a csoportos és egyéni szorongáskezelő kognitív
szerepjátékon keresztüli készséggyakorlás, ex- viselkedésterápiás beavatkozásokat összehason-
pozíciós technikák, relaxáció és figyelemeltere- lító vizsgálat 38 hetes követés alatt a csoportos
lés, pszichoedukáció, problémamegoldás, vala- KVT-t mutatta a leggazdaságosabb beavatkozás-
mint kognitív átstrukturálás voltak. A tanulmá- nak autizmusspektrum-zavarban.
nyok közötti összehasonlítás nem volt lehetsé-
ges, mert mindegyik intervenciónak más volt a A kognitív viselkedésterápia csoportos
célja: OCD; depresszió és stressz; szorongás, de- formái-nak költséghatékonysága igazolt, ugyan-
presszió és rumináció; életminőség és önbiza- akkor az autizmusspektrum-zavarral élő szemé-
lom; vagy kognitív és szociális eltérések. lyek egy részének a szociális-kommunikációs sé-
rülés és/vagy a szenzoros túlérzékenység és a fi-
Ajánlás 29 gyelemkoncentráció nehezítettsége miatt a cso-
A kognitív-viselkedésterápia alkalmazása portos helyzetben való részvétel túl nagy meg-
javasolt olyan ASD-vel élő gyermekek és ser- terhelés és/vagy az ilyen úton történő tanulás
dülők szorongásának megelőzésében, keze- túl nagy kihívás. Ezekben az esetekben szakér-
lésében, akiknek átlagosak az intellektuális
tői konszenzus alapján egyéni beavatkozás biz-
és verbális képességeik. Amennyiben elérhe-
tosítása javasolt.
tő és az egyéni szükségleteknek megfelelő, a
csoportos formában való alkalmazás javasolt.
Ajánlás 30
A komorbid pszichiátriai zavarok közül az A kognitív viselkedésterápiát adaptálni kell
az ASD-vel élő személyek szükségleteihez.
egyik leggyakoribb a szorongás. Autizmussal
élő gyermekeknél és serdülőknél a legtöbb bi- Az eddigi, autizmusspektrum-zavarokban al-
zonyíték a szorongás kognitív-viselkedésterápi- kalmazott kognitív viselkedésterápiás beavat-
ás kezelésének hatékonyságáról áll rendelkezé- kozások mindegyikében alkalmaztak különféle
sünkre. Általában kifejezettebb szorongáscsök- módosításokat. A leggyakoribb alkalmazott ele-
kenés tapasztalható a klinikusok és szülők ér- mek az adaptációkban a szülők/gondozók be-
tékelése alapján, mint amit a gyermekek és ser- vonása a terápiás folyamatba az érzelmek ne-
dülők önjellemzése mutat. Továbbra sem egy- hezített megértésének figyelembevétele és ezzel
értelmű, hogy a szorongás valós komorbid álla- kapcsolatos készségfejlesztés bevezetése, vizuá-
lis eszközök használata mind a kommunikáció Felvetésük esetén alapvető szempont, hogy
és megértés elősegítésében, mind az alkalmak mennyire illeszkednek az autizmusspektrum-
strukturálásában, a környezet szenzoros aspek- zavarokkal kapcsolatos tudományos tényekhez,
tusainak figyelembevétele, valamint a személy ezen belül az evidencián alapuló beavatkozás is-
érdeklődési körének felhasználása a terápiában. mérveihez, valamint a vonatkozó szakmai-eti-
Nem számoltak be iatrogén hatásokról. kai elvekhez. Szintén vizsgálandó, hogy hatásu-
kat, hatékonyságukat mérték-e és ha igen, mi-
Evidenciákkal nem alátámasztott, vagy lyen szintű evidenciák érhetők el.
tudományosan cáfolt megközelítések
Igen népszerűek az ún. kiegészítő és alter-
Ajánlás 31 natív terápiák (Dietary, Complementary and
A szakembereknek megfelelő, tudomá- Alternative Therapies /CAM). A CAM általában
nyos bizonyítékokon alapuló információt is nagyon elterjedt, az USA-ban pl.: a felnőtt la-
kell nyújtaniuk a családok számára a külön- kosság kb. 62%-a fordul ezekhez a módokhoz,
féle beavatkozásokkal kapcsolatban, hogy
ASD esetében ez az arány 30-90% is lehet a szü-
tájékozottan dönthessenek azokról.
lők körében.
Az autizmus területén megszámlálhatatlan A klinikai gyakorlatban a családok kérdé-

terápiás javaslat született az elmúlt évtizedek- seinek, szempontjainak megértése, megfele-
ben. A különböző megközelítések igen sokfé- lő információ nyújtása, bizonyítékokon alapuló
lék abból a szempontból, hogy mely területek- módszerek felé való orientálás javasolt.
re irányulnak, mi a céljuk (pl.: kihívó viselke-
dések, beszéd, mozgás fejlesztése, „gyógyítás” A megközelítések besorolása elvégezhető a
az autizmusból), milyen típusú beavatkozás- következők szerint: kis kockázatú, kockázatos,
ról van szó (pl.: fizikai, biológiai, pszichológi- bizonyítottan nem hatékony, nem bizonyított
ai) jellegű. hatású.
AUTIZMUS SPECIFIKUS HATÁSUKRA VONATKOZÓ TUDOMÁNYOS EVIDENCIA NINCS

ÉRTÉKELÉS/EVIDENCIA
MEGNEVEZÉS EREDETI HIVATKOZÁSA
AUTIZMUSBAN
http://www.dolphinassistedtherapy.com/
Delfin terápia [4, 97]
index.htm
Hippo terápia Martin & Farnum, 2002 [98] [59, 97]
Kisállat terápia Martin & Farnum, 2002 [98] [4, 97]
Zene, tánc Gunning & Holmes, 1973 [99] [59, 97]
AUTIZMUS SPECIFIKUS HATÁSUKRA VONATKOZÓ TUDOMÁNYOS EVIDENCIA NINCS

ÉS KÜLÖNBÖZŐ SÚLYOSSÁGÚ VESZÉLYEIK VANNAK
AUTIZMUSBAN
Vitaminkúrák
Shaw, et al., 1997 [100] [59, 65, 101]
(pl.: B6 és Magnézium)
Hiperbarikus http://www.hyperbaricmedicinecenter.com/
[12, 59, 65, 102]
oxigénterápia images/pdf/autism_study.pdf
AUTIZMUS SPECIFIKUS HATÁSÁT TUDOMÁNYOS EVIDENCIÁK CÁFOLJÁK,

NEM AJÁNLOTTAK, KÜLÖNBÖZŐ MÉRTÉKŰ VESZÉLYEIK VANNAK
AUTIZMUSBAN
Kombinált védőoltások
Wakefield, et al., 1999 [103] [4, 104, 105] (1+)
elutasítása (mint megelőzés)
Facilitált kommunikáció Biklen, 1990 [106] [3, 4, 12, 107] (1+)
Holding Welch, 1988 [108] [4, 9] (1+)
Eliminációs diéták [3, 12, 30, 65, 101, 110, 111]
Shaw et al., 1997 [109]
(pl.: glutén- és kazeinmentes) (1+)
http://www.autismwebsite.com/
Nehézfémek kivonása (keláció) [12, 30, 65] (1+)
ari/dan/heavymetals.pdf
Farmakológiai intervenciók Az autizmusspektrumon lévő személyek ellá-

tása során komorbid zavarok vagy viselkedés-
Jelenlegi tudásunk szerint a gyógyszerek nin- problémák fennállásakor jöhet szóba gyógy-
csenek hatással az autizmus alaptüneteire vagy szeres beavatkozás. Komorbid pszichiátriai
kimenetelére; ezt eddig egyetlen hosszú távú vagy neurodevelopmentális kórképek, mint az
kontrollált vizsgálat sem igazolta. A gyógysze- ADHD, a depresszió, a kényszeres és a szoron-
res és nem gyógyszeres megközelítéseket kevés gásos zavarok aránya magasabb ASD esetén
vizsgálatban hasonlították össze közvetlenül. A (69-79% az élettartam során) az átlagpopuláció-
terápia kiválasztásánál az egyes tüneteket céloz- hoz képest (körülbelül 40% az élettartam során).
zuk meg, az általános terápiás megfontolások- Ugyanakkor fontos tudni, hogy a komorbid be-
nak és elvárható gondosságnak megfelelően (ez tegségek kezelésére alkalmazott gyógyszerek
különösen a nem vagy alig beszélő gyermekek- ASD-vel élő személyeknél más hatást válthatnak
nél, felnőtteknél nehéz). Ha a problémás viselke- ki, mint általában (elsősorban gyermekekkel ké-
dés jól reagál a gyógyszerelésre, az akkor is tüne- szültek vizsgálatok). A komorbid állapotokon
ti kezelésnek számít, nem az állapot gyógyításá- kívül az autizmussal járó viselkedésproblémák,
nak és nem helyettesítheti a megfelelő viselkedé- agresszivitás, irritabilitás, önsértés, repetitív
ses és edukációs támogatást. vagy sztereotip viselkedés, valamint alvásza-
var igényelhet gyógyszeres kezelést. Ebben az Csak a Magyarországon elérhető gyógyszere-

irányelvben nem lesz szó az autizmusspektrum- ket említjük. Egyik gyógyszernél sem szerepel
zavarokkal gyakran komorbid egyéb betegségek, az ASD javallatként az alkalmazási előiratban,
mint például az epilepszia ellátásáról. és mivel kevés gyógyszer engedélyezett gyerme-
keknél és serdülőknél való alkalmazásra, eseten-
Akkor indokolt gyógyszeres kezelés, ha a tü- ként különleges felelősségvállalást jelenthet a
netek annak ellenére jelentkeznek és/vagy gyógyszerfelírás (off-label alkalmazás).
perzisztálnak, hogy
Gyermekek és serdülők gyógyszeres
° a mindennapi ellátás, környezet, az alkalma- kezelése
zott kezelés autizmus specifikus;
az ellátás, a terápia során az egyén szintjéhez A gyógyszeres kezelés keretei
°
viszonyítva nem túl magasak (esetleg az el-
várásokhoz képest egyenetlen fejlődés miatt Ajánlás 32
nem váltak relatíve túl magassá) az elvárások Az autizmusspektrumon lévő gyermekek
(ha ez a helyzet, az elvárt szintet csökkente- és serdülők gyógyszeres kezelését csak meg-
ni, a terápiát újratervezni szükséges); felelő képzettségű orvos végezze, akinek
gyógyszertani és bármilyen egyéb szükséges
a környezet és módszerek megfelelően indi-
° segítség rendelkezésére áll. A gyógyszerelést
vidualizáltak és a speciális, egyéni nehézsé-
alacsony dózissal kell kezdeni, a legalacso-
geket sikerül tekintetbe venni; nyabb hatékony dózissal folytatni, és rend-
a kezelés kognitív-viselkedésterápiás mód-
° szeresen felül kell vizsgálni.
szerekkel is hatástalan vagy elégtelen;
ha a fenti, autizmus specifikus módszerek-
° Ajánlás 33
hez, lépésekhez nincsenek meg az objektív
Egyszerre több gyógyszer felírásakor fi-
vagy szubjektív feltételek. gyelni kell a gyógyszerkölcsönhatások je-
lentkezésére.
A gyógyszeres kezelés szükségességének fel-
mérése magába kell, hogy foglalja a személy Bármely farmakológiai beavatkozás lehetséges
környezetének és napi rutinjának (például al- kockázatait és előnyeit individuálisan kell meg-
vás, nappali tevékenységek, étkezések stb.) ala- állapítani, és megfelelő nyelvezettel elmagyaráz-
pos felderítését. Gyógyszer adása előtt, vagy an- ni a gyermeknek és szüleinek, hogy tájékozott
nak kiegészítéseként tanácsos megkísérelni a döntést hozhassanak. Ha a család beleegyezik a
változtatást ezeken a területeken. A komorbid gyógyszeres kezelés kipróbálásába, előtte fontos
zavarok és viselkedésproblémák gyógyszeres ke- a gyermek általános tüneteinek és funkcionálási
zelése elősegítheti, hogy más megközelítések is szintjének gondos felmérése, valamint a „céltü-
alkalmzahatóvá váljanak, és hogy kevésbé szo- netek”, vagyis a kezelésre potenciálisan javuló tü-
ruljunk korlátozó környezet alkalmazására a sú- netek meghatározása. Meg kell egyezni a tünetek
lyos viselkedésproblémák kezelése során. és a mellékhatások regisztrálásáról, a monitoro-
zás módjáról és a kezelési próba várható időtar- Nem találtak arra utaló bizonyítékot, hogy a
tamáról. Amennyire lehetséges, ajánlott megter- szelektív szerotonin visszavétel-gátlók (SSRI-k)
vezni, hogy a próbaidőszak lejárta után a gyer- javítanák az ASD alaptüneteit. Mellékhatásként az
mek, szülei/gondozói, és az egészségügyi szak- energiaszint növekedését, impulzivitást, koncent-
ember mi alapján dönt a kezelés folytatásáról. rációs zavart, hiperaktivitást, a sztereotip viselke-
dés romlását, hasmenést, kezdeti alvászavart, bőr-
A gyógyszerelés mindig óvatosan történjen, szárazságot és egy esetben tartós görcsrohamot
a páciensek állapotának gondos monitorozásá- tapasztaltak. A fluoxetin tűnik a legjobban tole-
val (gyógyszernapló vezetéséhez segédletként a rálhatónak, de a különböző hatóanyagokat nem
mellékletben néhány minta megtalálható). Tö- hasonlították össze egymással. A rendelkezés-
rekedni kell a biztonságos kezelésre, és ha lehet- re álló adatok elégtelenek az SSRI-k hatékonysá-
séges, monoterápiát kell alkalmazni. Amennyi- gának megítéléséhez autizmusspektrum-zavarral
ben ez nem megoldható, a lehetséges mellékha- élő gyermekek repetitív viselkedésének csökken-
tások alapos ismerete elvárható. A gyógyszert tésével kapcsolatban.
felíró orvos legyen mindig naprakész az aktuá-
lis irodalomban, különösképpen az újonnan je- Hangulatzavarok, szorongás, illetve kényszer-
lentett nemkívánatos hatásokkal és a kiemelt fi- betegség fennállása esetén korlátozottak az ada-
gyelmeztetésekkel (black box warning, az Egye- tok hangulatjavítók alkalmazásával kapcsolat-
sült Államok Gyógyszerhatósága (FDA) által el- ban autizmusspektrum-zavarral élő gyerme-
rendelt figyelmeztetés) kapcsolatban. keknél. Ilyen esetekben az adott zavar irányel-
vei alapján javasolt alkalmazásuk, a mellékhatá-
Hangulatjavítók sokkal szembeni fokozott érzékenység figyelem-
be vétele mellett.
Szelektív szerotonin visszavétel-gátlók (SSRI-k)
Ajánlás 34 Más típusú hangulatjavítók
Ne használjunk szelektív szerotonin vis- A tianeptine és a clomipramine eddigi vizsgá-
szavétel-gátlót gyermekeknél vagy serdülők- lataiban ellentmondásos eredmények születtek.
nél az ASD alaptüneteinek kezelésére (pl.: Mellékhatásként álmosságról és kimerültségről
repetitív viselkedés). számoltak be, emellett a clomipramine-nal kap-
csolatban gyakoriak a kardiovaszkuláris mel-
Ajánlás 35 lékhatások, valamint a kezelés kapcsán görcs-
Komorbid zavarban szenvedő gyermekek- rohamokról is beszámol az irodalom. A jelen-
nél és serdülőknél egyedileg kell döntést hoz- legi bizonyítékok nem támasztják alá triciklikus
ni a szelektív szerotonin visszavétel-gátló al- antidepresszánsok alkalmazását az ASD alaptü-
kalmazásáról, mely óvatosan és gondos mo- neteinek kezelésére. Ez nem zárja ki komorbid
nitorozással történjen, a hatályos irányelvek zavarokban való alkalmazásukat a megfelelő
alapján.
irányelvek követésével.
Második generációs antipszichotikumok résével járt. Leggyakoribb mellékhatások a súly-

gyarapodás, az étvágynövekedés, a kimerültség,
Ajánlás 36 az álmosság, azextrapiramidális tünetek és a nyá-
Az autizmusspektrum-zavarok alaptünetei ladzás voltak. A hosszú távú alkalmazást (hat hó-
nek kezelésére nem alkalmazhatók antipszi- nap) két kis vizsgálatban figyelték meg. Nagyjá-
chotikumok (második generációs antipszi- ból jól tolerálhatónak bizonyult, azonban a hosz-
chotikumok sem) gyermekeknél vagy serdü-
szú távú alkalmazás során megmaradtak a mel-
lőknél.
lékhatások, valamint hiperprolaktinémia jelent-
kezett, amely negatív hatással lehet a csontsűrű-
Ajánlás 37 ségre. A haloperidolhoz képest a risperidone job-
Risperidone és aripiprazole alkal- ban tolerálhatónak tűnik kisebb szedatív hatással
mazható autizmusspektrum-zavarral
és az extrapiramidális tünetek kialakulásának ala-
élő gyermekeknél és serdülőknél az
csonyabb kockázatával.
irritabilitás, agresszió és önsértés csök-
kentésére, viselkedéses módszerekkel pár-
huzamosan. A pácienseket és gondo- Az aripiprazole hatékonyságát szintén számos
zóikat a kezelés megkezdése előtt szükséges RCT vizsgálta, egy metaanalízis 8 hét kezelés után
tájékoztatni a lehetséges nemkívánatos ha- az irritabilitás szignifikáns csökkenését találta
tásokról. a placebóhoz képest napi 2-15 mg alkalmazása
mellett. Mellékhatásként szedáció, kimerültség és
Ajánlás 38 étvágynövekedés jelentkezett, emellett remegés-
Második generációs antipszichotikummal ről, nyáladzásról, hízásról és extrapiramidális tü-
kezelt gyermekeknél három-négy hét után netekről számoltak be. A szérum prolaktinszint
felül kell vizsgálni a kezelést. Ha hat hét nem emelkedett. Egy nagy, hosszú távú vizsgálat
után sem tapasztalható klinikailag jelentős időtartama alatt megmaradtak az irritabilitásra
válasz, a kezelést meg kell szakítani. kifejtett kezdvező hatások, viszont 10%-ban meg
kellett szakítani a kezelést mellékhatások miatt
ASD-vel élő gyermekek gyakori irritabilitással (leggyakrabban agresszió és hízás).
kapcsolatos tünetei a súlyos dührohamok, az ag-
resszió és az önsértő viselkedés. Fontos megje- Az aripiprazole és a risperidone hatékony-
gyezni, hogy az irritabilitás gyakrabban fordul ságát és nemkívánatos hatásait összehasonlí-
elő egyidejű hangulat- vagy szorongásos zavar tó metaanalízis alapján rövid távon (6-10 hét)
fennállásakor, ezért ezekre figyelemmel kell len- mindkettő hasonló hatékonysággal csökken-
ni és szükség esetén kezelni kell. ti az autizmussal társuló viselkedészavarokat,
akár fennáll intellektuális képességzavar, akár
A risperidone-t széles körben vizsgálták, szá- nem. A testsúlygyarapodás szempontjából is ke-
mos RCT igazolta hatékonyságát az irritabilitás vés különbséget találtak a két hatóanyag között.
csökkentésében. A megvonást tanulmányozó ket- Mindkettőnél hosszabb távon is megmaradnak
tős-vak, placebóval helyettesítő vizsgálatban a ke- az irritabilitásra kifejtett kedvező hatások, így
zelés megszüntetése a gyermekek többségénél a mindkettő alkalmas lehet hosszú távú kezelésre a
diszruptív és agresszív viselkedés gyors visszaté- biztonságosság megfelelő monitorozása mellett.
Az antipszichotikus kezelést alacsony dózis- (a tardív diszkinézia egyik változata) néhány

sal kell megkezdeni, a legkisebb hatékony dó- hónap alatt fokozatosan megszűnt. A régeb-
zist kell alkalmazni, és a kezelést rendszere- bi szerek alkalmazása előtt meg kell fontolni a
sen felül kell vizsgálni. A kezelés megkezdése- risperidone és hozzá hasonló biztonságossá-
kor ajánlott a mellékhatások, a gyermek/serdü- gi profillal rendelkező hatóanyagok használatát,
lő (vagy a gondozó) preferenciája és a korábbi csak akkor használjuk, ha nem elfogadható az
antipszichotikus kezelésre adott válasz figyelem- atípusos antipszichotikumok mellékhatása, pél-
be vétele. Javasolt a metabolikus paraméterek és dául a testsúlynövekedés.
az extrapiramidális tünetek rendszeres monito-
rozása. A kezelés befejezése fokozatosan tör- Methylphenidate
ténjen az esetleges megvonási tünetek elkerü-
lése érdekében. A tartósan fennálló mellékha- Ajánlás 40
tások magas kockázata miatt javasolt rendszere- A methylphenidate alkalmazható fi-
sen megkísérelni a gyógyszer csökkentését és fo- gyelemzavar/hiperaktivitás kezelésére
kozatos elhagyását annak megállapítása céljából, autizmus-spektrum-zavarral élő gyerme-
keknél és serdülőknél.
hogy szükséges-e még a kezelés.
Az aripiprazole alkalmazása Magyarországon Ajánlás 41

13 éves kor felett javallt. Methylphenidate alkalmazásakor a hosz-
szabb próba előtt érdemes tesztdózist alkal-
mazni a gyógyszer tolerálhatóságának felmé-
Típusos antipszichotikumok
résére az adott gyermeknél, a kezelés során a
mellékhatásokat gondosan monitorozni kell.
Ajánlás 39
A típusos antipszichotikumok hatékonyak
lehetnek a sztereotip mozgások és a dühroha- A methylphenidate hatékonynak bizonyult az
mok csökkentésében és javíthatják a társas kap- ADHD kezelésében ASD-vel élő gyermekeknél.
csolódást. A mellékhatások gyakorisága miatt
A pozitív válasz aránya alacsonyabb (körülbelül
elsővonalbeli alkalmazásuk nem javasolt.
50%), mint a nem ASD-vel élő ADHD-s gyer-
mekeknél (70-80%). A kontrollcsoporthoz ké-
A haloperidolt korábban gyakran alkalmaz- pest gyakoribbak voltak a nemkívánatos hatások
ták autizmusspektrum-zavarral élő személyek- (étvágycsökkenés, alvászavar, hasi diszkomfort,
nél. Hatékonysága nem kérdéses a motoros társas visszahúzódás, irritabilitás és érzelemki-
sztereotípiák és dührohamok csökkentésében. törések).
Ugyanakkor a haloperidolnál és a többi régeb-
bi antipszichotikumnál is magas a mellékhatá- Egy nyílt vizsgálatban a methylphenidate szo-
sok, különösen a diszkinézia aránya. Egy nagy ciális kommunikációs és önszabályozó kész-
tanulmányban a vizsgált személyek több mint ségekre kifejtett hatását vizsgálták autizmus-
felénél alakult ki diszkinézia (32% akut, 5% kró- spektrum-zavarral élő gyermekeknél. Számos
nikus kezelés során és 15% a kezelés megszün- pozitív szociális hatást észleltek, köztük a közös
tetésekor). A megvonásos típusú diszkinézia figyelem kezdeményezése, a közös figyelemre
adott válasz, az önszabályozás és az érzelmi álla- Ajánlás 44

potok szabályozásának javulását. Nem tisztázott, A melatoninpróba megkezdése előtt ké-
hogy ezeket az eredményeket nem az ADHD-s szüljön alvásnapló. Bármilyen alvást segítő
gyógyszer kipróbálása közben folytatni kell
tünetek javulása közvetíti-e, továbbá nincs elmé-
az alváshigiéniás technikákat (lefekvési és
leti ok annak feltételezésére, hogy ezek az ered-
felkelési rutin, csendes hálószoba, stimuláló
mények általánosíthatók lennének olyan ASD- ingerek kerülése a lefekvés előtti időszakban
vel élő személyekre is, akiknél az ADHD-s tüne- stb.) és az alvásnaplót.
tek szintje nem ilyen magas.
Ajánlás 45
Atomoxetine
Melatonin alkalmazása előtt konzultáljunk
Ajánlás 42 gyermekek és/vagy autizmusspektrum-zavar-
ral élők alvásproblémáinak kezelésében jártas
Az atomoxetine a mellékhatások gondos
monitorozása mellett alkalmazható figyelem- gyermekorvossal vagy pszichiáterrel.
zavar/hiperaktivitás kezelésére autizmus-
spektrum-zavarral élő gyermekeknél és ser- Ajánlás 46
dülőknél, amennyiben a methylphenidate
A melatonin alkalmazását rendszeresen
nem hatékony vagy nem tolerálható.
felül kell vizsgálni mellékhatások jelentke-
zése és a terápiás hatás csökkenése szem-
Az atomoxetine az ADHD kezelésére alkal- pontjából.
mas nem stimuláns hatóanyag, mely jobban to-
lerálhatónak tűnik a stimulánsoknál komorbid
Ajánlás 47
ADHD és ASD esetén. Gyakori mellékhatások az
Ha autizmusspektrum-zavarral élő gyer-
émelygés, a kimerültség, a gyors szívverés és az
meknél potenciális obstruktív apnoe vagy
alvászavar. Önmagában és szülőtréninggel kom- alvással összefüggő légzészavar tünetei áll-
binálva is szignifikánsan csökkenti az ADHD nak fenn (hangos horkolás, fuldoklás vagy a
tüneteit, de hosszabb távon a szülőtréninggel légzés periodikus leállása az alvás alatt), al-
együtt hatékonyabb. A hatásnagyság alapján ha- váslaboratóriumba kell utalni kivizsgálásra.
tékonysága a methylphenidate-énak megfelelő.
Ugyanakkor úgy tűnik, rosszabb kognitív képes- A vizsgálatok alapján a melatonin ASD-ben je-
ségekkel bíró (IQ < 70), illetve súlyosabb ASD- lentkező alvászavar esetén növeli az alvás időtar-
tüneteket mutató gyermekeknél kevésbé egyér- tamát és csökkenti az alváslatenciát, ugyanakkor
telmű a hatékonysága. az éjszakai felébredések számát nem befolyásolja.
Alkalmazása kognitív viselkedésterápiával kom-
Melatonin binációban a leghatékonyabb. Egyik vizsgálat-
ban sem számoltak be statisztikailag szignifikáns
Ajánlás 43
nemkívánatos hatásról a kezelés kapcsán.
Autizmusspektrum-zavarral élő gyerme-
keknél, ha az alvászavar nem oldódott meg
viselkedéses beavatkozásokat követően, A melatonin alkalmazásának mérlegelésekor
azok folytatása mellett ajánlott a melatonin fontos figyelembe venni az alvásproblémából faka-
kipróbálása az alváslatencia lerövidítésére. dó életminőségromlást az egyén és a család szem-
pontjából is. Nincs még konszenzus a terápiás dó- sértő viselkedés csökkentésében intellektuális ké-
zisról gyermekek és serdülők esetében. Számos pességzavarral élő személyeknél, beleértve azokat,
vizsgálatban 5 mg-os dózist használtak, azonban akik autizmusspektrum zavarral is élnek.
a klinikai gyakorlatban alacsonyabb, 1-2 mg-os
adaggal javasolt kezdeni. Egy nyílt, két évnél hosz- Felnőttek gyógyszeres kezelése
szabb vizsgálat során az eredmények a 12 és a 24
hónapos utánkövetéskor is megmaradtak, a kezelés Általános alapelvek
befejezése után azonban 25 közül 16 gyermeknél
visszatért az alvásprobléma. Ezek az erdemények Ajánlás 48
arra utalnak, hogy az alvásprobléma krónikus, fo- Autizmusspektrum-zavarral élő felnőttek-
lyamatos kezelést igénylő lehet. A hosszabb távú nél a farmakológiai terápiát rendszeresen
kezelés előnyeit és mellékhatásait illetően to- felül kell vizsgálni annak biztosítása céljá-
ból, hogy a gyógyszer pozitív hatással legyen
vábbi kontrollált vizsgálatok elvézése szükséges.
a páciensre és alkalmazása megfelelő mó-
Emiatt a hosszú távú melatoninkezelés óvatossá-
don történjen, valamint hogy észrevegyük
got igényel, és vele párhuzamosan az alváshigiénét az esetleges nemkívánatos hatások jeleit és a
érintő viselkedéses változtatásokat is meg kell pró- más gyógyszerekkel való interakciókat.
bálni (lásd: a Mellékletben).
Ajánlás 49
A melatonin hatóanyagot tartalmazó tabletták
Egyszerre több gyógyszer felírásakor fi-
Magyarországon az alkalmazási előírás szerint gyelni kell a gyógyszerkölcsönhatások je-
csak 18 éves kortól adhatók, így felírásuk gyerme- lentkezésére.
kek számára off-label alkalmazásnak számít.
Oxytocin Kifejezetten kevés bizonyíték áll rendelkezé-

sünkre az autizmusspektrum-zavarral élő fel-
A genetikai és preklinikai vizsgálatokból szár- nőttek pszichotróp kezelésével kapcsolatban.
mazó adatok arra utalnak, hogy az oxytocin sze- Gyakoriak a komorbid zavarok, mint a szoron-
repet játszik a társas felismerésben, kötődésben gás, a depresszió vagy az ADHD. Számos gyógy-
és a sztereotip viselkedésekben. A vizsgálatok szer alkalmazását nem támasztja alá bizonyíték
során ellentmondásos eredmények születtek. az ASD alaptüneteinek kezelésére, ugyanakkor
További vizsgálatokra van szükség annak meg- alkalmazhatók az autizmusspektrum-zavarral
határozására, hogy az oxyotcin javasolható-e ru- élő felnőttek komorbid zavarainak kezelésére.
tin alkalmazásra. Ilyenkor az adott zavarra vonatkozó irányelvek-
nek megfelelően kell eljárni.
Naltrexone
A gyógyszerelés mindig óvatosan történjen, a
Egyik azonosított vizsgálat sem mutatott ki ja- páciensek állapotának gondos monitorozásával.
vulást az autizmus magtüneteiben naltrexone ha- Törekedni kell a biztonságos kezelésre, és ha le-
tására nyolc év alatti gyermekeknél. Egy kvantita- hetséges, monoterápiát kell alkalmazni. Amennyi-
tív áttekintés alapján jótékony hatású lehet az ön- ben ez nem megoldható, a lehetséges mellékhatá-
sok alapos ismerete elvárható. A mellékhatások és elsősorban a kényszeres tünetekre összpontosítot-

a paradox hatás gyakorisága miatt alacsony dózis- tak, kis vizsgálatok vegyes eredményekre jutottak a
sal való kezdés és fokozatos dózisemelés szükséges, fluoxetinnel és a fluvoxaminnal kapcsolatban.
valamint javasolt gyógyszernapló vezetése legalább
a bevezető időszakban a páciens vagy hozzátarto- A depresszió, szorongásos és kényszeres zava-
zó által. (Ehhez minta található a mellékletben.) A rok kezelése ASD esetén a meglévő irányelvek
gyógyszert felíró orvos legyen mindig naprakész az alapján javasolt. Mivel ASD-vel élő gyermekek-
aktuális irodalomban, különösképpen az újonnan nél az antidepresszánsok alkalmazása viselkedé-
jelentett nemkívánatos hatásokkal és a kiemelt fi- ses aktivációval járt, fokozott óvatosság javasolt
gyelmeztetésekkel (black box warning, az Egyesült a kezelés során.
Államok Gyógyszerhatósága (FDA) által elrendelt
figyelmeztetés) kapcsolatban. Szorongásoldók
Hangulatjavítók Nem áll rendelkezésre bizonyíték arra vonat-

kozóan, hogy a szorongásoldók javítanák az ASD
Ajánlás 50 alaptüneteit felnőtteknél. Autizmusspektrum-
Autizmusspektrum-zavarral élő felnőt- zavarral élő, szorongásos betegségben szenve-
teknél mindig egyedileg kell dönteni a ke- dő felnőtteknél való alkalmazásuk a szoron-
zelésről komorbid, hangulatjavítóra reagá- gás kezeléséről szóló irányelveknek megfele-
ló pszichés betegség esetén, a kezelésre adott
lően történjen. Alvászavar esetén nem java-
válasz és a nemkívánatos hatások szoros
solt a benzodiazepinek és a velük rokon GABA
monitorozása mellett. A kezelés a hatályos
irányelvek alapján történjen. agonisták hosszú távú alkalmazása a tolerancia és
a mellékhatások magas kockázata miatt.
Kevés a bizonyíték az SSRI-k hatékonyságára Antipszichotikumok

az ASD alaptüneteinek javítása szempontjából.
A clomipramine-t a placebóval összehasonlító Ajánlás 51
vizsgálat során nem találtak az ASD alaptüne- Autizmusspektrum-zavarral élő felnőt-
teire kifejtett hatást; a mellékhatások miatti ki- tek viselkedésproblémáinak kezelésére anti-
esési arány 34% volt. pszichotikum adása ajánlott, ha a viselkedés-
probléma súlyossága miatt pszichoszociális
vagy más intervenció nem kivitelezhető. A
Korlátozott információ áll rendelelkezésünkre
döntés mindig egyedileg történjen.
a hangulatzavarok kezelésével kapcsolatban
autizmusspektrum-zavarral élő felnőtteknél. Ajánlás 52
Csak egy SSRI-t vizsgáltak (fluoxetine), itt nem
Az antipszichotikumot szakorvos írja fel,
találtak különbséget a depresszió javulásában a a kezelés során az életminőséget gondosan
placebóhoz képest. monitorozni kell. A gyógyszer hatásait 3-4
hét után felül kell vizsgálni, és meg kell sza-
A szorongás kezelésére vonatkozóan is kevés az kítani a kezelést, ha hat hét után nem jelent-
adat autizmusspektrum-zavarban, a vizsgálatok keznek klinikailag jelentős javulás jelei.
Autizmusspektrum-zavarral élő felnőttekkel A haloperidolt korábban gyakran használták

végzett két kis vizsgálat alapján a risperidone autizmusspektrum-zavarral élő személyeknél. A
csökkenti a viselkedésproblémákat. Mellélhatás- régebbi szerek alkalmazása előtt meg kell fontol-
ként statisztikailag szignifikáns testsúlygyarapo- ni a risperidone és hozzá hasonló biztonságossá-
dásról számoltak be. A haloperidol nem javítot- gi profillal rendelkező hatóanyagok használatát,
ta szignifikánsan az autisztikus viselkedést, mel- és csak akkor használjuk, ha nem elfogadható az
lékhatásként kimerültséget, disztó-niát és de- atípusos antipszichotikumok mellékhatása, pél-
pressziót észleltek. dául a testsúlynövekedés.
Az autizmusspektrum-zavarral élő felnőttek- Ajánlás 53

kel készült vizsgálatok hiánya miatt a NICE in- Autizmusspektrum-zavarral élő felnőt-
tellektuális képességzavarral élő felnőttek vizs- tek figyelemzavarának/hiperaktivitásának
gálataiból következtetett az ASD-re. Ezekben methyl-phenidate-tal való kezelése mindig
egyedi döntés alapján történjen, a hatályos
egyes páciensek komorbid pszichiátriai zavarok-
irányelvek alapján.
ban is szenvedtek. Az eredmények következetle-
nek, de arra utalnak, hogy a risperidone javít-
hatja a tünetek súlyosságát és a viselkedésprob- Nem áll rendelkezésre bizonyíték arra vo-
lémákat. A zuclopenthixol három, tanulási za- natkozóan, hogy a methylphenidate javítaná az
varos felnőttekkel készült vizsgálata ellentmon- ASD alaptüneteit felnőtteknél. Az autizmus-
dásos eredményeket hozott. Az olanzapine egy spektrumon lévő ADHD-s gyermekeknél csök-
megfigyeléses vizsgálata során a viselkedésprob- kentette a hiperaktivitást, de felnőtteknél nem
lémák javulását találták intellektuális képesség- készült erre vonatkozó RCT.
zavarral élő serdülőknél, azonban mellékhatás-
ként testsúlygyarapodásról számoltak be. Atomoxetine
Az aripiprazole potenciálisan hatékony alter- Ajánlás 54

natívája lehet a risperidone-nak, ha az nem elég Autizmusspektrum-zavarral élő felnőt-
hatékony, vagy ha jelentős metabolikus mellék- tek figyelemzavarának/hiperaktivitásának
hatások jelentkeznek vagy várhatóak. Felnőt- atomoxe-tine-nel való kezelése mindig egye-
di döntés alapján történjen, a hatályos irány-
tekkel még nem készült összehasonlító vizs-
elvek alapján.
gálat az aripiprazole és a risperidone vagy más
elsővonalbeli atípusos antipszichotikum között.
Az arpiprazole alkalmazása óvatossággal java- Nem áll rendelkezésre bizonyíték arra vonat-
solt. Azoknál, akik hajlamosak mellékhatásokra, kozóan, hogy a noradrenalin visszavétel-gátlók
alacsonyabb kezdő és céldózis alkalmazása aján- javítanák az ASD alaptüneteit felnőtteknél vagy
lott a metabolikus paraméterek folyamatos mo- gyermekeknél. Autizmusspektrum-zavarral élő
nitorozásával. felnőtteknél nem készült RCT az ADHD-ra ki-
fejtett hatékonyságával kapcsolatban.
Antikonvulzívumok A gyermekeknél talált bizonyítékok elle-

nére autizmusspektrum-zavarral élő felnőt-
Nem áll rendelkezésre bizonyíték arra vonat- teknél nem publikáltak klinikai vizsgálatot a
kozóan, hogy az antikonvulzívumok javítanák az melatoninnal kapcsolatban. Egy kis retrospek-
ASD alaptüneteit felnőtteknél vagy gyermekek- tív vizsgálatban a melatonin hatékonyan csök-
nél. A gyermekekkel való vizsgálatok alacsony kentette az alváslatenciát és az éjszakai ébredé-
szintűek és vegyes eredményeket hoztak. Nincs sek számát, valamint növelte a teljes alvásidőt.
elegendő bizonyíték az ajánlás alátámasztására. A hatás hat hónap után is fennmaradt, mellék-
hatást nem észleltek. Alvászavar esetén a hatá-
Melatonin lyos irányelvek követése javasolt. Emellett szó-
ba jön a melatonin korai kipróbálása a gyere-
Ajánlás 55 keknél bizonyított hatékonyság és a kedvező
Autizmusspektrum-zavarral élő felnőt- mellékhatásprofil fényében.
teknél, akiknek az alvászavara nem javult vi-
selkedéses beavatkozásokat követően, aján-
lott a melatoninnal végzett próbakezelés az Oxytocin
alváslatencia csökkentésére.
Egy kis próbavizsgálatban tapasztaltak elő-
Ajánlás 56 nyös hatásokat a szociális kommunikáció és a
A melatonint az alvászavarok és/vagy ASD szociális válaszkészség tekintetében. További
kezelésében jártas pszichiáterrel való kon- vizsgálatokra van szükség annak meghatározá-
zultációt követően alkalmazzuk viselkedé-
sára, hogy az oxyotcin javasolható-e rutinalkal-
ses beavatkozásokkal és alváshigiéniás tech-
nikákkal együtt, a próbakezelés megkezdése mazásra.
előtt készüljön alvásnapló. A melatonin al-
kalmazását rendszeresen felül kell vizsgálni Naltrexone
abból a szempontból, hogy nem jelentkez-
tek-e időközben mellékhatások és hogy nem
Nem áll rendelkezésre bizonyíték arra vonat-
csökkent-e a terápiás hatás.
kozóan, hogy a naltrexone javítaná az ASD alap-
Ajánlás 57 tüneteit felnőtteknél. Korlátozott bizonyítékok
Ha az autizmusspektrum-zavarral alapján gyermekeknél nem hatékony, az ASD tü-
élő felnőttnél potenciális obstruktív neteit nem befolyásolja. Egy kvantitatív áttekin-
apnoe vagy alvással összefüggő lég- tés alapján jótékony hatású lehet az önsértő vi-
zészavar (hangos horkolás, fuldoklás
selkedés csökkentésében intellektuális képesség-
vagy a légzés periodikus leállása az al-
vás alatt) jelei észlelhetők, alváslaborató- zavarral élő személyeknél, beleértve azokat, akik
riumba kell utalni kivizsgálásra. autizmusspektrum-zavarral is élnek.
Ellátási folyamat algoritmusa
1. ábra: Diagnosztikus folyamat algoritmusa
Nem igazolódik
Aggódnak A gyermek/felnőtt fejlődésének,
Autizmus gyanúját felvető a gyanú
a gyermek/felnőtt viselkedésének további célzott
viselkedések célzott megfigyelése monitorozása
fejlődésével, Autizmusra kidolgozott
viselkedésével szűrőeljárások alkalmazása –
kapcsolatban gyermekorvos, védőnő,
háziorvos, kezelőorvos
Magas
Igazolódik
rizikófaktorú
a gyanú
gyermekek
(szülői aggodalom, A család és felnőttek esetén Diagnózis és differenciáldiagnózis
ASD testvér, a személy tájékoztatása, irányítás
bizonyos genetikai autizmus specifikus, Bizonytalan Nem
szindrómák) esetén ASD
célzott kivizsgálása diagnózis ASD
preventíven
Írásos vélemény Írásos vélemény
Fejlődési az eredményekről Írásos vélemény az eredményekről
visszaesés Multidiszciplináris autizmus – Megbeszélés a családdal/ az eredményekről Megbeszélés a családdal/
(regresszió) specifikus kivizsgálás érintett személlyel Megbeszélés a családdal/ érintett személlyel
t A fejlődéstörténet Tercier autizmus- érintett személlyel Elirányítás a megfelelő
feltérképezése spektrum-zavar – Utánkövetés ellátásba
t ASD specifikus közvetlen kivizsgálás
vizsgálat (a kognitív
képességek mérése is)
t Több helyzetből
(elsősorban kortárs
közösségből)
származó információk
t Szükség esetén orvosi
kivizsgálás
Mellékletek
Alkalmazást segítő dokumentumok
Betegtájékoztató, oktatási anyagok
ELEKTRONIKUSAN HOZZÁFÉRHETŐ OKTATÁSI ÉS TÁJÉKOZTATÓ ANYAGOK

GYŰJTEMÉNYE
SZERZŐ, CÍM LINK
Dr. Fred Volkmar, Dr. Matthew Siegel, Dr. Marc Woodbury-Smith, http://autizmusiroda.hu/
Dr. Bryan King, Dr. James McCracken, Dr. Matthew State, PhD, dokumentum/
valamint az Amerikai Gyermek- és Serdülőpszichiátriai Akadémia
(AACAP) Minőségügyi Bizottsága (CQI): (2014) Gyakorlati
Útmutató az Autizmus Spektrum Zavarral élő Gyerekek és Serdü-
lők
Felméréséhez és Kezeléséhez
Michael L. Rutter: Az autizmusról szerzett ismereteink gyarapo- http://autizmusiroda.hu/
dása 2007-2010, A 9. Autism Europe Nemzetközi Konferencián el- dokumentum/
hangzott előadás alapján írt cikk (Catania, 2010. október 8-10.)
National Autistic Society (2009): Autizmus spektrum zavar - http://autizmusiroda.hu/
Útmutató iskolák számára dokumentum
National Autistic Society (2015): Önbántalmazás http://autizmusiroda.hu/
dokumentum
Gail Hawkins (2015): Az Asperger-szindrómával élő munkavállaló http://autizmusiroda.hu/
dokumentum
National Autistic Society (2009): Tanterem, oktatás http://autizmusiroda.hu/
dokumentum
National Autistic Society (2009): Zaklatás Tájékoztató autizmussal http://autizmusiroda.hu/
élő fiatalok számára dokumentum
Barthélémy, C., Fuentes, J., Howlin, C., van der Gaag, R.: http://aosz.hu/wp-content/
Autizmusspektrum-zavarral élő személyek. Azonosítás, megértés, uploads/2014/07/ae_ae.pdf
beavatkozás – Az Autism Europe Hivatalos kiadványa
Autizmus Koordinációs Iroda, FSZK (2019): Autizmus: étrendek és http://fszk.hu/kiadvany/
alternatív gyógyászati módszerek autizmus-dieta/
Csepregi A., Stefanik K. (2013): Autizmus spektrumzavarral élő https://www.educatio.hu/
gyermekek, tanulók komplex vizsgálatának diagnosztikus proto- hirfolyam/
kollja. tamop311_4piller
,,CHAT” Orvosok és védőnők számára, tizennyolc hónaposok szűréséhez
gyermek neve: ................................................................... született: ........................................... kora: ........
lakcíme: .................................................................................................................................... tel.: .................
1. rész: Kérdések a szülőhöz

1. Élvezi gyermeke, ha hintáztatják, térden ,,lovagoltatják” stb.? IGEN NEM
2. Mutat érdeklődést gyermeke más gyermekek iránt? IGEN NEM
3. Szeret gyermeke felmászni dolgokra, pl.: lépcsőre? IGEN NEM
4. Szeret gyermeke kukucsot/bújócskát játszani? IGEN NEM
5. Előfordul, hogy gyermeke úgy tesz, MINTHA pl.: teát készítene, játékcsé-
IGEN NEM
szét, kannát használva? Más ,,mintha” játékot játszik-e?
6. Előfordul, hogy gyermeke mutatóujjával mutatva KÉR valamit? IGEN NEM
7. Előfordul, hogy gyermeke mutatóujjával mutatva jelzi, hogy valami ÉR-
IGEN NEM
DEKLI?
8. Képes gyermeke szabályosan játszani apró játékokkal (pl.: kisautó, kocka),
IGEN NEM
anélkül, hogy szájbavenné, matatná, vagy leejtené őket?
9. Előfordul, hogy gyermeke MUTATÁS céljából hoz oda Önhöz (szülőhöz)
IGEN NEM
tárgyakat?
2. rész: Az orvos vagy védőnő megfigyelései

i. Az ülés alatt vett-e fel szemkontaktust Önnel a gyermek? IGEN NEM
ii. Keltse fel a gyeremek figyelmét, majd mutasson a szoba túlsó felében egy
érdekes tárgyra, és mondja: ,,Nézd! Ott egy (nevezze meg a játékot)!” IGEN NEM *
Figyelje a gyeremek arcát. Odanéz-e a gyermek arra, amit mutat neki?
iii. Keltse fel a gyermek figyelmét, majd adjon neki egy játékcsészét és -kan-
nát, és mondja: "Csinálsz egy csésze teát?" Eljátsza a gyermek a tea kitöl- IGEN NEM **
tését, megivását stb.?
iv. Mondja a gyermeknek: ,,Hol van a lámpa?”, vagy ,,Mutasd meg a lám-
IGEN NEM ***
pát”. RÁMUTAT a gyermek mutatóujjával a lámpára?
v. Képes a gyeremek kockákból tornyot építeni? (Ha igen, hány darabból?)
IGEN NEM
(Kockák száma: ...............)
* (Mielőtt IGEN-t válaszolna erre a pontra, bizonyosodjon meg afelől, hogy a gyermek valóban
a mutatott tárgyra nézett-e, és nem az Ön mutató kezére)
** (Ha egyéb ,,mintha” játékra rá tudja venni a gyermeket, válaszoljon IGEN-t erre a pontra)
*** (Ha a gyermek nem érti a lámpa szót, ismételje meg ,,Hol a maci?”, vagy egyéb elérhetet-
len tárgyra utaló kérdéssel. Ahhoz, hogy IGEN-t válaszolhasson, a gyermeknek a mutatással
nagyjából egyidőben az Ön arcába kell néznie).
A következő kérdőíveket értékelő skálákat lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: ,,A gyermekpszi-
chiátriában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák” (2020), ÁEEK, Budapest.
Autizmus Diagnosztikus Interjú – Javított változat

(Autism Diagnostic Interview, ADI-R)
Autizmus Diagnosztikus Obszervációs Séma

(Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS)
Módosított kisgyermekkori autizmus kérdőív

(The Modified Checklist for Autism in Toddlers, M-CHAT)
Autizmus Spektrumzavar Szűrőkérdőív

(Autism Spectrum Screening Questionnaire, ASSQ)
Szociális Kommunikációs Kérdőív

(Social Communication Questionnaire, SCQ)
Példák az ASD jellemző tüneteire Körülhatárolt érdeklődés és/vagy rugalmatlan, is-

életkori felbontásban métlődő jellegű viselkedések
° szokatlan és/vagy repetitív kéz- vagy ujjmoz-
Kisgyermekek gások
Beszélt nyelv ° túlzottan intenzív érdeklődés
° a beszélt nyelv késése vagy hiánya, melyet ° erős ragaszkodás a rutinokhoz
kevéssé kísér nonverbális kommunikációs ° szokatlan szenzoros reakciók vagy érdeklő-
kompenzációs törekvés dések
° a nyelvet kevésbé használja kommunikációra
° visszaesés a nyelvi fejlődésben Iskoláskor
° repetitív tendenciák a beszédben (pl.: echo- Beszélt nyelv
lália) ° túl kevés vagy túl sok beszéd
° szokatlan vagy nem megfelelő hanghordozás
Reakció más emberekre ° ismétlődő szóhasználat, különösen az érdek-
° kevesebb vagy késleltetett a névre adott válasz lődési területeken
° a környezetében lévő emberek iránt nem/ke- ° személyes névmás- és személyragcsere (3 éves
véssé érdeklődik kor után)
° nem/kevéssé reagál más emberek mosolyára, ° szokatlan szóhasználat
arckifejezéseire ° túlzottan precíz, felnőttes beszéd
° a nyelv korlátozott használata kommuniká-
Másokkal való interakciók ciós célokra, tendencia arra, hogy egy speci-
° kevés érdeklődést mutat a kortársak iránt, fikus témáról hosszan beszéljen
vagy ritkán játszik a közelükben ° kevésbé kölcsönös csevegés, társalgás
° nem vagy kevésbé utánozza mások tevé-
kenységeit Reakció más emberekre
° nem/kevéssé kezdeményez szociális jellegű ° kevésbé reagál mások arckifejezéseire
játékokat ° kevesebb vagy késleltetett a névre adott vá-
° nem/kevéssé jellemző a szerepcsere lasz
° nem/kevéssé képes az élmények és öröm ° korlátozott a társas válaszkészsége
megosztására ° kevésbé képes értelmezni a nem verbális
kulcsingereket
Nemverbális kommunikáció ° nehézségei vannak a csevegés területén
° ritkán vagy nem mutat tárgyakra, hogy fel-
hívja azokra más emberek figyelmét Másokkal való interakciók
° nem/kevéssé alkalmaz szemkontaktust az ° nem, kevéssé vagy nem megfelelő módon
interakciók modulálásában próbál bekapcsolódni a kortársak játékába,
° kevesebb gesztus és arckifejezés tevékenységébe
° könnyen túlterhelik társas vagy egyéb ingerek
Játék ° nem vagy kevéssé képes kapcsolódni felnőt-
° szegényes vagy ismétlődő jellegű mintha játék tekhez (pl.: túl intenzív vagy elkerülő)
feltűnően rosszul érinti, ha belépnek a sze- nehézség a saját tevékenységek megszervezé-

° °
mélyes terébe vagy sürgetik sében strukturálatlan helyzetben (pl.: egye-
nehézségei vannak társas-érzelmi kölcsö- dül járkál az udvaron, játszótéren)
°
nösség területén (pl.: élmények megosztásá- szokatlan és/vagy repetitív kéz- vagy ujjmoz-
°
ban, vigasztalásban, proszociális viselkedé- gások
sekben) szokatlanul egyenetlen képességprofil
°
társas naivitás jellemzi (nehezen vagy téve- szokatlan szenzoros érdeklődés vagy érzé-
° °
sen értelmezi más emberek szándékait) kenység
társas gátolatlanság jellemzi (nem ismeri
°
fel az informális, íratlan társas szabályokat, Serdülőkor
emiatt viselkedése udvariatlannak, provoka- Beszélt nyelv
tívnak tűnhet) ° nehézségek a kommunikációban, még gaz-
kevesebb társas érdeklődés és megosztás dag szókincs és választékos nyelvhasználat
°
nem vagy kevéssé észleli a közösségi, isko- esetén is; lehet nagyon csendes, vagy a köl-
°
lai szabályokat (pl.: kevéssé együttműködő, csönös beszélgetés helyett inkább hosszan
nem képes követni az informális szokásokat) monologizál az érdeklődési körébe tartozó
nehézség a szokásostól eltérő, kevésbé struk- témákról
°
turált tevékenységekben, amiket más gyere- ° nehezen illeszti kommunikációs stílusát a kor-
kek általában élveznek (pl.: osztálykirándu- társ beszédmódhoz (pl.: túlzottan formális)
lás, lyukasóra) ° szokatlan formai jegyek a beszédben (pl.:
monoton hanghordozás, ismétlődő kifejezé-
Nemverbális kommunikáció sek használata)
° ritkán vagy gyengén koordináltan alkalmaz- ° szó szerinti értelmezés, a humor, a metafo-
za a gesztusokat, arckifejezéseket és a szem- rák vagy az irónia félreértése
kontaktust
° ritkán vagy nem mutat tárgyakra, hogy fel- Másokkal való interakciók
hívja azokra más emberek figyelmét ° folyamatosan jelenlévő nehézségek a társas
viselkedés és a kommunikáció területén, a
Játék változásokhoz való alkalmazkodásban (pl.:
° kevésbé változatos és rugalmas képzeleti játék iskolaváltás)
° nehézség a kortárs barátságok kialakításá-
Körülhatárolt érdeklődés és/vagy rugalmatlan, is- ban és fenntartásában, a barátság fogalmá-
métlődő jellegű viselkedések nak megértésében, bár felnőttekkel és fiata-
° túlzottan intenzív, esetleg szokatlan érdeklő- labb gyermekekkel könnyebben teremthet
dés kapcsolatot
° erős ragaszkodás a rutinokhoz ° társas izoláció, magányosság
° túlzott, intenzív érdeklődés specifikus témák ° látszólag nem vesz tudomást a csoportnor-
iránt mákról, íratlan szabályokról
° ragaszkodás ismert, esetleg nem funkcioná- ° társas naivitás, életkorához viszonyított önál-
lis rutinokhoz lótlanság
Nemverbális kommunikáció Felnőttkor

° ritkán vagy gyengén koordináltan alkalmaz- ° minőségi sérülés a társas kommunikációban
za a gesztusokat, arckifejezéseket és a szem- ° a beszélgetések során rendszeresen önmagá-
kontaktust ra vagy a speciális érdeklődésére tereli a szót
° nehézség a társas interakciók nonverbális ° nem veszi észre, ha a beszélgetőpartnere
elemeinek (pl.: szemkontaktus, gesztusok, nem érdeklődik a téma iránt
arckifejezések) időzítésében, értelmezésé- ° kínosan precíz, túlrészletező beszéd
ben
° sztereotip, repetitív, rugalmatlan viselkedé-
° nehézséget jelent a személyes tér tiszteletben sek, állandósághoz való ragaszkodás
tartása, és/vagy rosszul viseli, ha saját szemé- ° beszűkült érdeklődés
lyes terébe belépnek ° nehézségek munkahely találásában és meg-
tartásában
Játék ° nehézség kapcsolatok kezdeményezésében
° kevésbé változatos és rugalmas képzeleti já- és fenntartásában
ték a fejlődés során ° a kórtörténetben egyéb neurokognitív ál-
lapotok (pl.: intellektuális képességzavar,
Körülhatárolt érdeklődés és/vagy rugalmatlan, is- ADHD) vagy más pszichiátriai zavar (pl.: ét-
métlődő jellegű viselkedések kezési zavar, nemi diszfória)
° erős tendencia szakkörű, specifikus érdek-
lődési körök, hobbik kialakítására, tárgyak Felnőttkor – amennyiben társult intellektuális
gyűjtésére, listák készítésére jelentős diszk- képességzavar is fennáll
repancia az akadémikus teljesítmény és a ° korlátozott kapcsolatok más emberekkel
társas/érzelmi viselkedések színvonala kö- ° főként szükségletei kielégítése mentén te-
zött, leginkább a strukturálatlan társas hely- remt kapcsolatot
zetekben (pl.: iskolai vagy munkahelyi szü- ° kapcsolataiban naiv vagy egyoldalú
netek) ° kevéssé válaszkész mások kezdeményezéseire
° megszokott rutinokhoz való ragaszkodás, ° viselkedése nem alkalmazkodik a különböző
repetitív viselkedések, rituálék kialakítása társas helyzetekhez
° gyengébb képzeleti funkciók, pl.: a jövő ter- ° merev rutinok, ellenállás a változásokkal
vezésében szemben
° szokatlan szenzoros reakciók és/vagy érdek- ° erős repetitív viselkedések, főként feszült
lődések vagy érzelmeket kiváltó helyzetekben
Gyógyszernapló – gyermekek, intellektuális képességzavar esetén
Dátum (mettől meddig)

Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap
_______________
Gyógyszer, adag
Hangulat 1-10
(1-es: Nagyon rossz
10-es: Nagyon jó)
Irányíthatóság 1-10
(1-es: egyáltalán nem
irányítható,
10-es: nagyon jól
irányítható)
Agresszivitás* 1-10
(1-es: nincs, 10-es:
nagyon erős)
Problémás viselkedés,
mellékhatás rövid leírása
Siker – rövid leírás
*illetve más problémát okozó tünet, melyet a gyógyszerrel szeretnénk megcélozni, pl.: hiperaktivitás,
irritabilitás, dühroham, önsértés stb.
Havonta egyszer: testsúly, BMI, haskörfogat, vérnyomás, pulzus.
Évente egyszer: laborvizsgálat (vérkép, ionok, májenzimek, lipidszintek, antipszichotikum szedése esetén
prolaktinszint), antipszi*chotikum szedése esetén extrapiramidális tünetek vizsgálata.
Gyógyszernapló – felnőtt, jól funkcionáló

_______________
Gyógyszer – bevett meny-
nyiség
Szorongás* mértéke 1-10
(1-es: egyáltalán nem,
10-es: nagyon erős
szorongás)
Hangulat 1-10
(1-es: Nagyon rossz,
10-es: Nagyon jó)
Probléma, mellékhatás
ha volt (rövid leírás)
Napi siker (rövid leírás)
*illetve más problémát okozó tünet, melyet a gyógyszerrel szeretnénk megcélozni, pl.: hiperaktivitás,
irritabilitás, dühroham, önsértés stb.
Havonta egyszer: testsúly, BMI, haskörfogat, vérnyomás, pulzus.
Évente egyszer: laborvizsgálat (vérkép, ionok, májenzimek, lipidszintek, antipszichotikum szedése esetén
prolaktinszint), antipszi*chotikum szedése esetén extrapiramidális tünetek vizsgálata.
Alvásnapló
Az alváshigiéné a nappali tevékenységek és a környezeti tényezők szabályozása a jó alvásminőség

és a nappali éberség érdekében, stratégiái közé tartozhat a csendes hálószoba, a rendszeres alvásru-
tin, valamint a stimulánsok és késő esti testmozgás kerülése. Az alvásnapló segíti az alvás monitoro-
zását, a változtatások (alváshigiénés és gyógyszerek) hatásainak követését.
_______________
Gyógyszer, adag
(ha szedett)
Lefekvés időpontja
(előző este)
Ébredés időpontja
Alvás időtartama órában
Éjszakai felébredések
száma, hossza
Elalvás időtartama
Álmosság reggel
(1: teljesen kipihent,
2: kicsit álmos,
3: nagyon álmos)
Napközbeni alvás
időtartama
Testmozgás időpontja,
időtartama
Egyéb befolyásoló
tényezők*
Napközbeni álmosság.
aluszékonyság 1-4
(1: éber, 4: kifejezetten
aluszékony)
*pl.: élénkítő ingerek, élmények, serdülőknél és felnőtteknél koffeintartalmú italok, illetve alkohol fogyasztása.
Az alvásra vonatkozó sorokat célszerű reggel, a maradékot este tölteni.
A PDD-autizmus diagnosztikus algoritmusa
Autizmus Kutatócsoport, 1995.
I. 3 éves kor előtt már megjelenő abnormális vagy károsodott fejlődés (a háromból legalább egy
területen késés vagy abnormális fejlődés)
Használt receptív és/vagy expresszív beszéd szociális
kommunikációban
A szelektív szociális kapcsolatok kialakulása és/vagy
kölcsönösséget igénylő szociális interakció
Funkcionális és/vagy szimbolikus játék
II. Minőségileg károsodott reciprok szociális interakció (min. két területen a négyből)
A szemkontaktus, arckifejezés, testtartás, gesztiku-
láció nem megfelelő használata a szociális interakció
szabályozása szempontjából
Kortárskapcsolatok (amelyek az érdeklődés, aktivi-
tások és érzelmek kölcsönös megosztását is jelentik)
kialakulásának zavara (bőséges alkalom ellenére, és
kornak megfelelő szinten)
Ritkán keres vagy használ más személyeket vigasz-
talásért, szeretetért, stressz vagy kétségbeesés ese-
tén, illetve ritkán nyújt hasonló vigasztalást hasonló
helyzetben másoknak
Közös öröm hiánya, mások boldogságának megosz-
tása, vagy saját öröm megosztásának spontán kere-
sése közös dolgokban való részvételen át.
III.A kommunikáció minőségileg károsodott (min. két területen az ötből)

A beszéd kialakulásának késése vagy teljes hiánya
(amelyet nem kísér kompenzációs kísérlet a gesztiku-
láció területén), gyakran a kommunikatív gagyogás is
hiányzik
A saját beszédszinten is relatív hiánya a kölcsönös társal-
gás (kétirányú responzivitás egy másik személy kommu-
nikációjára) kezdeményezésének vagy fenntartásának
Sztereotip, repetitív, vagy idiosyncratikus beszéd
(szó vagy mondat) használat
A hangmagasság, hangsúly, beszédsebesség, beszéd-
ritmus és intonáció (hangsúly) abnormitása
Változatos, spontán szerepjáték, illetve (fiatalkor-
ban) a szociális imitatív játék hiánya
IV. Szűk spektrumú, repetitív, sztereotip viselkedés, érdeklődés és aktivitási minták (min. a ket-
tő a hat területről)
Sztereotip, korlátozott érdeklődésminta, amely le-
foglalja
Szokatlan tárgyakhoz való ragaszkodás
Nyilvánvalóan kényszeres ragaszkodás specifikus,
nem funkcionális rutinokhoz és rituálékhoz
Sztereotip-repetitív motoros manírok (kéz- vagy ujj-
lebegtetés, röpködés, csavargatás vagy komplex test-
mozgások)
A játék részeivel, nem funkcionális elemeivel való
foglalkozás (szaguk, felszínük, zajuk, vibrációjuk)
Kétségbeesés a környezet kis, nem funkcionális rész-
leteinek megváltozásakor
Vonatkozó törvények, rendeletek, 32/2012. (X. 8.) EMMI-rendelet a Sajátos ne-

jogszabályok velési igényű gyermekek óvodai nevelésének
irányelve és a Sajátos nevelési igényű tanulók is-
Magyarország Alaptörvénye (2011. április 25.) kolai oktatásának irányelve kiadásáról
2007. évi XCII. törvény a Fogyatékossággal élő 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és
személyek jogairól szóló egyezmény és az ah- szociális ellátásokról
hoz kapcsolódó Fakultatív Jegyzőkönyv kihir-
detéséről 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet a pénzbeli
és természetbeni szociális ellátások igénylésé-
2004. évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági nek és megállapításának, valamint folyósításá-
eljárás és szolgáltatás általános szabályairól nak részletes szabályairól
1998. évi XXVI. törvény a fogyatékos szemé- 1998. évi LXXXIV. törvény a családok támo-
lyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításá- gatásáról
ról
5/2003. (II. 19.) ESzCsM-rendelet a magasabb
141/2000. (VIII. 9.) Korm. rendelet a súlyos összegű családi pótlékra jogosító betegségek-
fogyatékosság minősítésének és felülvizsgála- ről és fogyatékosságokról
tának, valamint a fogyatékossági támogatás
folyósításának szabályairól 1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelmé-
ről és a gyámügyi igazgatásról
1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelet a gyámható-
1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a ságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyám-
hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelé- ügyi eljárásról
séről és védelméről
15/1998. (IV. 30.) NM-rendelet a személyes gon-
2011. évi CXC. törvény a nemzeti köznevelésről doskodást nyújtó gyermekjóléti, gyermekvédel-
mi intézmények, valamint személyek szakmai
20/2012. (VIII. 31.) EMMI-rendelet a nevelési- feladatairól és működésük feltételeiről
oktatási intézmények működéséről és a közne-
velési intézmények névhasználatáról 49/2004. (V. 21.) ESzCsM-rendelet a területi
védőnői ellátásról
Szülőknek és szakembereknek Győri M., Billédi K. (eds): (2018): Atipikus di-

ajánlható könyvek listája ákok, segítő appok, tudományos evidenciák
ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai
Attwood T. (2008): Különös gyerekek, Animus Kar, Budapest
Kiadó, Budapest Howlin, P. (2001): Autizmus Felkészülés a fel-
Attwood, T. (2015): Az Asperger-szindróma kézi- nőttkorra, Kapocs Kiadó Budapest
könyve, Animus Kiadó, Budapest Howlin, P., Baron-Cohen, S., Hadwin, J.
Bognár V. (szerk.): (2010): Láthatatlanok – (2005): Miként tanítsuk az elme olvasását
Autista emberek a társadalomban, Scolar autizmussal élő gyermekeknek, Kapocs Ki-
Kiadó, Budapest adó, Budapest
Brock, C. (2015): Az én családom különle- Janoch, M. (2012): Problémás viselkedések meg-
ges – Munkafüzet gyermekeknek, akik- előzése és kezelése autizmusspektrum-
nek a testvére autizmussal vagy Asperger- zavarokban Kapocs Kiadó, Budapest
szindrómával él, Geobook, Budapest Janoch, M. (2014): Hogyan? Útmutató füzet
Clements, J., Zarkowska, E. (2007): Viselkedés autizmussal élő emberek problémás viselke-
problémák és autizmusspektrum-zavarok déseinek értelmezéséhez, megváltoztatásá-
Kapocs, Budapest hoz, Kapocs Könyvkiadó, Budapest
Daria, T.O. (2009): Dása naplója – egy macs- Jásper É., Kanizsai-Nagy I. (2011): Autizmus
ka gondolatai életről, macskaságról és specifikus támogatott foglalkoztatás – Mód-
autizmusról, Geobook Kiadó, Budapest szertani kézikönyv, Fogyatékos Személyek
De Clercq, H. (2007): Mama, ez itt ember Esélyegyenlőségéért Közalapítvány, Buda-
vagy állat? Könyv az autizmusról, Kapocs pest
Könyvkiadó, Budapest Joliffe, T./Landsdown, R., Robinson, C. (1997):
Dunn Buron, K., Curtis, M. (2016): A csodála- Egy személyes beszámoló, Kapocs Kiadó,
tos 5-pontos skála – A társas viselkedés és az Budapest
önkontroll összefüggésének tudatosítása a Jordan, R. (2007): Autizmus társult értelmi sérü-
nevelésben – gyerekek, serdülök és felnőttek léssel, Kapocs Kiadó, Budapest
számára, Geobook Budapest Jones, G., Hurley, E. (2018): Az autizmusellátás
Dunn Buron, K. (2017): Amikor a félelmeim túl helyes gyakorlata – Autizmus-Boldogság-
nagyra nőnek, Geobook, Kiadó, Budapest Jólét, Geobook, Budapest
Fleming, V. (2018): Szobatisztaság és autizmus Kiss Gy. Tóth K., Vígh K. (2004): Szociális törté-
– Útmutató segítőknek, Geobook, Budapest netek I. Kapocs Kiadó, Budapest
Havasi Á., Őszi T.né (2015): Felmérési és tervezé- Mesibov, B.G., Shea, V., Schopler E.: Struktu-
si kézikönyv autizmus specifikus kiscsopor- rált tanítás. In: Mesibov, B.G., Shea, V.,
tos szociális-kommunikációs fejlesztő foglal- Schopler E. Az autizmusspektrum-zavarok
kozáshoz, Educatio Társadalmi Szolgáltató TEACCH-szemléletű megközelítése, Bu-
Közhasznú Társaság, Budapest dapest, Kapocs; 2008. p. 45-64.
Moor J. (2010): Hogyan játszunk és tanuljunk Sainsbury, C. (2011): Marslakó a játszótéren –

autista gyerekkel? – ötletek, tapasztalatok Hogyan értsük meg az Asperger-szindrómás
szülőknek és nevelőknek, Animus, Budapest iskolásokat?, AOSZ, Geobook, Budapest
Németh K. (2017): Autizmusspektrum-zavar Schopler, E. (szerk.) (2002): Életmentő kézikönyv
felnőttkorban. Ellátási és terápiás lehető- szülőknek, Kapocs Kiadó, Budapest
ségek. In: Vizin G., Ajtay Gy., Simon L. Simó J. (2014): A pervazív fejlődési zavarok – az
(szerk.): Kihívások a kognitív viselkedés- autizmusspektrum In: Vikár A., Vikár Gy.,
terápiában. Tanulmánykötet. Vikote Székács E.: Dinamikus gyermekpszichiát-
Notbohn, E. (2010): Tíz dolog, amit minden ria 10. fejezet, Medicina, Budapest
autizmussal élő gyermek szeretné, ha tud- Speirs, F. (2014): Ö.T.V.E.N. Önismeret Társas
nál, Geobook és AOSZ, Budapest Viselkedés és Egészségnevelés – Oktatási
Oravecz L., Orosz I. (2017): Lizanka: Egy autista program autizmussal élő tanulók számára,
lány története a bezártságtól a teljes élet felé, Geobook Hungary, Budapest
HVG Kiadó Zrt., Budapest Stefanik K. (2011): Alaptények az autizmusról –
Őszi T.né, Havasi Á. (szerk.) (2015): Babzsák üzenet a gyógypedagógiának. In: Papp G.
Fejlesztő Program, Educatio Társadalmi (szerk.): A diagnózistól a foglalkozási reha-
Szolgáltató Nonprofit Kft., Budapest bilitációig. p. 225- 234., ELTE Eötvös Kiadó
Peeters, T. (1998): Autizmus – az elmélettől a és ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai
gyakorlatig, Kapocs Könyvkiadó, Budapest Kar, Budapest
Powell, A. (2017): A harag megértése, Geobook Stefanik K. (2016): Csillagbusz Mese Dorkáról,
Kiadó, Budapest Misiről és az autizmusról, AutiSpektrum
Quill, K.A. (2009): Tedd-nézd-hallgasd-mondd Egyesület, Veszprém
– Szociális és kommunikációs intervenció Volkmar, F. R., Wiesner, L. A. (2013): Az
autizmussal élő gyermekek számára, Ka- autizmus kézikönyve, Szentendre: AOSZ,
pocs Könyvkiadó, Budapest Geobook
Tájékoztató az autizmusspektrum- mek vagy felnőtt passzív, azaz önmagától nem

zavarról/állapotról kezdeményez, de elfogadja, ha hívják, irányítják
őt. Gyakran tapasztalhatunk társas szempontból
Ez a tájékoztató azért készült, hogy röviden és zavarba ejtő viselkedéseket is, amelyek túlzott
közérthetően bemutassa az autizmusspektrum- naivitásból vagy őszinteségből, illetve az elvárá-
zavarral/állapottal kapcsolatos legfontosabb sok fel nem ismeréséből következhetnek.
tudnivalókat.
A rugalmas viselkedés-szervezés sérülése is-
Az autizmus az idegrendszeri fejlődés sajátos métlődő, beszűkült viselkedésekben (pl. tárgyak
útja, amely az egész élet során jelen van, és alap- kocogtatása, pörgetése, sorba rendezése, lámpa
vetően befolyásolja az érintett személyek életét. kapcsolgatása) és érdeklődésben (pl.: menetren-
A központi idegrendszer (az agy) egyes funk- dek, térképek, számítógépes játékok), valamint
ciói a születéstől kezdve a tipikustól eltérően fej- az állandósághoz való ragaszkodásban (pl.: tár-
lődnek és működnek, ennek következtében az gyak helye, tevékenységek sorrendje) mutat-
autizmussal élő gyerekek és felnőttek viselkedé- kozhat meg. Gyakran jelentkeznek kénysze-
se is eltér az átlagostól. res, szertartásos viselkedések és furcsa, ismétlő-
dő mozdulatok (pl.: kezek repkedő mozgása) is.
Ez az eltérés legerőteljesebben a kölcsönös tár- Szintén gyakori jellegzetesség egyes ingerekre
sas kommunikáció, valamint a viselkedés rugal- vonatkozó alul- vagy túlérzékenység (pl.: csök-
mas szervezésének területein jelentkezik, egyé- kent fájdalomérzet vagy hétköznapi zajok ese-
nenként rendkívül változatos viselkedések for- tén a fül befogása), Az autizmussal élő szemé-
májában. A kommunikációban például meg- lyek értelmi képességei is nagy változatosságot
nyilvánulhat úgy is, hogy az autizmussal élő sze- mutatnak, egyaránt előfordulhat intellektuális
mély nem vagy alig beszél, vagy beszéde jelen- képességzavar, átlagos vagy éppen magas intel-
tős mértékben ismétlődő jellegű. De ugyanígy ligenciaszint is.
jellemző lehet kiváló beszédhasználat mellett a
kölcsönös társalgás kialakításának és fenntartá- Az autizmussal élő embereknek nehézsé-
sának nehézsége, vagy a nemverbális kommu- geik mellett számos olyan erőssége lehet, melyek
nikáció szokatlan használata. Gyakran gondot segítségével nagyban hozzájárulhatnak közössé-
okoz mások beszédének megértése is. gük értékeihez, teljesítményéhez.
A társas viselkedés területén a legnagyobb ne- Míg korábban az autizmus okait kerestük, ma
hézséget a kapcsolatok kölcsönösségének szabá- sokkal inkább az autizmushoz vezető rizikóté-
lyozása jelenti. Egyes autizmussal élő emberek nyezőket vizsgálják a kutatások. Azt biztosan
inkább visszahúzódnak, félrevonulnak, s a kö- lehet tudni, hogy szülői, nevelési attitűd vagy
zeledéseket elutasítják, míg mások kifejezetten módszerek nem játszanak szerepet kialakulásá-
kezdeményezőek, bár próbálkozásaik furcsának ban, döntően genetikai tényezők állnak a hátte-
hatnak, mert gyakran nem illeszkednek a tár- rében, melynek valamennyi elemét, illetve azok
sas érintkezés íratlan szabályaihoz. Az is előfor- lehetséges kombinációit még nem volt képes fel-
dulhat azonban, hogy az autizmussal élő gyer- térképezni a kutatás.
Nemzetközi kutatások alapján az autizmus a mek vagy felnőtt kommunikációs és társas kész-
népesség legalább 1-1,5 százalékát érinti. Egé- ségeire és önállóságának előmozdítására, vala-
szen a közelmúltig általánosan elfogadott volt, mint az autizmusbarát környezet kialakítására.
hogy a férfiak esetében 3-4-szer gyakrabban for- A megfelelően kiválasztott és egyénre szabot-
dul elő, mint nők esetében. Az utóbbi néhány év- tan alkalmazott támogatás felnőtt- és gyermek-
ben azonban egyre bizonyosabbá válik, hogy az korban egyaránt hatásos. Nagy javulás érhető
autizmusban érintett nőket ritkábban és később el a viselkedéses képben és az életminőségben.
diagnosztizálják, mert hatékonyabban fedik el Mindezek mellett feltétlenül szükséges a megfe-
társas nehézségeiket, utánozzák mások társas vi- lelő gyermekpszichiátriai/pszichiátriai gondo-
selkedését, valamit társadalmilag inkább elfoga- zás és háttér is.
dott témák iránt érdeklődnek intenzíven.
Az autizmussal diagnosztizált gyermekek az
Az autizmussal élő személyeknél az átlagosnál oktatási rendszerben sajátos nevelési igényű ta-
sokkal magasabb az egyéb pszichés nehézségek nulói státuszba kerülnek és a köznevelési tör-
és/vagy pszichiátriai zavarok előfordulásának a vény értelmében megilleti őket az egyedi igé-
gyakorisága. Ilyenek lehetnek a hiperaktivitás- nyeikhez illeszkedő iskolai nevelés, oktatás. Az
és figyelemzavar, étkezési és alvási zavarok, autizmussal élő gyermekek a köznevelési rend-
kényszeres viselkedések vagy gondolatok, szo- szer többféle intézménytípusában is tanulhat-
rongás, depresszió. nak. Így sokan speciális óvodákba, iskolákba,
később speciális szakiskolákba, illetve kifejezet-
Az autizmus diagnosztizálása elsősorban ten autizmus specifikus csoportokba járnak. Je-
gyermekpszichiátriai/pszichiátriai feladat, ideá- lentős hányaduk (főként a jó intellektussal ren-
lis esetben a kivizsgálást egy szakembercsoport delkezők) hagyományos bölcsődei/óvodai cso-
(gyermekpszichiáter/pszichiáter, pszichológus és portokba, többségi iskolai osztályokba, sokan
gyógypedagógus) végzi. Amennyiben egy gyer- felsőoktatásba kerülnek, és integrált keretek kö-
meknél vagy felnőttnél felmerül az autizmus zött tanulnak. Egyre több intézmény igyekszik
gyanúja, olyan intézményhez kell fordulni, ahol a tájékozódni az autizmus sajátosságairól, és lehe-
speciális szaktudás és az előbb említett feltételek tőségeikhez mérten specifikusan támogatni az
rendelkezésre állnak. A diagnosztikus kivizsgálás érintett gyermekeket/fiatalokat.
célja a hatékony fejlesztés, támogatás irányának
kijelölése és a szociális juttatások elérhetővé téte- Felnőttkorban az ellátás alapelvei megegyez-
le (pl.: emelt összegű családi pótlék, 10 éves ko- nek a korábbiakkal, ugyanakkor a felnőttkor ki-
rig meghosszabbított GYES, közgyógyellátásra hívásai kerülnek a középpontba, mint például a
és ingyenes parkolásra jogosító igazolás). továbbtanulás, munkavállalás, lakhatás, felelős-
ségvállalás. A gyermekkorhoz képest változik az
Az autizmussal élő emberek számára a leg- igényelhető támogatások rendszere, egyes támo-
hasznosabb, leghatékonyabb támogatás a lehe- gatások az állapot súlyossági szintjéhez kötöttek.
tő legkorábban megkezdett, egyéni igényekhez A juttatások megítélése a Kormányhivatal Reha-
igazodó, folyamatos, intenzív, autizmusra speci- bilitációs Szakigazgatási Szerv hatáskörébe tar-
alizált fejlesztés. Ez egyszerre koncentrál a gyer- tozik.
AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓK FELADATAIRÓL
GYERMEKEK BÁNTALMAZÁSÁNAK, ELHANYAGOLÁSÁNAK
GYANÚJA ESETÉN
Kovács Zsuzsanna1, Scheiber Dóra1, Árki Ildikó1
1
gyermekgyógyász szakorvos

330 Az egészségügyi ellátók feladatairól gyermekek bántalmazásának, elhanyagolásának gyanúja esetén
TARTALOMJEGYZÉK

Anamnézis, a gyanú felvetése ......................................................................................................................334
Rizikófaktorok............................................................................................................................................334
Felismerés, diagnózis ....................................................................................................................................336
Elhanyagolás ...............................................................................................................................................336
Fizikai bántalmazás ...................................................................................................................................337
Szexuális bántalmazás ...............................................................................................................................339
Bántalmazás, illetve elhanyagolás kapcsán fellépő életveszélyes állapotok ........................................341
Érzelmi, viselkedésbeli és szociális diszfunkciók ..................................................................................342
Egyéb magatartási zavarok ...........................................................................................................................344
Az egészségügyi ellátás során végzendő teendők ..................................................................................345
Ellátási folyamat algoritmusa ...................................................................................................................346
Teendők a gyermekkel szembeni rossz bánásmód súlyosságának függvényében:............................349
Mellékletek .....................................................................................................................................................353
Betegtájékoztató, oktatási anyagok ..........................................................................................................353
Segítő szervezetek, segélyvonalak listája.................................................................................................353
Adatlapok....................................................................................................................................................354
Orvosi látlelet és vélemény ...................................................................................................................354
Egészségügyi adatlap .............................................................................................................................355
ESETJELZŐ ADATLAP a család- és gyermekjóléti szolgáltatásban ..............................................357
ESETJELZŐ ADATLAP bántalmazás, elhanyagolás esetén.............................................................358
Esetvisszajelző lap ..................................................................................................................................359
Vonatkozó törvények, rendeletek, jogszabályok ....................................................................................360
A bántalmazással/elhanyagolással kapcsolatban jelenleg használható BNO-kódok ........................362
Az egészségügyi ellátók feladatairól gyermekek bántalmazásának, elhanyagolásának gyanúja esetén 331
AAP: American Academy of Pediatrics (Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia)

ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder
(Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar)
ALTE: Apparent life threatening event (Életet veszélyeztető epizód)
BNO/ICD: Betegségek Nemzetközi Osztályozása/International Classification of Diseases
ENYÜBS: Egységes Nyomozó Hatósági és Ügyészségi Bűnügyi Statisztikai Rendszer
ENYKK: Egészségügyi Nyilvántartási Képzési Központ
ENSZ: Egyesült Nemzetek Szervezete
ET: Európa Tanács
HIV: Human Immunodeficiency Virus (humán immundeficiencia-vírus)
ISPCAN: International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect
(Nemzetközi Társaság a Gyermekbántalmazás és Elhanyagolás Megelőzéséért)
HBSC: Health Behaviour in School-Aged Children
(Iskoláskorúak egészségmagatartása)
(Nemzeti Intézet az Egészségért és a Minőségi Gondozásért)
MAVE: Magyar Védőnők Egyesülete
OBDK: Országos Betegjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ
OFTEX: Orvosok folyamatos továbbképzése elektronikus index
OSAP: Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program
PAS: Parental alienation syndrome (Szülői elidegenítési szindróma)
SIDS: Sudden infant death syndrome (Bölcsőhalál)
STD: Sexually transmitted disease (Szexuális úton terjedő betegségek)
UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fund
(Egyesült Nemzetek Nemzetközi Gyermek Gyorssegélyalapja)
WHO: World Health Organisation (Egészségügyi Világszervezet)
A témakör hazai helyzete, ben részletezi a részes államok feladatait a gyer-

a témaválasztás indoklása mekek elleni erőszak megelőzéséről és kezelé-
séről. Az ENSZ-jelentés európai koordináció-
„Semmilyen gyermekkel szemben elköve- ját az Európa Tanács (ET) végezte, amelynek az-
tett erőszak nem igazolható, de minden erőszak óta is deklarált célja az ,,erőszakmentes” Európa
megelőzhető”. A gyermekjogok elismerése nem megteremtése. A 2006-ban életre hívott „Épít-
fakultatív lehetőség, hanem a nemzetközi embe- sük Európát együtt a gyermekekkel a gyermeke-
ri jogi konvenciókból – különösen a Gyermek- kért”, többéves, gyermekjogi keretprogram köz-
jogi Egyezményből – fakadó, az Európai Unió ponti eleme a gyermekekkel szembeni erőszak
2009 óta kötelező erejű Alapjogi Chartájának 24. elleni küzdelem. Az ET több ajánlásában fog-
cikkéből, továbbá hazánk alkotmányos előírá- lalkozott az erőszak, a bántalmazás/elhanyago-
saiból, az Alaptörvény XVI. cikkéből is követ- lás kérdéseivel, valamint a gyermekek jogaival.
kező kötelezettség. A „Gyermek Jogairól” szó- Az Európa Tanács által elfogadott Szófiai Gyer-
ló 1989. évi ENSZ-Egyezmény külön kieme- mekjogi Stratégia 2016-2021 között zajló prog-
li a gyermekek elleni erőszakkal szembeni vé- ramciklusa öt prioritást határoz meg, amelyen
delemhez való jogot: 19. cikk (1). „Az egyez- belül kiemelt terület az erőszakmentes gyer-
ményben részes államok megtesznek minden mekkor. Az UNICEF adatai szerint világszer-
arra alkalmas, törvényhozási, közigazgatási, te a 2-14 év közötti gyermekek 76%-a van kité-
szociális és nevelési intézkedést, hogy megvéd- ve valamilyen erőszakcselekménynek. A WHO
jék a gyermeket az erőszak, a támadás, a fizikai adatai szerint a lányok 20%-a, a fiúk 8%-a szen-
és lelki durvaság, az elhagyás vagy az elhanya- ved el szexuális abúzust. A WHO megállapítá-
golás, a rossz bánásmód vagy a kizsákmányo- sa szerint a gyermekbántalmazás és -elhanyago-
lás – ideértve a nemi erőszakot is – bármilyen lás nem csak társadalmi, hanem népegészség-
formájától”. A Gyermekjogi Egyezményt ha- ügyi probléma is.
zánk 1991-ben a LXIV. törvénnyel hirdette ki.
Az ENSZ főtitkárának felkérésére 2006-ben át- Az ENYÜBS adatai alapján ez a megállapí-
fogó, globális felmérés készült a gyermekekkel tás hazánkra is érvényes. Hazánkban korábban
szembeni erőszak feltárására. A felmérés alátá- évente kb. 30, az utóbbi néhány évben valami-
masztotta, hogy az erőszak valamennyi formája vel kevesebb – 10-20 gyermek – halt meg bántal-
minden országban, társadalmi rétegben és hely- mazás vagy elhanyagolás következtében. A KSH
színen (iskola, otthon, bentlakásos intézmények adatai szerint a gyermekjóléti szolgálatok a gyer-
stb.) előfordul, mégis sok eset feltáratlan marad, mekpopuláció kb. 10% - át tartják nyilván veszé-
ezért kiemelt fontosságú a nyilvánosság bevoná- lyeztetettként, azonban a meghatározás pon-
sa, a széleskörű tájékoztatás és képzés. Az ENSZ tatlansága és az adatgyűjtés esetlegessége miatt
Gyermekjogi Bizottsága 2011-ben megjelent 13. ezeket az adatokat alábecsültnek tekinthetjük. A
átfogó kommentárja gyermekjogi megközelítés- KSH alábbi adatai szerint:
1. táblázat: Veszélyeztetett, bántalmazott, elhanyagolt gyermekek Magyarországon

2012 2014 2017 2018 előzetes
Veszélyeztetett gyermekek száma 190 564 130 586 172 808 173 604
Elhanyagolt gyermekek összesen 23 922 29 671 20 875 20 572
Fizikai elhanyagolás 10 524 14 912 14 468 14 547
Érzelmi elhanyagolás 13 398 14 759 6 407 6 025
Bántalmazott gyermekek összesen 6 828 7 494 6 542 7 067
Fizikai bántalmazás 2 233 2 927 3 235 3 607
Érzelmi bántalmazás 4 285 4 113 2 687 2 856
Szexuális abúzus 310 454 620 604
Ezek az adatok azonban csak az ismert esetek- zőrendszeri tagok a gyermek veszélyeztetettsé-
re vonatkoznak, köztudott, hogy a látencia igen gének megelőzése és megszüntetése érdekében
magas (különösen a mindkét nemet érintő sze- a gyermekvédelmi jelzőrendszer működésének
xuális abúzus tekintetében). 2017-ben, részben és működtetésének szakmai módszereit alkal-
a #metoo mozgalom hatására a szexuális erő- mazva járnak el. Az elmúlt években számos pro-
szak nagyobb figyelmet kapott, így talán keve- tokoll került elfogadásra és közzétételre a gyer-
sebb eset maradt rejtve, ami a fenti adatokból is mekvédelem területén is, melyeknek aktualizá-
kiolvasható. lása szintén megtörtént. Elengedhetetlen a szak-
mai protokollok összhangjának megteremtése.
A hazai jogalkotás több törvényben fogalmaz-
za meg a gyermekbántalmazással és -elhanyago- Az egészségügyi feladatokat ellátókat érin-
lással kapcsolatos teendőket, ebben az egészség- ti az Alkotmánybíróság a IV/1089/2018. számú,
ügy – a jelzőrendszer egyik tagjaként – igen fon- a kötelező védőoltások beadását érintő döntése,
tos szerepet, kötelező feladatot és súlyos felelős- melyben megállapította, hogy az Alaptörvény
séget kap (Gyermekvédelmi Törvény; 1997. évi XVI. cikkének (2) bekezdése által a szülők szá-
XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk mára a gyermekük nevelésére biztosított joguk
kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és vé- a kötelező védőoltások beadásának jogszerű, in-
delméről; 2015. évi CXXIII. törvény az egészség- dok nélküli megtagadása esetén korlátozható.
ügyi alapellátásról). Végső esetben a szülőknek a gyermeket súlyosan
veszélyeztető, a hatóságokkal való együttműkö-
Az Ombudsman állásfoglalása szerint konk- dést megtagadó magatartása esetén a gyermek
rét, meghatározott sorrendben, a gyakorlat- családból való kiemelése is alkotmányosnak mi-
ban könnyen megtehető/megteendő lépése- nősülhet. A védőoltások a fertőző megbetegedé-
ket, felelősségi köröket, határidőket, ellenőrzés- sek elterjedésének megelőzését szolgálják.
re és szankcionálásra feljogosított szervet vagy
szerveket megnevező protokoll(ok) szüksége- Felhasználói célcsoport
sek a pozitív változásokhoz. A Gyermekvédel- Az irányelv bevezetését az indokolja, hogy hi-
mi Törvény 2017. évi módosítása szerint a jel- ába adott a jogszabályi környezet, azok végre-
hajtása problematikus. Az Állampolgári Jogok érzelmi, szexuális bántalmazás esetén – a testi

Országgyűlési Biztosa (Ombudsman) által 2009- jelek hiánya nem zárja ki a bántalmazás lehető-
ben végzett vizsgálat adatai szerint az egészség- ségét. A bántalmazás jelei a gyermek életkorával
ügyben dolgozók igen alacsony arányban (vé- is eltérő formákat ölthetnek, és pubertás korban
dőnők 13%, egyéb egészségügy <5%, háziorvos- az egészséget veszélyeztető és deviáns magatar-
ok 0,2%) tettek eleget a törvény által előírt jelző- tásformák megjelenésekor még nehezebbé válik
rendszeri kötelezettségüknek. Az Ombudsman azonosításuk. A gyanújelek lehetnek általánosak
leszögezi azt is, hogy a jelzés megtétele csak az vagy specifikusak. Jelentkezhetnek testi, viselke-
első lépés. Emellett szükséges, hogy a jelzést kö- désbeli, érzelmi szinteken.
vetően a gyermekvédelmi rendszer gyors, pon-
tos, hatékony és kiszámítható módon működ- Az alábbiakban összefoglaljuk azokat a jele-
jön, ne pedig az egyes szakemberek személyes ket, melyek széleskörű irodalmi adatok alap-
hozzáállásán, szakmai kompetenciáján múljon ján egyértelműen megerősítik, illetve felvetik a
egy-egy eset megoldása, kimenetele. Az egysé- gyermekkel való rossz bánásmód gyanúját. Ösz-
ges módszertan szerint eljárás szükségességét szefoglaljuk azokat az ajánlásokat, melyeket
fogalmazza meg az Ombudsman az 2013. évben gyermekbántalmazás és -elhanyagolás esetén az
megjelent jelentésében is. A 2016-ban lefolyta- egészségügyi ellátóknak meg kell tenni az egész-
tott vizsgálatában leszögezi, hogy a védőnők, a ségügyi ellátás során és azon túl. A felismerés-
házi gyermekorvosok nélkülözhetetlen láncsze- hez és diagnózishoz a NICE-irányelvben hasz-
mei a gyermekvédelmi jelzőrendszernek, az ál- nált evidenciaszinteket zárójelben kiemelten je-
taluk adott vélemény, a velük való együttműkö- löltük és az ajánlásokat rangsoroltuk (gyanú 2+,
dés minősége és folyamatossága kulcsfontossá- illetve megerősített gyanú 2++).
gú abban, hogy a gyámhatóság a gyermek veszé-
lyeztetett helyzetét időben felismerje. Az egész- Anamnézis, a gyanú felvetése
ségügyi szolgáltatást nyújtók, így különösen a
háziorvos, házi gyermekorvos, a védőnő a jelző- Ajánlás 1
rendszer tagjaként a gyermekvédelmi rendszer- Az alábbiakban felsorolt rizikófaktorok
hez kapcsolódó feladatokat is ellátnak. bármelyikének fennállása felveti, illetve meg-
erősíti a bántalmazás/elhanyagolás gyanúját.
Ajánlások szakmai részletezése
A gyermek elhanyagolásának, a rossz bánás- Rizikófaktorok:
módnak a jeleit, azok a szakemberek észlelhe- A rizikófaktorok nem feltétlenül vezetnek
tik elsősorban, akik napi kapcsolatban vannak bántalmazáshoz, de az ellátás, kiemelten a meg-
a gyermekkel, ismerik a családot, a gyermeket, előzés szempontjából fokozott figyelmet érde-
ezért elengedhetetlen az egészségügyi ellátók és melnek, mivel fennállásuk esetén nagyobb esély-
a társszakmák közötti együttműködés. Az áldo- lyel fordul elő bántalmazás/elhanyagolás.
zattól nem várhatjuk a gyanú megerősítését, így
a szakember könnyen elbizonytalanodhat. Ne- Gyermekbántalmazás minden társadalmi ré-
hezíti helyzetét, hogy – főleg elhanyagolás vagy tegben, csoportban előfordul, kialakulásában
számos családi és egyéni rizikófaktor együttál- Egyéni rizikófaktorok:

lása is szerepet játszik. A magasabb társadalmi A szülő személyiségével összefüggő problémák:
helyzetű családok esetében nem feltétlenül ke- ° közömbös, túlaggódó, intoleráns a gyermekkel,
vesebb a bántalmazás, felfedésük azonban nehe-
° a szülők ismeretei a gyermekük fejlődéséről,
zebb, mivel ezek a családok tájékozottabbak, ér- a gyermek életkorának megfelelő viselkedés-
dekeiket jobban védik. A szakemberek kevésbé ről hiányosak, vagy hibásak,
gyanakodnak rájuk, esetleg a szülők társadalmi
° éretlen személyiség, mentális betegség (dep-
helyzete miatt jobban félnek eleget tenni jelzési resszió, bipoláris zavar, szkizofrénia, szoron-
kötelezettségüknek. gás – kiemelendő a posztpartum depresszió
és pszichózis!),
Társadalmi-gazdasági tényezők:
° tanulási nehézség,
° szocio-kulturális körülmények, ° kötődési problémák,
° helytelen nevelési hagyományok, rossz szo- ° alkohol-, drogfüggőség, deviáns magatartás,
kások, bűnözés, antiszociális személyiség, a szülő-
° testi fenyítés elfogadottsága. nek a saját szüleivel rossz vagy ambivalens
kapcsolata volt,
Családi körülmények: ° a szülő is bántalmazott gyermek volt,
° erőszak a családtörténetben, erőszak a csa- ° a szülő gyermekvédelmi szakellátásban ne-
ládban, velkedett.
° szegénység, hajléktalanság, munkanélküli-
ség, A gyermekkel kapcsolatos tényezők:
° egyedülálló vagy különélő szülő, mostoha- ° nem kívánt vagy titkolt terhességből szüle-
szülő, bizonytalan kapcsolódású partner, tett gyermek,
° a család diszfunkcionális működése, zava- ° koraszülött, kis születési súlyú gyermek,
rok a családi kapcsolatrendszerben, elszige- ° az újszülöttet több mint 24 órára elválasztot-
telt család, ták az anyától,
° szüléskor az anya 18 évesnél fiatalabb, az ° két szülés között kevesebb, mint 18 hónap
anya rövidebb-hosszabb időre külön él a telt el,
gyermektől, ° testi vagy értelmi fogyatékkal élő, illetve
° a szülő és a gyermek temperamentuma kö- egyéb okokból az átlagtól eltérő gyermek,
zötti diszharmónia, krónikus betegséggel élő gyermek,
° a szülők hitéleti vagy meggyőződésbeli ma- ° nyugtalan, nehezen megnyugtatható, sírós
gatartása (pl.: fényevő szekta). (Megjegy- csecsemő,
zendő, hogy a lelkiismeret- és vallásszabad- ° magatartási, tanulási zavarral küzdő gyermek.
ság korlátozása csak abban az esetben lehetsé-
ges, ha egy vallási irányzat, illetve a meggyő- Veszélyeztetett életkorok:
ződés mások, pl.: a gyermek élethez, egészség- ° újszülöttkor (különösen a nem várt vagy ko-
hez stb. fűződő jogait súlyosan sérti és ennek raszülött gyermek),
következménye miatt a gyermek súlyosan ve- ° csecsemőkor (sírósság, táplálási nehézség,
szélyeztetett). éjszakai átalvás nehézségei),
2-4 éves kor (dackorszak, önállósodási tö- a gyermek indokolatlanul sokat hiányzik az
° °
rekvések, hiperaktivitás), iskolából/óvodából (4),
serdülőkor fokozott autonómia törekvések). testi fejlődése, tápláltsága nem megfelelő, és
° °
ez nem indokolható (pl.: coeliakia),
A gyermekbántalmazást kiváltó események: a gyermek megjelenése (4), viselkedése, ma-
°
° krízisek a családban: haláleset, válás, külföldi gatartása (3) gyanút kelt.
munkavállalás stb.,
° közvetlen kiváltó események: csecsemősírás, Elhanyagolás
táplálási nehézségek, szobatisztaságra szok-
tatás nehézségei, fejlődési és pszichoszociális A gyermek védelembe vételének és családjából
krízisek. való kiemelésének leggyakoribb oka az elhanya-
golás, mely lehet szándékos és gondatlan. Sok-
Felismerés, diagnózis szor nehéz különbséget tenni az elhanyagolás és a
nagyfokú szegénység következményei között. Fő
A kortól és a gyermek fejlettségi szintjétől füg- fajtái, amikor nem biztosítják a gyermek számá-
getlenül a sérülések elhelyezkedése és alakja na- ra az alapvető szükségleteket (étel, ruházat, lak-
gyon fontos annak megítélésében, hogy a sérü- hatás), a megfelelő egészségügyi ellátást, a megfe-
lés balesetnek vagy bántalmazásnak minősül. lelő felügyeletet és védelmet, valamint az alapve-
Figyelembe kell venni az egészségügyi (pl.: he- tő érzelmi szükségleteket. Az alapvető szükségle-
matológiai betegség), szociális előzményeket, a tek kielégítéshez az államnak minden segítséget,
gyermek fejlődési szintjét. információt és támogatást meg kell adnia. Csak
akkor tehető a szülő felelőssé, ha ennek ellenére
Ajánlás 2 nem látja el megfelelően a gyermeket.
Az alábbi körülmények fennállása ese-
tén az egészségügyi ellátónak fel kell vetni a Ajánlás 3
gyermekkel való rossz bánásmód – bántal- Az elhanyagolás gyanúját bármely, a követ-
mazás/ elhanyagolás – gyanúját, ha kezőkben felsorolt körülmény megerősíti:
az egészségügyi ellátás igénybevétele késle- Alapvető szükségletek (4):

°
kedik, ° a gyermeken súlyos és visszatérő fertőzések
nincs vagy nem elfogadható a sérülés körül- észlelhetők (pl.: scabies, pediculosis),
°
ményeire vonatkozó magyarázat, sérülések ° a gyermek ruházata, lábbelije nem megfelelő
önálló helyváltoztatásra nem képes gyerme- (időjárásnak, méretnek),
ken következnek be, ° a gyermek állandóan mosdatlan, ápolatlan,
túl gyakran éri sérülés a gyermeket, mely
° ° a gyermek higiénés körülményei veszélyez-
nem indokolható (pl.: ADHD-val), tetik az egészségét,
szokatlan tünetekkel vagy túl gyakran kere-
° ° a gyermek környezete korához, fejlettségi
sik fel az egészségügyi intézményt, szintjéhez képest veszélyeket hordoz.
Rossz táplálás: alultáplálás (2+), túltáplálás, ellá- rendszeresen nem veszi igénybe az egészség-
°
tás hiánya (4): megőrző szolgáltatást, pl.: védőoltás, szűrő-
Alultáplálás, fejlődésbeli elmaradás esetén az vizsgálatok (korhoz kötött szűrővizsgálatok,
organikus okok kizárása után fel kell vetni az elha- fogászati szűrések), illetve, ha fenti szolgálta-
nyagolás gyanúját. Az előírt diéta be nem tartása, tások igénybevételében akadályozva van, azt
indokolatlan diéta erőltetése szintén gyanút kelt. nem jelzi, nem működik együtt.
A gyanú felvetése esetén fontos tisztázni, hogy a
diéta be nem tartásának oka tudatlanság, kellő in- Indokolatlan hiányzások az iskolából/óvodá-
formációk hiánya, vagy szándékosság, illetve gon- ból (4) A hazai jogi szabályozás ezt a kérdéskört
datlanság, netán a család anyagi nehézséggel is részletesen tárgyalja. A túl sok iskolai hiányzás
küzd. A szülők hitéleti vagy meggyőződésbeli ma- az egészségügyi alapellátásban is észlelhető. Fel-
gatartása is (pl.: fényevő szekta) vezethet súlyos veti bántalmazás/elhanyagolás gyanúját, ameny-
alultápláláshoz. Minden esetben a család megse- nyiben a gyermek nem indokoltan (egészségi
gítése az alapvető szempont. A kornak nem meg- okokból vagy fogyatékosság miatt) hiányzik az
felelő ételek adása, egészségtelen, káros ételek túl- iskolából vagy nem magántanuló. Megjegyzen-
zott fogyasztása is felveti elhanyagolás gyanúját. dő, hogy ha az iskolai hiányzás oka a család szo-
ciális helyzete, esetleg az iskola elutasító, kire-
Megfelelő felügyelet hiánya (3) kesztő magatartása, akkor a család megsegítése
° a legtöbb égés és forrázás inkább elhanyago- az elsődleges szempont.
lás (2+), mint szándékos cselekmény követ-
kezménye, Fizikai bántalmazás
° napégés, Ajánlás 4
° állat harapása (pl.: őrizetlen állat),
Az elsőként észlelő egészségügyi ellátó-
° a vízbefulladás, vízben való elmerülés (elke- nak az alább ismertetett sérülések, fizikai ál-
rítetlen medence),
lapotok, tünetek észlelése esetén bántalma-
° mérgezés (környezetben a gyermek számára zást kell gyanítani (2+).
elérhető veszélyes anyagok),
° a gyermeket a felügyeletére alkalmatlan sze-
mélyre bízzák (pl.: kiskorú testvér, demens Általános jellemzők (2+):
nagyszülő), ° a gyermeken az előadott magyarázattal nem
- a gyermek magára hagyása. indokolható sérülések, hegek nyomai láthatók,
° a sérülések önálló helyváltoztatásra nem ké-
Egészségügyi ellátás hiányossága (4), ha a szü- pes gyermeken láthatók,
lő/gondozó ° többszörös, különböző gyógyulási stádium-
° nem adja meg a gyermeknek a javasolt ban lévő sérülések,
gyógyszert vagy kezelést, ° szimmetrikus sérülések,
° nem, vagy megkésve veszi igénybe a szüksé- ° sérülések a ruházat által fedett területeken
ges egészségügyi ellátást és ezzel a gyermek (hát, mellkas, has, hónalj, genitális területek),
egészségét károsítja (pl.: sérülés, folyamatos ° sérülések a szem körül, fülön, arcon,
fájdalom esetén), ° lekötözés nyomai (nyakon, csuklón, bokán),
Fizikai bántalmazás speciális esetei: Bántalmazásra utal, ha:

Horzsolások, hámsérülések, hegek, zúzódá- ° a sérülés körülményei hiányoznak vagy ösz-
sok, véraláfutások (2+) kortól és a gyermek fej- szeegyeztethetetlenek a sérüléssel,
lettségi szintjétől függetlenül a sérülések elhe-
° ha sérülések önálló helyváltoztatásra nem
lyezkedése és alakja nagyon fontos annak meg- képes gyermeken láthatóak,
ítélésében, hogy a sérülés balesetnek vagy bán-
° ha olyan lágyrészeken vannak, melyek forró
talmazásnak minősül. Figyelembe kell venni az tárggyal való érintkezése balesetben nehe-
egészségügyi (pl.: hematológiai betegség), szo- zen elképzelhető, pl.: kézhát, talp, hát, far-
ciális előzményeket, a gyermek fejlődési szint- pofa,
jét.
° valamilyen eszköz formájára utal, pl.: ciga-
retta, fémeszköz,
Bántalmazásra gyanús, ha a sérülés: ° erőszakos vízbemerítésre utal, pl.:
y forrázás nyomai a farpofán, gáton, alsó
° önálló helyváltoztatásra nem képes gyerme-
ken észlelhetők, végtagokon,
y kesztyű vagy zokni alakú forrázás a keze-
° kéz, kötél, bot, markolás egyéb eszköz nyo-
mait mutatja, ken, illetve lábakon,
y szimmetrikus alakú forrázás,
° emberi harapás nyoma (4), kivéve, ha azt
másik kisgyermek okozta, állati harapás in- y a leforrázott terület éles határú.
kább elhanyagolásra utal,
° szimmetrikus eloszlásuk van, Fagyás (4), hypothermia felveti elhanyagolás/
° többszörös vagy csoportos sérülések, bántalmazás gyanúját, ha nincs elfogadható ma-
° több, különböző időpontban keletkezett sé- gyarázat.
rülések nyomai,
° hasonló alakú és méretű sérülések, Hajvesztés (4): erőszakos hajtépés, ill. önagresz-
° a ruházat által fedett részeken vannak (hát, szió tünete is lehet. Figyelembe kell venni a kö-
mellkas, has, hónalj, nemi szervek), rülményeket.
° lágy részek – szem, fül, arc, farpofa – sérülé-
sei, Csonttörés (2+)
° lekötözés nyomai a csuklón, bokán, Bizonyos betegségek (pl.: osteogenesis imper-
° fojtogatás nyomai a nyakon, fecta, osteopenia) kizárása után bántalmazásra
° fojtás, fulladás (4), ritka és gyakran halálos utal, ha:
sérülés ( az esetek kevesebb, mint 10%-ában
bizonyítható szándékosság). Visszatérő foj- többszörös, különböző gyógyulási stádium-
°
togatási kísérlet előfordulhat Münchausen ban lévő törések vannak,
by proxy esetén. korábbi csonttörések radiológiai jelei (callus)
°
láthatók,
Hőhatás okozta sérülések: a sérült gyermek 18 hónaposnál fiatalabb,
°
Égés, forrázás (2+) bekövetkezhet mind elha- a radiológiai vagy csontszcintigráfiás vizsgá-
°
nyagolás, mind szándékos károkozás következ- lat rejtett törésekre utal,
tében. bizonyos speciális helyeken következik be.
°
Speciális csonttörések, melyek bántalmazásra többszörös subduralis haematoma (suba-

°
utalnak (2+): rachnoideális vérzéssel vagy anélkül; az agy
° bordatörés, ha nincs egyéb balesetre utaló hypoxiás károsodásával vagy anélkül).
sérülés, ha többszörös a törés
° combcsonttörés Megrázott gyermek szindróma (2++) Többszörös
y csecsemők esetében sérülés fordulhat elő: subduralis haematoma, ko-
y ha a még járni nem tudó gyermekek ese- ponyatörés, szemen belüli vérzés, extrém esetben
tében észlelhető a gerincvelő sérülése, bordák törése. Igen nehéz
y a combcsont haránttörése a leggyakoribb felderíteni, mert sokszor nincs külsérelmi nyom.
típus mind baleset, mind bántalmazás
esetén Szem sérülései (2+): Retina vérzése vagy sérülé-
y 15 hónaposnál fiatalabb gyermekek ese- se bántalmazásra utal, kivéve, ha az előzmény-
tében a combcsont spirális törése a leg- ben súlyos baleset, szülési sérülés vagy olyan be-
gyakrabban bántalmazás miatt követke- tegség szerepel, amely indokolhatja az elválto-
zik be zást. Különösen gyanút kelt, ha bevérzés mind-
felkartörések kb. fele bántalmazás következ- két szemen, illetve retinán észlelhető.
°
tében jön létre, a supracondiláris törések fő-
leg baleset következményei Belső szervek sérülései (2-): A mellkas és has bel-
° hosszú csöves csontok speciális metaphysis ső szerveinek sérülései bántalmazásra utalnak, ki-
törése („bucket handle”) csecsemő-, ill. kis- véve, ha előzményben súlyos baleset szerepel. Kü-
ded korban lönösen gyanús, ha a sérülés körülményeire nincs
° törés nélkül megjelenő koncentrikus óriás elfogadható magyarázat, vagy ha az ellátás kése-
callus (subperiostealis hematomára utal) delmet szenved. Ezeket a sérüléseket nem mindig
° koponyacsontok törése az esetek kb. harma- kíséri egyéb sérülés vagy külsérelmi nyom.
dában igazolható bántalmazás
° gerinc (2++), medence, kéz és láb, állkapocs, Szájsérülések (2+): A száj sérülései bántalma-
szegycsont törései bekövetkezhetnek bán- zásra utalnak, ha a sérülés körülményeire nincs
talmazás következtében is, kivéve, ha súlyos vagy nem elfogadható a magyarázat. Szexuális
baleset következtében lépett fel. Megfelelő bántalmazás során is előfordulhatnak sérülések
radiológiai vizsgálat szükséges. a szájban.
Koponyán belüli sérülések (2++) Szexuális bántalmazás

Ha az előzményben nem szerepel súlyos bal-
eset vagy az elváltozást indokoló betegség, bán- A tapasztalat azt mutatja, hogy az első ese-
talmazás feltételezhető az alábbi esetekben: mény és a bejelentés között több hónap, esetleg
évek is eltelhetnek. A segítségkérést gyakran ne-
nincs vagy nem egyértelmű az anamnézis, hezíti az is, hogy a gyermeknek sokszor bűntu-
°
3 évnél fiatalabb gyermek, data van, szégyelli magát, fél saját maga és csa-
°
egyéb sérülések is társulnak, pl.: retinavérzés, ládja széthullásától, megbélyegzésétől, fél az el-
°
borda- vagy hosszú csöves csontok törése, követőtől, ugyanakkor annak elvesztésétől is.
Ajánlás 5 Szexuális úton terjedő betegségek

A szexuálisan bántalmazott gyermek se- Kizárandók a dokumentáltan szülés során
gítségkérését kiemelten komolyan kell ven- vagy vérkészítmény útján, vagy a családban be-
ni, mert a jelzés késése leginkább abból a fé-
következő nem szexuális úton történt fertőzé-
lelemből ered, hogy nem hisznek neki.
sek, valamint a kortársak közötti beleegyező sze-
xuális kapcsolat. (Magyarországon 14 év a bele-
Ajánlás 6 egyezési korhatár).
Szexuális abúzus gyanúját kell felvetni, ha
az alábbiak valamelyikét észleli a gyermeket Szexuális abúzusra utalhat, ha egy 14 éves
ellátó személy. vagy fiatalabb fiú vagy egy lány:
A végbél és genitális terület tünetei, jelei, sérü- ° hepatitis-B-fertőzést kap,

lései, fertőzései ° anogenitális régióban szemölcs, condyloma
° külső nemi szervén vagy a végbél körüli te- acuminatum észlelhető,
rületén, gáttájékon sérülés (zúzódás, duzza- gonorrhoea, chlamydia, syphilis, genitális
°
nat, hámsérülés – felmaródás, horzsolás, be- herpes, hepatitis C, HIV, trichomonas,
repedés) látható és nincs vagy elfogadhatat- Mycoplasma genitalium fertőzést kap.
lan a magyarázat,
° a végbél és a nemi szervek fájdalma, váladé- A fentiek mellett beleegyezési korhatár fölött
kozása, viszketése, vérzés, folyás, is szexuális abúzusra utal, ha a szexuális partner:
° a hymen sérülése,
° folyamatos vagy visszatérő tünetek (vérzés, ° családtag vagy közös háztartásban él (kieme-
folyás) észlelhetők és különösen, ha a tüne- lendő a „vérfertőzés”),
teket orvosilag nem magyarázható pszichés/ visszaél mentális, hatalmi vagy bizalmi hely-
°
magatartásbeli változások kísérik, zetével (pl.: tanár, edző, gondozó, pap),
° végbelén berepedés van és székrekedés is ° a fiatalt kihasználja, kizsákmányolja.
észlelhető (kizárandó: Crohn-betegség vagy
habituális székrekedés), Várandósság adolescens korban
° tátongó vagy tágult végbélnyílás (kizárandó: Szexuális abúzusra utal, ha:
neurológiai betegség, súlyos székrekedés),
széklettartási zavar, 14 évnél fiatalabb lány várandós,
°
° vizelési nehézségek vagy diszkomfortérzés, ° beleegyezési korhatár (14 év) feletti fiatal
ami orvosilag nem indokolt (pl.: férgesség, lány várandós és a feltételezhető apával való
húgyúti fertőzés, bőrbetegség, rossz higiénés kapcsolata vérfertőző, vagy alárendelt/bizal-
körülmények, allergia), mi helyzet következtében jön létre, pl.: tanár,
° fájdalmas vizelés, makacs húgyúti fertőzések, edző, gondozó, pap,
° idegentest található a hüvelyben vagy a vég- ° feltételezhető, hogy a fiatalt kizsákmányol-
bélben, ják,
° szájüregben észlelt sérülések esetén is gon- ° feltételezhető, hogy a szexuális kapcsolat
dolni kell szexuális abúzusra. nem beleegyezéssel jött létre.
Pszichoszomatikus, pszichiátriai tünetek, maga- hüvelyből, végbélből, hímvesszőről; valamint

tartási, személyiségfejlődési zavarok köröm alatti kaparék, hajszál, szennyezett ru-
° enuresis, encopresis, hadarab lezárt borítékba helyezése.
° szexualizált viselkedés,
° visszatérő fejfájás, Bántalmazás, illetve elhanyagolás
° öngyilkossági kísérlet, kapcsán fellépő életveszélyes állapotok
° droghasználat, Ajánlás9
° vizsgálat során extrém viselkedés.
Az alább felsorolt életveszélyes állapotok ész-
Speciális szexuális bántalmazás: A migrációs lelésekor az ellátó személyzetnek fel kell vetnie
krízis során hazánkban is letelepedtek menekül- bántalmazás vagy elhanyagolás gyanúját.
tek, akik Afrikából, Közel-keletről érkeztek, ahol
a lánygyermekeknél sok évszázados tradíció ré- Életet veszélyeztető epizód – Apparent life
szeként végzik női nemi szervek megcsonkítá- threatening event (ALTE) (3)
sát, más néven női körülmetélést. Ez sok szenve- Bántalmazás gyanúja merül fel, ha:
dést, életre szóló problémákat okozhat. Ez a gya-
korlat, bántalmazásnak, a gyermekjogok meg- ismétlődik,
°
sértésének és a legtöbb országban törvényelle- csak az egyik szülő vagy gondozó észleli,
°
nesnek minősül. nincs orvosi indok (pl.: SIDS),
°
orvosi indok nélkül az orrból vagy a szájból
Ajánlás 7
°
vérzés észlelhető.
Szexuális abúzus gyanúja esetén, annak
igazolására kötelező gyermeknőgyógyász Mérgezés (3)
vagy nőgyógyász szakorvosi és klinikai szak-
Mérgezés előfordulása elsősorban elhanyago-
pszichológiai vagy gyermekpszichiátriai
lásra utal. Szándékos mérgezés igen ritka, nem
vizsgálatot végezni.
találhatók róla evidenciaalapú közlemények.
Szándékosságra a körülmények utalhatnak:
Ajánlás 8
Szexuális bántalmazás/erőszak gyanúja ha nem megfelelő szer szándékos beadása
esetén javasolt az alábbi vizsgálatok elvég- °
történt, attól függetlenül, hogy a szert koráb-
zése (4):
ban felírták,
° ha gyermek vérében nem a számára előírt
terhességi teszt, készítmény mutatható ki,
°
szexuálisan terjedő betegségek (STD) szű- biokémiai vizsgálatok egy vagy több toxikus
° °
rése: szifilisz, HIV, hepatitis-B, chlamydia, anyag lenyelésére utalnak,
gonorrhoea, HPV, Mycoplasma genitalium, a gyermek önállóan nem juthatott a toxikus
°
genitalis herpes, trichomonas, anyaghoz,
72 órán belül az igazságügyi orvostani vizs- hiányzik az anamnézis vagy valószínűtlen az
° °
gálathoz szükséges váladék levétele a szájból, előadott történet,
gyermek/ek mérgezése ismételten előfordul kel és panaszokkal keresi fel az egészségügyi

°
a családban, szolgálatot,
felveti szándékosság gyanúját a hyper- nagyon ritka betegség diagnózisát állítják fel,
° °
natremia, amennyiben nincs orvosilag ma- tapasztalt orvosok ,,sosem láttak még ilyen
gyarázható indok (hányás, hasmenés, téve- esetet”,
sen elkészített tápszer). gyakran titokban tartja a korábbi vizsgálato-
°
kat, eredményeket,
Fuldoklás, nem halálos vízbe merülés (3) a gyermek mindennapi élete, pl.: iskola-/
°
° felvetheti szándékosság gyanúját, ha a vízben óvodalátogatás zavart szenved,
való elmerülésről hiányzik vagy valószínűt- a gyermek indokolatlanul használ gyógyá-
°
len az előadott történet, szati segédeszközt (pl.: kerekes szék).
° elhanyagolásra kell gyanakodni, ha a fel-
ügyelet hiánya vezet a gyermek vízben való Érzelmi, viselkedésbeli és szociális
elmerüléséhez. diszfunkciók
Betegség előidézése vagy kitalált betegség – Mün- A gyermekkel való rossz bánásmód valamennyi
chausen by proxy - (2++) formája veszélyeztetheti a gyermek viselkedésbeli,
gyanúját veti fel, ha az anamnézis, a tünetek, szociális, érzelmi és kognitív fejlődését. Korai kez-
a vizsgálati leletek és az ismert kórállapot között detű, súlyos, tartós bántalmazás komoly stressz-
ellentmondás van: ként hat. A bántalmazott gyermekek felnőttko-
rukban bizonyítottan gyakrabban küzdenek pszi-
a tünetek furcsák, szokatlanok, nem merítik chiátriai betegségekkel (szorongás, depresszió, ön-
°
ki a diagnosztikus kritériumokat, gyilkos magatartás, addikció) és nagyobb kocká-
a tünetek és jelek csak az egyik szülő/gondo- zattal követnek el deviáns cselekedeteket (erőszak,
°
zó jelenlétében mutatkoznak, bűnözés, prostitúció). A tüneteket befolyásolhat-
a tüneteket és jeleket csak az egyik szülő/ ják egyéb tényezők: a gyermek életkora, tempe-
°
gondozó észleli, ramentuma, személyiségfejlődése, a családi és is-
a gyógyszerek és a kezelés megmagyarázha- kolai környezet, a bántalmazás módja és tartóssá-
°
tatlanul hatástalanok, ga, a rendelkezésre álló egyéb egyéni és kapcsolati
az egyik tünet megszűnése után jön a követ- erőforrások, esetleges pszichiátriai zavarok. Ezért
°
kező, az egyes áldozatoknál más-más tüneti megjele-
° a szakma szabályainak ellentmondó anam- nést és súlyosságot láthatunk. A tünetek átfedés-
nézis (pl.: anamnézisben nagy vérvesztés, ben lehetnek pszichiátriai betegségek tüneteivel,
miközben a gyermek jó általános állapotban egyrészt, mert a bántalmazás gyakran vezet pszi-
van és nem anémiás), chiátriai betegséghez, másrészt a pszichiátriai be-
annak ellenére, hogy sem az alapellátás, sem tegségek, különösen a magatartásproblémákkal
°
a szakellátás nem állít fel megfogható diag- járó zavarok, maguk is rizikófaktorai lehetnek a
nózist, a szülő/gondozó különböző tünetek- rossz bánásmódnak.
Ajánlás 10 szorong,
Az alább részletezett érzelmi, viselkedésbeli
°
rossz hangulatú, levert, örömtelen, depresz-
és szociális tünetek és zavarok észlelése esetén
°
sziós,
fel kell vetni a gyermekkel való rossz bánás-
öngyilkossági gondolatokról számol be,
mód – bántalmazás/elhanyagolás gyanúját. °
pszichoszomatikus tünetei vannak,
°
sztereotip ringatózás, fej ütögetése észlelhető.
°
Viselkedés, érzelmi állapot
A közelmúltban elszenvedett bántalmazás Érzelemszabályozási nehézségek:
gyanúját veti fel, ha egy gyermek viselkedésé- ° harag vagy szorongás dühkitörésben nyilvá-
ben, érzelmi állapotában hirtelen változás áll be, nul meg iskoláskorú gyermeknél,
melynek kiváltásában nincs ismert stresszt ki- ° kisebb provokációra túlzott düh reakció, in-
váltó esemény (gyász, szülők válása, betegség, dokolatlan agresszió,
súlyos baleset, természeti katasztrófa): ° nehéz a gyermeket megnyugtatni, csillapítani,
° csökkent empátiás készség,
el- és átalvási zavar, rémálmok,
° ° kontextushoz nem illő reakciók – pl.: ina-
fokozott éberség, feszült figyelem, állandó dekvát nevetgélés, bagatellizálás, simogatás-
°
készenlét, tól megijed,
szorongás,
° ° túlzott visszafogottság, érzelemmentesség,
szokatlanul ellenséges viselkedés, impulzivitás, tompultság – pl.: nem jelez fájdalmat sérü-
°
hirtelen visszahúzódó magatartás, léskor, nem védi meg magát jogtalan sérelem
°
szelektív mutizmus, esetén.
°
beszűkült érzelmi vagy kognitív állapot,
°
emlékbetörés: az áldozat a bántalmazást Interperszonális viselkedés:
°
gyakran újraéli, akaratán kívül és váratlan ° válogatás nélkül keres kapcsolatokat, szere-
helyzetekben is – ha van olyan inger, ami tetre éhes,
kulcsingerként előhívja a traumát. ° túlságosan barátságos idegenekkel, egészség-
ügyi személyzettel,
Tartósabb rossz bánásmód gyanúját veti fel, ° agresszív, ellenséges, ellenálló dacos,
ha egy gyermek viselkedése, érzelmi állapota ° közeledésre gyanakvóvá válik, simogatásra
nem a korának és fejlettségi szintjének megfele- emelt kéztől megijed, elhúzódik,
lő (regresszió) és ez nem magyarázható egész-
° nem fiziológiás életkorban jelentkező szepa-
ségi okokkal (pl.: érzékszervi vagy értelmi fo- rációs szorongás,
gyatékosság, beszédfejlődési elmaradás, ADHD, ° folyamatosan felhívja magára a figyelmet,
autizmusspektrum-zavar) vagy egyéb stresszt ° túlságosan jól viselkedik, nehogy elégedet-
kiváltó eseménnyel (gyász, válás, veszteség). lenséget váltson ki a szülő/gondozó részéről,
Ezek lehetnek: ° olyan dolgok miatt is magát tartja felelősnek,
amelyek meghaladják az ő hatáskörét,
Érzelmi állapotok: ° megfelelő személytől fél gyengédséget vagy
° visszahúzódik, megnyugtatást keresni vagy elfogadni, ha
° alacsony az önértékelése, szorong,
kerüli a szoros érzelmi kapcsolatokat, Szexualizált viselkedés: Prepubertásban lévő

°
az orvosi vizsgálat során szokatlanul vagy gyermek nem a korának megfelelően érdeklő-
°
nem a korának megfelelően viselkedik, dik a szexualitás iránt, szexualizált viselkedést
disszociatív tudatállapot (amikor az én-tu- mutat (szexuális tartalmú beszélgetést folytat/
°
dat, az érzések/testi érzetek és az akaratlago- chat-el, nemi szerveket rajzol, másik gyermek-
san működtethető funkciók – leggyakrabban kel szexuális tevékenységet utánoz, erőszakosság
emlékezet, mozgás – közötti integráció átme- is előfordul).
neti időre, részlegesen megbomlik) – pl.: el-
révedés, érzéskiesés, dezorientáció, bénulás. Elszökés otthonról: A gyermek vagy fiatal elszö-
kik otthonról vagy a lakóhelyéről, vagy a szülők/
Egyéb magatartási zavarok gondozók beleegyezése nélkül elköltözik.
Rendszeresen nem tesz eleget kötelezettségeinek, Szülő-gyermek kapcsolat

pl.: iskolalátogatás, iskolai feladatok elvégzése. Érzelmi elhanyagolás gyanúját veti fel, ha a
szülő/gondozó
Önsértő magatartás ° nem mutat pozitív érzelmeket a gyermek, ki-
Pl.: a bőr vágása (falcolás), karmolása, csípé- emelten a csecsemő, kisgyerek felé,
se, harapása, tépése; masszív hajtépés, szempil- ° nem reagál rá, nem figyel a jelzéseire, szük-
la tépkedése, gyógyszer szándékos túladagolása ségleteire.
stb., akkor is, ha a cselekedet nem öngyilkossági
szándékkal történt, öngyilkossági kísérlet. Hát- Érzelmi bántalmazás gyanúját veti fel, ha a szü-
terében számos ok lehet, de a gyermekkel való lő/gondozó
rossz bánásmód is ezek közé tartozik. ° elutasító, kritizáló, ellenséges, megalázó a
gyermekkel szemben,
Evészavarok ° ha a szülő kizárólag a gyermek rossz tulaj-
Ételhez való szokatlan viszonyulás, evés meg- donságait és a gondozásával kapcsolatos
tagadása, felhalmozása, szemétből való evés, étel problémákat hangsúlyozza,
dugdosása, ellopása. ° a gyermek korához/fejlettségéhez/képessé-
geihez képest fokozott elvárásokat támaszt
Enuresis, encopresis (pl.: iskolaválasztás),
° ha szekunder éjszakai vagy nappali enuresis ° túlzott fenyegetés, megfélemlítés, fájdalmas
lép fel és ennek nincs sem orvosi, sem egyéb fegyelmezési módszerek,
lelki oka nem bizonyítható, bántalmazás ° a gyermek felhasználása a szülő érdekeinek
gyanúja is felmerül, érvényesítésében (pl.: családi konfliktusok),
° akaratlagos bevizelés, encopresis vagy a ° a gyermek nem megfelelő szocializáció-
széklet ismételt és akaratlagos szétkenése, ja (pl.: törvénytelen cselekménybe való be-
° enuresis vagy encopresis epizódja a szülői vonása, izoláció, fejlődésének, tanulásának
bántalmazás kiváltója is lehet. akadályozása),
szeretetmegvonással, elhagyással, a gyermek meleg, kényelem, ne hagyjuk egyedül. Idő-

°
nevelőotthonba adásával való fenyegetés, sebb gyermek számára is biztosítsunk fel-
más, a gyermek számára fontos személyek ügyeletet.
°
előtti megalázással való fenyegetés, Lássuk el a gyermeket információval – hol
°
nem engedi a gyermeket/fiatalt önállóan az van, kik vagyunk, mutatkozzunk be, mond-
°
egészségügyi személyzettel beszélni, ha erre juk el, mi történik vele.
van szükség a gyermek/fiatal állapotának fel- Az attitűd legyen elfogadó, megértő, töre-
°
méréséhez, kedjünk a gyermek bűntudatának enyhíté-
indokolatlanul korlátozza az életkorának sére. Biztosítsuk arról, hogy mi nem ítéljük
°
megfelelő mozgásában, másokkal való kap- el őt valamilyen előző tettéért, pl.: amiért a
csolattartásban. bántalmazást elszenvedte, különösen igaz ez,
ha a gyermek szexuális visszaélés áldozata
Az egészségügyi ellátás során lett, vagy akár ha maga is bántalmazó maga-
végzendő teendők tartást mutatott másokkal szemben. Mond-
juk el neki, hogy bármit is tett, nem érdemli
Ajánlás 11 meg, hogy bántalmazzák, másképpen is jóvá
Dokumentáció: A gyermeket ellátó egész- lehet tenni egy esetleges rossz cselekedetet.
ségügyi személyzetnek pontosan rögzítenie A válaszokat ne minősítsük, ne fűzzünk hoz-
kell, hogy mely szakvélemény, illetve vizsgá- zájuk megjegyzést. Beszéljünk a gyermekkel
lati lelet alapján vetődött fel a gyermek bán-
a félelmeiről is. Kérdéseire életkorához iga-
talmazásának/elhanyagolásának gyanúja.
zodóan válaszoljunk. Kisebb gyermek esetén
ezt a gyermek számára érthető rajzok, bábuk
Amennyiben a bántalmazás/elhanyagolás vagy babák is segíthetik.
gyanúja megerősítésre kerül, a megerősítő ke- Várakozási idő alatt lássuk el a gyermeket
°
zelő/ellátó orvos számára szükséges a releváns életkorának megfelelő tevékenységgel, játék-
BNO-kódokat az egészségügyi dokumentáció- kal. Biztosítsunk neki kapcsolatot a nem bán-
ban, a diagnózis mezőben is rögzíteni. talmazó hozzátartozóival, barátaival. Tart-
Ajánlás 12 suk szem előtt, hogy a gyermeket a bántal-
Kommunikáció: a gyermek bántalmazása/ mazás ellenére érzelmi szálak fűzhetik a bán-
elhanyagolása igen érzékeny, érzelmekkel te- talmazó személyhez. Adjunk a gyermeknek
lített helyzet, melynek hatékony kezeléséhez választási lehetőségeket, kérjük az ő bele-
az érintettekkel való, az aktuális helyzetnek egyezését, legyen a lehető legtöbb befolyása
megfelelő, célzott kommunikáció szükséges. a vizsgálat(ok) menetébe (pl.: fizikális vizsgá-
latnál, nőgyógyászati vizsgálatnál stb.).
Kommunikáció a bántalmazás/elhanyagolás A gyermek életkora, belátási képessége sze-
°
miatt ellátásba került gyermekkel: rint el kell magyarázni azt is, hogy vannak
° Adjuk a gyermek tudtára, hogy azért beszél- olyan esetek, amikor az, amit nekünk el-
getünk vele, hogy segítsünk rajta, törődjünk mond, nem maradhat titokban, az ő érdeké-
alapvető szükségleteivel – étel, biztonság, ben beszélni fogunk más szakemberekkel is.
A bántalmazott a következményes stressz tudatlan, esetleg ártalmas értékrendet követ,

°
miatt tompulttá, közömbössé válhat, egy- és a legtöbb esetben nem tudatosul benne,
másnak akár ellentmondó részletekről szá- hogy gyermekének árt. Ha a szülő is humá-
molhat be. Disszociatív elemeket mutathat, nus és empatikus eljárásban részesül, megfe-
látszólag könnyeden, akár mosolyogva em- lelő segítséget kap, jó az esély, hogy meg le-
lítheti a hallgatót megrázó eseményeket. Szá- het törni az erőszakhoz vezető folyamatot.
molni kell az elkövető iránti lojalitással, sze- Meg kell erősíteni a szülőt abban, hogy gyer-
retettel, ragaszkodással is, mely idealizálásig mekével együtt segítségre szorul.
fokozódhat és a nyilvánvaló tények ellené- Ha a szülő az együttműködést megtagadja,
°
re gátolja az áldozat adekvát helyzetértéke- el kell magyarázni, hogy ezzel mind a gyer-
lését („azonosulás az agresszorral” vagy ún. meknek, mind önmagának árt, valamint fel
„Stockholm-szindróma”). Ezért a szakember kell hívni a figyelmet annak jogszabályi kö-
által felajánlott segítséggel sokszor képtelen vetkezményeire.
élni, ami megnehezíti, néha lehetetlenné te-
szi a segítségnyújtást. Ellátási folyamat algoritmusa
Kommunikáció a szülővel: Noha az egészségügyi ellátórendszert érintő

° A szülőt tájékoztatni kell a gyermek állapo- feladatokat a fent leírtak foglalják magukban, a
táról, az elvégzendő vizsgálatokról, emellett fejlesztőcsoport deklarálja, hogy a gyermekek
a jogi szabályozás által előírt kötelezettségek- bántalmazása, elhanyagolása esetén a teljes fo-
re is hivatkozni kell. lyamat az egészségügyi ellátáson túlmenően is
° Mondjuk el, hogy a jelzés megtétele után tartalmaz teendőket. Ezek részletes eljárásrend-
több szakember is bekapcsolódik a vizsgá- jeit a hatályos jogszabályok és a szociális ágazat
latba, ami az esetleges tévedéseket ki fogja módszertani iránymutatásai határozzák meg.
küszöbölni. Cél, hogy a gyermek megkapja Ebben a részben nem fogalmazunk meg ajánlá-
a számára szükséges legjobb ellátást. sokat és ajánlásbesorolás sem alkalmazható. Itt
° Fontos hangsúlyozni, hogy a bántalmazó jegyezzük meg, hogy az alább leírtak nem he-
szülő sokszor maga következményes men- lyettesítik a vonatkozó hatályos jogszabályok is-
tális zavarban szenvedhet, vagy egyszerűen meretét!
Gyermek egészségügyi ellátása
során az ellátóban felmerül
a bántalmazás/elhanyagolás
gyanúja
A kivizsgálás során
Rizikótényezők, gyanújelek
az elhanyagolás/
fennállnak, veszélyeztető
bántalmazás gyanúja
magatartás nem igazolható
megerősíthető
Gondozás az alapellátásban,
2 héten belül kontroll
Mérsékelt veszélyeztető Súlyosan veszélyeztető Bűncselekmény gyanúja/
Követés (háziorvos/védőnő): Jelzés, visszajelzés
magatartás magatartás élet veszélyeztetése
rendszeres családlátogatás,
nevelés, tájékoztatás
- A gyermek azonnali
- Azonnali szakellátás/ kielemzése
Gondozás az alap kórház, dokumentáció - Szakellátás/kórház,
Jelzés a család- és - Sürgős jelzés a család- és dokumentáció
Szülői együttműködés, ellátásban (háziorvos/
gyermekjóléti szolgálat gyermekjóléti szolgálati/ - Sürgős jelzés a család-, és
kedvező szülői bánásmód védőnő) követés
felé, esetmegbeszélés központ felé gyermekjóléti szolgálat/
(min. 1 évig) - Hatósági eljárás központ felé
kezdeményezése - Rendőrségi feljelentés
(gyámhatóság, rendőrség) - Gyámhatósági eljárás
kezdeményezése
Egyeztetett gondozási,
cselekvési terv az
egészségügyi alapellátás és
a család-, és gyermekjóléti
szolgálat/központ között
1. ábra: Az ellátási folyamat algoritmusa (a fejlesztő munkacsoport ajánlása)
Multidiszciplináris
gondozás
Az egészségügyi ellátók feladatairól gyermekek bántalmazásának, elhanyagolásának gyanúja esetén
347
Teendők az egészségügyi ellátáson túl a társ- Bántalmazás/elhanyagolás igazolható és be-

°
szakmákkal együttműködésben: Egészségügyi sorolható:
ellátás során a gyermekkel szembeni rossz bánás- y Mérsékelt veszélyeztető magatartás: or-
mód – bántalmazás/elhanyagolás – gyanújának vosi utasítások be nem tartása, segítség
megerősítése esetén bármely egészségügyi szak- késedelmes kérése, kötelező védőoltások,
ember, kompetenciájának megfelelő mértékben szűrővizsgálatok mellőzése, védőnői el-
és módon köteles az egészségügyi ellátás mel- látás elutasítása, sérüléssel nem járó tes-
lett a törvények által meghatározott jelzési köte- ti fenyítés, a vétséggel nem arányos bün-
lezettségnek eleget tenni. Köteles továbbá a ha- tetés, indokolatlan óvodai/iskolai hiány-
zai törvények és jogszabályok szerinti intézkedé- zások, túlzott elvárások, a gyermek érzel-
sek megtételére. mi manipulálása, zilált családi körülmé-
nyek, a szülők alkoholizálása, a gyermek
Megelőzés: Az egészségügyi alapellátásban dol- korának nem megfelelő dolgoztatása, a
gozó szakemberek jobban ismerhetik a gyermek gyermek devianciája stb.
életkörülményeit, több lehetőségük van felmérni y Súlyosan veszélyeztető magatartás: fo-
az esetleges rizikófaktorokat, mint a járó-, illet- lyamatos vagy nagyon gyakori elhanya-
ve fekvőbeteg szakellátásban dolgozó szakembe- golás, vagy az életet, egészséget, fejlődést
reknek. Ennek birtokában az alapellátásban dol- súlyosan veszélyeztető magatartás, nyil-
gozóknak a megelőzésre kell törekedni: a kezde- vánvaló bántalmazás jelei. Az is súlyos
ti problémák, életvezetési nehézségek időben tör- veszélyeztető oknak minősül, ha a gyer-
ténő felismerésével, a család fokozott gondozásba meket gondozó szülő (törvényes képvi-
vételével megelőzhetik a helyzet súlyosbodását. selő) megtagadja az együttműködést az
egészségügyi alapellátást nyújtó szolgál-
Dokumentálás: Az alapellátásban, valamint a tatóval – háziorvossal, házi gyermekor-
járó-, illetve fekvőbeteg szakellátásban a gyer- vossal, védőnővel.
mekkel először találkozó szakembereknek a y Élet veszélyeztetése: akut életveszély gya-
gyermekkel való rossz bánásmódra vonatko- núja vagy hosszú távú/életet veszélyezte-
zó alapvető információkat össze kell gyűjteni és tő lélektani, fizikai károkozás.
pontosan dokumentálni.
Jelzés: Az akut ellátás után az eset súlyosságának
Mérlegelés: A gyermeket ellátó egészségügyi sze- függvényében az egészségügyi alapellátást vég-
mélyzetnek mérlegelnie kell a bántalmazás/elhanya- ző orvos/védőnő, illetve egyéb egészségügyi in-
golás súlyosságát a megfelelő intézkedés céljából. tézmény erre kijelölt felelőse (kórházi szociális
munkás, kórházi védőnő) köteles jelezni a csa-
Mérlegelést követően az alábbi álláspontra jut- lád- és gyermekjóléti szolgálat felé, az észlelés-
hatunk: kor azonnal, de legkésőbb 3 munkanapon belül
írásban (fax, email vagy postázás) is.
Bántalmazás/elhanyagolás kizárható: Rizi-
°
kótényezők fennállnak, de veszélyeztető ma- Ha az életet veszélyeztető tényező áll fenn, ak-
gatartás nem igazolható. kor haladéktalanul jelzést kell tenni a család- és
gyermekjóléti szolgálatnak és központnak, va- hébb krízisek esetén a felvilágosítás, tá-

lamint az illetékes gyámhatóságnak. Mindkét jékoztatás saját hatáskörön belül. Súlyo-
szolgáltató felé azért szükséges egy időben jelez- sabb rizikófaktorok esetén a szülőt or-
ni, hogy részükről az intézkedés haladéktalanul, voshoz, család- és gyermekjóléti szolgá-
időveszteség nélkül megtörténhessen. lathoz ajánlott irányítani.
y Ajánlatos, hogy az észlelést és tanács-
A család- és gyermekjóléti szolgálat a gyer- adást követően a védőnő és a háziorvos
meket fenyegető közvetlen és súlyos veszély ese- együttműködve, legkésőbb 2 héten belül
tén a család- és gyermekjóléti központ értesítése győződjön meg arról, hogy nem alakult-e
mellett közvetlenül és haladéktalanul tesz javas- ki veszélyeztető magatartás. Ameny-
latot a hatóság intézkedésére. A továbbiakban a nyiben kedvező változás nem észlelhe-
gyámhivatal a gyermeket védelembe, vagy neve- tő, vagy visszajelzés nincs, a gyermek ve-
lésbe veszi, annak keretében egyéni gondozási szélyeztetése vélelmezhető, a család- és
nevelési terv készül, melynek végrehajtásába be- gyermekjóléti szolgálatot kell értesíteni.
vont segítőként szükség esetén az egészségügyi Bántalmazás/elhanyagolás igazolható és be-
°
ellátást végzők is szerepet vállalnak. A család- és sorolható:
gyermekjóléti szolgálat/központ és a gyámható- y Mérsékelt veszélyeztető magatartás esetén:
ság a gyermek bántalmazása, elhanyagolása mi- A háziorvos és védőnő (területi/iskolai)
att jelzést vagy kezdeményezést tevő intézmény, saját hatáskörben fokozott gondozásba
személy adatait erre irányuló külön kérelem hiá- veszi a családot.
nyában is zártan kezeli. Jelzés a család- és gyermekjóléti szolgálat
felé a háziorvos/védőnő, illetve az egész-
Teendők a gyermekkel szembeni rossz ségügyi intézmény erre kijelölt szakem-
bánásmód súlyosságának függvényében: bere részéről lehetőleg az észleléskor
azonnal, de legkésőbb 3 munkanapon
Rizikótényezők fennállnak, de bántalmazás/ belül írásban (fax, email, vagy azonnali
°
elhanyagolás nem igazolható: postázás) is.
y A gyermeket háziorvosa és védőnője (te- Ha a gyermekkel foglalkozó szakembe-
rületi/iskolai) fokozott gondozásba veszi: rek a veszélyeztetettség mértéknek nö-
segítséget nyújt a gyermek gondozásá- vekedését érzékelik, minden alkalommal
ban, nevelésében, rendszeresen látogatja újabb jelzéseket kell tenniük a család- és
a családot (1-6 hónap utánkövetés java- gyermekjóléti szolgálat felé, továbbá a
solt). gyermek veszélyeztetettségének megelő-
y A védőnő tájékoztatja a háziorvost, aki zése és megszüntetése érdekében a gyer-
a szakma szabályai szerint szakellátóhoz meket ellátó háziorvos, házi gyermekor-
irányítja a gyermeket/családot. vos és az illetékes területi védőnő köte-
y A szülőknél tapasztalható rizikófaktorok les egymással együttműködni és egymást
esetén egyéni mérlegelés szükséges. Eny- kölcsönösen írásban haladéktalanul, de
legkésőbb 72 órán belül tájékoztatni kell Sürgős jelzés szükséges a család- és gyer-
a fokozott gondozást igénylő esetekről. mekjóléti szolgálat/központ és gyámha-
A család- és gyermekjóléti szolgálatnak a tóság felé a háziorvos/védőnő részéről
jelzést követően az első interjútól számí- az észlelés napján szóban, és legkésőbb
tott 15 napon belül kell visszajelzést ad- 3 munkanapon belül írásban (fax, email,
nia. A visszajelzés célja az együttműkö- vagy azonnali postázás) is. Amennyiben
dési keretek és az ellátási garanciák meg- kórházban, egyéb egészségügyi intéz-
teremtése. A visszajelző tájékoztatás tar- ményben igazolódik a bántalmazás vagy
talmazza a kapcsolatfelvételről, annak elhanyagolás gyanúja, az első ellátó orvos
idejéről és az ügyben megtett intézkedé- köteles ambuláns lapot (lásd fent) készí-
sekről szóló összefoglalást, valamint azt, teni, jelezni a kórházi szociális szakem-
ha a jövőben a család- és gyermekjólé- bernek, és az intézmény köteles jelezni a
ti szolgálat szükségesnek látja bevonni a területileg illetékes család- és gyermekjó-
jelzést tévőt a szociális segítőmunkába. léti szolgálat felé.
A háziorvos és a védőnő (körzeti/iskolai) A család- és gyermekjóléti szolgálat a
együttműködésben az esetet hosszú tá- gyermeket fenyegető közvetlen és súlyos
von saját hatáskörben is követi (legalább veszély esetén a család- és gyermekjólé-
1 éven keresztül ajánlott) a család- és ti központ értesítése mellett közvetlenül
gyermekjóléti szolgálattal együtt kialakí- és haladéktalanul tesz javaslatot a ható-
tott gondozási, cselekvési tervnek megfe- ság intézkedésére.
lelően. y Élet veszélyeztetése esetén:
y Súlyosan veszélyeztető magatartás esetén: Teendők: az előbb felsoroltak a követke-
Azonnali szakellátás, dokumentálás, am- ző kiegészítéssel.
buláns lap készítése (szükség esetén lát- A bántalmazó/elhanyagoló helyzet azon-
lelet készítéséhez megfelelően, fényképes nali megszüntetése, a gyermek kiemelé-
dokumentációra is szükség lehet), szük- se, biztonságba helyezése (kórház, cse-
ség esetén kórházi elhelyezés ajánlott. csemőotthon, gyermekotthon).
Bűncselekmény gyanúja, illetve 8 napon
túl gyógyuló sérülés esetén az észlelő sze- Jelzésre vonatkozó egyéb megfontolások:
mélyzetnek haladéktalan rendőrségi fel-
° A jelzés során „Esetjelző adatlapok” (XI. Mel-
jelentést kell tennie. Szóban bejelentés léklet szerinti 3.2.5. Adatlap a gyermekbántal-
a 107/112-re, és azonnal írásban is (fax, mazás, elhanyagolás jelzésére és 3.2.6. Adat-
email, vagy azonnali postázás). Ma már lap az általános problémák jelzésére) hasz-
valamennyi rendőrkapitányságon áldo- nálata javasolt, ennek hiányában a jelzésnek
zatvédelmi referensek teljesítenek szolgá- tartalmaznia kell:
latot. Hatósági megkeresés esetén együtt y az érintett gyermek(ek) legfontosabb ada-
kell működni a bűnüldöző szervekkel. tait (név, születési hely, idő, anyja neve,
lakcím, esetleges tartózkodási hely, a tör- Az esetmegbeszélés a problémákat feltáró

vényes képviselő adatai, elérhetősége), megbeszélő, illetve a gondozási folyamat feladat-
y a jelzést tévő intézmény megnevezését, ellátását egyeztető munkaforma, mely egy adott
címét, gyermek ügyében az összes, az aktuális problé-
y jelzést tévő személy nevét, elérhetőségét, ma megoldásában érintett szakember bevonásá-
y a jelzés okát, a probléma rövid leírását, a val történik. Az esetkonferenciát egy adott eset-
veszélyeztető okok részletezését, tel kapcsolatban, a segítő folyamat során akár
y a veszélyeztetettség megszüntetése érde- több alkalommal is, a segített személy, az ösz-
kében eddig megtett intézkedéseket és ja- szes érintett és a lehetséges támaszt jelentő sze-
vaslatokat. mély, intézmény képviselője részvételével szük-
A gyermek bántalmazása, elhanyagolása esetén séges tartani.
a zártan kezelendő adatok:
Évente egy alkalommal éves értékelést tarta-
a probléma megoldása érdekében a jelzést nak, ahol a jelzőrendszer tevékenységét szerve-
°
tevő által megtett intézkedések, zetenként/szakmánként értékelik. Az egészség-
a gyermek védelme érdekében szükséges ügyben dolgozó szakemberek aktív részvétele
°
megoldások, javasolt ellátások (pl.: a gyer- szükséges ezeken a megbeszéléseken.
mek azonnali kiemelése a családból),
a jelzést tevő neve, elérhetősége, munkahelye, A járási szinten működő család- és gyermek-
°
a jelzést tevő aláírása. jóléti központ nyitvatartási idején kívül (éjsza-
°
ka, hétvégén, ünnepnapokon) felmerülő krízis-
A Jelzőlap egy példányát (másolatát) vissza- helyzetekben történő azonnali segítség, tanács-
kereshető módon az egészségügyi dokumentá- adás vagy tájékoztatás nyújtására szolgál a gyer-
cióban kell megőrizni. A „Jelzőlap (bántalmazás, mekvédelmi jelzőrendszeri készenléti szolgálat,
elhanyagolás esetén)” című dokumentumot zár- amit hívhatnak a jelzőrendszer tagjai is, így a há-
tan kell kezelni, hogy a szülő, törvényes képvise- ziorvos, házi gyermekorvos, védőnő is. A jelző-
lő ne vonhasson le következtetést a jelzést tevő rendszeri készenléti szolgálatot állandóan hív-
intézményre, személyre vonatkozóan. ható telefonszám biztosításával kell megszervez-
ni oly módon, hogy a készenlétben lévő szak-
A gyermekek védelmével foglalkozó szakem- ember szakszerű segítséget tudjon nyújtani vagy
°
berek és intézmények tevékenységét össze kell ilyen segítséget tudjon mozgósítani.
hangolni:
A jelzőrendszer működtetéséért a család- és Teendők amennyiben a bántalmazó a gyer-
°
gyermekjóléti szolgálat felel, a visszajelzések mek törvényes képviselője és az együttműkö-
mellett az általuk szervezett esetmegbeszélések- dést elutasítja:
re, esetkonferenciákra az egészségügyi szakem- y Ha az együttműködési nyilatkozat kitöl-
berek (háziorvos, védőnő) is meghívást kapnak. tését elutasítja, az elutasítás és annak oká-
nak feljegyzése, lehetőség szerint annak család- és gyermekjóléti központ koordinál-

szülő általi aláíratása szükséges. ja és segíti a járások területén működő jel-
y A szükséges vizsgálat és sürgősségi el- zőrendszerek munkáját. A helyi prevenciós
látás ennek hiányában is elvégzendő, ez feladatok ellátása a család- és gyermekjóléti
esetben a szülői felügyelet felfüggesztés- szolgálatok feladata. A jelzőrendszeri felelős-
ének indítványozása indokolt, ilyenkor nek a beérkezett jelzésekről és a megtett in-
eseti gyámot/gondnokot jelöl ki a gyám- tézkedésekről rendszeresen jelentést kell ké-
hivatal. Az együttműködés elutasítása szítenie a család- és gyermekjóléti központ
természetesen súlyosbító tényező, figye- számára. A gyermekjóléti központ feladata a
lemmel arra, hogy a Gyermekvédelmi hatósági feladatokhoz kapcsolódó gyermek-
törvény szerint egyéb jelzés hiányában is védelmi tevékenység (esetfelelősi funkció),
súlyos veszélyeztető oknak minősül, ha a valamint a speciális szolgáltatások (pl.: kap-
gyermeket gondozó szülő, más törvényes csolattartási ügyelet, gyermekvédelmi jelző-
képviselő megtagadja az együttműködést rendszeri készenléti szolgálat stb.) biztosítá-
a háziorvossal, házi gyermekorvossal, vé- sa. Emellett szakmai segítséget nyújtanak a
dőnővel. járásokban dolgozó szakemberek számára. A
A 2016. január 1-től hatályba lépő 2015. évi családsegítés új feladata lett – a család szo-
°
CXXXXIII. törvény szerint családsegítés és ciális helyzetének vizsgálata alapján – szo-
gyermekjóléti szolgáltatás kizárólag egy szol- ciális diagnózis készítése, valamint a támo-
gáltató keretében működhet. Polgármeste- gatott lakhatást igénybevevők utánkövetése.
ri hivatalt működtető települési önkormány- 2018 szeptemberétől a család- és gyermek-
zat lakosságszámtól függetlenül köteles csa- jóléti központok feladatai bővültek az óvo-
lád- és gyermekjóléti szolgálatot működtet- dai és iskolai szociális segítő tevékenységgel.
ni, járásszékhely (fővárosi kerületi) önkor- A segítő szolgáltatás a gyermek veszélyezte-
mányzat és megyei jogú város lakosságszám- tettségének megelőzése érdekében a szociális
tól függetlenül köteles család- és gyermekjó- segítő munka eszközeivel támogatást nyújt a
léti központot működtetni. A szervezeti át- köznevelési intézménybe járó gyermeknek, a
alakítások révén a jelzőrendszeri munka ösz- gyermek családjának és a köznevelési intéz-
szehangolása és megerősítése érdekében a mény pedagógusainak.
Mellékletek ° Magyar Gyermek és Ifjúsági Telefonos Lel-

kisegély Szolgálatok Országos Szövetsége
Betegtájékoztató, oktatási anyagok (GYITOSZ), http://www.ifjusagi-lelkisegely.
hu/
Az Országos Gyermekegészségügyi Intézet NANE (Nők a Nőkért Együtt az Erőszak El-
° °
kiadványai: len Egyesület), http://nane.hu/,
y Hogyan figyeljünk gyermekünkre? tel.: 06-80-505-101
http://www.ogyei.hu/upload/files/ Országos Kríziskezelő Információs Telefon-
°
hogyan.pdf szolgálat, http://www.bantalmazas.hu/, ema-
y Sose rázd a kisbabádat szórólap és DVD il: okit@csbo.hu, tel: 06-80-20-55-20
http://www.ogyei.hu/upload/files/Sose% Telefontanú: 8-20 óráig bűncselekmények-
°
20r%C3%A1zd%20a%20kisbab%C3% kel kapcsolatos anonim bejelentések, tel.: 06-
A1dat%20sz%C3%B3r%C3%B3lap.pdf 80/555-111
http://www.youtube.com/watch?v= Drog Stop, https://www.drogstoponline.hu/,
°
i7SWkcpv2Jw tel.: 13-770
Az Országos Gyermekegészségügyi Inté- Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Am-
° °
zet, illetve jogutódja, a Nemzeti Egészség- bulancia Budapest, http://www.kekpont.hu/
fejlesztési Intézet gondozásában működik Magyar Emberi Jogvédő Központ Alapít-
°
a www.gyermekbantalmazas.hu weboldal, vány (MEJOK), http://mejokalapitvany.
melyen számos anyag megtalálható a témá- blogspot.hu/
ban mind szakemberek, mind laikusok szá- Józan babák klub, http://jozanbabak.
°
mára. blogspot.hu/
A TÁMOP 614 Koragyermekkori (0-7 éves) Krízisterhesség, örökbeadás, örökbefogadás:
° °
kiemelt projekt keretében történt fejleszté- y Bölcső Alapítvány, http://bolcso.hu/
sek, tapasztalatok és javaslatok a szakmaközi y Gólyahír Egyesület
együttműködésről, esetmegbeszélésről: http://www.golyahiregyesulet.hu/
http://www.gyermekalapellatas.hu/ y Fészek Alapítvány, www.feszekalapitvany.
egyuttmukodes/esetmegbeszeles hu
Gyermekvédelmi tudásközpont programjai Gyermekvédelmi hívószám: 06 80 630155
° °
https://childhub.org/hu https://szgyf.gov.hu/1747-gyermekvedo-
hivoszam
Segítő szervezetek, segélyvonalak ° A gyermekvédelmi jelzőrendszeri készenléti
listája szolgálatok listája
http://szocialisportal.hu/documents/10181/
Hintalovon Gyermekjogi Alapítvány, https:// 206271/Gyermekvedelmi_jelzorendszeri_
°
hintalovon.hu/hu keszenleti_szolgalatok_2019_+junius_21_
Kék Vonal/anonim telefon és internet segély- napjan_frissitett_listaja.pdf/3f5e5de2-3fb7-
°
vonal 7be7-7504-638ecff69efc
http://www.kek-vonal.hu/index.php/hu/ Beszélj róla projekt, http://beszeljrola.hu/
°
Adatlapok
Orvosi látlelet és vélemény
(http://www.depot.hu/orvosi-latlelet-es-velemeny-szabadlap-a-4-negyoldalas-p-9038)
Egészségügyi adatlap Milyen gyermekbetegségeken esett át a gyer-

mek?:
235/1997. (XII. 17) Kormányrendelet a gyám- (kanyaró, rubeola, skarlát, bárányhimlő,
hatóságok, a területi gyermekvédelmi szakszol- mumpsz, egyéb)
gálatok, a gyermekjóléti szolgálatok és a szemé- Volt-e a gyermeknek balesete, ebből visszama-
lyes gondoskodást nyújtó szervek és személyek radt-e maradandó károsodása (mikor, mi tör-
által kezelt személyes adatokról, 2. számú mel- tént)?
léklet VI. számú adatlapja, https://net.jogtar.hu/
jogszabaly?docid=99700235.KOR Volt-e a gyermeknek műtétje, mikor, hol és mi-
ért?
Kitöltés kezdete:
Szüksége van-e a gyermeknek korrekciós be-
Név: avatkozásra, gyógyászati segédeszközre, s ha
igen, mire, miért?
Névváltozás (dátummal):
A kórházi kezelések ideje, helye, oka, orvos neve
Születési hely (kerület is), idő: (ha szükséges, akkor használjon pótlapot!):
Anyja születési neve: Ismertek-e az anya terhességének, a gyermek

születésének körülményei?:
Az egészségügyi iratokról a GYSZ-4 adatlap
tájékoztat: Tüntesse fel az információ forrását! (nem várt,
Milyen a gyermek általános egészségi állapota? túl korai, késői, vagy veszélyeztetett terhesség,
vetélések, terhesség alatti egyéb problémák, szü-
Maradt-e el a gyermeknek kötelező védőoltása, s lés körüli komplikációk: felsírt-e a gyermek,
ha igen, mi és miért? vér- és oxigén-ellátási zavarok, testileg épen szü-
letett-e, egyéb)
Kapott-e a gyermek a kötelezőn felüli védőol-
tást: A védőnő és a gyermekorvos észrevételei a gyer-
mek életének első 3 évében:
Ha igen, milyet és mikor?
(influenza, agyhártyagyulladás stb.) Egyéb kiegészítő információk:
Lezárás időpontja:
Megtörténtek-e a gyermek életkorának megfele-
lő kötelező rendszeres szűrések? Az adatközlő aláírása:
Útmutató a kitöltéshez gyermekjóléti szolgálat felkérésére a gyermek

„GYSZ-4” háziorvosa.
Az adatlap funkciója:
° 1. a gyermek egészségügyi adatainak rögzí- A kitöltés ideje: a külön jogszabályban megha-
tésével a veszélyeztetett gyermek alapellátá- tározott idő.
si gondozásának elősegítése,
° 2. átmeneti gondozás, otthont nyújtó ellátás Az adatlap továbbítása: a gyermekjóléti szolgá-
esetén az ellátó tájékoztatása. lat feladata az adatlap továbbküldése a gyermek
Az adatlap kitöltője: a gyermek védelembe vé- gondozását ellátó helyettes szülőhöz, gyerme-
tele, előreláthatólag 15 napot meghaladó átme- kek átmeneti otthonába vagy a szakellátást nyúj-
neti gondozása, nevelésbe vétele vagy egyéb, a tó intézménybe az elhelyezéstől számított 8 na-
családgondozó által indokoltnak ítélt esetben a pon belül.
ESETJELZŐ ADATLAP a család- és TAJ-szám: ....................................................................

gyermekjóléti szolgáltatásban ........................................................................................
(Forrás: http://www.hoszkp.hu/images/ lakcím/tartózkodási hely:.........................................

jegyzolap/eszlelo_es_jelzorendszer_proto- ........................................................................................
koll_kiadott.pdf) (Letölthető: http://www.
szocialiskozpont.hu/get_file.php?id=55) A szülő, gondviselő neve, címe, telefonszáma, el-
érhetősége: ...................................................................
ESETJELZŐ ADATLAP ........................................................................................
Gyermekjóléti szolgálat részére
A jelzés oka: ................................................................
A címzett Család- és Gyermekjóléti Szolgálat/ ........................................................................................
Központ megnevezése és címe: ............................
................................................................................... Mit tett a jelzést küldő a probléma megoldásá-
nak érdekében?
A jelzést küldő neve/megnevezése és elérhetősége:
........................................................................................ Miben kérik a Család- és Gyermekjóléti Szolgá-
lat/Központ segítségét?
A gyermek(ek)neve: .................................................
........................................................................................ Dátum:..................... év ................. hó .....................
nap .....................
Születési helye és ideje: ...........................................
........................................................................................ PH.
Anyja neve:.................................................................
....................................................................................... aláírás
esetet jelző szakember
ESETJELZŐ ADATLAP bántalmazás, A szülő, gondviselő neve, címe, telefonszáma, el-

elhanyagolás esetén érhetősége: ...................................................................
........................................................................................
(Forrás: http://www.hoszkp.hu/images/
jegyzolap/eszlelo_es_jelzorendszer_proto- A jelzés oka, az érzékelt probléma rövid leírása:
koll_kiadott.pdf) (Letölthető: http://www.
szocialiskozpont.hu/get_file.php?id=107 Szóban, telefonon történt-e jelzés az esettel
kapcsolatban:...........................................................
Kérjük, hogy a Gyermekvédelmi 17.§ (2a) be-
kezdés rendelkezéseinek betartását szem előtt Ha igen: időpontja: ................. év ................. hó
tartva a jelzőlapot úgy töltse ki, hogy a jelző sze- ................. nap, ................. óra ................. perc
mélyre/intézményre utaló adatok, információk
csak az elkülönített – zártan kezelendő – részen A jelzést fogadó neve:..............................................
jelenjenek meg.
ZÁRTAN KEZELENDŐ ADATOK!
A címzett Család- és Gyermekjóléti Szolgálat/
Központ/ gyámhatóság megnevezése és címe: Tett-e valamit a jelzést küldő a probléma megol-
......................................................................................... dásának érdekében? Ha igen, mit?
........................................................................................
Milyen megoldást lát szükségesnek a gyer-
A gyermek(ek)neve: ................................................. mek(ek) számára?
........................................................................................
Javasolt ellátás/intézkedés (jelölje a megfelelőt!):
tartózkodási helye: .................................................... alapellátás, védelembe vétel, ideiglenes hatályú
........................................................................................ elhelyezés, nevelésbe vétel
születési helye és ideje:.......................................... A jelzést küldő neve/megnevezése és elérhetősé-

........................................................................................ ge: ..............................................................................
anyja neve:.................................................................... Dátum:................. év ................. hó ................. nap

.........................................................................................
PH.
TAJ-száma: .................................................................. aláírás
......................................................................................... esetet jelző szakember
Esetvisszajelző lap A szülés várható időpontja: ...................................

...................................................................................
A személyes gondoskodást nyújtó gyermek-
jóléti, gyermekvédelmi intézmények, valamint A jelzés fogadásának dátuma:..........év............. hó
személyek szakmai feladatairól és működé- ........... nap
sük feltételeiről szóló /1998. (IV. 30.) NM ren-
delet szerint (http://www.szocialiskozpont.hu/ Jelzéssel érintett személlyel való kapcsolatfelvé-
get_file.php?id=92) tel ideje:........... év ....................hó ........... nap
ESETVISSZAJELZŐ LAP Kapcsolatfelvétel helye:...........................................

...................................................................................
Család- és Gyermekjóléti Szolgálatnak/
Központnak a megtett intézkedésről szóló Kapcsolatfelvétel módja (jelölje a megfelelőt!):
tájékoztatási kötelezettségének teljesítéséhez személyesen, telefonon, e-mailben
[15/1998. (VI.30.) NM r.]
Visszajelzés időpontja: ............ év ........................
Az intézkedés megtételéért felelős személy neve, hónap ........... nap* (*15 napon belül)
címe, elérhetősége: ..................................................
................................................................................... 2. A jelzés hatására eddig megtett intézkedés
(ek) rövid leírása:
1. A jelzés alapján kezdeményezett kapcsolat- A jelzés továbbítása megtörtént a hatáskörrel
felvételre vonatkozó információk: rendelkező szervek (pl.: gyámhatóság, rendőr-
Az érintett gyermek neve:..................................... ség) felé, mert:
születési hely és ideje :............................................. A helyzet jelenlegi állása, további javaslatok:
lakó/tartózkodási helye:......................................... Kelt: ............ év ........................ hó ........... nap
Válsághelyzetben levő várandós anya neve:......... PH.

...................................................................................
aláírás
Lakó/tartózkodási helye:........................................ esetet jelző szakember
...................................................................................
Vonatkozó törvények, rendeletek, ° 2012. évi II. törvény a szabálysértésekről, a

jogszabályok szabálysértési eljárásról és a szabálysértési
nyilvántartási rendszerről
Nemzetközi szerződések: 2013. évi V. törvény a Polgári Törvénykönyv-
°
ről (Ptk.)
1991. évi LXIV. törvény a Gyermek jogairól 2015. évi CXXIII. törvény az egészségügyi
° °
szóló, New Yorkban, 1989. november 20-án alapellátásról
kelt Egyezmény kihirdetéséről 2015. évi CXXXXIII. törvény egyes szociá-
°
2009. évi CLXI. törvény a gyermekek eladá- lis és gyermekvédelmi tárgyú törvények mó-
°
sáról, a gyermekprostitúcióról és a gyermek- dosításáról (1997. évi XXI. törvény módosí-
pornográfiáról szóló, a Gyermek jogairól tása: 20.§ (1) bekezdés: család- és gyermek-
szóló egyezményhez fűzött Fakultatív Jegy- jóléti szolgála; 21.§ (1) bekezdés: család- és
zőkönyv megerősítéséről és kihirdetéséről gyermekjóléti központ)
2016. évi CL. törvény az általános közigazga-
°
Magyarország Alaptörvénye (Alaptörvény 2011. tási rendtartásról (Ákr.)
április 25.) 2017. évi XC. törvény a büntetőeljárásról
°
(Btk.)
Törvények 2017. évi CLXXVII. törvény a tizenkettedik
°
életévüket be nem töltött gyermekek sérel-
1993. évi III. törvény a szociális igazgatások- mére elkövetett szexuális erőszakkal szem-
°
ról és szociális ellátásokról beni fokozottabb büntetőjogi védelemről
1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védel- 2017. évi CXLIX. törvény egyes törvények-
° °
méről és a gyámügyi igazgatásról (Gyvt.) nek a gyermekek fokozottabb védelme érde-
1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a kében szükséges módosításáról
°
hozzájuk kapcsolódó személyes adatok keze- ° 2017. évi XCV. törvény a gyermekek vé-
léséről és védelméről (Eüak.) delméről és a gyámügyi igazgatásról szóló
1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 1997.évi XXXI. törvénynek a gyermekvé-
°
(Eütv.) delem rendszerének megerősítése érdeké-
2005. évi CXXXV. törvény a bűncselekmé- ben történő, valamint egyéb törvények mó-
°
nyek áldozatainak segítéséről és az állami dosításáról. (1997. évi XXXI. törvény mó-
kárenyhítésről dosítása: 130/A.§ (3) bekezdés: Egyéb jel-
° 2009. évi LXXII. törvény a hozzátartozók zés hiányában is súlyos veszélyeztető ok-
közötti erőszak miatt alkalmazható távoltar- nak minősül, ha a gyermeket gondozó szü-
tásról lő megtagadja az együttműködést az egész-
2011. évi CXII. törvény az információs önren- ségügyi alapellátást nyújtó szolgáltatóval
°
delkezési jogról és az információszabadságról – háziorvossal, házi gyermekorvossal, vé-
2011. évi CXC. törvény a nemzeti közneve- dőnővel, illetve a gyermek gondozása te-
°
lésről kintetében a bölcsődei ellátást nyújtó szol-
2012. évi C. törvény a Büntető Törvény- gáltatóval, intézménnyel és a köznevelési
°
könyvről (Btk.) intézménnyel.)
2018. évi CXVIII. törvény egyes egészség- mekvédelmi intézmények, valamint szemé-
°
ügyi és egészségbiztosítási tárgyú, valamint az lyek szakmai feladatairól és működésük fel-
egészségüggyel összefüggő egyes törvények tételeiről
módosításáról Az egészségügyi alapellátásról 47/2004. (V.21.) ESzCsM-rendelet az egész-
°
szóló 2015. évi CXXIII tv. 8.§ (3a) bekezdés: ségügyi ellátás folyamatos működtetésének
A gyermek veszélyeztetettségének megelőzése egyes szervezési kérdéseiről (15.§ (9) bekez-
és megszüntetése érdekében a gyermeket el- dés d) pont és 15.§ (10) bekezdés a látlelet
látó háziorvos, házi gyermekorvos és a gyer- adásáról
mek lakóhelye szerint illetékes területi védő- 49/2004. (V.21.) ESzCsM-rendelet a területi
°
nő köteles egymással együttműködni és egy- védőnői ellátásról
mást kölcsönösen írásban haladéktalanul, de 20/2012. (VIII. 31.) EMMI-rendelet a neve-
°
legkésőbb 72 órán belül tájékoztatni: lési-oktatási intézmények működéséről és a
a) a nyilvántartásba vétellel az alapellátás köznevelési intézmények névhasználatáról
megkezdéséről,
b) a fokozott gondozást igénylő esetekről, Egyéb jogszabályok, jogi iránymutatások, mód-
c) a nyilvántartás megszűnésével az alapel- szertani útmutatók
látás befejeződéséről.
° 16/1969. (Eü.K.7.) EüM.-utasítás a testi sé-
rülést szenvedett személyekről orvosi látlelet
Kormányrendeletek és vélemény kiállításáról
° Igazságügyi Orvostani Intézet 16. sz. mód-
149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelet a gyám- szertani levele a testi sérülések és egészség-
°
hatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és károsodások igazságügyi orvosszakértői vé-
gyámügyi eljárásról (jogszabály 3/A. mellékle- leményezéséről (Eü. K. 7/1998. 619.)
te: Környezettanulmány hátrányos helyzet, hal- ° 32/2007 (OT 26) ORFK-utasítás a családon
mozottan hátrányos helyzet megállapításához) belüli erőszak kezelésével és a kiskorúak vé-
235/1997. (XII. 17.) Korm. rendelet a gyám- delmével kapcsolatos rendőri feladatok vég-
°
hatóságok, a területi gyermekvédelmi szak- rehajtására
szolgálatok, a gyermekjóléti szolgálatok és a ° Módszertani útmutató: A gyermekvédel-
személyes gondoskodást nyújtó szervek és mi észlelő- és jelzőrendszer működteté-
személyek által kezelt személyes adatokról se kapcsán a gyermek bántalmazásának fel-
331/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a gyer- ismerésére és megszüntetésére irányuló
°
mekvédelmi és gyámügyi feladat- és hatás- szektorsemleges egységes elvek és módszer-
körök ellátásáról, valamint a gyámhatóság tan EMMI. 2017
szervezetéről és illetékességéről ° Szakmai, gyakorlati iránymutatás a terüle-
ti védőnő gyermekvédelmi feladatainak el-
Miniszteri rendeletek: látásához, különös tekintettel a korai észle-
° 15/1998. (IV. 30.) NM-rendelet a személyes lésre, jelzésre és az együttműködésre EMMI
gondoskodást nyújtó gyermekjóléti, gyer- 2017
A bántalmazással/elhanyagolással Z61 A gyermekkor negatív élményeihez kapcso-

kapcsolatban jelenleg használható lódó problémák
BNO-kódok Z61.4 Probléma a gyermek kárára elkövetett
nemi visszaélés
(A WHO 2018 júniusában hirdette ki az új ICD- Z61.5 Probléma a gyermek kárára elkövetett
11 kódrendszert, melyet 2020-tól vezetnek be.) nemi zaklatás
R95-R99 A halálozás rosszul meghatározott és Z61.6 Gyermek fizikai kihasználása
ismeretlen okai Z61.8 Egyéb kedvezőtlen hatású gyermekkori
T74 Rossz bánásmód szindrómák esemény
T74.0 Elhanyagolás vagy elhagyás Z62 A neveltetéshez kapcsolódó egyéb problémák
T74.1 Fizikai erőszak Z62.0 Alkalmatlan szülői gondozás
T74.2 Nemi erőszak, abúzus Z62.3 Ellenséges viselkedés a gyermekkel szemben
T74.3 Pszichológiai erőszak, abúzus Z62.4 Gyermek érzelmi mellőzése
T74.8 Egyéb rossz bánásmód szindrómák Z62.5 Nevelés során átélt mellőzésből kialakult
T74.8 Rossz bánásmód szindróma k.m.n. gondok
X85-Y09 Testi sértés Z62.6 Nem megfelelő szülői szigor, illetve befo-
Y04 Testi erővel elkövetett testi sértés lyás, vagy egyéb abnormis minőségű tényezők a
Y06.1 Elhanyagolás és elhagyás szülő által neveltetésben
Y07.1 Egyéb rossz bánásmód szülő által F32-33 Depresszió
Y07.9 Egyéb rossz bánásmód k.m.n. személy által F40-48 Neurotikus, stresszhez társuló szoma-
Y08 Egyéb megjelölt módon elkövetett testi sértés toform rendellenességek
Y09 K.m.n. módon elkövetett testi sértés F40 Fóbiás szorongás rendellenességek
Z59 Lakással és gazdasági körülményekkel kap- F41 Egyéb szorongásos rendellenességek
csolatos problémák F43 Súlyos stressz által kiváltott reakció és alkal-
Z59.0 Lakástalanság mazkodási rendellenességek
Z59.1 Rossz lakáskörülmények F44 Disszociatív (konverziós) zavarok
Z59.4 Megfelelő táplálék hiánya F45 Szomatoform rendellenességek
Z59.5 Nagyfokú szegénység F50-51 Viselkedészavarok (evési, alvási zavarok)
Z60 A szociális környezettel kapcsolatos prob- F90-98 A viselkedés és érzelmi-hangulati élet
lémák rendszerint gyermekkorban vagy serdülőkor-
Z60.1 Rendellenes nevelési körülmények ban kezdődő zavarai
Z60.9 Gondok a szociális környezettel
EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI IRÁNYELV –
A TIK ZAVAROK ÉS A TOURETTE-SZINDRÓMA
ELLÁTÁSÁRÓL
Tárnok Zsanett1, Nagy Péter1, Dochnal Roberta2
1
Vadaskert Kórház és Szakambulancia
2
Szegedi Tudományegyetem ÁOK Gyermekklinka Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály
Azonosító szám: jelenleg nem rendelkezik azonosítóval

364 Egészségügyi szakmai irányelv – A tik zavarok és a tourette-szindróma ellátásáról
TARTALOMJEGYZÉK

Klinikai kép .................................................................................................................................................... 366
A betegség lefolyása ................................................................................................................................... 370
Differenciáldiagnózis .................................................................................................................................... 371
Diagnózis ........................................................................................................................................................ 373
Klinikai interjú ........................................................................................................................................... 373
Diagnózist segítő tünetbecslő skálák ...................................................................................................... 373
Terápia............................................................................................................................................................. 375
Pszichoszociális és viselkedésterápiás beavatkozások ........................................................................... 375
Pszichoedukáció és szupportív tanácsadás......................................................................................... 376
Bizonyítottan hatékony viselkedésterápiás eljárások......................................................................... 377
Új kezelésmódok .................................................................................................................................... 378
Farmakoterápiás és idegsebészeti eljárások............................................................................................ 379
Antipszichotikumok .............................................................................................................................. 379
Alfa-agonista készítmények .................................................................................................................. 380
Botulinum toxin injekció ...................................................................................................................... 381
Topamirát ................................................................................................................................................ 382
Mélyagyi stimuláció............................................................................................................................... 383
Mellékletek ..................................................................................................................................................... 385
Betegtájékoztató, oktatási anyagok .......................................................................................................... 385
Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére .............................................................. 388
Egészségügyi szakmai irányelv – A tik zavarok és a tourette-szindróma ellátásáról 365
AAN: American Academy of Neurology – Amerikai Neurológiai Akadémia

Figyelemhiány és hiperaktivitás zavar
APA: American Psychiatric Association – Amerikai Pszichiátriai Társaság
BNO-10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, verzió 10
C&A-GTS-QOL: Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale for Children and Adolescent –
Gilles de la Tourette-szindróma életminőség skála gyerekek és serdülők számára
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –
Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai kézikönyve – Ötödik Kiadás
ESSTS: European Society for the Study of Tourette’s Syndrome –
A Tourette-szindróma Tanulmányozásának Európai Társasága
GTRS: Global Tic Rating Scale – Globális tik értékelő skála
GTS-QoL: Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale –
Gilles de la Tourette-szindróma életminőség-skála
MOVES: Motor tic, Obsessions and compulsions, Vocal tic Evaluation Survey –
Motoros tikek, kényszergondolatok és -cselekvések, vokális tikek felmérésére
szolgáló kérdőív
OCD: Kényszeres-rögeszmés zavar (obsessive compulsive disorder)
PTQ: Parent Tic Questionnaire – Szülői tik kérdőív
PUTS: Premonitory Urges for Tics Scale – Premonitoros késztetésskála
RVTRS: Rush Video-Based Tic Rating Scale – Rush videóalapú tikértékelő skála
STSSS: Shapiro Tourette syndrome Severity Scale –
Shapiro Tourette-szindróma súlyossági skála
TDS: Tourette’s Disorder Scale – Tourette-zavarskála
TS-CGI: Tourette Syndrome Clinical Global Impression –
Tourette-szindróma klinikai globális benyomás
TSSL: Tourette Syndrome Symptom List – Tourette-szindróma tünetlista
WHO: World Health Organisation – Egészségügyi Világszervezet
YGTSS: Yale Global Tic Severity Scale – Yale globális tik súlyosságskála
A témakör hazai helyzete, akik feladata elsősorban a tünetek felismerése

a témaválasztás indoklása és az adekvát betegút biztosítása. A tikek részle-
tes feltérképezése, illetve a tikelő páciensek gon-
A Tourette-zavar becsült prevalenciája isko- dozása gyerekekkel vagy felnőttekkel foglalkozó
láskorú gyerekeknél 0,1–1%, előfordulása pe- pszichiáterek vagy neurológusok feladata lesz. A
dig ennek kb. a harmada felnőttkorban. Az aka- tünetek alapvető ismerete és szükség esetén a to-
ratlan motoros és vokális tikek jelentős szenve- vábbi kivizsgálás és gondozásba irányítás felada-
dést és beilleszkedési nehézségeket okoznak, és ta a védőnők hatásköre is lehet, ezért az irány-
gyakran másodlagos érzelmi problémákhoz ve- elvet az ő figyelmükbe is ajánljuk. Tekintettel
zetnek. A legtöbb esetben a kórkép nem kerül arra, hogy a tikek gyakran társulnak egyéb za-
felismerésre, pedig a megfelelő időben felismert varokkal, amelyek a tanulási képességeket is be-
és adekvátan gondozott tik zavar hosszú távon folyásolhatják, fontosnak tartjuk, hogy alapszin-
jelentősen alacsonyabb teherrel jár. A jelenlegi ten a tünetekkel és az ellátás elvi folyamatával a
hazai gyakorlatban a tik zavarok indokolatlanul gyógypedagógusok is tisztában legyenek. Végül
ritkán kerülnek felismerésre, jellemző a sokéves pedig a Tourette-zavar és a tikek ellátása alap-
tünetfennállás, mire a páciens adekvát diag- vetően nem pszichoterápiás folyamat, de mivel
nózishoz, ezen keresztül pedig megfelelő tájé- az utóbbi időben a viselkedésterápiás eljárások
koztatáshoz és ellátáshoz jut. Jellemző, hogy a egyre hatékonyabbnak bizonyulnak, és mivel a
tikeket valamilyen egyéb, az adott tiknek meg- tikek pszichés hátterének kutatása és ilyen jelle-
felelő szervhez kapcsolódó vagy más, akaratlan gű terápiája érdemi javulást nem eredményez,
mozgással járó betegségnek tartják (pl.: szembe- indokoltnak gondoljuk, hogy jelen irányelvet a
tegség, epilepszia stb.), illetve nem ritka a tüne- pszichoterapeuták is megismerjék.
tek pszichogén eredettel magyarázása sem.
Az irányelv bevezetésének célja, hogy a tüne-
A tikek adekvát és korai felismerésével számos tek megjelenésétől azok adekvát felismeréséig a
szükségtelen és jelentős anyagi terhet jelentő vizs- jelenleginél kevesebb idő, optimális esetben pár
gálat elkerülhető, ezen kívül nagyrészt megelőz- hónap, legfeljebb egy év teljen el. További cél,
hetőek a tünetekhez társuló másodlagos érzelmi hogy az adekvát felismerést követően az érin-
nehézségek mind családi, mind egyéni szinten. tett páciensek és családjaik megfelelő tájékozta-
tásban részesüljenek, amely révén megismerik a
Tekintettel arra, hogy az elmúlt évtizedben a tünetek alapvető jellegzetességeit, várható lefo-
tikek és a Tourette-zavar megismerésében és ke- lyásukat és a rendelkezésre álló terápiás lehető-
zelésében jelentős előrelépések történtek, idősze- ségeket.
rű volt egy magyar nyelvű irányelv kidolgozása.
Klinikai kép
Felhasználói célcsoport
Jelen irányelv felhasználói elsősorban azok az Ajánlás 1
orvosok, akik hétköznapi munkájuk során tikelő Az alapellátásban dolgozó szakemberek
gyerekekkel vagy felnőttekkel találkoznak. Ide nagymértékben elősegítik a tik zavarok ko-
tartoznak az alapellátásban dolgozó orvosok, rai felismerését.
Ajánlás 2 ban rövid, egyszerű mozdulatok (pl.: pislogás,

Tourette-szindróma és egyéb tik zavarok szemhunyorítás, váll felhúzása stb.). Az ösz-
gyanúja esetén javasolt a mielőbbi szakorvo- szetett motoros tikek több izomcsoportot érin-
si kivizsgálás.
tő, meghatározott lefolyás szerint egymást kö-
vető akaratlan mozgások (pl.: ugrálás, guggo-
Ajánlás 3 lás, érintgetések). A mozgásos tikek más em-
A diagnózis során a DSM 5/BNO-10 krité- berek mozgásainak, gesztusainak, cselekvése-
riumait kell figyelembe venni. inek utánzásaként (echopraxia) vagy obszcén
gesztusokként (kopropraxia) is megnyilvánul-
Ajánlás 4 hatnak.
A komorbid betegségek felismerése, pon-
tos, protokoll szerinti diagnózisa és terápiá- A vokális tik egy-egy hang ismétlődő, aka-
ja elengedhetetlen, mivel nagyban rontják a ratlan kiadása vagy egy hangsor, szó vagy mon-
beteg életminőségét. dat ismétlődő, akaratlan kimondása. A vokális
tikek esetében is megkülönböztetünk egyszerű
A tik zavarok fő klinikai jellemzői a mozgá- és összetett (komplex) vokális tikeket. Az egy-
sos (motoros) és/vagy a hangadásos (vokális) szerű vokális tikek általában rövid hangadások,
tikek. A tik akaratlan, hirtelen, gyors, ismétlő- hangszerű jelenségek (pl.: szipogás, torokkö-
dő, sztereotip mozgás vagy hangadás. A tikek szörülés, köhögés, ugató hang stb.). Az össze-
nagymértékben akaratlanok, ugyanakkor – sú- tett vokális tikek oda nem illő szavak és/vagy
lyosságtól függően – bizonyos ideig irányítás- mondatok ismételt kimondása, mások szava-
nak vethetők alá, elnyomhatók. Általában a inak/mondatainak ismételgetése (echolália),
tikek visszatartása megerőltető a beteg számá- obszcén szavak kiejtése (koprolália) vagy a sa-
ra. ját maga által kimondott szavak, mondatok is-
mételgetése (palilália) formájában jelentkez-
A tikek formái nek.
A motoros tikek akaratlanul fellépő, több-
nyire rövid ideig tartó mozgások. Leggyakrab- Idősebb gyerekek és a felnőttek felismerik és
ban az arcon és a fejen jelentkeznek (pl.: pislo- beszámolnak arról, hogy a tiket lokálisan gyak-
gás, orrhúzogatás, különböző szemmozgások, ran megelőzi egy rövid, kellemetlen érzés, az
fejmozgások stb.), de előfordulhatnak a vállak- ún. premonitoros késztetés (angol szakiroda-
ban (pl. vállhúzogatás), karokban (pl.: karok lomban „premonitory urge”). Ezek a kellemet-
behajlítása/nyújtása, kézrázás), lábakban (pl.: len szenzoros jelenségek különféle módon je-
lépegetés, dobolás, térdhajlítás), törzsön (pl.: lentkeznek (pl.: viszketés, feszülés, fájdalom),
has megfeszítése, törzscsavarás). Megkülön- melyeket a tik végrehajtása átmenetileg enyhít,
böztetünk egyszerű és összetett (komplex) mo- bizonyos elméletek szerint ezzel hozzájárulva a
toros tikeket. Az egyszerű motoros tikek általá- tik fennmaradásához, mintegy megerősítve azt.
Ennek a ciklusnak a megszakítása fontos szere- Önsértő magatartás

pet játszik a tikek viselkedésterápiájában. Az önsértő magatartás sokkal inkább a
Tourette-szindróma komplex motoros tik tü-
A kognitív tikekről Shapiro és mtsai tesznek neteivel áll összefüggésben, mint az esetleges
először említést az irodalomban. A kényszer- kényszeres tünetekkel. Ugyanakkor az önkáro-
gondolatoktól való elkülönítés érdekében „im- sító viselkedéshez nem csak a tik tünetek ve-
pulzusoknak” nevezték ezeket a tikeket. Főleg zetnek, hanem számos komorbid tünet (pl.: a
Tourette-szindrómás serdülőknél, illetve felnőt- figyelemzavar, hiperaktivitás és/vagy kénysze-
teknél jelentkeznek ismétlődő gondolatok for- res tünetek).
májában, melyek hátterében szorongásos tartal-
mak nem explorálhatók. Kompulzív tik-szerű viselkedés
A komplex motoros tikek gyakran kénysze-
Általánosságban elmondható, hogy a tik tünete- res jellegűek és feltűnően hasonlítanak a cél-
ket négy alaptulajdonság jellemzi: irányos vagy OCD-szerű viselkedéshez. Ilyen
tik-tünetek pl.: az ismételt érintgetés, dobolás,
i. a környezeti faktorok általi befolyásolhatóság rendezgetés stb. Egyes betegek ezeket a kény-
ii. a legtöbb tiket megelőző premonitoros kész- szeres tikeket/tik-szerű viselkedéseket megha-
tetés tározott számú alkalommal hajtják végre, vagy
iii. a tikek végrehajtásának aktív érzése egy aggodalmat próbálnak oldani. A betegek
iv. a tik átmenetileg késleltethető vagy vissza- többségében azonban nem kényszergondolat
tartható, mely gyakran fokozza a belső fe- áll a cselekvés hátterében, hanem egy szenzoros
szültséget. diszkomfortérzés.
Tik tünetekhez kapcsolódó komplex jelensé- Dührohamok

gek Az időnkénti dührohamok a tik zavarral küz-
A tikek klinikai megjelenési formái között fel- dő betegek 25-75%-át érinti. Ezek a szóbeli vagy
tétlenül meg kell említeni olyan komplexebb, fizikai agressziók gyakran a család felé irányul-
tikekhez kapcsolódó klinikai tünetegyütteseket, nak. A dührohamok az impulzusok szabályozá-
melyek nagymértékben megnehezítik a páciens sának zavarát jelzik és gyakran más, komorbid
mindennapjait. betegségekhez társulnak (pl.: ADHD, OCD).
A tünetek alapján a következő diagnózisokat állapíthatjuk meg:

Tourette-szindróma Krónikus motoros vagy
Átmeneti tik zavar
kritériumok vokális tik zavar
DSM-IV
° több motoros és legalább ° egy/több motoros vagy
egy vokális tik valamikor vokális tik valamikor a
° egy vagy több motoros és
vokális tik
a betegség folyamán betegség folyamán
a tikek időszakosan (nem mindkettő)
° 4időtartam
hét – 12 hónapos
alatt napi
° vagy krónikusan
jelentkeznek, legalább
° arendszerességgel
tikek napi vagy heti rendszerességgel
vagy időszakosan
egy éve fennállnak és jelentkeznek és egy éve jelentkeznek a tünetek
nem volt három egymást fennállnak és nincs
követő hónapnál 3 egymást követő
° éves kor előtti kezdet
18
hosszabb tikmentes tünetmentes hónap

° Nem tulajdonítható
droghasználatnak vagy
időszak
18 éves kor előtti kezdet
18 szomatikus betegségnek
°
nem tulajdonítható
° Tourette-szindróma
° droghasználatnak vagy szomatikus betegségnek diagnózisa nem áll fenn
meghatározandó,
° hogy egy epizód vagy
szomatikus betegségnek
visszatérő
ICD-10
° multiplex motoros és
egy vagy több vokális
egy/több
° vokális tikmotoros vagy egy vagy több motoros
° és/vagy vokális tik
tik, nem feltétlenül (nem mindkettő)
ugyanabban az időben A tünetek időtartama 12
° ahónap
tünetek időtartama 12
jelentkeznek
° hónap
DSM-5 Tourette-szindróma motoros vagy Átmeneti helyett
helyett Tourette-zavar ° egy/több
vokális tik jelenléte a provizórikus tik zavar
elnevezés betegség során elnevezés
° több motoros és legalább
egy vokális tik valamikor
(nem mindkettő) ° egy vagy több motoros
és/vagy vokális tik
a betegség folyamán ° alehet
tünetek megjelenése
a tünetek megjelenése
hullámzó, de ° fennállnakéve
a tikek egy
° lehet hullámzó, de
megjelenésük óta egy
megjelenésük óta egy

éve fennállnak ° 18 éves kor előtti kezdet
éve fennállnak ° 18 éves kor előtti kezdet ° nem tulajdonítható
° nem tulajdonítható
18 droghasználatnak vagy szomatikus betegségnek
szomatikus betegségnek ° Tourette-szindróma
Tourette-szindróma diagnózisa nem áll fenn
szomatikus betegségnek ° diagnózisa nem áll fenn
° meghatározandó, hogy
csak motoros vagy csak
vokális tikek
ICD-11
° egy vagy több motoros
és/vagy vokális tik egy
° egy vagy
egy több motoros és ° Egy vagy több motoros
vagy több vokális tik vagy vokális tik
éves időtartamig tünetek időtartama 12 (nem mindkettő)
° ahónap
° ahónap
tünetek időtartama 12 ° a–tünetek időtartama 2 hét
12 hónap között van
A betegség lefolyása komorbid betegségek jelenléte. Leggyakoribb

komorbid zavarok az OCD és az ADHD, de elő-
A betegség tünetei kora gyermekkorban, leg- fordulhat depresszió, alvászavarok, dühkitöré-
gyakrabban 4-6 éves kor környékén kezdőd- sek és impulzuskontroll-zavar, tanulási zavarok
nek. Az első tünetek általában egyszerű mo- és egyéb, ritkább neurológiai szövődmények.
toros tikek, melyek bárhol megjelenhetnek,
rendszerint a fej területén, az arc és a felső test ADHD
izmaiban. Később a klinikai kép komplex mo- Az ADHD a leggyakoribb komorbid zavar
toros és vokális tikekkel bővül. A tünetek frek- tourette-szindrómás pácienseknél, irodalmi ada-
venciája, intenzitása, lokalizációja, komple- tok szerint a betegek 60-80%-ánál előfordul.
xitása fluktuáló jellegű. A legsúlyosabb idő-
szak 8-12 éves korban van. A legtöbb esetben a Gyermekeknél az esetek többségében 2-3 év-
stressz, a fáradtság erősíti, a feladatra való kon- vel a tik tünetek megjelenése előtt elkezdődik
centráció viszont csökkenti a tüneteket. Alvás (3-5 éves kor környékén). A hiperaktív altípus
közben csak igen ritkán fordulnak elő tikek. fiatal gyermekekben, a figyelemzavaros formája
felnőttekben gyakoribb. A komorbid ADHD fo-
A tünetek lefolyása viszonylag kedvező. Fel- kozza a droghasználat és a magatartászavar va-
nőttkorra a tünetek 80%-a csökken vagy (59- lószínűségét.
85%-ban) megszűnik. Felnőttkorban a tikek
fennmaradásának valószínűségét fokozzák a sú- OCD
lyosabb gyermekkori tikek jelenléte, a kisebb Az OCD prevalenciája 11-80% tourette-
nucleus caudatus térfogat és a gyengébb finom- szindrómás betegekben. A kényszeres tünetek
motoros kontroll. A komorbid betegségek, leg- bármikor megjelenhetnek a Tourette-szindróma
főképpen az OCD és az ADHD hátrányosan be- során, de többnyire a tikek megjelenés után,
folyásolják a Tourette-szindróma hosszútávú ki- idősebb korban (kb. 10 évesen) kezdődnek. A
menetelét. Tourette-szindrómához társuló kényszeres tü-
netek eltérőek a csak OCD-ben szenvedő bete-
A krónikus tik zavar klinikai fenomenoló- gek tüneteitől, például gyakoribbak a szimmet-
giájában és lefolyásában hasonló a Tourette- riával és a számolgatásokkal kapcsolatos kény-
szindrómához, de ritkábban társul komorbid szerek.
neuropszichiátriai betegségekkel, mint például
az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) vagy fi- Szorongás és hangulatzavar
gyelemhiányos hiperaktivitászavar (ADHD). A szorongásos és a hangulati panaszok szintén
gyakoriak tourette-szindrómás betegeknél. Iro-
A tik zavarban szenvedő gyermekek életmi- dalmi adatok szerint a páciensek 36-40%-a szen-
nősége rosszabb az egészséges populációhoz ved depresszióban is. A depresszió kialakulásá-
viszonyítva. Az életminőséget tovább rontja a nak patomechanizmusa multifaktoriális (a tikek
miatti társadalmi stigma, kiközösítés, bullying, Kétszer nagyobb valószínűséggel fordul elő
illetve az alkalmazott gyógyszerek miatt kiala- fehér páciensekben. A tikek fiúknál jóval gya-
kuló neurotranszmitter-zavarok). koribbak; a férfi:nő arány 3:1 és 4,3:1 közé te-
hető.
Alvászavarok
A Tourette-szindrómával élők 12-62%-a kü- A tik zavarok közül az átmeneti tik zavar a
lönböző alvászavarokról számol be (nehéz elal- leggyakoribb, mely a populáció 2,99%-át érin-
vás, rémálmok, alvajárás stb.). ti. Kevesebb tanulmány vizsgálta a krónikus
tikek prevalenciáját, mely becslések szerint a
Tanulási zavarok gyermekek 1,3-3,7%-ban jelentkezik.
Tanulási zavarok gyakran társulnak Tourette-
szindrómához. Főleg a fiúkat érinti; jelenlétüket Differenciáldiagnózis
gyakran komplikálja az ADHD komorbiditása
is. Ajánlás 5
A diagnosztikai folyamat során az ismét-
Az előbbiekben említett komorbid betegsé- lődő mozgásokkal járó egyéb zavarokat ki
geken kívül számos neurológiai komorbiditás is kell zárni.
előfordulhat (pl.: migrén, neuropáthiák).
Differenciáldiagnosztikai szempontból a tike-
Gyakorisági adatok ket egyéb hiperkinetikus zavaroktól, illetve a
A Tourette-szindróma a lakosság 0,3-1%- pszi-chogén mozgászavaroktól kell elkülöníte-
át érinti a vizsgált populációtól és az alkal- ni. A legnagyobb kihívást a kifejezetten komp-
mazott vizsgálati módszertől függően. A lex tikek és a kényszergondolatok (gyerekeknél a
tikek túlnyomórészt a 18 év alatti populációt diagnosztikában egyébként elfogadott) hiányá-
érintik. Egy 2012-ben készült meta-analízis val jelentkező kényszercselekvések elkülönítése
eredményei szerint gyermekekben a Tourette- jelentheti.
szindróma prevalenciája 0,77%. Gyakorisága
magasabb speciális oktatásban részesülő fiata- A differenciáldiagnosztika során a jelenleg ér-
loknál. Felnőttkorban a betegség előfordulása vényben lévő európai irányelv alapján a követke-
0,05%-ra becsülhető. ző algoritmus alkalmazását javasoljuk:
1. ábra: A tikek differenciáldiagnosztikája
Hirtelen, akaratlan, ismétlődő mozgások Nem

Nincs tik zavar
vagy hirtelen, céltalan vokalizációk?
Igen
Kizárólag gyógyszer/drog Igen

Drog/gyógyszerindukálta zavar
hatása magyarázza?
Nem
Kizárólag primer organikus

Igen
betegség (pl.: tumor, encephalitis, Primer betegség diagnosztizálása
streptococcus fertőzés magyarázza?
Nem
Epilepszia, korea, sztereotip

Igen Neurológiai betegség
mozgászavar, ballizmus, myoclonus
diagnosztizálása
kritériumai teljesülnek?
Nem
Neurológiai eltérés nélküli motoros

Igen
tünetek (pl.? görcsroham) pszichés Konverziós zavar
konfliktussal összefüggésben?
Nem
Szándékos mozgás/vokalizáció
Igen
szorongás, undor vagy Kényszeres rögeszmés zavar
,,rossz érzés” csökkentésére?
Nem
Szándékos ismétlődő mozgás,

Igen
amely örömet okoz vagy Jaktálás vagy bőrtépkedés
autoagresszív jellegű?
Nem
Autizmushoz vagy mentális Igen

Autizmus/mentális retardáció
retardációhoz társuló sztereotípia?
Nem
Saját haj/szőrszál kihúzása,

Igen
amely elégedettséggel vagy Trichtotillománia
feszültségcsökkenéssel jár?
Nem
Mannerizmusok és a pszichózis Igen

Pszichózis
kritériumai teljesülnek?
Nem
A tünetek kevesebb mint 12 hónapja Igen

Átmeneti/provizórikus tik zavar
állnak fenn?
Nem
Vokális és motoros tikek Igen

Tourette-szindróma
kombinációja több mint 12 hónapja?
Nem
Krónikus motoros vagy

vokális tik zavar
Diagnózis A Tourette-szindróma hullámzó lefolyása tör-

vényszerű, mégis fontos a tikek fluktuációját fel-
Felismerést támogató eszközök mérni azzal együtt, hogy milyen mértékű funk-
cióromlással járnak a mindennapi élet terén, kü-
Ajánlás 6 lönös tekintettel a családra, tanulásra, munkára,
A diagnózis a szülővel (szülőkkel), vala- beilleszkedésre, életminőségre. Az exploráció
mint a gyermekkel történő közösen felvett alatt szükséges az esetleges társuló problémák
tik specifikus klinikai interjú és megfigyelés (mint pl.: az ADHD, az OCD, az önsértő visel-
alapján állítható fel.
kedés, a dühkezelési nehézségek, a szorongás, az
alvászavar, a hangulati problémák, a tanulási za-
Klinikai interjú varok) sztenderdizált formában történő feltérké-
pezése is.
A tik zavarok diagnózisa egyrészt az anam-
nézisre, másrészt a klinikai megfigyelésre épül, A klinikai interjú specifikus és elengedhetet-
hiszen a diagnózis felállításához jelenleg nincs len része a családban előforduló tünetekre való
olyan ismert laboratóriumi teszt vagy képalko- rákérdezés, mely nemcsak a tikekre, hanem a
tó eljárás, mely a tünetegyüttes igazolására szol- leggyakrabban társuló problémákra (ADHD,
gálna. A családdal és a klienssel történő klini- OCD) is vonatkozik.
kai interjúban fontos rákérdezni a tikek fennál-
lásának idejére, a legsúlyosabb időszakra, az első Gyakran előfordul, hogy a gyermekek a vizs-
tikek megjelenésére, a korábbi kezelésekre, va- gálati helyzet alatt vissza tudják tartani a tüne-
lamint arra, hogy mely tünetek okoznak legin- teket, ilyenkor a diagnózist segíthetik az ottho-
kább nehézséget. ni, szülő által készített videofelvételek. Ezek ana-
lízise hasznos lehet, de a kiértékelésük klinikai
További fontos kérdés, hogy van-e olyan tik, tapasztalatot és időt igényel, valamint fennáll
melynek esetleg fizikai vagy testi következmé- annak a lehetősége, hogy – mivel tisztában van
nye van (pl.: fájdalommal jár) vagy szenzoros je- vele, hogy megfigyelik –, nem látjuk reálisan a
lenség kíséri, illetve milyen mértékben tudja az tüneti képet. A spontán helyzetek alatti felvéte-
illető a tüneteket visszatartani. Érdemes rákér- lek elemzése és a klinikus közvetlen megfigyelé-
deznünk az esetleges tüneterősödéssel összefüg- sének kombinációja tekinthető a leghasznosabb
gő fertőzések, betegségek előfordulására is (leg- forrásnak a tik tünetek azonosításának szem-
inkább torokgyulladás, fülfájás), mely a kapcso- pontjából.
latban lehet a streptococcusfertőzés által kiváltott
PANS (Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Diagnózist segítő tünetbecslő skálák
Syndrome) állapottal, ahol azt feltételezik, hogy a
tik tünet hirtelen megjelenése egy immunmediált Ajánlás 7
válasz a fertőzésre. Az ennek igazolására gyűlt tu- A klinikusnak valid mérőeszközt kell
dományos eredmények azonban heterogének, így használnia a tik súlyosság, a fluktuáció illet-
az autoimmun terápián alapuló kezeléseket nem ve a tikek által okozott funkcionális károso-
dás felméréséhez.
lehet bizonyítottnak tekinteni.
Tik tünetek súlyossága tok következtében fennálló, mindennapi életre

Azok a tünetsúlyosságot felmérő kérdőívek, ható károsodás mértékét annak ellenére, hogy
melyeket a serdülő, felnőtt, vagy családja tölt ki, a DSM-IV-TR-hez képest a DSM-5-ben ennek
hasznos információkat nyújthatnak a tikek inten- a distressznek a szignifikáns jelenléte már nem
zitására, gyakoriságára vagy más, viselkedést be- feltétele a TZ-diagnózis felállításának. A ká-
folyásoló tényezőkre vonatkozóan. Azonban ezek rosodás mértékét egyrészt a tikek által okozott
az eljárások a szubjektív tartalom miatt torzíthat- distressz határozza meg, másrészt az a funkció-
nak, ezért a diagnózis arany standard-jét a tapasz- romlás, mely a tikek következtében az élet kü-
talt klinikus megfigyelése és általa használt inter- lönböző területein, mint pl.: a kortársakkal vagy
júk, tünetsúlyosságot felmérő skálák alkotják. családdal való kapcsolatra, a beilleszkedésre, a
tanulásra vagy munkahelyi működésre hat.
Egy közelmúltban publikált szisztema-
tikus összefoglaló tanulmány a Tourette- A károsodás mértékének felmérésére a leggyak-
szindrómában használatos skálákat tudomá- rabban használt eszközök között a YGTSS-en
nyos alapon besorolta „ajánlott”, „lehetséges” belül található „Károsodás mértéke” skála a leg-
és „listed” kategóriákba. 5 súlyosságot felmé- alkalmasabb, mely a tikek mindennapi életre
rő eszköz került az „ajánlott” kategóriába, mint ható funkcionális romlását számszerűsíti a csa-
a Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS), a lád és a klinikus együttes megítélése alapján.
Tourette Syndrome Clinical Global Impression
(TS-CGI), a Tourette’s Disorder Scale (TDS), A Gilles de la Tourette Syndrome Quality of
a Shapiro Tourette syndrome Severity Scale Life Scale (GTS-QoL) felnőtt változata önkitöl-
(STSSS), a Premonitory Urges for Tics Scale tős formában méri fel a pszichológiai, kogni-
(PUTS). Ezek közül magyar nyelven a YGTSS, tív, mindennapi működéssel és kényszeres vi-
a TS-CGI és a PUTS elérhető és a klinikai gya- selkedéssel kapcsolatos problémákat. A ma-
korlatban is rendszeresen használt kérdőívek. A gyar nyelven is elérhető Gilles de la Tourette
YGTSS magyar nyelvű validálása jelen irányelv Syndrome Quality of Life Scale for Children and
kiadása idején zajlik. Adolescent (C&A-GTS-QOL) 6-12 év közöt-
ti gyermekeknél félig strukturált formában, míg
A „lehetséges” kategóriába az alábbi eszkö- 13-18 éves fiataloknál önkitöltős formában kér-
zöket sorolták: a Rush Video-Based Tic Rating dez rá a fent említett problémákra.
Scale (RVTRS) a Motor tic, Obsessions and
compulsions, Vocal tic Evaluation Survey, Komorbid ADHD felmérésére szolgáló eszközök
Tourette Syndrome Global Scale (MOVES) a A tikek mellett az esetek nagy részében
Global Tic Rating Scale (GTRS), a Parent Tic ADHD is fennáll, mely feltérképezése elen-
Questionnaire (PTQ), a Tourette Syndrome gedhetetlen, hiszen a komorbid ADHD jelen-
Symptom List (TSSL). tős funkcionális károsodást is okozhat akár fel-
nőtt korban is. Erre vonatkozóan a figyelemza-
A funkcionális károsodás mértéke var, hiperaktivitás/impulzivitás mértékét és sú-
Mind a gyermekeknél, mind a felnőtteknél lyosságát felmérő tünetbecslő skálák használata
fontos felmérni a tikek vagy a komorbid állapo- és az ADHD megfelelő terápiás ellátása ajánlott.
Ajánlás 8 megküzdési nehézségek miatt viselkedészavar,

A tikek mellett fennálló ADHD felmérésére hangulati problémák, szorongás alakul ki. A leg-
valid tünetbecslő skálák használata ajánlott. fontosabb a jellegzetesen súlyos és krónikus tik
tünetek és más komorbid problémák következ-
Ajánlás 9 tében fennálló lehetséges suicid magatartás szű-
A klinikusnak fel kell mérnie az ADHD rése és adekvát ellátása.
okozta károsodás mértékét a tik zavar mellett.
Ajánlás 13
Ajánlás 10 A klinikusnak megfelelő szűrőeszközt kell
Tikek mellett fennálló és funkcionális ká- alkalmaznia, hogy a tikek mellett feltérké-
rosodást okozó ADHD esetén a klinikusnak pezze a szorongásos- és hangulatzavarokat,
megfelelő ADHD-terápiát kell biztosítania. viselkedéses problémákat is.
Komorbid OCD felmérésére szolgáló eszközök Ajánlás 14

A tikek mellett a kényszeres jellegű tünetek je- A klinikusnak rá kell kérdeznie az öngyil-
lenléte viszonylag gyakran fordul elő, mely kö- kossággal kapcsolatos gondolatokra és eset-
leges szuicid cselekményekre, és ha szüksé-
vetkeztében a tünetegyüttes is komplexebbé vál-
ges, akkor biztosítania kell a megfelelő ellá-
hat. A kényszertünetek feltérképezése azért fon-
tást ezzel kapcsolatban.
tos, hogy fel lehessen mérni a funkcionális ká-
rosodás mértékét, mely sokszor inkább a kény-
szertünetek jelenléte miatt és nem feltétlenül a Terápia
tikek miatt áll fenn. A kényszerek kezelésére leg-
inkább a kognitív-viselkedésterápia eszközei a Pszichoszociális és viselkedésterápiás
legalkalmasabbak. beavatkozások
Ajánlás 11 A tik zavarok kezelésének elengedhetetlen ré-

A klinikusnak fel kell mérnie a társuló sze a család és a gyermek, serdülő tájékoztatása
OCD jelenlétét is. magáról a tünetegyüttesről. A legutóbbi, 2011-es
európai irányelv szerint minden kezelés során
Ajánlás 12 biztosítani kell a pszichoedukációt és a szupportív
Tikek mellett fennálló OCD esetén a kli- támogatást a családok számára. Ugyanezen irány-
nikusnak megfelelő OCD-terápiát kell biz- elvek ajánlása alapján a viselkedésterápia az első-
tosítania. ként választandó terápiás lehetőség a tik zavarral
élő gyermekeknél és felnőtteknél. A viselkedéste-
Komorbid pszichiátriai problémák felmérésére rápia indikációja azon a feltevésen alapul, hogy
szolgáló eszközök bár a tikek neurobiológiai eredetűek, megjelené-
A tik tünetek krónikus fennállása miatt elő- süket és variabilitásukat bizonyos kontextuális té-
fordulhat, hogy hosszú távon, a tünetekkel való nyezők erősen befolyásolják.
Pszichoedukáció és szupportív ról, okairól, esetleges prognózisról és a minden-

tanácsadás napi életre gyakorolt hatásairól.
Ajánlás 15
A pszichoedukáció és szupportív tanácsadás
A gyógyszeres és viselkedésterápiás be- során az alábbi információ átadása szükségsze-
avatkozások előtt pszichoedukáció és
rű a családoknak:
szupportív tanácsadás szükséges.
A tikek gyermekkorban kezdődnek.

Ajánlás 16 °
A tikek előfordulása törvényszerű, hogy hul-
A pszichoedukáció és szupportív tanács-
°
lámzó lefolyást mutat.
adás során a klinikusnak tájékoztatnia kell Általában 10-12 éves kor körül várható a leg-
a pácienst és családját a tikek természetéről. °
súlyosabb tikekkel járó időszak.
12 éves kor után fokozatos tünetcsökkenés
°
Ajánlás 17 figyelhető meg.
A klinikusnak fel kell mérnie a tikekből
származó funkcionális károsodás mértékét a Nincs bizonyíték arra, hogy a minél koráb-
páciens és ha lehetséges, a gondviselő szem- bi kezelés elkezdése hatékonyabb annál, mint
szögéből. ami később kezdődne, ezért abban az esetben,
ha a tikek jelenléte nem jár funkcionális károso-
Ajánlás 18 dással, elég a megfigyelés és várakozás stratégi-
A klinikusnak tájékoztatni kell a pácienst ája. Azonban ebben az esetben is ajánlott bizo-
és a családot, hogy a tikeket nem minden nyítottan hatékony viselkedésterápia elkezdése,
esetben kell kezelni: ha nem okoznak funkci- ha a páciens nagyon motivált rá.
onális károsodást, akkor elég a megfigyelés és
a várakozás stratégiája („watchful waiting”).
A környezet (óvoda, iskola, munkahely) pszi-
choedukációja
Ajánlás 19
Abban az esetben, ha nem áll fenn funkci- Ajánlás 20
onális károsodás a tikek miatt, de a páciens A klinikus ajánljon fel olyan forráshelyet,
nagyon motivált a terápiára, akkor a megfi- ahol további pszichoedukációs segítség ta-
gyelés és várakozás stratégiája helyett haté- lálható a kortársak vagy tanárok számára.
kony viselkedésterápia elkezdése is ajánlott. (Magyarországon ilyen a Magyar Tourette-
szindróma Egyesület vagy a Vadaskert Ala-
A gyógyszeres és viselkedésterápiás beavat-
pítvány.)
kozások nagyon fontos részét képezi tehát a
pszichoedukáció, mely az egyénnel, a családdal
és a közvetlen környezettel történik. A környezetet is érintő pszichoedukáció során
a tikekkel kapcsolatos tudás és tudatosság nő a
A pszichoedukáció célja a hiteles és érthető közvetlen környezetben is, és ezáltál bizonyítot-
információ átadása a tünetekről, a TZ lefolyásá- tan nő az elfogadás mértéke is.
Viselkedésterápia Bizonyítottan hatékony

viselkedésterápiás eljárások
Ajánlás 21
A bizonyítottan hatékony viselkedésterá- A különböző viselkedésterápiás eljárások
piás beavatkozások elsőként választandó te- közül a legtöbb evidencia a Habit Reversal
rápiás lehetőségek tik zavarok esetén. Training (HRT) és a HRT-t is magában fog-
laló Comprehensive Behavioral Intervention
Ajánlás 22 for Tics (CBIT) mellett szól, de 2011-es eu-
A klinikus elsődleges viselkedésterápiás le- rópai irányelv ajánlása alapján az expozíción
hetőségként a viselkedésterápiás beavatkozá- és válaszgátláson alapuló ERP (exposition and
sok közül a CBIT-et ajánlja, amennyiben az response prevention) is elsővonalbeli válasz-
elérhető.
tás a fentiek mellett. A 2012-es kanadai kli-
nikai irányelv is hasonlóan a viselkedésterá-
Ajánlás 23 piát, azon belül a CBIT-et ajánlja a tik zava-
Ha elérhető a CBIT-kezelés, akkor a rok kezelésének elsőként választandó beavat-
gyógyszeres kezelést megelőzően is ajánlott kozásaként. Az Amerikai Neurológiai Társa-
azzal kezdeni. ság (American Academy of Neurology, AAN)
által nemrég publikált irányelv előírja, hogy
Ajánlás 24 a gyógyszeres terápiát és más viselkedésterá-
Ha személyesen nem érhető el CBIT, de piás eljárást megelőzően elsőként a CBIT-et
távoli, online, biztonságos formában (pl.: kell felajánlani a tik zavarok kezelésénél. Ha a
skype segítségével) igen, akkor ajánlható a CBIT valamilyen oknál fogva nem érhető el,
tikelő egyénnek. Ha a CBIT egyáltalán nem az ERP is elfogadható viselkedésterápiás keze-
érhető el, akkor más viselkedésterápiás eljá- lési mód.
rások ajánlhatók, mint pl.: az ERP.
HRT
Ajánlás 25 A HRT gyökerei Azrin és Num nevéhez fű-
A klinikusnak tájékoztatni kell a tikelő pá- ződnek. A módszer alapvetően két fő részből
cienst, hogy a tikekre irányuló terápia nem áll: először a tikek tudatosítása zajlik, melynek
feltétlenül szünteti meg teljesen a tüneteket. keretében az egyén megtanulja azonosítani és
felismerni a tikeket és a tikek előtt megjelenő
A viselkedésterápia célja a tik tünet súlyos- premonitoros késztetést.
ságának csökkentése azáltal, hogy bizonyos vi-
selkedési stratégiákat megtanul az egyén abból Ha ezt biztonsággal elsajátította, akkor a te-
a célból, hogy a különböző környezeti faktoro- rapeutával együttesen kidolgozott, egyénre
kat, melyek a tikekre hatnak, módosítani tudja. szabott módszer bevezetése a közös cél, mely
Ezek a környezeti faktorok lehetnek mind bel- úgynevezett versengő válaszként megakadá-
ső (premonitoros késztetés, hangulati állapo- lyozza a leginkább problémát okozó tik meg-
tok), mind külső (specifikus környezeti helyze- jelenését vagy kevésbé feltűnő formába hozza
tek, szociális, társadalmi reakciók) forrásúak. azt.
CBIT ségek három fő területre koncentrálódnak: cso-

A CBIT a HRT kibővített változata, amely portterápia, videokonferencia (skype) haszná-
olyan terápiás stratégiákat is magában foglal a lata, internetalapú segítségnyújtás (terapeuta ál-
HRT alkalmazásán kívül, mint például a tik za- tal irányított internetalapú platform).
varok részletes pszichoedukációja és a kifejezet-
ten tik specifikus relaxációs technikák elsajátítá- Mindhárom megvalósítási forma úgy tűnik,
sa. A kontingencia management és funkcioná- ígéretes lehetőségeket nyújt, de a kontrollált
lis elemzésen alapuló beavatkozások is a CBIT vizsgálatok száma alacsony, így mérhető jelentős
részét képezik, melyek célja, a súlyosságot befo- evidenciával nem bírnak.
lyásoló kontextuális tényezők felmérése, kezelé-
se és ezzel közvetetten a tik tünetekre való hatás. Néhány más jellegű pszichoterápiás megfontolás
A harmadik vonalbeli kognitív viselkedéste-
Fontos része még a szociális és a családi hát- rápiák során is használatos technikák, mint pl.:
tér támogató jellegének megteremtése, a szülők az ACT (acceptance and commitment therapy),
szerepének tisztázása és a megfelelő motivációs és a mindfulness olyan koncepciókat foglal-
háttér kiépítése a gyakorláshoz. nak magukban, mint a metakogníció, az elfo-
gadás, az éberség, a pszichológiai rugalmasság,
ERP a személyes értékek és az erőforrások aktiválá-
Kifejezetten tik zavarok esetére Hoogduin, sa a hagyományos viselkedési kezelések mel-
Verdellen és Cath dolgozott ki egy expozíció és lett. Alapvetően ezeknek az elfogadáson alapu-
válaszgátláson alapuló technikát, melynek lé- ló megközelítéseknek a célja az, hogy a tikek re-
nyege a tik előtti premonitoros késztetés felis- dukciója helyett inkább azok elfogadását és ne-
merésének gyakorlása, majd a tik gátlása. gatív hatásának csökkentését célozzák meg.
A HRT-hez hasonlóan az ERP is a tanulásel- Fontos, hogy a formális, hagyományos pszi-

méletben is alapul. Az ERP-ben a gyakorlatok choterápia célja ne a tikek direkt csökkenté-
lényege, hogy az egyének fokozatosan gyakorol- sére irányuljon, hanem inkább a család és az
ják azt, hogy a premonitoros késztetés fennál- egyén megküzdő mechanizmusainak fejleszté-
lása esetén is visszatartják a tikeket, mely során sére és a koherens pozitív identitás kialakításá-
habituálódnak a késztetéshez, így a tikekkel kap- ra. A prepubertás előtti gyermekek körében a tik
csolatos tolerancia nő. zavar viszonylag gyakran előforduló tünet, és a
társuló problémák általában fokozottabb nehéz-
Új kezelésmódok séget jelentenek, mint maguk a tikek. A terá-
pia fókusza ebben az esetben inkább a társuló,
Tekintettel arra, hogy a tik zavarok kezelé- funkcionális károsodást okozó zavar legyen, és a
sére speciálisan kiképzett viselkedésterapeu- tikekkel szemben elégséges a megfigyelés és vá-
ták száma korlátozott, az elmúlt években foko- rakozás stratégiája.
zott hangsúly került arra, hogy alternatív úton
juthassanak hozzá hatékony viselkedésterápiás A terápia hossza, gyakorisága és „dózisa” min-
módszerekhez a tik zavarral élők. Ezek a lehető- dig attól függ, hogy a résztvevők (páciens, csa-
lád) számára mennyire zavaróak, illetve a klini- ás indikációval rendelkezik, majd sorra vesszük
kus megítélése szerint mennyire súlyosak a tü- azokat a készítményeket, amelyek hatékonysá-
netek. Mindenképpen fel kell mérni a gyermek gát bizonyítékok alátámasztják ugyan, de itthon
adaptív készségeit, a család hozzáállását és meg- csak indikáción túli engedélyezés során írhatók
küzdését. A legfontosabb, hogy a klinikus jól felfel tikek kezelésére.
készült és megfelelően rugalmas legyen, és ha
kell, elérhető maradjon a család számára a gyer- Antipszichotikumok
mek fejlődése során.
Ajánlás 26
Farmakoterápiás és idegsebészeti Antipszichotikumok alkalmazhatók a
eljárások tikek kezelésére, ha a kezelés előnyei megha-
ladják annak kockázatait.
A Tourette-zavar és a krónikus tik zavarok
gyógyszeres kezeléséről több metaanalízis és Az antipszichotikumok a rendelkezésre ál-
irányelv is létrejött Európában, illetve az Egyesült ló bizonyítékok alapján valószínűleg hatéko-
Államokban. Ezek közül a legfrissebb az Ame- nyak a tikek enyhítésében. A haloperidol, a
rikai Neurológiai Akadémia (AAN) által 2019- risperidon, az aripiprazol és a tiaprid való-
ben kiadott, rendkívül alapos metaanalízisre színűleg jobbak, mint a placebo; a pimozid, a
épülő irányelv. Európában a legátfogóbb irány- ziprazidon és a metoklopramid (hagyományo-
elvet a Tourette-szindróma tanulmányozásának san nem az antipszichotikumok közé sorolt szer,
európai társasága, az ESSTS adta ki. Az alábbi de dopamin antagonista hatása miatt itt tárgyal-
információk elsősorban ezekre a dokumentu- juk) pedig lehetséges, hogy jobb, mint a place-
mokra támaszkodnak. bo a tikek enyhítésében. Arra vonatkozóan nem
áll rendelkezésünkre megfelelő evidencia, hogy
Fontos megjegyezni, hogy a bizonyítékok ko- egymáshoz viszonyított hatékonyságuk meg-
rábbi fejezetben definiált osztályozása szerint a ítélhető legyen. A készítmények közül hivata-
metaanalízis egyetlen olyan gyógyszeres keze- los indikációval Magyarországon a haloperidol
lést sem talált, amely esetében a bizonyítékok és a tiaprid rendelkeznek, de az OGYÉI indiká-
alapján „A” szintű ajánlás fogalmazható meg. A ción túli engedélyének beszerzésével a többi ké-
legtöbb gyógyszer alkalmazása közepes erőssé- szítmény felírása is lehetséges (a pimozid pedig
gű bizonyítékok alapján ajánlható, illetve számos csak egyedi import révén érhető el).
gyógyszert csak alacsony vagy nagyon alacsony
megbízhatóságú evidencia igazol. Az alábbiak- Ajánlás 27
ban tartalmilag a fent idézett irányelvekre tá-
A betegeket tájékoztatni kell az egyes anti-
maszkodunk, de a sorrendet a hazai lehetősé- pszichotikumok lehetséges extrapiramidális,
gek figyelembevételével alakítottuk ki. Először hormonális és metabolikus mellékhatásairól,
az antipszichotikumokat tárgyaljuk, mivel ezek hogy a kezelés a tájékozott döntés nyomán ki-
közül több Magyarországon is hivatalos terápi- választott antipszichotikummal kezdődhessen.
Ajánlás 28 Gyógyszervizsgálatok és kohorszvizsgálatok

Ha az orvos antipszichotikumot ír fel a ti- szisztematikus áttekintése alapján maga-
kekre, a legalacsonyabb hatékony dózist kell sabb a gyógyszer által indukált mozgásza-
választani a mellékhatások kockázatának
varok (pl.: tardív diszkinézia, drogindukált
csökkentése érdekében.
parkinzonizmus, akatízia, akut disztónia és tardív
disztónia), a súlygyarapodás, a metabolikus
Ajánlás 29
mellékhatások, a prolaktinszint-emelkedés és
Ha az orvos antipszichotikumot ír fel a a QT-megnyúlás kockázata mind az első, mind
tikekre, javasolt a drogindukált mozgásza-
a második generációs antipszichotikumok
varok és a metabolikus és hormonális adverz
mellett. Fontos ezért ezek megfelelő, lehető-
hatások monitorozása, evidencián alapuló
monitorozási protokoll szerint. leg bizonyítékokon alapuló monitorozása. Az
antipszichotikumok hirtelen elhagyása megvo-
Ajánlás 30 nási diszkinéziákat eredményezhet.
Ha az orvos antipszichotikumot ír fel a

tikekre, pimozid vagy ziprazidon alkal- Alfa-agonista készítmények
mazása előtt és megkezdése után, vagy ha
az antipszichotikumot potenciálisan QT- Ajánlás 32
megnyúlást okozó készítménnyel együtt ad- Ha a páciensnél tikek és ADHD is fennáll,
ják, EKG rögzítése és a QT-szakasz meghatá- javasolt tájékoztatni őt arról, hogy az alfa-2-
rozása szükséges. adrenerg agonisták mindkét tünetcsoport-
ra hasznosak lehetnek. (Magyarországon a
Ajánlás 31 hivatalos indikáció hiánya miatt erre csak a
második vonalban kerüljön sor).
A tikekre felírt antipszichotikum elha-
gyását fokozatosan, heteken vagy hónapo-
kon keresztül javasolt végezni a megvonási Ajánlás 33
diszkinéziák elkerülése érdekében. Alfa-2-adrenerg agonisták alkalmazására a
tikek enyhítése érdekében akkor kerüljön sor,
ha az előnyök felülmúlják a kockázatokat.
A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a
következő mellékhatások kockázata magasabb
antipszichotikumok alkalmazása mellett, mint A szakirodalom a témában legtöbbet a
placebo esetében: klonidin és a guanfacin hatását vizsgálja; ezek
közül Magyarországon a guanfacin van forga-
Gyógyszer által haloperidol, pimozid,
lomban, de hivatalos Tourette/tik indikációval
indukált risperidon
mozgászavarok nem rendelkezik.
Súlygyarapodás risperidon, aripiprazol
Szomnolencia risperidone, A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a
aripiprazole, and tiaprid klonidin valószínűleg, a guanfacin pedig lehet-
QT-megnyúlás pimozid séges, hogy jobban csökkenti a tikek súlyosságát,
Emelkedett haloperidol, pimozid,
mint a placebo. Az ilyen vizsgálatok jelentős ré-
prolaktinszint metoklopramid
szét gyerekekkel végezték. Ha a tikekhez ADHD
társul, a klonidin és a guanfacin mindkét terüle- dig a QTc-szakasz megnyúlását jelezte. Az alfa-2-
ten csökkentette a tüneteket. Úgy tűnik, a két ké- adrenerg agonisták hirtelen elhagyása rebound
szítmény tünetcsökkentő hatása jelentősebb, ha hipertenziót eredményezhet.
ADHD és tikek együttesen állnak fenn, mintha
a tikek ilyen komorbiditás nélkül jelentkeznek. Botulinum toxin injekció
Alfa-2-adrenerg agonisták alkalmazása Serdülők és felnőttek esetében lokalizált,

esetén monitorozni kell azok gyakori mel- zavaró, egyszerű motoros tikek kezelésére
lékhatásait, például a szedációt. botulinum toxin injekció elrendelhető, ha az
előnyök meghaladják a kockázatokat. Magyar-
országon a botulinum toxin ilyen alkalmazása
Ajánlás 35 csak indikáción túli engedéllyel lehetséges.
Alfa-2-adrenerg agonisták alkalmazása
esetén monitorozni kell a szívfrekvenciát és
Ajánlás 39
a vérnyomást.
Idősebb serdülők és felnőttek esetében,
súlyos funkcióromlást okozó vagy agresz-
Ajánlás 36 szív vokális tikek esetében botulinum toxin
Ha a (Magyarországon jelenleg csak egye- injekció elrendelhető, ha az előnyök megha-
di gyógyszerigénylés keretében hozzáférhe- ladják a kockázatokat. Magyarországon a
tő) nyújtott hatású guanfacin kerül alkal- botulinum toxin ilyen alkalmazása csak in-
mazásra, monitorozni kell a QTc-szakaszt dikáción túli engedéllyel lehetséges.
azoknál a betegeknél, akiknél az anamné-
zisben szívbetegség szerepel, vagy akik a Az onabotulinumtoxinA-val végzett injekciós
QT-szakasz megnyúlását okozó más készít- kezelés serdülőknél és felnőtteknél valószínű-
ményt is szednek, vagy ahol a családi anam-
leg nagyobb mértékben enyhíti a tikeket, mint a
nézisben hosszú QT-szindróma szerepel.
placebo. Lehetséges, hogy a botulinum toxin in-
jekció a premonitoros késztetést is enyhíti.
Ajánlás 37
Az alfa-2-adrenerg agonisták elhagyása fo-
Ajánlás 40
kozatosan történjen a rebound hipertenzió
elkerülése érdekében. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy
a botulinum toxin injekció gyengeséget és
hipofóniát okozhat, illetve hogy a kezelés
A placebóhoz képest a klonidin mellett valószí- hatása átmeneti.
nűleg nagyobb mértékű szedáció, a guanfacin mel-
lett pedig valószínűleg nagyobb mértékű álmos- A placebóhoz képest a botulinum toxin mel-
ság lép fel. Egy szisztematikus áttekintés, amely az lett gyakoribb a gyengeség. A hipofónia gyako-
alfa-2-adrenerg agonistákat gyermekkori ADHD- ri mellékhatás, ha a botulinum toxint a gége iz-
ban alkalmazva vizsgálta, mindkét készítmény maiba injektálják vokális tikek csökkentésére. A
mellett hipotenziót, bradikardiát és szedációt mu- botulinum toxin hatása 12-16 hétig tart, ezt kö-
tatott ki, az elnyújtott hatású guanfacin mellett pe- vetően a kezelést meg kell ismételni.
Topamirát keretezik. Az irányelv megjelenésének idején

kannabisz-alapú gyógyszer nem érhető el Ma-
Ajánlás 41 gyarországon, de megfelelő hatósági eljárás ke-
A topamirát alkalmazására a tikek kezelé- retében, egyedi import révén beszerezhető.
sében akkor kerüljön sor, ha a kezelés elő-
nyei meghaladják annak kockázatait. Ma- Ajánlás 44
gyarországon a topamirát ilyen alkalmazása A vonatkozó jogi előírások betartásá-
csak indikáción túli engedéllyel lehetséges. val egyéb kezelésekre rezisztens, klinikai-
lag jelentős tikektől szenvedő felnőtteknél
kannabisz-alapú készítmény alkalmazása
A topamirát lehet, hogy a placebónál jelen-
mérlegelhető.
tősebb mértékben enyhíti a tikek súlyosságát.
Olyan betegeknél, akiknél a tikek legfeljebb kö-
zepes erősségűek és más terápiára nem reagál- A dronabinol (delta-9-tetrahidrokannabinol)
tak megfelelő mértékben, vagy más kezelések esetében korlátozottan rendelkezésre áll bizo-
mellett mellékhatások jelentkeztek, a topamirát nyíték arra, hogy lehetséges, hogy a készítmény a
hasznos alternatíva lehet. placebónál nagyobb mértékben enyhíti a tikeket
felnőtteknél. Nincs elegendő bizonyíték arra,
Ajánlás 42 hogy a nabiximols, a nabilon és a kannabidiol ha-
A betegeket tájékoztatni kell a topamirát tékonysága megítélhető legyen, mint ahogy arra
lehetséges gyakori mellékhatásairól: kog- sem, hogy a különféle orvosi kannabisz törzsek
nitív és nyelvi problémákról, a szomnolen- hatékonysága megegyezik-e a dronabinoléval.
ciáról, a súlycsökkenésről és a vesekőképző-
dés fokozott kockázatáról. Ajánlás 45
Kannabisz-alapú készítmény alkalmazása
Alacsony dózisban (25–150 mg/nap) általában esetén a mellékhatások megelőzése érdeké-
jól tolerálható, de járhat mellékhatásokkal: kog- ben a legalacsonyabb hatékony dózist kell el-
rendelni.
nitív és nyelvi problémákkal, szomnolenciával,
súlycsökkenéssel és fokozhatja a vesekő kocká-
zatát. Ajánlás 46
Kannabisz-alapú készítmény alkalmazá-
Kannabisz-alapú gyógyszerek sa esetén az orvosnak tájékoztatnia kell a be-
teget arról, hogy a készítmény ronthatja a
Ajánlás 43 gépjárművezetési képességet.
Kannabisz-alapú készítmény alkalmazá-
sára csak a vonatkozó jogszabályok betartá- Ajánlás 47
sa mellett, megfelelő hatósági engedély bir- Kannabisz-alapú készítmény alkalmazása
tokában kerülhet sor. esetén rendszeresen felül kell vizsgálni a to-
vábbi alkalmazás szükségességét.
Az orvosi marihuána különböző formáinak
felhasználását országonként eltérő jogszabályok A placebóhoz képest a kannabisz mellett foko-
zott a rövid távú adverz események megjelené- Ajánlás 51

se, amelyek közül a leggyakoribbak a szájszáraz- A mélyagyi stimuláció elrendelése előtt
ság, a szédülés és a fáradtság. Nincs arra bizonyí- meg kell erősíteni, hogy korábban többfé-
le gyógyszertípus (antipszichotikum, do-
ték, hogy a kannabisz-alapú készítményekkel vég-
pamin depletáló szerek, alfa-2-agonisták)
zett kontrollált kezelés kannabinoid addikciót in-
és viselkedésterápia is alkalmazásra került
dukálna. A kannabinoidok akut megvonása álta- (vagy kontraindikált).
lában biztonságos és jól tolerálható, és nem jár je-
lentős adverz eseményekkel. Gyermek- és serdü-
Ajánlás 52
lőkorban a kannabisz-alapú készítmények kerü-
A mélyagyi stimuláció alkalmazása meg-
lendők, egyrészt a bizonyítékok hiánya, másrészt
fontolható súlyos önsértést okozó tikek ke-
a serdülőkori kannabisz-expozíció és a poten-
zelésére (pl.: gerincvelősérülést okozó nya-
ciális felnőttkori adverz kognitív és affektív tünetek ki tikek).
közötti kapcsolat miatt. A kannabisz-alapú készít-
mények alkalmazása nem javasolt terhes és szopta-
tó nők, illetve pszichotikus betegek esetében. A mélyagyi stimuláció súlyos, farmako- és vi-
selkedésterápiára rezisztens Tourette-szin-
Mélyagyi stimuláció drómában hasznos lehet. Jelentős korlátot je-
(deep brain stimulation, DBS) lent azonban, hogy ilyen intervenciót világszer-
te alacsony számban végeznek, randomizált kli-
Ajánlás 48 nikai vizsgálatokból származó adatok pedig még
Multidiszciplináris kivizsgálás (pszichi- kevésbé elérhetőek. Jelenleg nincs konszenzus
áter vagy neurológus, idegsebész és neu- abban, hogy melyik agyi terület lenne optimá-
ropszichológus) szükséges ahhoz, hogy lis a tikek kezelésében, Tourette-szindrómában
megítélhető legyen a mélyagyi stimulá-
eddig több régió stimulálásával is próbálkoz-
ció előnyeinek és hátrányainak aránya
tak. A globus pallidus anteromediális mély-
terápiarezisztens motoros és vokális tikek
kezelésében. agyi stimulálása valószínűleg jobban enyhíti a
tikek súlyosságát, mint a kontroll intervenció.
Nincs elegendő bizonyíték annak eldöntésére,
Ajánlás 49
hogy a talamusz vagy a talamusz centromedian-
Ha mélyagyi stimuláció lehetősége merül
parafascicularis complex régiójának stimulálá-
fel a terápiarezisztens tikek kezelésére, java-
solt a Tourette-szindróma DSM-5 kritériu- sa csökkenti-e a tikek súlyosságát. A kezelés szö-
mok szerinti megerősítése, és a másodlagos vődményei (fertőzés és az eszköz eltávolítása)
és funk-cionális tikszerű mozgások kizárása. úgy tűnik, gyakrabban fordulnak elő Tourette-
szindrómában, mint más neurológiai zavarok-
Ajánlás 50 ban.
Szükséges, hogy mentálhigiénés szak-
ember preoperatíven szűrje, majd poszt- Az amerikai Mozgászavar társaság ajánlása
operatíven kövesse a mélyagyi stimuláció szerint, ha Tourette-szindrómában mélyagyi sti-
hosszú távú sikerességét potenciálisan aka- muláció alkalmazására kerül sor, az intervenció
dályozó pszichiátriai zavarok jelenlétét. más indikációkban megállapított legjobb gya-
korlatait kell követni: ezek a diagnózis megerő- rongás vagy bipoláris tünetek negatív pszichi-
sítése, a multidiszciplináris szűrés és a pszichi- átriai következményekkel, akár a szuicidum fo-
átriai komorbiditások, így az aktív szuicidalitás kozott kockázatával járnak. Jelenleg kevés infor-
stabilizálása. A betegek megfelelő kiválasztása máció áll rendelkezésre arról, hogy a mélyagyi
a mélyagyi stimuláció sikerességének egyik leg- stimuláció milyen hatást gyakorol a pszichiátriai
fontosabb prediktora, ezért a multidiszciplináris komorbiditásokra, illetve arról, hogy gyerekek-
diagnosztika elengedhetetlen; a szűréskor nem nél az eljárás hatékony-e a Tourette-szindróma
vizsgált és nem monitorozott depresszió, szo- kezelésben.
Mellékletek Az alkalmazást segítő magyar nyelvű könyvfe-

jezetek:
Betegtájékoztató, oktatási anyagok
Tárnok Zsanett, Bognár Emese: Tik zavarok.
°
Jelenleg magyar nyelven egy olyan könyv áll In Balázs J.; Miklósi M. (szerk.): Gyermek- és
rendelkezésre, amely a tik zavarok jellegzetessé- ifjúkor pszichés zavarainak tankönyve. Sem-
geit összefoglalja, valamint a diagnózis menetét melweis Kiadó, Budapest, 2015.
és a terápiás lehetőségeket összegyűjti: Valálik István, Nagy Péter, Tárnok Zsanett,
°
Gádoros Júlia: Tourette-szindróma műtéti ke-
Tic-taktika (szerk.: Tárnok Zsanett), Akadé- zelése. In: Funkcionális Idegsebészet. Szerk.:
°
miai Kiadó, 2009. Valálik István, Akadémiai Kiadó, 2013.
Betegtájékoztató szülőnek Tik vagy Tourette-zavar?

Az alábbi dokumentum Bognár Emese és Tár- Az iskolás gyermekek kb. 20 százalékánál lehet
nok Zsanett érintett páciensek szüleinek szóló tikeket látni, tehát gyakori jelenségről beszélhe-
tájékoztatóján alapul. tünk. A tünetek sokszor pár hónap után teljesen
megszűnnek. Amennyiben a tikek tartósan, leg-
Miért tikel a gyermekem? alább egy éven át állnak fenn, úgy, hogy moz-
A tikekkel kapcsolatban sok tévhittel találkoz- gásos és hangadásos tikek együttes jelenléte jel-
hatunk, ezért az érintett családoknak különösen lemzi a tüneti képet, abban az esetben beszélhe-
fontos tisztában lenniük a tünetek természeté- tünk Tourette-zavarról.
vel, hiszen sok nehézséget éppen a téves feltéte-
lezések, és ezek következményei jelentik a gyer- Miért tikel a gyermekem?
mekek számára. A kérdésre a válasz összetett, hiszen egy na-
gyon komplex jelenségről van szó. Kutatások
A tünetek jelentkezésekor számos kérdés me- igazolták, hogy a tik zavar egy genetikailag meg-
rülhet fel a szülőkben: Valamit elrontottunk? határozott tünetegyüttes, több gén együttállá-
Esetleg baj érte? Rosszul érzi magát otthon vagy sa hajlamosíthatja rá a gyermeket. Az agyban
az iskolában? úgynevezett ingerületátvivő anyagok (dopamin,
szerotonin, noradrenalin) és bizonyos agyterü-
Mi az, amit a tikekről tudni kell? letek szerepe szintén bizonyított. Immunológiai
Tikeknek nevezzük az akaratlan mozgáso- faktorok jelentősége a tikek alakulásában szin-
kat, mint például pislogás, orrhúzás, vállrándí- tén sokat kutatott terület, de itt még hiányosak
tás, vagy az olyan hangadásokat, mint a szipo- és ellentmondóak az információink. A stressz,
gás, torokköszörülés, szavak, szótagok akaratlan fáradtság, izgatottság felerősíti a tüneteket, míg
ismétlése. A tüneteket legtöbbször megelőzi egy a fókuszált figyelmet igénylő tevékenységek át-
testi érzés, amit legtöbbször viszketéshez, nyo- menetileg jelentősen enyhíthetik a tikeket.
más érzéséhez hasonlítanak a gyerekek, és ami a
tikek megjelenésével átmenetileg enyhül. A tü- Fontos-e kezelni a tüneteket?
netek általában 4-7 éves korban jelennek meg, A tüneteket nem feltétlenül kell kezelni. Ha
és 10-12 éves korban a legerősebbek. 18 éves kor szükséges, akkor bizonyos esetekben gyógysze-
után, az idegrendszer érésével legtöbbször jelen- res kezeléssel csökkenthetők a tünetek, azonban
tős tünetenyhülés figyelhető meg; a tik zavarral a jelenlegi szakmai állásfoglalás szerint ez csak
élő fiatalok kétharmadánál a tünetek vagy telje- akkor javasolt, amennyiben a tikek funkciórom-
sen megszűnnek, vagy jelentősen csökkennek. A lást okoznak, azaz fájdalmasak, vagy akadályoz-
tünetekre jellemző a hullámzó lefolyás, a tikek zák az érintett személy mindennapi működését,
nem csak intenzitásukban, hanem megjelené- mozgását, beszédét, tartósan és jelentősen ront-
sükben is váltakoznak az időben. ják a hangulatát, az életminőségét.
A gyógyszerek mellett vannak olyan viselkedés- Mit tehet a szülő?

terápiás technikák, melyek a tünetek csökkentésé- A tikek jelentkezésekor érdemes szakembert
ben, kontrollásásában bizonyítottan hatékonyak: (gyermekpszichiátert, pszichológust) felkeres-
ni, aki meg tudja ítélni a tünetek alapján azok
a szokásmódosító-tréning (habit reversal súlyosságát, illetve a terápiás segítség szüksé-
°
training, HRT), amely megtanítja a gyerme- gességét. A tünetek elfogadásához és a gyerme-
ket a feltűnő, szociálisan kevésbé elfogadha- kek támogatásához fontos, hogy a szülő meg-
tó tikeket egy kevésbé látványos megnyilvá- ismerje a tünetegyüttes természetét, valamint
nulássá alakítani, és a szűkebb és tágabb környezetét tájékoztassa
az expozíció és válaszgátlás módszere a tikekről az esetleges másodlagos problémák
°
(exposure and response prevention, ERP), (pl.: csúfolás) elkerülése miatt. Ehhez kapcso-
amely a tikek terápiás térben való visszatar- lódóan a környezet segítségét fontos kérni ab-
tásának gyakorlásán keresztül segít a tiket ban, hogy ne szóljanak rá a gyermekre a tikek
megelőző késztetéshez való hozzászokáshoz, miatt, hiszen ez a feszültség növekedésével ép-
ami szintén tünetcsökkenéshez vezet. pen a tünetek felerősödéséhez vezet. Tik zavar-
ral élő gyermekek számára különösen fontos
Ezek a terápiák akkor javasoltak, ha a tikek olyan tevékenységeket találni, amelyekben si-
szenvedést okoznak, és a gyermek motivált arra, kerélményük lehet, az önértékelésük erősítése
hogy a tüneteket jobban kézben tudja tartani. szempontjából.
chiátriában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák,, (2020), ÁEEK, Budapest.
Tiket Megelőző Késztetés Skála (Premonitory Urge Tic Scale, PUTS)
Tikkel Kapcsolatos Hiedelmek Skála (Beliefs about Tics Scale, BATS)
Yale Globális Tik Súlyossági Skála

(Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS)
Magyarországon több antidepresszáns és szorongásoldó gyógyszer bizonyos életkoron alul vagy

diagnózisban indikáción túli alkalmazásnak számít, ezért elrendeléséhez egyéni OGYI-engedély
szükséges.
Eljárásmenet és beküldendő anyagok letölthetők: https://www.ogyei.gov.hu/indikacion_tuli_

gyogyszerrendeles honlapról.
389
GYERMEKEK ÉS FIATALKORÚAK SZERHASZNÁLATI ÉS

EGYÉB ADDIKTÍV ZAVARAIHOZ KAPCSOLÓDÓ JAVASLATOK
Demetrovics Zsolt1, Havasi Mónika2, Kapitány-Fövény Máté3,

Rácz József1, Vetró Ágnes4
1
ELTE PPK Pszichológiai Intézet
2
Tiszta Jövőért Közhasznú Alapítvány társszerző
3
SE Egészségtudományi Kar
4
SZTE ÁOK Gyermekklinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály

390 Gyermekek és fiatalkorúak szerhasználati és egyéb addiktív zavaraihoz kapcsolódó javaslatok
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása .............................................................................. 392

Ellátási szintek feladatai ............................................................................................................................... 393
Alapellátás feladatai .................................................................................................................................. 393
A háziorvosok, gyermekháziorvosok feladata .................................................................................. 394
A védőnők feladata ............................................................................................................................... 394
Javasolt mérőeszközök a szűrővizsgálatok lebonyolításához .......................................................... 394
Diagnosztizálási folyamat ............................................................................................................................ 395
Diagnosztikai anamnézis felvétele .......................................................................................................... 398
Differenciáldiagnózis ............................................................................................................................... 401
Terápiás lehetőségek ..................................................................................................................................... 402
Akut intoxikáció és a súlyosabb elvonási tünetek kezelése ................................................................. 402
Szerhasználati zavarok kezelése .............................................................................................................. 404
Alkalmi szerhasználat kezelése ........................................................................................................... 405
Akut megvonás kezelése ...................................................................................................................... 405
Pszichoterápiák ......................................................................................................................................... 406
Akut fázis kezelése ................................................................................................................................ 406
Hosszú távú kezelésbe vétel ..................................................................................................................... 407
Családfókuszú kezelési módok ........................................................................................................... 407
Kognitív-viselkedésterápiák ................................................................................................................ 409
Traumafeldolgozás ................................................................................................................................ 409
Drogszűrőteszt ...................................................................................................................................... 410
Alternatív kezelési módok ....................................................................................................................... 411
12 lépéses programok ........................................................................................................................... 411
Online önsegítő és terápiás programok ............................................................................................. 412
Gyógyszeres beavatkozások..................................................................................................................... 412
A javasolt intervenciók időbeli sorrendje és hossza ............................................................................. 419
Mellékletek .................................................................................................................................................... 421
Betegtájékoztatók ...................................................................................................................................... 421
A Szerencsejáték Probléma Súlyossága Kérdőív (PGSI) magyar változata ................................... 423
Szerencsejáték-használati Zavar Kérdőív........................................................................................... 424
Bergen Közösségi Média Függőség Skála (BSMAS)......................................................................... 425
Problémás Internethasználat Kérdőív (PIUQ).................................................................................. 425
Serdülőkori Problémák Értékelő Interjúja (EuroADAD)................................................................ 425
Tíz-Tételes Internetes Játék Zavar Teszt (IGDT-10)......................................................................... 425
Problémás Online Játék Kérdőív (POGQ)......................................................................................... 425
Gyermekek és fiatalkorúak szerhasználati és egyéb addiktív zavaraihoz kapcsolódó javaslatok 391
AA: Anonim/Névtelen Alkoholisták

ADHD: Figyelemzavar szindróma hiperaktivitással
ASAM: American Society of Addiction Medicine
ASSIST: Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test
BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
BZD: Benzodiazepin
CD: Viselkedészavar
DAST: Droghasználati Szűrőteszt (Drug Abuse Screening Test)
DNS: Dezoxiribonukleinsav
DSM: A Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
ESPAD: European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs
GHB: Gamma-hidroxibutirát
HBSC: Health Behaviour in School-aged Children
iTFS: Integrált, 12 lépést facilitáló terápia
LSD: Lizergsav-dietilamid
MET: Motivációfokozó terápia
NA: Névtelen Drogfüggők (Narcotic Anonymous)
NAc: Nucleus accumbens
NIDA: National Institute on Drug Abuse
PIOQ: Problémás Internethasználat Kérdőív
PTSD: Poszt-traumás stressz betegség
TIP: Treatment Improvement Protocol (az amerikai Substance Abuse and
Mental Health Services Administration szakmai irányelvei)
WHO: Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization)
A témakör hazai helyzete, Így a serdülőkori szerhasználat, illetve függőség

a témaválasztás indoklása esetenként súlyosabb tünetekkel járhat, mint a
felnőttkori megfelelője. Ez kiemeli a serdülők-
A közleményben a pszichoaktív szerhaszná- kel foglalkozó szakemberek szerepét: a problé-
lattal összefüggő kóros használattal, illetve kli- ma megelőzésében, korai felismerésében, illetve
nikai kórképekkel foglalkozunk. A kórképek és kezelésében, ellátásában.
klinikai tünetek bemutatása mellett szólni kell
a pszichoaktív szerhasználat olyan formáiról Hazai epidemiológiai adatok
is, amikor „kórképek” vagy „betegségek” nem Hazánkban a kilencvenes évektől történnek a
jelentkeznek, esetenként még klinikai tüne- serdülők körében országos drogepidemiológiai
tek sem. Ugyanakkor gyermek- és serdülőkor- kutatások. A statisztikai adatok egyik legfőbb for-
ban minden pszichoaktív szer használatát kerül- rása az ESPAD- (European School Survey Pro-
ni kell; a használat megjelenése pszichoszociális ject on Alcohol and Other Drugs) vizsgálat, mely
kockázati állapotnak, problémaviselkedésnek a 16 éves fiatalok kábítószerfogyasztási szokása-
minősül. Ilyen használattal, önmagában, a klini- it méri fel több európai országban. 1995 és 2015
kus szakember ritkán találkozik: vagy már előre- között ennek keretében négyévente összesen hat-
haladottabb formában, gyakoribb és súlyosabb szor végeztek felmérést, mely a fogyasztási tren-
használat, illetve tünetek esetén, vagy nagyon fi- dek figyelemmel kísérését is lehetővé teszi. A ha-
atalkorban (10-12 éves kor alatti szerhasználat- zai eredmények elemzése szerint a 9-10. évfolya-
nál), illetve akkor, ha valamilyen pszichiátriai- mos diákok körében 2011-ig szinte minden tí-
fejlődési zavarral együtt jelentkezik a szerhasz- pusú szerfogyasztás életprevalencia értéke nőtt,
nálat. A pszichoaktív szerhasználat egyre fia- szerenként változó ütemben és mértékben. Ezt
talabb korban történő megjelenése, a súlyosnak a tendenciát a 2015-ös eredmény töri meg, mely
tekinthető használat – és klinikai tünetek – elő- szerint csökkenő értékeket látunk a korábban is
fordulása már a serdülőkor elején arra figyel- megkérdezett szerek esetében, azonban az első al-
meztetnek, hogy e korcsoportoknál már nem- kalommal kérdezett designerszerek népszerűsé-
csak a prevencióval kell foglalkozni (a szer- ge magas értéket mutat. Ezen legfrissebb vizsgá-
használat megelőzésével), hanem gondolni kell lat szerint leginkább elterjedt kábítószer továbbra
egyes tünetek esetén a szerhasználatra is. A szer- is a marihuána volt (18,6%-os életprevalencia ér-
használat már manifeszt formában is megjelen- tékkel), ezzel megtartotta addigi vezető pozíció-
het. Ilyenkor a javallott prevenciónak vagy ép- ját. Ez az eredmény nagy hasonlóságot mutat a
pen a kezelésnek van már helye! Minél fiatalabb 2014-ben történt HBSC- (Health Behaviour in
korban jelenik meg szerhasználat, általában an- School-aged Children) kutatás eredményével,
nál nagyobb a valószínűsége, hogy egy követke- mely szerint a 9. és 11. évfolyamon tanuló diá-
ző életkori szakaszban a szerhasználat már pszi- kok 18,7%-a fogyasztott már kannabiszt. A ko-
chés és interperszonális problémákat okozzon, rábbi szerek mellett a 2015-ös ESPAD-vizsgálat,
illetve függőség alakuljon ki. A pszichoaktív igazodva a drogpiaci változásokhoz, első al-
anyagok hatása a serdülőkor különböző fázisai- kalommal rákérdez az új pszichoaktív szerek-
ban eltérő: elsősorban a frontális lebeny és a re is, melyek közül a szintetikus kannabinoidok
limbikus rendszer eltérő sebességű érése miatt. („herbál”, „bio”) rögtön a második legpreferál-
tabb szernek bizonyultak ebben a korosztály- Ellátási szintek feladatai

ban (10,1% életprevalencia érték), és többségé-
ben 15 évesen próbálták először. Harmadik he- Alapellátás feladatai
lyen az orvosi javaslat nélkül szedett nyugtatók/
altatók (9%), majd ezek alkohollal történő együt- Ajánlás 1
tes fogyasztása (8,1%), illetve hangulatjavítás cél- Azon intézményekben, ahol lehetőség adó-
jából bevett fájdalomcsillapítók fogyasztása kö- dik a fiatalkorúakkal történő többszöri talál-
vetkezik (7%). Figyelemfelhívó, hogy hatodik kozásra és konzultációra a korai addikciós
problémákat feltáró szűrővizsgálat és rövid
helyen a szerves oldószerek belélegzése, közis-
intervenció, szükség esetén pedig az időben
mert nevén a „szipuzás” szerepel (6,7%), majd az
történő kezelésbe irányítás ajánlott.
amfetamin (4,2%). Utánuk következik az ecstasy
(3,6%), a kokain (3,2%), az LSD (2,8%), a szinte-
tikus katinonok (2,5%), a GHB (2,4%), a mági- Gyermekek és fiatalkorúak esetén a szerhasz-
kus gomba (2,2%), a mefedron (2%), patron/lufi nálati zavar, illetve a viselkedési addikció sú-
(1,7%), crack (1,6%), heroin (1,4%). lyossága számos esetben még nem éri el a klini-
kai értelemben vett zavar diagnosztikai szintjét.
Viselkedési addikciók Ezen fiatalkorú esetek felhívják a figyelmet a ko-
A viselkedési addikciók egy része serdülőkorban rai megelőzés (primer és szekunder prevenció)
kezdődik, és megjelenési formájuk színesedik. és a rendszeres szűrés fontosságára, mellyel je-
lentősen csökkenthető a szerhasználati zavar és
A 2015-ös ESPAD hazai adatfelvétele alapján viselkedési addikció kialakulásának esélye. Jelen
a 9-10. osztályos diákok döntő többsége (97,9%) közlemény is kiemelten fontosnak tartja, hogy
rendszeresen internetezik, átlagos adatot tekint- azon intézményekben, ahol lehetőség adódik a
ve heti 23 órát tölt internetezéssel. A leggyako- fiatalkorúakkal történő többszöri találkozásra
ribb a közösségi oldalak használata (98,6%), de és konzultációra (pl. gyermekorvosi rendelés,
gyakran játszanak az online játékokkal (átlago- iskolai szinten az iskolapszichológusi és védő-
san 15,58 óra/hét), sokan töltenek le zenét és fil- női szolgálat, fiatalkorúakra vonatkozó igazság-
met (92%), és a böngészés, információkeresés is szolgáltatási rendszerben dolgozók, gyermek-
jellemző (85,3%) internetes időtöltés (az egyes te- otthonok és javítóintézetek munkatársai), jelen-
vékenységek között átfedések vannak: egyidőben jen meg rendszerszinten a korai addikciós prob-
többféle tevékenységet is végeznek a megkérde- lémákat feltáró szűrővizsgálat és rövid interven-
zettek). Az online szerencsejáték a megkérdezet- ció, szükség esetén pedig az időben történő ke-
tek 7,4%-ára volt jellemző. zelésbe irányítás.
A háziorvosok, gyermekháziorvosok ta, illegális szerhasználat), ily módon nem pusztán

feladata szer-specifikus módon szűrik a célpopulációt.
A háziorvosok és a gyermekháziorvosok fel- 11-17 év közötti serdülők számára:

adata az addikciós problémák felismerése, illet- ° Kockázati tünetek szűrésére: DSM-5 Self-
ve e problémák lehetséges fennállásának észlelé- Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom
se és a gyermekek szakellátásba küldése. A felis- Measure – Child Age 11–17
merés, illetve szűrés a közleményben megadott
° Korai szerhasználat szűrésére: LEVEL 2 –
szempon-tok és eszközök révén lehetséges. Az Substance Use – Child Age 11–17
alapellátásban dolgozók feladata a változás és a
kezelés iránti motiváció kialakítása, és fenntar- 6-17 éves fiatalkorúak szülei számára:
tásának támogatása a kezelés során. Erre a mo-
° Kockázati tünetek szűrésére: DSM-5 Parent/
tivációs interjú a megfelelő eszköz. A motiváció Guardian-Rated Level 1 Cross-Cutting
fenntartását szolgálja a kezelésben való részvétel Symptom Measure – Child Age 6 –17
folyamatos monitorozása.
° Korai szerhasználat szűrésére: LEVEL 2—
Substance Use – Parent/Guardian of Child
A védőnők feladata Age 6 –17
° A specifikusan a drog- és visszaéléssze-
Az addikciós problémák lehetőségének esetén rű gyógyszerhasználat szűrésére kialakított
a háziorvos és/vagy házi gyermekorvos részvéte- Drug Abuse Screening Test (DAST) serdü-
lével szakorvosi konzultáció kérése. A változás és lőkre adaptált verziója (DAST-20) kedvező
a kezelés iránti motiváció kialakítása és fenntartá- reliabilitása és validitása, valamint rövid ter-
sa a motivációs interjúval történhet. Fontos a ke- jedelme miatt szintén javasolt eleme a fentiek-
zelésben történő részvétel folyamatos monitoro- ben leírt szűrővizsgálatnak.
zása (rákérdezés a kezelésre, gyógyszerszedésre).
Az közleménybe foglalt viselkedési addikciók –
Javasolt mérőeszközök problémás internethasználat- és függőség; prob-
a szűrővizsgálatok lebonyolításához lémás online játék-és függőség; problémás és pa-
tológiás szerencsejáték – szűrővizsgálata kapcsán
Az alább felsorolt mérőeszközök a WHO az alábbi mérőeszközök alkalmazása javasolt:
’Alcohol, Smoking and Substance Involvement
Screening Test’ (ASSIST) névre keresztelt szű- Problémás internethasználat:
rőtesztjének National Institute on Drug Abuse ° Problémás Internethasználat Kérdőív
(NIDA) által módosított verziói, melyek a 11-17 (PIUQ) rövidített, 6 tételes változata (PIUQ-
év közötti serdülők populációjára, illetve a 6-17 SF-6)
év közötti fiatalkorúak szüleire lettek adaptálva az
Amerikai Pszichiátriai Társaság által. Ezen szűrő- Problémás online játékés -függőség:
tesztek kitérnek a szerhasználat különböző formá- ° 18 tételes Problémás Online Játék Kér-
ira (alkoholfogyasztás, dohányzás, nyugtató-, alta- dőív (Problematic Online. Gaming
tó-, szorongásoldó szerek visszaélésszerű használa- Questionnaire; POGQ)
Problémás és patológiás szerencsejáték: A pszichiátriai diagnózisalkotás jelenleg ér-

° Szerencsejáték Probléma Súlyossága Kérdő- vényben lévő két klasszifikációs rendszere a
ív (Problem Gambling Severity Index; PGSI) DSM-5 és a BNO-10.
magyar változata
Magyarországon az egészségügyi dokumentá-
Diagnosztizálási folyamat ciókban a BNO-10 kódrendszere használatos a
diagnózis megjelölésére, ezért ezek pontos isme-
Ajánlás 2 rete feltétlenül szükséges az alkalmazáshoz. A
A diagnosztikai klasszifikáció és a dif- Mentális és viselkedészavarok kódjai a BNO-10
ferenciál diagnózis a BNO-10 és a DSM-5 V. fejezetében találhatóak, ezen belül F10-19-ig
alapján történjen. szerepelnek a Pszichoaktív szerek használa-
ta által okozott mentális és viselkedési zava-
A Marihuána- és Drogabúzus Elleni Nemze- rok. Amennyiben a szerhasználat mellett primer
ti Bizottság (National Comission on Marijuana problémaként pszichiátriai kórkép diagnoszti-
and Drug Abuse) ajánlása a drogfogyasztás ötfé- kai kritériumai is teljesülnek (pl.: Depresszió, Az
le mintázatát különíti el. aktivitás és a figyelem zavarai), ebben az esetben
a kettős diagnózis modellje alapján a szerhasz-
1. Kísérletező: életében tíznél kevesebb alka- nálatra vonatkozó diagnózis (F10-19) mellett
lommal használ valamilyen drogot. kódolandó a pszichiátriai kórkép diagnózisa is
2. Szociális-rekreációs használat gyakoribb, (F00-99, pl.: Közepes depressziós epizód F3210,
heti-kétheti és rendszerint valamilyen társas, Az aktivitás és a figyelem zavarai F9000). A kó-
kikapcsolódó, szórakozási aktivitáshoz kap- dokat, diagnosztikai kritériumokat és a szer-
csolódik. Tipikus pl.: a hétvégi bulik alkal- használattal kapcsolatos különböző klinikai ál-
mával történő stimulánsok használata. lapotok leírását a BNO-10 zsebkönyv tartalmaz-
3. A szituatív használó egy számára problémás za, ezért ezeket itt külön nem részletezzük.
helyzetet, nehezen megoldhatónak vélt konf-
liktust igyekszik „kezelni” a droghasználat- A BNO-10 kód- és kritériumrendszere mellett
tal. Tipikus pl.: az ismerkedés megsegítése a klinikai munkához fontos ismerni a DSM-5
céljából történő alkoholfogyasztás. Szerrel összefüggő és addiktív zavarok fejezet le-
4. Az intenzifikált használat napi rend-szeres- írását is. A DSM-5 a szerekkel kapcsolatos zava-
ségű és hosszú időn át tartó szerhasználatot rokat két csoportba osztja: szerhasználat zavarai
jelent. (BNO-10 rendszerrel megfeleltetve ide tartozik
5. A kényszeres használó esetében jellemző a az abúzus és a dependencia, azonban a DSM-5
szerhasználat feletti kontroll elvesztése, na- ezeket a fogalmakat nem alkalmazza diagnoszti-
ponta vagy naponta többször, hosszú időn kus kifejezésként, hanem a Szerhasználati zavar
keresztül. Az intenzifikált és az addiktív fogalmat használja a zavar átfogó leírására, az
szerhasználati forma közötti különbség fő enyhe formától a súlyos formáig) és szer kivál-
differenciáldiagnosztikai támpontja az ab- totta zavarok (intoxikáció, megvonás, szer kivál-
bahagyási próbálkozások sikere vagy ku- totta mentális zavarok). A DSM-5 szercsoportok
darca. szerint (alkohol, koffein, cannabis, hallucino-
gén, inhaláns, opioid, szedativum-hipnotikum- a BNO-10-ből hiányzik, így szerencsejáték-za-

anxiolitikum, stimuláns, nikotin, egyéb vagy is- var gyanú esetén diagnosztikai kritériumok vo-
meretlen szer) ismerteti az egyes szerre jellem- natkozásában csak a DSM-5 ad támpontot. Ezen
ző szerhasználati és szer kiváltotta zavarok jel- diagnosztikai kritériumok leírásai a DSM-5 Re-
lemzőit. Ez a fejezet a kémiai szerekkel kapcso- ferencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai krité-
latos zavarok mellett tartalmazza a Szerencsejá- riumaihoz című kézikönyvben megtalálhatók,
ték-zavart is, mint viselkedési addikciót, mely ezért itt külön nem részletezzük.
1. táblázat: DSM-5 és BNO-10 szerinti diagnosztikus kritériumrendszer
DSM-5 BNO-10
Szerhasználatzavarok: Abúzus:
A) A szer használatának olyan problematikus A pszichoaktív szer használatának
mintázata, mely klinikailag jelentős károsodáshoz olyan módja, mely egészségkárosodást
vagy szenvedéshez vezet, ami az alábbiak közül okoz. A károsodás lehet fizikai (mint
legalább kettőben megnyilvánul egy 12 hónapos pl.: hepatitis a pszichoaktív szerek
időszak alatt: injekciós önadagolásától) vagy
1. A személy gyakran fogyaszt nagyobb mennyiségű mentális (mint pl.: a nagy mennyiségű
szert vagy hosszabb időn keresztül, mint azt szeretné. alkohol fogyasztását követő depressziós
2. Tartós vágy vagy sikertelen próbálkozások a időszakok).
szerhasználat csökkentésére vagy uralására. Dependencia:
3. A személy jelentős mennyiségű időt fordít a szer Viselkedési, kognitív és fiziológiai
beszerzésével, használatával vagy hatásaiból való jelenségek meghatározott együttese,
felépülésével kapcsolatos tevékenységekre. amelyik ismételt használatot követően
4. A szer használata iránti sóvárgás, erős vágy vagy alakulhat ki. A következők jellemzik:
késztetés. erős vágy a gyógyszer bevételére,
5. Visszatérő szerhasználat, mely a munkahelyi, a használatának a kontrollálási
iskolai vagy otthoni szerepkötelezettségek nehézsége, a káros következmények
teljesítésének kudarcát eredményezi. ellenére a szedés folytatása, a drog
6. Folyamatos szerhasználat a szer hatásainak szedésének az előnyben részesítése
következtében kialakuló vagy azok következtében más aktivitásokkal szemben, és
súlyosbodó, tartósan fennálló vagy visszatérő hiányérzet, megnövekedett tolerancia,
társas és interperszonális problémák ellenére. valamint néha fizikai megvonási
7. A fontos társas, foglalkozásbeli vagy szabadidős tünetek. A dependencia kialakulhat
tevékenységek feladása vagy csökkenése a egy meghatározott szerre (mint pl.:
szerhasználat következtében. dohány, alkohol, vagy diazepam), vagy
8. Ismétlődő szerhasználat olyan helyzetekben, ahol a szerek egy csoportjára (opiátok)
ez fizikai veszélyt jelent. vagy farmakológiailag különböző
9. Folyamatos szerhasználat a nagy valószínűséggel gyógyszerek széles fajtáira.
a szerhasználat következtében kialakuló, vagy
annak következtében súlyosbodó, tartósan
fennálló, vagy visszatérő testi, vagy pszichológiai
problémák ellenére.
10. Tolerancia, az alábbi definíciók bármelyike
alapján: a.) Az intoxikáció vagy a kívánt hatás
eléréséhez szükséges szer mennyiségének kifejezett
megnövekedése. b.) Ugyanolyan mennyiségű szer
alkalmazásakor kifejezett hatáscsökkenés.
11. Megvonás, mely az alábbiak valamelyikében

nyilvánul meg.
a.) Jellegzetes szermegvonási szindróma.
b.) Szer fogyasztása a megvonási tünetek enyhítésére
vagy elkerülésére.
Jelölhető:
Korai remisszió
Tartós remisszió
Kontrollált környezet
Súlyosság:
Enyhe: 2 vagy 3 tünet van jelen
Mérsékelten súlyos: 4 vagy 5 tünet van jelen
Súlyos: 6 vagy több tünet van jelen
Intoxikáció: Akut intoxikáció:
Kritériumok szercsoport specifikusak, Pszichoaktív szer adását követően
lásd: DSM-5 referencia kézikönyv kialakuló tudat- és percepciózavar,
kognitív, affektív vagy viselkedési zavar,
illetve más pszichofiziológiai funkció
és válasz zavara. A zavar közvetlenül
kapcsolatba hozható a kapott szer akut
farmakológiai hatásával, és idővel
oldódik, teljes tünetmentességgel,
kivéve, ha szövetkárosodás vagy
más komplikació nem lépett fel. A
komplikáció lehet trauma, aspiráció,
delirium, koma, görcsök, és más
egészségügyi szövődmény.
A komplikáció függ a kapott (gyógy)
szer farmakológiai osztályától és
adagolásának módjától.
Szer Megvonás: Megvonási szindróma:
kiváltotta Kritériumok szercsoport specifikusak, A szer állandó használatát követően
zavarok lásd: DSM-5 referencia kézikönyv relatív vagy teljes megvonás után
kialakuló különböző, változatos
csoportjai a tüneteknek. A kezdete
és a lefolyása időben behatárolt, és a
pszichoaktív szer típusától, valamint
az abbahagyás vagy a jelentős
mérséklés előtti, legutoljára használt
dózis nagyságától függ. A megvonás
komplikációja lehet az alkalmi konvulzió.
Megvonási szindróma delíriummal:
Az az állapot, mikor a megvonási
szindróma szövődik deliriummal, az
F05.-pontban leírt kritériumok szerint.
Konvulziók szintén előfordulhatnak, ha
organikus okok is számításba jönnek
a delírium kialakulásában, akkor az
F05.8 pontnál kell besorolni.
Egyéb szer/gyógyszer kiváltotta Pszichotikus zavar:

mentális zavarok: (pszichotikus Pszichotikus tünetek egy csoportja
zavarok, bipoláris és kapcsolódó észlelhető pszichoaktív szer használata
zavarok, depresszív zavarok, esetén, vagy azt követően, és a
szorongásos zavarok, kényszeres és tünetek nem magyarázhatók akut
kapcsolódó zavarok, alvászavarok, intoxikációval vagy megvonással.
szexuális diszfunkciók, delírium és Jellemzik a hallucinációk (tipikusan
neurokognitív zavarok) akusztikusak, de gyakran több mint egy
szenzoros modalitásúak), percepció
Kritériumok szercsoport specifikusak,
zavarai, téveszmék (gyakran paranoid
lásd: DSM-5 referencia kézikönyv
vagy üldöztetéses tartalmakkal),
pszichomotorium zavara (nyugtalanság
vagy stupor), és abnormális affektusok,
az intenzív félelemtől az eksztázisig. A
sensorium tiszta, de enyhe tudatzavar,
nem súlyos zavartság, lehetséges.
Amnesztikus szindróma:
A megőrző emlékezés (a rövid és
hosszú távú memória) krónikus és
kifejezett károsodása jellemzi ezt a
szindrómát. Az azonnali felidézés (a
megjegyző emlékezés) megkímélt és
a közeli emlékek nagyobb mértékben
károsodtak, mint a távoliak. Az
időérzék és a dolgok sorrendiségének
a zavara szembetűnő, épp úgy, mint
az új dolgok megtanulási nehézsége.
Konfabuláció kifejezett lehet,
de nem mindig észlelhető. Más
kognitív funkciók relatíve jól
megkíméltek, és az amnesztikus deficit
összehasonlíthatatlanul nagyobb a
többi zavarhoz képest.
Diagnosztikai anamnézis felvétele Az első alkalom során javasolt anamnézis pontjai:
Lehetőség szerint az első alkalom szülő/gon- 1. Életút rövid áttekintése: perinatális, csecse-
dozó és gyermek együttes jelenlétében történjen, mőkori, kisgyermekkori, iskoláskori főbb
az auto- és heteroanamnézis eltéréseinek, saját események, meghatározó történések és ezek
motiváltság versus szülői elvárásnak való meg- érzelmi megélése
felelés, illetve a családi támogató attitűd meglé- 2. Családi kapcsolati rendszer: életút mentén
tének vagy hiányának feltérképezése céljából. főbb családi változások és ezek érzelmi meg-
élése, jelenlegi családi helyzet leírása (kikkel
él és hogyan jellemezi kapcsolatát az egyes használat – ezen esetekben vírusvizs-

családtagokkal) gálat feltétlenül szükséges: HIV, He-
3. Kortárskapcsolatok: életút mentén hogyan patitis B, C, Szifilisz
alakultak kortárskapcsolatai, bullyingban ii. Lányok esetén a terhesség lehetőségé-
volt-e része valaha is, jelenlegi baráti kö- nek felmérése
rének jellemzése, különös tekintettel arra, 7. Szerhasználathoz kapcsolódó kérdések
hogy a barátok milyen arányban szerhaszná- (egyéni elbírálás szerinti szülő jelenlétével
lók és szermentesek vagy négyszemközt)
4. Iskolai státusz a. Jelenleg milyen drogo(ka)t használ rend-
5. Szabadidő eltöltésének módja szeresen, illetve alkalomszerűen
6. Egészségügyi anamnézis: b. Melyik szert milyen gyakorisággal
a. Szomatikus: eddigi főbb testi betegségek, c. Rosszullét történt-e szerhasználathoz
műtétek, szedett gyógyszerek, allergiák. kapcsolódóan, ennek jellemzői
A szerhasználat miatt különös tekintettel d. Megvonási tüneteket élt-e meg, ezek jel-
a szív-érrendszert, vesét, májat érintő, il- lemzői (lásd: 2. táblázat)
letve epilepsziás előzményre e. Drogkarrier: első szerhasználat időpont-
b. Mentális: ja, leírása, későbbi szerhasználati szoká-
i. Eddigi mentális zavarok, pszichológu- sok alakulása a jelenig gyakoriság, adag
si, pszichiátriai kezelések, gyógyszerek tekintetében minden egyes használat, ki-
ii. Jelenlegi mentális állapot: pszichózis, próbált szer vonatkozásában
depresszió, alvászavar jelei fennállnak-e 8. Összegzése a fentieknek:
c. Szerhasználathoz kapcsolódó egészség- a. Szerhasználat jellemzői: használt szer típu-
ügyi kérdések: akut szerhasználat során sa, szerhasználati mintázat megállapítása
megélt rosszullétek, megvonási tünetek, b. Életvitel jellege: iskolai tanulmányok,
fertőzési kockázat felmérése, terhesség családi közeg, kortárskapcsolatok jellege
lehetőségének felmérése c. Egészségügyi kockázat megállapítása
i. Fertőzési kockázat: óvszer nélküli d. Támogató közeg felmérése (családi és
szexuális élet élése szerhasználó sze- kortársi kapcsolati rendszer)
mélyekkel, illetve intravénás szer- e. Terápiás motiváltság
2. táblázat: Specifikus szerhasználat mellett kialakuló megvonási tünetegyüttesek jellemzői

Szedatívumok/
Dohányzás/
Alkohol Koffein Kannabisz Opioidok Nyugtatók/ Stimulánsok
Nikotin
Szorongásoldók
Autonóm i.r. Autonóm
hiperaktivitás hiperaktivitás
Ingerlékenység,
(pl.: izzadás, Ingerlékenység, Diszfóriás (pl.: izzadás, Fokozott
Fejfájás harag,
100/percnél harag, agresszió hangulat 100/perc-nél fáradtság
agresszió
magasabb magasabb
pulzusszám) pulzusszám)
Fokozott Élénk,
Idegesség vagy Hányinger
Kézremegés fáradtság vagy Kézremegés kellemetlen Szorongás
szorongás vagy hányás
álmosság álmok
Diszfóriás vagy
depresszív Álmatlanság
Koncentrációs
Álmatlanság hangulat/ Alvási nehézség Izomfájdalom Álmatlanság vagy hiper-
nehézség
Ingerlé- szomnia
kenység
Hányinger, Koncentrációs Étvágytalanság Könnyezés Hányinger, Fokozott Fokozott
hányás nehézség és súlycsökkenés vagy orrfolyás hányás étvágy étvágy
Vizuális, Influenzaszerű
Pupilla- Vizuális, taktilis Pszicho-
taktilis vagy tünetek
dilatáció, vagy auditoros motoros
auditoros (hányinger, Nyugtalanság Nyugtalanság
pilo-erekció hallucinációk, retardáció
hallucinációk, hányás,
vagy izzadás illúziók vagy agitáció
illúziók izomfájdalom)
Pszicho-
Depresszív Pszicho-motoros Depresszív
motoros Diaré
hangulat agitáció hangulat
agitáció
Alhasi fájdalom,
Generalizált
remegés, Álmosság,
tónusos-
verejtékezés, láz, ásítási Szorongás Álmatlanság
klónusos
hidegrázás vagy kényszer
roham
fejfájás
Hőemelkedés,
Szorongás Grand mal roham
láz
Álmatlanság
A diagnózisalkotás során továbbá szüksé- ve az adott kiegészítő specifikáció szükségessége

ges specifikálni, hogy a szerhasználati zavar- a 3. táblázatban látható:
hoz köthető intoxikáció vagy megvonás milyen Serdülők pszichoaktív szerhasználatának és
komorbid zavar jelentkezésével jár. A szerhasz- a kapcsolódó problémáknak jó mérőeszköze az
nálati zavar következtében kialakuló vagy a szer- Európai Serdülőkori Problémák Értékelő Interjú-
használat mellett jelentkező komorbid zavarok ja (European Adolescent Assessment Dialogue
DSM-5 rendszerében történő elhelyezése, illet- EuroADAD). Ez az interjú már komplex állapot-
felmérésre is alkalmas.
3. táblázat: Specifikus szerhasználat mellett kialakuló komorbid zavarok az intoxikáció vagy

a megvonás függvényében
Neuro-
Pszichotikus Hangulat- Szorongásos Alvás- Szexuális
Delirium kognitív
zavar zavar zavar zavar diszfunkció
zavar
Alkohol I/M I/M I/M I/M I/M I/M I/M
Koffein I I/M
Kannabisz I I I/M I
Hallucinogének I I I I
Inhalánsok I I I I I
Opioidok I/M M I/M I/M I/M
Szedatívumok/
nyugtatók/
Szorongásoldók I/M I/M M I/M I/M I/M I/M
Stimulánsok I I/M I/M I/M I I
Dohányzás/
M
nikotin
Megjegyzés:
I= Intoxikációval kezdődő vagy ahhoz köthető zavar specifikációjának szüksége
M= Megvonással kezdődő vagy ahhoz köthető zavar specifikációjának szüksége
I/M= Intoxikáció és megvonás esetén egyaránt fellépő zavar specifikációjának szüksége
Forrás: DSM-5 (American Psychiatric Association, (2013)
Differenciál diagnózis
egy részében ezt keresztmetszeti kép során nem
A diagnózis felállításakor szükséges felmérni, lehet biztonsággal megállapítani, ezért szüksé-
hogy az egyes tünetek hátterében szerhasznála- ges az előzmények pontos és széles körű felmé-
ti ok vagy valamely fennálló/induló pszichiát- rése, illetve gondozásba vétel a hosszmetszeti
riai kórkép, illetve komorbiditás áll. Az esetek kép megfigyelése érdekében.
4. táblázat: Szerhasználat során gyakori tünetek,

melyek differenciáldiagnosztikai megfontolást igényelnek:
Tünet Pszichiátriai kórkép (Diff.dg.) BNO-10
Alacsony hangulat, kiüresedés érzés Major depresszió (F32), Disztímia (F34.1)
Hangulatingadozás Bipoláris zavar (F30, F31), Ciklotimia (F34.0)
Deluzív zavar (F22),
Paranoiditás fokozódás Akut és átmeneti pszichotikus zavar csoport
(F23)
Akut és átmeneti pszichotikus zavar csoport
Hallucinátoros élmények
(F23)
Szívdobogás, légszomj, halálfélelem Pánik zavar (F41)
Emlékezetkiesés Disszociatív amnézia (F44.0)
Hangulatzavarok csoport (F30-39),
Viselkedésváltozás, Funkcióromlás
Akut és átmeneti pszichotikus zavar csoport (F23)
Gyermekkori káros események (adversities) a CD, a PTSD és a major depresszív zavar vol-
A családi rendszer zavara, valamint a bántal- tak a leggyakoribbak. 13-18 éves ADHD mi-
mazás bizonyult a legerősebb hatótényezőnek a att kezelt gyermekek esetében – a kontroll-
későbbi pszichoaktív szerhasználat kialakulásá- csoporttal összehasonlítva (nem ADHD-sek)
ban (kockázati tényezők). A gyermekkori káros – nem találtak különbséget az alkoholhasz-
események száma nem lineáris kapcsolatot mu- nálatban, de az ADHD-s gyerekek több alko-
tatott a pszichiátriai betegségek, köztük a függő- hollal kapcsolatos problémáról számoltak be.
ségek megjelenésével. Gyakrabban voltak részegek és dohányoztak. A
kontroll csoporttal összehasonlítva, korábban
Internalizáló kórképek kezdtek dohányozni, illetve próbálták ki a mari-
Az internalizáló kórképek (depresszió és szo- huánát. Az önmedikalizációs hipotézisnek meg-
rongásos betegségek) és a pszichoaktív anyag felelően, az externalizáló kórképek megelőzték
használata serdülőkorban 11,1-47,9%-os a marihuánahasználatot serdülők esetében. A
komorbiditást mutatnak az általános populáció- nem kezelt ADHD növeli a későbbi pszichoaktív
ban. Klinikai populációknál a pszichoaktív szer- szerhasználat kockázatát. Protektív tényezőnek
használat a major depresszív betegséggel 24,7- bizonyult a serdülőkori externalizáló viselke-
46%-os, a PTSD-vel 27%-os komorbiditást mu- désekkel kapcsolatban a szülői monitorozás és
tatott. Az internalizáló betegséget mutató fiata- amerikai mintán az iskola hatása.
loknál a szorongás és a depresszió 9-19%-ban
társult pszichoaktív szerhasználattal (lányoknál Terápiás lehetőségek
az arányok magasabbak voltak). A megfigyelé-
sek szerint a gyermekkori internalizáló kórké- Akut intoxikáció és a súlyosabb
pek időben megelőzik a pszichoaktív szerhasz- elvonási tünetek kezelése
nálatot, növelik annak megjelenési valószínűsé-
gét. Arra is vannak adatok, hogy a pszichoaktív Ajánlás 3
szerhasználat növeli az internalizáló kórképek Az akut intoxikáció és a súlyosabb elvoná-
megjelenését. Az internalizáló kórképek kezelé- si tünetek kezelése gyermek belgyógyászati,
se és a később megjelenő pszichoaktív szerhasz- illetve intenzív terápiás osztályon történjen.
nálat között a kapcsolat nem egyértelmű: nem
biztos, hogy a kezelésnek ebben a tekintetben Elsősorban a túladagolások, kisebb rész-
van eredménye. ben az elvonások kezelése tartozik ide. Ennek
részletes bemutatása elsősorban nem a pszi-
Externalizáló kórképek chiátriai vagy az addiktológiai irányelvek ré-
A serdülőkori marihuánahasználók 72%-a két sze, mivel általában sürgősségi (oxiológiai, bel-
vagy több pszichiátriai szindrómával rendelke- gyógyászati, toxikológiai) ellátást igénylő kór-
zett a terápiába kerüléskor. Az ADHD és a ma- képekről van szó. Életveszélyes állapotok ese-
gatartászavar (CD) volt a leggyakoribb kórkép. tén a szívműködés és a szabad légzés biztosí-
Alkoholfüggő serdülők esetében is az ADHD, tása alapvető; ezek az állapotok ambulánsan
nem láthatók el, mert az akut állapot lezajlá- a továbbiakban nem igényel, ellenkező esetben
sa után is egy-kétnapos obszervációt igényel- igen. Az „új pszichoaktív anyagok” intoxiká-
nek. Specifikus antagonista terápia csak opiát ciója erőteljes, egyben kiszámíthatatlan vege-
(heroin) túladagolásánál van (naloxon). Egye- tatív és elsősorban kardiorespiratórikus rend-
bekben a tüneti kép az irányadó: súlyos és erő- szert érintő, valamint egyes esetekben görcs-
szakos cselekményekhez vezető paranoid álla- küszöb csökkenéssel járó állapot, ezért kórhá-
potokban, súlyos szorongással járó hallucináci- zi obszerváció javasolt. Az elvonás bizonyos
ók esetén, a pszichoaktív szerhasználat által in- esetekben járhat életveszélyes állapottal (pl.: al-
dukált pszichotikus állapotokban, szorongásos kohol- vagy szedatívum, altató, anxiolitikum,
betegségekben a tüneti kép alapján kell eljár- GHB, új pszichoaktív szer elvonás).
ni. Hallucinációs tünetek esetén, az obszervá-
ció során, fontos elkülöníteni a drog indukál- Összefoglalóan, kórházi obszerváció javasolt
ta pszichózis jelenségét, mely esetében a drog súlyos szomatikus (görcs, kardiorespiratórikus
kiürülésével párhuzamosan a pszichotikus tü- labilitás), vagy pszichés tünetekkel (halluciná-
netek 1-2 héten belül egyértelműen megszűn- ció, pszichotikus tünetek, agresszív tünetek) járó
nek, ez esetben tartós antipszichotikus kezelést akut intoxikáció esetén.
1. folyamatábra: Akut pszichoaktív szer megvonásban lévő fiatalkorú személy ellátásának algoritmusa
(NICE, 2017).
Pszichoaktív szer megvonásban lévő fiatalkorú személy
Kockázati csoportba Szerhasználati zavarral küzdő

sorolható (pl.: kognitív személy, aki
A megvonáshoz köthető
problémát, többszörös t ÏWFTWBHZJEʩTFCC
epilepsziás roham vagy
16 évesnél fiatalabb, komorbiditást, tanulási t %FMJSJVNUSFNFOT
delírium tremens
akut megvonásban nehézséget mutató, v.epilepsziás roham
szempontjából kockázatot
lévő személy társas támogatottságot szempontjából nem mutat
mutató vagy
nem élvező, vagy akut magas kockázatot
más érintett személy
elvonásban lévő t 7VMOFSBCJMJUBT
16-17 éves személy) szempontjából nem érintett
Azonnali kórházi felvétel Közösségi terápiába

Kórházi felvétel javasolt Kórházi felvétel mérlegelése
nem indokolt irányítás javasolt
Preventív célú tanács adása

A pszichoaktív szer megvonásának kezelésében képzett egészségügyi Szenvedélybetegek
a pszichoaktív szer bevitelének
szakember általi azonnali állapotfelmérés rehabilitációs intézményei
hirtelen csökkentése ellen
t 0SWPTJMBHGFMàHZFMUNFHWPOÈTUFMKFTÓUÏTFKBWBTPMU
A gyógyszeres kezelés terén tünet vezérelt protokoll Információ átadása
t "ÏWOÏMĕBUBMBCCCFUFHFLT[ÈNÈSBĕ[JLBJÏT az elérhető addiktológiai/ Anonim önsegítő csoportok
pszichológiai felmérés javasolt, a 16 év felettieknél szükség pszichiátriai kezelőhelyekről
szerinti felmérés
t %FLPNQFO[ÈMUNÈKCFUFHFLOÏMBNÈKCFUFHTÏHFLCFO
járatos egészségügyi szakember adhat terápiás tanácsot
Szerhasználati zavarok kezelése dott (B), sóvárog ( craving) (C), csökkent a je-
lentős problémák iránti felismerőképessége (D),
Ajánlás 4 emocionális reakciója diszfunkcionális (E). A
A szerhasználat zavara és a viselkedési felépülés az önmenedzselés, a kölcsönös támo-
ad-dikciók kezelése gyermekaddiktológus gatás és a szakszerű segítség kombinációjával ér-
vagy gyermekpszichiáter szakorvos vezeté- hető el. A cél a felépülés, azaz nem pusztán az
sével működő, multiprofesszionális team ál-
absztinencia, a szermentes életforma kialakítása.
tal történjen.
A felépülés meghatározása (a Betty Ford In-

Gyermekaddiktológus vagy gyermekpszi- tézet által szervezett konszenzuskonferencia
chiáter szakorvos vezetésével működő, multi- alapján): A felépülés konszenzusos definíciója:
professzionális team által végzett kezelés. Sok- „olyan, önként fenntartott életmód, amely ma-
szor a kezelés előtt az elvonási tüneteket kell me- gában foglalja a józanságot, a személyes egész-
nedzselni: itt megfontolandó a fekvőbetegellátás séget és az állampolgári létet.” (115.o.) Az absz-
(gyermekgyógyászat, gyermek intenzív osztály, tinencia helyett a józanság fogalmát javasol-
gyermek- és ifjúságpszichiátria). Irányadóként ják használni, amely „magában foglalja a kont-
azt mondhatjuk, kórházi obszerváció javasolt a rollt, a kiegyensúlyozottságot és a mértékletes-
szomatikus dependenciát okozó szerek rendsze- séget” (116.o.). Elismerik a gyógyszerrel kísért jó-
res használata esetén a megvonás első 7-10 nap- zanság fogalmát. Meghatározták a józanság fá-
ja idejére, viszont nem szükséges olyan szerek zisait. „Korai” józanság: 1–12 hónap; „Fenntar-
használata esetén, melyek megvonása során sú- tott” józanság: 1–5 év; „Stabil” józanság: 5 év fe-
lyos szomatikus dekompenzáció veszélye nem lett. Ezek a meghatározások kijelölik a kezelés és
áll fenn (pl.: kannabisz növény). utókezelés céljait és időtartamát. A tapasztalatok
szerint a kezelés-ellátás, az önsegítő csoportban
A függőség (addikció) kezelése nagyobbrészt való részvétel jó, ha 12 hónapig tart. Az eredmé-
gyermekpszichiátriai vagy gyermekaddiktológiai nyek a 3. hónaptól jelentkeznek, erőteljesebben
járóbetegellátás keretében történik. pedig a 6. hónaptól mutatkoznak, de a visszaesé-
sek elkerülése miatt hasznos a 12 hónapos ke-
A gyermek addiktológiai ellátások célcsoport- zelési-ellátási időtartam. Általában minél hosz-
jai: életkor szerint 10-18 év. szabb időt tölt el a kliens/paciens a kezelésben,
annál valószínűbb, hogy absztinens, illetve jó-
A függőség kezelésének célja zan lesz, a kezelési modalitástól szinte függetle-
A mai kezelések a függőséget (addikciót) el- nül. Az adherencia, illetve a compliance viszont
sődleges, krónikus, relapszusokkal gyógyuló be- terápiás modalitásonként eltérő lehet. A felépü-
tegségnek tartják, ami érinti az agyi jutalmazó-, lés fogalmának léteznek más alternatív definíci-
motivációs, memória- és a kapcsolódó rendsze- ói is (pl.: SAMHSA munkadefiníció), jelen köz-
reket. Az addikt személy képtelen a tartós absz- lemény azonban a fentiekben leírtak szemléletét
tinenciára (A), viselkedésszabályozása károso- követi.
A multidiszciplináris team (gyermekpszichiá- Alkalmi szerhasználat kezelése

ter vagy addiktológus, klinikai gyermekpszicho-
lógus, addiktológiai konzultáns, gyermek- és if- A serdülő korosztály jelentős része még nem
júságpszichiátriai és addiktológiai konzultáns, függőség, hanem alkalmi szerhasználat miatt
ápoló, szociális munkás, mentálhigiénés szak- kerül szakember elé. Ebben az esetben szomati-
ember, szükség szerint jogász vagy más mun- kusan veszélyes megvonással nem kell számolni,
katárs) által végzett kezelések szorosan kapcso- ezért kórházi obszervációra, illetve gyógyszeres
lódnak a közösségi ellátásokhoz: közösségi el- kezelésre a szerhasználat vonalán nincs szükség
látások és alacsony küszöbű programok. Utób- (komorbid pszichiátriai kórkép, pl.: depresszió
biak egyik feladata, hogy megkereső módsze- esetén felmerülhet), a pszichoterápiás beavatko-
rekkel (köztük pl.: asszertív megkereséssel) fel- zások dominálnak.
kutassák és a kezelés irányában motiválják a
pszichoaktív anyagot használó gyerekeket, ser- Akut megvonás kezelése
dülőket és fiatalokat. A gyermekvédelmi szak-
szolgálatokkal történő együttműködés is in- Ajánlás 5
dokolt, illetve a jogszabályok által meghatáro- Pszichoaktív szer akut megvonása esetén
zott esetekben kötelező. Az asszertív megköze- a tünetek súlyosságától függően fekvőbeteg-
lítéseknek és a motivációs interjú szemléleté- ellátó helyre vagy járóbeteg-, illetve közös-
ségi ellátásba kell a személyt irányítani.
nek megfelelően a „nem motivált – ezért nem ke-
zelhető” kitétel nem tartható. A serdülő korosz-
tály megközelítése különbözik a felnőtt korosz- Ha a megvonás alatt álló személynél epilep-
tálytól a kezelésbe jelentkezés önkéntes motivá- sziás roham jelentkezik, delírium szempontjá-
ció elvárásának tekintetében. Gyakran első alka- ból kockázatot mutat, vagy 16 éven aluli, azon-
lommal szülői nyomásra vagy gyermekvédelmi nali kórházi felvétel javasolt. A kórházban a szer
intézkedés hatására érkezik a serdülő, részleges megvonásának kezelésében képzett személy ál-
vagy teljesen hiányzó saját motiváltság mellett. tali azonnali állapotfelmérés, orvosilag felügyelt
Amennyiben a serdülő teljes ellenállást tanú- megvonás javasolt.
sít, nem javasolt gondozásba vételre kötelezése,
mert az ellenállás tüzelésével fokozódhat a szer- Kockázati csoportba sorolható személyeknél
használati magatartás. Részleges saját motiváció (kognitív problémák, többszörös komorbiditás,
esetén azonban javasolt időhatáros, 3-5 alkal- tanulási nehézségben szenvedő, társas támoga-
mas konzultációban megegyezni, melynek so- tottságot nem élvező, 16-17 év közötti) esetek-
rán a részletesebb diagnosztikai lehetőség révén nél a kórházi felvétel az akut megvonás idejére
feltérképezhetjük az esetleges komorbid pszi- mérlegelendő.
chiátriai zavarokat, információátadás révén árta-
lomcsökkentést, motivációs interjútechnika al- Kockázati csoportba nem tartozó személyek-
kalmazásával motiváció fokozódást, szupportív nél a következő lehetőségek vannak:
technikák révén már terápiás hatást is tudunk
elérni. Megerősödött elköteleződés esetén to- Közösségi terápiába, addiktológiai rehabilitá-
vábbi terápiára szerződhetünk. ciós intézetbe, önsegítő csoportokba irányítás.
Preventív célú tanácsadás a pszichoaktív szer fiatalkorú kliens felismerje az addiktív viselke-
hirtelen csökkentése ellen, információnyújtás az dés lehetséges negatív következményeit és átlás-
elérhető addiktológiai ellátóhelyekről (lásd: 1. sa az életében jelen lévő nehézségek, problémák
sz. folyamatábra). addiktív viselkedéssel mutatott összefüggéseit.
Pszichoterápiák Motivációt fokozó technikák

A Miller és Rollnick (1991) nevéhez köthe-
Akut fázis kezelése tő motivációs interjú technikáján alapuló mo-
tivációt fokozó terápia a tartós viselkedésvál-
Ajánlás 6 tozáshoz szükséges belső motiváció kialakítá-
A szerhasználat akut fázisában korai in- sa révén képes hosszútávú pozitív terápiás ki-
tervenciónál, különösen serdülőknél a menetet eredményezni serdülők populációjá-
motivá-ciós technikák az elsődlegesek. ban is. Walker és munkatársai (2011) 310 rend-
szeres kannabiszfogyasztó középiskolás diák
A fiatalkorúak populációja jelentősen eltér a mintáján, randomizált kontrollvizsgálat kere-
felnőtt populációtól mind a szerhasználati zavar, tein belül, 3 és 12 hónapos utánkövetéses peri-
mind a viselkedési addikciók felismerésének és ódus segítségével igazolták a motivációt foko-
belátásának tekintetében. Az addikciós kórké- zó terápia hatékonyságát. A véletlenszerűen a
pek tüneteit mutató tizenévesek – mint arra uta- motivációt fokozó terápiás csoportba sorolt di-
lás már a fentiekben is történt – sok esetben te- ákok kannabiszhasználati gyakorisága 3 hónap
kinthetők ún. diagnosztikai árváknak, vagyis után jelentős csökkenést mutatott, majd ezen
bár rendelkeznek a zavarhoz köthető, akár sú- alacsonyabb használati gyakoriság 12 hónap el-
lyos tünetekkel is, azok száma nem mindig éri teltével szinten maradt vagy tovább csökkent.
el a diagnosztikailag elégséges szintet. A fiatal- McCambridge és Strang (2004) randomizált
korúak továbbá kevésbé fordulnak önszántuk- kontrollvizsgálatukban 200 serdülőt véletlensze-
ból szakmai segítséghez. Ennek oka lehet a fel- rűen sorolt be motivációs interjút alkalmazó te-
nőtt esetekhez viszonyítva rövidebbnek mond- rápiás csoportba vagy a kontrollhelyzetet jelen-
ható szerhasználati, vagy kényszeressé váló vi- tő, terápiás intervenció nélküli edukációs cso-
selkedéshez köthető múlt, az addikciós zavar portba. A serdülők szerhasználatát önjellemzés,
negatív következményeinek kisebb száma, vagy kortárs interjúk, illetve hajminták elemzésével
a belátás hiánya, illetve a kortársak fokozottabb egyaránt monitorozták. Az intervenciót követő
normalizációs, a szerhasználatot számos esetben harmadik hónapban a motivációs interjús cso-
fenntartó hatása. port esetében szignifikáns csökkenés mutatko-
zott a nikotin-, alkohol- és kannabiszhasználat
Ennek következtében a fiatalkorúak populá- gyakoriságában, míg ugyanez a kontrollcsoport-
ciójában a korai intervenció esetén még foko- nál nem volt megfigyelhető.
zottabb jelentőséget kapnak azok a technikák,
amik a viselkedésváltozást elősegítő motivációt A serdülőkorban megjelenő viselkedési
kialakítják, vagy növelik. A korai intervenció so- addikciók motivációt fokozó terápiás módszerrel
rán tehát az tekinthető elsődleges célnak, hogy a való kezelésének hatékonyságát illetően a szakiro-
dalom jelenleg még hiányosságokat mutat. Poddar Hosszú távú kezelésbe vétel
és munkatársai (2015) egy esettanulmány keretein
belül ismertetik a kombinált kognitív-viselkedés- Családfókuszú kezelési módok
terápia/motivációt fokozó terápia eredményessé-
gét problémás online játék és internet-addikció Ajánlás 7
esetén. A bemutatott kliens (14 éves, problémás A hosszútávú ellátás esetén a családfóku-
online játékkal és internet-addikcióval érkező fiú) szú kezelési módok ajánlottak.
a terápia hatására csökkentette az interneten töl-
tött idő heti hosszát, illetve a Young-féle Internet A család a serdülőkori fejlődés szempontjá-
Addikció Teszten (Young, 1998) elért pontszáma ból az egyik legmeghatározóbb mikroszisztéma.
szintén jelentősen alacsonyabbá vált (83-ról 48 Ily módon a családi háttér a fiatalkori addikciós
pontra csökkent). Pietrzak és munkatársai (2003) kórképek szempontjából egyaránt betölthet koc-
a serdülőkori patológiás szerencsejáték-kezelési kázati és protektív szerepet. A serdülőkori szer-
alternatíváit áttekintve a kombinált kognitív-vi- használat szempontjából kiemelhető a szülő-
selkedésterápia/motivációt fokozó terápia alkal- serdülő kommunikációjának minősége, a szülői
mazását tekintik a leghatékonyabb terápiás lehe- monitorozás és felügyelet megléte/jellege, a szü-
tőségnek. lők bevonódása a tizenéves mindennapi elfog-
laltságait és kortárs kapcsolatait illetően, a csa-
Összességében elmondható, hogy a motivációt lád problémamegoldó stratégiáinak jellege és a
fokozó terápia módszere rövid időbeli terjedelme szülői modellnyújtás képessége/milyensége.
mellett is hatékony alternatívát jelent a serdülőko-
ri addikciós kórképek kezelésében, és különösen A családterápiás módszerek meglehető-
olyan fiatalkorú kliensek esetében javasolt az al- sen széles választéka (pl.: multidimenzionális-,
kalmazása, akik kezdetben a viselkedés megválto- multiszisztémás-, funkcionális-, strukturális
zására, később pedig egy esetleges hosszabb terá- családterápia) áll rendelkezésre, e módszerek
piás elköteleződésre nem motiváltak. Legnagyobb hatékonyságában pedig nem mutatkozik lénye-
hatékonysággal azonban kognitív-viselkedésterá- ges különbség a fiatalkori addikciós kórképek
piás elemek kombinálásával alkalmazható. kezelésében, így a terápiát végző szakemberek
rugalmasan választhatnak az alkalmazott inter-
Kivitelezés: egyéni formában; önmagában venció típusát illetően.
nem, hanem más terápiás beavatkozásokra tör-
ténő motiváció céljából alkalmazzák. Hendriks és munkatársai (2012) randomizált
kontrollvizsgálatukban a kognitív-viselkedéste-
Ellátási szint: ambuláns, fekvőbeteg-ellátás. rápia és a multidimenzionális családterápia haté-
konyságát hasonlították össze kannabiszhasználati
Kezelés időtartama: 1-3 ülés. Az egy üléses zavarral kezelt serdülők mintáján (n=109). Ered-
változatot szokás motivációs interjúnak vagy ményeik közül kiemelhető, hogy míg az idősebb
„rövid intervenciónak” nevezni, a 3 üléses vál- serdülők (17-18 éves korosztály) számára a kog-
tozat a MET, azonban a terminológia nem egy- nitív-viselkedésterápia bizonyult hatékonyabb
séges. kezelési módnak, addig a 17 évnél fiatalabb ser-
dülők esetén a multidimenzionális családterápia A fiatalkorban jelentkező problémás inter-

mutatkozott kedvezőbb intervenciós választás- nethasználat és online játék családterápi-
nak. A multidimenzionális családterápia továb- ás kezelését illetően Peukert és munkatársai
bá azon fiatalkorú klienseknél is pozitívabb vál- (2010) meglátása alapján a terápia kimenetét
tozásokat idézett elő, ahol a kórtörténetében ma- (internethasználati gyakoriság csökkenése, tar-
gatartás- vagy oppozíciós zavar is megjelent. Ezen tós viselkedésváltozásra irányuló belső moti-
eredményekkel párhuzamba állítható Kumpfer váció kialakulása) kedvezően befolyásolja, ha
(2014) megállapítása, miszerint a családterá- a kliens hozzátartozói is intervencióban része-
piás módszerek alkalmazása a fiatalkori szerhasz- sülnek. Orzack és Orzack (1999) serdülőko-
nálati zavar prevenciójában is kiemelt szerepet ri internetfüggőség esetén multidiszciplináris
tölthet be. Szintén a multidimenzionális család- terápiás megközelítést javasol, melyben a
terápia hatékonyságát támasztotta alá Henderson farmakoterápia, a családterápia és az eset-
és munkatársainak (2010) vizsgálata, akik két, menedzsment egyaránt szerepet kap. Kuss és
szerhasználó serdülőkkel végzett randomizált Lopez-Fernandez (2016) szisztematikus szak-
kontrollvizsgálat eredményeit összesített mó- irodalom áttekintésük során a serdülőko-
don elemezve arra a konklúzióra jutottak, hogy ri és felnőttkori problémás internethasználat és
a muldimenzionális családterápia súlyosabb internetfüggőség kezelési lehetőségeit egyaránt
szerhasználati zavar és magasfokú pszichiátriai tekintetbe véve megállapították, hogy a fiatal-
komorbiditás esetén is elsődleges kezelési alter- korú kliensek számára különösen eredményes-
natívát jelenthet. nek bizonyul a családterápiás módszerek alkal-
mazása.
Waldron és Turner (2008) meta-analízisük ke-
retein belül családterápiás módszerek (pl.: rövid A fiatalkori patológiás szerencsejáték rend-
stratégiás-, funkcionális-, multidimenzionális-, szerszemléletű kezelését és megelőzését illetően
multiszisztémás-, erősség-fókuszú-, integratív az elérhető szakirodalmi eredmények alapján ki-
családterápia) hatékonyságát hasonlították ösz- emelten fontosnak tekinthető az iskolarendszer
sze. Ezen módszerek/szemléletmódok közül a és a család/szülők hatékony együttműködése. A
multidimenzionális és a funkcionális családterá- családterápiás intervenciók hatására javuló csa-
pia eredményességére hívták fel a figyelmet ti- ládi kohézió az egyik legfontosabb protektív té-
zenéves szerhasználók esetén. Becker és Curry nyezőnek bizonyul a serdülőkori szerencsejáték
(2008) összesen 31, fiatalkorú szerhasználó min- súlyosbodásának megelőzésében.
táján végzett randomizált vizsgálat eredménye-
it tekintette át, és szintén az ökológiai szemlé- Kivitelezés: családtagok, de lehetnek olyan
letű (pl.: multidimenzionális, multiszisztémás) munkafázisok, amikor csak a szülőkkel, illetve a
családterápiás módszerek evidencia-alapú ha- gyermekekkel zajlanak az ülések.
tékonyságát emelték ki. A multidimenzionális,
multiszisztémás és funk-cionális családterá- Ellátási szint: elsősorban ambuláns, illetve
pia eredményességét támasztotta alá Vaughn és fekvőbeteg-ellátás, de ez az a kezelés, ami a leg-
Howard (2004) kombinált metaanalízise/evi- rugalmasabban és a legtöbb ellátási formában
denciaminőség elemzése. alkalmazható.
A korai intervenció a fiatalkorúak esetében konyabbnak, ha a szerhasználatot komorbid za-

gyakran vezet el gyors viselkedésváltozáshoz. var is kíséri. Waldron és Kaminer (2004) szak-
A hosszútávú felépülés folyamatában azonban irodalmi áttekintésük alapján megállapították,
visszatérő relapszusok jelentkezhetnek. Ennek hogy a randomizált kontrollvizsgálatok eredmé-
kapcsán a folytatólagos ellátás részeként jelen nyei szerint a hagyományos kognitív-viselkedés-
közlemény is javasolja a fiatalkorúak önsegítő- terápia kedvező hatást képes kiváltani szerhasz-
csoportba irányítását, kontrollvizsgálatra vissza- náló fiatalkorúak esetében is. Du és munkatár-
hívását, valamint az elsősorban kortárs segítők- sai (2010) randomizált kontrollvizsgálatukban
kel végzett közösségi intervenciók alkalmazását. a csoportban végzett kognitív-viselkedésterápia
pozitív terápiás kimeneteiről számoltak be prob-
Kognitív-viselkedésterápiák lémás internethasználattal kezelt fiatalkorúak 56
fős mintáján. Clarke és Skokauskas (2009) pa-
Ajánlás 8 tológiás szerencsejáték miatt kezelt serdülőkkel
Kognitív-viselkedésterápia mind a szer- végzett vizsgálatokat (23 tanulmányt) tekintett
használó, mind a viselkedési addikcióban át, megállapítva, hogy ezen esetekben is ered-
szenvedő serdülők kezelésére ajánlott. ményesnek mutatkozik a kognitív-viselkedéste-
rápiás megközelítésmód.
A kognitív-viselkedésterápiás megközelíté-
sek központi feltételezése szerint a nem kívánt, Traumafeldolgozás
maladaptív viselkedés kognitív folyamatok – pl.:
automatikus gondolatok – eredménye, melyek Ajánlás 9
befolyásolják az egyén környezeti észlelését, ér- Traumatizált fiatalkorúak alcsoportjában
telmezési módját és jelentéstulajdonítását is, ily a hagyományos kognitív-viselkedésterápia
módon a viselkedésváltozás feltétele a kognitív helyett az ún. traumafókuszú kognitív-visel-
kedésterápia javasolt.
folyamatok módosítása. Az addikciós kórkép-
pel kezelt fiatalkorúakkal végzett kognitív-vi-
selkedésterápia az önszabályozási és megküzdé- Az addiktív viselkedés ilyen esetekben gyakran
si készségek fejlesztésével segít abban, hogy fel- értelmezhető a traumára adott maladaptív válasz-
ismerjék az addiktív viselkedés hátterében lévő ként, ily módon a terápia során a traumafeldolgozás
kiváltó tényezőket, hogy eredményesen tudja- mellett az addiktív viselkedés kezelése is kiemelt
nak alkalmazni olyan stratégiákat, melyek előse- szerepet kap. A traumafókuszú kognitív-viselke-
gíthetik az addikció szempontjából kockázatos- désterápia hatékonyságát az elmúlt évtizedben
nak tekinthető helyzetek elkerülését vagy keze- számos vizsgálat igazolta. Goldbeck és munkatár-
lését, valamint, hogy olyan kommunikációs és sai (2016) 159 traumatizált fiatalkorú (7-17 év kö-
problémamegoldó készségek birtokába kerülje- zötti) mintáján, vak párhuzamos csoporton vég-
nek, amik hosszútávon is protektív hatást gyako- zett randomizált kontrollvizsgálat keretein be-
rolhatnak az addiktív magatartást illetően. lül igazolta a traumafókuszú eljárás hatékonysá-
gát, mely elsősorban a depresszió, a szorongás és
Szerhasználó fiatalkorúak esetében a kogni- a poszttraumatikus kogníciók tekintetében mu-
tív-viselkedésterápia akkor bizonyul a leghaté- tatott pozitív irányú hatást. Jensen és munkatár-
sai (2014) 156 traumatizált fiatalkorú mintáján zés (pl.: akár a kezelésből való kizárás), nega-
randomizált kontrollvizsgálatukban az ún. szán- tív tesztminta esetén pedig a jutalmazás tetsző-
dékolt kezelés szerinti elemzés (intention-to-treat leges formája az, ami növelheti a tesztelés ered-
analysis) módszerét alkalmazva hasonlította össze ményességét.
a traumafókuszú és a hagyományos kognitív-vi-
selkedésterápia hatékonyságát, kiemelve, hogy a Schuler és munkatársai (2014) három kezelé-
traumafókuszú módszer eredményesebbnek bizo- si forma – 1) önmagában biológiai drogszűrés
nyult a poszttraumásstressz-zavar (PTSD) tünete- (tesztelés); 2) kombinált kognitív-viselkedéste-
inek, a depresszió mértékének, illetve a funkcio- rápia/motivációt fokozó terápia; 3) drogtesztelés
nális zavar súlyosságának csökkentésében. kombinálása kognitív-viselkedésterápiával, illet-
ve motivációt fokozó terápiával – hatékonyságát
Kivitelezés: egyéni vagy csoportos formában; hasonlították össze 5186 szerhasználati zavarral
az egyéni CBT eredményesebb. Hasznosak le- kezelt tizenéves mintáján. Eredményeik szerint
hetnek a szerhasználó serdülők számára a szü- az önmagában alkalmazott drogtesztelés mód-
lőknek tartott viselkedéses terápiák (pl.: vissza- szerével szignifikánsan alacsonyabbá vált a szer-
utasítási és problémamegoldási készségek tré- használat gyakorisága, mint a kombinált terá-
ningje). piás csoportok esetében. Ez a különbség ráadá-
sul a 12 hónapos utánkövetésnél is fennmaradt.
Ellátási szint: ambuláns, fekvőbeteg- és reha- Stanger és munkatársai (2009) hasonló ered-
bilitációs ellátás. ményről számoltak be. Randomizált kontroll-
vizsgálatuk (n=69) alapján elmondható, hogy a
Kezelés időtartama: 5-7-12 ülés. Javasolt a drogteszteléssel kísért kombinált kognitív-visel-
„booster” ülés vagy az utókezelés. kedésterápia/motivációt fokozó terápia a vizs-
gált, 14-18 év közötti, kannabiszhasználatuk mi-
Drogszűrőteszt att kezelt serdülők esetében hatékonyabbnak bi-
zonyult, mint a drogtesztelés nélküli pszichote-
Ajánlás 10 rápiás intervenció.
A kezelés hatékonyságát a random módon
végzett drog teszt javítja. Krishnan-Sarin és munkatársai (2006) egy is-
kolában implementált kontingenciamenedzs-
A random időpontban vagy meghatáro- ment program vizsgálata (randomizált kont-
zott rendszerességgel alkalmazott drogteszte- rollvizsgálat, n=28) során megállapították, hogy
lés mind a felnőttek, mind a fiatalkorúak ellá- a szén-monoxidra történő légzésvizsgálat és a
tásának hatékony eleme lehet. A jellemzően a vizeletkotinin (nikotin metabolitja) koncentrá-
kontingenciamenedzsment körébe eső eljárás ciójának mérése kognitív-viselkedésterápiás ele-
azonban csak akkor tekinthető terápiás szem- mek kíséretében szignifikánsan megnövelte a
pontból hatékonynak, ha a drogtesztelést min- dohányzó tizenévesek absztinencia-arányát.
den esetben visszajelzés kíséri. Pozitív tesztmin-
ta esetén – vagyis amennyiben kimutatható va- A klinikai gyakorlat, az addiktológiai ellátás
lamilyen pszichoaktív szer – negatív visszajel- praktikuma szempontjából fontos eredmény,
hogy a szerhasználati zavarral küzdő serdülők 6) Teljességgel készen álltunk arra, hogy Isten
többsége Levy és munkatársai (2011) tanulmá- megszabadítson bennünket mindezektől a
nya alapján önként is hajlandó a kezelés része- jellemhibáktól.
ként rendszeresen vizeletmintát adni. 7) Alázatosan kértük őt hiányosságaink felszá-
molására.
A hazai ellátásban elterjedt drogtesztek egy- 8) Listát készítettünk mindazokról, akiknek va-
szerűen beszerezhetőek (pl.: patikából) és jel- laha kárára voltunk, és hajlandóvá váltunk
lemzően az alábbi típusú illegális pszichoaktív mindnyájuknak jóvátételt nyújtani.
szerek kimutatására alkalmasak: amfetamin/ 9) Közvetlen jóvátételt nyújtottunk nekik, ahol
metamfetamin, benzodiazepin, kokain, THC lehetséges volt, kivéve, ha ez sérelmes lett
(kannabisz), opiátok/metadon. Az új pszi- volna rájuk, vagy másokra nézve.
choaktív szerek gyorsteszttel való kimutatása je- 10) Folytattuk a személyes leltár készítését, és ha-
len pillanatban még nem megfelelően megoldott. ladéktalanul beismertük, amikor hibáztunk.
11) Igyekeztünk ima és meditáció útján elmélyí-
Alternatív kezelési módok teni tudatos kapcsolatunkat a saját felfogá-
sunk szerinti Istennel, csak azért imádkoz-
12 lépéses programok tunk, hogy felismerjük velünk kapcsolatos
akaratát, és hogy legyen erőnk a teljesítéséhez.
Ajánlás 11 12) E lépések eredményeként spirituális ébredést
Spirituális szemléletű absztinenciaorien- éltünk át, megpróbáltuk ezt az üzenetet al-
tált segítő csoportokban a 12 lépéses prog- koholistákhoz eljuttatni, és ezeket az elveket
ramok ajánlottak. életünk minden dolgában érvényre juttatni.
A programok az alábbi 12 lépésen keresztül Kelly és munkatársai megállapították, hogy a

segítik elő a felépülést, illetve a józanság meg- tizenévesek esetén a 12 lépéses program pozitív
tartását: terápiás hozadékai ellenére azért magas a kiesési
arány, mert nehezebben fogadják el az élethosz-
1) Beismertük, hogy tehetetlenek vagyunk az szig tartó absztinencia feltételét, kevéssé tudnak
alkohollal szemben, hogy életünk irányítha- kapcsolódni az idősebb kliensek életproblémá-
tatlanná vált. ihoz (pl.: munkanélküliség, válás, egészségügyi
2) Eljutottunk arra a hitre, hogy egy nálunk ha- problémák, szülői felelősség). Az idegrendszer
talmasabb Erő helyreállíthatja lelki egészsé- érési folyamatainak megfelelően sok esetben im-
günket. pulzívabbak, nehezebben azonosulnak a spiritu-
3) Elhatároztuk, hogy akaratunkat és életünket ális szemlélettel, illetve esetenként gondot okoz
a saját felfogásunk szerinti Isten gondviselé- számukra az egyes „lépések” követése.
sére bízzuk.
4) Félelem nélkül mélyreható erkölcsi leltárt A 12 lépéses programok hatékonyságvizsgála-
készítettünk magunkról. tai közül módszertani szempontból kiemelhető
5) Beismertük Istennek, magunknak és egy em- Kelly és munkatársainak legújabb kutatása (2017),
bertársunknak hibáink valódi természetét. melyben az ún. integrált, 12 lépést facilitáló terá-
pia (iTSF) hatékonyságát hasonlították össze a Gyógyszeres beavatkozások

motivációt fokozó terápia, illetve a kognitív-vi-
selkedésterápia eredményességével randomizált Ajánlás 13
kontrollált vizsgálat módszerével, 59 tizenéves be- Gyógyszeres kezelés elsősorban társuló
vonásával, 3, 6 és 9 hónapos utánkövetéssel. Ered- pszichiátriai betegségek, akut intoxikáció,
ményeik szerint a vizsgált terápiás eljárások között súlyosabb elvonási tünetek, drogindukált
pszichózis esetén ajánlott.
nem volt szignifikáns különbség az absztinencia
elérésének és fenntartásának szempontjából.
Gyógyszeres beavatkozás a következő esetek-
Összességében azonban elmondható, hogy a ben merül fel:
tizenévesekre vonatkozó 12 lépéses programok
hatékonyságával kapcsolatos eredmények alacso- Komorbid pszichiátriai kórkép kezelése ese-
°
nyabb szintű bizonyítékokon alapulnak, melyek- tén (pl.: autizmus, ADHD).
nél az ok-okozati összefüggés nehezen azonosít- (Egészségügyi szakmai irányelv: A pervazív
ható, illetve nem kizárható a szisztematikus hiba zavarok diagnosztikájáról és terápiájáról Az
és a nem kontrollált változók háttérhatása. Egészségügyi Minisztérium szakmai irány-
elv: A hiperkinetikus zavar (figyelemhiá-
Online önsegítő és terápiás programok nyos/hiperaktivitás zavar) kórismézéséről,
kezeléséről és gondozásáról.)
Ajánlás 12 Akut intoxikáció esetén a gyermek/fiatal
°
Online önsegítő és terápiás programok a sürgősségi belgyógyászati, illetve toxikoló-
motivációs fázisban és relapszus profilaxis- giai ellátást igényel, ezért jelen közlemény-
ban egyaránt ajánlottak. nek nem része a kezelés részletezése. A keze-
lő feladata felismerni az intoxikáció jeleit. A
A kognitív terápiák és a motivációs interjú szercsoportonként lebontott intoxikációs tü-
alapelveit használják fel az online önsegítő, il- neteket az 5. táblázat tartalmazza.
letve terápiás programok (pl.: előnyök/hátrá- ° Drogindukált pszichózis esetén – Hos-
nyok, célkitűzés, kockázatos helyzetek megha- pitalizáció szükséges. Az antipszichotikus
tározása, relapszus prevenciós terv, a napi hasz- kezelés időtartama egyéni elbírálás szerinti,
nálat naplózása: milyen társas helyzetben for- függ az előzményi adatoktól (ismétlődő epi-
dult elő a szerhasználat, mit gondolt előtte, ho- zód vagy egyedüli), illetve annak megítélé-
gyan érezte magát utána – ha pedig nem hasz- sétől, hogy tisztán drogindukálta pszichó-
nált, jelentkezett-e sóvárgás; ha igen, az előző zisról van-e szó, mely esetben a drog ürülé-
kérdések megválaszolása következik). Az önse- sével párhuzamosan 1-2 héten belül teljesen
gítő módszer alkalmazására egy példa a prob- megszűnnek a pszichotikus tünetek, vagy a
lémás kannábiszhasználók számára kifejlesztett droghasználat egy meglévő biológiai hajla-
kannabiszpont (www.kannabiszpont.hu). A szű- mot provokál pszichotikus kórképek indulá-
rést és a rövid intervenciót is lehet számítógép- sa irányában.
pel támogatni 12-18 éves korú fiataloknál, még a ° Megvonási tünetek esetén – Törekedni kell
háziorvosi praxisban is. arra, hogy amennyiben nincs egyéb terá-
piás indikációja a gyógyszer indításának, eb- dikáción túli gyógyszer – csak egyéni OGYI-
ben az esetben a megvonási időszakban tör- engedéllyel kapható. Serdülőkorban külföldi
ténő gyógyszeres támogatás a megvonást ajánlásokban szereplő, megvonási időszak-
követően elhagyásra kerüljön. A legtöbb ban alkalmazott gyógyszerkészítményeket,
addiktológiai vonalon alkalmazott gyógy- szercsoportonkénti lebontásban a 6. táblázat
szer Magyarországon 18 év alatt – mint in- tartalmazza.
5. táblázat: Pszichoaktív szerek esetén intoxikációs tünetek és jelek

Pszichoaktív szer típusa Tünetek és jelek
Enyhe-közepes súlyosságú intoxikáció:
° koordinációs
ataxia
nehézségek
° nystagmus
° belövellt konjunktíva
° akadozó/elkent beszéd
° stupor
° ortosztatikus hipotenzió
° gasztrointesztinális vérzés
°
Alkohol Súlyos intoxikáció:
° légzés-depresszió
° kóma
halál
°(Serdülők esetén ritkán fordul elő krónikus szövődmény:
pl.: hasnyálmirigy-gyulladás, cirrózis)
Patológiás intoxikáció:
° ellenséges
fokozott
magatartás
izgatottság
° pszichotikus állapot
°
Akut intoxikáció:
° eufória
° szenzoros
belövellt
stimuláció
konjunktíva
° fényérzékenység
Kannabisz/Hasis
° nystagmus
° kettőslátás
° fokozott étvágy
° autonóm diszfunkciók
°(pl.: tachycardia, hipertenzió, ortosztatikus hipertenzió)
° átmeneti bronchodilatáció (légúttágulat)
Krónikus intoxikáció:
° emlőduzzanat
° reaktív légúti megbetegedés
° súlynövekedésspermaszám
alacsonyabb
° letargia
° amotivációs szindróma
°
° pánik/pánik
delirium
roham
° pszichózis
° flashback szindróma
°
Akut intoxikáció:
° perceptuális
nystagmus
(vizuális, auditoros) torzulások és hallucinációk
° deperszonalizációs érzések
° enyhe hányinger
° tremor
° tachycardia
Hallucinogének ° hipertenzió
(pl.: LSD, varázsgomba, ° fokozott reflex
peyote, látnokzsálya) °
° flashback szindróma
° pánik/pánikroham
° paranoia
° pszichózis
Akut intoxikáció:
° eufória
° dezorientáció
Inhalánsok ° szedáció
(pl.: N2O, oldószerek, ° belövellt
a központi
konjuktíva
idegrendszer, a máj és a vesék akut mérgezése
csavarlazítók, ° nitrátok esetén hipoxémia, hipotenzió
ragasztóanyagok, °
hajtógáz)
° perifériális idegek, központi idegrendszer, máj és vese károsodása
° szívritmuszavar
° szívmegállás
Akut intoxikáció:
° feldobottság
° eufória
° nyugtalanság
Stimulánsok ° ingerlékenység
(pl.: kokain, crack, ° álmatlanság
amfetaminok, ° dilatált pupilla
tachycardia
metilfenidát, katinon- ° szívritmuszavar
származékok) ° mellkasi fájdalom
° hipertenzió
° étvágytalanság
° magas láz
° fokozott reflex
°
° zavartság
° szenzoros
pszichózis
hallucinációk
° paranoia
° depresszió
° orrbaszippantás esetén gyulladt nyálkahártya
°
° szívmegállás
° hipertenzív
görcsroham
krízis
°
Enyhe-közepes súlyosságú intoxikáció:
° központi idegrendszer szedáció
pupillaszűkület
° dezorientáció
° elkent beszéd
° támolygó járás
°
Depresszáns gyógyszerek Súlyos intoxikáció:
(benzodiazepin) ° légzésdepresszió
° hipotermia
° kóma
° halál
° hiperexcitabilitás
° gátolatlanság
Akut intoxikáció:
° eufória
° pupillaszűkület
° légzésdepresszió
° meglassúbodott
szívverés
pupillareflex
lassulása
Narkotikumok ° hipotenzió
(pl.: heroin és egyéb ° székrekedés
opiátok, opiát-tartalmú °
gyógyszerek)
intravénás használatból eredő komplikációk és szövődmények:
°Hepatatis B/C, HIV/AIDS, Szubakut bakteriális Endocarditis,
agytályog
Patológiás intoikáció:
° légzésbénulás
° halál
6. táblázat: Pszichoaktív szerek esetén megvonási tünetek és javasolt farmakoterápiás kezelés
Pszichoaktív szer Megvonás

típusa
Tünetek és jelek Javasolt kezelés
Enyhe-közepes
súlyosságú megvonás: ° Tiamin Adagolás ,
1 2
Nyugtalanság
° Agitáció
100 mg im.
° Tremor ° Benzodiazepinek*
° Fokozott
tDIMPSEJB[FQPYJEF
°
érzékenység
Adagolás1
°
szenzoriális ingerekre
1. nap: 25-50 mg/nap
(4 részre osztva, tehát 6 óránkénti adagolásban)
Hányinger, hányás
° Autonóm
2-3. nap: 25 mg/nap (4 részre osztva, tehát
°
hiperaktivitás
6 óránkénti adagolásban)
tEJB[FQBN1
Alkohol (tachycardia, Adagolás2
hipertenzió, 1-2. nap: 4 x 2.5 mg
hipertermia) 3. nap: 3 x 2.5 mg
Szorongás
° Depresszió
4. nap: 2 x 2.5 mg
° Fejfájás
5. nap: 1 x 2.5 mg
° Álmatlanság
tDMPOB[FQBN1
° Adagolás3
1-1,5 mg/nap, 2-3 adagra elosztva. Az adag 0,25-0,5
mg-mal emelhető 3 naponta, max. 0,2 mg/ttkg/nap
(Megj.: a fenti adagolás 10-16 év között biztonságos,
azonban indikáción túli, engedély szükséges)
Multivitaminok
Súlyos megvonás:
°
o Görcsroham esetén:
o Görcsroham o Benzodiazepinek
o Hallucináció tEJB[FQBN
o Delirium Adagolás1
o Halál 0,2-0,5 mg/kg, max. 10 mg vagy 0,5 mg/kg
o Hallucinációk esetén:
o Haloperidol1
Adagolás3
Gyermekek 3-12 éves korig
- kezdő dózis összesen 0,5 mg/nap, szájon át,
lehetőleg több dózisra osztva
- elérendő dózistartomány 1-4 mg/nap, szájon át,
több dózisra osztva
- maximális dózis 6 mg/nap, szájon át, több dózisra
osztva
Serdülők 13-17 éves korig
- kezdő dózis összesen 0,5 mg/nap, szájon át,
lehetőleg több dózisra osztva
- elérendő dózistartomány 1-6 mg/nap, szájon át,
több dózisra osztva
- maximális dózis 10 mg/nap, szájon át, több
dózisra osztva.
Krónikus használat o Páciens megnyugtatása

esetén megvonás: o Fejfájás esetén
o Enyhe tBDFUBNJOPQIFO4
ingerlékenység Adagolás4
o Agitáció 325-650 mg 4 óránként
o Álmatlanság tJCVQSPGFO4
o Fejfájás Adagolás4
o EEG-változások 200-400 mg 4 óránként (max. 1200 mg/nap)
o Sóvárgás o Hányinger, hányás esetén
o Étvágytalanság tEJQIFOIZESBNJOF4
o Szorongás Adagolás4
25-100 mg 6-8 óránként sz.e.
Adagolás3
50-100 mg 4-6 óránként sz.e., max. 400 mg/nap
o Agitáció, agresszivitás esetén:
Kannabisz/Hasis tBMBDTPOZEØ[JTÞNÈTPEJLHFOFSÈDJØTBOUJQT[JDIPUJLVN4
(pl.: 5 mg olanzapine*4,
tNHRVFUJBQJOF 4*risperidone)
.FHKFHZ[ÏT+BWBTPMUB[PMBO[BQJOFÏTBRVFUJBQJOFIFMZFUU
a Mo-n 18 év alatt törzskönyvezett antipszichotikumok
alkalmazása (pl.: haloperidol)
tEJB[FQBN 2,4
Adagolás2
1-2. nap: 4 x 2.5 mg
3. nap: 3 x 2.5 mg
4. nap: 2 x 2.5 mg
5. nap: 1 x 2.5 mg
Adagolás4
Maximum 20 mg elosztott dózisban, 3-5 nap alatt
lecsökkentett dózisban elhagyni, max. 5 napos
kezelés
Hallucinogének
(pl.: LSD, °pl.:Pszichés tünetek:
nyugtalanság
° Páciens megnyugtatása
varázsgomba,
peyote,
látnokzsálya)
Inhalánsok
(pl.: N2O, °pl.:Pszichés tünetek:
nyugtalanság
° Páciens megnyugtatása
Szupportív ellátás
oldószerek, °
csavarlazítók,
ragasztóanyagok,
hajtógáz)
Krónikus használat
Stimulánsok esetén a megvonás: ° Páciens megnyugtatása és obszervációja
Agitáció, agresszió esetén:
(pl.: kokain, crack,° Súlyos depresszió ° t%JB[FQBN 4
amfetaminok, szuicid/gyilkossági Adagolás4

metilfenidát, ideáció kíséretével 5-10 mg kezdő dózis, sz.e. 30-60 percenként
Kimerültség
katinon- ° Elnyújtott alvás
ismételhető, maximum 20 mg/nap az első két
származékok) ° Mohó étvágy
napon, majd csökkentett dózissal max. 5 nap alatt
° elhagyni
Enyhe-közepes A függőséget okozó szer fokozatos megvonása a pácienstől

súlyosságú megvonás: °
Rövid-hatású benzodiazepinek cseréje hosszú hatású
° Nyugtalanság °
benzodiazepinek-re, majd dóziscsökkentés*
Szorongás
° Agitáció
Depresszáns ° Tremor
gyógyszerek ° Alhasi görcs
(benzodiazepin) ° Hányinger, hányás
° Fokozott reflex
° Hipertenzió
° Fejfájás
° Álmatlanság
°
Súlyos megvonás: Görcsroham esetén:
° Görcsroham ° tEJB[FQBN1
Delirium
° Magas láz
Hallucinációk esetén:
°
° Hallucinációk
tIBMPQFSJEPM1
° Halál
(lásd: alkoholmegvonás kezelése)
°
Krónikus használat Szubsztituciós terápia opioid kábítószerfüggőség esetén:
esetén a megvonás: ° t#VQSFOPSĕO OBMPYPOF 4VCPYPOF 3
Nyugtalanság
° Könnyezés
Adagolás3
° Pupilladilatáció
A kezelés elkezdése (indukció)
° Orrfolyás
A felnőttek és 15 évesnél idősebb serdülők esetében
° Izzadás
javasolt kezdődózis egy vagy két Suboxone 2
° Kipirult arc
mg/0,5 mg. További egy vagy két Suboxone 2
° Tachycardia
mg/0,5 mg adható az első napon a beteg egyéni
° Hipertenzió
szükségleteinek megfelelően.
° Izomgörcs
Az iniciációs kezelés alatt az adagolás napi
° Alhasi görcs
rendszerességgel végzett ellenőrzése ajánlott a dózis
° Hányinger, hányás
megfelelő nyelvalatti elhelyezésének biztosítása és a
° Hasmenés
betegek kezelésre adott reakciójának megfigyelése
° érdekében, ami a dózis hatékony beállítását célozza,
Narkotikumok a klinikai hatásnak megfelelően.
(pl.: heroin és Dózismódosítás és fenntartó kezelés:
egyéb opiátok, Az első napon végzett indukciós kezelést követően,
opiáttartalmú a rákövetkező néhány nap során be kell állítani egy
gyógyszerek) stabil fenntartó dózist az egyes betegek esetében
észlelt klinikai hatás szerint végzett progresszív
dózismódosítással. A 2-8 mg-os lépésekben
végzett dózisbeállítást a beteg klinikai és pszichés
állapotának újraértékelése alapján kell végezni,
miközben a maximális napi egyszeri adag nem
haladhatja meg a 24 mg-ot.
t.FUIBEPOF
Adagolás akut detoxifikációban1:
fiatalkorúaknál 0,7 mg/kg naponta 4-6 óránként
Adagolás:3
Felnőtt dozírozás: A dózis egyedi beállítást igényel.
A gyógyszer kezdő adagja általában 10 mg. A
dózis a kívánt hatás eléréséhez szükséges legkisebb
fenntartó adagig emelhető. A szokásos napi adag:
20-120 mg egyszerre vagy két részre elosztva.
Jelmagyarázat:
1
[99], 2 [98], 3 Magyarországi OGYI alkalmazási előirat, 4 [97]
* Magyarországon indikáción túli alkalmazásnak számít, ezért egyéni OGYI-engedély szükséges. Eljárásmenet
és beküldendő anyagok letölthetők: https://www.ogyei.gov.hu/indikacion_tuli_gyogyszerrendeles honlapról
A javasolt intervenciók időbeli lat szerint jellemzőbb a csoportterápiás forma. A

sorrendje és hossza terápiát követően, elsősorban relapszus preven-
ciós célból szükséges az utókezelés (pl.: boost-
A fiatalkorú kliens – az intoxikáció meglé- ülés), melynek része a rendszeres kontrollvizs-
tének és súlyosságának függvényében – vagy gálat. A terápiás ellátás teljes ideje alatt szük-
a sürgősségi ellátásba kerül és onnan javallott séges lehet a farmakoterápiás intervenció is,
esetben az ambuláns addiktológiai/pszichiátri- amennyiben a társuló zavarok (pl.: szorongásos
ai ellátásba érkezik, vagy közvetlenül az ambu- zavarok, hangulatzavarok, ADHD) súlyossága
láns addiktológiai/pszichiátriai ellátásba kerül, ezt indikálja.
jellemzően a hozzátartozók kíséretében, ritkáb-
ban saját elszánásból. Az ellátás első szakasza így Abban az esetben, ha a fiatalkorú kliens nem
a viselkedésváltozáshoz szükséges motiváció ki- motivált a viselkedés megváltoztatására, és mo-
alakítása (lásd: motivációs interjú), mely a ta- tivációját az egyéni ülések (értsd motivációs in-
pasztalatok alapján 1-3 ülést vesz igénybe. Ezt terjú) sem növelték, esetenként hatékonyabb le-
követően megkezdődik a kliens terápiás ellátása, het a csoportterápia, ahol a hasonló életkorú és
ami – főként az absztinencia tartásának és a kör- hasonló problémával küzdő kortársak mintája
nyezeti kockázati tényezők (pl.: szerhasználó ba- növelheti a terápiás motivációt.
rátok, kortársak, diszfunkcionális családi háttér)
függvényében – történhet továbbra is ambuláns, A közleményben feltüntetett online progra-
vagy osztályos, esetleg rehabilitációs intézmény mok akár preventív módon (a probléma kiala-
keretein belül. Az alkalmazott módszer az ellá- kulását megelőzően), akár az utógondozás ré-
tás szintjétől függetlenül drogteszteléssel kísért szeként is javallottak lehetnek. A közlemény
kognitív viselkedésterápia és családfókuszú in- azonban elsődlegesen a személyes formában ki-
tervenciók párhuzamos alkalmazása. Osztályos vitelezett intervenciók alkalmazását javasolja.
és rehabilitációs intézeti keretek között a gyakor- Lásd: 2. folyamatábra.
2. folyamatábra: A javasolt intervenciók időbeli sorrendje és hossza

Ambuláns, fekvőbeteg, rehabilitációs
Családfókuszú
intervenció
Ambuláns v. fekvőbeteg Ambuláns
Drogteszt
Motivációs interjú „Booster” ülés
_____________
Motivációt fokozó terápia Utókezelés
1-3 ülés vagy rendszeres

1-3 ülés Kognitív-
kontroll
viselkedésterápia
5-7-12 ülés
Farmakoterápiás intervenció az akut és krónikus intoxikáció, illetve az azt követő megvonás kezelésére (terápiás folyamat so-
rán, amennyiben indokolttá válik).
Mellékletek zül, amik addig érdekelték, ám mindenáron

megy bulizni, haverokkal találkozni.
Betegtájékoztató ° A személyes higiénia elhanyagolása. Gyer-
meke egyre ápolatlanabbnak tűnik.
Tájékoztató gyermekek és szülők részére a Ingerlékenység, türelmetlenség, rossz alkal-
°
szerhasználathoz és egyéb addiktív zavarokhoz mazkodás. Ennek egyik lehetséges magyará-
kapcsolódóan. zata, hogy a drogok okozta kellemes állapot-
hoz képest a valódi élethelyzetek egyre ke-
1. Gyanújelek, hogy a serdülő gyermekem vésbé tűnnek vonzónak.
drogot használ Árulkodó tárgyak a gyerek szobájában el-
°
Mik ezek a figyelmeztető jelek? Nagyon fon- dugva: pipa, tükör, csipesz, alufólia, injek-
tos, hogy a legtöbb pontnak más is állhat a hátte- ciós tű, gyógyszerek stb.
rében, sőt, önmagában a serdülés is gyakran ha- Kifogások, mentegetőzés. Amikor a fentebb
°
sonló viselkedésváltozással jár, az alábbi pontok felsorolt gyanújelekkel szembesíti, gyerme-
tehát nem jelentik azt, hogy a serdülő biztosan ke számos magyarázattal, kifogással, ürügy-
drogot kezdett használni, ezért a szülő részéről gyel áll elő, amelyek nem adnak logikus és
kellő körültekintés szükséges gyanújának igazo- kielégítő indokot a viselkedésére.
lásához vagy elvetéséhez. Testi változások. (Fogyás, hízás, sápadtság,
°
orrfolyás, orrdugulás, székrekedés, piros
Az iskolai jegyek hirtelen leromlása. szemfehérjével érkezik haza stb.).
°
Iskolai hiányzások, indokolatlan késések, Súlyos esetben akár erőszak, brutalitás, van-
° °
melyek gyakran csak utólag derülnek ki a dalizmus is előfordulhat akut droghatás vagy
szülő számára. elvonási tünet következtében.
Új barátok, akiket gyermeke nem szívesen
°
mutat be. Ha ezen jelzések alapján valószínűsíthe-
Szélsőséges érzelmi ingadozások. Bár a tiné- tő, hogy a fiatal valamilyen kábítószer rabságá-
°
dzserek hangulata gyakran kiszámíthatatlan, ba került, akkor a szülőnek lépéseket kell ten-
a szélsőséges levertség, irritáltság, agresszivi- nie, a struccpolitika és a néma kivárás ilyenkor
tás akut droghatása vagy elvonási tünet is le- nem segít. Őszinte beszélgetések kezdeményezé-
het se a serdülővel nagyon fontos, melyek a bizalom,
Pénz tűnik el otthonról, pl.: szülő pénztárcá- nem pedig szidalmazás, vádaskodás, számonké-
°
jából. rés, eltiltások jegyében történjenek.
Értékes tárgyak tűnnek el. Gyermeke koráb-
°
ban hőn áhított értékeit, szülinapi ajándé- A gyerek számára sokszor megkönnyebbülés,
kait, zsebpénzből vett csecsebecséit elaján- hogy titkát végre felfedték, és már nincs egye-
dékozza, kölcsön adja”. dül a függőség okozta félelmekkel és szenvedés-
Titkolózás, szűkszavúság. sel. A baj kiderülése tehát egyben esély is a tit-
°
Lustaság, indítékszegénység. Gyermeke min- kolózás és magába zárkózás helyett az őszinte
°
dig fáradt és kedvetlen. Sokat alszik és szinte beszélgetésre, bizalmatlanság és veszekedés he-
semmi nem érdekli azok közül a dolgok kö- lyett a bajban való összefogásra. A beszélgeté-
sek a gyermekben zajló folyamatok megértésére következményeivel, a változást illetően

való törekvés és segítségnyújtás légkörében tel- azonban még bizonytalan
jenek. A gyermekben még alacsony az önmagá- t feladat: motiváció fokozása a változás
ért való felelősségérzet, nem látja, hogy a szer- irányába
használattal veszélyezteti önmagát egészségügyi 3. előkészületi stádium:
és jogi szempontból egyaránt. Mi, a szülei mel- t tudja, érzékeli a saját bőrén, hogy több a
lé állunk, és bármit követett is el eddig, hiszünk hátrány, mint az előny
benne, hogy el tudja engedni a szereket és építe- t előkészül magában a szerről való leszo-
ni képes a saját jövőjét. káshoz
t feladat: a célok meghatározásában támo-
2. Milyen fázisai vannak a szerhasználatnak és gatni, megerősíteni
felépülésnek? (Prochaska-Diclemente modell) 4. akció stádiuma:
Prochaska-DiClemente-féle felépülési modell: t a serdülő bevonható a terápiás folyamatba
azt vizsgálja, hogy a szerhasználó mennyire kész t konkrét lépések történnek a leszokásra, a
megváltoztatni a használói viselkedését szer elhagyására
t feladat: a változás irányába ható lépések
1. változásra való elszánás (prekontempláció) ösztönzése
t a serdülő élvezi a szerhasználatot, hátrá- 5. fenntartás stádiuma:
nyait még nem tapasztalta meg, nem for- t a serdülő helyzete, állapota már változott:
dul segítségért abbamaradt, vagy mérséklődött a szerfo-
t ha mégis segítséget kér, vagy hajlandó gyasztás
valakivel őszintén beszélgetni, akkor fel- t feladat a visszaesés megelőzése-relapszus
adat: valós információk átadása, cél: a prevenció
kétkedés felkeltése, a kockázatok észlelé- 6. visszaesés stádiuma:
sének növelése t megerősíteni, hogy a kudarc ne szegje
2. elszánás (kontempláció) kedvét, továbbra is hiszünk benne
t már szembesül a szerhasználat negatív t ösztönzés, bátorítás az újrakezdésre
A Szerencsejáték Probléma Súlyossága Kérdőív (PGSI) magyar változata
Jelölje, hogy milyen gyakran fordultak elő Önnel az alábbiak az elmúlt 12 hónap során!
Milyen gyakran fordult elő Önnel majdnem
soha néha gyakran
az ELMÚLT 12 HÓNAPBAN, hogy mindig
1. … nagyobb összeget kockáztatott, mint amekkora
0 1 2 3
veszteséget megengedhet magának?
2. … nagyobb összeget kellett kockáztatnia ahhoz, hogy
0 1 2 3
ugyanazt az izgalmat élhesse át, mint korábban?
3. … hogy egy veszteséget követően rövid időn belül
visszament, hogy visszanyerje a korábban elveszített 0 1 2 3
pénzét?
4. … pénzt kért kölcsön valakitől vagy eladott valamit,
0 1 2 3
hogy pénzhez jusson a játékhoz?
5. … úgy érezte, hogy problémája van a
0 1 2 3
szerencsejátékkal kapcsolatosan?
6. … a szerencsejáték miatt valamilyen egészségügyi
0 1 2 3
problémája volt; beleértve a stresszt és a szorongást is?
7. … mások szóvá tették, hogy Ön szerencsejátékozik,
vagy azt mondták, hogy Önnek problémája van a
0 1 2 3
szerencsejátékkal (függetlenül attól, hogy Ön szerint
igazuk volt vagy sem)?
8. … anyagi nehézségei támadtak Önnek vagy az Önnel
0 1 2 3
együtt élőknek a szerencsejáték miatt?
9. … bűntudatot érzett a szerencsejátékozása vagy
0 1 2 3
annak következményei miatt?
Kiértékelés:
0 pont: problémamentes játékos
1–2 pont: alacsony problémás játékos
3–7 pont: közepesen problémás játékos
8–... pont: kifejezetten problémás játékos
Szerencsejáték-használati Zavar Kérdőív
Jelöld, hogy milyen gyakran fordultak elő veled az alábbiak az elmúlt 12 hónap során!
1. Azon kaptad magad, hogy a
egyszer v.
szerencsejátékozáson töprengsz, vagy azt soha néha gyakran
kétszer
tervezgeted, hogy mikor tudnál játszani?
2. Előfordult-e, hogy egyre nagyobb
összegekkel kellett játszanod ahhoz, hogy nem igen
elérd azt az izgalmi szintet, amire vágytál?
3. Előfordult-e az elmúlt évben akár egyszer egyszer
is, hogy lényegesen több pénzt játszottál el, soha vagy néha gyakran
mint amennyit terveztél? kétszer
4. Előfordult-e az elmúlt év során, hogy
szomorúnak vagy nyugtalannak érezted egyszer v.
soha néha gyakran
magad, amikor megpróbáltad csökkenteni kétszer
vagy abbahagyni a játszást?
5. Milyen gyakran játszottál azért, hogy ne
egyszer v.
kelljen a problémáiddal foglalkozni, vagy soha néha gyakran
kétszer
azért, mert rosszkedvű voltál?
6. Előfordult-e, hogy egy veszteség után egy ritkábban,
gyakrabban,
másik napon visszamentél és megpróbáltad mint az
soha mint az mindig
visszanyerni az összeget? esetek
esetek felében
felében
7. Előfordult-e, hogy hazudtál a családodnak a egyszer v.
soha néha gyakran
szerencsejáték miatt? kétszer
8. Előfordult-e az elmúlt évben, hogy engedély egyszer v.
soha néha gyakran
nélkül elvettél pénzt az alábbiakból? kétszer
a) ebéd- vagy uzsonnapénzből? egyszer v.
soha néha gyakran
kétszer
b) utazásra szánt pénzből? egyszer v.
soha néha gyakran
kétszer
c) családtagtól? egyszer v.
soha néha gyakran
kétszer
d) családon kívüli személytől? egyszer v.
soha néha gyakran
kétszer
e) egyéb pénzből? egyszer v.
soha néha gyakran
kétszer
9/a Előfordult-e az elmúlt egy évben, hogy
egyszer v.
veszekedtél családtagoddal, barátoddal soha néha gyakran
kétszer
vagy valaki mással a szerencsejáték miatt?
9/b Előfordult-e az elmúlt egy évben, hogy
egyszer v.
a szerencsejáték miatt hiányoztál az soha néha gyakran
kétszer
iskolából?
PONTOZÁS zott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák”

Igen válasznak a kiemelt válaszlehetőségek szá- (2020), ÁEEK, Budapest.
mítanak (a kérdőív felvételekor a kiemelést tö-
rölni szükséges!), azaz Bergen Közösségi Média Függőségi
1. és 3. kérdés: „gyakran” Skála (BSMAS)
2. kérdés: „igen”
4. és 5. kérdés: „néha” vagy „gyakran” Problémás Internethasználat Kérdőív
6. kérdés: „gyakrabban, mint az esetek felében” (PIUQ)
7., 8. és 9. kérdés: „egyszer vagy kétszer”, „néha”
vagy „gyakran” Serdülőkori Problémák Értékelő
Interjúja (EuroADAD)
A kérdőíven ily módon maximálisan 9 pont ér-
hető el. Problémás játékosnak a 4 vagy annál Tíz-Tételes Internetes Játék Zavar
több pontot elérő játékosokat tekintjük. Teszt (IGDT-10)
Az alábbi kérdőíveket lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Problémás Online Játék Kérdőív
Nagy P.: ,,A gyermekpszichiátriában alkalma- (POGQ)
GYERMEKKORI VISELKEDÉSZAVAROK ELLÁTÁSA
Halász József1, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér2, Nagy Péter2, Páli Eszter3
1
Fejér Megyei Pedagógiai Szakszolgálat
2
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia
3
EEI Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Szakrendelés és Gondozó, Pécs

428 Gyermekkori viselkedészavarok ellátása
TARTALOMJEGYZÉK

A viselkedészavarok etiopatogenezise ........................................................................................................431
Viselkedészavarok prognózisa .....................................................................................................................433
Diagnosztika, differenciáldiagnosztika.......................................................................................................433
Oppozíciós zavar felismerése ...................................................................................................................434
Klinikai kép.............................................................................................................................................434
Komorbiditás, differenciáldiagnosztika ..............................................................................................435
Felismerést támogató mérőeszközök...................................................................................................436
Viselkedészavar felismerése......................................................................................................................437
Klinikai kép.............................................................................................................................................437
Komorbiditás, differenciáldiagnosztika ..............................................................................................439
Felismerést támogató mérőeszközök...................................................................................................440
Terápiás beavatkozások.................................................................................................................................440
Pszichoszociális intervenciókra vonatkozó ajánlások...........................................................................440
Farmakoterápiás ajánlások .......................................................................................................................445
Gyermekvédelmi ellátás szempontjai......................................................................................................452
A javasolt intervenciók egymásra épülése ..........................................................................................455
Mellékletek .....................................................................................................................................................457
Betegtájékoztató .........................................................................................................................................457
Képességek és Nehézségek Kérdőív (SDQ-kérőív) ............................................................................459
Gyermekkori viselkedészavarok ellátása 429
AACAP: American Academy Child & Adolescent Psychiatry

(Amerikai Gyermek- és Ifjúságpszichiáterek Akadémiája)
AAP: American Academy of Pediatrics, Amerikai Gyermekorvosok Akadémiája
A figyelemhiány és hiperaktivitászavar angol elnevezésének rövidítése
APA: American Psychiatric Association
BMJ: British Medical Journal (Britt Orvosi Újság)
BSFT: Brief Strategic Family Therapy (Rövid stratégiai családterápia)
CBT: Cognitive Behaviour Therapy (Kognitív-viselkedésterápia)
CD: Conduct Disorder (Viselkedészavar)
CU: Callous-Unemotional (Rideg érzéketlen)
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ötödik Kiadása
EBFT: Ecologically Based Family Therapy (Ökológiai alapú családterápia)
EFOP: Emberi Erőforrás Operatív Program
EPS: Extrapyramidal Symptoms (Extrapiramidális tünetek)
Eütv: Egészségügyi Törvény
FFT: Functional Family Therapy (Funkcionális családterápia)
ICU: Inventory of Callous-Unemotional Traits (Rideg-Érzéketlen Vonást Mérő Leltár)
MAO-A: Monoaminoxidáz-A (az agy működésében fontos szerepet játszó enzim,
amely bizonyos neurotranszmitterek lebontását végzi)
MDFF: Multidimensional Family Therapy (Multidimenzionális családterápia)
MST: Multisystemic Therapy (Multiszisztémás terápia)
MTFC: Multidimensional Treatment Foster Care (Multidimenzionális ápolás-gondozás)
NASMHPD: National Association of State Mental Health Program Directors
ODD: Oppositional Defiant Disorder (Oppozíciós zavar)
PCIT: Parent-Child Interaction Therapy (A szülő-gyermek interakció terápiája)
PPP: Positive Parenting Program („Triple P”) (Pozitív gyermeknevelési program)
PTSD: Posttraumatic Stress Disorder (Poszttraumásstressz-zavar)
PMT: Parent Management Training (Szülői menedzsmentképzés)
RPA: Reaktív-Proaktív Agresszió Kérdőív
WHO: World Health Organisation (Egészségügyi Világszervezet)
A témakör hazai helyzete, emelni, amelyek jelen szakmai irányelv gerincét

a témaválasztás indoklása képezik, ezek az enyhébbnek, jobb prognózisú-
nak tekintett oppozíciós zavar, és a súlyosabbnak
A gyermekpszichiáternek számos esetben tekintett viselkedészavar, amelyeket együttesen
szükséges olyan gyermekekkel, családtagokkal, gyermekkori viselkedészavaroknak nevezünk.
pedagógusokkal vagy a gyermekvédelmi rend-
szer résztvevőivel konzultálnia, ahol a probléma Oppozíciós zavar esetében olyan visszatérő vi-
középpontjában a gyermek externalizáló visel- selkedési mintázatról beszélünk, amely elsősor-
kedése áll, a felnőttekkel vagy kortársakkal kap- ban a tekintélyszeméllyel (szülő, tanár, nevelő)
csolatos viselkedés eltérése, a konvencionalitás, szembeni lázadásként jelenik meg; míg a viselke-
a normák átlépése miatt. Ennek legtipikusabb dészavar az Amerikai Pszichiátriai Társaság krité-
sztereotípiája a „rossz”, „neveletlen” gyermek, riumai szerint a gyermekben és serdülőben meg-
amely első megközelítésben is négy kérdéskört jelenő viselkedési mintázat, az életkornak megfe-
biztosan érint. Először, a nevelés torzulásai miatt lelő szociális normák visszatérő megszegése.
pedagógiai kérdés; másodszor, a nem megfelelő
individuális vagy szélesebb értelemben vett kör- A viselkedészavarok gyakorisága
nyezet miatt szociális kérdés; harmadszor, a jogi Az oppozíciós zavar pontos gyakorisága ne-
normák megsértése esetén jogi (kriminális ellá- hezen meghatározható, ez elsősorban a diag-
tórendszerrel kapcsolatos) kérdés; negyedszer, nosztikus kritériumok sérülékenysége miatt
amennyiben kezelést igényel a gyermek, egész- van. A DSM-5 3,3%-os keresztmetszeti gyako-
ségügyi kérdés. Amennyiben olyan kezelést risági adatról számol be (1-11%), míg a NICE
igénylő gyermekpszichiátriai állapot áll a háttér- Guideline 2-15% közötti gyakoriságot jelez a kö-
ben, amely a gyermek funkcionális eltérésével zösségben. A 16 éves korra meghatározott kumu-
társul, legalábbis részben egészségügyi kérdés- latív prevalencia a Great Smoky Mountain Study
ről beszélünk, ebben az esetben az állapot felis- gyakorisági adatai szerint 11,3%. A DSM-5 enyhe
merése és a gyermek kezelése szükséges. A gyer- fiúdominanciát jelez (1,4:1), hasonlóan a Great
mekpszichiáter feladata az egészségügyi ellátó- Smoky Mountain Study adatai 1,5:1 fiú túlsúlyt
rendszer döntéshozó szereplőjeként annak el- mutatnak (lányokban 9,1%, míg fiúkban 14,1%).
bírálása, szükséges-e egyáltalán és milyen mér- Az externalizációs zavarokra jellemző fiú túlsúly
tékben az egészségügyi ellátórendszer bevoná- oppozíciós zavar esetében gyermekkorban még
sa. Eddig Magyarországon hasonló tematiká- jelen van, de serdülőkorra eltűnik.
jú irányelv nem volt jelen, ez a dokumentum a
gyermekkori viselkedészavarok körülhatárolá- A viselkedészavar lényegesen gyakrabban jele-
sában, felismerésében és az érintett gyermekek nik meg fiúknál, a DSM-5 szerint az egyéves po-
klinikai menedzsmentjében szeretné támogatni pulációs prevalencia 4% (2-10%), míg a NICE
a gyermekekkel foglalkozó ellátókat. Guideline 5%-ra becsüli a funkcionális káro-
sodással társuló viselkedési zavar gyakoriságát.
Klinikai szempontból a későbbiekben részlete- A „Great Smoky Mountain Study” longitudi-
sen ismertetendő csoportosítás alapján két gya- nális vizsgálat adatai szerint a kumulatív gya-
kori gyermekkori kórállapotot szeretnénk ki- koriság 16 éves korra 9%. A fiúk túlsúlya jelen-
tős, a NICE Guideline két-háromszoros fiú túl- lás, haláleset, valamelyik szülő szerhasználata,
súlyt dokumentált, míg a Great Smoky Mountain szülő munkahelyének elvesztése, szülő pszichiát-
Study adatai három-négyszeres fiú túlsúlyra riai betegsége). Az iskolai helyzetekben megje-
utalnak (lányok: 3,8%; fiúk: 14,1%). A viselkedé- lenő bullying, csúfolódás, nehezített beilleszke-
si zavar esetében jelen levő rideg/érzéketlen vo- dés, közösségváltás, háttérben álló részképes-
nás a viselkedési zavarral diagnosztizált gyerekek ség-zavarok, illetve figyelmi problémák okoz-
csak egy részében van jelen, 1%-ra valószínűsítik ta kudarcélmények is a frusztráció forrását ké-
az együttes gyakoriságot. Ez az utóbbi arány sú- pezhetik. A családi, vagy szülői büntetések, visz-
lyos klinikai tüneteket mutató mintán magasabb, szatérő negatív visszajelzések is okozhatják a te-
azonban populációs gyakorisági adatokat tekint- kintélyszemélyekkel kapcsolatos ellenállást. Ser-
ve hasonlóságot mutat az antiszociális személyi- dülőkorban identitáskrízis részeként is megje-
ségzavar gyakorisági kritériumaival. lenhet oppozíció. Szélsőségesen nehéz szociális
helyzet elősegítheti a tünetek megjelenését, illet-
A viselkedészavarokkal kapcsolatos legtel- ve esetenként felerősítheti a tüneteket.
jesebb magyarországi populációs becslést egy
2005-ben publikált, dunántúli serdülőket érintő Viselkedészavar esetében az anyai szerhaszná-
tanulmány adja, ebben a viselkedészavarok ser- lat, elhanyagolt várandósság (és ennek következ-
dülőkori gyakorisága 7%, míg ez az arány kli- ményei: alacsony születési súly, perinatális törté-
nikai depressziós serdülők esetében lényegesen nések) önmagukban kockázatot jelentenek. To-
magasabb. vábbiakban a közvetlen egyedi környezetben az
elhanyagolás/bántalmazás, kötődési mintázat, a
A viselkedészavarok szülői viselkedésminták, inkonzisztens nevelés,
etiopatogenezise valamint nehezített szociális körülmények szere-
pet játszanak. Mindezekre épül fel a kortárskö-
Jelentős átfedés mutatható ki az oppozíciós za- zösség (a szerhasználat, deviálódás szintjén is je-
var és a viselkedési zavar etiológiai tényezői kö- lentősen megerősítő) hatása, és a szélesebb társa-
zött, azonban az oppozíciós zavar esetében ke- dalom által közvetített normarendszer, amely az
vésbé jelentős a genetikai prediszpozíció, és a iskolai közeggel együtt fejti ki hatását. A megje-
környezeti változásokat a tünettan lényegesen lenő pszichoszociális tényezők a limbikus rend-
gyorsabban követi. szer szintjén is leképeződnek, funkcionális vál-
tozásokat létrehozva a prefrontális kéreg és az
A familiáris, illetve iskolai bántalmazás, konf- amygdala működésében.
liktusok szerepet játszhatnak az állapot kialaku-
lásában. Jelentős a megélt frusztrációs helyze- Viselkedészavarok prognózisa
tek szerepe, amelyek mind otthoni, mind isko-
lai környezetben megjelenhetnek. Otthoni rizi- Az oppozíciós zavar, ellentétben a viselkedés-
kófaktorként nem pusztán a bántalmazás, illetve zavarral, nem tekinthető hosszú távon stabil ál-
elhanyagolás különböző formái; de a gyermek lapotnak. Míg a viselkedési zavar esetében spon-
környezetében kialakult családi konfliktusok, tán javulásra nem számíthatunk, az esetek nagy-
életesemények jelentős súllyal szerepelnek (vá- jából harmadában az oppozíciós zavar spontán
is rendeződik, az esetek többi részében a han- lyeztetettek lehetnek a későbbiekben az antiszo-

gulati érintettség, illetve a viselkedési zavar felé ciális személyiségzavarra. Az antiszociális sze-
tolódik el a kórállapot. Rossz prognózist a ri- mélyiségzavar gyakorisága a DSM-5 leírása sze-
deg-érzéketlen vonás jelenléte és tartósan fenn- rint kb. 1,5% , a NICE Guideline 1-3%-ra be-
álló családi bántalmazás jelent, ilyen esetekben a csüli, gyakori a kriminális érintettség, továbbá
viselkedési zavar irányába történő eltolódás esé- ez a leggyakoribb, felnőttkori börtönpopulációt
lye magasabb. érintő elváltozás, melynek kezelésével kapcso-
latban klinikai evidenciával nem rendelkezünk,
Az oppozíciós zavar önmagában hosszútávon ezért különösen fontos ennek a kórállapotnak a
hangulati-szorongásos kórképekkel társul fel- megelőzése, a gyermek-serdülőkori diszruptív
nőttkorban, míg a viselkedési zavar elsősorban állapotoknak a megfelelő ellátása.
az antiszociális személyiségfejlődés irányában
jelent veszélyeztetést. Társadalmi terhek, költségek elemzése
Közvetlen magyarországi költségvonatkozá-
Bár a korábbi becslések felvetették annak le- sokról nincsenek adataink, de részletes angol-
hetőségét, hogy a viselkedészavarral diagnosz- szász elemzések és hasonló gyakorisági adatok
tizált gyermekek akár 40%-a antiszociális sze- felvetik a hasonló nagyságrendű vonatkozá-
mélyiségzavar-diagnózist kap a későbbiekben, sokat. Scott és munkatársai 2001-es, BMJ-ben
jelen irányelv szerzői a mértéktartóbb és sok- megjelent elemzése szerint az Egyesült Király-
kal nagyobb elemszámú epidemiológiai becs- ságban 28 éves életkorra a gyermekkori visel-
lések adatait fogadják el, mely szerint kb. min- kedészavarral diagnosztizált gyermekek, illetve
den ötödik-hatodik viselkedészavarral diag- felnőttek ellátásának költsége mintegy 10-sze-
nosztizált gyermek lesz antiszociális személyi- rese a viselkedészavarral nem diagnosztizált
ségzavarral diagnosztizált felnőtt. Ezt több lon- személyeknek, és több, mint háromszorosa a
gitudinális tanulmány adatai is alátámasztják. viselkedészavar egyes tüneteit mutató, de visel-
Az igazán veszélyeztetett populációt a tartósan kedészavarral nem diagnosztizált gyermekek
(életkortól függetlenül) magas viselkedésproblé- költségeinek. A viselkedészavarral diagnoszti-
ma tünetszám jelzi, ez általában rideg-érzéket- zált csoport esetében, az átlagos ellátási költsé-
len vonással társul. Rossz prognózist jelent a ko- gek közel 25 millió Ft-nak felelnek meg szemé-
rai kezdet; rideg/érzéketlen vonás jelenléte; dur- lyenként, mely költségnek a legjelentősebb ré-
va, erőszakos cselekedetek; alacsony intellektus; sze a kriminális ellátórendszert érintő költsé-
hiperaktivitás-impulzivitás jelenléte; szülői kri- gek, majd a járulékos oktatási költségek és gyer-
minalitás és szerhasználat; bántalmazó, érzelmi- mekvédelemmel kapcsolatos költségek, a tény-
leg elhanyagoló családi környezet; a család sú- leges orvosi költségek csak egy törtrészt képez-
lyos anyagi nehézsége, kriminalizáció. Fontos a nek.
prevenciós szemlélet, támogató attitűd széleskö-
rű biztosítása. Foster és munkatársai által 2005-ben közölt
tanulmány adatai szerint a viselkedészavarral
A klinikusnak nagyon fontos mérlegelnie a diagnosztizált gyermekek és serdülők ellátási
gyermek fejlődési útját, mert a gyermekek veszé- költsége az átlagosan fejlődő gyermekekhez ké-
pest lényegesen magasabb (az általuk vizsgált 7 Diagnosztika,

éves időszakra vonatkoztatva ezt 70000 USD kö- differenciál diagnosztika
rüli összegre teszi), de lényegesen magasabb az
oppozíciós zavarral diagnosztizált gyermekekre Ajánlás 1
vonatkozó költségeknél is. A publikáció szerint Az oppozíciós zavar és a viselkedészavar
viselkedészavar-tünetek megjelenése, már a diag- diagnosztikai klasszifikációja és a differen-
ciáldiagnózis a BNO-10 és a DSM-5 alapján
nózis kritériumainak megjelenése nélkül, maga-
történjen.
sabb költségeket jelent, mint az oppozíciós za-
var jelenléte.
A gyermekek szociális fejlődése, viselkedésé-
A magas gyakorisági adatok, a prognózis értel- nek repertoárja széles keretek között mozoghat,
mezése és a költséghatékonysági adatok szüksé- még a társadalom által olyan veszélyesnek minő-
gessé teszik a problémakörrel kapcsolatos magyar sített agresszió is – bizonyos keretek és feltételek
irányelv kidolgozását. mellett – részét képezi egy átlagos gyermek fej-
lődésének. Egy gyermek felnőttekkel és kortár-
Felhasználói célcsoport sakkal való viselkedése életkoronként, földrajzi
Jelen dokumentum célja, hogy az ellátórend- régiónként és egy földrajzi régión belül külön-
szerben dolgozók számára egyértelműsítse a böző szociokulturális csoportokban is lényege-
gyermekkori viselkedészavarok kritériumait, sen különböző lehet. Mielőtt a szociokulturális
egyértelmű segítséget nyújtson a gyermekeket normák megsértésének klinikai szintjéről be-
érintő oppozíciós és viselkedészavar diagnoszti- szélnénk, a következő alapvető négy szempontot
kájához, differenciáldiagnosztikájához, ellátásá- szükséges a klinikusnak mérlegelnie.
hoz és megelőzéséhez. Az intervenciók által cél-
zott populáció a 18 év alatti gyermekek és ser- 1. Intenzitás. Az antiszociális jellegű cseleke-
dülők, akiknél a legkülönbözőbb helyszíneken detek súlyossága és gyakorisága, összeha-
(otthon, nevelőintézet, iskola, egészségügy stb.) sonlítva hasonló korú és nemű átlagos fejlő-
diszruptív magatartás jelenik meg. Az interven- désű gyerek esetében megfigyelhető cselek-
ciók alkalmazását végzők csoportja pedig mind- ményekkel.
azok a felnőttek, akik gyerekek felügyeletét, gon- 2. Mintázat. A cselekedetek változatossága, il-
dozását, oktatását, gyógyítását végzik. Az irány- letve az a kontextus, amelyben megjelennek.
elv javasolható továbbá minden olyan, 0−18 3. Időbeli stabilitás. Az időbeli kritériumok ké-
éves gyermek nevelésével foglalkozó felnőttnek sőbb részletezett megléte.
(szülők, nevelőszülők, hozzátartozók stb.), akik 4. Következmény. A gyermek által megélt
az irányelv elolvasásával összefoglaló szakmai distressz, illetve károsodás a szociális funkcio-
tájékoztatást kaphatnak a hazai ellátásról. nalitásban; továbbá a környezet által megélt
károk, károsodások.
A gyermekkori viselkedészavarok csoportja tászavar; F91.9 Nem meghatározott magatar-

a DSM-5 klasszifikáció szerint két nagy gyako- tászavar kategóriákat használja. Ehhez társul-
riságú kórképpel jellemezhető, nevezetesen az nak még a F90.1 Hiperkinetikus magatartásza-
oppozíciós zavar (oppositional defiant disorder var; F92.0 Depressziós magatartászavar; F92.8
– ODD) és a viselkedészavar (conduct disorder Egyéb kevert magatartás és emocionális zavar;
– CD) kategóriákkal. Egyes kutatók azt a nézetet F92.9 Nem meghatározott kevert emocionális és
képviselik, mely szerint egyfajta súlyossági foly- magatartászavar diagnózisok. Tekintettel arra,
tonosság van jelen a két kórkép között, de ezt a hogy az elérhető angol nyelvű kontinentális és
koncepciót a legújabb klasszifikációs rendszer, a angolszász dokumentáció döntő többsége mind
DSM-5 nem támogatja. az oppozíciós zavar, mind a „conduct disorder”
esetében a DSM-en alapuló kategorizációt hasz-
Az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) nálja, ezért az irányelvben a későbbiekben mi is
diagnosztikai kritériumokat tartalmazó kézi- ezt tartjuk irányadónak, és a „conduct disorder”
könyve, a DSM-5 szerint a jelzett két kórképet kifejezés viselkedészavar fordítását használjuk.
a „Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedés-
zavarok” kategóriába sorolja (együtt a követke- Oppozíciós zavar felismerése
ző kórképekkel: intermittáló explozív zavar; an-
tiszociális személyiségzavar; pirománia; klepto- Klinikai kép
mánia; egyéb meghatározott diszruptív, impul-
zuskontroll- és viselkedészavar; nem meghatá- Az oppozíciós zavar felismeréséhez elenged-
rozott diszruptív, impulzuskontroll- és viselke- hetetlen a megfelelő mélységű adatgyűjtés, a
dészavar). A DSM-IV-ben, DSM-5-ben, illet- családi és közösségi körülmények, fejlődésme-
ve BNO-10-ben (ICD-10) szereplő „conduct net, premorbid és familiáris pszichopatológiák
disorder” kifejezést és diagnózist a hivata- tisztázása. Javasolt mind közös, mind a szülővel
los magyar DSM-fordítás viselkedészavarként, és gyermekkel külön-külön explorációs helyze-
míg a BNO-10 fordítás magatartászavarként je- tet teremteni. Továbbá fontos az óvodai, iskolai
löli. A BNO-10 leírásában a „Magatartási za- helyzet felmérése (pedagógusok bevonása, kon-
varok” (F91) és a „Kevert magatartási és emo- zultáció, vélemény kérése), esetleges bullying,
cionális zavarok” (F92), illetve a „Hiperkinetikus intrafamiliáris vagy közösségi bántalmazás fel-
magatartászavar” (F90.1) kategóriák „A visel- tárása, és ha szükséges, a gyermekvédelmi ellá-
kedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint tórendszerrel való kapcsolatfelvétel.
gyermek- vagy serdülőkorban jelentkező zava-
rai” fejezetben találhatóak. A BNO-10 az F91 Az oppozíciós zavar a BNO-10 diagnosztikus
kategórián belül az F91.0 A családi körre kor- leírása szerint a következő: „Általában kisebb
látozódó magatartászavar; F91.1 Kortárscso- gyerekeknél előforduló magatartászavar, elsősor-
portba sem beilleszkedettek magatartászavara ban kifejezett dacos, engedetlen, kötekedő (bom-
(Nem szocializált magatartászavar); F91.2 Kor- lasztó) viselkedéssel jellemezhető, amibe nem tar-
társcsoportba beilleszkedettek magatartászavara toznak bele garázda cselekedetek, vagy agresszív
(Szocializált magatartászavar); F91.3 Nyílt (ki- vagy disszociális viselkedés sokkal extrémebb for-
hívó) oppozíciós zavar; F91.8 Egyéb magatar- mái. A diagnózishoz szükséges, hogy az F91. álta-
lános kritériumai teljesülnek. Durvább gyerekcsí- 1. táblázat: Az oppozíciós zavar karakterizációja

nyek vagy engedetlen viselkedés önmagában nem a DSM-5 alapján
elegendő a diagnózishoz. Óvatosnak kell lenni en- A. Az elmúlt félévben legalább négy tünet
nek a diagnózisnak a használatakor, különösen az alábbiakból egy tekintélyszeméllyel
idősebb gyerekek esetében, mert klinikailag szig- szemben
Dühös/irritált hangulat
nifikáns magatartászavar általában disszociális
(1) önmérséklet gyakori elvesztése
vagy agresszív viselkedéssel társul, ami lényegesen (2) gyakran érzékeny és sértődékeny
meghaladja az engedetlen, dacos, vagy bomlasz- (3) gyakran dühös és neheztel másokra
tó magatartást.” . Vitatkozó/dacos viselkedés
(4) gyakori vitatkozás felnőttekkel (vagy
tekintélyszeméllyel felnőtteknél)
A DSM-5 részletesebb iránymutatást ad az
(5) gyakran aktívan szembeszegül a
oppozíciós zavar diagnózisához, a diagnoszti- felnőttek elvárásaival vagy normáival
kus kritériumok a következőek (lásd: 1. táblá- (6) gyakran szándékosan bosszant másokat
zat). Fontos továbbá, hogy a viselkedés állandó- (7) gyakran hibáztat másokat a hibáiért
sága és gyakorisága alapvető szempont a kórál- Haragtartó/bosszúálló viselkedés
(8) rosszindulatú, haragtartó vagy
lapot elkülönítésében, a gyermek esetében funk- bosszúálló viselkedés legalább kétszer az
cionális károsodás jelenléte elengedhetetlen, és elmúlt félévben
nem pszichotikus állapot, szerhasználat, bipolá- B. A gyermeknél/serdülőnél (esetleg
ris érintettség talaján vannak jelen a tünetek. Ki- felnőttnél) vagy a közvetlen szociális
sebb életkorban (5 év alatt), a jelzett viselkedési környezetében (család, kortársak,
mintázatoknak a napok többségében szükséges munkahely) viselkedési nehézségek vannak
jelen, vagy a funkcionalitást negatívan
jelen lennie (kivéve az A8 kritérium esetében). befolyásolja ezeken a területeken.
Nagyobb gyermekeknél (5 év felett), a viselke-
C. A viselkedés nem kizárólag pszichotikus
dési elemek gyakorisága heti szintű kell, hogy le- állapot, szerhasználat, hangulati érintettség,
gyen (kivéve az A8-as kritériumot). A gyakorisá- bipoláris zavar tüneteként jelenik meg.
gi kritérium mellett az intenzitás mérlegelését a Diszruptív hangulatszabályozási zavar nem
diagnosztikus rendszer a klinikusra bízza. A sú- állhat fenn.
lyosság megítélése a következőképpen történik:
enyhe, amennyiben a tünetek csak egy kontex- Komorbiditás,
tusban jelennek meg (pl.: otthon, óvodában, is- differenciáldiagnosztika
kolában, munkahelyen [a DSM-5 szerint a diag-
nózis akár felnőtt korban is adható], kortárskö- A leggyakoribb komorbid kórállapot maga
zösségben); közepes, ha két kontextusban; sú- a viselkedészavar, a komorbiditás lehetőségét
lyos, ha három vagy több kontextusban jelennek a DSM-5 nyitotta meg, korábban – DSM-IV –
meg a jelzett viselkedési problémák. mindkét kórállapot együttes fennállása esetén
csak a viselkedési zavar diagnózis volt adható. A jelen, amik nincsenek jelen oppozíciós zavar-
viselkedészavarnál mind a felnőttek, mind a korban önmagában.
társak irányában megjelenhet jelentős konflik-
tus, azonban az oppozíciós zavar esetében szin- A DSM-5 a hangulati érintettségek között egy
te mindig felnőttel, tekintélyszeméllyel szemben új kórformát is bevezetett diszruptív hangulat-
megjelenő viselkedésről van szó. Továbbá a ri- szabályozási zavar néven. Ebben az állapotban
deg-érzéketlen vonás és a társuló proaktív ag- az ingerlékenység nem epizódikus (mint a bipo-
resszió viselkedési zavarban jelen lehet (részle- láris zavaroknál), és elsősorban nem a tekintély-
tesen a viselkedészavar alfejezetben). személlyel szemben jelenik meg. A diszruptív
hangulatszabályozási zavar diagnózisa ese-
A hiperaktivitás-figyelemzavar (ADHD, Atten- tén oppozíciós zavar diagnózisa nem adható. A
tial-Deficit/Hyperactivity Disorder) gyakori diszruptív hangulatszabályozási zavar esetében
komorbid kórállapot, mintegy 30% körüli gya- a legfontosabb differenciáldiagnosztikai irány az
korisággal, azonban a klinikai tünetprofil jelen- atípusos bipoláris kórformák elkülönítése.
tősen elkülönül, általában nem okoz differenci-
áldiagnosztikai problémát. Az ADHD jelenlé- Felmerül még a differenciáldiagnosztikában
te mindig veszélyeztető oppozíciós zavarra, és a bántalmazás, esetleg poszttraumásstressz-
mint a Terápia részben erre utalunk, az ADHD zavar (PTSD) elkülönítése, oppozíciós zavar-
megfelelő kezelése és menedzsmentje kiemelt ban önmagában nincsenek vegetatív tünetek-
fontosságú, mert szerepet játszhat a tünetek kel járó éjszakai felriadások, flash-élmények
fenntartásában. sem jelennek meg. Bántalmazás nélkül is le-
hetnek otthoni konfliktusok, esetleg a szülő(k)
A hangulati érintettség differenciáldiagnosz- betegsége, vagy rendezett familiáris viszonyok
tikai problémát eredményezhet. Hangulati esetében iskolai bántalmazás (bullying), amely
érintettség tünete lehet 18 éves kor alatt a meg- az oppozíciós viselkedés magyarázatául szol-
jelenő ingerlékenység, ráadásul ebben az eset- gálhat.
ben is egy gyakori komorbiditás-állapotról van
szó. Az ingerlékenység leggyakrabban oppozí- Felismerést támogató mérőeszközök
ciós zavarban előforduló tünet, azonban meg-
jelenhet major depresszió, depresszív epizód, Az oppozíciós zavar diagnózisához nem társul
de bipoláris zavar (mánia, hipománia, kevert sem laboratóriumi, sem a központi idegrend-
epizód) esetén is. A néhány hete fennálló in- szerre vonatkozó célzott vizsgálat.
gerlékenység elsősorban hangulati érintettség-
re utal, míg a kifejezetten felnőttekkel szemben Az oppozíciós zavar diagnózisának felállítá-
fennálló, tartósan fennálló viselkedési mintá- sa a gyermekpszichiáter feladata. A diagnosz-
zat oppozíciós zavart jelez. Hangulati érintett- tikai eljárás során az anamnézis és a viselke-
ség esetén szomatikus tünetek is megjelennek dés megfigyelése mellett használhatóak átfogó
(alvás, étvágy, fáradékonyság), bipoláris kór- interjúk (pl.: Interview Schedule for Children
formáknál pedig maniform tünetek lehetnek and Adolescents – ISCA, MINI International
Neuropsychiatric Interview Kid). Továb- 2. táblázat: A viselkedési zavar karakterizációja

bá kérdőívek, mint a Child Behavior Checklist a DSM-5 alapján
(Gyermekviselkedési Kérdőív, CBCL), a Ké- Emberek és állatok felé irányuló agresszió
pességek és Nehézségek Kérdőív (Strengths (1) gyakran terrorizál, fenyeget vagy
megfélemlít másokat
and Difficulties Questionnaire használható-
(2) gyakran kezdeményez verekedést
ak. A gyermek életminőségének felmérésé- (3) olyan fegyvert használ, amely komoly
re az Inventar Lebensqualität für Kindern und fizikai sérülést okozhat másoknak
Jugendlichen mérőeszköz javasolt. (4) fizikailag kegyetlen másokkal
(5) fizikailag kegyetlen állatokkal
(6) rablótámadásokban vesz részt
Viselkedészavar felismerése
(7) valaki mást szexuális tevékenységre
kényszerít
Klinikai kép Vagyonrongálás
(8) szándékos gyújtogatás
A viselkedészavar felismeréséhez az oppozí- (9) szándékos vagyonrongálás
ciós zavarnál leírtak szerint nagy jelentőséggel Csalás vagy lopás
bír a megfelelő mélységű adatgyűjtés, a csa- (10) házak, autók feltörése
(11) valótlan tények állítása (előnyszerzés miatt)
ládi és közösségi körülmények, fejlődésme-
(12) adatok meghamísítása, illetve dolgok
net, premorbid és familiáris pszichopatológi- eltulajdonítása
ák tisztázása. Javasolt mind közös, mind a szü- Szabályok súlyos megsértése
lővel és gyermekkel külön-külön explorációs (13) szülői tiltás ellenére kimaradás
helyzetet teremteni. Továbbá fontos az óvodai, (13 éves kor előtt)
(14) éjszaka otthonról elszökés
iskolai helyzet felmérése (pedagógusok be-
(15) iskolai csavargás (13 éves kor előtt)
vonása, konzultáció, vélemény kérése), eset-
leges bullying, intrafamiliáris vagy közösségi A viselkedészavar típusait (magatartászava-
bántalmazás feltárása, és ha szükséges, a gyer- rokat) összességében a BNO-10 diagnosztikus
mekvédelmi ellátórendszerrel való kapcsolat- leírása a következőképen jellemzi: „Jellemzői a
felvétel. Az oppozíciós zavarnál nem jeleztük, visszatérő és tartós disszociális, agresszív vagy
de a viselkedészavarnál alapvető az esetleges dacos magatartássémák. A viselkedés egészen a
korábbi kriminális érintettség, kriminális ve- kornak megfelelő szociális normák erős áthágá-
szélyeztetettség feltárása, empátiával kapcso- sához vezethet, sokkal súlyosabb lehet, mint egy
latos jellemzők feltárása, és a szerhasználat- hagyományos gyerekcsíny, vagy egy serdülőkori
tal kapcsolatos vulnerabilitás miatt ezirányú lázadás, és elég hosszan kell tartania (hat hónap
exploráció. vagy annál hosszabb ideig). A magatartászavar
része lehet egy meglévő pszichiátriai szindrómá- nosztikai kritériumai, azonban kiterjeszti az idő-
nak, ebben az esetben ezt a diagnózist kell előny- beliséget egy évre (egy tünetnél az elmúlt félévre),
ben részesíteni. A diagnózis olyan viselkedéseken és szükséges, hogy a gyermek funkcionalitása csa-
alapszik, mint például: extrém mértékű harc, fe- ládi, iskolai vagy egyéb szociális közegben érintett
nyegetés, emberekkel, állatokkal, tárgyakkal való legyen. A komorbiditásokat a DSM-5 külön enti-
durva bánásmód, tulajdonnal szembeni extrém tásként kezeli, és a kutatásokat illetően gyakorlati-
destrukció (rombolás), tűzokozás, lopás, ismé- lag csak erre a kategóriára támaszkodhatunk.
telt hazudozás, iskolakerülés, gyakori elszökés
otthonról, gyakori és súlyos indulatkitörések, A DSM-5 a súlyosságot a BNO-10-hez hason-
szófogadatlanság. Bármelyek a fentiek közül, ha lóan három szinten: enyhe-közepes-súlyos hatá-
kellően markáns, elegendő a diagnózishoz, de rozza meg, jelöli a kezdetet (korai vagy serdülő-
izolált disszociális cselekedetek nem.”. Ebben kori kezdet). A DSM-5 kritériumok egy módo-
a diagnosztikus rendszerben az időbeli keret sító sajátosság kivételével teljesen megegyeznek
nem megfelelően körülírt, és a következményt a DSM-IV kritériumokkal. Az új diagnosztikus
(akár az egyénre, akár a környezetre nézve) rendszer bevezette a korlátozott proszociális
nem jelzi. érzelmekkel való társulás jelölését. Az utóbbi
évtizedben számos adat támasztotta alá a visel-
Ezzel szemben, a BNO-10 kutatási kritériumai kedési zavarral diagnosztizált gyermekek és ser-
már tételesen jeleznek 15 viselkedést (lásd: fen- dülők esetében a fenti jellemző alapjául szolgá-
tebb a 2. táblázat), és jelen van a másokkal kap- ló rideg/érzéketlen vonás jelenlétének fontos-
csolatos következmény/hatás (de a gyermekre ságát. A vonás négy alapvető jellemzője a kö-
saját magára vonatkozó következmény nincs je- vetkező: (i) bűntudat érintettsége, (ii) empá-
len). A diagnózis megalkotásához 3 szimptómá- tia érintettsége, (iii) saját teljesítménnyel/mo-
nak kell teljesülnie, egynek legalább fél éven ke- ralitással kapcsolatos érdektelenség, (iv) érzel-
resztül kell tartania. Három altípust különít el, a mi reakciók érintettsége; a rideg-érzéketlen vo-
családi körre lokalizálódó, a nem-szocializált és a nás (korlátozott proszociális érzelmek) jelölésé-
szocializált típust. Ajánlja a kezdet megjelölését, hez a felsorolt négy jellemző közül (lásd: 3. táb-
korainak a 10 év alatti kezdet minősül. Amennyi- lázat) legalább kettőnek a folyamatos megnyil-
ben komorbid zavar is jelen van, a BNO-10 kom- vánulása szükséges, különböző kapcsolatokban
binált diagnózis lehetőségét veti fel, és nem a két és helyzetekben legalább 12 hónapon keresztül.
(komorbid) diagnózist írja le, ilyen a depressziós Ezen klinikai jellemző vizsgálatára Frick 2003-
és a hiperkinetikus viselkedés/magatartászavar. ban kidolgozott egy mérőeszközt (Inventory of
Callous Unemotional Traits, ICU, amelyet 2008-
A DSM-5 (és korábban a DSM-IV) ugyanazt a ban validáltak), melynek létezik szülői, tanári és
15 szimptómát sorolja fel, mint a BNO-10 diag- önkitöltős változata is.
3. táblázat: Korlátozott proszociális érzelmek nek megfelelően, az externalizáló kórképek meg-

(rideg-érzéketlen vonás jelenléte) előzték a marihuána használatot serdülők ese-
a DSM-5 viselkedési zavar diagnózisánál tében. Ezeknek különösen nagy a jelentősége, hi-
szen a viselkedési zavarral diagnosztizált gyer-
Megbánás / bűntudat hiánya mekek és serdülők kezelésében kiemelt jelentő-
Ridegség – empátia hiánya ségű a komorbid kórállapotok menedzsmentje.
Teljesítménnyel kapcsolatos közöny /
érdektelenség
A társuló ADHD diagnózisának felállítása ál-
Sekélyes / hiányzó érzelmek
talában kevéssé okoz problémát, esetleg na-
gyobb serdülőkben az együttműködés hiánya
A viselkedési zavar esetében a fizikai agresszi- nehezítheti a kórállapot feltárását. Ismert, hogy
vitás különösen markáns tünetként jelenik meg. a kezeletlen ADHD gyakran társul viselkedési
A fizikai agresszió klinikai szempontból leghasz- zavarral, amely a későbbi prognózist is jelentő-
nosabb csoportosítása a reaktív/proaktív agresz- sen módosíthatja.
szió elkülönítése. Vélt vagy valós provokációra
kialakuló reaktív agresszivitás gyakorlatilag bár- Gyermek- és serdülőkorban (18 éves kor alatt)
mely (gyermek)pszichiátriai kórképben megje- a hangulati érintettség kritériumai közé sorolható
lenhet, de az agresszivitás megerősítő, jutalmazó az irritált hangulat. Az irritábilitás differenciál-
szerepéért létrejött proaktív agresszió szinte ki- diagnosztikája (lásd: az oppozíciónál) kiemelt
zárólag csak viselkedési zavarban, illetve 18 éves jelentőséget nyert az utóbbi években, és a DSM-5
kor felett antiszociális személyiségzavarban for- rendszerébe bekerült a diszruptív hangulatsza-
dul elő. Különösen fiúkban magas a társuló kri- bályozási zavar is, ahol reaktív agresszióra uta-
minális érintettség. ló elemek jelennek meg.
Komorbiditás, differenciáldiagnosztika Az intermittens explozív zavar esetében is főként

reaktív agresszióra utaló elemek jelennek meg. A
Mind az externalizáló, mind az internalizáló diagnózis 6 éves kortól adható, de a gyakorlatban
kórképekkel való jelentős komorbiditás lehet je- ez inkább fiatal felnőttkori diagnózis. Kriminális
len. A viselkedészavar tünettanilag leggyakrab- viselkedés az indulatkezelési nehézség miatt meg-
ban az oppozíciós zavarral együtt jelenik meg. jelenhet, de az események miatti megbánás és a
Magas a komorbiditás az ADHD-val, a szer- betegségtudat is jelen van, egyéb szándékos bűn-
használattal és a hangulati zavarokkal is. Chan esetek (lopás, csavargás) nincsenek jelen.
és munkatársai közleménye alapján a serdülő-
kori marihuána-használók 72%-a két vagy több A kleptománia és a pirománia is felmerülhet a
pszichiátriai szindrómával rendelkezett a terápi- kriminalitással kapcsolatban, azonban mindkét
ába kerüléskor, amelyek közül az ADHD és a vi- kórállapot esetében egyik legjellemzőbb tulaj-
selkedészavar (CD) volt a leggyakoribb kórkép. donság, hogy a tűzgyújtás, illetve a lopás jelen-
Alkoholfüggő serdülők esetében is az ADHD, a sége önmagában egy időleges kielégítettség-ér-
CD, a PTSD és a major depresszív zavar voltak a zetet, „jutalmat” jelent, míg ez a specifikus jelen-
leggyakoribbak. Az önmedikalizációs hipotézis- ség nincs jelen viselkedési zavarban.
Felismerést támogató mérőeszközök heterogenitás továbbra is jelentős marad. A vi-

selkedészavar összesen 15 potenciális tünete kö-
A viselkedészavar diagnózisához, az oppozí- zül elég 3 a diagnózishoz, így a játszótéri kuká-
ciós zavarhoz hasonlóan, nem társul sem labo- kat gyújtogató, emellett otthonról gyakran távol-
ratóriumi, sem a központi idegrendszerre vonat- maradó és iskolát kerülő fiatal ugyanolyan diag-
kozó célzott vizsgálat. nosztikus csoportba kerülhet, mint az, aki máso-
kat fizikálisan és szexuálisan bántalmaz és kedv-
A viselkedészavar diagnózisának felállítá- telésből állatokat kínoz. Kiemelendő a terápiás
sa szintén gyermekpszichiátriai kompeten- vonatkozások kapcsán a feljebb már részletezett
cia. A diagnosztikai eljárás során az anamné- rideg-érzéketlen vonások gyermekkori megjele-
zis és a viselkedés megfigyelése mellett használ- nésének felismerése – a viselkedészavaros gye-
hatóak átfogó interjúk ( pl.: Interview Schedule rekek ezen csoportját különösen súlyos tünetek
for Children and Adolescents – ISCA, MINI jellemzik és a terápiás próbálkozások hatékony-
International Neuropsychiatric Interview Kid). ságát az ilyen vonások jelentősen rontják. Tekin-
Továbbá kérdőívek, mint a Child Behavior tettel arra, hogy az életkor előrehaladtával a vi-
Checklist (Gyermekviselkedési Kérdőív, CBCL), selkedészavarokkal diagnosztizált gyermekek
a Képességek és Nehézségek Kérdőív (Strengths motivációja a változásra jelentősen lecsökken,
and Difficulties and Questionnaire)használha- állapotukkal kapcsolatos belátásuk pedig tartó-
tóak. A gyermek életminőségének felmérésé- san alacsony, ezért a terápiás intervenció részét
re az Inventar Lebensqualität für Kindern und képezi iskolás kortól kezdődően egy motivációt
Jugendlichen mérőeszköz javasolt. felmérő, azt elősegítő interjú is.
Viselkedészavar esetében különösen fontos az Mindezzel együtt néhány pszichológiai inter-

esetleges társuló agresszió karakterizációja, en- venció egyértelműen hasznosnak bizonyult a
nek felmérésére a Reaktív/Proaktív Agresszió problémás viselkedés enyhítése és a későbbi ki-
Kérdőív javasolt. A rideg-érzéketlen vonás fel- menetel pozitívabb irányba terelése szempont-
mérésére a Rideg-Érzéketlen Vonást Mérő Lel- jából. Az ilyen intervenciókat többnyire kézi-
tár (ICU, Inventory of Callous/Unemotional könyvben rögzített programok keretében bizto-
Traits) használata javasolt. sítják; ezek a programok két fő csoportra oszt-
hatók. Az egyik csoportban egyféle intervenci-
Terápiás beavatkozások óra kerül sor (pl.: szülőtréning, csoportos visel-
kedésterápia), a másik csoportban pedig többféle
Pszichoszociális intervenciókra intervenció kombinációjával igyekeznek a prob-
vonatkozó ajánlások lémákat enyhíteni; az utóbbi csoportba tarto-
zó programok irodalma és evidenciája szélesebb
A fentiekben már részletezettek szerint a vi- körű. A leggyakrabban hatékonynak talált inter-
selkedésproblémákkal járó gyermekpszichiátri- venciós módszereket az alábbiakban ismertetjük.
ai zavarok rendkívül heterogén csoportot képez- Megjegyzendő, hogy az olvashatóság kedvéért
nek. Ha két DSM-5 diagnózisra szűkítjük a kört, nem soroljuk fel minden alkalommal a gyermek-
az oppozíciós zavarra és a viselkedészavarra, a ről gondoskodó felnőtt összes potenciális minő-
ségét (pl.: szülő/nevelő/gondviselő stb.), de ahol sorát dolgozták ki az elmúlt évtizedek-

az alábbiakban a „szülő” kifejezés szerepel, az ér- ben. Ezek mindegyike a szülők gyermek-
telemszerűen arra a felnőttre vonatkozik, aki a nevelési viselkedésének javítását tűzik ki
gyermek életében a szülői szerepkört betölti. célul; a programok az oppozíciós tünetek
és más viselkedésproblémák terén több-
Ajánlás 2 nyire hatékonynak bizonyulnak. Az in-
Óvodás korban szülőtréning a választan- tervencióban célzott szülői kompeten-
dó intervenció, későbbi életkorokban mind ciák általában az alábbiak (lásd: a NICE
a szülőkre, mind a gyermekre vonatkozó irányelvet):
komplex intervenció javasolt. A szülőtré-
i. Játéktevékenység és pozitív kapcso-
ningek körül a Triple P- és Incredible Years-
lat támogatása: Viselkedészavarban
programok hazai bevezetése javasolt.
kialakul egy rossz kör, amelyben a vi-
selkedésprobléma retorziót, ez pedig
Számos adat támasztja alá, hogy a szülőtré- újabb viselkedésproblémát eredmé-
ning óvodás korban kifejezetten hatékony a vi- nyez. Ebbe a körbe igyekszik beavat-
selkedésproblémák enyhítésében, később azon- kozni ez az intervenció azzal, hogy
ban a kizárólag a szülőkre irányuló intervenci- megtanítja a szülőket játéktevékeny-
ók kevésbé képesek a gyermek viselkedését ked- séggel, nem ellenségesen, nem táma-
vező irányba terelni. Ilyenkor a gyermekre irá- dóan közeledni a gyermekük felé.
nyuló vagy komplex intervenciók szükségesek ii. Dicséret és jutalom a proszociális vi-
(pl.: MST). selkedésért: A szülőket megtanítják
pozitívan, a kívánt viselkedés megfo-
1. Elsősorban a szülőkre irányuló intervenciók. galmazásával és annak megerősítésé-
a. Szülő-gyermek interakciós terápia (Pa- vel reagálni a nem kívánt viselkedés
rent-Child Interaction Therapy, PCIT). kritizálása helyett. Ha a kívánt visel-
Ebben a megközelítésben a terápia során kedés megjelenése azonnali dicsérettel
egy szülő és a problémás gyermek vesz jár, és ez naponta sokszor ismétlődik, a
részt a terápiás ülésen, amelynek során a kívánt viselkedés gyakoribbá válik. Ha
terapeuta egy detektívtükör mögül figyeli a kívánt viselkedést a szülő nem veszi
a szülő és a gyermek interakcióját, és va- észre, vagy a dicséret nehezére esik, a
lós idejű utasításokat ad a szülőnek. Az kívánt viselkedés ritkább lesz.
ülések hetente zajlanak, addig, amíg az iii. Egyértelmű szabályok és utasítások:
előre meghatározott területeken a szülő A szabályoknak egyértelműnek, vilá-
el nem sajátítja a szükséges készségeket. gosnak, konkrétnak és következetes-
A PCIT intervenciót több vizsgálat ha- nek kell lenniük. Az utasítások legye-
tékonyabbnak találta a viselkedésprob- nek rövidek, határozottak és pozitív
lémák enyhítésében, elsősorban óvodás tartalmúak. Nem megfelelő utasítás
korban (lásd később). az, hogy „ne rosszalkodj” vagy „vi-
b. Szülőtréning. A szülőtréninget előtérbe selkedj rendesen”. Jó utasítás az, hogy
helyező intervenciós programok egész „játssz csendben”.
iv. A nem kívánt viselkedés járjon kö- nem volt hatékony. A hatékonynak bizonyu-
vetkezetes és nyugodt következ- ló, szülőtréningre épülő programok közül az
ménnyel: Az engedetlenségre és ag- evidenciák bősége okán név szerint is kieme-
resszivitásra határozottan és nyugod- lendő az Incredible Years és a Positive Parenting
tan kell reagálni – time out (vagyis az Program (Triple P), melyek hazai bevezetése
eszkalálódó feszültségből a gyermek szakmailag feltétlenül alátámasztott és sürge-
eltávolítása, a környezeti megerősíté- tő.
sek lehetetlenné tétele átmeneti, rö- 2. Elsősorban a gyermekre irányuló intervenciók.
vid idejű izolációval) alkalmazásá- Az ilyen pszichológiai intervenciók során
val. A kisebb, zavaró viselkedésre (pl.: a problémás viselkedést mutató gyermeket
nyafogás, kiabálás) lehetőség szerint vonják terápiába, a cél pedig adaptív dühke-
ignorálással kell reagálni. Mind a ha- zelés és szociális készségek tanítása. A leg-
tározott és nyugodt reagálás, mind az több, gyermekre irányuló intervenció kog-
ignorálás kifejezetten nehéz, sok gya- nitív viselkedésterápiás alapokon nyugszik.
korlást igényel. Közös elemeik a következők:
v. A gyermek napjának átszervezése a a. az impulzív reakció lassítása – „állj meg
bajok megelőzése érdekében: Van- és gondolkozz”
nak a napban olyan tipikus problé- b. saját fiziológiai arousal szint és a saját ér-
magócok, amelyek kis átszervezésre zelmi állapot felismerése
jól reagálnak. Pl.: iskola után a test- c. problémák felismerése és definiálása
véreket külön szobába küldeni, hogy d. alternatív reakciók generálása
ne alakuljon ki vita; tévénézést reggel e. a következmények átgondolásával a leg-
addig nem engedni, amíg nem öltö- jobb reakció kiválasztása
zött fel stb. f. a választott reakció végrehajtása
Általában 8-10, hetente tartott ülés szüksé- g. a kontroll gyakorlása kapcsán saját telje-
ges, mint pl.: Forehand és munkatársai le- sítményének elismerése, és a reakció utó-
írásában. A szülőtréning egy speciális for- lagos értékelése
mája képes volt a rideg-érzéketlen vonáso- h. barátkozáshoz szükséges készségek (skil-
kat is enyhíteni. Ennek kapcsán két meg- lek) tanítása
jegyzés szükséges. Az egyik, hogy hasonlóan i. a szociális kapcsolatokhoz szükséges
a legtöbb, hatékonynak bizonyult szülőtré- készségek kialakítása (pl.: kölcsönös, re-
ninghez, jelentős eredmények elsősorban óvo- ciprok kommunikáció, megosztás stb.)
dás korú gyerekek viselkedése terén érhetők el. j. nézőpontok megfelelő módú kifejezésre
Ha a vizsgált gyerekek túlnyomó része iskolás- juttatása, másokra figyelés.
korú, a szülőtréning hatékonysága objektívan Az ilyen programok iskoláskorú gyermekek-
már nem támasztható alá. A másik, hogy a ri- nél többnyire hatékonyan csökkentik az ag-
deg-érzéketlen vonások jelenléte a fent említett resszív vagy diszruptív magatartást.
vizsgálatban is mérsékelte az intervenció haté- 3. Komplex, több célra irányuló intervenciók.
konyságát, más vizsgálatokban pedig az ilyen Ezekben a programokban az intervenció cél-
jellemzők magas szintje mellett a szülőtréning ja nem csupán a nevelési stratégiák javítása
vagy a gyermek különböző készségeinek fej- A multiszisztémás terápia elemei a következők:

lesztése; a komplex programok a problémás i. Terv kialakítása. Az első lépésben az
viselkedéshez hozzájáruló komplex ténye- MST-terapeuta a család és más fontos
zőkhöz igazodnak. szereplők bevonásával felméri, hogy
a. Egy részükben a fent már leírt stratégiák mik az átfogó, elérni kívánt célok. Ez-
kombinálása és egyéni szükségletek- után a terapeuta a lehető legtöbb in-
hez igazítása teszi komplexszé a progra- formációforrásra támaszkodva igyek-
mot; ilyen például a Fast Track elnevezé- szik megérteni, hogy a problémás vi-
sű program, amely az első osztálytól egé- selkedés hogyan illeszkedik a gyer-
szen a 10. osztályig követi a gyerekeket, meket körülvevő kontextusba, vagyis
és minden évben más tartalmú egyéni hogy melyek a viselkedés hajlamosító,
vagy csoportos intervenciót és szülőtré- provokáló és fenntartó tényezői. Ez-
ninget biztosít. Ez a program hatékonyan után a terápiás team és a család meg-
csökkenti az évek során a viselkedészavar állapítják az azonosított problémákat
előfordulását, az elemzések szerint első- generáló tényezők prioritási sorrend-
sorban azáltal, hogy a szülőtréning kom- jét, és az egyes tényezőkre interven-
ponens révén csökken a durva fegyelme- ciókat alakítanak ki. Az intervenció-
zés (pl.: testi fenyítés vagy durva, túlzott kat ezt követően megvalósítják, ezzel
intenzitású szidás) gyakorisága. együtt azonosítják a megvalósítás út-
b. A komplex programok másik része az jában álló akadályokat. Ezután újraér-
egyéni készségdeficitekre fókuszálás he- tékelik, hogy a tervezett és megvaló-
lyett, illetve mellett több rendszerben sított intervenció elérte-e a célját. Ha
igyekszik változást elérni (egyéni, csa- nem, a folyamat során szerzett infor-
ládi, kortárskapcsolati és kétszemélyes mációkat felhasználva új hipotézise-
kapcsolatok terén). A legtöbbet vizsgált ket és módosított intervenciókat ala-
ilyen megközelítés az ún. multiszisztémás, kítanak ki. Fontos alapelv a terv készí-
vagyis több rendszerre ható terá- tése, majd megvalósítása során, hogy
pia (Multisystemic Therapy, MST). A az MST team soha nem adja fel – min-
multiszisztémás terápia hatékonysága vi- dent megtesznek azért, hogy a család
selkedészavarban egyértelmű, és jelentős elérhesse a kívánt célokat (pl.: 24 órás
előnye, hogy későbbi életkorokban is el- elérhetőséget biztosítanak). Ha pedig
érhető javulás a viselkedésproblémák, az az intervenció sikertelen, azért a team
antiszociális viselkedés, sőt, a szuicidalitás a felelős, nem pedig a család.
terén. A multiszisztémás terápia rend- ii. Családi intervenciók. Első lépésben
re hatékonyabbnak bizonyul, mint az a családi kapcsolatok feltérképezése
ún. szokványos kezelés („treatment as zajlik, bizonyos előre definiált para-
usual”). Megjegyzendő, hogy a rideg-ér- méterek mentén, pl.: a szülő-gyermek
zéketlen vonások ebben az esetben is je- kapcsolat melegsége, a szülői kont-
lentősen csökkentik a terápia hatékonysá- roll minősége, a nevelés stílusa (pl.:
gát. autoriter, engedékeny, elhanyagoló),
a család struktúrája vagy a házastár- fiatalnak szociális készségeket taní-

si kapcsolat minősége. Ezután az azo- tanak.
nosított problémákra a fent említett iv. Az iskolai és munkahelyi sikeresség
prioritás meghatározását követően elősegítése. Ezen a területen a prob-
intervenciókat kezdenek. Ez lehet a lémák felmérésébe és az intervenciók
fegyelmezési stratégiák módosítása, megvalósításába az iskolát is bevon-
a családi viszonyok vagy a házastár- ják. Ide tartozhat például az osztály-
si kapcsolat javítása. ban megjelenő viselkedésprobléma
iii. Kortárskapcsolati intervenciók. kiváltó tényezőinek azonosítása és
Ezen a téren is első lépésben a kor- módosítása, az iskola és a család kö-
társkapcsolatok felmérése történik, zötti kommunikáció facilitálása, az
főként az antiszociális kortársak hatá- iskolából való kimaradás vagy kicsa-
sának megítélése érdekében. Ezt köve- pás megelőzése vagy megfelelő szak-
tően az intervenciók célja a deviáns mai képzési program keresése.
kortársakkal való kapcsolatok vissza- v. Egyéni intervenciók. Az MST keretein
szorítása és a proszociális kortársak- belül bizonyos esetekben a szülő
kal való kapcsolatok bővítése. Ehhez vagy a gyermek egyéni terápiájára is
egy fontos lépés, hogy a szülő foko- sor kerül. Ilyen helyzet lehet például
zottabb kapcsolatba kerüljön a kor- a szülő depressziója vagy a gyermek
társakkal és az ő szüleikkel; ennek ér- agresszív viselkedése vagy egyéni ke-
dekében pl.: segítik a szülőket abban, zelést indokló gyermekpszichiátriai
hogy hogyan tudják otthonukat be- zavara (pl.: ADHD).
fogadó, kortársak szabadidős tevé- vi. A család szociális támaszainak kiala-
kenységeinek teret adó helyszínné kítása. Az MST arra a felismerésre
tenni. Segítik továbbá a szülőket ab- épít, hogy még két szülő sem, egye-
ban, hogy hogyan tudják azonosítani dülálló szülő pedig végképp nem ren-
és támogatni a gyermek kompeten- delkezik a gyermekről való optimális
ciáit és érdeklődési köreit és ezeknek gondoskodáshoz szükséges erőfor-
megfelelő tevékenységekhez lehető- rásokkal, tehát szociális támaszokra
séget biztosítani, vagy milyen módon lesz szükségük. Az ide tartozó inter-
tudják szankcionálni a deviáns fiata- venciók a meglévő szociális támaszok
lokkal való kapcsolattartást, és meg- felmérését, a potenciális, de jelenleg
erősíteni a proszociális társakkal való nem aktív szociális támaszok azono-
kapcsolatokat. Ide tartozhatnak olyan sítását, és a szülők ezek megkeresésé-
intervenciók is, amelyek a szociálisan hez és fenntartásához szükséges kész-
ügyetlen, periférián lévő, magányos ségeinek javítását jelentik.
Ajánlás 3 ban, vagy előtte indított intervenció a Képessé-

A legjobb eredmény érdekében komplex, a gek és Nehézségek Kérdőív pontszámokban fél
gyermek viselkedésproblémáinak kialakulá- éves utánkövetésre vonatkoztatva jelentős csök-
sáért és fennmaradásáért felelős minél több
kenésekkel társult az összprobléma-pontszám
tényező módosítását célzó programok alkal-
tekintetében, de különösen figyelemreméltó a
mazása javasolt.
környezet által megélt viselkedésváltozás funk-
cionális dimenziójában történő változás. Hason-
A rendelkezésre álló adatok alapján a komp- ló pozitív tapasztalatokat tudtak az Early Years
lex, a viselkedésproblémákhoz hozzájáruló ösz- intervenció hathónapos utánkövetésekor is
szes tényezővel foglalkozó intervenciók a leg- megfogalmazni. Bár a PPP (Triple P)-program
hatékonyabbak a problémák enyhítésében, ezt költséghatékonyságát a Svédországban beveze-
minden jelentős nemzetközi irányelv megerő- tett adaptáció alapján kimutatni nem tudták in-
síti. Ahogy a fentiekben jeleztük, az óvodás kor dividuálisan, populációt tekintve pozitívak a ta-
után a gyermekre irányuló specifikus interven- pasztalatok, különösen a csoportos intervenció
cióra is szükség van. esetében.
Ajánlás 4 Furlong és munkatársai által közölt Cochrane

A viselkedészavar kezelését, illetve kiala- Review a 3-12 év közötti korosztályra fókuszálva
kulásának megelőzését rizikócsoportokban a szülőtréning, illetve a társuló viselkedésterá-
minél korábbi életkorban meg kell kezdeni. piás programok költséghatékonyságát elemez-
ték. Az elemzés tanulsága szerint viselkedésza-
Minél korábban – lehetőség szerint óvodás var esetében a hatékony korai komplex terápiás
korban – kezdődnek meg a megfelelő interven- intervenció személyre szabott, kb. 600.000 Ft-
ciók, annál valószínűbb, hogy a tünetek később nak megfelelő költsége nemcsak orvosilag, tár-
enyhülnek és a súlyosabb prognózis elkerülhető. sadalmilag, hanem gazdaságilag is nagyon erő-
Felvetődik annak a lehetősége, hogy egy drága, sen indokolható.
prevenciós szemléletű, viszonylag hosszan tartó
viselkedésterápiás eljárás, vagy szülőtréning to- Farmakoterápiás ajánlások
vább növeli a viselkedészavarok amúgy is ma-
gas költségét. 2005-ös adatok még bizonytala- Elöljáróban fontos hangsúlyoznunk, hogy a
nok voltak a megtérülés lehetőségével kapcso- viselkedészavar kezelésében nem a gyógyszeres
latban, de a későbbi metaanalízisek bizakodóak, kezelésnek, hanem a pszichoszociális interven-
nem csupán a terápiás hatékonyság, hanem a cióknak van elsődleges szerepe.
megtérülés tekintetében is. Pl.: az Incredible
Years-programra vonatkozó analízisek szerint A gyermekpszichiátriai klinikai gyakorlatban
2000 Euro-nak megfelelő összeg nagyságrendi- ugyanakkor a diszruptív viselkedészavaroknál
leg fedezi egy Angliában vagy Európa nyuga- a gyógyszeres terápiák aránya folyamatosan nő.
ti részén élő gyermek esetében a program egy Megfigyelhető a kombinált gyógyszeres terápiák
gyermekre vonatkoztatott költségeit, és markáns arányának növekedése is. Ez a kezelési forma jel-
tünetcsökkentéssel társul. A korán, 3 éves kor- lemzően a viselkedészavarok súlyosabb formái-
ban, kifejezett, veszélyeztető agresszió megjele- A rangos irányelvek semmiképpen sem ja-
nésekor kerül beállításra. vasolják a viselkedészavar rutinszerű gyógy-
szeres kezelését, második vonalbeli terá-
A viselkedészavarban a gyógyszerelés hatás- piás lehetőségként merül fel, egy komplex keze-
mechanizmusa, eltekintve attól az esettől, ami- lési terven belül, ha pszichoszociális intervenci-
kor az egyidejűleg fennálló ADHD megfele- óra nem megfelelően reagáló, súlyos és veszé-
lő gyógyszeres kezeléséről van szó, nem egé- lyes agresszív tünetek vannak jelen. A gyógy-
szen tisztázott. De mivel a viselkedészavar egy szeres kezelésről magáról is megállapították,
olyan állapot, amelynek kialakulásához a ge- hogy pszichoszociális intervenciókkal együtt al-
netikus prediszpozíció és az atípusos agyfejlő- kalmazva hatékonyabb, mint önmagában. Leg-
dés vagy fiziológiailag meghatározott érzelmi gyakrabban komorbiditás esetében lehet indo-
szabályozás jelentősen hozzájárulhat, a gyógy- kolt, a társuló zavarnak (pl.: ADHD, depresszió)
szeres kezelés segíthet ezen faktorok közül né- megfelelő gyógyszeres kezelés beállításával.
hánynak a befolyásolásában, javításában. Je-
lenleg nem ismerünk olyan biológiai terápiát, A gyógyszerbeállítás óvatosan történjen, a-
amely a rideg-érzéketlen vonások módosításá- lacsony dózissal kezdve, fokozatosan elér-
ra volna képes. ve a már hatékony dózist (különösen az anti-
pszichotikumok esetében), miközben folyama-
A szakmailag megalapozott gyógyszeres keze- tosan monitorozzuk a hatást, a mellékhatáso-
lés mérlegelésében segítenek az utóbbi években kat és az adherenciát. Különösen gondosan kell
egyre növekvő számban megjelenő, evidenciá- kontrollálni, ha viselkedészavaros serdülőnek
kat hozó, randomizált, placebo-kontrollált klini- stimulánst írunk fel, a visszaélések nagy kocká-
kai vizsgálatok, és az ilyen vizsgálatok széles kö- zata miatt, illetve figyelni az egyidejűleg előfor-
rét összesítően elemző, az evidenciák minőségét duló szerhasználat lehetőségére. A többszörös
is meghatározó tudományos review-k. Ugyan- gyógyszeres kezelést lehetőleg kerüljük el.
akkor az eredmények összehasonlításában és a
következtetéseknél nehézséget jelentenek a vizs- A NICE-irányelv (2013) a következő gyógy-
gálati csoportokon belüli, illetve a csoportok kö- szercsoportok viselkedészavarban való hatékony-
zötti különbözőségek, például az intellektuá- ságát foglalta össze 2011-ig megjelent tanul-
lis szintben, a komorbiditások (pl.: ADHD, op- mányok alapján: stimulánsok, atomoxetin, anti-
pozíciós zavar) jelenlétében, illetve a tüneteket pszichotikumok, hangulatstabilizálók és anti-
a gyermek más-más élettereiben mérlegelő sze- konvulzívumok valamint antihipertenzívumok.
mélyekben (pedagógus, szülő). Ezt követően is megjelent számos szisztemati-
kus összesítés ezen gyógyszercsoportok hatásos-
Ajánlás 5 ságát értékelve.
Ne ajánljunk rutinszerűen gyógyszeres ke-
zelést az oppozíciós zavarral vagy viselkedés- Az elemzett vizsgálatokban változatos felállás-
zavarral diagnosztizált gyerekeknél és serdü- ban fordult elő a viselkedészavar és az oppozí-
lőknél előforduló viselkedésproblémákra, el-
ciós zavar komorbid ADHD-val (ilyen volt a leg-
sődlegesek a pszichoszociális intervenciók.
több), vagy anélkül.
Ajánlás 6 rekek antiszociális viselkedésének csökkentésé-

Az oppozíciós zavarral vagy viselkedés- re (az esetek 69-79%-ában állt fenn komorbid
zavarral diagnosztizált gyerekeknél és ser- ADHD is). Az OGYÉI-szabályozás metilfenidát
dülőknél komorbiditásként előforduló
adását ADHD fennállása esetén engedélyezi.
ADHD kezelésére a szülőtréning és egyéb
pszichoszociális intervenciók mellett ajánl-
junk metilfenidátot vagy atomoxetint az ér- Az atomoxetin (szelektív norepinefrin reup-
vényben levő Figyelemzavaros hiperaktivitás take inhibitor) vonatkozásában a fentebb em-
irányelvben leírtaknak megfelelően, mely a lített szisztémás review szerint magas minősé-
diszruptív, agresszív tüneteket is javítja. gű evidenciák vannak arra, hogy kis hatás vár-
ható az agresszív, diszruptív tünetek javításában
Az ADHD tünetei egyrészt gyógyszeresen ki- ADHD-s gyerekeknél. A kanadai útmutató fel-
fejezetten jól kezelhetők, másrészt a kezeletlen tételes ajánlást fogalmazott meg az atomoxetin
ADHD számos, a viselkedésproblémákat fenn- alkalmazásáról az agresszív tüneteket illetően
tartó tényezőhöz hozzájárul (pl.: iskolai kudar- ADHD-s gyerekeknél. A NICE (2013) 4RCT át-
cok, kortárskapcsolati problémák). tekintése során az atomoxetin esetében közepes
evidenciákat találtak a viselkedészavaros vagy
A stimulánsokhoz tartozó metilfenidát ha- oppozícióz zavaros gyerekek antiszociális visel-
tásosságát értékelték 2 szisztémás review és 20 kedésének csökkentésére (az esetek 100%-ában
RCT elemzésén keresztül Pringsheim és munka- állt fenn komorbid ADHD is). Magyarországon
társai az ADHD-s gyerekek agresszív, diszruptív az atomoxetin ADHD-indikációra van törzs-
tüneteit illetően – akiknél fennáll vagy nem áll könyvezve.
fenn komorbid-viselkedészavar vagy oppozíci-
ós zavar. Magas minőségű evidenciákat állapítot- Ajánlás 7
tak meg arra vonatkozóan, hogy ez a hatás kö- Mérlegeljük a risperidon adását súlyos
zepestől nagyig terjed. Tehát az ADHD tünetei- agresszív viselkedés rövid távú kezelésé-
nek javításán túlmenően a stimuláns hatékony- ben azoknál a viselkedészavaros gyerekek-
nak bizonyult a fennálló agresszív tünetek csök- nél és serdülőknél, akiknél súlyos érzelmi
kentésében is. Gorman és munkatársai kon- diszreguláció áll fenn, dühkitörések fordul-
nak elő, és nem reagálnak pszichoszociális
szenzus-csoportja a GRADE-rendszer szigo-
intervenciókra.
rú értékelése szerint minősítette a vizsgált köz-
leményekben talált evidenciákat és ajánlásokat,
a kanadai szakembereknek szóló útmutató ösz- A NICE-irányelv és a szakirodalom-
szegzésükben a stimulánsok erős ajánlást kap- ban ezt követően megjelent legtöbb sziszté-
tak az ADHD-s gyerekek és serdülők diszruptív más review összefoglalásaként a viselkedésza-
és agresszív viselkedéstüneteinek kezelésére. A var gyógyszeres kezelésében a második gene-
NICE (2013) 2 RCT áttekintése során a stimu- rációs antipszichotikumok csoportjába tarto-
lánsok esetében közepes evidenciákat találtak a zó risperidont javasolják, az evidenciák általá-
viselkedészavaros vagy oppozíciós zavaros gye- ban közepes erősségűek. Pringsheim és munka-
társai elemzésükben közepes minőségű eviden- A legújabb kanadai irányelv javaslata szerint az
ciát találtak arra, hogy risperidonnal közepestől előzőekkel összhangban, azoknál a gyermekek-
nagy hatás érhető el a viselkedésproblémákra és nél és serdülőknél, ahol ADHD-hoz kapcsoló-
az agresszióra átlag alatti IQ-val rendelkezők- dóan vannak jelen agresszív, diszruptív tünetek,
nél oppozíciós zavarban, viselkedészavarban, és nem reagálnak jól az ADHD-medikációra, a
ADHD-komorbiditású vagy anélküli esetekben, risperidon a leginkább hatásos gyógyszeres ke-
és magas evidenciát arra, hogy a hatás közepes zelési lehetőség. Ezekre a tünetekre ADHD hiá-
átlagos IQ-júaknál. nyában is a risperidon hatásosságára van a leg-
több bizonyíték.
Egy kurrens széleskörű, szisztémás review-
ban Pillay és munkatársai az első és második ge- A gyermekpszichiátriai gyakorlatban elég gya-
nerációs antipszichotikumok gyermek- és ser- kori a viselkedészavar kombinált gyógyszeres
dülőkori használatát vizsgálták különböző kór- kezelése, de ezek értékelésével korábban kevés
képekben, mely során 135 study analizálását kutatás foglalkozott. A TOSCA (The Treatment
végezték el. Általános következtetésük szerint of Severe Childhood Aggression) study arra a
egyetlen studyban sem találtak olyan evidenciát, klinikai kérdésre kereste a választ, hogy mit ad
amit erősnek (high strength) minősítettek vol- hozzá a risperidon augmentáció a szülőtrénin-
na. A közepes evidenciák esetében „valószínűleg get és pszichostimuláns kezelést tartalmazó te-
megfelelő” hatást véleményeztek. rápia eredményességéhez súlyos agresszív visel-
kedést mutató gyermekeknél.
A review keretében az ADHD és viselkedés-
zavar komorbiditású pácienseket bevonó 13 A klinikai vizsgálat megtervezése Farmer ne-
vizsgálat elemzésének eredményei arra utal- véhez fűződik, a vizsgálat eredményeiről elő-
tak, hogy a risperidon (és a második generációs ször Aman (2014) közölt adatokat. A viselke-
antipszichotikumok, mint osztály) valószínű- dészavarral, vagy oppozíciós zavarral komorbid
leg csökkentik ezeknél az eseteknél a viselke- ADHD-s gyermekek rövid távú (9 hetes) kezelé-
désproblémákat és az agressziót. További kö- sében a risperidonnal kiegészített terápiájú cso-
vetkeztetés szerint a risperidon valószínűleg portban összességében szignifikánsan nagyobb
csökkenti a hiperaktivitást is azoknál, akiknek mértékű javulást mértek az agresszív megnyil-
az elsődleges diagnózisa a viselkedészavar, és a vánulásokban és egyéb súlyos diszruptív visel-
komorbid ADHD tünetei stimulánsokra nem kedésben, ezen belül a reaktív agresszióban és
reagálnak. a szociális kompetenciában, míg a proaktív ag-
resszióban nem. Ugyanakkor a Clinical Global
Az elemzés során nem találtak olyan eviden- Impressions Improvement (CGI-I) skála által
ciát, amely arra utal, hogy az intellektuális funk- meghatározott általános klinikai javulás mérté-
cionálás függvényében különbség lenne a keze- kében a két csoport között nem volt szignifikáns
lés hatásosságában. eltérés. A vizsgálat során észlelt mellékhatások
vonatkozásában kiemelik, hogy a risperidonnal kezett. A szorongásban bekövetkezett javulás

kiegészített csoportban többször jelentkezett elősegítette a diszruptív viselkedésformák, köz-
prolaktinemelkedés és gasztrointesztinális disz- tük az agresszió csökkenését is, mely alátámaszt-
komfortérzés, az észlelt súlyemelkedés ebben a ja a szorongás-vezérelt „fight or flight”, azaz „üss
gyógyszerkombinációban csak kismértékű volt. vagy fuss” agresszió elméletét, mely szerint az
agresszió a szorongással való megküzdés egyik
Blader ugyanakkor a study-val kapcsolatos útja lehet.
kritikai véleményében amellett érvel, hogy az
adott vizsgálat tanúsága szerint is, a szülőtré- Findling azt vizsgálta, hogy a kedvező kime-
ning és stimuláns gyógyszeres kezelés kombi- netelek mennyire maradnak meg hosszabb (to-
nációjának kellő hosszú távon való alkalmazása vábbi 12 hetes) távon. A 9 hetes kezelést köve-
antipszichotikum hozzáadása nélkül is jelentős tően, kiválasztva a jól reagálókat, további 12 hé-
javulást eredményezhet. tig folytatták a kezeléseket azonos felállásban.
Az adatok azt jelezték, hogy mindkét csoport-
A Gadow által közölt elemzések szerint mind- ban, tehát a szülőtréning és stimuláns, valamint
két csoportban összességében nagy tüneti reduk- az előzőket risperidon medikációval kiegészített
ciót találtak mindegyik diagnózis (ADHD, op- kezelés esetén jó volt a középtávú kimenetel, az
pozíciós zavar, viselkedészavar) és a kortárs ag- eredmények többnyire stabilnak mutatkoztak.
resszió vonatkozásában, de elég sok gyereknél
fennállt legalább egy betegség a klinikai vizsgálat Egy 12 hónap után történt utánkövetéses
végén is. A risperidon augmentációban részesü- vizsgálat során elért páciensek vizsgálata alap-
lők csoportjában nagyobb mértékben csökkent ján mindkét korábbi kutatási csoportban fenn-
(bár a különbség csak kis és közepes között moz- állt a tünetjavulás és ebben köztük nem volt
gott) az ADHD, az oppozíciós zavar és a kortárs szignifikáns különbség. Viszonylag kis szá-
agresszió tüneteinek, valamint a tünetek miat- zalékuk hagyta abba a gyógyszeres keze-
ti működészavar súlyossága, ugyanakkor meg- lést, de mintegy fele a pácienseknek módosí-
jegyzendő, hogy a klinikai javulás megítélése ál- tott, legtöbbjük többszörös gyógyszeres ke-
talában kontextusfüggő volt, az információközlő zelésben részesült a vizsgálat idejére. Összes-
csoportok (tanár, szülő) szerint változóan. ségében legtöbb (bár nem mindegyik) gyer-
meknél krónikus viselkedésprobléma állt fenn,
A szorongásos tünetek alakulását elemez- és a kutatásban alkalmazott két, vagy három,
ve Arnold és munkatársai közleményükben be- evidenciákon alapuló, széles körben ajánlott terá-
számoltak arról, hogy a risperidon augmentáció piás forma ellenére sem javult meg teljesen. A
szignifikánsan nagyobb, közepes-mérsékelt fokú mellékhatások tekintetében a risperidon keze-
javulást eredményezett a szorongásos tünetek- lésben részesültek között prolaktinemelkedés
ben és a szociális elkerülésben a tanári értékelés- (bár nem számottevő, mivel az egyidejű stimu-
ben, az iskolai helyzetre vonatkozóan. A szülői láns kezelés csökkenti a prolaktint), a csak szü-
értékelésben szignifikáns különbség nem jelent- lőtréning és stimuláns medikációt kapók között
súlycsökkenés volt megfigyelhető. A két cso- A risperidon beadási idejének megváltoztatá-

port között kardiovaszkuláris funkciókban és sa a gyermekeknél és serdülőknél javíthatja a
extrapiramidális tünetekben nem volt különb- szedáció figyelmet igénylő képességekre való ha-
ség. tását. A hosszantartó risperidonkezelés szexuá-
lis érésre és hossznövekedésre gyakorolt hatásá-
Barterian és munkatársai tanulmányukban nak megítélésére még nem állnak rendelkezésre
a vizsgálati adatok újraelemzésével a klinikai vizsgálati adatok.
gyakorlat számára a risperidon hozzáadásának
mérlegelését 1 hónap szülőtréning és stimuláns Magyarországon a risperidonkészítmények
kombinált kezelés után javasolják, hogy elegen- OGYÉI által engedélyezettek viselkedészavar-
dő idő álljon rendelkezésre ezen terápiás inter- ban, perzisztáló agresszív viselkedés rövid távú
venciók hatásának kialakulására. (legfeljebb 6 hetes) tüneti kezelésére 5-18 éves
gyermekeknél és serdülőknél. A különböző ké-
A risperidon a klinikai gyakorlatban a leg- szítményeknél az indikációs kör nem egységes
gyakrabban alkalmazott gyógyszer viselkedés- arra vonatkozóan, hogy kitétel-e az átlag alatti
zavar agresszív, diszruptív tüneteinek csökken- intellektus, vagy mentális retardáció, vagy nem.
tésére, és az ilyen fókuszú klinikai kutatások- A viselkedészavarban javasolt adagok jóval ala-
ban is gyakori szereplő, ezért áll rendelkezésre csonyabbak az egyéb indikációban javasoltnál,
kellő számú adat és evidencia hatásának meg- fontos az előírás követése.
ítélésére. Hatékonysága mellett ugyanakkor fi-
gyelembe kell venni veszélyt jelentő potenciá- „Agitáltsággal és agresszivitással járó visel-
lis mellékhatásait is, elsősorban a metabolikus, kedészavarok” fennállása esetén 6 évesnél idő-
extrapiramidális, kardiovaszkuláris nemkívána- sebb gyermekeknél és serdülőknél OGYÉI ál-
tos hatásokat, melyek közül a rövidtávú vizsgála- tal engedélyezett szer a benzamidokhoz tartozó
toknál az alkalmazott alacsonyabb dózisok mel- tiaprid, melyet – kedvezőbb mellékhatásprofilja
lett is leginkább a prolaktinszint-emelkedést és miatt – az atípusos antipszichotikumok csoport-
a súlyemelkedést észlelték. A stimulánsokkal jába szokás sorolni. Dopamin antagonista, de a
kombinált gyógyszeres kezeléseknél e két mel- striatumban kevésbé fejti ki hatását, elsősorban a
lékhatás kisebb mértékű jelentkezését észlelték limbikus rendszert célozza meg, szelektíven kö-
a stimulánsok ellentétes irányú mellékhatásai tődik a D2, D3 receptorokhoz. Ezekből adódóan
miatt. Gyermekeknél a risperidon használatá- az extrapiramidális tünetek rizikója alacsony, és
nál a felnőttekhez képest gyakrabban előfordu- alkalmazható a motoros zavarok (pl.: tik, chorea)
ló mellékhatás az aluszékonyság, fáradtság, fej- kezelésére. Ugyanakkor a prolaktinszint-emelő
fájás. A tanulási képességre gyakorolt lehetsé- hatását kifejezettnek találták, amely kedvezőtle-
ges következmények miatt a risperidon szedatív nül hat a serdülés folyamatára.
hatásait szigorúan nyomon kell követni ennél a
betegpopulációnál, és lehetőség szerint a szük- A tiapridot alkalmazzák Európa több országá-
séges legrövidebb ideig alkalmazzuk (OGYÉI). ban az agitált, agresszív viselkedés csökkentésé-
re, de az angolszász szakirodalomban hatásossá- Az antihipertenzívumok alfa2-adrenerg ago-

gát és biztonságosságát vizsgáló klinikai vizsgá- nisták csoportjába tartozó guanfacin tekinteté-
latok ebben a vonatkozásban nem találhatók, a ben az elemzések közepes minőségű evidenciá-
NICE széleskörű elemző vizsgálatában nem em- kat találtak arra, hogy kis-közepes mértékben ja-
líti, így evidenciákra nem tudunk hivatkozni vítják az agresszív tüneteket ADHD-s gyerme-
irányelvünkben. keknél, a clonidin esetében ugyanez a review
nagyon alacsony evidenciát mutatott ki, míg a
A második generációs antipszichotikumokat NICE-analízisek közepes minőségű bizonyíté-
illetően a risperidonon kívül csak elvétve ta- kokat találtak az agresszív tünetek csökkentésé-
lálható adat a szisztémás áttekintő elemzé- re viselkedészavarban.
sekben. A quetiapin hatásáról az agresszív,
diszruptív tünetekre ADHD-s gyermekeknél A hangulatstabilizáló és antikonvulzív gyógy-
alacsony – nagyon alacsony evidenciákról szá- szercsoportban a litium, a carbamazepin és a
mol be Pringsheim, a kanadai farmakoterápiás divalproát hatóanyagokat vizsgálva az imént
iránymutatásban nem ajánlottként minősítet- idézett elemzések az alacsony-nagyon alacsony,
ték ilyen tekintetben. Egy 2017-es széleskörű illetve közepes minősítésű evidenciák és a ked-
Cochrane review-ban sem a quetiapinra, sem vezőtlen mellékhatások miatt nem ajánlják e sze-
a zipresidonra nem találtak evidenciát, ami tá- rek használatát a viselkedészavar kezelésében.
mogatná használatukat a diszruptív viselkedés
csökkentésére. Ugyancsak nincs evidenciát fel- Ajánlás 8
mutató vizsgálat a viselkedészavar agresszív tü- Risperidon medikáció beállítása gyer-
neteire az aripiprazolra vonatkozóan. mekpszichiáter által, kellő körültekintés-
sel történjen, a mellékhatások megfelelő
monitorizálása mellett.
A típusos antipszichotikumok közül a halo-
peridol használatára viselkedészavar agresz-
szív tüneteivel kapcsolatosan a szakirodalom- ° Lássuk el a serdülőket és a szüleiket vagy
ban csak kevés számú megbízható vizsgálat ta- gondozóikat koruknak megfelelő informá-
lálható, ezek alapján a többször idézett széles- cióval és beszéljük át a valószínű hasznát és
körű elemzés alacsony – nagyon alacsony szin- lehetséges mellékhatásait a risperidonnak,
tű evidenciái és a markáns mellékhatások (el- köztük: metabolikus-endokrin (súlynöve-
sősorban az EPS, szedáció, hipotenzió) miatt kedés, diabétesz, prolaktinaemia), extrapi-
használata a viselkedészavar tüneteire nem ja- ramidális (akatízia, diszkinézia, disztónia),
vasolt. Magyarországon törzskönyvezve van kardiovaszkuláris (megnyúlt QT-interval-
autizmusspektrum-érintettséggel diagnosztizált, lum), súlyos szisztematikus (neuroleptikus
tartós és súlyos agresszív viselkedést mutató 6 malignus szindróma), illetve egyéb mellék-
évesnél idősebb korú gyermekek és serdülők ke- hatásokat (pl.: kellemetlen szubjektív élmé-
zelésére. nyek) és azok kezelési lehetőségeit.
° A risperidon beállítása gyermek- és ifjúság- Gyermekvédelmi ellátás szempontjai

pszichiáter szakorvos által történjen, egy át-
fogó állapotfelmérésen és diagnózison ala- Ajánlás 9
puljon. Az állapotfelméréshez tartozik bár- Gyermekvédelmi ellátásban gondozott
milyen mozgászavar, továbbá a tápláltsá- gyermeknél jelentkező viselkedészavar diag-
gi állapot, étrend és a fizikai aktivitás szint- nózisa esetén multiszisztémás terápiát kell
alkalmazni, mely döntően pszichoszociális
jének leírása. A gyermek háziorvosa segít-
intervenció, hátterében interdiszciplináris
séget nyújthat a fizikális és laborparaméte-
ellátással. Azaz a gyermekvédelmi/szociális,
rek meghatározásában és dokumentációjá- az egészségügyi és az oktatásügyi rendszer-
ban. A klinikai biztonság miatt szükséges és ben dolgozók team-munkája, mely magasan
javasolt a következő fizikai paraméterek rög- és specifikusan képzett segítő személyzetet
zítése: testsúly; magasság; derék- és csípő- és nevelőszülőket, valamint támogatás/szu-
méret; pulzus és vérnyomás mérése. Java- pervízió biztosítását igényli.
solt laborparaméterek: éhgyomri vércukor;
glukozilált haemoglobin (HbA1c); vér lipid- A hazai gyermekvédelmi ellátórendszer akár
és prolaktinszintek meghatározása. alapellátás, akár szakellátás részébe nehe-zen il-
A risperidonnal való kezelést gondosan ki leszthető a nemzetközi ajánlásokban és a kap-
°
kell értékelni, lejegyezve az indikációkat, a csolódó szakirodalomban megjelenő multi-
várt előnyöket és a várható veszélyeket, a tü- szisztémás megközelítés, de követendő példa-
netek változásának és a mellékhatások meg- ként és ajánlásként fontos kiemelni.
jelenésének várható idejét. A kezdő dózis az
engedélyezett dózis alsó határa legyen, és las- A különböző néven említett több fókuszú te-
san kell titrálni felfelé az OGYEI által leírt al- rápiás elméletekben visszatérő tényező az egyé-
kalmazási előiratban megadott dózishatáron ni terápián és támogatáson kívül (mely bizo-
belül. Indokolni kell és lejegyezni a megadott nyos esetekben klasszikus viselkedésterápia zse-
dózishatárt meghaladó adagolás okait. Mo- ton-rendszer) az edukáció, a szülőtréning, csa-
nitorozni kell és szisztematikusan lejegyez- ládterápia, készségek és képességek fejlesztése,
ni a kezelés folyamán, de főként a titrálás so- amelyben folyamatosan mérlegelni szükséges a
rán a hatásosságot (benne a tünetek és a vi- gyermek változó környezetét.
selkedés változásait), mozgászavarok jelent-
kezését, az előzőekben jelzett fizikai paramé- A hazai gyermekvédelmi és családsegítő rend-
terek, laborparaméterek változását, valamint szerben ez leginkább az alapellátáshoz illesz-
a gyógyszereléssel kapcsolatos adherenciát. kedne, de amennyiben már megtörtént a gyer-
Le kell jegyezni a kezelés folytatásának vagy le- mek családból való kiemelése, a szakellátásban
°
állításának magyarázatát és ezeknek a dönté- is megkezdhető vagy folytatható.
seknek a hatásait. Ha klinikailag jelentős vá-
lasznak semmiféle jele nincs 6 hét után, a A legtöbb nemzetközi ajánlás jelzi a gyermek-
risperidonnal történő kezelést abba kell hagyni. védelmi rendszer jelentőségét, de arányait te-
kintve az Új-Zélandon érvényben levő közpon- fordulását is. Azonban erős korlátai is vannak, a
ti szabályozás az, amely viselkedészavar diagnó- hatás mértéke csökken a növekvő életkorral. A
zisa esetén azonnal nagyon markáns, az egész- lemorzsolódási arány magas, a szülői pszicho-
ségügyet, az oktatásügyet, a szociális ellátást és patológia és a motiváció hiánya akadályként je-
az igazságügyet is szorosan összekapcsoló ad- lentkezik.
minisztrációs intézkedések szükségességét jelzi.
Amennyiben gyermekvédelemmel kapcsolatos A gyermekkori és fiatalkori violencia és a fia-
intézkedésre kerül sor, ki kell emelni, hogy min- talkorú bűnözés területén csak kevés pszichote-
den esetben team-munkáról van szó, magasan rápiás modell hatása bizonyított empirikusan,
képzett segítő személyzettel és speciálisan ki- ezek a szisztémás családterápia, a CBT, a szülő-
képzett nevelőszülőkkel, akik folyamatos támo- képzés és többdimenziós terápiák.
gatást/szupervíziót, illetve vészhelyzetben azon-
nali segítséget kaphatnak. A gyermekvédelmi ellátás során is használha-
tó terápiákat „négy nagy” altípusra osztják:
Mind hatásosság, mind költséghatékonyság,
mind prevenciós és prognosztikai szempontból Brief Strategic Family Therapy [BSFT]
°
követendő terápiás intervencióról beszélünk. Functional Family Therapy [FFT]
°
Multidimensional Family Therapy [MDFT]
°
Amint a Pszichoszociális intervenciók rész- Multisystemic Therapy [MST]
°
ben jeleztük, egyes szerzők a multiszisztémás
terápiát a pszichológiai beavatkozások közé so- A rövid stratégiai terápiás kezelés (BSFT) kultú-
rolják, nem-orvosi pszichoszociális beavat- ra-érzékeny modell, kifejezetten a spanyol klien-
kozásként definiálják, a viselkedészavar keze- sek és családjaik igényeihez.
lésére a szülői menedzsmentképzés (Parent
Management Training, PMT), az egyéni kész- A multiszisztémás terápia (MST/Ecologically
ségfejlesztő megközelítések mellett említik. A Based Family Therapy, EBFT) jól megalapozott
többfókuszú pszichoszociális kezelések olyan a disszociális problémák és a bűnözés kezelésé-
programokat takarnak, melyek kombinálják a ben.
PMT-t, a klasszikus strukturális családterápiát
és a készségfejlesztést egy programon belül. Az MDFT-t összehasonlítva a bizonyítéko-
Ezek a programok csökkentik az agresszivitást. kon alapuló alternatív kezelésekkel (csoportos
A multiszisztémás terápia, a funkcionális csa- vagy egyéni CBT), illetve az FFT-t sikeresen al-
ládterápia és az ún. Multidimensional Treatment kalmazták a legsúlyosabb és legnehezebb ese-
Foster Care-programok idősebb gyermekek ke- tekben is. Baldwin és munkatársai (2012) meta-
zelésére alkalmasak, hatékonyak az agresszivitás analízisében nem találtak szignifikáns különb-
és erőszakosság kezelésében viselkedészavaros séget a „négy nagy” terápiás megközelítésben a
és családból kiemelt serdülőknél, csökkentet- fiatalkori bűnözés és a kábítószer-visszaélések
ték a letartóztatási arányt, a kriminalizáció elő- tekintetében. Sexton és munkatársai (2011) sze-
rint a "négy nagy" szisztémás terápiás kezelési adaptív felnőttkori működésre hatással van.
megközelítés a viselkedési és/vagy szerhasznála- Továbbá kiemeli, hogy a szülő-gyermek kap-
ti rendellenességek esetében megfelelnek a ,,bi- csolatok minősége társult a késői serdülőkor és
zonyítékokon alapuló kezelések” követelménye- fiatal felnőttkor romantikus kapcsolatainak mi-
inek. nőségével is. Ezért megvizsgálták a család-köz-
pontú (fókuszú) beavatkozás hatását a kábító-
Multidimenzionális ápolás-gondozás (Multi- szer-használatra. A kezelés MTFC-terápia volt,
dimensional Treatment Foster Care, MTFC) mint költséghatékony alternatíva. Az MTFC
magában foglalja a fiatalok mellett a jól képzett
Az MTFC célja az antiszociális viselkedés és felügyelt/támogatott nevelőszülőket. Jellem-
csökkentése és előmozdítása az egészséges kor- ző a szoros konzultáció, a nevelőszülők képzé-
társ és felnőtt kapcsolatok kialakulásának, to- se és támogatása, mint az MTFC sarokkövei.
vábbá a szociális készségek fejlődésének. A Az MTFC nagy hangsúlyt fektet a szilárdság/
kulcselem a „Pontok és szintek" rendszere. A fia- kiszámíthatóság kiépítésére, a pozitív megerő-
talok a terápiát az 1. szinten kezdik, és várha- sítésre. A kezelési szolgáltatások a fiatalok élet-
tóan ezen maradnak 3 hétig. Ezt a szintet tel- korához és fejlettségi szintjéhez igazodnak, ha-
jes felügyelet jellemzi, ebben a szakaszban vár- tékonyan javítja mind a bűnözéssel kapcsolatos
hatóan rendeződik kapcsolata a családjával és eredményeket, mind pl.: a terhesség, iskolai je-
megszakad az érintkezés a nemkívánatos (kor) lenlét, házi feladat elkészítése, társuló pszicho-
társakkal. A magasabb szintek többet jelen- patológia (pl.: depresszió) jellemzőket.
tenek, mind kiváltságok és szabadság tekinte-
tében, a gyermekek a szintek között mozog- Szerhasználat tekintetében a terápiás inter-
nak a pontok megszerzésével vagy elvesztésé- venció a motivációs interjúra összpontosít, azo-
vel. Az MTFC angol megvalósításában a fiata- nosítva a veszélyeztető helyzeteket, fejlesztve az
lok a családon kívüli gondozásban várhatóan elutasításhoz szükséges készségeket és megfele-
elérik a legmagasabb szintet 9-12 hónap után, lő barátok kiválasztását. Az MTFC alkalmazása
majd áttérnek egy új elhelyezésre. Ebben spe- ígéretes hatásokat mutatott be a kábítószer-hasz-
ciálisan képzett nevelőszülők vesznek részt, va- nálat megelőzésére a fiatalok körében, mely tar-
lamint egy multidiszciplináris team napi tele- tós hatással van a kábítószer-használatra fiatal
fonos kapcsolattartással, heti csoportos meg- felnőttkorban.
beszélésekkel és a nap 24 órájában vészhelyze-
ti támogatással. Emellett egyéni kezelési prog- A több fókuszú, vagy multidimenzionális meg-
ram is zajlik, terápia, készségfejlesztés, oktatás, közelítések az eredmények alapján azt sugallják,
támogatás formájában. Amennyiben szüksé- hogy a viselkedészavar/oppozíciós zavar diag-
ges, a vér szerinti családdal is végeznek terápi- nosztizálásában és kezelésében, a gyermekvédel-
ás munkát. mi ellátás szempontjait figyelembe véve, olyan
team felállításában kell gondolkodni, amelyben
Egy másik randomizált kontrollált tanul- nem csak a gyermekvédelmi szakemberek, illet-
mány kiemeli a korai szülő-gyermek kapcso- ve a rendszeren belül működő társszakmák kép-
latok hosszú távú befolyásoló erejét, mely az viselőinek (pl.: pszichológus), hanem gyermek-
pszichiáterek, családkonzultánsok/családtera- Amennyiben veszélyeztető körülmény felme-

peuták, viselkedésterápiában képzett, akár men- rül, gyermekvédelem felé jelzés szükséges. Ezt
tálhigiénés szakemberek, gyermek- és ifjúság- követően közös esetkezelés a családgondozóval.
pszichiátriai és addiktológiai konzultánsok je- Ha közvetlen gyermekpszichiátriai veszé-
lenléte is szükséges. lyeztető tünetek állnak fenn, a gyermek gyer-
mekpszichiátriai szakellátásba való irányítása
A javasolt intervenciók egymásra szükséges.
épülése
Pedagógiai Szakszolgálat (pszichológus, gyógy-
Az ellátással kapcsolatos főbb szinteket az pedagógus)
alábbiakban fogalmazzuk meg. (lásd: 1. ábra) Gyermek állapotának felmérése, amennyiben
szükséges, gyermek korától függően megfele-
Viselkedési problémákat elsődlegesen észlelő lő pszichoszociális intervenciók alkalmazása.
(család, védőnő, pedagógus, családgondozó) Amennyiben gyermekpszichiátriai diagnózis
Amennyiben a család vagy elsődleges ellátó felmerül, egészségügyi szakellátás felé indo-
gyermekkori viselkedészavarokra utaló tüne- kolt a gyermek továbbküldése.
teket észlel, szükséges a gyermek és a család Amennyiben veszélyeztető körülmény felme-
konzultációjának megszervezése a házi gyer- rül, gyermekvédelem felé jelzés szükséges. Ezt
mekorvossal. Javasolt a Képességek és Ne- követően közös esetkezelés a családgondozó-
hézségek Kérdőív rövid verziójának kitöltése val.
(szülői és tanári verzió).
Amennyiben veszélyeztető körülmény felme- Egészségügyi szakellátás (gyermek és ifjúság-
rül, gyermekvédelem felé jelzés szükséges. Ezt pszichiáter, pszichológus)
követően közös esetkezelés a családgondozó- Egészségügyi szakellátás indokoltságának fel-
val. mérése, amennyiben ez nem áll fenn, alapel-
látás, illetve Pedagógiai Szakszolgálat felé irá-
Házi gyermekorvos nyítás.
Gyermek explorációja, családdal való konzul- Esetleges komorbiditások feltérképezése, ezek
táció, és amennyiben korábban nem történt fennállása esetén, továbbá pszichoszociális
meg, a Képességek és Nehézségek Kérdőív fel- intervenció elégtelensége esetén kombinált
vétele. pszichoszociális intervenció és farmakoterápia
Amennyiben a viselkedési problémák mini- alkalmazása.
mális intervencióval könnyen orvosolhatóak, Amennyiben veszélyeztető körülmény felme-
védőnő bevonásával a család (és nagyobb élet- rül, gyermekvédelem felé jelzés szükséges. Ezt
korban a gyermek) pszichoedukációja. követően közös esetkezelés a családgondozóval.
Amennyiben ez nem elégséges, a viselkedési
problémák fennmaradása esetén a házi gyer- Szükség esetén javasolt minden ellátási szin-
mekorvos elindítja a kapcsolatfelvételt a Peda- ten közös esetkezelés a családsegítő- és gyer-
gógiai Szakszolgálattal. mekjóléti ellátással.
1. ábra: Intervenciós folyamat leírása
Rizikócsoportba tartozó gyermek?
Nem Igen
Viselkedés megfigyelése Életkor?
Óvodás Iskolás
Viselkedésproblémák? Szülőre irányuló pszichoszociális Szülőre és gyermekre irányuló

intervenció pszichoszociális intervenció
Nem Igen
Nincs teendő Enyhültek a viselkedésproblémák?
Igen Nem
Farmakoterápiával kezelhető
komorbiditás?
Igen Nem
Farmakológiai monoterápia +
pszichoszoc. intervenció Agresszivitás a vezető tünet?
Nem Igen
Enyhültek a viselkedésproblémák? Pszichoszociális intervenció Pszichoszociális intervenció +

újraértékelése risperidon farmakoterápia
Igen
Nem
Risperidon augmentáció +
pszichoszociális intervenció Monitorozás
Az ajánlások összefoglalása nagy hatékonysággal kell részt vennie, mert az

A gyermekkori viselkedészavarok menedzs- egészségügyi ellátórendszer nem tudja és nem is
mentjéhez team-munka szükséges, melyben az veheti át ezen területek felelősségét és megoldá-
adminisztratívan elkülönülő rendszerek szoros sát. A gyermek mikro- és makrokörnyezetének
együttműködése elengedhetetlen. A megjelenő elemzése, a társuló komorbiditások feltárá-
problémáknak van családi, közösségi, oktatás- sa (pl.: ADHD, hangulati érintettség, szerhasz-
ügyi felülete, és minden, érintett gyermek életé- nálat) elengedhetetlen a gyermek támogatásá-
ben nagy jelentőséggel bíró felnőtt, gondviselő, hoz. A gyermekkori viselkedészavarok ellátásá-
pedagógus közös felelőssége a megfelelő ellátás ban rutinszerűen nem alkalmazunk gyógyszeres
biztosítása. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy terápiát, de a társuló ADHD, illetve a markáns,
pl.: az egészségügyi ellátó által felajánlott szülő- pszichoszociális intervenciókra nem reagáló ag-
tréning bevezetésében és fenntartásában akár a resszivitás esetében risperidon alkalmazása szó-
család, az oktatásügy és esetlegesen a gyermek- ba jön, azonban ez a klinikustól szigorú odafi-
védelmi ellátórendszer szereplőinek is aktívan, gyelést és kellő mértéktartást követel.
Mellékletek lyiségzavar irányában, különösen akkor, ha nem

veszik figyelembe tetteik következményeit, ha
Betegtájékoztató nem érzik, hogy viselkedésükkel szomorúságot,
lelki vagy fizikai fájdalmat okoznak a környeze-
GYERMEKKORI VISELKEDÉSZAVAROK tükben levőknek.
Találkozhatunk olyan gyermekekkel, akik a
környezetükben levő felnőttekkel visszatérően Mindezek miatt kiemelt jelentőségű azoknak
tiszteletlenül viselkednek; feleselnek; hamar a gyermekeknek az ellátása, akiknél az oppozí-
dühbe gurulnak, ha nem az akaratuk szerint ala- ciós zavar vagy viselkedészavar tünetei megta-
kulnak a dolgok; könnyen megsértődnek, és ez lálhatóak, ezt gyermekpszichiáter diagnosztizál-
egyrészt a gyermekek környezetének, másrészt hatja kivizsgálás után. Gyakran előfordul, hogy
magának a gyermeknek is nehézséget okoz. Ezt ezeknél a gyermekeknél fennáll egyéb gyermek-
az egyik leggyakoribb gyermekpszichiátriai álla- pszichiátriai probléma, pl.: figyelemhiányos-
potot oppozíciós zavarnak nevezzük. Amennyi- hiperaktivitás zavar, hangulati zavar, vagy ser-
ben a gyermekek a korosztályra vonatkozó vi- dülő gyermekeknél szerhasználat, de az is le-
selkedési szabályokat súlyosan és rendszeresen het, hogy a családban, vagy közösségben van
megsértik, amely érinti a kortársakat és a felnőt- egy jelentős feszültségforrás, ami ezeket a tüne-
teket is, viselkedészavarról beszélünk. Ebben az teket okozhatja. A viselkedészavar és az oppozí-
esetben a tünetek között szerepelhet a visszaté- ciós zavar kivizsgálása és kezelése során általá-
rő agresszivitás, rongálás, esetleg lopás vagy csa- ban szükséges a Gyermekjóléti Szolgálattal és az
vargás is, amely esetekben sokszor a pedagógu- oktatási intézményekkel való kapcsolatfelvétel és
sokban felvetődik a kriminális ellátórendszerrel szoros együttműködés a gyermek körülményei-
való kapcsolatfelvétel, de a gyermek érdekében nek feltárására és azok rendezésére.
legalább ennyire fontos a gyermekpszichológiai,
illetve gyermekpszichiátriai konzultáció. Ezek Megfelelő kezelés nélkül az oppozíciós zavar-
a diagnózisok csak tartós mintázatok esetében ral és viselkedészavarral diagnosztizálható gyer-
állíthatóak fel, szükséges a tünetek egy részé- mekek rendszeresen konfliktusba kerülnek ott-
nek legalább egyéves, illetve féléves fennállása, hon és a közösségekben, gyakran képességük
amely visszatérően jelen van. Előfordulhat, hogy alatt teljesítenek, agresszívek lehetnek, baráti és
egy gyermek tünetei inkább otthon, vagy inkább egyéb szociális kapcsolataik károsodnak, és szél-
az óvodai, iskolai közösségben vannak jelen. sőséges esetekben tiltott szerek használatához is
folyamodhatnak. Ezeknek a gyerekeknek gyak-
Ezek az állapotok elég gyakoriak, egy adott ran van kudarcélményük, és a túlzott büntetés,
időszakban külön-külön a gyermekek 3-5%-át, esetleg bántalmazó megközelítés tovább súlyos-
és elsősorban a fiúkat érinti. Az oppozíciós za- bíthatja a helyzetet.
var könnyebben kezelhető, de átalakulhat visel-
kedészavarrá, melynek fennállása esetén a gyer- A probléma feltárása, megértése, a szülők,
mekek veszélyeztetettek az antiszociális szemé- gondozók és a tanárok eszköztárának bővítése,
a gyermekkel kapcsolatos motivációs rendsze- Egyes esetekben, amennyiben a gyermekpszi-

rek felépítése, egyszerű, fenntartható szabályok chiátriai konzultáció alapján a gyermekpszi-
alkalmazása és a gyermek sajátosságához illesz- chiáter kezelőorvos úgy ítéli meg, az előzőekben
tése, a különböző pszichológiai kezelések sokat leírt módszereket, gondos mérlegelés után, át-
segíthetnek a gyermek helyzetén. A leghatéko- meneti, a lehető legrövidebb ideig tartó gyógy-
nyabb segítség a probléma korai felismerésekor, szeres kezeléssel is kiegészítheti, mely javítja a
minél kisebb életkorban, a szülők bevonásával viselkedési tüneteket, indulatkezelési problémá-
adható. A viselkedésterápia során a gyermek- kat. A gyógyszerek alkalmazása esetén a keze-
nél a helyes viselkedés megerősítése történik ju- lőorvos az esetleges mellékhatásokról a szülő-
talmazással, míg a nem kívánatos viselkedés a ket, gondviselőket tájékoztatja, és szoros gyer-
megerősítés elmaradásával fokozatosan meg- mekpszichiátriai követéssel azokat megfelelően
szűnik. A gyermek belátásán, gondolkodásán kontrollálja.
alapuló, úgynevezett kognitív módszerek segít-
ségével a gyermek megtanulja indulatait kont- A megfelelő ellátásban részesülő gyermekek
rollálni, konfliktusait magasabb szinten, lehető- esetében az érintett gyermekek otthoni, óvodai,
ség szerint a probléma értelmezésével, a környe- iskolai viselkedése, társas kapcsolatok minősé-
zettel közösen megoldani. gének javulása várható.
Ellenőrző kérdőívek, adatlapok ° Bővített verzió a nehézség kihatásának vizs-

gálatával gondozók számára 2-4 éves kor-
Képességek és Nehézségek Kérdőív ban
(SDQ-kérőív) ° Bővített önkitöltős verzió a nehézség kiha-
tásának vizsgálatával 11-17 éves korban
A magyar verziók a http://www.sdqinfo.org/ Bővített verzió a nehézség kihatásának
°
py/sdqinfo/b3.py?language=Hungarian web ol- vizsgálatával tanárok számára 4-17 éves
dalról letölthetők korban
Rövid verzió a nehézségek hatásának vizsgála- Utánkövetéses verzió

ta nélkül
° Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának
° Rövid verzió szülők és gondozók számára vizsgálatával szülők számára 2-4 éves korban
2-4 éves korban ° Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának
° Rövid verzió szülők és tanárok számára 2-4 vizsgálatával szülők számára 4-17 éves korban
éves korban ° Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának
° Rövid önkitöltős gyermek verzió 11-17 éves vizsgálatávalgondozók számára 2-4 éves korban
korban ° Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának
vizsgálatával tanárok számára 4-17 éves korban
Bővített verzió a nehézségek hatásának vizsgá-
latával Értékelés
° Bővített verzió a nehézség kihatásának vizs- ° A szülő és tanár SDQ-kérdőívek kiértékelése
gálatával szülők számára 2-4 éves korban 4-17 éves korban
° Bővített verzió a nehézség kihatásának vizs- ° Önértékelő SDQ-kérdőív kiértékelése 11-17
gálatával szülők számára 4-17 éves korban éves kor között
VESZÉLYEZTETŐ ÉS KÖZVETLEN VESZÉLYEZTETŐ
MAGATARTÁST MUTATÓ
0-18 ÉV KÖZÖTTI FIATALKORÚAK ESETÉBEN ALKALMAZOTT
MEGELŐZŐ ÉS KORLÁTOZÓ INTÉZKEDÉSEK
Kapornai Krisztina1, Bereczki Csaba2, Bárkányi Annamária1
1
Szegedi Tudományegyetem ÁOK Gyermekklinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztálya
2
Szegedi Tudományegyetem ÁOK Gyermekklinika

Veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető magatartást mutató
462 0-18 év közötti fiatalkorúak esetében alkalmazott megelőző és korlátó intézkedések
TARTALOMJEGYZÉK
A témakör hazai helyzete.............................................................................................................................. 464

A korlátozó intézkedések alkalmazásának jogi szabályozása .................................................................. 466
A (közvetlen) veszélyeztető magatartást jelentő agresszív viselkedés megelőzése................................ 467
Intervenciók agresszív viselkedés eszkalálódása esetén ........................................................................... 469
Az elkülönítés és korlátozás indikációi és kontraindikációi ................................................................ 470
Az elkülönítés és korlátozás indikációi ............................................................................................... 470
Az elkülönítés és korlátozás kontraindikációi .................................................................................... 471
Az elkülönítés és korlátozás általános kivitelezése és monitorozása ................................................... 471
Elkülönítés .............................................................................................................................................. 471
Az elkülönítés előnyei és hátrányai ...................................................................................................... 471
Az elkülönítő szoba jellemzői............................................................................................................... 472
Korlátozó intézkedések ......................................................................................................................... 475
Fizikai korlátozás ................................................................................................................................... 475
Mechanikai korlátozás........................................................................................................................... 475
Kémiai korlátozás................................................................................................................................... 476
Feldolgozó stratégiák, debriefing ............................................................................................................. 478
A személyzeti ellátottság mennyiségi és minőségi mutatói .............................................................. 478
A javasolt intervenciók időbeli sorrendje és hossza.................................................................................. 480
Mellékletek ..................................................................................................................................................... 483
Reaktív-Proaktív Agresszió Kérdőív (RPQ) ....................................................................................... 487
Rövid értékelés a gyermekek és serdülők agressziórizikójáról (BRACHA) ................................... 487
0-18 év közötti fiatalkorúak esetében alkalmazott megelőző és korlátó intézkedések 463
AACAP: American Academy Child & Adolescent Psychiatry

(Amerikai Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Akadémia)
AAP: American Academy of Pediatrics (Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia)
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Hiperkinetikus figyelemzavar betegség)
CPT: Europen Commitee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading
Treatment or Punishment (Európai Bizottság a kínzás, és az embertelen vagy
megalázó kezelések vagy a Büntetés Megelőzésének Tanácsa)
ENSZ: Egyesült Nemzetek Szervezete
ESZCSM: Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium
Eütv: Egészségügyi Törvény
i.m: Intramuscularis
i.v: Intravénás
KIR: Központi idegrendszer
NEFMI: Nemzeti Erőforrás Minisztérium
mtsai: Munkatársai
p.o: Szájon át (per os)
RCT: Randomized Controlled Trial
TÁMOP: Társadalmi Megújulás Operatív Program
WHO: World Health Organization (Egészségügyi Világszervezet)
A témakör hazai helyzete gyanú felmerülése esetén az elsődleges ellátás és

a sürgősségi vagy intenzív ellátást igénylő orga-
Egyes mentális betegségek, neurológiai kór- nikus zavar kizárása a gyermekgyógyászat (sür-
képek, intoxikációk természetéből adódóan a gősségi, intenzív osztályok) feladata. Ilyen ese-
gyermekeket és serdülőket ellátó személyzet, az tekben ezeknél a szolgáltatóknál is szükségessé
egészségügyi ellátás során találkozhat olyan sú- válhat személyi szabadságot korlátozó beavatko-
lyosan agitált, hetero- vagy autoagresszív álla- zás foganatosítása, hiszen a háttérben álló zavar
pottal, amikor a zavart - nem ritkán ittas vagy belgyógyászati/gyermekgyógyászati/neurológi-
droghatás alatt álló - beteg önmagára vagy kör- ai, adott esetben intenzív kezelésének elmaradá-
nyezetére is jelentős veszélyt jelent. sa vagy halogatása súlyos/maradandó egészség-
károsodást okozhat.
Magyarországon epidemiológiai felmérés eb-
ben a témában nem készült, és az idevágó köz- A témaválasztás indoklása
lemények döntően az Amerikai Egyesült Álla- A gyermekgyógyászati és gyermekpszichiát-
mokból és Nyugat-Európából származnak. Ezen riai osztályokon a mentális sürgősségi állapotok
adatok alapján a beavatkozást (korlátozást, el- száma az elmúlt 10 évben folyamatosan emelke-
különítést) igénylő betegek száma igen széles dett, és ez a folyamat az előrejelzések alapján to-
skálán mozog. A gyermek- és ifjúságpszichiát- vább folytatódik. Az erőszak és agresszió tehát
riai osztályokon gyakoriságuk 0,6 és 28% kö- relatíve gyakori és komoly esemény az egészség-
zötti. Az elmúlt évtizedben az új krízis- ügyi ellátó rendszerben. Specifikusan, az erősza-
kezelő módszerek (dühkezelési tréning, kos, agresszív viselkedés talán a fekvőbeteg pszi-
de-eszkalációstechnikák)alkalmazásánakköszönhe- chiátriai osztályokon gyakoribb, de a legaku-
tően ezekben az országokban a korlátozó tech- tabban jelentkező rohamokkal/támadásokkal a
nikák alkalmazása jelentősen csökkent. Ezek az sürgősségi részlegeken találkozhatunk. A sür-
adatok a mentális sürgősségi állapot miatt elren- gősségi veszélyeztető helyzet kezelése, a bizton-
delt korlátozásokat mutatják, és nem tartalmaz- ság megteremtése az, ami gyakran nagy szak-
zák az egyéb indikáció alapján, orvosi beavat- mai kihívást és terhelést jelent az ellátók számá-
kozásokhoz kapcsolódó fizikai vagy gyógysze- ra. Ezért a korlátozó intézkedések szabályozása
res korlátozások számát. Nincs megbízható adat ezekben az esetekben mind a beteg, mind a sze-
arra vonatkozólag sem, hogy az általános gyer- mélyzet számára alapvető fontosságú. Az egész-
mekgyógyászati osztályokon, ambulanciákon ez ségügyi ellátórendszerben alkalmazott megelő-
a probléma milyen gyakori. Saját tapasztalatok ző és korlátozó intézkedések gyakorlati útmuta-
alapján ez a szám sem elhanyagolható és a ká- tója évtizedes hiányt pótol hazánkban.
bító hatású anyagok terjedő használatával (ún.
designerdrogok megjelenése) tovább növekszik. A közlemény alapvető célja, hogy meghatá-
Itt kell megemlíteni, hogy nem hagyhatók figyel- rozza, hogy az általános gyermekgyógyászati és
men kívül a neurológiai eredetű agresszív visel- a gyermekpszichiátriai osztályok és ambulan-
kedéssel járó állapotok (KIR-gyulladás, trauma ciák, továbbá a mentőszolgálat, a háziorvosi ren-
stb.) sem, ideértve a toxikus (alkohol, drog vagy delők és a gyermeksürgősségi ambulanciák, mi-
gyógyszer mellékhatás miatti) állapotokat. Ilyen lyen módon és milyen háttérrel, alkalmazhatnak
a személyes szabadság törvény által meghatáro- cit Hyperactivity Disorder, ADHD) az oppozí-
zott korlátozását célzó intézkedéseket. A szemé- ciós és viselkedészavar, valamint az autizmus. A
lyes szabadság korlátozása a veszélyeztető ma- második csoportot a 10-12 év feletti serdülők al-
gatartást mutató felnőtt betegeknél is világszer- kotják. Itt az akut beavatkozást igénylő mentá-
te rendkívül szigorúan szabályozott, és mind a lis sürgősségi állapot előfordulása szignifikán-
szakmai ajánlások, mind a törvényi szabályozás san magasabb, hátterében a különböző kábí-
sok átfedést mutat a 18 év alattiak kezelésére vo- tó hatású anyagok, drogok használata, öngyil-
natkozó útmutatókkal. Ugyanakkor, tekintettel kossági kísérlet utáni állapot, magatartászavar,
a hatókörre, jelen közlemény, a megírása idején klasszikus pszichiátriai kórképek (pszichózi-
elérhető, 18 éven aluli populációra megfogalma- sok), valamint poszttraumásstressz-zavar állhat.
zott, legátfogóbb nemzetközi útmutatók ajánlá- Az ellátás szempontjából igen lényeges, hogy a
sainak – köztük az Amerikai Gyermek és Ifjú- beteg anamnézisében van már ismert elmegyó-
ságpszichiátriai Akadémia – adaptációja alapján gyászati kórkép, vagy első alkalommal kialaku-
készült. ló állapotról van szó. Ez utóbbi esetben a szer-
vi ok kizárása alapvető, itt gyermekgyógyász,
Felhasználói célcsoport gyermekneurológus bevonása javasolt. (Mind-
Az elsődleges cél, egy általánosan alkalmazha- emellett nem szabad figyelmen kívül hagy-
tó, azonos elméleti és gyakorlati alapokon nyug- ni, hogy ismert pszichiátriai betegség mellett
vó gyakorlat létrehozása. A hatókör meghatáro- is lehet a fiatal intoxikált, vagy neurológiai be-
zásakor vizsgálni kell az ellátottakat és az ellá- teg). Súlyos gyógyszer (öngyilkosság) túladago-
tókat is. Az agresszióval járó mentális sürgőssé- lás, vagy tudatmódosító szer használata esetén
gi állapotok ellátását sokszor a mentőszolgálat, az ellátás megkezdése gyermekosztályon, szük-
vagy a háziorvos, házi gyermekorvos kezdi. A ség szerint gyermekintenzív osztályon kell, hogy
jelen útmutató olyan általános elemeket is tar- történjen gyermekpszichiáter szakmai segítsége
talmaz, amely mind a prehospitális, mind a kór- mellett.
házi szakaszban (gyermekgyógyászati, sürgőssé-
gi, gyermek-pszichiátriai osztályon) is jól hasz- Az ellátást végzők köre, tárgyi feltételek attól
nálhatók. függően, hogy korlátozásról vagy elkülönítésről
beszélünk, különbözőek. A korlátozások külön-
A közlemény a 0-18 év közötti gyermek és ser- böző formáit (pszichikai, fizikai, kémiai-gyógy-
dülő populációt célozza meg. Gyakorlati szem- szeres) az ellátók szélesebb köre (alapellátás,
pontból életkor szerint két alcsoport különíthető mentés, gyermekosztály is) alkalmazhatja meg-
el, mert a mentális sürgősségi állapot kialakulá- felelő oktatást követően, míg az elkülönítés szű-
sának gyakorisága, a hátterében meghúzódó ok kebb körben – elsősorban a gyermek- és gyer-
is más és más lehet. Az első csoportba a 10-12 mek- és ifjúságpszichiátriai osztályokon – alkal-
év alatti gyermekek tartoznak. Itt a leggyako- mazható. Az irányelv, ezért a közös alapelveken
ribb kiváltó okok a mentális retardáció, a figye- túl külön tárgyalja a korlátozásra és az elkülöní-
lemhiányos hiperaktivitászavar (Attention Defi- tésre vonatkozó hatókört.
A korlátozó intézkedések ja alapján a korlátozás és elkülönítés alkalmazá-

alkalmazásának jogi szabályozása sa etikai, jogi, szakmai szempontok alapján igen
kérdéses, ezért alkalmazásuk jelentős csökkenté-
Az egészségügyben alkalmazott korlátozó se és későbbiekben a klinikai gyakorlatból törté-
intézkedések gyökerei az 1700-as évek végéig nő teljes kivezetése javasolt. Véleményüket azzal
nyúlnak vissza, amikor Philip Pinel és asszisz- is alátámasztják, hogy a korlátozás nem veszély-
tense, Jean Baptiste Pussin egy Párizs mellet- telen, egyes esetekben akár súlyos sérülésekhez,
ti férfi közkórház betegeinél alkalmazta a bete- ritkán a beteg halálához vezető beavatkozás.
gek önsértő és heteroagresszív magatartásának
megakadályozása érdekében, a személyes sza- Más szerzők szerint – ettől eltérően – a gyer-
badság maximális tiszteletben tartásának hang- mekgyógyászati, gyermekpszichiátriai ellá-
súlyozását nem mellőzve. A XIX. századi Ang- tásban elfogadható, vagy legalábbis tolerálha-
lia és Amerika ellentétes nézeteket vallott a be- tó, de mindenképpen használható és eredmé-
tegek személyes szabadságát korlátozó intézke- nyes módszernek tartják a korlátozást és elkü-
dések hasznosságát, emberiességét és így sza- lönítést. Véleményüket azzal is alátámasztják,
bályozását illetően. Míg Angliában társadal- hogy a gyermekgyógyászat a mindennapi gya-
mi nyomásra egy korlátozásellenes nézet és sza- korlatában a rövid fizikai vagy kémiai korláto-
bályozás indult mind az állami, mind a magán zást széleskörűen alkalmazza például az invazív,
elmegyógyintézetekben, addig Amerikában a vagy nyugalmat megkövetelő beavatkozások-
mechanikaikorlátozástalkalmazóintézkedésekterá- nál (procedurális korlátozás, bódítás). Abban
piás hasznát hangsúlyozták és ennek megfele- viszont minden idevágó közlemény, irányelv
lően elfogadott – és az angliai gyakorlathoz ké- egyetért, hogy a korlátozást, elkülönítést csak
pest 10-15-ször gyakrabban – alkalmazott mód- megfelelően képzett, gyakorlott, lehetőség sze-
szer volt. A XIX. század végére többek között a rint multidiszciplináris személyzet végezze a
súlyosan agresszív mentális betegek egyéb te- szakmai és jogi protokollok szigorú betartása
rápiákkal végzett kezelésének hosszútávú haté- mellett.
konyságára tekintettel az elkülönítés és a korlá-
tozás körüli viták csitultak, a XX. századtól ezek Ezen túlmenően, messzemenően figyelem-
a módszerek elfogadott beavatkozások a veszé- be kell venni a nemzetközi szervezetek (ENSZ,
lyeztető betegek esetén. Mára, különösen a gyer- WHO, Európai Unió) erre vonatkozó embe-
mek- és serdülőkorban az agressziókezelés szer- ri jogi megállapodásait, javaslatait is. Szüksé-
ves részét képezi a megelőzés, beleértve az ag- ges felhívni a figyelmet arra, hogy még ezeknek
resszív magatartás kockázatának multimodális a szervezeteknek a véleménye sem egyezik min-
felmérését és az agresszió fokozatos csökkenté- denben, sőt akár az ENSZ egyes bizottságainak
sét célzó ún. de-eszklációs stratégiákat (dühke- a véleménye is ellentmondó lehet. Így közlemé-
zelési tréning, rövid idejű time-out stb). nyünket a NICE ajánlásainak figyelembevételé-
vel dolgoztuk ki.
Az idevágó nemzetközi irodalom továbbra is
tartalmaz ellentmondásokat a korlátozó intéz- A korlátozás elrendelésének ezen felül oka lehet
kedések tekintetében. Egyes szerzők álláspont- az, ha a sürgősségi, illetve kötelező gyógykezelés
alatt álló beteg engedély nélküli eltávozása más- ben az elkülönítés vagy korlátozás indikálásának
ként nem akadályozható meg. A beteg korlátozá- lehetősége. Az agresszió számos különböző for-
sának kritériumait jogszabályok szabályozzák. mában nyilvánulhat meg, így lehet állapot- vagy
vonásjellemző, proaktív, csoporthatásra aktivá-
A törvényi szabályozáson túl, messzemenően lódó, pszichotikus vagy drogindukált. Ez azt je-
figyelembe kell venni az etikai és a személyiségi lenti, hogy az agressziót kiválthatják bizonyos
jogi szempontokat is. érzelmi állapotok, de lehet az egyén megszokott
interakciós jellemzője, lehet tervezett, vagy meg-
Ajánlás 1 határozható triggerekre adott reakció, lehet cso-
Agresszív viselkedés veszélyének felméré- portos cselekmény része, lehet alterált mentális
sekor, annak megelőzése érdekében, továb- állapotok által befolyásolt, vagy gyógyszer/dro-
bá, amennyiben szükséges a korlátozó intéz- gok, alkohol, ezek kombinációi vagy egyes neu-
kedések alkalmazásánál mindig figyelembe
rológiai betegségek által kiváltott. A megnyugta-
kell venni a beteg életkorát, szellemi és tes-
tás, az agresszió megelőzése vagy a (közvetlen)
ti fejlettségét, szomatikus állapotát. Ugyan-
csak a kulturális, vallási tényezőket és az veszélyeztető magatartás kialakulása esetén an-
anamnézis és mentális státus alapján felme- nak kezelése hatékonyabb, ha tisztában vagyunk
rülő rizikó- és hajlamosító tényezőket. eredetével, formájával. Az agresszió kontrolljá-
nak képessége és vágya, szintén betegenként vál-
tozó és egy beteg esetében is számos tényezőtől
A (közvetlen) veszélyeztető függ. Ha egy viselkedészavarral küzdő serdülő,
magatartást jelentő agresszív akit börtönbüntetés vár, dühöng a kórházi ellá-
viselkedés megelőzése tás idején, lehet, hogy az önkontroll-spektrum
egyik végén van, és valójában képes lenne vala-
(AACAP alapján). milyen szintű agressziókezelési stratégia hasz-
nálatára, míg egy másik serdülő, aki fenciklidin-
Az agresszív viselkedés kialakulásának ve- kiváltotta pszichotikus állapotában van, lehet a
szélye esetén, annak megelőzésére kell töreked- spektrum másik végén, és ha birtokában is van,
jünk. A megelőzéshez elengedhetetlen az ag- nem képes ezen képességinek segítségével meg-
resszív viselkedés valószínűségének felmérése, a nyugodni. Hangsúlyozzuk azonban, hogy mind-
rizikótényezők, figyelmeztető jelek felismerése. azonáltal, mindkét esetben az aktuális kitörés
átmeneti, állapotfüggő jelenség, nem pedig egy
Számos mentális probléma, szindróma vagy diagnózis vagy állandóan jelenlévő viselkedés.
pszichiátriai diagnózis tünetei között szerepel az
agresszív viselkedés és a dühkitörések. Ráadásul Az agresszió kockázatának felmérése tehát
a komorbiditás (több mentális betegség együt- magába kell, hogy foglalja az agresszív viselke-
tes előfordulása) gyakorisága igen magas ezen désre vonatkozó anamnesztikus adatokat és a je-
egyéneknél, sokuknál így sokszoros az önkont- len mentális állapot felmérését, beleértve a kivál-
roll elvesztésének a rizikója és ennek következté- tó tényezőket (triggereket):
a figyelmeztető jeleket, osztályon egy 180 cm-es, 150 kg-os mániás epi-
°
a visszatérő viselkedésmintákat, zódban lévő páciens potenciálisan explozív és
°
a kezelésre adott választ, veszélyes helyzetet teremthet. Azon gyermekek
°
valamint a korábbi agresszív cselekedetekkel és serdülők, akik nagyobbak, magasabbak vagy
°
összefüggő elkülönítő vagy korlátozó intéz- fejlődésileg eltérőek a korosztályuktól, hasonló
kedéseket. nehézséget jelentenek. A felmérést végző felvevő
személyzetnek előre kell látnia ezeket a helyzete-
Specifikusan, a pszichiátriai és ápolási anam- ket, és felkészülni rá speciális személyzeti jelen-
nesis magába kell foglalja: lét kialakításával és kezelési tervvel.
az önmaga és mások elleni agresszív viselke- A gyermekek és serdülők szomatikus állapo-

°
dések előzményeit, ta szintén befolyásolhatja, hogy hogyan viselik
az azokat kiváltó tényezőket, az elkülönítést vagy rögzítést, azaz a pulmonáris
°
a restriktív intervenciókra adott válaszokat, és kardiális és egyéb szomatikus rizikótényezők
°
a korábbi pszichoaktív gyógyszerelést, (obesitas, asthma, allergia, mellkasi deformitás,
°
a viselkedésproblémák áttekintése (lopás, gyógyszerszedés stb.) felmérése elengedhetet-
°
gyújtogatás, állatokkal való kegyetlenkedés, len.
szexuális bántalmazás, alacsony frusztrációs
tolerancia, szökés, dührohamok, önkárosító A felvételben résztvevő személyzetnek figye-
magatartás, szerhasználat) további informá- lembe kell vennie, hogy a gyermekek és serdü-
ciót biztosít a páciens veszélyességére vonat- lők, különösen a bántalmazott páciensek számá-
kozóan. ra az egészségügyi intézménybe történő felvétel
számos negatív érzelmet és maladaptív coping
Speciális populációt jelentenek a bántalmazott fia- stratégiát előhívhat, melyek közül némely félel-
talok (abúzus, bántalmazás az anamnesisben, vagy met, ellenségességet és bizalmatlanságot szülhet,
erre utaló gyanú), akiknél a poszttraumatikus düh explozív kitörésekhez vezethet. Erre való tekin-
triggereinek áttekintése különösen hasznos lehet. tettel fontos, hogy a szülő és a felvételi személy-
zet a lehető legérthetőbben elmagyarázza a gyer-
A kezelés során a kulturális tényezők figye- meknek a kórházi felvétel célját, és a gyermek
lembe vétele is szükséges, mert ezek befolyásol- kezelésben való részvételével kapcsolatos elvá-
hatják egyrészt a kiváltó tényezőket és az agresz- rásokat. Fontos, hogy a magas kockázatú gyer-
szió kifejeződését a betegeknél, másrészt az ellá- mekkel vagy serdülővel együtt a hozzátartozók/
tó személyzet agresszióra adott válaszát is. A pá- képviselők is megértsék és jóváhagyják a keze-
ciens felmérése során kerülendő a sztereotipizá- lés során alkalmazott agressziókezelési straté-
lás vagy besorolás. Különösen kerülendő a bete- giák spektrumát.
gekről a rasszuk vagy kultúrájuk alapján azt fel-
tételezni, hogy veszélyesek vagy agresszívek. Mindemellett az intézményeknek hangsúlyoz-
niuk kell a páciens önkontrollra irányuló moti-
A felmérés fontos részét képezi a páciens fizi- vációjának és agressziókezelési tréningre való
kális jellemzőinek felmérése. Például egy fekvő igényének fontosságát, csakúgy, mint a szülők
támogatását, illetve ha a páciens kapcsolatban lás, szerepjáték, szerződéskötés, jutalmazásos

áll a szociális vagy igazságszolgáltatási rendszer- rendszerek, zsetonrendszer és a kevesebb mint
rel, akkor a családgondozóval, pártfogóval tör- 30 perces time-out) célja a beteg saját viselkedé-
ténő együttműködést. Az intézmény, a páciens se feletti önkontrolljának növelése. Ezek a tech-
és a család közös erőfeszítése szükséges a sike- nikák a beteg készségeire és képességeire épí-
res kezeléshez. tenek, facilitálják az adaptívabb viselkedéseket.
Ezek részletes ismertetése az agresszív gyerme-
Az agresszió megelőzésének lehetőségeit tár- kek ellátása irányelv hatókörébe tartozik.
gyalva, az intézményi kockázatok elemzését sem
hagyhatjuk figyelmen kívül. Ide értendőek a Ajánlás 4
nem megfelelő kubaturális (helyiségek nagysá- Amennyiben a nem restriktív interven-
ga, berendezése, biztonsági felszerelések) és sze- ciók alkalmazása hatástalan, áttérhetünk a
mélyzeti (ápoló személyzet–ápoltak aránya, sze- restriktív intervenciókra.
mélyzet képzettsége, biztonsági szolgálat, mun-
kabeosztás) feltételek, továbbá az agresszív ese- Ezek a korábbi intervenciós szinthez hason-
mények kezelésére és feldolgozására vonatkozó lóan támogatják a beteg önkontrolljának saját
eljárásrend és annak betartása. maga általi visszanyerését, de a (közvetlen) ve-
szélyeztető magatartás kockázata (saját és má-
Intervenciók agresszív sok biztonságának veszélyeztetése) magasabb,
viselkedés eszkalálódása esetén az intervenciók megtervezése és optimális al-
kalmazása egy interdiszciplináris team felada-
Ajánlás 2 ta, ideális esetben már a kezdeti kezelési terv
Korlátozó intézkedések alkalmazásánál meghatározása esetén. A kevésbé restriktív in-
mindig figyelembe kell venni a fokozatosság tervenciók sikertelenségének dokumentálá-
elvét. Mindig a helyzetnek megfelelő legeny- sa szükséges a restriktív technikák használata
hébb módszert kell alkalmazni. előtt. Restriktív intervenciók például a figyel-
men kívül hagyás („kioltás”), 30 perces vagy
Az intervenciók szintjei a közvetlen veszélyez- hosszabb time-out és az önként vállalt elkülö-
tető magatartású gyermekek és serdülők eseté- nítés. Ezek részletes ismertetése az agresszív
ben (lásd: Mellékletben, Korlátozó intézkedések gyermekek ellátása irányelv hatókörébe tarto-
1. és 2. ábra ) zik.
Ajánlás 3 A (közvetlen) veszélyeztető magatartás meg-

A (közvetlen) veszélyeztető magatartást szüntetésére restriktív technikát sürgős szükség
jelentő agresszív viselkedés menedzselésé- esetén szakápoló is elrendelhet, de a beteg ke-
nek első szintjén nem restriktív intervenci- zelő orvosát/ügyeletes orvosát az eljárásról ha-
ókat kell alkalmazni.
ladéktalanul értesítenie kell, akinek 2 órán belül
azt – a dátum és időpont feltüntetésével – jóvá
A nem restriktív intervenciók (verbális promp- kell hagynia. Ennek hiányában a korlátozást ha-
tok, holding, de-eszkalálás, modellezés, tárgya- ladéktalanul meg kell szüntetni.
Ajánlás 5 Az elkülönítés és korlátozás

Amennyiben a nem restriktív és a restriktív indikációi és kontraindikációi
intervenciók hatástalanok a (közvetlen) veszé-
lyeztető magatartás megfékezésére, a legrest- Ajánlás 8
riktívebb intervencióhoz kell folyamodnunk.
A legrestriktívebb intervenciók csak
megfelelő indikációk esetén és a beteg au-
Ajánlás 6 tonómiájának és lehetőség szerint méltó-
A (közvetlen) veszélyeztető magatartás ságának a maximális megőrzése mellett al-
megszüntetésére alkalmazott restriktív tech- kalmazhatók.
nikát az „ADATLAP pszichiátriai beteggel
szemben alkalmazott, egyéb korlátozó intéz-
kedés alkalmazásáról” című dokumentum Ajánlás 9
kitöltésével és vezetésével kell adminisztrál- Korlátozó intézkedések alkalmazásánál
ni (lásd: Mellékletben 1., 2., 3. adatlap). mindig figyelembe kell venni, hogy a korláto-
zás, elkülönítés nem a terápia része, nem lehet
Ajánlás 7 büntetésként, vagy a személyzet kényelme
miatt alkalmazni.
A restriktív intézkedésről a szülőt/törvé-
nyes vagy meghatalmazott képviselőt doku-
mentáltan tájékoztatni kell, és az ADATLAP
Az elkülönítés és korlátozás
másolatát el kell küldeni az intézmény be-
tegjogi képviselőjének. indikációi
Ezek az intervenciók a személyes szabadságot Korlátozó intézkedés a sürgősségi indikáci-

leginkább korlátozó intézkedések, a legnagyobb ón túl abban az esetben alkalmazható, ha a ke-
kontrollt gyakorolják az egyén viselkedése fölött, zelésre szoruló beteg 1) veszélyeztető magatar-
de szükségesek a kevésbé restriktív intervenciók tást tanúsít, 2) közvetlen veszélyeztető maga-
dokumentált sikertelensége miatt. Mivel ezek az tartást tanúsít; és ha a gyermek önkontrollját
eljárások potenciálisan averzív (kellemetlen) ta- támogató intézkedések, a korlátozó beavatko-
pasztalatokat jelenthetnek a beteg számára, leg- zások alacsonyabb szintjei sikertelenek voltak
jobb óvatosan és intenzív monitorozás és szu- vagy nem megoldhatók. Veszélyeztető maga-
pervízió mellett kivitelezni őket. Ezen eljárások tartásról akkor van szó, ha „a beteg – pszichés
esetén a beteg és/vagy mások sérülésének veszé- állapotának zavara következtében – saját vagy
lye felülírja a beteg autonómiájának biztosítására mások életére, testi épségére, egészségére je-
vonatkozó etikai megfontolásokat, de azok maxi- lentős veszélyt jelenthet”. Szintén az egészség-
mális megőrzése mellett alkalmazhatók. ügyi törvény meghatározása szerint közvetlen
veszélyeztető magatartásról akkor beszélhe-
Ilyen intervenciók az elkülönítés, a fizikális tünk, ha: „a beteg – pszichés állapotának akut
korlátozás (gyermekeknél), a mechanikai korlá- zavara következtében – saját vagy mások életé-
tozás (serdülőknél) és a kémiai korlátozás vagy re, testi épségére, egészségére közvetlen és sú-
ezek kombinációja. lyos veszélyt jelent”.
Az elkülönítés és korlátozás monitorozandó, és ezen szükségleteit biztosíta-

kontraindikációi ni, az ellenőrzést dokumentálni kell.
Elkülönítés vagy korlátozás nem alkalmazha- Kémiai korlátozás a (közvetlen) veszélyez-

tó ott, ahol jogi szabályozás alapján tiltott. Nem tető magatartás esetén történő, nem-önkéntes
alkalmazható büntetésként, kényelmi intézke- pszichoaktív medikációt jelenti abból a célból,
désként, vagy az inadekvát személyzeti lehető- hogy segítsük a beteget uralni a beteg kontrollá-
ségek kompenzálására; nem lehet kínzó, kegyet- latlan agresszív viselkedését. A kémiai korlátozás
len, embertelen vagy megalázó. Nem alkalmaz- elkülönítendő a beteg alapbetegségének farmako-
ható szükség esetére előre elrendelve. Nem ki- lógiai kezelésétől. A kémiai korlátozás elrendelé-
vitelezhető képzetlen személyzet által. Lehet- sének megítélésekor figyelembe kell venni az elér-
nek bizonyos technikák kontraindikáltak szo- hető orvosi és pszichiátriai előzményeket, beleért-
matikus állapot, krónikus betegség vagy gyógy- ve a folyamatban lévő gyógyszerelést. Az aspiráció
szerszedés miatt, ezek minden esetben egyénileg elkerülése érdekében az orális készítményt min-
mérlegelendők. dig a beteg ülő vagy álló helyzetében kell beadni.
Az elkülönítés és korlátozás általános Az elkülönítés vagy korlátozás alatt álló gyer-

kivitelezése és monitorozása mek vagy serdülő betegek felülvizsgálatát legké-
sőbb 2 órán belül, 18 éves kor fölött 4 órán be-
A National Institute of Clinical Excellence lül kell megtenni. A személyzet számára adott
ajánlása szerint, mechanikai eszközök hasz- monitorozási és egyéb szóbeli és írásos utasítá-
nálata gyermekek esetében nem javasolt, azok sok a nemzetközi ajánlások szerint 9 évnél fia-
használata a fizikális korlátozás során serdülők- talabb gyerekek esetében 1 óráig érvényesek és 2
nél indokolt lehet. Nem alkalmazhatók olyan fi- óráig 9-17 éves személyek esetében. A korlátozás
zikai és mechanikai korlátozások, amik légúti vagy az elkülönítés folytatására vonatkozó uta-
obstrukciót okoznak (pl.: fojtófogás vagy a be- sítást csak orvos adhat. Mindemellett az elren-
teg arcának betakarása törülközővel, zsákkal delő orvosnak személyesen az utasítást újra kell
stb.) Hanyatt fekve történő korlátozásnál a be- értékelnie legalább 4 óránként 18 éves vagy an-
teg feje szabadon kell, hogy foroghasson. Hason nál fiatalabb személyek esetében. Amint a gyer-
fekve történő korlátozásnál (gyermekek esetén mek vagy serdülő megnyugodott és visszanyerte
nem javasolt) a beteg légútjai folyamatosan át- önuralmát, az elkülönítést vagy korlátozást meg
járhatónak kell, hogy legyenek és a beteg tüde- kell szüntetni.
je nem nyomható össze a hátra kifejtett túlzott
nyomással. A korlátozott gyermek vagy serdülő Elkülönítés
pulzusát, vérnyomását és végtagjainak mozgási
terjedelmét ellenőrizni kell minden 15 percben. Az elkülönítés előnyei és hátrányai
A beteg táplálási, hidrálási és ürítési szükségle- Korábbi tanulmányaikban néhány szakember
te, fizikális és pszichológiai státusza és kényelme az elkülönítés helyett más programok hatékony-
ságát hangsúlyozza, miszerint az elkülönítés és mek önként nem megy az elkülönítő helyiségbe,
vagy korlátozás csak további elutasításhoz és akkor az ápoló személyzet két tagja – egyik az
izolációhoz vezet, éppen akkor, amikor a gyer- egyik, másik pedig a másik oldalán fogva – vi-
meknek leginkább szüksége lenne a támogató gye be a helyiségbe, mialatt az egyikük a fejét, a
kapcsolatokra. Számos tanulmány azonban iga- másik a törzsét támasztja meg. Ha valószínűnek
zolta, hogy az elkülönítés, mint terápiás eszköz, tűnik, hogy a beteg kirohan az elkülönítő szobá-
hatékony lehet abban, hogy a gyermek vagy ser- ból, azelőtt, hogy az ajtót be lehetne csukni, ak-
dülő kivonja magát vagy az ápolószemélyzet ki- kor a szoba lehető legtávolabbi pontján kell őt
vonja azokból a helyzetekből, amelyben a veszé- elhelyezni, mielőtt a személyzet kilép a helység-
lyeztető, közvetlen veszélyeztető magatartás ri- ből és becsukja az ajtót. A pácienseknek mindig
zikója nagy, s a beteg agressziója elérheti a sa- fel kell ajánlani, hogy használhassák a mosdóhe-
ját magára, másokra vagy környezetük tárgya- lyiséget, amikor csak szükséges. Amennyiben a
ira (ingatlanra, értéktárgyra stb.) veszélyt jelen- fürdőszoba felszereltsége nem biztonságos, ak-
tő szintet. Továbbá az elkülönítés alkalmazásá- kor ágytál/mobil WC használata, vagy a mosdó
nak tiltása fokozta a magasabb szintű korlátozó felügyelet melletti használata ajánlott.
intézkedések számát. Hazai gyakorlatban gya-
korta használt, hatékony technikának tekinthe- Ajánlás 10
tő mind a gyermek- mind a serdülőkorú páci- Az agresszív betegek ellátására alkalmas
ensek esetén. Vishnivetsky és mtsai pedig arról elkülönítő szoba egy- vagy kétágyas lehet.
számoltak be, hogy a betegek 70%-a az elkülö- Külön fürdőszoba tartozzon hozzá.
nítő szoba, míg 22%-a a mechanikai korlátozás
használatát részesítette előnyben az elkülönítés- Az elkülönítő szoba jellemzői
hez képest.
A fürdőszoba felszerelési tárgyai törés- és
Az elkülönítés alkalmazásának módja ütésálló anyagból készüljenek (törhetetlen tü-
Ha a gyermek ismeri az elkülönítést végző kör, a lámpa védőburkolattal ellátott), vala-
szakembert, vagy a team egyik tagját, az csök- mint mozgó, leszerelhető részektől, alkatrészek-
kentheti a gyermek félelmét, szorongását, növel- től mentes legyen (pl.: WC-lehúzó lánc). A für-
heti együttműködését. Amennyiben az elkülöní- dőszobai berendezések porcelán helyett nemes-
tési procedúra megkezdődött, a páciensnek any- acélból készüljenek. Javasolt a szenzoros mos-
nyi autonómiát kell biztosítani, amennyit csak dó és WC. Minden berendezés stabilan rögzít-
lehetséges. A gyermeknek fel kell ajánlani, hogy ve, nem lehet megbontható, szétszerelhető része.
önként az elkülönítő helyiségbe menjen, míg a A zuhany falba építtetve javasolt. A kapcsolók
többi pácienst érdemes más elfoglaltságok felé burkolata sem lehet megbontható, leszerelhető.
irányítani, minél távolabb. Amennyiben a gyer- (lásd: 1. táblázat)
1. táblázat: Az elkülönítő szoba kialakításának paraméterei

Ajtó - kifelé nyíló ajtó
- párnázott ajtó
- keményfa vagy acél
- erős, nagy teherbírású, esetleg acélból készüljön
- tűzriadó esetén automatikus (nyitás-zárás)
- külső felületen elhelyezett kilincs
- biztonsági üveggel ellátott
Ablak - nyithatatlan, természetes fényt biztosít, külvilágra néz
- nagy nyílás (1,36 m2)
- megfigyelő ablak az ajtón (a személyzet megfigyelése biztosított legyen zárt ajtó
esetén is)
- mérete 25,5x25,5 cm
- függöny helyett egyirányú detektív tükör (beteg szeparáltságérzete miatt)
Fal - puha, tűzálló, tisztítható, fertőtleníthető burkolat a falon
- élek biztonságosan, megbonthatatlanul záródnak
- semleges egyszínűre festett (pl.: világoszöld, világoskék)
- ne legyen fehér vagy szürke, nem javasolt a minta
Padló - könnyen tisztítható
- megbonthatatlanul rögzített a sarkokban és az illesztéseknél is
- puha felszínű
Mennyezet - szilárd
- betegek számára nem hozzáférhető
Világítás - melegfényű, közepesen megvilágított
- kapcsolókat a szobán kívül kell elhelyezni és a nővérállomásról is kapcsolhatónak
kell lenni
- mennyezetre szerelt, vezeték nélküli, törhetetlen lámpatestek
Fürdőszoba, - a fürdőszoba mérete minimum 5 m²
higiénia, szaniterek - WC és mosdó rozsdamentes acélból
- könnyen hozzáférhető a betegek részére
- padlón zárt középösszefolyó, fixen rögzített fedéllel
- zuhany lefolyó maximum 2%-os lejtéssel
- teljesen zárt csőrendszer
- szenzoros vezérlés a csapok és a wc használatához
Szellőztetés és - ápoló személyzet által távvezérelt légkondicionáló berendezéssel ellátott
hőmérséklet - szellőztetés, friss levegőellátás biztosítása
Biztonsági - a szoba a nővérpulthoz közel legyen kialakítva
intézkedések - füstérzékelőkkel ellátott
- törhetetlen biztonsági tükör
- a szoba legyen biztonságot nyújtó, védje a többi beteget és a személyzetet a
betegtől, ne tudjon kitörni onnan
- a kezelő (gyógyszertároló) a szoba közelében legyen
Berendezés - minimálisan berendezett
- a matrac sűrű habszivacsból, nem lehet veszélyes, nem tartalmazhat fém részeket
(pl.: rugó)
- beépített, vagy biztonságosan több ponton rögzített védőburkolattal ellátott óra
Kommunikáció és - megfigyelés biztosítása a nővérállomásról
monitorrendszer - hangszóró, CCTV kamera kiépítése (opció)
Szoba mérete -16-20 m2
Az elkülönítő szoba elhelyezkedése, felszerelése A kórterem berendezési tárgyai nem lehet-

°
° A nővér-állás közelében kell kialakítani. nek mozgathatók, fegyverként használhatók
° Az elkülönítést egy olyan szobában kell vé- (pl.: szék, asztal), csak rögzített, fixált bútor-
gezni, amelynek falai ütésállók és nincsenek zat lehet (pl.: falra rögzített asztal).
benne szabadon lévő vezetékek. A mágneses betegrögzítő pántok az elkülönítő
°
° A szobák sarokrészeinél biztosítani kell, szobában, az ágyhoz stabilan rögzítve tarthatók.
hogy ne lehessen a külső borítást vagy a pad- Az ajtónak vagy a szobának a beteg kívülről
°
lózatot megbontani, hiszen ezek azután fegy- történő megfigyelése érdekében törhetetlen
vernek vagy önsértésre alkalmasak lehetnek. üveggel vagy detektív tükörrel kell rendel-
° Ideális esetben a szoba jól megvilágított, keznie.
nyugtató színekkel kifestett. A kórteremben nem tartható ápolási eszköz
°
° Nagyméretű, biztonsági ablakokkal ellátott, (pl.: vérnyomásmérő, lázmérő, ágytál stb.).
mind az ajtón, mind pedig a falakon, melyek
lehetővé teszik az ápoló személyzet által az Ajánlás 11
ajtón keresztüli megfigyelést és a kilátást is, A betegeket az elkülönítő szobában rend-
minél inkább a nyitottság érzését keltve. szeresen monitorozni kell, a kapott értéke-
ket a megfelelő adatlapon folyamatosan rög-
° A szoba méretének a nemzetközi ajánlások zíteni kell.
alapján minimum 20-30 m² alapterületű-
nek és minimum 2,5 m magasnak kell len-
nie, plusz saját mellékhelyiség és fürdő. A betegeket az elkülönítő szobában az első egy
° A padló és a falborítás anyagát tekintve, ideá- órában személyesen és folyamatosan monito-
lis esetben tűzálló és toxikus anyagoktól rozni kell, ezt követően vagy személyesen, vagy
mentes, jól fertőtleníthető, lemosható. egy audio és video berendezésen keresztül/illet-
° A falakon nem szabad semmilyen tárgyat elve az ablakon keresztül. A kapott eredményeket
helyezni. az „UTASÍTÁS ápolók számára pszichiátriai be-
° A mennyezeten egy minimum 75 wattos, teggel szemben alkalmazott ’egyéb korlátozó in-
törhetetlen lámpatestnek kell lennie. tézkedés’ alkalmazásának időtartama alatti el-
° Az éjszakai biztonsági fényt az ajtó közelé- lenőrzés módjáról és gyakoriságáról” című adat-
ben, szintén törhetetlen védőburkolattal kell lapon folyamatosan rögzíteni kell. (lásd: mellék-
ellátni. let 3. adatlap)
° A szobahőmérsékletnek és a szellőztetésnek
ugyanolyannak kell lennie, mint a létesít- A szobát minden használat után alaposan át
mény többi szobájában, ugyanakkor az elkü- kell vizsgálni, a károkozás nyomait és a poten-
lönítő szobának akkor is légkondicionáltnak ciálisan veszélyes tárgyakat (csavarhúzók, szö-
kell lennie, ha a többi helyiség nem az. gek, vezetékek, faszilánkok) el kell távolítani.
° Bármely zárható szoba esetén meg kell olda-
ni egy biztosítóberendezés segítségével, hogy Az elkülönítés kontraindikált azoknál a gyer-
tűzriadó esetén automatikusan nyíljon az ajtó. mekeknél, akik klinikai állapota instabil, vagy
° Az ajtón ne legyen kilincs a leszerelhetősége akik számára az elkülönítés klinikai/orvosi koc-
miatt, elektromos nyitás-zárás szükséges. kázatot jelent.
Korlátozó intézkedések A kivitelezés szempontjai tehát:
Fizikai korlátozás Minimum két személyzeti tag/gyermek.

°
Elegendő személyzetnek kell lennie, aki a
°
A fizikai korlátozás előnyei és hátrányai többi gyermeket vagy fiatalt ez idő alatt ápol-
Bár egyes szakemberek ellenérveket („gyúj- ja (szükség esetén behívható ápoló személy-
tó hatású”/triggerelő lehet szexuálisan bántal- zet alkalmazása).
mazott gyermekeknél nem javasolt, illetve pub- Minden fizikai korlátozást felül kell vizsgál-
°
likált erős evidenciák, empirikus adatok nem bi- nia az aktuálisan elérhető szakmai vezető-
zonyítják a szükségét és hasznát) is említenek a nek.
fizikális korlátozás alkalmazását illetően, annak
hatékonyságát és indokolt esetben szükségessé- Mechanikai korlátozás
gét számos klinikai tapasztalat alátámasztja.
A mechanikai korlátozás előnyei és hátrányai
A fizikai korlátozás alkalmazásának módja A mechanikai korlátozás alkalmazása gyer-
(mechanikai eszközök nélkül) mekeknél nem támogatott, mert félelmet kelt-
A beteggel szemben az ellenszegülés, az ag- het. Mások viszont serdülők esetében javasolják
resszió megszüntetésére alkalmazott lefogást, a az alkalmazását, hogy megelőzhető legyen a sa-
konfliktus helyszínéről történő eltávolítást, cse- ját magának vagy másoknak okozott sérülés, kü-
lekvésre, vagy cselekvés abbahagyására testi erő- lönösen a funkcionális vagy organikus pszichó-
vel történő kényszerítést jelenti. A fizikai korlá- zisok esetében látható agresszív viselkedésnél.
tozás csendes, nyugodt környezetben történjen,
távol a többi gyerektől és serdülőtől, mindad- A mechanikai korlátozás alkalmazásának
dig fenntartva, míg a páciens vissza nem nyeri módja
az önkontrollját. Amikor a fizikai korlátozás túl- Mechanikai eszközökhöz sorolhatók egyrészt
lépi a 30 percet, klinikailag indikált a folytatását olyan, a nemzetközi gyakorlatban használatos
újraértékelni az illetékes orvosnak. Kesztyű, kö- eszközök, mint például a „rögzítő pólya”, hordo-
peny, arcmaszk használható, ha lehet számítani zó takarók. Ezek alkalmasak arra, hogy a gyer-
arra, hogy harap, köp, megpróbálhat szándéko- meket a személyzet az agresszív kitörés hely-
san sérülést okozni önmagának, vagy a személy- színéről az elkülönítő szobába vigye. Ezeket az
zetnek. A fizikális korlátozást ajánlott a személy- eszközöket, vagy az általuk alkalmazható tech-
zet minimum két tagjának kivitelezni gyerme- nikákat illetően nincs irodalmi adat arra vonatko-
kek esetében. Van, aki úgy hiszi, hogy a hason zóan, hogy melyik a biztonságosabb, hatéko-
fekvő pozíció korlátozza a diafragma mozgását a nyabb vagy kedvezőbb a beteg szempontjából. A
túlsúlyos betegeknél, és hozzájárulhatott a kor- hordozó takaró használható pl.: a „holding” so-
látozások következtében bekövetkezett halálese- rán is, ahol viszont úgyszintén nincsenek a biz-
tekhez, így ilyen intézkedésnél ezek figyelembe tonságosságára – pl.: mennyiben idézhet elő lég-
vétele (háton fektetés vagy ülő helyzet alkalma- úti elzáródást –, vagy a hatékonyságára nézve
zása) szükséges. Továbbá egyes ajánlások java- kellő adatok. Akadály az eszközöknek a páciens
solják a pulzoximeterrel történő monitorozást. testnedveivel történő kontaminációja is (nyál,
vér, vizelet), mely higiéniás szempontból jelent zott, vagy kellőképpen stabil ahhoz, hogy bírja a
problémát. beteggel való küzdelmet/hadakozást a korlátozás
során. A beteget vagy a hátára, vagy a hasára fek-
A mechanikai eszközökkel történő korlátozás tetve kell elhelyezni és minden végtagját rögzí-
lehet a beteg rögzítése: meghatározott testhely- teni, melyek mindegyikén egy védőpánt van, és
zetben (általában: ülve) olyan speciális eszközök egy szíjjal vannak rögzítve az ágyhoz. Általában
(szíj, öv) alkalmazásával, amely gátolja a személy ezeket a szíjakat záró kapcsok tartják a helyükön.
helyváltoztatását, mozgását, vagy lekötés, a be- A korlátozó intézkedést végző team minden tag-
teg rögzítése fekvő testhelyzetben olyan speciális jának képzettnek kell lennie abban, hogy hogyan
eszközök (szíj, öv) alkalmazásával, amely gátolja végezheti ezt el biztonságos módon.
a személy helyzetváltoztatását, mozgását.
Amennyiben valami miatt szükséges felen-
Mivel a korlátozás minden formája veszélyt gedni a rögzítést, akkor utána újra kell értékel-
jelenthet a betegekre nézve, ezért a nemzetközi ni, hogy még mindig szüksége-e azt fenntarta-
ajánlások alapján az egyes ellátó helyeken alkal- ni. Csak azokban az esetekben szabad újra alkal-
mazott/érvényben lévő szabályzatok éves felül- mazni, amikor a páciens még mindig nem nyer-
vizsgálata és a személyzet évenkénti szinten tar- te vissza az önkontrollját és fennállnak a rögzítés
tó képzése javasolt. klinikai kritériumai.
A mechanikai korlátozás javasolt eszközei A rögzítés megszüntetését – attól függően,

Mágneses betegrögzítő eszköz – a beteg csuk- hogy a csapat vezetője konzultálva egy enge-
lójának, bokájának, hasának és csípőjének rögzí- déllyel rendelkező, független gyakorló szakem-
tésére szolgáló segédeszköz. berrel, mit rendel el – lehet fokozatosan, végta-
gonként vagy egyszerre is végezni. A döntést a
Jellemző a könnyű állíthatóság a tépőzárak és páciens klinikai szükségleteire kell alapozni.
csatok segítségével. A pántokat puha, párnázott
anyag borítja, hogy ne okozzon fájdalmat, hám- Kémiai korlátozás
sérülést a páciensnek. Nem rögzítik teljesen a
pácienst, lehetővé teszik a testhelyzet megvál- A kémiai korlátozás előnyei és hátrányai
toztatását. A csukló, és a boka-rögzítési eszkö- A kémiai korlátozás előnyeként említendő a
zök párban, egy méretben, a has és csípő rögzí- sérülésveszély (bőr folytonosságának sérülése,
téséhez több méretben elérhetők Magyarorszá- esetleges haematoma kialakulása) alacsonyabb
gon. Eszközönként 1-1 mágneszár található. kockázata. A beavatkozás rövid idő alatt elvé-
gezhető, s a betegnek nincs tehetetlenség és ki-
A mechanikai korlátozás körülményei szolgáltatottság érzése. A személyzetet és a be-
A szobára – melyben a mechanikai korláto- tegtársakat sem viseli meg annyira, mint a rög-
zás idejére a páciens kerül – vonatkozó előírások zítés. Figyelembe kell venni azonban az egyéni
megfelelnek a korábban, az elkülönítő szobánál gyógyszerérzékenységet, a gyógyszerek mellék-
részletezett leírásnak. Ezen túlmenően szükség hatásának és kölcsönhatásának lehetőségét. A
van egy ágyra, amely vagy a padlóhoz csavaro- szedált állapot fennállásáig magasabb a félrenye-
lés kockázata, a táplálék- és folyadékbevitel ne- az antipszichotikumokat vagy atípusosat vá-

hezített lehet. A beteg szoros felügyeletet igényel lasszunk (risperidon, olanzapine, clozapin).
a mosdó használatakor is a stabilitás elvesztésé- Clozapin nem adható együtt benzodiaze-
°
nek lehetősége miatt. pinnel a légzésdeprimáló hatás miatt.
Attól függően, hogy orális (preferálandó)
°
A kémiai korlátozás alkalmazásának módja úton vagy intramuszkulárisan történt az
Nem állnak rendelkezésre kontrollált vizsgá- antipszichotikum, az antihisztamin vagy a
latok a gyermek- vagy serdülőkorban kémiai benzodiazepin származék beadása, a meg-
/biológiai korlátozás alkalmazásával kapcso- nyugvás kezdete lehet néhány perc, de nem
latosan. A leggyakrabban alkalmazott sze- több mint fél óra.
rek a típusos (haloperidol) és atípusos anti- Az álmosság még órákig, de akár napokig is
°
pszichotikumok (risperidone, olanzapine), a fennállhat, jóval tovább, mint amennyi idő
benzodiazepine szerek (diazepam, midazolam) ahhoz szükséges, hogy a beteg visszanyerje
és az antihisztamin származékok (hydroxyzine). az önkontrollját.
A dózisok megállapításánál a felnőtt vizsgálatok, Az anxiolitikumokat és antihisztaminokat
°
valamint a gyermekpszichiátriai kórképek keze- nézve ismert egy paradox, dühkitöréses re-
lése során alkalmazott dózisok a mérvadóak. A akció, melyet nagyon nehéz előre bejósolni,
jelen útmutató célját és terjedelmét meghaladja hacsak nincs erre vonatozó anamnesztikus
a kémiai korlátozás során alkalmazandó szerek adat. Ezt az információt ki kell deríteni a
és adagolásuk részletes tárgyalása, utalunk a té- kezdeti pszichiátriai felvétel során, azoknál,
mában készült irányelvekre. akiknél ezen ágensek használata tervezett.
Általános megfontolások: A kémiai korlátozás alkalmazásának kritériu-

mai:
° A gyógyszerek megválasztása mindenkor a ° Azonnali, sürgősségi alapon lehet alkalmaz-
hatályos alkalmazási előiratnak megfelelően ni, folyamatos monitorozás mellett (amint az
történjen. a mechanikai korlátozásnál leírásra került),
A rövid hatású anxiolytikumokat és az egy képzett szakápoló részvételével.
°
antihisztaminokat – mint a hydroxyzine – ° kezelésről hozott döntés részét kell, hogy ké-
A
szintén alkalmazzák kémiai korlátozás cél- pezze az az orvosi felülvizsgálat, mely magá-
jából gyermekeknél és fiataloknál, önállóan ban foglalja annak az eldöntését, hogy önál-
vagy neuroleptikumokkal kombinálva. Nem lóan vagy együttesen alkalmazunk-e gyógy-
kellően tisztázott, hogy kombinálva effektí- szereket (pl.: antipszichotikumot kombináljuk
vebbek-e vagy inkább csak több mellékha- az anxiolitikummal), valamint azok hatását a
tással számolhatunk, ahhoz képest, ha bár- már meglévő, gyermek által használt gyógy-
mely szert csak önmagában alkalmazunk. szerekre. Ezt a kórrajzban dokumentálni kell.
Szélsőségesen súlyos esetben benzodiazepin
° ° Amennyiben mód van rá, a gyógyszerek
és antipszichotikum kombináció lehetséges. használatával kapcsolatban a szülő vagy a hi-
Lázzal és kreatinin foszfokináz emelkedés- vatalos gyám beleegyezését előre kell kérni,
°
sel járó állapotokban, katatóniában kerüljük dokumentálni.
Amikor csak lehetséges, a betegnek fel kell kumentálnia kell a javaslatokat az intézmény bi-
°
ajánlani az intramuszkuláris injekció előtt a zottsága számára, amely áttekinti az elkülönítés-
gyógyszer szájon át történő bevételét. ről vagy korlátozásról szóló jelentéseket.
A gyakorló szakembereknek ismerniük kell
°
és fontos betartaniuk a helyi kémiai szerek Feldolgozási lehetőségek krízis után:
használatára vonatkozó szabályozást.
A gyermek vagy serdülő számára: a triggerek
°
Azoknak a gyerekeknek és fiataloknak, akik és azon viselkedési lehetőségek áttekintése,
gyógyszeres kezelésben részesültek az agresszió amelyek lehetővé tették volna az önkontroll
akut ellátása kapcsán, gyakran előnyös, ha egy megtartását, a de-eszkalációt, és kríziskezelést.
ingerszegény szobában tartózkodnak. A bete- A személyzet számára: az eset áttekintése az in-
°
geknél a korábban említett monitorozási és do- dokoltság, a hatékonyság és a jövőbeni lehető-
kumentálási szabályok alkalmazandók. Folya- ségek vonatkozásában, olyan stratégiák kidol-
matosan figyelni kell az allergiás-, vagy paradox gozása érdekében, mellyel segíthetik a gyerme-
reakciókra, a disztóniára, az extrapiramidális ket vagy serdülőt a krízisek elkerülésében.
mellékhatásokra, és a neuroleptikus malignus A törvényes vagy meghatalmazott képviselő,
°
szindróma kialakulására. a betegjogi képviselő értesítése bármely el-
különítő vagy korlátozó intézkedésről, és be-
Feldolgozó stratégiák, debriefing leegyezés kérése a kezelés tervezéséhez.
Kockázatkezelési megbeszélés az orvosi sze-
Ajánlás 12
°
mélyzet számára: a hosszabb elkülönítés vagy
Korlátozó intézkedések alkalmazásánál korlátozás áttekintése, ehhez kötődő sérü-
mindig figyelembe kell venni a beavatkozá- lések, ismétlődő elkülönítések vagy korláto-
sok hosszútávú testi és szellemi negatív hatá- zások egyazon gyermek vagy serdülő eseté-
sait és azok minimalizációjára kell törekedni.
ben, az elkülönítő vagy korlátozó intézkedé-
sek gyakoriságának növekedése esetén szük-
Az elkülönítést és/vagy korlátozást követően séges. Ahol szükséges, a kiváltó okok elem-
szükség van egy olyan terápiás ülésre/megbeszé- zése, az általános okok és specifikus (szemé-
lésre, ami lehetővé teszi a beteg számára, hogy lyi, tárgyi feltételeket is beleértve) okok felül-
feldolgozza és megértse, mi történt. Ennek cél- vizsgálata, a klinikai megközelítésekre, prog-
ja, hogy a személyzet a beteggel együtt megbe- ramtervezésre és/vagy személyzeti oktatásra
széli azokat az eseményeket, melyek az intézke- és tréningre vonatkozó javaslatok kialakítása.
déshez vezettek. A beteggel át kell tekinteni az
alternatív stratégiákat a hasonló incidensek el- A személyzeti ellátottság mennyiségi
kerülése érdekében. és minőségi mutatói
Az elkülönítésben vagy korlátozásban részt- Ajánlás 13

vevő személyzetnek át kell tekinteni az esetet Az agresszív viselkedés megfelelő megelő-
egy külön team megbeszélés alkalmával, és do- zésére és kezelésére a személyzetet képezni
és folyamatosan továbbképezni szükséges.
Ajánlás 14 A megfelelő személyzeti ellátás gyakran sze-

Az agresszív viselkedés megfelelő meg- mélyzet–páciens arányban van megadva. Ezek
előzésére és kezelésére az intézetben aktu- a számok félrevezetőek lehetnek, hacsak nem
álisan kezelt betegek agressziópotenciáljá-
kifejezetten az ápoló személyzet arányát ad-
nak megfelelő számú személyzet biztosítá-
ják meg (beleértve az ápolókat, mentálhigiénés
sa szükséges, melyet műszakról műszakra
értékelni kell. és bentlakásos intézményi segítőket), mivel az
egyéb személyzetnek (szociális munkások, fog-
lalkoztatók, pedagógusok) nincs személyes ápo-
A jó képzés segíti a képzett személyzet meg- lói szerepe a páciensekkel.
tartását. A képzésnek tartalmaznia kell a legfris-
sebb naprakész információkat az elkülönítés és Kiemelten fontos, hogy minden program az
korlátozás gyakorlatáról, szabályozásáról, és a egyes páciensek egyéni ápolási szükségletei, va-
korábbi esetek kapcsán végzett kockázatbecslés gyis a súlyossági becslések alapján kidolgozott
információiról. személyzeti előírásokkal rendelkezzen.
A legtöbb személyzeti és pácienssérülés az el- Azt, hogy mekkora az agresszíó megjelenés

különítés és korlátozás során történik. A gyer- kockázata az adott intézményben/ellátóhelyen,
mek sürgősségi és pszichiátriai osztályok biz- az ápoló személyzet műszakról-műszakra kell,
tonságos működtetése az erőszakos és agresz- hogy értékelje, és az információt műszakátadás
szív páciensek kezelésében való kiterjedt jár- során kommunikálja. Tartalék/behívható ápoló
tasságot és képzést igényel. Ehhez motivált és személyzet magas kockázat esetén szükséges le-
jól képzett, erőszakos pszichiátriai betegekkel het, ideális esetben férfi személy is.
történő munkában tapasztalt személyzetre van
szükség. A magas biztonságú betegellátásra a veszé-
lyeztető, vagy közvetlen veszélyeztető magatar-
Az olyan stresszorok, mint a személyzet elég- tást tanúsító betegekkel kapcsolatosan jól kép-
telen száma, gyakori személyzeti váltás és nem zett, erőszakos pszichiátriai betegekkel történő
megfelelő képzés a korlátozó intézkedések nem munkában tapasztalt, megfelelő számú és ösz-
megfelelő alkalmazásához vezethet. szetételű személyzetre van szükség. Az agresz-
szív betegek ellátásához elengedhetetlen a férfi
Személyzeti faktorok, amelyek növelik a pszi- dolgozók, ápolók/segédápolók jelenléte. Ideális
chiátriai osztályon történő erőszak rizikóját: esetben az agresszív betegeket, fekvőbeteg ellá-
tó intézetekben az ápolói létszám 30%-a férfi-
túl magas vagy túl alacsony ápolószemély- ápoló/segédápoló. A szakápolók mellett min-
°
zet–páciens arány den műszakban javasolt egy fő férfiápoló jelen-
a nem ápoló személyzet szabadságolása léte. Amennyiben az előbbi ajánlások megvaló-
°
képzetlen személyzet sulásához a humán erőforrás adott ellátóhelyi
°
a szabályozás hiánya kapacitása ezt nem teszi lehetővé, agresszív, ve-
°
szélyeztető magatartású betegek ellátása kap- sel, megfelelő pihenőidő biztosításával kell el-
csán gondoskodni kell behívható személyzet- készíteni.
ről, aki minden esetben férfiápoló/segédápoló
legyen. Behívható dolgozó az év minden nap- Ajánlás 15
ján, szabadságolás és ünnepnapok alkalmá- Amint a beteg visszanyerte önkontrollját,
val is álljon rendelkezésre. A dolgozók munka- a korlátozó intézkedést haladéktalanul meg
idő beosztását arányosan, egyforma terhelés- kell szüntetni.
A javasolt intervenciók időbeli sorrendje és hossza

1. ábra: Veszélyeztető magatartást mutató gyermek/serdülő akut ellátásának folyamata
gyermekpszichiátriai osztályon kívüli alap- és szakellátásban
Egészségügyi ellátórendszeren kívül
Otthon, iskola, közterület, Veszélyeztető magatartású serdülő
nevelőintézet stb.
FOLYAMATOS RIZIKÓ FELMÉRÉS
Verbális megnyugtatás
De-eszkalációs technikák
Verbális megnyugtatás/
de-eszkaláció, hatékony
Nem
Mentő, rendőrség értesítése Igen

A serdülő másokat, vagy
önmagát veszélyezteti
Pszichés zavar feltételezhető Igen Verbális megnyugtatás/

de-eszkaláció,
p.o. gyógyszer hatékony
Nem
Nem
Fizikai, mechanikai,
kémiai korlátozás,
sürgősségi osztályra szállítás
002078-as „Sürgősségi irányelv serdülők

Rendőri intézkedés
akut mentális tünetei esetén” elindítása
Azokon a helyszíneken, ahol veszélyeztető kozások alkalmazására kerülhet sor. Ez csak ak-
magatartásra gyakrabban számíthatunk (neve- kor alkalmazható, ha a beteg és mások biztonsá-
lőintézetek, gyermeksürgősségi és pszichiát- gának megőrzése érdekében feltétlen szükséges.
riai osztályok, házi gyermekorvosi, iskolaorvo- Ilyenkor a beteg és/vagy mások sérülésének ve-
si, gyermekpszichiátriai rendelők, fiatalkorúak szélye felülírja a beteg autonómiájának biztosítá-
büntetés-végrehajtási intézetei stb.) a de-eszka- sára vonatkozó etikai megfontolásokat. Ilyen be-
lációs technikát minél több személynek meg kell avatkozások a fizikális, mechanikai és a kémiai
tanulni. korlátozás, illetve azok kombinációi.
A veszélyeztető magatartás kialakulásának A beteget a mentőknek a sürgősségi/gyermek-

helyszínén (orvosi rendelő, iskola, nevelőott- sürgősségi osztályra kell szállítani (lásd: az 1. áb-
hon stb.) a nem restriktív intervenciókat azon- rán fentebb). Ott kerül eldöntésre, hogy a ve-
nal alkalmazni kell. Az önkontrollját vesztett be- szélyeztető magatartás hátterében van-e orga-
teggel nyugodt hangnemben, egyszerű verbális nikus (toxikológiai, neurológiai vagy egyéb bel-
promtok segítségével tárgyalásos alapon kom- gyógyászati) ok, melynek megszüntetése gyer-
munikáljunk. mek-belgyógyászati diagnosztikát és terápiát
igényel. A veszélyeztető magatartás megakadá-
Amennyiben ezek a nem restriktív módsze- lyozására a nem restriktív intézkedések doku-
rek hatástalanok, és a veszélyeztető magatartást mentált sikertelensége esetén korlátozó intézke-
mutató gyermekhez/serdülőhöz mentőt hívnak, déseket kell foganatosítani a beteg és környeze-
a mentőápolónak tájékozódnia kell az agresszív te biztonsága érdekében. Amennyiben az orga-
viselkedés rizikó- és kiváltó tényezőiről, majd el- nikus eredet kizárható, és a beteg önkontrollját
sősorban a korábban alkalmazott nem restriktív visszanyerte, hazabocsátható, vagy gyermekpszi-
intervenciók alkalmazására kerül sor. Támogat- chiátriai konzíliumot követően a gyermek/serdü-
ni kell a beteget abban, hogy önkontrollját vissza lőpszichiátriai szakellátás fekvő vagy ambuláns
tudja nyerni. Sokszor az idegen személy megje- hálózatába kerül átadásra. (lásd: még: 002078 sz.
lenésének és a mentőápoló szakszerű interven- Egészségügyi Szakmai Irányelv: A gyermek- és
ciójának hatására a veszélyeztető magatartás serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy visel-
megszűnik, a gyermek/serdülő az önkontrollját kedési problémák sürgősségi ellátásáról)
visszanyerte, nincs szükség további akut beavat-
kozásra, a beteg elszállítására. A későbbi hason- Ha a veszélyeztető magatartást mutató beteg a
ló veszélyeztető helyzetek megelőzése érdekében gyermek/serdülő pszichiátriai osztályra kerül fel-
a beteget ilyenkor az ambuláns gyermekpszi- vételre, azonnal agresszióprevenciós tervet kell
chiátriai hálózatba kell irányítani. kidolgozni számára. Fel kell mérni a beteg adap-
tív készségeit és képességeit, és azokra építve,
Ha a nem restriktív intézkedések dokumen- facilitálni kell azokat. Részletes pszichiátriai diag-
táltan sikertelenek, és a gyermek/serdülő to- nosztika segítségével ki kell deríteni a veszélyez-
vábbra is veszélyeztető, illetve közvetlen veszé- tető magatartás hátterében meghúzódó betegsé-
lyeztető magatartást mutat, a rendőrség bevo- geket, és adekvát terápiát indítani. Az osztályon
násával, segítségével, a legrestriktívebb beavat- jelentkező veszélyeztető magatartást elsősorban
nem restriktív módszerekkel kell kezelni, azok ság elvét” szem előtt tartva lehet a restriktívebb
dokumentált hatástalansága esetén a „fokozatos- intervenciók felé haladni (lásd: 2. ábra).
2. ábra: Veszélyeztető magatartást mutató gyermek/serdülő pszichiátriai osztályon történő ellátásának

folyamata [23]
Veszélyeztető magatartású serdülő
FOLYAMATOS RIZIKÓFELMÉRÉS, PREVENCIÓ
Verbális megnyugtatás
De-eszkalációs technikák
Amennyiben kémiai korlátozás szükséges, p.o. gyógyszeradás
előnyben részesítése
Verbális megnyugtatás/de-eszkaláció/
p.o. gyógyszer hatékony
Igen
A beteg másokat veszélyeztet
Nem
A beteg veszélyeztetné önmagát Igen

az elkülönítő szobában
Nem
Time out az elkülönítő szobában, vagy

Elkülönítés a zárt elkülönítő szobában
Mechanikai korlátozás az elkülönítő szobában

és sz.e. kémiai korlátozás fenntartása
Monitorozás és dokumentáció
Amint a beteg visszanyerte önkontrollját, a korlátozó intézkedést minden ellátó helyen haladék-
talanul meg kell szüntetni!
Mellékletek
1. adatlap
Pszichiátriai beteggel szemben alkalmazott, egyéb korlátozó intézkedés alkalmazásáról
Beteg neve: .............................................................. TAJ:
AZ ALKALMAZOTT KORLÁTOZÓ INTÉZKEDÉS FORMÁJA ÉS LEÍRÁSA
Fizikai korlátozás
Szabad mozgás megtagadása, az alábbi módon:

°
y osztályt nem hagyhatja el
y intézetet nem hagyhatja el
y épületet nem hagyhatja el
Elkülönítés Testi kényszer Rögzítés Lekötés
°
Megjegyzés, kiegészítés:....................................................................................................................................
A korlátozó intézkedés alkalmazásának rövid indokolá-

sa:........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.....................................................................
Az alkalmazás:
kezdete: - - : befejezése: - - :
az elrendelő neve:..................................................... beosztása:.............................................................
Ha szakképzett ápoló rendeli el:

a jóváhagyó orvos neve:...................................................................................................................................
a jóváhagyás időpontja: - - :
Kémiai, biológiai korlátozás [a beteg beleegyezése nélkül alkalmazott gyógyszer(ek)]
A korlátozó intézkedés alkalmazásának rövid indokolá-

sa:........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
........................................................................
Gyógyszer Adagolási Elrendelő Beadást Időpont

Dózis
neve mód neve végző neve (év, hó, nap, óra, perc)
- - :
- - :
- - :
A korlátozó intézkedés ellenőrzésével megbízott személy:

Neve:......................................................................... beosztása: .................................................................
Neve:......................................................................... beosztása: .................................................................
Neve:......................................................................... beosztása: .................................................................
Neve:......................................................................... beosztása: .................................................................
A betegjogi képviselőhöz eljuttatva: ............................................................................. - -
.............................................................................
az elküldő aláírása
A beteg törvényes vagy meghatalmazott képviselőjének, illetve az általa megjelölt személynek a tájé-
koztatása megtörtént: ..................................................................................................... - -
.............................................................................
tájékoztatást végző aláírása
A felelős vezető (osztályvezető orvos) tájékoztatásának időpontja: .......................... - -

.............................................................................
felelős vezető aláírása
2. adatlap:
Pszichiátriai beteggel szemben alkalmazott ’egyéb korlátozó intézkedés’ felülvizsgálatáról
Beteg neve:
TAJ:
Korlátozó intézkedés formája:
Elrendelte (aláírás, orvosi pecsét):

Korlátozó intézkedés elrendelésének
- - ; :
ideje:
Felülvizsgálat ideje: Felülvizsgáló:

Felülvizsgálat eredménye:
(dátum, óra, perc) (aláírás, pecsét)
3. adatlap:
Utasítás ápolók számára, pszichiátriai beteggel szemben alkalmazott ’egyéb korlátozó intézkedés’ al-
kalmazásának időtartama alatti ellenőrzés módjáról és gyakoriságáról
ellenőrzési szempont1 mód2 gyakoriság 3

SZÜKSÉGLETEK
Légzés
Hőmérséklet
Táplálkozás, folyadékbevitel
Ürítés, higiéne
Biztonság, védelem
Alvás és pihenés
Mozgás, testtartás
Fájdalommentesség
Kommunikáció
Intimitás, megfelelő ruházat
Emberi méltósághoz való jog biztosítva van-e
A beteg testi épséghez való joga biztosítva van-e
Szükséges-e a korlátozó intézkedés további fenntartása, szükséges-e az
alkalmazott módszer megváltoztatása
MEGFIGYELENDŐ (MÉRENDŐ) PARAMÉTEREK:
Vérnyomás
Pulzus
Légzésszám
Tudat
Magatartás – attitűd
Hangulat – érzelmek
Érzékelés (hallucinációk)
1
A szempont előtti négyzetben ’X’-el jelölje a szükségesnek tartott szempontot, illetve az üresen hagyott mezők-
ben határozzon meg újabbakat.
2
Csak akkor kell külön jelölni, ha a mód nem megfigyelés, vagy az értelemszerűen használandó mérőeszköz al-
kalmazása.
3
Csak akkor kell külön jelölni, ha nem 30 percenkénti ellenőrzés szükséges.
chiátriában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák’’ (2020), ÁEEK, Budapest.
Reaktív-Proaktív Agresszió Kérdőív (RPQ)
Rövid értékelés a gyermekek és serdülők agressziórizikójáról (BRACHA)

A kiadvány az EFOP-2.2.0-16-2016-00002
Gyermek és ifjúságpszichiátriai, addiktológiai és
mentálhigiénés ellátórendszer
infrastrukturális feltételeinek fejlesztése című
projekt keretében és támogatásával készült,
amely a Széchenyi 2020 program keretében,
az Európai Unió támogatásával,
az Európai Regionális Fejlesztési Alap és
Magyarország költségvetése
társfinanszírozásával valósult meg. Európai Szociális
Alap

Iranyelvek Kiadvany Bel X

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Iranyelvek Kiadvany Bel X

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dr.

Dr. Vetró Ágnes

Az Állami Egészségügyi Ellátó Központ – az „EFOP-2.2.0-16-2016-00002 Gyermek- és ifjúságpszi-

Dr. Vetró Ágnes

1. A gyermek- és serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy viselkedési problémák sürgősségi

Kapornai Krisztina1, Tényiné Csábi Györgyi2, Pásztor Pál Zoltán3

Azonosító szám: 002078

A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása ................................................................................... 8

AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Amerikai Gyermek és

A témakör hazai helyzete, általában meghaladják. A sürgősségi veszélyez-

mutatásra került, az esetleges specialitások be- Ajánlás 2

1. táblázat: Szomatikus kórképek, melyek mentális tünetekkel járhatnak

Táplálék/nyomelem hiány Vitamin B12 hiány

Amennyiben nem tisztázható egyértelmű- kezelés hiányában maradandó károsodás ve-

1. ábra: A gyermek és serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy viselkedési problémák

Vitális paraméterek felmérése Vitális paraméterek stabilizálása

Veszélyeztető viselkedés Veszélyeztetés stabilizálása

Akut pszichiátriai felvétel, Organikus ok kizárható, Akut gyermekgyógyászati

Akut ellátást igénylő

Hazaadás, szükség esetén

A mentális tünetekkel jelentkező Anamnézisfelvétel:

Organikus eredetre utaló anamnesztikus adatok: Tachycarida:

Pszichés eredetre utaló anamnesztikus adatok: Tachypnoe:

Láz: lenőrzés mindenképpen ajánlott, hiszen a gyer-

2. táblázat: Akut ellátást igénylő gyermek- és serdülőkori tünetegyüttesek/kórképek és

Diagnózis Jelek, tünetek Vizsgálati leletek Megjegyzés

o fluktuálóan jelentkező o nehezen vizsgálható o hátterében lehetnek

Mentális státusz vizsgálata A tudat vigilitási (világosságbeli) zavarai-

Felvétele azonban a részletes öngyilkos és/vagy Ajánlás 7

3. táblázat: Agitált/agresszív beteg gyógyszeres kezelése

Hatóanyag Dózis Mellékhatás

Rövidítések: PO = per os; IM = intramusculáris; IV = intravénás

Agitáció/agresszivitás intoxikáció is, például beállított gyógyszer adagolási hibája,

a felmerült gyanú igazolására, vagy kizárásá- Ajánlás 10

lit-háztartás monitorizálása. A nagyfokú nyug- a kötelező gyógykezelésről. Az antipszichotikus

Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban Agitált, hosztilis, agresszív magatartás, a ko-

Krízis (családi, serdülőkori, ban, krízisintervencióban jártas szakember ál-

Disszociatív állapotokban észlelhető mellkasi fájdalom, szívdobogásérzés, légszomj,

zuskontroll-zavarok. Ha a gyermekpszichiát- szélnek és az állapothoz gyakorta társul kogni-

A gyermekbántalmazás a szomatikus követ- alakulhat dopamin agonista szerek elvo-

Mellékletek Paykel öngyilkossági skála

Pászthy Bea, Ábrahám Ildikó, Törzsök-Sonnevend Mária

Semmelweis Egyetem, I. Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály

Azonosító szám: 002091

A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása ................................................................................ 40

AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

A témakör hazai helyzete, a következményes komorbid állapotokat, csök-

Szakmai irányelv célja Ajánlás 2

Ajánlás 3 Falásroham esetén van-e kontrollvesztés él-

fokozott vagus tónus, a mitrális billentyű sége önmagában a testtömeg gyarapodásá-

kezelésre nem reagáló betegeket. A legsúlyo- menést okoznak. A rendszeres hashaj-

Szomatikus és pszichiátriai kockázatbecslés

gyakori önhánytatás (napi rendszeresség), Ajánlás 11

Ambuláns kezelés Intézményi háttérre vonatkozó

táshoz szükséges infrastruktúra és személyzet, Ajánlás 16

Táplálásterápia Ezen tapasztalatok alapján fontos hangsúlyoz-

ensnek, mint amennyire szüksége van. A be- Ajánlás 18

Újratáplálási szindróma rizikófaktorai: Az evészavarral élő páciensek mindenképp

° Az elektrolit- és különösen a foszfátszintet Ambuláns kontrollvizsgálatok

A nemzetközi szakirodalom szerint az újra- Pszichoedukáció

neurobiológiai eltérések, személyiségjegyek, fennálló komorbiditásokról, meg kell nevez-

A prognózist tekintve a gyermekkori evésza- A testsúlymérés kiiktatása a terápiás munká-

A nemzetközi irányelvek és a hazai szak- A terápiára való kötelezettség a célsúly el-