fORM ISIAN KECELAKAAN2

SAFETY ALERT/ LOSS ANNOUNCEMENT
(Part One)
This is NOT an investigation report. It is a WARNING related to an Alert of an Accident/Incident event that has taken
place at a Newmont operation. The information below is a preliminary assessment and not a formal investigation. Please
complete within 72hrs of the original event, and then forward to Corporate HSLP for review and global distribution.
OPERATION: PT NNT Batu Hijau – Indonesia

Property Process
ISSUED BY: David Lilley (GMO) Incident Injury
Damage Loss
DATE: November 29, 2010
TIME: 09:18AM
LOCATION/DEPARTMENT:
In PIT RL300 Intersection X
Katala Ramp area
At 09:18 am the Operator of HT016 was assigned to SH02 for
loading after dumping material at Tongoloka Ujat RD255. While he
was traveling towards the loading point at SH002 he received an
INCIDENT/ ACCIDENT
instruction from Dispatch to proceed to the Pondok Crusher and not
DESCRIPTION:
to SH02. When he reached the RL 300 intersection near the Katala
Pondok, he turned right without stopping at the junction and collided
with HT053 which was hauling material from the Katala ramp toward
Tongoloka waste dump.
INJURY TYPE/DAMAGE: LEVEL: 2 Minor 3 Moderate 4 Major

(Include estimated Property  No injury to the HT Operators.
Damage and/or Process loss  Result of drug and alcohol test were negative.
costs)  Property damage:
Damage cost for HT016 $48,004
Damage cost for HT053 $16,476
Production loss as the HT has been removed from the operating fleet
POTENTIAL FOR INJURY / LEVEL: 3 Moderate 4 Major 5 Catastrophic
LOSS and DESCRIPTION of
CONSEQUENCE RATING: Potential Fatal Occurrence
This accident could have resulted in a serious injury and or fatality.
PROBABLE IMMEDIATE Refer to follow up sections for immediate causes

CAUSES:
Refer to follow up sections for basic causes
PROBABLE BASIC CAUSES:
 Stopped traffic flow and used spotters to control the traffic around
the accident scene.
 The HT operators were sending to the Mine Clinic for further
IMMEDIATE CORRECTIVE assessments.
ACTIONS:  Inspected the HT prior to any work commencing on the recovery
process.
PTTNT Investigation Team was established and the investigation
commenced.
Date Printed: 2/17/2024

SAFETY ALERT/ LOSS ANNOUNCEMENT
Lessons Learned (Part Two)

This form is to be used as a follow-up tool that will document the Basic / Immediate Causes and Corrective Actions that were
derived from the original event which triggered the Safety Alert / Loss Announcement. Please complete within 30 days of the
original event, and then forward to Corporate HSLP for review and global distribution.
Follow Up Form
Completed by: Anis Akbar
Basic / Immediate
Causes: Immediate Cause
Sub – Standard Acts
20. Failure to Follow Procedures

The Operator of HT016 did not follow Operating procedures – did not
yield at the T intersection, and did not use right hand indicator prior to
turning right.
21. Failure to Identify Hazards

The Operator of HT016 failed to identify the hazard associated with
the oncoming HT - did not yield at the T intersection, and did not use
right hand indicator prior to turning right
Sub – Standard Conditions

Nil
Basic Causes
Personal Factors
2.6 Poor judgment

The Operator displayed poor judgment by not yielding at the T
intersection.
2.8 Slow Reaction Time

The Operator displayed a slow reaction time through his lack of
concentration while operating the HT.
Job Factors
13.5 Inadequate use of signs & Job Aids

Despite traffic rules perhaps additional signage could have been
displayed at the intersection.

Corrective Actions:
1. Re-socialize and explain the traffic rules and responsibilities to all
operators when operating LV and heavy equipment in Pit area.
2. Prepare safety flyer and distribution to Mine staff.
3. Review the visibility and traffic sign at Pondok Katala intersection.
4. Relevant disciplinary action to be taken for HT016 operator as per

CLA.
5. Traffic Rules to be included in annual refresher for mine equipment

operators.
6. Conduct a simulation to test operator claims of low visibility

distance.
7. Ongoing training, refreshers and reminders from Superintendents

and Managers to all field Supervisors to be constantly looking out for
hazards. The role-out of the “My Safety Journey” program would be
included as a Corrective Action.
PFO Executive Review Call Required? Yes No

Participants:
Significant Event Review Form (Part Three)
FOR COMPLETION BY RESPONSIBLE MANAGER
Responsible Manager: Site / Project:
Significant Event Details:
Tick
A This event has been reviewed and is not relevant to any activities on this site / project
B This event has been assessed as having potential impact on this site / project
If B, we currently have the following control measures to prevent this type of event at this site / project:

Initial
A review has been conducted of the relevant standards, risk register and the necessary controls
identified from this event, including additional or updated control measures as listed below.
Corrective Action
List:
# What Who When Comments/Status
Signed: Date:
Responsible Manager
Signed: Date:
Regional Group Executive – Operations
DOC.SBM.SAF.PIR/0I/2010
REVISI ; - O -
DATE ; 01 Januari 2010.
PAGE ; 1/
PRELIMINARY INVESTIGATION REPORT

F.
1
Place, The information below is a preliminary assessment and not a formal investigation. Please complete within 72hrs
of the original event, and then forward to Corporate HSLP for review and global distribution.
OPERATION:
Property Process
ISSUED BY: Incident Injury
Damage Loss
DATE:
TIME:
LOCATION/DEPARTMENT:

INCIDENT/ ACCIDENT
DESCRIPTION:
INJURY TYPE/DAMAGE: LEVEL: 2 Minor 3 Moderate 4 Major

(Include estimated Property
Damage and/or Process loss
costs)
POTENTIAL FOR INJURY / LOSS LEVEL: 3 Moderate 4 Major 5 Catastrophic

and DESCRIPTION of
CONSEQUENCE RATING:
PROBABLE IMMEDIATE
CAUSES:
PROBABLE BASIC CAUSES:
IMMEDIATE CORRECTIVE
ACTIONS:
ILLUSTRATION INCIDENT

PRELIMINARY INVESTIGATION REPORT
F.
2

Follow Up Form
Completed by:
Basic / Immediate
Causes: Immediate Cause
20. Failure to Follow Procedures

.
21. Failure to Identify Hazards
Basic Causes
Personal Factors
2.6 Poor judgment
2.8 Slow Reaction Time
Job Factors
13.5 Inadequate use of signs & Job Aids
Corrective Actions:

Participants:
FOR COMPLETION BY RESPONSIBLE MANAGER
Tick

Initial
Corrective Action
List:
Signed: Date:
Responsible Manager
Signed: Date:
Regional Group Executive - Operations
FOR COMPLETION BY RESPONSIBLE MANAGER F.

3
Tick
Initial

Corrective Action
List:
Signed: Date:
Responsible Manager
Signed: Date:
Regional Group Executive - Operations
REVISI ; - 1 -
PAGE ; 1/1
PRELIMINARY INVESTIGATION REPORT. F. 1

Place, The information below is a preliminary assessment and not a formal investigation. Please complete within 72hrs
of the original event, and then forward to Corporate HSLP for review and global distribution.
OPERATION: PT. SUPRABAKTI MANDIRI

ISSUED BY : Property Process
Abdul Rachman Incident Injury
damage loss
DATE : 15 Maret 2011

TIME : 15.00 wib
LOCATION / DEPARTMENT : Fabrikasi Roll
INCIDENT / ACCIDENT
DESCRIPTION :
Pada hari kamis tanggal 10 maret 2011 korban dan rekan sejumlah 3 orang
dari Sub Contractor mengikuti safety induction dari petugas Safety Dep’t,
untuk mengerjakan memperbaiki mesin bubut di fabrikasi roll dan pada
dini hari tanggal. 15 Maret 2011 jam. 15.00 ,terjadi Accident,
korban mengoperasikan’ test mesin tangan kiri memegang handel drive
pada posisi O ( Zero ) dihadapan putaran ( Chak ) bagian pengikat benda,
dari chak tersebut grip terlepas dari posisinya dan mengenai mata korban,
korban terluka pada mata dan dilakukan P3K ditempat dilanjutkan pengo
batan keklinik Budi Asih dan dirujuk di Rumah Sakit Sari Asih Tangerang
untuk mendapatkan perawatan Dokter Operasi Mata.
INJURY TYPE/DAMAGE Level : 2 Minor 3 Moderate 4 Mayor

Include estimated property
Damage and/ or process loss costs:  Kaca Mata korban Rusak ( Eyes Protective Damage )
 Tidak ada kerusakan property
 Kondisi korban pada sa at itu sehat tidak mabok alcohol
POTENTIAL FOR INJURY / Level : 3 Moderate 4 Mayor 5 Catastrophic
LOSS AND DESCRIPTION of

CONSEQUENCE RATING :
Klassifikasi kejadian tersebut berpotensi Fatal
PROBABEL IMMEDIATE
CAUSES :
Kasus kejadian ini akan di tindak lanjuti segera ( Investigasi )
PROBABLE BASIC CAUSE : Penyebab dasar untuk di ketahui dan ditindak lanjuti
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT
REVISI ; - 1 -
PAGE ; 1 /1
 Stop mesin tidak operasi

IMMEDIATE CORRECTIVE  Pasang tape safety line di tempat kejadian
ACTIONS :
 Periksa kondisi Equipment di lakukan se orang ahli di bidang nya
 Dilakukan refreshing dan induction safety.
ILLUSTRATION HAS TAKEN PLACE.

REVISI ; - 1 -
PAGE ; 1/
SCHEME ANALISYS.
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

REVISI ; - 1 -
PAGE ; 1/
F.
PRELIMINARY INVESTIGATION REPORT. 2
Follow Up Form
COMPLITED BY :
BASIC / Immediate Immediate Cause

Causes
Basic Causes
Personal Factors
Job Factors
CORRECTIVE ACTION

Participants:

Proyect : Rubber linning, fabrikasi, Date : 25 Mei 2010.
Customer : PT. SUPRABAKTI MANDIRI Job Title : Safety Officer
Place : Plant Work Shop Ps Kemis Location : Tangerang.
Kepada Yth,
PT. SUPRABAKTI MANDIRI
Attn : Manager Plant – Work Shop.
: Pasar Kemis Tangerang.
Cc : Mr. Susanto.
All Manager.
All Ass Mgr
Finance,
File.
Safety Department Work Shop Pasar Kemis,

Dengan ini melaporkan Berita Acara terjadinya insident Korsleting Kabel Listrik,
Sebagai berikut : Pada hari Senin,
Tanggal : 24 Mei 2010, Waktu : Pk.16.30.
Lokasi : Plant Work Shop Pasar Kemis,
Korban Nama : Tidak ada korban jiwa,
Kerugian : Kerusakan Breaker / N F B mengunci ( Lock )
Investigasi : Telah dilakukan Investigasi pada tanggal. 25 Mei 2010, jam . 09.00.
sampai dengan selesai , hadir Mr. Darmat, Mr. Devi. Mr. Suryadi,
Mr. Abdul Rachman,
Keterangan : Dari hasil investigasi dan beberapa sumber dilapangan bahwa krono
logis kejadian sebagai berikut: sebelumnya sisa kabel listrik dari mesin
genset Denyo portabel dibentuk memanjang putaran kedalam ruang
genset ( Layer ) karena ada kegiatan konstruksi baja penyangga deck
plafon / perbaikan bangunan genset kabel tersebut dikeluarkan dan
digulung bentuk lingkaran,
Analisa : Dengan kondisi tersebut merubah struktur tembaga di dalam kabel

sehingga terjadi induksi panas di sebabkan lekukan karena ada kereng
gangan antar kawat tembaga ( Fong ) yang dapat melelehkan issolasi
satu sama lain, digulungan tersebutlah beberapa hari kemudian terjadi
letupan api konsleting kabel dan dilakukan pemadaman dengan powder
pemadam api, konsleiting terjadi stlh lima belas menit selesai produksi,
mesin genset Denyo dilakukan Safety line untuk keperluan investigasi.
Perbaikan : Maintenance Elektrik di dampingi petugas Safety Officer melakukan
pengecekan pada mesin Genset Denyo dan penggantian N F B 125 A,
Pengukuran line kabel yang menuju panel calender dan dinyatakan baik

Selanjutnya dilakukan test run pada mesin genset Denyo dan mesin
Calender, agar dapat melanjutkan prosess produksi.
Operation : Setelah test run Calender selama 15 menit dilanjutkan loading test dan
selanjutnya full operation karena kondisi di nilai aman untuk produksi.
Kesimpulan : Hasil investigasi yang dilakukan team safety berkesimpulan bahwa dari
keterangan dan analisa terjadinya korsleiting pada kabel power suplay
ke mesin calender sebagai berikut :
1 . Kabel power suplay yang dipergunakan pernah dipakai sebelumnya,
2 . Penempatan kabel yang kurang sepadan dengan kebutuhan,
3 . Operator kurang konsentrasi terhadap segi keamanan,
Rekomendasi : Agar kabel yang pernah di pergunakan diperiksa sebelum di pergunakan
kembali untuk keperluan lain yang bersifat stationery / waktu lama, dan
jangan dipaksakan dalam menyikapi penyelesaian pekerjakan cari jalan
lain yang lebih save, dan fikirkan faktor keamanan & keselamatan.
Penutup : Demikian lah laporan berita acara insident korsleiting kabel listrik yang
telah terjadi pada tanggal. 24 Mei 2010. di area gedung genset.
Investigator
Abdul Rachman
SAFETYDEPARTMENT. Coordinator Safety
Tangerang : 16 Pebruari 2011.

Kepada Yth,
Cc : Mr. Susanto.
All Manager.
All Ass Mgr
Finance,
PHOTO KECELAKAAN
File.
Safety Department Work Shop Pasar Kemis Tangerang,
Dengan ini melaporkan Berita Acara terjadinya insident : Kecelakaan kerja kendaraan truck.
Sebagai berikut : Pada hari selasa pagi .
TANGGAL 8 Pebruari 2011. Waktu : Pk. 10.30. Wib

LOKASI Area Pelabuhan Penyeberangan Laut Merak
KORBAN NAMA Jumri, jabatan ; Driver.
Departemen General Afair
KERUGIAN Biaya Perawatan, Pengobatan dan Kehilangan Jam Kerja
INVESTIGASI Telah Dilakukan Investigasi hadir sdr : Jumri tanggal, :16 Pebruari 2011, Jam
09.00. di tempat ruangan safety department sampai dengan selesai oleh : Abdul
Rachman
KETERANGAN Dari hasil investigasi & sumber lainnya dari Bp.Soebekti hasil inspeksi ke lokasi
kejadian ( Email ) dan teman kerja,
Bahwa korban pagi itu di tugaskan mengantar unit com presor ke PT.Kirin Miwon
dengan mengendarai kendaraan truck nomor B .9139. QF. Colt Diesel, terjadi
kemacetan di area menuju pelabuhan penyeberangan karena barang tersebut harus
sampai secepatnya ke proyek untuk kerja,
Ada ini siatip minta bantuan pada pengurus penyebera ngan dan truck diarahkan
kejalan alternatip pada jalan tikungan menurun dan sempit, roda belakang amblas
keta nah dan truck ngga bisa jalan, korban minta bantuan de
Ngan kendaraan lain untuk menarik ke atas jalan aspal,
Pada sa’at mengikat tali truck korban di kendarai oleh pe
Ngurus penyeberangan dan korban mengikat tali dari truck bantuan ketruck korban
sa’at itulah korban belum
Selesai mengikat dan belum memberi aba 2 / isyarat truck bantuan bergerak maju
& tangan korban terkena bemper, terjepit dengan tali pengikat ( Webing Sling )
sehingga korban menjerit kesakitan truck terhenti bergerak, dan
Dilakukan pertolongan pertama di PUSKESMAS terdekat,
Dan melapor kejadian ke Work Shop untuk minta supir pengganti , si korban di
rujuk pengobatannya ke rumah sakit Krakatau steel Cilegon, untuk pengobatan
luka Jari kanan setelah itu dibawa ke Work Shop berobat jalan.
ANALISA Mempelajari dari keterangan tersebut di atas bahwa ter

Jadinya kecelakaan terlukanya bagian belakang Telapak tangan dan jari tangan
sebelah kanan, terkelupas karena
Jari tangan terhimpit antara webbing sling dan bemper bila jeritan kesakitan tidak
terdengar kecelakaan Vatal
Kena apa truck bantuan jalan kedepan sehingga menarik webbing sling, dan belum
ada perintah jalan.
Karena miskin dalam persiapan… kenapa truck jalan maju karena tidak pasang
ganjal, kenapa tidak diperintah truck
Jalan maju karena tidak ada pengawas, . . . kecelakaan ter
Jadi karena 2 faktor UNSAVE ACTION, UNSAVE CONDITION
KESIMPULAN persiapan kurang baik, sehingGa ada dua celah factor unsave action dan unsave
condiTion yang selama itu sebe lumnya kejadian dirasakan aman tetapi berpotensi
ada resiko yang pada saat nya kelak terJadi, seperti juru mudi tersebut tanpa ada
pengawalan Atau assistant, pe mbantu supir, sedangkan schedule perJalanan jauh
dan di harap kan bisa tercapai SELAMAT KE TUJUAN, .kondisi kendaraan truck
laik pakai dan terawat / terpeli hara jurumudi ber pengalaman kenapa kecelakaan
terjadi Karena tidak ter fikirkan ter hadap factor keselamatan / Potensi resiko.
REKOMENDASI Faktor kebiasan yang berpotensi resiko tidak selamanya baik selalu
dilakukan sehingga lakukanlah cara kerja aman yang tidak berpotensi
bahaya, bekerjalah sesuai prosedur, pakailah alat pelindung diri sesuai
kan dengan pekerjaan,
Bekerjalah dengan hati yang senang, dan tidak panik atau terburu buru
dilarang bekerja dengan perasaan merasa ditekan, bekerjalah secara
proporsional, untuk mencapai keselamatan produksi yang optimal,aman
bertanyalah atau sampaikanlah pada atasan bila ada keraguan yang ber
potensi beresiko,
PENUTUP Demikian lah laporan berita acara insident kecelakaan kerja yang terjadi
Semoga tidak lagi kejadian yang serupa pada tempat lainnya.
INVESTIGATOR NAMA : Abdul Rachman. JABATAN : Asst Manager Safety

DEPARTMENT SAFETY DEPARTMENT PLANT WORK SHOP PS. KEMIS.

Tangerang : 06 Juni 2011.
Kepada Yth,
Cc : Mr. Susanto.
All Manager.
All Ass Mgr
Finance,
File.
Safety Department Work Shop Pasar Kemis Tangerang,
Dengan ini melaporkan Berita Acara terjadinya insident : Kecelakaan kerja di Fabrikasi Roll
Sebagai berikut : Pada hari Kamis Malam
TANGGAL 02 Juni 2011. Waktu : Pk. 20.30. Wib

LOKASI Fabrikasi Roll
KORBAN NAMA Ryan Hidayat jabatan ; Opr.bubut
Departemen Fabrikasi
KERUGIAN Biaya Perawatan, Pengobatan dan Kehilangan Jam Kerja
INVESTIGASI Telah Dilakukan Investigasi hadir sdr : Ryan . H dan Iwan di lanjutkan dengan
sdr , Mashuri tanggal, : 06 Juni 2011, Jam 09.00. di tempat ruangan Safety
Department sampai dengan selesai oleh : Abdul Rachman
KETERANGAN Dari hasil investigasi dan sumber lainnya telah terjadi kecelakaan kerja di
Departemen Roller pada shift 2 sekitar jam 20.30. atas nama sdr : Ryan Hidayat
Tangan terlilit pada benda kerja saat diproses di mesin bubut dalam kejadian
Ini korban memberi tahu temannya yang terdekat dan lapor pada atasan ada
nya kejadian tersebut, korban dibawa ke klinik untuk di lakukan pertolongan
pertama, dari hasil pemeriksaan medice bahwa korban terluka pada tulang
engsel patah dibagian pergelangan tangan sebelah kanan dan selanjutnya
Rawat jalan dalam pengawasan medice ,
Resume kronologis kejadian ,

Korban melakukan pengampelasan permukaan shaf ( As ) roller
ANALISA Mempelajari dari keterangan tersebut di atas bahwa terJadinya kecelakaan

kerja karena unsave action
Jari tangan terhimpit antara webbing sling dan bemper bila jeritan kesakitan
tidak terdengar kecelakaan Vatal
Kena apa truck bantuan jalan kedepan sehingga menarik webbing sling, dan
belum ada perintah jalan.
Karena miskin dalam persiapan… kenapa truck jalan maju karena tidak pasang
ganjal, kenapa tidak diperintah truck
Jalan maju karena tidak ada pengawas, . . . kecelakaan ter
Jadi karena 2 faktor UNSAVE ACTION, UNSAVE CONDITION
KESIMPULAN persiapan kurang baik, sehingGa ada dua celah factor unsave action dan unsave
condiTion yang selama itu sebe lumnya kejadian dirasakan aman tetapi berpotensi
ada resiko yang pada saat nya kelak terJadi, seperti juru mudi tersebut tanpa ada
pengawalan Atau assistant, pe mbantu supir, sedangkan schedule perJalanan jauh
dan di harap kan bisa tercapai SELAMAT KE TUJUAN, .kondisi kendaraan truck
laik pakai dan terawat / terpeli hara jurumudi ber pengalaman kenapa kecelakaan
terjadi Karena tidak ter fikirkan ter hadap factor keselamatan / Potensi resiko.
REKOMENDASI Faktor kebiasan yang berpotensi resiko tidak selamanya baik selalu
dilakukan sehingga lakukanlah cara kerja aman yang tidak berpotensi
bahaya, bekerjalah sesuai prosedur, pakailah alat pelindung diri sesuai
kan dengan pekerjaan,
Bekerjalah dengan hati yang senang, dan tidak panik atau terburu buru
dilarang bekerja dengan perasaan merasa ditekan, bekerjalah secara
proporsional, untuk mencapai keselamatan produksi yang optimal,aman
bertanyalah atau sampaikanlah pada atasan bila ada keraguan yang ber
potensi beresiko,
PENUTUP Demikian lah laporan berita acara insident kecelakaan kerja yang terjadi
Semoga tidak lagi kejadian yang serupa pada tempat lainnya.
INVESTIGATOR NAMA : Abdul Rachman. JABATAN : Asst Manager Safety

DEPARTMENT SAFETY DEPARTMENT PLANT WORK SHOP PS. KEMIS.

fORM ISIAN KECELAKAAN2

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

fORM ISIAN KECELAKAAN2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SAFETY ALERT/ LOSS ANNOUNCEMENT

OPERATION: PT NNT Batu Hijau – Indonesia

INJURY TYPE/DAMAGE: LEVEL: 2 Minor 3 Moderate 4 Major

PROBABLE IMMEDIATE Refer to follow up sections for immediate causes

Date Printed: 2/17/2024

Date Printed: 2/17/2024

20. Failure to Follow Procedures

21. Failure to Identify Hazards

Sub – Standard Conditions

2.6 Poor judgment

2.8 Slow Reaction Time

13.5 Inadequate use of signs & Job Aids

Date Printed: 2/17/2024

2. Prepare safety flyer and distribution to Mine staff.

3. Review the visibility and traffic sign at Pondok Katala intersection.

4. Relevant disciplinary action to be taken for HT016 operator as per

5. Traffic Rules to be included in annual refresher for mine equipment

6. Conduct a simulation to test operator claims of low visibility

7. Ongoing training, refreshers and reminders from Superintendents

PFO Executive Review Call Required? Yes No

Significant Event Review Form (Part Three)

FOR COMPLETION BY RESPONSIBLE MANAGER

Responsible Manager: Site / Project:

Significant Event Details:

Date Printed: 2/17/2024

PRELIMINARY INVESTIGATION REPORT

Date Printed: 2/17/2024

INJURY TYPE/DAMAGE: LEVEL: 2 Minor 3 Moderate 4 Major

POTENTIAL FOR INJURY / LOSS LEVEL: 3 Moderate 4 Major 5 Catastrophic

Date Printed: 2/17/2024

Date Printed: 2/17/2024

20. Failure to Follow Procedures

21. Failure to Identify Hazards

Sub – Standard Conditions

2.6 Poor judgment

2.8 Slow Reaction Time

13.5 Inadequate use of signs & Job Aids

Date Printed: 2/17/2024

FOR COMPLETION BY RESPONSIBLE MANAGER

Responsible Manager: Site / Project:

Significant Event Details:

Date Printed: 2/17/2024

FOR COMPLETION BY RESPONSIBLE MANAGER F.

Significant Event Details:

Date Printed: 2/17/2024

PRELIMINARY INVESTIGATION REPORT. F. 1

OPERATION: PT. SUPRABAKTI MANDIRI

INJURY TYPE/DAMAGE Level : 2 Minor 3 Moderate 4 Mayor

Date Printed: 2/17/2024

Klassifikasi kejadian tersebut berpotensi Fatal

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

 Stop mesin tidak operasi

ILLUSTRATION HAS TAKEN PLACE.

Date Printed: 2/17/2024

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

Date Printed: 2/17/2024

BASIC / Immediate Immediate Cause

Sub – Standard Conditions

PFO Executive Review Call Required? Yes No

Date Printed: 2/17/2024

Safety Department Work Shop Pasar Kemis,

Analisa : Dengan kondisi tersebut merubah struktur tembaga di dalam kabel

Date Printed: 2/17/2024