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  • Tratamiento Quirúrgico Con Fines Curativos de Las Carcinomatosis peritonealesSDFSADF

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    Gerardo Davalos Guzman
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    Tratamiento quirúrgico con fines curativos de las carcinomatosis peritonealesSDFSADF

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    = E-40.085 Tratamiento quirtirgico con fines curativos de las carcinomatosis peritoneales D. Blias, C. Honoré, F. Dumont, D. Goéré Hl tratamiento quirdrgico con fines curativos de las carcinomatosis peritoneales (CP) consta de dos etapas sucesivas: la exéresis completa de la CP macroscépica visible y el tratamiento de la. CP microscépica residual mediante quimioterapia intraperitoneal administrada justo después de la citorreduccién quirdrgica completo, cuya eficacia es ‘mayors se asocia a hipertermia, El tratamiento curativo de las CP s6lo debe realizarsesi se cumple la doble condicin de extirpar toda la enfermedad macroscépica y de garan- tizar una calidad de vida postoperatora satsfactora. Este tratamiento permite obtener tuna supervivencia global alo $ arias del 30-80% segin el origen de la CP y una curacién peritoneal en dos tercios de fos casos, siempre que se respeten unas indicaciones precisas, tuna seleccin rigurosa de los pacientes, asi como una preparacién preoperatoria y und ‘técnica adecuadas. Palabras clave: Catcinomatos's peritoneal; Cénceres digestivos; CCanceres primarios de peritoneo; Quimiohipertermia intraperitoneal Plan 1 Téenlea de quimiohipertermia intraperitoneal * Prindpios dela quimihipererma etapertoneal 8 5 “Teena con abdomen abieno 8 = introduecion 1 “Téenia eon abdomen eerad 8 = inteactones 2 Volumen det qui pertundido 8 += Estudio preoperatoroy sleccin de los patentes 2 Flujo de quid pertncido 9 ‘igen de la arinomatosspetones! 2 “Temperatres 8 Estado general sntomas 2 Molecules utizabes 2 ‘Asencs de locaacin exrapertoncal 2 Duracin dela quimiohipertemianapeitonea ° Contol dela enermeded tumoral 2 -Atcmatve le quimihiperterni intraperitoneal: 1 Preparacén de paciente 3 {uimioterapaintrapetoncslpostoperatrainmedata 10 * Colocacién del pacientey tipo de incsn 3 Fin delaintervncin,drenae, cltre n * Estudio intraoperatoroy evaluacén dela ' Culdados intra y postoperatorios ” resecabidad 3 ‘Conducta prctca en caso de descubrimlent fortuto Exensién de la carcnemato peritoneal 3 de una carcnomatosspertonea en un centro sin Resecabilda completa Gel carcinomatosis petoncl experiencia n mscroxépies 4 Esimacién de la cadad de vid postoperatoria 4 1 Técnicas de reseelon s Princpis genrales 5 Omentectomiayexploracién del estémago 5 Ml Introduccién ‘atamiento del Npocondio 2querdo 3 Ta evolucion de un céncer, Ia aparicién de una ‘Tratamiento de ipocondrio derecho y el Wgado En la evolucn de un cncer, la aparicin Foran a poconaie dee & carcinomatosis peritoneal (CF) empeora claramente su ‘Taamiento de ist § —prondstico y, en ls CP de anger egestvo, la quirio- Taurine on § —_ferapiasistémieasdio permite obtener una supervivencia Perc iectac re el cnthddec digest: 7 global inferior al 5% 2 Tos anos. Sin embargo, Ia enter MC Tones guages Aparato digo edad es exclusivamente peritoneal en el 20% de los 1 EADS m Tataniele quire con Sines cutis dea cninomanspstnees «casos! y, desde hace unos anos, un tratamiento com- binado de cirygia de citoreduceién completa (CCRC) y guimiohipertermia intraperitoneal (QHIP) ha permitido ‘obtener una mejora evidente de la superviveneia global, ‘con resultados que oscilan del 30 al 80% a los $ anos, ‘dependiendo det origen de la CP" Hstos resultados Sélo se pueden lograr con unas indicsciones precisas y tuna seleccin rigurosa de los pacientes, asf como con una ppreparacion preoperatoria y na técnica adecuada. Este tratamiento permite lograr una curacin dela enfermedad Peritoneal en eas! dos tercios de los casos @ Indicaciones factor pronéstico principal en el tratamiento curativo ‘de las CP esl origen del tumor primario "La conferen- ia de consenso de Milin, en 2006, va estableci6 cuatro Indicaciones, que luego sehan confimado en varios estu- os, para las que el tratamiento earativa combinada de CCRC + QHIP apora un benehicio claro en cuanto a la supervivencia + en Jos seudomixomas peritoneates (SMP), con indepen- ‘deneia del grado, este tratamiento permite obtener na Supervivencia global alos $ aries del 69-80% 1") «+ emlasCP de origen colorectal, a supervivencia global 8 los Santos del 30-38%; + en las CP originadas en el intestino delgado y el apén- dice la supervivenca global alos 05 del 31-68% + en los mesotetiomas pesitoncales malignos, la super Vivencia global a los 5 aftos es del 47%, can mejores resultados para os tipos epiteliate, papilaresy quisticos {que para las formas biasteas 0 sarcomatoides Ena actualidad, es ditiell ecomendar este tratamiento €n Tas escasas CP de origen endocrino, cuya evolucion, natural puede ser lenta y donde a adicién de quimio- terapla intraperitoneal a la cizugla de citorteducesén no hha demosttado oftecer benedicios netos "= En la CP de frigen ovirleo, la CCRC. + QHIIP no aporta ningzin bene- Scio como tratamiento de reseate en pacientes que hayan desatollado quimiortsistenca. Los resultados en las CP ‘ovaricas quimiosensibles estan en fase de evaluacion En las CP de onigen gastrico y en las sarcomatosis peri toneaes, los resultados son controvertidos y la CCRC + HIP no se recomienda fuera de los ensayos clinicos En las carcinomatosis de origen pancrestico, hepstico 0 bilia (tumor de Klatskin o colangiocareinom) la CCRC 4 QHIP no aporta ningin beneficio en cuanto a Ta super “ivencia respecte a la quimiotezapia sistémica y no esti Indicada, For ultimo, la CCRC + QHIP puede plantearse ‘en los casos excepcionales de CP secundarias alos escasos tumoresde buen prondsticoy deevolucion lenta(rumores de Frantz, etc), pero estas indicaciones son anecdétieas. ™@ Estudio preoperatorio y seleccién de los pacientes FI tratamiento curativo que combina CCRC + QHIP cconlleva una morbilidad del 30-60% y una morlidad postoperatoria de! 3-8% en los equipos experimentados. Ademés, e5 un tratamiento que requiere una logistica ‘compleja y cara. Por estos motivos, sola debe proponerse ‘en los pacientes en quienes sea previsible un benefcio, ‘considerable en cuanto a a supervivencia, Los principa- les factores preoperatorios que influyen en el pronéstico 2 Targo plazo som el ongen de a CP, el estado general del pociente, la auseneia de localisacion extraperitoneal y el ‘control de Ia enfermedad tumoral pot la quimioterapla. 2 Origen de la carcinomatosis peritoneal Las indicaciones aceptadas de CCRC + QHIP se han serio en ol apartad precedente, Estado general y sintomas EL tratamiento curative de las CP sélo se puede proponer 2 los pacientes que puedan tolerar un tata. ‘lento agresivo que combina una cirugia complejay la {Guimiohipertermia, Varios factores de riesgo de morbi- nortalidad postoperstoriacontraindican este tratamiento je forma absoluta: una edad fisiolégiea mayor de 65 fos, un estadio superior a 2 de Ia Organizacion Mun- ial de Ia Salud/#astern Cooperative Oncology Group (OMS/ECOG) y la presencia de enfermedades concurten- tes graves asociadas (nsuficiencla rena, cardia, hepstica fo respiratora graves, diabetes no controlada) |". Otros factores se consideran contraindicaciones relatives, por {que un tratamiento nulticional correcto, unos culdados {desoporteadscuadoy a quimioterapia preoperatora uc. ‘den acer que expesimentten una regresion € incluso que ‘esaparercan. Se trata de la desnutrie6n. grave, la obe- Sidad mérbida (indice de masa corporal {IMC] superior 2-40), que aumentan dircetamente la morbimortalidad ostoperstoria, y un estado oclusivo o suboclusive que Sule reflear una enfermedad peritoneal extensa asoclada 2 un riesgo mayor de citorreduccién incompleta Por tltimo, hay que sefialar que un sindrome oclusive refractaio al tratamiento médico es una contraindicacion absoluta de la CCRC + QHIP. Ausencia de localizacin extraperitoneal EI objetivo del estudio de extensién clinieo ¥ con pprucbas complementaras en el contexto del tratamiento furativo de las CP consiste en buscar una extension fextiaperitoneal (hepatica, pulmonar, ganglionar,retzope- Htoneal u ot) que contraindique de forma absoluta la realizacién de CCRC + QIP. Consta de una exploracion fisiea completa que ineluya una palpaciéa de las reas ganglionares y un tacto rectal, una tomografia computa. Hzada (IC) toracoabdominopélvica, una tomografia por emision de positrones-1C (PEETC) (cuys sensiilidad es Superior ala de la TC en Ta deteccion de las localizacio nes extrahepéticas)y la determinaci6n de los marcadores ‘morales en caso de céncer colorectal y de SMP (ACE y CA 19.9) 1), Enel céncer colorectal, se debe contat on una colonoscopia total realizada en los 6 meses pre- ios para descartar una seyunda locaizaci6n tumoral. Se debe repeti este estudio durante Ia quimioterapla pore fevaluar la respuesta tumoral. Hay que sefalar que, en caso de cincercolortectal la asociacion de menos de cua- ‘ro metistass hepstieas facies de resecar no contraindlea tuna CCRC + QHIP, porque permite una supervivencia prolongada """.H1uso de la radioftecuencia hepatica fen esta indicacién permite reducir el taumatismo qui ringico y conservar ©! parénquima hepstico. En cambio, Ja extension peritoneal se evalia muy mal con estas distintas exploraciones preoperatorias, cuyo umbral de tesolucion no supera Tos mm. Sélo la exploracion intra foperatoria periite definir la extension auténtica de la ch. Control de la enfermedad tumoral EL papel del control de fa enfermedad tumoral por la ‘quimioterapia en la decision de utilizar a CCRC + QHIP es controvertido y da lugar aun debate entre los dstintos fequipos. En nuestra experiencia, en caso de CP de omigen colomtectal y 2 semefanza de Ia cirugia de las metist- sis hepatias, Ia progresion tumoral en pactentes tratados ‘on quimioterapia es una contraindicacion relative de EMC. Telengulrnias- Aparato digest Figura 1. Colocacén de! pacente en sectbito ‘supino, con los: brazos en Bduccén las plemassoparadas, con un odio sivado la aura dela punta de las esepulas Ja CCRC + OMIM. n esta situaci6n, Jos autores de este articlo dan protMdad a-un cambio de quimioterapla ¥ plantean la indicacién de CCRC + QHIP una vez que seha ‘stablizado la enfermedad tumoral), Esta evaluacion ‘de la respuesta tumoral nunca debe basarse en el estudio de las metistasisovirieas, que son un auténtico santua io inaccesible a quimioterapiasistémica, donde puede verse una respuesta disociada Ante la ausencla de un ppardmetromedible, un método indiecto deevaluacién de Ja respuesta ala quimioterapa es el estudio de Ia evol ‘idn del volumen de ascitsy de los marcadores tumorales ‘Gurante tratamiento, En caso de SMP o de mesotelioma, ‘sta evaluacién de la progresion durante la quimioterapia, nos fable y no debe tenerse en cuenta en la decision de ‘ilzar la CCRC + OHIP, @ Preparacién del paciente 1a desnuttcton es un factor independiente de mor- bilidad y de mortaidad, que se relaciona diectamente con Ia duracién del ingreso hospitalaro y el cost. Cul dquier paciente candidato 8 CCKC'+ QHIP que presente {Una desnutrieién grave o moderada (pérdida de mas del 10% de masa corporal en menos de 6 meses} se zemite a ‘un especalista para que reciba un tratamiento nutticional preoperatorio "Se prescribe una semana de lnmunort frickin enteral preoperatoria en todos los pactentes ein Jas recomendaciones de la Société Franialse de Chirurgie Digestive (GFCD) "Todos Tos pacientes se someter a tuna preparacién colica y reciben una triple vacunacion {contra neumococo, Haemophilus influenzae y meningo- coco C) al menos 15 dias antes de lv intervencién ante 1s posibilidad de una explenectomia durante la CCRC. En caso de tabaguistno activo, se programa una consulta con elexpecialista en adicciones para lograt la abstinen: la, 1 es posible 68 semanas antes de la intervencin. Se recomienda a todos los pacientes comenvar ‘und act vidad fisica incluso depertiva daria (en especial, a los pacientes obes0, @ Colocaci6n del paciente y tipo de incision Los dispositivos que se conectan al paciente para una CCRC'+ QHIP consisten en un eatéter de analgesia ep dural tordcica, dos vias venosas perificas, un eatéter arterial radial, un catéter venoso Central y medias anb- ‘ombosis. El paciente se coloca en dectbito supino, con Jos brazos en abxiuccion y las plemas separadas (1), Los distintos puntos de presion se protegen con placas e silcona. En Ta punta de las escapulas se coloca un todillo para mejorar el acceso a las ciples diafagm MC Tones guages Aparato digo ‘leas. Los miembros inferores se separan_y se dsponen en horizontal sobre los apoyos para evitar Ia aparicién. ide un sincrome compartimental en Ia pantorrili, 212 ‘yer que se permite la ublzacién de una grapadora de Anastomosis cicular mecéniea por via baja transanal, 12 ddesinfeceén cutinea de Ia region abdominoperineal se realiza con una doble aplicacion de antiséptico tras una de delante hacia atris, partienda de los misculos rectos del abdomen, lo que expone el diafragma y sus vasos. Esta ‘iseccion se realiza con el bistut eléctico y se faiita sh se tensa el peritoneo con pinzas de Bengolea (Fig. 5). Si ‘euste una Invasion Iimitada, se puede evitar esta resee- ‘ion peritoneal yIimitarsea una destruccién directa de los Implantes tumorales mediante electrfulguracion con un terminal de bola de §-10 mm. Hl baza se moviliza siempre, 5 0.5 Tatamiento gue con Fes cutis de ascaninomatessprtaneles Figura 4. Uberaciin de los vasos gistncos inquierdes. 1. Higado; 2. magma tumoral 3. vena porta; 4.

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