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  • Anastomosis Digestivas - Principios y Técnica (Cirugía Abierta y Laparoscópica) ÇXCVZXCV

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    Anastomosis digestivas- principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  ≈çXCVZXCV

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    B= 40.045-4, Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugia abierta y laparoscépica) A. Valverde as anastomosis digestivas son un éimbito importante de la técnica quirirgico y ocupan tuna parte destacada en los factores de mortalidad y de morbiidad de las intervencio nes digestivas. Por este mtiva, son abjeto de investigacianes continuas que han dado corigen a una de las revoluciones de la cirugia digestiva: Ia aparicién de las grapadoras ‘mecénicas. Esta mejora constante ha seguido a las grandes revaluciones de la cirugia digestiva, en especial a su otra revalucién laparascépica. En este articulo slo se descri- ben las anastomosis entre visceras huecas, por lo que se excluyen las anastomosis con visceras macizas como el péncreas, ya tratadas en otros articulos Palabras clave: Anastomosis digestivas; Anastomosis digestivas manuales; Anastomosis cigestivas mecénicas Plan 1 Armtomots ecinicn 2 Pinas 8 «= Introduccién 1 Matera RB Anastomosis mecincas con grpador Hn 3 s Reseia historica 1 Anastomosis mecénicas circulares 4 |= Dates expertmentaies, 2 |= Eleccién de la anastomosis: manual 0 mecénica 9 Datos experinen 2 Eleccén dela aratoroni: mana omecink " Factores que faye on catizicin > sana miasns kav Paton por tanec Decade ami maestro Xavier Polen ora relectura de * Aspects ndamentales 2 (aicarladey cons hota enact ‘Rute de caus tenn deo tos que sevan 2 footer 3 Varela adecunda dos gos digeivos 3 sé Procedinto de entero vals @ Introduccién (manual a mecénce) emostasa de los segrentos anastométicos Entoro local favorable Condiciones generals favorabes = Glosario téenleo 3 1a mayorla de ls intervenciones de cirugia alge 3 twa implican una anastomosis digesta. Esta puode 3 seruiectamente el orgen de complicaciones potencal 3 mente mortales. En un estudio multicentric frances", que Incluy6 2.1421 pacientes sometidos 2 una clrugia ' Condiciones préetcas(preparacién célica, campo Eaboracén de una suture continua 8 Lsboracn de na sutra continua 9 Anastomosis con puntos separados n Manejo de a incongruencia anastomética 12 ‘demorilidad global del 35%. Entre lascomplicaciones, se ‘obscrv6 una tasa de 4,496 de fistulas anastométicas, de as ‘que a mitad requireron una rentervencién, Por tanto, 1a ‘técnica de anastomosis digestiva es esencial para prevent Ja aparicin de fistulas, aunque se sabe que 18 localize ‘ambien cofactores claramente kdentiicados @ Resena histérica 1a anastomosis en el sentido IMeral del término es ‘una conexiin entre dos estructuras macizas o huccas. 12 MCT ounigse- Apes igetiva 1 0.85 Anastomosis digestvaspinpiy Mein cgi abet aparece retin de a maronsss pst ai seg duit peer Ge SCL Manicty een Simin na bce ps stows fea game a sete lee ee ats ei ns dsuaien Seige eng tcncnbeciaapecae student’ hc scene meron mt ae Ser sea ne nen sees SE iapel age talons cn Seoeuoer - comet cate co renare Ses sree eee aaa surah oon eatin Siete atestoer bss Seen: ee ae ae pontine ua teeta a ee a Son laon cies ee ed Secrest eae Erecpait tata Sheol ye aaa ram atte dae oa aa SEE ete fost onassnrs ck ang mon hacia pttiny besa et miata cern =e Datos experimentales Cicatrizacién ideal a cleattizacion de una anastomosis digestiva se realza sadianteprocesos de negeneracion salar que vespon- ‘den a las leyes generales de la inflammacion'"*. Por tanto, no depende directamente de Ta técnica de sutura La dis: Continuidad digestive creada se restaura en tres etapas 2 + infitrado edematoso dituso, secundaro aa respuesta vascularal taumatismo: después de a formaeién inme- Giata de un cosgulo plaquetario, una vasodiatacion. secundaria permite la llegada de sustancias proinfiama- tosias (histamina y prostaglandinas) y la lberacion de sustancias proteolitieas fe en las horas siguientes se produce una Megada de ‘élulas de varios ipos: polimorfonucleares neuttilos, macrotagos y después fbroblastos, que proceden del tejido lnterstical y que se diferencian localmente para products fbrina, elemento clave para la solidez. A con- tinuacién, se forma un tejido de granulacién, que da Jugara una esclerosis ccatricla, Jo que permite Ta rest fucion ad integram o eon una ccatrz local + la eepitelizacion comienza muy precozmente en ale edor de 24horas) después del traumatism0. La capa fucosa y la membrana basal se engruesan 9 nivel de Ja herida y las edlulas basales migran 2 dicha herida, se divideny producen clas hijs, La capa rcoss reconstituldaes mas fina a nivel dela cieati2yseapoya ‘nna trama fbrinosa de sostn, Factores que influyen en la cicatrizacién Son de dos tipos: locales y genera" Factores locales Discontinuidad parietal Es, indudablemente, el elemento que mis depende 4e Ia técnica quirirgiea. Una separacidn excesiva de los puntos oun aftontamiento inadecuado cea espacio diff les de llenar por el tejida de granulacién. La tension Se separacién de los bordes es un. factor fundamental fe discontinuiad parietal por el efecto shilo de cortar ‘mantequilla» que provoca a nivel de los puntos 0 de las f1apas, favorecido por el edema Inflamatorio que se pro (ace tas la star, Neovascularizacion local Es dizcctamente responsable de la magnitud del proceso Inlamatori, Los fendmenos lsquémicos locales (exceso de coagulacion, traummatismos tepetdos de la agua) Pe ‘den alterara Alteracion del tojido de granulacion Depende de muchos factores, como el grado de necro ss la nclusién de focos de mucosa y de microorganismos Intestinale, la reaccién a cuerpo extrano por el hilo de suture las prapas. Infeceién ‘Modifica los fenmenas de clatrzacin debido a reac: cones enziméticas que alteran ia calidad del coligeno local. Factores generales Suelen pasarse por alto, aunque contribuyen a Ia cal dad de Ia Gieatrizacion, Se tata del estado ntricional, las ‘apacidades de defensa del paciente operado y el estado hhemodinamico. ll Aspectos fundamentales ‘Con Independencia del modo de realizacén (manual © mecénico}, una anastomosis digestiva debe reunit tunas condiciones indispensables, que son los auténticns spllaese obligatorios que garantizan una buena ccatriza- ‘én. Mientras que la hermeticidad sucle ser un eriteio suficiente de buena cieatizacion de una anastomosis vas" ‘cular, no basta para evaluar la evolucién de una sutura ‘igesiva sujeta 8 muchos parémetros. Ningdn eirajano {gue realice una anastomosis digestiva puede garantizar la EMC. Telengulrnias- Aparato digest ausercia de evoluctéin hacia una dehiscencia anastom6- thea: hay que adoptar una actitud «probabilisticae, por lo {que se deben reunir las condiciones necesarias pata una ‘buena cieatrizacion Estos aspectos fundamentals som los siguientes. Ausencia de cualquier tensién de los tejidos que se van a afrontar Esta condlicién es fle de obtener para las esteucturas ‘maviles, como el intestine delgado. Plantea problemas {en ocasiomes para ls visceras profundaso hs. Por elem plo, la cirugia cOlicaregutere con mucha frecuencia una ‘ovilizcign del angule e6lico l2quletd 0 maniobras de ‘movilizacién del colon transverso para llegar al recto, Vascularizacién adecuada de los tejidos digestivos Las superficks de seccién anastométicas deben estar bien vascularizada, tanto desde el punto de vista arte ‘al como venoso ‘una difcultad del retorne venoso puede comprometer la calidad de una plasia gistica, por ejemplo). Ista vascularizacién se evalia de forma sual (aunque esto es subjetivo, Jo que puede requert la seccién de pequenos apéndices epiploicos préximos (st Ihemorragia activa es un eiteio excelente) ¢ ineluso una medicion mediante Doppler. Algunos equipos isponen de la pruba con verde de indocianina, que desputs de Su inyeccién permite identifier mediante una camara de Infrarojos las zonas perfectamente vasculatizadas. Procedimiento de enterosintesis validado (manual o mecénico) 1a técnica de anastomosis manual debe ser de calidad yy Gee es el tnico aspecta en el que el ciujano influye en I calidad de la cieatrizacion. Las grapadoras mectnicas eben ser fables. Hay dos verlficaciones que son des ‘espus de la anastomose el control de ia calidad de los collarctes en cato de grapado crcula, ax como la praca ‘de hermeticidad al site con colorante, que es stil pero 0 Indispensable" Hemostasia de los segmentos anastométicos La hemorragia local puede activat enzimas proteotit- cas y alterar el tejido de granulacion local. Sin embargo, este dtimo punto podsia estar en comsradiccion con la vascularizacion comtecta de los telidos: por tanto, hay que fncomtrar el compromise adecuada y no electrocoagulat fen exceso las paredes digestivas. La hemostasa con hilos de pequeno calibre 6 con la pinza bipolar es muy Gti al respect, Entorno local favorable Los teldos son blandos (se moldean sobre la sutura) ¥ no duros, como Ia colurmna vertebral 6 el sacr0,blen vascularizados (a excepei6n del pus y la necrosis) 10 ideal sun peritoneo sano (secretor de fbrina). Condiciones generales favorables Como se ha comentado (ef supra), Ia calklad de Ta ceatrizacion depende de factores generales que deben teers en cuenta durante la itervencién, Por ejemplo, puede que dba renunclarse a una anastomosis dgestva fn caso de insufclencia hemadinamica, de desnutrcion MC Tones guages Aparato digo igetivs pips yeni agin aiertay laptop BAS ‘importante del patente, de inflamaci6n ode sepsis gene- rallzada, condiciones que se presentan en pacientes con ‘ncer avanzadio, en la intervenciones urgentes por pet ‘onitisgeneralizada on la oclusiin intestinal. Asimismo, la presencta de factores de inmunodepresion especiicos ‘del pactente, como el tabaguismo cronico, la diabetes 0 lacorticoterapia a largo pla, puede obligat a renunciar ‘la ealizacin de una anastomosis oa difeila, incluso a protegerla mediante una enterostomia provisional Estos Factores de riesgo responsables de una modificacion de 1a ‘estategia quinirgica deben explcarse al paciente antes de ‘cualquier intervencién. “ FI Punto importante <<“ + Ausencia de tensién entre los dos segmentos + Buena vitalidad de ls tejdos + Hemostsia adecuada de las superficies de sec- * Calidad técnica de la anastomosis * Condiciones locales y generaesfavorabes &§ Glosario técnico Flcaliscativo de una anastomosis digestiva designa, pot ‘una parte, los dos tipos de viseras implicadas (es6fag0, estémago, yeyuno, fleon, colon, recto, via biliat)y, por ‘tra Ia forma en la que se anastomosan las bocas de cada Segmento, Acad viscera se le atribuye la forina en Ia que cl segmento se anastomosa al otter terminal (1), evando ‘se uliza toda la boca anastoméitca, 0 Tateal (1) cuando ‘eimplanta no en toda la boca, sino en el lado, Por santo, ‘existen cuatto tipos de anastomosis (ig. 1): ‘© ferminoterminal (F1) cuando ambos segmentos diges- ‘vos se anastomosan sboca a boca; ‘+ terminolatera (TL) cuando la boca del primer segmento designado se anastomosa al fanco del segundo se. ¢slaterotteminal (ZT): a inversade la precedente; 4 laterolateral (LL) cuando los dos segments se anas. tomosan lado’ a lado y Jos extremos requleren un cierre selectivo, En tal caso, se habla de anastomosis, sterminalizada Por ejemplo, una _ anastomosis «colorrectal terminolaterals es la unin de la boca célica 3.12 ‘ara anterior © posterior del recto, mientras que una Anastomosis «colorectal laterotezminal» es la uni6a de I cara lateral del colom con la boca rectal Condiciones practicas (preparacién célica, campo quirargico, instrumental) La realizacién de una anastomosis digestivaes una etapa parte en el desarrollo de un procedimiento quirisgico. -Requlete unas condiciones de ealizacin especfcas, de: ‘das esencialmente al rego de contaminacion del eampo ‘quiturgico, hasta entonces asptico, pore liguido diges- tivo, Esta preocupacién concieme sobre todo a la cirugia

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