Reintervenciones por complicaciones infecciosas intraperitoneales postoperatorias ¥ Pore P Frileux NDehni JM Ollivier ETiret fesumen, ~ La peitonit postoperatorta por dehicenca anastomstica es a principal cousa de muerte deputs de una interven quigica ene! aparato gestive. La denscencle anasto. ince nsempre gene compactors csc vequkre renter egal Salvo en oso de infecian intapertonol grove. La moraldd por pertionts postoperataria hued aconsor el 0 % ta otencin ec eige el conacimentodefegios secs. En primer termine se deseriben los sgnos qe aientn # ciagnémice se pertontspostopertorie os fans 0 seguir en caso de ud fn segunda instant se exponen lox dierent: etlogs de fos comphcaonesinteccsasinrapertoneaesen period pestopeatono. Despucs de Sear fos eeunstanis en que se puede ndcar watamientoconervot, se deicbn fs prnios erase au igen ede un rontarenn par penton petpeotara Por se selec ls discs urs ufc op ue et tenth yeyunotea, cc, colorecta, gastroduodenal, bilodigestha 0 poncreaticoyeyuna ‘desi exec auras qe carsan es ata damn eo de dh ‘cla orators, 1 20 Ean Se Mass Pa ass oes eds Palabras clave: dehiscencia anastomética, peritonitis, peritonitis postoperatorias. Introduccién Ls pets den pec psp a fae eee nar ae ne ec ee ale et ate ‘eit eae hanced ESinsc talc planes ean ea ate ae See eis nares eee EE ain oreem te Seep ceracerssaee ieee Se eS eee dfinitiva del foco infeccioso 0 a Ia maxima disminucién [posible del riesgo de recidiva de Ia infec, La finalidad de la segunda parte de las reintervenciones es facilitar la curacién:limpieza peritoneal y drenaje para 3 ral peritoneo en su recuperacion, gastrostomia 0 yey rnostomia para administrae una nutricién enteral que genere mayor trofismo intestinal y un sistema inmunitario mas eft cazitets, ysutura abdominal de primera eleccion. Principios generales de la reintervencién por peritonitis postoperatoria La mayoria de las reintervenciones precoces después de cirugia digestiva o de cualquier operacién que haya incluido procedimientos en el aparato digestivo esta destinada a tr {ar una infeccin localleada 0 difusa cuya causa habital es Ia dehiscencia anastomética. Aparte de la infeccién perio” neal, las indicaciones de reintervenciones. precoces son ‘excepcionales y obediecen a diversas causass — hemorragia en la zona operatoria, eventualmente favore- ida por un tratamiento anticozgulante; — hemorragia en el eayecto del drenaje; = coleperitoneo; = pancreatitis agua; — umperitanes:E- 40.080 — hemorragia digestiva por lesién aguda de la mucosa gas- troduodenal; — colecistits aguda; — necrosis intestinal; — odlusién aguda del intestino delgado; — obstruccién, defecto de anastomosis (por ejemplo, vascu- Jaren el sistema portal), ete; En presencia de trastomos postoperatorios precoces, aunque «es preciso basarse en exémenes complementarios, en particu Jar de laboratorio y morfol6gicos, para buscar una explica- ‘id, es fundamental pensar en primer término en los proce- [presas envaselinadas 0 compresas embebidas con antisep £08, ¢ incluso con una placa de poliuretano; todo se mantiene fen Su sitio mediante contencién externa, Después se hacen controles frecuentes, cinicos y de laboratorio, hasta que los resultados sean negativos. La cobertura de la evisceraciGn, ‘que en las primeras experiencias se hacia por reepidermiza- isn esponténea, actualmente se puede agilizar con injertos o ‘movilizaciones cuténeas, que eventualmente se corsiguen ‘mediante incisiones laterales de relajacion. La cerradicacién sistematica de todos los focos sépticos no ha, demostrado su eficacia. No resulta evidente que las reinter- Reintervenciones por complicaciones infecciosas intraperitonentes.. ‘Téonieas quinrgicas venciones sistemsticas no anulen las posibilidades naturales de defensa del peritoneo. Esta técnica exige numerosos requisites. A continuacién se citan algunos de ellos: — gran experiencia del equipo quirtrgico y de todo el per- sonal médico;, — tratamiento médico intensivo prolongado, con los ties- gos que de él se derivan; — sedacién farmacolégica casi continua y ventilacién asist- da durante varios dias, — inmovilizacién prolongada del enfermo. En realidad, este método complejo, que requiere mucha dedicacion del equipo médico y tiene caste elevado, es peli- {graso para el intestino; seguin diferentes experiencias, se ha. emostrado que la frecuencia de fistulas expuestas varia del 6 al 35 % . Al parecer, la espuma de poliuretano y las diver- sas téenicas de contencién no bastan para proteger 2 los. pacientes de esa complicacion, que sigue Siendo consecuencia Inevitable de la exposiciin prolongada de las asas intestinales a los miltiples traumatismos espontaneos 0 provocados. Después de una fase de entusiasmo, la técnica ha debido someterse al rigor de los hechos: disminucién de la frecuen- da y de la duracién de los lavados y répida cobertura de la zona expuesta, en particular gracias a las traslaciones cuté- ‘eas. Las indicaciones se han Vuelto infrecuentes,limiténdo- se a casos con estado parietal desastroso. La evolucién ulterior, poco analizada en las publicaciones, no carece de dificultades. E tefdo de granulacién y la neoe- pidermizacion que cubre las asas delgadas estin mal vascu- larizados, lo cual dificulta las reintervenciones destinadas al cierre de los estomas. El tratamiento de la eventracién resi- dual suele ser dificil 0 imposible, y los pacientes se convier- tenen verdaderos minusvdlidos én lo que se refiere a su esta- do parietal = Indicaciones de las diferentes técnicas de reparacién parietal Es importante hacer énasis en que la reparaci parietal ex slo tino de los tiempos de Ia relntervencion por peritonitis Postoperatoria Cuslgulera que sea la importa de ese Tempo parstal no debe emprenderee sino después de era: dlicar tolls los fos infeccowosintapertoneaesy de pli car las medidas necesaria para prevent la reidva de la peritonitis En la’ mayoria de loscazon basta con una sola Feintervencin, pro [a reparacin parietal, sea cual fete la ttenien emplenda, de ningin modo se debe considera el {cto terapeutic definitvo de la pertonits postoperatora ni debe conti un obstéulo pafa una eventual ninterven- Clon prec o secundaria. Siempre se debe hacer un andlisis prospectivo de las compli Caciones posibles;no se debe cor el riesgo de comprome- tera evolucén postoperatoriacon el desatolo de na evs- ceracin eval La reparacin parietal debe posblitar Ia movilizacén pre- Coz del pacienteyfavoreer el eto ala normalidad dela funcign intestinal, para que el tacto digestivo pueda apro- wechar los aportes nutiivos. Por iltimo, siempre se debe tener en cuenta que la enferme- dad inidal puede ser absolutamente benigaa y que, #1 se tne opin, es importante no descukar las secuelaspare- tales que algunas tenicas pueden ocasionar,en particular la fata decierrectineo. ® Siempre que sea posible, como suc suceder en dos de cada tres ence, se debe realizar na sutura pata lisa. Esta posblidad aumenta cuando la reintervencion es ms prea Cuando a simple reparacin.no se puede evar cabo en as mejores condiciones lo més adecuado yseniloes la cober- fra cutines del intestino delgado con contraincstones bac