Plan = E=40.100 Técnica de tratamiento de las hemorragias de los traumatismos pélvicos cerrados C. Arvieux, A. Vendrell, P, Bouzat, J. Abba, E. Voiglio El tratamiento de los pacientes con traumatismos pélvicos cerrados que ingresan con inestabilidad hemodindmica sigue estando asociado con una importante mortalidad. Estos pacientes traumsticas dehen ingresar imperotivamente en el mas breve plazo y, si es posible, directamente desde el lugar del accidente a un centro hospitalario que dis- ponga del conjunta de recursos necesarios y una erganizacién adecuada para la urgencia Vital, La hemorragia péivica puede ser de origen seo, venoso o arterial. EI control de Ja hemorragia de origen dseo se asequra mediante la reduccién de la fractura que evita a moviizacién del faco de fractura y disminuye el volumen muerto de la pelvis; el de Ja hemorragia de origen venaso se puede asegurar mediante el taponamiento interno ddebido a la contencién, yel de origen arterial s6lo se puede asegurar mediante la arterio- _grafia, el packing pélvico extraperitoneal ola ligadura, reparacién o incluso derivacién ‘vascular provisional. Si el paciente ha entrado a esté en riesgo de entrar en un crculo vicioso hemorrigico (inestabilidad hemodindmica persistente, acidosis, presencia de una hrjpotermia igual o inferior a 34 °C, transfusin de cinco 0 més cancentrados de hema- ties), deberd tratarse segin los principios del control lesional (damage control) con, © bien una embolizacién de extrema urgencia en ocasiones precedida de una clusion {értica por balén, 0 bien mediante un taponamiento pélvico por loparotomio y/o una ‘pido reparacién de las lesiones vasculores si se est6 a abdomen abierto, La prevencién el tratamiento del sindrome compartimental abdominal son imperatives en esta situa Cin. En el paciente en relativa estabilidad, la presencia de una fuga activa de medio de contraste establecerd la indicacién ce embolizacién. El tratamiento de estos pacientes es complejo, multidisciplinario y a menudo consta de procedimientos iterativos que precisan tun equipo especializado para las lesiones uretrales, anoesfinterianas y osteoarticulares, con un lugar preponderante de la rehabiltacin Palabras clave: Traumatismo péivico; Traumatismo hemorrégico; Fractura de la pels Packing pélvico; Taponamiento pélvco; Sindrome compartimental abdominal Balon de oclusién aortica * Paciente queingresa con inestabilidad hemodinémica = introduccisn ' Bases anatémlcas,fllégleas yprinciplos de tratamiento Bates anttonicas dels esiones peperneses CConsecuenciasfisoligicas dela hemorragia CCrenstancas de aparicén Princplos del vatamvento, * Pactente que ingress hemodindmicamenteestable Definin Eucla marflégico Manejo terapéutico 2 Esutho mortlégica Tratamiento ' Paclente con inestabilldad hemodinimics extrema tuto marfldgica Tratamiento = Manejo de postoperatorio Postopeatorieinmedato Postopeatorio« medio largo plaza Conclusé0100 m Tene de ralamieto des hemoragins de os ramatisns plies ceeds Figura 1. Pov, vista frontal. 1. gamete lumbar; 2. fioa- mento ssrolaco venir 3. bgamentosacrotuberoso (entiguo ligamenta sacrocldtica mayor; 4 igamento sacroespinosa {antigua igamentosarecistica menor, 5. aguero obturador, ‘sins pbc 7. onc sero anteriores, @ Introduccién La mortalidad de los raumatismos pélvicos ha pasado ‘en una década del 25 a 10% gracias a Tos progresos rea ‘zados tanta en el campo médica, en el quirurgco como cen la radiologia intervencionista ". Para los pacientes on traumatismos pélvicos que ingresan en situacion de Inestabilidad hemodinamica, a mortaidad inmediata es del orden del 10%, y la mortalidad global aleanza del 28 al ov 1, Este tipo de traumatizado debe ingre- sar inmediatamente con el retraso mis corto posible y “Gitectamente del hagar del acidente a un centro hospi ‘alario que disponga del conjunto de recursos necesaros, tanto quintrgicos como anestésico,radiointervencionis- ‘asy transfusionales *! y de una organizacion adaprada ala urgencia vital, lo que corresponde en la practica 2 un Trauma Center de nivel 1 de los Estados Unidos. EI tratamiento global de estos pacientes es complejo, rmultdiseiplinarioy puede necesiar numezosas interven clones" Ml Bases anatémicas, fisiolégicas y principios de tratamiento Bases anatémicas de las lesiones pelviperineales Anatomia La pelvis 6sca est formada por detis por el saczo (pro- Jongado porel cécix)y lateralmentey por delante por los ‘dos huesoecoxales a iliac. Catia hueso conal esté nid ppor delante con su homdlogo contralateral por la sinfie Sis del pubis y por det com el sacto por la ariculacién sacroilfca, EI sacto y Tos dos huesos coxales constituyen asin anillo susceptible de zomperse durante una defo pacién excesiva. Los puntos de debilidad de este allo son: la snfisis del pubis, las rarnas iio e squlopableas que dlimitan el agujero obtaracor, el ala ise, la articalacion, sacrolliea y a alineacién de los oriiios sacros anteriores ¥ posterior, La cohesion y la solider de este anillo 6se0 even aveguradas por potentesligamentos, algunos situa. dos en contacto y otros a distancia de las aticulaciones ig.) Ta pelvis constituye un embudo cuyo extreme infe- ror ests certado por un piso musculoaponeurético que Se nserta en el pubis, el squion y el cceixy que es atra- vvesado por Ia utetra, Ta vagina en la mujer ¥ el conducto. nal, imposible de disociar del piso pélvico, Asi la defor 2 Figura 2. Vista ofrior del piso pic en a met. 1. Liga mento transvero dela ps 2. nczculotransversoprofundo el pring; 3. misculo transerso supetialdel patng: 4. ras prerectales des miseula puborectal, S. mcscilo puborrectal ffescculoelevador); 6. masclo pubocaccgeo (asciulo esi terano), 7. miscul flococcigeo; 5 @ 7. musculo elevador del ano; B.Igamento anococcige; 9. igamentosacrotubeos, Figura 3. Acteras dela pels. 1. Arteria gonadal; 2, are. ria creunfja aca profunes; 3. artera lla interna; 4 arteria aca extema; 5 arteria gentovesia 6. arte epigastric ine ot; 7 atelaobturatz ater pudendal antigua pudenda intema), 9. aneria mesentéca fern 10 arteria hemoroidal Superior 17. arteria aca primitiva eguerdo; 12. ater sacra Imedis; 13, aters gltes Super, 14 atria gites Inferior, {Sater ves nfero. ‘macién del anillo 6seo puede conducir a un desgarto © ‘uptuta del piso pélvic y, por lo tanto, a una lesion de fstas dos ates estructuras (Fg. 2) En contacto eon las paredes intemnas del embudo pel vico se encuentran los vasos pévcos (arteriss y venas), {que se pueden lesionar po esiramilento o por petforaciin Por una esquinla deca en una frctura de 2 pelvis (ig. 3). Tas raees sacra salen de! Sacro por los officios sactos, con To que se pueden lesionar con una fractura del sacra igue prodiice, sparte de dfiits motores y sensitivos del :iemabeo inferior, trastomos del esfinter analy urinario y disfuncidn exéet nel cent del embuda pélvica se disponen, dedelante hacia aris, Ia vega, la parte alta de la vagina y el dtero en la myer (Fg. 4, las vesiculasseminales en el vat6n y el recto (Fig. 41). Veiga yfecto pueden estar atravesadas por esquiriaso astillas seas procedentes de una fractura Se i pelvis. Biomecénica EH anillo pélvico se puede dividir en un arco poste- flor (cz0, Srticulaciones sacroliaease ion adyacente) Y un arco anterior (agujeros obturadores y sinfiis del pubis). Cuando las solieitaciones mecsnicas impuestas al EMC. Telengulrnias- Aparato digest"Teren de ratamiento de as hemoragins os rasa ples ce Figura 4. [As Comte saga dela pelvis dela mujer 1. Otero; 2 vig 3. ctr y igamentosuspensonoy 4. uretray exter estrada; 5. vagins 6 rect; 7 igamento y miscule anocacigeos 8. esfnter esa del ano 9. nile iboso central del ern. B. Conte sia dela pes del var, 1. Vege 2. garment suspensori del pene; 3. préstats; 4, urea peneans 5, uretra membranos 6 rect; 7Lgamenta y misculo anococcigees; 8. ener estado dea urea; 9. estar esvado da an; 10. nico oso ental dl peting w www Figura 5. Clasifcacén de Te modifcada por lz AO. Las racturas del anilo pévco se dviden en tres tipossegin la existenclay a cextensin de as lesiones dl arco posterior del anil pico. [A Tle A aco posterior intacto tein estab) 8B, B2. Te B: rupture ncompicta (eslén parcalmente estable, {Tle C:ruptura completa ein istable). anitlo pétvico sobrepasan su resistenca,éste se rompe al ‘menos en dos lugares, La clsificacion de Tile modifcada ‘por la AO clasifca las fracturas de la pelvis en tes tipos (ig. 9) {Fel Spo, en el que no existe afectacion del aco pos terior: A1, ano pélvico intacto; A2, hundimiento de Jos dos pubis por factura de las cuatro ramas Ilo € Isquiopubicas;A3,fractura transversal del sacro; ‘+ cl tipo B, en el que la persistencia de las estructuras ligamentarias hace que'la articulacion sacroliaca se camporte como una chatnela: BI, apen book 0 bro abierto; B2, cabalgamiento de los dos pubis; B3, open book por afectacin bilateral de as sacroliacas ‘+ 1 tipo C, en el que Ia disyuncin del arco posterior es ‘completa (aisyuncién de la articulacién sacroliaca © ‘ractura vertical del sro), lo que produce la ascension {de una hemipelvis: C1, disyunci6n completa unilateral; (C2, disyuncion compieta de un lado © incompleta del ot; C3, disyuncién complet bilateral Origenes de la hemorragia a hemozragia puede ser de origen 6300, verso © arterial, Aungue Ja nocién. intuitive segén 1a cual la Imporancia de la dlsyuneién correlaciona con la de Ja hhemorragia se ha podido demortrar estacisticamente ", todas las series constan de casos de traumatismos de It pelvis sin o con una leve dislocacién asoclada a una hhemortagia abundante, Las fracturas por compresién anteroposterior producen igualmente lesiones y hemorra- sia importantes.” El control de la hemorragia de origen 6860 se asegura mediante Ia reducciin de la fractura ", infeialmente por medios provisionales (bastidor, cintur6n) (Fig. 6) y posterlormente mediante un compis en C 0 un filador fextemo, La contenciin evita Ia moviieacin del foco de fractura, lo que permite que se forme el cofgulo sa ‘guinea, con lo que dismainuye el volumen muerto de Ta pels. MC Tones guages Aparato digo El control de Ia hemorragla de origen venoso se puede asegarar por el taponamiento interno debido a la con tencién !, La mejor modelizacién del contenido de la pelvis corresponde a_una semielipsoide, cuyo volumen Yaria solamente de 500 2-600 mi en una fractura en ‘open book". EL packing pélvico extraperitoneal puede ‘completar el taponamiento de las venas lesionadas por la masa visceral HL control de la hemorragia de origen arterial sélo se puede asegurat mediante la atteiogzatia, el packing pl Yico extapertoneal ola Iigadure, eparacién 0 incluso. ‘drivacign vascular transitoria en el marco de un control lesional. Elaumento dela presign generado pola conten- 3). Los aceidentes Acaecidos durante la prictiea de un deporte de montafa, representaban el 24% de las cicunstancias, Los otros mecanismos de aparicineran accidentes de trfico (48%), ‘alidas accidentalesy tentativas de sucidio por defenes. ‘aacion (17%) y agresiones (7%). La mortalidad global fue del 9,54, En el 7% de los pacientes se realizo una cembolizacion arterial. Bsa distibucién de las etlologias ‘de la graveda, eon una mayoria de casos aparecos en 4 accidentes de trfico, mis del terio de os taumatismos Secundarios a caldas desde un lugar elevado, la necesidad de embolizacion en el 7% de loseasos y 10%de lospacien- tes con un pronéstico vital comprometida, tambien se encuenta en otras sees Principios del tratamiento Estrategia de hemostasia En caso de fracture de pelvis evidente 0 en los trauma tizados en estado de shock Ja elésica maniobra descrita por Larrey, que comsste en realizar una presin ante oposterior de las espinas ifacas anterosuperiores, ests fotmalmente contraindicada, ya que se corte el riesgo de ‘movilizar los codgulos sanguineos y provocat una tec diva o una agravacion de la hemorragia "”- La movilidad {de Ia pelvis se debe buscar acerzindolae,y, en caso de ‘movilidad, las manos del examinador se sustituyen pot tun cinturdn pélvica especialmente eoncebido para este propésitoo, en su defecto, por la técnica de vendaje bajo fontencién (Hig. 6). Esto permite volver a comprimi los hordes de las fracas y disminuir el comporente Gse0 de la hemorragia.£l pantalén antishock o combinacion antigravedad se reserva Gnicamente alos casos de heridas Denetantes y hemorripicas del pels, dst piney de fas nalgas Una vert paciente ena o est en fesgo de enter en tun citeulo vicloso hemorragio, debe tatarse de acuerdo ‘on los prineipios del eontrol lesional "Se trata de realizar un control temporal de as lesiones hemorzigicas Y sipticasvitales con un control definitive en un segundo tempo quirirgico electivo en un paciente estabilizado, Este modo de tratamiento, que consta de técnicas quitG- fleas especificas "se impone si existen los siguientes {riteros, a menudo asociados: inesabilidad hemodins- mica persistent, acidosis, presencia de una hipotermia ‘qual 0 inferior 834 °C, transfusién de cinco 6 més con: centrados de hematies ‘Cuando coexisten varias lesiones hemorsigicas y, sobre todo, sos origenes se sitian en regions diferentes, c= necesano establecer una estrategia de hemostasa y un ‘orden Ge tratamiento segin las zonas implicadas y las pposiilidades terapéutieas. Un foco hemorrigica abdo- ninal se tata en principio mediante una laparotomie, aunque la embolizacén multifoco puede permit igual. ‘mente salvar a los pacientes en estado muy grave Las hhemorragias exteriorizadas de los miembrosse eben com. ttolar temporalmente con una Tigadura superficial antes de tratar las lesiones toracoabydominales. Las lesones no hhemortigicas de los miembros se tratan el altimo hagas, salvo que exista una Isquemia asociada, EMC. Telengulrnias- Aparato digest“Tene de testament de sherry strain pvicon cored E4000 En el paciente que presenta un traumatisme pélvico aislado que ingresaen shock hemortagico, existe un con. ‘Senso total sobre Ia inutilidad de Tapractica de Ta igadra bilateral de las hipogsstrieas "Se pueden constatar auténtias diferencias de excuclas sept los paises, ‘La escuela suza ya alemana * preconizan una estab tisacéin Ssea inicial sega de un taponamiento pelvica con una embolizicin en un segundo tiempo en caso de persistencla de hemorragis, estrategla seguida tam. ‘len por ciertos pafses europeos"™,asaticos "algunos ceniues nortemmericanos ©! y algans contzos france Ses, Un reciente estudio muestra que menos del 15% de Tos eirujanos briténicos saben reall2ar un. packing pel ico retroperitoneal ™, aunque una publicacion noruega sms optimista " pone de manifest la ehicaciaobjetiva y extzemadamente importante en términos de vidas sa Yvadas de Ia ensefanza de ls teleas del contol lesional {inci el packing retzoperitoncal) a equipos que mela yan cirujanos, anestesistas y personal de enfermeria de entros rurales norwegos. Ta embolizacién de entrada es la estategla precomt zada pot la mayoria de os equipos norteamericanos {sponses nglesesastaianes tallanos tan: En vista del bajo némero de pacientes ingresados por centro y la gzavedad de a lesién que contzaindica la ales torizacién, ningun estudioha podide poner de manifesto tuna diferencia de mortaidad entre Ia cronologia de las Giferentesactitudes, aunque la experiencia actual de los centos fanceses va muy a favor de Ia emnbolizacién en primera intencion, Sin embargo, el taponamiento pel ‘ico parece haber sido stedeseubiertor en la literatura reciente 27°"), y actualmente los pacientes se benef ‘ian del packing pelvico en Francia, en las siguentes tes Situaciones prinipales ‘ diagnéstico 0 répido agravamiento de un hematoma rettoperitoneal (HRD) pelvico durante una laparotomia realizada por un traumatismo hemorrégico abdominal; ‘+ taumatisinos pévicos hemortdgicos abiertos, {+ imposiilidad de transferir al taumatizado hacla un centro que disponga de embolizacion intervenco nista Lesién del tracto urinario las lesiones de Ia vejiga infraperitonesales se tratan ‘mediante la colocacion de una sonda Vesical, aunque # 1 paciente es intervenido por una lesion intraabdominal fs preferibletratar Ia lesin vesieal mediante sutura ‘Tous las rupturas de veliga intraperitoncales se deben reparar mediante clrugia. Exste una Tel6n uretal 380 cada en el 425% de las fracturas desplazadas de Ta pelvis "Esto se debe sospechar mas atin en presen: ‘Ga de un hematoma perineal o uma uretrorragia. En este ‘aso, estara formalmente contraindicado el sondeo por ‘ia transurettal, con lo que seimpone la colocacion de un ‘atéter suprapdbico o Ia reaizacion de tna uretrografia por inyeecion directa Lesiones del tracto digestivo 1a realzacion de un tacto rectal es imprescindible en «1 pactente con traumatismo pélvico grave, ya que la pre- sencia de sangre ent el dedil 0 Ia percepeion de astills ‘sefialan una lesion del recto, aunque no se pueda visu lizat en la inspeccién. (a bisqueda de una lesién del recto infraperitoneal, cuyo deseonocimiento seria grav Simo, debe ser una obsesién, ya que la contaminacion. {de Tos tedos blandos se ve faciitada por la propagacién {de Ia infeceién a lo largo de los planos anatdmicos, ¥ hhay que subrayar el grave prondstico de todas la lesio- nes ablertas, con una moralidad superior al 509% en Toe pacientes que han desarrollago una sepsis sobre una ‘ractura ablerta de la pelvis "|. También aqui, el estado hemodinémico del paciente condicions el tratamiento Inia ll Paciente que ingresa hemodinamicamente estable Definicion {ste es, con respecto al tratamiento, un paciente trau- matico cuya presion arterial es satisfactoria sin necesidad {dereposiciin de volemia otras transfusion de un maximo ‘de dos concentiados de hematies, Estudio morfolégico Una ver ingresado en un centro hosplalaro, se debe realizar al paciente sistemsticamente y con el menor retraso posible una tomogzafia computarizads (IC) de ‘cuetpo completo multicore, sin inyeccién de contraste ¥y posteriormente con inyeccién en los fempos arterial, portal y tardio, que constituye el patron o7o (Fig. 7); 1a realizacin de una TC incompleta, que no respete estas condiciones, da lugar a-una pérdida de un tiempo pre- oso. De hecho, diversos estudios han mostrado una ‘ejora estadisticamente significativa de la superviven: cia cuando se ha realirada una TC de cuerpo entero eon inyeceon de contraste en el momento del ingreso de un politraumatizado ay osPrTAL \G Fa PELVIS + sindrome hemorragico (ATLS C) nest Figura. Algortina de tratamiento delas fractures de la pals. Centro Hospitalario Universtaro de Grenoble Apes Aterisco: ! baln intraa6rico, que se puede colo- far en reanimacién 9 en e quiéfana, Consttuyela primers etapa dela emboli: (fn. ATLS: Advanced Trauma Life Support, adopt eax ypovie aaa FAST raucson simple a= “TC: tormogeatia computaizada; FAST fous sono ibdominal sonography for trauma. 1 nati Fuge [Erpotzacon Te ev. rosso oe Apes Tuma Cenre-cHU Colsaria a aura abana ATS E) (Chugieononesea dena [Gis aaa azarae OSC) aching pa MCT ounigse- Apes igetiva0:00 Tene de ralamieto ds hemoragins os rama plies cerns Manejo terapéutico Tratamiento de la hemorragia En Ia TC, en caso de fuga pélvica acta de medio de ‘ontraste en el tempo arterial, que aumenta en el Hemp venoso y sin ota zona hemorrdgica, la realizacin Ue Una arteriografia con vistas a una embollzacin es una evidencia ©! (Fg. 7). No obstante, en los pacientes, stables, no es excepeional que la hemorragia s6lo sea detectable en el momento de la angiograia (arterioga- fia cblaneas). As, la Indicacn de embolizcién. debe calizarla un equipo multdiseiptinario,y es licito, en et ‘taumatizadopertectamente estable, petit la TCantes de realizar la embolizacion sila hemodinamica sigue slendo Perfect la fuga es minima yio sila TC se realz6 muy precozmente ta el aumatismo, ‘Tratamiento de las lesiones del recto Las lestones del recto imponen un tratamiento quis ico de urgencia que asocia hemostasia, desbridamiento Focal, drenaje ycolostomia Los traumatismos pelvipe- sineales«ablertos de entradas consecuencla de hetidas pot rma de fuego, arma blanca empalamienta pueden nece- sitar una tatamiento quinirgico relativamente complejo, "mientras que los traumnatsmos pelviperineales «abiertos secundarlamentes por esquinlas 6seas en una fractura Ge Ja pelvis se tratan cast sempre bastante simplemente nediante desbridarsiento local, dreviaje y realzacion de luna colostomy, ses posible por vi laparosc6pica, ya que ‘esmenos invasiva Ta teeniea completa ests desert ‘en oo articulo dela EMC, ‘Tratamiento de las lesiones éseas [Ena espera de unas condiciones generales favorable, et paciente debe permanceer en reanimactén com una tac- ‘idn transcondileay el compas colocado, que oftece una reducein anatémicamente estab, La curarizacin tiene ‘una funcién importante en la eicaca de los medios orto. pédicos para mantener la zeduecion e imped el ascenso vertical de Ia hemipelvis separada, Secundatlamente,1as, Tesiones pelvicat se trataran mediante una fijacion de Ja lesion posterior mediante un atomillado iliosacro en ecabito dorsal, asociado casi siempre a una osteosinte- ‘ls del aco. £1 procedimlento de asteosintesi pereuténea ‘feria sobre una pelvis reducida también es bastante simple ll Paciente que ingresa con inestabilidad hemodinamica Defi a inestabilidad hemodinémica se define en un paciente traumético por una presion arterial sistica igual © Inferior 2 90 mamtig a pesar de Ia reanimacion y 1a transfusion de dos concentrados de hematies "0 pot J nocién de aparicion de un paro eardiaco, neluso zeeu- Perado. Hay que saber que los signos de shock a menudo fst retardados, con una hemorragia persistente, auto- ‘mantenida por a pérdida y la dilucton de los factores de Ja coagulactén, n Estudio morfolégico Bl estudio radioligico se debe realizar en los minutos siguientes ala admis del paciente (ig. 7) y debe resu- mirse en una raciografia de pulmon anteroposterior en posicion de decibito, una radiogratia anteroposterior de Ja pevisen decabito también y una ecografia del tipo focus abdominal sonography fr trauma (FAST) No obstante, 6 si existe una fom spec de tommatino pio ais indo en la anamnesis (eds sobre los pes dese Toga Sievado, por elemplo) ysobre todo en nexploacin fee {rotacion Ge un miemtronferioréxfomidad dela pels Nouminoso hematoma que uctrma el pine, rettore fa, uictrorgi), hay que tenet en cuenta el di Valor Egnostce dea ccogata FAST", con un alto ego de tal dngadstico de henoperionco en extn saci a tl hemeonetroperitonco es voluminos, Ses pacinte es transportable, Ts superondad ya rapier de ealiracion dela C heltoialdecuerp entero menos de 2 mints) ta el diagnostic ye eatamiento de Tos tranatision Deivipetinesesmponen la ealzalon de este examen de fxrema wngenci, entra se consna fa resnimacion dt sasmatirado condiin de qe e peda reais ttslado desde lai la sla de angogratiacon un ras0 {hiuimo de unos 10 minutos el semopo que pasa para la fealuacn den TC se apeorcia pan propane tmbotizacion Tratamiento Tratamiento de la hemorragia Tratamiento prehospitalario En el marco prehospitalaro, al igual que para el tau smatizado estab, la presencia de una maniobra de Larrey Positiva impone una inmovilizaclén de la pelvis con una {aja expecifca (o un verdaje, en su detecto) (Fig. 6) 108 ablertos con hemorragia masiv, el ingreso ditecto en el quit6fano puede permit ganat ‘unos minutos preciosos Tratamiento hospitalario Un equipo completo que conste de uno 0 dos seani- adores, uno 0 dos enfermeros anestesistas, un cirujano general y un eimujano orropédico, uno a dos enferme: tos de quiréfano, un radilogo y uno o dos carnilleros debe estar presente a la legada' del paciente. La hipo- termia, que favorece Ia coagulopati, se debe combatit ‘on todos los medios disponibles: cobertura con aire pul sado, recalentamiento del quit6tano. En ests stuaciones esindispensable un organigrama de tratamiento, validado yeanocido por todos los partcipantes (Fig. 7) =") en el (ucla pérdida de tempo constiuye le causa principal de ‘nvertes potencialmente evitables, Se aplica un protacalo de transfuskin masiva "°. En cato de fractira de Is pel vis constatada en la radiogratiaantetopostesior, se debe colocar una traceién femoral condiea al 15% del peso del ‘cuerpo, que se coloca en algunos minutos del lado de la lesion posterio: del anillopélvico, para efoctuar la estab Nzacion 6sea, Si el paciente sigue Inestable @ pesar de la reposicion de volemia, se caloca un. compés pelvico sino existen contraindieaciones esencialmente una fac: fura del ala ica), + Si el paciente ests suiclentemente estabiizado pora poder transfert, Ia embolizacion es el tratamiento Inds efcaz sobre Ia hemorragia pélviea =" la prio- ridad es que la onganizaci6n de este traslado se realice en las mejores condiciones. Cuando se encuentre un ‘esado hemodinimico favorable, la realizacion inielal fe una TC abdorninal petite guia los procedimientos ‘Se embolizacion. Exeepcionalmente, algunas lesiones, principalmente venosasHiacas, se cescubren en Ta sala Ge embolizacion y precisan un tratamiento quits ico ™!o el implante de un stent venoso Si el estudio en reanimacién vaa favor del origen intraabdominal del shock (esencialmente sencla de un destame intraperitoneal importante en la ‘cograti) la tetieaes radicalmente diferente, ya que e {ratamiento inicial aociars a a laparotomia un packing pélvico extraperitoneal, in estecaso, deben seguir 08 preceptos del contro lesional, ya que el paciente pre- fentatun alta riesgo de coagulopatia "= Tas lesiones EMC. Telengulrnias- Aparato digest“Tene de testament de sherry strain pvicon cored E4000 Figura 8. contol lesoral vasculae Ua aera secclonada pat- ial 0 completamente Se pinzs a ambos lads de'la henda, Foto de Maxime jegat. ‘A.Uso deun drnsie (par cero, por seecisn de un to20 de 5 cm de un cater de perfssn para une rea lacs) proisto de una peau lga- duraensu parte mea pare evar sv migra: 1G5n en el momento dela colocacén Bo Une ver se ha Insertado en la arte, cater fecha) se a con dos ligedras (asterisos) a) ambas pares de a hei (se ha retrado ta gad centa, Figura 9. Lesién dela arte iiaca primi. Varbo de 30 aos de edad, herds por ame de Lego con inestabildad hemodindrica & suingreso. ‘A. Onficio de entrada en zona iliac iequierd (Pech). 1B Gnade sls ene lanco derecho (echs) CC. Laparotomia media de urgencas hemoperttonea de 2,8 | por seccon de la vena y la ater Haas prmitvaslaqulerdas y mips perforacones de intessno delgado. Ligacura de la vena ica prima iquierda Qsteisca), conval lesional arterial con dervacion provisional con una minisonda rectal a nivel de la arta flaca 2quierda (Fecha), sutura de mclipls heridas dl imtestino delgado, parotomiaabrevlada, clr con presin negatva (VAC). Aevisién gulrrgia 6 horas después para reparaclén-anasamnass por Sutra drecta terminaterrinal de la artena Wace aquerda. Sn secueas vasculares tronculares, principalmente Miacas, pueden star en el origen de una hemorragia importante. Para cevitar las amputaciones, las ligaduras tansitonas Tian sido susttuidas actualmente por la reparacién ditectao lacolocacién de na derivacién provisional ™ (Gigs. By 9); estas téenicas estan bien descitas para el tescate de los miembros en as heridas de los miet ‘ros Sila hemorragiaes de onigentoréeico, también se aplican los precepts del control lsfonal + La téeniea del taponamiento pélvico (Fg. 10) consiste «en la colocacion de compresas por una incision media “umbilieapaiea, pasando dentro del plano retroperito- ‘nea, plano que los czujanos digestives conocen bien, Ye ue es la misma vie que la descrita por Stoppa piara la colocacion de una tinicaprétesiede gran tamano mediante incision smedia para el tratamiento de Jas hernias bilaterales, Sino se ha realizado la colocacién, Intempestiva de una sonda permanente, con frecuencia se constata una rexencion trinaria con una dilatacion MC Tones guages Aparato digo -vesical, en ocasiones importante y molesta (ig. 11). En ‘este caso, habré que realizar un drenaje suprapibico ‘con un drenaje tanscutineo 12 0 14 & que se debe Bjar s6idamente antes de acceder al plano rettoper tonal. Casi siempre es ficil encontrar este plano, ya ‘que ests ampliamente ablerto por numerosos cose Tos; puede contener esquinas eas, mostrar lesiones del recto infraperitoneal, una lesi6n vesical una fractura {dela ures. Con menos frecuencia, se encuentra una lesi6n evidente de un gran vaso: es preerible realizar la técnica més répida (sutura, deivacién provisional) *! para realizar la hemostasis, aunque la mortalidad en (sta situation es superior al 30%". Para realizar el taponamiento pélvico, se colocan en promedio ses a ‘ocho campresas par lado para poder lena esteamplio ‘spacio se requiere una presin bastante superior 3 ‘que se necesita para la realizacién de un taponamiento Perihepatico, que solo debe cerrar el higado sin presion. fmportante Al nal dela crag, serealiza un cere, 70:00 Tene de ralamieto ds hemoragins os rama plies cerns * Figura 10. Técnica del packing pic, ‘Aisa del espacio de Retzius el erujano se encuentra ala iquierda del pacione, la herrragia es retopertoncal. ste una les de B.Colocactin de ls compresas la mano lnquerda del cnjano rechaa el clon sigmoid, {G Se ha grapado al colon sigmoide,y se realza un ponarvient de las regiones pesaca yparavesal colocando de cuato 2 ocho compressa cada lado, con una presén que debe mantenese con fuerza, Se ha suturado la sn rectal D. Cire con un sistema de lparostomia spratvs, ya que exe eden intestinal yresgo de sndrome compartimental sbdoring. © bien s6lo cuténeo, utllizando una grapadora para ganar tiempo, o bien por laparostomia si exste un sin ‘Grome compartimental abdominal SCA)", debige ab mportante tema intestinal relacionado con la lesio- nes de isquemia-eperfusi6n y al importante volumen. retroperitoneal igada al packing pelvica (Fig. 10). El prineipal riesgo de este taponamiento «musculoso», Sobte todo si se ha realizado una embolizacién, es e favoreceria aparicién de una necrosis rectal secundaria Sila corecciin de la inestabilidad hemodinsmica es sélo parcial, se debe antcipar el traslado del paciente izectamente desde el quirofano a Ta sala de emboll- {acion después de la cinugia; esta embolizacion tras 12 ‘irugia es necesaria ene 15-8086 de los casos, segin las series 7 Bn este contexto en el que la nstauracion de tuna coagulopatia es ripida y potencialmente mortal", ‘es furidamental el tratamiento de a coagulopatia, Actual mente, paa elo se ulizan los protocolos de transfusion ‘asia iniclados muy precormente y adaptados secunda. amente alos datos de a tromboclastometria [a cual ha experimentado un importante florecimiento, ya que ‘permite realizar un seguimiento preciso de las capacida- ‘Ges de eoagulacion del paciene. El tratamiento con factor 8 VIL recombinante activado (PVE), desartollado ini ‘mente para el tratamiento de los pacientes hemoficos, hhamostrado zesultados muy alentadores en el tratamiento de la cougulopatia del traumatizado grave ', aunque el Sesartollo de Tos protocolos de tansfusién masiva ly @! precio tan elevado del 1FVMa, Junto con el riesgo de trombosisy el reducido namero de estudios controiados, hnacen que se reserve para indicaclones muy dliigida, ‘Tratamiento de las lesiones sépticas Las lesiones digestivas axlominales se tratan de la forma habitual o por lapazotomia abreviada sel estado hhemodindmico sigue siendo inestable tras la estabiliza «én de las leiones de la pelvis. Para los taumatismos fblertos graves (artancamiento de mlembros, emp lamiento, ete) masivamente hemorrgicos, el ingreso directo en el quiz6fano permite ganar tiempo). Si el paciente Teva colocada una combinacién antishock {que conserva su indicacton para el tratamiento de Jos traumatizados con heridas penetrantes y hemorcé skcas pelviperineates ), se deberd retrar en dltimo momento, con el equipo en alertay listo para tatar EMC. Telengulrnias- Aparato digest“Tene de testament de sherry strain pvicon cored E4000 Figura 11. shook hemorgio por aplastamient dela pes. Tabajor de 36 aio alata a nivel de apes por ura mfquna «40 toncadas. Shock gaviro, nos aprela resin ater ntubade, vento, pee dlocaday my mG ‘A vouirnoso heratora eco Recoragi esque ses ene lio rectal, aenca de queria pot, Facao de pls “Tie con ractra de sary de marco abtradorColacacén de un bal de acusion sori, mer hemodndmca qe pert ttadados lala de anjogat troliacén con expat de aero dela stra Npagistrcinglerds, con fagrentos de gelatine deb Ghia aera ube dee popitnca derehay dela ana cbtratiz. Mejor teporaly parce degradacon decison de tasado At guano 6 horas después po sospeche de sindome compartment abdorinal yo pesstenca de a hemoraga hen med B. Als abrir, hipepresn aborrnalevdente con npn edema intestinal af, ¢Ceploracén de cavded abr que slo mueta un soluminso erator reopens sh lesion hep, explénien ‘igertva spare de na firctn ave! del mesoclon,Retenclon nara Wnporant (1) con vege stad que desplaza ef gmote {2 Colocciondeun caer mires sprpdblco, Com esha, asta parapehcas yet ot deste ican dela pd {Sparce una ampla cavdad orvescal lena de cosgulos, Acceso manual deta po a nquerda en conta con el sco sn neces dad ae dsecon sdcloal8Gsqeda de a hernomags atrial evdente negra. Peristenca de na eroraga Gus de ogenvenos> io prcedent dl foco derek Baca completa dots uretrs lech) on dss de 2,5 cry uptrs cas completa dl recto med; el bule sro asters) ests recharado por eon. E-Realzacin de un packing pico con compress grandes la mano iquctés del cinjan recs el colon, ls mano drecha empace Foloctcin dun stems devacio dec con presnnegath (VAC) abdominal acantnuacn iyecci6nde 48mg deel, comps Ge Ganz con mejoraherodndmicay tata a eanlmacion.Pstetoentecolotoma aca queda ene more det cambio del focig onl da 1 postoperaloro, retro ol pacing pc; dia 4 postoperto,rettoda compas de Gane sn osteosinte Descargs purlenta dt recto, confrmada con la endoscpa enol a1 poreperatono {. acento ia 15. VAC abdominal), VAC penal (5), coasters (3), sonda rina tater da ractura uel (4, sands vec {i Poserornent:retrads de os VAC, retrace des Wacconestansfemorls se permite carina ls 52 ls reads de I onda permanente slot 150 da con una urea bubornerbranos completamente reconsulds Uretrtoria ndoscpcs sot 205 das por ‘ura. En total estanca en eanmacgn de 40 da, estanca en cuga 6 das, estan en rebabitacén 170 das, com sec, ma pares de a mano derecha, ‘un posible paro cardiaco, cuando el equipamiento y las ‘ransfusionesinstauradas permitan al paciente sopo:tael procedimiento. En la colocacién, el cirujano debe hacer ‘un andlsis exhaustive de las lesiomes,somarido la preeas ‘ion de examinar por completo al paciente, incluyenda el {Gors0yles nalgas. La colocaclon inkcll se realiza cas sien pre en posicion ginecoldgica, manteniendo un acceso Abdominal, pero una vez se ha realizado la hemostasi con ftecuencla es necesario tecolocar al paciente para {iatar correciamente toda as lesiomes (en caso de atran ‘amicnto de miembros, se debe instalar al paciente en FMC Tiel ulmi Aparato gestive posicién lateral para poder colocar un sistema de clesre ‘on presi negative [VAC, vacuum assstedclosur| en bue- ras condiciones). [a técnica del taponamiento péWico © packing pélvieo previamente deserita (cf supra) (Fig. 10) a renudo resulta indispensable en estas situaciones de rs- cate ™ 25555) aunque la mortalidad sigue slendo muy, falta debido al tamafto de los vasosafeceados, Ia suena ‘de hemostasia por compresin relacionada con la aber- tura del hemortetrapenitoneo ¥ las dificultades tenieas ppara encontrar rapklamente Ia zona de la hemorragia [simple ligadura del vaso lesionado es la solucién mis 90:00 Tene de ralamieto ds hemoragins os rama plies cerns pida "Sa Tes!6n implica a una ateria vita, 1a coloca- ‘Gn de una derivacion vascular provisional puede ser una ‘buena solucion en el pacente traumatizado exangie igs. 89). ‘Tratamiento de las lesiones éseas 1a estabilizacién inical se zealiza,idealmente desde et tiempo prehospitalario, mediante contencién utilizando tun colehén o una faja de las disponibles en el mercado. Cuando se dispone del material tn cinsjano formado ‘esti disponible en reanimacion, la indicacion de eleceién, ‘esel compas de ijcion en C; en caso contralo, se puede ‘dejar Ia faa colocada hasta 24 horas sin inconveniente Importantes "I. El compas en C oftece varias ventas: se puede dejar colocado varios dias sin inconvenientes, segura una reduccion anatémica de excelente caliéad, Se puede basculariberando el acceso al abdomen © a los ‘uslos (lo que permite vias de acceso quiningieas y cl uso fe técnicas de Imagen sin artefactos) Psteriormente se sustiuye el compas en C por un atomillado de la arica- Jacign 0 las articulactones sacroliacas @ Paciente con inestabilidad hemodinamica extrema Definicién Se trata del paciente en shock, con una hipotensién refractaria, ue s6lo puede mantenerse con vida al precio ‘de una feanimacion maxima, Esta inestabilidad se puede Sesartollarinsidiosamente durante el wansporte y puede ‘manifestarse por un pazo cardiaco durante el cambio de ‘camilla al legac, Estudio morfolégico sel mismo que para el paciente inestable, aunque no se puede realiza I TC por razones de extrema urgencia, Tratamiento ‘Tratamiento de la hemorragia Agui se impone, ain mis que en la situacién previa, Ja necesidad absoluta de un equipo multdisiplinario ‘completo a Ia recepcién del paciente y la realizacién de Algunos minutos del estadio radiologico (ig. 7). Shel hematoma pélvico es importante y aumenta bajo vision sirecta en forma de una infiltracién hematica perineal, Ja colocacin de un bal6n de oclusion a6rtica (HOA) por via femoral es una séeniea de oclusion endovascu- Jar que permite una mejora hemodinimica transitoria 30 del paciente desde reanimacién a Ia sala de embolizacion ("Asi mismo, permite, sexi la expe- leneia de los autores de este articulo, el traslado por el servicio de transporte medicalzado urgente de los pacien- ‘es vietimas de traumatismos pelviperineales en shock hhemorrdgico gravisimo desde los centros generates alc tao especializado =. Esta estrategia de embolizacién de entrada con oclusién endovascular, en ocasiones segulda por una laparotomia sla hemostasa por embolizacion no Sea seguld del retorno de uns hermodinémica correcta fo siel pactente presenta un SCA agudo, es tambien par toularmente Ul en los traumatizados que_presentan varios focos hemorrigicos intraabdominales y 1etrope- ritoneales que pueden embolizarse uno tras otto 1" (Figs. 12 y 13. En la mayoria de ls casos, son necesarias tuna o varia intervenciones quirdrgieas complementarias Ta embolizacién para realizar la hemostasa completa y fatar un SCA y/o efectuar las reparaciones digestvas i eee 10 Tratamiento de las lesiones vasculares sépticas y dseas £1 teatamiento es similar al de un pacienteinestabe, lH Manejo del postoperatorio Postoperatorio inmediato (Una ver relizada la hemostasia, cas! slempre mediante embolizacion arterial, el ciujano visceral debe conocer Jas principales indicaciones quindrgicas precoces en los pacientes con traumatismos pelviperineales. Esta son la reckiva de ls hemorraga, a aparicion de un SCA, la duda sobre una lesion secuneariao que haya pasado desaperc Dida, la necrosis de ls tejidosblandos y la necrosis rectal. Hemorragia secundaria En caso de recidiva secundaria de la hemorraga, e! pacient ess inicialmente, en la mayor parte de los caso, fn eelativaestablidad hemodindmmica, por lo que e pre ferible ealizar una TC y en ocasiones una ateriogratia con una nueva embolizacién, ya que esta estrategia casi siempre es eficaz ®*”") ye trata generalmente de focos Délvicos que no se habian detectado cuando el paciente tstaba hipotenso y que se manifstan con el retorno & ‘una hemodinémica més satisfactoia. En estecontexto, el recurso a a laparotomia es excepcional Sindrome compartimental abdominal Se ha descrto en numerosos contextos, tanto qui- ringicos (ciugia a6rtca, tasplante hepatico) como en reanimacién por hipotermia o en la evolucién de una Pancreatitis aguda grave “Enel paciente traumstico, fe debe al efecto nocivo de Ia elevacion de la presion Abdominal en relacién, por si misma, con lo acom- feclimientos siguientes, mis @ menos asociados: edema Intestinal importante por lesi6n de isqueris-reperfusin, Gierre a tension sobre un taponamiento 0 HRP, hemo V0 bilioperitonco importantes Esta hiperpresion candice @ luna afectacién ciculatoria que compromete la funcién y Ja viabilidad de los Grganos intraabdominales con repereu- slones sobre lasfunciones cardiac, eespiatoria, cerebral y renal’. Es, con toda lgica,particularmentefrecuente fen as pacientes con traumatismos pélvices y abdom! rales, Los sintomas clinics inicales del SCA som una tensién abdominal dinica que puede acompanarse de fugas a nivel de Ia nisin, la agravacion o aparicion de tuna oligoanuris, una hipereapnia, una disminucion del fgasto cardiaco, un aumento de la presion de ventlacion pulmonar y una acidosis. La prueba diagnéstica de ree- feneia es la medida dela presion intravesical (PiV), que se debe interpretar en funcion del contexto, ya que ekisten Varlaciones individuales en func de la dstenstblidad vesieal, de la sedacion del paciente, de una posible hipo- volemia y de la presencia Ge obesidad. Una PiV superior 2.15 mmblg o que aumenta ripkdamente en un paciente ‘taumatico, que cortelaciona con signosclinicos de grave dad como la ania y difcltades de ventilacion, smpone Ja realizacion de urgencia de uns laparotomia de descom- presi6n. Enel pacientecon.un taumatismo pelviperinea, CRP y el hematoma perivesieal pueden perturba lat ‘medidas de la PiV. En est caso, la indicacion de laparoto- nla de descompresién no debe difedesey, pot lo tanto, se plantea sobre la concardancia de los signos clinica y bio Sospechar un SCA. Esta cirugia es cast skempre precor lo indicacin de deseompresin se plantea enpromedio 12 horas trasel packing”, Una vez sea eva ‘cuado todo el derrame, con frecuencia periste un clerta frado de hipespresin abdominal ligado al edema intes- tinal y/o al HRP, y en la mayotia de Tos casos, si persste tuna hiperpresin al cerre, se colocara una laparestomia EMC. Telengulrnias- Aparato digest“Tene de testament de sherry strain pvicon cored E4000 Figura 12. Paciente de 70 alos, accidente de tfc Reaiacién de un tomograta computarzada (TC) de cuerpo completo cn el que se-observa una fuga activa Invahepaticaen el tempo arterl (A) fecha, que aumentacaramente en el tepo verso (Becha) (8) en e! eno de una ampli laceracén hepsca (atensc) caramente vble en as recanstruclones coronas de proyeccén de mas pogistrcaiqulerda Mecha. aspirativa de tipo VAC ¢ 1a retrada o cam bio del VAC se cealiza cada 2-3 dias, El eiere parietal ‘einitivo en los pacientes que evan un sistema de laps tostomia puede sex problemstico, ya que en algunos dias se instaura una retracein importante de los muscules de 1h pared abdominal ue hace dite o imposibleel eertede Ja capa muscular, fin este caso, serealiea un cletecutineo exclusive de la eventracion, con el tratamiento diferido, ‘asi siempre 1 ano, En este contexto de traumatisino peviperinea, algunas leslones pueden pasar desaperclbidas, La energia cinétlea ‘necesara para una contusion pélvica es muy importante, por lo que los pacientes suelen sex poitraumatizados. El tratamiento por embolizacén de Tos packentes que pre sentan una hemorragia debe constar necesariamente de ‘un seguimiento quirdrgieo culdadoso, Las lesions que se Jgnozan con més frecuencia son las lesiones duodenales (sobre todos! son posteriores), las contusiones pancreS tieas la perforacion digestiva primaria © secundaria ala queria del mesenterio 0 del mesocolon. La TC de ‘cuerpo completo con ingeceidn es indispensable ya que fla inica teenica que permite un estucio completo. En faso de dusda en los pacientes no operadosinicialmente, Ja laparoscopia aiferkla presenta la doble ventafa de set ‘minimamente invasiva de realizar una exploracion FMC Tiel ulmi Aparato gestive intensidad (MI, maximum intensity projection (C) Mecha). La TC (0) mucsva también una fuga ateal activa dependent dea areria completa del abdomen. En la mayoria de los ca808, per mite el diagnéstico y el tratamiento de las lesiones in los pacientes traumatizados que presentan una lesi6n de Ios tejidos blandos pélvicos, se deberia realizat slempre que ea posible a eolocacion de un apéslto asp rativa (sistema tipo VAC o similar, ya que estos sistemas «lisminuyen las molestias de los cuidados de enfermeria, faclitan la movilizzlon preco2 y acortan considerable ‘mente el slempo de cieatrizacion. Sen algunos autores, laembolizacion aumenta eresgo de necrosis gltea En la expertencia de_los autores de este articulo, no ‘han observado este tipo de complicaciin en 10. anos dd prictica de embolizcion, cuyo origen, segin opinan, parece relacionado con una embolizacén con patticulas fo teabsorblbles demasiado distal, Ottas autores Imp ‘an I responsabilidad de la embolizacién bilateral 0 Selectiva en la apariein de esta necrosis de los masculos slateos Se rata de complicaciones graves, que también pueden \deberse ala embolizacin, pero sobre todo al propio rau ratisino, y que probablemente se ven agravadas por ¢l packing ®** | se ha realizado una colostomia, debe Tespetar un plaza minimo de 3 meses antes del lee, se Brn0.100 Tene de alamieto des hemoragis de os rama pl rico comes Figura 13. Misr paciente de a Figura 12, A,B. la anglograla se observa una fuga active dependiente de a artera hepatica derecha(puntas de lech}, origen de la hemoreaga {actva, que precio un micocatetersme y posurir embolzacién ublzando agentes reabsorbbis, D, E-La opacfcacln en elena de ls artera hipogisvca derecha encu {Punta de lech}, que se trata igualmente con fragments eabsoribes {CFE conte ial se observa una desaparcin completa dela hemoragia ave hepstco e pogo (cha), fnea una fuga activa (lecas) dependionte dl tronco posterior debe realizar previamente un control radioldgico, endos- ‘copicoy manométricadel recto, Enel paciente taumstico grave, en caso de necrosis rectal extensa, Ia ampuracion ‘Shdominoperineal puede ser la mejor solucién (Fig. 11) 4 pesar de ls secuelas psicoligicas, ya que permite evitar 1unfoco séptico permanente en un paciente fg Postoperatorio a medio y largo plazo 11 tratamiento ulterior de estos pacientes traumsti- 0s tan graves es pesado, multidisciplinario, a menudo ‘con procedimientos iterativos que precisan tn equip altamente especializado, en particular para las lesiones tusetales!*" (ig, 11), anoesbnterianas ™"y osteoatieu- ‘Asi, sera necesario movillaar yorganizar numerosos recursos tanto médicos (anestesia, reanimacién, infec- ‘doses, nuticién, psiquiati'a, ete) como quirirgicos {ortopedia, cirugia digestive, vascular, utologie, crugia reconstructiva, etc), con un papel fundamental dela rehabilitacion en unt centro especializado, lo que debe subrayarse @ Conclusién 1 pronéstico inmediato de los traumatismos pel- viperineales esté dominado inicialmente por el riesgo hhemortigico. # seguimiento de un protocolo de tata- ‘iemtoriguroso que conste de estabilzackin éxea precoz 12 y embolizacién ha permitido disminuir de una forma Significativa el Volumen de las transtusiones y la ror talidad entre 1a década de 2000 y la actualkdad ™', EI tratamiento incial debe ser imperativamente multiisci- plinario, asoclando la reanimacion, lneconocimiento del potencial de inestabilidad de una factura pevica y sv ta famiento, la embolizacion y, mas excepcionalmente, en Jas indicaciones dirigias, el tponamicnto pevico retro- peritoneal. Porlo tanto, parece indispensable queen todos Tos centros que tratan este tipo de pacientes traumaticos texista un algoritmo de decision expecifca de tratamiento {Ge los traumatistios pelviperineales graves concordado y validado porel conjunto de losactores dela cadena de ta- ‘amiento, teniendo en cuenta la vera dsponibiliad de Jos recursos materiales (IC, anglografiaintervencionista) y delas competencas médicas y quitirgicas(posibilidad 0 hola 24 horas de calocacién den 8O, deemoizaciin arterial, de colocacién de un compas pélvico, de realizz {én de un taponamiento pélvico, de tratamiento de un SCA, ete). A medio plazo, el resgo infeccoso es consid rable en ins lesiones abjertaso en caso de afectacion rectal asociada, por lo que se debe investgar insistentemente ‘A Tago plazo el rlesgo de secuelas funcionales ortopéd- as, urnariaso sexuates, psicol6gieas, asi como la secucla ‘mucho més excepeional de incontinencia anal debe gular {desde el nici del tratamiento los procedizmentos quittr sleory endosedipieas. La funeién de larehabilitacin en el Bio siguiente al taumatismo es fundamental para poder conseguir el etorno a una actividad personal ¥ profesio: nal lo mejor posible. EMC. Telengulrnias- Aparato digestm 2 a @ 3 © m ® a “Tene de testament de sherry strain pvicon cored E4000 “ - Puntos esenciales —_ * En el paciente traumético que presenta un traumatismo pelviperineal grave, et prondstico inmelato est concicionado por el_riesgo hemorrgica Es indispensable a la admistin del paciente dlsponer de tn algortmo de tratamiento basado en el estado hemodinmica stable, nes table, inestabidad extrema} «Enel paciente inestable el tratamiento debe ser de entrada multidsiplinario: soca una reanima- {ion intensive, una establzacién 6sea precoz en Caso de frac, la clocactin de un BOA en caso de inetabildad extrema, la embalzacin en caso de figa de producto de contrast en fa TC y, més excepclonalmente, en el azo de indicaciones di Gidas, el taponamiento pévico revopertoneal 0 packing pico * riesgo ifeccoso y la mortalidad dervada de filo son considerables en ls racturas abiertas 0 en caso de lesl6n rectal asocada: el retraso del GlagnGstico es un factor mayor de complicaclo- res sepicas graves, Es prec buscar stematica ¢ insstentemente las lesionesablertas en todos tos pactentes con traumatsmos de fa pels y del petine. 5 tratamiento de los traumatismos pehiper- neales graves suele ser prolongado, el ofden de varios meses, con setuelas oropédieas, ure atlas, sexvales, psicolégias y, mucho” més eacepclonalmente, anorectales. La calidad de a fehabtaciin, cast sempre en medio especial 2ado, es fundamental para permit el retomno a lavida ava en las mejores condiciones poses. Bibliografia Dyer GS, Vrahas MS. Review ofthe pathophysiology and rue management of harmoraage in pelvic actu Injury 2006,37:602-13. Papakosidis C, Giansowlis PV. Pelvic sing injuries with haemodynamic salty: efficacy of pve. pac- ing, a systematic review. jury 2008:0(Suppl. 4) Ss White CE, HJR, Holoomb JB, Hacmodynarsiclly unstable lve acts. dniary 200940102530 Broux C, Agron FX, Bru J, Thony F,Arviews C, Tone Asta Flees de soins en aamatologse, une orpmisation indispensable. Reanimation 201019, 6718 Tosouidis T, Giannouds PV. Pelvic Eacares presenting ‘with aemodyamic instability: weatmeat options and ouco- ss Shogeon 213,11 34-5: Abrassat 8, StertR, Peter R’ Uastble pele rng jnjury ‘vith hemody nsabiiy what seers the few pre: duce choice and sequence isthe inital managerseat? Onhop Traumatol Surg Res 201399: 175 32 [ekodh-Berard K, Davis IW. Management of pelvic aca res. Cur Opin Cris Care 2010,16:582 6 Hamill, Holden, Paice R, Cv 1 Pelvic fete pale lem picts pele tena haemerhage. Aust 2 J Surg 2000;70-338 43, FUCY, Hsieh CH, WuSC, Chea RJ, Wang YC, Shib CH, ctl [Anlesor-potviar compression pelvic ace increas the Ppobability of cequsemeat of blatral embolization Art J Fomeng Med 2013;81 42-9. MC Tones guages Aparato digo 9) on ay 03) ua 1s) 6 un 8) p91 0) rn kal ps a ps) 6) in es 9) B01 By (Gris MR, Veabas MS, Tomas KA. Pressure volume cha ‘acters of he tact and died peli rebopestoneu Trauma 19844658 9. Mow MC, Bircher MD. Volume changes shin the ue pelvis ding dismption ofthe pele rng where does he Fnerontbage £0 iin 1986;27 Suppl. 1) S-A21-3. Stover MD, Suinmers ED, Ghanayem AJ, WiberH, Three- imensional analysis of pelvic volume in an unstable pelvic Frseture Tau 20066905 8. Aevieur C, Abba I. Pelvic pecking, J Vite aoisas0259-«2 Dente Cl, Stax BH, Nicholas JM, Has RS, Wyrzykowski AD, Fk: BW, tal Early predicios of masive wasfusion inpatients sustaining torso gurshor wounds in ava evel eauma cexter J Trauma 2010;68 298-30, ‘Congr N, Moore EF, Sasi A, Kenay-Moyeuhan M, Burch JM, Galloway B. Preditng fe reatecing coagulopathy inthe massively eansuned trauma paien: hypothe and ‘cidsesrovisted. Trans 199TADAS7 62 Bift WL. Smith WR, Moore EE, Gonzalez RJ, Morgan SI, Hennesey Tet a volition oft mitidiecipinay ciel puvay forthe management of unstable patcus with pelvic Frsceures nn Surg 2001:288.843-50. Bowzat ® David JS, Twaioure K. French regional Irma vetwort: the Rhone-Alpes example. Br J Anacith 20ist1sr008 5 “Tottermaa A, Masen JE, kaya NO, Roise O. Extaperio- real pelvic packing” a salvage procedare to contr] massive traumatic pevie hemorchage J Trauma 2007 62:843 82. ‘Advanced Tram Life Support student course monaa. Chi- ‘aco: American College of Surgeons; 2012 Fa DY, Smith WR, Suki T Management of bemosthage in Mfeaieateing pelvic fractue. J Am Acad Orthop Surg 2009;17-447-57 Burch IM, Ori VB, Richardsoa RI, Masia R, Maton K., Jordan JrGL. Abbrevied laparotomy and planned reopen ia fo csiealy inte patents. An Surg 1992,218476- 83 [aseusson 83-4] ‘ArieutC, LetoublonC.Lalapsstomi courte pour et- tement des aumatisries ahsominaux severe prerpes de {ccm etdetaciquechirrgeaes EMC Elsevier Masson SAS, Pai), Tecmiques Chirugicales - Apparel Digest, 40.095, 2005: 1p, “Ageon F,LevatA, SavaryD, Toure, Roth. Arviewx C, al Suns es valuce pou? arizer a quali des soins Sux vaumatsés graves. Le TRENAU = Trauma System du Réseau Nord Alpin des Ungences. e-Mem Acad Nate Chir au0sr2-6 Seavers Ry Lynch J Ballard R, lerigan S,Johnson Hypo ristartry ation for unconollablemorhage in sete pele tum, Surgery 1964885169 Enel W, Keel M.Lid K, Platz A, Trent 0. Conrl of severe Ihemorshage using C-lamp and pelvic packing in multiple injured patients with pelvic ing suption. J Onhop Trae 2001 S687 Bach A, Hendix J, Hougal K, Chistnsea EF Revopesi- ‘oneal packing spat of damage contol suery i «Danish ‘eauma enfant, effecting, and eosteffective. Scand J Trauma Resse Emery Med 200816: Brady RR, O'Neil S, Berry O, Kerssens 1, Yalamarthi SS) Parks RW. Traumatic injey Yo the colon and rectum i Scola: derozrphics and outcome. Colorectal Ds 2oi2:Iel6-22 Burlew Gothen C, Moore EE, Smith WR, Johoson 1, Bit WE, Burnet CC, tal Preertoneal elie parkoglexteal Sxation with secondary angioembolization:opamal care for etveaeuinghemosthage or ustale pli aces. ‘Am Cll Surg 201121262838 [discussion 35-7) Homer, Maurin O, Hourgouin 8, Cote J, Monchal T, se Roulhac J, et al, Management of exsnguinating pele ve traumas do we sill eed the raiologst? J Vite Sarg 2011 1ae379.84 ‘Metcalfe AJ, Davis K, Ramesh B, O'Kelly A, Rajagopal R Haemonagecantolin pee racires-A survey of surgical apd: Inry 201 1,42:1008-1 Hansen KS, Usgea PE, Bratebo G, Wisbor, T. Team- ‘osenteduaining for damage convo surgery aural aut: & ew grag, 7 Troma 3008 64949. 53 dicusion $34) sung 130:00 Tene de ralamieto ds hemoragins os rama plies cerns [52] Cullioae DC, Seiler HI, Zielsski MD, Bilaniuk JW, Collier, Como , etal. Easern association forthe wery fof trauma practice management guidelines for enone tn pelvic Cactur-upate and sysematc review. J Trauma 2011: THASS0-68 [55] TanizakS, Mads S, Matano H, Sera M, Nags H. Ishida E. Tie t pelvic embolizsson forhemodyamicaly ast ble pelvic actures may afer the sural for delays up © 60 ia Fajury 201848-738 41, Jeske HC, Lamdorie R, Krappinger D, Atal R, Klingens~ ‘nih M, Loaersterger C, eta. Managemen: of hemrttage severe pli ures. Tuma 2010:68413-20 [35] Nola Pato A, Sparano A IgnaraR, RomanoL, Malione _Aneral leony f pelvie trauma: penis in angio- phe embolization Curr Prob Diagr Radiol 2012-4 S301, [B61 L&C ES, editor. Princpes des itevenios d'hémosase Urgenees 200812008 17-19 mn 2011; Pans. Soci Fans ‘cophone de Médecine d'Urgence- Samu de France [57] Costeea CC, Oshora PM, Moore BE, Morgan SI, Zohson 5, Smith WR. Prepertonal pelvic packing for hemody tcalyuasable pelvic ractures:paradign shi Trauma 2007:62:8349 ascussion 39-42], [58]. Osborn PM, Sasi WR, Moore EE, Codes CC, Morgan SJ, Willams Ai eta. Dset retroperitoneal pele pacing ver. sus plvic angiography: a conpariaa of wo manapersen Proesls for huerodynamealy untae pelvic frites Tur 2008 40°56. [39] Jolnsea NV, Young IB, Reyoolds WS, Kauinaa MR, Milam DF Guillamondegn OD, el, Evaluating the oe for oper tive repair of extepsioneal adder spre fllong lant pelvic eauma J Uo! 2016198:651 5 (40) Korsiim MM. Pevic fracture urethral injures: evuuse tion of vious methods of management. J Ur! 1996 186 1288 [1] Korat MM. Pelee facture urethral injuries the umes sed contoversy J Ut 1999-161 143341 [42] Hall CG, Kirkpatrick AW, Rajni RR, Wreykowski AD, Dente, Verenysse GA, et al Temporary incavaculat shuns: when are we really using them according to the NTDB? Am Surg 2009:75:605-7 [23], Huber Wagnes S, Leferng R, Qviek LM, Korner M, Kay MY, Pfeifer Kl, etal. Efex of whole-body CT during av resuscitation on survival a euospective, mulucene stay. ances 209,378 1455-61 Bun J, Gullo, BouzatP Bzoux C,ThonyF,GeatyC, et Detain active pulvie atrial haemeethage op adssion following serous elie fecure in multiple aura patents Injury 2014 48:10. [#5]. Bozeman MC, Caoa RM, Tombold 3M, Stith JW Prank lin GA, Miler 1B, etal’ Use of computes tomography findings and contrast extravasation ia predicting the need for embolizason with pelvic fractures. Am Sure 2012.78: 825-20, [46] Arviews C, Aba J, Nod! J, Wuoguet PA, Lanchoo C, Mas- {ques De Silva Bc al Le concept de damage convol, de [ieaumtoloie vscrale&lachsurpe digested urgece- Sere onoeenvique de 125 cas J Chir 2011 148.25 [47] Pate ‘A, Fol HP, Kober A, Trey O. Surgical mana. ipement of severe pelvic cro injres. Het Chir Aces fo 5895-9. [48) Navara PH, Shaw JM, Zellweger R, Nicol Al, Kabn D. Diagnostic laparoscopy ad diverting sigmoid loop colos- tomy in the management of chan extapertone esta fsunsbot ines. BP Surg 2008.91 460-4 49} Homes E, Desfemmes FR, Wik G, Baudoin Y, Moce- lia N, Durand X, etal. Priacipes du vate chiragical de uaatiames anrectar et des anganes genta, EMC ““Techaqeschiupiale Apparel digest 2016 [Ace 40.730) In pes, [50] Norn J, Tet J Les feactures et isjonctions de 'anpeau pelven de Padue. En: Monographie dela SOFCOT, Pais Expansion Scinifgue Francaise: 2008p. 31-% [51] Toners J, Thony F. Brun J, Arvieux C, Rapeurel E, Guilt 5. Subilisatin en wgeace ec faton diféce des vaumse limes graves du askin expésonce de Greaahe A propos (de 120 palit pets. e Mem Acad Nale Chir 2008.8 9. ba (ea wa [s2} Ballard RB, Rozycki GS, Newsusn PG, Clio JE, Salo- ‘noe JP, Ings WL, etal An alpritim wo veduce the ‘neidsce of fale nepaive FAST examination in patients st high isk for ocultinjry. Facased assessment fr the sono ‘euphic examiation of the Wauma patiect. J Am Coll Swe 1989;189 145-50 discussion 0-1, [53] Tili-Veyret A, Cavallé A, Jallon 1, Rancurel FE, Brun J Arcus €. Procure ddmisson direc au loc opti des putin en choc gravissime. J Chr 2011:148.23, (54) Gane Krvsell 8, Jazob RP Kafer, The anisoekpevie clamp. Clin Onhop 1991267 71-8 (55) Terai AM, Paceaino F, Fontana F, Pvillo M, Flori CBscuza A, ta. The role of endovascular Ueaiet of pelvic facure Bleeding in emergency slings. Bur Radiol 2oIs.a5 1854-68 (85) goin SE Shah K, Jaffe J, Neweomb J, Rhodes M, Reed Sal JF. Areal embolization is x rapid aod effective tech> ‘ng for eamtlling plve stir hemonbge J Trews 199748395 9, [57) Gceraerts T, Chhor V, Chesson G, Mani Ly Bessoud 8, (Ozanne A tal Cini even inal management Hl pelvic tina patents with eraodyami asa. Crit (Care 2007 1.208, [58 Velmahos GC, Constantinou C. Tilow A, Brown CY, Salim A, Desscviadcs D. Abdomizal compued tomographic sean {or patients with gunshot wounds 1 the abdowsea selected {or sonoperative managersen. J Tuma 2008,891158-60 (aiseussion 60-1) [59 Fieve S, Duh B, Lana, Update a the les of angiography sand embolsation in ple acre. Injury 2008381290 4 (oo) Kaus Y, Maclson K, Nihinaks H, Yaramow S, Soma [lac vein injuries in erodynarically usable tents wth pelvic facture eaused by blue aura. J Trowma 2005:88 704 cussion 08-1) (ol) Dubos J Inaba K, armgaras G, Tense BG, Schnuriger| 1B Talving et a Bilsera stra ac ateryigetion 8 8 dasage conco approach in masiverevopectonea bleding afte: pve facture J Trauma 2010;69 1807-14 (ea) Oliver IC, Beker 1, Ed0'S, Nicol AI, Navsria PH, A ten-year seview of civilian ise verse injures fom a sin- tle trauma cenve. Hur J Vase Endovse. Sarg 2012344 199 202 [68] Homer B, Boddset 6, Ngabou UD, AguirS, Bandon ¥ Mocellin N, ea. Terporry vascular shunt for damape taco of extremity vasular injury: tooo for tae surgeons. ise Surg 2015.182363 8. {6a} Cinat Mi, Wallace WC, Nasik P, West J, Skan 8, (Ocarie J, et al improved survival following massive tans fusion in patents who have undergone trauma Arch Swe 1999;134964 9 discussion 68-70, [sy Stopga R. Peat J. Afouruchid H, Henry X, Ducaye C"Moachaut G, et al. Proc original de plaie de Tine: interposition sas ftaon d'une peothéee ea elle de Dacron" par vie mine sous pécionéale, Ohirarsie I97399:119.75, (65) Subramanian A, Vererysse G., Deste C, Wyezykowski A, King E, Feliciano DV. A dea’ experince wih tempo: rary ints shun at cian lve sums center ‘rows 20085 315-24 (Secwsion 28-6. Io) Chaplie X, SockelP, Banger B. Management of pne- tating abdominal vesel injuries J Mise Sure 20103147 Pats (6s) Aavieux C, Cardi N, Chche L, Bachelcr P,Faleoo D. ‘LetoublosC.Lalaparcomie Gouge das es aunties hominaus norrapiques. Fue muleontigue tape Sve 109 eas Ana Chir 2003 1281808 (69) Rossant R, Boullon B, Ceray V, Coats, Duanteau J Femandez MondejacF tal. Management of bleeding allo: wing iorrauma an pdt Furopean pilin, Cr Care 2010.18RS2. (70) Ricli SB, Botts KD, Riow 8, Ware B, law P, Kluger Y, etal Recombinant activted factor VIL as an agjunesne ‘raps for Bleeding conwol in severe waumna pass wih caaptlopathy: subgroup analysis tom cwo randomized als {Grr Care 2006.10.78. (71) Teh King KL, McGrath 8, Balogh 2. Ecacy and safety of emezpeney oavinvasve pelvic sing stabilisation. my 2012481350-4 EMC. Telengulrnias- Aparato digest“Tene de testament de sherry strain pvicon cored E4000 (72) Masivelli 1, Thony F,DecletyPSeogelC, BrouxC,Toneti _[BI) Reche F, Bac B, Abba J, Via D, Gourle C, Moscoso {etal Inter ance balloo achision osalvge patients with yet a. lout de la laparoscope ditérte das la gee Iethretenng nersrraie tock from pve etre thon des uraames abdominaue feames. J Cali Chir Traum 201, 08942 8, 20107505 [73] Arvieus C, Rece F, Breil P,Léwublon C.Traumatives de [82]. Suzuki T, Kataoka Y, MincheraH, Nakamura K, Ushio M, latte, Paocpes de techniques et de acique circles. Kavi K etal. Transcatheter arterial embolization forpevie EMC (sever Masson SAS, Pus), Tehniqueschirrgieales Frectures may potentially case a vad of sequel: ghtcl “Apparel digest, 40-750, 2008. necrosis eel persis, apd lower limb paresis. J Trauma (74) Hagivara A, Mura A, Matsuda T, Masuda, Shimazaki 2008:65 157-50 S. The usefulness of wanscathcer aerial erolzation for [83] Takahisa N,Shindo M, Tanaka K, Nishiki H, Obwada T paints with bunt polyeauma showing wansientsespoase Tomas M. Guta! muse necrosis following vanscatett {o fd resuscitation. J True 2004572716 [discussion tngiogaphie embolitton for reuoperioneal. hector a age sstoiated with pelvic fracture fury 2001: (75) Fayg JP Shib LY, Wong YC, Lin BC, Hsu YP Repeat ans as. catheter aneral ersolization forthe managersentof pelvic [84] Malityahs A, Marmoe M, son IK, Lier C, Rogalsi G, aerial hemortage. J Trauma 2009;6629 35, 1LinC, eal. Acute complications of patients wih pelvic ac. (76) Decker G. Le syndrome du corpariesot abdominal. J Chr tures ate pelvis anglogaphie embolization. Clin Orthop 2001,138.270 6 2013;471.2906 41 (77) Wwanty RR, Sugeoman HY, Peiziman AB. Abdominal com- [8S] KonnaMMt. Predictors of sical approach o rep pelvic pscsment snrome recopriton and management. Ad Sure fescue urethral dseetion detects J Un 2009 1821238 9 B001;38:251- 8, [86] Sielzner TF. Complen trauma of the pernew, espe [78] Arvieus C, Letoublon © Reche F Le damage contol en ar fealy the anorectal continence onan. Experiences and tmaologic abdominal seve. Reanimation 0071667886 ‘sus io 27 pains 1956-1588. Langenbecks Arch Chir (79) Enel W, Oberholzer A Patz A, Stocker R Treats O. Inc 190:37855-63. ence and clinical pater of the abdorsial comparment [87] Boulanger ¥. Stari C, Proulx .Réséucationséadaptation syndrome after "damagesooto” laparotomy in 311 paints ct inteiseiplinarté. EMC (Elsevier Masson SAS, Pai) ‘ih seveze abdominal andor pelvic vauma Crit Care Med Kingsahérpie- Médecine physgue-Réadspation,26-006-D- 2000,28:1347-83 10,2003 (80) Tybutsh JG, Dente CJ, Wilson RE ShastiC, SteffesCR, Care (88) Black SR, Sathy AK, Jo C, Wiley MR, Mine P, Stare AL lin A Infections complistions following duodenal ani Inapeoved survival afte pelvic fracture: 13-year expecience a nereaie tna. Am Surg 200167227 30 [cussion A single asa enter wsing a ulsciplnay testa tol prolaeol J Ort Troma 2016;30-22 8 © Anveux (Canieuntehu-grensbles Clinique univestare de chirurgie digestive et de urgenc, Université Joseph-Fourier, Cente hospital universe A-Michallo, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, Hance A vendre Clinique universtaie de radiologe et imagele médicale, Pe Imagerie, Centre hospltaler unvestare A-Michllon, BP 217, 38043, Grenoble cedex 9, France. P.Bouzat, Réanimation plyalente chiragicale, Centre hospi universitaire A-Michallon, 8P 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. |, Aba, Clinique universitaire de chirurgie digestive et de urgence, UnversitéJoseph-Fourier, Cente hospitalie:unvesare A-Michllon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, ance Voigio. Service de chiurgle urgence, Centre hospital lyon Sud, 69495 Plre-Béit, France. CCuniqier referencia a este articule debe Inc a mencin del anticulo: Arvieux C, Venda A, Bout P, Aba | Vigo E. Técnica de ‘ralamiento de las hersoragias de los traumalimos pabicoscerades. (MC = Técnicas quregiess- Aparato digestivo 2017;33(1:1-15 [ariculo # 40-100), Disponibies en www.em-consuite.com/es Ever MC Tones guages: Apa get 15 comeuraras | Sanmacores A) tomar") | Stacere [li corparerstan PF Satan FY toe Mere Bie - cx