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  • Principios y Técnicas de Las Anastomosis Digestivas - especificidaXZCVXZCVdes Según Los Órganos en Cirugía Por Laparotomía

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    Principios y técnicas de las anastomosis digestivas- especificidaXZCVXZCVdes según los órganos en cirugía por laparotomía

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    Principios y Técnicas de Las Anastomosis Digestivas - especificidaXZCVXZCVdes Según Los Órganos en Cirugía Por Laparotomía

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    B= 40048-B Principios y técnicas de las anastomosis digest vas: especificidades segun los érganos en cirugia por laparotomia A. Valverde Las anastomosis digestivas son un dimbito importante de la técnica quirdrgica y ocupan tuna parte destacada en ls factores de mortaldad y de morbilidad de las intervenciones digestivas. Las generalidades ya se han descrto en un articulo precedente y en este se ‘abordardn las especificidades de la laparotomia propias de cada érgano, excluido el pancreas. Palabras clave: Anastomosis; Cirugia digestwva; Laparotoma; Mano; Méquina Plan = introduccisn ' Anastomorlsesofagogistrica cervical Anastomosis manual ‘Anastomesis mecanice "= Anastomosis esofagogéstricaintratorécica [Anastomels con grapadora crcuor ‘Bnastomeris manual 1 Anastomorlsexofagoyeyunal Anastomosis mancal ‘Anastomels mecdnca con grapadora cecular = Anastomoale gastroyeyunal [Anastomosis manual ‘Anastomenis mecsnica ' Anastomosis gastroduodenal ‘Anastorels manual ‘anastomosis mecsnica 1 Anastomosis sobre el Intestino delgado Anastomosis manval ‘Anastomosis mecanica 1 Anastomosis ileal [Anastomels manual ‘Bnastomenis mecSnics # Anastomosis colocslca 1 Anastomoris colorectal alta Anastomosis manual Anastomenis mecinice = Anastomosis colorectal baja (y supraanal) Grapada del recto (Grapadoraeeular 1 Anastomorisileorrectal 1 Anastomariecoloanalo leoanal MC Tones guages Aparato digo 1 1 2 2 2 2 4 4 ' Anastomosis entre va bilare intestine delgado 15, Anastomosis hepaticoyejunal 8 ‘Anastomosis cledacodvodenal ” «= Anastomosis con el marco duodenal ” @ Introduccién 1a mayorla de Tas intervenciones de cirugia diges- tiva Implican una anastomosis digestva. Esta puede ser diectamente el orgen de complicaciones potencial- mente mortales, En un estudio multicentico francés ‘que incluy6 a 1.421 pacientes sometides a una cirugia ‘olortectal, se describleron tasas de moralidad del 3.4% ‘demorilidad global del 35%. Entre las complicacones, se ‘observ una tasa del 4,9 de fistulas anastométicas, de as ‘que a mitad requirleron una reintervenci6n, Por tanto, la técnica de anastomosis digestiva es exercal para prevenie Ia aparicion de fistulas, aunque se sabe que lalocalizacién anastomética ¥ Tas eatacterstcas del paciente son tam ben cofactoresclaramente identiicados. En este articulo, se abordan las especifcidades teenias de la laparotomia desde el cuello hasta Ia pelvis, excluyendo los érganos Jnuecos como el pancreas, @ Anastomosis esofagogastrica cervical Su realizaci6n es bastante sencilla, Se efectéa en una region anatémica de acceso fécll por una via preester hnocleidomastoidea izquierda, La exposicn se realiza mediante un separador autoestético de Beckmann, pro- ccurando no estonar el nervio recurrente Izquierdo al recharar Ia traquea, Fl esdfago cerviel se anastomosa 1 A045 8 = Pips y Mena eas anastomosiigentivas especies sgn os danas en cu or aprtomta Figura 1. Anastomos's esofagogstieterminotermilcerv- Cal (a anastornost eteala en la cata aterlor © posterior del Ibo gistrco, 1 una plastia generalmente gistrica, en ocasiones célica tras una cirugia de reseccion. Se pueden realizar los dos ‘ipos de anastomosis (manual © mecénica). La principal ‘complicacion ela estenosis anastomética secundaria 2 tuna fistula que en oeasiones ha pasado desapercibida Anastomosis manual Se realiza en la mayoria de los casos mediante dos hhemisuturas continuas, anterior y posterior. La téenica ‘con puntos separados se reserva 3 los casos difiles, Infrecuentes. Se trata de una anastomosis esofagogsstciea temminolateral (TL) 0 terminoterminal (T7). H extremo ‘sotigico siempre se engloba completamente ent la anas- fomoss. La Implantacign en el tubo gastrico depende de Ja presentacion de este timo: a bien en su extremo, s6c- ‘ionando un poco la linea de grapas s es preciso, 0 bien ‘en una de as cars anterior o posterior cereana al extremo del tubo (Fig. 1. Anastomosis mecanica Lxsten dos tipos posibles: esofagogSstica Tl. com una srapadora cicular 0 esofagogastrica Tateroateral (LL) con. tuna grapadora lineal cortante (ig. 2). Grapadora circular La tealizacion de la anastomosis es igual a Ja desceita por via intratoracic, Sin embargo, requiere una longitud Importante de tubo géstrico y se efectia en menos oca- siones. La grapadora circular se introduce por el extremo ‘dsl tubo gasticoy el vungue se insert en el muon eso- #gleo cervical. HY yunque se nserta en el es6fago con las mismas precauclones descritas pata cl plano mucoso Grapadora lineal ste ipo de anastomosis reducisia el resgo de esteno- sis postoperatoria. H es6fago cervical el tubo gistrico ‘Gehen tener una longitad sufiiente para aproximarlos Tateralmente com el nde imtrocici na gra sl Cortante. Si el tubo digestivo tiene una longitud escaa, es posible utilizar una grapadoralinealcortante porendosco- pis, cuya articulacion faciita la introduecidn, En la boca ‘nastométiea creada de este modo puede introduciese ‘ajo control visual una sonda tutora gastria(asplraciin 0 alimentacién). Ta zona de introduecion de a grapadorase 2 cera acontinuacién mediante una aplicacién de la gra. padora lineal cortante, 0 manualmente eon una sutura Continua de hilo 40. 6“ F Punto importante a [Anastomosis exofagogastrica en el cuello + Lagastroplastiadebe teneruna buena viabligad Y no presentartensén en el cuela * Puede ser manual o mecénica * Sies mecdnica, serélaterolateal con grapadora tnealcortante + Se recomienda dejar un drenae. @ Anastomosis esofagogastrica intratorécica Puede realizarse indistintamente de forma manual 0 con una grapadora mecinica, que seri de tipa circular (no se ha demostrado ninguna utilidad de las grapadoras Tineales). La ulizaciin de la grapadora facta is anasto- mosis en el vétic del trax. Anastomosis con grapadora circular Presenta varias especiticldades que se desciben a con: Realizacién de la bolsa de tabaco Dado que el es6fago carece de capa serosa ¥ que tiene tun plano mueoso paricularmente movil que se etre tras J seccion, se desaconseja encarecidamente utilizar una tapadora automtica para bolsa de tabaco. La bolsa de tabaco debe englobar todas ls capas esofgicas y en espe- cial la mucosa, Para asegurarse de elo, se puede evertir Js mucosa con varias pinzas fnas de tipo Halsted lo que es Incémodo en el fondo del t6rax) (Fg. 3A) 0 pasar cua tro hilos de referencia de poliglactina 4/0 por los puntos cardinales (Fig. 38), De este modo, el hilo de la bolsa de {abaco tidealmente un momofilamento 2/0) se pasa en U 2 unos milimetros del borde del esdifago englobano la fotalidad de la pare, Dilatacién e introducctén del yunque La mucosa esofigica es figil y puede desgarrarse con. facilidad cuando el calibre del es6fago es demasiado este cho, La Inyeccion previa de glucagon puede favorecer Ja telajacion muscular. Se utlizan bujias de calibre pro- sgresvo, bien lubricadas, para dilatar progresivamente el fs6fago. Hay que dejar la buffs colocada un tiempo pare ‘tener el efecto de dlatacion progresiva, Estas maniobras ‘eben realizarse hasta obtenet un calibre minimo de 21 Si se produce un desgazto de la mucosa, se debe realizar ‘una reparacin con varios puntos de poiglactna 4/00 5/0 gue jan tos planos (Fig. 4). Bl yungue se intzoduce en la trapadara y Ia bolsa de tabaco se aprieta progresivamente Sobreel vistago, Durante esta maniobra, el ayudante retire los hilos de traceign sobre la mucosa. #l reborde no debe protruir demasiado y se puede tesecar sies preciso Introducelén de la grapadora en el tubo gastrico Se realiza por una gastrostomia a distancia del vérice el tubo (Fig. 5A) 6, shel tubo es estrecho, por el extremo fe éste. De este modo, se realiza una anastomosis eso- fagogistrica Tl en Ia cara posterior 0 anterior del tbo EMC. Telengulrnias- Aparato digest A Figura 2. Anastomosis esotagogistricacervial mecinia ‘A Terminolatra!(T) con gfapadora cla Regulere una gran longitud de a plas para Intel la grapador. 'B. LL con grapadora neal cortante, Puede ser ms fic de realar se tize una grapdora neal aricuada destnada ala laparoscope, Figura 2. fealzacién de la bois de tabaco on el eséago. La mucosa, que tiene a retrarse, debe englobarse com pletamente con ello de la bole de fabace, ‘Aca capa micas se seta con pineas fins B. La capa mucora se expone con cuatro bios de referencia temporaies, Figura 4.” Roparacién de un desgaro de la mucosa después dela diatacionesotigica, Se rela con punts separados en U teansmurale, _géstrco. Se debe procurar que no hay torsi6n en Ia las fia. La zona de perforacion de la panta se sta aalrededor de 3em del extzemo de tubo (Fg. 5B). El estémago debe Seto bastante largo para llegar sin tension ala altura dela Tutura anastomosis. Esto debe comprobarse antes de 103: lisa la anastomosis, Si se produce un desgarto géstrico alrededor de la punta, es posible certar la pared géstrica ‘on un punto en U de poligiactina 0. Esta anastomosis tambien puede realzarse con stesecci6n integradae dela MC Tones guages Aparato digo picza: la grapadora circular se introduce cerca del Sngulo 4 Fis, com la pleza in situ, Después de aplicar una gra ppadora lineal (adecuada al grosor de los tejdas) o neal Cortante, la pieza quirdrgica se reseca con el oriicio de Introduceién. zona de introduccién de la grapador Previamente, se introduce una sonda gisteca a través «de In anastomosis bajo control vista, antes de realizar Ia ‘scceidn,Siel tubo es estrecho, la seccin de dicho tubo se realiza 31 del plano de la anastomosis (Fig 6). Se realiza on una grapadora lineal no cortante, procurande nottrac ‘Gonar de la estructura por un efecto de braza de palanca ‘dela grapadora. Esta secci6n no debe situarse demasiado ‘cerca de Ta anastomosis (para no arlesgaise a provocat tuna estenosiso una zona de faquemia, ola isquemia de ‘una barida demasiado estrecha entre ls dos grapados), 2 ‘demasiado lejos (para no crear un seudodiverticulo res. ponsable de lsfagia postoperatoia), La secclén del tlio [istrco excedente se realiza con el bisur rio, pasando a ras de a grapadora y controlando su movimiento con el fin de no resbalar sobre la aorta torscia. Después de verifear los collaretes y de realizar una prueba de hermeticidad, convene «suspenders la anasto- mosis de la pleura mediastinica con varios puntos para Ccontrarrestar las tacciones que podrian ejercerse sobre 3 S045 8 = Pincpisy Mens elas anasomosinigentiva especies sega os Grama en cg or apartomia Figura 5. Anastomosis esoagogistria: invoduccién de a grapadara por el extrem del tubo gistico (A), por una enterotomi lateral siel tube es corto ‘el mubo géstico, Asimismo, con un parche de pleura se recubre la anastomosis y se ala como mecanismo de ‘ontencién de las consecuenclas de una posible fistula postoperatoria, Anastomosis manual Suele realizare con tna sutura continua clisica o com puntos separaos cuando las condiciones de exposicion Son difieles. La exposiciin puede facilitarse con dos mantobras * la tracci6n sobre el es6tago mediante dos hilos de refe rencla que se pasan por los extremos dela anastomosis se mantienen con dos pinzas; + la realizacén de la anastomosis por planos utilizande tuna pniza en éngulo recto para ejercettracién (Fx. 7). plano anterior se abe mientras con la pinza se trac- ‘Giona del es6fago hacia abajo. Los ios Se pasan y se ‘dejan identifcados con una pinza. Despues, Ia pared posterior se abze progresivamente pasando los hilos de plano posterior por el es6tago y por el tubo gistrico. ‘A continuacién, estos hilos se anudan uno a uno. For Sitimo, los hilos del plano anterior se pasan. por e! tubo gistrico y se anudan (de uno en uno segin Sevan. pasartdo, 0 todos los hos una vez pasados) i Anastomosis esofagoyeyunal sta sastomoss se alza despues tei gare total nivel dl hao csofigico por un aces boil Cnarasomor'esofsgayeytna or traetenoapact: Miatngurdarose ne deztte) Spore iterate de tinact'de intstine dead en Y dc longtady lmao Sutgents cys tea nas dece en este abuse purccn pier desmctti, naman yeesnce Gor Froporctan tesla sian ange ecco sins por vo tarsal Anastomosis manual Seige polos mismos principiosdescrtos previamente pa as anastomosis intatorseeas Anastomosis mecénica con grapadora cular (Fg. 8) La grapadora se introduce por e! extremo del asa en ‘, perforando com la punta el borde antimesentérico de! EMC. Telengulrnias- Aparato digest leas anastomossigetivas espeiciddes sein on gos en ciugin po lparotomla # B—S00458 Figura 6. Anastomosis esfagogistria inratorilea mec ‘es: seccln, La zona de nrodcclin de la grapadora se cera con una grapadora procurando no estenosar el ubo ni crear un Scudodivertclo. Una soda gistrica se coloca ena pasta sto delante dl rapido bap contol visual Figura 7. Anastomosis esolagogistica 0 esolagoyeyunal ‘manual. Cen una pinza en éngulo rect, se traccina del estag ‘hacia abo para realizar ia anastomosis por planos. {intestine delgado, a alrededor de 4m de 1a zona de inte. duceién. Hl cirjano acompana con una de sus manos el Conjunto grapadora-asa en ¥ para encajarlo en el yur ‘quey gitar los collaretes, La secidn del intestine delgado Ineluyendo la zona de introduecion se reaiza con una srapadora linea! (cortante o no), con las mismas observa Clones que se han realizado previamente: no demasiado cerca de Ta anastomosis para no estenosarla o provocat tuna fsquemia y no demasiado lejos para no erear un seu dodiverticule. MC Tones guages Aparato digo | Figura. _Anastomosisestagoyeyuna con grpadora crcl, Lgrapadora cela se introduce porelextemo dasa yeyuna, suyjetandola con la mano nqulerda para encajaa ene yungue sstigica, Bl Anastomosis gastroyeyunal Se realiza después de una gastrectomia distal subtotal "No se ha demostrado ninguna diferencia entre las t6e hicos manual y mecénica, Sin embargo, el desarrallo de Ja laparoscopia ha contrbuido al uso predominante del srapado. Anastomosis manual Pared intestinal gastrica Presenta la particularidad de tener una vascularizacién profusa y de requerir una hemostasia muy culdadosa ‘cuando se realiza una anastomosis manual. Se desacon- Seja abrir en un plano el estomago y, en su lugar, incidiz, primero las capas serosa y muscular hasta la mucosa, De ‘te modo, se conteolan selectivamente los vasos submmu- ‘cores de forma ideal mediante puntos de hilo tenzado reabsorbible (Pig. 9). Acontinuacién, sepuede seccionar el plano mucoso, Este método presenta el interés de reduclt También fa longimad de Ia boca del extremo gastico, Utilizacién de la boca anastomética No existe ningiin argumento hasado en Ia evidencia a favor de una anastomosis con toda la boca gastiea (tp Polya}, en particular en lo seferente a la meora del vaca miento géstrica postoperatorio. Por tanta, con mucha frecuencia se realiza una scola de raquetar mediante ‘rapado con una grapadora lineal corante durante la sastrectomfa, De este modo, se reduce Ia distancia dela nastomosisyel tiempo de realzacion Orientacién del asa yeyun: La gastroparesia postoperatoria es un problema fre- ‘cuente y recurrente tras Ia anastomosis en el estmago, 5 E-A0-K5 8 = Pips y Mena eas anastomosiigentivas especies sgn os danas en cru or apttomta Figura 9. Hemostasis de a pare gsc. La aberura de a ‘apa muscular muy gruesa hace que aparezcael plana mucoso Losvasossubmucosos se exponen a continuaciénslectvarnente pata gals con ho reabsorbble, aunque la boca anastométiea sea perfectamente permea- ble, Al contrario que una anastomosis gastrayeyunal de derivacin simple, donde es importante alineat el est mago y el yeyuno en el mismo sentido perstltico, en este caso se seclona el est6mago por completo. Su pens ‘alto es globalmente perpendicular al del yeyunoy los fos no se pueden alinest. Lo importante no «el pers taltismo, sino que la parte distal del munén gastrico (es ‘Gect, su curvetura mayor) se correspond cama porcion distal de la abertura yeyunl, ‘Anastomosis realizada con una sutura continua clasica lestomago presenta una estructura ideal para la sutura ylaprendizaje de los cirajanos jovenes. Fl montaje cle Ser de tipo sfinsterer, es deci, gastroyeyunalLL entre Lestémago y la primera asa yeyunal que se asciende de forma transmesoo precéliea, a secién del intestino sgado debe ser de longitud equivalente a Ia boca gistria, € Incluso ligeramente superior, porque los Sgulos anasto- mitieos gasricos econsumenel tlio intestinal Se debe prestar una atencion especial a Ja unin con la linea de {grapas. Las dos hemisuturas consinuas deben suturarse a Tallinea de grapas (ig. 10), Anastomosis mecanica Seha descrito histéricamente como una anastomosis de tipo aBilloth ls. Exsten dos tipos: con grapadoralincal ycon grapadora circa Anastomosis gastroyeyunal con grapadora lineal cortante lestmago se clea en toda su longitud mediante gra- ppado. El intestine delgado se aproxima a cara anterior 0 posterior del estémago con dos pinzas de Babcock en sus Extremos o con dos hilos seoserosos. La grapadora lineal stintroduce por das pequedasincisiones, Despags del gra pado, es importante verificar la calidad dela hemostasia fe Ja sutura interna, Las enterotomlas de Introduccion {de la grapadora se ciertan mantalmente , en ocasiones, ‘mediante grapad eon una grapadora lineal no corante Gig. 10, 6 a Figura 10. Anastomosis gastoyeyunal manval. La abertura {el yeyuno (b) debe ser superior a lade estémago (a), porque los puntos de dngulo «consume teida del intestine delgado, Anastomosis gastroyeyunal laterolate con grapadora circular Una enterotomia en la cara anterior del estémago separada al menos cm de la linea de grapas, permite Introdueir la grapadora circular. Con la punta se perfora a nivel de la linea de grapas (Fig. 12). H yunque se colocs ene) intestino delgado aseguréndose de que exista una aproximactén excelente de 1os tes alrededor de su vas- {hgo, Desputs se Ia anastomosis, Ia enterotomia se cera ‘manualmente 0 mediante giopado, Tf . Punto importante << ‘Anastomosls gastroyeyunal ‘Puede sr manual o mecénics, + Manval tipo Fnsterer, en toda la boca anasto: métia (Polya) 0 no. * Mecéniea tipo Birth 3 La hemostasia gia debe ser cuidadosa (vaiossubmucosos). Anastomosis gastroduodenal Se raliza desputs de la antectomia y puede efectuarse 4 forma manual o mecénica indistintamente Anastomosis manual Se ata de un montaje de tipo «Péans, es decit, Trentre toda la boca duodenal y toda 0 parte de Ia boca gastrca. Un despegamiento duodenopantrestico, © maniobra de Kocher, puede ser ti para aproximar sin tensi6n el marco ‘@uodenal al estmago restate. La anastomosis puede 3. EMC. Telengulrnias- Aparato digest Principle y enc de as anastomossigestivas espeiciedes sein on gas en ciuginpo lparotomia ® E—S00458 Figura 11. Anastomosis gastoyeyunal con grapadors linea cortante tipo floth I est6mago se ha grapado a nivel de a zona de gasectomia cst Basa yeyunal se apoya ateramene Sobre la cara anteior del estérnago con un punto La grapadors "elntoduce alrededor de? ern por encima dela ines de grapat ‘gstica (A). sta misma anastomosis puede realzarse en la ara posterior del estémago (8). {+ en cola de raqueta.H plano posterior puede ser dificil, Yen tal caso es mejor realizar con puntos separados, prestando una atencién particular al punto superior, {queees también el panto de angulo; 4+ Sin cola de raqucta, Este montaje es particularmente 4b cuando existe una patologia uleerosa que en oca- slones provoca una esclerosis muy intensa de Ia region ntropllorca, con una destruccién casi completa de a. ppared posterior duodenal. En este caso, el duodeno, que se inclde a demands, se sutura a modo de ventosa a Ia ‘boca antral restante. Anastomosis mecanica Existen dos tipos: gastiaduodenal TT con grapadora Jineal no cortante (telangulacién) y gastroduodenal «con grapadora circular Gastroduodenal terminoterminal con una grapadora lineal no cortante anastomosis se realiza mediante una técnica de tian agulaci6n (Fig. 13). EI primer grapado posterior se efectia por eversion com halos de acc Gastroduodenal lateroterminal con grapadora circular (Billroth!) ‘Se raliza de forma Sdéntica a la anastomoss gastroye- yunal, Fl yunque se introduce en e! munén duodenal, ue ‘be tenes una calidad sufiiente MC Tones guages Aparato digo Figura 12. Anastamoss gasroyeyunal con grapadora circular tipo aiothi. 5 yungue se insert en el yeyuno. La grapadora cular se invoduce 4 al menos dem de la inex de grapad ‘aistco. @ Anastomosis sobre el intestino delgado Serealiza desputs de areseccién del intestino delgado eleiett dela leostomia (cuando laostomia seh resecado por completo) Anastomosis manual Su realizacin es sencilla y est muy estandarizada. En la mayoria de los casos, se efeetia mediante una sutura continua clisica o su varlante, porgue las estructuras ‘igestivas son movies (ef «Anastomosis sobre el intestino ‘elgadon Anastomosis mecanica Se puede realizar por tlangulacién con una grapadora lineal no cortante (Fig. 14) pero se efectia preferente- ‘mente de ipo LL. terminalizada con una grapadora lineal cortante (Hg. 15), S045 8 = Pincpisy Mens elas anasomosinigentiva especies sega os Grama en cg or apartomia & Figura 13. Anastomosis gastreduodenal por wangulacién tipo Blot primer grapado (1) se realize sobre el plano pos- {erlor por everén, Los los petite la ealzaclin deloe tos dos gfapadoslneales (2,3), @ Anastomosis ileocélica [No se ha demostrado ninguna diferencia entre las tée- ‘njeas manual y mecdniea. La eleccién ents los tps LL 0 ‘Th depende sobre todo de a posible isparidad de calibre. Anastomosis manual La vascularizaci6n c6lica es de tipo terminal a partir de Jas areadas bordeantes, Las arteria se unen en tl borde antimesentérico, sn una auténtica anastomosis (Fg. 16). Por este motivo, es 16g realizar fa colotomia no en las ‘tenias (lo que podria interrumpir una arterila, sino lon- fitudinal, en et borde antimesocélico entre Ins tenias 0 perpendicular al ee célic. ‘Dependiendo de Ia congruencia, Ia anastomosis tleo- ‘éliea es TT, 0 en la mayoria de los easosLT (Fig. 15), ‘cerrando con frecuencia el munén colico mediante gra ado. Anastomosis mecanica {En Ia mayoria de los casos es de tipo. terminalizada (cf «Anastomosis ileocdlicar), en ecasiones con resecciin ‘ntegrada de Ia pleza quigica (Pig. 17) Sin embargo, se [puede realizar na anastomosis con la grapadora cicular de tipoLT (Fg. 18) con introduecion de ésta por la luz ‘élica que después se clerta mediante grapado. @ Anastomosis colocélica Se realiza después de una colectomia transversa 0 des- ppués ide la reseccién del angulo clic izquierdo, Fs 8 fdéntica ala anastomosis ileocSlica con un predominio de Ia anastomosis. terminalizada (Hig. 15) @ Anastomosis colorectal alta No se ha demostrado ninguna diferencia entre las toe nieas manual y mecénica, Sin embargo, se da priozidad al grapado mecanieo cuando se realiza na Taparoscopia Esta anastomosis se efectia despuss de una colectomia iquierda incluyende la unin rectosigrboidea, Por tanto, se efecta a nivel de a porci6n ata del recto, por encima ‘del fondo de saco de Douglas, una region anatomica que ain es fcilmente accesible Anastomosis manual En la mayorfa de los casos, puede relizarse mediante tuna sutura continua clisiea, tas un descenso completo {el angulo coco querdo cuanco el asa célica no es bas tante amplia para descenderia 2 Ja pelvis La anastomosis puede ser T? sila congruencia es perfect, 0 colorectal ET cuando el dldmetzo del ecto es excesivo tespecto al colon. Por tanto este timo se cerraa nivel del rund ‘mediante grapado con una grapadora lineal. Si existen ificaltades téenicas, se puede recur al artifici téenico feserito para las anastomosis esofagoyeyunales: la trac {én sobre el mun rectal con una pinza digestiva en Sngulo recto, Se expone el plano anterior, que se suture ‘con puntos separados. Despus, se efectia el plano poste- Flor (Figs 19 20), Jo que permite prescindir de la pinza y termina el plano anterior, Anastomosis mecanica En a mayoria de los casos es de tipo colorrecta LT tran- sanal. A continuacion, la grapadora se introduce por via ‘ransonal (c9s0 mas frecuente). Una varlantetéenica (uy ppaco utilizada) conssteen la ntroduccién dela grapadara por via cilia ata, Grapado del recto (Fig. 21) Sélo es posible después de la seccin del mesortecto, de! que se reseca una porcién Variable, dependiendo del nivel escogido de seecln rectal. La hemostasia, en pa ‘ular ela arteria hemorroidal superior, debe ser Optima para limitar las hemorragias subsigulentes que favorecen fs aporicion de fistulas. Después de liberar la vaing rec- {al la grapadora lineal se Introduce en perpendicular al recto y después se desiza hacia abajo hata nivel esco- ido de secciin. Si se utliza una grapadora lineal no ortante, puede ser il colocar una pinza digestva prox!- ‘mal para ho contaminate! campo quinirgico al seccionat EMC. Telengulrnias- Aparato digest Principle y enc de as anastomossigestivas espeiciedes sein on gas en ciuginpo lparotomia ® E—S00458 Figura 14. Anastomosis por tiangulacén con una grapadora lineal ro conan, [A. 5 primer grapado cea una inversin de las superices de seclén. 1B. Lot hlos de referencia ctean tres zones equvalentes Los otros dos grapatos se realm en evesin, procurando crv 2aradecuadamente ls lineas de grapas para que la anatomoss sea hermetic, recto, Después de la seceln, el munén rectal se retrae Inacia abajo y la relajacion de la tension puede hacer que aparezcan varias hemorragias que deben controlar de Dilatacién del mufén rectal {Esta maniobra es necesaia para facta la introducetén de Ta grapadora. Ea un primer tlempo, x dilata el ano) con los dedos, Jo que puede ocasionar reacciones vaga- les, Después, seintzoducen buf lbricadas de diimettos ‘tecientes para desplegar el munén rectal y superar Tos valvulas infaluminales de Houston. Introduceién de la grapadora circular y perforacién del mufén rectal Hsia maniobra no siempre es fécl, Existe un cierto debate sobre quién debe realizata: el ayudante 0 el pro- plo cirajano. Si el cirujano se encarga de esta etapa, se arantiza la seguridad, pues contzola con ambas manos el ascenso de la grapadora y se asegura del acoplamiento adecuado del yunque. Por tanto, esta maniobra debe r9- Iizatse con suavidad, pues se han descritolesionesrectales MC Tones guages Aparato digo -mucosas ¢ incluso seromusculares oruptusas del grapado ‘del muni. La Introduecién se realza progresivamente, Sigsiendo la concavidad sacra y controlando viswalmente celascenso de a grapadora.$iésta no asciende pore recto, se debe sospechar una falsa via (intioducci6n de Ta gra- ppadora en la vagina) o superar las valvulas recales que ‘ificultan su progresion. A continuacin, hay que gar ligeramente 18 mano, con Ja que se empula la grapadora aver que se controla por via pelvica el mason rectal (Fg. 22) En las mujeres, puede ser til realizar un tacto ‘vaginal asociado: a descripedn. de casos de anastomosis colovaginales,totales por falsa via completa 0 parcales por pinzamiento de la cara posterior de la vagina, sub ‘aya la necesidad de esta precqucién elemental. De este ‘modo, se despliega progresivamente el mundn rectal y [a grapadora debe llegar a hacer tope para evidencar st ‘contorno circular en I linea de grapas. Solo si se cumple ‘sta condicin se puede sacaz la punta, Esta progresion, ‘es mas dificil cuanto més alta et la secckin rectal. No ‘indispensable que el nivel de grapado quede exacta- ‘mente en el centro de la linea de grapas (Fg. 23). En la Drictica, Ja punta puede salir por delante, por detiss 0 [ateralmente Sin embargo, hay que tener mucho cuidado 9 S045 8 = Pincpisy Mens elas anasomosinigentiva especies sega os Grama en cg or apartomia Figura 15. Anastomosis ateolaterl terminalia ‘ALUn corte pequeto permite la introduccdn del grapadora lineal corante (un hilo permite en ocasones aproximar mejor las dos estructura. B. Despuds del grapado, se debe realizar una verficacin sste- itis dea lz anastométca para compobar la hemostasa C5e trccions de fs zona de entcrotomia con una pines y 50 Gera con una suture 9 mediante grapada. ‘con la anastomosis en la. cara posterior del recto, que puede lesionar una parte del mesorrecto y produ ‘ir hemorragias postoperatorias profusas. Dependiendo feel nivel de salida (2 través de la sutura, anterior © 10 Figura 16. Zone de colotomia: no sobre le tena, La vaca: Tanzaciin cSlca se ongina en a arcade bordeante que envla tuna areola a ambos fades de la pared hasta el punto ant mesentérico. Las zonas de incsin que no interrampen esta ‘aseulreacin se marcen con nese de punt, Figura 17. Anastomosis lterolatera (LL) con resecl6n inte ‘grads, Varinte dela técnica desentaen la igus 15, La lesa Auirrjea se incluye durante a terrinalzaién con a grapadora Thea cortante de los doe segmentos digestive. tse tno gr prado debe realzareessaqurandoze de dear una anastomosis L de una longitudsufiente posterion dela punta, se ealiza una anastomosis colorec- fal TT oT. Yunque célico Después de la reseccién del colon, el nivel de secciin ‘clica se determina en funcién de dos eritesios: st longt- tud y su vascularizacion EL segment c6lico debe Tegar sin tensién al mundn rectal gracias a varias maniobras el descenso del sngulo célicoiquierdo, la seccién de a Vena mesentérica inferior feineluso la seceiGn de a arterla eélica superior f2qu) (Giempre que exista una buena eirculacion colateral por la arcada bordcante, que se debe compzobar), o que permite ‘espegar el mesocolon (Pig. 22). Ta vasculatizacion procede en primer lugar y funda- rmentalmente de la arcada bordeante, que determina el hivel de secei6n, En algunos pacientes acianos o con ate- romatoss, puede ser prudente conservar una ciculacion Brteial colsteralsuplementaria en el mesocolon, sobre EMC. Telengulrnias- Aparato digest Principle y enc de as anastomossigestivas espeiciedes sein on gas en ciuginpo lparotomia ® E—S00458 Figura 18. AnasiomossieocSca con grapada cculat La zona delntroducein dea grapadora circular se lera medante ‘rapado con una grapador linea Figura 19. Anastomosis colomcta terinoterminal con pun tor separados, Todos los Nos del plano poseir se pany se ‘jan sbre una varia antes de anudaros.Enlugar de eta aril, ‘eden utizasepinzsfadasinclviduaimente aun campo de {ojo 0» une pequefe beta en le que cada hoa contiene un ilo pasado. MC Tones guages Aparato digo Figura 20, Anastomosis colorectal terminoterminal con pun= tos separados. Todos ls hs dl plano posterior se anudan y se sujetan con l misma pinza despuce de haber cortado la agua ‘Una vez fnalzado este plan, ls hos se cortan y el plano ante forse realza con puntos scparados segin el mismo métedo todo medignte una segunda arcada a través de la arteria céllea superior Inquletda. En Tos casos dudosos (aspecto ‘squémico del colon, presién arterial sistémica baja), «5 Infrecuente disponer de una pequelasonda Doppler pero- Petatora: Ia secclin de un apéndlice epiploico cetcano es {I método mis sencillo de aprecar la vitalidad de los te dos. 1 seccion del colon debe ser precisa respecto alas ‘arias de I atcada bordeonte: la secon debe Sek pexpen- ‘cular ala arcada y se debe respetar una bana de | 2cm de tejido cdlico que se dispone estrechamente sobre el ‘yungue. La inspeccién del disco tisular sobre el yunque Se realiza segin las modalidades deseritas previamente (ig. 25) Shexiste un divericulo en la zona penfrica de ‘grapado, se puede volver a tensar hacia el éstago con un Io pasado en U: En ocasiones, el yunque no se puede introduce en 1 extremo terininal del colon, porque el onficio «s ‘demasiado estrecho y no dilatabie'0 porque un nimero fexcerivo de divertculos se interponen sobre el disco de anastomosis, Un artifcio sGenico muy stl consiste en intzodueie el yungue en el colon por la punta y perlo- rata pared al menos a 3cm del extremo de introduccién ‘para realizar una anastomosis colomectalLT (Hg. 26). La zona de introduccién cla requiere a continuacion ua nal con|a segunda porcién del dvodeno (1).

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