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  • Principios y Técnicas de Las Anastomosis Digestivas - Particularidades en Cirugía lZXCZXCaparoscópica y Robótica

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    Principios y técnicas de las anastomosis digestivas- particularidades en cirugía lZXCZXCaparoscópica y robótica

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    B= 40048.C Principios y técnicas de las anastomosis digestivas: particularidades en cirugia laparoscépica y robética A. Valverde Las anastomosis digestivas son un dimbito importante de la técnica quirdrgica y ocupan tuna parte destacada en ls factores de mortaldad y de morbilidad de las intervenciones digestivas. La oparicién de las grapadoras mecdnicas ha contribuido a su adaptaciéna los pprocedimientos laparoscépicos. La aparici6n reciente de la tecnologia robstica constituye tun progreso considerable, que hace més féciles y mAs reproducibles las anastomosis ‘manuales intraperitoneales por via laparoscépica puro. Palabras clave: Anastomosis; Cirugia digestiva; Laparoscopia; Robot; Mano; Maquina Plan = Generalidades Especticdades de a nparoscopa Materia xpos [Abertura de! tubo digestivo ‘Anastomeais mantal mecca Realizaclon dee euture continua Prueba de hermetcded = Carosparticuares Anastomenis colorectal ‘Anastomosis deocdlica Restablecmiento después de una darvacisn gistca Restablecimiento tras gastrectomia tot Anastomenisgastoyeyenal tas Una gastrectomy paca ‘Anastomenls del pe del asa = Anastomorlsdigesthas yrobética @ Generalidades La mayoria de las intervenciones de cinugia digestiva conllevan una anastomosis, que puede ser directamente ‘origen de complicaciones potencialmente mortales "Los ogtesostécnicosy tecnologicos han hecho que sea acce Sibley corriente en Iaparoscopia, aungue suele ser una auténtica ditcultad quiringica. De este modo, muchos procedimientos aparoscépicos, sobre todo colorectal, tvitan este escollo recurriende ala laparotomi asaciada MC Tones guages Aparato digo ‘para realizar Ia anastomosis «a cielo abierta». Por tanto, 5 Infrecuente en laparoscopla realizar un procedimiento ‘gestivo totalmente intraperitoneal debido a las propias limitaciones relacionadas con e thempo anastomtico, Ent realida cl grapado mecéalcoha supuesto una aportacién, ‘considerable para simplifcar esta etapa teniea, mucho ris que en la laparotoria Especificidades de la laparoscopia los gests laparoscépicos, en particular Ia realizacén de las suturas,senen las siguientes especifcidades: ‘+ el espacio de trabajo se reduce a dos dimensiones, 1o {que obliga al cerebro del eirujana a apreciar de forma diferente a posiién de la agujay sus angulosdeataque; ‘+ el par «mano-aguja» se prolongs por la longitud de la pnza aparoscépica, que esté unida a su vezal tocar por el guese introduce (Fig. 1. Por tanto, el par de rotacion ‘apenas es superior al que se logra con mano, que e «de 280, pero la desalineaclén de la munecarespecto a ‘je de Ia pinza noes posible. Ademas, el cirajano debe Udominar ios desplazamientos mis dificiles del portaa- {gus largo para no lesionar las estructurasdigestvas; «+ Ia rettoalimentacin de la evaluacin de las fuergas es distnss; ‘+ gracias al entrenamlento, es posible aprecia la resis. fencia de los telldos. Esta sensacin es en realidad muy. relativa y se adguiere con la experiencia, ‘+ eLmanejo del espacio laparoscopico es especttco; + eL-cirujano debe aprender a dosiicar Ta. movilidad ‘de sus pinas sin desplazamientos excesivos de los 1 / iL. { \ \ N\ \ Figura 1. Umitaciones dela suture manual relacionadas con Ia faparoscopa.& civjano tabaja en dos dimensiones y debe nal ia stuacdn de a agua 8 carmpo de trabajo est aed dea zona de inteduccign dela png, fo que crea un espacio ‘smuerta» (2) no canvolade po el cvjane. a amplitud dete Cién dela pinza apenas es super ala abtenda& cielo abierto tocar paretal introduce una lnataclnsuplerentala en los esplazarentes rontales dela agua. 1. Campo de vsén. Instrumentos ni movimientos bruscos fuera del campo visual, La dificultad también puede deberse ala este. ‘cher del espacio anatémico (pelvis menos) y a los ‘obsticulos debidos al volumen de os telidos ol exces. se Tongitud del hil, Por tanto, la realizacin de una anastomosis por un acceso Taparosedpico suseita dificultades especifieas que requleten rigor, efcacia y economia de los gestos. Con [a experiencia, se observa que estos gestos laparoscépi- ‘cos difieren en gran medida de los principlosdescritos en Taparotomia, “ , Punto importante —< Normas para realizar una anastomosis en laparoscopla + Respetar un éngulo de al menos 90° entre ls dos manos, con la éptica en el medio. * Economitar los gestos y utllzat un hilo corto (15em), * Adoptar una situaclén lo més perpendicular posible respecto aa linea de sutua. ' Cuando se usa. hilo trenzado, no es indspen- sable suetar la sutura continua Material calidad del poraagujas es esencial, Debe poder mani- pularse de forma sencilla e intultva, asf como mantener Dien la aguja y penis efectos de angulacién, Ta spinza de Gisecléne puede ser una pinra fenestrada ‘lisica, que es muy préctiea para la manipolacién de las pparedes digestivas y la orientacin de la aguja (ig. 2. Sin ‘embargo, puede ser insuiciente, incluso traumatizante, pra la prension del hilo de satura, o tener wn extreme demasiado ancho para realizar los semibucles al apretar Tas suturas, Por tanto, es muy dil realizar las suturas con dos portaagas 2 Figura 2. Manejo de a segunda dimensién. 8 trabao sobre lunmonitor deta al comvonzo del experienc preciacion de Is erienacin de la aguja en l portaaguas (se ige hale ‘elanteo hacia ate? uso de una pinza fenestrada como pings Ge discecin permit apreciarel plano desu curvatura (oj) que se presenta ortagonaimente (a actuar sobre a rotaion des 6) al plano de portaagulas (vera) hilo debe eumpli los mismos erterios que para las suturas a cielo abierto, Sin embargo, el hilo trenzado es prdctico cuando Ta sutura continua no se sueta ¥resste ‘mejor la presion de las pinzas que el monofilamento. La resistonela del hilo trenzado le pemmite conservar la tert sin que se Te ha conferido, La aguja puede ser de media ccuna ode dos tereios de curva para pasata fiilmente porn trocar de mm de diimetro, Por dimo, existen hilos en sescama de serpente», ue lo se desizan en un sentido y que permiten mantener la tension conferida 2 Ia satura continua Exposicion Aligual que en la téenica a cleloablerto, se requlere una ‘exposicion corecta antes de comenzar cualquier anasto- ‘moss, La egla de tlangulacigin para la disposiion de los trocares es fundamental, sino se quiere ing al cerebro {et cirujano un esfuer2o ce adaptacion excesivo: Ia dptica debe situarseentze los dos trocares de trabajo y el eampo ‘e trabajo debe estar delante de la Spica, La telizaciin {8 un nudo requiere un angulo de al menos” entre los trocares de trabajo. Hs inftecucnte observar contamina. Cones intestinales durante la abertura del tubo digestivo, Dero se debe disponer de una cénula de irgaci6n-Tavado ‘euna compresa cerca de ia anastomosis, Estas contami. naciones deben contrclatse, porque son particularmente graves y ocasionan complicaciones sépticas postoperato- ‘as importantes. 1a Optica debe sujetarse de forma estable Y centrada sobre Ia zona de trabajo: el erujano se encarga ‘de mover sus instrumentos, procurando permanecer en el ‘campo-visial yno dehe ser el ayudante qulen scart tras Ja aguja con la cima, Abertura del tubo digestivo Se reaiza siempre ulllizando energia eletrica (coagu: Jacion monopolar con modo de corte o de coagulacion 8 baja potencia) 0 ultasénica. Al contrario que la via ablerta, la hemostasia de Tos pequenos vasos submuco- sos tras Ia abertura dela pared es mis dtl, Eta abertara el tubo digestivo no siempre es sencilla y se deben evi- tar dos erzores bastante cliicos la abertura excesiva del tubo destinada ala introduccién del yungue de una gra fadora lineal, as{ como la ausencia de abertura dl plano nucoso que provoca la realizacin de una anastomosis Incompleta Anastomosis manual o mecénica Lo esencial de las anastomosis laparoscopieas se rea- liza mediante grapado mecénico. La grapadora permite atumentar la seguridad y la rapier, lo que reduce las EMC. Telengulrnias- Aparato digest ‘tno y teat de I astmeni dignative paticlsdade on cig paid y oboe E=ADOASC D>? IF 7 Figura 3. Realzacién dea sutra en aparoscopi, Lanes de sutra es perpendiuler al plana de los hombros del cijano (4). El ayudante suet la suture a tension despuce de cada pac. 1Pinza de prensién 2. pnza del ayudante 3. portaagus dificultades de Ia anastomosis manual. La anastomosis puede ser mecinica pura (coloztectal, esofagogistrica, sgastroyeyunal tas drivacion géstica), manual pura (gas. ‘royeyunal tras Gerivacion gastriea), pero en la mayoria de las oeasiones es mixta (gastroyeyunal tras deriva idm géstrica, gastioyeyunal tas gastectomia distal. La Anastomosis mixta es la mas frecuente en laparoscopla: requiere tna grapadora lineal comante y un tiempo de ‘sutura manual para cerar las zonas de enterostomia. Realizacién de la sutura continua HI manejo del espacio es fundamental en laparaseopia y los gestox que son sencillos a cielo abierto (lesion del hillo, apretar los nudos, colocacién de Ia agua) aéqule ren una importanca considerable. Es excepcional realizar puntos separados: la utlizacion de suturas continuas es Ta regla, La Tongitud del hilo es iroportante: para una dis taneia de 3-5em, la Jongitud méxima del hilo debe ser de 12-15em, para no perder tiempo y energla intentando recupera el cavidad peritoneal un hilo de sutura con. tinua demasiado largo, EL hilo y su aguja se introducen por completo en la ‘avidad pestoneal, Los nudes nunca son extracorpérees, ‘avo que se realice una bolsa de tabaco. E1 primer nudo se realiza aprovechando al maximo el hilo de la utara Continua Ia hebra ibe debe recortarse cerea del nuda para no interferr en el campo visual. Algunos cirujanos Drescinden de este tiempo de ealzacion del primer nuda ‘mediante la utlizacion de clips de bloqueo o de hilos provistos de un bucle en su extreme. Después de cada paso de la agua, el propio cirujano debe traccionar del hilo y ajustar la tension. Si se usa tun hilo tenzado, no es indispensable sujetarlo con otra plaza, lo que evita obstacullzar el campo quirirgico. En Cambio, una sutra continua sujeta porn ayudante tiene fa ventaja de exponer Ia Hova de sutra y de facta la Anastomosis (Fg. 3}, Los hilos de sutura con estructura “ideescama de serpientes, que se autobloguean en la pared MC Tones guages Aparato digo ‘ “ Figura. Terminacién deuna sutua continu en laparoscope (WN) Puede realzare sobre la misma hebra anudande e! buce dela Sutra contin ea her terminal

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