B= 40040 Anatomia quirtirgica y vias de acceso del abdomen E, Pélissier, ©. Armstrong, P. Ngo {La variedad de intervenciones que pueden realizarse sobre los 6rganos contenidos en la cavidad abdominal es tan amplia que existen numerasas formas diferentes de acceder a ellos. Las diferentes laparotomias posibles se adaptan tanto al tipo de érgano al que se va acceder como ala intervencin que se va a realizar; también deben tener en cuenta la anatomia de la pared abdominal, con el fin de ser lo menos agresivas posible. Este articulo presenta sucesivamente la descripci6n de la anatoma quirirgica de la pared ‘abdominal anterolateral y del diafragm, los preparativos preoperatories que permiten realizar la ciragia en fas mejores condiciones, los procedimientos de reparacién que tienen como objetivo reducir el riesgo de complicaciones parietalesy los iferentestipos de laparotomifas empleadas en la cirugfa programada, Palabras Clave: Laparotoma; Abdomen Plan 1 Introduccion Anatomia Panos supeticales Pianos musciloaponeurétcos Espatios etrapettoneles Diaragrs 1 Laparotomias Generar LGparotom’as vertices Laparotoms transversles u Laparatomas obleus| a Vias de acceso abdominotoricicas 4 Mf Introduccién ‘A pesat de que el término celiotomia sea etimologi- camente mas correcto que laparotomia, ya que la palabra griega koliasignitiea !y0;vientre, mientras Que lapara significa &2bbslanco’, en este aticulo se |Mopta el término laparotomia com el fin de adecuarse 4a literatura internacional. Pese al desarzollo conside- table de Ia lapazoscopia, Ia Iaparotomia todavia cups, lun papel destacado, sobre todo en la cirugla visceral mayor. Fs indispensable un buen conocimiento de 1a fanatonaia de lo pated abdominal para practicar incsio- ‘hes que sean lo micros agresivas posible. A pesar de que Ja laparotomia media, que da acceso a toda la cavidad abdominal, sea Ia mis practicada, existen ottos pos dlferentes de ineisiones adaptadas de forma mis espect- fica para acceder a determinadas zonas como los hipo- condrios o.a algunos éxyanos como el higado, e1bazo 0 fl nién. HI clerte de las laparotomias es fundamental, 3 ‘aus del alto tlexgo de eventracién. Aungue no exista ers quips Apart digsico tun verdadero cansenso en cuanto al método de clezte Ideal, se han valorado varios det estudios experimentales y clinicos, que me ‘maxima stencisn. En este articulo no se deseriben casos especiales de Japatotomias en condiciones excepconales (sobre todo |ns peritonitis postoperatorias los traumatismes abdo- ‘minal graves) en Tos cuales el clerte de Ta laparotomia fs un elemento especifco de una estrategia medicogu- ‘ngice comple. istassituaciones se detallan en otros Srticulos de esta obra @ Anatomia 1a estructura de la pared abdominal anterolateral ifere en su parte anterior y en sus partes Taterales. Planos superficiales La piel es movil rexpecto a los planos musculoapo- neunsticos subyacentes. Solo es fijalaInserelon um fal. Lov diferentes cundrantes del abdomen, que cortesponden ala proyeccién de los drganos, se descr ben sobre este revestimiento euténeo. Las Iineas de tuaccidn eléstica (lineas de Langer) se organizan de forma més o menos visible. En la zona supraumbilical son casi horizontales y se inclinan hacia abajo para hnacerse totalmente curvas, con una concavidad crane, en la zona infraumblial, Enze estas linea, que pueden scr verdadros pliegues cutineos (dependiendo de la adiposidad, se distinguen sobre todo el pliegue trans- verso supraumbilial, e1 pliegue suprapubico (donde se sitia la neisiGn de Mannenstie) ye pliegue infraum ical que conecta las dos espinas ifacts anterosuperi tes, cetea del punto medio de Ia Kea emblige-pubss, Bajo Ta plel, se encuentra, de la superficie hacia profundidad, et paniculo adiposo, ms o menos grueso, 1Figura 1. Lneas de Langer 1. Pegue svpraumbilical 2. pe uc intaumbileal: 3. plegue suprapébico Ja fascia superficial, que puede resultar dificil de ais ¥ €l tejido celular subutineo. Las cicatrces de laparo {omia sein menos visblesy estaran menos expuestas a Ja aparielén de queloides, si se trazan en a ele de las lineas de Langer (ig. 1. Planos musculoaponeuréticos Pared anterior Esté consttuida por dos misculos muy distintos en. ‘cuanto a su relevanelay Fisiologia, ‘Misculo recto del abdomen (Figs.2 y 3) Bs un masculo potente, par y simétrico, con una ‘rlentacién cas! vertical (de ah su nombre) desde las ‘itimas costillas hasta el pubis, a ambos lados de la linea blanca (nea alba). Se trata de un mGsculo fast forme y aplanado, situado desde etorax hasta la pelvis, {que esta constituido habitualmente por tres fasciculos Superiores insertados en Ia teja costal: el fasciculo lateral, inseriado en el cartilage y en la quinta cost € fasciculo medio, insertado en la sexta costila yen Su ‘artilago, y ol fascieulo medial, sobre el séptimo cati- Tago y Ta aposisxifoides. La unén de estos tes fase ‘culos constituye un cuerpo muscular extendido cuyo horde medio esta separado del musculo contralateral por el rate medio de la linea alba y cuyo borde lateral ccortesponde a Ia linea anterolateral, Este masculo presenta tres 0 cuatro interseeciones tendinosas que Separan las partes musculares, El desarrollo de estas partes musculares entre estas Interseccianes en as Personas musculosas, es el responsable del aspecto de stableta de chocolates. Para algunos autores, las inter secciones tendinosas corresponden a equivalentes de costillas abdominales; para otros, som estructuras de refuerzo de este largo msculo recto en selacién con I posicion erecta, formando un mdsculo polighstsico, Lo fextensidn lateral del misculo disminuye en sentido ‘descendente para acabar al nivel caudal sobre la rama ‘rancal del pubis, eforzando en su parte anterior la sinfsis del pubis, entre el Sngulo y la expina pibicos EL papel esencial del masculo recto es el manteni- miento de Ia cintura abdominal, que resiste a la presion de ns viseeas de la cavidad abdominal. Tor otzo lado, 2 Figura 2. Mcsculos recto y obicuo extemo, dsecclin anaté- ‘mica (imagen del laboratorio de anatomia de ia facutad de Medicina de Nantes), Figura 3. Mésculo recto, aspecto esquemstics, ependiendo de su punto fijo, descend el t6rax hacia Ja pelvis 0 ala inversa. A través de este potente misculo no se desarrollan hhemnias; sus principales enfermedades son los hemato- mas e incluso las rupturas musculares en el tipico aceidente con cinturbn de seguridad, Por el eontario, a hvel medial, en la linea alba, se exterionizan las hernias ‘umbilical las hernias dela linea alba supra © Infrawmbbilicaes y, al nivel lateral, las hernias anterota- terales denominadas de Spiegel. ‘Tecieas iringen Aparato dgeoAnatomia quire y ld aces del abdomen #0290 ‘Masculos oblicue extern (1) oblieuo intern (2); ‘anatémice (imagen del aboraoro de anatere de a ‘acltad de Vedicna de Nantes -Miisculo piramidal del abdomen Es un mdsculo inconstante (falta en cerca del 20% de Jos casos) carente de papel Nslol6gico. Cuando existe, presenta una forma triangular, con base inferior pica, SNtuado por delante de la parte distal del musculo recto y-con sa vertce dirigido hacia la linea alba. Su altura es Variable: desde fa mitad de la Tinea alba infraumbilial hasta e) ombligo. Sus fibras se ovientan en. sentido supetomedial. En las laparotomias medias infraumnill- ales, a menudo oculta ef acceso a fa linea alba Pared later Esté formada por los tres misculos anchos del abdo- ‘men, que son, de la superficie hacia la profundiad, el ‘blicue extern, ) oblieuo interno y el tansverso del abdomen, que son muy diferentes de los misculos rectos. Se trata de laminas finas con pecullaridades comunes cuyas consecuencias clinicas son relevantes. ‘Todos ellos presentan al menos una parte muscular y tuna parte aponeurstica, De forma global, la orientacién de sus fibras es diferente lo que les permite a estas finas rte al empuje lateral de la presién abdominal. Participan en Js formacién de los Timstes de los exficios del conducto inguinal o azillos ingulnales. -Msculo oblicuo externo del abdomen (Figs. 4 y 5) Es el mas superficial de Tos tes musculos anchos. Su parte muscular se inserta al nivel posterior en las ‘costllas mediante tres fasciculos: el fasiewlo superior la sexta, séptima y octava costilas, el fasciculo medio en Ja novena y décima costs y el fsciculo inferior de la décima ala duodécima costillas, Las fbras del oblicuo fextemo tienen una dieceién oblicus, medial y caudal ‘A nivel inferior, termina en los dos tercios ventrales de Ta cresta liacay en Ta parte superior del ligamento inguinal. Se continia por su parte tendinosa, que dleseribe una curva céneava oblicua en sentido supero- posterior. En la parte inferior, forma el ligamento Inguinal (ansigua areada femoral) que se extiende desde Ta espina iliaca anterosuperior hasta el pubis. Esta fosmacion tendinosa es el resultado del estiramiento del :misculo ente los dos puntos fjos Gseos Hiaco y pabico, por el paso del ser numano a Ta posien erecta, Estd Cconstituida por Sibras propias y bras recurrentes que forman un refuerzo tendinoso en ocasiones visible, Paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto ers quips Apart digsico Figura 5. Mésculesablieu extem (A) y obcuo inte (8), representacion esquemtia ttopabico o cintilla de Thompson. Hay tres refuerras aponeuréticos que forman tres piles +e pilar lateral, cuyas fbr terminan en el Ugemento Inguinal y la fama iiopabics; cl pilar medial, cuyas fibras terminan fundamental- mente en Ta lines alba y el pubis; 1 pilar posterior (de Colles) que viene del lado fopuesto y eruza la linea media Estos tres pilares forman los limites del orificio © anillo inguinal superficial, que presenta una forma ovalada con un extremo inferomedial gracso, yun Vértice superolateral, Por este orficio protrayen las hhemias inguinales oblicuas extemas, cuando se exterio- tean para dirigitse hacia el escroto en el varon 0 el labio mayor en la mje. Mésculo oblicuo interno del abdomen (tgs. 4 y 8) Situado por debajo del precedente y por encima del nisculo transverso del abdomen, sus fibras tienen una izeccién global opuesta, oblicua en sentido superome- ial Su parte muscular se insera al nivel posterior en la 3Figura. Msclos obi intemno (1) y transero (2), see- , mitada por una linea que pasa por las espinas ilicas anterosupesiores y por otra que pasa por el ombligo. En su vaina, ef mOsculo queda libre respecto a las hhojas anterior posterior, Io que permite el uso de las aponeutosis (tras su movilizacion) en las distintas tenieas del tratamiento de las eventraciones. Por el contzatio, el mésculo queda adherido al nivel de las Interseeciones tendinosas que estin bien vascularizadas, por lo que 4 menudo son hemorragicas. Orificio miopectineo EH crificio miopectineo de Fruchaud tiene una forma aproximadamente ovalada y constituye un panto débil de a regidn inguinal (Fg. 10}. Esté Himitado al nivel craneal por Ia hoz inguinal ¥-al nivel caudal por el Iigamento pectineo de Cooper EL ‘ular esta formado por fa umni6n de Tas fbras del obiicuo interno y del transverso y la parte inferior pectinea Ccorresponde al refuerz0 del periosto en la rams ilopd- bica. Esta zona de debilidad se debe al estirariento de Jos masculos oblicuo intemo y transverso relacionado con el paso Ja postura erecta, Se puede considerar que Ja diagonal de este espacio es el ligamento inguinal que separa la region inguinal por encima de la region, femoral por debajo, es decit al nivel caudal, en el ele de Jos vasos femorales La distancia entre la hos inguinal y cf ligamento Inguinal presenta una varlabilidad nter- personal, lo que explica una mayor o menor predispo- Selon’ individual a las. hernias inguinates. Enel compartimento inguinal del orificio miopectineo se fencuentta el suelo del conducto inguinal formado por la fascia transversal (ig. 1). Este conducto ests eforaado por el ligamento Interfoveolar (0 ligamento. de Hesse) bach) que separa dos feveas. a fovea lateral corzesponde al orifcio redondo del ‘onducto Inguinal 0 aillo Inguinal profundo, donde se localizan las hernias inguinales oblicuas exteznas © Inoizectas que discurren sobre la fascia transversal, en el eje del conducto inguinal, para exterionizarse hacia el anitlo superficial. Las henmlas Inditectas pueden ser ‘ongénitas (por auseneia de cezre del condueto pezito- neovaginal en el vatén o de su equivalente en la mujer, el conducto de Nack) © adguiridas como consecuencia de esfuerzos que provocan la teabertura de este con ‘acto a causa de las fueraas de presion, La fovea medial 5 un espacio trlangular de base lateral y wétice medial, ‘eas quinine Apts dgesico Figura 10. Officio miapectineo de fruchaud (A, 8). 1. Mis. culo ablievo intemo; 2. mésculo rect; 3. tracto lpabico; ‘Igement de Cooper, 5 fac lacs 6 linea arqueada. donde se localizan las hernias drectas, que suelen see hemias adquiridas por debllidad de la fascia transversal. ‘Tas este tringulo se sittan los Vasos iiacos extern, separados pot la grasa preperitoneal (bien visibie y del {ipkco color amarillo) que asciende hasta la zona pet renal. Aunque el ligamento interfoveolar es poco visible, siempre se obscrvan los vasos epigastricos Inferiores superficiales (por debsjo de la fascia, a veces Jncluso ineluidos en un desdoblamiento de eta), que elimitan por lo tanto estas dos tegiones relevantes desde los puntos de vista anatémico y, sobre todo, patolbgico.. ‘Vasos y nervios a vascularizacién arterial consta de dos sstemas: e je vertical de las epigéstricas y un sistema lateral ig. 12). {a artesa epigistrica inferior nace de la arteriaiiaca externa, asciende después por debajo o dentro del tdesdoblamiento de la fascia transversal, marcando el limite entre las foveas media y lateral Hsté situada al ‘mismo nivel del ligamento interfoveola. Puede ligarse sin problemas, con la condieldn de que la arteria epigistrca superior no haya sido ya interrumpida por tuna incisi6n transversal, lo que podria exponer al esg0 de necrosis parietal ‘A continuacién, asciende por la cara profunda de Tos rectos, en su vaing, para anastomosarse (de forma terminoterminal solo en el 20:30%% de Tos casos) con Ta 5Figura 11. fasclatransvera al nivel dela regiéninguinal lado ‘derecro). i. Apaneurois del misco oblcva exter 2. mis «ul bleu interno; 3. misculo transverso yfsc transversal 4. enfido Inguinal profundo, 5. lgarmente Inguinal, . vaso epigisvicos, 7. miseul liopsoas;B. vactoliepibico; 9. vena Figura 12. Pared abdorsinal anterior, dstibucién arterial eA epigisrice Supetion 2. aera epigsicaifvioe arteia epigisrica superior fama terminal abdominal de Ta arteria torécica Interna) en el tercio craneal del radsculo recto, E sistema lateral se origina de ls ateias Tumbares e intercostales. Perfora 1a aponeurosis del ‘blicuo extero o la hoja posterior de la vaina de los rectos, y se anastomosa después con el eje vertical Cpigistco, Se" suelen individaar tes _ pedicalos supraumbilical, infaumbilial y un plexo periumbilical Ta inervaciin de la parte craneal de lot misculos 3€ caliza por los nervios toracoabdominales (antiguos intercostals) y para la parte distal por las fbras mozoras de los nervios iliohipogistico ¢ ilioinguinal (Fig. 13), Los nervios toracoabcominales penetran en el borde lateral de la vaina de los rectos, 16 que explica el riesgo de desnervacion en Tas incisiones pararrectales, Los 6 Figura 13. Pared abdominal anterior, inervacin. 1. Séptimo eto intercostal; 2. décimo nero intercostal 3. duodecio ero Inercastal, 4. nero ilodipagastico; 5. newo inguinal nervios sHioinguinal e jliohipogastrico discurren en. paralelo bajo la aponeurosis del oblicuo externo en el je del conducto inguinal para unirse 2 os elementos del cordéa. Estos nervios pueden lesionare y causa olor postoperatorio crénico que puede legar a ser Inwvalidante. Alrededor del cordén, se forman anastomo- sis con fibras nerviosas procedentes del nervio genitofe ‘moral (situado en posici6n lateral ala artezia femoral, Funcién Desde el punto de vista fisiologico, Tas diferentes corientaciones de estas tres finas laminas que son los Iiisculos anchos permiten que puedan.resstirTa_pre- ‘ion lateral del abdomen, de modo que consticuyen una ‘buena cintura abdonainal lateral, La contraccién muscu Jar (durante esfuerzos fan varlados como la tice, 13 defecaciin, 10s vomitos o Ia espiraciin forzada) dsm ‘nuye el volumen de fa eavidad abdominal y tensa la fascia transversal, To que cierta el orificio inguinal profunds, fundamentalmente mediante trceién lateral Sel ligamento interfoveolar. Desde e! punto de vista Imcinico, si el punto fj se sitia en la pelvis, i caja toticica desciente; por el contrario, sel punto fjo se sit en el torax, se produce I flexién de la pelvis hacia amniba y hacia delante y, en caso de contraccién unl tral, una rotacion del trax, Espacios extraperitoneales La fascia transversal es una fina capa celuloibrosa poco vascularizada, que cubre toda la extension de Ta ara profunda de la pared abdominal. Tiene el mismo igen que la fascia endotoracica que cubre Ta cara profunda de la pared toriciea, de la que se ha quedado Separado simplemente por el dlafragma en la organogé- resis. Adopta el nombre de fascia endotoricia, fascia lumbilieal © fascia transversal en funcién de la regién ‘endotorécica se intespone entre la Y la pleura parietal que evan derivado Celomico; aumenta de giosor en el lado craneal, for- ‘mando la cpula pleural. Asimismo, la fascia transversal se intespone entre la pared rouscular (misculos rectos y anchos) ye] peritoneo parietal, que deriva también del ‘cloma. Se engruesa en el lado caudal, sobre todo en 1a parte anteroinferior de la pared abdominal, por dehajo de Ia linea arqueada (arco de Douglas) formando una ‘estructura sola, individualizable, que tiene la forma de ‘una hamaca cuyo fondo cerra et orificio miopectineo de Fruchaud, lo que constituye el suelo del conducto inguinal ig. 1D, ‘Tecieas iringen Aparato dgeoDiatragma, vista esquemitica _endotorécea 1. Neri fini derecho; 2. arteriaférea inferior 3. arteria franca superar 4. nero nica ngulerd, 8. arteia intercostal 6. ana torcica itera, E espacio extraperitoneal esté comprendido entre la fascia transversal y el peritoneo. Esté ocupado por una ‘apa de tejdo celuloadiposo mis o menos grucsa en. funcion de la constitueign del individuo, Es un espacio continuo situado frente a toda Ta pared abdominal y recibe diferentes nombres segin la regién tapografica {que se trate. Si se accede a Ta regién inguinal por via Interior tras seceionar la fascia transversal, se expone ‘una capa de tejido adiposo, del color amarillo carecte- Fitien, que esta separada de la fascia transversal por un plano de diseecion avascular; esta zona, situada en posicin ventral respecto al peritoneo, constituye un Auténtica plano preperitoneal. El espacio situado entre Ja cara anterior de la vejiga por una parte, y entre el ppubis y la pared muscular por otra, es el espacio de Retzius. Contiene el plexo venoso prevesical de Santo- hin. Fste espacio se prolongs lateralmente a ead ado ppor el espacio de Bogros. En esta zona preperitoneal se €olocan las protesis de reparacion herniaria en las tecnicas de Rives, de Stoppa y por laparoscopla. Frente a la pated posterior, el espacio extraperltoneal ‘std formada en gran parte por Ia grasa parartenal de Gerota y su posicién posterior en relacién con el peri- toneo hace que se deriomine espacio etraperitoneal, El teido celuloadiposo de los espacios de Retzius y de Bogros esta en continuldad con la grasa pararrenal mediante Ia fascla urogenital de Gerota. AI nivel Tateral, las porciones ascendente y descendente del colon estan adheridas a 1a fascia de Gerota mediante a fascia de ‘Toldt, H plano de despegamiento que permite la movi lizaciin de los segmentos tijos del colon se sta en la tuni6n de las dos fascias Diafragma (ig. 14) A pesar de que e1 diafragma no forme patte de Ia pared abdominal anterolateral, es tl hacer un recuerdo Anatémieo para comprender {as incsiones toracoabdo- ‘minales, £1 dlafiogma es el macsculo fundamental dela iracin, sobre todo inspratoria. Constituye el Iimite Craneal de fa cavidad abdominal, at formar Una batters toracoabdominal en forme de béveda orientada hacia abajo y hacia delante. sta pared musculoaponeurética presenta es ofifieios prineipales para el es6fago, 1a Borta la vena cava inferior, asi como orifices secure darios por donde pueden producirse hernias cuando fumentan de tamano, Segin su oigen embriolbgico, se dlistinguen tres partes en el diafagma: los pilaes, centio fénico y ls eps. ers quips Apart digsico Anatomia quire y ld aces del abdomen #0290 Los pilares del diafagma (cuyo otigen es el mesoes6- fago dorsal en la Tinea media posterior) son masas muscular camomas que se anclan solidamente tanto a Ta derecha como a la izqulerda en la cara anterior de la columna, lo que consttuye la poreén lumbar. El centio fténleo (procedente del septum transver sum) ocupa una posicion central. Tiene una forma de {rébol con un foliolo anterior y dos foliolos posteriozes, Gerecho e tzquierdo, Esta estructura tendinosa std reforzada por dos cintillas: la cintillacraneal (0 cintla, semicircular superion), que se dispone desde el foliolo Anterior al foliolo posteror derecho, y la eintilla caudal (© semireular inferion, dispuesta est sentido transversal entte Ios dos foljolos derecho e izquietdo, Entre 1a Ccntilla cranealy la parte derecha de Ia cintlla caudal se tencuentra un orfico euadrangular por donde pasa la vena cava inferior y por delante de ésta, fos ramos frenicoabdominales del nervio frénico derecho, cuyo trayecto es casl constante. En cambio, los ramos abdo- Iminales del nervio frénico inquierdo son mss delgados, con un trayecto més lateral, ¥ unt lugar de paso mucho ‘mas varlable por delante de la parte Izqulerda de la tila caudal as cOpulas dlatragméticas (!tuadas al nivel Tatra, tanto a la derecha como a la izquierda) se organizan alrededor del centio fténico y clerran 1 orifico torécico insertandose por delante en el esternén y Interalmente, de delante hacia aris, en las costillas, Proceden de las ‘iembranas pleuzopedtoneales y constituyen la porcién, sternal al nivel anterior y 1a porcién costal al nivel Jateral, Dado Ta elativa simetsia, el diatrogma se puede Considerar como un conjunto de mUsculos digsstzicos, con un Vientre posterior, un tendén intermedio consti {uldo por la parte correspondiente del centio tendinoso yun vientre anterior Las cipulas, que no se encuentran Al mismo nivel (Ia derecha es mis alta que la aquterda 2 causa del higado) se proyectan perpendicularmente a ja costal ¥ son muy moviles durante la respiracion, De esta manera, durante una espiracion forzada, la cUpula derecha asciende hasta el cuarto espacio inter costal derecho, mientras que la Lzquierda solo asciende hasta el quinto espacio intercostal Izquierdo, Todo esto sepende de Ia forma del t6rax (longilinco o brevilineo), de la posiién del individuo (de pie © acostado) y por ‘puesto, de los movimientos tespitatorios. Las edpulas escienden en Ia inspiracién, apoysndose sobre las visceras abdominaes, 3 ambos lados del cent fren gue se mantiene Inmovil y estable. Se trata de finas Himinas cuya relevancia fsiologica es inversamente proporeional a su grosor Pueden suffir upturas (sobre fodo en los traumatismos por aplastamiento), en espe ial en el lado izquierdo (por la situacin de! higado a Ja derecha), creando una dehiscencia por la cual 135 visceras abdominales se introducen en el torax Tntre las partes derecha © irquierda de la porcién cstemal, existe un orificio de tamano pequefo leno de grasa, que corresponde a la hendidura retroesternal ‘media (hiato de Marfan), por donde pueden producirse hhemias excepcionales del mismo nombre. Nosmal~ mente, esta hendidara no permite el paso a ningiin lemento, lo que posibilta realizar prudentemente 1a punciin pericirdica. Ente las porciones costal y esternal texiste un espacio més amplio, correspondiente a la hendidura retroestemal lateral de Larrey, donde se localiza lay hernias dle Larrey, denominadas todavia hernias de Morgagni. Se desarrllan sobre todo en el lado derecho a causa de la presencia del corazén en el lado inqulerdo. Sste espacio oval con vértice posterior fenico y redondeado en el lado anterior estetnocosta, ppetmite el paso a los vasos tordcleos internos. Por Ultimo, a un nivel mas posterior, la hendidura de Bourgery 0 histo costolumbar, stuada entre las porcio nes costal y lumbar, ¢s el asiento de las hernias de Bourgery o de Bochdaleck, muy conocidas por los érujanos pedidticos y que se desartollan sobre todo a 7la izquierda a causa de la proteccién que ejerce el Inigado en el lado derecho. Por este onificio oval pasan sobre todo vasos linfiticos que permiten Ta comunie ‘én de las regiones extrapleural y extraperitonel, 10 ‘que posiblita la propagacion de procesos infecciosos & ‘oncologicos entre el abdomen y el t6rax. H] pecitoneo ‘cubre toda la extension de la cara caudal del diafrogma, salvo el rea desnuda hepatica y el ligamento faleiforme (suspensorio) del higado, que son dos zonas ‘Gesperitoniradas. HL diafrgma cuenta con una vasculasizacién artes profusa. En el lado craneal procede de ramas terminales ‘de las axtetas toriccas intemas, Suele Naber dos o tes zanaas colocadas en forma de «pata de ganso», una de Tas cuales, la rama abdominal, pasa por la hendidura ‘estemocostal 9 sigue el trayecto del nervio feénico, En cl lado caudal, Se encuentran las arterias frénicas inferiores que nacen en las caras laterales de la aorta abdominal después de atravesar el diafragma, por delante de la duodéeima vértebta toricia, La detecha asclende descrbiendo una curva de concavidad superior sderecha y se divide casi slempre en tes ramas termina les por detrés de la vena cava inferior. Una de estas amas sigue el Borde dorsal del fliolo derecho, otra 3€ dirige hacia el borde derecho del onificio de la cava ¥ paso por encima de la eiilla caudal y la sma pasa ‘entre Jos onificios de la cava y esofigico, La izquienda, a menudo mis fina, alcanza el borde laqulesdo del anificio Inlatal, donde se divide en dos ramas terminales. Una sigue el borde dorsal del foliolo izquierdo y In otra se dine hacia el borde izquierdo del es6fago. Lstas dos arterias frénieas inferiores que constituyen el principal fe ateial, onginan también ramas extradafragmsticas. Por otto lado, las arteras lumbates y las sels Ultimas artenias intercostals, asi como algunas arterlas medias ‘inieas posterioes, particpan en la vascularizacién del diatragma, Las venas drenan por tres ramas, derecha, media ¢ lnquierda, 21a vena cava inferior. Fxisten dos redes de drenaje linfitico, una erancal extrapleural y otra caudal ‘extraperitonea}. {a inervacién del diaftagma se efecta exclusivamente por los dos nerios frites, que som sus dnieos nervios motores. Proceden de Ia cuotta raiz cervical, lo que recuerda que el diafragma tiene un origen cervical. EI hnervio fénico derecho se divide a 1 cm por encima de la cara craneal del diafragma y del orficio de Ia cava, € lnradia en forma de «pata de ganso» mediante algunas ramos para el interior de la parte muscular, Un tamo medio Se anastomora con e] homBlogo contralateral. El nervio frénico izguiezdo, mis lateral, presenta mss 0 ‘menos lo misma distibucién. Se ha descito con ante Floridad el lugar por donde atraviesan el centro frente. Ml Laparotomias Generalidades Colocacién del pactente AA igual que todo el personal de quiréfano, el cin Jano se ve afectado por la colocacién, que forma parte de su responsabilidad, Esta colocacién. puede causar lestones fatrogénicas, sobre toda en los puntos de apoyo, ¢ incluso difcaltades propiamente quizirgicas ‘cuando no se ha previsto una posible extension de [a via de acceso para Uisponer de un mayor campo quirés ‘ico, Fl cinujano debe asegurarse de Ia correcta posiclon. ‘Gel paciente y de la colocacion no treumética de los dlstintos apoyos. Para la crugia mayor, es indispensable ‘un dispositivo de calentamlento del paciente; es prefe- Hble compratar que no estore en elicampa quirdrgica antes de colocat los patos 8 Preparaclén y protecclén de la ple! La preparacién cutnea suele constar de tees etapas: la depilcién, 1a ducha y la aplicacion de antisépticos en fl quit6fano. La depilacion es obligatoria en la crugia hdominal, a pesar de que no se haya demostrado que Teduzca el rlesgo de Infeecion de la herlda quirirgica. EN cambio, se ha demostrado que este riesgo es menor ‘cuando la depllacién se realiza con maquina eléctica fo con crema depilatoria en hugar del rastrada clisic Se suele preseribir una ducha con solucion yodada jabonosa. Sin embargo, una revision reciente de 1a Cochrane Database no ha demostrada una reducci6n, del riesgo de sepsis mediante la ducha con clorhexicina respecto @ la ducha con un jabén normal o incluso sin acha La preparacion cutanea en el quiréfano const hormalmente de dos etapas: unt enjabonado con solu ci6n yodada espumosa por Ia enfermera, seguido de aclarado y secado, tras lo que uno de los cirujanos Splica povidenna yodada; por otra parte, se recomienda ‘dejar secar esta aplicacion sin limplarla. No es seguro {que este proceso tan laborioso esté justfieada. nun estudio aleatorizado, el porcentaje de sepsis fue el ‘mismo (10%) en el grupo con enjabonado seguklo de 2 aplicacion simple y en el grupo donde s6lo se teallzaba la aplicacion ', Otro estudio ha demostrago ‘ue el nimero de colontas baeterianas en la plel abdo ‘minal se reducia casi totalmente tras aplicar povidona Yodada, tanto en el lado donde se dejaba secat por si Sola como en el que se limpiaba (Fara termina, dos ‘studios aleatorizados recientes han demostiado qiue tesgo de infeccién de la herida quirirgica era menor ‘on una preparacin cutinea de clozheudina que con Ia ppovidona yodada """. Por lo tanto, una ducha sencl ¥ una simple aplicacin de lg solucion de Clorhexidina Baran basta en es pacientes con una Niger corpo No es seguro que Ia proteccién de la piel con un ppano adhesivo plastificade sea uel segin un analisis de Siete estudios comparatives de Ia Cochrane Database, no reduce el rego de sepsis y podria incluso inerementar To, Parece ldgico protege la zona parietal gracias aun patio plastificado con anillo en forma de sfaldar en. Girugia contaminada. Ademas, el anillo eerce un clerto ffecto de separacion en las pequenas incisiones, tipo Medumey, -minllaparotomia 0 Pfannenstel.” Sin embargo, su eficacia no se ha demostrada, Sélo existe lun estudio aleatorizado referente a la tesecein color fal que ha mostrado tna tasa de sepsis parietal equiv Jente con 0 sin patlo plastificado "Sin ottos datos, resulta difel llegar a una conclusion categoria. En las laparotomias por peritonitis gencralizada, hay {que procurar minimizar la contaminacion parietal. Pa ello, se recomiends, no abrir demasiado de entzada el peritoneo, sino efectuar primero una pequena abertura 2 través de la cual se aspira la maxima cantidad de Tiquido purulento, tras Jo cual se completa Ta incision, peritoneal levantando la pared mientras se sujetan los hordes con la mano.o con dos pinzas de tracién. De cesta manera, se puede intioducit la wfaldar de protec- cién s) se estima que pueda ser fica Procedimlentos de secclin la ineisién cuténea puede realizarse con un bisturi fio o eléctrieo. Segin un anallsis de Tos estudios com ppartivos, ambos métodos son equivalentes en texminos {de dolor postoperatorio y de infecciones. Sin embargo, festos estidios no lian tenido en cuenta el resultado fstético yes posible que la necrosis provocada por Ta electrocoagulacion cause una cicatrizacion menos sterica que el bistur fio! Aunque se haya demos trado en modelos animales que la seceién de la aponea tosis con bistur eléctrico causa mis lesiones tsulares (gue el bistur fr "I, un estudio en Tatas no ha ‘emostrado diferencias de solider respecto a la secci6n, con bist! fro I! y los estudios comparatives en el ser ‘Tecieas iringen Aparato dgeoInumano no han demostiado ventajas claas a favor de uno w otto métoda "por lo tanto, ambos pueden ublizarse Procedimlentos de separacién La separacién de Ia pared requiere normalmente Ia colocacin de tn separador autoeststico, de po Gasset Los separadores fjados a una barra fijada ala mesa de tipo Toupet son agtesivas y provocan dolores postope- ratorios si ejetcen una talon intensa. Sin embargo, resulta die!) no utilizarlos para expone la region hiatal ¥ los bipoconatios, sobre todo en intervenciones pro Tongadas. Se recomienda ejercer Ta traccién sélo er Tas fases dela intervencion ent las que sea indispensable y relajrla en las Tases en las que no sea necesaria. En 1a pelvis, este Upo de separador presenta poca utilidad, ‘avo por la exposieién transversal que aporta, dado que Ja tracion, por muy fuerte que sea, no puede evidente- mente movilizar el pubis. Procedimlentos de clerre No existe consenso sobre el mejor método de ciee de una laparotomia en cirugia programada, Segin un ‘studio realizado en Alemania en 2005, la sutura conti- nua se usa més que Ia sutura con puntos separados, tanto para la laparotomias medias (086 frente a 199%), como para Tas incisiones transversales (729 frente al 200) y el hilo monofilamento se utliza més que el hilo ‘renzado (6006 frente al 3896); hay que indiear que el hilo monofilamenta es més sensible al treumatisma Instrumental. £1 hilo no reabsorbible se utiliza poco ($96) ! A pesar de Ta ausencia de cansenso global, se than establecda un clesto numero de puntos. ‘Varios estudios han demostrado que para la laparoto- ‘mia: media, la sutura en un plano es mas solida que la sufura por planos 1. Un metaanalisis publicago en 2005 Ties ala conclusién de que ls mejor teniea es la sutura en un plano tnico (sin Ta piel), con sutura continua de monotilamento reabsorbible del n.” 10 2.071. Sin embargo, un estudio experimental en cerdos hha demostrado qut este tipo de sutura ¢s menos s6lido que si se realiza exclusivamente en la aponcuzosis, diferencia que se debe a la socclon de la grasa subcuti nea, del misculo y del peritoneo por el hilo en el primer caso". Segn un metaanslisis acumulativo Teclente que incluy6 cinco tevisiones sistematicas ¥ 114 ensayos aleatorizados, la sutura continua expone ‘menos que la sutura con puntos separados al riesgo de (ventracton y ol hilo de reabsorcign lenta menos que el Ilo de reabsoreién rapida Se sabe que la aponeuro sis solo recupera cl 65% de su solider al cabo de 4 meses [a anchura y a separacién de Tos puntos, asi come la tensién también son relevantes. Jenkins ha establecido que la relacién entre la longltud el hilo utlizado y la Tongitud de la incision (LE/L1) debe ser al menos igual 4 cuatro P; se trata evidentemente de la longitud de halo de la sutara y no de la Jongitud del halo montado ‘en Ia aguja (Pig. 15), La anchura Ia separacién de los puntos siguen siendo motivo de eontroversia, Se sucle ecomendat realizar tomas de Lem de teido con 1 cma de separacion. Sin embargo, el equipo de Isaelson ha ‘euestionado este concepto, cuyos trabajos sobre la pared abdominal son autoridad, En un estucho experimental fen ratas, este equipo ha demostrado que para una misma relacion TH/UT de 4 1a solider de la cieatnz al 4. ia es menor con puntos de 1 cm que com puntos de 3.0 6 mm, separados 30 41mm, lo que puede deberse al hecho de que la distribucion de la tension en un ‘mayor mimezo de puntos dieminuye la tension en cada luno de ellos", Un estudio mis reciente de otto equipo hha condirmado estos resultados de forma experimental «en la pared abdominal de cerdos 22, Hstos resultados se isn confirmado recientemente por un estudio clinica aleatorizado con 737 laparotomnias medias, en el que se ers quips Apart digsico Anatomia quire y ld aces del abdomen #0290 : x sont wm % Figura 18. Anchura y separacin de los puntos de sutra paretal. a Corecto;b ncorreto hha comparado Ia sutura s6lo de la aponeurosis con ppolidioxanona del O y puntos de 10 mm frente 2 12, Sutura con hilo de 2/0 y puntos de 5-8 mm. Los por centales de Infecciones y de eventraciones han sido ‘gnificativamente mis elevados en el grupo de Ta sutura ancha (= 1a tensién de Ia sutura también es un aspecto funda- mental. La sutura dee garantizar simplemente el tenfrentamiento de los bordes de la incision aponeuro- fica, sin una tensién excesiva que cause Isquemia ¥ favorezca la necrosis, Se ha demostrado en animales de lexperimentacion que Ia tension exeesiva se acomparia ‘dena reduceign de la concentracion de coligeno entre Ja segunda y cuatta semanas postoperatorias = y que la tensién disminuye Ia perfusion de los tejidos *), No hay que olvidar que el meteorisme postaperatorio rementa ain mas Ia tension de la sutra, El grosor de hilo mas utilizado es ef n. 1 (369%), por delante del 2 G15) y del 0 (11%) I, Personalmente, los autores de este afticulo preficzen utilizar el hilo del a." 0, al ‘considerar que los illos mas gruesos hacen orlfcios ms frandes que debiitan ta aponeurosis, sobre todo se Ubllizan puntos pequerios agrupades, como recomienda cl equipo de Isaelson =, Es dificil forjarse una opinién definitiva sobre Ja necesidad de certar o no el perltoneo, Al dogma del Cerze sstemitico del peritonco ha seguido la regla del no.cierte 227, Sin embargo, no es seguro que esta tegla sea definitva, Aunque los estudios anteriores hnabian llegado a la conclusion de que el no-cerre se ssociaba una reducelon del dolore incluso del riesgo {de complicaciones 22), algunos estudio recientes 50) hhan confirmado estas ventajas " ). Otros estudios, también recientes, han llegado incluso a la conclusion de que el siesgo de adhetenctas se incrementa en caso fe no-ciere. Un estudio experimental en conejos ha, tdemostrado que habia menos formacién de adherencias 14 dias desputs de la laparotomia en el grapo donde el peritoneo se habia suturado, en comparacién con el srupo donde se habia dejado ablerto !". Un estudio Bleatorizido, cuyo punto débil ea su pequeno tama ‘muestral (48 eeséreas) pero con unt control efeetivo de Jas 31 pacientes reintervenidas por una segunda cesirea, hha demostrado que existian menos adherencias en el grupo donde se habia cerrado el peritoneo |", Un etaanlisis reciente de los extudios sobre la cesérea, ‘que habia tentco en cuenta los resultados largo plazo, hha llegado a la conclusion de que e] no-cerre se as0c!2 un aumento de las adherencias Ta infiltrcién de la cieariz con anestésicos locales o mejor ain, la instilacién continua durante 2 0 3 ia, con un eatéter intioducide en los planos de reparacion 9Qe Figura 16. Laparotomias verticals. 1. Media suprauméical, 2. lapaotomia parame 3. aparotoriaaterorrctal 4. mea Intraumbiea; 5 Ines de Jager. parietal y conectado a un reservorio elastomérico 0 @ tuna bomba de inyecctén, ayuda a reducir el dolor Postoperatorio, “ Puntos fundamentales Procedimientos de clerre * La relacin LH/LI debe ser al menos igual a4 * Es preferible Ia sutura continua que los puntos separados, + El monoflamento de reabsorcién lenta © muy lenta constituye la mejor open. * Los puntos de 5-6 mm distanclades 3-4 mm son preferibles alos puntos de 1 cm * Debe evitarse una fuerte tensién sobre la sutura * No existe consenso sobre s se debe suturar ono el peritoneo, Laparotomias verticales (rig. 16) Presentan la ventaja de ser files de realizar y de reparat, de permitir a ampliacin tanto superior como Inferior y de ofrecer una amplia exposicién desde las Ccipulas hasta Ta pelvis. Se adaptan bien 9 a cirugla de ‘urgencia. En contrapartida, son ms dolorosas, provocan tuna disminuclén de la funcion respiratoria mayor que las incisiones transversales y conilevan tun riesgo de ceventracion més alto, Laparotomia media supraumbilical Colocacion El paciente se coloca en decibito dorsal con los brazos en abduccién a 90", 0 un poco menos para evitar ‘que el hombro suff. El anestesista suele vigor que e Segundo ayadante (que con frecuencia mantiene una postura incémods y se fatiga cvando la intervenci6 se prolonga) no se apoye sobre los brazos y no los separe rs de 90°. Para algunas intervenciones, puede resultar fit que uno de los dos brazos se situe 2 lo largo del ‘cuerpo, La colocacién de un rodillo puede see dtl para faciltar a exposielon de algunas zonas profandas, como Ja region hiatal. Con las: mesas quirargicas actuals, se ‘emplea sobre todo Ta earticulacine de Ta mesa; en este ‘aso, el cirujano debe asegurarse que la colocacién del [paciente sea conrecta resperto a la sarticulacine dante [a colocacén, 10 Incision eatinea La ineisGn se traza desde la ap6fisisxifoldes hacia el ‘ombligo oa la inversa, en funcidn de la posicion del iano y de si es diesto 0 zurdo. Se raza de una sola ver, de principio a fin; suele atravesar una parte del plano subcutineo, por lo que hay que tener especial ‘cukdado en los pacientes delgados, ya que Ia aponeurosis, std cerca, La seccién del plano subdcuténeo se realiza ‘con bisturi eléctriea o fio. [a hemostasia se realiza [3 vez mediante electrocoagulacién; la pinza de coagala- cién bipolar es muy prictica. Sin embargo, en una laparotomia urgente por hemoragia, la rapide prima y no se plerde tlempo con la hemostasa Seccion dela aponeurosis La incisi6n de la aponeurosis puede hacerse direct ‘mente con el bisturt frfo 0 eléctrico, Algunos crsjanos realizan una incision corta eon bistus ¥ la completan con tieras. Dado que la linea alba es mis ancha cerca el ombligo, puede ser-mis facil comenzar la incision. fn este lugar Abertura del peritoneo La abertura del peritoneo puede realzarse de varias iaieras, Se puede levantar on pliegue del peritoneo mediante dos pinzas y realizar una incisin en este pliegue, con bisturi o tjeras. Los autores de este aticulo Selene proceder del siguiente modo, el ayudante suet I pated por un lado con la mano y el eitujano hace 10 propio con su mano libre por e1 otto lado. El peritoneo Se-seceiona con culdado mediante el bisturi, cerea del ‘ombligo donde ests adherido a la aponeuros's. Cuando Se tealiza el primer corte, el aire entra en Ia cavidad peritoneal y Ia pared se separa de las viscera. A cont hnuacién, se puede amplia la seccién del peritoneo hacia Ia apéfisis ifoldes, con tetas, bstutt 0 electrocoagul «in. Después, el ayudante levanta la pared eon un ded fen gancho al nivel del ombligo para facilitar que el Crujano cologue et separador de Gosset. Chere Sila incisin se ha tealizado correctamente, sin abrir Ja vaina de os rectos, el cierte se hace en tes planos: ppentoneo, la aponeurosis y la piel. Si se ha optado por Suturar el peritonco, el ceie suele efectuatse mediante ‘una sutra continua con hilo eabsorbible, La utara de Ii Tinea alba se suele realizat con sutura continua con jo de reabsoreion lenta con puntos que tomsan unos '5: mm de tejido, espaciadas por la misma distancia, Dado que Ia fascia subcutanea no estéaislada en Ta linea ‘media, su sutura no es indispensable, y tlende incluso a producir pliegues anticstétieos, Pucden resulta? ates lgunos puntos de acereamsiento de la. rasa para tpo- nar una hemorragia difusa en los pacientes obesos. La sutura cuténea puede realizarse con hilo mediante puntos separados 0 com sutura continua 0 bien con rapas Laparotomia medla Infraumbillcal La incistén eutinea se realiza desde el ombligo al pubis ses necesaio, puede sobrepasar el ombligo hacia iba, rodeindolo por la inguietda, [a incisin de Ia aponcurosis es un poco mas eompli- «ade que al nivel suprounbiical, ya que la linea alba es ids estrecha incluso inexistente al nivel inferior, onde Tos dos mésculosrectos practicamente contactan Yyestin mis © menos ocultos por los msculos pirami- {ates Por lo tanto, es mas fell desplazarse a uno w oto lado y deseubae cl miseulo. ta incision se comienza «on bistuti cezca del ombligo y se suete prolongar con twjeras hacia abajo, crea del pubis Ta abertura del peritonco es mis fil alrededor del ‘omibligo done se fija 8 la aponeurosis, mientras que hacia abajo se separa de ella por una capa de tejido ‘xtrapeitoneal mas gruesa. A este nivel, a incision debe realizarse con cuidado, ya que el peritonco parietal se ‘Tecieas iringen Aparato dgeoAnatomia quire y ld aces del abdomen #0290 Figura 17. Laparotorsisxfopibica y poses extensiones, |. LaparoestemotomG; 2. laparotracotera anterolateral dre. cha: 3 larotomia fopanea: 4. amplacén lateral derecha continda con el que cube Ia cata superior de la ve}iga. Si se avanza demasiado, Ta capa muscular vesical se Identifca por su color rosa. Durante la reparacién, se ha descublerto el misculo fn Ta incis6n en uno u otto lado (Jo que es frecuente) nay que procurar inclu en Jos puntos de sutura las dos hhojas anterior posterior de Ia vaina de los recto. Laparotomias periumbilicales y transumbilicales Las laparotomfas medias supra e infraumbilicales pueden ampliarse una distancia Variable mas alld del ‘ombligo, en funcién de las necesidades, como por fjemplo’ para faciitar Ia moviizacién “del Soulo Iaguierdo en una hemicolectomia izquierda. Esta ampllacion debilta el cierte ¢ nerementa el riesgo de feventracién. La ampliacin suele realizarse rodeando el ‘ombligo, cas siempre por la quierds. Sin embargo, s€ puede efectuar una Incisién transumbilical sin que conlleve mayor dolor o riesgo septic, teniendo la iniea precaucisn de respetar bien y reconstrulr Ta simetria del Anillo umbilical, Io que optimiza fs resultados estticos, Dues Ia cicatiz es mis discteta que Ta periumbilical a incision media «a caballo» sobre el ombligo se vwalizaba con mucha frecuencia en cirugla de urgencia, ‘cuando el diagnéstico preoperatorio eta dudoso. En 12 factualidad, se Tealiza menos gracias a las modemnas [pruchas de imagen y a la aportacion dela laparoscopia exploradora, Durante la reparaciin de una ineisin del ombligo, se reconenida emplea suturas continuas diferentes para la parte supraumbilical y ls parte inftaumbilial, asf como realizar una suture muy cuidadosa de la egidn umbill- ‘al en un plano. Laparotomia xifoptbica (Fig. 17) Se extiende desde la apétisis xifodes hasta el pubis, Offece una exposicion muy amplia, indispensable para algunas intervenciones mayores, como la teparacién de fancurismas de la aorta abdominal, Conlleva un sesgo {de dehiscencia més elevado que las incisiones medias Jimitadas. En traumatologia abdominal, se realiza de urgencia ante una hemorragia interna masiva. Si es necesario, puede ampliarse mediante una incision de descarga hacia el esternén o con una ineisién lateral ‘erecha en algunos traumatismos hepsticos. También puede ampliarse hacia el t6rax al nivel del quinto espacio, seeclonando el reborde condral ers quips Apart digsico Figura 18. Laparotorias versal bilateral 2 laparotora transversal decena, 3. neién de Dos Santos: 4 incon de MeBumey horizontal 5. ncn de Planners Laparotomias paramediales (Fig. 16) {La incisién paramedial se teaiza a unos 2 cm a la inguleréa de la linea media y consta sucesivamente de 4a incision de Ta hoja aponeurotia anterior, cl rechazo lateral del mosculo reto y la incsin de Ia hoja apo- neut6tica posterior. La reparacién consiste ena suture sucesiva de os dos planos aponeuréticos. Se ha prac Cad sobre todo pars la colectoria iaquierda; se consi- {era ais s6lida que la laparotornia media, debido a 1a Superposicin de los planos (lo que no se ha demos trad) y s© emplea poco. ‘a ineisién transtectal, que conlleva Ia seceén para- medial de las dos hojas aponeur6ticas y del masculo, & practica poco 0 nada, salvo para la gastrostonia ‘a incision de Jalaguer (Hig, 16) para la apenicecto- nia se realiza en el borde lateral del msclo recto. as Tracer una incision vertical de 1a Hoja anterior de Ta vaina aponcurétca, misculo se rechaza en direceién, medial y después se efectia la incision de le hoja posterior en vertical. La ventaje de esta incision respecto 2a de MeBumey es la de poder ampliarla ficimente Iaciaaztiba y hacia abajo, to que ema til en caso de dda diagnéstica. Hoy en da, esta nisin se emplea ‘muy poco, tnicamente pata realizar una Heostomia 0 tina colostom'a, Laparotomias laterorrectales (Fig. 16) La incision se practice a pocos centimetres a la Anqulerda de Ta nea medi el misc recto se despega die la hoja posterior y se procede aa incision de csta ‘lta, Pcsenta el hconveniente de lesionar los pea ules nerviosos que leyan el masculo por su borde Intera. Se utlia Poco Laparotomias transversales (ig. 18) 1s incisiones transversal presentan Ia ventaja de defor una cicatie este al er realizadassiguiendo ls Tineas de Langer. Ademés, provocan menos dolores postoperatoriog epereuten menos en la funcion rep {atoray conllevan un resgo menor de eventraion Laparotomias transversales supraumbilicales Se realizan preferentemente en el pliegue supraumbt Contlevan Ta seceiin transversal de Tos musculos rectos y de los misculos anchos. La seceién de 10s platos musculares con bistur!eléetico no garantia la u