ავტოტრანსპორტის დაზღვევის განაცხადი N

დამზღვევის მონაცემები:
სახელი, გვარი გვანცა დელიდი პნ/სნ 01008013013

რეგისტრირებული მისამართი ქ. თბილისი. შალვა რადიანის ქუჩა № 20. ბინა 15

1 ფაქტობრივი მისამართი ქ. თბილისი. შალვა რადიანის ქუჩა № 20. ბინა 15

საბანკო რეკვიზიტები ბანკი კოდი ა/ა

ტელ. ნომერი 577592002 ელ-ფოსტა gdelidi@GMT.GE

წარმომადგენელი (სახელი, გვარი) პ/ნ

დაზღვეულის (მოსარგებლის) მონაცემები:

სახელი, გვარი გვანცა დელიდი პნ/სნ 01008013013

რეგისტრირებული მისამართი ქ. თბილისი. შალვა რადიანის ქუჩა № 20. ბინა 15

2 ფაქტობრივი მისამართი ქ. თბილისი. შალვა რადიანის ქუჩა № 20. ბინა 15

საბანკო რეკვიზიტები ბანკი კოდი ა/ა

ტელ. ნომერი 577592002 ელ-ფოსტა gdelidi@GMT.GE

წარმომადგენელი (სახელი, გვარი) პ/ნ

3 ფიზიკური პირის საიდენტიფიკაციო მონაცემები:

ივსება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ დამზღვევი/დაზღვეული ფიზიკური პირია და სადაზღვევო პრემია აჭარბებს 3000 ლარს

დასაზღვევი სატრანსპორტო საშუალების აღწერილობა:

მარკა FORD ტიპი ჰეჩბექი
მოდელი C-MAX დანიშნულება პირადი
4 სარეგისტრაციო ნომერი DA030AD ფერი ლურჯი 2/8
VIN - საიდენტიფიკაციო ნომერი 1FADP5BU8DL541477 ღამის სადგომი
ძრავის მოცულობა 1997 საწვავის ტიპი ჰიბრიდი
ძრავის №: საბაზრო ღირ.-ება 5,000 USD
გამოშვების წელი 2013 სადაზღვევო თანხა 5,000 USD
უსაფრთხოების დამატებითი სისტემების არსებობა (სახე, მოქმედების პერიოდი/ვადა, სხვა მახასიათებლები ):

ავტომობილის არასტანდარტული მოდიფიცირების ან აღჭურვილობის სახე, დანიშნულება, ღირებულება:

7 პრემიის გადახდის გრაფიკი ერთჯერადი ორჯერადი კვარტალური ✘ სხვა: 11 ჯერადი

8 რომელი სადაზღვევო პაკეტით გსურთს თქვენი ავტომობილის დაზღვევა? აბსოლუტ+ 6.32%

A ✘ მესამე პირის წინაშე ავტომფლობელის პასუხისმგებლობა (MTPL) ლიმიტი 5 000 USD

B მძღოლის/მგზავრის უბედური შემთხვევა (MA) დაზღვეულთა რაოდენობა მთლიანი ლიმიტი

რომელი ინოვაციური სადაზღვევო რისკებით სარგებლობა გსურთ დამატებით?

ა/მ აქსესუარების(შიდა/გარე) ქურდობა, ძარცვა, ყაჩაღობა ფიქსირებული ლიმიტი 500 USD

C პირადი ნივთების დაზღვევა ფიქსირებული ლიმიტი 500 USD

შინაური ცხოველის დაზღვევა( PET MA) ფიქსირებული ლიმიტი 500 USD

იურიდიული ხარჯების დაზღვევა ფიქსირებული ლიმიტი 500 USD

9 უფლებამოსილი მძღოლები:
10 თუ ჰქონია ბოლო 5 წელში მე-8 ბლოკში აღნიშნულ პირს ავტოსაგზაო შემთხვევა (ვის, მიზეზი, თარიღი, ზარალის თანხა):
a / წელი

b / წელი

დაზღვევის ტერიტორია:
✘ საქართველო, აზერბაიჯანი, სომხეთი, თურქეთი (ოკუპირებულ ტერიტორიათა და კონფლიქტური რეგიონების/ზონების გარდა)
11
ევროკავშირის ქვეყნები
11

სხვა:

დაზღვევის მოქმედების პერიოდი:

12
დღე/თვე/წელი 21.02.2022 დან 21.02.2023 ჩათვლით

ივსება სადაზღვევო კომპანიის გაყიდვების მენეჯერის მიერ

არის თუ არა წარმოდგენილი შემდეგი დოკუმენტები და გადაღებული მათი ასლები:
ფიზიკური პირის პირადობის მოწმობა (პასპორტი) კი არა
იურიდიული პირის ამონაწერი სამეწარმეო რეესტრიდან კი არა
13
იურიდიული პირის ხელმძღვანელის პირადობის მოწმობა (პასპორტი) ✘ კი არა
ავტომობილის ტექნიკური პასპორტი კი არა
უფლებამოსილი მძღოლ(ებ)ის მართვის მოწმობა (სავალდებულო არაა) კი არა
არის თუ არა გადაღებული და ზარალების სამსახურისთვის მიწოდებული ა/მ–ის ფოტოსურათები:
14
✘ კი არა
მიუთითეთ ნებისმიერი და ყოველი პირობა, რომელიც დამატებით შეპირებულია დამზღვევთან:

15

შენიშვნა : ტოიოტა პრიუსის მარკის ავტომობილზე ე.წ კატალიზატორის ქურდობა,ძარცვა, ანაზღაურებას ექვემდებარება აღდგენით უნივერსალური ე.წ კატალიზატორით
ლიმიტები
სადაზღვევო რისკთა დამატებითი ჯგუფები:
16
(აღნიშნული სერვისების ღირებულება, იფარება მზღვეველის მიერ უშუალოდ სერვისის მომწოდებლთან ანგარიშსწორების გზით ) ოდენობა ჯერადობა

I ✘ სადაზღვევო შემთხვევასთან დაკავშირებით საევაკუაციო მომსახურების ხარჯები საქართველოს ტერიტორიაზე ულიმიტო

500 USD
საწვავის მიწოდების, საბურავის მიწოდება-შეცვლის , ა /მ -ის დაქოქვის მომსახურების ხარჯები (თბილისის , ბათუმის , ქუთაისის , ზუგდიდის , ფოთის ,
J ✘ ულიმიტო
თელავის, გორის და მის მიმდებარედ 25 კმ-ის რადიუსით) თუ გამოძახებულია მზღვეველის პროვაიდერი საევაკუაციო სამსახური

K საპატრულო ჯარიმის ანაზღაურება 100 USD ულიმიტო

17 სადაზღვევო პაკეტი: აბსოლუტ+ ტარიფი: 6.32 %

მენეჯერის ხელმოწერა თამარ ბერიძიშვილი / სალომე დალაქიშვილი

დამზღვევის დეკლარაცია

ამ განაცხადზე ხელმოწერით ვადასტურებ, რომ:

(1) მითითებული ავტოსატრანსპორტო საშუალება ჩემს კანონიერ მფლობელობაშია ,
(2) აღნიშნული მონაცემები ზუსტი და სრულია, ასევე ნებისმიერი მონაცემის ცვლილების შემთხვევაში ვიღებ პასუხისმგებლობას შევატყობინო მზღვეველს ,
(3) მზღვეველი თავისუფლდება სადაზღვევო ანაზღაურების ვალდებულებისგან , თუ ამ ანკეტაში შეტანილი მონაცემები არაზუსტი ან არასრული აღმოჩნდა ,
(4) თანახმა ვარ, სადაზღვევო კომპანიისაგან შეტყობინებები მივიღო SMS-ის ან/და ელექტრონული ფოსტის საშუალებით ,
(5) თანახმა ვარ, "პერსონალური მონაცემების დაცვის შესახებ" კანონის მოთხოვნებიდან გამომდინარე , მზღვეველმა მოახდინოს ჩემ შესახებ პერსონალური მონაცემების (მ .შ . განსაკუთრებული
კატეგორიის/ბიომეტრიული ხასიათის ) დამუშავება /ავტომატური დამუშავება და ამავე მიზნით ვანიჭებ უფლებამოსილებას , გამოითხოვოს ჩემ შესახებ დაცული პერსონალური მონაცემები ნებისმიერი
მესამე პირისა თუ მონაცემების სხვა დამმუშავებლისგან .
19 (6) აღნიშნული საბანკო ანგარიში არის ჩემი პირადი და თანახმა ვარ , სადაზღვევო ანაზღაურება განხორციელდეს ამ ანგარიშის გამოყენებით .
გთხოვთ, ამ ანკეტაში შეტანილი ინფორმაციის საფუძველზე განახორციელოთ მასში აღნიშნული ავტომობილის დაზღვევა თქვენი დაზღვევის პირობებისა და კანონმდებლობის მოთხოვნათა
მიხედვით.

დამზღვევის ხელმოწერა: გვანცა დელიდი

სადაზღვევო პაკეტი: აბსოლუტ+ თარიღი 21.02.2023

.
013

MT.GE

013

MT.GE

USD
USD

ჯერადი

6.32%

USD

USD

USD

USD

USD

ლი

ლი
ვლით

არა
არა
არა
არა
არა

არა

ატორით
იტები

ჯერადობა

ულიმიტო

ულიმიტო

ულიმიტო

აკუთრებული
ემები ნებისმიერი

თხოვნათა

2.2023