Crm 53020 Out

02.09.2023

მოქალაქე ასმათ გაბრიაძეს

ქალბატონო ასმათ,

სს “სადაზღვევო კომპანია იმედი L”-ში შემოსული განაცხადის (შემოსვლის #52425) პასუხად, რომლითაც მოთხოვნილია განმარტება თქვენი
სამედიცინო მომსახურების საკითხის შესახებ, მოგახსენებთ შემდეგს: თქვენ დაზღვეული ბრძანდებით სს “სადაზღვევო კომპანია იმედი L”-სა და
საქართველოს შინაგან საქმეთა სამინისტროს შორის 28.12.2022წ. გაფორმებული სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ N112 ხელშეკრულების
საფუძველზე, სადაზღვევო პერიოდი: 01.02.2023 – 31.12.2023 წწ, პოლისი #C108104, ბარათის ტიპი BASIC, სქემა MIX.

აღნიშნული ხელშკრულების 9.4 პუნქტის მიხედვით, მზღვეველი/მიმწოდებელი უფლებამოსილია -

9.4. მიმწოდებელი უფლებამოსილია დაზღვეულს არ აუნაზღაუროს ის ხარჯი (თანხა), რომელიც წინამდებარე ხელშეკრულებისა და მისი
დანართების შესაბამისად არ არის გათვალისწინებული შემსყიდველის სადაზღვევო პირობებით.

ხელშეკრულების 4.7 პუნქტით განმარტებულია -

4.7. სადაზღვევო შემთხვევა – წინამდებარე ხელშეკრულებით (და მისი დანართების პირობებით) განსაზღვრული შემთხვევები, რომლთა
დადგომისას წარმოიშვება მზღვეველის ვალდებულება, გასცეს სადაზღვევო ანაზღაურება წინამდებარე ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად;

ხელშეკრულების #1 დანართის მე-10 პუნქტის მიხედვით განსაზღვრულია -

10. მშობიარობა
10.1. მომსახურება ითვალისწინებს ნებისმიერი გაუტკივარებით ფიზიოლოგიური მშობიარობის, ასევე საკეისრო კვეთის (როგორც ჩვენებით, ასევე
ჩვენების გარეშე), თვითნებითი აბორტის, სამედიცინო ჩვენებით აბორტის და მკვდარი ნაყოფის გამოძევების ხარჯების ანაზღაურებას. მშობიარობის
შედეგად დამდგარი გართულება, სამედიცინო ჩვენების მიხედვით უნდა დაიფაროს ჰოსპიტალური ან ამბულატორიული მომსახურების შესაბამისი
ლიმიტებიდან.

სადაზღვევო კომპანიაში მოწოდებული გახლდათ სს “ჩაჩავას კლინიკი“-ს მიერ გაცემული სამედიცინო დოკუმენტაცია, ფორმა #IV-100/ა, სადაც
დაფიქსირებულია თქვენი დიაგნოზი: საშვილოსნოს ტანის პოლიპი - (პლაცენტარული). ანამნეზის თანახმად შეწყვეტილი ორსულობის გამო
ჩატარებულია საშვილოსნოს ღრუს კიურეტაჟი, თუმცა სისხლიანი გამონადები საშოდან გრძელდება, ექოსკოპიურად დადასტურდა საშვილოსნოს
ტანის პოლიპი, რის გამოც ჩატარდა ჰისტერორეზექტოსკოპია, საშვილოსნოს ტანის პოლიპის მოკვეთა. სამედიცინო მომსახურების ღირებულება
გადახდილია თქვენ მიერ და წარმოდგენილია მზღვეველთან ასანაზღაურებლად.

სადაზღვევო კომპანია ხელმძღვანელობს რა ხელშეკრულებით გათვალისწინებული ვალდებულებებისა და უფლებამოსილების ფარგლებში, იმის

გათვალისწინებით, რომ თქვენს მიერ მოთხოვნილი ჩარევა გათვალისწინებულია სადაზღვევო პირობებით მშობიარობის სერვისის დაფარვებში,
აღიარებული და ანაზღაურებულია გაწეული ხარჯი ხსენებული სერვისის ლიმიტის და თანაგადახდის ფარგლებში, შესაბამისად, მზღვეველი
მოკლებულია შესაძლებლობას აღიაროს და აანაზღაუროს ხარჯი სხვა სერვისის ლიმიტისა და თანაგადახდის ფარგლებში.
(წყარო: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5373263/).

პატივისცემით,

თამაზ კვიწინაძე
მომხმარებელთა უფლებების დაცვის სამსახურის უფროსი