უცხოელი და მოქალაქეობის არმქონე სტუდენტების ჯანმრთელობის და უბედური

შემთხვევის დაზღვევის პოლისი

(2020 წლის 10 სექტემბრის საქართველოს მთავრობის №572 დადგენილების შესაბამისად)
N: NVI/MED/ST-040553
FOREIGN AND NOT RESIDENT STUDENTS HEALTH AND ACCIDENT INSURANCE POLICY
(According to the Resolution №572 of the Government of Georgia of September 10,
2020)

წინამდებარე პოლისი და დაზღვევის ხელშეკრულება, წარმოადგენენ ერთიან სადაზღვევო ხელშეკრულებას; ნებისმიერი ცვლილება ან/და დამატება შესაძლებელია განხორციელდეს
მხარეთა მიერ გაფორმებული წერილობითი, უფლებამოსილი წარმომადგენლების მიერ ხელმოწერილი შეთანხმების საფუძველზე.
THIS POLICY, ALONG WITH THE CORRESPONDING INSURANCE AGREEMENT FORM REPRESENT THE ONE INSURANCE CONTRACT. ALL CHANGES AND ADDITION TO THE PRESENT
POLICY WILL BE VALID ONLY IF THEY ARE MADE IN WRITING AND ARE SIGNED BY AUTHORIZED REPRESENTATIVES OF THE PARTIES.

მზღვეველი/ ს/კ
სს ნიუ ვიჟენ დაზღვევა New Vision Insurance JSC 402160022
INSURER: ID Code:
მისამართი/ საქართველო, 0159, თბილისი, ევგენი მიქელაძის ქუჩა, N 1ბ ტელეფონი/
995 32 2 501 501
ADDRESS: 1 B Evgeni Mikeladze Street, Tbilisi, 0159, Georgia PHONE:

დამზღვევი დაბადების თარიღი

Eljan Hasanli 2002-07-13
Insured: DOB:

პასპორტის N: მოქალაქეობა
C02477681 Azerbaijan
Passport N: Citizenship:

დაზღვეული დაბადების თარიღი

Eljan Hasanli 2002-07-13
Policy Holder: DOB:

პასპორტის N: მოქალაქეობა
C02477681 Azerbaijan
Passport N: Citizenship:

სტატუსი სტუდენტი, ინტერნი, პოსტ დოკი, აკადემიური და სამეცნიერო სტაფი

Status: Student, Intern, Post Doc, Academic and Scientific Staff

დაზღვევის საგანი / Subject-Matter

წინამდებარე პოლისის მიხედვით დაზღვევის საგანია დაზღვეულის ჯანმრთელობის და უბედური შემთხვევის დაზღვევა, შემდეგი პირობებით:
The subject of the present insurance policy is the health and accident insurance of the Policy Holder, with the following terms:

ფრანშიზა / Deductible

50 (ორმოცდაათი) ლარი თითოეულ შემთხვევაზე. ვრცელდება პოლისით განსაზღვრულ ყველა მომსახურებაზე (გარდა 24/7 ცხელი ხაზი, რეპატრიაციისა და სასწრაფო
გადაუდებელი დახმარებისა). 50 (fifty) GEL per event. Applies to all services covered by the policy (except 24/7 hotline, repatriation and emergency services).

დაზღვევის პერიოდი / Insurance Period

08/11/2023 /00:00 - 07/05/2024 /24:00 6 თვე / Months

სადაზღვევო პრემია / Insurance Premium

სადაზღვევო პრემიის გადახდა ხდება ერთჯერადად, დაზღვევის ხელშეკრულების დადების მომენტში, მზღვეველის საბანკო
თანხა / Amount 162.83 GEL ანგარიშზე ჩარიცხვის გზით / Insurance Premium is paid in one installment, at the time of concluding the Insurance Contract by
banking transfer to the insurer's bank account.

დაზღვევის პოლისის გაცემის საფუძველი / Basis of issuing Insurance Policy:

უცხოელი და მოქალაქეობის არმქონე პირის ჯანმრთელობის და უბედური შემთხვევის დაზღვევის ხელშეკრულება

NVI/MED/FR.C/2021-V3
FOREIGN AND NOT RESIDENT STUDENTS HEALTH AND ACCIDENT INSURANCE AGREEMENT

დამატებითი ინფორმაცია / Additional Information

ნებისმიერი შემთხვევის დადგომისას, რომელიც ამ პოლისის მიხედვით შესაძლოა გახდეს ანაზღაურების მოთხოვნის საფუძველი, დამზღვევი / დაზღვეული /
მოსარგებლე ვალდებულია გააკეთოს შეტყობინება შემდეგ ნომერზე: + 995 (32 2) 501 501
In case of any event, which may result a claim under this policy, policyholder/insured/beneficiary must immediately give the notice via tel. number:
+ 995 (32 2) 501 501

მზღვეველი: / Insurer: ____________________ დამზღვევი: / Insured: ____________________

პოლისის გაცემის თარიღი/Policy Issue Date: პოლისის გაცემის ადგილი/Place Issued: თბილისი / Tbilisi
 უცხოელი და მოქალაქეობის არმქონე პირების ჯანმრთელობის და უბედური შემთხვევის
დაზღვევის პოლისი N: NVI/MED/ST-040553
FOREIGN AND NOT RESIDENT PERSONS HEALTH AND ACCIDENT INSURANCE POLICY

თანამონაწილეობა წლიური ჯამური ლიმიტი*

მომსახურება Service
Participation Share Annual Aggregate Limit *

24/7 საინფორმაციო სამსახური / 24/7 Information Service 100% ულიმიტო / Unlimited

ოჯახის ექიმის მომსახურება / Family Doctor Services 100% ულიმიტო / Unlimited

სასწრაფო გადაუდებელი დახმარება / Ambulance 100% ულიმიტო / Unlimited

გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება ავადობით გამოწვეული /გადაუდებელი ამბულატორიული

მომსახურება გამოწვეული უბედური შემთხვევით / Emergency Outpatient Services due to Illness / 100% ულიმიტო / Unlimited
Emergency Outpatient Services due to Accident
გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება პოზიტიური სიის მიღმა / Emergency Outpatient Services
70% GEL 1,500 00
beyond the Positive List
გეგმური ამბულატორიული მომსახურება ოჯახის ექიმის ლოკაციის კლინიკაში / Planned Outpatient Services
40% ულიმიტო / Unlimited
at the Family Doctor Location Clinic
გადაუდებელი ვაქცინაცია (ანტიგიურზინის, ანტიტეტანური და ანტირაბიული ) / Emergency Vaccination
100% ულიმიტო / Unlimited
(Antigiurzin, Anti-tetanus and Antirabies)
გადაუდებელი ჰოსპიტალური მომსახურება ავადობით გამოწვეული /გადაუდებელი ჰოსპიტალური
მომსახურება გამოწვეული უბედური შემთხვევით / Emergency Hospital Services Due to Illness / Emergency 100% GEL 6,667.00
Hospital Services Due to Accident
გადაუდებელი ჰოსპიტალური მომსახურება პოზიტიური სიის მიღმა / Emergency Hospital Services beyond
70% GEL 5,000.00
the Positive List

გადაუდებელი სტომატოლოგიური მომსახურება / Emergency Dental Services 100% ულიმიტო / Unlimited

გეგმური სტომატოლოგიური მომსახურება პროვაიდერ კლინიკებში / Planned Dental Services in Provider

30% ულიმიტო / Unlimited
Clinics

რეპატრიაცია / Repatriation 100% GEL 10,000.00

COVID 19–თან დაკავშირებული მომსახურება / Covid 19 related Services 100% GEL 10,000.00

სრული სადაზღვევო თანხა / ანაზღაურების წლიური ჯამური ლიმიტი:

GEL 70,000.00
TOTAL Sum Insured / Annual Aggregate Limit of Reimbursement:

მზღვეველი: / Insurer: ____________________ დამზღვევი: / Insured: ____________________

პოლისის გაცემის თარიღი/Policy Issue Date: პოლისის გაცემის ადგილი/Place Issued: თბილისი / Tbilisi