Eviden ní štítek / Barcode

estné prohlášení o pobytu na území Spojeného království Velké Británie a Severního

Irska pro aplikaci Výstupové dohody / Affirmation of residence in the territory
of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland for the application
of Withdrawal Agreement

A. Zam stnanec nebo OSV /Employee or Self-employed person

Datum narození/ Rodné íslo/
íjmení/Family name Jméno/Forename Titul/Degree Date of birth Czech birth number

B. estné prohlášení/Affirmation
Tímto prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že p ed 1. 1. 2021 jsem získal/a právo na pobyt na území Spojeného království Velké Británie
a Severního Irska a toto právo na pobyt mám po celé období žádosti zachováno. / I declare and confirm with my signature, that I have gained
a valid residence permit in the territory of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland before 1. 1. 2021 and this right of residence
will be maintained throughout the whole application period.

ano/yes

íslo pojišt ní ve Spojeném království Velké Británie

a Severního Irska / Personal Identification Number in the Unikátní kód p id lený systémem EU Settlement Scheme /
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Unique code in EU Settlement Scheme

ne/no

V/In Dne/Date
Podpis/Signature

___________________
OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno/ SSZ vyžaduje a zpracovává osobní údaje v souladu s právními p edpisy pro ochranu osobních údaj a pouze k legitimním
el m. Více informací naleznete na https://www.cssz.cz/web/cz/gdpr-informace-o-zpracovani-osobnich-udaju.
The DSSA/CSSA requires and processes the personal data in accordance with the legislation on personal data protection and only for the legitimate
purposes. More information at https://www.cssz.cz/web/cz/gdpr-informace-o-zpracovani-osobnich-udaju.

Tiskopis SSZ: EU-101-23.2

X/2022