Pinapahintulutan ko ang CARD PIONEER MICROINSURANCE INC.

, at ang mga kinatawan nito

na maglipat/magdeposito ng anuman at lahat ng halaga na ngayon o maaaring bayaran ng
kumpanya sa akin, sa itinalaga kong account:

Account CARD Bank CARD SME CARD RBI

BDO BPI G-Cash

Others (Pesonet Participating Banks)

Branch

Account Name
(Surname, First Name, Middle Name)

Relationship to MIC/MIS/Staff
(put N/A if not applicable)

Account Number/ G-Cash

Tax Identification Number (TIN)

of MIC/MIS/Staff

Birth Date (mm/dd/yyyy)

Please provide and attach the following documents:

-Photocopy of Valid ID
-Proof of Account Number for Banks (passbook, deposit slip, etc.)
-Screenshot of Fully Verified Account for G-Cash

Naiintindihan ko na ang mga halaga na nauukol sa akin, kabilang ang mga cash advances
(kung mayroon man) ay ituturing kong natanggap na pagkatapos i-credit o i-deposit ito ng
CARD Pioneer Microinsurance Inc. sa aking itinalagang account.

Maingat kong binasa at malinaw na naintindihan ang mga tuntunin ng nabanggit sa itaas
na pahintulot, at pinapatunayan ko na ito ay kusang-loob kong tinatanggap.

Printed Name over Signature

Position:
Date: