Şeffaf Apareyler ile Tanı ve Tedavi Planı

Diagnosis and Treatment Planning with Aligners

Fulya ÖZDEMİRa, ÖZET Ortodontide muayene, tanı ve tedavi planı oluşturmak uzmanlık becerilerinin en önemlileridir.
Kişiye özel doğru tedaviyi planlamak için tedavi mekanikleri bilgisi ötesinde hastanın özgün anatomi
Murat TOZLUb
ve fizyolojisini iyi incelemek ve buradaki bulgulardan yola çıkarak tedavi bilgilerimizi özelleştirerek kul-
lanmak esastır. Şeffaf plaklarla yapılacak tedavilerde rutin ortodonti muayenesi sırasında dikkat edil-
a
İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi mesi gereken ve bu teknikle düzeltilmesi zor ya da olanaksız olan problemlerin belirlenmesi önemlidir.
Diş Hekimliği Fakültesi, Şeffaf plaklarla yapılacak tedavilerde, tedavi planı baştan sonra tüm diş hareketlerinin tam olarak be-
Ortodonti ABD, lirlenmesi demektir. Ortodonti uzmanı karşı dişlerin ilişkilerinin öngörüldüğü gibi gerçekleşebilmesi
İstanbul, Türkiye için uygun ankraj planlaması yapmalıdır.
a
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ortodonti ABD, Anahtar Kelimeler: Ortodonti; şeffaf plak
İstanbul, Türkiye

Yazışma Adresi/Correspondence: ABSTRACT Examination, diagnosis and creating a treatment plan are the most important specialist
Fulya ÖZDEMİR skills in orthodontics. In order to plan the right personalized treatment, beyond the knowledge of treat-
İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi ment mechanics, it is essential to examine the patient's unique anatomy and physiology, and to cus-
Diş Hekimliği Fakültesi, tomize and use our treatment expertise based on the findings. In treatment with aligners, during routine
Ortodonti ABD, orthodontic examination, it is important to identify problems that need to be taken into consideration that
İstanbul, Türkiye are difficult or impossible to correct with this technique. Using aligners, the treatment plan dictates all
drfulya@hotmail.com tooth movements are precisely determined from start to finish. The orthodontist must make appropri-
ate anchorage planning so that the relationship of the opposing teeth can occur as predicted.

Keywords: Orthodontics; clear aligner

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Özdemir F, Tozlu M. Şeffaf apareyler ile tanı ve
tedavi planı. Sayınsu K, editör. Ortodontide Teş-
his ve Tedavi Planlaması. 1. Baskı. Ankara: Tür-
kiye Klinikleri; 2023. p.68-71.
M
armara Ortodonti Doktora programında, dersler dışında eğitimimizin ağırlıklı
teorik kısmı vaka toplantılarında sunulan hastalarla ilgili hocalarımızın farklı
görüşlerini duyduğumuz saatlerde olurdu. Şimdi bile hasta bakarken Nejat
hocamızın “muayene hasta kapıdan girerken başlar” sözü hep kulaklarımızdadır. Ağız
dışı muayene gerçekten de bu şekilde, hastanın postürü, yüzünün rengi ve şekli, ağız ve
dudaklarının açıklığı, yaşına göre boyu vb birçok kriteri incelememize olanak verir.
Sonrasında anamnez, klinik ve radyolojik muayene ile tanı koyup tedavi planı oluştur-
mak ortodonti uzmanlarının günlük pratiğidir.
Hastamız ile konuşarak hastamızın tedaviye bakışı, motivasyonu ve yaşam tem-
posu ile ilgili de bilgiler ediniriz. Şeffaf plak tedavisi gibi sürekli tedavi uyumu gerek-
tiren tedaviler düşünülüyorsa, bu bilgiler hastamıza uygun tedavi araçlarını seçerken
son derece değerli olmaktadır.
Hasta muayenesi, tanı konması ve tedavi planının oluşturulması basamakları şef-
faf plakların kullanılacağı tedaviler öncesinde de diğer tüm aygıtlarla yapılacak orto-
dontik tedavilerde olduğu gibi aynı sıra ile bazı bilgilerin toparlanması ve tedaviyi

68
Fulya Özdemir ve ark.
etkileyebilecek bulguların derlenmesi ile başlar. Bunları
özetlememiz gerekirse:
1. Hasta geçmişi: medikal ve dental anamnez, önceki
ortodontik tedaviler, daha önceki dental tedaviler
ile ilgili bilgiler kaydedilir.
2. Muayene ve kayıt alma:
a. Motivasyon: Hasta şikayeti kaydedilir.
b. Fonksiyonel değerlendirmeler (Klinik muaye-
nede ve videolarda kaydedilir ve görülür): Pos-
tür, sentrik ilişki ve oklüzyon, tme semptomları,
dudak tonusu, dil aktivitesi, varsa nefes alma
problemleri, myofonksiyonel alışkanlıklar, ko-
nuşma sırasında seslerin çıkarılması ile ilgili
problemler vb.
c. Estetik değerlendirmeler (İki ve üç boyutlu fo-
toğraflarda kaydedilir ve görülür): Natürel
gülüş özellikleri, dişlerin diş büyüklükleri ve
şekilleri vb makro ve mikro özellikleri, yüzün
yumuşak dokularının oran ve ahengindeki
uyumsuzluklar vb.
d. İskeletsel değerlendirmeler (İki ve üç boyutlu
yüze ait radyografik görüntüleme ile kaydedilir
ve görülür): Dişlerin ve çenelerin yüze ve bir-
birine göre pozisyonları, yüzün vertikal ve sa-
gittal karakteristikleri: konkav-konveks,
uzun-kısa, protrusiv-retrüziv, hipo-hiperdiver-
jan profiller, çeşitli düzlemlerde oklüzal düz-
lem eğimleri, iskeletsel asimetriler, orta hatlar,
residüel büyüme miktarı vb.
e. Dişsel değerlendirmeler (Panoramik radyo-
grafiler ve alçı modeller ya da üç boyutlu
sanal modellerde kaydedilir ve görülür): Diş-
lerde çapraşıklık ve boşluklar, eksik ve gö-
mülü dişler, diğer dental tedavilere olan
ihtiyaç, ark şekli, Spee ve Wilson eğrileri, pe-
riodontal durum, diş boyutu uyumsuzluğu be-
lirtileri, dental asimetriler ve orta hat
problemleri vb.
f. Bunlara ek olarak şeffaf plaklarla tedavi plan-
landığında muayene sırasında bir takım spesifik
özelliklere de dikkat edilerek kaydedilir. Plağın
iteceği yüzeylerde sorun yaşanabilecek küçük
ve yuvarlak dişler, plakların düzeltim ile ilgili
limitlerinin ötesinde düzeltim gerektiren dişler
(örneğin 50 derece rotasyon) vb.
3. Tanı: Muayene sonunda elde edilen bilgiler ışı-
ğında problemin doğası ve şiddeti ortaya konur.
69
Şeffaf Apareyler ile Tanı ve Tedavi Planı
4. Tedavi seçenekleri: Aparey seçenekleri, tedavi ay-
rıntıları, seçeneklerin avantaj ve dezavantajları be-
lirlenip hastaya açıklanarak, hasta bir tedavi
yöntemi seçme sürecine ortak olur ve bilgilendiril-
miş olurunu imzalar.
5. Tedavi planı: İstenen sonuca varmak üzere izlene-
cek yol belirlendiğinde izlenecek tedavi basamak-
larıdır. Şeffaf plakların kullanılacağı burada artık
belirlenmiş olur, alınan kararlar doğrultusunda şef-
faf plaklar öncesinde yapılacak tedavi işlemleri
varsa planlanır ve yürütülür.
Şeffaf plaklarla tedavilerde muayene ve tedavi planı
oluşturma sırasında bazı dikkat etmemiz gerekenler aşa-
ğıda başlıklar altındadır.
DİŞ MORFOLOjİSİ KAYnAKLı HAREKET
ZORLUKLARının BELİRLEnMESİ
Şeffaf plaklarda istenen yöndeki diş hareketi için plağın
dişe kuvvet uygulayacağı yüzeyleri incelemek gerekir.
Bazı dişlerin morfolojisi itileceği yönde düz bir yüzey sun-
maz. Bu durumda tarama öncesinde dişlerin morfolojile-
rinde yapılacak ufak değişiklikler, ki bunlar çoğunlukla
kompozit dolgu malzemeleri ile yapılacak pozitif krono-
plasti işlemleridir, tedavi sırasında plağın itme kuvvetin-
den randıman almayı kolaylaştırır.1
DİŞ HAREKETİ LİMİTLERİnİ ZORLAYAcAK
BÖLgELERİn BELİRLEnMESİ
Şeffaf plaklarla sonuca giderken bazı diş hareketlerinde li-
mitlerimiz olduğunu unutmamamız gerekir. Bu limitler
ötesinde düzeltimler elde edebilmemiz için bir takım yar-
dımcı tedavi unsurlarından ya da ön tedavilerden destek
almak gerekmektedir. Muayene ve tedavi planlaması aşa-
malarında şeffaf apareylerle düzeltilemeyecek ya da şeffaf
apareylerle düzeltimi çok uzun sürecek diş hareketlerinin
tespit edilmesi gerekir. Örnek vermek gerekirse 45 derece
rotasyonlu ve morfolojisi yuvarlak bir premolarda sadece
plaklarla rotasyon düzeltimi yapmak, plak başına belli mik-
tar- 1 ya da 1, 5 derece düzeltim ile, hem plak sayısını çok
arttırır hem de plağın uyumunun uzun tedavi sırasında kay-
bolmasının daha kolay olmasına neden olur, dolayısı ile
sonuç çok öngörülebilir olmayacaktır. Ayrıca bu tür çok
rotasyonlu dişlerin varlığı özellikle basit vakalarda plak sa-
yısını belirleyen bir unsurdur (Şekil 1).
Bu dişin düzelmesinin uzamasının, hastanın plaklarını
aldığımız firmada daha yüksek paketin kullanılmasına
sebep olacak ekonomik bir karşılığı da olur. Bu tür dişler
Fulya Özdemir ve ark. Şeffaf Apareyler ile Tanı ve Tedavi Planı

ŞEFFAF PLAKLARın PLAnLAMA SÜREcİnDE

ŞEKİL 1: Tedavinin planlanma aşamasında İnvisalign firmasının ekran görüntüsü.
Burada bilgisayar program bize öncü hareketleri işaretleyerek yardımcı olmakta-
dır. gerçekten o dişlere dikkat edildiğinde 40 derece üstü rotasyonları olan yuvar-
lak ya da eni dar dişler olduklarını görebiliyoruz.
İZLEDİğİMİZ TEDAvİ gÖRÜnTÜSÜ
Şeffaf plakların planlanması sırasında bilgisayar prog-
ramı bize tedavi basamaklarını ve bu basamaklardaki diş
hareketlerinin görüntüsünü verir. Burada unutulmaması
gereken burada hareket edenin dişler değil plağın iç
yüzey anatomisi olduğu ve bunun sadece bir öngörüden
ibaret olduğudur. Bu plak iç yüzeyi görüntüsü bize diş-
lere ne gibi bir kuvvet yansıyacağı ile ilgili fikir verir.
Ortaya çıkacak diş hareketinin gerçekleşmesi için, pla-
ğın uygulayacağı kuvvet dışında ne gibi kuvvetler gere-
keceğini hesaplamak ve yardımcı kuvvet unsurları
eklemek ortodonti uzmanının işidir. Bu kuvvet unsuru
bazen intermaksiller ya da bir minividadan elastik kuv-
veti olabilir.

ŞEFFAF PLAKLARın PLAnLAMA SÜREcİnDE

için bu uç hareketlerde tarama öncesinde o bölgede birkaç çEnE İLİŞKİLERİnDEKİ DEğİŞİKLİKLER
dişi braketleyerek rotasyonun düzeltimi tedavimizi kolay-
laştıracaktır. Diğer bir örnek mesio-distal hareket için veri- Şeffaf plak planlama programları tedavinin ideal oklüz-
yonda bitebilmesi için ortodontistin reçetesi doğrultusunda
lebilir. İki buçuk milimetrenin üzerinde molar
alt çeneyi ileri ya da geri doğru atlatır. Atlatma dediğimiz,
mesializasyonu ya da distalizasyonu yapılması gerektiğinde
program ekranında izlediğimiz çeneler sihirli bir şekilde
molar dişte aşırı devrilmeye bağlı komplikasyonlar geliş-
pozisyon değiştirirler. Burada ortodontistin bu etkiyi yara-
memesi adına power arm kullanımı yardımcı olabilir. Limit
tacak farklı bir kuvvet uyguladığı ya da vücudun bu kuv-
diş hareketi miktarları geçilmesi gerektiğinde ve distalizas-
vetlere bir cevap oluşturacağı varsayımı vardır. Bu
yon planladıysak tedavinin öncesinde bir molar distalizas-
değişikliklerin gerçekleşmesinde sorumluluk doktorun
yon apareyi ile molarların yeni pozisyonlarına alınmasını
olup, kendiliğinden oluşmasını beklemek fuzuli olacaktır.
takiben tarama alınması tedavi süresini azaltacak, hasta mo-
Çene ilişkilerinin düzeltilmesi sırasında dişlerin kilitlen-
tivasyonunu yükseltecek ve maliyeti düşürecektir.
diği noktada eklemin stabil pozisyonda olması da yine or-
todonti uzmanının kontrol etmesi gereken diğer bir önemli
ŞEFFAF PLAKLARLA YAPıLAMAYAcAK kriterdir. Tedavinin yürütülmesi sırasında kontrollerde ağız
İŞLEMLERİn BELİRLEnMESİ içindeki durumun programın verdiği görüntülerle karşılaş-
Şeffaf plaklarla düzeltilemeyecek problem için üst çene-
nin iskeletsel darlığını söyleyebiliriz. Burada da yine dis-
talizasyon için olduğu gibi tedavi öncesinde darlığın
iskeletsel çene genişletme yöntemleri ile çözülmüş olması
gereklidir. Bunun bilgisinin tedavi öncesinde konuşulmuş
olması, bu işlem ve pekiştirme süresi sonrasında tarama
alınarak şeffaf plaklarla tedavilerin başlayacağını hastamı-
zın anlamış olması gerekir. Bu konuda ikinci bir örnek ola-
rak vestibülde yüksekte süren kaninlerden bahsedebiliriz.
Bu dişlerin 5-6 mmlik ekstrüzyonlarını sadece şeffaf plak-
ların uygulayacağı kuvvetle planlamaya çalışmak son de-
rece anlamsız olacaktır. Dişlerdeki hazır alınıp yapıştırılan
RESİM 1: Klinikte flow kompozit kullanarak çok pratik bir şekilde kuvvet uygulama
ya da klinikte flow kompozit ile yapılacak butonlardan plak
noktası yaratmak mümkündür. Bu işlem son derece de estetik sonuç ortaya çı-
kesilerine uygulanacak vertikal elastikler yardımı ile bu karmaktadır. Özellikle plaktan uzaklaşmış dişlerin kontrol ara seanslarda plağın
dişleri kolaylıkla sürdürerek plaklardaki yerlerine indirmek içindeki boşluğa doğru yerlerine çekilebilmeleri için vertikal lastik uygulamak üzere
mümkün olmaktadır (Resim 1). çok kullanışlı bir çözümdür.

70
Fulya Özdemir ve ark.
tırılması sırasında çene ekleminin de stabil pozisyonda ol-
masının kontrol edilmesi faydalı olacaktır.
Sonrasında alınacak yeni tarama ile dişler şeffaf plak
planlaması yapılacak bilgisayar programına aktarılır. Bu
program vasıtasıyla önce tedavinin sonunda varılacak ok-
lüzyon dizayn edilir. Sonrasında bu amaca ulaşabilmek için
gerekecek diş hareketleri ortaya çıkmış olduğu için bu ha-
reketlere yardımcı olacak spesifik ataşmanların dişler üze-
rine yerleştirilmesi ve varsa dişler arasında yapılacak
aşındırmaların planlanması gerekmektedir.1 Bu aşındırma-
lar yer darlığı sebebiyle ark üzerinde dişlere yer açmak için
yapılabileceği gibi, erişkin hastalarda üçgen dişlerin dizil-
mesi sonrasında ortaya çıkabilecek siyah interdental boş-
lukların yok edilmesi için de planlanabilir. Bu aşındırmalar
mümkünse tedavi başında yapılarak gereksiz diş hareket-
lerinden kurtulunur, ama bazen yanyana dişlerin üstüste
pozisyonu buna izin vermez, bu durumda kullanım kolay-
lığı açısından bu aşındırmalar belli zaman noktalarında top-
lanarak planlanır. Aşındırma miktarlarını da ya 0,2 ya da
0,5 mm olarak planlamak zımpara ve frez kullanımı ile ko-
layca çözülecek hale getirir. Tedavinin planlanmasında an-
KAYnAK
1. Özdemir F, Tozlu M. Şeffaf Plaklarla Tedaviler. Erverdi n, editör. çağdaş Ortodonti 24. Bölüm 2. Baskı. İstanbul: Quintessence Publishing co. ınc.; 2022. p. 499-511.
71
Şeffaf Apareyler ile Tanı ve Tedavi Planı
kraj ve hareket sırası önemli kriterlerdir. Ankraj için se-
kanslı diş hareketi gerekiyorsa bu aşamada planlanmalıdır.
Ankraj amaçlı minividalar ya da elastik kullanımı da bu
aşamada planlanır. Total plak sayısı ve tedavi süresi artık
ortaya çıkmış olur.
RETAnSİYOn
Retansiyon protokolünün planlanması, apareylerin seçimi,
kullanım süreleri, bakımı, takip süreci bu aşama için plan-
lanır. Diğer aygıtlarla yürütülen ortodontik tedavilerin re-
tansiyon protokolünden farklı bir durum yoktur. Uzun
sürelerle şeffaf plaklarla yaşayan özellikle yetişkin hasta-
ların retansiyonunda şeffaf plaklarla devam etmeye ta-
hammülü kalmayabileceğini göz önüne almalı ve bu
şekilde yapılacaksa da hastayı sonuçlarla ilgili bilgilendi-
rerek onam almayı ihmal etmemelidir. Ayrıca eğer ark
formu ve genişletme sonrasında retansiyon gerekiyorsa bu
konuya özel olarak hem daha rijit hem de tedavi boyunca
oklüzalleri kapalı kalan karşılıklı dişlerin daha iyi oturma-
sına izin verecek wraparound hawley kullanılması daha iyi
olacaktır.