Deklaracja udziału pełnoletniego uczestnika w wycieczce

Deklaracja udziału pełnoletniego uczestnika w wycieczce organizowanym przez

Pałac Młodzieży im. prof. A. Kamińskiego w Katowicach

Imię i nazwisko uczestnika wycieczki: PESEL uczestnika wycieczki:

Adres zamieszkania uczestnika wycieczki:

1. Ja niżej podpisana/ny deklaruję udział w wycieczce do Szkocji organizowanej w dniach 13-20

kwietnia 2024 roku.
2. Jednocześnie zobowiązuję się do pokrycia kosztów wysokości w wysokości: 3800zł (słownie:
trzy tysiące osiemset złotych 00/100) przelewem na rachunek bankowy Pałacu Młodzieży
o numerze 97 1020 2313 0000 3402 0515 7864 w terminach (decyduje data wpływu na
rachunek bankowy Pałacu Młodzieży):
a. do 20 grudnia 2023 roku – kwota 500 zł,
b. do 15 stycznia 2024 roku – kwota 1000 zł,
c. do 15 lutego 2024 roku – kwota 1500 zł.
d. Do 13 marca 2024 roku – kwota 800 zł
Prosimy o wpisywanie w tytule przelewu „wycieczka do Szkocji – [imię i nazwisko
uczestnika]”.
3. Jednocześnie zobowiązuje się do przekazania w dniu wyjazdu ok.160 GBP do pokrycia kosztów
wstępów do muzeów, kosztów biletów komunikacji miejskiej, kosztów parkingów, itp.
4. Oświadczam, że zapoznałam/łem się i akceptuję regulamin obowiązujący na wycieczce
organizowanej przez Pałac Młodzieży w Katowicach.
5. Oświadczam, że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w wycieczce.
6. Wyrażam zgodę na udzielenie w razie potrzeby pierwszej pomocy medycznej i ewentualnej
hospitalizacji. Szczegółowe dane na temat mojego stanu zdrowia znajdują się w karcie
kwalifikacyjnej uczestnika.
7. Zobowiązuję się także do pokrycia kosztów związanych ze zniszczeniami powstałymi z mojej
winy.
8. W sytuacji rezygnacji z udziału w wycieczce, zobowiązuję się do pokrycia wszystkich kosztów
koniecznych do poniesienia przez organizatora, na wysokość których organizator nie posiada
wpływu, np. koszt transportu grupy autokarem. Wpłata zostanie zwrócona w całości w sytuacji
znalezienia (przez Organizatora lub rezygnującego) nowej osoby chętnej na udział
w wycieczce.

Miejscowość Data Podpis uczestnika wycieczki: