TEKİRDAĞ NAMIK KEMAL ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ

HEMŞİRELİK ESASLARI İNTÖRNLÜK UYGULAMA DERSİ
SAĞLIKLI/HASTA BİREY TANILAMA FORMU

1.DEMOGRAFİK VERİLER

Hastanın Yattığı Servis: KBB Formun Doldurulduğu Tarih:8.10.2022

Hastaneye Kabul Tarihi 6.10.2022
Adı- Soyadı: N.E. Yaş: 51 Cinsiyet: ERKEK

Medeni Hal: EVLİ Çocuk Sayısı: 3 Eğitim: İLKÖĞRETİM

Meslek: EMEKLİ FABRİKA İŞÇİSİ Sosyal Güvence: SGK Din: İSLAM

Alerjiler (İlaç, gıda,diğer): ( X ) Yok ( ) Var ………………………………………………………………………….

Bulaşıcı Hastalığı: ( X ) Yok ( ) Var ………………………………………………………………………….

İzolasyon Varlığı: ( X ) Yok ( ) Var ………………………………………………………………………….

Boy: 173 Kilo: 85 BKI: 28.40

Kan Grubu: A(+) Daha önce kan transfüzyonu: ( X ) Hayır ( ) Evet

Transfüzyon reaksiyonu: ( X ) Hayır ( ) Evet
……………………………………………………………………………
Yaşadığı Şehir: Kiminle Yaşadığı: EŞİ
TEKİRDAĞ
Refakatçi: EDA E. Yakınlık Derecesi: EŞİ
Hastaneye Kabul Nedeni: SES KISIKLIĞI Ameliyat Tarihi: 6.10.2022
İzlem:

Tıbbi Teşhisi: (X ) Operasyon ( ) Takip ( ) Tedavi ( ) Acil Müdahale ( ) Diğer

…………………
Hekimi: Hemşire:
2. TIBBİ ANAMNEZ
Hastanın Yakınması: SES KISIKLIĞI/NEFES DARLIĞI Süresi:4 AYDIR

Hastaneye Geliş Şekli: POLİKLİNİK Geldiği Yer:TEKİRDAĞ/SARAY

Daha önce hastaneye yatmış mı? : ( ) Hayır ( X) Evet Nedeni: ENSEDE YAĞ
BEZESİ……….………………………………………..
Yatış Süresi: ……2 GÜN…………………………………………………………………………..
Daha önce ameliyat olmuş mu? ( ) Hayır ( X ) Evet Nedeni: ……ENSEDE YAĞ BEZESİ
….………………………………………..

Geçirilen hastalıklar: YOK Zamanı:

Soy- Geçmiş Özellikleri: Anne: SAĞ Baba: ÖLMÜŞ Diğer:

Alışkanlıkları: Sigara: ( ) Hayır ( X ) Evet Kullanım Süresi/Miktar: …30

YILDIR/GÜNDE 2 PAKET…………………..
Alkol: ( ) Hayır ( X ) Evet Kullanım Süresi/Miktar: ……30 YILDIR/15
GÜNDE BİR 2ŞİŞE BİRA VEYA 2 BARDAK RAKI………………...

Sürekli Kullandığı İlaçlar( Adı/ Doz/Sıklık) :

YOK
Sağlığını sürdürmek için yaptıkları: YÜRÜYÜŞ

Genel görünüşü (saç, cilt, vb): CİLDİ NEMLİ

Bilgi Alınan Kaynak: EŞİ VE KENDİSİ Öğrencinin Adı- Soyadı:………….

 YAŞAM AKTİVİTELERİ DEĞERLENDİRME FORMU
GÜVENLİ ÇEVRE SAĞLAMA AKTİVİTESİ
Güvenlik Önlemi: ( ) Hayır ( X) Evet …YATAK KORKULUKLARI KAPALI
…………………………………………………………………
Bilinci: ( X ) Açık ( ) Kapalı ( ) Bulanık
Görme: ( X ) Normal ( ) Anormal ………………………………. Gözlük : ( X ) Hayır ( ) Evet
Duyma: ( X ) Normal ( ) Anormal ………………………..…….. İşitme Cihazı : ( X ) Hayır ( ) Evet
Dokunma: ( X ) Normal ( ) Anormal …………………………… Cilt Isısı: ( X )Normal ( ) Anormal
Koklama: ( X ) Var ( ) Yok …………………. Tat Alma: ( X ) Var ( ) Yok …ŞUAN
ENTERAL BESLENİYOR………
IV Katater Varlığı : ( ) Yok ( X ) Var …IV KATATER SAĞ EL ÜSTÜ,ÜRİNER KATATERİ VARDI
ÇIKARILDI……………………………………………………………………….
İLETİŞİM AKTİVİTESİ
Hastanın işitme/görme sorunu var mı? Evet…... Hayır…X...
İletişim şekline göre birey: İçe dönük ( ) Dışa dönük ( X ) İyimser ( X ) Karamsar ( ) Kendisi ile barışık ( X)
Kullandığı dil (Lisanı):………TÜRKÇE……………….
İletişim kurabilmek için yardıma gereksinimi var mı? Hayır…... Evet.X….Tanımlayınız:…TOTAL Larenjektomi olduğundan ses
telleri alınmış………..
İletişim kurabilmek için herhangi bir araç-gerece (yazı tahtası, işitme cihazı, iletişim kartları) gereksinimi var mı? Hayır.... EvetX....
Tanımlayınız:……Kağıt kalem………………………
Görüşme sırasında herhangi bir konuşma sorunu fark ettiniz mi? Hayır…. .. Evet…... Tanımlayınız:……………………………...
Hasta, yakınları ile iletişim kuruyor mu? Hayır.... Evet..X.. Tanımlayınız:…işaretlerle.anlaşıyorlar…………………………
Hasta, sağlık ekibi üyeleri ile iletişim kuruyor mu? Hayır.... Evet..X.. Tanımlayınız: işaretlerle,yazıyla veya canı yandığında
inleyerek.…………………………
Konuşmayı engelleyecek bir sorunu var mı ya da bir girişim, tedavi uygulanmış mı? (disfazi, afazi, yüz travması, endotrekeal
entübasyon, antideprasan ilaçlar vb.) Hayır.... Evet X.... Tanımlayınız:……………………………
Birey sorulan sorulara uygun yanıtlar veriyor mu? Hayır.... Evet.X... Tanımlayınız:……………………………
Ağrı, dispne, güçsüzlük gibi bireyin iletişimini etkileyen fiziksel yakınmaları var mı? Hayır..X.. Evet .. Tanımlayınız:……………
SOLUNUM AKTİVİTESİ
Solunum sıkıntısı: ( ) Yok ( X ) Var Süresi: …4 AYDIR ………………………………….
Öksürük: ( ) Yok ( X ) Var Balgam: ( ) Yok ( X ) Var ……………………………
Solunum Hızı: …………………. ( ) Abdominal ( X ) Diyafragmatik
Nabız Hızı : …………………... ( X ) Düzenli ( ) Düzensiz Bölge: ………………………
Kan Basıncı: …………………… ( ) Ayakta ( ) Otururken ( ) Yatarken Bölge: ………………………..
Siyanoz: ( X ) Yok ( ) Var …………………………………
BESLENME AKTİVİTESİ
Günlük öğün sayısı: ………5………………… Kendini besleme durumu : ( X ) Bağımlı ( ) Bağımsız
Beslenme Şekli: ( ) Oral ( X ) Enteral ( ) Parenteral
Son altı ayda kilo kaybı : ( X ) Yok ( ) Var ………………..
Bulantı: ( ) Yok ( X ) Var Kusma: ( X) Yok ( ) Var Diyet: ( ) Yok ( X) Var ….………………
BOŞALTIM AKTİVİTESİ
İDRAR: Sıklık: …5-6…….. ( ) Artma ( ) Azalma Süresi: ………………………………………..
Boşaltım gereksinimini fark etme: ( X ) Evet ( ) Hayır
Boşaltım aciliyetinde değişim: ( X ) Yok ( ) Var Miktarda değişim: ( ) Yok ( ) Var
Renk: ……………. İnkontinans: ( ) Yok ( ) Var Retansiyon: ( X ) Yok ( ) Var
Yardımcı araç kullanımı: ( X ) Yok ( ) Var ………………………………………………………………….
DIŞKI: Sıklık: …GÜNDE 1…….. ( ) Artma ( ) Azalma Süresi: ………………………………………..
Boşaltım gereksinimini fark etme: ( X ) Evet ( ) Hayır
Boşaltım aciliyetinde değişim: ( X ) Yok ( ) Var Miktarda değişim: ( ) Yok ( ) Var
Renk: ………….. İçerik: ……………………. Barsak sesleri sayısı: …………………….
Konstipasyon: ( X ) Yok ( ) Var Diyare: ( X) Yok ( ) Var Stoma: ( X ) Yok ( ) Var
……
KİŞİSEL TEMİZLİK VE GİYİNME AKTİVİTESİ
DERİ: ( ) Sıcak ( ) Soğuk ( X ) Nemli ( ) Kuru
Turgor: ( X ) Normal ( ) Dehidrate ( ) Diğer ………………….
Renk: ( ) Soluk ( ) Pembe ( ) Siyonatik ( ) Sarı ( ) Diğer ………..
Deride Sorun varlığı: ( ) Yok ( X ) Var Trakeostomiden Dolayı açık yarası mevcut…
AĞIZ: ( ) Nemli ( X ) Kuru Renk: ( ) Beyaz ( ) Soluk ( ) Kırmızı ( ) Pembe ( XX ) Siyanoze
Diş Problemi: (X ) Yok ( ) Var …………. Diş Eti Problemi: ( X ) Yok ( ) Var …………
Dudak Problemi: ( X ) Yok ( ) Var Giysilerin Görünümü: ( X ) Kirli ( ) Temiz ( ) Diğer
Basınç yarası:…….. Yeri:………………Büyüklüğü:…………………Görünümü:……………….Evresi:………………………
Göz: Sorun var mı? (kızarıklık, kaşıntı, akıntı vb.): Hayır X…Evet…Tanımlayınız...…………………………………
Kulak: Sorun var mı? (kaşıntı, akıntı vb.): Hayır X…Evet…Tanımlayınız...………………………………………….
Burun: Sorun var mı? (kızarıklık, tahriş vb.): Hayır X…Evet…Tanımlayınız...………………………………………
Tırnak: Sorun var mı? (sararma, batma, enfeksiyon vb.): Hayır X…Evet…Tanımlayınız...………………………….
 Saç: Sorun var mı? (kepek, kellik, bit vb.): Hayır X…Evet…Tanımlayınız...…………………………………………
Ayak: Sorun var mı? (kuruma, nasır, çatlama vb.): Hayır X…Evet…Tanımlayınız...…………………………………
VÜCUT SICAKLIĞININ KONTROLÜ AKTİVİTESİ
Vücut Sıcaklığı: …36.2……. Alınan Bölge: …FRONTAL………………
Hastalığının hava olayları ile ilgisi: ( X ) Yok ( ) Var …………………
HAREKET AKTİVİTESİ
Ekstremite kaybı: ( X ) Yok ( ) Var …………………………
Hasta kendi kendine kolaylıkla hareket edebiliyor mu? ( X ) Evet ( ) Hayır: ………………………………………
Denge: ( X ) Normal ( ) Ayakta duramama ( ) Sendeleme ( ) Diğer ………….
Postür: ( X ) Normal ( ) Kifoz ( ) Lordoz ( ) Diğer …………………..
Yardımcı Araç: ( X) Yok ( ) Var …………………… Tremor: ( ) Yok ( ) Var
Traksiyon/ Alçı/ Splint/ Korse/ Boyunluk varlığı: ( X ) Yok ( ) Var ……………………………………
Paralizi varlığı: ( X ) Yok ( ) Var ………………………………………………..
ÇALIŞMA VE EĞLENCE AKTİVİTESİ
Boş zamanlarını değerlendirmesi: …TELEFON VE TV İLE İLGİLENİYOR…………………………………………
Son bir aydır normal günlük işleri aksadı mı? ( ) Hayır ( X ) Evet: …HASTANEDE YATTIĞI İÇİN………………….
CİNSELLİĞİ İFADE ETME AKTİVİTESİ
Kendi kendine meme/testis muayenesi yapıyor mu: ( ) Evet ( ) Hayır: ………………………………………………..
Menstrüasyon siklusu: ( ) Düzenli ( ) Düzensiz Menopoz: ( ) Yok ( ) Var Tarihi: …………………
Görüşmede soruları cevaplama durumu: ( ) Girişken ( ) Çekingen ( ) Utangaç ( ) Saldırgan
UYKU AKTİVİTESİ
Uyku süresi: ……8-9 SAAT…….. Alışkanlıkları: ……………………………………………………………
Uykuya dalmada güçlük: ( ) Yok ( X ) Var Şekerleme: ( ) Yok ( X ) Var
Gece uyanma: ( ) Yok ( X ) Var Erken uyanma: ( ) Yok ( X ) Var
Uykusuzluk: ( X ) Yok ( ) Var Genel görünüm: …………………………………
Görüşme Sonrası Eklemek İstedikleriniz:
HASTA MOBİLİZE.BESLENME HARİCİNDE BAĞIMLILIĞI YOK.TOTAL LARENJEKTOMİ YAPILDIĞI İÇİN
SES TELLERİ YOK AMA DIŞA DÖNÜK OLDUĞUNDAN İLETİŞİM KURABİLDİK.
HASTA 5 AY SONRA YAPAY SES TELİ TAKTIRACAĞINI SÖYLEDİ.

3.YAŞAM BULGULARI:

Tarih/Saat Vücut Sıcaklığı Kan Basıncı Solunum SPO2 Nabız Ağrı AÇT
Varlığı Takibi
37.2 120-70 20 95 102 3 -
8.10.2022

11.10.2022 36.5 110-70 19 97 85 0 -

14.10.2022 36.4 110-80 202 98 80 0 -

19.10.2022 36.7 110-80 20 98 82 0 -

Yorumunuz: Hasta yoğun bakım ünitesinde 1 gün kaldıktan sonra 7.10.2022’de teslim alınmış.8.10.2022de
oksijen satürasyonu düşük.Diğer günler değerleri normale yakın ölçülmüştür.
4.KULLANDIĞI İLAÇLAR:

İlacın Adı Dozu Sıklığı Uygulama Yolu Kullanım Nedeni

İPRASAL 2 ml flakon 4x1 inhaler Solunum yollarını genişletmek
için.
CORTAİR 2 ml flakon 2x1 inhaler Solunum yollarındaki
iltahaplanmayı azaltmak için ve
solunum yollarını genişletmek
için.
İMPACT MAMA 200ml 5x1 NG Oral beslenmesi kapalı olduğu
için.
SULBAKSİT 1gr flakon 4x2 IV Antibiyotik.

MUCİNAC 300 mg ampül 3X1 IV Balgamın atılabilmesi için.

İNFENİL 45 MG ampül 1X1 IV Alerjik hastalıklar için.

PAROL 1gr flakon LH IV Analjezik

İlaç Etkileşimi/ Yan Etkileri:

Yorumunuz:

5.AÇT TAKİBİ

Tarih/Saat Aldığı Aldığı Çıkardığı Defekasyon Çıkardığı Drenlerden Toplam Toplam

(Oral) (IV) İdrar Kusma Geleni Alınan Çıkarılan DENGE

Yorumunuz:

6. LABORATUVAR DEĞERLERİ

Laboratuar Testleri Normal Değerler Hastanın Değerleri Anormal Değerlerin

Nedeni
Glukoz 76-106 143 Dekstroz takıldığı için.

3.5-5.2 2.46 Beslenme ve sıvı

Albümin yetersizliği.
 Hemoglobin 13.5-18 10.02 Ameliyat sonrası olduğu
için.
40-70 74 Vücut savunmaya geçtiği
NE% için.
0-5 137 Hastaya kanser tanısı
CRP konulduğu için.

Yorumunuz:

7.AĞRI DEĞERLENDİRME: Saati:21.00

Ağrının yeri: Larenksin ameliyat olan Ağrının şiddeti: 4

bölgesinde.

Ağrının Niteliği:
Sızlama (X ) Gerilme ( ) Keskin ( )
Künt ( ) Zonklama ( ) Sıkıştırma ( )
Yanma ( ) Acıma ( ) Batıcı ( )

Ağrı İçin Yapılan Uygulama (İlaç/Pozisyon vb.) parol 1 gr gFakon

Bir Sonraki Değerlendirme Saati:23.00
Yorumunuz: ameliyata bağlı olarak ağrısı mevcuttur.

8.DÜŞME RİSKİ DEĞERLENDİRME:

Tarih/ Saat Riski Skoru Düşme Oldu ise Nedeni:

Risk Faktörleri:

Bir Sonraki Değerlendirme Tarih/Saati :

9.BASI YARASI RİSK DEĞERLENDİRME:yok

Tarih/ Saat Risk Skoru Bası Yarası Bası Yarasının Yapılan Bakım
Varlığı Olduğu Bölge
Risk Faktörleri:

Bir Sonraki Değerlendirme/Bakım Tarih/Saati :

10.HEMŞİRE NOTLARI

Tarih/ Saat İzlem Notları

8.10.2022 Hasta MLS oluyor ve bu işlem sırasında trakeostomi açılıyor ve patolojisi pozitif geliyor.İşlem sonrası
ventilatör ihtiyacı nedeniyle Rea-2’ye yatırılıyor.8.10.2022de servise teslim ediliyor.
11.10.2022 post op 5.günde trakeostomisi mevcut.Ng ile besleniyor.Vitalleri stabil.
14.10.2022 Hasta mobilize.Ng ile besleniyor.
18.10.2022 Hastanın orali açıldı.Vitalleri stabil.Takip ediliyor.

HEMŞİRELİK TANILARI:
 HEMŞİRELİK BAKIM PLANI

Hasta Adı, Soyadı (Baş harfleri): N.E

Ünite: KBB
BAKIMI PLANLAMA UYGULAMA
TARİH TANI AMAÇ/HEDEFLER (NIC) DEĞERLENDİRME
Problem: Uzun Vadeli:
19.10.2
022

Etiyoloji: Kısa Vadeli:

Semptom:
NOC (Beklenen Hasta
Sonuçları):

Saptanan
Hemşirelik tanısı:
 HEMŞİRELİK BAKIM PLANI

Hasta Adı, Soyadı (Baş harfleri): N.E

Ünite: KBB
BAKIMI PLANLAMA UYGULAMA
TARİH TANI AMAÇ/HEDEFLER (NIC) DEĞERLENDİRME
Problem: Uzun Vadeli:
19.10.2022

Etiyoloji: Kısa Vadeli:

Semptom:
NOC (Beklenen Hasta
Sonuçları):

Saptanan
Hemşirelik tanısı: