ใบสำคัญเบิกค่าตอบแทน ฉบับที่ 11

ประจำเดือน ตุลาคม 2565

รายการ จำนวน หมายเหตุ

เงิน
ข้าพเจ้า .....พญ.วริศรา..เปี่ ยมสุวรรณ.......... 10,000 ข้าพเจ้าได้รับเงินค่า
ตอบแทนสำหรับ
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่ตามหลักเกณฑ์
บรรจุเมื่อวันที.......17..... เดือน ....พฤษภาคม.. ดังกล่าว เป็ นเงิน......
พ.ศ......2565... 10,000.......บาท
ขอเบิกค่าตอบแทนสำหรับเจ้าหน้าที่สำหรับ ขอรับรองว่ารายละเอียดที่
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ ได้ปฏิบัติงานที่ กรอกทั้งหมด
โรงพยาบาล/สถานีอนามัย รัตนบุรี เป็ นจริงทุกประการหากมี
การตรวจสอบ
จังหวัดสุรินทร์ พบว่าเป็ นข้อมูลเท็จ
ข้าพเจ้ายินดีคืนเงิน
ตั้งแต่วันที่ .....1... เดือน...ตุลาคม.. ดังกล่าว
พ.ศ. .....2565..
ถึงวันที่ .......31. เดือน...ตุลาคม พ.ศ.
2565
ตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่า
ตอบแทน
แนบท้ายกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการ ลงชื่อ.................................
จ่ายเงินค่าตอบแทน .....
เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการใน (.พญ.วริศรา..เปี่ ยม
สังกัดกระทรวง สุวรรณ..)
 สาธารณสุข พ.ศ. 2544 (ฉบับที่11) ผู้รับเงิน
พ.ศ.2559
ในอัตราเดือนละ 10,000..บาท ประจำเดือน
ตุลาคม พ.ศ.2565
รวม ....1......เดือน จำนวน 10,000 บาท เลขที่ใบประกอบ 71578
วันที่ออก .11/4/65
วันที่หมดอายุ
ตลอดชีพ
10,000
ได้ตรวจสอบแล้ว ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงาน
ในโรงพยาบาลแห่งนี้
ตรวจสอบถูกต้องแล้ว ผู้
จ่าย

........................................... .................................
(นางสายชล สุดดี ) (นางสุวรรณี โพธิ์อุดม )
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ เจ้าพนักงานธุรการ
ชำนาญงาน
หัวหน้ากลุ่มงานบริหารทั่วไป
ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลรัตนบุรีครบ 15 วัน
ที่ทำการในเดือน ตุลาคม 2565
............................................
(นางสายใจ สาระอาวาส)
ตำแหน่ง นายแพทย์ชำนาญการ
หัวหน้ากลุ่มงานบริการทางการแพทย์
ข้าพเจ้าได้รับเงินจำนวน
10,000 บาท
 อนุมัติ ( ) ไม่อนุมัติ ( ) ตัวอักษร (หนึ่ง
หมื่นบาทถ้วน)
............................................
……………………………………
(นางจุฑารัตน์ บุตรดีขันธ์) (พญ.วริศรา..เปี่ ยม
สุวรรณ..)
นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ ผู้รับ
เงิน
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรัตนบุรี

เอกสารแนบท้ายตามข้อ 11.6 ของหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายเงิน

ค่าตอบแทน
แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่
ปฏิบัติงานให้กับ
หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544(ฉบับที่11) พ.ศ.2559

ใบขอรับค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับเจ้าหน้าที่
ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการ หรือ หน่วยบริการในเครือข่าย

ประจำเดือน....ตุลาคม. พ.ศ.
2565

ข้าพเจ้า ชื่อ .......พญ.วริศรา นามสกุล .... เปี่ ยมสุวรรณ..............ตำแหน่ง นาย

แพทย์ปฏิบัติการ
ปั จจุบันปฏิบัติงานที่ รพ.......รัตนบุรี.............จังหวัด.......สุรินทร์........ระดับ/
กลุ่ม M2.2
ปฏิบัติงานในหน่วยบริการหรือหน่วยบริการในเครือ
ข่าย................ปี ........5.......เดือน(นับถึงวันสิ้นเดือนที่เบิกจ่าย)
โดยมีรายละเอียดการปฏิบัติงาน ดังนี้ (เฉพาะสายแพทย์ตอบข้อ 1 ด้วย )
1. ฝึ กเพิ่มพูนทักษะ (ปี ที่ 1) รวมระยะเวลาการปฏิบัติ
งาน.................ปี ............4.........เดือน................ดังนี้
• รพศ.สุรินทร์........ จังหวัดสุรินทร์ ตั้งแต่....1.มิถุนายน
2565.......ถึง...30..กันยายน......2565.....
•
รพช..รัตนบุรี.......................จังหวัด...สุรินทร์................ตั้งแต่...1..ตุลาคม..2565.
..ถึง...31..ตุลาคม..2565..
2. ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาล.......................จังหวัด......สุรินทร์.................จัด
ระดับ.....2.2..............
ตั้งแต่วันที่.................................ถึงวันที่..............................
รวม......................ปี ................เดือน......................วัน
3. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
4. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
5. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
 ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
6. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
7. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ....................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
รวมทั้งสิ้น...................ปี .......5......เดือน.................วัน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าว เป็ นความจริงทุกประการ

............................................
(พญ.วริศรา..เปี่ ยมสุวรรณ..)
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ

ใบสำคัญเบิกค่าตอบแทน ฉบับที่ 11
ประจำเดือน...พฤศจิกายน 2565

รายการ จำนวน หมายเหตุ

 เงิน
ข้าพเจ้า ............พญ.วริศรา..เปี่ ยมสุวรรณ….. 10,000 ข้าพเจ้าได้รับเงินค่า
ตอบแทนสำหรับ
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่ตามหลักเกณฑ์
บรรจุเมื่อวันที.......17..... เดือน ....พฤษภาคม.. ดังกล่าว เป็ นเงิน......
พ.ศ......2565... 10,000.......บาท
ขอเบิกค่าตอบแทนสำหรับเจ้าหน้าที่สำหรับ ขอรับรองว่ารายละเอียดที่
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ ได้ปฏิบัติงานที่ กรอกทั้งหมด
โรงพยาบาล/สถานีอนามัย รัตนบุรี เป็ นจริงทุกประการหากมี
การตรวจสอบ
จังหวัดสุรินทร์ พบว่าเป็ นข้อมูลเท็จ
ข้าพเจ้ายินดีคืนเงิน
ตั้งแต่วันที่ .....1... เดือน...พฤศจิกายน.. พ.ศ. ดังกล่าว
.....2565..
ถึงวันที่ .......30. เดือน...พฤศจิกายน
พ.ศ. 2565
ตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่า
ตอบแทน
แนบท้ายกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการ ลงชื่อ.................................
จ่ายเงินค่าตอบแทน .....
เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการใน (..พญ.วริศรา ..เปี่ ยม
สังกัดกระทรวง สุวรรณ).
สาธารณสุข พ.ศ. 2544 (ฉบับที่11) ผู้รับเงิน
พ.ศ.2559
ในอัตราเดือนละ 10,000..บาท ประจำเดือน
พฤศจิกายน พ.ศ.2565
รวม ....1......เดือน จำนวน 10,000 บาท เลขที่ใบประกอบ ..71578.
 วันที่ออก 11/4/65
วันที่หมดอายุ
ตลอดชีพ
10,000
ได้ตรวจสอบแล้ว ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงาน
ในโรงพยาบาลแห่งนี้
ตรวจสอบถูกต้องแล้ว ผู้
จ่าย

........................................... .................................
(นางสายชล สุดดี ) (นางสุวรรณี โพธิ์อุดม )
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ เจ้าพนักงานธุรการ
ชำนาญงาน
หัวหน้ากลุ่มงานบริหารทั่วไป
ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลรัตนบุรีครบ 15 วัน
ที่ทำการในเดือน พฤศจิกายน 2565
............................................
(นางสายใจ สาระอาวาส)
ตำแหน่ง นายแพทย์ชำนาญการ
หัวหน้ากลุ่มงานบริการทางการแพทย์
ข้าพเจ้าได้รับเงินจำนวน
10,000 บาท
อนุมัติ ( ) ไม่อนุมัติ ( ) ตัวอักษร (หนึ่ง
หมื่นบาทถ้วน)
............................................
……………………………………
 (นางจุฑารัตน์ บุตรดีขันธ์) (……พญ.วริ
ศรา..เปี่ ยมสุวรรณ…)
นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ ผู้รับ
เงิน
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรัตนบุรี

เอกสารแนบท้ายตามข้อ 11.6 ของหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายเงิน

ค่าตอบแทน
แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่
ปฏิบัติงานให้กับ
หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544(ฉบับที่11) พ.ศ.2559

ใบขอรับค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับเจ้าหน้าที่
ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการ หรือ หน่วยบริการในเครือข่าย

ประจำเดือน....พฤศจิกายน.
พ.ศ. 2565

ข้าพเจ้า ชื่อ ....พญ.วริศรา......... นามสกุล ......เปี่ ยมสุวรรณ.. ตำแหน่ง นาย

แพทย์ปฏิบัติการ
ปั จจุบันปฏิบัติงานที่ รพ.......รัตนบุรี.............จังหวัด.......สุรินทร์........ระดับ/
กลุ่ม M2.2
ปฏิบัติงานในหน่วยบริการหรือหน่วยบริการในเครือ
ข่าย................ปี ......6.........เดือน(นับถึงวันสิ้นเดือนที่เบิกจ่าย)
โดยมีรายละเอียดการปฏิบัติงาน ดังนี้ (เฉพาะสายแพทย์ตอบข้อ 1 ด้วย )
1. ฝึ กเพิ่มพูนทักษะ (ปี ที่ 1) รวมระยะเวลาการปฏิบัติ
งาน.................ปี ............4.........เดือน................ดังนี้
• รพศ.สุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์ ตั้งแต่.... ....1.มิถุนายน
2565.......ถึง...30..กันยายน....2565......................
•
รพช..รัตนบุรี.......................จังหวัด...สุรินทร์.........ตั้งแต่...1..พฤศจิกายน..2565
...ถึง...30...พฤศจิกายน...2565..
2. ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาล.......................จังหวัด......สุรินทร์.................จัด
ระดับ.....2.2..............
ตั้งแต่วันที่.................................ถึงวันที่..............................
รวม......................ปี ................เดือน......................วัน
3. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
4. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
5. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
6. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
7. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ....................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
รวมทั้งสิ้น...................ปี .......6......เดือน.................วัน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าว เป็ นความจริงทุกประการ

............................................
(…พญ.วริศรา..เปี่ ยมสุวรรณ)
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ
 ใบสำคัญเบิกค่าตอบแทน ฉบับที่ 11
ประจำเดือน ตุลาคม 2565

รายการ จำนวน หมายเหตุ

เงิน
ข้าพเจ้า .....นพ.ณพงศ์..ตัณฑประภา.......... 10,000 ข้าพเจ้าได้รับเงินค่า
ตอบแทนสำหรับ
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่ตามหลักเกณฑ์
บรรจุเมื่อวันที.......17..... เดือน ....พฤษภาคม.. ดังกล่าว เป็ นเงิน......
พ.ศ......2565... 10,000.......บาท
ขอเบิกค่าตอบแทนสำหรับเจ้าหน้าที่สำหรับ ขอรับรองว่ารายละเอียดที่
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ ได้ปฏิบัติงานที่ กรอกทั้งหมด
โรงพยาบาล/สถานีอนามัย รัตนบุรี เป็ นจริงทุกประการหากมี
การตรวจสอบ
จังหวัดสุรินทร์ พบว่าเป็ นข้อมูลเท็จ
ข้าพเจ้ายินดีคืนเงิน
ตั้งแต่วันที่ .....1... เดือน...ตุลาคม.. ดังกล่าว
พ.ศ. .....2565..
ถึงวันที่ .......31. เดือน...ตุลาคม พ.ศ.
2565
ตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่า
ตอบแทน
แนบท้ายกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการ ลงชื่อ.................................
จ่ายเงินค่าตอบแทน .....
เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการใน (......นพ.ณพงศ์..ตัณฑ
 สังกัดกระทรวง ประภา..)
สาธารณสุข พ.ศ. 2544 (ฉบับที่11) ผู้รับเงิน
พ.ศ.2559
ในอัตราเดือนละ 10,000..บาท ประจำเดือน
ตุลาคม พ.ศ.2565
รวม ....1......เดือน จำนวน 10,000 บาท เลขที่ใบประกอบ 71121
วันที่ออก .11/4/65
วันที่หมดอายุ
ตลอดชีพ
10,000
ได้ตรวจสอบแล้ว ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงาน
ในโรงพยาบาลแห่งนี้
ตรวจสอบถูกต้องแล้ว ผู้
จ่าย

........................................... .................................
(นางสายชล สุดดี ) (นางสุวรรณี โพธิ์อุดม )
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ เจ้าพนักงานธุรการ
ชำนาญงาน
หัวหน้ากลุ่มงานบริหารทั่วไป
ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลรัตนบุรีครบ 15 วัน
ที่ทำการในเดือน ตุลาคม 2565
............................................
(นางสายใจ สาระอาวาส)
ตำแหน่ง นายแพทย์ชำนาญการ
หัวหน้ากลุ่มงานบริการทางการแพทย์
 ข้าพเจ้าได้รับเงินจำนวน
10,000 บาท
อนุมัติ ( ) ไม่อนุมัติ ( ) ตัวอักษร (หนึ่ง
หมื่นบาทถ้วน)
............................................
……………………………………
(นางจุฑารัตน์ บุตรดีขันธ์) (......นพ.ณ
พงศ์..ตัณฑประภา.)
นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ ผู้รับ
เงิน
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรัตนบุรี

เอกสารแนบท้ายตามข้อ 11.6 ของหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายเงิน

ค่าตอบแทน
แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่
ปฏิบัติงานให้กับ
หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544(ฉบับที่11) พ.ศ.2559

ใบขอรับค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับเจ้าหน้าที่
ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการ หรือ หน่วยบริการในเครือข่าย

ประจำเดือน....ตุลาคม. พ.ศ.
2565

ข้าพเจ้า ชื่อ ...... .....นพ.ณพงศ์.. นามสกุล ..... ตัณฑประภา................ตำแหน่ง

นายแพทย์ปฏิบัติการ
ปั จจุบันปฏิบัติงานที่ รพ.......รัตนบุรี.............จังหวัด.......สุรินทร์........ระดับ/
กลุ่ม M2.2
ปฏิบัติงานในหน่วยบริการหรือหน่วยบริการในเครือ
ข่าย................ปี ........5.......เดือน(นับถึงวันสิ้นเดือนที่เบิกจ่าย)
โดยมีรายละเอียดการปฏิบัติงาน ดังนี้ (เฉพาะสายแพทย์ตอบข้อ 1 ด้วย )
1. ฝึ กเพิ่มพูนทักษะ (ปี ที่ 1) รวมระยะเวลาการปฏิบัติ
งาน.................ปี ............4.........เดือน................ดังนี้
• รพศ.สุรินทร์........ จังหวัดสุรินทร์ ตั้งแต่....1.มิถุนายน
2565.......ถึง...30..กันยายน......2565.....
•
รพช..รัตนบุรี.......................จังหวัด...สุรินทร์................ตั้งแต่...1..ตุลาคม..2565.
..ถึง...31..ตุลาคม..2565..
2. ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาล.......................จังหวัด......สุรินทร์.................จัด
ระดับ.....2.2..............
ตั้งแต่วันที่.................................ถึงวันที่..............................
รวม......................ปี ................เดือน......................วัน
3. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
4. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
5. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
6. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
7. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ....................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
รวมทั้งสิ้น...................ปี .......5......เดือน.................วัน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าว เป็ นความจริงทุกประการ

............................................
(......นพ.ณพงศ์..ตัณฑประภา.)
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ

ใบสำคัญเบิกค่าตอบแทน ฉบับที่ 11
 ประจำเดือน...พฤศจิกายน 2565

รายการ จำนวน หมายเหตุ

เงิน
ข้าพเจ้า ..........นพ.ณพงศ์..ตัณฑประภา.....….. 10,000 ข้าพเจ้าได้รับเงินค่า
ตอบแทนสำหรับ
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่ตามหลักเกณฑ์
บรรจุเมื่อวันที.......17..... เดือน ....พฤษภาคม.. ดังกล่าว เป็ นเงิน......
พ.ศ......2565... 10,000.......บาท
ขอเบิกค่าตอบแทนสำหรับเจ้าหน้าที่สำหรับ ขอรับรองว่ารายละเอียดที่
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ ได้ปฏิบัติงานที่ กรอกทั้งหมด
โรงพยาบาล/สถานีอนามัย รัตนบุรี เป็ นจริงทุกประการหากมี
การตรวจสอบ
จังหวัดสุรินทร์ พบว่าเป็ นข้อมูลเท็จ
ข้าพเจ้ายินดีคืนเงิน
ตั้งแต่วันที่ .....1... เดือน...พฤศจิกายน.. พ.ศ. ดังกล่าว
.....2565..
ถึงวันที่ .......30. เดือน...พฤศจิกายน
พ.ศ. 2565
ตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่า
ตอบแทน
แนบท้ายกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการ ลงชื่อ.................................
จ่ายเงินค่าตอบแทน .....
เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการใน (.....นพ.ณพงศ์..ตัณฑ
สังกัดกระทรวง ประภา..).
สาธารณสุข พ.ศ. 2544 (ฉบับที่11) ผู้รับเงิน
พ.ศ.2559
 ในอัตราเดือนละ 10,000..บาท ประจำเดือน
พฤศจิกายน พ.ศ.2565
รวม ....1......เดือน จำนวน 10,000 บาท เลขที่ใบประกอบ ..71121.
วันที่ออก 11/4/65
วันที่หมดอายุ
ตลอดชีพ
10,000
ได้ตรวจสอบแล้ว ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงาน
ในโรงพยาบาลแห่งนี้
ตรวจสอบถูกต้องแล้ว ผู้
จ่าย

...........................................
........................................
(นางสายชล สุดดี ) (นางสุวรรณี โพธิ์อุดม )
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ เจ้าพนักงานธุรการ
ชำนาญงาน
หัวหน้ากลุ่มงานบริหารทั่วไป
ขอรับรองว่าบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลรัตนบุรีครบ 15 วัน
ที่ทำการในเดือน พฤศจิกายน 2565
............................................
(นางสายใจ สาระอาวาส)
ตำแหน่ง นายแพทย์ชำนาญการ
หัวหน้ากลุ่มงานบริการทางการแพทย์
ข้าพเจ้าได้รับเงินจำนวน
10,000 บาท
 อนุมัติ ( ) ไม่อนุมัติ ( ) ตัวอักษร (หนึ่ง
หมื่นบาทถ้วน)
............................................
……………………………………
(นางจุฑารัตน์ บุตรดีขันธ์) (….นพ.ณ
พงศ์..ตัณฑประภา…)
นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ ผู้รับ
เงิน
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรัตนบุรี

เอกสารแนบท้ายตามข้อ 11.6 ของหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายเงิน

ค่าตอบแทน
แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่
ปฏิบัติงานให้กับ
หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544(ฉบับที่11) พ.ศ.2559

ใบขอรับค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับเจ้าหน้าที่
ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการ หรือ หน่วยบริการในเครือข่าย

ประจำเดือน....พฤศจิกายน.
พ.ศ. 2565

ข้าพเจ้า ชื่อ ...... .....นพ.ณพงศ์.....นามสกุล ......ตัณฑประภา......ตำแหน่ง นาย

แพทย์ปฏิบัติการ
ปั จจุบันปฏิบัติงานที่ รพ.......รัตนบุรี.............จังหวัด.......สุรินทร์........ระดับ/
กลุ่ม M2.2
ปฏิบัติงานในหน่วยบริการหรือหน่วยบริการในเครือ
ข่าย................ปี ......6.........เดือน(นับถึงวันสิ้นเดือนที่เบิกจ่าย)
โดยมีรายละเอียดการปฏิบัติงาน ดังนี้ (เฉพาะสายแพทย์ตอบข้อ 1 ด้วย )
1. ฝึ กเพิ่มพูนทักษะ (ปี ที่ 1) รวมระยะเวลาการปฏิบัติ
งาน.................ปี ............4.........เดือน................ดังนี้
• รพศ.สุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์ ตั้งแต่.... ....1.มิถุนายน
2565.......ถึง...30..กันยายน....2565......................
•
รพช..รัตนบุรี.......................จังหวัด...สุรินทร์.........ตั้งแต่...1..พฤศจิกายน..2565
...ถึง...30...พฤศจิกายน...2565..
2. ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาล.......................จังหวัด......สุรินทร์.................จัด
ระดับ.....2.2..............
ตั้งแต่วันที่.................................ถึงวันที่..............................
รวม......................ปี ................เดือน......................วัน
3. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
4. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
5. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
 ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
6. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ......................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
7. ปฏิบัติงานที่โรง
พยาบาล...................................................จังหวัด.......................จัด
ระดับ....................................
ตั้งแต่วันที่................................ถึงวัน
ที่...................................รวม....................ปี ...............เดือน........................วัน
รวมทั้งสิ้น...................ปี .......6......เดือน.................วัน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าว เป็ นความจริงทุกประการ

............................................
(….....นพ.ณพงศ์..ตัณฑประภา)
ตำแหน่ง นายแพทย์ปฏิบัติการ