สัญญาเงินยืมเลขที่……….………………….........

วัน
ที่………….……….…………….……………………… ส่วนที่ ๑
ชื่อผู้ยืม……….………………………….……………… จำนวนเงิน

…….………………………………… บาท แบบ ๘๗๐๘

ใบเบิกค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไปราชการ
ที่ทำการ สำนักงานเกษตรอำเภอพนม
จัง
หวัดสุราษฎร์ธานี

วันที่ เดือน กันยายน พ.ศ. 2565

เรื่อง ขออนุมัติเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ

เรียน เกษตรจังหวัดสุราษฎร์ธานี

ตามบันทึกที่ สฎ 1109/214 และ สฎ ๑๑๐๙/222 ลงวันที่ 5

และ 12 กันยายน 2565 ได้อนุมัติให้ข้าพเจ้า นายรัฐกรณ์ ธรรมปรีชา
ตำแหน่ง นักวิชาการส่งเสริมการเกษตรปฏิบัติการ สังกัดสำนักงานเกษตร
อำเภอพนม จังหวัดสุราษฎร์ธานี พร้อมด้วย
.........................................-.....................................................
เดินทางไปราชการเพื่อแนะนำส่งเสริมการเกษตรตามระบบส่งเสริม
การเกษตร ณ ตำบลพังกาญจน์ และตำบล พลูเถื่อน อำเภอพนม
จังหวัดสุราษฎร์ธานี โดยออกเดินทางจาก
บ้านพัก สำนักงาน ประเทศไทย ตัง้ แต่วันที่ 6 เดือน กันยายน
พ.ศ. 2565 เวลา 09.00 น.
และกลับถึง บ้านพัก สำนักงาน ประเทศไทย วันที่ 15 เดือน
กันยายน พ.ศ. 2565 เวลา 16.00 น.
รวมเวลาไปราชการครัง้ นี ้ 5 วัน - ชั่วโมง
 ข้าพเจ้าขอเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการสำหรับ ข้าพเจ้า
คณะเดินทาง ดังนี ้
ค่าเบีย
้ เลีย
้ งเดินทาง ลักษณะเหมาจ่าย จำนวน 5 วัน ๆ ละ
120 บาท รวม 600 บาท
ค่าเช่าที่พักลักษณะ เหมาจ่าย จ่ายจริง จำนวน……….วัน ๆ
ละ.............. บาท รวม.........-..................บาท
ค่าพาหนะ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับรถยนต์ราชการ หมายเลข
ทะเบียน..........................................................
รถยนต์โดยสารประจำทาง/รถยนต์รับจ้าง/รถไฟ ฯลฯ

เงินชดเชยในการใช้พาหนะส่วนตัวในการเดินทางไปราชการ
รวม........200..........บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น……………………………….……….…………………………………………...
รวม...........-..............บาท
(ค่าปะยาง,ค่าผ่านทางด่วน,ค่าวีซ่า,ค่าธรรมเนียมสนามบิน
ฯลฯ)

รวมเงินทัง้ สิน
้ 800 บาท
จำนวนเงิน (ตัวอักษร) (-แปดร้อยบาทถ้วน-)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่กล่าวมาข้างต้นเป็ นความจริง และ
หลักฐานการจ่ายที่ส่งมาด้วย
จำนวน 1 ชุด รวมทัง้ จำนวนเงินที่ขอเบิกถูกต้องตามกฎหมายทุกประการ

ลงชื่อ…………..............................…………………ผู้
ขอรับเงิน
 (นายรัฐกรณ์
ธรรมปรีชา) ตำแหน่ง
นักวิชาการส่งเสริมการเกษตรปฏิบัติการ

- 2-

ได้ตรวจสอบหลักฐานการเบิกจ่ายเงินที่
แนบถูกต้องแล้วเห็นควรอนุมัติให้เบิก
จ่ายได้ อนุมัติให้จ่ายได้

(ลงชื่อ)…….………………..………….…….…
ทำหน้าที่การเงิน
(นางสาวเสาวภา แช่มชื่น) ลงชื่อ…………………………………
ตำแหน่ง เจ้าพนักงานธุรการชำนาญ ……………….....
งาน (………………........
วัน ……..……………)
ที่………………………………………..…............
...... ตำแหน่ง…………………………….
…………..........
(ลงชื่อ) …………………………………….....เกษตรวัน
อำเภอ ที่…………………..…………………..
(นายธเรศ ไข่มุกข์) ….............
เกษตรอำเภอพนม
 ได้รับเงินค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
จำนวน………..800.…..……...…..บาท
(-แปดร้อยบาทถ้วน-) ไว้เป็ นการถูกต้องแล้ว

ลงชื่อ……………………………………………..……ผู้รับเงิน
ลงชื่อ………………………………………………….……..ผู้จ่ายเงิน
(นายรัฐกรณ์ ธรรมปรีชา)
(……………..………………………….……….….)
ตำแหน่ง นักวิชาการส่งเสริมการเกษตรปฏิบัติการ
ตำแหน่ง………………………….……………….…….
วันที่……………………………………………………. วัน
ที่…………………………………………………….
จากเงินยืมตามสัญญาเลขที่…………………………… วัน
ที่…………………………………………………….

คำชีแ
้ จง
1. กรณีเดินทางเป็ นหมูค
่ ณะและจัดทำใบเบิกค่าใช้จ่ายรวมฉบับ
เดียวกัน หากระยะเวลาในการเริ่มต้นและสิน
้ สุดการเดินทาง
ของแต่ละบุคคลแตกต่างกัน ให้แสดงรายละเอียดของวันเวลาที่
แตกต่างกันของบุคคลนัน
้ ในช่องหมายเหตุ
2. กรณีย่ น
ื ขอเบิกค่าใช้จ่ายรายบุคคล ให้ผู้ขอรับเงินเป็ นผูล
้ งลายมือ
ชื่อผู้รับเงินและวันเดือนปี ที่รับเงิน กรณีที่มีการยืมเงิน ให้ระบุวัน
ที่ที่ได้รับเงินยืม เลขที่สัญญายืมและวันที่อนุมัติเงินยืมด้วย
3. กรณีที่ย่ น
ื ขอเบิกค่าใช้จ่ายรวมเป็ นหมู่คณะ ผู้ขอรับเงินมิต้องลง
ลายมือชื่อในช่องผู้รับเงิน ทัง้ นี ้ ให้ผู้มีสิทธิ แต่ละคนลงลายมือชื่อ
 ผู้รับเงินในหลักฐานการจ่ายเงิน (ส่วนที่ ๒)

-ใบต่อ-
แผ่นที่ 1
หมายเหตุ
วันที่ 1 ออกจากสำนักงานฯ วัน
ที่...6....เดือน...กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...9.00...น.
กลับถึงสำนักงานฯ วัน
ที่...6....เดือน....กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...16.00...น. เบิก…½...วัน
วันที่ 2 ออกจากสำนักงานฯ วัน
ที่...8...เดือน....กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...9.00...น.
กลับถึงสำนักงานฯ วัน
ที่...8...เดือน....กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...16.00...น. เบิก…½...วัน
วันที่ 3 ออกจากสำนักงานฯ วันที่…
13...เดือน....กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...9.00...น.
กลับถึงสำนักงานฯ วันที่…
13...เดือน...กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...16.00...น. เบิก…½...วัน
วันที่ 4 ออกจากสำนักงานฯ วันที่…
14..เดือน...กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...9.00...น.
กลับถึงสำนักงานฯ วันที่…
14..เดือน...กันยายน.....พ.ศ...2565...เวลา...16.00...น. เบิก…½...วัน
วันที่ ... ออกจากสำนักงานฯ วันที่…
15...เดือน....กันยายน....พ.ศ...2565..เวลา...9.00...น.
กลับถึงสำนักงานฯ วันที่…15...เดือน....กันยายน....พ.ศ...
2565...เวลา...16.00...น. เบิก…½...วัน
วันที่ ... ออกจากสำนักงานฯ วัน
ที่…......เดือน........................พ.ศ................เวลา...................น.
กลับถึงสำนักงานฯ วัน
ที่….......เดือน........................พ.ศ...............เวลา....................น. เบิก…...วัน
วันที่ ... ออกจากสำนักงาน วัน
ที่…......เดือน........................พ.ศ................เวลา...................น.
กลับถึงสำนักงานฯ วัน
ที่….......เดือน........................พ.ศ...............เวลา....................น. เบิก…...วัน
วันที่ ... ออกจากสำนักงานฯ วัน
ที่…......เดือน........................พ.ศ................เวลา...................น.
กลับถึงสำนักงานฯ วัน
ที่….......เดือน........................พ.ศ...............เวลา....................น. เบิก…...วัน
วันที่ ... ออกจากสำนักงานฯ วัน
ที่…......เดือน........................พ.ศ................เวลา...................น.
กลับถึงสำนักงานฯ วัน
ที่….......เดือน........................พ.ศ...............เวลา....................น. เบิก…...วัน

* ขอเบิกอัตรา 120 บาท/.....5....วัน เงิน......600…...บาท

ขอเบิกอัตรา 240 บาท/.....-.......วัน เงิน......-....บาท
ลงชื่อ……......................……………ผู้ขอรับเงิน
รวมในการขอเบิกเบีย
้ เลีย
้ งในการเดินทางไปราชการครัง้ นี ้
(นายรัฐกรณ์ ธรรมปรีชา)
เป็ นจำนวนเงินทัง้ สิน
้ 480 บาท ตำแหน่ง นักวิชาการ
ส่งเสริมการเกษตรปฏิบัติการ

ตรวจถูกต้องแล้ว

. ............................
ผู้ตรวจ