(ਯੈਲੋ ਕਾਰਡ ਰੀਿਨਊ ਕਰਨ ਸਬੰ ਧੀ ਪੋਫਾਰਮਾ) ਸਵੈ ਤਸਦੀਕ ਫੋਟੋ

ਸੇਵਾ ਿਵਖੇ,
ਿਜ਼ਲਾ ਲੋ ਕ ਸੰ ਪਰਕ ਅਫਸਰ,
ਹੁਿਸ਼ਆਰਪੁਰ।
ਿਵ$ਾ : ਪੈਸ ਸਨਾਖਤੀ ਕਾਰਡ ਰੀਿਨਊ ਕਰਨ ਸਬੰ ਧੀ।
ਮ' ਿਨਮਨਿਲਖਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਆਧਾਰ ’ਤੇ ਆਪਣਾ ਪੀਲਾ ਕਾਰਡ ਨਿਵਆਉਣਾ ਚਾਹੁੰ ਦਾ ਹ-/ਨਵ- ਬਣਵਾਉਣਾ ਚਾਹੁੰ ਦਾ ਹ-:
1. ਅਖ਼ਬਾਰ/ਚੈਨਲ/ਵੈਬ-ਪੋਰਟਲ : _________________________________________________

2. ਸਟੇਸ਼ਨ (ਤਿਹਸੀਲ/ਬਲਾਕ) : ___________________________________________________

3. ਅਥਾਰਟੀ ਲੈ ਟਰ ਦੀ ਿਮਆਦ : ___________________________________________________

4. ਨਾਮ (ਆਧਾਰ ਕਾਰਡ ਅਨੁਸਾਰ ਪੰ ਜਾਬੀ ਤੇ ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ) : _________________________________

5. ਿਪਤਾ ਦਾ ਨ- (ਆਧਾਰ ਕਾਰਡ ਅਨੁਸਾਰ ਪੰ ਜਾਬੀ ਤੇ ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ) :________________________________

6. ਮਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ (ਆਧਾਰ ਕਾਰਡ ਅਨੁਸਾਰ ਪੰ ਜਾਬੀ ਤੇ ਅੰਗਰੇਜੀ):_______________________________

7. ਪਤੀ/ਪਤਨੀ ਦਾ ਨਾਮ (ਆਧਾਰ ਕਾਰਡ ਅਨੁਸਾਰ ਪੰ ਜਾਬੀ ਤੇ ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ):__________________________

8. ਪ> ਕਾ ਪਤਾ ਸਮੇਤ ਿਪੰ ਨ ਕੋਡ : ____________________________

9. ਮੋਬਾਇਲ ਟੈਲੀਫੋਨ ਨੰਬਰ : _____________________________

10. ਿਵਿਦਅਕ ਯੋਗਤਾਵ- (ਸਮੇਤ ਫੋਟੋ ਕਾਪੀ) : ____________________

11. ਅਧਾਰ ਕਾਰਡ ਨੰਬਰ (ਸਮੇਤ ਫੋਟੋ ਕਾਪੀ) : ___________________

12. ਈ ਮੇਲ ਪਤਾ : _____________________________________

13. ਜਨਮ ਿਮਤੀ ਅਤੇ ਮਾਰਚ 2024 ਿਵਚ ਉਮਰ : __________________

14. ਬੀਮੇ ਲਈ ਵਾਿਰਸ (ਨCਮੀਨੀ ਦਾ ਨਾਅ):_______________________

15. ਨCਮੀਨੀ ਨਾਲ ਿਰ$ਤਾ ਅਤੇ ਨCਮਨੀ ਦੀ ਜਨਮ ਿਮਤੀ : ______________

16. ਕੀ ਤੁਸD ਿਕਸੇ ਸਰਕਾਰੀ ਜ- ਸਰਕਾਰੀ ਸਹਾਇਤਾ ਪਾਪਤ ਸੰ ਸਥਾ ਿਵਚ ਨੌਕਰੀ ਕਰਦੇ ਹੋ ? __________

17. ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਤੇ ਿਕਸੇ ਪੁਿਲਸ ਥਾਣੇ ਜ- ਿਕਸੇ ਅਦਾਲਤ ਚ ਕੋਈ ਮਾਮਲਾ ਲੰਿਬਤ ਹੈ ? ________________

18. ਸਾਲ 2023-24 ਲਈ ਜਾਰੀ ਯੈਲੋ ਕਾਰਡ ਦਾ ਨੰਬਰ : ________________________________

ਭਿਵ> ਖ ਿਵ> ਚ ਜੇਕਰ ਮੇਰੇ ਤੇ ਕੋਈ ਵੀ ਮਾਮਲਾ ਦਰਜ ਹੁੰ ਦਾ ਹੈ ਜ- ਅਦਾਲਤ ਮੈਨੰ ੂ ਿਕਸੇ ਵੀ ਮਾਮਲੇ ਚ ਦੋ$ੀ ਠਿਹਰਾJਦੀ

ਹੈ ਜ- ਮ' ਅਦਾਰੇ ਨੂੰ ਛ> ਡਦਾ ਹ- ਤ- ਮ' ਤੁਰੰਤ ਇਸ ਦਫ਼ਤਰ ਨੂੰ ਸੂਿਚਤ ਕਰਨ ਦਾ/ਦੀ ਪਾਬੰ ਦ ਹੋਵ-ਗਾ/ ਹੋਵ-ਗੀ ਅਤੇ ਮੇਰਾ

ਪ> ਤਰਕਾਰੀ ਦਾ $ਨਾਖਤੀ ਕਾਰਡ ਰ> ਦ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਉਪਰੋਕਤ ਅਨੁਸਾਰ ਮੇਰੇ ਵ> ਲM ਮੁਹ>ਈਆ ਕਰਵਾਈ ਗਈ

ਜਾਣਕਾਰੀ ਪੂਰੀ ਤਰ- ਦਰੁਸਤ ਤੇ ਸਹੀ ਹੈ।

(ਹਸਤਾਖਰ)

ਚੈਕ ਿਲਸਟ:

1. ਅਦਾਰੇ ਵ> ਲM ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਅਥਾਰਟੀ ਲੈ ਟਰ ਆਈ ਕਾਰਡ ਦੀ ਸਵੈ—ਤਸਦੀਕ ਫੋਟੋ ਕਾਪੀ।

2. ਡੀ.ਪੀ.ਆਰ.ਓ. ਦਫ਼ਤਰ ਵਲM ਜਾਰੀ ਕੀਤੇ ਗਏ ਮੌਜੂਦਾ ਕਾਰਡ ਦੀ ਸਵੈ—ਤਸਦੀਕ ਫੋਟੋ ਕਾਪੀ।

3. 4 ਫੋਟੋਆਂ (ਇਕ ਇਕ ਪਾਸਪੋਰਟ ਸਾਈਜ਼ ਫੋਟੋ ਫਾਰਮ ਅਤੇ ਸਵੈ ਘੋ$ਣਾ ਪ> ਤਰ ਤੇ ਿਚਪਕਾਈ ਜਾਵੇ ਅਤੇ 2

ਪਾਸਪੋਰਟ ਸਾਈਜ਼ ਦੀਆਂ ਫੋਟਆ

ੋ ਂ ਨਾਲ ਨ>ਥੀ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਣ।)

4. ਿਵ> ਿਦਅਕ ਯੋਗਤਾ, ਅਧਾਰ ਕਾਰਡ ਤੇ ਿਰਹਾਇ$ੀ ਸਬੂਤ ਦੀ ਸਵੈ—ਤਸਦੀਕ ਕਾਪੀ।

5. ਪੁਿਲਸ ਸ-ਝ ਕUਦਰ ਵ> ਲM ਜਾਰੀ ਵੇਰੀਿਫਕੇ$ਨ ਸਰਟੀਿਫਕੇਟ।

6. ਨਵ- ਯੈਲੋ ਕਾਰਡ ਬਣਵਾਉਣ ਲਈ ਸਬੰ ਧਤ ਮੀਡੀਆ ਦੀ ਛੇ ਮਹੀਨV ਦੀ ਕਲੀਿਪੰ ਗ ਲਗਾਈ ਜਾਵੇ।

ਿਮਤੀ __/__/2024 (ਪ> ਤਰਕਾਰ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ)

 ਇਕ ਸੈਲਫ ਅਟੈਸਿਟਡ
ਪਾਸਪੋਰਟ ਸਾਇਜ਼ ਫੋਟੋ
ਇਥੇ ਿਚਪਕਾਈ ਜਾਵੇ

ਸਵੈ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪ> ਤਰ

ਮ' __________________ ਪੁ> ਤਰ ਸ਼ੀ _____________________ ਵਾਸੀ _______________________

_______________ਤਿਹਸੀਲ____________ਿਜ਼ਲਾ______________ ਦਾ ਰਿਹਣ ਵਾਲਾ ਹ- ਅਤੇ ਹੇਠ ਿਲਖੇ ਅਨੁਸਾਰ

ਸਵੈ ਘੋਸ਼ਣਾ ਕਰਦਾ ਹ- ਿਕ

1. ਇਹ ਿਕ ਮ' __________________ ਸਟੇ$ਨ _________________ ਤM ___________________

ਅਖਬਾਰ/ਚੈਨਲ ਲਈ ਕੰ ਮ ਕਰ ਿਰਹਾ ਹ-, ਅਤੇ ਮੇਰੀ ਇਹ ਘੋ$ਣਾ ਪੂਰਨ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ> ਤਰਕਾਰੀ ਨੂੰ ਸਮਰਿਪਤ ਹੈ

ਅਤੇ ਹੋਰ ਕੋਈ ਕਾਰਜ ਨਹD ਕਰਦਾ।

2. ਇਹ ਿਕ ਮ' ਕੋਈ ਵੀ ਸਰਕਾਰੀ ਨੌਕਰੀ ਨਹD ਕਰਦਾ ਹ- ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਮ' ਿਕਸੇ ਵੀ ਿਸਆਸੀ ਪਾਰਟੀ ਨਾਲ ਸਬੰ ਧ

ਰ> ਖਦਾ ਹ- ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਿਕਸੇ ਿਸਆਸੀ ਸਰਗਰਮੀ ਿਵ> ਚ ਿਹ> ਸਾ ਲ' ਦਾ। ਮ' ਿਕਸੇ ਵੀ ਪੰ ਚਾਇਤੀ ਰਾਜ ਸੰ ਸਥਾ ਜ-

ਸਥਾਨਕ ਸਰਕਾਰ- ਦਾ ਚੁਿਣਆ ਹੋਇਆ ਮ'ਬਰ ਜ- ਅਹੁਦੇਦਾਰ ਨਹD ਹ-।

3. ਇਹ ਿਕ ਮੇਰੇ ਿਵਰੁ> ਧ ਕਦੇ ਵੀ ਕਈ ਅਪਰਾਿਧਕ ਮਾਮਲਾ ਦਰਜ ਨਹD ਹੋਇਆ ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਿਕਸੇ ਵੀ ਅਦਾਲਤ ਵ> ਲM

ਮੈਨੰ ੂ ਕਦੇ ਦੋ$ੀ ਕਰਾਰ ਿਦ> ਤਾ ਿਗਆ ਹੈ ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਿਕਸੇ ਅਦਾਲਤ ਜ- ਪੁਿਲਸ ਥਾਣੇ ਿਵਚ ਕੋਈ ਕੇਸ ਿਵਚਾਰ

ਅਧੀਨ ਹੈ।

4. ਇਹ ਿਕ ਮ' $ਨਾਖਤੀ ਕਾਰਡ ਦੀ ਵਰਤM ਿਸਰਫ $ਨਾਖਤ ਲਈ ਹੀ ਕਰ-ਗਾ ਅਤੇ ਜੇਕਰ ਮੇਰੇ ਵ> ਲM ਇਸ $ਨਾਖਤੀ

ਕਾਰਡ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤM ਕੀਤੀ ਗਈ ਤ- ਇਸ ਨੂੰ ਰ> ਦ ਕਰਨ ਦਾ ਅਿਧਕਾਰ ਿਜ਼ਲਾ ਲੋ ਕ ਸੰ ਪਰਕ ਅਫਸਰ ਕੋਲ

ਹੋਵੇਗਾ।

5. ਇਹ ਿਕ ਜੇਕਰ ਮ' ਆਪਣੇ ਬੇਨਤੀ ਪ> ਤਰ ਨਾਲ ਲੋ ੜDਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਨਾ ਲਗਾਏ ਜ- ਅਧੂਰਾ ਫਾਰਮ ਜਮ-

ਕਰਵਾਇਆ ਤ- ਅਿਜਹੇ ਿਵਚ ਸ਼ਨਾਖਤੀ ਕਾਰਡ ਨਾ ਬਣਨ ਲਈ ਮ' ਖੁਦ ਿਜ਼ੰ ਮੇਵਾਰ ਹੋਵ-ਗਾ।

ਦਸਤਖ਼ਤ

ਪੂਰਾ ਨਾਮ : ___________________

ਪੂਰਾ ਪਤਾ : ___________________
ਸਥਾਨ : _____________________
ਿਮਤੀ : ______________________