Department of Revenue

Issuance of Non – Encumbrance Certificate

Official Use Only ਕੇਵਲ ਦਫਤਰੀ ਵਰਤ ਲਈ nko Nh n?; ;oft; e'v /RTS Service: 12

Application Number / noIh ਨੰਬਰ : Date of Application / noIh ਦੀ ਿਮਤੀ

Name of Block & Tehsil /ਬਲਾਕ /ਤਿਹਸੀਲ ਦਾ ਨ

Fields marked with asterisk (*) are mandatory/ ਿਜਹੜੇ ਫੀਲਡ ਤੇ ਤਾਰਾ fuzB (*) ਲਿਗਆ ਹੈ, T[j ਭਰਨ ਜਰੂਰੀ ਹਨ
Part – 1 Personal Details / ਿਵਅਕਤੀਗਤ ਵੇਰਵਾ

Details of Person Filling the Application Form / noIh ਫਾਰਮ ਭਰਨ ਵਾਲੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਵੇਰਵਾ
1. Name / ਿਬਨਕਾਰ ਦਾ ਨ Self Attested Photo of
2. Address / ਿਬਨਕਾਰ ਦਾ ਪਤਾ Beneficiary
bkGgkso dh ;t?^s;dheP[dk
3. Relation with Beneficiary / ਿਬਨਕਾਰ ਦਾ ਲਾਭਪਾਤਰ c'N'
ਨਾਲ ਿਰਸ਼ਤਾ
Personal Data of Beneficiary / ਲਾਭਪਾਤਰ ਦਾ ਿਵਅਕਤੀਗਤ ਡਾਟਾ
4. Name / ਨ *
5. Gender / ਿਲੰਗ * Male / ਪੁਰਸ਼ Female / ਔਰਤ
6. Date of birth / ਜਨਮ ਿਮਤੀ 7. Age (if Date of birth not known)/
ਉਮਰ (ਜੇਕਰ ਜਨਮ ਿਮਤੀ ਨਹੀ ਪਤਾ)
8. Place of Birth / ਜਨਮ ਅਸਥਾਨ
9. Father's Name / ਿਪਤਾ ਦਾ ਨ *
10. Mother's Name / ਮਾਤਾ ਦਾ ਨ
11. Address / ਪਤਾ *

PIN Code / ਿਪੰ ਨ ਕੋਡ District / ਿਜ਼ਲਾ *

12. Marital Status / ਿਵਆਹ ;fEsh 13. Spouse Name / ਪਤੀ / ਪਤਨੀ ਦਾ ਨ
14. Email ID / ਈਮੇਲ ਆਈ ਡੀ 15. Contact Phone Number /ਸੰ ਪਰਕ
ਲਈ ਫੋਨ ਨੰਬਰ *
16. Voter ID Card Number / ਵੋਟਰ ਆਈ ਡੀ ਕਾਰਡ
ਨੰਬਰ
17. Aadhaar Number (UID) / nkXko ਨੰਬਰ (ਯੂ ਆਈ Aadhaar Enrollment Number (if
Aadhaar not issued)/ nkXko ਇਨਰੋਲਮਟ
ਡੀ)
ਨੰਬਰ (ਜੇਕਰ nkXko ਨੰਬਰ ਜਾਰੀ ਨਹ ਹੋਇਆ)

Part – 2 Service Details / ਸੇਵਾ ਦਾ ਵੇਰਵਾ

Application Details / noIh ਦਾ ਵੇਰਵਾ

□ Sewa Kendra / ਸੇਵਾ ਕਦਰ

18. Mode of Delivery of Service/ ਸੇਵਾ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਦਾ ਤਰੀਕਾ * □ By Post/ ਡਾਕ ਦੁਆਰਾ

19. Application processing Office / ਅਰਜੀ ਕਾਰਵਾਈ ਦਫ਼ਤਰ

Service Details / ਸੇਵਾ ਦਾ ਵੇਰਵਾ
20. Khasra Numbers of the Property/;zgsh dk y;ok Bzpo
21. Total Araji/ e[Zb noIhnK
22.

Last Rev: Aug 2017 Page 1 of 7

Part -3 List of Required Documents / ਜ਼ਰੂਰੀ ਦਸਤਾਵੇਜ ਦੀ ਸੂਚੀ . Please tick (√) the document attached / ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੱਥੀ ਦਸਤਾਵੇਜ ਨੂੰ ਿਟੱ ਕ (√) ਕਰੋ

1 Report from concerned Patwari & Nambardar / Sarpanch Mandatory

/ M.C. /;pzXs gNtkoh$Bzpodko$;ogzu$n?wH;h s'A fog'N

2 Self Declaration from Applicant Mandatory

fpB?eko s'A ;t?^x'PDk gZso

3. Residence Proof – Voter Card / Driving License / Mandatory

Electricity Bill.

e'Jh th d' fojkfJPh d/ go{c t'No ekov$vokfJftzr

bkfJ;?A;$fpibh fpb

4. ID proof – Aadhar Card./ gfjukD gZso nkXko ekov Mandatory

5. Copy of Income Proof from all resources/ ;ko/ t;hfbnK s'A Mandatory
nkwdB go{c dh ekgh

I confirm that I have been residing in India for at least 182 days in the preceding 12 months & information
(including biometrics) provided by me to the UIDAI is my own and is true, correct and accurate. I am aware that
my information including biometrics will be used for generation of Aadhaar and authentication. I understand that
my identity information (except core biometric) may be provided to an agency only with my consent during
authentication or as per the provisions of the Aadhaar Act. I have a right to access my identity information
(except core biometrics) following the procedure laid down by UIDAI . / w?A s;dhe eodk jK fe w?A fgSb/ 12

wjhfBnK ftZu xZN'FxZN 182 fdBQK s'A Gkos ftZu ofj fojk jK ns/ w/o/ tb'A :{ankJhaJ/avhankJh B{z fdZsh rJh
;{uBk (;w/s pkfJUw?fNqe) mhe tk do[Z;s j? . w?A fJ; sZE s'A ikD{ jK fe w/oh ;{uBk (;w/s pkfJUw?fNqe)
gqwkfDe ns/ nXko pDkT[D bJh tosh ikt/rh . w?B{z gsk j? fe gqwkfDesk d'okB w/oh fJj ;{uBk (f;tkJ/
e'o pkfJUw?fNqe d/), fe;/ th J/iz;h B{z w/oh ;fjwsh Bkb iK nXko n?eN d/ T[gpzXK nB[;ko jh gqdkB ehsh
ikt/rh . :{ankJhaJ/avhankJh tb'A fBoXkos gqfefonk ngDkT[D T[gozs w?B{z nkgDh fJ; ;{uBk (f;tkJ/ e'o

pkfJUw?fNqe d/) sZe gj[zu dk jZe jk;b j? ਅਤੇ ਮ ਸੱਚੇ ਿਦਲ ਿਬਆਨ ਕਰਦਾ / ਕਰਦੀ ਹਾਂ ਿਕ ਉੱਕਤ ਵੇਰਵੇ ਸਹੀ

ਹਨ ਅਤੇ ਕੋਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਛੁਪਾਉਣ / ਗਲਤ ਿਬਆਨੀ ਲਈ ਮ ਿਨੱ ਜੀ ਤੋਰ ਤੇ ਿਜੰਮੇਵਾਰ ਹੋਵਾਂਗਾ / ਹੋਵਾਂਗੀ

Citizen’s Signature / ਿਬਨੈ ਕਾਰ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ

Last Rev: Aug 2017 Page 2 of 7
To/;/tk fty/

Sub-Registrar/;p^ofi;Noko

________________________

Subject: Application for obtaining Non-Encumbrance Certificate from dated ___________ to _________
ftPkL^ fwsh s'A fwsh sZe dk Gko ofjs ;oNhfce/N b?D bJh doyk;s.

;qhwkB ih$;qhwsh ih,

Sir/Madam

Regarding subject cited above, it is hereby submitted that the property vaka village/T[go'es ftP/ ;pzXh, p/Bsh j? fe ikfJdkd BzL
tkek fgzv________________________Hadbast No/ jdp;s Bzpo
______________________________________________________Tehsil/sfj;hb __________________ falls in the District -
______________ Khewat Khatoni No. for which/fIbQk ______________ d/ ftZu j?. fi; dk y/tzN Bzpo
_________________________________________ Khasra No/y;ok Bzpo
____________________________________________________________________________________________

Total araji/e[b noih_______________________________ which is Non-Encumbrance in all respect/I' fe

jo fe;w d/ Gko ofjs j?.

So it is requested that please issue the Non-Encumbrance certificate for the above mentioned time.

fJ; bJh p/Bsh ehsh iKdh j? fe j[D T[es ikfJdkd dk ofjs ;oNhfce/N ikoh ehsk ikt/ ih.

XzBtkd ;fjs$ Thanking You

____________________________

fpB?eko d/ j;skyo$Applicant's signature

Bkw /Name______________________

fgsk$gsh dk Bkw$ Father's/Husband's

Name____________________________

gsk$ Address______________________

N?bhc'B Bzpo$ Telephone No___________

Last Rev: Aug 2017 Page 3 of 7

 Gko ofjs ;oNhfce/N

w[skfpe dcsoh fog'oN s;dhe ehsk iK j? fe ;qh$;qhwsh_______________________ ;g[Zso$g[Zsoh$gsBh ;qh

_______________________tk;h ________________________________________________fIbQk b[fXnkDk dh ikfJdkd tkfenk
fgzv jdp;s Bzpo _______________________fIbQk b[fXnkDk d/ gfjb/ Gko ns/ spdhbhnK ;pzXh ;oNhfce/NL

eqw Bzpo fgzv dk Bkw d/ jdp;s Bzpo y;ok Bzpo oepk

tkfenk nkpkdh _______________________fIbQk b[fXnkDk d/ oepk_______________________ I' fe y;ok BzL

____________________________________________________________________go fBoGo j? fi; dhnK jZdKL

;oe_______________________

Rop_______________________

Pwkb_______________________

iB{p_______________________

Last Rev: Aug 2017 Page 4 of 7

fJj ;oNhfce/N gqkoEh d/ jbchnk fpnkB d/ nkXko s/ fwsh s'A sZe ikoh ehsk frnk j? go fJj ;oNhfce/N j/m fby/ s'A S[N T[es
ikfJdkd d/ jZeK ftZu fe;/ fe;w dh spdhbh BjhA do;kT[Adk.

eqw Bzpo fXoK d/ BK ofi;Noh dh ofi;Noh dh ikfJdkd s/ oew

fwsh s/ BzL fe;w y;ok BzL

fog'oN w[skfpe T[es ikfJdkd s/ fe;h fe;w dk e'Jh Gko BjhA j?. fJj Gko ofjs ;oNhfce/N gqkoEh d/ jbchnk fpnkB$ ;t?^x'PDk
ns/ o?thfBT{ foekov w[skfpe ikoh ehsk frnk j?.fpB?eko tZb'A fdZsh ikDekoh rbs ;kfps j[zdh j? sK fJj ;oNhfce/N w[zY s'A oZd
;wfMnk ikt/.

;p^ofi;Noko

Last Rev: Aug 2017 Page 5 of 7

 Self-Declaration/x'PDk gZso

I _________________Son/Daughter/Wife of Sh_________________________________________

R/o District ___________, Punjab and hereby solemnly declare as under:-

w?A _________________gZ[so$gZ[soh$gsBh ;qh _________________ tk;h _____________________ fIbQk ___________ dk $ dh

t;Bhe jK ns/ j/m fby/ nB[;ko fpnkB eodk$eodh jK fe L^

1. That my own property vaka________________________Hadbast No._____________________

District ___________, their complete particulars mentioned in my application. I am the owner and processor of this land.
This land is non-encumbered from all sorts.

fJj fe w/oh nkgDh ikfJdkd tkek ________________________jZdp;s Bzpo___________________________________

sfj;hb________________________ fIbQk _ _ d/ ftZu j? fi; dk g{ok t/otk doyk;s d/ ftZu fdZsk j'fJnk j?. fi; dk w?A y[d
wkbe s/ ekpI jK i' fe jo fe;w d/ Gko s'A ofjs j?/.

2. That issue the non-encumbrance certificate for the above propertly which is appropriate and true.

fJj fe j[D T[es ikfJdkd dk Gko ofjs ;oNhfce/N ikoh ehsk ikt/ i' fe tkip dk T[fus j?.

Self- Declarant (x'PDk eosk)

I hereby declare that the information given in above and attached documents is true and correct to the best of my knowledge and
belief and noting has been concealed therein. I know this fact very well that if any information given by me is found false the I shall
be liable for sentence under law and the benefits given to me on the basis of such information will be withdrawn summarily.

w?A fJZE/ fJj x'PDk eodk$eodh jK fe T[go'es fdZsh rJh ikDekoh ns/ Bkb BZEh d;skt/I w/oh ;wM nB[;ko ;jh tk do[Z;s jB ns/
fJ; ftZu e[ZM th S[gkfJnk BjhA frnk j?.w?A fJBQK sZEK s'A ikD{ jK fe i/eo w/oh e'Jh th fdZsh rJh ;{uBk rbs fBebdh j? sK w?A ekB{zB
ftZu doi ;ik dk jZedko j'tKrk$j'tKrh ns/ w?B{z fJ; ;{uBk d/ nkXko s/ fdZs/ rJ/ bkG tkfg; b? bJ/ ikDr/.

Place$;EkB

Dated$fwsh

Self- Declarant (x'PDk eosk)

Last Rev: Aug 2017 Page 6 of 7

 Feed Back Form/ ਫੀਡਬੈਕ ਫਾਰਮ

1. Is there any unnecessary information being asked in the Form?/ ਕੀ

□ Yes / ਹ
eh ਫਾਰਮ ਿਵੱ ਚ ਕੋਈ ਵੀ ਬੇਲੋੜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਹੈ <
□ No / ਨਹ

If Yes, Please specify the detail/ ਜੇਕਰ ਹ , sK ਵੇਰਵਾ fdT[

2. Is any vague information being asked in the form?/ ਕੀ ਫਾਰਮ ਿਵੱ ਚ eh

□ Yes / ਹ
eh ਕੋਈ ਵੀ ਅਸਪ ਟ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਹੈ <
□ No / ਨਹ

If Yes, Please specify the details/ ਜੇਕਰ ਹ , sK ਵੇਰਵਾ fdT[

3. Is the space provided in the form sufficient for filling up the

required information?/ ਕੀ ਫਾਰਮ ਿਵਚ ਮੁਹੱਈਆ EK b'VhAdh ਜਾਣਕਾਰੀ ਭਰਨ ਲਈ □ Yes / ਹ
ਕਾਫ਼ੀ ਹੈ □ No / ਨਹ

If No, Please specify the details/ ਜੇਕਰ ਨ , sK ਵੇਰਵਾ fdT[

4. Any other suggestion you may like to make, Please specify / ਕੋਈ ਹੋਰ ਸੁਝਾਅ ਦੇਣਾ ਚਾਹੁੰ ਦੇ ਹੋ ਤਾ ਵੇਰਵਾ fdT[

Last Rev: Aug 2017 Page 7 of 7