ਰਜਿਸਟਰੇਸ਼ਨ ਨੰਬਰ /Registration No: DU/ES/17/0059576921 Document Sr.

No : ES19512818

Old Registration Number for reference : 54

ਪੰ ਜਾਬ ਸਰਕਾਰ/ Government of Punjab

ਸਸਹਤ ਤੇ ਪਸਰਵਾਰ ਭਲਾਈ ਸਵਭਾਗ / Health and Family Welfare Department

ਚੀਫ ਰਸਜਸਟਰਾਰ ਜਨਮ ਤੇ ਮੌਤ, ਪੰ ਜਾਬ/Chief Registrar (Birth & Death), Punjab
ਮੌਤ ਦਾ ਸਰਟੀਸਫਕੇਟ/Death Certificate

ਡੀ ਪੀ ਐਚ /D.P.H - 369

ਫਾਰਮ / Form - 7

ਤਸਦ ਤ ਿਦ ਜ ੇਠ ਜ ਸ ਨ ਸ ਮਤ ਜਰ ਰਡ ਜ ਜਿ ਜ ਰਜਿਸਟਰ ਰ ਿਨਮ ਤੇ ਮਤ ਨਗਰ

ਸਨਗਮ ਪਸਟਆਲਾ ਤਜ ਸ ਪਸਟਆਲਾ ਜ ਪਸਟਆਲਾ ਪੰ ਿ ਬ ਦੇ ਸ 2017 ਦੇ ਰਜਿਸਟਰ ਜ ਦਰਿ I

This is to certify that following information has been taken from the original death record which is registered in the birth
register of Local Registrar, Birth & Death, Municipal Corporation Patiala, Tehsil Patiala, District Patiala of Punjab State
for the year 2017.

ਜਮਤ ਦ ਨ ਮ /Name of Deceased: ਕ ਤਾ ਦੇਵੀ / KANTA DEVI

ਜ ੰ /Sex: ਇਸਤਰੀ / Female

ਿ ਨਸ ਥ ਦ ਨ / Spouse's Name: ਗੋਪੀ ਰਾਮ / GOPI RAM

ਜਪਤ ਦ ਨ ਮ /Father's Name: ਐਨ ਏ / NA

ਜਮਤ ਦ ਮ ਤ ਦ ਨ ਮ /Name of Deceased’s ਐਨ ਏ / NA

Mother:
ਮਤ ਦ ਜਮਤ /Date Of Death: 08/01/2017 ਮਤ ਦ ਸਥ ਨ /Place Of Death:

ਰਜਿਸਟਰੇਸ਼ਨ ਦ ਜਮਤ /Date of Registration: 09/01/2017 ਸਦਭਾਵਨਾ ਹਸਪਤਾਲ, ਪਸਟਆਲਾ / SADBHAVNA HOSPITAL,
PATIALA
ਜਮਤ ਦ ਮਤ ਸਮ ਪਤ / ਜਮਤ ਦ ਪ ਪਤ /
Address of Deceased at the time of death Permanent Address of the Deceased

ਅਮਰ ਦਰਸ਼ਨ ਕਲੋ ਨੀ ਪਸਟਆਲਾ / ਅਮਰ ਦਰਸ਼ਨ ਕਲੋ ਨੀ ਪਸਟਆਲਾ /

AMAR DARSHAN COLONY PATIALA AMAR DARSHAN COLONY PATIALA

ਨਟ :- ਿਨਮ ਤੇ ਮਤ ਰਜਿਸਟਰੇਸ਼ਨ ਐ ਟ 1969 ਦ ਧ ਰ 17 ਤੇ ਪੰ ਿ ਬ ਿਨਮ ਤੇ ਮਤ ਰਜਿਸਟਰੇਸ਼ਨ ਜਨਯਮ 2004 ਦੇ ਜਨਯਮ 13 ਦੇ ਧਨਿਰ ਤ ਜ ਆ।

Note:- Issued u/s 17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 and rules 13 the Punjab Registration of Births and Deaths Rules 2004.

Remarks : approved as verified by dealing clerk

Signature of the Issuing Authority:
Digitally Signed by: Jasvir Kaur

Designation: EOMC

Location: MUNICIPAL CORPORATION PATIALA

Date and Time of Signing : 12/04/2024

1. The authenticity of this document can be verified using document serial number at the web link 'https://esewa.punjab.gov.in/certificateVerification'
or by scanning QR code. Any discrepancy in details on this document as compared to those available on the verification web link renders this
document invalid.
2. This is a digitally signed certificate and doesn't require physical signature, or hologram, or stamp as per Punjab Government Notification no.
E122499/GRMC/172 Dated: 31-08-2022, available at 'https://punjab.gov.in'
3. The responsibility of verification of this document before accepting the same for any legal purposes would rest with the Institution / Organization /
Company or any other Entity where this document is produced.
4. This certificate is valid as per Information Technology Act 2000 as amended from time to time.
5. In case of any discrepancy, please inform the issuing authority about the discrepancy in the certificate.
.
********** Print Date 12/04/2024

Signature Not Verified

Digitally signed by Jasvir Kaur
Date: 2024.04.12 21:51:28 +05:30
Reason: Digitally Signed