‫نموذج ‪( 13‬كشف الزيارات والتواصل)‬

‫نموذج ‪( 13‬كشف الزيارات والتواصل)‬

‫‪:.............................‬مجمع البيانات‪ .................................................................................................... :‬الجوال‬ ‫‪:.............................‬المشرف‪ ........................................................................................................ :‬الجوال‬

‫مستوى تقبل‬ ‫الهاتف ‪ /‬الجوال‬ ‫اسم المستبين‬ ‫التاريخ‬ ‫العزلة‬ ‫المحافظة‬

‫هل وثقت الزيارة‬ ‫هل قبل االستبيان‬
‫(الفاكس)‬ ‫‪#‬‬
‫االستبيان‬ ‫(تمت عبر‪ /‬منصبه)‬ ‫(الساعة)‬ ‫(القرية)‬ ‫(المديرية)‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪1‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪2‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪3‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪4‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪5‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪6‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪7‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪8‬‬
‫غير متقبل‬

‫متقبل‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫‪2021/....../......‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.............................‬‬

‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫نوعا ما متقبل‬ ‫ال‬ ‫نعم |‬ ‫(‪).............................‬‬ ‫(‪)..............................................................‬‬ ‫(‪)..................‬‬ ‫(‪).......................................‬‬ ‫(‪)............................‬‬ ‫‪9‬‬
‫غير متقبل‬

‫*يجب ان تكون العينة التالية بعد ‪ .....‬افراد من افراد المجتمع االحصائي التي تم فيها االستبيان‬