Ηπατικά ένζυμα

Διερεύνηση ηπατικής νόσου

Δημήτριος Μπόγδανος
 Εξετάσεις εκτίμησης
ηπατικής λειτουργίας (LFTs)

✓ Χολερυθρίνη (ολική & άμεση)

✓ Τρανσαμινάσες (AST, ALT)

✓ Αλκαλική φωσφατάση, γ-GT

✓ Λευκωματίνη

✓ Χρόνος προθρομβίνης
 Ίκτερος (αύξηση της χολερυθρίνης) = είναι το πιο
χαρακτηριστικό σύμπτωμα των ηπατικών νοσημάτων
και ο πιο αξιόπιστος δείκτης σοβαρότητας της νόσου

Ίκτερος= συνήθως γίνεται αντιληπτός σε τιμές

χολερυθρίνης >2.5mg/dl
Η τύχη των ερυθρών αιμοσφαιρίων

• Χρόνος ζωής στην κυκλοφορία είναι 60-120 μέρες

• Τα γερασμένα ερυθρά θα υποστούν φαγοκυττάρωση ή/και
λύση

• Φυσιολογικά, η λύση πραγματοποιείται εξωαγγειακά στο

δυκτιοενδοθηλιακό σύστημα μετά τη φαγοκυττάρωση των
ερυθρών

• Η λύση μπορεί να πραγματοποιηθεί και ενδοαγγειακά

Εξωαγγειακή οδός καταστροφής των ερυθρών

(ήπαρ, μυελός των οστών,

σπλήνας)

φαγοκυττάρωση & λύση

αιμοσφαιρίνη

σφαιρίνη αίμη χολερυθρίνη

αμινοξέα Fe2+

Αποθήκη αμινοξέων απέκκριση

Αποδόμηση της αίμης σε χολερυθρίνη

• 75% προέρχεται από τα ερυθρά

αιμοσφαίρια

• στους υγιείς ενήλικες παράγεται

καθημερινά 250-300 mg
χολερυθρίνης

• φυσιολογική συγκέντρωση στο

πλάσμα είναι < 1 mg/dL

• υδρόφοβο μόριο- μεταφέρεται

συνδεδεμένο με αλβουμίνη στο
ήπαρ για περαιτέρω
μεταβολισμό και απέκκριση
Φυσιολογικός μεταβολισμός της
χολερυθρίνης
• η πρόσληψη της χολερυθρίνης από το ήπαρ
γίνεται μέσω ενός υποδοχέα ή παθητικής
διάχυσης

• η πρόσληψη της χολερυθρίνης μπορεί να

ανασταλεί από άλλα οργανικά ανιόντα

• στο ενδοπλασματικό δίκτυο η χολερυθρίνη

συνδέεται κυρίως με το γλυκουρονικό οξύ

• καταλύτης της αντίδρασης είναι η UDP

γλυκουρονική τρανσφεράση

• η συζευγμένη χολερυθρίνη (άμεση) είναι

υδατοδιαλυτή και απεκρίνεται από τα
ηπατοκύτταρα στα χοληφόρα

• μετατρέπεται σε ουροχολινογόνο στο έντερο

με τη δράση βακτηριδίων

• οξειδώνεται σε κοπροχολινογόνο και

απεκκρίνεται από το έντερο

• μέρος του κοπροχολινογόνου μπορεί να

επαναρροφηθεί από το έντερο και να
απεκκριθεί εκ νέου είτε από το ήπαρ είτε από
τους νεφρούς
Ταξινόμηση του ικτέρου

• Αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης

• Διαταραχές πρόσληψης- μεταφοράς
της χολερυθρίνης

• Διαταραχή στην απέκκριση

της χολερυθρίνης από το ήπαρ
Μη συνδεδεμένη ή έμμεση χολερυθρίνη
κυρίως σε γενετικά σύνδρομα (Gilbert, Grigler-Najjar I, II),
σε αιμολυτικά σύνδρομα
σπάνια οφείλεται σε ηπατικό νόσημα

Συνδεδεμένη ή άμεση χολερυθρίνη

σχεδόν πάντα οφείλεται σε ηπατικό νόσημα ή νόσημα των
χοληφόρων
 Διαφορική διάγνωση ικτέρου-1
• Μεμονωμένες διαταραχές παραγωγής ή μεταβολισμού της
χολερυθρίνης
αύξηση μη συνδεδεμένης χολερυθρίνης
αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης (αιμόλυση, μη αποδοτική
ερυθροποίηση, απορρόφηση αιματωμάτων, μαζική μετάγγιση)

μειωμένη πρόσληψη χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο

ριφαμπικίνη

ελαττωμένη σύζευξη της χολερυθρίνης

σύνδρομο Gilbert, σύνδρομο Grigler-Najar τύπου Ι και ΙΙ, νεογνικός
ίκτερος
 Σύνδρομο Gilbert (συχνότητα 8%)
• Μόνο εύρημα: ήπια αύξηση χολερυθρίνης ορού
(<3mg/dl)
• Περισσότερο αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης
σχετίζονται με stress, κόπωση, κατανάλωση αλκοόλ,
μειωμένη κατανάλωση θερμίδων, άλλα νοσήματα
• Μείωση της δραστηριότητας της UGT1A1 κατά περίπου
10-35%
• Χορήγηση φαινοβαρβιτάλης ομαλοποιεί την απέκκριση
της χολερυθρίνης
• Test πείνας
 Σύνδρομο Grigler- Najar
τύπου Ι
• Εμφάνιση κατά τη νεογνική ζωή
• Σημαντική αύξηση εμμέσου χολερυθρίνης (20-45mg/dl)
• Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία: μεταμόσχευση

τύπου ΙΙ
• Χαμηλότερες τιμές χολερυθρίνης
• Ο πυρηνικός ίκτερος είναι σπάνιος
• UGT1A1 ανιχνεύεται σε ποσοστό<10% του
φυσιολογικού
• Μείωση της χολερυθρίνης σαν απάντηση στη
φαινοβαρβιτάλη (επαγωγή του ενζύμου)
 Διαφορική διάγνωση ικτέρου-2

• Μεμονωμένες διαταραχές παραγωγής ή μεταβολισμού

της χολερυθρίνης
αύξηση συνδεδεμένης χολερυθρίνης
επηρεασμένη απέκκριση χολερυθρίνης στα χοληφόρα
σύνδρομο Dubin-Johnson, σύνδρομο Rotor
 Διαφορική διάγνωση ικτέρου-3

• Ηπατικά νοσήματα
οξεία ή υποξεία ηπατοκυτταρική βλάβη
ιογενείς ηπατίτιδες, ηπατοτοξικοί παράγοντες (αλκοόλ, φάρμακα
(παρακεταμόλη), ισχαιμία, μεταβολικά νοσήματα (ν.Wilson),
σχετιζόμενη με κύηση, αυτοάνοση ηπατίτιδα

χρόνια ηπατοκυτταρική βλάβη

ιογενείς ηπατίτιδες, ηπατοτοξικοί παράγοντες (αλκοόλ),αυτοάνοση
ηπατίτιδα, μεταβολικά νοσήματα (ν.Wilson, αιμοχρωμάτωση),
αυτοάνοση ηπατίτιδα, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα
 Διαφορική διάγνωση ικτέρου-4

• Ηπατικά νοσήματα
Ενδοηπατική χολόσταση
Διάχυτες φλεγμονώδεις διαδικασίες
Κοκκιωματώδης ηπατίτιδα, κακοήθειες
Φλεγμονή των ενδοηπατικών χοληφόρων ή/και των
πυλαίων διαστημάτων
Πρωτοπαθής χολική κίρρωση, πρωτοπαθής
σκληρυντική χολαγγειίτιδα
Διάφορα
Καλοήθης υποτροπιάζουσα ενδοηπατική χολόσταση, καλοήθης
ενδοηπατική χολόσταση της κύησης, φάρμακα (οιστρογόνα,
αναβολικά), παρεντερική διατροφή, σήψη
 Διαφορική διάγνωση ικτέρου-5

• Απόφραξη των χοληφόρων

χοληδοχολιθίαση
νοσήματα των χοληφόρων
πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, χολαγγειοπάθεια του AIDS,
μετεγχειρητικές κάκωσεις
νεοπλάσματα των χοληφόρων
χολαγγειοκαρκίνωμα
νοσήματα εκτός χοληφόρων
νεοπλάσματα (Ca παγκρέατος), παγκρεατίτιδα, αγγειακοί παράγοντες
(ανεύρυσμα)
 Βιοχημικές παράμετροι χρήσιμες για την
εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας

✓ αναγνώριση ηπατικής νόσου

✓ διάκριση μεταξύ διαφόρων ηπατικών διαταραχών
✓ εκτίμηση της έκτασης της ηπατικής βλάβης
✓ παρακολούθηση της απάντησης στη θεραπεία
 ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΕΣ- ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ

✓ Παίζουν ρόλο στη νεογλυκογένεση (σύνθεση γλυκόζης

από πηγές άλλες από υδατάνθρακες)
✓ Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι δείκτες ηπατικής
βλάβης - αντανακλούν ηπατοκυτταρική νέκρωση
✓ Είναι αυξημένες σε κάποιο βαθμό σχεδόν σε όλα τα
ηπατικά νοσήματα
✓ Τα επίπεδά τους δεν σχετίζονται με την έκβαση της νόσου
(δεν αποτελούν κριτήριο για μεταμόσχευση)
 ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΕΣ- ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ

Ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST) ή

οξαλοξεική τρανσαμινάση (SGOT)
➢ παράγεται στο ήπαρ, καρδιά, μύες, νεφρούς, εγκέφαλο
➢ χαρακτηριστική αύξηση της σε νοσήματα της καρδιάς και
των μυών
➢ 20% εντόπιση στο κυτταρόπλασμα και 80% στα μιτοχόνδρια
του ήπατος
➢ Χρόνος ημίσειας ζωής: 17 ώρες (κάθαρση από τα κολποειδή
κύτταρα)
 ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΕΣ- ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ

Αλανινική αμινοτρανσφεράση (AST) ή

πυροσταφυλική τρανσαμινάση (SGPT)
➢ παράγεται στο ήπαρ
➢ εντόπιση είναι 100% κυτταροπλασματική
➢ Χρόνος ημίσειας ζωής: 47 ώρες
 Αιτίες αύξησης τρανσαμινασών ανάλογα με
την συχνότητα

Αρκετά έως εξαιρετικά

Συχνά αίτια Σχετικά σπάνια αίτια
σπάνια αίτια
Χρήση – κατάχρηση
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Κοιλιοκάκη
οινοπνεύματος
Οξείες ή χρόνιες ιογενείς Αιμοχρωμάτωση (πρωτο-
Υπερθυρεοειδισμός
ηπατίτιδες παθής ή δευτεροπαθής)

NAFLD Έντονη μυική άσκηση ν. Addison

Φάρμακα, τοξικές ουσίες Κληρονομικές δτρχες του

και/ή «υγιεινά» Νόσος Wilson μεταβολισμού των μυικών
συμπληρώματα διατροφής κυττάρων

Επίκτητες παθήσεις των

Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
μυών (π.χ. πολυμυοσίτις)
 ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΕΣ- ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ

❖ Υψηλές τιμές ALT, AST: σε οξεία ηπατική νέκρωση λόγω

ιογενούς, φαρμακευτικής, τοξικής ή ισχαιμικής ηπατίτιδας
❖ Μέτρια αύξηση ALT, AST (3-10 AΦΤ): οξεία ή χρόνια
ηπατίτιδα (π.χ. αλκοολικής αιτιολογίας), οξεία απόφραξη
χοληφόρων
❖ Ήπια αύξηση ALT, AST: ιογενείς ηπατίτιδες,
στεατοηπατίτιδα, αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος, κίρρωση,
νεοπλάσματα, χολοστατικά νοσήματα, κ.ά.
ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΕΣ- ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ

• AST/ALT>2: στο 80%των περιπτώσεων αλκοολικής

ηπατοπάθειας
• AST/ALT<1: σε περιπτώσεις ιογενούς ηπατίτιδας
• AST/ALT 1: σε ανάπτυξη κίρρωσης
 Αλκαλική φωσφατάση (ALP)

παράγεται στο ήπαρ, οστά, έντερο, πλακούντα, νεφρά και

λευκά αιμοσφαίρια
ανιχνεύεται επίσης στον ορό, ούρα, χολή και λέμφο
σε φυσιολογικά άτομα: προέλευση κυρίως ηπατική ή
οστική
Φυσιολογικές τιμές εξαρτώνται από: ηλικία, ύψος, βάρος,
κάπνισμα
 Αλκαλική φωσφατάση (ALP)
Αυξημένες τιμές
▪ Χολοστατικά σύνδρομα (ενδο- και εξωηπατική
απόφραξη), διηθητικά νοσήματα ήπατος (κοκκιωματώδη
νοσήματα, αμυλοείδωση)
▪ Νόσος των οστών με οστεοβλαστική δραστηριότητα
(μεταστάσεις, νόσος του Paget)
▪ Εγκυμοσύνη (3ο τρίμηνο)
▪ Νοσήματα εντέρου σπάνια
▪ Νοσήματα νεφρών
▪ Νεφροκυτταρικός καρκίνος (σύνδρομο Stauffer), Νόσος
του Hodgkin
▪ Έκτοπη παραγωγή από όγκο
 γ-γλουταμυλ-τρανσπεπτιδάση (γ-GT)
✓ Βρίσκεται στο ήπαρ, νεφρά, πάγκρεας, σπλήνα, καρδιά,
εγκέφαλο, σπερματοδόχες κύστεις
✓ Ήπαρ: κατά μήκος του χοληφόρου δέντρου
✓ Νοσήματα ήπατος και χοληφόρων: τιμές γGT σχετίζονται
με τιμές ALP (υψηλή ευαισθησία)
✓ Αυξημένη σε πολλά νοσήματα (παθήσεις παγκρέατος,
έμφραγμα μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια
αποφρακτική πνευμονοπάθεια) (χαμηλή ειδικότητα)
 5- νουκλεοτιδάση
Ανευρίσκεται στο ήπαρ, έντερο, εγκέφαλο, καρδιά,
αγγεία, πάγκρεας
Αυξημένα επίπεδα: κυρίως ηπατικής προέλευσης (υψηλή
ειδικότητα)
 Δοκιμασίες ελέγχου της βιοσυνθετικής
ικανότητας του ήπατος

λευκωματίνη ορού (δείκτης σύνθεσης πρωτεϊνών)

Χρόνος ημίζωής: 20 μέρες καλός δείκτης ηπατικής
λειτουργίας σε χρόνια ηπατικά νοσήματα
Υπολευκωματιναιμία: νεφρωσικό σύνδρομο, εντεροπάθεια
με απώλεια λευκώματος, υποσιτισμός, χρόνιος
αλκοολισμός, χρόνιες λοιμώξεις
 Δοκιμασίες ελέγχου της βιοσυνθετικής
ικανότητας του ήπατος
Χρόνος προθρομβίνης-PT (δείκτης σύνθεσης παραγόντων πήξης)
στο ήπαρ παράγονται: παράγοντας Ι (ινωδογόνο), ΙΙ (προθρομβίνη), V,
VII, IX, X.
παράταση του PT: έλλειψη ενός ή και περισσότερων των παραγόντων
της εξωγενούς οδού της πήξης (Ι, ΙΙ, V, VII, X), έλλειψη βιταμίνης Κ,
φάρμακα που ανταγωνίζονται την προθρομβίνη

αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη τόσο σε οξεία όσο και σε

χρόνια ηπατική νόσο

δοκιμασία Koller (παρεντερική χορήγηση βιτ. Κ) μπορεί να διακρίνει

αν παράταση του PT οφείλεται σε ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια ή
έλλειψη βιτ. Κ
Απεικονιστικές δοκιμασίες

Υπερηχογράφημα
Εξέταση ρουτίνας για τη διερεύνηση:
• Χολολιθίασης
• Διάτασης των χοληφόρων
• Ηπατομεγαλίας
• Ενδοηπατικών όγκων
• Μελέτη μεταβολών των πιέσεων στο
σύστημα της πυλαίας (Doppler)
 Απεικονιστικές δοκιμασίες
• Χολοκυστογραφία
• Triplex πυλαίας, ηπατικών
φλεβών
• Ενδοσκοπική παλίνδρομη
χολαγγειοπαγκρεατογραφία
(ERCP)
• Αξονική τομογραφία, MRI
• Αγγειογραφία ηπατικής αρτηρίας
Ενδείξεις
• Χολοκυστίτιδα
• Θρόμβωση πυλαίας, ηπατικών
φλεβών
• Χοληδοχολιθίαση, στενώσεις-
διατάσεις χοληδόχου πόρου
• Εστιακές βλάβες ήπατος
• Εστιακές βλάβες ήπατος,
αγγειακά συμβάματα
 Ηπατικά ένζυμα
Μεμονωμένη χολερυθρίνης

>15% άμεση <15% άμεση

Dubin- Johnson Έλεγχος για αιμόλυση

συν. Rotor

απουσία χολερυθρίνης παρουσία χολερυθρίνης

στα ούρα στα ούρα

συν. Gilbert αιμόλυση

 Ηπατικά ένζυμα
Αύξηση ενζύμων, που αντανακλούν ηπατοκυτταρική βλάβη

Φάρμακα Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Anti-HCV Ηπατίτιδα C
HBsAg Ηπατίτιδα Β
ANA, ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων Αυτοάνοση ηπατίτιδα-1
Ηπατοτοξικές ουσίες
Σερουλοπλασμίνη ορού Νόσος του Wilson
Φερριτίνη ορού, TIBC Αιμοχρωμάτωση
χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, σάκχαρο Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα

ECHO ήπατος

βιοψία ήπατος
 Ηπατικά ένζυμα
Αύξηση ενζύμων, που αντανακλούν χολοστατική βλάβη

Φάρμακα
ECHO ήπατος

Χοληφόρα κ.φ. Χοληφόρα διατεταμένα

Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα
ERCP, MRCP
CT
ΑΜΑ + ΑΜΑ -

βιοψία ήπατος βιοψία ήπατος

ERCP
 Ηπατικά ένζυμα
Μεμονωμένη αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης

Προσδιορισμός γGT ή 5-νουκλεοτιδάσης

Προσδιορισμός ισοενζύμων αλκαλικής φωσφατάσης

ALP ηπατικής προέλευσης ALP οστικής προέλευσης

ECHO ήπατος Scanning οστών

Φάρμακα
ΑΜΑ
Χοληφόρα διατεταμένα
Χοληφόρα κ.φ./
ΑΜΑ+
ERCP
βιοψία ήπατος
Ασκίτης
Ασκίτης
Κίρρωση ήπατος

Ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια Πυλαία υπέρταση

Παραγωγή
Σύνθεση λευκωματίνης
λέμφου

Κολλοειδωσμωτικη πίεση

Δραστικού όγκου πλάσματος Ρενίνης,

αλδοστερόνης,
ADH

Κατακράτηση
Na και H2O

ΑΣΚΙΤΗΣ Υδροστατική πίεση

Αίτια ασκίτη
Ι. Παθήσεις που προσβάλουν το περιτόναιο
Λοιμωξεις: περιτονίτιδα από κοινά μικροβια, Tb, βρουκέλλα,
χλαμύδια, μύκητες, παράσιτα
κακοήθη νοσήματα: μεταστατικά νεοπλάσματα ή πρωτοπαθές
ψευδομύξωμα του περιτοναίου
οικογενής μεσογειακός πυρετός
άλλα (αγγειίτιδες, εντερικές παθήσεις)
ΙΙ. Παθήσεις που δεν προσβάλλουν το περιτόναιο
πυλαία υπέρταση: κίρρωση, οξεία κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, HCC,
Budd-Chiari
καρδιακός ασκίτης
υπολευκωματιναιμία (νεφρωσικό, γαστρεντεροπάθειες με
απώλεια λευκώματος)
άλλα (μυξοίδημα, σύνδρομο Meigs, παγκρεατικός ασκίτης,
χολοπεριτόναιο, χυλοπεριτόναιο)
 Κλινικά σημεία

Βατραχοειδής κοιλία
επισκόπηση
Χαμογελαστός ομφαλός

ψηλάφηση Περιφερικά αμβλύτητα (κοίλο προς τα πάνω)

Κεντρικά τυμπανικότητα
Μετακινούμενη αμβλύτητα
Σημείο της αντιτυπίας
Σημείο επιπλέοντος πάγου
Διάγνωση
• Κλινική εξέταση
• Υπερηχογράφημα
• Παρακέντηση κοιλίας
Παθοφυσιολογική διάκριση ασκιτικής συλλογής

Ασκίτης σχετιζόμενος με πυλαία υπέρταση

Διαφορά λευκωματίνης αίματος με
λευκωματίνη ασκιτικού υγρού>1.1gr/dl

Ασκίτης μη σχετιζόμενος με πυλαία υπέρταση

Διαφορά λευκωματίνης αίματος με
λευκωματίνη ασκιτικού υγρού<1.1gr/dl