Warszawa, dnia ...........................

WNIOSEK
o wpisanie informacji dodatkowych w suplemencie do dyplomu ukończenia studiów w ALK

1. Imię i nazwisko studenta ............................................................................................. .................

2. Numer albumu .......................... kierunek studiów.......................................................................
Potwierdzenie
Opis podpisem
Rodzaj aktywności (opiekun,
kierownik
itp.)
aktywność w kołach
naukowych
udział w pracach
badawczych
prowadzonych na Uczelni

praca w organizacjach
studenckich krajowych i
zagranicznych (Samorząd
Studentów ALK,
AIESEC, inne)
prezentowane referaty –
seminaria, konferencje
naukowe, publikacje
dyplomy, nagrody,
wyróżnienia związane ze
zdobytym
wykształceniem w ALK
o charakterze:
a) naukowym
b) sportowym i
kulturalnym
poziom znajomości
języka obcego wg 1………………………………………………………………………
kryterium Rady Europy
1.Język angielski 2………………………………………………………………………
2.Język ………………..
kursy i inne formy
kształcenia związane ze
zdobytym
wykształceniem
w ALK
inne (np. praktyka
fakultatywna)

Oświadczam, że wyżej podane informacje są zgodne z prawdą co potwierdzam własnoręcznym

podpisem
...................................................................................................................... ....