Mẫu QTSC03

(Ban hành kèm theo QĐ số 1500/QĐ-VICEM ngày 08/9/2021)

CÔNG TY CP XI MĂNG VICEM HÀ TIÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
NHÀ MÁY XI MĂNG BÌNH PHƯỚC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN NGHIỆM THU KHỐI LƯỢNG HOÀN THÀNH SỬA CHỮA TSCĐ - THUÊ
NGOÀI THỰC HIỆN
Tên TSCĐ: Xe Canter tải cẩu HINO FL8JTSA (BS:93N 2759)
Mã TSCĐ: G114N002
Đơn đặt hàng số…...../XSC-NMBP Ngày tháng năm 2024
Nội dung sửa chữa: Sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống thắng trước sau, sửa mâm ép ly hợp, cụm thắng tay.
Thời gian bắt đầu sửa chữa: …......……....…… Thời gian kết thúc sửa chữa: ….…………...............…
Thành phần tham gia nghiệm thu:
I. BÊN A - NHÀ MÁY XI MĂNG BÌNH PHƯỚC
1. Ông/bà: ….................................................... GĐ/Phó GĐ
2. Ông: DƯƠNG QUÝ HIẾU Đại diện Phòng Kỹ thuật
3. Ông: MAI THANH SƠN Đại diện Đơn vị quản lý tài sản
II. BÊN B - ĐƠN VỊ SỬA CHỮA
1. Bà: Nguyễn Thị Thanh Thơ Giám đốc -Đại diện Đơn vị sửa chữa tài sản
Căn cứ vào thực tế, chúng tôi xác nhận khối lượng công việc sửa chữa hoàn thành như sau:
Khối lượng
TT Nội dung công việc ĐVT Ghi chú
Theo đơn hàng Thực tế Chênh lệch
Phần thay thế
1 Bố thắng trước Bộ 2 2
2 Bố thắng sau Bộ 2 2
3 Heo côn Cái 1 1
4 Mâm ép ly hợp Cái 1 1
5 Bộ thắng tay Bộ 1 1
Phần nhân công
Nhân công tháo ráp & nhân
1 công vệ sinh hệ thống thắng Giờ 8 8
4 bánh xe
Bình Phước, ngày… tháng… năm 2024
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
NHÀ MÁY XI MĂNG BÌNH PHƯỚC (BÊN A) ĐƠN VỊ SỬA CHỮA (BÊN B)
[GĐ/PGĐ PHỤ TRÁCH] GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

1. Dương Quý Hiếu

2. Mai Thanh Sơn