…………………………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na publikację wizerunku

Ja, niżej podpisany ………………………………., jako Pracownik …....……………........………

(nazwa Pracodawcy)
wyrażam zgodę na czasowe, od …...........….. do ……............... /nieograniczone czasowo

(niepotrzebne skreślić) udostępnienie mojego wizerunku, w postaci zdjęcia, w celu

umieszczenia go na stronie internetowej Pracodawcy: ……….. (adres strony) w zakładce

„Pracownicy”.

…………………………….………..
podpis pracownika