BORANG A

[Subperaturan 3(1)]

MALAYSIA
Negeri SELANGOR DARUL EHSAN
Daerah KLANG

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. ……………………. TAHUN 20…

Dalam hal Harta Pusaka THAIVANAGAKAM A/L GANESHAN (NO K/P : 651222-10-
6505 / A0303716) si mati Petisyen daripada PONGOTHAI A/P RENGANATHAN
(Pempetisyen) yang beralamat di LOT 3365 BATU 7 ¼, JALAN KAPAR, 42200
KAPAR, SELANGOR DARUL EHSAN, No. Untuk dihubungi 011-24201424

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

Saya, pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:

1. Si mati telah mati pada 14 haribulan Mei, tahun 2020

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka
tersebut sebagai Benefisiari / Pemiutang / Pembeli / Perbadanan / Pegawai
Petempatan / Penghulu / Penggawa bagi MUKIM KLANG GERAN 190095 / M1 / 4 /
74, LOT 117142, DAERAH KLANG (*Sebagai benefisiari, pertalian saya dengan si mati
ialah EMAK dan ANAK)

3. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya si mati meninggalkan seorang

balu/balu-balu/duda dan waris kadim seperti yang berikut:

Nama Alamat
No.K/P Hubungan dengan
(atau apa-apa no. si mati
Pengenalan lain)
NO. 30, JALAN MOHD
SUAMI
1. MOORTHY A/L TAHIR 9, JALAN SUNGAI
520516-10-5567 JATI, 41200 KLANG,
EGAMBARAN
SELANGOR DARUL EHSAN

2. M. SEKAR A/L 750606-10-5679 SEPERTI DIATAS ANAK LELAKI

E. MOORTHY

3. M. SUNTHER A/L
750606-10-5193 SEPERTI DIATAS ANAK LELAKI
E. MOORTHY

4. SOMU A/L MOORTHY 780118-10-5079 SEPERTI DIATAS ANAK LELAKI

5. KATHEIRAVAN A/L
MOORHTY 800804-10-6149 SEPERTI DIATAS ANAK LELAKI

7. SHASHITERAN A/L
821030-10-6091 SEPERTI DIATAS ANAK LELAKI
MOORTHY

8. LOGESWARAN A/L 850421-43-5047 SEPERTI DIATAS ANAK LELAKI

MOORTHY

9. SHARUN DEWI A/P 880430-10-5266 SEPERTI DIATAS ANAK PEREMPUAN

MOORTHY

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut: --

A- HARTA TAK ALIH

Perihalan dan Bahagian Alamat harta
No. Hakmilik No. Bandar/
Lot/Petak/ Kampung/
PT Mukim dan
Daerah
1. GERAN LOT 117142 MUKIM H-3-7 BLOK H R/P,
190095 / No. KLANG ½ BAHAGIAN BANDAR BUKIT
M1 / 4 /74 Bangunan : YANG TIDAK TINGGI, DI JALAN
M1 DIPECAHKAN BATU NILAM 34,
No. Tingkat : 41200 KLANG,
4 SELANGOR DARUL
No. Petak : EHSAN.
74
(Jikaruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

B- HARTA ALIH

Perihalan harta alih Nilai anggaran

TIADA

(Jikaruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

C- HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI

Perihalan hutang Amaun Nama dan alamat penghutang

TIADA

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut:

Jenis hutang Amaun Nama dan alamat pemiutang

TIADA
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

6. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikutcara

yang diperuntukkan oleh Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

7. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu bagi

pembahagian harta pusaka simati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya
sesungguhnya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa butir-butir
yang diberikan di atas adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun
1960.

Bertarikh di…………….. pada………. haribulan …………………..20 …….

Ditandatangani dan dengan sesungguhnya

Dan sebenarnya diakui oleh yang tersebut
namanya di atas LOGESWARAN A/L MOORTHY
di ……………………………………………………………. Tandatangan Pempetisyen
dalam Negeri …………………………………………...
bertarikh pada…………………..20 ………………...

Di hadapan :

…………………………………………….
Majistret/PesuruhjayaSumpah