‫طلـب خـدمـــة‬

‫‪SERVICE REQUIST‬‬

‫‪REQUESTOR‬‬ ‫‪INSTRUMENT‬‬
‫اسم الجهاز‪ Device Name:……………………………..:‬اسم الجهة‪Dept.:……………………………………………..:‬‬
‫موديل الجهاز‪ Device Model:……………………..…….:‬الموقع‪Location:…………………………………………….:‬‬
‫مقدم الطلب‪Requested By:…………………………….……..:‬‬ ‫الرقم التسلسلي‪Serial Number:…………………………:‬‬
‫التاريخ‪Date:………………………………………….……..:‬‬

‫تركيب وتشغيل‬ ‫صيانة‬ ‫طبيعة الخدمة المطلوبة ‪/‬‬

‫استشارة‬ ‫تدريب‬ ‫تكملة عمل‬

‫‪........................................... )4‬‬ ‫‪ )3‬زيارة دورية‬ ‫‪ )2‬على الضمان‬ ‫نوع الخدمة ‪ )1 /‬على العقد‬

‫عرض المشكلة ‪ /‬شكوى الجهة‪........................................................................................................................................... :‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪Date/Time Started‬‬
‫وصف الخلل‪Problem:………………………………………….……………………:‬‬
‫تاريخ ‪ /‬وقت البدء‬
‫…………………………………‪………………………………………………….‬‬
‫…………………………………‪………………………………………………….‬‬ ‫‪Date/Time Completed‬‬
‫…………………………………‪………………………………………………….‬‬ ‫تاريخ ‪ /‬وقت االنتهاء‬
‫االعمال التصحيحية‪Corrective Actions:…………………………….………………...:‬‬
‫‪…………………………………………………………………………………….‬‬ ‫‪Work Coast‬‬
‫تكلفة العمل المنفذ‬
‫‪…………………………………………………………………………………….‬‬
‫‪…………………………………………………………………………………….‬‬
‫‪Date Shipped‬‬
‫التعليق‪Comments:………………………………….……………………………….:‬‬ ‫تاريخ االستالم‬
‫‪……………………………………………………………………………………..‬‬
‫‪……………………………………………………………………………………..‬‬ ‫‪Date Returned‬‬
‫‪……………………………………………………………………………………..‬‬ ‫تاريخ اإلعادة‬
‫‪……………………………………………………………………………………..‬‬
‫‪Spare Parts List‬‬ ‫قائمة قطع الغيار‬

‫الوصف‬ ‫السعر‬ ‫الكمية‬ ‫الشركة المصنعة‬ ‫رقم القطعة‬ ‫اسم القطعة‬

‫اسم المهندس‪Engineer Name:…………………………….:‬‬ ‫اسم المستلم ‪ /‬المختص‪Name:……………………………….:‬‬

‫التوقيع‪Signature:………………………………………..:‬‬ ‫التوقيع‪Signature:………………………………………...:‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬