‫‪MPH21-22‬‬

‫‪Republic of Lebanon‬‬ ‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳــﺔ اﻟﻠﺒﻨﺎﻧﻴــﺔ‬

‫‪Ministry of Public Health‬‬ ‫وزارة اﻟﺼﺤــﺔ اﻟﻌﺎﻣــﺔ‬
‫‪Service of Pharmacy‬‬ ‫ﻣﺼﻠﺤـﺔ اﻟﺼﻴﺪﻟﺔ‬
‫رﻗم اﻟﻤﺤﻔوظﺎت‪:‬‬
‫رﻗم اﻟﺼﺎدر‪:‬‬
‫ﺒﯿروت ﻓﻲ‪:‬‬

‫طﻠب ﺘﻔرغ ﺼﯿدﻟﻲ ﻤدﯿر ﻓﻨﻲ ﻓﻲ ﺸرﻛﺔ ﻤﺴﺘودع أدوﯿﺔ ﻤرﺨص ﻟﺼﯿدﻟﻲ آﺨر‬

‫ﺨﺎص ﺒﺎﻟﻤﺴﺘودع‪:‬‬

‫إﺴم اﻟﻤﺴﺘودع‪.................................... / .................................... :‬‬

‫‪Latin‬‬ ‫ﻋرﺒﻲ‬

‫ﺘﺎرﯿﺦ اﻟﺘرﺨﯿص‪ :‬ـ ـ ‪ /‬ـ ـ ‪ /‬ـ ـ ـ ـ‬ ‫رﻗم اﻟﺘرﺨﯿص‪....................:‬‬

‫اﻟﻌﻨوان‬
‫‪.................. :‬‬ ‫اﻟﺒﻠدة‬ ‫اﻟﻘﻀﺎء ‪.................. :‬‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓظﺔ ‪.................. :‬‬

‫رﻗم اﻟﻌﻘﺎر‪................... :‬‬ ‫‪...................... :‬‬ ‫ﻤﻠك‬ ‫‪.................. :‬‬ ‫اﻟﺸﺎرع‬

‫اﻟﺒرﯿد اﻹﻟﻛﺘروﻨﻲ ‪.................................................... :‬‬ ‫‪.. / ................ :‬‬ ‫ﻫﺎﺘف‬

‫أﻨﺎ اﻟﻤوﻗﻊ أدﻨﺎﻩ اﻟﺴﯿد ـ‪ .............................‬ﻤدﯿر ﻤﺴﺘودع أدوﯿﺔ‪ .................................‬أﻛﻠف اﻟﺼﯿدﻟﻲ اﻟﻘﺎﻨوﻨﻲ ﺒﺎﻹدارة‬

‫اﻟﻔﻨﯿﺔ ﻟﻠﻤﺴﺘودع ﺒدﻻً ﻤن اﻟﺼﯿدﻟﻲ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿل ـ‪..............................‬‬

‫إﺴم ﻤدﯿر اﻟﻤﺴﺘودع واﻟﺘوﻗﯿﻊ‬ ‫اﻟﺘﺎرﯿﺦ‪.... / .. / .. :‬‬

‫طﺎﺑﻊ ﻣﺎﻟﻲ‬

‫ﺨﺎص ﺒﺎﻟﺼﯿدﻟﻲ اﻟﻤدﯿر اﻟﻔﻨﻲ‬

‫اﻹﺴم‪ ....................... :‬إﺴم اﻷب‪ ....................... :‬اﻟﺸﻬرة‪....................... :‬إﺴم اﻷم‪....................... :‬‬

‫ﻫﺎﺘف ‪.. / ................ :‬‬ ‫رﻗم اﻟﺴﺠل‪............ :‬‬ ‫اﻨﺜﻰ‬ ‫ذﻛر‬ ‫اﻟﺠﻨس‪:‬‬

‫اﻟﺘﺎرﯿﺦ‪.... / ../ .. :‬‬ ‫رﻗم إﺠﺎزة ﻤزاوﻟﺔ ﻤﻬﻨﺔ اﻟﺼﯿدﻟﺔ‪..................... :‬‬

‫‪www.moph.gov.lb‬‬ ‫‪1/2‬‬ ‫‪pharmacy@moph.gov.lb‬‬

 ‫‪MPH21-22‬‬

‫أﺼرح أﻨﻨﻲ ﻻ اﻤﺎرس اﯿﺔ ﻤﻬﻨﺔ ﺼﯿدﻻﻨﯿﺔ اﺨرى واﻨﻨﻲ ﻤﺘﻔرغ ﻹدارة ﻤﺴﺘودع أدوﯿﺔ ‪. ......................................‬‬

‫إﺴم وﺘوﻗﯿﻊ اﻟﺼﯿدﻟﻲ‬ ‫اﻟﺘﺎرﯿﺦ‪........ / ../ ..:‬‬

‫طﺎﺑﻊ ﻣﺎﻟﻲ‬

‫اﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟﻣطﻠوﺑﺔ‪:‬‬

‫‪ .۱‬ﻧﻣوذج طﻠب ﺗﻔرغ ﺻﯾدﻟﻲ ﻣدﯾر ﻓﻧﻲ ﻓﻲ ﺷرﻛﺔ ﻣﺳﺗودع ادوﯾﺔ ﻣرﺧص ﻟﺻﯾدﻟﻲ آﺧر ‪ MPH21-22‬ﻣﻌﺑﺄ ﺣﺳب اﻷﺻول‬
‫وﻣوﻗﻊ ﻣن اﻟﺻﯾدﻟﻲ ﺻﺎﺣب اﻟﻌﻼﻗﺔ )ﻣﻠﺻق ﻋﻠﯾﮫ طﺎﺑﻊ ﻣﺎﻟﻲ ﺑﻘﯾﻣﺔ ‪ ۱۰۰۰‬ل‪.‬ل(‪.‬‬
‫‪ .۲‬ﺑراءات ذﻣﺔ ﻣﺎﻟﯾﺔ‪ ،‬ﺿﻣﺎن‪ ،‬ﺑﻠدﯾﺔ ﺻﺎﻟﺣﺔ ﻟﻠﺗﻔرغ ﻋن ﺣﺻص او اﺳﮭم اﻟﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﺗﻔرغ‪.‬‬
‫‪ .۳‬ﻛﺗﺎب اﺳﺗﻘﺎﻟﺔ اﻟﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﺗﻔرغ ﻣن اﻹدارة اﻟﻔﻧﯾﺔ ﻟﻣﺳﺗودع اﻷدوﯾﺔ ﻋﻠﯾﮭﺎ ﻣواﻓﻘﺔ اﻟﺷرﻛﺔ‪.‬‬
‫‪ .٤‬ﺻورة طﺑق اﻷﺻل ﻋن رﺧﺻﺔ اﻟﻣﺳﺗودع‪.‬‬
‫‪ .٥‬ﺻورة طﺑق اﻷﺻل ﻋن ﻣزاوﻟﺔ اﻟﺻﯾدﻟﺔ ﻟﻠﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﻛﻠف‪.‬‬
‫‪ .٦‬ﺻورة طﺑق اﻷﺻل ﻣﺻدﻗﺔ ﻋن إﻓﺎدة اﻧﺗﺳﺎب ﻟﻧﻘﺎﺑﺔ اﻟﺻﯾﺎدﻟﺔ ﻟﻠﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﻛﻠف ﻻ ﯾﻌود ﺗﺎرﯾﺧﮭﺎ ﻷﻛﺛر ﻣن ﺳﻧﺔ‪.‬‬
‫‪ .۷‬اﺧراج ﻗﯾد ﻟﻠﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﻛﻠف ﻻ ﯾﻌود ﺗﺎرﯾﺧﮫ ﻷﻛﺛر ﻣن ﺳﺗﺔ أﺷﮭر أو ﺻورة ﻋن اﻟﮭوﯾﺔ ﻣﺻدﻗﺔ ﻣن اﻟﻣﺧﺗﺎر‪.‬‬
‫‪ .۸‬ﺳﺟل ﻋدﻟﻲ ﻟﻠﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﻛﻠف ﻻ ﯾﻌود ﺗﺎرﯾﺧﮫ ﻷﻛﺛر ﻣن ﺛﻼﺛﺔ أﺷﮭر‪.‬‬
‫‪ .۹‬طواﺑﻊ ﻣﺎﻟﯾﺔ ﺑﻘﯾﻣﺔ ‪ ۲٥۰۰۰‬ل‪.‬ل ﺗوﺿﻊ ﻓﻲ ﻣﻐﻠف ﺻﻐﯾر )طﺎﺑﻌﯾن ‪ ۱۰۰۰۰‬ل‪.‬ل وطﺎﺑﻊ ‪ ٥۰۰۰‬ل‪.‬ل(‪.‬‬
‫‪ .۱۰‬ﻋﻘد ﺗﻔرغ ﻋن اﻟﺣﺻص ﻟﻠﺻﯾدﻟﻲ اﻟﺟدﯾد ﻣﺻدق ﻋﻧد ﻛﺎﺗب اﻟﻌدل )ﺻورة طﺑق اﻷﺻل(‪.‬‬
‫‪ .۱۱‬إﻓﺎدة ﺳﻛن ﻣن اﻟﻣﺧﺗﺎر ﻻ ﯾﻌود ﺗﺎرﯾﺧﮭﺎ ﻷﻛﺛر ﻣن ﺳﺗﺔ أﺷﮭر‪.‬‬
‫‪ .۱۲‬ﺻورة طﺑق اﻷﺻل ﻋن ﻣﺣﺿر اﻟﺷرﻛﺔ ﯾﺗﺿﻣن اﻟﻣواﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﻋﻘد اﻟﺗﻔرغ وﺗﻛﻠﯾف اﻟﺻﯾدﻟﻲ اﻟﺷرﯾك اﻟﺟدﯾد ﻛﻣدﯾر ﻓﻧﻲ‬
‫ﯾﺗﻣﺗﻊ ﺑﻧﻔس ﺣﻘوق وواﺟﺑﺎت اﻟﺻﯾدﻟﻲ اﻟﻣﺗﻔرغ ﻣﺻدق ﻟدى اﻟﻣﺣﻛﻣﺔ اﻟﺗﺟﺎرﯾﺔ‪.‬‬

‫ﻤﻼﺤظﺔ ‪:‬‬
‫ﯿﻌود ﻟو ازرة اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻤﺔ اﻟﺤق ﺒطﻠب أي ﻤﺴﺘﻨد ﺜﺒوﺘﻲ آﺨر ﻋﻨد اﻹﻗﺘﻀﺎء‪.‬‬ ‫‪−‬‬
‫ﻻ ﯿﻘﺒل اﻟطﻠب ﻓﻲ ﺤﺎل ﻟم ﺘﻛن اﻟﻤﺴﺘﻨدات اﻟﻤطﻠوﺒﺔ ﻛﺎﻤﻠﺔ‪.‬‬ ‫‪−‬‬
‫ﯿﺘم ﺘﻘدﯿم اﻟطﻠب ﻤن ﻗﺒل اﻟﺼﯿدﻟﻲ اﻟﻤﺴﺘﻘﯿل واﻟﺼﯿدﻟﻲ اﻟﻤدﯿر اﻟﻔﻨﻲ اﻟﺠدﯿد ﯿوم اﻟﺨﻤﯿس ﻓﻘط ﻤﺎ ﺒﯿن اﻟﺴﺎﻋﺔ‪.١٤:٠٠-٩:٠٠‬‬ ‫‪−‬‬
‫اﻤر ﻗﺒض ﺘﺴﺎوي ﻗﯿﻤﺘﻪ ﺴﺒﻌﺔ أﻀﻌﺎف اﻟﺤد اﻷدﻨﻰ ﻟﻸﺠور ﯿﺴﺘوﻓﻰ ﻓﻲ و ازرة اﻟﻤﺎﻟﯿﺔ‪.‬‬ ‫‪−‬‬
‫اﻟﻤراﺠﻌﺎت ﻛل أﯿﺎم أﻷﺴﺒوع‪.‬‬ ‫‪−‬‬

‫‪www.moph.gov.lb‬‬ ‫‪2/2‬‬ ‫‪pharmacy@moph.gov.lb‬‬