_________________________________

(ime i prezime podnositelja izjave)

____________________________________
(adresa)

IZJAVA
O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

GODINA ROĐENJA
IME I PREZIME SRODSTVO S
ČLANA ZAJEDNIČKOG
ČLANA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA PODNOSITELJEM ZAHTJEVA
KUĆANSTVA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću, vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci uneseni

u ovoj izjavi točni i istiniti.

U Kalima, ________________________.

______________________________
(potpis podnositelja izjave)