iConnect ‫طلـــــب خـــــدمــــات‬

iConnect Application Form

04 211 2818 | cbd.ae

iConnect ‫طـلـ ـ ـ ـ ــب خ ـ ـ ـ ـ ــدم ـ ـ ـ ــات‬
iConnect Application Form

Date: ______ /______ /___________ :‫التاريخ‬

1. Company Details ‫ بيانات ال�شركة‬-1
Company Name _____________________________________________________________________________________________ ‫ا�سم ال�شركة‬

Address _______________________________________________________________________________________________________ ‫العنوان‬

P.O. Box _______________ .‫ ب‬.‫�ص‬ Emirate _____________________________ ‫الإمارة‬ Phone _____________________________ ‫هاتف‬
Fax _____________________________ ‫فاك�س‬ E-mail ___________________________________________________________ ‫بريد �إلكرتوين‬

2. Company Account Details ‫ بيانات ح�ساب ال�شركة‬-2

(Current / Savings Account) )‫ توفري‬/ ‫(ح�سابات جارية‬
‫رقم احل�ساب‬ ‫ا�سم احل�ساب‬ ‫العملة‬ ‫اال�سم والتوقيع‬ ‫اال�سم والتوقيع‬ ‫ختم ال�شركة‬
Account Number Account Title Currency Name & Signature Name & Signature Company stamp

Master/Parent Company ‫ال�شركة الرئي�سة‬

Subsidiary Company 1 1 ‫ال�شركة الفرعية‬

Subsidiary Company 2 2 ‫ال�شركة الفرعية‬

3. iConnect User Details iConnect ‫ بيانات امل�ستخدم‬-3

User 2 (Optional( 2 ‫م�شرف‬ User 1 1 ‫م�شرف‬
Name ‫اال�سم‬
Phone ‫هاتف‬
E-mail ‫الربيد الإلكرتوين‬

[ Page 1 of 3 ]
 4. iConnect Details iConnect ‫ بيانات‬-4
iConnect iConnect

Partial File Processing Full File Processing ‫امللف قيد التنفيذ الكامل‬ ‫امللف قيد التنفيذ اجلزئي‬
______________________________________________________________________________________________________________________

iConnect - Authorization via iBusiness* *iBusiness ‫ التفوي�ض عرب‬- iConnect

Partial File Processing Full File Processing ‫امللف قيد التنفيذ الكامل‬ ‫امللف قيد التنفيذ اجلزئي‬
*Please fill in iBusiness form & submit along with this form ‫ وار�سله مع هذا الطلب‬iBusiness ‫*يرجى تعبئة طلب‬
______________________________________________________________________________________________________________________
iConnect ‫* عرب‬iPrint
iPrint* via iConnect
‫امللف قيد التنفيذ الكامل‬ ‫امللف قيد التنفيذ اجلزئي‬
Partial File Processing Full File Processing
.‫ مع هذا الطلب‬iBusiness‫ و‬iPrint ‫*يجب �أن ترفق طلبات‬
*iPrint & iBusiness forms are mandatory to be submitted along
with this form

5. Address for Client Tool Implementation ‫ عـنـوان و�سيلة التطبيق – العميل‬-5

Contact Person Name: :‫ا�سم ال�شخ�ص امل�س�ؤول‬
Address: ______________________________________________________________________________________________________ :‫العنوان‬
____________________________________________________­__________________________________________________________________

P.O. Box: :‫ ب‬.‫�ص‬ City: :‫املدينة‬

Country: :‫البلد‬ Contact Number: :‫رقم االت�صال‬
Mobile Number: :‫رقم الهاتف املتحرك‬

We understand and agree with the terms and conditions of this ‫نفهم ونوافق ال�شروط والأحكام املتعلقة بهذه اخلدمة والذي تعترب جزء ًا من‬
service which is part of Payments and Cash Management T&C, and .www.cbd.ae ‫�شروط و�أحكام �إدارة املدفوعات والنقود وهي متوفرة على‬
is availabe on www.cbd.ae

_________________________________________________________ _________________________________________________________
* ‫توقيع املفو�ض بالتوقيع وختم ال�شركة‬ * ‫توقيع املفو�ض بالتوقيع وختم ال�شركة‬
Authorized signature and company stamp * Authorized signature and company stamp *

_________________________________________________________ _________________________________________________________
Name ‫اال�ســم‬ Name ‫اال�ســم‬

FOR BANK USE ONLY Customer IRIM ___________________________________________

Received by _________________________________________ Approved By _________________________________________

Enrolled by _________________________________________ Signature/Date _________________________________________

Signature/Date _________________________________________

[ Page 2 of 2 ]