Professional Documents
Culture Documents
Психіатрія та наркологія
Психіатрія та наркологія
ПСИХІАТРІЯ ТА НАРКОЛОГІЯ
навчально-методичний посібник
для студентів стоматологічного факультету
Вінниця
2016
УДК: 616.89 (О71) ЗМІСТ
П-93
ББК 56.14 Передмова..........................................................................................................4
Предмет і завдання психіатрії та наркології...................................................5
Пшук Н. Г., Стукан Л. В., Белов О. О. Організація психіатричної та наркологічної допомоги в Україні..............11
Психіатрія та наркологія: навчально-методичний посібник
Поняття психічної норми і психічної патології...........................................13
для студентів стоматологічного факультету. –
Психіатричний діагноз. Класифікація психічних розладів, поняття
Вінниця, Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова, 2016. – 313 с., іл. психопатологічного симптому, синдрому та захворювання.
Рівні ураження психіки...................................................................................17
У навчально-методичному посібнику «Психіатрія та наркологія» для Дослідження психічного статусу. Методи діагностики в психології
студентів стоматологічного факультету вищих медичних навчальних закладів та психіатрії.....................................................................................................23
викладено необхідні лікарю-стоматологу знання з психіатрії та наркології. Психодіагностичні методи обстеження........................................................30
З позицій сучасної європейської психіатрії подано відомості
Загальні принципи лікування психічних розладів......................................35
про психічну норму і патологію, психіатричний діагноз, методологію
Загальна психопатологія.................................................................................40
дослідження психічного статусу, дано детальну характеристику симптомів та
синдромів, що зустрічаються у клініці психічних розладів. Наведено клінічну Розлади відчуттів та сприймання..................................................................40
характеристику психічних розладів відповідно до сучасних класифікацій. Патологія емоцій.............................................................................................62
Теоретичний матеріал ілюстрований прикладами з клінічної практики. Порушення пам’яті..........................................................................................71
Зміст посібника відповідає програмі з психіатрії та наркології Розлади мислення і мовлення........................................................................78
для студентів стоматологічних факультетів, затвердженій Міністерством Порушення інтелекту....................................................................................100
охорони здоров’я України. Патологія вольової сфери.............................................................................108
Для кращого засвоєння матеріалу і застосування його у практичній Порушення уваги...........................................................................................112
діяльності пропонується значна кількість ситуативних задач, тестів та Патологія рухової сфери...............................................................................116
контрольних питань.
Розлади свідомості........................................................................................123
Спеціальна психіатрія...................................................................................134
Рецензенти: Психогенні психічні розлади.......................................................................134
доктор медичних наук, професор Г. М. Кожина, завідувач Афективні розлади........................................................................................188
кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського Шизофренія....................................................................................................208
національного медичного університету МОЗ України Епілепсія.........................................................................................................245
доктор медичних наук, професор К. В. Аймедов, завідувач Патохарактерологічний розвиток особистості...........................................257
кафедри психіатрії, наркології, психології та соціальної допомоги Психічні розлади при інфекційних захворюваннях..................................260
Одеського національного медичного університету МОЗ України Психічні розлади при черепно-мозкових травмах.....................................270
Психічні розлади при вроджених і набутих вадах
© Пшук Н. Г., Стукан Л. В., Белов О. О., 2016 ротової порожнини і щелепно-лицьової ділянки.......................................277
Психічні розлади внаслідок вживання психоактивних речовин..............282
В оформленні обкладинки використано картину Сальвадора Далі Основні правові питання психіатрії та наркології.....................................301
«Вечірній павук обіцяє надію» (1940)
Загальні питання експертизи працездатності в психіатрії.......................308
ПЕРЕДМОВА ПРЕДМЕТ І ЗАВДАННЯ
ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
Постійно
Ніколи
Інколи
Часто
№ Твердження
Контрольні запитання:
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Засвоїти основні методи дослідження пам’яті.
2. Навчитися оцінювати різні види розладів пам’яті.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Засвоїти основні методи дослідження інтелекту.
2. Навчитися оцінювати розлади інтелекту.
3. Навчитися оцінювати уроджену та набуту патологію інтелекту.
Патологія вольової сфери 109
ПАТОЛОГІЯ ВОЛЬОВОЇ СФЕРИ Гіпобулія – хворобливе зниження спонукань до діяльності, не-
бажання діяти при збереженні нормального стану рухового апарату.
Зустрічається у клініці шизофренії, черепно-мозкових травм, депресії,
астенічних розладів.
Абулія – повна відсутність спонукань до діяльності. Клінічно
проявляється у нездатностi прийняти рiшення i виконати необхiдну
Ряд психічних захворювань супроводжуються порушеннями вольової дiю, хоча необхiднiсть її усвiдомлюється. Часто спостерігається при
сфери. шизофренії; хворі можуть цілими тижнями лежати у ліжку, не виявляючи
жодних бажань до діяльності.
Воля – це психічна активність, свідомо спрямована на Парабулія проявляється порушеннями поведінки (імпульсивна,
досягнення певної мети, подолання перешкод, що регулює діяльність неадекватна, неправильна поведінка, обумовлена порушенням мотивації
людини та керує її поведінкою. внаслідок патології мислення, маячення, розладів сприймання).
Вольова активнiсть притаманна лише людинi. Досягнення Викривлення потягів, бажань і мотивів діяльності можуть
поставленої мети реалізується за допомогою вольового зусилля, при якому проявлятися у наступних видах патології волі:
мобілізуються фізіологічні процеси організму, інтелектуальні та моральні Клептоманія – патологічний потяг скоювати крадіжки. Слід
ресурси людини. Воля обумовлює соціальну поведінку людини. Воля тісно звернути увагу, що клептомана приваблює не матеріальна цінність речі, а
пов’язана з емоціями, мисленням, інтелектом. психоемоційні переживання, що супроводжують процесі крадіжки.
Надзвичайно важливу роль у реалізації вольового акту відграє Дромоманія – патологічний потяг до бродяжництва, зміні місць
мотивація. Мотивація є сукупністю бажань і потягів, що набувають перебування. За даними досліджень, близько чверті американських бродяг
характер мотивів діяльності (дій, вчинків, складних форм поведінки). складають хворі на шизофренію.
Вирізняють нижчі мотиви (інфантильно-гедонічні, коли зміст поведінки Піроманія – патологічний потяг до підпалювання, розведення,
визначається прагненням до задоволення, насамперед, інстинктивно-фізі- іноді – лише до споглядання вогню.
ологічних потреб та егоїстично-утилітарні, в основі яких лежить бажання Оніоманія (патологічний шопінг) – хворобливий потяг здійснювати
одержати власний зиск, часто всупереч інтересами інших людей) та вищі покупки, купувати речі без реальної потреби у них.
(альтруїстичні) мотиви, коли людина намагається принести користь сус- Суїцидоманія – хворобливий потяг до самогубства, нанесення собі
пільству, не рахуючись з особистою вигодою. пошкоджень.
До порушень вольової (цілеспрямованої) діяльності відносять: Гоміцидоманія – потяг до вбивства людей без мотиваційної
1. Гіпербулію – посилення вольової активності; обумовленості (помста, ревнощі, корисливі мотиви тощо).
2. Гіпобулію – послаблення вольової діяльності; Дипсоманія – непереборне бажання вживати алкогольні напої
3. Абулію – втрату здатності до вольової діяльності; (запой).
4. Парабулію – спотворення вольової діяльності. Перверзії – численна група спотворень сексуального потягу
Гіпербулія – патологічне прагнення до діяльності. Може бути (аутоеротизм, трансвестизм, гомосексуалізм, візіонізм, ексгібіціонізм,
загальним або частковим. Загальна гіпербулія виявляється у стані некрофілія тощо).
маніакального збудження. Часткова гіпербулія виявляється посиленням Порушення потягів та мотивів діяльності можуть проявлятися у
діяльності в одній із сфер (наприклад, гіперсексуальність – надмірний вигляді наступних трьох клінічних форм:
сексуальний потяг, що набуває характеру домінанти у чоловіків (сатиріазіс) Нав’язливі потяги. При цьому потяг до діяльності з’являється
або у жінок (німфоманія), булімія – ненажерливість, патологічно поза бажанням хворого і не відображує його інтересів та ситуацію.
підвищений апетит). Нав’язливі потяги супроводжуються болісною боротьбою мотивів,
намаганням свідомо протистояти їм, боротися з ними. Критика при цьому
110 Психіатрія та наркологія
повністю збережена, хворий усвідомлює хворобливий характер потягів. ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Суспільно небезпечні потяги (гоміцидоманія, некрофілія тощо) зазвичай
не реалізуються і подавляються вольовим зусиллям, більш суспільно Студент повинен:
прийнятні (візіонізм, геронтофілія) можуть реалізовуватися хворим; 1. За зовнішнім виглядом, поведінкою, мімікою і пантомімікою
однак, при цьому він зазвичай переживає відчуття провини, дискомфорту орієнтовно оцінити вольову сферу хворого.
через неможливість контролювати свої потяги. 2. Знати і диференціювати різні види патології потягів.
Компульсивні потяги. Зазвичай виникають на тлі психофізичного
дискомфорту і нагадують вітальні (життєво необхідні) потяги. Хворий СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
усвідомлює патологічний характер потягу, але не спроможний йому
опиратися. Найпоширеніший приклад – дипсоманія, алкогольний запой, Хворий Д., 30 років. Хворіє на шизофренію. Зі слів родичів,
або наркоманічний синдром, що виникає на тлі абстиненції. останні декілька тижнів залежується в ліжку, неохайний, не слідкує за
Імпульсивні потяги. Хворобливі потяги до діяльності, собою, не вмивається, не голиться, не змінює білизну. Пасивний, інерт-
що виникають раптово, без зовнішніх мотивів і супроводжуються ний до будь-якої діяльності. Заявляє, що розуміє, що потрібно бути більш
непереборним бажанням їх реалізації. У момент реалізації потягу може активним, але не має для цього бажання.
спостерігатися афективне звуження свідомості з подальшою амнезією або Які розлади вольової сфери наявні у даного хворого?
фрагментарністю спогадів. Після реалізації потягу виникають психічне
виснаження, загальна релаксація, заспокоєння, відчуття задоволення. Так, Хворий М., 27 років. Доставлений до реанімаційного відділен-
хворий на шизофренію під час спокійної, звичайної бесіди, раптово схопив ня з важким отруєнням. В подальшому розповів, що зненацька, без будь-
стільця і наніс ним удар по голові лікарю. Пояснити свій вчинок не зміг. яких зовнішніх причин, відчув непереборний потяг випити отруту від
Ставився до лікаря з симпатією, відносини між ними були спокійними, комах, що стояла в коморі. Не роздумуючи, одразу ж пішов у комору і
доброзичливими. випив всю склянку отрути. Після цього відчув задоволення, полегшення,
У разі скоєння злочинів хворі з компульсивними та імпульсивними розслаблення. Жодних вагань під час реалізації потягу не відчував, «голова
потягами зазвичай визнаються неосудними і направляються на примусове була порожня».
лікування. Який розлад вольової сфери мав місце у даному випадку? У чому
його небезпека?
Контрольні запитання:
1. Що таке воля?
2. Дайте визначення мотивації.
3. Які порушення вольової сфери Вам відомі?
4. Що таке абулія? Коли вона зустрічається?
5. Що таке клептоманія? Чим клептоман відрізняється від
крадія?
6. Що таке нав’язливі потяги? Чи може хворий їх свідомо
контролювати?
7. Що таке компульсивні потяги? Чим вони відрізняються від
нав’язливих?
8. Чи становлять соціальну небезпеку імпульсивні потяги? Чи
здатен хворий їх контролювати?
Порушення уваги 113
ПОРУШЕННЯ УВАГИ залежить від стану вищої нервової діяльності, тому дана властивість може
входити до структури деяких характерологічних особливостей (зокрема,
епілептоїдної і паранояльної акцентуацій характеру). Стійкість уваги
також порушується при астенічних розладах різного генезу, в тому числі і
при соматичних захворюваннях.
Зосередженістю уваги називають здатність зосереджувати увагу
Одним з проявів вольової активності людини є увага. на одних об’єктах при ігноруванні інших. Зосередженість уваги в меншому
ступені, ніж стійкість, зв’язана з психофізіологічними процесами.
Увага – це пізнавальний процес, що обумовлює спрямованість Причиною більшого чи меншого ступеня концентрації (зосередженості)
і зосередженість психічної діяльності на певному об’єкті чи виді уваги можуть полягати в мотивації. Діяльність людини, що є значимою
діяльності. для неї, цікавить її, здатна призвести до більшої зосередженості, ніж нудна
і нецікава.
Увагу характеризують також як процес свідомого чи несвідомого Переключення уваги характеризує здатність переключати
відбору інформації, що надходить через органи чуттів при одночасному зосередженість з одного об’єкта на інший без істотної втрати здатності до
ігноруванні іншої. концентрації. Для переключення важливою є швидкість, з якою людина
Увага є важливою умовою для продуктивної психічної діяльності. здатна переводити увагу з одного об’єкту на інший. Про властивість
При порушеній увазі погіршуються сприймання, мислення, пам’ять, переключення можна судити як по оцінці довільної, так і мимовільної
інтелектуальний процес. Увага страждає і при багатьох соматичних уваги. Здатність до переключення уваги знижується при епілептоїдних та
хворобах. Патологія уваги – обов’язковий компонент астенічного стану, з паранояльних проявах.
яким зустрічаються не лише психіатри, а й лікарі-стоматологи. Здатність розосередити увагу між значною кількістю числі
З урахуванням участі вольової діяльності виділяють мимовільну предметів чи видів діяльності, паралельно з однаковою зосередженістю
і довільну увагу, які відрізняються ступенем контролювання людиною на них, називається розподілом уваги. Наприклад, досвідчений водій
процесів уваги. може вести автомобіль, слідкуючи за дорожньою ситуацією і одночасно
Мимовільна увага складається стихійно, тобто спрямованість і розмовляючи, палячи і т.п. Ця властивість важлива для роботи, у якій по-
зосередженість на об’єкті чи виді діяльності диктується об’єктом уваги трібен одночасний контроль за значним числом процесів: у медицині це
і поточним станом суб’єкта, тоді як у механізмах довільної уваги істотну робота лікарів майже всіх спеціальностей – хірургів, анестезіологів, те-
роль грають загальні навички й уміння до зосередженості, що формуються рапевтів, психіатрів, педіатрів і т.д. На розподіл уваги негативно впливає
в процесі навчання, а також мотивація. стомлення (фізичне і психічне).
На процес уваги істотний вплив мають три фактори: Під обсягом уваги розуміють кількість інформації, що одночасно
1) тип вищої нервової діяльності (темперамент); здатна зберігатися в сфері уваги людини. Підраховано, що середньому
2) навички й уміння в даній сфері; обсяг уваги людини складає 5-7 одиниць інформації (наприклад, людина
3) зацікавленість людини в тій чи іншій діяльності (мотивація, може запам’ятати 5-7 чисел, слів, картинок, речень і т.п.).
афективна включеність), що вимагає зосередженості. Увага характеризує узгодженiсть рiзних ділянок функцiональної
Увага характеризується такими основними властивостями: структури дiї i визначає успiшнiсть виконання цiєї дiї (наприклад,
стійкість, зосередженість, переключення, розподіл і обсяг. швидкiсть i точнiсть розв’язання завдання).
Стійкість уваги – це здатність протягом тривалого часу Відповідно до характеристик уваги виділяють її розлади.
зосереджувати увагу на якомусь об’єкті, предметі діяльності, не Нестійкість уваги проявляється у неможливості певний час
відволікаючи і не послабляючи увагу. Переважно, стійкість уваги зосереджувати її на тому чи іншому об’єкті.
Апроксезією називається притуплення уваги.
114 Психіатрія та наркологія
Виснаження уваги характеризується тим, що на початку діяльності СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
людина працює продуктивно, однак надалі працездатність швидко
знижується, увага виснажується через втому; Хворий В., 18 років, студент І курсу. За характером боязкий, по-
Відволікання уваги характеризується постійним переходом від мисливий, схильний до тривоги, страху. Під час першої екзаменаційної
одного об’єкту діяльності до іншого (спостерігається при гіпоманіакальних сесії напружено займався, боявся не скласти іспит, переживав. Спав 3-4
станах, на початкових етапах типового алкогольного сп’яніння); години на добу. Швидко з’явилося відчуття глибокої втоми, виснаженості,
Звуження обсягу уваги (неуважність) – неможливість утримувати апатії. Скаржиться на неможливість зосередитися на тексті, погане сприй-
в колі цілеспрямованої діяльності багато уявлень та оперувати ними, няття змісту прочитаного, необхідності постійно перечитувати текст.
хворі стають забудькуватими, при виконанні напруженої роботи часто Які розлади уваги наявні у цього пацієнта? Що б Ви йому порадили?
помиляються (спостерігається при астенічних розладах різного генезу,
найчастіше органічного). Хвора Л., 57 років, страждає на атеросклеротичне ураження судин
мозку. Скаржиться на втомлюваність, послаблення пам’яті, неможливість
Контрольні запитання: довго зосереджувати увагу, а також значні утруднення при виконанні кіль-
кох справ одночасно (наприклад, раніше хвора могла одночасно в’язати і
1. Що таке увага? говорити, а зараз змушена зупиняти в’язання для того, щоб вислухати чи
2. Які види уваги Ви знаєте? промовити фразу).
3. Які фактори впливають на процес уваги? Які розлади уваги наявні у хворої? З порушеннями яких сфер
4. Назвіть основні властивості уваги. психічної діяльності вони поєднуються?
5. Що таке розподіл уваги? Чи важливий він для Вашої
майбутньої лікарської діяльності? Не користуючись ручкою, указкою і т.п., протягом 3 хвилин
6. Що таке обсяг уваги? Яким він є у звичайної людини? знайдіть у наступному наборі букв 50 слів:
7. Які розлади уваги Ви знаєте? бсонцевтріоіерайонзгучністьвецьінаіхечяфактьуекзаментроемдс
8. Що таке виснаження уваги? гікппрокуроргуртсеабеткаетеоріятекоджебьамхокейтрокцафплє
9. Як охарактеризувати відволікання уваги? Коли воно
зустрічається? пбадіетелебаченнярібіекладжщзхюелігащьбпвітершогхеідпасікі
10. Що таке звуження обсягу уваги? При яких станах джипдргщхщнздсприйманняйцукорндшизхьвафспролюбовкувв
воно можливе? ьабфсирпло сільдспектакльячсинітбюнбюерадістьвуфцмедлоірж
пнародшаідхксуерашмгіиекуіфйшрепортажэкждоларєивюфбькя
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
лавнеіфконкурсйфнячіувскаечайправохакулчнісіжиттязжеьевоч
Студент повинен: дшовкрплаванняедтлсемінаржзбьтрдіжнпрківкомедіяілдкуйалоз
1. Вміти оцінити різні види порушень уваги. фотчаенвекториейзмістфрлньвідкриттяєчвтлдімджехьгфтасенар
2. Диференціювати порушення уваги та давати їм клінічну пімпдіжкавлабораторіягшдщнбазаруцтрчтлро снованпараиезхжа
оцінку. Оцініть власну увагу: 45-50 слів - відмінно, 40-45 - дуже добре, 35-
40 - добре, 30-35 - задовільно, 25-30 - посередньо, 20-25 - погано, менше
20 - дуже погано.
Патологія рухової сфери 117
ПАТОЛОГІЯ РУХОВОЇ СФЕРИ негативізм (при активному негативізмі хворий всі інструкції лікаря виконує
навпаки; при пасивному негативізмі взагалі не виконує інструкції, а при
додатковій спробі оточуючих допомогти йому – чинить опір), симптом
капюшона (хворий натягує на голову халат, піжаму, ковдру, залишаючи
при цьому обличчя відкритим), симптом «зубчатого колеса» (виникнення
Рухова активність людини є однією з реакцій на зовнішні при дослідженні тонусу м’язів відчуття переривчастості, ступінчастості
позразники, однією з форм адаптації до навколишнього середовища. рухів у вигляді рівномірних поштовхів), симптом Бумке (зіниці хворого не
Вивчення рухових процесів людини є важливою складовою дослідження реагують при ушкодженні тіла екзогенними подразниками).
психіки, адже рухові акти це частина складних форм діяльності та
поведінки. Рухова активність тісно пов’язана з емоціями (зокрема,
імпульсивні рухи), вольовою діяльністю, увагою.
Рухові розлади можуть бути представлені ступором, руховим збудженням,
нав’язливими і насильницькими рухами, судомними нападами.
Ступор характеризується повною нерухомістю, підвищенням Ступор може тривати протягом декількох тижнів і навіть місяців.
тонусу м’язів, припиненням будь-якої довільної діяльності, відсутністю Протягом доби ступор може змінювати свою інтенсивність. При цьому
реакцій на екзогенні подразники, мутизмом. Хворі у стані ступору не хворим утримується незручне положення «ембріональної пози».
реагують не лише на подразники середовища, а й на подразники, що
загрожують їх життю.
Найчастіше зустрічаються наступні варіанти ступору:
1. Кататонічний;
2. Психогенний;
3. Депресивний;
4. Галюцинаторний;
5. Апатичний;
6. Епілептичний;
7. Маніакальний.
При кататонічному ступорі має місце підвищений тонус м’язів,
тому хворий може надавати своєму тілу певне положення у просторі,
у т.ч. неприродне (симптом воскової гнучкості, каталепсія). Одним із
проявів воскової гнучкості є симптом повітряної подушки Дюпре (якщо
тіло хворого підняти над ліжком, його верхня частина тіла та голова
утримуються над поверхнею подушки без додаткової підтримки ззовні,
тобто між піднятою головою хворого і подушкою є зазор). Поряд з
вищеописаними симптомами виявляються мутизм, активний і пасивний Ембріональна поза
118 Психіатрія та наркологія Патологія рухової сфери 119
Кататонічний ступор може змінюватись кататонічним діяльності, безсонням. Інколи в клінічній картині переважають
збудженням. дратівливість, агресія, спалахи гніву, можуть бути цілеспрямовані руйнівні
Кататонічний синдром спостерігається при шизофренії. дії.
Психогенний ступор розвивається раптово після перенесеної Кататонічне збудження характеризується нецілеспрямованими
важкої індивідуально-значущої психічної травми. Рухове заціпеніння стереотипними рухами, негативізмом, ехолалією, ехопраксією,
може тривати від двох-трьох годин до декількох діб. амбівалентністю. Можливі раптові імпульсивні дії – прості, не свідомі,
не пов’язані з ситуацією. Зустрічається кататонічне збудження при
Депресивний ступор – стан, при якому моторне гальмування (при
шизофренії.
важких депресіях) досягає ступеня повної нерухомості. Зовнішній вигляд
Гебефренічне збудження характеризується посиленням рухової
хворого завжди відображає депресивний афект: вираз обличчя сумний,
активності у поєднанні з ейфорією, химерною неадекватною веселістю,
голова нахилена, на лобі - горизонтальні зморшки і т.п. Зазвичай хворі
придуркуватістю, розірваністю мислення. Гебефренічне збудження може
зберігають здатність реагувати на звернення оточуючих.
нагадувати маніакальне збудження, однак, при гебефренічному збудженні
Депресивний ступор зустрічається при депресивних розладах
моторна активність має нецілеспрямований характер. Спостерігається при
(біполярний афективний розлад, рекурентний депресивний розлад),
шизофренії.
пресенільній меланхолії.
Психомоторне збудження зустрічається також і при станах
Галюцинаторний ступор відрізняється тим, що загальна
потьмареної свідомості. Часто таке збудження називають дизнойяльним.
нерухомість поєднується з різноманітними мімічними реакціями. Має місце
Сюди відносять:
аутизм; при цьому негативізму немає. Зустрічається при інтоксикаційних,
Аментивне збудження. Воно обмежується межами ліжка, має ха-
органічних і старечих психозах.
отичний характер, супроводжується розпачем, порушеннями сприймання,
Алкогольний ступор може спостерігатися при алкогольному
беззв’язним (інкогерентним) мисленням, загальним важким соматичним
онейроїді, енцефалопатії Гай-Верніке.
станом хворого.
Апатичний ступор (астенічний ступор) проявляється у тому,
Деліріозне збудження. Його клінічні прояви визначаються пере-
що хворі перебувають в ліжку у стані повного м’язового розслаблення.
важно змістом галюцинаторних переживань. Супроводжується афектом
Вираз обличчя байдужий, очі розкриті. Спостерігається при органічних
страху.
ураженнях головного мозку.
Збудження при сутінкових станах свідомості характеризується
Психомоторне збудження – психопатологічний стан з виразним автоматизованими та інстинктивними рухами. Воно може
посиленням моторної і психічної активності. супроводжуватись маячними ідеями та галюцинаціями. У таких випадках
поведінка хворих визначається продуктивними психотичними розладами
Виділяють наступні види збудження: (маячення, галюцинації), афективними реакціями страху, гніву, що часто
1. Кататонічне; призводить до немотивованих вчинків, агресивних дій.
2. Психогенне; Нав’язливі рухи (тiки, гiперкiнези, дiї, ритуали) – дiї i рухи, якi
3. Маніакальне; виникають мимовiльно i наперекiр бажанням, та критично оцiнюються
4. Депресивне; хворими як непотрiбнi i несвоєчаснi, тобто хворобливi. Хворий намага-
5. Гебефренічне; ється стримати їх, але це не завжди вдається. Спостерігаються при невро-
6. Імпульсивне; тичних розладах, шизофренії, органічних ураженнях ЦНС.
7. Дизнойяльне та інші. Тикові розлади (тики) – це мимовільні, швидкі, стереотипні рухи
Маніакальне збудження супроводжується ейфорією, прискореним певних м’язових груп. Частіше тики виявляються у м’язах обличчя, шиї та
мисленням, відволіканням уваги, прагненням до цілеспрямованої голови. Спочатку з’являються при певних ситуаціях, в подальшому можуть
генералізуватися. При цьому хворий здатен у певних межах контролювати
120 Психіатрія та наркологія Патологія рухової сфери 121
виникнення тику, хоча повністю усунути його не здатні. Тики виявляються Стан після нападу характеризується поступовим відновленням
при невротичних та депресивних розладах. свідомості, часто виникає сон. Виникає повна амнезія. Може спостерігатися
дезорієнтація, олігофазія, загальна слабість.
Напад – це короткочасний хворобливий стан, що раптово
Великі судомні напади є характерним проявом епілептичної
виникає, супроводжується втратою свідомості, судомами, зазвичай
хвороби.
має тенденцію до повторення.
Абортивні напади розвиваються в тій же послідовності, але
Виділяють наступні види нападів: великий судомний напад, спостерігається одна з фаз (тонічна або клонічна).
абортивні напади, малі напади. До малих нападів (petit mal) відносять: пікнолептичний,
Великий судомний напад (grand mal) в своєму розвитку проходить міоклонічний, акінетичний, типові абсанси.
5 стадій: провісники, аура, тонічна фаза, клонічна фаза, стан після нападу. Пікнолептичний напад характеризується миттєвим застиганням,
Провісники відмічаються у деяких хворих за кілька днів або годин виключенням свідомості, блідістю шкіри, слинотечею, ретропульсивними
до нападу і можуть проявлятися головним болем, загальною слабкістю, рухами: загортанням очних яблук, закиданням голови. Ці напади
запамороченням, підвищеною дратівливістю, зниженим настроєм та ін. спостерігаються у дітей раннього і дошкільного віку.
Аура – це початок самого нападу, який хворі пам’ятають, оскільки Акінетичний напад характеризується втратою свідомості,
свідомість ще не втрачена. Аура спостерігається приблизно у половини падінням і знерухомленістю при збереженні м’язового тонусу.
хворих і триває від кількох секунд до кількох хвилин. Прояви аури у одного Зазвичай продовжується до кількох хвилин. У дітей раннього віку він
і того ж хворого зазвичай однакові. характеризується різноманітними судомними рухами вперед: «кивки»,
Аура може бути: «клювки» (раптові різкі рухи головою вперед і вниз), салаамові напади
• галюцинаторна – коли перед нападом виникають слухові, (раптове згинання тіла, нахил вперед і розведення рук).
зорові або інші галюцинації; Типові абсанси проявляються раптовою втратою свідомості, при
• вісцеросенсорна – коли перед нападом виникають неприємні цьому тонічної судоми немає, тому хворі не падають. Вони зупиняються,
відчуття у шлунку, кашель, серцебиття, нудота, відчуття «спазму»; ніби застигають, якусь мить «відсутні», потім свідомість відновлюється
• моторна – коли перед нападом у хворого виникає моторне і продовжують виконувати перервану діяльність. Після нападу виникає
збудження, він намагається бігти, кружляє на одному місці і т.п. повна амнезія.
• психічна – коли перед нападом виникають порушення «схеми
тіла», інколи страх, інколи стан незвичайної ясності, блаженства. Контрольні питання:
Тонічна фаза проявляється раптовою втратою свідомості, сильним
1. Що таке ступор? Які види ступору Ви знаєте?
тонічним напруженням мускулатури, хворий падає. При цьому виникає
2. Як виглядає хворий у кататонічному ступорі?
своєрідний крик, обумовлений проходженням повітря через звужену
3. Що таке пасивний та активний негативізм?
внаслідок тонічного напруження голосову щілину («крик півня»), може
4. Що таке психомоторне збудження? Які види його Вам відомі?
бути прикус язика. Зупиняється дихання, шкіра стає ціанотичною, спо-
5. Що таке напад? Які види нападів вирізняють?
стерігається мимовільне сечовипускання і дефекація. Зіниці на світло не
6. Якою є послідовність стадій у великому судомному нападі?
реагують. Тривалість тонічної фази не більше однієї хвилини.
7. Що таке абортивний напад?
Клонічна фаза характеризується виникненням почергового 8. Які види малих нападів Ви знаєте? Охарактеризуйте кожен з
скорочення та розслаблення мускулатури (судоми). Відновлюється дихан- них.
ня, воно стає нерегулярним, прискореним. З рота виділяється піна, часто 9. Що таке тики? Чи може хворий їх контролювати?
забарвлена кров’ю. Тривалість цієї фази 2-3 хвилини. Поступово судоми
слабшають і припиняються.
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ РОЗЛАДИ СВІДОМОСТІ
Студент повинен:
1. За зовнішнім виглядом, поведінкою, мімікою і пантомімікою
орієнтовно оцінити рухову сферу хворого.
2. Вміти розрізнити різні види патології рухів.
Проблема свідомості є однією з центральних проблем сучасної
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ науки. Вона вивчається у філософському, психологічному, еволюційному,
нейрофізіологічному, неврологічному та психіатричному аспектах.
Хворий Т., 28 років, страждає на шизофренію. Під час огляду Єдиного визначення свідомості не існує – у кожній з наук
лікар помітив, що піднята рука хворого застигає у повітрі і залишається (філософії, психології, психіатрії) вона визначається по-різному.
тривалий час у тому положенні, який придав їй лікар. При спробі підняти
З позицій філософії, свідомість – це вища, властива лише
хворого над подушкою його тіло застигає, утворюючи повітряний зазор
людині, форма відображення реальності, продукт історичного розви-
між спиною і ліжком.
тку суспільного буття людини.
Про який синдром можна говорити у даному випадку? Перерахуйте
наявні у хворого симптоми. Завдяки свідомості людина здійснює активну усвідомлену
діяльність з урахуванням ситуації, кінцевої мети, наслідків для себе і
Хворий М., 23 роки. Доставлений швидкою допомогою у су- суспільства.
проводі друзів. Під час концерту рок-групи під впливом ритмічної гуч-
Психологічна сутність свідомості полягає в можливості
ної музики відчув стан блаженства, «руки і ноги стали невагомими»,
особистості виділити себе з оточуючого середовища, визначити своє
втратив відчуття власного тіла. Після цього нічого не пам’ятає. Зі слів
ставлення до нього, організувати цілеспрямовану діяльність.
друзів, раптом скрикнув, втратив свідомість і впав. М’язи тіла були різко
напружені, тіло вигнуте, шкіра бліда з синюшним відтінком, сталося До структури свідомості, окрім усвідомлення оточуючого світу,
мимовільне сечовиділення. Через 20-30 секунд почалися судоми у вигляді входить усвідомлення самого себе – самосвідомість. Під самосвідомістю
великих хвиль, що захоплювали все тіло. З рота виділялася червона піна. розуміють здатність людини усвідомити саму себе як суб’єкта, виділити
Приблизно через 1,5-2 хвилини судоми поступово припинилися. себе з оточуючого середовища. В самосвідомості можна виділити такі
Під час огляду млявий, сонний, скаржиться на слабкість, головний рівні усвідомлення самого себе:
біль. Подій, як з ним сталися, не пам’ятає. • самопочуття, яке відбиває ступінь задоволення потреб, соматичного
Що сталося з хворим? Якою може бути причина цього стану? і психічного благополуччя;
• усвідомлення своєї особистості – містить усвідомлення себе як
члена колективу, що має вік, професію, соціальний статус;
• усвідомлення єдності психічного «Я»: належності «Я» всіх
психічних процесів – сприймання, спогадів, мислення, емоційних реакцій,
вольових вчинків тощо;
• усвідомлення єдності соматичного «Я», тобто свого тіла. У
здорової людини ця здатність не займає центрального місця у свідомості,
а перебуває на її периферії. Лише при небезпеці, появі болю ці відчуття
займають центральне місце і людина починає відчувати частини тіла, їх
співвідношення, і усвідомлює свої тіло як єдине утворення.
124 Психіатрія та наркологія Розлади свідомості 125
У психіатричній практиці ясна (нормальна, не порушена) свідомість При сопорі (sopor - глибокий сон) вступити в контакт з хворим
означає наявність чіткого та послідовного сприймання оточуючого світу, неможливо, хворий справляє враження сплячої людини, не реагує на
правильне орієнтування в ньому, наявність самосвідомості, збереження оточуюче, але збережені безумовні рефлекси, в тому числі, больовий,
пам`яті на минуле і сучасне, послідовне мислення, адекватність емоцій і зіничний, корнеальний. У відповідь на сильні звукові, світлові, больові
поведінки, здатність відповідати за свої дії і керувати ними. подразники можливі лише малодиференційовані реакції (повертання
Критерії порушення свідомості встановлені К. Ясперсом. Для цих голови, рухи кінцівок).
синдромів характерним є комплекс розладів:
1. Повне або часткове порушення орієнтації у власній особистості,
часі, місці, просторі, оточуючому середовищі (ауто- та алопсихічне дезо-
рієнтування (allos – чужерідний).
2. Усунення від зовнішнього світу. Хворі не в змозі усвідомити
події, що відбуваються навколо них, тому порушується їх контакт з
оточуючими людьми.
3. Неможливість цілісно сприймати навколишній світ.
4. Порушення мислення (його фрагментарність, непослідовність,
беззв`язність, іноді – маячні ідеї).
5. Порушення пам`яті.
У період порушення свідомості неможливе засвоєння нової
інформації і відтворення минулої. Крім того, після виходу зі стану Сопор
порушеної свідомості у хворих може бути повна або часткова амнезія.
Потрібно підкреслити, що кожна з цих ознак сама по собі (окремо) Кома (кoma – непробудний сон) – більш важкий стан у порівнянні
може зустрічатися при різних психопатологічних станах і лиши при їх з сопором. У хворих відсутні будь-які реакції на зовнішні подразники, не
сукупності, комбінації можна говорити про розлади свідомості. викликаються рефлекси та рефлекс зіниць, що зникає одним з останніх.
Синдроми порушеної свідомості зустрічаються не лише при При комі завжди порушуються дихання, серцево-судинна діяльність,
психічних захворюваннях, але й у важких соматичних хворих, які функції вегетативної нервової системи.
потребують невідкладної допомоги. Тому знання клінічних особливостей
цих синдромів має не лише теоретичне, а й важливе практичне значення.
Синдроми порушення свідомості поділяють на дві основні групи:
I. Група випадіння, виключення свідомості.
II. Група потьмарення свідомості.
І. Синдроми випадіння, виключення свідомості.
Перша група характеризується тим, що у цих станах психічна
діяльність неможлива. Сюди відносяться сопор, кома, непритомність,
абсанс.
Сопор і кома є важкими станами, що супроводжуються розладом
життєво важливих систем організму і потребують невідкладної медичної
допомоги. При них психічна діяльність неможлива, а після них – наступає
повна амнезія періоду втрати свідомості.
Кома
126 Психіатрія та наркологія Розлади свідомості 127
За спрощеною класифікацією коматозний стан поділяють на I. Відкриття очей:
деструктивну кому, що виникає внаслідок інсульту, черепно-мозко- відсутнє.................................1
вої травми, внутрішньочерепної інфекції, пухлин головного мозку, на біль...................................2
епілептичної хвороби, і кому метаболічну (дісметаболічну). на мову..................................3
Головні етіологічні причини коми – екзогенна або ендогенна спонтанне.............................4
інтоксикація, інсульт, черепно-мозкова травма. Морфологічні зміни
підтверджують фізіологічні висновки про те, що стан тривалої коми II. Відповідь на больовий стимул:
корелює з пошкодженням будь-яких відділів кортико-діенцефально- відсутня.................................1
мезенцефальної системи нейронів, однак незначні пошкодження можуть згинальна реакція.................2
визвати кому лише тоді, коли вони локалізуються у верхніх відділах розгинальна реакція.............3
мозкового стовбура. посмикування.......................4
Більшість коматозних станів в залежності від етіологічного локалізація подразнення......5
чинника може бути поділена таким чином: виконання команди...............6
1. Захворювання, що не супроводжуються вогнищевими
неврологічними знаками. Клітинний склад цереброспінальної III. Вербальна відповідь:
рідини – без патологічних змін. До цієї групи належать інтоксикації відсутня..................................1
(алкоголь, барбітурати, опіати, протисудомні препарати, бензодіазепіни, поодинокі звуки.....................2
трициклічні антидепресанти, фенотіазіни), метаболічні порушення незрозумілі слова...................3
(гіпоксія, діабетичний цироз, уремія, печінкова кома, гіпоглікемія, спутана мова...........................4
надниркова недостатність), важкі загальні інфекції (пневмонія, тиф, орієнтування повне................5
малярія, сепсис, синдром Уотерхауса-Фрідеріксона), судинний колапс та
серцева декомпенсація у старості, епілептична хвороба, гіпертензивна Оцінювання стану відбувається шляхом підрахунку балів в кожній
енцефалопатія та еклампсія, гіпертермія і гіпотермія. групі (I – максимально 4 бала, II – максимально 6 балів, III – максимально
2. Захворювання, що визвані подразненням мозкових оболонок з 5 балів) і підсумування балів (3 бала відповідає глибокій комі, 15 балів -
домішкою крові або ж цитозом в цереброспинальній рідині, як правило стану ясної свідомості і повному орієнтуванню).
без вогнищевих церебральних та стовбурових знаків. До захворювань Кореляція між показниками шкали Глазго і летальністю при комі
цієї групи відносять: субарахноїдальну кровотечу при розриві аневризми, доволі тісна. Кількість балів від 3 до 8 відповідає летальності 60%, від 9 до
гострий бактеріальний менінгіт, деякі форми вірусного енцефаліту. 12 – 2%, від 13 до 15 – 0. Якщо у хворого протягом 24 годин зберігається
3. Захворювання, що супроводжуються вогнищевими стовбуро- важкість симптоматики, що оцінюється в 3-8 балів, то за умови його
вими або латеризованими мозковими знаками і патологічними мінами виживання у нього збережеться постійний моторний або когнітивний
ліквору. Ця група включає мозковий крововилив, мозкові інфаркти дефект. Лише деякі хворі зможуть повернутись до минулого образу життя.
внаслідок тромбозу або емболії, абсцеси мозку і субдуральні емпієми, В групі хворих з 9-12 балами у 50% випадків досить довго зберігатимуться
епідуральні та субдуральні гематоми, забій мозку, пухлини мозку. дефекти пам’яті, мовлення, поведінки, психіки. При кількості балів від 13
Прогноз коми – один з найскладніших розділів клінічної медицини. до 15 когнітивний дефект зберігається протягом кількох тижнів.
За виключенням безсумнівних ознак смерті мозку, не існує клінічних Непритомність (synkope – зомлівання) – короткочасне,
критеріїв, які б могли дати абсолютне визначення. частіше повне виключення свідомості внаслідок раптового зниження
Для оцінки важкості коми використовують шкалу Глазго, де кожна кровопостачання головного мозку.
відповідь оцінюється в певний бал. Зустрічається часто при серцево-судинних та церебральних
захворюваннях, голодуванні, перевтомі, больових синдромах, тепловому
128 Психіатрія та наркологія Розлади свідомості 129
та сонячному ударах; емоційно-стресових чинниках – страх, переляк, – це пригніченість психічної діяльності. При оглушенні сприймання
хвилювання тощо. Тривалість непритомності не перевищує 5-10 хвилин, збіднюється, знижується його чіткість, усе сприймається ніби через туман,
вона настає раптово. При цьому виражені вегетативно-судинні реакції крізь товщу. Уповільнюються мислення, рухи, порушується осмислення
(обличчя бліде і вкривається холодним потом, малий та м’який пульс, ситуації. Хворі байдужі, зміст запитань сприймають з помітними
зниження артеріального тиску). зусиллями, відповідають із затримкою, уривчасто. Контакт з хворими
У психіатричній практиці непритомність може бути одним з ранніх малопродуктивний. Спогади утруднені чи взагалі відсутні, переважає
проявів епілепсії, особливо у дітей. дрімотний стан, іноді сонливість.
Абсанс (absence – відсутність) – раптова, на долі секунди, повна Легкі ступені оглушення мають назву обнубіляції (коливання
втрата свідомості, що не супроводжується вегето-судинними реакціями. ступеня ясності свідомості з повним розумінням того, що діється навколо
Хворі при цьому не падають, лише припиняють якусь дію, а потім настає – хмароподібне) та сомноленції (наростання сонливості). При важких
повна амнезія на цей період. Відноситься до епілептичних пароксизмів. станах оглушення переходить в сопор і кому.
Важливе місце серед розладів свідомості займає оглушення.
По відношенню до сопору і коми є більш легким станом, але його поява ІІ. Синдроми потьмарення свідомості.
завжди свідчить про важку церебральну патологію (важкі черепно-мозкові Друга група розладів свідомості – це синдроми потьмарення
травми, інфекції, інтоксикації, пухлини мозку, судинні кризи). Належить свідомості, тобто такі розлади свідомості, які супроводжуються
до найбільш поширених розладів свідомості, триває від хвилин до кількох психотичними проявами (галюцинації, маячні ідеї, дезорганізація
діб. мислення, емоційні розлади, неадекватність поведінки).
До розладів потьмарення свідомості відносять такі синдроми:
делірій, онейроїдний синдром, аментивний синдром, сутінкове
потьмарення свідомості.
Делірій поєднує в собі багато різних симптомів. Найбільш
характерними є справжні зорові галюцинації, тому делірій відносять
до галюцинаторного потьмарення свідомості. Зорові галюцинації
яскраві, мальовничі, динамічні, множинні, сценічні. Зазвичай це образи
людей, тварин, комах. Також можуть бути тактильні, слухові, нюхові
галюцинації, маячні ідеї переслідування, але вони нестійкі, пов’язані з
галюцинаціями, основного значення не мають. Галюцинаторні образи
повністю підміняють реальну обстановку, помилково орієнтують хворого.
При цьому зберігається орієнтування у власній особистості (аутопсихіч-
не), а порушується орієнтування в часі, місці (аллопсихічне).
Делірій завжди супроводжується психомоторним збудженням,
що зумовлює руйнівні та агресивні дії хворих. Це відбувається тому, що
галюцинації мають безпосереднє відношення до хворого, він переконаний
в їх реальності, емоційний стан і поведінка відповідають змістові
галюцинацій, тобто хворий є учасником цих подій.
Оглушення Ознаки делірію виявляються звичайно надвечір або вночі, тривають
від кількох годин (абортивний варіант) до 3-5 днів. Вихід – критичний
В основі цього синдрому лежить підвищення порогу сприймання (через сон). Усе, що хворий переживає в цьому стані, добре зберігається в
– він долається лише сильними подразниками. Клінічна суть оглушення його пам’яті.
130 Психіатрія та наркологія Розлади свідомості 131
Виділяють наступні деліріозні стани: Онейроїдний синдром (oneiros – сон) – сноподібне потьмарення
1. Алкогольний делірій (біла гарячка). Зорові галюцинації носять свідомості, що характеризується напливом яскравих сценічних зорових
зоологічний та мікрооптичний характер. Найчастіше це різні звірі, гризуни, галюцинацій, часто надприродних, фантастичних, космічних, в яких
комахи, домашні тварини. Також характерні специфічні смакові галюцинації: хворий не бере участі. Тому, на відміну від делірію, хворі не бувають
хворі відчувають в роті волосся, дріт, зернята, плівку. Інший варіант – збудженими – вони не учасники, а спостерігачі хворобливих явищ,
галюцинації мають професійний характер. Моторне збудження також спостерігають їх як у кіно. Після одужання спогади мають фрагментарний
відповідає змісту галюцинацій: водій крутить кермо, доярка доїть корів, рибалка характер. Спостерігається при деяких формах шизофренії (онейроїдна
тягне сітку, футболіст б’є по м’ячу. Мовна продукція також стосується професії кататонія), гострих інфекціях, органічних ураженнях мозку.
хворого. Обов’язковою симптоматикою є вегетативний симптомокомплекс – Аментивний синдром – гостра сплутаність свідомості – завжди є
пітливість, тахікардія, сильний тремор (тому алкогольний делірій носить назву ознакою дуже важкого стану хворого (сепсис, інфекції, інтоксикації, тяжкі
delirium tremens). Характерними в соматичному плані є схильність до колапсів соматичні захворювання, гіпертоксична шизофренія). Аменції властива
та колаптоїдноподібних станів (падіння артеріального тиску). інкогеренція (беззв’язність) усіх видів психічної діяльності.
2. Інфекційний делірій. Виникає на тлі ускладненого перебігу Ознаки аменції:
інфекційних хвороб. Може супроводжуватись виконанням професійних • глибоке потьмарення свідомості з порушенням всіх видів
дій. При інфекційому делірії ніколи не буває вегетативної симптоматики. орієнтації, інкогерентне мислення з беззв’язною мовою;
3. Епілептичний делірій (варіант гострого епілептичного психозу) • неінтенсивне збудження – в межах ліжка: хворі перевертаються,
характеризується галюцинаціями у формі релігійних сюжетів або світових намагаються встати, перебирають одяг. Збудження носить хаотичний,
катастроф (великі пожежі, повені, землетруси, виверження вулканів тощо). нецілеспрямований характер;
4. Травматичний делірій – може виникнути як в гострому, так і у • почуття розгубленості.
віддаленому періодах черепно-мозкової травми. Характерними ї галюцинаторні Тривалість складає від кількох годин до кількох тижнів. Після
сюжети, що відображають картину травми (військової або побутової). одужання – зазвичай повна амнезія на період розладу свідомості.
5. Окремо виділяють тихий або муситуючий делірій (mussitatio - Сутінкове потьмарення свідомості зустрічається при епілепсії та
тихе буркотіння) та професійний делірій. Муситуючий делірій виникає за органічних ураженнях мозку.
умови важкого соматичного стану. При цьому хворі щось тихо безперервно Ознаки сутінкового потьмарення свідомості:
бурмочуть, мова беззв’язна. Виникає багато зорових галюцинацій, але • раптово виникає і раптово припиняється;
моторне збудження не інтенсивне – в межах ліжка: хворі перебирають краї • має місце порушення всіх видів орієнтування;
простирадла або одягу (кроцідизм), хаотично стискають та розтискають • усі дії хворих відбуваються без контролю з боку кори головного
пальці, обирають невидимі нитки. Характер мислення та рухові розлади мозку, на рівні автоматизмів, чим зумовлюється зовнішня упорядкованість
свідчать про ознаки аменції, це по суті аментивно-деліріозний стан, що поведінки, зв’язок і послідовність дій, зовнішня цілеспрямованість;
потребує лікування в реанімаційному відділенні. В разі погіршення стану • тривалість – від кількох годин до кількох днів;
муситуючий делірій може перейти в сопор і кому. Професійний делірій (де- • після перенесеного сутінкового стану свідомості виявляється
лірій зайнятості) характеризується переважанням однотипного рухового повна амнезія.
збудження у формі звичних, повсякденних професійних дій: керування Виділяють два види сутінкових розладів свідомості:
автомобілем, прання білизни, шиття, друкування тощо. Мовний контакт Перший вид сутінкових розладів свідомості з галюцінаторно-
при цьому зазвичай неможливий. маячними розладами, що завжди супроводжуються афектом страху,
Деліріозні розлади свідомості спостерігаються при хронічних тривоги, гніву. Часто бувають галюцінаторно-маячне збудження, в якому
інтоксикаціях, інфекційних та соматичних хворобах, черепно-мозкових хворі скоюють суспільно небезпечні дії.
травмах, інтоксикації, що виникла внаслідок важких проявів опікової Другий вид сутінкових розладів свідомості без галюцинаторно-
хвороби та інших органічних захворюваннях головного мозку. маячних розладів. Сюди відносяться такі стани:
132 Психіатрія та наркологія Розлади свідомості 133
Амбулаторний автоматизм (лат. ambulare – ходити, блукати) Типовий розгорнутий онейроїдний синдром зустрічається, почи-
– хворі здійснюють взагалі вірні, правильні дії, але ці дії неадекватні наючи з підліткового віку.
ситуації – роздягаються у транспорті, переходять вулицю, не звертаючи Стосовно сутінкових станів слід зазначити, що чим менша
уваги на автомобілі, кудись йдуть, купляють щось непотрібне, недоречне. за віком дитина, тим більше в структурі цього синдрому виражений
Триває від кількох хвилин до кількох днів. компонент автоматизованих дій. До 6 років цей компонент є основним
Транс – тривалий (години, дні) амбулаторний автоматизм, під проявом сутінкових станів (на тлі зміненої свідомості виникають оральні
час якого хворі їздять в інші міста, при цьому купують квитки, продукти автоматизми – жування, ковтання, прицмокування, облизування губ або
харчування, підтримують розмову з пасажирами, хоча зовні справляють однотипні рухи руками, частіше вночі).
враження дещо розсіяних. При цьому зберігається елементарне У дітей молодшого шкільного віку діапазон рухових автоматизмів
орієнтування у нескладних ситуаціях. Тобто транс характеризується розширюється, нерідко зустрічається сноходіння (сомнамбулізм),
автоматичністю актів поведінки у стані потьмареної свідомості. сноговоріння. В більш старшому віці до проявів сутінкових станів
Фуга (лат. fugas – бігти) являє собою бурхливий, шалений, додаються деякі варіанти нічних страхів. При цьому дитина раптово
нестримний порив до бігу. Триває кілька хвилин. прокидається, кричить, плаче, відчуває виражений страх, не відповідає
Сомнамбулізм (від лат. somnus – сон, ambulare – ходити, блукати; на запитання, не реагує на заспокоюючі слова, нерідко з’являються зорові
синоніми – лунатизм, сноходіння) – це стан потьмарення свідомості, що галюцинації. Після виходу – повна амнезія.
настає під час сну під впливом незначних подразників (світло місяця, Розгорнуті сутінкові стани з психотичними розладами (маячні ідеї,
настільної лампи) або незалежно від них. Хворі встають, щось говорять, галюцинації з афективним напруженням, страхом, гнівом, психомоторним
ходять по кімнаті, або виходять на вулицю. Вони виконують ряд складних збудженням, схильністю до агресії) зустрічаються переважно у старших
дій, іноді легко долають небезпечні перепони, проявляючи при цьому підлітків.
рухову спритність, недоступну в нормальному стані. При цьому не мають
почуття страху. Якщо покласти у постіль – швидко засинають. Контрольні питання:
Будити сомнамбул не можна. Сомнамбулізм зустрічається
найчастіше у дітей при органічних ураженнях мозку, іноді у здорових 1. Що таке свідомість у філософському, психологічному та
дітей та підлітків. психіатричному аспектах?
2. Перерахуйте критерії ясної свідомості.
Порівняльно-вікові аспекти розладів свідомості.
3. Як класифікуються розлади свідомості?
До 3-4 річного віку синдроми потьмарення свідомості (делірій, 4. Назвіть клінічні ознаки сопору та коми.
онейроід, аменція) або зовсім не виникають, або проявляються у вигляді 5. Чим сопор відрізняється від оглушення?
рудиментарних проявів. У цьому віці найчастіше зустрічається оглушення, 6. Що таке абсанс і чим він відрізняється від непритомності?
особливо в легкій стадії (обнубіляція та сомноленція). 7. Дайте клінічну характеристику деліріозного стану.
Делірій виникає у дітей приблизно з 4-5 років, однак окремі 8. Які види делірію Вам відомі?
ознаки цього синдрому (окремі галюцінації на тлі зміненої свідомості) 9. Що таке онейроїд? Наведіть його клінічні ознаки. У чому
можливі і в більш ранньому віці. У дітей старшого віку клінічні прояви відмінність онейроїду від делірію?
делірію ідентичні дорослим. Муситуючий делірій у дітей зустрічається 10. Що таке сутінковий розлад свідомості? Які Ви знаєте
надзвичайно рідко, лише при дуже важких соматичних захворюваннях з види його та клінічні прояви?
різким виснаженням та астенізацією. 11. Що таке аментивний розлад свідомості?
Типовий аментивний синдром розвивається лише у підлітків, 12. Дайте характеристику порівняльно-вікових аспектів
а у дітей молодшого віку він проявляється переважно короткочасними розладів свідомості.
епізодами неглибокого потьмарення свідомості.
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
СПЕЦІАЛЬНА ПСИХІАТРІЯ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати у хворого стан порушеної свідомості.
2. Вміти надати першу допомогу при хворому з розладами свідо- ПСИХОГЕННІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
мості.
3. Прийняти заходи щодо попередження соціально небезпечних
дій хворого.
На період реактивного стану хворий госпіталізується до Останніми роками проблема посттравматичного стресового роз-
психіатричного відділення. Лікувальні заходи при реактивних станах і ладу набула особливої актуальності у зв’язку зі значною чисельністю вій-
психозах передбачають насамперед усунення психотравмуючої ситуації, ськовослужбовців-учасників бойових дій. Зростання рівня терористичної
що викликала психоз. У більшості випадків цього буває достатньо для загрози також виводить посттравматичний стресовий розлад у число
швидкої редукції симптоматики реактивних станів. найбільш актуальних проблем сучасної психіатрії та медичної психології.
При афективно-шокових реакціях, особливо при гіперкінетич- Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР,
ному варіанті, лікування спрямоване на купірування психомоторного посттравматичний синдром, в’єтнамський синдром, афганський
збудження і профілактику небезпечних дій з боку хворого, для чого ви- синдром, східний синдром, солдатське серце, невроз бою, бойова
користовують нейролептики і транквілізатори (як правило, в ін’єкційній втома, військовий невроз, невроз переляку, постреактивний стан) –
формі). невротичний розлад, що виникає внаслідок індивідуально значущого
Істеричні реактивні психози та реактивні маячні стани лікують в потужного психотравмуючого впливу.
умовах психіатричного стаціонару з використанням нейролептиків.
На відміну від гострих реакцій на стрес, ПТСР виникає не під час дії
При реактивних депресіях використовують комплексне лікування психотравмуючого фактору, а після виходу зі стресу, у віддаленому періоді
що включає медикаментозну терапію (антидепресанти і транквілізатори), (так званий латентний період, тривалість якого зазвичай складає від кількох
а також психотерапію. тижнів до 6 місяців). Це відставлена та (або) затяжна реакція на стресову
подію або ситуацію надзвичайно загрозливого або катастрофічного
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на характеру. Ситуації, що викликають ПТСР, спроможні викликати загальний
реактивні психози дистрес практично у будь-якої людини: бойові дії, катастрофи, стихійні
лиха, терористичні акти, зґвалтування і т.п. Факторами предиспозиції
Планова стоматологічна допомога у період гострого психотичного ПТСР є особистісні риси астенічного кола, невротичні розлади, загальне
стану не надається у зв’язку з неможливістю хворого адекватно сприймати виснаження. Ретравматизація (повторні стреси) значно погіршує прогноз
ситуацію стоматологічного огляду і лікування. ПТСР і є одним з ключових факторів терапевтичної резистентності ПТСР.
Невідкладна стоматологічна допомога хворим на реактивні Показники поширеності ПТСР серед осіб, що піддалися дії ката-
психози (наприклад, при травмах щелепно-лицьової ділянки у строфічного стресу, за даним різних дослідників, варіюють у надзвичайно
військовослужбовців під час бойових дій, при стихійних лихах, широких межах: від 3% до 95% і навіть 100%. Така варіабельність зумов-
катастрофах тощо) надається під загальним знеболенням. Зазвичай лена різними методологічними підходами до діагностики ПТСР та вико-
ристанням різних психодіагностичних методик. Дані останніх досліджень
вони госпіталізуються до психіатричних лікарень (відділень). У разі
свідчать, що ознаки ПТСР виявляються у 50-80% учасників бойових дій і
необхідності перебування у стоматологічних відділеннях для таких
громадянських конфліктів. Якщо у мирний час ПТСР є рідкістю і не пере-
хворих організовується індивідуальний психіатричний пост.
вищують 0,05% у чоловіків і 0,12% у жінок, то у воєнний час їх пошире-
При затяжних реактивних психозах надання стоматологічної ність у популяції стрімко зростає, і, за даними деяких досліджень, може
допомоги рекомендується проводити в умовах психіатричної лікарні; сягати 30% і навіть більше. Пожиттєва поширеність ПТСР у чоловіків
фахівці-стоматологи, які надають таку допомогу, проходять спеціальне складає 10-15%, у жінок – близько 20%.
навчання. Дані досліджень останніх років змушують також перегляну-
ти уявлення про стан інвалідізації при ПТСР. Якщо раніше вважалося,
162 Психіатрія та наркологія Психогенні психічні розлади 163
що у переважній більшості випадків спостерігається повна редукція Нав’язливі спогади зазвичай виникають спонтанно, без будь-яких
симптоматики і клінічне одужання, то у даний час понад 25% випадків ПТСР зовнішніх стимулів, однак при цьому переживання, які їх супроводжують,
в учасників бойових дій супроводжуються стійкою непрацездатністю. можуть бути настільки сильними, що пацієнт переживає їх так, ніби вони
відбуваються в реальності. Болісні спогади іноді виникають у вигляді
Основними групами симптомів ПТСР є: флешбеків – раптових яскравих уявлень пережитого, які тривають від
кількох секунд до кількох годин і супроводжуються страхом, пригніченням,
1. Повторні переживання психотравмуючої події:
вегетативними симптомами (пітливістю, серцебиттям).
- неприємні нав’язливі спогади про травмуючу подію;
Болісні неприємні спогади легко породжуються зовнішніми
- «флешбеки» – відчуття повторного переживання травмуючої
асоціаціями, тому хворі намагаються уникати ситуацій, які могли б навіть
події;
віддалено нагадувати про пережиту трагедію: телевізійних сюжетів на
- кошмарні сновидіння;
воєнні теми, випусків новин, інтернет-сторінок з воєнною тематикою тощо.
- відчуття психологічного дистресу.
Майже завжди ПТСР супроводжується вираженими порушеннями
2. Симптоми уникнення:
сну, найчастіше у вигляді утрудненого засинання та кошмарних сновидінь,
- намагання уникати людей чи обстановки, що можуть викликати
які відтворюють пережиті події, а також соматовегетативними розладами.
спогади про травмуючу подію;
Зміни у емоційній сфері зазвичай проявляються у вигляді
- амнезування окремих елементів пережитої події
депресивних та тривожних розладів, з відчуттями туги, марності, провини,
3. Емоційне збідніння і соціальна ізоляція:
суїцидальними тенденціями.
- зниження цікавості до повсякденного життя;
Доволі часто ПТСР супроводжується соціальною дезадаптацією.
- відчуття втраченого життя (песимістична оцінка перспектив)
Хворі стають дратівливими, конфліктними, агресивними, причому спалахи
4. Порушення психоемоційної сфери:
гніву породжуються найменшими, незначними приводами, наприклад,
- різні види інсомній;
звичайними виробничими суперечками. Хворі втрачають роботу, а також,
- емоційна лабільність;
внаслідок постійних конфліктів в родині – і сім’ю. Доволі часто розвиток
- невротизація.
ПТСР супроводжується аддиктивною поведінкою – розвитком алкоголізму
ПТСР зазвичай розвивається після гострої реакції на стрес, і наркоманії, що ще більше посилює соціальну дезадаптацію.
яка може характеризуватися розгубленістю, страхом, психомоторним Порушення когнітивної сфери проявляються насамперед
збудженням або ж навпаки, ступором, панічними реакціями, звуженням погіршенням пам’яті та зниженням здатності до концентрації уваги.
свідомості, порушеннями пам’яті, іноді – гострими психотичними станами На віддаленому етапі (понад 1 рік) на перший план виходять
з яскравими зоровими та слуховими галюцинаціями, у яких відбивається депресивні розлади з порушеннями сну, зниженим настроєм, відчуттям
психотравмуюча ситуація, депресоналізаційними та дереалізаційними роз- безвиході, песимізмом, суїцидальними проявами. Навіть при покращенні
ладами. На початковому етапі формування ПСТР виявляються тривожно- стану і відновленні соціальної адаптації зберігаються редуковані прояви
депресивні стани з почуттям страху за своє життя, плаксивість, жахливими ПТСР: епізодичні порушення сну з жахливими сновидіннями, афективна
сновидіннями, обсесивно-фобічними розладами (нав’язливі спогади про лабільність, чутливість до ситуацій, що можуть нагадати їм пережиті події.
обстріли, полон, поранення і т.п.), іноді – ейфоричні стани з багатомовністю Вважається, що приблизно у 30% хворих на ПТСР настає повне
і нездатністю до адекватної оцінки свого стану, порушення сну. одужання, у 40% – залишається редукована симптоматика розладу, у 20%,
В подальшому розвитку в клініці ПТСР поєднуються дві групи незважаючи на лікування, зберігаються виражені симптоми ПТСР, і у
клінічних явищ: постійні напливи спогадів про пережиту екстремальну 10% з часом має місце погіршання стану. Позитивними прогностичними
ситуацію з супутніми афективними реакціями тривоги, страху, паніки і факторами є гострий розвиток симптоматики, незначна тривалість розладу
т.п. та уникаючої поведінки, тобто прагнення уникати усього, що могло б (не більше 6 місяців), відсутність психічної патології у преморбіді,
нагадувати про трагічну подію. кваліфікована психологічна та психіатрична підтримка. Слід пам’ятати,
164 Психіатрія та наркологія
що навіть за умови повної редукції симптоматики і клінічного одужання НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ
прояви ПТСР можуть знову з’явитися через кілька років.
Маніакальна фаза характеризується підвищеним настроєм, Працездатність при БАР зазвичай стійко втрачена (встановлюється
появою почуття духовного піднесення, фізичної та психічної бадьорості. інвалідність). Під час депресивної або маніакальної фаз хворий
Типовий маніакальний синдром складається з трьох основних клінічних непрацездатний, у період інтермісії працездатність зазвичай збережена.
ознак (класична психопатологічна тріада Крепеліна): стале патологічне У разі сконання суспільно небезпечних дій (зазвичай у маніакальній
підвищення настрою, прискорення мислення, рухове збудження. фазі) хворі, як правило, визнаються неосудними, а при скоєнні злочину в
Інтенсивність маніакальних розладів коливається в широкому період інтермісії – осудними.
діапазоні. Найбільш легкі прояви маніакального стану називають Хворі на БАР визнаються непридатними до військової служби.
гіпоманіями (гіпоманіакальні синдроми). Прискорене мислення за цих
станів може бути незначним, переважають веселий настрій, нестійка
увага, постійна потреба в діяльності, спілкуванні. Хворобливий характер Циклотимія
цього стану не завжди помічається. Його діагностика полегшується тоді,
коли гіпоманія змінюється депресією або посилюються і поглиблюються
симптоми маніакальної тріади. Циклотимія – афективний розлад, при якому коливання
За значного ступеня виразності маніакального стану виявляється настрою не досягають клінічної виразності і характеризуються
безсоння, відчуття приливу сил і бадьорості, енергії, відволікання уваги, субклінічною депресією і гіпертимією. Так само, як і при БАР,
посилення інстинктів (особливо харчового та статевого). Хворі багато тривалість субдепресивної та гіпоманіакальної фаз може бути різною
їдять, стають гіперсексуальними. Вони легко заводять нові знайомства, і між ними може бути «світлий» проміжок (інтермісія).
виявляють підвищений інтерес до осіб протилежної статі, яскраво
Циклотимія, як правило, розвивається в молодому віці, і
одягаються, жінки надмірно користуються косметикою. Мова хворих
набуває хронічного перебігу. Зміни настрою зазвичай не пов’язані із
прискорена, говорять вони багато, голосно, тому голос стає хрипким.
зовнішніми обставинами, хоча окремі епізоди можуть бути спровоковані
Може спостерігатись «вихор ідей», виникає багато планів, які залишаються
психоемоційним стресом.
нереалізованими. Жодну розпочату справу хворі не доводять до кінця. При
Поширеність циклотимії у популяції складає близько 5%, при
спілкуванні в зв’язку з нестійкою увагою хворі легко переходять від однієї
цьому половина хворих ніколи не звертається за допомогою, а 80% тих,
теми до іншої.
хто звертається за лікуванням, лікуються у фахівців загальної практики.
Рухове збудження може сягати високого ступеня виразності, але це
Етіологія циклотимії не з’ясована. Доведено, що родичі хворих
рухове збудження завжди залишається цілеспрямованим, ніколи не буває
на циклотимію та БАР мають підвищений ризик розвитку циклотимічних
безглуздим (на відміну від збудження при шизофренії).
порушень, однак, механізм наслідування залишається невідомим.
Клінічні прояви циклотимії схожі на прояви БАР, однак, у суттєво
Хворим з маніакальними станами притаманні ідеї переоцінки
меншому ступені. Пацієнт переживає фази пригніченості (субдепресії), які
своїх здібностей, можливостей: одні вихваляють свої фізичні дані,
змінюються періодами піднесеного настрою (гіпертимія або гіпоманія).
інші – розумові або ж художні здібності. Ці хворобливі розлади мають
196 Психіатрія та наркологія Афективні розлади 197
Симптомами легкої депресії є: зумовлені депресивним станом. Хворий на важку форму дисфоричної
знижений інтерес до спілкування з оточуючими; депресії буває дуже агресивним і може скоїти протиправні дії.
труднощі у прийнятті рішень; Адинамічна депресія – на перший план виходять явища астенії:
порушення концентрації уваги; швидка стомлюваність, виснажливість, слабкість.
погіршання пам’яті; Слізлива депресія. При цій формі спостерігається підвищена
апатія; чутливість до зовнішніх подразників з плаксивістю, емоційною
відчуття безнадії; безпорадності; лабільністю. Більш явними прояви слізливої депресії стають у людей
дратівливість;
похилого і старечого віку – в зв’язку з послабленням контролю над
брак мотивації;
емоціями. У літніх симптоми слізливої депресії набувають вигляду
почуття провини;
підвищеної жалості до себе й докорів оточуючим у недостатній турботі та
занижена самооцінка;
ідеї самопошкодження; увазі.
зниження або підвищення апетиту; Анестетична депресія виявляється втратою адекватної емоційної
зниження лібідо; реакції. Почуття притупляються, стають «пласкими», невиразними.
стомлюваність; Людину, яка страждає на анестетичну депресію, турбує втрата нормальної
порушення сну: безсоння або сонливість. емоційної реакції, хвороблива, неприродна байдужість; вона не може як
раніше радуватися й страждати, тривожитися, засмучуватися, словом,
Симптомами гіпоманії є: відчувати всі ті емоції, що були притаманні їй до хвороби.
постійний легкий підйом настрою; Ананкастна депресія – депресія у поєднанні з нав’язливостями.
підвищена енергійність і активність, відчуття Сенестопатична депресія – депресія, що поєднується з
благополуччя і фізичної та психічної продуктивності; патологічними відчуттями психічного генезу (сенестопатіями).
підвищена соціалізація, балакучість, фамільярність; Іронічна або усміхнена депресія. Незважаючи на важку депресію,
підвищена сексуальна активність; пацієнт намагається іронізувати над своїм станом, жартувати над своєю
знижена потреба у сні без відчуття втоми і безпорадністю, посміхатися. Але це «сміх крізь сльози»: іронія при цій
недосипання. формі депресії – це захисна психологічна реакція, за допомогою якої
людина намагається «втекти» від болісної депресивної реальності. Іронічна
Атипові форми депресій
депресія – одна з найнебезпечніших форм захворювання. Її підступність
полягає в тому, що за вимученою посмішкою і смутною іронією часто
Приблизно половина усіх депресій має атиповий перебіг. Найбільш
поширеними клінічними варіантами атипових депресій є: ховаються вельми конкретні суїцидальні наміри, а достатньо висока
активність пацієнта робить ризик самогубства надзвичайно серйозним.
Тривожна депресія. Проявляється у відчутті тривоги, страху – іноді «Матова» (м’яка) депресія – тривале пригнічення настрою без
загального, безпредметного, іноді – наділеного формою занепокоєння про
ідеаторного та моторного компонентів депресії.
рідних та близьких, про матеріальне становище, про майбутні проблеми,
Синдром Котара – поєднання тривожно-ажитованої депресії з
про здоров’я тощо:
Дисфорична депресія. Виявляється дратівливістю й періодичними нігілістично-іпохондричним маяченням. Виділяють два варіанта синдрому
спалахами дисфорій. У легкій формі дисфорична депресія викликає Котара: іпохондричний та депресивний.
спалахи дратівливості, гніву, що можуть призводити до конфліктів у сім’ї Особливою формою депресії є соматизована депресія. При цій
та на роботі. Такі спалахи зазвичай списуються на втому; насправді ж вони формі депресії знижений настрій відступає на другий план, ховається за
198 Психіатрія та наркологія
великою кількістю соматичних скарг. Таких хворих турбують головний Суїцидальна поведінка
біль, болі у грудях, закрепи, мігруючі болі у всьому тілі; часто маскована
депресія імітує клініку ішемічної хвороби серця, гастриту, панкреатиту, Суїцидальна поведінка є невід’ємною складовою депресивного
холециститу та інших соматичних захворювань. Людина, яка страждає стану. За жодного іншого захворювання не спостерігається такої
на приховану депресію, звертається до терапевта, хірурга або стоматоло- катастрофічної девальвації самого поняття життя, як при депресії.
га. За даними досліджень, від 20 до 50% усіх пацієнтів лікарів загальної
Підраховано, що щорічно близько 1 млн. людей у світі
практики складають хворі на приховану депресію. Пацієнти з прихованою
кінчають життя самогубством, кожні 40 секунд за власною волею
депресією роками безуспішно лікуються від неіснуючих соматичних за- обривається чиєсь життя. Кількість незавершених спроб суїциду
хворювань, переносять болісні й небезпечні для здоров’я обстеження та приблизно в 10 разів більша, а число людей, які виявляють тою чи
маніпуляції, приймають сильнодіючі ліки, піддаються операціям. Дослі- іншою мірою виражені суїцидальні наміри, оцінюється в 50 – 150
дження показали, що 100 хворим на приховану депресію було проведе- мільйонів.
но майже 500 непотрібних обстежень, у тому числі й небезпечних для Опитування, проведене серед жителів Франції у 2000 році
показало, що понад 35% з них стикалися із суїцидальними спробами
здоров’я, понад 300 неефективних курсів терапевтичного лікування і 160
у близьких людей.
марних операцій. Виявлено, що в розвинених країнах частота суїциду вища,
ніж у тих, що розвиваються, і що кількість суїцидів неухильно
Атипові маніакальні синдроми зростає. Періодично відзначаються стрибкоподібні збільшення
частоти суїцидів у світі; такі стрибки, зокрема, виявлялися у
Окрім типового маніакального синдрому можливий розвиток 1976–1985 і 1992–1993 роках. Безсумнівно, що на кількість суїцидів
безпосередньо впливає соціально-економічна ситуація.
інших його варіантів:
Важливу роль у поширеності суїциду грає ступінь релігійності
Непродуктивна манія – патологічно підвищений настрій та суспільства в поєднанні з ставленням даної релігії до суїциду.
рухове збудження не супроводжуються посиленням прагнення до дій та Причому важлива саме ступінь релігійності, а не кількість віруючих
прискореним темпом мислення (думок). у тій або іншій країні. Так, переважна більшість людей у країнах
Сонячна манія – на перший план виходять підвищений настрій, Балтії вважають себе віруючими християнами, але це не заважає
радість, веселощі. цим країнам займати перше місце за кількістю суїцидів у світі, тоді
як у мусульманських країнах із жорстким релігійним контролем за
Гнівлива манія – переважають дратівливість, гнівливість,
поведінкою громадян поширеність суїцидів мінімальна. Більше за
невдоволення оточуючими, іноді – агресія. все самогубств реєструється в країнах Східної Європи, а найменше
Маніакальний ступор – веселість, прискорене мислення – у мусульманських країнах і в Африці. У благополучній Швейцарії
поєднуються з руховою загальмованістю. поширеність самогубств у 30 разів вища, ніж у Гватемалі.
Поряд з вищеописаними варіантами маніакального синдрому У християнстві самогубство розглядається як тяжкий
існують і клінічно більш складні його варіанти. Сюди відносять гріх. Вважається, що людина не вправі розпоряджатися життям,
дарованим їй Богом. Самогубців позбавляли таїнства відспівування
маніакально-параноїдний синдром (поєднання маніакального афекту з
і ховали поза цвинтарями, на перехрестях доріг, забиваючи в
маячними ідеями) і маніакально-галюцинаторно-параноїдний синдром серце осиковий кіл, оскільки, за повір’ям, їхні душі, що не знайшли
(на тлі маніакального афекту виявляються галюцинаторні розлади і заспокоєння на небесах, бродять по землі, лякаючи живих.
вторинні маячні ідеї). Іслам також забороняє самогубство. Говорячи про шахідів,
слід уточнити, що тут мова йде скоріше не про самогубство, а про
вбивство – адже метою шахіда є загибель інших людей, а сам шахід
розглядається як воїн Аллаха, що загинув на полі брані.
200 Психіатрія та наркологія Афективні розлади 201
В іудаїзмі самогубці теж не знаходять схвалення. Талмуд дослідженнями з цієї теми. Дюркгейм запропонував для пояснення
трактує суїцид як злочин, що підлягає суду і покаранню. причин самогубства соціологічну теорію, що розглядала суїцид як
Буддизм, індуїзм і синтоїзм самогубства не забороняють. результат відчуження індивіда від групи і розриву міжособистісних
Більш того, в індуїзмі вважається, що найкраща жертва, яку зв’язків. Фрейд розглядав суїцид як психосексуальний розлад, основи
людина може принести богам – це вона сама, і така жертва якого закладаються в підлітковому віці в зв’язку з аутоеротизмом
відкриває їй дорогу у вічність. У традиційній японській культурі усі (сексуальним потягом до самого себе), який задовольняється за
види самогубств суворо регламентовані й мають свої визначення. допомогою онанізму, що у свою чергу сприймається як принизливий
«Докуяку дзисацу» – самогубство отрутою або снодійним, акт із важкими наслідками. Звідси виникають ущемлені комплекси і
«дзисю дзисацу» – утоплення, «тоосин дзисацу» – падіння з потяг до самогубства. Убиваючи себе, людина убиває в собі об’єкт
висоти, і, звичайно, «харакірі» («сеппуку») – розрізання живота своєї любові, до якого відчуває складні двоїсті почуття.
– найвідоміший вид ритуального самогубства. Для харакірі У своїй статті «Сум і меланхолія», опублікованій в 1910
розроблена складна процедура, при цьому всі рухи кинджала році, Фрейд виводить суїцид як похідне від боротьби двох основних
(обов’язково ритуального!) при нанесенні смертельних ушкоджень потягів: Еросу – інстинкту життя і Танатоса – інстинкту смерті.
також суворо регламентовані. Людина, її психіка, за Фрейдом – бойовище цих потягів. Результатом
Самогубство не забороняється в більшості язичницьких перемоги Танатоса є руйнівна агресія – убивство або самогубство.
культів, більше того, ритуальні суїциди нерідко є невід’ємною
Депресія становить найбільшу небезпеку в плані суїцидів. Важка
частиною таких культів. Однак побутове самогубство більшістю
релігій не схвалюється. Ставлення суспільства до самогубців депресія, як правило, супроводжується множинними спробами суїциду.
також переважно негативне. Хворі винятково наполегливі у своїх намірах розстатися з життям.
У Древній Греції суїцид можна було вчинити легально. Для Розрізняють так званий справжній (реальний) або холодний
цього людина, яка вирішила розстатися з життям, повинна була суїцид, і парасуїцид (демонстративно-шантажний). Людина, яка
одержати дозвіл влади. Тому, хто отримав дозвіл, видавалася доза задумала скоїти реальний суїцид, як правило, доводить свої наміри
цикути (сильнодіючої отрути, одержаної з рослини болиголов). до кінця. Вона обирає травматичні способи – намагається повіситися,
Самогубство, скоєне без дозволу влади, суворо засуджувалося і кидається під потяг або з даху висотного будинку, стріляється, у випадку
каралося посмертною ганьбою. У самогубців відрубували руку і отруєння використовує сильнодіючі отрути і приймає великі, завідомо
ховали окремо від тіла, трупи їх розпинали, а у Древньому Римі – смертельні дози отрути. Іншу свою назву – «холодний суїцид» – цей вид
віддавали на з’їдання диким звірам.
самогубства дістав за те, що суїцидальні наміри ретельно продумуються
У більшості країн Європи аж до XIX століття (у
Великобританії навіть до 1961 року) самогубство вважалося – холодно, детально, розважливо. Людина, яка зважилася на такий суїцид,
кримінальним злочином і переслідувалося за законом. У збірнику намагається виключити можливість випадкового порятунку, свідомо
англійських законів «Канони» самогубці прирівнювалися до створює перешкоди для надання їй допомоги.
розбійників і злодіїв. Невдалих самогубців привселюдно вішали на У переважній більшості випадків безпосередньому скоєнню
площі. В Франції самогубців тягли по вулиці обличчям униз на рогожі суїциду передує більш–менш тривалий період суїцидальної кризи – це час
й вішали за ноги. Закони Людовика Святого (XIII століття) вимагали підготовки до самогубства. У 90-95% випадків потенційний самогубець
конфісковувати майно самогубця, якщо ж це був дворянин – його попереджає оточуючих про свої наміри – іноді прямо, іноді натяками.
герб ламали, замок руйнували, а все майно відходило до королівської Особливо повинна насторожити так звана термінальна поведінка, коли
скарбниці. У Норвегії суїцид розглядався як «безчесне вбивство». людина ніби «впорядковує» своє життя: прощається з друзями, віддає бор-
У Данії заборонялося виносити тіло самогубці через двері – його
ги, роздає улюблені речі, просить пробачення у давніх ворогів, закриває
викидали через вікно, а потім спалювали: це символізувало вічні
муки душі у пекельному вогні. В Америці за законами штату Нью– рахунок у банку, складає заповіт і т.п. Така поведінка зазвичай безпосеред-
Йорк невдала спроба самогубства каралася 20 роками ув’язнення. ньо передує суїциду.
Вивчення проблеми суїциду почалося в XIX столітті з робіт При демонстративному суїциді головною метою є налякати,
Дюркгейма і Фрейда, що стали першими фундаментальними одержати якісь привілеї, домогтися прихильності значимої людини
202 Психіатрія та наркологія Афективні розлади 203
або уваги до своїх проблем. Психологи називають таку поведінку Усі антидепресанти сприяють накопиченню нейромедіаторів
демонстративно-шантажною. Домінуючими тут є мотиви «Ось я їм (серотоніну, норадреналіну, дофаміну) у синаптичних щілинах. Практично
покажу!» і «Вони ще пошкодують!». При цьому суїцидент сподівається всі сучасні антидепресанти мають виражений період накопичення: перші
заподіяти біль не стільки собі, скільки іншим людям. ознаки антидепресивної дії з’являються на другий-третій тиждень, а на
пік активності вони виходять через 2-3 місяці після початку прийому. Для
Профілактика суїцидальної поведінки здійснюється у кількох
підтримуючої антидепресивної терапії рекомендуються курси тривалістю
напрямках:
не менше 6 місяців.
o розпізнавання у людини тенденцій до скоєння суїциду; За хімічною структурою виділяють декілька груп антидепресантів.
o направлення суїцидента до відповідних фахівців (психологів, Найбільш поширеними є трициклічні й гетероциклічні антидепресанти
психотерапевтів, психіатрів); (ТЦА й ГЦА), інгібітори моноамінооксидази (інгібітори МАО) та
o екстрена допомога в момент скоєння суїцидальних дій, щоб селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
перешкодити людині вчинити суїцид: фізична (відтягнути від вікна, віді- Останнім часом активно застосовуються також комбіновані препарати, що
брати знаряддя суїциду) та психологічна (дати можливість виговоритися, поєднують декілька механізмів дії.
висловити накопичені проблеми і звернутися до фахівця). Відповідно до сучасних західних протоколів лікування депресії,
Наявність будь-яких суїцидальних тенденцій (як у формі суї- препаратами першого вибору вважаються селективні інгібітори зворотного
цидальних дій, так і у формі суїцидальних намірів) є підставою для захоплення серотоніну (СІЗЗС).
негайного направлення пацієнта на консультацію до лікаря-психіа- Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну – сучасна
тра. Якщо під час психіатричного огляду буде встановлено, що особа має група атидепресантів, ефективних перш за все при депресіях легкого та
реальні наміри вчинити суїцид або скоїти аутоагресивні дії, що можуть помірного ступенів важкості. Ці препарати практично позбавлені побічних
заподіяти шкоду її здоров’ю, така особа підлягає госпіталізації до психіа- ефектів, що сприяє їх швидкому поширенню в клінічну практику; вони
тричного стаціонару. вважаються найбільш перспективною групою антидепресантів. До цієї
групи належать циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин,
сертралін.
Лікування афективних розладів
У разі неефективності або непереносимості СІЗЗС рекомендується
призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та
Основу сучасного лікування рекурентного депресивного розладу та
норадреналіну або гетероциклічних антидепресантів, а за їх неефективності
депресивної фази БАР складає фармакологічна терапія антидепресантами.
– трициклічних та інгібіторів МАО.
Антидепресанти відновлюють нормальний нейрохімічний баланс мозку,
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та
що на поведінковому рівні виявляється поліпшенням настрою, зниженням
норадреналіну (СІЗЗСН) - за рахунок блокади не лише серотонінових,
тривоги і зникненням депресивної симптоматики (тимолептичний ефект).
а й епінефринових рецепторів мають більшу у порівнянні з СІЗЗС
Для лікування депресивних розладів з переважанням ознак
антидепресивну ефективність (приблизно у 1,5 рази), що наближається до
загальмованості й апатії застосовуються препарати з активізуючою та
ефективності трициклічних антидепресантів. У малих дозах проявляється
психостимулюючою дією, які дозволяють не лише нормалізувати настрій,
лише серотонінергічний ефект, по мірі нарощування дози проявляється
але й зняти явища слабкості та загальмованості. Якщо ж в клініці депресії
вплив на норадреналінові рецептори, а при подальшому збільшенні дози
переважає тривога, занепокоєння, збудження – застосовують препарати,
- дофамінергічний ефект. Мають загальностимулюючий ефект. Основний
що мають гальмівний, заспокоюючий ефект. Є й препарати комбінованої
представник цієї групи - венлафаксин.
дії, які здатні нормалізувати стан хворого незалежно від переважання того
Гетероциклічні антидепресанти за механізмом дії подібні
чи іншого процесу: при тривожних станах вони справляють седативний,
до трициклічних і мають широкий спектр антидепресивних ефектів,
заспокоюючий ефект, а при загальмованості – активуючий.
як стимулюючого, так і заспокійливого напрямку. Можуть виявляти
204 Психіатрія та наркологія Афективні розлади 205
регулюючий вплив на центральну нервову систему – тобто один і той самий форми поведінки, навчатися навичкам спілкування в безпосередньому
препарат може діяти і як активуючий і як заспокійливий в залежності від контакті з такими ж пацієнтами. Спілкування в таких групах зазвичай
переважання патологічної симптоматики. До цієї групи належать леривон, впливає благотворно на процес лікування і позитивно сприймається
бупропіон, нефазадон та тразадон. хворими. Винятково важливою при депресивних розладах є сімейна
Трициклічні антидепресанти – одна з найперших груп лікарських психотерапія.
засобів, що почали застосовуватися для специфічного лікування депресії
(нарівні з інгібіторами МАО). Антидепресивний ефект трициклічних Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
антидепресантів зумовлений зменшенням інактивації біогенних амінів афективні розлади
(норадреналіну, дофаміну та серотоніну) та пригніченням процесу
«зворотного захоплення» медіаторів у синапсах. ТЦА мають потужну Під час психотичного депресивного та маніакального станів хворі
антидепресивну дію; у деяких препаратів цієї групи переважає зазвичай перестають доглядати за ротовою порожниною, тому ураженість
стимулюючий ефект, у деяких – заспокійливий. їх стоматологічною патологією є доволі високою. Лікарю-стоматологу
Інгібітори МАО – в теперішній час застосовуються рідко. Це зу- слід також мати на увазі низький рівень комплаєнтності (готовності
мовлено як меншою, порівняно з іншими, антидепресивною активністю співпрацювати з лікарем і добровільно виконувати його рекомендації),
інгібіторів МАО, так і значною кількістю побічних ефектів та обмежень. притаманний цій групі хворих, і розуміти, що ні депресивний, ні
Так, інгібітори МАО несумісні з рядом лікарських засобів, а також харчо- маніакальний хворий скоріше за все не буде виконувати приписаних йому
вими продуктами, що містять тирамін (сири кисломолочні й тверді, копче- лікувальних процедур у домашніх умовах (полоскання, аплікації тощо).
ності, бобові, вино). Тому основний обсяг стоматологічної допомоги, включаючи профілактичні
заходи, слід виконати лікарю, під час візиту пацієнта до стоматологічного
Лікування маніакального стану включає призначення
кабінету.
нейролептиків, препаратів літію, вальпроатів, карбамазепіну.
При наданні стоматологічної допомоги хворим на афективні
У лікуванні вкрай важких форм депресивних розладів зі стійкими
розлади лікарю-стоматологу треба пам’ятати, що ці розлади можуть
суїцидальними тенденціями може використовуватися електросудомна
значною мірою спотворювати больову чутливість. Депресивні переживання
терапія.
зазвичай посилюють больову чутливість, хворі можуть скаржитися на
Важливим компонентом у комплексному лікуванні клінічної
сильний біль навіть при звичайному стоматологічному огляді. Тому для
депресії є психотерапія. При депресії використовуються індивідуальні й
цих пацієнтів усі маніпуляції бажано проводити під анестезією. Маніа-
групові методи психотерапії.
кальний стан, навпаки, супроводжується зниженням больової чутливості.
Метою індивідуальної психотерапії є формування нових способів
Надання стоматологічної допомоги маніакальним пацієнтам зазвичай є
мислення й нової поведінки, що дозволяє попередити повторення
нелегким випробуванням для лікаря-стоматолога: хворі у маніакальному
депресивних епізодів. Лікар повинен також широко застосовувати
стані непосидючі, розгальмовані, вони можуть несподівано підхопитися,
раціональну психотерапію, роз’ясняючи пацієнтові причини депресії,
схопити стоматологічний інструмент, засміятися або заговорити під час
механізми розвитку розладів настрою, особливості лікування в кожному
виконання стоматологічних маніпуляцій, у них різко знижено почуття
конкретному випадку, а також надавати повну інформацію щодо правил
дистанції, вони балакучі, їхня поведінка не відповідає етичним і культурним
прийому антидепресантів, їхніх можливих побічних ефектів, сполучення
нормам, вони можуть залицятися до лікаря, непристойно жартувати тощо.
з іншими ліками тощо.
Робота з таким пацієнтом вимагає від лікаря-стоматолога величезного
Групова психотерапія депресії проводиться в спеціальних
терпіння і такту.
психотерапевтичних групах, що складаються з пацієнтів, які страждають
У хворих з циклотимією зазначені особливості вираже-
на розлади настрою. Роботу в групі організує й проводить лікар. Групова
ні зберігаються, однак, виражені суттєво менше. Субдепресивний
психотерапія дає можливість пацієнтам моделювати і освоювати нові
стан збільшує больову чутливість, хворі можуть бути капризними,
206 Психіатрія та наркологія
плаксивими, песимістично ставитися до лікування та його перспектив. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Гіпоманіакальний стан супроводжується нетерплячістю, балакучістю,
хворі можуть зневажливо ставитися до лікування, висловлювати сумніви Хворий В., 35 років. Звернувся до психіатра у жовтні зі скаргами
у його необхідності. При наданні стоматологічної допомоги таким хворим на різко знижений настрій, втрату задоволення від життя, швидку вто-
лікарю потрібно враховувати особливості емоційного стану пацієнта, і му, виснажуваність. Багато років відмічає періоди значного зниження
планувати стоматологічні втручання з урахуванням поточної фази процесу. настрою, зазвичай восени та навесні, кожен тривалістю кілька місяців.
Після періодів зниженого настрою настає тривалий, кілька місяців, період
Контрольні питання: нормального, спокійного настрою (без його підвищення). Найгірше
почуває себе рано вранці, прокидається близько четвертої ранку з
1. Дайте визначення афективних розладів. відчуттям туги, розпачу, глибокої втоми, після цього не може заснути,
2. Які види афективних розладів Ви знаєте? вдень відчуває розбитість, млявість; до вечора стан дещо покращується.
3. Перерахуйте клінічні критерії депресії за МКХ-10? Яка їх Багаторазово лікувався у психіатричній лікарні, останній раз виписаний
кількість і у якому поєднанні необхідна для встановлення діагнозу у травні. Під час огляду млявий, загальмований, на запитання відповідає
депресивного розладу? однослівно, після значної паузи. Вираз обличчя сумний, у губ глибока
4. Що таке депресивний епізод? Як він проявляється? складка, плечі опущені, погляд нерухомий, спрямований униз. Голос
5. Назвіть основні ознаки рекурентного депресивного розладу. тихий, безбарвний. Вважає себе нікчемним, не достойним жалості, каже,
6. Що таке біполярний афективний розлад? що є тягарем для сім’ї, повідомив, що періодично його переслідують
7. Дайте характеристику клінічних проявів біполярного афективного думки про самогубство.
розладу. Який психічний розлад наявний у даного хворого? Як його
8. Опишіть депресивну фазу біполярного афективного розладу. лікувати?
9. Опишіть маніакальну фазу біполярного афективного розладу.
10. Що таке циклотимія? Які її прояви? Хворий О., 29 років. Доставлений до психіатричної лікарні
11. Які Вам відомі атипові форми депресій? родичами. З їхніх слів, протягом останніх кількох днів у пацієнта
12. Що таке соматизована депресія? Як її розпізнати? спостерігається підвищений настрій, піднесеність, надмірна рухова
13. Що таке термінальна поведінка при суїциді? Як її розпізнати? активність. Нічний сон скоротився до 2-3 годин, однак, хворий не відчуває
14. Перерахуйте основні напрямки профілактики суїцидальної втоми, виявляє надмірну активність, вдома пересуває меблі, розфарбу-
поведінки. вав стіни, заявляє, що може написати геніальну картину. Під час огляду
15. Як лікують афективні розлади? збуджений, непосидючий, балакучий, гамірливий, хапає зі столу речі,
16. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на сміється, штовхає родичів. Настрій різко підвищений. Увага вкрай нестійка,
афективні розлади? легко відволікається. Мова у прискореному темпі, хворий перескакує
з теми на тему, легко втрачає предмет розмови. Почуття дистанції різко
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ знижене, хворий розгальмований, поводиться безцеремонно, нахабно. Зі
слів родичів, такі періоди патологічно підвищеного настрою у хворого
Студент повинен: виникають періодично, тривають до 1,5-2 місяців, а потім змінюються
1. Вміти розпізнати різні види афективних розладів, знати основні тривалими, до півроку, періодами глибокої депресії.
принципи лікування хворих на розлади настрою. Який психічний розлад має місце у даного хворого? Як його лікува-
2. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на ти?
афективні розлади.
Шизофренія 209
Шизофренія – важке захворювання з високим рівнем інвалідізації.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, шизофренія посідає
ШИЗОФРЕНІЯ третє місце за рівнем інвалідізації після квадриплегії та деменції,
перевершуючи за інвалідізуючим впливом параплегію і сліпоту.
Шизофренія складає близько 40% усієї інвалідності внаслідок психічних
захворювань. Частка інвалідів серед хворих на шизофренію становить, за
даними різних досліджень, від 20% до 45%, при цьому понад 90% з них –
це інваліди І або ІІ групи.
За масштабами економічних втрат від хвороб шизофренія посідає
Шизофренія займає особливе місце серед психічних розладів. Це 8 місце, випереджаючи ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну
одна з найбільш соціально значущих нозологій не лише у психіатрії, а й у хворобу та наслідки воєнних дій.
медицині взагалі – як за розміром економічних втрат, так і за масштабом Хворим на шизофренію притаманні високі показники смертності
змін, що викликає захворювання в житті хворого і його оточення. Ши- як внаслідок природних причин, так і через насильницьку смерть. Середня
зофренія також займає особливе місце в сучасній культурі, зачіпаю- тривалість життя хворих на шизофренію приблизно на 10 років менша,
чи колосальний шар проблем: соціальних, філософських, духовних, ніж у здорових людей. Доведено, що близько 50% хворих на шизофренію
психологічних і прикладних. протягом життя скоюють суїцидальні спроби, з яких 10% є завершеними.
Це у 3,3 тисячі разів більше, ніж середній показник суїцидальної актив-
Під терміном шизофренія у сучасному науковому розумінні ності в популяції.
об’єднуються хронічні психічні розлади (ймовірно, група розладів), Етіологія шизофренії залишається достеменно нез’ясованою.
що характеризуються суттєвими і неадекватними викривленнями Ряд дослідників припускають, що під терміном шизофренія сьогодні
мислення і сприймання, а також неадекватними афектами; при цьому об’єднуються етіопатогенетично і клінічно гетерогенні нозології.
свідомість та інтелектуальні здібності зазвичай зберігаються, хоча з Найбільш доведеними є рецепторні теорії, що базуються на гіпотезі
часом може мати місце певне зниження когнітивних можливостей. недостатності мозкових рецепторів. В основі їх лежить припущення про
порушену здатність внутрішньомозкових синапсів проводити збудження, і
Поширеність шизофренії у популяції складає приблизно 1% виникаючих унаслідок цього порушеннях узгодженої роботи процесорних
з коливаннями від 0,5% до 1,9%. Шизофренія однаково часто вражає систем мозку. Основною серед рецепторних теорій є допамінова гіпотеза,
чоловіків та жінок, однак, у жінок захворювання починається в середньому що постулює наявність при шизофренії гіперстимуляції D2-допамінових
на 3-4 роки пізніше, ніж у чоловіків; при цьому у жінок спостерігається рецепторів субкотрикальних мезолімбічних відділів, що призводить до
другий пік захворюваності на шизофренію, який збігається з клімаксом. появи продуктивних симптомів (маячення, галюцинації), а також гіпос-
Наявність захворювання у родичів є фактором, що збільшує ризик тимуляції D1-допамінових рецепторів мезокортикальних відділів, що
розвитку шизофренії. Г. Каплан і Б. Седок наводять наступні дані щодо проявляється негативними симптомами (апато-абулічний синдром) і
ризику захворювання на шизофренію: для неблизнюкового сиблінгу когнітивними порушеннями. Наряду з порушенням обміну допаміну, в
хворого на шизофренію – 8%; для дитини, один з батьків якої хворий на якості можливої причини шизофренії розглядаються також порушення
шизофренію – 12%; для дитини, обоє батьків якої хворі на шизофренію функцій N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів та порушення
– 40%. Конкордантність монозиготних близнюків по шизофренії складає мозкового обміну гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і серотоніну.
близько 47%, у дизиготних – близько 40%. Більшість дослідників вважають, Поява сучасних методів нейровізуалізації дозволила виявити глибокі
що спадковість по шизофренії носить складний характер, і в розвитку зміни головного мозку під впливом шизофренічного процесу. Зокрема, було
захворювання беруть участь кілька генів, можливо, відповідальних за виявлено прогресуючу втрату сірої речовини кори головного мозку в хворих
окремі прояви шизофренічного процесу. на шизофренію, що сягає іноді декількох десятків відсотків на рік.
210 Психіатрія та наркологія Шизофренія 211
Дослідження, проведені на великих масивах даних, показали,
що фактором ризику шизофренії є вплив несприятливих факторів під
час вагітності матері, зокрема, голодування та важкі стреси, перенесені
вагітною жінкою. Так, було простежено долі дітей, які народилися протягом
другої світової війни і доведено, що в тих випадках, коли мати дізнавалася
про загибель чоловіка на фронті під час вагітності, у дітей в подальшому
значуще частіше розвивалася шизофренія, у порівнянні з дітьми, матері
яких дізнавалися про втрату вже після пологів.
Недиференційована шизофренія
Гебефренічна шизофренія
Діагноз недиференційованої шизофренії виставляється у випадках,
Одна з найбільш важких форм шизофренії. Характеризується коли у пацієнта наявні психотичні розлади, однак їхня симптоматика
ранньою маніфестацією, зазвичай у підлітковому віці (найчастіше не вкладається в критерії, передбачені для інших форм, або одночасно
з початком пубертату), швидким наростанням дефекту особистості. присутні ознаки кількох форм шизофренії.
Останнім часом у зв’язку з патоморфозом шизофренії зустрічається рідко.
Клініка гебефренічної шизофренії є поліморфною і характеризується Резидуальна шизофренія
епізодичними нападами пустотливості, що нагадує поведінку маленьких
дітей, з брутальністю, вигадливістю, транзиторними галюцинаціями і Діагноз резидуальної шизофренії передбачає відсутність активної
маяченням, що не є цільним і систематизованим. Мислення розірване, фази шизофренічного процесу і формування особистісного дефекту.
мова нескладна і непослідовна. На відміну від маніакального стану, ге- Особистісний дефект може бути компенсованим, декомпенсованим
бефренічні веселощі абстрактні і не прив’язані до конкретної ситуації, або виявлятися чередуванням станів компенсації і декомпенсації.
вони можуть бути похмурими і трагічними. За ними відчувається порож- Ступінь вираженості дефекту може бути легким (наявність мінімальної
неча і відсутність радості життя. Це «гумор повішеника», якому вже немає кількості симптомів, необхідних для постановки діагнозу), помірним
що втрачати – за виразом А. Кемпінського. (наявність необхідних симптомів у поєднанні з вираженою соціальною та
Клінічні діагностичні критерії гебефренічної шизофренії: особистісною дезадаптацією), і важким (виражені особистісні зміни, що
а) початок у підлітковому віці; роблять неможливою соціальну, професійну і побутову адаптацію).
б) розірваність мислення і мовлення;
Крім власне шизофренії, виділяють декілька схожих з нею станів,
в) порушення поведінки, манірність, гримасування,
найбільш важливими з них є шизоафективний розлад, шизотиповий розлад
непередбачуваність.
та хронічні маячні розлади.
Кататонічна шизофренія
Шизоафективний розлад – це епізодичні, нападоподібні
розлади, при яких виражені афективні та шизоафективні симптоми,
Поряд з гебефренічною, частота кататонічної шизофренії останнім
частіше одночасні, принаймні впродовж декількох днів. Виділяють
часом істотно зменшилася. Проте зрідка вона зустрічається, особливо у
шизоафективний розлад маніакального типу, шизоафективний розлад
формі мікрокататонії.
230 Психіатрія та наркологія Шизофренія 231
депресивного типу та шизоафективний розлад змішаного типу. під час яких формується шизофренічний дефект особистості.
Основні клінічні ознаки шизотипового розладу: 3. Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг
наявність як шизофренічних, так і афективних симптомів з поштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипових, маніа-
одночасно або послідовно впродовж декількох днів; кальних або депресивних фаз, після кожної з яких настає період ремісії.
наявність шизофренічних і маніакальних симптомів під Дефект особистості незначний.
час одного нападу; 4. Стаціонарні форми шизофренії – коли перебіг
підвищений настрій з переоцінкою власної особистості, захворювання не змінюється впродовж десятиліть.
збудження, дратівливість і агресивність;
маячні ідеї переслідування, відношення, величності; Типи ремісій при шизофренії
наявність шизофренічних і депресивних симптомів під час
одного нападу; Під ремісією при шизофренії розуміють стан, при якому
депресивний настрій. спостерігається часткове або повне зникнення ознак захворювання.
Ремісія, на відміну від одужання – стан тимчасовий, і передбачає наявність
Шизотипний розлад – характеризується дивакуватою поведінкою, ризику розвитку повторного загострення в майбутньому.
аномаліями мислення та емоцій, які нагадують ті, що спостерігаються при Ремісія при шизофренії може наступити довільно, у силу
шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку не спостерігаються характерні закономірностей перебігу захворювання (спонтанна ремісія), або під
розлади для шизофренії. впливом лікувальних заходів (терапевтична ремісія).
Основні клінічні ознаки: Розрізняють три стадії ремісії при шизофренії: дозрівання,
неадекватний афект, емоційна холодність; відносно стабільної ремісії і пререцидиву.
дивакуватість у поведінці, чудернацтво, дивні переконання; Стадія дозрівання ремісії – це перехідний період між психотичним
соціальна відгородженість; станом і станом стабільної ремісії. При цьому спостерігається поступова
підозрілість або наявність параноїдних ідей, нав’язливі редукція психопатологічної симптоматики, зменшення інтенсивності
думки, дивне, стереотипне мислення, вичурне мовлення; галюцинаторних і маячних переживань. У залежності від перебігу
епізодичні психотичні епізоди. цієї стадії розрізняють варіанти з перевагою параноїдних розладів, з
Хронічні маячні розлади – це група розладів, яка включає перевагою афективних розладів, з перевагою розладів невротичного рівня
хронічне маячення, як єдину найбільш помітну ознаку. У клінічній картині і з перевагою негативних явищ.
характерним є початок у середньому віці, маячення є монотематичним У стадії відносної стабільності спостерігається формування
або систематизованим політематичним – переслідування, іпохондричне, більш-менш стійкої рівноваги психопатологічної симптоматики. У
дисморфофобічне, ревнощів. Можливі періодичні слухові галюцинації. цій стадії можуть спостерігатися коливання інтенсивності залишкової
Проявляється у вигляді паранойяльного і парафренічного синдромів. продуктивної симптоматики (маячні, галюцинацій), а також афективна
нестійкість. Можуть також спостерігатися напади тривоги, причому
Типи перебігу шизофренії рівень тривожності наростає в міру наближення рецидиву.
Стадія пререцидиву передує черговому загостренню. Тривога
1. Безперервно-прогредієнтний тип. Хронічний перебіг, наростає, супроводжуючись соматовегетативними розладами і психічною
що безперервно прогресує, розвивається поступово впродовж багатьох астенією. Поступово до неї приєднуються розлади афективної сфери:
років і призводить до специфічної деменції. депресія, дисфорія, емоційна нестійкість. У результаті пререцидиву до
2. Нападоподібно-прогредієнтний тип. Хвороба цих ознак додаються параноїдні і галюцинаторні переживання, і ремісія
характеризується гострими нападами, за якими наступає ремісія. змінюється черговим загостренням.
Прогресування захворювання відбувається переважно під час загострень,
232 Психіатрія та наркологія Шизофренія 233
У МКХ-10 виділяють повну і неповну ремісії. Іпохондричний дефект виявляється хворобливими фіксаціями
При повній ремісії відсутні хворобливі прояви, з’являється на неприємних соматичних відчуттях, сенестопатіями, обсесіями,
критика до перенесеного психотичного стану, зберігається здатність до дисморфоманіями і дисморфофобіями. При цьому типі дефекту хворі
соціальної адаптації (ремісія типу А по М.Я. Серейському). можуть тривалий час зберігати працездатність і задовільну соціальну
При неповній ремісії психотичні розлади відсутні, негативні адаптацію.
симптоми виражені не різко, критика до перенесеного стану неповна Психопатоподібний дефект зазвичай поєднується з вираженими
(ремісія типу В), або спостерігаються рудиментарні психотичні симптоми негативними змінами в емоційній та інтелектуальній сфері. Розлади,
(інкапсульовані маячні ідеї з частковою критикою до них, окремі що виявляються, нагадують психопатії – експлозивну, істероформну,
галюцинаторні епізоди, симптоми мікрокататонії) з явно вираженою мозаїчну, шизоїдну і т.п.
негативною симптоматикою (ремісії типу С и D). Шизофренія – захворювання з надзвичайно високим рівнем
Повна (ремісія А) – повне зникнення продуктивної психотичної інвалідізації.
симптоматики і збереження незначно вираженої апатико-дисоціативної Перша група інвалідності при шизофренії встановлюється
симптоматики, що суттєво не знижує якість життя. у випадках: параноїдної шизофренії в активній фазі, кататонічної
Неповна (ремісія В) – значне зниження прояву продуктивної шизофренії, гебефренічної шизофренії в активній фазі з вираженими
психопатологічної симптоматики зі збереженням помірно виражених розладами поведінки, що вимагають постійного нагляду за хворим, а
негативних психотичних розладів і погіршання критеріїв рівня також при будь-якій формі шизофренії за наявності шизофренічного
життєдіяльності (обмежена працездатність). недоумства.
Неповна (ремісія С) – помірна редукція, інкапсуляція продуктивних Друга група інвалідності при шизофренії встановлюється за
психопатологічних виявів, виражений дефект особистості, значно наявності: безперервного перебігу шизофренічного процесу з затяжними
знижений рівень життєдіяльності (повна втрата працездатності). психотичними станами, що виключають соціальне функціонування хворих
Часткова (ремісія D) – зменшення гостроти перебігу хвороби, у звичайних умовах і потребують постійних лікувально-корекційних
повна дезактуалізація психотичних та інших симптомів. Хворі потребують заходів; неповних ремісій з дефектом; резидуальної шизофренії з
продовження лікування (внутрішньолікарняне поліпшення). вираженими або декомпенсованими помірними дефектними станами;
Оцінка стану ремісії обов’язково містить у собі аналіз затяжної постшизофренічної депресії з вираженими розладами настрою.
шизофренічного дефекту. Під дефектом при шизофренії розуміють змі- Третя група інвалідності при шизофренії встановлюється за
ни особистості, що виявляються зникненням («випадінням») особистісних наявності: нестійких і короткочасних неповних ремісій з дефектом;
функцій, притаманних здоровій особистості. Більш-менш точно оцінити резидуальної шизофренії у виді невиражених компенсованих дефектних
ступінь дефекту можна лише в момент ремісії, оскільки під час загострен- станів; помірної постшизофренічної депресії; малопрогредієнтного
ня процесу дефект, як правило, невпинно наростає. безперервного перебігу процесу з помірними психотичними або
Виділяють наступні типи дефекту при шизофренії: негативними симптомами, що не приводять до значних порушень
Апатичний (апато-абулічний) дефект виявляється емоційним соціального функціонування, але потребуючих змін умов або виду роботи
збіднінням, притупленням почуттів, втратою інтересу до оточуючих і і соціального захисту.
потреби у спілкуванні, апатією і байдужністю до зовнішнього світу і до
власної долі, прагненням до самоізоляції. Хворі з таким типом дефекту, як
правило, непрацездатні і не здатні до задовільної соціальної адаптації.
Астенічний дефект. При цьому типі дефекту домінують явища
психічної астенії (виснажуваність, ранимість, сензитивність, непевність у
собі). Працездатність і адаптація залежить від ступеню виразності дефек-
ту.
Суспільно небезпечні дії хворих на шизофренію Лікування та реабілітація хворих на шизофренію
Хворі на шизофренію можуть являти серйозну небезпеку для Лікування, реабілітація, психокорекція, адаптація та ресоціалізація
себе і оточуючих внаслідок суспільно небезпечних дій, зумовлених хворих на шизофренію є одними з найбільш актуальних та складних
хворобливими переживаннями. завдань сучасної психіатрії та медичної психології.
Зміст злочинів, вчинених хворими на шизофренію, визначається Останніми десятиріччями лікувально-реабілітаційні підходи при
фабулою маячення. У випадку маячення ревнощів це може бути убивство шизофренії зазнали істотних змін. Перехід до західної моделі надання
жінки (або чоловіка), підозрюваних в зраді, або ж мнимих коханців, а також психіатричної допомоги супроводжувався зміною парадигми взаємодії
нанесення їм каліцтв. При наявності маячення переслідування хворий лікаря з пацієнтом з рестриктивної на конструктивну у напрямку переходу
може знищувати предмети й обстановку, що містить, як він вважає, засоби від патерналістської моделі до партнерської, яка передбачає урахування
спостереження: наприклад, спалює меблі, у яких знаходяться «жучки», а інтересів хворого, його внутрішнього світу, думок і переконань, уявлень
також може виявляти агресію стосовно осіб, яких підозрює в стеженні про власне самопочуття, про якість допомоги, що йому надається, а також
за собою. Хворі з маяченням впливу можуть вважати стоматологічні про якість власного життя в цілому. В контексті цієї моделі основна
маніпуляції джерелом впливу і включати лікарів-стоматологів у маячну увага приділяється максимальному усуненню негативної симптоматики
систему, скоюючи проти них насильницькі дії. Хворі з релігійно- і когнітивного дефіциту, які вносять найбільший внесок в інвалідізацію
містичною маяченням можуть скоювати насильство з мотивів «боротьби з хворого, а також максимальній адаптації і соціалізації пацієнта.
дияволом», «вигнання бісів» тощо. Останніми роками основний акцент лікувально–реабілітаційних
заходів перенесений на корекцію когнітивних порушень і негативної
Олексій М., 20 років. Протягом двох тижнів переживав симптоматики, які визначають глибину шизофренічного дефекту
гіпнагогічні галюцинації: чув голос, який вважав голосом Бога, особистості, і, відповідно, важкість перебігу та ступінь соціальної
а також «божественну музику». Зрозумів, що є обраним, що дезадаптації. Водночас, корекція інших порушень психіки, зокрема,
повинен «звільнити землю від гріха». Свої переживання від продуктивної симптоматики, а також депресивної та загальної
оточуючих приховував. В один з вечорів відправився гуляти симптоматики, також залишається актуальною.
з 7-річним племінником. Раптово почув «голос від Бога», що
В цілому, лікувальні перспективи при параноїдній шизофренії
наказав йому «позбавити хлопчика від гріха». Зрозумів, що «у
хлопчика вселився сатана», і його треба вигнати. Під впливом
сьогодні оцінюються невисоко. Вважається, що за умови адекватної
імперативних галюцинацій жорстоко побив хлопчика і став терапії вдається досягти прийнятного рівня «соціального одужання» або
душити його. Зі слів родичів, до цього епізоду жодних ознак ремісії з мінімальною симптоматикою приблизно у 20-30% хворих; при
ненормальності не виявляв. Відправляючись з хлопчиком гуляти, цьому близько 70% хворих залишаються соціально неадаптованими.
поводив себе адекватно, був спокійним, турботливим, уважним, Основу сучасного лікування шизофренії становить
допоміг йому застебнути куртку, поправити шапку, ласкаво антипсихотична фармакотерапія нейролептичними препаратами.
розмовляв з ним. Завжди був дуже прив’язаний до племінника, Основними спектрами клінічної активності нейролептиків є глобальний
щиро піклувався про нього, агресії до нього ніколи не виявляв. антипсихотичний ефект, тобто здатність препарату до неспецифічної
Згодом заявив, що в момент скоєння злочину сприймав хлопчика редукції проявів психозу і попередження прогресування захворювання,
не як племінника, а як диявола, що прийняв вигляд дитини. Був
первинна седативна (гальмуюча) дія, спрямована на усунення
переконаний, що рятує хлопчика, виганяючи з нього диявола.
галюцинаторно–маячного і маніакального збудження, селективний
антипсихотичний ефект, тобто вплив на окремі симптоми–мішені,
Хворі на шизофренію, як правило, визнаються неосудними. До них
такі як галюцинації, маячення ідеї, порушення мислення і поведінки,
за рішенням суду можуть бути застосовані примусові заходи медичного
активуюча дія, тобто здатність препаратів послаблювати прояви апатії
характеру.
і аутизму, а також кататонічні явища. Протилежністю терапевтичного
236 Психіатрія та наркологія Шизофренія 237
ефекту є несприятливі побічні ефекти: депресогенна дія, нейротропна терапію антипсихотичними препаратами з регулярним прийомом
дія, пов’язана з допаміноблокуючою дією на ЦНС та соматотропна дія, невеликих або середніх доз препарату, приблизно еквівалентних добовій
яка проявляється у нейровегетативних та ендокринних побічних ефектах дозі 300-400 мг аміназину, 4-6 мг рисперидону або їх еквівалентів.
внаслідок адренолітичних і холінолітичних впливів. Хворі на шизофренією в стадії ремісії повинні отримувати
Сьогодні найбільш перспективним визнається якомога більш раннє підтримуючу терапію антипсихотичними препаратами щонайменше
призначення атипових нейролептиків, які представлені як пероральними, протягом двох років. Для хворих на шизофренію в стадії ремісії бажано
так і ін’єкційними (короткої та пролонгованої дії) препаратами. Атипові обирати пролонговані форми препаратів, особливо для тих, хто має
антипсихотики ефективні щодо негативної симптоматики і когнітивних труднощі з регулярним прийомом ліків.
порушень, які є основними терапевтичними мішенями при шизофренії;
крім того, вони краще переносяться хворими, мають мінімальний рівень Основні нейролептики, що використовуються при лікуванні:
седації, менший ризик виникнення екстрапірамідних розладів, помірний
ризик гіперпролактинемії. Рисперидон – найбільш поширений нейролептик атипової групи.
Відповідно до рекомендацій Агентства з дослідження здоров’я Препарат вибору при лікуванні первинного епізоду шизофренії за
та якості Національного координаційного центру (Agency for Healthcare більшістю західних протоколів. Справляє виражений антипсихотичний
Research and Quality National Guideline Clearinghouse), лікування ефект, перериває психотичний стан, має елективний вплив відносно
первинного епізоду шизофренії антипсихотичними препаратами галюцинаторно-маячної симптоматики, кататонічних симптомів,
слід продовжувати щонайменше протягом двох тижнів, якщо не нав’язливих станів. Пролонгована форма рисперидону (Рисполепт-
виникають суттєві проблеми з переносимістю препарату. Якщо після конста) забезпечує тривалу стабілізацію стану хворих на шизофренію і
чотирьох тижнів ефект відсутній, незважаючи на оптимізацію дози, позбавляє їх від необхідності щоденного прийому препарату. Рисполепт-
слід розглянути можливість зміни антипсихотичного препарату. За конста вводиться внутрішньом’язево один раз на два тижні.
наявності часткового ефекту остаточну оцінку ефективності лікування Оланзапін – ефективний нейролептик для лікування галюцинатор-
проводять через вісім тижнів, якщо не буде суттєвих негативних но-маячних та кататонічних розладів. При тривалому застосуванні може
ефектів. викликати ожиріння.
У пацієнтів з першим епізодом шизофренії повинна застосо- Сульпірид – має відносно м’яку антипсихотичну дію, застосову-
вуватися мінімальна ефективна доза антипсихотичних препаратів. ється переважно для лікування соматизованих психічних розладів, при
Після ремісії при першому епізоді шизофренії тривалість підтримуючої іпохондричних та сенестопатичних синдромах. Має активуючу дію, спри-
терапії антипсихотиками має становити не менше 18 місяців. яє зменшенню виразності негативної симптоматики.
У пацієнтів, які мають серйозні загострення або рецидив, Амісульпірид – має схожу з сульпіридом дію, використовується
перевагу слід віддавати амісульприду, оланзапіну або рисперидону, на для лікування шизофренії з явищами гіпобулії, апатичними проявами, а
противагу аміназину та іншим низькоефективним типовим препаратам. також для купірування галюцинаторно-маячних розладів.
При загостренні шизофренії терапію антипсихотичними препаратами Клозапін – один з найпотужніших антипсихотичних препаратів,
слід продовжувати щонайменше протягом чотирьох тижнів. За справляє виражений седативний ефект. Використовується для лікування
наявності часткового ефекту після чотирьох тижнів терапії лікування галюцинаторно-маячних та кататонічних розладів. Відповідно до
слід продовжувати і остаточну оцінку ефективності проводити через сучасних західних протоколів, не рекомендується призначення клозапіну
вісім тижнів, якщо не буде суттєвих несприятливих ефектів. за наявності ефекту від інших нейролептичних препаратів; клозапін
Хворим на шизофренію під час ремісії слід проводити підтримуюче розглядається як препарат останньої лінії в разі недостатньої клінічної
лікування антипсихотичним препаратом. Для підтримуючої терапії слід ефективності атипових (рисперидон, оланзапін, амісульприд) та типових
обирати амісульприд, оланзапін або рисперидон на противагу типовим (галоперидол) нейролептиків.
нейролептикам. Хворі під час ремісії повинні отримувати підтримуючу
238 Психіатрія та наркологія Шизофренія 239
Кветіапін – застосовується при лікуванні галюцинаторно- Завданням психотерапії при шизофренії є відновлення
параноїдних синдромів та маніакального збудження, має антидепресивну нормальних емоційних контактів та соціальних зв’язків, допомога хворим
та помірно виражену стимулюючу активність. у подоланні стигматизації, формування адекватного сприйняття власної
Зіпразидон – використовується для лікування гострих хвороби і активна протидія їй.
галюцинаторно-маячних та афективних розладів. Протипоказаний за При проведенні індивідуальної психотерапії акцент робиться
наявності серцево-судинної патології та аритмій. на роз’ясненні хворому причин патологічних змін, що відбуваються у
його психіці, привертанні уваги до суперечностей у маячній системі
Типові нейролептики останніми десятиліттями відійшли на та формуванні адекватного світосприйняття з урахуванням стадії
другий план; їх вибір виправданий у разі переважання у клінічній картині шизофренічного процесу. Важливим елементом індивідуальної психо-
продуктивної симптоматики, а також за наявності протипоказань для терапії є створення продуктивних терапевтичних відносин між пацієн-
призначення атипових нейролептиків. При виборі типових нейролептиків том та лікарем (комплаєнсу) та правильного ставлення до лікування для
перевагу надають похідним бутирофенону (в основному галоперидолу), усвідомлення хворим патологічної природи наявних у нього проявів
які поєднують високий рівень терапевтичної антипсихотичної активності захворювання та пошук стратегій боротьби з психічним розладом у
та меншу кількість побічних ефектів і ефектів взаємодії з іншими майбутньому. Ряд авторів звертають увагу на необхідність навчання
препаратами, а також наявність як пероральної, так і ін’єкційних форм хворого співіснуванню з розладами сприйняття, насамперед, вербальними
різної тривалості дії. Представники інших груп типових нейролептиків, галюцинаціями.
насамперед, першого покоління антипсихотиків – похідних фенотіазіну – Важлива роль у психосоціальному лікуванні та реабілітації
мають менш виразний антипсихотичний ефект, і застосовуються переважно хворих на шизофренію, у тому числі відновленні адекватного сімейного
у випадках важкого психомоторного збудження, як самостійно, так і у функціонування, належить когнітивно-поведінковій терапії (КПТ).
комбінації з бутирофенонами; при цьому слід мати на увазі високий ризик КПТ спрямована у першу чергу на відновлення когнітивних функцій,
виникнення побічних ефектів (екстрапірамідні розлади, нейролептична які є фундаментом адекватного психічного функціонування індивіда,
депресія, кардіотоксичний вплив, гіпотензія та інші). що робить її одним з найбільш цінних терапевтичних інструментів у
психотерапевтичному лікуванні хворих на шизофренію.
Шокові методи лікування (інсулінокоматозна та електросудомна Групова психотерапія при шизофренії спрямована на інтеграцію
терапія) мають другорядне значення і застосовуються за наявності важких хворого у соціум і включає сімейну, соціальну терапію, тренінг
і резистентних до нейролептичної терапії форм шизофренії. когнітивних функцій. Важлива роль у груповій психотерапії відводиться
Незважаючи на провідну роль у лікуванні шизофренії психотропної мікросоціальному оточенню хворого: сім’ї, родичам та близьким.
медикаментозної терапії, немає сумнівів у тому, що терапія усіх форм Виняткову роль у формуванні адекватного сімейного
шизофренії повинна бути комплексною і включати, окрім біологічної функціонування хворих на шизофренію відіграє сімейна психотерапія.
терапії, психотерапію (індивідуальну та групову), а також заходи з Сім’я є основним джерелом допомоги хворим на шизофренію. Вагомий
соціальної адаптації та соціалізації. Лише комплексний характер лікування терапевтичний ефект дає психотерапевтична робота з групами родичів
може забезпечити як максимально можливе відновлення нормального хворих на шизофренію. Деякі автори вважають сімейно-орієнтований
психічного функціонування, так і соціальну адаптацію та соціалізацію підхід пріоритетним у лікуванні шизофренії, підкреслюючи важливість
хворого у суспільстві. Найкращі результати забезпечує поєднання вивчення сімейного досвіду хворих, у тому числі проблем, пов’язаних з
психофармакотерапії з індивідуальною та сімейною психотерапією за сімейними стресами. Спектр методик сімейної психотерапії, що можуть
умови досягнення комплаєнсу з членами родини хворого; при застосуванні бути ефективними при шизофренії, є доволі широким: це може бути
такої схеми протягом року частота регоспіталізацій зменшується до 10%, використання короткочасних психодинамічно орієнтованих заходів,
а 90% хворих вдається повернути до активної діяльності. спрямованих на ключові фактори проблемної динаміки шизофренічної
дефіцитарності, або групова сімейна психотерапія, що дає змогу сім’ям
240 Психіатрія та наркологія
хворих обмінюватися досвідом, оптимізувати емоційне реагування і вдо- Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
сконалити навички подолання труднощів, чи аналітико-системна сімейна шизофренію
психотерапія, спрямована на оптимізацію функціонування сімейної
системи і підвищення рівня соціальної компетенції хворих на шизофренію. У практиці лікаря-стоматолога обов’язково будуть траплятися
Деякі дослідники вважають пріоритетними психоосвітні заходи, які дають випадки, пов’язані з наданням стоматологічної допомоги хворим на
можливість суттєво покращити якість життя хворих на шизофренію через шизофренію. Дослідженнями показано, що хворі на шизофренію складають
інформування, соціальну підтримку, навчання та емоційне підкріплення. близько половини усіх хворих з психічними розладами психотичного
У психотерапевтичному лікуванні параноїдної шизофренії можуть регістру, які звертаються по стоматологічну допомогу.
бути успішно використані й інші методики: тілесна терапія, арт-терапія, Хворим на шизофренію притаманні висока ураженість
зокрема, музикотерапія та інші. стоматологічною патологією та незадовільний рівень гігієни ротової
порожнини. Дослідженнями було виявлено, що постійно дотримуються
вимог гігієни ротової порожнини і регулярно відвідують стоматолога
Профілактика шизофренії лише 5% хворих на шизофренію. У період загострення хвороби догляд за
ротовою порожниною у хворих, як правило, взагалі відсутній.
Специфічної профілактики шизофренії не існує у зв’язку з відсут- У хворих на шизофренію виявляється високий рівень ураження
ністю єдиної загальновизнаної теорії цього захворювання. карієсом (98%) та захворюваннями пародонту (85-95%), а також значна
Первинна профілактика (комплекс заходів, спрямованих на кількість втрачених зубів. При обстеженні порожнини рота хворих на
недопущення виникнення захворювання) включає усунення факторів, шизофренію були виявлені рясний зубний наліт і зубний камінь. Більшість
що можуть спровокувати формування рецепторного дефекту (генетичне хворих на шизофренію багато курять, що ще більше погіршує гігієнічний
консультування сімей з обтяженим анамнезом за шизофренією, усунення стан порожнини рота. Кровоточивість ясен виявляється у 68% хворих на
шкідливих факторів, таких як голодування, психоемоційні стреси, шизофренію, а рухливість зубів – у 25%. Рівень санації ротової порожнини
інтоксикації, інфекції під час вагітності) або сприяти його виявленню у хворих на шизофренію суттєво гірший, ніж у здорових.
(стреси, черепно-мозкові травми, нейроінфекції, інтоксикації тощо). Лікар-стоматолог повинен враховувати вкрай низький рівень
Вторинна профілактика (сукупність заходів, спрямованих на стоматологічного комплаєнсу хворих на шизофренію: лише 7% пацієнтів
усунення ускладнень вже наявного шизофренічного розладу) включає готові до стоматологічного обстеження і прагнуть співпрацювати з
активне виявлення осіб з початковими проявами шизофренії, ранній поча- лікарем (серед психічно здорових готові до повноцінної співпраці зі
ток лікування із використанням комплексної, як правило, патогенетичної стоматологом 95%). Приблизно 40% хворих на шизофренію виявляють
терапії, що сприяє більш сприятливому перебігу хвороби, призводить до анозогностичну реакцію, заперечуючи наявність будь-яких скарг і змін у
більш швидкого одужання, запобігає затяжному перебігу процесу. ротовій порожнині, незважаючи на зруйновані зуби і множинний карієс.
Третинна профілактика (комплекс заходів, що сприяє Хворі на шизофренію зазвичай скаржаться на сухість у ротовій
попередженню несприятливих соціальних наслідків хвороби, рецидивів порожнині (приблизно 80%), аж до повного припинення салівації,
та дефектів, які перешкоджають трудовій діяльності хворого) відповідає пов’язану як з особливостями вегетативних реакцій при шизофренії, так
соціально-психологічній реабілітації, яка проводиться з урахуванням і з побічними ефектами психотропної фармакотерапії. Відчуття сухості
соціальних, професійних, психологічних та медичних факторів та у роті виникає періодично, і зазвичай пов’язане з початком прийому
базується на інтегративному підході до хворого, що охоплює всі параметри нейролептиків, антидепресантів або коректорів (циклодол, паркопан).
його життєдіяльності. Слід пам’ятати, що прийом нейролептиків різко послаблює
больову чутливість, і у хворих, які приймають нейролептичні препарати,
пульпіти, періодонтити та апікальні абсцеси протікають у безбольовій
формі або зі значно послабленим болем. Провідним симптомом при цьому
242 Психіатрія та наркологія Шизофренія 243
є не біль, а погіршення загального стану хворого: слабкість, млявість,
відсутність апетиту тощо. Крім того, деякі антипсихотичні препарати ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
можуть справляти антизапальний ефект, зменшуючи виразність запальних
проявів стоматологічної патології. Студент повинен:
Лікарю-стоматологу необхідно знати, що хворі на шизофренію 1. Вміти діагностувати різні форми шизофренії, знати основні
можуть виявляти спонтанну агресію і бути небезпечними при раптовому принципи лікування та догляду при шизофренічних психозах.
різкому болю, тому для цієї категорії хворих рекомендовано проводити 2. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
анестезію при усіх стоматологічних маніпуляціях, включаючи огляди. шизофренію.
Проведення будь-яких стоматологічних втручань у період
загострення шизофренії, за наявності активного маячення та галюцинацій,
при кататонічних та гебефренічних формах шизофренії повинно здійсню- СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
ватися лише за невідкладними показаннями і в умовах психіатричної лі-
карні. Лікарям-стоматологам, які надають стоматологічну допомогу таким Хворий М., 24 роки. Освіта вища, працює юристом в приватній
хворим, рекомендується пройти спеціальний курс навчання. фірмі. Вперше психічні розлади з’явилися два місяці тому на тлі
психічного перенавантаження. Працював вночі, недосипав, переживав
Контрольні питання: стресові ситуації на роботі й вдома. Одного разу, працюючи вночі, відчув,
що втомився і засинає. В цей момент почув «голос» всередині голови, який
1. Дайте визначення шизофренії. називав пацієнта по імені й промовляв «треба малювати», «гарна курка» та
2. Які фактори ризику виникнення шизофренії Вам відомі? інші безглузді фрази. Злякався, що «збожеволів», прийняв подвійну дозу
3. Чим характеризується продромальний період шизофренії? заспокійливої мікстури, після чого «голос» зник. Декілька днів намагався
4. Дайте характеристику маніфестного періоду шизофренії. дотримуватися режиму, вчасно лягати спати і більше відпочивати, але
5. Чим характеризується стадія адаптації у перебігу шизофренії? «голос» усе одно з’явився. Згодом «голос» почав з’являтися регулярно,
6. Які ознаки термінальної стадії шизофренії? коментував дії пацієнта, ображав його, згадував його помилки та
7. Охарактеризуйте параноїдну шизофренію. невдачі. Пацієнт намагався заглушити «голос» за допомогою гучної
8. Дайте характеристику гебефренічної шизофренії. музики та розмов, але натомість на нього стали звертати увагу оточуючі,
9. Опишіть симптоматику кататонічної шизофренії. співробітники радили «відпочити» і звернутися до лікаря.
10. Що таке недиференційована і резидуальна шизофренія? У цей же час відмітив появу млявості, апатії, швидкої
11. Що таке шизотиповий розлад? втомлюваності. Зі слів дружини, в останні декілька місяців став
12. Які типи перебігу шизофренії Ви знаєте? дратівливим, агресивним, байдужим до неї. Нехтував своєю зовнішністю,
13. Охарактеризуйте основні типи ремісій при шизофренії. забував вмитися, поголитися, почистити зуби, змінити білизну. В останні
14. У чому полягає суспільна небезпека хворих на шизофренію? декілька днів активно висловлював ідеї самогубства, заявляв, що «так далі
15. Назвіть основні принципи лікування та реабілітації хворих на жити не можна», «треба покінчити з цим назавжди», «більше неможливо
шизофренію. терпіти».
19. Які заходи з профілактики шизофренії Ви знаєте? Під час огляду в ясній свідомості, повністю орієнтований. Настрій
20. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на знижений, хворий млявий, апатичний. Скаржиться на безсоння, швидку
шизофренію? втомлюваність, виснажливість, які заважають йому працювати. На
запитання щодо «голосу» відповідає неохоче, однослівно, скаржиться на
відчуття страху під час появи голосу. Вважає «голос» покаранням за власні
гріхи, активно висловлює суїцидальні ідеї та маячні ідеї впливу, вважає,
244 Психіатрія та наркологія
що його переслідують. До психіатричного лікування налаштований
скептично, вважає, що допомогти йому не вдасться.
Який розлад має місце у хворого? Яким має бути лікування? ЕПІЛЕПСІЯ
Епілептичний статус – епілептичний напад, який триває При дослідженні особливостей ротової порожнини хворих на
більше 30 хвилин або повторні епілептичні напади, між якими у епілепсію були виявлені значні втрати зубів (наслідок судомних нападів),
хворого свідомість не відновлюється. висока ураженість захворюваннями пародонту та незадовільний стан
гігієни ротової порожнини. Близько 80% хворих на епілепсію потребують
У 15% хворих на епілепсію виникає епілептичний статус. протезування.
Головним патогенним діючим фактором при епілептичному статусі є Рівень стоматологічного комплаєнсу у хворих з незначною
судомний синдром. Судомний синдром безпосередньо ініціює розвиток та помірною виразністю епілептичних змін особистості майже не
ряду ускладнень, які можуть призвести до смерті хворого. Головним з цих відрізняється від здорових, а у хворих з епілептичним недоумством є
розладів є порушення дихання, яке має циклічний характер – апное під час вкрай низьким.
нападу та гіперпное в післясудомній стадії. Під час лікування лікар-стоматолог повинен уважно спостерігати
Хворий з епілептичним статусом має бути негайно госпіталізований за станом хворого, оскільки деякі стоматологічні процедури можуть
у неврологічне або спеціалізоване епілептичне відділення, при спровокувати епілептичний напад. За найменших ознак розвитку судомного
продовженні епілептичного статусу, на фоні проведення медикаментозної нападу стоматологічні процедури необхідно негайно припинити і вжити
терапії необхідне переведення хворого у відділення інтенсивної терапії, заходів для попередження травмування хворого.
при наявності нейрохірургічної патології, яка проявляється епілептичним Персонал стоматологічного кабінету повинен бути уважним,
статусом – госпіталізація у нейрохірургічному відділенні. терплячим та коректним щодо хворих на епілепсію, пам’ятаючи, що
Лікування епілептичного статусу передбачає звільнення патохарактерологічні зміни при цьому захворюванні (дисфорії, злобність,
повітроносних шляхів, внутрішньовенну катеризацію, контроль життєво мстивість, злопам’ятність, ригідність, агресивність) зумовлені глибокими
важливих функцій і ранній початок медикаментозного лікування. органічними ураженнями мозку, і хворий не винен у їх наявності. До хво-
Медикаментозне лікування включає: рих з епілепсією слід ставитися спокійно, терпляче, за потреби кілька ра-
1. Діазепам: дорослим внутрішньовенно у дозі 5-10 мг на 1 кг ваги; зів, детально пояснити зміст і послідовність стоматологічних маніпуляцій,
дітям – доза 0,3 мг на 1 кг ваги (у дітей досить ефективною є ректальна наголосити на їх необхідності, зосередити увагу хворого на позитивних
форма препарату). результатах лікування (усунення болю, відновлення функції жування і
2. Замість діазепаму використовують лоразепам у дозі 2 мг т.п.).
внутрішньовенно (дорослі: 0,05-0,1 мг/кг; діти – до 4 мг одноразово). Слід пам’ятати, що деякі протиепілептичні препарати (наприклад,
3. Одразу після діазепаму або лоразепаму внутрішньовенно дифенін) викликають гіпертрофічні гінгівіти приблизно у третини хворих.
вводиться фенітоін: дорослим 18 мг/кг ваги; дітям 10-15 мг/кг ваги
(максимальний ефект наступає через 20 – 30 хвилин після введення).
У разі неефективності призначають фенобарбітал: дорослим Контрольні питання:
внутрішньовенно у дозі 10 мг на 1 кг ваги; дітям 4-6 мг/кг на 1 кг ваги.
У випадку продовження нападів в умовах відділення інтенсивної 1. Дайте визначення епілепсії.
терапії необхідна інтубація хворого, проведення штучної вентиляції 2. Які форми епілепсії Ви знаєте?
легень та введення внутрішньовенно тіопенталу натрію у дозі 100-200 мг 3. Яка загальні ознаки епілептичного нападу?
на протязі 30 сек., а потім по 50 мг кожні 2-3 хв. до припинення нападів. 4. Що таке великий судомний напад, як він проявляється?
256 Психіатрія та наркологія
5. Що таке малий судомний напад? ПАТОХАРАКТЕРОЛОГІЧНИЙ
6. Які психічні еквіваленти судомних нападів Вам відомі?
7. Як надавати невідкладну допомогу хворому при великому РОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ
судомному нападі?
8. Як лікують епілепсію?
9. Що таке епілептичний статус і як його лікувати?
10. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
епілепсію?
Під патохарактерологічним розвитком особистості розуміють
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ формування і закріплення певних рис особистості, що набувають па-
тологічного характеру і призводять до соціальної дезадаптації.
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати різні форми епілепсії, знати основні прин- Виділяють розлади особистості (стара назва – конституційні (ядер-
ципи лікування епілептичної хвороби, вміти надати невідкладну допомогу ні) психопатії) та патохарактерологічний розвиток особистості постреак-
при великому судомному нападі. тивного характеру (стара назва – крайові психопатії).
2. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на У формуванні розладів особистості приймають участь багато фак-
епілепсію. торів: уроджені особливості, особливості виховання (емоційна депри-
вація, патологічні типи виховання), а також характер зовнішніх впливів
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ (важке соматичне захворювання, травма, психічне захворювання і т.п.).
Загальними критеріями розладів особистості є:
Хворий П., 26 років. Під час запису на прийом до стоматолога
1. Наявність когнітивних розладів.
раптово втратив свідомість, впав. Тіло хворого вигнулося дуго, м’язи
2. Емоційна нестійкість.
різко напружились, дихання зупинилося, зіниці на світло не реагували,
шкіра стала блідою з ціанотичним відтінком. Приблизно через 3. Слабкість контролю потягів.
півхвилини почалися великорозмашисті судоми, що захоплювали все 4. Зниження соціальної адаптації.
тіло. З рота виділилася піна, забарвлена кров’ю. Сталося мимовільне
сечовиділення. Через хвилину судоми припинилися, хворий заснув. Після У МКХ-10 у рубриці «Розлади зрілої особистості та поведінки у
пробудження був дезорієнтований, розгублений, не пам’ятав, як опинився дорослих» розглядаються наступні основні типи розладів особистості:
у стоматологічному кабінеті, скаржився на головний біль, млявість,
слабкість. Параноїдний розлад особистості (F60.0) – крім загальних кри-
Який розлад мав місце у хворого? Як допомогти йому під час теріїв характерні легка образливість, надмірне реагування у фруструю-
нападу? Що необхідно зробити після припинення нападу? чих ситуаціях; постійна незадоволеність кимось або чимось; підозрілість
і перекручування фактів, тлумачення нейтральних або приятельських
Хворий С., 30 років. Хворіє на епілепсію. Протягом останньої дій оточення як ворожих або, презирливих; невиправдана недовіра дру-
години у хворого спостерігалося декілька великих судомних нападів, між зям, партнерам, уявлення, що його використовують або завдадуть шкоди;
якими свідомість не відновлювалася. безпідставне войовничо-надцінне відстоювання своїх прав особистості;
Як називається цей стан? Які лікувальні заходи слід вжити? невиправдані підозри сексуальної невірності партнера; відчуття особис-
тісної підвищеної значущості. При патопсихологічному дослідженні ви-
258 Психіатрія та наркологія Патохарактерологічний розвиток особистості 259
являються порушення або перекручування системи ціннісних і індивіду- безпідставна критика або зневага до людей; підвищена самооцінка. При
ально-значущих орієнтацій, порушення цільової і мотиваційної структури патопсихологічному дослідженні виявляються зміни емоційно-афектив-
діяльності, зміни емоційно-афективної сфери. ної сфери – знижений поріг реактивності, затримки афекту, порушення
Розлад особистості шизоїдного типу (F60.1) – крім загальних кри- цільової і мотиваційної структури діяльності: низька потреба в досягненні
теріїв виявляються наступні особливості: відсутність діяльності доставляє при високій мотивації досягнення та низька спроможність до планування
задоволення; емоційна холодність, відчуженість, сплощена афективність; і прогнозування, високий рівень агресивності.
нездатність виявляти щирі почуття стосовно інших людей; слабка емоцій- Демонстративний розлад особистості (F60.4) – крім загальних
на реакція як на похвалу, так і на критику; підвищена захопленість фанта- діагностичних критеріїв виявляються демонстративність, театральність;
зіями й інтроспекцією; перевага індивідуальної діяльності, потреба знахо- яскравість, поверховість і лабільність емоційних реакцій; постійна по-
дитися наодинці; несприйняття соціальних норм і суспільних умовностей; треба в увазі до себе, схваленні; підвищена сугестивність у сполученні з
відсутність близьких друзів або довірчих зв’язків і відсутність потреби у фантазуванням та поверховим мисленням; неадекватна демонстрація сек-
них. При патопсихологічному дослідженні виявляються порушення або суальної привабливості; підвищена потреба бути фізично привабливим.
перекручування соціальної перцепції, порушення цільової і мотиваційної При патопсихологічному дослідженні виявляються порушення цільової і
структури діяльності, знижена потреба в досягненні при підвищеній або мотиваційної структури діяльності: підвищена ригідність або підвищена
перекрученій мотивації, зміни емоційно-афективної сфери. тендітність рівня домагань, різкі розходження рівня домагань у значущих
Дисоціальний розлад особистості (F60.2) – крім загальних кри- і у незначущих видах діяльності, підвищена потреба в досягненні при зни-
теріїв присутні наявність порушень поведінки з підліткового віку; вираже- женій або перекрученій мотивації досягнення та переважання в предмет-
на, стійка і демонстративна позиція безвідповідальності і зневаги що до но-образному коді мислення індивідуально-суб’єктивної або індивідуаль-
соціальних норм і обов’язків; байдужість до почуттів інших; нездатність но-емоційної складової.
підтримувати взаємовідносини при відсутності труднощів у їхньому ста- Ананкастний (обсесивно-компульсивний) розлад особистості
новленні; низька толерантність до фрустрації, низький поріг агресії, вклю- (F60.5) – крім загальних критеріїв виявляються надмірна схильність до
чаючи насильство; схильність обвинувачувати оточуючих або висувати сумнівів і обережності; перфекціонізм; надмірна сумлінність, скрупульоз-
привабливі пояснення своєї поведінці; нездатність до почуття провини і ність і неадекватна занепокоєність продуктивністю; підвищена педантич-
надбання життєвого досвіду, особливо покарання; явища соціальної де- ність і схильність до соціальних умовностей; необґрунтовані наполегливі
задаптації. При патопсихологічному дослідженні виявляються порушення вимоги того, щоб інші усі робили в точності як і він сам, або нерозсуд-
або перекручування системи ціннісних і особистісно значущих орієнтацій ливе небажання дозволяти виконати що-небудь іншим людям; поява на-
та порушення цільової і мотиваційної структури діяльності. полегливих і небажаних думок і потягів, що можуть набувати характеру
Емоційно нестійкий розлад особистості (F60.3) – крім загаль- нав’язливостей і ритуалів. При патопсихологічному дослідженні виявля-
них критеріїв, виявляються висока збудливість і яскравість емоцій при ються зміна цільової і мотиваційної структури діяльності: висока потреба
недостатній їхній глибині; порушення в пізнавальній діяльності при умін- в досягненні при середній мотивації досягнень та поєднання високої ситу-
ні швидко орієнтуватися; висока жвавість уяви, схильність до вигадок і ативної і особистісної тривожності
перебільшень; підвищена сугестивність; потреба у нових задоволеннях; Тривожний розлад особистості (F60.6) – крім загальних крите-
мінімальна спроможність планування; при відносно високому інтелекті ріїв наявні гіперчутливість до ігнорування їх іншими; постійне загальне
– слабка виразність інтелектуальних інтересів, малопродуктивна діяль- почуття напруженості і важкі передчуття; наявність уявлень про свою
ність; неможливість довести почату справу до кінця; спалахи інтенсивно- соціальну нездатність, особистісну непривабливість і приниженість; під-
го гнівливого афекту, що приводять до насильства; легка провокованість; вищена занепокоєність критикою на свою адресу; небажання вступати у
260 Психіатрія та наркологія
взаємовідносини без гарантій сподобатись; обмеженість життєвого укладу
через потребу у фізичній безпеці; бажання уникнути соціальної або про-
фесійної активності; відсутність близьких друзів, крім близьких і родичів;
ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
надмірна обережність, обумовлена страхом сказати щось невідповідне та ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
дурне; побоювання потрапити в безглузде становище, почервоніти, вияви-
ти ознаки тривоги тощо; перебільшення потенційних труднощів, фізичної
небезпеки або ризику. При патопсихологічному дослідженні виявляються
порушення мотиваційної структури діяльності: високий рівень домагань у
поєднанні із заниженою самооцінкою в значущих видах діяльності і низь-
кий або адекватний рівень домагань у поєднанні з низькою самооцінкою в
Інфекційні психози являють собою групу психічних захворю-
незначущих видах діяльності, зміни емоційно-афективної сфери: високий
вань, причиною виникнення яких є різноманітні інфекції.
рівень реактивної та особистісної тривожності та низький поріг емоційної
реактивності в значущих видах діяльності і середній – у незначущих.
Порушення психічного статусу при інфекційних захворюваннях
Залежний розлад особистості (F60.7) – крім загальних критері- залежать від багатьох факторів: природи збудника, локалізації патологіч-
їв спостерігаються перекладання на інших прийняття важливих рішень, ного процесу та особливостей реактивності центральної нервової систе-
підпорядкування власних потреб потребам інших людей і неадекватна ми.
податливість їхнім бажанням; небажання пред’являти навіть розумні ви- Загальними особливостями інфекційних психозів є гострий поча-
моги людям, від яких індивідуум знаходиться в залежності; почуття не- ток, перебіг психічних розладів на тлі клініки інфекційного захворювання,
зручності або безпорадності на самоті через надмірний страх нездатності наявність аментивних (недоосмислення) та астенічних проявів.
до самостійного життя; страх бути покинутим особою, із якою є тісний Інфекційний психоз зазвичай починається з продромального пе-
зв’язок; обмежена спроможність приймати повсякденні рішення без по- ріоду, під час якого хворий скаржиться на втомлюваність, дратівливість,
силених рад і підбадьорення з боку інших осіб; уявлення про себе як про тривогу, емоційну нестійкість, головний біль. Потім розвивається власне
безпомічну, некомпетентну людину; добровільне виконання неприємних і клініка психозу, який найчастіше проявляється деліріозним, онейроїдним,
принизливих справ, щоб бути улюбленим; легка уразливість. При патоп- аментивним або хореатичним синдромами.
сихологічному дослідженні виявляються порушення цільової і мотивацій- Деліріозний синдром розвивається у вечірній та нічний час, за-
ної структури діяльності: низька потреба в досягненні, низька мотивація звичай на тлі гарячкового збудження. Проявляється яскравими істинними
галюцинаціями парейдолічного характеру, які захоплюють кілька аналіза-
досягнення, низька і імпунитивна фрустраційна толерантність, особливо в
торів (зорові, слухові, тактильні). Порушується орієнтування в оточуючій
его-блокінгових ситуаціях, рівень соціальної перцепції низький, соціаль-
обстановці. Виникає вторинне почуттєво-образне маячення переслідуван-
ної ідентифікації середній або низький.
ня, відносин, впливу. Поведінка хворого визначається хворобливими пе-
реживаннями: хворі збуджені, тривожні, агресивні або перелякані, нама-
Під впливом різних форм соматичної та психічної патології мо- гаються втекти чи нападати на уявного агресора.
жуть загострюватися наявні у індивіда характерологічні риси (істероїдні, Онейроїдний синдром характеризується появою яскравих, масш-
паранояльні, тривожні) з формуванням патохарактерологічних та патопер- табних, панорамних зорових галюцинацій на тлі дезорієнтації в оточую-
сонологічних змін. Ці види патохарактерологічних змін особистості роз- чому середовищі та подвійної орієнтації у власній особі: хворий спостері-
глядаються у відповідних розділах цього підручника. гає за галюцинаціями і одночасно ніби дивиться на себе збоку. Онейроїдні
прояви затушовують соматичні прояви інфекційного захворювання, спо-
262 Психіатрія та наркологія Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 263
творюючи його клінічну картину. Після виходу з психозу хворий пам’ятає та муситуючого делірію. Епізоди психомоторного збудження змінюють-
хворобливі переживання, але амнезує реальні події, що відбувалися у цей ся адинамією. В подальшому виникають афективні порушення у вигляді
час. депресивних або маніакальних станів. Критика до свого стану зазвичай
Аментивний синдром проявляється дезорієнтацією у оточуючо- збережена.
му середовищі та власній особі з розгубленістю, неадекватною оцінкою Кліщовий (весняно-літній) енцефаліт характеризується потьма-
навколишніх подій, здивуванням. Хворі намагаються розпитувати оточу- ренням свідомості (обнубіляція, делізірозні і аментивні стани) на тлі пси-
ючих, хто вони і де вони знаходяться, озираються, міміка виражає роз- хомоторного збудження. Можливі судомні напади, сутінкові стани та пси-
губленість, страх. Висловлювання фрагментарні, непослідовні (мовне хосенсорні розлади.
безладдя). На відміну від деліріозних та онейроїдних станів галюцина- Менінгоенцефаліти при вітряній віспі, коровій краснусі, епіде-
ції епізодичні, не яскраві, найчастіше – слухові та тактильні. Маячні ідеї мічному паротиті виникають рідко. Вони характеризуються психотични-
уривчасті, несистематизовані, зазвичай з фабулою переслідування, фізич- ми проявами (делірій, аменція, сутінкові стани), згодом може розвинутися
ного впливу або відносин. органічний психосиндром.
Хореатичний синдром (синдром гострого маячення) є найваж-
чим проявом інфекційного психозу і зазвичай виникає при септичних Нейросифіліс. Сифілітичні психози є поширеним ускладненням
станах. Цей синдром включає ознаки деліріозного, онейроїдного та амен- сифілітичної інфекції. В динаміці сифілітичного ураження мозку виділя-
тивного станів. Зазвичай розвивається надвечір або вночі. На тлі високої ють дві стадії (форми): сифіліс мозку, при якому вражаються судини та
(40–41°С) температури розвивається психомоторне збудження. Соматич- оболонки мозку; та прогресивний параліч, при якому вражається власне
ний стан важкий або вкрай важкий: шкіра суха, бліда із землистим відтін- паренхіма мозку. Сифіліс мозку виникає приблизно через 5 років після по-
ком, обличчя гіперемоване, склери ін’єктовані, язик сухий, вкритий сіро- чатку захворювання (ранній нейросифіліс), прогресивний параліч – при-
коричневим нальотом, на шкірі виникають петехії, геморагії, гематоми. близно через 10 років (пізній нейросифіліс).
Виникають тахікардія, тахіпное. Хворі збуджені в межах ліжку, рухи без- Клінічні прояви сифілісу мозку є надзвичайно різноманітними.
ладні, некоординовані, характерна хореатична мовна безладність: хворі Нижче описані найпоширеніші клінічні варіанти.
вигукують окремі слова, уривки фраз. Хореатичний синдром є небезпеч- Сифілітична неврастенія нагадує прояви невротичної астенії.
ним для життя станом і характеризується високою летальністю. Характерні швидка втомлюваність, дратівливість, зниження працездат-
ності, пригнічений настрій, безсоння.
Виділяють симптоматичні психічні розлади (при загальних ін-
Сифілітичний делірій характеризується раптовим потьмаренням
фекціях) та органічні (інтракраніальні, що безпосередньо вражають мо-
свідомості з дезорієнтацією, яскравими зоровими і слуховими галюцина-
зок). Цей поділ певною мірою є умовним, оскільки ряд загальних інфекцій
ціями, уривчастими маячними ідеями переслідування на тлі психомотор-
при несприятливому перебігу можуть вражати мозок і ставати інтракрані-
ного збудження.
альними.
Сифілітичний менінгіт супроводжується стійкою гарячкою,
сильним головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою. Харак-
терні неврологічні менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м’язів,
Органічні інфекційні психічні розлади (енцефаліти)
симптоми Керніга, Брудзинського). Можуть виникати явища аменції, де-
лірію, оглушення, епілептиформні судомні напади.
Сифілітичний галюциноз проявляється стійкими слуховими га-
Епідемічний енцефаліт – зазвичай проявляється патологічною
люцинаціями неприємного (погрозливого, осудливого) змісту на тлі при-
сонливістю (летаргією), що згодом переходить у безсоння. Виникають де-
гніченого настрою. Можуть спостерігатися явища психічного автоматиз-
ліроіозні та онейроїдні стани, що характеризуються зоровими, тактильни-
му.
ми і слуховими галюцинації загрозливого змісту, явищами професійного
264 Психіатрія та наркологія Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 265
Депресивна та маніакальна форми нейросифілісу проявляються стають брутальними, дратівливими, схильними до реакцій гніву та люті
відповідно депресивним або маніакальним синдромами; при цьому відпо- з незначного приводу, перестають виконувати службові обов’язки, не
відний емоційний настрій не має яскравого чуттєвого тла. Для депресив- турбуються про сім’ю, стають цинічними, грубими, легковажними. Коло
ної форми характерні соматичні фіксації та маячні ідеї іпохондричного інтересів звужується задоволенням фізіологічних потреб, хворі стають
змісту, для маніакальної – маячні ідеї величі безглуздого характеру. Мож- сексуально розкутими, схильними до алкоголізації та наркотизації. Самі
ливе чередування депресивних та маніакальних фаз. хворі не помічають цих змін і не здатні критично оцінювати свій стан.
Галюцинаторно-параноїдальна форма спочатку проявляєть- Психічні порушення на цій стадії супроводжуються характерною невро-
ся слуховими істинними і псевдогалюцинаціями, іноді – вісцеральними, логічною симптоматикою (нерівномірність зіниць (анізокорія), ослаблен-
нюховими і смаковими галюцинаціями. Згодом приєднуються маячні ідеї ня чи відсутність реакції зіниць на світло за збереження її під час акомода-
переслідування та величі. Можуть виникати епізоди психомоторного збу- ції і конвергенції, дизартрія).
дження. В подальшому розвивається деменція, і маячна система розпада- Стадія чіткого прояву хвороби може протікати у депресивній,
ється. маніакальній або дементній формах. При депресивній формі на тлі мелан-
Епілептиформна форма за клінічними проявами нагадує епілеп- холійного синдрому виникають маячні ідеї самоприниження, самозвину-
сію: періодично виникають судомні напади та сутінкові стани з явищами вачення, а також іпохондричного та нігілістичного змісту: хворі стверджу-
амбулаторного автоматизму. ють, що у них «згнили нутрощі», «їжа гниє у животі», «серце не б’ється»,
Кататонічна форма частіше зустрічається у молодому віці, заявляють, що вони вже померли. При маніакальній формі наявний па-
для неї характерні негативізм, мутизм, стереотипії, ступор. Кататонічна тологічно підвищений настрій, ейфорія, хворі сміються, грубо жартують,
симптоматика поєднується з параноїдною: хворі висловлюють уривчас- висловлюють маячні ідеї величі, багатства, заявляють, що володіють уні-
ті несистематизовані маячні ідеї переслідування та фізичного впливу, що кальними здібностями, надлюдською силою і т.п. Іноді чіпляють на одяг
пов’язані з галюцинаціями. зображення орденів, заявляючи, що їх нагородили. При дементній формі
Амнестична (корсаківська) форма проявляється поступовою виникає наростаюче недоумство на тлі благодушності. Маячні ідеї не роз-
втратою пам’яті з ретроградною і антероградною амнезією, псевдоремі- виваються. Згодом, незалежно від форми, на перший план виходять явища
нісценціями та конфабуляціями. недоумства, і депресивні, маніакальні та маячні прояви нівелюються.
Псевдопаралітична форма (сифілітичний псевдопараліч) супро- Стадія глибокого паралітичного недоумства характеризується
воджується поступовою втратою психічних функцій: пам’яті, інтелекту, втратою всіх психічних функцій (тотальна деменція). Виникають глибо-
уваги на тлі благодушного, ейфоричного настрою. кі порушення мислення, пам’яті, уваги, хворий не розуміє елементарних
Дементна форма характеризується прогресуючим недоумством речей, не здатен адекватно оцінити ситуацію, не пам’ятає подій, не впіз-
внаслідок вогнищевого ураження головного мозку (інсульти). Характер- нає рідних. Мова уривчаста, незрозуміла. Згодом у хворого залишаються
на інсультна симптоматика (моно- та геміплегії) з афазією, апраксією та лише інстинктивні потяги на рівні задоволення примітивних потреб, ви-
агнозією. Домінуючим психопатологічним проявом є прогресуюче недо- никає обжерливість.
умство (деменція). Стадія паралітичного маразму характеризується глибоким не-
доумством, яке за рівнем інтелектуального дефіциту відповідає ідіотії
Прогресивний параліч характеризується глибоким ураженням при олігофренія. Хворі не розуміють зверненої до них мови, не впізна-
мозку з важкими психічними порушеннями. У перебігу прогресивного па- ють оточуючих, не розмовляють. Зберігаються лише безумовні рефлекси.
ралічу виділяють чотири стадії: початкову, чіткого прояву хвороби, гли- Повністю нездатні до самообслуговування, потребують постійного нагля-
бокого паралітичного недоумства та паралітичного маразму. ду і догляду. У цій стадії розвиваються численні соматичні порушення:
Початкова стадія триває від 4 місяців до року і характеризується стають ламкими кістки, випадає волосся, утворюються трофічні виразки,
неврозоподібною симптоматикою: підвищеною втомлюваністю, дратів- розвиваються спастичні паралічі кінцівок, згинальні контрактури. Настає
ливістю, головним болем, інсомніями, зниженням працездатності. Хворі кахексія, і хворі помирають від інтерекурентних захворювань.
266 Психіатрія та наркологія Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 267
У діагностиці нейросифілісу вирішальне значення мають спе- ді виникають маніакальні стани з підвищеним фоном настрою, ейфорією,
цифічні лабораторні методи діагностики: позитивні реакції Вассермана, іноді – з підозрілістю і тривожністю. Можуть виникати епілептиформні
Панді, Нонне-Апельта, Вейхбродта, виявлення імунофлуоресцентних ан- судомні напади.
титіл (РІФ), позитивна реакція іммобілізації трепонем (PIT) у спинномоз- Інфекційний гепатит може провокувати виникнення депресив-
ковій рідині. них розладів з дратівливістю і адинамією, емоційну лабільність, афек-
тивну нестійкість. Іноді виникають гострі психотичні розлади за типом
патологічних афективних реакцій. При важкому перебігу парентеральних
Симптоматичні інфекційні психічні розлади гепатитів можливий розвиток психоорганічного синдрому.
Сальмонельоз супроводжується астенічними проявами, млявіс-
Психічні порушення при грипі виникають на висоті інфекції у фе- тю, сонливістю, що згодом переходять у стан оглушення, сопору і коми.
брильному періоді. У продромі виявляються астенія, адинамія, розлади Зрідка можливі короткочасні деліріозні розлади і епілептиформні судомні
сну (безсоння вночі і сонливість вдень), явища дереалізації, страх і триво- напади. У періоді реконвалесценції виражена адинамія та астенічні про-
га з неприємними соматичними відчуттями. Гострі психотичні стани про- яви.
являються картинами гострого делірію, епілептиформними судомними При симптоматичному перебігу в клініці кору виявляється дра-
нападами, станом тривожно-тужливого збудження з маяченням самозви- тівливість, неспокій, тривожність, пригнічений настрій, головний біль. У
нувачення, гріховності, рідше – ідеями переслідування на тлі астенізації. разі залучення до запального процесу мозку (коровий менінгоенцефаліт)
Психічні розлади при пневмоніях зумовлені інтоксикацією, гі- стан погіршується, виникають деліріозні, онейроїдні, аментивні порушен-
поксією та нейрорефлекторним впливом на мозок. Початковий період ха- ня, сутінкове потьмарення свідомості, оглушення на тіл поліморфної не-
рактеризується астенією, загальною слабкістю, млявістю, дратівливістю, врологічної симптоматики.
інсомніями, множинною неврологічною симптоматикою, гіпергідрозом,
вегетативною симптоматикою. У маніфестному періоді виникають делі- Лікування хворих на гострі інфекційні психози проводиться в
ріозні, онейроїдні та аментивні стани, а також протраговані (тривалі) пси- умовах інфекційних відділень психіатричних лікарень. У разі неможли-
хози у вигляді стійких депресій з ажитацією, тривогою, маячнею інсцену- вості переведення хворого до психіатричної лікарні організовують індиві-
вання, вербальним ілюзіями, галюцинаціями та вторинним маяченням. дуальний цілодобовий психіатричний пост.
Ревматизм може супроводжуватися психічними розладами не- Основу лікування інфекційних психозів складає етіотропна про-
психотичного та психотичного рівня. Непсихотичні розлади проявляють- тиінфекційна терапія (антибіотики, інші антибактеріальні та противірусні
ся астенічним синдромом, неврозоподібними станами на тлі депресивних засоби).
та іпохондричних проявів. Характерні дратівливість, знижений настрій, Для зменшення явищ запалення і набряку проводять активну про-
тривога, тужливість, слізливість. Іноді можуть спостерігатися психосен- тизапальну терапію, застосовують імуностимулятори, вводять сироватку
сорні розлади у вигляді метаморфопсій, мікропсії, макропсії, розладів реконвалесцентів, гомологічний гамма-глобулін, гіперімунну сироватку
схеми тіла. У активній фазі ревматизму можливі гострі психотичні стани (протикорову, протигрипозну та ін.), інтерферон. При нейросифілісі при-
з деліріозними, онейродними та аментивними проявами, сутінковими ста- значають специфічну протисифілісну антибактеріальну терапію.
нами свідомості. Хронічний перебіг ревматизму може супроводжуватися Одночасно проводять дезінтоксикаційну терапію (ізотонічні роз-
галюцинаторно-параноїдним, депресивно-параноїдним, сенесто-іпохон- чини глюкози та натрію хлориду, гемодез, реополіглюкін, натрію тіосуль-
дричним, епілептиформним, кататонічним синдромами на тлі множинної фат), дегідратаційну терапію (лазикс, магнезії сульфат, гідрокортизон),
неврологічної симптоматики. десенсибілізуючу терапію (кальцію хлорид, димедрол, седуксен, тавегіл);
При туберкульозному менінгіті на перший план виходять ас- вітамінотерапію (тіаміну хлорид, піридоксину хлорид, ціанокобаламін,
тенічні прояви, дратівлива слабкість, слізливість, а також потьмарення аскорбінова і нікотинова кислоти); загальнозміцнювальну терапію (пре-
свідомості у вигляді деліріозних, аментивних та сутінкових станів. Іно- парати фосфору, заліза тощо).
268 Психіатрія та наркологія Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 269
Вибір психотропного препарату визначається провідним психопа- 14. Які психічні розлади можуть бути в клініці кору?
тологічним синдромом. При астенічних, неврозоподібних станах призна- 15. Як лікувати психічні порушення при інфекційних захворюваннях?
чають транквілізатори (діазепам, феназепам, рудотель, радедорм) та не-
йролептики у невеликих дозах (амісульприд, сульпірид, тіоридазин та ін.). ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
При адинамічній депресії застосовують антидепресанти з активуючою
дією (меліпрамін, прозак), при тривожно-депресивних розладах – антиде- Студент повинен:
пресанти з седативною дією (амітриптилін, ципраміл, триптизол, золофт). 1. Вміти діагностувати психічні порушення при різних інфекцій-
При психозах з галюцинаторно-параноїдною симптоматикою признача- них захворюваннях.
ють нейролептики (тизерцин, галоперидол, трифтазин, клопіксол, флю- 2. Знати основні принципи лікування психічних розладів при ін-
анксол, риспердон, клозапін та ін.). фекційних захворюваннях.
За наявності психоорганічного синдрому призначають біогенні
стимулятори, вітаміни, при мнестичних розладах – ноотропіл (пірацетам), СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
аміналон (гемалон), енцефабол (піридитол), церебролізин.
У разі виникнення епілептиформних нападів призначають протисудомну Хворий Н., 33 років, хворіє на грип. На фоні високої (до 40°С)
терапію. температури вдень відмічалася значна сонливість, занепад сил, виснажен-
Важливе значення у комплексному лікуванні психіатричних на- ня, тривога. Ввечері з’явилися вербальні ілюзії у вигляді погрожуючих го-
слідків інфекційних захворювань мають психотерапія та заходи з соціаль- лосів на тлі шуму проїжджаючих машин, дощу, вуличних звуків. До ночі
ної адаптації та соціалізації хворих. ілюзії змінилися слуховими галюцинаціями, згодом приєдналися яскраві
зорові і тактильні галюцинації. Хворий збуджений, тривожний, порива-
ється кудись бігти. Мова беззв’язна, рухи розмашисті, безладні. Відміча-
Контрольні питання: лись посмикування м’язів, згодом виник судомний напад.
Який розлад має місце у хворого? Яким повинно бути лікування?
1. Що таке інфекційні психози?
2. Які основні синдроми характерні для інфекційних психозів? Хворий Г., 45 років. Близько 15 років тому захворів на сифіліс.
3. Якими психічними проявами супроводжується епідемічний енце- Захворювання приховував, лікувався самотужки, лікування приймав не-
фаліт? регулярно. Під час огляду настрій знижений, хворий депресивний, песи-
4. Як проявляються розлади психіки при кліщовому (весняно-літньо- містичний. Заявляє, що відчуває, як у нього «гниють нутрощі», «шлунок
му) енцефаліті? згнив», «їжа вивалюється у черевну порожнину і там гниє». Відчуває
5. Які клінічні прояви менінгоенцефалітів при вітряній віспі, коровій смердючий запах він гниючих нутрощів. Критика до свого стану відсутня.
краснусі, епідемічному паротиті? При лабораторному дослідженні – позитивні реакції на сифілітичну ін-
6. Перерахуйте клінічні прояви сифілісу мозку. фекцію.
7. Як протікає прогресивний параліч? Який розлад наявний у хворого? Як його лікувати?
8. Які психічні розлади можливі при грипі?
9. Чим характеризуються психічні порушення при пневмоніях?
10. Які психічні розлади можуть виникати при ревматизмі?
11. Що характерно при психічних розладах внаслідок туберкульоз-
ного менінгіту?
12. Які психічні розлади можливі при інфекційному гепатиті?
13. Чим проявляється психічні порушення при сальмонельозі?
Психічні розлади при черепно-мозкових травмах 271
ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ Під дією механічного фактору виникає струс речовини мозку, його
удар об кістки черепу та (або) здавлення мозку з порушенням гемо- та лік-
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ ТРАВМАХ вородинаміки: гідродинамічний удар внутрішньомозкової речовини у ІІІ і
IV шлуночках та локальний або дифузний незапальний набряк мозку. Па-
тологічний ефект цих змін посилюється підвищенням проникності капіля-
рів мозку з виходом плазми за межі судинного русла, мозковою гіпоксією
та ацидозом. При струсі мозку виникають множинні дрібні крововиливи,
у зонах яких відбувається деструкція нейронів і проліферація гліальної
тканини. При контузіях (забоях) явища деструкції виражені значно силь-
Наслідки черепно-мозкових травм (ЧМТ) займають одне з провід- ніше, аж до формування обширних некротизованих ділянок. Локалізація
них місць у структурі психічної патології як за обсягами, так і за важкістю та ступінь ураження мозкової речовини визначає в подальшому масштаб
та глибиною змін у психіці. ЧМТ (струси, забій мозку та ін.) складають втрати тих чи інших психічних функцій. Крім характеру і частоти ЧМТ у
близько 40% усіх травм у мирний час і до половини бойових травм (кон- визначенні особливостей посттравматичних психічних розладів важливу
тузії, поранення голови та ін.). З наслідками ЧМТ постійно стикаються роль відіграють преморбідні особливості особистості та загальний функ-
лікарі усіх спеціальностей; такі хворі обов’язково будуть зустрічатися і у ціональний стан мозку.
практиці лікаря-стоматолога.
За видом механічного пошкодження виділяють відкриті ЧМТ (не- Психічні розлади гострого періоду черепно-мозкової травми
проникаючі – з пошкодженням лише м’яких покривів та кісток черепу та
проникаючі – з пошкодженням оболонок та речовини мозку) та закриті Одразу після механічного впливу (удар, стискання, вибухова хви-
ЧМТ (струс, забій, компресія). ля) настає потьмарення свідомості, яке, в залежності від важкості травми,
може варіювати від легкого оглушення до глибокої коми. Цей стан може
тривати від кількох хвилин (легка травма) до кількох днів і навіть тижнів
(вкрай важка ЧМТ).
Помірна і важка ЧМТ зазвичай супроводжується нудотою, блюво-
тою, сильним головним болем, запамороченням. Типовою є ретроградна
амнезія, тривалість якої пропорційна важкості ЧМТ: при легких травмах
амнезія охоплює хвилини до травми, при важких – години і навіть дні.
Після відновлення свідомості у хворих виявляються різноманітні
психічні розлади непсихотичного та психотичного рівня.
Непсихотичні психічні розлади гострого періоду ЧМТ представ-
лені в основному посттравматичною астенією, травматичним сурдомутиз-
мом та епілептиформними судомними нападами.
Відкрита непроникаюча (ліворуч) і проникаюча (праворуч) Посттравматична астенія проявляється відчуттями слабкості,
черепно-мозкова травма млявості, апатії, зниженням енергетичного потенціалу, швидкою виснажу-
ваністю у поєднанні з дратівливістю, спалахами гніву, слабкодухістю. Хво-
Психіатричні наслідки ЧМТ відрізняються значною поліморфніс- рі відмічають зниження уваги, погіршання пам’яті, утруднення розумової
тю перебігу і розмаїттям психіатричної та неврологічної симптоматики. З діяльності. Амнезія за астенічним типом у важких випадках може сягати
патогенетичної та клінічної точки зору найбільш зручним є виділення по- значної виразності: хворі не пам’ятають імені лікаря, забувають зміст роз-
рушень гострого періоду ЧМТ та віддалених наслідків перенесених травм. мови, не можуть згадати події дня. Доволі часто відмічається гіперестезія.
272 Психіатрія та наркологія Психічні розлади при черепно-мозкових травмах 273
У більшості випадків посттравматична астенія супроводжується ням свідомості, різноманітними амбулаторними автоматизмами, психомо-
порушеннями сну, зазвичай за типом ранньої та середньої інсомнії з не- торним збудженням з яскравими емоційно забарвленими галюцинаціями,
глибоким сном і кошмарними сновидіннями. уривчастим маяченням, схильністю до агресії, або ж у вигляді псевдоде-
При важкій ЧМТ спостерігаються вестибулярні розлади: запа- ментних проявів з пуерільністю. Можливі також акінетичні форми з со-
морочення при змінах положення тіла, нудота, блювота. Характерні по- нливістю і нерухомістю, наближеною до ступору.
ліморфні соматовегетативні розлади: брадикардія (рідше – тахікардія), Амнестичний (корсаківський) синдром є тривалою (до кількох міся-
лабільність артеріального тиску, пітливість, парестезії, порушення термо- ців) формою розладу і свідчить про важкість ЧМТ. Характеризується поєд-
регуляції з відчуттям озноблення, гіперсалівація або сухість у роті. Сома- нанням фіксаційної амнезії, амнестичного дезорієнтування, конфабуляцій
товегетативні прояви значно посилюються при фізичних навантаженнях. і псевдоремінісценцій. Основним розладом при амнестичному синдромі є
Посттравматична астенія зазвичай супроводжується зниженням втрата пам’яті на поточні події (фіксаційна амнезія). Хворий не здатний
настрою, що може сягати рівня клінічно вираженої депресії; часто з три- утримувати в пам’яті довше, ніж кілька хвилин, ім’я лікаря, сусідів по па-
вожним компонентом, що збільшує ризик суїцидальної активності. латі, не може знайти власне ліжко, дорогу в туалет і т.п. Внаслідок цього
Травматичний сурдомутизм (травматична глухонімота) – поши- виникає амнестичне дезорієнтування. Прогалини пам’яті заповнюються
рений розлад при бойовій ЧМТ (баротравма при розривах авіабомб, ар- псевдоремінісценціями чи конфабуляціями. Хворі безпорадні і потребують
тилерійських снарядів, мін). При цьому виникають виражені порушення постійного нагляду і догляду. Виділяють непродуктивний амнестичний
слуху і мови на тлі загального пригнічення нервової діяльності. Характер- синдром (коли у клінічній картині переважають кількісні розлади пам’яті
ні моторна та психічна загальмованість при збереженому орієнтуванні і – фіксаційна амнезія та амнестичне дезорієнтування), та продуктивний –
розумінні оточуючих подій. який включає наявність парамнезій (конфабуляції, псевдоремінісценції).
Якщо баротравмою не пошкоджено орган слуху, явища глухонімо-
ти поступово зникають, слух покращується. Відновлення мови зазвичай Посттравматичні психічні розлади віддаленого періоду череп-
відбувається раптово – після прокидання від сну, радісної події, сп’яніння но-мозкової травми
і т.п. У частині випадків зберігається тривале заїкання або афонія.
Епілептиформний (судомний) синдром може проявлятися розгор- Якщо протягом 1-2 місяців не відбулося повної редукції посттрав-
нутими судомними нападами або парціальними чи абортивними напада- матичної симптоматики, можна говорити про наявність віддалених наслід-
ми. У важких випадках може розвиватися епілептичний статус. ків ЧМТ і розвиток травматичної хвороби. Основу травматичної хвороби
Психотичні розлади гострого періоду ЧМТ (травматичні психо- складає психоорганічний синдром.
зи) зазвичай протікають у вигляді травматичного делірію, сутінкового ста- Травматична церебрастенія – найпоширеніший розлад у відда-
ну свідомості та амнестичного (корсаківського) синдрому. леному періоді ЧМТ. Вона характеризується тріадою симптомів: астенією,
Травматичний делірій у більшості випадків виникає одразу після інсомнією та вегетативними порушеннями.
виходу з коми, однак, можливі й віддалені деліріозні стани (навіть через Астенія у віддаленому періоді ЧМТ є продовженням посттрав-
кілька тижнів). Починається делірій гостро, на тлі посттравматичної асте- матичної астенії гострого періоду, однак, характер її дещо змінюється. У
нії, його тривалість складає від кількох годин до кількох днів. Характерні гострому періоді переважають явища адинамії, тоді як у віддаленому –
яскраві істинні галюцинації неприємного змісту на тлі афекту тривоги і підвищена дратівливість на тлі швидкої виснажуваності, когнітивних по-
страху, що зумовлює поведінку хворого: намагання втекти або нападати. рушень (послаблення пам’яті, уваги, здатності до переключення), афек-
У деяких випадках люцидні (світлі) проміжки між кількома епізодами де- тивної лабільності з неадекватністю емоцій силі подразника. Хворі стають
лірію можуть справляти хибне враження про завершення психозу. Вихід з чутливими до найменших подразників: шум, яскраве світло, дотики, за-
травматичного делірію зазвичай відбувається через глибокий сон і подаль- пахи і т.п.
шу важку травматичну астенію. Інсомнії (розлади сну) зазвичай набувають форми ранніх інсомній
Сутінкові стани свідомості проявляються патологічним звужен- (порушення засинання) з нав’язливими думками, спогадами, тривогою.
274 Психіатрія та наркологія Психічні розлади при черепно-мозкових травмах 275
Вегетативні розлади проявляються лабільністю артеріального тиску та При внутрішньочерепній гіпертензії показані спинномозкові пункції з
пульсу, запамороченням, головними болями, гіпергідрозом, підвищеною введенням лазиксу та магнію сульфату. Для покращення функціонального
чутливістю до метеофакторів. Характерними є вестибулярні розлади, хво- стану мозку призначаються ноотропи.
рі погано переносять поїздки у транспорті, виникає нудота, іноді блювота, Лікування судомних нападів проводиться за загальними правила-
запаморочення. ми.
Травматична енцефалопатія – глибоке ураження мозку з різно- Психотропна терапія визначається характером психопатологічних
манітними психічними та неврологічними симптомами. Виділяють три змін. При дисфоричних станах показане призначення неулептилу. За по-
основних типи травматичної енцефалопатії: експлозивний (збудливий) треби, при депресивних та тривожних станах, призначають антидепресан-
тип – з різкою дратівливістю, вибуховістю, агресивністю, втратою контр- ти, транквілізатори та нейролептики (тизерцин).
олю над своїми діями; ейфоричний тип – з неадекватно підвищеним на- При проявах астенії призначають тонізуючі, загальностимулюючі
строєм, розгальмованістю потягів, відсутністю критики до своїх дій; апа- та адаптогенні препарати: настойки жень-шеню, лимонника, елеутерококу.
тичний тип – з апатією, млявістю та загальмованістю. Важливе значення має індивідуальна психотерапія (раціональна,
Травматична епілепсія – характеризується наявністю епілепти- когнітивно-поведінкова) та заходи з соціальної реадаптації.
формних судомних нападів: генералізованих (великих) та малих. Часто ви-
никає при психотравмуючих подразниках, при цьому різка дратівливість, Особливості надання стоматологічної допомоги хворим з на-
лють, гнів переходять у судомний напад. слідками ЧМТ визначаються характером змін у психіці хворого. При су-
Травматична деменція – набуте недоумство, незворотна втрата домних нападах слід дотримуватися тих же правил, що й для хворих на
інтелектуальних можливостей з численною неврологічною симптомати- епілепсію. При астенічних розладах тактика лікаря-стоматолога буде та-
кою та афективними порушеннями (апатичного чи ейфоричного характе- кою ж, як при неврастенії. У хворих з посттравматичною деменцією необ-
ру). Характеризується стабільністю у часі. хідно дотримуватися загальних правил надання стоматологічної допомоги
Патохарактерологічні зміни внаслідок ЧМТ проявляються за- хворим з недоумством.
звичай експлозивністю (збудливістю), ригідністю афекту, сенситивністю, У період гострого психотичного стану невідкладна стоматологічна
паранояльними змінами. Особливістю посттравматичних патохарактеро- допомога надається в спеціальних умовах під загальною анестезією.
логічних змін є поєднання в одній людині суперечливих рис, які ніколи
не поєднуються у акцентуйованих особистостей – наприклад, шизоїдно- Контрольні питання:
паранойяльних та істеричних проявів.
Слід пам’ятати, що крім безпосередніх психіатричних наслідків, 1. Що таке посттравматична астенія?
ЧМТ є одним з факторів, що може спричинити маніфестацію або екзацер- 2. Чим проявляється травматичний сурдомутизм?
бацію (загострення) ендогенних психічних захворювань, таких, як шизоф- 3. Як протікає травматичний делірій?
ренія чи біполярний афективний розлад. 4. Чим характеризуються сутінкові стани свідомості при череп-
но-мозкової травми?
5. Що таке травматична енцефалопатія?
Лікування психіатричних наслідків черепно-мозкової травми 6. Охарактеризуйте травматичну деменцію.
7. Які патохарактерологічні зміни виникають внаслідок черепно-
Хворі з психіатричною симптоматикою ЧМТ госпіталізуються до мозкової травми?
психіатричних відділень. У гострий період основні лікувальні заходи спря- 8. Як здійснюється лікування психіатричних наслідків черепно-
мовані на усунення набряку мозку. Рекомендовано локальне охолодження мозкової травми?
(холод на голову). Проводиться дегадратаційна терапія та лікування, спря- 9. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим з
моване не зменшення судинної проникності (пентамін, кальцію хлорид). черепно-мозковою травмою?
276 Психіатрія та наркологія
ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
ПРИ ВРОДЖЕНИХ І НАБУТИХ
Студент повинен: ВАДАХ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ
1. Вміти діагностувати психічні порушення у різні періоди череп-
но-мозкової травми.
І ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ
2. Знати основні принципи лікування психічних розладів при че-
репно-мозковій травмі.
3. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим з
черепно-мозковою травмою.
Вади ротової порожнини та щелепно-лицьової ділянки є потуж-
ним психотравмуючим фактором. Обличчя у житті та суспільній кому-
нікації людини відіграє надзвичайно важливу роль, виступаючи не лише
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
фактором, що справляє враження на інших людей, а й одним з провідних
факторів формування самосприйняття.
Хворий П., 20 років, доставлений швидкою допомогою з місця
Уроджені вади ротової порожнини та щелепно-лицьової ді-
дорожньо-транспортної пригоди. Пацієнта збила машина, при падінні він
лянки зумовлюють зовнішню спотвореність дитини, що призводить до
вдарився головою об асфальт і втратив свідомість. Скаржиться на млявість,
соціальної дезадаптації у дитячих колективах, підвищеного ризику кон-
втому, сильний головний біль, нудоту. Спостерігалася однократна блюво-
фліктності, слугує негативним психологічним фоном, що зрештою може
та. Хворий загальмований, на запитання відповідає із затримкою, погано
призвести до невротизації та формування патохарактерологічних рис осо-
орієнтується у зовнішній обстановці. Обставин травми не пам’ятає.
бистості.
Який розлад має місце у хворого? Яким повинно бути лікування?
Хворий Г., 49 років. 10 років тому переніс важку ЧМТ (забій моз-
ку), лікувався стаціонарно. Після лікування відчував постійну слабкість,
млявість, швидку втомлюваність, погіршання пам’яті, знижений настрій,
дратівливість. Зі слів родичів, останні три роки спостерігається значна
збудливість, хворий агресивний, дратівливий, схильний до неадекватних
емоційних реакцій: через звичайні побутові суперечки зруйнував меблі,
розбив посуд, жорстоко побив дочку. Став злопам’ятним, мстивим, жор-
стоким. Вимагає підвищеної уваги, заявляє, що до нього ставляться не-
уважно, вважає себе чудовою людиною, заявляє, що достойний більшої
уваги. Водночас підозрілий, насторожений, інтровертований, хворобливи-
ми переживаннями не ділиться. У висловлюваннях лунають маячні ідеї
відношення та переслідування. Критика до свого стану відсутня.
Який розлад наявний у хворого? Як його лікувати?
Уроджені вади щелепно-лицьової ділянки
ПСИХІАТРІЯ ТА НАРКОЛОГІЯ
навчально-методичний посібник
для студентів стоматологічного факультету