МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. І. ПИРОГОВА

Н. Г. Пшук, Л. В. Стукан, О. О. Белов

ПСИХІАТРІЯ ТА НАРКОЛОГІЯ

навчально-методичний посібник
для студентів стоматологічного факультету

Вінниця
2016
УДК: 616.89 (О71)
П-93
ББК 56.14
Пшук Н. Г., Стукан Л. В., Белов О. О.
Психіатрія та наркологія: навчально-методичний посібник
для студентів стоматологічного факультету. –
Вінниця, Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова, 2016. – 313 с., іл.
У навчально-методичному посібнику «Психіатрія та наркологія» для
студентів стоматологічного факультету вищих медичних навчальних закладів
викладено необхідні лікарю-стоматологу знання з психіатрії та наркології.
З позицій сучасної європейської психіатрії подано відомості
про психічну норму і патологію, психіатричний діагноз, методологію
дослідження психічного статусу, дано детальну характеристику симптомів та
синдромів, що зустрічаються у клініці психічних розладів. Наведено клінічну
характеристику психічних розладів відповідно до сучасних класифікацій.
Теоретичний матеріал ілюстрований прикладами з клінічної практики.
Зміст посібника відповідає програмі з психіатрії та наркології
для студентів стоматологічних факультетів, затвердженій Міністерством
охорони здоров’я України.
Для кращого засвоєння матеріалу і застосування його у практичній
діяльності пропонується значна кількість ситуативних задач, тестів та
контрольних питань.
Рецензенти:
доктор медичних наук, професор Г. М. Кожина, завідувач
кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського
національного медичного університету МОЗ України
доктор медичних наук, професор К. В. Аймедов, завідувач
кафедри психіатрії, наркології, психології та соціальної допомоги
Одеського національного медичного університету МОЗ України
© Пшук Н. Г., Стукан Л. В., Белов О. О., 2016
В оформленні обкладинки використано картину Сальвадора Далі
«Вечірній павук обіцяє надію» (1940)
ЗМІСТ
Передмова..........................................................................................................4
Предмет і завдання психіатрії та наркології...................................................5
Організація психіатричної та наркологічної допомоги в Україні..............11
Поняття психічної норми і психічної патології...........................................13
Психіатричний діагноз. Класифікація психічних розладів, поняття
психопатологічного симптому, синдрому та захворювання.
Рівні ураження психіки...................................................................................17
Дослідження психічного статусу. Методи діагностики в психології
та психіатрії.....................................................................................................23
Психодіагностичні методи обстеження........................................................30
Загальні принципи лікування психічних розладів......................................35
Загальна психопатологія.................................................................................40
Розлади відчуттів та сприймання..................................................................40
Патологія емоцій.............................................................................................62
Порушення пам’яті..........................................................................................71
Розлади мислення і мовлення........................................................................78
Порушення інтелекту....................................................................................100
Патологія вольової сфери.............................................................................108
Порушення уваги...........................................................................................112
Патологія рухової сфери...............................................................................116
Розлади свідомості........................................................................................123
Спеціальна психіатрія...................................................................................134
Психогенні психічні розлади.......................................................................134
Афективні розлади........................................................................................188
Шизофренія....................................................................................................208
Епілепсія.........................................................................................................245
Патохарактерологічний розвиток особистості...........................................257
Психічні розлади при інфекційних захворюваннях..................................260
Психічні розлади при черепно-мозкових травмах.....................................270
Психічні розлади при вроджених і набутих вадах
ротової порожнини і щелепно-лицьової ділянки.......................................277
Психічні розлади внаслідок вживання психоактивних речовин..............282
Основні правові питання психіатрії та наркології.....................................301
Загальні питання експертизи працездатності в психіатрії.......................308
 ПЕРЕДМОВА
Серед найважливіших дисциплін, що викладаються майбутнім
лікарям у вищих навчальних закладах Міністерства охорони здоров’я,
особливе місце належить психіатрії.
Психічна сфера є визначальною в ґенезі не лише суто психічної
та психосоматичної патології. Неможливо переоцінити її вплив на перебіг
практично всіх соматичних захворювань, терапевтичної взаємодії лікаря і
пацієнта та загальних перспектив лікування конкретного хворого.
Психічно хворі складають значну частину пацієнтів лікаря-
стоматолога. Окрім хворих на психічні захворювання психотичного
регістру, які складають близько 5% населення, спостерігається стрімке
збільшення чисельності хворих на невротичні та психогенні психічні роз-
лади: за даними сучасних досліджень, їх частка може складати до 30%
населення.
Вміння оцінити психічний стан пацієнта, вчасно виявити
несприятливі зміни у психоемоційній сфері хворого складає невід’ємну
частину щоденної діяльності лікаря-стоматолога. Знання методології
дослідження психічного статусу, особистісних особливостей, змін у
різних сферах психічної діяльності людини дає лікареві можливість
вчасно виявити проблеми у психіці пацієнта, диференціювати соматичну
і психічну патологію, а відтак, визначити правильну стратегію і тактику
лікування.
У цьому навчальному посібнику зібрано найважливіші дані
з психіатрії та наркології, необхідні лікарю-стоматологу. Висвітлено
актуальні підходи до визначення психічної норми і патології, оцінки
психічного статусу індивіда, дано детальну характеристику симптомів та
синдромів психічних захворювань. Викладення матеріалу орієнтоване на
сучасні європейські концепції діагностики, лікування та реабілітації при
психічних розладах.
До посібника включено об’ємний блок методичних процедур,
спрямованих на поглиблене засвоєння матеріалу, наведено клінічні
приклади з реальної психіатричної практики. Для покращення
застосування отриманих теоретичних знань запропоновано широкий
перелік ситуаційних задач і тестів, наведено питання для самоконтролю.
ПРЕДМЕТ І ЗАВДАННЯ
ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
Психіатрія (від грецького «психе» - душа, «іатреія» - лікування)
– галузь медичної науки, яка вивчає психічні розлади, їх причини, ме-
ханізми, методи діагностики, лікування та профілактики.
Завданнями психіатрії є:
 розробка та удосконалення методів обстеження психічно хворих;
 розробка методів діагностики та класифікації психопатологічних
симптомів, синдромів і психічних розладів;
 вивчення закономірностей проявів психічних розладів в залежності
від генотипу, гендерних та вікових особливостей;
 вивчення епідеміології, етіології та патогенезу психічних розладів;
 дослідження взаємозв’язків психопатологічних проявів з перебігом
біологічних процесів в організмі людини;
 аналіз закономірностей виникнення і перебігу психічних
розладів з урахуванням умов життєдіяльності людини та коморбідністю
(поєднанням) різних психічних та соматичних захворювань;
 розробка нових і удосконалення існуючих методів лікування та
профілактики психічних розладів;
 розробка і впровадження в практику заходів з реабілітації та
ресоціалізації психічно хворих.
Психіатрія є однією з найдавніших наук. Різноманітні розлади
психіки супроводжують людину від початку її існування на
Землі. Дослідження, проведені у племенах, які зберігають
устрій кам’яного віку, виявили, що тубільці страждають на
ті ж психічні розлади, що й жителі сучасного мегаполіса.
Психічні розлади згадуються у пам’ятках древньої писемності
різних народів і культур: це, наприклад, історії безумств ца-
рів Саула та Навуходоносора у Біблії, опис душевного розладу
спартанського царя Клеомена та сина Піфагора Фразила у
хроніках давньогрецького історика Геродота, історії боже-
вілля Ахілла, Ореста та доньок тирінфського царя Прета –
Лізіппи, Фінної та Іфіанасси у древньогрецькій міфології, та
багато інших.
6 Психіатрія та наркологія
Юліус Шнорр фон Карольсфельд. Безумство Саула. 1860 р.
У донауковий період (Древній Світ) психічний розлад розглядався
як покарання за злочини, насамперед, за порушення моральних норм. Утім,
у донауковий період були зроблені перші спроби матеріального пояснення
причин психічних розладів. Найвидатніший лікар Давньої Греції Гіппократ
(460 – 377 р. до н.е.) першим визначив мозок як місце розташування психіки
(до цього вважалося, що душа перебуває в серці та діафрагмі). Гіппократом
також введено перші психіатричні терміни: меланхолія, манія, параноя,
епілепсія та інші. Видатний вчений Древнього Риму Авл Корнелій Цельс
(25 р. до н.е. – 50 р. н.е.) видав перший в історії трактат з психіатрії, в якому
описав три види божевілля, що відповідають сучасним поняттям гострого
психозу, депресивного розладу і шизофренії.
У містико-схоластичний період (Середньовіччя) панівною була
релігійно-містична концепція, згідно якої психічна хвороба вважалася
результатом одержимості людини дияволом. Значний вклад у поширен-
ня психічної патології вносила загальна атмосфера релігійно-містичного
сприйняття світу, що панувала у Середньовіччя.
Предмет і завдання психіатрії та наркології 7
Ієронім Босх. Спокуса Святого Антонія. 1505-1506 р.
Деякі дослідники вважають, що на картинах Босха зображений
галюцинаторний світ середньовічної людини
У Давньокиївській державі до душевнохворих ставилися більш
гуманно. Київський князь Володимир своєю грамотою від 996 року
зобов’язав церкви й монастирі виявляти турботу про «вбогих, калічних
і біснуватих». На це йшли гроші десятини, що князь віддавав на церк-
ву. В ХІ столітті при Києво-Печерському монастирі існував притулок для
душевнохворих, де ченці забезпечували їх їжею і доглядом.
У ХVІІІ столітті ставлення суспільства до психічно хворих почало
поступово змінюватися. Войовнича підозрілість до проявів психічних
захворювань, притаманна середньовічним схоластам, змінилася живим
інтересом до внутрішнього світу людини, і до його змін внаслідок
захворювання. У цей період закладаються основи наукової психіатрії.
Джерело психічних захворювань стали шукати в порушеннях роботи моз-
ку; ці дослідження пов’язані з іменами Р. Бекона, Д. Зеннерта, Т. Вілізія, П.
Заккіаса, Е. Штааля, Ф. Гофмана, Д. Морганьї та багатьох інших. Особливо
слід відзначити діяльність французького лікаря Філіпа Пінеля: саме він
першим зняв кайдани з душевнохворих. Це сталося у 1795 році, під час
Великої французької революції.
Період нозологічної систематики психічних розладів (кінець
ХІХ і початок ХХ сторіччя) характеризується зростанням інтересу до
8 Психіатрія та наркологія
психічних явищ, у тому числі й до проявів психічної патології. Публікації
Б. Мореля, В. Маньяна, Ц. Ломброзо, Р. Крафт-Ебінга, С.С. Корсакова, І.П.
Павлова та інших заклали основи наукової психології, психофізіології та
психіатрії. Однак, механістичний підхід, що домінував у той час в науці,
не дозволив пояснити всю повноту і багатогранність психічної діяльності
лише поєднанням умовних і безумовних рефлексів. На противагу
рефлекторній теорії виникли й стали активно поширюватися ідеалістичні,
паранаукові та містичні підходи до психічної діяльності (спіритизм,
парапсихологія).
Т. Робер-Фльорі. Філіп Пінель знімає кайдани з душевнохворих. 1870 р.
У період розвитку біологічної та соціальної психіатрії
починається активне впровадження біологічних методів лікування і
психофармакологічних препаратів (перша половина ХХ сторіччя). У
1927 році М. Сакель запропонував інсулінокоматозний метод терапії, а У.
Черлетті і Л. Біні у 1938 році – метод електросудомної терапії. Загальна
концепція шокової терапії у лікуванні психічних захворювань була висунута
Л. фон Медуна у 1935 році. Справжня революція у лікуванні психічних
розладів сталася із появою нейролептиків: у 1953 році з’явився перший
препарат цієї групи аміназин (хлорпромазин). Одночасно розвиваються
дослідження психологічних аспектів психічних захворювань, зростає
Предмет і завдання психіатрії та наркології 9
інтерес до особистості душевнохворого, формуються засади гуманістичної
психіатрії.
Ричард Берг. Сеанс гіпнозу. 1887 р.
Період інтенсивного розвитку наукової психіатрії, який
продовжується у наш час, характеризується деполітизацією, відкритістю,
загальнолюдськими цінностями у наданні медичної психіатричної
допомоги психічно хворим. Особлива увага приділяється не лише
усуненню симптоматики психічних розладів, а й повноцінній соціальній
реабілітації психічно хворих.
Розвиток Української школи психіатрії пов’язаний з іменами О.І.
Ющенка, який є засновником біохімічного напрямку в психіатрії, Я.П.
Фрумкіна, який вперше описав ряд важливих клінічних понять, В.П.
Протопопова, що заснував патофізіологічний напрямок в психіатрії та
описав декілька клінічних форм, Б.М. Маньківського, одного із засновників
геронтопсихіатрії, та багатьох інших видатних вчених.
10 Психіатрія та наркологія
Наркологія (від грецького «нарке» – оціпеніння, сон і «логос» -
вчення) – галузь медичної науки, яка вивчає етіологію, патогенез,
клініку, перебіг, лікування та профілактику психічних і поведінкових
розладів, спричинених вживанням психоактивних речовин (алкоголю,
наркотиків та інших токсичних речовин).
Завданнями наркології є:
 розробка та удосконалення методів обстеження осіб із різними
видами залежностей і діагностики наркологічної патології;
 виявлення предикторів (факторів, що можуть використовуватися
для передбачення) залежностей;
 дослідження етіопатогенетичних механізмів наркологічної патології;
 вивчення клінічних, психопатологічних, патоперсонологічних та
патодинамічних особливостей різних видів залежностей;
 розробка нових методів лікування та реабілітації залежних осіб, а
також методів профілактики наркологічної патології.
Виділення наркології як самостійної науки відбулося відносно
недавно – наприкінці ХХ століття. До цього питання алкогольної та
наркотичної залежності розглядалися психіатрією та клінічною
психологією. У 1975 році в тодішній Українській РСР була створена
наркологічна служба і виділена окрема спеціальність «психіатр-
нарколог». Спочатку була організована система наркологічних постів
на великих промислових підприємствах, які виявляли алкозалежних.
Одночасно розпочалися наукові дослідження, створювалася наукова
та викладацька база. Згодом з’явилися наркологічні диспансери та
мережа наркологічних кабінетів. Спочатку наркологічні заклади
надавали допомогу лише хворим на алкоголізм, а хворі на наркоманію
продовжували лікуватися у психіатричних лікарнях. У 1986 році
були запроваджені додаткові заходи боротьби з наркоманією,
якими було передбачено відкриття спеціалізованих відділень для
наркозалежних, а у 1995 році, вже у Незалежній Україні, прийнята
законодавча база (Закон України «Про заходи протидії незаконному
обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та
зловживанню ними» та відповідні підзаконні акти), яка регламен-
тувала порядок направлення наркозалежних на примусове лікуван-
ня. З’явилася мережа недержавних наркологічних закладів, в яких
наркозалежні могли лікуватися анонімно. У 2000-ні роки відбулося
остаточне відмежування наркології як самостійної медичної науки
і галузі охорони здоров’я населення. Останніми роками, у зв’язку з
посиленням ролі сімейних лікарів у лікувальному процесі, частина
функцій з наркологічного нагляду була передана їм.
Організація психіатричної та
наркологічної допомоги в Україні
Система надання психіатричної допомоги повинна забезпечувати
необхідну амбулаторну та стаціонарну допомогу психічно хворим, надан-
ня їм соціальної, правової допомоги, а також допомоги у відновленні со-
ціальних і трудових відносин (реабілітацію); крім того, вона покликана
убезпечити суспільство від соціально небезпечних хворих.
До системи надання психіатричної допомоги в Україні входять на-
ступні заклади:
Заклади Міністерства охорони здоров’я України:
o кабінети лікарів-психіатрів у центральних районних (міських)
лікарнях;
o психоневрологічні диспансери та диспансерні відділення;
o обласні психіатричні (психоневрологічні) лікарні та психіатричні
відділення загальносоматичних лікарень;
o спеціалізовані психіатричні медико-соціальні експертні комісії;
o науково-дослідні заклади Міністерства охорони здоров’я України
(Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії
та наркології, м. Київ) та Академії медичних наук України (Інститут
неврології, психіатрії та наркології, м. Харків).
Заклади Міністерства соціальної політики України:
o будинки-інтернати для інвалідів внаслідок психічного
захворювання (для дорослих і дітей);
o реабілітаційні заклади для інвалідів внаслідок психічного
захворювання.
Заклади Міністерства освіти України:
o спеціальні школи для дітей з психічними вадами;
o школи-інтернати для осіб з вадами психічного розвитку;
o дитячі садки для дітей з вадами психічного розвитку.
Амбулаторна допомога психічно хворим надається мережею
психіатричних (психоневрологічних) диспансерів: обласних, міських,
міжрайонних та районних.

Основними завданнями психоневрологічного диспансеру є:
1. Проведення психічно хворим всіх видів амбулаторного лікуван-
ня: медикаментозного, психотерапевтичного та інших.
2. Активне і систематичне спостереження за станом психічно хво-
рих шляхом активних викликів їх, відвідування на дому.
3. Надання консультативної допомоги іншим лікувально-профі-
лактичним закладам області, міста, району.
4. Визначення тимчасової втрати працездатності у зв’язку з пси-
хічними розладами.
5. Надання хворим допомоги в соціально-побутових і юридичних
питаннях (юридичні консультації, захист прав психічно хворих).
6. Забезпечення позалікарняного патронажу і контроль за його
проведенням (виплата рідним, сім’ям, які взяли під опіку психічно хворих,
патронажної допомоги, спостереження за умовами проживання хворих).
7. Проведення спільно з закладами соціального забезпечення робо-
ти по працевлаштуванню психічно хворих із залишковою працездатністю.
8. Участь, за дорученням органів охорони здоров’я, у вирішенні
питань опіки над недієздатними психічно хворими.
9. Проведення судової і військової амбулаторної психіатричної
експертизи.
10. Психогігієнічна і психопрофілактична робота.
11. Направлення в психіатричні стаціонари хворих, які потребують
госпіталізації, зв’язок зі стаціонарами з госпіталізації і виписки хворих.
12. Облік хворих із вперше в житті встановленим діагнозом і хво-
рих, що мешкають на території, яку обслуговує диспансер.
13. Вивчення динаміки захворюваності та її чинників.
Робота в диспансері будується за дільничним принципом.
Для обслуговування окремих контингентів хворих при диспансерах
створюються неврологічні, психотерапевтичні, психологічні,
фізіотерапевтичні, а також дитячі і підліткові кабінети.
Стаціонарна допомога психічно хворим надається у психіатричних
(психоневрологічних) лікарнях. Психіатрична лікарня включає комплекс
лікувальних відділень різного профілю, а також діагностичні підрозділи
(лабораторії, діагностичні кабінети), лікувально-трудові виробничі
майстерні. Структура відділень психіатричної лікарні і кількість ліжок
залежить від потужності лікарні, контингенту хворих і позалікарняної
психіатричної допомоги. Виділяють відділення для первинних хворих і
для хворих з повторною госпіталізацією. Для окремих категорій пацієнтів
Організація психіатричної та наркологічної допомоги 13
можуть створюватись відділення для хворих із супутньою психічною або
соматичною патологією, інфекційними захворюваннями, туберкульозом,
психічними розладами старечого віку, дитячі і підліткові відділення,
відділення для проведення судово-психіатричної експертизи, а також
відділення для лікування хворих на невротичні розлади та межові стани.
Наркологічна допомога є частиною загальної системи медичної
психіатричної допомоги і забезпечення охорони психічного здоров’я
населення. Центральне місце в системі допомоги хворим на алкоголізм,
наркоманії і токсикоманії посідає обласний (міський, міжрайонний)
наркологічний диспансер.
Основні завдання наркологічного диспансеру:
1. Організація амбулаторного лікування наркологічних хворих.
2. Активне систематичне спостереження за станом хворих.
3. Надання консультативної допомоги іншим лікувальним закладам.
4. Визначення тимчасової втрати працездатності внаслідок
вживання психоактивних речовин.
5. Надання наркологічним хворим допомоги в соціально-побуто-
вих та юридичних питаннях.
6. Забезпечення позалікарняного патронажу хворих.
7. Допомога наркохворим у працевлаштуванні.
8. Психогігієнічна і психопрофілактична робота по попередженню
вживаня психоактивних речовин.
9. Облік хворих на наркологічні захворювання і диспансерне спо-
стереження за ними.
10. Направлення хворих, які потребують стаціонарного лікування,
у наркологічні стаціонари (відділення при наркологічних диспансерах).
11. Вивчення умов і динаміки захворюваності на наркологічну
патологію та чинників, які впливають на неї.
Лікувально-профілактичні заклади психіатричного та наркологіч-
ного профілю тісно взаємодіють між собою, забезпечуючи надання необ-
хідної допомоги психічно та наркологічно хворим.
Контрольні запитання
1. Назвіть основні заклади, які надають психіатричну допомогу.
2. Які функції виконує психіатричний диспансер?
3. Як організоване надання наркологічної допомоги в Україні?
 Організація психіатричної та наркологічної допомоги 15
Поняття психічної норми Історично у спробах визначення психічної норми і патології
увага дослідників зосереджувалася на пошуках певної «золотої
і психічної патології середини», яка відповідала б психічній нормі. Психічно здорова людина
при цьому розглядалася як «середня», а відхилення від «золотого
стандарту» – як ознаки психічної хвороби. Однак зрештою стало
очевидним, що «усереднення» психічних характеристик означає
примітивізацію психіки, а значна частина безумовно психічно
здорових і навіть надзвичайно обдарованих індивідів не вкладається
у «середні» рамки. Поступово акцент у пошуках визначення психічної
Питання психічної норми і психічної патології є наріжним каменем
норми та патології змістився до оцінки ступеню адаптивності
психіатричної науки і практики. і функціональності індивіда у даному соціальному середовищі.
Що вважати психічною нормою, а що патологією? Чи є у пацієнта При цьому психічно нормальною вважається людина, яка здатна
ознаки психічного захворювання? Коли можна говорити, що психічно до швидкої та ефективної адаптації (з урахуванням соціальних,
хвора людина одужала і перетнула межу, яка відділяє психічну хворобу релігійних та культуральних особливостей середовища), має до-
від психічного здоров’я? статню широту і гнучкість пристосувальних реакцій, спромож-
Ці питання щодня постають перед лікарями різних спеціальностей, на навчатися і виробляти нові форми поведінки, адекватні фак-
які так чи інакше стикаються з психічно хворими людьми. тичним викликам і реальній ситуації. Важливе значення при цьому
Незважаючи на удавану простоту та емпіричне інтуїтивне надається суб’єктивному відчуттю людиною стану благополуччя
розуміння відмінностей психічно здорової людини від хворої, досі нікому та гармонійності усіх психічних функцій, а також наявності
функціонального резерву психіки, що дає можливість долати
не вдалося дати універсальне і задовільне визначення психічної норми і
психоемоційні стреси та екстремальні ситуації.
патології. Адаптивні підходи до визначення психічної норми швидко на-
Людина у сучасній психології та медицині розглядається як єдність були популярності, оскільки були інтуїтивно зрозумілішими, а стан
біопсихосоціальних характеристик, що передбачає оцінку стану здоров’я соціальної адаптації індивіда міг бути оцінений більш об’єктивно,
та функціонування за трьома напрямками: біологічним (соматичним), ніж відповідність невизначеній «середній» нормі. Водночас, кри-
психологічним та соціальним. тики адаптивних теорій наголошують на двозначності розумін-
Біологічний (соматичний) аспект визначає стан фізичного ня поняття «адаптація», що доволі часто означає конформізм,
здоров’я, його відповідність паспортному вікові, наявність тих чи інших пасивне прийняття ситуації і бажання пристосувати до неї
соматичних захворювань чи патологічних станів і перспективи збереження власну поведінку, на противагу активній адаптації, яка передбачає
(або відновлення) нормального фізичного функціонування людини. прагнення до змін і підпорядкування ситуації власним інтересам.
Психологічний аспект включає оцінку актуального
Сучасне визначення психічного здоров’я, запропоноване експер-
психоемоційного стану особистості, його динаміки, резервів психіки,
тами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), є результатом
інтелектуально-мнестичної сфери, когнітивного потенціалу, наявності
узагальнення сучасних адаптивних підходів і враховує ці суперечності:
психічних захворювань та відхилень від нормального психологічного
функціонування (акцентуацій, патохарактерологічних змін особистості
Психічне здоров’я не є просто відсутністю психічного розладу.
тощо).
Воно визначається як стан благополуччя, при якому кожна людина
Соціальний аспект передбачає оцінку соціального
може реалізувати свій власний потенціал, справлятися зі звичайними
функціонування, способу та якості життя індивіда, ступеню його інтеграції
життєвими стресами, продуктивно й плідно працювати, а також
у суспільні процеси, а також відповідність його поведінки соціокультурним
вносити вклад у життя свого суспільства.
стандартам і традиціям, прийнятим у даному етнокультурному та
соціальному середовищі.
16 Психіатрія та наркологія
Зрозуміло, що це визначення загальне, і відображує скоріше
певний теоретичний оптимум, якого слід прагнути, тому для уточнення
загального визначення ВООЗ пропонує наступні критерії психічного
здоров’я:
• усвідомлення і почуття безперервності, сталості та ідентичності
свого фізичного та психічного «Я»;
• почуття сталості та ідентичності переживань в однотипних
ситуаціях;
• критичність до себе і своєї власної психічної діяльності та до її
результатів;
• відповідність психічних реакцій (адекватність) силі й частоті
середовищних впливів, соціальним обставинам і ситуаціям;
• здатність керувати своєю поведінкою відповідно до соціальних
норм, правил, законів;
• здатність планувати і реалізовувати власну життєдіяльність;
• здатність змінювати спосіб поведінки в залежності від зміни
життєвих ситуацій і обставин.
Таким чином, на сучасному етапі психіатричної науки психічне
здоров’я розглядається як сукупність характеристик психічного стану,
що передбачає суб’єктивне відчуття благополуччя та гармонійності
психічних процесів, швидку та ефективну адаптацію до мінливих умов,
з урахуванням соціокультурних особливостей, а психічне захворювання
– як стан, що порушує психічний гомеостаз і спричиняє соціальну
дезадаптацію індивіда.
Контрольні запитання:
1. За якими основними напрямами оцінює стан здоров’я та
функціонування людини сучасна психологія та медицина?
2. Що визначає біологічний (соматичний) аспект здоров’я?
3. Що оцінює психологічний аспект здоров’я?
4. Що таке соціальний аспект здоров’я і функціонування людини?
5.Що лежить в основі сучасної концепції психічного здоров’я і
психічної хвороби?
6. Як ВООЗ визначає психічне здоров’я?
7. Які критерії психічного здоров’я пропонують експерти ВООЗ?
Психіатричний діагноз.
Класифікація психічних розладів.
поняття психопатологічного
симптому, синдрому та захворю-
вання. Регістри психічних розладів
Результатом дослідження психічного статусу є визнання пацієнта
психічно здоровим або формулювання діагнозу – узагальненого висновку
про наявність психічної хвороби (патології, розладу, відхилення від
норми) з віднесенням його до конкретної класифікаційної рубрики
відповідно до чинних на даний момент нормативів. Діагноз є основою
лікувальних, реабілітаційних, експертних (трудова, військова, соціальна
експертиза) та профілактичних заходів.
Закон України «Про психіатричну допомогу» визначає принцип
презумпції психічного здоров’я: кожна особа вважається такою, яка не
має психічного розладу, доки наявність такого розладу не буде встановлено
на законних підставах. Діагноз психічного розладу не може базуватися
на незгоді особи з існуючими в суспільстві політичними, моральними,
правовими, релігійними, культурними цінностями або на будь-яких інших
підставах, безпосередньо не пов’язаних із станом її психічного здоров’я.
Відповідно до Закону України «Про психіатричну допомогу», пси-
хіатричний огляд проводиться на прохання або за усвідомленою згодою
особи; щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) – на прохання
або за згодою її батьків чи іншого законного представника; щодо особи,
визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, – на прохання або
за згодою її опікуна. Психіатричний огляд особи може бути проведено без
її усвідомленої згоди або без згоди її законного представника у випадках,
коли одержані відомості дають достатні підстави для обґрунтованого
припущення про наявність у особи тяжкого психічного розладу, внаслідок
чого вона вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що являють собою
безпосередню небезпеку для неї чи оточуючих, або неспроможна самостійно
задовольняти свої основні життєві потреби на рівні, який забезпечує її
життєдіяльність, або завдасть значної шкоди своєму здоров’ю у зв’язку з
погіршенням психічного стану у разі ненадання їй психіатричної допомоги.
Перед проведенням психіатричного огляду лікар зобов’язаний від-
рекомендуватися особі, яка підлягає огляду, або її законному представни-
ку, назвати своє прізвище, місце роботи та викласти мету огляду.
18 Психіатрія та наркологія
Відповідно до критеріїв Міжнародної класифікації хвороб 10
перегляду (МКХ-10), психічний розлад1 визначається як хворобливий
стан з психопатологічними або поведінковими проявами, пов’язаний
із порушенням функціонування організму внаслідок дії біологічних,
соціальних, психологічних, генетичних або хімічних факторів.
За походженням прийнято вирізняти ендогенні психічні
захворювання, причиною яких є морфологічні зміни у структурах мозку
(наприклад, генетично детермінований дефект рецепторів при шизофренії
або ендогенному депресивному розладі, хворобі Альцгеймера, епілепсії та
інших), екзогенні (наслідки перенесених черепно-мозкових травм (ЧМТ),
нейроінфекцій, інтоксикацій) та психогенні (основним етіологічним
фактором є психоемоційний стрес).
Захворювання зі схожою клінічною картиною можуть мати
різну етіологію. Так, депресивний розлад може бути зумовлений
дефектом рецепторів (ендогенна депресія), дією психоемоційного
стресу (психогенна депресія) або ж бути наслідком органічного
ураження мозку (наприклад, депресивна симптоматика в структурі
посттравматичної церебрастенії).
У процесі оцінки психічного статусу лікар повинен виявити і
оцінити явні та приховані ознаки психічної патології, класифікувати їх
(виділення окремих симптомів та синдромів), оцінити стан взаємного
впливу (потенціювання або нівелювання), проаналізувати динаміку та
інтегрувати одержані дані у формалізований висновок про стан здоров’я
пацієнта (діагноз).
Симптом – це термінологічне визначення певної патологічної
ознаки, співвіднесеної з даною патологією (наприклад, маячення,
галюцинації, абулія, головний біль).
Виділення окремих симптомів є важливим елементом уніфікації
процесу діагностики, що забезпечує спадкоємність професійної
комунікації: лікар, аналізуючи записи інших лікарів про наявні у даного
пацієнта в минулому симптоми, може легко відтворити картину його стану
і скласти уявлення про її динаміку. Виявлення тих чи інших симптомів до-
зволяє віднести пацієнта та його захворювання до компетенції тієї чи ін-
шої сфери медицини (хірургії, психіатрії, стоматології і т.п.) і визначитися
з напрямками його лікування та реабілітації.
1. У МКХ-10 поняття «психічна хвороба» замінено більш загальним поняттям «психічний
розлад»
Психіатричний діагноз 19
У психіатрії прийнято вирізняти продуктивні (позитивні)
симптоми, що відображують появу патологічного продукту – маячення,
галюцинацій – які в нормі відсутні, та негативні (дефіцитарні)
симптоми, що відбивають дефіцит, втрату пацієнтом певних властивостей,
притаманних здоровій людині (амнезія, абулія, апатія та інші).
Сукупність симптомів, виявлених у даного конкретного
хворого в процесі обстеження, утворює симптомокомплекс.
Виділення симптомокомплексу є надзвичайно важливим кроком
до встановлення правильного діагнозу. Однак, слід пам’ятати, що симпто-
мокомплекс – це ще не діагноз, адже наявний у пацієнта набір симптомів
може бути зумовлений різними нозологіями і впливом різних факторів.
Синдром являє собою формалізований опис закономірного
поєднання симптомів, пов’язаних між собою патогенетично і
притаманних певній патології.
Наприклад, галюцинаторно-параноїдний синдром включає в себе
маячні ідеї та галюцинації, а його різновид – синдром Кандинського-
Клерамбо – псевдогалюцинації, маячні ідеї впливу (переслідування) та
явища психічного автоматизму. Об’єднання наявних у пацієнта симптомів
у синдроми дозволяє з високою ймовірністю визначити нозологічну форму,
оскільки патогномонічність синдромів на порядок вища, ніж симптомів.
Сучасний підхід до діагностики психічної патології, закріплений
у МКХ-10, передбачає виділення основних (ключових) та додаткових
(другорядних) симптомів. Для встановлення того чи іншого діагнозу
необхідне поєднання певної кількості основних та додаткових симптомів.
Наприклад, для встановлення діагнозу депресивного розладу
за МКХ-10, необхідна одночасна наявність щонайменше двох
основних (подавлений настрій, ангедонія, виражена втомлюваність)
та щонайменше трьох додаткових (песимізм, почуття провини,
марності, тривоги або страху, занижена самооцінка, нездатність
концентруватися і приймати рішення, думки про смерть або
самогубство, нестабільний апетит, зміна ваги, порушення сну)
симптомів.
Стандартизований підхід до діагностики психічної патології до-
зволяє значною мірою уникнути діагностичних помилок, пов’язаних із
суб’єктивною оцінкою лікарем наявних у пацієнта ознак, а також стан-
дартизувати лікувальні, реабілітаційні та профілактичні заходи при тій чи
іншій патології.
20 Психіатрія та наркологія Психіатричний діагноз 21
Проблема стандартизації підходів до діагностики психічної Дослідження динаміки психічного статусу має виняткове значення
патології з особливою гостротою була піднята в 1970-х роках після для оцінки ефективності лікувально-реабілітаційних заходів та аналізу
дослідження Девіда Розенхана, результати якого були узагальнені прогредієнтності (прогресування) захворювання. У психіатричній
в статті «Про нормальних людей у ненормальних місцях». У практиці найчастіше виявляють чотири типи динаміки: прогредієнтний
ході експерименту психічно здорові люди, включаючи психологів, (прогресуючий), стаціонарний (стабільний), інтермітуючий (фазовий) та
лікарів, аспірантів і самого професора Розенхана, звернулися до регредієнтний (зворотній розвиток, регресія захворювання).
12 різних психіатричних клінік у 5 штатах за консультацією.
Відповідно до даних їм інструкцій вони поводилися повністю
адекватно, за винятком того, що повідомили, що голос усередині
них вимовляє одне з трьох слів: «empty» («порожній»), «hollow»
(«цілком») або «thud» («глухий стукіт»). Ці слова були обрані,
оскільки були нейтральними і ніколи не згадувалися в жодному з
посібників у якості психотичних симптомів. У результаті у всіх
«псевдопацієнтів» було діагностовано серйозні порушення психіки, і
вони були госпіталізовані до психіатричних стаціонарів, де їх піддали
лікуванню потужними антипсихотичними препаратами. Потім,
відповідно до програми експерименту, «псевдопацієнти» повідомили
персоналу, що більше не відчувають галюцинацій і демонстрували
цілком адекватну поведінку. Проте персонал, включаючи лікарів-
психіатрів, виявився не здатним сприйняти це, і вважав таку зміну
продовженням їхньої душевної хвороби. Здоровим людям довелося
залишати психіатричну лікарню з великими труднощами, протягом
декількох тижнів, а самому Розенхану вдалося це зробити лише
через два місяці. При цьому обов’язковою умовою виписки було
визнання себе психічно хворим і згода на прийом антипсихотичних
Графічне зображення варіантів динаміки психічних розладів
препаратів. Проаналізувавши записи в історіях хвороб, Розенхан
дійшов висновку, що повідомлені «псевдопацієнтами» реальні факти Прогредієнтний тип перебігу характеризується поступовим
і події з їхньої біографії, які не містили ознак психічного розладу, погіршенням психічного стану і наростанням ознак психічного
в історіях хвороби перекручувалися, щоб «підігнати» їх під теорії захворювання. Таке наростання може бути постійним (безперервно-
психозів, що панували в той час.
прогредієнтний тип), коли має місце відносно рівномірна негативна ди-
У другій частині експерименту професор Розенхан
попередньо повідомив персонал психіатричних лікарень про те, що
наміка або нападоподібно-прогредієнтним, коли захворювання перебігає
в їхні установи будуть направлені здорові люди. Психіатри повинні у вигляді нападів, кожен з яких опускає пацієнта «на одну сходинку вниз»,
були виділити «псевдопацієнтів» у потоці хворих і викрити їх. У залишаючи щоразу більші ознаки психічного дефекту.
результаті зі 193 пацієнтів 41 був визнаний безумовно здоровим, Стаціонарний тип перебігу характеризується відсутністю
а ще 42 – ймовірно здоровими. Інтрига полягала в тому, що цього вираженої динаміки (як позитивної, так і негативної) і стабільністю
разу Розенхан на обстеження нікого не направляв, і всі 193 пацієнта хворобливого стану. Прикладом стаціонарного типу перебігу є олігофренії.
справді страждали на психічні розлади. Інтермітуючий тип перебігу характеризується тим, що після
Цей експеримент привернув увагу до проблеми чергового загострення відбувається практично повне відновлення
стандартизації психіатричної діагностики, і зумовив розробку психічного стану до початкового, дохворобливого рівня. Інтермітуючий
уніфікованих підходів, які є основою встановлення психіатричного
тип перебігу притаманний біполярному афективному розладу, при якому,
діагнозу у даний час.
за наявності важких афективних розладів у депресивній та маніакальній
22 Психіатрія та наркологія
фазах, після виходу з відповідної фази відбувається повернення до стану
психічного здоров’я.
Регредієнтний тип динаміки найчастіше зустрічається в терапії
психогенних (невротичних) розладів. При цьому хворий одужує,
повертаючись до нормального психічного функціонування. У ряді
випадків (черепно-мозкові травми, наслідки важких нейроінфекцій та
інтоксикацій) регрес патологічної симптоматики зупиняється на певному
рівні (остаточна або резидуальна психопатологічна симптоматика) і
тримається на ньому тривалий час. Ризик погіршення психічного стану у
цих випадках пов’язаний із впливом зовнішніх причин (повторні травми,
інтоксикації, інфекції тощо).
Традиційно вирізняють психотичний і непсихотичний регістри
ураження психіки.
Психотичні розлади (психози) є більш важкими і характеризуються
грубою дезінтеграцією психіки, невідповідністю психічних реакцій
реальній ситуації, наявністю патологічного продукту (маячення та
галюцинацій), відсутністю критики та здатності довільно керувати своєю
поведінкою, що унеможливлює адекватну оцінку реальності та власних
дій і усвідомлену поведінку хворого. Прикладом хронічного психозу є
шизофренія, гострого – алкогольний психоз.
Непсихотичні розлади характеризуються адекватністю
психічних реакцій за змістом, але неадекватністю за силою та (або)
частотою, збереженням критики до свого стану (хоча інколи вона може
бути утрируваною, загостреною – наприклад, ідеї вини при депресивних
розладах), а також обмеженням здатності адаптувати власну поведінку
до прийнятих у суспільстві норм та правил. Прикладами непсихотичних
розладів є невротичні розлади, олігофренії та прояви психічного дефекту
за відсутності психотичної симптоматики.
Контрольні запитання:
1. Що таке психічний розлад?
2. Які види психічних розладів вирізняють за їх генезом?
3. Дайте визначення симптому.
4. Що таке продуктивні і негативні психічні симптоми?
5. Чим симптомокомплекс відрізняється від синдрому?
6. Які типи динаміки психічних розладів Ви знаєте? Охаракте-
ризуйте кожен з них.
7. Що таке психотичний і непсихотичний рівень ураження пси-
хіки? Який з них більш важкий?
ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХІЧНОГО СТАТУСУ.
МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
В ПСИХОЛОГІЇ ТА ПСИХІАТРІЇ
Дослідження психічного статусу пацієнта має надзвичайно важливе
значення для комплексної оцінки стану його здоров’я та функціонування.
Незважаючи на активне проникнення у діагностику інструмен-
тальних методів обстеження, основу дослідження психічного статусу
сьогодні, як і у часи Гіпократа, складає клінічне обстеження хворого.
Ніщо не здатне замінити безпосереднього контакту лікаря з пацієнтом:
саме ґрунтовне, професійне, вдумливе клінічне обстеження дає лікареві
найбільш цінну інформацію про реальний стан психічної сфери пацієнта.
При цьому різноманітні психодіагностичні (тестові) та інструментальні
методи мають у психодіагностиці допоміжне значення, надаючи цінну
інформацію, яка повинна розглядатися в контексті даних клінічного
обстеження. Тому вміння лікаря правильно провести клінічне обстеження
пацієнта має вирішальне значення для адекватної оцінки його психічного
стану і формулювання діагнозу.
Клінічна бесіда є основою діагностики психічного стану індивіда.
Така бесіда повинна проводитися у спокійній, невимушеній обстановці,
при обов’язковому створенні доброзичливої атмосфери. Психічно хворі
люди доволі часто можуть бути налаштовані негативно до оточуючих,
у тому числі й до лікаря, тому від нього вимагається такт, терпіння і
готовність сприймати наявні у хворого прояви психічних розладів як
частину його індивідуальності, його внутрішнього світу, його системи
цінностей.
Клінічна бесіда може проводитися у формі стандартизованого
інтерв’ю, коли бесіда з пацієнтом будується за заздалегідь визначеним пла-
ном, і лікар має чіткий перелік питань, які задає пацієнтові, або за методом
вільного (ненаправленого або нестандартизованого) інтерв’ю, коли
лікар дає можливість пацієнтові вільно висловлювати свої думки, лише
направляючи бесіду у загальне русло. Найчастіше ж використовується
поєднання цих варіантів – напівструктуроване (напівстандартизоване)
клінічне інтерв’ю, коли лікар поєднує формалізовані запитання з мож-
24 Психіатрія та наркологія
ливістю для пацієнта вільно описувати свій стан та проблеми, що його
турбують.
У психіатричній практиці доволі часто зустрічаються різноманітні
спроби перекручування пацієнтом свого реального психічного стану.
Свідоме намагання представити себе хворим за умови, що
особа усвідомлює відсутність у себе захворювання, називається
симуляцією.
Бажання (свідоме чи несвідоме) представити свій стан більш
важким, ніж він є насправді, за наявності реального захворювання,
називається агравацією.
Агравація притаманна істероїдним особистостям, людям,
схильним до іпохондричних та соматичних фіксацій.
У клініці психічних захворювань, насамперед, шизофренії,
часто зустрічається зворотне явище – бажання хворого приховати
наявну у нього психопатологічну симптоматику, яке називається
дисимуляцією.
Тому одержані від пацієнта дані повинні верифікуватися і
уточнюватися за допомогою опитування родичів, близьких хворого,
медичного персоналу та обов’язкового вивчення наявної медичної
документації (епікризи, виписки з історій хвороби, амбулаторні карти та
інші).
Клінічна бесіда передбачає вивчення двох фундаментальних ас-
пектів захворювання – його динаміки і актуального стану. Відповідно
до цього лікареві необхідно дослідити особливості анамнезу та провести
дослідження психічного статусу пацієнта.
Дослідження анамнезу має надзвичайно важливе значення для
встановлення правильного діагнозу. Ряд психічних захворювань в динаміці
суттєво змінюють перебіг, і саме ретельний і грамотний збір анамнезу дає
можливість спрямувати діагностичні зусилля у вірному напрямку.
При дослідженні загального анамнезу життя необхідно дослідити
усі періоди життя пацієнта. При вивченні особливостей перебігу вагітності
і пологів звертають увагу на наявність у матері в період вагітності важких
психоемоційних стресів, інтоксикацій, голодування, а також наявність
пологових і ранніх постнатальних травм.
Обов’язково слід з’ясувати наявність у пацієнта обтяженої
спадковості за психічними розладами. При цьому важливим є наявність
психічного захворювання не лише у батьків, але також у бабусь, дідусів,
братів, сестер та інших родичів.
Дослідження психічного статусу 25
Вивчаючи особливості дитинства пацієнта, слід задати питання
щодо психологічних характеристик цього періоду: товариськості, надмірної
збудливості, гіперактивності, або ж навпаки, замкнутості, відгородженості,
відлюдності, страху перед іншими дітьми. Важливу інформацію лікареві
нададуть дані щодо здатності дитини до налагодження контактів з іншими
дітьми, наявності і кількості друзів, ступеню участі у загальних іграх, та
ті ролі, які були для пацієнта найбільш привабливими. Інформативними
в плані психологічної характеристики особистості є дані про захоплення
пацієнта і найважливіші з його точки зору події дитинства. Для цього
можна запропонувати йому самому визначити найбільш суб’єктивно
значущі події минулого, спитавши його: «Що з Вашого дитинства
найбільше запам’яталося Вам?», «Яка подія справила на Вас найбільше
враження?», «Які особливості Вашого дитинства можуть бути пов’язані з
Вашою сьогоднішньою проблемою?»
Особливу увагу слід зосередити на шкільному періоді. Тут важли-
вою є оцінка шкільної успішності; потрібно спитати пацієнта, які предмети
давалися йому легко, а які – важко, які подобались, а які ні, як складалися
його відносини з учителями та однокласниками.
Винятково важливим є пубертатний період. Фундаментальна
перебудова гормональної системи, інтенсивна трансформація психологічної
сфери, формування нових психосоціальних моделей у цей період
призводить до маніфестації латентних психічних захворювань (шизофренії,
біполярного афективного розладу та інших). Необхідно звернути увагу на
зміни характеру пацієнта у пубертаті, його звичок, уподобань, емоційної
сфери. Тактовно і делікатно слід з’ясувати особливості психосексуальної
сфери від підліткового віку до даного часу, визначивши психосексуальну
модель, а також встановивши можливі порушення у сексуальній сфері, що
можуть мати серйозний вплив на психічний стан індивіда.
При аналізі сімейного статусу слід розпитати пацієнта про всі його
шлюби або стійкі зв’язки, з’ясувати, як складалися сімейні відносини, чи
здатен був пацієнт зберігати стійку сім’ю. Важливо встановити причини
сімейних конфліктів та ступінь і характер участі пацієнта в них. За
наявності у хворого дітей слід з’ясувати, як він ставиться до них, чи здатен
у повному обсязі виконувати батьківські обов’язки, піклуватися про дітей,
а у разі, якщо діти вже дорослі – чи піклуються вони про хворого і як
складаються їхні відносини.
Аналіз соціального статусу пацієнта дає надзвичайно цінну
інформацію про загальний ступінь інтеграції хворого у суспільство, і
є надійним індикатором стану психічного здоров’я. Соціальний статус
26 Психіатрія та наркологія
пацієнта повинен відповідати його інтелекту, можливостям, освіті, досвіду.
Особливо інформативними є періоди погіршення соціального стану,
пов’язані із психічним захворюванням: втрата роботи або зниження по
службі, виникнення конфліктів та суперечок, соціальна пасивність та ін.
Важливу роль у формуванні системи світосприйняття пацієнта є
його моральні та культурні установки; їх також необхідно враховувати
для відмежування хворобливих проявів від моделей поведінки, зумовле-
них приналежністю до тієї чи іншої національної, культурної або субкуль-
турної групи. Так, нарочита неохайність представників деяких молодіж-
них культів (панки, емо та інші) є проявом прийнятих у цій групі моделей
поведінки і системи цінностей і немає нічого спільного з неохайністю
хворих на шизофренію. Також слід з’ясувати, чи немає серед соціально-
культурних установок пацієнта соціально неприйнятних (вбивство,
самогубство та ін.).
При дослідженні релігійності пацієнта слід звернути увагу на
особливості формування релігійних поглядів: виховані вони з раннього
дитинства, у якому віці надбані і за яких обставин, встановити приналежність
до традиційної або нетрадиційної (релігійні секти) віри, приділити увагу
особливостям релігійних поглядів індивіда (наявність релігійного фанатизму,
ідей мучеництва, месіанства тощо).
Серед найбільш важливих анамнестичних факторів, що можуть
мати безпосередній вплив на перебіг психічного захворювання, є
психоемоційні стреси, черепно-мозкові травми, нейроінфекції та
інтоксикації.
Психоемоційні стреси мають вирішальне значення в етіології
психогенної психічної патології. При оцінці особливостей психоемоційних
стресів необхідно встановити їх тривалість (гострі, хронічні), інтенсивність
(слабкі, помірні, сильні, дуже сильні, надмірні) та індивідуальну значущість
для пацієнта.
Черепно-мозкові травми можуть мати самостійне значення як
етіологічний фактор психічних розладів (наслідки перенесених ЧМТ), так і
обтяжувати або провокувати інші психічні захворювання. Слід встановити
час, коли сталася ЧМТ, її важкість, тривалість та ефективність лікування,
особливості залишкової симптоматики.
Наслідками нейроінфекцій можуть бути як минущі (наприклад,
астенічний синдром після грипу), так і тривалі (наслідки менінгіту та
менінгоенцефаліту) зміни у психічному стані. Важливо з’ясувати характер
інфекції, тип збудника, ефективність лікування у гострому періоді та
динаміку патологічних проявів.
Дослідження психічного статусу 27
Серед інтоксикацій найбільш важливими є вживання алкоголю та
психоактивних речовин. Слід детально розпитати хворого про те, які пси-
хоактивні речовини, як часто і за яких умов він вживає, встановити ознаки
залежності, визначити глибину її (стадію захворювання), а також її вплив
на наявну у хворого психічну патологію.
При дослідженні анамнезу захворювання важливо встановити
справжній час початку захворювання, тому слід орієнтуватися на найбільш
ранні, у тому числі неспецифічні, продромальні прояви захворювання.
Лікар повинен ретельно дослідити всю історію даного захворювання
від його перших проявів до даного часу, встановити кількість і детальну
характеристику загострень та ремісій у його перебігу. Необхідно
проаналізувати ступінь впливу захворювання на психічну сферу індивіда,
наявність та виразність необоротних змін психіки (дефекту), зрозуміти,
які фактори провокують загострення, а які сприяють ремісії. Якщо
хворий звертається за медичною допомогою повторно, необхідно вивчити
медичну документацію, яка стосується попередніх звернень до лікаря
(історії хвороби, епікризи, амбулаторні карти).
Дослідження психічного статусу передбачає визначення основної
скарги, оцінку стану свідомості, сприйняття, мислення, когнітивних
функцій, пам’яті та інтелекту, емоційної сфери, а також інсайту.
Основна скарга – це те, що змусило хворого шукати психологічної
чи психіатричної допомоги. В одних випадках він одразу привертає увагу
до того, що турбує його найбільше, в інших виявлення основної скарги
вимагає значного часу, а іноді основні порушення психічної діяльності
виявляються не зі слів хворого, а за інформацією інших осіб (родичів,
близьких, медичного персоналу).
Додаткові скарги мають важливе значення для встановлення
діагнозу і визначення індивідуальних особливостей перебігу захворювання
у конкретного хворого, що надзвичайно важливе для комплексного
лікування психічної патології. Так, наприклад, хворий на шизофренію
в якості основної скарги зазначає галюцинаторні голоси погрожуючого
характеру, а в якості додаткових – знижений настрій, тривогу, безсоння,
головний біль.
При проведенні огляду (який зазвичай поєднується з клінічною
бесідою) звертають увагу на зовнішній вигляд пацієнта. Слід звернути
увагу на охайність і впорядкованість в одязі, чистоту тіла, дотримання
хворим елементарних правил гігієни.
Важливу інформацію надають характерна поза, вираз обличчя,
міміка, жести, манери хворого. Особливості поведінки і психомоторики
28 Психіатрія та наркологія
хворого (загальмованість, збудження, непосидючість, агресія, ступор,
аутизм, стереотипні рухи, гнучкість або ригідність кінцівок, та багато
інших) дозволяють лікареві одразу зорієнтуватися щодо можливого
діагнозу і спрямувати діагностичні зусилля за певним алгоритмом.
Ставлення хворого до обстеження та лікаря є важливим
індикатором психічного стану пацієнта. Оптимальні варіанти ставлення
– співробітництво, дружність, увага, зацікавленість, щирість – зазвичай
виявляються у клініці невротичних розладів та непсихотичних форм
психічної патології. Хворі у стані психозу частіше агресивні, ворожі або
недовірливі, що є наслідком анозогнозії – неможливості усвідомлювати
наявність у себе психічного захворювання. У осіб з істеричними рисами,
а також при деяких формах психозів з втратою контролю над поведінкою
можуть виявлятися кокетливість, грайливість, а у хворих з ознаками
аутизму – байдужість і відсутність зацікавленості у контакті.
Оцінка настрою і афекту включає аналіз глибини, сили і
тривалості емоцій, наявність або відсутність коливань настрою, їх
зв’язок з зовнішніми та внутрішніми факторами. Важливо оцінити також
адекватність емоцій реальній ситуації та здатність хворого керувати своїм
емоційним станом.
Аналіз мовної активності дозволяє виявити кількісні
(багатослівність, балакучість або зниження мовної активності аж до
повного мовчання – мутизму) та якісні зміни мови (прояви резонерства,
зісковзувань, паралогізмів, неологізмів, розірваності та ін.).
Діагностика розладів сприймання – галюцинацій та ілюзій
– може базуватися на прямих відомостях, що надає хворий, або ж
на аналізі особливостей його поведінки (хворий раптом завмирає,
прислуховується, озирається, починає відповідати або сперечатися з
невидимим співрозмовником). Важливо дослідити розлади сприйняття у
всіх модальностях – зоровій, слуховій, тактильній, нюховій, вісцеральній.
Також окремо слід розпитати хворого про гіпнагогічні галюцинації, які
можуть помилково сприйматися ним як сновидіння.
У клініці деяких психічних захворювань важливе значення мають
явища деперсоналізації (відчуття зміненості або підробленості власного
«Я»), та дереалізації (відчуття нереальності, неприродності оточуючого
світу та подій).
Виявлення розладів мислення передбачає аналіз формальних
характеристик мислення: його послідовності, логічності, наявності зв’язків
між окремими змістовними блоками, фразами, а у важких випадках – між
окремими словами («словесний салат»), а також змісту мислення – вияв-
Дослідження психічного статусу 29
лення маячних ідей, їх фабули (впливу, переслідування, втрати, величі та
ін.) та впливу на психічний стан і діяльність пацієнта.
При аналізі розладів свідомості звертають увагу на загальний стан
свідомості (ясна або потьмарена), а також на ступінь орієнтованості у
місці, часі та власній особі.
Важливе значення у комплексній оцінці психічного стану має
оцінка уваги і когнітивних функцій, що свідчить про функціональний стан
процесорних систем мозку. При цьому важливо диференціювати розлади
уваги внаслідок органічних змін від утрудненої концентрації внаслідок
тривоги, розладів настрою і порушень свідомості.
При дослідженні пам’яті та інтелекту звертають увагу на
відповідність рівня знань і уявлень вікові пацієнта та набутій освіті. Слід
також пам’ятати, що на характеристики короткочасної пам’яті суттєво
впливає поточний психоемоційний стан пацієнта: тривога, страх, втома,
знижений настрій знижують його мнестичні можливості.
Адекватна самооцінка (інсайт) характеризує ступінь усвідомлення
і розуміння пацієнтом своєї хвороби. У пацієнтів з непсихотичними
розладами критика до захворювання зазвичай збережена, хоча у хворих
на патологію афективної сфери можуть виявлятися песимістичні оцінки
хвороби та її перспектив у депресивній фазі, і ігнорування хворобливих
проявів у маніакальній. Відсутність критики до свого стану і неможливість
усвідомлювати своє захворювання (анозогнозія) притаманні психотичним
порушенням (наприклад, шизофренія), а також деяким видам залежностей
(анозогнозія у алкоголіків та наркоманів).
Контрольні запитання:
1. Що складає основу діагностики психічного статусу
пацієнта?
2. Як можна побудувати клінічну бесіду?
3. На які основні моменти слід звернути увагу при вивченні
анамнезу життя?
4. Що таке основна скарга?
5. На що слід звернути увагу при дослідженні анамнезу
психічного захворювання?
6. Які психічні функції необхідно обов’язково дослідити під
час огляду пацієнта?
7. Що таке інсайт?

ПСИХОДІАГНОСТИЧНІ
МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
Основну роль у встановленні психіатричного діагнозу та визначенні
наявних у індивіда порушень психоемоційної сфери відіграє клінічна
бесіда. Однак, дані такої бесіди мають суб’єктивний характер. Кількість
та якість інформації, одержаної від хворого, значною мірою залежить
від професійної кваліфікації лікаря, його досвіду, здатності правильно
побудувати бесіду, сформулювати запитання, оцінити правдивість і
повноту відповідей пацієнта. Крім того, у практиці психіатра нерідкими
є випадки свідомого чи неусвідомленого перекручування пацієнтом даних
щодо його психічного стану (симуляція, агравація, дисимуляція).
У таких ситуаціях важливу інформацію можуть надати
стандартизовані психодіагностичні методики – опитувальники, проективні
тестові методики та методики діагностики окремих психічних функцій
(інтелекту, пам’яті, уваги тощо).
Усі тестові методики розробляються за статистичним принципом.
Зазвичай при розробці опитувальників попередньо відібрані питання
пропонуються особам контрольної групи (здоровим, або тим, хто завідомо
не має психологічних характеристик, на виявлення яких націлене дане
питання чи тест в цілому) та особам, у яких підтверджено наявність даних
характеристик. В разі, якщо виявляються статистично значущі відмінності
між основною та контрольною групами, питання або тест в цілому
вважають придатним для психодіагностики, якщо ні – формулюють інші
питання.
В ідеалі питання повинні бути максимально нейтральними
і не викликати у випробуваного асоціацій з тією психологічною
характеристикою, на яку вони націлені. Умовно кажучи, якщо питання «Ви
більше полюбляєте каву, ніж чай?» так само добре виявляє агресивність,
як і пряме питання «Чи Ви агресивні?», воно є більш цінним, оскільки
дозволяє виявити агресивність навіть у тих індивідів, які бажали б це
приховати. Після розробки (а також у разі перекладу тесту з іноземної
Психодіагностичні методи обстеження 31
мови) обов’язково проводиться процедура стандартизації, під час якої
перевіряється ефективність роботи тесту.
За аналогічною процедурою розробляються проективні методики.
Розробка психологічного тесту – надзвичайно тривалий і копіткий
процес, який може займати декілька років.
Найважливішими характеристиками тестових психодіагностичних
методик є валідність (здатність тесту адекватно виявляти ту характеристику,
для якої він розроблений – тривогу, депресію, агресивність і т.п.) та
надійність (здатність тесту при повторних обстеженнях давати близькі
результати).
Опитувальники містять запитання або твердження (айтеми), на
які випробуваний повинен відповісти.
В залежності від методики відповідь може бути бінарною – «так»
або «ні», або ж ранжуватися за певною шкалою «повністю згоден»,
«мабуть, згоден», «ні те, ні інше», «скоріше не згоден», «зовсім не згоден»
і т.п.
У деяких опитувальниках (наприклад, методика оцінки ставлення
до хвороби ТОБОЛ, методика визначення цінності-доступності та ін.)
обстежуваному пропонують обрати один або декілька варіантів, що
найбільше йому підходять, з наявного переліку тверджень.
Обробка опитувальників зазвичай полягає у підрахунку «сирих»
балів за тестом і переведенні їх у стандартизовані кількісні оцінки, що
дозволяють кількісно та якісно оцінити ступінь виразності тих чи інших
психологічних характеристик.
Перевагами опитувальників є можливість відносно швидкої
стандартизованої оцінки, що дає можливість порівнювати обстежуваного
з іншими суб’єктами, або проводити оцінку динаміки змін у його стані
(наприклад, оцінювати ефективність усунення депресивних проявів у
процесі антидепресивної терапії).
Недоліками опитувальників є ризик неоднозначного трактування
змісту питань різними індивідами, вплив соціокультурних особливостей
та установок обстежуваного, що може призводити до викривлення
результатів.
Нижче наведений опитувальник U. Zung для самооцінки депре-
сії (Zung Self-Rating Depression Scale). Для кожного питання оберіть той
варіант відповіді (ніколи, інколи, часто або постійно), який найбільше
підходить вам, і підрахуйте суму балів.
32 Психіатрія та наркологія Психодіагностичні методи обстеження 33

Постійно
Ніколи

Інколи

Часто
№ Твердження

1. Я відчуваю пригніченість, тугу 1 2 3 4

2. Вранці я почуваю себе найкраще 4 3 2 1
3. У мене бувають періоди плачу або близькості до сліз 1 2 3 4
4. У мене поганий нічний сон 1 2 3 4
5. Апетит у мене не гірший, ніж зазвичай 4 3 2 1
Мені приємно дивитися на привабливих осіб
6. 4 3 2 1
протилежної статі, говорити з ними, перебувати поруч
7. Я помічаю, що втрачаю вагу 1 2 3 4 Стимульний матеріал до методики оцінки фрустраційної
8. Мене турбують закрепи 1 2 3 4 толерантності С. Розенцвейга.
9. Моє серце бʼється швидше, ніж зазвичай 1 2 3 4 Досліджуваному пропонується зайняти позицію персонажу,
10. Я втомлююся без усяких причин 1 2 3 4 у якого відсутній текст, і озвучити свій варіант відповіді.
11. Я мислю так само ясно, як завжди 4 3 2 1 Інтерпретація тесту залежить від реакції суб’єкта (агресивна чи
12. Мені легко робити те, що я вмію 4 3 2 1
пасивна) і співвідношень типів реакцій на всі 24 картинки тесту
13. Я відчуваю неспокій і не можу всидіти на місці 1 2 3 4
Методики діагностики окремих функцій (інтелекту, пам’яті,
14. У мене є надії на майбутнє 4 3 2 1
уваги тощо) оцінюють ступінь адекватності та наявні порушення
15. Я більш дратівливий, ніж зазвичай 1 2 3 4
відповідних функцій.
16. Мені легко приймати рішення 4 3 2 1
17. Я відчуваю, що корисний і необхідний людям 4 3 2 1
18. Я живу достатньо повним життям 4 3 2 1
19. Я відчуваю, що іншим людям стане краще, якщо я помру 1 2 3 4
20. Мене досі радує те, що радувало завжди 4 3 2 1

Якщо ви набрали від 20 до 49 балів – це нормальний стан з

відсутністю ознак депресії, від 50 до 59 балів – легка депресія, від 60 до 69
балів – помірна депресія, 70 і більше балів – важка депресія.
Проективні методики спрямовані насамперед на виявлення певних
неусвідомлюваних, прихованих рис. Вони побудовані на інтерпретації
проекцій людини на стимульний матеріал (картинки, плями, кольори), що
допускає безліч вільних інтерпретацій різними індивідами. Перевагами
проективних методик є суттєво менший вплив соціокультурних факторів
та установок індивіда. Основними недоліками проективних методик є
відсутність стандартів оцінки результатів, суб’єктивність інтерпретації Приклад графічного стимульного матеріалу тесту Айзенка.
та вимога високого професійного рівня від фахівця, який проводить Обстежуваному пропонують обрати один з восьми блоків, відповідно
обстеження. до логіки розташування елементів у прямокутнику
34 Психіатрія та наркологія
Слід особливо підкреслити, що усі психодіагностичні методики
мають допоміжний характер і доповнюють та уточнюють дані клінічного
обстеження. Встановлювати діагноз психічного розладу, спираючись лише
на дані тестових методик, неприпустимо.
Контрольні запитання:
1. Які різновиди психодіагностичних методик Вам відомі?
2. Що виявляють особистісні опитувальники?
3. Що таке проективні методики?
4. У чому полягають переваги і недоліки опитувальників та
проективних методик?
5. Чи можна базувати діагноз психічного захворювання лише
на даних тестових методик?
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ
ЛІКУВАННЯ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ
Лікування психічних розладів є складною задачею і вимагає
від лікаря-психіатра глибокого знання етіопатогенетичних механізмів,
закономірностей динаміки, клінічних проявів захворювання, розуміння
причин патологічних змін та вміння застосовувати різні методи лікування.
Загальними принципами лікування психічних розладів є:
• Своєчасність – якомога більш ранній початок лікування для
попередження небезпечних дій хворого та необоротних змін психіки.
• Етіотропність – відповідність лікування причині захворювання та
етіопатогенетичним механізмам.
• Клінічна обґрунтованість – відповідність характеру і виразності
психопатологічних проявів.
• Індивідуальність – врахування не лише загальних закономірностей
перебігу хвороби, а й індивідуальних особливостей хворого.
• Динамічність – своєчасність змін терапевтичної тактики
відповідно до клінічної картини захворювання.
• Комплексність – одночасність впливу на різні ланки патогенезу
психічного розладу шляхом поєднання різних методів лікування
(біологічних та психосоціальних).
• Етапність – послідовність реалізації терапевтичних заходів
відповідно до динаміки психічного розладу.
• Достатня тривалість для повного усунення клінічних проявів
захворювання.
Сучасне лікування психічних захворювань передбачає комплексне
застосування біологічних та психосоціальних методів лікування.
Біологічна терапія спрямована на соматоцеребральні механізми
патогенезу психічних розладів і полягає у застосуванні психотропних
фармакологічних препаратів та використанні шокових методів лікування.
36 Психіатрія та наркологія
Медикаментозна терапія є основою сучасного лікування
психічних розладів. Застосування психотропних препаратів є простим
у застосуванні, дозволяє досягти швидкої редукції психопатологічної
симптоматики, впливати на окремі компоненти клінічної картини, і є
порівняно безпечним для хворого.
За клінічним призначенням і терапевтичним підходам
медикаментозну терапію поділяють на купіруючу, коригуючу й
стабілізуючу.
Купіруюча терапія застосовується при гострих та хронічних
психотичних станах у період виразності психопатологічної симптоматики.
Коригуюча терапія застосовується переважно при хронічних психічних
розладах, розладах особистості, тривожних розладах, а також при ремісії зі
стійкими психопатоподібними змінами. Стабілізуюча терапія спрямована
не на повну редукцію психічних розладів, а лише на стабілізацію стану
хворого на раніше досягнутому рівні. Застосовується при затяжних
психічних розладах, сформованому дефекті, у періоди стабілізації хвороби.
Для розвитку повного терапевтичного ефекту при прийомі всіх
антипсихотичних препаратів потрібно кілька тижнів, тому не можна
відміняти препарат у разі відсутності ефекту в перші дні.
Основними групами препаратів, що застосовуються в
психіатричній практиці є нейролептики, антидепресанти, транквілізатори
та психостимулятори.
Нейролептики (великі транквілізатори) знижують психічну
активність без порушення свідомості та орієнтування особистості.
Забезпечують потужний лікувальний ефект при вираженому збудженні,
розладах сприймання і мислення, емоційних та інших психічних розладах
насамперед психотичного регістру.
Класичні (типові) нейролептики з’явилися на початку 1950-х
років (аміназин, трифтазин, галоперидол) і виявили високу ефективність
щодо продуктивної симптоматики психозів (психомоторне збудження,
галюцинації, маячення). Разом з тим типові нейролептики практично не
впливають на негативну симптоматику психічних розладів, яка зумовлює
інвалідізацію хворих, і мають значну виразність побічних ефектів
(екстрапірамідні розлади, нейролептичні депресії, гепатотоксичний та
гастротоксичний ефект, вплив на картину крові, дерматити).
Атипові нейролептики (рисперидон, оланзапін, сульпірид,
амісульприд) мають вищу ефективність відносно негативної симптоматики
і меншу виразність побічних ефектів.
Загальні принципи лікування психічних розладів 37
Препарати нейролептичного ряду застосовуються як засоби
невідкладної допомоги, і в якості препаратів для тривалої багаторічної
фармакотерапії. Основними показами до нейролептичної терапії є психози
ендогенної природи, органічні психози, делірії, розлади свідомості при
епілепсії, гострі травматичні психози, транзиторні психотичні синдроми,
поведінкові порушення, реактивні стани.
В залежності від клінічного ефекту нейролептичні засоби
можна розділити на нейролептики переважно седативної дії (аміназин,
левопромазін та ін.) і нейролептики переважно антипсихотичної дії
(трифтазин, етаперазин, галоперидол, рисперидон, сульпірид та ін.).
Нейролептики першої групи характеризуються переважанням гальмівної дії,
а у нейролептиків переважно антипсихотичної дії доволі сильно виражений
активуючий компонент.
Антидепресанти – препарати, що відновлюють нормальний
нейрохімічний баланс мозку, що на поведінковому рівні виявляється
поліпшенням настрою, зниженням тривоги і зникненням депресивної
симптоматики (тимолептичний ефект). Для лікування депресивних розладів
з переважанням ознак загальмованості й апатії застосовуються препарати
з активуючою та психостимулюючою дією, які дозволяють не лише
нормалізувати настрій, але й зняти явища слабкості та загальмованості.
Якщо ж в клініці депресії переважає тривога, занепокоєння, збудження –
застосовують препарати, що мають гальмівний, заспокоюючий ефект. Є
також препарати комбінованої дії, які здатні нормалізувати стан хворого
незалежно від переважання того чи іншого процесу: при тривожних станах
вони справляють седативний, заспокоюючий ефект, а при загальмованості
– активуючий. Деякі антидепресанти мають дозозалежний ефект: у малих
дозах – активуючий, у великих – седативний. Найбільш поширеними
є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС),
селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну
(СІЗЗСН), трициклічні й гетероциклічні антидепресанти (ТЦА й ГЦА) та
інгібітори моноамінооксидази (інгібітори МАО). Останнім часом активно
застосовуються також комбіновані препарати, що поєднують декілька
механізмів дії.
Транквілізатори (атарактики, психоседативні засоби,
анксіолитики) – препарати, які нормалізують емоційні прояви особистості,
усувають тривогу, напруженість, страхи. Ефективні при невротичних
та межових станах. Загальною властивістю всіх транквілізаторів є
виразний заспокійливий ефект, що характеризується появою у хворих
почуття розслаблення, загального доброго самопочуття. Виділяють
38 Психіатрія та наркологія
транквілізатори переважно з гальмівним компонентом дії (мепропан,
амізил, хлордіазепоксид, ніразепам, феназепам) і транквілізатори зі
стимулюючим компонентом дії (триоксазин, медазепам, діазепам).
Психостимулятори використовуються у психіатричній практиці
набагато рідше, ніж препарати інших класів, переважно внаслідок
виникнення психічної залежності від них.
До біологічних методів лікування належать також шокові методи
терапії.
В теперішній час в клініці використовуються переважно два
методи шокової терапії шизофренії – інсулінокоматозна терапія (ІКТ) та
електросудомна терапія (ЕСТ). Застосування інших шокових методів,
таких як атропінокоматозна терапія, останніми роками через небезпеку
важких ускладнень припинено.
Інсулінокоматозна терапія полягає у введенні хворому
підшкірно інсуліну в дозах, які викликають розвиток гіпоглікемічної коми.
Нарощування доз до коматозних здійснюють поступово, починаючи з 4
одиниць інсуліну і щоденно збільшуючи дозу на 4 одиниці до появи сопору
або коми. Курс лікування включає від 15 до 50 ком (зазвичай 30–35 ком).
Для виведення хворого зі стану коми використовують внутрішньовенні
вливання 40% розчину глюкози, а після виходу з коми пацієнту дають
солодкий чай і сніданок.
Електросудомна терапія. В основі методу ЕСТ лежить спостере-
ження, що психічний стан хворих на шизофренію покращувався після пе-
ренесеного судомного нападу. В зв’язку з цим У. Черлетті та Л. Біні у 1938
році запропонували лікувати стійкі форми шизофренії шляхом генерації
штучного судомного нападу. Процедура ЕСТ є серйозним втручанням і
вимагає ретельної підготовки персоналу. Проведення ЕСТ рекомендується
в умовах реанімаційного відділення. Показами для ЕСТ є кататонічні
форми шизофренії, а також захворювання на шизофренію з високим
ризиком самогубства.
Психосоціальна терапія включає психотерапевтичні втручання
та заходи з соціальної адаптації та ресоціалізації психічно хворих.
Психотерапія є обов’язковою складовою комплексного лікування
психічних розладів. Існує значна кількість (понад 350) різних форм і
методів психотерапії.
Індивідуальна психотерапія передбачає індивідуальний контакт
з пацієнтом, при груповій психотерапії лікування проводиться у складі
спеціальної психотерапевтичної групи.
Загальні принципи лікування психічних розладів 39
Раціональна психотерапія полягає у роз’ясненні хворому причин,
механізмів, особливостей проявів його захворювання, правил поведінки та
лікувального режиму тощо.
Сугестивна психотерапія полягає у навіюванні у стані пильну-
вання або гіпнотичного сну. Застосовується переважно при невротичних
розладах.
Сімейна психотерапія – проводиться з метою корекції відносин у
сім’ї, створення нормальних сімейних відносин.
Когнітивно-поведінкова терапія спрямована на виявлення,
усвідомлення та трансформацію негативних думок, що спричиняють
депресію та тривогу, на конструктивні, та напрацювання адаптивних
поведінкових стратегій.
Аутосугестивна психотерапія (самонавіювання) – комплекс
психотерапевтичних технік, що можуть бути використаним самим
пацієнтом (аутотренінг, різні види медитації).
Заходи з соціальної адаптації включають навчання психічно
хворого навичкам самообслуговування, правилам поведінки в суспільстві,
опанування ним доступних професій тощо.
Контрольні запитання:
1. Назвіть загальні принципи лікування психічних розладів.
2. Що включає в себе поняття біологічної терапії психічних
розладів?
3. Дайте загальну характеристику нейролептиків.
4. Що таке антидепресанти і коли вони застосовуються?
5. Охарактеризуйте групу транквілізаторів.
6. Які методи шокової біологічної терапії Вам відомі?
7. Що таке раціональна психотерапія? Чи застосовується
вона у стоматологічній практиці?
8. На що спрямована когнітивно-поведінкова психотерапія?
9. Що включають заходи з соціальної адаптації психічно
хворих?

ЗАГАЛЬНА ПСИХОПАТОЛОГІЯ
РОЗЛАДИ ВІДЧУТТІВ ТА СПРИЙМАННЯ
Патологія чуттєвого пізнання (сфери сприймання) відіграє провідну
роль у формуванні клінічної картини багатьох психічних захворювань.
Відчуття та сприймання є безпосередньо чуттєвим рівнем пізнання, який
існує завдяки аналізаторам. Саме з відчуттів та сприймання починається
пізнання оточуючого нас довкілля. Коли подразник діє на аналізатор,
відбувається трансформація зовнішньої фізичної енергії в енергію
фізіологічну. Завдяки відчуттям ми пізнаємо окремі властивості предметів
та явищ, такі як температура, колір, розмір, маса та ін.
Етапами чуттєвого пізнання є відчуття, сприймання та уявлення.
Відчуття – це найпростіший психічний процес, що полягає
у відображенні окремих властивостей предметів або явищ у
безпосередній їх дії на рецептори.
Фізичні характеристики рецепторів зумовлюють їх чутливість до
тих чи інших подразників. Так, електромагнітні коливання з частотою
від 16 Гц до 20 КГц сприймаються слуховими рецепторами як звук,
з довжиною хвилі від 380 до 780 нм – рецепторами ока як світло і т.п.
Тож закономірним є класифікація аналізаторів (і відповідних розладів
сприйняття ними подразників) за типом подразника на зорові, слухові,
тактильні, нюхові, смакові, температурні, больові та ін. При цьому слід мати
на увазі, що на чутливість аналізатора впливають багато різних факторів.
Це, зокрема, інтенсивність подразника (сила, потужність, тривалість). Так,
тиск на шкіру із силою 1,5 кг/см2 сприймається як дотик, а з силою 10 кг/
см2 – як біль; 3% розчин оцтової кислоти викликає відчуття кислого, а
90% – біль внаслідок хімічного опіку язика і т.п. Мінімальна інтенсивність
подразника, здатна викликати відповідні відчуття, називається порогом
відчуття. На чутливість рецепторів впливають також індивідуальні осо-
бливості, фізичний та психічний стан індивіда (загальновідомо, що у
стані збудження людина може не відчувати навіть дуже сильний біль, а
напружене очікування болю, навпаки, посилює больові відчуття).
Розлади відчуттів та сприймання 41
В залежності від розташування рецепторів на поверхні тіла або
всередині його виділяють екстерорецептори та інтерорецептори.
Екстерорецептори спрямовані назовні і постачають інформацію
про зовнішнє середовище. Вони можуть бути дистантними (з їх допомогою
ми отримуємо інформацію про предмети, віддалені від рецепторних зон –
зорові, слухові, нюхові), або контактними, (які потребують безпосередньо-
го впливу об’єкту на рецептор – тактильні, смакові, больові).
Інтерорецептори розташовані у внутрішніх органах і є джерелом
інформації про стан внутрішнього середовища (власне інтерорецептори)
та про положення тіла та його частин у просторі (пропріорецептори).
З окремих відчуттів складається цілісне сприймання предмета або
явища.
Сприймання – це цілісне відображення явищ або предметів
довкілля, що безпосередньо діють на наші органи відчуття у сукупності
їхніх властивостей.
Сприймання, на відміну від відчуття, предметне, воно дає
найбільш повний, цілісний образ предмета або явища. Однак, сприймання
є не простою сумою відчуттів, а являє собою складний синтетичний акт,
що включає минулий досвід людини у вигляді уявлень. Сприймання –
результат проекції образу предмету або явища у об’єктивний (реальний)
простір, пов’язаний з узгодженою дією різних аналізаторів (зорових,
слухових, нюхових, тактильних тощо) і накопиченим індивідуальним
досвідом сприймання. При цьому об’єкт сприймається відсторонено, він
є чужим для психічного «Я», і довільно змінити образ, що сприймається,
неможливо. Сприйманню притаманна яскравість, чіткість, наочність,
екстрапроекція (об’єкт, що сприймається, перебуває у певному місці
зовнішнього «об’єктивного» простору).
Третім, найвищим рівнем чуттєвого пізнання є уявлення.
Уявлення – результат попереднього сприймання образів, пред-
метів і явищ, їх образи, що довільно або мимовільно виникають у свідо-
мості за відсутності впливу об’єктів на органи чуття.
Основою уявлення є минулий досвід людини. Уявлення, на відміну
від сприймання, проектується не назовні, не у оточуючий простір, а всере-
дину, у суб’єктивний простір, і усвідомлюються як результат психічної ді-
яльності людини.
42 Психіатрія та наркологія
Уявлення відрізняється від сприймання наступними особливостя-
ми:
а) має більш узагальнений характер;
б) не таке чітке, як сприймання, фрагментарне та нестійке;
в) у різних людей має різну ступінь яскравості;
г) є суб’єктивним та індивідуальним.
З порушень відчуттів, що виникають внаслідок анатомічного або
функціонального пошкодження аналізаторів, найчастіше зустрічаються
різноманітні зміни порогу чутливості (викривлення реальних відчуттів) та
хибні відчуття:
Анестезія – втрата чутливості.
Гіпестезія – зниження чутливості внаслідок підвищення порогу
збудливості в аналізаторах.
Гіперестезія – підвищена чутливість до подразників довкілля.
При цьому звичайні за інтенсивністю подразники викликають надто
виразні, загострені відчуття. Гіперестезія часто спостерігається при
соматогенній астенії, неврастенії, на початковій стадії гострих інфекційних
та інтоксикаційних психозів. У стоматологічній практиці гіперестезія є
досить поширеним явищем у осіб, які страждають на страх стоматолога
(дентофобію) або страх болю (альгофобія).
Синестезія – стан, при якому збудження, що виникло в одному
певному аналізаторі під дією подразника, поширюється на інший,
функціонально пов’язаний аналізатор. Наприклад, слухове відчуття може
супроводжуватись зоровим образом («кольоровий слух»). Синестезія може
спостерігатися у здорових осіб, наділених високою емоційною чутливістю
та реагуванням, а також при деяких психічних розладах. Так, хворі на
Розлади відчуттів та сприймання 43
шизофренію під дією звуків або запахів можуть відчувати неприємні,
болісні відчуття у внутрішніх органах, кістках, м’язах.
Парестезія – тактильні відчуття (повзання мурашок, поколювання,
оніміння і т.ін.) за відсутності зовнішнього подразника. Парестезії
є поширеним симптомом патології периферичної нервової системи
(полінейропатії, вібраційна хвороба), а також можуть зустрічатися у
клініці психічних захворювань.
Сенестопатія – різноманітні неприємні відчуття, що
локалізуються в різних ділянках тіла, переважно у внутрішніх органах,
і мають невизначений, але суб’єктивно вкрай неприємний і обтяжливий
характер (відчуття паління, стягування, свердління, перевертання і т.п.)
за відсутності об’єктивних (соматичних) причин для цих відчуттів.
Виявляються при депресивних та іпохондричних станах, відрізняються
стійкістю і важко піддаються лікуванню. У похилому віці мають затяжний,
прогресуючий характер.
Агнозія – окремий варіант порушень сприймання, який полягає у
неможливості впізнання подразника. Агнозія зустрічається при органічних
ураженнях мозку (наслідки інсультів, контузій, травматичних пошкоджень
мозкових ділянок), а також істеричних розладах чутливості (в останньому
випадку агностичні розлади мають транзиторний характер).
Порушення процесу сприймання умовно поділяють на
психосенсорні розлади (викривлення об’єкта або явища) та ілюзії.
Психосенсорні розлади – це зміни сприймання, що проявля-
ються у вигляді викривлень реально існуючих об’єктів та явищ.
Метаморфопсії – викривлене сприйняття одного чи кількох
об’єктів реального світу. Викривлення можуть стосуватися розміру об’єкту
(якщо об’єкт здається більшим, ніж є насправді, це називається макропсією,
якщо менше, ніж насправді – мікропсією), його форми (дисмегалопсія –
об’єкти видаються перекрученими, зламаними, нахиленими тощо), про-
сторових характеристик (поропсія – об’єкти здаються наближеними або
видаленими, оберненими, оптична алестезія – предмети знаходяться не на
тому місці, де повинні, поліопія – замість одного предмета хворий бачить
декілька, і це не пов’язане з патологією ока чи очних нервів), кольору,
освітлення чи контрасту (галеропія – незвичне сприймання освітлення чи
контрастності об’єкту, еритропсія – усе, що хворий бачить, має червоне
забарвлення, ціанопсія – синій, ксантопсія – жовтий і т.п.).
44 Психіатрія та наркологія Розлади відчуттів та сприймання 45
46 Психіатрія та наркологія Розлади відчуттів та сприймання 47
При порушенні сприймання схеми тіла хворий викривлено Фізична ілюзія є звичайним явищем і виникає внаслідок дії
сприймає розташування у просторі частин власного тіла (рук, ніг, голови) фізичних законів. Найвідомішим прикладом фізичної ілюзії є явище,
або їх взаємозв’язок. Також може викривлятися сприймання власної ваги коли ложка у стакані води видається зламаною навпіл внаслідок різних
(хворий відчуває, що він сам або частини його тіла стали неприродно фізичних властивостей оптичних середовищ повітря і води. Саме про таке
легкими або надмірно важкими) та об’єму (відчуття, що голова або явище сказав Р. Декарт: «Моє око зламує, а мій розум випрямляє».
кінцівки «роздулися» або «здулися») і т.ін.
Викривлення нормального сприймання явищ може стосуватися
відчуття часу або реальності.
Уповільнення перебігу часу, послідовності подій (брадихронія)
найчастіше спостерігається при депресіях, а прискорення (тахихронія) –
при маніакальному стані.
Порушення сприймання реальності проявляється у відчутті
дереалізації – нереальності, неприродності оточуючого світу. Відчуття
дереалізації зустрічається у клініці шизофренії, невротичних розладів, а також
при сильному психоемоційному стресі (в останньому випадку дереалізація Оптична ілюзія. Сірі полоси здаються зкошеними, хоча насправді вони
відіграє захисну роль). До дереалізації відносять явища «вже баченого» паралельні
(deja vu), коли у людини, що потрапила у незнайому обстановку, виникає
відчуття, що вона вже бачила її раніше, та протилежне відчуття «ніколи не Фізіологічні ілюзії являють собою спотворене сприймання реаль-
баченого» (jamais vu) – коли знайома обстановка чи ситуація сприймається як ного об’єкту або явища внаслідок особливого збудження в аналізаторі. Якщо
незнайома. По аналогії з двома попередніми симптомами визначають явища декілька разів підняти обома руками різні за вагою предмети, а потім взяти
«вже чутого» та «ніколи не чутого»; несправжнє впізнавання оточуючих предмети однакової ваги, то предмет, що знаходиться в руці, якою піднімали
осіб – симптом Капгра (симптом позитивного двійника, коли незнайома більшу вагу, здаватиметься легшим. Іншим прикладом фізіологічної ілюзії є
людина сприймається хворим як знайома; та симптом негативного двійника, відчуття похитування землі під ногами у людини, яка щойно зійшла з корабля,
коли давно знайома людина сприймається як чужа, незнайома). де знаходилась впродовж тривалого часу. У виникненні фізіологічних ілюзій
У клініці шизофренії часто зустрічається відчуття деперсоналізації значну роль відіграє психологічна установка індивіда.
– відчуття чужості, неприродності власного «Я». Людина сприймає себе
зміненою, не такою якою була раніше. Сприймання своєї особистості, свого
«Я», своїх дій, думок, свого власного голосу відбувається ніби зі сторони:
«Я дивлюсь у дзеркало, бачу себе, розмовляю, але то звучить не мій голос, я
думаю, але то думки чужої людини».
Зазвичай хворий критично ставиться до психосенсорних розладів,
усвідомлюючи їх неприродність. Більшість психосенсорних розладів
суб’єктивно неприємні, болісні для пацієнта.
Ілюзії – це спотворене сприймання оточуючого довкілля, що
виникає під впливом зовнішнього подразника або хвороби.
Ілюзії можуть бути не лише у психічно хворих, а й у цілком здорових
людей, переважно у стані втоми, психоемоційного стресу, напруги. Фізіологічна ілюзія. Коли ви переводите погляд з одного боку картинки
Розрізняють ілюзії фізичні, фізіологічні та психічні. на інший, здається, ніби вона рухається
48 Психіатрія та наркологія
Психічні ілюзії поділяють на афективні, вербальні та парейдолії.
Афективні ілюзії виникають у стані напруженого чекання,
тривожно-пригніченого настрою, страху. Так, у шумі вулиці може почутися
дзвінок телефону, краватка на спинці стільця видається змією і т.ін.
Ілюзії. Малюнок хворого
Вербальні (слухові) ілюзії являють собою спотворене сприймання
змісту реальної розмови оточуючих. Наприклад, у нейтральній за змістом
Розлади відчуттів та сприймання 49
розмові людина чує погрози та звинувачення на власну адресу. Вербальні
ілюзії виникають у стані страху, напруження, тривожного очікування.
Парейдолічні ілюзії – явище, коли у фігурах, що мають невизначену
форму (плями на стіні, орнамент шпалер, килима і т.ін.) пацієнт бачить
людей, тварин, чудовиська тощо.
Парейдолії. Малюнок хворого
Парейдолії завжди мають фантастичний зміст, і зустрічаються у
продромальному періоді інфекційних та інтоксикаційних психозів, при ас-
тенії.
Ілюзії можуть виявлятися у будь-якому аналізаторі, але найчастіше
спостерігаються зорові та слухові ілюзії.
В залежності від повноти охоплення вирізняють тотальне
викривлення, коли об’єкт цілком сприймається викривленим, та
парціальне, коли викривлення стосується лише його частини.
50 Психіатрія та наркологія
Галюцинації – це розлади сприймання, при яких людина
внаслідок порушення нормальної психічної діяльності бачить, чує,
відчуває те, чого реально не існує (сприймання без реального об’єкту).
Галюцинації завжди є продуктом патологічних змін у психіці. До
галюцинацій не слід відносити міражі, тому що це – фізичні явища.
За видом аналізатора (органу чуття) галюцинації поділяють на
зорові, слухові, нюхові, смакові, тактильні та вісцеральні.
За структурою розрізняють прості (елементарні) та складні
галюцинації. Прості зорові галюцинації (фотопсії) – це поодинокі спалахи
світла, іскри, кольорові плями і т.п. Складна зорова галюцинація – зоровий
образ (людини, тварини, рослин, фантастичних істот і т.п.). Складні зорові
галюцинації можуть бути статичні (нерухомі), панорамічні (охоплюють
все поле зору), та динамічні («кінематографічні», рухомі, що виглядають як
3-D фільм). Зорові галюцинації можуть бути мікроптичними («ліліпутські
галюцинації») та макроптичними («гуліверівські галюцинації»).
Малюнок хворого. Метаморфопсії та зорові галюцинації
Розлади відчуттів та сприймання 51
У деяких випадках, найчастіше при станах потьмареної свідомос-
ті, хворі «бачать» самі себе, тобто свій власний образ. Такі галюцинації на-
зиваються аутоскопічними. Інколи хворий «бачить» зоровий образ поза
межами поля зору (позаду себе) – екстракампінні галюцинації. Різновидом
екстракампінних галюцинацій є аутовісцероскопічні (ендоскопічні) галю-
цинації, при яких хворий «бачить» свої внутрішні органи – порожнини,
легені, печінку, мозок, а в них живі істоти, сторонні предмети і т.п. Такі
галюцинації спостерігаються при органічному ураженні головного мозку.
Елементарні слухові галюцинації (акоазми) проявляються у ви-
гляді шуму, тріску, шипіння, інших найпростіших звуків. При складних
слухових галюцинаціях хворий може чути музику, спів, але найчасті-
ше вони проявляються у вигляді вербальних1 галюцинацій – «голосів».
Хворий чує голоси, що «розмовляють» мовами, які він знає. За змістом
такі галюцинації поділяються на кілька видів.
При коментуючих галюцинаціях голос обговорює і коментує
поведінку хворого. Найчастіше голос має загрозливий, осудливий харак-
тер, ображає хворого, і той намагається з ним сперечатися. Інколи хворий
чує не один, а два голоси, один з яких засуджує хворого, а інший захищає
(антагоністичні галюцинації). Такі галюцинації найчастіше зустрічаються
при хронічному алкоголізмі.
Імперативні (наказові) галюцинації. При цьому виді галюцинацій
хворий чує голос, який наказує йому здійснити ту чи іншу дію. Ставлення
хворих до імперативних голосів може бути різним – від повного
ігнорування до повного підпорядкування (частіше). Останні частіше
зустрічаються при шизофренії, і є частиною патологічного світу хворого.
Критика у цих випадках відсутня, і під впливом імперативних галюцинації
хворі можуть скоювати аутоагресивні (самогубство, самопошкодження) та
гетероагресивні (вбивства, напади, тілесні ушкодження) вчинки.
Ігор М., 28 років, хворіє на шизофренію. Періодично чує
голоси загрозливого та імперативного характеру. Напередодні
вступу до лікарні почув голос, який заявив, що у домашнього кота,
який жив у хворого, вселився злий дух. Голос вимагав вбити кота,
щоб «вигнати злого духа». Під впливом голосу хворий взяв кота за
хвіст і щосили вдарив о ріг будинку. До цього випадку дуже любив
кота, залюбки грався з ним, турбувався про нього. Жодних сумнівів
у правдивості голосу не припускав, опиратися йому не намагався.
1. Від лат. verbum – слово
52 Психіатрія та наркологія
При пророчих (апокаліптичних) галюцинаціях хворі бачать масштабні
картини загибелі цивілізації, глобальних війн, катастроф, кліматичних
катаклізмів тощо.
Смакові галюцинації спостерігаються не часто. При цьому хворі
відчувають сторонній смак, зазвичай неприємний (заліза, бензину тощо).
Під дією галюцинаторних переживань хворі відмовляються вживати їжу та
воду, і без своєчасного лікування можуть загинути. Майже завжди смакові
галюцинації поєднуються з нюховими
Нюхові галюцинації являють собою уявне сприймання запахів, за-
звичай теж неприємних (гнилі, фекалій, трупів). Часто хворі відчувають
неприємний запах, який йде від них самих. Смакові та нюхові галюцинації
супроводжуються відчуттям примусової, насильницької дії і надзвичайно
болісні і неприємні для хворого. Ось як описує хворий на шизофренію
нюхові галюцинації:
Найнеприємнішими були запахи. Вони з’являлися хвиля-
ми, по декілька разів на день. Запахи могли проявитися в різних
місцях, але завжди були вкрай неприємними: несло мертвечиною,
гниллю, гноєм. Від них не можна було сховатися, відвернутися; я
купував найсильніші дезодоранти й одеколони й виливав на себе
мало не півпляшки, але запах мертвечини пробивався крізь парфум і
переслідував мене всюди.
Тактильні галюцинації проявляються у тому, що хворий відчуває
дотик до тіла, відчуття гарячого чи холодного (термічні галюцинації),
схоплення (гаптичні галюцинації), надмірної вологості власного тіла,
краплин рідини на його поверхні (гігричні галюцинації). Також можуть
бути патологічні відчуття, на шкірі чи під нею повзають комахи, паразити
(дерматозойні галюцинації Екбома). До цієї ж групи можна віднести
тактильні галюцинації, що локалізуються у ротовій порожнині і
характеризуються хворими як відчуття наявності чужорідного предмету у
роті (галюцинації описані при алкогольному делірії).
Галюцинації загального відчуття (тілесні) і вісцеральні
(органні) галюцинації відносять до складних галюцинаторних явищ,
які важко диференціювати. Вісцеральні галюцинації являють собою
патологічні відчуття присутності у власному тілі сторонніх предметів,
тварин («у животі сидить жаба», «у серце забили цвях» і т.п.). Різновидом
вісцеральних галюцинацій є кінестетичні галюцинації. При їх появі хворі
відчувають, що м’язи відходять, відриваються від кісток. За наявності
цього виду галюцинацій дуже швидко формуються вторинні маячні ідеї.
Розлади відчуттів та сприймання 53
В залежності від умов виникнення розрізняють декілька видів га-
люцинацій:
Функціональні галюцинації виникають на тлі реального подразника.
При цьому хворий переживає галюцинації лише протягом дії подразнику
на органи чуття. Наприклад, у шумі вітру хворий чує людську мову. Вітер
стихає і хворий нічого не чує. Вважається, що за механізмом виникнення
функціональні галюцинації відрізняються від ілюзій та справжніх
галюцинацій і займають проміжне положення між ними.
Рефлекторні галюцинації являють собою різновид функціональних
галюцинацій. Рефлекторні галюцинації виникають в одному аналізаторі
при значному подразненні іншого, наприклад, при надмірній стимуляції
слухового аналізатора з’являється зорова галюцинація і навпаки.
Галюцинація в іншому аналізаторі виникає за механізмом індукованного
збудження.
Як функціональні, так і рефлекторні галюцинації притаманні пе-
реважно психотичним станам, що виникли в результаті інфекційної або ж
соматичної хвороби.
Психогенні галюцинації можуть виникати у психічно здорових
людей під впливом сильного психоемоційного стресу та у змінених станах
свідомості (гіпноз, трансові стани). Наприклад, у гіпнотичному стані
людина може відчувати запах бузку, троянди і т.п., бачити уявні предмети,
чути голоси. У глибоких стадіях гіпнозу виникають негативні галюцинації
– коли гіпнотик не бачить реальних предметів.
Прикладом навіяної галюцинації може бути симптом чистого па-
перу (симптом Рейхардта). Хворому пропонують уважно розглянути чис-
тий листок паперу і розповісти, що він там бачить. Так можна визначи-
ти, чи є у хворого зорові галюцинації, чи немає. У слуховій модальності
вербальні галюцинації можна виявити за допомогою симптому Ашафен-
бурга – коли хворому пропонують поговорити по вимкненому телефону.
При алкогольних психозах іноді виявляється симптом Ліпманна: зорова
галюцинація, яка з’являється при легкому натискуванні на очні яблука
хворого.
Аперцептивні галюцинації виникають після вольового зусилля
хворого, який бажає їх викликати. Ці галюцинації пов’язані з попередньою
стимуляцією патологічної ідеаторної діяльності.
Галюцинації Шарля Боне – зорові галюцинації, що виникають у
хворих на судинну патологію головного мозку, у людей старечого віку
(видатний натураліст XVII сторіччя Шарля Боне спостерігав та описав їх
у свого 89-річного дідуся, який страждав на катаракту). Хворі «бачать»
54 Психіатрія та наркологія Розлади відчуттів та сприймання 55
пластичні образи звірів, ландшафт і т. ін. Незважаючи на реалістичність
галюцинацій, хворі критично відносяться до них, розуміючи, що це явище
пов’язане з хворобою. Такі галюцинації можуть також виникати в умовах
сенсорної депривації.
При функціональних порушеннях в мезенцефальній ділянці голов-
ного мозку та при органічному ураженні ніжок мозку можуть виникати
зорові галюцинації, що мають назву «педункулярних галюцинацій» (галю-
циноз Лермітта) – яскраві, кольорові, калейдоскопічні, рухливі зорові га-
люцинації, що переважно виникають надвечір, при закритих очах. Зорові
галюцинаторні образи (люди, тварини, птахи) рухливі, швидко змінюють
свою форму, величину та положення у просторі. Відчуття страху відсутнє.
Хворі спокійні, вони ніби все спостерігають з певної позиції і розуміють,
що зорові омани виникають внаслідок хвороби, тобто критичне ставлення
до хвороби зберігається.
Зорові галюцинації можуть з’являтись і у різних фазах процесу
«сон-бадьорість». Це гіпнагогічні та гіпнопомпічні галюцинації.
Гіпнагогічні галюцинації являють собою яскраві зорові образи,
що виникають при засинанні. Коли ж зорові образи виникають при про-
будженні, їх називають гіпнопомпічними. Гіпнагогічні та гіпнопомпічні
галюцинації можуть бути одними з перших провісників алкогольного
делірію та деяких інших інтоксикаційних психозів. Гіпнагогічні галюци-
нації можуть також зрідка спостерігатися у здорових людей, переважно
у стані втоми та після важкого дня; у змісті галюцинацій відбиваються
пережиті події.
У психіатричній практиці важлива роль відводиться поділу галю-
цинацій на істинні галюцинації та псевдогалюцинації.
Істинні (справжні) галюцинації мають проекцію у просторі.
Наприклад, «голос» (вербальна галюцинація) звучить за стільцем, за
стіною квартири, «чортик» махає хвостиком і сідає на стілець, і т.д.).
Істинні галюцинації яскраві і не викликають у хворих жодних сумнівів в
їх реальності.
Псевдогалюцинації на відміну від істинних галюцинацій не
мають проекції у просторі і не ототожнюються хворими з реальними
образами довкілля. Найчастіше зустрічаються слухові (вербальні)
псевдогалюцинації – голос звучить у хворого в голові, у шлунку, в грудях
і т.п., рідше – зорові (візуальні образи сприймаються «внутрішнім оком»,
«внутрішньою думкою».
Галюцинації при алкогольному делірії. Малюнок хворого
56 Психіатрія та наркологія Розлади відчуттів та сприймання 57
Диференціальні ознаки істинних та псевдогалюцинацій Галюциноз (галюцинаторний синдром) – це постійне
галюцинування в межах одного аналізатора та тлі збереженої
Істинні галюцинації Псевдогалюцинації свідомості.
Зазвичай мають гострий перебіг Зазвичай мають хронічний перебіг
Інтегровані у реальний світ, Відрізняються від реальності,
Вирізняють гострі та хронічні галюцинози. Їхня поява
мають характер об’єктивності і не усвідомлюються як суб’єктивне явище супроводжується афективними розладами (страх, тривога), маячними
відрізняються від реальності ідеями, збудженням. В залежності від домінуючого аналізатора галюцинози
Хворий переконаний у сприйнятті Хворий усвідомлює незвичайність поділяють на вербальний (слуховий), зоровий, тактильний, нюховий,
галюцинаторних подразнень сприйняття галюцинаторного ілюзорний.
одним або кількома реальними подразника неіснуючим аналізатором Вербальний галюциноз являє собою наплив слухових
аналізаторами (слуховим, зоровим, («внутрішнім оком», «подумки», галюцинацій у вигляді монологу, діалогу або чисельних «голосів». Харак-
тактильним і т.п.) «телепатично» і т.п.) теризується переважно хронічним перебігом і високою резистентністю до
Проектується у зовнішній світ Проектується у суб’єктивний простір терапії.
Галюцинація сприймається природно, Майже завжди супроводжується Зоровий галюциноз характеризується наявністю галюцинаторних
не викликає відчуття «зробленості» відчуттям неприродності, зорових образів при ясній свідомості. Прогностично має більш сприятливий
«зробленості» галюцинації тип перебігу в порівнянні з іншими галюцинозами.
Хворий вважає, що оточуючі Хворий частіше переконаний, що крім Тактильний галюциноз проявляється тим, що на тлі ясної
бачать і чують його галюцинаторні нього, ніхто не може чути (бачити) свідомості, за відсутності зорових і слухових галюцинацій, у хворого
переживання галюцинаторний образ виникає відчуття повзання комах, мурашок, гельмінтів під шкірою, яких
Поведінка хворого визначається Поведінка хворого може бути хворі намагаються «спіймати», «знищити», «придушити». Тактильний
галюцинаторними переживаннями дисоційована з галюцинаторними галюциноз надзвичайно реалістичний для хворого, і сприяє швидкому
переживаннями формуванню маячних ідей ураженості шкірними паразитами. Такий
Зазвичай посилюються у вечірній та Добові коливання не виражені галюциноз спостерігається при шизофренії та при психічних розладах у
нічний час осіб похилого та старечого віку.
Нюховий галюциноз. Як самостійний синдром, при якому
Істинні галюцинації більшою мірою притаманні психічним роз- переважають лише нюхові галюцинації, зустрічається рідко. Частіше
ладам інтоксикаційного генезу (делірій, вживання галюциногенів, гостра виникає в певних умовах і у певній обстановці. Нерідко поєднується з
інтоксикація психотропними речовинами та ін.), тоді як псевдогалюци- тактильним галюцинозом.
нації орієнтують лікаря на ймовірно ендогенний характер захворювання Ілюзорний галюциноз – наплив численних вербальних ілюзій
(шизофренія). звинувачувального або погрожуючого змісту, які виникають на тлі вираженої
тривоги, страху, рухових розладів, переважно у формі ажитації. На відміну від
Від галюцинацій слід відокремлювати галюциноїди - проміжні вербального галюцинозу при ілюзорному галюцинозі відсутні такі ознаки, як
між нормальними уявленнями і галюцинаціями психопатологічні звучність, тон, персоніфікація – говорять оточуючі (натовп, юрба), але не кон-
феномени. Вони не мають чіткої локалізації, сприймаються хворими як кретні люди.
щось нереальне (невизначені, нечіткі образи, монологи і т. ін.). Галюцинози спостерігаються при алкоголізмі, шизофренії,
У клініці психічних захворювань важливе значення має галюциноз епілепсії, органічному ураженні головного мозку (судинному,
(галюцинаторний синдром). травматичному, сифілітичному, пухлинах, локальних ураженнях).
Шизофренічнічному галюцинозу притаманні вербальні (слухові)
псевдогалюцинації наказового (імперативного) змісту.
58 Психіатрія та наркологія
При алкогольному галюцинозі у хворих мають місце справжні (іс-
тинні) слухові галюцинації за типом діалогу кількох «голосів». «Голоси»
говорять про хворого в третій особі, сперечаються між собою, їх чути за
стіною, з вікна, за дверима. Галюциноз супроводжується страхом, вторинними
маячними ідеями стосунку і переслідування, що за своїм змістом пов’язані з
галюцинаторними картинами.
Хворий С., 51 рік, діагноз: «Хронічний алкогольний
галюциноз». З 25-річного віку зловживає алкогольними напоями. 8
років тому вперше переніс алкогольний делірій. Після тривалого
запою почув незнайомі чоловічі голоси за дверима, які домовлялися
його вбити. Став тривожним, неспокійним, двоє діб не спав. Голоси
перемістилися у шафу. Під впливом галюцинацій зруйнував шафу,
ходив з сокирою будинком, шукав тих, хто хотів його вбити. Був
доставлений до лікарні у стані гострого психозу. Під час огляду
збуджений, розгублений, озирається, розмахує руками, голосно
сперечається. Заявив, що його хочуть вбити, він чує голоси за вікном
і дверима, які домовляються про його вбивство. Бачить летючих
мишей і «чорних птахів», які літають кімнатою і зачіпають його
крилами та пазурами (галюцинації у слуховій, зоровій і тактильній
модальностях). Під впливом лікування галюцинації повністю
редукувалися, виписаний у стані ремісії. Однак невдовзі знову почав
вживати алкоголь, двічі перебував на стаціонарному лікуванні
з алкогольним психозом. Останні три роки чує голоси майже
безперервно. Голосів двоє, вони чоловічі, незнайомі, один «старечий»,
другий «молодий», локалізуються за дверима, за вікнами, стіною.
Промовляють неголосно, глухувато, але розбірливо. «Молодий»
голос сварить хворого, нецензурно лається, засуджує його: «Ти
алкоголік, своє життя змарнував, і людям жити не давав», «Ти все
одно зіпʼєшся і помреш під парканом», «Твоє місце в тюрмі або в
дурдомі», «Треба тебе вбити, ти нікчема» і т.п. «Старий» голос
намагається захищати хворого, заперечує: «Він хороший, добрий,
у нього руки золоті» і т.п. Голоси стають активнішими при
психоемоційній напрузі, недосипанні, інфекційних захворюваннях, а
також перед засинанням, слабшають або зникають, коли хворий
чимось зайнятий, розмовляє з іншими людьми чи перебуває у
шумному місці. Критика до свого стану часткова, хворий розуміє,
що голоси є наслідком захворювання, але при активізації голосів
починає сперечатися з ними, збуджується. Спочатку думав, що
оточуючі чують ці голоси, однак згодом переконався, що голоси
Розлади відчуттів та сприймання 59
мають хворобливий характер. До голосів ставиться спокійно,
заявляє: «Тут нічого не поробиш, це у мене від горілки», «Скільки не
лікувався, а голоси не проходять», «Я з ними помру» і т.п.
Травматичний галюциноз може бути і вербальним і зоровим,
але найчастіше мають місце істинні слухові галюцинації, зміст яких
визначається подіями, що супроводжували травму.
Атеросклеротичний галюциноз («галюциноз старих дів та
холостяків»). Клінічно виявляються справжні вербальні галюцина-
ції осудливого характеру. На початкових етапах розвитку галюцинації є
ізольованим розладом, але з часом приєднуються послаблення пам’яті,
інтелектуальне зниження, явища апатії.
Сифілітичний галюциноз (галюциноз Плаута) – істинний
вербальний галюциноз при сифілісі головного мозку. «Голоси» мають
негативний зміст по відношенню до хворого. Інколи хворі чують музику,
тому цей галюциноз ще називають музичним.
Зоровий галюциноз Ван-Богарта – виникає при енцефалітах
після періоду сомноленції і характеризується наявністю рухливих,
кольорових, зооптичних (комахи, риби, тварини) галюцинацій.
Нюховий галюциноз (Габека). Хворі стверджують, що вони є
джерелом неприємних запахів, які не помічають та не відчувають оточуючі.
З цим галюцинозом тісно пов’язаний розвиток маячних ідей стосунку.
Визначення типу та змісту галюцинацій надзвичайно важливе для
встановлення діагнозу та визначення прогнозу психічного захворювання.
Відомо, що зорові галюцинації частіше зустрічаються при короткочасних
гострих психозах, а слухові (вербальні) – при хронічних.
Важливо пам’ятати, що доволі часто психічно хворі намагаються
приховати наявність та зміст галюцинацій (дисимуляція), в тому числі со-
ціально небезпечних, тому важливо оцінювати весь комплекс ознак, що
може допомогти у виявленні галюцинаторних переживань. Так, під час
слухових галюцинацій хворий може озиратися, прислуховуватися, напру-
жуватися, розмовляти з невидимим співбесідником або з самим собою.
При зорових галюцинаціях хворий може слідкувати поглядом за галюци-
наторними образом, відсторонюватися, ухилятися, відмахуватися від ньо-
го. При тактильних галюцинаціях хворий може чухати і терти дільниці
шкіри, намагатися змахнути невидимі подразники тощо. Надто сильний
запах дезодоранту може свідчити про бажання хворого заглушити непри-
ємні нюхові галюцинації. Необхідно уважно стежити за поведінкою хво-
рого, щоб не пропустити можливі ознаки галюцинаторних розладів.

Контрольні запитання
1. Що таке відчуття?
2. Дайте визначення сприймання.
3. Що таке уявлення і чим воно відрізняється від сприймання?
4. Які розлади відчуттів Вам відомі?
5. Що таке метаморфопсії? Як вони можуть проявлятися?
6. Дайте визначення ілюзії.
7. Який вид ілюзій притаманний усім людям і не залежить від
психічного стану?
8. Що таке парейдолії? Коли вони спостерігаються?
9. Що таке галюцинації?
10. Які види галюцинацій Ви знаєте?
11. Чим істинні галюцинації відрізняються від псевдогалюцинацій?
12. Що таке гіпнагогічні та гіпнопомпічні галюцинації?
13. Дайте визначення галюцинозу. Що таке вербальний галюциноз?
14. Як можна визначити наявність у хворого галюцинаторних
переживань, якщо він це заперечує?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти виявити патологію відчуттів та сприймання.
2. Навчитися розпізнавати явні і приховані ознаки галюцинацій,
визначати їх зміст та ступінь соціальної небезпеки.
3. Диференціювати розлади сприймання при різних формах пси-
хічної та соматичної патології, визначати характерні особливості, що мо-
жуть допомогти у встановленні діагнозу.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий С., 19 років. Доставлений швидкою допомогою після
спроби самогубства. Приблизно місяць тому у хворого з’явилося відчуття
нереальності оточуючого світу, його підробленості, несправжності, а
також відчуття зміненості власної особи; відчував, що «ніби я вже не я».
У цей же час став чути шурхіт, уривки фраз, окремі звуки, бачити туманні,
розпливчасті образи. Кілька днів тому вперше почув чоловічій голос
всередині голови, який окликав хворого по імені, був доброзичливим.
Останні три дні характер голосу змінився, він почав вимагати від хворого
Розлади відчуттів та сприймання 61
скоїти самогубство, погрожував карою. Під впливом голосу хворий став
відлюдним, замкнутим, намагався скоїти суїцидальну спробу (повіситися).
Під час огляду напружений, підозрілий, на оточуючих не дивиться,
занурений у власні переживання. Іноді збуджується, сильно стискає голову
руками і починає розгойдуватися на стільці. Критика відсутня, заявляє, що
повинен виконати вимогу голосу і покінчити з собою.
Ознаки яких розладів чуттєвої сфери наявні у даного хворого? Як
змінювалися ці розлади у динаміці захворювання?
Хвора Л., 82 роки. Страждає на атеросклероз судин головного
мозку. Повідомила, що бачить «картини природи, лісу, лугів, річки, зві-
рів, птахів». Ці картини яскраві, кольорові, реалістичні, займають все поле
зору. Критика збережена, розуміє хворобливий характер переживань, ста-
виться до них адекватно. Бажає лікуватися.
Який розлад чуттєвої сфери наявний у хворої? Як можна його
охарактеризувати? Що є причиною цього розладу?
Хворий П., 42 роки, протягом 15 років страждає на хронічний ал-
коголізм. Останні два тижні перебував у стані запою. Два дні тому при-
пинив вживання алкоголю. Надвечір відчув сильний неспокій, тривогу,
потім почув хрипкі чоловічі голоси за дверима, які вимагали впустити їх,
погрожуючи «поламати ребра». Злякався, забарикадував двері, всю ніч
просидів, очікуючи нападу. Згодом почав яскраво бачити щурів, які напо-
внили кімнату та дрібних комах, які обліплювали його обличчя, повзали
по тілу. Намагався прогнати і вбити щурів та комах, зруйнував меблі у кім-
наті. Був доставлений до лікарні. Під час огляду збуджений, метушливий,
тривожний. Постійно проводить руками по обличчю, стверджує, що його
«обліпили брудні комахи, які повзають і кусають». Чує за вікном голоси
коментуючого та погрожуючого характеру, голоси обговорюють його, ла-
ють, сперечаються одне з одним. Критика до свого стану відсутня, хворий
переконаний у реальності своїх переживань.
Які розлади чуттєвої сфери виявляються у хворого? У яких
модальностях (аналізаторах) вони проявляються і до яких типів
належать?

ПАТОЛОГІЯ ЕМОЦІЙ
Розвиток патології психічної сфери (а також переважної більшості
соматичних захворювань) супроводжується різноманітними змінами у
емоційній сфері людини.
Емоції - це суб’єктивний фон психічних переживань, що
супроводжують всі психічні процеси.
Саме завдяки емоціям відображується ставлення людини до того,
що вона сприймає, тобто ставлення людини до самої себе, інших людей,
тієї чи іншої події; власне відношення до задоволення чи незадоволення
своїх потреб.
Розрізняють емоції вищі та нижчі.
Вищі емоції – психічні переживання, що виробляються протягом
життя внаслідок впливу соціального середовища і виховання, а також власної
діяльності людини. За своєю природою вони є умовнорефлекторними.
Вищі емоції (почуття) поділяють на:
- етичні (моральні);
- інтелектуальні (гностичні);
- естетичні.
Нижчі емоції – уроджені психічні переживання, що виражають
ставлення особи до задоволення чи незадоволення своїх нижчих
(інстинктивних) потреб.
За суб’єктивною ознакою емоції та почуття поділяють на позитивні
(приємні) і негативні (неприємні).
У відношенні їх впливу на діяльність людини на:
• стенічні (мобілізуючі);
• астенічні (дезорганізуючі, пригнічуючі).
За механізмом виникнення емоції поділяють на реактивні, що
виникають як наслідок реакції усвідомлення неблагополуччя, і вітальні,
як результат порушення функцій емоціогенних структур головного мозку.
Діагностика патології емоцій відіграє у психіатричній нозологічній
систематиці доволі значну роль. Емоційні порушення супроводжують всі
Патологія емоцій 63
види психозів. Виникаючи майже завжди в ініціальному періоді хвороби,
вони досягають свого апогею на висоті розвитку психозу, а подекуди і
визначають клінічну картину дефекту. Різноманітну емоційну патологію
виявляють межові психічні стани – невротичні розлади, психопатії. Хворі
з деякими формами емоційних порушень є небезпечними для оточуючих і
самих себе.
Слід ще раз наголосити, що емоційні порушення певною мірою
притаманні майже всім психічним та соматичним хворобам, тож корекція
несприятливих змін у емоційній сфері є завданням лікаря будь-якої
спеціальності.
За тривалістю і силою емоційних переживань виділяють настрій,
афект та жагу.
Настрій – відносно тривалий душевний стан, більш-менш тривала
установка почуттів, в основі якої лежать позитивні або негативні емоції
(почуття).
Афект – короткочасне сильне душевне хвилювання, яке
супроводжується не лише емоційною реакцією, але й збудженням всієї
психічної діяльності.
Виділяють афекти фізіологічний та патологічний.
Фізіологічний афект – посилена короткочасна емоційна реакція у
відповідь на емоційне подразнення (гнів, лють), при якій людина, хоча й
виявляє невластиві їй форми поведінки, проте може усвідомлювати свої
вчинки і певною мірою керувати ними.
Патологічний афект – сильна короткочасна реакція, яка
супроводжується гнівом, обуренням, люттю. Патологічний афект виникає
як результат впливу несподіваних психотравмуючих переживань, що є
актуальними для особистості в даний конкретний момент.
В період розвитку патологічного афекту порушується свідомість.
Тому людина не може усвідомлювати власні дії і керувати ними.
Характерними для патологічного афекту є такі ознаки:
• зовнішня незначність приводу (тобто емоціогенного чинника);
• раптове порушення свідомості (за типом хворобливо звуженої -
тобто стану сутінкової свідомості);
• бурхливе емоційне і рухове збудження, подекуди з руйнівними діями
і вираженими вегетативними реакціями;
• амнезія (відсутність спогадів) на весь період цього патологічного
стану (від моменту початку дії емоційного подразнення).
Тривалість патологічного афекту не перевершує десятки хвилин,
рідше – декілька годин. Найчастіше він виникає на патологічному
64 Психіатрія та наркологія
органічному підґрунті (черепно-мозкові травми, нейроінфекції,
інтоксикації), а також у психопатичний особистостей.
Диференційна діагностика патологічного афекту має надзвичайно
важливе значення, оскільки особи, які здійснили злочин у стані
патологічного афекту, визнаються неосудними і звільняються від
кримінальної відповідальності (до них можуть бути застосовані примусові
заходи медичного характеру).
Основні симптоми емоційних розладів:
Емоційна лабільність – швидка зміна емоцій (іноді протилежного
характеру) навіть без зміни діючого подразника. Найчастіше виявляється у
осіб з істеричними рисами характеру, при астенії, психічному інфантилізмі.
Незначна втома або довготривала концентрація уваги викликають
неглибокий гнів, злобність, образу, слізливість.
Емоційна слабкість являє собою різку, раптову, без підставну
зміну емоцій (від підвищеного настрою, що супроводжується
сентиментальністю, безтурботністю до зниження його зі слізливістю).
Наприклад, випадковий гіркий спомин викликає у особи сльози, а ледь
помітна, незначна втіха заспокоює і звеселяє. Найчастіше зустрічається
при атеросклерозі мозкових судин і первинних атрофіях мозку.
Стан дратівливої слабкості проявляється підвищеною
дратівливістю і швидким виснаженням афекту. Дратівлива слабкість
складає основу астенічного синдрому.
Емоційна інертність – надмірна стійкість емоцій, що немовби
застрягають у свідомості людини й існують незалежно від зміни
подразників і ситуацій.
Емоційна тупість – збідніння почуттів, що проявляється повною
байдужістю хворих до себе, стану свого здоров’я, долі рідних і близьких.
Емоційне спустошення призводить до бездіяльності, втрати ініціативи,
спонукань, втрати проявів почуттів на різноманітні подразники. Емоційна
тупість виявляється при шизофренії. У клінічній практиці приходиться
диференціювати емоційну тупість від стану депресії, де хворі зовні
також байдужі до оточуючого, але знаходяться при цьому під впливом
домінуючого емоційного переживання - глибокої «вітальної туги».
Емоційна гіперестезія (сенситивність) – підвищена чутливість,
вразливість, загострення емоційний реакцій. Притаманна психопатичним
особам, хворим на астенію.
Емоційна гіпестезія являє собою зниження виразності емоційних
реакцій. Спостерігається у шизоїдних психопатів та астенізованих хворих.
Патологія емоцій 65
Хвороблива анестезія психіки (anaesthesia psychica dolorosa) –
різке зниження почуттів з усвідомленням і глибоким переживанням цього
стану (на відміну від хворих з емоційною тупістю). Хворі говорять, що ста-
ли «як дерево, як камінь», страждають від цього і стверджують, що туга є
більш легким хворобливим станом, тому що у стані туги особа ще здатна
відчувати людські переживання.
Апатія – психічний стан людини, що характеризується зниженням
емоцій, почуттів, індиферентністю, байдужістю, відсутністю інтересу до
навколишніх явищ і подій, а інколи навіть до самого себе, свого здоров’я
і т.п. Апатія у поєднанні з абулією, аспонтанністю є основою дефекту, що
діагностується на кінцевих етапах розвитку шизофренії.
Експлозивність – підвищена емоційна збудливість, схильність
до проявів афекту гніву, люті. Реакція гніву у поєднанні з агресією може
виникнути зовсім з незначного приводу.
Амбівалентність (вперше описана Є.Бльойлером у 1916 р.) - дво-
їсте ставлення до однієї і тієї ж людини або явища, що пов’язано не з осо-
бливостями подразника, а з патологічним станом психічної діяльності
(хворий одночасно любить і ненавидить, радіє і сумує, насолоджується і
страждає). Найчастіше виявляється при шизофренії.
Гіпертимія – патологічне підвищення настрою, що супроводжується
бадьорістю, гарним фізичним самопочуттям, переоцінкою власних
можливостей. Складає основу маніакального синдрому.
Ейфорія – неадекватно благодушний настрій без істотного
прискорення асоціативних процесів, продуктивної діяльності, та не
виправданий реальністю, об’єктивними причинами (безпричинна радість,
безтурботність, надмірна веселість). Виявляється у стані алкогольного
сп’яніння, при вживанні наркотичних та токсикоманічних речовин,
ураженні лобної ділянки мозку, в стані гіпоксії мозку.
Екстаз – найвищий ступінь захоплення й замилування, що
поєднується зі скованістю рухів (заціпенінням). Спостерігається при
епілепсії, істерії, шизофренії.
Морія – стан безглуздої веселості з втратою ініціативних
спонукань. Спостерігається при органічних ураженнях головного мозку,
а у хворих з пухлиною лобної локалізації морія може поєднуватись з
розладами свідомості.
Гіпотимія – зниження настрою, переживання пригніченості, туги,
безперспективності. Увага повністю фіксована на негативних подіях.
Дисфорія – розлад настрою, що характеризується злобно-тужливим
тлом настрою, що час від часу розряджається спалахами роздратування,
66 Психіатрія та наркологія
гніву, агресії. Спостерігається у хворих на епілептичну хворобу та
при органічних ураженнях головного мозку. Дисфоріям властивий
раптовий початок, короткочасність, швидка редукція, а також тенденція
до повторення. Дисфоричні стани сприяють посиленню і реалізації
патологічних потягів, таких як дромоманія, піроманія, дипсоманія та ін.
На висоті розвитку дисфорії можуть спостерігатись розлади свідомості
(звужена свідомість або сутінковий стан свідомості), у таких хворих має
місце часткова амнезія.
Дистимія – короткочасне порушення настрою, що виникає без
видимих причин і проявляється переважно негативним емоційним тлом
та зниженням потягів. Дистимії дуже нагадують дисфоричні стани, тому
що виникають пароксизмально, а також нетривалі у часі. Відмінність
полягає у тому, що при дистиміях відсутня злобність, відчуття ненависті
до оточуючих. Такі особи відчувають важку тугу, звинувачують себе у
виникненні неприємних ситуацій, різних подій у своєму минулому. Темп
мислення і рухова активність частково знижені.
Тривога – емоційний стан людини, який виникає при відстроченні,
затримці приємних ситуацій або при очікуванні неприємностей.
Тривожний стан людини характеризується стурбованістю, занепокоєнням
про майбутнє. Інколи тривога може перейти в панічний стан, при якому
хворий відчуває страх, розгубленість, невпевненість перед реальною чи
уявною небезпекою, що загрожує окремій особі або групі людей, у яких
блокується здатність до раціональної оцінки обстановки, мобілізація
вольових ресурсів, що призводить до певних труднощів в організації
спільної протидії.
Критеріями діагностики синдрому тривоги є:
• психічні ознаки (хвилювання, занепокоєння, відчуття безпорадності,
невпевненості, загрозливої безпеки, зниження самоусвідомлення свого
стану);
• психомоторні ознаки (відповідна міміка і жестикуляція, збудження
або пригнічення аж до ступору);
• вегетативні ознаки (підвищення артеріального тиску) прискорення
пульсу та дихання, розширення зіниць, сухість у роті, поблідніння шкіри
обличчя, гіпергідроз).
Найпоширенішими є такі види тривоги:
1) нормальна і мобілізаційна тривога. Виникає епізодично і сприяє
мобілізації фізичних і психічних ресурсів людини. Характерна для
психічно здорових осіб, стенічних, активних і діяльних особистостей;
Патологія емоцій 67
2) особистісна тривога або тривожність. Є відносно стабільною
особистісною характеристикою і рисою характеру, яка визначає низький
поріг появи тривоги;
3) ситуаційна тривога – стан тривоги, який виникає лише за умови
наявності стресової ситуації і зникає при ліквідації стресової ситуації;
4) соціальна тривога – тривога, що супроводжується страхом, що
виникає при взаємодії з соціальним середовищем;
5) невротична тривога – хронічний, клінічно оформлений стан,
що супроводжується страхом, тривогою, панічними, генералізованими
тривожними, обсесивно-фобічними розладами, психологічними змінами
та розладами поведінки;
6) соматична тривога – виникає на грунті тривоги з приводу
наявності соматичних симптомів, які не підтверджені клінічними та
параклінічними дослідженнями. Представлена різними іпохондричними
розладами, наявністю соматоформної вегетативної дисфункції;
7) фізіологічна тривога – тривожно-астенічний стан, який виникає
внаслідок оперативних втручань, інтоксикації, пологів і т.п;
8) вітальна тривога – стан, пов’язаний зі страхом нездатності
задовольнити вітальні функції (голод, спрагу, сексуальні потреби);
9) психотична тривога – супроводжує супутні психічні розлади
(тривожно-параноїдний синдром, тривожно-депресивний синдром);
10) фармакогенна тривога. Виникає при інтоксикації кокаїном,
канабісом, кофеїном, галюциногенами; при синдромі позбавлення
зловживання алкоголем, нікотином; при вживанні протиастматичних
засобів, симпатоміметиків, при тривалому вживанні кортикостероїдних
засобів.
Страх – сильна емоційна реакція людини на справжню чи уявну
небезпеку, що супроводжується соматовегетативними (гіпергідроз,
тахікардія, дизритмія дихання) і руховими порушеннями.
Страх і тривога виявляються в структурі обсесивно-фобічного,
іпохондричного, депресивного, галюцинаторно-параноїдного,
параноїчного, деліріозного та інших синдромів.
Виділяють такі види страху:
за формою і відтінками проявів: страх астенічний (заціпеніння,
слабкість, недоцільність дій) і стенічний (паніка, агресія), відповідний
і невідповідний ступеню безпеки, загрози, адекватний і неадекватний
ситуації;
за ступенем виразності: переляк (раптовий і короткочасний
страх, що виникає несподівано при зміні ситуації, яка загрожує життю
68 Психіатрія та наркологія
людини), боязнь (поступово виникаюче відчуття страху, що пов’язано Контрольні питання:
з усвідомленням загрози) і жах (найвища ступінь страху з характерним
пригніченням розсудливості – «шалений страх»; 1. Що таке емоції?
за формою прояву: страх вітальний (переживання страху 2. Чим вищі емоції відрізняються від нижчих?
безпосередньо пов’язане з фізичним станом тіла людини), реальний, 3. Як емоції впливають на діяльність людини?
моральний (страх совісті); 4. Що таке афект?
за видом: усвідомлений і неусвідомлений; 5. Що таке емоційна лабільність?
за етапом розвитку: нерішучість, невпевненість, бентеження, 6. Що таке емоційна тупість? При якому захворюванні вона
боязнь, тривога, страх, жах. зазвичай виявляється?
Порушення настрою та емоційного реагування можуть 7. Що таке хвороблива анестезія?
супроводжуватись змінами міміки та виразності рухів. Найчастіше 8. Дайте визначення амбівалентності. Наведіть приклади
визначають: амбівалентності.
- гіпермімію (посилення міміки, що відображає картину афекту, 9. Що таке дисфорія? При якій патології вона може
який з’являється або зникає); спостерігатися?
- гіпомімію (послаблення, збідніння міміки); 10. Чим дистимія відрізняється від дисфорії?
- парамімію (неадекватність міміки і її виразності конкретній 11. Назвіть критерії діагностики тривоги.
ситуації). 12. Які види тривоги Ви знаєте?
Маніакальний синдром. Типовий маніакальний синдром 13. Що таке страх? Які форми страху Вам відомі?
складається з трьох основних клінічних ознак (класична психопатологічна 14. З яких клінічних ознак складається маніакальний синдром?
тріада Крепеліна): стале патологічне підвищення настрою, прискорення 15. Які види маній Ви знаєте?
мислення, рухове збудження. 16. Що таке депресивна тріада? До складу якого синдрому вона
Маніакальні стани тривають від кількох днів до кількох місяців входить?
і зустрічаються в маніакальній фазі біполярного афективного розладу, 17. На якому етапі депресивного процесу хворі на депресію
при інфекційних та інтоксикаційних захворюваннях, отруєннях, травмах виявляють найвищий суїцидальний ризик?
мозку. 18. Що таке синдром Котара?
Депресивний синдром. Класичний депресивний синдром
характеризується депресивною тріадою: стале патологічне зниження
настрою, сповільнення мислення, рухова загальмованість. ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Депресивні стани зустрічаються доволі часто. Вони є типовими для
депресивної фази біполярного афективного розладу, складають особливі
клінічні форми інволюційного і реактивного психозів, спостерігаються Студент повинен:
при шизофренії, органічних ураженнях центральної нервової системи 1. Навчитися оцінювати ступінь соціальної небезпеки хворого з па-
тощо. тологією емоцій, можливість скоєння самогубства, агресивних дій, право-
порушень.
2. Вміти виявити у хворого суїцидальні тенденції.
 СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий Г., 35 років. Доставлений до психіатричного відділення
після невдалої спроби самогубства. Під час огляду млявий, пригнічений,
вираз обличчя сумний. Останні два тижні відчував поступове безпричин-
не зниження настрою, втрату задоволення від життя, тугу, розпач. Також
відмічає втрату апетиту, зниження потенції, головний біль, закрепи. На-
стрій різко знижений, темп мислення сповільнений. Рухи повільні, рухова
активність мінімальна. Активно висловлює суїцидальні думки, заявляє,
що майбутнє безнадійне, і жити йому не варто.
Ознаки якого синдрому наявні у хворого? Який характер розладу
(ендогенний чи екзогенний) більш ймовірний у даному випадку?
Хворий М., 27 років. Страждає на епілепсію. Скаржиться на змі-
ни у емоційній сфері: відчуття туги, тоскний настрій у поєднанні зі зло-
бою, дратівливістю по відношенню до оточуючих. Періодично виникають
спалахи гніву, який хворому важко стримувати. Під час таких спалахів
поводиться агресивно, може ламати речі, завдавати тілесних ушкоджень
оточуючим. Розуміє хворобливий характер змін настрою, але керувати
ними не в змозі.
Який синдром присутній у даного хворого? З яким синдромом його
необхідно диференціювати?
Хворий Л., 22 роки. За консультацією звернулися родичі хворого.
Зі слів родичів, останні декілька днів пацієнт неприродно веселий,
збуджений, спить 2-3 години на добу і при цьому не відчуває втоми.
Намагається робити декілька справ, однак жодну не може довести до кінця.
Активізувався сексуальний потяг, пацієнт залицяється до незнайомих
дівчат на вулиці, в транспорті, пропонує їм статеві зв’язки, поводить себе
безцеремонно, нахабно. Під час огляду розгальмований, непосидючий, не
втримується на одному місці, періодично підхоплюється і починає ходити
кабінетом. Почуття дистанції різко знижене. Називає лікаря на «ти»,
пропонує йому випити, познайомитися з дівчатами. На зауваження не
реагує. Настрій різко підвищений, хворий веселий, гамірливий. Заявляє,
що зробив велике наукове відкриття, але суті його описати не може.
Хворим себе не вважає, лікуватися не хоче.
Ознаки якого синдрому наявні у хворого? З якими патологічними
станами його необхідно диференціювати?
ПОРУШЕННЯ ПАМ’ЯТІ
Здатність людини до адекватного фізіологічного та соціального
функціонування значною мірою пов’язана із можливостями її пам’яті.
Пам’ять – складна психічна функція, що забезпечує
відображення та накопичення індивідуального та суспільного досвіду.
Пам’ять забезпечує цілісність і послідовність перебігу складної
гами психічних процесів. Основними функціями пам’яті є здатність
запам’ятовувати (фіксація), зберігати (ретенція) та відтворювати
(репродукція) інформацію, яка була сприйнята індивідом.
Запам’ятовування (фіксація) дозволяє закріпити (зафіксувати)
нову інформацію та асоціювати її з набутим раніше досвідом. В основі
фіксації лежить вибіркова нетривала (від кількох секунд до кількох годин)
циклічна активність (реверберація збудження) у нейронних мережах – так
формується короткочасна пам’ять та формування матриць довгострокової
пам’яті – фіксації схем нейронної активності за участю нейрохімічних
факторів – довгострокова пам’ять. Матриця довгострокової пам’яті носить
розподілений характер (нейронні мережі, що беруть участь у її формуванні,
не локалізовані у певному місці, а розподілені у широкому спектрі зон
мозку), і є надзвичайно стійкою. На думку сучасних нейрофізіологів,
дезактуалізувати матрицю довгострокової пам’яті можливо лише шляхом
фізичного руйнування відповідних нейронних мереж.
З формуванням матриць довгострокової пам’яті пов’язана ретенція
(зберігання) – здатність пам’яті до тривалого утримування і накопичення
індивідуального та суспільного досвіду.
Відтворення (репродукція, екфорія енграм) – функція пам’яті,
яка полягає у можливості довільної або мимовільної актуалізації
інформації, що міститься у матрицях пам’яті і використання її у розумовій
діяльності людини.
Вирізняють короткочасну пам’ять (до кількох годин), завдяки якій
людина фіксує потік вражень, що надходять з аналізаторів, і довгострокову
пам’ять (тривалу, довічну), яка зберігає певну частину інформації, що
міститься у короткочасній пам’яті. Деякі дослідники виділяють також
оперативну пам’ять що функціонує у даний момент і використовує дані як
короткочасної, так і довгострокової пам’яті.
72 Психіатрія та наркологія
Зазвичай для переходу у довгострокову пам’ять необхідно, щоб
інформація була суб’єктивно важливою і корисною, яскравою, емоційно
забарвленою або такою, що повторюється тривалий час. Слід зауважити,
що точну кількість інформації, що переходить у довгострокову пам’ять,
встановити неможливо: експерименти у особливих станах (транс, гіпноз)
показали, що насправді у матрицях довгострокової пам’яті фіксується
набагато більше інформації, ніж суб’єкт здатен відтворити свідомо у
нормальному, звичайному стані. Об’єм інформації, що фіксується у матрицях
довгострокової пам’яті людини протягом життя, оцінюється у трильйони
біт; потенційний об’єм довгострокової пам’яті досі не визначений, однак,
очевидно, що людина здатна накопичувати колосальні обсяги інформації.
За змістом розрізняють конкретну (механічну) пам’ять (наприклад,
таблицю множення переважна більшість людей опановує шляхом
механічного зубріння) та смислову (логічну) пам’ять. Розуміння змісту
цієї глави та співвіднесення її з минулим досвідом та знаннями дозволить
вам запам’ятати прочитану інформацію саме завдяки смисловій пам’яті.
За видом аналізатору виділяють зорову (завдяки їй ви можете
з легкістю відтворити у свідомості образ людини чи предмету), слухову
(згадати улюблену пісню), моторну (навіть після багаторічного перериву
сісти на велосипед чи стати на ковзани і поїхати) пам’ять.
Відповідно до трьох складових процесу пам’яті її розлади
можуть проявлятися у порушеннях запам’ятовування, утримування або
відтворення інформації.
За особливостями клінічних проявів розладів пам’яті розрізняють
дисмнезії (кількісні зміни у характеристиках пам’яті) та парамнезії (якісні
зміни).
Порушення пам’яті 73
До кількісних розладів пам’яті (дисмнезій) належать гіпермнезії,
гіпомнезії та амнезії.
Гіпермнезія – це посилення, загострення пам’яті на тлі
хворобливих станів, що проявляється легкістю відтворення минулих
вражень; виявляється при маніакальних та деліріозних станах.
Найяскравіше гіпермнезія виявляється у маніакальній фазі біполярного
афективного розладу, коли у висловлюваннях хворих домінують механічні
асоціації, тобто переважає посилення механічної пам’яті, а логічно-
смислова слабшає.
Гіпомнезія – це ослаблення (погіршення) пам’яті. Проявляться
у пониженій здатності відтворення окремих подій, деталей і вражень
минулого у поточний момент. Спостерігається при органічному ураженні
головного мозку, при депресивних станах, астенії.
Амнезія – відсутність спогадів, випадіння з пам’яті подій певного
відрізку часу.
Виділяють наступні види амнезії:
• ретроградна амнезія – відсутність спогадів на події, що передували
захворюванню. Найчастіше спострегіається у клініці черепно-мозкових
травм, коли хворий амнезує обставини травми. В основі цього виду пато-
логії пам’яті лежить порушення відтворення інформації;
• антероградна амнезія – з пам’яті випадають події, що мали місце
після початку хвороби. Виразність антероградної амнезії залежить від глибини
розладів свідомості. Амнезія після глибоких розладів свідомості (сопор, кома,
аменція) має тотальний характер, тоді як після перенесеного деліріозного
стану свідомості спостерігається парціальна, фрагментарна амнезія;
• антероретроградна амнезія являє собою поєднання обох
описаних вище різновидів амнезії (хворий не пам’ятає подій до і після
захворювання);
• фіксаційна амнезія – відсутність пам’яті на поточні події, втрата
здатності запам’ятовувати. Наявність фіксаційної амнезії свідчить про
важкі розлади пам’яті. Спостерігається при старечому недоумстві, при
токсичному, інфекційному, травматичному, судинному ураженні головного
мозку. Фіксаційна амнезія може бути як короткочасною, так і тривалою
(симптом наростаючого недоумства). Разом з порушенням репродукції
фіксаційна амнезія ї однією з ознак корсаківського синдрому;
• ретардована амнезія характеризується тим, що одразу після
захворювання, яке супроводжувалось порушенням свідомості, хворий
може розповісти про минулі переживання (галюцинації, страх), але в
подальшому їх амнезує;
74 Психіатрія та наркологія
• прогресуюча амнезія – зниження здатності до запам’ятовування,
закономірно-послідовна утрата запасів пам’яті. Із пам’яті в першу
чергу, випадають недавні події, тоді як події давнього періоду, особливо
дитинства, юнацтва, молодості зберігаються у пам’яті хворого (закон Рібо).
При цьому виді амнезії набутий життєвий досвід втрачається у певній
послідовності: від більш раннього, загального, абстрактного, складного до
простого, більш безпосереднього. Прогресуюча амнезія спостерігається
при ураженні судин головного мозку, старечому слабоумстві;
• афектогенна (кататімічна) амнезія поширюється лише на події
негативного емоційного забарвлення, тоді як події нейтральні за емоційним
забарвленням або приємні, зберігаються в пам’яті. Цей вид амнезії най-
частіше спостерігається при істерії; Як правило, у акцентуйованих та
психопатичних осіб суб’єктивно значна психічна травма призводить до
появи психотичного стану (істеричного сутінкового розладу свідомості),
після чого можна визначити наявність функціональної (афектогенної)
амнезії. Наприклад, мати дитини, яка померла у неї на руках, не може
згадати, коли дитина захворіла, як розвивалась хвороба, у який час стало
помітним погіршення стану і т.п., при тому, що добре пам’ятає, які люди
її оточували на той момент. В основі феномену функціональної амнезії
лежить механізм істеричного витіснення, який з точку зори патофізіології
являє собою вибіркове негативне гальмування в головному мозку;
• палімпсест – це розлад пам’яті, що характеризується втратою
спогадів про окремі події періоду алкогольного сп’яніння. Спостерігається
у першій стадії алкоголізму.
Якісні порушення пам’яті проявляються у вигляді конфабуляцій,
криптомнезій та псевдоремінісценцій.
Псевдоремінісценції – несправжні спогади реального змісту про
події, яких не було у відрізок часу, згадуваний хворим, але вони дійсно мали
місце в минулому. Тобто, прогалини пам’яті хворі заповнюють спогадами
про реальні події, але вони не мають хронологічної послідовності.
Наприклад, хворий, який декілька років перебуває у психіатричній лікарні,
каже, що вчора цілий день пропрацював на роботі.
Конфабуляції – порушення пам’яті, при якому прогалини пам’яті
заповнюються спогадами про події, яких не тільки не було, але й не
могло бути в житті хворого. Конфабуляції мають фантастичний зміст. У
порівнянні з псевдоремінісценціями конфабуляції мають більш аморфний,
забарвлений характер, вони нестійкі. Конфабуляції спостерігаються
при Корсаківському синдромі, парафренних станах. У деяких випадках
Порушення пам’яті 75
конфабуляції сягають високої ступені виразності і домінують в клінічній
картині захворювання. Тоді говорять, що хворий страждає на конфабульоз.
Конфабульоз спостерігається при гострих симптоматичних психозах
різної етіології. Для конфабульозу типовим є наявність систематичних
конфабуляцій без грубих розладів пам’яті при достатньому ауто- і
алопсихічному орієнтуванні хворого. Омани спогадів тут не заповнюють
прогалини пам’яті, не поєднуються з амнезією, що відрізняє конфабульоз
від Корсаківського синдрому. Від конфабуляцій слід відрізняти
резидуальне маячіння, де фантастичні галюцинаторні переживання під час
станів розладів свідомості (делірій, онейроїд) деякий час усвідомлюються
хворим як реальні події, що були в минулому.
Криптомнезія – порушення пам’яті, при якому прочитане, почуте,
побачене уві сні здається пережитим насправді, а факти, думки запозичені
в інших або вичитані з книжки, вважаються власними. Криптомнезія
зумовлена помилками пам’яті. Її не слід ототожнювати з свідомим
привласненням чужих ідей (плагіат).
Основними синдромами розладів пам’яті є:
1. Синдром інфантильних розладів. Спостерігається у дітей в ас-
тенічному періоді після перенесених травм, інфекційних захворювань.
Клінічно проявляється утрудненим відтворенням спогадів про пережите.
Наприклад, діти не можуть самостійно згадати зміст книги, вивченого ві-
рша на уроці, кінофільму в певний конкретний момент, але при підказці
або допоміжних питаннях згадують необхідне задовільно.
2. Корсаківський агностичний синдром. Складається з фіксаційної
амнезії, амнестичного дезорієнтування, конфабуляцій і псевдоремінісцен-
цій. Основним розладом при амнестичному синдромі є втрата пам’яті на
поточні події (фіксаційна амнезія). Все, що відбувається з хворим у даний
час дуже швидко (протягом кількох хвилин) зникає з пам’яті, забувається.
Хворий не пам’ятає ім’ені свого лікаря, пацієнтів, що перебувають з ним
у палаті, не може знайти власне ліжко і т.п. Виражена патологія пам’яті
відображується на орієнтуванні хворого у часі і місці перебування.
Він не може сказати, як довго перебуває у лікарні, де його палата
(амнестичне дезорієнтування). Прогалини пам’яті хворі заповнюють
псевдоремінісценціями або конфабуляціями. Хворі вкрай безпорадні.
Тому, незважаючи на відсутність у них суіцідальних та агресивних
тенденцій, вони потребують госпіталізації до психіатричного стаціонару.
Коли у клінічній картині синдрому переважають кількісні розлади пам’яті
76 Психіатрія та наркологія Порушення пам’яті 77
(фіксаційна амнезія та амнестичне дезорієнтування) корсаківський обставин травми, останні події, що збереглися у його пам’яті, стосуються
синдром визначають як непродуктивний. За наявності в клінічних проявах кількох годин до травми.
парамнезій (конфабуляції, псевдоремінісценції) корсаківський синдром Який вид порушень пам’яті наявний у хворого? Яка функція
вважається продуктивним. пам’яті у нього порушена?

Хвора Л., 78 років, страждає на атеросклероз судин головного

Контрольні запитання: мозку, двічі перенесла інсульт. Скаржиться на випадіння пам’яті, трудно-
щі у запам’ятовуванні. Не пам’ятає імені лікуючого лікаря, не може на-
1. Що таке пам’ять? звати відділення, де лікується, назви препаратів, які приймає, не пам’ятає,
2. Які функції процесу пам’яті Вам відомі? Дайте характеристику чим займалася вранці. При цьому у деталях згадує свою юність, добре
кожній з функцій. пам’ятає імена друзів та знайомих, детально описує події того часу.
3. Які види пам’яті Ви знаєте? Які розлади пам’яті наявні у хворої? Як називається закономірність
4. Назвіть дві групи розладів пам’яті. Які розлади входять до у запам’ятовуванні та відтворенні подій давнього і недавнього минулого,
кожної з груп? що виявляється у хворої?
5. Що таке гіпермнезія?
6. Охарактеризуйте гіпомнезію та амнезію. У чому полягає Хворий В., 60 років. Перебуває у психіатричному відділенні про-
відмінність між ними? тягом шести місяців, при цьому не пам’ятає свого лікаря, не може знайти
7. Які види амнезії Ви знаєте? палату, своє ліжко. На запитання, чим займався вчора, відповідає, що ці-
8. Що таке закон Рібо? лий день пропрацював, майструючи вулики. Детально розповідає про те,
9. Що таке палімпсест? Коли він спостерігається? як працював, які інструменти використовував, що зробив за день. Пере-
10. Що таке псевдоремінісценція і чим вона відрізняється від конаний у правдивості своїх спогадів.
конфабуляції? Які розлади пам’яті виявляються у цього хворого? У який синдром
11. Чим характеризується криптомнезія? їх можна об’єднати? З якими розладами чуттєвої сфери необхідно
12. Які синдроми порушення пам’яті Ви знаєте? Охарактеризуйте диференціювати наявні прояви?
кожен з них.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Студент повинен:
1. Засвоїти основні методи дослідження пам’яті.
2. Навчитися оцінювати різні види розладів пам’яті.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Хворий Т., 17 років. Доставлений до травматологічного відділен-

ня з закритою черепно-мозковою травмою (забій мозку) у стані втрати сві-
домості. Після виходу з непритомності пригнічений, сонливий, скаржить-
ся на сильний головний біль, нудоту, блювоту. Заявляє, що не пам’ятає

РОЗЛАДИ МИСЛЕННЯ І МОВЛЕННЯ
Патологія мислення займає чільне місце серед проявів різних форм
психічної патології.
Мислення – це психічний процес узагальненого та
опосередкованого відображення людиною предметів і явищ в їх
закономірних зв’язках і відношеннях.
Основними елементами мислення є поняття, судження та умовиво-
ди.
Під поняттям розуміють форму мислення, що являє собою
відображення у свідомості людини найбільш загальних і суттєвих якостей
предметів і явищ.
Вирізняють конкретні та абстрактні поняття. Конкретні поняття
стосуються предметів та явищ (наприклад, «стіл», «людина», «інсульт»),
абстрактні ж утворюються шляхом абстрагування, відходу від конкретних
властивостей чи зв’язків реального світу з виділенням найбільш суттєвих
(наприклад, «прогрес», «стабільність», «залежність»).
Судження – форма мислення, що відображує відношення та
зв’язки між предметами та явищами або між їхніми властивостями і
ознаками шляхом погодження чи заперечення.
На відміну від поняття, яке відображує сукупність суттєвих ознак
предметів та явищ, судження відображує їхні зв’язки та відношення.
Наприклад, «шизофренія» – це поняття, а «шизофренія – це хвороба» –
судження.
Умовивід – це форма мислення, яка виводить з одного чи кількох
суджень новий висновок.
Наприклад, судження «шизофренія – це хвороба» і «хвороби
призводять до зниження адаптації» дозволяють зробити умовивід:
«шизофренія призводить до зниження адаптації».
Виділяють три основних види мислення: наочно-дієве, образне та
абстрактно-логічне.
Наочно-дієве мислення відображує зв’язки і відношення
предметів та явищ, що безпосередньо стосуються практичної діяльності
Розлади мислення і мовлення 79
людини. Воно дозволяє вирішувати практичні задачі, що виникають у
щоденному житті (з його допомогою ми відчиняємо і зачиняємо двері,
включаємо світло і газ, готуємо їжу, майструємо і т.п.). Наочно-дієве
мислення лежить в основі емпіричного навчання: пізнаючи навколишній
світ, людина навчається взаємодіяти з оточуючими предметами і явищами
методом проб і помилок.
Образне мислення – це відображення людиною відношень
і зв’язків предметів та явищ за допомогою їх образів, що містяться у її
пам’яті. Зрозуміло, що для образного мислення необхідно мати попередній
досвід взаємодії з цими предметами та явищами.
Абстрактно-логічне (теоретичне) мислення – це відображення
відношень і зв’язків предметів та явищ шляхом оперування поняттями.
Абстрактне мислення дозволяє оперувати характеристиками, причинно-
наслідковими зв’язками, закономірностями, які не піддаються чуттєвому,
наочному і образному пізнанню. Абстрактне мислення дозволяє
встановлювати закономірності розвитку природи та суспільства (фізичні
закони, суспільні процеси, психологічні закономірності тощо).
Формою виразу мислення є мова (усна чи письмова). Мова
дозволяє оформлювати поняття, судження та умовиводи у логічну,
доказову, структуровану, цілеспрямовану, динамічну, критичну форму.
Мова є основою комунікації між окремими людьми та їхніми об’єднаннями
(суспільні групи, формальні та неформальні об’єднання тощо), засобом
передачі досвіду, без якого було б неможливим навчання.
Порушення мислення поділяють на формальні (непродуктивні)
та продуктивні, що характеризуються патологічною продукцією процесу
мислення.
80 Психіатрія та наркологія
Формальні (непродуктивні) порушення мислення відображують
дефект формальних його ознак – темпу, рухливості, цілеспрямованості
або структури мови.
Порушення темпу виявляється у його прискоренні або
уповільненні.
Прискорене мислення виявляється у збільшенні кількості
утворення думок (асоціацій), воно характерне для маніакальних та
гіпоманіакальних станів. Судження хворих при прискореному мисленні
поверхневі, увага нестійка. Зміст думок постійно змінюється. Поєднання
нестійкої уваги, полегшеного утворення асоціацій, прискореного темпу
мислення призводить до своєрідних змін мови хворих. Окремі вислови не
зв’язуються якось загальною ідеєю. Об’єктом уваги хворого стає будь-який
предмет або ситуація, що потрапляють у поле його уваги. Крайній ступінь
прискореного мислення називається «скачкою ідей». Думки так швидко
змінюють одна одну, що сприймаються як безперервний хаотичний потік,
яким хворий не здатен керувати.
Мантизм – формальний розлад мислення, що проявляться
безперервно виникаючим і некерованим потоком думок, спогадів,
«вихором ідей», у якому хворий неспроможний розібратися. Мантизм
спостерігається при шизофренії.
Уповільнене мислення характеризується зменшенням кількості
утворення асоціацій, думки і уявлення утворюються важко, зміст їх
переважно одноманітний, виявляються утруднення при переключенні
думок з однієї теми на іншу. Уповільнення темпу мислення спостерігається
при органічних ураженнях головного мозку, депресивних станах, епілепсії,
астенічних станах.
Затримка мислення (шперунг). Проявляться несподіваною
зупинкою перебігу думок на декілька секунд або хвилин. Найчастіше
зустрічається у клініці шизофренії, хоча зрідка може спостерігатися
у хворих на екзогенні психози, а також у здорових осіб під впливом
надмірних емоційних переживань.
Порушення рухливості мислення найчастіше проявляється у
вигляді надмірної його деталізації, тобто у постійному залученні у
процес мислення другорядних, несуттєвих деталей. Мислення не втрачає
логічності і продуктивності, але стає менш економним. Більш виражений
ступінь порушення рухливості називається докладністю. Докладність
супроводжується ще більшою деталізацією у поєднанні з постійним
застряганням на другорядних деталях; хворий ніби блукає у лабіринтах
власних думок, тому таке мислення називають лабіринтним. При цьому
Розлади мислення і мовлення 81
хворий здатен самостійно повернутися до основної думки, однак мислення
стає малопродуктивним. Крайнім ступенем порушення рухливості
є в’язкість – надзвичайна докладність, при якій хворий настільки
фіксований на другорядних деталях, що втрачає основний напрямок
думки. Такі хворі не спроможні самостійно втримати тему розмови, їхні
думки малозрозумілі, а мислення непродуктивне.
Порушення цілеспрямованості мислення можуть змінювати одне
одного в процесі розвитку порушень мислення. Основними порушенням
цієї групи є:
Витіюватість мислення полягає у довгих, заплутаних міркуваннях
з використанням складних обертів, метафор, цитат, наукових термінів тощо;
при цьому змістовність мови знижується, незважаючи на псевдонауковість і
зовнішню логічність:
«Для того, щоб Ви, лікарю, могли правильно встановити
мій діагноз, Вам необхідно злетіти на гіперзвуковий рівень філософ-
ської трансформації, як кажуть латиняни, бене діагностік, бене ку-
рат, не утрируючись на дрібницях, зосередити Ваші прекогнітивні
можливості на інтерполяції зовнішнього впливу…»
Зісковзування – мимовільні епізодичні переходи від однієї думки
до іншої за несуттєвою, другорядною ознакою, та неадекватною асоціацією
при граматично правильній побудові речень. Після зісковзування хворий
продовжує послідовну розмову за новою темою, не помічаючи помилки.
На відміну від «скачки ідей» при маніакальному збудженні, зісковзування
не супроводжуються прискоренням темпу мислення та мови:
«Ви питаєте, чи сподобався мені сніданок? Гречана каша
смачна, гаряча… Гаряче сонце, в палаті жарко. Моє ліжко біля
вікна, сонце сильно світить і припікає. Зате вранці добре: сонечко
зазирає у вікно, промені такі ласкаві, теплі… Тепло взимку дороге,
у мене власний будинок, його дорого опалювати, доводиться
економити…»
Розірваність мислення характеризується розривом смислових
(логічних) зв’язків між поняттями, хоча граматична та синтаксична форма
речення збережена. У висловах хворих є граматична послідовність, однак
смислова послідовність відсутня, немає зв’язку між окремими думками:
«Що мене зараз турбує? Голова болить сильно. Говорити,
говорити, всі хочуть говорити. Чому сніг не випав? Бігають зайці, а
я людина. Я думаю, так. Це якась каламутна думка. Вода каламут-
на. Вже пішли по вечерю?..»
82 Психіатрія та наркологія
У важких випадках розірваність доходить до того, що у мові хво-
рого відсутні зв’язки не лише між окремими фразами, а й між словами, і
тоді мова перетворюється у безглуздий набір слів – «словесний салат».
Ознаки паралогічності, розірваності асоціацій у малюнку хворого
Паралогічне мислення характеризується відсутністю логічного
зв’язку. Висновки, які робить хворий не мають ніякого логічного
обґрунтування:
«Вечір настав. Вже зовсім темно. Це тому, що уколи
болючі. Аміназин колють ввечері, і медсестра знає, що якщо темно,
значить буде боляче…»
Особливо яскраво розірваність мислення можна виявити у
письмовій мові хворих. Можливо, це пояснюється тим, що письмова
мова є більш складним утворенням, більш пізньою формою мовного
спілкування:
«Це сталося нещодавно – у майбутньому житті. В утробі
лікарні народжувалася стара як світ істина. Жах вселявся в душі
людей. Світ готувався до солодкої смерті. Санітар, що стежив
за часом, вмирав у жахливій агонії, розідраний розпадом речовини
й простору. Передчуття смерті, як передчуття дощу у мертвому
повітрі. У мільйонах утроб ворушиться мертве життя. Скажений
танець древніх шаманів, заклинателів дощу, воскрешає роботів.
Роботи, породження лікарні, одержують людський подих. Люті
Розлади мислення і мовлення 83
птахи атакують клони. Криваві краплі падають із грозових хмар
на землю. Земля жадібно всмоктує кров і проростає кістяками. Білі
черепи витріщаються з порожнечі й очікують умиромертвляючий
поцілунок спрута із щупальцями, що стікають отрутою…»
Беззв’язне мислення характеризується розривом смислових і
граматичних зв’язків між словами. Найчастіше виявляється при станах
потьмареної свідомості (аменція).
Резонерство – порожні, безплідні міркування, позбавлені
конкретного практичного змісту, хоча вони і мають правильну мовну
форму, але в них надто багато химерних висловів:
«Звичайно, я можу з Вами поговорити. Чому б не
поговорити, якщо і Ви, і я вміємо говорити? От якби Ви чи я не
вміли говорити, то тоді і розмови ніякої між нами не могло бути. А
так, і я можу говорити, і Ви можете говорити, тож ми можемо з
Вами поговорити...»
Персеверація мислення – одноманітне повторення одних і тих
самих думок, відповідей при значному утрудненні і сповільнені перебігу
асоціативних процесів. Так, на запитання про його професію хворий
відповідає:
«Я будівельник… Будівельник я… Я будівництвом займаю-
ся… Будинки будую… Будівельник я… Будівництво моя професія…
Я будівельник…»
Персеверація спостерігається при шизофренії, органічному
ураженні головного мозку.
Символічне мислення – це патологічні судження, яким хворі
надають зрозуміле лише їм, особливе значення. Наприклад, хворий
повідомив, що зелений колір машини, яка проїхала за вікном, символізує
його здоров’я.
Стереотипне мислення – тенденція до повторення одних і тих
же актів психічної діяльності. Проявом стереотипії є вербигерація (мовна
стереотипія). Клінічно вона проявляється безтямним автоматичним
повторенням одних і тих же слів чи фраз. При стереотипіях психічна
діяльність хворого (мислення, мова, рухи) втрачає будь-який сенс і взагалі
не пов’язана з вирішенням якого-небудь завдання.
Аутистичне мислення – це мислення хворих, що відокремлене
від реального життя. При проявах аутизму хворий відчуває, що перестає
розуміти навколишній світ, намагається перебувати більше на самоті.
Аутистичне мислення посилює тенденцію до пасивної ізоляції хворого.
84 Психіатрія та наркологія
Символічне зображення хворим свого хворобливого стану
Своєрідним проявом аутизму є синдром метафізичної
інтоксикації, що характеризується надмірною, відірваною від реальної
дійсності абстрактною інтелектуальною діяльністю, що переважає в
психічному житті хворого. Крім того хворим притаманний гіпертрофований,
однобічний інтерес до проблем, що мають пізнавальний характер.
Наприклад, хворий розробляє теорію об’єднання інтелектуального
потенціалу усіх людей світу в єдину інформаційну систему. При цьому
він не цікавиться теорією інформації, психологією, теорією нейронних
мереж тощо, а збирає і ретельно занотовує популярні статті з масових
журналів, книжки з метафізики і езотерики, намагається відшукати
потрібну інформацію в картинах сюрреалістів тощо. Цьому заняттю
хворий присвячує більшу частину часу, ігноруючи сім’ю, роботу, друзів
тощо. Синдром метафізичної інтоксикації найчастіше спостерігається при
юнацькій шизофренії, рідше при шизоїдній психопатії. Інтелектуальна
діяльність осіб з метафізично інтоксикацією малопродуктивна, має
монотематичний характер. Поступово наростає збіднення інтелектуальних
інтересів, емоційності, соціальна дезадаптація;
Патологічно деталізоване мислення проявляється тим, що
хворий не може виділити головне, істотне від другорядного. Деталізоване
мислення виявляється у хворих на епілепсію, органічне ураження
головного мозку.
Розлади мислення і мовлення 85
До продуктивних розладів мислення відносять нав’язливі ідеї,
надцінні ідеї та маячні ідеї.
Нав’язливості – це спонтанні думки, страхи, дії, які виникають
поза бажанням хворого і усвідомлюються ним як чужі і нетипові
відносно власного «Я».
Нав’язливості супроводжуються критичним ставленням хворого
до них, прагненням їх позбутися.
Найчастіше зустрічаються нав’язливі думки (обсесії). Спектр
нав’язливих думок є надзвичайно широким. Найбільш поширеними є
нав’язливі сумніви, відсутність впевненості у правильності і завершені
дій. Хворі сумніваються, чи вимкнули вони газ або світло, чи зачинили
двері, чи не загубили гроші, ключі, мобільний телефон тощо. Щоб
позбутися навʼязливостей, хворі багаторазово, повторно перевіряють
себе, пересвідчуються, що все добре, однак, нав’язливі думки невдовзі
виникають знову.
Нав’язливі спогади – поява у свідомості людини поза її волею
спогадів про минулі події, що за змістом мають обтяжливий, неприємний
характер.
Абстрактні нав’язливості – це форма нав’язливих ідей, зміст яких має
абстрактний, відвернений характер. Найчастіше зустрічаються два види
цих навязливостей: нав’язливий рахунок (арифмоманія) – патологічний
стан, що проявляється мимовільним прагненням щось рахувати (кількість
предметів на столі, кількість поверхів у будинку, кількість автомобілів на
вулиці і т.п.) та «розумова жуйка» – безплідне, виснажливе мудрування на
абстрактні теми.
Нав’язливі страхи (фобії). Про фобію можна говорити тоді, коли
страх стає хворобливим, немотивованим, і серйозно обмежує можливості
людини. Фобія ірраціональна (людина не може пояснити собі причину
свого страху), повністю охоплює свідомість (в момент переживання
фобії людина не може думати більше ні про що), суттєво впливає на її
життя. Фобії – вельми поширений розлад. Вважається, що близько 10%
людей в світі уражені фобіями. Кількість фобій, очевидно необмежена –
теоретично людина може боятися будь-якого предмета, явища або події.
До десяти найпоширеніших фобій входять:
1. Агорафобія – страх відкритих просторів або натовпу.
2. Клаустрофобія – страх замкнених просторів і приміщень.
3. Танатофобія – страх смерті.
4. Альгофобія – боязнь болю.
86 Психіатрія та наркологія Розлади мислення і мовлення 87
5. Мізофобія – страх бруду і мікробів. фон – номофобія. Є соціальні фобії – страх публічних виступів (лалофобія
6. Аутофобія – страх самотності. або глоссофобія), спілкування з людьми (антопофобія), страх приймати
7. Гемофобія – страх крові. рішення (децидофобія), страх скоїти поганий вчинок (гамартофобія),
8. Акрофобія – страх висоти. страх видатися смішним і безглуздим.
9. Ноктифобія – страх темряви і ночі. У стоматологічній практиці найчастіше зустрічаються дентофобія
10. Гетерофобія – страх перед протилежною статтю (маскулі- – боязнь стоматологів (це окремий різновид ятрофобії – боязні лікарів), та
нофобія – страх перед чоловіками і гінофобія – страх перед жінками). альгофобія – боязнь болю.
Нав’язливі дії (компульсії) – непереборне бажання виконувати
певні рухи або дії. До нав’язливих дій відносять і ритуали - прості та складні
рухи чи дії, які виконуються мимоволі з метою попередження уявного
нещастя. Ритуали дуже часто поєднуються з фобіями, нав’язливими
сумнівами. Наприклад, пацієнт, який боявся їздити в автомобілях, почував
себе значно впевненіше, якщо перед цим тричі обертався навколо себе
і торкався лівого плеча правим мізинцем. Якщо людина не має змоги
виконати ритуальні дії – з’являється стан внутрішньої напруги, тривога, і
нав’язливість посилюється.
Нав’язливості бувають при невротичних розладах (обсесивно-
компульсивні розлади), шизофренії, психастенії.

Надцінні ідеї – це думки, що домінують у свідомості людини,

мають сильну емоційну насиченість, за змістом пов’язані з реальними
фактами та обставинами.

Надцінними стають ідеї, що є надто емоційно близькими для

особистості (ідеї ревнощів, винахідництва, помсти), тому вони певним
чином зумовлюють особливості поведінки людини. Критичне ставлення,
Страх. Малюнок хворого на ендогенний психоз
можливість переконатися в своїй помилці з’являються лише при послаблені
емоційного забарвлення цих ідей.
Крім цих фобій, існують інші страхи – інсектофобія (ентомофобія)
– страх перед комахами (один з найпоширеніших її різновидів – це
Маячні ідеї – це хибні судження, умовиводи, що з’являються
арахнофобія, страх перед павуками), кінофобія – боязнь собак (це –
внаслідок хвороби і не піддаються переконанню.
окремий різновид зоофобії, боязні тварин взагалі), аерофобія (страх
польотів), гаптофобія (страх торкання оточуючих людей), гімнофобія
Маячні ідеї набувають характеру домінанти, повністю визначаючи
(страх оголення), канцерофобія (страх захворіти на рак), ксенофобія
поведінку хворого, його самосприйняття та взаємодію з оточуючим сві-
(боязнь чужих, незнайомих людей чи чогось незнайомого, незвичного),
том.
некрофобія (страх мерців), нозофобія (боязнь захворіти), радіофобія
Традиційно види маячення розмежовують по змісту. Фабула
(страх радіації), фармакофобія (боязнь ліків і лікування), панфобія – страх
(зміст) маячних побудов відрізняється надзвичайною широтою і може
усього і всіх, і безліч інших. Технічний прогрес породив нові страхи, на-
варіюювати від побутових, приземлених до мегаломанічних, коли хво-
приклад, боязнь того, що ніхто не телефонуватиме на ваш мобільний теле-
рий вважає себе володарем Всесвіту. Природно, що чим більш незвична і
88 Психіатрія та наркологія
масштабна фабула маячної ідеї, тим швидше і легше вона привертає увагу
оточуючих. Натомість, маячні ідеї побутового змісту (переслідування,
ревнощів, відносин) непримітні, і, незважаючи на те, що вони складають
більшість, хворі з такими ідеями пізніше за інших потрапляють до поля
зору психіатра.
За фабулою виділяють наступні види маячення:
Маячення переслідування. Хворий переконаний, що за ним
стежать, намагаються його отруїти (маячення отруєння), застрелити і
т.п. Маячні ідеї переслідування можуть бути «приземленими» (хворого
хочуть вбити сусіди, знайомі, злочинці і т.п.), або набувати фантастичної,
неправдоподібної форми (хворого атакують інопланетяни, переслідують
агенти спецслужб, на нього полюють чаклуни і відьми). Слід пам’ятати,
що для хворого маячні переживання – абсолютна істина, тож страх, що
відчуває хворий, цілком реальний. Маячні ідеї переслідування – один з
найбільш тяжких і суб’єктивно неприємних видів маячення.
З маяченням переслідування тісно пов’язане маячення впливу. У
хворих на шизофренію воно може набувати вигадливої, неприродної форми:
«Ви, лікарю, енергетичний вампір. Під Вашим впливом в моїй
голові відбуваються незвичайні відчуття: голова то нагрівається,
то пітніє, то крутиться, то ніби в ній знаходиться рій бджіл. Мені
потрібна інформація із галузі медицини, чаклунства, віщунства,
розгадування снів для того, щоб з тим боротися й захистити себе й
Вас від небезпеки…»
При маяченні стосунку (відносин) хворі вважають, що все, що
відбувається навкруги, якоюсь мірою стосується їх особи і має особливий
для них сенс: оточуючі незвично дивляться, жести пересічних людей, їх
висловлювання мають причетність до них:
«…Батько вмикає старий телевізор. На ньому суцільні
перешкоди – батько намагається налаштувати його. Перешкоди –
це закодоване послання батька одного з моїх студентів на курсах…
По першому каналу показують вечірню казку. Один з ведучих дав
пораду їжачку – їсти цукерки. Я зрозумів, що мені потрібно з’їсти
щось солодке – попросив батька зробити солодкий чай…»
Маячення ревнощів. Хворі з маячними ідеями ревнощів можуть
тривалий час залишатися поза підозрою оточуючих, які схильні пояснювати
їхні хворобливі ревнощі звичайними, «побутовими» причинами. Однак,
саме хворі з маячними ідеями ревнощів (як і відносин) становлять
Розлади мислення і мовлення 89
найбільшу соціальну небезпеку. Відомо чимало випадків скоєння такими
хворими тяжких злочинів проти особистості (аж до вбивства осіб, яких
вони підозрюють у зраді, або тих, кого вважають коханцями). Крім того,
проживання об’єкту ревнощів (дружини, чоловіка) разом з таким хворим
здатне перетворити його життя на справжню трагедію: хворі постійно
третирують їх своїми підозрами. Наприклад, один з хворим з маяченням
ревнощів змушував свою дружину весь день носити із собою диктофон,
записуючи усе, що з нею відбувалося, а вночі змушував дружину
прослуховувати ці записи разом з ним.
Маячення творчості. При цій формі маячення пацієнт створює
«геніальний твір мистецтва» або «грандіозне наукове відкриття», що
мають перевернути світ, розв’язати всі існуючі проблеми і т.п. Хворий
трудиться без відпочинку роками, списуються гори паперу, прочитуються і
конспектуються тисячі книг, виводиться безліч формул, законів і т.д. Однак
практична цінність цієї праці мізерна в порівнянні з масштабом витрачених
зусиль. Коефіцієнт корисної дії хворого вкрай низький. Нерідко пацієнт
виконує абсолютно марну роботу, наприклад, складає список вхідних і
вихідних дзвінків чи конспектує Інтернет-сторінки.
Іпохондричне маячення. Хворий впевнений в наявності у нього
невиліковного і небезпечного захворювання – раку, цирозу, інфаркту і
т.п. Іпохондричне маячення піддається патоморфозу: після відкриття
ВІЛ з’явилися хворі, які «підозрюють» у себе СНІД, останніми роками
збільшується кількість хворих з маяченням свинячого і пташиного грипу
і т.д. Маячні ідеї іпохондричного змісту стимулюються вісцеральними
і нюховими галюцинаціями: хворі відчувають, як «гниє печінка»,
«розривається шлунок», «відвалюються нирки», «розпадаються геніталії»,
відчувають запах розпаду і т.п.
Маячення збитку – хворі вважають, що їх хочуть обікрасти,
зробити жебраками, забрати їхнє помешкання тощо. Найчастіше
зустрічається при психічних розладах у осіб похилого та старечого віку.
Маячення самоприниження проявляється тим, що хворі
вважають себе нікчемними, неповноцінними людьми.
Маячення самозвинувачення. Зміст маячних ідей полягає у
тому, що хворі намагаються довести власну провину у тяжких злочинах,
яких ніколи не скоювали.
У пацієнтів, що страждають на ендогенні психози подекуди
зустрічається маячення, що носить назву нігілістичного. При цьому хворі
твердять, що у них «немає серця, а також інших внутрішніх органів», що
«вони ніби закам’яніли, висохли», тощо.
90 Психіатрія та наркологія
Маячні ідеї самозвинувачення, самоприниження, нігілістичне
маячення зустрічаються при депресивних станах.
Маячні ідеї величі – хворі переконані в своїх особливих
можливостях, якостях, здібностях, власному багатстві. Мегаломанічне
маячення включає ідеї величі грандіозного змісту: хворий вважає себе
володарем Всесвіту, повелителем планет і т.п.
Маячні ідеї реформаторства, винахідництва – група маячних
ідей, що з’являються на тлі патологічно підвищеного настрою.
У деяких випадках маячні переживання та галюцинації з’являються
на тлі потьмареної свідомості і після гострих явищ хвороби зникають.
Однак, у хворого деякий час зберігається впевненість в істинності цих
хворобливих переживань (резидуальне маячення).
Маячноподібне фантазування – патологічні, неприродні фантазії
у підлітків та дорослих; для них характерний аутистичний характер:
хворі фантазують про себе і для себе. Зміст фантазій довго приховують,
неохоче ними діляться, особливо з рідними. У таких фантазіях найчастіше
фігурують три теми: влада над іншими, садизм і сексуальність. Так,
підліток може вигадати собі уявну державу, яку він очолює і безроздільно
править нею. Значне місце у фантазіях посідають садистські сцени тортур,
витончених катувань, жорстоких покарань, вбивств уявних ворогів і
дійсних кривдників. Уявляючи все це, хворі відчувають збудження,
можуть мастурбувати. Для посилення ефекту і яскравості фантазій
можуть вживати психоактивні речовини (нюхати бензин, клей, вживати
галюциногени), однак, на відміну від наркоманів, роблять це наодинці,
потай, усамітнюючись; наркоманічний прозелітизм (прагнення втягнути
інших людей у споживання наркотику) для них не характерний. Під час
фантазування хворі відволікаються від оточуючого світу, «десь витають»,
виявляють невдоволення, коли їх відволікають, однак орієнтування не
втрачається. Свої фантазії самі називають «мріями», чітко відділяють їх
від реальності, і не вплітають їх у реальність, на відміну від маячення.
Однак поступово, по мірі розвитку захворювання, грань між реальністю
і фантазіями може стиратися, і фантазії починають набувати хворобливої
переконаності, і на їхній основі формується маячення.
У виявленні патологічного фантазування можуть допомогти
проективні тести, зокрема «неіснуюча тварина». У малюнках таких хворих
виявляються сцени грубого насильства, жорстокості, агресії, садизму.
Індуковане маячення розвивається у психічно здорових людей,
які «заражаються» маячними ідеями від хворих. Ці люди неспроможні
критично поставитися до маячних висловлювань психічно хворої особи
Розлади мислення і мовлення 91
і вважають їх за істину. Індуковане маячення має психогенне підгрунття.
За змістом індуковане маячення найчастіше буває маяченням шкоди,
отруєння, переслідування, реформаторства. Для виникнення індукованого
маячення необхідні певні умови:
1. Тривале спілкування індуктора (психічно хворого) та
індукованого (здорового): спільне проживання з психічно хворим,
спілкування з ним;
2. Маячення у індуктора повинно розвиватися поступово і за
змістом воно відображає реальні життєві ситуації;
3. «Докази» індуктора повинні мати сильну емоційну насиченість;
4. Індукований повинен мати певну психічну предиспозицію,
готовність до сприйняття маячення (невисокий рівень інтелекту, емоційна
залежність від індуктора).
За механізмом виникнення маячення буває:
а) первинне, що зумовлене порушеннями мислення у вигляді
маячного усвідомлення, уявлення, маячної інтуіції, маячної інтерпретації
спогадів. Наприклад, маячення збитку при сенільних розладах;
б) вторинне, чуттєве маячення, що виникає на основі інших
психічних розладів (галюцинацій, сенестопатій, зміненого емоційного
фона), наприклад, іпохондричне маячення на тлі вісцеральних галюцина-
цій або маячення впливу чи переслідування під впливом відповідних за
змістом голосів.
Варіантами вторинного маячення є:
- голотимне маячення (з’являється при емоційних розладах;
наприклад, маячні ідеї самоприниження, самозвинувачення);
- кататимне маячення (виникає у дуже емоційно чутливих
і психопатичних особистостей; наприклад маячні ідеї стосунку,
переслідування);
- катезтетичні маячні ідеї (такі, що виникають на основі
патологічних відчуттів від внутрішніх органів;
До вторинного маячення також відносять індуковане маячення та
маячення туговухих.
Умовно у розвитку первинного маячення виділяють наступні
періоди: інкубації, кристалізації (систематизації), стереотипізації,
термінальний період.
У фазі інкубації (її ще називають маячним настроєм) хворого
турбує невиразне передчуття якоїсь важливої зміни, що має статися зі світом
і з ним самим. Зазвичай це відчуття супроводжується страхом невідомості
– людина не може зрозуміти, що відбувається, не в змозі позбутися тривоги
92 Психіатрія та наркологія
з приводу майбутніх подій, не може передбачити, в якому напрямку вони
будуть розвиватися. Вона очікує, що ось-ось станеться щось особливе, що
прояснить картину, зробить усе зрозумілим і доступним.
Розлади мислення і мовлення 93
розробляється маячна концепція. Одночасно змінюється і поведінка
хворих, яка тепер визначається тематичними особливостями маячення
(тобто змістом маячних ідей). Маячна поведінка хворих з первинним
маяченням визначається деякими французькими психіатрами так: «Він
тікає, він захищається, він нападає».

Складний маячний світ. Малюнок хворого

Такий момент настає в фазі маячного осяяння та кристалізації.

Раптом усе немов осяюється спалахом яскравого світла. Хворому усе стає
зрозуміло, все стає на свої місця. Хворий раптом усвідомлює, які зміни ста-
лися зі світом і ним самим, які причини, і зміст, і мета цієї зміни. Це усвідом-
лення супроводжується відчуттям екстазу, захвату відкриття й розуміння. А.
Кемпінський вважає, що найбільш вдалим є порівняння маячного осяяння
з тим потрясінням, що переживає людина в момент ініціації під час релігій-
них або містичних таїнств: колишня людина перестає існувати, народжуєть-
ся зовсім нова, яка бачить світ вже іншими очима:
«Мою душу наповнювала неймовірна сила і воля, від яких мою
кволу свідомість-спостерігача аж морозило... Кімната вщерть на-
повнилась прозорими істотами. Мені відкрилось, що імена цих духів
є величезною таємницею, але в ієрархії духів існують інші, верховні,
яким не потрібно приховувати своє ім’я… Я вигукував незвичайні
імена, що спалахували в моїй свідомості, їх було десь з тисячу, і про-
зорі істоти, втрачаючи форму, ніби пробиті повітряні кульки, опа-
дали на землю. Мені видавалось, що дух нуля говорив через мене…»

У фазі кристалізації маячна система ніби викристалізовується,

впорядковується. Усі події життя хворого і навколишньої реальності
інтегруються до стрункої, логічно завершеної маячної системи, Хворобливий маячний світ. Малюнок хворого
94 Психіатрія та наркологія
У період стереотипізації зміст маячення немовби окреслюється у
одну певну форму, і не ускладнюється. Значно послаблюється афективна
насиченість маячення.
У термінальний період, який настає через багато років після
початку хвороби, поступово відбувається повний розпад маячної системи,
вона стає фрагментарною, однак повністю маячення не проходить:
Також існує узагальнена класифікація розвитку маячення по
стадіям:
• маячний настрій – маячна переконаність хворих у зміні і
підробленості оточуючого;
• маячне сприймання – маячне тлумачення значення окремих
явищ оточуючого, що зумовлено наростанням внутрішньої
тривоги;
• маячне тлумачення – маячне пояснення сприйнятих явищ;
• кристалізація маячення – певна окресленість, стрункість
маячних ідей, їх завершеність;
• стадія згасання маячення; з’являється критичне відношення
до перенесеної хвороби;
• резидуальне (залишкове) маячення.
Вторинне маячення, на відміну від первинного, несистематизоване,
його поява зумовлена такими психічними розладами як галюцинації,
психічні автоматизми, змінений афект, потьмарена свідомість.
Таким чином, первинне маячення монотематичне, систематизоване,
інтерпретативне (тобто пов’язане з реальними фактами, які трактуються
паралогічно) і не пов’язане з іншими психічними розладами. Вторинне
маячення формується на тлі вже існуючих психічних порушень. Слід
зазначити, що хворі з маяченням являють найбільшу соціальну небезпеку
і здатні скоїти вбивства, важкі тілесні ушкодження, підпали тощо.
У процесі розвитку маячення виділяють три основних маячних
синдроми, які можуть поступово перетворюватись (трансформуватись)
один у другий, або зупинитись на певному етапі: паранояльний,
параноїдний та парафренний.
Паранояльний синдром характеризується систематизованим
монотематичним тлумаченням, яке виникає в зв’язку з певними реальними
подіями, але перебіг цих подій чи явищ трактується хворими паралогічно.
При цьому хворий знаходиться у ясній свідомості. Галюцинації відсутні.
Провідний афект – тривога, внутрішні хвилювання, напруга. Однак, може
бути і позитивний афект (гіпоманіакальний), що сприяє розвитку у хворих
Розлади мислення і мовлення 95
маячних ідей реформаторства, винахідництва. Паранояльний синдром
може бути гострим та хронічним, він важко піддається лікуванню.
Параноїдний синдром виникає при наявності афективних
розладів (депресивного чи маніакального афекту), галюцинацій, психічних
автоматизмів на тлі незміненої свідомості. За змістом це може бути
маячення переслідування, отруєння, шкоди і т.п. У практичній діяльності
часто можна спостерігати появу параноїдного синдрому, що приходить
на зміну панойяльному. Цей перехід, як правило, супроводжується
загостренням хвороби: з’являється розпач, рухове збудження з тривогою
та страхом.
Парафренний синдром можна діагностувати тоді, коли хворі
висловлюють маячні ідеї фантастичного змісту, переслідування,
величі. Також виявляються розлади сприймання у вигляді вербальних
псевдогалюцинацій і психічних автоматизмів, відчуття зміни оточуючого
світу. Настрій у хворих зазвичай патологічно підвищений.
У клінічній психіатрії часто зустрічається синдром Кандинського-
Клерамбо. Цей синдром включає псевдогалюцинації, маячення переслі-
дування або фізичного чи психічного впливу, психічні автоматизми. При
існуванні психічних автоматизмів хворі переконані, що вони мислять,
переживають, діють не самостійно, а що ними ніби хтось керує ззовні,
«невидима сила»:
«На кафедрі є спеціальна апаратура, яка може спровокувати
людину на агресію, викликає різні відчуття – страху, важких
роздумів і навіть любовні відчуття. Ця апаратура керує всіма
моїми діями й думками. Вона зробила з мене сексуального робота.
Співробітники кафедри підключили до мене апаратуру, записали на
плівку голос лікаря й прокручують його в моїй голові. Все це задумки
чорних сил, не розумію, в якій голові зародився цей задум, не розумію,
для чого спецслужбам це потрібно?..»
За клінічними проявами найчастіше зустрічаються наступні
варіанти психічних автоматизмів:
а) асоціативний (ідеаторний) автоматизм;
б) сенсорний (сенестопатичний, чуттєвий) ;
в) руховий (моторний, кінестетичний).
При асоціативних автоматизмах виникають затримки мислення
(шперунги), напливи думок (ментизми). Хворі переконані, що їх думки
знають оточуючі люди («симптом відкритості думок»), хочуть їх вкрасти,
або ж заставляють думати по-іншому.
96 Психіатрія та наркологія
При моторних автоматизмах хворі переживають «зробленість
ззовні» рухів. Наприклад, ноги і руки рухаються не так, як би хотів хворий;
рот промовляє слова незалежно від волі хворого.
При сенсорних автоматизмах хворі переживають відчуження своїх
відчуттів. Сенсорні автоматизми викликають у хворих неприємні відчуття,
змінюють настрій. Критичного ставлення до таких переживань у хворих
немає. Цей синдром найчастіше зустрічається при шизофренії.
З патологією мислення тісно пов’язана патологія мовлення.
Мовлення – найбільш досконала форма спілкування людей. Це
спілкування за допомогою слів. У діяльності людини мовлення виступає і
як засіб спілкування, і як засіб впливу на думки, почуття, свідомість інших.
У процесі комунікації відбувається взаємний вплив людей один на одного.
Вербальна комунікація виконує також соціальну функцію.
Виділяють мовлення зовнішнє та внутрішнє. Зовнішнє мовлення є
засобом спілкування людей і здійснюється в двох формах: усне та писемне.
Внутрішнє мовлення розраховано на самого себе, воно полягає в обдуму-
ванні питань. Мовлення тісно пов’язане з такими психічними процесами
як свідомість, мислення, пам’ять, емоції.
Розлади мовлення можуть бути зумовлені:
1) психічними розладами (афект, маячення, порушення свідомості);
2) органічним ураженням головного мозку.
До першої групи розладів мовлення відносяться:
прискорена мова;
брадифазія (загальна назва всіх випадків сповільненої мови);
вербігерація – одноманітне повторювання одних і тих самих фраз,
слів;
мутизм – відсутність мовного спілкування з оточуючими при
збереженні мовного апарату та центру мови у головному мозку;
неологізми – нові слова, що створює сам хворий і є зрозумілими
лише йому (байвул, серапль, моковака і т.п.);
мовна беззв’язність – набір слів при відсутності граматичного
зв’язку;
ехолалія – автоматичне повторення окремих слів, які хворий почув
від оточуючих;
шизофазія – форма розірваної мови; набір різноманітних слів які
хворий намагається об’єднати в граматичні фрази.
До розладів мовлення, зумовлених органічним ураженням
головного мозку відносять афазії, афонії, анартрії.
Розлади мислення і мовлення 97
Окремо виділяють невротичну, психогенну афонію ( відсутність
звучності голосу при збереженій можливості шепотіти), що виникає
внаслідок психічної травми. Різновидом психогенної афонії є істерична
афонія.
Контрольні запитання:
1. Що таке мислення?
2. Які основні елементи мислення Ви знаєте?
3. Що таке поняття?
4. Дайте визначення судженню. Чим судження відрізняється від
поняття?
5. Що таке умовивід? Наведіть приклад умовиводу.
6 .Які види мислення Вам відомі? Дайте характеристику кожному
виду.
7. Що таке непродуктивні порушення мислення? Які види
непродуктивних порушень Ви знаєте?
8. Які порушення мислення відносять до продуктивних?
9. Що таке нав’язливості? Які види навязливостей Вам відомі?
10. Дайте визначення обсесії. Чим вони відрізняються від
компульсій? Чи можуть обсесії і компульсії існувати одночасно?
11. Що таке фобія? Наведіть приклади найпоширеніших фобій.
12. Дайте визначення надцінним ідеям. Чим вони відрізняються
від маячних ідей?
13. Що таке фабула маячення? Які види фабул маячення Вам
відомі? Які з них є найнебезпечнішими у плані скоєння хворим суспільно
небезпечних дій?
14. Що таке індуковане маячення? Коли воно розвивається і які
передумови для цього потрібні?
15. Як класифікується маячення за механізмом виникнення? Що
лежить в основі кожного з видів?
16. Які фази розвитку первинного маячення Ви знаєте?
Охарактеризуйте кожну фазу.
17. Що входить до паранояльного синдрому, і чим він відрізняється
від параноїдного і парафренного?
18. Що таке синдром Кандинського-Клерамбо? Коли він
зустрічається?
19. Які розлади мовлення Вам відомі?
 Розлади мислення і мовлення 99
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ мене звідси. Мені тут зовсім не можна було бути мені знаходиться Тільки між
здоровими. Тут такий старий стрижений чорне волосся увесь час плакав він що
Студент повинен: я його бив ганяв від себе. Я став ходити щось три дні по його ступнях за ним Він
1. Навчитися виявляти патологію мислення у хворих. щось присуджував мовчачи й відняв у мене страшному і велике я більше не можу
усипати И по колу я теж більше не ходю мене мочалкою помили всіх і мене голову
2. Відрізняти непродуктивні розлади мислення від продуктивних.
і я став ходити по колу Загалом мені отут не можна бути зовсім я счас уже
3. Вміти виявити різницю між нав’язливими ідеями та маячними не говорю це сусід ліг у моє ліжко і він перестав говорити шепотіти а я став
ідеями. що те говорити А счас він знову щось шепотить. Вони хворі страшні що отут
4. Кваліфікувати виявлені у хворих розлади мислення на рівні страшно робилося А я ховався від них страшні вони. А счас я обіймаю цілую весь
симптомів, синдромів. страх пройшов і ще отут гарний що ти баришся мені потрібно до людей ну все
терміново забери».
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Про які порушення мислення можна думати, читаючи наступні
Нижче наведений вірш німецького поета Іоганна Гельдерлина записи хворого? Які види маячення Ви помітили у них? Ознаки яких
(1770 – 1843), який страждав на шизофренію і провів понад 40 років у психічних розладів, крім розладів мислення, наявні у цього хворого?
психіатричній лікарні. Які ознаки розладів мислення можна знайти у
цьому вірші? «Несподівано в мій мозок ніби встромили оголений провід під напругою
і я відчув буквально кожну клітинку цього мозку, не п’ять відсотків традиційно
«Від жовтих груш плямиста задіяної потужності, а всі сто. Через мить в мозку феєрверком спалахнула
І в трояндах потопає неймовірна картина, ніби весь Всесвіт тримається лише в моїй уяві і в цьому
Земля в океані. Всесвіті я один-однісінький, хоч і бог…
Ви, лебеді милі, Несподівано у прозорому видінні почав напливати погляд, від якого я весь
П’яні поцілунками, затремтів. Це був погляд Слова, яке не мало прихованого вигляду, як всі інші слова,
Голови занурюєте і це слово було ні чим іншим, а саме Самотністю, але на цей раз не круглою та
У воду священнорозумну. волохатою, а неприкритою, оголеною і не те що страшною, а гіпержахаючою.
Горе мені, де я візьму, коли
Той жах, який мені довелось пережити раніше в передчутті очікування власної
Зима настане, квіти й де —
смерті був дитячим сміхом в порівнянні з поглядом Самотності. В ту мить мені
Сонячне світло
відкрилось, що я осягнув найзаповітнішу таємницю Бога – весь Всесвіт створений,
І тіні земні?
як боротьба Самотності самої з собою від переповнення душі Самотності.
Стіни стоять
Безмовні й холодні, і на вітру Несподівано десь вдалині я побачив прозорий миготливий смерч, який
Прапорів дзенькотіння». розкручувався все сильніше, і зрозумів, що буде далі – весь Всесвіт зараз почне
розпадатись і зникне в цьому смерчеві. Смерч підступав ближче, ближче і на
моїх очах кам’яні стіни кімнати несподівано почали втрачати чіткі обриси,
Нижче наведений уривок з листа хворого своєму лікареві ставати прозорими та закручуватись у спіралі. Врешті-решт до мене дійшло,
(орфографія і пунктуація оригіналу збережені). Знайдіть у ньому що з допомогою віршів і глибинного розуміння слів я виявився втягнутим у якусь
ознаки розладів мислення і охарактеризуйте їх: занадто дорослу гру, правил якої не в силах осягнути…
– Ні! – вирвався зойк, – я не хочу бути богом, я знищу все написане.
«Здрастуйте В.Л.!!! Дуже хочу додому нудьгую за Вами. Хочеться Тремтячими руками гарячково почав витирати комп’ютерні файли,
посидіти поговорити про що небудь. Дуже смішно Смішний Ви И притім ще в яких були записані вірші, і сталося диво – спочатку росяна квітка в грудях
цікаво Ким Ви працюєте Дуже тепла долоня. А тепер. Я дуже добре себе почуваю стулила свої пелюстки, потім відійшов погляд Самотності разом зі смерчем, а
Добре здоров’я. Тільки я їсти хочу страшно. Дома шньої їжі Дуже все літо в стіни почали випрямлятися і поволі набули свого звичного вигляду».
продуктах я нічого не бачу. Дуже кривдно Чому Ви відкладаєте не забираєте

ПОРУШЕННЯ ІНТЕЛЕКТУ
У попередньому розділі розглядалися розлади мислення. Мислення
є складовою частиною інтелекту.
Інтелект – це розум, здібність, мислення людини, здатність
її до ефективної переробки інформації, до виконання різноманітних
операцій логічного мислення.
Поняття «інтелект» не має однозначного визначення, і спирається
значною мірою на емпіричне розуміння. У загальному визначенні інтелект
трактується як рівень розумового розвитку, здібностей, характеристик
мислення. Клінічними формами патології інтелекту є інфантилізм,
олігофренія, деменція.
Інфантилізм – це часткове відставання від вікового рівня
фізичного і інтелектуального розвитку, що проявляється в недостатній
зрілості суджень, дитячою наївністю, яскравістю та нестійкістю емоцій,
перевагою уяви та фантазії. Спостерігаються найчастіше такі прояви
у підлітковому та юнацькому віці, як результат тривалих хронічних
інфекційних та соматичних захворювань.
Олігофренія – це уроджене недоумство (малоумство).
Являє собою недорозвиток інтелекту і всього організму,
що пов’язаний з ураженням центральної нервової системи у
внутрішньоутробному періоді або ранньому дитячому віці і не має
тенденції до прогредієнтності. Ступінь цього недорозвитку у окремих
хворих може бути виражений по-різному – від дуже тяжкого до легкого,
ледь помітного.
В залежності від етіопатогенезу розрізняють до 600 клінічних форм
олігофреній. Причини, що призводять до олігофренії, можуть бути спадковими
(ендогенними) і зовнішніми (екзогенними). До спадкових (диференційованих)
олігофреній відносять хворобу Дауна, синдроми Шерешевського-Тернера,
Клайнфелтера, олігофренії зумовлені хромосомними абераціями; ензімопатії,
Порушення інтелекту 101
що викликані генними мутаціями. Частими причинами олігофреній є хвороби
жінки під час вагітності, алкогольні та інші інтоксикації плода, родові травми,
асфіксії та ін.
За ступенем недорозвитку інтелекту традиційно виділяють три
форми олігофренії:
• ідіотія (важка розумова відсталість);
• імбецильність (помірна розумова відсталість);
• дебільність (легка розумова відсталість).
У кожній з форм виділяють три ступені (легкий, середній та важ-
кий).
Дебільність (від лат. debilis – слабкий) є найлегшою формою
недорозвитку інтелекту. Коефіцієнт інтелекту (IQ) в межах 65-69 балів
(легка дебільність), 60-64 бали (помірна дебільність), 50-59 балів (важ-
ка дебільність). При легкій дебільності інтелектуальний розвиток майже
не відрізняється він нормального. Механічна пам’ять та емоційно-вольо-
ва сфера збережені. Утруднені фіксація уваги та запам’ятовування. Осо-
бливі труднощі являє абстрагування, при важкій дебільності здатність до
нього практично відсутня. Малодоступне або недоступне розуміння по-
нять «простір», «час» та встановлення логічних зв’язків між предметами.
Словниковий запас збіднений. Зазвичай неспроможні навчатися у
загальноосвітній школі (за винятком вкрай легких форм), потребують
навчання у допоміжній школі. Повністю здатні до самообслуговування та
опанування простих ручних професій.
Імбецильність (від лат. imbecillus – немічний) – середній ступінь
олігофренії. IQ в межах 20-50 балів. Імбецили розуміють мову оточуючих,
можуть вимовляти короткі фрази. Мислення послідовне, але примітивне,
конкретне, предметне. Абстрагування недоступне. Мовний запас бідний,
хоча при легкій імбецильності хворого вдається навіть навчити читати
і писати. Доступне рахування, прості арифметичні дії. Пам’ять вкрай
обмежена, увага нестійка, вольова сфера нерозвинена. Хворі з легкою
імбецильністю можуть виконувати найпростішу фізичну працю (копати,
переносити речі тощо). Емоційна сфера примітивна, хоча імбецили
правильно реагують на похвалу та осуд, здатні прив’язуватися до близьких.
Пасивні, легко піддаються впливу, у незнайомій обстановці губляться,
стають безпорадними. Здатність до самообслуговування обмежена,
потребують стороннього нагляду та догляду.
Ідіотія (від грецького idioteia – невігластво) – найважча форма
недорозвитку інтелекту, при якій умовні рефлекси майже або зовсім
не виробляються. Внаслідок цього у хворих не розвивається мова, не
102 Психіатрія та наркологія
утворюються навички, не лише трудові, а й самообслуговування. Хворим
з ідіотією недоступна осмислена діяльність. Мова не розвинена, не
розуміють зверненої до них мови, не відрізняють родичів і близьких від
сторонніх осіб. Емоційна сфера зводиться до примітивних реакцій задово-
лення або незадоволення. У важких випадках нездатні самостійно їсти, не
пережовують їжу. Неохайні, потребують цілодобового нагляду і догляду.
Навчанню не піддаються, у переважній більшості з дитинства перебува-
ють у спеціалізованих інтернатних закладах.
У міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10)
виділяють чотири ступені виразності розумової відсталості:
F 70 – легка розумова відсталість.
F 71 – помірна розумова відсталість.
F 72 – важка розумова відсталість.
F 73 – глибока розумова відсталість.
Легка розумова відсталість (F70) відповідає дебільності.
Коефіцієнт інтелекту (IQ) в межах 50–69 балів. Такі люди набувають
мовних навиків з деякою затримкою, але більшість із них використовують
мову у повсякденних цілях, підтримують бесіду. Більшість із них
незалежні у сфері догляду за собою і в практичних домашніх навичках.
Основні труднощі спостерігаються у сфері шкільної успішності
(читання, писання), обов’язкова недостатність понятійного мислення.
Можливе працевлаштування, що не потребує здібностей до абстрактного
мислення, а до практичної діяльності, включаючи некваліфіковану і
напівкваліфіковану ручну працю. Також помітна емоційна і соціальна
незрілість, певні труднощі в адаптації до культуральних традицій і
норм, висока сугестивність, попадання під чужий вплив. Характерна
мікроорганічна неврологічна симптоматика.
Помірна розумова відсталість (F71) відповідає легкій та
помірній імбецильності. Коефіцієнт інтелекту (IQ) в межах 35–49 ба-
лів. Характеризується конкретністю, непослідовністю, тугорухливістю
мислення, характерною є бідність словникового запасу. Такі хворі відстають
у розвитку навичок самообслуговування та моторики, деяким пацієнтам
необхідний нагляд впродовж всього життя. Обмежені шкільні успіхи,
хоча частина із них засвоюють основні навички, необхідні для читання,
письма і рахунку. Навчаються у спеціальних школах. У зрілому віці
здатні до простої практичної роботи при нагляді. Незалежне проживання
неможливе, хоча такі люди мобільні і фізично активні, соціально контактні
Порушення інтелекту 103
до спілкування і приймають участь в елементарних соціальних заняттях.
Практично не здатні до самостійної праці. У більшості цих осіб може
бути виявлена органічна патологія, можливі злостивість, агресивність,
дратівливість, збочення потягів.
Важка розумова відсталість (F72) відповідає помірній та
глибокій імбецильності. Коефіцієнт інтелекту (IQ) в межах 20–34 ба-
лів. Це стан, коли майже не розвинені мислення і мова, грубо порушені
статичні локомоторні функції. Характерними для цих осіб є:
а) розуміння мови обмежується виконанням загальних команд і
елементарних правил;
б) хворі можуть отримувати елементарні базисні навички і при
адекватному нагляді і керівництві здатні брати участь у простих домашніх
та інших практичних справах;
в) у більшості випадків спостерігається органічна мозкова
патологія;
г) часті важкі неврологічні і соматичні порушення (епілепсія,
розлади зору і слуху тощо);
д) різке недорозвинення сприйняття, уваги та пам’яті;
е) різко обмежений запас слів і понять, порушення побудови
простих фраз, ехолалії;
є) відсутність можливості до навчання елементарному рахунку,
письму і таке інше.
ж) нездатність до трудової діяльності;
з) можлива злостивість, агресивність, дратівливість, збочення
потягів.
Глибока розумова відсталість (F73) відповідає ідіотії. Коефіцієнт
інтелекту (IQ) менше 20 балів. Це стан затримки розвитку психіки,
що характеризується грубою недостатністю навичок, які визначають
загальний рівень інтелекту, тобто когнітивних, мовних, моторних і
соціальних спроможностей.
Клінічні діагностичні критерії:
а) хворі нерухомі або різко обмежені в рухливості;
б) страждають нетриманням сечі і калу;
в) спроможні лише на найпростіші форми невербального
спілкування;
г) потребують постійної допомоги і нагляду;
д) не здатні піклуватися про свої основні потреби.
104 Психіатрія та наркологія
Набуте недоумство називається деменцією.
Деменція – це стійке набуте зниження інтелектуальних
здібностей з ознаками збідніння психічної діяльності.
Клінічно деменція характеризується наявністю порушень пам’яті,
зниженням попереднього запасу знань, складністю і навіть неможливістю
набуття нового; зниженням рівня розумових процесів (порушення
процесів абстрагування, узагальнення, недостатність суджень і критики).
Ускладнюються процеси адаптації до життєвих умов; розгальмовуються
інстинкти та ваблення (мають місце булімія та гіперсексуальність).
Деменція буває лакунарна (часткова), тотальна, концентрична.
Характерною рисою лакунарної деменції є те, що у хворих
тривалий час зберігається критичне ставлення до власної особистості,
хворобливого стану, певні професійні навички та звички, що були вироблені
на протязі попереднього життя, форми поведінки, тобто зберігається «ядро
особистості».
Тотальна деменція характеризується деградацією особистості,
відсутністю усвідомлення хвороби, різким зниженням критики та
поміркованості, відсутністю відчуття обов’язку, делікатності, коректності
і т.п. Зниження морально-етичного рівня зумовлено розумовою слабкістю
з одного боку та вивільненням найнижчих потягів – з другого. Поведінка
хворих в таких випадках визначається не вищими психічними функціями,
розумінням ситуації і поміркованим ставленням до себе і життєвих
обставин, а переважанням потягів, і є неадекватною, патологічною.
Концентрична деменція проявляється поступово наростаючим
звуженням інтересів хворого на власній особистості, соматичних функціях,
що спричиняє послаблення пам’яті, інтелекту, уваги. Мислення хворих
стає докладним, деталізованим, загальмованим, конкретним. Вони добре
пам’ятають лише те, що безпосередньо стосується їхньої хвороби, особистих
відчуттів. Пам’ять на всі інші сфери (професійні, суспільні та інші) знижу-
ється. Концентрична деменція типова для епілептичної хвороби.
В залежності від характеру мозкового органічного процесу
деменція може бути прогредієнтною, стаціонарною та зворотною.
Про зворотну деменцію говорять тоді, коли настає часткова компенсація
інтелектуального дефекту в зв’язку з високою пластичністю та значними
компенсаторними можливостями головного мозку (наприклад, у
відновному періоді інсульту).
Деменція може виникати при шизофренії, епілептичній хворобі,
сифілітичному та масивному травматичному ураженні головного мозку,
Порушення інтелекту 105
старечих психозах, судинних та запальних хворобах головного мозку,
алкоголізмі.
Передує появі деменції психорганічний синдром.
Психорганічний синдром – це психопатологічний стан, який
характеризується загальною психічною безпорадністю, зниженням
пам’яті, уваги, інтелекту, звуженням кола інтересів, афективною
нестриманістю, експлозивністю, брутальністю, порушеною здатністю
до адаптації. У хворих знижуються критика, морально-етичні якості,
спостерігається послаблення контролю за емоційним реагуванням,
порушується продуктивність пізнавальної діяльності.
Психорганічний синдром може бути резидуальним, як наслідок пе-
ренесеного гострого екзогенного психозу. В таких випадках йому притаман-
ний стабільний тип перебігу. Але найчастіше він є ознакою прогредієнтного
органічного мозкового захворювання і має певну динаміку – від первинних
церебрастенічних проявів до глибокого слабоумства. Виділяють основні
варіанти синдрому: астенічний, експлозивний, ейфорічний та апатичний.
Астенічний варіант характеризуються наявністю сталих
астенічних ознак з підвищеною фізичною та психічною виснаженістю,
лабільністю афектів та схильністю до дистимічних станів.
Експлозивний варіант характеризується надмірною дратівливістю,
брутальністю, схильністю до утворення надцінних ідей та кверулянтських
(споживацьких) тенденцій, помірно вираженими розладами пам’яті,
зниженням вольових якостей і підвищенням потягів.
Ейфоричний варіант клінічно проявляється підвищеним настроєм,
зниженням критики до свого стану, дисмнестичними розладами,
спалахами гніву, що змінюються безпорадністю та слізливістю, зниженням
працездатності.
Апатичний варіант характеризується бездіяльністю,
аспонтанністю, звуженням кола інтересів, байдужістю до оточуючого,
дисмнестичними розладами.
Органічний психосиндром відрізняється одноманітністю
симптомів і характеризується руйнуванням мозкових структур, при якому,
в першу чергу, порушуються більш диференційовані і найбільш пізно
набуті в процесі онто- і філогенезу функції.
Слід звернути увагу і на те, що в деяких випадках після
перенесених психічних травм може виникати псевдодементний синдром.
Псевдодеменція – це несправжнє недоумство, у клінічній картині якого є
дезорієнтування в оточуючому середовищі. Хворий не може, наприклад,
правильно назвати найпростіші предмети, не знає власного імені, скільки
106 Психіатрія та наркологія
йому років, скільки в нього пальців на руках, дає безглузді відповіді, але
завжди в площині поставленого запитання; складається враження, що
хворий навмисне демонструє порушення поведінки та недоумство. Цей
синдром виникає після перенесених актуальних для особистості психічних
травм і постерігається при істеричних психозах, у психопатичних та
акцентуйованих особистостей.
Контрольні запитання:
1. Що таке інтелект?
2. Які клінічні форми патології інтелекту Вам відомі?
3. Що таке інфантилізм?
4. Дайте визначення олігофренії. Які форми олігофренії Ви знаєте?
5. Що таке дебільність? Які її ознаки? Чи може хворий з
дебільністю працювати?
6. У чому проявляється імбецильність? Охарактеризуйте
інтелект імбецила.
7. Що таке ідіотія? Які ознаки дозволяють вважати хворого
ідіотом?
8. Що таке деменція і чим вона відрізняється від олігофренії?
9. Які види деменції Ви знаєте?
10. Що таке психоорганічний синдром? Які види психоорганічного
синдрому Вам відомі?
11. Що таке псевдодеменція? Коли вона зустрічається?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Засвоїти основні методи дослідження інтелекту.
2. Навчитися оцінювати розлади інтелекту.
3. Навчитися оцінювати уроджену та набуту патологію інтелекту.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий С., 16 років. З дитинства відставав у розумовому роз-
витку, дитячий садок не відвідував, навчався у допоміжній школі. Під
час огляду пасивний, на запитання відповідає короткими фразами, по
суті. Мова правильна, словниковий запас невеликий, механічна пам’ять
задовільна. Емоційна сфера збіднена. Увага нестійка. Здатен вирішувати
прості арифметичні задачі, читати по складах. Повністю обслуговує себе,
виконує роботу по дому. Подобається займатися різьбленням по дереву,
виготовляє дрібні речі (ложки, підсвічники, фігурки). IQ за даними
психодіагностичного обстеження 66 балів.
Яка форма недоумства наявна у хворого? Які ознаки дозволяють
Вам так вважати?
Хвора М., 69 років. Хворіє на хворобу Альцгеймера. 4 роки тому
з’явилося швидке прогресуюче послаблення пам’яті, не могла згадати, що
робила кілька хвилин чи годин тому, забувала дані їй інструкції. Згодом
стала забувати події минулого, порушилася мова, погано розуміла оточу-
ючих. Під час огляду пасивна. Увага привертається важко. Виконує най-
простіші дії, деякі – після кількох невдалих спроб. Родичів не впізнає,
у оточуючій обстановці орієнтується погано. Емоційно нестійка, легко
дратується, збуджується.
Як називається порушення інтелекту у цієї хворої? Який синдром
порушення інтелекту наявний у неї? Які розлади пам’яті Ви помітили у
хворої?

ПАТОЛОГІЯ ВОЛЬОВОЇ СФЕРИ
Ряд психічних захворювань супроводжуються порушеннями вольової
сфери.
Воля – це психічна активність, свідомо спрямована на
досягнення певної мети, подолання перешкод, що регулює діяльність
людини та керує її поведінкою.
Вольова активнiсть притаманна лише людинi. Досягнення
поставленої мети реалізується за допомогою вольового зусилля, при якому
мобілізуються фізіологічні процеси організму, інтелектуальні та моральні
ресурси людини. Воля обумовлює соціальну поведінку людини. Воля тісно
пов’язана з емоціями, мисленням, інтелектом.
Надзвичайно важливу роль у реалізації вольового акту відграє
мотивація. Мотивація є сукупністю бажань і потягів, що набувають
характер мотивів діяльності (дій, вчинків, складних форм поведінки).
Вирізняють нижчі мотиви (інфантильно-гедонічні, коли зміст поведінки
визначається прагненням до задоволення, насамперед, інстинктивно-фізі-
ологічних потреб та егоїстично-утилітарні, в основі яких лежить бажання
одержати власний зиск, часто всупереч інтересами інших людей) та вищі
(альтруїстичні) мотиви, коли людина намагається принести користь сус-
пільству, не рахуючись з особистою вигодою.
До порушень вольової (цілеспрямованої) діяльності відносять:
1. Гіпербулію – посилення вольової активності;
2. Гіпобулію – послаблення вольової діяльності;
3. Абулію – втрату здатності до вольової діяльності;
4. Парабулію – спотворення вольової діяльності.
Гіпербулія – патологічне прагнення до діяльності. Може бути
загальним або частковим. Загальна гіпербулія виявляється у стані
маніакального збудження. Часткова гіпербулія виявляється посиленням
діяльності в одній із сфер (наприклад, гіперсексуальність – надмірний
сексуальний потяг, що набуває характеру домінанти у чоловіків (сатиріазіс)
або у жінок (німфоманія), булімія – ненажерливість, патологічно
підвищений апетит).
Патологія вольової сфери 109
Гіпобулія – хворобливе зниження спонукань до діяльності, не-
бажання діяти при збереженні нормального стану рухового апарату.
Зустрічається у клініці шизофренії, черепно-мозкових травм, депресії,
астенічних розладів.
Абулія – повна відсутність спонукань до діяльності. Клінічно
проявляється у нездатностi прийняти рiшення i виконати необхiдну
дiю, хоча необхiднiсть її усвiдомлюється. Часто спостерігається при
шизофренії; хворі можуть цілими тижнями лежати у ліжку, не виявляючи
жодних бажань до діяльності.
Парабулія проявляється порушеннями поведінки (імпульсивна,
неадекватна, неправильна поведінка, обумовлена порушенням мотивації
внаслідок патології мислення, маячення, розладів сприймання).
Викривлення потягів, бажань і мотивів діяльності можуть
проявлятися у наступних видах патології волі:
Клептоманія – патологічний потяг скоювати крадіжки. Слід
звернути увагу, що клептомана приваблює не матеріальна цінність речі, а
психоемоційні переживання, що супроводжують процесі крадіжки.
Дромоманія – патологічний потяг до бродяжництва, зміні місць
перебування. За даними досліджень, близько чверті американських бродяг
складають хворі на шизофренію.
Піроманія – патологічний потяг до підпалювання, розведення,
іноді – лише до споглядання вогню.
Оніоманія (патологічний шопінг) – хворобливий потяг здійснювати
покупки, купувати речі без реальної потреби у них.
Суїцидоманія – хворобливий потяг до самогубства, нанесення собі
пошкоджень.
Гоміцидоманія – потяг до вбивства людей без мотиваційної
обумовленості (помста, ревнощі, корисливі мотиви тощо).
Дипсоманія – непереборне бажання вживати алкогольні напої
(запой).
Перверзії – численна група спотворень сексуального потягу
(аутоеротизм, трансвестизм, гомосексуалізм, візіонізм, ексгібіціонізм,
некрофілія тощо).
Порушення потягів та мотивів діяльності можуть проявлятися у
вигляді наступних трьох клінічних форм:
Нав’язливі потяги. При цьому потяг до діяльності з’являється
поза бажанням хворого і не відображує його інтересів та ситуацію.
Нав’язливі потяги супроводжуються болісною боротьбою мотивів,
намаганням свідомо протистояти їм, боротися з ними. Критика при цьому
110 Психіатрія та наркологія
повністю збережена, хворий усвідомлює хворобливий характер потягів.
Суспільно небезпечні потяги (гоміцидоманія, некрофілія тощо) зазвичай
не реалізуються і подавляються вольовим зусиллям, більш суспільно
прийнятні (візіонізм, геронтофілія) можуть реалізовуватися хворим;
однак, при цьому він зазвичай переживає відчуття провини, дискомфорту
через неможливість контролювати свої потяги.
Компульсивні потяги. Зазвичай виникають на тлі психофізичного
дискомфорту і нагадують вітальні (життєво необхідні) потяги. Хворий
усвідомлює патологічний характер потягу, але не спроможний йому
опиратися. Найпоширеніший приклад – дипсоманія, алкогольний запой,
або наркоманічний синдром, що виникає на тлі абстиненції.
Імпульсивні потяги. Хворобливі потяги до діяльності,
що виникають раптово, без зовнішніх мотивів і супроводжуються
непереборним бажанням їх реалізації. У момент реалізації потягу може
спостерігатися афективне звуження свідомості з подальшою амнезією або
фрагментарністю спогадів. Після реалізації потягу виникають психічне
виснаження, загальна релаксація, заспокоєння, відчуття задоволення. Так,
хворий на шизофренію під час спокійної, звичайної бесіди, раптово схопив
стільця і наніс ним удар по голові лікарю. Пояснити свій вчинок не зміг.
Ставився до лікаря з симпатією, відносини між ними були спокійними,
доброзичливими.
У разі скоєння злочинів хворі з компульсивними та імпульсивними
потягами зазвичай визнаються неосудними і направляються на примусове
лікування.
Контрольні запитання:
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. За зовнішнім виглядом, поведінкою, мімікою і пантомімікою
орієнтовно оцінити вольову сферу хворого.
2. Знати і диференціювати різні види патології потягів.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий Д., 30 років. Хворіє на шизофренію. Зі слів родичів,
останні декілька тижнів залежується в ліжку, неохайний, не слідкує за
собою, не вмивається, не голиться, не змінює білизну. Пасивний, інерт-
ний до будь-якої діяльності. Заявляє, що розуміє, що потрібно бути більш
активним, але не має для цього бажання.
Які розлади вольової сфери наявні у даного хворого?
Хворий М., 27 років. Доставлений до реанімаційного відділен-
ня з важким отруєнням. В подальшому розповів, що зненацька, без будь-
яких зовнішніх причин, відчув непереборний потяг випити отруту від
комах, що стояла в коморі. Не роздумуючи, одразу ж пішов у комору і
випив всю склянку отрути. Після цього відчув задоволення, полегшення,
розслаблення. Жодних вагань під час реалізації потягу не відчував, «голова
була порожня».
Який розлад вольової сфери мав місце у даному випадку? У чому
його небезпека?

1. Що таке воля?
2. Дайте визначення мотивації.
3. Які порушення вольової сфери Вам відомі?
4. Що таке абулія? Коли вона зустрічається?
5. Що таке клептоманія? Чим клептоман відрізняється від
крадія?
6. Що таке нав’язливі потяги? Чи може хворий їх свідомо
контролювати?
7. Що таке компульсивні потяги? Чим вони відрізняються від
нав’язливих?
8. Чи становлять соціальну небезпеку імпульсивні потяги? Чи
здатен хворий їх контролювати?

ПОРУШЕННЯ УВАГИ
Одним з проявів вольової активності людини є увага.
Увага – це пізнавальний процес, що обумовлює спрямованість
і зосередженість психічної діяльності на певному об’єкті чи виді
діяльності.
Увагу характеризують також як процес свідомого чи несвідомого
відбору інформації, що надходить через органи чуттів при одночасному
ігноруванні іншої.
Увага є важливою умовою для продуктивної психічної діяльності.
При порушеній увазі погіршуються сприймання, мислення, пам’ять,
інтелектуальний процес. Увага страждає і при багатьох соматичних
хворобах. Патологія уваги – обов’язковий компонент астенічного стану, з
яким зустрічаються не лише психіатри, а й лікарі-стоматологи.
З урахуванням участі вольової діяльності виділяють мимовільну
і довільну увагу, які відрізняються ступенем контролювання людиною
процесів уваги.
Мимовільна увага складається стихійно, тобто спрямованість і
зосередженість на об’єкті чи виді діяльності диктується об’єктом уваги
і поточним станом суб’єкта, тоді як у механізмах довільної уваги істотну
роль грають загальні навички й уміння до зосередженості, що формуються
в процесі навчання, а також мотивація.
На процес уваги істотний вплив мають три фактори:
1) тип вищої нервової діяльності (темперамент);
2) навички й уміння в даній сфері;
3) зацікавленість людини в тій чи іншій діяльності (мотивація,
афективна включеність), що вимагає зосередженості.
Увага характеризується такими основними властивостями:
стійкість, зосередженість, переключення, розподіл і обсяг.
Стійкість уваги – це здатність протягом тривалого часу
зосереджувати увагу на якомусь об’єкті, предметі діяльності, не
відволікаючи і не послабляючи увагу. Переважно, стійкість уваги
Порушення уваги 113
залежить від стану вищої нервової діяльності, тому дана властивість може
входити до структури деяких характерологічних особливостей (зокрема,
епілептоїдної і паранояльної акцентуацій характеру). Стійкість уваги
також порушується при астенічних розладах різного генезу, в тому числі і
при соматичних захворюваннях.
Зосередженістю уваги називають здатність зосереджувати увагу
на одних об’єктах при ігноруванні інших. Зосередженість уваги в меншому
ступені, ніж стійкість, зв’язана з психофізіологічними процесами.
Причиною більшого чи меншого ступеня концентрації (зосередженості)
уваги можуть полягати в мотивації. Діяльність людини, що є значимою
для неї, цікавить її, здатна призвести до більшої зосередженості, ніж нудна
і нецікава.
Переключення уваги характеризує здатність переключати
зосередженість з одного об’єкта на інший без істотної втрати здатності до
концентрації. Для переключення важливою є швидкість, з якою людина
здатна переводити увагу з одного об’єкту на інший. Про властивість
переключення можна судити як по оцінці довільної, так і мимовільної
уваги. Здатність до переключення уваги знижується при епілептоїдних та
паранояльних проявах.
Здатність розосередити увагу між значною кількістю числі
предметів чи видів діяльності, паралельно з однаковою зосередженістю
на них, називається розподілом уваги. Наприклад, досвідчений водій
може вести автомобіль, слідкуючи за дорожньою ситуацією і одночасно
розмовляючи, палячи і т.п. Ця властивість важлива для роботи, у якій по-
трібен одночасний контроль за значним числом процесів: у медицині це
робота лікарів майже всіх спеціальностей – хірургів, анестезіологів, те-
рапевтів, психіатрів, педіатрів і т.д. На розподіл уваги негативно впливає
стомлення (фізичне і психічне).
Під обсягом уваги розуміють кількість інформації, що одночасно
здатна зберігатися в сфері уваги людини. Підраховано, що середньому
обсяг уваги людини складає 5-7 одиниць інформації (наприклад, людина
може запам’ятати 5-7 чисел, слів, картинок, речень і т.п.).
Увага характеризує узгодженiсть рiзних ділянок функцiональної
структури дiї i визначає успiшнiсть виконання цiєї дiї (наприклад,
швидкiсть i точнiсть розв’язання завдання).
Відповідно до характеристик уваги виділяють її розлади.
Нестійкість уваги проявляється у неможливості певний час
зосереджувати її на тому чи іншому об’єкті.
Апроксезією називається притуплення уваги.
114 Психіатрія та наркологія
Виснаження уваги характеризується тим, що на початку діяльності СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
людина працює продуктивно, однак надалі працездатність швидко
знижується, увага виснажується через втому; Хворий В., 18 років, студент І курсу. За характером боязкий, по-
Відволікання уваги характеризується постійним переходом від мисливий, схильний до тривоги, страху. Під час першої екзаменаційної
одного об’єкту діяльності до іншого (спостерігається при гіпоманіакальних сесії напружено займався, боявся не скласти іспит, переживав. Спав 3-4
станах, на початкових етапах типового алкогольного сп’яніння); години на добу. Швидко з’явилося відчуття глибокої втоми, виснаженості,
Звуження обсягу уваги (неуважність) – неможливість утримувати апатії. Скаржиться на неможливість зосередитися на тексті, погане сприй-
в колі цілеспрямованої діяльності багато уявлень та оперувати ними, няття змісту прочитаного, необхідності постійно перечитувати текст.
хворі стають забудькуватими, при виконанні напруженої роботи часто Які розлади уваги наявні у цього пацієнта? Що б Ви йому порадили?
помиляються (спостерігається при астенічних розладах різного генезу,
найчастіше органічного). Хвора Л., 57 років, страждає на атеросклеротичне ураження судин
мозку. Скаржиться на втомлюваність, послаблення пам’яті, неможливість
Контрольні запитання: довго зосереджувати увагу, а також значні утруднення при виконанні кіль-
кох справ одночасно (наприклад, раніше хвора могла одночасно в’язати і
1. Що таке увага? говорити, а зараз змушена зупиняти в’язання для того, щоб вислухати чи
2. Які види уваги Ви знаєте? промовити фразу).
3. Які фактори впливають на процес уваги? Які розлади уваги наявні у хворої? З порушеннями яких сфер
4. Назвіть основні властивості уваги. психічної діяльності вони поєднуються?
5. Що таке розподіл уваги? Чи важливий він для Вашої
майбутньої лікарської діяльності? Не користуючись ручкою, указкою і т.п., протягом 3 хвилин
6. Що таке обсяг уваги? Яким він є у звичайної людини? знайдіть у наступному наборі букв 50 слів:
7. Які розлади уваги Ви знаєте? бсонцевтріоіерайонзгучністьвецьінаіхечяфактьуекзаментроемдс
8. Що таке виснаження уваги? гікппрокуроргуртсеабеткаетеоріятекоджебьамхокейтрокцафплє
9. Як охарактеризувати відволікання уваги? Коли воно
зустрічається? пбадіетелебаченнярібіекладжщзхюелігащьбпвітершогхеідпасікі
10. Що таке звуження обсягу уваги? При яких станах джипдргщхщнздсприйманняйцукорндшизхьвафспролюбовкувв
воно можливе? ьабфсирпло сільдспектакльячсинітбюнбюерадістьвуфцмедлоірж
пнародшаідхксуерашмгіиекуіфйшрепортажэкждоларєивюфбькя
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
лавнеіфконкурсйфнячіувскаечайправохакулчнісіжиттязжеьевоч
Студент повинен: дшовкрплаванняедтлсемінаржзбьтрдіжнпрківкомедіяілдкуйалоз
1. Вміти оцінити різні види порушень уваги. фотчаенвекториейзмістфрлньвідкриттяєчвтлдімджехьгфтасенар
2. Диференціювати порушення уваги та давати їм клінічну пімпдіжкавлабораторіягшдщнбазаруцтрчтлро снованпараиезхжа
оцінку. Оцініть власну увагу: 45-50 слів - відмінно, 40-45 - дуже добре, 35-
40 - добре, 30-35 - задовільно, 25-30 - посередньо, 20-25 - погано, менше
20 - дуже погано.

ПАТОЛОГІЯ РУХОВОЇ СФЕРИ
Рухова активність людини є однією з реакцій на зовнішні
позразники, однією з форм адаптації до навколишнього середовища.
Вивчення рухових процесів людини є важливою складовою дослідження
психіки, адже рухові акти це частина складних форм діяльності та
поведінки. Рухова активність тісно пов’язана з емоціями (зокрема,
імпульсивні рухи), вольовою діяльністю, увагою.
Рухові розлади можуть бути представлені ступором, руховим збудженням,
нав’язливими і насильницькими рухами, судомними нападами.
Патологія рухової сфери 117
негативізм (при активному негативізмі хворий всі інструкції лікаря виконує
навпаки; при пасивному негативізмі взагалі не виконує інструкції, а при
додатковій спробі оточуючих допомогти йому – чинить опір), симптом
капюшона (хворий натягує на голову халат, піжаму, ковдру, залишаючи
при цьому обличчя відкритим), симптом «зубчатого колеса» (виникнення
при дослідженні тонусу м’язів відчуття переривчастості, ступінчастості
рухів у вигляді рівномірних поштовхів), симптом Бумке (зіниці хворого не
реагують при ушкодженні тіла екзогенними подразниками).

Ступор (ступорозний стан) – психопатологічний розлад у

формі пригнічення всіх компонентів психічної діяльності, в першу
чергу моторики, мислення, мови. Кататонічний ступор

Ступор характеризується повною нерухомістю, підвищенням Ступор може тривати протягом декількох тижнів і навіть місяців.
тонусу м’язів, припиненням будь-якої довільної діяльності, відсутністю Протягом доби ступор може змінювати свою інтенсивність. При цьому
реакцій на екзогенні подразники, мутизмом. Хворі у стані ступору не хворим утримується незручне положення «ембріональної пози».
реагують не лише на подразники середовища, а й на подразники, що
загрожують їх життю.
Найчастіше зустрічаються наступні варіанти ступору:
1. Кататонічний;
2. Психогенний;
3. Депресивний;
4. Галюцинаторний;
5. Апатичний;
6. Епілептичний;
7. Маніакальний.
При кататонічному ступорі має місце підвищений тонус м’язів,
тому хворий може надавати своєму тілу певне положення у просторі,
у т.ч. неприродне (симптом воскової гнучкості, каталепсія). Одним із
проявів воскової гнучкості є симптом повітряної подушки Дюпре (якщо
тіло хворого підняти над ліжком, його верхня частина тіла та голова
утримуються над поверхнею подушки без додаткової підтримки ззовні,
тобто між піднятою головою хворого і подушкою є зазор). Поряд з
вищеописаними симптомами виявляються мутизм, активний і пасивний Ембріональна поза
118 Психіатрія та наркологія
Кататонічний ступор може змінюватись кататонічним
збудженням.
Кататонічний синдром спостерігається при шизофренії.
Психогенний ступор розвивається раптово після перенесеної
важкої індивідуально-значущої психічної травми. Рухове заціпеніння
може тривати від двох-трьох годин до декількох діб.
Депресивний ступор – стан, при якому моторне гальмування (при
важких депресіях) досягає ступеня повної нерухомості. Зовнішній вигляд
хворого завжди відображає депресивний афект: вираз обличчя сумний,
голова нахилена, на лобі - горизонтальні зморшки і т.п. Зазвичай хворі
зберігають здатність реагувати на звернення оточуючих.
Депресивний ступор зустрічається при депресивних розладах
(біполярний афективний розлад, рекурентний депресивний розлад),
пресенільній меланхолії.
Галюцинаторний ступор відрізняється тим, що загальна
нерухомість поєднується з різноманітними мімічними реакціями. Має місце
аутизм; при цьому негативізму немає. Зустрічається при інтоксикаційних,
органічних і старечих психозах.
Алкогольний ступор може спостерігатися при алкогольному
онейроїді, енцефалопатії Гай-Верніке.
Апатичний ступор (астенічний ступор) проявляється у тому,
що хворі перебувають в ліжку у стані повного м’язового розслаблення.
Вираз обличчя байдужий, очі розкриті. Спостерігається при органічних
ураженнях головного мозку.
Психомоторне збудження – психопатологічний стан з виразним
посиленням моторної і психічної активності.
Виділяють наступні види збудження:
1. Кататонічне;
2. Психогенне;
3. Маніакальне;
4. Депресивне;
5. Гебефренічне;
6. Імпульсивне;
7. Дизнойяльне та інші.
Маніакальне збудження супроводжується ейфорією, прискореним
мисленням, відволіканням уваги, прагненням до цілеспрямованої
Патологія рухової сфери 119
діяльності, безсонням. Інколи в клінічній картині переважають
дратівливість, агресія, спалахи гніву, можуть бути цілеспрямовані руйнівні
дії.
Кататонічне збудження характеризується нецілеспрямованими
стереотипними рухами, негативізмом, ехолалією, ехопраксією,
амбівалентністю. Можливі раптові імпульсивні дії – прості, не свідомі,
не пов’язані з ситуацією. Зустрічається кататонічне збудження при
шизофренії.
Гебефренічне збудження характеризується посиленням рухової
активності у поєднанні з ейфорією, химерною неадекватною веселістю,
придуркуватістю, розірваністю мислення. Гебефренічне збудження може
нагадувати маніакальне збудження, однак, при гебефренічному збудженні
моторна активність має нецілеспрямований характер. Спостерігається при
шизофренії.
Психомоторне збудження зустрічається також і при станах
потьмареної свідомості. Часто таке збудження називають дизнойяльним.
Сюди відносять:
Аментивне збудження. Воно обмежується межами ліжка, має ха-
отичний характер, супроводжується розпачем, порушеннями сприймання,
беззв’язним (інкогерентним) мисленням, загальним важким соматичним
станом хворого.
Деліріозне збудження. Його клінічні прояви визначаються пере-
важно змістом галюцинаторних переживань. Супроводжується афектом
страху.
Збудження при сутінкових станах свідомості характеризується
автоматизованими та інстинктивними рухами. Воно може
супроводжуватись маячними ідеями та галюцинаціями. У таких випадках
поведінка хворих визначається продуктивними психотичними розладами
(маячення, галюцинації), афективними реакціями страху, гніву, що часто
призводить до немотивованих вчинків, агресивних дій.
Нав’язливі рухи (тiки, гiперкiнези, дiї, ритуали) – дiї i рухи, якi
виникають мимовiльно i наперекiр бажанням, та критично оцiнюються
хворими як непотрiбнi i несвоєчаснi, тобто хворобливi. Хворий намага-
ється стримати їх, але це не завжди вдається. Спостерігаються при невро-
тичних розладах, шизофренії, органічних ураженнях ЦНС.
Тикові розлади (тики) – це мимовільні, швидкі, стереотипні рухи
певних м’язових груп. Частіше тики виявляються у м’язах обличчя, шиї та
голови. Спочатку з’являються при певних ситуаціях, в подальшому можуть
генералізуватися. При цьому хворий здатен у певних межах контролювати
120 Психіатрія та наркологія
виникнення тику, хоча повністю усунути його не здатні. Тики виявляються
при невротичних та депресивних розладах.
Напад – це короткочасний хворобливий стан, що раптово
виникає, супроводжується втратою свідомості, судомами, зазвичай
має тенденцію до повторення.
Виділяють наступні види нападів: великий судомний напад,
абортивні напади, малі напади.
Великий судомний напад (grand mal) в своєму розвитку проходить
5 стадій: провісники, аура, тонічна фаза, клонічна фаза, стан після нападу.
Провісники відмічаються у деяких хворих за кілька днів або годин
до нападу і можуть проявлятися головним болем, загальною слабкістю,
запамороченням, підвищеною дратівливістю, зниженим настроєм та ін.
Аура – це початок самого нападу, який хворі пам’ятають, оскільки
свідомість ще не втрачена. Аура спостерігається приблизно у половини
хворих і триває від кількох секунд до кількох хвилин. Прояви аури у одного
і того ж хворого зазвичай однакові.
Аура може бути:
• галюцинаторна – коли перед нападом виникають слухові,
зорові або інші галюцинації;
• вісцеросенсорна – коли перед нападом виникають неприємні
відчуття у шлунку, кашель, серцебиття, нудота, відчуття «спазму»;
• моторна – коли перед нападом у хворого виникає моторне
збудження, він намагається бігти, кружляє на одному місці і т.п.
• психічна – коли перед нападом виникають порушення «схеми
тіла», інколи страх, інколи стан незвичайної ясності, блаженства.
Тонічна фаза проявляється раптовою втратою свідомості, сильним
тонічним напруженням мускулатури, хворий падає. При цьому виникає
своєрідний крик, обумовлений проходженням повітря через звужену
внаслідок тонічного напруження голосову щілину («крик півня»), може
бути прикус язика. Зупиняється дихання, шкіра стає ціанотичною, спо-
стерігається мимовільне сечовипускання і дефекація. Зіниці на світло не
реагують. Тривалість тонічної фази не більше однієї хвилини.
Клонічна фаза характеризується виникненням почергового
скорочення та розслаблення мускулатури (судоми). Відновлюється дихан-
ня, воно стає нерегулярним, прискореним. З рота виділяється піна, часто
забарвлена кров’ю. Тривалість цієї фази 2-3 хвилини. Поступово судоми
слабшають і припиняються.
Патологія рухової сфери 121
Стан після нападу характеризується поступовим відновленням
свідомості, часто виникає сон. Виникає повна амнезія. Може спостерігатися
дезорієнтація, олігофазія, загальна слабість.
Великі судомні напади є характерним проявом епілептичної
хвороби.
Абортивні напади розвиваються в тій же послідовності, але
спостерігається одна з фаз (тонічна або клонічна).
До малих нападів (petit mal) відносять: пікнолептичний,
міоклонічний, акінетичний, типові абсанси.
Пікнолептичний напад характеризується миттєвим застиганням,
виключенням свідомості, блідістю шкіри, слинотечею, ретропульсивними
рухами: загортанням очних яблук, закиданням голови. Ці напади
спостерігаються у дітей раннього і дошкільного віку.
Акінетичний напад характеризується втратою свідомості,
падінням і знерухомленістю при збереженні м’язового тонусу.
Зазвичай продовжується до кількох хвилин. У дітей раннього віку він
характеризується різноманітними судомними рухами вперед: «кивки»,
«клювки» (раптові різкі рухи головою вперед і вниз), салаамові напади
(раптове згинання тіла, нахил вперед і розведення рук).
Типові абсанси проявляються раптовою втратою свідомості, при
цьому тонічної судоми немає, тому хворі не падають. Вони зупиняються,
ніби застигають, якусь мить «відсутні», потім свідомість відновлюється
і продовжують виконувати перервану діяльність. Після нападу виникає
повна амнезія.
Контрольні питання:
1. Що таке ступор? Які види ступору Ви знаєте?
2. Як виглядає хворий у кататонічному ступорі?
3. Що таке пасивний та активний негативізм?
4. Що таке психомоторне збудження? Які види його Вам відомі?
5. Що таке напад? Які види нападів вирізняють?
6. Якою є послідовність стадій у великому судомному нападі?
7. Що таке абортивний напад?
8. Які види малих нападів Ви знаєте? Охарактеризуйте кожен з
них.
9. Що таке тики? Чи може хворий їх контролювати?
 ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. За зовнішнім виглядом, поведінкою, мімікою і пантомімікою
орієнтовно оцінити рухову сферу хворого.
2. Вміти розрізнити різні види патології рухів.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий Т., 28 років, страждає на шизофренію. Під час огляду
лікар помітив, що піднята рука хворого застигає у повітрі і залишається
тривалий час у тому положенні, який придав їй лікар. При спробі підняти
хворого над подушкою його тіло застигає, утворюючи повітряний зазор
між спиною і ліжком.
Про який синдром можна говорити у даному випадку? Перерахуйте
наявні у хворого симптоми.
Хворий М., 23 роки. Доставлений швидкою допомогою у су-
проводі друзів. Під час концерту рок-групи під впливом ритмічної гуч-
ної музики відчув стан блаженства, «руки і ноги стали невагомими»,
втратив відчуття власного тіла. Після цього нічого не пам’ятає. Зі слів
друзів, раптом скрикнув, втратив свідомість і впав. М’язи тіла були різко
напружені, тіло вигнуте, шкіра бліда з синюшним відтінком, сталося
мимовільне сечовиділення. Через 20-30 секунд почалися судоми у вигляді
великих хвиль, що захоплювали все тіло. З рота виділялася червона піна.
Приблизно через 1,5-2 хвилини судоми поступово припинилися.
Під час огляду млявий, сонний, скаржиться на слабкість, головний
біль. Подій, як з ним сталися, не пам’ятає.
Що сталося з хворим? Якою може бути причина цього стану?
РОЗЛАДИ СВІДОМОСТІ
Проблема свідомості є однією з центральних проблем сучасної
науки. Вона вивчається у філософському, психологічному, еволюційному,
нейрофізіологічному, неврологічному та психіатричному аспектах.
Єдиного визначення свідомості не існує – у кожній з наук
(філософії, психології, психіатрії) вона визначається по-різному.
З позицій філософії, свідомість – це вища, властива лише
людині, форма відображення реальності, продукт історичного розви-
тку суспільного буття людини.
Завдяки свідомості людина здійснює активну усвідомлену
діяльність з урахуванням ситуації, кінцевої мети, наслідків для себе і
суспільства.
Психологічна сутність свідомості полягає в можливості
особистості виділити себе з оточуючого середовища, визначити своє
ставлення до нього, організувати цілеспрямовану діяльність.
До структури свідомості, окрім усвідомлення оточуючого світу,
входить усвідомлення самого себе – самосвідомість. Під самосвідомістю
розуміють здатність людини усвідомити саму себе як суб’єкта, виділити
себе з оточуючого середовища. В самосвідомості можна виділити такі
рівні усвідомлення самого себе:
• самопочуття, яке відбиває ступінь задоволення потреб, соматичного
і психічного благополуччя;
• усвідомлення своєї особистості – містить усвідомлення себе як
члена колективу, що має вік, професію, соціальний статус;
• усвідомлення єдності психічного «Я»: належності «Я» всіх
психічних процесів – сприймання, спогадів, мислення, емоційних реакцій,
вольових вчинків тощо;
• усвідомлення єдності соматичного «Я», тобто свого тіла. У
здорової людини ця здатність не займає центрального місця у свідомості,
а перебуває на її периферії. Лише при небезпеці, появі болю ці відчуття
займають центральне місце і людина починає відчувати частини тіла, їх
співвідношення, і усвідомлює свої тіло як єдине утворення.
124 Психіатрія та наркологія Розлади свідомості 125
У психіатричній практиці ясна (нормальна, не порушена) свідомість При сопорі (sopor - глибокий сон) вступити в контакт з хворим
означає наявність чіткого та послідовного сприймання оточуючого світу, неможливо, хворий справляє враження сплячої людини, не реагує на
правильне орієнтування в ньому, наявність самосвідомості, збереження оточуюче, але збережені безумовні рефлекси, в тому числі, больовий,
пам`яті на минуле і сучасне, послідовне мислення, адекватність емоцій і зіничний, корнеальний. У відповідь на сильні звукові, світлові, больові
поведінки, здатність відповідати за свої дії і керувати ними. подразники можливі лише малодиференційовані реакції (повертання
Критерії порушення свідомості встановлені К. Ясперсом. Для цих голови, рухи кінцівок).
синдромів характерним є комплекс розладів:
1. Повне або часткове порушення орієнтації у власній особистості,
часі, місці, просторі, оточуючому середовищі (ауто- та алопсихічне дезо-
рієнтування (allos – чужерідний).
2. Усунення від зовнішнього світу. Хворі не в змозі усвідомити
події, що відбуваються навколо них, тому порушується їх контакт з
оточуючими людьми.
3. Неможливість цілісно сприймати навколишній світ.
4. Порушення мислення (його фрагментарність, непослідовність,
беззв`язність, іноді – маячні ідеї).
5. Порушення пам`яті.
У період порушення свідомості неможливе засвоєння нової
інформації і відтворення минулої. Крім того, після виходу зі стану Сопор
порушеної свідомості у хворих може бути повна або часткова амнезія.
Потрібно підкреслити, що кожна з цих ознак сама по собі (окремо) Кома (кoma – непробудний сон) – більш важкий стан у порівнянні
може зустрічатися при різних психопатологічних станах і лиши при їх з сопором. У хворих відсутні будь-які реакції на зовнішні подразники, не
сукупності, комбінації можна говорити про розлади свідомості. викликаються рефлекси та рефлекс зіниць, що зникає одним з останніх.
Синдроми порушеної свідомості зустрічаються не лише при При комі завжди порушуються дихання, серцево-судинна діяльність,
психічних захворюваннях, але й у важких соматичних хворих, які функції вегетативної нервової системи.
потребують невідкладної допомоги. Тому знання клінічних особливостей
цих синдромів має не лише теоретичне, а й важливе практичне значення.
Синдроми порушення свідомості поділяють на дві основні групи:
I. Група випадіння, виключення свідомості.
II. Група потьмарення свідомості.
І. Синдроми випадіння, виключення свідомості.
Перша група характеризується тим, що у цих станах психічна
діяльність неможлива. Сюди відносяться сопор, кома, непритомність,
абсанс.
Сопор і кома є важкими станами, що супроводжуються розладом
життєво важливих систем організму і потребують невідкладної медичної
допомоги. При них психічна діяльність неможлива, а після них – наступає
повна амнезія періоду втрати свідомості.
Кома
126 Психіатрія та наркологія
За спрощеною класифікацією коматозний стан поділяють на
деструктивну кому, що виникає внаслідок інсульту, черепно-мозко-
вої травми, внутрішньочерепної інфекції, пухлин головного мозку,
епілептичної хвороби, і кому метаболічну (дісметаболічну).
Головні етіологічні причини коми – екзогенна або ендогенна
інтоксикація, інсульт, черепно-мозкова травма. Морфологічні зміни
підтверджують фізіологічні висновки про те, що стан тривалої коми
корелює з пошкодженням будь-яких відділів кортико-діенцефально-
мезенцефальної системи нейронів, однак незначні пошкодження можуть
визвати кому лише тоді, коли вони локалізуються у верхніх відділах
мозкового стовбура.
Більшість коматозних станів в залежності від етіологічного
чинника може бути поділена таким чином:
1. Захворювання, що не супроводжуються вогнищевими
неврологічними знаками. Клітинний склад цереброспінальної
рідини – без патологічних змін. До цієї групи належать інтоксикації
(алкоголь, барбітурати, опіати, протисудомні препарати, бензодіазепіни,
трициклічні антидепресанти, фенотіазіни), метаболічні порушення
(гіпоксія, діабетичний цироз, уремія, печінкова кома, гіпоглікемія,
надниркова недостатність), важкі загальні інфекції (пневмонія, тиф,
малярія, сепсис, синдром Уотерхауса-Фрідеріксона), судинний колапс та
серцева декомпенсація у старості, епілептична хвороба, гіпертензивна
енцефалопатія та еклампсія, гіпертермія і гіпотермія.
2. Захворювання, що визвані подразненням мозкових оболонок з
домішкою крові або ж цитозом в цереброспинальній рідині, як правило
без вогнищевих церебральних та стовбурових знаків. До захворювань
цієї групи відносять: субарахноїдальну кровотечу при розриві аневризми,
гострий бактеріальний менінгіт, деякі форми вірусного енцефаліту.
3. Захворювання, що супроводжуються вогнищевими стовбуро-
вими або латеризованими мозковими знаками і патологічними мінами
ліквору. Ця група включає мозковий крововилив, мозкові інфаркти
внаслідок тромбозу або емболії, абсцеси мозку і субдуральні емпієми,
епідуральні та субдуральні гематоми, забій мозку, пухлини мозку.
Прогноз коми – один з найскладніших розділів клінічної медицини.
За виключенням безсумнівних ознак смерті мозку, не існує клінічних
критеріїв, які б могли дати абсолютне визначення.
Для оцінки важкості коми використовують шкалу Глазго, де кожна
відповідь оцінюється в певний бал.
Розлади свідомості 127
I. Відкриття очей:
відсутнє.................................1
на біль...................................2
на мову..................................3
спонтанне.............................4
II. Відповідь на больовий стимул:
відсутня.................................1
згинальна реакція.................2
розгинальна реакція.............3
посмикування.......................4
локалізація подразнення......5
виконання команди...............6
III. Вербальна відповідь:
відсутня..................................1
поодинокі звуки.....................2
незрозумілі слова...................3
спутана мова...........................4
орієнтування повне................5
Оцінювання стану відбувається шляхом підрахунку балів в кожній
групі (I – максимально 4 бала, II – максимально 6 балів, III – максимально
5 балів) і підсумування балів (3 бала відповідає глибокій комі, 15 балів -
стану ясної свідомості і повному орієнтуванню).
Кореляція між показниками шкали Глазго і летальністю при комі
доволі тісна. Кількість балів від 3 до 8 відповідає летальності 60%, від 9 до
12 – 2%, від 13 до 15 – 0. Якщо у хворого протягом 24 годин зберігається
важкість симптоматики, що оцінюється в 3-8 балів, то за умови його
виживання у нього збережеться постійний моторний або когнітивний
дефект. Лише деякі хворі зможуть повернутись до минулого образу життя.
В групі хворих з 9-12 балами у 50% випадків досить довго зберігатимуться
дефекти пам’яті, мовлення, поведінки, психіки. При кількості балів від 13
до 15 когнітивний дефект зберігається протягом кількох тижнів.
Непритомність (synkope – зомлівання) – короткочасне,
частіше повне виключення свідомості внаслідок раптового зниження
кровопостачання головного мозку.
Зустрічається часто при серцево-судинних та церебральних
захворюваннях, голодуванні, перевтомі, больових синдромах, тепловому
128 Психіатрія та наркологія
та сонячному ударах; емоційно-стресових чинниках – страх, переляк,
хвилювання тощо. Тривалість непритомності не перевищує 5-10 хвилин,
вона настає раптово. При цьому виражені вегетативно-судинні реакції
(обличчя бліде і вкривається холодним потом, малий та м’який пульс,
зниження артеріального тиску).
У психіатричній практиці непритомність може бути одним з ранніх
проявів епілепсії, особливо у дітей.
Абсанс (absence – відсутність) – раптова, на долі секунди, повна
втрата свідомості, що не супроводжується вегето-судинними реакціями.
Хворі при цьому не падають, лише припиняють якусь дію, а потім настає
повна амнезія на цей період. Відноситься до епілептичних пароксизмів.
Важливе місце серед розладів свідомості займає оглушення.
По відношенню до сопору і коми є більш легким станом, але його поява
завжди свідчить про важку церебральну патологію (важкі черепно-мозкові
травми, інфекції, інтоксикації, пухлини мозку, судинні кризи). Належить
до найбільш поширених розладів свідомості, триває від хвилин до кількох
діб.
Оглушення
В основі цього синдрому лежить підвищення порогу сприймання
– він долається лише сильними подразниками. Клінічна суть оглушення
Розлади свідомості 129
– це пригніченість психічної діяльності. При оглушенні сприймання
збіднюється, знижується його чіткість, усе сприймається ніби через туман,
крізь товщу. Уповільнюються мислення, рухи, порушується осмислення
ситуації. Хворі байдужі, зміст запитань сприймають з помітними
зусиллями, відповідають із затримкою, уривчасто. Контакт з хворими
малопродуктивний. Спогади утруднені чи взагалі відсутні, переважає
дрімотний стан, іноді сонливість.
Легкі ступені оглушення мають назву обнубіляції (коливання
ступеня ясності свідомості з повним розумінням того, що діється навколо
– хмароподібне) та сомноленції (наростання сонливості). При важких
станах оглушення переходить в сопор і кому.
ІІ. Синдроми потьмарення свідомості.
Друга група розладів свідомості – це синдроми потьмарення
свідомості, тобто такі розлади свідомості, які супроводжуються
психотичними проявами (галюцинації, маячні ідеї, дезорганізація
мислення, емоційні розлади, неадекватність поведінки).
До розладів потьмарення свідомості відносять такі синдроми:
делірій, онейроїдний синдром, аментивний синдром, сутінкове
потьмарення свідомості.
Делірій поєднує в собі багато різних симптомів. Найбільш
характерними є справжні зорові галюцинації, тому делірій відносять
до галюцинаторного потьмарення свідомості. Зорові галюцинації
яскраві, мальовничі, динамічні, множинні, сценічні. Зазвичай це образи
людей, тварин, комах. Також можуть бути тактильні, слухові, нюхові
галюцинації, маячні ідеї переслідування, але вони нестійкі, пов’язані з
галюцинаціями, основного значення не мають. Галюцинаторні образи
повністю підміняють реальну обстановку, помилково орієнтують хворого.
При цьому зберігається орієнтування у власній особистості (аутопсихіч-
не), а порушується орієнтування в часі, місці (аллопсихічне).
Делірій завжди супроводжується психомоторним збудженням,
що зумовлює руйнівні та агресивні дії хворих. Це відбувається тому, що
галюцинації мають безпосереднє відношення до хворого, він переконаний
в їх реальності, емоційний стан і поведінка відповідають змістові
галюцинацій, тобто хворий є учасником цих подій.
Ознаки делірію виявляються звичайно надвечір або вночі, тривають
від кількох годин (абортивний варіант) до 3-5 днів. Вихід – критичний
(через сон). Усе, що хворий переживає в цьому стані, добре зберігається в
його пам’яті.
130 Психіатрія та наркологія
Виділяють наступні деліріозні стани:
1. Алкогольний делірій (біла гарячка). Зорові галюцинації носять
зоологічний та мікрооптичний характер. Найчастіше це різні звірі, гризуни,
комахи, домашні тварини. Також характерні специфічні смакові галюцинації:
хворі відчувають в роті волосся, дріт, зернята, плівку. Інший варіант –
галюцинації мають професійний характер. Моторне збудження також
відповідає змісту галюцинацій: водій крутить кермо, доярка доїть корів, рибалка
тягне сітку, футболіст б’є по м’ячу. Мовна продукція також стосується професії
хворого. Обов’язковою симптоматикою є вегетативний симптомокомплекс –
пітливість, тахікардія, сильний тремор (тому алкогольний делірій носить назву
delirium tremens). Характерними в соматичному плані є схильність до колапсів
та колаптоїдноподібних станів (падіння артеріального тиску).
2. Інфекційний делірій. Виникає на тлі ускладненого перебігу
інфекційних хвороб. Може супроводжуватись виконанням професійних
дій. При інфекційому делірії ніколи не буває вегетативної симптоматики.
3. Епілептичний делірій (варіант гострого епілептичного психозу)
характеризується галюцинаціями у формі релігійних сюжетів або світових
катастроф (великі пожежі, повені, землетруси, виверження вулканів тощо).
4. Травматичний делірій – може виникнути як в гострому, так і у
віддаленому періодах черепно-мозкової травми. Характерними ї галюцинаторні
сюжети, що відображають картину травми (військової або побутової).
5. Окремо виділяють тихий або муситуючий делірій (mussitatio -
тихе буркотіння) та професійний делірій. Муситуючий делірій виникає за
умови важкого соматичного стану. При цьому хворі щось тихо безперервно
бурмочуть, мова беззв’язна. Виникає багато зорових галюцинацій, але
моторне збудження не інтенсивне – в межах ліжка: хворі перебирають краї
простирадла або одягу (кроцідизм), хаотично стискають та розтискають
пальці, обирають невидимі нитки. Характер мислення та рухові розлади
свідчать про ознаки аменції, це по суті аментивно-деліріозний стан, що
потребує лікування в реанімаційному відділенні. В разі погіршення стану
муситуючий делірій може перейти в сопор і кому. Професійний делірій (де-
лірій зайнятості) характеризується переважанням однотипного рухового
збудження у формі звичних, повсякденних професійних дій: керування
автомобілем, прання білизни, шиття, друкування тощо. Мовний контакт
при цьому зазвичай неможливий.
Деліріозні розлади свідомості спостерігаються при хронічних
інтоксикаціях, інфекційних та соматичних хворобах, черепно-мозкових
травмах, інтоксикації, що виникла внаслідок важких проявів опікової
хвороби та інших органічних захворюваннях головного мозку.
Розлади свідомості 131
Онейроїдний синдром (oneiros – сон) – сноподібне потьмарення
свідомості, що характеризується напливом яскравих сценічних зорових
галюцинацій, часто надприродних, фантастичних, космічних, в яких
хворий не бере участі. Тому, на відміну від делірію, хворі не бувають
збудженими – вони не учасники, а спостерігачі хворобливих явищ,
спостерігають їх як у кіно. Після одужання спогади мають фрагментарний
характер. Спостерігається при деяких формах шизофренії (онейроїдна
кататонія), гострих інфекціях, органічних ураженнях мозку.
Аментивний синдром – гостра сплутаність свідомості – завжди є
ознакою дуже важкого стану хворого (сепсис, інфекції, інтоксикації, тяжкі
соматичні захворювання, гіпертоксична шизофренія). Аменції властива
інкогеренція (беззв’язність) усіх видів психічної діяльності.
Ознаки аменції:
• глибоке потьмарення свідомості з порушенням всіх видів
орієнтації, інкогерентне мислення з беззв’язною мовою;
• неінтенсивне збудження – в межах ліжка: хворі перевертаються,
намагаються встати, перебирають одяг. Збудження носить хаотичний,
нецілеспрямований характер;
• почуття розгубленості.
Тривалість складає від кількох годин до кількох тижнів. Після
одужання – зазвичай повна амнезія на період розладу свідомості.
Сутінкове потьмарення свідомості зустрічається при епілепсії та
органічних ураженнях мозку.
Ознаки сутінкового потьмарення свідомості:
• раптово виникає і раптово припиняється;
• має місце порушення всіх видів орієнтування;
• усі дії хворих відбуваються без контролю з боку кори головного
мозку, на рівні автоматизмів, чим зумовлюється зовнішня упорядкованість
поведінки, зв’язок і послідовність дій, зовнішня цілеспрямованість;
• тривалість – від кількох годин до кількох днів;
• після перенесеного сутінкового стану свідомості виявляється
повна амнезія.
Виділяють два види сутінкових розладів свідомості:
Перший вид сутінкових розладів свідомості з галюцінаторно-
маячними розладами, що завжди супроводжуються афектом страху,
тривоги, гніву. Часто бувають галюцінаторно-маячне збудження, в якому
хворі скоюють суспільно небезпечні дії.
Другий вид сутінкових розладів свідомості без галюцинаторно-
маячних розладів. Сюди відносяться такі стани:
132 Психіатрія та наркологія
Амбулаторний автоматизм (лат. ambulare – ходити, блукати)
– хворі здійснюють взагалі вірні, правильні дії, але ці дії неадекватні
ситуації – роздягаються у транспорті, переходять вулицю, не звертаючи
уваги на автомобілі, кудись йдуть, купляють щось непотрібне, недоречне.
Триває від кількох хвилин до кількох днів.
Транс – тривалий (години, дні) амбулаторний автоматизм, під
час якого хворі їздять в інші міста, при цьому купують квитки, продукти
харчування, підтримують розмову з пасажирами, хоча зовні справляють
враження дещо розсіяних. При цьому зберігається елементарне
орієнтування у нескладних ситуаціях. Тобто транс характеризується
автоматичністю актів поведінки у стані потьмареної свідомості.
Фуга (лат. fugas – бігти) являє собою бурхливий, шалений,
нестримний порив до бігу. Триває кілька хвилин.
Сомнамбулізм (від лат. somnus – сон, ambulare – ходити, блукати;
синоніми – лунатизм, сноходіння) – це стан потьмарення свідомості, що
настає під час сну під впливом незначних подразників (світло місяця,
настільної лампи) або незалежно від них. Хворі встають, щось говорять,
ходять по кімнаті, або виходять на вулицю. Вони виконують ряд складних
дій, іноді легко долають небезпечні перепони, проявляючи при цьому
рухову спритність, недоступну в нормальному стані. При цьому не мають
почуття страху. Якщо покласти у постіль – швидко засинають.
Будити сомнамбул не можна. Сомнамбулізм зустрічається
найчастіше у дітей при органічних ураженнях мозку, іноді у здорових
дітей та підлітків.
Порівняльно-вікові аспекти розладів свідомості.
До 3-4 річного віку синдроми потьмарення свідомості (делірій,
онейроід, аменція) або зовсім не виникають, або проявляються у вигляді
рудиментарних проявів. У цьому віці найчастіше зустрічається оглушення,
особливо в легкій стадії (обнубіляція та сомноленція).
Делірій виникає у дітей приблизно з 4-5 років, однак окремі
ознаки цього синдрому (окремі галюцінації на тлі зміненої свідомості)
можливі і в більш ранньому віці. У дітей старшого віку клінічні прояви
делірію ідентичні дорослим. Муситуючий делірій у дітей зустрічається
надзвичайно рідко, лише при дуже важких соматичних захворюваннях з
різким виснаженням та астенізацією.
Типовий аментивний синдром розвивається лише у підлітків,
а у дітей молодшого віку він проявляється переважно короткочасними
епізодами неглибокого потьмарення свідомості.
Розлади свідомості 133
Типовий розгорнутий онейроїдний синдром зустрічається, почи-
наючи з підліткового віку.
Стосовно сутінкових станів слід зазначити, що чим менша
за віком дитина, тим більше в структурі цього синдрому виражений
компонент автоматизованих дій. До 6 років цей компонент є основним
проявом сутінкових станів (на тлі зміненої свідомості виникають оральні
автоматизми – жування, ковтання, прицмокування, облизування губ або
однотипні рухи руками, частіше вночі).
У дітей молодшого шкільного віку діапазон рухових автоматизмів
розширюється, нерідко зустрічається сноходіння (сомнамбулізм),
сноговоріння. В більш старшому віці до проявів сутінкових станів
додаються деякі варіанти нічних страхів. При цьому дитина раптово
прокидається, кричить, плаче, відчуває виражений страх, не відповідає
на запитання, не реагує на заспокоюючі слова, нерідко з’являються зорові
галюцинації. Після виходу – повна амнезія.
Розгорнуті сутінкові стани з психотичними розладами (маячні ідеї,
галюцинації з афективним напруженням, страхом, гнівом, психомоторним
збудженням, схильністю до агресії) зустрічаються переважно у старших
підлітків.
Контрольні питання:
1. Що таке свідомість у філософському, психологічному та
психіатричному аспектах?
2. Перерахуйте критерії ясної свідомості.
3. Як класифікуються розлади свідомості?
4. Назвіть клінічні ознаки сопору та коми.
5. Чим сопор відрізняється від оглушення?
6. Що таке абсанс і чим він відрізняється від непритомності?
7. Дайте клінічну характеристику деліріозного стану.
8. Які види делірію Вам відомі?
9. Що таке онейроїд? Наведіть його клінічні ознаки. У чому
відмінність онейроїду від делірію?
10. Що таке сутінковий розлад свідомості? Які Ви знаєте
види його та клінічні прояви?
11. Що таке аментивний розлад свідомості?
12. Дайте характеристику порівняльно-вікових аспектів
розладів свідомості.
 ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати у хворого стан порушеної свідомості.
2. Вміти надати першу допомогу при хворому з розладами свідо-
мості.
3. Прийняти заходи щодо попередження соціально небезпечних
дій хворого.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий С., 32 роки. Переведений до реанімаційного відділення у
зв’язку з різким погіршенням стану з інфекційного стаціонару, де перебу-
вав з приводу менінгоенцефаліту. Під час огляду стан хворого вкрай важ-
кий. Хворий непритомний, на зовнішні подразники не реагує, рефлекси
зіниць відсутні. Визначається патологічне дихання, множинні порушення
серцевого ритму. Реакція на біль відсутня.
Який розлад свідомості наявний у хворого? Оцініть його важкість
за шкалою Глазго. Який прогноз Ви можете дати для цього хворого?
Хворий М., 46 років, за професією кравець. Страждає на хроніч-
ний алкоголізм. Доставлений до наркологічного стаціонару родичами. Під
час огляду на оточуючих не реагує. Сидить в одноманітній позі, схилив-
шись, і водить руками у повітрі, ніби щось шиє. Мова беззвʼязна, нероз-
бірлива.
Як називається стан хворого? Які ще психічні розлади, крім
розладів свідомості, можна у нього підозрювати?
СПЕЦІАЛЬНА ПСИХІАТРІЯ
ПСИХОГЕННІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
Поняття про психогенні психічні розлади (психогенії)
Психогенними розладами або психогеніями (від грецького
психе – душа, генес – породжувати) називають хворобливі стани,
зумовлені впливом факторів, які травмують психіку (психічна травма
– психотравма).
Під психотравмою розуміють емоційно негативно забарвлене
переживання з приводу тієї чи іншої життєвої події, ситуації або явища,
які є суб’єктивно значущими для даної особистості.
Одна й та сама подія справляє різний вплив на психіку різних
індивідів. Однаковий стресор для одних людей є катастрофічним, для інших
– слабким або нейтральним, а іноді може бути навіть бажаним. Характер
реакцій на конкретний стрес зумовлений індивідуальними особливостями,
насамперед системою цінностей та внутрішніх переконань індивіда, що
формуються у процесі набуття життєвого досвіду та виховання. Наприклад,
у більшості культур страх смерті є одним з найбільш потужних негативних
переживань, однак, існують культури, в яких поширене спокійне ставлення
до смерті (деякі види античних культур) і навіть сприйняття смерті як бла-
га (самураї).
Загалом більший ризик виникнення психогенних розладів мають
ослаблені, втомлені люди, хворі з супутньою соматичною патологією,
літні особи.
Спеціальними тренуваннями можна суттєво збільшити рівень
адаптації до важких психотравмуючих ситуацій (професійні військові,
пожежні, бійці спеціальних підрозділів тощо).
Деякі психотравмуючі фактори актуальні для більшості людей
(психотравми загальнолюдського значення) – загроза життю, здоров’ю,
статевій недоторканості, інші ж є індивідуально-значущими (сімейні,
професійні, інтимно-особистісні).
136 Психіатрія та наркологія
Психотравма може виступати як у ролі етіологічного фактору,
безпосередньо спричиняючи психічні розлади, або ж бути фактором, що
сприяє, проявляє чи підтримує психічні розлади (етіологічна умова), а та-
кож справляти комбінований вплив, виступаючи етіологічним фактором та
етіологічною умовою одночасно.
Психотравма може бути короткочасною (наприклад, автомобільна
катастрофа) або хронічною (наприклад, невиліковне захворювання).
Короткочасні психотравми називають гострими, вони характеризуються
однократним характером, обмеженим часом дії стресору високої інтенсив-
ності. При дії гострих стресів виникають, як правило, реактивні стани та
психози (гострі реакції на стрес). Хронічні психотравми зазвичай меншої
інтенсивності, однак діють впродовж тривалого часу. Вони, як правило,
призводять до непсихотичних розладів (невротичних та соматоформних
розладів).
Для подолання стресових ситуацій особистістю
використовуються механізми психологічного захисту та подолання
стресу (копінг-механізми).
Копінг (від англ. to cope – справлятися, долати) – сукупність
свідомих та неусвідомлюваних реакцій, стратегій, спрямованих на
вирішення проблеми, діяльність особистості з підтримання або
збереження балансу між зовнішніми викликами і ресурсами, що
необхідні для їх подолання.
Недостатність копінг-механізмів збільшує патогенність
зовнішніх стресових впливів, і вони можуть ставати пусковими
механізмами психогенних розладів.
Р. Лазарус та С. Фолкман виділяють наступні види копінг-
поведінки:
1. Конфронтація. Передбачає спроби вирішення проблеми за
рахунок не завжди цілеспрямованої поведінкової активності, здій-
снення конкретних дій, спрямованих або на зміну ситуації, або на
відреагування негативних емоцій у зв’язку з наявними труднощами.
При вираженому переважанні цієї стратегії можуть спостеріга-
тися імпульсивність в поведінці (іноді з елементами ворожості і
конфліктності), ворожість, труднощі планування дій, прогнозуван-
ня їх результату і корекції стратегії поведінки, невиправдана за-
взятість. Копінг-дії при цьому втрачають свою цілеспрямованість
і стають переважно результатом розрядки емоційної напруги.
Часто стратегія конфронтації розглядається як неадаптивна, од-
нак, при помірному використанні вона забезпечує здатність особис-
тості до опору труднощам, енергійність і винахідливість при ви-
Психогенні психічні розлади 137
рішенні проблемних ситуацій, вміння відстоювати власні інтереси,
справлятися з тривогою в стресогенних умовах.
Позитивні сторони копінг-стратегії конфронтації: можливість
активного протистояння труднощам і стресогенним впливам.
Негативні сторони: недостатня цілеспрямованість і
недостатня раціональна обґрунтованість поведінки в проблемній
ситуації.
2. Дистанціювання. Стратегія дистанціювання передбачає
спроби подолання негативних переживань у зв’язку з проблемою за
рахунок суб’єктивного зниження її значущості та ступеня емоцій-
ної залученості в неї. Характерно використання інтелектуальних
прийомів раціоналізації, перемикання уваги, відсторонення, гумору,
знецінення і т.п.
Позитивні сторони: можливість зниження суб’єктивної
значущості складних ситуацій і запобігання інтенсивним емоційним
реакціям на фрустрацію.
Негативні сторони: ймовірність знецінення власних
переживань, недооцінка значущості і можливостей дієвого
подолання проблемних ситуацій.
3. Самоконтроль. Стратегія самоконтролю передбачає
спроби подолання негативних переживань у зв’язку з проблемою
за рахунок цілеспрямованого придушення і стримування емоцій,
мінімізації їх впливу на оцінку ситуації і вибір стратегії поведінки,
високий контроль поведінки, прагнення до самовладання. При
виразному переважанні стратегії самоконтролю у особистості
може спостерігатися прагнення приховувати від оточуючих свої
переживання і спонукання в зв’язку з проблемною ситуацією. Часто
така поведінка свідчить про боязнь саморозкриття, надмірну
вимогливість до себе, що призводить до надконтролю поведінки.
Позитивні сторони: можливість уникнення емоціогенних
імпульсивних вчинків, переважання раціонального підходу до
проблемних ситуацій.
Негативні сторони: труднощі вираження переживань,
потреб і спонукань в зв’язку з проблемною ситуацією, надконтроль
поведінки.
4. Пошук соціальної підтримки. Стратегія пошуку соціальної
підтримки передбачає спроби вирішення проблеми за рахунок
залучення зовнішніх (соціальних) ресурсів, пошуку інформаційної,
емоційної і дієвої підтримки. Характерні орієнтованість на
взаємодію з іншими людьми, очікування уваги, ради, співчуття.
Пошук переважно інформаційної підтримки передбачає звернення
за рекомендаціями до експертів і знайомих, що володіють з точки
зору респондента необхідними знаннями. Потреба переважно в
138 Психіатрія та наркологія
емоційній підтримці проявляється прагненням бути вислуханим,
отримати емпатичну відповідь, розділити з ким-небудь свої
переживання. При пошуку переважно дієвої підтримки провідною є
потреба в допомозі конкретними діями.
Позитивні сторони: можливість використання зовнішніх
ресурсів для вирішення проблемної ситуації.
Негативні сторони: можливість формування залежної
позиції та (або) надмірних очікувань по відношенню до оточуючих.
5. Прийняття відповідальності. Стратегія прийняття
відповідальності передбачає визнання суб’єктом своєї ролі у виникненні
проблеми і відповідальності за її рішення, в ряді випадків з виразним
компонентом самокритики і самозвинувачення. При помірному
використанні дана стратегія відображає прагнення особистості до
розуміння залежності між власними діями і їх наслідками, готовність
аналізувати свою поведінку, шукати причини актуальних труднощів
в особистих недоліках і помилках. Разом з тим, виразність даної
стратегії в поведінці може призводити до невиправданої самокритики,
переживання почуття провини і незадоволеності собою. Зазначені
особливості є фактором ризику розвитку депресивних станів.
Позитивні сторони: можливість розуміння власної ролі у
виникненні актуальних труднощів.
Негативні сторони: можливість необгрунтованої
самокритики і прийняття надмірної відповідальності.
6. Втеча-уникнення. Стратегія втечі-уникнення передбачає
спроби подолання особистістю негативних переживань у зв’язку з
труднощами за рахунок реагування за типом ухилення: заперечення
проблеми, фантазування, невиправданих очікувань, відволікання і т.п. При
виразному переважанні стратегії уникнення можуть спостерігатися
неконструктивні форми поведінки в стресових ситуаціях: заперечення
або повне ігнорування проблеми, ухилення від відповідальності і дій по
вирішенню труднощів, пасивність, нетерпіння, спалахи роздратування,
занурення в фантазії, переїдання, вживання алкоголю і т.п., з метою
зниження болісної емоційної напруги. Більшістю дослідників ця стра-
тегія розглядається як неадаптивна, проте, в окремих ситуаціях вона
може справляти протективний ефект, захищаючи психіку індивіда від
катастрофічних потрясінь, особливо в короткостроковій перспективі і
при гострих стресогенних ситуаціях.
Позитивні сторони: можливість швидкого зниження
емоційної напруги в ситуації стресу.
Негативні сторони: неможливість вирішення проблеми,
ймовірність накопичення труднощів, короткостроковий ефект
ужитих дій зі зниження емоційного дискомфорту.
Психогенні психічні розлади 139
7. Планування вирішення проблеми. Стратегія планування
вирішення проблеми передбачає спроби подолання проблеми за
рахунок цілеспрямованого аналізу ситуації і можливих варіантів
поведінки, вироблення стратегії вирішення проблеми, планування
власних дій з урахуванням об’єктивних умов, минулого досвіду і
наявних ресурсів. Стратегія розглядається більшістю дослідників
як найбільш адаптивна, така, що сприяє конструктивному
вирішенню труднощів.
Позитивні сторони: можливість цілеспрямованого і
планомірного вирішення проблемної ситуації.
Негативні сторони: ймовірність надмірної раціональності,
недостатньої емоційності, інтуїтивності і спонтанності в
поведінці.
8. Позитивна переоцінка. Стратегія позитивної переоцінки
передбачає спроби подолання негативних переживань у зв’язку з
проблемою за рахунок її позитивного переосмислення, розгляду її як
стимулу для особистісного зростання. Характерна орієнтованість
на надособистісне, філософське осмислення проблемної ситуації,
включення її в більш широкий контекст роботи особистості над
саморозвитком.
Позитивні сторони: можливість позитивного
переосмислення проблемної ситуації.
Негативні сторони: ймовірність недооцінки особистістю
можливостей дієвого вирішення проблемної ситуації.
При неефективності копінг-механізмів включаються
механізми психологічного захисту. Психологічний захист – це реакція
психіки на різноманітні загрози особистості, неусвідомлювані
або частково усвідомлювані способи редукції емоційної напруги,
пов’язані з відмовою від діяльності. Психологічний захист
спрямований на підтримання психологічного гомеостазу і дозволяє
зменшити психоемоційну напругу, однак, призводить до викривлення
відображення себе або оточуючих і звуження діапазону поведінкових
реакцій. Водночас, механізми психологічного захисту можуть брати
участь в утворенні патологічної симптоматики. Виділяють декілька
механізмів психологічного захисту: витіснення, заперечення, ізоля-
ція, ідентифікація, раціоналізація, проекція, сублімація та ін.
В залежності від глибини ураження психіки виділяють психогенні
розлади психотичного рівня (реактивні психози) та непсихотичного
рівня (невротичні розлади). Окрему групу психогенних розладів
непсихотичного рівня складають психосоматичні розлади – соматичні
захворювання, що виникають внаслідок дії психоемоційного стресу.

РЕАКТИВНІ ПСИХОЗИ
Реактивні психози – група психічних розладів, які виникають
у відповідь на катастрофічний стрес і характеризуються гострим
перебігом, оборотним характером змін у психіці та поліморфністю
симптоматики з переважанням психомоторних та афективних
проявів.
Виникнення та особливості перебігу реактивних психозів
визначаються не лише психотравмуючою ситуацією, а й особливостями
особистості (конституціональними та набутими в процесі виховання).
Загальними ознаками реактивних психозів, крім безпосереднього
зв’язку з важкою психотравмою, є:
1) афективно змінена свідомість;
2) втрата здатності адекватно оцінювати ситуацію і власний стан;
3) порушення поведінки;
4) наявність продуктивної психопатологічної симптоматики
(галюцинації, маячення, психомоторні порушення).
Як правило, реактивні психози є оборотними станами і
завершуються повним одужанням. Зазвичай, одужанню передує етап
так званої постреактивної астенії – періоду слабкості, виснаженості,
зниженої працездатності, соматовегетативних порушень (посилене або
прискорене серцебиття, пітливість, тремтіння або тремор, сухість в роті,
задишка або утруднене дихання, біль або дискомфорт у грудях, нудота або
абдомінальний дистрес). У несприятливих випадках реактивні психози мо-
жуть набувати затяжного характеру і зумовити постреактивний розвиток
особистості – стійкі патохарактерологічні трансформації, що призводять
до дезадаптації.
Наукові дані щодо поширеності реактивних психозів варіюють у
широких межах. За даними різних дослідників, гострі психотичні реак-
ції виявляються у 10–80% осіб, які перенесли важкий стрес. В структурі
психогеній у учасників бойових дій (без урахування невротичних розладів)
реактивні психози складають близько 25%. Під час стихійних лих (земле-
труси, повені, тайфуни) гострі реактивні психози виявлялися у 10–25%
постраждалого населення.
Загальноприйнятої класифікації реактивних психозів не існує. У
МКХ-10 вони розглядаються у різних рубриках:
Психогенні психічні розлади 141
Гостра реакція на стрес (F43.0);
Посттравматичний стресовий розлад (F43.1);
Розлади адаптації (F43.2);
Диссоціативні розлади (F44);
Інші гострі переважно маячні психотичні розлади (F23.3);
Індукований маячний розлад (F24).
З клінічної точки зору виділяють наступні форми реактивних
психозів (Смулевич А.Б. та ін.):
1. Гостра реакція на стрес (афективно-шокова реакція).
2. Істеричні психози (у МКХ-10 – диссоціативні розлади).
3. Психогенні депресії.
4. Психогенні манії.
5. Психогенні параноїди (реактивні маячні психози).
Гостра реакція на стрес (афективно-шокова реакція)
Під афективно-шоковою реакцією розуміють транзиторні
психічні розлади значної важкості з вираженими ендокринними та
вазомоторними порушеннями, що виникають у осіб, які не страждають
на психічні захворювання, в екстремальних умовах.
Екстремальними вважають умови, що несуть безпосередню загрозу
життю або благополуччю індивіда: бойові дії, стихійні лиха, катастрофи,
пожежі тощо, призводять до смерті, поранень, руйнувань, страждань
значної кількості людей. Такі стресори розглядають як універсальні,
однак, чутливість і до таких катастрофічних потрясінь є індивідуальною і
варіює у широких межах.
На початковому етапі афективно-шокової реакції виникає стан
гострого жаху з рясними соматовегетативними проявами (рясний піт,
«волосся дибки», «серце мало не вихопилося з грудей», іноді – мимовільне
сечовиділення) та афектогенним звуженням свідомості. Втрачається
здатність до адекватного реагування на ситуацію, виникає дезорієнтація.
Далі афективно-шокова реакція розвивається за одним з двох варіантів –
гіперкінетичним або гіпокінетичним.
Гіперкінетична форма характеризується втратою
цілеспрямованості поведінки, на тлі швидко наростаючої тривоги і
страху виникає хаотичне психомоторне збудження з безладними рухами,
безцільною метушнею, намаганням бігти, тікати («фугиформна реакція»),
з порушенням орієнтування в оточуючій обстановці. Тривалість такої
реакції 15–30 хвилин.
142 Психіатрія та наркологія
Гіпокінетична форма («мнима смерть») характеризується
різкою руховою загальмованістю аж до повної нерухомості, мутизмом
(афектогенний ступор). Хворі зазвичай застигають на тому місці, де застав
їх афект, стають байдужими до оточуючого, не реагують на зміну ситуації.
Тривалість гіпокінетичної форми гострої реакції на стрес – від кількох
годин до 2–3 діб. Вихід зі стану гострого психозу за умови припинення
дії стресору займає 6–12 годин. Переживання гострого періоду психозу
зазвичай амнезуються. Після виходу з гострого психозу спостерігається
астенія, що триває 2–3 тижні.
Істеричні (диссоціативні) психози
Істеричні1 (диссоціативні) психози представлені поліморфними за
клінічною картиною психотичними станами, в основі яких лежить психо-
логічна реакція «витіснення» психічної травми із свідомості. Можуть бути
поширеним явищем під час бойових дій, а у мирний час зазвичай пов’язані
із загрозою позбавлення волі («тюремні психози») або з ситуацією втрати
(смерть найближчих родичів, розрив з близькою людиною).
Зазвичай істеричні розлади виникають у осіб з істероїдними
рисами характеру, для яких характерні висока схильність до навіювання
та самонавіювання.
В основі істеричного розладу лежить істеричний механізм
психологічного захисту від нестерпної для особистості ситуації – механізм
дисоціації (втеча у хворобу, фантазування, регресування, тобто прояви
інфантильних, дитячих форм поведінки). Симптоматика істеричного
розладу відображує уявлення особи про божевілля («дурнувата» поведінка,
«впадіння у дитинство», імітація тваринної поведінки тощо). Афективний
стан, запускаючи істеричні механізми захисту, призводить до істеричного
звуження свідомості («істеричні сутінки»), на тлі якого розгортаються
різні варіанти істеричних психозів. Зазвичай після виходу з психозу
розвивається амнезія на його події (антероградна амнезія).
1. Слово «істерія» походить від грецького «гістера» – матка. Древні медики
помітили, що на такі розлади частіше хворіли жінки, і вважали, що це відбувається
внаслідок блукання висохлої від статевої стриманості матки організмом хворих.
У даний час експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я пропонують
відмовитися від використання терміну «істерія» внаслідок негативного емоційного
забарвлення і принизливого змісту, яким наділяють поняття «істеричний»,
«істерик» у обивательському вжитку, пропонуючи замість цього вживати терміни
«диссоціативний розлад» або «конверсійний розлад».
Психогенні психічні розлади 143
Масові істеричні психози були поширеним явищем в
історії людства. У середньовічних хроніках є описи епідемій
лікантропії1, під час яких сотні людей вважали себе перевертнями,
що перетворилися на вовків, вили, ричали, розривали могили на
цвинтарях і пожирали трупи. Психоз, що вразив одного, легко
передавався іншим, охоплюючи десятки і навіть сотні людей. Крім
лікантропії протягом 18 сторіч – з I по XIX – Європу періодично
вражали епідемії тарантизму2, відомого також як Танок Свято-
го Вітта. Перші відомості про цей розлад належать до 1021 року,
коли в Кольбігу дванадцять селян перервали богослужіння танцями
і криком, що продовжувалися декілька годин. Охоплені масовим іс-
теричним танцем, люди танцювали до знемоги, до судом, нерідко
гинучи від виснаження. Це розлад також легко передавався оточу-
ючим, і дуже швидко втягнутими у божевільний танець виявлялися
сотні людей. У 1237 році в Утрехті обвалився міст, на якому тан-
цювали понад 200 чоловік, одержимих істеричним нападом; усі вони
потонули в Рейні. Численні згадування про епідемії тарантизму є в
німецьких, голландських, італійських, французьких хроніках.
У другій половині XІV століття в Німеччині з’явилася секта
танцюристів, що складалася з безлічі чоловіків і жінок. Хроніки від
1374 року оповідають: «Цього року в Ахен прибули юрби дивовижних
людей і звідси рушили на Францію. Істоти обох статей, натхненні
дияволом, рука об руку танцювали на вулицях, у будинках, у церквах,
стрибаючи і волаючи без усякого сорому. Знемігши від танців, вони
скаржилися на біль у грудях і, утираючись хустками, кричали, що
краще вмерти».
У 1375 році вони рушили з Ахена в Голландію, Фландрію
і Францію. Охоплені диким божевіллям танцю, глумлячись над
релігійними церемоніями і зневажаючи церковний статут, вони
пройшли крізь всю країну. У кульмінаційний момент божевільного
танцю їм здавалося, що небо відкривається перед ними і вони
бачать Бога. Випадкові глядачі, які зустрічали танцюристів,
швидко піддавалися загальному божевіллю і теж втягувалися в коло
танцюючих.
1. По імені міфічного царя Лікаона, який насмілився подати Зевсові страву з
чоловічини і був за це перетворений на вовка.
2. Слово «тарантизм» (або «тарантулизм») походить від назви італійського танцю
тарантели. Ці істеричні танці, які виникають при звуках тарантели, були поширені
в Південній Італії в XVII і XVIII століттях, і зберігаються до сьогоднішнього дня в
Апулії, де вважаються формою обрядів, присвячених богині Кібелі. Існує повір’я,
що перший напад тарантизму виникає після укусу отруйного павука тарантула.
144 Психіатрія та наркологія
У XIV столітті під час страшної епідемії чуми тисячі
італійських селян і ремісників починали реготати і танцювати на
площах. Вони впадали в екстаз і танцювали до знесилення, помираючи
від виснаження. Літописи свідчать, що в XV столітті в Кельні,
Майнці і Страсбурзі істеричними танцям були охоплені тисячі
людей. Єдиним засобом вгамувати збожеволілих танцюристів
були ритуали вигнання демонів і молитви святому Вітту і святому
Іоанну, що вважалися покровителями одержимих танцями (звідси
і назва розладу).
Істеричні танці в Ахені. Середньовічна гравюра
Ще раніше, у VІІІ столітті в Калабрії (Італія) виникла
епідемія демонічного божевілля, що супроводжувалася масовими
галюцинаціями. Її учасники бачили диявола і вважали себе
одержимими ним. Ця епідемія поширилася аж до Константинополя.
У 1206 році душевнохворий хлопчик у Перуджії став
проповідувати і пророкувати прийдешні нещастя і кінець світу,
закликаючи народ до покаяння. Виникла епідемія флагелянтизму
(самобичування). Епідемія охопила всю Європу і супроводжувалася
масовим пілігримством.
Пізніше, у 1841-42 роках у Швеції поширилася епідемія
релігійного екстазу, під час якої спостерігалися масові зорові та
слухові галюцинації і нестримне прагнення проповідувати.
Вельми поширеним у минулому (а окремі випадки
зустрічаються і у наш час) є крикливство. Крикливство
Психогенні психічні розлади 145
проявляється у насильницьких рухах та вигукуваннях під час молитви
у церкві; крикливиці (у переважній більшості крикливством уражені
жінки) вважають себе одержимим злим духом. Крикливство
може набувати як індивідуального, так і масового характеру і
передаватися від однієї одержимої до іншої.
Під час Першої світової війни набули поширення епідемії
так званої командної істерії. Вона проявлялася у тому, що хтось
з солдатів починав раптово вигукувати слова військових команд і
виконувати розмашисті рухи. Його товариші по службі намагалися
допомогти йому, однак, припадки перекидалися на них, і вони
також починали безладно вигукувати команди і виконувати рухи.
Такі масові напади охоплювали іноді десятки людей, і найчастіше
спостерігалися у госпіталях, де перебували поранені. Цікаво, що під
час Другої світової війни подібні епідемії практично не зустрічалися,
хоча інтенсивність і напруга бойових дій була значно вищою.
В 1920-х роках були описані епідемії психічних нападів,
які проявлялися корчами, нероздільними вигукуваннями та
неконтрольованим плачем.
Виділяють істеричне сутінкове потьмарення свідомості,
псевдодеменцію, пуерилізм, синдром маячноподібного фантазування, синдром
регресу особистості, істеричний ступор, дисоціативну (істеричну) амнезію,
дисоціативну (істеричну фугу) та дисоціативний (істеричний) ступор.
Істеричне сутінкове потьмарення свідомості
Істеричне сутінкове потьмарення свідомості, як і афективно-
шокові реакції, найчастіше спостерігається в умовах бойових дій. На
відміну від афективно-шокових реакцій, при істеричних сутінкових
станах не буває повного виключення вищих кіркових функцій. Для них
характерні звуження поля свідомості, дезорієнтація, обмани сприйняття,
що відбивають психотравмуючу ситуацію, виборча фрагментарність
амнезії, що настає після сутінкового стану. Клінічна картина відрізняється
мозаїчністю проявів і демонстративністю поведінки хворих, що доволі
часто призводить до хибних висновків про симуляцію. Голосний сміх,
спів або плач можуть перериватися судомним нападом, а застигання у
одноманітній позі змінюватися короткочасним збудженням. Істеричний
сутінковий стан нерідко супроводжують яскраві зорові галюцинації.
Тривалість істеричного сутінкового потьмарення свідомості –
від кількох годин до 1-2 тижнів. Редукція симптоматики відбувається
поступово.
146 Психіатрія та наркологія
Істеричний напад (малюнок)
Істерична псевдодеменція
Псевдодеменція – несправжнє, уявне недоумство – стан, що
виникає на тлі звуженої свідомості і характеризується уявною втратою
найпростіших знань, неправильними відповідями (мимомова) і діями
(мимодії) на елементарні запитання і пропозиції. Міміка хворих при цьому
відображує їх уявлення про вигляд пацієнта з недоумством: витріщені очі,
безглуздий погляд, дурна посмішка. Хворі не виконують найпростіших
дій: не називають власне ім’я, не орієнтуються в оточуючій обстановці, не
здатні рахувати навіть на пальцях, не можуть назвати кольори, вдягають
взуття на руки, просовують ноги в рукави і т.п. При цьому вони можуть
демонструвати цілком осмислену і правильну поведінку у набагато
більш складних ситуаціях, що вимагає значних інтелектуальних зусиль.
У неправильних висловлюваннях (мимомова) зазвичай лунає відголос
психотравмуючої ситуації. Іноді істерична псевдодеменція виникає на тлі
істеричного сутінкового потьмарення свідомості.
Істеричний пуерилізм
Пуерилізм (від лат. пуеріліс – немовля) – близький до псевдоде-
менції розлад; рядом авторів розглядається як його різновид. У клінічній
Психогенні психічні розлади 147
картині пуерилізму переважають явища пустотливої, дитячої поведінки на
тлі істеричного звуження свідомості. Хворі поводять себе як маленькі діти,
бігають, дрібно перебираючи ногами, їх мова стає дитячою, шепелявою,
картавою, з дитячими інтонаціями. Хворі звертаються до оточуючих
«дядечко» і «тітонько», просять «взяти їх на ручки», капризують, плачуть,
тупають ногами, граються іграшками. На відміну від хворих на гебефренічну
форму шизофренії, у яких пустотливість виникає на тлі наростаючого
вольового дефекту, апатії, емоційного сплощення, дитяча поведінка при
пуерилізмі різноманітна, мінлива, яскраво емоційно забарвлена.
Істеричне маячноподібне фантазування
Маячноподібне фантазування характеризується швидким
розвитком маячення, що включає несистематизовані маячні ідеї величі,
багатства, особливої значущості, які у фантастично-гіперболізованій
формі віддзеркалюють прагнення хворого до уникнення психотравмуючої
ситуації. Наприклад, хворий заявляє, що він знаменитий актор, або займає
високу посаду, або є видатним вченим і т.п. Маячноподібні фантазії, на
відміну від справжнього маячення, відрізняються значною мінливістю і
залежать від оточуючої обстановки (розмов, питань лікаря, ставлення
оточуючих). Іноді маячноподібне фантазування змінюється явищами
псевдодеменції, пуерилізму або істеричного ступору.
Синдром регресу особистості
Синдром регресу особистості (синдром «здичавіння»)
характеризується розпадом психічних функцій, що супроводжується
втратою навичок людської поведінки і прийняттям поведінки тварин. Хво-
рі не спілкуються за допомогою мови, ричать, виють, пересуваються рачки,
обнюхують предмети, їдять руками, скидають з себе одяг. Тривалість – від
кількох годин до кількох днів.
Істеричний ступор
Диссоціативний (істеричний) ступор супроводжується вираженим
зменшенням чи відсутністю довільних рухів та нормальних реакцій на
зовнішні подразники, такі як світло, шум, дотики за відсутності будь-
якої органічної (фізичної) причини; при цьому виникнення ступору
безпосередньо пов’язане з психотравмуючою ситуацією. Істеричний ступор
характеризується вираженою психічною та моторною загальмованістю,
148 Психіатрія та наркологія
мутизмом, потьмаренням свідомості за типом істерично звуженої
свідомості. Реакції на зовнішні подразники, такі як світло, звук, дотики
різко знижується або зникає. Характерний афект напруження (злість,
відчай, страждання). У разі, якщо істеричний ступор розвивається на тлі
пуерилізму чи псевдодеменції, у клініці істеричного ступору виявляється
рудиментарна симптоматика цих синдромів.
Дисоціативна (істерична) амнезія
Диссоціативна (істерична) амнезія – це втрата пам’яті на недавні
важливі події травматичного характеру (втрата близьких або нещасний
випадок), не пов’язана з органічним ураженням головного мозку або втомою.
Зазвичай є парціальною і селективною, її виразність варіює протягом кількох
днів, однак неспроможність до згадування подій завжди наявна.
Диссоціативна (істерична) фуга
Диссоціативна (істерична) фуга поєднує диссоціативну амнезію
із зовні осмисленими та цілеспрямованими діями, які, однак, виходять
за межі звичного функціонування. Хворий у такому стані може, напри-
клад, придбати білет і поїхати до іншого міста, при цьому він доглядає за
собою, купляє їжу, тобто поведінка видається ззовні цілком нормальною,
хоча й здійснюється у стані істерично зміненої свідомості. Істеричну фугу
слід диференціювати з аналогічними розладами внаслідок органічного
ураження головного мозку.
Психогенні депресії
Депресії є найбільш поширеною формою психогенних реакцій.
Вони складають близько 40% загальної кількості реактивних психозів і
майже 80% реакцій субсиндромального та невротичного рівня.
Психогенні (реактивні) депресії – це група психогенних
(реактивних) депресивних станів, зумовлених суб’єктивно значущими
психотравмами.
Найбільш частими причинами психогенної депресії є ситуація
втрати: смерть близьких, розрив з коханою людиною, банкрутство,
вимушене переселення тощо.
Психогенні психічні розлади 149
Механізм виникнення психогенних депресій є доволі складним, і,
окрім безпосереднього впливу акутальної психотравми, включає фактор
предиспозиції (фактори, які зменшують резистентність і збільшують
чутливість до стресів) та провокуючі фактори (стреси, які діяли на
людину до психотравми).
Важливу роль у виникненні реактивної депресії відіграють
особистісні особливості індивіда. Найчастіше реактивні депресії
розвиваються у осіб, яким притаманні прямолінійність, ригідність,
безкомпромісність; деякі автори вважають несприятливим також наявність
істероїдних рис.
Факторами ризику реактивних депресій є також обтяжена спадковість
за афективними розладами, і циклотимічний тип акцентуації особистості.
Виділяють гострий варіант депресивної реакції з швидким
розвитком і вираженою афективною реакцією, та затяжний варіант з
повільною динамікою, при якому стан хворого погіршується поступово
і набуває найбільш важких форм через деякий час, після усвідомлення і
внутрішньої переробки того, що сталося.
Гострі депресивні реакції безпосередньо пов’язані з
психотравмуючою ситуацією, розвиваються швидко і є короткочасними. На
висоті гострої депресії домінують страх, глибокий відчай, думки про смерть
і самогубство; у пориві гострого відчаю хворі можуть скоювати суїцидальні
спроби або наносити самопошкодження. Іноді гостра депресивна реакція
протікає в акінетичній формі: після психотравми (наприклад, повідомлення
про смерть близької людини) хворий ніби кам’яніє, усі необхідні дії виконує
ніби автоматично, залишаючись зовні байдужим до оточуючого, майже не
розмовляє, подовгу застигає у скорботній позі, спрямувавши погляд у одну
точку. В подальшому психоемоційний стан нормалізується, або депресія
переходить у затяжну форму.
Основну масу психогенних депресивних розладів складають
затяжні депресії. У клініці таких депресій, окрім типових для депресив-
них розладів будь-якого ґенезу пригніченого настрою, відчуття безнадій-
ності, туги, вегетативних порушень, безсоння характерною є фіксація на
психотравмуючій події. При цьому тема втрати стає головною, і навіть у
періоди відносного покращення стану продовжує домінувати у свідомос-
ті хворого. Достатньо найменшого випадкового нагадування, щоб знову
посилилася пригніченість і прояви депресії повернулися; якщо вдень за
побутовими клопотами хворий на якийсь час забуває про втрату, то ввечері
та вночі, наодинці тоскні думки активізуються і стан хворого погіршується.
150 Психіатрія та наркологія
Загалом, на відміну від ендогенних депресій, стан хворого тісно
пов’язаний з оточуючою обстановкою і може покращуватися при настанні
якихось приємних подій, і погіршуватися при ускладненні життєвої
ситуації.
Усвідомлення хвороби та критика до свого стану зазвичай збережена.
Хоча самооцінка при реактивній депресії зазвичай буває заниженою,
почуття провини найчастіше спрямоване не на себе, а на оточуючих (хворі
схильні звинувачувати справжніх або уявних винуватців трагедії), і ідеї са-
мозвинувачення та самоприниження спостерігаються рідко.
Виразність депресивних проявів може варіювати у надзвичайно
широких межах – від психологічно адекватного переживання втрати
у вигляді пригніченості і смутку (фізіологічна реакція горя, що не
виходить за межі етнокультурних особливостей) до вкрай важкої
депресії психотичного рівня з вітальної тугою, переживанням безвиході,
суїцидальними тенденціями та ідеями самозвинувачення.
Тривалість психогенної депресії також є різною – від кількох днів до
кількох років; в останньому випадку депресивні прояви можуть мати приблизно
однакову виразність або протікати у вигляді періодичних загострень.
В залежності від переважання тих чи інших психопатологічних
явищ виділяють чотири основних типи реактивних депресій:
меланхолійний (типові депресивні реакції), тривожно-депресивний,
істеро-депресивний та астено-депресивний. Деякі автори пропонують
також виділяти депресивно-параноїдний тип психогенних депресій, що
розвивається під час бойових дій та у ситуації ув’язнення.
Меланхолійний тип
Найчастіше спостерігається у осіб з предиспозицією до афективних
розладів. Характеризується наявністю класичної депресивної тріади:
зниженого настрою, явищ брадипсихізму та руховою загальмованістю.
Іноді епізоди вітальної туги стають настільки нестерпними, що
спричиняють хворому нестерпні страждання. Усі думки і переживання
концентруються на психотравмуючій ситуації, хворого вкрай важко
або неможливо відволікти від переживання горя і розпачу. Можуть
виявлятися ідеї самозвинувачення (наприклад, хворий дорікає себе, що
не запобіг смерті близької людини, був неуважним до неї), думки про
смерть та самогубство. Характерний песимізм – сприйняття майбутнього
Психогенні психічні розлади 151
як безперспективного, безпросвітного; переконання, що життя не має
сенсу. Туга посилюється зазвичай до вечора, а також під впливом спогадів
(наприклад, коли хворому потрапляють на очі речі померлої людини), іноді
навіть через декілька років після психотравмуючої події. Меланхолійні
депресії зазвичай супроводжують вираженою соматовегетативною
симптоматикою та розладами сну.
Перебіг меланхолійної реактивної депресії може бути різним. При
сприятливих формах протягом кількох тижнів чи місяців (зазвичай до року)
стан поступово покращується і настає одужання. При несприятливому
перебігу клінічні прояви поступово набувають ознак ендогенної депресії:
виявляються добові коливання настрою, погіршується апетит, наростають
рухова загальмованість, апатія, байдужість до оточуючого і до себе,
посилюються ідеї самоприниження і самозвинувачення. У цих випадках
депресивний розлад може тривати роками.
При іпохондричному варіанті (переважно у літніх людей) поступово
тужливі переживання змінюються скаргами на прояви різноманітних
соматичних хвороб.
Тривожно-депресивний тип
Зазвичай формуються під впливом подій, що загрожують життю,
здоров’ю, благополуччю чи свободі хворого.
У клінічній картині переважають явища тривоги; хворі повністю
захоплені думками про можливі нещастя, вони боязкі, пригнічені,
стурбовані своєю подальшою долею. Характерні нав’язливі думки щодо
несприятливого розвитку ситуації (хворі «прокручують» у голові найгірші
сценарії розвитку подій, і переживають їх так, ніби це вже сталося).
Максимальної виразності набуває соматовегетативна симптоматика
(серцебиття, ядуха, гіпергідроз), значно порушується сон. У період
максимальної виразності симптоматики тривога супроводжується
руховим збудженням, ажитацією, нападами відчаю, хворі стають
вкрай неспокійними, метушливими. У цей період зростає ймовірність
самогубства. Іноді можуть спостерігатися гіпнагогічні галюцинації,
зазвичай пов’язані з психотравмуючою ситуацією.
У підлітків реакція горя може вилитися у агресивність та
антисоціальні вчинки і проявлятися дратівливістю, напруженістю,
злостивістю (дисфоричний варіант).

Істеро-депресивний тип
Реактивні депресивні розлади за істеро-депресивним типом
найчастіше виникають у осіб з виразними істероїдними рисами. Прояви
такої депресії доволі часто бувають утрируваними, карикатурними,
набувають відтінку навмисності, нарочитості, театральності. Хворий
прагне насамперед викликати співчуття оточуючих, скаржиться на
«нестерпні душевні муки», відсутність розуміння з боку оточуючих.
Клінічна картина відрізняється поліморфністю: в одних випадках хворі
скаржаться на тугу, розпач, інші заявляють, що втратили уяву, здатність
мислити, запам’ятовувати; при цьому вимагають уваги і турботи з боку
оточуючих. У висловлюваннях домінують мотиви жалості до себе,
несправедливості нещастя, яке з ними сталося, байдужості оточуючих до
їхнього горя. Найчастіше при істеричних депресіях виявляється тенденція
звинувачувати не себе, а оточуючих у своєму нещасті; ідеї самозвинувачення
якщо й виникають, то мають демонстративний, театральний характер.
Привертає увагу виражена невідповідність важких проявів депресії та
порівняно незначної соціальної дезадаптації хворого: хворий розповідає
про «нестерпні страждання», про неможливість виконувати найпростіші
дії, обслуговувати себе, і при цьому успішно справляється з виконанням
службових обов’язків.
Можуть спостерігатися істеричні розлади моторної сфери
(істеричні псевдопаралічі, парези), сенсорної сфери (істерична
афонія, глухота) та виражені соматовегетативні прояви, а також
психогенні галюцинації у вигляді яскравих, насичених подіями сцен,
що віддзеркалюють психотравмуючу ситуацію: хворі розмовляють з
померлим, відтворюють у поведінці сцени минулого життя тощо. Розлади
сну набувають характеру яскравих, жахливих сновидінь, основним
змістом яких є події, що передувати психогенії (хворі уві сні розмовляють
з померлим, померлі «кличуть їх до себе», дають різноманітні поради і
настанови і т.п.).
Істеричні депресії часто супроводжуються суїцидальними
заявами і діями; однак, у переважній більшості випадків такі дії мають
демонстративно-шантажний характер (публічні заяви про намір скоїти
суїцид, поширення повідомлень про це у соціальних мережах, поверх-
неві ушкодження і т.п.). Метою таких дій є привертання уваги оточую-
чих до свого стану і прагнення уваги і турботи з їх боку. Однак, до іс-
теричних суїцидальних намірів необхідно ставитися серйозно, оскільки,
Психогенні психічні розлади 153
по-перше, хворий може не розрахувати зусиль, і демонстративна суїци-
дальна спроба призведе до каліцтва або до смерті; а по-друге, у разі при-
йняття оточуючими умов хворого такі суїцидальні спроби можуть стати
регулярним засобом шантажної поведінки.
Істеричній депресії може передувати короткочасна афективно-
шокова реакція.
Астено-депресивний тип
Це – так звана «депресія виснаження», у клінічній картині якої
переважають явища астенізації, виснаження, апатії, млявості, зниження
розумової та психічної працездатності. Найчастіше астено-депресивні
розлади виникають у ситуації тривалого емоційного напруження,
болісної тривожної невизначеності (сімейні або службові конфлікти,
вимушене переселення, зміна соціального статусу, розлучення тощо).
Факторами предиспозиції таких психогеній є астенічний тип особистості,
невропатична конституція, а також резидуально-органічне ураження
центральної нервової системи і астенізація організму внаслідок соматичних
захворювань.
Симптоматика астено-депресивних розладів характеризується
відчуттями розбитості, постійної фізичної втоми, дратівливості,
гіперестезії, частими головними болями. Афективні порушення
проявляються відчуттям апатії, тяжкого безсилля, безпорадності, власної
неспроможності, нездатності вирішити проблеми, що накопичилися.
Характерна також значна виразність соматовегетативної симптоматики.
Розлади сну при астенічній депресії проявляються порушенням
процесу засинання через нав’язливі думки про психотравмуючу ситуацію
(раннє безсоння). Сон поверхневий, з частими пробудженнями, він не
приносить відпочинку, і хворі відчувають млявість, розбитість і сонливість
протягом дня.
Перебіг астенічної депресії зазвичай затяжний, з чередуванням
періодів відносної стабілізації та погіршання симптоматики.
У ряді випадків (особливо у підлітків) може розвитися
дисимулятивний варіант реактивної депресії, при якому хворі тримаються
тихо і непомітно, уникають розмов на психотравмуючу тему, не
пред’являють скарг на пригніченість і тугу. При цьому вони можуть
виношувати суїцидальні тенденції з несподіваною для оточуючих їх
реалізацією.
 Психогенні манії
Психогенні манії (реактивні гіпоманії, манії страху, реакції
екзальтації) – група реактивних станів, що характеризуються
патологічно підвищеним настроєм.
За даними різних авторів, психогенні манії складають від 2% до
10% усіх реактивних станів.
Психогенні манії виникають зазвичай у відповідь на раптові важкі
психотравми, трагічні життєві події (катастрофи, смерть близької людини,
дітей), а також у ситуації очікування звільнення з ув’язнення.
Патохарактерологічними девіаціями, що сприяють виникненню
психогенних маній, є гіпертимні, циклоїдні та істероїдні акцентуації, а
також шизотиповий розлад особистості.
Клінічна картина психогенних маній характеризується
переважанням явищ дратівливості, метушливості, розбурханості при
незначній виразності вітальних розладів – афекту радості, задоволення,
розгальмування потягів. Характерним є поєднання полярних афектів –
горя і наснаги, контрастних переживань життєвого краху і оптимістичної
піднесеності. Хворі підвищено активні, виявляють невластиву їм раніше
енергію, рухливість, прагнення до діяльності: у разі невиліковної хвороби
у близької людини активно шукають «унікальні ліки», «світил» медицини,
у разі смерті родича активно займаються організацією похорону, поминок
тощо. Однак, на висоті афекту їхня гіперактивність стає непродуктивною,
дезорганізованою, замість ефективних дій виявляється метушливість,
настирливість, конфліктність, сутяжницькі тенденції – хворі прагнуть
покарати «винуватців» трагедії, тих, хто виявив, з їхньої точки зору,
байдужість або недбалість.
Поширеними при реактивних маніях є порушення сну з важким
засинанням, напливами думок про психотравмуючу ситуацію, зі
зменшенням тривалості сну; однак, при цьому хворі зберігають бадьорість
протягом дню.
У сприятливих випадках тривалість реактивної манії складає
від 1-2 тижнів до 1 місяця, однак, можливий і протрагований варіант
психогенії, що супроводжується інверсією афекту (манія змінюється
психогенною депресією) або формуванням постреактивного розвитку зі
стійкою фіксацією психогенного комплексу.
Реактивні маячні психози (гострі переважно маячні розлади
асоційовані зі стресом)
Реактивні маячні психози – це група реактивних психозів, при
яких під впливом психотравми розвивається маячний стан різної
фабули і структури, що не виходить за рамки психотравмуючою
ситуації, є психологічно зрозумілим, і супроводжується вираженою
емоційною реакцією.
Реактивні маячні психози (психогенні параноїди) відносяться до
рідких форм психогенній, складаючи близько 1% у їх структурі. Кількість
реактивних параноїдів суттєво зростає у період бойових дій.
До розвитку реактивного параноїду більш схильні особи підозрі-
лі, ригідні, з інертним мисленням та схильністю до надцінного реагуван-
ня. На початкових етапах маячні ідеї мають характер надцінних і можуть
до певної міри піддаватися переконанню. У поведінці хворого, що не
стосується маячних ідей, помітних відхилень не виявляється.
Виділяють гострі, підгострі та затяжні психогенні параноїди.
Клінічній картині гострого психогенного параноїду притаманні
простота, елементарність, образність, емоційна насиченість маячення
на тлі різко вираженого афекту страху і тривоги. Можливі транзиторні
зорові та слухові галюцинації. За фабулою це як правило маячення
переслідування і відносин. Після короткого (не більше кількох годин)
продрому з розмитим, неясним відчуттям тривоги, передчуттям якихось
страшних змін, наростаючої підозрілості хворого раптом охоплює відчуття
жаху, смертельної небезпеки; він раптом усвідомлює, що він оточений
ворогами, його переслідують, його родичів вбили. У цей момент можуть
з’являтися вербальні ілюзії та галюцинації: хворі чують зловісний шепіт,
потім більш виразні голоси людей, які змовляються їх вбити. У період
кульмінації психозу поведінка хворих повністю визначається змістом
патологічних переживань і може бути небезпечною для оточуючих: вони
кидаються на уявних ворогів, можуть завдавати їм поранення, тікають,
можуть вистрибнути у вікно, покінчити з собою.
Гострий параноїд зазвичай має транзиторний характер, і в біль-
шості випадків через кілька днів маячні розлади зникають. Водночас,
протягом 2-4 тижнів зберігається резидуальна симптоматика у вигляді
156 Психіатрія та наркологія
тривоги, підозрілості, періодичних нападів страху. Резидуальне маячення
при психогенних параноїдах зазвичай нестійке і згодом повністю
редукується.
У ситуаціях бойових дій спостерігається так званий параноїд
воєнного часу. Основне значення у його виникненні має психотравмуюча
ситуація постійної небезпеки, загрози життю, що є невід’ємною
складовою бойових дій. Факторами, що сприяють виникненню параноїду,
є соматичні захворювання, контузії і поранення, тривалий недосип, втома,
голодування.
Зазвичай параноїд військового часу виникає під час безпосередньої
загрози життю: артилерійський обстріл, авіаційний наліт, ворожий наступ,
полон тощо. Маячні ідеї (переслідування, відносин, самозвинувачення)
виникають на тлі вираженого тривожного афекту. Фабула маячення
віддзеркалює психотравмуючу ситуацію: військовослужбовці очікують
нападу, можуть вважати своїх товаришів по службі ворогами, відбиватися
від них, ніби заново переживаючи ситуацію, що викликала психоз.
Нерідкими є панічний страх з імпульсивною поведінкою, психомоторним
збудженням, безцільною метушнею, бажанням кудись бігти, тікати.
У поранених військовослужбовців може спостерігатися маячення
самозвинувачення: вони вважають себе дезертирами, звинувачують себе
у загибелі своїх товаришів, іноді заявляють, що вони зрадники, шпигуни,
працюють на ворога і т.п.
Під час тривалих подорожей іноді виникає так званий «залізничний
параноїд», який зустрічається не лише при поїздках залізницею, а й на
інших видах транспорту. Основним патогенним фактором є обстанов-
ка великого вокзалу, аеропорту, терміналу з шумним рухливим натов-
пом, уривками розмов, криками, дзвінками телефонів, оголошеннями,
які створюють атмосферу поспіху, невизначеності і тривоги. При
залізничному параноїді у хворих виникає підозра, що на них зосереджена
увага оточуючих – сусіди по купе шепчуться, переглядаються, поводяться
незвично. Досить швидко підозри переростають у маячне переконання:
хворі вважають, що за ними полює зграя бандитів, їх хочуть вбити чи
пограбувати. Щоб врятувати своє життя, хворі віддають гроші, цінності,
іноді можуть у паніці вистрибувати з вагона, тікати.
Ситуація психічної ізоляції може породжувати маячення, пов’язане
із перебуванням у чужому культурному і мовному середовищі (міграційний
Психогенні психічні розлади 157
психоз), а також маячення туговухих. В обох випадках внаслідок нерозу-
міння мови оточуючих відбувається патологічна її інтерпретація. Згодом
по мірі посилення афектів тривоги і страху, патологічній інтерпретації
піддаються також міміка і жести оточуючих, і, нарешті – усі події. У
хворих можуть з’являтися слухові ілюзії загрозливого змісту, що посилює
їхню впевненість у ворожому ставленні оточуючих.
До підгострих, більш тривалих маячних реактивних психозів
належать так звані тюремні параноїди, які виникають в умовах ув’язнення.
Вирішальне значення має обстановка ізоляції – при переведенні хворого в
лікарню явища тюремного параноїду у більшості випадків зникають, не-
зважаючи на актуальність судового переслідування і ув’язнення. У кліні-
ці тюремних психозів переважають галюцинаторно-параноїдні розлади,
маячні ідеї відносин, переслідування, у яких лунає відголос психотравми.
Іноді виявляються ідеї засудження: хворі вважають, що їх звинувачують у
найтяжчих злочинах, хочуть засудити до довічного ув’язнення або страти.
Галюцинації істинні: голоси лунають з-за дверей, через вікна, з сусідньої
камери. Галюцинаторні переживання афективно забарвлені і пов’язані з
ситуацією ув’язнення: хворі чують розмову слідчого або прокурора, очі-
кують покарання. В інших випадках, навпаки, виникає маячення неви-
нуватості і помилування: хворі вважають себе невинуватими у скоєних
злочинах, стверджують, що їх оговорили, заявляють, що у зв’язку з їх
великими заслугами перед суспільством вони помилувані, слідство при-
пинено, вони чують, як суддя проголошує рішення про їх звільнення з-під
варти і т.п.
До підгострих реактивних маячних психозів відносять також
так званий параноїд бізнесменів, який виникає в умовах конфліктних
ситуацій, як правило, пов’язаних з великими торговельними чи фінан-
совими операціями. Параноїд бізнесменів розвивається поступово, на
тлі триваючої конфліктної ситуації, загрози втрати бізнесу, банкротства
і т.п. У клінічній картині наряду з афективними розладами тривожно-
депресивного спектру переважають несистематизовані, мінливі маячні
ідеї переслідування. Після чергового стресу (конфлікт з конкурентами чи
правоохоронцями, фінансові втрати тощо) настає загострення: виникають
страх, відчуття загрози життю, хворі «помічають» стеження за собою,
починають ховатися, всюди ходять з охороною. Усі події життя інтер-
претуються в рамках маячних переконань: звичайну ділову зустріч роз-
158 Психіатрія та наркологія
глядають як пастку, підстроєну для того, щоб їх вбити, у випадкових пе-
рехожих бачать кілерів, ночами не сплять, очікуючи замаху і т.п. Часто
під впливом маячних переживань змінюють місце проживання, мігрують,
змінюють документи, живуть під чужим іменем. Гострий період зазвичай
нетривалий, до 1–2 тижнів. Генералізації і систематизації маячних
переживань, як правило, не відбувається, і маячення залишається в межах
психогенного комплексу, тісно переплітаючись з реальністю, збільшуєть-
ся при цьому лише інтенсивність та напруженість афективних пережи-
вань – страху, тривоги, пригніченості.
До підгострих психогенних параноїдів належить також індуковане
маячення, яке виникає у психічно здорової людини при тривалому пере-
буванні у тісному контакті з хворим на маячний розлад (як правило, у
членів однієї родини). Важливою умовою виникнення індукованого ма-
ячення є тривала, повна, глибока афективна зацікавленість у спілкуван-
ні з індуктором – носієм маячних ідей, а також відносна соціальна ізо-
ляція, яка полегшує контакт між індуктором та індукованим. Сприяють
розвитку індукованого маячення низький рівень інтелекту та психічні
аномалії індукованого (дебільність, акцентуації і патохарактерологіч-
ний розвиток істеричного та паранояльного кола, деменції атероскле-
ротичного та іншого ґенезу, астенічні стани), які підвищують сугестив-
ність (навіюваність). При індукованому маяченні маячні ідеї індуктора
приймаються індукованим на віру без будь-якої критичної переробки
(нав’язаний психоз, folie impose). Фабула індукованого маячення зазвичай
приземлена, побутова, тісно пов’язана з подіями повсякденного життя
(маячення відносин, переслідування, сутяжництва, еротичне маячення).
Маячні побудови індукованого надзвичайно схожі з маяченням індуктора,
іноді повністю його копіюють. Зазвичай індукується одна людина (folie
a deux – божевілля удвох), більша кількість індукованих (коделіранти)
залучаються до маячних переживань рідко.
Індуковане маячення швидко зникає при зміні ситуації і
роз’єднанні з індуктором (зазвичай протягом кількох днів) і спеціального
лікування не потребує.
Іноді, у осіб з тривожно-помисливими та іпохондричними
патохарактерологічними рисами може розвиватися ятрогенний
(викликаний необережними висловлюваннями лікарів чи медичного
персоналу) варіант реактивного параноїду.
Психогенні психічні розлади 159
Затяжні психогенні параноїди (паранояльний розвиток)
характеризуються відносно м’яким, сприятливим перебігом. Маячення
при цьому набуває обмеженого, ізольованого характеру і не має
тенденції до ускладнення і генералізації («м’яка» або абортивна параноя,
гіпопараноя).
Найбільш часто затяжні психогенні параноїди виникають
у психопатичних особистостей з переважанням паранояльних рис
і схильністю до формування надцінних комплексів, однак, можуть
виникати і при патохарактерологічних аномаліях афективно-гіпертимного
кола з рисами завищеної самооцінки. Маніфестація маячного розладу
відбувається зазвичай після психотравмуючих подій, що виявляють
аффінітет (спорідненість) до надцінних утворень, наприклад, при
маяченні сутяжницького змісту звільнення з роботи з об’єктивних причин
(скорочення штатів) розглядається хворим як особисте переслідування.
Сутяжницькі та кверулянтські фабули маячення є найчастішим
варіантом затяжного психогенного параноїду. При цій фабулі хворі
вважають себе «борцями за справедливість», найчастіше у формі
багаторічної судової тяжби, що супроводжується численними скаргами і
апеляціями до різних інстанцій. Хворі винятково наполегливі у досягненні
своїх цілей. Вивчення їх скарг та звернень виявляє дріб’язковість,
застрягання на деталях, надмірна цінність маячних ідей, їх «роздування»
з прагненням возвести звичайні побутові непорозуміння у ранг справ
державної ваги. Зазвичай сутяжницькі параноїди розвиваються у віці
після 40 років і тісно пов’язані з інволюцією.
Крім маячення сутяжництва і кверулянства, затяжні реактивні па-
раноїди можуть бути представлені маяченням винахідництва, при якому
хворі вважають себе авторами видатного наукового відкриття, підозрю-
ють оточуючих у намаганні вкрасти і використати їхні творчі ідеї та роз-
робки, а тих, хто намагається критикувати їх досягнення, вважають за-
здрісниками, зловмисниками, очорнителями. При цьому реальна цінність
«відкриттів» хворих мізерна або взагалі відсутня.
Тривалість затяжних психогенних параноїдів складає від 2 до 5
років; у ряді випадків вони можуть розтягуватися і на більш тривалий (10
і більше років) термін.
 Лікування реактивних станів та реактивних психозів
На період реактивного стану хворий госпіталізується до
психіатричного відділення. Лікувальні заходи при реактивних станах і
психозах передбачають насамперед усунення психотравмуючої ситуації,
що викликала психоз. У більшості випадків цього буває достатньо для
швидкої редукції симптоматики реактивних станів.
При афективно-шокових реакціях, особливо при гіперкінетич-
ному варіанті, лікування спрямоване на купірування психомоторного
збудження і профілактику небезпечних дій з боку хворого, для чого ви-
користовують нейролептики і транквілізатори (як правило, в ін’єкційній
формі).
Істеричні реактивні психози та реактивні маячні стани лікують в
умовах психіатричного стаціонару з використанням нейролептиків.
При реактивних депресіях використовують комплексне лікування
що включає медикаментозну терапію (антидепресанти і транквілізатори),
а також психотерапію.
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
реактивні психози
Планова стоматологічна допомога у період гострого психотичного
стану не надається у зв’язку з неможливістю хворого адекватно сприймати
ситуацію стоматологічного огляду і лікування.
Невідкладна стоматологічна допомога хворим на реактивні
психози (наприклад, при травмах щелепно-лицьової ділянки у
військовослужбовців під час бойових дій, при стихійних лихах,
катастрофах тощо) надається під загальним знеболенням. Зазвичай
вони госпіталізуються до психіатричних лікарень (відділень). У разі
необхідності перебування у стоматологічних відділеннях для таких
хворих організовується індивідуальний психіатричний пост.
При затяжних реактивних психозах надання стоматологічної
допомоги рекомендується проводити в умовах психіатричної лікарні;
фахівці-стоматологи, які надають таку допомогу, проходять спеціальне
навчання.
ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ СТРЕСОВИЙ РОЗЛАД
Останніми роками проблема посттравматичного стресового роз-
ладу набула особливої актуальності у зв’язку зі значною чисельністю вій-
ськовослужбовців-учасників бойових дій. Зростання рівня терористичної
загрози також виводить посттравматичний стресовий розлад у число
найбільш актуальних проблем сучасної психіатрії та медичної психології.
Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР,
посттравматичний синдром, в’єтнамський синдром, афганський
синдром, східний синдром, солдатське серце, невроз бою, бойова
втома, військовий невроз, невроз переляку, постреактивний стан) –
невротичний розлад, що виникає внаслідок індивідуально значущого
потужного психотравмуючого впливу.
На відміну від гострих реакцій на стрес, ПТСР виникає не під час дії
психотравмуючого фактору, а після виходу зі стресу, у віддаленому періоді
(так званий латентний період, тривалість якого зазвичай складає від кількох
тижнів до 6 місяців). Це відставлена та (або) затяжна реакція на стресову
подію або ситуацію надзвичайно загрозливого або катастрофічного
характеру. Ситуації, що викликають ПТСР, спроможні викликати загальний
дистрес практично у будь-якої людини: бойові дії, катастрофи, стихійні
лиха, терористичні акти, зґвалтування і т.п. Факторами предиспозиції
ПТСР є особистісні риси астенічного кола, невротичні розлади, загальне
виснаження. Ретравматизація (повторні стреси) значно погіршує прогноз
ПТСР і є одним з ключових факторів терапевтичної резистентності ПТСР.
Показники поширеності ПТСР серед осіб, що піддалися дії ката-
строфічного стресу, за даним різних дослідників, варіюють у надзвичайно
широких межах: від 3% до 95% і навіть 100%. Така варіабельність зумов-
лена різними методологічними підходами до діагностики ПТСР та вико-
ристанням різних психодіагностичних методик. Дані останніх досліджень
свідчать, що ознаки ПТСР виявляються у 50-80% учасників бойових дій і
громадянських конфліктів. Якщо у мирний час ПТСР є рідкістю і не пере-
вищують 0,05% у чоловіків і 0,12% у жінок, то у воєнний час їх пошире-
ність у популяції стрімко зростає, і, за даними деяких досліджень, може
сягати 30% і навіть більше. Пожиттєва поширеність ПТСР у чоловіків
складає 10-15%, у жінок – близько 20%.
Дані досліджень останніх років змушують також перегляну-
ти уявлення про стан інвалідізації при ПТСР. Якщо раніше вважалося,
162 Психіатрія та наркологія
що у переважній більшості випадків спостерігається повна редукція
симптоматики і клінічне одужання, то у даний час понад 25% випадків ПТСР
в учасників бойових дій супроводжуються стійкою непрацездатністю.
Основними групами симптомів ПТСР є:
1. Повторні переживання психотравмуючої події:
- неприємні нав’язливі спогади про травмуючу подію;
- «флешбеки» – відчуття повторного переживання травмуючої
події;
- кошмарні сновидіння;
- відчуття психологічного дистресу.
2. Симптоми уникнення:
- намагання уникати людей чи обстановки, що можуть викликати
спогади про травмуючу подію;
- амнезування окремих елементів пережитої події
3. Емоційне збідніння і соціальна ізоляція:
- зниження цікавості до повсякденного життя;
- відчуття втраченого життя (песимістична оцінка перспектив)
4. Порушення психоемоційної сфери:
- різні види інсомній;
- емоційна лабільність;
- невротизація.
ПТСР зазвичай розвивається після гострої реакції на стрес,
яка може характеризуватися розгубленістю, страхом, психомоторним
збудженням або ж навпаки, ступором, панічними реакціями, звуженням
свідомості, порушеннями пам’яті, іноді – гострими психотичними станами
з яскравими зоровими та слуховими галюцинаціями, у яких відбивається
психотравмуюча ситуація, депресоналізаційними та дереалізаційними роз-
ладами. На початковому етапі формування ПСТР виявляються тривожно-
депресивні стани з почуттям страху за своє життя, плаксивість, жахливими
сновидіннями, обсесивно-фобічними розладами (нав’язливі спогади про
обстріли, полон, поранення і т.п.), іноді – ейфоричні стани з багатомовністю
і нездатністю до адекватної оцінки свого стану, порушення сну.
В подальшому розвитку в клініці ПТСР поєднуються дві групи
клінічних явищ: постійні напливи спогадів про пережиту екстремальну
ситуацію з супутніми афективними реакціями тривоги, страху, паніки і
т.п. та уникаючої поведінки, тобто прагнення уникати усього, що могло б
нагадувати про трагічну подію.
Психогенні психічні розлади 163
Нав’язливі спогади зазвичай виникають спонтанно, без будь-яких
зовнішніх стимулів, однак при цьому переживання, які їх супроводжують,
можуть бути настільки сильними, що пацієнт переживає їх так, ніби вони
відбуваються в реальності. Болісні спогади іноді виникають у вигляді
флешбеків – раптових яскравих уявлень пережитого, які тривають від
кількох секунд до кількох годин і супроводжуються страхом, пригніченням,
вегетативними симптомами (пітливістю, серцебиттям).
Болісні неприємні спогади легко породжуються зовнішніми
асоціаціями, тому хворі намагаються уникати ситуацій, які могли б навіть
віддалено нагадувати про пережиту трагедію: телевізійних сюжетів на
воєнні теми, випусків новин, інтернет-сторінок з воєнною тематикою тощо.
Майже завжди ПТСР супроводжується вираженими порушеннями
сну, найчастіше у вигляді утрудненого засинання та кошмарних сновидінь,
які відтворюють пережиті події, а також соматовегетативними розладами.
Зміни у емоційній сфері зазвичай проявляються у вигляді
депресивних та тривожних розладів, з відчуттями туги, марності, провини,
суїцидальними тенденціями.
Доволі часто ПТСР супроводжується соціальною дезадаптацією.
Хворі стають дратівливими, конфліктними, агресивними, причому спалахи
гніву породжуються найменшими, незначними приводами, наприклад,
звичайними виробничими суперечками. Хворі втрачають роботу, а також,
внаслідок постійних конфліктів в родині – і сім’ю. Доволі часто розвиток
ПТСР супроводжується аддиктивною поведінкою – розвитком алкоголізму
і наркоманії, що ще більше посилює соціальну дезадаптацію.
Порушення когнітивної сфери проявляються насамперед
погіршенням пам’яті та зниженням здатності до концентрації уваги.
На віддаленому етапі (понад 1 рік) на перший план виходять
депресивні розлади з порушеннями сну, зниженим настроєм, відчуттям
безвиході, песимізмом, суїцидальними проявами. Навіть при покращенні
стану і відновленні соціальної адаптації зберігаються редуковані прояви
ПТСР: епізодичні порушення сну з жахливими сновидіннями, афективна
лабільність, чутливість до ситуацій, що можуть нагадати їм пережиті події.
Вважається, що приблизно у 30% хворих на ПТСР настає повне
одужання, у 40% – залишається редукована симптоматика розладу, у 20%,
незважаючи на лікування, зберігаються виражені симптоми ПТСР, і у
10% з часом має місце погіршання стану. Позитивними прогностичними
факторами є гострий розвиток симптоматики, незначна тривалість розладу
(не більше 6 місяців), відсутність психічної патології у преморбіді,
кваліфікована психологічна та психіатрична підтримка. Слід пам’ятати,
164 Психіатрія та наркологія
що навіть за умови повної редукції симптоматики і клінічного одужання
прояви ПТСР можуть знову з’явитися через кілька років.
Лікування посттравматичного стресового розладу
Багатьма дослідниками відмічено небажання хворих на ПТСР
звертатися за психіатричною та психологічною допомогою, незважаючи
на важкі психологічні страждання. Це значною мірою утруднює лікування
цього контингенту хворих.
Лікування ПТСР є комплексним і включає застосування
психофармакологічної терапії (антидепресанти, транквілізатори, нейро-
лептики) та інтенсивної психотерапії і психокорекції. Психотерапевтичне
втручання при ПТСР вважається найбільш важливою складовою
комплексного лікування.
Психотерапія ПТСР передбачає чотири основних стратегії:
підтримка адаптивних навичок (насамперед, через досягнення адекватного
ставлення до терапії); формування позитивного ставлення до симптомів
(зміст якого полягає в тому, щоб змусити пацієнта сприймати свої розлади
як нормальні для тієї ситуації, яку він пережив, і тим самим запобігти
подальшій його травматизації фактом наявності цих розладів); зменшення
уникнення (бо прагнення пацієнта уникати всього, що пов’язано з
психічною травмою, заважає йому переробити її досвід); та зміна атрибуції
сенсу (мета цієї стратегії – змінити зміст, який пацієнт надає перенесеній
психічній травмі, і таким чином створити у пацієнта відчуття «контр-
олю над травмою»). Основою психотерапевтичних заходів є когнітивно-
поведінкова-терапія (КПТ).
Сучасні підходи до лікування та реабілітації хворих на ПТСР
обов’язково передбачають соціальну (суспільну, професійну, сімейну)
адаптацію та залучення найближчого оточення пацієнта (сім’я, друзі,
близькі) до реабілітаційних заходів.
Запобігання розвитку ПТСР полягає у своєчасному наданні
психіатричної допомоги особам, які перенесли важкий катастрофічний
стрес. Така допомога повинна включати призначення транквілізаторів
або антидепресантів, щоб домогтися зменшення афективних розладів і
нормалізувати сон. При значній збудливості використовують нейролептики.
НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ
Проблема невротичних розладів залишається однією з централь-
них проблем сучасної психіатрії. Невротичні розлади вважаються найпо-
ширенішою формою психічних розладів, уражаючи, за даними різних до-
слідників, від 3% до 30% населення і навіть більше. Всесвітня організація
охорони здоров’я наводить дані щодо поширеності невротичних розладів
у європейських країнах 61,4 на 1000 населення (61,4‰ або 6,14%).
Невротичні розлади (стара назва – неврози) – це група психо-
генних функціональних оборотних психічних розладів, що характери-
зуються тенденцією до затяжного перебігу.
Невротичні розлади представлені у МКХ-10 у рубриці «Невротичні,
пов’язані зі стресом і соматоформні розлади». У даному розділі об’єднані
різні за етіопатогенетичними особливостями захворювання (психогенні,
ендогенні, екзогенно-органічні, спадкові), узагальнюючою ознакою яких є
наявність невротичних (непсихотичних) симптомів і синдромів.
Традиційне розуміння невротичного розладу передбачає, насам-
перед, розгляд його як психогенного (зазвичай конфліктогенного) психіч-
ного розладу, спричинене порушенням індивідуально значущих життєвих
відносин зі специфічною клінічною феноменологією та відсутністю пси-
хотичних (продуктивна та негативна психотична симптоматика) явищ.
Основні діагностичні критерії невротичного розладу включають:
1) психогенну природу, що передбачає існування індивідуально
значущої патогенної конфліктної ситуації, яка справляє безпосередній
вплив на особливості клінічної картини захворювання. Вирішальне зна-
чення при цьому має не безпосередня психоемоційна реакція особистості
на конфлікт, а наслідки тривалої інтрапсихічної його переробки;
2) оборотний характер клінічної симптоматики, навіть за умови
тривалого (роки і навіть десятиліття) перебігу;
3) відсутність психотичної симптоматики, що визначає невротичний
рівень розладів (на відміну від реактивних (психогенних) психозів);
4) парціальний, а не тотальний рівень психічних порушень;
5) специфічна клінічна симптоматика, що включає насамперед
афективних та соматовегетативних розладів на тлі астенізації і зумовлює
наявність специфічних невротичних синдромів;
166 Психіатрія та наркологія
6) наявність критичного ставлення до хвороби, тобто
усвідомлення патологічного характеру змін психіки, прагнення до їх
подолання і переробки ситуації, що спричинила виникнення невротичної
симптоматики;
7) наявність специфічного внутрішньоособистісного невротичного
конфлікту.
Виділяють три основні типи невротичних конфліктів:
- істеричний – завищений рівень домагань при недооцінці
реальних умов і нездатності стримувати бажання;
- обсесивно-психастенічний – наявність протиріч між ба-
жанням і обов’язком;
- неврастенічний – невідповідність між можливостями і
прагненнями особистості та надмірними вимогами до себе.
У динаміці невротичного розладу виділяють три етапи, кожен з
яких є одночасно рівнем важкості захворювання:
1) етап (рівень) сенсомоторних проявів – підвищена чутливість до
зовнішніх подразників, метушливість;
2) етап (рівень) емоційно-афективних проявів – емоційна напруга,
тривога. Цей рівень визначається як невротична реакція;
3) етап (рівень) ідеаторного (інтелектуального) оформлення (об-
робки, оцінки). Цей рівень відповідає власне невротичному розладу.
При тривалому, багаторічному перебігу невротичного розладу
виникають стійкі зміни особистості – формується невротичний розвиток
особистості, а згодом – і патохарактерологічні (патоперсонологічні) зміни.
Водночас, за сприятливих умов можлива редукція невротичної
симптоматики з повним клінічним одужанням на будь-якому етапі
динаміки.
Основними клінічними формами при невротичних розладах є:
1) неврастенія;
2) дисоціативні розлади (істеричні невротичні розлади);
3) тривожно-фобічні розлади (нав’язливі стани, обсесивно-
компульсивні розлади, тривожні розлади, панічний розлад).
Неврастенія
Неврастенія – невротичний розлад, що виникає внаслідок по-
єднаного впливу психотравми та надмірно напруженої роботи і фізі-
ологічної депривації, основними клінічними проявами якого є під-
вищена дратівливість, втрата здатності до тривалого розумового і
фізичного напруження.
За генезом виділяють три основні групи неврастенії:
1) Реактивна неврастенія – виникає внаслідок масивної або
повторюваної психотравми.
2) Неврастенія виснаження, перевтоми – виникає внаслідок непо-
сильної праці та (або) тривалої перевтоми, при стійкому перенапруженні
(насамперед психічному, інтелектуальному, емоційному).
3) Інформаційна неврастенія – виникає при спробі засвоєння зна-
чного обсягу високо значущої інформації на тлі дефіциту часу і за високого
рівня мотивації поведінки (значущість успіху). Ця форма неврастенії часто
виникає у студентів під час напруженої підготовки до екзаменаційної сесії.
Факторами предиспозиції неврастенії є психастенічні, тривожно-
помисливі, і збудливі риси особистості. Певну роль відіграє неправильне
виховання (надмірні, непосильні вимоги до дитини, що перевищують
її можливості у поєднанні зі значними обмеженнями, які формують
неврастенічний тип інтрапсихічного конфлікту – «хочу, але не можу»).
Клініка неврастенії характеризується поліморфністю
симптоматики, однак, стрижневими симптомами є швидка виснаженість,
слабкість, зниження працездатності (астенічний синдром). Традиційно ви-
діляють три форми неврастенії, кожна з яких є одночасно стадією неврас-
тенічного процесу:
Гіперстенічна неврастенія – початкова форма (стадія), що
характеризується дратівливістю і збудливістю, підвищеною реакцією
на зовнішні подразники (гіперестезія). При цьому гіперестезія в одних
аналізаторах може супроводжуватися нормостезією або відносною
гіпестезією в інших. Чутливість може бути настільки вираженою, що
хворий страждає від дії звичайних подразнень: виникає гіперакузія
– хворобливе загострення слуху, гіперосмія – нюху, гіпералгезія –
підвищена больова чутливість). Надмірна чутливість зорового аналізатора
призводить до того, що навіть м’яке розсіяне світло «ріже очі», викликає
сльозотечу, відчуття «піску в очах», іноді – появу фотопсій. Намагання
подальшого напруження зорового аналізатора призводить до астенопії –
168 Психіатрія та наркологія
хворобливої перевтоми очей, коли хворий не може довго фіксувати погляд
на предметах, наприклад, при читанні текст розпливається, двоїться.
Спроби ще більше напружити зір зазвичай призводять до виникнення
головного болю. Цефалгії (головні болі) є одними з найбільш частих
скарг при неврастенії, вони можуть проявлятися пекучим, ріжучим, тяг-
нучим, колючим, гострим або тупим болем, який локалізується у різних
ділянках (потиличній, тім’яній, скроневій). Часто хворі скаржаться на
специфічну парестезію у вигляді оперізувального здавлення голови – так
звана «каска неврастеніка». Головний біль посилюється при натисканні
на шкіру голови (поєднання болю з гіперестезією волосяного покриву).
Гіперестезія супроводжується підвищеною дратівливістю. Хворих дратує
найменший шум, розмови оточуючих, будь-які звуки, пересування навколо
тощо. Вони стають нестриманими, нетерплячими, легко зриваються на
крик, втрачають самовладання, стають джерелом численних конфліктів.
Знижується працездатність – переважно за рахунок неуважності,
розсіяності, нездатності до тривалої концентрації уваги (первинна
слабкість уваги). Хворому важко почати нову справу, важко дається звична
праця – навіть почавши щось робити, він не витримує тривалої напруги,
відволікається, втрачає багато часу на спроби змусити себе працювати,
внаслідок чого знижується продуктивність праці.
Вже на початковому етапі неврастенії виникають виражені розлади
сну, переважно за типом ранньої інсомнії: хворому важко заснути, його
турбують думки, сон стає поверхневим, не приносить відпочинку.
Дратівлива слабкість – друга, проміжна стадія неврастенії.
Як видно з назви, основною її клінічною характеристикою є поєднання
підвищеної збудливості й дратівливості зі стомлюваністю й швидким
виснаженням. Незначні, випадкові події викликають бурхливі напади
роздратування або спалахи збудження з вираженими афективними
реакціями. Такі спалахи зазвичай нетривалі, але виникають дуже
часто. Нерідко виникає підвищена слізливість, емоційна лабільність,
метушливість. Гіперестезія, присутня на початковій стадії неврастенії, на
цьому етапі посилюється. Хворих дратують найменші подразники – світло,
звуки, дотики. Значно зменшується здатність контролювати зовнішні
прояви емоцій. Емоційне тло зазвичай пригнічене, хворий схильний до
депресії (депресія виснаження – поєднання зниженого настрою з млявістю,
байдужістю, апатією). Виражені зміни відбуваються в когнітивній сфері:
ще більше послаблюється увага, пам’ять, знижується працездатність.
Поглиблюються порушення сну, засинання стає вкрай утрудненим, сон
поверхневий, хворий прокидається з відчуттям втоми, важкості. Значно
Психогенні психічні розлади 169
посилюється соматовегетативна симптоматика: знижується або повністю
пропадає апетит, виникають сухість у роті, відрижка, печія, закрепи,
відчуття важкості в шлунку, головні болі, запаморочення, серцебиття,
почуття завмирання серця, гіпергідроз, можливі дизурія, розлади статевої
функції – еректильна дисфункція у чоловіків, фригідність і аноргазмія
у жінок тощо. Часто виявляється артеріальна гіпертензія або гіпотензія,
тахіаритмії чи дизритмії.
Гіпостенічна неврастенія є третьою, найважчою стадією (формою)
захворювання. На перший план виходять явища виснаження, астенізації
– млявість, апатія, пригніченість, сонливість. Основним переживанням
є почуття надмірної втоми, виснаженості на тлі зниженого настрою
(часто – з тривожним афектом). Вітальна туга, притаманна ендогенному
депресивному розладу, тут зазвичай відсутня, і депресивні переживання
поєднуються з глибокою астенізацією і емоційною лабільністю,
слізливістю. Вельми поширеними є іпохондричні фіксації – хвороблива
зосередженість пацієнтів на соматичних відчуттях, наявних та уявних
соматичних хворобах. Депресивні прояви поглиблюються і можуть сягати
виразності депресивного розладу легкого або помірного ступеню.
Лікування неврастенії передбачає насамперед нормалізацію
режиму праці і відпочинку, усунення психотравмуючої ситуації. На
початковій стадії неврастенії цього може бути достатньо для повного
усунення проявів захворювання. Також призначають загальнозміцнювальну
терапію (повноцінне харчування, вітамінотерапія, адаптогени). У більш
важких випадках застосовують антидепресанти і транквілізатори.
Диссоціативний (конверсійний) розлад (істеричний розлад)
Диссоціативні (істеричні) розлади психотичного регістру були
розглянуті вище – у розділі «Істеричні (диссоціативні) психози». У цьому
розділі розглядаються диссоціативні розлади непсихотичного рівня.
Диссоціативні (конверсійні) розлади – це група оборотних
психічних розладів непсихотичного регістру, основними симптомами
яких є повна або часткова втрата нормальної інтеграції між пам’яттю
на минулі події, здатністю усвідомлювати себе як особистість і
безпосередніми відчуттями і здатністю керувати рухами тіла.
Найчастіше конверсійні розлади виникають у осіб з істероїдними
рисами характеру: демонстративність, нестримна жага уваги до себе,
170 Психіатрія та наркологія
егоцентризм, підвищена потреба у визнанні, перебуванні у центрі уваги
оточуючих, театральність поведінки. Істероїдним особистостям також
притаманна підвищена сугестивність (навіюваність) та аутосугестивність
(самонавіюваність). Формуванню істероїдних рис може сприяти виховання
за типом «кумира сім’ї», коли дитиною захоплюються, виконують усі її
забаганки, дозволяють робити усе, що заманеться, поблажливо ставляться
до її капризів і примх. Диссоціативні розлади частіше спостерігаються у
жінок, ніж у чоловіків.
У істеричних особистостей формується істеричний
внутрішньоособистісний конфлікт (конфлікт типу «хочу, але не
дають»), який актуалізується при впливі психотравми.
Істеричним особистостям притаманні специфічні істеричні
механізми психологічного захисту:
1. Витіснення (пригнічення, репресія) – полягає в усуненні
психотравмуючої ситуації із свідомості, при цьому людина ніби
не помічає проблеми, витісняє її зі свідомості, забуває або ігнорує
її. Витіснення спрямоване на уникнення негативних переживань,
породжених проблемою, за рахунок видалення із свідомості того,
що ці переживання породжує. Наприклад, людина не визнає факту
загибелі близького родича, хоча це сталося на її очах, або не може
згадати психотравмуючу ситуацію.
2. Регресія – психологічний механізм захисту, який полягає
у несвідомому використанні більш ранніх, менш зрілих і менш
адекватних моделей поведінки, які видаються суб’єкту такими,
що гарантують йому безпеку і захист. В основі регресії лежить
переконання, що маленьку дитину схильні захищати й оберігати
більшою мірою, ніж дорослу людину. Зберігаючи почуття
захищеності, яке було у нього в дитинстві, істероїдний суб’єкт
починає демонструвати дитячу поведінку, сподіваючись викликати
у оточуючих прагнення «захистити беззахисну дитину».
3. Фантазування – допомагає подолати психотравмуючу
ситуацію шляхом уявлення іншого, сприятливого перебігу подій.
Переживання, що виникають при цьому, сприяють заспокоєнню.
Іноді фантазування набуває хворобливого характеру, коли суб’єкт
власні витіснені почуття переносить на інших (механізм проекції).
Наприклад, чиновник, стурбований власним кар’єрним зростанням,
починає підозрювати колегу у такій же стурбованості і прагненні
суперництва, хоча той не має жодних подібних намірів.
4. Втеча у хворобу – цей механізм спрацьовує, коли хвороба
приносить якісь вигоди (зазвичай психологічні) – наприклад,
звільняє від відповідальності за якийсь проступок, або змушує
Психогенні психічні розлади 171
оточуючих приділяти суб’єкту увагу. Таким чином, симптоми
такого захворювання стають «умовно бажаними» і виникають
тоді, коли суб’єкт відчуває загрозу або прагне отримати бажане
переживання.
5. Конверсія – вираження конфлікту як фізичного симптому
захворювання, «перетворення» психологічного симптому в
соматичний, наприклад, істерична афазія (втрата здатності
говорити при повному збереженні мовного апарату), істеричні
паралічі (втрата функції кінцівки при відсутності органічного
підґрунтя).
Сьогодні істеричний (конверсійний) конфлікт розглядається
як придушення до несвідомого рівня невідреагованих афективних
реакцій на негативні переживання з одночасним відділенням їх від
змісту і спрямування з психічної сфери у соматичну з розвитком від-
повідної соматичної симптоматики. Диссоціативний механізм пе-
редбачає порушення функції синтезу особистості, яке виражається,
насамперед, втратою здатності до синтезу психічних функцій і
свідомості, що характеризується головним чином звуженням поля
свідомості, що в свою чергу допускає дисоціацію, відщеплення
(а не розщеплення, як при шизофренії) деяких психічних функцій,
тобто випадання їх з під контролю особистості, завдяки чому вони
набувають автономію і починають самостійно, незалежно від волі
суб’єкта керувати його поведінкою.
Клініка конверсійних розладів відрізняється надзвичайним різно-
маніттям, що дало підстави давнім лікарям називати істерію «великою
ошуканкою», «великою симулянткою» і «хамелеоном, що змінює кольори».
Загальними особливостями конверсійних розладів є невели-
ка глибина, демонстративність, навмисність переживань, а також чітка
ситуаційна обумовленість.
Афективні порушення характеризуються лабільністю емоцій,
швидкою зміною настрою, схильністю до бурхливих реакцій зі сльозами,
які переходять у ридання, театральністю афекту, швидким згасанням афек-
тивних проявів, щойно хворий залишиться на самоті.
Розлади чутливості при істеричних розладах надзвичайно
різноманітні і найчастіше проявляються анестезією (за типом панчіх,
рукавичок і т.п.), рідше – гіперестезіями або парестезіями в різних
системах. Зона ураження при цьому відповідає суб’єктивному уявленню
хворого про такий розлад і не відповідає зонам іннервації.
Диссоціативні розлади сенсорної сфери можуть виявлятися у
всіх аналізаторах. Найчастіше це зоровий аналізатор – концентричні,
172 Психіатрія та наркологія Психогенні психічні розлади 173
циркулярні, тубулярні звуження поля зору, амбліопія, астенопія, скотоми, після нападу стану оглушення та амнезії (можлива вибіркова амнезія),
істерична сліпота; та слуховий аналізатор – глухота з супутньою німотою відсутність на електроенцефалограмі судомної біоелектричної активності.
або сурдомутизм. Рідше виявляються порушення у нюховому аналізаторі
(ослаблення або перекручення запаху) та смаковому (ослаблення або
перекручення смаків).
Диссоціативні розлади рухової сфери проявляються істеричними
паралічами (астазія-абазія, геміплегії, параплегії, тетраплегії, параліч
лицьового нерву та багато інших), істеричними контрактурами (системні,
локалізовані та генералізовані, торакальні з порушенням дихання,
діафрагмальні з ілюзією вагітності та інші) і спазмами (односторонній або
двосторонній блефароспазм, афонія, заїкання, мутизм та інші). У хворих
можуть спостерігатися спазми глотки з утрудненням прийому їжі, спазми
стравоходу – часта причина істеричного клубка (globus hystericus), спазми
уретри і сечового міхура, вагінізм (спазми піхви), спастичні запори, блю-
вання, респіраторні спазми, істеричні тики.
Слід завжди пам’ятати, що хворий відтворює не справжню клініку
того чи іншого захворювання, а власне уявлення про нього. Так, хворий,
який вважає, що у нього стенокардія, може скаржитися на гострий, ріжучий
біль у V міжребер’ї зліва без іррадіації (там, де, як він думає, знаходиться
серце), хоча справжня стенокардія зазвичай проявляється давлячим болем Істеричний судомний напад: «істерична дуга» (малюнок)
за грудиною з іррадіацією у ліву руку.
Характерною ілюстрацією цієї закономірності є істеричні Характерною для конверсійних розладів є невідповідність між
судомні напади. Колись вельми поширені, сьогодні вони практично не «жахливим характером» страждань, на якому концентрують увагу хворі
зустрічаються: сучасна антиепілептична терапія звела частоту справжніх («страшні болі», «непереносимий озноб» і т.п.), і незначною обтяженістю
епілептичних нападів у хворих до мінімуму, і побачити такий напад у цими розладами (хворі виявляють ніби байдужість до «паралізованої» кін-
повсякденному житті, як це було за часів Фрейда, доволі складно. А не цівки, не обтяжені сліпотою, неможливістю говорити і т.п.).
маючи уявлення про те, як повинен виглядати судомний напад, хворий Необхідно звернути увагу, що зростання загальної культури і
на конверсійний розлад не в змозі його відтворити. Істеричні напади у обізнаності населення у питаннях медицини призвело до значного пато-
сучасних умовах мають зазвичай рудиментарний характер і проявляються морфозу конверсійних розладів. Сьогодні практично не зустрічаються
пропасницею, синкопальними станами, нападами гикавки, тремором, грубі порушення у вигляді істеричних нападів, паралічів, спазмів.
нав’язливим сміхом, плачем, кашлем, тахіпное та ін. Для істеричного Сучасний патоморфоз конверсійних розладів йде у напрямку все більшої
нападу характерні безпосередній зв’язок з психотравмуючою ситуацією, їх подібності до реальних соматичних захворювань, «правдивого»
відсутність епілептичної аури, обережне, повільне падіння, зазвичай на відтворення хворим реальної симптоматики соматичної патології. Це
м’яку поверхню, відсутність характерної для епілепсії етапності нападу, призводить до того, що цей контингент хворих тривалий час перебуває у
безладні, розмашисті і нескоординовані рухи кінцівок, гримаси, театральні полі зору лікарів-інтерністів (терапевтів, хірургів, стоматологів), нерідко
пози, вигинання тіла дугою («істерична дуга»), крики, плач або сміх, роками лікуючись від неіснуючої патології. Це не лише не призводить
збереження реакції зіниць на світло, відсутність закушування язика, ми- до усунення соматичних симптомів, а й сприяє поглибленню істеричних
мовільного сечовипускання і дефекації, не втрата свідомості, а звуження рис, що зрештою може призвести до глибоких патохарактерологічних та
її, переривання нападу раптовим зовнішнім подразником, відсутність патоперсонологічних змін особистості.

Тривожно-фобічні розлади
Під назвою тривожно-фобічних розладів сьогодні об’єднують
широке коло різноманітних психогенних розладів непсихотичного
регістру, спільними рисами яких є нав’язлива, фобічна або тривожна
симптоматика.
Тривожно-фобічні розлади є вельми поширеним розладом;
вважається, що ними уражено щонайменше 5-10% населення. Факто-
рами предиспозиції тривожно-фобічних розладів є наявність психасте-
нічних рис характеру, тривожно-помисливий тип особистості з такими
особливостями, як невпевненість у собі, нерішучість, недовірливість,
боязкість, підвищене почуття відповідальності, поєднання надмірної
вразливості і чутливості до зовнішніх впливів зі схильністю до
стримування зовнішніх проявів емоцій. Формуванню цих рис сприяє
виховання в умовах надмірної вимогливості, відповідальності,
придушення природної дитячої жвавості і безпосередності, що формує
внутрішньоособистісний конфлікт психастенічного типу (конфлікт за
типом «хочу, але не можна»).
Найбільш поширеними формами тривожно-фобічних розладів
є фобії (нав’язливі страхи), обсесії (нав’язливі ідеї, уявлення, сумніви,
спогади) і компульсії (нав’язливі дії). Можливі також різноманітні по-
єднання цих форм.
Фобії (нав’язливі страхи) відрізняються значним різноманіттям.
Ключовими особливостями фобій є їх ірраціональний характер, повне
оволодіння фобією свідомості людини та погіршання адаптації внаслідок
наявності фобії.
Деякі автори пропонують виділяти два типи фобій:
- з реакцією уникнення, що передбачає намагання суб’єкта
уникати небажаних подій у минулому, систему ритуалів, які спрямовані на
запобігання контактам з предметом фобії (так звана «тривога наперед»):
агорафобія, клаустрофобія, нозофобії;
- з реакцією повторного контролю, яка представлена нав’язливими
сумнівами в реальності подій, що вже відбулися (так звана «тривога
назад»): повторний контроль своїх дій – чи замкнув двері, чи вимкнув
газ, повторне миття рук – сумніви у чистоті (мізофобія).
Психогенні психічні розлади 175
За змістом фобій виділяють:
1. Фобії положення (агорафобія1, клаустрофобія, транспортні фобії,
фобії натовпу), які по суті являють собою страх опинитися у ситуації,
яка загрожує небезпекою панічного нападу. Типовими ситуаціями, які
провокують ці фобії, є поїздки у транспорті, відвідування магазину,
перебування у натовпі і т.п.
2. Іпохондричні фобії2 – страх захворіти на важке захворювання
(нозофобії). Найпоширенішими нозофобіями є кардіофобія (страх
захворіти на хворобу серця), канцерофобія (страх захворіти на злоякісну
пухлину), ліссофобія (страх збожеволіти, захворіти на психічне
захворювання). Актуалізація іпохондричних фобій відбувається під
впливом психогенних факторів (наприклад, ятрогенії – необережні фрази,
сказані лікарем, порушення вимог лікарської деонтології), соматогенних
факторів (реальні соматичні захворювання), а також спонтанно, і може
згодом спричинити стійкі патохарактерологічні трансформації (іпохон-
дричний тип особистості).
У стоматологічній практиці лікарю постійно доводиться стикатися
з альгофобією (страхом болю) та дентофобією (боязнь стоматологів). Ці
фобії відносяться до ізольованих, оскільки виникають тільки у певних
ситуаціях (при необхідності відвідування стоматолога).
3. Соціальні фобії – вельми поширена група фобій, що включають
різноманітні страхи, пов’язані із соціальним функціонуванням.
Соціальними фобіями уражено від 3% до 13% населення; при цьому вони
вкрай рідко звертаються за психологічною допомогою.
Найбільш поширеними соціальними фобіями є страх публічних
виступів, страх складання іспитів, страх спілкування з особами
протилежної статі, страх виконання якихось дій на людях, страх перед ви-
щестоящими особами, ерейтофобія – страх почервоніти, проявити незруч-
ність або замішання у суспільстві.
Соціальні фобії зазвичай маніфестують у підлітковому та
юнацькому віці. Спочатку фобії провокують лише особливі ситуації
(шкільні фобії – страх відповіді біля дошки, складання іспитів, по-
1. Термін «агорафобія» різними авторами вживається у різному значенні: у вузь-
кому сенсі – це страх відкритих просторів, у широкому – всі фобії подібного зміс-
ту: клаустрофобії, фобії транспорту, натовпу і т.п.
2. Страхи певних захворювань за класифікацією МКХ-10 віднесені до розряду
«іпохондричний розлад», якщо тільки вони не пов’язані зі специфічними
ситуаціями, в яких захворювання може бути придбано – «специфічні фобії».
176 Психіатрія та наркологія
яви на сцені) або контакт з певною групою осіб (вчителі, вихователі,
представники протилежної статі). Спілкування в колі сім’ї і з близькими
знайомими, як правило, страху не викликає. У подальшому фобія або
зникає або хронізується, причому в останньому випадку зазвичай
поєднується з іншими психічними розладами, насамперед, з іншими фобі-
ями (агорафобія, панічний розлад), афективною патологією, алкоголізмом,
розладами харчової поведінки.
Виділяють дві групи соціальних фобій – ізольовані та
генералізовані.
Ізольовані (монофобії) супроводжуються відносними обмеженнями
у сфері професійної або громадської активності: страх публічних виступів,
спілкування з керівництвом, виконання роботи в присутності інших
людей, прийому їжі в громадських місцях, ерейтофобія). Психологічна
сутність ізольованих фобій полягає у тривожному очікуванні невдачі, і як
наслідок – уникнення тих чи інших життєвих ситуацій. Поза конкретною
ситуацією, що асоційована з фобією, труднощів у спілкуванні не виникає.
Генералізована соціальна фобія – більш складний
психопатологічний феномен, що включає поряд з фобіями ідеї малоцінності
та сенситивні ідеї відносин. Генералізована соціальна фобія найчастіше
розглядається в рамках синдрому скоптофобії1 – страху видатися
смішним, прилюдно виявити ознаки уявної ущербності. Поведінка при
генералізованій фобії визначається афектом сорому, який не відповідає
реальності, але визначає поведінку (уникнення спілкування, обмеження
контактів тощо). Оточуючим при цьому приписується негативна оцінка
уявних вад хворого і хибна інтерпретація їх поведінки (хворий вважає,
що над ним насміхаються, глузують, зневажають його і т.п.).
Соціальні фобії можуть призвести до значного погіршення
соціального функціонування, аж до повної соціальної ізоляції.
Обсесивно-компульсивні розлади є також поширеними
розладами (приблизно 1,5%–3,0% у популяції). Зазвичай вони почина-
ються у підлітковому, юнацькому або молодому віці (10–25 років) і про-
являються у вигляді нав’язливих думок (обсесії) або нав’язливих дій
(компульсії), які сприймаються хворим як психологічно чужі, абсурд-
ні і ірраціональні. Обсесивні думки – неприємні, важкі, виникаючі поза
бажанням пацієнта ідеї, образи чи потяги, які повторюються стереотипно
і яким хворий намагається протистояти. Компульсивні дії – повторювані
стереотипні вчинки, які іноді набувають характеру захисних ритуалів.
1. Від грецького «скопто» - жартувати, «фобос» - страх.
Психогенні психічні розлади 177
Останні слугують запобіганню якихось об’єктивно малоймовірних подій,
небезпечних для хворого або його близьких (захворювання, смерть,
нещасні випадки тощо).
Виділяють три основних симптомокомплекси обсесивно-
компульсивних розладів: нав’язливі сумніви, контрастні нав’язливості,
нав’язливі ідеї.
При переважанні симптомокомплексу нав’язливих сумнівів
хворого переслідують невідчепні думки про правильність скоєних ним
дій або прийнятих рішень. Це можуть бути побутові побоювання (чи
замкнені двері, чи закриті вікна, водопровідні крани, перекрито газ,
виключено світло), побоювання, пов’язані зі службовою діяльністю (чи за
правильними адресами спрямовано пошту, чи правильно складено звіти,
чи точно виконані розпорядження і т.п.). Для уникнення неприємних
переживань часто використовуються різноманітні ритуали.
Контрастні нав’язливості («агресивні обсесії») – нав’язливі хульні,
блюзнірські думки, страх заподіяння шкоди собі та оточуючим. Ці нав’язливості
супроводжуються вираженою афективною насиченістю і відрізняються
відчуттям чужості, абсолютною невмотивованістю змісту, а також тісним
поєднанням з нав’язливими потягами і діями, що представляють собою складну
систему захисних ритуалів і магічних дій. Хворі з контрастними нав’язливостями
скаржаться на непереборне прагнення викрикувати непристойні або хульні
слова і вислови, висловлювати цинічні думки, що протирічать нормам моралі
і власним переконанням, вони також можуть відчувати страх втрати контролю
над собою і можливого скоєння небезпечних або безглуздих дій, аутоагресії,
нанесення каліцтва близьким людям. В останньому випадку такі нав’язливості
нерідко поєднуються з фобіями певних предметів (страх ножів, вилок, сокир і
т.п.). До групи контрастних також належать нав’язливості сексуального змісту
(нав’язливості по типу заборонених уявлень про збочені сексуальні акти,
об’єктом яких стають особи своєї статі, діти, літні люди, тварини і т.п.).
Нав’язливі ідеї найчастіше представлені страхом забруднення
(мізофобія). До цієї групи обсесій належать не лише страх забруднення
(землею, пилом, сміттям, сечею, калом і т.п.), але й фобії проникнення в організм
шкідливих і отруйних речовин (радіоактивні елементи, токсичні речовини і
т.п.), дрібних предметів (осколки скла, голки), мікроорганізмів – тобто, це фобії
екстракорпоральної загрози. У легких випадках страх забруднення може носити
обмежений характер, проявляючись лише у деяких особливостях особистої
гігієни (надто часта зміна білизни, багаторазове миття рук) або в порядку
ведення домашнього господарства (ретельна обробка продуктів харчування,
щоденне миття підлоги, уникання домашніх тварин). Така монофобія істотно
178 Психіатрія та наркологія
не впливає на якість життя людини і зазвичай розцінюються оточуючими як
звичка (надмірна охайність, перебільшена гидливість). У важких випадках
хворий використовує складні захисні ритуали: уникання усіх можливих
джерел забруднення (намагається не торкатися оточуючих предметів, не тисне
руку), обробляє речі, на які може потрапити бруд, використовуючи складну
послідовність миючих та дезінфікуючих засобів, намагається максимально
закрити тіло захисним одягом, зменшує кількість виходів на вулицю, іноді –
навіть до повної самоізоляції у межах квартири. Хворий багатократно (іноді
десятки і навіть сотні разів на день) миє руки; згодом шкіра на них стає
надзвичайно чутливою, тріскається, виникають кровотечі, однак, навіть це не
може утримати хворого від безкінечного миття рук.
Іноді нав’язливі дії проявляються у вигляді ізольованих,
моносимптомних рухових розладів – тиків. Найчастіше вони виявляються у
дитячому віці і до кінця пубертату зникають, однак, іноді можуть зустрічатися
і у дорослих. Хворі, які страждають на тики, можуть трясти головою, рухати
рукою, покусувати губи, скреготати зубами, спльовувати і т.п.).
Одне з центральних місць в ряду тривожно-фобічних розладів
займає панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога).
Панічні атаки – це несподіваний, швидко виникаючий і
наростаючий симптомокомплекс вегетативних розладів (серцебиття,
стискання у грудях, відчуття задухи, нестачі повітря, пітливість,
запаморочення), що поєднується з відчуттям жаху, страхом смерті, страхом
втрати свідомості або втрати контролю над собою, божевілля. Зазвичай
тривалість панічної атаки – декілька хвилин (до ½ години). Панічні
атаки виникають раптово, без будь-яких провісників, характеризуються
вітальним страхом, генералізованою тривогою і швидким (іноді вже після
першого нападу) формуванням фобофобії (страх повторного виникнення
фобії) і уникаючої поведінки. Панічні атаки часто (більш ніж у половині
випадків) поєднуються з іншими фобіями, найчастіше – з агорафобією та
іпохондричними фобіями.
Перебіг тривожно-фобічних розладів характеризується відносною
сталістю. Повна редукція клінічної симптоматики і одужання відмічаються
рідко, як і випадки значного погіршення стану. Зазвичай фобіям притаман-
ний більш-менш стаціонарний тип перебігу, з епізодами стабілізації стану
та загострень. Більш сприятливий прогноз при мономорфних фобіях; у
цих випадках з часом можливе поступове зменшення виразності фобічної
симптоматики і соціальна реадаптація хворого. У випадках генералізова-
них фобій, навпаки, більша ймовірність поступового погіршання стану,
приєднання соматовегетативних розладів, резистентності до лікування.
Соціально-стресові розлади
Величезне психоемоційне напруження у суспільстві, що стало
наслідком соціальних потрясінь, війни та економічної кризи, призвело
до поширення особливої категорії невротичних розладів – так званих
соціально-стресових розладів.
Вперше питання впливу суспільно-політичних потрясінь
на психіку людей виникло на початку ХХ сторіччя. Буремний
період революцій і війн викликав масові порушення психіки. У
психіатричних дослідженнях того часу відмічалося, що участь у
погромах, страйках, вуличних конфліктах викликають тривогу,
страх, пригніченість і інші розлади. В цей час вперше помітили
також, що найчисленнішими жертвами суспільних катаклізмів
стають не активні учасники революційних подій, а люди, які беруть
пасивну участь у політичному русі – спостерігають і аналізують
їх. У 1923 році Л. Розенштейн виділив «соціальні психічні хвороби»
і запропонував організувати спеціалізовані нервово-психіатричні
диспансери, які повинні були допомагати людям «пристосуватися
до того темпу, який можуть завдати війни і революції».
В подальшому наука про соціально-стресові розлади
розвивалася надзвичайно швидко. Цьому сприяла безперервна
низка кривавих подій: революції, війни, голодомор, репресії, які
викликали нечуване поширення соціально-стресових розладів.
Видатний психіатр К. Ясперс, проаналізувавши численні випадки
психічних розладів при соціальних катаклізмах, дійшов висновку, що
психоемоційні потрясіння, що супроводжують буремні соціальні
зміни, стосуються всіх, і «впливають на людей зовсім інакше, ніж
потрясіння сугубо особистих властивостей». На думку К. Ясперса,
в такі періоди відбувається катастрофічна девальвація цінності
людського життя, що проявляється в байдужості до смерті,
зниженні почуття небезпеки і навіть прагнення до загибелі без
будь-яких ідей чи мотивів.
Під час «Великої депресії» в США у 1920-ті роки були описані
масові порушення психіки, що дістали назви «американського
неврозу» і проявлялися в апатії, зниженні активності у поєднанні з
надзвичайно високою дратівливістю і агресивністю.
Численні війни, починаючи з Першої світової і закінчуючи
безліччю локальних військових конфліктів, відокремили особливий
напрямок у психіатрії, який вивчає психічні наслідки бойових дій
(так званий «в’єтнамський» і «афганський» синдроми, бойова
психічна травма, посттравматичний стресовий розлад та інші).
180 Психіатрія та наркологія
Особливістю соціально-стресових розладів є те, що психоемоційна
напруга не є одномоментним переживанням а розтягується в часі, стає
тривалою і має наростаючий характер. В своєму розвитку соціально-
стресові розлади проходять декілька стадій і набувають різних форм.
Загострення соціально-політичної або економічної ситуації
провокує появу першого етапу соціально-стресових розладів –
психофізіологічних реакцій. Вони є природною реакцією людини на події,
що відбуваються. У цій стадії людина відчуває емоційну напруженість,
тривогу, страх, стає дратівливою, агресивною, у неї порушується нічний
сон, можуть з’являтися неприємні вегетативні симптоми (пітливість,
нудота, пронос тощо). Під впливом стресу можуть також загострюватися
наявні психічні захворювання та патологічні риси характеру.
Ці реакції короткочасні, вони тривають протягом декількох
днів. Надалі, якщо об’єктивна ситуація стабілізується, вони зникають
безслідно, навіть без будь-якої психологічної допомоги. Якщо ж ситуація
не нормалізується, або ж навпаки, погіршується, зміни у психіці
переходять на новий рівень – психогенних адаптивних реакцій. Психогенні
адаптивні реакції суттєво утруднюють діяльність людини, призводячи
в деяких випадках навіть до повної непрацездатності. Тривалість цієї
стадії – від декількох днів до декількох місяців. Якщо об’єктивна ситуація
нормалізується, людина може повернутися до нормального життя, однак,
навіть за цих умов у певної частини населення психопатологічні реакції
можуть поглиблюватися і набувати хронічного характеру. У цьому випадку,
а також якщо об’єктивна ситуація продовжує погіршуватися, психологічні
проблеми виходять на новий рівень – розвивається невротизація,
виникають невротичні розлади.
Особливості поведінки конкретної людини в обставинах соціально-
стресових розладів значною мірою пов’язані із індивідуальними рисами
психіки. В цілому можна виділити два основні варіанти патологічної
поведінки в ситуації важкого соціального стресу.
Перший, гіперстенічний варіант проявляється в активації паніки,
агресії, руйнівної діяльності. Другий – гіпостенічний – характеризується
байдужістю, апатією і самоізоляцією.
У періоди соціально-стресових потрясінь різко загострюється
інформаційна залежність. Пошук інформації про можливий розвиток
подій стає однією з основних цілей. Такі люди годинами сидять в Інтернеті,
вишукуючи усі публікації на політичні та військові теми, постійно
дивляться випуски новин, шукають інформацію у друзів та знайомих.
Неможливість одержати інформацію викликає своєрідну «інформаційну
Психогенні психічні розлади 181
ломку», подібну до наркоманічної. Особливий інтерес виявляється до
неформальної інформації (чуток). Інтерес до раніше важливих занять
(роботи, сім’ї, хобі) сильно знижується, спроби почати якусь нову справу
зазвичай є марними.
Посилюється відчуття загальної недовіри до оточуючого,
невпевненість у майбутньому. Плани, які будувалися раніше (одруження,
навчання, завести дітей), скасовуються або відкладаються «до кінця
війни». Людина стає цинічною, у неї з’являється презирство до цінностей
життя: «краще вмерти, ніж так жити», «все одно помирати, що зараз, що
потім», схильність до антисоціальних вчинків, кримінальних злочинів,
пияцтву, вживання наркотиків. З’являється байдужність до того, що
недавно хвилювало, радувало, цікавило. Наростають нігілістичні настрої,
невір’я в закон, людина шукає приклади соціальної несправедливості
і беззаконня. З особливою дратівливістю сприймаються жорстокість
і хамство нових хазяїв життя. Цей період вельми небезпечний у плані
повторення реакцій соціального протесту – масових заворушень, погромів,
збройних конфліктів. Швидко зростає криміналізація суспільства. Поряд з
організованими злочинними угрупуваннями, які користуються загальним
хаосом і слабкістю влади, формуються «ідейні» злочинні угрупування, які
виправдовують насильство, грабежі, вбивства, мародерство відновленням
справедливості, «перерозподілу награбованого», покаранням ворогів
тощо. Швидка руйнація економіки унеможливлює трудову реалізацію
людей, мирного використання ними свого потенціалу, і нереалізована
енергія трансформується у руйнування та агресію.
Згодом усе більше наростають відчуття спустошеності, втоми,
важке передчуття майбутнього нещастя, поглиблення проблем та
негараздів. Нарешті, зміни у психіці стають настільки глибокими, що
переходять на якісно новий рівень – у людини розвивається важкий
невротичний розлад, психогенна депресія, а іноді – і маніфестація або
екзацербація ендогенних психічних розладів.
Наслідками критичних соціально-політичних подій – воєн,
революцій, переворотів – є глобальна перебудова свідомості, яка зачіпає
мільйони людей. Дослідження психіки населення країн, що переживали
останніми десятиліттями переломні моменти власної історії довели, що
у переважної більшості людей розвивається стан психічної дезадаптації,
тобто розгубленості, напруги, тривожності, а також різноманітні
невротичні та психосоматичні розлади. Усе це кардинально впливає на
загальний стан психічного здоров’я населення.
182 Психіатрія та наркологія
На відміну від посттравматичних розладів і гострих стресових
розладів, які виникають після короткочасної дії потужного стресового
фактору, життєва катастрофа при соціальних потрясіннях розтягується в
часі на тривалий час, іноді навіть на десятиліття. Останні дослідження
довели, що серйозні довготривалі розлади, які вимагають кваліфікованої
медичної допомоги, виявляються щонайменше у 25–30% людей, що
перенесли соціально-стресові розлади. У переважній більшості це
невротичні та психосоматичні розлади.
В основі цих розладів лежить те, що психологи називають
«кризою ідентичності особистості». Радикальна зміна суспільно-
політичної обстановки змушує людину відмовитися від усталених ідеалів
і авторитетів, змінити життєві цілі й пріоритети. Руйнується звичний
спосіб життя, від розвитку і накопичення доводиться перейти до тактики
виживання. Людина, яка переживає кризу ідентичності особистості, не
в змозі змінити раніше вироблену програму життя, пристосуватися до
мінливих соціальних, політичних та економічних умов.
В залежності від типу особистості та адаптивних ресурсів реакція
на кризу ідентичності особистості може бути пасивною або активною.
При пасивному варіанті людина стає млявою, апатичною,
намагається уникати ситуацій, що її дратують: не дивиться телеканали, де
показують ненависних їй політиків, не виходить на вулицю, щоб не бачити
ознак змін, обмежує коло контактів. Поступово накопичується тривога,
психологічна втома, наростають ознаки депресії.
При активній афективній (емоційній) реакції на перший план
виходять прояви агресивної, руйнівної поведінки, нетерпимості до усього,
що не подобається, не задовільняє. Такі люди свідомо наражаються на
небезпеку, шукають сварок і бійок, штучно створюють ситуації конфліктів,
які дають їм можливість емоційно розрядитися, вилити накопичену
агресивність.
Ще один феномен, типовий для ситуації соціально-стресових
розладів – поширення так званого магічного мислення. У ці періоди
надзвичайно популярними стають різноманітні окультні течії та практики.
В ситуації депривації (позбавлення) людина шукає пояснення реальним
подіям у впливі містичних обставин.
Захисні психологічні механізми при соціально-стресових розладах
спрямовані на те, щоб уберегти психіку людини від катастрофічного
стресу. Так, люди старшого віку зазвичай починають ідеалізувати минуле
життя з його системою цінностей та відносин, самоусуваючись від
реальності сьогодення. Для молоді і людей середнього віку більш типовим
Психогенні психічні розлади 183
є інший захисний механізм, що проявляється відмовою від довгострокових
цінностей та ідеалів. Такі люди живуть «одним днем», пасивно дрейфуючи
життям, не маючи якихось цілей чи планів. Нарешті, частина людей
намагається замінити реальні проблеми якимись іншими клопотами:
надмірною увагою до власного здоров’я, захопленням азартними іграми,
небезпечними видами спорту тощо.
Тривале переживання соціального стресу не лише провокує
зовнішні конфлікти (міжнаціональні, релігійні, міжкласові), а й значно
загострює наявні внутрішні конфлікти і проблеми особистості.
Загострюються ті риси характеру, які раніше вдавалося приховувати,
тримати під контролем. Яскраво виявляються комплекси, акцентуації
характеру, патохарактерологічні риси особистості. Людина стає
схильною до зовнішньої агресії або до саморуйнування, депресивних
та тривожних розладів, різко зростає кількість самогубств. Втрачається
нормальна здатність до спілкування, людина стає нетерпимою до інших
думок, агресивною, конфліктною у спілкуванні, коло контактів стрімко
зменшується.
Особливу небезпеку складає те, що при соціально-стресових
розладах людина концентрується на змінах у суспільстві і погано
усвідомлює погіршення свого здоров’я, тому й не поспішає звертатися до
лікаря.
Соціально-стресові розлади принципово не відрізняються від
інших невротичних захворювань, що спостерігаються у звичайних і
екстремальних умовах, однак вони обумовлені об’єктивними соціально-
економічними причинами і спостерігаються у великого контингенту людей.
Їхнє виділення з числа інших межових психічних розладів обумовлено
не лише безпосереднім зв’язком із соціальними катаклізмами, але й
необхідністю розробки відповідної психопрофілактичної, лікувальної і
реабілітаційної тактики.
Лікування невротичних розладів
З урахуванням природи невротичних розладів (психогенна і кон-
фліктогенна) основним методом лікування є психотерапія. При неврастенії
використовується раціональна (роз’яснювальна) психотерапія, аутогенне
тренування, при істерії – сугестивна терапія та психоаналітична терапія,
при нав’язливих станах – когнітивно-поведінкова та сугестивна психоте-
рапія. Широко застосовується групова та сімейна психотерапія.
184 Психіатрія та наркологія
Медикаментозне лікування невротичних розладів включає
застосування транквілізаторів та антидепресантів у невеликих дозах.
При стійких нав’язливостях, особливо іпохондричного змісту, може бути
ефективним призначення деяких атипових нейролептиків (еглоніл).
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
невротичні розлади
Хворим на невротичні розлади притаманні низька мотивація до
підтримання здоров’я, невпевненість в успіху лікування, песимістичність,
що призводить до погіршання стоматологічного статусу. Таких хворих лі-
карю-стоматологу рекомендується оглядати значно частіше, не рідше, ніж
чотири рази на рік.
Перший контакт з пацієнтом, який страждає на невротичні
розлади, особливо, тривожно-фобічного спектру, бажано проводити не
у стоматологічному кріслі, а у спокійній, невимушеній обстановці (у
стоматологічних центрах, клініках рекомендується відводити спеціальні
приміщення для таких бесід з пацієнтами). Під час такої бесіди лікар-
стоматолог повинен з’ясувати ставлення хворого до свого здоров’я і
стану ротової порожнини, дослідити рівень стоматологічного комплаєнсу
(готовності хворого співпрацювати з лікарем і добровільно слідувати усім
рекомендаціям) і, в залежності від даних такої бесіди, визначити тактику
стоматологічного лікування. Необхідно ретельно роз’яснити пацієнту
мету і сутність стоматологічних маніпуляцій, які необхідно йому зробити,
особливо підкресливши їхню важливість. Під час бесіди слід наголосити,
що завдяки досягненням сучасної стоматології усі стоматологічні
процедури безболісні, а стоматологічні матеріали – довговічні та естетичні.
Бажано призначати пацієнту, який страждає на невротичні розлади, візит
на конкретний час, не змушуючи його чекати у прийомній, оскільки
напружене очікування істотно погіршує його психологічний стан.
Продуманий інтер’єр стоматологічного кабінету, спокійне,
доброзичливе ставлення лікаря-стоматолога та медичного персоналу
зменшує рівень тривоги і сприяє адаптації таких пацієнтів до умов
стоматологічної допомоги.
Контрольні питання:
1. Що таке психогенія?
2. Дайте визначення реактивного психозу.
3. Які загальні ознаки реактивних психозів?
Психогенні психічні розлади 185
4. Що таке афективно-шокова реакція і які її основні прояви?
5. Дайте загальне визначення диссоціативних психозів.
6. Які ознаки істеричного сутінкового потьмарення свідомості?
7. Назвіть основні ознаки істеричної псевдодеменції.
8. Що таке істеричний пуерилізм?
9. Як проявляється істеричне маячноподібне фантазування?
10. Охарактеризуйте істеричний ступор.
11. Дайте визначення дисоціативної амнезії.
12. Що таке диссоціативна фуга?
13. Дайте визначення психогенної депресії.
14. Охарактеризуйте основні типи психогенної депресії.
15. Які ознаки психогенної манії?
16. Дайте визначення реактивного маячного психозу і
охарактеризуйте його основні клінічні форми.
17. Що таке індуковане маячення? Які умови його виникнення і як
воно лікується?
18. Назвіть основні принципи лікування реактивних психозів.
19. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
реактивні психози?
20. Що таке посттравматичний стресовий розлад?
21. Які симптоми посттравматичного стресового розладу?
22. Назвіть загальні принципи лікування посттравматичного
стресового розладу.
23. Дайте визначення невротичних розладів.
24. Які основні клінічні форми невротичних розладах Вам відомі?
25. Що таке неврастенія? Які причини її виникнення?
26. Які форми неврастенії Ви знаєте, і як вони проявляються?
27. Назвіть основні принципи лікування неврастенії.
28. Що таке диссоціативні (конверсійні) розлади?
29. Як можуть проявлятися конверсійні розлади? Як
диференціювати їх від реальної соматичної патології?
30. Дайте характеристику тривожно-фобічних розладів.
31. Які фобії Вам відомі?
32. З якими фобіями найчастіше стикається у своїй практиці
лікар-стоматолог?
33. Що таке соціальні фобії? Як вони проявляються?
34. Дайте визначення і характеристику обсесивно-компульсивних
розладів?
35. Що таке панічний розлад?
186 Психіатрія та наркологія Психогенні психічні розлади 187
36. Що таке соціально-стресові розлади? Хвора К., 18 років, студентка медичного університету. За
37. Як лікувати невротичні розлади? характером нерішуча, помислива, схильна до тривожних переживань,
38. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на до драматизації ситуації. Під час підготовки до іспиту за короткий час
невротичні розлади? (три дні) намагалася засвоїти великий обсяг інформації, багато читала.
Панічно боялася, що її відрахують з університету, переживала. Погіршив-
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ ся сон, довго не могла заснути: заважали тривожні думки, уявляла, як її
відрахують, як відреагують на це батьки і т.п., відчувала сильну тривогу.
Студент повинен:
Стала дратівливою, кілька разів зривалася на крик під час звичайних
1. Вміти розпізнати різні види реактивних психозів, знати основні
побутових ситуацій, потім жалкувала про це, просила вибачення. Помітила
принципи догляду та лікування хворих на реактивні психози.
різке погіршання працездатності: читаючи матеріал кілька годин поспіль,
2. Знати і диференціювати різні види невротичних розладів.
з багатократними повтореннями, майже нічого не запам’ятовувала. Від-
3. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
чувала виснаження, апатію, помітне зниження настрою.
реактивні психози та невротичні розлади.
Який розлад виник у цієї студентки? Як його лікувати? Як запо-
бігти виникненню такого розладу?
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хвора Д., 36 років. На прийомі у стоматолога тривожна, бояз-
Хвора Л., 25 років. Оглядається лікарем на місці скоєння
ка, розгублена, помітна сильна блідість шкіри, сухість у роті, тахікар-
терористичного акту (вибух у транспорті кілька хвилин тому). Під час
дія, пришвидшене поверхневе дихання. При стоматологічному огляді
огляду вкрай збуджена, дезорієнтована, тривожна. Помітна рясна піт-
лікар звернув увагу на поширений карієс, наявність пародонтозу, зна-
ливість, тремор рук, рухи безладні. Хвора метушлива, поривається
чну кількість втрачених зубів; було зрозуміло, що пацієнтка багато ро-
кудись бігти, бурмоче щось незрозуміле, періодично скрикує, плаче. На
ків не зверталася по стоматологічну допомогу. Повідомила, що знала про
звернення не реагує, при спробі утримати її починає вириватися, кричати,
свої стоматологічні проблеми, розуміла, що необхідно лікуватися, але
намагається вдарити, вкусити, подряпати лікаря.
панічно боялася стоматолога, при думці про біль під час стоматологічних
Який психічний розлад наявний у даної хворої? Якої допомоги вона
маніпуляцій відчувала жах, тремор, сухість у роті. Відкладала візит до
потребує?
стоматолога, доки це було можливо. Розуміла хворобливий характер своїх
Хворий М., 30 років. Учасник антитерористичної операції, переживань, однак нічого з цим не могла вдіяти.
призваний по мобілізації. Брав безпосередню участь у бойових діях, був Як називається цей розлад? До якої групи розладів він відносить-
контужений. Повідомив, що через два-три місяці після перебування у зоні ся? Як усунути цю проблему?
інтенсивних боїв став почувати себе погано, погіршився сон, з’явилися
кошмарні сновидіння. Пацієнта переслідували нав’язливі спогади про
обстріли, ворожі атаки тощо. Після демобілізації намагався уникати розмов
про війну, не дивився новини, передачі на військову тематику, не хотів
спілкуватися з товаришами по підрозділу. Став дратівливим, конфліктним,
песимістичним, відчував втрату інтересу до життя. З часом наростало
відчуття апатії, байдужості на тлі депресивного настрою, з’явилися думки
про самогубство. За наполяганням родичів звернувся за психіатричною
допомогою.
Який розлад має місце у даному випадку? У чому його небезпека?
Як його лікувати?

АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ
Афективні розлади (розлади настрою) – узагальнююча назва
групи психічних розладів, що характеризуються наявністю в якості
основного симптому порушень настрою.
Виділяють дві основних групи афективних розладів: депресивні
розлади та біполярний афективний розлад. Відмінності між ними поля-
гають у тому, що при біполярному афективному розладі наявна як депре-
сивна, так і маніакальна фази порушень настрою, тоді як при депресивно-
му розладі – лише депресивні епізоди (монополярний розлад).
Депресивні розлади
Депресивні розлади є однією з найбільш важливих медичних та
соціальних проблем сучасності. Епідеміологічні дослідження констатують
стрімке зростання поширеності депресивних розладів в усьому світі.
Лише за останні десятиліття відбулося більш ніж 12-кратне (!) зростання
частоти депресій у розвинених країнах.
Вважається, що приблизно 20-25% людей хоча б один раз у житті
переносять епізод клінічної депресії.
За прогнозами експертів, до 2020 року депресивні розлади вийдуть
на перше місце за поширеністю, обігнавши серцево-судинні та інфекційні
захворювання. Вже сьогодні депресія є основною причиною невиходу
на роботу, і другою – серед захворювань, що призводять до втрати
працездатності. Депресія є причиною інвалідності приблизно у 20%
хворих на психічні розлади. Депресивні розлади за кількістю втрачених
для повноцінного життя років випереджають такі психічні розлади, як
шизофренія, хвороба Альцгеймера та алкоголізм. Саме тому Всесвітня
організація охорони здоров’я порівнює депресію з епідемією.
Депресивні розлади значно погіршують перебіг соматичної
патології. Так, ризик розвитку інфаркту міокарда за наявності помірної
депресії збільшується вдвічі, а при важкій депресії – в 4,5 рази; ризик
інсульту – відповідно у 2,3 та 2,7 рази. Ймовірність смерті у перші 6
місяців після інфаркту міокарду за наявності депресії зростає вчетверо.
Афективні розлади 189
Депресія справляє виражений негативний вплив на якість життя
людини, призводить до зниження її професійного статусу, частої зміни
роботи, розпаду сім’ї та суїцидальним діям.
За етіологією виділяють:
1. Психогенні депресивні розлади. Психогенні депресії є результатом
дії психотравмуючого фактору. У МКХ-10 вони розглядаються у рубри-
ках «Пролонгована депресивна реакція, зумовлена розладом адаптації»
(F43.21) та «Змішана тривожна та депресивна реакція, зумовлена розладом
адаптації» (F43.22). Психогенні депресивні розлади були розглянуті вище,
у розділі «Психогенні психічні розлади».
2. Ендогенні депресивні розлади. Причиною цих розладів є
генетично детермінований дефект рецепторів мозку. У МКХ-10 вони
розглядаються у рубриках «Депресивний епізод» (F32.1, F32.2) та
«Рекурентний депресивний розлад» (F33.1, F33.2).
3. Органічні депресивні розлади. Це депресія в структурі інших
захворювань, наприклад, хвороби Альцгеймера або церебрального
атеросклерозу. У МКХ-10 вони розглядаються у рубриці «Органічні
афективні розлади» (F06.3).
Загальними критеріями депресії відповідно до МКХ-10 є:
А. Основні симптоми:
1. Пригнічений настрій, що не залежить від обставин, протягом
тривалого часу (два тижні і більше).
2. Ангедонія – втрата інтересу або задоволення від діяльності, що
раніше була приємною.
3. Виражена втомлюваність, занепад сил, що характеризується стабільністю.
Б. Додаткові симптоми:
1. Песимізм.
2. Почуття провини, марності, тривоги та (або) страху.
3. Занижена самооцінка.
4. Нездатність концентруватися і приймати рішення.
5. Думки про смерть та (або) самогубство.
6. Нестабільний апетит, наявне зниження або прибавка ваги.
7. Порушений сон, безсоння або пересинання.
Для встановлення діагнозу депресивного розладу необхідна
одночасна наявність щонайменше двох основних та трьох додаткових
симптомів з наведеного вище переліку, причому безперервна тривалість
їх повинна складати щонайменше два тижні.
190 Психіатрія та наркологія Афективні розлади 191
Депресивний синдром. Класичний депресивний синдром активність, але ще тривалий час залишаються актуальними суїцидальні
характеризується депресивною тріадою: стале патологічне зниження переживання. Таким чином, початок і кінець депресії є найнебезпечнішими
настрою, сповільнення мислення, рухова загальмованість. в плані суїцидальності.
Тривалість депресії може складати від декількох діб до кількох
місяців. Депресивний синдром потребує для свого повного розвитку 2-3
тижня і спочатку має характер субдепресії, при цьому основні симптоми
депресії виражені нерівномірно. Спочатку з’являється знижений настрій.
Ідеаторна (асоціативна) та рухова загальмованість виражені незначно.
Мають місце безсоння, втрата апетиту, соматичні та вегетативні розлади
(головний біль, підвищена пітливість, тахікардія, коливання артеріального
тиску, диспепсичні порушення), невпевненість, зниження працездатності.
Вже на цій стадії розвитку депресії можуть мати місце суїцидальні наміри,
причиною реалізації яких може бути «психологічна дисоціація» між
зниженням настрою і високою руховою активністю.
З подальшим розвитком депресії відбувається поглиблення
основних (кардинальних) симптомів. Хворі переживають глибокий
смуток, сум, скорботу, в тяжких випадках – надмірну тугу, що може
супроводжуватися стискаючими болями в ділянці серця, відчуттям
важкості за грудиною («передсерцева туга» – anxietas precardialis). Поза і
рухи хворих вказують на депресивні переживання. Хворі мало рухаються,
багато часу проводять у ліжку, лежачи чи сидячи в одноманітних
скорботних позах.
Рухова загальмованість при депресії може досягти повної
нерухомості (депресивний ступор) чи навпаки змінитися тривожним
збудженням у поєднанні з тужливим настроєм (ажитована депресія).
Пацієнти, що страждають на ажитовану депресію, мають найвищий ризик
самогубства. Вінсент Ван Гог. На порозі вічності (Скорботний чоловік). 1880 р.
Уповільнення мислення у хворих на депресію проявляється в
уповільненому темпі вимови слів: хворі відповідають із затримкою на Депресивний епізод – одиничний епізод клінічно вираженого
запитання, пошепки, інколи лише порухом губ. У хворих на депресію депресивного розладу, що відповідає критеріям депресії.
можуть виникати ідеї самозвинувачення, самоприниження, зниження
власної соціальної цінності, іпохондричне маячення. Інстинкти значно У легких, середніх або важких типових випадках депресивних
пригнічені. Хворі скаржаться на відсутність апетиту, сну, зниження лібідо епізодів у хворого відзначаються погіршення настрою, зменшення
і потенції. Характерна тріада Протопопова – мідріаз (розширення зіниць), енергійності і падіння активності. Знижена здатність радіти, отримувати
тахікардія, закрепи. Можуть бути спроби самопошкодження і самогубства. задоволення, цікавитися, зосереджуватися. Звичайною є виражена втома
Суїцидальні думки і спроби є досить частими, але чим більше виражена навіть після мінімальних зусиль. Зазвичай порушений сон і знижений
рухова загальмованість, тим менше хворі здатні здійснити самогубство. апетит. Самооцінка і впевненість в собі майже завжди знижені, навіть при
Найбільш ймовірним самогубство стає при зворотному розвитку симптомів легких формах захворювання. Часто присутні думки про власну провину
депресії. Поступово прискорюється темп мислення, з’являється рухова і марність. Знижений настрій, мало мінливий з кожним днем, не залежить
192 Психіатрія та наркологія
від обставин і може супроводжуватися так званими соматичними симп-
томами, такими, як втрата інтересу до оточуючого і втрата відчуттів,
що приносять задоволення, пробудження вранці на кілька годин раніше
звичайного часу, посилення депресії вранці, виражена психомоторна
загальмованість, тривожність, втрата апетиту, схуднення і зниження
лібідо. Залежно від числа і тяжкості симптомів депресивний епізод може
класифікуватися як легкий, помірно виражений і важкий.
Рекурентний депресивний розлад характеризується
повторними епізодами депресії, що відповідають критеріям
депресивного розладу, без наявності в анамнезі самостійних епізодів
підйому настрою і припливу енергії (манії).
Перший епізод може виникнути в будь-якому віці, починаючи з
дитинства і до старості. Початок може бути гострим або непомітним, а
тривалість – від кількох тижнів до багатьох місяців.
У разі, якщо у хворого на депресивний розлад виникає маніакальний
епізод, діагноз змінюється на біполярний афективний розлад.
Біполярний афективний розлад
Біполярний афективний розлад, БАР (старі назви – маніакально-
депресивний психоз, циркулярний психоз) – важкий рецидивуючий
психічний розлад, який характеризується чередуванням депресивних
та маніакальних фаз (станів).
Депресивна та маніакальна фази БАР можуть переходити
безпосередньо одна в одну, або між ними може бути «світлий» проміжок –
інтермісія – під час якого прояви захворювання відсутні.
Поширеність БАР у популяції, за даними різних дослідників,
варіює від 0,05% до 7%; така значна варіабельність показників зумовлена
різними методологічними підходами до діагностики цього захворювання.
Приблизно 25% захворювань дебютує у підлітковому та юнацькому
віці, 50% – у віці від 25 до 45 років, і 25% – після 45 років.
Етіологія БАР залишається остаточно нез’ясованою. Характер
успадкування БАР є складним, ймовірно, зумовлюється багатьма генами.
Вважається, що ризик захворювання на 70-80% визначається спадковістю,
Афективні розлади 193
і на 20-30% – впливом середовищних факторів. На БАР частіше страждають
чоловіки (монополярні депресії, навпаки, частіше зустрічаються у жінок).
У жінок дебют БАР часто пов’язаний з гормональним стресом (вагітність
і пологи, клімакс, менструації).
Вважається, що фактором ризику виникнення БАР є певні
характерологічні особливості: меланхолійний тип особистості,
акцентуація за психастенічним та шизоїдним типом, емоційна нестійкість,
консерватизм, ригідність психічних реакцій.
Тривалість депресивної та маніакальної фаз може складати
від кількох тижнів до 2 років (зазвичай 3 – 6 місяці); маніакальні фази
в середньому втричі коротші, ніж депресивні. Тривалість «світлих»
проміжків між фазами (інтермісія, інтерфаза) може складати від кількох
днів до кількох років; у деяких випадках інтерфази можуть бути взагалі
відсутні.
Депресивна фаза БАР проявляється ознаками клінічного
депресивного розладу, при цьому виражена добова динаміка: найгірше
хворі почувають себе рано вранці (характерне пізнє безсоння: хворі
прокидаються о 3 – 5 годині ранку з почуттям туги і тривоги, сон не при-
носить відпочинку), а у вечірні години їх настрій та загальне самопочуття
зазвичай поліпшується. Ці коливання зумовлені особливостями добового
метаболізму серотоніну.
У розвитку депресивної фази виділяють чотири стадії:
Початкова стадія депресії проявляється послабленням загального
психічного тонусу, зниженням настрою, зниженням розумової та фізичної
працездатності. Характерною є поява помірних розладів сну у вигляді
труднощів засинання з поверховим сном.
Стадія наростаючої депресії характеризується явним зниженням
настрою, різким зниженням фізичної і психічної працездатності, рухової
загальмованістю. Мова повільна, небагатослівна, тиха. Порушення сну
виливаються в безсоння. Характерно помітне зниження апетиту.
Стадія вираженої депресії – всі симптоми досягають
максимального розвитку. Характерні важкі психотичні афекти туги і
тривоги, які болісно переживаються хворими. Мова різко сповільнена,
тиха або шепітна, відповіді на питання однослівні, з великою затримкою.
Хворі довго можуть сидіти або лежати в одній позі (депресивний ступор).
Апетит знижений аж до анорексії. На цій стадії з’являються депресивні
маячні ідеї (самозвинувачення, самоприниження, власної аморальності
194 Психіатрія та наркологія
(гріховності), іпохондричні). Також характерна поява суїцидальних думок,
дій і спроб. Суїцидальні спроби найбільш часті і небезпечні на початку
стадії і на виході з неї, коли на тлі різкої гіпотиміі (вкрай пригніченого
настрою) відсутня виражена рухова загальмованість.
Реактивна стадія характеризується поступовою редукцією
всіх симптомів, деякий час зберігається астенія, але іноді, навпаки,
відзначається деяка гіпертимія, балакучість, підвищена рухова активність.
Маніакальна фаза характеризується підвищеним настроєм,
появою почуття духовного піднесення, фізичної та психічної бадьорості.
Типовий маніакальний синдром складається з трьох основних клінічних
ознак (класична психопатологічна тріада Крепеліна): стале патологічне
підвищення настрою, прискорення мислення, рухове збудження.
Інтенсивність маніакальних розладів коливається в широкому
діапазоні. Найбільш легкі прояви маніакального стану називають
гіпоманіями (гіпоманіакальні синдроми). Прискорене мислення за цих
станів може бути незначним, переважають веселий настрій, нестійка
увага, постійна потреба в діяльності, спілкуванні. Хворобливий характер
цього стану не завжди помічається. Його діагностика полегшується тоді,
коли гіпоманія змінюється депресією або посилюються і поглиблюються
симптоми маніакальної тріади.
За значного ступеня виразності маніакального стану виявляється
безсоння, відчуття приливу сил і бадьорості, енергії, відволікання уваги,
посилення інстинктів (особливо харчового та статевого). Хворі багато
їдять, стають гіперсексуальними. Вони легко заводять нові знайомства,
виявляють підвищений інтерес до осіб протилежної статі, яскраво
одягаються, жінки надмірно користуються косметикою. Мова хворих
прискорена, говорять вони багато, голосно, тому голос стає хрипким.
Може спостерігатись «вихор ідей», виникає багато планів, які залишаються
нереалізованими. Жодну розпочату справу хворі не доводять до кінця. При
спілкуванні в зв’язку з нестійкою увагою хворі легко переходять від однієї
теми до іншої.
Рухове збудження може сягати високого ступеня виразності, але це
рухове збудження завжди залишається цілеспрямованим, ніколи не буває
безглуздим (на відміну від збудження при шизофренії).
Хворим з маніакальними станами притаманні ідеї переоцінки
своїх здібностей, можливостей: одні вихваляють свої фізичні дані,
інші – розумові або ж художні здібності. Ці хворобливі розлади мають
Афективні розлади 195
характер надцінних або маячноподібних ідей величі. Вони, як правило, не
досягають рівня істинних маячних ідей. На відміну від маячення величі,
висловлювання хворих не бувають абсолютно безглуздими. Крім того,
періодично, хворих можна переконати в недоречності їхніх висловлювань
і переконань. Критика до свого стану у хворих знижена, а інколи і відсутня.
Внаслідок цього хворі можуть давати необгрунтовані обіцянки, позичати і
роздавати гроші тощо.
Працездатність при БАР зазвичай стійко втрачена (встановлюється
інвалідність). Під час депресивної або маніакальної фаз хворий
непрацездатний, у період інтермісії працездатність зазвичай збережена.
У разі сконання суспільно небезпечних дій (зазвичай у маніакальній
фазі) хворі, як правило, визнаються неосудними, а при скоєнні злочину в
період інтермісії – осудними.
Хворі на БАР визнаються непридатними до військової служби.
Циклотимія
Циклотимія – афективний розлад, при якому коливання
настрою не досягають клінічної виразності і характеризуються
субклінічною депресією і гіпертимією. Так само, як і при БАР,
тривалість субдепресивної та гіпоманіакальної фаз може бути різною
і між ними може бути «світлий» проміжок (інтермісія).
Циклотимія, як правило, розвивається в молодому віці, і
набуває хронічного перебігу. Зміни настрою зазвичай не пов’язані із
зовнішніми обставинами, хоча окремі епізоди можуть бути спровоковані
психоемоційним стресом.
Поширеність циклотимії у популяції складає близько 5%, при
цьому половина хворих ніколи не звертається за допомогою, а 80% тих,
хто звертається за лікуванням, лікуються у фахівців загальної практики.
Етіологія циклотимії не з’ясована. Доведено, що родичі хворих
на циклотимію та БАР мають підвищений ризик розвитку циклотимічних
порушень, однак, механізм наслідування залишається невідомим.
Клінічні прояви циклотимії схожі на прояви БАР, однак, у суттєво
меншому ступені. Пацієнт переживає фази пригніченості (субдепресії), які
змінюються періодами піднесеного настрою (гіпертимія або гіпоманія).
196 Психіатрія та наркологія
Симптомами легкої депресії є:
 знижений інтерес до спілкування з оточуючими;
 труднощі у прийнятті рішень;
 порушення концентрації уваги;
 погіршання пам’яті;
 апатія;
 відчуття безнадії; безпорадності;
 дратівливість;
 брак мотивації;
 почуття провини;
 занижена самооцінка;
 ідеї самопошкодження;
 зниження або підвищення апетиту;
 зниження лібідо;
 стомлюваність;
 порушення сну: безсоння або сонливість.
Симптомами гіпоманії є:
 постійний легкий підйом настрою;
 підвищена енергійність і активність, відчуття
благополуччя і фізичної та психічної продуктивності;
 підвищена соціалізація, балакучість, фамільярність;
 підвищена сексуальна активність;
 знижена потреба у сні без відчуття втоми і
недосипання.
Атипові форми депресій
Приблизно половина усіх депресій має атиповий перебіг. Найбільш
поширеними клінічними варіантами атипових депресій є:
Тривожна депресія. Проявляється у відчутті тривоги, страху – іноді
загального, безпредметного, іноді – наділеного формою занепокоєння про
рідних та близьких, про матеріальне становище, про майбутні проблеми,
про здоров’я тощо:
Дисфорична депресія. Виявляється дратівливістю й періодичними
спалахами дисфорій. У легкій формі дисфорична депресія викликає
спалахи дратівливості, гніву, що можуть призводити до конфліктів у сім’ї
та на роботі. Такі спалахи зазвичай списуються на втому; насправді ж вони
Афективні розлади 197
зумовлені депресивним станом. Хворий на важку форму дисфоричної
депресії буває дуже агресивним і може скоїти протиправні дії.
Адинамічна депресія – на перший план виходять явища астенії:
швидка стомлюваність, виснажливість, слабкість.
Слізлива депресія. При цій формі спостерігається підвищена
чутливість до зовнішніх подразників з плаксивістю, емоційною
лабільністю. Більш явними прояви слізливої депресії стають у людей
похилого і старечого віку – в зв’язку з послабленням контролю над
емоціями. У літніх симптоми слізливої депресії набувають вигляду
підвищеної жалості до себе й докорів оточуючим у недостатній турботі та
увазі.
Анестетична депресія виявляється втратою адекватної емоційної
реакції. Почуття притупляються, стають «пласкими», невиразними.
Людину, яка страждає на анестетичну депресію, турбує втрата нормальної
емоційної реакції, хвороблива, неприродна байдужість; вона не може як
раніше радуватися й страждати, тривожитися, засмучуватися, словом,
відчувати всі ті емоції, що були притаманні їй до хвороби.
Ананкастна депресія – депресія у поєднанні з нав’язливостями.
Сенестопатична депресія – депресія, що поєднується з
патологічними відчуттями психічного генезу (сенестопатіями).
Іронічна або усміхнена депресія. Незважаючи на важку депресію,
пацієнт намагається іронізувати над своїм станом, жартувати над своєю
безпорадністю, посміхатися. Але це «сміх крізь сльози»: іронія при цій
формі депресії – це захисна психологічна реакція, за допомогою якої
людина намагається «втекти» від болісної депресивної реальності. Іронічна
депресія – одна з найнебезпечніших форм захворювання. Її підступність
полягає в тому, що за вимученою посмішкою і смутною іронією часто
ховаються вельми конкретні суїцидальні наміри, а достатньо висока
активність пацієнта робить ризик самогубства надзвичайно серйозним.
«Матова» (м’яка) депресія – тривале пригнічення настрою без
ідеаторного та моторного компонентів депресії.
Синдром Котара – поєднання тривожно-ажитованої депресії з
нігілістично-іпохондричним маяченням. Виділяють два варіанта синдрому
Котара: іпохондричний та депресивний.
Особливою формою депресії є соматизована депресія. При цій
формі депресії знижений настрій відступає на другий план, ховається за
198 Психіатрія та наркологія
великою кількістю соматичних скарг. Таких хворих турбують головний
біль, болі у грудях, закрепи, мігруючі болі у всьому тілі; часто маскована
депресія імітує клініку ішемічної хвороби серця, гастриту, панкреатиту,
холециститу та інших соматичних захворювань. Людина, яка страждає
на приховану депресію, звертається до терапевта, хірурга або стоматоло-
га. За даними досліджень, від 20 до 50% усіх пацієнтів лікарів загальної
практики складають хворі на приховану депресію. Пацієнти з прихованою
депресією роками безуспішно лікуються від неіснуючих соматичних за-
хворювань, переносять болісні й небезпечні для здоров’я обстеження та
маніпуляції, приймають сильнодіючі ліки, піддаються операціям. Дослі-
дження показали, що 100 хворим на приховану депресію було проведе-
но майже 500 непотрібних обстежень, у тому числі й небезпечних для
здоров’я, понад 300 неефективних курсів терапевтичного лікування і 160
марних операцій.
Атипові маніакальні синдроми
Окрім типового маніакального синдрому можливий розвиток
інших його варіантів:
Непродуктивна манія – патологічно підвищений настрій та
рухове збудження не супроводжуються посиленням прагнення до дій та
прискореним темпом мислення (думок).
Сонячна манія – на перший план виходять підвищений настрій,
радість, веселощі.
Гнівлива манія – переважають дратівливість, гнівливість,
невдоволення оточуючими, іноді – агресія.
Маніакальний ступор – веселість, прискорене мислення
поєднуються з руховою загальмованістю.
Поряд з вищеописаними варіантами маніакального синдрому
існують і клінічно більш складні його варіанти. Сюди відносять
маніакально-параноїдний синдром (поєднання маніакального афекту з
маячними ідеями) і маніакально-галюцинаторно-параноїдний синдром
(на тлі маніакального афекту виявляються галюцинаторні розлади і
вторинні маячні ідеї).
Суїцидальна поведінка
Суїцидальна поведінка є невід’ємною складовою депресивного
стану. За жодного іншого захворювання не спостерігається такої
катастрофічної девальвації самого поняття життя, як при депресії.
Підраховано, що щорічно близько 1 млн. людей у світі
кінчають життя самогубством, кожні 40 секунд за власною волею
обривається чиєсь життя. Кількість незавершених спроб суїциду
приблизно в 10 разів більша, а число людей, які виявляють тою чи
іншою мірою виражені суїцидальні наміри, оцінюється в 50 – 150
мільйонів.
Опитування, проведене серед жителів Франції у 2000 році
показало, що понад 35% з них стикалися із суїцидальними спробами
у близьких людей.
Виявлено, що в розвинених країнах частота суїциду вища,
ніж у тих, що розвиваються, і що кількість суїцидів неухильно
зростає. Періодично відзначаються стрибкоподібні збільшення
частоти суїцидів у світі; такі стрибки, зокрема, виявлялися у
1976–1985 і 1992–1993 роках. Безсумнівно, що на кількість суїцидів
безпосередньо впливає соціально-економічна ситуація.
Важливу роль у поширеності суїциду грає ступінь релігійності
суспільства в поєднанні з ставленням даної релігії до суїциду.
Причому важлива саме ступінь релігійності, а не кількість віруючих
у тій або іншій країні. Так, переважна більшість людей у країнах
Балтії вважають себе віруючими християнами, але це не заважає
цим країнам займати перше місце за кількістю суїцидів у світі, тоді
як у мусульманських країнах із жорстким релігійним контролем за
поведінкою громадян поширеність суїцидів мінімальна. Більше за
все самогубств реєструється в країнах Східної Європи, а найменше
– у мусульманських країнах і в Африці. У благополучній Швейцарії
поширеність самогубств у 30 разів вища, ніж у Гватемалі.
У християнстві самогубство розглядається як тяжкий
гріх. Вважається, що людина не вправі розпоряджатися життям,
дарованим їй Богом. Самогубців позбавляли таїнства відспівування
і ховали поза цвинтарями, на перехрестях доріг, забиваючи в
серце осиковий кіл, оскільки, за повір’ям, їхні душі, що не знайшли
заспокоєння на небесах, бродять по землі, лякаючи живих.
Іслам також забороняє самогубство. Говорячи про шахідів,
слід уточнити, що тут мова йде скоріше не про самогубство, а про
вбивство – адже метою шахіда є загибель інших людей, а сам шахід
розглядається як воїн Аллаха, що загинув на полі брані.
200 Психіатрія та наркологія
В іудаїзмі самогубці теж не знаходять схвалення. Талмуд
трактує суїцид як злочин, що підлягає суду і покаранню.
Буддизм, індуїзм і синтоїзм самогубства не забороняють.
Більш того, в індуїзмі вважається, що найкраща жертва, яку
людина може принести богам – це вона сама, і така жертва
відкриває їй дорогу у вічність. У традиційній японській культурі усі
види самогубств суворо регламентовані й мають свої визначення.
«Докуяку дзисацу» – самогубство отрутою або снодійним,
«дзисю дзисацу» – утоплення, «тоосин дзисацу» – падіння з
висоти, і, звичайно, «харакірі» («сеппуку») – розрізання живота
– найвідоміший вид ритуального самогубства. Для харакірі
розроблена складна процедура, при цьому всі рухи кинджала
(обов’язково ритуального!) при нанесенні смертельних ушкоджень
також суворо регламентовані.
Самогубство не забороняється в більшості язичницьких
культів, більше того, ритуальні суїциди нерідко є невід’ємною
частиною таких культів. Однак побутове самогубство більшістю
релігій не схвалюється. Ставлення суспільства до самогубців
також переважно негативне.
У Древній Греції суїцид можна було вчинити легально. Для
цього людина, яка вирішила розстатися з життям, повинна була
одержати дозвіл влади. Тому, хто отримав дозвіл, видавалася доза
цикути (сильнодіючої отрути, одержаної з рослини болиголов).
Самогубство, скоєне без дозволу влади, суворо засуджувалося і
каралося посмертною ганьбою. У самогубців відрубували руку і
ховали окремо від тіла, трупи їх розпинали, а у Древньому Римі –
віддавали на з’їдання диким звірам.
У більшості країн Європи аж до XIX століття (у
Великобританії навіть до 1961 року) самогубство вважалося
кримінальним злочином і переслідувалося за законом. У збірнику
англійських законів «Канони» самогубці прирівнювалися до
розбійників і злодіїв. Невдалих самогубців привселюдно вішали на
площі. В Франції самогубців тягли по вулиці обличчям униз на рогожі
й вішали за ноги. Закони Людовика Святого (XIII століття) вимагали
конфісковувати майно самогубця, якщо ж це був дворянин – його
герб ламали, замок руйнували, а все майно відходило до королівської
скарбниці. У Норвегії суїцид розглядався як «безчесне вбивство».
У Данії заборонялося виносити тіло самогубці через двері – його
викидали через вікно, а потім спалювали: це символізувало вічні
муки душі у пекельному вогні. В Америці за законами штату Нью–
Йорк невдала спроба самогубства каралася 20 роками ув’язнення.
Вивчення проблеми суїциду почалося в XIX столітті з робіт
Дюркгейма і Фрейда, що стали першими фундаментальними
Афективні розлади 201
дослідженнями з цієї теми. Дюркгейм запропонував для пояснення
причин самогубства соціологічну теорію, що розглядала суїцид як
результат відчуження індивіда від групи і розриву міжособистісних
зв’язків. Фрейд розглядав суїцид як психосексуальний розлад, основи
якого закладаються в підлітковому віці в зв’язку з аутоеротизмом
(сексуальним потягом до самого себе), який задовольняється за
допомогою онанізму, що у свою чергу сприймається як принизливий
акт із важкими наслідками. Звідси виникають ущемлені комплекси і
потяг до самогубства. Убиваючи себе, людина убиває в собі об’єкт
своєї любові, до якого відчуває складні двоїсті почуття.
У своїй статті «Сум і меланхолія», опублікованій в 1910
році, Фрейд виводить суїцид як похідне від боротьби двох основних
потягів: Еросу – інстинкту життя і Танатоса – інстинкту смерті.
Людина, її психіка, за Фрейдом – бойовище цих потягів. Результатом
перемоги Танатоса є руйнівна агресія – убивство або самогубство.
Депресія становить найбільшу небезпеку в плані суїцидів. Важка
депресія, як правило, супроводжується множинними спробами суїциду.
Хворі винятково наполегливі у своїх намірах розстатися з життям.
Розрізняють так званий справжній (реальний) або холодний
суїцид, і парасуїцид (демонстративно-шантажний). Людина, яка
задумала скоїти реальний суїцид, як правило, доводить свої наміри
до кінця. Вона обирає травматичні способи – намагається повіситися,
кидається під потяг або з даху висотного будинку, стріляється, у випадку
отруєння використовує сильнодіючі отрути і приймає великі, завідомо
смертельні дози отрути. Іншу свою назву – «холодний суїцид» – цей вид
самогубства дістав за те, що суїцидальні наміри ретельно продумуються
– холодно, детально, розважливо. Людина, яка зважилася на такий суїцид,
намагається виключити можливість випадкового порятунку, свідомо
створює перешкоди для надання їй допомоги.
У переважній більшості випадків безпосередньому скоєнню
суїциду передує більш–менш тривалий період суїцидальної кризи – це час
підготовки до самогубства. У 90-95% випадків потенційний самогубець
попереджає оточуючих про свої наміри – іноді прямо, іноді натяками.
Особливо повинна насторожити так звана термінальна поведінка, коли
людина ніби «впорядковує» своє життя: прощається з друзями, віддає бор-
ги, роздає улюблені речі, просить пробачення у давніх ворогів, закриває
рахунок у банку, складає заповіт і т.п. Така поведінка зазвичай безпосеред-
ньо передує суїциду.
При демонстративному суїциді головною метою є налякати,
одержати якісь привілеї, домогтися прихильності значимої людини
202 Психіатрія та наркологія
або уваги до своїх проблем. Психологи називають таку поведінку
демонстративно-шантажною. Домінуючими тут є мотиви «Ось я їм
покажу!» і «Вони ще пошкодують!». При цьому суїцидент сподівається
заподіяти біль не стільки собі, скільки іншим людям.
Профілактика суїцидальної поведінки здійснюється у кількох
напрямках:
o розпізнавання у людини тенденцій до скоєння суїциду;
o направлення суїцидента до відповідних фахівців (психологів,
психотерапевтів, психіатрів);
o екстрена допомога в момент скоєння суїцидальних дій, щоб
перешкодити людині вчинити суїцид: фізична (відтягнути від вікна, віді-
брати знаряддя суїциду) та психологічна (дати можливість виговоритися,
висловити накопичені проблеми і звернутися до фахівця).
Наявність будь-яких суїцидальних тенденцій (як у формі суї-
цидальних дій, так і у формі суїцидальних намірів) є підставою для
негайного направлення пацієнта на консультацію до лікаря-психіа-
тра. Якщо під час психіатричного огляду буде встановлено, що особа має
реальні наміри вчинити суїцид або скоїти аутоагресивні дії, що можуть
заподіяти шкоду її здоров’ю, така особа підлягає госпіталізації до психіа-
тричного стаціонару.
Лікування афективних розладів
Основу сучасного лікування рекурентного депресивного розладу та
депресивної фази БАР складає фармакологічна терапія антидепресантами.
Антидепресанти відновлюють нормальний нейрохімічний баланс мозку,
що на поведінковому рівні виявляється поліпшенням настрою, зниженням
тривоги і зникненням депресивної симптоматики (тимолептичний ефект).
Для лікування депресивних розладів з переважанням ознак
загальмованості й апатії застосовуються препарати з активізуючою та
психостимулюючою дією, які дозволяють не лише нормалізувати настрій,
але й зняти явища слабкості та загальмованості. Якщо ж в клініці депресії
переважає тривога, занепокоєння, збудження – застосовують препарати,
що мають гальмівний, заспокоюючий ефект. Є й препарати комбінованої
дії, які здатні нормалізувати стан хворого незалежно від переважання того
чи іншого процесу: при тривожних станах вони справляють седативний,
заспокоюючий ефект, а при загальмованості – активуючий.
Афективні розлади 203
Усі антидепресанти сприяють накопиченню нейромедіаторів
(серотоніну, норадреналіну, дофаміну) у синаптичних щілинах. Практично
всі сучасні антидепресанти мають виражений період накопичення: перші
ознаки антидепресивної дії з’являються на другий-третій тиждень, а на
пік активності вони виходять через 2-3 місяці після початку прийому. Для
підтримуючої антидепресивної терапії рекомендуються курси тривалістю
не менше 6 місяців.
За хімічною структурою виділяють декілька груп антидепресантів.
Найбільш поширеними є трициклічні й гетероциклічні антидепресанти
(ТЦА й ГЦА), інгібітори моноамінооксидази (інгібітори МАО) та
селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Останнім часом активно застосовуються також комбіновані препарати, що
поєднують декілька механізмів дії.
Відповідно до сучасних західних протоколів лікування депресії,
препаратами першого вибору вважаються селективні інгібітори зворотного
захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну – сучасна
група атидепресантів, ефективних перш за все при депресіях легкого та
помірного ступенів важкості. Ці препарати практично позбавлені побічних
ефектів, що сприяє їх швидкому поширенню в клінічну практику; вони
вважаються найбільш перспективною групою антидепресантів. До цієї
групи належать циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин,
сертралін.
У разі неефективності або непереносимості СІЗЗС рекомендується
призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та
норадреналіну або гетероциклічних антидепресантів, а за їх неефективності
– трициклічних та інгібіторів МАО.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та
норадреналіну (СІЗЗСН) - за рахунок блокади не лише серотонінових,
а й епінефринових рецепторів мають більшу у порівнянні з СІЗЗС
антидепресивну ефективність (приблизно у 1,5 рази), що наближається до
ефективності трициклічних антидепресантів. У малих дозах проявляється
лише серотонінергічний ефект, по мірі нарощування дози проявляється
вплив на норадреналінові рецептори, а при подальшому збільшенні дози
- дофамінергічний ефект. Мають загальностимулюючий ефект. Основний
представник цієї групи - венлафаксин.
Гетероциклічні антидепресанти за механізмом дії подібні
до трициклічних і мають широкий спектр антидепресивних ефектів,
як стимулюючого, так і заспокійливого напрямку. Можуть виявляти
204 Психіатрія та наркологія
регулюючий вплив на центральну нервову систему – тобто один і той самий
препарат може діяти і як активуючий і як заспокійливий в залежності від
переважання патологічної симптоматики. До цієї групи належать леривон,
бупропіон, нефазадон та тразадон.
Трициклічні антидепресанти – одна з найперших груп лікарських
засобів, що почали застосовуватися для специфічного лікування депресії
(нарівні з інгібіторами МАО). Антидепресивний ефект трициклічних
антидепресантів зумовлений зменшенням інактивації біогенних амінів
(норадреналіну, дофаміну та серотоніну) та пригніченням процесу
«зворотного захоплення» медіаторів у синапсах. ТЦА мають потужну
антидепресивну дію; у деяких препаратів цієї групи переважає
стимулюючий ефект, у деяких – заспокійливий.
Інгібітори МАО – в теперішній час застосовуються рідко. Це зу-
мовлено як меншою, порівняно з іншими, антидепресивною активністю
інгібіторів МАО, так і значною кількістю побічних ефектів та обмежень.
Так, інгібітори МАО несумісні з рядом лікарських засобів, а також харчо-
вими продуктами, що містять тирамін (сири кисломолочні й тверді, копче-
ності, бобові, вино).
Лікування маніакального стану включає призначення
нейролептиків, препаратів літію, вальпроатів, карбамазепіну.
У лікуванні вкрай важких форм депресивних розладів зі стійкими
суїцидальними тенденціями може використовуватися електросудомна
терапія.
Важливим компонентом у комплексному лікуванні клінічної
депресії є психотерапія. При депресії використовуються індивідуальні й
групові методи психотерапії.
Метою індивідуальної психотерапії є формування нових способів
мислення й нової поведінки, що дозволяє попередити повторення
депресивних епізодів. Лікар повинен також широко застосовувати
раціональну психотерапію, роз’ясняючи пацієнтові причини депресії,
механізми розвитку розладів настрою, особливості лікування в кожному
конкретному випадку, а також надавати повну інформацію щодо правил
прийому антидепресантів, їхніх можливих побічних ефектів, сполучення
з іншими ліками тощо.
Групова психотерапія депресії проводиться в спеціальних
психотерапевтичних групах, що складаються з пацієнтів, які страждають
на розлади настрою. Роботу в групі організує й проводить лікар. Групова
психотерапія дає можливість пацієнтам моделювати і освоювати нові
Афективні розлади 205
форми поведінки, навчатися навичкам спілкування в безпосередньому
контакті з такими ж пацієнтами. Спілкування в таких групах зазвичай
впливає благотворно на процес лікування і позитивно сприймається
хворими. Винятково важливою при депресивних розладах є сімейна
психотерапія.
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
афективні розлади
Під час психотичного депресивного та маніакального станів хворі
зазвичай перестають доглядати за ротовою порожниною, тому ураженість
їх стоматологічною патологією є доволі високою. Лікарю-стоматологу
слід також мати на увазі низький рівень комплаєнтності (готовності
співпрацювати з лікарем і добровільно виконувати його рекомендації),
притаманний цій групі хворих, і розуміти, що ні депресивний, ні
маніакальний хворий скоріше за все не буде виконувати приписаних йому
лікувальних процедур у домашніх умовах (полоскання, аплікації тощо).
Тому основний обсяг стоматологічної допомоги, включаючи профілактичні
заходи, слід виконати лікарю, під час візиту пацієнта до стоматологічного
кабінету.
При наданні стоматологічної допомоги хворим на афективні
розлади лікарю-стоматологу треба пам’ятати, що ці розлади можуть
значною мірою спотворювати больову чутливість. Депресивні переживання
зазвичай посилюють больову чутливість, хворі можуть скаржитися на
сильний біль навіть при звичайному стоматологічному огляді. Тому для
цих пацієнтів усі маніпуляції бажано проводити під анестезією. Маніа-
кальний стан, навпаки, супроводжується зниженням больової чутливості.
Надання стоматологічної допомоги маніакальним пацієнтам зазвичай є
нелегким випробуванням для лікаря-стоматолога: хворі у маніакальному
стані непосидючі, розгальмовані, вони можуть несподівано підхопитися,
схопити стоматологічний інструмент, засміятися або заговорити під час
виконання стоматологічних маніпуляцій, у них різко знижено почуття
дистанції, вони балакучі, їхня поведінка не відповідає етичним і культурним
нормам, вони можуть залицятися до лікаря, непристойно жартувати тощо.
Робота з таким пацієнтом вимагає від лікаря-стоматолога величезного
терпіння і такту.
У хворих з циклотимією зазначені особливості вираже-
ні зберігаються, однак, виражені суттєво менше. Субдепресивний
стан збільшує больову чутливість, хворі можуть бути капризними,
206 Психіатрія та наркологія
плаксивими, песимістично ставитися до лікування та його перспектив.
Гіпоманіакальний стан супроводжується нетерплячістю, балакучістю,
хворі можуть зневажливо ставитися до лікування, висловлювати сумніви
у його необхідності. При наданні стоматологічної допомоги таким хворим
лікарю потрібно враховувати особливості емоційного стану пацієнта, і
планувати стоматологічні втручання з урахуванням поточної фази процесу.
Контрольні питання:
1. Дайте визначення афективних розладів.
2. Які види афективних розладів Ви знаєте?
3. Перерахуйте клінічні критерії депресії за МКХ-10? Яка їх
кількість і у якому поєднанні необхідна для встановлення діагнозу
депресивного розладу?
4. Що таке депресивний епізод? Як він проявляється?
5. Назвіть основні ознаки рекурентного депресивного розладу.
6. Що таке біполярний афективний розлад?
7. Дайте характеристику клінічних проявів біполярного афективного
розладу.
8. Опишіть депресивну фазу біполярного афективного розладу.
9. Опишіть маніакальну фазу біполярного афективного розладу.
10. Що таке циклотимія? Які її прояви?
11. Які Вам відомі атипові форми депресій?
12. Що таке соматизована депресія? Як її розпізнати?
13. Що таке термінальна поведінка при суїциді? Як її розпізнати?
14. Перерахуйте основні напрямки профілактики суїцидальної
поведінки.
15. Як лікують афективні розлади?
16. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
афективні розлади?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти розпізнати різні види афективних розладів, знати основні
принципи лікування хворих на розлади настрою.
2. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
афективні розлади.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий В., 35 років. Звернувся до психіатра у жовтні зі скаргами
на різко знижений настрій, втрату задоволення від життя, швидку вто-
му, виснажуваність. Багато років відмічає періоди значного зниження
настрою, зазвичай восени та навесні, кожен тривалістю кілька місяців.
Після періодів зниженого настрою настає тривалий, кілька місяців, період
нормального, спокійного настрою (без його підвищення). Найгірше
почуває себе рано вранці, прокидається близько четвертої ранку з
відчуттям туги, розпачу, глибокої втоми, після цього не може заснути,
вдень відчуває розбитість, млявість; до вечора стан дещо покращується.
Багаторазово лікувався у психіатричній лікарні, останній раз виписаний
у травні. Під час огляду млявий, загальмований, на запитання відповідає
однослівно, після значної паузи. Вираз обличчя сумний, у губ глибока
складка, плечі опущені, погляд нерухомий, спрямований униз. Голос
тихий, безбарвний. Вважає себе нікчемним, не достойним жалості, каже,
що є тягарем для сім’ї, повідомив, що періодично його переслідують
думки про самогубство.
Який психічний розлад наявний у даного хворого? Як його
лікувати?
Хворий О., 29 років. Доставлений до психіатричної лікарні
родичами. З їхніх слів, протягом останніх кількох днів у пацієнта
спостерігається підвищений настрій, піднесеність, надмірна рухова
активність. Нічний сон скоротився до 2-3 годин, однак, хворий не відчуває
втоми, виявляє надмірну активність, вдома пересуває меблі, розфарбу-
вав стіни, заявляє, що може написати геніальну картину. Під час огляду
збуджений, непосидючий, балакучий, гамірливий, хапає зі столу речі,
сміється, штовхає родичів. Настрій різко підвищений. Увага вкрай нестійка,
легко відволікається. Мова у прискореному темпі, хворий перескакує
з теми на тему, легко втрачає предмет розмови. Почуття дистанції різко
знижене, хворий розгальмований, поводиться безцеремонно, нахабно. Зі
слів родичів, такі періоди патологічно підвищеного настрою у хворого
виникають періодично, тривають до 1,5-2 місяців, а потім змінюються
тривалими, до півроку, періодами глибокої депресії.
Який психічний розлад має місце у даного хворого? Як його лікува-
ти?

ШИЗОФРЕНІЯ
Шизофренія займає особливе місце серед психічних розладів. Це
одна з найбільш соціально значущих нозологій не лише у психіатрії, а й у
медицині взагалі – як за розміром економічних втрат, так і за масштабом
змін, що викликає захворювання в житті хворого і його оточення. Ши-
зофренія також займає особливе місце в сучасній культурі, зачіпаю-
чи колосальний шар проблем: соціальних, філософських, духовних,
психологічних і прикладних.
Під терміном шизофренія у сучасному науковому розумінні
об’єднуються хронічні психічні розлади (ймовірно, група розладів),
що характеризуються суттєвими і неадекватними викривленнями
мислення і сприймання, а також неадекватними афектами; при цьому
свідомість та інтелектуальні здібності зазвичай зберігаються, хоча з
часом може мати місце певне зниження когнітивних можливостей.
Поширеність шизофренії у популяції складає приблизно 1%
з коливаннями від 0,5% до 1,9%. Шизофренія однаково часто вражає
чоловіків та жінок, однак, у жінок захворювання починається в середньому
на 3-4 роки пізніше, ніж у чоловіків; при цьому у жінок спостерігається
другий пік захворюваності на шизофренію, який збігається з клімаксом.
Наявність захворювання у родичів є фактором, що збільшує ризик
розвитку шизофренії. Г. Каплан і Б. Седок наводять наступні дані щодо
ризику захворювання на шизофренію: для неблизнюкового сиблінгу
хворого на шизофренію – 8%; для дитини, один з батьків якої хворий на
шизофренію – 12%; для дитини, обоє батьків якої хворі на шизофренію
– 40%. Конкордантність монозиготних близнюків по шизофренії складає
близько 47%, у дизиготних – близько 40%. Більшість дослідників вважають,
що спадковість по шизофренії носить складний характер, і в розвитку
захворювання беруть участь кілька генів, можливо, відповідальних за
окремі прояви шизофренічного процесу.
Шизофренія 209
Шизофренія – важке захворювання з високим рівнем інвалідізації.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, шизофренія посідає
третє місце за рівнем інвалідізації після квадриплегії та деменції,
перевершуючи за інвалідізуючим впливом параплегію і сліпоту.
Шизофренія складає близько 40% усієї інвалідності внаслідок психічних
захворювань. Частка інвалідів серед хворих на шизофренію становить, за
даними різних досліджень, від 20% до 45%, при цьому понад 90% з них –
це інваліди І або ІІ групи.
За масштабами економічних втрат від хвороб шизофренія посідає
8 місце, випереджаючи ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну
хворобу та наслідки воєнних дій.
Хворим на шизофренію притаманні високі показники смертності
як внаслідок природних причин, так і через насильницьку смерть. Середня
тривалість життя хворих на шизофренію приблизно на 10 років менша,
ніж у здорових людей. Доведено, що близько 50% хворих на шизофренію
протягом життя скоюють суїцидальні спроби, з яких 10% є завершеними.
Це у 3,3 тисячі разів більше, ніж середній показник суїцидальної актив-
ності в популяції.
Етіологія шизофренії залишається достеменно нез’ясованою.
Ряд дослідників припускають, що під терміном шизофренія сьогодні
об’єднуються етіопатогенетично і клінічно гетерогенні нозології.
Найбільш доведеними є рецепторні теорії, що базуються на гіпотезі
недостатності мозкових рецепторів. В основі їх лежить припущення про
порушену здатність внутрішньомозкових синапсів проводити збудження, і
виникаючих унаслідок цього порушеннях узгодженої роботи процесорних
систем мозку. Основною серед рецепторних теорій є допамінова гіпотеза,
що постулює наявність при шизофренії гіперстимуляції D2-допамінових
рецепторів субкотрикальних мезолімбічних відділів, що призводить до
появи продуктивних симптомів (маячення, галюцинації), а також гіпос-
тимуляції D1-допамінових рецепторів мезокортикальних відділів, що
проявляється негативними симптомами (апато-абулічний синдром) і
когнітивними порушеннями. Наряду з порушенням обміну допаміну, в
якості можливої причини шизофренії розглядаються також порушення
функцій N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів та порушення
мозкового обміну гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і серотоніну.
Поява сучасних методів нейровізуалізації дозволила виявити глибокі
зміни головного мозку під впливом шизофренічного процесу. Зокрема, було
виявлено прогресуючу втрату сірої речовини кори головного мозку в хворих
на шизофренію, що сягає іноді декількох десятків відсотків на рік.
210 Психіатрія та наркологія Шизофренія 211
Дослідження, проведені на великих масивах даних, показали,
що фактором ризику шизофренії є вплив несприятливих факторів під
час вагітності матері, зокрема, голодування та важкі стреси, перенесені
вагітною жінкою. Так, було простежено долі дітей, які народилися протягом
другої світової війни і доведено, що в тих випадках, коли мати дізнавалася
про загибель чоловіка на фронті під час вагітності, у дітей в подальшому
значуще частіше розвивалася шизофренія, у порівнянні з дітьми, матері
яких дізнавалися про втрату вже після пологів.

Психологічні теорії шизофренії сьогодні розглядаються як

Прогресивне зменшення кількості сірої речовини кори головного мозку
у хворих на шизофренію в порівнянні зі здоровими (за матеріалами
Thompson P.M. et al., 2001)
Результати магнітно-резонансного дослідження хворого протягом 5
років демонструють прогресуюче руйнування сірої речовини головного
мозку (за матеріалами Thompson P.M. et al., 2001).
другорядні, спрямовані не стільки на пошук етіології, скільки на
пояснення причин специфічних змін у психіці хворих на шизофренію.
Психоаналітичні теорії розглядають шизофренію як наслідок
внутрішніх інтрапсихічних конфліктів. Теорія «подвійного
зв’язку» Г. Бейтсона вважає, що шизофренічні порушення
закладаються в дитинстві, як правило, найближчими родичами
хворого (зазвичай матір’ю). Дитина, поставлена в умови, за яких
вона повинна зробити вибір між двома альтернативами, обидві
з яких є нестерпними, у майбутньому виявляється нездатною
адекватно розуміти зміст спрямованої до неї комунікації.
Наприклад, мати, яка не любить свою дитину, але змушена
імітувати цю любов, може демонструвати формальні ознаки
«материнського почуття», але одночасно відштовхувати дитину
при спробі зближення з її боку. Надалі така дитина, позбавлена
певної емоційної моделі стосунків, сама виявляється нездатною
до ефективної комунікації. Теорія навчання припускає, що хворі
на шизофренію в дитинстві засвоюють ірраціональні реакції
і способи мислення, наслідуючи своїм батькам, що часто самі
переживають значні емоційні труднощі. Виникаючий при цьому
дефіцит навичок розвитку соціальних контактів лежить в основі
порушень міжособистісної комунікації, що спостерігаються при
шизофренії. Сімейні теорії розглядають роль «шизофреногенної»
сім’ї в розвитку захворювання. Типова шизофреногенна сім’я
описується як сім’я, у якій є жорстока і владна мати, байдужа
і холодна до дитини, і пасивний, безвладний батько, який в
усьому підкоряється матері. У такій сім’ї дитина страждає
від дефіциту тепла, ніжності, позитивних емоцій. Соціальні
теорії відводять найважливішу роль у виникненні шизофренії
індустріалізації й урбанізації. В даний час більшістю дослідників
ці фактори розглядаються як вторинні, що впливають на ризик
розвитку шизофренії через збільшення пов’язаних з ними стресів.
212 Психіатрія та наркологія
Загальна сучасна концепція шизофренії, відома, як модель «стрес-
діатезу», полягає у наявності у хворого генетично детермінованого
дефекту рецепторів («diathesis»). Цей дефект може залишатися прихованим
протягом усього життя людини, і ніяк себе не проявити. Виявлення
рецепторного дефекту відбувається під впливом екзо- та ендогенних
чинників («stress»): психоемоційного стресу, черепно-мозкових травм, ін-
токсикацій (насамперед, наркотиків, у тому числі й «легких»), інфекцій,
гормонального стресу. У жінок приблизно у 10% початок шизофренії про-
вокують вагітність і пологи.
Критичний вік для розвитку шизофренії складає від 15 до 35 років.
Перший прояв шизофренії (дебют) реєструється зазвичай після 15 років
(рідко – у віці від 10 до 15 років, у поодиноких випадках – у дітей молодше
10 років). Близько 90% хворих належать до вікової категорії 15 – 55 років.
Найвища захворюваність на шизофренію припадає на вік від 20 до 29 років,
і зі збільшенням віку зменшується. Вважається, що дебюти шизофренії у
віці після 60 років украй рідкі; більшість дослідників сходяться на тому,
що кожен такий випадок підлягає ретельній оцінці з метою виключення
альтернативної патології.
Перебіг шизофренії відрізняється значною варіабельністю, однак,
у більшості випадків у ньому можна виділити три стадії – оволодіння,
адаптації і деградації; іноді до них додають також доклінічну –
продромальну – стадію.
Продромальний період шизофренії
Під продромальним періодом шизофренії розуміють появу
неспецифічних непсихотичних симптомів, що передують маніфестним
психотичним проявам захворювання за умови, що ці симптоми не можуть
бути пояснені іншими, не шизофренічними причинами. Найбільш частими
продромальними симптомами шизофренії є слабкість (78% хворих), мля-
вість (75%), підвищена стомлюваність (73%) і помітне зниження працез-
датності (71%), не пов’язані з об’єктивними факторами.
А.Є. Личко виділяє п’ять типів психотичних провісників
шизофренії у підлітків:
- безглузді вчинки, які підліток згодом сам не здатен ні зрозуміти,
ні пояснити іншим;
- епізодичні галюцинації і психічні автоматизми;
- маячні епізоди, тривалість яких обчислюється годинами, іноді
навіть хвилинами, з наступною повною критикою до пережитого;
Шизофренія 213
- афективні напади, які виявляються раптовим безпідставним
страхом, що триває кілька хвилин, рідко – довше;
- епізоди дереалізації і деперсоналізації за умови повної відсутнос-
ті критики до пережитого.
Е. Бжезицький описав парагномен – раптовий, непояснений,
нелогічний і нетиповий для даного індивіда вчинок, скоєний під впливом
хворобливого імпульсу. Хворий не в змозі дати задовільне пояснення
мотивам свого вчинку і не розуміє його причин. Більшість пацієнтів
описують власне сприйняття парагномену як «лякаюче», «незрозуміле і
неприємне», «хворобливе». Найбільш частими проявами парагномену є
асоціальні вчинки (невмотивовані напади, бійки), а також спроби само-
губства.
Крім описаних вище, у шизофренічному продромі також можуть
виявлятися різноманітні соматичні скарги, найбільш частою з яких є
головні болі, присутні у кожного четвертого пацієнта. Локалізація головних
болів може бути різною, однак частіше пацієнти відзначають наявність
своєрідного «розривного» болю, що відчувається як тиск зсередини на
кістки черепу.
Значна частина хворих (близько 20%) відзначають у продромі появу
різноманітних неприємних соматичних відчуттів (печіння, поколювання,
оніміння і т.п.) на поверхні тіла, а також у внутрішніх органах.
Продромальні симптоми є відображенням системних збоїв у
функціонуванні мозкових процесорних систем, формування нового
стійкого патологічного стану й ознакою початку декомпенсації. Продром
віддзеркалює надзвичайно складну боротьбу мозку за відновлення
фізіологічної рівноваги, за локалізацію хворобливих змін і стабілізацію
роботи мозкових процесорних систем. Проте, при шизофренії патологічні
зміни занадто глибокі, і стримувати їх уже не вдається – шизофренічний
процес переходить у маніфестну стадію.
Маніфестний період шизофренії
Маніфестна стадія знаменує власне початок захворювання на
шизофренію. Перехід від здоров’я до хвороби може відбуватися по-
різному. У випадках швидкого розвитку захворювання цей перехід буває
вельми драматичним. Раптово людина виявляється виштовхнутою в зовсім
інший світ, з абсолютно новими емоціями, почуттями, переживаннями. У
випадках поступового розвитку хвороби зміни розтягуються на тривалий
час – від декількох днів до декількох місяців і навіть років.
214 Психіатрія та наркологія Шизофренія 215
Як у гострому, так і в хронічному варіанті розвитку шизофренії
може бути представлений весь спектр симптомів, що відбивають розлади
сприймання і мислення, притаманні цьому захворюванню.
На початковому етапі шизофренії в стару, звичну картину світу
вигадливо вплітаються нові відчуття, емоції, переживання. Доволі часто
у хворого виникає відчуття дереалізації – неприродності, несправжності
оточуючого світу: «світ не такий як раніше», «все якесь несправжнє», «живу
ніби уві сні». З’являються ознаки психосенсорних розладів: змінюються
кольори, пропорції, звуки; хворий не впізнає знайомих предметів, помічає
незрозумілі й тривожні зміни в людях. Ще більш важким і неприємним для
хворого є відчуття деперсоналізації – зміненості, підміненості власного
«Я». Це тяжке відчуття зміненості світу і себе самого супроводжується
занепокоєнням, відчуттям тривоги. Хворий усвідомлює себе в самому
центрі таємничих і масштабних подій. Усе, що відбувається навколо – не
випадково, неспроста, усе задумано заздалегідь, підроблено, підтасовано:
«Ніч з 8 на 9 вересня. Не можу заснути, серце б’ється зі
швидкістю 200 ударів на хвилину, у голові думки, думки, думки.
Думаю, що всі секретні служби зосереджені на мені, усе слухають,
що мене могли б убити, але бояться, що коли вб’ють мене, настане
кінець світу. Боюся випити куплені мною таблетки валеріанки: а
раптом вони отруєні. Встаю з постелі, вдягаюся, їду на вокзал.
Виходячи з кімнати, говорю тим, хто мене «слухав»: «Від долі не
втечеш!» Підбудовую логіку подій навколо мене до подій фільму
«Місія нездійсненна». Треба врятувати людство. Треба віддати
життя за людей... З’являється якась бабуся в чорному. Риси її
обличчя нагадували мою покійну бабусю. Який у неї був погляд!!!
Його важко описати словами. Вона вдивлялася мертвенно- На малюнку пацієнта символічно зображений «вхід у шизофренію».
кам’яним обличчям в моє лице, намагаючись зрозуміти, як я тоді Похмурий кам’яний коридор з роззявленою пащею обплетений
думав, чи варто мені жити, і що в мені переважає – добро чи зло…» пророслими коренями «дерева, що підглядає».
Нерідкими при шизофренії є різноманітні соматичні відчуття Така інтеграція живого і мертвого типова для малюнків хворих на
(парестезії, сенестопатії, порушення схеми тіла): шизофренію.
«Відчуття власного тіла також змінилося. Час від часу
я відчував, як по тілу пробігали мурашки – ніби хтось проводив
м’яким пензликом по шкірі. Іноді мені здавалось, що мої руки й У початковій стадії захворювання у пацієнтів нерідко відмічається
ноги стали непропорційно великими, або ж навпаки, зсохлися, відчуття «вкладання думок у голову», коли власні думки сприймаються
зменшилися, що ніс мій став довжелезним як у Буратіно, що язик як чужі, насильницькі, «не додумані, а вкладені». При цьому, незважаючи
розпух і не вміщується в роті, або ж ввижалося, що всі нутрощі на явне відчуття насильницького характеру «вкладених» думок, вони
раптом зникли, і замість них залишився заповнений повітрям повністю оволодівають свідомістю пацієнта, визначаючи всю його
пухир». поведінку:
216 Психіатрія та наркологія
«...Я почав відчувати, ніби хтось мені в голову вкладає якісь
думки і відбувається процес навчання. Я не пручався і, ніби насос,
все в себе втягував… Поступово я став усе більше довіряти тим
думкам, які вкладались мені в голову і вважав їх інформацією з
такого першоджерела, глибше якого не буває, – від самого Бога.
Це була мова, яка мою сутність ніби викручувала, виламувала. Це
був своєрідний поєдинок духу, де з кожним разом мені давались все
складніші загадки, над якими я ламав голову. Загадки були в тому,
чи зможу я зрозуміти глибинну суть того чи іншого явища або
речі і поки я не зрозумію чогось одного, мені не вдавалось рухатись
далі».
Деякі хворі на початкових етапах відзначають неприємне почуття
відсутності думок, порожнечі в голові, зупинки мислення на кілька секунд
чи навіть хвилин (шперрунг).
Особливе місце в клініці шизофренії займають галюцинації.
Е. Бльойлер писав, що за жодного іншого психічного захворювання
галюцинації не грають такої ролі, як за шизофренії.
Шизофренічні галюцинації надзвичайно різноманітні. Вони
можуть виявлятися у будь-якій модальності, і надзвичайно варіабельні за
тривалістю, інтенсивністю і реалістичністю, а також за змістом.
Типовими для шизофренії вважаються слухові, у першу чергу
вербальні галюцинації («голоси»). Голоси, як правило, локалізуються
всередині тіла (найчастіше всередині голови), рідше – у просторі.
Іноді хворі на шизофренію дають зовсім фантастичне визначення
місцезнаходження голосів: в Америці, в іншому місті, у космосі і т.п.
Традиційно виділяють вербальні галюцинації коментуючого,
загрозливого, нейтрального, улесливого та ін. характеру. Особливе
місце серед вербальних галюцинацій займають імперативні (нака-
зові) галюцинації. Ступінь підпорядкування хворого імперативним
галюцинаціям може варіювати від майже повної байдужості та ігнорування
вимог голосу (зустрічається рідко) до безумовного йому підкорення (у
більшості випадків). Слід завжди пам’ятати, що висока чутливість паці-
єнта до вимог голосу пов’язана з підвищеним ризиком суїциду і суспільно
небезпечних дій.
Візуальні галюцинації при шизофренії, як правило, не яскраві, вони
помітно відрізняються від реального оточення. Часто хворі описують їх як
напівпрозорі, розмиті образи, що не мають визначених обрисів, однак, при
цьому сповнені значимості й прихованого змісту:
Шизофренія 217
«Зрідка, проблисками, невідомо як, але я починав бачити
якісь незвичні живі створіння. Вони були абсолютно прозорі, хоча
кожне мало власні форму й об’єм. Найвдалішим образом, що може
ілюструвати побачене, є напівпрозора істота з фільму «Хижак»
за участю Арнольда Шварценегера. Бачені мною істоти скидалися
на створіння океанського світу, на істоти, яких не існує на Землі,
складні об’ємні геометричні фігури тощо... Спочатку ці видіння
були лише зрідка, потім все частіше, а потім я повністю поринув у
світ цих химеричних створінь...»
Зазвичай більш-менш яскраві візуальні галюцинації є
гіпнагогічними і супроводжуються онейроїдними (сноподібними)
станами:
«...Я почав засинати, але замість сну раптом провалився
в якийсь дивний стан. Це було не схоже на сон – мої очі були
розплющені. Раптом прямо переді мною спалахнула цифра «0»,
і я чітко почув: «Нуль!» Цифра була яскраво-зелена, вона горіла
й іскрилася, як неонова. Це продовжувалося якусь мить, потім
нуль зник і спалахнула інша цифра – «Чотири!». Четвірка була
рубіново-червона, вогненна. Потім ще одна – «Одинадцять!» А
потім цифри почали спалахувати й зникати одразу по декілька
штук. Всі вони були різного кольору – сині, жовті, зелені, червоні,
і кожна цифра супроводжувалася голосом, що її проговорював.
Це був звичайний людський голос, щоправда, звучав він не зовні, а
усередині, в моїй голові. Я як заворожений дивився на цифри, що
спалахували переді мною…»
При шизофренії часто зустрічаються нюхові ілюзії і галюцинації.
Поява нюхових галюцинацій деякими авторами трактується як
прогностично несприятлива ознака. Як правило, запахи, що відчуваються
пацієнтом, носять смердючий характер і важко переносяться.
Наявність галюцинацій змушує хворого по-новому інтерпретувати
реальність: виникає вторинне (чуттєве) маячення:
«Отже, знову запалившись бажанням стати богом, я все
більше заглиблювався в мову і робив для себе вражаючі відкриття.
Залишившись на роботі в один з вечорів, мені якось вдалось
ввійти в своєрідний транс і я знову почав бачити слова. Я спробував
зсунути свою відомість ще глибше, мені це також вдалось і я
почав бачити не тільки слова, а й літери з розділовими знаками.
Вони мені видались духами неймовірної, найвищої могутності, які
218 Психіатрія та наркологія
ховаються за примітивними формами. Я радісно подумав: «Ось
ви, голубчики, всі, як один, переді мною. Як ви не ховаєтесь, але
я вас все-таки розкусив. Зараз я вас одним махом накрию і ви всі
будете мені підкорятися».
І я почав складати вірш, в якому бачив себе єдиним
володарем літер та розділових знаків. Я на той час вже вивчив
деяку частину небесного словника, який мені поступово відкривався
і весь вірш був побудований на прихованих смислах інших логічних
октав. Я його писав і чув, як кричали літери та розділові знаки
в небажанні кому-небудь підкорятись, бачив їхню муку та біль,
але продовжував писати, не звертаючи уваги на малопримітну
деталь – мою душу почав наповнювати дивний холодок. Ось вірш
закінчено, кволі голоси літер та розділових знаків затихли десь в
глибині. Я уявив себе на вершині небес...»
Маячення при шизофренії може бути різним за фабулою (змістом).
Найчастіше зустрічаються наступні варіанти маячення:
Маячення переслідування. При шизофренії такі ідеї часто
набувають вигадливої, неправдоподібної форми: хворого атакують
інопланетяни, переслідують агенти спецслужб, на нього полюють чаклуни
і відьми. Незважаючи на удавану несерйозність подібних переконань,
страх, що відчуває хворий, цілком реальний.
З маяченням переслідування тісно пов’язане маячення впливу.
Воно також досить часто приймає вигадливу, неприродну форму. Маячні
ідеї переслідування і впливу найбільш піддані патоморфозу: після
Чорнобильської катастрофи з’явилися хворі, одержимих маяченням впли-
ву радіації, поява СНІДу породила маячення зараження ВІЛ, а останнім
часом у зв’язку зі швидким розвитком мобільного зв’язку й Інтернет-
технологій з’явилися хворі з маяченням впливу через мобільні телефони і
через Інтернет.
Маячення відносин (стосунків) у клініці шизофренії також досить
поширене. У більшості випадків хворий з маяченням відносин щиро пере-
конаний в тому, що є чи не єдиним «захисником правди», і що тільки від
нього залежить відновлення справедливості і законності. Будь-які спроби
урезонити його розцінюються хворим як переслідування і третирування.
Доволі поширеним варіантом маячних ідей при шизофренії є
маячення ревнощів. Хворі з маячними ідеями ревнощів зазвичай до-
вгий час залишаються поза підозрою оточуючих, які схильні пояснювати
їхні хворобливі ревнощі звичайними, «побутовими» причинами. Однак
саме хворі з маячними ідеями ревнощів і відносин становлять найбільшу
Шизофренія 219
соціальну небезпеку. Маячні ідеї відносин і ревнощів, як правило, лежать в
основі більшості злочинів, скоєних психічно хворими людьми під впливом
хворобливих переживань.
Маячення величі при шизофренії, як правило, набуває форми
релігійно-містичного маячення:
«Якось під час незримого спілкування було сказано, що саме
мені призначено написати нову Біблію, але тільки поетичну, що
я є часткою Божого плану, більше того, що весь світ створений
заради моїх віршиків. О, з яким відчуттям я переварював цю
думку, яке неймовірне натхнення мене охопило! З яким завзяттям
і одночасним тремтінням я взявся за перо!.. Пізніше почало
видаватися, що своїми віршами я творю власне майбутнє в цьому
незримому світі, що саме це, а не щоденна суєта, є найголовнішим
для людини, що складання віршів має кодований вплив на
загальнолюдський перебіг подій і поет бере на себе такий тягар
відповідальності, про який навіть не має уявлення...»
При шизофренії доволі часто спостерігається синдром
метафізичної інтоксикації – хвороблива, надцінна фіксація на темах
філософії, містики, магії, релігії. Усі події оточуючого світу хворий
розглядає через призму містичних уявлень, знаходячи їм містичні
пояснення:
«Несподівано за благочинними настановами поміж рядків
Біблії я прочитав, що весь світ – то велетенська Божественна
комедія, в якій Хтось, як у горнилі, випробовує душі людей, тим
самим навчаючи інші душі, і ті жахи, які мені довелося пережити,
є лише випробуванням для мене, а невідомому Комусь на цей раз
достатньо було побачити, як я буду реагувати в екстремальній
ситуації. Я не втримався і почав реготати крізь сльози… Я знову
почув голос, який сказав, що Хтось для Когось раз на декілька
тисяч років влаштовує вистави, від яких захоплює дух не тільки
у людей, але один раз виставу прийнято подавати, як трагедію,
а вдруге – як фарс. І на цей раз вистава відбулася в непримітній
міській квартирі. Несподівано навколо мене виникли прозорі фігури
людиноподібних істот. Вони сиділи півколом, спостерігаючи
за мною, ніби в театрі і плескали в долоні. Як мені видалось, в
першому ряду богів-початківців і головний бог прикидається
завідувачем психіатричним відділенням, що весь світ – насправді
будинок для психів, що наше життя – насправді смерть, а смерть
– насправді життя... »
220 Психіатрія та наркологія
Протилежністю маяченню величі є маячення самоприниження.
При шизофренії маячення самоприниження зустрічається нечасто,
зазвичай у поєднанні шизофренії з депресією, а також з маяченням
гріховності.
Маячення творчості. При цій формі маячення пацієнт пере-
конаний, що створює «великий шедевр», геніальний твір мистецтва або
колосальне наукове відкриття. «Досягнення» хворих на обраному ними
поприщі завжди грандіозні, завжди епохальні: наукове відкриття повинне
перевернути світ, філософська система універсальна, охоплює і розв’язує
всіх існуючі проблеми, літературний твір породжує революцію в розумах
читачів і т.п. При цьому в жертву хворобливому захопленню приносить-
ся все інше – сім’я, робота, хобі тощо. Хворий трудиться без відпочин-
ку годинами, без вихідних – тижнями, без відпустки – роками. Не можна
сказати, що ця колосальна праця безрезультатна: списуються гори паперу,
прочитуються і конспектуються тисячі книг, виводиться безліч формул, за-
конів і т.д. Однак реальна цінність цієї праці нікчемна порівняно з масшта-
бом затрачених зусиль, коефіцієнт корисної дії її вкрай низький. Нерідко
пацієнт виконує абсолютно безглузду роботу, наприклад, складає список
відвіданих Інтернет-сайтів або переписує енциклопедію.
Іпохондричне маячення зазвичай проявляється впевненістю
хворого в наявності у нього невиліковного і небезпечного захворювання
– раку, цирозу, інфаркту і т.п. Як правило, маячення ідеї іпохондричного
змісту стимулюються вісцеральними і нюховими галюцинаціями: хворі
відчувають, як «гниє печінка», «розривається шлунок», «відвалюються
нирки», «розпадаються геніталії», відчувають гнильний запах розпаду, що
йде від них, і т.п.
Крім перерахованих вище, при шизофренії можливі й інші варіанти
маячення, а також усілякі комбінації маячних ідей.
Не менше, ніж продуктивні симптоми, при шизофренії мають
значення негативні (дефіцитарні) симптоми.
Передусім дефіцит, що виникає внаслідок хвороби, стосується
емоційної сфери. Ще донедавна уважна і турботлива людина стає на диво
холодною і байдужою. Перш за все це відчувають найближчі до неї люди,
ті, які піклуються про хворого – дружина або чоловік, мати, діти.
Доволі часто ця байдужість турбує хворих, вони скаржаться на
втрату здатності радіти і горювати, хвилюватися, відчувати інтерес –
словом, переживати всі ті емоції, що були в них до хвороби. Цей стан
дістав назву хворобливої нечутливості – anaesthesia dolorosa.
Шизофренія 221
Емоційне життя при шизофренії взагалі надзвичайно бідне. Цей
стан визначають як «емоційне сплощення». Емоції хворого на шизофре-
нію дійсно «пласкі», безбарвні, безжиттєві. Події реального світу не торка-
ють, не хвилюють, не тривожать. Нерідко в емоціях спостерігається дивна
диспропорція – хворий бурхливо переживає загибель кімнатної рослини,
але залишається абсолютно байдужим до смерті найближчих людей.
Досить часто при шизофренії спостерігається амбівалентність, по-
двійність емоцій – хворий одночасно відчуває любов і ненависть, інтерес і
відразу, радість і сум:
«Це якесь дивне, непояснене відчуття… Ти
відчуваєш нездоланну симпатію до цієї людини, буквально
закохуєшся в неї миттєво і назавжди – і ось, тут же,
зараз, ти вже ненавидиш її, ненавидиш люто, до темноти в
очах, до бажання вбити, розірвати на шмаття... Це може
викликати якась дрібничка – деталь одягу, шрам на руці,
годинник тощо, а частіше воно відбувається само по собі,
без будь-якого вольового втручання... Жахливо неприємне і
страшне відчуття, страшне і неприємне насамперед своєю
некерованістю»
Одним з найважливіших симптомів шизофренії є аутизм. Аутизм
проявляється втратою контактів із зовнішнім світом, зануренням у хворо-
бу, соціальною апатією і відчуженням.
Принципове значення для діагностики шизофренії має виявлення
розладів мислення. Шизофренічний процес порушує цілісність
і безперервність процесу мислення. Ці порушення проявляються
розірваністю – відсутністю логічного зв’язку між думками, а в важких
випадках – навіть усередині фрази (тоді мова хворого складається з набору
безглуздих, не зв’язаних одне з одним слів – «словесний салат»), а також
зісковзуваннями – раптовими переходами від однієї теми до іншої, не
пов’язані змістом. Типовим для шизофренії є резонерство – безглузде,
пустопорожнє мудрування, та паралогічність – відсутність логічного
зв’язку та логічного обґрунтування висновків, які робить хворий.
Маніфестний період може тривати від кількох тижнів до
кількох років. Згодом хворий адаптується до хворобливих переживань, і
шизофренічний процес переходить у наступну стадію – адаптації.

Стадія адаптації
Буря вщухає. Хворий звикає до нової ролі. Його вже не жахають
власні дивні думки, змінені почуття, вигадливі плоди уяви, а маячення
і галюцинації не дивують своєю незвичайністю. Нове, перекручене
хворобою обличчя світу «приїдається», стає чимось звичайним і
повсякденним. Воно втрачає свою новизну і привабливість, перестає
бути єдиним і справжнім, і крізь проріхи хворобливих нагромаджень
знову починає проглядати старий реальний світ. Цей стан визначають як
«подвійну орієнтацію».
Подвійна орієнтація
Сутність її полягає в наступному. Здорова людина робить вибір за
принципом «або – або». Вона може в сутінках прийняти тінь за людину,
Шизофренія 223
але при цьому робить вибір – тінь або людина, не приймаючи можливості
одночасного існування одного об’єкта у вигляді і тіні і людини. Для хворого
на шизофренію протиріччя немає – для нього замість «або» присутнє «і»
– тінь і людина існують одночасно й однаково реальні; те що він бачить,
одночасно є і тінню і людиною. Хворий немов би одною ногою стоїть
на реальній землі, а другій – на своїй власній шизофренічній території.
Він може підозрювати оточуючих у намірах отруїти його, але без жодних
коливань приймає їжу з їхніх рук. Він може відчувати себе Богом, але це
не заважає йому випрошувати сигарети у сусіда по палаті.
У свідомості хворого реальний світ і світ хворобливих маячних
побудов переплітаються у вигадливу картину «зміненої реальності»,
доповнюючи і спотворюючи один одного:
«Після виписки з лікарні у мене виникла апатія,
байдужість, нігілізм до всього, що відбувалося навколо. Якийсь
стан пробудження після довгого сну, або, якщо хочете, затяжне
похмілля після багато випитого спиртного... Мій науковий
керівник, професор з університету тричі посилав до мене своїх
агентів, але я їх ігнорував... Я продовжував відносини зі своєю
дівчиною, навесні ми планували одружитися. Однак у мене
тимчасово знову виникли маячні ідеї щодо моєї самості. Мені
здавалося, що моя дипломна робота є ключем до розуміння моїх
нереальних видінь реальності... Я вирішую порвати усі відносини з
нареченою, оскільки зрозумів, що вона непроста й хитра дівчина,
і вона бреше.
В цей момент відбувається творчий пік моєї діяльності. Я
сиджу за дипломною роботою, збираю потрібну інформацію по
бібліотеках, генерую нові ідеї... Треба сказати, що на той момент
маячні ідеї володіли моїм розумом на всю котушку. Я написав
листа своєму професорові з пропозицією написати спільно
роботу шляхом листування, в листі я писав фрази у дзеркальному
відображенні. Так я напевно мислив у той час...
В момент, коли я їхав до батьків, мене постигло одкровення,
що ніякого кінця світу не буде, що це лише залякування, нав’язане
людям їхніми прихованими страхами небуття і релігійними
переконаннями. Я їхав, щоб, як говориться у казці про Кощея
безсмертного, зламати маленьку голку, сховану в яйці, що
знаходиться в скриньці, яка висить на столітньому дубі – словом,
знищити зло, яке зарилося в моїх родинних коренях, і врятувати
тим людство.
224 Психіатрія та наркологія
Приїхавши додому, я став «програмувати» батька,
говорячи йому, що він ще стане відомим і щасливим за своїх дітей.
Мені здавалося тоді, що депутатське осине гніздо у Верховній
Раді сильно потривожене, і усі депутати ніби показилися,
говорили і думали про мене і слідували моїм принципам... Після
цього батько стривожився, сказав, що я говорив маячню і мені
треба лікуватися. Але я сказав, що я здоровий і не мені, а іншим
людям треба лікуватися...»
Жити одночасно в двох світах важко. Хворі змушені постійно
залишати хворобливий світ, щоб прийняти їжу, одержати одяг, ліки, і знову
повертатися назад, на територію хвороби. Хворобливий світ набагато
яскравіший, він врізається в психіку хворого з неймовірною силою, і саме
його хворий вважає реальним, і туди він повертається як додому. У процесі
одужання основним критерієм ефективності лікування є саме зречення
пацієнтом хворобливого світу, заперечення його реальності і повернення
до нормального світу, визнання останнього єдиним і безальтернативним.
Стадія адаптації може тривати надзвичайно довго: роками чи
навіть десятиліттями. Динаміка її залежить від ступеню ушкодження
мозкових структур. По мірі прогредієнтності шизофренії подвійна
реальність піддається негативній трансформації, біднішає та спрощується.
Реальність поступово віддаляється, стає все більш чужою, а хворобливий
світ одночасно деградує, стає все більш примітивним і пласким. Хворий
наближається до термінальної стадії.
Термінальна стадія
Якщо лікування шизофренії було спізнілим або неефективним,
або ж у випадку злоякісних форм хвороби, захворювання переходить у
термінальну стадію.
Буря, що пронеслася в душі хворого, залишила за собою руїни й
уламки. Світ помер, залишилася бліда тінь. У кінцевій стадії шизофренії
душа людини занурюється в темряву.
Світу немає, він розпався, залишивши після себе порожнечу. По
інерції хворий продовжує жити всередині себе, у тому хворобливому
світі, який нещодавно був таким величезним, величним і загадковим, але
тепер і цей світ пустельний і мертвий. Час від часу із сірої порожнечі,
що оточує хворого, з’являються якісь люди, що приносять їжу, ліки,
Шизофренія 225
змінюють йому одяг, але хто вони, що вони, навіщо з’являються і куди
зникають – він не розуміє і не прагне зрозуміти. Зрідка слабкі відблиски
давно відгримілих ураганів опромінюють слабкими спалахами сумовиту
пустелю, і тоді хворий раптово збуджується, намагається щось сказати,
зробити, зрозуміти. Але це – лише тінь колишнього світу, така ж хитка і
примарна, як і відображення його в душі хворого.
Доля пацієнта в термінальній стадії жалюгідна. Те, що відбувається
з людиною на цьому етапі хвороби, по справедливості названо соціальною
смертю. Особистість померла, залишилася оболонка, що зберігає лише
зовнішню подобу людини.
Необоротні зміни у мозкових структурах призводять до
формування глибокого дефекту і шизофренічного недоумства. Хворий
повністю втрачає працездатність та здатність до самообслуговування,
і потребує постійного нагляду і догляду. Для цієї стадії характерна
глибока аутичність, втрата інтересу до оточуючого світу, апатія, абулія,
катастрофічне зниження енергетичного потенціалу, повна десоціалізація.
Як правило, хворі у термінальній стадії шизофренії постійно
перебувають у хронічних відділеннях психіатричних лікарень або у
спеціалізованих інтернатних закладах.
Критерії діагностики шизофренії
Сучасна діагностика шизофренії спирається на стандартизовані
критерії, розроблені фахівцями Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Загальними критеріями шизофренії відповідно до МКХ-10 є
наявність у пацієнта хоча б однієї з наступних ознак:
A. Луна думок (звучання власних думок), відчуття вкладання або
відібрання думок, передача думок на відстань.
B. Маячення оволодіння, впливу, бездіяльності, що відноситься до
всього тіла (або кінцівок), думок, дій або відчуттів; маячне сприйняття.
C. Галюцинаторні «голоси», що коментують або обговорюють по-
ведінку хворого; інші типи «голосів», що йдуть з різних частин тіла.
D. Стійкі маячні ідеї, що культурно неадекватні, безглузді і
грандіозні по змісту.
або одночасна наявність як мінімум двох з наступних ознак:
E. Хронічні (більш місяця) галюцинації з маяченням, але без ви-
раженого афекту.
226 Психіатрія та наркологія
F. Неологізми, шперрунги, розірваність мови.
G. Кататонічна поведінка, така як порушення, застигання або
воскова гнучкість, негативізм, мутизм і ступор.
H. Негативні симптоми (не обумовлені депресією або лікуванням
нейролептиками) виражені:
• апатією;
• бідністю або неадекватністю емоційних реакцій;
• соціальною відгородженістю;
• соціальною непродуктивністю.
I. Достовірні і виражені зміни загальної якості поведінки, що про-
являються:
• втратою інтересів;
• безцільністю;
• заглибленістю у власні переживання й аутизмом.
При цьому, якщо шизофренічна симптоматика з’являється на
тлі інших психічних розладів (афективних, епілептичних, органічних,
інтоксикаційних і ін.) діагноз шизофренії не виставляється, і застосовуються
відповідні діагностичні категорії і коди.
При діагностиці шизофренії використовуються наступні
діагностичні критерії:
а) структурні порушення мислення (розірваність, паралогічність,
символістика, вичурність висновків, утворення псевдопонять, припинення,
обриви, звучання, відібрання і відчуженість думок, почуття відкритості,
зовнішнього впливу, первинне маячне розуміння – симптоми «першого
рангу»;
б) емоційна (психічна) гіперестезія, неадекватність, перекручення,
амбівалентність емоцій, емоційне уплощення та емоційна тупість;
в) явища деперсоналізації (почуття роздвоєння, заміщення,
відчуженості почуттів і переживань, свого психічного і соматичного «Я»),
аперсоналізації (почуття втрати власного «Я»), дереалізації (почуття
зміненості і відчуженості оточуючого), негативізм, аутизм (відмова
від контактів із реальністю, відхід у світ нереальних і фантастичних
переживань);
г) зниження або перекручення потягів, функцій ефекторно-
вольової сфери, амбітендентність тощо;
д) слухові галюцинації;
е) нюхові галюцинації;
ж) смакові галюцинації;
Шизофренія 227
з) тілесні галюцинації;
и) маячні ідеї відносин, переслідування, гіпнотичного і фізичного
впливу та інші.
Психологічні діагностичні критерії — ознаки структурних
порушень мислення, паралогічності, символістики й аморфності
розумових процесів, уплощення і неадекватності емоцій; для дослідження
використовуються методики, спрямовані на вивчення стану інтелекту,
мислення, емоцій.
У МКХ-10 виділяють наступні форми шизофренії (загальний код
шизофренії за МКХ-10 – F 20):
F 20.0 Параноїдна шизофренія
F 20.1 Гебефренічна шизофренія
F 20.2 Кататонічна шизофренія
F 20.3 Недиференційована шизофренія
F 20.4 Постшизофренічна депресія
F 20.5 Залишкова шизофренія
F 20.6 Простий тип шизофренії
F 20.7 Інший тип шизофренії
F 20.9 Шизофренія неуточнена
Параноїдна шизофренія
Є найбільш частою формою шизофренії (близько 60-80% усіх
випадків). Відрізняється більш пізньою маніфестацією (критичний
вік – близько 30 років), стабільним малопрогредієнтним перебігом і
поліморфністю проявів.
У залежності від превалювання розладів сприйняття або мислення
розрізняють галюцинаторний і маячний варіанти параноїдної шизофренії.
Для галюцинаторного варіанту типові вербальні ілюзії на тлі
несистематизованих ідей відносин, переслідування або ревнощів,
що поступово трансформуються у вербальні галюцинації (частіше
загрозливого або імперативного характеру). Для цієї форми шизофренії
характерна наявність синдрому Кандинського-Клерамбо (поєднання
вербального псевдогалюцинозу, маячних ідей впливу і явищ психічного
автоматизму). Стрижневим синдромом при цьому є вербальний
псевдогалюциноз, а маячні розлади залежать від галюцинацій і мають
вторинний відносно них характер.
228 Психіатрія та наркологія
При маячному варіанті в клініці домінують маячні розлади у формі
параноїдного, паранойяльного і парафренного синдромів.
Клінічні діагностичні критерії параноїдної шизофренії:
а) маячні ідеї переслідування, відносин, значення, величі, тілесних
змін і ревнощів;
б) слухові справжні і псевдогалюцинації;
в) нюхові, тактильні і зорові галюцинації.
Психологічні критерії діагностики – ознаки структурних порушень
мислення, паралогічності, символістики й аморфності розумових процесів,
сплощення і неадекватності емоцій. Для дослідження використовуються
методики, спрямовані на вивчення стану інтелекту, мислення, емоцій.
Гебефренічна шизофренія
Одна з найбільш важких форм шизофренії. Характеризується
ранньою маніфестацією, зазвичай у підлітковому віці (найчастіше
з початком пубертату), швидким наростанням дефекту особистості.
Останнім часом у зв’язку з патоморфозом шизофренії зустрічається рідко.
Клініка гебефренічної шизофренії є поліморфною і характеризується
епізодичними нападами пустотливості, що нагадує поведінку маленьких
дітей, з брутальністю, вигадливістю, транзиторними галюцинаціями і
маяченням, що не є цільним і систематизованим. Мислення розірване,
мова нескладна і непослідовна. На відміну від маніакального стану, ге-
бефренічні веселощі абстрактні і не прив’язані до конкретної ситуації,
вони можуть бути похмурими і трагічними. За ними відчувається порож-
неча і відсутність радості життя. Це «гумор повішеника», якому вже немає
що втрачати – за виразом А. Кемпінського.
Клінічні діагностичні критерії гебефренічної шизофренії:
а) початок у підлітковому віці;
б) розірваність мислення і мовлення;
в) порушення поведінки, манірність, гримасування,
непередбачуваність.
Кататонічна шизофренія
Поряд з гебефренічною, частота кататонічної шизофренії останнім
часом істотно зменшилася. Проте зрідка вона зустрічається, особливо у
формі мікрокататонії.
Шизофренія 229
Кататонічна шизофренія частіше дебютує в молодому віці і
характеризується швидким початком. При цій формі спостерігається
чередування явищ кататонічного порушення і кататонічного ступору.
Найбільш несприятливим варіантом є фебрильна кататонія, що
може закінчитися летально.
Клінічні діагностичні критерії:
а) ступор або мутизм, застигання, ригідність м’язів, воскова
гнучкість;
б) збудження;
в) негативізм;
г) ехолалія, ехопраксія.
Недиференційована шизофренія
Діагноз недиференційованої шизофренії виставляється у випадках,
коли у пацієнта наявні психотичні розлади, однак їхня симптоматика
не вкладається в критерії, передбачені для інших форм, або одночасно
присутні ознаки кількох форм шизофренії.
Резидуальна шизофренія
Діагноз резидуальної шизофренії передбачає відсутність активної
фази шизофренічного процесу і формування особистісного дефекту.
Особистісний дефект може бути компенсованим, декомпенсованим
або виявлятися чередуванням станів компенсації і декомпенсації.
Ступінь вираженості дефекту може бути легким (наявність мінімальної
кількості симптомів, необхідних для постановки діагнозу), помірним
(наявність необхідних симптомів у поєднанні з вираженою соціальною та
особистісною дезадаптацією), і важким (виражені особистісні зміни, що
роблять неможливою соціальну, професійну і побутову адаптацію).
Крім власне шизофренії, виділяють декілька схожих з нею станів,
найбільш важливими з них є шизоафективний розлад, шизотиповий розлад
та хронічні маячні розлади.
Шизоафективний розлад – це епізодичні, нападоподібні
розлади, при яких виражені афективні та шизоафективні симптоми,
частіше одночасні, принаймні впродовж декількох днів. Виділяють
шизоафективний розлад маніакального типу, шизоафективний розлад
230 Психіатрія та наркологія
депресивного типу та шизоафективний розлад змішаного типу.
Основні клінічні ознаки шизотипового розладу:
 наявність як шизофренічних, так і афективних симптомів
одночасно або послідовно впродовж декількох днів;
 наявність шизофренічних і маніакальних симптомів під
час одного нападу;
 підвищений настрій з переоцінкою власної особистості,
збудження, дратівливість і агресивність;
 маячні ідеї переслідування, відношення, величності;
 наявність шизофренічних і депресивних симптомів під час
одного нападу;
 депресивний настрій.
Шизотипний розлад – характеризується дивакуватою поведінкою,
аномаліями мислення та емоцій, які нагадують ті, що спостерігаються при
шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку не спостерігаються характерні
розлади для шизофренії.
Основні клінічні ознаки:
 неадекватний афект, емоційна холодність;
 дивакуватість у поведінці, чудернацтво, дивні переконання;
 соціальна відгородженість;
 підозрілість або наявність параноїдних ідей, нав’язливі
думки, дивне, стереотипне мислення, вичурне мовлення;
 епізодичні психотичні епізоди.
Хронічні маячні розлади – це група розладів, яка включає
хронічне маячення, як єдину найбільш помітну ознаку. У клінічній картині
характерним є початок у середньому віці, маячення є монотематичним
або систематизованим політематичним – переслідування, іпохондричне,
дисморфофобічне, ревнощів. Можливі періодичні слухові галюцинації.
Проявляється у вигляді паранойяльного і парафренічного синдромів.
Типи перебігу шизофренії
1. Безперервно-прогредієнтний тип. Хронічний перебіг,
що безперервно прогресує, розвивається поступово впродовж багатьох
років і призводить до специфічної деменції.
2. Нападоподібно-прогредієнтний тип. Хвороба
характеризується гострими нападами, за якими наступає ремісія.
Прогресування захворювання відбувається переважно під час загострень,
Шизофренія 231
під час яких формується шизофренічний дефект особистості.
3. Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг
з поштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипових, маніа-
кальних або депресивних фаз, після кожної з яких настає період ремісії.
Дефект особистості незначний.
4. Стаціонарні форми шизофренії – коли перебіг
захворювання не змінюється впродовж десятиліть.
Типи ремісій при шизофренії
Під ремісією при шизофренії розуміють стан, при якому
спостерігається часткове або повне зникнення ознак захворювання.
Ремісія, на відміну від одужання – стан тимчасовий, і передбачає наявність
ризику розвитку повторного загострення в майбутньому.
Ремісія при шизофренії може наступити довільно, у силу
закономірностей перебігу захворювання (спонтанна ремісія), або під
впливом лікувальних заходів (терапевтична ремісія).
Розрізняють три стадії ремісії при шизофренії: дозрівання,
відносно стабільної ремісії і пререцидиву.
Стадія дозрівання ремісії – це перехідний період між психотичним
станом і станом стабільної ремісії. При цьому спостерігається поступова
редукція психопатологічної симптоматики, зменшення інтенсивності
галюцинаторних і маячних переживань. У залежності від перебігу
цієї стадії розрізняють варіанти з перевагою параноїдних розладів, з
перевагою афективних розладів, з перевагою розладів невротичного рівня
і з перевагою негативних явищ.
У стадії відносної стабільності спостерігається формування
більш-менш стійкої рівноваги психопатологічної симптоматики. У
цій стадії можуть спостерігатися коливання інтенсивності залишкової
продуктивної симптоматики (маячні, галюцинацій), а також афективна
нестійкість. Можуть також спостерігатися напади тривоги, причому
рівень тривожності наростає в міру наближення рецидиву.
Стадія пререцидиву передує черговому загостренню. Тривога
наростає, супроводжуючись соматовегетативними розладами і психічною
астенією. Поступово до неї приєднуються розлади афективної сфери:
депресія, дисфорія, емоційна нестійкість. У результаті пререцидиву до
цих ознак додаються параноїдні і галюцинаторні переживання, і ремісія
змінюється черговим загостренням.
232 Психіатрія та наркологія
У МКХ-10 виділяють повну і неповну ремісії.
При повній ремісії відсутні хворобливі прояви, з’являється
критика до перенесеного психотичного стану, зберігається здатність до
соціальної адаптації (ремісія типу А по М.Я. Серейському).
При неповній ремісії психотичні розлади відсутні, негативні
симптоми виражені не різко, критика до перенесеного стану неповна
(ремісія типу В), або спостерігаються рудиментарні психотичні симптоми
(інкапсульовані маячні ідеї з частковою критикою до них, окремі
галюцинаторні епізоди, симптоми мікрокататонії) з явно вираженою
негативною симптоматикою (ремісії типу С и D).
Повна (ремісія А) – повне зникнення продуктивної психотичної
симптоматики і збереження незначно вираженої апатико-дисоціативної
симптоматики, що суттєво не знижує якість життя.
Неповна (ремісія В) – значне зниження прояву продуктивної
психопатологічної симптоматики зі збереженням помірно виражених
негативних психотичних розладів і погіршання критеріїв рівня
життєдіяльності (обмежена працездатність).
Неповна (ремісія С) – помірна редукція, інкапсуляція продуктивних
психопатологічних виявів, виражений дефект особистості, значно
знижений рівень життєдіяльності (повна втрата працездатності).
Часткова (ремісія D) – зменшення гостроти перебігу хвороби,
повна дезактуалізація психотичних та інших симптомів. Хворі потребують
продовження лікування (внутрішньолікарняне поліпшення).
Оцінка стану ремісії обов’язково містить у собі аналіз
шизофренічного дефекту. Під дефектом при шизофренії розуміють змі-
ни особистості, що виявляються зникненням («випадінням») особистісних
функцій, притаманних здоровій особистості. Більш-менш точно оцінити
ступінь дефекту можна лише в момент ремісії, оскільки під час загострен-
ня процесу дефект, як правило, невпинно наростає.
Виділяють наступні типи дефекту при шизофренії:
Апатичний (апато-абулічний) дефект виявляється емоційним
збіднінням, притупленням почуттів, втратою інтересу до оточуючих і
потреби у спілкуванні, апатією і байдужністю до зовнішнього світу і до
власної долі, прагненням до самоізоляції. Хворі з таким типом дефекту, як
правило, непрацездатні і не здатні до задовільної соціальної адаптації.
Астенічний дефект. При цьому типі дефекту домінують явища
психічної астенії (виснажуваність, ранимість, сензитивність, непевність у
собі). Працездатність і адаптація залежить від ступеню виразності дефек-
ту.
Шизофренія 233
Іпохондричний дефект виявляється хворобливими фіксаціями
на неприємних соматичних відчуттях, сенестопатіями, обсесіями,
дисморфоманіями і дисморфофобіями. При цьому типі дефекту хворі
можуть тривалий час зберігати працездатність і задовільну соціальну
адаптацію.
Психопатоподібний дефект зазвичай поєднується з вираженими
негативними змінами в емоційній та інтелектуальній сфері. Розлади,
що виявляються, нагадують психопатії – експлозивну, істероформну,
мозаїчну, шизоїдну і т.п.
Шизофренія – захворювання з надзвичайно високим рівнем
інвалідізації.
Перша група інвалідності при шизофренії встановлюється
у випадках: параноїдної шизофренії в активній фазі, кататонічної
шизофренії, гебефренічної шизофренії в активній фазі з вираженими
розладами поведінки, що вимагають постійного нагляду за хворим, а
також при будь-якій формі шизофренії за наявності шизофренічного
недоумства.
Друга група інвалідності при шизофренії встановлюється за
наявності: безперервного перебігу шизофренічного процесу з затяжними
психотичними станами, що виключають соціальне функціонування хворих
у звичайних умовах і потребують постійних лікувально-корекційних
заходів; неповних ремісій з дефектом; резидуальної шизофренії з
вираженими або декомпенсованими помірними дефектними станами;
затяжної постшизофренічної депресії з вираженими розладами настрою.
Третя група інвалідності при шизофренії встановлюється за
наявності: нестійких і короткочасних неповних ремісій з дефектом;
резидуальної шизофренії у виді невиражених компенсованих дефектних
станів; помірної постшизофренічної депресії; малопрогредієнтного
безперервного перебігу процесу з помірними психотичними або
негативними симптомами, що не приводять до значних порушень
соціального функціонування, але потребуючих змін умов або виду роботи
і соціального захисту.
 Суспільно небезпечні дії хворих на шизофренію
Хворі на шизофренію можуть являти серйозну небезпеку для
себе і оточуючих внаслідок суспільно небезпечних дій, зумовлених
хворобливими переживаннями.
Зміст злочинів, вчинених хворими на шизофренію, визначається
фабулою маячення. У випадку маячення ревнощів це може бути убивство
жінки (або чоловіка), підозрюваних в зраді, або ж мнимих коханців, а також
нанесення їм каліцтв. При наявності маячення переслідування хворий
може знищувати предмети й обстановку, що містить, як він вважає, засоби
спостереження: наприклад, спалює меблі, у яких знаходяться «жучки», а
також може виявляти агресію стосовно осіб, яких підозрює в стеженні
за собою. Хворі з маяченням впливу можуть вважати стоматологічні
маніпуляції джерелом впливу і включати лікарів-стоматологів у маячну
систему, скоюючи проти них насильницькі дії. Хворі з релігійно-
містичною маяченням можуть скоювати насильство з мотивів «боротьби з
дияволом», «вигнання бісів» тощо.
Олексій М., 20 років. Протягом двох тижнів переживав
гіпнагогічні галюцинації: чув голос, який вважав голосом Бога,
а також «божественну музику». Зрозумів, що є обраним, що
повинен «звільнити землю від гріха». Свої переживання від
оточуючих приховував. В один з вечорів відправився гуляти
з 7-річним племінником. Раптово почув «голос від Бога», що
наказав йому «позбавити хлопчика від гріха». Зрозумів, що «у
хлопчика вселився сатана», і його треба вигнати. Під впливом
імперативних галюцинацій жорстоко побив хлопчика і став
душити його. Зі слів родичів, до цього епізоду жодних ознак
ненормальності не виявляв. Відправляючись з хлопчиком гуляти,
поводив себе адекватно, був спокійним, турботливим, уважним,
допоміг йому застебнути куртку, поправити шапку, ласкаво
розмовляв з ним. Завжди був дуже прив’язаний до племінника,
щиро піклувався про нього, агресії до нього ніколи не виявляв.
Згодом заявив, що в момент скоєння злочину сприймав хлопчика
не як племінника, а як диявола, що прийняв вигляд дитини. Був
переконаний, що рятує хлопчика, виганяючи з нього диявола.
Хворі на шизофренію, як правило, визнаються неосудними. До них
за рішенням суду можуть бути застосовані примусові заходи медичного
характеру.
Лікування та реабілітація хворих на шизофренію
Лікування, реабілітація, психокорекція, адаптація та ресоціалізація
хворих на шизофренію є одними з найбільш актуальних та складних
завдань сучасної психіатрії та медичної психології.
Останніми десятиріччями лікувально-реабілітаційні підходи при
шизофренії зазнали істотних змін. Перехід до західної моделі надання
психіатричної допомоги супроводжувався зміною парадигми взаємодії
лікаря з пацієнтом з рестриктивної на конструктивну у напрямку переходу
від патерналістської моделі до партнерської, яка передбачає урахування
інтересів хворого, його внутрішнього світу, думок і переконань, уявлень
про власне самопочуття, про якість допомоги, що йому надається, а також
про якість власного життя в цілому. В контексті цієї моделі основна
увага приділяється максимальному усуненню негативної симптоматики
і когнітивного дефіциту, які вносять найбільший внесок в інвалідізацію
хворого, а також максимальній адаптації і соціалізації пацієнта.
Останніми роками основний акцент лікувально–реабілітаційних
заходів перенесений на корекцію когнітивних порушень і негативної
симптоматики, які визначають глибину шизофренічного дефекту
особистості, і, відповідно, важкість перебігу та ступінь соціальної
дезадаптації. Водночас, корекція інших порушень психіки, зокрема,
продуктивної симптоматики, а також депресивної та загальної
симптоматики, також залишається актуальною.
В цілому, лікувальні перспективи при параноїдній шизофренії
сьогодні оцінюються невисоко. Вважається, що за умови адекватної
терапії вдається досягти прийнятного рівня «соціального одужання» або
ремісії з мінімальною симптоматикою приблизно у 20-30% хворих; при
цьому близько 70% хворих залишаються соціально неадаптованими.
Основу сучасного лікування шизофренії становить
антипсихотична фармакотерапія нейролептичними препаратами.
Основними спектрами клінічної активності нейролептиків є глобальний
антипсихотичний ефект, тобто здатність препарату до неспецифічної
редукції проявів психозу і попередження прогресування захворювання,
первинна седативна (гальмуюча) дія, спрямована на усунення
галюцинаторно–маячного і маніакального збудження, селективний
антипсихотичний ефект, тобто вплив на окремі симптоми–мішені,
такі як галюцинації, маячення ідеї, порушення мислення і поведінки,
активуюча дія, тобто здатність препаратів послаблювати прояви апатії
і аутизму, а також кататонічні явища. Протилежністю терапевтичного
236 Психіатрія та наркологія
ефекту є несприятливі побічні ефекти: депресогенна дія, нейротропна
дія, пов’язана з допаміноблокуючою дією на ЦНС та соматотропна дія,
яка проявляється у нейровегетативних та ендокринних побічних ефектах
внаслідок адренолітичних і холінолітичних впливів.
Сьогодні найбільш перспективним визнається якомога більш раннє
призначення атипових нейролептиків, які представлені як пероральними,
так і ін’єкційними (короткої та пролонгованої дії) препаратами. Атипові
антипсихотики ефективні щодо негативної симптоматики і когнітивних
порушень, які є основними терапевтичними мішенями при шизофренії;
крім того, вони краще переносяться хворими, мають мінімальний рівень
седації, менший ризик виникнення екстрапірамідних розладів, помірний
ризик гіперпролактинемії.
Відповідно до рекомендацій Агентства з дослідження здоров’я
та якості Національного координаційного центру (Agency for Healthcare
Research and Quality National Guideline Clearinghouse), лікування
первинного епізоду шизофренії антипсихотичними препаратами
слід продовжувати щонайменше протягом двох тижнів, якщо не
виникають суттєві проблеми з переносимістю препарату. Якщо після
чотирьох тижнів ефект відсутній, незважаючи на оптимізацію дози,
слід розглянути можливість зміни антипсихотичного препарату. За
наявності часткового ефекту остаточну оцінку ефективності лікування
проводять через вісім тижнів, якщо не буде суттєвих негативних
ефектів.
У пацієнтів з першим епізодом шизофренії повинна застосо-
вуватися мінімальна ефективна доза антипсихотичних препаратів.
Після ремісії при першому епізоді шизофренії тривалість підтримуючої
терапії антипсихотиками має становити не менше 18 місяців.
У пацієнтів, які мають серйозні загострення або рецидив,
перевагу слід віддавати амісульприду, оланзапіну або рисперидону, на
противагу аміназину та іншим низькоефективним типовим препаратам.
При загостренні шизофренії терапію антипсихотичними препаратами
слід продовжувати щонайменше протягом чотирьох тижнів. За
наявності часткового ефекту після чотирьох тижнів терапії лікування
слід продовжувати і остаточну оцінку ефективності проводити через
вісім тижнів, якщо не буде суттєвих несприятливих ефектів.
Хворим на шизофренію під час ремісії слід проводити підтримуюче
лікування антипсихотичним препаратом. Для підтримуючої терапії слід
обирати амісульприд, оланзапін або рисперидон на противагу типовим
нейролептикам. Хворі під час ремісії повинні отримувати підтримуючу
Шизофренія 237
терапію антипсихотичними препаратами з регулярним прийомом
невеликих або середніх доз препарату, приблизно еквівалентних добовій
дозі 300-400 мг аміназину, 4-6 мг рисперидону або їх еквівалентів.
Хворі на шизофренією в стадії ремісії повинні отримувати
підтримуючу терапію антипсихотичними препаратами щонайменше
протягом двох років. Для хворих на шизофренію в стадії ремісії бажано
обирати пролонговані форми препаратів, особливо для тих, хто має
труднощі з регулярним прийомом ліків.
Основні нейролептики, що використовуються при лікуванні:
Рисперидон – найбільш поширений нейролептик атипової групи.
Препарат вибору при лікуванні первинного епізоду шизофренії за
більшістю західних протоколів. Справляє виражений антипсихотичний
ефект, перериває психотичний стан, має елективний вплив відносно
галюцинаторно-маячної симптоматики, кататонічних симптомів,
нав’язливих станів. Пролонгована форма рисперидону (Рисполепт-
конста) забезпечує тривалу стабілізацію стану хворих на шизофренію і
позбавляє їх від необхідності щоденного прийому препарату. Рисполепт-
конста вводиться внутрішньом’язево один раз на два тижні.
Оланзапін – ефективний нейролептик для лікування галюцинатор-
но-маячних та кататонічних розладів. При тривалому застосуванні може
викликати ожиріння.
Сульпірид – має відносно м’яку антипсихотичну дію, застосову-
ється переважно для лікування соматизованих психічних розладів, при
іпохондричних та сенестопатичних синдромах. Має активуючу дію, спри-
яє зменшенню виразності негативної симптоматики.
Амісульпірид – має схожу з сульпіридом дію, використовується
для лікування шизофренії з явищами гіпобулії, апатичними проявами, а
також для купірування галюцинаторно-маячних розладів.
Клозапін – один з найпотужніших антипсихотичних препаратів,
справляє виражений седативний ефект. Використовується для лікування
галюцинаторно-маячних та кататонічних розладів. Відповідно до
сучасних західних протоколів, не рекомендується призначення клозапіну
за наявності ефекту від інших нейролептичних препаратів; клозапін
розглядається як препарат останньої лінії в разі недостатньої клінічної
ефективності атипових (рисперидон, оланзапін, амісульприд) та типових
(галоперидол) нейролептиків.
238 Психіатрія та наркологія
Кветіапін – застосовується при лікуванні галюцинаторно-
параноїдних синдромів та маніакального збудження, має антидепресивну
та помірно виражену стимулюючу активність.
Зіпразидон – використовується для лікування гострих
галюцинаторно-маячних та афективних розладів. Протипоказаний за
наявності серцево-судинної патології та аритмій.
Типові нейролептики останніми десятиліттями відійшли на
другий план; їх вибір виправданий у разі переважання у клінічній картині
продуктивної симптоматики, а також за наявності протипоказань для
призначення атипових нейролептиків. При виборі типових нейролептиків
перевагу надають похідним бутирофенону (в основному галоперидолу),
які поєднують високий рівень терапевтичної антипсихотичної активності
та меншу кількість побічних ефектів і ефектів взаємодії з іншими
препаратами, а також наявність як пероральної, так і ін’єкційних форм
різної тривалості дії. Представники інших груп типових нейролептиків,
насамперед, першого покоління антипсихотиків – похідних фенотіазіну –
мають менш виразний антипсихотичний ефект, і застосовуються переважно
у випадках важкого психомоторного збудження, як самостійно, так і у
комбінації з бутирофенонами; при цьому слід мати на увазі високий ризик
виникнення побічних ефектів (екстрапірамідні розлади, нейролептична
депресія, кардіотоксичний вплив, гіпотензія та інші).
Шокові методи лікування (інсулінокоматозна та електросудомна
терапія) мають другорядне значення і застосовуються за наявності важких
і резистентних до нейролептичної терапії форм шизофренії.
Незважаючи на провідну роль у лікуванні шизофренії психотропної
медикаментозної терапії, немає сумнівів у тому, що терапія усіх форм
шизофренії повинна бути комплексною і включати, окрім біологічної
терапії, психотерапію (індивідуальну та групову), а також заходи з
соціальної адаптації та соціалізації. Лише комплексний характер лікування
може забезпечити як максимально можливе відновлення нормального
психічного функціонування, так і соціальну адаптацію та соціалізацію
хворого у суспільстві. Найкращі результати забезпечує поєднання
психофармакотерапії з індивідуальною та сімейною психотерапією за
умови досягнення комплаєнсу з членами родини хворого; при застосуванні
такої схеми протягом року частота регоспіталізацій зменшується до 10%,
а 90% хворих вдається повернути до активної діяльності.
Шизофренія 239
Завданням психотерапії при шизофренії є відновлення
нормальних емоційних контактів та соціальних зв’язків, допомога хворим
у подоланні стигматизації, формування адекватного сприйняття власної
хвороби і активна протидія їй.
При проведенні індивідуальної психотерапії акцент робиться
на роз’ясненні хворому причин патологічних змін, що відбуваються у
його психіці, привертанні уваги до суперечностей у маячній системі
та формуванні адекватного світосприйняття з урахуванням стадії
шизофренічного процесу. Важливим елементом індивідуальної психо-
терапії є створення продуктивних терапевтичних відносин між пацієн-
том та лікарем (комплаєнсу) та правильного ставлення до лікування для
усвідомлення хворим патологічної природи наявних у нього проявів
захворювання та пошук стратегій боротьби з психічним розладом у
майбутньому. Ряд авторів звертають увагу на необхідність навчання
хворого співіснуванню з розладами сприйняття, насамперед, вербальними
галюцинаціями.
Важлива роль у психосоціальному лікуванні та реабілітації
хворих на шизофренію, у тому числі відновленні адекватного сімейного
функціонування, належить когнітивно-поведінковій терапії (КПТ).
КПТ спрямована у першу чергу на відновлення когнітивних функцій,
які є фундаментом адекватного психічного функціонування індивіда,
що робить її одним з найбільш цінних терапевтичних інструментів у
психотерапевтичному лікуванні хворих на шизофренію.
Групова психотерапія при шизофренії спрямована на інтеграцію
хворого у соціум і включає сімейну, соціальну терапію, тренінг
когнітивних функцій. Важлива роль у груповій психотерапії відводиться
мікросоціальному оточенню хворого: сім’ї, родичам та близьким.
Виняткову роль у формуванні адекватного сімейного
функціонування хворих на шизофренію відіграє сімейна психотерапія.
Сім’я є основним джерелом допомоги хворим на шизофренію. Вагомий
терапевтичний ефект дає психотерапевтична робота з групами родичів
хворих на шизофренію. Деякі автори вважають сімейно-орієнтований
підхід пріоритетним у лікуванні шизофренії, підкреслюючи важливість
вивчення сімейного досвіду хворих, у тому числі проблем, пов’язаних з
сімейними стресами. Спектр методик сімейної психотерапії, що можуть
бути ефективними при шизофренії, є доволі широким: це може бути
використання короткочасних психодинамічно орієнтованих заходів,
спрямованих на ключові фактори проблемної динаміки шизофренічної
дефіцитарності, або групова сімейна психотерапія, що дає змогу сім’ям
240 Психіатрія та наркологія
хворих обмінюватися досвідом, оптимізувати емоційне реагування і вдо-
сконалити навички подолання труднощів, чи аналітико-системна сімейна
психотерапія, спрямована на оптимізацію функціонування сімейної
системи і підвищення рівня соціальної компетенції хворих на шизофренію.
Деякі дослідники вважають пріоритетними психоосвітні заходи, які дають
можливість суттєво покращити якість життя хворих на шизофренію через
інформування, соціальну підтримку, навчання та емоційне підкріплення.
У психотерапевтичному лікуванні параноїдної шизофренії можуть
бути успішно використані й інші методики: тілесна терапія, арт-терапія,
зокрема, музикотерапія та інші.
Профілактика шизофренії
Специфічної профілактики шизофренії не існує у зв’язку з відсут-
ністю єдиної загальновизнаної теорії цього захворювання.
Первинна профілактика (комплекс заходів, спрямованих на
недопущення виникнення захворювання) включає усунення факторів,
що можуть спровокувати формування рецепторного дефекту (генетичне
консультування сімей з обтяженим анамнезом за шизофренією, усунення
шкідливих факторів, таких як голодування, психоемоційні стреси,
інтоксикації, інфекції під час вагітності) або сприяти його виявленню
(стреси, черепно-мозкові травми, нейроінфекції, інтоксикації тощо).
Вторинна профілактика (сукупність заходів, спрямованих на
усунення ускладнень вже наявного шизофренічного розладу) включає
активне виявлення осіб з початковими проявами шизофренії, ранній поча-
ток лікування із використанням комплексної, як правило, патогенетичної
терапії, що сприяє більш сприятливому перебігу хвороби, призводить до
більш швидкого одужання, запобігає затяжному перебігу процесу.
Третинна профілактика (комплекс заходів, що сприяє
попередженню несприятливих соціальних наслідків хвороби, рецидивів
та дефектів, які перешкоджають трудовій діяльності хворого) відповідає
соціально-психологічній реабілітації, яка проводиться з урахуванням
соціальних, професійних, психологічних та медичних факторів та
базується на інтегративному підході до хворого, що охоплює всі параметри
його життєдіяльності.
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
шизофренію
У практиці лікаря-стоматолога обов’язково будуть траплятися
випадки, пов’язані з наданням стоматологічної допомоги хворим на
шизофренію. Дослідженнями показано, що хворі на шизофренію складають
близько половини усіх хворих з психічними розладами психотичного
регістру, які звертаються по стоматологічну допомогу.
Хворим на шизофренію притаманні висока ураженість
стоматологічною патологією та незадовільний рівень гігієни ротової
порожнини. Дослідженнями було виявлено, що постійно дотримуються
вимог гігієни ротової порожнини і регулярно відвідують стоматолога
лише 5% хворих на шизофренію. У період загострення хвороби догляд за
ротовою порожниною у хворих, як правило, взагалі відсутній.
У хворих на шизофренію виявляється високий рівень ураження
карієсом (98%) та захворюваннями пародонту (85-95%), а також значна
кількість втрачених зубів. При обстеженні порожнини рота хворих на
шизофренію були виявлені рясний зубний наліт і зубний камінь. Більшість
хворих на шизофренію багато курять, що ще більше погіршує гігієнічний
стан порожнини рота. Кровоточивість ясен виявляється у 68% хворих на
шизофренію, а рухливість зубів – у 25%. Рівень санації ротової порожнини
у хворих на шизофренію суттєво гірший, ніж у здорових.
Лікар-стоматолог повинен враховувати вкрай низький рівень
стоматологічного комплаєнсу хворих на шизофренію: лише 7% пацієнтів
готові до стоматологічного обстеження і прагнуть співпрацювати з
лікарем (серед психічно здорових готові до повноцінної співпраці зі
стоматологом 95%). Приблизно 40% хворих на шизофренію виявляють
анозогностичну реакцію, заперечуючи наявність будь-яких скарг і змін у
ротовій порожнині, незважаючи на зруйновані зуби і множинний карієс.
Хворі на шизофренію зазвичай скаржаться на сухість у ротовій
порожнині (приблизно 80%), аж до повного припинення салівації,
пов’язану як з особливостями вегетативних реакцій при шизофренії, так
і з побічними ефектами психотропної фармакотерапії. Відчуття сухості
у роті виникає періодично, і зазвичай пов’язане з початком прийому
нейролептиків, антидепресантів або коректорів (циклодол, паркопан).
Слід пам’ятати, що прийом нейролептиків різко послаблює
больову чутливість, і у хворих, які приймають нейролептичні препарати,
пульпіти, періодонтити та апікальні абсцеси протікають у безбольовій
формі або зі значно послабленим болем. Провідним симптомом при цьому
242 Психіатрія та наркологія
є не біль, а погіршення загального стану хворого: слабкість, млявість,
відсутність апетиту тощо. Крім того, деякі антипсихотичні препарати
можуть справляти антизапальний ефект, зменшуючи виразність запальних
проявів стоматологічної патології.
Лікарю-стоматологу необхідно знати, що хворі на шизофренію
можуть виявляти спонтанну агресію і бути небезпечними при раптовому
різкому болю, тому для цієї категорії хворих рекомендовано проводити
анестезію при усіх стоматологічних маніпуляціях, включаючи огляди.
Проведення будь-яких стоматологічних втручань у період
загострення шизофренії, за наявності активного маячення та галюцинацій,
при кататонічних та гебефренічних формах шизофренії повинно здійсню-
ватися лише за невідкладними показаннями і в умовах психіатричної лі-
карні. Лікарям-стоматологам, які надають стоматологічну допомогу таким
хворим, рекомендується пройти спеціальний курс навчання.
Контрольні питання:
1. Дайте визначення шизофренії.
2. Які фактори ризику виникнення шизофренії Вам відомі?
3. Чим характеризується продромальний період шизофренії?
4. Дайте характеристику маніфестного періоду шизофренії.
5. Чим характеризується стадія адаптації у перебігу шизофренії?
6. Які ознаки термінальної стадії шизофренії?
7. Охарактеризуйте параноїдну шизофренію.
8. Дайте характеристику гебефренічної шизофренії.
9. Опишіть симптоматику кататонічної шизофренії.
10. Що таке недиференційована і резидуальна шизофренія?
11. Що таке шизотиповий розлад?
12. Які типи перебігу шизофренії Ви знаєте?
13. Охарактеризуйте основні типи ремісій при шизофренії.
14. У чому полягає суспільна небезпека хворих на шизофренію?
15. Назвіть основні принципи лікування та реабілітації хворих на
шизофренію.
19. Які заходи з профілактики шизофренії Ви знаєте?
20. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
шизофренію?
Шизофренія 243
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати різні форми шизофренії, знати основні
принципи лікування та догляду при шизофренічних психозах.
2. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
шизофренію.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий М., 24 роки. Освіта вища, працює юристом в приватній
фірмі. Вперше психічні розлади з’явилися два місяці тому на тлі
психічного перенавантаження. Працював вночі, недосипав, переживав
стресові ситуації на роботі й вдома. Одного разу, працюючи вночі, відчув,
що втомився і засинає. В цей момент почув «голос» всередині голови, який
називав пацієнта по імені й промовляв «треба малювати», «гарна курка» та
інші безглузді фрази. Злякався, що «збожеволів», прийняв подвійну дозу
заспокійливої мікстури, після чого «голос» зник. Декілька днів намагався
дотримуватися режиму, вчасно лягати спати і більше відпочивати, але
«голос» усе одно з’явився. Згодом «голос» почав з’являтися регулярно,
коментував дії пацієнта, ображав його, згадував його помилки та
невдачі. Пацієнт намагався заглушити «голос» за допомогою гучної
музики та розмов, але натомість на нього стали звертати увагу оточуючі,
співробітники радили «відпочити» і звернутися до лікаря.
У цей же час відмітив появу млявості, апатії, швидкої
втомлюваності. Зі слів дружини, в останні декілька місяців став
дратівливим, агресивним, байдужим до неї. Нехтував своєю зовнішністю,
забував вмитися, поголитися, почистити зуби, змінити білизну. В останні
декілька днів активно висловлював ідеї самогубства, заявляв, що «так далі
жити не можна», «треба покінчити з цим назавжди», «більше неможливо
терпіти».
Під час огляду в ясній свідомості, повністю орієнтований. Настрій
знижений, хворий млявий, апатичний. Скаржиться на безсоння, швидку
втомлюваність, виснажливість, які заважають йому працювати. На
запитання щодо «голосу» відповідає неохоче, однослівно, скаржиться на
відчуття страху під час появи голосу. Вважає «голос» покаранням за власні
гріхи, активно висловлює суїцидальні ідеї та маячні ідеї впливу, вважає,
244 Психіатрія та наркологія
що його переслідують. До психіатричного лікування налаштований
скептично, вважає, що допомогти йому не вдасться.
Який розлад має місце у хворого? Яким має бути лікування? ЕПІЛЕПСІЯ

Хворий Д., 38 років. Хворіє з 20-річного віку. Вперше захворю-

вання проявилося під час навчання у технікумі. Скаржився на головний
біль, безсоння, розсіяність, втрату інтересу до життя. Відчував неприєм-
ні запахи, скаржився, що його хочуть отруїти, «пускають газ», годинами
сидів в одній позі, висловлював маячні ідеї переслідування та відносин.
За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я,
Згодом став залежуватися в ліжку, по декілька днів не виходив з дому, не
епілепсія – це хронічне нервово-психічне захворювання, для якого
слідкував за собою. У 21-річному віці вперше госпіталізований до стаці-
характерні повторювані напади у вигляді короткочасних мимовільних
онару, після цього понад 20 разів лікувався у психіатричній лікарні. Під
судом в будь-якій частині тіла (парціальні судоми) або по всьому тілу
час огляду аутичний, байдужий до оточуючих і до власної долі, пасивний.
(генералізовані судоми).
Когнітивна функція глибоко порушена. Здатність до запам’ятовування
різко знижена, функція регулювання та контролю психічних процесів
Крім повторних нападів виділяють так звані еквіваленти нападів
значною мірою втрачена.
у вигляді раптово наступаючих розладів настрою (дисфорії) або розладів
Який психічний розлад наявний у хворого? Які синдроми Ви
свідомості (сутінкове потьмарення свідомості, сомнамбулізм, транс).
помітили у нього?
Епілепсія характеризується прогресуючим перебігом з формуван-
ням специфічних патохарактерологічних змін особистості та (або) епілеп-
тичного недоумства.
Вивченням епілепсії займається епілептологія – наука на стику
неврології, психіатрії, нейрофізіології та ін. Єдина концепція епілепсії на
сьогодні відсутня. Деякі епілептологи пропонують виділяти так звану ге-
нуїнну (істинну) та симптоматичну епілепсію, інші вважають, що сьогодні
під терміном «епілепсія» об’єднано декілька етіопатогенетично гетероген-
них нозологій.
Етіологія епілепсії достеменно невідома. Епілепсія розглядається
як поліетіологічне, але монопатогенетичне захворювання. Доведений під-
вищений ризик захворювання на епілепсію у родичів хворих (ризик захво-
рювання за наявності епілепсії у батьків вдесятеро вищий, ніж в цілому в
популяції; конкордатність монозиготних близнюків за епілепсією складає
84%), однак, точні механізми генетичної передачі залишаються невстанов-
леними. У сучасній концепції епілепсії важливе місце займає поняття так
званої судомної готовності мозку – генетично детермінованого або набу-
того зниження порогу збудливості мозку до виникнення судомних напа-
дів. Вважається, що унаслідується не власне захворювання, а підвищена
судомна готовність, тобто певні морфофункціональні особливості мозку.
Основними екзогенними етіологічними чинниками епілепсії є черепно-
246 Психіатрія та наркологія Епілепсія 247
мозкова травма (близько 30% випадків), нейроінфекції (близько 15%),
Локалізована (фокальна, парціальна) ідіопатична епілепсія та
інтоксикації, у т.ч. алкогольні (близько 5%). У решті випадків (до 60%)
епілептичні синдроми з судомними нападами з фокальним початком
встановити причину епілепсії не вдається.
(G40.0). Це доброякісна дитяча епілепсія з піками на ЕЕГ у центрально-
Виникнення епілептичного нападу зумовлене патологічною елек-
скроневій області або дитяча епілепсія з пароксизмальною активністю у
тричною активністю в нейронах певних мозкових зон (високочастотна
потиличній області.
низькоамплітудна активність), які формують так званий епілептичний осе-
редок.
Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія
та епілептичні синдроми з простими парціальними нападами (G40.1).
Сюди включаються напади без зміни свідомості, прості парціальні напади,
що переходять у вторинно генералізовані напади.

Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія

та епілептичні синдроми з комплексними парціальними судомними
нападами (G40.2). Сюди включаються напади зі зміною свідомості,
часто з епілептичним автоматизмом та комплексні парціальні напади, що
переходять у вторинно генералізовані напади.

Генералізована ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми

(G40.3). У цю рубрику відносять доброякісну міоклонічну епілепсію
раннього дитячого віку, неонатальні судоми, дитячі епілептичні абсанси
(пікнолепсія), епілепсію з великими судомними нападами (grand mal)
при пробудженні, ювенільну абсанс-епілепсію, міоклонічну епілепсію
(імпульсивний малий напад petit mal), неспецифічні епілептичні напади:
атонічні, клонічні, міоклонічні, тонічні, тоніко-клонічні.

До інших видів епілепсії (G40.4 – G40.9) відносять інші варіанти

великих та малих судомних нападів.

Клінічна картина епілепсії зумовлена наявністю великих або малих

судомних нападів чи їх еквівалентів. Загальними ознаками епілептичних
Електроенцефалограма хворого на епілепсію під час судомного нападу
нападів є:
1) раптовість виникнення і припинення;
2) короткочасність;
Прогресування епілептичного процесу супроводжується загибел-
3) стереотипність;
лю нейронів і проліферацією глії. Атрофія мозку вважається основним
4) повторюваність.
первинним чинником епілептогенезу.

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) епілепсія кодується

у класі 6 «Хвороби нервової системи» (G40):
248 Психіатрія та наркологія Епілепсія 249
Великий судомний напад (grand mal) складається з 5 стадій
(етапів): передвісники (провісники), аура, тонічна фаза, клонічна фаза,
стан після нападу.

Провісники виникають за кілька днів або годин до нападу і

характеризуються неспецифічною симптоматикою: головним болем,
загальною слабкістю, запамороченням, підвищеною дратівливістю,
зниженим настроєм і т.п.

Аура – це початок самого нападу, до втрати свідомості, який хворі

пам’ятають. Аура спостерігається приблизно у половини хворих, триває
від кількох секунд до кількох хвилин, прояви аури у одного і того ж хворого
зазвичай однакові.

Клінічні варіанти аури:

• галюцинаторна – коли перед нападом виникають слухові,
зорові або інші галюцинації;
• вісцеросенсорна – неприємні відчуття у шлунку, кашель,
серцебиття, іноді нудота, відчуття «спазму»;
• моторна – у хворого виникає моторне збудження, він
намагається бігти, кружляє на одному місці і т.п.
• психічна – порушення «схеми тіла», інколи страх, інколи
стан незвичайної ясності, блаженства.

Тонічна фаза проявляється раптовою втратою свідомості і сильним

тонічним напруженням мускулатури. Хворий втрачає свідомість і падає,
зазвичай наперед. При цьому виникає своєрідний крик, обумовлений про-
ходженням повітря через звужену внаслідок тонічного напруження голо-
сову щілину. Хворий може прикусити язика, зламати зуби, пошкодити зуб-
ні протези. Настає зупинка дихання, шкіра стає ціанотичною, може бути
мимовільне сечовипускання і дефекація. Зіниці на світло не реагують.
Тривалість тонічної фази незначна, до однієї хвилини.

Клонічна фаза характеризується почерговим скороченням та

розслабленням мускулатури (клонічні судоми). Відновлюється дихання,
воно стає нерегулярним, прискореним. З рота виділяється піна, часто Зорова аура. Малюнок хворого
забарвлена кров’ю. Тривалість цієї фази 2-3 хвилини. Поступово судоми
слабшають і припиняються.
250 Психіатрія та наркологія
Стан після нападу характеризується поступовим відновленням
свідомості, часто виникає сон. Після нападу виникає повна амнезія. Може
спостерігатися дезорієнтація, олігофазія, загальна слабкість.
Абортивні напади розвиваються в тій же послідовності, але
спостерігається одна з фаз (тонічна або клонічна).
До малих нападів (petit mal) відносять: пікнолептичний,
міоклонічний, акінетичний, типові абсанси.
Пікнолептичний напад характеризується миттєвим застиганням,
виключенням свідомості, блідістю шкіри, слинотечею, ретропульсивними
рухами: загортанням очних яблук, закиданням голови. Ці напади
спостерігаються у дітей раннього і дошкільного віку.
Епілепсія 251
Акінетичний напал характеризується втратою свідомості,
падінням і знерухомленістю при збереженні м’язового тонусу.
Зазвичай продовжується до кількох хвилин. У дітей раннього віку він
характеризується різноманітними судомними рухами вперед: «кивки»,
«клювки» (раптові різкі рухи головою вперед і вниз), салаамові напади
(раптове згинання тіла, нахил вперед і розведення рук).
Типові абсанси проявляються раптовою втратою свідомості, при
цьому тонічних судом немає, тому хворі не падають. Вони зупиняються,
ніби застигають, якусь мить «відсутні», потім свідомість відновлюється і
вони продовжують виконувати перервану діяльність. Після нападу виникає
повна амнезія.
Психічні еквіваленти епілептичних пароксизмів протікають у
вигляді безсудомних пароксизмів зі змінами свідомості (сутінкові стани,
сноподібні стани з фантастичним мрійним маяченням, амбулаторні
автоматизми) і без розладів свідомості (афективні пароксизми, каталеп-
тичні, психомоторні та інші).
Психотичні розлади при епілепсії можуть бути гострими,
затяжними та хронічними.
Гострі психотичні розлади перебігають із потьмаренням свідомості
(сутінкові розлади, онейроїд, делірій, аменція) і без потьмарення свідомості
(гострі афективні й галюцинаторно-параноїдні стани).
Найбільш частою формою гострих психотичних розладів із
потьмаренням свідомості є сутінковий стан свідомості, що розвивається
після серії судомних нападів і супроводжується збудженням з емоційним
напруженням та агресією. Для епілептичного онейроїду характерні яскраві
фантастичні галюцинації, що супроводжуються різними емоційними
переживаннями.
Найбільш частими затяжними психотичним розладами без
потьмарення свідомості є депресивно-дисфоричні стани із тужливо-
злісним настроєм, з підвищеною агресивністю і збудливістю.
Довготривалий перебіг епілепсії супроводжується формуванням
у хворих специфічних розладів особистості. Вони полягають у
егоцентричності, поєднанні улесливості, догідливості зі спалахами
злоби, агресією, жорстокістю, мстивістю, злопам’ятністю. Коло інтересів
звужується, хворі стають педантичними, причепливими, відзначається
схильність до дисфоричних реакцій. Хворим притаманна афективна
в’язкість з афективними розрядами у вигляді раптової агресії. У цьому
стані хворі є небезпечними для оточуючих.
252 Психіатрія та наркологія Епілепсія 253

Невідкладна допомога під час великого судомного нападу

полягає насамперед у запобіганні травмуванню хворого при падінні
на тверду поверхню (асфальт, плитка, тверда підлога) та травмуванню
під час судом. Слід негайно підкласти під голову хворого щось м’яке
(згорнуту одежу, ковдру і т.п.). Бажано розстебнути одежу на грудях та
шиї хворого.
Якщо зуби хворого стиснуті, не слід намагатися розжати щелепи
або вкладати щось у рот: можливе травмування зубів і аспірація уламків
аж до повного перекриття дихальних шляхів.
За можливості слід повернути хворого на бік – це полегшить
дихання, а також зменшить ймовірність аспірації блювотних мас (у
частини хворих після нападу спостерігається блювота).
Не можна залишати хворого на самоті аж до повної нормалізації
стану, і давати йому воду, напої, їжу або тютюн.
Запам’ятайте час початку нападу – це необхідно в разі виникнення
епілептичного статусу.
У разі повторного нападу або підозри на травмування необхідна
негайна госпіталізація.

Лікування епілепсії проводиться стаціонарно в неврологічних

чи психіатричних лікарнях, або амбулаторно. Основною метою лікування
є усунення епілептичних нападів, що досягається призначенням
протиепілептичних фармакологічних препаратів. Сьогодні найбільш
актуальною вважається концепція пожиттєвої монотерапії (призначення
підтримуючого лікування одним найменуванням протиепілептичного
препарату у терапевтичних дозах протягом тривалого часу, найчастіше
– довічно). В якості протиепілептичних препаратів застосовуються
вальпроєва кислота та її похідні (вальпромід, вігабатрин, прогабід),
похідні карбоксаміду (карбамазепін, оксарбазепін), похідні бензодіазепіну
(діазепам, клоназепам), похідні сукциніміду (етосуксимід, фенсуксимід),
похідні оксазолідину (тріметадіон), похідні гідантоїну (етотоїн, фенітоїн),
а також барбітурати (фенобарбітал, прімідон). Сучасне (ІІІ покоління)
антиепілептичних препаратів представлено ламотриджином.
Перша допомога під час епілептичного нападу
До заходів первинної профілактики епілепсії відносять
нормалізацію способу життя, адекватне лікування та профілактику
захворювань та станів, що можуть призвести до розвитку або клінічної
маніфестації епілепсії: уникнення факторів, що провокують порушення
функцій ЦНС: надлишкове вживання алкоголю та інші інтоксикації,
порушення режиму роботи і відпочинку, порушення режиму сну. До
профілактичних заходів належать також своєчасне і адекватне лікування
інших захворювань та травм ЦНС та низки соматичних захворювань, що
можуть призвести до виникнення епілепсії.
 Епілептичний статус
Епілептичний статус – епілептичний напад, який триває
більше 30 хвилин або повторні епілептичні напади, між якими у
хворого свідомість не відновлюється.
У 15% хворих на епілепсію виникає епілептичний статус.
Головним патогенним діючим фактором при епілептичному статусі є
судомний синдром. Судомний синдром безпосередньо ініціює розвиток
ряду ускладнень, які можуть призвести до смерті хворого. Головним з цих
розладів є порушення дихання, яке має циклічний характер – апное під час
нападу та гіперпное в післясудомній стадії.
Хворий з епілептичним статусом має бути негайно госпіталізований
у неврологічне або спеціалізоване епілептичне відділення, при
продовженні епілептичного статусу, на фоні проведення медикаментозної
терапії необхідне переведення хворого у відділення інтенсивної терапії,
при наявності нейрохірургічної патології, яка проявляється епілептичним
статусом – госпіталізація у нейрохірургічному відділенні.
Лікування епілептичного статусу передбачає звільнення
повітроносних шляхів, внутрішньовенну катеризацію, контроль життєво
важливих функцій і ранній початок медикаментозного лікування.
Медикаментозне лікування включає:
1. Діазепам: дорослим внутрішньовенно у дозі 5-10 мг на 1 кг ваги;
дітям – доза 0,3 мг на 1 кг ваги (у дітей досить ефективною є ректальна
форма препарату).
2. Замість діазепаму використовують лоразепам у дозі 2 мг
внутрішньовенно (дорослі: 0,05-0,1 мг/кг; діти – до 4 мг одноразово).
3. Одразу після діазепаму або лоразепаму внутрішньовенно
вводиться фенітоін: дорослим 18 мг/кг ваги; дітям 10-15 мг/кг ваги
(максимальний ефект наступає через 20 – 30 хвилин після введення).
У разі неефективності призначають фенобарбітал: дорослим
внутрішньовенно у дозі 10 мг на 1 кг ваги; дітям 4-6 мг/кг на 1 кг ваги.
У випадку продовження нападів в умовах відділення інтенсивної
терапії необхідна інтубація хворого, проведення штучної вентиляції
легень та введення внутрішньовенно тіопенталу натрію у дозі 100-200 мг
на протязі 30 сек., а потім по 50 мг кожні 2-3 хв. до припинення нападів.
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
епілепсію
При дослідженні особливостей ротової порожнини хворих на
епілепсію були виявлені значні втрати зубів (наслідок судомних нападів),
висока ураженість захворюваннями пародонту та незадовільний стан
гігієни ротової порожнини. Близько 80% хворих на епілепсію потребують
протезування.
Рівень стоматологічного комплаєнсу у хворих з незначною
та помірною виразністю епілептичних змін особистості майже не
відрізняється від здорових, а у хворих з епілептичним недоумством є
вкрай низьким.
Під час лікування лікар-стоматолог повинен уважно спостерігати
за станом хворого, оскільки деякі стоматологічні процедури можуть
спровокувати епілептичний напад. За найменших ознак розвитку судомного
нападу стоматологічні процедури необхідно негайно припинити і вжити
заходів для попередження травмування хворого.
Персонал стоматологічного кабінету повинен бути уважним,
терплячим та коректним щодо хворих на епілепсію, пам’ятаючи, що
патохарактерологічні зміни при цьому захворюванні (дисфорії, злобність,
мстивість, злопам’ятність, ригідність, агресивність) зумовлені глибокими
органічними ураженнями мозку, і хворий не винен у їх наявності. До хво-
рих з епілепсією слід ставитися спокійно, терпляче, за потреби кілька ра-
зів, детально пояснити зміст і послідовність стоматологічних маніпуляцій,
наголосити на їх необхідності, зосередити увагу хворого на позитивних
результатах лікування (усунення болю, відновлення функції жування і
т.п.).
Слід пам’ятати, що деякі протиепілептичні препарати (наприклад,
дифенін) викликають гіпертрофічні гінгівіти приблизно у третини хворих.
Контрольні питання:
1. Дайте визначення епілепсії.
2. Які форми епілепсії Ви знаєте?
3. Яка загальні ознаки епілептичного нападу?
4. Що таке великий судомний напад, як він проявляється?
256 Психіатрія та наркологія
5. Що таке малий судомний напад?
6. Які психічні еквіваленти судомних нападів Вам відомі?
7. Як надавати невідкладну допомогу хворому при великому
судомному нападі?
8. Як лікують епілепсію?
9. Що таке епілептичний статус і як його лікувати?
10. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
епілепсію?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати різні форми епілепсії, знати основні прин-
ципи лікування епілептичної хвороби, вміти надати невідкладну допомогу
при великому судомному нападі.
2. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
епілепсію.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий П., 26 років. Під час запису на прийом до стоматолога
раптово втратив свідомість, впав. Тіло хворого вигнулося дуго, м’язи
різко напружились, дихання зупинилося, зіниці на світло не реагували,
шкіра стала блідою з ціанотичним відтінком. Приблизно через
півхвилини почалися великорозмашисті судоми, що захоплювали все
тіло. З рота виділилася піна, забарвлена кров’ю. Сталося мимовільне
сечовиділення. Через хвилину судоми припинилися, хворий заснув. Після
пробудження був дезорієнтований, розгублений, не пам’ятав, як опинився
у стоматологічному кабінеті, скаржився на головний біль, млявість,
слабкість.
Який розлад мав місце у хворого? Як допомогти йому під час
нападу? Що необхідно зробити після припинення нападу?
Хворий С., 30 років. Хворіє на епілепсію. Протягом останньої
години у хворого спостерігалося декілька великих судомних нападів, між
якими свідомість не відновлювалася.
Як називається цей стан? Які лікувальні заходи слід вжити?
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГІЧНИЙ
РОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ
Під патохарактерологічним розвитком особистості розуміють
формування і закріплення певних рис особистості, що набувають па-
тологічного характеру і призводять до соціальної дезадаптації.
Виділяють розлади особистості (стара назва – конституційні (ядер-
ні) психопатії) та патохарактерологічний розвиток особистості постреак-
тивного характеру (стара назва – крайові психопатії).
У формуванні розладів особистості приймають участь багато фак-
торів: уроджені особливості, особливості виховання (емоційна депри-
вація, патологічні типи виховання), а також характер зовнішніх впливів
(важке соматичне захворювання, травма, психічне захворювання і т.п.).
Загальними критеріями розладів особистості є:
1. Наявність когнітивних розладів.
2. Емоційна нестійкість.
3. Слабкість контролю потягів.
4. Зниження соціальної адаптації.
У МКХ-10 у рубриці «Розлади зрілої особистості та поведінки у
дорослих» розглядаються наступні основні типи розладів особистості:
Параноїдний розлад особистості (F60.0) – крім загальних кри-
теріїв характерні легка образливість, надмірне реагування у фруструю-
чих ситуаціях; постійна незадоволеність кимось або чимось; підозрілість
і перекручування фактів, тлумачення нейтральних або приятельських
дій оточення як ворожих або, презирливих; невиправдана недовіра дру-
зям, партнерам, уявлення, що його використовують або завдадуть шкоди;
безпідставне войовничо-надцінне відстоювання своїх прав особистості;
невиправдані підозри сексуальної невірності партнера; відчуття особис-
тісної підвищеної значущості. При патопсихологічному дослідженні ви-
258 Психіатрія та наркологія
являються порушення або перекручування системи ціннісних і індивіду-
ально-значущих орієнтацій, порушення цільової і мотиваційної структури
діяльності, зміни емоційно-афективної сфери.
Розлад особистості шизоїдного типу (F60.1) – крім загальних кри-
теріїв виявляються наступні особливості: відсутність діяльності доставляє
задоволення; емоційна холодність, відчуженість, сплощена афективність;
нездатність виявляти щирі почуття стосовно інших людей; слабка емоцій-
на реакція як на похвалу, так і на критику; підвищена захопленість фанта-
зіями й інтроспекцією; перевага індивідуальної діяльності, потреба знахо-
дитися наодинці; несприйняття соціальних норм і суспільних умовностей;
відсутність близьких друзів або довірчих зв’язків і відсутність потреби у
них. При патопсихологічному дослідженні виявляються порушення або
перекручування соціальної перцепції, порушення цільової і мотиваційної
структури діяльності, знижена потреба в досягненні при підвищеній або
перекрученій мотивації, зміни емоційно-афективної сфери.
Дисоціальний розлад особистості (F60.2) – крім загальних кри-
теріїв присутні наявність порушень поведінки з підліткового віку; вираже-
на, стійка і демонстративна позиція безвідповідальності і зневаги що до
соціальних норм і обов’язків; байдужість до почуттів інших; нездатність
підтримувати взаємовідносини при відсутності труднощів у їхньому ста-
новленні; низька толерантність до фрустрації, низький поріг агресії, вклю-
чаючи насильство; схильність обвинувачувати оточуючих або висувати
привабливі пояснення своєї поведінці; нездатність до почуття провини і
надбання життєвого досвіду, особливо покарання; явища соціальної де-
задаптації. При патопсихологічному дослідженні виявляються порушення
або перекручування системи ціннісних і особистісно значущих орієнтацій
та порушення цільової і мотиваційної структури діяльності.
Емоційно нестійкий розлад особистості (F60.3) – крім загаль-
них критеріїв, виявляються висока збудливість і яскравість емоцій при
недостатній їхній глибині; порушення в пізнавальній діяльності при умін-
ні швидко орієнтуватися; висока жвавість уяви, схильність до вигадок і
перебільшень; підвищена сугестивність; потреба у нових задоволеннях;
мінімальна спроможність планування; при відносно високому інтелекті
– слабка виразність інтелектуальних інтересів, малопродуктивна діяль-
ність; неможливість довести почату справу до кінця; спалахи інтенсивно-
го гнівливого афекту, що приводять до насильства; легка провокованість;
Патохарактерологічний розвиток особистості 259
безпідставна критика або зневага до людей; підвищена самооцінка. При
патопсихологічному дослідженні виявляються зміни емоційно-афектив-
ної сфери – знижений поріг реактивності, затримки афекту, порушення
цільової і мотиваційної структури діяльності: низька потреба в досягненні
при високій мотивації досягнення та низька спроможність до планування
і прогнозування, високий рівень агресивності.
Демонстративний розлад особистості (F60.4) – крім загальних
діагностичних критеріїв виявляються демонстративність, театральність;
яскравість, поверховість і лабільність емоційних реакцій; постійна по-
треба в увазі до себе, схваленні; підвищена сугестивність у сполученні з
фантазуванням та поверховим мисленням; неадекватна демонстрація сек-
суальної привабливості; підвищена потреба бути фізично привабливим.
При патопсихологічному дослідженні виявляються порушення цільової і
мотиваційної структури діяльності: підвищена ригідність або підвищена
тендітність рівня домагань, різкі розходження рівня домагань у значущих
і у незначущих видах діяльності, підвищена потреба в досягненні при зни-
женій або перекрученій мотивації досягнення та переважання в предмет-
но-образному коді мислення індивідуально-суб’єктивної або індивідуаль-
но-емоційної складової.
Ананкастний (обсесивно-компульсивний) розлад особистості
(F60.5) – крім загальних критеріїв виявляються надмірна схильність до
сумнівів і обережності; перфекціонізм; надмірна сумлінність, скрупульоз-
ність і неадекватна занепокоєність продуктивністю; підвищена педантич-
ність і схильність до соціальних умовностей; необґрунтовані наполегливі
вимоги того, щоб інші усі робили в точності як і він сам, або нерозсуд-
ливе небажання дозволяти виконати що-небудь іншим людям; поява на-
полегливих і небажаних думок і потягів, що можуть набувати характеру
нав’язливостей і ритуалів. При патопсихологічному дослідженні виявля-
ються зміна цільової і мотиваційної структури діяльності: висока потреба
в досягненні при середній мотивації досягнень та поєднання високої ситу-
ативної і особистісної тривожності
Тривожний розлад особистості (F60.6) – крім загальних крите-
ріїв наявні гіперчутливість до ігнорування їх іншими; постійне загальне
почуття напруженості і важкі передчуття; наявність уявлень про свою
соціальну нездатність, особистісну непривабливість і приниженість; під-
вищена занепокоєність критикою на свою адресу; небажання вступати у
260 Психіатрія та наркологія
взаємовідносини без гарантій сподобатись; обмеженість життєвого укладу
через потребу у фізичній безпеці; бажання уникнути соціальної або про-
фесійної активності; відсутність близьких друзів, крім близьких і родичів;
надмірна обережність, обумовлена страхом сказати щось невідповідне та
дурне; побоювання потрапити в безглузде становище, почервоніти, вияви-
ти ознаки тривоги тощо; перебільшення потенційних труднощів, фізичної
небезпеки або ризику. При патопсихологічному дослідженні виявляються
порушення мотиваційної структури діяльності: високий рівень домагань у
поєднанні із заниженою самооцінкою в значущих видах діяльності і низь-
кий або адекватний рівень домагань у поєднанні з низькою самооцінкою в
незначущих видах діяльності, зміни емоційно-афективної сфери: високий
рівень реактивної та особистісної тривожності та низький поріг емоційної
реактивності в значущих видах діяльності і середній – у незначущих.
Залежний розлад особистості (F60.7) – крім загальних критері-
їв спостерігаються перекладання на інших прийняття важливих рішень,
підпорядкування власних потреб потребам інших людей і неадекватна
податливість їхнім бажанням; небажання пред’являти навіть розумні ви-
моги людям, від яких індивідуум знаходиться в залежності; почуття не-
зручності або безпорадності на самоті через надмірний страх нездатності
до самостійного життя; страх бути покинутим особою, із якою є тісний
зв’язок; обмежена спроможність приймати повсякденні рішення без по-
силених рад і підбадьорення з боку інших осіб; уявлення про себе як про
безпомічну, некомпетентну людину; добровільне виконання неприємних і
принизливих справ, щоб бути улюбленим; легка уразливість. При патоп-
сихологічному дослідженні виявляються порушення цільової і мотивацій-
ної структури діяльності: низька потреба в досягненні, низька мотивація
досягнення, низька і імпунитивна фрустраційна толерантність, особливо в
его-блокінгових ситуаціях, рівень соціальної перцепції низький, соціаль-
ної ідентифікації середній або низький.
Під впливом різних форм соматичної та психічної патології мо-
жуть загострюватися наявні у індивіда характерологічні риси (істероїдні,
паранояльні, тривожні) з формуванням патохарактерологічних та патопер-
сонологічних змін. Ці види патохарактерологічних змін особистості роз-
глядаються у відповідних розділах цього підручника.
ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Інфекційні психози являють собою групу психічних захворю-
вань, причиною виникнення яких є різноманітні інфекції.
Порушення психічного статусу при інфекційних захворюваннях
залежать від багатьох факторів: природи збудника, локалізації патологіч-
ного процесу та особливостей реактивності центральної нервової систе-
ми.
Загальними особливостями інфекційних психозів є гострий поча-
ток, перебіг психічних розладів на тлі клініки інфекційного захворювання,
наявність аментивних (недоосмислення) та астенічних проявів.
Інфекційний психоз зазвичай починається з продромального пе-
ріоду, під час якого хворий скаржиться на втомлюваність, дратівливість,
тривогу, емоційну нестійкість, головний біль. Потім розвивається власне
клініка психозу, який найчастіше проявляється деліріозним, онейроїдним,
аментивним або хореатичним синдромами.
Деліріозний синдром розвивається у вечірній та нічний час, за-
звичай на тлі гарячкового збудження. Проявляється яскравими істинними
галюцинаціями парейдолічного характеру, які захоплюють кілька аналіза-
торів (зорові, слухові, тактильні). Порушується орієнтування в оточуючій
обстановці. Виникає вторинне почуттєво-образне маячення переслідуван-
ня, відносин, впливу. Поведінка хворого визначається хворобливими пе-
реживаннями: хворі збуджені, тривожні, агресивні або перелякані, нама-
гаються втекти чи нападати на уявного агресора.
Онейроїдний синдром характеризується появою яскравих, масш-
табних, панорамних зорових галюцинацій на тлі дезорієнтації в оточую-
чому середовищі та подвійної орієнтації у власній особі: хворий спостері-
гає за галюцинаціями і одночасно ніби дивиться на себе збоку. Онейроїдні
прояви затушовують соматичні прояви інфекційного захворювання, спо-
262 Психіатрія та наркологія
творюючи його клінічну картину. Після виходу з психозу хворий пам’ятає
хворобливі переживання, але амнезує реальні події, що відбувалися у цей
час.
Аментивний синдром проявляється дезорієнтацією у оточуючо-
му середовищі та власній особі з розгубленістю, неадекватною оцінкою
навколишніх подій, здивуванням. Хворі намагаються розпитувати оточу-
ючих, хто вони і де вони знаходяться, озираються, міміка виражає роз-
губленість, страх. Висловлювання фрагментарні, непослідовні (мовне
безладдя). На відміну від деліріозних та онейроїдних станів галюцина-
ції епізодичні, не яскраві, найчастіше – слухові та тактильні. Маячні ідеї
уривчасті, несистематизовані, зазвичай з фабулою переслідування, фізич-
ного впливу або відносин.
Хореатичний синдром (синдром гострого маячення) є найваж-
чим проявом інфекційного психозу і зазвичай виникає при септичних
станах. Цей синдром включає ознаки деліріозного, онейроїдного та амен-
тивного станів. Зазвичай розвивається надвечір або вночі. На тлі високої
(40–41°С) температури розвивається психомоторне збудження. Соматич-
ний стан важкий або вкрай важкий: шкіра суха, бліда із землистим відтін-
ком, обличчя гіперемоване, склери ін’єктовані, язик сухий, вкритий сіро-
коричневим нальотом, на шкірі виникають петехії, геморагії, гематоми.
Виникають тахікардія, тахіпное. Хворі збуджені в межах ліжку, рухи без-
ладні, некоординовані, характерна хореатична мовна безладність: хворі
вигукують окремі слова, уривки фраз. Хореатичний синдром є небезпеч-
ним для життя станом і характеризується високою летальністю.
Виділяють симптоматичні психічні розлади (при загальних ін-
фекціях) та органічні (інтракраніальні, що безпосередньо вражають мо-
зок). Цей поділ певною мірою є умовним, оскільки ряд загальних інфекцій
при несприятливому перебігу можуть вражати мозок і ставати інтракрані-
альними.
Органічні інфекційні психічні розлади (енцефаліти)
Епідемічний енцефаліт – зазвичай проявляється патологічною
сонливістю (летаргією), що згодом переходить у безсоння. Виникають де-
ліроіозні та онейроїдні стани, що характеризуються зоровими, тактильни-
ми і слуховими галюцинації загрозливого змісту, явищами професійного
Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 263
та муситуючого делірію. Епізоди психомоторного збудження змінюють-
ся адинамією. В подальшому виникають афективні порушення у вигляді
депресивних або маніакальних станів. Критика до свого стану зазвичай
збережена.
Кліщовий (весняно-літній) енцефаліт характеризується потьма-
ренням свідомості (обнубіляція, делізірозні і аментивні стани) на тлі пси-
хомоторного збудження. Можливі судомні напади, сутінкові стани та пси-
хосенсорні розлади.
Менінгоенцефаліти при вітряній віспі, коровій краснусі, епіде-
мічному паротиті виникають рідко. Вони характеризуються психотични-
ми проявами (делірій, аменція, сутінкові стани), згодом може розвинутися
органічний психосиндром.
Нейросифіліс. Сифілітичні психози є поширеним ускладненням
сифілітичної інфекції. В динаміці сифілітичного ураження мозку виділя-
ють дві стадії (форми): сифіліс мозку, при якому вражаються судини та
оболонки мозку; та прогресивний параліч, при якому вражається власне
паренхіма мозку. Сифіліс мозку виникає приблизно через 5 років після по-
чатку захворювання (ранній нейросифіліс), прогресивний параліч – при-
близно через 10 років (пізній нейросифіліс).
Клінічні прояви сифілісу мозку є надзвичайно різноманітними.
Нижче описані найпоширеніші клінічні варіанти.
Сифілітична неврастенія нагадує прояви невротичної астенії.
Характерні швидка втомлюваність, дратівливість, зниження працездат-
ності, пригнічений настрій, безсоння.
Сифілітичний делірій характеризується раптовим потьмаренням
свідомості з дезорієнтацією, яскравими зоровими і слуховими галюцина-
ціями, уривчастими маячними ідеями переслідування на тлі психомотор-
ного збудження.
Сифілітичний менінгіт супроводжується стійкою гарячкою,
сильним головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою. Харак-
терні неврологічні менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м’язів,
симптоми Керніга, Брудзинського). Можуть виникати явища аменції, де-
лірію, оглушення, епілептиформні судомні напади.
Сифілітичний галюциноз проявляється стійкими слуховими га-
люцинаціями неприємного (погрозливого, осудливого) змісту на тлі при-
гніченого настрою. Можуть спостерігатися явища психічного автоматиз-
му.
264 Психіатрія та наркологія
Депресивна та маніакальна форми нейросифілісу проявляються
відповідно депресивним або маніакальним синдромами; при цьому відпо-
відний емоційний настрій не має яскравого чуттєвого тла. Для депресив-
ної форми характерні соматичні фіксації та маячні ідеї іпохондричного
змісту, для маніакальної – маячні ідеї величі безглуздого характеру. Мож-
ливе чередування депресивних та маніакальних фаз.
Галюцинаторно-параноїдальна форма спочатку проявляєть-
ся слуховими істинними і псевдогалюцинаціями, іноді – вісцеральними,
нюховими і смаковими галюцинаціями. Згодом приєднуються маячні ідеї
переслідування та величі. Можуть виникати епізоди психомоторного збу-
дження. В подальшому розвивається деменція, і маячна система розпада-
ється.
Епілептиформна форма за клінічними проявами нагадує епілеп-
сію: періодично виникають судомні напади та сутінкові стани з явищами
амбулаторного автоматизму.
Кататонічна форма частіше зустрічається у молодому віці,
для неї характерні негативізм, мутизм, стереотипії, ступор. Кататонічна
симптоматика поєднується з параноїдною: хворі висловлюють уривчас-
ті несистематизовані маячні ідеї переслідування та фізичного впливу, що
пов’язані з галюцинаціями.
Амнестична (корсаківська) форма проявляється поступовою
втратою пам’яті з ретроградною і антероградною амнезією, псевдоремі-
нісценціями та конфабуляціями.
Псевдопаралітична форма (сифілітичний псевдопараліч) супро-
воджується поступовою втратою психічних функцій: пам’яті, інтелекту,
уваги на тлі благодушного, ейфоричного настрою.
Дементна форма характеризується прогресуючим недоумством
внаслідок вогнищевого ураження головного мозку (інсульти). Характер-
на інсультна симптоматика (моно- та геміплегії) з афазією, апраксією та
агнозією. Домінуючим психопатологічним проявом є прогресуюче недо-
умство (деменція).
Прогресивний параліч характеризується глибоким ураженням
мозку з важкими психічними порушеннями. У перебігу прогресивного па-
ралічу виділяють чотири стадії: початкову, чіткого прояву хвороби, гли-
бокого паралітичного недоумства та паралітичного маразму.
Початкова стадія триває від 4 місяців до року і характеризується
неврозоподібною симптоматикою: підвищеною втомлюваністю, дратів-
ливістю, головним болем, інсомніями, зниженням працездатності. Хворі
Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 265
стають брутальними, дратівливими, схильними до реакцій гніву та люті
з незначного приводу, перестають виконувати службові обов’язки, не
турбуються про сім’ю, стають цинічними, грубими, легковажними. Коло
інтересів звужується задоволенням фізіологічних потреб, хворі стають
сексуально розкутими, схильними до алкоголізації та наркотизації. Самі
хворі не помічають цих змін і не здатні критично оцінювати свій стан.
Психічні порушення на цій стадії супроводжуються характерною невро-
логічною симптоматикою (нерівномірність зіниць (анізокорія), ослаблен-
ня чи відсутність реакції зіниць на світло за збереження її під час акомода-
ції і конвергенції, дизартрія).
Стадія чіткого прояву хвороби може протікати у депресивній,
маніакальній або дементній формах. При депресивній формі на тлі мелан-
холійного синдрому виникають маячні ідеї самоприниження, самозвину-
вачення, а також іпохондричного та нігілістичного змісту: хворі стверджу-
ють, що у них «згнили нутрощі», «їжа гниє у животі», «серце не б’ється»,
заявляють, що вони вже померли. При маніакальній формі наявний па-
тологічно підвищений настрій, ейфорія, хворі сміються, грубо жартують,
висловлюють маячні ідеї величі, багатства, заявляють, що володіють уні-
кальними здібностями, надлюдською силою і т.п. Іноді чіпляють на одяг
зображення орденів, заявляючи, що їх нагородили. При дементній формі
виникає наростаюче недоумство на тлі благодушності. Маячні ідеї не роз-
виваються. Згодом, незалежно від форми, на перший план виходять явища
недоумства, і депресивні, маніакальні та маячні прояви нівелюються.
Стадія глибокого паралітичного недоумства характеризується
втратою всіх психічних функцій (тотальна деменція). Виникають глибо-
кі порушення мислення, пам’яті, уваги, хворий не розуміє елементарних
речей, не здатен адекватно оцінити ситуацію, не пам’ятає подій, не впіз-
нає рідних. Мова уривчаста, незрозуміла. Згодом у хворого залишаються
лише інстинктивні потяги на рівні задоволення примітивних потреб, ви-
никає обжерливість.
Стадія паралітичного маразму характеризується глибоким не-
доумством, яке за рівнем інтелектуального дефіциту відповідає ідіотії
при олігофренія. Хворі не розуміють зверненої до них мови, не впізна-
ють оточуючих, не розмовляють. Зберігаються лише безумовні рефлекси.
Повністю нездатні до самообслуговування, потребують постійного нагля-
ду і догляду. У цій стадії розвиваються численні соматичні порушення:
стають ламкими кістки, випадає волосся, утворюються трофічні виразки,
розвиваються спастичні паралічі кінцівок, згинальні контрактури. Настає
кахексія, і хворі помирають від інтерекурентних захворювань.
266 Психіатрія та наркологія
У діагностиці нейросифілісу вирішальне значення мають спе-
цифічні лабораторні методи діагностики: позитивні реакції Вассермана,
Панді, Нонне-Апельта, Вейхбродта, виявлення імунофлуоресцентних ан-
титіл (РІФ), позитивна реакція іммобілізації трепонем (PIT) у спинномоз-
ковій рідині.
Симптоматичні інфекційні психічні розлади
Психічні порушення при грипі виникають на висоті інфекції у фе-
брильному періоді. У продромі виявляються астенія, адинамія, розлади
сну (безсоння вночі і сонливість вдень), явища дереалізації, страх і триво-
га з неприємними соматичними відчуттями. Гострі психотичні стани про-
являються картинами гострого делірію, епілептиформними судомними
нападами, станом тривожно-тужливого збудження з маяченням самозви-
нувачення, гріховності, рідше – ідеями переслідування на тлі астенізації.
Психічні розлади при пневмоніях зумовлені інтоксикацією, гі-
поксією та нейрорефлекторним впливом на мозок. Початковий період ха-
рактеризується астенією, загальною слабкістю, млявістю, дратівливістю,
інсомніями, множинною неврологічною симптоматикою, гіпергідрозом,
вегетативною симптоматикою. У маніфестному періоді виникають делі-
ріозні, онейроїдні та аментивні стани, а також протраговані (тривалі) пси-
хози у вигляді стійких депресій з ажитацією, тривогою, маячнею інсцену-
вання, вербальним ілюзіями, галюцинаціями та вторинним маяченням.
Ревматизм може супроводжуватися психічними розладами не-
психотичного та психотичного рівня. Непсихотичні розлади проявляють-
ся астенічним синдромом, неврозоподібними станами на тлі депресивних
та іпохондричних проявів. Характерні дратівливість, знижений настрій,
тривога, тужливість, слізливість. Іноді можуть спостерігатися психосен-
сорні розлади у вигляді метаморфопсій, мікропсії, макропсії, розладів
схеми тіла. У активній фазі ревматизму можливі гострі психотичні стани
з деліріозними, онейродними та аментивними проявами, сутінковими ста-
нами свідомості. Хронічний перебіг ревматизму може супроводжуватися
галюцинаторно-параноїдним, депресивно-параноїдним, сенесто-іпохон-
дричним, епілептиформним, кататонічним синдромами на тлі множинної
неврологічної симптоматики.
При туберкульозному менінгіті на перший план виходять ас-
тенічні прояви, дратівлива слабкість, слізливість, а також потьмарення
свідомості у вигляді деліріозних, аментивних та сутінкових станів. Іно-
Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 267
ді виникають маніакальні стани з підвищеним фоном настрою, ейфорією,
іноді – з підозрілістю і тривожністю. Можуть виникати епілептиформні
судомні напади.
Інфекційний гепатит може провокувати виникнення депресив-
них розладів з дратівливістю і адинамією, емоційну лабільність, афек-
тивну нестійкість. Іноді виникають гострі психотичні розлади за типом
патологічних афективних реакцій. При важкому перебігу парентеральних
гепатитів можливий розвиток психоорганічного синдрому.
Сальмонельоз супроводжується астенічними проявами, млявіс-
тю, сонливістю, що згодом переходять у стан оглушення, сопору і коми.
Зрідка можливі короткочасні деліріозні розлади і епілептиформні судомні
напади. У періоді реконвалесценції виражена адинамія та астенічні про-
яви.
При симптоматичному перебігу в клініці кору виявляється дра-
тівливість, неспокій, тривожність, пригнічений настрій, головний біль. У
разі залучення до запального процесу мозку (коровий менінгоенцефаліт)
стан погіршується, виникають деліріозні, онейроїдні, аментивні порушен-
ня, сутінкове потьмарення свідомості, оглушення на тіл поліморфної не-
врологічної симптоматики.
Лікування хворих на гострі інфекційні психози проводиться в
умовах інфекційних відділень психіатричних лікарень. У разі неможли-
вості переведення хворого до психіатричної лікарні організовують індиві-
дуальний цілодобовий психіатричний пост.
Основу лікування інфекційних психозів складає етіотропна про-
тиінфекційна терапія (антибіотики, інші антибактеріальні та противірусні
засоби).
Для зменшення явищ запалення і набряку проводять активну про-
тизапальну терапію, застосовують імуностимулятори, вводять сироватку
реконвалесцентів, гомологічний гамма-глобулін, гіперімунну сироватку
(протикорову, протигрипозну та ін.), інтерферон. При нейросифілісі при-
значають специфічну протисифілісну антибактеріальну терапію.
Одночасно проводять дезінтоксикаційну терапію (ізотонічні роз-
чини глюкози та натрію хлориду, гемодез, реополіглюкін, натрію тіосуль-
фат), дегідратаційну терапію (лазикс, магнезії сульфат, гідрокортизон),
десенсибілізуючу терапію (кальцію хлорид, димедрол, седуксен, тавегіл);
вітамінотерапію (тіаміну хлорид, піридоксину хлорид, ціанокобаламін,
аскорбінова і нікотинова кислоти); загальнозміцнювальну терапію (пре-
парати фосфору, заліза тощо).
268 Психіатрія та наркологія
Вибір психотропного препарату визначається провідним психопа-
тологічним синдромом. При астенічних, неврозоподібних станах призна-
чають транквілізатори (діазепам, феназепам, рудотель, радедорм) та не-
йролептики у невеликих дозах (амісульприд, сульпірид, тіоридазин та ін.).
При адинамічній депресії застосовують антидепресанти з активуючою
дією (меліпрамін, прозак), при тривожно-депресивних розладах – антиде-
пресанти з седативною дією (амітриптилін, ципраміл, триптизол, золофт).
При психозах з галюцинаторно-параноїдною симптоматикою признача-
ють нейролептики (тизерцин, галоперидол, трифтазин, клопіксол, флю-
анксол, риспердон, клозапін та ін.).
За наявності психоорганічного синдрому призначають біогенні
стимулятори, вітаміни, при мнестичних розладах – ноотропіл (пірацетам),
аміналон (гемалон), енцефабол (піридитол), церебролізин.
У разі виникнення епілептиформних нападів призначають протисудомну
терапію.
Важливе значення у комплексному лікуванні психіатричних на-
слідків інфекційних захворювань мають психотерапія та заходи з соціаль-
ної адаптації та соціалізації хворих.
Контрольні питання:
1. Що таке інфекційні психози?
2. Які основні синдроми характерні для інфекційних психозів?
3. Якими психічними проявами супроводжується епідемічний енце-
фаліт?
4. Як проявляються розлади психіки при кліщовому (весняно-літньо-
му) енцефаліті?
5. Які клінічні прояви менінгоенцефалітів при вітряній віспі, коровій
краснусі, епідемічному паротиті?
6. Перерахуйте клінічні прояви сифілісу мозку.
7. Як протікає прогресивний параліч?
8. Які психічні розлади можливі при грипі?
9. Чим характеризуються психічні порушення при пневмоніях?
10. Які психічні розлади можуть виникати при ревматизмі?
11. Що характерно при психічних розладах внаслідок туберкульоз-
ного менінгіту?
12. Які психічні розлади можливі при інфекційному гепатиті?
13. Чим проявляється психічні порушення при сальмонельозі?
Психічні розлади при інфекційних захворюваннях 269
14. Які психічні розлади можуть бути в клініці кору?
15. Як лікувати психічні порушення при інфекційних захворюваннях?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати психічні порушення при різних інфекцій-
них захворюваннях.
2. Знати основні принципи лікування психічних розладів при ін-
фекційних захворюваннях.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий Н., 33 років, хворіє на грип. На фоні високої (до 40°С)
температури вдень відмічалася значна сонливість, занепад сил, виснажен-
ня, тривога. Ввечері з’явилися вербальні ілюзії у вигляді погрожуючих го-
лосів на тлі шуму проїжджаючих машин, дощу, вуличних звуків. До ночі
ілюзії змінилися слуховими галюцинаціями, згодом приєдналися яскраві
зорові і тактильні галюцинації. Хворий збуджений, тривожний, порива-
ється кудись бігти. Мова беззв’язна, рухи розмашисті, безладні. Відміча-
лись посмикування м’язів, згодом виник судомний напад.
Який розлад має місце у хворого? Яким повинно бути лікування?
Хворий Г., 45 років. Близько 15 років тому захворів на сифіліс.
Захворювання приховував, лікувався самотужки, лікування приймав не-
регулярно. Під час огляду настрій знижений, хворий депресивний, песи-
містичний. Заявляє, що відчуває, як у нього «гниють нутрощі», «шлунок
згнив», «їжа вивалюється у черевну порожнину і там гниє». Відчуває
смердючий запах він гниючих нутрощів. Критика до свого стану відсутня.
При лабораторному дослідженні – позитивні реакції на сифілітичну ін-
фекцію.
Який розлад наявний у хворого? Як його лікувати?

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ ТРАВМАХ
Наслідки черепно-мозкових травм (ЧМТ) займають одне з провід-
них місць у структурі психічної патології як за обсягами, так і за важкістю
та глибиною змін у психіці. ЧМТ (струси, забій мозку та ін.) складають
близько 40% усіх травм у мирний час і до половини бойових травм (кон-
тузії, поранення голови та ін.). З наслідками ЧМТ постійно стикаються
лікарі усіх спеціальностей; такі хворі обов’язково будуть зустрічатися і у
практиці лікаря-стоматолога.
За видом механічного пошкодження виділяють відкриті ЧМТ (не-
проникаючі – з пошкодженням лише м’яких покривів та кісток черепу та
проникаючі – з пошкодженням оболонок та речовини мозку) та закриті
ЧМТ (струс, забій, компресія).
Відкрита непроникаюча (ліворуч) і проникаюча (праворуч)
черепно-мозкова травма
Психіатричні наслідки ЧМТ відрізняються значною поліморфніс-
тю перебігу і розмаїттям психіатричної та неврологічної симптоматики. З
патогенетичної та клінічної точки зору найбільш зручним є виділення по-
рушень гострого періоду ЧМТ та віддалених наслідків перенесених травм.
Психічні розлади при черепно-мозкових травмах 271
Під дією механічного фактору виникає струс речовини мозку, його
удар об кістки черепу та (або) здавлення мозку з порушенням гемо- та лік-
вородинаміки: гідродинамічний удар внутрішньомозкової речовини у ІІІ і
IV шлуночках та локальний або дифузний незапальний набряк мозку. Па-
тологічний ефект цих змін посилюється підвищенням проникності капіля-
рів мозку з виходом плазми за межі судинного русла, мозковою гіпоксією
та ацидозом. При струсі мозку виникають множинні дрібні крововиливи,
у зонах яких відбувається деструкція нейронів і проліферація гліальної
тканини. При контузіях (забоях) явища деструкції виражені значно силь-
ніше, аж до формування обширних некротизованих ділянок. Локалізація
та ступінь ураження мозкової речовини визначає в подальшому масштаб
втрати тих чи інших психічних функцій. Крім характеру і частоти ЧМТ у
визначенні особливостей посттравматичних психічних розладів важливу
роль відіграють преморбідні особливості особистості та загальний функ-
ціональний стан мозку.
Психічні розлади гострого періоду черепно-мозкової травми
Одразу після механічного впливу (удар, стискання, вибухова хви-
ля) настає потьмарення свідомості, яке, в залежності від важкості травми,
може варіювати від легкого оглушення до глибокої коми. Цей стан може
тривати від кількох хвилин (легка травма) до кількох днів і навіть тижнів
(вкрай важка ЧМТ).
Помірна і важка ЧМТ зазвичай супроводжується нудотою, блюво-
тою, сильним головним болем, запамороченням. Типовою є ретроградна
амнезія, тривалість якої пропорційна важкості ЧМТ: при легких травмах
амнезія охоплює хвилини до травми, при важких – години і навіть дні.
Після відновлення свідомості у хворих виявляються різноманітні
психічні розлади непсихотичного та психотичного рівня.
Непсихотичні психічні розлади гострого періоду ЧМТ представ-
лені в основному посттравматичною астенією, травматичним сурдомутиз-
мом та епілептиформними судомними нападами.
Посттравматична астенія проявляється відчуттями слабкості,
млявості, апатії, зниженням енергетичного потенціалу, швидкою виснажу-
ваністю у поєднанні з дратівливістю, спалахами гніву, слабкодухістю. Хво-
рі відмічають зниження уваги, погіршання пам’яті, утруднення розумової
діяльності. Амнезія за астенічним типом у важких випадках може сягати
значної виразності: хворі не пам’ятають імені лікаря, забувають зміст роз-
мови, не можуть згадати події дня. Доволі часто відмічається гіперестезія.
272 Психіатрія та наркологія
У більшості випадків посттравматична астенія супроводжується
порушеннями сну, зазвичай за типом ранньої та середньої інсомнії з не-
глибоким сном і кошмарними сновидіннями.
При важкій ЧМТ спостерігаються вестибулярні розлади: запа-
морочення при змінах положення тіла, нудота, блювота. Характерні по-
ліморфні соматовегетативні розлади: брадикардія (рідше – тахікардія),
лабільність артеріального тиску, пітливість, парестезії, порушення термо-
регуляції з відчуттям озноблення, гіперсалівація або сухість у роті. Сома-
товегетативні прояви значно посилюються при фізичних навантаженнях.
Посттравматична астенія зазвичай супроводжується зниженням
настрою, що може сягати рівня клінічно вираженої депресії; часто з три-
вожним компонентом, що збільшує ризик суїцидальної активності.
Травматичний сурдомутизм (травматична глухонімота) – поши-
рений розлад при бойовій ЧМТ (баротравма при розривах авіабомб, ар-
тилерійських снарядів, мін). При цьому виникають виражені порушення
слуху і мови на тлі загального пригнічення нервової діяльності. Характер-
ні моторна та психічна загальмованість при збереженому орієнтуванні і
розумінні оточуючих подій.
Якщо баротравмою не пошкоджено орган слуху, явища глухонімо-
ти поступово зникають, слух покращується. Відновлення мови зазвичай
відбувається раптово – після прокидання від сну, радісної події, сп’яніння
і т.п. У частині випадків зберігається тривале заїкання або афонія.
Епілептиформний (судомний) синдром може проявлятися розгор-
нутими судомними нападами або парціальними чи абортивними напада-
ми. У важких випадках може розвиватися епілептичний статус.
Психотичні розлади гострого періоду ЧМТ (травматичні психо-
зи) зазвичай протікають у вигляді травматичного делірію, сутінкового ста-
ну свідомості та амнестичного (корсаківського) синдрому.
Травматичний делірій у більшості випадків виникає одразу після
виходу з коми, однак, можливі й віддалені деліріозні стани (навіть через
кілька тижнів). Починається делірій гостро, на тлі посттравматичної асте-
нії, його тривалість складає від кількох годин до кількох днів. Характерні
яскраві істинні галюцинації неприємного змісту на тлі афекту тривоги і
страху, що зумовлює поведінку хворого: намагання втекти або нападати.
У деяких випадках люцидні (світлі) проміжки між кількома епізодами де-
лірію можуть справляти хибне враження про завершення психозу. Вихід з
травматичного делірію зазвичай відбувається через глибокий сон і подаль-
шу важку травматичну астенію.
Сутінкові стани свідомості проявляються патологічним звужен-
Психічні розлади при черепно-мозкових травмах 273
ням свідомості, різноманітними амбулаторними автоматизмами, психомо-
торним збудженням з яскравими емоційно забарвленими галюцинаціями,
уривчастим маяченням, схильністю до агресії, або ж у вигляді псевдоде-
ментних проявів з пуерільністю. Можливі також акінетичні форми з со-
нливістю і нерухомістю, наближеною до ступору.
Амнестичний (корсаківський) синдром є тривалою (до кількох міся-
ців) формою розладу і свідчить про важкість ЧМТ. Характеризується поєд-
нанням фіксаційної амнезії, амнестичного дезорієнтування, конфабуляцій
і псевдоремінісценцій. Основним розладом при амнестичному синдромі є
втрата пам’яті на поточні події (фіксаційна амнезія). Хворий не здатний
утримувати в пам’яті довше, ніж кілька хвилин, ім’я лікаря, сусідів по па-
латі, не може знайти власне ліжко, дорогу в туалет і т.п. Внаслідок цього
виникає амнестичне дезорієнтування. Прогалини пам’яті заповнюються
псевдоремінісценціями чи конфабуляціями. Хворі безпорадні і потребують
постійного нагляду і догляду. Виділяють непродуктивний амнестичний
синдром (коли у клінічній картині переважають кількісні розлади пам’яті
– фіксаційна амнезія та амнестичне дезорієнтування), та продуктивний –
який включає наявність парамнезій (конфабуляції, псевдоремінісценції).
Посттравматичні психічні розлади віддаленого періоду череп-
но-мозкової травми
Якщо протягом 1-2 місяців не відбулося повної редукції посттрав-
матичної симптоматики, можна говорити про наявність віддалених наслід-
ків ЧМТ і розвиток травматичної хвороби. Основу травматичної хвороби
складає психоорганічний синдром.
Травматична церебрастенія – найпоширеніший розлад у відда-
леному періоді ЧМТ. Вона характеризується тріадою симптомів: астенією,
інсомнією та вегетативними порушеннями.
Астенія у віддаленому періоді ЧМТ є продовженням посттрав-
матичної астенії гострого періоду, однак, характер її дещо змінюється. У
гострому періоді переважають явища адинамії, тоді як у віддаленому –
підвищена дратівливість на тлі швидкої виснажуваності, когнітивних по-
рушень (послаблення пам’яті, уваги, здатності до переключення), афек-
тивної лабільності з неадекватністю емоцій силі подразника. Хворі стають
чутливими до найменших подразників: шум, яскраве світло, дотики, за-
пахи і т.п.
Інсомнії (розлади сну) зазвичай набувають форми ранніх інсомній
(порушення засинання) з нав’язливими думками, спогадами, тривогою.
274 Психіатрія та наркологія
Вегетативні розлади проявляються лабільністю артеріального тиску та
пульсу, запамороченням, головними болями, гіпергідрозом, підвищеною
чутливістю до метеофакторів. Характерними є вестибулярні розлади, хво-
рі погано переносять поїздки у транспорті, виникає нудота, іноді блювота,
запаморочення.
Травматична енцефалопатія – глибоке ураження мозку з різно-
манітними психічними та неврологічними симптомами. Виділяють три
основних типи травматичної енцефалопатії: експлозивний (збудливий)
тип – з різкою дратівливістю, вибуховістю, агресивністю, втратою контр-
олю над своїми діями; ейфоричний тип – з неадекватно підвищеним на-
строєм, розгальмованістю потягів, відсутністю критики до своїх дій; апа-
тичний тип – з апатією, млявістю та загальмованістю.
Травматична епілепсія – характеризується наявністю епілепти-
формних судомних нападів: генералізованих (великих) та малих. Часто ви-
никає при психотравмуючих подразниках, при цьому різка дратівливість,
лють, гнів переходять у судомний напад.
Травматична деменція – набуте недоумство, незворотна втрата
інтелектуальних можливостей з численною неврологічною симптомати-
кою та афективними порушеннями (апатичного чи ейфоричного характе-
ру). Характеризується стабільністю у часі.
Патохарактерологічні зміни внаслідок ЧМТ проявляються за-
звичай експлозивністю (збудливістю), ригідністю афекту, сенситивністю,
паранояльними змінами. Особливістю посттравматичних патохарактеро-
логічних змін є поєднання в одній людині суперечливих рис, які ніколи
не поєднуються у акцентуйованих особистостей – наприклад, шизоїдно-
паранойяльних та істеричних проявів.
Слід пам’ятати, що крім безпосередніх психіатричних наслідків,
ЧМТ є одним з факторів, що може спричинити маніфестацію або екзацер-
бацію (загострення) ендогенних психічних захворювань, таких, як шизоф-
ренія чи біполярний афективний розлад.
Лікування психіатричних наслідків черепно-мозкової травми
Хворі з психіатричною симптоматикою ЧМТ госпіталізуються до
психіатричних відділень. У гострий період основні лікувальні заходи спря-
мовані на усунення набряку мозку. Рекомендовано локальне охолодження
(холод на голову). Проводиться дегадратаційна терапія та лікування, спря-
моване не зменшення судинної проникності (пентамін, кальцію хлорид).
Психічні розлади при черепно-мозкових травмах 275
При внутрішньочерепній гіпертензії показані спинномозкові пункції з
введенням лазиксу та магнію сульфату. Для покращення функціонального
стану мозку призначаються ноотропи.
Лікування судомних нападів проводиться за загальними правила-
ми.
Психотропна терапія визначається характером психопатологічних
змін. При дисфоричних станах показане призначення неулептилу. За по-
треби, при депресивних та тривожних станах, призначають антидепресан-
ти, транквілізатори та нейролептики (тизерцин).
При проявах астенії призначають тонізуючі, загальностимулюючі
та адаптогенні препарати: настойки жень-шеню, лимонника, елеутерококу.
Важливе значення має індивідуальна психотерапія (раціональна,
когнітивно-поведінкова) та заходи з соціальної реадаптації.
Особливості надання стоматологічної допомоги хворим з на-
слідками ЧМТ визначаються характером змін у психіці хворого. При су-
домних нападах слід дотримуватися тих же правил, що й для хворих на
епілепсію. При астенічних розладах тактика лікаря-стоматолога буде та-
кою ж, як при неврастенії. У хворих з посттравматичною деменцією необ-
хідно дотримуватися загальних правил надання стоматологічної допомоги
хворим з недоумством.
У період гострого психотичного стану невідкладна стоматологічна
допомога надається в спеціальних умовах під загальною анестезією.
Контрольні питання:
1. Що таке посттравматична астенія?
2. Чим проявляється травматичний сурдомутизм?
3. Як протікає травматичний делірій?
4. Чим характеризуються сутінкові стани свідомості при череп-
но-мозкової травми?
5. Що таке травматична енцефалопатія?
6. Охарактеризуйте травматичну деменцію.
7. Які патохарактерологічні зміни виникають внаслідок черепно-
мозкової травми?
8. Як здійснюється лікування психіатричних наслідків черепно-
мозкової травми?
9. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим з
черепно-мозковою травмою?
276 Психіатрія та наркологія
ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
ПРИ ВРОДЖЕНИХ І НАБУТИХ
Студент повинен: ВАДАХ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ
1. Вміти діагностувати психічні порушення у різні періоди череп-
но-мозкової травми.
І ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ
2. Знати основні принципи лікування психічних розладів при че-
репно-мозковій травмі.
3. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим з
черепно-мозковою травмою.
Вади ротової порожнини та щелепно-лицьової ділянки є потуж-
ним психотравмуючим фактором. Обличчя у житті та суспільній кому-
нікації людини відіграє надзвичайно важливу роль, виступаючи не лише
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
фактором, що справляє враження на інших людей, а й одним з провідних
факторів формування самосприйняття.
Хворий П., 20 років, доставлений швидкою допомогою з місця
Уроджені вади ротової порожнини та щелепно-лицьової ді-
дорожньо-транспортної пригоди. Пацієнта збила машина, при падінні він
лянки зумовлюють зовнішню спотвореність дитини, що призводить до
вдарився головою об асфальт і втратив свідомість. Скаржиться на млявість,
соціальної дезадаптації у дитячих колективах, підвищеного ризику кон-
втому, сильний головний біль, нудоту. Спостерігалася однократна блюво-
фліктності, слугує негативним психологічним фоном, що зрештою може
та. Хворий загальмований, на запитання відповідає із затримкою, погано
призвести до невротизації та формування патохарактерологічних рис осо-
орієнтується у зовнішній обстановці. Обставин травми не пам’ятає.
бистості.
Який розлад має місце у хворого? Яким повинно бути лікування?

Хворий Г., 49 років. 10 років тому переніс важку ЧМТ (забій моз-
ку), лікувався стаціонарно. Після лікування відчував постійну слабкість,
млявість, швидку втомлюваність, погіршання пам’яті, знижений настрій,
дратівливість. Зі слів родичів, останні три роки спостерігається значна
збудливість, хворий агресивний, дратівливий, схильний до неадекватних
емоційних реакцій: через звичайні побутові суперечки зруйнував меблі,
розбив посуд, жорстоко побив дочку. Став злопам’ятним, мстивим, жор-
стоким. Вимагає підвищеної уваги, заявляє, що до нього ставляться не-
уважно, вважає себе чудовою людиною, заявляє, що достойний більшої
уваги. Водночас підозрілий, насторожений, інтровертований, хворобливи-
ми переживаннями не ділиться. У висловлюваннях лунають маячні ідеї
відношення та переслідування. Критика до свого стану відсутня.
Який розлад наявний у хворого? Як його лікувати?
Уроджені вади щелепно-лицьової ділянки

Дослідженнями доведено, що у дітей з уродженими вадами рото-

вої порожнини набагато частіше, ніж у здорових дітей, виявляються про-
278 Психіатрія та наркологія
яви астенії, дратівливості, агресивності або ж навпаки, депресивні прояви
з тенденцією до самоізоляції та відчуттям власної неповноцінності.
У випадках виражених дефектів спостерігається значне відставан-
ня дитини у розумовому та емоційному розвитку внаслідок утруднення
мовного спілкування.
Дефекти зубного ряду у дітей і підлітків є надзвичайно потуж-
ним психотравмуючим фактором. Особливої актуальності цей психо-
травмуючий фактор набуває у підлітковому віці, у зв’язку з підвищеною
увагою підлітків до своєї зовнішності. Під впливом дефекту у підлітка
можуть формуватися дисморфофобічні нав’язливі та надцінні ідеї, коли
навіть незначний дефект сприймається підлітком як спотворюючий, ката-
строфічний. Такі підлітки стають відлюдними, замкненими, депресивни-
ми, уникають контактів з однолітками, їм здається, що всі звертають увагу
на їхній дефект, вважають їх потворними, сахаються їх.
Лікар-стоматолог повинен знати, що навіть незначні дефекти зуб-
ного ряду та щелепно-лицьової ділянки можуть викликати у підлітка зна-
чний психологічний дискомфорт, сприяти формуванню комплексу власної
неповноцінності, значно утруднювати міжособистісну комунікацію. Слід
також пам’ятати, що в силу особливостей підліткової психіки підліток не
завжди може прямо попросити лікаря усунути дефект, що його турбує.
Варто також розуміти, що обізнаність пересічної людини, а тим більше
підлітка, у можливостях сучасної стоматології є вельми обмеженою, і зна-
чна частина пацієнтів вважає наявний у них дефект невиліковним.
Помітивши, що наявний у підлітка дефект спричиняє психологіч-
ний дискомфорт, лікар-стоматолог повинен м’яко, ненав’язливо, спокійно
роз’яснити підлітку можливі шляхи усунення дефекту. Обов’язково слід
обговорити це з батьками підлітка, наголосивши, що усунення дефекту є
не примхою підлітка чи лікаря-стоматолога, а важливим фактором норма-
лізації психоемоційного стану підлітка. Усунення дефекту дасть підлітку
можливість позбутися комплексу неповноцінності, покращити самооцін-
ку, відновити нормальну комунікацію з ровесниками, поліпшити соціаль-
не функціонування.
У жодному разі неприпустимі грубі жарти і кепкування з пережи-
вань підлітка з приводу наявних у нього стоматологічних проблем, навіть,
якщо ви розумієте їх несуттєвість і легкість усунення. У бесіді з таким
пацієнтом потрібно виявляти максимальну тактовність і обережність. Слід
завжди пам’ятати, що у цьому питанні лікар-стоматолог є безперечним ав-
торитетом для пацієнта, і кожне його слово може мати як психотерапев-
Психічні розлади при вадах ротової порожнини 279
тичний, так і ятрогенний1 ефект.
Набуті вади щелепно-лицьової ділянки зазвичай переживаються
набагато важче, ніж уроджені. Щелепно-лицьова ділянка тісно пов’язана з
емоційною сферою, і руйнування цього зв’язку призводить до тяжких змін
емоцій та самосвідомості.
Дослідження довели, що при набутих вадах щелепно-лицьової
ділянки психічні розлади різного ступеню виразності виявляються у 99-
100% хворих. Переважно це прояви депресивного синдрому (близько
40%), в тому числі астено-депресивні та тривожно-депресивні; дисмор-
фофобічного (25%), тривожно-фобічного (15%), астенічного (15%) та іс-
теричного (5%) синдромів.
Хворі з депресивною симптоматикою болісно переживають влас-
ну фізичну неповноцінність, пов’язану з вадами щелепно-лицьової ділян-
ки. Вони побоюються зневажливого, гидливого ставлення з боку оточу-
ючих, стають подразливими, замкненими, образливими. Часто виникає
почуття приреченості, безнадійності, безвихідності. У разі довічних де-
фектів ці прояви з часом погіршуються. Депресивні розлади суттєво по-
гіршують соціальну адаптацію таких пацієнтів, знижують працездатність
і поглиблюють соціальну ізоляцію.
Дисморфоманічний синдром у хворих з набутими вадами щелепно-
лицьової ділянки розвивається за психогенними механізмами. На перше
місце при цьому виходять сензитивно-фобічні прояви з афективним на-
пруженням. Такі хворі тривалий час роздивляються своє обличчя на ста-
рих фотографіях і у дзеркалі, болісно переживають свою неповноцінність
внаслідок вади щелепно-лицьової ділянки, відчувають страх спілкуватися
з новими людьми, бояться насміхань оточуючих, намагаються зайвий раз
не виходити на вулицю. У них формується уникаюча поведінка, вони ве-
дуть замкнений спосіб життя, припиняють спілкуватися з друзями, уни-
кають компаній, не відвідують розважальні заходи, супермаркети, місця
скупчення людей. Вони переконані у гидливому ставленні до них оточую-
чих, їм здається, що всі звертають на них увагу, розглядають наявний фі-
зичний дефект обличчя. Такі хворі прикладають багато зусиль, щоб замас-
кувати вади щелепно-лицьової ділянки, носять високі коміри, шарфи і т.п.
, причому деякі хворі роблять це навіть вдома. Зазвичай вони настирливо
шукають спосіб усунути дефект, звертаються до стоматологів, косметоло-
1. Від грецького «іатрос» – лікар, «генес» – породжувати, – психологічні стреси
і психогенні захворювання, породжені необережними, безграмотними висловлю-
ваннями лікаря чи інших медичних працівників, внаслідок незнання або невико-
нання ними вимог медичної етики та деонтології
280 Психіатрія та наркологія
гів, хірургів, активно шукають інформацію про нові технології усунення
таких вад в Інтернеті, і т.п.
Тривожно-фобічний синдром у хворих з набутими вадами щелеп-
но-лицьової ділянки проявляється неврозоподібними реакціями з три-
вогою, нав’язливими побоюваннями, пов’язаними з ситуаційними фак-
торами. Характерними для цих хворих є порушення сну, дратівливість,
емоційна лабільність.
При астенічному синдромі у хворих з набутими вадами щелеп-
но-лицьової ділянки на перше місце виходять підвищена втомлюваність,
психічна слабкість, виснажуваність, зниження працездатності, афективна
лабільність, порушення сну, метеочутливість, головні болі. У хворих роз-
вивається ригідність та обставинність мислення з надмірною деталізацією,
інертність суджень, образливість. Можуть виникати дисфоричні прояви.
Істеричний синдром при набутих вадах щелепно-лицьової ділянки
проявляється драматизацією наявних дефектів, пошуком уваги та співчут-
тя з боку оточуючих, капризністю, плаксивістю, демонстративними суї-
цидальними тенденціями. Такі хворі вважають себе жертвою обставин,
заявляють про несправедливість долі, прагнуть привернути увагу до своїх
страждань. Зазвичай хворі перебільшують виразність наявних у них де-
фектів, однак, на відміну від дисморфофобічного варіанту, це перебіль-
шення демонстративне, призначене для того, щоб привернути увагу, до-
могтися співчуття та турботи від оточуючих.
Згодом, за умови стійкого дефекту, можуть формуватися патоха-
рактерологічні зміни особистості. Загострюються істероїдні риси, хворі
стають капризними, збудливими, скаржаться на нерозуміння оточуючих,
вважають себе жертвою, вимагають особливої уваги. В інших випадках
формування патохарактерологічних змін йде за паранояльним типом: хво-
рі стають підозрілими, відлюдними, уникають звичних контактів, усаміт-
нюються, їм здається, що оточуючі постійно звертають увагу на їх дефект,
кепкують з них. Зазвичай при дефектах щелепно-лицьової ділянки спосте-
рігається стійке зниження настрою аж до клінічно вираженого депресив-
ного розладу.
Усе вищезазначене вимагає від лікаря-стоматолога глибоких знань
психології, розуміння переживань пацієнта. Стоматологічна допомога
обов’язково повинна включати психотерапевтичний компонент. Лікар-сто-
матолог повинен пам’ятати, що від його вміння знайти контакт з пацієн-
том, заспокоїти, пояснити шляхи усунення проблем, забезпечити психо-
логічну підтримку і супровід стоматологічного лікування, значною мірою
залежатиме загальний успіх терапії.
Психічні розлади при вадах ротової порожнини 281
Контрольні питання:
1. Які психічні розлади можуть виникати при уроджених вадах
ротової порожнини щелепно-лицьової ділянки?
2. Чим у психіатричному плані небезпечні дефекти ротової по-
рожнини і щелепно-лицьової ділянки?
3. Як лікар-стоматолог повинен поводити себе з підлітком, у яко-
го наявні дефектами ротової порожнини?
4. Які психопатологічні синдроми можуть виявлятися у пацієнтів
з дефектами ротової порожнини і щелепно-лицьової ділянки?
5. Які стійкі патохарактерологічні зміни характерні для пацієн-
тів з дефектами ротової порожнини і щелепно-лицьової ділянки?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати психічні порушення у пацієнтів з дефекта-
ми ротової порожнини і щелепно-лицьової ділянки.
2. Знати основні принципи корекції психічних порушень при де-
фектах ротової порожнини і щелепно-лицьової ділянки.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий А., 16 років. Звернувся з приводу карієсу моляру. Під час
стоматологічного огляду лікар-стоматолог виявив виражені косметичні де-
фекти верхнього зубного ряду (різців і кликів), при цьому ці зуби здорові.
Розмовляючи з пацієнтом, лікар звернув увагу, шо підліток під час розмо-
ви намагається не відкривати широко рот, напрягає губи так, щоб сховати
верхній ряд зубів, а посміхаючись прикриває рот рукою.
Як має поводитися лікар-стоматолог з таким підлітком? Що він
повинен запропонувати цьому пацієнту і його батькам?
Хворий Г., 31 рік. Десять років тому під час автомобільної аварії
отримав важку травму щелепно-лицьової ділянки, внаслідок якої сформу-
вався стійкий дефект. Хворий пригнічений, сумний, настрій стійко зни-
жений. Вважає, що оточуючі презирають і уникають його через наявний
дефект. Веде самотній спосіб життя, уникає спілкування, відлюдний.
Які психічні розлади наявні у хворого? Як має поводитися з таким
пацієнтом лікар-стоматолог?

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
ВНАСЛІДОК ВЖИВАННЯ
ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН
Різноманітні форми аддикцій (залежностей) є вельми поширени-
ми розладами. У практиці лікаря-стоматолога будуть траплятися випад-
ки надання стоматологічної допомоги хворим з різними видами аддикцій
(алкоголізм, наркоманії тощо), тож лікар повинен бути обізнаним із осо-
бливостями клінічних проявів та лікування хворих з різними видами за-
лежностей.
Загальними ознаками, притаманними усім аддикціям, є:
1. Наявність компульсивного (непереборного, такого, що поглинає
усі думки і прагнення хворого) потягу до реалізації аддиктивної поведін-
ки.
2. Наявність абстинентного синдрому – комплексу психічних, со-
матовегетативних та неврологічних порушень, що виникають після при-
пинення аддиктивної поведінки.
3. Змінена толерантність (витривалість) до аддиктивного фактору.
Найпоширенішими видами аддикцій є алкоголізм (алкогольна хво-
роба) та деякі види наркоманій (гашишна, опійна, зловживання стимуля-
торами та ін.).
Алкогольна хвороба
Відповідно до МКХ-10, алкоголізм розглядається як захворю-
вання, що характеризується синдромом залежності від алкоголю, тоб-
то потребою (сильною чи нездоланною) його вживання.
Дані щодо поширеності алкоголізму є вельми суперечливими;
більшість дослідників наводять показник ураженості алкоголізмом, що
складає близько 10% (від 6 до 15%) дорослого населення. Вважається, що
істинні масштаби алкоголізму набагато суттєвіші через значну кількість
випадків прихованого алкоголізму (так зване «домашнє пияцтво).
Серед етіологічних факторів, що зумовлюють виникнення алко-
гольної хвороби, виділяють чотири групи: генетичні, фізіологічні, психо-
логічні та соціальні.
Наркологія 283
Генетичні фактори зумовлюють схильність до викривленого
метаболізму алкоголю в організмі, що сприяє виникненню алкогольної
хвороби. Ще з давніх часів було помічено, що діти алкоголіків частіше
страждають на алкоголізм; у них також частіше виникають різноманітні
відхилення у психічному розвитку та функціонуванні.
Фізіологічні фактори зумовлюють алкогольну предиспозицію пе-
реважно через порушення метаболізму вітамінів групи В і С, а також спів-
відношення натрію і хлору у сироватці крові. Висунуті також теорії щодо
важливої ролі у ґенезі алкоголізму порушень адреналінової системи.
Психологічні фактори створюють передумови для вживання
алкоголю через його здатність викликати психологічно приємні відчут-
тя розслаблення, заспокоєння, зменшення страху, покращення настрою і
здатності до спілкування (комунікативний допінг). Часто алкоголізм ви-
никає у підлітків внаслідок прагнення бути схожими на дорослих, або є
проявом протестних реакцій.
Соціальні фактори включають особливості виховання, освіту, сі-
мейний стан, матеріальне забезпечення, соціальний статус індивіда, осо-
бливості антиалкогольної політики у державі, традиції вживання алкого-
лю, релігійні обмеження і т.п.
У патогенезі алкоголю важливе значення відводиться порушенню
обміну нейромедіаторів, зокрема, норадреналіну та серотоніну в мозку,
особливо у гіпоталамусі. Певна роль відводиться також порушенню об-
міну вітамінів групи В та коливанню рівнів глюкози у крові, що виклика-
ють «етанолове голодування» і стимулюють повторну алкоголізацію. При
алкоголізмі виявлено також порушення обміну ендогенних опіатів у мозку,
що також може бути фактором фізичної залежності від алкоголю.
В основу класифікації патологічних феноменів при вживанні алко-
голю покладений принцип розділення наслідків однократної інтоксикації
алкоголем і хронічного зловживання спиртними напоями. Відповідно до
цього виділяють наступні клінічні форми:
1. Гостра алкогольна інтоксикація:
- просте алкогольне сп’яніння;
- змінені форми алкогольного сп’яніння (атипове та патоло-
гічне сп’яніння).
2. Хронічна алкогольна інтоксикація:
а) побутове пияцтво.
б) хронічний алкоголізм:
- перша (початкова) стадія;
284 Психіатрія та наркологія
- друга (стадія розгорнутих проявів);
- третя (термінальна) стадія.
3. Алкогольні психози:
а) гострі алкогольні психози:
- алкогольний делірій;
- гострий алкогольний галюциноз;
- гострий алкогольний параноїд.
б) хронічні алкогольні психози:
- хронічний алкогольний галюциноз;
- алкогольне маячення ревнощів;
- алкогольні енцефалопатії.
Гостра алкогольна інтоксикація
Алкогольне сп’яніння (алкогольна інтоксикація) – поєднання пси-
хічних та соматичних порушень, зумовлених дією етанолу на організм.
Виділяють три ступені алкогольного сп’яніння.
Легкий ступінь сп’яніння (відповідає концентрації алкоголю в кро-
ві від 0,5‰ до 1,5 ‰). Для легкого сп’яніння характерний підвищений на-
стрій з почуттям бадьорості, задоволення, благодушністю, веселим жар-
тівливим ставленням та симпатією до оточуючих. Виникають підвищена
самовпевненість і самооцінка, схильність до хвалькуватості. Теперішнє і
майбутнє сприймаються у райдужному світлі, труднощі здаються несут-
тєвими, проблеми малозначущими. Людина стає балакучою, гамірливою,
у неї виникає бажання говорити, похвалятися, мова стає голосною, при-
швидшеною. Порушується координація рухів, вони стають розмашистими
і неточними. Тривалість цієї стадії – від 30 хвилин до 3 годин. Пам’ять на
події під час сп’яніння повністю зберігається.
Середній ступінь сп’яніння (відповідає концентрації алкоголю в
крові від 1,5‰ до 2,5 ‰). Характеризується зміною позитивного емоцій-
ного фону на негативний. Виникає стан злоби, дратівливості, туги, агресії.
Пожвавлюються неприємні спогади, згадуються старі образи, активізу-
ється бажання помсти, ревнощі. Поведінка стає розгальмованою, втрача-
ється почуття сором’язливості, проявляється сексуальна розпущеність.
Мова стає дизартричною, малозрозумілою, спрощується, висловлювання
банальні, грубі, цинічні. Увага притуплюється, сприймаються лише силь-
ні подразники. Рухи некоординовані, помітна сильна атаксія, дисметрія,
втрачається рівновага, нерідкі падіння. Тривалість – кілька годин. Вихід
з цієї стадії важкий, з тривалим відчуттям слабкості, зниженим настроєм,
Наркологія 285
спрагою, неприємними соматичними відчуттями. Події періоду сп’яніння
частково амнезуються.
Важкий ступінь сп’яніння (концентрація алкоголю в крові понад
2,5 ‰) характеризується оглушенням різної виразності з різким збіднін-
ням психічної діяльності. Сприйняття оточуючого вкрай утруднене, мова
відсутня або у вигляді окремих слів, розуміння зверненої мови втрачене.
Характерні груба атаксія, дискоординація рухів, гіпотермія, нудота, блю-
вота, мимовільне сечовипускання та дефекація. У вкрай важких випадках
розвиваються сопор і кома. Витверезіння вкрай повільне, явища астенії,
адинамії, інтоксикації, порушення сну тривають до кількох діб. Події пері-
оду сп’яніння повністю амнезуються.
Атипове сп’яніння проявляється у несподіваних спалахах руйнів-
ної агресії (експлозивний варіант), істеричних розладів з театральністю,
драматизацією, демонстративністю, істеричними нападами (істеричний
варіант), злобно-тужливої напруги із незадоволеністю та дратівливістю
(дисфоричний варіант), зниженим настроєм зі слізливістю, тужливістю,
суїцидальними висловлюваннями і спробами (депресивний варіант), па-
тологічно підвищеним настроєм з придуркуватістю та кривлянням (мані-
акальний варіант), маячноподібними висловлюваннями (псевдопараноїд-
ний варіант), сильному збудженні із злобою та агресією (епілептоїдний
варіант). У атиповому сп’янінні можуть скоюватися протиправні дії – під-
пали, крадіжки, сексуальні збочення.
Патологічне сп’яніння – короткочасний психотичний стан, що
перебігає у вигляді сутінкового потьмарення свідомості. В основі патоло-
гічного сп’яніння лежить органічне ураження мозку, при цьому доза алко-
голю не має принципового значення. Зазвичай патологічне сп’яніння має
однократний характер.
При патологічному сп’янінні виникає глибоке потьмарення свідо-
мості. Втрачається орієнтація у оточуючому, виникає психомоторне збу-
дження з нестримним гнівом, люттю, руйнівною агресією по відношенню
до оточуючих. Часто збудження має характер автоматизованих безглуздих
дій, наприклад, руху у певному напрямку без урахування небезпеки та
поведінки оточуючих (хворий може переходити дорогу в суцільному по-
тоці машин, або вийти на залізничну колію під локомотив). Іноді вчинки
хворих можуть здаватися осмисленими, хоча орієнтування у місці, часі та
власній особі порушена. Такі хворі можуть скоювати доволі складні рухи,
наприклад, збиратися драбиною, ходити по дахах і карнизах будинків, ви-
конувати складні стрибки. При цьому вираз обличчя безглуздий, погляд
відсторонений, на звернення не реагують. Мова зазвичай уривчаста, од-
286 Психіатрія та наркологія
нослівна, характерні вербигерації. Хворий відчуває страх, тривогу, може
тікати або нападати на оточуючих. Події патологічного сп’яніння зазвичай
амнезуються, хоча уривчасті спогади можуть залишатися.
Експертиза алкогольного сп’яніння включає амбулаторний огляд,
при якому оцінюється зовнішній вигляд, поведінка, хода, мовна та рухова
координація тощо, а також інструментальні дослідження для визначення
вмісту алкоголю у повітрі, що видихається, або у крові.
Донозологічні форми вживання алкоголю (побутове пияцтво)
Поширеність побутового пияцтва найбільшою мірою визначається
соціальними факторами: звичаями і традиціями, що склалися у суспіль-
стві, соціальними стереотипами, релігійними переконаннями, а також до-
ступністю алкоголю.
Побутове пияцтво зазвичай тісно пов’язане з почуттям соціальної
обмеженості, відчуттям неповноцінності, нездатності реалізуватися у нор-
мальному житті.
Формування побутового пияцтва відбувається у дитячому віці. Ви-
рішальне значення при цьому мають вплив сім’ї та найближчого оточення.
Суспільні стереотипи, традиції і звичаї формують групові норми поведін-
ки щодо вживання алкоголю (та інших психоактивних речовин).
Одним з найбільш значущих факторів, що сприяють вживанню ал-
коголю, є його психотропний ефект. Алкоголь зменшує тривогу, напружен-
ня, підвищує настрій, сприяє появі гіпертимного стану. Зміна емоційного
стану призводить до полегшення міжособистісної комунікації. При цьому
задоволення від спілкування посилюється ейфоризуючою дією етанолу.
Мотивація вживання алкоголю різниться у різних вікових групах.
У підлітковому, юнацькому та молодому віці алкоголь вживається для під-
вищення настрою, покращення спілкування, почуття розкутості, сміли-
вості, усунення сором’язливості (комунікативний допінг). У середньому
та похилому віці основний мотив – покращення самопочуття та настрою,
відсторонення від існуючих проблем та конфліктів.
Зазвичай залучення до пияцтва відбувається у групах: неформаль-
ні підліткові групи, студентські навчальні групи, робочі колективи, сусіди,
і т.п. До вживання алкоголю в таких групах суспільство зазвичай ставиться
вельми толерантно, що сприяє поглибленню і поширенню алкоголізації.
Побутове пияцтво швидко призводить до формування алкогольної
потреби – прагненню до стану алкогольного сп’яніння. Спочатку алкоголь
Наркологія 287
слугує «посередником» у суспільній діяльності, покращуючи відчуття від
неї (спілкування, творчість тощо). У міру зростання алкогольної потреби
роль суспільної діяльності скорочується і зникає – тепер задоволення до-
ставляє лише сп’яніння, без якого всі форми діяльності стають нудними, а
життя – сірим. Потреба в алкоголізації стає домінуючою. З часом виникає
особистісний конфлікт, пов’язаний з невідповідністю вживання алкоголю
соціальним нормам, і включаються захисні психологічні механізми: ігно-
рування пияцтва та парціальної перцепції («всі п’ють, і я п’ю»), проекції
(«я не алкоголік, ось мій знайомий, у якого постійні запої – алкоголік, а
я – ні») або раціоналізації (на кожен випадок сп’яніння знаходиться пояс-
нення – свято, горе, спілкування, «обмивання» покупок і т.п.). Часто спо-
стерігається так звана «спокутувальна поведінка» – людина прагне про-
демонструвати свою соціальну корисність, береться за додаткову роботу,
виконує соціально непривабливу роботу і т.п.
Чим більш виразною є звичка вживати алкоголь, тим менше вона
усвідомлюється. Незважаючи на те, що приємні переживання починають
асоціюватися не зі спілкуванням, роботою, творчістю, а з пов’язаним з
ними вживанням алкоголю, фактори, що зумовлюють вживання алкоголю,
усвідомлюються погано.
Досить тривалий час звичка до сп’яніння провокується певними
обставинами: п’ють лише в певній компанії, за межами дому, а домашня
обстановка бажання випити не викликає.
По мірі розвитку побутового пияцтва спостерігається девальва-
ція соціальних та психологічних потреб. Знижується цінність сім’ї, робо-
ти, творчості, скорочуються звичні види діяльності, втрачається цінність
спілкування, що не супроводжується випивкою. Алкогольна потреба стає
домінатною, а вживання спиртного – смислоутворюючим мотивом діяль-
ності.
Донозологічна стадія алкоголізму може тривати кілька років. У
ряді випадків алкоголізм не формується. В інших випадках з’являється
патологічний потяг до вживання алкоголю, що дає підстави говорити про
наявність захворювання на алкоголізм.
Хронічний алкоголізм
У першій (початковій) стадії алкоголізму формується психічна за-
лежність від алкоголю. Різко посилюється потяг до вживання алкоголю, при-
чому в стані сп’яніння він сильніший, ніж у тверезому стані. У зв’язку з цим
стає важко контролювати кількість уживаного алкоголю. Однак, на відміну
288 Психіатрія та наркологія
від кількісного, ситуативний контроль на цій стадії не втрачається – ситуа-
ція, в якій вживання алкоголю неприйнятне, зупиняє пияцтво. Періодично
виникають сумніви, чи варто вживати алкоголь. Майбутнє застілля викликає
пожвавлення, підвищення настрою та активності, а застілля, що не відбуло-
ся – сильне роздратування і незадоволення. Поступово алкогольне сп’яніння
стає основним мотивом діяльності. Інші види діяльності дезактуалізують-
ся, стають нецікавими, хворий легко відмовляється від них. Зростає толе-
рантність до алкоголю (разова і добова дози). Однак, прагнення обмежити
вживання алкоголю не виникає, вживання алкоголю, незалежно від частоти
і дози, не сприймається як відхилення від норми. У стані сп’яніння пере-
важають позитивні емоції, вживання спиртного активізує діяльність. Зникає
блювотний рефлекс. Згодом повністю зникає відчуття насичення алкоголем,
що призводить до глибокого сп’яніння. Іноді спостерігається багатоденне
пияцтво. Працездатність знижується, однак, хворі намагаються компенсува-
ти її підвищеною активністю, метушливістю, балачками, жартами. Критика
до зловживання алкоголем відсутня, хворі не визнають пияцтво або намага-
ються пояснити його зовнішніми обставинами.
На цій стадії виявляються перші ознаки характерологічних змін
особистості. Патологічна залежність від алкоголю призводить до соціальної
дезадаптації: виникають конфлікти у сім’ї, знижується працездатність, руй-
нується кар’єра і т.п. Це змушує деяких хворих звертатися за наркологічною
допомогою; однак, і у цих випадках вони не вважають себе хворими, заяв-
ляючи, що не можуть контролювати лише кількість уживаного алкоголю.
Тривалість першої стадії алкоголізму складає від 2 до 15 років.
Друга стадія алкоголізму (стадія розгорнутих проявів) характери-
зується формуванням фізичної залежності від алкоголю. Різко збільшуєть-
ся толерантність до алкоголю, зростають разові і добові дози спиртного.
Мінімальна добова доза складає 500 мл горілки або відповідну кількість
інших напоїв, максимальна – може сягати 2 літрів. Повністю втрачений
кількісний контроль спожитого алкоголю, а по мірі розвитку захворюван-
ня втрачається і ситуаційний контроль – хворі втрачають здатність контр-
олювати споживання алкоголю у будь-якій ситуації.
Поява алкогольного абстинентного синдрому дає підстави діагнос-
тувати другу стадію алкоголізму.
Абстинентний синдром – комплекс психічних, неврологічних та
соматовегетативних порушень, що супроводжує припинення споживання
алкоголю. Абстинентний (похмільний) синдром починається з соматове-
гетативної симптоматики: тахікардія, тахіпное, артеріальна гіпертензія,
Наркологія 289
гіпергідроз, озноб, головний біль, запаморочення, нудота, блювота, про-
нос, зниження апетиту. Можливі прояви кардіального синдрому: відчуття
зупинки серця, серцебиття, болі у серці. Неврологічна симптоматика по-
хмільного синдрому включає тремор рук, повік, язика, голови, іноді усього
тіла, статичну та локомоторну атаксію, погіршену координацію рухів, зни-
ження м’язового тонусу, пожвавлення сухожильних рефлексів, слабкість
конвергенції очних яблук та їх посмикування. У важких випадках після
тривалого запою можуть виникати судомні напади. Психічні порушення
при абстинентному синдромі проявляються порушеннями нічного сну аж
до повного безсоння, кошмарними сновидіннями. Знижуються когнітив-
ні функції: пам’ять, увага, знижується темп розумової діяльності. Харак-
терний знижений фон настрою, афективні порушення проявляються три-
вожно-тоскною, дисфоричною та апатичною субдепресією. Суїцидальні
прояви у цій стадії зазвичай мають демонстративно-шантажний характер і
виникають у відповідь на відмову родичів дати гроші на похмілля.
Різко погіршується соціальна адаптація. На цій стадії заради по-
хмілля хворі продають і пропивають домашні речі, скоюють правопору-
шення. Хворий втрачає роботу, розпадається сім’я, і це ще більше погли-
блює дезадаптацію, провокуючи чергові запої.
У другій стадії виникають виражені патохарактерологічні зміни
особистості, що дають підстави говорити про алкогольну деградацію осо-
бистості. Загострюються наявні патохарактерологічні риси (слабкість, від-
чуття приниженості, невдалого життя, почуття образи, пасивність, безпо-
радність, або ж агресивність, злобність, мстивість по відношенню навіть
до найближчих людей. У випадках істероїдних та гіпертимних особис-
тостей виявляється «алкогольний оптимізм» з пласкими жартами, пере-
важно з алкогольного лексикону, хвастощі, егоцентричність, брехливість
у поєднанні зі спалахами дратівливості, грубості, безцеремонності. Коло
інтересів обмежується випивкою. З’являються перші ознаки недоумства
(алкогольний психоорганічний синдром). Хворі ведуть паразитичний спо-
сіб життя, стають байдужими до себе та до соціально-побутових умов.
Значна частина втрачає житло, стає безхатченками або потрапляє до місць
позбавлення волі.
Тривалість другої стадії може складати кілька років.
Третя (термінальна) стадія характеризується стійким зниженням
толерантності до алкоголю і сповільненням виведення алкоголю з орга-
нізму. У цій стадії виявляються чіткі ознаки алкогольної енцефалопатії.
Посилюється потяг до алкоголю, сп’яніння протікає або з агресивністю,
290 Психіатрія та наркологія
брутальністю, або з оглушенням; ейфоричні прояви сп’яніння відсутні.
Характерна тотальна амнезія подій під час сп’яніння. Запої стають постій-
ними, виникають алкогольні делірії. Зазвичай присутні ознаки депресії,
часто з тривожним або адинамічним компонентом. Різко послаблюється
когнітивна функція: значно послаблюється пам’ять, увага, формується ал-
когольна деменція.
Соціальна дезадаптація сягає максимуму, у переважній більшості
хворі не здатні забезпечити догляд за собою.
Соматичні прояви термінальної стадії включають алкогольні га-
стрити, виразкову хворобу, гепатити, цироз печінки, панкреатити, алко-
гольну міокардіодистрофію, ураження легенів. Серед алкоголіків най-
більш поширені соціальні хвороби: туберкульоз та сифіліс.
Неврологічні порушення при алкоголізмі проявляються вегето-су-
динною дистонією, гіпоталамічним синдромом, алкогольними поліневро-
патіями, міопатіями, порушеннями мозкового кровообігу.
Виділяють декілька форм споживання алкоголю при алкоголізмі.
1. Несистематичне часте вживання алкоголю. Ця форма ти-
пова для першої стадії алкоголізму. Збільшується толерантність до спирт-
ного (до 700 мл горілки на добу), збільшуються разові дози. Характерна
втрата кількісного контролю.
2. Систематичне часте вживання спиртних напоїв з помір-
но вираженим синдромом похмілля. Ця форма характерна для початку дру-
гої стадії алкоголізму. Наростає толерантність до алкоголю, абстинентний
синдром не важкий і виникає лише після вживання великих доз алкоголю.
3. Систематичне часте вживання спиртних напоїв з
обов’язковим похмелянням (псевдозапійне пияцтво). Характерне для дру-
гої стадії алкоголізму. Похмілля стає обов’язковим, наростає необхідна
для цього доза спиртного. Спостерігається стабілізація добової дози алко-
голю, іноді – на протязі багатьох років.
4. Запійне пияцтво. Передбачає циклічне споживання алкого-
лю з наростанням під час запою важкості абстинентного синдрому і зни-
женням толерантності до алкоголю. Характерне для другої і третьої стадії
алкоголізму. Абстинентний синдром вкрай важкий, у перші 2-3 дні запою
спостерігається наростання дози алкоголю, яка потім стабілізується. Під
час запою суттєво посилюється соматовегетативна симптоматика: вини-
кає втрата апетиту, нудота, блювота, виражена неврологічна симптоматика
(тремор, гіпергідроз та ін.). Тривалість запою зазвичай не перевищує 7-10
днів.
Наркологія 291
5. Щоденне споживання алкоголю на тлі зниженої толе-
рантності. Ця форма притаманна третій стадії алкоголізму. Відмічається
різке зниження толерантності до алкоголю зі зменшенням разової та до-
бової дози спиртного. Важкість абстинентного синдрому дещо послаблю-
ється. Характерні численні порушення вегетативної регуляції та соматичні
розлади.
Гострі алкогольні психози
Алкогольний делірій (біла гарячка) – найчастіше ускладнення
алкоголізму. Делірій розвивається приблизно у 10% хворих на алкоголізм.
Виникає на тлі раптового припинення прийому алкоголю, у перші три
доби, зазвичай на висоті запою.
Продромальна стадія делірію проявляється клінікою абстинент-
ного синдрому, причому важкість його прогресивно наростає. Наближен-
ня делірію можна запідозрити по зміні психічного стану. Неприємний
депресивно-загальмований стан змінюється пожвавленням, руховим збу-
дженням, насторожено-підозрілим ставленням до оточуючого, мимолітни-
ми відчуттями страху, тривоги, розгубленості. З’являються різноманітні
психосенсорні розлади, незвичні тактильні та вісцеральні відчуття.
Дебют алкогольного делірію зазвичай характеризується виник-
ненням вербальних галюцинацій. На початкових етапах появі галюци-
націй можуть передувати вербальні ілюзії загрозливого чи коментуючо-
го характеру. Галюцинації при делірії істинні, локалізуються у просторі,
зміст галюцинацій – зазвичай погрози, брутальна лайка, цинічні коментарі
поведінки і особистості хворого. Швидко з’являється маячна інтерпрета-
ція галюцинаторних переживань, з’являється маячення переслідування,
впливу. Зорові галюцинації спочатку гіпнагогічні (при засинанні), яскраві,
можуть з’являтися вже у першу ніч після припинення запою. Згодом зо-
рові галюцинації стають яскравими, виникають при відкритих очах. Хворі
бачать людей, тварин, мотузки, що звисають зі стелі і т.п. Часто виникають
галюцинації у ротовій порожнині: хворі відчувають в роті волосся, дріт,
зернята, плівку і т.п. Галюцинації істинні, хворий повністю довіряє їм і не
висловлює сумнівів в їх реальності. Поведінка хворих зумовлена галюци-
наторними переживаннями: вони ловлять тварин, розмовляють з людьми,
намагаються дістати з ротової порожнини предмети, що їм заважають і т.п.
Можливе виникнення судомних нападів.
У розгорнутій стадії делірію спостерігається галюцинаторне по-
тьмарення свідомості з численними полімодальними галюцинаціями, ілю-
292 Психіатрія та наркологія Наркологія 293
зіями, парестезіями, маяченням переслідування, дезорієнтуванням у ото- Алкогольне маячення ревнощів виникає лише у чоловіків. Ха-
чуючому. Увага нестійка, хворий легко відволікається. рактеризується появою надцінних, а згодом – і маячних ідей ревнощів,
Галюцинації надзвичайно реалістичні і повністю визначають по- особливо помітних у періоди алкогольних ексцесів. Маячення розвиваєть-
ведінку хворих. Часто спостерігається професійний делірій: хворі викону- ся повільно, минаючи стадії маячної інтерпретації та кристалізації. Часто
ють звичну для них роботу (кравця, слюсаря, теслі і т.п.). приєднуються вербальні ілюзії: у розмовах сторонніх людей хворі чують
Деліріозні галюцинації легко спровокувати: якщо дати хворому повідомлення про зраду, натяки, насмішки і т.п. У разі припинення вживан-
чистий лист паперу, він починає бачити на ньому фігури, літери і т.п. ня алкоголю інтенсивність маячних переживань слабшає, і вони набувають
Тривалість делірію – до 5 діб. Вихід зазвичай критичний, після характеру резидуальних, однак повна критика до них не відновлюється.
глибокого сну. На події періоду делірію виникає амнезія. У лікуванні хворих на алкоголізм виділяють три основних етапи
Гострий алкогольний галюциноз розвивається у другій-третій медикаментозних та немедикаментозних методів допомоги:
стадіях хронічного алкоголізму і характеризується переважанням слухо- Перший (попередній) етап:
вих (вербальних) галюцинацій, галюцинаторного маячення та афективних - припинення вживання алкоголю;
розладів, що виникають на тлі непотьмареної свідомості. Розвивається в - дезінтоксикаційна терапія;
перші дні похмілля, рідше – в останні дні запою. - вітамінотерапія;
Алкогольний параноїд, як і делірій та галюциноз, найчастіше - симптоматична терапія.
розвивається в стані абстиненції. Інколи спостерігається короткий про- Основний етап:
дромальний період з безсонням, немотивованими тривогою і страхом, - активна антиалкогольна терапія,
маячним настроєм. Клінічна картина розгорнутого психозу переважно ви- - умовно-рефлекторна терапія,
значається маяченням переслідування. Маячне тлумачення оточення су- - сенсибілізуюча терапія,
проводжується ілюзорно-галюцинаторним сприйняттям. Домінує афект - сорбційні методи (гемосорбція, детоксикація),
страху, виникають спалахи імпульсивного рухового збудження: хворі рап- - квантова автогемотерапія,
тово тікають, викидаються з вікна, можуть скоїти самогубство. Надвечір - рефлексотерапія,
та вночі з’являються елементарні ілюзії та галюцинації (акоазми, фото- - лазерорефлексотерапія,
псії). Тривалість – від кількох днів до кількох місяців. - екстремальна кріопунктура, магніторефлексотерапія та ін.
- індивідуальна гіпносугестивна терапія,
Хронічні алкогольні психози - колективна сугестивна терапія,
- опосередкована психотерапія (плацебо-терапія),
Хронічні алкогольні галюцинози тривають понад 6 місяців. - стрес-терапія, «кодування»,
Розвитку хронічного алкогольного галюцинозу може передувати гострий - аутотренінг (самонавіювання).
галюциноз з депресивно-параноїдною симптоматикою. Найчастіше спо- Третій етап – підтримуюча терапія:
стерігається хронічний вербальний галюциноз без маячення. Для нього - підтримуюча терапія,
характерні вербальні галюцинації, які обговорюють вчинки і бажання хво- - повторні курси умовно-рефлекторної та сенсибілізуючої терапії,
рого, погрожують йому, засуджують або ж захищають. Спочатку хворий - стимулююча терапія,
намагається дискутувати з голосами, сперечається, захищається. Згодом - трудотерапія,
гострота переживань слабшає, хворі звикають до голосів, їх поведінка зо- - соціотерапія.
вні може видаватися нормальною. Поступово наростає органічний алко- Неефективність лікування (відсутність підготовки хворих, відсут-
гольний дефект особистості. ність бажання лікуватися, не вживати алкоголь, неправильне проведення
антиалкогольного лікування) сприяє розвитку алкогольних психозів.

Наркоманії
Наркоманії є прогредієнтним захворюванням, що має стадійний
характер. Провідним синдромом для них є великий наркоманічний син-
дром, який включає:
- синдром зміненої залежності від наркотичних речовин;
- синдром зміненої реактивності організму.
Синдром зміненої залежності включає психічну залежність, фі-
зичну залежність і абстинентний синдром.
Синдром зміненої реактивності організму характеризується
втратою захисних реакцій організму на інтоксикацію, зміною толерант-
ності до наркотичної речовини.
Найчастіше зустрічається гашишна, опіоїдна наркоманія та залеж-
ність від вживання стимуляторів.
Опійна наркоманія
До цієї групи належать вживання героїну, офіцинальних опіоїдів та
кустарно виготовленої витяжки з маку Papaver somniferum і Papaver rhosе.
Під час вживання наркотиків наркоман відчуває «прихід» тепла,
що локалізується в області сонячного сплетення, а потім розливається по
всьому тілі. Іноді «прихід» супроводжується неприємними відчуттями
озноблення, нудотою, блювотою, свербежем шкіри. Через 10-20 хвилин
після вживання розвивається стан наркотичного сп’яніння, що нагадує
першу стадію алкогольного сп’яніння. Під час цього наркомани зазвичай
нерухомі, не реагують на оточуючих, виявляють агресію, якщо хтось за-
важає їм. Характерні звуження зіниць, брадикардія, гіпотонія.
При передозуванні розвивається сонливість, сопор, кома і може на-
стати смерть.
Швидкість формування залежності індивідуальна і визначається
насамперед характером реакції на введення наркотику. Найшвидше втягу-
ються у «систему» суб’єкти з вираженими приємним психічними та фізич-
ними переживаннями. Залежність формується швидко, іноді після першої
ін’єкції. Також швидко виникає абстиненція.
Абстинентний синдром характеризується вираженим депресивно-
іпохондричним синдромом з істероїдними реакціями та соматовегетатив-
ними розладами. На початковій стадії їх вдається зняти вживанням кави,
міцного чаю, енергетичних напоїв.
Наркологія 295
У подальшому при вживанні наркотику періоди задоволення
(«кайфу») скорочуються і згодом зовсім зникають. Намагаючись досягти
задоволення, наркоман збільшує початкову дозу у 20-30 разів, приймає
концентровані розчини, однак, це не призводить до відновлення відчуттів.
Паралельно наростають явища абстиненції, і дуже швидко основним мо-
тивом вживання наркотику стає прагнення запобігти абстиненції. Для цьо-
го наркотик вживається кілька разів на добу. Абстинентний синдром проті-
кає вкрай важко, з сильним м’язовим болем, вегетативними порушеннями,
судомами, блювотою, проносом. Наркоман повністю концентрується на
пошуку дози, характерна гіпербулія, при цьому ігноруються будь-які мо-
ральні норми, суспільні заборони, скоюються злочини. У період абстинен-
ції наркоман являє серйозну соціальну небезпеку.
На тлі опійної наркоманії загострюються наявні соматичні захво-
рювання, різко знижується імунітет. Характерні астенія, м’язова атрофія,
схуднення, порушення ритму серця, поширений фурункульоз. Численні
інфекції зазвичай протікають у безтемпературній формі. Смерть настає від
передозування або супутніх інфекційних та соматичних захворювань. У
рідкісних випадках тривалого перебігу розвивається тотальне недоумство.
Гашишна наркоманія
Вживають зазвичай як суміш для куріння, сировиною для якої
є пилок та суцвіття жіночих рослин конопель (Cannabis indica, sativa та
vulgaris).
На перше вживання реакції зазвичай не відмічається, що стимулює
подальше вживання, створюючи хибну впевненість у здатності контролю-
вати наслідки вживання наркотику. Відчутні реакції виникають після 3-4
вживання і включають на початковому етапі тривогу, збудження, звуження
свідомості із загостренням емпатії (здатності переживати емоційний стан
іншої людини). Хворі легко переймаються емоціями один від одного, мо-
жуть їх навіювати, використовуючи музику або відео. Далі виникає ейфорія,
стан радісного пожвавлення з немотивованими веселощами та нападами
нестримного сміху. Вихід зі стану наркотизації супроводжується сильним
почуттям голоду і обжерством, після якого настає неспокійний сон.
При передозуванні виникає сплутаність свідомості, агресивність,
онейроїдні та деліріозні стани, маячення переслідування.
Залежність формується повільно і проявляється зменшенням пері-
оду та виразності ейфорії, що змушує хворого збільшувати дозу (часто за
рахунок більш глибоких і частих затягувань).
296 Психіатрія та наркологія Наркологія 297
Абстиненція нагадує опійну, але значно слабша. Проявляється При систематичному вживанні саморобних психостимуляторів
насамперед слабкістю, астенією, тремором, набряками, головним болем, часто спостерігаються неврологічні ускладнення у вигляді парезу, гіперкі-
зниженням настрою з підвищеною дратівливістю. незу та поліневриту.
Систематичне вживання призводить до формування патохаракте- Лікування наркоманій повинно бути диференційованим і комп-
рологічних рис з домінуванням егоцентричності, дратівливості, брехли- лексним, яке складається із медикаментозних і немедикаментозних мето-
вості, розгальмованістю на тлі глибокої астенізації. У чоловіків розви- дів і включає три етапи.
вається імпотенція та фемінізація внаслідок порушення гормонального Перший (попередній) етап:
обміну. Пригнічується імунітет, часто виникають різноманітні інфекційні - припинення вживання наркотиків,
захворювання. - дезінтоксикаційна терапія,
Перебіг хронічний, тривалий. У випадках багаторічного система- - вітамінотерапія,
тичного вживання розвивається енцефалопатія з формуванням апатичного - симптоматична терапія.
чи моріоморфного недоумства. Основний етап:
Іноді, на тлі органічного ураження ЦНС, спостерігаються канабіо- - активна антинаркотична терапія:
лові психози, які нагадують алкогольний делірій, з онейроїдними та пара- • умовно-рефлекторна терапія,
нояльними (маячення переслідування) проявами. • сенсибілізуюча терапія.
- немедикаментозна терапія:
Залежність від вживання стимуляторів • сорбційні методи,
• квантова аутогемотерапія,
До цього типу належать ефедронова, первітинова наркоманії, зло- • рефлексотерапія,
вживання амфетамінами, кокаїном і кофеїном. • лазерорефлексотерапія,
Основним ефектом є значне підвищення настрою, бажання щось • екстремальна кріопунктура,
робити, приплив сил, балакучість, веселощі, що клінічно нагадують ма- • магніторефлексотерапія та інші.
ніакальний стан. Соматовегетативні прояви включають тахікардію, гіпер- - сугестивна психотерапія:
тензію, розширення зіниць, тремор кінцівок. • індивідуальна гіпносугестивна терапія,
Передозування проявляється нудотою, блювотою, аритмією, делі- • колективна сугестивна терапія,
ріозними та онейроїдними порушеннями свідомості, галюцинаціями, мая- • опосередкована психотерапія (плацебо-терапія),
ченням переслідування. • емоційно-стресова психотерапія, «кодування»,
Форма вживання зазвичай запійна, період інтенсивного вживання • аутогенне тренування.
наркотику припиняється в разі відсутності можливостей його придбати Третій етап – підтримуюча терапія:
або внаслідок повного виснаження. - підтримуюча психотерапія,
За систематичного вживання стимуляторів у хворих знижується - повторні курси умовно-рефлекторної та сенсибілізуючої терапії,
імунітет, порушується діяльність серцево-судинної системи, виникає за- - стимулююча терапія,
гальна астенізація. Характерні глибокі порушення сну, які хворі намага- - трудотерапія – працевлаштування, підвищення кваліфікації,
ються усунути за рахунок вживання наркотику. Смерть найчастіше настає - соціотерапія,
внаслідок гострої серцевої недостатності або інсультів під час передозу- - при наявності афективних розладів призначають антидепресан-
вання. ти, анксіолітики, ноотропні препарати.

Особливості надання стоматологічної допомоги хворим
на алкоголізм та наркоманії
Хворі на алкоголізм та наркоманію характеризуються вкрай низь-
кою стоматологічною комплаєнтністю і незадовільним станом догляду за
ротовою порожниною. Доведено, що дотримуються елементарних вимог
гігієни ротової порожнини лише 5-7% хворих на алкоголізм, що менше,
ніж серед хворих на важкі психічні розлади, такі, як шизофренія. Хворі на
хронічний алкоголізм щонайменше 5 років не відвідували стоматолога, не
орієнтовані у стані власної ротової порожнини і не збираються звертатися
по стоматологічну допомогу. У хворих на хронічний алкоголізм були від-
сутні в середньому 13-15 зубів.
Дослідження стоматологічного статусу хворих на алкоголізм ви-
явило незадовільний стан ротової порожнини: серед цих хворих поширені
рецидивуючий афтозний стоматит, травматичні виразки ротової порожни-
ни, лейкоплакія, надзвичайно висока інтенсивність карієсу та значні втра-
ти зубів. У хворих на другу та третю стадії алкоголізму практично завжди
виявлялася третя стадія парадонтиту з домінуванням важких форм. Пока-
зано, що хворі на алкоголізм страждають серйозними порушеннями сли-
новиділення, переважно у вигляді його зниження внаслідок дії алкоголю
на слизову оболонку рота, що зумовлює активізацію парадонтопатогенних
мікроорганізмів. Печінкова недостатність, що супроводжує алкоголізм,
зумовлює синдром мальабсорбції, що призводить до значних порушень
мінерального обміну та метаболізму кальцію з втратою зубних тканин.
Лікарю-стоматологу необхідно пам’ятати, що у хворих на алкого-
лізм значно знижена чутливість до анестетиків, а у певної частини хворих
спостерігаються спотворені реакції на знеболюючі препарати.
При наданні стоматологічної допомоги хворим на наркоманії слід
мати на увазі декілька важливих моментів.
Прийом наркотиків різко спотворює больову чутливість. У період
дії наркотику вона зазвичай послаблюється, у період абстиненції – різко
посилюється. Більшість видів наркоманії призводять до зменшення чут-
ливості до анестетиків і потребують відповідного корегування дози зне-
болювальних медикаментів. Деякі анестезуючі препарати у наркоманів
можуть виявитися взагалі неефективними.
Слід завжди пам’ятати про виняткову брехливість і підступність
наркомана під час абстиненції і пошуку дози наркотику. Необхідно бути
вкрай обережним і не довіряти наркоману.
Наркологія 299
Ін’єкційні наркоманії супроводжуються надзвичайно високим ри-
зиком інфікування ВІЛ, гепатитами, іншими парентеральними інфекція-
ми, тому лікарю-стоматологу необхідно неухильно дотримуватися вимог
асептики та антисептики. При лікуванні наркомана слід застосовувати
профілактичні дезінфекційні заходи, аналогічні тим, які застосовуються
при лікуванні хворих на ВІЛ та ін’єкційні гепатити.
Контрольні питання:
1. Що таке алкоголізм (алкогольна хвороба)?
2. Які стадії алкогольного сп’яніння Ви знаєте? Чим вони характе-
ризуються?
3. Чим характеризується побутове пияцтво?
4. Які ознаки першої стадії хронічного алкоголізму?
5. Як проявляється друга стадія хронічного алкоголізму?
6. Охарактеризуйте третю стадію хронічного алкоголізму.
7. Які форми споживання алкоголю при алкоголізмі Вам відомі?
8. Дайте клінічну характеристику алкогольного делірію.
9. Що таке гострий алкогольний галюциноз?
10. Чим проявляється алкогольний параноїд?
11. Охарактеризуйте хронічні алкогольні галюцинози.
12. Що таке алкогольне маячення ревнощів?
13. Як лікують хворих на алкоголізм?
14. Опишіть великий наркоманічний синдром.
15. Охарактеризуйте опійну наркоманію.
16. Чим проявляється гашишна наркоманія?
17. Охарактеризуйте залежність від вживання стимуляторів.
18. Як лікують наркоманії?
19. Які особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
алкоголізм та наркоманії?
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Студент повинен:
1. Вміти діагностувати різні форми та стадії алкоголізму, знати
основні принципи лікування алкогольної хвороби.
2. Вміти діагностувати основні форми наркоманій і знати принци-
пи їх лікування.
3. Знати особливості надання стоматологічної допомоги хворим на
алкоголізм та наркоманії.
 СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Хворий В., 45 років. Доставлений у приймальне відділення у пси-
хомоторному збудженні. Даний стан розвинувся після запою. Об’єктивно:
тахікардія, АТ 160/90 мм рт.ст., печінка на 2 см нижче краю реберної дуги.
Розсіяна неврологічна мікро симптоматика. У хворого алопсихічне дезорі-
єнтування при збереженні орієнтування аутопсихічного. Відчуває істинні
зорові залякуючи галюцинації. Просить захистити його від чортів, паву-
ків, яких «бачить» навколо себе. Відчуває страх, рухливо збуджений. Кри-
тики до свого стану немає.
Який розлад наявний у хворого? Яким має бути лікування?
Хворий С., 17 років, звернувся до терапевта зі скаргами на пога-
не самопочуття, знобливість, нежить, біль у м’язах та суглобах, нудоту та
пронос. Просить виписати йому побільше знеболюючих і заспокійливих
(«трамадол або солпадеїн, які краще допомагають, та діазепам»). Слизо-
ва зіву блідо-рожева, чиста. В легенях – везикулярне дихання. Тахікардія.
Зіниці розширені, реакція на світло в’яла. На шкірі передпліччя – сліди
ін’єкцій. При обстеженні тримається розв’язно, роздратований, грубий,
брехливий.
Що можна запідозрити у цього хворого? Якого лікування він по-
требує?
Хворий Д., 40 років, скаржиться на підвищену дратівливість, три-
вогу у тверезому стані, нездоланний потяг до прийому спиртних напоїв.
Почав вживати алкоголь з 19 років. Толерантність до алкоголю підвищена
(1,5 літри горілки на добу), блювотний рефлекс утрачений. Характер пи-
яцтва запійний. Похмільний синдром стійкий, з вираженим соматовегета-
тивним компонентом.
Який діагноз можна встановити цьому хворому? Яке лікування
слід призначити?
ОСНОВНІ ПРАВОВІ ПИТАННЯ
ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
Психічні розлади та важкі форми хімічної та поведінкової залеж-
ності суттєво впливають на здатність індивіда усвідомлювати свої дії, їх
можливі наслідки, а також керувати цими діями. У зв’язку з цим виникає
необхідність вирішеня двох ключових питань судової психіатрії: дієздат-
ності та осудності психічно хворих.
Правові аспекти дієздатності регулюються Цивільним Кодек-
сом України та Цивільно-процесуальним Кодексом України.
Згідно статті 30 Цивільного Кодексу України, цивільну дієздат-
ність має фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій та може ке-
рувати ними. Цивільною дієздатністю фізичної особи є її здатність своїми
діями набувати для себе цивільних прав і самостійно їх здійснювати, а
також здатність своїми діями створювати для себе цивільні обов’язки, са-
мостійно їх виконувати та нести відповідальність у разі їх невиконання.
Повну цивільну дієздатність має фізична особа, яка досягла ві-
сімнадцяти років (повноліття) (стаття 34 Цивільного Кодексу України).
В окремих випадках (реєстрація шлюбу, робота за трудовим договором,
зайняття підприємницькою діяльністю, документальне оформлення непо-
внолітнього матір’ю або батьком дитини) цивільна дієздатність може на-
ставати раніше вісімнадцятирічного віку.
Стаття 36 Цивільного Кодексу України визначає, що суд може об-
межити цивільну дієздатність фізичної особи, якщо вона страждає на
психічний розлад, який істотно впливає на її здатність усвідомлювати
значення своїх дій та (або) керувати ними, а також якщо вона зловживає
спиртними напоями, наркотичними засобами, токсичними речовинами,
азартними іграми тощо і тим ставить себе чи свою сім’ю, а також інших
осіб, яких вона за законом зобов’язана утримувати, у скрутне матеріальне
становище. Цивільна дієздатність фізичної особи є обмеженою з моменту
набрання законної сили відповідним рішенням суду.
Над фізичною особою, цивільна дієздатність якої обмежена, вста-
новлюється піклування (стаття 37 Цивільного Кодексу України). Фізич-
на особа, цивільна дієздатність якої обмежена, може самостійно вчиняти
302 Психіатрія та наркологія
лише дрібні побутові правочини; інші правочини вчиняються лише за
згодою піклувальника. Особа-піклувальник одержує заробіток, пенсію,
стипендію, інші доходи особи, цивільна дієздатність якої обмежена, та
розпоряджається ними; піклувальник може письмово дозволити такій осо-
бі самостійно одержувати заробіток, пенсію, стипендію, інші доходи та
розпоряджатися ними. Особа, визнана судом обмежено дієздатною, несе
відповідальність за порушення нею договору, укладеного за згодою піклу-
вальника, та за шкоду, завдану нею іншій особі.
У разі видужання особи, цивільна дієздатність якої була обмежена,
або такого поліпшення її психічного стану, який відновив у повному об-
сязі її здатність усвідомлювати значення своїх дій та (або) керувати ними,
а також у разі припинення особою зловживання спиртними напоями, нар-
котичними засобами, токсичними речовинами, азартними іграми тощо суд
поновлює її цивільну дієздатність (стаття 38 Цивільного Кодексу України).
Порядок визнання фізичної особи недієздатною встановлюється
статтею 39 Цивільного Кодексу України. Фізична особа може бути визнана
судом недієздатною, якщо вона внаслідок хронічного, стійкого психічно-
го розладу не здатна усвідомлювати значення своїх дій та (або) керувати
ними. Якщо суд відмовить у задоволенні заяви про визнання особи неді-
єздатною і буде встановлено, що вимога була заявлена недобросовісно без
достатньої для цього підстави, фізична особа, якій такими діями було за-
вдано моральної шкоди, має право вимагати від заявника її відшкодування.
Фізична особа визнається недієздатною з моменту набрання закон-
ної сили рішенням суду про це; якщо від часу виникнення недієздатності
залежить визнання недійсним шлюбу, договору або іншого правочину, суд
з урахуванням висновку судово-психіатричної експертизи та інших дока-
зів щодо психічного стану особи може визначити у своєму рішенні день, з
якого вона визнається недієздатною (стаття 40 Цивільного Кодексу Украї-
ни).
Над недієздатною фізичною особою встановлюється опіка. Неді-
єздатна фізична особа не має права вчиняти будь-якого правочину. Право-
чини від імені недієздатної фізичної особи та в її інтересах вчиняє її опі-
кун. Відповідальність за шкоду, завдану недієздатною фізичною особою,
несе її опікун (статті 41 та 1184 Цивільного Кодексу України).
У разі видужання або значного поліпшення психічного стану осо-
би, яка визнана недієздатною, якщо у неї поновилася здатність усвідомлю-
вати значення своїх дій та керувати ними, суд своїм рішенням відновлює її
дієздатність.
Основні правові питання психіатрії та наркології 303
Правові аспекти осудності регулюються Кримінальним Кодек-
сом України.
Питання осудності (неосудності) особи порушується в разі скоєн-
ня нею протиправної дії.
Відповідно до статті 19 Кримінального Кодексу України, осудною
визнається особа, яка під час вчинення злочину могла усвідомлювати свої
дії (бездіяльність) і керувати ними.
Не підлягає кримінальній відповідальності особа, яка під час
вчинення суспільно небезпечного діяння перебувала в стані неосуд-
ності, тобто не могла усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керува-
ти ними внаслідок хронічного психічного захворювання, тимчасово-
го розладу психічної діяльності, недоумства або іншого хворобливого
стану психіки.
До такої особи за рішенням суду можуть бути застосовані приму-
сові заходи медичного характеру.
Таким чином, законодавством встановлено чотири узагальнені
групи психічних розладів, наявність яких може бути підставою для визна-
ння особи неосудною: хронічне психічне захворювання, тимчасовий роз-
лад психічної діяльності, недоумство та інший хворобливий стан психіки.
Хронічне психічне захворювання (наприклад, шизофренія, біполяр-
ний афективний розлад, епілепсія та ін.) – це постійний розлад психіки,
який характеризується тривалим перебігом, поступовим ускладненням
хворобливого процесу, тенденцією до прогресування, що призводить до
глибоких стійких змін особистості хворої особи.
Тимчасовий розлад психічної діяльності – це різні за тривалістю
хворобливі процеси, які характеризуються раптовістю, швидким розви-
тком, і завершуються одужанням. Вони можуть тривати від кількох хвилин
до кількох місяців і навіть років. До цієї групи відносяться патологічний
афект, патологічне сп’яніння, делірій, сутінкові стани свідомості та ін.).
Недоумство – це незворотне, стійке, глибоке зниження пізнаваль-
ної та розумової діяльності в поєднанні з порушеннями пам’яті, змінами
особистості та відсутністю здатності критично мислити внаслідок хворо-
би (уроджене недоумство – олігофренія, або набуте – деменція).
Інший хворобливий стан психіки – це різні істотні зміни психіки
(психопатії, інфантилізм, невротичні розлади та ін.), що не належать до
перших трьох груп.
Також не підлягає покаранню особа, яка вчинила злочин у стані
осудності, але до постановлення вироку захворіла на психічну хворобу,
що позбавляє її можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або ке-
304 Психіатрія та наркологія
рувати ними. До такої особи за рішенням суду можуть застосовуватися
примусові заходи медичного характеру, а після одужання така особа може
підлягати покаранню.
Згідно статті 20 Кримінального Кодексу України, підлягає кримі-
нальній відповідальності особа, визнана судом обмежено осудною, тоб-
то така, яка під час вчинення злочину, через наявний у неї психічний роз-
лад, не була здатна повною мірою усвідомлювати свої дії (бездіяльність)
та (або) керувати ними. Визнання особи обмежено осудною враховується
судом при призначенні покарання і може бути підставою для застосування
примусових заходів медичного характеру.
Обмежена осудність може виникати внаслідок клінічно невираз-
них, порівняно неглибоких психічних розладів, а також психічних розла-
дів, які мають форму психічних аномалій. Такі розлади психіки не сягають
глибини, що зумовлює неосудність, але впливають на поведінку індивіда і
потребують врахування їх при призначенні судом покарання.
При цьому особа, яка вчинила злочин у стані сп’яніння внаслідок
вживання алкоголю, наркотичних засобів або інших одурманюючих речо-
вин, підлягає кримінальній відповідальності (стаття 21 Кримінального
Кодексу), оскільки до такого стану вона призводить себе свідомо і добро-
вільно. Від фізіологічного сп’яніння відрізняють патологічне, яке є тим-
часовим розладом психічної діяльності, тобто створює медичний критерій
неосудності. Водночас особу, засуджену за злочин, вчинений на ґрунті ал-
коголізму чи наркоманії, суд може направити на примусове лікування.
Примусовими заходами медичного характеру є надання амбула-
торної психіатричної допомоги, поміщення особи, яка вчинила суспільно
небезпечне діяння, в спеціальний лікувальний заклад (із звичайним, по-
силеним або суворим наглядом) з метою її обов’язкового лікування, а та-
кож запобігання вчиненню нею суспільно небезпечних діянь (статті 92-94
Кримінального Кодексу України).
Продовження, зміна або припинення застосування примусових за-
ходів медичного характеру здійснюється судом за заявою представника
психіатричного закладу (лікаря-психіатра), який надає особі таку психі-
атричну допомогу, до якої додається висновок комісії лікарів-психіатрів,
який обґрунтовує необхідність продовження, зміни або припинення за-
стосування таких примусових заходів (стаття 95 Кримінального Кодексу
України). Особи, до яких застосовані примусові заходи медичного харак-
теру, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів не рідше одного разу
на 6 місяців для вирішення питання про наявність підстав для звернення
до суду із заявою про припинення або про зміну застосування такого за-
Основні правові питання психіатрії та наркології 305
ходу. У разі відсутності підстав для припинення або зміни застосування
примусового заходу медичного характеру представник психіатричного
закладу (лікар-психіатр), який надає особі таку психіатричну допомогу,
направляє до суду заяву, до якої додається висновок комісії лікарів-психі-
атрів, який містить обґрунтування про необхідність продовження застосу-
вання примусового заходу медичного характеру. У разі необхідності про-
довження застосування примусового заходу медичного характеру понад 6
місяців представник психіатричного закладу (лікар-психіатр), який надає
особі таку психіатричну допомогу, повинен направити до суду за місцем
знаходження психіатричного закладу заяву про продовження застосування
примусового заходу. До заяви додається висновок комісії лікарів-психіа-
трів, який містить обґрунтування про необхідність продовження надання
особі такої психіатричної допомоги. В подальшому продовження застосо-
вування примусового заходу медичного характеру проводиться кожного
разу на строк, який не може перевищувати 6 місяців.
У разі припинення застосування примусових заходів медичного
характеру через видужання особи, які вчинили злочини у стані осудності,
але захворіли на психічну хворобу до постановлення вироку, підлягають
покаранню на загальних засадах, а особи, які захворіли на психічну хворо-
бу під час відбування покарання, можуть підлягати подальшому відбуван-
ню покарання.
Основним (хоча й не єдиним) доказом, на який спирається суд при
вирішенні питання про визнання фізичної особи недієздатною та неосуд-
ною є висновок судово-психіатричної експертизи. Суд також може взяти
до уваги довідки про стан здоров’я, виписки з історії хвороби та інші до-
кументи, видані лікувально-профілактичними закладами. Суд призначає
судово-психіатричну експертизу по всіх справах про визнання громадя-
нина недієздатним та неосудним. Висновок судово-психіатричної експер-
тизи повинен бути обґрунтованим і містити відповіді на поставлені судом
питання у межах компетенції, а також мати конкретний характер. У разі
виявлення експертом важливих фактів, з приводу яких йому не були по-
ставлені запитання, він повинен дати відповідь на них з власної ініціативи.
Відповіді не можуть мати форму рекомендацій або вказівок слідству чи
суду. Висновок експерта повинен бути повним та категоричним, і не може
допускати іншого розуміння змісту, ніж зазначений.
Судово-психіатричні експертизи можуть проводитися в амбула-
торних та (або) стаціонарних умовах. Амбулаторна судово-психіатрична
експертиза полягає в однократному психіатричному огляді випробуваного
без його тривалого експертного медичного спостереження, а стаціонар-
306 Психіатрія та наркологія
на передбачає тривале (до 30 діб) спостереженні за випробуваним в умо-
вах психіатричного стаціонару. Судово-психіатрична експертиза також
може проводитися у слідчих установах та безпосередньо в суді. Заочна
і посмертна судово-психіатричні експертизи проводяться за матеріалами
справи, медичними та іншими документами.
Судово-психіатричною експертизою вирішуються наступні питання:
1) Чи страждав випробуваний під час скоєння протиправної дії
психічним розладом, внаслідок якого він не міг усвідомлювати свої дії або
керувати ними?
2) До якої категорії хворобливих станів належить даний психічний
розлад: хронічного психічного захворювання, тимчасового розладу пси-
хічної діяльності, недоумства, іншого хворобливого стану психіки?
3) Чи страждає випробуваний у даний час психічною хворобою,
що позбавляє його можливості усвідомлювати свої дії або керувати ними?
У разі позитивної відповіді експерт повинен визначити час початку такої
психічної хвороби.
4) Чи потребує випробуваний застосування до нього примусових
заходів медичного характеру, якщо так, то яких саме?
5) Чи має випробуваний психічні вади, через які не може самостій-
но реалізувати своє право на захист?
6) Чи страждає випробуваний на хронічний алкоголізм або нарко-
манію? Чи потребує він лікування від алкоголізму чи наркоманії?
Судово-психіатрична експертиза, крім підозрюваних і обвинувачу-
ваних, може також здійснюватися відносно свідків і потерпілих.
Контрольні питання:
1. Що таке цивільна дієздатність? Коли вона настає?
2. У яких випадках обмежується цивільна дієздатність? Хто при-
ймає рішення про її обмеження?
3. Коли призначається піклування? Чи може піклувальник розпоря-
джатися доходами особи, яка визнана обмежено дієздатною (за-
робітком, пенсією, стипендією)?
4. Коли особа визнається недієздатною? Хто приймає рішення про
визнання особи недієздатною?
5. Коли призначається опіка? Чи несе опікун відповідальність за
шкоду, нанесену особою, якою він опікується?
6. Що таке неосудність? Якими можуть бути медичні підстави
неосудності?
Основні правові питання психіатрії та наркології 307
7. Чи підлягає кримінальній відповідальності особа, визнана судом
обмежено осудною? Коли можуть виникати підстави для обмеже-
ної осудності?
8. Які медичні заходи примусового характеру Ви знаєте?
9. Коли проводиться судово-психіатрична експертиза?
10. Які питання належать до компетенції судово-психіатричної
експертизи?
11. Чи може проводитися заочна і посмертна судово-психіатрична
експертиза?
12. Відносно кого може здійснюватися судово-психіатрична екс-
пертиза?
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Громадянин зловживає спиртними напоями, пропиває майно і за-
робітну плату, чим ставить себе, свою дружину та двох неповнолітніх ді-
тей в скрутне матеріальне становище. Перебував на обліку в наркологічно-
му диспансері за місцем проживання.
Які заходи можуть бути вжиті відносно цього громадянина? Хто
повинен приймати відповідне рішення?
Хворий С., 37 років, протягом 20 років страждає на шизофре-
нію. У результаті злоякісного перебігу шизофренічного процесу у хворого
сформувався стійкий дефект особистості. Повністю байдужий до себе та
оточуючих, нехтує правилами гігієни, неохайний, без спонукання не при-
ймає їжу, час проводить у ліжку, на оточуючих не реагує. До виконання
соціальних функцій не спроможний. Не здатен турбуватися про себе та
підтримувати власну життєдіяльність.
З якою заявою можуть звернутися до суду родичі хворого? Що
може призначити суд у даному випадку?
Громадянин К., 20 років, після вживання алкоголю став пово-
дитися неадекватно, озирався, кричав, був вкрай збудженим, впав у стан
сильної люті, при спробі вгамувати його схопив ніж і наніс поранення ото-
чуючим. Оглянутий судово-психіатричною експертизою, яка прийшла до
висновку, що у хворого мав місце стан патологічного сп’яніння.
Яке рішення щодо цього хворого може прийняти суд? Які заходи
він може вжити?

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ
ЕКСПЕРТИЗИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
В ПСИХІАТРІЇ
Вирішення питання щодо працездатності психічно хворого, а та-
кож визначення характеру втрати працездатності (тимчасова або стійка не-
працездатність) є одними з найважливіших у практичній психіатрії.
Під працездатністю (здатністю до трудової діяльності) розуміють
сукупність фізичних, розумових та емоційних можливостей, яка дає змогу
працівникові вико-нувати роботу визначеного обсягу, характеру та якості.
Під непрацездатністю (втратою працездатності) розуміють стан
здоров’я (функцій організму) людини, обумовлений захворюванням, трав-
мою тощо, який унеможливлює виконання роботи визначеного обсягу,
професії без шкоди для здоров’я.
Тимчасова непрацездатність – це непрацездатність, яка має тим-
часовий зворотний характер під впливом лікування та реабілітаційних за-
ходів, триває до відновлення працездатності або встановлення групи ін-
валідності, а в разі інших причин – до закінчення причин відсторонення
від роботи. Тимчасова непрацездатність застрахованих осіб засвідчується
листком непрацездатності.
У разі наявності стійких, необоротних змін необхідно вирішувати
питання щодо наявності у пацієнта стійкої втрати працездатності (інва-
лідності). Законом України «Про основи соціальної захищеності інвалідів
в Україні» визначається, що інвалідом є особа зі стійким розладом функцій
організму, зумовленим захворюванням, наслідком травм, або з уроджени-
ми дефектами, що призводить до обмеження життєдіяльності, до необ-
хідності в соціальній допомозі і захисті.
Інвалідність – це соціальна недостатність (дезадаптація) вна-
слідок обмеження життєдіяльності людини, яка викликана порушенням
здоров’я зі стійким розладом функцій організму, що призводить до необ-
хідності соціального захисту і допомоги.
Життєдіяльність – повсякденна діяльність, що здатна забезпечи-
ти людині своє існування, існування інших членів суспільства та всього
Загальні питання експертизи працездатності 309
суспільства у цілому шляхом навчання, спілкування, орієнтації, пересу-
вання, самообслуговування, контролю за своєю поведінкою, участі у тру-
довій діяльності. Життєдіяльність являє собою інтеграцію фізичних, пси-
хологічних та соціальних функцій людини.
Обмеження життєдіяльності – неможливість виконувати повсяк-
денну діяльність способом та в об’ємі, звичайних для людини, що ство-
рює перешкоди у соціальному середовищі, ставить її в незручне станови-
ще порівняно зі здоровими і проявляється частковою або повною втратою
здатності до самообслуговування, пересування, орієнтації, спілкування,
навчання, контролю за поведінкою, а також значним обмеженням обсягу
трудової діяльності, зниженням кваліфікації і призводить до соціальної
дезадаптації. Категорії (критерії) життєдіяльності – це здатність до само-
обслуговування, пересування, орієнтації, контролю своєї поведінки, спіл-
кування, навчання, виконання трудової діяльності.
Здатність до самообслуговування – можливість ефективно вико-
нувати повсякденну побутову діяльність і задовольняти потреби без допо-
моги інших осіб. Параметри оцінки – інтервал часу, через який виникає
потреба в допомозі: епізодична допомога (рідше одного разу на місяць),
регулярна (декілька разів на місяць), постійна допомога (декілька разів на
тиждень – регульована або декілька разів на день – нерегульована – допо-
мога).
Здатність до орієнтації – при її оцінці не враховується вплив пси-
хічного розладу, а лише порушення основних системам орієнтації – зору
та слуху.
Здатність до спілкування (комунікативна здатність) – можливість
установлювати контакти з іншими людьми та підтримувати суспільні
взаємозв’язки. При цьому вплив психічного розладу також не враховуєть-
ся (наприклад, обмеження здатності до спілкування внаслідок німоти).
Здатність контролювати свою поведінку – можливість вести себе
у відповідності з морально–етичними і правовими нормами суспільного
середовища. Параметри оцінки – здатність усвідомлювати себе і дотриму-
ватися установлених суспільних норм, ідентифікувати людей та об’єкти і
розуміти стосунки між ними, правильно сприймати, інтерпретувати і адек-
ватно реагувати на традиційну і незвичну ситуації, дотримуватися особис-
тої безпеки, особистої охайності. Ця категорія має визначальне значення
для встановлення інвалідності внаслідок психічного розладу.
Здатність до навчання – можливість сприймати, засвоювати та
накопичувати знання, формувати навики і уміння (побутові, культурні,
професійні та інші) у цілеспрямованому процесі навчання; можливість до
310 Психіатрія та наркологія
професійного навчання – здатність до оволодіння теоретичними знаннями
і практичними навичками та уміннями конкретної професії. Параметри
оцінки – можливість навчання у звичайних або спеціально створених умо-
вах (спеціальний учбовий заклад або група, навчання в домашніх умовах
та інше); обсяг програми, строки і режим навчання; можливість освоєння
професій різного кваліфікаційного рівня або тільки окремих видів робіт;
необхідність використання спеціальних засобів навчання і залучення до-
помоги інших (крім викладача) осіб.
Здатність до трудової діяльності – сукупність фізичних та духо-
вних можливостей людини, яка визначається станом здоров’я, що дозво-
ляє їй займатися різного роду трудовою діяльністю.
Ступінь обмеження життєдіяльності – величина відхилення від
норми діяльності людини. Ступінь обмеження життєдіяльності характе-
ризується однією або поєднанням декількох зазначених найважливіших
її критеріїв. Виділяють три ступеня обмеження життєдіяльності: помірно
виражене, виражене, значне.
Соціальна недостатність (дезадаптація) – нездатність людини
виконувати звичайну для її становища роль у суспільстві, яка зумовлена
обмеженням життєдіяльності з урахуванням віку, статі, місця проживання,
освіти тощо, що призвела до нездатності до самостійного проживання, не-
можливості установлення соціальних зв’язків, потреби в допомозі інших
осіб, до підтримки економічної незалежності, занять, властивих людині,
включаючи професійну діяльність.
Інвалідність визначається шляхом експертного обстеження меди-
ко-соціальними експертними комісіями (МСЕК). Рішення про інвалідність
ґрунтується на оцінці комплексу клініко-функціональних, соціально-педа-
гогічних, соціально-побутових та професійних факторів. При цьому вра-
ховуються характер захворювання, ступінь вираженості порушених функ-
цій організму, ефективність лікування та реабілітаційних заходів, стан
компенсаторно–адаптаційних можливостей організму, клінічний та тру-
довий прогноз, здатність до соціальної адаптації, потреба в різних видах
реабілітації та соціальної допомоги, особисті установки, конкретні умови
і зміст праці, освіта та професійна підготовка, вік, необхідність і можли-
вість працевлаштування.
Після прийняття експертного рішення про групу інвалідності, ви-
значення реабілітаційного потенціалу та реабілітаційного прогнозу скла-
дається індивідуальна програма реабілітації, де зазначаються конкретні
заходи щодо реабілітації інваліда, передбачається їх послідовність і термі-
ни виконання, очікувані результати та критерії оцінки ефективності.
Загальні питання експертизи працездатності 311
Реабілітація інвалідів – система медичних, психологічних, со-
ціально–економічних, юридичних, професійних, освітніх педагогічних та
інших заходів, спрямованих на усунення і компенсацію обмежень життє-
діяльності та соціальну адаптацію інваліда. Реабілітація інвалідів включає
в себе медичну, професійну, соціальну реабілітацію.
Реабілітаційний прогноз – передбачувана ймовірність реалізації
реабілітаційного потенціалу та передбачуваний рівень інтеграції інвалі-
дів у суспільство. Реабілітаційний прогноз визначається не тільки рівнем
і змістом реабілітаційного потенціалу, а також реальними можливостями
застосування для його реалізації сучасних реабілітаційних технологій, за-
собів і методів.
Трудовий прогноз – передбачувана можливість хворого відновити
або продовжити трудову діяльність інваліда за умов виконання реабіліта-
ційних заходів. Він базується на сукупній оцінці клінічних, функціональ-
них, соціально–гігієнічних та психологічних ознак людини. Для інвалідів
з дитинства – можливість засвоєння трудових (професійних) навичок у
процесі навчання і реалізації їх на ринку праці.
Соціально-трудова адаптація – процес пристосування інва-
лідів до адекватного і оптимального виконання соціальних функцій, які
пов’язані з трудовою діяльністю.
Соціально–трудова підтримка – допомога інваліду в отриманні
професійної консультації професійної орієнтації, професійної підготовки і
освіти, зв’язок зі службою зайнятості та безпосередньо з підприємствами
(у тому числі спеціалізованими) для допомоги у працевлаштуванні, надан-
ні надомної роботи.
Залежно від ступеня обмеження життєдіяльності МСЕК встанов-
лює I, II, III групу інвалідності.
Підставою для встановлення першої групи інвалідності є стійкі,
значно вираженої важкості функціональні порушення в організмі, що при-
зводять до значного обмеження життєдіяльності людини, неспроможності
до самообслуговування і викликають потребу в постійному сторонньому
нагляді, догляді чи допомозі. До I групи належать особи з найважчим ста-
ном здоров’я, які повністю нездатні до самообслуговування, потребують
повного постійного стороннього догляду, допомоги або нагляду, абсолют-
но залежні від інших осіб, або частково здатні до виконання окремих еле-
ментів самообслуговування, потребують постійного стороннього догляду,
допомоги або нагляду, залежні від інших осіб у забезпеченні життєво ва-
жливих соціально–побутових функцій.
312 Психіатрія та наркологія
Підставою для встановлення другої групи інвалідності є стійкі, Контрольні питання:
вираженої важкості функціональні порушення в організмі, що призводять
до значного обмеження життєдіяльності людини, при збереженій здатнос- 1. Яку групу інвалідності передбачає потреба виключити особливі
ті до самообслуговування, та не викликають потреби в постійному сторон- умови праці внаслідок захворювання?
ньому нагляді, догляді чи допомозі. Інваліди ІІ групи потребують створен- 2. Яку групу інвалідності встановлюють, якщо внаслідок хвороби
ня спеціальних умов праці. особа потребує спеціальних умов праці?
Спеціально створені умови – комплекс заходів, що забезпечують не- 3. Визначіть цілі та задачі медико-соціальної експертизи.
обхідні для інваліда умови та режим праці: значно скорочений робочий день 4. Яка група визначається, якщо особі зі стійкою втратою пра-
з наданням показаних видів праці, індивідуальні норми вироблення, вве- цездатності потрібен сторонній догляд і нагляд?
дення додаткових перерв, суворе дотримання санітарно–гігієнічних норм, 5. Що таке тимчасова непрацездатність?
систематичне медичне спостереження, можливість повністю або частково 6. Дайте визначення інвалідності.
працювати вдома та інші особливості в умовах праці. Працевлаштування 7. Що таке обмеження життєдіяльності? Які категорії (крите-
інвалідів у спеціально створених умовах здійснюється на спеціальних ро- рії) життєдіяльності Ви знаєте?
бочих місцях, у спеціальних цехах, спеціальних дільницях, на спеціалізова- 8. Що таке реабілітація інвалідів? Що включає це поняття?
них підприємствах, що призначені для праці інвалідів, а також в надомних 9. Що є підставою для встановлення І групи інвалідності?
умовах. Інваліди II групи можуть виконувати не протипоказані види праці, 10. Які є підстави для встановлення ІІ групи інвалідності?
в тому числі і висококваліфікованої, у будь-яких установах і на підприєм- 11. Що таке спеціально створені умови праці?
ствах різних форм власності, де адміністрація забезпечує спеціальні умови 12. За яких підстав встановлюється ІІІ група інвалідності?
(наприклад, ненормований робочий день, невеликий обсяг роботи, необхід-
ні перерви в роботі, режим харчування, окремі приміщення і т. ін.).
Підставою для встановлення третьої групи інвалідності є стій-
кі, помірної важкості функціональні порушення в організмі, зумовлені за-
хворюванням, наслідками травм або уродженими дефектами, що призвели
до помірно вираженого обмеження життєдіяльності, в тому числі працез-
датності, які потребують соціальної допомоги і соціального захисту.
Помірно виражене обмеження життєдіяльності визначається част-
ковою втратою можливостей до повноцінної трудової діяльності (втрата
професії, значне зниження кваліфікації або зменшення обсягу трудової ді-
яльності; значне утруднення в набутті професії чи в працевлаштуванні):
значне зменшення (більше ніж на 25%) обсягу трудової діяльності; втра-
та професії чи значне зниження кваліфікації; значне утруднення в набутті
професії чи в працевлаштуванні в осіб, що раніше ніколи не працювали та
не мають професії. При ІІІ групі інвалідності виникає потреба у виключен-
ні особливих умов праці.
У випадках чітких ознак редукції психотичного стану до повної
ремісії, а також у випадку епізодичного перебігу психічного захворювання
за наявності ознак формування якісної ремісії, група інвалідності може не
встановлюватися. У цьому випадку працюючим хворим МСЕК встанов-
лює тимчасову непрацездатність із продовженням лікарняного листа.
 Пшук Наталія Григорівна
Стукан Людмила В’ячеславівна
Белов Олександр Олександрович

ПСИХІАТРІЯ ТА НАРКОЛОГІЯ
навчально-методичний посібник
для студентів стоматологічного факультету

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова
2016
www.vnmu.edu.ua
E-mail: med.psychology@vnmu.edu.ua