SCHIZOFRENIA W RODZINIE

Pod redakcją Bogdana de Barbaro

Opracowanie: Bogdan de Barbaro

Przemysław Budzyna-Dawidowski
Lucyna Drożdżowicz
Krystyna Ostoja-Zawadzka
Jolanta Robak
Maria Rostworowska

•
[ZJ
WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO
©Copyright by Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego
Wydanie I, Kraków 1999
All rights reserued

SPIS TREŚCI
OPRACOWANIE REDAKCYJNE

Dorota Węgierska Wprowadzenie (Bogdan de Barbaro) ................................ . 9

CZĘŚĆ I: PODEJŚCIE SYSTEMOWE

KOREKTA 1. Podstawy teoretycme systemowej terapii rodzin w schizofrenii: rys histo-

p<czny (Bogdan de Barbaro) .................................... . 15
Krystyna Kajtoch ~.l. Uwagi wstępne ........................................... . 15
1.2. Koncepcje linem:ne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . 16
Nathan Ackenman: ojciec psychiatrii rodziny . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
Frieda Fromm-Reichmann: koncepcja schizofrenogennej matki ..... 16
Theodore Lidz: konceptja małżeńskiego rozłamu i małżeńskiej skoś-
PROJEKT OKŁADKI ności . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ................................ . 18
Ronald Laing:lbmcepcja mistyfikacji i antypsychiatria ........... . 20
Jakub de Barbaro Murray Bowen::koncepcja emocjonalnego rozwodu i trzypokoleniowej
genezy schizofirenii ........................................ . 21
Koncepcje line:a:ne: implikatje praktyczne ..................... . 22
Podsumowanie _........................................... . 23
1.3. Przezwyciężam.i linearności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 24
Książka, ani żaden jej fragment, nie może być przedrukowywana bez pisemnej zgo-
Gregory Batesm i jego koncepcja podwójnego wiązania ........... . 24
dy wydawcy. W sprawie zezwoleń na przedruk należy zwracać się do Wyqawnictwa
Ivan BoszormB11.yi-Nagy: koncepcja komplementarności potrzeb ... . 27
Uniwersytetu Jagiellońskiego
Lyman C. Wymm: koncepcja pseudowzajemności i pseudowrogości .. 28
Książka sfinansowana ze środków Collegium Medicum UJ „Wczesny" HehtStierHn: koncepcja delegacji ................... . 29
Mara Selvini P'.alazzoli: model psychotycznych procesów w rodzinie .. 30
Bibliografia ...... -............................................ . 32
2. Podejście
systemmre - trendy aktualne (Lucyna Drożdżowicz, Bogdan de
Barbaro, Przemysłmv Budzyna-Dawidowski) ...................... . 35
ISBN 83-233-1220-6 2.1. Uwagi wstępne ........................................... . 35
2.2. Gianfranco Coochin: w stronę społecznego konstrukcjonizmu ...... . 36
2.3. Yrjo Alanen: orrentacja na potrzeby pacjenta ................... . 37
Dystrybucja: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2.4. Helm Stierlin: Jlll'Zeciw dekontekstualizatji i „ekskomunice" ....... . 40
ul. Grodzka 26, 31-044 Kraków, Poland 2.5. Michael Wbite: podejście narracyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
tel. (012) 422-10-33 w.1177, 1410 2.6. Koncepcje cyrblarne: implikacje praktyczne ................... . 45
tel. kom. 0604-414-568 Bibliografia ........ _......... „ ... „ ..... „ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
fax (012) 422-63-06
e-mail: wydaw@if.uj.edu.pl
http://www. uj .edu. pl
Konto: BPH SA IV/O Kraków
nr 10601389-731210-27000c400101

5
 CZĘŚĆ ill: WSPÓŁPRACA Z RODZINĄ
CZĘŚĆ Il: PSYCHOEDUKACJA
JAKO DIALOG - DOŚWIADCZENIA WŁASNE
1. Koncepcja Wskaźnika Ujawnianych Uczuć (Maria Rostworowska) 51
1. Przesłanki
teoretyczne (Bogdan de Barbaro, Lucyna Droidiowicz, Krysty-
1.1. Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . 51
na Ostoja-Zawadzka, Przemysław Budzyna-Dawidowski) .......... ·: . . 93
1.2. Rozwój koncepcji badania abnosfery za pomocą CFI ....... . 52
1.1. Przesłanka I: Ogólna teoria systemów ........................ ~. 93
Badania pionierskie i replikacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 52
1.2. Przesłanka Il: Wielowersyjność rzeczywistości, czyli idea wieloobrazu 94
Mechanizm działania postaw mierzonych przez Wskaźnik UU ..... . 54
1.3. Przesłanka III: Optymalna różnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
1.3. Zasady przeprowadzania i oceny wywiadu CFI . . . .............. . 57
1.4. Przesłanka IV: Kontekst czasu i miejsca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
1.4. Wskaźnik UU jako predyktor nawrotów w chorobach psychicznych .. 59
Kontekst I: Pacjent leczony na oddziale stacjonarnym . . . . . . . . . . . . . 98
Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . 59
Kontekst II: Pacjent leczony na oddziale dziennym . . . . . . . . . . . . . . . 100
1.5. Wady i słabe strony EE Theory i CFI .......................... . 61
Kontekst III: Pacjent leczony ambulatoryjnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Wady narzędzia badawczego ................................. . 61
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Niejednoznaczność koncepcji ................................ . 62
Ograniczenia we wnioskowaniu . . . . . . . . . . . . . ............... . 62 2. Sposoby współpracy z rodziną (Bogdan de Barbaro, Krystyna Ostoja-Za-
EE Theory jako zarzut pod adresem rodziców . . . . . . . . . . . . . ..... . 64 wadzka, Lucyna Drożdiowicz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Wskaźnik UU a ,,radzenie sobien ............................. . 64 2.1. Konsultacja systemu rodzinnego ................ , . . . . . . . . . . . . . 108
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................... . 65 Cel konsultacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Konsultacja jako punkt wyjścia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2. Zasady psychoedukacji (Maria Rostworowska, Jolanta Robak, Bogdan de
Przebieg spotkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Barbaro, Przemysław Budzyna-Dawidowski, Krystyna Ostoja-Zawadzka) 69
69 Proces decyzyjny konsultanta i wnioski z konsultacji . . . . . . . . . . . . . . 110
2.1. Podstawowe przesłanki psychoedukacji ....................... .
Trudności w prowadzeniu konsultacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... : 112
2.2. Psychoedukacja uwzględniająca rodzinę jako system ............. . 72
Końcowy efekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3. Fazy leczenia pacjenta a psychoedukacja ...................... . 74
2.2. Psychoedukacja członków rodziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
2.4. Podsumowanie ............................................ . 75
Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Bibliografia ................................................... . 76
Kryteria kwalifikacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
3. Efektywność psychoedukacji w schizofrenii (Jolanta Robak) .......... . 79 Cele psychoedukacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.1. Uwagi wstępne ............................................ . 79 Przebieg i charakterystyka spotkań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.2. Psychoedukacyjne oddziaływanie w schizofrenii - badania pierwszej Problematyka pierwszych spotkań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
generacji ................................................ . 79 Druga faza spotkań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3.3. Wyniki badań pierwszej generacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . 80 Psychoedukacja w grupach łączonych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Model kryzysu Goldsteina ................................... . 80 Grupy samopomocy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Program interwencji społecznej Leffa ......................... . 81 Trudności w prowadzeniu psychoedukacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Behawioralny program psychoedukacyjny dla rodzin Falloona ..... . 81 Słabe strony psychoedukacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Badania Randolpha ........................................ . 82 Czy psychoedukacja jest psychoterapią? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Model psychoedukacji rodziny Hogarty'ego i Anderson ........... . 82 Uwagi końcowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Modele behawioralne i symboliczne Tarriera ................... . 82 2.3. Interwencja systemowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3.4. Badania drugiej generacji ................................... . 83 Cel interwencji systemowej................................... 121
Badania amsterdamskie Linszena ............................ . 83 Styl pracy terapeutycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Badania strategii leczenia Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicz- Techniczne zasady interwencji systemowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
nego .................................. · · · · · · ........ ·. · .. 84 Prźeciw pseudochroniczności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Program McFarlane'a ...................................... . 84 Trudności w prowadzeniu interwencji systemowej . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3.5. Wnioski praktyczne ........................................ . 85 2.4. Zasady praktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3.6. Podsumowanie ............................................ . 87 Kiedy rodzinie proponować psychoedukację, a kiedy terapię systemo-
Bibliografia . . . . . . . ........................................... . 88 wą? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Zasada twórczej pokory wobec systemu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

6 7
 Zasada dialogu i komentarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ .
Systemowość psychoedukacji i edukacyjność podejścia systemowego .
Bibliografia . . . . . . . . . . ......................................... .
3. Analiza wybranych przypadków (Przemysław Budzyna-Dawidowski, Kry·
styna Ostoja-Zawadzka, Bogdan de Barbaro) ...................... .
3.1. psychoedukacyjna .................................... .
3.2. Sesja systemowa - pierwsze spotkanie z rodziną . . . . . . . . ....... .
3.3. Komentarz końcowy ....................................... .
Bibliografia .................................................... .
4. Schizofrenia w rodzinie: perspektywa konstrukcjonizmu społecznego
(Bogdan de Barbaro) .......................................... .
4.1. Wstęp ................................................. .
4.2. Piętra systemowe .......................................... .
4.3. Epistemologia konstrukcjonistyczna . . . . . . . . . . ............... .
4.4. Dialog map ............................................... .
4.5. Schizofrenia istnieje oraz schizofrenia nie istnieje ............... .
4.6. Implikacje praktyczne ...................................... .
4.7. Zakończenie ...................................... , ....... .
Bibliografia .................................................... .
126
127
127
Wprowadzenie
129
129
145 Na temat schizofrenii, jej patogenezy, psychopatologii i leczenia po-
171 wstało już i ciągle powstaje tyle ważnych prac naukowych, że trzeba istot-
172 nego powodu, by decydować się na opracowanie jeszcze jednej publikacji
z tego zakresu. Tym powodem - w przekonaniu autorów - jest niesatysfa-
kcjonująca ilość praktycznych propozycji, jak konkretnie pomagać pa-
173
cjentowi i jego rodzinie. Chociaż pojawiają się szczegółowe podręczniki
173
psychofarmakoterapii, a wśród poradników są też pozycje adresowane do
174
pacjentów psychiatrycznych i ich bliskich, to jednak terapeuci doceniający
176
psychologiczny i rodzinny wymiar choroby z trudem odnajdują (zwłaszcza
177
180 na polskim rynku wydawniczym) takie prace, które by stanowiły konkret-
ną wskazówkę. Uznaliśmy zatem, że skoro niewiele jest opracowań poma-
181
gających psychiatrze czy psychologowi we współpracy z rodziną, każda
183
184 próba zmierzająca w tym kierunku może być użyteczna.
Ta okoliczność jednocześnie wyznacza obszar ryzyka niniejszego przedsię­
wzięcia: propozycje praktyczne, jeśli nie są szczegółową analizą czy superwizją
konkretnego przypadku, skazane są na nie zawsze uprawnione uogólnienia,
tym bardziej wątpliwe, że w wypadku leczenia schizofrenii mamy do czynienia
z mnogością czynników indywidualnych, rodzinnych i kulturowych, nie mó-
wiąc już o tak istotnym elemencie tej konstelacji, jakim jest osoba samego te-
rapeuty. Niemniej jednak opis konkretnego modelu zawiera pewne możliwości
heurystyczne: nie pozostaje jedynie wzorcem do odtworzenia, lecz może stano-
wić ramy i inspirację dla własnych poszukiwań.
O konkretnych programach terapeutycznych trudno jest pisać w kate-
gorii jednoznacznych dowodów ich skuteczności. Wspomniana wyżej duża
ilość zmiennych sprawia, że na temat efektywności oddziaływań psycho-
terapeutycznych w leczeniu schizofrenii prac jest niewiele i pozostawiają
na ogół poczucie niedosytu. 'Th samo można powiedzieć o zagadnieniu tera-
pii rodzin. Tak jest i w tym wypadku: prezentowany przez nas model, któ-
ry określamy jako integracyjny, nie jest zalgorytmizowanym przepisem
o sprawdzonej empirycznie i udowodnionej raz na zawsze skuteczności.
Pozostaje nam żywić nadzieję, że mimo braku "twardych" argumentów
w rodzaju korelacji statystycznych, opisywany model będzie użyteczny
w praktyce i przyniesie konkretne korzyści pacjentom i ich rodzinom. (Już
w tym miejscu należy zaznaczyć, że propozycje zawarte w tej pracy nie
mają charakteru dysjunktywnego wobec farmakoterapii schizofrenii. Do-
wiedziona skądinąd skuteczność neuroleptyków nie będzie tu podważana,
przedmiotem dyskusji może być wszakże to, jak, kiedy i w jakim kontek-
ście -zwłaszcza rodzinnym- farmakoterapia jest skuteczna).
9
 Tak więc w tej pracy na dalszym planie pozostaną dyskusje o etiologii,
patogenezie i farmakoterapii schizofrenii, a uwaga skierowana będzie tyl-
ko na te teorie, które prowadzą do konkretnych procedur praktycznych,
oraz na owe procedury. Takie ograniczenie może spotkać się z zarzutem, że
pomysły praktyczne w gruncie rzeczy WJnikają z podstawowych przesła­
nek teoretycznych, wśród których jedną z najważniejszych jest teza doty-
cząca etiologii schizofrenii. W praktyce klinicznej okazuje się jednak, że
postępowania wobec rodziny można nie wikłać w ten skomplikowany i do
dziś nie rozstrzygnięty jednoznacznie problem. Chociaż o zawieszenie tego
sporu niełatwo, to jednak autorzy starali się, na ile to możliwe, koncentro-
wać na aspekcie praktycznym.
***
Obecnie w praktycznym podejściu do pomocy rodzinie w schizofrenii
dominują dwa podejścia: podejście określane jako systemowe i podejście
psychoedukacyjne. Przez lata te podejścia były traktowane jako konku-
rencyjne i w zasadzie tak nadal są postrzegane, chociaż coraz więcej jest
prób tworzenia takich modeli, w których wykorzystywane są zalety ich
obu. Jakkolwiek próby syntezy nie są proste (model psychoedukacyjny jest
oparty na innym paradygmacie niż model systemowy), to jednak warto je
podejmować, chociażby dlatego, że jak długo nie dysponujemy w pełni
zadowalającą metodą, tak długo należy działać zgodnie z zasadą do your
best i whateuer works. Z drugiej strony efektywność niektórych modeli
praktycznych chociaż niepełna - w wielu wypadkach jest niewątpliwa,
przynajmniej w zakresie redukowania ilości nawrotów choroby i chronicz-
ności.
Poszukiwanie podobieństw między podejściem psychoedukacyjnym
a systemowym (zarówno w wymiarze teoretycznym, jak i praktycznym)
może prowadzić do twórczej syntezy i taki zamiar przyświecał nam przy
pisaniu tej pracy. Tak się bowiem szczęśliwe złożyło, że mieliśmy i mamy
nadal okazję szkolić się i „pozostawać pod wpływem" obu tych podejść bez
konieczności wikłania się w grę „Które lepsze?". Stwarza to szanse opisu
obu tych modeli bez uprzedzeń wynikających z przymusu udowadniania
jednostronnych racji. Nie rozmywając różnic, a nawet momentami je pod-
kreślając, staramy w końcowej części pracy opisać takie podejście, któ-
re czerpie z obu źródeł. Pomocną, a w zasadzie kluczową, perspektywę pro-
ponuje tu konstrukcjonizm społeczny: podejście epistemologiczne,
zgodnie z którym nie tyle ma znaczenie rzeczywistość obiektywna, ile to,
jakie znaczenie jest jej - poprzez język- nadawane. Chociaż tak sformuło­
wana teza brzmi nieco kontrowersyjnie zwłaszcza dla lekarzy pozostają­
cych w kręgu biomedycyny - jej zastosowanie dla problemu „schizofrenia
w rodzinie" może się okazać użyteczne.
10
***
Autorzy przez wiele lat zajmowali się leczeniem schizofrenii, pracując
w ramach różnych form terapii: pracowali bądź pracują na oddziałach sta-
cjonarnym i dziennym, w ambulatorium indywidualnym, w hostelu, w po-
radni rodzinnej. Obecnie w większości pracują w Zakładzie Terapii Rodzin
Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ. Wypływająca z tego wielość
perspektyw pozwala zachować wielowymiarowe spojrzenie kliniczne.
***
Układ treści w tym opracowaniu można by zawrzeć w idei „od ogółu do
szczegółu": od fundamentów teoretycznych poprzez teoretyczne przesłanki
modelu aż po opis praktyki klinicznej i konkretne przykłady.
Dwie pierwsze części stanowią tło teoretyczne dla dwóch podstawo-
wych podejść stosowanych obecnie w dziedzinie ,,rodzina a schizofrenia".
Tak zwane podejście systemowe, chociaż w obietnicach terapeutycznych
w odniesieniu do schizofrenii jest dziś znacznie skromniejsze niż kilka-
dziesiąt lat temu, nadal stanowi podstawową ramę teoretyczną dla rozu-
mienia rodziny i procesów w niej zachodzących. Część I pomaga zrozu-
mieć, w jaki sposób myślenie systemowe ujmuje proces schizofreniczny, ro-
lę rodziny i możliwości oddziaływania. Opis tego podejścia ma charakter
przeglądu historycznego, gdyż uznaliśmy, że w ten sposób UWJPuklony zo-
stanie niezwykle ważny, trwający blisko pół wieku proces (w podwójnym
tego słowa znaczeniu): proces uniewinniania rodziny z zarzutu o powodo-
wanie schizofrenii.
Część II jest z kolei przedstawieniem tła teoretycznego dla drugiej (cho-
ciaż, gdyby brać pod uwagę częstość stosowania, to głównej) metody oddzia-
ływania wobec rodziny - psychoedukacji. Koncepcja Ujawnianych Uczuć
(Expressed Emotion Theory) zasługuje na tym większą uwagę, że praktycz-
na implikacja tej teorii model psychoedukacji dla rodzin pacjentów cho-
rych na schizofrenię stanowi jedno z nielicznych przedsięwzięć natury
niebiologicznej, których skuteczność rzetelnie udowodniono empirycznie.
Na zakończenie I, jak i II części przedstawiono w zarysie obecnie rozwi-
jane metody oddziaływania wobec rodzin pacjentów chorych na schizofre-
nię. Jakkolwiek tych podejść, modeli czy szkół jest wiele, skupiają się one
wokół dwóch głównych, tu zasygnalizowanych: psychoedukacji oraz tera-
pii systemowej.
Część III zawiera propozycje autorów. Po omówieniu przesłanek teore-
tycznych, z których ten model wyrasta (rozdział 1), przedstawione są kon-
kretne zasady i sposoby stosowania tego podejścia (rozdział 2) oraz kon-
kretne przykłady praktyczne (rozdział 3). W rozdziale 4. przedstawiamy
próbę spojrzenia na nasz model z nieco szerszej perspektywy, uwzględnia­
jącej konstrukcjonistyczne trendy w terapii rodzin.
11
 Autorzy pracy serdecznie dziękują za krytyczne, a bardzo pomocne
uwagi prof. Jackowi Bombie, dr. med. Andrzejowi Cechnickiemu, doc. Cze-
sławowi Czabale, dr. Zbigniewowi Ćwiklińskiemu, mgr Marii de Barbaro,
dr. Jackowi Dębcowi, dr. Mariuszowi Furgałowi, dr Małgorzacie Opoczyń­
skiej i dr. MiChałowi Sławikowi.
CZĘŚĆ I: PODEJŚCIE SYSTEMOWE

Bogdan de Barbaro Na pytanie, czym jest system rodzinny i jaki ma wpływ na jednostkę, padało
wiele, nieraz skrajnie różnych odpowiedzi. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesią­
tych wśród psychiatrów popularne było przekonanie, że rodzina jest systemem,
który może powodować patologię jednostki. Głównym przedmiotem zainteresowa-
nia była schizofrenia i rola rodziny w powstaniu tej choroby. Obecnie, w pół wieku
od pojawienia się pierwszych prac na ten temat, chociaż nadal wiele podstawo-
wych problemów pozostaje nie rozstrzygniętych, nie tylko znajdujemy nowe odpo-
wiedzi na pytanie o rolę rodziny, ale także w sposób bardziej złożony formułujemy
problem. Prześledzenie, w jaki sposób przez te lata odpowiadano na pytania o rolę
rodziny, może być użyteczne, zwłaszcza że cząstkowe odpowiedzi - chociaż dziś już
częściowo nieaktualne stanowiły historycznie ważną inspirację dla powstania
szkół terapeutycznych do dziś działających i rozwijających się.
Wobec intensywności rozwoju psychiatrii rodziny wyodrębnienie kolejnych
okresów i chronologiczne przedstawienie problemu byłoby zadaniem trudnym do
spełnienia. W tej sytuaaji przyjęto zasadę przedstawienia kolejnych koncepcji i ich
głównych autorów. Tak więc w poszczególnych podrozdziałach po przedstawieniu
"ojca terapii rodzin" Nathana Ackermana omówione zostaną kolejno koncepcje,
w których za powstanie schizofrenii odpowiada któreś z rodziców, relacja między
rodzicami, taktyki komunikacyjne rodziców, czy proces emocjonalny w rodzinie.
Wspólnym mianownikiem tych teorii było przekonanie, że u podłoża schizofrenii
leży patologia rodziny. W dalszej kolejności zostaną przedstawione te szkoły, które
przekraczając wyjaśnienia linearne, ujmują problem w kategoriach procesu cyrku-
larnego.
Drugi rozdział zawiera informacje o modelach obecnie rozwijających się,
a opartych na podejściu systemowym, wzbogaconym o epistemologię konstrukcjo-
nizmu społecznego. Na przykładzie trzech różnych europejskich szkół (z Mediola-
nu, Heidelbergu i z Finlandii) oraz modelu rodem z Australii omówione zostaną te
koncepaje, które na pierwszym planie stawiają dialog z pacjentem i rodziną. Tera-
peuta, stając się twórczym uczestnikiem dialogu, w mniejszym stopniu jest eksper-
tem, wiedzącym lepiej, jaka jest rodzina i czego potrzebuje.
Poniższe opisy nie będą wyczerpujące. W dużej mierze będą dotyczyły wątku
winy i odpowiedzialności rodziców za chorobę. Problem winy i odpowiedzialności
jest - w naszym przekonaniu kluczowy w pomaganiu rodzinie, w której jeden
z jej członków choruje na schizofrenię.

'il~
Bogdan de Barbaro

1. Podstawy teoretyczne systemowej terapii

rodzin w schizofrenii: rys historyczny1

1.1. Uwagi wstępne

Omawiając tło historyczne systemowej terapii rodzin w schizofrenii,

napotyka się kilka trudności. Pierwsza z nich wynika z faktu, że dzieje te
są krótkie i burzliwe. Jeśliby nie uwzględniać pojedynczych prac, nie ma-
jących wielkiego wpływu na rozwój idei, zagadnienie wpływu rodziny na
powstanie schizofrenii pojawia się z końcem lat czterdziestych wraz ze
słynną pracą Friedy Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1948), która
"powołała do życia" schizofrenogenną matkę. Od tego momentu ilość prac
na temat wpływu rodziny na powstanie i rozwój psychozy szybko wzrasta.
Z samego tylko tematu „Członek rodziny z zaburzeniem psychicznym"
amerykańskie bibliografie za okres 1950-1979 cytują ponad dwieście naj-
ważniejszych prac (Glick i wsp., 1982). W tej sytuacji każdy przegląd ska-
zany jest na arbitralną wybiórczość.
Ponadto trudno jest wytyczyć granice między tym, co już jest historią,
a co współcześnie obowiązującą doktryną, zwłaszcza gdy autorzy wielu
pionierskich idei nadal żyją, są czynni zawodowo, rozwijają i zmieniają
swoje własne poglądy.
Terapia rodziny jest dziedziną o niewykrystalizowanej jednoznacznie
teorii, metodologii i języku. Ewolucja dotyczy nie tylko treści koncepcji, ale
także jej zakresu i granic. O ile w latach pięćdziesiątych psychiatria ro-
dzinna koncentrowała się głównie na schizofrenii (zarówno w aspekcie teo-
retycznym, jak i praktycznym), o tyle obserwowany od lat siedemdziesią­
tych boom w dziedzinie terapii rodzin w małym stopniu dotyczył schizofre-
nii. Terapeuci nie tylko woleli abstrahować od diagnozy psychiatrycznej,

1 Obszerne fragmenty tej części zostały uprzednio zamieszczone w pracy: B. Barbaro:

Brzemię rodziny w schizofrenii. Suplement pisma ,,Psychoterapia". Sekcja Psychoterapii
PTP, Kraków 1992.

15
ale także unikali „rodzin schizofrenicznych" w praktyce terapeutycznej.
Stąd przedstawianego tu opisu nie należy traktować jako szkicu na temat
historii terapii rodzin, lecz raczej jako przybliżenie jednego z wątków.
1.2. Koncepcje linearne
Nathan Ackerman: ojciec psychiatrii rodziny
Ackerman uważany jest na ogół za ojca terapii rodzin, czy szerzej -
psychiatrii rodzinnej. Liczni autorzy (np. Okun, Rappaport, 1980) przy-
znają mu ten tytuł, wskazując na jego psychoanalityczne korzenie i pod-
kreślając jego rolę jako tego, który jako pierwszy w pracach klinicznych
i teoretycznych traktował rodzinę jako funkcjonalną całość. Lapidarnie
muje to Susan L. Jones (Jones, 1980, str. 23) pisząc, że .„ Ackerman może
być uważany za pra-ojca terapii rodzin skoro był wystarczająco stary, by
docenić wartość i mądrość przeszłości, lecz wystarczająco młody, by do-
strzec wi2ję przyszłości. Na temat schizofrenii Ackerman napisał zaledwie
5 prac (podczas gdy cała jego bibliografia liczy 6 książek i 129 artykułów).
Niektórzy jego biografowie wiążą to z faktem, że jego rodzony brat choro-
wał na tę chorobę. W swoich pierwszych trzech pracach na temat schizo-
frenii prawie nie dostrzegał roli rodziny. W następnych, wydanych już
w latach 60., nawiązywał do koncepcji Fromm-Reichmann, gdy określał
rolę ojca jako nieskuteczne antidotum na „schizofrenogenię matki" (Acker-
man, 1964), oraz do koncepcji G. Batesona, gdy pisał o schizogennej rodzi-
nie, próbując łączyć batesonowskie double-bind z koncepcją roli kozła
ofiarnego (Ackerman, 1969). Nie brak tu określeń, które z dzisiejszej per-
spektywy brzmią jednoznacznie oskarżająco pod adresem rodziców. Mowa
jest o „chorej symbiozie, z której zdrowszy rodzic nie w stanie wyrwać
dziecka", o tym, że „schizogeniczny rodzic jest sednem udręki".
Nie zmienia to faktu, że dzieło Ackermana jest imponujące. Prace z za-
kresu terapii dzieci, terapii grupowej, teorii i terapii rodzin czy (w mniej-
szym wymiarze ilościowym) schizofrenii i badań naukowych nad terapią
rodzin, wreszcie założenie wraz z Donem Jacksonem pisma „Family Pro-
cess" -te wszystkie dokonania uzasadniają pozycję, jaką zajmuje ten
zmarły w 1971 roku psychiatra.
Frieda Fromm-Reichmann: koncepcja schizofrenogennej matki
Koncepcja „matki nadopiekuńczej" ma swoją prehistorię. Postawę nad-
opiekuńczą i odrzucającą opisano już w roku 1930. David Levy przedsta-
wił swoją pracę na posiedzeniu Nowojorskiej Akademii Medycznej (opubli-
kowaną w rok później: Levy; 1931). Autor zauważa np„ że nastawienie
nadopiekuńcze może powstawać jeszcze przed narodzeniem dziecka na
16
skutek szeregu okoliczności (precyz.Y.inie zresztą przez autora opisywa-
nych).
W lata później Kasanin, Knight i Sage (Kasanin i wsp„ 1934) od-
nieśli pojęci~ nadopiekuńczości do rodziny schizofrenicznej. W oparciu
o studium 45 przypadków zidentyfikowali postawy odrzucenia (2-krotnie)
i nadopiekuńczości (35-krotnie). Podkreślali oni „błędne koło" między
niepełnowartościowością biologiczną przyszłego pacjenta a nadopiekuń­
czością rodziców, wyprzedzając w ten sposób o dziesięciolecia cyrkularną
epistemologię terapeutów rodzinnych. Lecz presja paradygmatu psycho-
analitycznego była silniejsza: inni badacze nie wzięli pod uwagę wskaza-
nego przez Kasanina zjawiska sprzężenia zwrotnego i zakotwiczeni
w psychoanalitycznej ideologii- traktowali patologię rodzinną jako linear-
ną przyczynę choroby
Lilly Hajdu-Gimes (Hajdu-Gimes, 1940, str. 423) tak oto przedstawia
efekt wieloletniej obserwacji czterech pacjentek leczonych z powodu schi-
~ofrenii: Wspólną cechą ich środowiskowej konstelacji b)iły: zimna, rygory-
styczna, sadystycznie agresywna matka i miękki, mało znaczący, bkrny oj-
ciec.
Fromm-Reichmann (op. cit.) rozumiała schizofrenię jako skutek krań­
cowych postaw: matczynej nadopiekuńczości i matczynego odrzucenia.
I chociaż, jak powyżej zaznaczono, pojęcia odrzucenia czy nadmiernej opie-
ki matczynej nie były jej oryginalnym odkryciem, ostatecznie z jej nazwi-
skiem jest łączona kategoria ,,matki schizofrenogennej». W słownikowej
definicji tego pojęcia (Hinsie, Campbell, 1970) dostrzec można, że już z po-
czątkiem lat 70. termin ten nie był jednoznacznie przekonujący, skoro
„używany przez tych, którzy wierzą", że postawa matki do jej dziecka jest
podstawowym determinantem schizofrenii i zwykle odnosi się do matki
otwarcie odrzucającej, która jest agresywna, krytyczna i o nadmiernych
wymaganiach, ale też do ukrycie odrzucającej matki, która hamuje samo-
dzielność swego dziecka poprzez nadopiekuńczość.
Antoni Kępiński w swej monografii na temat schizofrenii (Kępiński,
1972) pozostaje sceptyczny do koncepcji rodziny schizofrenogennej, wyra-
żając jednocześnie pogląd, że ... wyznawcy [tej teorii] patrzyli na rodzinę
chorych ich własnymi oczyma ... (str. 138).
Także wybitny znawca schizofrenii Silvano Arieti, dyskutując pojęcie
matki schizofrenogennej stwierdził, że obraz ten nie pasuje do 75% matek
jego pacjentów (Arieti, 1977). Jak bardzo by to pojęcie było dziś zdezaktu-
alizowane ijak bardzo by było ono krytykowane za to, że zawiera niesłusz-
ne oskarżenie rodziny, nie można mu odmówić inspirującej roli. John Neill
(Neill, 1990), krytyk „matki schizofrenogennej", piszący już z perspektywy
lat 90., obliczył, że nie licząc rozdziałów w książkach i artykułach, napisa-
no w okresie rozkwitu tej koncepcji ponad 75 publikacji na ten temat, Ca-
:ol E_. Hartwell podkreśla zaś, że sama konc~p~j~ nadal p?zostaj~w~
istocie zagadkowa (Hartwell, 1996). Co wazmeJsze, kanera te Pfilęcra-..:::ci".',
i:';'_/ ,Vr:
' ,,
~,\ .„
17
\
(.,
·:.\.
\
'J·, .,__-·. „
,,,lyr
?tl',: '
~·/
-,"'·~---- ·~
'"-~.fJ(_'ff"t~"·
„"'··
.
miała bezpośrednio inspirujący wpływ na rozwój innych koncepcji na polu
teorii i terapii rodziny. Podkreśla to Lyman C. Wynne (Wynne, 1983)
w swoich refleksjach nad losami pojęcia „schizofrenogennej matki", zwra-
cając uwagę na fakt, że główna intencja Fromm-Reichmann była rewolu-
cyjna i „prawdziwie heretycka" jak na tamte czasy: konstatacja, że schizo-
frenia może mieć swoje źródło poza pacjentem.
Badając 25 matek pacjentów chorych na schizofrenię, T. Tietze (Tietze,
1949) dochodzi do wniosku, że opis relacji matka-dziecko jest narażony
zawsze na sztuczność czy zafałszowanie, lecz ostatecznie, po opisie obrazu
klinicznego, przedstawia syntetyczny portret matek pacjentów. Wszystkie
(!)one były: ... nadmiernie lękowe i obsesyjne, wszystkie były dominujące:
dziesięć z nich w sposób bardziej otwarty, a 15 w bardziej subtelny sposób.
Wszystkie matki okazały się restrykcyjne, jeśli chodzi o libidinalną gratyfi-
kację swojego dziecka (str. 64). Ostatnie zdanie całej pracy to relacja pa-
cjentki, która wróciwszy z trzydniowej przepustki spędzonej w domu ro-
dzinnym w trakcie hospitalizacji powiedziała: Czułam, że gdybym została
dłużej w domu, znowu bym się rozchorowała. Czułam, że słabnę z dnia na
dzień. Doświadczałam tego samego uczucia niejasności i frustracji, które
przeżywałam, będąc małą dziewczynką. Matka traktowała mnie świetnie,
lecz wyczułam i wiem, że w głębi swego serca, jestem jej obojętna (str. 65).
Wśród autorów, którzy czy to poprzez impresje kliniczne, czy poprzez
statystyczne dane dowodzili patologii rodziców jako przyczyny schizofre-
nii, należy jeszcze wymienić specjalistę od psychoterapii psychoz Johna
Rosena, według którego matka jest dominująca, otwarcie odrzucająca,
nadopiekuńcza, manipulująca dzieckiem i mężem (Rosen, 1951), Reichar-
da i Tillmana (Reichard, Tillman, 1950) oraz Lidza ze współpracownikami
(Lidz i wsp., 1957), którzy opisywali ojca pacjenta jako słabego, biernego,
dystansującego się od swego dziecka, czy Frazee'ego, według którego ojco-
wie chorych na schizofrenię bywają otwarcie odrzucający i okrutni (Fra-
zee, 1953).
Niezależnie od pytania, na ile opisy te są trafue, widać wyraźnie, że
w swojej warstwie perswazyjnej wskazywały one na rodziców jako na oso-
by, które są nie tylko przyczyną zachorowania, ale także za to zachorowa-
nie są odpowiedzialne moralnie.
Theodore Lidz: koncepcja malżeńskiego rozłamu i małżeńskiej
skośności
Theodore Lidz należy do pionierów badań nad wpływem czynników ro-
dzinnych na powstanie schizofrenii. Pierwsze badania prowadził już z po-
czątkiem lat 40., a zajmował się wówczas tropieniem patologii u ojców pa-
cjentów. W następnych latach, nadal pozostając pod wpływem teorii psy-
choanalitycznych, rozszerzył swe opisy na zaburzone relacje rodzinne
(Lidzi wsp., 1965). · głęboko zaburzone, jak to wykazaliśmy w naszych pracach, a obecnie zosta-
18
Na przykładzie Lidza widać, w jaki sposób przezwyciężali badacze psy-
choanalityczną ortodoksję. Fiksacja oralna jest przez zespół Lidza trakto-
wana jako nie jedyny, ajeden z wielu wymiarów choroby. O roli rodziny
wypowiada się jednoznacznie: Cokolwiek by miało udział w etiologii schi-
zofrenii, zaburzone środowisko rodzinne jest czynnikiem głównym (Lidz,
1967, str. 133). Jeśli zaś mówi o predyspozycji genetycznej, to w odniesie-
niu do rodziców pacjenta. Dla grupy Lidza schizofrenia jest „chorobą bra-
ku", będącego wynikiem niedostarczenia przez rodziców dziecku tego, co
istotne dla jego rozwoju. Matka zajęta sobą nie jest w stanie spełnić po-
trzeb dziecka, w efekcie czego rośnie ono z głębokim poczuciem zagrożenia
i nie jest w stanie osiągnąć autonomii. Drugi, istotny czynnik wiodący do
powstania psychozy, to niestabi1ny i konfliktowy (jeszcze na długo przed
przyjściem na świat przyszłego pacjenta) związek małżeński, co w późnej
konsekwencji powoduje, że dziecko nie jest w stanie podjąć adekwatnych
dla płci i wieku ról społecznych. Błędem (czy winą) rodziców jest, że nie
pomagają swemu dziecku rozwinąć adekwatnych umiejętności adaptacyj-
nych.
Lidz wraz ze swoim zespołem opisał dwa charakterystyczne modele
przewlekłej niezgodności małżeńskiej, szczegó1nie częstej w rodzinach
z chorym na schizofrenię. Rodzinę, w której rodzice są od siebie oddaleni
emocjonalnie, pozostają w stałym konflikcie, zajęci sobą nie respektują
siebie nawzajem i nielojalnie walczą o dziecko, Lidz określa jako „małżeń­
ski rozłam" (marital schism). Natomiast kategoria ,,małżeńskiej skośno­
ści" (marital skew) odnosi się do tych rodzin, w których co prawda nie ma
zagrożenia rozpadem, lecz stale utrzymuje się poważne zaburzenie psy-
chologiczne u jednego z rodziców (np. nerwica lub pogranicze psychozy),
a partner małżeński, często słaby i zależny, akceptuje tę sytuację i zdaje
się sugerować swemu dziecku, że sytuacja jest normalna. Te strategie do-
prowadzają u dziecka do wypaczania realnego obrazu świata. Badania Li-
dza prowadzą do wniosku, że mężczyźni chorzy na schizofrenię pochodzą
na ogół z rodzin ,,skośnych" z dominującą, emocjona1nie zaburzoną matką.
W takich rodzinach ojciec nie jest w stanie stworzyć odpowiedniego mode-
lu mężczyzny ani przeciwstawić się praktykom wychowawczym swej żony.
Natomiast ,,małżeński rozłam" miałby być odpowiedzialny za powstawa-
nie schizofrenii u córek. Otwarta czy skryta niezgodność małżeńska pro-
wadzą do wciągania dziecka w walkę. Dyskredytowanie matki przez ojca
oraz jego wysiłki do przyciągnięcia córki na swoją stronę utrudniają jej
zdobycie tożsamości jako kobiety, a w dalszej konsekwencji mogą prowa-
dzić do wybuchu choroby.
Theodore Lidz swoje poglądy rozwijał przez Iata, nie ulegając wpływom
koncepcji systemowych, kwestionujących linearne rozumienie patologii.
Oto w pracy z 1973 roku, a wydanej ponownie przez niego w zbiorze
w 1985 roku (Lidz, 1985), pisze: Rodziny generacyjne pacjenta są zawsze
19
ło to potwierdzone przez innych badaczy.( ... ) Chociaż jest ryzykownym po-
wiedzieć „zawsze", nie znam powodu, żeby tak nie powiedzieć (str. 414).
Z badań nad relacjami między małżonkami warto wymienić cytowaną
wyżej pracę Tietze'a, u którego na badanych 25 matek pacjentów chorych
na schizofrenię, 13 relacjonowało, że ich małżeństwo jest nieszczęśliwe,
a opinię następnych 9, które zgłaszały, że ich małżeństwo jest bardzo do-
bre, zakwestionował autor (Tietze, op. cit.). Gerard i Siegel stwierdzili
konflikt między rodzicami pacjentów chorych na schizofrenię w 87% przy-
padków, przy 13% w grupie kontrolnej (Gerard, Siegel, 1950).
Wyjściem poza kliniczny opis i zastosowaniem starannych metod od-
znacza się praca D. V. Caputo (Caputo, 1963). Stosując Semantyczny Dyfe-
rencjał Osgooda i metodę Balesa do oceny interakcji, autor zauważył mię­
dzy innymi, że rodzice pacjenta, pomimo dobrej komunikacji, mają trudno-
ści w procesach decyzyjnych, a panująca między nimi wroga atmosfera
sprawia, że pacjent pozostaje w izolacji uczuciowej.
W latach późniejszych zarzucano tego typu pracom, że często opisywały
one skutek choroby jako przyczynę.
Ronald Laing! koncepcja mistyfikacji i antypsychiatria
Popularność koncepcji antypsychiatrycznych Ronalda D. Lainga może
przesłaniać fakt, że on autorem bądź współautorem prac fenomeno-
logicznych z dziedziny psychiatrii. Taką pracą jest głośna, napisana wraz
z Aaronem Estersonem, książka będąca podsumowaniem, a właściwie
szczegółową relacją z kilkuletnich badań 11 rodzin z chorym na schizofre-
nię (Laing, Esterson, 1964). Samo pojęcie mistyfikacji Laing zapożycza od
Karola Marksa, który w Kapitale opisywał zniekształcanie faktów i ich ka-
muflaż, stosowane przez klasę wyzyskiwaczy wobec klasy wyzyskiwanych.
Wyzyskiwacze osiągali sukces, gdy wyzyskiwani uważali, że są traktowani
z miłosierdziem i dobrocią i przez to czuli wdzięczność do wyzyskiwaczy.
Laing zaznaczając, że mistyfikacja do pewnego stopnia występuje także
w życiu codziennym, podkreślał, że każdorazowo jest ona do prześledzenia
w rodzinie chorego na schizofrenię (Laing, 1965). Sama mistyfikacja jest
,,fałszywym zdefiniowaniem rzeczy", której dokonuje rodzic wobec swego
dziecka, pacjenta chorego na schizofrenię. W formie ekstremalnej taka mi-
styfikacja polega na tym, że rodzic wprowadza własne dziecko w stan kon-
fuzji (niekonieczne rozpoznawanej przez to dziecko) poprzez narzucenie,
„wmówienie" mu własnego doświadczenia (pamięci, percepcji, fantazji).
Poddana mistyfikacji osoba dowiaduje się np., czy jest jej dobrze, czy źle,
albo czy jest odpowiedzialna za swoje czyny, czy ale nie na podstawie
własnego doświadczenia lub przekonania, lecz na podstawie tego, co jej
zostanie wmówione. W tych warunkach nie jest możliwe wypracowanie
własnej percepcji i rozwój własnej tożsamości.
Gdyby chcieć zawrzeć w paru słowach, jaka jest wymowa tej pracy, na-
potyka się szczególnego rodzaju trudność: z jednej strony autorzy zastrze-
20
gają się we wstępie, że nie chodzi im o to, by pokazać, że ... rodzina
zmienną patogeniczną w genezie schizofrenii. Jak dalej wyjaśniają, celem
ich pracy było pokazanie, że zachowania określane jako schizofreniczne są
tak długo bezsensowne, jak długo są obserwowane w oderwaniu od konte-
kstu rodzinnego (Laing, Esterson, 1964, str. 12). Z drugiej strony, w pra-
cach Lainga wyraźny jest podział ról na osobę, która jest „ofiarą" (pacjent)
i osoby, które z drugiej czynią ofiarę (rodzice). Krytycy prac Lainga zwra-
cali uwagę na niespójność między jego wrażliwością na przeżycie intrapsy-
chiczne chorego a potępianiem rodziny (Bartelett, 1976).
- Sama antypsychiatria jako szczególny rodzaj kontestacji odegrała po-
przez swoją krytykę społeczeństwa i rodziny niemałą rolę w kształtowaniu
obrazu rodziny jako represyjnej wobec pacjenta chorego na schizofrenię 2 •
W latach osiemdziesiątych R. D. Laing wycofał się z niektórych swoich
twierdzeń (Simon, 1983), w szczególności zauważając, że zachowania czy
postawy rodziców, które wcześniej był skłonny traktować jako czynnik pa-
togenny, później zauważył także w rodzinach zdrowych, a w rodzinach
zdrowych dostrzegł przejawy patologii, jaką wcześniej uznawał za swoistą
dla rodzin z chorym na schizofrenię. Niezależnie jednak od ewolucji poglą­
dów na temat rodziny, rolę antypsychiatrów w kształtowaniu obrazu rodzi-
ny na przełomie lat 60. i 70. ilustruje cytat z R. Lainga: Rodzina może za-
chowywać się jak gangster, proponując każdemu wzajemną opiekę przed
przemocą drugiego. Jest to wzajemny terroryzm, z terrorem opieki: zabez-
pieczenie przeciwko przemocy, którą każdy grozi innemu i którą każdy sam
jest zagrożony, gdyby chciał wystąpić z szeregu (tamże, str. 24).
Murray Bowen: koncepcja emocjonalnego rozwodu i trzypoko-
leniowej genezy schizofrenii
Pracując początkowo w Topeka w stanie Kansas, a później przez długie
lata w Narodowym Instytucie Zdrowia Psychicznego pod Waszyngtonem,
Murray Bo wen sforumułował teorię procesu rodzinnego. Oryginalnym jego
wkładem do rozumienia procesu rodzinnego była hipoteza trzypokolenio-
wej genezy schizofrenii.
Badania Bowena nad rodziną w schizofrenii miały szczególny chara-
kter dzięki hospitalizowaniu i badaniu całej rodziny (pacjent, jego rodzice
i rodzeństwo). Te obserwacje stanowiły podstawę do wysnucia wniosków
o „emocjonalnym rozwodzie" między rodzicami pacjenta chorego na schizo-
frenię (Bowen i wsp., 1959). Model ,,małżeńskiego rozłamu" Lidza rozwinął
Bowen w kierunku interakcyjności. Dostrzegał grę małżeńską między ro-
dzicami pacjenta oraz proces „triangulacji", czyli włączanie dziecka do gry
Nie oznacza t-0, by antypsychiatria zasługiwała na jednostronną krytykę. Dzięki anty-
2
psychiatrom podjęto walkę z wieloma negatywnymi zjawiskami, a zwłaszcza z instyturjona-
lizmem psychiatrycznym.
21
rodziców (Bowen, 1966). W koncepcji Bowena między rodzicami przyszłe­
go pacjenta ustala się w miarę stała odległość. By uniknąć sytuacji lęko­
rodnych, zawierają oni "pokój za wszelką cenę". Po wielu okresach nad-
miernej bliskości i nadmiernej odległości wspólnym przedsięwzięciem,
a zarazem polem do rozgrywania konfliktów pozostaje sprawa wychowy-
wania dziecka. Okres, kiedy nastolatek usiłuje osiągnąć autonomię, musi
być w tej sytuacji szczególnie trudny i dochodzi wówczas do dekompensacji
psychotycznej.
Tak więc u Bowena sprawczą przyczyną psychozy są rodzice i dziadko-
wie pacjenta. Sam proces polega na tym, że osoby, które zawierając zwią­
zek małżeński, mają niski poziom tzw. dyferencjacji ja (termin Bowena dla
określenia granicy między tym, co emocjonalne, a tym, co intelektualne),
potrzebują czynnika stabilizującego, a tym czynnikiem staje się drogą pro-
jekcji rodzinnej ich dziecko. Poprzez kolejne pokolenia poziom dyferencja-
cji może się obniżać; a wzrastać zapotrzebowanie na dziecko, które by sta-
bilizująco wpływało na relację między rodzicami, niejako absorbując ich
lęk i brak poczucia bezpieczeństwa. Trzy, a niekiedy więcej pokoleń powo-
duje, że w pewnym momencie dziecko nie jest w stanie udźwignąć swej
roli i wówczas dochodzi do psychozy. Według Bowena ... matka dziecka
chorego na schizofrenię nie spowodowała schizofrenii w dziecku. W długim
szeregu osób z kolejnych pokoleń odgrywających swoje role jest ona jedynie
jedną z nich (za: Kerr, 1981, str. 248).
Wraz z systemowym ujęciem problemu pojawia się tendencja do "odme-
dyczniania i socjologizowania schizofrenii": Schizofrenia może być trakto-
wana nie jako choroba, lecz jako wynik działania naturalnych systemów.
Schizofrenia jest produktem ubocznym długiej serii kompromisów, jakie
poczynił system, kompromisów, które stabilizowały całość kosztem jej nie-
których (tamże). Niewątpliwie Bowen w tej koncepcji już
poza linearne rozumienie patologii, obecne w pracach Fromm-Reichmann
czy Lidza i bliski jest systemowego rozumienia procesów rodzinnych.
Koncepcje linearne: implikacje praktyczne
Podobnie jak to ma miejsce w podejściu antypsychiatrów, pojęcie "schi-
zofrenia" jest traktowane jako etykietyzujące pacjenta, nieadekwatne
i szkodliwe. Narzuca bowiem koncepcję medyczną i zaciemnia fakt podsta-
wowy, że „w rodzinie istnieje problem". W zależności od autorów istotę pro-
blemu stanowiła np. patologia członka rodziny (Fromm-Reichmann, 1948)
czy wielopokoleniowe procesy emocjonalne (Bowen, 1966).
Ci, którzy zakładają, że system rodzinny (a ściślej - jego konkretne
aspekty, np. wewnątrzrodzinne, porozumiewanie się w rodzinie,
struktura rodziny) „powoduje problem" (przez psychiatrów nazywany schi-
zofrenią), za cel działania przyjmują „zmianę w rodzinie" (odpowiednio: re-
lacji, komunikacji czy strategii). Tak więc oddziaływanie ma charakter te-
rapii. W podejściu tym - wprost lub nie wprost - dochodzi nieraz do obwi-
22
niania rodziny, a w konsekwencji na ogół do fiaska terapeutycznego (por.
Wynne, 1993).
Wzmiankowane tu szkoły terapeutyczne wywodzą się w swojej istocie
z koncepcji schizofrenogennej matki (Fromm-Reichmann, 1948): za każ­
dym razem znajduje się określoną patologię w rodzinie, a usunięcie tej pa-
rna uwolnić pacjenta od schizofrenii. Podejście takie cieszyło się
wśród terapeutów rodzinnych dużą popularnością zwłaszcza w latach 60.
W ostatnich kilkunastu latach terapeuci systemowi, uprzednio podejmują­
cy próby wyleczenia schizofrenii poprzez leczenie rodziny, „ustąpili pola"
i skierowali swoje zainteresowanie ku problemom, gdzie łatwiej o jedno-
znaczne sukcesy terapeutyczne (por. np. Whitaker, Keith, 1981)3•
Terapię rodzinną, w której rodzina traktowana jest jako źródło patolo-
gii jednostki, można ująć w formule:
RODZINA (jej patologia)=> PACJENT (jego objawy)
TERAPIA RODZINY=> ZDROWIE PACJENTA (ustąpienie objawów)
Podsumowanie
Z punktu widzenia epistemologicznego poszczególni autorzy wyraźnie
różnią się od siebie gotowością do rozumienia genezy schizofrenii. O ile
Fromm-Reichmann, Tietze, Lidz i Laing w zasadzie jednoznacznie traktu-
ją rodzinę i jej konkretne cechy jako przyczynę patologii, o tyle u Bowena
wyraźnie pojawia się traktowanie systemu rodzinnego jako procesu
transgeneracyjnego. Mimo różnorodności poglądów i modeli teoretycz-
nych przedstawionych powyżej można także prześledzić zachodzące mię­
dzy nimi istotne podobieństwa.
1. Koncepcje Fromm-Reichmann, Lidza i Lainga, a w pewnym stopniu
Ackermana i Bowena, wskazują na rodziców jako na przyczynę powstania
schizofrenii. Jakkolwiek mogło to nie być intencją tych badaczy, efekt spo-
łecŻny polegał na oskarżeniu rodziny. Odróżnienie bowiem między „być
przyczyną" a „być winowajcą'' w sprawie tak poruszającej emocjonalnie
okazało się w praktyce społecznej niemożliwe.
2. Bazą teoretyczną dla poszczególnych badaczy była psychoanaliza,
niekiedy rozumiana ortodoksyjnie (zwłaszcza w pracach sprzed ro-
ku 1950).
3
Pośrednm'.i wyrazem zmniejszającego się zainteresowania terapeutów rodziny proble-
matyką schizofrenii moi:e być malejąca ilość prac z tego zakresu: w okresie 1962-1986 w ko-
lejnych pięcioletnich okresach (1962-1966, 1967-1971, 1972-1976, 1977-1982) w najbar-
dziej renomowanym periodyku z zakresu terapii rodzin, jakim jest ,,Family Process", opubli-
kowano z tematyki schizofrenii odpowiednio: 23-15-13-7-5 prac. Pobieżny rzut oka na na-
stępne roczniki tego pisma wskazują, że problem ,,schizofrenia a rodzina" stawał się sprawą
coraz bardziej odległą.
23
 3. W zasadzie wszystkie wyżej przedstawione koncepcje za punkt wyj-
ścia zarówno w obserwacji klinicznej, i w formułowaniu wniosków
przyjmowały schizofrenię. Z czasem okazywało się, że opisywany fenomen
występuje nie tylko w schizofrenii i nie zawsze w schizofrenii. W efekcie
zjawisko, mające początkowo, w pierwszych opisach ilustrować istotę pato-
logii w rodzinie schizofrenicznej stawało się opisem bardziej uniwersal-
nym, odnoszącym się do procesu rodzinnego jako takiego. W rezultacie ba-
dania te były inspirujące dla rozwoju całej teorii rodziny, pomimo że taje-
mnicy schizofrenii nie wyjaśniły.
4. Modele przedstawiane przez poszczególnych autorów opierały się na
obserwacjach klinicznych, wywiadach, w dużym stopniu na intuicji bada-
czY. Grupy badane stanowiące podstawę do uogólnień niekiedy liczyły kil-
ka czy kilkanaście przypadków. Rygory metodologiczne, dyscyplina nauko-
wa dotycząca narzędzi pomiaru, weryfikowalności czy falsyfikowalności
wniosków nie były silną stroną tych badań.
5. Poszczególni badacze, choć używali różnych konwencji językowych,
koncentrowali się na jednym uniwersalnym i ogólnoludzkim dylemacie:
między wolnością jednostki, jej tożsamością, samodzielnością a jej związ­
kami, zależnością, związaniem z innymi. Może właśnie owa uniwersalność
problemu sprawiła, że zagadnienie genezy schizofrenii przestało być jedy-
nie dociekaniem naukowym, stało się także problemem kulturowym, mo-
ralnym, a nawet -jak w wypadku antypsychiatrii- politycznym.
6. Konkretne koncepcje terapeutyczne oparte na linearnym rozumieniu
rodzinnych uwarunkowań schizofrenii okazały się nie dość skuteczne,
a pośrednie lub bezpośrednie obciążanie rodziny odpowiedzialnością i wi-
ną za zachorowanie było jedną z przyczyn fiaska terapeutycznego.
1.3. Przezwyciężanie linearności
Gregory Bateson i jego koncepcja podwójnego wiązania
Praca, która została napisana w 1956 r. przez cztery osoby: antropologa
Gregory'ego Batesona, psychiatrę Dona D. Jacksona, teoretyka komunika-
tji Jaya Haleya i filozofa nauki Johna Weaklanda, Toward a Theory of
Schizophrenia (Bateson i wsp., 1956), wywarła znaczny wpływ na rozwój
teorii i terapii rodziny. Punktem wyjścia było założenie, że związki
dzyludzkie są określane i definiowane przez komunikację, a komunikatem
jest każde zachowanie człowieka. Źródłem, a zarazem przejawem patologii
w rodzinie jest szczególny typ porozumiewania się między członkami ro-
dziny (przykłady z pracy oryginalnej dotyczyły komunikatji między matką
a synem), opisany przez autorów szczegółowo i zdefiniowany jako „sytu-
acja podwójnego wiązania" (double-bind situation).
24
Nie omawiając teorii podwójnego wiązania szczegółowo, można powie-
dzieć, że występuje ono wtedy, gdy jedna osoba przekazuje drugiej kolejne
przekazy czy zlecenia, pozostające wobec siebie w sprzeczności. Jednocześ­
nie, dodatkowy przekaz uniemożliwia adresatowi tych komunikatów czy
zleceń wydostanie się z tej „sytuacji bez wyjścia". Sprzeczność między zle-
ceniami może być nieoczywista, gdyż komunikaty mogą być podane na róż­
nych poziomach, np. werbalnym i pozawerbalnym. Negatywnym efektem
finalnym tego typu komunikacji jest niemożność nauczenia się przez „od-
biorcę" trafuego odczytu i trafuego komunikowania, co w dalszej konse-
kwencji prowadzi do zaburzeń charakterystycznych dla schizofrenii (np.
autyzmu czy ambiwalencji).
Z chwilą ukazania się tej pracy rozpoczęła się żywa dyskusja nad kon-
cepcją podwójnego wiązania. Dość powiedzieć, że w następnych pięciu la-
tach ukazało się kilkadziesiąt prac, z których większość uznawała tę teorię
za odkrywczą. Głosy krytyczne podważały tezę, jakoby komunikacja doub-
k-bind miała być specyficzna dla schizofrenii oraz występującą w orygi-
nalnej wersji pracy tendencję do niesymetrycznego (dziś powiedzieliby-
śmy: niecyrkularnego) widzenia diady matka-dziecko. Wprawdzie autorzy
zauważali zwrotny związek między matką a dzieckiem, pisząc, że lęk
i wrogość matki są wzbudzane przez zagrażający intymnością kontakt
z dzieckiem, lecz podział na ,,krzywdzonych i krzywdzących" był bardzo
wyraźny, co sytuowało koncepcję podwójnego wiązania wśród tych, które
wzmacniają poczucie winy u rodziców pacjenta. Takie rozumienie podwój-
nego wiązania zostało wycofane przez samych autorów w następnej ich
pracy (Bateson i wsp., 1962) poprzez stwierdzenie: Najlepiej jest opisywać
podwójne wiązanie nie w terminach „ten, który wiąże" i „ofiara", 'lecz mó-
wiąc o osobach, które są uchwycone w taki system, który wytwarza konflikt
w relacji, a w konsekwencji - subiektywny stres.
Ponadto autorzy w późniejszych pracach osłabili twierdzenie o double-
bind jako przyczynie schizofrenii poprzez wskazanie na inne pola, gdzie
ten typ komunikacji ma miejsce (między innymi: twórczość, humor i nie-
które interwencje terapeutyczne). Można powiedzieć, że gdyby nie te
„sprostowania", teoria podwójnego wiązania wpisałaby się do listy prac,
które bardziej oskarżają rodzinę, niż wyjaśniają rzeczywistość. (Często
krytycy tej teorii, zwłaszcza ci, którzy są negatywnie ustosunkowani do
terapii rodzin w schizofrenii, opierają się na pierwotnej wersji. Wskazują,
że w wersji batesonowskiej obraz matki jest wyraźnie negatywny: matka
jest osobą, która nie kocha swego dziecka, ale niechęć ukrywa poprzez
podwójne wiązanie i w efekcie dziecko dostaje schizofrenii. Ojciec przed-
stawiany jest jako na tyle słaby, że nie potrafi zapobiec negatywnym wpły­
wom podwójnego wiązania realizowanego przez matkę. Zanim ta uprosz-
czona wersja doczekała się krytyki - także ze strony jej autorów - stała się
na tyle popularna, że bywała nadużywana do oskarżania rodziców).
25
 Powyższe zastrzeżenia nie zmieniają faktu, że prace grupy z Palo Alto
stały się podstawą systemowego rozumienia zjawisk w rodzinie, a sam Ba-
teson uznany za głównego teoretyka systemu rodzinnego.
Dla rozwoju teorii systemu rodzinnego wielkie zasługi ma także współ­
pracownik Batesona, Jay Haley. W 1959 napisał pracę (Haley, 1959),
w której przedstawił zasady badania i opisu interakrji między wszystkimi
członkami rodziny. Zaproponował model, w którym obowiązywałaby „cy-
bernetyczna idea samokorektywnego systemu". Wypowiadając się na te-
mat przyczyny schizofrenii, Haley zwraca uwagę, że wsze1kie badania nad
rodziną są dokonywane wtedy, gdy w rodzinie już się manifestują objawy.
Dlatego ... trudno jest stwierdzić, że interakcja w rodzinie „powoduje" schi-
zofrenU;.. Są dwie możliwości: (1) Jeśli rodzina jest samokorektywnym sy-
stemem i dziecko niekiedy zachowuje się w sposób schizofreniczny, wtedy
zachowanie schizofreniczne jest niezbędną częścią systemu rodzinnego.
Alternatywnie, zachowanie schizofreniczne jest rezultatem szczególnego sy-
stemu rodzinnego, który został naruszony przez siły spoza systemu, takie
jak dojrzewanie dziecka czy wpływy środowiskowe. Wówczas rodzina doko-
nuje reorganizacji systemu, który zawiera już zachowania schizofreniczne
jako swój element, i to jest to, co możemy poddawać badaniom. Fakty pro-
wadzą mnie do przekonania, że schizofreniczne zachowania dziecka są
wzmacniane przez aktualny system rodzinny (str. 374). Sformułowanie to
jest propozycją jakościowo różną od wywodzących się z psychoanalitycznej
doktryny, linearnych opisów z początku lat 50.
Przedstawiając w zarysie wkład grupy z Palo Alto, należy jeszcze wspo-
mnieć o Donie Jacksonie, który wprowadził do teorii rodziny kategorię ho-
meostazy (Jackson, 1957) jako mechanizmu patologicznego, usztywniają­
cego system i blokującego rozwój.
Za niewątpliwą zasługę badaczy kalifornijskich uznawane jest wprowa-
dzenie na grunt terapii rodzin problemów epistemologicznych i modelu cy-
bernetycznego do opisu sprzężeń zwrotnych. Sama koncepcja podwójnego
wiązania pozwala lepiej rozumieć inne pojęcia z języka terapii rodzin, ta-
kie jak „mistyfikacja" Lainga, „komplementarność potrzeb" Boszormenyi-
N agy'ego, „pseudowzajemność" Wynne'a czy „delegacja" Stierlina.
Szkoła z Palo Alto przez długie lata była inicjatorem badań nad komu-
nikacją i rodzinnymi interakcjami. Pokazała, jak - w sposób niedogma-
tyczny - można łączyć zdobycze wielu pozornie odległych dziedzin wiedzy.
Nadzieje autorów, że zachowania komunikacyjne członków rodziny roz-
wiążą zagadkę schizofrenii, okazały się daremne. Na szczęście nie skłoniło
to badaczy do zaniechania swych poszukiwań, lecz doprowadziło do wielu
twórczych przeformułowań konceprji wskazujących na możliwość jej wy-
korzystania także w wypadku innych zaburzeń psychicznych. Opisy doub-
le-bind służyły już nie tyle tropieniu przyczyn schizofrenii, co poszukiwa-
niom skutecznych metod pomocy rodzinie z osobą chorą psychicznie, a sa-
26
ma teoria bez wątpienia stanowiła jeden z fundamentów dla koncepcji
terapeutycznych w psychiatrii.
Ivan Boszormenyi-Nagy: koncepcja komplementarności po-
trzeb
Badaczem, który starał się zbliżyć koncepcję podwójnego wiązania do
kierunków psychodynamicznych, był Węgier z pochodzenia, wieloletni dy-
rektor Family Institute w Filadelfii, Ivan Boszormenyi-Nagy. Według Na-
gy'ego, na rozwój osobowości przyszłego pacjenta wpływają interakcje z ro-
dzicem, pozostające w służbie wzajemnych, nie uświadomionych potrzeb
emocjonalnych (Boszormenyi-Nagy, 1962). Według Nagy'ego pod batesono-
wskimi wzorami komunikacji kryją się intencje i pragnienia poszczegól-
nych uczestników procesu rodzinnego. Nagy odwołuje się w tym miejscu
do kategorii Bowena i zauważa, że "bycie-razem" (togetherness) jest „. naj-
silniejszą pojedynczą patologiczną okolicznością w razwoju przewlekłej
schizofrenii. (... ) Rozwój osobowości u chorego na schizofrenię, a później
rozwój psychozy może być wyrazem jego podświadomej zgody na głęboką
potrzebę rodzica blokowania jego emancypacji (tamże, str. 108).
Zastanawiając się nad okolicznościami, które prowadzą do destruktyw-
nych, posesywnych i symbiotycznych postaw rodzicielskich, Nagy odwołu­
je się do wczesnodziecięcych doświadczeń rodziców pacjenta. Przeżycie
utraty lub separacji w tamtym okresie powoduje, że u rodzica dochodzi do
podświadomej mobilizacji w celu uniknięcia ponownego doświadczenia
utraty. ,,Antyautonomizacyjna" motywacja jest lokowana przez rodzica
w dziecku w „przeciwautonomicznej strukturze superego". W efekcie,
w dziecku próbującym autonomii powstaje silne i głębokie poczucie winy.
Zdaniem Nagy'ego to patologiczne rozszczepienie aspiracji zostaje wpisane
w przyszłego pacjenta drogą batesonowskiego podwójnego wiązania.
Nagy, mimo że przekonany do cyrkulamości, bliski jest linearności, gdy
pisze (Boszormenyi-Nagy, 1962, str. 111): ... jaka jest rola specyficznych
wzorów komunikacji w powstaniu wyżej opisanego patologicznego roz-
szczepienia aspiracji (autonomia a symbioza) obserwowanego u młodego
pacjenta chorego na schizofrenię? Bez wątpienia, pierwotny zamęt wprowa-
dza podwójne wiązanie. Widać więc, że Nagy odwołuje się do batesono-
wskiego podwójnego wiązania jako przyczyny sprawczej, uważając, że do-
piero to, co się potem dzieje, ma charakter łańcucha sprzężeń.
Takie rozumienie patologii rodziny w schizofrenii jest więc szczególne-
go rodzaju syntezą koncepcji psychoanalitycznych, Bowena i Batesona.
Hipoteza komplementarności potrzeb traktuje patologię rodziny schizofre-
nicznej (i być może - jednostki) jako epifenomen charakterystycznych stru-
kturalnych potrzeb (braki w tożsamości) w osobowościach członków rodzi-
ny. Dokonane jest. rozróżnienie między strukturalnie zdeterminowanymi
a instynktownymi głębokimi nieświadomymi potrzebami. Z naszego pun-
ktu widzenia, strukturalnie najważniejsze zdeterminowane potrzeby odno-
27
szą się do doświadczenia związania (relatedness, kursywa - oryg.). Poza
tymi potrzebami relacyjnymi istnieją wczesne ważne relacje z obiektem,
prowadzące do tożsamości ego (str. 112).
W latach następnych Nagy rozwinął swoją koncepcję lojalności jako
centralnej kategorii w podejściu zwanym terapią kontekstualną. Lojalność
w rodzinie pojmowana jako szczególnego rodzaju związek między członka­
mi rodziny wielu generacji stanowi o sile i tożsamości rodziny, lecz może
także prowadzić do patologii (Boszormenyi-Nagy, Spark, 1973). Współpra­
cujący z Nagy'm inny ceniony terapeuta, James L. Framo, jakkolwiek
przyjmuje założenia szkoły bowenowskiej i grupy z Palo Alto, ujawnia
wyraźną tendencję do negatywnej oceny moralnej rodziny (Framo, 1962).
Konwencja językowa stosowana przez Framo wydaje się ujawniać silną
emocjonalną stronniczość terapeuty: Autor pisze np.: Identyfikowany pa-
cjent jest manifestowanym objawem chorej (sic!) rodziny i im głębiej ktoś
wniknie w rodzinę, tym wyraźniej widać zaburzenia w całej rodzinie. (... )
Identyfikowany pacjent wsp6łpracuje z nie uświadomionymi manewrami
rodziny, by być pacjentem, w celu pozostawania w przynależności. (. .. ) Pa-
tologia w rodzinie jest oparta o głębokie, nieświadome infantylne potrzeby,
gdzie każdy próbuje używać pozostałych, starając się osiągnąć biegłość
(str. 120). Przy całej demonstrowanej powyżej ostrości spojrzenia na rodzi-
nę autor zastrzega się, że niezbędna jest ostrożność w terapii.
Lyman C. Wynne: koncepcja pseudowzajemności i pseudowro-
gości
Lyman Wynne jest na polu terapii rodzin postacią wyjątkową poprzez
swoją kilkudziesięcioletnią naukową aktywność, a także poprzez gotowość
asymilacji nowych odkryć i osiągnięć. O ile jego obecne prace mają chara-
kter głębokiej syntezy opartej na niedogmatycznie rozumianej teorii syste-
mów, o tyle prace z lat 50. traktowane są przez niektórych autorów podrę­
czników jako przykłady linearnego podejścia. Chociaż sam autor nie od-
żegnuje się w tych pracach od psychodynamicznych korzeni (Wynne i wsp.,
1958), to jednak jego punkt widzenia jest szczególny: analizuje rodzinę pod
kątem jej wewnętrznej organizacji.
Jako problem centralny Wynne stawia dylemat, z jakim każdy człowiek
na pewnym etapie swego rozwoju musi skonfrontować: jak utrzymać
równowagę między potrzebą zachowania własnej tożsamości a potrzebą
bycia z innymi. Zdaniem Wynne'a, system rodzinny może poczucie własne­
go ,ja" wzmacniać, lecz do klinicysty najczęściej trafiają ci, których w tym
wymiarze rodzina osłabia. Tak właśnie dzieje się w sytuacji określanej
przez Wynne'ajako "pseudowzajemność", w której przeważa dostosowanie
się do siebie poszczególnych osób kosztem tożsamości własnej. W takiej ro-
dzinie afirmacja własnego poczucia tożsamości staje się zagrożeniem dla
rodziny jako całości. Koncepcją uzupełniającą do pseudowzajemności jest
pseudowrogość (Wynne, 1961). Pojęcie to odnosi do zachowań we-
28
wnątrzrodzinnych w rodzaju kłótni czy sprzeczek, które chronią przed in-
tymnością czy bliskością.
Zdaniem Wynne'a, relacje wewnątrzrodzinne można opisać poprzez ze-
staw ról, realizowanych przez poszczególnych członków rodziny. W wypad-
ku rodziny schizofrenicznej role te są szczególnie niezmienne i sztywne.
Rodzina jest "wszechogarniająca" wobec swoich członków, a granice syste-
mu rodzinnego są w razie potrzeby na tyle rozciągliwe (Wynne ukuł na to
metaforyczne określenie - gumowy płot [rubber fence]), że w razie potrze-
by mimo napięć system pozostanie w nie zmienionej strukturze. W tym
kontekście schizofrenia nie jest zwykłą jednostką kliniczną, lecz wyllikiem
sposobu, w jaki dana osoba pozostaje w relacjach społecznych. Chorym na
schizofrenię zostaje ten, któremu nie udaje się wykonać skoku poza system
rodzinny po to, by uzyskać własną tożsamość (Ryckoffi wsp., 1959).
Niewątpliwym wkładem Wynne'a i jego współpracowników był wysiłek
w kierunku przezwyciężania linearnego stereotypu w myśleniu o patologii
w rodzinie, a co za tym idzie zakwestionowanie winy rodziców za zachoro-
wanie. Zauważając, że terapeuci mają tendencję do traktowania rodziców
jako źródła trudności, Wynne pisze: ... obserwując taką postawę u terapeu-
tów, byliśmy pod wrażeniem, jak wielkim uproszczeniem jest pogląd, że
dziecko chore na schizofrenię jest „ofiarą" rodziców „schizofrenogennych".
Należałoby raczej powiedzieć, że wszyscy członkowie rodziny, tak dzieci,
jak i rodzice, są złapani we wzajemny proces czynienia z drugiego ofiary
i przychodzenia mu na ratunek, a w tym procesie wszyscy są w sposób tra-
giczny wplątani i wmieszani (Wynne, 1961, str. 112).
U Lymana Wynne'a godna podkreślenia jest umiejętność krytycznej re-
fleksji nad własnymi koncepcjami. To właśnie pozwoliło mu przezwyciężyć
poszukiwanie linearnych wyjaśnień w rozumieniu patologii rodziny. To
także pozwala mu łączyć entuzjazm wobec nowych poszUkiwań ze scepty-
cyzmem wobec dokonań dotychczasowych.
„Wczesny" Hełm Stierlin: koncepcja delegacji
Helm Stierlin, jak wielu czołowych terapeutów rodziny, łączy w swoich
poglądach dwie inspiracje: psychoanalityczną i systemową. Centralną ka-
tegorią jego koncepcji jest pojęcie „delegacji'', przez które autor rozumie
procesy interpersonalne polegające na spełnianiu przez „osobę delegowa-
ną" misji czy zadań wyznaczonych przez „osobę delegującą", najczęściej ro-
dzica (Stierlin, 1974). W zależności od poziomu intrapsychicznego, z które-
go jest to zadanie skierowane, Stierlin odróżnia delegacje mające dopełnić
id, ego lub superego. Osoba delegowana służy systemowi rodzinnemu po-
przez realizację zadań życiowych, wynikających z nie spełnionych potrzeb
i pragnień rodziców.
Delegacja nie jest sama w sobie zjawiskiem patologicznym, a uważana
jest za niezbędny element rozwoju dziecka. Problem powstaje wtedy, gdy
żądania i oczekiwania ze strony rodzica są nieadekwatne do wieku dzie-
29
 eka i kiedy rodzą konflikt. Włączony w proces triangulacji nastolatek nie
jest w stanie sprostać ani misjom sprzecznym ze sobą, ani misjom sprzecz-
nym ze społecznymi oczekiwaniami otoczenia. Samo zjawisko delegowania
i wyznaczania potomkowi „scenariusza" może mieć miejsce już we wczes-
nym dzieciństwie i nie dzieje się drogą odkrytych negocjacji, lecz np. po-
przez zachowania pozawerbalne czy poprzez nastrój delegującego. Niepo-
wodzenia w separacji i w uwalnianiu od delegacji mogą prowadzić do za-
burzeń, takich jak jadłowstręt psychiczny czy proces psychotyczny.
Koncepcja Stierlina poprzez swoje związki z korzeniami psychoanali-
tycznymi i poprzez określenia sugerujące skośność relacji może nasuwać
skojarzenia z linearnym wyja$nianiem realności rodzinnej. Sam autor jed-
nak uważa, że należy w niej widzieć cyrkularne wyjaśnienie procesu ro-
dzinnego i dostrzegać sprzężenie zwrotne między osobą delegującą, a dele-
gowaną, przyjmującą centralną pozycję w rodzinie. Takie ujęcie jest
wyraźne zwłaszcza w jego późniejszych pracach, o czym będzie mowa
później.
Mara Selvini Palazzoli: model psychotycznych procesów w ro·
dzinie
Przedstawiać poglądy Mary Selvini Palazzoli i jej współpracowników
z Mediolanu jest o tyle trudno, że stanowią oni zespół niezwykle dynami-
czny, rozwijający i zmieniający swoje koncepcje. N a użytek tu omawianego
problemu ważne jest przedstawienie w nieco obszerniejszej formie modelu
rozwoju procesu psychotycznego, jaki Palazzoli wraz ze swoim nowym te-
amem opisała w pracy z 1989 roku {Selvini Palazzoli i wsp„ 1989).
Pierwszy etap „gry rodzinnej", która w ostatecznej konsekwencji pro-
wadzi do powstania psychozy, rozgrywa między rodzicami przyszłego
pacjenta, lecz - jak to podkreślają autorzy - jest to w zasadzie „gra bez po-
czątku": ... z pokolenia na pokolenie, zawsze możemy wskazać na istotny
moment, od którego można zacząć, ale nigdy nie będzie to {. .. )punkt zero,
od którego gra się zaczyna {str. 164). Gra podjęta przez małżonków ma
swoje cechy charakterystyczne: jest to gra, w której „aktywny prowokator"
i „bierny prowokator" utrzymują się nawzajem w pozycji szachowego pata.
Przykładem takiego biernego prowokatora może być mąż, który posłu­
sznie i dokładnie wykonuje polecenia swojej żony, ale nie radzi sobie z tym
,,mimo najszczerszych chęci". Między małżonkami toczy się cicha bitwa.
Należy pamiętać, że gra r.odzinna jest toczącym się procesem, sekwencją
„pchnięć i ripost", niekiedy znakowanych wydarzeniami życiowymi i re-
akcjami na nie. Tak jest oczywiście w wielu grach małżeńskich, ta wszak-
że tym się charakterymje, że obie strony unikają eskalacji walki, partne-
rzy redukują powstające przewagi drugiego, ale nie dążą do zwycięstwa,
grają ,,na pat". Z zewnątrz nie da się ocenić, czy para ta jest szczęśliwa, czy
żyje w stałym stresie. Potrafi to jedynie ich dziecko, przyszły pacjent psy-
chotyczny.
30
i
W drugiej fazie do gry małżeńskiej zostaje włączone ich dziecko. Mylnie
odczytuje ono biernego prowokatora jako ofiarę gry, „przegrywacza",
i przez to staje po jego I jej stronie, chcąc go I ją bronić przed prowokato-
rem aktywnym, „zwycięzcą" łatwym do zidentyfikowania. Ta część procesu
rodzinnego toczy się na ukrytym poziomie, pełna jest niejasnych obietnic,
wieloznaczności oraz elementów uwodzenia i jest przez to szczególnie
trudna do zrekonstruowania. Patogenność koalicji między dzieckiem
a „biernym prowokatorem" tkwi w tym, że jest ona nie tylko międzypo­
koleniowa, ukryta, lecz także celowa, instrumentalna, nastawiona {ze
strony rodzica) na walkę z partnerem. Dziecko wciągnięte przez biernego
prowokatora do tej gry staje w tym momencie tej gry ofiarą. Gdy zo-
rientuje się, że związek ma charakter instrumentalny, poczuje się oszuka-
ne.
W następnej, trzeciej fazie dziecko dostrzegłszy, że gra między rodzica-
mi toczy się dalej i że w przymierzu z „przegrywaczem" było jedynie in-
strumentem, podejmuje wysiłek dokonania czegoś, co musi zostać zauwa-
żone, czegoś nadzwyczajnego, jakiejś ,,nauczki" dla rodziców. W szczególno-
ści ma nadzieję na uzyskanie lojalności tego z rodziców, które dostało od
niego wsparcie. Pojawiają się zachowania nowe, jeszcze nie patologiczne
per se, lecz niezwykłe. Mogą one być zupełnie fizjologiczne, związane
z okresem dojrzewania lub wysiłkiem ku autonomii, muszą jednak zwra-
cać uwagę otoczenia. W pesymistycznej wersji wiodącej ku psychozie, pró-
ba ze strony syna I córkl zmiany dotychczasowych zasad gry poprzez ,,nie-
zwykłe zachowania" kończy się niepowodzeniem.
Dochodzi do czwartej fazy gry. Dawny bierny prowokator, „przegry-
wacz", później sprzymierzeniec dziecka, odwraca się od niego: w reakcji na
rebelię ze strony dziecka opowiada po stronie swego partnera małżeń­
skiego, a więc osoby, którą dziecko uprzednio uważało naiwnie za „wspól-
nego wroga''.
Faza piąta to wybuch psychozy. Dziecko czuje się zdradzone, bezradne
i opuszczone. Skoro ,,normalne" sposoby nie przyniosły skutku, jedyną mo-
żliwością rewanżu i paradoksalnego zwycięstwa stają się objawy psychoty-
czne. Już więcej nie będzie skazany na przegrywanie, nareszcie może prze-
chytrzyć „zwycięzcę" i pokazać kiepskiemu, zależnemu „przegrywaczowi",
co on - ich syn - jest w stanie dokonać (str. 172).
Ostatnia faza psychotycznej gry rodzinnej może nie wyjść poza krąg
rodzinny. Dramatyczny protest psychotyczny może doprowadzić do trans-
formacji wewnątrzrodzinnej, do zmiany, która spowoduje, że psychoza
ustąpi. Częściej jednak zdarza się, że dookoła objawów pacjenta każda
z osób wypracuje sobie własne strategie postępowania, czego efektem bę­
dzie wzmocnienie tych objawów i ich chronicyzacja. Objawy zaczynają być
częścią gry toczącej się nadal między rodzicami. W tej grze jest stale pat.
Przedstawiony model psychotycznych procesów w rodzinie jest pod wie-
loma względami kontrowersyjny. Zwraca uwagę fakt, że opis ma charakter
31

cyrkularny, a zarazem diachroniczny: przebiega w czasie, ma kolejne eta-
py. Inna swoista cecha związana jest z aspektem jęeykowym, ale wykracza
poza niego. Autorzy używają określeń i opisów, które w swojej konsekwen-
cji stawiają rodziców w stan oskarżenia. Gra między rodzicami jest „brud-
na", a ofiarą tej gry jest dziecko, które dostaje schizofrenii. Ten ocenny
charakter opisu spotkał się z ostrą krytyką wielu terapeutów rodzinnych,
a zwłaszcza terapeutów pracujących w modelu psychoedukacyjnym (por.
Anderson, 1986).
Bibliografia
Ackerman N.: Family Therapy in Schizophrenia: Theory and Practice. W:
Kolb L. (ed.): International Psychiatry Clinics, vol. 1, No 4, Little Brown and
Co„ New York 1964.
Ackerman N.: The Affective Climate in Families with Psychosis. W: Problems of
Psychosis. Excerpta Medica International Congress Series„ 194, 129-139, El-
sevier North., Amsterdam 1969.
Anderson C.M.: The all·too-short trip from positive to negative connotation.
Journal ofMarital and Family Therapy, 1986, 12, 4, 351-354.
Arie ti S.: Parents of the schizophrenic patient: A reconsidaration. Journal of the
Ameńcan Academy of Psychoanalysis, 1977, 5, 347-358.
Bartelett F.H.: Illusion and reality in RD. Laing. Family Process, 1976, 15,
51-64.
Bateson G., Jackson D.D„ Haley J., Weakland J.: Toward a Theory of
Schizophrenia. Behavioural Science, 1956, 1, 251-64.
Ba te son G., Jackson D.D„ Haley J., Weakland J.: A Note on the Double
Bind-1962. Family Process, 1962, 2, 154-161.
Boszormenyi-Nagy I.: The concept of schizophreniafrom the perspective of fa-
mily treatment. Family Process, 1962, 1, 103-113.
Boszormenyi-Nagy I„ Spark G.M.: Invisible loyaliti.es: reciprocity in inter-
generational family therapy. Harper and Row, New York 1973.
Bowen M„ Dysinger R., Basamania B.: Role of the father in families with
schizophrenic patient. American Journal of Psychiatry, 1959, 115, 1017-1020.
Bowen N.: The use of family theory in clinical practice. Comprehensive Psychia-
try, 1966, 7, 345-374.
Caputo D.V.: The parents of the schizophrenics. Family Process, 1963, 2, 339-
356.
Framo J.L.: The Theory of the Techniques of Family Treatment of Schizophrenia.
Family Process, 1962, 1, 1, 119-131.
Frazee H.E.: Children who later became schizophrenic. Smith Col. Stud. Social
Work, 1953, 123, 125-149.
Fromm-Reichmann F.: Notes on the development of treatment of schizophre-
nics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 1948, 11, 263-273.
32
Gerard D.L., Siegel J.: The family background of schizophrenia. Psychiatńc
Quarlerly, 1950, 24, 47-73.
Glick l.D., Weber D.H„ Rubinstein D., Pat ten J.T.: Family Therapy and
Research. An Annotated Bibliography. Wyd. II, Grune and Stratton, New York
1982.
Haj du-Gim es L.: Contribution to the Etiology of Schizophrenia. The Psychiatrie
Review, 1940, 27, 4, 421-427.
Haley J.: An interactional description of schizophrenia. Psychiatry, 1959, 22,
321-332.
Hartwell C.E.: The Schizophrenogenic Mother Concept in American Psychiatry.
Psychiatry, 1996, 59, 3, 274-297.
Hinsie L.E., Campbell R.J.: Psychiatrie Dictionary. Wyd. IV. Oxford Universi-
ty Press, New York 1970.
Jackson D.D.: The question of family homeostasis. Psychiatrie Quarterly, Sup-
plement, 1957, 31, 79-90.
Jon es S.L.: Family Therapy. A comparison of approaches. Robert J. Brady Co„
Bowie, New York 1980.
Ka san in J„ Knight E., Sage P.: The Parent-Child Relationship in Schizop-
hrenia. The Journal ofNervous and Mental Disease, 1934, 79, 3.
Kerr M.E.: Family Systems Theory and Therapy. W: Gurman A.S., Kniskern
D.P. (eds): Handbook of Family Therapy. Brunner & Mazzel Publ., New York
1981, 226-264.
Kępiński A.: Schizofrenia. PZWL, Warszawa 1972.
Laing R.: Mystification, confu.sion, and confUct. W: Boszormenyi-Nagy I.,
Fr am o J.L. (eds): Intensive family therapy: Theoretical and practical aspects.
Harper and Row, New York 1965, 343-363.
Laing R.D„ Esterson A.:Sanity, Madness and the Family. Penquin, Baltimore
1964. Wyd. polskie: Zdrowie, szaleństwo, rodzina. PWN, Warszawa 1995.
Levy D.M.: Matema[ Overprotection and Rejection. Archives of Neurology nad
Psychiatry, 1931, 25, 886-889.
Lid z T„ Cornelison A.R., Fleck S„ Terry D.: lntrafamilial Environment of
the Schizophrenic Patients. I. The Father. Psychiatry, 1957, 20, 329-342.
Lid z T„ Fleck S„ Cornelison A.R.: Schizophrenia and the Family. Interna-
tional University Press, New York 1965.
Lid z T.: The Family, Personality Development, and Schizophrenia. W: Romano
J. (ed.): The Origins of Schizophrenia. Excerpta Medica Foundation, Amster-
dam 1967, 131-138.
Lid z T.: A Sketch of Theory of Schizophrenic Disorders. W: Lid z T„ Fleck St.
(eds): Schizophrenia and the Family. Wyd. popr„ International Universities
Press Inc„ New York 1985.
Ne i Il J.: Whatever Become of the Schizophrenogenic Mother? American Journal of
Psychotherapy, 1990, 44, 499-505.
Oku n B., Rappa port L.J.: Working with Families: An Introduction to Family
Therapy. Duxbury Press, North Scituate 1980.
Reichard S„ Tillman G.: Pattems ofparent-child relationship in schizophre·
nia. Psychiatry, 1950, 13, 247-257.
33
 ~

Rosen J.N.: DirectAnalysis. Grune and Stratton, New York 1951.

Ryckoff I., Day J., Wynne L.: Maintenance of stereotyped roles in families of
schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 1959, 1, 93-98.
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A.M.:Family
Gam.es. General Model of Psychotic Processes in the Family. W.W. Norton and
Company, New York 1989.
Simon R.: The Interview with R.D. Laing- Still R.D. Laing-After All These Ye-
ars. The Family Therapy Networker, 1983, 7, 3, 23-26, 57-61.
Lucyna Drożdżowicz, Bogdan de Barbaro,
St ie r li n H.: Separating parents and adolescents: A perspectiue on rurming away, Przemysław Budzyna-Dawidowski
schizophrenia, and waywardness. Quadrangle, New York 1974.
Tietze T.: A Study of Mothers of Schizophrenic Patients. Psychiatry, 1949, 12,
55-66.
Whitaker C.A., Keith D.V.: Symbolic-Experiential Family Therapy. W: Gur-
2. Podejście systemowe - trendy aktualne
man A.S., Kniskern D.P. (eds}: Handbook of Family Therapy, Brunner/Ma-
zel Publishers, New York 1981, 187-225.
Wynne L., Ryckoff I., Day J., Hirsch S.: Pseudomutality in the family rela- 2.1. Uwagi wstępne
tions of schizophrenics. Psychiatry, 1958, 21, 205-220.
Wynne L.C.: The study of intrafamilial alignments and splits in exploratory fa- Jak już wyżej wspomniano, terapie schizofrenii odwołujące się do czyn-
mily therapy. W: Ackerman N., Be atman F.L., Sherman S.N. (eds): Ex- nika rodzinnego nie mogły pochwalić satysfakcjonującą efektywnością.
ploring the base for family therapy. Family Service, New York 1961, 95-115.
W tej sytuacji terapeuci rodzinni zwrócili swoje zainteresowanie ku innym
Wy n n e L. C.: Reflections on blame and responsibility for schizophrenia. W: Rick s
problemom rodzinnym, gdzie interwencje i techniki wypracowane "do wal-
D.F., Dohrenwend B.S. (eds): Origins of psychopathology. Cambridge Uni-
versity Press, Cambridge 1983, 205-213.
ki ze schizofrenią" okazały się przydatne (i skutecznie pomagają w wypad-
ku np. kryzysu adolescencyjnego, anoreksji czy problemów małżeńskich).
Wynne L.C.: Changing Approaches to Schizophrenic Patients and their Families:
1954-1988. W: Benedetti G., Furlan P.M. (eds): The Psychotherapy of Z kolei terapeuci zajmujący się schizofrenią, chcąc pomagać rodzinie, sięg­
Schizophrenia. Hogrefe & Huber Publishers, Seattle 1993, 207-216. nęli po inne metody, głównie psychoedukację. Mogłoby się wydawać, że te-
rapia systemowa przestała być użyteczna wobec schizofrenii. Tymczasem
pojawiły się koncepcje, których użyteczność okazała uniwersalna, i cho-
ciaż nie stanowią one panaceum na leczenie psychoz, wnoszą jednak wiele
do rozumienia zarówno procesu chorowania, jak i procesu leczenia. Teorie
te w większym lub mniejszym stopniu związane są z podejściem określa­
nym jako społeczny konstrukcjonizm. Ich punktem wyjścia jest przesunię­
cie akcentu z dociekań ontologicznych Gaki jest świat, rodzina, osoba, re-
lacja itp.) na problemy epistemologiczne Gak poznaje się świat, rodzinę,
osobę, relację itp.). Według konstrukcjonistów wiedza powstaje poprzez ję­
zyk i jest społecznie negocjowaną konstrukcją (Berger, Luckmann, 1966;
Anderson, Goolishian, 1988). Docenienie wpływu języka i kultury ujawnia
się między innymi w przyjęciu, że rodziny są "społecznościami, które inter-
pretują" (interpretive communities) i ,,kulturami, tworzącymi opowieści"
(storying cultures) (Pare, 1995). Wynikają z tego poważne konsekwencje
w terapii rodzin.

35
 2.2. Gianfranco Cecchin: w stronę społecznego
struk.cjonizmu
Idee społecznego konstrukcjonizmu są wyraźnie widoczne w „drugiej
szkole mediolańskiej", reprezentowanej przez Gianfranco Cecchina i Luigi
Boscolo, którzy pracują razem po odejściu z zespołu Mary Selvini Palazzo-
li. W ich pracy terapeutycznej i publikacjach ujawnia się oryginalny spo-
sób rozumienia procesu terapii, a sama teoria rodziny, zgodnie z duchem
konstrukcjonizmu, pozostaje na dalszym planie. Jakkolwiek publikacje
tych autorów nie dotyczą leczenia schizofrenii, to jednak ich uniwersalny
· charakter sprawia, że stanowią inspirację także dla tego obszaru oddziały­
wań.
W pracach mediolańczyków pojawił się no-wy motyw: dostrzeżenie, że
obecność terapeuty (np. w czasie sesji terapeutycznej) nie jest obojętna dla
systemu rodzinnego 1. Zachowanie terapeuty w znacznym stopniu wpływa
na to, co się w rodzinie dzieje, co i w jaki sposób mówią członkowie rodziny.
Terapeuta nie jest w stanie być obiektywnym „metaobserwatorem". Staje
się istotnym fragmentem systemu rodzinnego. Inny istotny element takie-
go spojrzenia to świadomość istnienia różnych kontekstów i rezygnacja
z przekonania, że istnieje tylko jedna prawda obiektywna. Prawda jest
społeczną konstrukcją, zrelatywizowaną do określonej kultury, czasu
i miejsca (Cecchin, 1995). Chociaż takie przesłanki mogą budzić zastrzeże­
nia natury etycznej Gako legitymizujące relatywizm moralny), na terenie
psychoterapii stanowią dobry punkt wyjścia do ,,rozumienia wszystkich
stron dramatu": w tym wypadku każdego członka rodziny i terapeuty.
W tej sytuacji nie jest zadaniem terapeuty dochodzić, kto ma rację (w pod-
tekście - kto jest winny, a kto niewinny), lecz sprawdzić, jak różne prawdy
różnych osób wzajemnie wobec siebie sprzeczne mają do siebie, jakie
mają znaczenia i jaką tworzą ,,mapę". Zmiana w rozumieniu procesów ro-
dzinnych i własnej roli terapeuty, jaka dokonała się w szkole mediolań­
skiej, wyraziła się opisem i analizą takich kluczov.iych pojęć, jak neutral-
ność, cyrkularność czy stawianie hipotez.
Kategoria ,,neutralność" wprowadza inne spojrzenie na problem winy
rodziców za zachorowanie dziecka (Selvini Palazzoli i wsp., 1980). W la-
tach pięćdziesiątych ocena była jednoznaczna: winny jest rodzic. W okre-
sie tworzenia się kolejnych szkół terapeutycznych terapeuta - ekspert,
chociaż nie zajmował się oskarżaniem, twierdził, że wie lepiej, co potrzeba
rodzinie (w podtekście było to również oskarżenie). Druga szkoła medio-
lańska postuluje całkowite odżegnanie się od zakładania, że ktoś jest win-
ny, gdyż procesy rodzinne mają początku". Terapeutę interesują cyr-
1 Na ten aspekt terapii zwrócił już uwagę wcześniej S. Minuchin, lecz wnioski płynące
z tej obserwacji poszły u niego w innym kierunku.
36
kon· kularne relacje między członkami rodziny (Cecchin, 1987), a gdy nie udaje
mu się utrzymać neutralności, powinien umieć zdyskontować własną
stronniczość (Cecchin, 1990). Terapeuta staje się elementem spiralnego
procesu: wprowadza coś Gakąś informację) do rodziny, rodzina to w pewien
sposób asymiluje, terapeuta obserwując, co zostało przyjęte, poddaje to
swojemu komentarzowi, ten komentarz z kolei odbiera rodzina itd. Dla,
-wydawałoby się, obiektywnych faktów konstruowane są nowe znaczenia.
Nie dzieje to w ramach zv.iykłego sprzężenia zwrotnego, zamkniętego
w rodzinie jak w błędnym kole, lecz raczej w spirali uwyraźniającej prze-
bieg procesu w czasie. Terapeuta wprowadza zmianę, z tego wynika zmia-
na w rodzinie, ta powoduje kolejną zmianę u terapeuty itd.
Cecchin niechętnie odnosi się w swojej pracy do poszczególnych jedno-
stek diagnostycznych i woli na zgłaszane objav.iy u osoby chorej patrzeć
w kategoriach problemu, z jakim nie potrafi się uporać pacjent. Może pro-
wadzić to do niedoceniania wymiaru biologicznego w schizofrenii. Nie oz-
nacza to, by Cecchin całkowicie negował sens farmakoterapii, a jedynie re-
zerwę do podejmowania roli psychiatry „biologicznego" (por. Barbaro, Gór-
niak, 1995). Mimo tych zastrzeżeń niewątpliv.iy pozostaje wkład szkoły
mediolańskiej w rozumienie procesu terapeutycznego i analizy "mapy ro-
dzinnej".
2.3. Yrjo Alanen: orientacja na potrzeby pacjenta
Model działania terapeutycznego, stworzony w Finlandii przez Yrjo
Alanena i jego współpracowników, jest efektem wieloletniego doświadcze­
nia klinicznego i badawczego. Charakteryzuje się podejściem integrują­
cym różne szkoły i założenia teoretyczne, wśród których dla rozumienia
i leczenia schizofrenii zasadnicze są koncepcje systemowe oraz psycho-
analityczne (Alanen, 1994; Rakkolainen i wsp., 1991). Model fiński został
wprowadzony do praktyki na początku lat osiemdziesiątych i choć diagno-
za psychiatryczna i leki psychotropowe stanowią jego istotne elementy, to
-wykracza on daleko poza podejście czysto medyczne. Obj a-wy psychotyczne
nie są traktowane jedynie jako -wyzwanie dla wiedzy farmakologicznej,
lecz stanowią istotną informację o problemach intrapsychicznych i inter-
personalnych.
I:;;totą stosowanego przez Finów podejścia do leczenia psychoz jest ze-
stawienie różnych form terapeutycznych w taki sposób, by możliwe było
dopasowanie całego potencjału leczniczego do indywidualnych potrzeb pa-
tjenta i jego rodziny (need-adapted treatment) (Rakkolainen i wsp., 1991;
Alanen i wsp., 1991). Wybór odpowiednich metod czy technik terapeutycz-
nych zależy od szeroko pojętej diagnozy, odnoszącej się nie tylko do klinicz-
nego obrazu choroby, ale całej sytuacji psychologiczno-społecznaj pacjenta
oraz do przebiegu choroby.
37
'
 Wśród specyficznych rodzajów terapii stosowanych przez Finów, wy-
mienić należy długoterminową psychoterapię indywidualną, terapię mał­
żeńską, terapię rodzinną, terapię z rodziną generacyjną, krótkoterminowe
interwencje kryzysowe zogniskowane na rodzinę oraz długoterminowe le-
czenie nastawione na rehabilitację psychospołeczną najbardziej zaburzo-
nych pacjentów (por. Alanen i wsp., 1985; Keinanen i wsp., 1989). Wymie-
nione metody terapii mogą być aplikowane w różnym zestawieniu i kolej-
ności, w zależności od chorego i jego otoczenia oraz ich możliwości zmaga-
nia się z chorobą. Najczęściej schemat postępowania terapeutycznego pro-
wadzi od bardziej wszechstronnych, skoncentrowanych na interakcjach
metodach terapii, takich jak systemowa terapia rodzin czy inne psycho-
społeczne interwencje, ku podtrzymująca-eksplorującej psychodynamicz-
nie zorientowanej terapii indywidualnej (Alanen, 1997).
Wśród całego wachlarza możliwości terapeutycznych, praca z rodziną
stanowi znaczącą część aktywności. Finowie kładą nacisk na takie zjawi-
ska, jak cyrkularny proces wzajemnego uzależniania się pacjenta i rodziny
(choroba wzmacnia zależność pacjenta od rodziny, a równocześnie tenden-
cję rodziny do opiekowania się nim), a także na szczególną rolę relacji
interpersonalnych. Z perspektywy koncepcji psychodynamicznych w ro-
dzinach osób chorych na schizofrenię dostrzega się przewagę związków
symbiotycznych oraz procesów introjekcyjno-projekcyjnych (Lidz i wsp„
1965; Alanen i wsp., 1985; Searles, 1965; Volkan, 1990, za: Rakkolainen
i wsp„ 1991). Wyniki badań prowadzonych przez zespół Alanena wskazują
jednoznacznie, że jakość związków interpersonalnych w rodzinach chorych
na schizofrenię ma podstawowe znaczenie zarówno dla rozwoju choroby,
jej przebiegu, jak i wyboru terapii (Keinanen i wsp., 1989; Portin, Alanen,
1997). Interakcje są również elementem kluczowym w interwencjach od-
wołujących się do perspektywy systemowo-konstrukcjonistycznej (Rakk-
olainen i wsp., 1991; Lehtinen, 1994). Interwencja tego typu podejmowana
jest możliwie jak najwcześniej, tzn. w 2-3 ·dni po przyjęciu pacjenta do
szpitala, a niekiedy wręcz przed hospitalizacją psychiatryczną. Odwołuje
się ona do systemu społecznego, w jakim żyje pacjent. Polega na spotkaniu
terapeutycznym, w którym biorą udział pacjent, jego rodzina lub inne
ważne dla pacjenta osoby oraz trzej-czterej członkowie personelu. Istotą
takiej interwencji systemowej jest stworzenie tzw. systemu granicznego
(border system) (Seikkula, 1987 - za: Rakkoli:iinen i wsp., 1991). Spotkanie
takie z jednej strony umożliwia systemową diagnozę rodziny, która
podstawą dalszych interwencji, a równocześnie jest sama przez się inter-
wencją systemową, w której podejmuje się pracę nad utraconą ciągłością
procesu wymiany. Współpraca pomiędzy poszczególnymi członkami syste-
mu umożliwia utraconą poprzez psychozę intrapsychiczną i interperso-
nalną integrację. Ten koewolucyjny proces zachodzący podczas spotkania
pacjenta, jego rodziny oraz terapeutów jest istotą stosowanego przez Fi-
nów podejścia konstrukcjonistycznego w leczeniu psychoz. Psychoza jest
38
rozumiana jako chwilowa utrata integracji zarówno procesów umy-
słowych, jak i interaktji (Pao, 1979; Lehtinen, 1994). Według Maturany
i Vareli (1980, 1987) integracja oznacza tworzenie struktury, która jest po-
łączeniem oddzielnych fenomenów; np. umysł i interaktja są powiązane
poprzez koewolucyjny proces. Struktura oddzielnych osób oraz ich inter-
akcji jest osiągnięta poprzez stałą koordynację zachowań interakcyjnych
oraz ich koordynacji w języku. Prostym przykładem jest potoczny język:
najczęściej poszczególne osoby podzielają znaczenie słów. Jeśli występuje
różnica w znaczeniu, to podejmowana jest dyskusja, która ma doprowa-
dzić do uzgodnienia znaczeń, czyli do wzajemnego zrozumienia. Percepcja
świata nie jest więc fenomenem indywidualnym, lecz jest produktem cią­
głej wymiany z innymi ludźmi. Ta interakcyjna percepcja świata istnieje
zarówno w interakcji, języku, jak również w indywidualnej percepcji rze-
czywistości i jest pod stałym wpływem doznań sensorycznych płynących
z zewnątrz. Z kolei interpretacja tych doznań zmysłowych zależy od perce-
pcji rzeczywistości. Jeśli dochodzi do przerwania procesu wymiany (co
w tradycyjnym medycznym modelu leczenia jest najczęstszą reakcją na
dziwaczne i niezrozumiałe psychotyczne objawy pacjenta), to ta jego część
doświadczeń nie może być zintegrowana z innymi doświadczeniami intra-
psychicznymi czy interpersonalnymi.
Stosowanie interwencji systemowych w ostrej fazie choroby jest ambit-
nym i nowatorskim przedsięwzięciem terapeutycznym. Alanen i wsp.
(1997) nie zgadzają się z poglądami tych, którzy uważają, że zanim zacznie
się psychoterapeutyczną pracę, powinno się najpierw zredukować objawy
psychotyczne dużymi dawkami neuroleptyków. Nie odżegnując się od le-
czenia farmakologicznego, uważają, że psychoterapia powinna być włączo­
na od samego początku, tak by objawy psychotyczne mogły zostać powią­
zane z problemami życiowymi pacjenta i jego rodziny. Ma to kluczowe zna-
czenie dla efektywnej terapii w schizofrenii.
W modelu fińskim terapia rodzinna pacjenta z rodzinami generacyjny-
mi jest szczególnie zalecana wobec dwóch grup pacjentów i ich rodzin (Ala-
nen, 1997). Pierwszą grupę stanowią głęboko zaburzeni młodzi pacjenci
chorzy na schizofrenię, którzy mają zdecydowanie ograniczone zewnętrzne
kontakty społeczne oraz u których występuje nieadekwatna dyferencjacja
od rodziców. Wskazania do terapii rodzinnej występują również w przy-
padku grupy pacjentów mniej zaburzonych w porównaniu z poprzednimi,
u których ostre epizody schizofreniczne związane są z ambiwalencją wo-
bec wzrastającej niezależności od rodziny.
Również wobec pacjentów, którzy założyli własne rodziny, istnieją
wskazania do terapii rodzinnej lub małżeńskiej. Psychoza jest w takich
przypadkach najczęściej interpretowana jako regresywna dekompensacja,
związana z problemami wewnątrzrodzinnymi. Podjęcie terapii nastawio-
nej na rodzinę przyspiesza powrót do zdrowia oraz zapobiega petryfikacji
roli chorego psychicznie.
39
2.4. Helm Stierlin: przeciw dekontekstualizacji i „eks-
komunice"
Dostrzegając w rodzinach schizofrenicznych trudności w separacji oraz
towarzyszącą temu trudność w otwartym i konstruktywnym rozwiązywa­
niu konfliktów, Hełm Stierlin i jego zespół uważają, że efektywna terapia
rodzin powinna zmierzać w kierunku zwiększania autonomii pacjenta
oraz podnosić umiejętność rodziny w rozwiązywaniu konfliktów.
W pracach powstałych w Jatach dziewięćdziesiątych zespół Stierlina
wzbogacił perspektywę linearną o systemową analizę relacji między pa-
cjentem a rodziną. Według zespołu z Heidelbergu system rodzinny może
uczestniczyć w procesie petryfikacji psychozy i w tzw. wykluczaniu („eks-
komunice") psychotycznego członka rodziny. Terminu „ekskomunika" uży­
wa Stierlin do opisu ~rocesu, jaki zachodzi w rodzinie w związku z poja-
wieniem się psychozy . Osoba chora zaczyna być traktowana jako szalona,
nieodpowiedzialna i nieosiągalna drogą rozumienia empatycznego. Proces
stawania szalonym ma zwykle interakcyjny charakter: jest wkompono-
wany w system wzajemnych interakcji pomiędzy identyfikowanym pacjen-
tem a jego najbliższym otoczeniem społecznym. Stierlin odwołuje się do
angielskiego psychiatry, Dennisa Scotta (1967, za: Stierlin i wsp„ 1995),
który opisując analogiczne zjawiska, określał je jako zamknięcie (closure)
oraz zabicie tożsamości (identity murder). Proces taki przebiega w kilku
fazach: zwykle młody człowiek zaczyna przyciągać negatywną uwagę ro-
dziców, gdy zaczyna zachoWJWać się ,jakoś inaczej", na przykład często się
zamyśla, łatwo się ekscytuje, ma kłopoty w nauce czy pracy, staje się po-
dejrzliwy. Zwiększona czujność rodziców WJraża się poprzez koncentrację
na tych zachowaniach, co w efekcie je wzmacnia. Prowadzi to u rodzica do
skojarzenia i przypomnienia sobie zachowań innych osób, najczęściej z ro-
dziny, które były albo są naznaczone etykietą chorego psychicznie. W efe-
kcie najczęściej dochodzi do szukania pomocy u profesjonalistów: lekarza
rodzinnego, neurologa, a w końcu psychiatry, który potwierdza diagnozę
szaleństwa. W ten sposób osoba zdiagnozowana jako psychotyczna zostaje
zamknięta we własnych, wewnętrznych percepcjach i myślach, które wy-
mknęły kontroli intrapsychicznej i interpersonalnej. Proces wymiany
czy dialogu zostaje przerwany. To, co przeżywa i myśli taka osoba, zostaje
uznane za szalone, a więc przestaje być traktowane poważnie. Prowadzi to
do dalszego nasilenia objawów i najczęściej owocuje instytucjonalną izola-
cją. Hospitalizacja psychiatryczna nadaje takiej osobie status pacjenta
chorego psychicznie. Im bardziej przystosuje się on do tej roli, tym trud-
2 Pojęcie excommunication może być rozumiane zarówno jako „wyklęcie", .wykluczenie",
jak i 0 eks-komunikacja", czyli .poza porozumieniem". Stierlin nie odżegnuje się od tej dwu-
znaczności.
40
niejszy jest powrót do normalnego świata. Z reguły diagnoza medyczna
uwalnia od odpowiedzialności zarówno osobę chorą, jak i jego rodzinę.
Odpowiedzialnymi za przebieg choroby i leczenie stają się eksperci, czyli
psychiatrzy. W ten sposób możliwość wpływu na psychotyczne zachowanie
zdecydowanie się zmniejsza.
Celem terapii rodzinnej jest odwrócenie tego procesu, a adekwatnym
sposobem do tego są spotkania rodzinne. Pierwszym krokiem jest uczenie
rodziny uważnego słuchania tego, co pacjent ma do powiedzenia, oraz
wprowadzenie do dialogu tego wszystkiego, co na pierwszy rzut oka jest
dziwaczne i niezrozumiałe. Dzieje się to poprzez odniesienie psychotycz-
nych treści do kontekstu codziennego życia oraz doświadczeń osoby chorej.
Zachowania wcześniej oceniane jako jednoznacznie psychotyczne, teraz
powiązane z kontekstem i wcześniejszymi doświadczeniami zaczynają
mieć swój sens. W ten sposób podważona zostaje koncepcja choroby jako
czegoś spoza kontekstu, a to z kolei umożliwia oddanie odpowiedzialności
zarówno w ręce rodziny, jak i samej zainteresowanej osoby. Psychotyczne
zachowania przestają być widziane jednostronnie, stają się elementem in-
terakcyjnego procesu zachodzącego zarówno w wymiarze interpersonal-
nym, jak i intrapsychicznym. Uwolnienie się od jednostronnej koncentracji
na chorobie czy symptomach pozwala przyjąć inne perspektywy, czyli no-
we aktywności, oraz otworzyć się na przyszłość. W ten sposób kształtuje
się i rozbudowuje te opisy, które koncentrują się na zdrowych zachowa-
niach. W efekcie u pacjenta rośnie zaufanie do siebie, następuje wzmoc-
nienie i poszerzenie własnych zasobów i możliwości.
W modelu tym dwa elementy wydają szczególnie ważne. Po pier-
wsze, do dialogu z rodziną wprowadza się pozornie niezrozumiałe psycho-
tyczne zachowania i w ten sposób dochodzi do współkonstruowania z ro-
dziną nowego znaczenia tego zachowania. Po drugie, gdy osiągnie się już
odwrócenie ekskomuniki, rodzina staje przed trudnością w radzeniu sobie
z konfliktami, jakie zostają odsłonięte, wraz z przeformułowaniem proble-
mów z medycznych na psychologiczne.
Podejście stosowane przez Stierlina i jego zespół okazało się użyteczne
wobec niektórych rodzin, zwłaszcza tych, w których korzystne wydaje się
"odmedykalizowanie" kontekstu leczenia oraz rozszerzenie uwagi na silne
strony i przyszłość pacjenta. Pytanie, czy jest ono korzystne dla wszy- _,.-
stkich rodzin, wymaga dalszych badań i doświadczeń klinicznych. ~
2.5. Michael White: podejście narracyjne
Terapeutą, który łączy myślenie systemowe (Bateson, 1972, 1980), spo-
łeczny konstrukcjonizm (Foucault, 1973, 1979, 1980) z antropologiczną
metodą interpretowania wydarzeń społecznych (Gennep van, 1960; Ge-
ertz, 1983; Gergen, Gergen, 1984; Bruner, 1986) jest australijski terapeu-
41
ta, Michael White. N a szczególną uwagę w jego poglądach zasługuje wątek
konstrukcjonizmu społecznego oraz związana z tym - krytyka klasycz-
nej psychiatrii.
White nie zajmuje się ani etiologią schizofrenii, ani jej wyleczalnością
w tradycyjnym tego słowa znaczeniu. Koncentruje się na tych zachowa-
niach pacjentów, które opisywane są jako najbardziej uciążliwe. Unika
przy tym nazw „schizofrenia" i „schizofrenik", a określając pacjenta jako
„osobę", akcentuje pozornie naukowe źródło nazwy medycznej ijej społecz­
ny, umowny charakter. Zabieg ten, pozornie jedynie językowy, ma te osoby
wzmacniać i zapobiega zniewoleniu, gdyż - według White' a określenie
„schizofrenik" pozbawia pacjenta jego osobowej tożsamości.
Diagnoza medyczna, tworząc samospełniającą się, pesymistyczną prze-
powiednię, sprawia, że życie tych ludzi jest zdeterminowane przez społecz­
ne interpretacje rzeczywistości (w tym WYPadku: interpretacje psychia-
trów i laików z ich pesymistycznymi wyobrażeniami o schizofrenii). Pesy-
mizm społecznej definicji schizofrenii jest tym groźniejszy, że z tej definicji
wynika wewnętrzna osobista narracja, „opowieść" biograficzna (White,
Epston, 1990), z niej zaś - „styl życia ludzi zapędzonych w kozi róg" (Whi-
te, 1987). Te zależności ilustrują podstawową tezę konstrukcjonizmu spo-
łecznego: definicja społeczna tworzy rzeczywistość.
Własna „opowieść" danej osoby (rozbudowany opis historii życia, per-
spektyw i możliwości) jest oparta na tych przypuszczeniach, przesłankach
i oczekiwaniach, które potwierdzają dotychczasowe przekonania. W ten
sposób osoba określona przez społeczeństwo jako nie dająca sobie rady
w życiu potwierdza wybór ,,kariery" nacechowanej nieodpowiedzialnością,
czy też - jak to ujmuje White - rezygnacją z odpowiedzialności. Szczegól-
ne rezultaty (unique outcomes), tzn. zachowania odbiegające od „nieodpo-
wiedzialnej kariery", pozostają w cieniu zachowań potwierdzających pesy-
mistyczną wersję społeczną. Osoby tak zdiagnozowane, zdaniem Michaela
White'a odwołującego się do pojęć Foucaulta (Foucault, 1979), stają się
ofiarami ,,normotwórczego osądu". W odpowiedzi na poczucie tak dotkliwej
klęski osoba rozwija w sobie skomplikowany i rozbudowany system uspra-
wiedliwień, a jednocześnie stale realizują się smutna historia i styl życia
zapędzonego w kozi róg (White, 1987, str. 50). Osoba z diagnozą schizofre-
nii stopniowo oddaje własną władzę i odpowiedzialność (zgodnie ze społe­
cznym oczekiwaniem) na rzecz rodziny. Im bardziej nieodpowiedzialna
staje osoba zdiagnozowana, tym bardziej odpowiedzialna staje ro-
dzina. Cykl ten wzmacniany jest przeplatającymi poczuciem krzywdy
i winy. W momentach, gdy poczucie frustracji u rodziców prowokuje wy-
buch agresji u osoby zdiagnozowanej, cykle te zostają chwilowo przerwa-
ne. Jednak wybuchy takie, zdaniem White' a, tylko potwierdzają coraz bar-
dziej polaryzujące się stanowiska każdej ze stron.
Centralnym punktem zainteresowania White' a jest to, czy rodziny do-
świadczają terapii jako czegoś upełnomocniającego, WYPOsażającego w siłę
42
(empowering), czy też czegoś podporządkowującego. Czy proces, w którym
rodzina uczestniczy, zachęca ją do stworzenia alternatywnych opisów pro-
blemu, stanowiących wyzwanie wobec doświadczanej w związku z proble-
mem opresji, czy tylko opresję wzmaga (White, 1987, str. 51). Alternatywne
opisy problemu stwarzają dla rodziny okazję do zobaczenia własnej „opo-
wieści" innymi oczami.
Posługując się analogią tekstu, White wprowadza pojęcie dekonstru-
kcji. Analizowana jest ta narracja, która powoduje trudności w życiu pa-
cjenta, a następnie „autor" (w tym WYPadku - pacjent) „przepisuje" włas­
ną opowieść na bardziej optymistyczną. Uzyskawszy opowieści odmienne
od dominującej, White uwyraźnia członkom rodziny dylemat wyboru po-
między starym a nowym opisem rodzinnych problemów.
Na postępowanie terapeutyczne w podejściu narracyjnym składa się
kilka podstawowych technik: eksternalizowanie problemu, skracanie cza-
su, pytania komplementarne, podważanie wyobrażeń o człowieczeństwie,
karykatura i seriale rodzinne oraz umieszczanie nawrotów w kontekście
postępu. Chociaż są to techniki, które White rozwinął, pracując z osobami
z problemami o innym charakterze (White, 1986), używane są one także
do pracy z rodzinami z osobą ze zdiagnozowaną schizofrenią. Kluczem do
terapii jest stawianie pytań w taki sposób, by znaleźć inne niż dotychczas
opisy wydarzeń.
• Eksternalizacja problemu polega na „wyprowadzeniu problemu poza
osobę". Dzięki temu problemem staje problem, a nie osoba, która go
ma. W czasie spotkań rodzinnych rodzina aktywnie uczestniczy w procesie
eksternalizowania. pytania dotyczące wpływu schizofrenii na życie rodzin-
ne służą podkreśleniu zewnętrznego wymiaru schizofrenii oraz prześle­
dzeniu, w jaki- nieświadomy sposób krewni mogą uczestniczyć w pod-
trzymywaniu „stylu życia osoby zapędzonej w kozi róg''. Przykładowo: „Ja-
ki wpływ wywiera schizofrenia na wasze życie i relacje rodzinne?'', „W jaki
sposób zostałeś »Zapędzony w kozi róg« przez schizofrenię?", „W jaki spo-
sób schizofrenia pomaga w trenowaniu tego stylu życia?". Pytania prowa-
dzące do opisu wpływu schizofrenii na rodzinę są przeciwstawiane drugie-
mu opisowi, który dotyczy wpływu rodziny na schizofrenię. W tych pyta-
niach poszukuje się pozytywnych, wyjątkowych rezultatów (unique outco-
mes), które często są przez rodzinę nie doceniane i pomijane. Terapeuta
poprzez odpowiednie pytania pomaga odnaleźć owe pozytywne wyjątki.
Przykładowo: „Jak to się stało, że w tym momencie nie »dałeś się zapędzić
w kozi róg«?", „Które ze swoich przyzwyczajeń musiałeś zlekceważyć, by
tym razem uwolnić się od tego stylu życia?", „Czy dostrzegasz, podobnie
jak ja, że twój sprzeciw wobec tamtych zwyczajów jest niezmiernie waż­
ny?", „Jak zmieniłoby się twoje samopoczucie, gdybyś dostrzegł wagę tego
kroku w takim stopniu, jakja?".
43
 • "Skracanie czasu" jest techniką, która pomaga rodzinom głębiej zro-
zumieć, w jaki sposób w danym momencie podtrzymują u osoby zdiagno-
zowanej styl życia w kozi róg. Pomaga to ujawnić i przeciw-
stawić się tendencjom rodziny do przyzwyczajenia się do przytłaczającej
siły problemów. Pomagają w tym na przykład takie pytania: "Jeśli czułbyś,
że jesteś zmuszony nadal towarzyszyć schizofrenii, co musiałbyś robić, by
w pełni zrealizować osoby zapędzonej w kozi róg«?", "Jak by to
wpłynęło na przyszłość twojego życia i relacji w rodzinie?", „W jaki sposób
te przyzwyczajenia mogą zniszczyć przyszłość waszego życia i waszych re-
lacji?".
• Pytania komplementarne dostarczają rodzinie podwójnego opisu pro-
blemów doświadczanych jako uciążliwe. Pytania te pozwalają krewnym
uwolnić się od własnych zachowań sprzężonych z problemami osoby zdiag-
nozowanej. Przykładowo: „W jaki sposób twoje uleganie schizofrenii za-
prasza twoich rodziców do myślenia za ciebie?", "W jaki sposób poczucie
winy wpływa na to, że ulegasz zaproszeniu syna/córki, aby myśleć za
nich?".
• Podważanie wyobrażeń społecznych na temat tego, co to znaczy być
normalnym, jest oparte na przeciwstawieniu „osądowi normalności"
(Foucault, 1979). Technika ta polega na kwestionowaniu powszechnie
w społeczeństwie przyjmowanych założeń, przesłanek i oczekiwań. Pyta-
nia poszukujące pozytywnych ocen osoby zdiagnozowanej pomagają rodzi-
nie docenić to, co jest. Przykładowo: „Jeśli udałoby ci docenić twoje wy-
jątkowe zachowanie, to co by mi to nowego powiedziało o tobie?", „Co tobie
to mówi nowego o twoich możliwościach?", „Co ja mógłbym z tego uznawać
za wartościowe?", „Gdybyś potrafił docenić siebie wbrew swojej ambicji, to
co ceniłbyś najbardziej?".
• Karykatura i „seriale rodzinne" jest techniką wprowadzaną przez Mi-
chaela White'a w wypadku, gdy stare zachowania i przyzwyczajenia są
tak silne, że nowe zachowania nie pojawiają się. W takich sytuacjach
wprowadzana jest osoba, która gra rolę osoby zdiagnozowanej,
ralnie przedstawiając wszystkie problemy i przyzwyczajenia w sposób
skrajny. Gdy osoba zdiagnozowana zaczyna zmieniać swoje przyzwyczaje-
nia, karykatura jest stopniowo wycofywana. White twierdzi, że ta metoda
jest szczególnie skuteczna wtedy, gdy osoba zdiagnozowana niechętnie
przychodzi na terapię. Osoby te, widząc swoją karykaturę, często przycho-
dzą na następną sesje, by zobaczyć kolejny odcinek serialu rodzinnego.
• Nawrót jest opisywany w kontekście postępu, gdyż jego ewentualne
wystąpienie mogłoby wywołać w rodzinie i osobie zdiagnozowanej poczucie
klęski i powrót do stanu wyjściowego. Według White'a, postęp można uj-
44
mować metaforycznie jako „trzy kroki do przodu - dwa kroki wstecz", bez
liczenia kroków, lecz ze zwróceniem uwagi na kierunek. Nawroty są opisa-
ne jako utrzymywanie się starych nawyków pomimo nowych możliwości.
Nawroty sygnalizują konieczność odpoczynku, czasem nawet takiego, któ-
ry wymaga hospitalizacji. White odwołuje się tu do antropologicznego poję­
cia rytuału przejścia (a rite of passage) (Gennep van, 1960, za: White,
1987). Rytuał taki może przybrać formułę „podróży", która "wymaga" pew-
nej ilości nawrotów, aby móc przejść do następnej fazy rozwoju osobistego.
White sugeruje, że można zaplanować krótką hospitalizację przed ostate-
czną koniecznością przyjęcia do szpitala i że hopitalizacja taka powinna
być poprzedzona ceremonią, która podkreśliłaby zarówno sukcesy i doty-
chczasowe osiągnięcia, jak i uwzględniała potrzebę odpoczynku od ciężkiej
pracy.
Przedstawione tu podejścia White' a i proponowane przez niego techniki
mogą budzić tym silniejsze kontrowersje, im bardziej jesteśmy przyzwy-
czajeni do tradycyjnego modelu jego propozycji ma
skrajnie antypsychiatryczną wymowę, co - jak się wydaje - wynika z ba-
gatelizowania biologicznego wymiaru choroby. Nie zmienia to faktu, że ob-
serwacje White'a i jego propozycje praktyczne wzbogacają obraz choroby
i leczenia, a niekiedy obnażają pułapki biomedycznego zadufania.
2.6. Koncepcje cyrkularne: implikacje praktyczne
Zarysowane powyżej podejścia Gianfranco Cecchina, Yrjo Alanena,
Helma Stierlina czy Michaela White'a stanowią przykłady wykorzystania
epistemologii konstrukcjonistycznej i modelu systemowego do terapii ro-
dzin w schizofrenii. Charakterystyczne cechy tych propozycji to dostrzega-
nie cyrkularności zjawisk, traktowanie języka jako tworzącego znaczenie
dla faktów, a nawet tworzącego fakty oraz wrażliwość na interpersonalny
i społeczny kontekst psychozy. Szczególnie godny podkreślenia jest fakt, że
terapeuci systemowi odstępują od wskazywania na rodziców jako winnych
zachorowania. Nie tylko rodzina wj_Jływa na pacjenta, ale także pacjent
wpływa na ("prowokuje") rodzinę. Rodzina jest traktowana nie jako jeden
z czynników, lecz jako system, w którym rozgrywające się zjawiska podle-
gają prawom systemu. Terapeuta analizuje te zależności (zwane niekiedy
„pętlą") i sprawdza, w którym miejscu tego lari.cucha pojawia się patologia.
Następnie terapia może polegać na sprawdzeniu, na ile elementy „patolo-
giczne" można zastąpić zachowaniami pożądanymi.
Możliwe są tu dwa kierunki pracy. Jeden, oparty jest w większym sto-
pniu na podejściu strategicznym, w którym badane są strategie rodzinne
oraz poszukiwane są strategie alternatywne, mające prowadzić niejako do
„przechytrzenia" rodziny albo rodzinnej patologii. Określenie „przechy-
45
trzyć'', chociaż brzmi niezbyt elegancko, niekiedy odzwierciedla klimat se-
sji terapeutycznych. W podejściu tym, jakkolwiek rodzina nie jest oskarża­
na wprost, to jednak bywa traktowana "odgórnie": terapeuta zakłada, że
lepiej wie, co rodzinie jest potrzebne do prawidłowego funkcjonowania.
Taki nastrój i nastawienie terapeuty nie są obecne w podejściu kon-
strukcjonistycznym, gdzie terapeuta wraz ze wszystkimi członkami rodzi-
ny szuka nowych znaczeń, nowych „map", które wyprowadziłyby rodzinę
i patjenta z impasu życiowego.
W obu tych kierunkach czynnik biologiczny na ogół nie jest uznawany
za istotny, a farmakoterapia w leczeniu schizofrenii traktowana jest z re-
zerwą, a niekiedy wręcz jest poddawana krytyce. Systemowość jest tu ro-
zumiana jako cyrkularność na poziomie systemu rodzinnego, z ominięciem
lub usunięciem na drugi plan piętra biologicznego. W III przedsta-
wiona zostanie próba pokonania tego ograniczenia.
Bibliografia
Alanen Y.O„ Rakkolainen V., Rasimus R., Laakso J„ Kaljonen A.:
Psychotherapeutically oriented treatment of schizophrenia: results of 5-year-fol-
low-up. Acta Psychiatrica Scandynavica, Suppl., 1985, 319, 31-49.
Alanen Y.O.:An attempt to integrate the individual-psychological and interactio-
nal concepts of the origins of schizophrenia. Br. J. Psychiatry, Suppl., 1994 Apr„
23, 56-61.
Alanen Y.O„ Lehtinen K., Rakkolainen V., Aalto n en J.: Need-adapted
treatment of new schizophrenic patients: experiences and results of the Turku
Project. Acta Psychiatr. Scand., 1991 May, 83, 5, 363-372.
Alan en Y.O.: Vulnerability to schizophrenia and psychotherapeutic treatment of
schizophrenic patients: towards an integrated view. Psychiatry, Summer 1997,
60 (2), 142-157.
Anderson H., Goolishian H.: Human systems as linguistic systems: Prelimi-
nary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Pro-
cess, 1988,27,371-393.
Barbaro de B., Górniak L.: Mediolańska szkoła terapii rodzin. Wywiad
z Gianfranco Cecchinem. W: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin.
Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995.
Bateson G.: Steps to an ecology of mind. Ballantine Books, New York 1972.
Bateson G.: Mind and nature: A necessary unity. Bantam Books, New York
1980.
Berger P.L., Luckmann T.: The social construction of reality. Anchor Press,
Garden City 1966.
Bruner E:. Ethnology as narrative. W: Turner V., Bruner E. (eds): The an-
thropology as ex;perience. University oflllinois Press, Chicago 1986.
46
Cecchin G.: Hypothesizing, circularity and neutrality revised: An invitation to
curiosity. Family Process, 1987, 26, 405--413. Polskie tłumaczenie w: Cecchin
G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ,
Kraków 1995.
Cecchin G.; How tu use the bias oftherapist? W: Zeig J.K, Gilligan S. (eds):
Brief Therapy: myths, methods and metaphors. Brunner & Mazeł, New York
1990. Polskie tłumaczenie w: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Ro-
dzin. Wybór prac. Collegium Medicum U.J, Kraków 1995.
Cecchin G.: Budowanie możliwości terapeutycznych i ich lekceważenie. W: Cec-
chin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum
UJ, Kraków 1995.
Fo u ca u I t M.: The birth of the clinic; An archeology of medical perception. Tavi-
stock, London 1973.
Foucault M.: Discipline and punish: The birth of the prison. Peregrine Books,
Middlesex 1979. Wydanie polskie: Nadzorować i karać. Narodziny więzienia.
Przekład i posłowie T. Komendant. Aletheia-Spacja, Warszawa 1993.
Fo u ca u I t M.: Power I knowledge: Selected interviews and other writings. Panthe-
on Books, New York 1980.
Gee rtz C.: Local knowledge: Further essays in interpretive anthropology. Basic
Books, New York 1983.
Gen nep van A.: Rite ofpassage. University of Chicago Press, Chicago 1960.
Gergen M.M., Gergen K.J.: The social construction of narrative accounts. W:
Gergen K.J. i Gergen M.M (eds): Historical social psychology. Lawrence
Erlbaum Associates, Hillsdale 1984.
Jaspers K.: Allgemeine Psychopathologie. Wyd. VI. Springer Verlag, Heidelberg-
Berlin 1953.
Keinanen M„ Virtanen H., Kaljonen A.:Structural couplings between in-
dividual development and the epigenesis of family relations in schizophrenia:
an eight-year-follow-up. Contemporary Family Therapy, 1989, 11, 2, 75-88.
Lehtinen K.: Need·adapted treatment of schizophrenia: family interventions.
British Journal of Psychiatry, l994, 164, suppl. 23, 89-96.
Li dz T„ Fleck S., Cornelison A.R.:Schizophrenia and thefamily. Internatio-
nal Universities Press, New York 1965.
Maturana H.R„ Varela F.J.: Autopoiesis and cognition. Reidel Press, Boston
1980.
Maturana H.R„ Va re la F.J.: The tree of knowlege: the biological roots of hu-
man understanding. New Science Library, Boston 1987.
Pa o P.N.: Schizophrenic disorders; The01y and treatment from a psychodynamic
point of view. International Universities Press, New York 1979.
Pare D.P.: Of Families and Other Cultures: The Shifting Paradigm of Family
Therapy. Family Process, 1995, 34, 1, 1-19.
Portin P„ Alanen Y.O.: A critical review of genetic studies of schizophrenia. I.
Epidemiological and brain studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1997, 95,
1, 1-5.
47
 if
•..

Rakkoliiinen V., Lehtinen K., Alanen Y.0.: Need-adapted treatment of

schiwphrenic processes: the essential role of family-centered therapy meetings.
Contemporary Family Therapy, 1991, 13, 6, 573-582.
Retzer A.,Stierlin H„ Weber G„Simon F.B„Schmidt G.:Ontheoutco-
me of manie-depressive, schizo-affective and schizophrenic psychoses after syste-
mie family therapy. Maszynopis, 1995.
Scott R.D., Ashworth P.L.: Closure at the first schizophrenk breakdown: A fa-
mily study. British Journal of Medical Psychology, 1989, 14, 190--213.
Searles H.F.: Collected papers on schizophrenia and related subjects. Internatio-
nal Universities Press, New York 1965.
Selvini Palazzo li M., Boscolo L„ Cecchin G„ Pr a ta G.: Hypothesizing-
Circularity -Neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Fami-
ly Process, 1980, 19, 3-12. Polskie tłumaczenie w: Cecchin G.: Mediolańska
Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995.
Stierlin H„ Ret zer A., Simon F.B., Weber G„ Schmidt G.: A systemie
treatment approach to psychoses. Maszynopis, 1995.
Vol kan V.D.: Psychoanalytic psychotherapy in schizophrenia. W: Boyer L.B„
Giovacchine P. (eds): Master clinicians in treating the regressed patient. Ja-
son Aronson, Northvale, New York 1990.
White M.: Negative explanation, restrain, and double desrciption: A template for
family therapy. Family Process 1986, 25, 2, 16S-184.
White M.: Family Therapy and Schizophrenia: Addressing the 'in-the-corner' life-
style. Dulwich Centre Newsletter, Adelaide 1987.
White M„ Epston D.:Narrative means to therapeutic ends. Norton, New York
1990.
White M.: Deconstruction and therapy. W: Epston D„White M.: Experience,
contradiction, narrative and imagination. Dulwich Centre Publications, North-
field 1992.
CZĘŚĆ II: PSYCHOEDUKACJA
Pierwsze teorie dotyczące roli rodziny w etiologii schizofrenii - opisane w po-
przedniej części - powstały pod koniec lat czterdziestych, a w następnych dwu-
dziestu latach przeżywały swój dalszy, burzliwy rozwój. Do psychiatrii rodzinnej
wprowadzone zostały nowe pojęcia, rozwijały i nadal rozwijają liczne kierunki
psychoterapii rodziny. Mimo tych niewątpliwych osiągnięć żadna z teorii nie przy-
niosła zadowalającej odpowiedzi na pytanie o rodzinne uwarunkowanie etiologii
schizofrenii. Wprowadzenie neuroleptyków do leczenia psychiatrycznego w latach
pięćdziesiątych umożliwiło wielu pacjentom chorym na schizofrenię opuszczenie
szpitali psychiatrycznych. W związku z tym wzrosła odpowiedzialność rodziny, ale
i jej obciążenie w opiece nad chorym patjentem. Deinstytucjonalizacja spowodowa-
ła, że badaczy zwróciła uwagę na praktyczne aspekty współżycia pacjenta
z jego rodziną i opiekunami. Powstało pytanie o wpływ czynników rodzinnych nie
tyle na powstanie pierwszych objawów i wybuch choroby, ile na sam przebieg schi-
zofrenii. Poniżej przedstawiona zostanie konceptja powszechnie uznana za trafnie
opisującą okoliczności nawrotu w schizofrenii: Expressed Emotion Theory oraz
podstawowe zasady i efektywność programów psychoedukacyjnych opartych na tej
konceptji.
 ir
;1

Maria Rostworowska

1.. Koncepcja Wskaźnika Ujawnianych Uczuć 1

1.1. Uwagi wstE2pne

Pionierskie badania nad wpływem czynników rodzinnych na występo­

wanie nawrotów w schizofrenii, nie poprzestające na spekulacjach teorety-
cznych, lecz oparte na wymiernych danych empirycznych, zostały podjęte
przez George'a Browna i współpracowników w 1958 roku w Londynie.
Podjęcie zagadnienia ,jak przebiega schizofrenia" w miejsce skazanego na
spekulacje problemu ,jak powstaje schizofrenia" pozwoliło na znaczący po-
stęp wiedzy na temat wpływu rodziny na chorobę. O ile bowiem badacze
zajmujący czynnikami rodzinnymi odpowiedzialnymi za etiologię cho-
roby napotykali w swej pracy problem rekonstrukcji związków rodzin-
nych, które istniały przed wybuchem pierwszych objawów choroby, o tyle
badacze zajmujący się wpływem rodziny na przebieg choroby mogli ograni-
czyć się do poszukiwania i precyzyjnego określenia ,,miary" dla aktualnego
funkcjonowania rodziny. W poszukiwaniu takiego wskaźnika grupa an-
gielskich badaczy w swoich pracach (Brown i wsp., 1958, 1959, 1962) usi-
łowała zidentyfikować cechy środowiska rodzinnego, które byłyby soirzeżo­
ne z niekorzystnym przebiegiem choroby w postaci nawrotów i stopniowej
deterioracji pacjenta. W tym celu stworzyli wiele skal pomiaru różnych
aspektów życia rodzinnego, w wyniku czego udało im się skonstruować
specjalny kwestionariusz (Camberwell Family Interview, w skrócie CFI)
oraz zidentyfikować poszukiwane czynniki, określane jako predyktory
przebiegu schizofrenii. Zgromadzona poważna ilość rzetelnych metodologi-
cznie badań, poddających się weryfikacji i replikacjom, pozwoliła na stwo-
rzenie koncepcji, którą w literaturze przyjęło się określać jako Expressed
Emotion Theory, a jej podstawowe „słowo-klucz" jako Index of EE2 • Tak

1
Niniejszy rozdział oparty jest na streszczeniu fragmentów nie opublikowanej pracy
doktorskiej M. Rostworowskiej: Zależność przebiegu schizofrenii od klimatu emocjonal·
nego rodziny mierzonego Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć, Kraków 1991.
2
Przyjęto tu tłumaczenie .Teoria Ujawnianych Uczuć", .Wskaźnik Ujawnianych Uczuć".

51
'
1,
li1~
 or
:~
więc badania te, podjęte w latach sześćdziesiątych, doprowadziły do wy-
pracowania narzędzia badawczego oraz zdefiniowania rodzinnych uwa-
runkowań przebiegu schizofrenii. W późniejszym okresie podjęto badania,
które pozwoliły określić zasięg teorii. Zbadano także, na ile Teoria Ujaw-
nianych Uczuć da się zaaplikować w różnych kulturach, na ile jej moc wy-
jaśniająca ogranicza do schizofrenii, jakie są jej ograniczenia, a jakie
mogą jej zastosowania praktyczne (np. w ramach terapii rodzin).
1.2. Rozwój koncepcji badania atmosfery rodziny za
pomocą CF!
Badania pionierskie i replikacyjne
Badania dotyczące wpływuatmosfery rodziny na przebieg choroby zo-
stały zapoczątkowane przez G. Browna i jego współpracowników w Re-
search Council Social Psychiatrie Unit w Londynie (Brown i wsp., 1958).
Inspiracją do tych badań była obserwacja, że przebieg choroby u pacjentów
chorych na schizofrenię, długo leczonych w szpitalu, zależał od rodzaju
środowiska, do którego powrócili. Pacjenci, którzy zamieszkiwali z rodzi-
cami lub współmałżonkami, mieli znacznie więcej nawrotów niż ci, którzy
zamieszkiwali z rodzeństwem, dalszymi krewnymi lub w hostelu. Ryzyko
nawrotu było znacznie wyższe, jeżeli pacjenci spędzali więcej czasu w bez-
pośrednim kontakcie z najbliższym krewnym, np. kiedy pacjent i jego
matka nie pracowali zawodowo. Fakt ten nie był związany z typem prze-
biegu choroby czy stanem psychopatologicznym pacjenta. W poszukiwaniu
czynników, charakteryzujących środowisko rodzinne i warunkujących
przebieg choroby, autorzy posługiwali wywiadami z krewnymi i pacjen-
tem. Na podstawie tych wywiadów uzyskiwano informacje o rodzaju emo-
cjonalnego związku krewnego z pacjentem, o ilości wspólnie spędzanego
czasu oraz o "emocjonalnym klimacie" rodziny. Te retrospektywne badania
doprowadziły do wniosku, że najwięcej nawrotów było w grupie pacjentów,
którzy po leczeniu zostali wypisani do rodzin ze szczególnie silnymi bądź
wrogimi związkami emocjonalnymi.
Dalsze badania pozwoliły rozwinąć narzędzia badawcze do oceny kli-
matu emocjonalnego rodziny. W 1962 roku G. Brown wraz ze współpra­
cownikami (Brown i wsp., 1962) opracowali metodę oceny wywiadu, która
pozwoliła określać emocje osoby (np. wrogość) na podstawie jej wypowiedzi
W polskim piśmiennictwie spotkać można także zwrot ,Wskaźnik Ujawnianych Emocji"
i .Wskaźnik Ekspresji Emocji". Określenia te mogą być mylące, gdyi; nie chodzi tu o zwyklą
zewnętrzną ekspresywność czy emotjonalność. Szczegółowa definicja i sens tych pojęć zosta-
ną omówione w dalszej części pracy.
52
czy zachowania. Badaniami objęto wówczas 128 mężczyzn chorych na
schizofrenię. Stan psychiczny został oceniony w chwili wypisu ze szpitala,
a następnie w chwili nawrotu lub - jeśli nawrót nie nastąpił po rocznym
okresie obserwacji. Równocześnie w odrębnym wywiadzie oceniano kon-
takt emocjonalny pacjenta ze znaczącym krewnym (matką lub żoną). Sto-
sunek krewnych do pacjenta oceniano w trzech wymiarach: (1) ekspresji
uczuć (niezależnie od tego, czy ujawniane emocje były "pozytywne", czy
,,negatywne"); (2) dominacji; (3) wrogości. Tak uzyskiwany wskaźnik „emo-
cjonalnego zaangażowania" opisywał relację rodzinną w skali czterosto-
pniowej. Zarówno treść wypowiedzi, ujawniane uczucie, jak i towarzyszą­
cy im niewerbalny przekaz (mimika, gest) oceniane były według „zdro-
worozsądkowego szacunku badającego". Ocenie poddawane było jedynie
zachowanie podczas wywiadu z badającym, przy równoczesnym założe­
niu, że było ono reprezentatywne dla relacji krewny-pacjent. Dwóch nie-
zależnych badaczy uzyskiwało zgodność w ponad 90%. Na tej podstawie
dokonano podziału na rodziny o wysokim i niskim „emocjonalnym zaanga-
żowaniu" (emotional engagement).
Badania potwierdziły dwie istotne hipotezy:
1. Znacznie częściej pogorszenie stanu psychicznego miało miejsce
w podgrupie pacjentów, których krewni ujawniali „wysokie emocjonalne
zaangażowanie" (76% w stosunku do 28% w podgrupie o niskim "emocjo-
nalnym zaangażowaniu"). Byli oni również znacznie częściej rehospitalizo-
wani (56% wobec 21%).
2. W rodzinach o wysokim „emocjonalnym zaangażowaniu" ilość pogor-
szeń i nawrotów zależała od czasu bezpośredniego kontaktu chorego z bli-
ską znaczącą osobą. Przekroczenie liczby godzin takiego kontaktu powyżej
35 w tygodniu w stopniu znaczącym korelowało ze wska:tnikiem nawrotu.
Powyższe badania stały inspiracją dla dalszych poszukiwań precy-
zyjnych narzędzi badawczych służących opisowi klimatu emocjonalnego
rodziny. W 1966 roku Brown i Rutter (Brown, Rutter, 1966; Rutter,
Brown, 1966) opracowali kwestionariusz zwany Camberwell Family Inter-
view (CFI). (Nazwa „Camberwell" pochodzi od nazwy dzielnicy Londynu,
w której znajduje się ośrodek przeprowadzający badania). Ta nowa forma
trwającego kilka godzin wywiadu z każdym znaczącym krewnym chorego
na schizofrenię poddana została przez autorów szczegółowej analizie pod
względem rzetelności i trafności oceny globalnej wskaźnika intensywności
ujawnianych uczuć. W wywiadzie starano się uzyskać dwa rodzaje infor-
macji. Jeden dotyczył wydarzeń i działań, drugi - emocjonalnych postaw
i uczuć. Dawało to możliwość odtworzenia sytuacji domowej. W dokład­
nym opisie rozpoczynającej się choroby czy kolejnego epizodu odkrywano
różne ważne aspekty życia rodzinnego, bardziej lub mniej zaburzonego
przez fakt choroby. Opis powstawał drogą zadawania konkretnych pytań,
np. o udział poszczególnych członków rodziny w pracach domowych, o czę­
stość występowania klótni, o ilość kontaktów pacjenta z pozostałymi człon-
53
kami rodziny. Okres ostatnich trzech miesięcy przed przyjęciem pacjenta
do szpitala był, zdaniem autorów, najbardziej miarodajny dla uzyskania
wiarygodnych informacji o WYdarzeniach i zachowaniach, z możliwością
odtworzenia ich częstotliwości. Podczas wywiadu, który był nagrywany,
prowadzono obserwację werbalnych i niewerbalnych zachowań krewnego.
Zwracano uwagę na towarzyszące im reaktje emocjonalne oraz opisywane
przeżycia z ostatnich trzech miesięcy. Przy ocenie uczuć brano pod uwagę
takie aspekty, jak ton głosu czy jego brzmienie. Skale emocji dotyczyły po-
miaru globalnego: ciepła, wrogości i emocjonalnego uwikłania, jak również
ilościowego pomiaru krytycznych czy pozytywnych uwag o pacjencie pod-
czas wywiadu. Półstrukturowany wywiad, który umożliwiał przestawianie
całych sekwencji kolejnych pytań, był bardziej przydatny niż sztywne trzy-
manie się kwestionariusza.
Autorzy udowodnili, że próba pomiaru emocjonalnych związków może
osiągnąć wysoki stopień zgodności (do 85% przez niezależnych badaczy),
ale tylko pod warunkiem odbycia przez nich intensywnego wspólnego tre-
ningu grupowego, zmniejszającego możliwość subiektywnej oceny wywia-
du. Podczas treningu, przy przesłuchiwaniu taśmy z wywiadem, odbywała
się grupowa dyskusja nad obecnością i intensywnością rozpoznawanych
emocji. Celem treningu było ustalenie jednolitych kryteriów rozpoznawa-
nia emocji oraz określanie ich intensywności na podstawie odpowiednich
skal. Tylko takie warunki zapewniały wysoki stopień rzetelności oceny
wywiadu.
W kolejnym badaniu Brown i wsp. (Brown i wsp., 1972) zastosowali
CFI jako narzędzie badawcze do określenia tzw. Wskaźnika Ujawnianych
Uczuć (Index of Expressed Emotion - EE) w rodzinach pacjentów chorych
na schizofrenię. Badania potwierdziły główną hipotezę: po przebadaniu
101 rodzin stwierdzono, że liczba nawrotów w ciągu 9 miesięcy po opusz-
czeniu szpitala u pacjentów z wysokim Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć
przez najbliższych krewnych WJllOSiła 58%, a w grupie o niskim
Wskaźniku UU 16%. Stwierdzono, że nawrót u pacjenta najsilniej koreluje
ze skalami dotyczącymi liczby uwag krytycznych wyrazanych przez krew-
nego, wrogości i emocjonalnego uwikłania.
Mechanizm działania postaw mierzonych przez Wskaźnik UU
Istotnym elementem badań było wykazanie zależności między
Wskaźnikiem UU a nawrotem. Krewny z wysokim Wskaźnikiem UU (kry-
tyczny lub nadmiernie uwikłany) jest źródłem stresującej atmosfery dla pa-
cjenta. Według hipotezy Browna, Birleya i Winga (Brown i wsp., 1972)
krewny "wysoki" we Wskaźniku UU warunkuje wysoki poziom wzbudzenia
neurofizjologicznego u pacjenta, przez co dochodzi do nawrotu choroby. Wy-
korzystując biologiczny wymiar wzbudzenia jako miarę wpływu krewnych
na pacjenta, badano (Tarierr i wsp., 1979), czy pacjenci będą bardziej wzbu-
dzeni w obecności swych krewnych o wysokim Wskaźniku UU, niż w obe-
54
cności krewnych o niskim Wskaźniku UU. Wzbudzenie badano poprzez po-
miar ciśnienia tętniczego krwi i spontanicznej fluktuacji przewodnictwa
skórnego (SFPS). Oceny dokonywano w warunkach eksperymentalnych,
w obecności krewnego, kiedy pacjenci pozostawali sami oraz w obecności
eksperymentatora. Okazało się, że współobecność krewnego o niskim
Wskaźniku UU wywierała wyraźny wpływ kojący na wzbudzenie pacjenta,
w postaci spadku spontanicznej fluktuacji przewodnictwa (SFPS) i spadku
RR. Takiego efektu uspokajającego nie wywoływali u pacjenta krewni o wy-
sokim Wskaźniku UU, których towarzystwo związane było z utrzymaniem
wysokiego poziomu SFPS i wzrostem RR. W badaniach replikacyjnych
(Sturgeon i wsp., 1984) uzyskano wyniki potwierdzające znaczącą różnicę
w przewodnictwie skórnym między pacjentami z rodzin o niskim i wysokim
Wskaźniku UU, wtedy kiedy rodzice są obecni przy eksperymencie. Różni­
cy tej jednak nie stwierdzono, gdy przy badaniu rodzice byli nieobecni. Au-
torzy wykazali również, że na podstawie jedynie badania wzbudzenia pa-
cjenta można przewidzieć z prawdopodobieństwem 0,87 profil Wskaźni­
ka UU u jego krewnego. W badaniach N. Tarriera i wsp. (1979) pomiar do-
tyczył chronicznych pacjentów chorych na schizofrenię i był robiony w do-
mu, podczas gdy badania Sturgeona były wykonywane w warunkach labo-
ratoryjnych i dotyczyły pacjentów w ostrym stanie.
W następnych badaniach N. Tarrier i C. Barrowclough (Tarrier, Bar-
rowclough, 1984, 1987) wykazali, że znaczący wzrost wzbudzenia wywołu­
ją krewni o wysokim Wskaźniku UU jedynie w okresie psychotycznego
epizodu. Natomiast znaczący spadek wzbudzenia wywołują krewni o ni-
skim Wskaźniku UU, ale tylko w okresie remisji objawów. Taki kierunek
zmian miał miejsce w 9 z 10 badanych sytuacji. Autorzy badań przedsta-
wiają trzy możliwości wyjaśniające wynik. Według pierwszej koncepcji, je-
śli znaczący wzrost wzbudzenia w odpowiedzi na wysoki Wskaźnik UU
ujawnia się jedynie podczas nawrotu, a spadek w odpowiedzi na niski
Wskaźnik UU krewnych ujawnia się jedynie w czasie remisji objawowej
pacjenta, wtedy charakter odpowiedzi może być nie związany z epizodem.
Według drugiej koncepcji, odpowiedź podczas epizodu jest wyrazem po-
datności pacjenta, która predysponuje do nawrotu, dopóki wysoki
Wskaźnik UU u krewnego nie zostanie obniżony. Trzecia hipoteza zakła­
da, że odpowiedzi pacjenta podczas epizodu psychotycznego, w obecności
wysokiego UU krewnego, mogą być modelowane przez psychopatologię.
Na przykład w badaniach z 1970 roku A. Cooklin i współpracownicy wyka-
zali (Cooklin i wsp., 1970), że w okresie poprzedzającym wybuch objawów
produktywnych w postaci omamów następuje wzrost wzbudzenia pacjen-
w
tów postaci wzrostu SFPS. To jednak nie wyjaśnia faktu niezależnego
wzrostu u badanego pacjenta SFPS rejestrowanego w obecności krewnego
o wysokim Wskaźniku UU. Powyższe badania, przeprowadzone na róż­
nych próbach pacjentów i w odmiennych warunkach, rzucają światło na
tezę, że emocjonalne wzbudzenie pacjenta jest wywoływane przez "wyso-
kich" we Wskaźniku UU członków jego rodziny.
55
r·
Hipoteza, że krewni z wysokim Wskaźnikiem UU stwarzają atmosferę
nieustannego stresu dla pacjenta, znalazła potwierdzenie w wynikach ba-
dań nad fizjologicznym wzbudzeniem oraz była weryfikowana w bada-
niach zajmujących się zależnością pomiędzy Wskaźnikiem UU a stresują­
cymi wydarzeniami. życiowymi. W poszukiwaniu związku pomiędzy stre-
sującymi wydarzeniami życiowymi, Wskaźnikiem UU a nawrotem po-
wstała hipoteza, że krewny „wysoki" we Wskaźniku UU może stanowić ek-
wiwalent „dziejącego się stresu". Birley i Brown wskazywali (Birley,
Brown, 1970), że u chorych na schizofrenię w okresie 3 tygodni przed na-
wrotem ostrych objawów istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpie­
nia stresujących wydarzeń życiowych, niż w innym, równie długim okre-
sie, który nie kończy się wybuchem objawów. Za „wydarzenia życiowe" uz-
nawano tylko te, które były niezależne od wpływów pacjenta i jego zacho-
wania. Takie wyniki sugerowały, że wydarzenia życiowe przyczyniają się
do wybuchu nawrotów.
Julian Leffi Christine Vaughn (Leff, Vaughn, 1980) sprawdzali związek
pomiędzy stresującymi wydarzeniami życiowymi a Wskaźnikiem UU, tra-
ktowanymi jako predyktory nawrotów. Potwierdzili wcześniejsze wyniki
uzyskane przez Browna i Birleya w 1970 roku, ale tylko dla rodzin ,,ni-
skich" we Wskaźniku UU, gdzie wydarzenia życiowe miały miejsce przed
nawrotem. Hipoteza ta nie znalazła wszakże potwierdzenia w rodzinach
o „wysokim" Wskaźniku UU. W następnych badaniach Leff i wsp. (Leff
i wsp., 1983) sprawdzali wpływ neuroleptyków na związek między
Wskaźnikiem UU a wydarzeniami życiowymi w relacji do nawrotu. Pacjen-
ci z rodzin o „wysokim" Wskaźniku UU, którzy zażywali leki, wykazywali
dużo większą wrażliwość na stresujące wydarzenia życiowe. Autorzy ci za-
proponowali wyjaśnienie tego zjawiska w oparciu o model stresu i wzbu-
dzenia (stress-arousal model). U pacjentów, których wzbudzenie osiąga pe-
wien stopień graniczny, nawrót jest nieuchronny, przy czym działanie neu-
roleptyków polega na podwyższaniu progu granicznego. Stresujące wyda-
rzenia życiowe podnoszą poziom wzbudzenia i wyzwalają nawrót, kiedy
wzbudzenie osiągnie próg graniczny. Krewni z wysokim Wskaźnikiem UU
także mogą wywoływać wzbudzenie powyżej progu granicznego. Stresujące
wydarzenia życiowe dlatego nie precypitują nawrotu u chorych z rodzin
o „wysokim" Wskaźniku UU, ponieważ i tak tam poziom wzbudzenia pa-
cjenta osiągnął poziom powyżej progu granicznego z powodu obecności
krewnego z wysokim Wskaźnikiem UU. Ponieważ leki podnoszą próg gra-
niczny, w rodzinach o wysokim Wskaźniku UU wydarzenia życiowe mogą
wyzwalać nawrót tylko u tych pacjentów, którzy zażywają leki.
Pomimo krytyki dotyczącej metodologii badań nad stresującymi wyda-
rzeniami życiowymi, uzyskane wyniki wskazują, że wysoki Wskaźnik UU
wpływa na pacjenta w taki sam sposób, jak stresujące wydarzenia
we. Innymi słowy, życie w rodzinie o wysokim Wskaźniku UU jest takim
nieustannie trwającym wydarzeniem życiowym.
56
1.3. Zasady przeprowadzania i oceny wywiadu CFI
W obecnie rozpowszechnionej wersji CFI (forma skrócona w stosunku
do pierwotnej) wywiad jest przeprowadzany z najbliższym krewnym
(współmałżonek, rodzic), tuż po przyjęciu pacjenta do szpitala. Wywiad
przeprowadzany jest z każdym z rodziców oddzielnie, a w razie potrzeby
również z innym znaczącym krewnym (zamieszkującym pod wspólnym
dachem). Zawiadomienie o wywiadzie krewni otrzymują listownie lub
wprost od lekarza. Akcentowany jest naukowy aspekt badania, które doty-
czy problemów przeżywanych przez rodzinę wobec faktu hospitalizacji.
Wywiad jest nagrywany na taśmie magnetofonowej. Przeprowadzany jest
w domu (w badaniach angielskich) lub w instytucji psychiatrycznej
(w USA). Nie stwierdzono istotnych różnic w zależności od miejsca prze-
prowadzania wywiadu. Niezbędne jest zapewnienie podczas wywiadu po-
czucia wzajemnego zaufania. Krewni pacjenta w sytuacji hospitalizacji
swego bliskiego przeżywają kryzys, któremu towarzyszą często uczucia
bezradności, osamotnienia, smutku czy winy. Osoba przeprowadzająca
wywiad powinna być wrażliwa na ten emocjonalny aspekt przeżywania,
stworzyć bezpieczną atmosferę, przyjmując postawę zrozumienia i „zain-
teresowania bez oceniania". CFI został tak skonstruowany, aby krewny
mógł w sposób łatwy i mimowolny opowiedzieć o chorobie pacjenta. Geor-
ge Brown i jego współpracownicy (Brown i wsp., 1962) są przekonani, że
krewny zapytany w neutralny sposób o szczegóły dotyczące objawów cho-
roby (np. „Czy może pan opisać ostatnie zachowanie pacjenta?", „Co się
działo?", „Kto był przy tym obecny?", „W jaki sposób zachowywały się obec-
ne osoby?") spontanicznie ujawni swoje emocje wobec pacjenta. Wywiad
dostarcza informacji obiektywnych (fakty i zachowanie z ostatnich trzech
miesięcy) oraz subiektywnych (uczucia i postawy wobec pacjenta). Prze-
prowadzający wywiad nie powinien krytykować braku jednolitej, spójnej
postawy u osoby udzielającej wywiadu. Skala uczuć w CFI jest jednobie-
gunowa, co oznacza możliwość oceny współistniejących sprzecznych uczuć:
uczucia ciepła i troski obok niechęci czy złości.
Wskaźnik Ujawnianych Uczuć (UU) oddaje klimat rodziny. Odzwier-
ciedla emocjonalną postawę najbliższych krewnych w stosunku do pacjen-
ta, którą są negatywne lub pozytywne uczucia, wyrażone wprost lub po-
przez konkretne zachowanie. Wskaźnik jest wysoki lub niski, w zależności
od poszczególnych składowych, tj. krytycyzmu, emocjonalnego uwikłania
i wrogości.
• ,,Krytycyzm" to ilość uwag krytycznych dotyczących pacjenta, jego
zachowania lub osobowości. Uwagi krytyczne, mierzone są na podstawie
treści lub tonu wypowiedzi krewnego o pacjencie. Treść krytyczna musi
zawierać wyraźnie negatywny wydźwięk emocjonalny, towarzyszący opi-
sowi zachowania czy osobowości. („Ja tego nie lubię, to mnie złości lub iry-
57
tuje"). Wokalne aspekty wypowiedzi, jej natężenie czy wysokość głosu,
kształtują ton wypowiedzi i mogą niekiedy być jedyną podstawą uznania
danej wypowiedzi za krytyczną. Skalowanie uwag krytycznych odbywa się
poprzez zsumowanie ich ilości w ciągu całego wywiadu.
• „Wrogość" może być wyrażona w formie „ataku" na chorego za to, jaki
jest, lub w formie ostrego, negatywnego, wyrażonego wprost uczucia od-
rzucenia (np. „Mam tego dość, nie chcę mieć z nim nic więcej do czynie-
nia"). Wrogość jest oceniana na podstawie globalnej oceny z całego wywia-
du w skali od O do 3 punktów.
• Przez „emocjonalne uwikłanie" (emotional ouerinuoluement) należy
rozumieć zachowania nadmiernie ochraniające, kontrolujące postawę ro-
dzica w związku symbiotycznym, nadmierne poświęcanie się lub przesad-
ne reakcje emocjonalne. Emocjonalne uwikłanie jest oceniane na podsta-
wie globalnej oceny z całego wywiadu w skali od O do 5 punktów.
• „Ciepło" jest wyrażane poprzez uczucie troski, empatii, współczucia
skierowanych do chorego, wyraża się poprzez zainteresowanie i zaangażo­
wanie w życie pacjenta, może być również wyrażone w postaci ciepła w to-
nie głosu. Ciepło oceniane jest globalnie na podstawie całego wywiadu.
• „Uwagi pozytywne" są to wypowiedzi zawierające pochwałę, aprobatę
zachowania lub zalety charakteru. Skalowanie uwag pozytywnych odbywa
się poprzez zsumowanie ilości uwag wypowiedzianych w ciągu całego wy-
wiadu.
Przyjmuje się, że Wskaźnik: UU jest wysoki wtedy, kiedy zachodzi jed-
na z następujących możliwości:
1) podczas wywiadu krewny wypowiedział 6 lub więcej uwag krytycz-
nych;
2) wrogość została oceniona w stopniu 1 lub wyżej;
3) emocjonalne uwikłanie zostało ocenione w stopniu 3 lub wyżej.
Pozostałe składowe Wskaźnika UU, tj. „ciepło" i „uwagi pozytywne",
nie mają znaczenia przy kwalifikowaniu rodziny jako „niskiej" czy „wyso-
kiej", mają natomiast znaczenie w tworzeniu całościowego obrazu emotjo-
nalnej postawy krewnego wobec pacjenta.
58
1.4. Wskaźnik. UU jako predyktor nawrotów w choro-
bach psychicznych
Uwagi wstępne
Od 30 lat wielu badaczy zajmuje się wpływem klimatu emocjonalnego
rodziny na przebieg choroby. Badania w większości dotyczyły schizofrenii,
były przeprowadzane w krajach o znacznych różnicach kulturowych:
w Wielkiej Brytanii, USA, Indiach, Japonii, Egipcie, Niemczech i w Pol-
sce, a także w wybranych grupach etnicznych (np. mówiący po hiszpańsku
Meksykanie mieszkający w USA). W ostatnich latach badaniami objęto
również inne grupy diagnostyczne: nerwice depresyjne, choroby afektyw-
ne, zaburzenia jedzenia, choroby somatyczne. Związek pomiędzy postawą
krewnego wobec pacjenta tuż po hospitalizatji a dalszym przebiegiem cho-
roby został potwierdzony w większości badań. W rodzinach, w których
chociaż jeden z krewnych był „wysoki" we Wskaźniku UU, tzn. krytyczny,
wrogi lub emocjonalnie uwikłany, ilość nawrotów była znacznie wyższa.
Związek pomiędzy Wskaźnikiem UU a nawrotami był niezależny od in-
nych badanych zmiennych, dotyczących stanu psychopatologicznego, da-
nych demograficznych czy innych czynników anamnestycznych. Poniższe
zestawienie przedstawia wyniki niektórych badań dotyczących predy-
ktywnej roli Wskaźnika UU.
Pogłębienie wniosków możliwe było poprzez metaanalizę wyników.
I tak, Norman Sartorius i jego współpracownicy (Sartorius i wsp., 1978)
w podsumowaniu badań prowadzonych jako International Pilot Study of
Schizophrenia dla 1202 pacjentów z 9 krajów wykazali, że w dwuletniej
katamnezie procent pacjentów z lepszymi wynikami i nie uszkadzającym
przebiegiem choroby jest znacznie wyższy w krajach rozwijających się (ta-
kich, jak Indie, Kolumbia, Nigeria) niż w krajach rozwiniętych (takich, jak
USA, Wielka Brytania, Czechosłowacja). Autorzy konkludują, że „społecz­
ne i kulturowe aspekty środowiska mają wpływ na różne wyniki i przebieg
schizofrenii w obu światach: rozwijającym się i rozwiniętym". J. Wing
(Wing, 1978) wyjaśnia uwarunkowania społeczno-środowiskowe rodzajem
i ilością społecznych więzi pacjentów. W krajach rozwijających się liczeb-
niejsze rodziny włączają krewnych, przyjaciół i sąsiadów do uczestnictwa
w rozwiązywaniu własnych problemów. W środowisku tym jest więc mniej
osądzających postaw wobec rodziny schizofrenicznej, panuje wręcz rodzaj
troski i wsparcia emocjonalnego oraz ekonomicznego. Niskie oczekiwania
indywidualnych osiągnięć oraz brak stygmatyzacji z powodu niekompe-
tencji prowadzą w konsekwencji do niższego poziomu lęku i mniejszego
uszczerbku w poczuciu własnej godności.
59
 Zestawienie wyników niektórych badań dotyczących predykcyjnej roli W artykule przeglądowym na temat ostatnich badań transkulturowych
Wskaźnika Ujawnianych Uczuć i ich wyników autorzy Bebbington i Kuipers (Bebbington, Kuipers, 1994)
-----
Wskaźnik poddali analizie 25 badań. Badania te przeprowadzono w różnych krajach,
Wskaźnik Potwierdz.enie
Grupa Czas nawrotu Wnioski między innymi w Australii, Hiszpanii, Włoszech, Niemczech, Jugosławii,
nawrotu predykcyjnej
Autorzy badana katamnezy u pacjentów
u pacjentów
roli i uwagi dodatkowe Kalifornii i Polsce. Analizowano wyniki dotyczące 1346 przypadków z ca-
badania z rodzin
w z rodzin o niskim UU Wskaźnika łego świata. Związek pomiędzy Wskaźnikiem UU a nawrotami był zna-
miesiącach
o wysokim uu mienny statystycznie i niezależny od położenia geograficznego danego
uu kraju. Do nawrotów w rodzinach o wysokim Wskaźnik:u UU dochodziło
Brown i wsp. Pionierskie badania
1962 128 12 76 28 + potwicrdwjące dwa i pół razy częściej niż w rodzinach o niskim Wskaźniku UU. Predy-
mężczy-m
Wielka hipotezę kcyjna rola Wskaźnika UU była identyczna dla obu płci. Kontakt typu face
Brytania o predykcyjnej roli
Wskaźnika UU
to face powyżej 35 godzin w tygodniu z rodzinami o wysokim Wskaźni­
Brown i wsp. Leki i rzadszy ku UU nasila ryzyko nawrotu, w przeciwieństwie do rodzin o niskim
1972 101 9 58 16 + kontakt z krewnymi Wskaźniku UU. Leki były niezależnie od Wskaźnika UU związane z ryzy-
Wielka osłabiają negatywny kiem nawrotu. Autorzy po wynikach uzyskanych z przeglądu badań wysu-
Brvtania wolvw wvs. UU
wają konkluzję, że predykcyjna rola Wskaźnika UU jest niezaprzeczalna
Vaughni Leff
1976 36 9 48 6 + jw. i dalsze badania replikacyjne nie są już potrzebne. Mimo to badania nad
Wielka predykcyjną rolą UU w przebiegu schizofrenii nadal są kontynuowane
Brvtania w różnych krajach. Przykładowo, Tanaka, Mino i Inoue (Tanaka i wsp.,
Leff W rodzinach z wys.
1981 36 24 62 20 + UU leki nie chronią 1995) wykazali, że Wskaźnik UU jest predyktorem nawrotów także w Ja-
Wielka przed nawrotem ponii.
Brvtania ---
Główne czynniki
Vaughn i wsp. ochronne
69 9 56 17 +
1984 w rodzinach 1.5. Wady i słabe strony EE Theory i CFI
Kalifornia o wysokim UU to
systematyczna
fannakoterapia Wady narzędzia badawczego
i krótki czas kan taktu
pacjenla Narzędzie badawcze, jakim jest Camberwell Family Interview (CFI),
zkrewnvmi
pomimo wielu zalet ma również pewne ograniczenia. Sam wywiad jest
KOttgen 52 Nie potwierdzono
1984 po I 9 58 65 - predykc)'.inej roli czasochłonny, żmudny i trudny do oceny. Umiejętność oceny posiadają wy-
Hamburn hn<m, Wskaźnika UU łącznie osoby, które przeszły odpowiednie szkolenie (praktyczne i teorety-
McMillan 77
24 63 39
Czulszym czne), co z natury rzeczy ogranicza możliwość stosowania go: do oceny wy-
i wsp. 1986 poi predyktorem: czas
trwania choroby
wiadu uprawnieni są "wtajemniczeni", przy czym nie oznacza to, by nie
Wielka hosp.
~- Brytania i farmakoterania istniał pewien margines subiektywności w ocenie Wskaźnika UU. W Ka-
Kamo 44 Regularne zażywanie nadzie (King i wsp., 1994) przeprowadzono badania wśród psychiatrów,
hiszpań-
9 59 26 + leków i czas pobytu
i Jenkins którzy znali koncepcję UU i stosowali ją w codziennej praktyce w celu
1987 skojęzyczni pacjenta z krewnym
Kalifornia Meksykanie o wys. Wsk. UU - sprawdzenia zdolności oceny przez nich krewnych pacjentów w katego-
bez znaczenia riach Wskaźnika UU. Uzyskane wyniki badań przeprowadzonych przez
Wing 70 W badanej grupie psychiatrów wykazywały tylko 45,5% zgodności z wynikami badaczy szko-
12 31 9 + było bardzo malo
1987 po! lonych w CFL Wyniki te wskazują, że bez szkolenia w CFI opisywanie
Indie hosp. rodzin o wysokim
Wskaźniku UU krewnych w kategoriach Wskaźnika UU wymaga dużej ostrożności i jest
---
liedvnie 23%) przestrogą dla klinicystów przed pochopną oceną krewnych ich patjentów.
Rostworowska 36 Brak predykcyjnej
1991 poi 18 60 9 + roli Wskaźnika UU
Polska hoso. przed 1. rokiem

60 61
 Niejednoznaczność koncepcji
Hipotezę, że Wskaźnik UU odzwierciedla jeden z wielu szkodliwych
czynników środowiskowych, które mogą wyzwalać objawy schizofrenii
u podatnej osoby, daje się opisać w modelach podatnościowo-stresowych
schizofrenii. Opisanie zjawiska nie tłumaczy ani nie wyjaśnia mechani-
zmów jego działania. Nadal nie wiadomo, w jaki sposób postawa opisywa-
na poprzez wysoki Wskaźnik UU jest odczuwana przez pacjenta i w jaki
sposób stres z tym związany może wywołać objawy psychotyczne.
Do ważnych prac ostatniego okresu, związanych z powyższym proble-
mem należą badania Schreibera (Schreiber i wsp., 1995), który sprawdzał,
na ile Wskaźnik UU jest stałą cechą charakteryzującą krewnych, a na ile
jest" stanem, który powstaje w wyniku odpowiedzi krewnych na specyficz-
ną sytuację czy osobę. Badania autora sugerują, że emocjonalne uwikłanie
oraz ciepło są związane ze stanem pacjenta, a krytycyzm jest raczej stałą
cechą krewnych. W przeprowadzonych z rodzicami wywiadach CFI na te-
mat ich dzieci (zdrowego i chorego na schizofrenię) występowały istotne
różnice w ocenie ciepła i emocjonalnego uwikłania. Rodzice wykazywali
więcej ciepła w stosunku do zdrowego dziecka, a byli uwikłani emocjonal-
nie w chore. Brak różnic w skali krytycyzmu sugerował, że może to być
cecha osobowości. Michael Goldstein, jeden z badaczy od wielu lat podej-
mujący problematykę Wskaźnika Ujawnianych Uczuć, podkreślał (Gold-
stein, 1992), że konstrukt UU nie powstał z teorii, ale był wynikiem badań
empirycznych, co jest jego siłą i słabością jednocześnie. Siła to precyzyjne
narzędzie badawcze do mierzenia Wskaźnika UU - predyktora nawrotów,
co w konsekwencji przyczyniło się do powstania programów skutecznej po-
mocy rodzinom w zapobieganiu nawrotom (por. następne rozdziały). Sła­
bością jest fakt, że wnioski wynikają z wąskiego empirycznego pola badań
i że brak jest teoretycznej bazy. Ponadto rola krewnego z „wysokim UU"
może być rozumiana negatywnie i w sposób uproszczony. W ramach tej
symplifikacji Wskaźnik UU miałby mierzyć jednokierunkowy transakcyj-
ny proces w rodzinie, a emocjonalne postawy rodziny byłyby wówczas ro-
zwniane niezależne od stresu związanego z faktem ciężaru wynikającego
z choroby w przeszłości i aktualnie.
Ograniczenia we wnioskowaniu
Badania nad Wskaźnikiem UU początkowo ograniczały się do spraw-
dzaniajego predykcyjnej roli w nawrotach. Fakt ten był przedmiotem kry-
tyki ze strony innych badaczy (Kanter i wsp„ 1987; Miklowitz i wsp„
1989; Lefley, 1992), którzy podkreślali, że przebiegu schizofrenii nie moż­
na sprowadzać do nawrotów w postaci pozytywnych objawów. Ilość nawro-
tów nie może być traktowana jako główny, a w każdym razie jedyny wy-
znacznik przebiegu choroby. Tak więc za jedną ze słabości omawianej tu
teorii uważano nieuwzględnienie „psychopatologii negatywnej" w schizo-
frenii (apatia, wycofanie, bierność, depresja) w relacji do Wskaźnika UU.
62
Ta problematyka podjęta została w kolejnych badaniach (Glynn i wsp„
1990; Dingemans i wsp., 1996). Okazało się, że pacjenci, którzy pozosta-
wali w rodzinach o wysokim Wskaźniku UU, mieli znacznie więcej obja-
wów pozytywnych i lęku, lecz nie różnili się pod względem objawów nega-
tywnych w porównaniu z pacjentami z rodzin o niskim Wskaźniku UU.
Zasługuje na weryfikację hipoteza Hooleya (Hooley, 1985; Hooley i wsp.,
1986), w myśl której krewni „wysocy" we Wskaźniku UU, krytyczni i wy-
rażający wysokie oczekiwania w stosunku do pacjenta, wyzwalają większą
ilość nawrotów, ale równocześnie zapobiegają „chronicyzacji" poprzez
mobilizowanie i motywowanie pacjenta do lepszego funkcjonowania zawo-
dowego i społecznego. Krewni ,,niscy" we Wskaźniku UU, u których niski
poziom krytycyzmu w stosunku do pacjenta jest związany ze wzrastającą
tolerancją dla stopniowego i spokojnego wycofywania się z różnych aktyw-
ności życiowych, doprowadzać mogą stopniowo do społecznej izolacji. Po-
dobnie, otwarte pozostaje pytanie o wpływ postaw mierzonych Wskaźni­
kiem UU na jakość życia pacjenta w przebiegu choroby.
Autorzy najnowszych badań poszukują rozstrzygnięcia tych zagadnień.
S. King (King, Dixon, 1996} badała związek pomiędzy Wskaźnikiem UU,
dynamiką rodzin, symptomatologią i społecznym przystosowaniem. Bada-
nia wykazały, że jedna ze składowych wysokiego UU, tj. emocjonalne uwi-
kłanie, która jest predyktorem nawrotów, równocześnie może odpowiadać
za lepsze społeczne funkcjonowanie pomiędzy nawrotami. W przeciwień­
stwie do drugiej składowej wysokiego Wskaźnika UU (krytycyzmu), emo-
cjonalne uwikłanie jest nieoczekiwanie pozytywnie skorelowane z przysto-
sowaniem społecznym i społecznym funkcjonowaniem w rodzinie. Pacjenci
podczas wywiadu podkreślali swoje związki z krewnymi emocjonalnie
uwikłanymi jako satysfakcjonujące i pozbawione napięć. Tak więc dotych-
czasowe przekonania o szkodliwości postaw i zachowań najbliższych
krewnych wobec pacjentów nie znajdnją potwierdzenia w opiniach samych
pacjentów. Wyniki te wspierają wcześniejszą hipotezę Hooleya, zgodnie
z którą pacjenci z rodzin o wysokim UU mogą osiągać wyższy poziom fun-
kcjonowania społecznego, pomimo większej skłonności do nawrotów. Wyni-
ki te są sprzeczne z wcześniejszymi badaniami (Hogarty i wsp„ 1986), któ-
re potwierdzały fakt, że niskie UU jest sprzężone dodatnio z lepszym spo-
łecznym przystosowaniem. Różnice wynikały być może z faktu, że badania
kanadyjskie były przeprowadzone po wypisie pacjenta ze szpitala.
Predykcyjna rola Wskaźnika UU w grupie „wysokich" krewnych także
nie jest do końca wyjaśniona. W tej grupie tylko 50% pacjentów ma nawro-
ty. Co zatem działa ochronnie przed nawrot.em w pozostałej połowie grupy
„wysokiej" we Wskaźniku UU? Czy tylko leki? Czy mniejszy kontakt,
a może lepsze sposoby radzenia sobie pacjentów z nieustanną krytyką.
wrogością czy emocjonalnym uwikłaniem? Ten aspekt również wymaga
dalszych badań.
63

EE Theory jako zarzut pod adresem rodziców
Koncepcja UU spotyka się niekiedy z krytyką ze strony rodzin pacjen-
tów chorych na schizofrenię. W pracach Agnes Hatfield (Hatfield, 1990)
główny zarzut sprowadza się do faktu etykietyzacji rodzin na „dobre, czyli
niskie we Wskaźniku UU" i nZłe, czyli wysokie we Wskaźniku UU". Z po-
wodu EE Themy rodziny mogą czuć się winne, gdyż są odpówiedzialne za
przebieg choroby. Wcześniejsze obwinianie rodziny za spowodowanie cho-
roby, poprzez badania nad UU zmieniło się w oskarżanie o powodowanie
nawrotów choroby. Rodziny czują się obwiniane przez profesjonalistów,
gdyż nawrót objawów chorobowych przeżywają jako swój błąd. Trening,
który członkowie rodzin otrzymują w celu nabycia umiejętności odpowied-
niej opieki nad pacjentem, przeżywają jako metodę, do której są przymu-
szani w związku z brakiem odpowiedniego serwisu psychiatrycznego
w środowisku. Hatfield przyznaje, że badania nad Wskaźnikiem UU poru-
szają problem ciężaru dźwiganego przez krewnych, którzy sprawują opie-
kę nad chorym. Uważa wszakże, iż pomoc rodzinie (ale nie - terapia) po-
winna polegać na skupianiu się na mocnych stronach pacjentów i ich ro-
dzin, a nie na wytykaniu krewnym ich deficytów w postaci wysokiego
Wskaźnika UU.
Wskaźnik UU a ,,radzenie sobie"
Teoretyczna krytyka koncepcji UU przedstawiona przez M. Birchwood
i wsp. w 1990 roku (Birchwood, Cochrane, 1990) oparta jest na wynikach
retrospektywnych badań nad 153 pacjentami chory.mi na schizofrenię, oce-
nianymi po upływie dwóch lat od chwili pierwszej hospitalizacji. Autorzy
badań sprawdzali relację pomiędzy charakterystyką krewnych w „radze-
niu sobie" (relatives coping characteristics) a przebiegiem choroby w kate-
goriach nawrotu, społecznego przystosowania i psychopatologii. Zdaniem
Birchwood, Wskaźnik UU mierzy aktualne możliwości krewnych w re-
akcji na objawy choroby, a nie - jak sądzi np. Christine Vaughn czy Julian
Leff - utrwalone w czasie tendencje do reagowania w określony sposób.
Oznaczałoby to, że „wysoki" Wskaźnik UU jest czymś, co rozwija się u nie-
których krewnych jako odpowiedź na ciężar życia związany z pacjentem
chorym na schizofrenię. Ten argument wzmacniałby fakt, że „wysoki"
Wskaźnik UU jest rzadszy w grupie pierwszy raz hospitalizowanych niż
w grupie nawracających pacjentów. Ponadto ilość nawrotów w grupie
z pierwszym zachorowaniem jest niższa niż w grupie nawracających (33%
w porównaniu z 69% wg badań Leffa i Browna z 1977). Wpływ czynnika
rodzinnego na przebieg choroby autorzy opisywanego badania sprawdzają
z innej perspektywy niż badacze UU, gdyż ich uwaga skupiona jest głów­
nie na opisie ilościowym i jakościowym cech charakterystycznych w stylu
radzenia sobie krewnych. Wyniki tych badań dostarczają nowych danych
o zachowaniu krewnych w syttlacji choroby. Związek pomiędzy zdolnościa-
64
mi krewnych do radzenia sobie w sposób efektywny z problemami, jakie
niesie codzienne życie z chorym na schizofrenię, a przebiegiem choroby
jest- ich zdaniem - kluczowy. Niestety, badania nad stylem radzenia so-
bie krewnych były prowadzone niezależnie od Wskaźnika UU i w związku
z tym nie ma możliwości odniesienia wyników wprost do koncepcji UU.
Stąd rozważania autorów mogą mieć charakter jedynie spekulatywny.
***
Wskaźnik UU okazał się także predyktorem w innych zaburzeniach:
w depresji, manii, nerwicy depresyjnej, chorobie alkoholowej. Chociaż
więc miara ta opisuje pewną jakość uniwersalną dotyczącą przebiegu cho-
rób chronicznych, to jednak najwięcej teoretycznych i klinicznych badań
dotyczy Wskaźnika UU w schizofrenii. Także w zakresie praktyki koncep-
cja Ujawnianych Uczuć okazała się tu najbardziej inspirująca: stanowi
podstawy psychoedukacji rodzin. ·
Bibliografia
Be b bington P., Kuipers L.: The predictive utility of expressed emotion in schi-
zophrenia: an aggregate analisis. Psychological Medicine, 1994, 24, 707-718.
Birch wo od M., Cochrane R.: Families coping with schizophrenia: coping sty-
les, their origins and correlates. Psychol. Med., 1990, 20, 857-865.
Birley J., Brown G.W.: Crisis and life changes preciding the onset of relapse of
acute schizophrenia: clinical aspects. British Journal of Psychiatry, 1970, 116,
327-333.
Brown G.W., Carstairs G., Topping G.: The post-hospital adjustment
chronic mental patients. Lancet, 1958, Il, 685--689.
Brown G.W.: Experiences of discharged chronic schizophrenic mental hospital pa-
tients in uarius types of living group. Millbank Memoria! Found Quarterly,
1959, 37, 105-131.
Brown G.W., Monck Carstairs G., Topping G.: The influence offamily
life on the course of schizophrenic illnesses. British Journal of Preventive and
Sociale Medicine, 1962, 16, 55-68.
Brown G.W„ Ru tter M„: The measurement of family actiuities and relations-
hips:A metodological study. Human Relations, 1966, 19, 241-263.
Brown G.W., Birley J., Wing J.: Influence offamily life on the course of schi-
zophrenic disorder: replication. British Journal of Psychiatry, 1972, 121, 241-
258.
Co o klin A., Sturgeon D„ Leff J.: The relationship between auditory halluci-
nations and spontaneous fluctuations of skin conductance in schizophrenia.
British Journal of Psychiatry, 1970, 142, 47-52.
65
,...,,.
~
Dingemans P.A., Linszen D.H., Leni or R.: Expressed Emotion and Persona·
lity in Schizophrenia. Wykład wygłoszony w czasie konferencji "First Episode
ofSchizophrenia". Amsterdam, 1996.
Glynn S.M., Randolph E., Paz G„ Leong G., Shaner A„ Strachan A.:
Patient Psychopathology and Expressed Emotion in Schi.zophrenia. British
Journal of Psychiatry, 1990, 157, 877-880.
Goldstein M.: Commentary on "Expressed Emotion in depressed patient and
their partners". Family Process, 1992, 31, 172-174.
Hat fi e Id A.: Family Education in Mental lllness. The Guilford Press, New York-
London 1990.
Hogarty G., Anderson C., Reiss D.:Familyeducation, sociall skills training
and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. Ar-
chives of General Psychiatry, 1986, 43, 633-642.
Hooley J.: Expressed emotion: A review of critical literature. Clinical Psychology
Review, 1985, 5, 119-139.
Hooley J., Orley J„ Teasdale J.: Levels of Expressed Emotion and relapse in
depressedpatients. British Journal of Psychiatry, 1986, 148, 642-647.
Hooley J.: The Nature and Origins of Expressed Emotion. W: Halweg K.,
Goldstein M. (eds): Understanding Major Mental Disorder: The Contribu-
tion of Family Interaction Research. Family Process Press, New York, 1987,
176-195.
Kanter J„ Lamb H., Loeper C.: Expressed Emotion in Families: A Critical
Review. Hospital and Community Psychiatry, 1987, 38, 374-389.
Karno M., Jenkins J., De La Selva A„ Santana F„ Telles C„ Lopez
S., Mintz J.: Emotion and Schi.zophrenic Outcome among Mexican-
American Families. Journal ofNervous and Mental Disease, 1987, 175, 143-
15L
King S., Dixon M.: The infl.uence of expressed emotion, family dynamics, and
symptom type on the social adjustment of schi.zophrenic young adults. Archives
of General Psychiatry, 1996, 53, 1098-1104.
King S., Lesage A., Lalonde P.: Psychiatrists' ratings of expressed emotion.
Canadian Journal of Psychiatry, 1994, 39, 10, 358-360.
Kottgen C„ Sonnichsen I., Mollenhauser K., Jurth R.: Families
expressed emotion and relapse in young schizophrenic patients: results of the
Hamburg Camberwell Family Interview Study, I, Il, III. International Journal
ofFamily Psychiatry, 1984, 5, 60-94.
Leff J„ Va ughn C.: The interaction of life events and relatives expressed emotion
in schizophrenia and depressive neurosis. British Journal of Psychiatry, 1980,
136, 146-153.
Leff J., Kuipers L., Berkowitz R.: Life events, relatives' Expressed Emotion
and maintenance neuroleptics in schi.zophrenic relapse. Psychological Medicine,
1983, 13, 799-806.
Leff J„ Brown G.W.: Family and social factors in the course of schi.zophrenia.
I
British Journal of Psychiatry, 1977, 130, 417-420.
Lefley H.: Expressed Emotion: Conceptual, Clinical, and Social Policy lssues.
Hospital and Community Psychiatry, 1992, 43, 6, 591-598.
66
I
Leff J., Vaughn C.: The role of maintenace therapy and relatives' Expressed
Emotion in relapse of schizophrenia: a two years follow up. British Journal of
Psychiatry, 1981, 139, 102-104.
MacMillan J„ Gold A., Johnson A., Johnstone E.: Expressed Emotion
and relapse in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1986, 148, 741-
744.
Miklowitz D., Goldstein M., Doane J., Neuchterlein K., Strachan
A„ Snyder K, Magnana A.: Is Expressed Emotion an Index of Transactio-
nal Process? I. Parents' Affective Style. Family Process, 1989, 28, 153-167.
Rutter M., Brown G.W.: The reliability and validity of measures of family life
and relationships in families containing a psychiatrie patient. Social Psychia-
try, 1966, 1, 38-53.
Sartorius N., Jablensky A., Shapiro R.: Cross-cultural differenc.es in the
short-term prognosis of schizophrenic psychosis. Schizophrenia Bulletin, 1978,
4, 102-113.
Schreiber J., Breier A., Piekar D.: Expressed Emotion.Trait or State? Bri-
tish Journal of Psychiatry, 1995, 166, 647-649.
Sturgeon D„ Turpin G., Kuipers L„ Berkowitz R.: Psychophysiological
responses of schi.zophrenic patients to high and low expressed emotion relatives:
A follow-up study. British Journal of Psychiatry, 1984, 145, 62-69.
Tanaka S„ Mino Y„ lnoue S.:Expressed Emotion and the Course of Schi.zop-
hrenia in Japan. British Journal of Psychiatry, 1995, 167, 794-796.
Tarrier N., B arrow cl ough C.: Psychophysiological assessment of expressed
emotion in schi.zophrenia. A case example. British Journal of Psychiatry, 1984,
145, 197-203.
Tarrier N., Barrowclough C.: A Longitudinal Psychophysiological Assess-
ment of Schizophrenic Patient in relation to the EE of his Relatives. Behaviou-
ral Psychotherapy, 1987, 15, 45-57.
Tarrier N., Vaughn C.E., Lader M.H., Leff J.P.: Bodily responses to pe.ople
and events in schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 1979, 36, 311-
315.
Vaughn C., Leff J.: The infl,uence of family and social factors on the course of
psychiatrie illness. British Journal of Psychiatry, 1976, 129, 125-137.
Vaughn C.,Snyder K.,Jones S.,Freeman W„Falloon I.:Familyfactors
in schizophrenics Replication in California of British research on ex-
pressed emotion. Archives of General Psychiatry, 1984, 41, 1169-1177.
Wing N„ Menon D„ Bedi H„ Ghosh A., Kuipers L„ Leff J.: Expressed
Emotion and Schizophrenia in North India. British Journal of Pi:ivctiin1:rv_
1987,151, 156-173.
Wing J.: Social infl.uences on the course of schi.zophrenia. W: Wynne L„ Crom-
well R., Myl thysse S. (eds): The naturo of schizophrenia. Wiley, New York
1978.
r

Maria Rostworowska, Jolanta Robak, Bogdan de Barbaro,

Przemysław Budzyna-Dawidowski,
Krystyna Ostoja-Zawadzka

2. Zasady psychoedukacji

2.1. Podstawowe przesłanki psychoedukacji

W systemowych koncepcjach schizofrenii powstałych w latach pięćdzie­

siątych traktowano rodzinę jako w mniejszym lub większym stopniu odpo-
wiedzialną (lub współodpowiedzialną) za powstanie i rozwój tej choroby.
Na ogół nie dostrzegano w rodzinie potentjalnego źródła pomocy i wspar-
cia dla chorego. Przy takim nastawieniu terapeuci często przejawiali nie-
chęć, krytykę, a nawet wrogość w stosunku do rodziny pacjenta. Traktując
pacjenta jako ofiarę patologicznych postaw rodzicielskich i podejmując rolę
adwokata praw i tożsamości pacjenta, terapeuci sami wpadali w pułapkę
nadmiernego uwikłania.

Badania nad atmosferą emocjonalną rodziny oparte na Teorii Ujawnia-

nych Uczuć (Brown i wsp„ 1972; Rostworowska, 1991; Vaughn, Leff, 1976)
opisane w poprzednim rozdziale dostarczyły empirycznych dowodów na to,
że rodzina pacjenta może wpływać na przebieg choroby, a jednocześnie
przyczyniły się do zmiany nastawienia terapeutów do rodzin pacjentów.
Terapeuci, odstąpiwszy od tropienia patologii rodziny, podjęli z nią współ­
pracę, której celem stało się obniżanie ryzyka nawrotu u pacjentów miesz-
kających w rodzinach o wysokim Wskaźniku UU. Zajęcia te proponują od-
działywanie zawierające zarówno elementy psychoterapii1, jak i szkolenia
i stąd powszechnie przyjęta nazwa dla tego podejścia: psychoedukacja.

Punktem wyjścia psychoedukacji w schizofrenii jest teza, że rodzina

nie jest przyczyną zachorowania, zaburzenie ma w zasadniczym stopniu

1 Wśród autorów zajmujących się tym podejściem wielu jest takich, którzy uważają, że

.psychoedukacja w ogóle nie jest terapią" (por. McFarlane, 1991, str. 364).

69
podłoże biologiczne, a rodzina może i powinna być sojusznikiem w walce
z chorobą. Takie podejście nie przypadkiem zbiegło się w czasie z trendami
zapoczątkowanymi w latach siedemdziesiątych, kiedy to deinstytucjona-
lizacja w psychiatrii sprawiła, że na rodzinę spadła odpowiedzialność i ob-
ciążenia związane z opieką nad chorym pacjentem (Hatfield, 1978, 1986,
1990). W latach osiemdziesiątych Teoria UU stała się więc podstawą dyna-
micznie rozwijającego się modelu pomagania rodzinie w redukowaniu ry-
zyka nawrotu.
W tej sytuacji badania zajmujące się wpływem czynnika rodzinnego,
dotyczące Wskaźnika UU, nabrały zasadniczego znaczenia: wskazywały
bowiem terapeutom te rodziny, w których pacjenci byli bardziej narażeni
na nawroty choroby. Z kolei, rozumienie objawów choroby schizofrenicznej
według modelu podatności na zranienie i stresu (vulnerability-stress mo-
dels), zaproponowanego przez Zubina i Springa (1977) oraz K Neuchter-
leina i M. Dawsona (1984), pozwoliło na uwzględnienie kontekstu ich po-
wstania. Modele te ukazują możliwość interakcji pomiędzy stałą i odzie-
dziczoną podatnością z jednej strony, a stymulującym wpływem środowi­
ska z drugiej, co daje wspólny efekt w postaci nawracających epizodów
chorobowych. Krewny o wysokim Wskaźniku UU stwarza atmosferę stre-
su i stałego napięcia dla biologicznie podatnego pacjenta.
Czynnikowi genetycznemu przypisuje się istotną rolę jako "podatności
na zranienie"2, ale jednocześnie - odżegnując się od uznania rodziny za
sprawcę choroby - dostrzega się poważny wpływ członków rodziny na prze-
bieg chorowania: od postaw prowokujących nawrót po wpływ wysoce korzy-
stny. Na pytanie: „Co to jest schizofrenia?" szkoła psychoedukacyjna odpo-
wiada, że jest to choroba psychiczna o wieloczynnikowej etiologii i o różnym
przebiegu, w dużej mierze zależnym od postawy krewnych. Przyjęcie mode-
lu podatnościowo-stresowego w schizofrenii z uwzględnieniem w nim roli
Wskaźnika UU jako jednego ze zbadanych stymulatorów nawrotów stało
się punktem wyjścia przy konstruowaniu psychospołecznych metod lecze-
nia. Programy psychoedukacyjne nastawione na obniżenie Wskaźnika UU
w rodzinach o wysokim wskaźniku, stanowią pomoc dla tych rodzin i dla
pacjentów, gdyż redukują poziom stresu związanego z chorobą i z chorowa-
niem oraz poprawiają komunikację członków rodziny.
W ramach tego podejścia różni autorzy proponują różne konkretne roz-
wiązania, np. określając, czy zajęcia odbywają się w klinice, czy w domu
pacjenta. Różne są także propozycje co do czasu trwania i częstości spot-
kań (por. Barbaro i wsp., 1986). Jednak wszystkie programy psychoeduka-
którzy rolę czynnika rodzinnego sprowadzają wyłącznie do genetyki, a zajmu-
2 Aut.orzy,
ją się pomaganiem rodzinie, na pierwszy plan wysuwają emocjonalną reakcję rodziny na
zachorowanie. Bezradność, troska, lęk, poczucie winy i inne stany psychiczne, doświadczane
przez krewnych parjenta, a także ich niewiedza, jak postępować z chorym, są punktem wyj-
ścia do "edukacji". Szkolenie takie programowo abstrahuje od systemowego charakteru zja-
wisk w rodzinie i od wpływu uczuć i postaw rodziców na przebieg choroby (Hatfield, 1990).
70
cyjne oparte są na przekonaniu, że niezbędna jest taka edukacja, by rodzi-
na umiała radzić sobie z zaburzonym i stresującym zachowaniem pacjenta
chorego na schizofrenię.
Część edukacyjna programów zawiera rzetelną informację na temat
choroby, jej etiologii, diagnozy i przebiegu leczenia z akcentem na far-
makoterapię. Część praktyczna obejmuje nauczanie sposobów rozwiązy­
wania wspólnie problemów, poprawę komunikacji w rodzinie i nabywanie
specyficznych umiejętności w radzeniu sobie w opiece nad pacjentem cho-
rym na schizofrenię. Niektóre programy (Liberman, 1987; Hogarty i wsp.,
1986, 1991; Randolph i wsp., 1994) zawierają dodatkowo trening społecz­
nych umiejętności dla pacjentów. Niewątpliwie ich silną stroną jest sto-
sunkowo nieskomplikowany, a przez to możliwy do szerokiego stosowania
schemat postępowania.
Praktycznie wszystkie programy psychoedukacyjne występujące w ba-
daniach nad efektywnością psychospołecznego oddziaływania zawierały
wspólne składowe (Anderson i wsp., 1986; Goldstein, 1995a):
• wczesne włączenie rodziny w proces leczenia podnosząc jako istotny
fakt odbarczenia bliskich pacjenta z poczucia winy;
• program edukacyjny na temat schizofrenii zawierający informacje
o modelu podatności na stres, teoriach etiologicznych, prognozowaniu,
uzasadnieniu dla różnych form leczenia;
• zalecenia służące postępowaniu z chorobą;
• trening komunikowania się, w szczególności zmierzający do poprawy
jasności komunikacji w rodzinie;
• trening rozwiązywania problemów nakierowany na poprawę postępo­
wania z codziennymi problemami i konfliktami, radzenie sobie ze streso-
wymi wydarzeniami życiowymi itd.;
• interwencje kryzysowe (w okresach poważniejszych stresów lub wy-
raźniejszych oznak rozpoczynającego się nawrotu).
Gromadzone doświadczenie w stosowaniu tego typu programów pozwo-
liło rozpoznać, iż wyżej wymienione wspólne cechy programów mają
wpływ na pewne istotne procesy emocjonalne zarówno pacjentów, jak
i członków ich rodzin (Goldstein, 1995b). W efekcie zmienia się nastawie-
nie członków rodziny do pacjenta i - wtórnie - lepszy jest przebieg choro-
by. Zmiany te dotyczą następujących wymiarów:
•integrowania doświadczenia psychotycznego (psychozy) przez chorego
i jego bliskich;
• akceptacji możliwości pojawienia się przyszłych epizodów choroby;
• akceptacji farmakoterapii dla kontrolowania objawów psychozy;
•doceniania znaczenia obciążających wydarzeń życiowych jako czynni-
ków spustowych nawrotu choroby;
• odróżniania cech osobowości od objawów choroby.
Schematycznie modele psychoedukacyjne można ująć poprzez formułę:
71
 RODZINA (jej naduwikłanie, krytycyzm lub wrogość) ~ PACJENT
go nawroty)
WSPÓŁPRACA: psychoedukacja ~ nawroty t
2.2. Psychoedukacja uwzględniająca rodzinę jako sy-
stem3
O ile pierwsze modele psychoedukacyjne kładły nacisk na edukacyjno-
treningowy aspekt spotkań, o tyle w ostatnich latach można spotkać wię­
cej programów, w których myślenie cyrkularne bierze górę nad upraszcza-
jącyin problematykę myśleniem linearnym.
Niektórzy autorzy, zwłaszcza ci, którzy opisują zmiany poziomu UU
(Brown i wsp., 1972; Barrowclough, Tarrier, 1987; Huguelet i wsp., 1995;
King, Dixon, 1996) zwracają specjalną uwagę na fakt, że nie jest jasne,
w jakim stopniu cechy przedchorobowe pacjenta wpłynęły na postawę
krewnych. Nie wiadomo, czy wysoki Wskaźnik UU jest czynnikiem stresu-
jącym (według modelu podatnościowo-stresowego), czy jest reakcją na
brzemię, jakie przynosi choroba krewnego i co najmniej częściowa odpo-
wiedzialaność za opiekę nad nim. Niektóre z najnowszych badań katamne-
stycznych (McCreadie, 1993; Huguelet i wsp., 1995; King, Dixon, 1996) od-
wołują się do ponownych ocen Wskaźnika UU i podkreślają, że dynamika
rodzinna jest bardziej złożona, niż poprzednie badania na to wskazywały.
Z badań tych wynika, że cyrkularna, a nie linearna przyczynowość może
być bardziej obiecującą teorią wyjaśniającą powiązanie pomiędzy przebie-
giem choroby schizofrenicznej a Wskaźnikiem UU.
Przykładem takiego podejścia, które w znacznym stopniu uwzględnia
systemowe rozumienie rodziny, jest podejście proponowane przez Kuipers,
Le:ffa i Lama (Kuipers i wsp., 1997). Jakkolwiek Julian Leff jest jednym
z najbardziej znanych i cenionych twórców psychoedukacji, w modelu opi-
sanym w 1992 roku (polska edycja ukazała się pięć lat później) można do-
strzec wyraźny krok naprzód w stosunku do wczesnych modeli psychoe-
dukacyjnych, gdzie nie doceniane było systemowe rozumienie procesu ro-
dzinnego. Oprócz wyraźnych elementów psychoedukacyjnych, takich jak
program szkoleniowy dla rodzin z zakresu wiedzy o chorobie i leczeniu
oraz wyraźnie edukacyjnego stylu pracy terapeuty, widoczne są też moty-
wy wzięte z podejść systemowych. Tak bowiem można traktować wrażli­
wość na kontekst (także kulturowy) i na mapę rodzinną, zainteresowanie
informacją zwrotną od rodziny, dostrzeganie korzyści płynących dla rodzi-
3 Niektóre uwagi zawarte w tym podrozdziale pochodzą z recenzji pracy Kuipers, Leffa
i Lama autorstwa B. de Barbaro, zamieszczonej w ,,Psychiatrii Polskiej", XXII, 1998, 4, 487-
488.
72
ny z choroby, stosowanie pozytywnych przeformułowań w pracy z rodziną,
czy dostrzeganie faktu, że pozytywne zmiany w rodzinie mogą jej zagra-
żać. W arsenale terapeutów londyńskich pozostaje także sztandarowa
wręcz metoda szkoły systemowej, jaką jest technika intencji paradoksal-
nej (aczkolwiek autorzy nie odwołują się wprost do Miltona Ericksona czy
Mary Selvini Palazzoli).
Wobec łączenia elementów psychoedukacyjnych z systemowymi (w sze-
rokim rozumieniu tego pojęcia) nie jest łatwo odpowiedzieć na - wydawa-
łoby się - banalne pytanie, czym w swojej istocie jest model proponowany
przez autorów. Oni sami używają pod swoim adresem określenia "terapeu-
ci", a swoje podejście określają jako terapię, w której łączone są elementy
psychoedukacji i strukturalnej terapii rodzinnej. Z drugiej jednak strony,
stwierdzają, że nie nazywają swych oddziaływań „terapią rodzinną", co
wiążą bezpośrednio z przesłaniem, że rodzice pacjenta nie ponoszą odpo-
wiedzialności za zachorowanie i ~e wymagają terapii". Ta sprzeczność
nie jest jedynie grą słów, lecz jest wyrazem fundamentalnego dylematu
osób prowadzących psychoedukację: jak, nie wikłając się w rolę terapeuty
rodzinnego i całą tradycję szukania patologii w rodzinie, podjąć działania
zmierzające do zmiany postaw rodzinnych. I chociaż na poziomie deklara-
cji trudno tu o jednoznaczność, w praktyce team londyński z tym rozdar-
ciem radzi sobie z biegłością wytrawnych terapeutów. Świadczy o tym :fa-
chowość w rozwiązywaniu szczególnie trudnych problemów, nieprzeciętna
wrażliwość na relację między terapeutą a rodziną czy na relację między
terapeutami. Praktyczne rady cechuje ton zdrowego rozsądku, bez popa-
dania w uproszczenia. Widoczne jest to na przykład przy rozwiązywaniu
jednego z najtrudniejszych problemów w długoterminowym leczeniu osoby
chorej na schizofrenię: kiedy pacjenta zachęcać do samodzielności, a kiedy
uznać, że pacjent wymaga intensywnej opieki. Proponowane rozwiązania
pozwalają uniknąć zarówno naiwności nadmiernego optymizmu (niekiedy
obecnego wśród terapeutów systemowych), jak i destruktywnego pesymi-
zmu (obecnego wśród edukatorów o nastawieniu skrajnie biologicznym).
Należy podkreślić, że uwzględnienie w psychoedukacji perspektywy sy-
stemowej oraz włączenie niektórych metod z systemowej terapii rodzin po-
ciąga za sobą szczególnego rodzaju nZamieszanie paradygmatyczne". O ile
bowiem czysta psychoedukacja mieści się w konwencji modelu medyczne-
go, jasnej i czytelnej dla rodziny, pacjenta oraz dla terapeutów prowadzą­
cych psychoedukację, o tyle podejście systemowe podważa schemat medy-
czny oraz stawia pod znakiem zapytania sam język tego schematu. Pomo-
cą w tym momencie jest traktowanie "systemowej komplikatji"jako swego
rodzaju poszerzenia czy pogłębienia spojrzenia, a nie jako konkurencji dla
modelu medycznego.
73
2.3. Fazy leczenia pacjenta a psychoedukacja
Decydując się na wprowadzenie i kontynuatję oddziaływań psychoe-
dukacyjnych wobec rodziny chorego na schizofrenię, zawsze należy być
świadomym zarówno potężnych pozytywnych sił zawartych w tej meto-
dzie, jak i potencjalnych, wynikających z niej zagrożeń - dla samego pa-
cjenta, jak i jego rodziny. Należy też każdorazowo umieć odpowiedzieć na
istotne pytanie, czy zastosowanie psychoedukacji ma służyć przede wszy-
stkim odbarczeniu rodziny i pacjenta, a więc poprawie jego rokowania
w przewlekłej chorobie, czy też przerzuceniu części odpowiedzialności
i trudu postępowania z cierpiącym człowiekiem z psychiatry na rodzinę.
Być może, uzasadnione jest staranie, by ciężar został odpowiednio rozłożo­
ny między poszczególne osoby uczestniczące w terapii, a jako istotny ele-
ment procesu decyzyjnego przyjąć można fazę leczenia pacjenta.
Różnie opisuje się fazy przebiegu schizofrenii, a nawet ich liczbę. N aj-
prostsey podział (Cole, Jacobs, 1989) wyróżnia: (1) fazę ostrą, w której po-
za intensywnym leczeniem pacjenta buduje się odpowiednie przymierze
terapeutyczne z rodziną - zwykle poprzez odbarczenie emocjonalne,
dostarczenie wiedzy na temat choroby i leczenia itd.; (2) fazę powracania
do zdrowia (poprawy), szczególnie istotną dla dalszego przebiegu choroby
i decydującą o wyborze sposobów włączania rodziny w proces leczenia, kie-
dy pomaga się rodzinie budować umiejętności minimalizujące ryzyko
wczesnego nawrotu u krewnego; (3) fazę stabilizacji choroby na różnych
poziomach remisji objawowej i społecznej, co tym samym pociąga za so-
bą potrzebę weryfikacji sposobu pracy z rodziną pacjenta.
O ile w pierwszej fazie leczenia pacjenta oddziaływanie wobec rodziny
ma - jak już wspomniano - głównie charakter podtrzymujący, o tyle
w drugiej fazie, już po ustąpieniu ostrych objawów psychozy, sugeruje się
odmienne postępowanie wobec rodziny, zależnie od stopnia chroniczności
choroby pacjenta i jego przed- lub międzychorobowego funkcjonowania.
Podejście psychoedukacyjne znajduje podstawowe zastosowanie raczej
w rodzinach, gdzie krewny choruje przewlekle i/lub przejawia wcześniej­
sze wyraźne zaburzenia w sferze psychospołecznej. Tu właśnie, znajdują
zastosowanie takie strategie psychoedukacyjne, jak treningi edukacyjne
dla krewnych z następującymi sesjami dla indywidualnej rodziny, beha-
wioralne terapie rodzinne w dornu lub ambulatorium oraz grupy wieloro-
dzinne z udziałem pacjenta (Cole, Jacobs, 1989; Dixon, Lehman, 1995;
Kanter i wsp„ 1987; McFarlane, Beels, 1983).
W fazie trzeciej mogą mieć dalsze zastosowanie wszystkie powyższe
formy oddziaływań rodzinnych. Wzrasta też rola grup samopomocy dla ro-
dzin czy krewnych (Cole, Jacobs, 1989; Lehtinen, 1994; McFarlane i wsp.,
1995). Wobec części lepiej rokujących pacjentów oddziaływania psychoe-
dukacyjne, zarówno w drugiej, jak i w trzeciej fazie leczenia, mogą okazy-
wać się zbędne, a nawet szkodliwe. Stosowanie ich wobec niektórych ro-
74
dzin i pacjentów może dawać w efekcie niepotrzebną stygmatyzację osoby
leczonej, utrudniać procesy rozwojowe i emancypacyjne w obrębie rodziny,
nasilać odpowiedzialność i kontrolowanie patjenta przez rodzinę, a co za
tym idzie, postawy ochraniające i uzależniające u krewnych (Buchkrarner
i wsp., 1986; Cole, Jacobs, 1989; Haley, 1980; Strauss, 1989). W takich
właśnie sytuatjach, jak również wobec tzw. rodzin opornych, niezdolnych
do korzystania z psychoedukacji, można i trzeba rozważać włączenie odpo-
wiednio zmodyfikowanych sposobów systemowej terapii rodziny (Barbaro,
1992; Cole, Jacobs, 1989; Dixon, Lehman, 1995; Haley, 1980; Lehtinen,
1994). Takie systemowe - podejście do terapii rodziny z chorym na schi-
zofrenię jest logicznym przedłużeniem kryzysowych interwencji wobec ro-
dziny i strategii psychoedukacyjnych, a więc adaptuje ono metody terapii
rodziny, odrzucając koncepcje odpowiedzialności rodziny za chorobę.
2.4. Podsumowanie
Dominujący współcześnie model podatności na zranienie (Zubin,
Spring, 1977), stanowiący podstawę teoretyczną oddziaływań psychospołe­
cznych w schizofrenii - w tym psychoedukacyjnego podejścia wobec rodzin
- wskazuje, że zmienność w manifestowaniu się schizofrenii jest deter-
minowana z jednej strony naturą podatności na zranienie pacjenta i stre-
sów jego środowiska, z drugiej zaś jego indywidualnymi możliwościami
i oparciem w. otoczeniu. Model ten uwzględnia jednocześnie heterogenny
charakter grupy zaburzeń psychicznych (Cole, Jacobs, 1989; Wiederman
i wsp„ 1994). Wskazuje na fazowy przebieg schorzenia, gdzie poszczególne
etapy wymagają odpowiedniego, zindywidualizowanego postępowania, za-
równo wobec pacjenta, jak i jego otoczenia społecznego. Wprowadzanie do
psychiatrii psychoedukacji sprawiło, że model ten nie jest jedynie teorią
porządkującą opis rzeczywistości, lecz podstawą stanowiącą punkt wyjścia
dla konkretnych działań. W podejściu psychoedukacyjnym zawiera się
swoisty sojusz między farmakoterapią a oddziaływaniami psychologiczny-
mi: psychoedukatorzy wspierają ideę leczenia biologicznego, farmakotera-
peuci zaś mają świadomość, że bez psychoedukacji wskaźnik rezygnacji
z leczenia byłby znacznie wyższy. 'lb sprawia, że modele psychoedukacyjne
stają się coraz częściej obowiązkowym elementem kompleksowego leczenia
schizofrenii.
W konsekwencji, w ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpiła radykalna
zmiana w postrzeganiu znaczenia rodziny dla chorych na schizofrenię:
z kłopotliwych petentów, czy osób współwinnych chorobie, przemienili
w ważnych członków zespołu zaangażowanego w leczenie pacjenta, mogą­
cych wspólnie z chorym wpływać na łagodzenie skutków i poprawę prze-
biegu jego poważnej choroby.
75
 Bibliografia
Anderson C.M., Reiss D.J., Hogarty G.E.: Schizophrenia in the Family:
A Practitioner's Guide to Psychoeducation and Management. Guilford Press,
New York 1986.
Barrowclough C., Tarrier N.:A behauioural family interuention with a schi-
zophrenic patient: A case study. Behavioural Psychotherapy, 1987, 15, 252-271.
Barbaro B., Rostworowska M., Cechnicki A.: Psychoedukacja rodzin pa-
cjentów chorych na schizofrenię. Przegląd badań. Przegląd Lekarski, 1986, 43,
496--499.
Barbaro B.: Brzemię rodziny w schizofrenii. Próba ujęcia systemowego. Sekcja
Psychoterapii PTP, Kraków 1992.
Brown G.W., Birley J.L.T., Wing J.K.: Influence offamily life on the course of
schizophrenic disorder: A replication. British Journal of Psychiatry 1972, 121,
241-258.
Brown G.W., Mon ck E., Carstairs G., Top ping G.: The influence of family
life on the course of schizophrenic illnesses. British Journal of Preventive and
Sociale Medicine, 1962, 16, 55-68.
Buchkramer C., Schultze-Monking H., Lewandowski L.: Emotional
atmosphere in families of schizophrenic outpatients: relevance of a practice-
oriented assessment instrument. W: Goldstein M., Hand L, Halweg K.
(eds): Treatment of Schizophrenia: Family Assessment and lntervention. Sprin-
ger Verlag, Berlin 1986, 79-84.
Cole S.A., Jacobs J.: Family Treatment of Schizophrenia. Treatments of Psy-
chiatrie Disorders. American Psychiatrie Association, 1989, 2, 1543-1567.
Dix on L.B., Lehman A.F.: Family interuentions for schizophrenia. Schizophre-
nia Bulletin, 1995, 21, 4, 631--B43.
Go 1dst ei n M.J .: Psychoeducation and relapse prevention. Int. Clin. Psychophar-
macol., Suppl. 1995a, 5, 59-69.
Go Id st ei n M.J.: Ef{ectiueness of Psychoeducational F amily Therapy in the Treat-
ment of Schizophrenic Disorders. Journal of Marital and Family Therapy,
1995b,21,4,361-376.
Hal ey J.: Leaving Home: The Therapy of Disturbed Young People. McGraw-Hill,
New York 1980.
Hatfield A. B.: Psychological cost of schizophrenia to the family. Social Work,
1978, 23, 355-359.
Hatfield A.B.: Semantic barriers to family and professional collaboration. Schi-
zophrenia Bulletin, 1986, 3, 325-336.
Hatfield A.B.: Family Education in Mental lllness. The Guilford Press, New
York 1990.
Hogarty G„ Anderson C.M., Reiss D., Kornblith S.J., Greenwald
D.P., Ja vna C.D., Madonia M.J.: Family psychoeducation, social skills trai-
ning, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophre-
nia. Archives of General Psychiatry, 1986, 43, 633--B42.
76
Hogarty G., Anderson C„ Reiss D.: Family psychoeducation, social skills
training and maintenance chemotherapy in the aftercare of schizophrenia. Ar-
chives of General Psychiatry, 1991, 48, 340-347.
Huguelet Ph., Favre S., Binyet S., Gonzales Ch.: Stabilite et role progno-
stique de l'emotion exprimee des familles dans l'euolution d'une cohorte de pa-
tients schizophrenes suiuis durant cinq ans. Annales Medico-Psychologiques,
1995, 153, 10,687-695.
Kan ter J., Lamb H.R., Loper C.: Expressed Emotion in families: a critical
reuiew. Hospital and Community Psychiatry, 1987, 38, 374--380.
Ki n g S., Di xon M.J.: The influence of expressed emotion, family dynamics, and
symptom type on the social adjustment of schizophrenic young adults. Archives
of General Psychiatry, 1996, 53, 1098-1104.
Kuipers L., Le ff J., Lam D.: Praca z rodzinami chorych na schizofrenię. Wyd.
Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997.
Le h t i n en K.: Need-adapted treatment of schizophrenia: family interuentions. Bri-
tish Journal of Psychiatry, Suppl., 1994, 23, 4, 89-96.
Liberman R.: Coping and competens as protective factors in the uulnerability-
stress model of schizophrenia. W: Goldstein M., Hand I„ Halweg K.
(eds): Treatment of Schizophrenia: Family Assessment and Intervention. Sprin-
ger Verlag, Berlin 1986, 201-216.
Liber ma n R.P.: Psychiatrie Rehabilitation of Chronic Mental Patients. American
Psychiatrie Press, Washington D.C. 1987.
McCreadie R.G., Robertson L.J., Hall D.J„ Berry I.: TheNithsdale sur-
veys XI. Relatiues' expressed emotion: Stability over fiue years and its relation to
relapse. British Journal of Psychiatry, 1993, 162, 393-398.
McFarlane W.R.: Family Psychoeducational Treatment. W: Gurman AS.,
Kniskern D.P. (eds): Handbook of Family Therapy. Vol. II. Bnmner/Mazel
Publishers, New York 1991, 363-395.
McFarlane W.R„ Beels C.C.:A decision-tree model for integrating family the-
rapies for schizophrenia. W: McFarlane W.R. (ed.): Family Therapy in Schi-
zophrenia. Guilford Press, New York 1983, 325-335.
McFarlane W.R., Link B., Dushay R„ Marchal J., Crilly J.: Psychoe-
ducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia.
Family Process, Suppl., 1995, 5, 59-69.
Neuchterlein K. H., Dawson M. E.:Aheuristic uulnerability/stress model of
schizophrenic episodes. Schizophrenia Bulletin, 1984, 10, 300-312.
Randolph E.T., Eth S„ Glynn S.M., Paz G.C., Leong G.B„ Shaner AL.,
Strachan A, Vort van W., Escobar J.I., Liberman R.P.: Behavioural
family management in schizophrenia: Outcome of a clinic-based intervention.
British Journal of Psychiatry, 1994, 164, 501-506.
Rostworowska M.: Zależność przebiegu schizofrenii od klimatu emocjonalnego
rodziny mierzonego Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć, Kraków 1991. Nie
opublikowana praca doktorska.
Strauss J .S.: Subjective Experiences of Schizophrenia: Toward a New Dynamie
Psychiatry-Il. Schizophrenia Bulletin, 1989, 15, 2, 179-187.
77
Va ug h n C.E., Le ff J.P.: The measurement of Expressed Emotion in the Families
Psychiatrie Patients. British Journal of Social and Clinical Psychology, 1976,
15, 157-165.
Wiederman G„ Halweg K., Hank G„ Feinstein E„ Muller U„ Dose
M.: Deliverability of psychoeducational family management. Schizophrenia
Bulletin, 1994, 20, 3, 547-556.
Zubin T., Spring B.: Vulnerabillity-a new view ofschizophrenia. Journal of Jolanta Robak
Abnormal Psychology, 1977, 86, 103-126.

3. Efektywność psychoedukacji w schizofrenii

3.1. Uwagi wstępne

Badania nad efektywnością podejścia psychoedukacyjnego w terapii ro-

dziny pacjentów z zaburzeniami schizofrenicznymi grupują się w dwóch
"generacjach" (Goldstein, 1995; Mari, Streiner, 1994).
W ramach pierwszej generacji badań prowadzonych w różnlch konte-
kstach kulturowych i instytucjonalnych efektywność terapii psychoe-
dukacyjnych stosowanych równolegle z farmakoterapią porównywano
z efektywnością rutynowego leczenia ambulatoryjnego.
W badaniach drugiej generacji autorzy posługują się bardziej złożony­
mi modelami eksperymentalnymi. W odróżnieniu od badań pierwszej ge-
neracji, które jednoznacznie wykazały wyższość interwencji rodzinnych
wobec zwykłego postępowania w zapobieganiu nawrotom psychozy, bada-
nia drogiej generacji dają niejednoznaczne rezultaty. Wyraźniej wskazują,
iż efektywność psychoedukacyjnych interwencji rodzinnych w schizofrenii
jest po części funkcją typu, zakresu i postaci stosowanych interwencji,
miejsca leczenia i innych zmiennych (Goldstein, 1995).

3.2. Psychoedukacyjne oddziaływanie w schizofrenii -

badania pierwszej generacji

Począwszy od późnych lat 70., pojawiły się badania koncentrujące się

na tym, czy określone rodzaje zaangażowania rodziny pacjenta w czasie
fazy stabilizacji (po ostrym epizodzie psychotycznym) wraz z podtrzymują-

1
Przy opisie oddziaływań psychoedukacyjnych używane jest tu, często przyjmowane
w innych pracach, określenie .terapia". Wśród autorów nie ma zgodności, czy psychoeduka-
cję należy traktować jako terapię, czy jest to bardziej poradnictwo lub inna jeszcze forma
oddziaływania (por. część III, rozdz. 2.4).

79
cą farmakoterapią, mogą redukować ryzyko nawrotu choroby. Programy te Takie wyniki wyraźnie wskazywały na pozytywny dodatkowy efekt
były nakierowane na specyficzne problemy pacjentów i ich rodzin w okre- psychoedukacji rodziny w połączeniu ze średnimi dawkami neuroleptyków
sie poszpitalnym. Nazywane "psychoedukacyjnymi", nie wynikały z jakiejś w zapobieganiu nawrotom psychozy.
określonej teorii dynamiki rodziny, czy też tradycyjnych sposobów terapii
rodziny, ale z perspektywy empirycznej, a zwłaszcza z badań nad Program interwencji społecznej Leffa
Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć (UU) (Expressed Emotion), Wskaźni­
W badaniach Juliana Leffa (Leff i wsp„ 1982) porównywano typową
kiem Zaburzeń Komunikacji (CD) (Communication Deuiance) oraz oceną
opiekę ambulatoryjną z interwencją psychospołeczną. Program zawierał
stylu afektywnego (AS) (Affectiue Style) (Doane i wsp., 1981; Cole, Jacobs,
dwusesyjną psychoedukację dla rodzin, grupę wsparciadla krewnych oraz
1989). Dokumentowanie wpływu UU, CD oraz AS na przebieg schizofre-
2
sesje w domu dla rodzin i pacjenta. Wszyscy pacjenci otrzymywali far-
nii stanowiło podstawę rozwijania różnych programów psychoedukacyj-
makoterapię w postaci leków depot. W badaniach selekcjonowano rodziny
nych nakierowanych na modyfikowanie tych procesów wewnątrzrodzin­
o wysokim UU i charakteryzujące się spędzaniem czasu z krewnymi po-
nych, które - zgodnie z hipotezami - wzmagają ryzyko nawrotu psychozy, wyżej 35 godzin tygodniowo. Oddziaływanie nakierowane było na redukcję
a co za tym idzie - rehospitalizacji i deterioracji pacjenta (Anderson
tych wskaźników.
i wsp., 1986; Goldstein, 1995; Lefley, 1992; Mari, Streiner, 1994).
Tabela 2
Wskaźnik nawrotów po 9 miesiącach i 2 latach
3.3. Wyniki badań pierwszej generacji
po 9 miesiącach po 2latach
Model kryzysu Goldsteina
Interwencje psychospołeczne 8% 40%
W tym modelu (Goldstein i wsp., 1978, Goldstein i wsp., 1995) włącza­ Opieka rutynowa 50% 78%
no do programu głównie pacjentów z pierwszym lub drugim epizodem cho-
roby, nie w pełni oceniając poziom UU w rodzinach. Porównywano też zna- Behawioralny program psychoedukacyjny dla rodzin Falloona
czenie małych lub średnich dawek neuroleptyków przy zastosowaniu tera-
pii rodziny lub bez niej. Psychoedukacja rodziny składała się z 6 sesji W ramach tych badań (Falloon i wsp., 1982) porównywano 9-miesięcz­
ambulatoryjnych z pacjentem i jego rodziną i nastawiona była na poprawę ny program behawioralnej terapii rodzin w domu z indywidualną terapią
rozumienia wydarzeń i okoliczności towarzyszących epizodowi psychozy, podtrzymującą pacjenta przy podobnym leczeniu farmakologicznym.
a także poprzez identyfikowanie stresorów i rozwijanie strategii radze- Wyselekcjonowano rodziny z wysokim Wskaźnikiem UU lub wysokim po-
nia sobie - na planowanie postępowania w obliczu ewentuąlności nastę­ ziomem doświadczonego stresu. Program zawierał dodatkowo poza dwie-
pnych. ma sesjami szkoleniowymi dla obu grup trening umiejętności komunikacji
i rozwiązywania problemów.
Tabela 1
Tabela 3
Wskaźnik nawrotów po 6 miesiącach w 4 grupach badań
Wskaźnik nawrotów po 9 miesiącach i 2 latach
Niska dawka Średnia dawka
neuroleptyków neuroleptyków po 9 miesiącach po2 latach

Psychoedukacja rodziny 22% 0% Behawioralny program psychoedukacyjny w domu 6% 17%

Brak psychoedukacji rodziny 48% 17% Indywidualna terapia podtrzymująca pacjenta 44% 83%

Dalsze opracowanie wyników ujawniło jednak występowanie mininaw-

2W niniejszej pracy pominięte zostaną badania dotyczące zaburzeń komunikacji (CD) rotów u części pacjentów z programu psychoedukacyjnego, ale ogólnie
i stylu afektywnego (A.."l). Mimo niemałej użyteczności tych zmiennych, po latach okazało charakteryzowały się one lżejszym przebiegiem i znacznie niższym
się, że najsilniejszym predyktorem przebiegu schizofrenii jest Wskaźnik Ujawnianych wskaźnikiem hospitalizacji (także ilości czasu spędzonego w szpitalu) oraz
Uczuć. lepszym przystosowaniem społecznym, zawodowym i rodzinnym.

80 81

Badania Randolpha
Choć późno opublikowane (Randolph i wsp„ 1994), badania te również
należą do generacji pierwszej. Pacjenci z rodzin o wysokim i niskim UU
byli losowo kierowani do psychoedukacyjnego behawioralnego leczenia
(według modelu Falloona) bądź rutynowej opieki poszpitalnej. Wskaźnik
nawrotów po roku wyniósł odpowiednio dla obu grup: 14,3 i 55%.
Badania potwierdziły efektywność interwencji rodzinnej zarówno
w ograniczaniu ilości nawrotów, jak i w ograniczaniu ich głębokości. Za-
wiodły jednak w zakresie potwierdzenia interakcji między poziomem UU
rodzin i rodzajem postępowania w przewidywaniu nawrotu. Sugerowały
jednak pożyteczność tej formy interwencji nie tylko dla pacjentów z rodzin
o wysokim UU.
Model psychoedukacji rodziny Bogarty' ego i Anderson
Model ten (Hogarty i wsp., 1986; Anderson i wsp., 1986) porównywał
efektywność psychoedukacji rodziny z treningiem umiejętności społecz­
nych dla pacjenta oraz efektywność kombinacji tych dwóch metod (z rów-
noczesną farmakoterapią) w stosunku do grupy pacjentów pozostających
jedynie w leczeniu farmakologicznym. Wszyscy pacjenci żyli w rodzinach
o wysokim UU.
Wskaźnik nawrotów po roku i 2 latach
Po roku
19%
Psychoedukacja rodziny
Trening umiejętności społecznych dla pocjenta 20%
Psychoedukacja + trening umiejętności 0%
Wyłącznie farmakoterapia 38%
' 62%
Modele behawioralne i symboliczne Tarriera
Te badania (Behavioral-Enactive and Symbolic Family Models) (Tar-
rier i wsp., 1988) wyraźnie różnią się od wcześniejszych. Stosowano dwa
zróżnicowane podejścia: „symboliczne" - poprzez dyskutowanie i instru-
kcj~ oraz "behawioralne" poprzez granie ról, ćwiczenie zachowań i prze-
wodnictwo w działaniach. Badaniem objęci byli pacjenci z rodzin o wyso-
kim UU. Obie grupy dodatkowo porównano z grupą rodzin o wysokim UU,
która otrzymała jedynie dwie sesje szkoleniowe, i z grupą typowo ambula-
toryjną. Te cztery grupy porównano też z dwiema grupami pacjentów z ro·
dzin o niskim UU, które otrzymały jedynie sesje szkoleniowe lub rutynowe
leczenie ambulatoryjne.
82
Wskaźnik nawrotów w okresie 9 miesięcy wyniósł odpowiednio 8 i 17%
dla obu grup psychoedukacji rodziny (symbolicznej i behawioralnej) i 43
i 53% dla dwóch kontrolnych. Tak więc wskaźnik nawrotów w grupach
eksperymentalnych (u rodzin o wysokim UU) był podobny do tegoż u pa-
cjentów z rodzin o niskim UU, poddanych lub nie edukacji na temat choro-
by (odpowiednio- 22 i 20%). Stąd edukacja sama w sobie nie okazała się
szczególnie efektywna w zapobieganiu nawrotom w przeciwieństwie do
specyficznych metod psychoedukacyjnych zastosowanych w grupach
eksperymentalnych.
W świetle powyższych wyników można stwierdzić, że badania te są
zgodne w swoich podstawowych ustaleniach. Systematyczna psychoeduka-
cja rodziny (stosowana w różnych modelach i programach) redukuje nawro-
ty psychozy zdecydowanie wyraźniej niż tylko regularna podtrzymująca
farmakoterapia. Nie jest jednak jednoznaczne, które aspekty oddziaływa­
nia są najbardziej istotne. Niejasne jest np. znaczenie miejsca psychoedu-
kacji (dom pacjenta czy ambulatorium), znaczenie włączania bądź nie pa-
cjenta do oddziaływań oferowanych jego bliskim, ograniczenie tego podej-
ścia jedynie do rodzin o wysokim Wskaźniku UU, czy też stosowanie wobec
szerszej populacji rodzin chorych na schizofrenię, w tym o niskim UU. Ba-
dania te nie doprowadziły też do odpowiedzi na pytanie, które zmienne pro-
gramów psychoedukacyjnych są najbardziej efektywne: jaki wpływ masa-
Tabela 4 mo zaangażowanie rodziny w proces leczenia pacjenta, na ile istotne jest
edukowanie na temat choroby, czy ma znaczenie aktywne towarzyszenie
rodzinie w modyfikowaniu wzorców interakcyjnych poprzez trening komu-
nikacji, rozwiązywanie problemów, interwencje kryzysowe itd.
Po 2 latach Badania nad psychoedukacją drugiej generacji w większym lub mniej-
29% szym stopniu koncentrują się na tych właśpie zagadnieniach oraz dodat-
50% kowo starają się określić zakres sytuacji i stanów, w których interwencje
25% rodzinne są efektywne dla pacjentów schizofrenicznych.
3.4. Badania drugiej generacji
Badania amsterdamskie Linszena
W badaniach tych (Linszen, 1993) oceniano wyniki leczenia 76 młodych
pacjentów, z których ponad połowę hospitalizowano po raz pierwszy. Okres
hospitalizacji wynosił średnio 13,5 tygodnia. W tym czasie rodziny pacjen-
tów uczestniczyły w 3-4 sesjach edukacyjnych. Wszyscy pacjenci mieli za-
pewnioną przez okres jednego roku ciągłość opieki ze strony tego samego
terapeuty. Porównano rezultaty ciągłej kompleksowej indywidualnej opie-
ki (ok. 3 miesiące oddziału dziennego, następnie ambulatorium), bogatej
w zakresie podtrzymującej i psychoedukacyjnej terapii indywidualnej wo-
83
bee pacjenta (wiedza na temat choroby i objawów prodromalnych, rozpo-
znawanie stresów, uczenie się mechanizmów radzenia sobie, motywowanie
do współudziału w farmakoterapii itd.), z takim samym modelem opieki,
ale uzupełnionym o program interwencji rodzinnej Falloona prowadzonej
od początku pobytu na oddziale dziennym. Podobnie jak w badaniach Ran-
dolfa, uwzględniono też poziom UU we wszystkich rodzinach.
Wskaźniki nawrotów po roku
Rodzaj interwencji wysoki UU niski UU
Kompleksowa opieka indywidualna 23%
Kompleksowa opieka indywidualna z psychoedukacją 18%
rodziny
Badania amsterdamskie -jak się okazuje - potwierdziły
wskaźnika UU jako predyktora nawrotu. ł
Badania strategii leczenia Narodowego Instytutu Zdrowia Psy-
chicznego
Przeprowadzone przez NIMH w Stanach Zjednoczonych (Keith i wsp.,
1989) szerokie wieloośrodkowe badania miały na celu określenie różnych
strategii - w tym alternatywnych farmakologicznych - redukujących na-
wroty w schizofrenii, a także znaczenie dodatkowego intensywniejszego,
domowego programu terapii rodzin (w modelu Falloona), w opozycji do
mniej intensywnego zaangażowania rodziny w proces leczenia (podtrzy-
mujące leczenie rodziny). Postawiono też pytanie, czy włączenie rodziny do
podtrzymującego leczenia pacjenta (terapii indywidualnej) wspiera
ści płynące ze stosowania bardziej ryzykownych strategii farmakoterapii
w postaci niższych, niż standardowe, dawek leków lub w:i;-ęcz okresowego
przerywanego stosowania leków. Posługując się różnymi wskaźnikami sta-
nu klinicznego i nawrotu, badania te nie wykazały, by uzupełnienie strate-
gii leczenia niskimi lub przerywanymi dawkami leków poprzez psychoedu-
kację poprawiło ostateczne rezultaty. Badania te jednak sugerują, iż anga-
żowanie rodzin w proces leczenia i ich edukacja są skutecznym składni­
kiem podtrzymującym dla pacjenta i jego krewnych podczas trudnego
okresu przejścia ze szpitala do leczenia pozaszpitalnego.
Program McFarlane'a
Pośrednią pozycją pomiędzy grupami jedynie dla krewnych a progra-
mami przeznaczonymi dla pojedynczych rodzin jest model McFarlane'a,
w którym psychoedukacja realizowana jest w ramach wielorodzinnych
84
grup, z włączeniem pacjenta (McFarlane i wsp., 1995a; 1995b). Badania
wykazały, że taki model pracy wiąże się z niższym wskaźnikiem nawrotów
(12,5% po roku i 25% po 2 latach) niż w podobnych programach przezna-
czonych dla pojedynczych rodzin (odpowiednio 23,5% po roku i 41,1% po
2 latach). Wieloośrodkowa replikatja tego modelu wykazała podobne re-
zultaty, jakkolwiek różnice między grupami były mniej dramatyczne.
Tabela 5
3.5. Wnioski praktyczne
W badaniach efektywności psychoedukacji w schizofrenii opisuje się
0% kilka różnych typów interwencji rodzinnych:
13% 1. Terapia indywidualnej rodziny włączająca pacjenta i jego bliskich,
zawiera zwykle odbywającą się w domu lub ambulatorium edukację, budo-
wanie umiejętności rozwiązywania problemów oraz interwentje kryzyso-
ważność
we.
2. Spotkania grupy krewnych - w tym grupy wielorodzinne bez udziału
pacjenta - mające na celu pomaganie krewnym w radzeniu sobie z chorobą.
3. Grupy wielorodzinne, podobnie jak grupy dla krewnych, dotyczące
edukacji i strategii radzenia sobie, lecz z włączeniem samego pacjenta (Co-
le, Jacobs, 1989; Dixon, Lehman, 1995; Goldstein, 1995; Lehtinen, 1994;
McFarlane, Beels, 1983).
Każde z tych podejść koncentruje się na teraźniejszości i projektach na
przyszłość, abstrahując od problemu ,jak doszło do schizofrenii", i pomaga
pacjentowi w stopniowym powrocie do środowiska rodzinnego i społeczno­
ści, a rodzinie w reorganizatji wokół efektywnego radzenia sobie z chorobą.
Liczne badania przekonywająco dowiodły, że dołączenie interwencji ro-
dzinnych jest bardziej efektywne niż rutynowa opieka nad pacjentem, de-
finiowana jako farmakoterapia wraz z dodatkową interwencją kryzysową
w razie potrzeby (Mari, Streiner, 1994). Niektóre badania wskazują na
większą efektywność interwencji rodzinnych w okresie dwóch lat w zakre-
sie zapobiegania nawrotom psychozy i poprawy funkcjonowania społecz­
nego pacjenta, niż terapia indywidualna podtrzymująca lub zorientowana
na trening umiejętności społecznych (Cole, Jacobs, 1989; Goldstein, 1995;
Mari, Streiner, 1994).
Problem korzyści płynących z podejścia psychoedukacyjnego wobec ro-
dziny komplikuje się przy próbie oceny poszczególnych typów i zakresu in-
terwencji rodzinnych. Wiadomo już, iż kilka sesji edukacji rodziny, nawet
z udziałem pacjenta, nie poprawia długoterminowego przebiegu zaburzeń
schizofrenicznych (Jenkins, Karno, 1992; Kanter i wsp., 1987; Lefley,
1992; Mari, Streiner, 1994). Wyraźnie widać też, że regularne, intensywne
postępowanie wobec indywidualnych rodzin w warunkach domowych zwy-
kle nie jest konieczne. Liczne badania jednocześnie sugerują, że grupy dla
85
krewnych mogą być równie efektywne, jak indywidualna terapia rodziny,
jeżeli krewni faktycznie i regularnie w nich uczestniczą (Cole, Jacobs,
1989; Goldstein, 1995). Ta rozstrzygająca kwestia uczestnictwa częściowo
tylko wiąże z unikaniem stygmatyzacji poprzez identyfikowanie
z innymi rodzinami chorych psychicznie. Krewni nie uczestniczący w gru-
pach psychoedukacyjnych to często ci, którzy maJą krewnego po przeby-
tym pierwszym epizodzie lub po krótkim okresie choroby, podzielający czę­
sto jego przekonanie, że choroba nie powróci, albo ci, którzy usiłują odse-
parować się od głęboko i obciążająco chorującego krewnego (Goldstein,
1995). Pacjenci z tego typu rodzin mają często najWYższe ryzyko nawrotu.
Dla nich indywidualne spotkania rodzinne, często mające miejsce w domu,
mogą stanowić jedyną alternatywę (prawdopodobnie w obrębie spójnego
modelu opieki środowiskowej, np. Clinical Case Management) (Cole, Ja-
cobs, 1989; Jenkins, Karno, 1992; Kanter i wsp„ 1987).
Równie ważną kwestią jest to, czy programy rodzinne redukują ryzyko
nawrotu u pacjentów uczestniczących w całościowych, spójnych progra-
mach opieki nad pacjentem (ale takich, które WYkraczają poza ZWYkłe po-
stępowanie farmakologiczne). Badania pierwszej generacji jasno pokazały
WYŻSZOŚĆ oddziaływań rodzinnych nad rutynowym farmakologicznym po-
stępowaniem (Mari, Streiner, 1994). Jednak WYniki badań drugiej genera-
cji pokazują wyraźnie, iż rezultaty mogą różnić się znacząco w zależności
od rodzaju i spójności porównywanego leczenia. Ubogi program postępo­
wania z pacjentem porównywany z behawioralnym leczeniem rodziny jed-
noznacznie wskazuje na przewagę drugiego podejścia (Cole, Jacobs, 1989;
Goldstein, 1995). Jednak badania Linszena (Linszen, 1993) ujawniają, że
dodanie behawioralnej terapii rodziny do standardowego, ale spójnego
programu indywidualnej podtrzymującej terapii pacjenta, jego psychoedu-
kacji oraz kilku sesji edukacyjnych dla samych krewnych nie ujawnia
szczególnych, wyraźnych korzyści (Goldstein, 1995).
Niewiele więcej osiąga poprzez uzupełnienie postępowania inten-
sywną terapią rodziny, jeżeli standardowa opieka jest definiowana jako
stały system wsparcia dla rodzin oraz system zawierający właściwe postę­
powanie farmakologiczne wobec pacjenta, trening umiejętności i comiesię­
czne grupy dla krewnych, jak to miało miejsce w projekcie NIMH (Gold-
stein, 1995; McFarlane i wsp., 1995a). A więc, im bardziej całościoWY sy-
stem standardowej opieki nad pacjentem i jego rodziną i im więcej ciągło­
ści tej opieki, tym mniej prawdopodobny jest dodatkoWY profilaktyczny
efekt dołączonego procesu intensywnej terapii rodziny.
Wieloośrodkowe badania Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego
w USA wskazują, iż te zajęcia dla bliskich, wraz z ciągłą grupą wsparcia
dla nich, są równie efektywne, jak ten sam model uzupełniony o domową
psychoedukację indywidualnej rodziny. Wynikają z tego dwie istotne kwe-
stie: pierwsza dotyczy WYłączania pacjentów z programów rodzinnych,
a druga: czy program adresowany do grup rodzin jest równie efektywny,
86
jak ten nastawiony na psychoedukację indywidualnej rodziny. Przy braku
jednoznacznych rozstrzygnięć kwestie te należy rozważać w odniesieniu
do podstawoWYch założeń dotyczących samej schizofrenii. Z jednej strony
można przyjąć, że osoba z tym zaburzeniem jest obarczona niesprawnością
- zmieniającą na. przestrzeni czasu, lecz niesprawność ta pozostaje
trwała i względnie przewlekła. Przy takim założeniu podstawowym celem
programów dla rodzin jest towarzyszenie i wspieranie krewnych w ich wy-
siłkach opieki nad pacjentem. Dla najbardziej chronicznych i poważnie
chorujących pacjentów jest to przekonanie uzasadnione, a spotkania gru-
powe krewnych stanowią tu rozwiązanie efektywne (także w sensie ekono-
micznym).
Z drugiej strony, w WYPadku młodszych pacjentów i/lub krócej chorują­
cych, osiągających wyraźne remisje, niewłaściwe WYdaje podejście tra-
ktujące ich od początku jako zinwalidyzowanych i wymagających kierowa-
nia przez innych ludzi (Cole, Jacobs, 1989; Goldstein, 1995; Lehtinen,
1994; McFarlane, Beels, 1983; Penn, Mueser, l.996).
Jest i inna kontrowersja: wątpliwym założeniem grup jedynie dla
krewnych jest przyjęcie, że świeżo WYPisany pacjent nie jest zdolny rozu-
mieć i uczestniczyć w programie nakierowanym na osiągnięcie takich ce-
lów, jak integracja doświadczenia psychozy, akceptacja podatności na na-
wroty, zależność od leków, rozumienie czynników spustowych czy różnico­
wanie cech osobowości od objawów choroby. W innych programach psy-
choedukacyjnych koncentrujących się na indywidualnej rodzinie wraz
z pacjentem przyjmuje się, że osoba ze schizofrenią jest zdolna do brania
odpowiedzialności za swoje zachowania i może pozytywnie przyczyniać się
do popraWJ klimatu w rodzinie (Anderson i wsp., 1986).
3.6. Podsumowanie
Badania nad Wskaźnikiem UU wywołały ogromne zainteresowanie
osób zajmujących się problemami rodziny, wpłynęły na sposób rozumienia
rodziny i praktykę terapeutyczną. Wywiad CFI stał się inspiracją do coraz
powszechniejszych badań poszukujących noWYch metod pomiaru atmosfe-
ry rodziny oraz prób określenia innych czynników mających wpływ na
przebieg choroby. W WJniku tego doszło do pogłębienia rozumienia
Wskaźnika UU, który być może nie ogranicza się WYłącznie do określenia
emocjonalnych postaw najbliższych krewnych wobec pacjenta, ale odbija
również pewną rzeczywistość interakcyjną pomiędzy krewnymi a pacjen-
tem. Na ten rodzinny kontekst składają się cechy charakterystyczne krew-
nych w postaci cech osobowości, umiejętności radzenia sobie, możliwości
wyjaśniania przyczyn objawów choroby, jak również cechy charakterysty-
czne pacjentów w postaci cech osobowości, objawów klinicznych i stylu ra-
dzenia sobie oraz pewne aspekty relacji przedchorobowej i aktualnej krew-
87
nych z pacjentem. Oznaczałoby to, że Wskaźnik UU powinien być trakto-
wany jako czynnik opisujący ową rzeczywistość interpersonaJną pomiędzy
krewnymi a pacjentem. Nie opisuje zatem relacji jednokierunkowej, line-
arnej (postawa krewnego wobec pacjenta), lecz w swej istocie wskazuje na
pewne cechy systemu. Wskaźnik UU jest nadal jedną z najbardziej intere-
sujących i inspirujących hipotez badawczych dotyczących czynnika rodzin-
nego w chorobach psychicznych.
***
Zarówno terapie oparte na paradygmacie systemowym, jak i model
psychoedukacyjny, oparty na Teorii Ujawnianych Uczuć, mają swoje zalety
i wady. Szkoły systemowe zachęcają do głębszego rozumienia procesu ro-
dzinnego oraz proponują wiele nowatorskich technik terapeutycznych.
Model psychoedukacyjny zauważa biologiczny wymiar choroby i koniecz-
ność uwzględnienia brzemienia emocjonalnego, jakie dźwiga rodzina. Jed-
nocześnie przedstawia konkretne sposoby, jak poprzez redukcję naduwi-
kłania i krytycyzmu krewnego obniżyć ryzyko nawrotu u chorego.
W ostatnich latach można obserwować zbliżenie, a nawet twórczą syn-
tezę między podejściem terapeutycznym opartym na założeniach terapii
systemowej a psychoedukacją. W warstwie teoretycznej istota tego zbliże­
nia polega na uznaniu przez terapeutów systemowych znaczenia Teorii
Ujawnianych Uczuć (np. Cecchin i wsp., 1992), a przez osoby prowadzące
psychoedukację - uznaniu zjawisk cyrkularnych w rodzinie (Kuipers
i wsp., 1997). Jednak samo docenienie niektórych rozstrzygnięć teoretycz-
nych nie zawsze prowadzi do ich praktycznego wykorzystania. Wykorzy-
stanie wszystkich silnych stron poszczególnych szkół jest o tyle trudne, że
psychoedukacja i terapia systemowa oparte są na innych paradygmatach,
stosują inne języki, a nawet inny jest klimat spotkania z rodziną (bardziej
"pedagogiczny" lub bardziej "terapeutyczny", bardziej rozumiejący lub bar-
dziej konfrontujący). Tak więc idea łącznego wykorzystania tego, co słusz­
ne w podejściu systemowym, i tego, co słuszne w psychoedukacji, pozosta-
je ważnym wyzwaniem dla tych, którzy podejmują trud pomocy rodzinie
osoby chorej na schizofrenię i zespoły schizofrenopodobne.
Bibliografia
Anderson C.M„ Reiss D.J., Hogarty G.E.: Schizophrenia in the Family:
A Practitioners Guide to Psychoeducation and Management. Gui1ford Press,
New York 1986.
Ce echin G., Lane G., Ray W.A.: lrreuerence. A Strategy for Therapists' Surui-
ual. Karnac Books, London-New York 1992.
88
Cole S.A., Jacobs J.: Family Treatment of Schizophrenia. W: Kar as u T.B.
(ed.): Treatments of Psychiatrie Disorders. Ameńcan Psychiatrie Association,
Washington D.C. 1989, 2, 1543-1567.
Dix on L.B., Lehman A.F.: Family interuentions for schizophrenia. Schizophre-
nia Bulletin, 1995, 21, 4, 631-643.
Doane J.A., West K.L., Goldstein M., Rodnick E.H., Jones J.E.: Paren-
tal communication deuiance and affective style: Predictors of subsequent schi-
zophrenic spectrum disorders in vulnerable adolescents. Archives of General
Psychiatry, 1981, 38, 679-685.
Fallo on I.R.H„ Boyd J.L„ McGill C.W.: Family management in the preven-
tion of exacerbations of schizophrenia: A controlled study. New England Jour-
nal ofMedicine, 1982, 306, 1437-1440.
Goldstein M.J., Rodnick E.H., Evans J.R., May P.R.A., Steinberg M.R.:
Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenics. Archives of
General Psychiatry, 1978, 35, 11, 1169-1177.
Goldstein M.J.: Psychoeducation and relapse preuention. Int. Clin. Psychophar-
macol„ Suppl., 1995, 5, 59-69.
Goldstein M.J„ Miklowitz D.J.: Effectiueness of Psychoeducational Family
Therapy in the Treatment of Schizophrenic Disorders. Journal of Maritał and
Family Therapy, 1995, 21, 4, 361-376.
Hogarty G.E., Anderson C.M., Reiss D.J„ Kornblith S.J., Green w ald
D.P., Jaine C.D., Madonia M.J.: Family education, social skills training,
and maintenance chemotherapy in the aftercare of schizophrenia. Archives of
Generał Psychiatry, 1986, 44, 633-642.
Jenkins J.H., Karno M.: The Meaning of Expressed Emotion: Theoretical lssu-
es Raised by Cross-Cultural Research. Am. J. Psychiatry, 1992, 149, 1, 9--21.
Kan ter J.S.: Coping Strategies for Relatives of the Mentally lll. Wyd. II. The Na-
tional Alliance for the Mentałly Ill, Washington D.C. 1984.
Kan ter J„ Lamb H.R., Loper C.: Expressed Emotion in families: a critical
review. Hospitał and Community Psychiatry, 1987, 38, 374--380.
Keith S., Schooler N., Bellack A., Matthews S„ Mueser K., Haas G.:
The infiuence offamily management on patient stabilization. Schizophrenia Re-
search, 1989,2,224.
Kuipers L„ Leff J„ Lam D.: Praca z rodzinami chorych na schizofrenię. IPiN,
Warszawa 1997.
Leff J., Kuipers L., Berkowitz R„ Eberlein-Fries R., Sturgeon D.:
A controlled trial of social interuention in the families of schizophrenia patients.
British Journal of Psychiatry, 1982, 141, 121-134.
Leff J., Berkowitz R., Shavit N„ Strachan A., Glass I., Vaughn C.:
A trial of family therapy uersus a relatiues' group for schizophrenia. British
Journal of Psychiatry, 1989, 154, 58-66.
Lefley H.P.: Expressed Emotion: Conceptual, Clinical and Social Policy Jssues.
Hospital and Comunity Psychiatry, 1992, 43, 6, 591-598.
Leh tinen K.: Need-adapted treatment of schizophrenia: family interuentions. Br.
J. Psychiatry, Suppl., 1994, 23, 4, 89--96.
89
Linszen D.: Recent onset schizophrenic disorders: Outcome, prognosis and treat-
"
ment. Unpublished doctoral dissertation, University of Amsterdam, Nether-
1993.
Mari J.J., Streiner D.L.: An overview offamily interventions and relapse on
schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychological Medicine,
1994,24,3,565--578.
M c Far 1a n e W.R., Bee l s C.C.: A decision-tree model for integrating family the-
rapies for schizophrenia. W: McFarlane W.R. (ed.): Family Therapy in Schi-
zophrenia. Guilford Press, New York 1983, 325-335.
McFarlane W.R., Link B., Dushay R., Marchal J., Crilly J.: Psychoe-
ducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia.
Family Process, Suppl., 1995a, 5, 59-69.
McFarlane W.R., Lu kenes E., Link B., Dushay R., Newmark M., Dun-
ne E.J„ Ho ren B., Toran J.: Multiplefamily groups and psychoeducation in
the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1995b, 52, 8,
679-687.
Penn D.L„ Mueser KT.: Research update on thepsychosocial treatment of schi-
zophrenia. American Journal of Psychiatry, 1996, 153, 5, 607-617.
Randolph E.T„ Eth S., Glynn S.M„ Paz G.C., Leong G.B., Shaner AL.,
Strach an A, Vort van W., Escobar J.I„ Liberman R.P.: Behavioural
family management in schizophrenia: Outcome of a clinic-based intervention.
British Journal of Psychiatry, 1994, 164, 501-506.
Tarrier N., Barrowclough C., Poreddu K: The community management of
schizophrenia: A controlled trial of a behavioral intervention with families to
reduce relapse. British ,Journal of Psychiatry, 1988, 154, 532-542.
CZĘŚĆ III: WSPÓŁPRACA Z RODZINĄ
JAKO DIALOG - DOŚWIADCZENIA WŁASNE
Omówione dotąd podejścia systemowe i psychoedukacyjne stanowią dla nasze-
go zespołu podstawy współpracy z rodziną pacjenta chorego na Przed-
stawiony poniżej model działania jest próbą przekazania własnych doświadczeń
i propozycji. Istotą tego _modelu jest zaniechanie jednoznacznej arbitralnej oceny,
które z podejść - systemowe czy psychoedukacyjne - jest i przyjęcie, że
o wyborze metody pośrednio lub bezpośrednio powinna decydować rodzina. Uzna-
jąc, że w określonym kontekście może być wskazana psychoedukacja, w innym zaś
- podejście systemowe, przedstawiamy przesłanki, na podstawie których dochodzi
ostatecznie do wyboru metody.
Wspomniane w poprzedniej części możliwości integracji obu modeli wydają się
tym bardziej zachęcające, że w podejściu systemowym można zauważyć wiele ele-
mentów psychoedukacyjnych, podobnie, jak dojrzały model psychoedukacji nie od-
żegnuje się od systemowego kontekstu choroby i leczenia. Istotą tego podejścia jest
wszakże sam dialog z rodziną jako punkt wyjścia dla decyzji terapeutycznych.
Doświadczenia własne opisujemy w trzech częściach: po nakreśleniu przyjmo-
wanych przez nas podstawowych przesłanek teoretycznych (rozdz. 1) przedstawia-
my konkretne współpracy z rodziną (rozdz. 2), by na koniec zilustrować
praktykę przykładami wraz z komentarzem (rozdz. 3). Ostatni rozdział zawiera
podsumowanie z podkreśleniem perspektywy konstrukcjonistycznej jako podsta-
wy epistemologiczej przedstawianego modelu.
'\.

Bogdan de Barbaro, Lucyna Drożdżowicz,

Krystyna Ostoja-Zawadzka,
Przemysław Budzyna-Dawidowski

1. Przesłanki teoretyczne

Poniżej zostaną przedstawione cztery przesłanki teoretyczne, na któ-

rych opiera się proponowany przez nas model współpracy z rodziną.
Przedstawione zostaną tutaj jedynie w zarysie, a swój pełny i oryginalny
wyraz znajdują na przykład w pracach badaczy systemowych Ludwiga
von Bertalanffy'ego (Bertalanffy, 1984), Gregory Batesona (Bateson, 1972)
oraz terapeutów i epistemologów o podejściu konstrukcjonistycznym (An-
derson, Goolishian, 1988; Keeney, Ross, 1985; Andersen, 1990).

1.1. Przesłanka I: Ogólna teoria systemów

Praktyka kliniczna często prowadzi do redukcjonizmu. Psychiatrzy

o tzw. nastawieniu biologicznym lekceważą niekiedy wymiar osobowy oraz
kontekst rodzinny pacjenta, sprowadzając to, co psychologiczne, do biolo-
gii. Na innego rodzaju redukcjonizm narażeni są terapeuci rodzinni, któ-
rzy abstrahują od wymiaru biologicznego i sprowadzają rzeczywistość wie-
lowymiarową do interakcji międzyludzkich (por. Wynne, 1993).
Tymczasem, jednym z podstawowych założeń Ogólnej Teorii Systemów
(OTS) jest tzw. wielość pięter, od systemu elementów subatomowych po-
czynając, poprzez systemy atomowe, komórkowe, tkankowe itd., aż na bio-
sferze kończąc (Engel, 1977; Drożdżowicz, 1994). Opisywanie zjawisk
z perspektywy jednego tylko piętra drabiny systemów skazane jest więc
na jednostronność i redukcjonizm.
Na poszczególnych piętrach obowiązują inne języki opisu, inne mapy.
Zgodnie z OTS między piętrami zachodzą istotne współzależności, a nie-
uwzględnienie któregoś z pięter powodowałoby ułomność opisu1 . W sytu-

1
Przyglądając się opisywanym w poprzednich częściach modelom, można zauważyć, że

93
acji, gdy uwzględnianie jednoczesne wszystkich pięter jest praktycznie
niemożliwe, grozi bowiem szumem informacyjnym i chaosem, pozostaje
trudnym zadaniem wybór w danym momencie piętra ,,najbardziej potrze-
bującego pomocy". Wyzwaniem dla terapeuty pozostaje uwzględnianie kil-
ku perspektyw. Będzie o tym mowa poniżej.
1.2. Przesłanka II: Wielowersyjność rzeczywistości,
czyli idea wieloobrazu
Na pierwszy rzut oka paradygmaty systemowy i psychoedukacyjny są
wobec siebie rozłączne, by nie rzec - sprzeczne. Chcąc objąć te dwa modele
jednym, spójnym wewnętrznie opisem, należy uznać, że schizofrenia jest
zarazem i chorobą i procesem rodzinnym. Zgodne z coraz bardziej uzna-
wanym (nie tylko w naukach humanistycznych) podejściem konstrukcjoni-
"w-nie-jeden-sposób-opisywalna"2 . Podobnie i w wypadku schizofrenii:
stycznym możliwe jest przyjęcie że rzeczywistość jest niejednoznaczna,
można zakładać brak sprzeczności między wieloma definicjami (np. schi-
zofrenia = choroba, schizofrenia = komunikat interpersonalny, schizofre-
nia = gra rodzinna, schizofrenia = sposób poradzenia sobie z sytuacją ży­
ciową, schizofrenia nazwa nadawana przez psychiatrów pewnym zacho-
waniom, odbiegającym od normy społecznej, a zwanym przez nich objawa-
mi itd.).
Istotne jest, jakie znaczenie nadaje się danej nazwie: nazwa „schizofre-
nia" może być konstruktywną definicją, na przykład na początku terapii,
gdy dominuje model medyczny, niezbędny dla uporządkowania chaosu
psychozy, ale może być też destruktywną etykietą, na przykład w momen-
cie uzyskania remisji, gdy szczególnie silne jest ryzyko negatywnych skut-
ków społecznych z powodu leczenia psychiatrycznego.
Wydaje oczywiste, że człowiek ma inną perspektywę i to jesz-
cze zmieniającą się w czasie. W przedstawianym tu podejściu właśnie wie-
lość perspektyw jest zasadą kluczową. Zasada ta jest sama w sobie trudna
do przyjęcia, gdyż pozostaje w z tradycją zachodniej medycy-
ny somatycznej i z kanonem nowożytnego przyrodoznawstwa. Logika ary-
główny zarzut pod ich adresem dotyczyć może pomijania innych pięter. Jest to widoczne na
przykład w propozycjach Agnes Hatfield (1990) i Mary Selvini Palazzoli i wsp. (1989).
2 To, co dla metodologii na11k humanistycznych staje się teraz dopuszczalne, już od daw-
na cieszy się aprobatą nauk ścisłych: np. gdy fizyk opisuje światło na dwa sposoby (jako falę
lub jako korpuskułę). O tym, czy w danym momencie zastosowanie ma falowa czy korpusku-
larna definicja światła, decyduje aspekt pragmatyczny: to, która z definicji jest bardziej uży­
teczna. Warto tu nadmienić, że fizyka współczesna wspiera konstrukcjonistyczne podejście
w terapii rodzin także poprzez teorię nieoznaczoności.
94
stotelesowska nie dopuszcza bowiem uznania, że ,,A-:t:. A" 3 . Tymczasem do-
piero zgoda na rzeczywistość opisywaną różnie, niekiedy sprzecznie, po-
zwala przybliżyć się do opisu rzeczywistości. Ta teza, mająca już swoich
ojców wśród starożytnych filozofów, osadzona w duchu postmodernistycz-
nego relatywizmu poznawczego, a na terenie terapii rodzin znajdująca
swój teoretyczny fundament w konstruktywizmie i konstrukcjonizmie spo-
łecznym (Pare, 1995), nie oznacza lekceważenia którejkolwiek z perspe-
ktyw, lecz - przeciwnie - każdą z nich uznaje jako istotny fragment pełne­
go opisu.
Warto zaznaczyć, że potrzebę integracji podejścia biopsychospołecznego
opartego na modelu Engela (Engel, 1977) z podejściem systemowym do-
strzegają autorzy zajmujący się holistycznym leczeniem także chorób so-
matycznych (McDaniel i wsp., 1992).
Zgoda na wielość równoprawnych subiektywnych rzeczywistości pro-
wadzi do respektowania kilku opisów. Chociaż za każdym razem to
inny opis, można zaryzykować pewną ich ogólną charakterystykę.
• Z perspektywy pacjenta "schizofrenia" to przede wszystkim wymiar
egzystencjalny, własny los osoby chorej. Język używany do opisu tej per-
""''1r1-'"""'' nie zawiera pojęć medycznych czy psychologicznych (przynaj-
na początku, zanim psychiatrzy ich nie „wdrukują"), prywat-
nym językiem osobistego doświadczenia i przeżycia. Co istotne to ży-
cie i los nie sprowadzający się do tego, co z perspektywy medycznej trakto-
chore, lecz zawierający wiele innych, zarówno ważnych, jak
i błahych (z obiektywistycznego punktu widzenia) wymiarów. Dominuje
"prywatny" język psychologiczny4 .
• Z perspektywy rodziny „schizofrenia" to przede wszystkim wymiar
interpersonalny. Obraz autorstwa rodziców czy współmałżonków to opis
relatji z chorym, opis zmian, jakie zauważają, opis uciążliwości, z jakimi
się borykają. Jak długo nie wkroczy lekarz i nie narzuci swojego języka,
jest to opis pozbawiony określeń medycznych. Dominuje język „prywatno-
socjologiczny"5.
jest łatwiej niż lekarzom innych specjalności przyjąć wielość rzeczywisto-
3 Psychiatrom
ści:na co dzień stykają się oni z takimi zjawiskami, jak np. podwójna orientacja czy ambi-
sentencja.
4
Psychiatra na ogól mało wie o silnych stronach, hobby, upodobaniach estetycznych czy
np. kulinarnych pacjenta. Jest to wyrazem redukcji osoby pacjenta do jego patologii, co
stanowi niebezpieczną pułapkę dla psychiatry.
5
Także i w tym przypadku, a może jeszcze mocniej niż w odniesieniu do pacjenta, psy-
chiatra ma skłonność do lekceważenia tej perspektywy, czy .gniewania się na nią", zwłasz­
cza, gdy owa perspektywa jest nasycona emocjami lub gdy ,godzi w plany terapeutyczne".
95
 • Z perspektywy psychiatry „schizofrenia" widziana jest różnie w zależ­
ności od jego ideologii. Jeśli dominuje paradygmat biologiczny, słowami­
kluczami są pojęcia ze słownika psychopatologii czy psychofarmakologii.
Jeśli uwzględniany jest społeczny wymiar chorowania, istotne stają po-
jęcia z zakresu psychiatrii społecznej czy rehabilitacji psychiatrycznej. Do-
minuje język obiektywizujący, a subiektywne przeżycia lub stan pacjenta
poddawane są funkcji interpretacji i oceny: na ile to, co jest, przystaje do
normy.
•Z perspektywy terapeuty rodzinnego „schizofrenia" to problem rodzi-
ny, a to, jak ten problem jest nazywany, zależy od danej szkoły terapeuty-
cznej (por. wyżej).
• Z perspektywy osób obcych (społeczeństwa) „schizofrenia" jest taje-
mniczą, groźną i budzącą lęk dewiacją lub chorobą, wymagającą szybkiej
interwencji lekarskiej, niezależnie od tego, czy chce tego osoba chora. Naj-
lepszym rozwiązaniem jest wykluczenie ze społeczeństwa poprzez długo­
terminowe („aż do skutku") leczenie szpitalne, poza wspólną przestrzenią
społeczną.
To rozróżnienie na pięć rodzajów map wydaje się o tyle istotne, że na
ogół autor, a zarazem „właściciel" mapy (czy to będzie pacjent, czy jego ro-
dzice, czy psychiatra, czy terapeuta) tak jest przywiązany do swojej mapy,
że uznaje inne mapy za mniej ważne, o ile w ogóle istniejące. Nie ma także
gotowości do działania na podstawie nie swojej (i nie oswojonej) mapy. Bę­
dzie o tym mowa poniżej przy okazji omawiania strategii postępowania
terapeutycznego.
1.3. Przesłanka III: Optymalna różnica
Należy wspomnieć o przesłance, która intuicyjnie bardzo często towa-
rzyszy poczynaniom terapeutów, ale która w wypadku współpracy z rodzi-
ną w leczeniu schizofrenii jest szczególnie wa.Zna i często - gdy niedoce-
niana - może być źródłem niepowodzeń.
Wnikliwą analizę zasady optymalnej różnicy przedstawil norweski psy-
chiatra, Tom Andersen (Andersen, 1990). Zdaniem tego autora, istotne
w trakcie prowadzenia jakiegokolwiek - także terapeutycznego - dialogu
jest to, w jakim stopniu różnią się poglądy, przekonania i opinie rozmów-
ców. Jeśli nie różnią w ogóle - dialog jest zbędny, a w najlepszym wy-
padku nudny, jeśli zaś różnią się znacznie, uczestnik dialogu nie jest w sta-
nie przyjąć tego, co jest do niego mówione, gdyż zbytnio zagrażałoby to
jego tożsamości. Nie jest także obojętne, na ile forma dialogu jest zgodna
z oczekiwaniami i czy nie jest - jak to określa Andersen - zbyt nie-zwykła.
96
Tak więc zgodnie z zasadą optymalnej różnicy - dialog jest konstruktyw-
ny (doprowadza do zmiany poprzez poszerzenie zakresu informatji i no-
wych możliwości), o ile przekaz nie jest identyczny z dotychczasową wie-
dzą ani nie jest zbyt niezwykły w stosunku do tego, co zastane.
Te ogólne wskazówki na terenie terapii rodzin znajdują swoje zastoso-
wanie, np. w momencie, gdy trzeba zadecydować, jaka forma i jaka treść
(pytania, interwencji, zachowania terapeuty) będzie odpowiednia, do za-
akceptowania przez pacjenta chorego na schizofrenię i jego krewnych.
Można przyjąć, że jeśli zachodzi zbyt wielka różnica między oczekiwania-
mi i możliwościami rodziny a planami i propozycjami terapeutów, to dia-
log (pomoc rodzinie? leczenie rodziny? edukowanie rodziny?) ulega zakłó­
ceniu, a nawet przerwaniu.
Na gruncie współpracy z rodziną dobrym przykładem zlekceważenia
zasady optymalnej różnicy były te próby oddziaływań, w których terapeuci
atakowali rodziców za wadliwe - według mniemania terapeutów posta-
wy czy zachowania rodzicielskie. Mapa rodzinna zbyt była różna od tego,
co przekazywali terapeuci, usiłujący zmienić ,,nadopiekuńczość matki" czy
,,komunikację typu doubk-bind". Zarzuty terapeutów zagrażały rodzinnej
tożsamości i nawet jeżeli trafiały na podatny grunt poczucia winy u rodzi-
ców, to nie inspirowały do konstruktywnych zmian.
1.4. Przesłanka IV: Kontekst czasu i miejsca
Jakkolwiek - o czym wyżej wspomniano - terapeuci rodzinni nieraz po-
padają w redukcjonizm negujący znaczenie biologicznego wymiaru pacjen-
ta, to niewątpliwą ich zasługą jest zerwanie z atomistycznym traktowa-
niem pacjenta i uwrażliwienie na kontekst. „Objaw"6 wbrew tradycyjnym
opisom psychiatrycznym - nie istnieje w próżni: istnieje w określonej sytu-
acji, wobec określonych osób, a nieraz istnieje „po coś". Opisy terapeutów
rodzinnych ze szkoły strategicznej 7 wykraczają poza przyczynowo-skutko-
wą interpretację objawów, tzn. „dlaczego oąjaw powstał i co znaczy",
i otwierają perspektywę celowości objawu: „Czemu dany objaw służy? Co
się dzięki danemu objawowi w systemie dzieje?". Takie rozumienie objawu
nie oznacza, że objaw nie ma swojej przyczyny czy uwarunkowania. Ozna-
Warto w tym miejscu zaznaczyć, że kategoria .objaw" w.cięta jest z języka medycznego
6
i wymaga cudzysłowu nie dla zakwestionowania tej nazwy, lecz dla zaznaczenia, że dane
zachowanie jest zawsze - og6lnie rzecz biorąc - problemem, a problem ten w ramach jedne-
go z języków (w tym wypadku - w ramach języka medycznego) jest nazywany objawem.
Szkoła strategiczna, której głównymi przedstawicielami są: Jay Haley, Cloe Madanes
7
i Paul Watzlawick, przyjmuje, że objaw służy utrzymaniu homeostazy rodzinnej, zaś terapia
- w dużym uproszczeniu rzecz ujmując- polega na znalezieniu innego niż poprzez objaw
sposobu utrzymania homeostazy.
97
cza jednak (przy przyjęciu umiarkowanej wersji myślenia teleologicznego),
że o utrzymaniu się lub wygasaniu objawu decyduje kontekst: jeśli objaw
„pasuje" do kontekstu (np. dzięki istnieniu tego objawu dochodzi do pożąda­
nych wydarzeń rodzinnych), to ma większe szanse utrzymania się niż wte-
dy, gdy nie jest pożądany: Nabiera dodatkowej siły i spośród wielu innych
zjawisk ma większe szanse na przetrwanie (por. Bateson, 1996). Zgodnie
z zasadą cyrkularności dochodzi do sprzężenia zwrotnego: zachowanie pa-
cjenta nie tylko prowokuje środowisko, ale także środowisko poprzez swoją
odpowiedź prowokuje zachowanie pacjenta: objaw jest interakcyjny8.
Wrażliwość poznawcza na kontekst oznacza uwzględnianie wymiaru
czasu i wymiaru przestrzeni. Ten sam „objaw" co innego znaczy (i „czemu
innemu służy") na tradycyjnym oddziale psychiatrycznym, a co innego na
przykład na obozie rehabilitacyjnym. Taka sama „apatia" co innego wywo-
łuje w otoczeniu, gdy ma miejsce w przeddzień wypisu z oddziału stacjo-
narnego, a co innego, gdy występuje w domu rodzinnym „wobec rodziców".
Uwzględnianie kontekstu czasu oznacza, że inaczej rozumiany może
być objaw w okresie początkowym, np. w trzecim tygodniu od wystąpienia
ostrego kryzysu psychicznego, a inaczej w piątym roku chorowania (co
w tradycyjnym języku psychiatrycznym może być określane jako objaw
chroniczny). W tym drugim wypadku objaw jest wyraźniej „osadzony
w kontekście rodzinnym" i przez to staje się fragmentem procesu rodzin-
nego. Można więc mówić, że opis takiego zachowania objawowego wymaga
w większym stopniu uwzględnienia systemu rodzinnego, podczas gdy
w pierwszej fazie ostrego kryzysu wskazane są opisy odnoszące się do sy-
stemów psychologicznego i biologicznego jednostki.
Istotnym aspektem kontekstualnym są wydarzenia wewnątrzrodzinne
poprzedzające kryzys. Nie tylko uzyskuje się odpowiedź na pytanie o istotę
stresu, który sprowokował kryzys, ale także informacje o tym, w jakiej fa-
zie życia rodzinnego doszło do impasu. Dopełnienie opisu stanowią dane
na temat relacji wewnątrzrodzinnych, roli pacjenta w rodzinie (np. trian-
gulacja, branie odpowiedzialności za jakąś relację, ochranianie innych
członków etc.) oraz to, jak rodzina spostrzega chorobę, jak ją rozumie i na-
zywa. W tej sytuacji użyteczne jest prześledzenie etapów leczenia pacjenta
poprzez opis kolejnych kontekstów.
Kontekst I: Pacjent leczony na oddziale stacjonarnym
9
Na oddziale starjonarnym dominuje kontekst medyczny . Medycyna,
jej język i praktyka są w miarę jednoznaczne, co daje poczucie bezpieczeń-
8 Wyrazem wrażliwości na środowisko może być fakt, że jeden z wybitnych terapeutów
i badaczy rodziny swoje podejście nazywa terapią ekologiczną (Auerswald, 1968).
9 Dominowanie na oddziale stacjonarnym kontekstu medycznego nie oznacza, że lekce-
98
stwa (zarówno personelowi, jak i przynajmniej potencjalnie - osobie le-
czonej). Władza należy do personelu medycznego, głównie lekarzy. Oni na-
dają znaczenie sytuacji, oni nadają nazwy i role poszczególnym osobom -
elementom systemu. Pacjent ma za zadanie leczyć się, co w praktyce -
niezależnie od ideologii obowiązującej w danym ośrodku - oznacza konie-
czność podporządkowania się bardziej lub mniej elastycznym zaleceniom
czy zamysłom lekarzy. Struktura systemu umożliwia realizowanie idei le-
czenia, a jednocześnie zabezpiecza istnienie instytucji (Skynner, 1989).
Znajduje to odzwierciedlenie w używanym (i na ogół przyjmowanym przez
pacjentów) języku ze słowami-kluczami przypominającymi niekiedy no-
menklaturę wojskową (oddział, odprawy, dyżury, przepustki, raporty etc.).
Liczne rytuały (dotyczące stroju, powtarzających się codziennie lub raz na
tydzień czynności) stwarzają bezpieczną przestrzeń dla leczenia pacjenta
i wzmacniają stabilność struktury systemu. Także zajęcia psychoterapeu-
tyczne, takie jak psychoterapia grupowa czy zebranie społeczności tera-
peutycznej zawierają wyraźny element rytualny, gdzie forma stanowić mo-
że istotę i zawiera metakomunikat (np. ,,Jest Waszym - pacjentów - zada-
niem być spokojnym, komunikatywnym i prospołecznym"). Pomocny jest
tu skośny układ ról: rola lekarza zbliżona jest do roli eksperta i egzekutora
władzy, a od pacjenta oczekuje (zgodnie zresztą z socjologiczną defini-
cją tej roli) posłusznego wykonywania poleceń. Od strony praktycznej,
grupy (tak personelu, jak i pacjentów) mają charakter zadaniowy (główne
zadanie: zwalczać objawy choroby, w szerokim tego słowa rozumieniu,
a więc także wycofanie społeczne, niekomunikatywność
Akcentowanie interesów personelu i instutucji w powyższym opisie nie
oznacza, że osoba pacjenta w czasie leczenia na oddziale jest lekceważona.
Nie oznacza to także kwestionowania modelu funkcjonującego na wielu
oddziałach psychiatrycznych. Zespoły terapeutyczne, w których ten model
jest realizowany, często są świadome ,instytucjonalnego wymiaru, idea po-
mocy pacjentowi jest bez wątpienia szczera, a osiągnięcia terapeutyczne
godne uznania. Wydaje się jednak, że instytucjonalny aspekt leczenia psy-
chiatrycznego, tak ostro krytykowany przez antypsychiatrów, zasługuje
na uwagę, chociażby z uwagi na wpływ, jaki wywiera na rozumienie sytu-
acji („mapy") przez pacjenta i jego rodzinę.
Poważne ryzyko, jakie w tym kontekście grozi personelowi to konser-
watyzm (usztywnienie metod działania, niewrażliwość na indywidualne
elementy systemu, skłonność do bezrefleksyjnego i bezkrytycznego powie-
lania działań), a wtórnie zespół wypalenia (związany z opisanymi zacho-
ważony jest indywidualny, psychologiczny cey rodzinny wymiar jednostki. Wiele oddziałów
(chociaż niestety nie większość) rozwija - niejako na przekór ,,sile medycznego ciąźenia" -
model biopsychospołeczny, respektujący wielowymiarowość osoby parjenta. Nie zmienia to
faktu, że oddział starjonarny z natury rzeczy ciąźy i oparty jest na hierarchicznych i sztyw-
nych zasadach obowiązujących w medycynie somatycznej.
99
waniami, zmęczenie i zniechęcenie). Niekiedy terapeuci podejmują próby
- często powierzchownej - kontestacji. Ich rebelia przejawia się w podwa-
żaniu biologicznego wymiaru choroby i wprowadzaniu metod terapeutycz-
nych o klimacie "anty-psychiatrycznym" (np. systemowa terapia rodzin
w wąskim - porównaj wyżej - tego słowa rozumieniu 10 ), poprzez negację
granic systemu (np. do skrajności doprowadzając ideę otwartych drzwi)
czy poprzez kwestionowanie hierarchii (np. przechodzenie ,,na ty" z pa-
cjentami).
Ryzyko, czy raczej niebezpieczeństwo, na jakie są narażeni pacjenci, to
szczególnego rodzaju redukcjonizm (by nie rzec - imperializm) medyczny,
„medykocentryzm". W podejściu tym może dojść do niedocenienia innych
niż „biologiczno-psychopatologiczne" aspektów ludzkiej egzystencji. Do-
ktrynalne działanie, ukierunkowane na usuwanie u pacjenta objawów wy-
twórczych i tłumienie konfliktowości wobec otoczenia, może prowadzić do
choroby szpitalnej u pacjenta, co jest już wyraźną jatrogenią.
Jak wyżej wspomniano, kontekst wymaga uwzględnienia. W tej sytu-
acji, chcąc uniknąć "zbyt wielkiej różnicy'' (por. "zasada optymalnej różni­
cy'') między medycznym kontekstem a propozycją terapeutyczną, ade-
kwatny system terapeutyczny powinien być ,,niedaleko od" oddziału nasy-
conego medyczną ideologią oraz niedaleko od tego, czego oczekuje rodzina.
Konkretny opis współpracy proponowanej rodzinie 11 (a w szczególno-
ści: konsultacji systemu rodzinnego i psychoedukacji) przedstawiamy
w rozdziale 3.
Kontekst II: Pacjent leczony na oddziale dziennym
Wraz z przejściem pacjenta z oddziału stacjonarnego na oddział dzien-
ny znacznie zmienia się kontekst. "System: oddział", w którym dominowa-
ły struktury i język medyczny, rozszerzony zostaje o system rodzinny, któ-
rego fragmentem staje się pacjent przez drugą część dnia i noc. Jest to
sytuacja szczególnie skomplikowana i grożącą zamieszaniem. Przed po-
10
Systemowa terapia rodzin w wąskim tego słowa rozumieniu ogranicza się do wymiaru
rodzinnego i nie uwzględnia lub prawie nie uwzględnia innych pięter poza rodzinnym, nato-
miast myślenie systemowe oparte na OTS bardziej jest gotowe do analizy poszczególnych
elementów systemu i zachodzących między nimi zależności oraz do poszukiwania zmian
koewolucyjnych.
11 Nie jest przedmiotem tej pracy opis metod terapeutycznych stosowanych wobec same-
go pacjenta. Tu należy jedynie wspomnieć, że za najbardziej adekwatny wobec pacjenta
uważamy biopsychospo!eczny model terapii. Oznacza to: leczenie biologiczne, pozwalające
osłabić lub usunąć objawy produktywne, opiekę indywidualną stanowiącą podstawę poczu-
cia bezpieczeństwa i stwarzającą szansę na konstruktywne asymiiowanie doświadczenia
psychozy, terapie grupowe pozwalające na korektywne doświadczenie emocjonalne, a to
wszystko - w ramach społeczności terapeutycznej pozwalającej na trening społecznych
umiejętności (por. Rostworowska i wsp., 1997).
100
łudniem pacjent objęty grupowymi zajęciami psychoterapeutyczymi pozo-
staje w grupie (pacjentów i terapeutów) proponującej wzrost indywidual-
nej autonomii i kompetencji społecznej. Po południu rodzina może reago-
wać niepokojem na próby wprowadzania przez pacjenta większej niezależ­
ności. Próby te, początkowo niezgrabne i niepewne, często napotykają nie-
ufuość i niepokój ze strony rodziny (Bogacz, Wojnar, 1995).
Ponadto, w trakcie dotychczasowego leczenia pacjenta dochodzi do no-
wego, niezwykle istotnego wydarzenia rodzinnego: leczenie i chorowanie 12
zostaje wpisane w system rodzinny i zaczyna spełniać w tym systemie
określone funkcje 13 : -
• Choroba i chorowanie mogą zostać wykorzystane do utrzymania ro-
dzinnego status quo. Przykładowo: pozostający w silnym konflikcie rodzice
pacjenta decydują się na zawieszenie kroków rozwodowych z uwagi na do-
bro dziecka.
• Choroba i chorowanie służyć mogą jako regulator odległości. Przykła­
dowo: dotąd chłodne relacje między rodzicem a dzieckiem mogą w związku
z chorobą dziecka pozwolić na emocjonalne zbliżenie i otwarcie między
chorym dzieckiem a opiekującym się nim rodzicem.
• Choroba i chorowanie mogą doprowadzić do zmiany układu ról w ro-
dzinie. Przykładowo: znaczenie dotąd marginalizowanej matki wzrasta,
gdy przejmuje rolę głównej opiekunki chorego dziecka.
• Choroba i chorowanie mogą być poważnym źródłem władzy. Przykła­
dowo: rodzice, dotąd decydujący o sprawach rodzinnych, zaczynają respe-
ktować decyzje, a nawet zachcianki pacjenta po to, by uniknąć zadrażnień
i stresu.
• Choroba i chorowanie dają szansę na zwolnienie z nieprzyjemnych
obowiązków. Przykładowo: niepomaganie w domowych czynnościach go-
spodarczych, dotąd traktowane jako przejaw lenistwa lub wad charakteru,
nie było akceptowane przez rodzinę. Z chwilą, gdy zachowanie to zostanie
nominowane („objaw abuliczny"), "właściciel" objawu nie tylko zostaje
uniewinniony, ale wręcz może być zachęcany do odpoczynku.
• Choroba może zwalniać z realizacji przez dorastające dziecko planów
życiowych nakreślonych dla niego przez rodziców. Takie zwolnienie z „de-
legacji" (por. Stierlin, 1974) może się stać jednocześnie elementem nieświa­
domej gry między poszczególnymi członkami rodziny. Przykładowo: plany
studiowania na uniwersytecie zostają zgodnie zawieszone przez rodziców
i pacjenta z uwagi na konieczność "oszczędnego trybu życia".
W tym miejscu istotne jest odróżnienie pojęcia choroby od chorowania. To drugie ozna-
12
cza "sposób bycia chorym", a więc między innymi to, w jaki sposób objawy są włączane w ży­
cie rodzinne, kiedy i w jakim kontekście dochodzi do zachowań medycznych, kto o tym decy-
duje itd. Rozróżnienie to jest nieodlegle (chociaż nie tożsame) z angielskim sick i illness.
Przedstawiane przykłady w równym stopniu mogą dotyczyć procesu rodzinnego w wy-
13
padku psychozy, jak i choroby somatycznej. W wypadku chorób somatycznych konsekwencją
może być chronicyzacja objawu.
101
 Należy podkreślić, że tego typu zjawiska nie dzieją się jednorazowo,
lecz mają charakter procesu, serii wzajemnych, powtarzających się inter-
akcji. Jeżeli te funkcje stabilizują system rodzinny lub wprowadzają pożą­
dane zmiany, to chorowanie zyskuje na znaczeniu i staje się w systemie
rodzinnym czynnikiem „pozytywnym". Z perspektywy terapeuty strategi-
cznego chorowanie staje się przydatne, więc jest to okoliczność, dla której
system rodzinny może „chcieć" zatrzymać i utrzymać patologię. N a jednej
szali pozostaje idea zdrowia i rozwoju (głoszona przez wszystkich), na dru-
giej szali (a raczej pod spodem tej szali, bo nie uświadamiane) pozostają
rodzinne korzyści płynące z chorowania. Od tego, jak ten konflikt (często
nie poddawany refleksji także przez osoby leczące) zostanie rozwiązany,
w dużym stopniu będą zależeć dalsze losy pacjenta. Upraszczając, możliwe
są trzy kierunki rozwoju sytuacji:
• Zostaje przyjęta medyczna mapa sytuacji. Rodzina iflub terapeuci de-
kontekstualizują objawy (Stierlin i wsp., 1995) - por. część I, rozdz. 2.3.
Oznacza to w tym momencie proces trwałej etykietyzacji: objawy zostają
wyłączone z kontekstu czasu, przestrzeni i relacji i zostają zdefiniowane
jako przejaw choroby (z wieloma konsekwencjami tej definicji). Pozwala to
utrzymać opisane powyżej korzyści płynące z choroby i chorowania, zwła­
szcza, jeśli owe korzyści pozostają nie wypowiedziane i nie nazwane.
• Druga możliwość to rekontekstualizacja: odniesienie objawów pacjen-
ta i nadanie im znaczenia w kontekście czasu, sytuacji i relacji. Obok
(a niekiedy - zamiast) medycznej mapy powstaje „opis interpersonalny''
i sytuacyjny: to, co według dotychczas stosowanego słownika medycznego,
dominującego na oddziale stacjonarnym było jednoznaczne, w nowym kon-
tekście staje się fragmentem procesu rodzinnego, otrzymuje opis pozwala-
jący na rozumienie objawu w kontekście systemu rodzinnego.
• Uwzględnienie wymiarn medycznego bez jednoczesnego odcinania się
od kontekstu możliwe jest dzięki wprowadzaniu takiego opisu czy metafo-
ry, która uwzględniałaby zarówno parametry psychologiczne, i biologi-
czne. Przykładowo, Griffith i Griffith (1994) proponują w odniesieniu do
pacjentów z chorobą afektywną przyjęcie metafor jednoczących wymiar fi-
zjologiczny i społeczny (coupling metaphor) i przestrzegają przed metafo-
rami wyłączającymi (exclusionary metaphores).
Nie ulega wątpliwości, że dla systemu rodzinnego przejście pacjenta
z oddziału stacjonarnego na oddział dzienny jest wyjątkowo trudne i wy-
maga zharmonizowania oddziaływań wobec pacjenta z oddziaływaniami
wobec jego krewnych (Bogacz, Wojnar, 1995).
Na marginesie warto zauważyć, że kategoria „wtórnych korzyści z cho-
roby", na ogół opisywana w wypadku pacjentów z nerwicą, może dotyczyć
także psychozy (zwłaszcza przewlekłej). Ponadto „wtórną korzyść z choro-
wania" może mieć nie tylko pojedyncza osoba, ale cały system (np. rodzi-
na). Jednocześnie, by nie popadać w stronniczość i negatywne oceny czy
102
emocje wobec kogoś,
kogo podejrzewa się o czerpanie wtórnych korzyści,
należy pamiętać, że opisane procesy rozwijają się w systemie i nie można
ich traktować jako przejawu „chytrości" ze strony pacjenta czy rodziny.
Z powyższego opisu wynikają przesłanki dla postępowania terapeu-
tycznego w okresie, gdy patjent leczony jest14 w ramach pośrednich form
terapii (między leczeniem całodobowym a ambulatoryjnym).
Wobec rodziny wskazana jest współpraca prowadząca do rozszerzania
mapy. Z jednej strony pomocy wymagają te rodziny, które w czasie, gdy ich
bliski leczył się na oddziale stacjonarnym, przekonały do mapy medycz-
nej jako jedynej możliwej. W takim wypadku patjent narażony jest na
wzmomienie zbędnej (to znaczy nie wymuszonej samym procesem choro-
bowym) patologii. Zachodzi bowiem ryzyko utrzymania zmian (chorobo-
wych albo „pseudochorobowych") w takiej postaci, w której konkretne ele-
menty choroby i chorowania stają się użytecznym elementem systemu.
Dlatego wskazana jest analiza, co dla rodziny i pacjenta znaczą i oznacza-
ją „choroba", „objawy" i „chorowanie" oraz na ile i w jaki sposób pojęcia ob-
jawu i choroby zostają spetryfikowane i zabsolutyzowane. Rekontekstu-
alizatja choroby, znalezienie metafory, która by pozwoliła na rozszerzenie
perspektywy i wspólnej mapy, stwarza szansę zapobieżenia pseudochro-
niczności.
Innego typu pomocy wymagają rodziny otwarte na rozszerzenie mapy
(zwłaszcza o wymiar interpersonalny), ale nie dysponujące umiejętnościa­
mi rozumienia i porozumienia z pacjentem. Wobec takich rodzin wska-
zówki o charakterze psychoedukacyjnym mogą być użyteczne, a ryzyko
usztywnienia roli pacjenta niewielkie.
W tym miejscu należy także wspomnieć o sytuacji, kiedy to rodzina nie
jest zainteresowana jakimkolwiek rozszerzeniem czy zmianą mapy.
Współpraca z taką rodziną może być nie tylko bardzo trudna, ale wręcz
niemożliwa i zgoda na to ze strony terapeuty wydaje się niekiedy bardziej
sensowna niż aktywne (by nie rzec - agresywne) próby zmiany tej posta-
wy. To, co w danym momencie jest zbyt trudne dla rodziny, okazuje się
możliwe do przyjęcia później.
14
Nie wnikając bliżej w zagadnienie terapii samego pacjenta, można jedynie wspomnieć,
że wobec niego uzasadnione jest stosowanie .zasady podnoszonej poprzeczki". Z jednej stro-
ny niezbędne jest stawianie w ramach modelu biopsychospołecznego coraz trudniejszych za-
dań, coraz bardziej przybliżających go do pełnej (przedchorobowej) normy. Z drugiej strony
niebezpieczne byłoby niezauwazanie ograniczonych Geśli się takimi okażą} możliwości pa-
cjenta.
103
 Kontekst III: Pacjent leczony ambulatoryjnie
W okresie leczenia ambulatoryjnego (gdy pacjent pozostaje w pełnej
bądź częściowej remisji) podstawowym systemem, w jakim rozgrywa się je-
go codzienność, jest system rodzinny i (ewentualnie) zawodowy. Jedno spot-
kanie na kilka tygodni może być bardzo ważnym wydarzeniem dla patjenta
i jego rodziny, ale terapeuta nie powinien zapominać (a nieraz się to zda-
rza), że między tymi spotkaniami toczy się życie pełne istotnych wydarzeń.
Zasadnicze zadanie dla terapeuty to określenie - podobnie jak w fazie
poprzedniej - jaką rolę spełnia choroba i chorowanie, na ile rodzina jest
"owinięta dookoła choroby" (Gonzales i wsp„ 1989) i - co brzmi parado-
ksalnie - co by się złego w rodzinie stało, gdyby pacjent był zdrowy. Zwła­
szcza to ostatnie pytanie pomaga sprawdzić, czy choroba nie jest ~aduży­
wana przez rodzinę". Nadużywanie choroby przez rodzinę w tym kontek-
ście oznacza, że niektóre zachowania pacjenta, nie związane i nie wynika-
jące bezpośrednio z choroby, mogą spełniać funkcję homeostatyczną i przez
to mogą być na tyle rodzinie przydatne, że przez system rodzinny będą
zatrzymywane. Sytuacja może być analogiczna do opisywanych w para-
grafie wyżej funkcjach choroby i chorowania (Kontekst Il). Istotna różnica
polega tu na braku terapeutów z oddziału dziennego, którzy naciskaliby
na zmianę pacjenta ku zdrowiu i pełnemu funkcjonowaniu.
Przykładowo: pacjent może wobec rodziców zachowywać się agresywnie
i wulgarnie, ale nie będzie nikogo i niczego, co by wymuszało na pacjencie
zachowanie społecznie akceptowane. Sprawdzenie, jaką rolę w rodzinie
spełnia choroba i chorowanie, pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy za-
chowanie patjenta jest przejawem choroby (element „schizofrenii chroni-
cznej i zubożenia uczuciowości wyższej"), czy jest wynikiem jego ~egrze­
czności", czy też jest to fragment gry rodzinnej (pacjent agresywny przej-
muje władzę nad rodzicami, którzy przejmują dotychczasowe obowiązki
swego syna), czy też - zachodzi powiązanie tych elementów. U podstaw te-
go zagadnienia leży zupełnie fundamentalne pytanie: na ile zachowanie
patjenta jest zdeterminowane biologicznie (~ieodwracalny proces choro-
bowy"), a na ile zależy od kontekstu rodzinnego. Trudno na to pytanie od-
powiedzieć jednoznacznie i precyzyjnie. Mimo to dostrzeżenie kontekstu-
alności zachowań pacjenta (podobnie jak i zachowań innych członków ro-
dziny, np. matka może być ~adopiekuńcza" wobec jednego syna, a przy-
zwalająca wobec drugiego) pozwala z - wydawałoby się - nie podlegającej
leczeniu patologii wyodrębnić takie zachowania, które można określić jako
objawy „pseudochroniczne" 15 , a więc takie, które nie są lub są tylko czę-
15 Nasuwa się tu analogia do objawów hospitalizmu. Tam także zachowania imitują ob-
jawy immanentnie związane z chorobą, podczas gdy w istocie wynikają z bieżącego konte-
kstu. O ile jednak w wypadku choroby szpitalnej źródłem objawów jest instytutja z depry-
wacją bodźców społecznych, o tyle w wypadku systemu rodzinnego mechanizm może polegać
na .zatrzymaniu przez system" objawów, które powstały jako przejaw psychozy, ale nie dały
się usunąć (np. neuroleptykami), bo podjęły funktję w systemie.
104
ściowo objawami per se, a są głównie komunikatem interpersonalnym
i fragmentem gry rodzinnej. (Jeszcze raz należy przypomnieć: nie jest to
gra świadoma czy prowadzona z premedytacją).
Jeśliby się okazało, że rodzina „zatrzymuje objawy dla swych celów", to
byłby to powód do takiej interwentji terapeutycznej („systemowej", bo ad-
resowanej do rodziny jako systemu, a nie tylko do pacjenta), która umożli­
wiłaby rodzinie radzenie sobie bez pomocy chorowania pacjenta.
O tym, jak sprawdzić, na ile objawy mają charakter pseudochroniczny
i jakie wówczas możliwe są interwencje terapeutyczne - będzie mowa
w części praktycznej.
Wrażliwość na kontekst oznacza w wypadku pacjenta leczonego ambu-
latoryjnie także uwzględnienie innych czynników.
Duże znaczenie ma dla sytuacji pacjenta to, w jakiej fazie cyklu znajdu-
je się w danym momencie rodzina. Z obserwacji terapeutów rodzinnych
wynika, że objawy (nie tylko psychozy, ale także wielti chorób psychoso-
matycznych) pojawiają się w momencie, w którym można by spodzie-
wać zmiany fazy. Terapeuci rodzinni wyjaśniają to tym, że objawy chronią
rodzinę przed wejściem w okres, do którego cały system rodzinny lub jakiś
jego podsystem nie jest przygotowany. Przykładowo: rodzice mogą nie być
przygotowani do tego, by pozwolić dziecku odejść z domu rodzinnego i za-
łożyć własną rodzinę (,,faza opuszczonego gniazda"), gdy pozostają w sta-
nie rozwodu emocjonalnego, a jedyne co ich łączy, to kłopoty ich dziecka.
Początki chorowania na schizofrenię przypadają na ogół właśnie na ten
okres i stąd terapeuci zorientowani systemowo w wybuchu psychozy upa-
trują często funkcji utrzymania rodzinnego status quo poprzez zatrzyma-
nie dziecka w domu rodzinnym. Niezależnie od tego, jak wiele jest argu-
mentów na poparcie tej tezy, analiza fazy cyklu rodzinnego pozwala lepiej
zrozumieć kontekst chorowania, a przez to - trafniej proponować rodzaj
dalszej współpracy.
Całość tych procesów odbywa się w określonej kulturze. Właśnie przez
to, że w kulturze zachodniej dominuje wzorzec rodzinnej i społecznej dba-
łości o chorego, rola pacjenta i zjawisko chorowania stają tak kluczowe
dla przebiegu wydarzeń. Stały punkt niemal każdego rozdziału w klasycz-
nych podręcznikach psychiatrii, tzw. przebieg choroby, nie przystaje do
rzeczywistości, o ile nie uwzględnia kontekstualnego charakteru choroby
i chorowania. Dopiero opis uwzględniający interakcję między uczestnika-
mi tego wydarzenia: pacjent rodzina - terapeuci, daje pewne przybliże­
nie do tego, co niegdyś było traktowane jako przejaw biologicznie uwarun-
kowanego determinizmu.
105
 Bibliografia
Andersen T.: The Reflecting Tuam. Borgmann Publishing Ltd., Broadstairs 1990.
Anderson H., Goolishian H.: Human system.s as linguistic systems: Prelimi-
nary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Pro-
cess, 1988, 27, 371-393.
Auerswald E.H.: Interdisciplinary versus ecological approach. Family Process,
1968, 7, 202-215.
Bateson G.: Steps to an ecology ofmind. Ballantine Booka, New York 1972.
Bateson G.: Umysł i przyroda. PIW, Warszawa 1996.
Bertalanffy von L.: Ogólna teoria systemów. Państwowe Wydawnictwo Na-
ukowe, Warszawa 1984.
Bogacz J„ Wojnar M.: Terapia systemowa w grupie wielorodzinnej. Psychote-
rapia, 1995, 3, 94, 27-36.
Drożdżowicz L.: Ogólna teoria systemów. W: Barbaro de B. (red.): Wprowadze-
nie do systemowego rozumienia rodziny. Collegium Medicum UJ, Kraków 1994.
Engel G.L.: The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine.
Science, 1977, 196, 4286, 129-136.
Gonzales S„ Steinglass P„ Reiss D.: Putting the illness in its place. Family
Process,1989,28,69-87.
Griffith J.L„ Griffith M.E.: The body speaks: Therapeutic dialogues for mind-
body problems. Basic Booka, New York 1994.
Ha tfie l d A.B.: Family Education in Mental Illness. The Guilford Press, London-
New York 1990.
Keeney B.P„ Ross J.M.: Mind in therapy. Constructing systemie family thera-
pies. Basic Booka, New York 1985.
McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: Medical Family Therapy. Ba-
sic Booka, New York 1992.
Pare D.P.: Of Families and Other Cultures: The Shifting Paradigm of Family
Therapy. FamilyProcess, 1995, 34, 1, 1-19.
Rostworowska M., Opoczyńska M„ Ćwikliński Z.: Proces diagnostycz-
no-terapeutyczny u pacjentów z pierwszym epizodem psychotycznym w warun-
kach oddziału stacjonarnego. Psychiatria Polska, 1997, 31, 5-20.
Selvini Pala z zoli M„ Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A.M.: Family
Games. General Models of Psychotic Processes in the Family. W.W. Norton &
Company, New York-London 1989.
Skynner R: lnstitutes and how to survive them. Tavistock-Routledge, London-
New York 1989.
Stierlin H.: Separating parents and adolescents: Aperspective on running away,
schizophrenia, and waywardness. Quadrangle, New York 1974.
Stierlin H., Ret zer A., Simon F.B., Weber G., Schmidt G.: A systemie
treatment approach to psychoses, 1955 (praca nie publikowana).
Wynne L.C.: Changing Approaches to Schizophrenic Patients and their Families:
1954-1988. W: Benedetti G., Furlan P.M. (eds): Th,e Psychotherapy of
Schizophrenia, Hogrefe & Huber Publishers, Seattle 1993.
Bogdan de Barbaro,
Krystyna Ostoja-Zawadzka, Lucyna Drożdżowicz
2. Sposoby współpracy z rodziną
Dla opisu relacji między terapeutą (psychiatrą, psychologiem) a rodzi-
ną pacjenta leczonego z powodu schizofrenii używa się wielu terminów.
Przykładowo: mowa jest o leczeniu rodziny (Anderson i wsp„ 1986; Doane,
Diamond, 1994), terapii (np. Bowen, 1978; Chagoya, 1990), pomocy (At-
kinson, 1986), interwencji (Glick i wsp„ 1987; Goldstein, 1981), przymie-
rzu (Lefley, Johnson, 1990), włączeniu do terapii poprzez edukację (West
i wsp., 1985), szkoleniu (Hatfield, 1990), pracy z rodziną (Bernheim, Leh-
man, 1985; Kuipers i wsp., 1997). Ta wielość nazw nie jest przypadkowa
i uwyraźnia, że w zależności od przekonań teoretycznych rodzinie propo-
nuje się różne działania. Przyjęcie określonej ramy językowej ma swoje
źródła, ale i konsekwencje: wyznacza klimat relacji, a może nawet jej isto-
W efekcie od tego, jaką przyjmie się nazwę, zależy to, kto będzie chciał
korzystać z propozycji terapeutów. Wiele jest rodzin, które chcą otrzymać
„pomoc", ale - nie czując się chorymi - odmawia podjęcia „leczenia".
Przedstawiając nasz model, posługujemy się terminem „współpracy",
jak.o najbardziej - naszym zdaniem - adekwatnym w odniesieniu do za-
równo różnorodnych zapotrzebowań rodziny, jak i naszych propozycji tera-
peutycznych. Termin „wspólna praca" terapeuty i rodziny nie rozstrzyga
ostatecznie, czy rodzina sama szuka sposobu wyjścia z impasu, czy też jest
leczona, szkolona lub tylko wysłuchana. Akcentowany jest natomiast cha-
rakter relacji między osobą pomagającą rodzinie a rodziną: respektowana
jest podmiotowość członków rodziny. Do sprawy definicji procesu terapeu-
tycznego wrócimy pod koniec tego opracowania.
Wymienione w poprzednim rozdziale cztery podstawowe przesłanki:
znaczenie pięter systemowych, zgoda na wielość obrazów, zasada optymal-
nej różnicy oraz znaczenie kontekstu stanowią podstawy poniżej opisane-
go modelu współpracy z rodziną pacjenta chorego na schizofrenię.
Z uznania znaczenia kontekstu oraz reguły optymalnej różnicy wynika,
że propozycja (ale nie zalecenie!) wobec rodziny powinna zależeć od konte-
kstu. Zważywszy jednak, że kontekst to nie tylko tak podstawowa okolicz-
107
 jak faza leczenia pacjenta, niezbędne jest głębsze rozeznanie się
w kontekście. Ma to miejsce w trakcie wstępnej konsultacji. Dopiero z tej
konsultacji wynikają sugestie, czy kolejny etap współpracy z rodziną bę­
dzie miał charakter psychoedukacyjny, czy też będzie interwencją syste-
mową o charakterze strategicznym. Poniższy schemat stanowi tego ilu-
strację.
PSYCHOEDUKACJA
<t
KONSULTACJA
WSTĘPNA
INTERWENCJA
SYSTEMOWA
Te trzy formy współpracy z rodziną zostaną opisane poniżej.
2.1. Konsultacja systemu rodzinnego
Cel konsultacji
Przyjmując za punkt wyjścia perspektywę rodziny, osoba podejmująca
z nią współpracę konfrontuje się najczęściej z problemem winy (rodzina
czuje się winna, a to zmniejsza jej gotowość do konstruktywnej zmiany),
problemem brzemienia (rodzina jest przytłoczona psychologicznymi i spo-
łecznymi ciężarami wynikającymi z choroby) oraz problemem zmiany
(zmiana postawy rodziny wobec pacjenta jest niekiedy postulowana -
wprost lub nie wprost - przez osoby pomagające, natomiast rodzina może
być tym zmianom -wprost lub pośrednio - przeciwna). Podejmując jed-
nak kontakt z rodziną nie wie się, jakie jest nastawienie rodziny, jakie jest
jej oczekiwanie w stosunku do terapeutów, jaka jest ,,mapa rodziny". Moż­
na zatem ogólnie powiedzieć, że właśnie poznanie mapy rodzinnej jest ideą
towarzyszącą konsultacji systemu rodzinnego1.
Konsultacja jest w ostatnim czasie cenioną przez terapeutów formą
kontaktu z rodziną, a jej zalety to między innymi możliwość analizy pro-
blemu bez wstępnych uprzedzeń (jak to ma miejsce w momemcie zapro-
1 Poję:ie konsultacji różnie bywa rozumiane. Niekiedy konsultacja traktowana jest jako
pomoc w podjętej terapii, w momencie impasu terapeutycznego. Peggy Penn określa ją wów-
czas jako .terapię terapii" (Penn P., Sheinberg M.: Is there therapy after consultation?
W: Wynne L.C., McDaniel S., Weber T.T:: Systems Consultation. A New Perspectiue
for Family Theropy. The Guilford Press, New York, London 1986). W przedstawianym tu
kontekście konsultacja nie dotyczy terapii, lecz systemu rodzinnego zanim terapia zostanie
(lub nie) podjęta.
108
l
i
:<u;
szenia rodziny od razu do terapii, na co reaguje obawą, że została uznana
za „chorą"). Ponadto konsultant 'ma możliwość przyjęcia metapozycji (Wy-
nne i wsp., 1986), nie staje się kolejnym terapeutą.
Nie znając rodziny, jej przekonań i oczekiwań, a także struktury i spo-
sobu rozumienia przez nią sytuacji, trudno proponować określony model
współpracy bez ryzyka wprowadzania zbyt dużej zmiany wobec dotychcza-
sowych rodzinnych konstrukcji. Stąd niezbędne jest, by pierwszy kontakt
z rodziną nie był od razu ukierunkowany na określoną interwencję wobec
rodziny, lecz by był okazją do zorientowania się, jakiego języka używa ro-
dzina, jakie są jej możliwości, jakie jest jej zainteresowanie zmianą, jaka
jest rodzinna definicja sytuacji (,,mapa"), jaką rolę spełniają w rodzinie ob-
jawy pacjenta.
Jednocześnie konsultacja jest okazją, by doszło do czegoś równie waż­
nego, często nie docenianego przez terapeutów rodzinnych: rodzina po-
znaje terapeutów. O postaci (i efektywności) dialogu decydują "obie stro-
ny", a zgłoszenie się rodziny na kolejne spotkanie może zależeć od tego, na
ile terapeuci dają rodzinie poczucie bezpieczeństwa, na ile ich propozycje
są "odpowiednio-niezbyt-różne" od mapy rodziny. Tak więc konsultacja
nie jest pierwszą sesją terapeutyczną, lecz okazją, by rodzina zapoznała
się, oswoiła z zespołem terapeutycznym: dowiedziała się o możliwościach,
stylu pracy i ofertach profesjonalistów. Natomiast konsultanci (w trakcie
następnej sesji już w roli terapeutów) uwrażliwiają na konkretny kon-
tekst rodzinny. Ostatecznym praktycznym celem konsultacji jest określe­
nie, jaki rodzaj współpracy jest optymalny dla rodziny, na ile pomocna mo-
że być psychoedukacja, a na ile pomocna może być interwencja systemo-
wa.
Konsultacja jako punkt wyjścia
Jak wyżej wspomniano, rozpoczynanie cyklu spotkań bez rozeznania co
do wyobrażeń, oczekiwań i możliwości rodziny, a także bez przedstawienia
rodzinie możliwośei rozeznania się w propozycjach profesjonalistów, ozna-
czałoby nierespektowanie kontekstu i niosłoby ze sobą ryzyko wprowadza-
nia zbyt wielkiej różnicy (w znaczeniu andersenowskim). Dlatego każde
pierwsze spotkanie z rodziną powinno mieć charakter konsultacji. Nieza-
leżnie od tego, czy do spotkania dochodzi w okresie pierwszej hospitalizacji
pacjenta, czy w kilka lat od rozpoczęcia leczenia, niezbędne jest przed
rozpoczęciem terapii czy psychoedukacji - rozszerzenie mapy konsultanta
o wiedzę na temat mapy rodziny.
Przebieg spotkania
Ramę dla konsultacji kontekstu rodzinnego stanowią wskazówki propo-
nowane przez szkołę mediolańską (Cecchin, 1995) wraz z elementami po-
dejścia reprezentowanego przez Toma Andersena (Andersen, 1990). Na
109
plan pierwszy wysuwa zasada neutralności. Zgodnie z nią osoba pro-
wadząca konsultację nie tylko nie dokonuje ocen, ale także nie przyłącza
się do jakiejkolwiek koalicji. Utrzymywanie tej samej bliskości wobec każ­
dego z uczestników spotkania nie jest dla terapeuty rzeczą prostą, zwłasz­
cza że poszczególni członkowie rodziny mogą prowokować i zachęcać do
włączenia się do „gry rodzinnej". Przyjęcie swego rodzaju metapozycji jest
łatwiejsze, jeśli pamiętać o innej wskazówce: zaciekawieniu (Cecchin,
1995). Jest to szczególnego rodzaju postawa terapeuty czy konsultanta,
polegająca na „zaniechaniu wiedzenia". Jest bowiem silną pokusą, dodat-
kowo prowokowaną warunkami instytucjonalnymi, by lekarz czy psycho-
log jak najszybciej rozumiał, miał rozstrzygnięte diagnostyczne wątpliwo­
ści, wiedział, co robić. Tymczasem jedynie inspirowane zaciekawieniem
uporczywe stawianie pytań zabezpiecza przed dokonaniem oceny (jaką
jest diagnoza)i pozwala na uwrażliwienie się na złożoność systemu rodzin-
nego.
To, jakie są zadawane pytania i w jaki sposób są one zadawane, także
wynika ze wskazówek proponowanych przez szkołę mediolańską. Konsul-
tant dowiaduje się, jak zachowanie jednej osoby widzą pozostali członko­
wie rodziny, co by było (zdaniem każdego z członków rodziny), gdyby któ-
z elementów sytuacji rodzinnej wyglądał inaczej, jak poszczególne oso-
by spostrzegają relacje między pozostałymi osobami itp. Nie wnikając bli-
żej w istotę pytań cyrkularnych (por. także Penn, 1982), warto nadmienić,
że w ten sposób w czasie konsultacji zarówno konsultantowi, jak i rodzinie
ujawnia się wieloobraz rodzinny: respektowane są jako równie ważne po-
glądy każdego członka rodziny na takie sprawy, jak cel i oczekiwania wo-
bec spotkania, własne rozumienie aktualnej sytuacji, wpływ zachowań pa-
cjenta na sytuację rodzinną czy relacje rodzinne. Zadaniem konsultanta
jest dotarcie do złożonego i wielowersyjnego obrazu rodziny. Jednocześnie
różnice perspektyw poszczególnych członków rodziny muszą być tak kono-
towane przez konsultanta, by stanowiły zachętę do wielości spojrzeń, a nie
prowokowały do konfrontacji czy walki 2• Dużo tu od tego, na ile
konsultant potrafi poprzez empatię stworzyć klimat akceptacji i poczucia
bezpieczeństwa.
Proces decyzyjny konsultanta i wnioski z konsultacji
Jak wyżej wspomniano, konsultacja ma zmierzać do odpowiedzi na py-
tanie o charakter dalszej współpracy. Mając na względzie zasadę optymal-
nej różnicy, konsultant (a także - jeśli warunki na to pozwalają - jego
2 Można się spierać, czy taki przebieg konsultarji nie jest jednocześnie terapią, skoro
dostarcza nowych informacji i inspiruje do nowych map. Wydaje się, że konsultacja ma z na-
tury rzeczy wymiar terapeutyczny: wprowadza poczucie bezpieczeństwa, umożliwia otwarcie
i analizę kryzysowej sytuatji w rodzinie. Nie jest jednak terapiąper se, nie ma na celu wpro-
wadzenia zmiany, lecz wspólne ustalenie dalszego postępowania.
110
współpracownicy wspomagający go zza szyby jednostronnej) stara się do-
ciec, jakiej mapy i jakiego języka używa rodzina. Bowiem klucz do roz-
strzygnięcia, na czym powinna polegać dalsza współpraca, tkwi w języku.
Jeśli członkowie rodziny używają głównie języka medycznego, słowami­
kluczami są takie terminy, jak „oddział", ,,leki", „objawy", „pogorszenie sta-
nu zdrowia", a zainteresowanie rodziny koncentruje się na problemie ,jak
postępować z chorym", to można się spodziewać, że zaproszenie rodziny do
terapii systemowej czy uwaga sugerująca, że zachowania pacjenta stano-
wią element gry rodzinnej, byłyby dla rodzinnej mapy „zbyt niezwykłe"
i jako takie zostałyby odrzucone (lub przyjęte pozornie, a więc też byłyby
nieefektywne). Natomiast jest realna szansa, że taka rodzina z zaintereso-
waniem i otwarciem przyjmie propozycję psychoedukacji, w ramach której
dobrze się mieści język medyczny, a punkt wyjścia stanowiłaby wola rodzi-
ny zrozumienia choroby i pacjenta w jego chorobie. Oznacza to przyjęcie
mapy medycznej i działanie: pomaganie rodzinie w ramach tej mapy. (Pa-
miętać należy, że nie jest to jednoznaczne z trwałym pozostawaniem w ra-
mach tej mapy).
Są jednak rodziny, które w czasie konsultacji nie używają języka medy-
cznego, realność rodzinną spostrzegają w kategoriach interakcyjnych,
a zachowań pacjenta nie widzą w kategoriach patologii, lecz jako przejaw
konfliktu rodzinnego lub osobistego. Jeśli konsultantowi uda
zredukować poczucie zagrożenia wewnętrznego (rodzina może bowiem tra-
ktować zachowania pacjenta jako rebelię wobec rodzinnego status quo)
oraz zagrożenia zewnętrznego (już zaproszenie na konsultacje może być
odczytane jako wyraz oskarżycielskich poczynań terapeutów wobec rodzi-
ny), to idea spotkań zmierzających do lepszego zrozumienia sytuacji ro-
dzinnej oraz do wprowadzania korzystnych zmian może być przez rodzinę
przyjęta z zainteresowaniem.
Istotną wskazówką, jakiego rodzaju współpracę można zaproponować
rodzinie, będzie reakcja poszczególnych członków rodziny na pytania kon-
sultanta. Łatwo jest zauważyć, w jaki sposób rodzina się zachowuje w cza-
sie spotkania, jakiego używa języka, czy rodzinę wciąga, zaciekawia
i otwiera problematyka i język medyczny, czy też problematyka i język in-
terpersonalny. Niezależnie od umowności i schematyczności tego podziału,
można przyjąć, że to, jaki styl myślenia, jakie konstrukcje dominują, jaką
„opowieść" przedstawia rodzina, stanowi istotną podpowiedź dla konsul-
tanta, jaką formę współpracy proponować rodzinie na pierwszym miejscu.
Niekiedy jedno godzinne czy półtoragodzinne spotkanie może nie wystar-
czać do wzajemnego poznania się rodziny i konsultanta. Wówczas przydat-
ne może być rozłożenie konsultacji na dwa, nieodległe od siebie w czasie,
spotkania.
Powstaje pytanie, jak powinien się zachować konsultant, kiedy dostrze-
ga, że procesy rodzinne w zasadniczym stopniu wpływają na sytuację pa-
cjenta, a rodzina jest jedynie zainteresowana dawkami leków i wskazów-
111
kami medycznymi lub odwrotnie: rodzina zupełnie lekceważy aspekt me-
dyczny, w danym wypadku - zdaniem konsultanta - bardzo ważny. W ta-
kich - nierzadko mających miejsce - okolicznościach zadaniem konsultan-
ta może być dialog i próba „zmiękczenia mapy" rodzinnej. Cały czas respe-
ktując perspektywę rodziny i pamiętając o zasadzie optymalnej różnicy,
konsultant może w sposób nieautorytarny (chociaż niekiedy odwołując się
do własnego autorytetu) przedstawić obraz komplementarny do obrazu ro-
dziny, a następnie poprosić rodzinę o komentarz do swojej wypowiedzi. Ten
komentarz będzie informacją zwrotną, na ile możliwy jest na danym eta-
pie "dialog map".
Należy dodać, że w niniejszym opisie mowa jest o ,,rodzinie", tak jakby
rodzina przemawiała jednogłośnie. Co robić, gdy nie tylko każdy w rodzi-
nie ~a własne zdanie, ale dodatkowo zdania te są względem siebie sprze-
czne, a postawy poszczególnych członków rodziny wobec siebie - przesyco-
ne niechęcią czy agresją? Do konsultanta w takich wypadkach należy mo-
delowe respektowanie różnic (niekiedy poprzez paradoksalne stwierdzenie
w rodzaju: „Całe szczęście, że Państwo macie wobec tego samego problemu
tak skrajnie różne poglądy") i, oczywiście, unikanie roli sędziego czy ka-
znodziei. Z taktycznego punktu widzenia, niezależnie od intencji chronie-
nia, a nawet wzmacniania osoby „słabej" czy outsidera, należy pamiętać,
że to lider rodziny będzie w ostateczności decydował na przykład o tym,
czy zaproszenie rodziny na następne spotkanie zostanie przyjęte.
Trudności w prowadzeniu kon..<iultacji
Nie jest łatwo pozostawać w pozycji neutralnej, gdy członkowie rodziny,
a zwłaszcza pacjent, starają się - niekiedy opierając się na faktach przej-
mujących emocjonalnie - wykazać, że w rodzinie są ci, którzy cierpią, i ci,
którzy za to cierpienie ponoszą odpowiedzialność lub winę.
Kolejna pułapka to pokusa podjęcia interwencji terapeutycznej bez rze-
telnego wspólnego ustalenia z rodziną dalszego postępowania. Między
diagnostycznym pytaniem cyrkularnym a pytaniem będącym w swojej
istocie interwencją terapeutyczną granica jest trudna do określenia (we-
dług niektórych taka granica wręcz nie istnieje: każde pytanie jest zara-
zem interwencją). Jeżeli konsultant „zagalopuje się" i bez uzgodnienia
w ramach kontraktu terapeutycznego podejmie interwencje zmierzające
do wprowadzenia zmian w rodzinie, łatwo naraża się na uzyskanie efektu
odwrotnego od zamierzonego i wycofanie się rodziny.
Trzeba także wspomnieć o problemie, jaki kryje się w samej istocie re-
latji między rodziną a osobami udzielającymi pomocy. Otóż na wstępie
wspomniano o problemie językowym: jak określić istotę relacji między ro-
dziną a zespołem terapeutycznym. W t}'m miejscu znaczenia nabiera poję­
cie „współ-pracy": to, co zostanie podjęte, jest efektem wspólnego ustale-
nia, niejako wynegocjowanego i wspólnie przyjętego. Jest to w pewnym
stopniu sytuacja analogiczna do rozterek klienta rozglądającego się
112
w sklepie i ostatecznie wybierającego (lub rezygnującego) to, co mu naj-
bardziej odpowiada. Osoba oferująca usługi wtedy tylko może liczyć na
swą dobrą reputację, jeśli odnosząc się do klienta z respektem, przedstawi
swe propozytje jasno, zachęcająco, ale bez nadmiernej ofensywności. (0 ile
nachalność akwizytora sprzedającego towar może przynieść sukces dzięki
doraźnemu omamieniu klienta, o tyle zbytnia aktywność konsultanta, je-
śli nie spłoszy od razu, to i tak nie będzie podstawą do trwałej współpracy).
Lecz sytuacja rodziny pacjenta jest w tym momencie bardziej złożona: ro-
dzice mogą czuć, że los ich dziecka zależy od lekarzy, i są skłonni do zależ­
ności bardziej niż do wyrażania swojej woli wprost. („Ja dla dziecka jestem
gotów wszystko zrobić" - pod tymi słowami kryją się oprócz bólu i determi-
nacji także gotowość do posłuszeństwa, przynajmniej powierzchownego,
wobec konsultanta, lekarzy, terapeutów). W tej wstępnej fazie współpracy
na konsultanta (a później - terapeutę) czyha więc pułapka podwójna:
z jednej strony konsultant może wymagać od rodziny decyzji tam, gdzie
rodzinę stać jedynie na zgodliwość, z drugiej zaś strony konsultantowi gro-
zi zbyt łatwe uwierzenie, że owa zgodliwość jest ostateczna i głęboko za-
asymilowana przez rodzinę.
Końcowy efekt
Końcowym efektem konsultacji ma być wprost sformułowany kontrakt
między konsultantem a rodziną: rozstrzygnięcie, jaka forma dalszej współ­
pracy między terapeutami rodzinnymi a rodziną jest optymalna. W grę
wchodzą dwie drogi: z jednej strony psychoedukacja (będzie preferowana
wobec tych rodzin, gdzie dominuje styl medyczny), z drugiej strony - in-
terwencje systemowe (bardziej użyteczne wobec tych, których mapa jest
interpersonalna)3 .
Powstaje pytanie, jakie powinno być rozstrzygnięcie, kiedy członkowie
rodziny różnią się co do zamiaru udziału w dalszych spotkaniach lub też
część rodziny jest gotowa uczestniczyć w nich, a część odmawia. Taka sytu-
acja wymaga dalszych negocjacji, które same w sobie zawierają istotny ko-
munikat: „Zdanie każdego jest ważne, a do wspólnej decyzji dochodzi się
stopniowo". Może to wymagać odroczenia decyzji do następnego spotkania.
Należy także pamiętać, że w poszukiwaniu optymalnej decyzji co do
formy dalszej współpracy z rodziną możliwe jest rozwiązanie trzecie: za-
niechanie pomocy. Może bowiem być tak, że chociaż rodzina jest w stanie
kryzysu spowodowanego leczeniem jednego z jej członków, woli sobie ra-
3 Rozłączne traktowanie psychoedukatji i interwencji systemowej nie oznacza, by w pro-
wadzonych zajęciach psychoedukacyjnych nie było uwzględniane myślenie systemowe i tech-
niki strategiczne. Także sesje terapii sysremowej mogą być bogate w ,,infonnatje psychoe-
dukacyjne". Niemniej dla utrzymania jednoznaczności formuły to rozróżnienie uważamy za
niezbędne. O współzależnościach, podobieństwach, różnicach i twórczych syntezach tych
dwóch modeli będzie mowa w dalszej części.
113
dzić sama, nie jest zainteresowana pomocą zewnętrzną, a poziom zagroże­
nia uniemożliwia otwarcie wobec „obcych". W takiru wypadku większy
efekt wydaje się mieć zaakceptowanie odmowy i zgłoszenie swej gotowości
do współpracy w przyszłości niż natarczywe (a zwłaszcza posuwające się
do szantażu moralnego) zachęcanie do terapii.
2.2. Psychoedukacja członków r~dziny
Uwagi wstępne
Punkt wyjścia dla programu psychoedukacyjnego stanowią zasady opi-
sane w części II. Doświadczenia z prowadzenia spotkań psychoedukacyj-
nych organizowanych dla rodziców czy też współmałżonków pacjentów le-
czonych na oddziale wskazują, że rodziny pacjenta potrzebują wsparcia
emocjonalnego oraz wyjaśniania sytuacji, w jakiej się znalazły w momen-
cie hospitalizacji psychiatrycznej bliskiego krewnego. Najogólniej można
powiedzieć, że za cel psychoedukacji uważamy nauczenie rodziców świado­
mego współuczestnictwa w procesie leczenia. Sam termin „psychoeduka-
cja", jak już wcześniej wspomniano, wprowadzony został w celu redukcji
Wskaźnika Ujawnianych Uczuć, odpowiedzialnego w dużej mierze za czę­
stość nawrotów choroby psychicznej.
Kryteria kwalifikacyjne
Kwalifikacja rodzin, którym ta propozycja pomocy jest oferowana naj-
częściej, odbywa się podczas konsultacji, która ma miejsce - o ile jest to mo-
żliwe - przed przyjęciem pacjenta na oddział całodobowy lub też w pier-
wszym okresie jego hospitalizacji. Bywa też tak, że zaproszenie na spotka-
nia psychoedukacyjne składane jest rodzinom, co do których inne formy po-
mocy, takie jak terapia indywidualna, kognitywna, poradnictwo psychologi-
czne, czy też terapia systemowa, nie przyniosły zamierzonych rezultatów.
Należy zadbać, by na spotkania psychoedukacyjne przychodzili oboje
rodzice, a czasem także inne znaczące dla pacjenta osoby (rodzeństwo,
babcie itp.), a nie tylko „delegaci" rodzin. Udział w spotkaniach jest waż­
nym doświadczeniem, mającym wpływ na spójność całej rodziny. Jest to
ponadto doświadczenie po części nieprzekazywalne, zwłaszcza w wymia-
rze emocjonalnym (np. doświadczanie własnych przeżyć w trakcie psycho-
dram szkoleniowych).
Warto też zaznaczyć, że propozycja uczestnictwa w psychoedukacji nie
może dotyczyć osób chorych, odbiegających znacznie poziomem intelektu-
alnym od pozostałych uczestników grupy. Niewskazany jest udział obojga
rodziców, jeśli pozostają z sobą w otwartym konflikcie, który w czasie spot-
kań mógłby być silnie destruktywny dla całej grupy.
114
Cele psychoedukacji
Celem psychoedukacji przekazanie rzetelnej wiedzy na temat na-
tury choroby psychicznej, jej tła biopsychospołecznego, mechanizmów
działania leków i rozpoznawania objawów prodromalnych. Ponadto osoby
wspólnie zamieszkujące z pacjentem uczą się komunikacji (zarówno wer-
balnej, jak i niewerbalnej), tak by była ona jak najmniej konfliktowa
i uwzględniająca różne aspekty wynikające z faktu przebytej psychozy
i zażywania leków. Cele te można zawrzeć w lapidarnym wyzwaniu: „Jak
zrozumieć i jak porozumieć się ze swoim bliskim?"
Przebieg i charakterystyka spotkań
Psychoedukacja odbywa się w związku z tym dwuetapowo. W pier-
wszym okresie, kiedy pacjent jest diagnozowany i intensywnie leczony
na oddziale pełnodobowym, psychoedukacja koncentruje się na pomocy ro-
dzinie w jej nowym, bardzo trudnym doświadczeniu. Na spotkania przy-
chodzą rodzice czy też współmałżonkowie, by oswoić się z zaistniałą sytu-
acją, poznać specyfikę leczenia psychiatrycznego i nauczyć się wglądu
we własne emocje. Dopiero gdy miną ostre objawy psychotyczne, a pacjent
przebywa na oddziale dziennym, czy uczestniczy w innych formach terapii
ambulatoryjnej, psychoedukacja odbywa się w tak zwanej grupie łączonej,
w której obok rodziców uczestniczą pacjenci w stanie remisji.
Punkt ciężkości w tej drugiej fazie położony jest na wypracowanie w po-
szczególnych rodzinach jak najkorzystniejszej formy wzajemnych relacji,
uwzględniając specyficzne warunki, jakie panują w danej rodzinie. W ten
sposób rodziny uczą się nowych zachowań w zależności od kontekstu sytu-
acyjnego i mogą wypróbować swe twórcze pomysły oraz zweryfikować błę­
dy, tak by pomagać, a równocześnie nie zniewalać. Ponadto w obu grupach
dążymy, by osoby uczestniczące w spotkaniach były dla siebie wzajemnym
wsparciem.
Naszym zdaniem, aby rodzice lub współmałżonkowie stali pomocni-
kami w procesie powrotu do zdrowia swego bliskiego, potrzeba minimum
dziesięciu dwugodzinnych spotkań w grupie pierwszej. Natomiast grupa
druga może być otwarta, liczba spotkań może być różna dla poszczegól-
nych rodzin. Każde spotkanie odbywa się raz w tygodniu w tym samym
miejscu i trwa ok. 90 minut.
Wspólnie przeżyte doświadczenia rozumienia siebie, zwłaszcza - włas­
nych emocji, oraz nabycie nowych umiejętności porozumiewania się i rozu-
mienia chorego dziecka czy współmałżonka wpływa w znacznym stopniu
na spójność grupy. Dlatego uważamy, że bardziej efektywne jest prowadze-
nie spotkań w grupach zamkniętych. Ponieważ spotkania przebiegają za-
zwyczaj - zwłaszcza na początku cyklu - w atmosferze skrępowania i zaże­
nowania, a intymność poruszanych tematów zwiększa poczucie niepewno-
spotkania powinny być prowadzone przez ten sam zespół terapeutów.
115

Problematyka pierwszych spotkań
Informacja zapraszająca rodziny na spotkania psychoedukacyjne, po-
dana nawet z bardzo rzetelnym komentarzem, najczęściej wywołuje u ro-
dziców lęk. Zazwyczaj bywa to obawa przed oceną z rodzicielstwa. Inny
motyw to obawa przed ujawnianiem choroby psychicznej syna, córki czy
współmałżonka przed innymi ludźmi. Zauważalna jest też tendencja do
odcinania się od tego, co jest nieznane, wobec czego krewni pacjenta czują
się bezradni. Wielu z nich wtedy, kiedy już doszło do hospitalizacji chorego,
chciałoby, żeby szpital przejął pełną odpowiedzialność za leczenie i pacjen-
ta. Przybliżenie, nieomal wynegocjowanie, na czym może polegać rola ro-
dziny w trakcie leczenia pacjenta, jest podstawowym celem w pierwszej
fazie psychoedukacji.
Drugim bardzo istotnym tematem, który wymaga pracy na początku
psychoedukacji, jest odbarczenie rodziców z poczucia winy. W sytuacji gru-
powej jest to o tyle ułatwione zadanie, że w grupie na ogół pojawiają się
osoby z poczuciem winy za rozmaite - często sprzeczne wobec siebie posta-
wy. Przykładowo, jedni czują się winni, że za dużo czasu poświęcali chore-
mu dziecku, a inni że za mało. Rzetelna informacja o biologicznym podłożu
chorób psychicznych jest także sprawdzoną metodą odbarczającą od po-
czucia winy.
Następnym zadaniem terapeutów w pierwszym okresie spotkań psy-
choedukacyjnych jest pokazanie rodzicom, że nawet w okresie, gdy domi-
nuje u nich uczucie bezradności, mogą być użytecznymi i skutecznymi po-
mocnikami w powrocie do zdrowia swego krewnego.
Druga faza spotkań
Po pierwszych spotkaniach w grupie ujawnia się wzrost poczucia bez-
pieczeństwa i wzajemna więź między uczestnikami spotkań. Wówczas
praca terapeutyczna może dotyczyć szkolenia, jak rozumieć i jak porozu-
miewać się z chorym. Dzieje się tak najpierw poprzez dyskusję w grupie
oraz modelowe psychodramy w wykonaniu terapeutów, następnie poprzez
ćwiczenie w grupie, wreszcie poprzez zadania domowe. Istotnym elemen-
tem tej fazy jest uczenie, jak rozmawiać z osobą ujawniającą przeżycia
urojeniowe tak, by nie zranić uczuć ani nie odrzucić, a jednocześnie, by nie
potwierdzać fałszywych przekonań chorego. Krewni uczą się ponadto po-
sługiwania się językiem emocji oraz pozytywnych konotacji zachowań cho-
rego. Nabywając poczucia sprawstwa i wpływu na relację z chorym, prze-
stają boleć nad własnym nieszczęściem i bezradnością. Uczą się akcepto-
wać inność i zaczynają w tej inności odkrywać ważne informacje o tym, co
się dzieje w psychice ich krewnego. Zasadnicza zmiana, jaka następuje
dzięki tym spotkaniom, polega na rezygnacji z postawy pasywnej i pesy-
mistycznej na rzecz nadziei i konkretnych metod postępowania. Możliwość
rozumienia i porozumienia się z chorym, a także konkretne pomysły, jak
116
rozmawiać i jak się zachowywać, zmieniają ogólny ton i nastawienie rodzi-
ny. Oczywiście, nie chodzi tu o uzyskanie łatwego i powierzchownego opty-
mizmu, lecz o wydobycie rodziny z destruktywnej negatywnej ,,mapy", sa-
mej w sobie osłabiającej zarówno pacjenta, jak i krewnych.
W procesie psychoedukacji dobrze jest powtarzać poruszane kwestie za-
równo teoretyczne (takie, jak znaczenie farmakoterapii w przebiegu lecze-
nia czy wpływ klimatu emocjonalnego w rodzinie na ryzyko nawrotu), jak
i praktyczne (np. „co czuję i jak mam się zachować, gdy mój syn nie odpo-
wiada mi na zadawane pytania"). Dużą pomoc w przyswajaniu wiedzy sta-
nowią poradniki, coraz częściej dostępne na rynku wydawniczym (Barbaro,
Zawadzka, 1992; Mueser, Gingerich, 1996; Kuipers i wsp., 1997).
Psychoedukacja w grupach łączonych
Następnym krokiem w psychoedukatji jest tzw. grupa łączona (conjoint
group). W takim cyklu spotkań uczestniczą wraz z rodzicami pacjenci, już
bez ostrych objawów psychotycznych, przebywając na oddziale dziennym
lub będąc w trakcie leczenia ambulatoryjnego. Podobnie jak w grupie
wstępnej, proponuje im około dziesięciu dwugodzinnych cotygodnio-
wych sesji.
Głównym celem tych grup jest poprawa komunikacji wewnątrzrodzin­
nej i umiejętności wspólnego rozwiązywania zadań. Ponieważ często cho-
roba i chorowanie zwiększają postawy nadopiekuńcze u rodziców i rosz-
czeniowe u pacjentów, w czasie tych spotkań rodziny przygotowywane są
do ograniczania żądań pacjenta, zaś pacjenci są zachęcani do powiedzenia
o męczących ich przejawach nadopiekuńczości i nieposzanowania prywat-
ności. Terapeuci kładą także nacisk na przezwyciężanie izolacji społecznej,
by rodziny i pacjenci po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych
znaleźli wśród innych ludzi satysfakcjonujące oparcie i towarzystwo.
W czasie trwania spotkań dyskutowane są sprawy związane z konieczno-
ścią dopasowania się rodziny i pacjenta do nowej sytuacji, jaką jest okres
rekonwalescencji. Wiąże się to z bolesnym, czasem chwilowym, czasem
trwałym pożegnaniem z dotychczasowymi aspiracjami i nadziejami za-
równo pacjenta, jak i jego bliskich. Bywa też tak, że zarówno rodzina, jak
i pacjent muszą pogodzić się z utratą dawnych przedchorobowych cech
osobowości pacjenta i z tym, że nie jest on już tą samą osobą, którą rodzina
znała wcześniej.
Terapeuta powinien czuwać, by sukcesy osób prędzej powracających do
zdrowia nie stały się w trakcie spotkań grupowych źródłem napięcia w ro-
dzinach, których krewny zdrowieje wolniej. Rywalizacja między rodzicami
pod tym względem byłaby raniąca i prowokowałaby do destruktywnych
gier w grupie. Poruszanie tych kwestii wymaga od terapeuty taktu, deli-
katności oraz zauważania małych kroków w zakresie powrotu do zdrowia
pacjenta i poprawy relacji wewnątrzrodzinnych.
117
 Charakterystyczną cechą tych spotkań jest znacznie większy niż w gru-
pie wstępnej poziom energetyczny zarówno wśród pacjentów, jak i rodzi-
ców. Te dwie grupy :wspierają się, tworząc widoczne koalicje. N a klimat
grupy wpływa także fakt, że obok pacjentów, uczestniczą w niej głównie
matki (przy niezbyt częstej obecności ojców).
Grupy samopomocy
Dopełnieniem psychoedukacji są grupy samopomocy, stowarzyszenia
i kluby rodzin, które stają się w Polsce coraz bardziej popularną siecią
wsparcia dla rodzin osób chorych psychicznie, a tym samym i dla samych
pacjentów. Główne cele takich grup to:
•wzajemne wsparcie;
• edukacja w zakresie świadomego uczestnictwa w procesie powrotu do
zdrowia chorego dziecka;
• oddziaływanie na społeczność poprzez środki masowego przekazu,
zmierzające do redukcji piętna etykietyzacji psychiatrycznej i poprawy
wyobrażeń i postaw społecznych wobec chorych psychicznie;
• lobbing interesów pacjentów poprzez wpływ na regulacje prawne i fi-
nansowe dotyczące psychiatrycznej służby zdrowia .
4
Charakterystycznym zjawiskiem w grupie samopomocy jest wzmacnia-
jące poczucie wśród członków grupy, że w obliczu dramatycznego wydarze-
nia życiowego, jakim jest zachorowanie własnego dziecka na psychozę, nie
jest się samemu (I am not alone phenomenon). Źródłem wsparcia jest za-
równo poczucie wspólnego losu, jak i sama atmosfera akceptacji i życzli­
wości panującej w klubie. Nie przeceniając wartości klubu jako miejsca
psychoedukacji, można przyjąć, że stowarzyszenia i kluby rodziców są nie-
zbędną formą pomocy w kompleksowym leczeniu schizofrenii.
Trudności w prowadzeniu psychoedukacji
Trudności występujące w psychoedukacji wynikają z kilku powodów:
• w rodzinach podlegających procesowi psychoedukacji występu-
je wysoki poziom napięcia emocjonalnego i konieczność radzenia sobie
z wieloma zupełnie nowymi problemami naraz. Czyni to trudniejszym
wprowadzanie sensownych zmian w rodzinie.
• W obliczu impasu emocjonalnego trudno o słuchanie i zaciekawienie
wypowiedziami innych. Zdarza że każdy wygłasza swój monolog,
później nie korygowany tym, co inni wnoszą we wspólnej dyskusji. Dotyczy
to szczególnie rodzin osób, które zachorowały po raz pierwszy. Rodziny te
4 W krajach zachodnich stowarzyszenia rodzin pacjentów psychiatrycznych spełniają
także funkcje kontrolne wobec psychiatrycznej służby zdrowia. W Polsce, jak na razie, sto-
warzyszenia rodzin pacjentów na ogół pozostają w organizacY.inej i emocjonalnej zależności
od terapeutów.
118
przeżywają spotkania psychoedukacyjne bardziej emocjonalnie i jest im
trudno skoncentrować.
• Źródłem innej trudności (dotyczącej psychoedukacji grupowej) jest
fakt, że każdy system rodzinny ma swój specyficzny, niepowtarzalny spo-
sób porozumiewania się. Gdy terapeuta nie umie wsłuchać się w ten swoi-
sty styl, nie może do się przyłączyć, wkomponować i z rodziną współ­
brzmieć.
• Terapeuta - psychoedukator musi występować w roli eksperta, a więc
w stosunku do grupy osób edukowanych pozostaje w pozycji skośnej. Może
to owocować biernością uczestników (podobnie jak prelegent wywołuje
bierność wśród słuchaczy).
•W psychoedukacji zakłada się, że objaw jest wynikiem choroby, a więc
tylko w niewielkim stopniu zależy od rodzinnego funkcjonowania. Dla ro-
dziny ten sposób myślenia jest łatwiejszy do akceptacji, gdyż stwarza dys-
tans do chorobowych zachowań. Równocześnie jednak takie przekonanie
zwalnia ze sprawdzenia, jaką funkcję pełni choroba psychiczna w rodzinie.
• Podczas spotkań psychoedukacyjnych trudno jest poruszać kwestie
dotyczące osobistych i głębokich spraw wewnątrzrodzinnych. Wynika to
z charakteru szkoleniowego psychoedukacji i obecności w grupie wielu
osób, które się przedtem nie znały.
• Przeżywanie psychozy może być w rodzinie uwikłane w procesy roz-
staniowe. Zdarza się, że rodziny przedświadomie akceptują psychozę, mi-
mo ponoszonych emocjonalnych kosztów. Może to wynikać z lęku przed
utratą, rozstaniem, oddzieleniem czy nawet utratą części self. W psychoe-
dukacji te zagadnienia są trudne do odkrycia i podjęcia.
Słabe strony psychoedukacji
Stygmatyzacja psychiatryczna jest najczęściej pojawiającym się zarzu-
tem pod adresem podejścia psychoedukacyjnego. Etykietyzacja psychia-
tryczna może doprowadzić do uwikłania pacjenta we wtórne korzyści
z choroby, a także może pozbawić rodziców ich naturalnych sposobów ra-
dzenia sobie z dysfunkcjonalnością dziecka. Relacje z chorym stają się bar-
dziej kontrolowane, niespontaniczne, a więc i bardziej odległe. Paąjent
przy swojej wrażliwości może czuć się niekochanym, emoąjonalnie ode-
pchniętym. W skrajnych przypadkach, kiedy uczestnik spotkań psychoe-
dukacyjnych uzna (bo tylko taka mapa będzie dla niego do przyjęcia), że
chorobę psychiczną można pokonać jedynie za pomocą lekarstw, może
dojść do spłycenia relacji emorjonalnej.
Psychoedukacja może utrudniać proces emancypacji pacjenta po kryzy-
sie psychotycznym. Przyjęcie języka medycznego do wyjaśnienia wszelkich
problemów życiowych oraz wzmocnienie u krewnych postaw ochraniają­
cych i uzależniających mogą się okazać przeszkodą trudną do pokonania
przez pacjenta i jego indywidualnego terapeutę.
119
 Stosowana wobec współmałżonków niesie ze sobą ryzyko rozwodu,
gdyż podana informacja o możliwościach nawrotu, leczeniu i terapii cho-
rób psychicznych może być zbyt zagrażająca i pesymistyczna.
Bywa też tak, że niektórzy pacjenci źle znoszą udział rodziców czy
współmałżonków w psychoedukacji. Czują się albo winni za obarczanie ich
dodatkowym wysiłkiem, albo też wykorzystują to przeciw rodzicom, tra-
ktując ten dodatkowy obowiązekjako karę za własne cierpienie i nieudane
życie.
Czy psychoedukacja jest psychoterapią?
Rodziny na ogół chętniej podejmują psychoedukację niż terapię. Wyni-
ka to z faktu, że w propozycji psychoedukacji zawarta jest sugestia, że ro-
dzina potrzebuje wsparcia i wiedzy, a nie zmiany: ,,Skoro mamy pomóc
choremu dziecku, to musimy tego nauczyć. Jesteśmy dobrymi rodzica-
mi, więc zrobimy wszystko dla naszego dziecka". Natomiast propozycja te-
rapii wywołuje skojarzenie: "Jesteśmy widocznie rodzicami, którzy popeł­
nili poważne błędy i spowodowali chorobę dziecka. Jesteśmy winni zacho-
rowaniu. Musimy się zmienić".
W tej sytuacji jest zrozumiałe, że osoby prowadzące psychoedukację
niechętnie uznają tę formę oddziaływania za psychoterapię. Nie sposób
jednak nie zauważyć, że w czasie psychoedukacji dochodzi (a przynajmniej
ma dochodzić) do zmiany postaw i zmian funkcjonowania interpersonalne-
go. Jakkolwiek droga do tego celu nie wiedzie poprzez głęboką introspekcję
czy wgląd (chociaż i tak się dzieje niekiedy), to jednak zmiana jest tutaj
warunkiem sine qua non obniżenia Wskaźnika Ujawnianych Uczuć.
W tym kontekście kwestionowanie psychoterapeutycznego wymiaru psy-
choedukacji wynika raczej z zamiaru terapeuty ochronienia uczestników
grupy przed przekonaniem, że są oni nosicielami patologii (co gorsza - pa-
tologii wywołującej chorobę dziecka).
Tak więc psychoedukację można uznać za taką formę oddziaływania,
która ma na celu zmianę postaw i zachowań (i w tym sensie jest terapią),
a jednocześnie celem zasadniczym nie jest usunięcie patologii, lecz jedynie
podniesienie umiejętności postępowania wobec krewnego (i w tym sensie
nie jest terapią). Tego typu oddziaływania nie są rzadkie: spotyka się je np.
w wypadku terapii małżeńskich (enrichment), gdzie ideą pozostaje "udo-
skonalenie" relacji, a nie walka z patologią.
Uwagi końcowe
Ulga emocjonalna, redukcja poczucia winy oraz przydatna praktyczna
wiedza wydają się głównymi pozytywnymi efektami spotkań psychoeduka-
cyjnych. Jakkolwiek spotkania psychoedukacyjne mają swój schemat
(a w niektórych modelach - wręcz sztywny scenariusz), to najbardziej efe-
ktywne wydają się takie spotkania, w których osoba prowadząca nie stroni
120
od szeregu technik stosowanych w psychoterapii grupowej. Ponadto
zważywszy na specyfikę problematyki rodzinnej - używane są także takie
techniki, jak pytania cyrkularne, pozytywna konotacja, psychodrama ro-
dzinna.
Ilustrację powyższych uwag będzie stanowić przedstawiona w rozdzia-
le 3 transkrypcja z komentarzem wybranej sesji psychoedukacyjnej.
2.3. Interwencja systemowa
Cel interwencji systemowej
Jeśli konsultacja rodzinna doprowadziła do zgodnego wniosku, że nie
wystarczy udostępnienie rodzinie wiedzy, lecz wskazane jest także wpro-
wadzenie zmian w relacjach, wówczas dochodzi do swoistej umowy, kon-
traktu terapeutycznego, zgodnie z którym podjęte zostaną spotkania
o charakterze terapeutycznym. Zarówno dla terapeutów, jak i dla człon­
ków rodziny niezbędne jest wstępne określenie celu spotkań. N a początku
pierwszego spotkania powinno dojść - zgodnie ze stylem pracy w ramach
podejścia strategicznego - do uzgodnienia, jakich zmian pragnie rodzina,
a właściwie jej poszczególni członkowie. W tej fazie spotkania terapeuta
powinien ułatwić rodzinie sformułowanie oczekiwań.
Cel powinien być sformułowany czytelnie, tak by było to zrozumiałe dla
każdego uczestnika spotkania. Niekiedy użyteczne jest zapisywanie na wi-
docznym dla wszystkich arkuszu papieru kolejnych punktów kontraktu.
Pozwala to uczestnikom spotkania spokojnie porządkować przebieg wyda-
rzeń i daje większe poczucie „współ-uczestnictwa". Jednocześnie taki zapis
może być przydatny w następnych spotkaniach, kiedy to potrzebne może
być odwołanie się do wcześniej ustalonych celów.
Cel powinien być sformułowany pozytywnie, to znaczy poprzez opis,
czego dana osoba oczekuje, nie zaś - czego nie chce. Przykładowo: dla dal-
szej pracy jest bardziej użyteczne sformułowanie "chciałabym się częściej
spotykać ze znajomymi", niż nile chcę być samotna".
Cel powinien być tak sformułowany, by podlegał weryfikacji. Oznacza
to, że powinien być sformułowany na tyle konkretnie, by można było
w miarę jednoznacznie ocenić, kiedy będzie można uznać, że został osiąg­
nięty. Na przykład, łatwo jest ocenić, czy ktoś ,,robi zakupy codziennie",
a trudniej byłoby ocenić, czy ktoś „ostatnio więcej pomaga w gospodar-
stwie".
Cel nie może być wymierzony przeciwko komukolwiek z rodziny. Zda-
rza się - zwłaszcza w pierwszej fazie terapii - że jeden lub kilku członków
rodziny stara się ze spotkań uczynić arenę walki rodzinnej, a z terapeutów
sprzymierzonych z nimi sędziów lub prokuratorów. Dlatego już na po-
121
czątku ważne jest, by cele miały charakter konstruktywny i nie były reali-
zacją czyjejś agresji
czy wrogości.
Rola terapeuty polega w tej fazie pracy terapeutycznej na takim prze-
formułowaniu wypowiedzi członków rodziny, by - zgodnie z wymieniony-
mi powyżej punktami uzyskać pożądaną postać oczekiwań. Cele doty-
czyć powinny zamierzonych zmian w rodzinie.
W ramach opisywanego modelu podejmuje się cele skromne (ale za to -
w przekonaniu autorów - realistyczne) i nie stawia się zadania wyleczenia
schizofrenii za pomocą interwentji systemowej. Z punktu widzenia tera-
peuty celem jest poprawa funkcjonalności rodziny, a w szczególności wpro-
wadzenie takich zmian w rodzinie, które zapobiegną włączaniu objawów
rodzinnych w homeostazę rodzinną. Jest kwestią umiejętności terapeuty
takie prowadzenie dialogu z wszystkimi członkami rodziny, by cele formu-
łowane przez rodzinę były przynajmniej w zarysie spójne z taką perspe-
ktywą terapeuty.
Nie miejsce tu na opis wszystkich szczegółów podejścia strategicznego,
warto wszakże wspomnieć o niektórych charakterystycznych aspektach
pracy z rodziną, gdy jeden z jej członków leczy się z powodu schizofrenii.
Styl pracy terapeutycznej
Rodzina, zgłaszając się do konsultacji, pełna jest niepokoju o przy-
szłość, dźwiga poczucie winy za zaistniałą sytuatję oraz ciężar i zmęczenie
dotychczasowymi wydarzeniami. Dlatego kluczowym elementem
wszego i następnych spotkań jest klimat akceptacji, zrozumienia i respe-
ktu wobec rodziny. Konsultant ma wiele okazji, by wyrazić swoje uznanie
dla starań rodziny, by sprawy potoczyły w dobrym kierunku. Zwyczajo-
we, niemal szablonowe, zwroty wypowiadane w takich przypadkach przez
terapeutę nie mogą mieć charakteru sztampy, powinny się odnosić do kon-
kretnych fragmentów relacji członków rodziny.
Stopniowe przekonywanie rodziny do idei wieloobrazu pozwala na ro-
zumienie wielu, wydawałoby się sprzecznych, perspektyw. Opiszmy przy-
kładowo sytuację rodziców i wypisanego niedawno z oddziału, agresywnie
zachowującego się syna. Rodzice sygnalizują czujność wobec zachowań sy-
na („Obserwujemy każdy krok naszego dziecka"). Syn narzeka na wścib­
stwo i nadmierną uwagę rodziców. Terapeucie grozi nie tylko utrata neu-
tralności (jeśli uzna i nie podda autorefleksji, że ktoś jest w tej sytuacji
ofiarą drugiego), ale także grozi mu „błąd przedwczesnej interpretacji sy-
stemowej" (np. uzna, że relacja między rodzicami a synem ma charakter
komplementarnej pętli, dającej każdej z uczestniczących osób komfort bli-
skości bez ryzyka zmian). Jeśli natomiast terapeuta „przyłączy się" (joi-
ning), według określenia Minuchina (Minuchin, 1974), do każdej z osób, to
stworzy to odpowiedni punkt wyjścia i dobry klimat do analizy relacji. Do-
piero następnym etapem może być próba odpowiedzi na kluczowe pytanie:
„Co by się musiało stać, żeby ten związek nie zawierał w sobie tyle wzaje-
mnego trudu?"
122
Istotne jest, by próby wprowadzania zmian rodzina odczuwała jako
wspólne zadanie, wymagające wzajemnego współdziałania. Samo pier-
wsze spotkanie może tu służyć jako swego rodzaju wzorzec, albowiem for-
mułowanie celów wymaga współpracy, negocjacji, umiejętności wzajemne-
go słuchania się, respektowania racji drugiego i umiejętności wczucia się
w perspektywę partnera. Tak więc terapeuta, negocjując planowane zmia-
ny, pełni funkcję modelującą, zwłaszcza poprzez respektowanie różnic.
Techniczne zasady interwencji systemowej
• Spotkania odbywają się co dwa - cztery tygodnie. Okres między spot-
kaniami jest potrzebny, by rodzina mogła zaasymilować treści czy zmiany,
które pojawiły się w czasie spotkania. Niekiedy - zwłaszcza w formule
spotkań strategicznych - czas między spotkaniami jest wykorzystywany
także na tzw. zadania domowe, a więc takie wspólne lub indywidualne
przedsięwzięcia, które mają na celu zmianę sekwencji zachowań rodzin-
nych (pętli) z dysfunkcjonalnych i zawierających zachowania patologiczne
na takie, w których „zachowanie objawowe" nie jest konieczne.
• W zależności od celu czy celów sformułowanych w czasie konsultatji
cykl spotkań może obejmować od kilku do kilkunastu spotkań. W zasa-
dzie, jeśli planowanych jest więcej spotkań, w pierwszej fazie odbywają się
one częściej, a pod koniec cyklu, mogą być znacznie rzadsze, nawet w od-
stępie dwumiesięcznym.
• W spotkaniu powinni brać udział wszyscy członkowie rodziny włącze­
ni w problem. Ze strony rodziców może się pojawiać tendencja do wycofy-
wania z udziału w spotkaniach młodszego rodzeństwa pacjenta. Potrzebne
wówczas wyrażenie zrozumienia dla ochraniających zachowań rodzi-
ców i dyskusja nad wadami i zaletami takiej nieobecności. W miarę nabie-
rania doświadczeń stajemy się mniej rygorystyczni w wymaganiu obecno-
ści wszystkich członków rodziny. Niekiedy jednak odwołujemy te spotka-
nia, w których absencja kluczowych osób stawiałaby pod znakiem zapyta-
nia sens spotkania. Powstaje pytanie, czy jest sens prowadzenia systemo-
wych sesji, gdy na przykład pacjent pozostaje w stanie znacznej dezorgani-
zatji psychotycznej. Jakkolwiek istnieją pewne progowe warunki dialogu
zrozumiałość wypowiedzi czy obecność fizyczna), to jednak - w prze-
konaniu i zgodnie z doświadczeniem autorów - nawet głęboko zaburzony
pacjent może wnieść cenny udział do procesu terapeutycznego.
• Niezwykle pomocna w zabezpieczeniu neutralności terapeuty jest
praca zespołowa. Korzystanie z szyby jednostronnej czy zapisu wideo uła­
twia przyjęcie przez terapeutę i obserwatora metapozycji, lecz nie jest wa-
runkiem sine qua non prowadzenia terapii. Niezbędna jest jednak wspól-
na refleksja nad przebiegiem spotkania.
• Podjęcie terapii systemowej nie oznacza zakwestionowania wymiaru
medycznego czy roli leków w ochranianiu przed nawrotem. Łączenie ról
terapeuty rodzinnego i farmakoterapeuty może być jednak nieczytelne dla
123
rodziny i pacjenta. Ponadto podjęcie się przez terapeutę rodzinnego roli Trudności w prowadzeniu interwencji systemowej
farmakoterapeuty stwarzałoby dodatkową płaszczyznę, na której mogłyby
• W wypadku rodziny, w której jeden z jej członków choruje na schizo-
być rozgrywane - poza całym systemem rodzinnym lub w sposób zakodo-
frenię, elastyczność rodziny, jej możliwości zmian są często znacznie ogra-
wany - ważne sprawy rodzinne. Dlatego uważamy, że lepiej jest, gdy za
niczone. Zachodzi niebezpieczeństwo, że terapeuci mogą chcieć nie tylko
wątek farmakologiczny odpowiedzia1na jest inna osoba, spoza zespołu le-
zbyt szybko i zbyt konfrontacyjnie wprowadzać zmiany w rodzinie, ale
czącego. W takim wypadku niezbędne jest wszakże, by komunikacja mię­
także że nie uwzględnią owych ograniczonych możliwości zmian w rodzi-
dzy farmakoterapeutą a zespołem terapeutów rodzinnych była czytelna
nie. We wzmiankowanym wyżej przykładzie narzuca się rozwiązanie pole-
i co najważniejsze - pozbawiona elementów rywalizacji („Co ważniejsze:
gające na podjęciu przez matkę jakiejś innej satysfakcjonującej aktywno-
terapia rodzin czy lekarstwa?"). Praktyka wskazuje, że tego rodzaju
ści, takiej, by nie był nią związany chorujący syn i by „miał prawo" do wię­
współpraca jest możliwa, a może także być inspirująca i wzbogacająca, gdy
kszej aktywności. Lecz możliwość, by matka zamiast opiekowaniem się sy-
perspektywa indywidua1nego terapeuty czy psychiatry dodaje kolejny
nem, zajęła się np. pielęgnowaniem wnuka od starszej córki, wymaga
ważny wymiar terapii.
sprawdzenia, przygotowania, nie może być proponowana nachalnie, ani
.; Metody stosowane w czasie sesji rodzinnych nie odbiegają od tych,
z domieszką zarzutu o ,,nadopiekuńczość".
które stosują terapeuci strategiczni, strukturalni czy opierający się na ide-
• Inne niebezpieczeństwo, jakie grozi terapeucie systemowemu, to tak
ach andersenowskiego teamu reflektującego (por. Namysłowska, 1997; Si-
silne dostrzeżenie funkcjonalnego charakteru objawów pacjenta (objawy
mon, Stierlin, 1998; Andersen, 1990). Wybór tej czy innej techniki zależeć
są "po coś"), że zlekceważony zostaje wymiar medyczny. Zwłaszcza wtedy,
może od preferencji danego terapeuty, a zwłaszcza jego intuicji co do meto-
gdy pozostaje on wyraźny w mapach innych osób (np. lekarza prowadzące­
dy, jaka będzie pomocna w pracy z daną rodziną.
go lub członków rodziny), nieuwzględnienie tego wymiaru może spowodo-
wać, że terapia systemowa może zostać przez rodzinę odrzucona. Jedno-
Przeciw pseudochroniczności cześnie wydaje się ważne - jak to zaznaczono powyżej - by wątek medycz-

Jak już wyżej wspomniano, istotnym celem spotkań terapeutycznych
jest wprowadzenie takich zmian, dzięki którym zniwelowane zostałyby ob-
jawy pseudochroniczne (por. część III, rozdz. 1.4). Przykładowo: objawy
apatii u dwudziestoczteroletniego mężczyzny mogłyby być w tradycyjnym
rozumieniu traktowane jako przejaw chronicznej schizofrenii, ale konsul-
tacja rodzinna wykazuje, że to wycofanie się pacjenta z aktywności stano-
wi istotny element pętli rodzinnej: matka dotąd cierpiąca z powodu śmier­
ci męża przed dwoma laty "odnalazła siebie" w roli bezgranicznie oddanej
opiekunki chorego syna. Bierność pacjenta pozwala jego matce wyjść z de-
presji, a jego bratu ułatwia założenie rodziny bez prób zatrzymania ze
strony matki. Można by więc przyjąć, że ustąpienie objawów (a raczej "ob-
jawów") u syna przyniosłoby rodzinie poważne kłopoty. Interwencja syste-
mowa nie może więc polegać na usuwaniu objawu apatii niezależnie od
pozostałych elementów homeostazy rodzinnej. Zmiana będzie możliwa, je-
śli nikt na niej nie straci (gdyby miał ktoś stracić, starałby się - zgodnie
z dobrze pojętym własnym interesem zmianie zapobiec, a terapeuci mogli-
by mieć pokusę nazwać to "oporem"). Znów trzeba przypomnieć, że owo
podtrzymywanie objawów przez syna nie dzieje się rozmyślnie, a samo
zwrócenie uwagi rodzinie, że jej zachowanie wiedzie do utrzymywania ob-
jawów pacjenta, byłoby błędem przedwczesnej interpretacji systemowej
i zostałoby odrzucone, jako zagrażające tożsamości i autoportretowi ro-
dzinnemu (fragmentem tego autoportretu często jest przekonanie, że „dla
chorego jesteśmy gotowi wszystko zrobić").
ny w ścisłym tego słowa znaczeniu (np. jakie jest działanie leku) był reali-
zowany czy omawiany poza sesją5 . Nie oznacza to „anty-medyczności", lecz
istotne jest utrzymanie perspektywy zorientowanej na rodzinę, a nie jedy-
nie perspektywy tej osoby, która jest ,,nośnikiem objawów".
2.4. Zasady praktyczne
Opisanie metod terapeutycznych jest zadaniem o tyle trudnym, że każ­
da terapia, każda rodzina, każda konkretna sytuacja terapeutyczna wy-
maga indywidua1nego i jedynego w swoim rodzaju zachowania terapeuty.
Użyteczne mogą być jednak pewne konkretne - wynikające z wyżej przed-
stawionych koncpecji - wskazówki i przestrogi.
Kiedy rodzinie proponować psychoedukację, a kiedy terapię
systemową?
Psychoedukacja ma sens - zgodnie z zasadą optymalnej różnicy - jeśli
rodzina oczekuje medycznego opisu i wskazówek, a dominujący dyskurs
5 Ale już dyskusja na temat tego, kto podaje leki i w jakich sytuarjach rodzice mają
pomysł dodatkowej wizyty u psychiatry, dotyczy procesu rodzinnego i nieraz odsłania bardzo
ważne aspekty struktury i pętli rodzinnych.

124 125
(czy to z uwagi na bieżący kontekst, czy z uwagi na przekonania rodziny)
odbywa się w języku medycznym. Jednak niezależnie od przekonania tera-
peutów o efektywności form psychoedukacyjnych, jeśli rodzina nie chce in-
formacji medycznych (z naszych doświadczeń wynika, że jest tak częściej,
niż sądzą psychoedukatorzy) - należy to uwzględnić.
Podejście systemowe jest wskazane szczególnie wtedy, gdy grozi skost-
nienie rodziny dookoła objaw, członkowie rodziny są zainteresowani
wprowadzeniem korzystnych zmian w pewnym sensie niezależnie od me-
dycznego wymiaru chorowania jednego z członków rodziny. Wówczas real-
ne jest usunięcie objawów pseudochronicznych.
Niekiedy za zaniechaniem oddziaływania psychoedukacyjnego przema-
wiają także względy diagnostyczne. Jeśli mamy do czynienia z pierwszym
epizodem schizofrenicznym (a może jedynie schizofrenopodobnym), ryzy-
kowne może być podanie tych informacji, które jednoznacznie wprowadza-
ją mapę medyczną, bolesnych informacji dotyczących diagnozy i rokowa-
nia (por. McGorry, 1995). Biorąc pod uwagę, że inne badania (tamże,
str. 317) wskazują na 70% stabilność diagnozy schizofrenii między
I a II epizodem, nie jest to problem całkiem marginalny.
Zasada twórczej pokory wobec systemu
Jednym z ważniejszych paradoksów terapii rodzin jest fakt, że ambitne
plany terapeutyczne przynoszą mniejsze efekty niż plany skromniejsze.
Być może wynika to z faktu, że ambitne plany narzucane rodzinie wywołu­
ją odruch obrony tożsamości rodzinnej, a wtórnie frustrację i napięcie u te-
rapeuty, co w dalszej kolejności stanowi podstawę porażki terapeutycznej.
Uznanie przez terapeutę siły rodziny i respekt dla rodzinnych wyborów po-
wodują z kolei większe wzajemne otwarcie (rodzina - terapeuta), zwięk.<:Jza
się ilość i podnosi jakość możliwych zmian. "Mediolańskie wskazówki": neu-
tralność wobec rodziny, zaciekawienie relacjami członków rodziny oraz
umiejętność wzięcia w nawias własnych hipotez (Ceccllln, 1995), pomagają
w utrzymaniu pozycji twórczej pokory. Dzięki temu szUkaniu nowych roz-
wiązań towarzyszy respekt wobec rodziny. Punktem wyjścia jest wrażli­
wość na rodzinne definicje problemu i na język, jakiego używa rodzina.
Zasada dialogu i komentarza
Jakkolwiek kategoria dialogu może brzmieć w tym kontekście nieco pa-
tetycznie, właśnie to pojęcie uważamy za kluczowe dla powodzenia w pra-
cy z rodzinami pacjentów chorych na schizofrenię. Dialog map mający
miejsce w czasie konsultacji wstępnej pozwala sformułować kontrakt tera-
peutyczny. Poszczególne wymiary (biologiczny, psychologiczny, interperso-
nalny, rodzinny, kulturowy) stanowią materię tego dialogu, efektem dialo-
gu zaś jest zabezpieczenie przed zbyt wielką różnicą między mapą rodziny
a mapą terapeuty. Kiedy bowiem terapeuta poprosi po swojej wypowiedzi
126
rodzinę o komentarz, ma możliwość sprawdzenia, na ile to, co powiedział,
jest asymilowane przez rodzinę. Kiedy zaś sam ustosunkuje się do wypo-
wiedzi kogoś z rodziny w formie niezobowiązującego komentarza, nadaje
swym słowom klimat nieintruzywności, przez co informacja ta zyskuje -
w pewnym sensie paradoksalnie na znaczeniu. Proszenie wprost o ko-
mentarz czy poprzedzanie własnej wypowiedzi zapytaniem rodziny, czy
jest zainteresowana komentarzem terapeuty, wydaje się metodą pozwala-
jącą na utrzymanie głębokości i spokojnego rytmu dialogu.
Systemowość psychoedukacji i edukacyjność podejścia syste-
mowego
Niezależnie od pozostawania w ramach określonego modelu, na zajęcia
psychoedukacyjne można patrzeć jako na pewien proces dziejący się w sy-
stemie rodzinnym o wyraźnych konsekwencjach systemowych, spotkania
systemowe zaś zawierają także spory ładunek edukacyjny. Wprowadzenie
informacji o charakterze medycznym powoduje określoną zmianę relacji
(np. matka dotąd mająca pretensje o dziwaczne zachowania syna, zaczyna
je traktować jako objaw, na który musi się przejściowo godzić, albo: ojciec,
dowiedziawszy się, że syn wym.aga regularnego zażywania leków, przej-
muje kontrolę nad synem, który dotąd miał dużą swobodę). Jednocześnie
spotkania systemowe zawierają spory ładunek informacyjny, a nawet sa-
me pytania (zwłaszcza cyrkularne) wprowadzić mogą zmianę postaw ro-
dzicielskich w kierunku obniżenia Wskaźnika UU (Cecchin i wsp„ 1992).
Tak więc problem wyboru między psychoedukacją a interwencją systemo-
wą jest w gruncie rzeczy pytauiem: kiedy w ramach myślenia systemowe-
go należy prowadzić psychoedukację, a kiedy terapię systemową, która
wprowadzi nowe informacje do systemu rodzinnego?
Takie dostrzeganie wymiaru systemowego w psychoedukacji i wymiaru
poznawczego w podejściu systemowym, co prawda, grozi pewnym zamie-
szaniem pojęciowym u terapeuty, ale pozwala uniknąć uproszczeń i redu-
kcjonizmu, jaki grozi doktrynalnemu psychoedukatorowi czy doktrynalne-
mu terapeucie systemowemu.
Bibliografia
Andersen T.: The Reflecting Team. Dialogues and Dialogues about Dialogues.
Borgmann Publishing Ltd„ Broadstairs 1990.
Anderson C.M., Reiss D.J., Bogarty G.E.: Schizophrenia and the family.
The Guilford Press, New York-London 1986.
Atkinson J.M.: Schizophrenia at home. New York University Press, New York
1986.
Barbaro B„ Zawadzka K.:Możeszpomóc. PZWL, Warszawa 1992.
127
Bernheim K.F., Lehman A.F.: Working with Families of the Mentally Ill. W.W.
Norton & Company, New York-London 1985.
Bogacz J., Wojnar M.: Terapia systemowa w grupie wielorodzinnej. Psychote-
rapia, 1995, 3, 94, 27-36.
B owe n M.: Family the rapy in clinical practice. Jason Aronson, New York 1978.
Ce echin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medi-
cum UJ, Kraków 1995.
Przemysław Budzyna-Dawidowski,
Cecchin G., Lane G., Ray W.A.: lrreverence. A Strategy for Therapists' Survi-
val. Karnac Books, New York 1992. Krystyna Ostoja-Zawadzka, Bogdan de Barbaro
Chagoya L.:Family Therapy. W: See man S.E., Greben M.V. (eds): Office Treat-
ment of Schizophrenia. American Psychiatrie Press, Washington D.C. 1990.
Doane J.A., Diamond D.: Affect and Attachment in the Family. A Family-Ba-
sed Treatment of Major Psychiatrie Disorder. Basic Books, New York 1994. 3. Analiza wybranych przypadków
Glick I.D., Clarki n J.F., Kessler D.R.: Marital and Family Therapy. Grune
& Stratton, Inc., Orlando-New York 1987.
Gol ds tein M.J.: New Developments in interventions with families of schizophre- Omawianie metod współpracy z rodziną i oddziaływania wobec rodziny
nics. Josey-Bass, San Francisco 1981. wymaga uzupełnienia poprzez konkretne przykłady. Przytoczone na pod-
Hatfield A.B.: Family Education in Mental Illness.The Guilford Press, London- stawie zapisu wideo nieomal in extenso (dla utrzymania płynności tekstu -
New York 1990. z pominięciem pewnych niezgrabności stylistycznych) wybrane fragmenty
Ku i pers L., Leff J., Lam D.: Praca z rodzinami chorych na schizofrenię. Po- spotkań stanowią ilustrację podejścia w każdej z wyżej omówionych form.
radnik praktyczny. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997. Pewne szczegóły (imiona, niektóre dane demograficzne) zostały zmienione
Lefley H.P., Johnson D.L.: Families as Allies in Treatment of the Mentally Ill: na tyle, by umożliwić zachowanie anonimowości uczestników.
New Directions for Mental Health Professionals. American Psychiatrie Press, Komentarz autorski zawiera w przypadku sesji psychoedukacyjnej
Inc., Washington D.C. 1990. (3.1) uwagi odnoszące się do bieżącego fragmentu (zaznaczone kursywą),
McGorry P.D.: Psychoeducation in First-Episode Psychosis: A Therapeutic Pro- natomiast w przypadku sesji systemowej (3.2) - także uwagi dotyczące sa-
cess. Psychiatry, 1995, 58, 4, 313-328. mej ideologii terapii systemowej (wówczas zaznaczone są kursywą i tłu­
Minuchin S.: Families and Family Therapy. Harvard University Press, Cam- stym drukiem).
bridge 1974.
Mueser K.T., Gingerich S.: Życie ze schizofrenią. Poradnik dla rodzin. Dom
Wydawniczy Rebis, Poznań 1996. 3.1. Sesja psychoedukacyjna 1
Namysłowska I.: Terapia rodzin. PWN, Warszawa 1997.
Penn P.: Circular Questioning. Family Process, 1982, 21, 267-280.
Simon F.B., Stierli n H.: Słownik terapii rodzin. Gdańskie Wydawnictwo Psy- Jest to jedno z pierwszych spotkań grupy rodziców uczestniczących
chologiczne, Gdańsk 1998. w cyklu spotkań psychoedukacyjnych. Osoba prowadząca (terapeutka) nie
West KL., Cozolino L., Malin B., McVey G.G., Lansky M.R., Bley C.R.: ustala tematu przed spotkaniem i zakłada podjęcie tych wątków, które
Involving Families in Treating Schizophrenia: The role of Family Education. W: wprowadzają rodzice, lub tych, które stanowią nawiązanie do poprzednie-
Lansky M.R. (ed.): Family Approaches to Major Psychiatrie Disorders. Ame- go spotkania.
rican Psychiatrie Press, Washington D.C. 1985.
W spotkaniu uczestniczą: terapeutka oraz rodzice pacjentów: państwo
Wynne L.C., Weber T.T., McDaniel S.H.: The Roadfrom Family Therapy to
Systems Consultation. W: Wynne L.C., Me Daniel S., Weber T.T. (eds): Józef i Zdzisława, pani Krystyna, pani Stanisława, państwo Olga i Jerzy,
Systems Consultation. A New Perspective for Family Therapy. The Guilford pan Marian, pani Anna (matka pacjentki Barbary) oraz państwo Irena
Press, New York-London 1986.
i Jan (rodzice pacjentki Ewy).

Terapeutką w tej sesji była Krystyna Ostoja-Zawadzka i od niej pochodzi większość

1

uwag zawartych w niniejszym rozdziale.

129
Terapeutka: Czy przeczytaliście Państwo poradnik?
W czasie poprzedniego spotkania rodzice dostali do przeczytania porad-
nik, stąd na początku spotkania terapeutka nawiązuje do tej sprawy.
2
W ramach cyklu psychoedukacyjnego uczestnicy grupy (rodzice, krewni)
omawiają wcześniej przeczytany poradnik, zawierający podstawowe medy-
czne informacje na temat choroby, leczenia, leków itp.
Pani Krystyna: Przeczytałam dwa razy. To, co chciałam dla siebie, z tego zrobi-
łam notatki ...
Pani Stanisława: Po prostu nie miałam możliwości, żeby kupić ... Ideałem by by-
ło, żeby psycholog był na każdej uczelni ...
Terapeutka: Nie mamy wpływu na zatrudnianie psychologów czy też kolportaż
książek. Natomiast chcę odpowiadać na Państwa pytania, jakie pojawiły się
podczas czytania tej książeczki.
Terapeutka nie podejmuje wątków uogólniających, lecz sprowadza roz-
mowę do konkretnych spraw konkretnych rodzin.
Pani Olga: Mnie się nasunęło pytanie, jaka jest różnica między samą schizofrenią
a zespołem schizofrenopodobnym i kiedy możemy mówić o czystej postaci,
a kiedy o podobnych... Bo to jest tak, jak ktoś ma problem z sercem. Może mieć
zawał, a może mieć wszczepienie zastawek. .. Tu pytanie mnie nurtuje od mo-
mentu przeczytania tej ksiązeczki.
Pan Marian: Ja jestem nauczycielem... Jak ja wiem, co jest mojemu uczniowi, czy
ma astmę, czy choruje na serce, to jajuz inaczej do niego podchodzę. Nie wszy-
scy mają jednakowe moZliwości odbioru.
Terapeutka: Chciałabym jeszcze wrócić do pytania, jakie postawiła pani Olga.
Terapeutka zawiesza wątek pana Mariana, gdyź uznaje, że sprawa
wniesiona przez panią Olgę wymaga wyjaśnienia. Pytanie jej zawarte jest
w formie ogólnej, teoretycznej, chociaż można się domyślać, że pod spodem
kryje się nadzieja i niepokój dotyczące diagnozy. Wypowiedź pana Mariana
pośrednio wskazuje, że on też jest zainteresowany problemem diagnozy.
Jest to sytuacja często mająca miejsce na spotkaniach psychoedukacyjnych.
(Podczas pracy w formule spotkania systemowego, ten wątek mógłby zostać
zaniechany lub zostałaby podjęta próba określenia, jakie znaczenie ma
konkretna etykieta diagnostyczna).
Pani Olga: Tu znaczy, ze jest zasadnicza różnica, bo jak ktoś ma nerwicę, to moze
funkcjonować, można z tym żyć, gorzej jest z psychozą.
Terapeutka: Niektóre objawy, które przeżywa osoba cierpiąca na nerwicę, mogą
występować takZe u chorych psychicznie, jednak w psychozie następuje znie-
2 Powstaje pytanie, czy osoba która prowadzi spotkania psychoedukacyjne jest terapeutą
w ścisłym tego słowa znaczeniu. Może raczej edukatorem? Trenerem? W podejściu tutaj pre-
zentowanym używamy określenia "terapeuta" z µwagi na wyraźne elementy terapeutyczne
występujące w spotkaniach psychoedukacyjnych oraz z powodu powszechnie przyjętej kon-
wencji językowej, sprawiającej, że określenia "trener", a zwłaszcza .edukator" brzmią nieco
sztucznie.
130
kształcenie rzeczywistości. To znaczy: jest jeszcze coś więcej, co stanowi wytwiir
chorej psychiki. To moze dotyczyć zarówno myślenia, jak i odbierania bodźców
zmysłowych.
Charakterystyczny wątek dla podejścia psychoedukacyjnego: wyjaśnia­
nie terminów medycznych i nietraktowanie ich jako pozornych czy zacie-
mniających istotę problemu. Wiedza o objawach ma zmniejszać niepokój.
Rodzice otrzymują informacje o tym, co to są objawy, jakie są różnice mi,ę­
dzy nerwicą a psychozą.
Pani Olga: Czy istnieje możliwość przetworzenia nerwicy lękowo-depresyjnej
w psychozę?
Terapeutka: Niekiedy choroba psychiczna w fazie początkowej występuje pod po-
stacią zespołu podobnego do nerwicy, rzekomonerwicowego. Tu znaczy, ze osoba
chora posiada zespół objawów podobny do obrazu nerwicy. Chory taki może być
przygnębiony podobnie jak w depresji, czy też moze być drazliwy, czuć wewnę­
trzne napięcie, cierpieć na bezsenność.
Pani Olga: Jak długo trwa postępowanie lecznicze, żeby pacjent mógł już przejść
na oddział dzienny? Ciągle zadajemy sobie z mężem pytanie, jak długo córka
będzie jeszcze na oddziale zamkniętym.
Terapeutka: Nie mogę jednoznacznie odpowiedzieć, bo jest to bardzo różnie. Mogę
jedynie podać Pani informację, :ie przeciętny pobyt pacjenta na naszym oddzia-
le stacjonarnym wynosi sześć tygodni. Trudno jest przewidywać, gdyż ilość
i ostrość objawów psychotycznych, jak również ich rodzaj nie wystarczą do
określenia zarówno diagnozy, jak i czasu trwania choroby. Natomiast szczegóło­
we informacje w tej.sprawie poda Pani lekarz opiekujący się Pani córką.
Pani Olga: A czy znana jest w psychiatrii chęć ucieczki z róznego rodzaju sytu-
acji? Bardzo często moja córka mówi: "Taką mam ochotę, żeby gdzieś uciec, ale
sama nie wiem gdzie". Czy to wskazuje najakąś konkretną chorobę psychiczną
czy na coś innego?
Terapeutka: Nie znając Państwa córki ani sytuacji, z której najczęściej ona ma
ochotę uciec, nie mogę się jednoznacznie wypowiedzieć. Jednak ucieczka z trud-
nej sytuacji jest znana kaZdemu z nas. Jest to jeden z ważnych mechanizmów
obronnych, a więc takich zachowań, które często nieświadomie włączamy, aby
poradzić sobie z trudną dla siebie sytuacją. Może być też tak, że uciekamy, kie-
dy się czegoś boimy. Być może Państwa córka wypełniona jest lękiem i to powo-
duje, że boi się być wśród ludzi. Ważne jest, by zrozumieć ten lęk.
Po kilku pytaniach natury ogólnej matka pacjentki wprowadza termin
„ucieczki", stwarzając terapeutce okazję do psychologicznego (czy inter-
akcyjnego) wyjaśniania sytuacji. Terapeutka podejmuje· ten wątek, lecz
ostatecznie bez „psychologicznego teoretyzowania", zwłaszcza że nieznana
jest konkretna sytuacja pani Olgi. Potrzebny jest czas, by uczestnicy wypo-
wiadali się spontanicznie i osobiście. Jednocześnie zwraca uwagę fakt, że
po konkretne informacje medyczne dotyczące poszczególnych pacjentów te-
rapeutka odsyła rodziców do lekarzy prowadzących. Dzięki temu spotkanie
nie przekształca się w „wywiadówkę o stanie zdrowia".
131
Pani Olga: To było jakieś trzy dni temu, kiedy córka została przyjęta na oddział
i poszła do pielęgniarki, bo chciała zamieszkać z dwiema koleżankami. A do
nas powiedziała: "Lepiej mieć mniej miejsca dla siebie, ale być razem".
Terapeutka: Niekiedy lęk prowokuje nas do zamknięcia się w sobie. Ale czasem,
kiedy jesteśmy ogarnięci lękiem, może powstać w nas tendencja do bycia ra-
zem. Wówczas: im większy lęk, tym większa tendencja do złączenia. Często do-
tyczy to tych ludzi, z którymi czujemy się bezpiecznie, a więc rodziców.
Wyraźnie występuje to u dzieci i wtedy mówimy żartobliwie, że jest to "chowa-
nie się pod spódnicę".
Nastąpił charakterystyczny moment dla spotkania psychoedukacyjnego:
rodzic „opuścił
uogólnienia" i przedstawił swoje konkretne przeżycia i do-
świadczenia. Terapeutka „normalizuje" sytuację, co sprawia, że o przeży­
ciach psychotycznych można myśleć i mówić jako o rzeczywistości wspólnej
dla zdrowych i chorych. Ten kierunek pracy zmierza do „zasypania rowu",
do traktowania zachowań pacjentki podobnie, jakby jej objawy mogły doty-
czyć również osób zdrowych. Nieraz bowiem u krewnych występuje tenden-
cja do traktowania przeżyć własnych i przeżyć pacjenta jako całkiem odręb­
nych rzeczywistości: dochodzi do alienowania świata chorych.
Pani Olga: Często też pyta nas o to, czy ją kochamy. Th też jest chyba charaktery-
styczne dla pacjentów z problemami tego typu. Myśmy ciągle do tego wracali.
Terapeutka: Tak, to bardzo ważna sprawa. I dlatego chcę spytać też innych rodzi-
ców, czy się z tym problemem spotykają.
Terapeutka włącza pozostałych
rodziców do wątku, co do którego można
się domyślać, że będzie wspólnym problemem grupy. Ma to na celu nie tyl-
ko utrzymanie zainteresowania grupy, ale oparte jest to także na przekona-
niu, że poszczególni rodzice poprzez wymianę doświadczeń wzbogacą obraz
sytuacji. Zjawisko „I am not alone" opisywane jako nieswoisty czynnik tera-
peutyczny w psychoterapii grupowej i w grupach samopomocy bardzo sil-
nie obecne jest także w grupach psychoedukacyjnych. Lecz na razie do roz-
mowy dołącza jedynie mąż pani Olgi.
Pan Jerzy (mąż pani Olgi): Jeszcze chcę dodać, ze nasza córka ostatnio wszy-
stkim się chce z nami dzielić. Jest to widoczna zmiana, przedtem tak nie było,
była egoistką.
Terapeutka: Jak Pan to rozumie?
Pan Jerzy: To wpływ środowiska i leczenia. Atmosfera, koleżanki, może wpływ
psychoterapii... Ona jest bardzo grzeczna, "przeprasza, że żyje".
Terapeutka: Jak Pan myśli, co ona czuje?
Terapeutka pośrednio
kwestionuje oceniające słowo „egoistka" poprzez
próbę odwołania się do uczuć. Przejście z języka oceniającego do języka
rozumiejącego jest bardzo ważnym elementem spotkań i jest procesem
trwającym wiele spotkań. Trudne zadanie „psychoedukatora rodzinnego"
polega na zachęceniu rodziców do zaciekawienia się światem przeżyć chore-
go dziecka czy innego krewnego. Opór zdrowych wobec chorych często wyni-
ka z lęku, aby nie zaszkodzić, lęku przed nieznanym - zbyt różnym od tego,
132
co jest dostępne własnym przeżyciom. Czasem też z przekonania, że chory
jest „głupi", albo że rodzic powinien wiedzieć lepiej. Dlatego też terapeuta
w nauczaniu powinien dokonywać pozytywnych przeformułowań i pokazy-
wać wzajemne korzyści, jakie wynikają z jasnej komunikacji i empatyczne-
go stosunku do chorego.
Pan Jerzy: No ... może boi się i chce zjednać sobie ludzi.
Pan Marian: Th znaczy, że nasze dzieci są pełne lęku, że się boją. ..
Pani Anna (matka Barbary): Ja tu jestem, ja tu przyjeżdżam, staram się przyje-
chać wcześniej, aby porozmawiać z lekarzem o sprawach, które mi się nasunę­
ły, bo ja teraz z Basią wychodzę na miasto, na spacery. Byłam na mieście, ba-
łam się, bo koniecznie chciała jechać do akademika, do swoich koleżanek. Ba-
łam się spotkania z jej chłopakiem, bo cały czas na ten temat mówi, ale obieca-
ła, że to będzie krótka wizyta ... bo ona boi się, lubi muzykę i gdy zatrzymały­
śmy się, w tym momencie ktoś zrobił zdjęcie. Ona odwróciła się i powiedziała:
"Musimy stąd natychmiast iść", była napięta. I to tak jest, że niby wszystko
jest w porządku, ale nie ... Bo tak było na początku, że ona zniszczyła wszystkie
swoje zdjęcia. Zorientowaliśmy się wtedy, że nie jest w porządku. Spaliła wszy-
stkie świadectwa szkolne, zdjęcia swoje i nasze. To, co zdążyłam uratować, to
ocalało, ale ona chciała to wszystko odebrać jeszcze raz. Chciała też odebrać
zdjęcia od koleżanki, ale ona jej powiedziała, że "to jest dla ciebie może zwykły
papier, ale dla mnie jest to pamiątka". N a to córka: "Ty mnie nie rozumiesz, nie
przeszłaś tego co ja, tego koszmaru".
Terapeutka: Opisała Pani swój niepokój. Dzięki temu lepiej Panią rozumiem.
Ajak Pani myśli, co przeżywała palli córka w tym momencie? Dlaczego powie-
działa: ~amo, chodźmy stąd"?
Pani Anna: Bo ona się bała, bo miała przekonanie, że tutaj jej robią zdjęcia. Więc
ja prędko popatrzyłam na męża i zaraz odeszliśmy. ·
Terapeutka: Czy Pani spytała córkę, co spowodowało tak szybkie odejście, czy
pozostała Pani przy swoim domyśle, że ona boi się być fotografowaną?
Pani Anna: Ja nie wiem, bo ja jestem właściwie do tej pory w takim lęku, nie
umiem się jej zapytać o wszystko, bo nie wiem, czy to nie spowoduje takiej re-
akcji, jakiej bym nie chciała.
Terapeutka: Powiedziała Pani coś bardzo ważnego: że się pani boi. Czy Pani by
się chciała przestać bać?
Pani Anna ujawniła swój lęk wobec nowych, nieznanych zachowań cór-
ki (spowodowanych chorobą) oraz to, że ważna jest dla niej kontrola relacji
z córką. Terapeutka wzmocniła tendecję matki do wypowiadania się
o własnych uczuciach. Zwierzenie matki uznała za ważne i dlatego za
chwilę zwróci się do uczestników spotkania, próbując ich włączyć w prob-
lem radzenia sobie z własnym lękiem wobec chorego. Krok po kroku będzie
usiłowała zaciekawić rodziców swym pomysłem na zmianę relacji, w tym
wypadku: relacji matka - córka.
Pani Anna: Oczywiście.
Terapeutka: Jesteście tu Państwo zaproszeni po to, żeby nauczyć się pomagać
swym bliskim w takich właśnie sytuacjach: kiedy są niepewni, przeżywają lęk,
nie wiedzą, co zrobić. Aby móc pomóc drugiemu, trzeba pozbyć się własnego
lęku. W tej sytuacji powinniśmy wiedzieć, jak się zachować, powinniśmy umieć
133

się spytać bliskiego o to, co w danej chwili przeżywa, być z nim w dialogu. Nie
domyślać się, ale dowiadywać się. Tu pomoże zmniejszyć lęk u chorego, bo nie
będzie on z nim sam. A dla nas będzie to urealnienie istniejącej sytuacji. Pani
Anna widzi przerażenie Basi, w sobie ma lęk. Jakie pytanie byłoby najlepiej
zadać, aby się dowiedzieć, co Basia przeżywa w tej chwili? Czy jej przeżycia są
zdrowe, czy chore?
Pani Krystyna: To ja bym zapytała: "Czy fotograf jest nieładny, czy coś innego ci
się nie podoba", bo ja chciałabym odwrócić jej uwagę.
Pan Marian: Ja już wiem, bo ona myślała, że to ją fotografują, a przecież aparat
był ustawiony na kogoś innego.
Pani Olga: Ja bym się spytała: "O co chodzi, Basiu?"
Terapeutka: Mnie się podoba, że pani Olga chce się dowiedzieć, o co Basi chodzi,
co w tej chwili Basia przeżywa, co się w niej wydarzyło? Co ona na takie pyta-
nie odpowie?
Pani Krystyna proponuje „styl strusi", odwrócenie uwagi od problemu.
Pan Marian zgłasza gotowość do pracy wobec poruszanego problemu. Na-
tomiast pani Olga zaproponowała komunikację wprost i dlatego terapeut-
ka wzmacnia tę wypowiedź.
Pani Anna: Ale ja w takiej sytuacji jestem tak napięta, że nie jestem w stanie ...
tyle wysiłku wkładam, żeby być opanowaną, rozmowną, że nie jestem w stanie
myśleć o Basi.
Terapeutka: Proponuję krótką scenkę, którą nazywamy psychodramą. Ja będę,
zagram matkę Basi, a Panią poproszę (zwraca się do pani Anny), żeby pani była
Basią. Spróbujmy. Chciałabym pokazać Państwu, jak w bezpieczny sposób, bez
pouczania, możemy z jednej strony uwolnić się od nieprzyjemnego napięcia i lę­
ku, mówiąc o swoich przeżywanych uczuciach, a z drugiej dowiedzieć się, co
słychać, jakie emocje przeżywa w tym momencie najbliższy.
W psychoedukacji psychodrama ma charakter treningowy: terapeutka
,,gra" zachowania pożądane. Niekiedy liczne „scenki" stanowią kolejne pró-
by dialogu między rodzicem a chorym dzieckiem, następnie są komentowa-
ne przez grupę i znowu „poprawiane" przez rodziców. Ni-ekiedy, poprzez za-
mianę ról ułatwia się rodzicom wczuwanie się w drugiego. Początkowo jest
to dla rodziców technika trudna, lecz po kilku spotkaniach przyswajają ją
i nawet w trakci,e scenki są gotowi przestawić się z jednej roli na drugą.
Terapeutka (w roli matki Basi): Co się stało, Basiu, że ty chcesz tak nagle wra-
cać?
Pani Anna (w roli Basi): Bo robią tutaj zdjęcia.
Terapeutka (w roli matki Basi): Czy to jest tak, że ciebie fotografują?
Pani Anna (w roli Basi): Chyba tak, tak to czuję.
Terapeutka (zmienia krzesło, dając do zrozumienia, że podejmuje rolę Ba·
si) Zwraca się do ,,matki": Co by się stało, gdyby ciebie sfotografowali? Jakie
by to miało dla ciebie znaczenie?
Pani Anna; Nie potrafię odpowiedzieć na takie pytanie. Nie potrafię się wczuć
w córkę.
Pani Stanisława, inna matka (podpowiada, wchodząc spontanicznie w ro·
lę Basi): Wszyscy by mnie oglądali.
134
Kiedy matka „wypadła z roli" i dała do zrozumienia, że trudno jej wczuć
sięw sytuację emocjonalną córki, inna osoba włączyła się do psychodramy.
Czasem będąc „z boku", łatwiej jest przyjąć sugestię terapeuty. Jest to jed-
nocześnie ważny moment, świadczący o rozwoju procesu grupowego.
Terapeutka (wraca do roli matki): Wszyscy by cię oglądali i co by się takiego
stało, gdybyś była dzisiaj na przykład w telewizyjnej Kronice Krakowskiej?
Często są takie reportaże na żywo, prosto z ulicy„.
Pani Stanisława (grająca dalej Basię): Ci, co mnie znają, rozpoznaliby mnie
i wiedzieliby, że jestem z kliniki.
Terapeutka (w roli matki): Jak to jest możliwe, przecież jesteś osobą spacerują­
cą po Rynku, nie jesteś specjalnie oznaczona jako pacjent kliniki. Każdy może
się zatrzymać przy grającym zespole. Ja tego nie rozumiem, wytłumacz mi, jak
by cię mogli rozpoznać jako pacjentkę kliniki?
Pani Stanisława (grająca Basię): Jak już tyle zdjęć spaliłam, to tu mnie jeszcze
zrobią.
Terapeutka kontynuuje modelujące zachowanie matki w stylu „dopyty-
wanie wprost". Pani Stanisława grająca pacjentkę Basię włącza chorobowe
zachowania do teraźniejszości.
Terapeutka (w roli matki): Basiu, wytłumacz mi, jaki to ma związek, że kiedyś
spaliłaś swoje zdjęcia, z tym, że ktoś by cię mógł sfotografować przy grającym
zespole na krakowskim Rynku.
Pani Stanisława (grająca Basit;): Bo znowu będę na kliszy. Po prostu nie mogę
patrzeć na swoją sylwetkę, na swoją twarz na kliszy.
„Basia" przy tej okazji otwiera problem swojej niepewności i niskiego
autoportretu. Wątek ten będzie podjęty już poza psychodramą, gdyż pani
Anna, matka Basi włącza się i zauważa podobieństwo między odgrywaną
scenką a sytuacją realną. Odkrywa kontekst, w jakim występuje niechęć
Basi, by być fotografowaną.
Pani Anna (do terapeutki): Tak, proszę pani, tak to rzeczywiście jest, bo ona
sama siebie nie może zaakceptować, uważa, że jest najbrzydsza, najniezgrab-
niejsza, że nosi okulary.
Pani Anna (do pani Stanisławy, grającej rolę Basi): Nigdy mi to nie przyszło
do głowy, że ty siebie tak bardzo przeżywasz. Jak myślisz, jaką ty jesteś osobą?
Pani Anna po pozawerbalnej zachęcie ze strony terapeutki kontynuuje
psychodramę, zwracając się do pani Stanisławy. Pytanie, jakie stawia
„swojej córce", ma silny ładunek emocjonalny.
Pani Stanisława (grająca Basię): Może niby dorosła, a może są ładniejsze ode
mnie, może nie pasuję do innych.
Terapeutka do pani Stanisławy, grającej Basit;: Co to znaczy dla ciebie być
dorosłą osobą?
Pani Stanisława (grająca Basit;): Być fizycznie rozwiniętą, być na studiach,
więcej wiedzieć.
Terapeutka do pani Stanisławy, grającej Basię: Co jeszcze?
Pani Stanisława (grająca Basię): To znaczy, że się ma więcej pieniędzy, mniej
się słucha rodziców, jest się bardziej niezależną i samodzielną osobą.
135
Pani Anna, matka Basi do terapeutki: To znaczy, że mamy się tak dopytywać,
aby zrozumieć dokładnie, co sobie myśli córka?
Turapeutka: 'lb jest trudna sytuacja. Ale nie musicie się państwo bać wejść w ten
świat, jaki przeżywa wasz bliski, nawet wtedy, gdy on jest zbyt dziwny, niepra-
wdopodobny, inny niż ten, do którego jesteście przyzwyczajeni.
Poprzez psychodramę doszło do przybliżenia rodzicom idei rozumienia
osoby chorej, jej emocjonalności. Jednocześnie zostały uwyraźnione trudno-
ści rodziców w empatyczym rozumieniu swych bliskich. Klimat akceptacji
i zrozumienia z jednej strony, a jednocześnie nastawienie zadaniowe w tra-
kcie spotkania, sprawiają, że o trudnych, bolesnych i osobistych sprawach
uczestnicy grupy byli w stanie rozmawia,ć w sposób otwarty. Wątek został
podjęty, ale nie dokończony. Potrzebny jest czas na asymilację problemu
i nowych możliwych rozwiązań. Być może na następnym spotkaniu prob-
lem ten będzie podjęty ponownie.
Pani Irena (matka Ewy) do terapeutki: Ajak sobie radzić z taką sytuacją, jaka
była u mnie w domu, że córka zamykała się w pokoju, milczała, nie chciała się
z nami kontaktować. Dopiero teraz w szpitalu ona więcej mówi. Ja próbuję za-
gadać sytuację, zrobić ją taką pogodną, dowiedzieć się od niej coś więcej, ale
równocześnie odczuwam w stosunku do niej jakąś niepewność, nieśmiałość,
której nigdy przedtem nie czułam w stosunku do swojego dziecka. Ona mi się
wydaje jakaś inna. Zaczyna mówić logicznie, z sensem, świat jest dla niej bar-
dziej realny, a dla mnie to jest jakaś nowość. Przypomina mi się okres, kiedy
była przed maturą. Wtedy była bardziej racjonalna i dopiero na studiach zaczę­
łY się takie skoki w dół i w górę. I teraz widzę ją jakby sprzed 10 lat i to budzi
we mnie taką ścianę nieśmiałości. Ja jestem wobec niej jakby zażenowana. Jak
sobie z tym poradzić?
Turapeutka: Chcę to zrozumieć, spróbuję się wczuć, podobnie jak poprzednio,
w pani sytuację. Będę panią, a proszę, by pani starała wczuć w Ewę i ze
mną rozmawiać tak, jakby rozmawiała pani z Ewą. Ta propozycja pozwoli pani
lepiej zrozumieć przeżycia Ewy.
Autentyczne, wnoszone przez rodziców opowiadania są najlepszym ma-
teriałem dydaktycznym. Wypowiedź pani Ireny jest na pkrwszy rzut oka
paradoksalna. Można by ją odczytać następująco: im wypowiedzi córki są
bardziej sensowne i logiczne, tym większe przerażenie w matce. Taka sytu-
acja pojawia si,ę w rodzinach, w których sami rodzice nie są przygotowani,
by rozstać się z rolą rodzica wobec niedorosłego dziecka. Partnerstwo pani
Ireny wobec chorej córki jest jeszcze dla matki za trudne.
Pnn Józef: Czy to może być po lekarstwach, że tak się zmieniła? Że jest to inny
człowiek o 180 stopni?
Żona pana Józefa, pani Zdzisława: Daj spokój, pani doktor to już mówiła.
W spotkaniach psychoedukacyjnych co pewien czas terapeuta przedsta-
wia informacje teoretyczne, między innymi na temat leków, ich zastosowa-
nia, efektów ubocznych itd. Temat ten ważny jest z merytorycznego punktu
widzenia (rodzic często występuje w roli kontrolera farmakoterapii, zwłasz­
cza w okresk bezpośrednio po hospitaliza,cji). Chociaż - jak wynika z kon-
136
tekstu - temat ten był już poruszony na jednym z poprzednich spotkań,
włączany jest przy wielu innych okazjach, i to niekoniecznie jako pozorny
czy zastępczy. Z drugiej strony takie tematy, jak choroba czy farmakotera-
pia często stają się problemem ucieczkowym, pozornie wyjaśniającym
skomplikowane sprawy interpersonalne. „Przekładanie" języka objawów
na język funkcji, jakie te objawy mogą spełniać, może przyczynić się do os-
wajania rodziców z psychcrzą. Terapeutka wraca więc do propozycji, by ma-
ma Ewy wczuła się w Ewę. Terapeutka gra rolę matki zaniepokojonej zmia-
ną spostrzeganą w zachowaniu córki.
Terapeutka: Czasem tak bywa, że człowiek się nieco zmienia pod wpływem le-
karstw. Lecz częściej bywa tak, że jeżeli ktoś tak bardzo nie wierzy w siebie
i ma bardzo niską autoocenę, niekorzystny autoportret, to przeżywa siebie jako
osobę gorszą, głupszą, brzydszą od innych i bardzo źle z tym się czuje w świecie.
Jest swoistym paradoksem, że trzeba aż choroby psychicznej, aby patjent mógł
zaistnieć inaczej: żeby w chorobie czy poprzez chorobę robić to, na co się ma
ochotę. Na przykład ludzie, którzy zwykle są zamknięci, czują się wyizolowani
czy niepewni, w czasie choroby nagle w kontakcie mogą czuć się wolni, rozmow-
ni, swobodni, bliscy, wylewni. Normalnie nie potrafią swoich pragnień realizo-
wać, a psychoza taką możliwość stwarza. W pewnym sensie terapia polega na
szukaniu takich możliwości, by nie trzeba było aż choroby psychicznej, aby pa-
tjent mógł zaistnieć w świecie bez lęku i niepewności. Rozumiem jednak, że
mama Ewy zwróciła się do mnie z ważnym dla siebie pytaniem. Przypominam:
Pani Irena jest wobec córki zażenowana: widzi i czuje zmianę w sposobie roz-
mowy Ewy, chce tę sytuację lepiej zrozumieć.
Terapeutka (w roli matki): Cieszę się, że jesteśmy razem.
Pani Irena (w roli Ewy): Ja też się cieszę, bo wiem, że gdziekolwiek bym była, to
ty zawsze do mnie przyjdziesz.
Terapeutka (w roli matki): Masz do mnie zaufanie?
Pani Irena (w roli Ewy): Tak.
Terapeutka (w roli matki): Czy teraz potrzebujesz mnie więcej, kiedy jesteś
w klinice?
Pani Irena (w roli Ewy): Zawsze Cię potrzebowałam, tylko nie umiałam Ci tego
powiedzieć.
Terapeutka (w roli matki): Dlaczego nie umiałaś?
Pani Irena (w roli Ewy): Byłaś dla mnie za surowa, taka na dystans. Zawsze mi
tylko rozkazywałaś i zapytywałaś, jak było w szkole, co zrobiłam, mówiłaś, co
mam zrobić, czego nie zrobiłam, krzyczałaś na mnie, że robię bałagan.
Terapeutka (w roli matki): Przykro mi, kiedy mi to mówisz, bo nigdy mi to nie
przyszło do głowy, że moje pytania są przeżywane przez Ciebie jako kontrola,
ale cieszę się bardzo, że teraz o tym rozmawiamy.
Pani Irena (w roli Ewy): Bo teraz, wiesz, tutaj zrozumiałam takie rzeczy, któ-
rych w domu nie widziałam.
Turapeutka (w roli matki): A mogłabyś mi powiedzieć, jakie to są rzeczy?
Pani Irena (w roli Ewy): Na przykład widzę, że inni chorzy potrafią sami sobie
wyprać bluzkę, posprzątać, a ja nigdy tego nie robiłam, bo ty to zawsze robiłaś.
Jakbyś odciążała mnie ze wszystkiego, a potem miałaś pretensje, jak czegoś nie
umiałam zrobić. Żyłaś jakby trochę za mnie.
137

Dzięki zamianie ról matka pacjentki uczy się wczuwać w chorą córkę,
a także doświadcza, że rozmowa nawet na osobiste tematy może być bezpie-
cznym sposobem wspólnego bycia. W swobodnej, ale uważnej rozmowie
można mówić o autentycznych uczuciach. Matka nabywa wglądu w relację
z córką. Natomiast terapeutka otwiera w rozmowie sprawy, o których trud-
no rodzicom rozmawiać z dziećmi. Zachęca do otwartego dialogu. Właśnie
zachęta do otwartej komunikacji jest tu głównym przesłaniem, może nawet
ważniejszym niż sama treść rozmowy.
Terapeutka (w roli matki): Dobrze, że mi o tym mówisz. Rzeczywiście, robiłam
to z miłości. Wydawało mi się, że jak zrobię za Ciebie, to ty będziesz miała wię­
cej czasu na naukę i że docenisz, że tak wyrażam miłość do Ciebie.
Pani IJ'ena (w roli Ewy): No tak, ale nie udało Ci się, bo teraz nie umiem ani
prać, ani gotować, ani sprzątać i z nauką też mi nie wyszło. Tak mnie trochę
zagłaskałaś.
Terapeutka (w roli matki): Jak Ci teraz mogę pomóc, Ewo?
Pani Irena (w roli Ewy): Chcę, żebyś była ze mną, żebyś była ze mną, żebyś
przychodziła do mnie codziennie, jak tylko dasz radę, żebyście razem z tatu-
siem do mnie przychodzili, żebyś zobaczyła, że ja jestem dorosła.
Terapeutka (w roli matki): Ja to widzę, a najbardziej czuję, że jesteś dorosła, że
mi to mówisz i myślę sobie, że mówisz do mnie jak mój partner, a nie jak dziec-
ko do matki. Bo potrafisz roi powiedzieć, co robiłam, co Ci nie pasowało. Rze-
czywiście wiele rzeczy robiłam za Ciebie i mogłaś czuć, że nie uczestniczysz
w naszym życiu.
Matka ujawnia przed terapeutą złożoność sytuacji: córka - jako chora
zachęca rodziców do bliskości, rodzice wobec chorego dziecka też są skłonni
do zbliżenia. To sprawia, że choroba staje się- paradoksalnie - czymś po-
żądanym, niosącym wtórne korzyści. Wyzwaniem dla terapeufy jest współ­
tworzenie z rodziną takich rozwiązań, by bliskość (ale nie zaborczość) da-
ła się uzyskać nie poprzez chorobę i chorowanie, lecz w oparciu o to, co
zdrowe i rozwojowe. Pułapki „owijania się dookoła choroby" szczególnie
trudno jest uniknąć właśnie w psychoedukacji, z jej medycznym spojrze-
niem na chorobę i usztywnianiem ról pacjenta i opiekuna.
Pani Irena (w roli Ewy): Tak, bo ja zawsze czułam się jakaś inna i wydawało mi
się, że późno dojrzewam. Ale byłam taka inna po prostu od koleżanek i przez to
się czułam taka dziecinna i było mi z tym dobrze na swój sposób.
Terapeutka (w roli matki): Odczuwałaś, że jesteś bardziej dziecinna niż 'l\voje
koleżanki?
Pani Irena (w roli Ewy): Zawsze byłam poza grupą: i w liceum, i na studiach.
Terapeutka (w roli matki): Jak się wtedy czułaś?
Pani Irena (w roli Ewy): Właśnie, czułam się inna.
Terapeutka (w roli matki): Ale to było przyjemne czy przykre dla Ciebie?
Pani Irena (w roli Ewy): To było przykre, bo miałam różne propozycje od kole-
gów, wyjścia do kina, teatru, ale się bałaµi, coś mi utrudniało ten kontakt. Wy-
dawało mi się, że może dom by tego nie zaakceptował.
Terapeutka (w roli matki): A dom to ściany czy ja i tata?
Pani Irena (w roli Ewy): To rodzice moi.
138
Terapeutka (w roli matki): Tu ja i tata tak? .„ to ważne dla mnie. A powiedz, czy
często przeżywałaś to, że tato i ja akceptujemy Ciebie?
Pani Irena (w roli Ewy): No tak, bardzo często, bardzo często byliście dla mnie
bardzo kochający, ale też bardzo wymagający.
Terapeutka (w roli inatki): Tak, to trudne zadanie dla nas, trzeba to zmienić.
Pani Irena (w roli Ewy): Owszem, często wam mówiłam, że nie mogę sprostać,
że nie mogę być taka, jaką Wy chcecie mnie widzieć. Stąd te moje ucieczki do
zakonu między innymi. Bo mnie się wydawało, że za dużo ode mnie wymagacie,
aja nie mogę w żaden sposób sprostać, mimo pomocy finansowej. Mimo pomo-
cy, nie mogłam sprostać.
Terapeutka (w roli matki): Ewo, powiedz mi, jak to przeżywałaś, czego od Cie-
bie oczekuje tato, a czego ja.
Pani Irena (w roli Ewy): Tata bardzo by się cieszył, żebym skończyła studia,
gdybym mogła być kimś. W takim ogólnym tego słowa znaczeniu. A mama też
by się cieszyła, ale ty jeszcze wymagałaś, żebym zachowała porządek w domu,
a nie mogłam temu sprostać. Nie umiałam być dobrą studentką i być dobrą cór-
ką, i być dobrą koleżanką. Tak w tych wszystkich rolach pogubilam się, zawiod-
łam po prostu Was, rodziców. Teraz to zaczynam widzieć.
Terapeutka (w roli matki): Czy możemy coś z tym zrobić? Chciałabym Ci pomóc.
Pani Irena (w roli Ewy): Chciałabym wrócić na studia, chociaż mam jeszcze ta-
ką niechęć. Ale po prostu powiedzieliście mi, że mnie zaakceptujecie nawet
wtedy, kiedy nie będę studiować. Ale gdy będę chciała wrócić na studia, to po-
wiedzieliście, że mi pomożecie w różny sposób i to mi daje takie uczucie, że chy-
ba wy mnie jednak kochacie.
Terapeutka (w roli matki): Czy fy w to wątpisz?
Pani Irena (w roli Ewy): Czasem tak, jak roi się nie wiodło na studiach, to my-
ślałam, że rodzice się mogą zniechęcić, bo dziś są takie trudne czasy. Wy prze-
cież pracujecie, ileż można nakładać na kogoś, kto się tak nie sprawdza.
Terapeutka (w roli matki): Czy jeszcze były takie momenty, w których fy się
czułaś nie kochana przeze mnie?
Pani Irena (w roli Ewy): Różnie sobie myślałam, ale nie chciałam Was obarczać
swymi podejrzeniami, że mnie nie kochacie.
Terapeutka (w roli matki): To znaczy, że tak mnie kochasz, że wątpliwości, czy
ja Cię kocham, nie chciałaś poruszać to mi nie przyszło nigdy do głowy.
Pani Irena (w roli Ewy): Tak, tak, chciałam Was jakoś ochraniać „ „
„Scenka" pozwoliła matce wniknąć w złożony problem relacji z córką.
Słowa;klucze tej sekwencji to z jednej strony „miłość'', z drugi.ej strony „wol-
ność". W napięciu między fymi dwoma pojęciami rozwija się (lub trwa
w impasie) zwi,qzek między rodzicem a dzieckiem. Chociaż psychoedukacja
tej tematyki nie porusza i ogranicza się do medycznego wymiaru, w realizo-
wanym tu modelu terapeutka nie blokowała tego problemu. Włączenie
w proces psychoedukacji spraw związanych z relacjami w rodzini.e i uwz-
ględnknie wymiaru rozwojowego pacjenta wydaje się nieodzowne, jeśli
chce się ominąć wspomnianą wyżej pułapkę „owinięcia się dookoła choro-
by".
Zwraca uwagę, że w powyższej scence terapeutka, grając matkę, gł6wnie
zadawała pytania i zachęcała do wymiany uczuciowej. Ten styl wypowiedzi
139
zachęcał do przełamania zaklętego kręgu postaw, częstych u rodziców: „po-
czucie winy - naduwikłanie - krytykowanie" na rzecz otwarcia: „chcę cię
zrozumieć i chcę się z tobą porozumieć".
Terapeuta do grupy: Może w tym miejscu skończymy tę scenkę. Może Państwo
macie jakieś komentarze?
Pan Józef: Tu, co ja wyczułem u Pani, to taki spokój. A zauważyłem, że nie dałoby
się przeprowadzić tak tej rozmowy, jeżeliby ta osoba miała wysoką pobudliwość
nerwową. I takie rozmowy są tylko możliwe z matką, ale nie z ojcem..
Po scenkach nasyconych emocjami wożne są komentarze ze strony innych
członków grupy. Pan Józef, być może odczuwając własną trudność przeprowa-
dzenia takiego dialogu, znajduje wyjaśnienie, że tego typu rozmowy przepro-
wadwć mogą tylko matki. Może to być przekonanie związane z kulturowym
wzorcem, zgodnie z którym mężczyznom „nie pnystoi" ujawnianie uczuć. For-
muła psychoedukacji nie upoważnia do anaUzy tego problemu głębiej, na
przykład poprzez pracę nad genogramami członków grupy.
Pan Józef: Ja to zrozumiałem tak, że córka żyła na luzie, a rodzice wszystko robili
i jej z tym było bardzo dobrze, aż się stał jakiś problem i ona nie mogła tego
pokonać i tu nastąpiło jakieś załamanie psychiczne.
Pani Zdzisława: No, nie na takim wielkim luzie.
Jan, ojciec Ewy: Dobrze to Pan odebrał. To tak u nas było, jak y.rłaśnie rozmawia-
ła Pani doktor z żoną, z tym, że te wszystkie dyskusje to z córką częściej prowa-
dziła żona. Ja też brałem udział czynny w decyzjach, we wspólnych sprawach.
Było tak, że praktycznie wszystko za nią robiliśmy, książki z biblioteki, po ca-
łym Krakowie chodziłem i wszystko do domu przyniosłem po to, by tylko miała
możliwości się uczyć, żeby tylko nie chodziła, żeby nie podglądała mody, żeby
się tylko uczyła. Wszystko miała praktycznie córka w domu, podstawowe dane,
za nią się wszystko robiło, odciążało ze wszystkich obowiązków, bo ona miała
się uczyć. Co teraz miała nam za złe. I teraz widzimy błąd, jaki zrobiliśmy, że
nie rozłożyliśmy równo obowiązków na wszystkich członków rodziny i nie
wciągnęliśmy do czynnego życia również córki, mimo że się chciała uczyć. Niech
się uczy, ale te obowiązki powinna także wykonywać, co wszyscy. To nasz błąd.
Najczęściej pojawiającym się motywem w wypowiedziach rodziców jest
poczucie winy ujawniające się skłonnością do samooskarżeń i negatywnych
ocen. Zadaniem terapeuty w takim momencie jest wykazanie poprzez gru-
pę, że nie ma jednej idealnej postawy rodzicielskiej (bo na ogół w grupie
psychoedukacyjnej są i tacy, którzy obwiniają się o „stworzenie cieplarnia-
nych warunków", i tacy, którzy sobie wyrzucają niedostateczną dbałość
o dziecko). Ponadto terapeuta poprzez przykłady pokazuje spiralność czy
cyrkularność zachowań: zachowanie rodzica jest odpowiedzią na zachowa-
nie dziecka, a to z kolei.„ itd. Zwrócenie uwagi na przyczynowość cyrkular-
ną (kolistą) nie mieści się w kanonie modelu psychoedukacyjnego, lecz wy-
daje się nieodzownym elementem procesu „uniewinniania rodziców". Tak
realizowana psychoedukacja zbliża się nieco ku myśleniu systemowemu.
Pan Józef: Tu nie błąd, to miłość, to załamanie miłosne. Że też nie ma takiego
podręcznika szkolnego, takiego wsparcia na początku studiów.
140
Pan Jan, ojciec Ewy: Tak, może na I roku studiów to było załamanie psychiczne,
ona się wtedy zmieniła, zaczęła odpuszczać tę naukę.
Pani Irena, matka Ewy: Ale myśmy obracali to w żart.
Terapeuta: Chcę każdemu z Państwa zadać pytanie. Czy to było tak, że Państwo
byli wyręczający i ona w związku z tym była taka oczekująca pomocy, czy też
było tak, że ona była jakaś szczególna i w związku z tym państwo ją wyręczali?
Pan Jan, ojciec Ewy: Mnie się wydaje, że to myśmy ją wyręczali.
Pan Józef: To pewno przez miłość taką do niej.
Terapeutka do matki Ewy: A Pani jak myśli?
Pani Irena, matka Ewy: Tak, to chyba nasza wina.
Potrzeba bilansu i „wyspowiadania się" widoczna u rodziców może sta-
nowić punkt wyjścia dla wyjaśnień terapeuty. Idea wsparcia poprzez grupę
i uniewinniania poprzez grupę stale towarzyszy pracy terapeuty. Jedno-
cześnie byłoby naiwnością oczekiwać, że jednorazowe wyjaśnienie przynie-
sie rodzicom pełną ulgę i usunie poczucie winy.
Terapeutka do rodziców Ewy: Jak Państwo myślą, dlaczego ona sobie na to
pozwoliła, dlaczego aprobowała Państwa działania wyręczające?
Pani Irena, matka Ewy: W moim rozumieniu sytuacji to było coś takiego, że ona
nie nadążała, że była powolna. Z obawy, że się nie zmieści w grafiku swoich
zajęć, była na tych płatnych studiach... Tu są milionowe koszty. Ona mówiła, że
przeraża ją ogrom wiedzy, że tu nie zdąży, tam nie zdąży, że tu bluzeczki nie
poprane, tam już jakieś Więc tak mąż się dzielił bibliotekami, ja dzieli-
łam się obowiązkami domowymi. Zresztą ona zawsze była taka wątła, od dzie-
cka chorowała na nerki.
'Thrapeutka: A więc najpierw ona była wątła i chorowita, krucha i to zrodziło
u Państwa ochraniające postawy.
Pani Irena, matka Ewy: Dokładnie tak. Jak ona była mała i chodziliśmy z nią do
rodziny na imieniny, to wszyscy na nią mówili ,,mimoza". Taka była o niej ogól-
na opinia. Potem dopiero i teraz zrobiła się taka kuleczka, ale przypuszczam,
że to przez leki. Ona była tak drobniunia, buzię miała taką malutką (pokazuje)
i wszędzie, i w szkole, i na uczelni, i tutaj. Jak powiedziała, że ma 26 lat, to
wszyscy oniemieli, myśleli, że kilkanaście. Więc to było tak, że najpierw był ten
parasol ochronny, bo były te nerki, a potem bardzo dobrze się uczyła, nic nie
można jej było zarzucić. Więc wszystko było dobrze, a jak się zaczęły trudności
na studiach, to myśleliśmy, że nie radzi sobie z nauką, więc to organizowali-
śmy. Jeden urlop, drugi, pomoce różne, to lekcje prywatne, żeby tylko jej pomóc
i jeszcze było większe przejęcie za nią obowiązków. Chciała jeść w domu, proszę
bardzo, wzięłam i ten obowiązek, bo chciałam jej pomóc. Nie było wtedy mowy
o żadnych obowiązkach czy podlaniu kwiatków, czy nawet umyciu po sobie fili-
żanki. Zrobił się z tego chaos: gdzie co wzięła, to zostaWiała. Myśmy wpadali
w złość, nawet w przerażenie, ale sprzątaliśmy, bo jak się jej uwagę zwróciło, to
wpadała w taki gniew i wychodziła z domu, i szła w ciemną noc. No, proszę so-
bie wyobrazić - nieraz staliśmy tak do rana na ulicy - to przerażające, pełno
jest lumpów. Ona sobie nie dała powiedzieć słowa krytyki.
Pan Marian do ojca Ewy: Jak ona to odbierała?
Terapeutka przez pokazanie fragmentu cyrkularności procesu (kruchość
córki wywołująca opiekę rodziców) uczyniła krok w kierunku odbarczania
141
rodziców z poczucia winy. W odpowiedzi na to matka przyjęła interpretację
terapeutki i opisała kolejne etapy spiralnego procesu: słabość fizyczna córki
- pomysły ochrony rodziców - zaniechanie odpowiedzialności i obowiąz­
ków przez córkę - dalsza opieka rodziców.
Pytank pana Mariana można traktować jako kolejny sygnał, że inni
członkowie grupy są emocjonalnk i poznawczo związani z omawianym
problemem. Pytanie zadane przez pana Mariana jest jednocześnk sygna-
łem, że członkowie grupy zaczynają się skupiać na warstwie przeżyć, porzu-
cają „proste rady" i oceny.
Pan Jan, ojciec Ewy: Normalnie, ponieważ ona była powolna, jeśli chodzi o przy-
swajanie materiału. Znając jej powolność, podjęliśmy pewne prace z żoną, żeby
córce pomóc. Ja wziąłem na siebie pożyczanie książek z biblioteki, bo jeżeli cór-
ka przyniosła dwie listy książek, które musi przeczytać czy przeczytać frag-
menty z nich, to ja zadalem sobie tyle trudu, żeby zdobyć te książki, dlatego też
do dziesięciu bibliotek zapisałem. Po całym Krakowie jeździłem i te książki
ściągałem, które były wymagane, żeby córkę odciążyć, żeby nie traciła czasu,
żeby miała wszystko na miejscu w domu.· A ja telefonowałem, prosiłem, uzgad-
niałem terminy, by miała wszystko na czas. Niejednokrotnie z niejednej książki
nie korzystała, ale to już ją uspokajało, że te książki były w domu.
Pan Marian: Ale jak ona na Pana pomoc reagowała, czy była wdzięczna, co do
Pana mówiła?
Pan Jan, ojciec Ewy: Były takie książki, białe kruki nie do zdobycia. To ja docie-
rałem do bibliotek naukowych, do czytania tylko na miejscu, ale mnie się uda-
wało na legitymację czy na dowód na jeden dzień zdobyć książkę i wieczorem ją
czytała, czy ja przepisywałem. Chciałem, żeby była spokojniejsza, że ona już tę
książkę ma i może do niej wrócić, kiedy tylko zechce. No bo trudno, żeby chodzi-
ła, ale czasem chodziła, ale traciła strasznie dużo czasu. Myśmy przyjęli z żoną
taką metodę, że wiedzieliśmy, kiedy wracamy z pracy, a jeżeli były jakieś zmia-
ny, to pisaliśmy do siebie kartki, że przyjdę o tej a o tej, że jestem tu a tu. I dla-
tego takiej informacji oczekiwaliśmy od córki, żeby ona też nam taką informa-
cję zostawiała. Zostawialiśmy żetony, aby jeśli zajęcia się przedłużą, żeby zate-
lefonowała, że jest na zajęciach, że wróci wtedy a wtedy, żebyśmy się nie dener-
wowali. Z początku to córka robiła, a potem w ogóle nie robiła.
Pani Irena, matka Ewy: Wracała o dziesiątej, jedenastej w nocy, a zajęcia się
kończyły przypuśćmy o szóstej, a ona potem telefonowała, żeby ojciec po nią
przyjechał. Chodziła gdzieś po blokach.
Pan Jan, ojciec Ewy: Jeśli chodzi o chłopców, to wszystko w porządku, bez za-
strzeżeń. Myśmy jej zawsze mówili, żeby sobie przyprowadziła kolegów do do-
mu, żebyśmy wiedzieli, z kim ewentualnie ona się koleguje, bo miała różnych
kolegów na swym kierunku czy na uczelni. Jeżeli ma ochotę, to proszę bardzo,
zawsze może sobie kolegę przyjąć, poczęstować herbatą czy kawą, poroZina-
wiać. Ale żeby nie chodziła gdzieś po kawiarniach, ponieważ wiadomo jak tam
jest: jest wszystko zadymione i powietrza nie ma. Tylko człowiek bólu głowy
dostaje w takim środowisku. To wychodziliśmy z założenia, że lepiej w domu.
Mogliśmy przecież iść na spacer z żoną, żeby się nie krępowali, ale żeby byli
tylko u siebie w domu, żeby dla nas jasne było, z kim się przyjaźni, czy to kole-
żanka jakaś czy kolega.
142
Rodzice ze szczegółami opisali tu swoje rozdarcie: są gotowi dla dziecka
zrobić wszystko, jednocześnie wszystko kontrolując. Dylemat terapeuty
w tym miejscu polega na tym, że uwagi krytyczne z jego strony mogłyby
stanowić punkt wyjścia dla rodziców do samooskarżeń lub innej postawy
blokującej zmianę. Jednocześnie trudno uznać takie nadmierne uwikłanie
za coś pożądanego i wskazanego. W tej sytuacji terapeutka jeszcze raz prze-
chodzi do analizy cyrkularnej zjawisk rodzinnych. Nie zaatakuje ani nie
skrytykuje nad uwikłania, lecz je przeformułuje pozytywnie.
'Turapeutka: Przysłuchując się tej relatji, doceniam, jak dużo wysiłku Państwo
włożyliście, żeby Ewie pomóc. I jednocześnie powstaje zagadka: jak to się stało
w waszej rodzinie, że im więcej wysiłku Państwo wkładaliście w pomaganie jej,
tym bardziej ona się oddalała od Was.
Pan Józef: Ona robiła to na przekór, dzieci często są przekorne.
'Turapeuta: Tak można by powiedzieć, ale ja, gdy próbuję wczuć się w Ewę, to my-
ślę, że jak ona brała tak dużo, to też mogła się czuć dłużnikiem tego brania.
Myślę, że może ona nie była w stanie tego długu spłacić 'i wtedy rosło w niej
poczucie winy. To normalna ludzka reakrja, którą każdy z nas zna z własnego
doświadczenia. To takie uczucie niespełnienia czyichś oczekiwań. Być może to,
że Ewa jest w klinice, można by paradoksalnie potraktować, że to dobrze, bo
można w ten sposób przerwać to błędne koło, które toczy się od momentu, kiedy
Państwo zostaliście rodzicami tej wątłej chorowitej dziewczynki. Można by po-
wiedzieć, że to natura wyreżyserowała tę sytuację, że Państwo byliście niejako
zmuszeni do radzenia sobie od początku z bardzo trudnymi problemami. My
często doświadczamy tego paradoksu, że czasem dzięki chorobie zaczyna się ży­
cie w rodzinie bardziej klarowne, bardziej na miarę możliwości każdego z człon­
ków rodziny.
Terapeutka pozytywnie przeformułowuje pobyt pacjentki w klinice i sa-
mo jej chorowanie. Także i ta interwencja wykracza poza tradycyjny model
psychoedukacji i nawiązuje do systemowego rozumienia procesu rodzinne-
go.
Pani Olga: Ja tak bym chciała nauczyć dobrze rozmawiać z córką, pytać córkę.
Pan Józef: Ja też„„ ale chciałbym spytać panią„„ czy często pani mąż robił zdję-
cia córce?
Pani Irena: Tak, od maleńkości robiliśmy wszystkim dzieciom zdjęcia, mój mąż
bardzo się tym interesował.
Pan Józef: Ja też robię zdjęcia, mnie to jednak zainteresowało, dlaczego pani cór-
ka przy tym fleszu tak zareagowała. Może ona tak zareagowała na ten błysk
tego flesza i ten błysk spowodował taki odruch, żeby odejść stamtąd, że to może
mieć wpływ na wzrok, czy coś w tym rodzaju.
Pani Olga: Ja wam coś powiem. Coś wam powiem, moja córka nosila okulary, ale
potem przestała zupełnie, miała mały minus, więc obywała się zupełnie bez
okularów, chodziła całe lata bez i później chciała mieć szkła kontaktowe, ale też
ich nie nosiła. Nosiła w torebce okulary, wkładała je tylko na wykłady. A teraz
okulary dopiero nosi od trzech dni, zdecydowała się w niedzielę, żeby nosić te
okulary.
Pan Józef: Jak to, sama tak?
143
Pani Olga; Nie, ona od dawna miała przepisane okulary, ale ich nie chciała nosić,
uważała, że... miała do mnie pretensje, ale taką zupełnie nieuzasadnioną.
Uważała, że ja ją źle wychowałam i dlatego nosi okulary. 'Th ja jej powiedzia-
łam, że to nie ma sensu, że ta wada jest dziedziczna, idzie z pokolenia na poko-
lenie. :Z, tym, że u ciebie jest nawet mniej zaznaczona.". Ale ja myślę, że to
wszystko już tak się zbierało. Ona mi kiedyś tak powiedziała, może to nawet
o pani ... (zwraca się do matki Ewy); "Gdybyś ty mi bez przerwy coś prała i przy-
niosła pomarańczy, wymyła, nakroiła, zdjęła skórkę, żeby mi lepiej było zjeść,
to by mnie trafiło na miejscu." Ona sobie nie życzy, żebym na przykład skarpet-
ki, bluzki jej brała do domu i potem przywoziła. Ona to chce robić sama. Właś­
nie tak słuchając państwa (zwraca się do rodziców Ewy), to sobie myślę, że my
też pomagamy córce, ale ona sobie nie da. Ona miała kolegów, koleżanki i w do-
mu zbierali się często i wychodziła to tu, to tam i w akademiku mieszkała i do
ostatniej chwili była żywotna dziewczyna, myśmy jej niczego nie bronili. Przy-
puszczam, że to nie było przyczyną, że to się musiało zbierać trochę wcześniej.
Myślę, ze to było u nas inaczej, bo to mała miejscowość, nie ma tak pracy. Syn,
żeby zarobić, musiał dojezdżać, wstawać o czwartej rano, bo chciał trochę gro-
sza zarobić, zeby się ubrać. Ona wiedziała, że my nie jesteśmy w stanie jej po-
móc, więc ona chciała się uczyć, żeby mieć zawód, żeby była wykształcona, była
bardzo zdolna. Myśmy jej też pomagali, ale widzi pani (do matki Ewy), było
inaczej i też zachorowała. Coś się to podziało. Tu pierwsze dziecko, człowiek na
pierwszym zawsze się uczy, zawsze coś tam może źle zrobić.
Znowu pojawia się problem szukania przyczyny zaclwrowania (subie-
ktywizowany do szukania poczucia winy). Jednocześnie pani Olga poprzez
podanie swojego przykładu matce Ewy wskazuje na wielość możliwych
przyczyn i pośrednio obniia u niej poczucie winy. Terapeutka spróbuje zdy-
skontować wypowiedź pani Olgi: skoro można zaclwrować przy różnych po-
stawach; to nie ma jednej prawidłowej postawy, która by zapobiegła choro-
bie.
Terapeutka: To bardzo dobrze, że Pani to mówi (zwraca się do pani Olgi), różne są
bowiem koleje życia i postawy rodziców osób leczonych w klinice. Wydaje mi
się, że szukanie winnych niewiele nam da, choć rozumiem, że taka jest w nas
potrzeba, aby szukać przyczyn, gdy coś się trudnego wydarzy. Myślę jednak, że
lepiej będzie, jeśli skierujemy swoje wysiłki ku przyszłości. Skoro już tak się
stało, że moje dziecko zachorowało, to główne pytanie, jakie winno nas nurto-
wać, powinno brzmieć; „Co ja - matka, co ja - ojciec mogę zrobić, żeby dziecku
pomóc?" Gdybanie w przeszłości na niewiele nam się zda.
Pani Olga (do terapeutki): Pani doktor, tu rozmawiamy o parasolu, o tych na-
szych postawach, ale mnie się wydaje, że to wszystko zależy od środowiska,
z jakiego człowiek pochodzi. Ja miałam w domu niedostatek, nie miałam tego
ciepła, nie mogłam się kształcić. To ja zawsze chciałam, żeby to nasze dzieciąt­
ko miało wszystko i ciepło, i żeby było wykształcone, i żeby do ludzi poszło, bo
ja tego nigdy nie miałam.
Terapeutka: Tak, to ważne, Pani mówi, że my jesteśmy tacy, bo tak natura nas
ukształtowała. Na przykład, jak słyszeliśmy, Ewa przyszła na świat wątła
i chorowita. Ale też jesteśmy tacy, bo mieliśmy takie doświadczenia i taki otrzy-
maliśmy przekaz od naszych rodziców, dziadków, pradziadków, a czasem jesz-
cze wyżej.
144
Kończąc dzisiejsze spotkanie, jeszcze raz zachęcam Państwa
do pracy
dotyczącej przyszłości. Proszę, byście Państwo
przeczytali rozdział o zwia-
stunach nawrotu, a za tydzień dalej będziemy rozmawiać o tym, jak najle-
piej pomóc swemu dziecku.
W spotkaniu ujawniły się kluczowe dla dynamiki psychoeduka·
cji problemy rodziców: poczucie winy :za zachorowanie oraz próby
opanowania go poprzez uporczywe szukanie przyczyn zachorowa-
nia, trudności w relacjach z dziećmi, a zwłaszcza dylemat miłość -
wolność. Terapeutka (edukator) nie stroniła od dawania rad
i wskazówek, odwoływała się do informacji zawartych w poradni-
ku. Jednocześnie jednak, zgodnie z przyjętym tu modelem, tera-
peutka wykraczała poza klasyczne wątki i techniki psychoeduka-
cyjne i włączała elementy myślenia systemowego: zachęcała do cyr-
kularnego rozumienia procesu rodzinnego (między innymi z inten-
cją obniżenia w ten sposób poczucia winy za zachorowanie). Wni-
kanie w przeżycia rodziców, w interakcyjny charakter z;jawisk ro·
dzinnych, czy - od strony technicznęj - psychodrama z zamianą
ról, także stanowią element charakterystyczny dla psychoedukacji
wrai.liwęj na rodzinęjako system.
3.2. Sesja systemowa - pierwsze spotkanie z rodziną3
W sekretariacie Zakładu Terapii Rodzin terapeuci spotykają rodzinę
i zapraszają do pokoju, w którym odbędzie się konsultacja. Członków ro-
dziny zachęca się, by usiedli tam, gdzie im wygodnie. Terapeuta wyjaśnia
kilka szczegółów dotyczących przebiegu spotkania, między innymi sens szy-
by jednostronnej oraz fakt, ii każde spotkanie w tym ośrodku jest nagrywa-
ne na taśmę wideo, czemu służą dwie kamery umieszczone w pokoju. Doko-
nywanie tych nagrań terapeuta uzasadnia potrzebą powtórnego obejrzenia
sesji. Jednocześnie - jeżeliby rodzina wyraziła na to zgodę (pisemną) - za-
pisy wideo służą do zajęć dydaktycznych.
Spotkania konsultacyjne w terapii rodzin zazwyczaj rozpoczynają się od
wzajemnego przedstawienia się. Prowadzący spotkanie przedstawia się,
podając imię i nazwisko oraz zawód, i zwraca się do członków rodziny:
„Chciałbym Państwa lepiej poznać. Zanim zaczniemy rozmawiać o spra-
wach ważnych dla Waszej rodziny, chciałbym, aby każda osoba przedsta-
wiła się, powkdziałajak się nazywa, ile ma lat, czym się zajmuje „.". (Faza
ta została pominięta w tym przypadku, gdyż terapeuci już trzy lata przed
tym spotkaniem mreli okazję zapoznać się z rodziną ijej problemami).
3
Terapeutą w tej sesji był Bogdan de Barbaro.
145
 Pomimo faktu, iż rodzina wyraziła (pisemną) zgodę na używanie taśmy
wideo do celów dydaktycznych, imiona i fakty dotyczące rodziny w opisie
niniejszym zostały zmienione w celu zachowania tajemnicy lekarskiej.
W spotkaniu wzięli udział: Joanna, lat 27, jej rodzice (oboje powyżej lat
60) oraz brat Michał lat 31. Spotkanie odbyło się w czasie, gdy Joanna była
hospitalizowana (po raz trzeci) na Oddziale Psychoz. Prowadzący spotka-
nie zna podstawowe fakty dotyczące Joanny i jej rodziny (był terapeutą pa-
cjentki w czasie jej poprzedniej hospitalizacji trzy lata wcześniej, a nastę­
pnie przez pewien czas opiekował się pacjentką ambulatoryjnie). Za szybą
jednostronną znajduje się koterapeutka, która także pamięta tę rodzinę
sprzed trzech lat.
Turapeuta: Zostałem częściowo w sprawy Państwa rodziny wprowadzony. Rozma-
wiałem z panią doktor i wiem od niej, jakie pytania stoją przed Państwa rodzi-
ną. Traktuję nasze dzisiejsze spotkanie jako spotkanie rodzinne. Chciałbym,
żebyśmy się wspólnie zorientowali, jak można by pomóc i co można by zrobić,
żeby było lepiej. Gdy ktoś trafia do kliniki - w tym przypadku myślę o pani Jo-
annie - to jest to ważna zmiana, ale też kryzys, niepokój, obawy, a nawet szan-
sa na coś nowego. Dlatego chciałbym Państwa prosić o to, żeby każdy z Pań­
stwa powiedział, co w tej chwili uważa za problem rodzinny. Nawet niekoniecz-
nie dotyczący pani Joanny, ale w ogóle - problem w rodzinie. Kto z Państwa
chciałby zacząć?
Terapeuta wprowadza kontekst skierowania i informuje rodzinę, że już
przeprowadził wstępną rozmowę z lekarką, pod której opieką Joanna przeby-
wa na oddziale. Rodzina otrzymuje informację, że pomimo iż to Joanna prze-
bywa na oddziale psychiatrycznym, spotkanie to nie ma na celu jedynie kon-
centrować się na problemach związanych z jej chorobą. Jest to więc krok
w kierunku odciążenia „pacjenta identyfikowanego" GP, identified patient, in-
dex patient) od etykiety spowodowanej hospitalizacją psychiatryczną.
Systemowa terapia rodzin, oparta na Ogólnej Teorii Systemów,
uznaje, że osoba, która „staje się" pacjentem psychiatrycznym, jest
zaledwie jednym ogniwem systemu, który składa się z „naczyń po-
łączonych". Tak więc, pacjent psychiatryczny nie istnieje w izolacji
od systemu rodzinnego. Objaw psychiatryczny, w ujęciu systemo-
wym, może być uznany za element utrzymujący dotychczasową toż­
samość rodzinną. Inaczej mówiąc, gdy zaistnieje potrzeba innego,
nowego reagowania na dzieci (np. wynikająca z rozwoju, ze zmia-
ny fazy życia rodzinnego), objaw u jednego z członków rodziny mo-
że uniemożliwić taką zmianę. Tak więc, aby zrozumieć zachowanie
indywidualnego paejenta psychiatrycznego, konieczne jest zrozu-
mienie całego systemu. Dlatego w powyższym fragmencie terapeuta
podkreśla, że to rodzinajako całość jest obiektem zainteresowania,
a nie wyłącznie Joanna (por. Jackson, 1965).
Joanna; Ja może coś powiem... , nie wiem, czy powinnam zabierać głos, ale ...
146
Turapeuta: Każdy z Państwa, ale kolejność od Państwa.
Joasia: Jest tak, że ... nie wiem, jakby to ująć w słowa, ale jest coś w naszej rodzi-
nie takiego, co burzy nasz spokój, po prostu coś takiego, że nie wszyscy są zgod-
ni ze sobą. Często jest tak, że czasami się właśnie kłócimy bez powodu i nie
wiem, skąd się to bierze, ale kiedyś, dawniej nie było to tak drastyczne. Nato-
miast teraz jest coraz ostrzejsza sytuacja, nie wiem, czy przeze mnie, czy z ja-
kichś innych powodów, ale tak mi się wydaje, że to nie jest tylko mój problem.
W tej rodzinie nie jest zakorzenione tylko to, że ja jestem chora, ale jest jeszcze
coś innego, zupełnie, co nie pozwala nam ... jakby się ... jakby... żeby wszyscy byli
szczęśliwi, po prostu, nie jest tak, dlatego, że ... No, ja nie wiem, z jakich powo-
dów tak się dzieje.
Joanna (identyfikowana pacjentka, „indeksowa pacjentka", IP), być mo-
że, zachęcona słowami terapeuty ujmuje trudności rodzinne szerzej, suge-
rując, że rodzina w pewnym okresie przestała się rozwijać. Ważnym ele-
mentem tej wypowiedzi jest uznanie przez pacjentkę, że jest chora, ale że
choroba nie tłumaczy wszystkiego tego, co się dzieje w rodzinie.
Turapeuta: Czuje pani, że jest jakiś :rodzinny niepokój. Domyśla się Pani, że nie
tylko Pani dotyczy. Kto z Państwa chciałby zabrać głos?
Podsumowujące zdanie terapeuty zmienia „coraz ostrzejszą sytuację"
oraz „kł6tnie" rodzinne na „rodzinny niepok6j". Takie przeformułowanie
zmienia perspektywę językową, rozszerza ramy, w których problem jest
umiejscowiony i daje innym poczucie bezpieczeństwa, wprowadzając kli-
mat wolny od oskarżeń. Zmiana określenia prowadzi do zmiany znaczenia,
na bardziej akceptowane. To sprawia, że członkowie rodziny nie muszą za-
przeczać (stojąc na straży tożsamości rodzinnej) i mogą w bardziej otwarty
sposób podjąć temat.
Przefonnułowania polegają na opisaniu problemu w sposób,
który zmienia rodzinną definicję problemu, tzn. zmienia sposób,
w jaki rodzina fonnuluje swfd obraz świata. Przefonnułowanie
zmienia definicję problemu podobnie, jak przemieszczenie ram ob-
razu zmienia to, co definiujemy jako obraz. Gdy część ściany staje
się zawartością ram, jesteśmy niejako zmuszeni do innego patrze-
nia na „obraz". W przypadku choroby, jaką jest schizofrenia, często
bywa tak, że rodzinny obraz świata jest zdominowany problemami
związanymi z tą chorobą, jakby zapominając o innych źródłach
napięcia. Jednocześnie ważne jest, by włączenie w ramę kontekstu
rodzinnego nie oznaczało obwiniania rodziny o zachorowanie
(por. Haley, 1995).
Michał (brat Joanny): Z drugiej strony... Nie wiem, ale każdy ma jakieś swoje
domowe zajęcia ... Pogoń za dobrami to jest normalna rzecz ... Obowiązki każdy
ma i powstają stresowe sytuacje, jak w każdej innej rodzinie. Każdy ma jakieś
zobowiązania, zajęcia i napięcie. Nie wiem, ale dla mnie jest to normalne zjawi-
sko: jakieś kłótnie czy tam konfliktowe rzeczy zdarzają się. Nie wiem, czy któ-
raś rodzina przeżywa taką sielankę i spokój cały czas. Zawsze coś jest, jakiś
147
 problem, który jednego bardziej drażni, drugiego... Każdy... sobie ciągnie
w swoją stronę.
Wypowiedź Michała wskazuje na to, że ujawnienie problemów rodzin-
nych jest nieco zagrażające dla tożsamości rodzinnej. Mówiąc, że ,Jest to
normalne zjawisko", Michał może działa6 na rzecz stabilizacji systemu ro-
dzinnego, a nie na rzecz zmian, chroniąc w ten sposób prywatnoś6 rodzin-
ną (będzie o tym mowa poniżej przy okazji analizowania problemu homeo-
stazy rodzinnej).
Mama Joanny: Ja tu niewiele mam do powiedzenia, bo niejako ja jestem zawsze
jako ta .anty", jako rządząca, nakazująca coś. Tak to odczuwam i odbieram
w rodzinie.
Terap~uta: Czy tak Pani to o sobie myśli, czy Pani zdaniem inni tak o Pani my-
ślą?
Terapeuta wprowadza rozróżnienie pomiędzy tym, jak „Pani o sobie my-
śli", a tym, jak „Pani myśli, że inni o Pani myślą". Często nieporozumienia
w interakcjach międzyludzkich polegają na tym, że jedna albo obie strony
działają na zasadzie domysłów co do intencji drugiej osoby. Domysły w sy-
tuacjach konfliktowych są zazwyczaj nietrafne, ale w terapii wnoszą bar-
dzo dużo informacji. Zadając pytanie cyrkularne: „Czy Pani zdaniem,
inni tak o Pani myślą?" dowiadujemy się nie tylko tego, jak matka opisuje
to, co inni myślą o niej (treś6), ale też tego, jaka może być relacja emocjonal-
na między matką a resztą rodziny.
Komunikaty istnieją na różnych poziomach (werbalnym i poza-
werbalnym), w różnych kontekstach (np. czas, miejsce, osoby obec·
ne) oraz w różnych metakontekstach, które definiują znaczenie
przekazu. Z „metapoziomu" możemy uzyskać w krótkim czasie bar-
dzo dużo infonnacji o relacjach wewnątrzrodzinnych. Takich
metakomunikatów poszukuje się, używając PYTAŃ CYRKULARNYCH.
Pytania te odwołują się do tego, jak jedna osoba myśli, że ktoś inny
myśli o kimś lub o czymś. Na przykład, gdy chcemy uzyskać więcej
infonnacji o relacji matka-syn, możemy spytać każdą osobę, co my·
śli o drugięj. Infonnacja ta jednak będzie zabarwiona obecnością
drugięj osoby. Natomiast gdy spytamy syna, co on myśli, że jego
matka myśli o nim, uzyskujemy część treściową wraz z infonnacją
o relacji między nimi, która będzie zawarta w przekazie (por. Sel·
vini Palazzoli i wsp„ 1995).
Mama: Inni o mnie tak myślą. Ale popieram. Joasię, że tego spokoju, jaki kiedyś
był w rodzinie, niestety nie ma. Tu nie jest tak, jak syn mówi, że „pogoń za tym,
za tamtym". Jednak tego spokoju nie .ma, ja się tu zgadzam z Joasią. Jest to
sprawa najważniejsza Joasi, bo tu chodzi o jej zdrowie. W końcu wydaje mi się,
że wszystkim nam - jakby to powiedzieć - udzieliło się trochę tej Joasinej cho-
roby... tak jakby ona przeszła na nas wszystkich troszeczkę.
Joasia: Wszyscy to przeżywamy.
148
Mama: Tak, przeżywają, ale może .tak jakby". Nie powiedziałabym, że chorzy, ale
troszkę, ciut ciut, każdy z nas. Ja to obserwuję. Ja na przykład jestem chora,
oczywiście. O tym świadczy to, że dostałam rentę pierwszej grupy i żyję. Tu zna-
czy, że przyjmuję ten krzyż. Muszę tak, jest mi bardzo ciężko. Ale nie wiem,
dlaczego ja jestem tym .złym", tym „nakazem". Nieraz mi mąż mówi, że przeze
mnie ten niepokój. Tu jest nieporozumienie: ja widzę zło, no bo widzę i nie mogę
jako matka powiedzieć: „Tu jest ładne" i przygłaskać i wyjść do ogrodu i o wszy·
stkim tym zapomnieć, nie poradzić, nie doradzić i po prostu tak przygłaskać.
Terapeuta: Czy to chodzi o takie zło, które Pani widzi, a inni nie widzą?
Mama: Tak.
Terapeuta: Inni nie widzą, bo mają inną opinię na dany temat?
Mama: Tego nie wiem.
Terapeuta: Chciałbym to lepiej zrozumieć. Bo nieraz tak bywa w rodzinie, że są
na ten sam temat zdania podzielone. I to nie tylko chodzi o jakieś błahe sprawy,
o to, czy ładna jest pogoda, ale o coś ważnego. Na przykład Pani mówiła: „To
jest niedobra droga". A inni uważają, że to jest dobra droga?
Po zatrzymaniu się na krótko przy tym, co matka uważa za „zło", tera-
peuta zamienia to, co matka opisuje jako „zło", na „niedobrą drogę". Po-
zwala to matce na kontynuację tego tematu z nieco innym nastawieniem,
być może, z mniejszym poczuciem krzywdy. Matka zaczyna mówić o bez-
radności, a nie o tym, kto ma rację.
W terapii z udziałem rodziny, w któręj żyje osoba chorująca na
schizofrenię,bardzo ważne jest dokładne odczytywanie metakomu-
nikatów. Rodziny często komunikują się według własnego i szcze·
gólnego sposobu, który może być nieczytelny albo opatrznie rozu-
miany przez osoby spoza rodziny. Te rodziny moją „prywatny ję­
zyk". Przykładem może tu być wypowiedź matki mówiącęj o „złu"
oraz zachowania - komunikaty wokół kwestii samodzielności (por.
Bateson i wsp„ 1956).
Mama: Tak, i właśnie to ja daję nieraz sygnał. Tu jest źle mówię do męża i syna -
pomóżcie mi, to jest źle u Joasi. Oni - mąż i syn - to uznają: „Ty jesteś chora,
lecz się", nawet Joasia mi to nieraz tak powie. Jak widzę błąd i chciałabym jako
matka jej pomóc, nie mogę jej pomóc, bo ona... Od obcego może nawet by lepiej
przyjęła jak ode mnie. A ja ... Wszystko, co powiem, uznaje za nakaz. „Bo ty
musisz rządzić, bo ty wiesz najlepiej". Aja nie chciałabym ... niejako może rze-
czywiście rządziłam ... bo i teraz tam muszę widzieć dziurę na dachu, i wtedy
mówię: ,,Zróbcie tu ..."
Terapeuta: Ale ja rozumiem, że tu chodzi o coś większego niż dziura na dachu. Ale
jak Pani sobie z tym radzi? Chciałbym to zrozumieć z Pani perspektywy. Czy to
jest tak, że Pani czuje, że Pani wie z racji na przykład doświadczenia lepiej lub
więcej, a młodzi czy mąż mylą się? Czy też może jest tak, że raz Pani ma rację,
raz pan ma rację. Jak to jest? Pytam się dlatego, bo chciałbym wiedzieć, czy to
jest. ..
Terapeuta w dalszym ciągu przeformułowuje problem, wprowadzając
pojęcie „większego doświadczenia", które może wpływać na poczucie matki,
że ma rację. Terapeuta, zadając pytanie, które dotyczy tego, kto ma rację,
149
odwołuje się do hipotezy o kontroli, władzy i nadmiernej odpowiedzialno-
ści za rodzinę.
Hipotetyzowanie w terapii rodzin wynika z przekonania, że na·
wet przed pierwszym spotkaniem z rodziną terapeuci mają jakieś
myśli (hipotezy) związane z faktem zgłoszenia rodziny do terapii.
Myśli takie mogą być jednak „uprzedzeniami" i z tego powodu ko·
nieczne jest świadome formułowanie hipotez. Pomaga to terapeu-
tom unikać linearnego myślenia o objawach i pomaga w tworzeniu
strategii, które umożliwią spojrzenie na objaw jako na coś wpływa­
jącego homeostatycznie na układ rodzinny. Hipoteza w tym przy·
padku (często pojawiająca się w modelu systemowym) może być na-
stępuJqca: ta rodzina zatrzymała się w rozwoju na poziomie rodzi·
ny z małymi dziećmi. Rodzice mają władzę w rodzinie, sprawują
całkowitą opiekę nad dziećmi i są obarczeni całkowitą odpowie·
dzialnością za rodzinę. Można się domyślać, że mimo upływu czasu
część władzy i odpowiedzialności nie została przekazana dorasta-
jącym dzieciom. Być może, doszło do takiej sytuacji, w której próba
przejęcia chociażby części władzy z rąk rodziców jedynie utwier-
dziła ich w opinii, że dzieci są nieodpowiedzialne. Spowodowało to
nasilenie kontroli rodziców. Taka sytuacja niesie korzyści i wady
dla wszystkich w rodzinie. Korzyść rodziców polega na przewidy-
walności zachowań członków rodziny, a wady - na nadmiernym
obarczeniu odpowiedzialnością. Ponadto „uwolnienie" dzieci po·
stawiłoby wyraźniej problem relae;ji małżeńskiej między rodzicami.
Korzyści dzieci polegają na tym, że nie muszą się troszczyć o wiele
codziennych spraw domowych, a wady na braku wolności. Powsta·
ją pytania: czemu służy utrzymywanie rodziny na etapie rodziny
z zależnymi dziećmi? Jakie warunki musiałyby być spełnione, aby
rodzice nie czuli się tak odpowiedzialni za dzieci, a dzieci mogły
podejmować niezależne decyzje? (por. Cecchin, 1995)
Mama: Może to jest tak ... Trudno powiedzieć, że ja jestem geniusz i oni w ogóle nie
mają racji, a ja mam rację. Tu ktoś by musiał ... nie wiem, kto by to rozstrzygał,
czy ja mam rację, czy ja w ogóle nie mam racji. Mnie się wydaje, że kiedyś było
wszystko dobrze. Kiedy doradziłam, kiedy powiedziałam, było wszystko w po-
rządku. Teraz jest źle.
Wprowadzając pojęcie upływu czasu, matka otwiera problem fazy ży·
cia rodzinnego. Ujawnia, że kiedyś jej rady były dobrze przyjmowane,
a teraz jest inaczej, i że ona przeżywa to negatywnie. Otwarcie się matki na
upływ czasu wpłynie bezpośrednio na kolejną wypowiedź córki.
Cykl życia rodzinnego jest jednym z kluczowych pojęć w systemo·
wej terapii rodzin. Rozwój życia rodzinnego jest określony według
etapów. Przechodzenie z jednego do drugiego etapu staje się pun-
ktem kryzysowym dla całej rodziny. Jednym z najtrudniejszych
150
okresów w tym cyklu jest przejście dziecka z zależności do pozycji
niezależności dorosłej osoby. Bywa tak, że rodziny zatrzymują się
w tym punkcie i nie potrafią przejść do następnego etapu. Czasami
takim ,,zahaczeniem" jest choroba, która wymusza na każdym
członku rodziny pozostanie w miejscu (por. Haley, 1995).
Joasia: Mogę coś powiedzieć w tym momencie czy raczej nie? Jest coś takiego: to
nie jest tak, że ja wszystkie mamy zakazy uznaję za błędne czy za takie, któ-
cych się nie powinno brać pod uwagę. Bo ja czasami biorę pod uwagę, ale czasa-
mi są w domu takie sytuatje, Panie doktorze, że ja ... Ja się jeszcze raz zasłonię
latami, ale w końcu ja mam 27 lat i ja nie mogę robić tego, na co mam ochotę.
Nawet nie mogę zrealizować swojego hobby tylko dlatego, że to jest widziane
w oczach rodziców jako złe. Podam przykład: ,,Nie kupuj nart, kup sobie w ogó-
le lepiej płaszcz na zimę". Tu jest jeden przykład.
Córka wyraźnie opisuje swój kłopot: „Jestem w takim wieku, w którym
powinnam decydować o własnych sprawach, ale nie potrafię". Wiedza o cy-
klu życia rodzinnego podpowiada, że kłopot Joonny polega na zatrzymaniu
się rodziny w fazie „rodzice z zależnymi dziećmi". Granice międzypokole­
niowe są zbyt sztywne.
Terapeuta: Dobrze ... powoli .... Rozumiem, że Pani zilustrowała taką sytuację,
gdzie na przykład może dochodzić do konfliktu: mama ma przekonanie, co Pani
powinna zrobić z pieniędzmi, inne od Pani przekonania. A Pan ...
Terapeuta, uznając ten temat za ważny, zwalnia tempo i prosi o zdanie
ojca. Istnieje bowiem taka możliwość, że konf7.iktjest zawarty w paradoksie
pt. „Bądź samodzielny". Paradoks polega na tym, że jest niemożliwe być
samodzielnym na rozkaz. Pytając o zdanie ojca, terapeuta bada, czy oboje
rodzice mają takie samo stanowisko, czy nie. Gdyby się okazało, że ojciec
ma inne zdanie od matki, istniałaby dodatkowa możliwość pomocy w roz-
wiązywaniu tego paradoksu.
Tata: Problemy panujące w naszej rodzinie w tej chwili są takie, że widzimy, że
dzieci mają już swoje lata i po prostu nie są jeszcze usamodzielnieni, po prostu
na swoim chlebie. Nie założyli rodzin i to człowieka dorosłego jako rodzica boli,
bo nie wiadomo, jak te ich losy się ułożą. I ten problem jest, można powiedzieć,
zasadniczy w naszej rodzinie. Jeżeli chodzi o Joasię, to muszę powiedzieć, że
Joasia do pewnych spraw nie dorosła. Niewłaściwie podchodzi do spraw pozna-
nia kogoś. Od razu się angażuje w wielką miłość. Uważa człowieka, którego
pozna, zaraz za swego partnera życiowego, nie rozważy tego dokładnie. Nasza
zasada jest taka, po prostu - moja zasada, że żeby z kimś rozmawiać, to trzeba
najpierw go poznać. I charakter, i dłużej obcować, a nie zaraz się emocjonalnie
angażować w wiązanie z kimś wielkiej przyszłości. I to u Joasi po prostu wysia-
da po pewnym czasie. Tu znaczy wysiada jej zdrowie, bo widać to zdenerwowa-
nie, tę emocję, zaangażowanie się w pełni. A żona między innymi ostrzega
przed tym takim mocnym zaangażowaniem się w przyszłość z kimś.
Wypowiedź ojca ma charakter podwójnego wiązania, w którym znaj-
duje się córka. Z jednej strony rodzice oczekują od niej samodzielności,
151

a z drugiej - krytykują kroki córki w tym kierunku, nie biorąc pod uwagę,
że uczenie się samodzielności przez dzieci wymaga od rodziców zwiększonej
tolerancji dla błędów. Córka natomiast, związana poczuciem lojalności
z rodzicami, nie potrafi zdecydować się na utratę ich aprobaty i zaryzyko-
wanie własnej decyzji sprzecznej z panującymi regułami rodzinnymi.
Podwójne wiązanie w tej rodzinie powstaje, gdy powtarzające
się sekwencje wydarzeń kolejno nakazują Joannie: (1) „bądź samo-
dzielna", (2) „rób tak, jak my Ci mówimy, bo Cię kochamy", (3) „nie
opuszczU,; domu". Nakazy te są wspierane groźbą kary (krytyki),
wycofania miłości oraz zagrożenia bytu (wstrzymanie wsparcia fi-
nansowego). Podwójne wiązanie wiąże obie strony interakcji
i uniemożliwia obu stronom komentowanie sytuacji z metapozycji,
z wyższego poziomu abstrakcji.
Lojalność w terapii rodzin tłumaczy zarówno zdrowe tradycje
rodzinne, jak i takie, które stają się powodem dysfankcji. Lojal-
ność wymaga, aby każda osoba w rodzinie przystosowała się do
oczekiwań rodzinnych i spełniała powinności wobec innych. W wy-
padku tej rodziny zaufanie, zasługi, dziedziczenie oraz sprostanie
wymogom jest ważniejsze dla rodziny niż uczucia czy wiedza. Z dy-
namiki rodzinnej dowiadujemy się, kto i z kim jest „lqjalnościowo
związany" i co to znaczy dla tych osób oraz w jaki sposób lojalność
ta jest okazywana (jawnie czy niejawnie). Lojalność w rodzinie wy-
maga podporządkowaniu się regułom rodzinnym, które wyznacza-
ją zakres akceptowalnych zachowań poszczególnych członków ro-
dziny oraz rodziny jako całości. Łamanie takich reguł oznacza
groźbę wykluczenia z rodziny (lub wykluczenie ze szczególnych
spraw w rodzinie). Nie łamiąc reguł rodzinnych, dzieci „stają się"
godne zaufania, odpowiedzialne, obowiązkowe, można na nich po-
legać. Są uważane za wierne i lojalne. Pojęcie lojalności jest opar-
te na przekonaniu, że psychika indywidualna kieruje się zinterna-
lizowanymi i zaakceptowanymi oczekiwaniami wielogeneracyjne·
go systemu rodzinnego, w którym koncepcja ,,zasługi" gra główną
rolę. Można powiedzieć, że rodziny, w których lojalność prowadzi
do dysfankcji, „wpisują zasługi każdego członka rodziny do księgi
rachunkowej". Według tej księgi liczą, co komu się należy, kto jaki
może mieć wpływ na sprawy rodzinne, oraz wpisują tam kryteria
sprawiedliwości, moralności czy etycznego zachowania (por. Bate-
son i wsp„ 1956; Boszormenyi-Nagy, Spark, 1973).
Mama: A ty popierasz...
Tata: To znaczy ja o tyle popieram, że widzę, że jak jest taki konflikt, który by
doprowadził do jakiejś kłótni, nieporozul:nień, to raczej to gaszę. W ten sposób:
"dajcie spokój, nie dyskutujcie stale na ten temat, czas to okaże" ...
152
Gasząc konflikty, ojciec próbuje nie dopuścić do takich sytuacji, które
mogłyby destabilizować rodzinę. Zachowanie „spokoju" pozwala na utrzy-
manie homeostazy rodzinnej i zapobiega sytuacji, która by wymusiła
przejściedo następnej fazy w cyklu życia rodzinnego (rodzina z niezależny­
mi dziećmi). Siły rodzinne są tak równo ułożone, że brak przewagijakrej-
kolwiek ze stron utrzymuje rodzinę w miejscu (w equilibrium). Zachowania
rodziców i dzieci są dopasowane do siebre. Na przykład, gdy córka próbuje
podejmować samodzielne decyzje, krytyka i wzmożona kontrolująca posta-
wa matki skutecznie blokuje działania córki, która z lęku przed zaostrze-
niem sytuacji wycofuje si,ę z dążeń do wi,ększej samodzielności. System ro-
dzinny powraca do istniejącej struktury rodzinnej: rodziców z dwojgiem
zależnych dzieci, w której wszyscy czują si,ę „bezpiecznie".
Ogólna teoria systemów opisuje proces sprzężenia zwrotnego do-
datniego (tzn. mechanizm pozytywnej informacji zwrotnej), który
jeśli nie jest powstrzymywany, musi doprowadzić do zmiany w sy-
stemie, tzn. do utraty stabilizacji (homeostazy) i do reorganizacji
systemu. W tym znaczeniu chorowanie Joanny można traktować
jako silny mechanizm homeostatyczny, który wymusza na systemie
rodzinnym (i leczniczym) działanie według określonego wzoru, ja-
kim jest opieka, leczenie psychiatryczne czy kolejna hospitalizacja.
Powrót do homeostazy jest możliwy dzięki mechanizmowi negatyw-
nej informacji zwrotnej, jaką wnosi opieka nad chorą córką. Spo-
sób chorowania oraz opiekowania się uniemożliwia kontynuację
dążenia do samodzielności (wybór partnera, decyz-ja o urlopie itd.)
(por. Jackson, 1965).
Joasia: Ale teraz czy ja mogę coś wtrącić? Tatuś w tym momencie to nie miał...
może częściowo masz rację, ale jest też tak, że jak ja zaczęłam ... Wrócę tu do
tego nieszczęsnego Wieśka ... Jak zaczęłam z nim chodzić, to gdy się pytałam
mamy, to mama mi od razu powiedziała: "Słuchaj, to jest człowiek z miasta, on
jest wychowany w mieście, on będzie miał swoje ja, swoje zasady; może cię kie-
dyś nie szanować, będziesz miała bardzo ciężko z nim". I ona mnie ostrzegała
i faktycznie miała rację. Natomiast jak się taty pytałam, to mi powiedział, że
jest wspaniałym człowiekiem, że na pewno jest dobrze wychowany, z dobrej ro-
dziny i że nie powinnam się o nic bać. Tak, że jak ja już w końcu bym chciała
tak słuchać raz taty, raz mamy, to ja bym w końcu z nikim musiała nie chodzić,
bo wszyscy by byli po prostu źli dla mnie. Tak jest u mnie w rodzinie to przyj-
mowane, że jak w ogóle z kimś zacznę chodzić, to automatycznie tej osobie się
wyszukuje różne wady. Wiem, że wcześniejsi chłopcy byli nie na poziomie, bo
jeden tam z nich lubił wypić. Też mi było ciężko się od niego oderwać, nawet
chciałam spróbować, żeby poszedł leczyć. Ale teraz ... ten chłopak, nie miała­
bym mu nic do zarzucenia, gdyby nie to, że rodzice powiedzieli, mama głównie,
że „to jest chłopak z miasta, zobaczysz, on cię kiedyś zostawi, to jest prawnik,
oni mają inne życie„.".
Komentarz córki opisuje błędne koło, w jakim ona się znajduje: gdy pró-
buje spełnić nakaz „bądź samodzielna i znajdź sobie męża", jest krytykowa-
153
na przez rodziców za to, że albo za szybko się angażuje, albo nie z „takim
jak trzeba". W tej wypowiedzi Joanna opisuje cały trud swojej sytuacji, bo
nie tylko istnieje podwójne wiązanie pomiędzy nią a rodzicami, ale także
czasami ojca zdanie co do wyboru partnera na życie różni się od zdania
matki (ale nie na tyle, by był gotów otwarcie sprzeciwić się opinii żony).
Wprowadza to możliwość istnienia triangulacji, tzn. takiej struktury ro-
dzinnej, w której problemy dotyczące Joanny ijej zdrowia wpływają korzy-
stnie na małżeństwo rodziców.
Małżeństwa, które toczą grę o to, kto ma władzę/rację, są posta·
wione wobec następąjącego dylematu: albo jedna strona wygra,
a druga przegra, albo małżeństwo się rozpadnie. Najłatwifdszym
rozwiązaniem tego dylematu jest wprowadzenie trzecięj osoby
(w tym przykładzie - dziecka) w układ małżeński. Może to się stać
na dwa sposoby: (1) partner, który przegrywa w konflikcie, rekom-
pensuje stratę nawiązaniem bliższego kontaktu z dzieckiem; (2)
dziecko poprzez swoje zachowanie dostarcza takich problemów,
które koncentrują uwagę rodziców, nie pozwalając im na prowa·
dzenie konfliktu. W przypadku Joanny istnięje możliwość, że pro-
blemy związane z jęj usamodzielnianiem się są „lepiszczem" wspo-
magającym rodziców w byciu razem. Jęj ewentualne wyjście z do-
mu jest więc zagrożeniem dla małżeństwa (por. Minuchin, 1974).
Mama: Nie, Joasiu.
Joasia: Pamiętaj mamusia, tak mi mówiłaś.
Mama: Ja ci mówiłam, że to jest wysoka stawka, za wysoka stawka, ja nie ubliżam
chłopakowi i nie ubliżam Joasiu tobie, ale ...
Joasia: Ale czemu ja sobie nie mogę postawić takiej stawki, jaką ja...
Mama: Możesz postawić, ale na przykład to tak, jakbym ja Joasiu, teraz powie-
działa tak: „Ja będę prowadziła teraz poloneza". To jest niemożliwe.
Joasia: Ale poloneza nie można porównywać z chłopakiem, którego się wybiera na
życie małżeńskie, tego mi nie możesz powiedzieć.
Mama: Czekaj, Joasiu ... To ja ci tylko tak mówię, bo ja cię obserwuję i nieraz mi się
żaliłaś: ,,Mamuś, ja nie mam takiego kwitnącego już zdrowia". Tak było nieraz
i to tak mówiłaś do mnie i ja obserwując jako matka ciebie. Nie mam po prostu
nic do chłopaka, ale rzeczywiście ... Czekaj Joasiu, to nie tak było. Tylko mówi-
łam ci, że ty więcej potrzebujesz spokoju, opieki. Po co się angażować w takie
życie, które wymaga dużo poświęceń, pracy, kiedy ty z tym kruchym zdrowiem
nie podołasz. Ty mi mówiłaś tak... czekaj Joasiu (Joanna usiłuje przerwać)
,,Ja pójdę do miasta". Ja mówię: Joasiu pomyślałaś nad tym, że nieraz możesz
zachorować i wtedy co? Pójdziesz w pustkę? Tu masz dom, masz tego, może ci
się trafi.jakiś człowiek, który po prostu pomoże ci w życiu ... a nie ... Po prostu ty
byś Joasiu nie podołała tym obowiązkom, które by ci postawił prawnik.
Matka uniemożliwia córce próbę buntu, dając do zrozumienia, że to, co
matka robi, jest dla dobra córki (jeden z nakazów podwójnego wiązania).
W tej sytuacji córka ma trzy możliwości: (1) wzmocnić bunt, nie bacząc na
ryzyko destabilizacji systemu; (2) skomentować podwójny komunikat z me-
154
tapozycji; (3) zrezygnować z buntu z lęku przed utratą matczynej miłości.
Córka próbuje podjąć dyskusję z matką, lecz matka wnosi jej „kruche zdro-
wie" jako argument, by przekonać córkę, że to ona "wie lepiej, co jest dla
niej dobre". Choroba w tym przypadku - niezależnie od jej wymiaru medy-
cznego - jest użyta jako homeostatyczny mechanizm przywołany w momen-
cie, gdy mowa była o studencie prawa, ostatnim chłopaku Joanny (tzn.
o potencjalnym odejściu z domu).
Joasia: A skąd ty wiesz, czy ja bym nie podołała? Na przykład teraz, na tym etapie
leczenia ... Bo ja się w tej chwili bardzo dobrze czuję i skąd ty wiesz na pewno,
czemu bym podołała, a czemu bym nie podołała. To jest w mojej głowie. Czy ty
wiesz z góry, czemu ja bym podołała? Z góry to nikt nic nie wie. Ja w ogóle na-
prawdę nie chcę, żeby tak było w domu u mnie, żeby na przykład ktoś mi wybie-
rał partnera na życie. Bo ja się w życiu na to ... Później bym ci mogła powie-
dzieć: „Widzisz, wybrałaś mi - ja nie chcę tego".
Mama: Ja ci nie wybieram, ja cię tylko ostrzegałam i widzisz Joasiu, być może nie
doszłoby do tego, że gdybyś mnie posłuchała, żebyś może znalazła ...
Joasia: Ale słuchaj. Ja zażywam leki ... Jak pojechałam na wczasy, to wróciłam do
pernazyny. Rok nie brałam pernazyny. I później wróciłam do niej, przed wcza-
sami, jeszcze grubo przed wczasami, kiedy to musiałam myśleć nad tym, jak to
powiedzieć Wieśkowi, że byłam chora, bo on już poważnie chciał ze mną chodzić
i poważnie decydować. Więc ja wtedy stwierdziłam, że pięć miesięcy chodzenia
to jest wystarczający czas, żeby mu o tym powiedzieć. Ja już to, Panie doktorze,
przeżywałam przed wczasami: jak ja mu to powiem po prostu i widziałam, że
się już coś dzieje ze mną, że już zaczęłam trochę nie spać. I zażywałam sobie
sama pernazynę, po kryjomu, nawet żeby mama nie widziała, żeby się nie mar-
twiła. I ty teraz zaprzeczysz, ale faktycznie miałam pernazynę na wczasach.
Nawet Wiesiek, gdyby tu był, to by to powiedział.
W tej sekwencji Joanna jasno wyraża, w jakim paradoksie ona się znaj-
duje: „Bardzo mi zależy na aprobacie mamy, a jednocześnie chcę być nieza-
leżna w wyborze partnera". Temat leków wydaje się bardziej bezpieczny,
niż kto ma rację w wyborze partnera córki. Jednocześnie wypowiedź Joan-
ny można rozumieć jako jej starania o utrzymanie kontroli nad swoimi
sprawami i nad chorobą.
Terapeuta: Rozumiem, że Pan (do ojca) czuje, że jest Pana troską jako ojca rodzi-
ny, że dzieci nie założyły rodzin. Ja chciałem teraz zapytać Pana (do syna), Pa-
nie Michale, bo Pan przysłuchuje się tej rozmowie. Jaki jest Pana komentarz,
czy jakie jest Pana doświadczenie w tej sprawie?
Terapeuta nie powinien zabierać głosu w debacie „Kto ma rację?" na te-
mat chłopaka. Zbiera informacje dotyczące funkcjonowania rodziny
i sprawdza hipotezy. Nie komentując rozmowy matki z córką, terapeuta
unika ryzyka utraty neutralności. Pytając syna (który nie choruje), tera-
peuta ma nadzieję, że on będzie mógł naświetlić problem jeszcze od innej
strony. Jednocześnie otrzymuje się w ten sposób wielość perspektyw: nie
chodzi o to, by uznać jedną z nich za prawdziwą, a inne za błędne, lecz by
im nadać równe rangi prawd subiektywnych.
155
 Neutralność w terapii rodzin polega na tym, że sposób traktowa-
nia każdego członka rodziny oraz jego wypowiedzi jest bezstronny.
Alweptuje się punkt widzenia każdej z osób i nikogo się nie ocenia.
Osoba, z którą terapeuta akurat rozmawia, powinna mieć poczu-
cie bycia wysłuchaną, a inni członkowie rodziny, słuchając tego
dialogu, nie powinni odnieść wrażenia, że terapeuta popiera wyłą­
cznie punkt widzenia rozmówcy. Czasami jednak jest trudno nie
zgodzić się z rozmówcą w ważnej dla rozmówcy sprawie. Wówczas
terapeuta powinien być świadomy swej stronniczości. Neutralność
natomiast wymaga, aby wypowiedź terapeuty jedynie odwoływała
się do zrozumienia, jak ważne jest to dla tej osoby (por. Selvini Pa-
lazzoli? 1995).
Michał: Co mówić o doświadczeniu... ?
Turapeuta: No, jako syn, jako...
Michał: No, nie wiem ... Moje odczucie, jest takie, że czasami jest to zbyt duża
ingerencja rodziców w nasze prywatne życie na tym etapie, na którym jesteśmy
akurat ...
Turapeuta: Pani Joasia ma 27 lat, a Pan 31. Pan nie założył jeszcze rodziny?
Michał: Jeszcze nie ... Nie wiem, ale może organizm nasz czy - powiedzmy sobie -
natura człowieka młodego się buntuje, gdy każdy mu podpowiada: ,,Zrób tak,
a czemu tak, a czemu nie tak, a po co, a na co". No, nie wiem, mnie się tak
przynajmniej wydaje, że mamy już te lata, może nieduże jakieś doświadczenie
w tym względzie. Prawda jest zawsze mile widziana, ale nie za dużo tej rady.
Każdy chce sam jakoś kierować sobą i... On wybiera, a nie rodzice.
Syn, który jest bardziej stanowczy wobec ingerencji rodziców w jego wy-
bór przyszłej żony, klarownie wypowiada, co jemu nie pasuje. Bezpośred­
nio, lecz z umiarem atakuje ingerencję rodziców, za co zostanie skrytykowa-
ny przez matkę.
Mama: No, to ja powiem taką rzecz. Dokąd tak może być? Myśmy doszli do lat,
które już mamy, ja mam chorobę, mąż ma małą rentę, utrzymujemy Was. No,
możemy powiedzieć, że my do Was dokładamy, a tak nie powinno już być. Każ­
dy z Was powinien już żyć na własny rozrachunek.
Turapeuta: Czy czuje Pani, że jakby Joanna i Pani syn żyli na własny rachunek,
to w tym momencie Pani ingerencja byłaby mniejsza?
Mama: Być może byłaby mniejsza, bo ja bym czuła więcej ich samodzielności, wię­
cej staranności, ten grosz by nie poszedł na marne. A idzie„.
Joasia: Ale mamo, czy możesz powiedzieć, że jeżeli Michał jedzie na przykład
w góry, to jest to grosz na marne?
Mama: Nie, nie, no czekaj Joasiu. Nie o to mi chodzi. Tylko po prostu myśmy cze-
kali tyle lat, że przyjdzie czas, kiedy po prostu przejmiecie to. No, nie ułożyło
się wam, nie przejmujecie„.
Terapeuta: Tego nie zrozumiałem, ale czego nie przejmują?
Mama: Te obowiązki„. Żeby trochę z nas przejęli... Bo myśmy są już starsi i trud-
no„.
Turapeuta: Na przykład, jakie obowiązki?
156
Mama: W domu, powiedzmy, pomoc jakaś„. Ja jestem chora. Chciałabym, żeby
pomogła mi córka, mąż by chciał, żeby syn. A oni uważają tak: wyskok, swoje
życie, a dom przykryjmy i niech on sobie tam jest. Niech tata płaci gaz, wodę,
niech tata nam zapełni lodówkę, a my sobie pojedziemy na wczasy, kupimy so-
bie narty, a w końcu później powiemy tak: ja jestem nie ubrana, ja się źle czuję
w pracy. Bo tak Joasia mówi: ~a jestem nie ubrana". No, niestety kochanie,
jeśli wydałaś na to, na to, co niepotrzebne, więc później nie ma tego, co potrzeb-
ne.
Terapeuta próbował sprawdzić, w jakich warunkach matka zmieniłaby
swoje postępowanie wobec dzieci, i podejmuje temat (wprowadzony przez
syna) ingerencji w ich prywatne sprawy. Okazuje się, że temat ten jest dla
matki za bardzo zagrażający i prowokuje krytykującą postawę. Komunika-
ty matki do Joasi są nacechowane jednocześnie krytycznością i nadopie-
kuńczością. Z metapozycji komunikacja w tej rodzinie odbywa się wokół
trzech spraw: (1) walka o to, kto ma władzę/rację w rodzinie; (2) komuni-
kat od rodziców do dzieci „Bądźcie samodzielni tak, jak my wam mówimy";
(3) komunikat od dzieci do rodziców „Jesteśmy dorośli, ale opiekujcie się
nami".
Joasia: Ja się w tym momencie, Panie doktorze, bardzo źle czuję tutaj, na tym
spotkaniu. Czuję się, jak bym była niepotrzebna w tym domu i oni wszyscy na-
jeżdżają na mnie, a ja nie mam jakiegoś prawa ...
Mama: Nie, masz prawo Joasiu. No, to może ja nie będę mówić.
Turapeuta: To jest spotkanie rodzinne. Ja rozumiem, że Pani się źle czuje, ale to
nie jest spotkanie na poprawienie samopoczucia. Musimy mówić o różnych
trudnych sprawach i tak, jak Pani mamie zarzucała„., mama podaje swoją per-
spektywę. Ja nie obiecuję, że z tego spotkania Państwo wyjdziecie radośni. To
jest trudne spotkanie dla całej naszej piątki.
Mama: To może ja nie będę mówiła ...
Turapeuta: To nie byłoby dobre wyjście. To też zależy, czy pani Joasia się zgodzi,
ale ja jestem za tym, żeby o bolesnych sprawach też rozmawiać. To, jakie są
relacje w rodzinie, to są zupełnie podstawowe sprawy. I w moim przekonaniu
każdy z Państwa, cała czwórka, trafnie istotę rzeczy opisujecie. Mianowicie,
szukacie Państwo, jak znaleźć wyjście. Bo tak było przez lata, od kołyski waszej
(do Joanny i Michała), że byli rodzice, którzy brali odpowiedzialność za dzieci,
zaopiekowali się dziećmi i mówili, co dzieci mają robić. I dzieci słuchały, i wszy-
stko było w porządku. Bo jak dzieci miały kilka lat, a rodzice dwadzieścia czy
trzydzieści parę, to to było proste. Trudno, żeby na przykład chłopiec siedmio-
letni czy dziewczynka trzyletnia mówili, co chcą. To była opieka. Natomiast
teraz Państwo macie znacznie trudniejszą sytuację. Każdy z czwórki. Macie
Państwo zupełnie nową, trudną sytuację. Mianowicie: to są z jednej strony
dzieci, są to Państwa dzieci, a z drugiej strony są to dorosłe osoby, które już od
kilku czy kilkunastu lat są dorosłymi osobami i w związku z tym ta sytuacja
jest inna. Słychać pukanie do drzwi o jakąś zmianę, zmianę z każdej strony.
Pani mówi: ,,No, ja bym dała więcej wam wolności, jakbyście się czuli odpowie-
dzialni", a dzieci mówią: „My potrzebujemy sami decydować, bo jesteśmy doro-
śli". I może każda ze stron ma rację. I to jest po prostu konflikt wpisany w każ-
157
 dą normalną rodzinę. Jak być jednocześnie dzieckiem swoich rodziców, a zara-
zem dorosłym.
W tej sekwencji widzimy, jak Joanna czuwa nad relacjami wewnątrzro­
dzinnymi. Jako „najsłabsze ogniwo" w rodzinie reaguje objawem (albo
przynajmniej sygnalizowaniem objawu), gdy zostają naruszone reguły pod-
trzymujące homeostazę rodzinną. Wówczas matka wycofuje się z postawy
krytykującej. Terapeuta uniemożliwia Joasi użycie objawów do utrzymania
stabilności systemu rodzinnego. Refleksja terapeuty na temat normalnego
rozwoju rodzinnego w zarysie przedstawia rodzinie to, czego obecna faza
życia rodzinnego wymaga od każdej osoby i każdej rodziny. W ten sposób
rodzina otrzymuje informację, że trudności ich nie są dalekie od trudności
innych rodzin, lecz sytuacja wymaga jakiejś zmiany. Normalizująca uwa-
ga terapeuty ma na celu zredukowanie niepokoju: zmiany nie muszą zagra-
żać tożsamości rodzinnej. Terapeuta, biorąc na siebie odpowiedzialność za
spotkanie, daje rodzinie poczucie, że kontroluje sytuację, przez co uspokaja
uczestników spotkania.
Joasia: ... Potrzeba tej umiejętności, żeby to jakby pogodzić.
Terapeuta: Dlatego tu jesteśmy. Dlatego o tym rozmawiamy i przyznajemy sobie
prawo, że każdy może wypowiedzieć swoje zdanie, nawet ostre, nawet krytycz-
ne. Można powiedzieć tak: W życiu rodziny chyba nie ma trudniejszej sprawy
niż ta, którą Państwo tu przedstawiają. Jak dzieci- pozostając dziećmi swoich
rodziców - mają się stać dorosłymi. Jak rodzice, będąc rodzicami, mają także
stać się partnerami respektującymi dorosłe dzieci. To jest coś bardzo trudnego
i teraz właśnie radzimy nad tym. Ale ja przerwałem Pani ... (zwraca się do mat-
ki).
Terapeuta starał się przeciwdziałać mechanizmom homeostatycznym
i wrócił do tego punktu, który sprowokował ich uruchomienie. Postawa te-
rapeuty pozwoli matce wypowiedzieć się w sposób w miarę bezpieczny dla
Joanny. Terapeuta przejął od Joanny rolę osoby czuwającej nad relacjami
rodzinnymi. Wydaje się, że Joanna zaufała terapeucie i słucha wypowiedzi
matki w spokoju, pomimo że mowa jest o trudnych i bolesnych sprawach.
Mama: No, właśnie. I mąż - ja poniekąd go rozumiem - on teraz po całym takim
zajściu (tzn. konflikcie na temat tego, na co wydać pieniądze) przeżywa to bar-
dzo i żałuje. On się nie wypowiada, ale ja to czuję. Nieraz taki chodzi już sam
obłąkany, nie wie, co robić. A jak przyjdzie dobra chwila, to jak ma tam jakiś
zaskórniak - bo raczej mąż ma kasę - no to nie przemyślawszy, wyłoży...
Później mówi tak: ,,No, trzeba oszczędzać, weźmy sobie marmoladki, smalcu".
I on widzi takie rozwiązanie, że on da dzieciom. A to nie jest tak, każdy zara-
biający wie. Ja mogę pomóc, owszem, ale na cele dobre, ale jak one idą w mar-
ne, to trudno, żebym ja się łupiła ze skóry i dawała dzieciom. No, niestety, dzie-
ci muszą wiedzieć, gdzie pieniądze wydać. A tak nie jest. No, musimy sobie pra-
wdę powiedzieć, że tak nie jest.
Terapeuta: Czy ja dobrze Panią rozumiem, że gdyby było tak, że Pani dzieci są
finansowo samowystarczalne, to w tym momencie Pani mówi: ,,No to ja wtedy
158
oddaję władzę. Bo wtedy, nie ma powodu rządzić, kiedy dbacie o lodówkę
i płaszcz na zimę". Czy wtedy by było Pani łatwiej zrezygnować z roli ...
Gdy terapeuta czuje, że w miarę bezpiecznie może zaryzykować podjęcie
tematu władzy, przywołuje hipotezę dotyczącą sprawowania kontroli i nad-
miernej odpowiedzialności matki (i ojca). Matce jest łatwiej teraz wysłu­
chać i podjąć ten temat dlatego, że była wcześniej wysłuchana przez tera-
peutę. Jednocześnie zwraca uwagę fakt, że matka podtrzymuje informację
o różnicy między jej postawą a postawą męża.
Mama: Łatwiej by mi było zrezygnować z rządzenia, bo ja wtedy bym widziała, że
oni dobrze rządzą.
Terapeuta: Czułaby się Pani bezpieczniej, gdyby...
Mama: Że oni dobrze rządzą, dobrze sobie radzą. Ale tu nie chodzi o wybór tylko
partnera, ale chodzi o normalne finanse, o normalne życie, no bo w końcu to się
tak składa, że razem budujemy to gniazdko. No, ja teraz wrócę do pewnych
przykrych spraw. Kiedy ja nawet o tym nie wiedziałam, mąż potajemnie dał
Joasi ... (pieniądze na wczasy). I ona bierze. Jeszcze się nie pracowało, bierze się
bezpłatny urlop, stara się tam o niego.
Joasia: Bo mi nie chcieli dać, nie chciano mi dać urlopu wypoczynkowego.
Mama: Czekaj Joasiu, bo ja mówię. Moim zdaniem, ten urlop był niepotrzebny. Bo
jeśli byłaś słaba, chora, wycieńczona, to idziesz do lekarza: ,,Panie doktorze,
jestem chora, słaba jestem, odpocznę". Ale mąż da na wczasy tam jakiś milion,
wyłoży od siebie, niby to pożyczka. No, jaka to pożyczka, jak wiadomo, że nie
spłaci jej, bo nie ma. Tu się bierze bezpłatny urlop, tu się gdzieś tam u koleżan­
ki pożyczy. To jest coś nie tak. Ja mówię mężowi: ,,Nie daj, wytłumacz, że to nie
jest tak". Ty się Joasiu, musisz ubrać, ty się musisz wziąć w garść i dzięki Bogu,
że możesz pracować, że na tyle jesteś mocna, że możesz pracować.
Terapeuta: Chwileczkę, Pani Joasiu ... (Joanna płacze). Ja chcę powiedzieć tak ...
Ja mam do Pani taką prośbę. Proszę posłuchać tego, co Pani mama mówi w ten
sposób, żeby z tego słuchania miała Pani pewną korzyść ... Mianowicie, dowie
się Pani, jakie jest subiektywne spojrzenie Pani mamy na te sprawy. Pani su-
biektywna perspektywa - tak się domyślam - jest inna. Ja nie słucham po to,
żeby rozstrzygnąć, kto ma rację. Mnie zależy na poznaniu czterech perspektyw.
Ja mam nadzieję, że każda z tych perspektyw jest inna dlatego, że każdy
z Państwa ma swoje spojrzenie. Cztery dorosłe osoby i każda osoba ma swoje
zdanie. A Pani okazją teraz jest dowiedzieć się, jak mama o tym myśli i jak to
przeżywa. Byłoby dziwne, gdyby przeżywała tak jak Pani. (Z pozawerbalnej re-
akcji Joanny wynika, że akceptuje słowa terapeuty). Musi inaczej przeżywać.
Rozumiem, że zeszliśmy z tematu ekonomicznej samowystarczalności na prob-
lem samowystarczalności, powiedziałbym, uczuciowej czy psychologicznej. Zro-
zumiałem Panią (do matki), że to, w jakie sprawy emocjonalne Joasia się po-
winna angażować, to Państwo lepiej przeczuwacie niż ona sama. Tak zrozumia-
łem Pana i Panią. Czy w odniesieniu do syna też Państwo tak czujecie, że lepiej
czujecie, jakie powinny być jego wybory? Czy także co do ludzi Państwo domy-
ślacie się, czujecie, macie lepsze intuicje, w co i w kogo córka czy syn powinni
inwestować uczucia?
Joanna,słuchając słów matki, ponownie sygnalizuje, że jej samopoczu-
cie może stanowić zagrożenie dla przebiegu rozmowy. Terapeuta próbuje
159

angażować Joannę w słuchanie matki w taki sposób, który by uwzględniał
fakt, iż opinia matki jest subiektywna, Joasia może się z nią nie zgadzać.
Powrót do wypowiedzi matki nie pozwala na to, by objawy spełniały
dotychczasową rolę mechanizmu homeostatycznego.
Mama: To chodzi w tej chwili o syna, tak?
'Turapeuta: O syna, o córkę też. O córce Pani mówiła, że Pani na przykład czuje,
że w tego Wieśka to nie powinna była inwestować uczuć. Pan powiedział: „Nie
powinno się inwestować uczuć zanim się nie pozna." Czy macie ...
Mama: Przepraszam, ale mąż to wie ode mnie. On tego nie mówi sam od siebie.
'Turapeuta: Tak, ja tak to zrozumiałem, że Pani mąż tak stara się tutaj godzić
kobiety. Ale mnie ciekawi, czy w sprawie syna Państwo też macie swoje przeko-
nania co do dobrych inwestycji... Można sobie tak umownie powiedzieć, że in-
westycje mogą być w złotówkach. Co kupić do lodówki albo ile wziąć na waka-
cje. Albo czy jechać na wakacje, czy iść do pracy. Albo czy kupić płaszcz, czy
narty. To są te inwestycje finansowe. I rozumiem, że Państwo mówicie tak: nNie
mogą oni decydować o finansach, ponieważ nie mają samodzielności fmanso-
wej". Tu jest taki naturalny odruch: kto ma kasę, ten musi decydować, co się
z tą kasą dzieje dalej". Pani powiedziała, że tutaj mąż próbuje pewne sprawy
jakby łagodzić. Tak to zrozumiałem. A teraz zaproponowałem, trochę za Pań­
stwa słowami idąc, żebyśmy się zajęli tym drugim tematem. Czy inwestycje
emocjonalne to są też takie inwestycje, które byście Państwo woleli, żeby dzieci
z Wami nie tylko konsultowały, ale żebyście Państwo mieli zasadniczy wpływ
na to. To pytanie dotyczy pani Joanny i pana Michała.
Mama: Może mąż więcej wie, o co właściwie chodzi, może ja ...
'Turapeuta: Rozumiem, że się niejasno zapytałem. Muszę się skupić ...
Mama: Bo mnie trudno, może trudniej zrozumieć, może mąż rozumie, o co chodzi,
więc niech się WYPowiada.
'Turapeuta: Pani mówiła o prawie do posiadania wpływu. Na przykład: „Mam lo-
giczne prawo wpływania na to, co się dzieje z pieniędzmi i czy Joasia kupuje
narty czy płaszcz, ponieważ potem, jak nie kupi sobie płaszcza tylko narty, to
w zimie przyjdzie i powie mi: »Nie mam płaszcza« i będzie musiała brać z mo-
ich pieniędzy czy z zaskórniaków męża". I to był taki Pani przykład, dlaczego
Pani powinna mieć wpływ na kasę Joasi, bo ona nie umie jeszcze kasą rozpo-
rządzać, ani nie dostarcza tylu pieniędzy do kasy rodzinnej, żeby miała prawo
do pełnego suwerennego wpływu. Tak Panią zrozumiałem. I... rozumiem, że
w życiu rodzinnym są sprawy finansowe i są sprawy.. „
Poprzez analogię do inwestycji finansowych terapeuta przeformułowuje
ingerowanie rodziców w „inwestycje emocjonalne" dorosłych dzieci. Matka,
czując się oskarżoną (terapeuta w pewnym stopniu utracił neutralność wo-
bec matki i nie wprost kwestionuje ingerencję rodziców w „inwestycje emo-
cjonalne" dzieci), nie rozumie pytania i powołuje się na męża.
Mama: Może to nie jest sprawa tylko Joaśki wyłącznie, ale syna też ... Wiadomo, że
Ty zarabiasz (zwraca się do syna, który zarobione pieniądze inwestuje w dom
swojej dziewczyny, nie akceptowanej przez jego rodziców), ale to mnie też boli.
Nie myśl, że ja nie wiem, gdzie ty wykładasz pieniądze i że nie budujesz swoje-
go... Tak ja bym to widziała. Ty to może widzisz inaczej. Nie wiem, na co cze-
160
kasz, w każdym bądź razie nie zakładasz rodziny. No, to już jest twoja sprawa,
czy się to nam podoba czy nie, musimy...
Terapeuta: O, właśnie. Czy o tym moglibyśmy porozmawiać? To jest dla mnie
trudna i ważna rozmowa. Więc przepraszam, że czasami przerywam i staram
się to sobie jakoś porządkować. Właśnie chciałbym nawiązać do tego tematu,
który Pani otworzyła. I spróbuję powtórzyć to pytanie. Bywa między rodzicami
i dziećmi, że rodzice dają sobie większe lub mniejsze prawo do wpływania na
to, co się dzieje z uczuciami dzieci. Na przykład tak jak Pan to powiedział do
Joanny: nNie powinnaś się angażować emocjonalnie, zanim kogoś nie poznasz".
Pani powiedziała: „Jak się angażujesz w Wieśka, to bierzesz zadanie ponad siły,
czuję, że to, co robisz, jest ryzykowne. Bo to jest tak, jak bym ja, nie umiejąc
prowadzić auta, zabierała się do prowadzenia auta. A więc przestrzegam Cię,
nie rób tego, nie radzę Ci, żebyś to robila, albo nie wolno ci tego robić". A inni
rodzice są tacy, że nie pamiętają nawet, nie wiedzą, gdzie i z kim dziecko cho-
dzi. Jednym słowem różnie to bywa w różnych rodzinach. Mnie ciekawi, jak to
jest w Państwa rodzinie. W jakim stopniu Państwo jako rodzice czu]ecie się
w obowiązku, w prawie, w możliwości, w przyjemności do tego, żeby mówić Jo-
annie i Michałowi, z kim, jak, w jakim stopniu, w jaki sposób mają się wiązać.
Tu jest sprawa, którą Pan nazwał budowaniem nowych rodzin. Mnie to ciekawi,
jaka jest Państwa perspektywa.
Terapeuta koncentruje się na utrzymaniu swej neutralności w zakresie,
w którym jest na skraju stronniczości (bardziej uznając racje dzieci niż ro-
dziców). Porównując tę rodzinę z innymi rodzinami, które różnie sobie ra-
dzą z samodzielnością dzieci, terape'uta normalizuje to, co być może się
dzieje w tej rodzinie. Pomaga to w dalszym otwieraniu się rodziny na pro-
blemy w sposób, który umożliwia i zachęca do słuchania innych.
Joasia: Mamuś, powiedz. Bo ty chciałabyś, żeby nasze uczucia były jak gdyby lo-
kowane w dobre osoby, w dobre osoby, które nam dadzą jakąś przyszłość, które
po prostu będą. ..
Joasia wprowadza „pojednawczy klimat" w swoją rozmowę z matką,
lecz nie jest on podtrzymany przez matkę, której jest trudniej wyjść naprze-
ciw dorosłej córce w sposób partnerski.
Mama: Będą współpartnerami waszymi. Tu znaczy, nie możesz liczyć, Joasiu, na
to, że mąż za ciebie zrobi pewne spraWY, bo ty nieraz tak mówiłaś: "To mi mąż
pomoże, to mi może ... ". Ale Ty musisz być pewna sil, że te obowiązki, które na
ciebie spadną, że Ty im podołasz. Nie możesz tylko wyłącznie liczyć na męża.
Joasia: Ja nie liczę tylko na męża ...
Terapeuta: Boję się, że przeszliśmy do następnej sprawy, a jeszcze nie mamy od-
powiedzi na to pierwsze pytanie.
Terapeuta widząc, że rozmowa może ponownie wpaść w cykl wzaje-
mnych oskarżeń i pouczeń ze strony mamy, przerywa i wraca do pytania
o „prawo do wywierania wpływu na inwestycje emocjonalne".
Tata: To znaczy, my jako rodzice ostrzegamy, tylko ostrzegamy i mówimy: ,,Słu­
chaj, Michale czy Joasiu, dobrze się zastanów nad tym, z kim się wiążesz, z kim
masz zamiar rodzinę założyć, czy ta osoba ci pomoże w życiu".
161
Terapeuta: Pan powiedział tak: "Ja jako ojciec daję sobie prawo do ostrzegania".
A Pani?
Powtórzenie przez terapeutę opinii ojca z użyciem kluczowego sformuło­
wania „prawo do ostrzegania" tworzy strukturę tej części rozmowy.
Mama: Ja też ostrzegam, ale to nie daje odzewu. Mój syn powiedział tak, a nie
inaczej.
Terapeuta: Jeszcze jest kawalerem ...
Terapeuta podjął temat zaproponowany przez matkę, dotyczący wyboru
partnerki przez syna. Temat ten wydaje się bezpieczniejszy niż koncentro-
wanie się na sprawach dotyczących Joasi. Pomyślnie zakończona rozmowa
o sprawach Michała pozwoli terapeucie powrócić do tematu wpływu rodzi-
ców ~przyszłego partnera Joasi.
Mama: Jest kawalerem, ale on ma swoje zdanie i powiedział, że juź tego zdania
nie zmieni. Więc po prostu musimy na to niejako zgodzić.
Terapeuta: Jak się Pani to udaje?
Mama: Jakie mamy dzieci?
Terapeuta: Nie. Jak się Pani udaje na to zgodzić, bo wiem, że to może być ...
Mama: Jest to dla mnie trudne, bolesne, ale tłumaczę sobie. Gdyby miało się stać,
żeby się miał pochorować czy w ogóle... niech juź będzie, tak jak jest. Niech już
będzie, takjakjest.
Joasia: Ale to nie jest osoba, która odpowiada rodzicom. Tak wyraźnie powiem, że
ta osoba ...
Terapeuta: Czy Państwo pamiętacie (zwraca się da rodziców) jakieś osoby w po-
bliżu pani Joanny, w pobliżu pana Michała, które by Państwu odpowiadały? Na
przykład, zamiast znaków ostrzegawczych dawaliście państwo znaki zachęca­
jące?
Mama: Do takich czy innych osób?
Terapeuta: Tak.
Mama: Mąż dawał tam gdzieś synowi, a Joasi to trudno było kogoś po prostu wy-
szukać, żebym powiedziała: "Weź sobie". No, bo to trudno ... Bo to o nią ktoś
musi ... Nie może ona o kogoś zabiegać ....
Terapeuta: Nie? Dlaczego?
Mama: No, nie ... To znaczy, może, może zabiegać ... Ale trudno, żeby powiedziała:
„Ty chodź ze mną". Ona po prostu„. Kto się nią interesuje... tak bym powiedzia-
ła o Joasi ... jeśli się ktoś nią zainteresuje ...
Terapeuta: Czy to znaczy, że kobiecie nie wypada? W tym sensie?
Joasia: Tak, kobiecie nie wypada, mama... Takie są zasady u nas w domu ...
Terapeuta: Są takie, bywają takie ...
Mama: No, a jeśli się angażuje, no to -już to mąż powiedział no, to pomyśl, kto
to jest ... Nie po to, żebyś to chciała naprawić.
Terapeuta: Ja bym powiedział, że generalnie taka zasada jest dobra. "Wybierz
sobie raczej lepszego niż złego, pomyśl, czy nie robisz nieroztropnie". Można
powiedzieć, że jest to zasada, którą każdy rodzic każdemu dziecku może prze-
kazać. Ale mnie ciekawi, czy były takie sytuacje, że Pani mówiła Joasi: „O, ten
twój absztyfikant mi się podoba?".
Mama: Nie.„
162
Terapeuta: Nie było takiego, żeby Pani podobał? Bo koło pani Joanny, o ile ja
dobrze pamiętam, kręciło się paru... I żaden się Pani nie podobał?
Mama: Nie ...
Terapeuta: Ja serio pytam...
Mama: Joasiu, nie było. Może kiedyś, kiedy byłaś na studiach, to ja o tym nie wie-
działam, a ci, którzy byli, którzy byli właśnie teraz, to byli nie ...
Joasia: A co byś powiedziała na mojego chłopaka, który był ... ten Maciek z Żywca,
który studiował jeszcze wtedy z Michałem. To był mój pierwszy chłopak, ale to
był chłopak, który mamie odpowiadał, właśnie wtedy„.
Mama: To było kiedyś ... hen, a nie ...
Terapeuta: Czy ja dobrze panią zrozumiałem? Zrozumiałem Panią w ten sposób,
ze ponieważ pani Joanna co pewien czas choruje, to kandydat na jej partnera
powinien właściwie spełniać więcej warunków niż niegdyś. No bo gdy ktoś jest
słabszy na zdrowiu, to ten jego partner powinien być silniejszy. Czy można by
powiedzieć, Ze z latami poprzeczka dla tego kandydata jest wyższa. Na przy-
kład, gdyby to było jakieś dziesięć lat temu, to mógłby to być ktoś z miasta.
A dzisiaj Pani mówi: ,,.No, nie powinien to być ktoś z miasta, bo tam w mieście
jest „.".
Mama: Ale to nie chodzi o samo miasto.„ Nie chodzi mi o to, ale ...
Joasia: Ale czemu się wycofujesz? Sama mówiłaś wtedy, że to jest chłopak z mia-
sta, że on nie będzie mnie kiedyś szanował, ze moze mieć tam kogoś na boku
i w ogóle. Więc tak mówiłaś mi o tym. No, czemu teraz nie chcesz tego powie-
dzieć?
Mama: To nie chodziło o miasto. To mógłby być ktoś z miasta, ale niech to będzie
człowiek, który będzie rozumował, co będzie chciał ... się tobą czy tym domem
rodzinnym, tym domem, co go mamy, zaopiekować„. Gdzieś, no tu, tu gdzieś, to
nie chodzi o to, żeby on był z miasta, bo.„
Po długiej wymianie zdań w stosunkowo otwartym klimacie, nastąpił
powrót do tematu dotyczącego opieki nad Joasią. Opieka ta nie ogranicza
się do Joasi, lecz dotyczy jej opi-eki nad domem rodzinnym oraz - jak moż­
na się domyślić - również starzejącymi się rodzicami. Wygląda na to, że
wszelkie sprawy, które dotychczas były na głowie rodziców, czekają na
przyszłego męża Joasi i by6 może rodzice czują się zagrożeni ewentualnymi
samodzielnymi wyborami córki. Terapeuta nadal pozostaje na skraju
stronniczości, a w każdym razie matka może odczuwa6, że w omawianej
sprawie doszło do przymierza jej córki z terapeutą.
Terapeuta: W takim razie, powrócę do tego pytania. W jakim stopniu Pani czuje
(do matki), ze za inwestycje emocjonalne córki i syna, za ich wybory Pani odpo-
wiada? Bo Pan powiedział <.zwraca się do ojca): ,,Ja sobie daję prawo do dawa-
nia znaków ostrzegawczych". W dodatku rozumiem, że to są takie znaki uni-
wersalne, na przykład: ,,Bądź roztropny, bądź roztropna, nie czyń pochopnie".
A w jakim stopniu Pani czuje (da matki), że powinna Pani i że przyjemnie jest
Pani odpowiadać za inwestycje emocjonalne córki i syna?
Mama: Nie wiem. Po prostu mały procent, cóz ja mogę.„
Terapeuta: No, ile procent?
Terapeuta próbuje uchwycić ilościowo (skalibrowa6) poziom, do którego
matka czuje (a właściwi,e - jest gotowa powiedzie6, że czuje), że powinna
163
móc wpływać na emocjonalne życie swoich dzieci. „Kalibrowanie" dopre-
cyzowuje wpływ jakiegoś wydarzenia, uczuć czy osoby na zachowanie in-
nych członków rodziny. Pozwala to na dokładniejsze dostrzeganie zmian
w procesie terapii.
Mama: Gdybym coś powiedziała, będzie to źle przyjęte, to ja już z góry wiem.
Terapeuta: No, trudno. Wie Pani, myśmy się tak umówili, że mówimy, co myślimy.
Mama: mogla coś wpłynąć ....
Terapeuta: gdyby Pani miała prawo do jednego procentu, to by dzieci za-
akceptowały to, co Pani mówi?
Prowokacyjna terapeuty o ,jednym procencie" wpływu na emo-
cjonalne życie swoich dzieci uruchamia rozmowę na innym niż dotychczas
poziomie.
Joasia: O, gdyby to było właśnie w takim małym procencie, żeby mama ingerowa-
ła w nasze życie, to by każdy z nas się na pewno zastanowił i zebrał sobie sporo
z jej rozważań, z tych wskazówek. Natomiast, jeżeli ona w bardzo dużym pro-
cencie ingeruje w nasze kiedyś tam przyszłe życie, to po prostu dlatego jej nie
słuchamy i Cl.latego może się opieramy.
Terapeuta: Energia idzie jakby w sprzeciw... Walka bardziej o niezależność niż
szukanie tego, co byłoby dobre.„
Joasia: Czasami człowiek zrobi coś na przekór.„ Jeżeli ktoś chce bardzo ingerować
w jego kącik, w jego coś osobistego, intymnego, to wtedy po prostu człowiek się
buntuje i właśnie jest to wręcz przeciwnie odbierane. Może, gdyby ktoś patrzył
z boku, to by powiedział, że„.
Wypowiedź córki wskazuje na to, że córka odczuwa wpływ ingerencji
matki na własne zachowanie, lecz wydaje się, że jednocześnie nie uwzględ­
nia wpływu własnego zachowania na matki ingerowanie. Matka czuje się
wpędzona w poczucie winy i broniąc grozi wycofaniem.
Mama: Tu może ja przestanę i będzie lepiej? Nie będę ...
(dzwonek od koterapeutki siedzącej za szybąjednostronną)
Terapeuta: Przepraszam„. Pani magister chciała
(po chwili rozmowy przez telefon) Pani magister
o swoich wyobrażeniach. Czy dobrze by było, Państwa (do rodziców) dzieci
miały jakąś partnerkę czy jakiegoś partnera? Tu nie oznacza zaznacza tu pani
magister - że tego Państwo macie słuchać (zwraca się do Joanny i pana
Michała), tylko że dla Was może mieć sens poznanie rodziców. Do-
brze?
Unikając zaangażowania się w grę rodzinną pt.„Czyja wina", terapeuci
wprowadzają konkretne zadanie, które praerwie cykl oskarżeń, a również
pomoże w skonkretyzowaniu wymagań rodziców. Takie operacjonalizowa-
nie wydarzeń przydatne jest dla obu stron interakcji. Rodzicom pomaga
dookreślić własne myśli i oczekiwania, a dla dzieci wymagania rodziców
stają się bardziej realne i uchwytne. W celu uzyskania konkretnego opisu
osób, które rodzice wybraliby dla swoich dzieci, terapeuta dopytuje się o ce-
chy, jakie te osoby miałyby posiadać. Takie precyzowywanie oczekiwań ro-
164
dziców jest konieczne, gdyż łatwiej jest krytykować osobę, której się nie
akceptuje, niż powiedzieć, jaką osobę by się zaakceptowało. Ważny jest kli-
mat, w jakim rozmowa się odbywa. Terapeuta stara się czuwać nad tym, by
ani dzieci, ani rodzice nie poczuli się zagrożeni. Poczucie zagrożenia mogło­
by spowodować zajęcie pozycji obronnej lub I też krytycznej. Interwencja ko-
terapeutki miała też pomóc terapeucie w odzyskaniu i utrzymaniu neutral-
ności, kilkakrotnie zagrożonej.
Joasia: Jakie osoby byście próbowali wybrać dla Michała i dla mnie?
Terapeuta: Wyobraźmy sobie, że jesteśmy w dawnych Indiach i rzeczą dzieci jest
po prostu ożenić się czy wyjść za mąż za tego, kogo rodzice wskażą na małżon­
ka. Tak bywało. Na przykład w Europie tak nie mamy, ale tak bywało niegdyś
także tutaj. Więc gdyby tak było, że Państwo macie załatwić męża i żonę pani
Joasi i panu Michałowi, to kogo byście szukali?
Mama: No, Michałowi, powiedzmy, załatwiłabym żonę taką: może być biedna,
wcale mi to nie przeszkadza, byle była pracowita i obowiązkowa.
Terapeuta: Ładna? Brzydka?
Mama: N o, to już„. przeciętna, to już by zależało od Michała...
Terapeuta: No, ale„. chciałaby Pani, żeby się Pani podobała?
Mama: Uroda u mnie nie„.
Terapeuta: (:źartobliwym tonem) Czy by go Pani chciała uszczęśliwić ładną kobie-
tą czy brzydką?
Mama: (żartobliwym tonem) No, na pewno bym chciała, żeby miał ładną, to znaczy
ma niebrzydką, to też ...
Terapeuta: Powinna kochać go czy nie?
Mama: No, na pewno tak, na pewno tak, powinni się nawzajem kochać.
Terapeuta: (;tartobliwym tonem) Dobrze, to ma pan Michał żonę przygotowaną.
A Joasia?
Mama: A Joasia? Męża opiekuńczego.
Terapeuta: Po czym poznać? Bo przed ślubem to trudno się zorientować ... Może
udawać.
Mama: Trudno, na pewno może udawać, to jest fakt. Ale jakiegoś w każdym bądź
razie.„ Nie wiem, przede wszystkim zrównoważonego„.
Joasia: (rozpogodzona) Tata tutaj podpowiada ...
Terapeuta: Jeśli można, Pan będzie później.„ Proszę sobie nie myśleć (:żartobli-
wie), że Pan tylko podpisze pod żony obrazem„. Przerwaliśmy Pani.
Mama: Oczywiście starszego od siebie, na pewno nie młodzika.
Terapeuta: O ile lat starszego?
Mama: Albo na równi, albo tak rok czy dwa ... Th już nie gra roli, to trudno tak
wyszukać.
Terapeuta: Aleja oczywiście nie żartowałem, pytając, po czym Pani by poznała, że
on jest opiekuńczy. Ja nie żartowałem, mówiąc, że ludzie pokazują się niekonie-
cznie z tej strony, z jakiej w środku są. Nie, żeby kłamali czy udawali, tylko że
związki mają swoje fazy. Państwo sami najlepiej wiecie - bo macie przecież
małżeństwo wieloletnie - że małżeństwo ma swoje różne okresy. Po czym by
Pani poznała - bo nie ma jak sprawdzić, co będzie w przyszłości - po czym by
Pani poznała.„ że on jest odpowiedni?
Mama: No, w każdym bądź razie nie wiem, czy dobrze, żebym patrzyła na wy-
kształcenie, takjak ona patrzy. Boja kiedyś chciałam dzieci kształcić i osiągnę-
165
 łam to, żeby im dać wykształcenie. Ale żeby niekoniecznie się trzymała kurczo-
wo tego ... Tylko po prostu człowieka, który chciałby coś mieć, żeby to wyczuć,
chciałby być w domu, nie jakiś imprezowiec, tylko po prostu taki domator. Spo-
kojny, starszy, niekoniecznie wykształcony, po prostu pracowity, który chciałby
założyć rodzinę.
Terapeuta: Powinien kochać Joasię?
Mama: Na pewno ... No, nie wiem ... Tak bez miłości ...
Terapeuta: Joasia powinna go kochać?
Mama: No, na pewno tak.
Terapeuta: Ale co zrobić ... Bo jeżeli on ma być spokojnym, starszym, pracowitym
domatorem, mają się wzajemnie kochać, to gdyby się okazało, że trudno w po-
bliżu o takiego spokojnego, starszego, pracowitego domatora i Joasia akurat się
w takim nie zakochała, ani on się w Joasi nie zakochał ... Co wtedy?
Mama: N o, wtedy po prostu trzeba czekać na takiego kogoś.
Terapeuta: Ile lat?
Mama: 'Tu już trudno, to już nie moja w tym rzecz, żebym ja powiedziała, że ona
ma czekać rok. 'Tu nie moja w tym rzecz, żeby to trzeba było czekać rok czy dwa,
a nie brać to co ...•o, ja już muszę". Poszedł ten, łapać drugiego, już, obojętnie,
kto by to był.
Terapeuta: Dobrze, dziękuję. To ja teraz Pana zapraszam <.żartobliwie) ... na zaku-
py dla dzieci.
Tata: Ja też widzę dla Joasi... starszego albo równego wiekiem człowieka, gospo-
darnego, spokojnego, nie pijącego ... Bo, wiadomo, jest dużo ludzi, którzy lubią
alkohol, z takim człowiekiem to nie ma się co wiązać, bo to później konflikty
występują, różne, pewne zawsze kłótnie. Natomiast, jeżeli chodzi o Michała, to
ja zawsze widziałem w ten sposób, żeby brał jakąś dziewczynę nie za bardzo
młodą, przynajmniej gdzieś 4, 5 lat młodszą od siebie, no i żeby była gospodar-
na, pracowita, uczciwa i chciała po prostu mieć coś i cieszyć się domem.
Terapeuta: Mnie to zainteresowało, że w zasadzie Państwo macie bardzo wyraźne
te propozycje dla swoich dzieci. Nie jest tak, jak to czasem mówią inni rodzice:
,,A, byleście się kochali". Sam jestem rodzicem dorosłych dzieci, więc też sobie
nieraz o tym myślę, jak to jest z tymi .kandydatami", co się kręcą dokoła na-
szych dzieci. Na ile my mamy szanse, żeby te nasze ukochane dzieci miały te
nasze wyśnione ideały... Ale tak zrozumiałem, że Państwo macie dość wyraźny
portret tego przyszłego męża i przyszłej żony dla swoich dzieci. I można powie-
dzieć, że wtedy zawsze możliwy jest, może nawet konieczny jest konflikt, kiedy
np. kandydat pani Joasi czy kandydatka pana Michała nie spełniają tych kry-
teriów, które państwo podajecie. To jest taka sytuacja: ja wiem, kto byłby bar-
dzo dobry na partnera mojego dziecka czy partnerkę mojego dziecka, a tu oka-
zuje się, że ci kandydaci nie spełniają tego mojego oczekiwania. 'Tu może być
dramat dla rodzica, i - też domyślam się - trudna sytuacja dla syna czy cór-
ki. Bo trudno będzie synowi czy córce powiedzieć: _No, spójrz - kocham go, on
mnie kocha i spełnia wasze kryteria". Albo: .'Th jest moja narzeczona, kochamy
się, spełnia wasze kryteria". Ale Państwo mówicie - o ile dobrze pamiętam - że
Pana narzeczona (zwraca się do pana Michała) od wielu lat nie spełnia kryte-
riów, które rodzice przedstawiają. (Terapeuta nawiązuje do informacji posiada-
nej wcześniej, że rodzice są bardzo niechętnie nastawieni do dziewczyny Micha-
ła). Kolejni Pani kandydaci (zwraca się do pani Joanny) nie spełniają wyma-
gań, które rodzice stawiają. Przy Państwa miłości do dzieci i przy Państwa mi-
166
łości do rodziców jest to duży problem. Bo przecież nie da się lekceważyć włas­
nych dzieci albo lekceważyć własnych rodziców. A tu się pomysły nie zgadzają.
A kiedy miłości jest tak wiele, a zarazem kiedy jest kłopot z jedną osobą, to
troskę ma cała czwórka. A przy tak silnych uczuciach nie sposób ominąć konfli-
ktu. Gdy jest bardzo dużo miłości w rodzinie, a jednocześnie młodzi unoszą się
ku wolności, to nie da się uniknąć konfliktu. I to jest konflikt bardzo kosztowny
dla całej rodziny. Pytanie, jak się taki konflikt rozwiązuje. Tak ja to widzę w tej
chwili.
Terapeuta podsumowuje 'to, co rodzice mówili, i dzieli się własną refie-
ksją na temat tego, co usłyszał. Dzieli się również swoim doświadczeniem
z własnymi dorosłymi dziećmi: zbliża to rodziców do niego i być może uła­
twia słuchanie słów terapeuty. Często podkreślana miłość i troska nie jest
patetycznym przeformułowaniem ingerowania i oporu, lecz raczej opisem
rzeczywistych uczuć determinujących zachowania dzieci i rodziców. Pro-
blemy przeżywane przez tę rodzinę nie pochodzą ze złej woli rodziców czy ze
złej woli dzieci. Każda strona rodzinnego konfl.iktu chce, żeby w rodzinie
było jak najlepiej i robi wszystko, aby ten cel osiągnąć. Problem w tym, że
gdy stosowane metody rozwiązywania problemów nie osiągają oczekiwa-
nych skutków, pojawia się tendencja, by ponawiać te same metody na zasa-
dzie „wi,ęcej tego samego". Na przykład, gdy matka zauważy, że coś w kolej-
nym chłopaku Joasi jej się nie podoba, krytykuje go - Joasia staje w obro-
nie chłopaka - matka zwiększa krytykę - Joasia zwiększa obronę - matka
zwiększa ... itd. Trudno jest wyjść z utrwalonych schematów postępowania,
łatwiej jest powtarzać wypróbowane metody, nawet gdy doświadczamy je
jako nieskuteczne.
Zadaniem terapeuty jest stworzenie takich warunków, w których rodzi-
na będzie mogła dokonać zmian nie tylko zachowania, lecz zmian dotyczą­
cych reguł zachowania. To znaczy, nie wystarczy uzgodnić, że „mama po-
wstrzyma się od krytykowania następnego chłopaka Joasi, a Joasia dołoży
się do domowego budżetu". To byłaby zmiana określana przez terapeutów
systemowych jako zmiana pierwszego rzędu, oparta na negatywnym sprzę­
żeniu zwrotnym, która nie zmieni struktury lub zachowania całego syste-
mu (tzn. utrzymana zostanie homeostaza rodzinna). Natomiast, aby uzy-
skać trwałą zmianę, konieczna jest zmiana taka, która stworzy nową regu-
łę, np. „wybór partnerów życia dzieci jest wyłącznie ich sprawą". Reguła ta
wymagałaby reakcji całego systemu lub/też zmiany struktur rodzinnych.
Byłaby to zmiana drugiego rzędu dlatego, że opiera się na dodatnim sprzę­
żeniu zwrotnym, które musi doprowadzić do destabilizacji i reorganizacji
systemu. Reorganizacja mogłaby dotyczyć struktury rodziny, np. zbliżenia
emocjonalnego między rodzicami oraz luźniejszych kontaktów rodziców
z dziećmi. Nowa organizacja rodziny mogłaby również dotyczyć zachowań
poszczególnych osób, np. bardziej stanowczego stawiania granic indywidu-
alnych przez córkę i bardziej skutecznego negocjowania wymagań przez
matkę.
167

Maina: No, to właśnie mamy nadzieję i prośbę do Państwa o pomoc.
'Thrapeuta: Próbowalibyśmy razem jakoś sobie z tym poradzić„. To w takim razie,
jeśli Państwo pozwolą, ja teraz pójdę się na parę minut naradzić z panią magi-
ster. 'lb teraz zróbmy przerwę, dobrze?
***
'Thrapeuta (Po przerwie, w czasie której naradzał się ze współterapeutą): Taka jest
nasza zasada, że pod koniec spotkania jest przerwa i po tej przerwie zadaniem
moim jest zrelacjonowanie narady z moim współpracownikiem. Spróbuję to te-
raz Państwu przedstawić. Pierwsze wrażenie, które wspólnie, ja i pani magi-
ster, mamy, wynika z tego, że mogliśmy porównać Państwa rodzinę dzisiaj
i z poprzedniego spotkania. (Terapeuta odwołuje się do spotkania informacyj-
nego, mającego miejsce na początku poprzedniej hospitalizacji pacjentki). Otóż
mamy wrażenie - nie wiem, na ile to będzie dla Państwa zaskoczeniem - ale
mamy wrażenie, że Państwo dokonaliście bardzo ważnego kroku do przodu. To
znaczy, naszym zdaniem, mieliśmy dzisiaj do czynienia z rodziną znacznie sil-
niejszą i, chciałoby się powiedzieć, sprawniejszą niż niegdyś. Każdy z Państwa
potrafił precyzyjnie wypowiedzieć swoje przekonanie. Byly to przekonania nie-
raz kontrowersyjne, a nic się złego nie działo, gdy zdania byly różne. Potrafili-
ście Państwo nazwać problem rodzinny. Nie musieliśmy dyskutować nad tym,
czy pani Joanna powinna brać więcej czy mniej pernazyny, albo czy może już
chodzić (al!LZja do tematów spotkania rodzinnego sprzed trzech lat). Rozmawia-
liśmy tak, jak na konsultacji rodzinnej, o rodzinie. I rozmawialiśmy też o bar-
dzo trudnych problemach, które Państwo byliście gotowi nazwać, nie kryjąc
różnicy zdań. I doszło do wyraźnego zarysowania różnic. Jest pewien pogląd
rodziców, jest pewna sytuacja dzieci i jest kontrowersja między rodzicami
a dziećmi. Mieliśmy nieraz wrażenie, że ta kontrowersja może być twórcza dla
obu stron. Zauważyliśmy też, że przy wielu różnicach rodzice mają podobne
spojrzenie i rodzeństwo też trzyma razem, chociaż występują różnice zdań. Pa-
ni Joasia potrafi powiedzieć: "O, tu się z Tobą, mamo nie zgadzam, a tu ci przy-
znaję rację". Pan (zwraca się do pana Michała) także w pewnych sprawach róż­
nicuje swój pogląd. N am to zaimponowało. 'lb chcę jednoznacznie powiedzieć.
Nie wiemy, jak to się stało, ale widzimy, że to się stało. Przez ... ile to ... no, ze
trzy lata, jak nie widzieliśmy się.„ Mówię o tym dlatego, że w naszej rozmowie
głównie koncentrowaliśmy się na w pewnym sensie cieniach, na trudzie tej
całej sytuacji. A wtedy warto jakby oddać sprawiedliwość„. i wspomnieć o nie-
zaprzeczalnych sukcesach. To chcę też powiedzieć. Dla mnie niezaprzeczalnym
sukcesem pani Joasi osobiście, ale możliwe że i całej rodziny, jest to, że skoń­
czyła Pani szkołę (dwuletnie studium pomaturalne). Gdy widzieliśmy się po-
przednim razem, nie było jasne, czy Pani skończy pracę (dyplomową), czy skoń­
czy szkołę. Zaimponowała mi Państwa córka tym, że skończyła pracę dyplomo-
wą i zaczęła pracować w swoim zawodzie i że ten zawód, jak mi o tym mówiła,
nieraz przynosi jej satysfakcję. Jest to osiągnięcie Państwa córki. Domyślam
się, że jest tu także wkład Państwa. Mówię o tym z pełnym przekonaniem.
Chcę też powiedzieć coś, czego może nie powinienem teraz mówić„.
Mama: Proszę bardzo, przyjmiemy wszystko.
'Thrapeuta: Chcę powiedzieć, że imponuje mi też, jak Państwa syn sobie radzi. Bo
ja pamiętam, jak parę lat temu był omawiany problem jego związku. Imponuje
168
mi, że Pan potrafi, respektując swoich rodziców, jednocześnie mieć własne zda-
nie. Bo wiem, że to jest coś bardzo trudnego. A mieć zdanie w sprawach uczu-
ciowych: niewykluczone, że jeszcze trudniejsze. Nie wiem, czy to można nazwać
rodzajem wierności czy rodzajem siły uczuć u pana Michała, ale przy całym
rozumieniu Państwa wątpliwości (zwraca się do rodziców), imponuje mi to, że
ktoś jest trzy lata wierny i że potrafi utrzymać związek, który chce utrzymać,
a jednocześnie liczyć się z rodzicami.
Mama: No, na pewno to niełatwe, żeby i tu do narzeczonej, i rodziców załago­
dzić .. „.
'Thrapeuta: Właśnie. Mnie się wydaje, że Państwo macie gotowość i umiejętność
takiego mediowania, takiego szukania. Chociażby to, że gdy Państwo rozma-
wiacie i ktoś coś mówi, a inna osoba chce coś dopowiedzieć czy się sprzeciwić, to
inne osoby proszą: nZaczekaj, za chwileczkę„.". Taką macie Państwo ipniejęt­
ność utrzymywania równowagi„. 'Th jest duży wysiłek, duży koszt.
Chcę teraz coś powiedzieć na temat.„ ten kluczowy. Gdy Pani (zwraca się do
matki) pod koniec spotkania, tuż przed przerwą zwróciła się do nas z pytaniem
"co dalej", to pomyślałem sobie, że sprawa jest bardzo delikatna, skomplikowa-
na. Tutaj nie umiemy tak od razu powiedzieć, co robić. Pani dać radę, Panu dać
radę, Pani, Panu.„ Ale uważamy, że sprawa jest bardzo ważna i że trzebajakieś
dobre rozwiązanie znaleźć. A w dodatku sprawa dotyczy każdego z Państwa,
całej czwórki. 'lb nie jest tak, że pani Joasi coś się uda lub nie uda, czy Panu coś
się uda lub nie uda. Jak się jednemu nie uda, to się wszystkim nie uda. Pań­
stwo jesteście blisko ze sobą, na jednej łódce płyniecie, więc trudno sobie wyob-
razić, że będzie jednemu dobrze, a pozostałym źle. Dlatego o tym mówię, chce-
my Państwa zaprosić jeszcze na parę spotkań, żebyśmy mogli się jeszcze trochę
nad tymi sprawami wspólnie zastanowić. Wiem, że to dla Pani może być mę­
czące (zwraca się do matki). Ale to chyba musi być męczące, bo przecież mówi-
cie Państwo do obcych o bardzo prywatnych sprawach. I to juz samo w sobie
może być czymś naruszającym rodzinną prywatność. Płyniecie Państwo tą
wspólną jedną łodzią, może ona czasami przecieka, czasami jakoś się tam kole-
bie, ale macie poczucie, że to jest Wasza łódź. A tutaj nagle jacyś fachowcy przy-
chodzą i zaczynają się mieszać... Więc rozumiem opór. I jeśli Państwo powiecie,
że nie macie ochoty na takie spotkania, nie decydujecie się na nie, to będziemy
to respektować. Natomiast jeżeli Państwo uznacie to za stosowne, to jesteśmy
gotowi kilka razy spotkać się i wspólnie nad sytuacją zastanowić. I mówię tak
dlatego, że miałem wrażenie, że dzisiaj wiele ważnych spraw zostało jakby za-
ledwie dotkniętych albo omówionych zbyt pospiesznie. (Pani magister zwróciła
mi w czasie przerwy uwagę, że czasami miałem tendencję do pospieszania ta-
kich spraw, które wymagają spokojnego omówienia). Ale gdyby miało być tak,
że Państwo byście robili to "przymusowo" czy bez przekonania, to wtedy by się
nie udało. I jeżeli jedna osoba powie: "Ja się nie zgadzam, nie idę na to", to
wtedy pozostałej trójki nie zapraszamy.
Po przerwie terapeuta relacjonuje naradę z osobą obserwującą
zza szyby. Relacjonowanie narady dobrze jest oprzeć na następują·
cych zasadach: (1) utrzymanie postawy neutralnej wobec całej ro·
dziny; (2) używanie pozytywnych konotacji; (3) podkreślanie pozy·
tywnych wydarzeń w rodzinie i (4) pilnowanie, czy informacja
zwrotna nie jest zbyt niezwykła dla rodziny.
169

Każda osoba z rodziny powinna wyjść ze spotkania z poczuciem,
że została wysłuchana i usłyszana. W tym przypadku, tak jak w in·
nych, terapeuta zaczyna od ogólnego wstępu, obserwacji, które od-
noszą się do wszystkich członków rodziny. Aby utrzymać postawę
neutralności, terapeuta uważnie wyważa swoje wypowiedzi, odwo-
łując się do lojalności rodzinnej, granic międzypokoleniowych,
granic indywidualnych, poczucia sprawstwa w rodzinie oraz do
sukcesów indywidualnych i rodzinnych. Uwzględnia także między
innymi poziom otwartości, pokonywanie trudności związanych
z prywatnością oraz ujawnianie różnic.
W poparciu, którego terapeuta udziela synowi w jego związku
z narzeczoną, podkreślona jest trudność bycia lojalnym synem,
a jednocześnie stawianie granic. Terapeuta popn:.edza tę kluczo·
wą, dla rodziny, informację głośnym zastanawianiem się, czy może
coś ryzykownego powiedzieć. W ten sposób koncentraqja rodziny
jest wzmożona. Wyrażenie zgody przez matkę wskazuje, że ryzyko
odnucenia tej informacji zmniejsza się.
Kłótnie rodzinne terapeuta konotuje pozytywnie, mówiąc, że ro·
dzina ma „umiejętności mediowania i szukania". Takie „mediowa·
nie" w istocie pochłania ogromną energię rodzinną i nie pozwala
na to, by nastąpiła destabilizacja systemu i reorganizacja życia ro·
dziny według praw regulujących cykl życia rodzinnego.
W rodzinach z pacjentem chorującym na schizofrenię lub zespół
schizofrenopodobny biologiczny wymiar chorowania często staje
się osią, wokół której układają się relacje rodzinne. W rodzinie opi-
sanej powyżej również obecna jest taka tendencja. Pomimo że z sy·
stemowego punktu widzenia można zakwestionować taką postawę
(a zwłaszcza wtedy, kiedy systemowość odnosi się jedynie do piętra
„rodzina'', negując lub zawieszając inne piętra systemowe, np. bio·
logiczne), w pełni zrozumiałejest wyczulenie na wymiar medyczny,
gdy weźmie się pod uwagę specyfikę tej choroby.
Konieczne jest uwzględnienie wielu wymiarów. Z jednej strony,
nieuwzględnienie biomedycznego aspektu choroby mogłoby pchnąć
terapię w rozważania nad tym, jak oderwać „skrzywdzoną" osobę
od ingerujących rodziców. Z drugiej strony, nadmierna koncentra·
cja na biologicznym wymian:.e choroby sprowadziłaby terapię do
tłumaczenia rodzinie, jak postępować z osobą chorą. W tym przy-
padku opieka nad biologicznym aspektem choroby jest sprawowa-
na przez oddział stacjonarny. Pozwala to terapeutom (skądinąd
uznającym znaczenie wymiaru biologicznego) skoncentrować się
na relacjach rodzinnych.
170
Jedną z kluczowych kwestii w tej chorobie jest problem, jak być
samodzielnym (w wieku dorosłym), gdy czasami - w okresach za-
ostrzeń psychozy - potrzebna jest pomoc. Dlatego w pracy terapeu-
tycznej konieczne jest poświęcenie uwagi takim codziennym zacho·
waniom, które wynikają z reguł rodzinnych dotyczących władzy
w rodzinie, lojalności, samodzielności i odpowiedzialności. Infor-
macje uzyskane w sesji opisanej powyżej nie przyniosły pełnej od-
powiedzi na pytania dotyczące władzy i odpowiedzialności w ro-
dzinie. Te wątki były omawiane na następnych spotkaniach rodzin-
nych.
***
Przedstawione powyżej spotkanie miało miejsce trzy lata temu. Potem
odbyły się jeszcze dwie sesje w odstępach miesięcznych. W czasie spotkań
omawiane były wyżej zasygnalizowane problemy. Rodzice na ostatnim
spotkaniu zasygnalizowali, że „dużo uzyskali, ale na tym chcieliby zakoń­
czyć udział w terapii". Zostało to zaakceptowane przez terapeutów i sko-
mentowane jako dobry wybór oraz sygnał, że to, co rodzice chcieli i mogli
uzyskać w czasie wspólnych spotkań, zostało osiągnięte.
Jeszcze w czasie trwania spotkań rodzinnych pacjentka została wypisa-
na z oddziału i przeszła pod opiekę ambulatoryjną, pod którą nadal pozo-
staje. W ramach leczenia ambulatoryjnego oprócz psychoterapii o chara-
kterze wyjaśniająco-wzmacniającym prowadzona jest farmakoterapia.
Wiele się zmieniło w sytuacji rodzinnej: Michał ożenił się i mieszka ze
swoją żoną i jej rodzicami, a jednocześnie buduje dom, w którym będzie
mieszkać już tylko ze swoją żoną. Także Joanna wyszła za mąż. Początko­
wo rodzice nie akceptowali jej narzeczonego, a Joanna cierpliwie to wytrzy-
mywała. Stopniowo rodzice przekonali się (przynajmniej zewnętrznie) do
partnera córki, a w końcu przyjęli do wiadomości jej małżeństwo. Joanna
unika konfrontacji w trójkącie ona - jej narzeczony I mąż - rodzice i swoją
niezależność buduje powoli, jednocześnk dbając o rozwój swej nowej rodzi-
ny. Jak dotąd, nie doszło u niej do dekompensacji psychotycznej.
3.3. Komentarz końcowy
Leczenie osób chorych na schizofrenię nieraz dostarcza terapeutom, le-
karzom i psychologom poczucia, że choroba i sytuacja pacjenta jest stabil-
na i że niewiele da się zmienić. Przy wyraźnym nastawieniu medycznym
zamiast terapii rodzinie proponowana jest psychoedukacja będąca w swo-
jej istocie edukacją nie pozbawioną wszakże psychologicznego wpływu na
rodzinę. Przedstawiony zapis sesji psychoedukacyjnej pokazuje, że w ra-
mach tej formy oddziaływania możliwe są pewne zmiany postaw rodziców.
171
Elementy myślenia systemowego pozwalają uniknąć petryfikacji dysfun-
kcji rodzinnej opartej na chorobie. Natomiast rodzinna konsultacja pozwa-
la na zrozumienie konstelacji rodzinnej i na sprawdzenie, do jakiego sto-
pnia możliwe jest wprowadzenie do systemu „dobrej zmiany". Czasem ro-
dzinna konsultacja jest początkiem wielu spotkań rodzinnych ukierunko-
wanych na zasadniczą zmianę systemu rodzinnego. Niekiedy owocuje je-
dynie kilkoma spotkaniami, które bardziej inicjują zmianę, niż ją przepro- Bogdan de Barbaro
wadzają i monitorują (tak było w przypadku rodziny pani Joanny). Bywa
też, że ze spotkania konsultacyjnego wynika pomysł na psychoedukację
lub wręcz rezygnacja z jakichkolwiek form oddziaływania. Za każdym ra-
zem jednak to, co podejmuje rodzina, jest efektem negocjacji, w których
ostatnie słowo należy do rodziny. 4. Schizofrenia w rodzinie: perspektywa
Oddziaływania wobec rodziny - czy to psychoedukacyjne, czy w ra- konstrukcjonizmu społecznego
mach terapii systemowej- nie są jedyną formą kontaktu, a opieka indywi-
dualna pozostaje zasadniczym elementem procesu terapeutycznego.
W indywidualnych spotkaniach terapeutycznych do lepszego rozumienia Prawda jest jedna, ale mędrcy nazywają ją róż­
nymi imionami.
pacjenta i planowania zmian w jego rodzinnym kontekście wykorzystywa-
Wedy. Za: Joseph Campbell: Bohater o ty-
ne jest podejście systemowe, a sam pacjent często otrzymuje wskazówki siącu twarzach. Zysk i Ska, Poznań 1997.
3>
o charakterze psychoedukacyjnym.
There is no truth in Beirut, only versions.
Bill Farrell, .The New York Times".
Bibliografia Za: Thomas L. Friedman: FromBeirut to
Jeru.salem. Farrar Straus Giroux, New York
1989, str. 49.
Bateson G„Jackson D.D., Haley J., Weakland J.H.: Tbward a theory of
schizophrenia. Behavioral Science, 1956, 1, 251-264.
Boszormenyi-Nagy I„ Spark G.M.: lnvisible loyalties: Reciprocity in inter- 4.1. Wstęp
generational family therapy. Harper & Row, New York 1973.
Cecchin G.: Hypothesizing, circulariiy and neutrality revised: An invitation to
curiosity. Family Process, 1987, 26, 405-413. Polskie tłumaczenie w: Ce echin Jednym z ważniejszych problemów, tworzących napięcie w trójkącie
G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. "pacjent psychiatra - rodzina pacjenta" jest samo istnienie schizofrenii.
Hale y J.: NiR.zwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericsona. Strate- Jaki jest status ontyczny schizofrenii? Jeśli schizofrenia istnieje, to co to
giczna terapia krótkoterminowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, oznacza dla psychiatry, co dla pacjenta, a co dla jego rodziny? Te - wyda-
Gdańsk 1995.
wałoby się - teoretyczne pytania, mają swoje poważne konsekwencje pra-
J ac ks on D.D.: The study of the family. Family Process, 1965, 4, 1-20. ktyczne i dlatego powinny być podjęte, nawet, jeśli trudno uzyskać
Minuchin S.: Families and family therapy. Harvard University Press, Cambri- odpowiedź jednoznaczną i wszystkich zadowalającą.
dge, MA 1974. Dyskusja nad „istnieniem schizofrenii" dziś nie jest już tak głośna, jak
Selvini Palazzoli M„Boscolo L„Cecchin G„Prata G.:Hypothesizing w latach siedemdziesiątych, kiedy to antypsychiatrzy kontestowali medy-
Circularity-Neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Fami- czną koncepcję choroby i wskazywali na społeczne, polityczne i kulturowe
ly Process, 1980, 19, 3-12. Polskie tłumaczenie w: Ce echin G.: Mediolańska
uwarunkowania tworzenia i istnienia tej kategorii Skrajni antypsychia-
Szkoła Terapii Rodzin. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995.
trzy, uważając, że pojęcie to ma charakter jedynie polityczny i perswazyj-
ny, twierdzili, że nie ma niczego takiego jak schizofrenia. Używanie w me-
dycynie pojęcia "schizofrenia" służyć miało jedynie, zdaniem antypsychia-
trów, legitymizowaniu poczynań lekarzy psychiatrów. Stojąc na straży
konformistycznego społeczeństwa, pacyfikowali oni (za pomocą neurolep-
tyków i relegowania do szpitali psychiatrycznych) jednostki inne, nie pod-

173
dające się rygorom (obyczajowym, ale też - mentalnym) ustanowionym
przez rodzinę, kulturę, społeczeństwo. Z upływem lat skrajne tezy anty-
psychiatryczne zaczęły tracić swych zwolenników. Postępy psychiatrii,
zwłaszcza w zakresie obrazowania mózgu i farmakoterapii, wydają się
wskazywać na zwycięstwo biologii w sporze o to, czym schizofrenia.
Niekiedy można wręcz odnieść wrażenie, że schizofrenia stała się frag-
mentem dyskursu wyłącznie medycznego, z jego i regułami
wnioskowania.
Opisy choroby wykraczające poza ramy wąsko pojętego przyrodoznaw-
stwa nie tracą jednak na znaczeniu. Bowiem abstrahowanie od społeczne­
go, rodzinnego i psychologicznego kontekstu choroby i leczenia dawałoby
obraz uproszczony, a psychiatra sprowadzający leczenie schizofrenii do
czysto inedycznego postępowania byłby po prostu - przyznają to także za-
gorzali zwolennicy farmakoterapii- nieskuteczny. Stąd niezależnie od jed-
nostronnych prób opisu schizofrenii jako fenomenu w swojej naturze
neurobiologicznego, w klinicznej dominuje eklektyzm przejawia-
jący się przyjmowaniem wieloczynnikowego modelu genezy schizofrenii
i wielopłaszczyznowego modelu postępowania terapeutycznego.
4.2. Piętra systemowe
Unikanie skrajnej jednostronności (czy to biologicznej, czy to "anty:psy-
chiatrycznej") i uwzględnianie biologicznego, psychologicznego i rodzinne-
go wymiaru procesu chorowania i leczenia jest obecnie kanonem nie bu-
dzącym zastrzeżeń u większości psychiatrów 1. tej wielowymia-
rowości stanowi ogólna teoria systemów. Na gruncie tej teorii stoją ci auto-
rzy, którzy - wprost lub pośrednio do tej teorii odwołując - zachęcają do
respektowania współistnienia odrębnych wymiarów rzeczywistości. W uję­
ciu Frostiga (1933) są to wymiary biologiczny i humanistyczny, u Kępiń­
skiego (1978) mowa jest o trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicz-
nej i społecznej. We współczesnej psychiatrii najczęściej autorzy odwołują
się do propozycji Engela (1977), który swój model wyprowadza z ogólnej
1
Owa zgoda na wielowymiarowy model ma jednak często charakter li tylko deklaratyw-
ny, a w praktyce górę biorą reduktjonistyczne tendencje wynikające z osobistych preferencji
psychiatrów. Jest to zjawisko nienowe, o czym świadczyć może chociażby fakt, że inteftracie
podejścia biologicznego z humanistycznym postulował już Jakób Frostig w 1933 r.
1933), a 60 lat później Lyman Wynne zwracał uwagę na fakt, że redukcjonizm może przyj-
mować różne postacie: "Tak, jak psychiatrzy psychospołeczni krytykują biologicznie zorien-
towanych za reduktjonizm, tak my (terapeuci rodzinni) musimy uważać, żeby nie popadać
w analogiczny reduktjonizm. Schizofrenia i jej leczenie są bardziej kompleksowe i zróżnico~
wane, niż sądzą biolodzy i farmakolodzy; są bardziej kompleksowe i zróżnicowane, niż się to
kiedyś wydawało wielu terapeutom rodzinnym i naukowcom badającym to zagadnienie"
(Wynne, 1993, str. 213).
174
teorii systemów von Bertalanffy'ego (1984). Istotne jest, że każdy z tych
wymiarów to zarazem odrębna dziedzina, z własnym językiem i regułami.
Takie podejście pozwala na niesprzeczne uwzględnienie biologii, psycholo-
gii, systemu rodzinnego i systemu społecznego. Dzięki temu można „za-
wiesić rywalizację" o to, co ważniejsze, co prawdziwsze, co istotowe w schi-
zofrenii. W konsekwencji z jednej strony można mówić o eklektyzmie
w podejściu klinicznym, z drugiej strony terapia może być złożona, wielo-
kierunkowa, uwzględniająca farmakoterapię, psychoterapię, socjoterapię
i terapię rodzin, a w obszarze pozaterapeutycznym - działania psychia-
trów społecznych, budujących propsychiatryczny lobbing wśród lokalnych
polityków.
Obszarem twórczych kontrowersji i rozważań staje się w tym momen-
cie problem zależności między piętrami systemu: na ile zmiana w subsy-
stemie znajduje odbicie w suprasystemie. Otwiera to możliwość analizy
dwustronnych związków i badanie np. zależności między tym, co biologicz-
ne, a tym, co psychiczne, czy między psychopatologią jednostki a syste-
mem rodzinnym (i vice versa). Farmakoterapia w takim ujęciu ma oprócz
oczywistego wymiaru biologicznego także wymiar psychologiczny ("Jakie
znaczenie ma dla pacjenta zażywanie leku", „Od czego zależy, czy pacjent
zdecyduje na zażywanie leków?") oraz wymiar rodzinny (,,Jakie zna-
czenie dla systemu rodzinnego ma zażywanie leku przez pacjenta?", „Ja-
kie relacje w rodzinie sprzyjają farmakoterapii pacjenta?"). Jest teo-
ria systemów metodą spójnie i wielopłaszczyznowo porządkującą opis rze-
czywistości. Może stanowić punkt wyjścia dla istotnych problemów klini-
cznych.
Na poziomie rozważań teoretycznych ramy systemowe wydają się zado-
walające. Analiza teoretyczna danego problemu może być dokonywana
z respektowaniem wzajemnych zależności, ale i częściowej autonomii po-
szczególnych pięter. Problem powstaje wtedy, gdy klinicysta ma do czynie-
nia z konkretną osobą, konkretną sytuacją. Wówczas może dojść do zamie-
szania na poziomie językowym, a wtórnie - do napięcia w relacjach mię­
dzy osobą leczącą a adresatami pomocy (pacjentem i jego rodziną). Bo -
o czym była mowa w poprzednich rozdziałach - podstawowy: język dyskur-
su jest dla poszczególnych uczestników terapii inny: dla pacjenta jest to
język doświadczenia wewnętrznego, dla członków rodziny-jest to język
najczęściej socjologiczny (odwołujący się do opisu zachowań i interakcji),
dla lekarza zaś jest to język :medyczny. W tym kontekście łatwo o nieporo-
zumienie, zwłaszcza że uczestnicy tego dyskursu są na ogół silnie przywią­
zani do swego języka. Nie musi to oznaczać, że psychiatra neguje język
pacjenta. Jednak często uznaje swój język za "ten właściwy:", docierający
do istoty problemu. Tum Andersen (1990) dostrzegłby tu jako przyczynę
konfuzji „zbyt dużą różnicę" między mapami - mentalnymi konstrukcjami
poszczególnych uczestników dialogu (przy założeniu, że do dialogu w ogóle
dochodzi).
175
 Przykładem poważnej i wstępnej różnicy między mapą rodzinną a ma-
pą terapeuty może być już samo przekonanie co do przyczyny powstania
choroby. Według Wynne'a i wsp. (1992) w świadomości ludzi funkcjonuje
sześć „przyczyn" powstania choroby: siły nadprzyrodzone, czynniki :fizycz-
ne/biologiczne, procesy nieświadome zewnętrzne wobec ,ja", procesy społe­
czne, traumatyczne wydarzenia życiowe oraz procesy w systemie rodzin-
nym. Jeżeli w tym zakresie przekonania rodziny i psychiatry będą się zna-
cznie różniły, to i pomysły co do metod postępowania będą krańcowo różne.
Wówczas nawet uzasadnione merytorycznie pomysły psychiatry zostaną
odrzucone, jeśli do rodzinnej mapy nie odniesie on w sposób nienaru-
szający rodzinnej tożsamości.
Do opisu tego problemu sama ogólna teoria systemów okazuje się
niewystarczająca. Ram porządkujących sytuację dostarcza natomiast kon-
strukcjonizm społeczny i jego przesłanka o pluralizmie poznawczym.
W relacjach między ludźmi punktem wyjścia jest wieloobraz (por.
część III, rozdz. 2). Nie jest on już tylko wielowymiarowym opisem rzeczy-
wistości (jak to ma miejsce w wypadku pięter systemu), lecz jest opisem
pluralistycznym (wydawałoby się - wewnętrznie sprzecznym), w którym
poszczególne osoby (np. każdy członek rodziny) tworzą własny opis o su-
werennej wartości.
4.3. Epistemologia konstrukcjonistyczna
Konstrukcjonizm społecznł idzie dalej niż samo tylko dostrzeżenie
wielości pięter i wielości perspektyw. Przesuwa pytanie z „co istnieje" czy
,jak coś istnieje" na ,jak powstaje przekonanie o tym, że coś istnieje" (por.
np. Pare, 1995). Punktem wyjścia epistemologii konstrukcjonistycznej jest
twierdzenie, że rzeczywistość jest tworzona przez język (wbrew powszech-
nemu przekonaniu, zgodnie z którym pierwotna jest rzeczywistość, której
opisowi służy język). To kontekst społeczny tworzy podstawowe przesłan-
na podstawie których powstaje nasza wizja świata i siebie samych.
Wiara w poznawalność obiektywnego świata zostaje podważona (co pra-
wda, nie aż do skrajności obecnej w solipsyzmie), a nasza wiedza o świecie
zostaje sprowadzona do językowych wzorców zależnych od czasu,
2 W niniejszej pracy pomija się, na ile to możliwe, tło historyczne oraz szersze objaśnie­
nie dylematów filozoficznych dotyczących tego zagadnienia. Pojęcia konstruktywizmu i kon-
strukrjonizmu społecznego niekiedy bywają błędnie używane zamiennie. Nieco szerzej ten
problem został opisany we wstępie do zbioru prac Klausa Deisslera (de Barbaro, 1998).
W tym miejscu należy jedynie, upraszczając, zaznaczyć, że konstruktywiści koncentrują się­
na biologicznych ograniczeniach poznania, podczas gdy konstrukcjoniści społeczni odwołują
się do uwarunkowań kulturowych, a zwłaszcza do wpływu .obowiązującego języka" na po-
znanie.
176
i środowiska.Bowiem to, co spostrzegamy, spostrzegamy poprzez pryzmat
już istniejącego (i obowiązującego w danej kulturze) języka, poprzez pry-
zmat uprzedzeń i innych elementów przedpoznania. Ten filtr oddzielający
nas od rzeczywistości jest w zasadniczym stopniu „autorem" obrazów (czy
„map", jakby powiedzieli terapeuci systemowi) powstających w naszym
umyśle. A więc nie tyle rzeczywistość ulega odzwierciedleniu w naszym
umyśle, ile ów filtr tworzy nasze wyobrażenia. Teza konstrukcjonisty („To
nie rzeczywistość tworzy język, lecz język tworzy rzeczywistość") odnosi się
zarówno do jednostki, jak i do całej kultury, wewnątrz której trwa dyskurs
językowy (wydawałoby się „o" rzeczywistości, a tymczasem jest to dys-
kurs tę rzeczywistość kreujący). Chociaż niniejsze sformułowania mogą się
wydawać nieco abstrakcyjne, odnoszą się one do konkretnych i powszech-
nych doświadczeń. Przykładowo, to, czy ktoś zostanie uznany na szalone-
go, opętanego, złoczyńcę czy za chorego, jest kwestią obowiązującego
(dominującego) w danym czasie i w danym społeczeństwie dyskursu, przy-
jętego sposobu nazywania i opisywania faktów czy zjawisk. Podobnie, jeśli
ktoś jest lekarzem i spostrzega problemy pacjenta przez pryzmat własnego
języka (np. za pomocą języka psychopatologii, czy szerzej -języka medycz-
nego), to ten język stanowi rodzaj filtru zatrzymującego inne wymiary rze-
czywistości (w ten sposób może ulec zatarciu obraz doświadczenia wewnę­
trznego pacjenta czy doświadczenia rodzinnego jego bliskich). Oczywiście
psychiatra może starać się respektować te inne wymiary, lecz, po pierwsze,
wymaga to jego dodatkowego wysiłku (do którego nie musi być skory), a po
drugie, i tak skazany na własne uprzedzenia, które będą ostateczną
instancją formującą jego poznanie. Nie trzeba dodawać, że przyjęcie tych,
a nie innych nazw i opisów jest brzemienne w konsekwencje.
4.4. Dialog map
Konstrukcjonizm akcentuje subiektywizm poznania i obrazów hwiata.
Jest to w zasadzie fakt dla każdego psychiatry podstawowy i oczywisty,
a jednocześnie często zapominany, zwłaszcza w odniesieniu do samego
psychiatry („Owszem, świat mojego pacjenta jest jego światem subiektyw-
nym, ale ja reprezentuję obiektywną wizję świata"). Konsekwencja uzna-
nia subiektywności poznania oraz ograniczeń poznawczych („To poznaje-
my, co zgodne z naszym dotychczasowym dobwiadczeniem") jest po-
ważna: należy uznać, że ,,mapy" pacjenta rodziny są suwerenne, ani
bardziej, ani mniej prawdziwe niż mapy psychiatry. Praktyka wyostrza
jednak problem i wymusza pytanie, która z map jest bardziej użyteczna,
która przynosi lepsze rozwiązania, która jest bardziej praktyczna. Nie jest
to więc pytanie o prawdziwość mapy, lecz o jej użyteczność. W tym tkwi
zasadnicza różnica między podejściem opartym na realizmie poznawczym,
a podejściem wynikającym z konstrukcjonizmu społecznego: szukamy
177
nie takiego opisu, który odzwierciedla obiektywną prawdą (zawie-
szamy kwestię, czy ona istnieje), lecz takiego opisu, który stanowi
„punkt wyjścia do dobrych zmian".
Takie sformułowanie może budzić sprzeciw umysłów przekonanych do
w
realizmu poznawczego, lecz tym miejscu zaniechana zostanie dalsza ar-
gumentacja na rzecz podejścia konstrukcjonistycznego po to, by podjąć wą­
tek praktyczny, odnoszący się do praktyki terapii rodzin w schizofrenii.
Z powyższych rozważań wynikają następujące przesłanki:
1. ,,Mapy" pacjenta, rodziny i psychiatry, chociaż różne, są „równo-waż­
ne" (w sensie: jednakowo prawdziwe).
2. O przewadze jednej mapy nad drugą czy trzecią decyduje nie to, na
ile jest prawdziwa, lecz to, która z nich jest bardziej użyteczna. Innymi
słowy, który z opisów daje większe szanse na dobrą zmianę.
W tym miejscu powstaje pytanie, co to jest „dobra zmiana". Znowu re-
zygnując z próby obiektywizacji pojęcia dobra3 , można przyjąć, że nie wia-
domo, co jest dobrą zmianą, zanim nie zostanie to przedyskutowane przez
osoby zaangażowane w problem. Dyskusja jest niezbędna, bo „dobra zmia-
na" może co innego oznaczać dla lekarza („brak objawów", „wyzdrowie-
nie"), dla pacjenta („dobre samopoczucie", „wolność w realizacji własnych
planów"), czy dla rodziny („przywrócenie rodzinnej równowagi'', „spokój
w domu"). Podjęcie takiej dyskusji ma ponadto swój wymiar etyczny: za-
wiera metakomunikat o szanowaniu podmiotowości pacjenta i jego rodzi-
ny. Zatem z powyższych przesłanek wynika konkluzja o konieczności pod-
jęcia dialogu, który umożliwiłby stronom przyjęcie optymalnej mapy (jed-
nej z proponowanych lub - co bardziej prawdopodobne -jeszcze innej, bę­
dącej wynikiem negocjacji).
Zwraca uwagę fakt, że w praktyce ów dialog, dyskusja nad tym, co bę­
dzie dobrą zmianą, rzadko jest w tym trójkącie prowadzona. Władzę przej-
muje psychiatra. Przejawia się to w prawie do definiowania sytuacji
i w nadawaniu nazw wydarzeniom i przeżyciom pacjenta. W konsekwencji
psychiatra przejmuje także decyzje co do poczynań w sprawie pacjenta.
Mapa medyczna jest więc przyjmowana arbitralnie i niejako automatycz-
nie. Można to wyjaśniać na różne sposoby. Przede wszystkim istnieją licz-
ne dane empiryczne wskazujące na skuteczność procedur psychiatrycz-
nych w opanowywaniu obiektywnych i subiektywnych przejawów patolo-
gii w schizofrenii (diagnoza psychiatryczna, a następnie terapia komple-
ksowa z pierwszoplanową rolą farmakoterapii). Ponadto psychiatra i ro-
dzina pacjenta mogą utrzymywać, że „trudno dyskutować z osobą, która
3 Takie ujęcie może stanowić pnnkt wyjścia do oskarżenia konstruktjonisty społecznego
o relatywizm moralny, czy WTęcz nihilizm. Na taki-zarzut konstruktjoniści odpowiadają, że
uznanie subiektywnego charakteru dobra nie zawiesza bynajmniej odpowiedzialności,
a wręcz ją wymusza, skoro czyny mają swój konkretny - nie abstrakcyjny - wymiar do-
brofzło.
178
przez chorobę została pozbawiona wolności rozumowania". Wreszcie warto
podkreślić, że model medyczny jest w obecnej dobie w krajach kultury za-
chodniej na tyle dominujący, że próby wprowadzenia innego dyskursu gro-
ziłyby wykluczeniem ze wspólnoty językowej (czytaj: groziłyby oskarże­
niem o nierozumność)4 . Tak więc u podstaw medycznego rozumowania
tkwi przekonanie, że "obiektywnie rzecz biorąc" to mapa medyczna jest „tą
właściwą". Mapa pacjenta wymaga sprostowania (czytaj: leczenia), a ma-
pa rodzinna zawieszenia (służy jako materiał dla psychiatry do opracowa-
nia "wywiadu obiektywnego"). Jednocześnie trzeba przyznać, że mapa me-
dyczna (zwłaszcza na terenie psychiatrii) nie zawsze jest skrajnie doktry-
nalna i zawężona do wymiaru biologicznego. Przykładem może .być dyle-
mat coraz częściej dostrzegany przez uważnych psychiatrów klinicystów:
czy jest sukcesem terapeutycznym, wyleczenie pacjenta z objawów, ale ko-
sztem obniżenia jakości życia.
Mimo tych argumentów, uzasadniających dominującą rolę psychiatry-
eksperta w trójkącie „pacjent - rodzina - lekarz", nieuwzględnienie per-
spektywy pacjenta i jego rodziny kończyć się może fiaskiem nawet najsen-
sowniejszych planów psychiatry. Stanowisko rodziny i pacjenta zostaje
wówczas „wyrażone nogami": nie zgłaszają się po dalszą pomoc. Jest inte-
resujące, że ten problem staje się obecnie wyraźniejszy dzięki nowym re-
gulacjom prawnym wprowadzonym przez Ustawę o Ochronie Zdrowia
Psychicznego: samo występowanie objawów nie wystarczy, by leczyć chore-
go wbrew jego woli5 . Problem jest jednak głębszy, niż to może unormować
ustawa: w praktyce powstaje pytanie, kiedy psychiatra wie lepiej, co
jest w interesie pacjenta i jego rodziny. Przyglądając się szerokiemu wa-
chlarzowi problemów, z jakimi styka się psychiatra w swojej praktyce kli-
nicznej, można powiedzieć, że każdy poszczególny problem, każdy poszcze-
gólny pacjent znajduje się w innym miejscu continuum: między biegunem,
gdzie wraz z założeniem, że „wie lepiej", psychiatra powinien przyjąć na
siebie wszelką decyzję i odpowiedzialność za postępowanie (np. w wypad-
ku zaburzeń świadomości czy ostrej psychozy z zachowaniami agresywny-
mi), a biegunem, gdzie decyzja powinna w pełni należeć do pacjenta (np.
w wypadku problemu pacjenta z zaburzeniami nerwicowymi). W praktyce
psychiatra ma do czynienia z problemami, gdzie na wiedzę potrzebną do
podjęcia decyzji składa się - w różnych przypadkach w różnym stopniu -
wiedza pacjenta, jego rodziny i wiedza psychiatry. Jeśli psychiatra nie
podda się rutynie odziedziczonej po czasach „patriarchalnej medycyny", to
w proces decyzyjny (dotyczący postępowania terapeutycznego) włączy za-
równo pacjenta, jak i jego rodzinę.
4 Na moc dyskursu medycznego zwraca uwagę np. Michel Foucault (1975).
5
O tym, że problem nie jest jedynie akademicką dyskusją, niech świadczy fakt, że nadal
bardzo wysoki procent pacjentów psychiatrycznych nie zdaje sobie sprawy, że zasadniczy
wpływ na przebieg leczenia mają oni sami (chociażby poprzez możliwość przerwania lecze-
nia).
179
 Tak więc punktem wyjścia do współpracy z rodziną jest spotkanie wstę­
pne, którego celem jest poznanie trzech perspektyw, trzech ,,map". W czę­
ści III, rozdziale 3 przedstawiono, jak w praktyce może wyglądać „dialog
map" w ramach rodzinnej konsultacji. W tym miejscu należy jedynie przy-
pomnieć, że konsultacja rodzinna ma prowadzić do konkluzji, na ile język
terapii powinien być medyczny i opierać się na klasycznie rozumianej psy-
chiatrii oraz psychoeduka(.ji rodziny, a na ile w terapii akcent powinien
być położony na relacje i procesy rodzinne. O każdym z wyborów współde­
cyduje to, jakim językiem opisuje sytuację rodzina pacjenta: język terapii
powinien być dostosowany do języka dominującego w danym systemie ro-
dzinnym6. Oczywiście, w momencie, kiedy pacjent znajduje się w ostrej
psychozłe, uwyraźniona jest mapa medyczna; język interakcyjny używany
przez rodzinę nie wystarczy do opisu, a zwłaszcza do wpływu na sytuację
·pacjenta. Pułapka, w jaką często popadają psychiatrzy, polega wówczas na
uznaniu' tej mapy (w danym okresie „najbardziej użytecznej") za jedyną
prawdziwą.
W tym miejscu warto wrócić do kwestii językowych. Czy schizofrenia
istnieje Gak chcą psychiatrzy), czy też nie istnieje Gak chce pacjent i jego
rodzina, póki nie zostaną zaindoktrynowani przez psychiatrów)?
4.5. Schizofrenia istnieje oraz schizofrenia nie istnieje
W świetle podejścia konstrukcjonistycznego można uznać, że istnienie
bądź nieistnienie „czegoś taki1o jak schizofrenia" dotyczy nazwy i obecno-
ści tej nazwy w czyjejś mapie . A więc, „schizofrenia" istnieje (występuje)
w mapie medycznej, natomiast nie istnieje (nie występuje) we wstępnej
mapie pacjenta i jego rodziny. Zgodnie z duchem konstrukcjonizmu
cznego: „Schizofrenia istnieje bądź nie istnieje" w zależności od kontekstu,
potrzeby, obowiązującego dyskursu.
Jakkolwiek mowa jest tu o istnieniu bądź nieistnieniu jedynie w języ­
ku, to jest to jednocześnie istnienie bądź nieistnienie aż w języku. Zgodnie
bowiem z tym, co zostało powiedziane wyżej, język ma swoją poważną
moc: j{lzyk tworzy rzeczywistość. Jest to zatem w swojej istocie zjawi-
sko społeczne, tak jak społeczne jest pochodzenie czynności diagnostycz-
nych i procedur leczniczych (Anderson i wsp., 1986; Deissler, 1988).
6 W niniejszycli. rozważaniach mowa jest głównie o oddziaływaniacli. wobec rodziny. Ma-
pa patjenta (jego doświadczenie wewnętrzne) jest punktem wyjścia dla dialogu w terapii
indywidualnej. Sztuka tego dialogu- zasadnicza dla powodzenia terapeutycznego - nie jest
tu przedmiotem rozważań.
7 Podobnie jak przy definiowaniu konstruktywizmu, tak i tu pozostawimy na uboczu
skądinąd ważkie zagadnienie filozoficzne "co to znaczy istnieć" i ,jakie są formy istnienia".
180
Jeżeli ktoś powie, że schizofrenia istnieje, to (dla niego) ona istnieje,
a jeśli powie, że nie istnieje, to (dla niego) nie istnieje. Takie ujęcie proble-
mu nie jest zabawą w słowa, gdyż obecność w języku to nie tylko dźwięk
czy obecność kilku liter na papierze. To także konkretne konsekwencje
mentalne i praktyczne, nieraz cały los danej osoby, ,,noszącej" bądź nie na
sobie tę nazwę. Dana osoba podejmuje rolę „schizofrenika", z wszystkimi
tego złymi (etykietyzacja z elementami wykluczenia) i dobrymi (zapewnie-
nie opieki medycznej) konsekwencjami, lub tej roli nie podejmWe. Każda
z opcji jest brzemienna w pozytywne i negatywne konsekwencje .
A więc problem używania określenia „schizofrenia" nie jest pytaniem
o istnienie schizofrenii, lecz jest szukaniem takich słów (w konsekwencji -
odrzuceniem lub przyjęciem tego słowa), które by konstruowały bardziej
obiecującą rzeczywistość. Co jest lepiej, z punktu widzenia interesu pa-
cjenta i jego rodziny, powiedzieć? Co zainspiruje, sprowokuje „dobrą zmia-
nę"? Wstępna odpowiedź jest prosta: czasem lepiej jest uznać, że istnieje,
czasem, że nie istnieje9. Jakość (sztuka?) terapii polega tu na umiejętności
rozróżnienia, kiedy lepiej jest uznać istnienie schizofrenii, a kiedy lepiej
jest uznać, że ona nie istnieje.
4.6. Implikacje praktyczne
W tym momencie postulat teoretyczny nabiera charakteru praktyczne-
go, terapeutycznego: wprowadzenie bądź niewprowadzenie słowa do dys-
kursu oznacza przyjęcie określonego postępowania terapeutycznego (nale-
przypomnieć, że niewprowadzenie słowa „schizofrenia" bynajmniej nie
oznacza nihilizmu terapeutycznego, lecz oznacza wybór innej drogi tera-
8
W tym miejscu należy przypomnieć polemikę Carol Anderson (1986), która krytykowa-
ła Marę Selvini Palazzoli i szkołę mediolańską, wskazując, że nieużywanie określenia ,,schi-
zofrenia" i redukowanie tego zjawiska do ,,gzy rodzinnej" ma negatywne konsekwentje dla
wielu patjentów, którzy pozbawieni pomocy medycznej cierpią z powodu objawów, są bezdo-
mni oraz pozbawieni środków do życia. Uwagi Anderson są kohtjną ilustracją tezy o wpływie
słowa na rzeczywjstość. Por. też: Selvini Pala.zzoli i wsp., 1989. W praktyce psychiatra czy
terapeuta rodzinny często staje przed problemem, jaka informatja o diagnozie jest najwła­
ściwsza. Przy rozstrzyganiu tej kwestii pomocne są zasady optymalnej róźnicy, wielowersyj-
ności obrazu oraz uwzględniania subiektywnego znaczenia i konotatji pojęcia.
9
Chociaż taki sąd może się wydawać - z medycznego punktu widzenia - niedopuszczal-
nym relatywizmem, warto pamiętać, że w przedstawianym podejściu punktem wyjścia jest
język, a nie .obiektywna rzeczywistość". Ten problem obrazuje rozróżnienie między tymi
pacjentami, którzy zostali objęci diagnozą i leczeniem, a tymi osobami, które nigdy nie zo-
stały tak zdiagnozowane i nie podjęły leczenia (z szacunkowych domysłów wynika, że jest
ich znaczny odstetek w stosunku do populacji patjentów). Ci, którzy z medycznego punktu
widzenia .mają schizofrenię", ale nie .kroczą ścieżką medyczną" (są .chorzy", ale nie są
.patjentami"), w pewnym sensie (w niniejszym ujęciu: w istotowym sensie) - tej schizofrenii
nie mają.
181
peutycznej, np. terapii systemowej, też niekoniecznie rezygnującej z far-
makoterapii).
Wprowadzenie, bądź nie, słowa „schizofrenia" jest w tym miejscu czę­
ścią odpowiedzi na pytanie o to, co może być inspiracją do „dobrej zmiany".
Zbliżyć się do odpowiedzi na to pytanie pomagają następujące rozważania
praktyczne (tzn. rozważania podejmowane każdorazowo w konkretnych
przypadkach konkretnych pacjentów): Co by się stało, gdyby schizofrenia
istniała u danej konkretnej osoby, a co by się stało, gdyby nie istniała?
Zwrócić należy uwagę, na to, w jakim stopniu i w czyim umyśle owa schi-
zofrenia już istnieje. Jakie to ma znaczenie dla wyobrażeń o przyszłości
i -wtórnie - dla działań w teraźniejszości? Na ile to słowo jest „metaforą
otwierającą" (poprzez inspirowanie do konstruktywnych zachowań), a na
ile „metaforą zamykającą" (poprzez osłabianie możliwości osób używają­
cych tej metafory)? Jak wygląda bilans domniemanych zysków i strat (nie
pomijając ,,kalkulacji medycznych")? W jakim stopniu uznanie istnienia
schizofrenii powoduje ostro:tność w formułowaniu nadambitnych planów
terapeutycznych i zapobiega „przegrzaniu terapii" i częstym nawrotom,
a w jakim stopniu tworzy samospełniającą się pesymistyczną przepowied-
nię i prowokuje do nihilizmu terapeutycznego? Czym się różnią scenariu-
sze „schizofreniczny" od ,,nieschizofrenicznego"?
Postawienie sobie tych pytań wobec każdego pacjenta i każdej rodziny
inspirować może wa:tne konsekwencje językowe. Jeżeli przyjąć, że proces
terapii prowadzonej w duchu konstrukcjonistycznym w dużym stopniu po-
lega na wspólnym (pacjent + terapeuta + rodzina pacjenta) szukaniu odpo-
wiednich słów (otwierających metafor), to użyteczne może się okazać się­
ganie po słowa o mniej dramatycznej w społecznym odbiorze konotacji niż
„schizofrenia". Wówczas powstaje pytanie, które z tych słów I eufemizmów
jakie tworzą znaczenia i scenariusze. Czy na przykład motywacja do regu-
larnej farmakoterapii jest większa, gdy w wnyśle danej osoby obecne jest
określenie „psychoza urojeniowa", czy silniejszą moc crerswazyjną ma
określenie ,,kryzys psychiczny"? A kiedy: „schizofrenia"? 1
Rozeznanie w tej problematyce jest zadaniem trudnym, delikatnym
i subtelnym. Niekiedy pomocna tu może być technika pytań cyrkularnych,
pod warunkiem uniknięcia obcesowości i nonszalancji potencjalnie tkwią­
cych w tej metodzie (przy niewprawnym jej stosowaniu) (por. Cecchin,
1995).
Ponieważ - jak wyżej wspomniano -w pomaganiu osobom określanym
przez lekarzy jako „chorzy na schizofrenię" dominuje model medyczny,
tym uważniej warto się przyjrzeć „drugiej stronie medalu": jakie ograni-
czenia i wady ma „droga medyczna", na ile wzmacnia ona wtórną dewiację
u pacjenta (wynikającą nie tyle z samej choroby, ile z leczenia). Mapa me-
10 Oczywiście ten przykładowy zestaw pytań nie ma sugerować, że farmakoterapia jest
jedyną istotną kwestią, aczkolwiek nie można jej odmówić znaczenia pierwszorzędowego.
182
dyczna może stać się podstawą scenariusza, zgodnie z którym pacjent zo-
stanie „zapędzony w kozi róg" (White, 1987), a założenie, że „zdrowie jest
głównym celem", prowadzić może do zlekceważenia godności jednostki ijej
możliwości samodeterminacji (McGorry, 1995). Dlatego tak ważna jest
konsultacja systemu rodzinnego i ewentualna interwencja systemowa
zapobiegająca „owinięciu się rodziny wokół choroby".
Unaocznienie kluczowej roli rodziny i pacjenta w postępowaniu tera-
peutycznym nie zawiera przesłania o ,,rozmyciu odpowiedzialności" psy-
chiatry. Nie przestaje on być ekspertem, nie są kwestionowane jego możli­
wości terapeutyczne. Racje medyczne nie stają się mniej wa:tne, a psychia-
tra ma nadal bardzo wiele do zaoferowania. Jest tak, gdyż na ogół to jego
mapa Gego język) ma poważne szanse, by się stać punktem wyjścia do
owej, wYźej wspomnianej „dobrej zmiany". Psychiatra, przyjmując swoją
mapę (swój język) jako niepodważalne założenie, może nie doceniać proce-
su wspólnego (z pacjentem i rodziną) dochodzenia do konkluzji (czyli do
wspólnej mapy). W tym rozró:tnieniu tkwi klucz do udanej współpracy
z rodziną w leczeniu schizofrenii.
Tak więc, wobec naturalnej skłonności do ,,medycznego imperializmu"
konstrukcjonizm uwrażliwia na wspólne poszukiwanie (pacjent - lekarz -
rodzina), jaki język, jakie słowa byłyby w danej sytuacji, w danym kontek-
ście dobre. Zaletą takiego podejścia jest upodmiotowienie pacjenta i jego
rodziny. W efekcie świadoma zgoda (skądinąd wymagana ustawowo) staje
się rzeczywiście świadoma: ten, kto się zgadza, jest świadom, na co się zga-
dza.
Podstawowa trudność leży po stronie lekarza: musi on dokonać poważ­
nego wysiłku i przewartościowania: odpowiada za przebieg dialogu, a nie
za narzucenie własnej mapy. Jego własna mapa jest nadal niezbędna, jed-
nak przestaje być jedyną.
4. 7. Zakończenie
Powyższe uwagi nie zawierają nowych odkryć i mogą niekiedy spra-
wiać wrażenie oczywistych prawd, ujętych w nowe słowa. Takie postulaty,
jak uwzględnianie wielowymiarowości diagnozy i poczynań terapeutycz-
nych, wrażliwość na opinię rodziny czy respektowanie podmiotowości pa-
cjenta, stanowią dziś w znacznym stopniu kanon postępowania terapeu-
tycznego. Można by wręcz powiedzieć, że przedstawiane postulaty nie wy-
kraczają poza rzetelnie rozumiane podejście kliniczne. Ponadto także sa-
me idee konstrukcjonistyczne, a zwłaszcza konstruktywistyczne, znajdują
swoje korzenie w całej tradycji filozoficznej, sięgającej jeszcze Arystotele-
sa, Abelarda czy Kanta, a w czasach nam bliższych są nieodległe od myśli
Gadamęra czy Ricoeura. Jeżeli jednak zostały tu przywołane, to z uwagi
na ich możliwości porządkujące. Albowiem praca z rodziną osoby chorej na
183
schizofrenię jest - trzeba to w tym miejscu wyraźnie podkreślić - zada-
niem bardzo trudnym, tak pod względem intelektualnym, jak i emocjonal-
nym. W tej sytuacji, wszystko, co może dać pewne ramy, pewien porządek
poznawczy, jest wysoce użyteczne.
Przedstawione podejście jest z założenia (i z uwagi na to, co niesie pra-
ktyka) skromne co do zamierzeń; nie rości sobie pretensji do wyleczenia ze
schizofrenii poprzez terapię rodzin. Celem jest stworzenie warunków do
współpracy z rodziną po to, by można było dokonać jak najwięcej dla zdro-
wia pacjenta.
Helm Stierlin (Stierlin, 1995) zwrócił uwagę, że we współczesnym świe­
cie i we współczesnej psychiatrii tkwią i wielkie szanse, i wielkie zagroże­
nia. Szanse stwarza ów postmodernistyczny indywidualizm, pluralizm
i wolność, zachęcające do wielości perspektyw. Zagrożenie stanowi chaos,
pojawiający się wtedy, gdy zalewające nas informacje, wzory kulturowe
i wartości nie zosta.Q.ą zintegrowane i zaasymilowane twórczo. Starając się
pomagać rodzinom, napotykamy podobne szanse i zagrożenia.
Przedstawiony model jest właśnie próbą uwzględnienia pluralizmu
spojrzenia, bez popadania w chaos działania. Natomiast filozofom można
pozostawić pytanie, czy jest wiele prawd, czy są tylko różne wersje tej sa-
Foucault M.: The Birth of the Clinic.AnArchaeology of MedicalPerception. Vin-
tage Books, New York 1975.
Kępiński A.: Poznanie chorego. PZWL, Warszawa 1978.
McGorry P.D.: Psychoeducation in First-Episode Psychosis: A Therapeutic Pro-
cess. Psychiatry, 1995, 58, 4, 313-328.
Pa re D.A: Of Families and Other Cultures: The Shifting Paradigm of Family
Therapy. Family Process, 1995, 34, 2, 1-19.
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A.M.:Family
Games. General Model of Psychotic Processes in the Family. W.W. Norton and
Company, New York 1989.
Stierlin H.: Psychoterapia w postmodernistycznym świecie. Nie opublikowany
wykład wygłoszony na posiedzeniu Katedry Psychiatrii CM UJ w Krakowie
w dn. 25 X 1995.
White M.: Family therapy and schizophrenia: Addressing the „in-the-corner" life-
style. Dulwich Centre Newsletter. Spring Edition, 1987.
Wynne L.C., Shields C.G., Sir kin M.I.: Illness, Family Theory, and Family
Therapy: I. Conceptual Issues. Family Process, 1992, 31, 3--18.
Wynne L.C.: Changing Approaches to Schizophrenic Patients and their Families:
1954-1988. W: Benedetti G., Furlan P.M. (eds): The Psychotherapy of
Schizophrenia. Hogrefe & Huber Publishers, Seattle 1993.

:"~~~
mej prawdy.

Bibliografia
r, .~~~~
fr~. ·:..'
:~ i\łl .:·{
1·« ~. '
Andersen T.: The Refiecting Team. Dialogu.es and Dialogu.es about the Dialogu.es. \~;-,~ ~:~~~-<;~)
Borgmann Publishing Ltd., Broadstairs 1990. \-~~~ 2.,Cf;q.3
Anderson C.M.: The all-tao-short trip from positiue to negatiue connotation.
Joumal of Marital and Family Therapy, 1986, 12, 4, 351-354.
Anderson H., Goolishian H.A., Windermand L.: Problem determined sy-
stems: Toward transformation in family therapy. Journal of Strategie and Sy-
stemie Therapy, 1986, 5, 4, 1-13.
Barbar o de B.: Klausa Deisslera sztuka dialogu terapeutycznego. W: De is s Ie r
K.G.: Terapia systemowa jako dialog. Odkrywanie samego siebie? Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998, 7-16.
Bertalanffy von L.: Ogólna teoria systemów. PWN, Warszawa 1984.
Ce echin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medi-
cum UJ, Kraków 1995.
Deissler K.G.: Psychiatryczne gry językowe. W: Deissler K.G.: Terapia syste-
mowajako dialog. Odkrywanie samego siebie? Wydawnictwo Uniwersytetu Ja-
giellońskiego, Kraków 1998, str. 159--174
Engel G.L.: The Need for a New Medieal Model: A Challenge for Biomedicine.
Science, 1977, 196, 4286, 129-136.
Frostig J.: Psychjatrja. Ossolineum, Lwów 1933.

184