AIM

anesteziológia a intenzívna medicína

02/2015
Vypracované otázky z anesteziológie a
intenzívnej medicíny

Anton Vik 2015

Z titulnej strany:
Robert C. Hinckley: Ether day (1882-1893)
Francis A. Countway Library of Medicine, Boston

W.T.G Morton (s éterovou bankou)

Gilbert Abbott (operovaný)
John Collins Warren (operatér)
1. KPR základná, AED, základný postup dospelí a deti
15. februára 2015
17:28

Zástava obehu
náhle prerušenie cirkulácie krvi v systémovom riečišti
zástava obehu v mozgu vedie k bezvedomiu a k zástave dýchania

Zástava dychu
zástava respiračnej fukcie - tj. výmeny krvných plynov
vedie k zástave obehu v priebehu 2 minút

Kardiopulmonálna resuscitácia
súbor na seba nadväzujúcich krokov slúžiacich k obnoveniu obehu okysličenej krvi u osoby
postihnutej zástavou obehu s cielom uchrániť ju pre ireverzibilným poškodením

Peter Safar - rakúsky lekár československého pôvodu, zakladatel A-B-C resuscitácie

Etiológia

50-100/ 100 000

EKG nález
• fibrilácia komôr 30%
• asystólia
• bezpulzová el. aktivita (PEA)

kardiálne príčiny - 80%

pľúcne príčiny - 5%
trauma - 3%

úspešne zresuscitujeme 25% pacientov, nemocnicu opustí len 5% ľudí

Reverzibilné príčiny zástavy obehu

4H
• hypoxia
• hypovolémia
• hypotermia
• hypo/hyperkalémia
4T
• trombóza koronárna(IM)/pľúcna (PE)
• tenzný pneumotorax
• tamponáda srdca
• toxíny

Klinický obraz

postupne:
1. Bezvedomie
2. Terminálna dychová aktivita - lapanie po vzduchu (minúty)
3. Zástava akejkoľvek spontánnej aktivity

Základná KPR

je vykonávaná i laikmi, bez akýchkoľvek pomôcok

AIM Strana 1
1. Posúdenie reakcie
oslovenie
bolestivý podnet

2. Posúdenie prítomnosti dýchania

cítiť vydychovanie vzduchu
vidieť pohyby hrudníku
počuť vydychovanie vzduchu

prvé 2 kroky vykonať do 10 sekúnd

ak nedýcha a nereaguje --> obehové zlyhanie --> KPR

A (airways) - priechodnosť dýchacích ciest

otvorenie dýchacích ciest - najčastejšia príčina nepriechodnosti je zapadnutý jazyk
• zákon hlavy - kontraindikácia je poranenie krčnej chrbtice (pád z výšky, trauma)
• zdvih brady - ruka na čelo, prsty pod bradu, napnutie krku vpredu
kontrola obštrukcie dutiny ústnej
• vyčistenie prstom

B (breathing) - zabezpečenie dýchania

dýchanie sa počas KPR zabezpečuje dýchaním z úst do úst
• u dospelých objemom pľúc
• u detí objemom ústnej dutiny
musíme pozorovať zdvih hrudníku

C (circulation) - zabezpečenie obehu

nepriama masáž srdca
• v úrovni spojnice bradaviek
• vystretými rukami, jedna ruka položená na druhej ruke
• stlačenie hrudníka do 1/3 výšky hrudníku (u dospelých 5 cm)
• frekvencia kompresií 100-120/min

Pred zahájením KPR voláme 112

U dospelých je KPR iniciovaná 30 stlačeními a následne 2 vdychmi (30 : 2)

AED - automatizovaný externý defibrilátor

1. nalepiť elektródy
2. analýza rytmu
3. pokračovanie v KPR
4. analýza rytmu po 2 minútach
optimálne do 3 minút od zástavy

Agonálne dychy
krátky, uslovný nádych + výdych + prestávka po výdychu --> frekvencia mizne a nižuje sa
nie je to nomrálne dýchanie - seprarácia predĺženej miechy a Varlovho mostu
je to indikácia ku KPR
majú lepši u prognózu, sú u 40% zástav

Dusenie - nepriechodnosť DC
obštrukcia
• úplna --> človek nehovorí, nedýcha --> 5 úderov do chrbta, 5 silných stlačení brucha
(heimlich), KPR
• neúplná --> človek hovorí, dýcha, kašle --> podpora kašla a buchcnúť medzi lopatky

Ventilácia počas KPR

nižší prietok pľúcami = nižšia frekvencia, nižšia ventilácia
• riziko hyperventilácie --> respiračná alkalóza (arytmie)

AIM Strana 2
 • riziko hyperventilácie --> respiračná alkalóza (arytmie)
• pretlak v hrudníku = obmedznie žilného návratu --> pokles CO

dobrou masážou urobíme systolu 100 mmHg, ale nízka diastola 40 mmHg, a nízky tlak v karotidách
< 40 mmHg

Špecifiká základnej KPR u detí

úvod 5 dychmi
u novorodenca - 2 prsty a pomer 3:1
u detí do puberty - dvaja záchranci 15:2

AIM Strana 3
2. KPR rozšírená, defibrilovatelný a nedefibrilovatelný rytmus
15. februára 2015
20:59

súbor na seba nadväzujúcich krokov slúžiacich k obnoveniu obehu okysličenej krvi u osoby
postihnutej zástavou obehu s cielom uchrániť ju pre ireverzibilným poškodením s využitím pomôcok
a farmák

ani resuscitácia v nemocnici nemá dobrú prognózu (je 2x úspešnejšia)

šanca na prežitie 20% (súvisí to skôr s tým, že stonajú pacienti na konci života)

Pacient javiaci známky života

1. A + B + C + D + E, kyslík, monitorovanie, i.v. prístup
2. Celkové vyšetrenie pacienta
3. Volať resuscitačný tým

Pacient bez známok života

1. Volať resuscitačný tým
2. KPR 30:2 s pomôckami

základná KPR A - airways

robí každý B - breathing
C - circulation
rozšírená KPR D - drugs
robí profesionál E - EKG
F - fibrilation treatment
poresuscitačná G - príčina
starostlivosť H - hypotermia
I - intenzívna starostlivosť

Rozšírená KPR

A - Zabezpečenie dýchacích ciest

Trojitý manéver (Esmarchov hmat)

• záklon hlavy
• predsunudtie dolnej čeľusti
• otvorenie úst

1. Kyslíkové okuliare a polomaska

ide v podstate o spontánnu inhaláciu kyslíku privedeného hadičkou či netesnou maskou

2. Tvárová maska
ide o ventiláciu priložením tesnej masky na ústa a nos
ventilácia prebihea prostredníctvom ambuvaku

3. Supraglotické pomôcky
v akútnej starostlivosti sú vhodné pri nedostatku skúseností (minimálne 3 intubácie týždne)
• ústne vzduchovody - dĺžka od úst pod uhol mandibuly
• nosné vzduchovody - dĺžka od nosu k ušnému laloku
• laryngeálne masky - nutnosť spontánnej ventilácie
• I-gel - modernejšia obdoba laryngeálnej masky

4. Intubácia
podloženie hlavy

AIM Strana 4
podloženie hlavy
použitie laryngoskopu
zavedenie tracheálnej kanyly

Potvrdenie polohy tracheálnej rúrky

• pohľad - symetricky sa zdvíhajúci hrudník
• pohmat - vzduch unikajúci z rúrky pri stlačení hrudníku
• posluh - na pľúcach, nad žalúdkom
• kapnometria
• USG
anomálne polohy tracheálnej rúrky a jej komplikácie
• do pažeráka
• hlboko do bronchu

B - Zabezpečenie dýchania

Maskou
Ústami
Ambuvakom

C - Zabezpečenie cirkulácie

KPR 30 : 2

Prekordiálny úder
indikácia: u bezpulzových KT v prvých sekundách
úspešnosť je nízka

Prístroje pre mechanickú kompresiu hrudníku

LUCAS
AutoPulse
dlhodobá resuscitácia hlavne u hypotermických pacientov

D - Resuscitačné farmaká

Žilný vstup
periférna žila
podanie farmaka + preplach 20 ml tekutiny + zdvih končatiny na 10s
všetko sa deje pri pokračujúcej resuscitácii
alternatívne podanie:
• i.o.
• i. trachea - už nedoporučované (adrenalín, atropín, mesocain - nič viac nepodávať)
preimer kanyly
• na tranfúzie - 14-16G
• na resuscitačné podanie liekov - 20G

adrenalín nie sú dôkazy, ale je doporučovaný, u všetkých zástav

amiodaron 2. voľba je mesocain
atropín nie je doporučovný rutinne u asystólie, indikovaný u hemodynamických
bradykardií
kalium, torsade de pointes
magnézium
kalcium rutinne nie (hyperkalémia, hypokalcémia)
bikarbonát rutinne nie (hyperkalemická zástava, otrava TCA)

E - EKG obrazy zástavy obehu

AIM Strana 5
E - EKG obrazy zástavy obehu

Defibrilovatelné rytmy
• komorová tachykardia / defibrilácia (začína ako hrubovlnná a mizne do tenkovlnnej až
asystólie)
○ tenkovlnné - urobiť KPR, podať adrenalín a defibrilovať neskôr, lebo riziko asystólie
○ hrubovlnné - hneď defibrilovať
• torsade de pointes

Nedefibrilovatelné rytmy
• asystólia
• bezpulzová elektrická aktivita (PEA) - podobné sinusovému rytmu ale nehmatáme pulzy -->
lieči sa príčina

Defibrilácia
prerušenie fibrilácie komôr priechodom el. prúdu k obnoveniu koordinovanéhej el. aktivity a
spontánneho obehu
elektródy
• prikladacie
• nalepovacie
poloha
• vpravo parasternálne + vľavo apex 6. medzirebro
• biaxilárnavpravo na chrbte + vľavo apex
• predo-zadná poloha
gel sa používa k zníženiu odporu, musí sa použiť pevný kontakt silou
výboj vo výdychu (ak je to monžné)

typy výboja
• monofázický - 30-40A, 300J
• bifázický - 15-20A, 150J
• multifázický
optimálna energia je čo najnižšia účinná

Kardioverzia
ostatné tachyartytmie
snažím sa neurobiť výboj do QRS a T vlny

Komplikácie KPR

1. distenzia žalúdku, aspirácia obsahu žalúdku

2. fraktúra rebier, sterna, poranenie pažeráku, pečene, sleziny, krvácanie do dutín
3. arytmie a obehová instabilita
4. po obnovení spontánnej cirkulácie (globálna ischémia a reperfúzia *ROS+)
• dysfunkcia mozgu, edém mozgu
• dysfunkcia srdca, zlyhanie srdca
• ischemicko-reperfúzne poškodenie
• multiorgánové zlyhanie

H - Liečebná hypotermia (poresuscitačná starostlivosť)

32-34°C ochladenie behom 4 hodín po dobu 12-24 hodín

fáza chladenia
• infúzia 4°C, 30 ml//kg i.v.
• intranazálne evaporatívne chladenie
• studené obklady a pokrývky
• i.v. výmeník tepla, mimotelný obeh
fáza udržovania
fáza ohrievnaia (0,5°C/hod)

AIM Strana 6
fáza ohrievnaia (0,5°C/hod)
indikácie:
• bezvedomia po KPR z netraumatickej príčiny
• funkčný obeh

ale 2013 a 2014 štúdie že hypotermia nemá efekt v prežívaní

AIM Strana 7
3. Pomôcky a farmaká pri rozšírenej KPR
15. februára 2015
21:48

Pomôcky pri rozšírenej KPR

K zabezpečeniu dýchacích ciest

1. Kyslíkové okuliare a polomaska

ide v podstate o spontánnu inhaláciu kyslíku privedeného hadičkou či netesnou maskou

2. Tvárová maska
ide o ventiláciu priložením tesnej masky na ústa a nos
ventilácia prebihea prostredníctvom ambuvaku

3. Supraglotické pomôcky
v akútnej starostlivosti sú vhodné pri nedostatku skúseností (minimálne 3 intubácie týždne)
• ústne vzduchovody - dĺžka od úst pod uhol mandibuly
• nosné vzduchovody - dĺžka od nosu k ušnému laloku
• laryngeálne masky - nutnosť spontánnej ventilácie
• I-gel - modernejšia obdoba laryngeálnej masky

4. Intubácia
podloženie hlavy
použitie laryngoskopu
zavedenie tracheálnej kanyly

Potvrdenie polohy tracheálnej rúrky

• pohľad - symetricky sa zdvíhajúci hrudník
• pohmat - vzduch unikajúci z rúrky pri stlačení hrudníku
• posluh - na pľúcach, nad žalúdkom
• kapnometria
• USG
anomálne polohy tracheálnej rúrky a jej komplikácie
• do pažeráka
• hlboko do bronchu

K zabezpečeniu cirkulácie

Prístroje pre mechanickú kompresiu hrudníku

LUCAS
AutoPulse
dlhodobá resuscitácia hlavne u hypotermických pacientov

K zabezpečeniu podania farmák

Žilný vstup
ihla k periférnej žilnej kanyle - 20G priemer
set k zavedeinu CŽK
intraoseálny vstup

Farmaká pri rozšírenej KPR

adrenalín nie sú dôkazy, ale je doporučovaný, u všetkých zástav

amiodaron 2. voľba je mesocain
atropín nie je doporučovný rutinne u asystólie, indikovaný u hemodynamických

AIM Strana 8
atropín nie je doporučovný rutinne u asystólie, indikovaný u hemodynamických
bradykardií
kalium, torsade de pointes
magnézium
kalcium rutinne nie (hyperkalémia, hypokalcémia)
bikarbonát rutinne nie (hyperkalemická zástava, otrava TCA)

Adrenalín
efekt alfa-adrenergný účinok --> vazokonstrikcia --> zvýšenie tlaku --> hrubovlnná fibrilácia -->
vyššia šanca na defibriláciu
zhoršuje mikrocirkuláciu a dysfunkciu srdca po návrate spontánnej cirkulácie, zvyšuje
glykémiu
polčas 1 minuta
dávka po 3. defibrilácii 0,01 mg/kg po 3-5 min. (na dospelého 1 mg = 1 ampulka)

Amiodaron
nie sú dôkazy že zvyšujú prežitie po prepustení
indikácie KT, KF pretrvávajúca po 3. výboji
dávka 300 mg i.v. pomaly alebo 150 mg + 900 mg/24h v infúzii
efekt znižuje vodivosť, dráždivosť, tvorbu vzruchu
lidokain 1 mg/kg pri nedostupnosti amiodaronu

Atropín
indikácia hemodynamicky významná bradykardia (vedie k hypotenzii, ischémii, arytmiám -
ak sa ES trafí do vlny T vyvolá KT)
mechanizmus antagonista parasymptaiku (PS spomaluje AV prevod) - pokiaľ sa PS neuplatňuje
atropín nepôsobí
dávka 1 mg po 3-5 min.

Bikarbonát
50 mmol = 50 ml 8,4% roztoku
pufruje H+ (pri funkčnom obehu a ventilácii), CO2 stúpne
indikácie
• hyperkalemická zástava (keď mám zmeranú hyperkalémiu, zlyhanie obličiek pred dialýzou)
• otrava TCA s arytmiami

Kalcium (Ca)
nie sú dôkazy o stimulačnom účinku na srdce (zvyšuje tlak), ale je to nespolahlivé a skôr škodí
indikácie
• hyperkalémia (Ca je antidotum)
• hypokalcémia (substitúcia)
• otrava BKK (presýtenie trhu)

Magnézium
nie sú dôkazy
indikácie torsade de point (nie sú P vlny, široký roztiahnutý QRS, elektrický alterans)
• robia to lieky predlžujúce QTc interval
• terapia je defibrilácia
dávka 2g i.v. = 10 ml 20% MgSO4

AIM Strana 9
4. Defibrilácia, kardioverzia, kardiostimulácia
15. februára 2015
21:56

Defibrilovatelné a nedefibrilovatelné rytmy

Defibrilovatelné rytmy
• komorová tachykardia / defibrilácia (začína ako hrubovlnná a mizne do tenkovlnnej až
asystólie)
○ tenkovlnné - urobiť KPR, podať adrenalín a defibrilovať neskôr, lebo riziko asystólie
○ hrubovlnné - hneď defibrilovať
• torsade de pointes

Nedefibrilovatelné rytmy
• asystólia
• bezpulzová elektrická aktivita (PEA) - podobné sinusovému rytmu ale nehmatáme pulzy -->
lieči sa príčina

Defibrilácia

prerušenie fibrilácie komôr priechodom el. prúdu k obnoveniu koordinovanéhej el. aktivity a
spontánneho obehu

Elektródy
• prikladacie
• nalepovacie

Poloha elektród
1. vpravo parasternálne + vľavo apex 6. medzirebro
2. vpravo na chrbte + vľavo apex
3. predo-zadná poloha

gel sa používa k zníženiu odporu, musí sa použiť pevný kontakt silou

výboj vo výdychu (ak je to monžné)

Typy a energia výboja

• monofázický - 30-40A, 300J
• bifázický - 15-20A, 150J
• multifázický

optimálna energia je čo najnižšia účinná

Kardioverzia

Prerušenie sieňovej alebo komorovej tachyartytmie priechodom elektrického prúdu

• synchronizovaná - s kmitom R
• nesynchronizovaná - môže vyvolať fibriláciu komôr

Kardiostimulácia

Dočasná stimulácia
pažeráková stimulácia - elektróda zavedená do pažeráku, prúd 20 mA
intrakardiálna stimulácia - cez v.subclavia, prúd 8 mA

Permanentná stimulácia
implantabilný kardioverter-stimulátor

AIM Strana 10
implantabilný kardioverter-stimulátor
parametre stimulátory
• čo stimulujem (A,V,D)
• kde snímam (A,V,D,0)
• reakcia na signál (I=inhibícia,T=stmulácia, D=oboje, 0)

AIM Strana 11
5. KPR u detí a novorodencov, rozdiely oproti dospelým
15. februára 2015
22:19

pri resuscitácii detí rozlišujeme niekoľko ich kategórií

• Novorodencec tesne po pôrode
• Novorodenec do 28 dní
• Kojenec do 1 roku
• Dieťa do puberty
• Dieťa v puberte = ako dospelý

Etiológia u detí
najčastejšie je hypoxická etiológia
• asfyxia
• toxické vplyvy
dôraz je kladený na dýchanie aj ventiláciu

u dospelých ide najčastejšie o kardiálnu príčinu - tj. dôležitá je hlavne masáž srdca

Odlišnosti KPR u detí

Zahájenie KPR je 5 vdýchnutiami + skúsený záchranca skontroluje tep (do 10 sec.)

Technika KPR
novorodenci a kojenci
• 1 záchranca - 5 vdychov --> následne pomer 3 : 1
• 1 záchranca - masáž 2 prstami uprostred hrudnku
• 2 záchrancovia - masáž 2 palcami s rukami okolo hrudníku
• nutnosť 2-3 sec. trvania inciálnych dychov! - aby sa rozopnuli púca
• nutnosť brániť stratám tepla
deti do puberty
• 1 záchranca - 5 vdychov --> následne 30 : 2
• 2 záchrancovia - 5 vdychov --> následne 15 : 2

Kontraindikácie KPR
23. týždeň
váha pod 400 g
anomálie svedčiace pre nezlúčitelnosť so životom
ukončenie KPR po 10 minútach u novorodencov po pôrode

Intubácia u detí
do ID 5,5 sa používajú rúrky bez manžety
ventilácia rovnako ako u dospelých bez prerušenia masáže

Dávkovanie liekov
adrenalin - 0,01 mg/kg
amiodaron - ?
atropin - 0,02 mg/kg

Defibrilácia a kardioverzia
AED od 1 roku - 4J/kg

AIM Strana 12
6. Patofyziológia respiračnej insuficiencie
16. februára 2015
13:52

Respiračná insuficiencia je stav kedy respiračný systém nie je schopný zabezpečiť jeho základnú
funkciu - výmenu plynov:
• obohacovať krv kyslíkom - norma pO2 = 9,5 - 14,4 kPa (hypoxémia pod 60 mmHg)
• vylučovať oxid uhličitý - norma pCO2 = 4,5 - 5,3 kPa (hyperkapnia nad 50 mmHg)

Respiračná insuficiencia je spravádzaná nárastom energetickej spotreby vyvolanej nárastom

dychovej práce

Parciálna respiračná insuficiencia (zlyhanie oxygenácie, hypoxická RI)

stav navodený poruchou transportu kyslíku, ktorá neumožňuje dostatočnú dodávku kyslíku do
tkanív
ide o poruchu na úrovni alveolu a pľúcnej kapiláry

Etiológia
1. Porucha difúzie - pneumónia, pľúcny edém, ARDS
2. Porucha ventilácie - žilný skrat (atelektázy, edém pľúc, dusenie, aspirácia)
3. Strata pľúcneho tkaniva - emfyzém, fibróza

Patogenéza
krv prúdi k alveolom ale neokysličuje
vzniká žilný skrat

Laboratórne vyeštrenie
• hypoxémia (↓O2)
• hypokapnia alebo normokapnia
• alveolárne-arteriálny gradient zvýšený (↑AaDO2)

Globálna respiračná insuficiencia (zlyhanie ventilácie, hyperkapnická RI)

stav navodený nedostatočnou elimináciou CO2, že nie je možné udržať normálne hodnoty pH
• bez potreby ventilácie
• bez vzniku únavy alebo dyspnoe

ide o poruchu vyvolanú alveolárnou hypoventiláciou

Etiológia
CHOPN
nervovosvalové ochorenia
poruchy vedomia
abnormality hrudníku - kyfoskolióza

Laboratórne vyšetrenie
• hypoxémia (↓O2)
• hyperkapnia (↑CO2)
• alveolárne-arteriálny gradient v norme (AaDO2)

Obecne monžo rozlíšiť zlyhanie na:

1. zlyhanie oxygenácie
odpovedá parciálnej respiračnej insuficiencii

AIM Strana 13
2. zlyhanie ventilácie

Hypoxémia

je prejavom parciálnej i globálnej respiračnej insuficiencie

Etiológia
1. nízka koncentrácia kyslíku vo vdychovanej zmesy (FiO2)
2. hypoventilácia
3. porucha difúzie
4. porucha ventilácie - perfúzie
5. skratom

Hypoventilácia

množstvo kyslíku prechádzajúceho z alveolu do krvi je väčšie ako množstvo dopravované do

alveolov v inspíriu
v alveoloch postupne klesá podiel kyslíku

Porucha difúzie

1. poškodenie alveolikapilárnej membrány

2. zníženie alveolo-arteriálneho gradientu (AaDO2 = PAO2 - PaO2)
3. zrýchlenie prietoku v alveolo-kapilárnej oblasti

Porucha pomeru ventilácie a perfúzie

výmena plynov závisí na absolútych hodnotách ventilácie a perfúzie

• perfúzia je vyššia v dolných lalokoch

normálna hodnota V/Q je 0,8

Skrat

ide o zastpenie venóznej krvi v celkovom systémovom prietoku, ktorá neprichádza do kontaktu s
funkčnou alveolokapilárnou membránou

AIM Strana 14
7. Respiračná insuficiencia, rozdelenie, terapia
16. februára 2015
13:54

Nedostatočnosť vonkajšieho dýchania, neschopnosť respiračného systému udržať hladiny krvných

plynov v normálnom rozmedzi

Respiračný systém nie je schopný zabezpečiť jeho základnú funkciu - výmenu plynov:
• obohacovať krv kyslíkom - norma pO2 = 9,5 - 14,4 kPa (hypoxémia pod 60 mmHg)
• vylučovať oxid uhličitý - norma pCO2 = 4,5 - 5,3 kPa (hyperkapnia nad 50 mmHg)

Delenie

Podľa rýchlosti vývoja

• akútne
• chronické
Podľa obtiažnosti
• kompenzované
• dekompenzované - respiračná acidóza
alebo
• latentné - pri námahe
• manifestné - v kľude
Podľa patofyziológie
• parciálne - oxygenačné, resp. hypoxemické
• globálne - ventilačné, resp. hyperkapnické

Obecne však monžo rozlíšiť zlyhanie na:

• zlyhanie oxygenácie
• zlyhanie ventilácie

Etiológia

I. Pľúcne príčiny
Obštrukčné ochorenia
• HCD - laryngitída
• DCD - asthma, CHOPN
Restrikčné ochorenia
• ARDS
• Pneumónia
• Fibróza

II. Mimopľúcne príčiny

Neurologické
• CNS: intoxikácia sedatívami, opiáty, krvácanie do mozgu, tetanus, trauma, neurodegenerácie
• PNS: paralýza bránice, polyneuropatie
Muskuloskeletálne
• Myastenia gravis
• Kyfoskolióza
• Nervovosvalové blokátory
Intrathorakálne
• Pneumothorax
• Hemothorax
Perfúzne poruchy
• Pľúcna embólia
• Srdcové zlyhávanie

AIM Strana 15
Klinické prejavy

Skoré prejavy
zrýchlené dýchacie pohyby (tachypnoe), lapanie po dychu
dýchacie šelesty - pri obštrukciách
zaťahovanie jugula - čiastočná obštrukcia

Prejavy pri vyčerpaní dýchacieho úsilia

(nutnosť terapeutickej intervencie!)
potenie
tachykardia
cyanóza

Terminálne prejavy
porucha vedomia
zástava dychu a obehu

Terapia

Hypoxemická respiračná insuficiencia

OXYGENÁCIA
niektoré špeciálne postupy oxygenácie
• PEEP v rámci UPV
• CPAP
nárast dychovej práce môže spôsobiť progresiu do ventilačného zlyhania s nustnosťou použitia
UPV

Hyperkapnická respiračná insuficiencia

UMELÁ PĽÚCNA VENTILÁCIA (UPV)

+ terapia príčiny

AIM Strana 16
8. Kyslíková terapia, zásady podávania kyslíku
16. februára 2015
15:26

ide o terapeutickú metódu inhalovaním kyslíka (prípadne kyslíkovej zmesy) pacientom. Kyslík sa v
tomto smere ovažuje za farmakum

Cieľom oxygenoterapie je dosiahnutie PaO2 nad 8 kPa

Indikácie
1. Hypoxémia - respiračná insuficiencia, intoxikácia CO a kyanidmi
2. Šok - IM, srdcové zlyhávanie
3. Trauma - pooperačné i poúrazové stavy
4. Krvácanie

Spôsob podania
1. Kyslíkové okuliare (nosná kanyla)
2. Tvárová polomaska - s rezervoarom či bez
3. Tesná maska s ambuvkom s prívodom kyslíku
4. Kyslíkový stan

Zásady podávania
• nastavenie koncentrácie O2
• zvlhčenie (nebulizátor) a ohriatie O2
• opatrnosť s manipuláciou - kyslík je vo vyšších koncentráciách výbušný

Nežiadúce účinky
kyslíková toxicita sa prejavuje pri dlhodobom podávaní s FiO2 nad 0,6
ROS poškodzujú orgány, enzýmy, metabolizmus

Hyperbarická komora
inhalačné podávanie takmer 100% kyslíku za podmienok zvýšeného atmosferického tlaku
vedie k úprave hypoxie --> zlepšenie perfúzie --> zrýchlenie hojenia rán, zmenšenie edémov,
zvyšenie žilného návratu
kontraindikácie: pneumothorax

AIM Strana 17
9. Umelá pľúcna ventilácia, základné pojmy a formy, indikácie
16. februára 2015
16:42

ide o súbor postupov umožňujúcich podporu či čiastočnú náhradu respiračných funkcií (pľúc,
dýchacích svalov)

Cieľom UPV je
• obnoviť výmenu plynov
• znížiť dychovú prácu

pred započatím UPV je nutno zabezpečiť dýchacie cesty intubáciou či tracheostómiou, počítať s
analgosedáciou event. myorelaxanciami

Indikácie

Patofyziologické indikácie
po zhodnotení pľúcnych parametrov ako mechanika dýchania, oxygenácia
1. Respiračná tieseň
2. Vitálna kapacita < 15 ml/kg
3. PO2 < 7,5 kPa
4. Apnoe

Klinické indikácie
1. Ventilačné zlyhanie - hrudník si neplní svoju funkciu (hypoventilácia)
2. Šok
3. Trauma, nutnosť zaistenia DC
4. Kardiálne zlyhávanie
5. Edém mozgu

Základné formy UPV

1. Ventilácia pozitívnym pretlakom - najrozšírenejší spôsob

2. Ventilácia negatívnym podtlakom - "železné pľúca" (dnes sa už nepoužíva)
3. Trysková ventilácia - určité chirurgické výkony na hrtane a trachei
4. Oscilačná ventilácia - neonatológia, pediatrická intenzívna medicína

Ventilácia pozitívnym pretlakom

Mechanizmus
ventilátor vytvára v dýchacích cestách pretlak --> po dosiahnutí určitej hodnoty tlaku prúdi vzduch
do dýchacích ciest (end-expiratory pressure)

Nežiadúce účinky pozitívneho pretlaku

mimopľúcne
• ↑intrathorakálny tlak --> ↓preloadu --> ↓CO --> ↓TK --> ↓diurézy
pľúcne
• barotrauma --> pneumothorax, pneumomediastinum, podkožný emfyzém
• atelektázy, prepetie
• aspirácia žaludočného obsahu
• VAP - ventilátorová pneumónia

Nastavenie parametrov UPV

Dychová frekvencia 12-16/min
Dychový objem 7 ml/kg

AIM Strana 18
Trigger 2-4 l/s
PEEP 5 cmH2O
FiO2 40%

PEEP - positive end-expiratory pressure

tlak na konci výdychu počas UPV nad hodnotou atmosferického tlaku, vytvárajúci FRC, brániacu
vzniku atelektáz

CPAP
continuous positive airway pressure u spontánnej dýchajúceho pacienta
supraatmosferický tlak je udržovaný celú dobu ventilácie

Delenie UPV (základné pojmy)

Z hladiska dychovej aktivity pacienta

Plná ventilačná podpora

režim zaisťujúci celú dychovú prácu potrebnú k ventilácii pľúc
nastavujú sa riadené dychy

Čiastočná ventilačná podpora

režim využívajúci sa u pacinetov so zachovanou časťou svojej dychovej aktivity
• dychy riadené
• dychy asistované - pacient dáva svojim úsilím pokyn ventilátoru k ventilácii

sú aj režimy umožňujúce spontanne dychy (u zaintubovaných so zachvanou dychovou aktivitou)

• spontánne podporované dychy - s tlakovou podporou pri dýchaní
• spontánne nepodporované dychy - bez tlakovej podpory pri dýchaní

Z hľadiska sychronizácie s dýchaním pacienta

Synchrónne režimy
režimy čakajúce na dychovú aktivitu pacienta
vdychy sú spúžťané registrovnaím zmeny tlaku v dychovom okruhu ventilátora

Asynchrónne režimy
dychový cyklus je zahájený bez ohladu na dychovú aktivitu pacienta

Z hladiska nastavenia parametrov UPV

Objemovo riadená ventilácia

nastavenie veľkosti dychového objemu --> dychy sú riadené podľa veľkosti tohto objemu
500 ml u dospelého

Tlakovo riadená ventilácia

nastavenie veľkosti tlaku, ktorý nesmie byť prekročený --> dychy sú riadené podľa výšky tohto

AIM Strana 19
nastavenie veľkosti tlaku, ktorý nesmie byť prekročený --> dychy sú riadené podľa výšky tohto
tlaku
je to bezpečnejšia varianta, lepšie pacientom tolerovaná

AIM Strana 20
10. ARDS, ALI, CHOPN, status asthmaticus v intenzívnej medicíne
16. februára 2015
18:20

ARDS - acute respiratory distress syndrome a ALI - acute lung injury

akútny syndróm dychovej tiesne (tiež adult RDS, white lung, wet lung, shock lung) je klinický
syndróm vedúci k respiračnému zlyhaniu a následne k multiorgánovému zlyhaniu

Kritériá ARDS
1. Náhly začiatok
2. Tlak v zakliesnení < 18 mmHg - k vylúčeniu kardiálneho podielu
3. Infiltráty bilat. na RTG
4. Hypoxémia - podľa závažnosti sa delí na ARDS (ťažia forma) a ALI (ľahšia forma)

Etiológia

Primárny ARDS Sekundárny ARDS

pľúca sepsa
• infekcia trauma
• aspirácia popáleniny
• trauma pankreatitída
šok
ECMO
Patogenéza

1. Poškodenie brány vstupu do pľúc

• cievy
• alveoly
• surfaktant
2. Cytokínová sepsa
• vyplavenie obrovského mnostva cytokínov poškodzujúcich pľúca a ďalšie orgány

Klinické prejavy

Terapia

1. Terapia príčiny

AIM Strana 21
1. Terapia príčiny
2. Protektívna UPV --> cieľom je otvorenie kolabovaných alveolov
3. Terapia edému pľúc
• restriktívna volumoterapia
• diuretiká
• beta-sympatomimetiká

CHOPN - chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba

trvale progredujúca obštrukcia dýchacích ciest v dôsledku zápalovej odpovede na škodlivé častice
• nie je plne reverzibilná
• je potvrdená spirometriou (FEV1 < 80%, FEV1/FVC < 0,7) FVC = forsírovaná vitálna kapacita

v intenzívnej medicíne sa najčastejšie stretávame s exacerbáciou CHOPN (najčastejšie v dôsledku

infekcie)

Indikácie prijatia na JIS

• dušnosť nereagujúca na základnú terapiu
• porucha vedomia
• ventilačné zlyhávanie
• závažná hypoxémia

Terapia

1. ATB
2. Bronchodilatancia
3. Mukolytiká
4. Kortikosteroidy
5. Diuretiká
6. UPV - otázne

Status asthmaticus

vystupňovaný astmatický záchvat s prítomnosťou laryngospazmu nereagujúci na obvyklú terapiu

beta-sympatomimetikami

Etiológia
1. Infekcia
2. Vysadenie terapie
3. Predávkovanie beta-sympatomimetikami
4. Veľká psychická záťaž

Patogenéza
1. Spazmus
2. Edém
3. Hypersekrécia

Klinické prejavy
Enormná expiračná dušnosť
Zaťahovanie medzirebrových priestorov
Hypoxia --> nekľud --> vyčerpanie --> bezvedomie

Terapia
1. Hydratácia
2. Salbutamol
3. Oxygenoterapia
4. UPV - indikovaná u paradoxného puzlu, bradykardie, hypotenzie, poruchách vedomia,
metabolickej acidóze

AIM Strana 22
metabolickej acidóze

AIM Strana 23
11. Šok obecne, patofyziológia, základné delenie
14. februára 2015
16:57

akútne obehové zlyhanie s neadekvátnou distribúciou a perfúziou tkanív, nepokrývajúcou

metabolické potreby tkanív, vedúce k tkanivovej hypoxii

šok je stav vyvolaný rozsiahlym znížením efektívnej tkanivovej perfúzie vedúcej k reverzibilnému a
neskôr k ireverzibilnému poškodeniu buniek

Delenie

podľa príčiny
Kardiogénny šok zlyhanie srdca ako pumpy
Hypovolemický šok akútna strata intravazálneho objemu tekutín (krvi, plazmy, elektrolytov)
Obštrukčný šok mechanická prekážka v obehu
Distribučný šok nepomer medzi náplňou a kapacitou cievneho riečišťa (relatívna
hypovolémia), neskôr s únikom tekutín extravazálne
šok je dej dynamický - jeden typ šoku môže prechádzať v iný typ šoku, prípadne môže vzniknúť šok
zmiešaný

podľa patogenézy
1. Vazokonstrikčný šok
• hypovolemický šok
• kardiogénny šok
• obštrukčný šok
2. Vazodilatačný šok
• distribučný šok

Fázy šoku

1. Štádium kompenzovanej hypotenzie

• pokles systolického TK - avšak je kompenzovaný a neklesá pod 90 mmHg
• tachykardia
• oligúria
• kožné zmeny
2. Štádium dekompenzovanej hypotenzie
• pokles TK - kompenzačné mechanizmy nedokážu udržať TK
• porucha perfúzie mozgu, srdca, obličiek
3. Štádium zlyhania mikrocirkulácie
• poškodenie buniek hypoxiou
• ischémia, nekróza, pôsobenie imunitných reakcií

Patogenéza

Patofyziologické mechanizmy

1. Sympatoadrenálna rekacia
hypotenzia --> stimulácia baroreceptorov a chemoreceptorov --> aktivácia sympatiku -->
noradrenalín, adrenalín --> vazokonstrikcia --> ↑TK --> ↑enkefalínov, ↑renínu --> angiotenzín

2. Neuroendokrinná reakcia
uvolnenie hormónov hypofýzy (ACHT, ADH, GH) --> stimulácia periférnych žliaz (krotizol,

AIM Strana 24
uvolnenie hormónov hypofýzy (ACHT, ADH, GH) --> stimulácia periférnych žliaz (krotizol,
poškodenie nadobličiek, Waterhouse-Friderichsenov syndróm pri infekciách)

3. Zápalová reakcia
SIRS --> uvolnenie zápalových mediátorov --> hemodynamické zmeny (vazodilatácia, depresia
myokardu,..) --> poškodenie mikrocirkulácie --> MODS

môže byť aj sepsa (SIRS --> Sepsa --> Šok --> MODS)

Hemodynamické zmeny

Kardiogénny šok
↓CO --> ↑f , ↑cievnej rezistencie --> ↑spotreby O2 --> rozšírenie ischémie --> ↓CO

Hypovolemický šok
↓preload --> ↓CO --> venokonstrikcia, tachykardia, centralizácia obehu --> neskôr paradoxná
bradykardia

Obštrukčný šok
tamponáda srdca
↑tlak v perikarde --> obmedzenie diastoly a plnenia komôr --> ↓CO --> kompenzatórna
tachykarida
pľúcna embólia
↓CO --> ↑cievnej rezistencie a ↑f

Distribučný šok
septický šok: periférne cievne zlyhanie, vazodilatácia, kardiodepresia

Mikrocirkulačné zmeny

Septický šok
vazodilatácia
patologická distribúcia prietoku
zvýšenie kapilárnej permeability
intersticiálny edém

Ostatné formy šoku

hypovolémia --> ↑sympatikus --> vazokonstrikcia prekapilárnych arteriol --> ↑TK
akumulácia metabolitov --> tvorba mikrotrombov, DIC, IS edém --> hypoxia, MODS

Orgánové a metabolické zmeny

Srdce primárne postihnutie pri kardiogénnom šoku, dysfunkcia myokardu, arytmie

Pľúca obmedzenie prietoku, ↑pomeru ventilácia/perfúzia, acidóza, tachypnoe
Obličky oligúria, ischémia --> ↓GF --> ATN --> nekróza, u sepsy polyúria
Pečeň reverzibilná hyperbilirubinémia, hepatálne zlyhanie
GIT hypoperfúzia --> poškodenie sliznice, prestup baktérií
CNS pokles perfúzie --> reverzibilné poškodenie mozgu

hyperglykémia

AIM Strana 25
12. Hypovolemický šok, terapia
14. februára 2015
18:02

šok (obehové zlyhanie s neadekvátnym zásobovnaím tkanív) spôsobený akútnou stratou

intravazálneho objemu tekutín (absolútna hypovolémia)
relatívna hypovolémia je šok distribučný

Etiológia

Absolútna hypovolémia
• vonkajšie straty: krvácanie, popáleniny
• vnútorné straty: únik tekutiny do IS (porucha permeability kapilár) a do dutín (napr. ileus)

Patogenéza

↓preload --> ↓CO --> hypotenzia --> stimulácia baro a chemoreceptorov --> aktivácia
sympatiku --> venokonstrikcia, tachykardia, centralizácia obehu --> neskôr paradoxná bradykardia

TK = CO x SVR (CO - srdcový výdaj; SVR - cievna rezistencia, teda priesvit ciev)

Klinické prejavy

Strata objemu do 20%

je dobre znášaná
pokles prietoku krvi kožou a svalstvom

Strata objemu do 30%

periférna vazokonstrikcia --> chladné akrá
tachykardia, bledosť, nekľud, ortostatická hypotenzia, oligoúria
TK sa udržuje v medziach normy

Strata objemu nad 30%

porucha vedomia
hypotenzia, porucha perfúzie akier a kože
tachykardia, tachypnoe
anuria
potenie
zástava črevnej peristaltiky, vomitus
zmenšenie systolicko-diastolického rozdielu

Terapia

z patofyziologického hladiska máme možnosti obecnej terapie šoku na základe vzorca TK = CO x SVR
• ovplyvnenie srdca ako pumpy (CO)
• ovplyvnenie tonusu ciev (SVR)
• objemová terapia (TK) - vhodná pre hypovolemický šok

Volumoterapia
aplikácia kryštaloidných roztokov
(v akútnom stave je monžé i podanie koloidných roztokov)
mrazená plazma, erymasa - u väčších strát a popálenín

pri nejasnosti diagnózy typu šoku možno vykonať objemovú výzvu - rýchle podanie 200-500 ml
kryštaloidného roztoku do 20 minút
• vzostup MAP a CO = hypovolemický šok = podávanie ďalších tekutín

AIM Strana 26
 • vzostup MAP a CO = hypovolemický šok = podávanie ďalších tekutín
• vzostup CŽTK a pretrvávajúca hypotenzia = kardiogénny šok

Vazokontričkné farmaká
nie sú primárne indikované! (noradrenalín, efedrín a pod.)
ich použitie je indikované v stave ked systémová hypotenzia je na hranici zástavy obehu s hroziacou
hypoperfúziou CNS

AIM Strana 27
13. Distribučný šok, terapia
14. februára 2015
20:52

šok spôsobený nepomerom medzi náplňou a kapacitou cievneho riečišťa (relatívna hypovolémia),
neskôr aj s extravazálnym únikom tekutín (absolútna hypovolémia)

Typy distribučných šokov

• toxický šok
• anafylaktický šok
• septický šok
• neurogénny šok
• traumatický šok

Anafylaktický šok

akútna reakcia organizmu na cudzorodú látku (hypersenzitivita I. typu)

anafylaktoidná reakcia = reakcia s podobným priebehom na neimunologickom podklade

Etiológia
lieky, krvné produkty
koloidné roztoky
kontrastná látka
hmyzie bodnutie
potraviny

Patogenéza
uvolnenie látok (komplement, histamín, prostaglandíny, leukotriény, ...)
↓
hemodynamické zmeny
kontrakcia hladkej svaloviny
zvýšenie sekrécie žliaz

Klinické prejavy
nástup do 30 minút od inzultu
vazodilatácia, hypotenzia, tachykardia --> pokles CO
hemodynamické zmeny --> kožné prejavy (utrikária, edém, bledosť)
únik tekutiny do IS --> edém, nádcha, bronchospazmus, nauzea, emesis, hnačka, pľúcny edém,
kašel,...

Terapia
1. Adrenalín 1 mg s.c.
2. Volumoterapia rýchlou infúziou
3. Zaistenie dýchacích ciest a oxygenoterapia
4. Antihistaminika - pri pretrvávajúcom angioedéme, kortikosteroidy nemajú efekt v akútnej fáze
5. Špecifická imunoterapia

Septický šok

hypotenzia pri ťažkej sepse, nereagujúca na adekvátnu volumoterapiu

Klinické prejavy
hyperdynamická cirkulácia s periférnym cievnym zlyhaním (vazodilatácia)
kardiodepresia - zhoršenie EF v dôsledku acidózy, hypoxémie, edému myokardu
• tepový objem však býva zachovaný v dôsledku dilatácie srdca
tachykardia

AIM Strana 28
tachykardia

Terapia
1. Volumoterapia
2. Noradrenalin - titračným spôsobom
3. Dobutamin - len pri nízkom CO!
(4. Kortikosteroidy)

AIM Strana 29
14. Kardiogénny šok, terapia, akútny koronárny syndróm
14. februára 2015
21:55

šok spôsobený zlyhaním srdca ako pumpy s následným poklesom CO a poklesom systolického
tlaku pod 90 mmHg

Etiológia

1. Akútny infarkt myokardu - šok spôsobí nekróza > 40% myokardu

2. Akútna myokarditída, endokarditída
3. Akútna mitrálna a aortálna regurgitácia
4. Kardiomyopatie - dilatačné, restriktívne, ischemické
5. Arytmie
6. Kardiochirurgické operácie
a ďalšie

Patogenéza

↓CO --> ↑f , ↑cievnej rezistencie --> ↑spotreby O2 --> rozšírenie ischémie --> ↓CO

1. Fáza kompenzácie
centralizácia obehu s redistribúciou a čiastočným zachovaním funkcie orgánov

2. Fáza dekompenzácie
pokles orgánovej perfúzie
porucha metabolizmu
zlyhávanie orgánov

3. Fáza ireverzibilného poškodenia

nezvratné zlyhanie mikrocirkulácie
tkanivová hypoxia, acidóza, lýza buniek
smrť organizmu

Klinické prejavy

KVS hypotenzia (sTK pod 90 mmHg)

centralizácia obehu
tachykardia
Pľúca hyperventilácia --> tachypnoe, chrupky --> cyanóza, ortopnoe --> šokové pľúca
CNS porucha vedomia
úzkosť a motorický nekľud
GIT zvýšenie peristaltiky
zvýšenie krvnej priepustnosti s rizikom prestupu baktérií do obehu
Obličky oliguria
šoková oblička
Koža spotená, chladná

Terapia

1. dobutamin (pozitívne inotropný eff.), noradrenalin (vazopresorický eff.)

Sympatomimetiká
2. Vazodilatancia nitráty

AIM Strana 30
3. Diuretiká furosemid
4. Metabolické lieky milrinon (inhibítory PDE III), levosimendan (vápnikový senzibilizátor)
5. Intervenčá terapia intraaortálna balóniková kontrapulzácia, perkutánna koronárna
angioplastika

AIM Strana 31
15. Obštrukčný šok, terapia
14. februára 2015
22:11

šok spôsobený prekážkou v obehu vedúcou k zníženiu CO

Etiológia

1. Extrakardiálne príčiny
• znížnie preloadu: pľúcna embólia
• zvýšnie intrathorakálneho tlaku: tenzný pneumothorax, umelá pľúcna ventilácia (UPV),
asthma
2. Kardiogénne príčiny
• zníženie poddajnosti srdca: tamponáda srdca, konstriktívna perikarditída

najčastejšími príčinami obštrukčného šoku sú pľúcna embólia, pneumothorax, UPV, tamponáda

Tamponáda srdca

Patogenéza
↑tlak v perikarde --> obmedzenie diastoly a plnenia komôr --> ↓CO --> kompenzatórna
tachykarida
nakoniec kompenzatórne mechanizmy zlyhávajú a TK klesá

Klinické prejavy
známky kongestívneho kardiálneho zlyhávania
hypotenzia, zvýšená náplň krčných žíl, útlm srdcových oziev

Pľúcna embólia

Patogenéza
↓prelaod --> ↓CO --> ↑cievnej rezistencie a ↑f --> bradykardia

Klinické prejavy
pravostranné kardiálne zlyhávnaie
• zvýšená náplň krčných žíl
• hepatomegália
• edémy DK
dyspnoe, tachypnoe, pleurálna bolesť
tachykardia, hypotenzia,

Terapia

Odstránenie vyvolávajúcej príčiny

• drenáž pneumothoraxu
• zníženie agresivity pľúcnej ventilácie
• punkcia perikardu
• exktrakcia embolu, tormbolýza

AIM Strana 32
16. Najčastejšie arytmie v resuscitačnej starostlivosti, bradykardie,
tachykardie, ich terapia
15. februára 2015
11:37

Arytmie
akýkoľvek iný rytmus ako rytmus sínusový

Delenie

Podľa frekvencie
• bradykardie - SA a AV blokády, asystólia, elektromechanická disociácia
• tachykardie - SV a komorová tachykardia, fibrilácia a flutter siení a komôr, extrasystoly
Podľa miesta vnziku
• supraventriukulárne
○ časté - sínusová tachykardia, fibrilácia siení, flutter siení
○ 1:500 - AVNTR, AVRT, atriálna tachykardia
○ vzácne - multifokálna triálna tachykardia
• komorové
Podľa patogenézy
• porucha tvorby vzruchu
• porucha vedenia vzruchu
Podľa závažnosti
• benígne
• malígne - poruchy rytmu vedúce k šokovému stavu, pľúcnemu edému, synkope či náhlej smrti
(KT, FK, asystólia, AV-blok II. a III.)

Etiológia

1. Kardiálne príčiny
• ICHS
• kardiomyopatie
• zápaly
• vrodené a získané srdcové vady
• sick sinus syndrome
2. Extrakardiálne príčiny
• pľúcne ochorenie s výraznou hypoxémiou - CHOPN, cor pulmonale, PE
• poruchy ABR a minerálovej rovnováhy
• lieky - antiarytmiká, digitalis, sympatomimetiká, TCA
• intoxikácie - alkohol, niktoín, kofein, excitačné drogy
• poruchy vegetatívnej rovnováhy - zvýšená aktivita sympatiku
• endokrinopatie - hypertyreóza, hypotyreóza, feochromocytóm

Klinické prejavy

palpitácie, búšenie srdca

dyspnoe, únava, stenokardia
vertigo, synkopa
kardiálne zlyhávanie, pokles TK, šok
náhla smrť

Terapia

1. Odstránenie príčiny
terapia ICHS, srdcového zlyhania a pod.

AIM Strana 33
2. Vagové manévry
masáž karotického sinu - jednostranná!
zatlačenie na očný bulbus - jednostranne
valsalvov manéver - zatlačiť ako na veľkú potrebu na 20 sec.
vyvolávanie dávenia

3. Dočasná stimulácia
pažeráková stimulácia - elektróda zavedená do pažeráku, prúd 20 mA
intrakardiálna stimulácia - cez v.subclavia, prúd 8 mA
• čo stimulujem (A,V,D)
• kde snímam (A,V,D,0)
• reakcia na signál (I=inhibícia,T=stmulácia, D=oboje, 0)

4. Kardioverzia a defibrilácia
kardioverzia = terapia iných porúch než komorovej tachykardie
• synchronizovaná - s kmitom R (flutter 50J)
• nesynchronizovaná - zvertujem siene a vyrobím fibriláciu komôr
defibrilácia = aplikácia el. prúdu na fibriláciu komôr a komorovú tachykardiu

5. Antiarytmiká
Na-kanál - propafenon
Betablokátory
K-kanál - amiodaron (NU: ŠŽ, pľúca, pečeň, koža --> ↓f, predĺži vedenie, predĺži QT interval,
↓dráždivosť)
Ca-kanál - diltiazem, verapamil
ostatné - adenosin, digoxin
atropín - urýchluje frekvenciu (na bradykardie)

Terapeutický management

Tachykardie
1. Zabezpečenie O2
2. EKG
3. Diagnostika príčiny
○ pacient stabilný --> posúdenie QRS --> úzky (50J, vagové manévre) alebo široký
(amiodaron)
○ pacient nestabilný - šok, synkopa, IM, zlyhanie srdca --> kardioverzia, amiodaron

Bradykardie
1. Zabezpečenie O2
2. EKG
3. Diagnostika príčiny
○ pacient stabilný --> riziko asystólie --> atropín, isoprenalín, adrenalín
○ pacient nestabilný --> atropín (max do 3 mg), isoprenalín, adrenalín

Fibrilácia komôr a komorová tachykardia

1. KPR, kyslík
2. Diagnostika na monitore - EKG
3. Defibrilácia - 360J 3x
4. Intubácia a UPV s O2
5. Adrenalín
6. Defibrilácia
7. Amiodaron
8. Defibrilácia

Asystólia, elektromechanická disociácia

1. KPR, kyslík

AIM Strana 34
1. KPR, kyslík
2. Intubácia + UPV
3. Adrenalín
4. Atropín
5. Izoprenalín
6. Dočasná stimulácia

AIM Strana 35
17. Základné farmaká ovplyvňujúce obeh
14. februára 2015
23:18

Inotropné a inodilatačné farmaká (sympatomimetiká)

Inokonstrikčné noradrenalin, adrenalin, dopamin

Inodilatačné dobutamin
uvedné skupiny liekov pôsobia na adrenergné receptory

alfa-1 vazokonstrikcia hladká svalovina

alfa-2 uvoľnenie noradrenalínu --> TK, sympatikus PNS
vazokonstrikcia hladká svalovina
beta-1 ↑frekvencie, dráždivosti, kontraktility, vedenia myokard
beta-2 vazodilatácia, bronchodilatácia, relaxácia svalov hladká svalovina
uvoľnenie neuromediátorov PNS
DA-1 vazodilatácia hladká svalovina
DA-2 uvoľnenie noradrenalínu --> TK, sympatikus PNS

Adrenalín

Mechanizmus β1, α1, β2

Efekt ↑frekvencie, dráždivosti, kontraktility, vedenia
vazokonstrikcia arteriol - splanchnikum, pľúca --> ↑TK
vazodilatácia - svalstvo + bronchodilatácia --> ↓TK
Dávkovanie 0,02 mg/kg/min
používa sa pri rozšírenej KPR

Noradrenalín

Mechanizmus α1, β1
Efekt vazokonstrikcia --> ↑TK
Dávkovanie 0,02 mg/kg/min
používa sa u šokových stavov

Dopamín

prekurzor noradrenalínu
Mechanizmus α1 - dávka nad 10 mg/kg/min
β1 - dávka do 10 mg/kg/min

AIM Strana 36
 β1 - dávka do 10 mg/kg/min
DA1 + DA2 - dávka do 5 mg/kg/min
Efekt α1 - vazokonstrikcia --> ↑TK
β1 - stimulácia myokardu
DA - vazodilatácia a uvolnenie noradrenalínu --> ↓TK
Dobutamín

syntetický analóg dopamínu bez efektu na dopaminergné receptory (DA)

Mechanizmus β1, β2
Efekt ↑kontraktilita
nezvyšuje frekvenciu
Dávkovanie 1-25 mg/kg/min
u kardiálneho zlyhávania

Vasodilatanciá

Nitroprusid

Mechanizmus dilatácia arteriol i vén

Efekt ↓preload & afterload
↑CO - pri srdcovom zlyhaní
má rýchly nástup a doznieva do niekoľkých minút po ukončení infúzie

Nitroglycerín

Mechanizmus dilatácia žíl

Efekt ↓preload --> zníženie napätia steny myokardu

AIM Strana 37
18. Objemová terapia, kryštaloidy, koloidy
15. februára 2015
0:16

Kryštaloidné roztoky

roztoky iontov (elektrolyty) a malých organických molekúl vo vode

za 0,5 hod. v plazme ostáva iba 16% obejmu podaného roztoku

Indikácie
• ku krytiu udržovacej potreby
• k náhrade krvných strát (3-4 násobné množstvo straty krvi)

Roztoky iontov
nebalancované
• fyziologický roztok --> vedie k hyperchloremickej metabolickej acidóze (--> zhoršuje srdcovu
funkciu) = nepoužíva sa k hradeniu tekutín, môže sa pužiť akurát na kraniocerebrálne
poranenie
pomer Na : Cl je 1 : 1 v roztoku, no v plazme je pomer 1,4 : 1 = vôbec nie je fyziologický
názov "fyziologický" pochádza od toho, že takýto rozotk si kedysi objednával istý fyziologický
ústav v lekárni, a tam ho začali volať fyziologický roztok
• hypertonický fyziologický roztok 7,5% - v prednemocničnej nedokladnej starostlivosti ako
nízkoobjemová objemová resuscitácia
balancované
• roztoky podobné plamze = Ringer, Hartman, Ringer-laktát, Plasmalyte

Roztok glukózy
• k hradeniu tekutín sa nepoužíva (lebo sa zmetabolizuje na CO2 )
• používa sa k výžive

Koloidné roztoky

homogénne disperzie veľkých molekúl v kryštaloidnom roztoku

vydržia v plazme dlhšiu dobu

Indikácie
• k hradeniu väčších strát cirkulujúceho objemu
• 10% plaxmaexpandéry sa už viac nepoužívajú!
• 6% plazmasubstituenty sa používajú len v akútnych hypovolemických situáciách

Prirodzené
• albumín - je drahý a to je dôvod prečo sa nepoužíva

Syntetické
• dextrány
• škrob - HAES
• želatina - Haemacel
majú riziko anafylaxie (extrémne vzácne) a renálneho zlyhávania, ovplyvnenie hemokoagulácie

Krvné deriváty

Erymasa - u hypovolémie spôsobenej výraznou krvnou stratou s poklesom Hb pod 80

Mrazená plazma - pri poruchách koagulácie, či ako prirodzený koloidný roztok
Trombocytárny koncentrát - pri koagulopatiách (pod 80 000 tro/ml)

Dávkovanie

AIM Strana 38
Dávkovanie

Udržovacia poreba tekutín

• dospelý 2 ml/kg/hod
• dieťa 2-4 ml/kg/hod

Náhrada tekutín pri trame

• ľahké trauma 2-3 ml
• stredné trauma 5-6 ml (thorakotomia, hernia, apendektomia)
• ťažké trauma 8-10 ml (resekcia čriev, TEP)

Náhrada krvných strát

• naprv kryštaloidy (ale tie vydržia v krvi 2-3h), dlhšie vydržia koloidy
hradíme 2-násobný objem krvnej stratny (0,5 L = 1 L)
pri anemizácii rastie tachykardia (Hb 70)
• pri predpokladanej ďalšej krvnej strate podáme krv (pomer erymasa-plazma 1:1), Hb 80 je
hranica
• trombocyty podávame pri strate na hodnotu 80 000/ml
• celkovo podávame krv so zložkami v pomere 1:1:1

AIM Strana 39
19. Poruchy acidobázickej rovnováhy, terapia
15. februára 2015
13:22

pH = HCO3 / CO2 (zjednodušená Henderson-Haselbachova rovnica)

• metabolická - daná koncnetráciou bikarbonátu
• respiračná - daná koncentráciou CO2

Metabolická acidóza (MAc)

Etiológia
Hyperchloremická MAc
• hnačka
• renálna tubulárna acidóza
Normochloremická MAc
• uremická acidóza
• laktátová acidóza - hypoxia, šok, otrava
• diabetická ketoacidóza
• hlad, alkohol, otravy

Diagnostika
↓pH pod 7,36 (ťažká pod 7,1)
↓HCO3
↓pCO2 - známka kompenzácie acidózy (hyperventilácia)

Hyperchloremická MAc
• ↑S-Cl (napríklad z podania fyziologického roztoku!)
Normochloremická MAc
• anion gap = (Na+K) - (Cl+HCO3) = BNA (hladina bežne neidentifikovaných katiónov) - tie môžu
stúpnuť napr. pri ketoacidóze (ketokyseliny pri DM) a pod

Terapia
1. Alkalizačná terapia (lieči sa výraznejšia acidóza)
• 8,4% roztok bikarbonátu sodného NaHCO3 (1 ml = 1 mmol) - malé dávky u normochloremickej
MAc
deficit sa vypočíta: BE x hmotnosť pacienta x 0,3
kontraindikácie:
○ laktátová acidóza - podanie vedie k vzostupu pO2 --> prehĺbenie acidózy, rozvoj edému
○ ketoacidóza z hladovania - terapiou je prívod energetického substrátu
○ ketoacidóza diabetická - liečba základného ochorenia
○ alkoholová acidóza - hydratácia, thiamin, glukóza
• kalium citrát - u miernejších foriem ako p.o. alkalizácia
2. Rehydratácia
3. Korekcia deplécie kália

Metabolická alkalóza (MAl)

Etiológia
Hypochloremická MAl
• zvracanie
• diuretiká
• CF
Hypokalemická MAl
• primárny hyperaldosteronizmus --> ↑Na --> ↓K, H+
• lieky

AIM Strana 40
Klinické prejavy
hypovolémia
hypokalémia
ťažká alkalóza: znížená perfúzia mozgu, myokardu - cefalea, zmätenosť, kŕče, bolesť na hrudi,
arytmie

Diagnostika
↑pH > 7,44 (ťažká nad 7,55)
↑HCO3
↑pCO2 - známka kompenzácie alkalózy (hypoventilácia)

Hypochloremická MAl
• U-Cl pod 10 mmol/L
Hypokalemická MAl
• U-Cl nad 30 mmol/L (hyperaldosteronizmus, diuretiká)
• U-K pod 20 mmol/L (extrarenálne straty kália)

Terapia
podanie chloridov - NaCl, KCl, NH4Cl
rehydratácia - izotonický roztok NaCl
terapia primárnej príčiny (zrušiť diuretiká, podávanie HCO3, podať antiemetiká,...)

Respiračná acidóza (RAc)

Etiológia
Znížená ventilácia
• obštrukcie (aspirácia, bronchospazmus, CHOPN)
• centrálne príčiny - útlm dychového centra (lieky, CNS úrazy, tumory, infekcie)
• poruchy dýchacích svalov (myastenia gravis, hypofosfatémia, lieky, tetanus, botulizmus,
polyradikulon.)
• pneumothorax, hydrothorax, ascites
Znížená difúzia CO2
• kardiálna zástava, šok
• pľúcny edém
• pľúcna embólia
• atelektáza
Zvýšená produkcia CO2
• sacharidová dieta
• peritoneálna dialýza s vysokým obsahom glukózy v dialyzáte

Klinické prejavy
dyspnoe
úzkosť, porucha vedomia
cefalea
tachykardia, potenie

Diagnostika
↓pH
↑CO2

Terapia
Zlepšenie ventilácie
• oxygenoterapia - pozor môže utlmiť dýchacice centrum a prehĺbiť hyperkapniu !!!
• zaistenie voľnosti DC
• umelá pľúcna ventilácia
Terapia primárnej príčiny

AIM Strana 41
Respiračná alkalóza (RAl)

Etiológia
Zvýšená aktivita dychového centra
• úzkosť, bolesť
• CNS ochorenie
• tehotenstvo
• horúčka, sepsa
• hepatálne ochorenie
• lieky - saliciláty, nikotín, aminofylin
Zvýšená stimulácia chemoreceptorov
• vysoká nadmorská výška
• hypoxia, anémia, intoxikácia CO
• pľúcny edém, embóia, fibróza
• pneumónia

Kliniký obraz
hyperventilácia
parestézia končatín
svalové ksče
hyperreflexie
arytmie

Diagnostika
↑pH
↓CO2 pod 4,2 kPa

Terapia
terapia primárnej príčiny
hypokapnia sa nemôže korigovať veľmi rýchlo - veie k vazokonstrikcii
dýchanie do igelitového sáčku - afektívne úzkostné poruchy

AIM Strana 42
20. Parenterálna a enterálna výživa ako súčasť terapie v intenzívnej
starotlivosti
15. februára 2015
14:30

Výber typu výživy

Možná perorálna strava?

• ano --> bežná strava
• čiastočne --> sipping, popíjanie
• nie --> možno použiť tráviaci trakt?
○ ano --> enterálna výživa sondou
○ čiastočne --> kombinácia enterálna + parenterálna
○ nie --> parenterálna výživa

Zloženie umelej výživy

celkový energetický obsah

• 25 kcal/kg/deň (akútna fáza)
• 30 kcal/kg/deň (zotavovacia fáza)

Tekutiny
všetky - čaj, polievky, všetko sa počíta
• dospelí 30 ml/kg/deň
• kojenci 180 ml/kg/deň - s vekom klesá

Glukóza
50% energetického príjmu
3-4 g/kg/deň
rôzne koncentrácie
• 10% - 10g/100 ml
• 20% - 20g/100 ml
• 40% - 40g/100 ml
1 g = 4,1 kcal

Aminokyseliny
1 g/kg/deň
rýchlosť 0,1 g/kg/hod

Tuky
25% energie
1-2 g/kg/deň
1g = 9 kcal (38J)

Enterálna výživa

Indikácia
gastroenterologické
neurologické
psychiatrické
stomatologické

Kontraindikácie
NPB
krvácanie do GIT
šok

AIM Strana 43
šok
ťažká hypoxia
acidóza

Podanie
per os
Nasogastrická sonda (NGS)
Nasoenterálna sonda (NJS)
Perkutánna gastrostómia (PEG)
Jejunostomia (PEJ)

Parenterálna výživa

do cievneho systému --> riziká

• čiastočná (doplnková)
• úplná
obvykle 1 kcal/1ml

Inidkácie
nemožnosť zaistiť dostatočný príjem enterálnou cestou (ileus, stenózy, polytrauma, sepsa,...)

Kontrainidkácie
možnosť zaistiť dostatočný príjem enterálnou cestou

Technika
do periférnej žily - krátkodobé podanie, osmolarita do 900 mosmol/l
do centrálneho katétru - dlhodobé podávanie, osmolarita nad 900 mosmol/l
all-in-one pack - balíčky s tromi zložkami potravi naraz

Komplikácie
súvisiace s formou aplikácie
metabolické - hyperosmolárny syndróm, metabolická acidóza, hyperglykémia, hypoglykémia
technické

AIM Strana 44
21. Akútne intoxikácie, záklaný postup
15. februára 2015
15:12

Akútne otravy vznikajú priamym pôsobením látok primárne toxických pre organizmus alebo
predávkovaním terapeutickými prípravkami

Etiológia

Deti zámena liekov za cukríky

Staršie a adolescencti suicidálne činy, návykové látky
Dospelí suicidálne činy, profesionálna intoxikácia

Obecný postup pri intoxikácii

1. Zaistenie vitálnych funkcií

A - dýchacie cesty
B - dýchanie
C - obeh, veodmie

2. Konzultácia s toxikologikcým centrom

voláme
• 224 919 293
• 224 915 402

3. Indukcia zvracania a výplach žalúdku

indikácie: do 1 hodiny po požití toxickej látky (u pacienta v bezvedomí je nutnosť intubácie pred
výkonom)
kontraindikácie: porucha vedomia, požite saponátov, kyselín, lúhov, petroleja, nafty, benzínu
komplikácie: aspirácia
výkon indukovaného zvracania: podráždenie hypofaryngu
výplach žalúdku: zavedenie sondy obdobne ako u gastroskopie, odsatie obsahu žalúdku a poslanie
na toxikológiu, následne výplach 200-300 ml vlažnej vody, na záver podanie aktívneho uhlia

4. Antidotá
Naloxon opiáty
Flumazenil benzodiazepíny
Kyslík CO
Glukagón BKK, BB
Fysostigmín TCA
Etanol metanol, etylenglykol, kyselina listová
Silbinin muchotrávka zelená
Dimekraptopropan ťažké kovy
Vitamn K jed na potkany (warfarín)

5. Carbo adsorbans
univerzálne antidotum - adsorbuje väčšinu látok
• zle adsorbovatelné: alkohol, metaonol, etylenglykol, petrolej, kyseliny, zásady, lítium, železo
mechanizmus: nasáva do seba (adsorbuje), vyvoláva negatívny črevný gradient čo nasáva látky z
krvi späť do čreva (intestinálna dialýza)
dávkovanie: 0,5-1 g/kg

AIM Strana 45
dávkovanie: 0,5-1 g/kg
kontraindikácie: kyseliny, lúhy, obštrukcia a perforácia GIT, porucha vedomia
komplikácie: aspirácia, zvracanie, zápcha

6. Gastrointestinálna laváž
"výplach čriev" - Fortrans (asi najlepší)
indikácie: otrava liekmi s predĺženým uvoľňovaním - BKK, teofylin, salicyláty, lítium, železo
kontraidikácie: obštrukcie, rkvácanie, perforácia GIT, zvracanie
výkon: sondou s apodáva 2 L/h (ak zvracia tak spomalíme na 50% na polhodinu a potom zas naplno)
komplikácie: nauzea, vomitus, kolika brucha, aspirácia

7. Ostatné metódy terapie intoxikácií

Forsírovaná diuréza - FR + furosemid + manitol 20%
Alkalizácia moču - NaHCO3 podanie
Hemodialýza a hemoperfúzia
Psychiatrické vyšetrenie

AIM Strana 46
22. Akútne renálne zlyhanie, terapia, eliminačné metódy
15. februára 2015
16:45

náhle vzniklá neschopnosť obličiek odstraňovať splodiny metabolizmu

retencia dusíkatých látok a katabolitov vedie k poruche normáleho zloženia vnútorného prostredia,
prejavujúca sa klinickým syndrómom nazývaným urémia - autointoxikácia dusíkatými látkami a
katabolitmi (anorexia, nauzea, vomitus, hnačka, hemoragické diatézy, polyneuritída, psychické
zmeny, uremická kóma)

Etiológia

Prerenálne ARI (55%)

1. Hypovolémia
• krvácanie, potenie, zvracanie, neadekvátna diuretická terapia
• ascites, hepatorenálny syndróm (zníženie efektívneho arteriálneho volumu)
• chirurgické drény a sekvestrácia tekutín v ECM (výpotky peritoneálne, perikardiálne, pleurálne)
• vplyv autoregulácie TK v obličke (75-180 mmHg)
2. Nízky minútový výdaj, hypotenzia (↓CO)
• ochorenia myokardu, tamponáda, chlopenné vady, arytmie
• pľúcna hypertenzia
• Systémová vazodilatácia (sepsa, šok, anafylaxia, antihypertenzíva, anestéza)
• porucha renálnej hemodynamiky, zápal, aktivácia koagulácie

Renálne ARI (40%)

1. Ischemické poškodenie parenchýmu (ťažká, dlhá)
• zhodné s prerenálnymi príčinami
• hepatorenálny syndróm - splanchnická vazodilatácia --> aktivácia RAAS a sympatiku -->
ischémia
2. Toxické poškodenie parenchýmu
• lieky (aminoglykosidy, cefalosporíny, amfotericin B, cisplatina, metotrexát, cyklosporín)
• KL - gadolínium (nefrogénna systémová fibróza)
3. Ostatné príčiny
• RPGN
• vaskulitída
• TIN
• rhabdomyolýza, hemolýza (pri pH < 5,6 hem a myoglobín disociujú a upchávjaú tubuly)
• urátová nefropatia (obštrukcia tubulov kryštálmi kyseliny močovej)

Postrenálne ARI (5%)

1. Obojstranná obštrukcia ureteru
2. Obštrukcia močového mechúra
3. Obštrukcia uretry

Patogenéza

krvné zásobenie obličky možno rozdeliť na:

• nutritívne - 20%
• funkčné - 80%
pri málo výraznom znížení perfúzie sa naruší len funkčná časť obehu (vzniká porucha funkcie
obličky), pri výraznejšom znížení perfúzie dochádza aj k ischemickému poškodeniu obličky

Prerenálna príčina --> hypoperfúzia --> ↓Q (prietok) --> ischemická akútna tubulárna nekróza
(ATN)
Renálna príčina --> poškodenie buniek parenchýmu
Postrenálna príčina --> obštrukcia --> ↑tlaku v Bowmanovom púzdre --> ↓GFR

AIM Strana 47
Postrenálna príčina --> obštrukcia --> ↑tlaku v Bowmanovom púzdre --> ↓GFR

ale vôbec tá patogenéza nie je tak ako sa to učí v

intenre a patológii, je to inak a nevieme ako

1. Iniciálna fáza
2. Oliguricko-anurická fáza
3. Diuretická fáza
4. Polyurická zotavovacia fáza

Klinické prejavy

Prerenálne ARI
• známky kardiálnej insuficiencie
• známky portálnej hypertenzie
• ortostatická hypotenzia
• tachykardia
• znížená náplň krčných žíl
• suché sliznice, absencia potu v axilách
• vlhké a chladné akrálne časti tela
po náprave perfúzie obličiek dochádza k rýchlej úprave príznakov

Renálne ARI
iniciálna fáza
• včasnou úpravou perfúzie / elimináciou nefrotoxických látok možno ešte zvrátiť ďalší
priebeh --> tzv. neoligoanurický priebeh ARI (lepšia prognóza, rýchlejšia úprava funkcie)
oligurická fáza
• oligúria 7-14 dní
• riziká: hyperhydratácia, hyperkalémia, acidoza, azotémia
• urémia - od konca prvého týždňa
polyurická fáza
• postupný návrat renálnej funkcie - prítomná pretrvávajúca porucha koncentračnej funkcie
tubulov
• polyúria - mesiace
• riziká: dehydratácia

Postrenálne ARI
• asymptomatické
• bolesť z obštrukcie - renálna kolika, bolesť nad symfýzou

Komplikácie !
Hyperkalémia
• život ohrozujúca je nad 6,5 mmol/L - riziko srdcovej zástavy
terapia:
• urgentná dialýza
• alkalizácia vnútorného prostredia
• glukóza+inzulín (10J)
• iontomeniče
• kalcium-gluconicum 10ml 10% za 2 min
Hypokalémia
• v polyurickom štádiu
terapia:
• suplementácia káliom 20 ml 7,5 % KCl v 500 ml rýchlosťou 20 mmol/h
Hyperfosfatémia

Diagnostika

AIM Strana 48
Diagnostika

Laboratórne vyšetrenie
Močový sediment
• prerenálne - acelulárny, pyuria, hematuria
• renálne - hnedé válce s tubulárnymi bunkami, hematuria, proteinuria (ľahká)
Exkrečná frakcia Na (EFNa)
• prerenálne - hypoperfúzia --> retencia Na --> EFNa je nízke (< 1%)
• renálne - poškodenie tubulárnych bb. --> porušená koncentračná schopnosť --> EFNa je
vyššie (> 3%)

prerenálne renálne
Uosm > 400 = 400 (bližšie plazme)
UNa < 20 > 30
Ukr/Pkr > 40 < 20
EFNa < 1% > 3%

Zobrazovacie metódy
USG - používajú sa na dg. postrenálneho zlyhania
ascendentná pyelografia

Terapia

Farmakoterapia

1. Roztoky solútov
• fyziologický roztok 0,45% + glukoza 5% v pomere 1:1 - pri zvýšenej diuréze

2. Diuretiká
• manitol - osmotický plazmaexpanzér - vazodilatačný účinok (ale nefunguje to)
• furosemid - zižuje spotrebu energie a kyslíku (znižuje riziko ischémie o 45%)
použitie diuretík nemá podľa štúdií vplyv na morbiditu a mortalitu
význam majú len u hyperhydratovaných pacientov, u ktorých môžu skrátiť priebeh ochorenia

dopamín sa v súčasnosti nedoporučuje - nie sú presvedčivé dôkazy o jeho účinnosti

Terlipresín má zmysel len u hepatorenálneho syndrómu - príprava na transplantáciu pečene
nepodávame NSAID, ACEI, sartány, KL

Nefarmakologická terapia

1. Dieta
zabránenie rozvoju katabolizmu dodaním dostatočného množstva tekutín
• glukóza (7 g/kg/deň)
• tukové emulzie (1 g/kg/deň)
• aminokiseliny (cca 1 g/kg/deň)

2. Dialýza
indikácie:
• známky urémie
• hyperkalémia nad 6,5 mmol/L
• hyperhydratácia rezistentná na diuretiká, rozvoj pľúcneho edému
• ťažká metabolická acidóza
• sepsa (na ARO)
lepšie sú tolerované kontinuálne metódy - kontinuálna veno-venózna hemofiltrácia

AIM Strana 49
lepšie sú tolerované kontinuálne metódy - kontinuálna veno-venózna hemofiltrácia

Hemodialýza (hemodiafiltrácia)

náhrada funkcie obličiek

Inidkácie
akútne renálne zlyhávanie
• vid hore
chronické renálne zlyhávanie
• pokles GFR pod 0,25 ml/s čomu odpovedá cca hodnota kreatinínu 500 µmol/L
• pacienti indikovaní skôr z hemodialýzy neprofitujú - naopak majú mortalitu z nie jasných
dôvodov zvýšenú

Princíp
1. difúzia - pripravíme si dialyzačný roztok o určitej koncentrácii solutov a vykoná sa difúzia s krvou
2. ultrafiltrácia - prepúšťa len ióny, nie bielkoviny
3x týždne, 4 hodiny trvá jedna dialýza
súčasne sa pacientovi podáva kontinuálne klasický heparín (antiagregancium, krátky polčas)

Príprava
rozlišujeme 2 cievne prístupy
• dočasný - dvojcestný CŽK do v.jugularis
• trvalý - AV-skrat a. radialis a v.cefalica (časom hypertrofuje a môže sa použiť ako filtračný
vstup)

Komplikácie
akútne
• hypotenzia
• ksče
• arytmie
• krvácanie
chronické
• KVS komplikácie - ICHS, IM, CMP - príčina smrti 50% dialyzovaných, NSS 100x častejšia u
mladých
• Hypertenzia - 90% pacientov v IV. štádiu, ale v dialyzovaní len v 40% !
• Hypertrofia LK - na kardiálne zlyhanie zomiera 40% dialyzovaných
• Uremická perikarditída - vzácne
• Infekcie - hepatitída B a C - nutné očkovanie
• Periférne polyneuropatie
• Uremický pruritus - antihistaminiká, UV žiarenie
• Amyloidóza kĺbov - narastá s dĺžkou dialýzy
• Intoxikácia hliníkom - vzácne

AIM Strana 50
23. Poruchy vedomia, ich hodnotenie, neurologické vyšetrenie v
intenzívnej starostlivosti
13. februára 2015
19:02

Poruchy vedomia

Hlavné vlasntosti vedomia

• luciditou - jasnosť vedomia --> kvalitatívne poruchy
• vigilitou - bdelosť --> kvantitatívne poruchy

Kvalitatívne poruchy
1. Mrákoty (obnubilácia) - pacient koná správne, no automaticky, nevníma okolie, neuvedomuje
sa
2. Delírium - halucinácie a celkové vzrušenie
3. Amnencia (zmätenosť) - porucha chovania, myslenia, nálady, streidanie útlmu a vzrušenia

Kvantitatívne poruchy
1. Synkopa - krátkodobá strata vedomia v dôsledku mozgovej hypoxie
2. Somnolencia - príznaky spavosti, monžosť prebudenia, spomalené reakcie, reakcia na algický
podnet
3. Sopor - nezrozumitelná reč, nereaguje na oslovenie, ťažko prebuditelný
4. Kóma - bez reakcie na okolité podnety

Glasgow coma scale (GCS)

A) Otvorenie očí B) Slovná reakcia C) Motorická reakcia

4. spontánne 5. orientovaná 6. reakcia na vyzvanie
3. na oslovenie 4. zmätená 5. na adekvátnu bolesť
2. na bolesť 3. neadekvátne slová 4. flekčná (uhýbavá) reakcia
1. bez reakcie 2. nezrozumitelné slová 3. abnormálna flexia
1. bez odpovede 2. extenčná reakcia
1. nereaguje
Vyhodnotenie
• ľahká = 13-15
• stredná = 9-12
• ťažká = 3-8 --> intubácia, prechod do extenčných reakcií

Neurologické vyšetrenie akútnych stavov

1. Hĺbka vedomia
viď GCS
pacient s GCS < 8 = pacient v bezvedomí
nutnosť neodkladného zaistenia DC (intubácia)

2. Ložiskové deficity
ich symetria
reakcia na algický podnet

3. Vyšetrenie mozgového kmeňa

pupilárny reflex
okulocefalický reflex
korneálny reflex
pohyby bulbov a očné pohyby

AIM Strana 51
4. Vyšetrenie dýchania
hĺbka
rytmus
kašlací reflex - ak je zavedená tracheálna rúrka

5. Vyšetrenie končatín
pohyby, postura, tonus
výbavnosť reflexov

výsledkom je Glasgow Outcome Scale (GOS)

5- schopný návratu do zamestania
4- schopný žiť bez pomoci, neschopný návratu do zamestania
3- poslúcha pokyny, neschopný žiť bez pomoci
2- neschopný interakcie s okolím, neodpovedá
1- smrť

AIM Strana 52
24. Edém mozgu a vnútrolebečná hypertenzia, patofyziológia,
terapia obecne
13. februára 2015
15:48

Fyziológia mozgu

Zásobenie krvou
15% CO
50 ml/min/100g (mozog má cca 2 kg)

Prekrvenie mozgu (brain flow)

CBF = CPP / CVR (CPP - perfúzny tlak; CVR - odpor ciev)
CPP = MAP - ICP (MAP - stradný arteriálny tlak; ICP - intrakraniálny tlak)
• norma CPP = 60-70 mmHg (pre dospelých)
tj. prietok je ovplyvnený:
• Stredným arteriálnym tlakom (MAP)
• Vnútroloebečným tlakom (ICP)
• Cievnym tonusom (CVR)
• Viskozitou krvi

Tlaková autoregulácia prietoku

konštatný tlak je udržovaný zmenou tonusu arteriol v rozmedzí MAP 60-150 mmHg
ischemické zmeny od MAP 50 mmHg

Spotreba kyslíku CMRO2) a glukózy mozgom

CMRO2 = CBF x AVDO2 = 3 ml/min/100g (AVDO2 - arterio-venózna diferencia kyslíku)
pri prerušení prietoku nasleduje bezvedomie do 10s (nie je zásoba kyslíku)
glukóza = 5 mg/min/100g

Intrakraniálna hypertenzia (IKT, ICP)

Dutinu lebečnú vyplňuje (Monroe-Kelly doktrína)

• mozog (85%)
• likvor (10%)
• krv (5%)

vyskytuje sa často, poškodzuje rýchlo

kompenzačná rezerva dutiny lebečnej je 150 ml

Etiológia

môžeme sem zaradiť akékoľvek expanzívne procesy v dutine lebečnej

AIM Strana 53
môžeme sem zaradiť akékoľvek expanzívne procesy v dutine lebečnej
difúzne
edém
hydrocefalus
patologické ložisko
nenárdorové expanzívne procesy (ischémia, zápal, krvácanie, cysty)
nádor

Patofyziológia

Výsledkom je:
• Zástava cirkulácie (IKT > sTK) --> Mozgová smrť
• Tlakové zmeny -->
○ ischémia mozgu
○ obštrukčný hydrocefalus
○ konizácia - bezvedomie, kŕče, mióza, porucha ventilácie, znížená reakcia na bolesť

Edém mozgu

Etiológia

1. Hypoxia, toxické poškodenie ---> difúzny edém

2. Ložisková expanzia (u procesov s neovaskularizáciou - absces, nádory) ---> perifokálny edém

Patogenéza

1. Vazogénny (extracelulárny)
porucha v H-E bariére
tá môže byť pri:
a) novotvorbe kapilár - absces, nádor - nové cievy ešte nemajú dostatočne vyvinutú H-E
bariéru
b) poškodení kapilár - toxíny, šok, DIC
2. Cytotoxický (intracelulárny)
vzniká pri ischémii, otrave
bunky nezvládajú svoj metabolizmus a dystroficky hromadia vodu
3. Intersticiálny
patrí k hydrocefalu (nie je ani edém)
likvor pod tlakom transuduje do parenchýmu

edém --> intrakraniálna hypertenzia (↑IKT)

Obecná terapia

obecné ciele terapie

1. Zabrániť ↑IKT

AIM Strana 54
 1. Zabrániť ↑IKT
2. Zachovať CPP
3. Obnoviť autoreguláciu

Monitoring IKT
monitorovacie čidlo IKT
• epidurálne čidlo - medzi lebku a duru je zavedené čidlo
• subdurálne čidlo - subdurálne sa zavádza šróba
• intraventirkulárne čidlo - čidlo vložené cez mozog do laterálnej komory
indikácie:
• GCS 3-8
• systolická hypotenzia pod 90 mmHg
• neurologický nález lateralizácie

1. Zkludnenie pacienta
• analgézia
• sedácia
• myorelaxácia event.
podľa potreby! (tj. nedávať ak nutne netreba)

2. Zaistenie vitálnych funkcií

• A - intubácia
• B - ventilácia, oxygenoterapia !
• C - volumoterapia, vazopresory

3. Drenáž
• intrakraniálnej dutiny
• komorová drenáž - ventrikuloperitoneálny shunt
+ vždy elevácia hlavy 30° nad podložku

4. Hyperventilácia
ovplyvňuje objem krvi v mozgu a jeho prekrvenie (CBF)
cieľ: pod 25 mmHg pCO2

4. Osmoterapia edému mozgu

manitol - do 1 g/kg --> cieľ: osmolarita 230
korekcia hyponatrémie
kortikosteroidy - len pri fokálnych nálezoch

5. Dekompresná kraniektómia
indikácie: unilaterálny nález so shiftom

AIM Strana 55
25. Kranicerebrálne poranenie, postup diagnostiky a terapia
13. februára 2015
17:34

Klasifikácia kraniocerebrálnych poranení

1. Primárne poškodenie

poškodenie vzniklé vo chvíli pôsobenia traumatických síl

Poškodenie skeletu lebky (fraktúry)

1. Impresné zlomeniny - závažnejšie, poranenie ciev s následkom vnútrolebečného krvácania
2. Zlomeniny lebečnej bázy - othorea, rhinorhea, očný hematóm
3. Lineárne fraktúry

Difúzne poškodenie
1. Komócia (otras mozgu)
• funkčná porucha bez anatomického poškodenia
• krátkodobá porucha vedomia, amnézia, vegetatívna symptomatológia
• úprava mozgových funkcií ad integrum
2. Difúzne axonálne poškodenie
• potrhanie axónov od tiel neurónov spôsobené prudkým nárazom v dôsledku rozdielnej
hmotnosti bielej a šedej hmoty
• bezvedomie, negatívne CT bezprostredne po úraze, s odstupom na CT biele bodky (gangliové
bunky)

Ložiskové poškodenie
1. Kontúzia (zhmoždenie)
• dôsledok prudkého nárazu
• zakrvácanie, nekróza, perifokálny edém
• dôsledkom je neurologický fokálny deficit

2. Sekundárne poškodenie

poškodenie vzniklé následne vplyvom intrakraniálnych alebo extrakraniálnych príčin primáneho

poškodenia

Intrakraniálne príčiny
1. Krvácanie
2. Edém mozgu
3. Hydrocefalus
4. Infekcie
5. Vazospazmus

Extrakraniálne príčiny
1. Hypoxia, hyperkapnia, hypokapnia
2. Hypotenzia
3. Anémia
4. Hyperglykémia, hypoglykémia, iontová dysbalancia
5. Poruchy ABR

ciel terapie je minimalizácia sekundárnych inzultov a podpora vlastných regeneračných procesov

• bojuje sa hlavne o tzv. penumbru (potenciálne reverzibilne poškodené mozgové tkanivo)

Primárne zaistenie

AIM Strana 56
postup je obdobný ako pri KPR

A - zaistenie dýchacích ciest (intubácia)

B - ventilácia a oxygenácia !
C - udržanie perfúzie (resuscitácia), volumoterapia (izotonické roztoky!), vazopresory

Podľa potreby sedácia, relaxácia

Transport !

Stanovneie GCS
hodnotí sa:
• otváranie očí (1-4)
• slovná odpoveď (1-5)
• motorická odpoveď (1-6)
klasifikácia poruchy vedomia
• ľahká = 13-15
• stredná = 9-12
• ťažká = 3-8 --> intubácia

Nemocničná diagnostika a terapia

Diagnostika

1. Komplexné vyšetrenie
• vyšetrenie poranenia
• vyšetrenie celého tela

2. Zobrazovacie metódy
• USG - brucho, hrudník
• RTG - hrudník, chrbtica, skelet
• CT - mozog, chrbtica

Management terapie

Zhodnotenie CT nálezu
• buď neurochirurgický výkon + následná komplexná terapia
• alebo konzervatívny postup od počiatku

obecné ciele terapie

1. Zabrániť ↑IKT
2. Zachovať CPP
3. Obnoviť autoreguláciu

Monitoring IKT
monitorovacie čidlo IKT
• epidurálne čidlo - medzi lebku a duru je zavedené čidlo
• subdurálne čidlo - subdurálne sa zavádza šróba
• intraventirkulárne čidlo - čidlo vložené cez mozog do laterálnej komory
indikácie:
• GCS 3-8
• systolická hypotenzia pod 90 mmHg
• neurologický nález lateralizácie

1. Zkludnenie pacienta
• analgézia
• sedácia
• myorelaxácia event.

AIM Strana 57
 • myorelaxácia event.
podľa potreby! (tj. nedávať ak nutne netreba)

2. Zaistenie vitálnych funkcií

• A - intubácia
• B - ventilácia, oxygenoterapia !
• C - volumoterapia, vazopresory

3. Drenáž
• intrakraniálnej dutiny
• komorová drenáž - ventrikuloperitoneálny shunt
+ vždy elevácia hlavy 30° nad podložku

4. Hyperventilácia
ovplyvňuje objem krvi v mozgu a jeho prekrvenie (CBF)
cieľ: pod 25 mmHg pCO2

4. Osmoterapia edému mozgu

manitol - do 1 g/kg --> cieľ: osmolarita 230
korekcia hyponatrémie
kortikosteroidy - len pri fokálnych nálezoch

5. Dekompresná kraniektómia
indikácie: unilaterálny nález so shiftom

AIM Strana 58
26. Diagnostika smrti mozgu, starostlivosť o potenciálneho darcu
13. februára 2015
12:09

Diagnóza smrti mozgu

1. Poznať diagnózu
• spontánne masívne krvácanie
• trauma hlavy
• relatívne i tumor a absces

2. Klinické známky smrti mozgu

• lekár A a lekár B z odstupom
• pacient v hlbokom bezvedomí - GCS 4 (odpovedá zachovaným kmeňovým reflexom)
○ zaniknutá fotoreakcia
○ zaniknutý okulovestibulárny a okulocefalický reflex (prípadne vestibulookulárny r.)
○ zaniknutý korneálny rebflex
○ zaniknutá bolestivá reakcia na n.trigeminus (zatlačenie pod uhol mandibuly)
○ zánik kašlu vyvolaného tracheobronchiálnym odsávaním (dráždenie kariny)
○ zánik spontánneho pohybu pri apnoickom teste - urbí sa hyperkapnia nad 60 mmHg
• rozlížiť - intoxikácie, relaxancia, tlmivé lieky, metabolický a endokrinologický rozvrat,
hypotermia

3. Diagnostické metódy
- dôkaz absencie perfúzie
• DSA - neužíva sa u pacientov s dekompresnou kraniotómiou
• CTA
• Perfúzna scintigrafia
• Doppler transkraniálny USG
• Evokované kmeňové potenciály

Starostlivosť o potenciálneho darca

udržanie perfúzie a oxygenácie orgánov a CO2

• kryštaloidy a koloidy
normalizácia iontogramu a udžovnaie glukózy

AIM Strana 59
27. Poruchy hemokoagulácie, terapia, DIC
13. februára 2015
20:00

Fyziológia krvi

Zrážanie krvi (nový model)

1. Iniciácia
2. Amplifikácia

Protizrážanlivé mechanizmy
1. vychytávanie aktivovaných faktorov pečeňou
2. spotrebovanie faktorov
3. antitrombín III - je to inhibítor proteáz, väzbu naň uľahčuje heparín, pôsobí na tormbín a na f.X
4. protein C a S - aktivuje sa tromínom, inaktivuje f. V, VII
5. fibrinolýza - plazmín rozkladá fibrín

Laboratorne vyšetrenie krvi

Časy
1. Protrombínový čas (PT, QUICK) - cesta k aktivácii f.II, V, VII, X, výpočet INR
2. Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) - vnútorná cesta kaskády
3. Trombínový čas (TT) - premena fibrinogénu na fibrín

Molekuly a bunky
1. Trombocyty
2. Fibrinogén - degradovaný plazmínom
3. Antitrombín III

Primárne koagulopatie

1. Vaskulopatie
2. Trombocytopatie = porucha funkcie (porucha adhézie, agregácie a degranulácie)
3. Trombocytopénie = porucha počtu
• tro < 100 x109/L
• Porucha tvorby: dreňový útlm, lieky, ITP, sepsa
• Zvýšená konzumpcia: TTP, HUS, hypersplenizmus, DIC
• Terapia: podľa príčiny, imunosupresia, substitúcia
4. von Willebrandova choroba

Klinické prejavy
Petechie

AIM Strana 60
Petechie
Purpura
Epistaxa
Krvácanie z ďasien

Hypokoagulačné stavy

1. Hemofília
2. Deficit vitamínu K
• zlyhanie pečene, ATB, warfarín
• porucha faktorov II, VII, IX, X
3. Heparínové predávkovanie

Klinické prejavy
krvácanie do tkanív - kĺby, svaly, dutiny, mozog

Hyperkoagulačné stavy

Vrodené
Leidenská mutácia (rezistencia na aktivoaný proteín C)
Defekt protrombínu
Deficit proteínu C a S
Deficit antitrombínu III

Získané
antifosfolipidový syndróm
hyperhomocysteinúria
dysproteinémia
heparínom indukovaný hyperkoagulačný stav
estrogény

Získané nekoagulačné faktory

malignity
tehotenstvo
imobilizácia
antikoncepcia
operačný výkon a trauma

DIC (death is comming)

hyperkoagulačný a hypokoagulačný stav, objavujúci sa pri mnohých ochoreniach

1. Neadekvátna hyperstimulácia koagulácie
2. Rozvoj trombózy --> orgánová ischémia
3. Vyčerpanie koagulačných faktorov
4. Hemoragie

akútny - extrémny stupeň intravaskulárnej koagulácie s vážnou poruchou hemostázy s vysokou

mortalitou
chronický - intravaskulárna koagulácia s malými poruchami hemostázy

Etiológia
1. Infekcie - sepsa, šok
2. Komplikácie gravidity a pôrodu
3. Generalizované malignity (hl. prostata, pľúca, GIT, leukémie)
4. Polytrauma
5. Operácie
6. Popáleniny

AIM Strana 61
uvoľní sa tkanivový faktor (f.VII) / poruší sa endotel cytokínmi --> koagulácia

Terapia
1. terapia vyvolávajúceho faktoru - ATB, chemoterapia, chirurgický zákrok, embolizácia
2. substitúcia trombocytov
3. heparín

Terapia

Terapia krvných strát

Hemokoagulačné vyšetrenie
žilné vstupy
monitoring obehu, SpO2, CŽTK, MAP, F, EKG, diuréza
substitúcia erytrocytov, hemokoagulačných faktorov
úprava tekutín

Podpora hemokoagulácie
mrazená plazma
hemostyptiká (terlipresín)
faktor VIIa - drahý ale mega účinný, len vitálna indikácia
trombocyty
koncentrát fibrinogénu

AIM Strana 62
28. Polytrauma v resuscitačnej starostlivosti, postup terapie
13. februára 2015
21:44

súčasné poranenie minimálne 2 telesných systémov, pričom aspoň jedno z nich ohrozuje základné
životné funkcie (vedomie, obeh, dýchanie)

predpokladom úspešnosti liečby je koncentrácia polytrauiem do traumacentier (v ČR 10

traumacentier)

sú spojené s vysokou mortalitou

• bezprostredné (50%) - ťažké poškodnie CNS, srdca, ruptúry ciev (úmrtia do 30 minút)
• skoré (30%) - v priebehu 4 hodín od úrazu - obštrukcia DC, hemopneumotorax - sú potenciálne
odvrátitelné
• neskoré (20%) - ARDS, multiorgánové zlyhanie, sepsa, PE - tiež sú potenicálne odvrátiteľné

Etiológia

1. Dopravné nehody
2. Športovné úrazy
3. Pracovné úrazy
4. Kriminálne činy

Trauma management (traumaplán)

ide o algrytmus krokov, ktoré sa musia vykonať vždy - nie je priestor pre improvizáciu
• existujú rôzne algorytmy - ATLS (advanced trauma life support) je asi najrozšírenejší
• v ČR možno získať kurz od českej spoločnosit pre úrazovú chirurgiu

na úvod je dôležité stanoviť dôležitosť prípadov podľa obtiažnosti poškodenia

1. Prvotné ošetrenie (vitálne funkcie)

rozoznať život ohrozujúce stavy, zhodnotenie vitálnych funkcií - A, B, C

A - Dýchacie cesty
zabezpečneie DC - intubácia

B - Dýchanie
ventilácia - CO2
oxygenácia - O2 (frakcia kyslíku, PEP - positive expiratory presure)

C- Obeh
meranie TK (priame, neinvazívne)
žilné vstupy, intraoseálny vstup, volumoterapia

2. Resuscitácia

zaobernaie sa život ohrozujúcimi stavmi

Damage control surgery and anesthesia

jedná sa resuscitačnú metódu kedy chirurg sa snaží zastaviť rýchlo krvácanie (to je najčastejšou
príčinou úmrtí pri polytraume v nemocnici) a súbor anesteziologických postupov (hypotenzia a pod.)
k minimalizácii krvácania a vykonaniu operačného výkonu

3. Druhotné ošetrenie

AIM Strana 63
3. Druhotné ošetrenie

Klinické vyšetrenie
vyšetrenie od hlavy k päte
pátranie po zdrojoch krvácania

Zobrazovacie vyšetrenie
USG
• brucho
• hrudník
RTG
• brucho
• hrudník
• chbtica a skelet

Laboratórne vyšetrenie
• KO
• krvná skupina + objednanie transfúzie (vitálna indikácia)
• koagulácia --> porucha zrážanlivosti
• krvné plyny --> acidóza
• laktát - marker prognózy (hladina nad 7 = vysoké riziko mortality)
• minerály a osmolalita
• urea a kreatinín

4. Definitívne ošetrenie

Špeciálne ošetrenie

Zatriedenie pacienta
stabilný pacient
nestabilný pacient --> na CT nechodí, urgentne sa rieši a stabilizuje

AIM Strana 64
29. Popáleniny v resuscitačnej starostlivosti
13. februára 2015
22:09

ide o traumu spôsobenú termickým poškodením kože a slizníc

• znesitelná teplota 43,5°C
• poškodenie nastáva pri teplote 55°C
• denaturácia bielkovín pri 60°C
• vplyv na rozsah poškodenia má čas expozície

Faktory ovplyvňúce závažnosť popálenín

• vek - extrémy sú na tom horšie
• lokalizácia - závažné sú obzvlášť popáleniny tváre, krku, rúk, planty nôh, genitálu
• hĺbka - povrchové (čiastočné) a hlboké (strata kože)
• rozsahom - pravidlo 9% (hlava 9%, HK 2x9%, DK 2x18%, trup 2x18%)

Stupne popáleniny
I. st. začervenanie, edém
IIa. st. spodina popáleniny čevená, zachovaná vnímavosť podnetov, dobré hojenie
IIb. st. spodina popáleniny vyblednutá, počínajúca nekróza, zlé hojenie
III. st. hlboká popálenina, nekróza, hojenie jazvou
IV. st. zuholnatenie

Šokový stav
vzniká pri rozsahu popálenín:
• 5% u detí do 5 rokov
• 10% u detí do 10 rokov
• 15% u detí do 15 rokov
• 20% u starších detí a dospelých

Prvá pomoc pri popáleninách

1. Odstránenie tepelnej noxy

2. Chladenie popálených plôch 8°C vodou (nie ladom!) - ale iba malé plochy! (u velkých hrozí
podchladenie)
3. Sterilné krytie
4. Oxygenoterapia
5. Analgosedácia
6. Volumoterapia
7. Transport

Terapia závažných popálenín

Lokálna terapia
1. Cirkulárne nárezy kože, fasciotómia
2. Krytie kožného defektu
3. Lokálne ošetrenie maťou, chladnými obkladmi a pod.
4. Nekrektómia - chirugická, chemická, enzymatická
5. Transplantácia kože

Celková terapia
fáza hypovolémie (1-3. deň)
1. Oxygenoterapia
2. Analgosedácia

AIM Strana 65
 2. Analgosedácia
3. Infúzna terapia
4. Podpora obehu (dopamin, dobutamin, noradrenalín, adrenalín)
• parenterálna výživa je kontraindikovaná
fáza hypervolémie (4-14. deň)
1. Parenterálna výživa
2. Prevencia tentanu a infekcie (protitetanický globulín, ATB)
3. Antipyretiká, vazodilatačná terapia
fáza katabolická (2-4- týždeň)
• sledovanie pacienta
• terapia podľa potreby

AIM Strana 66
30. SIRS, sepsa, ťažká sepsa, syndróm orgánovej dysfunkcie -
definícia, terapia, prevencia
14. februára 2015
11:28

Definície

SIRS
syndróm systémovej zápalovej odpovede
je definovaný prítomnosťou dvoch a viacerých z nasledových faktorov:
1. teplota nad 38°C / pod 36°C
2. tachykardia nad 90/min
3. tachypnoe nad 20/min / pCO2 nad 32 torr (4,2 kPa)
4. leukocyty nad 12 000/µl / pod 4000/µl
cielom je ochrana organizmu pred inzultom (ochrana + reparácia poškodenia)

Sepsa
Sepsa je systémová zápalová odpoveď (SIRS) na infekčný podnet
20-30% pacientov na JIS má sepsu
20-30% mortalita
narastajúca incidencia

Ťažká sepsa
sepsou indukovaná hypoperfuzia tkaív alebo orgánová dysfunkcia
prítomné sú zmeny na orgánoch
• ↑laktát
• ↓moč
• koagulopatia
• hepatálna a pulmonálna dysfunkcia

Septický šok
sepsou indukovaná hypotenzia napriek adekvádnej tekutinouvej resuscitácii
• systolický TK < 90 mmHg (pokles systolického tlaku o 40 mmHg)
• MAP < 70 mmHg

MODS
syndróm multiorgánovej dysfunkcie (multiorgánové zlyhanie)
porucha funkcie orgánov u akútne chorých, kedy nemožno udržať homeostázu bez vonkajšej
intervencie
• kulminácia generalizovanej excesivnej imunitnej , neuroendokrinnej, zápalovej reakcie

AIM Strana 67
 • kulminácia generalizovanej excesivnej imunitnej , neuroendokrinnej, zápalovej reakcie
organizmu
• ARDS, šok, ARI, DIC, acidóza, porucha vedomia, hepatálna dysfunkcia, ileus, neuromyopatie

MODS vzniká ako následok nadmernej zápalovej reakcie poškodzujúcej orgány

Patogenéza

infekcia/trauma --> SIRS --> Sepsa --> Ťažká sepsa --> Šok (--> MODS)

Odpoveď organizmu na noxu

• zápalová - interleukíny 1,6,8
• protizápalová - interleukíny, TGF-β
následkom je:
• endoteliálna dyfunkcia (poršuená permeabilita, tonus)
• mitochondirálna dysfunkcia
• koagulačná porucha (hyperkoagulácia a nhibícia fibrinolýzy)
a to vedie k:
• orgánovej dysfunkcii

Terapeutický managment

1. Resuscitácia
ciele do 3 hodín
• zistiť hodnotu laktátu
• nabrať hemokultúry
• podať širokospekrálne ATB
• 30 ml/kg balancovaného roztoku kryštaloidov i.v. !
ciele do 6 hodín
• CŽTK 8-12 mmHg
• MAP nad 65 mmHg
• Diuréza nad 0,5 ml/kg/h

2. Diagnóza
Hemokultúry (2x po 2 skúmavky) - pred podaním ATB do 45 minút
Sputum, moč, odpady z drénov a stery z rán
LAB - prokalcitonín, CRP, IL-6
Zobrazovacie metódy - ECHO, USG

3. ATB terapia
na úvod - empirické podanie jedného či viacerých ATB na predpokladaného patogéna
• trvá max 3-5 dní, následne deeskalovať podľa výsledkov citlivosti

4. Ošetrenie zdroja infekcie

určiť zdroj (pomocou zobrazovacích metód)
do 12h od stanovenia dg intervenovať
• napr. drenáž abscesu a pod.

5. Farmakoterapia
volumoterapia - kryštaloidy 30 ml/kg - podávať až do zlepšenia hemodynamiky / zhoršenia pľúcnych
funkcií
vasopresory - cielom je MAP nad 65 mmHg - noradrenalin, adrenalin, vasopresin
inotropiká - dobutamín
kortikosteroidy - dexametasone (meningokoková sepsa), hydrocortisone (pri nedostatočnosti
terapie obehu)

AIM Strana 68
31. Predoperačná príprava, predanestetické vyšetrenia,
premedikácia, akútne a plánované výkony
14. februára 2015
12:13

Typy operačných výkonov a ich predanestetické vyeštrenia

Indikačné vyšetrenie - chirurg

Predoperačné vyšetrenie - PL, I, K, P
Predanestetické vyšetrenie - anesteziológ

1. Výkony plánované

Predoperačné interné vyšetrenie

• anamnéza
• pridružneé ochrenia
• alergie
• lieky

Paraklinické vyšetrenia
Laboratórne vyšetrenie
• KO
• koagulácia
• biochémia
• glykémia
• (urea, kreatinin, hepatálne testy)
EKG - nad 40 rokov vždy, u kardiochirurgických výkonov vždy
RTG - nad 60 rokov, u hrudných výkonov vždy, bezdomovci, cudzinci
Spirometria - u závažných hrudných výkonov, u pľúcneho postihnutia
Konziliárne vyšetrenie - podľa potreby (kardio, ORL, neuro, hemato, diabeto)

2. Výkony akútne

Laboratórne vyšerneie
• základné vyšetrenie
• krvná skúška - na určenie krvnej skupiny
• iontogramy a ich základná normalizácia

započať s lačnenením

3. Výkony z vitálnej indikácie

nie je čas na žiadu veľkú prípravu ani čakanie

• príprava krvi Rh0 neg.
• riziko aspirácie žaludočného obsahu

Predanestetické vyšetrenie

vykonáva anesteziológ deň pred výkonom

anesteziológ
• zhodnotí predchádzajúce vyšetrenia
• navrhne spôsob anestézie
• vysvetlí riziká a postup anestézie
• skúma predchádzajúce anestézie
• pri vyšetrení sa zameriava na funkčný stav KVS a respiračného systému
• zaistí lačnenie pacienta - tuhá strava 6 hodín, tekutiny 2-4 hodiny

AIM Strana 69
 • zaistí lačnenie pacienta - tuhá strava 6 hodín, tekutiny 2-4 hodiny

Predoperačná príprava

Anamnéza
• alergie
• lieky
• predcházdajúce ochorenia
• posledné jedlo
Fyzikálne vyšetrneie
• minimálne askultácia hrudníku
Laboratórne vyšetrenie
• podľa naliehavosti operácie

Riziko výkonov
>1% vysoké riziko cievy - aorta, periférne cievy
1-0,5 % stredné riziko brucho, chrbtica, pľúca
< 0,5 % nízke riziko gynekologické, plastické

Telesná zdatnosť

zisťuje sa záťažovým vyšetrnením, prípadne aspoň odobraním anamnézy

stanovuje sa VO2max alebo MET

1 MET = spotreba kyslíku 40 ročného muža 70kg v kľude = 3,5 ml/kg/min

funkčná zdatnosť
• dobrá > 7 MET
• slušná 4-7 MET
• zlá < 4 MET

Klasifikácia zdatnosti pacienta podľa ASA (americká anesteziologická spoločnosť)

0,06% 1 - zdravý pacient
0,47% 2 - paciet s ľahkým systémovým ochrením, bez funkčného obmedzenia (pr. hypertenzia)
4,39% 3 - významné až závažné funkčné postihnutie
23,5% 4 - postihnutie ohrozuje jeho život
50,7% 5 - morbidný pacient s prognózou horšou ako 24h bez operácie
100% 6 - smrť mozgu s odberom k orgánov
E = akútny výkon (pridáva sa k číslu)

ASA 1,2
• praktický lekár
• platnosť vyšetrenia 1 mesiac (detí pediater, 2 týždňe)
ASA 3,4,5
• internista, kardiológ
• platnosť vyšetrenia maximálne 7 dní

Premedikácia

Obsah premedikácie pacienta

• zhodnotenie predoperačných vyšetrení
• rozhovor s pacientom (zbavenie strachu, informovaný súhlas)
• večerná premedikácia - sedatíva, antihistaminika, psychofarmaka, hypnotiká
• lačnenie - 6h tuhá strava, 4h tekutiny

AIM Strana 70
 • lačnenie - 6h tuhá strava, 4h tekutiny

Ciel premedikácie
• zmierniť strach a úzkosť
• uľahčiť úvod, znížiť spotrebu anestetík
• tlmenie bolesti

Farmaká užívané k premedikácii

• benzodiazepíny (4h pred operáciou)
• antihistaminiká (dithiaden)
• opoidy (ale už moc nie, 30-45 min pred operáciou), nalbuphin
• atropín - vagolytikum (suché sliznice, 30-45 min pred operácii)
• premedikácia u tehotných - metoklopramid (zlepšenie vyprázdnenia žalúdku), omeprazol

Špeciálne stavy so špecifikami premedikácie

Diabetici na PAD
• večer už nie
• večer sa zmeria glykémia
• ráno 5-10 ml/kg glukózy (10% 100 ml) + inzulín rapid podľa glykémie
Diabetici na inzulíne
• večer sa pacient normálne naje
• ráno sa zmerá glykémia
• urobí substitúcia 10% glukóza + inzulín
(súčet rapid inzulínu/deň --> vypočítame koľko treba na 1 hodinu inzulínu)
Hypertonici
• BB nevysadzovať
• sartány, diuretiká (aspoň ráno) vysadzovať
TEN prevencia
• bandáž DK - nemá to vraj veľký efket
• LMWH
• pneumatické punčochy - majú efekt

AIM Strana 71
32. Celková anestézia, definícia, základné pojmy, delenie, indikácie
2. februára 2015
17:19

Iatrogenne navodený reverzibilný stav spojený so stratou vedomia (reverzibilný útlm CNS)
stav sa podobá spánku, je v ňom možné vykonať bezbolestný operačný výkon, bez vedľajších
vegetatívnych prejavov

Farmakologické komponenty celkovej anestézy

1. analgézia
2. spánok (sedácia + hypnóza)
3. vegetatívna stabilizácia
4. myorelaxácia

História anestézy
• 16.10. 1846 o 10:30 Thomas Williams Green Morton v Bostone predstavil odbornej verejnosti
éter
• éter vďaka svojej bezpečnosti sa používal až do 2. svetovej vojny
• lokálne anestetiká boli objavené v 1880 - kokain
• v rovnakom čase sa začalo aj intubovať, najprv rigídnymi trubicami, neskôr z gumennými
(1921)
• niekedy v 1934 bol objavený thiopental
• myorelaxans 1942
• anesteziológia ako odbor vznikol v 50 rokoch 20.storočia
• isofluran bol objavený na konci 70-tych rokov 20. storočia
• propofol 1986

Základné pojmy

Kombinovaná anestézia
technika kombinácie lokálnej anestézy (najčastejšie epidurálna) s celkovou anestézou

Balancovaná (doplňovaná) anestézia

k navodeniu celkovej anestézy sa obvykle využíva kombinácia viacerých farmák (výnimka ketamin)
cielom je nižšia dávka farmák a tým vyhnutie sa nežiadúcim účinkom vyplývajúcich z vysokých dávok
anestetík
farmakologické komponenty na seba s hĺbkou anestézy nadväzujú, ale nedajú sa oddeliť - aby k
dosiahnutiu niektorých komponént nemusela byť anestéza príliš "hlboká", tak sa dnes používajú
ďalšie farmaká k anestéze (napr. klonidin k dosiahnutiu vegetatívnej stability či myorelaxancia k
uvolneniu svalov)

Analgézia
iatrogenne navodený stav straty vnímania bolestivých podnetov
opioidy (opiáty)
bolesť obecne zvyšuje bdelosť, aktivuje sa sympato-adrenergný systém (↑TK a F), zvýšenie
dychovej aktivity, potenie, rozšírenie zorníc, stúpa spotreba O2 organizmom

Trankanalgézia (disociatívna analgézia)

ketamín + benzodiazepín
kvôli psychomimetickým a kardiostimulačným účinkom ketamínu sa kombinuje

Sedácia
reverzibilný stav mierneho útlmu CNS so zachovaním vedomia
reverzibilný stav silného útlmu CNS so zachovaním vedomia sa nazýva tranquilizácia
benzodiazepíny

AIM Strana 72
Anxiolýza
potlačenie úzkostného stavu (emočná reakcia strachu) pôsobením rôznych farmák
benzodiazepíny

Delenie

TINA - totálna inhalačná anestézia

VIMA - užitie inhalačného anestetika k indukcii i udržovaniu anestézy
TIVA - totálna intravenózna anestézia (výhradne navodená intravenózne)

Inhalačná anestézia

je anestéza navodená inhalačnými anestetikami

Mechanizmus účinku
reakcia s hydrofóbnymi častmi lipidov a proteínov CNS
• gélový stav --> tekutý stav membrán --> zmeny el. vodivosti buniek

Intravenózna anestézia

anestéza navodená podaním intravenóznych farmák

Mechanizmus účinku
väzba na receptory:
• GABA - barbituráty, propofol, benzodiazepíny
• NMDA - ketamin
• MOR,DOR,KOR - opiáty

Klinické štádiá celkovej anestézy

má skôr historický význam pre éter - s použitím balancovanej anestézy sú mnohé známky prekryté
netreba to vedieť ku skúške

I. štádium (štádium anxiolýzy)

suprimovanie buniek neokortexu
prejavuje sa to ako:
• anxiolýza - emočné zníženie vnímania a indetifikácie bolesti (nie analgézia!)
nevedomie bolesť naďalej spracuváva
• útlm vedomia (ale vedomie je stále zachované - nejedná sa o bezvedomie)
• anterográdna amnézia

II. štádium (štádium excitácie)

suprimovanie rozšírené o subkortikálnu oblasť
prejavuje sa to ako:
• strata vedomia - vymiznutie viečkového reflexu
• excitačné prejavy subkortikálnej úrovne zo straty inhibičného vplyvu kortikálnej úrovne
○ nepravidelné dýchanie
○ tachypnoe, tachykardia, arytmie
○ potenie, nauzea, vomitus
○ odchod moču a stolice
○ rozšírenie zorníc, nystagmus
○ zvýšenie tonusu kostrového svalstva

III. štádium (štádium tolerančné)

suprimovanie rozšírené o miechu
prejavuje sa to ako:

AIM Strana 73
prejavuje sa to ako:
• somatická analgézia - umožňuje vykonanie chirurgických výkonov bez obranných reakcií
je to cielové štádium anestézy
• myorelaxácia - zníženie tonusu svalstva inhibícou predných koreňov

delí sa na úroveň 1-4 podľa automatizácie dýchania (3 = len bráničné dýchanie)

IV. štádium (štádium intoxikačné)

suprimovanie postihuje i mozgový kmeň a jeho vegetatívne centrá
prejavuje sa to ako:
• zástava dýchania
• vazoplégia - centrálne vyvolaná strata cievneho tonusu --> porucha obehu

Indikácie

1. Operačné výkony
2. Bolestivé diagnostické výkony - bronchoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, ERCP, zubné výkony,
deti
3. Nebolestivé diagnostické či terapeutické výkony s nutnosťou nehybnosti - MRI, CT, scintigrafia,
ožarovanie

AIM Strana 74
33. Celkové anestetika inhalačné a intravenózne
2. februára 2015
18:50

Inhalačné celkové anstetiká

vstupujú do organizmu pľúcami a krvou sú distribuované do cielových tkanív

metabolizujú sa minimálne
späť sú vydýchavané pľúcami

plynné
• oxid dusný
prchavé
• halotan
• isofluran, sevofluran, desfluran

Mechanizmus účinku
reakcia s hydrofóbnymi častmi lipidov a proteínov CNS
• gélový stav --> tekutý stav membrán --> zmeny el. vodivosti buniek
je viacero teórií avšak detailne pôsobenie inhalačných anestetík nepoznáme

Monitorovanie účinku
MAC - minimal alveolar concentration - najnižšia alveolárna koncentrácia anestetika pri ktorej 50%
pacientov nereaguje obranným pohybom na chirurgickú incíziu

1. Oxid dusný (N2O)

používané od prvej polovice 19. storočia

v kombinácii s O2 ide o nosnú zmes znižujúcu spotrebu prchavých inhalačných anestetík
• N2O obvykle tvorí 50-70% uvedenej kombinácie - inak sa stráca jeho efekt

Efekt
analgetický
anestetický slabý
stimuluje sympatikus
malý negatívne inotropný účinok (↓kontraktilitu) --> riziko u pacientov s ICHS
euforické stavy

2. Halotan

v našich končinách dnes už nepoužívané anestetikum používané od roku 1956, využitie nachádza v
krajinách tretieho sveta

MAC 0,8 %

Efekt
kardiodepresívny
rýchly úvod do a prebudenie z anestézie
nedráždi dýchacie cesty, má bronchodilatačný efekt, tlmí dýchanie
centrálny myorelaxačný efekt + potenciácia nedepolarizujúcich myorelaxans
nemá analgetický efekt

3. Isofluran

od roku 1967
ide o halogenovaný éter

AIM Strana 75
ide o halogenovaný éter
zapácha, a mierne dráždi dýchacie cesty (hlavne u detí)

MAC 1,2% (v zmesi O2 + N2O je 0,5%)

v úvode koncentrácia 2-3%

úvod do anestézie je rýchly

prebúdzanie trochu pomalšie (v porovnaní napr. s desfluranom)
metabolizuje sa minimálne

Efekt
výborný anestetický efekt - možnosť hĺbky znecitlivenia na základe koncentrácie
periférna vazodilatácia --> hypotenzia
myorelaxačný efekt
veľmi slabý analgetický efekt
bronchodilatačný efekt, dráždi DC, tlmí dýchanie
slabo kardiodepresívny
znižuje spotrebu O2

4. Sevofluran

halogenovaný éter, vraj pekne vonia

MAC 2% (v zmesi O2 + N2O je 0,7%) - ale klesá s vekom (deti až 2,5%; dospelí 1,5%)
asi 5% sa metabolizuje v pečenie, metabolity sú netoxické

úvod i prebudenie z anestézie je rýchle

nedráždi dýchacie cesty, mierne tlmí dýchanie

Efekt
ako isofluran, ale
• malý vplyv na obeh

5. Desfluran

halogenovaný éter

MAC 6%

prebudenie z anestézie je príjemné a rýchle

dráždi DC

Efekt
ako isofluran - ale
• nepôsobí výraznú hypotenziu

Intravenózne celkové anestetiká

vpravujú sa najčastejšie cestou periférnej kanyly (prípadne cez CŽK)

využívajú sa hlavne k úvodu do anestézie

TIVA - totálna intravenózna anestéza

Barbituráty thipental
Nebarbiturátové propofol, ketamin, etomidat (neovplyvňuje tlak, panhypokortikaliznmus)
Benzodiazepíny midazolam

AIM Strana 76
Thiopental

rýchly nástup účinku

krátke pôsobenie (5-10 min)
dlhý polčas rozpadu (5 hodín)
dráždi DC (nepodáva sa asthmatikom)

Efekt
dychový útlm (apnoická pauza)
kardiodepresia
• vazodilatácia --> hypotenzia (nepodáva sa u kardiálnej dekompenzácie a šoku)
• negativne inotropný efekt (↓kontraktility)
antikonvulzívny efekt
histaminoliberácia

navyše je celkom drahý

má pH 9,5 - pri paravenóznom podaní spôsobuje nekrózu

Propofol

od r. 1988, tuková emulzia

rýchly nástup účinku
krátke pôsobenie (5 minút)
používa sa ako súčasť TIVA, v ambulatnej sfére

Efekt
dychový útlm
kardiodepresia
bronchodilatácia
antiemetický efekt

Dávkovanie
úvod: 2,5 mg/kg k úvodu
vedenie: 6-12 mg/kg/hod = 0,1-0,2 mg/kg/min k vedeniu

pri podaní páli žila

Etomidat

hypnotikum
minimálny vplyv na KVS systém - vhodný u kardiálne nestabilných pacientov
vyvoláva myoklonické pohyby

Ketamín

vyvoláva disociatívnu anestéziu

podáva sa v kombinácii s benzodiazepínom (trankanalgézia), kvôli svojim psychomimetickým a
kardiostimulačným účinkom
využíva sa v medicíne katastrof

Efekt
anestetický
analgetický (mimo viscerálnu bolesť)
zvyšuje TK
stimuluje dýchanie

AIM Strana 77
Dávkovanie
anestetikum 1-2 mg/kg i.v.
5-10 mg/kg i.m.
analgetikum 0,25-0,5 i.v.

Benzodiazepíny

používajú sa ako premedikácia pred operáciou

Efekt
anterográdna amnézia
anxiolýza
eufória
sedácia a hypnóza
antikonvulzívny efekt (proti kŕčom)

AIM Strana 78
34. Relaxacia, analgetiká
11. februára 2015
16:02

Myorelaxanciá

Myorelaxancia sú látky pre uvolnenie priečne pruhovaných svalov

• periférne - počas chirurgických výkonov (ďalej sú pojednávané iba periférne myorelaxancia)
• centrálne - pre uvolnenie spazmov a bolestí

--> znižujú spotrebu anestetík

--> relaxácia bránice ulahčuje dlhodobú riadenú ventiláciu

Delenie

Podľa mechanizmu účinku

depolarizujúce suxametonium Agonisti Ach receptorov
nedepolarizujúc mivakurium, rokuronium, cisatrakurium pankuronium Antagonisti Ach
e receptorov

Podľa trvania účinku

ultrakrátke (15 min) suxametonium
krátke (30 min) mivakurium
intermediárne (45 min) cisatrakurium (Nimbex), rokuronium (Emeron), vecuronium
dlhodobé (hodiny) pankuronium

Depolarizujúce

Mechanizmus agonisti acetylcholínových receptorov

Efekt depolarizácia svalu s prejavmi fascikulácie a následným bránením účinku Ach
Farmakokinetika nástup účinku do 30 sec.
pôsobenie 10 min.
Nežiadúce účinky nemá antidotum
riziko malígnej hypertermie

Nedepolarizujúce

Mechanizmus kompetitívny antagonisti acetylcholínových receptorov

Efekt zabránenie efektu Ach na receptore
Farmakokinetika rokuronium - nástup do 1,5 min.
pankuronium - nerobí histaminoliberáciu a bronchospazmus
ostatné viď delenie podľa trvania účinku
Antidotum neostigmin, sugamadex (Bridion)

Analgetiká

sa využívajú k tíšeniu bolesti v:

• premedikácii
• počas operácie
• v pooperačnom období

AIM Strana 79
 • v pooperačnom období

Mechanizmus účinku
cez opiátové receptory opiáty
cez NMDA receptory ketamín
cez PG-systém NSAID
cez moduláciu vnímania bolesti psychofarmaká

najčastejšie sú uživané: opiáty (morfín, sufentanyl), metamizol, paracetamol, psychofarmaká

Opiáty a opioidy

Opiáty sú opioidné preparáty využívané k účinnému tíšeniu silnej bolesti

Alkaloidy ópia • morfín - nefunguje hneď (za 20 minút, s.c. až za hodinu)

• kodeín (metylmorfin), oxykodon
Semisyntetické opoidy • heroin (diacetylmorfin)
Syntetické opoidy • fentanyl a jeho deriváty

Dlhý účinok morfín, piritramid

Krátky účinok fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl
Slabší účinok kodein, tramadol
Antidotum naloxon, nalbufin (antagonista a agonista = má narozdiel od naloxonu
analgetický efekt)

Morfín
histaminoliberín
vyvoláva pruritus
má pomalší nástup a dlhé pôsobenie (12h)

Fentanyl
lacný, rýchly nástup
100x účinnejší ako morfín
max za 3 min, účinok 30 min, doznieva za 3 hodiny
k premedikácii výnimočne
dávka 2 ug/kg i.v. (v kardioanestéze 50 ug/kg)
riziko rebound fenoménu - pacient prestane dýchať

Sufentanyl (Sufenta)
10x účinnejší ako fentanyl (1000x ako morfín)
analgézia v CA i LA
dávky
• bolus 0,5 - 5 ug/kg i.v.
• kontinuál 1 ug/kg/hod
• 10-30 ug epidurál s LA (50 bez LA)

Alfentanil (Rapifen)
analgetikum pre krátke výkony - rýchlo začne, rýchlo skončí
dávky
• bolus 7-15 ug/kg i.v. do 10 min trvá

Remifentanil (Ultiva)
veľmi drahý

AIM Strana 80
veľmi drahý
nekumuluje sa vôbec
rýchly nástup, krátke trvanie účnku
nesmie sa podať bolusovo
dávka 0,1-2 ug/kg/min

AIM Strana 81
35. Predanie pacienta a starostlivosť o pacienta po anestézii
11. februára 2015
20:24

Predanie pacienta po anestézii

Pacienti po operácii putujú:

• na štandartné oddelenie
• na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) alebo do dospávacej miestnosti
• resuscitačné oddelenie

Štandardné oddelenie
smerujú sem pacienti, ktorí po operácii majú stabilizované vitálne funkcie, bez nutnosti ich
monitorácie hneď po prebudení z anestézie
najčastejiše po krátkych výkonoch, či nie veľmi invazívnych výkonoch (hernia, fimóza,..)

JIS a dospávacia miestnosť

smerujú sem pacienti, ktorí po operácii vyžadujú sledovnaie vitálnych funkcií
najčastejšie po dlhších, náročnejších výkonoch (operácie v dutine brušnej, hrudnej,...)
monitoruje sa:
• stav vedomia
• dýchanie
• saturácia
• EKG, srdcový rytmus, frekvencia
• krvný tlak
• diuréza
zabezpečuje sa:
• oxygenoterapia
• analgézia a analgosedácia

Resuscitačné oddelenie
smerujú sem pacienti, ktorí po operácii vyžadujú výrazné sledovanie a korekciu vitálnych funkcií
vrátane ventilačnej a obehovej podpory
ide o vysoko rizikových pacientov po veľkých kardiochirurgických, brušných a hrudných operáciách

Starostlivosť o pacienta po anestézii

Porucha dýchania
najčastejšie spôsobené:
• zapadnutým jazykom
• obštrukcia sekrétom
• útlm dychového centra opoidmi a anestetikami
výsledkom je hypoxia a porucha ventilácie (hlavne v bazálnych častiach) so vznikom atelektáz

Porucha obehu
Hypotenzia dôsledok hypovolémie
• pri nedostatočnom hradení tekutín peroperačne
• pri krvných pooperačných stratách
Hypertenzia dôsledok nedostatočnej analgézie, hypoxie, hyperkapnie
Arytmie dôsledok elektrolytovej dysbalancie, hypoxie, hyperkapnie

Pooperačná analgézia
je zabezpečovaná analgetikami alebo lokálnou anestéziou
Bolesť ---> Stresová reakcia ---> Katecholamíny ---> Tachykardia + Tachypnoe + Hypertenzia +
Potenie

AIM Strana 82
Potenie

dôsledkom je zhoršené hojenie rán, pooperačných komplikácii a psychického dopadu

používame
• Silné opiáty - morfín, fentanyl, sufentanyl
• Nesteroidné antiflogistiká - paracetamol, metamizol
• Pooperačná epidurálna analgézia - u rozsiahlych hrudných výkonov levobupivakain

AIM Strana 83
36. Lokálna anestézia, základne pojmy, delenie, indikácie,
kontraindikácie
11. februára 2015
21:14

miestne znecitlivenie vyvolané blokom vedenia vzruchu nerovými vláknami

nástup blokády závisí na priemeru myelinizácie

• najprv sa urobí periférna vazodilatácia (blok nemyelinizovaných vegetatívnych nervov)
• potom blok senzitívnych nervov
• najhrubšie sú motorické vlákna, vyraďujú sa posledné
reverzibilná strata citlivosti spolu s rôznym stupňom motorickej blokády v určitej ohraničenej
oblasti tela

História
Tlaková kompresia a kompresia nervových zväzkov 1784
Zmes chladu a ľadu 1646
Farmaká
• kokaín 1884 (Carl Koller na radu Sigmunda Freuda)
• prokain 1900
• xylokain 1943 (u nás sa vyrába trochu modifikovaný trimekain)
• bupivakain 1963 (markain)
• ropivakain 1996 --> ovplyvní bolesť, neovplyvní motoriku (pôrody)
• levobupivakain 2000 - menej toxický, ale je drahý
• subarachnoidálna anestézia 1898
• epidurálna anestézia 1921

Základné pojmy a delenie

1. Topická regionálna anestéza

užitie lokálneho anestetika priamo v rane na koži, na sliznici, či v rane

2. Infiltračná anestézia
infiltrácia kože a podkožia pre užitie pre menšie a povrchové výkony

3. Periférne blokády (blokády jednotlivých nervov a nervových plexov)

napr. interkostálnych nervov, nervov na prstoch ruky, nohy, členku a pod.
HK - brachiálny, supraklavikulárny, interskalenický, axiálny
DK - lumálny, sakrálny

4. Centrálne blokády
Subarachnoideálny blok
Epidurálny blok
Kaudálny blok

Periférne blokády

Indikácie
pooperačná bolesť - 90%
žiadúca blokáda sympatiku
mobilizácia k rehabilitácii
neznášanlivosť opoidov
omrzliny, ischémie končatín
nezaintubovatelní pacienti

Brachiálny plexus

AIM Strana 84
Brachiálny plexus
pars supraclavicularis
• korene C4 + C5-Th1 + Th2
pars infraclavcularis
• n. musculocutaneus C5-C7
• n. medianus
• n. ulnaris
• n. radialis
• n. axilaris C5-C6
pri vyšších blokoch riziko infiltrácie ggl. cervicalis medialis (--> Hornerova trias) a tiež n.vagus et
n.phrenicus

5 prístupov:
1. interskalenický blok --> chirrugia krku, neinervuje n.ulnaris
2. supraklavikulárny blok - nerobí sa bez USG
3. infraklavikulárny blok - rel. bezpečný
4. axilárny blok
5. midhumerálny blok

Lumbosakralný plexus
1. n. cutaneus femoris lateralis
2. n. femoralis --> n. saphenus (reg. extermitatis inferioris anterior)
3. n. ischiadicus --> n. tibialis, n. peroneus (reg. extermitatis inferioris posterior)
• ichiadický blok
• popliteálny blok
• hlezenný (členkový) blok
4. n. obturatorius

CA v kombinácii s regionálnou anestézou

inhalačná alebo balancovaná anestézia s epidurálnou blokádou
hlavne pri veľkých a bolestivých výkonov

Indikácie a kontraindikácie

Indikácie
absolútne: nie sú
relatívne: možnosť výkonu v LA, pooperačná analgézia, omrzliny, ischémia prstov

Kontraindikácie
absolútne:
• odmietnutie pacientom
• poruchy hemokoagulácie
• infekcia v mieste vpichu
• alergia na LA
relatívne:
• neurologické degeneratívne ochorenia
• deformity chrbtice
• Ao a Mi stenóza
• hematologické a koagulačné poruchy
• celková infekcia

AIM Strana 85
37. Lokálne anestetiká, vedľajšie reakcie a ich terapia, prevencia
11. februára 2015
21:31

Ide o chemické látky užívané k vytvoreniu miestneho znecitlivenia

Delenie

Podľa chemickej štruktúry

lipofilná časť
• der. kys. benzoovej
• der. anilínu
spojovacia časť
• ako ester - ale nie sú už na trhu, užívané sú len výberovo (kokain, prokain)
• ako amid - trimekain, lidokain (krátke), artikain (stretdné), bupivakain, ropivakain (dlhé)
hydrofilná časť
• alfatický amín
• aromatický kruh

látka nástup trvanie

prokain pomalý krátke
lidokain rýchly stredné
ropikain stredný dlhé
bupivakain stredný dlhé

Fyzikálne-chemické vlastnosti
väčšina preparátov je alkalických, takže v kyslom prostredí (zápal) nefungujú (možno podať
bikarbonát, ale účinok nie je až tak veľký)

Lokálne anestetiká

možno ich kombinovať medzi sebou

možno ich kombinovať s opiátmi

Mechanizmus účinku
blokáda Na+ kanálov - k vyvolaniu bloku je nutné zablokovať 80% kanálov nervového vlákna
na základe rozdielneho množstva kanálov na jednotlivých typoch vlákien možno hladinou anestetika
ovplyvniť blokované vlákna
• myelinizované vlákna - cca 3 000 kanálov/µm2
• nemyelinizované vlákna - cca 100 kanálov/µm2

Bupivakain (Marcain)
lacný, máme s ním veľké skúsenosti
kardiotoxický
neurotoxický
používa sa
• pri centrálnych blokádach (bupivakain heavy)

Ropivakain
najmenej kardiotoxický
menej potentný
je drahší

Levobupivakain (Chirocain)

AIM Strana 86
Levobupivakain (Chirocain)
efekt ako bupivakain
menej kardiotoxický a neurotoxický
je drahší

Atrikain
hojne užívaný v stomatológii
stredne dlhý účinok

Trimekain (Mesocain) a Lidokain

krátkodobo pôsobiace
krátke výkony - endoskopia, intubácia, incízia abscesov

Vedľajšie reakcie a ich terapia a prevencia

nie sú neobvyklé
reakcia bez súvislosti s LA - kolaps, stres, hyperventilácia
reakcia alergická - vzácne
reakcia toxická - na vazokonstrikčnú prísadu, na LA
reakcia idiosynkratická
systémová toxicita

alergické reakcie na anesteziologiká

• myorelaxans 80%
• hypnotiká a benzodiazepíny 10%
• opoidy 2,5%
• LA 0,25%

1. Náhodné i.v. podanie (správna dávka do nesprávneho miesta)

• u i.v. podaní má toxická reakcia najrýchlejší priebeh
• najmenšia toxicita je pri podaní do subkutánneho tkaniva

2. Nadmerná dávka (nesprávna dávka do správneho miesta)

• predávkovanie, kontinuálne podanie je častejšou príčinou toxicity
dávkovane:
• bupivakain 0,5% (2 mg)
• mesocain 1% amp. (3 mg max.)
○ ale je i 0,5%, 2% amp.
○ ekvivalentom je lidokain
○ iné formy - gel a xylocain spray

Neurotoxicita

Prejavy
• selektívna depresia inhibičných dráh a centier v CNS
• následná nadmerná excitácia CNS
• konvulzia, suchý jazyk, myoklonus (5 ug/ml plamy) --> kóma (15 ug/ml) --> respiračná zástava
(20 ug)

Terapia
1. zástava prívodu anestetika
2. kyslík + midazolam
3. propofol (na kŕče)

Kardiotoxicita

Prejavy
• arytmie (flutter), bradykardia

AIM Strana 87
 • arytmie (flutter), bradykardia
• negatívny inotropný efekt (↓kontraktility)
• koronárna vazokonstrikcia
• depresia MIT
• pokles CO
resuscitácia u týchto stavov je obtiažna
hlavne bupivakain (používa sa 0,5% a ešte si ho riedia 1:3 s FR, na anestézu ale 0,5%) - je 4x
toxickejší ako lidokain

Terapia
• zástava obehu --> použitie LipidRescue (20%% lipid 1 ml/kg za minútu, po 3 min opakovať do
max 3 ml/kg - tzv. Weinbergov protokol)
• snažíme sa tak molekuly bupivakainu akoby otupiť tým tukom
• propofol nestačí (ten je len 10%) = kontraindikovaný kvôli predávkovaniu

AIM Strana 88
38. Epidurálna a subarachnoidálna anestézia
11. februára 2015
22:10

ide o centrálne neuroaxiálne blokády s použitím lokálnych anestetík podaných do blízkosti miechy
• bupivakain
• bupivakain heavy

používajú sa LA (bupivakain / bupivakain heavy - robí rozsiahlejšiu blokádu) + event. ďalšie látky do
blízkosti miechy
• epidurálna / kaudálna
• subarachnoidálna (spinálna) - sme priamo u miechy - rýchly nástup, účinok, nižšia spotreba
látka sa môže podať:
• bolusovo
• kontinuálne - zavedeným katétrom

Indikácie
absolútne nie sú
relatívne
• operácie (hlavne pod úrovňou pupku)
• veľké výkony v dutine brušnej a hrudnej (epidurálna v kombinácii s CA ako anlagézia)
• liečba pooperačnej bolesti
• liečba chronickej bolesti

Kontraindikácie
relatívne
• neurologické / degeneratívne ochorenie
• predchádzajúce operácie chrbtice či deformity chrbtice
• Ao/Mi stenóza, hypertrofická kardiomyopatia
• hematologické a koagulačné poruchy (12h po podaní heparínu)
• infekcia (septikémia)
absolútne
• lokálna infekcia
• zvýšený IKT
• hypovolémia, šokový stav
• alergia na LA

Subarachnoidálna (spinálna) anestézia (SA)

Prvá SA bola v roku 1898

Technika
pichá sa pod úrovňou L2 (koniec miechy)
pacient na boku či v sede (v sede to ide lepšie, u detí sa pichá na boku v dôsledku anestézie)
nástup rýchly (5-10 minút)

Efekt
vegetatívny (pokles TK, F) --> senzitívny (necitlivosť DK) --> motorický blok (nehybnosť DK)
trvanie blokády 2-3 hod -možno predĺžiť pridaním opoidu k LA
rozsah blokády ovplyvňuje množstvo (2-4 ml) a baricita (váha) LA - preto bupivakain heavy

Indikácie
• chirurgické operácie pod pupkom (uro, gyn, rektum, ortopédia)

Nežiadúce účinky
• hypotenzia - blok sympatiku (prevencia volumexpanziou, vazopresormi)

AIM Strana 89
 • hypotenzia - blok sympatiku (prevencia volumexpanziou, vazopresormi)
• postpunkčná cefalea - bolí vzadu, horší sa pri posadení (hypotenzná) --> tekutiny, kofein
• krvácanie do miešneho kanálu
• poranenie nervov

Výhody
• jednoduchá
• rýchly nástup
• hlboká anestézia
• kontrola úrovne
• bez rizika toxicity

Epidurálna anestézia

prvá EA 1921, dnes rutina pre veľké výkony

Technika
v boku či v sede
môže sa pichať v celej mieche zahnutou ihlou (hrudná, lumbána, kaudálna)
pri vpichu do priestoru sa stráca odpor / prípadne visí kvapka na konci
hrudná by sa mala pichať pri vedomí - hrozí napichnutie miechy
zavedie sa gumenný katéter - počas zavedenej ihly sa nesmie potiahnuť späť
podá sa testovacia dávka (ekvivalentná SA) --> 3-5 počkať (že či sa neurobila SA)

Efekt
nástup pomalší za 15-20 min
trvanie dlhšie, možno ho predĺžiť opoidmi, či opakovaným podaním
rozsah blokád závisí od:
• miesta injekcie
• objeme likvoru
• dávke, objeme a váhe LA
• polohy, veku, váhe pacineta

možnosť pokračovať v pooperačnej analgézii

NU ako u SA ale miernejšie

Komplikácie
bolesť hlavy - v závislosti od veľkosti ihly/otvoru v dure, čim mladší jedinec tým väčšie riziko
• starších jedincov picháme väčšími ihlami (majú hustejší likvor)
výpadky v anestéze

Výhody
• bez punkcie dury
• menšia hypotenzia
• segmentálna analgézia
• senzomotorická separácia

Rozdiely EA SA
Miesto kdekolvek distálne lumbálna oblasť
Dávka bupivakain do 100 mg (20 ml) 20 mg (4 ml)
Latencia 15-20 min 5-10 min
Motorika Paréza Plégia
Senzitivita Analgézia Anestézia

AIM Strana 90
39. Voľba spôsobu anestézie, celková verzus regionálna
12. februára 2015
15:04

Komplikácie celkovej anestézie

rizká komplikácií:
• zlý stav pacienta a pridružené ochorenia pacienta
• extrémne vekové skupiny
• veľké operačné výkony
• neodkladný výkon

Komplikácie dýchacích ciest

Obštrukcia DC
zapadnutý jazyk
obštrukcia hlienom, sekrétom krvou
technická chyba - zalomenie rúrky, obturácia sekrétom, zle uložená rúrka,...

Laryngospazmus
vyvolaný je dráždením laryngu (sekrét či iný mechanický stimul)
terapia:
• 100% O2
• prípadne sukcinylcholín (myorelaxans)

Bronchospazmus
často u pacinetov s asthma bronchiale, CHOPN
vzniká podráždením bronchu sekrétom či tracheálnou rúrkou
terapia
• bronchodilatancia i.v. (salbutamol, SKS)
• inhalačné anestetiká, propofol, ketamin

Komplikovaná intubácia
anatomické príčiny: krátky krk, ustupujúca mandibula, veľký jazyk, obezita
získané príčiny: znížené otváranie úst, znížená pohyblivosť krčnej chbtice
existujú kritériá predpovedajúce obtiažnosť intubácie na základe pomerov v krku (poloha uvuly,
vizuálna kontorla krku,..)

Komplikácie obehového systému

Hypotenzia
hypovolémia
• krvácanie
• dehydratácia
• strata telesných tekutín (ileus)
• nedostatočné krytie tekutín počas anestézy
vazodilatácia
• vazodilatancia
• kardiodepresívne anestetiká
• inhalačné anestetiká
• centrálna blokáda

terapia: terapia príčiny + tekutiny + vazokonstriktíva (katecholamíny)

Hypertenzia
adrenalín

AIM Strana 91
adrenalín
nedostatočná analgézia
terapia: prehĺbenie anestézy opoidmi + antihypertenzíva

Arytmie
manipulácia vo vegetatívne inervovaných oblastiach
halotan - senzibilizuje myokard voči katecholamínom

Malígna hypertermia
enzymatický defekt --> porucha uvolňovania či spätného príjmu kacia do sarkoplazmatického
retikula
vyvolávatelia
• inhalačné anestetiká - halotan (najviac)
• sukcinylcholín
prejavy
• hyperkapnia
• hyperkalémia
• hyperpyrexia
• metabolická acidóza
terapia
• hypervenitlácia
• fyzikálne chladenie
• dantrolen

Alergická reakcia
histaminoliberácia
• barbituráty
• nedepolarizujúce myorelaxancia
• propofol
• morfín
terapia: symptomatická (tekutiny, vazopresory, salbutamol, adrenalin, kortikosteroidy,
antihistaminiká)

Komplikácie regionálnej anestézie

reakcia bez súvislosti s LA - kolaps, stres, hyperventilácia

reakcia alergická - vzácne
reakcia toxická - na vazokonstrikčnú prísadu, na LA
reakcia idiosynkratická
systémová toxicita

1. Náhodné i.v. podanie (správna dávka do nesprávneho miesta)

2. Nadmerná dávka (nesprávna dávka do správneho miesta)

Skoré komplikácie

Hypotenzia pri centrálnych blokádach

vzniká ako dôsledok blokády sympaticku inervujúceho cievy (sympatikus spôsobuje vazokonstrikciu)
je to reakcia vyskytujúca sa ihneď s nástupom účinku spinálnej či epidurálnej anestézie

Poškodenie nervu
vzniká pri zavádzaní LA
výsledkom je
• dočasná alebo trvalá paréza nervu
• krvácanie cievy v nerovovm zväzku so vznikom hematómu utláčajúceho nervové korene

Koagulačné poruchy
u centrálnych blokád u pacinetov s porušenými koagulačnými funkciami (potencuje ich)

AIM Strana 92
u centrálnych blokád u pacinetov s porušenými koagulačnými funkciami (potencuje ich)

Komplikácie z nadmerného podania anestetika

porucha vedomia, dychu, mydriáza, hypotenzia
najčastejšie sa vyskytuje
• pri snahe o zavedenie EA s následnou punkciou dura mater a vpravením väčšieho množstva
anestetika určeného pre EA do priestoru kde sa picha SA !! (pri EA používame vyššie dávky
anestetika než pri SA)
prevencia
• podanie malej testovacej dávky anetetika + počkanie na abenciu príznakov SA
• následne podanie zvyšnej časti anestetika

Neskoré komplikácie

Postpunkčná bolesť hlavy

vzniká po:
• spinálnej anestézii
• po nechcenej punkcii dura mater pri epidurálnej anestézii
presakuje tam likvor, ktorý dráždi hlavové nervy
vznikajú vegetatívne prejavy
terapia
• hydratácia
• analgetiká
• kofein

Retenca moču pri centrálnych blokádach

netreba komentovať

AIM Strana 93
40. Pooperačná starostlivosť a analgézia
12. februára 2015
17:04

Pooperačná starostlivosť

je dôležitá k zabezpečeniu nízkej morbidity a mortality operačných výkonov a prekonanej

anestézie

Pacienti po operácii putujú:

• na štandartné oddelenie
• na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) alebo do dospávacej miestnosti
• resuscitačné oddelenie

Štandardné oddelenie
smerujú sem pacienti, ktorí po operácii majú stabilizované vitálne funkcie, bez nutnosti ich
monitorácie hneď po prebudení z anestézie
najčastejiše po krátkych výkonoch, či nie veľmi invazívnych výkonoch (hernia, fimóza,..)

JIS a dospávacia miestnosť

smerujú sem pacienti, ktorí po operácii vyžadujú sledovnaie vitálnych funkcií
najčastejšie po dlhších, náročnejších výkonoch (operácie v dutine brušnej, hrudnej,...)
monitoruje sa:
• stav vedomia
• dýchanie
• saturácia
• EKG, srdcový rytmus, frekvencia
• krvný tlak
• diuréza
zabezpečuje sa:
• oxygenoterapia
• analgézia a analgosedácia

Resuscitačné oddelenie
smerujú sem pacienti, ktorí po operácii vyžadujú výrazné sledovanie a korekciu vitálnych funkcií
vrátane ventilačnej a obehovej podpory
ide o vysoko rizikových pacientov po veľkých kardiochirurgických, brušných a hrudných operáciách

Starostlivosť o pacienta po anestézii

Porucha dýchania
najčastejšie spôsobené:
• zapadnutým jazykom
• obštrukcia sekrétom
• útlm dychového centra opoidmi a anestetikami
výsledkom je hypoxia a porucha ventilácie (hlavne v bazálnych častiach) so vznikom atelektáz

Porucha obehu
Hypotenzia dôsledok hypovolémie
• pri nedostatočnom hradení tekutín peroperačne
• pri krvných pooperačných stratách
Hypertenzia dôsledok nedostatočnej analgézie, hypoxie, hyperkapnie
Arytmie dôsledok elektrolytovej dysbalancie, hypoxie, hyperkapnie

Pooperačná analgézia

AIM Strana 94
Pooperačná analgézia
je zabezpečovaná analgetikami alebo lokálnou anestéziou
Bolesť ---> Stresová reakcia ---> Katecholamíny ---> Tachykardia + Tachypnoe + Hypertenzia +
Potenie

dôsledkom je zhoršené hojenie rán, pooperačných komplikácii a psychického dopadu

používame
• Silné opiáty - morfín, fentanyl, sufentanyl
• Nesteroidné antiflogistiká - paracetamol, metamizol
• Pooperačná epidurálna analgézia - u rozsiahlych hrudných výkonov levobupivakain

AIM Strana 95
41. Zaistenie a monitorácia pacienta počas anestézie
12. februára 2015
17:15

Zaistenie anestézie

Personálne vybavenie
Lekár + sestra

Technické vybavenie
lieky
defibrilátor
anesteziologický prístroj
pomôcky k zaisteniu dýchacích ciest, žilných vstupov
pomôcky k monitorácii pacineta
• EKG monitor
• pulzný oxymeter
• tlakomer
• fonendoskop
• teplomer

Zaistenie priechodnosti dýchacích ciest

1. Kyslíkové okuliare a polomaska

ide v podstate o spontánnu inhaláciu kyslíku privedeného hadičkou či netesnou maskou

2. Tvárová maska
ide o ventiláciu priložením tesnej masky na ústa a nos
ventilácia prebihea prostredníctvom ambuvaku

3. Supraglotické pomôcky
v akútnej starostlivosti sú vhodné pri nedostatku skúseností (minimálne 3 intubácie týždne)
• ústne vzduchovody - dĺžka od úst pod uhol mandibuly
• nosné vzduchovody - dĺžka od nosu k ušnému laloku
• laryngeálne masky - nutnosť spontánnej ventilácie
• I-gel - modernejšia obdoba laryngeálnej masky

4. Intubácia
podloženie hlavy
použitie laryngoskopu
zavedenie tracheálnej kanyly

Potvrdenie polohy tracheálnej rúrky

• pohľad - symetricky sa zdvíhajúci hrudník
• pohmat - vzduch unikajúci z rúrky pri stlačení hrudníku
• posluh - na pľúcach, nad žalúdkom
• kapnometria
• USG
anomálne polohy tracheálnej rúrky a jej komplikácie
• do pažeráka
• hlboko do bronchu

Zaistenie žilného vstupu

nutné pre podávanie farmák a hradeniu tekutín

preimer kanyly

AIM Strana 96
preimer kanyly
• na tranfúzie - 14-16G
• na resuscitačné podanie liekov - 20G

Periferný žilný katéter

prevažne sa robí PŽK na HK
neumožňuje podávanie hyperosmolárnych tekutín

Centrálny žilný katéter

pri podávaní hyperosmolárnych tekutín a katecholamínov
pri potrebe invazívneho monitorovania či kardiostimulácie
žily
• v. subclavia - riziko pneumotoraxu
• v. jugularis interna - subjektívne prekáža na krku
• v. femoralis - riziko infekcie a trombózy

Monitorácia pacienta

Nedostatočné sledovnaie patrí k najčastejším príčinam smrti v súvislosti s CA

Pozornosť venujeme funkcii dýchania a obehového systému

Štandardné monitorovanie
1. Trvalá prítomnosť anesteziológa
2. TK a F po 5 minútach
3. Dýchanie a krvný obeh a EKG monitorácia
4. FiO2 vo vdychovanej zmesi
5. kontrola rozpojenia systému
6. saturácia Hb a ETCO2 (kapnografia norma 5,3 kPa = 40 torr)
7. Teplota pacienta u operácii nad 30 minút

Rozšírené monitorovanie
1. Hemodynamika - CŽK - viac o perfúzii hovorí močový výdaj
2. Svalová relaxácia - neurostimulátor
3. Hĺbka anestézy - EEG bispektálny neuromonitor

Špeciálne monitorovanie
1. Zavedenie CŽK a monitorink CŽTK
2. Kanylácia artérie
3. Katetrizácia močového mechúra - sledovanie diurézy
4. Meranie vybraných laboratórnych parametrov - pCO2, pH, pO2, laktát
5. Zavedenie pľúcnicového katétru a meranie tlaku v pľúcnici
6. Meranie IKT

Priame meranie TK
indikácie
• rýchle zmeny TK - sepsa, krvácanie, feochromocytom
• užitie vazoaktívnych látok (NOR, vazopresín)
• veľké chirurgické výkony
technika
• a. radialis
• a. femoralis
• seldingerovou technikou či transfixiou

AIM Strana 97