szkolenie w dziedzinie

OCHRONY RADIOLOGICZNEJ PACJENTA

Podstawowymi czynnikami, od których zależą skutki działania
promieniowania jonizującego na organizm są:

wielkość dawki

warunki napromieniowania

biologiczne cechy napromieniowanego ustroju

Napromieniowanie ciała dużymi dawkami (> 1 Sv)
jest dobrze znane od dawna i nie budzi
nieporozumień – im większa dawka tym większe
uszkodzenia.

Mniejsze dawki uszkadzają tylko tkanki bardziej
promienioczułe, większe – wszystkie tkanki lub ich
większość.
Tygodnie
zespół
hematopoetyczny*

Dni
zespół
jelitowy

Godziny zespół
mózgowo-naczyniowy

2 – 10 Gy 10 – 100 Gy powyżej 100 Gy

ZESPÓŁ HEMATOPOETYCZNY

w wyniku destrukcji szpiku kostnego stale maleje we

krwi ilość wszelkich form morfotycznych, występują
krwotoki tkankowe i załamanie odporności organizmu
ZESPÓŁ JELITOWY

do konsekwencji uszkodzenia szpiku dołączają

się objawy ostrego zapalenia śluzówki jelit
- brak łaknienia, senność, wysoka temperatura i
biegunka prowadząca do odwodnienia
organizmu
ZESPÓŁ MÓZGOWO-NACZYNIOWY

pierwszymi objawami są pobudzenie naprzemiennie z

apatią, utrata równowagi i zaburzenie koordynacji
ruchowej, drgawki i śmierć wśród innych pozostałych
objawów ostrej choroby popromiennej. Przyczyną
zgonu jest obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego.
Odległe skutki napromieniowania dużymi
dawkami

Nowotwory złośliwe i białaczki

Skrócenie czasu życia

Skutki narządowe ( zaćma, bezpłodność )
Obserwuje się dwa zasadnicze rodzaje
biologicznych następstw napromienienia.

1)zmiany chorobowe zależne w istocie od śmierci

dużej części napromienionych komórek -
SKUTKI DETERMINISTYCZNE

2)zmiany o charakterze mutacyjnym, które mogą

prowadzić do rozwoju nowotworów lub
następstw dziedzicznych -
SKUTKI STOCHASTYCZNE

Zależą od letalnego działania na komórki,
charakteryzują się występowaniem
DAWKI PROGOWEJ,
poniżej której skutek się nie pojawia.

Jeżeli zmiany tego typu wystąpią to ich kliniczne
nasilenie wzrasta z dawką promieniowania.

Wartość dawki progowej nie posiada charakteru
stałej wartości i może zależeć od osobniczej
wrażliwości.

Typowa krzywa reprezentujaca zależnosc dawka-odpowiedz dla
nastepstw deterministycznych.

DTh - dawka progowa, D50 - dawka powodujaca wystapienie efektu
u połowy napromienionych.

Dawki konieczne dla wywołania są najczęściej duże
( zazwyczaj powyżej 1-2 lub więcej Gy)

Wady rozwojowe wywołane przez promieniowanie u

zarodka ludzkiego w okresie organogenezy ( 3-8 tydzień)
są również wynikiem letalnego działania na komórki i
uznaje się je za skutki deterministyczne, dawki progowe
są jednakże znacznie mniejsze, wynosząc 100-200 mGy.

Skutki stochastyczne to takie, w których skutek
naświetlania nie zależy wprost od pochłoniętej dawki, a
jej wielkość jedyni zwiększa prawdopodobieństwo
zachorowania.

Typowym przykładem jest nowotwór nazwany białaczką.
Wiadomo, że po naświetleniu powiedzmy 100 tysięcy
osób pewna ich liczba zachoruje na białaczkę. Nie wiemy
jednak które z nich. Można nawet powiedzieć, że zdarza
się, iż osoba, która pochłonęła większą dawkę pozostanie
zdrowa, podczas gdy osoba która pochłonęła mniejszą
dawkę zachoruje. Nie zmienia to w niczym faktu, że osoba
która pochłonęła większą dawkę miała większą szansę
zachorowania.

Następstwa zależne od powstawania mutacji,
wykazują prawdopodobieństwo wystąpienia, które
rośnie wraz z dawką, ocenia się, że nie ma progu
dawki, poniżej której taki efekt się nie pojawi.

Kliniczna ciężkość takiego następstwa nie zależy od
dawki, ponieważ nowotwór wywołany przez małą
ilośc promieniowania może wykazywać taki sam
stopień złośliwości klinicznej, jak ten, który jest
wynikiem pochłonięcia dużej dawki.

Rozpatrując biologiczne skutki promieniowania
jonizującego jedynie z naturalnych źródeł trzeba
stwierdzić, że możemy oczekiwać tylko skutków
genetycznych i stochastycznych.

Wynika to z wielkości pochłanianych dawek.

Nie ma tu możliwości wystąpienia takich
niestochastycznych skutków jak np. choroba
popromienna (zespół objawów wywołanych
pochłonięciem bardzo dużych dawek
promieniowania jonizującego).

Omawiane skutki oddziaływania promieniowania
jonizującego na organizm człowieka są skutkami
długoczasowymi.

Liczba zarejestrowanych białaczek po ekspozycji na
promieniowanie jonizujące narasta stopniowo,
osiągając maksimum po około 5. latach i następnie
maleje.

Nowotwory w postaci guzów pojawiają się 10 do 30
lat po naświetleniu.

Podane tu liczby są mało precyzyjne m. in. dlatego,
że nie można odróżnić nowotworu wywołanego
substancjami chemicznymi lub innymi czynnikami,
od tych wywołanych przez promieniowanie
jonizujące.
W wyniku mutacji w uszkodzonych komórkach mogą
powstawać dwa znaczące rodzaje następstw
stochastycznych:

Nowotwory złośliwe,

Uszkodzenia dziedziczne

Promieniowanie jonizujące jest karcynogenem,
aczkolwiek względnie słabym.

Staranne, epidemiologiczne i kliniczne śledzenie
przez ponad 50 lat losu ponad 90.000 osób, które
przeżyły ataki atomowe na Hiroszimie i Nagasaki
wskazują na to, że rozpoznano tam ponad 12.000
nowotworów złośliwych, z których nieco poniżej 700
zgonów należy wiązać z działaniem promieniowania.
Innymi słowy, około 6 % nowotworów, które pojawiły
się w tej populacji zależało od napromienienia.

Ryzyko tych następstw po ekspozycji na
promieniowanie jonizujące oceniono na
podstawie wyników doświadczeń,
przeprowadzonych na różnych gatunkach
zwierząt, ponieważ nie udało się ich dotąd
zaobserwować u ludzi
Typowa "wygładzona" krzywa zależności dawka-odpowiedź
dla sumy nowotworów litych po ekspozycji całego ciała na
promieniowanie jonizujące.
Fo- częstość nowotworów w populacji nie napromienionej
krzywa przerywana - wartość uzyskiwana przez ekstrapolację
z wyższego zakresu dawek
 SKUTKI NAPROMIENIOWANIA

STOCHASTYCZNE NIESTOCHASTYCZNE

Dziedziczne Somatyczne Somatyczne wczesne:

odległe i późne
1. Złożone 1. Ostra choroba
o niejasnym 1.Skrócenie czasu popromienna
mechanizmie przeżycia 2. Ostre miejscowe
dziedziczenia 2.Białaczki i inne uszkodzenie
nowotwory popromienne
2. Genetyczne 3.Niepłodność 3. Przewlekłe zespoły
a) dominujące 4.Zaćma popromienne
b) recesywne 5.Wady rozwojowe
c) aberracje po ekspozycji in
chromosomów utero

Napromienianie może wywołać zmiany w
materiale genetycznym ( mutacje punktowe,
translokacje chromosomalne lub amplifikację
genów), które na skutek aktywacji
dominującego onkogenu lub usunięcia genu
supresorowego mogą prowadzić do
kancerogenezy.

Jonizacja zachodząca we wnętrzu komórki może
doprowadzić do bezpośredniego uszkodzenia kwasów
nukleinowych w jądrze komórkowym, a co za tym idzie,
do rozregulowania podstawowych funkcji komórki
(synteza białek, w tym enzymów, zaburzenia podziału
itd.).

komórki zarówno te najprostsze, np. bakterii, jak i komórki
organizmów wyższych wyposażone są w układy
naprawcze, które pozwalają na usunięcie uszkodzonych
fragmentów DNA (m.in. dzięki enzymom zwanym
restrykcyjnymi).

Jeśli jednak uszkodzenia te są bardzo duże, to
mechanizm ten nie zadziała prawidłowo i nie
zdoła usunąć wszystkich uszkodzeń. Poza tym w
płynach wewnątrzkomórkowych wskutek jonizacji
zachodzą inne niekorzystne zmiany, takie jak:
powstanie tzw. tlenu aktywnego (H202 ),tworzenie
się wolnych rodników, rozerwanie wiązań
(elektrostatycznych czy van der Waalsa), co
prowadzi do uszkodzenia struktury białek , w tym
bardzo często do uszkodzenia centrum
aktywnego enzymów.

Mutacje zachodzące pod wpływem promieniowania
jonizującego mają inny charakter niż zachodzące na
skutek oddziaływania promieniowania
ultrafioletowego (inna jest długość fali i energia). Nie
można odnosić mutacji jakie zachodzą, np. u bakterii
czy też u muszki Drosophila sp. do organizmu
ludzkiego. Wiadomo, że mutacje w gametach często
są letalne, a więc nie mogą być dziedziczone.
Mutacje w komórkach somatycznych mogą
prowadzić do różnych schorzeń, w tym także
nowotworowych. Wrażliwość na promieniowanie
jonizujące jest cechą nie tylko osobniczą, ale także
gatunkową.

Dla oszacowania biologicznych skutków
naświetlania istotne są nie tylko fizyczne
własności promieniowania, ale również rodzaj
tkanki, jaka została naświetlona i droga jaka
substancja promieniotwórcza dostała się do
organizmu. Do organów wrażliwych na
promieniowanie należą szpik kostny, węzły
chłonne, śluzówka jamy ustnej i jelit oraz organy
rodne. Tkanki wątroby i nerek są średnio
wrażliwe, a do organów o najmniejszej
wrażliwości należą mięśnie i tkanki nerwowe.

Pewne pierwiastki mają swoje “ulubione organy”, i tak jod
odkłada się w tarczycy, stront, uran i pluton kościach, ruten
głównie w płucach, tellur w jądrach i nerkach, a bar w płucach
i kościach, natomiast cez odkłada się równomiernie w całym
ciele. Stront należy do szczególnie groźnych pierwiastków,
gdyż wypierając wapń odkłada się w kościach, skąd
bombarduje cząsteczkami β szczególnie wrażliwy szpik kostny.

Pomijając dawkę od radonu i promieniowanie kosmiczne,
pierwiastki promieniotwórcze dostają się do organizmu
człowieka przede wszystkim drogą pokarmową.
Znaczna liczba dzieci (około 6 %) przychodzi na
świat z poważnymi wadami wrodzonymi, z
których najtragiczniejsze są zaburzenia rozwoju
ośrodkowego układu nerwowego.
Na podstawie badań klinicznych i doświadczalnych stwierdzono
że istnieje ogromna różnorodność czynników teratogennych
(powodujących wady), które można uporządkować następująco:
· czynniki fizyczne (promieniowanie jonizujące, temperatura,
niedotlenienie, ciśnienie płynu owodniowego);
· niedobory czynników odżywczych w przebiegu ciąży;
· inhibitory wzrostu i swoiste związki metaboliczne;
· czynniki infekcyjne;
· czynniki hormonalne;
· leki i inne związki chemiczne niż wymienione wcześniej, a
posiadające właściwości teratogenne.

Wrażliwość zarodka na poszczególne czynniki
zmienia się w przebiegu rozwoju. Istnieją krytyczne
okresy wrażliwości dla poszczególnych tkanek i
narządów, różne dla różnych czynników
teratogennych.

Istnieje specyficzne działanie poszczególnych
czynników teratogennych.

Czynnik teratogenny nie musi być szkodliwy dla
matki.
Zależność od wielkości dawki i okresu ciąży

Wyróżniamy trzy okresy życia wewnątrzmacicznego:

1.preimplantacyjny
– od zapłodnienia jaja do jego zagnieżdżenia się w śluzówce
macicy około 9 dnia ciąży,
2. organogenezy (do końca 6 tygodnia)
– proces formowania narządów,
3. płodowy
– od momentu wytworzenia łożyska do porodu (około 280-
go dnia).

U ssaków napromienienie zapłodnionego jaja przed implantacją
powoduje na ogół śmierć jaja. W przypadku przeżycia jaja nie
stwierdza się następczych zmian.

Wielkość dawki promieniowania powodująca śmierć ludzkiego

jaja nie jest możliwa do ustalenia. U myszy po dawce 2 Gy ginie
do 80% zapłodnionych jaj w okresie przedimplantacyjnym.

Duża promienioczułość w okresie przedimplantacyjnym

tłumaczy się przede wszystkim małą liczbą komórek i ich
intensywnym różnicowaniem się.

Większość wniosków na temat wad rozwojowych i zależności
wad od momentu napromienienia została wyprowadzona z
obserwacji na zwierzętach.

W ten sposób stwierdzono, że napromienienie we wczesnym

stadium organogenezy powoduje najczęściej mikrocefalię i
inne uszkodzenia w rozwoju mózgu.
NAPROMIENIENIE W OKRESIE WCZESNEJ CIĄŻY

napromieniowanie dużą dawką prowadzi najczęściej

do śmierci zarodka, zaś napromieniowanie w okresie
organogenezy sprzyja wystąpieniu wad wrodzonych lub
śmierci okołoporodowej.
NAPROMIENIENIE W OKRESIE ORGANOGENEZY

który u człowieka rozpoczyna się w drugim

tygodniu po zapłodnieniu, trwając do szóstego
tygodnia, napromienienie może spowodować

wady rozwojowe

lub przy większej dawce- śmierć we wczesnym
okresie po urodzeniu.
NAPROMIENIENIE W OKRESIE PÓŹNIEJSZYM

w późniejszym okresie ciąży, kiedy następuje

ostateczne wykształcenie się narządów, wrażliwość
płodu na promieniowanie jest mniejsza.

po napromienieniu obserwowano zmiany polegające

na zahamowaniu lub opóźnieniu rozwoju narządów i
uszkodzeniu komórek rozrodczych powodującym
następczą niepłodność.
Najbardziej ewidentne obserwacje u ludzi pochodzą z
badań nad skutkami występującymi u osób, które
przeżyły wybuchy jądrowe w Hiroszimie i Nagasaki.

W grupie matek napromienionych, które przeżyły

wybuch w odległości mniejszej od 2000 m, wystąpiły u
60% z ich dzieci uszkodzenia zaliczane do
popromiennych, podczas gdy w normalnej populacji
japońskiej takie uszkodzenia występują u 6% dzieci.

Odpowiedź oczywiście jest twierdząca.

Diagnostyczne procedury radiologiczne ( jak też
stosowane przez medycynę nuklearną) nie stwarzają
istotnego prawdopodobieństwa osiągnięcia dawek,
które mogłyby u płodu wywołać wady rozwojowe lub
obniżenie sprawności intelektualnej urodzonego
później dziecka.

Głównym problemem stwarzanym przez
napromienienie typowymi dawkami
diagnostycznymi ( < 50 mSv ) in utero lub w
wieku dziecięcym jest prawdopodobieństwo
wywołania nowotworu.
Przed podjęciem badania należy stwierdzić, czy
pacjentka jest lub może być w ciąży, czy płód znajdzie
się w obszarze bezpośredniego napromienienia i czy
stosowana procedura charakteryzuje się względnie
dużą dawką
( np. wlew kontrastowy doodbytniczy, badania TK
miednicy).

Należy pamiętać, ze medycznie uzasadnione
badania okolic ciała odległych od miednicy, np.
rtg klatki piersiowej i kończyn, scyntygrafia
wentylacyjna oraz perfuzyjna płuc, mogą być
bezpiecznie wykonywane w każdym okresie ciąży,
jeżeli stosowana aparatura diagnostyczna
funkcjonuje zgodnie z normami.

W takich sytuacjach ryzyko związane z nie
ustaleniem rozpoznania jest istotnie większe niż
ryzyko wynikające z zastosowania
promieniowania.

Jeżeli badanie w warunkach typowych dostarcza
dawek z górnego zakresu wartości spotykanych w
procedurach diagnostycznych, a płód znajduje się
blisko wiązki promieniowania należy podjąć kroki dla
zminimalizowania dawki.

Można to uczynić przez oszczędzający tryb badania,
polegający np. na kolejnych ocenach każdego
radiogramu do momentu osiągnięcia rozpoznania i
zakończenia z tą chwila całej procedury,

W badaniach medycyny nuklearnej podaje się matce
zwiększoną ilość płynów i zaleca częstsze oddawanie
moczu, gdyż radiofarmaceutyki są najczęściej
wydalane z moczem.

Duże dawki promieniowania są zawsze szkodliwe,
natomiast małe ( różne dla rozmaitych tkanek) mogą
dawać efekty korzystne.

W zakresie małych dawek niewielkie uszkodzenia

naprawiane są przez stosunkowo silne, indukowane
przez promieniowanie, mechanizmy obronne i
naprawcze.

Uszkodzenia wywoływane przez promieniowanie
jonizujące nie różnią się niczym od uszkodzeń
powodowanych przez inne czynniki wewnątrz- i
zewnątrzkomórkowe.

W miarę zwiększania mocy dawki wydajność obrony

komórkowej maleje.

Opisane wyżej działanie małych dawek znajduje
zastosowanie w terapii przy pomocy napromieniania
małymi dawkami ( LDI od ang. Low Dose Irradiation),
podczas którego całe ciało lub jego połowa
eksponowane są 3 razy w tygodniu przez 5 tygodni na
działanie dawki np. 0,1 Gy.

Ten rodzaj leczenia bywa traktowany jako metoda

uzupełniająca np. w leczeniu nowotworów.
Tymczasem w ochronie radiologicznej
stosowane jest niemal wszędzie podejście
oparte o hipotezę liniowa bezprogową
( LNT od ang. Linear No-Treshold)
zakładającą, że każda zaabsorbowana dawka
jest szkodliwa.