Professional Documents
Culture Documents
• uszkodzenie chemiczne
- działanie bezpośrednie- wiązanie ze składnikiem molekularnym lub organellą komórkową (np. chlorek rtęci)
- nieaktywne subst chemiczne zostają przetworzone do aktywnych metabolitów. Najczęściej odpowiedzialny jest
cytP450 (np. czterochlorek węgla CCl4- środek czyszczący)
4. Adaptacja komórki do uszkodzenia
a) adaptacja fizjologiczna- odp komórki na stymulację hormonalną lub mediatorami chemicznymi (np. powiększenie
gruczołow piersiowych i laktacja w ciąży)
b) adaptacja patologiczna- opiera się na tym samym, tylko że tu komórka dopasowuje się do niekorzystnych warunków
żeby przetrwać.
Mechanizmy adaptacyjne dzielimy na „w górę” lub „w dół” (zwiększona lub zmniejszona ilość receptorów)
Adaptacja komórki może się wiązać z produkcją białek (np. białka szoku termicznego, synteza kolagenu w przewlekłych
zapaleniach, włóknienie itp.)
• Zmiany adaptacyjne dotyczące wzrostu i różnicowania komórek:
1) ZANIK- atrofia
- Jest to zmniejszenie wymiarów komórki, spowodowane utratą substancji komórkowej.
- jeśli dotyczy wielu komórek może prowadzić do zmniejszenia całego narządu
- przyczyny: zmniejszenie obciążenia, odnerwieni, zmniejszony dopływ krwi, nieodpowiednie odżywienie, utrata
stymulacji hormonalnej, starzenie
- na poziomie komórkowym jest to zmniejszenie komórki do wymiaru który umożliwia jeszcze przeżycie
-następuje redukcja elementów strukturalnych komórki
-kluczowa rola należy do regulacji rozpadu białek (lizosomy, szlak ubikwityno- proteasomowy, wakuole
autofagocytarne)
2) PRZEROST- hipertrofia
- Jest to zwiększenie wymiarów komórek, a co za tym idzie- całych narządów.
- fizjologiczny i patologiczny
- w wyniku zapotrzebowania funkcjonalnego lub stymulacji hormonalnej
- przerost i rozrost mogą wystąpić jednocześnie (macica w ciąży)
- patologia- serce w nadciśnieniu, przerost kardiomiocytów po zawale (kompensacja obumarłych komórek)
- komórki poprzecznie prążkowane mogą reagować tylko przerostem (bo są dojrzałe i nie mają zdolności podziału)
3) ROZROST- hiperplazja
- jest to zwiększenie liczby komórek narządu lub tkanki.
- rozrost fizjologiczny dzieli się na R.HORMONALNY- sutek w ciąży i R.KOMPENSACYJNY po usunięciu lub
uszkodzeniu narządu (np po resekcji wątroby dochodzi do odbudowania brakującej części narządu), lub gojenie
ran.
- rozrost patologiczny jest w większości spowodowany nadmierną stymulacją przez hormony lub czynniki wzrostu.
4) METAPLAZJA
- jest to odwracalna zmiana jednego typu dojrzałych komórek (nabłonkowych lub mezenchymalnych) w inny
dojrzały typ, który lepiej toleruje niekorzystne warunki.
- np. pojawienie się nabłonka płaskiego w miejsce oddechowego oddechowego palaczy (takąmetaplazję może też
powodować niedobór wit A)
- nowy nabłonek jest trwalszy ale oznacza utratę ważnych elementów obronnych (np. wydzielanie śluzu)
- utrzymujące się czynniki, które wywołały metaplazję mogą prowadzić do powstania nowotworu w nabłonku
zmienionym metaplastycznie.
• Rodzaje subkomórkowej odpowiedzi na uszkodzenie:
a)katabolizm lizosomalny (hetero- i autofagocytoza)
-heterofagocytoza- fago i pinocytoza (granulocyty obojętnochłonne i makrofagi)
-autofagocytoza (usuwanie starych organelli i remodeling komórki)
b) przerost SER
c) zmiany w mitochondriach (wzrost ilości w przeroście, zmniejszenie w zaniku, mogą rosnąć do dużych rozmiarów
rozmiarów hepatocytach u osób niedożywionych i alkoholików, miopatie mitochondrialne- duża liczba dużych
mitoochondriów z nieprawidłowymi grzebieniami)
d) nieprawidłowa budowa cytoszkieletu (zaburzenia organizacji mikrotubul mogą być przyczyną niepłodności, oraz
przewlekłych zapaleń dróg oddechowych- zesp. Kartagenera. Mikrotubule są potrzebe do migracji leukocytów
leukocytów fagocytozy. Tworzą też wrzeciono podziałowe.
W zależności od tego który proces wystąpił najpierw (denaturacja czy auto(hetero)liza), martwicę dzielimy na:
a) skrzepową
-pierwotny proces- denaturacja (zarówno białek strukturalnych jak i enzymatycznych- dlatego zahamowana jest liza enzymat.)
-np. zawał serca
- śmierć z powodu niedokrwienia we wszystkich tkankach z wyjątkiem mózgowej.
b) rozpływną
- charakterystyczna dla miejscowych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych (silny bodziec dla białych krwinek)
- także śmierć OUN
c) martwica serowata
- najczęściej w gruźlicy
-centralny obszar martwicy przypomina biały ser
-mikro: bezpostaciowa ziarnista masa otoczona rąbkiem ziarniniakowatej reakcji zapalnej
i teraz martwice nie stanowiące oddzielnego rodzaju ale omówione oddzielnie:
- m. tkanki tłuszczowej- ogniskowe obszary destrukcji tkanki tłuszczowej (typowo w uszkodzeniu trzustki- OZT; aktywowane
enzymy trzustkowe wydostające się z przewodów trzustkowych, upłynniają lipidy błon komórkowych i hydrolizują estry TAG.
Uwolnione kwasy tłuszczowe wiążą się z wapniem, tworząc widoczne makroskopowo kredowobiałe obszary (zmydlone
tłuszcze).
Ostatecznie większość komórek martwiczych zostaje strawiona enzymatycznie pozakomórkowo lub przez fagocyty. Jeśli komórki
martwicze lub ich pozostałości nie zostaną zupełnie wyeliminowane to mogą przyciągać sole wapniowe i prowadząc do
wapnienia dystroficznego.
6) Apoptoza- zaprogramowana śmierć komórki
Zachodzi podczas następujących procesów:
- zaprogramowanej destrukcji komórek podczas embriogenezy w czasie implantacji, organogenezy i inwolucji
towarzyszącej rozwojowi zarodka
- inwolucji fizjologicznej zależnej od hormonów (endometrium w czasie menstruacji, lub prostata po kastracji)
- śmierć komórek w tkankach szybko proliferujących, jak nabłonek krypt jelitowych lub komórki nowotworowe
- eliminacja autoreaktywnych limfocytów T w grasicy, śmierć limfocytów bez cytokin lub śmierć komórek indukowana
przez limfocyty Tc
- po zadziałaniu czynników uszkadzających DNA (np. temperatura, leki przeciwnowotworowe)- uruchamiają one
autodestrukcję komórki (np. przez białko TP35)
Mechanizmy apoptozy:
1. bodźce wywołujące:
- zaprogramowana odśrodkowo (podczas rozwoju)
- brak czynnika wzrostowego
- interakcje receptora z liganiem i uwolnienie limf. Tc
- czynniki uszkadzające (promieniowanie)
- sygnały przezbłonowe wzmagające apoptozę: TNFR (np. cząstka FAS), zawierają one wewnątrzkomórkową „domenę
śmierci”, która aktywuje kaspazy i enzymy, prowadząc do śmierci komórki.
- istnieją też sygnały osłabiające apoptozę
2. kontrola i integracja
- istnieją dwa alternatywne szlaki:
a) bezpośrednie przekazanie bodźców śmierci przez białka adaptorowe do mechanizmu wykonawczego
b) regulacja przepuszczalności mitochondriów przez białka z rodziny BCL-2 ( hamują one apoptozę, zapobiegając
zwiększeniu przepuszczalności błony mitochondrialnej i stabilizują białka). Białka BAX i BAD przyspieszają apoptozę.
Wykonanie:
- przecinanie białek przez kaspazy (caspas ma aktywną cysteinę, białko przecina tam gdzie jest kwas asparaginowy= c
jak cysteina, aspas jak kwas asparaginowy)
-masywne tworzenie wiązań krzyżowych wywołane aktywacją transglutaminazy
- rozpad DNA pod wpływem nukleaz zależnych od Ca i Mg
Usuwanie martwych komórek
- kom. apoptotyczne i ich fragmenty mają swoiste receptory, które pozwalają na ich wykrycie i wyeliminowanie
7) Starzenie się komórki
Czecia3 all rights reserved 6
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- Są dwie teorie- wewnętrznego starzenia się komórki (proces ten zapisany jest w materiale genetycznym) i zużycia komórki
(mimo procesów naprawczych, długotrwałe skutki wpływów zewnętrznych w końcu przeważają i komórka się starzeje)
1. teoria wewnętrznego starzenia ma dwa mechanizmy:
• Niekompletna replikacja końciwych odcinków chromosomów (skracanie telomerów)
• Geny zegarowe
2.teoria zużycia
• Polega na kumulacji błędów w DNA na skutek niewydolnych procesó naprawczych- szybkość kumulacji tych
błędów decyduje o szybkości starzenia (jak w progerii)
• Wadliwa naprawa DNA występuje u ludzi z zespołem Cockayne’a i ataksja- teleangiektazja- pacjenci z tymi
chorobami szybciej się starzeją
• Uszkodzenia następują pod wpływem wolnych rodników- promieniowanie X, brak glutationu i innych
przeciwutleniaczy
• Drugi mechanizm zużycia komórek polega na posttranslacyjnej modyfikacji białek- oksydacja przez wolne rodniki
lub glikozylacja nieenzymatyczna prowadząca do powstania AGE (tworzy wiązania krzyżowe w białkach), np. W
soczewce glikozylacja prowadzi do powstania zaćmy starczej
Zapalenie jest reakcją obronna organizmu, której celem jest usuniecie lub zniszczenie przyczyny uszkodzenia, a także tkanek
objętych martwicą a wyniku pierwotnego uszkodzenia.
W procesie zapalenia bierze udział wiele różnych Komorek- krwi, osocza, ścian naczyń oraz komórki macierzy pozakomórkowej
otaczającej tkankę łączną
Do Komorek krążących w krwiobiegu należą granulocyty obojętnochłonne, kwasochłonne i zasadochłonne, limfocyty, monocyty
i płytki
Wśród białek osocza znajdują się czynniki krzepnięcia, kinino geny i składniki dopełniacza
Komórki ścian naczyń: komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich
W obrębie tkanki łącznej znajdują się makrofagi, komórki tuczne i fibroblasty.
- schemat reakcji zapalnej:
Czynnik wywołujacy→uwolnienie mediatorów chemicznych zapalenia z osocza lub tkanki lacznej→odpowiedź komorkowa/
naczyniowa. Odczyn zapalny jest wygaszany gdy czynnik uszkadzający oraz mediatory zapalenia zostaną usunięte.
ZAPALENIE OSTRE
- stosunkowo krotki czas trwania (kilka godzin do kilku dni)
- wysiek zawiera plyny i bialka osocza
- naciek z neutrofili
1. Zmiany naczyniowe
• zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego zależą od siły i czasu trwania bodźca.
Po przejściowym (kilka sek) skurczu naczyń dochodzi do rozszerzenia tętniczek→miejscowy wzrost przepływu krwi i
przekrwienie łożyska naczyniowego. Jest powodem wystąpienia rumienia (erytema) i wzmożonego ucieplenia
↓
Nastepnie- wzrost przepuszczalności naczyn mikrokrazenia prowadzi do wydostawania się bogatobialkowego plynu do
przestrzeni zewnatrznaczyniowej→ zwiekszenie stężenia RBC, wzrost lepkości krwi i zwolnienie przepływu (mikro dużo
krwinek czerw. W naczyniach= stasis czyli zastój)
↓
W warunkach zastoju leukocyty (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka= marginalizacja.
Następnie przylegają do niego i przechodzą do tk.śródmiąższowej
• wzrost przepuszczalności ścian naczyń
W najwcześniejszej fazie zapalenia rozszerzenie się tętniczek i wzmożony przepływ prowadzą do wrostu ciśnienia
hydrostatycznego i przechodzenia płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (jest to przesięk). Płyn ten zawiera
niewielkie ilości białka.
Natomiast wskutek wzrostu przepuszczalności dochodzi do wysięku, który zawiera dużo białka, powodując spadek
ciśnienia osmotycznego w naczyniach, a wzrost w przestrzeni zewnątrzkomórkowej→ gromadzenie się wody i jonów w
przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęk)
przyczyny wzrostu przepuszczalności:
Czecia3 all rights reserved 7
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-w wyniku skurczu komórek śródbłonka powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek. Jest to proces
odwracalny indukowany przez histaminę, bradykininę, LTE i in.
Skurcz trwa 10-15 minut – jest to odpowiedź natychmiastowa przemijająca.
Dotyczy tylko żyłek pozawłośniczkowych
-Rozsuwanie się komórek śródbłonka
Biorą tu udział cytokiny (TNF i IL-1) powodując reorganizację białek cytoszkieletu → rozerwanie połączeń
międzykomórkowych → odrywanie się komórek od siebie (po 4-6 godzin od zadziałania bodźca)
Też jest przemijająca, ale kończy się 24h później niż to wyżej
-Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia śródbłonka jest martwica komórek prowadząca do masywnego przecieku płynów
i białek
Występuje przy silnych bodźcach (oparzenia, zakażenia)
Często towarzyszy temu gromadzenie płytek i powstanie zakrzepów
Przeciek może utrzymywać się kilka dni, aż do naprawienia uszkodzenia lub powstania zakrzepicy
Jest to odpowiedź natychmiastowa utrwalona
Zachodzi zarówno w żyłkach, kapilarach jak i tętniczkach
Bezpośrednie uszkodzenie może spowodować opóźniony (2-12 h po zadziałaniu czynnika) przewlekły wzrost
przepuszczalności który trwa wiele godzin (dni) i dotyczy żyłek oraz naczyń kapilarnych. Np. urazy termiczne o
średnim/niewielkim nasileniu , promieniowanie X lub UV
-Uszkodzenie komórek śródbłonka zależne od leukocytów
Następstwo gromadzenia się LEU, które uwalniają toksyczne związki tlenu i enzymy proteolityczne
W żyłkach i kapilarach płucnych
-Wzmożona transcytoza
Odbywa się drogą pęcherzyków śródkomórkowych
Zwiększa przepuszczalność żyłek (zwłaszcza pod wpływem mediatorów jak VEGF)
Trans cytoza zachodzi przez kanały, które powstają ze zlewających się pęcherzyków
-Wyciek z nowo utworzonych naczyń
Bo są słabo wykształcone
Mają dużą ekspresję receptorów (np. dla VEGF)
2 Procesy komórkowe
Proces przechodzenia leukocytów z naczynia do tkanki można podzielić na (1) marginalizacja i toczenie się. (2) adhezja i
przechodzenie między komórkami śródbłonka i (3) migracja LEU z przestrzeni śródmiąższowej w kierunku sygnału
chemotaktycznego
fosfolipazaC
PIP2 →→→ DAG + IP3
↓
Wzrost stężenia Ca
↓
Powstanie kurczliwych elementów
cytoszkieletu, potrzebnych do ruchu komórki
osoczowe- dopełniacz, kininy, czynniki krzepnięcia- krążą w postaci nieaktywnych prekursorów. Miejscowe
magazynowane są w ziarnistościach w komórce i uwalniane są w momencie aktywacji komórki (np. histamina w
kom.tucznych), lub syntetyzowane de novo pod wpływem bodźca (np. prostaglandyny)
większość działą przez związanie się z receptorami
mogą pobudzać komórki docelowe do produkcji innych mediatorów o podobym działaniu (intensyfikacja zjawiska) lub
przeciwstawnym (prowadzą do hamowania reakcji)
mogą być swoiste i nieswoiste (zal.od komórki docelowej)
ich funkcja podlega ścisłej regulacji- szybki rozpad (poch.kw.arachidon.), inaktywacja enzymatyczna (kininaza
deaktywuje bradykininę), eliminacja (wymiatające przeciwutleniacze) lub zahamowanie (białka hamujące dopełniacz)
a) aminy naczynioaktywne
histamina występuje w kom tucznych, płytkach i neutrofilach
bodźce uwalniające: urazy fizyczne, reacje immunologiczne (IgE), fragmenty C3a i C5a dopełniacza (anafilatoksyny),
białka leukocytarne, neuropeptydy (substancja P), cytokiny (IL-1 i IL-8)
powoduje rozszerzenie tętniczek
główny mediator wzrostu przepuszczalności naczyń (powoduje skurcz śródbłonka i rozsunięcie komórek)
inaktywowana wkrótce po uwolnieniu przez histaminazę
serotonina działa podobnie, występuje w płytkach i uczestniczy w procesie ich agregacji
b) neuropeptydy
np. substancja P
przewodzą bodźce bólowe, regulują napięcie ścian naczyń i ich przepuszczalność
włókna nerwowe które je uwalniają znajdują się głównie w płucach i przewodzie pokarmowym
c) proteazy osoczowe
czynnik Hagemana (XII)- produkowany przez wątrobę, krąży w osoczu w nieaktywnej postaci
aktywacja po połączeniu z kolagenem, błoną podstawną lub pobudzonymi płytkami (uszkodzenie śródbłonka)
kofaktor- kininogen ciężki (HMWK) zmienia formę nieaktywną w aktywną (XIIa)
aktywacja układu kinin prowadzi w końcu do powstania bradykininy (z jej prekursora HMWK). Innym aktywatorem cz.
XII jest kalikreina.
bradykinina powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń, rozszerzenie naczyń i skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli
podana podskórnie powoduje ból
dezaktywowana szybko przez kininazy
cz. XIIa w układzie krzepnięcia prowadzi do aktywacji trombiny, a w konsekwencji wytworzenia nierozpuszczalnego
skrzepu włóknika
cz. Xa (jeden z El. Pośrednich układu krzepnięcia) powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń i migrację
leukocytów
trombina wmaga adhezję LEU do śródbłonka i wytwarza fibryno peptydy
fibrynopeptydy zwiększają przepuszczalność naczyń i działają chemotaktycznie na LEU
cz. Hagemana inicjuje proces krzepnięcia i pobudza jednocześnie fibrynolizę (żeby była równowaga)
aktywator plazminogenu i kalikreina rozcinają plazminogen, powstaje plazmina (prozeaza, która rozcina fibrynę),
rozpuszczając skrzep.
Produkty rozpadu fibryny powodują wzrost przepuszczalności ścian naczyń
Plazmina zmienia C3 na C3a, przez co wpływa na rozszerzenie naczyń i wzrost ich przepuszczalności (aktywuje też
czynnik Hagemana przez co wzmaga cały proces)
tabelka podsumowująca ten przydługi wywód o chemokinach których mam już mega dość!!!!
Zapalenie przewlekłe jest wtedy, gdy odczyn zapalny nie może się rozejść ze względu na utrzymujący się bodziec zapalny lub z
powodu zaburzeń gojenia
Np. owrzodzenie trawienne dwunastnicy
2. zapalenie włóknkowe
• następstwo poważnych uszkodzeń, w których dochodzi do znacznego wzrostu przepuszczalności naczyń
• barierę śródbłonka może pokonać nawet fibrynogen
• histologicznie widoczne są skupiska włóknika, stanowiące kwasochłonną sieć nitek
• zlep ten może ulec organizacji z całkowitym powrotem pierwotnej struktury lub może powtać blizna
3. zapalenie ropne
• towarzyszy mu powstanie ropy (pus), składającej się z neutrofilów, obumarłych komórek i płynu obrzękowego
• szczególnie ropotwórcze są gronkowce
• ropień jest ograniczonym skupiskiem wysięku ropnego, powstającym w wyniku rosiewu drobnoustrojów do
głębokich warstw tkankowych lub nadkażenia obszarów martwiczych
• ropnie składają się z centralnej martwicy, otoczonej pasmem neutrofilów. Obecne są też poszerzone naczynia i
proliferujące fibroblasty
• z czasem ropień może zostać zastąpiony tkanką łączną
4. Owrzodzenie
• Zapalenie prowadzące do przerwania ciągłości nabłonka
• Może być następstwem urazowego lub toksycznego uszkodzenia nabłonka
• W wartswie podnabłonkowej zazwyczaj toczy się już proces zapalny
• Np. Owrzodzenie trawienne żołądka i dwunastnicy
• Początkowo naciek z neutrofilów i poszerzone naczynia
Czecia3 all rights reserved 14
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
ODROST I NAPRAWA
2. Naprawa ( reperatio )
Występuje gdy zniszczona została tkanka o małej zdolności odnowy, pozbawiona jej zupełnie lub uszkodzenie było zbyt duże.
W tym wypadku ubytek wypełnia tkanka łączna obfitująca w siec naczyń włosowatych → ziarnina (granulatio).
Proces ten ma 4 zasadnicze etapy:
tworzenie nowych naczyń krwionośnych (angiogeneza)
migracja i proliferacja fibroblastów
okładanie się macierzy pozakomórkowej
dojrzewanie i reorganizacja tkanki włóknistej (remodeling)
Naprawa zaczyna się w ciągu 24 h od wystąpienia urazu pod napływem fibroblastów oraz pobudzeniem proliferacji
fibroblastów i komórek śródbłonka. Po 3-5 dni pojawia się wyspecjalizowana tkanka typowa dla procesu gojenia, zwana
ziarniną. Ziarnina gromadzi coraz więcej macierzy łącznotkankowych , co może prowadzić ostatecznie do nasilonego
zwłóknienia (bliznowacenie), które z czasem może ulegać przebudowie.
Angiogeneza
Naczynia krwionośne powstają w toku dwóch procesów: waskulogenezy, podczas której pierwotna siec naczyniowa
powstaje z angioblastów w czasie rozwoju zarodkowego lub neowaskularyzacji w której istniejące naczynia krwionośne
wysyłają pączki włosowate dające początek nowym naczyniom.
Na angiogenezę wpływa wiele czynników z których najważniejsze to:
zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF)
Czecia3 all rights reserved 15
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF)
Włóknienie (powstawanie blizny)
Odbywa się na osnowie z nowo powstałych naczyń krwionośnych i luźnej macierzy pozakomórkowej wytworzonej we
wczesnych fazach naprawy uszkodzonych tkanek. Proces włóknienia zachodzi w dwóch etapach:
napływ i proliferacja fibroblastów
odkładanie macierzy zewnątrzkomórkowej
Największą role w rekrutacji fibroblastów odgrywają czynniki wzrostowe wydzielane przez komórki zapalenia.
Podczas gojenia zmniejsza się liczba proliferujących fibroblastów i nowych naczyń krwionośnych. Fibroblasty rozpoczynają
aktywność nastawioną na syntezę, zwiększa się też okładanie macierzy pozakomórkowej.
Ziarnina przekształca się ostatecznie w bliznę zbudowaną najczęściej z nieaktywnych wrzecionowato fibroblastów, gęsto
upakowanego kolagenu, fragmentów tkanki sprężystej. Podczas dojrzewania blizny zanikanie naczyń krwionośnych
powoduje przemianę dobrze unaczynionej ziarniny w bladą, niemal pozbawioną naczyń bliznę.
Przebudowa (remodeling) blizny
Przekształcenie ziarniny w bliznę wiąże się ze zmianą składu macierzy pozakomórkowej; nawet po jej powstaniu i odłożeniu
macierz pozakomórkowa blizny jest modyfikowana i przebudowywana. Każdy z tych etapów jest wypadkową syntezy i
degradacji macierzy pozakomórkowej.(metaloproteineazy – główne enzymy biorące udział w degradacji kolagenu koniecznej
do remodelingu)
3. Gojenie się ran
pobudzenie ostrej reakcji zapalnej przez powstałe uszkodzenie
regeneracja komórek podścieliska
migracja i proliferacja komórek podścieliska oraz tkanki łącznej
synteza białek macierzy pozakomórkowej
remodeling składowych podścieliska w celu odtworzenia funkcji tkanki
remodeling tkanki łącznej w celu wzmocnienia blizny
Gojenie przez rychłozrost
np. gojenie czystej, niezakażonej rany operacyjnej zaopatrzonej szwem (nacięcie powoduje jedynie przerwanie ciągłości
błony podstawnej naskórka i śmierć stosunkowo niewielkiej ilości kom. naskórka i tk. Łącznej; wynikiem tego jest przewaga
regeneracji naskórka nad procesami włóknienia)
• zesół nerczycowy
• marskość wątroby
• przyczyną mogą być: stan zapalny , nowotwór, zakażenie pasożytem(filarioza) ->włóknienie naczyń
Obrzęk Quinickkiego- napadowy obrzęk błony śluzowej krtani, skóry i jelita spowodowany niedoborem inhibitora globulinowego
czynnika przepuszczalności.
II.Przekrwienie i zastój – miejscowe zwiększenie objętości krwi w danej tkance.
Przekrwienie jest procesem czynnym wywoływanym zwiększonym przepływem krwi spowodowanym poszerzeniem tętniczek.
Zastój jest procesem biernym wywoływanym przez upośledzony odpływ żylny; jest ściśle związany z powstawaniem obrzęku i
często występują łącznie.
III Krwotoki
- wynaczynienie krwi spowodowane przerwaniem ciągłości ściany naczyń
-wybroczyny (petechiae) – jeden do dwóch milimetrów krwotoki do skóry/błony śluzowej/błony surowiczej.- plamica (purpura)
nieco większe (3 – 5 mm) ogniska wybroczyn - wylewy krwawe (ecchymoses) 1 – 2 cm krwotoki podskórne (sińce)
- hemotorax – krew w jamie opłucnowej
IV Zakrzepica
Skrzep (coagulum, cruor sanguinis) – powstaje za życia poza naczyniem a w układzie naczyniowym po śmierci.
• Może być czerwony żółty lub biały ( w zależności od liczby erytrocytów)
- szaroróżowy kruchy
- zaczynają się tworzyć w miejscu uszkodzenia śródbłonka lub turbulentnego przepływu (rozwidlenie naczyń)
- zakrzepy tętnicze narastają wstecznie od miejsca przyczepu a żylne zgodnie z kierunkiem przepływu krwi
- linie Zahna (występują wyłącznie w zakrzepach znajdujących się w obrębie płynącej krwi)
- makro i mikorprążkowanie składające się z bladych warstw płytek i włóknika oraz ciemniejszych z erytrocytów
- zakrzepy tętnicze, sercowe zwykle połączone są ze ścianą danej struktury – zatory przyścienne
- zatory tętnicze: t. wieńcowe, mózgowe, udowe
- zakrzepica żylna (plebothrombosis) – prawie niezmiennie zamyka światło naczynia, zawiera dużo erytrocytów, 90% wywodzi się
z żył głębokich kończyn dolnych
Do powstania zakrzepu przyczyniają się 3 główne czynniki (Triada Virchowa) : uszkodzenie śródbłonka, zastój bądź turbulencje
przepływu i nadkrzepliwość.
Zespół Trausseau lub wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (thrombopebitis migrans) – epizody zakrzepowo zatorowe u
pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową -> uwalnianie przez komórki nowotworowe substancji prokogualacyjnych
DIC – rozsiane wykrzepianie wewnątrz naczyniowe.
-nagłe pojawienie się zakrzepów w mikrokrążeniu wiążące się z szybki zużywaniem płytek krwi i białek związanych z
procesem krzepnięcia
-może dochodzić do aktywacji mechanizmów fibrynolizy i zaburzenia początkowo mające charakter zakrzepicy mogą
przekształcić się w poważną skazę krwotoczną.
-DIC nie jest schorzeniem pierwotnym lecz powikłaniem każdego stany związanego z rozsianą aktywacją Trąbiny.
- HIT – zespół zwiększonej aktywacji płytek będących działaniem niepożądanym/powikłaniem związany z podaniem heparyny
niedrobno cząsteczkowej.
V Zatorowość (embolia)
- to nie związana ze ścianą naczynia stała, ciekła lub gazowa masa wewnątrznaczyniowa przemieszczana z prądem krwi do
miejsc odległych od miejsca powstania. 99% wszystkich zatorów to oderwane fragmenty zakrzepów. Reszta to krople tłuszczu,
pęcherzyki powietrza, fragmenty blaszek miażdżycowych, fragmenty guzów nowotworowych, fragmenty szpiku kostnego.
- zator typowy czyli prosty -> wędruje zgodnie z biegiem prądu krwi lub limfy. Materiał zatorowy z układu żylnego wędruje do
płuc, natomiast żył płucnych lub lewej połowy serca do aorty i na obwód aż zatka jakąś gałązkę tętnicy dużego krwioobiegu.
- zator wsteczny – zator wędrujący pod prąd krwi lub limfy – gdy czop jest duży a prąd krwi zwolniony.
- zator skrzyżowany – gdy zator przedostaje się przez ubytek w przegrodzie między przedsionkowej, międzykomorowej lub w
istniejącym połączeniu między tętnicą płucną a aortą.
- zator jeździec – zator zatrzymujący się na rozwidleniu pnia płucnego.
- większość zatorów płucnych (60%-80%) jest niemych klinicznie z czasem ulegają organizacji i zostają włączone w obręb ściany
naczynia – liczne zatory mogą z czasem spowodować rozwój nadciśnienia płucnego.
Zatory tłuszczowe (embolia adiposa)
- po złamaniach kości długich
- 10% ma objawy kliniczne : niewydolnośc oddechowa, objawy neurologiczne, trąbocytopenia
Zatory powietrzne
- więcej niż 100 ml powietrza
- choroba dekompresyjna
- choroba kesonowa (przewlekła postać choroby dekompresyjnej) – pęcherzyki gazy utrzymujące utrzymujące
się w obrębie kości prowadzą do licznych zmian niedokrwiennych.
Zatory płynem owodniowym przyczyną jest przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki poprzez przerwane błony
płodowe i uszkodzone żyły maciczne. W mikrokrązeniu płucnym znajdują się nabłonki skóry płody, meszek, tłuszcz z mazi
płodowej, śluz.
- choroba rozpoczyna się ciężką dusznością, sinicą, wstrząsem hipotensyjnym, drgawkami, śpiączką. Jeśli pacjentka
przeżyje pierwszy kryzys rozwija się obrzęk płucu, a u połowy chorych także DIK.
VI Zawał (infarctus)
- to obszar martwicy niedokrwiennej wywałanej zamknięciem tętnicy unaczyniającej lub żyły odprowadzającej
- 99% jest wynikiem epizodów zakrzepowych lub zatorowych, ale sporadycznie może wystąpić w wyniku: miejscowego
obkurczenia naczynia, ucisku naczynia z zewnątrz (nowotwór) bądź skrętu naczyń.
- zawał czerwony występuje :
- gdy nastąpi zaburzenie odpływu żylnego (skręt jajnika)
Czecia3 all rights reserved 18
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- w tkance umożliwiającej gromadzenie się krwi (płuco)
- w tkance o podwójnym unaczynieniu krwi (płuco, jelito cienkie)
- w tkance wcześniej objętej zastojem z powodu upośledzonego odpływu żylnego
- w przypadkach przywrócenia przepływu obszarze uprzedniego niedokrwienia i martwicy
- zawał blady
- w przypadku zamknięcia tętnicy
- w narządach litych (serce, śledziona, nerki)
Dominującym zjawiskiem w zawale jest niedokrwienna martwica skrzepowa (wyjątkiem jest mózg -> martwica rozpływna)
-zawał septyczny – występuje gdy dochodzi do zatorów fragmentami wegetacji bakteryjnych z zastawki lub gdy drobnoustroje
osiedlają się w obszarze martwiczo zmienionej tkanki. Zawał przekształca się w ropień.
Czynniki wpływające na rozwój zawału:
• Rodzaj unaczynienia:
VII Wstrząs
Stan uogólnionego krytycznego upośledzenia perfuzji tkanek spowodowany zmniejszeniem rzutu serca lub objętości krwi
krążącej – niedociśnienie, upośledzenie perfuzji, niedotlenienie komórek
Wstrząs kardiogenny – powstaje w wyniku niewydolności serca (rozległy zawał, zaburzenia rytmu, tamponada, zatorowość
płucna)
Wstrząs hipowolemiczny – następuje w skutek utraty krwi lub osocza.
Wstrząs septyczny – spowodowany uogólniony zakażeniem drobnoustrojami najczęściej Gram - , produkującymi endotoksyny.
Lipo sacharydy ściany bakterii (LPS) -> wiązanie z receptorem CD14 na monocytach makrofagach i neutrofilach -
> produkcja IL1, TNF -> IL6 i IL8 ->
• Układowe rozszerzanie naczyń
• DIC
Superantygeny – białka bakteryjne wywołujące zespół objawów przypominających wstrząs septyczny (np. toksyna
wstrząsu toksycznego 1 odpowiedzialna za zespół wstrząsu toksycznego) – aktywują limfocyty T, indukują kaskady
cytokin.
Wstrząs neurogenny - np. w urazach rdzenia kręgowego
Wstrząs anafilaktyczny wywołana uogólnioną reakcją nadwrażliwości z udziałem immunoglobuliny E
Fazy wstrząsu:
-niepostępująca -> aktywacja mechanizmów wyrównawczych
-postępująca -> hipoperfuzja, wzrastające zaburzenia metaboliczne
-nieodwracalna
Niewydolność wielonarządowa w wyniku wstrząsu:
- encefalopatia niedokrwienna mózgu
- martwica skrzepowa, krwawienie podnasierdziowe w sercu
- masywne uszkodzenie niedokrwienne kanalików nerek
- płuco wstrząsowe
- nadnercza -> zmniejszenie ilości tłuszczów w komórkach korowych -> są zużywane do syntezy
Sterodiów
- enteropatia krwotoczna
- stłuszczenie wątroby, martwica centralna zrazika
Objawy:
• Niedociśnienie
Czecia3 all rights reserved 19
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
• Szybkie tętno
• Szybki oddech
• Lepka zimna skóra (we wstrząsie septycznym skóra może być ciepła i zaczerwieniona)
80% pacjentów ze wstrząsem hipowolemicznym przy prawidłowym leczeniu przeżywa. Natomiast we wstrząsie septycznym i
kardiogennym śmiertelność sięga 75%.
UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
Limfocyty T
-wywodzą się z grasicy, stanowią 70 procent limfocytów krążących we krwi
-są niezbędne do wywołania odpowiedzi komórkowej i zależnej od lim B odp humoralnej
-każdy lim poprzez swoisty receptor TCR rozpoznaje swoisty fragment przetworzonego peptydu(antygenu).Rearanżacja genów
TCR daje możliwość rozpoznawania miliardów peptydów
Wykazanie rearanżacji genów TCR metodami biologii molekularnej umożliwia klasyfikacje rozrostów nowotworowych tkanek
limfatycznych z odróżnieniem poliklonalego od oligoklonalego rozrostu
-część zmienna łączy się z peptydem, część stała z cząsteczkami kostymulującymi. W błonach śluzowych lim mają łańcuch gama i
delta ,który rozpoznaję części niwebiałkowe-bakteryjne.
-lim wykazują ekspresje cząsteczek CD4które łączą się z fragmentami na MHCII CD8- MHC I
Do aktywacji lim potrzebne są 2 sygnały:
1-połączenie TCRz MHC II( CD 4, 8- koreceptory- wzmagające sygnał)
2- intereakcją CD 28 na lim z cząteczkami kostymulującymi na APC- sygnał
ten jest niezbędny.W przypadku jego braku dochodzi do anergii bądź
apoptozy lim T
-u zdrowej os. Współczynnik CD4\CD8=2
Subpopulacje lim T
a)lim T CD4 kom. pomocnicze wydzielające cytokiny
Th 1-cytokiny aktywujące makrofagi, NK- odpowiedź bezpośrednia Th 2- wydzielają cytokiny antyagonizujące efekt cytokin
wydzielanych przez Th1 i pobudzają niektóre części odp humoralnej- synteza IgG
b)lim T CD8 poza wydzielaniem cytokin mogą bezpośrednio zabijać zakażone wirusami kom i kom nowotworowe.
Limfocyty b
-wywodzą się ze szpiku i stanowią 20 procent lim krwi. Występują także w narządach limfatycznych i p.pok.Po stymulacji
przekształcają się w kom plazmatyczne produkujące Ig
IgA-nadmiar w błonach śluzowych
IgE-zakażenia pasożytnicze odp alergiczna.
-lim rozpoznają antygeny przez monomeryczne powieszchniowe IgM- rec BCR
również ulegające rearanżacji.(możliwość odróżnienia mono odpoliklonalnego rozrostu przez np.PCR
-CD 40 ?niezbędne do dojrzewania limB i wydzielania IgA, G, E łączy się z CD 154- na aktywowanych lim T niedobór prowadzi
do zab odporności-objawia się wzrostem stężenia IgM
-CD 21cząteczka również kostymulująca lim B- jest rec dla wirusa EBV
KOM DENDRYTYCZNE
a)splatające się- wykazują zdolność fagocytozy, wysoką ekspresję MHCII i cząsteczek kostymulująch
-występują w tk limfatycznych i innych narządach- serce, płuca..
-są najsilniejszymi spośród APC
-w skorze nazywają się kom Langerhansa.
b)kom dendrytyczne grudek- są w ośrodkach rozmnażania węzłów chlonnych, śledziony. Mają receptory dla Fc IgG ?wychwytują
antygeny związane z Ig
KOM NK
-stanowia 15 procent lim krwi-są zdolne do bezpośredniej lizy kom nowotworowych, zakażonych wirusami, niektórych kom
prawidłowych
-należa do ukl odpornościowego wrodzonego
-wykazują ekspresję 2 typów rec:
1-właściowści aktywacyjne i rozpoznające antygen
Czecia3 all rights reserved 20
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
2-KIR(killer inhibitor receptor)hamują cytolizę zależną od NK poprzez rozpoznywanie wlasnych MHC I. Przy zakażeniu wirusem
zmniejsza się liczna MHCI ?następuje przerwanie sygnałów hamujących-KIR ?liza kom docelowej.
-rozpoznaje się je przez 2 cząsteczki powieszchniowe- CD 16 ?rec powieszchniowy dla IgG ?odp za cytotoksyczność kom zależną
od przeciwciałADCC. Druga cząsteczka powieszchniowa to CD56
Różnorodność ekspresji MHC pozwala na prezentowanie szerokiej gamy antygenów i jest powodem odrzucenia przeszczepów.
Choroby związane z HLA:
HLA B 27- związane ze zesztywniejącym zapaleniem stawów kręgosłupa ale tez innych stawów.
Wodzone błędy metaboliczne zależne od niedoborów hydroksylazy 21
Choroby autoimunologiczne związane z DR
Prawdopodobnie w chorobach na tle autoimunologicznym większe znaczenie odgrywa MHC II
CYTOKINY
Wydzielane są przez lim i kom APC
-działaja przez związanie się ze swoistym rec
- działają autoktynnie
- parakrynnie
- endokrynnie
-mogą działać we wzmacniających się sekwencjach te same mogą być wydzielane przez różne kom
-działają plejotropowo
-wiele cytokin może mieć podobny efekt
-mogą działać antagonistycznie
Podstawowe gr:
-związane z odpornościa wrodzonąIL 1,4 ,TNF, INF typu 1, -wydzielane przez makrofagi
-regulujące wzrost, aktywacje i różnicowanie lim: IL 2, 4 ,5, 12, 14.TNF
-pobudzające kom zapalne> INF gama, TNF,TNF beta (limfotoksyna)-wydzielane
gł przez lim T
-chemokiny- wydzielane gl przez lim T ?białko wabiące monocyty MPC i bialko zapalne monocytów MPI 1 alfa
-pobudzające chematopoeze przez kom zrębowe szpiku i lim np. GM-CSF
NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU II
IgG,M wiążę się z antygenem na powieszchni kom ?dochodzi do fagocytozy kom docelowej lizy przez dopełniacz albo przez
zależną od przeciwciał cytotoksyczność komórki.
Ig mogą wiązać się z niepoddającymi się fagocytozie uszkodzenie wówczas wywołane jest przez enzymy lizosomalne lub
toksyczne metabolity ? zesp GOODPASTUEREA
-reakcje poprzetoczeniowe nieprawidłowej krwi
-obrzęk płodu-niezgodność Rh
-autoimunologiczna niedokrwistość hemolityczna ,agranulocytoza,
-malopłytkowość u os produkujących Ig przeciw własnym krwinkom
-reakcje przeciw jakiemuś lekowi
-PĘCHEŻYCA ZWYKŁA-Ig przeciw białkom desmosomalnym
Cytotoksyczność kom zależna od przeciwciał ADCC- zaibijanie przez kom które mają rec dla Fc IgG. Oplaszczony antygen ulega
lizie bez fagocytozy przez wiązanie dopełniacza. Kom efektorowymi są nęutrofile, eozynofile, makrofagii, kom NK .Czasami
może dojść do zaburzenia czynności kom a nie uszkodzenia.
MIASTENIA GRAVIS-Ig przeciw acetylocholinowym rec w plytce motorycznej synapsy nerwowo-mięśniowej
CHOROBA GRAVSA_- Ig przeciw rec TSH
Miejscowa choroba kom imunologicznych-odczyn ARHUSA-miejscowa martwica. Wstrzykuje się podskórnie uprzednio
uczulonemu zwierzęciu antygenem. Z powodu istnienia już Ig komórki pojawiają się w momencie wnikania antygenu w tk
podskórnej wywołują reakcję zapalną w ciągu kilku godz, która zanika do 10 godz.
Nadwrażliwość opóźniona DTH deleayde typr hipersensitivity- inicjowana przez lim t CD 4 ?no reakcja tuberkulinowa ?
okolonaczyniowy naciek pomocniczych lim T ,makrofagów wydzielanych przez cytokiny powodujące wzrost
przepuszczalności ,obrzęk i gromadzenie się złogów włóknika.
Czecia3 all rights reserved 22
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
Najważniejsze cytokiny:
IL12- wydzielana przez makrofagi wczasie 1 kontaktu. Prowadzi do
różnicowania lim Th1 ?źródło kolejnych cytokin i bodziec do wydzielania INF,gama.
-INF gama-powoduje wzrost wydzielania IL12. Powoduje prezentację większej ilości MHC II przez makrofagi a także wydzielanie
PDGF o TGF alfa pobudzających wzrost fibroblastów(przewlekle- włóknienie)
-IL 2 namnażanie się lim T
-TNF-limfotoksyna-wydzielaja NO i prostacyklinę ?wzmożenie przepuszczalności . E- selektyna - ,IL 8-chemokinina.
Cytotoksyczność zależna od lim T CD8- CTL-uczulone lim T zabijaja kom docelowe zaprezentowane przez MHC I
*wewnątrzkomórkowe bakterie, wirusy). 2 sposoby zabijania kom:
- zależna od perforym i granzym
-apoptoza na drodze Fas-FasL
ODRZUCANIE PRZESZCZEPU
Zależne od Lim T- przodujące.
Szybkie. U osoby bez upośledzonej odporności zachodzi w ciągu 10 ? 14 dni. W mechaniźmie Dth i CTL. Biorca rozpoznaje HLA
dawcy i odpowiada na je w dwojaki sposób:
-pośredni-zależny od DTH- lim T CD4 rozpoznają Hla dawcy zaprezentowane
przez APC.
-bezpośredni-gospodarz odpowiada na HLA dawcy bezpośrednio. Dzieje się to prawdopodobnie przez udział kom
denrytycznych(mają MHC I i II).Włączane są też makrofagii kom śródbłonka(DTH) Pobudzone lim t CD4 produkują cytokiny. Lim T
CD 8 dzięki pomocy lim T CD4 będą różnicować się w CTL.
Dojrzale CTL prowadzą do lizykom ,śródmiąszu powodując śmierć kom przez zakrzepice i niedokrwienie przeszczepu.LIM T
CD4produkując cytokiny powodują wzrost przepuszczalności naczyń i nagromadzenie się makrofagów-DTH.
Odrzucanie ostre humoralne-zmartwiające zapalenie naczyń z martwicą śródbłonka naciekiem neutrofili, złogami Ig, dopełniacz ,
włoknika , zakrzepicy.
CHOROBY AUTOIMUNOLOGICZNE
Choroby obejmujące 1 narząd-choroba Hasimoto, ch. Gravsa, autoimmunologiczna niedokrwistość, mistenia gratis, zespół
GOODpasuera, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Choroby układowe:zespół Sórgrena, toczeń rumieniowaty układowy, RZS, zes Reitera twardzina układowa, guzkowate zap
tętnic, miopatie.
Tolerancja immunologiczna to stan w którym jednostka nie jest zdolna do wywołania odpowiedzi przeciwko własnym
antygenom. Podstawowe mechanizmy:
1.tolerancja centralna- lim Bi T w czasie dojrzewania w centralnych narządach gdy reagują z własnym MHC ulegają apoptozie
(wiele antygenów jednak nie występuje w grasicy i szpiku i przedostaje się na obw z własnymi MHC.
2.tolerancja obw-
-anergia- do aktywacji lim potrzebne są 2 sygnały ?zaprezentowanie przez APC i kostymulacja.W przypadku braku kostymulacji
APC ulegają anergii.Cząsteczki kostymulujące nie ulegają dużej ekspresji na prawidłowych tk.- śmierć kom wywołana aktywacją
AICID przez układ Fas-FasL.
FasL jest gł obecna na aktywowanych lim T-zabija w mechanizmie CTL. Lim aktywowane tez wykazują ekspresję Fas .Zawiazanie
Fas i FasL NA TYCH SAMYCH LIM działa hamująco na odpowiedz immunologiczną przez indukcję apoptozy tych kom.
-obwodowe hamowanie przez lim T wydzielające cytrokin:IL 10 i TGF beta które mogą zahamować wiele reakcji zależnych od lim
T.
ZABURZENIA TOLERANCJI
1.Smierć kom wywołana aktywacją ?gdy występuje zaburzenie na drodze FasL-Fas-u myszy rozwija się SLE!!!
2.przełamanie anergi lim T- gdy dojdzie do aktywacji lim T ,które zetkną się z kom o niskiej ekspresji cząsteczek
kostymulujących:
-po zakażeniach gdy występuje martwica tk lub ogniskowy proces zapalny
Np. STWARDNIENIE ROZSIANE, RZS, ŁUSZCZYCA
3Omijanie przez lim b pomocy lim T. Odpowiadające autoantygenom przeciwciała pojawiają się tylko wtedy gdy autoreaktywny
lim B otrzyma pomoc zes trony lim T.
4,niewydolność hamowania zależnego od lim lim T tzw niewydolność supresorowa.
Np. AUTOIMUNOLOGICZNE ZAP JELITA GRUBEGO
5Mimkra molekularna-antygeny bakteryjne są podobne do ludzkich i dochodzi wówczas do reakcji krzyżowych np. Bialko M
paciorkowca reagujące krzyżowo z glikoproteinami serca.
6.Poliklonalna aktywacja lim T ?przez superantygeny
7. Uwalniane ukrytych antygenow .Antygen ,który został ukryty w czasie rozwoju wprowadzony później może być rozpoznany
jako obcy.
-pourazowe zap błony naczyniowej oka
-zapalenie jąder po wycięciu nasieniowodów .Samo pojawienie się antygenu zwykle jest niewystarczalne, potrzebna jest
kostymulacja , która pojawia się w czasie zapalenia.
Zakażenia w autoimmunizacji:
-wirusy i inne drobnoustroje np. Klebsiell, gronkowce mogą dawać epitopy reagujące krzyżowo
-antygeny drobnoustrojów i autoantygeny mogą lączyć się tworząc struktury immunogenne lub omijające odp
immunologiczną.
-niektóre wirusy np. EBV są mitogenami dla lim B i T
Czecia3 all rights reserved 24
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-zakażenia powodują martwice i zapalenia a to zwiększa ekspresję cząsteczek kostymulujących ( przełamują anergiię lim T)
-miejscowy odczyn zapalny może powodować prezentację ukrytych antygenów
-czynniki immunologiczne-
a-nadczynnośc lim B oligoklonalna aktywacja
b-lim T CD 4
Morfologia:
A-ostre zmartwiające zap naczyń gł małe tętnice i tętniczki-martwica i złogi włóknika w ścianie naczyń zawierających Ig ,Dna ,
fibrynogen
b- u większości pacjentów zajęta jest skóra .Charakterystyczne rumieniowate lub grudkowo-plamkowe wykwity na
wyniosłościach jarzmowych i grzbiecie nosa-u 0,5 chorych- OBRAZ MOTYLA. Ekspozycja na światło wzmaga rumień
,zaczerwienienia podobne mogą tez być innych częściach ciala.
Histologicznie rozpływowe zapalenie bł podstawnej naskórka w miejscu połączenia skórno-naskórkowego naciek kom
jednojądrzastych wokół naczyń.
Często zajęte są stawy.
Zajęcie OUN również wystepuje często ?są to ogniskowe ubytki neurogenne ?obj neuropsychiatryczne. Mechanizm często
opisywany jako zapalenie naczyń-wieloogniskowe mikrozawały . Raczej jednak występują niezapalne proliferację bl wewnętrznej
z uszkodzeniem śródbłonka przez Ig antyfosfolipidowe.
Śledziona-włókniste pogrubienietorebki. Pędzelkowate tętniczki środkowe są pogrubione,nastepuje zwłóknienie
okołonaczyniowe tzn?łupina cebuli?
Osierdzie i opłucna-czeto zmiany zapalne
Zajęcie serca ?gł zapalenie osierdzia ,zapalenie m.sercowego rzadziej. Zmiany zastawkowe-zapalenie wsierdzia LIBMANA
_SACKA niebakteryjne brodawkowate zap wsierdzia. Wykładniki choroby tętnic wieńcowych
Zajęcie nerek ?najczęstsza przyczyna zgonu , najpoważniejsza cech kliniczna SLE.. Patologia obejmuje złogi kompleksów
immunologicznych DNA-antyDna w kłębuszkach.Wyróżnia się 5 klas:
1- nerki prawidłowe w mikroskopie świetlnym , elektronowym, fluoroesencyjnym
2- -toczniowe mezangialne zap nerek
3- Ogniskowe zapalenie kłębuszkowe
4- 4- rozlane rozplemowi zapalenie kłębuszkowe- najczęściej
5- Błoniaste zap kłębuszkowe nerek- rzadko
Objawy kliniczne :zaczerwienienie w kształcie motyla, gorączka, zapalenie stawów ,opłucnowy ból nadwrażliwośc na
światło.Jednak mogą wystapić również objawy zupełnie niecharakterystyczne.
Najczęstsza przyczyną śmierci jest zajęcie OUN i niewydolnośc nerek.
PATOGENEZA- zapoczątkowane u os z predyspozycjami genetycznymi przez aktywację lim pomocniczych poprzez np. jakiś
drobnoustrój dochodzi do produkcji cytokin zapalnych – pobudzenia lim B- produkcji Ig TAKŻE przeciw własnym antygenom.
Czynnik RF- jest to IgM przeciw IgG WŁASNEMU.
Pobudzone lim wykazują wysoka ekspresje liganda RANK- powodującego różnicowanie i pobudzanie osteoklastów. Silna
zależność między RZS a HLA DR4, DR1
RF i IgG tworzą kompleksy wiążące dopełniacz i prowadzą do uszkodzenie tkanek na drodze nadwrażliwości III.
Podejrzewa się EBV, Borellia, Mycoplasma, parowirusy i mycobakterie o współudział.
Zapalenie stawów rozpoczyna się podstępnymi bólami zwykle rano. Po 12 -20 latach dochodzi zwykle do znacznego
zniekształcenia stawów . RZS jest przyczyna WTORNEJ SKROBAWICY.
MŁODZIEŃCZE ZAPALENIE STAWÓW -IRA
RF – występuje bardzo rzadko tak jak guzki reumatyczne. Pojawia się zapalenie błony naczyniowej oka; zajęte są duże stawy np.
biodrowy.(w przeciwieństwie do KLASYCZNEGO RZS).
Choroba STILLA – postać o ostrym i ciężkim przebiegu z wysoka gorączką. Następuje powiększenie wątroby ,śledziony, węzłów
chłonnych.
ZESPÓŁ SJORGENA
Zniszczenie prawidłowych gruczołów ślinowych i łzowych ale także i innych np. nosogardła..
-CZĘŚCIEJ U KOBIET GŁ MIĘDZY 25 A 45 R.Ż
Jednostka ta charakteryzuje się suchością oczu – keratoconjunctivitis sicca i brakiem łez, wysuszeniem rogówki, nadżerkami.
Suchość w jamie ustnej – xerostomia.
Może występować razem z innymi zespołami np. SLE, RZS. Pierwotnym celem jest nabłonek przewodów wydzielania
zewnętrznego. Występuje tu nadreaktywność lim B Ig: ANA, RF a także autoprzeciwciała przeciw antygenowi SS-A(Ro) i SS-B(la)
W zachorowalności odgrywają prawdopodobnie rolę czynniki genetyczne.
W 25 % chorych dochodzi do zajęcia OUN ,skóry, nerek i mięśni. Występuje 40-krotnie wyższe ryzyko rozwoju chłoniaka
nieziarniczego z lim B (chłoniaki z kom płaszcza)
MIOPATIE ZAPALNE
-zapalenia wielomięśniowe ?zależne od cytotoksyczności lim T
- zapal skórno- mięśniowe ?kobiety mają zwiększone ryzyko nowotworów narządów wewnętrznych (jajnika, żołądka, płuc)
występuje rumień przebarwienie liliowe – heliotropowe, pojawiające się na górnych powiekach i powodujących obrzęk wokół
oczu. Zależne jest to Ig
-zapalenie mięsni z wtrętami – zależne od cytotoksyczności lim T
Symetryczne osłabieni mięsni zajęcia najpierw dużych mięsni-trudności ze wstawaniem
Swoiste SA Ig Jo-1 przeciw syntezie t-RNA
Mieszana choroba tkanki łącznej – wysokie miano przeciwciał U1 , RNP – brak zajęcia nerek i dobra odpowiedz na leczenie
korytkosteroidami.
ZESPÓŁ DiGORGEA
-NIEDOBÓR DOJRZEWANIA LIMFOCYTÓW T – ZAKAŻENIA WIRUSOWE, GRZYBICZE , PIERWOTNIAKOWE. Do tego dochodzi
niedorozwój przytarczyc-hipokalcemia i zaburzenia rozwojowe linii pośrodkowej.
SKROBAWICA
Złogi amyloidu gromadzą się w różnych tkankach. Wywołują zanik z ucisku sąsiednich tk. Amyloid zbudowany jest z włókienek.
Ma konformację charakterystycznych beta-plików(bata kartki-charmonijki.)
Z 15 amyloidów 3 gł. to:
1. Al.-łańcuchy lekkie Ig pochodzące z kom plazmatycznych
2. AA nieimunoglobulinowe, produkowane przez wątrobę. Odkładane są w warunkach przewlekłego zapalenia. Pochodzą z
prekursora osoczowego SAA.
3amyloid AB w kom mózgowych w chorobie Alzheimera
Inne występujące białka w złogach amyloidu to:
-zmutowana transtyretyna- gł. w rodzinnych polneuropatiach skrobawiczych!!!!!!!!
-beta 2 mikroglobulina-składnik MHCI
-białko amyloidu beta/Ab w Alzheimerze
Skrobiawica miejscowa
-AL.
-najczęściej płuca, skóra, ukł moczowo-płciowy, język, okolice oczu, krtań
Skrobiawica starcza
Gł. w sercu (kardiomiopatia restrykcyjna- obecna prawidłowa trantyretyna.
Histologicznie: złogi zawsze zaczynają się odkładać miedzy tkankami, Komorkami. Wybarwiają się CZERWIENIOM KONGO.W
świetle spolaryzowanym dają obraz zielonego jabłuszka tzw. dwójłomność. Najczęściej zajęte są nerki
Śledziona powiększona-gdy zajęte tylko grudki chłonne-śledziona sapowata
Gdy zajęte zatoki i miazga- śledziona sadłowata
Wątroba powiększona nawet do 900gr woskowa, blada, szarawa.
Wycinki biopsyjne z dziąseł i odbytnicy w 75% przypadków skrobiawicy uogólnionej zawierają złogi..
HIV ?AIDS
AIDS jest chorobą retrowirusową charakteryzującym się głębokim upośledzeniem odporności prowadzącym do zakażeń
oportunistycznych i ostateczności do śmierci.
95% os chorujących dotyczy krajów rozwijających się a na samą Afrykę przypada50% przypadków.
-Do zakażenia dochodzi poprzez wymianę krwi płynów ciała bądź komórek zainfekowanych.
-Największą gr zarażonych stanowią mężczyźni homo bądź biseksualni- stanowią oni 46% zarażonych mężczyzn(a 14%
wstrzykuje sobie wirusa) .
-narkomanie NIE homoseksualni stanowią 25% przypadków
-dzieci do 13 roku życia stanowią 1% - zakażenie w 90% pochodzi od matki.
Czecia3 all rights reserved 28
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-Wirus jest obecny w nasieniu ale także w kom zapalnych a wnika do ciała odbiorcy przez naderwania i otarcia śluzówek-
zakażenie mężczyzny od kobiet jest 8 krotnie rzadsze!!!
-transmisja od matki do noworodka zachodzi na 3 etapach:
- przez rozprzestrzenienie się przezłożyskowe
- śródporodowe
- przez skonsumowanie zakażonego mleka.
-wyizolowano 2 różne antygenowo zbliżone wirusy: HIV1 w Ameryce, Europie, Afryce Centralnej. HIV 2 w Afryce Zachodniej
-najłatwiej oznaczanym antygenem jest p24 i ten używany jest w badaniach przesiewowych.
Na podstawie analizy molekularnej HIV1 można go podzielić na 2 szersze gr:M (major) najczęstsza na świecie podzielona na
podtypy od a do j (B najczęstszy w Europie i USA; E w Tajlandi); gr O (outler) rzadsza.
Patogeneza wywołana jest zakażeniem i utratą lim T CD4(receptory),a także w mniejszym stopniu makrofagów i kom
dendrytycznych. Rolę koreceptorów spełniają cząsteczki CCR 5-zakażaja makrofagi i lim T i CXCR4-tylko na lim T- są bardziej
zjadliwe.( koreceptory znajdują się na chemokininach). Współczynnik Lim T CD4/CD8 wynosi 0,5( norma =2). Makrofagi służą HIV
jako środek transportu do różnych części ciała: np. mózgu.. Pacjenci mają paradoksalna hipergammaglobulinemię i we krwi
krążą kompleksy immunologiczne co być może związane jest z poliklonalną aktywacją lim B przez EBV.
Układ nerwowy poza układem chłonnym jest 2 rezerwuarem zakażenia.
NOWOTWORY
SŁOWNICZEK:
CUN – centralny układ nerwowy “bang, bang he shot me down,
Neo – nowotwór bang, bang I hit the ground
NŁ – nowotwór łagodny bang, bang that awful sound,
NZ – nowotwór złośliwy bang, bang my baby shot me down”
Nowotwory drugą co do częstości przyczyną zgonów w USA (po chorobach układu sercowo-naczyniowego)!!!
Jakie są? Który jest w głębi duszy łagodny, a który złośliwy?? Co odróżnia je od Transformers i od Neo-Tuska??? Jak zachować się
wobec nowotworu (porady savoir-vivre dla gospodarza)???? Czy neo może dopaść zespół białego fartucha?????
Jeśli dręczą Cię te pytania, drogi czytelniku, ten rozdział jest właśnie dla Ciebie, a odpowiedzi szukaj między wierszami.
1) DEFINICJE.
Nowotwór to nieprawidłowa masa tkankowa, której wzrost jest nadmierny, nieskoordynowany z normalnymi tkankami
i trwa nadal po usunięciu przyczyny powodującej powstanie tej zmiany – podstawą jest utrata wpływu na normalną kontrolę
wzrostu.
Neo są:
- transformowane, tzn. nie odpowiadają na czynniki regulujące gospodarza
- jak pasożyty wobec zdrowych komórek
2) TERMINOLOGIA.
Neo mają miąższ (z transformowanych lub nowotworowych komórek) i nienowotworowy, łącznotkankowy miąższ z
naczyniami krwionośnymi. NŁ to te zakończone na –oma (nie zawsze!) jak fibroma, adenoma, papilloma, chondroma. NZ z
mezenchymy to mięsaki (sarcoma) – fibrosarcoma, chondrosarcoma. NZ z nabłonka to raki (carcinoma). Nazwy te mogą
uwzględniać pochodzenie, budowę i stopień zróżnicowania neo. Potworniak (teratoma) wywodzący się z wielopotencjalnych
komórek to twór zawierający dojrzałe lub niedojrzałe komórki i tkanki pochodzące z więcej niż jednego listka zarodkowego.
Hamartoma to obecność dojrzałych, niewłaściwie względem siebie ułożonych tkanek w danym, charakterystycznym dla tych
tkanek miejscu (np. hepatocyty, naczynia krwionośne i przewody żółciowe w bałaganie, ale nadal w wątrobie). Choristoma
(odprysk heterotopowy) to hamartoma w nieodpowiednim (ektopowym) miejscu (np. fragment dobrze rozwiniętej trzustki w
żołądku).
a) Różnicowanie i anaplazja.
Różnicowanie komórek miąższowych neo odnosi się do określenia, do jakiego stopnia przypominają one morfologicznie
i funkcjonalnie komórki, z których pochodzą. NŁ składają się z dojrzałych, zróżnicowanych morfologicznie i czynnościowo (np.
wytwarzają charakterystyczne dla danej tkanki substancje, hormony itp.) komórek, mają prawidłową strukturę, a figury
mitotyczne występują rzadko. NZ mogą być zbudowane z komórek o szerokim spektrum zróżnicowania, od dobrze
zróżnicowanych przez średniozróżnicowane do niezróżnicowanych (anaplastycznych). Komórki anaplastyczne cechują się:
obecnością pleomorfizmu (różnic w wielkości i kształcie); dużych hiperchromatycznych jąder (ze stosunkiem jądrowo-
cytoplazmatycznym 1:1, przy prawidłowym 1:4 do 1:6); komórek olbrzymich z jednym lub wieloma jądrami; licznych, atypowych
mitoz z nieregularnymi, wielobiegunowymi wrzecionami mitotycznymi; a także często wydzielaniem niespecyficznych dla danej
tkanki substancji (np. hormonów czy antygenów płodowych).
Dysplazja to nieprawidłowa, nienowotworowa proliferacja dotycząca głównie nabłonka. Polega na utracie jednolitości
komórek i ich architektonicznej orientacji. Komórki dysplastyczne charakteryzują się pleomorfizmem; hiperchromatycznymi,
dużymi jądrami; częstszymi niż zwykle, nieprawidłowo zlokalizowanymi figurami mitotycznymi; wyraźną „anarchią” strukturalną.
Zmiany dysplastyczne, wyraźne i obejmujące całą grubość nabłonka, to stadium przedinwazyjne raka (carcinoma in situ).
Dysplazje małego i średniego stopnia, nieobejmujące całej grubości nabłonka mogą być odwracalne po usunięciu ich przyczyny,
nabłonek może wówczas powrócić do stanu prawidłowego.
b) Tempo wzrostu.
Większość NŁ rośnie wolno, a większość NZ szybko, prowadząc do naciekania, przerzutów i śmierci. Zależy to od wielu
czynników. Są wyjątki, np. wzrost mięsaków gładkokomórkowych macicy zależy od poziomu estrogenów (w ciąży mogą rosnąć
szybciej, a po menopauzie wolniej, a nawet ulegać atrofii). Ogólnie tempo wzrostu NZ koreluje z poziomem ich zróżnicowania,
ale nie zawsze jest jednostajne, może się zwiększać lub zmniejszać w zależności od warunków. W większości przypadków
potrzeba dziesięcioleci, by NZ uwidocznił się klinicznie. Gwałtownie wzrastające NZ często zawierają w części centralnej
martwicę.
c) Naciekanie miejscowe.
NŁ pozostają zlokalizowane w miejscu pochodzenia i najczęściej są dobrze odgraniczone od otoczenia dzięki
wytworzeniu włóknistej torebki. Brak torebki nie oznacza jednoznacznie, że neo jest złośliwy.
NZ wzrastają przez naciekanie, inwazję, destrukcję i przenikanie otaczającej tkanki. Nie wytwarzają w pełni rozwiniętej
torebki, choć makroskopowo może się wydawać, że takowa istnieje.
d) Przerzut.
Przerzut to inaczej rozwój wtórnych wszczepów (przerzutów) nie mających ciągłości z guzem pierwotnym, zwykle w
odległych tkankach. Właściwość naciekania, a jeszcze bardziej przerzutowania, jednoznacznie określa neo jako złośliwy (bardziej
niż jakakolwiek inna cecha neo). Jedne dają przerzuty rzadko (np. raki podstawnokomórkowe skóry i większość pierwotnych neo
w CUN), inne wykazują obecność przerzutów w chwili ustalenia pierwotnego rozpoznania (np. osteosarcoma do płuc). NZ mogą
się rozsiewać: - w obrębie jam ciała (np. rak okrężnicy, rak płuca czy raki jajnika), - przez układ limfatyczny (typowa droga dla
raków), - drogą krwi (typowa droga dla mięsaków), drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (w przypadku neo CUN np. rdzeniaka
zarodkowego czy wyściółczaka) i (niesłychanie rzadko) – przez bezpośredni wszczep komórek neo (np. przez narzędzia
chirurgiczne). Kolejność zajęcia węzłów chłonnych zależy głównie od lokalizacji ogniska pierwotnego i naturalnej drogi drenażu
limfy w danym miejscu. Raki płuca z dróg oskrzelowych dają przerzuty w kolejności: węzły oskrzelowe → węzły oskrzelowo-
tchawicze → węzły wnęki. Raki piersi powstające najczęściej w górnym zewnętrznym kwadrancie dają przerzuty najpierw do
węzłów pachy. Powiększone węzły chłonne w pobliżu ogniska pierwotnego mogą, choć nie muszą wskazywać na zajęcie przez
Czecia3 all rights reserved 30
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
komórki neo. Żyły są łatwiej penetrowane przez komórki neo niż tętnice. Wątroba i płuca są najczęściej zajmowanymi miejscami
przerzutów przy rozsiewie drogą krwi. Żyły są bardzo podatne na naciekanie przez raki nerki czy raka wątrobowokomórkowego.
Przykłady par ognisko pierwotne-przerzut to: rak prostaty-kości, raki płuc-nadnercza i mózg, nerwiaki zarodkowe-wątroba i
kości. Rzadko spotyka się przerzuty w mięśniach szkieletowych.
4) EPIDEMIOLOGIA.
a) Częstość występowania nowotworów.
Częstość zachorowań na nowotwory wśród mężczyzn: prostata-30%, płuco i oskrzele-14%, jelito grube i odbytnica-11%
i kobiet: sutek-31%, płuco i oskrzele-12%, jelito grube i odbytnica-12%. Śmiertelność z powodu nowotworów wśród mężczyzn:
płuco i oskrzele-31%, prostata-11%, jelito grube i odbytnica-10% i kobiet: płuco i oskrzele-25%, sutek-15%, jelito grube i
odbytnica-11%.
c) Wiek.
Częstość występowania neo wzrasta z wiekiem (zgony z powodu neo występują głównie w grupie wiekowej 55-75 lat) –
dochodzi do akumulacji mutacji somatycznych i obniżenie odporności immunologicznej.
Główną przyczyną śmiertelności nowotworowej u dzieci (śmiertelność ta wynosi ok. 10% wszystkich zgonów u
dzieci<15 r.ż.) są: białaczki, neo CUN, chłoniaki, mięsaki tkanek miękkich i mięsaki kości.
d) Dziedziczność.
Można wyodrębnić trzy kategorie dziedzicznych postaci nowotworów:
I) Dziedziczone zespoły nowotworowe – charakteryzują się wrodzoną predyspozycją wskazywaną w dobrze
udokumentowanym wywiadzie rodzinnym do rzadkiego nowotworu i/lub towarzyszącym widocznym fenotypem. Dziedziczenie
autosomalne dominujące. Do tej kategorii zaliczają się siatkówczak rodzinny, rodzinna polipowatość gruczołowa jelita grubego
(FAP), zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN), neurofibromatoza typu 1 i 2, zespół von Hippla-
Lindaua (VHL)
II) Nowotwory rodzinne – występują we wczesnym wieku, występują u dwóch lub większej liczby bliskich krewnych i
często zmiany nowotworowe są wieloogniskowe lub obustronne. Dziedziczenie dominujące lub wieloczynnikowe. Zaliczamy tu
raka piersi, raka jajnika oraz raka jelita grubego innego niż w rodzinnej polipowatości gruczołowej.
III) Autosomalnie recesywne zespoły defektywnej naprawy DNA. Do tej grupy należą: xeroderma pigmentosum, ataxia
teleangiectasia, zespół Blooma, anemia Fanconiego.
Około 5-10% wszystkich neo należy do jednej z powyższych kategorii. Reszta może być dziedziczona jako predyspozycja do neo,
która może się ujawnić pod wpływem środowiska.
e) Nabyte zmiany przednowotworowe – to pewne stany kliniczne, które są dobrze poznanymi predyspozycjami do rozwoju NZ.
Nie oznaczają one nieuchronności transformacji nowotworowej, a jedynie zwiększone ryzyko. Do zmian tych zalicza się:
I) Ciągłe, regeneracyjne namnażanie się komórek (np. rak wątrobowokomórkowy w przebiegu marskości wątroby).
II) Proliferacja hiperplastyczna i dysplastyczna (np. rak oskrzelopochodny w dysplastycznej błonie śluzowej oskrzela u
nałogowych palaczy papierosów).
III) Przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka (np. rak żołądka w niedokrwistości złośliwej).
IV) Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego (np. wzrost występowania raka jelita grubego w długotrwałej chorobie).
V) Leukoplakia jamy ustnej, sromu i prącia (np. zwiększone ryzyko raka płaskonabłonkowego).
VI) Gruczolaki kosmkowe jelita grubego (np. wysokie ryzyko przekształcenia się w raka jelita grubego).
c) Uniknięcie apoptozy.
Apoptozie sprzyjają:
- wysoki poziom receptora CD95 (receptor śmierci)
* niski poziom receptora w rakach wątrobowokomórkowych
- białko FADD (włącza prokaspazę 8, a ta aktywuje kaspazę 3–typową kaspazę egzekucyjną)
- uwalnianie cytochromu c (ten łączy się z APAF-1 – czynnikiem indukującym apoptozę, prokaspazą 9 i ATP) przez mitochondria;
uwalnianie to promują geny BID, BAD i BAX
- TP53 (zwiększa syntezę BAX, podwyższa stężenie receptora śmierci)
Apoptozę hamują:
- niski poziom TP53 (a to obniża poziom receptora śmierci)
- geny BCL2 (chłoniak grudkowy z komórek B) i BCL-XL (zapobiegają uwalnianiu cytochromu c)
Ostatecznie w niektórych nowotworach występuje transkrypcyjne wzmocnienie inhibitorów apoptozy ( np. chłoniak
tkanki limfatycznej błony śluzowej = chłoniaki MALT).
a) Kancerogeny chemiczne (ze względu na niektóre nazwy przekraczające ramy tego opracowania, zachęcam do zerknięcia do
tabeli 6-5, str. 222 i 6-3, str. 197).
Okrucieństwo lekarzy bywa bezkresne. Doskonałym na to przykładem był Sir Percival Pott, angielski chirurg, który w
1775r. powiązał przyczynowo raka skóry moszny u kominiarzy narażonych na przewlekłą ekspozycję na sadzę. I chwała mu za to!
Choć niekoniecznie, gdyż w wyniku jego wnikliwych obserwacji, kilka lat później, Duński Cech Kominiarzy zarządził, że jego
członkowie muszą… kąpać się codziennie! Takie były początki chemicznej kancerogenezy.
Chemiczne kancerogeny:
- są strukturalnie różnorodnymi związkami naturalnymi i syntetycznymi
- mogą działać bezpośrednio lub mogą być aktywne po przekształceniu metabolicznym (prokancerogeny przekształcane w
kancerogeny ostateczne)
- są wysoce reaktywnymi elektrofilami (mają atomy z niedoborem elektronów), tak że reagują z atomami z nadwyżką
elektronów w białkach komórkowych, RNA i DNA
- mogą (nieliczne z nich) być wzmacniane przez pewne czynniki z lub bez aktywności transformacyjnej (promotory – np. estry
forbolu-TPA, hormony, fenole i leki → mogą zwiększać proliferację, co jest warunkiem koniecznym do indukcji neo)
- mogą „współdziałać” z czynnikami biologicznymi lub promieniowaniem
- ich kancerogenność może również zależeć od metabolizujących je enzymów (np. różne allele cytochromu P-450 mogą być
przyczyną różnej wrażliwości na kancerogeny)
Czynniki bezpośrednio indukujące neo to generalnie słabe kancerogeny, jednak ważne ze względu na to, iż niektóre z
nich to leki przeciwnowotworowe (np. związki alkilujące)!
Do czynników działających pośrednio możemy zaliczyć:
* Węglowodory policykliczne (wp) – pochodzące z gazu ziemnego, ropy naftowej czy węgla. Bardzo niebezpieczne
produkty benzo(ά)antracenów wywołują neo gdziekolwiek zostaną podane. Wp powstają też w trakcie spalania związków
organicznych np. benzo(ά)piren w trakcie spalania papierosa (przyczyna raka płuca); pieczenia i wędzenia mięsa i ryb.
Podstawowe produkty węglowodorów to epoksydy, które tworzą kowalentne addukty z DNA, RNA i białkami.
* Aminy aromatyczne i barwniki azowe – to dawniej używane barwniki anilinowe (β-naftylamina; przemysł gumowy),
żółcień maślana (margaryna), czerwień szkarłatna (likier maraskino).
* Nitrozaminy i nitrozamidy – mogą powstawać w żołądku – aminy z pożywienia mogą ulegać nitrozylacji z azotynami
dodawanymi do pokarmów jako konserwanty lub azotanami pochodzenia bakteryjnego. Składniki nitrozowe z dymu
tytoniowego. Aflatoksyna B1 od niektórych szczepów Aspergillus (grzyba na nieprawidłowo przechowywanym zbożu i
orzechach). Anatoksyna i HBV mogą indukować rozwój raka wątroby.
Kancerogeny chemiczne uszkadzają głównie RAS i TP53.
a) Antygeny nowotworowe.
Można je podzielić na dwie kategorie – swoiste, występujące tylko na komórkach neo i antygeny towarzyszące neo, które są
obecne na komórkach neo i niektórych komórkach prawidłowych. Ważną rolę w rozpoznawaniu neo odgrywają limfocyty T
CD8+ (CTL). CTL rozpoznają antygeny MHC klasy I oraz poniższe antygeny nowotworowe:
I) Antygeny nowotworowo-jądrowe – kodowane przez geny, które są nieme we wszystkich komórkach za wyjątkiem jąder (w
jądrach jednak białka te nie wykazują ekspresji na powierzchni komórki). Praktycznie są one swoiste dla neo, jednak nie są
swoiste dla poszczególnych neo. Są to MAGE (MAGE-1 w rakach płuc, wątroby, żołądka i przełyku), GAGE, BAGE i RAGE
II) Antygeny swoiste tkankowo (swoiste dla różnicowania) – wykazują ekspresję na komórkach neo i ich nietransformowanych
odpowiednikach, np. swoiste dla melanocytów MART-1, gp100 i tyrozynaza występują również w czerniakach złośliwych
III) Antygeny będące następstwem zmian mutacyjnych w białkach – charakterystyczne tylko dla neo, np. antygeny z
produktów zmutowanych β-kateniny, RAS, TP53, i genów CDK4 – wspólne dla różnych neo
IV) Antygeny ulegające nadekspresji – np. białko HER-2, normalnie występujące na komórkach jajnika i piersi (jednak
prawidłowo jest go zbyt mało do wykrycia przez CTL).
V) Antygeny wirusowe pochodzące z wirusów onkogennych takich jak HPV i EBV. Nie występują w prawidłowych komórkach
VI) Inne antygeny nowotworowe – glikolizacja śluzu w rakach trzustki, jajnika czy piersi powoduje powstanie epitopów, które
wcześniej były maskowane przez węglowodany (a więc są praktycznie swoiste dla neo) – przykład – antygen MUC-1
VII) Antygeny nowotworowo-płodowe lub antygeny zarodkowe – np. antygen karcynoembrionalny (CEA) czy ά-fetoproteina
(AFP). Prawidłowo wytwarzane tylko w fazie rozwoju embrionalnego. Służą jako markery w rakach jelita grubego i wątroby
VIII) Antygeny swoiste dla różnicowania, jak CD10 (ekspresja w nowotworowych i prawidłowych limfocytach B) i antygen
swoisty dla gruczołu krokowego (PSA – na łagodnych i złośliwych komórkach nabłonka gruczołu krokowego). Służą głównie jako
markery diagnostyczne do określenia typu komórek związanych z transformacją.
c) Nadzór immunologiczny.
Prawdopodobnie istnieje bo u osób z osłabionym układem odpornościowym częstość występowania neo (występuje u
5% tych chorych) jest ok. 200 razy większa. Neo mogą ominąć ten nadzór przez:
- selektywny rozrost odmian antygenowo ujemnych
- utratę lub zmniejszenie ekspresji antygenów MHC klasy I (niewidzialne dla CTL)
- utratę kostymulacji (kostymulacja to obecność, oprócz antygenów MHC klasy I, cząsteczek kostymulujących jak B7-1) –
nie tylko niewidzialne dla CTL ale dodatkowo mogą one ulec apoptozie
- immunosupresja – czynniki onkogenne jak i neo i ich produkty (np. TGF-β czy ligand Fas, którym „strzelają” do
limfocytów T – „nabój” się do nich „przykleja” i powoduje apoptozę) mogą obniżać odpowiedź immunologiczną gospodarza
1. STATYSTYKA I DEFINICJE:
*dotykają ponad 20% hospitalizowanych dzieci
*abberacje chromosomowe stwierdza się w ponad 50% poronień samoistnych w I trymestrze ciąży
*dziedziczne zburzenia- przekazywane genetycznie
*plejotropia- mutacja jednego genu może powodować różne efekty fenotypowe
*heterogenność genetyczna- mutacje wielu loci mogą powodować podobny efekt
*kodominacja- oba allele ulegają pełnej ekspresji (dominujący i recesywny) np. geny zgodności tkankowej, antygeny grup
krwi
*polimorfizm- istnienie wielu form allelicznych tego samego genu
*wrodzone zaburzenia- stwierdzane w momencie urodzenia
*MUTACJE – utrwalone zmiany w obrębie DNA:
-PUNKTOWE- zastąpienie pojedynczego nukleotydu innym, może powstać:
inny aminokwas (mutacja zmiany sensu) np. w anemii sierpowatej
kodon terminacyjny (stop codon)
-PRZESUNIĘCIA RAMKI ODCZYTU- delecje lub insercje jednej lub dwóch par zasad zmienia ramkę odczytu (nie zmienia
się, gdy wypadają trzy lub wielokrotność trzech par zasad)
-POWTÓRZENIA TRIPLETÓW- amplifikacja sekwencji trzech nukleotydów (we wszystkich występuje guanina i cytozyna)
np. zespół łamliwego chromosomu X (250-4000 powtórzeń CGG w genie FMR1). Mają charakter dynamiczny (stopień
amplifikacji wzrasta w gametogenezie).
2. PODZIAŁ ZABURZEŃ GENETYCZNYCH:
zaburzenia o dziedziczeniu mendlowskim (spowodowane defektami pojedynczych genów):
- są przyczyną hospitalizacji 1% osób dorosłych i 6-8% dzieci
- dzielą się na:
*autosomalne dominujące
np. rodzinna hipercholesterolemia, wielotorbielowatość nerek, choroba Huntingtona, dziedziczna sferocytoza,
zespół Marfana, neurofibromatoza (nerwiakowłókniakowatość), dystrofia miotoniczna, stwardnienie guzowate,
rodzinna polipowatość jelita grubego, choroba von Willebranda, zespół Ehlersa- Danlosa (niektóre postaci),
osteogenesis imperfecta, achondroplazja, ostra porfiria przerywana
*autosomalne recesywne
np. niedokrwistość sierpowata, CF (mukowiscydoza), choroba Taya-Sachsa, fenyloketonuria,
mukopolisacharydozy, glikogenozy, galaktozemia, homocysteinuria, deficyt alfa1-antytrypsyny, choroba
Wilsona, hemochromatoza, talasemie, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół Ehlesra-Danlosa (niektóre
postaci), alkaptonuria, neuropochodne atrofie mięśniowe, ataksja Friedreicha, rdzeniowy zanik męśni
*sprzężone z X
np. dystrofia Duchenne’a, hemofilia A i B, przewlekła choroba ziarniniakowi, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej, agammaglobulinemia, zespół Wiskotta-Aldricha, moczówka prosta, zespół Lesh-Nyhana, zespół
łamliwego chromosomu X
3. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI WW BIAŁKACH STRUKTURALNYCH:
ZESPÓŁ MARFANA:
*mutacja w obrębie genu FBN1 (15q12)-> defekt fibryny 1
*objawy głównie w:
- układzie kostnym: smukła, szczupła sylwetka, wydłużone kończyny, wydłużone palce (arachnodaktylia), wysoko
wysklepione podniebienie, nadmierna ruchomość w stawach (hyperextensibility), ciężkie kifozy i inne deformacje
kręgosłupa, klatka kurza lub lejkowata
-gałce ocznej: przemieszczenie lub podwichnięcie soczewek (z powodu wiotkości więzadeł wieszadłowych)
Czecia3 all rights reserved 37
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-układzie sercowo-naczyniowym: fragmentacja włókien elastycznych w ścianie aorty predysponuje do poszerzenia
ściany, rozwarstwienia i powstawania tętniaków, poszerzenie pierścienia zastawkowego i niedomykalność
zastawki aortalnej
-skórze: rozstępy
-mięśniach: sprawiają wrażenie miopatycznych (hipotonia, utrata masy)
-płucach: uszkodzenie tkanki łącznej może objawiać się odmą
ZESPOŁY EHLERSA-DANLOSA (EDS):
*nieprawidłowa synteza lub struktura kolagenu, różnie dziedziczone
*objawy:
-skóra nadmiernie rozciągliwa, krucha, podatna na urazy pozbawiona prawidłowej elastyczności
-możliwe powikłania: pęknięcie jelit i dużych naczyń (EDS typu IV), kruchość gałk ocznych z pękaniem rogówki i
odklejaniem się siatkówki (EDS typu IV), przepukliny przeponowe (EDS typu I)
*przyczyny EDS:
-niedobór hydroksylazy lizynowej (typ VI)- zakłócenie tworzenia prawidłowych wiązań krzyżowych, dziedziczony
autosomalnie recesywnie,
-mutacja genu pro-alfa III (typ IV) - niedostateczna synteza kolagenu typu III- mała wytrzymałość tkanek,
dziedziczona autosomalnie dominująco
-mutacja w genie dla kolageny typu I- nieprawidłowe przekształcanie pro kolagenu do kolagenu (typ VII)
4. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH RECEPTOROWYCH:
RODZINNA HIPERCHOLESTEROLEMIA:
*występowanie 1:500
*mutacja w obrębie genu warunkującego funkcję recepora dla LDL:
-klasa I: brak możliwości syntezy receptora
-klasa II (najczęstsza): zaburzony transport z retikulum endoplazmatycznego do aparatu Golgiego
-klasa III: receptor niezdolny do prawidłowego przyłączania LDL
-klasa IV: receptor po przyłączeniu LDL nie jest zdolny do internalizacji
-klasa V: nie dochodzi do dysocjacji receptora ze związanym z nim LDL
*zaburzenie transportu i katabolizmu LDL oraz transportu IDL do wątroby (IDL w osoczu przekształca się w LDL) ->
wysokie stężenie cholesterolu we krwi (u heterozygot 2-3 krotne, u homozygot 5-krotne) z jego zredukowanym
katabolizmem i nadmierną biosyntezą, odkładaniem się w makrofagach i ścianach naczyń
*występowanie żółtaków ścięgien, miażdżycy, choroby wieńcowej
5. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH ENZYMATYCZNYCH:
FENYLOKETONURIA (PKU):
*częsta u Skandynawów, rzadka u Żydów i w rasie czarnej
*ciężki niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej -> hiperfenyloalaninemia rośnie w ciągu kilku tygodni -> uszkodzenie
mózgu -> ciężkie upośledzenie umysłowe w 6 miesiącu życia; u mniej niż 4% nieleczonych IQ ok. 50-60;
wymaga ścisłej diety ze znacznym ograniczeniem fenyloalaniny do końca życia
*rzadziej niedobór innych enzymów, np. DHRP (reduktazy dyhydrobiopterynowej) nie mogą być leczone eliminacją
fenyloalaniny z diety
*1/3 nieleczonych nie chodzi, 2/3 nie mówi
*objawy neurologiczne (nasilone wymioty, padaczka)
*brak tyrozyny-> brak melaniny-> obniżona pigmentacja skóry, włosów, rumień skóry
*metabolity fenyloalaniny wydalane z moczem i potem -> mysi zapach
*fenyloketonuria matczyna: dzieci nieleczonych matek z pku rodzą się z wadami rozwojowymi, upośledzeniem
umysłowym, wzrasta ryzyko poronienia
*diagnostyka: test Guthriego
GALAKTOZEMIA:
*70% przypadków w USA zależy od mutacji zmiany sensu
*brak UDP-transferazy galaktozo-1-fosforanu -> gromadzenie m. In. galaktozo-6-fosforanu, galaktitolu głównie w:
-wątrobie (zmiany stłuszczeniowe, marskość)i, nerkach, śledzionie, soczewce oka (zaćma rozwija się w ciągu kilku
tygodni), korze mózgu
*zmiany nieswoiste: wymioty i biegunka (po kilku dniach od podania mleka), powiększenie wątroby z żółtaczką (w I
tygodniu), utrata aminokwasów z moczem
*posocznica o ciężkim przebiegu wywołana E. coli
*diagnostyka: rozpoznanie w moczu cukrów innych, niż glukoza, wykrywanie niedoboru transferazy w leukocytach i
erytrocytach, hodowla komórek płynu owodniowego (oznaczenia enzymatyczne lub badanie DNA)
CHOROBY SPICHRZENIA LIZOSOMOWEGO (GANGLIOZYDOZA GM2):
Choroba Taya-Sachsa:
1.Postulaty Kocha:
• organizm chorobotwórczy można znaleźć w mianach chorobowych
• może być wyizolowany jako pojedyncza kolonia na podłożach stałych
• zaszczepienie koloni zwierzęciu eksperymentalnemu wywołuje chorobę
• organizm może być odzyskany ze zmian chorobowych zwierzęcia
2.Nowe i nowopojawiające się choroby zakaźne:
- dopiero teraz mamy techniki do hodowli/izolacji czynników chorobotwórczych np. HBV
- odkrywane są w dalekich zakątkach świata np. Ebola
- pojawiają się nowe wirusy np. HIV
- mogą się ujawnić w wyniku immunosupresji np. CMV u pacjentów z AIDS
PATOLOGIA NACZYŃ
1. Podział naczyń:
Tętnice:
- typu sprężystego – aorta i jej bezpośrednie odgałęzienia (pień r-g, podobojczykowe, szyjne wspólne, biodrowe) – ich błona
środkowa bogata zawiera dużo włókien sprężystych, powoduje odrzut krwi na obwód
- typu mięśniowego (wieńcowe, nerkowe) – ze względu i te o małej średnicy (poniżej 2 mm) i tętniczki (20-100
mikrometrów) leżące w obrębie tkanek i narządów – ze względu na przewagę komórek mięśniowych mają zdolność do
regulowania przepływu krwi poprzez zwężanie- rozszerzanie naczynia.
Tętniczki są głównym punktem oporu krwi (spadek promienia o ½ powoduje wzrost oporu 16 razy)
Włośniczki: mają średnicę 7-8 mikrometra, wyściółkę ze śródbłonka i nie posiadają blony środkowej
żyły - stosunku do odpowiednich tętnic mają większe światło, większą średnicę i cieńszą ścianę bo mają mniej komórek
mięśniowych gładkich (WOW!) przez to są bardziej podane na nieregularne rozszerzenia, ucisk, nacieki nowotworowe i
procesy zapalne, w żyłach kończyn – zastawki. Mamy żyłki pozawłośniczkowe (przechodzenie płynu i leukocytów), żyłki
zbiorcze i żyły małego, średniego i dużego kalibru
naczynia chłonne – praktycznie sam śródbłonek, mogą stanowić drogę rozsiewu chorób nowotworowych i zakaźnych
2. Budowa prawidłowych naczyń – tętnice
intima – błona wewnętrzna – pojedyńcza warstwa śródbłonka, tkanka łączna (mało), włókna sprężyste (błona sprężysta
wewnętrzna)
media – komórki mięśniowe gładkie odżywiana za pomocą małych fenestracji lub vasa vasorum, na jej „spodzie” błona
sprężysta zewnętrzna
adventitia – przydanka – tkanka łączna osłaniająca włókna nerwowe i tętniczki odżywcze
3. Komórki śródbłonka (endothelium):
Czecia3 all rights reserved 42
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- charakterystyczne dla niego są ciałka Weibela-Palade’a zawierające czynnik von Willenbranda oraz czynnik CD31
- właściwości i funkcje śródbłonka tabelka na str 375: ja w skrócie tylko wymienie:
• Wytwarzanie cząsteczek o działaniu przeciwkrzepliwym i przeciwzakrzepowym
• Wytwarzanie cząsteczek o działaniu sprzyjającym krzepnięciu
• Produkcja macierzy pozakomórkowej
• Modulacja przepływu i reaktywności naczyń
• Regulacja procesów zapalnych i odporności
• Regulacja wzrostu komórek
• Utlenianie LDLi
• BARIERIA!
- nic więc dziwnego że jak zostanie on uszkodzony (fizycznie – np. nieprawidłowy przepływ krwi) chemicznie (np. histamina) czy
zakaźnie – siada nam cała hemodynamika i hemostaza (tendencje do zakrzepów, miażdżyca i zmiany naczyniowe)
Dysfunkcja śródbłonka: kilka typów potencjalnie odwracalnych zmian w jego funkcjonowaniu, które są skutkiem działania
czynników środowiskowych, może to być np. zaburzenie w poszerzeniu naczynia, spadek produkcji NO lub wzrost produkcji
endoteliny lub wolnych rodników
Do czynników wywołujących dysfunkcję należą: cytokiony, bakterie (czyli odczyny zakaźne lub sepsa), stresy hemodynamiczne,
produkty lipidowe biorące udział w tworzeniu miażdżycy powodują one produkcję czyników przylegania i substancji
sprzyjających zakrzepicy, czynników wzrostu etc.
4. Komórki mięśniowe gładkie
- regulują światło naczynia skurczem i rozkurczem
- produkcja kolagenu, włókien sprężystych, proteoglikanów, czynników wzrostu,endoteliny mogą także przechodzić do błony
wewnętrznej i ulegać tam proliferacji głównie pod wpływem nagłego uszkodzenia śródbłonka lub jego przewlekłej dysfunkcji
(tworzy się tzw neointima). Dzieje się tak pod wpływem płytkopodobnego czynnika wzrostu, zasadowego czynnia wzrostu
fibroblastów i IL- 1. Inhibitory tego procesu to: siarczan heparanu, NO, INF gamma, TGF beta
• limfocyty,
• kolagen,
• włókna sprężyste,
• proteoglikany,
• nowo powstające naczynka (neowaskularyzacja)
Elementy morfologiczne:
a) komórki: mięśniowe gładkie, makrofagi i inne WBC
b) macierz pozakomórkowa: kolagen włókna sprężyste i proteoglikany
c) lipidy wewnątrzkomórkowe i pozakomórkowe
kolejność lokalizacji blaszek: najczęściej zajęta jest chyba aorta brzuszna natomiast nie jest to wyraźnie powiedziane w
tekście(przypisek autora AM)
- tętnice wieńcowe
- tętnice podkolanowe
- tętnica szyjna wewnętrzna
- koło tętnicze Willisa
Wtórne procesy w blaszcze miażdżycowej:
- ogniskowe pęknięcie, owrzodzenie, nadżerka zakrzep(ica) lub zator
- krwotok do blaszki po pęknięciu „czapeczki” lub naczynek zaopatrujących blaszkę
- tętniak (poszerzenia światła) w wyniku ucisku błony środkowej przez blaszkę lub jej zaniku w wyniku niedokrwienia, utraty
włókien sprężystych
Stłuszczenie błony zewnętrznej:
- skupiska komórek piankowatych wypełnionych lipidami, nie powodują zaburzeń w przepływie krwi, występują już we
wczesnym wieku czasami poniżej 1 r.ż a w 10 r.ż u wszystkich. W naczyniach wieńcowych w miejscach stłuszczenia rozwiną się
później pełne blaszki miażdżycowe ale nie każde stłuszczenie jest podłożem miażdżycy (trochę to pokręcone)
Patogeneza:
hipoteza odpowiedzi na uszkodzenie – ATH jest przewlekłą odpowiedzią ścian naczyń o charakterze zapalnym
zapoczątkowanym uszkodzeniem śródbłonka
Etapy tego procesu:
• przewlekłe uszkodzenie śródbłonka dysfunkcja
• przedostawanie się LDLi w obręb ściany naczyń i ich utlenienie
Mała modyfikacja
ważnej tabelki z
Robinsa, pojawiła się
też na wykładzie jeżeli
dobrze pamiętam
Morfologia nadciśnienia:
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem – różowe, szkliste pogrubienie ścian tętniczek z utratą elementów
morfologicznych leżących poniżej oraz ze zwężeniem światła. Występuje często u osób starszych bez HA. Występuje
także w cukrzycy – mikroangiopatia cukrzycowa a także w łagodnym stwardnieniu naczyń nerkowych
(nephrosclerosis). Jest efektem przechodzenia składników osocza przez śródbłonek naczyń i nadmiernej produkcji
macierzy pozakomórkowej przez komórki mięśniowe gładkie.
Stwardnienie tętniczek z rozplemem – charakterystyczne jest (na ogół) dla HA złośliwego koncentryczne, warstwowe
pogrubienie ścian tętniczek „listki cebuli” ze stopniowym swężeniem ich świała zbudowanych z kom. mięśniowych
gładkich i pogrubiałej błony podstawnej mogą także być złogi włóknikowate, ostra martwica ścian naczyń (zapalenie
tętniczek z martwicą)
Tętniaki rozwarstwiające podział wg De Bakeya (taka ciekawostka dla wytrwałych– wiecie, że DeBakey sam miał tętniaka
rozwarstwiającego aorty, kilka lat temu przeszedł operację, obecnie jest już najdłużej żyjącym po takm zabiegu pacjentem a za
kilka m-cy stuknie mu setka i ponoć nadal udziela się zawodowo – Woźniak ma konkurenta ;))
• typ I – obejmuje wstępującą i co najmniej łuk i może ciągnąć się dalej
• typ II –tylko wstępująca
• typ III – obejmuje zstępującą
podział Stanford
typ A – obejmuje wstępującą bez względu na miejsce powstania
typ B – nie obejmuje wstępującej
Tętniak aorty brzusznej – najczęściej miażdżycowe, zlokalizowane poniżej ujścia tętnic nerkowych, zmienny kształt i długość,
często zawierają owrzodziałe blaszki miażdżycowe pokryte zakrzepami, często towarzyszom im mniejsze tętniaki naczyń
biodrowych
Tętniaki brzuszne zapalne – gęste włóknienie okołoaortalne z nasiloną reakcją zapalną z limfocytów i komórek plazmatycznych
a także licznych makrofagów
Tętniaki brzuszne bakteryjne – na tle miażdżycy + dodatkowe nadważenie mikroorganizmami np. Salmonella
Patogeneza:
- po 50 r.ż.
- faceci częściej
-defekty genetyczne – np. Marfan i inne
Przebieg kliniczny:
- pęknięcie z masywnym krwotokiem
- zamknięcie światła naczynia
- zator masami kaszowatymi lub zakrzepem przyściennym
- Przemieszczenie sąsiednich struktur (ubytki żeber, ucisk moczowodu)
Tętniaki kiłowe – zrostowe zapalenie tętnic – w kile IIIrzędowej może występować w każdym miejscu ale najniebezpieczniejsza
w tętniczkach odżywczych (vasa vasorum) ściany aorty zwłaszcza aorty piersiowej (charakterystyczna lokalizacja!)
Morfologia:
- zarostowe zapalenie naczyń przydanki niedokrwienie utrata włókien sprężystych i komórek mięśniowych, zapalenie i
bliznowacenie
- może być przyczyną poszerzenia pierścienia zastawki aotralnej niedomykalność
Objawy:
- trudności w oddychaniu (zajęcie płuc) i przewlekły kaszek porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
- zajęcie śródpiersia
- trudności w oddychaniu
- ubytki kostne bóle
- choroby serca (bo zastawka)
- pęknięcie
Rozwarstwienie aorty (krwiak rozwarstwiający) – wnikanie krwi pomiędzy i wzdłuż blaszek, może pęknąć dając masywny
krwotok, nie zawsze towarzyszy mu poszerzenie naczynia.
Pacjenci:
A) mężczyźni między 40-60 r.ż. z HA
B) młodsi z nieprawidłowościami genetycznym jak np. nieśmiertelny zespół Marfana
C) pacjenci u których doszło do uszkodzenia jatrogennego np. przy kaniulacji tętnicy
Morfologia – rozdarcie w błonie wewnętrznej, krwiak może dojść do błony środkowej ale jej nie przekracza.
- Lokalizuje się między środkową i zewnętrzną 1/3 intimy,
- zaczyna się około 10 cm. od zastawki aorty, może rozchodzić się proksymalnie lub dystalnie
-najczęsciej zajmuje aortę wstępującą lub wstępującą i zstępującą (I i II DeBakey Stanford A)
-czasami może ponownie przebić się do wewnątrz – powstaje zdwojona aorta z kanałem rzekomym, któ®e mogą po dłuższym
czasie zostać wyścielone śródbłonkiem
- zmiana poprzedzająca (występuje w zespole Marfana) - zwyrodnienie torbielowate błony środkowej (fragmentaryzacja tkanki
sprężystej oraz oddzielenie elementów sprężystych i włóknisto-mięśniowych błony środkowej przez małe torbiele wypełnione
macierzą pozakomórkową
SERCE
A. Podział chorób Serca:
1)choroba niedokrwienna serca
2) serce w chorobie nadciśnieniowej,
3) serce płucne,
4)choroby aparatu zastawkowego serca + stany zapalne wsierdzia ,
5) choroby pierwotne mięśnia sercowego,
6) wady wrodzone serca,
7) nowotwory serca,
8) Zastoinowa niewydolność serca jako końcowa faza wspólna wielu chorób serca.
B. Choroby Osierdzia
A.1) Choroba niedokrwienna serca ( Ch.N.S.) – pojęcie obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu
na patomechanizm; grupa zaburzeń ściśle związanych z zachwianiem równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego
na tlen i jego zaopatrzeniem w krew.
Epidemiologia:
- jedna z najczęstszych przyczyn zgonów w krajach wysoko rozwiniętych – w USA i EU odpowiedzialna za 1/3 wszystkich zgonów
- objawy najczęściej dotyczą osób starszych – szczyt występowania w 60 r.ż. u mężczyzn i
70 r.ż. u kobiet ( częściej chorują mężczyźni; częstość występowania choroby niedokrwiennej jest równa dla obu płci dopiero w
9tej dekadzie życia)
Czynniki przyczyniające się do rozwoju miażdżycy naczyń wieńcowych:
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
- palenie tytoniu
- wysokie stężenie lipoprotein o niskiej gęstości LDL
- czynniki genetyczne ( w tym geny hipercholesterolemii, cukrzycy)
Czynniki przyczyniające się do redukcji ryzyka miażdżycy naczyń wieńcowych:
- regularna aktywność fizyczna
- spożywanie umiarkowanej ilości czerwonego wina lub innych napojów alkoholowych
- wysokie stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości HDL
Patogeneza Ch.N.S. :
Ciężka i przewlekła miażdżyca naczyń wieńcowych -> zwężenie światła jednej lub kilku tętnic wieńcowych rzędu 75% lub
większe -> żaden zwiększony przepływ krwi przez kompensacyjnie poszerzone naczynia wieńcowe nie zaspokaja zwiększonego
zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen -> objawy dusznicy zależne od rozległości i ciężkości utrwalonego zaburzenia
anatomicznego oraz dynamicznych zmian morfologicznych w ścianie naczynia wieńcowego, takich jak:
1)ostre zmiany w blaszce miażdżycowej(szczeliny, krwotok do blaszki, pęknięcia z utworzeniem zakrzepu z fragmentów blaszki w
dystalnym odcinku naczynia wieńcowego, utworzenie skrzepliny przyściennej).
2) zakrzepica tętnicy wieńcowej
3) skurcz tętnicy wieńcowej( w wyniku dysfunkcji śródbłonka, wzrostu aktywności adrenergicznej, palenia tytoniu)
Powikłania choroby:
- znacznego stopnia niedomykalność mitralna
- zastoinowa niewydolność krążenia
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
- nagła śmierć sercowa z powodu arytmii
- udar mózgu lub zawał w narządach wewnętrznych, bo choroba sprzyja tworzeniu się zakrzepów w lewym przedsionku
IV Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia – charakteryzuje się odkładaniem małych ilości włóknika, płytek krwi i innych
składowych krwi na płatkach zastawek krwi, zmiany te są jałowe. Rozwija się zazwyczaj skrycie, patogeneza nie jest poznana,
powiązane może być z: patologią endothelium, zwiększoną krzepliwością i głęboką zakrzepicą żylną, gruczolakorakami.
Morfologia:
- makroskopowo: obecność mnogich, małych guzków wzdłuż brzegów zastawek, płatki zastawki wydają się niezmienione ,
zmiany najczęściej dotyczą zastawek mitralnej i aortalnej
- mikroskopowo: guzki zwbudoawne z kwasochłonnego materiału ( włóknika) i delikatnej warstwy zagregowanych płytek krwi
Zmiany zazwyczaj zanikają spontanicznie, pozostają delikatne pasma tkanki łącznej włóknistej – wyrośla Lambla.
Objawy kliniczne:
- najczęściej bezobjawowo
-zastawki sztuczne(mechaniczne)- mnie podatne na uszkodzenia struktury; znaczne problemy zakrzepowe – potrzeba
stosowania leków p/krzepliwych; zakażenie zastawek w ewentualnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia obejmuje linię szycia i
przylegającą tkankę okołozastawkową -> możliwe oddzielenie się zastawki; istnienie niebezpieczeństwo nasilonej hemolizy.
A.5) Choroby pierwotne mięśnia sercowego – dotyczą włókien mięśnia sercowego, to takie choroby jak:
I zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
II choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. choroba reumatyczna)
III układowe zaburzenia metaboliczne (np. hemochromatoza)
IV dystrofie mięśniowe ( np. dystrofia Duchenne’a)
V kardiomiopatie – choroby idiopatyczne
I Zapalenia mięśnia sercowego – procesy zapalne prowadzące do uszkodzenia miocytów, proces zapalny jest zmianą pierwotną
w stosunku do uszkodzenia miokardium.
Przyczyny myocarditis ( tabela 11.5/Robbins):
- najczęściej wirusowe , np. wirusy Coxsackie A i B, enterowirusy, adenowirusy
- pasożyty , np. Trypanosoma cruzi( choroba Chagasa. najczęstszy czynnik sprawczy wśród pasożytów) , toksoplazmoza,
trychinoza
- bakterie, np. w chorobie z Lyme, błonicy
- leki, np. p/nowotworowa doksorubicyna, antracykliny
- w reakcji odrzucania przeszczepionego serca
- w reakcjach nadwrażliwości na leki
- w przypadku układowego tocznia rumieniowatego, miopatii zapalnych, innych chorób autoimmunologicznych
- w sarkoidozie
Morfologia:
- obraz makroskopowy: mięsień wiotki i blady, często z ogniskami krwotocznymi nadającymi mu cętkowany wygład w przekroju,
możliwe ropnie w przypadku zapalenia bakteryjnego
- obraz mikroskopowy:
a)zapalenie wirusowe
– ostre zapalenie: mięsień obrzęknięty, nacieki zapalne z przewagą limfocytów i innych komórek jednojądrowych; zwyrodnienie
miocytów i/lub martwica; mogą być widoczne wirusowe wtręty( np. w zakażeniu CMV)
- przewlekłe zapalenie: komory serca poszerzone, naciek zapalny mniej nasilony, bardziej widoczne włóknienie i utrata
kardiomiocytów
b) zapalenie pasożytnicze: organizmy pasożytów widoczne pod mikroskopem
c) zapalenie bakteryjne : naciek zapalny z neutrofilów, tendencja do tworzenia się ropni
d) odrzucanie przeszczepionego serca: nacieki limfocytarne, zwyrodniałe miocyty
e) zapalenia idiopatyczne olbrzymiokomórkowe: naciek zapalny z wielojądrowych komórek olbrzymich, w wysięku ponadto
limfocyty, makrofagi, eozyno file i rozsiane ogniska martwicy
Objawy kliniczne:
- możliwy bezobjawowy przebieg
- w najgorszym przypadku możliwe objawy ciężkiej zastoinowej niewydolności krążenia
- często zaburzenia rytmu, śmiertelne arytmie komorowe
I Kardiomiopatie – choroba serca wywołana pierwotnym niezapalnym zaburzeniem w mięśniu sercowym.
A. Kardiomiopatia rozstrzeniowa – progresywny przerost serca, poszerzenia jam serca i upośledzenie funkcji
skurczowej( inna nazwa – kardiomiopatia przekrwienia)
Czynniki powiązane z chorobą:
- wirusy : wirusy Coxsackie B
Czecia3 all rights reserved 54
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- nadużywanie alkoholu: toksyczne działanie etanolu i zaburzenia odżywiania u alkoholików
- uszkodzenia miocytów przez kobalt, pewne chemioterapeutyki( zwłaszcza doksorubicynę), antracykliny
- poród i połóg – tzw. kardiomiopatia okołoporodowa pojawiająca się pod koniec ciąży lub kilka tygodni po porodzie, u 50%
pacjentek następuje samowyleczenie
- wrodzone zaburzenia genetyczne
Epidemiologia: najczęstsza forma kardiomiopatii ( 90%);dotyczy każdego wieku, ale najczęściej pojawia się między 20 – 60 r.ż.;
ujawnia się sporadycznie, są jednak stwierdzone przypadki rodzinnego występowania; występuje częściej u mężczyzn.
Morfologia: serca powiększone, wiotkie, masa > 900 g; poszerzenie i przerost wszystkich jam serca; osłabiona kurczliwość i
znaczące poszerzenie jam serca sprzyjają zastojowi krwi , co predysponuje do rozwoju kruchych, przyściennych zakrzepów
( możliwość zatorów pozasercowych); mikroskopowo: nieswoisty przerost miocytów, włóknienie śródmiąższowe, faliste włókna
mięśniowe, rzadko skąpy naciek z jednojądrowych komórek zapalnych.
Frakcja wyrzutowa serca jest mniejsza niż 25%, stąd objawy narastającej zastoinowej niewydolności krążenia w tej
kardiomiopatii!
Najczęstsze rozpoznanie u pacjentów zgłaszanych do przeszczepu serca!
B. Kardiomiopatia przerostowa – asymetryczny przerost przegrodowy = idiopatyczna przerostowa stenoza podaortalna. To
zaburzenie z przerostem mięśnia sercowego, nieprawidłowym wypełnieniem skurczowym oraz ( w wielu przypadkach)
okresowym upośledzeniem wyrzutu komorowego. Cechuje się hiperkinetyczną czynnością skurczową. Powiązana z
zaburzeniami w obrębie genów.
Morfologia:
- makroskopowo: przerost mięśniówki serca, najsilniej wyrażony w lewej komorze i przegrodzie międzykomorowej; masa serca
często > 800 g; najczęściej przegroda międzykomorowa jest grubsza niż niezmieniona boczna ściana lewej komory; w przeroście
asymetrycznym dochodzi czasami do samoistnego przerostowego zwężenia podaortalnego, czyli tzw. kardiomiopatii
przerostowej z zawężeniem drogi odpływu lewej komory ( HOCM);
- mikroskopowo: przypadkowy układ przerośniętych, nieprawidłowo rozgałęzionych miocytów otoczonych zwiększoną ilością
tkanki łącznej, w późniejszym stadium choroby możliwe włóknienie miokardium.
Obajawy kliniczne: duszność wysiłkowa; osłuchowo: ostry szmer skurczowy wyrzutowy spowodowany ruchem przedniego
płatka zastawki mitralnej i zwężeniem ujścia komory; ból dusznicowy, arytmie komorowe.
Powikłania tej kardiomiopatii są częstą przyczyną nagłego, niewyjaśnionego zgonu u młodych atletów!
C. Kardiomiopatia zaciskająca – pierwotny spadek podatności komory i wynikające stąd zaburzenie wypełniania komory
podczas rozkurczu.
Przyczyny:
- tropikalne włóknienie endomiokardialne – najczęstsza przyczyna
- eozynofilowe włóknienie endomiokardialne (zespół Löfflera)
- amyloidoza serca
- fibroelastoza wsierdzia(najczęściej u dzieci do 2 r.ż.)
- hemochromatoza
- uszkodzenie popromienne serca
Przebieg kliniczny: niedokrwistość, powiększenie śledziony, żółtaczka. Wrażliwość krwinek na warunki osmotyczne! Z powodu
zmiany kształtu tracą zdolność zmiany objętości w warunkach hipotonicznych soli- zjawisko, wykorzystywane do testów
diagnostycznych .
Przy zakażeniu parwowirusami może dojść do kryzy przełomu plastycznego-przejściowe zatrzymanie odnowy erytroblastów w
szpiku. Patologia ta kończy się samoistnie.
Leczenie sferocytozy- usunięcie śledziony, jednak to prowadzi do zwiększonej podatności na zakażenia, dlatego zabieg
wykonuje się raczej powyżej 5-6 roku życia.
b. niedokrwistość sierpowato krwinkowa- nieprawidłowa budowa hemoglobiny, w HbS w szóstej pozycji łańcucha beta
miejsce kw. Glutaminowego zajmuje walina. U homozygot HbA zostaje całkowicie zastąpiona przez patologiczną HbS, u
heterozygot tylko w połowie.
Mutacja taka jest preferowana u około 30% populacji ludności Afrykańskiej na trenach endemicznej malarii. HbS chroni w
pewnym stopniu przed zakażeniem plazmodium falciparum malariae.
Patologia HbS polega na jej strącaniu się w warunkach odtlenowania tej hemoglobiny. Zmiana fizycznego kształtu
hemoglobiny, gdzie cząsteczki polimeryzują w łańcuchy, powoduje odkształcenie krwinki w postać półksiężycowatą czy
sierpowatą. Początkowo zjawisko jest odwracalne, krwinka wraca do prawidłowego kształtu podczas związania
hemoglobiny z tlenem, powtarzające się epizody odtlenowania uszkadzają błonę krwinki, powodują utratę wody i potasu i
gromadzenie wapnia. Sierpowaty kształt utrwala się .
Najważniejsze czynniki prowadzące do odkształcenia krwinek:
• obecność hemoglobin innych niż HbA , czyli HbS, HbC( warunkuje jeszcze cięższy przebieg choroby), płodowa HbF
słabo łączy się z HbS dlatego nie obserwuje się objawów niedokrwistości sierpowatokrwinkowej do 5-6
miesiącażycia, potem jej poziom spada należy podjąć leczenie.
• Stężenie hemoglobiny w komórce, odwodnienie komórki zwieksza MCHC i sprzyja sierpowaceniu erytrocytów , a
przez to czopowanie małych naczyń. (ciekawostka:współistniejąca talasemia alfa zmniejsza tendencję do
sierpowacenia RBC)
• Czas ekspozycji na niskie stężenie tlenu, sierpowacenie RBC zaczyna się gdy erytrocyty dotrą do naczyń
włosowatych, tam następuje zmniejszone tempo przepływu, tak dzieje się w śledzionie i szpiku.
Epizody sierpowacenia doprowadzają do utraty wody, komórki nabierają sztywności, są wówczas rozpoznawane przez układ
fagocytarny i niszczone, rozwija się przewlekła niedokrwistość hemolityczna zewnątrz naczyniowy czas życia krwinki ze 120
zmniejsza się do 20 dni. Przewlekły stan doprowadza do niedokrwienia narządów.
Znaczna niedokrwistość i przewlekły zastój doprowadza do zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, mięśnia sercowego i kanalików
nerkowych. Wzmożona erytropoeza w szpiku prowadzi do rozrostu utkania krwiotwórczego, kosztem resorpcji kości
charakterystyczne obrazy rtg np. nawarstwienia na kościach czaszki.
U dzieci i dorosłych zastój krwi w śledzionie doprowadza do zawałów zwłóknień i zaniku- autosplenektomia-po śledzionie
zostaje zwłókniały KOLBOWATY TWÓR …
Zmiany niedokrwienne dotykają kości, wątrobę, siatkówkę, skórę. Szczególnie wrażliwy na niedokrwienie jest szpik, w stanach
przewlekłych może także dojść do priapizmu, zwłóknienie ciał jamistych i problemów z erekcją. W ustroju odkładanie
hemosyderyny i kamieni żółciowych w pęcherzyku .
Choroba rozwija się od 5-6 miesiąca życia.
Zatory i martwica szpiku może powodować uwalnianie tłuszczu i w konsekwencji- zatory w płucach. Także sierpowate krwinki w
miejscach spowolnionego przepływu doprowadzają do czopowania naczyń i zakrzepów, pojawiają się powikłania mózgowe i
płucne (zatory w tych narządach).
Ze względu na upośledzenie śledziony, chorzy są narażeni na zakażenia, uwaga śmiertelne posocznice! Zapalenie szpiku
=osteomielitis wywołane przez bakterie salmonelli .
Leczenie hydroksymocznikiem używanym w terapii nowotworów , zwiększa on ilość płodowej HbF, która z kolei zapobiega
tworzeniu patologicznych polimerów HbS.
Talasemia alfa – molekularny defekt polega na delecji genów alfa globiny, prawidłowo są cztery geny więc mutantów też jest
czterech( cztery odmiany talasemii alfa o różnym stopniu nasilenia od bezobjawowego nosicielstwa po utratę 4 genów i śmierci
płodu w łonie matki), jeśli nastąpi utrata 3 genów, powstaje hemoglobina z nadmiarem specyficznych łańcuchow beta,
tetramerycznych form HbH i HB Bart, związki te słabiej uszkadzają błony erytrocytów i objawy tej talasemii nie śa tak nasilone
jak talasemii beta, jednak HbH i Hb Bart są niewydolne jako przenośniki tlenu, bo mają do tlenu bardzo duże powinowactwo to
tez problem jest z oddysocjowaniem w tkankach.
Klinicznie talasemie objawiają się kiedy spada hemoglobina płodowa, dziecko rozwija się powoli, konieczne są częste
przetaczania krwi, i zapobieganie zniekształceniom kostnym, przy transfuzji chorzy dożywają 20-30 lat, ale z wiekiem wzrasta
ryzyko hemosyderozy, pociągająca niewydolność mięśnia sercowego. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku.
Mała talasemia objawia się jako nieznaczna niedokrwistość niedobarwliwa i mikrocytoza. Erytrocyty jak w niedokrwistości z
niedoboru żelaza. Wyniki elektroforezy pokazują znaczny spadek HbA i wzrost HbF.
d.Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej- zredukowany glutation (GSH) wewnątrz erytrocytów unieczynnia szkodliwe
oksydanty.
Patologie, enzymów hamuja inaktywację utleniaczy, dochodzi do uszkodzenia krwinek czerwonych i hemolizy.
Mutacja dehydrogenazy 6 fosforanowej polega na jej degradacji w dojrzałych erytrocytach. Ze względu na brak jądra i
niezdolność do syntezy białek nie mogą jej zsyntetyzować od nowa i RBC stają się co raz wrażliwsze na uszkodzenia przez szok
tlenowy. Uszkodzenie może następować w wyniku dzialania leków : fenacetyny aspiryny, sulfonamidów, pochodnych witaminy
K, zakażeń bakteryjnych itd.
Obecność utlenionej formy glutationu związana jest z produkcją nadtlenku wodoru, który uszkadza RBC (denaturacja łańcuchów
globulinowych) . Denaturowana hemoglobina strąca się w postaci ciałek Heinza. Po przejściu przez śledzionę, RBC ulegają
„nadgryzaniu” i takie wygryzione RBC są wyłapywane przez śledzionę i fagocytowane- hemoliza zewnątrz naczyniowa.
Hemoliza po lekach następuje po 2-3 dniach od zażycia, na ostro przebiega najczęściej u mężczyzn, kobiety posiadają zazwyczaj
dwie formy genów G6DP prawidłową i zmutowaną.
W szpiku następuje wzmożona erytropoeza.
e. Napadowa nocna hemoglobinuria- etiologia nieznana, nabyty defekt błony komórkowej, mutacja na poziomie komórek
macierzystych szpiku dotyczy Genu PIGA -odpowiedzialny za syntezę glikolipidu błonowego- jako miejsca przyczepu licznych
białek błonowych. Jeśli brakuje glikolipidu błonowego dochodzi do aktywacji dopełniacza na powierzchni erytrocytów.
Krwinki stają się nadmiernie wrażliwe na działanie komponentu.
Objawy kliniczne występują rzadko, wówczas gdy kom. Wybrakowane są w przewadze i mają zwiększoną przeżywalność w
stosunku do innych kom. Szpiku.
Napadowa nocna hemoglobinuria może rozwijać się na tle pierwotnej niewydolności szpiku. Być może znaczenie ma tu działanie
autoreaktywnych limf. T swoiście nastawionych na rozpoznawanie antygenów reagujących z glikolipidem błonowym.
f. Niedokrwistość immunohemolityczna- rzadkie formy niedokrwistości, obecne są autoprzeciwciała przeciwko prawidłowym lub
zmienionym formom RBC. Mogą pojawiać się samoistnie lub wyzwalane są przez czyn. Zew.
Czecia3 all rights reserved 60
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
• Niedokrwistość immunohemolityczna na tle przeciwciał ciepłych- obecne są przeciwciała kl. IgG, rzadziej IgA czynne w
37 st. C
Hemoliza wynika z opsonizacji, co ułatwia fagocytozę RBC przez p.ciała IgG, i eliminację RBC w śledzionie.
Mogą pojawiać się kuliste formy RBC wyłapywane następnie przez śledzionę i fagocytowane.
Przeciwciała mogą być skierowane przeciwko czyn Rh lub niektóre leki penicylina działają jak hapteny.
Niedokrwistości na tle przeciwciał ciepłych mogą być pierwotne –samoistne lub
Wtórne w przebiegu chłoniaków B-komórkowych, toczniu rumieniowatym, polekowe (penicylina, metyldopa, kwinidyna)
• Niedokrwistości na tle przeciwciał zimnych-Obecne są słabo wiążące IgM. Reagują z błoną RBC w 30 st. C , występują w
dystalnych częściach ciała np. ręce stopy, dochodzi do wiązania komplementu i wewnątrz naczyniowej hemolizy. Te
erytrocyty, które dopłyną do bardziej ogrzanych części ciała (największa aktywność komplementu w 37 st. C ) IgM
odłącza się a pozostaje C3b działające jak opsonina co sprzyja fagocytozie przez kom . Kupfera i hemolizie
zewnątrznaczyniowej.
Niedokrwistość na tle przeciwciał zimnych może być w formie:
Ostrej na tle zakażenia mikoplazmą , mononukleozą zakaźną .
Przewlekłej samoistne, w przebiegu chłoniakow B-komórkowych.
Łagodne postacie choroby wywołują Plazmodium vivax-trzeciaczka, P.malariae-czwartaczka, P.ovale- podobnie do vivax.
Ciężkie postacie P. falciparum często śmiertelne.
Plazmodium falciparum przebiega z zajęciem o.u.n –malaria mózgowa, zmiana ładunku błonowego RBC (pojawiają się+
naładowane guzki na powierzchni kom.) prowadzi do tworzenia rozet wokół prawidłowych erytrocytów naładowanych ujemnie
oraz do reakcji z śródbłonkiem naczyniowym, z cząsteczkami adhezyjnymi PECAM-1, CD31, ICAM-1. Wypełnione pasożytami RBC
tworzą mikrozatory w obrębie naczyń mózgu. Śmierć następuje w ciągu kilku dni lub tygodni.
Inne powikłanie to gorączka czarnej wody, z żółtaczką, hemolizą hemoglobinemią i hemoglobinurią.
III
Niedokrwistości ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych:
a. niedokrwistość z niedoboru żelaza –Całkowita ilość Fe w ustroju kobiety to 2g, u mężczyzny 6g.
80% Fe przypada na hemoglobinę, reszta na mioglobinę i inne enzymy
15-20% Fe to pula zapasowa w hemosyderynie i ferrytynie, magazynowanie żelaza zachodzi w wątrobie śledzionie, szpiku i
mięśniach szkieletowych.
W osoczu krwi, żelazo przenosi transferyna w prawidłowych warunkach wysycona Fe w 33%.
Utrata żelaza odbywa się przez złuszczanie naskórka i błon śluzowych, wynosi ok. 1-2g dziennie.
Wchłanianie żelaza hemowego 20% niehemowe 1-2% .
Absorpcja zachodzi w dwunastnicy idąc od światła jelita udział biorą następujące enzymydla Fe+2 (hemowe) przenośnik hemu-
>ferrytyna błony śluzowej->ferroportyna1 i oksydaza hefestyna.
Dla Fe+3 (niehemowe) w początkowej fazie absorpcji uczestniczy błonowy przenośnik DMT1 i dwunastniczy cytochrom b
Ujemny bilans żelaza może wynikać ze zbyt ubogiej diety, zaburzeń wchłaniania, nadmiernego zapotrzebowania i przewlekłej
utraty krwi.
Do objawów charakterystycznych należy spaczone łaknienie –skłonność do zjadania błota lub gliny…to żywcem z robbinsa… do
innych mniej charakterystycznych należą: osłabienie apatia, bladość powłok, łamliwość paznokci, wypadanie włosów.
U niektórych chorych może wystąpić zanikowe zapalenie języka (glossitis atrofia) + dysfagia i uczucie przeszkody w przełyku=
zespół Plummera-Wilsona.
Morfologicznie: jest to niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna, z niewyjaśnionych powodów może podnosić się poziom
płytek krwi. Przerost szpiku jest nieznaczny i rzadko dochodzi do erytropoezy poza szpikowej.
b.niedokrwistość w chorobach przewlekłych- żelazo zatrzymywane jest w układzie siateczkowo – śródbłonkowym, w związku z
przewlekłym stanem zapalnym na podłożu bakteryjnym, immunologicznym lub nowotworowym.
Cechy: obniżenie Fe, RBC są prawidłowe, lub może wystąpić hipochromia i mikrocytoza.
Dochodzi do zwiększonego gromadzenia Fe w makrofagach szpiku, podwyższenia stężenia ferrytyny w surowicy, i zmniejszenia
wiązania Fe w surowicy.
Dochodzi do wyrównawczego wydzielania epo, który jest niewystarczający dla opanowania niedokrwistości. Zablokowanie Fe w
makrofagach wynika z działania TNF i IL1. Tylko leczenie choroby pierwotnej daje rzeczywistą poprawę.
c.niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego- ryzyko wystąpienia towarzyszy niedożywieniu i niewłaściwej diecie,
zaburzeniom wchłaniania, biegunce tropikalnej, metotreksat, leki przeciwpadaczkowe zwiększają zapotrzebowanie na foliany.
Foliany łatwo ulegają zniszczeniu w trakcie 10-15 minutowego gotowania. Najlepsze źródło to jarzyny mrożone, lub bardzo
krótko gotowane.
Najbardziej intensywna absorpcja odbywa się w górnej 1/3 jelita cienkiego
Najważniejszą pochodną kw. Foliowego jest tetrahydofolian, jest koenzymem reakcji przenoszenia rodników jednowęglowych w
syntezie zasad purynowych i tymidylanu- niezbędnych do budowy DNA .
Brak tetrahydrofolianu powoduje zaburzenia syntezy DNA leżące u podstaw powstawania niedokrwistości megaloblastycznych.
Początek choroby niecharakterystyczny: osłabienie i męczliwość, szczególnie wrażliwi są alkoholicy.
Objawy kliniczne charakterystyczne to bolesność języka i zapalenie czerwieni warg (cheilosis), nie występują tu objawy
neurologiczne.
Rozpoznanie na podstawie rozmazu krwi obodowej i szpiku.
d. Niedokrwistość z niedoboru B12 niewdokrwistość złośliwa –powodem niedoboru może być niedostateczna produkcjia lub
wadliwe funkcjonowanie żołądkowego czynnika (IF) nieodzownego do jej wchłaniania (podłoże może być autoimmunologiczne),
niedokrwistość ta może współistnieć z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, chorobą Addisona i cukrzycą typu 1, inne przyczyny
niedostatecznego wchłaniania to stan po resekcji żołądka, wiek > 70 r.ż i zanik bł. Śluzowej i niedostatek soku żołądkowego, brak
pepsyny.
Za prawidłowe wchłanianie odpowiedzialne są następujące substancje: pepsyna, kobafiliny( czynniki wiążące R) , proteazy
trzustkowe, czynnik IF , w dystalnej części jelita krętego następuje absorpcja i wchłonięta witamina wiąże się z trans
kobalaminami. Przenoszona jest do wątroby i innych tkanek ustroju.
Witamina jest gromadzona w wątrobie , jej zapasy są łatwo uruchamiane z żółci a wyczerpanie rezerw może potrwać od 5a
nawet do 20 lat ! Witamina wykazuje dużą opornośc na gotowanie.
Brak Wit. B12 ma wpływ na nieprawidłowe przeminy kw. Foliowego do tetrahydrofolianu.
Głównym zaburzeniem w anemii złośliwej jest demielinizacja przedewszystkim w obrębie przednich i bocznych sznurów rdzenia
kręgowego, choć czasem rozpoczyna się w obwodowym układzie nerwowym.
Cechy kliniczne:bladość, męczliwość, w cięższych przypadkach duszność niewydolność krążenia, zwiększony rozpad
erytroblastów może powodować lekkie zażółcenie powłok obj. Ze strony przewodu pokarmowego są podobne do tych w
niedoborze kw. Foliowego czyli zapalenie języka czerwieni wargowej .
W układzie nerwowym zaburzenia mają charakter drętwienia mrowienia kończyn, niepewnym chodem, utratą stanu położenia
ciała np. palców stóp. Podawanie doustne b12 nie powoduje ustąpienia objawów neurologicznych, a podanie kw. Foliowego
jeszcze zaostrza istniejące objawy!
Chorzy na anemię złośliwą są bardziej narażeni na wystąpienie raka żołądka.
Rozpoznanie: nieskie stężenie b12 w surowicy, prawidłowe lub podwyższone stężenie folianów , histaminooporny brak kw.
Solnego, obecność przeciwciał przeciw IF w surowicy, niezdolność do przyswajania doustnie podawanej kobalaminy, średnio lub
ciężko nasilona niedokrwistość megaloblastyczna, pojawianie się retikulocytów po 2-3 dniach po podaniu pozajelitowym B12.
f.Niedokrwistość z zaniku szpiku- dawniej zwana suchotami szpiku, powstaje w skutek nieszczenia przez nowotwory i inne
procesy chorobowe , przerzuty raka sutka, płuca, prostaty, tarczycy, szpiczaka mnogiego, chłoniaki, białaczki,
zaawansowana gruźlica, choroby spichrzeniowe, oraz stwardnienie , lub zwłóknienie szpiku.
Objawy: niedokrwistość i trombocytopenia,szereg białokrwinkowy zwykle mniej uszkodzony. We krwi występują
niedojrzałe zniekształcone(kroplowate) erytrocyty , niedojrzałe granulocyty (leukoerytroblastosis). Liczba krwinek białych
ulega niewielkiemu podwyższeniu. Leczenie polega na zwalczaniu choroby podstawowej.
NADKRWISTOŚĆ = POLICYTEMIA
Względna : spowodowana zmniejszeniem obj. Osocza- zagęszczeniem krwi np. podczas odwodnienia
Bezwzględna:
-pierwotna –nieprawidłowy rozrost komórek macierzystych szpiku , stężenie erytropoetyny prawidłowe lub niskie( nadkrwistość
prawdziwa) , dziedziczne mutacje aktywujące receptor dla erytropoetyny są rzadkim czynnikiem wyzwalającym
-wtórne – podwyższenie stężenia erytropoetyny ,
Prawidłowe, kompensacyjne- spowodowane chorobami płuc przebywaniem na dużych wysokościach, zastoinową
niewydolnością krążenia,
Nieprawidłowe wydzielanie erytropoetyny- nowotwory czynne hormonalnie- neo nerek, wątroby, haemangioblastoma cerebelli,
nielegalne stosowanie epo np. w sportach wytrzymałościowych.
I. Powiększenie śledziony:
A. masywne powiększenie śledziony (waga powyżej 1000g):
• przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
• przewlekła białaczka limfatyczna
• białaczka włochatokomórkowa
• chłoniaki
• zimnica
• choroba Gauchera
• pierwotne nowotwory śledziony
B. umiarkowane powiększenie śledziony (500-1000g)
• przewlekły zastój krwi
• ostre białaczki(objaw zawsze występujący)
• dziedziczna sferocytoza
• ostra talasemia
• niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym
• skrobiawica
• choroba Neimanna- Picka
• histiocytowa z kom. Langerhansa
• przewlekłe stany zapalne ( zwłaszcza w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia)
• gruźlica, sarkoidoza, dur brzuszny
• przerzuty raka lub mięsaka
C. nieznaczne powiększenie śledziony (waga do 500g)
• ostre zapalenie śledziony
• ostre przekrwienie śledziony
• mononukleoza zakaźna
• rozmaite choroby przebiegające z wysoką gorączką –np. posocznica , toczeń.
A. przerost grasicy – w części rdzennej pojawiają się grudki lifatyczne, wypełnione immunoglobulinami, przerost może
towarzyszyć miastemi gravis, toczniowi układowemu , gośćcowemu zapaleniu stawów i innym autoimmunologicznym
chorobom.
Grasiczaki łagodne- pola nabłonkowate przypominają utkanie części rdzennej grasicy , kom . wydłużone, wrzecionowate.
Grasiczak mieszany- kom. Nabłonkowate zaokrąglone, jak w prawidłowej korze narządu.
Te dwa nowotwory stanowią 60-70% nabłonkowatych guzów grasicy.
Grasiczaki złośliwe-
typ I cytologicznie łagodny, lecz agresywny biologicznie- miejscowe naciekanie, rzadko odległe przerzuty .
W skład wchodzą nabłonek(kom. nabłonka Okrągłe, obfita cytoplazma pęcherzykowate jądra) mogą tworzyć układy
palisadowane wokół naczyń, i różne liczne limfocyty. NACIEKA TOREBKĘ i TKANKI OTACZAJĄCE .
typII rak grasicy, cytologicznie złośliwy, mięsiste masy wyraźnie naciekające otoczenie, często już w chwili operacji swierdza
się przerzuty do płuc, większość z nich ma charakter raków płasko nabłonkowych, o wysokim lub niskim stopniu
zróżnicowania, częste występowanie lymphoepitelioma z kom. Nabłonka typu korowego. 5% wystepowania w populacji .
LIMFOIDALNE
MIELOIDALNE (SZPIKOWE)
AML
Zespoły mielodysplastyczne
Przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
- CML
- nadkrwistość prawdziwa
- metaplazja szpikowa i zwłóknienie szpiku
Czecia3 all rights reserved 64
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
HISTIOCYTARNE
Leukocytozy odczynowe
Przyczyny ↑ liczby krwinek białych
↑liczby granulocytów obojętnochłonnych ↑liczby monocytów
- ostre infekcje bakteryjne (zwł.ropne) przewlekłe zakażenia (np. gruźlica)
- jałowe stany zapalne (np. zw.z martwicą tkanek – bakteryjne zapalenie wsierdzia
zawał serca, oparzenia) riketsjozy
malaria
↑liczby granulocytów kwasochłonnych kolagenozy (m.i, SLE)
- choroby alergiczne stany zapalne jelita grubego (colitis ulcerosa)
- choroby pasożytnicze
- reakcje polekowe ↑liczby limfocytów
- neo (HD i niektóre chł. niehodgkinowskie) - towarzyszy monocytozie w stanach przewlekłej
- kolagenozy stymulacji immunologicznej (gruźlica, brucelloza)
-zapalenia drobnych naczyń - towarzyszy infekcjom wirusowym
-zatorowość na tle miażdżycy (↑przejściowy) (WZW A, CMV, EBV)
- zakażeniu ksztuścem
↑liczby granulocytów zasadochłonnych
rzadko – związane z procesem mieloproliferacyjnym
(np. CML)
LIMFOIDALNE
Info ogólne (ważne)
- przyjmują postać białaczek lub chłoniaków, przy czym często bardzo trudne jest różnicowanie, czy mamy do czynienia
prekursorowi wysiewem komórek chłoniaka do krwi, czy prekursorowi naciekaniem węzła przez białaczki
- w krajach zachodnich większość chłoniaków wywodzi się z kom. B
- komórki T: CD2, CD3, CD4, CD7, CD8
- komórki B: CD10, CD19, CD20, obecność powierzchniowych Ig
- NK: CD16, CD56
- prekursory limfoblastyczne komórek B i T – TdT
- mieloblasty: CD13, CD14, CD15, CD64
- komórki macierzyste szpiku CD34
- pod względem budowy chłoniaki dzielą się na grudkowe i rozlane
- chłoniaki mogą zakłócać prawidłowe funkcjonowanie układu odporności, dlatego: podatność na zakażenia, procesy
autoimmunologiczne
- WSZYSTKIE ROZROSTY SĄ MONOKLINALNE
- niehodgkinowskie: POZORNE zajmowanie 1 narządu/1 okolicy ciałą – czułe metody molekularne wykazują, że procesy często są
rozsiane przy 1 badaniu; Hodgkin: najpierw 1 grupa ww, a potem szerzy się kolejno na następne
- dla osób,
Stopnie klinicznego zaawansowania chłoniaków wg Ann Arbor
które mają już
I zajęcie 1 grupy ww
mało czasu:
I E zajęcie 1 narządu pozawęzłowego
uważam, że
II zajęcie >=2 grup węzłów PO TEJ SAMEJ STR PRZEPONY (II)
tabelka z
II E z jednoczesnym ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego
Robbinsa na
III zajęcie ww PO OBU STRONACH PRZEPONY str 484-485
III S z zajęciem śledziony na pamięć +
III E z ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego analiza zdjęć
III ES z zajęciem sąsiadującego narządu i śledziony są ważniejsze
IV rozsiane zajęcie 1/kilku narządów pozalimfatycznych i innych tkanek, niezależnie od stanu ww.chł.
Wszystkie stopnie dzieli się dodatkowo na
A – z objawami ogólnymi: znaczna gorączka, nocne poty,3 utrata masy ciała > 10%
Czecia all rights reserved 66
B – bez objawów ogólnych
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
niż próba ogarnięcia tego bałaganu. Najważniejsze, to wiedzieć, które są z B, a które z T i pamiętać, jakie markery wchodzą w
grę.
Chłoniaki (te, które są opisane w Robbinsie, uporządkowane przeze mnie wg klasyfikacji REAL)
Patofizjologia ostrych białaczek: komórki ostrych białaczek zatrzymały się w procesie różnicowania, czas ich przeżycia ↑.
Akumulacja blastów niezdolnych do osiągnięcia dojrzałości → prawidłowa czynność szpiku ustaje, dlatego: 1) na plan pierwszy
wysuwa się zubożenie RBC, granulocytów i płytek 2) konieczne jest leczenie redukujące nacieki, aby możliwa była odnowa
elementów krwi
Morfologia w rozmazach barwionych wg giemzy limfoblasty ze zbitą chromatyną i 1-2 jąderka; cytoplazma może zawierać PAS +
wtręty; mieloblasty - z obfitą cytoplazmą z ziarnistościami, + reakcja na peroksydazę
Wyniki badań w ostrych białaczkach
• Prawie zawsze niedokrwistość, trombocytopenia (rzadko pancytopenia – „białaczka bezbiałączkowa”)
• Leukocytoza (nawet ponad 100 000/μl)
• Blasty w rozmazach krwi i szpiku
Cechy kliniczne
• Nagły, burzliwy początek
• Upośledzenie czynności szpiku – objawy: męczliwość, gorączka, krwawienia
• Bóle kostne +↑ wrażliwości na ucisk
• Uogólnione ↑ węzłów, śledziony, wątroby(najczęściej w ALL)
• Objawy ze strony CUN – bóle głowy, wymioty i porażenia nn obwodowych (częściej u dzieci, przeważnie w ALL)
Immunofenotyp >95% Tdt +, odróżnianie linii komórkowych B i T na podstawie markerów
Kariotyp ma znaczenie rokownicze ( rozrost z komórek pre-B ma translokację genów TEL1 i AML1 – rokowanie korzystne;
chromosom Ph i translokacja genu ML1 – rokowanie niekorzystne)
Rokowanie u dzieci 2-10 lat z rozrostem pre-B – bdb. Niekorzystne czynniki:płeć męska, inny wiek, wysoka leukocytoza
SLL /CLL
- chłoniak z małych limfocytów (Small Lymphocytic Lymphoma) i przewlekła białaczka limfatyczna (Chronic Lymphocytic
Leukemia) różnią się tylko stopniem zajęcia krwi obwodowej: bez znacznej leukocytozy = chłoniak, z dużą liczbą leukocytów w
naczyniach obwodowych = przewlekła białaczka
- znacznie częściej występuje postać CLL
- zazwyczaj rozwija się > 50 r.ż
Morfologia: budowa węzła zatarta przez nacieki z prolimfocytów, rzadko mitozy, nie stwierdza się atopii; patognomiczne dla CLL
centra proliferacyjne; nacieki w szpiku, śledzionie, prawie zawsze w wątrobie.
Bezwzględna limfocytoza, dojrzałe limfocyty we krwi są małe, łątwo można je uszkodzić podczas rozmazu – postać „cieni”
Immunofenotyp rozrost pan-B, czyli: CD19, CD20, CD23, Ig powierzchniowe o 1 łańcuchu lekkim (co świadczy o monoklinalnym
charakterze rozrostu). Na powierzchni komórek CLL/SLL CD5 (charakterystyczny jeszcze tylko dla limf T i kom płaszcza –
różnicowanie!)
Patofizjologia komórki CLL/SLL hamują prawidłową czynność limfocytów – hipogammaglobulinemia, u 15% Ab przeciw własnym
erytrocytom (objawy niedokrwistości hemolitycznej). Akumulacja nieczynnych, długożyjących limfocytów, które zajmują narządy
i tkanki
Kariotyp rzadkie translokacje, natomiast częsta trisomia 11 i 12
Cechy kliniczne często przebieg bezobjawowy, dolegliwości (jeśli są) – niecharakterystyczne – utrata masy ciała, brak łaknienia,
poza tym skłonność do infekcji bakteryjnych, niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia. U połowy chorych hepato i
splenomagalia, uogólnione powiększenie węzłów. Leukocytoza – różnie. Przebieg – różnie: niektórzy chorzy przeżywają 10 lat i
umierają z innego powodu, ale średnie przeżycie to 4-6 lat. Jeśli przekształci się w bardziej agresywną formę – chory umiera
przed upływem roku.
z komórek płaszcza
- rozwijają się głównie u osób starych
- składają się z komórek B podobnych do prawidłowych komórek tworzących płaszcz (mantle zone) ośrodków rozmnażania
Imunofenotyp Ekspresja powierzchniowych IgM i IgD, CD19, CD20, CD22, CD5!. Różnicowanie z CLL/SLL – brak ognisk
proliferacyjnych i nadekspresja cyklina D1
grudkowe
częste chłoniaki o budowie guzkowej/grudkowej
Immunofenotyp CD19, CD20, częśćwykazuje ekspresję CD10. Różnicowanie z komórkami ośrodków odczynowych: BCL2+
Morfologia komórki o wyglądzie centrocytów, o kanciastym, szczelinowatym jądrze; część ma wygląd centroblastów – 3-4 razy
większe od spoczynkowych limfocytów, pęcherzykowate jądra o luźnej chromatynie
RZADKO figury podziału i apoptoza – SĄ TO CECHY STANÓW ZAPALNYCH!!!
Cechy kliniczne
• u osób starszych
• 1 objaw: powiększenie węzłów, rzadko zajęte narządy wewnętrzne, prawie zawsze naciekanie szpiku w momencie
rozpoznania
• charakterystyczna translokacja w miejscu genu antyapoptycznego genu BCL2, stąd nadekspresja tego białka
• długotrwały przebieg choroby
• u 40% progresja złośliwości (często towarzyszy temu mutacja genu TP53
• gdy wtórnie dochodzi do procesów rozlanych, rokują gorzej niż pierwotne chłoniaki rozlane
Chłoniak limfoplazmocytowy
- guzy łańcuchów mieszanej populacji kom łańcuchów
- translokacja łańcuchów chr 14 z genem PAX5 chromosomu
- przypomina inne chłoniaki grudkowe, zajmując często szpik, śledzionę, węzły
- brak osteolitycznych zmian łańcuchów kościach!!!!
Często ↑ IgM powoduje ↑lepkości krwi łańcuchów objawy zespołu makroglobulinemii Waldenstroma
Morfologia
- szpiczak mnogi powoduje mnogie zmiany osteolityczne w kośćcu (typowy obraz rtg – czaszka jakby wyjedzona przez mole),
które prowadzić mogą do patologicznych złamań
- typowe zmiany w nerkach („nerczyca szpiczakowa”)śródmiązsz nerki z naciekiem z nieprawidłowych plazmocytów; w dystalnej
części kanalików krętych i w cewkach zbiorczych „odlewy białkowe” – złożone z białek Bence-Jones’a (dają dodatnie odczyny na
amyloid), ale też Ig o pełnych cząsteczkach, białka Tamm-Horsfalla, albuminy. Złogi te mogą być otoczone komórkami
olbrzymimi (zlewające się makrofagi), w nabłonku kanalików ze złogami zanik i martwica
- resorpcja kości daje ↑ poziomy Ca
Cechy kliniczne
- bóle kostne, złamania patologiczne, hiperkalcemia → zaburzenia CUN, np. zaburzenia orientacji, śpiączka; uszkodzenie nerek,
niedokrwistość
- nawracające zakażenia (ograniczenie zdolności produkcji Ab)
- zaburzenia funcji nerek u 50 %
- u 5-10% rozwija się amyloidoza
- zespół zwiększonej lepkości krwi – makroglobulinemia Waldenstroma
• drobne wylewy krwawe w siatkówce →zaburzenia widzenia,
• spowolniony przepływ krwi w mózgu →objawy neurologiczne,
• patologiczne Ig łączą się w kompleksy z czynnikami krzepnięcia + zaburzona funkcja płytek → skłonność do krwawień,
• krioglobulinemia → objaw choroby Reynaud i zmiany skórne)
Rokowanie: szpiczak 2-4 lata, chłoniak limfoplazmocytowy 4-5 lat; nie udaje się uzyskać wyleczenia
Burkitta
- występuje endemicznie w Afryce, sporadycznie w innych częściach świata
Immunofenotyp CD19, CD 20, CD10 i IgM powierzchniowe
Kariotyp translokacja genu MYC na chromosomie 8 z chromosomem 14
Morfologia komórki średniej wielkości: większe od limf spoczynkowego, mniejsze od centroblasta; dużo figur podziału
charakterystyczne 1) wysoki indeks mitotyczny, 2) gwiaździste niebo – dużo obumierających komórek, a na ich tle „gwiazdy” -
jasne makrofagi, które fagocytują ich resztki
Cechy kliniczne
dzieci, młodzi dorośli
rozwijają się pozawęzłowo – w okolicy szczęk (Afryka), j. grube, przestrzeń zaotrzewnowa, jajnik (Ameryka N)
b. złośliwy, ale często skuteczna jest agresywna terapia
Klasyfikacja HD:
1) z przewagą limfocytów – forma klasyczna
- 5% HD
- rozrost komórek B z ośrodków rozmnażania z obfitym naciekiem z prawidłowo wyglądających limf i histiocytów, inne komórki
nacieku występują rzadko
- typowe popcorn cells – z wielopłatowym jądrem
- rokowanie bdb
2) stwardnienie guzkowe
- najczęstsza forma histologiczna HD
- często młode kobiety, rokowanie bdb
- występują komórki lakunarne (CD15+, CD 30+, brak ekspresji Ag komórek B i T)
o pojedynczym, wielopłatowym jądrze i jasnej cytoplazmie, która po utrwaleniu w cytoplazmie obkurcza się, pozostawiając
lakunę (jasną przestrzeń)
- pasma kolagenu wyraźnie dzielą utkanie limfoidalne chłopaka na guzki
- nacieki z: limfocytów, eozynofile, histiocytów, komórek lakunarnych, rzadko RS
MIELOIDALNE (SZPIKOWE)
AML
- chorują dorośli, śr. 50 r.ż. częstość zachorowań ↑ z wiekiem
- cechy kliniczne podobne do ALL (zależa od niewydolności szpiku) – zmęczenie, bladość, skłonność do krwawień i infekcji;
słabsze niż w ALL powiększenie narządów; niekiedy jako zmiana guzowata w tkankach
Morfologia mieloblasty uwidocznić można w rutynowych barwieniach preparatów krwi, niekiedy charakterystyczne dla
mieloblastów struktury pałeczkowate (pałeczki Auera) – ułatwiają rozpoznanie
Klasyfikacja FAB (French-American-British) na podstawie dominującej linii dojrzewania i stopnia dojrzałości komórek – mało
przydatna; większe znaczenie ma ocena kariotypu i zależne od tego grupy mniejszego, pośredniego i zwiększonego ryzyka.
- ciekawostka: w ostrej białaczce mieloblastycznej zidentyfikowano mutację, która powoduje blok, uniemożliwiający
promielocytom osiągnięcie dojrzałości – a można go przełamać stosując kwas retinoinowy (analog wit.A), aczkolwiek leczenie to
nie wystarcza.
Histochemia dodatni odczyn na MPO
Immunofenotyp szereg odczynów, ale przydatne do różnicowania AML z ALL: CD13, CD14, CD15, CD64, CD33
Rokowanie: bardzo złe. Jedyna możliwość całkowitego wyleczenia to przeszczep szpiku
Zespoły mielodysplastyczne
- Klonalne procesy rozrostoweukłądu krwiotwórczego, charakteryzujące się 1)defektem dojrzewania 2)nieefektywną
hematopoezą 3) dużym RYZYKIEM przejścia w AML (10-40%)
- Szpik zostaje całkowicie/częściowo zastąpiony klonalną populacją zmutowanych prekursorów krwiotwórczych (moim zdaniem
to brzmi jak atak krwiożerczych mutantów, ale może już mi pada na mózg od tego ślęczenia nad Robbinsem) – dojrzewanie
komórek jest zakłócone – powstałe komórki nieprawidłowe (nieefektywna hemopoeza)
- chorują przeważnie mężczyźni 50-70 r.ż,
- objawy niewydolności szpiku (podatność na zakażenia, niedokrwistość, krwawienia) lub AML
-średnie przeżycie - kilkanaście miesięcy, rokowanie trudne do ustalenia
CML
- Do 20% wszystkich białaczek
- Chorują dorośli, szczyt zachorowań 40-50 r.ż
- u 95% pacjentów charakterystyczny ( ale nie swoisty dla CML!-może też występować w ALL i AML)chromosom Ph: translokacja
długiego ramienia chromosomu 22 z długim ramieniem chromosomu 9 (powstaje gen BCR-ABL – podstawowe znaczenie w
patofizjologii CML)
- dochodzi do klonalnej transformacji złośliwej na poziomie macierzystej komórki krwiotwórczej, zdolnej do wielokierunkowego
różnicowania, ale głównie proliferuje linia granulocytarna → w szpiku i krwi obwodowej dojrzałe granulocyty (nie ma bloku
dojrzewania jak w ostrej białaczce)
- przyczyną nadmiernej proliferacji utrata zdolności do reagowania na fizjologiczne regulatory wzrostowe
Objawy nieswoiste: męczliwość, osłabienie, utratya wagi; czasami bóle brzucha związane z powiększeniem śledziony (metaplazja
szpikowa – w miazdze czerwonej ogniska krwiotwórcze, które utrudniają przepływ krwi – może dochodzić do zawału śledziony),
u 50% objawy nadpłytkowości
Badania laboratoryjne: leukocytoza, w rozmazie dominują neutrofile i mielocyty, mieloblasty zwykle < 5%, ↑ eozynofile,
bazofile, płytki
Przebieg: stała, powolna progresja, przełom blastyczny – obraz choroby przypominający AML - u 50% nagle, u 50% z pośrednią
fazą przyspieszenia przebiegu
Leczenie przeszczep szpiku / chemioterapia
HISTIOCYTARNE
Def: HISTIOCYTOZA to procesy rozrostowe z histiocytów i makrofagów
Przykłady: chłoniaki z komórek siateczki (złośliwe), klonalna proliferacja komórek Langerhansa – dendrytycznych komórek
prezentujących antygen (charakter pośredni), odczyny histiocytarne w węzłach (łagodne).
2. Zmiany w upowietrznieniu:
Niedodma (atelectasis) znana również jako zapadniecie, jest utratą objętości płuca spowodowaną nieodpowiednim
rozprężeniem przestrzeni powietrznych. Towarzyszy temu przetaczanie nieodpowiednio utlenowanej krwi z tętnic płucnych do
żył, co prowadzi do zaburzenia równowagi wentylacja-perpuzja i hipoksji. Uwzględniają mechanizm, który znajduje się u
podstaw tej zmiany lub lokalizację zapadniętych pęcherzyków, niedodmę dzieli się na cztery kategorie:
- resorpcyjna – gdy zaczopowanie uniemożliwia przedostawanie się powietrza do dystlanego odcinka dróg oddechowych,
znajdujące się tam powietrze jest stopniowo wchłaniane z następowym zapadnięciem się pęcherzyków, może być zajęte całe
płuco, cały płat lub jeden czy więcej segmentów. Najgęstsze przyczyny zaczopowania: czopy śluzowe lub śluzowo-ropne, czasem
zaaspirowanie ciał obcych lub skrzep krwi, nowotwory, powiększone węzły chłonne i tętniaki naczyniowe.
- z ucisku – spowodowana gromadzeniem się płynu, krwi lub powietrza w jamie opłucnej, co powoduje mechaniczne
zapadnięcie się przylegającego płuca (zastoinowa niewydolność serca, pneumothorax, wysokie ustawienie przepony)
- mikroniedodma – utrata możliwości rozprężania się płuca w następstwie: braku surfaktantu, RDS, schorzenia płuc związane z
zap. śródmiąższowym, pooperacyjna.
- z obkurczenia – w skutek miejscowych lub uogólnionych zmian włókniejących płuca lub opłucnej i może utrudniać rozprężanie i
elastyczne zwiększanie wyrzutu podczas wydechu.
a)ch. obturacyjne (ch.dróg powietrznych) charakteryzujące się ograniczeniem przypływu powietrza w wyniku wzrastającego
oporu wskutek częściowego lub całkowitego zaczopowania na dowolny poziomie
dychawica oskrzelowa (astma bronchiale)- odwracalne skurcze oskrzeli spowodowane nadmierną reakcją
oskrzelowo-skurczową na różne czynniki stymulujące.
rozedma (emphysema)
Rozedma jest określana jako trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych,
czyli jest ograniczona do gronka, któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian.
R. śródmiąższowa(emphysema interstitiale) – powstaje w następstwie rozrywania utkania płuca np. przy gwałtownym
wtłaczaniu powietrza przy stosowaniu respiratorów, jeśli jest to nieumiejętnie zrobione; czasami występuje u dzieci w
następstwie gwałtownie przebiegających zapaleń – dochodzi do uszkodzenia ścian pęcherzyków i dostawania się powietrza do
przegród międzypęcherzykowych.
Możliwym, ale na szczęście bardzo rzadkim powikłaniem jest rozerwanie opłucnej odma
R. pęcherzykowa(e. vesiculare) – rozwija się powoli i wiąże ze zmianami chorobowymi płuca, wyróżniamy 3 postaci:
pierwotna=samoistna=obturacyjna, wtórna i zastępcza.
R. p. pierwotna stanowi wyosobnioną jednostkę, której podstawą jest zaburzenie równowagi elastyna/ alfa1-antytrypsyna czyli
proteaza/antyproteaza. Pod wpływem różnorakich czynników może dojść do wytworzenia nadmiernej ilości elastazy, która
uszkadza płuco. Inne znowu czynniki powodują, że nie ma dostatecznej aktywności antytrypsyny, która broni płuco przed
elastazą. Elastaza jest wytwarzana i uwalniana przez neutrofile, makrofagi, kom. żółtakowe, podobno też przez trzustkę i
niektóre bakterie. Główną rolę w rozedmie najczęściej odgrywa elastaza wytwarzana przez neutrofile. U palaczy zwykle
obserwujemy spadek aktywności alfa1-antytrypsyny(oksydanty z dymu tytoniowego i WRT uwalniane przez neutrofile ja
unieczynniają), poza tym mają oni zwiększoną liczbę neutrofilów i makrofagów w płucach uwalniają one elastazę, która nie
jest unieczynniana przez antytrypsynę.
Morfologicznie wyróżnia się rozedmę centralną (środkowej części zrazika), brzeżną (okołoprzegrodowa) i zrazikową (całego
zrazika).
W centralnej poszerzone są środkowe i obwodowe części zrazika utworzone przez oskrzeliki oddechowe oraz bliższe odcinki
przewodów pęcherzykowych, a więc to, co jest bliżej głównych oskrzeli.
W obwodowej=marginalnej=brzeżnej: zmienione są proksymalne części zrazika a więc woreczki pęcherzykowe i same
pęcherzyki. Ściany pęcherzyków pękają i tworzą się takie duże „balony”.
W zrazikowej: wszystkie te anatomiczne struktury są zajęte.
=>zwiększa się objętość nabłonków, ale nie zwiększa się pojemność oddechowa płuca, bo ściany te są niewydolne. Następuje
utrudnienie wymiany gazowej, uciśnięcie oskrzeli. Miąższ jest blady, suchy, a płuca są duże, puszyste (można powiedzieć, że
niemal nie mieszczą się w klatce piersiowej). Klatka piersiowa jest beczkowata. Prowadzi to do zespołu serca płucnego.
Rozedma starcza odnosi się do nadmiernego rozdęcia płuc u osób starszych w wyniku uwarunkowanych wiekiem zmian w
wewnętrznej geometrii płuca (np. większe przewody pęcherzykowe i mniejsze pęcherzyki). Nie ma tu wyraźnego niszczenia tk. i
lepszym określeniem dla tych zmian byłoby starcze rozdęcie.
Rozdęcie zatorowe odnosi się do stanu, w którym opluca zostaj rozdęte prze uwięzione w nich powietrze.
Rozedma kompensacyjna oznacza rozdęcie pęcherzyków w wyniku utraty struktury płucnej, np. w pozostałym miąższu płuca po
chirurgicznym usunięciu chorego płuca lub jego płata.
Rozedma zastępcza – rozdęcie płuca w otoczeniu tkanki zmienionej niedodmowo z różnych przyczyn ( blizny, nacieki, zmiany
zapalne, etc.), jako wyrównanie.
Emphysema bullosum – gdy makroskopowo są widoczne pęcherze.
Rozedma występuje często, ale trudno jest oszacować częstość jej występowania, ponieważ ostateczne rozpoznanie, które
opiera się na morfologii, może być ustalone tylko na podstawie sekcyjnego badania płuca. Genezą dwóch częstych postaci
rozedmy – środkowej części zrazika i całego zrazika – jest zaburzenie równowagi proteaza-antyproteaza oraz oksydacja-
antyoksydacja, ich efekty sumują się w postaci uszkodzenia tkanki. Istnieje jednoznaczny związek pomiędzy intensywnym
paleniem papierosów a rozedmą, wpływ składników dymu tytoniowego, zwłaszcza na rozwidlenie oskrzelików oddechowych
powoduje napływ neutrofilów i makrofagów, które wydzielają proteazy. Wzrost aktywności proteaz zlokalizowany w środkowej
części zrazika, łącznie z indukowanym przez palenie tytoniu uszkodzeniem oksydacyjnym powoduje u palaczy rozedmę
centralnej części zrazika. Rozpad tkanki jest wzmożony w następstwie inaktywacji ochronnej antyproteazy przez aktywne rodniki
tlenowe obecne w dymie tytoniowym. Ten schemat wyjaśnia również nakładanie się wpływu palenia i niedoboru α1-
antytrypsyny na indukowaniu poważnej choroby zamykającej drogi oddechowe. (To zdanie dedykuje Dr G:p)
Pierwszym objawem jest duszność, która systematycznie narasta, , częsta jest utrata masy ciała, płucne testy czynnościowe
wykazuja obniżenie FEV1 oraz FEV1/FVC, u osób u których nie występuje zap. oskrzeli jest beczkowata klatka piersiowa i
Czecia3 all rights reserved 74
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
duszność z wyraźnie przedłużonym wydechem, hiperwentylacja, pacjent siadając w przygarbionej pozycji stara się wycisnąć
powietrze z płuc przy każdym wydechu. Do późnej fazy choroby wymiana gazowa jest odpowiednia , wartośći wysycenia krwi
gazami prawidłowe. Ze względu na znaczna duszność i prawidłowe utlenownai hemoglobiny pacjentow takich okreśła się jako
„różowi dyszący” (pink puffers).
Drugą skrajnością są pacjenci z przewlekłym zap. oskrzeli lub astmatycznym zap. oskrzeli, u których kaszel i sapanie mogą być
pierwszymi dolegliwościami, w wywiadzie nawracające infekcje z ropną plwociną. Maja oni zwykle mniej nasilona duszność i
zmniejszona wydolność oddechową, dlatego następuje zatrzymanie CO2, niedotlenienie i często sinica, zastoinowa niewydolność
serca i obrzęki, określamy ich jako „sini obrzęknięci” (blue bloaters).
U wszystkich tych pacjentów rozwinie się stopniowo wtórne nadciśnienie płucne, wynikające z skurczu naczyń płucnych
indukowanego hipoksją i zmniejszenia powierzchni włośniczek płucnych w wyniku uszkodzenie pęcherzyków. Śmierć z powodu
rozedmy jest spowodowana niewydolnością płuc z kwasicą oddechową, hipoksją i śpiączką lub niewydolnością prawokomorową
serca ( serce płucne).
Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest określane na postawie objawów klinicznych, jak obecność przewlekłego i nawracającego
kaszlu z odksztuszaniem (utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące przynajmniej w ciągu 2 lat) z nadmiernym wydzielaniem
śluzu, anatomiczna struktura rozmieszczenia obejmuje zarówno duże, jak i małe drogi oddechowe(przewlekłe zapalenie
oskrzelików).
Najważniejsza przyczyna jest palenie papierosów, znaczenie mają też inne zanieczyszczenia powietrza, takie jak dwutlenek siarki
i dwutlenek azotu. Czynniki drażniące indukują nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych oskrzeli, powodują przerost gruczołów
śluzowych i prowadzą do metaplastycznego tworzenia się wydzielniczych komórek kubkowych w powierzchniowym nabłonku
oskrzeli. Ponadto powodują zapalenie z naciekaniem limfocytów T CD8+, makrofagów i neutrofilów. W przeciwieństwie do
astmy nie ma eozynofilów.
Makroskopowo bł. śluzowa dużych dróg oddechowy jest zwykle przekrwiona i obrzęknięta. Często pokryta jest wartą wydzieliny
śluzowej lub śluzoworopnej. Histologiczną cechą diagnostyczną jest powiększenie śluzowych gruczołów sekrecyjnych. Często
widać zwiększającą się liczbę komórek kubkowych ze współistniejąca utratą komórek urzęsionych. Często powstaje metaplazja
płaskonabłonkowa z następującymi po niej zmianami dysplastycznymi. Dochodzi do włóknienia, rozplemu tk. łącznej, więc może
dojść również do obturacji. Kaszel i wytwarzane plwociny mogą trwać nieokreślony czas bez zaburzeń wentylacji, jednak u
niektórych pacjentów rozwija się wyraźny COPD.
Rozstrzenie oskrzeli jest stałym rozdęciem oskrzeli i oskrzelików spowodowanym zniszczeniem mięśni i elastycznej tkanki
podporowej, wynikającym lub współwystępującym z przewlekłymi zakażeniami martwiczymi. Zmianami predysponującymi do
rozstrzenia oskrzeli są zaczopowanie oskrzeli oraz stany wrodzone (mukowiscydoza, niewydolność immunologiczna, zespół
Kartagenera), martwicze lub ropne zapalenie płuca.
Występują zwykle obustronnie w dolnych płatach, zwłaszcza w płatach z najbardziej pionowym przepływem powietrza, jeśli
przyczyna są nowotwory lub ciała obce mogą być ograniczone do jednego segmentu. Nasilone zmiany zwykle w obwodowych
oskrzelach i oskrzelikach. W zaawansowanych przypadkach intensywny wysięk zapalny oraz złuszczanie się wyścielającego
nabłonka prowadza do powstania rozległych owrzodzeń. Włóknienie rozwija się w bardziej przewlekłych przypadkach. W
zaawansowanych przypadkach martwica niszczy ściany oskrzeli lub oskrzlików i tworzy się ropień płuca.
b)ch. restrykcyjne charakteryzujące się zmniejszoną podatnością płuc - ograniczenie rozprężania miąższu płucnego,
któremu towarzyszy ograniczenie całkowitej pojemności płuca:
Zespół błon szklistych - ciężka niedomoga oddechowa noworodków(IRDS) Podstawowym zaburzeniem jest niezdolność
niedojrzałych płuc do tworzenia odpowiedniej ilości surfaktantu, którego niedobór w płucach powoduje tendencję pęcherzyków
do zapadania się, w skutek czego niezbędny jest odpowiednio większy wysiłek oddechowy, by z każdym wdechem otworzyć
pęcherzyki. U noworodka szybko następuje wyczerpanie oddechowe i rozpoczyna się uogólniona niedodma. Rozwijające się
niedotlenienie wprowadza w ruch łańcuch zdarzeń prowadzących od uszkodzenie nabłonka i śródbłonka, a wreszcie do
tworzenia się błon szklistych.
Ostre uszkodzenie płuc (ALI) uważa się za wczesną fazę ARDS, w której łagodne zaburzeni funkcji oddechowej mogą stopniowo
przekształcać się w bardziej typowy ARDS o ciężkim przebiegu klinicznym
Następuje pośledzenie integralności bariery śródbłonkowej, nabłonkowej lub – najczęściej – obydwu. Ostre następstwa
uszkodzenia błony pęcherzykowo-włośniczkowej to zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych i gromadzenie płynu w
świetle pęcherzyka, utrata zdolności dyfuzji oraz rozsiane zaburzenia w obrębie surfaktantu, wywołane uszkodzeniem
pneumocytów typu II. Najogólniej można powiedzieć, że uszkodzenie płuca jest wywołane prze zaburzenie równowagi między
cytokinami nasilającymi i hamującymi procesy zapalne, istotną role w patogenezie odgrywają neutrofile.
1) zastój krwi
pojawiają się neutrofile
następnie martwica nabłonka pęcherzyków płucnych
wylew krwi do pęcherzyków
zapadanie się ściany pęcherzyków
zakrzepica
=> zaburzenia w krążeniu i martwica nabłonka
2) jeśli chory wyjdzie z ciężkiej fazy pierwszej, następuje ona po 2-3 tyg.
faza proliferacyjna: rozplem pneumocytów typu II i fibroblastów
=> dochodzi do włóknienia śródmiąższowego
Przebieg kliniczny jest bardzo ciężki, objawy u około 85% pacjentów rozwijają się w ciągu 72 godzin od zadziałania czynnika
uszkadzającego. Dawniej śmiertelność sięgała 100%, obecnie 30-40%, ale w przypadkach wywołanych posocznicą jest zwykle
wyższa. Nawet jeżeli pacjent przeżyje może dojść do rozlanego włóknienia śródmiąższowego.
Idiomatyczne włóknienie płuc (IPF) zwane też zwłókniającym zapaleniem pęcherzyków płucnych jest schorzeniem płuc
histologicznie charakteryzującym się rozlanym włóknieniem śródmiąższowym, którego następstwami w przypadkach
zaawansowanych są ciężka hipoksemia i sinica. Choroba częściej dotyczy mężczyzn, a około 2/3 pacjentów ma w momencie
rozpoznania ponad 60 lat.
Początkiem jest uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych o nieznanym charakterze. Jego następstwem jest obrzęk
śródmiąższowy i gromadzenie się komórek zapalnych. Jeśli proces uszkadzający ma umiarkowane nasilenie, dochodzi do
wycofania się procesu chrobowego i odtworzenia prawidłowej struktury miąższu płuca. W innych przypadkach interakcje
komórkowe pomiędzy limfocytami, makrofagami, neutrofilami i komórkami nabłonka pęcherzykowego prowadzą do proliferacji
fibroblastów i postępującego włóknienia śródmiąższowego. Podejrzewa się, że ciąg zderzeń inicjują mechanizmy
immunologiczne.
Sarkoidoza jest wieloukładową chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością nieserowaciejących zarniniaków
w wielu tkankach i narządach, które mogą jednak występować również w innych schorzeniach (w pewnych typach gruźlicy, w
niektórych zmianach grzybiczych, w kile, leiszmanozie, brucelozie, turalemii, berylozie, ch. Leśniowskiego-Crohna, a także w
zmianach odczynowych np. w przebiegu niektórych nowotworów) dlatego rozpoznanie sarkoidozy jest diagnozą przez
wykluczenie. Obustronna limfadenopatia lub obustronne zajęcie płuc (lub obie te zmiany) widoczne w obrazie radiologicznym
klatki piersiowej są w większości przypadków głównymi objawami, mogą być zajęte oskrzeliki, oskrzela, śródmiąższ.
Charakterystyczną cechą są guzki sarkoidalne, które występują nie tylko w płucu (skóra, nerki, inne narządy) Zajęcie oczu i skóry
występuje w 25% przypadków i może być czasami dominującym objawem choroby.
Cechą charakterystyczną wyłącznie dla guzków sarkoidalnych (która jednak nie występuje często) jest obecność ciałek
Schaumanna-Weissnera (koncentryczne warstwy zasadochłonne, zawierają Fe, Ca) i tzw. asteroidów (zawierają szczawiany
wapnia, drobne wł. kolagenu)
- patogeneza niejasna, prawdopodobnie związana z dysfunkcją krążących limfocytów T i z nadmierną aktywnością limfocytów B
- nierzadka
- doprowadza do włóknienia płuca
- dobrze poddaje się leczeniu kortykosteroidami, ale niektórzy chorzy wykazują na to leczenie oporność (przyczyna nieznana)
Alergiczne zapalenie płuc jest zapalną chorobą płuc o podłożu immunologicznym, która pierwotnie dotyczy pęcherzyków i
dlatego nazywana jest alergicznym zapaleniem pęcherzyków. Może występować bądź jako ostra reakcja z gorączką, kaszlem,
dusznością i ogólnoustrojowymi dolegliwościami w 4-8 godzin po ekspozycji, bądź jako choroba przewlekła z podstępnym
Zespoły rozlanego krwawienia pęcherzykowego - „pierwotna” choroba o podłożu immunologicznym, która występuje jako
triada – krwioplucie, niedokrwistość i rozlane nacieczenie płucne. Prototypem tego zaburzenie jest zespół Goodpasture’a
charakteryzujący się zapaleniem kłębuszków nerkowych i krwotocznym śródmiąższowym zapaleniem płuc wskutek odkładania
się przeciwciał przeciw antygenom wspólnym dla kłębuszkowych i płucnych błon podstawnych będących wyrazem
nadwrażliwości cytotoksycznej typu II. Inną odmianą tego schorzenia jest idiomatyczna hemosyderoza płucna, która ma
podobny obraz w płucach, bez towarzyszącej choroby nerkowej, ale nie występują przeciwciała przeciw błonom podstawnym.
Zapalenie naczyń płucnych i zarniniakowatość - ziarniniak Wegenera jest klasyczną chorobą układową, może jednak ograniczać
się do płuc. WG jest prototypem zaburzenia w grupie zapaleń naczyń, znanego jako zapalenie tętnic płucnych i
zarniniakowatość. Zmiany płucne w WG charakteryzują się połączeniem martwiczego zapalenia naczyń ze śródmiąższowym
zapaleniem martwiczo-ziarniniakowym. W naczyniach płucnych mogą również występować zapalenia współistniejące z
martwicą włóknikowatą. W WG mogą występować objawy zarówno ze strony górnych dróg oddechowych jaki i objawy płucne.
Płuco w zaburzeniach kolagenowych naczyń (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia oraz zapalenie
skórno-mięśniowe i wielomięśniowe) Najczęściej stwierdzaną zmianą płucną jest zapalenie śródmiąższowe, któremu towarzyszy
lub się nim kończy rozlane zwłóknienie śródmiąższowe.
Patologia przeszczepu dotyczy zarówno dróg oddechowych jak i naczyń. Podobnie jak inne przeszczepy, również przeszczepy
płucne są narażone na niepowodzenie wskutek odrzucenia immunologicznego. Zostały one podzielone na odrzuty ostre, w
których wyróżniamy 4 stopnie uszeregowane w kolejności jego nasilenia oraz odrzuty przewlekły. Oba rodzaje wymagają oceny
zarówno dróg oddechowych jak i naczyń. Należy pamiętać, że pacjenci z przeszczepem są prawie zawsze poddani leczeniu
immunosupresyjnemu i w związku z tym są podatni na wiele zakażeń oportunistycznych, które mogą klinicznie i
histopatologicznie imitować odrzut.
zator (embolia)
zawał (infarctus)
obrzęk (oedema)
nadciśnienie płucne
4. Zapalenia oskrzeli:
ostre
przewlekłe
5. Zapalenie płuc
Definiujemy jako każde zakażenie w płucu. Może objawiać się jako ostra, gwałtownie przebiegająca choroba lub jako przewlekła
o przedłużonym działaniu. Histologicznie obraz zapalenia płuc może się bardzo różnić, od włóknikowo-ropnego wysięku w
pęcherzykach płucnych, stwierdzanego w ostrym bakteryjnym, do śródmiąższowego nacieku komórek jednojądrzastych w
Środowiskowo nabyte zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylocosccus ureus, Legionella pnumophila, Enterobacterie (Klebsiella pneumoniae) i Pseudomonas.
Nierzadko występują po zakażeniach wirusowych górnego odcinka układu oddechowego, z nagłym początkiem, wysoką
gorączka, dreszczami, bólem opłucnowym i wilgotnym, wytwórczym, śluzowo- ropnym kaszlem. Najczęstszą przyczyna są
infekcje pnumokokowe zarówno jako zakażenia płatowe lub odoskrzelowe o typowym przebiegu, który obejmuje 4 stadia:
przekrwienie, zwątrobienie czerwone, zwątrobienie szare i rozejście, obecnie ze względu na skuteczną antybiotykoterapie
praktycznie nie spotykane. Coraz częściej stosowane są szczepionki pneumokokowe z polisacharydów ścian komórkowych.
Haemophilus influenzae – zap. wywołuja postaci z otoczką i bez, zagrożeni szczególnie pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc
(przewlekłe zapalenie oskrzeli, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli).
Moraxella catharrhalis – coraz częstsza przyczyna, zwłaszcza u osób starszych, u dzieci często prowadzi do zapalenia ucha
środkowego.
Staphylococcus ureus – istotny czynnik wtórnych, bakteryjnych zakażeń, w zapaleniach gronkowcowych zwiększona jest
częstość występowania powikłań, takich jak ropień i ropniak opłucnej, współistniejące z zapaleniem wsierdzia jest powikłaniem
u nadużywających leków dożylnych.
Klebsiella pneumoniae – najczęstsza przyczyna Gram-ujemnego zap. płuc, często dotyczy osób niedożywionych i alkoholików,
charakterystyczna jest gęsta, galaretowata plwocina ponieważ Klebsiella wytwarza obfite, lepkie polisacharydy otoczkowe, które
powodują trudności w odksztuszaniu.
Psuedomonas aeruginosa – równie często spotykana w zakażeniach szpitalnych, u pacjentów z neutropenią, z rozległymi
oparzeniami, u sztucznie wentylowanych, ma właściwości wnikania do naczyń krwionośnych w miejscu zakażenia z następowym
rozsiewem wewnątrzpłucnym, posocznica Pseudomonas jest chorobą o piorunującym przebiegu.
Legionella pnumophila – zapalenia wywołanych przez nią często u osób z predyspozycjami do chorób serca, nerek oraz chorób
immunologicznych i hematologicznych, szczególnie biorczy przeszczepów, często jest to zapalenie o ciężkim przebiegu, gorączka
Pontiac odnosi się do samoustępującego zakażenia górnych dróg oddechowych.
Środowiskowo uwarunkowane atypowe zapalenia płuc (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C.
trachomatis, Coxiella burnetti, wirusy (RSV, wirus paragrypy(dzieci), grypa A i B, adenowirus)
Przebieg kliniczny pierwotnego atypowego zapalenie płuc jest bardzo zróżnicowany, może naśladować ciężkie zakażenie
górnych dróg oddechowych, które przemija nierozpoznane lub może objawiać się jako piorunujące, zagrażające życiu zakażenie
u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczna. Bardziej typowo ma charakter ostrego, nieswoistego schorzenia
charakteryzującego się gorączka, bólem głowy, złym samopoczuciem, a później kaszlem z nieznacznym odksztuszaniem
plwociny. Objawy przedmiotowe są charakterystycznie minimalne i nieodróżnialne od zapalenia odoskrzelowego, w
Mycoplasma można stwierdzić naciek płatowy. Obraz radiologiczny ujawnia zwykle przejściowe, słabo odgraniczone ogniska,
głownie w płatach dolnych. Zdefiniowanie czynnika przyczynowego jest trudne.
Morfologiczna struktura jest podobna, proces może być jednorodnie rozproszony, obejmować jednostronnie lub obustronnie
całe płaty. Makroskopowo zmienione obszary są czerwono-niebieskie, przekrwione i trzeszczące. Odczyn zapalny w większości
ograniczony do ścian pęcherzyków, w przeciwieństwie do go bakteryjnych gdzie nacieczone są też przestrzenie pęcherzykowe.
Zapalenie grypowe – rozpoczyna się zapaleniem błon śluzowych w obrębie jamy nosowej, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli. Bł.
śluzowa jest obrzęknięta, czerwona, niekiedy z nadżerkami. Może dojść do dużego wyniszczania nabłonka w ciężkim przebiegu,
aż do ogołocenia bł. podstawnych – gromadzi się wtedy wysięk włóknikowy i nazywamy to bronchitis fibrinosa profunda. Wtedy
zwykle dołącza się, w takim ciężkim przebiegu, zapalenie śródmiąższowe płuc.
Bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w przewodach pęcherzykowych i w pęcherzykach płucnych. W odróżnieniu od
zespołu bł. szklistych noworodków, gdzie bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w oskrzelikach oddechowych i w
przewodach pęcherzykowych, a nie w pęcherzykach.
Zapalenie grypowe jest często powikłane infekcją bakteryjną, przede wszystkim paciorkowcową.
Zapalenie odrowe płuc – występuje o chorych z obniżoną odpornością i zwykle wtedy brak jest wysypki (ciężko tę odrę
rozpoznać). Liczne komórki olbrzymie wielopłatowe wyściełają pęcherzyki płucne i przewody pęcherzykowe. Te wielojądrzaste
formy powstają w wyniku fuzji kom. nabłonka. Charakterystyczne są też obecne w tych komórkach ciała wtrętowe ( w jądrach i
w cytoplazmie).
Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc określamy zakażenie płucne nabyte podczas hospitalizacji (powyżej 48h) Wywoływane
głównie przez Gram-ujemne pałeczki należące do enterobakterii (Klebsiella, Serratia marcescens, Escherichia coli) i
Pseudomonas oraz penicylinooporny Staphylococcus ureus. Spektrum zapaleń szpitalnych jest ubocznym efektem skuteczności
leczenie. Są częste u pacjentów z poważnymi chorobami podstawowymi, obniżeniem odporności, przedłużającą się terapią
antybiotykową lub ze stosowanie inwazyjnych narzędzi.
Zachłystowe zapalenia płuc wywoływane przez beztlenową florę ustną, są zwykle zapaleniami typu martwiejącego z
następującym po nich piorunującym przebiegiem kliniczny i często zgonem u pacjentów ze skłonnościami do zachłyśnięcia.
Przewlekłe zapalenia płuc (Nocardia, Actinomyces, Ziarniniakowe: Mycobacterium tuberculosis i nietypowe prątki)
Gruźlica jest zakaźna przewlekłą chorobą ziarniniakową powodowana przez Mycobacterium tuberculosis. Zwykle zajmuje płuca,
ale może dotyczyć każdego narządu i tkanki ustroju. Ważne jest odróżnienie zakażenia od choroby. Zakażenie oznacza
zagnieżdżenie ogniska z bakteriami, które mogą, ale nie muszą powodować klinicznie istotnego uszkodzenia tkanek – choroby.
Zakażenie typowo prowadzi do nadwrażliwości opóźnionej, która może być wykryta testem tuberkulinowym (Mantoux).
Gruźlica pierwotna jest postacią choroby, która pozwija się u osoby uprzednio nie narażonej na ekspozycje i dlatego nie
uczulonej. Głównymi implikacjami są wywołanie nadwrażliwości i zwiększenie oporności, ogniska bliznowacenia mogące
stanowic schronienie dla żywych prątków przez lata, a nawet prze całe życie i w ten sposób będące siedliskiem reaktywacji, gdy
zostanie upośledzona obrona gospodarza, czasami choroba bez etapu przejściowego może przekształcić się w tzw. postępująca
gruźlicę pierwotną. Wtórna gruźlica pojawia się u uprzednio uczulonego gospodarza, może nastąpić krótko po gruźlicy
pierwotnej, ale znacznie częściej rozwija się po reaktywacji uśpionych ognisk pierwotnych.
Zapalenie płuc u osób o zmniejszonej odporności (Wirus cytomegalii, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-
intracellulare, inwazyjna aspergiloza, inwazyjna kandydiaza).
Pneumocystis carinii – niemowlęta, zwłaszcza wcześniaki i osoby bardzo stare, chorzy na AIDS. W przegrodach
międzypęcherzykowych są nie tyle limfocyty, co przede wszystkim kom. plazmatyczne zapalenie plazmatyczno-komórkowe.
W świetle pęcherzyków obecna jest „pianka”, a w niej te pierwotniaki.
Zaczopowanie oskrzeli
Septyczny zator
6. Nowotwory.
Płuca są bardzo częstym miejscem przerzutów nowotworów wywodzących się z narządów znajdujących się poza klatką
piersiową. Równie częsty jest pierwotny rak płuca. 95% nowotworów płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego (rak
oskrzelopochodny), pozostałe 5% to rakowiaki oskrzela, guzy z gruczołów oskrzelowych , mezenchymalne nowotwory złośliwe,
chłoniaki i kilka zmian łagodnych.
Rak oskrzelopochodny jest główną przyczyną śmierci z powodu nowotworów. Rokowanie w raku płuca jest bardzo
niepomyślne, wskaźnik 5-letniego przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi 14%, u pacjentów z miejscową
chorobą 45%. Wyróżnia się 4 główne typy histologiczne, ze względu na leczenie podzielone na 2 duże grupy raki
niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe:
Złośliwy międzybłoniak opłucnej (mezothelioma) jest rzadko występującym nowotworem wywodzącym się z komórek
mezotelialnych, który zwykle powstaje w opłucnej ściennej lub trzewnej, ale może tez rozwija się, choć znacznie rzadziej, w
jamie otrzewnej i worku osierdziowym. Jest związany z zawodową ekspozycją na azbest. Złośliwe międzybłoniaki są często
poprzedzane rozległym włóknieniem opłucnej, z tworzeniem się zgrubień. W badaniu sekcyjnym zmienione płuco typowo
otoczone jest grupową, białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą warstwą guza, która zarasta opłucną. Rzadko występują
odległe przerzuty. Nowotwór może bezpośrednio naciekać ścianę klatki piersiowej lub tkankę podopłucnową. Histologicznie
występują 3 postaci: nabłonkowa, mięsakowa, dwufazowa – zarówno pola utkania mięsakowego i nabłonkowego.
Płyn wysiękowy to obecność płynu w jamie opłucnej, który może być przesiękiem(hydrothorax) – przyczyny to niewydolność
układu krążenia, zastój pochodzenia sercowego(zastoinowa niewydolność serca) lub wysiękiem charakteryzującym się ciężarem
właściwym większym niż 1,020 i często obecnością komórek zapalnych wskazujących na zapalenie. Istnieją 4 zasadnicze
przyczyny wysięku: inwazja drobnoustrojów (bezpośrednio z zakażenia płuc lub pośrednio przez krew), nowotwór, zawał płuc i
wirusowe zapalenie opłucnej.
Hemothorax to gromadzenie się pełnej krwi (w przeciwieństwie do wysięku krwawego) w jamie opłucnej, jest powikłaniem
pęknięcia tętniaka aorty piersiowej, w hemothorax krew krzepnie w jamie opłucnej.
Chylothorax jest gromadzeniem się w opłucnej chłonki, ogólna ilość płynu może nie być duża, ale ma duże znaczenie ponieważ
wskazuje na zamknięcie dużych naczyń chłonnych limfatycznych.
Zakażenia ostre górnych dróg oddechowych należą do najpowszechniejszych przypadłości u ludzi, powszechnie określane jako
przeziębienia.
Najczęstsze czynniki patogenne rhinoviruses oraz coronavirusy, RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy,
czasem paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Czasem przeziębienia mogą być komplikowane przez rozwój bakteryjnego
zapalenia ucha środkowego lub zatok. Objawom przeziębienia może towarzyszyć ostre zapalenie gardła, którego objawy zwykle
nie są nasilone, trzeba jednak mieć na uwadze postacie z zapaleniem migdałków ze względu na potencjalną możliwość rozwoju
okołomigdałkowych ropni lub popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych i ostrego zapalenia reumatycznego.
Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni – wywoływane przez H.influenzae, występujące głównie u młodszych dzieci, u których jest
szczególnie niebezpieczne ponieważ w swoim ostrym przebiegu może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych i śmierci.
Rak nosogardła bardzo rzadki, ale wyraźnie powiązany z EBV i predyspozycjami genetycznymi o czym świadczy wysoka częstość
występowania w Chinach.
Nowotwory krtani
Zmiany niezłośliwe to guzki strun głosowych jako skutek ich przewlekłego drażnienia u palaczy i śpiewaków oraz brodawczaki
krtani zwykle pojedyncze u dorosłych, u dzieci często mnogie w postaci brodawczakowatości młodzieńczej krtani.
Rak krtani stanowi 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęściej występuje po 40r.ż., częściej u mężczyzn, wyraźnie
powiązany z paleniem papierosów, piciem alkoholu i ekspozycja na azbest. 95% to typowe raki płaskonabłonkowe, rzadko
stwierdza się gruczolakoraki. Zwykle rozwija się bezpośrednio na strunach głosowych (guzy głośni) 60-75%, powyżej strun
(nagłośniowy) 25-40%, lub poniżej strun (podgłośniowy) poniżej 5%. Początkowo są one zmianami in situ, które następnie stają
się nieregularnymi zgrubieniami na powierzchni śluzówki, które w efekcie mogą przekształcić się w owrzodzeni lub zmiany typu
grzybiastego. Klinicznie objawia się przewlekła chrypką. 90% raków krtani w chwili rozpoznania jest ograniczonych, ponieważ
rejon głośni ma ubogie unaczynienie limfatyczne dlatego rzadko rozsiewa poza rejon głośni, przeciwnie część nagłośniowa.
Nowotwory części podgłośniowej mają tendencję do klinicznego utajenia. Możliwe leczenie chirurgiczne, radioterapia i
skojarzone, jednak jedna trzecia chorych umiera.
Carcinoma adenoides cysticum - cylindroma: charakterystyczny dla ślinianek, występuje również w oskrzelach, daje przerzuty,
ale nie bardzo złośliwy np. może naciekać wokół pnia nerwowego
Carcinoma mucoepidermale: charakterystyczny dla ślinianek, utkanie płaskonabłonkowe i gruczołowe, im więcej śluzu wydziela,
tym mniej złośliwy, im mniej śluzu, tym gorzej daleko mniej złośliwy niż typowe raki odoskrzelowe.
NERKI
Zapalenia nerek:
-> zap. kłębuszkowe nerek- glomerulonephritis (GN)
-> zap. cewkowo-śródmiąższowe- nephritis tubulo-interstitialis
Ogólnie:
Zap. kłębuszkowe na tle immunologicznym
Zap.cewk.-śródmiąższ. związane z substancjami toksycznymi i zakażeniami
2. Wywołane kompleksami immuno. powstającymi in situ (Ig reagują bezpośrednio z antygenami związanymi ze strukturą
kłębuszka:
a) GN anty-GBM, czyliIg p.błonie podstawnej, w mikroskopii immunoflu.- linijny układ złogów
np. z.Goodpasture`a (Ig p. bł.podst. kłębuszka i płuc)
Ta postać GN może ciężko uszkadzać kłębuszki, dając gwałtownie postępujące GN z obecnością półksiężyców
b) GN typu Heymanna - reakcja Ig z kompleksami antygenowymi występującymi w sposób nieciągły w zagłębieniach podocytów,
Ogólnie:
-> gdy złogi znajdują się proksymalnie w stosunku do bł. podstawnej (w śródbłonku lub podśródbłokowo)-> r. zapalna i nacieki
WBC
->gdy złogi dystalnie (w nabłonku, podnabłonkowo)-> bez r. zap., zmiany jak w zap. błoniastym
Z. NERCZYCOWY
dobowa utrata bialka z moczem > 3,5g
hipoalbuminemia < 3g\dl
uogólnione obrzęki
hiperlipidemia, lipiduria, azotemia (podwyższony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy), ew. krwiomocz, nadciśnienie
Przyczyny z. nerczycowego:
1. pierwotne:
- zmiana minimalna (nerczyca lipidowa)
- glomerulopatia błoniasta
- glomerulopatia błoniasto-rozplemowa
- blomerulopatia rozplemowa
- ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
2. wtórne:
- w przebiegu chor. układ. tj. SLE, cukrzyca, skrobiawica
- związane z lekami np. solami złota; zakażeniami np. WZW B, AIDS, malaria
- towarzyszące now. złoślwym np. czerniakowi
Z. NEFRYTYCZNY
Nagle występujące: krwiomocz, skąpomocz, nadciśnienie, także pewnego stopnia białkomocz i obrzęki.
Przyczyna - proliferacja kom. w obrębie kłęb. (czyli wszystkie zap. rozplemowe) z obecnością nacieków z WBC; dochodzi do
uszkodzenia ściany kapilary -> przechodzenie krwinek i spadek GFR -> krwiomocz i skąpomocz; wzrost produkcj reniny przez
niedokrwioną nerkę -> nadciśnienie.
Ostry z. nefrytyczny może być następstwem chor. układ. np. SLE albo pierwotny, np. ostre rozlane rozplemowe GN.
W klasyf. p.prof. Salwy do rozlanych rozplemowych GN zaliczamy:
1. GN diffusa endocapillaris (wewnątrzwłośniczkowe)
2. GN diffusa exocapillaris (zewnątrzwłośniczkowe):
-> subacuta
-> rapid progressiva
3. GN diffusa mesangialis
NEFROPATIE WRODZONE
1. Z. ALPORTA
Zaburzenie syntezy kolagenu typu 4.
Progresywne uszkodzenie nerek, dodatkowo upośledzenie słuchu, zmiany neurologiczne, oczne, uszkodzenie PLT, chor. częściej
u męż, u męż. też cięższy przebieg.
Objawy ze str. nerek:
- krwiomocz\krwinkomocz
- może być mierny białkomocz, rzadko z. nerczycowy
- prolif. mezangium i ogniskowe pogrubienie ścian -> sklerotyzacja kłębuszków (glomerulosclerosis)
- w mikro. elektr. widoczne odcinkowe pogrubienia bł. podst. i ich rozwarstwienie!!!, bł. podst. ogniskowo może być ścieńczała
Czecia3 all rights reserved 84
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- w śródmiąższu włóknienie i charakt. kom. piankowate
2. Z. CIENKICH BŁON PODSTAWNYCH = ŁAGODNY RODZINNY KRWIOMOCZ
Częstszy i łagodniejsz od z. Alporta
Jest rozlane ścieńczenie bł. podst. -> krwio\krwinkomocz; po wielu latach fibrosklerotyzacja kłębuszków.
PRZEWLEKŁE GN
Gł. młodzi dorośli i osoby w średnim wieku, jest to forma zejściowa innych zap. nerek, gł.: gwałtownie postępującego GN, zap.
błoniastego, błoniasto-rozplemowego i FSG.
Nerki zmniejszone, rozległe wlóknienie kłęb., śródmiąższu, zanik cewek warstwy korowej, pogrubiałe, zwężone ściany naczyń -
jest to obraz nerki zejściowej.
Klin.: nadciśn. i azotemia (progresja do mocznicy) + epizody z. nerczycowego i nefrytycznego
Lecz.: dializa, transplantacja
CHOROBY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE
Jama ustna
Afty(pleśniawki)
•małe <5mm, bolesne
okrągła nadżerka, pokryta szarobiałym wysiękiem z rumieniowatym obrzeżem
•najczęściej pierwsze 2 dekady życia
związana z gorączką, stresem, aktywacją chorób zapalnych jelit
samo ograniczające się schorzenie, goi się w ciągu paru tyg.
Epizody- raz lub częściej w roku to nawracające aftowe zap. bł śluzowej jamy ustnej
GRUCZOŁY ŚLINOWE
Zapalenie ślinianek
bakteryjne wirusowe autoimmunologiczne
Często wtórnie do zastoju w Najczęściej nagminne zap. Zap. Przewlekłe, obustronne.
przewodach wyprowadzających Przyusznic= ŚWINKA (parotitis Występuje w zespole
spowodowanego epidemica), przede wszystkim Sjögrena( objawem jest suchość
kamicą(sialolithialis) lub jako zajęte ślinianki przyuszne. Wirusy jamy ustnej- xerostomia). Wspólne
wsteczna infekcja z jamy ustnej u odpowiedzialne to paramiksowirus, występowanie zapalnego
pacjentów odwodnionych np. po wirusy grypy i paragrypy. Przebiega powiększenia gruczołów łzowych i
operacji. Większość to zapalenia jako rozlane śródmiąższowe ślinowych + suchość w jamie ustnej
ropne. zapalenie ze znacznym obrzękiem, są określane jako zespół Mikulicza.
naciekiem jednojądrowych kom.,
czasem z ogniskową martwicą. U
dzieci ustępuje samoistnie u
dorosłych może towarzyszyć zap.
Trzustki i jąder ;)
NOWOTWORY ŚLINIANEK
•80% zajmuje śliniankę przyuszną
•występują w 60-70 r.ż., równie często u mężczyzn i kobiet
ad. Ślinianka przyuszna
70% guzów to nowotwory łagodne ( w śliniance podżuchwowej tylko 50% to n. łagodne).
Najczęściej występuje gruczolak wielopostaciowy i trochę rzadziej gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (opisane
dalej). Wśród raków dominują guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i rak śluzowo-naskórkowy (carcinoma
mucoepidermale) .
PRZEŁYK
Dysfagia – trudności w połykaniu
Zgaga – piekący ból za mostkowy
Hematemesis – wymioty krwawe
Melena – smoliste stolce
Żylaki
W przełyku łączy się trzewne krążenie jamy brzusznej z żylnym krążeniem układowym. Jeżeli przepływ przez wątrobę zostanie
utrudniony np. z powodu marskości lub innych chorób, rozwija się nadciśnienie wrotne i zaczyna się formować krążenie oboczne
między krążeniem trzewnym a układowym. Skutkiem tego jest odwrócenie przepływu krwi wrotnej, która płynie przez żyły
żołądka do podnabłonkowego i podśluzówkowego splotu żylnego przełyku, a następnie do żyły nieparzystej i żyły głównej
górnej. Zwiększone ciśnienie w splocie przełykowym powoduje powstanie poszerzonych krętych naczyń zwanych żylakami.
Żylaki rozwijają się u 5-15% pacjentów z marskością wątroby w ciągu roku. Żylaki znajdują się w błonie podśluzowej dystalnego
odcinka przełyku i proksymalnego odcinka żołądka.
Pęknięcie takiego żylaka to przyczyna masywnego krwawienia, a także podbiegnięć krwawych w ścianie przełyku.
Żylaki nie dają objawów klinicznych do chwili pęknięcia. Czasem wywołują krwiste wymioty.
Przyczyny inicjujące pękniecie żylaków: bezobjawowa nadżerka błony śluzowej pokrywającej żylak, zwiększenie ciśnienia w
skrajnie rozdętych żylakach i wymioty.
U płowy pacjentów stwierdza się raka wątrobokomórkowego co świadczy o tym rozrost guza zwiększające upośledzenie
wątroby, zwiększa też ryzyko pęknięcia żylaków.
Leczenie:
•50% krwawień może ustąpić samoistnie
•w pozostałych przypadkach konieczne są iniekcje czynników krzepnięcia powodujące obliteracje żylaków (sclerotherapia) lub
tamponada balonowa.
Podczas pierwszego epizodu krwawienia umiera 20-30% pacjentów.
ZAPALENIE PRZEŁYKU
Przyczyny:
•długotrwała obecność sondy w żołądku
•mocznica
•spożywanie żrących i drażniących substancji
•radioterapia
•chemioterapia
•refluks przełyku
Objawy kliniczne:
•Zgaga + kwaśny smak w ustach
•Silny ból w klatce piersiowej naśladujący zawał serca
Nasilenie objawów klinicznych nie jest związane z obecnością i stopniem nasilenia zmian anatomicznych w przełyku.
Refluksowe zapalenie przełyku występuje głównie powyżej 40 r.ż. Może prowadzić do przełyku Barretta, z którym wiąże się
zwiększenie ryzyka choroby nowotworowej.
Przełyk Barretta
Jest to zastąpienie normalnego wielowarstwowego nabłonka płaskiego bł. śluzowej dystalnego odcinka przełyku przez
metaplastyczny cylindryczny nabłonek zawierający kom. śluzowej.
Jest to powikłanie długo trwającego refluksu żołądkowo przełykowego.
Mechanizm: przedłużający się refluks prowadzi do powstania zapalenia i owrzodzeń nabłonka. Gojenie powoduje rozplem
komórek pnia i odbudowe nabłonka. Jednak z powodu refluksu w dystalnym przełyku jest zbyt niskie pH i komórki różnicują się
w kierunku cylindrycznego nabłonka gruczołowego, ponieważ jest on bardziej odporny na zarzucaną treść żołądkową.
Mężczyźni chorują cztery razy częściej niż kobiety.
Rasa biała choruje częściej
Może występować w rodzinie
Przełyk Barretta zwiększa 30-40 razy ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku
Morfologia:
•Łososiowo-różowa aksamitna bł. śluzowa leżąca pomiędzy gładką blado-różową bł. przełyku i jasno brązową bł. śluzową żołąd-
ka .
•Obraz mikroskopowy
– metaplastyczny nabłonek cylindryczny.
– Bł. śluzowa ma formę ogniskową z różnorodnym obrazem mikroskopowym w poszczegól-
nych ogniskach, do tego trzeba powtórzyć biopsję przed ostateczną diagnozą.
– Szczególnie ważne jest rozpoznanie dysplazji, która może być prekursorem raka.
Rak przełyku
Wyróżniamy 2 typy histologiczne: raka płaskonabłonkowego i gruczołowego. 90% stanowi rak płaskonabłonkowy. Rak
gruczołowy jest związany z przełykiem Barretta i obecnie zachorowalność na niego wzrasta a w USA może być większa niż na rak
plaskonablonkowego.
Występuje po 50 r.ż., mężczyźni do kobiet chorują jak 3:1
Rak gruczołowy jest częstszy u rasy białej, a rak płaskonabłonkowy u rasy czarnej
Czynniki ryzyka:
Choroby przełyku: długotrwałe zapalenie przełyku, achalazja, zespół Plummer-Vinsona ( pierścieniowe zwężenie przełyku, nie-
dokrwistość mikrocytarna, zapalenie języka)
Styl życia: picie alkoholu, tytoń
Dieta: niedobory wit.( A, C, B1, B2, B6), niedobory pierwiastków śladowych (cynku, molibdenu), skażenie grzybicze artykułów
żywnościowych), duża zawartość azotynów/nitrozamin
Predyspozycje genetyczne: modzelowatość (nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp)
Zakażenie wirusem brodawczaka
Gen TP53 jest nieprawidłowy w prawie 50% przypadków raka płaskonabłonkowego
Morfologia:
1. Rak płaskonabłonkowy – zazwyczaj jest poprzedzony długotrwałą dysplazją nabłonka bł. śluzowej, która przechodzi w
raka przed inwazyjnego a dalej w inwazyjnego. Wczesna zmiana to małe szaro-białe zgrubienie, które stopniowo zmie-
nia się w guz o charakterze: (1) polipowatego guza rosnącego do światła. (2) owrzodzenia nowotworowego drążącego i
wywołującego uszkodzenie dróg oddechowych, aorty lub innych struktur. (3) rozlanego śródściennego nacieku.
Położenie: 20% raków rozwija się w odcinku szyjnym i górnej części odcinka piersiowego, 50% w 1/3 środkowej, 30% w dolnej,
trzeciej części
2. Rak gruczołowy: lokalizuje się w dystalnej 1/3 przełyku. W obrazie mikroskopowym jest to nowotwór gruczołowy wy-
twarzający śluz.
Objawy kliniczne: późne objawy dysfagii oraz niedrożności, utrata masy ciała, jadłowstręt, zmęczenie, ból związany z
przełykaniem.
Do rozpoznania potrzebne jest badanie endoskopowe i biopsja. Jeżeli rak przełyku zostanie wykryty gdy naciek nowotworowy
jest ograniczony tylko do błony śluzowej to stwarza to możliwość leczenia chirurgicznego.
Żołądek
•Helicobakter pylori (nieinwazyjna, nie wytwarzająca przetrwalników, gram-ujemna pałeczka. Zapalenie żołądka rozwija się w
skutek łącznego wpływu enzymów, toksyn bakteryjnych oraz uwalnianych szkodliwych zw. chemicznych z neutrofilów.
•Autoimmunolgiczne zap. żołądka – powstaje w wyniku działania przeciwciał przeciwko komórkom gruczołów żołądkowych. Co
prowadzi do destrukcji gruczołów i zaniku bł. śluzowej ze współ istniejącym spadkiem wytwarzania kwasu i czynnika wewnętrz-
nego. Rezultatem tego jest niedokrwistość złośliwa (anemia pernicosa). Ta postać zap. żołądka występuje najczęściej w Skandy-
nawii.
Morfologia: naciek zapalny w blaszce właściwej składa się z limfoctów, kom. plazmatycznych oraz czasami z neutrofilów. Może
towarzyszyć ubytek gruczołów i zanik bł. śluzowej. Dodatkowe zmiany to: metaplazja jelitowa polegająca na zastąpieniu
nabłonka żołądkowego przez nabłonek cylindryczny i komórki śluzowe typowe dla jelita. H. Pylori wywołuje również w bł.
śluzowej wtórną proliferację tk. limfatycznej, która może być prekursorem chłoniaka żołądka.
Objawy kliniczne: odczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, nudności, wymioty, a w autoimmunologicznym zap. żołądka
hipochlorhydria lub achlorhydria (zmniejszenie stężenia kwasu solnego) i hipergastrinemia.
Długotrwałe ryzyko rozwoju raka żołądka u osób z przewlekłym zapaleniem wywołanym przez H. pylori jest 5-krotnie wyższe w
porównaniu z populacją ogólną. W zap. autoimmunologicznym ryzyko raka wynosi 2-4% .
Jest to ostry proces zapalny w bł. śluzowej zazwyczaj przemijający. Mogą towarzyszyć krwotoki z bł. śluzowej. W cięższych
przypadkach, nadżerki.
Patogeneza nie jest do końca poznania, ale ostre zapalenie jest często związane z :
•Z intensywnym leczeniem NLPZ’ami zwłaszcza aspiryną.
•Nadużywaniem alkoholu i papierosów.
•Chemioterapią nowotworową, mocznicą.
•Infekcjami układowymi np. salmonellozą.
•Znacznym stresem (np. uraz, oparzenie, zabiegi chirurgiczne.
•Niedokrwieniem i wstrząsem.
•Urazem mechanicznym np. sondą żołądkową.
Morfologia: obrzęki, nacieki zapalne, złożone z neutrofilów i komórek przewlekłego nacieku zapalnego. Ostre zapalenie może
zakończyć się w ciągu kilku dni całkowitą odbudową normalnej błony śluzowej, jeżeli działanie czynnika szkodliwego było
krótkotrwałe.
Objawy kliniczne: bezobjawowe lub nieswoisty ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, krwiste wymioty, smoliste stolce oraz
potencjalnie śmiertelna utrata krwi. Ostre zapalenie żołądka z towarzyszącym krwawieniem rozwija się u 25% osób z
reumatoidalnym zapaleniem stawów zażywających codziennie aspirynę.
WRZÓD TRAWIENNY
Owrzodzenie – ubytek błony śluzowej przewodu pokarmowego rozciągający się do błony podśluzowej lub głębiej.
Nadżerka – ubytek wyłącznie w obrębie nabłonka bł. śluzowej.
Wrzód trawienny jest przewlekłą, najczęściej pojedynczą zmianą, która występuje w każdej części p. pokarmowego narażonego
na agresywne działanie kwaśnego soku trawiennego.
98% wrzodów występuje w pierwszym odcinku dwunastnicy lub w żołądku. 4 razy częściej w dwunastnicy.
Epidemiologia: okresowo ustępująca, nawrotowa zmiana występująca najczęściej w średnim wieku. Wrzód dwunastnicy jest
częstszy u pacjentów z marskością alkoholową wątroby, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością nerek
i nadczynnością przytarczyc. W obu ostatnich schorzeniach hiperkalcemia stymuluje wydzielanie gastryny, a tym samym
sekrecję kwasu solnego.
Patogeneza: Wrzód trawienny jest wywołany brakiem równowagi między mechanizmami obronnymi śluzówki żołądkowo-
dwunastniczej, a działającymi na nią agresywnymi czynnikami.
•H. pylori, który wywołuje intensywną reakcję zapalną i immunologiczną. Zwiększa wydz. prozapalnych cytokin: IL-1, IL-6, TNF,
IL-8.
•Wydziela ureazę, która rozkłada mocznik na toksyczne komponenty takie jak chlorek amonu i monochloramina. Wytwarza tak-
że fosfolipazę, która niszczy kom. nabłonka powierzchniowego.
•Uszkadzające działanie ma także toksyna wakuolizująca (VacA) i toksyna CagA
•H. pyloris zwiększa sekrecję kw. żołądkowego i osłabia wytwarzanie dwuwęglanu w dwunastnicy co prowadzi do metaplazja żo-
łądkowej w dwunastnicy.
•Wywołuje silną reakcję immunologiczną limfocyty B ulegają agregacji tworząc grudki chłonne.
Morfologia:
Wrzód ma kształt zaokrąglonego ostro ograniczonego krateru o średnicy ok. 2-4 cm. Wrzody dwunastnicy są mniejsze niż w
żołądku. W dwunastnicy lokalizują się na przedniej i tylniej ścianie jej części pierwszej, w żołądku na krzywiźnie mniejszej. W
przewlekłym owrzodzeniu wyróżnia się cztery warstwy: (1) w obrębie dna cienka warstwa martwicza. (2) leżąca pod spodem
warstwa aktywnego nieswoistego nacieku zapalnego. (3) ziarnina zapalna (4) najgłębiej położona włóknisto-kolagenowa blizna .
Objawy kliniczne:
Piekący, rozlany ból w nadbrzuszu, krwawienie, perforacja, ból nasila się w nocy, zmniejsza się po zastosowaniu zasad lub
zjedzeniu posiłku.
Przemiana w zmianę złośliwą nie występuje we wrzodzie dwunastnicy, a we wrzodzie żołądka jest bardzo rzadka.
Najczęściej zmiana wieloogniskowa zlokalizowana prawie wyłącznie w żołądku. Może wystąpić po ciężkim stresie jest to wtedy
wrzód wstrząsowy. Przyczyny powstania wrzodu wstrząsu:
Ciężki uraz, rozległe zabiegi chirurgiczne, posocznica, ciężkie schorzenia różnego typu
Rozległe oparzenia (wrzód Curlinga)
Urazowe lub techniczne uszkodzenie OUN lub krwawienia śródmózgowe (wrzód Cushinga)
Przewlekłe stosowanie leków podrażniających śluzówkę żołądka, zwłaszcza NLPZ i kortykosteroidów
Patogeneza: Jest niejasna i zależy od okoliczności np. układowa kwasica może uszkadzać śluzówkę przez obniżenie pH będącego
skutkiem niedotlenienia wywołanego kolei zmniejszonym przepływem krwi w śluzówce. W zmianach śródczaszkowych
bezpośrednia stymulacja jąder nerwu błędnego przez zwiększone ciśnienie śródczaszkowe jest odpowiedzialna za nadmiernie
wydzielanie soku żołądkowego.
Morfologia:
•Okrągły mały o średnicy mniejszej niż 1 cm, dno jest podbarwione na kolor ciemno brązowy z powodu działania kw. solnego na
wynaczynioną krew
•Może być pojedynczy ale częściej występuje jako zmiany mnogie
•Mikroskopowo ostry wrzód jest wyraźnie odgraniczony od niemal niezmienionej przylegającej błony śluzowej
POLIPY ŻOŁĄDKA
Normalnie termin polip oznacza każdego guza, który wystaje ponad powierzchnię otaczającej bł. śluzowej . Jednak polip w
przewodzie pokarmowym oznacza wyłącznie zmianę wywodzącą się z bł. śluzowej !!!!
Polipy żołądka występują jedynie u 0,4% dorosłych, a jelita grubego u 25-50%.
Polipy żołądka :
1) polip hiperplastyczny (80-85%) łagodny z natury, powstaje w wyniku silnej reakcji naprawczej na przewlekłe uszkodzenie bł.
śluzowej. Składa się z hiperplastycznego nabłonka i obrzękniętego podścieliska z naciekiem zapalnym.
2) polipy z gruczołów dna żołądka (około 10%) łagodne z natury, są to nieduże skupiska poszerzonych gruczołów typu trzonu
żołądka, które są zmianami hamartomatycznymi.
3) gruczolak ( ok.5%)- ryzyko rozwoju raka jeżeli powiększają swoje rozmiary. Zawieraja dysplastyczny nabłonek.
RAK ŻOŁĄDKA
Węzeł Virchowa- węzeł chłonny nadobojczykowy, w którym umiejscawia się wczesny przerzut raka żołądka.
Guz Krukenberga- przerzuty raka żołądka do obu jajników.
Nowotwory złośliwe żołądka:
1) rak żołądka- występuje najczęściej około 90-95%
2) chłoniaki ok. 4%
3) rakowiaki 3%
4) nowotwory mezenchymalne wrzecionowatokomórkowe 2%
Rak żołądka najczęściej występuje w Japonii, Kolumbii, na Kostaryce i Węgrzech. Niska 5-letnia przeżywalność wynosi ok. 20%.
Wyróżniamy 2 typy morfologiczne:
a) typ jelitowy- rozwija się z kom. bł. śluzowej żołądka w obrębie metaplazji jelitowej w tej samej
lokalizacji co przewlekłe zapalenie żołądka. Jest dobrze zróżnicowany. Pojawia się po 50 roku ży-
cia, 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zbudowany z kom. nowotworowych formujących gru-
czoły nowotworowe typu jelitowego przypominające gruczoły raka jelita grubego.
b) typ rozlany – rozwija się z kom. niezmienionej bł. śluzowej, nie jest związany z przewlekłym za-
paleniem i jest nisko zróżnicowany. Występuje we wcześniejszym wieku. Kom. nowotw. przypo-
minają kom. śluzotwórcze żołądka, rozproszone kom. śluzowe =kom. sygnetowate.
Najczęstsza lokalizacja to krzywizna mniejsza w okolicy odźwiernika, jednak owrzodzenia krzywizny większej występują rzadziej i
są bardziej podejrzane o charakter nowotworowy.
Raki żołądka klasyfikuje się na podstawie głębokości nacieku nowotworowego: wczesny rak żołądka to zmiana ograniczona do
Objawy kliniczne: zahamowany pasaż smółki i wymioty w ciągu pierwszych 48-72 godzin życia lub naprzemienne zaparcia i
biegunki pojawiające się u niemowląt. Zapalenie jelit z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi- zagrażające życiu. Perforacja
rozdętego jelita.
Objawy kliniczne: ostry ból jamy brzusznej, czasem biegunka krwotoczna, niewyjaśnione wzdęcia brzucha lub krwawienia z
przewodu pokarmowego.
Śmiertelność dochodzi do 90%!!!!!!
ANGIODYSPLAZJA
Jest przyczyną 20% krwawień z przewodu pokarmowego. Powstawanie poszerzonych krętych naczyń bł. podśluzowej i śluzowej.
Występuje po 60 r.ż. Tak zmienione naczynia mogą pękać i być przyczyną krwawień. Występuje często w takich chorobach jak
zespół Oslera-Webera-Rendu i ograniczona twardzina skóry (sklerodermia).
ŻYLAKI ODBYTU
Hemoroidy- żylakowato rozdęte podśluzówkowe sploty żylne odbytu i okołoodbytnicze. Występują po 50r.ż wskutek wzrostu
ciśnienia w splocie . Przyczyny: wysiłkowe stolce i zastój żylny u ciężarnych kobiet., nadciśnienie wrotne w wyniku marskości
wątroby. Żylaki są pokryte bł. śluzową odbytnicy. Żylaki wewnętrzne mogą wypadać ;)
BIEGUNKI
Def. biegunki ;) – jest to zwiększenie masy stolca ( > 250g/d) i częstości wypróżnień lub płynność stolca (70-95% to woda) .
W ciężkich przypadkach utrata ok. 14 litrów wody/d. Towarzyszy ból, dyskomfort, uczucie parcia na stolec, nietrzymanie stolca.
Czerwonka- bolesna krwotoczna biegunka z mniejszą masą wypróżnień.
Biegunki mamy takie:
1) Wydzielnicze: sekrecja jelitowa płynu izotonicznego w stosunku do osocza, u pacjentów będących na czczo. Wywołane
przez infekcje wirusowe, bakteryjne, nowotwory, nadmierne stosowane leków przeczyszczających.
2) Osmotyczne: nadmierna osmotyczność substancji znajdujących się w świetle jelita. Wywołane przez stosowanie Lactulo-
sum, środki do diagnostycznego płukania jelita, środki zobojętniające kwas.
3) Wysiękowe: obecność ropnych, krwistych stolcy . Np. ifekcje Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica
4) z zaburzeń wchłaniania : np. biegunka tłuszczowa
5) z zaburzeń motoryki
2 .CD może występować w każdej części przewodu pokarmowego (od przełyku do odbytu), lecz najczęściej zajmuje jeli-
to cienkie i grube. W ok. 50% stwierdza się obecność nieulegających martwicy serowatej ziarniniaków. UC jest nato-
miast zapaleniem nieziarniniakowatym ograniczonym do jelita grubego.
3.CD i UC są chorobami charakteryzującymi się wyolbrzymioną i destrukcyjną odpowiedzią immunologiczną błony ślu-
zowej.
zapalenie tęczówki
zapalenie błony naczyniowej oka
zapalenie stawu krzyżowo biodrowego
wędrujące zapalenie stawów
rumień guzowaty
zapalenie okołożółciowe wątroby
stwardniające zapalenie dróg żółciowych
amyloidoza (rzadko)
5.30%-zmiany w jelicie cienkim, 30% w jelicie grubym, 40% w jelicie cienkim i grubym jednocześnie
CD charakteryzuje się:
Objawy kliniczne:
1. biegunki
2. kurczowe bóle brzucha
3. uporczywa gorączka trwająca kilka dni lub tygodni
4. krwiste stolce (50%)
Po początkowym rzucie choroby może nastąpić regresja lecz odstępy czasu pomiędzy poszczególnymi epizodami choroby stają
się krótsze
Konsekwencje CD:
1. przetoki do innej pętli jelita, pęcherza moczowego, pochwy, i skóry okolicy odbytu
2. ropnie w jamie brzusznej i zapalenie otrzewnej
3. zwężenie lub niedrożność jelita
4. masywne krwawienie
5. toksyczne rozdęcie jelita grubego
6. rozwój nowotworu
Obajwy kliniczne:
o Uchyłek jest ślepym zbiornikiem uwypuklającym się na zewnątrz pp, pokrytym błoną śluzową, komunikującym
się ze światłem jelita:
wrodzone uchyłki mają 3 warstwy ściany jelita (błonę śluzową, podśluzową i mięśniową)
nabyte – nie mają one błony mięśniowej lub jest ona szczątkowa; nabyte uchyłki można
stwierdzić w każdym odcinku pp lecz najczęściej lokalizują się w okrężnicy
o Zachorowalność po 60 r.ż. Wynosi około 50%-wiąże się to z dietą ubogoresztkową charakterystyczną dla
uprzemysłowionych krajów
o u prawie 95% pacjentów umiejscowione są w esicy- małe, kuliste zbiorniki o średnicy 0,5-1cm
o większość uchyłków penetruje między pęczkami mięśni okrężnych przylegających do taśm krezkowych i bocz-
nych, w miejscach w których wnikają w ścianę jelita naczynia krwionośne
o zmiany zapalne mogą prowadzić zarówno do zapalenia uchyłka (diverculitis) jaki tkanek otaczających (peridi-
verculitis)-perforacja związana jest z zapaleniem otrzewnej i formowaniem ropni
o uchyłkowatość często jest bezobjawowa, tylko co piąty pacjent ma dolegliwości w postaci:
przerywanych skurczów jelitowych
ciągłego dyskomfortu w lewym kwadrancie
odczuciem niepełnych wypróżnień
zalegających mas kałowych
Niedrożność jelit
W każdej części jelita może dojść do niedrożności, jednak jelito cienkie jest najczęściej zajęte ze względu na jego wąskie światło.
Cztery jednostki chorobowe stanowią 80% przypadków niedrożności:
•przepukliny(udowe, pachwinowe, w okolicy pępka, w okolicy blizn chirurgicznych, w okolicy więzadła Trietza). Najczęściej w
świetle przepukliny są pętle jelita cienkiego jednak fragmenty sieci i jelito grube również mogą być uwięzione. Ciśnienie w obrę-
bie szyi zbiornika może osłabić drenaż żylny co powoduje zastój i obrzęk pętli jelitowych powodując ich uwięźnięcie.
Czecia3 all rights reserved 98
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
• Zrosty (powstające gojenia stanów zapalnych po interwencjach chirurgicznych, infekcjach....)mogą tworzyć zamknięte
pętle przez które jelita przeslizgując się tworzą worek przepuklinowy (przepuklina wewnętrzna)
• Wgłobienie- polega na teleskopowym wsunięciu się proksymalnego fragmentu jelita bezpośrednio do dystalnego frag-
mentu.U dzieci wglobienie może przebiegać bez żadnych anatomicznych przyczyn ,u dorosłych natomiast często rozwi-
ja się w odpowiedzi na guzowate zmiany w ścianie jelita.
• Skręt – skręcenie pętli jelita lub innych struktur zawiązane z zahamowaniem odpływu żylnego i czasem napływu tętni-
czego. Prowadzi to do niedrożności i zawału ściany jelita.
polipy nienowotworowe:
• większość powstaje sporadycznie w jelicie grubym, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem.
• Reprezentują ok. 90% wszystkich polipów
• większość z nich to polipy hiperplastyczne
• prawie połowa z nich znajduje się w esicy i odbytnicy
• polipy młodzieńcze są samoistną zmianą hamartomatyczną
1. powstają znacznie częściej u dzieci poniżej 5 r.z.
2. Gdy występują w wieku dorosłym nazywane są polipami zastoinowymi
3. najczęściej występują pojedynczo w odbytnicy
4. nie mają zdolności do zezłośliwienia
gruczolaki:
• są to nowotworowe polipy
• nie ma różnicy pomiędzy zachorowalnością kobiet i mężczyzn
• istnieją wyraźne predyspozycje rodzinne
• wszystkie zmiany występują wskutek proliferacji nabłonka i dysplazji
• wyróżniamy:
1. gruczolaki cewkowe (najczęstszy)
2. gruczolaki kosmkowe (1%)
3. gruczolaki cewkowo-kosmkowe (5-10%)
• ryzyko transformacji nowotworowej koreluje z wielkością polipa ,strukturą histologiczną(gruczolak kosmkowy) i stop-
niem dysplazji.
• Gruczolaki mogą być:
1. bezobjawowe
2. przyczyną utajonego krwawienia prowadzącego do jawnej niedokrwistości
3. źródłem wydzielającym śluz bogaty w białko i potas
4. przyczyną wgłobienia i niedrożności (jeśli występują w jelicie cienkim)
zespół Peutza-Jeghersa
autosomalnie dominująco
polipy hamartomatyczne
melanoza błon śluzowych i skóry
Jelito cienkie stanowi 75% długości pp lecz guzy w nim stanowią zaledwie 3-6% z małą przewagą guzów łagodnych.
najczęstszymi guzami jelita cienkiego są guzy podścieliska, przeważnie pochodzące z mięśniówki gładkiej, gruczolaki i
tłuszczaki
rak gruczołowy jelita cienkiego
1. rosną w formie podobnej jak raki jelita grubego
2. najczęściej zlokalizowane są w dwunastnicy (łącznie z brodawką Vatera)
3. najczęstsze objawy: kolkowy ból, nudności, wymioty, utrata masy ciała
4. często w momencie rozpoznania naciekają ścianę jelita grubego, zajmują krezkę , dają przerzuty do
wątroby i okolicznych węzłów chłonnych.
2.Rakowiaki
• nowotwory wywodzące się z komórek endokrynnych, najczęściej zlokalizowane są w pp, rzadziej w trzust-
ce lub płucach, drogach żółciowych, wątrobie
• szczyt zachorowań występuje w 6 dekadzie życia
• stanowią < niż 2% nowotworów jelita grubego, ale ponad 50% jelita cienkiego
• wszystkie rakowiaki są nowatorami złośliwymi jednak stopień złośliwości koreluje m.in. z lokalizacją:
rakowiaki odbytnicy i wyrostka robaczkowego rzadko dają przerzuty
90% rakowiaków jelita cienkiego, okrężnicy i żołądka w momencie rozpoznania daje odlegle prze-
rzuty
• wydzielają różne aktywne produkty i hormony
• wyrostek jest najczęstszą lokalizacją wyprzedzając jelito cienkie(czcze)
• często są bezobjawowe,rzadko wywołują lokalne objawy doprowadzając do skręcenia lub niedrożności je-
lita cienkiego. Jednak produkty przez nie wydzielane mogą być przyczyną różnych zespołów i endokryno-
pati: zespół Zollingera-Ellisona, zespół Cushinga, hiperinsulinizm.
• Zespół rakowiaka (występujący u 1% osób z odosobnionym rakowiakiem pp i 20% przypadków z rozsie-
wem nowotworowym), związany z wytwarzaniem serotoniny (a możliwe że także histaminy, bradykininy,
prostaglandyny) charakteryzujący się:
o zaburzeniami naczynioruchowymi
o pobudzeniem motoryki jelit
WYROSTEK ROBACZKOWY
Morfologia:
Skąpy naciek złożony z neutrofilów we wczesnej fazie. Reakcja zapalna przemienia gładka bł. śluzową w matową, ziarnistą,
czerwoną bł. na powierzchni wyrostka jest wczesny okres ostrej fazy. W późniejszym okresie obfity naciek złożony z neutrofilów
generuje włóknikowo ropny wysięk, jeżeli proces zapalny będzie się dalej nasilał w ścianie wyrostka będą widoczne ropnie, a w
bł. śluzowej ogniska martwicy i owrzodzenia jest to ostre ropne zap. wyrostka . Dalszy proces zap.= martwica zgorzelinowa=
ostre zgorzelinowe zap. wyrostka robaczkowego. Ten typ prowadzi do perforacji wyrostka i ropnego zapalenia otrzewnej.
Histologicznym kryterium rozpoznania ostrego zap. wyrostka jest stwierdzenie nacieku złożonego z neutrofilów w błonie
mięśniowej właściwej.
Objawy kliniczne:
Brak łaknienia, mdłości, wymioty, napięcie powłok jamy brzusznej, które po paru godzinach przechodzi w głęboki stały ból w
prawym dolnym kwadrancie. Gorączka, leukocytoza.
Różnicowanie:
•zapalenie węzłów kreski w przebiegu układowej infekcji wirusowej
•zapalenie wirusowo żołądkowe z zapaleniem węzłów chłonnych kreski
•zapalenie w obrębie miednicy obejmujące przydatki
•pęknięcie pęcherzyka jajnika w chwili owulacji
•ciąża pozamaciczna
•zapalenie uchyłka Meckela
I. Uszkodzenie wątroby
1. Zapalenie (hepatitis) – napływ do wątroby komórek ostrego i przewlekłego nacieku zapalnego, często limfocytów T. Jest
ograniczone do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ.
2. Zwyrodnienie:
a) balonowate – obrzmienie hepatocytów, zbrylona cytoplazma i duże puste przestrzenie (toksyny, reakcje immunologiczne),
b) piankowate – rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zastój żółci),
c) stłuszczenie (steatosis) – krople lipidów w hepatocytach:
stłuszczenie drobnokomórkowe (steatosis microvacuolaris) – choroba alkoholowa, zespół Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby,
stłuszczenie wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris) – jądro na obwodzie – uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe,
cukrzycy.
3. Śmierć komórki:
a) martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) – niedokrwienna,
b) apoptoza (apoptosis) – toksyny, reakcje immunologiczne,
c) zwyrodnienie wodniczkowe (hydropic degeneration)/ martwica rozpływna (necrosis colliquativa,lysis) – obrzmiewanie i
pękanie hepatocytów.
Zwykle następuje martwica hepatocytów wokół żyły środkowej (martwica strefy środkowej).
Graniczne zapalenie wątroby (interface hepatitis) – apoptoza na pograniczu między zapalnie zmienionymi przestrzeniami
wrotnymi a miąższem okołowrotnym.
Martwica mostkująca – tworzenie mostków wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych lub centralno-centralnych.
Martwica subtotalna – niszczenie całych zrazików.
Martwica masywna (rozległa) – niszczenie większości miąższu wątroby.
4. Włóknienie (fibrosis).
5. Marskość (cirrhosis hepatis).
Wątroba ma nadzwyczajną rezerwę czynnościową!!!
II. Żółtaczka i zastój żółci
Żółtaczka (icterus) – bilirubina > 2,0mg/dl.
Cholestaza (zastój żółci) – retencja bilirubiny i in. substancji (kwasów żółciowych, cholesterolu).
Bilirubina niesprzężona – ściśle związana z albuminami surowicy, nierozpuszczalna w wodzie, nie może być wydalona z
moczem. Frakcja wolna od albumin może przenikać do tkanek (zwłaszcza mózgu u noworodków) i powodować ich toksyczne
uszkodzenie. Bilirubina niesprzężona może gromadzić się w mózgu w chorobie hemolitycznej noworodków, powodując
poważne uszkodzenia neurologiczne (kernicterus).
Bilirubina sprzężona – rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna, luźno związana z albuminami, jej nadmiar może być wydalony z
moczem. Frakcja „delta” kowalentnie związana z albuminami.
Zastój żółci:
- świąd (wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi i ich odkładanie się w tkankach obwodowych, zwłaszcza w skórze),
- kępki żółte (xanthomata) – skutek hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu,
- ↑ fosfatazy zasadowej w surowicy krwi,
- zaburzenia wchłaniania (np. niedobór rozp. w tłuszczach witamin A, D, K).
Morfologia cholestazy:
- powiększone hepatocyty z kropelkami barwnika żółciowego,
- zwyrodnienie pierzaste lub piankowate,
- poszerzone kanaliki żółciowe z czopami żółci,
- obecność komórek apoptycznych,
- obecność komórek Browicza i Kupffera,
- poszerzenie przewodów żółciowych,
- proliferacja komórek nabłonka przewodzików żółciowych, obrzęk, nacieki z neutrofilów,
- w zaawansowanym stadium włóknienie (marskość żółciowa).
III. Niewydolność wątroby
Przyczyny:
1) masywna (rozległa) martwica wątroby - piorunujące wirusowe zapalenie wątroby, leki (paracetamol, halotan,
ryfampicyna, izoniazyd, inhibitory oksydazy monoaminowej), związki chemiczne (czterochlorek węgla, toksyny grzyba
Amanita phalloides),
2) przewlekła choroba wątroby – najczęstsza przyczyna niewydolności,
3) nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy (ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, zatrucie tetracyklinami,
zespół Reye’a).
Objawy kliniczne:
1) żółtaczka,
2) hipoalbuminemia, obrzęki obwodowe,
3) hiperamonemia (↑ amoniaku w surowicy krwi),
4) charakterystyczny zapach ciała (foetor hepaticus),
5) hiperestrogenemia (rumień dłoniowy – erythema palmaris, pajączki naczyniowe, u mężczyzn hipogonadyzm i
ginekomastia),
6) niewydolność wielonarządowa,
7) skaza krwotoczna (diathesis haemorrhagica) – zaburzona synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX, X, krwotoki z
przewodu pokarmowego, wybroczyny krwawe (petechiae),
8) encefalopatia wątrobowa,
9) zespół wątrobowo-nerkowy.
Objawy kliniczne ujawniają się, gdy nastąpi wyczerpanie 80-90% rezerwy czynnościowej wątroby.
Encefalopatia wątrobowa:
- zaburzenia świadomości (od niewielkich zmian w zachowaniu poprzez nasilone splątanie i osłupienie aż do głębokiej śpiączki i
zgonu),
- sztywność, wygórowane odruchy, nieswoiste zmiany elektroencefalograficzne, ataki drgawek,
- asterixis – grubofaliste, trzepoczące ruchy rąk,
- nierytmiczne, gwałtowne ruchy zgięcia i wyprostne głowy oraz kończyn,
- skutek zaburzeń metabolicznych w OUN (przepływ krwi omijający uszkodzoną wątrobę → nieprawidłowe środowisko
metaboliczne < ↑amoniaku w surowicy krwi > → zaburzenia działania neuronów, obrzęk mózgu).
Zespół wątrobowo-nerkowy:
- znaczne uszkodzenie wątroby + niewydolność nerek,
Czecia3 all rights reserved 103
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- przyczyna – zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, obkurczenie naczyń w krążeniu układowym,
- ↑ mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,
- mocz – mała ilość, hiperosmolarny, pozbawiony białek, w osadzie mało sodu.
IV. Marskość wątroby
Morfologia:
- mostki włókniste tworzące przegrody,
- guzki w miąższu – wynik regeneracji hepatocytów (mikroguzki <3mm średnicy, makroguzki),
- zaburzenie architektoniki całej wątroby.
Przyczyny:
- choroba alkoholowa wątroby (najczęściej!!!),
- WZW,
- choroby dróg żółciowych,
- wrodzona hemochromatoza,
- choroba Wilsona,
- niedobór α1-antytrypsyny,
- galaktozemia lub tyrozynoza u niemowląt i dzieci,
- leki (np. α-metyldopa),
- kiła,
- choroba serca,
- marskość kryptogenna.
Patogeneza:
- we wszystkich strefach zrazika jest odkładany kolagen typu I i III (produkowany przez okołozatokowe komórki gwiaździste
Ito),
- komórki śródbłonka tracą fenestracje → brak możliwości wymiany między osoczem a hepatocytami (zwłaszcza białek),
- powstają omijające połączenia naczyniowe („przecieki”) między żyłą wrotną a żyłą wątrobową oraz tętnicą wątrobową a żyłą
wrotną,
- stymulacja włóknienia → TNF, limfotoksyny, Il-1.
Objawy kliniczne:
- początkowo jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie,
- w zaawansowanej chorobie wyniszczenie,
- zgon w wyniku niewydolności wątroby, powikłań nadciśnienia wrotnego, raka wątrobowokomórkowego.
Nadciśnienie wrotne:
- przedwątrobowe - zakrzepica, zwężenie głównego pnia żyły wrotnej, splenomegalia,
- wątrobowe – marskość wątroby, schistosomiaza, stłuszczenie wątroby, sarkoidoza, gruźlica prosówkowa, guzkowa hiperplazja
regeneracyjna,
- pozawątrobowe – ciężka prawokomorowa niewydolność krążenia, zaciskające zapalenie osierdzia, zamknięcie przepływu przez
żyłę wątrobową.
W marskości nadciśnienie jest wynikiem wzrostu oporu w przepływie wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz
ucisku żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki.
Skutki kliniczne:
1) wodobrzusze (ascites) – głównie płyn surowiczy zawierający do 3g/dl białek (głównie albumin), glukozę, sód, potas,
kom. śródbłonka, leukocyty jednojądrowe; możliwy wysięk opłucnowy (hydrothorax); spowodowane usuwaniem płynu
z przestrzeni Dissego przez wątrobowe naczynia limfatyczne, przesączaniem chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej,
wtórnym hiperaldosteronizmem,
2) tworzenie omijających zespoleń żylnych („przecieków”) wrotno-układowych - żylaki odbytu, przełyku, okołopępkowe
(caput medusae), ściany brzucha,
3) splenomegalia – wynik przewlekłego przekrwienia biernego,
4) encefalopatia wątrobowa,
5) inne (niedożywienie, zanik jąder).
V. Zapalenia wątroby
Zdecydowaną większość stanowią wirusowe zapalenia wątroby. Inne przyczyny to gruźlica prosówkowa, malaria, bakteriemia
gronkowcowa, salmonellozy, kandydioza, pełzakowica. Zajęcie wątroby jest prawie wyłącznie krwiopochodne.
Morfologia:
- utrata masy wątroby,
- zapadnięta sieć włókien retikulinowych, zachowane przestrzenie wrotne,
- prawie zupełny brak reakcji zapalnej,
- po kilku dniach masywny napływ komórek nacieku zapalnego i regeneracja.
Objawy kliniczne:
- żółtaczka,
- encefalopatia w ciągu 2-3 tyg. od pierwszych objawów klin.,
- faetor hepaticus,
- brak objawów typowych dla przewlekłej choroby wątroby,
- powikłania: skaza krwotoczna, niestabilność układu krążenia, niewydolność nerek, ARDS, zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe, posocznica.
VII. Zapalenie autoimmunologiczne wątroby
Cechy:
- głównie u kobiet,
- ↑ IgG (>2,5g/dl),
- wysokie stężenie autoprzeciwciał,
-zwiększona częstość występowania antygenów HLA-B8 oraz HLA-DRw3,
- współwystępowanie innych chorób autoimmunizacyjnych,
- ryzyko rozwoju marskości,
- bardzo dobra odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
Typ 1 – najczęstszy – p/ciała p/jądrowe i/lub przeciw kom. mięśniowym gładkim.
Typ 2 – najrzadszy – p/ciała przeciw antygenom mikrosomalnym kom. wątroby i nerek.
Typ 3 – p/ciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.
VIII. Ropnie wątroby
Etiologia:
- pasożytnicza (pełzakowica, tasiemczyca i inne) – kraje rozwijające się,
- bakteryjna, grzybicza – kraje rozwinięte.
Drogi inwazji:
1) wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis ascendens),
2) rozsiew przez naczynia krwionośne,
3) bezpośrednia inwazja ze źródła zakażenia w pobliżu wątroby,
4) zranienie penetrujące do wątroby.
Zakażeniom sprzyja spadek odporności (podeszły wiek, immunosupresja, chemioterapia, niewydolność szpiku).
Typy uszkodzenia:
Czecia3 all rights reserved 107
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- stłuszczenie drobnokropelkowe (tetracykliny),
- stłuszczenie wielkokropelkowe (etanol, metotreksat),
- martwica strefy środkowej zrazików (CCl4, paracetamol, halotan),
- rozlana lub masywna martwica (halotan, izoniazyd, paracetamol, α-metyldopa, Amanita phalloides),
- zapalenie wątroby (α-metyldopa, izoniazyd),
- włóknienie (etanol, metotreksat),
- tworzenie ziarniniaków (sulfonamidy, α-metyldopa),
- zastój żółci (chloropromazyna, steroidy anaboliczne, erytromycyna),
- choroba wenookluzyjna (leki cytotoksyczne),
- zakrzepica żył wątrobowych lub żyły wrotnej (estrogeny, leki cytotoksyczne),
- peliosis hepatis (steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne),
- gruczolak (doustne środki antykoncepcyjne),
- rak wątrobowokomórkowy (polichlorek winylu, aflatoksyny, Thorotrast),
- rak z dróg żółciowych (Thorotrast),
- mięsak naczyniowy (polichlorek winylu, związki arsenu, Thorotrast).
X. Choroba alkoholowa wątroby
1) Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis):
- początkowo drobnokropelkowe, w miarę upływu czasu wielkokropelkowe,
- początkowo zmiany w środkowych częściach zrazików,
- wątroba powiększona,
- po pewnym czasie rozwija się włóknienie,
- hepatomegalia, niewielki wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej w surowicy krwi.
3) Marskość alkoholowa:
- początkowo marskość drobnoguzkowa, z czasem tworzenie większych guzków,
- szerokie pasma łykowatej, bliznowatej tkanki,
- typowe objawy marskości, czasem podstępny rozwój choroby (złe samopoczucie, osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu),
- wzrost stężenia aminotransferaz, hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia, niedokrwistość,
- bezpośrednie przyczyny zgonu – niewydolność wątroby, masywne krwawienie z żylaków przełyku, towarzyszące zakażenia,
zespół wątrobowo-nerkowy, rak wątrobowokomórkowy.
Objawy kliniczne:
- marskość drobnoguzkowa (wszyscy pacjenci) z hepatomegalią, bóle brzucha,
- cukrzyca (3/4 pacjentów),
- przebarwienie skóry (3/4 pacjentów),
- zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia),
- atypowe zapalenie stawów,
- hipogonadyzm (np. zanik miesiączki u kobiet, utrata popędu płciowego i impotencja u mężczyzn) związany z zaburzeniem
prawidłowej czynności osi podwzgórze-przysadka,
- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- objawy kliniczne przy ilości żelaza >20g,
- toksyczność związana z peroksydacją lipidów (wolne rodniki), pobudzeniem tworzenia kolagenu, bezpośredniej interakcji
żelaza z DNA,
- leczenie – upusty krwi, związki chelatujące.
Morfologia:
- odkładanie hemosyderyny (wątroba, trzustka, mięsień sercowy, przysadka, nadnercze, tarczyca, przytarczyce, stawy, skóra),
- marskość,
- włóknienie trzustki, nieznaczny zanik miąższu,
- w wątrobie brak wykładników zapalenia (żelazo jest toksyną działającą bezpośrednio),
- serce z ziarnistościami hemosyderyny, delikatne włóknienie śródmiąższowe,
- skóra zabarwiona w wyniku odkładania się hemosyderyny i zwiększonej produkcji melaniny w naskórku,
- odkładanie się hemosyderyny w wyściółce maziowej stawów, ostre zapalenie stawów, gromadzenie się nadmiaru
pirofosforaów wapnia, niszczenie chrząstek stawowych, czasami zapalenie wielostanowe i kalectwo (rzekoma dna moczanowa),
- zanik jąder.
Hemochromatoza noworodków:
- rozwój niewydolności wątroby zapoczątkowany w czasie ciąży,
- czynniki dziedziczne związane z mitochondriami lub narażenie w czasie ciąży na działanie czynników środowiskowych.
XIII. Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowate)
Patogeneza:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen ATP7B),
- gromadzenie miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i narządach, głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej,
- wchłonięta miedź nie może przedostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy, wydalanie miedzi z żółcią znacząco
zmniejszone,
- uszkodzenie wątroby przez (1) tworzenie wolnych rodników, (2) wiązanie miedzi z grupami sulfohydrylowymi białek
komórkowych, (3) przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych,
- zwykle przed 5 r.ż. miedź nie związana z ceruloplazminą zaczyna być obecna w krążeniu, powodując hemolizę i zmiany
patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, kościach, stawach, przytarczycach,
- spadek stężenia ceruloplazminy w surowicy krwi, wzrost zawartości miedzi w wątrobie, wzrost wydalania miedzi z moczem.
Morfologia:
Czecia3 all rights reserved 109
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- wątroba – stłuszczenie, zmienione wodniczkowo jądra (zawierają glikogen lub wodę), ogniskowa martwica hepatocytów, ostre
lub przewlekłe zapalenie, ciałka Mallory’ego, może rozwinąć się marskość; rzadko występującym objawem jest masywna,
rozległa martwica wątroby,
- mózg – zmiany toksyczne w obrębie jąder podstawy, zwłaszcza w skorupie; zaniki, jamiste przestrzenie,
- gałka oczna – pierścienie Kaysera-Fleischera (zielonkawe lub brązowe złogi miedzi w błonie Descemeta w rąbku rogówki).
Objawy kliniczne:
- objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby,
- objawy neurologiczne lub psychiatryczne (zmiany w zachowaniu, psychoza, objawy przypominające chorobę Parkinsona),
- obecność pierścieni Kaysera-Fleischera,
- leczenie – związki chelatujące (D-penicylamina), niekiedy niezbędne jest przeszczepienie wątroby.
XIV. Niedobór α1-antytrypsyny
Patogeneza:
- choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie,
- niedobór α1-antytrypsyny (inhibitora proteaz).
Morfologia:
- wątroba – hepatocyty zawierają kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej AAT,
różny obraz – od nasilonego zastoju żółci z martwicą hepatocytów u noworodków poprzez marskość ujawniającą się u dzieci aż
do przewlekłego zapalenia lub marskości ujawniającej się w późniejszym okresie życia,
- płuca – rozedma płuc.
Objawy kliniczne:
- zastój żółci,
- objawy zapalenia lub marskości wątroby,
- objawy rozedmy płuc,
- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- leczenie – w rozwiniętej chorobie jedynym sposobem jest przeszczepienie wątroby.
XV. Zapalenie wątroby noworodków
Główne przyczyny cholestazy noworodków:
- zamknięcie przewodów żółciowych (zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych),
- zakażenia u noworodków,
- toksyny (leki, odżywianie pozajelitowe),
- choroby metaboliczne (tyrozynemia, choroba Niemanna-Picka, galaktozemia),
- niedobór α1-antytrypsyny,
- mukowiscydoza,
- postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa,
- wstrząs/hipoperfuzja,
- marskość występująca u dzieci w Indiach,
- zespół Alagille’a (niedobór lub zupełny brak przewodów żółciowych),
- idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków.
Cholestaza noworodków – przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej. Objawy kliniczne: żółtaczka,
oddawanie ciemnego moczu, jasne stolce, hepatomegalia, dysfunkcja wątroby w zakresie syntez (np. hipoprotrombinemia).
Główną przyczyną jest idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków, następnie zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych.
XVI. Zespół Reye’a
Cechy:
- stłuszczenie wątroby i encefalopatia,
- głównie u dzieci przed 4 r.ż. i typowo rozwija się 3-5dni po zakażeniu wirusowym,
- wymioty, drażliwość lub ospałość, hepatomegalia,
- u 25% rozwija się śpiączka, której towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz, a zwłaszcza amoniaku w surowicy
krwi,
- przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub niewydolność wątroby,
- leczenie objawowe i podtrzymujące funkcje życiowe,
- patogeneza – prawdopodobnie dysfunkcja mitochondriów, która występuje samoistnie lub towarzyszy zakażeniu wirusowemu,
- obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem salicylanów podczas zakażenia wirusowego,
- morfologia – stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, obrzęk mózgu (obrzmiałe astrocyty), czasem stłuszczenie
drobnokropelkowe w mięśniach szkieletowych, nerkach oraz sercu.
Morfologia:
- marskość żółciowa wtórna – grube, włókniste przegrody, rozległa proliferacja małych przewodzików żółciowych, obrzęk;
zakażenie bakteryjne → nacieki z neutrofilów wokół przewodów żółciowych; mogą rozwinąć się zmiany zapalne żył i ropnie dróg
żółciowych,
- marskość żółciowa pierwotna – brak międzyzrazikowych przewodów żółciowych (niszczone przez zapalenie – kwitnące
zmiany przewodowe), wewnątrznabłonkowe nacieki z limfocytów, zapalenie ziarniniakowe, w przestrzeniach wrotnych nacieki
z limfocytów, makrofagów, kom. plazmatycznych oraz pojedynczych eozynofilów,
- pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem – włókniejące zapalenie przewodów żółciowych, w zajętych
przestrzeniach wrotnych włóknienie o układzie „listków cebuli”, zarośnięcie światła, niewielkie nacieki limfocytarne.
XVIII. Zaburzenia w krążeniu
Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby (blok przedwątrobowy):
1) zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową (zakrzepica, ucisk, zator, nowotwór, posocznica) – powikłania
przeszczepienia wątroby, utrata narządu, ograniczony zawał miąższu,
2) blokada przepływu żyłą wrotną (zakrzepica, guz, posocznica, zespół Bantiego)– ból brzucha, wodobrzusze, żylaki
przełyku, splenomegalia, przekrwienie i zawał jelit.
Zespół Bantiego – zakrzepica żyły wrotnej (noworodkowe zapalenie pępka <omphalitis> lub cewnikowanie żyły pępkowej),
po latach włóknisty kanał naczyniowy, splenomegalia, żylaki przełyku.
Zawał rzekomy Zahna – w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień żyły wrotnej.
Stwardnienie wątrobowo-wrotne (sclerosis hepatoportalis) – postępujące stwardnienie w układzie żyły wrotnej, np.
schorzenia mieloproliferacyjne (z nadkrzepliwością i zapaleniem otrzewnej), działanie związków arsenu.
Przerzuty:
- wątroba i płuca są najczęściej zajętymi narządami przez rozsiew nowotworowy,
- guz pierwotny zwykle w okrężnicy, płucu, sutku,
- wieloogniskowość.
Patogeneza:
- przesycenie żółci cholesterolem,
- zastój w pęcherzyku żółciowym,
- 2 rodzaje kamieni: cholesterolowe (80%) i barwnikowe (sole wapniowe bilirubiny),
- kamienie cholesterolowe – Europa Północna i Ameryka, Indianie Pima, zaawansowany wiek, hormony żeńskie (płeć kobieca,
doustne środki antykoncepcyjne, ciąża), otyłość, hiperlipidemia, nagły spadek masy ciała, zastój w pęcherzyku żółciowym,
wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych,
- kamienie barwnikowe – Azja, rejony wiejskie, przewlekła hemoliza, zakażenia dróg żółciowych, schorzenia przewodu
pokarmowego (choroby jelita krętego, np. choroba Leśniowskiego-Crohna), wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające,
niewydolność trzustki w przebiegu mukowiscydozy.
Morfologia:
- kamienie cholesterolowe – najczęściej liczne, o gładkiej, płaskiej powierzchni, w większości przepuszczalne dla Rtg,
- kamienie barwnikowe – czarne (żółć jałowa, małe oraz liczne, zwykle nieprzepuszczalne dla Rtg) i brązowe (przy zakażeniu,
pojedyncze lub jest ich mało, przepuszczalne dla Rtg).
Objawy kliniczne:
- u wielu pacjentów brak objawów,
- rozdzierający ból (ciągły lub kolkowy),
- powikłania: ropniak (empyema), przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne w drzewie żółciowym, zastój żółci, zapalenie
trzustki, niedrożność jelit (z ucisku).
Typy:
- ostre kamicze – zamknięcie odpływu żółci, podrażnienie chemiczne,
- ostre niekamicze – w stanach pooperacyjnych, po ciężkich urazach, w ciężkich stanach po oparzeniach, w przebiegu
posocznicy; odwodnienie, zastój w pęcherzyku, zwolniony przepływ krwi, zakażenie bakteryjne,
- przewlekłe – prawie zawsze związane z kamicą.
Morfologia:
- ostre zapalenie – pęcherzyk powiększony i napięty, błona surowicza pokryta włóknikiem lub wysiękiem ropnym, kamienie
obecne w 90% przypadków, światło wypełnione mętną żółcią; może dojść do ropniaka pęcherzyka żółciowego lub
zgorzelinowego zapalenia (cholecystitis gangraenosa); histologicznie obrzęk, przekrwienie, nacieki leukocytarne, tworzenie
ropni lub zgorzel,
- przewlekłe zapalenie – zwykle kamicze, pęcherzyk różnej wielkości, błona podśluzowa i warstwa podsurowicówkowa często
pogrubiałe wskutek włóknienia, nacieki z limfocytów.
Objawy kliniczne:
- ostre kamicze – niezauważalne lub ostry ból w górnej części jamy brzusznej (często promieniujący do prawej łopatki), gorączka,
nudności, leukocytoza, krańcowe wyczerpanie, tkliwość prawej okolicy podżebrowej na ucisk, skurcz mięśni brzucha,
- ostre niekamicze – objawy często maskowane przez ogólnie ciężki stan pacjenta,
- przewlekłe – nawracające napady ciągłego lub kolkowego bólu w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie, nudności,
wymioty, nietolerancja tłustych pokarmów,
- powikłania: zapalenie dróg żółciowych, posocznica, perforacja, ropień, rozlane zapalenie otrzewnej, utworzenie przetoki
żółciowo-jelitowej, niedrożność jelit, nasilenie już istniejących chorób, dekompensacja.
XXI. Choroby pozawątrobowych dróg żółciowych
Kamica przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis) oraz wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis
ascendens):
- przebiegają równolegle,
- zakażenie → E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, Enterobacter, streptokoki grupy D, w niektórych populacjach Fasciola
hepatica, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini,
- gorączka, dreszcze, ból w jamie brzusznej, żółtaczka,
- ryzyko rozwoju posocznicy.
CHOROBY TRZUSTKI:
Do najważniejszych chorób trzustki należą: Choroby części zewnątrzwydzielniczej: ostre i przewlekłe zapalenia oraz rak trzustki i
choroby części wewnątrzwydzielniczej cukrzyca i nowotwory.
1. Ostre zapalenie trzustki
a) czynniki etiologiczne zapalenia trzustki: do najważniejszych należy alkohol oraz kamienie żółciowe, które łącznie
odpowiedzialne są za 80% przypadków. Ponadto wyróżniamy czynniki metaboliczne takie jak: hiperlipidemia, hiperkalcemia,
leki, predyspozycje genetyczne, czynniki mechaniczne: uraz, operacje, kamienie, czynniki naczyniowe: wstrząs, zmiany
miażdżycowo zatorowe oraz infekcje: świnka, Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae.
b) Patogeneza.
Zwykle dochodzi do zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie żółciowe, złogi z płynu bogatobiałkowego,
którego wydzielanie indukowane jest alkoholem. Zamknięcie przewodu powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz
przewodów tym bardziej, że sok trzustkowy jest stale produkowany. Obrzęk osłabia przepływ krwi przez narząd, dochodzi do
niedokrwienia komórek trzustki. W konsekwencji następuje aktywacja trypsynogenu wewnątrz trzustki (fizjologicznie powinna
zachodzić w obrębie przewodu pokarmowego. Aktywacji trypsynogenu sprzyja niskie ph, wysoki poziom wapnia. Proces
zachodzi albo na zasadzie autoaktywacji wewnątrz ziarna zymogenu albo ziarna stają się niewłaściwym celem lizosomów i
enzym jest aktywowany przez katapepsynę B (lizosomalną). Komórka pęcherzykowa zostaje uszkodzona przez trypsynę.
Uwalniane zostają również inne enzymy trawienne - lipazy, elastazy itd. Enzymy wywołują martwice nienzymatyczne - miąższu
trzustki innych komórek pęcherzykowych oraz tkanki tłuszczowej trzustki i około trzustkowej. Uszkodzone komórki uwalniają
kininy i czynnik XII, w naczyniach trzustki rozwija się zakrzepica, zastój co sprzyja występowaniu krwotoków. Wydzielane są TNF,
PAF, IL1, NO wywołujące odpowiedź zapalną - zapalenie śródmiąższowe trzustki.
c) Morfologia.
Cztery podstawowe objawy: proteolityczne zniszczenie miąższu trzustki, martwica naczyń krwionośnych z krwotokami, martwica
tłuszczu (lipazy) oraz ostra reakcja zapalna.
Martwica tłuszczu: zwakuolizowane komórki tłuszczowe wypełnione różowym nieprzejrzystym, ziarnistym osadem
pochodzącym z hydrolizy tłuszczu. Wolne kwasy tłuszczowe tworzą sole z wapniem – wytrącają się w postaci złogów. Ogniska
martwicy tłuszczowej znaleźć można także poza trzustką, a surowiczy, mętny płyn w jamie otrzewnowej przyjmuje brązowy
kolor z kuleczkami tłuszczu.
Czecia3 all rights reserved 114
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
Ostre krwotoczne zapalenie trzustki charakteryzuje się występowaniem niebiesko czarnych obszarów krwotoków obok
obszarów rozmiękania i martwicy tłuszczowej.
d) Objawy
- bóle brzucha
- wstrząs wynikający z krwotoków oraz z wydzielania kinin i prostaglandyn
- wzrost stężeń amylazy i lipazy w surowicy
- glukozuria, żóltaczka, hiperglikemia, hipokalcemia
2. Przewlekłe zapalenie trzustki.
Choroba występuje najczęściej w u mężczyzn w średnim wieku, nadużywających alkoholu. Polega na zaniku miąższu trzustki z
zastąpieniem go przez tkankę włóknistą. Czynnikami sprzyjającymi są hiperlipidemia i hiperkalcemia, niedożywienie, choroby
dróg żółciowych nie odgrywają tak istotnej roli jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki.
a) patogeneza:
- rola alkoholu: alkohol obniża poziom litostatyn zapobiegających wytrącaniu się złogów białkowych, co przy osłabionej
zdolności do rozcieńczenia soku t. prowadzi do wytrącania się białkowych czopów, to z kolei sprzyja procesom atrofii trzustki
- progresja ostrego zapalenia trzustki
- mutacja genu CFTR (nie zawsze występuje) powoduje spadek ph, dwuwęglanów, ilości soki trzustkowego, wzrasta lepkość,
gęstość płynu, wytrącają się złogi białkowe, dochodzi do zatykania przewodów i atrofii trzustki zwykle nie występuje
mukowiscydoza, lecz jeśli wystąpi choroba ma cięższy przebieg (gen CFTR to gen, którego mutacja jest odpowiedzialna za
mukowiscydozę, w tym wypadku zazwyczaj nie ma zmian typowych dla tej choroby np. pot nie zmienia składu
b) Morfologia:
Miąższ trzustki staje się gęsty i włóknisty, gruczoły zewnątrzwydzielnicze zanikają, wyspy zwykle są oszczędzone. Obecne są
nacieki zapalne, trzustka może stać twarda przewody poszerzone, mogą być obecne zwapniałe zrosty, a także pseudotorbiele.
c) Objawy:
- ból brzucha łagodny nawracający, stały albo średnio nasilony w postaci ataków
- niewielki wzrost stężenia amylaza i lipazy w osoczu
- w późnej fazie cukrzyca
- żółtaczka, niestrawność
3. Nowotwory komórek wysp.
Są rzadsze w porównaniu z nowotworami części zewnątrzwydzielniczej. Wyglądem przypominają rakowiaki przewodu
pokarmowego i podobnie jak one wywodzą się z komórek neuroendokrynnych. Mają tendencję do wydzielania hormonów.
a) Insulinoma
Guz wydziela insuliną, może wywoływać hipoglikemię: nerwowość, dezorientację, otępienie. Zwykle guz występuje w trzustce,
(choć niekoniecznie), jest mały, otorebkowany, przypominają duże wyspy trzustkowe z zachowanymi pasmami i normalnym
ułożeniem komórek. Komórki B zawierają ziarnistości z insuliną. Są to najczęściej guzy łagodne, choć zdarzają się też raki.
U noworodków matek chorych na cukrzycę może dojść do hiperplazji komórek wysp.
b) Zespół Zollingera-Ellisona = gastronoma
Zbudowane z komórek wydzielających gastrynę. Umiejscowione w trzustce, tkance okołotrzustkowej lub w ścianie dwunastnicy.
Histologicznie wyglądają na łagodne, ale szybko dają przerzuty ( dziwne to jest, ale tak jest napisane w książce). Nadmierna
produkcja gastryny wywołuje wydzielanie dużych ilości kwasu żołądkowego, co z kolei przyczynia się do powstania wrzodów
żołądka i dwunastnicy, które mogą być mnogie. Czasem wrzody występują w nietypowej lokalizacji w jelicie cienki, wówczas
należy podejrzewać gastrinomę, a także wtedy gdy wrzody są oporne na tradycyjne sposoby leczenia.
4. Rak trzustki z części zewnątrzwydzielniczej.
Występuje najczęściej pomiędzy 60 a 80 rokiem życia, do jego wystąpienia bardzo mocno przyczynia się palenie papierosów
oraz wrodzone zapalenie trzustki. Nowotwór jest bardzo złośliwy, rokowanie niekorzystne. Wiąże się z mutacjami w genach
KRAS CDKN2A.
Morfologia:
Zwykle jest to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka przewodów gruczołowych. Występuje w postaci niezróżnicowanej lub
też tworzy małe, nieregularne, anaplastyczne gruczoły. 60 – 70 % przypadków wywodzi się z głowy trzustki i wówczas zatyka
brodawkę Vatera blokując odpływ żółci, co wywołuje żółtaczkę mechaniczną i rozdęcie dróg żółciowych. 10 % dotyczy trzonu, a
10-15% ogona trzustki. W tych przypadkach nowotwór mimo wysokiego stopnia złośliwości nie zajmuje przewodów żółciowych i
pozostaje klinicznie niemy przez długi okres czasu. Rak nacieka sąsiadujące struktury: nerwy, przestrzeń zaotrzewnową,
nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek. Daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i do wątroby kości oraz płuc.
Objawy:
Ból często jest pierwszym objawem, występuje jednak w późnym stadium rozwoju nowotworu, świadczy o naciekaniu nerwów.
Żółtaczka mechaniczna występuje, jeśli rak dotyczy głowy trzustki. Podwyższony poziom CEA w surowicy i wielu innych
enzymów oraz wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, czyli zespół Trousseau.
CUKRZYCA
Kryteria rozpoznania cukrzycy:
- glikemia na czczo powyżej 126 mg/dl
- losowo powyżej 200
Czecia3 all rights reserved 115
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- w doustnym teście obciążenia glukozą (75g) powyżej 200 przez dwie godziny
Pomiary dotyczą krwi żylnej (Robins)
Cukrzyca 1 – są dwa typy 1A autoimmunologiczna i 1B idiopatyczna.
Typ 1 występuje zwykle u dzieci, nie kojarzy się z otyłością, może być powikłany kwasicą ketonową, wiąże się z obniżeniem
stężenia insuliny we krwi.
W patogenezie cukrzycy 1A biorą udział czynniki Genetyczne jest związana z genami układu HLA, niektóre z nich chronią przed
cukrzycą inne sprzyjają jej wystąpieniu, z czynnikami środowiskowymi, które mogą spełniać rolę wyzwalaczy np. wirus Coxsackie,
wirusy świnki, odry, różyczki, mononukleoza zakaźna (albo poprzez molekularną mimikrę odpowiedź immunologiczna przeciwko
białku wirusa, które jest podobne do białka GAD występującego w trzustce albo przez aktywację limfocytów T), oraz
autoimmunizacja, w której podstawową rolę spełniają limfocyty cytotoksyczne TCD8+, niszczące komórki B wysp trzustkowych
(indukcja apoptozy, uwalnianie ziarnistości cytotoksycznych), oraz wtórnie powstające przeciwciała przeciw GAD, insulinie i
innym białkom cytoplazmatycznym.
Innymi słowy u osób, które posiadają predyspozycje genetyczne, po zadziałaniu czynników środowiskowych, rozpoczyna się
proces autoimmunologicznego niszczenia komórek B w trzustce.
Obserwujemy spadek poziomu insuliny – jest to cukrzyca insulinozależna.
Cukrzyca 2= insulinoniezależna. Pacjenci zwykle są dorośli, otyli, poziom insuliny zmniejszony lub prawidłowy, nie ma przeciwciał
przeciw insulinie i innym białkom trzustki.
U podstaw choroby leżą dwa zaburzenia: zaburzenia wydzielania insuliny oraz isnulinoporność.
Defekt wydzielania insuliny.
Początkowo poziom insuliny może utrzymywać się na prawidłowym poziomie, ale następuje utrata pulsacyjnej struktury
wydzielania insuliny – stępieniu ulega wydzielanie insuliny inicjowane podwyższeniem GLC we krwi, może też nastąpić
przejściowy wzrost stężenia insuliny we krwi jako kompensacja insulinooporności. W dalszej fazie choroby poziom insuliny we
krwi ulega zmniejszeniu z trzech powodów:
- spadek liczby komórek B o 20 -50% nie jest to jednak najważniejsza przyczyna
_ defekt w rozpoznawaniu glukozy przez komórki B (wysoki poziom białka UCP
_ hiperinsulinomia powoduje wzrost odkładania amyliny, która otacza komórki B zamykając dostęp glukozie (głównie glc
powoduje wydzielanie insuliny), oraz niszczy komórki B
Insulinooporność
Insulinooporność,może występować niezależnie od cukrzycy w ciąży i otyłości (maskują subkliniczną postać cukrzycy).
Nadmiernie obfita tkanka tłuszczowa występująca u pacjentów z cukrzycą wydziela większej ilości wolnych kwasów
tłuszczowych, rezystywny i TNF, oraz mniejsze ilości leptyny, to wywołuje insulinoporność między innymi w tkance tłuszczowej,
mięśniach szkieletowych i wątrobie. Insulina jest hormonem zwiększającym zużycie glukozy, zmniejszającym glukoneogenezę i
zwiększającym glikogenogenezę, skoro insulina nie działa podwyższa się poziom glukozy we krwi i mamy hiperglikemię.
Patogeneza powikłań cukrzycy.
Nieenzymatyczna glikacja = łączenie glukozy z grupami aminowymi białek, produkty glikacji np. kolagenu wchodzą w serię
przemian i tworzą tzw. nieodwracalne produkty glikacji AGE, które:
- przyczyniają się do wychwytu z nieglikozylowanych białek osocza oraz białek zrębowych, LDL, co powoduje wzrost cholesterolu
w błonie wewnętrznej tętnic – przyspiesza miażdżycę
- wiążą się z receptorami komórek: śródbłonka, monocytów, makrofagów, limfocytów, komórek mezangialnych, co powoduje
migrację monocytów, uwalnianie cytokin i czynników wzrostu, wzrost przepuszczalności śródbłonka, proliferację fibroblastów
syntezę macierzy pozakomórkowej
Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia zaburza szlak polyolu.
Dzieje się tak w komórkach nie wymagających insuliny do transportu glukozy, w tych (nerwy soczewka naczynia krwionośne Ś).
Glukoza jest w tych komórkach metabolizowana do sorbitolu i fruktozy, które się akumulują, wzrasta osmolarność, napływa
woda, komórka obrzęka. Sorbitol uszkadza również pompę jonową, serycyty, komórki Schwanna.
Te dwa procesy wywołują najważniejsze powikłania cukrzycy: przyspieszenie miażdżycy â pierwsza przyczyna zgonów u
cukrzyków to zawał serca, mikroangiopatię, retinopatię, neuropatię, nefropatię.
MORFOLOGIA
Trustka:
Zmniejszenie liczby i wielkości wysp – głównie typ1
Naciek wysp przez leukocyty głównie 1A
Utrata ziarnistości komórek B – spadek insuliny w uszkodzonych komórkach gł. 1A
Zastępowanie wysp amyloidem w cukrzycy 2 – złogi różowej bezpostaciowej substancji wokół kapilar i pomiędzy komórkami
U niecukrzycowych noworodków, których matki cierpią na cukrzycę obserwujemy wzrost liczby i wielkości wysp.
Układ naczyniowy
Wcześniejszy początek i szybszy przebieg miażdżycy szczególnie tętnic wieńcowych i kończyn dolnych (zgorzel)
Mikroangiopatia cukrzycowa = zastąpienie błony podstawnej naczyń krwionośnych koncentrycznymi warstwami szklistego
materiału gł kolagenu IV = pogrubienia błon podstawnych, zmiana ta powoduje wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych
dla naczyń krwionośnych i jest podstawą rozwoju nefropatii i niektórych form neuropatii.
Nefropatia cukrzycowa. Obejmuje: zmiany kłębuszkowe, zmiany w naczyniach nerkowych – gł. miażdżycę tętniczek i
odmiedniczkowe zapalenie nerek z martwicą brodawek nerkowych.
Czecia3 all rights reserved 116
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
Zmiany w nerkach:
- rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych â rozlane zwiększenie macierzy mezangialnej z proliferacją komórek mezangium +
pogrubienie błony podstawnej. Prowadzi do białkomoczu ( nasilona postać)
- Guzkowe stwardnienie k.n. - tworzenie kulistych warstw depozytów macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia, guzki tworzą
się na obwodzie kłębuszka,. Spychają pętle włośniczek na obwód – tworzy się halo wokół guzka takie zmiany to zespół
Kimmelstiel-Wilson. Złogi zawierają lipidy, mukopolisacharydy, kolagen i są PAS +.
- niedokrwienie kanalików i z włóknienie śródmiąższowe (zajęcie naczyń zaopatrujących kanaliki)
- szkliste stwardnienie tętniczek do i odprowadzających
- Odmiedniczkowe Z.N. + martwica brodawek nerkowych
Retinopatia
Objawy cukrzycy.
-poliuria
-polidypsja
-utrata masy ciała
-polifagia
-hiperglikemia
-w przypadku 1 może dojść do śpiączki ketonowej, w przypadku dwójki do śpiączki hiperosmolalnej wynikającej z odwodnienia
1. PRĄCIE
A) Wady rozwojowe:
Spodziectwo (hypospadias)
o Ujście cewki często ulega zwężeniu lub zaciśnięciu, to daje niedrożność i wzrost ryzyka zakażeń ukł. moczowego
o Czasem związane z innymi wadami rozwojowymi układu płciowego (przepuklina pachwinowa, wnętrostwo)
Wierzchniactwo (epispadias)
o Często jest przyczyną zastoju moczu, czasem może też powodować nietrzymanie moczu
B) Zapalenia
o Zapalenie charakterze miejscowym, dotyczy żołędzi prącia lub odpowiednio żołędzi i napletka
o Gł. u mężczyzn nieobrzezanych, gdzie zła higiena prowadzi do gromadzenia się mastki pod napletkiem
/mastka= drażniąca mieszanina złuszczonych kom. nabłonkowych, wydzieliny gruczołów potowych oraz szczątków
tkankowych/
o Zaczerwienienie, obrzęk i tkliwość dystalnej części prącia, czasem z obecnością treści ropnej
Stulejka (phimosis)
o Może być wrodzona, ale częściej jest następstwem bliznowacenia, wtórnego do miejscowego zapalenia
Czecia3 all rights reserved 117
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
o W większości przypadków towarzyszą tu cechy zapalenia dystalnej części prącia
o Siłowe odprowadzenie zwężonego napletka może dać upośledzenie krążenia krwi w obrębie żołędzi prącia →
przekrwienie, obrzęk i bolesność dystalnej części prącia (zadzierzgnięcie napletka =paraphimosis)
C) Nowotwory
/smoła węglowa, sadza – rozwój raka skóry moszny, ale raczej nie prącia/
o Wygląd: szara, grudkowata zmiana, pokryta strupem, położona na żołędzi lub w obrębie napletka
o Gdy nacieka leżącą głębiej tkankę łączną, powstaje twardy wrzodziejący naciek o nieostrych granicach
o Istnieją formy brodawkowate = rak brodawkujący (c.verrucosum) – ma mniejszy stopień cytologicznej atypii oraz
rozprężający front naciekania w głębi tkanek
Choroba Bowena
W 10% progresji do raka naciekającego + wzrost ryzyka nowotworów złośliwych innych narządów
Czecia3 all rights reserved 118
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
Erytroplazja Queyrata = Rumieniowata plama w obrębie żołędzi i innych śluzówek
Bowenoid papulosis = zmiana przenoszona drogą płciową o etiologii wirusowej, zlokalizowana na trzonie
prącia
Nowotwory worka mosznowego są rzadkie, gł. rak płaskonabłonkowy (kiedyś często u kominiarzy)
Wodniak (hydrocele):
inne przyczyny powiększenia jądra: krwiak śródosłonkowy (hematocele), zbiornik chłonki (chylocele), słoniowacizna
(elephantiasis) = karykaturalne powiększenie kończyny dolnej i moszny wywołane przez poważne zaburzenia odpływu
chłonki, np. w filariozach
choroby jąder: wrodzone, zapalne lub nowotworowe; mogą być przyczyną niepłodności, zaniku lub powiększenia jąder,
oraz źródłem bólu
o Wnętrostwo = niezstąpienie jądra do worka mosznowego (prawidłowo jądra zstępują do miednicy z pierwotnej jamy
ciała pod koniec 3.miesiąca życia płodowego, a w ostatnich 2 miesiącach przedostają się do moszny przez kanał
pachwinowy; jednak nie u wszystkich noworodków ten proces jest całkiem dokonany już zaraz po urodzeniu)
o Przyczyny złego zstępowania: zaburzenia hormonalne, zaburzenia w budowie i/lub funkcjonowaniu jądra, problemy
mechaniczne (np.. niedrożność kanału), może też być częścią zespołów wad wrodzonych (np. zespół Pradera-Williego),
najczęściej jednak przyczyna nieznana
o We wczesnym okresie życia takie jądro może mieć prawidłową wielkość, ale potem dokonują się zmiany zanikowe
Gdy ↓ liczba kanalików nasieniotwórczych, często jest też rozrost komórek śródmiąższowych (Leydiga)
o Zmiany zanikowe w zstąpionych jądrach powstają pod wpływem: przewlekłego niedokrwienia, urazów, promieniowania
lub chemioterapii, także w przebiegu procesów związanych z ↑ aktywności estrogenów w surowicy (np. marskość
wątroby)
o Wnętrostwu 1-stronnemu czasem towarzysza zmiany zanikowe w drugim jądrze, co też daje bezpłodność
o Orchiopexia = zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do worka mosznowego, jeśli wykonany przed okresem
dojrzewania, może zapobiec zanikowi jądra, ale nie gwarantuje uniknięcia bezpłodności, nie wiadomo też, czy zabieg ten
ma wpływ na ↓ ryzyka nowotworu
B) Zapalenia
o Procesy zapalne częściej dotyczą najądrza niż jądra
Zazwyczaj charakter wtórny do zakażenia ukł. moczowego i rozwija się jako zakażenie wstępujące drogą
nasieniowodu lub naczyń chłonnych powrózka nasiennego
Gdy ciężki przebieg → zniszczenie nabłonka nasieniotwórczego → zanik cewek i włóknienie → niepłodność
C) Nowotwory jąder
o Są najczęstszą przyczyną bezbolesnego, twardego powiększenia jąder
o U 2/100000 mężczyzn
o Prawie wszystkie są złośliwe (łagodne są guzy z kom. Leydiga i Sertoliego, ale one są rzadkie)
o Ryzyko: wnętrostwo, dysgenezja jąder (zesp. feminizujących jader, zesp. Kinefeltera), u bliźniąt chorych, obecność
nowotworu w 1 jądrze, częściej rasa czarna
o Nowotwory nienasieniakowe dają wcześniej przerzuty (zarówno drogą krwionośną – głównie wątroba i płuca, i
chłonną)
o Ogniska przerzutowe mogą być o takim samym utkaniu jak pierwotne lub zawierają elementy innego nowotworu
zarodkowego
NASIENIAK (seminoma)
a) Klasyczny
Dobrze odgraniczone, duże guzy z miękkiej homogennej, szaro-kremowej tkanki, uwypuklają się ponad
powierzchnię przekroju zajętego jądra
Duże, dobrze odgraniczone komórki o jasnej cytoplazmie, z dużą ilością glikogenu, jądra z wyraźnymi
jąderkami
Często też obecny naciek zapalny z limfocytów lub odczyn zapalny o charakterze ziarniniakowym
W 7-24% obecne kom. olbrzymie (podobne do kom. syncytiotrofoblastu) – dają wynik dodatni na HCG
b) Spermatocytowy
Mieszana populacja dużych komórek 1- lub wielojądrowych, komórek średnich i małych kom. podobnych do
spermatocytów II rzędu
o komórki nowotworowe wyglądają prymitywnie: są duże, z zasadochłonną cytoplazmą, mają niewyraźne granice i duże
jądra z wyraźnymi jąderkami
o komórki sześcienne lub walcowate (przypominające komórki śródbłonka), tworzące struktury brodawkowate i
gruczołowe oraz układy ławicowe i drobnotorbielowate, często zawierające kwasochłonne ciałka szkliste
POTWORNIAK (teratoma)
o jest to nowotworowy rozrost kom. różnicujących się w kierunku kom. somatycznych
o guzy o dużej spoistości, z widocznymi na przekroju torbielami i obszarami wyglądem przypominającymi chrząstkę
a)potworniaki dojrzałe
mają dojrzałe tkanki pochodzące z 1 lub różnych listków zarodkowych (np. tkanka nerwowa, chrząstka, tk.
tłuszczowa, kość, nabłonki)
b)potworniaki niedojrzałe
mają niedojrzałe elementy somatyczne przypominające tkanki płodowe
o potworniaki u dorosłych mężczyzn występują zazwyczaj jako domieszka innego nowotworu, więc niemal wszystkie
nowotwory u dorosłych są złośliwe
o może być dowolna kombinacja utkania, ale najczęściej: teratoma, yolk sac tumor, carcinoma embryonale
3.GRUCZOŁ KROKOWY
ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO (prostatitis)
o objawy: trudności w oddawaniu moczu, częstomocz, dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz rozlany ból w
miednicy lub okolicy nadłonowej
o powiększenie i tkliwość gruczołu (gł. w zapaleniu ostrym), często też objawom miejscowym towarzyszy gorączka i
leukocytoza
o przewlekłe zapalenie może być rezerwuarem dla mikroorganizmów dających zakażenia układu moczowego (najważniejsza
przyczyna nawrotowych zakażeń układu moczowego u mężczyzn)
• Ostre
bakterie dostają się przez ciągłość (z cewki lub pęcherza) lub drogą naczyń z bardziej oddalonych lokalizacji
nacieki z neutrofilów (we wczesnych fazach szczególnie liczne w świetle cew gruczołowych), przekrwienie oraz
obrzęk podścieliska gruczołu
dochodzi do niszczenia gruczołu oraz rozprzestrzeniania się zapalenia w obrębie stercza, z tworzeniem mikroropni w
jego obrębie
rzadko występują makroskopowo widoczne ropnie (współistniejąca cukrzyca) – rozlegle niszczą tkankę stercza
• przewlekłe
może być następstwem epizodu zapalenia ostrego lub rozwijać się samoistnie
czasem udaje się wyizolować bakterie występujące w zapaleniu ostrym (przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu
krokowego)
w innych przypadkach brak bakterii, ale jest podwyższona ilość leukocytów w wydzielinie stercza (zapalenie
niebakteryjne) – większość przypadków
potencjalne niebakteryjne czynniki wywołujące nierzeżączkowe zapalenie cewki bierze się pod uwagę: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealuticum
nacieki zapalne o różnym nasileniu (z komórek limfoidalnych), cechy uszkodzenia elementów gruczołowych stercza,
często jednoczesne zmiany o charakterze zapalenia ostrego
liczba izolowanych ognisk kom. limfoidalnych w sterczu wzrasta z wiekiem, więc nie jest to podstawa do rozpoznania
zapalenia
• ziarniniakowi
może też być jako nieswoista reakcja na zagęszczoną wydzielinę stercza oraz po przez cewkowych zabiegach
usunięcia części stercza
wielojądrowe komórki olbrzymie, kom. piankowate (histiocyty) oraz niekiedy granulocyty kwasochłonne
o dotyczy głównie wewnętrznej części strefy pośredniej oraz strefy centralnej, natomiast większość gruczolakoraków
(70-80%) powstaje w strefie obwodowej
o polega na rozroście elementów gruczołowych i/lub zrębowych (proliferacja elementów nabłonkowych i zrębu z
następowym powiększeniem gruczołu oraz z czasowym utrudnieniem odpływu moczu)
o częstość występowania rośnie z wiekiem (od 40 r.ż., pod koniec 80 r.ż. osiąga 90%)
o przyczyna nie jest do końca znana, ale możliwe, że znaczenie ma synergistyczne działanie androgenów i estrogenów
o niezbędnym warunkiem rozwoju tego rozrostu jest obecność prawidłowo funkcjonującego jądra, nie wystąpi nigdy u
osoby wykastrowanej przed osiągnięciem dojrzałości płciowej
o największy wpływ mają: dihydrotestosteron (DHT – powstaje z testosteronu pod wpływem 5α-reduktazy) i jego
metabolit 3α-androstendiol
DHT wiąże się z receptorami w jądrach komórek stercza, pobudzając syntezę RNA, DNA, czynników wzrostu i
innych białek cytoplazmatycznych
Jednak objawy stwierdza się najczęściej u starszych osób, które mają już niski poziom testosteronu, a podanie
egzogennego testosteronu nie daje nasilenia objawów
Dlatego sądzi się, że rozwojowi rozrostu sprzyja wzrost stężenia estrogenów (związany z wiekiem), które
powodują zwiększenie ilości receptorów dla DHT na komórkach stercza, wzmacniając przez to działanie DHT
o Makroskopowo: dosyć dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad powierzchnię przekroju
o Rozrost daje zwężenie lub niemal całkowite zamknięcie cewki moczowej, czasem guzki rosnące bezpośrednio pod
śluzówką proksymalnej cewki – uwypuklają się do światła pęcherza moczowego, powodując utrudnienie przepływu
cewkowego (zawór kulkowy)
W świetle gruczołów często jest zagęszczona wydzielina białkowa tworząca ciała piaszczakowate (corpora
amylacea)
Niektóre guzki składają się tylko z wrzecionowatych komórek zrębu oraz tkanki łącznej
Czasem bolesne rozdęcie pęcherza moczowego lub nawet wodonercze (gdy całkowite zamknięcie dróg
moczowych)
o druga (po raku płuca) nowotworowa przyczyna zgonu u mężczyzn >50 r.ż.
o bardzo częste są raki nieme klinicznie (u ponad połowy mężczyzn >80 r.ż.)
o przyczyna nie jest znana, ale wpływ mają czynniki hormonalne, genetyczne i środowiskowe
nie występuje u mężczyzn poddanych kastracji przed osiągnięciem dojrzałości (rola androgenów w rozwoju
raka – dlatego też orchiektomia lub podanie egzogennych estrogenów, np. dietylstilbestrolu)
znaczenie mogą mieć loci na ch. 1 oraz 10 (tam jest gen PTEN)
szczególnie częsty w Skandynawii, rzadki w Japonii i niektórych państwach azjatyckich (czynniki środowiskowe
– dieta bogata w tłuszcze zwierzęce)
o 70-80% rozwija się w strefie obwodowej, więc rak w postaci nieregularnych, twardych guzków jest wyczuwalny w
badaniu per rectum
o We wczesnych stadiach zaawansowania rzadko jest przyczyną zwężenia dolnego odcinka dróg moczowych (bo
lokalizacja obwodowa)
o Wczesne fazy: słabo odgraniczone zmiany guzkowe bezpośrednio pod torebką narządową
o Przypadki zaawansowane miejscowo: naciekanie pęcherzyków nasiennych, około cewkowej strefy stercza, tkanek
miękkich otoczenia prostaty oraz ściany pęcherza moczowego (istnieje naturalna bariera utrudniająca szerzenie się ku
tyłowi = powięź Denonvilliersa – płat tkanki łącznej oddzielający struktury dolnego odc. układu moczowego od ściany
odbytnicy, więc naciekanie odbytnicy bardzo rzadko)
raki bardziej dojrzałe: małe cewki gruczołowe nieregularnie naciekające podścielisko, cewki nie są otoczone
kolagenem i komórkami zrębu, lecz często przylegają do siebie i wydają się ostro penetrować podścielisko
cewki wyścielone tylko 1 warstwą komórek sześciennych o jądrze z wyraźnym jąderkiem, brak zewnętrznej
warstwy komórek podstawnych (obecnych w gruczołach prawidłowych i hiperplastycznych)
raki nisko dojrzałe: nieregularne struktury gruczołowe naciekające w sposób rozproszony struktury sitowate i
brodawkowate, skrajne przypadki mają postać ławic i litych nacieków z komórek nowotworowych
w gruczołach leżących w sąsiedztwie raka często są cechy atypii komórek nabłonka gruczołowego =
węwnątrznabłonkowy rozrost nowotworowy gruczołu krokowego (PIN)
PIN współistnieje często z inwazyjnym rakiem stercza, więc uważa się go za zmianę przedrakową
Powszechnie używa się skali Gleasona do oceny stopnia złośliwości – wykazuje korelację ze stopniem
zaawansowania oraz z rokowaniem
o ok. 20% raków ograniczonych do stercza stwierdzanych jest przypadkowo w materiale tkankowym usuwanym z
powodu objawowego łagodnego rozrostu stercza
o czasem pierwsze objawy związane są z ogniskami przerzutowymi (które są częste): szczególnie często przerzuty do
kości (głównie do szkieletu osiowego) – charakter osteolityczny lub częściej osteosklerotyczny
o diagnostyka: PSA, badanie per rectum, USG przez odbytnicze, biopsja igłowa
fizjologicznie wydzielany w dużych stężeniach do zrazików stercza, skąd trafia do płynu nasiennego,
upłynniając ejakulat i przez to zwiększając ruchliwość plemników
szczególnie przydatny do monitorowania pacjentów po leczeniu raka (nawrót lub rozsiew nowotworu)
ocena za pomocą badania przedmiotowego, inwazyjnej diagnostyki chirurgicznej, badań obrazowych oraz na
podstawie stopnia histologicznej złośliwości i poziomu markerów nowotworowych
przypadki zaawansowane: głównie hormonoterapia (większość wrażliwa na androgeny, dlatego stosuje się
blokadę wpływu tych hormonów)
w praktyce klinicznej stosuje się: kastrację chirurgiczną lub farmakologiczną, estrogeny lub leki blokujące
receptory androgenowe
rokowanie dobre, gdy ograniczony do stercza, gdy rozsiany rak 10-letnie przeżycie u 10-40% pacjentów
o Zmiany przedrakowe CIN mogą wystąpić jako: low-grade CIN (niskiego stopnia) lub high-grade CIN
(wysokiego stopnia), a także przechodzić z mniej w bardziej zaawansowane w zależności od obecności:
zakażenia HPV w strefie przejściowej, typu wirusa, innych czynników
o CIN histopatologicznie uszeregowano
1.CIN I: dysplazja małego stopnia
2.CIN II: dysplazja średniego stopnia
3.CIN III: dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny
W rozmazach stany przedrakowe podzielone są tylko na 2 grupy: low-grade odpowiadające CIN I lub
kłykcinom płaskim, oraz high-grade(SIL) = CIN II i CIN III
Prawdopodobieństwo cofnięcia się CIN I wynosi 50-60%, trwania w postaci niezmienionej 30%, a progresji
do CIN III tylko 20%; zaledwie 1-2% CIN I przejdzie w raka inwazyjnego; 33% CIN III ulegnie regresji
o Szczyt występowania CIN to ok. 30 r.ż. , zaś raka inwazyjnego 45 r.ż.
o Czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego:
Wczesny wiek inicjacji seksualnej
Liczni partnerzy seksualni
Seks z partnerem który miał liczne partnerki
Przetrwała infekcja wirusem brodawczaka o typie wysokiego ryzyka
o Wśród innych zależności: wyższa zachorowalność w grupach ekonomicznie słabszych, bardzo rzadkie
występowanie tego raka u dziewic, związek z licznymi ciążami, a także palenie papierosów, egzo- lub
endogenny brak odporności
o HPV jest wykrywany w 85-90% przypadków stanów przedrukowych i są to typy wysokiego ryzyka: HPV16,
18, 31, 33, 39, 45, 52, 56, 58 i 59; w przypadku tych typów DNA wirusa po wniknięciu integruje się z
genomem gospodarza i koduje białka które blokują lub inaktywują geny supresorowe nowotworu TP53 i
RB1 oraz aktywują geny regulujące cykl komórkowy jak cyklina E → niekontrolowana proliferacja (te cechy
różnią od siebie typy wirusa wysokiego i niskiego ryzyka [niskiego ryzyka powodują, jak już wiemy,
kłykciny])
o Morfologia:
CIN I lub kłykciny kończyste – zmiany koilocytarne (kanciaste jądra otoczone wakuolami jako
następstwa wirusowego uszkodzenia komórek-HPV);
CIN II – dysplazja ma wyższy stopień, zajmuje więcej warstw nabłonka, różnorodność kształtu i wielkości
jąder komórkowych oraz całych komórek, prawidłowe figury podziału mitotycznego, zachowane
dojrzewanie nabłonka, powierzchowne warstwy dobrze zróżnicowane;
CIN III – wyższa różnorodność wielkości i kształtu jąder i komórek, zaburzenia układu komórek w
nabłonku, nieprawidłowe i prawidłowe figury podziału mitotycznego, utrata zdolności dojrzewania,
zmiany we wszystkich warstwach nabłonka;
Z czasem wyższy stopień atypii, rozprzestrzeniający się do gruczołów szyjkowych, uszkodzenia
ograniczone wyłącznie do nabłonkowej wyściółki gruczołów = rak przedinwazyjny carcinoma in situ
o Podsumowanie dotyczące HPV: większość aktywnych seksualnie kobiet na jakimś etapie swojego życia
nabawia się zakażenia HPV; to ogranicza wartość wykrywania HPV jako narzędzia do przesiewu ryzyka raka
szyjki macicy; niemniej kobiety z wykrytym HPV znajdują się w populacji kobiet o zwiększonym ryzyku
wystąpienia raka szyjki i odwrotnie, niewykrycie obecności HPV umieszcza pacjentkę w grupie wyjątkowo
niskiego ryzyka rozwinięcia CIN
→ RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY
o Wśród raków szyjki 75-90% to rak płaskonabłonkowy, z reguły rozwijający się z CIN; pozostałe raki to rak
gruczołowy i warianty obu z nich
o Zmiany płaskonabłonkowe dotyczą młodych kobiet, ich częstość wzrasta z wiekiem, szczyt około 45 r.ż.
(czyli 10-15 lat po wykryciu CIN)
o Morfologia:
Powstaje w strefie przejściowej, ma niewielkie wymiary – od ognisk mikroskopowych (wczesna inwazja)
do uformowanych nacieków otaczających ujście
Naciekając otoczenie i penetrując podścielisko powoduje powstanie „beczkowatej szyjki”
rozpoznawanej palpacyjnie
Naciekanie tkanek przymacicza może powodować unieruchomienie macicy
Rozsiew do węzłach chłonnych determinowany jest głębokością nacieku i inwazją naczyń limfatycznych:
do głębokości 3mm częstość przerzutów = 1%, przy przekroczeniu 5mm wzrasta do 10%
W późniejszych okresach odległe przerzuty (węzły chłonne okołoaortalne), naciekanie sąsiednich
struktur (pęcherz moczowy, odbytnica)
o Najczęstszą postacią histologiczną jest rak płaskonabłonowy – 75%, następnie gruczolakorak i rak mieszany:
gruczołowy i płaskonabłonkowy – 20%, drobnokomórkowy rak neuroendokrynny – mniej niż 5%
o Poza nowotworami neuroendokrynnymi które są jednorodnie agresywne rak szyjki stopniowany jest na
podstawie stopnia dojrzałości komórkowej (grading)od 1 do 3, a klinicznego zaawansowania (staging) od 1
do 4
o Przebieg kliniczny: po wprowadzeniu do diagnostyki rozmazów wg Papanicolaou częściej rozpoznaje się
wczesne stadia raka; zdecydowana większość raków złośliwych rozpoznawana jest w stadium
przedinwazyjnym; bardziej zaawansowane stadia stwierdzane są u kobiet które nigdy nie poddały się
badaniu cytologicznemu lub wykonywały je w odstępach kilkuletnich; objawy: przebieg może być utajony,
bądź dawać: pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie stosunku (dyspareunia),
zaburzenia w oddawaniu moczu; przeżycie: 5-letnie stopień 0 – 100%, stopień 1 – 90%, stopień 2 – 82%,
stopień 3 – 35%, stopień 4 – 10%
3.2.2. Polipy wewnątrzszyjkowe
→ Zmiany o wyglądzie polipowatych zmian guzowatych, pochodzenia zapalnego; zwykle niewielkie rozmiary
→ Są miękkie, o gładkiej powierzchni z torbielowatymi przestrzeniami o zawartości śluzowej
→ Nakładający się przewlekły stan zapalny może prowadzić do metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka
pokrywnego i powstania owrzodzeń → mogą krwawić
→ Nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym
4. TRZON MACICY
Jest głównym miejscem zmian w obrębie żeńskich narządów płciowych
4.1. Zapalenie endometrium
→ Endometrium jest stosunkowo oporne na zakażenia; reakcje ostre zazwyczaj dotyczą zakażeń bakteryjnych po porodzie
lub poronieniu (resztki doczesnej lub łożyska = pożywka dla bakterii; usunięcie resztek przez łyżeczkowanie →
natychmiastowa remisja zakażenia)
→ Zapalenie (zazwyczaj reakcja nieswoista) dotyczy zrębu
→ Zwykle pojawia się
o W przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zapaleniu narządów miednicy mniejszej (PID)
o W gruźlicy przez ciągłość (z zajętych jajowodów) lub drogą rozsiewu krwiopochodnego
o Po poronieniu lub porodzie (resztki tkanek ciążowych)
o U pacjentek stosujących wkładki domaciczne (IUDs)
o Jako zapalenie samoistne bez uchwytnej przyczyny (15%)
→ Histologicznie przewlekłe zapalenie: nieregularna proliferacja gruczołów endometrium, obecność w podścielisku
plazmocytów, makrofagów i limfocytów
4.2.Endometrioza wewnętrzna (adenomyosis)
→ Bezpośrednie wrastanie warstwy podstawowej (zręb endometrialny, gruczoły lub oba elementy naraz) błony śluzowej
w głąb mięśnia macicy; gniazda takie znajdowane są głęboko w mięśniu macicy, między wiązkami mięśni gładkich
→ Ściana trzonu macicy ulega pogrubieniu z powodu obecności tkanki endometrialnej i odczynowego pogrubienia mięśni
→ Znacznego stopnia zajęcie ściany macicy może powodować wyraźne objawy kliniczne: obfite, wydłużone miesiączki
(menorrhagia), bolesne miesiączki (dysmenorrhea), bóle w miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką
4.3.Gruczolistość (endometriosis)
→ Jest częstą przyczyną niepłodności, bolesnych miesiączek, bólu w miednicy mniejszej
→ Występowanie ognisk mniej lub bardziej rozpoznawalnej czynnej tkanki endometrialnej poza jej prawidłową lokalizacją:
w trzonie macicy, w obrębie narządów miednicy mniejszej (jajniki, zatoka Douglasa, więzadła maciczne, jajowody,
przestrzeń zapochwowa), a także, rzadziej – w bardziej odległych miejscach jamy otrzewnej; wyjątkowo w przebiegu
endometriozy zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości
→ Istnieją 3 teorie powstania endometriozy:
1.teoria regurgitacji –powstawanie ognisk gruczolistości wskutek wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez
jajowody do jamy otrzewnej, a następnie implantację fragmentów endometrium w miednicy mniejszej;
2.teoria metaplazji – różnicowanie się w kierunku endometrium komórek pierwotnej jamy ciała (celomy), które są
macierzą endometrium
3.teoria hematogennego lub limfogennego szerzenia się endometriozy – pozawala wyjaśnić pozamiedniczne
występowanie gruczolistości
→ Morfologia:
o Prawie zawsze zawiera elementy czynnej blony śluzowej podlegającej cyklicznym krwawieniom; w ogniskach
gromadzi się krew, co nadaje im wygląd guzków od czerwonych do żółtych
o Wielkość wacha się od mikroskopowych do większych o 1-2 cm średnicy
o Często pojedyncze zmiany zlewają się ze sobą
o W przypadku zajęciu jajników zmiany mają postać dużych torbieli, z czasem – torbieli czekoladowych (w wyniku
starzenia się krwi)
rak koloidalny (śluzowy) – rzadko stwierdzany, jego komórki produkują obfitą ilość śluzu
pozakomórkowego, formuje dość dobrze odgraniczony guz, może być mylony z gruczolakowłókniakiem,
makroskopowo guzy miękkie i galaretowate
rak tubularny (cewkowy) – rzadko objawia się jako palpacyjnie wyczuwalny guz, stanowi 10 % inwazyjnych
raków o średnicy < 1 cm, w mammografii obraz nieregularnych zagęszczeń, rzadkie przerzuty do węzłów
chłonnych, rokowanie doskonałe
→ szerzenie się raka piersi
o rozsiew drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych
o przerzuty w węzłach chłonnych u 40 % chorych
o lokalizacja w zewnętrznym kwadrancie i centralnie daje najpierw przerzuty do węzłów chłonnych
pachowych
o lokalizacja w wewnętrznych kwadrantach daje przerzuty do węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż
tętnic piersiowych wewnętrznych
o węzły chłonne nadobojczykowe mogą być zajęte po uprzednim zajęciu węzłów pachowych i
piersiowych wewnętrznych
o najczęstsze lokalizacje przerzutów: płuca, szkielet, wątroba, nadnercza, mózg, śledziona, przysadka
→ stopnie zaawansowania raka piersi
o Stopień 0 – DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki) i LCIS
o Stopień I – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte
o Stopień IIA – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłów chłonnych lub rak
o wymiarach większych niż 2 cm ale mniejszych niż 5 cm z węzłami chłonnymi ujemnymi
o Stopień IIB – rak inwazyjny większy niż 2 cm, lecz mniejszy niż 5 cm z dodatnim węzłem lub węzłami
albo raki inwazyjne większe niż 5 cm z ujemnymi węzłami chłonnymi
o Stopień IIIA – raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (w wyniku
naciekania otoczenia poprzez torebkę węzła lub naciekania innych struktur) lub raki o rozmiarach
większych niż 5 cm z przerzutami w węzłach, ale bez ich unieruchomienia
o Stopień IIIB – rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skórę, raki z
satelitarnymi ogniskami w skórze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych po
tej samej stronie
o Stopień IV – obecność odległych przerzutów
→ czynniki mające wpływ na rokowanie
o wielkość ogniska pierwotnego
o zajęcie węzłów chłonnych i liczba węzłów chłonnych z przerzutami
o histologiczne stopniowanie złośliwości raka
o typ histologiczny raka
o inwazja naczyń chłonnych
o obecność lub brak receptorów estrogenowych i progesteronowych
o ocena proliferacji komórek rakowych
o aneuploidia
o nadekspresja ERBB2
8.4. Męski gruczoł piersiowy
→ względnie wolny od zmian patologicznych
→ tylko dwie zmiany
o ginekomastia
powiększenie gruczołów jako odpowiedź na względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenów
jest męskim odpowiednikiem zmian włóknisto-torbielowatych u kobiet
najważniejszą przyczyną jest upośledzenie metabolizm estrogenów w wątrobie na skutek jej marskości
inne przyczyny: zespół Klinefeltera, nowotwory wytwarzające estrogeny, terapia estrogenowa, leczenie
naparstnicą (rzadko)
fizjologiczna ginekomastia zwykle w okresie dojrzewania i w daleko zaawansowanym wieku
obraz morfologiczny podobny do wewnątrzprzewodowego rozrostu
o rak
występuje rzadko 1:125 w porównaniu z kobietami
zwykle w podeszłym wieku
szybko nacieka pokrywającą skórę i ścianę klatki piersiowej
morfologicznie i biologicznie jest odpowiednikiem inwazyjnego raka u kobiet
połowa pacjentów w momencie rozpoznania ma przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych
i przerzuty odległe
Układ dokrewny
Przysadka
-kształt ziarenka fasoli
-leży na podstawie mózgu wewnątrz siodła tureckiego
-związana z podwzgórzem, z którym jest połączona szypułą, jak i bogatym splotem żylnym tworzącym krążenie wrotne
-składa się z:
a)przedniego płata
b) tylnego płata
PRZEDNI PŁAT
-embrionalnie z rozwijającej się jamy ustnej
-w histologii komórki zawierające cytoplazmę kwaso-, zasadochłonną lub słabo barwiącą się- barwnikooporną
(„chromofobową”)właściwości dotyczące barwliwości odpowiadają obecności hh. tropowych w ich cytoplazmie
-choroby przysadki raczej są spowodowane nadmiarem lub utratą czynności podwzgórza, rzadziej pierwotnymi zaburzeniami
przysadki
Gruczolaki przysadki mogą być przyczyną podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami: -bólu głowy
-nudnościami
-wymiotami
Gruczolaki rozprzestrzeniające się poza siodło na podstawę mózgu powodują napady padaczkowe lub wodogłowie zatorowe.
Zajęcie nn. czaszkowych powoduje porażenie tych nn. Czasem ostre krwawienie do gruczolaka może spowodowac objawy
gwałtownego powiększenia się zmiany i utraty świadomości UDAR PRZYSADKI wymaga on natychmiastowej interwencji
neurochirurgicznej, bo może spowodowac nagły zgon
Gruczolaki kortykotropowe:
-mikrogruczolaki
-klinicznie nieme lub wywołują hiperkortyzolemię( zespół Cushinga)(stymulacja ACTH na korę nadnerczy);jeśli hiperkortyzolemia
jest spowodowana przez nadmierną syntezę ACTH przez przysadkę to choroba Cushinga
-duże klinicznie agresywne guzy u pacjentów po chirurgicznym usunięciu nadnerczy aby leczyc zespół Cushinga zespół
Nelsona;mogą u nich wystąpic przebarwienia skóry( hiperpigmentacja)
niedoczynnośc przysadki:
-spadek czynności przedniego płata
-może być:wrodzona albo nabyta, rzadziej guzy np. podwzgórza
-niedoczynnośc przysadki z towarzyszącą jej dysfunkcją tylnego płata w postaci moczówki prostej jest prawie zawsze
pochodzenia podwzgórzowego
-przyczyny:-gruczolaki przysadki nie wydzielające hh
-martwica niedokrwienna przysadki
-ablacja przysadki wskutek lecz. chirurgicznego lub radiologicznego
-inne rzadsze:-zespół pustego siodła
-zmiany zapalne jak sarkoidoza lub gruźlica
-urazy
-przerzuty nowotworowe do przysadki
Zespół Sheehana lub martwica poporodowa przedniego płata to najczęstsza ważna forma martwicy niedokrwiennej;
powiększony gruczoł jest szczególnie narażony na urazy niedokrwienne u kobiet, u których wystąpił silny krwotok i spadek
ciśnienia krwi w okresie okołoporodowym.
„Puste siodło” może być wynikiem każdego procesu, który niszczy częśc lub cały gruczoł;termin ten używamy do określenia
powiększonego i pustego siodła, co spowodowane jest przewlekłym wpuklaniem się przestrzeni podpajeczynówkowej w obręb
siodła; u takich chorych dochodzi do poszerzenia siodła i ucisk na przysadke;głównie u kobiet otyłych po licznych ciążach; może
być związane z ograniczeniem pola widzenia i z zaburzeniami hh; często hiperprolaktynemia
Tarczyca:
-dwupłatowa struktura leżąca z przodu i poniżej krtani
-embrionalny rozwój z uwypuklenia nabłonka gardła
-zbudowana z okrągłych pęcherzyków, wyścielonych nabłonkiem od niskiego sześciennego do cylindrycznego i wypełnionych
koloidem bogatym w tyreoglobulinę
Nadczynnośc tarczycy:
-wzrost poziomu krążącego wolnego T3 iT4
-najczęstsza postac tyreotoksykozy
-przyczyny tyreotoksykozy:-związane z nadczynnościa tarczycy:
Czecia3 all rights reserved 142
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-pierwotne:
-choroba Gravesa
-nadczynne („toksyczne”) wole wieloguzkowe
-nadczynny(„toksyczny”) gruczolak
-wtórne:
-gruczolak przysadki wydzielający TSH(rzadki)
niezwiązane z nadczynnościa tarczycy:
-podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy(bolesne)
-podostre lifocytowe zap. Tarczycy(niebolesne)
-wole jajnika(potworniak jajnika z ektopową tarczycą)
-sztuczna tyreotoksykoza(przyjmowanie egzogennej tyroksny)
-objawy tyreotoksykozy:
-skóra miękka, gorąca i zaróżowiona
-nietolerancja ciepła i nadmierne pocenie się
-nadmierny metabolizm-utrata masy ciała mimo wzrostu apetytu
-wzmożona perystaltyka
-zaburzenia wchłaniania i biegunki
-kołatanie serca, tachykardia
-objawy nerwowego drżenia
-nadpobudliwośc
-chwiejnośc emocjonalna
-osłabienie mm. Obwodowych(miopatia tarczycowa)
-szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenia i niedomykające się powieki wynik
nadmiernej stymulacji dźwigacza powieki górnej ze strony układu sympatycznego(tylko w Gravesie prawdziwa oftalmopatia
tarczycowa)
-apatyczna nadczynnośc tarczycy:u osób starszych u których współistniejące choroby mogą zafałszowac typowe objawy
nadmiernego wydzielania hh. tarczycy
-pomiar stężenia TSH w surowicy-najleszy do monitorowania(gdy nadczynnośc zwiazana z przysadka lub podwzgórzem to TSH w
normie lub podwyższone)
-dużą wartosc ma pomiar wychwytu radioaktywnego jodu przez tarczycę
niedoczynnośc tarczycy:
-pierwotna lub wtórna
-objawy kliniczne:, -obrzęk śluzakowaty ;-kretynizmrzadko spowodowany wrodzonym błędem metabolicznym(np.niedobór
enzymatyczny),przez co zaburzona biosynteza hh.tarczycy na normalnym poziomie(kretynizm sporadyczny)
objawy kretynizmu:-nieprawidłowy rozwój układu kostnego i CUN z ciężkim opóźnieniem umysłowym, niski wzrost, grube rysy
twarzy i przepuklina pępkowa
-przyczyny niedoczynności tarczycy:
-pierwotne:-poablacyjne(po lecz. Chirurgicznym lub terapii jodowej)
-pierwotna idiopatyczna niedoczynnośc tarczycy
-zapalenie Hashimoto
-niedobór jodu
-wrodzony defekt biosyntetyczny(wole dyshormonogenetyczne)
-wtórne:-uszkodzenie przysadki lub podwzgórza(nieczęste)
-objawy obrzęku śluzakowatego(u starszych dzieci):
-apatyczni
-źle znoszą niskie temperatury
-często otyli
-obrzęk bogaty jest w mukopolisachrydy kumulowane w skórze, tk.podskórnej i w wielu miejscach w trzewiach, co powoduje
roszerzenie i pogrubienie rysów twarzy, powiększenie języka i pogrubienie głosu;osłabiona jest perystaltyka jelit-przez to
zaparcia;wysięki osierdziowe
-pomiar TSH-najbardziej czuły test(w pierwotnej jest wzrost)
-stężenie T4 jest obniżone w każdym przypadku
Choroba Gravesa:
-endogenna nadczynnośc tarczycy
-triada objawów:-tyreotoksykoza
-oftalmopatia z następowym wytrzeszczem
-dermopatia(tzw obrzęk przedgoleniowy)
-szczyt 20-40r.ż
-kobiety częściej
Czecia3 all rights reserved 143
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-związana z dziedziczeniem antygenu ludzkich leukocytów(HLA)-DR3
-patogeneza:-zaburzenie autoimmunologiczne; w surowicy przeciwciała przeciwko rec.TSH, peroksysomom tarczycy i
tyreoglobulinie; głownym antygenem przeciwko któremu powstają przeciwciała jest rec.TSH tj.immunoglobulina stymulująca
tarczycę-TSI
TGI-tarczycowa immunoglobulina stymulująca wzrost
Immunoglobuliny hamujące wiązanie tyreotropiny z kom. Tarczycy-TBII
Przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH uczestniczą też w oftalmopatii naciekającej charakterystycznej dla Gravesa.
Niektóre tkanki poza tarczycą (np. fibroblasty oczodołów) wykazują na swej powierzchni nieprawidłową ekspresję rec.TSH. W
odpowiedzi na krążące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH i inne cytokiny, fibroblasty te różnicują się do dojrzałych
adipocytów i także wydzielają hydrofilne glikozaminoglikany do zrębu, przyczyniając się do wytrzeszczu. Według podobnego
mechanizmy może dochodzic do powstawania dermopatii.
-w Gravesie i Hashimoto zwiększa się częstośc występowania innych chorób autoimmunologicznych tj:-toczeń trzewny
układowy, niedokrwistośc złośliwa, cukrzyca typu I, choroba Addisona
-morfologia Gravesa:-gruczoł powiększony w sposób rozlany, gładki, miekki, torebka nieuszkodzona
-nieleczona:kom pęcherzyków mikroskopowo wysokie i kolumnowe i bardziej stłoczonemoże dojśc
do powstania małych brodawek uwypuklających się do światła pęcherzyków
-brodawki nie mają rdzenia włóknisto-naczyniowego
-koloid w świetle pęcherzyka-blady z muszelkowatym brzegiem
-nacieki głównie z limfocytów T;występują ośrodki rozmnażania
-tkanki oczodołu obrzęknięte, może dojśc do włóknienia mm.oczodołu w późniejszym okresie
-cechy kliniczne:-oftalmopatia
-dermopatia
-powiększenie tarczycy zwykle równe i symetryczne
-wytrzeszcz może się utrzymywac lub postępowac-zależy od leczenia, czasem skutkuje uszkodzeniem rogówki i
ślepotą
-w badaniu: wzrost FT4 i FT3 i spadek TSH
-badanie radioizotopowe wykazuje rozlany wychwyt jodu
Zapalenie tarczycy
Można rozróżniac:1)nagłe pojawienie się lub czas trwania zmiany(ostry, podostry, przewlekły)
2)przeważający rodzaj nacieku zapalnego(neutrofile, limfocyty bądź naciek ziarniniakowy)
Nowotwory tarczycy
-większośc to zmiany łagodne bądź guzki pęcherzykowe lub też ograniczone nienowotworowe zmiany
gruczolaki:
-łagodne, pochodzą z komórek nabłonkowych pęcherzyków
-pojedyncze, izolowane zmiany
-trudne do odróżnienia z guzkami przerostowymi i rzadziej występującymi rakami pęcherzykowymi
-morfologia:-zmiana pojedyncza, kulista z dobrze ukształtowaną torebką
-w histologii: jednorodne pęcherzyki, które zawierają koloid
-typy gruczolaków:beleczkowy, mikro i makropęcherzykowy-zależą od uformowania pęcherzyków i zawartości
koloidu
gruczolak toksyczny:
-nie wykazuje aktywności funkcjonalnej, nieliczne wytwarzają hh. Tarczycy
-hh występują niezależnie od stymulacji TSH tzw. „guzki autonomiczne”
-aktywna mutacja genu rec. TSH lub GNAS1
-cechy kliniczne:-niebolesne
-czasem objawy miejscowe tj. trudności w połykaniu
-może być tyreotoksykoza
-gruczolak toksyczny w badaniu radioizotopowym to guzki „ciepłe” lub „gorące”
-robimy USG, biopsję aspiracyjną cienkoigłową, do ostatecznego rozpoznania robimy badanie histologiczne
resekowanej zmiany
-obecnośc nacieku torebki i inwazji naczyń wskazuje na złośliwy charakter
Raki:
-związany z ekspozycją rec. estrogenowych na komórki nowotworowe zmienionego nabłonka tarczycy
-głowne typy:-rak brodawkowaty
-rak pęcherzykowy
-rak rdzeniasty-rozwija się z kom. C
-rak anaplastyczny
-reszta rozwija się z komórek nabłonkowych
-rodzinne raki rdzeniaste występują w zespole MEN2 i związane są z mutacją protoonkogenu RET w linii germinalnej
-zarówno mutacja typu utraty funkcji genu APC w rodzinnej polipowatości gruczołowej jak i zmiany w obrębie genu PTEN w
zespole COWDENA( zespół mnogich hamartoma) są związane z predyspozycją do raków tarczycy
-RET jest często aktywowany w rakach brodawkowatych ze względu na jego lokalizację obok innych konstytutywnie aktywnych
genów
-mutacje inaktywujące gen TP53 są rzadko spotykane w zróżnicowanych rakach tarczycy, ale częste w anaplastycznych
-promieniowanie jonizujące:-ekspozycja na promieniowanie do 20r.ż-ważny czynnik
-większośc raków po promieniowaniu to brodawkowate; posiadają rearanżację genu RET
-poprzedzające choroby tarczycy:-długotrwałe wole wieloguzkowe-mogą powstac raki pęcherzykowe
-niektóre gruczolaki pęcherzykowe
-chłoniaki tarczycy w większości wywodzą się z zapalenia, ale to nie znaczy że zapalenie
zwiększa ryzyko raków
Rak brodawkowaty:
-wywołany ekspozycją na promieniowanie
-morfologia:-pojedynczo lub wieloogniskowo w obrębie tarczycy
-czasem otorebkowany, ograniczony, a czasem nacieka
-zmiany zawieraja pola włóknienia i zwapnienia, często o charakterze torbielowatym
-rozpoznanie ostateczne na podstawie oceny mikroskopowej-ustala się na podstawie struktury jądra(ma ono
rozproszona chromatynę, niekiedy dająca obraz optycznie jasny, pusty, określany jako „ground-glass” lub „oczka sierotki Ani”
-brodawki nownotworowe mają gęsty rdzeń włóknisto-naczyniowy
-koncentryczne struktury nawapnień określane mianem „psammoma body” są często stwierdzane w obrębie
tych brodawek
-nacieki limfoidalne w obrębie guza, ale rzadko jest inwazja naczyń
-przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
-cechy kliniczne:-nieczynne hormonalnie
-niebolesna masa w obrębie szyi bądź jako przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych(przerzuty nie mają wpływu
na dobre rokowanie); czasem przerzuty w obrębie płuc
-rokowanie mniej korzystne u starszych i u pacjentów z naciekaniem tkanek otaczających tarczycę lub z
odległymi przerzutami
rak pęcherzykowy:
-drugi co do częstości
-dorośli w średnim wieku
-morfologia:-makroskopowo cechy naciekania lub wyraźnie odgraniczony
-duże zmiany mogą naciekac do tkanek miękkich szyi
-mikroskopowo:jednorodne komórki tworzące małe pęcherzyki przypominające normalną tarczycę
-istnieją też warianty tych raków zbudowanych z kom. Hurthla
Czecia3 all rights reserved 146
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-naprawidłowości związane z tworzeniem się genu fuzyjnego PAX8-PPARgamma1
-cechy kliniczne:-pojedyncze „zimne”guzki
-czasem mogą być nadczynne
-przerzuty drogą krwi do płuc, kości i wątroby
-leczenie:chirurgiczne usunięcie
-lepiej zróżnicowane zmiany mogą być stymulowane przez TSH, pacjenci są leczeni hh.tarczycy po operacji, aby
obniżyc stężenie endogennego TSH
rak rdzeniasty:
-nowotwory neuroendokrynne wywodzące się z kom. C
-wydzielają kalcytoninęistotne w diagnostyce i pooperacyjnej kontroli chorych
-czasem mogą wydzielac też inne hh.polipeptydowe tj. antygen karcynoembrionalny, somatotropina,serotonina, VIP
-zmiana sporadyczna w 80%, 20% to rodzinne przypadki (zespół MEN2A lub 2B)
-mutacja protoonkogenu RET w linii zarodkowej ma duże znaczenie
-szczyt w 50-60 r.ż, te związane z MEN2A lub 2B u młodszych pacjentów także u dzieci
-morfologia:-odosobniona zmiana lub zmiany mnogie
-wieloogniskowośc w przypadkach rodzinnych
-mikroskopowo komórki o kształcie od wielobocznego do wrzecionowatego, które mogą tworzyc gniazda,
beleczki, pęcherzyki
-bezkomórkowe złogi amyloidu utworzone są przez zmienione cząsteczki kalcytoniny-charakterystyczn cecha
-w rodzinnej-wieloogniskowa hiperplazja kom. C
-cechy kliniczne:-guzowata masa w obrębie szyi, przez to może nastąpic ucisk tj. dysfagia i chrypka
-nie ma hipokalcemii
Rak anaplastyczny:
-najbardziej agresywny
-głównie u starszych
-morfologia:-duże masy, rozrastające się szybko poza torebkę tarczycy do struktur szyi
-wysokie anaplastyczne komórki prezentujące 3 wyraźne struktury często występujące łącznie: dużę
pleomorficzne komórki olbrzymie, kom. Wrzecionowate o wyglądzie kom. Mięsakowych i kom. o niewyraźnych cechach
płaskonabłonkowych
-obecnośc mutacji TP53
-cechy kliniczne:-rosną gwałtownie mimo leczenia
-częste przerzuty odległe
PRZYTARCZYCE
1. Nadczynność przytarczyc
-pierwotna
-wtórna
-trzeciorzędowa
(wtórna i trzeciorzędowa u pacjentów z przewlekła niewydolnością nerek)
Gruczolak
-80-90%
-może się znajdować blisko tarczycy lub ekotopowo (w śródpiersiu)
-zwykle ograniczony do jednego gruczołu
-jednakowe, wieloboczne kom, z małym centralnie położonym jądrem
-występuje kilka gniazd kom oksyfilnych(zawierają kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę)
-na brzegu gruczolaka obecna uciśnięta prawidłowa tkanka przytarczyc
-figury mitotyczne występują rzadko
Hiperplazja
-10-20%
-zajmuje więcej niż jeden gruczoł
-hiperplazja komórek głównych
-występuje w postaci rozlanej lub wieloguzkowej
Czecia3 all rights reserved 147
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
-ilość tkanki tłuszczowej małą
Rak
-<1%
-5-10g
-jędrne, twarde guzy
-cechy cytologiczne i aktywność mitotyczna podobna do gruczolaka
-2 cechy złośliwości
*nacieka otaczające tkanki
*przerzuty
Objawy kliniczne
-głównie związane z przewlekłą niewydolnością nerek
-stężenie PTH blisko normy
-niedokrwienie
C) Trzeciorzędowa
-u niektórych ludzi czynność przytarczyc może być nadmierna , powodując hiperkalcemię, konieczne usunięcie gruczołu.
2. Niedoczynność przytarczyc
-rzadsza
-ablacja chirurgiczna razem z tarczyca
-wrodzony brak przytarczyc-w zespole D. George’a)
-autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc spowodowana defektem funkcjonalnych limfo T
Przysadka
-Zmiany we wszystkich rodzajach z. Cushinga
wzrost GKS (endo/egzo) powoduje zmiany hialinizacyjne Crooke’a
Ziarnista, zasadochłonna cytoplazma kom. wytwarzających ACTH – z powodu nagromadzenia cytokeratyny, filamentów
pośrednich w cytoplaźmie komórek.
Z. Cushinga pochodzenia podwzgórzowo – przysadkowego: przysadka zawiera gruczolaka wydzielającego ACTH lub ogniska
hiperplastycznych komórek wytwarzających ACTH
HIPERALDOSTERONIZM:
podwyższenie stężenia aldosteronu powoduje zatrzymanie sodu i wydzielanie potasu.
Pierwotna / wtórna odpowiedź na RAA:
Poziom reniny w osoczu rośnie, gdy:
• spada perfuzja nerek
W nowotworach tak, ale we wrodzonym przeroście nadnerczy rzadko. Bardziej prawdopodobny jest wtedy rak.
Wrodzony przerost: zab. autosomalne recesywne, które ma charakter dziedzicznego uszkodzenia enzymu biorącego udział w
syntezie kortyzolu, co z kolei powoduje wzrost ACTH (kompensacyjny). Daje to hiperplazję kory, wzrost androgenów i
prekursorów kortyzolu.
-Morfologia:W przypadku wrodzonego przerostu oba nadnercza są powiększone przez wzrost ACTH. Kora jest pogrubiała,
guzkowata, zajęta przez kom bogate w lipidy. W przednim płacie przysadki stwierdza się hiperplazję kom kortykotropowych
(wydz ACTH).
Niewydolność nadnerczy:
Może być pierwotna i wtórna.
Nowotwory:
Niewszystkie wydzielaja steroidy,żeby sprawdzic które są czynne a które nie robimy badania kliniczne, laboratoryjne, pomiar
steroidów
-nie mogą być różnicowane na postawie morfologii
-morfologia:gruczolaki:-większośc jest niema, przypadkowo wykrywana
-dobrze odgraniczony,guzkowata zmiana czasem wychodząca poza jego torebkę
-na przekroju zółtobrązowe, bo lipidy w komórkach nowotworowych
-małe
-małe jądra, cytoplazma w zależności od lipidu może być kwasochłonna lub zwakuolizowana
-aktywnośc mitotyczna niewielka
-raki nadnercza- rzadko występujące nowotwory, mogą być w każdym wieku
-dziedziczne przyczyny:zespół Beckwith-Wiedemanna
-większośc jest duża, inwazyjna,
-mogą być trudne do odróżnienia od gruczolaków gdy są otorebkowane
-naciekaja miejscowo
-przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną
-średnie przeżycie-2 lata
-czynne lub nieczynne
- w dzieciństwie mogą być związane z wirylizacją, mało agresywne
- u dorosłych rak czynny hormonalnie, powoduje mieszany zespół Cushinga i są bardziej agresywne
Rdzeń nadnerczy:
Guz chromochłonny:
-zbudowany z kom. chromochłonnych
-syntetyzuja i uwalniają katecholaminy i niekiedy inne hh. Peptydowe
-10% jest zwiazanych z MEN 2A i 2B, neurofibromatozą typu I, ch. Von Hippela-Lindaua,zesp. Strurge’a-Webera
-10% występuje pozanadnerczowo
-morfologia:albo mała odgraniczona zmiana, albo duża krwotoczna masa
-mikroskopowo zbudowany z wielobocznych bądź wrzecionowatych kom. chromochłonnych i kom. zrębu tworzących
małe gniazda, określane jako Zellballen
-cechy kliniczne:-nadciśnienie
-tachykardia
-kołatanie serca
-bóle głowy, pocenie się, drżenie i zaburzenia czucia
-ból w obrębie jamy brzusznej i klatce piersiowej
-nudności, wymioty
Zespól mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej
Typ 1:-dziedziczony autosomalnie dominująco
-gen zlokalizowany na chromosomie 11q13-gen supresorowy nowotworu
-najczęsciej zajęte narządy:-przytarczyce,trzustka, przysadka
Typ 2A(zesp. Sipple’a):
-zajete są:tarczyca, rdzeń nadnerczy, przytarczyce
Typ 2B (zesp. Williama):
-zajęte: tarczyca i rdzeń nadnerczy
CHOROBY KOŚCI
- zmiany izolowane lub zespoły; zaburzenia strukturalne, obecność dodatkowych kości, nieprawidłowe zrastanie
- prowadzące do zmian w całym kośćcu- wpływ na wzrost, utrzymanie prawidłowej macierzy
- choroby metaboliczne wpływające na macierz kostną – zesp. Hurlera
ACHONDROPLAZJA
- najczęstsza wrodzona osteodyschondrodysplazja, gł. przyczyna karłowatości
- upośledzenie dojrzewania chrząstki w rozwijającej się płytce wzrostowej
- mutacja autosom. dominująca genów rec.3 dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR3), krótkie ramię chrom.4
przetrwała aktywacja FGFR3 hamowanie prawidłowej proliferacji chrząstki w pytce wzrostowej
- 20% występowania rodzinnego
- homozygoty (rzadko) niedorozwój klatki piersiowej zgon w przebiegu niewydolności odd.
- heterozygoty (najczęstsza choroba nieletalna) znaczne nieproporcjonalne skrócenia części prox. Kończyn, łukowate
wygięcie nóg, uwydatnienie lordoz (łękowatość)
Morfologia – płytki chrzęstne wzrostowe zawierają hipoplastyczne lub bezładnie rozmieszczone grupy chondrocytów.
SAMOISTNA KRUCHOŚĆ KOŚCI (osteogenesis imperfecta)
- nieprawidłowy kolagen typu I (obecny w skórze, stawach, gałce ocznej, podstawowy składnik osteoidu)
- mutacje genów syntezy i wydzielania prokolagenu 1 i 2 oraz składania kolagenu
- autosom. domin.
- 4 postacie IO
- objawy: - mnogie złamania kości
- ciężkie postacie- zgony in utero/ tuż po urodzeniu
- może się ujawnić we wczesnym dzieciństwie (podejrzenie zesp. dziecka
maltretowanego)
- łagodne postacie nie skracają życia
- opóźnione wyrzynanie zębów
- utrata słuchu
- błękitne zabarwienie twardówek oka ( ilości kolagenu)
MARMURKOWATOŚĆ KOŚCI (osteopetrosis)
- niedostateczna aktywność osteoklastów
- autosom. domin./rec., heterogenne
- pogrubiałe, wysoce zmineralizowane i nadmiernie łamliwe kości
- z powodu zmniejszenia przestrzeni dla szpiku i hematopoezy: niedokrwistość, PLT, podatność na zakażenia
- pogrubiałe kości mogą uciskać pnie nerwowe porażenia nerwów czaszkowych
ZRZESZOTNIENIE KOŚCI (osteoporosis)
- masy kości i zaburzenia mikroarchitektury kruchości i podatności na złamania
- liczby i grubości blaszek kostnych, która nie łączą się w beleczki
1. miejscowe (po długotrwałym unieruchomieniu)
2. uogólnione:
a) pierwotne: - pomenopauzalne (najczęstsza postać)
- starcze (obie płcie, ciężkość wzrasta z wiekiem, gęstości kości)
- idiopatyczne
b) wtórne : - zaburzenia endokrynologiczne, nowotwory, związane z przewodem pokarmowym, uogólnione
choroby reumatyczne, związane z lekami i inne.
- mechanizm:
Osteoklasty powstają z makrofagów pod wpływem szlaku sygnalizacyjnego RANK/ ligand RANK. Ligand RANK związany
z błoną komórkową osteoblastu lub komórki zrębowej łączy się z receptorem RANK na powierzchni makrofaga
(aktywacja ścieżki transkrypcyjnej w jądrze). Dołącza się czynnik M-CSF ( stymulujący kolonię makrofagów). Makrofag
przekształca się w osteoklast.
Osteoprotegryna (OPG), wydzielana przez komórki zrębu i osteoblasty może działac jak receptorowa pułapka dla
ligandu RANK, uniemożliwiając łączenie się z rec.RANK na makrofagach. Przez hamowanie różnicowania osteoklastów
zapobiega resorpcji kości.
- patogeneza:
nieprawidłowa regulacja współdziałania RANK, ligandu RANK i OPG (np. z
powodu estrogenów) aktywność osteoblastów i resorpcja kości
aktywności osteoblastów i tworzenia kości
- Fazy:
1)osteolityczna- akt. osteoklastów, ilości komórek, niszczenie kości
2)mieszana- proliferacja osteoklastów i osteoblastów
3)osteosklerotyczna- gęsta, zmineralizowana kość, akt. komórek
- efekt: kość bardziej gęsta, ale słabsza zniekształcenia i złamania
Patogeneza (hipoteza!):
- powolne zakażenie Paramyxowirusem :
ekspresja rec. RANK powstają osteoklasty o akt. resorpcyjnej
stymulacja osteoblastów IL6 i akt. osteoblastów
Morfologia:
- zmiany pojedyncze lub mnogie (90%)
- najczęściej kręgosłup, czaszka, kości miednicy
- faza1) zastępowanie szpiku przez luźną tkankę łączną, bogato unaczynioną,
beleczki wyścielone olbrzymimi osteoklastami wielojądrowymi
- faza2) resorpcja + tworzenie
- faza3) odkładaie nieprawidłowej kości, brak prawidłowych blaszek
znaczne pogrubienie kości zbitej i beleczkowej
elementy nowej kości tworzą przypadkową mozaikę!!
Klinicznie:
- zwykle 40 r.ż., mężczyźni, zdarzają się przypadki rodzinne
- predysponuje do mięsaka kości (1%), rokowanie wtedy b. niepomyślne
Czecia3 all rights reserved 154
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- zwykle bezobjawowa
- fosfatazy zasadowej (bo akt. osteoblastyczna)
- czasem gdy wczesne zmiany obficie unaczynione- ucieplenie tkanek powyżej kości
- gdy zaawansowane - rzutu serca (bardzo rzadko zastoinowa niewydolność krążenia)
- w fazie2 bóle głowy, powiększenie obwodu głowy, zaburzenia widzenia i głuchota ( spowodowane zniekształceniem
kości i uciskiem na nerwy czaszkowe)
- bóle kręgosłupa, złamania kręgów, ucisk pni nerwowych – kalectwo
- odkształcanie kości długich (poprzeczne złamania)
- w fazie3 wydalania Ca z moczem ( w osoczu Ca i P w normie)
NOWOTWORY KOŚCI
CHOROBY STAWÓW
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW(osteoarthritis)
- głównie zmiany w chrząstce, wtórnie w kości
- w starszym wieku, w stawach najbardziej obciążonych
- mogą powstawać wtórnie w wyniku zaburzeń metabolicznych (hemochromatoza, cukrzyca) i uprzednich deformacji,
otyłości
- rola czynników genetycznych, estrogenów, ryzyko proporcjonalne do gęstości kości
- wczesna faza: chrząstka zawiera więcej wody, mniej proteoglikanów, produkcji i degradacji kolagenu II, IL1, TNF i
NO
- wytrzymałości na ściskanie i sprężystości
- w odpowiedzi na to głębiej położone chondrocyty produkują kolagen i proteoglikany aż przestają nadążać
Morfologia:
- powiększenie i nieregularne rozmieszczenie chondrocytów, fibrylizacja (rozszczepienie) – scieńczała chrząstka z
pionowymi szczelinami
- chrząstka może zostać całkowicie zniszczona, poniżej kość słoniowa (sklerotyzacja podchrzęstna)
- fragmenty mogą się odrywać, powstają torbiele wewnątrz kości (płyn stawowy)
- wzrost proliferacji na obrzeżach- wyrośla kostne (osteophyton), kolce kostne,
- zapalenie
Klinicznie:
- stawy biodrowe, kolanowe, międzykręgowe lędźwiowe, szyjne, międzypaliczkowe, I nadgarstkowo-śródręczny i
skokowo-śródstopny
- usztywnienie i głęboki rwący ból (RANO) nasilający się podczas ruchu
- trzeszczenie, obrzęk, wysięk
- guzki Heberdena u kobiet na dalszych międzypaliczkowych
- zniekształcenie, bez zarastania stawu( w przeciwieństwie do RZS)
DNA MOCZANOWA (diathesis urica)
- nadmierne gromadzenie w tkankach kwasu moczowego
- powtarzające się epizody ostrego zapalenia stawów, odkładanie guzków dnawych, przewlekłe zniekształcenia stawów
- nie u wszystkich z hiperurykemią dochodzi do rozwoju dny
- najczęściej występuje pierwotna nadprodukcja kw.moczowego z lub bez zwiększonego wydalania (przyczyny niejasne),
rzadziej przyczyną choroby jest zmniejszone wydalanie moczanów
- choroba Lescha- Nyhana – brak enzymu HGPRT (katalizuje łączenie wolnych puryn z PRPP na szlaku rezerwowym
syntezy nukleotydów) sprzężony z X
Czecia3 all rights reserved 157
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
- tylko u mężczyzn, wzrost wydalania kw.moczowego, zaburzenia neuro, upośledzeine umysłowe, samookaleczenia
- nagromadzenie PRPP i wzrost syntezy de novo puryn
- w rezultacie kw.moczowego
mniej nasilony niedobór- bóle w wieku dorastania, zab. neuroloogiczne
- dna wtórna - wytwarzania moczanów wskutek rozpadu komórek (leczenie nowotworów)
- wydalanie w niewydolności nerek, diuretyki tiazydowe
Mechanizm:
- wytrącają się kryształy moczanów jednosodowych( blade igły), które aktywują dopełniacz, powstaje C3a i C5a,
nagromadzenie neutrofilów i makrofagów w jamie szpikowej i maziówce
- fagocytoza kryształow przez neutrofileuwalnianie wolnych rodników i leukotrienówrozpad neutrofilów uwalnianie
enzymów lizosomalnychuszkodzenie tkanki i zapalenie
- fagocytoza przez makrofagi uwolnienie IL1, IL6, IL8, TNFreakcja zapalna, wydzielenie proteazuszkodzenie
- zapalenie mija w ciągu kilku dni/tyg.
Klinicznie:
- ostre zapalenie stawów,
- artropatia dnawa,
- guzki dnawe (bezbolesne) w tkankach miękkich (nieregularne kredowobiałe złogi, przy granicy torebki stawowej,
powodują przewlekłe zapalenie ziarniniakowe)
- nefropatia dnawa – kryształy zatykają cewki nerkowe, tworzą się kamienie nerkowe
- u mężczyzn 30 r.ż.
Fazy:
1)bezobjawowa hiperurykemia
2)ostry napad dny z zapaleniem stawów
3)okres międzynapadowy
4)przewlekła dna z guzkami dnawymi
- miejscowy nagły i silny ból jedno-, później wielostawowy
- paluch, śródstopie, pięta, kolano, nadgarstek
- powoduje zniekształcenia, owrzodzenia
- nefropatia, nawracające zapalanie odmiedniczkowe, przewlekła niewydolność nerek
ZAKAŻENIA STAWÓW
OSTRE ROPNE ZAPALENIE STAWÓW
- najczęściej gonokoki, gronkowce, paciorkowce, H. influenzae, G-, Salmonella
- w wyniku urazu, bakteriemii, przez ciągłość, w niedoborach immunolog.
- Ból, gorączka, naciek nautrofilów
CHOROBA Z LYME (borelioza)
- Borrelia burgdorferi na ludzi od gryzoni za pośrednictwem kleszczy
1) namnożenie krętków w miejscu ukąszenia- zaczerwienienie z twardym, bladym cetrum (erythema
chronicum migrans, ustępuje po kilku tyg.) + gorączka i powiększenie węzłów.
2) Wczesny okres rozsiewu drogą krwionośną- obrączkowe zmiany skórne, powiększenie węzłów,
wędrujące zapalenie stawów, bóle mięsni, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia i mięsnia
sercowego, zapalenie opon, zajęcie nerwów czaszkowych (powstają przeciwciała, ale czasem brak)
3) Późny okres rozsiewu, po 2-3 latach od ukąszenia- przewlekłe zapalenie stawów i zapalenie mózgu,
niedowład nerwów czaszkowych, „skóra pergaminowa”
- najczęściej kolano, bark, łokieć
Morfologia:
- początkowo przypomina RZS
- zapalenie tętnic! z obrazem „łupin cebuli”
- później ubytki w chrząstce
- gdy zapalenie opon- w płynie m-rdz dużo komórek – limfocyty, plazmatyczne i p/ciała p/krętkowe
CHOROBY MIĘŚNI SZKIELETOWYCH
NEUROGENNY ZANIK MIĘŚNI
Morfologia:
- włókna mięśniowe są kanciaste, atroficzne, zaburzenia aktywności niektórych enzymów
- zmiany we włóknach szybkich (typu II) i wolnych (typu I)
- często jako zanik grupowy
- w przypadku regeneracji nerwu, morfologia może wrócic do normy
- grupowanie typów włókien – zanik naprzemiennego występowania włókien różnych typów
- choroba Werdinga- Hoffmana – wrodzony rdzeniowy zanik mięsni typu I – rozległy zanik grup włókien, między nimi
pojedyncze włókna hipertroficzne
Czecia3 all rights reserved 158
Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
Klinicznie:
- osłabienie siły mięśniowej- nieznaczne aż do niewydolności oddechowej
u noworodków- uogólniona hipotonia „zesp. wiotkości niemowląt”
ZANIK WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH TYPU II
- jedno z najczęstszych zaburzeń mięśni szkieletowych
- wskutek nie używania mięśni, stosowania glikokortykosterydów i endogennym podwyższonym poziomem kortyzolu
Morfologia:
- włókna kanciaste i atroficzne, ale brak zaniku grup
MIASTENIA (nużliwość mięśni)
- nabyta, autoimmunologiczna,
- zaburzenia transmisji nerwowo- mięśniowej powodują osłabienie mięśni
- w każdym wieku, młodsze częściej kobiety, starsi mężczyźni
- przeciwciała p/receptorowi dla Ach, w złączu nerwowo-mięśniowym obecne Ig oraz składowe dopełniacza
- współwystępowanie z SLE, RZS, zesp. Sjogrena, choroby grasicy
Morfologia:
- znikome zmiany
- skupiska limfocytów- lymphorrhagies
- „uproszczenie” budowy złącza
Klinicznie:
- początek podstępny lub nagły
- objawy nasilają się w ciągu dnia, bo osłabienie następuje po pobudzeniach
- zajęte mięśnie gałek ocznych: ptosis (opadanie powieki) i diplopia (podwójne widzenie)
- gdy wypowiedź pacjenta się przedłuża przyjmuje postać nosowej
- powoli postępuje
- może prowadzić do niewydolności oddechowej
- poziom osłabienia nie zawsze jest proporcjonalny do ilości przeciwciał
ZESPÓŁ MIASTENICZNY LAMBERTA- EATONA
- zwykle w towarzystwie raka drobnokomórkowego płuca
- wyprzedza rozpoznanie nowotworu
- p/ciała p/presynaptycznej części złącza
MIOPATIE ZAPALNE
- zapalenie wielomięśniowe, skórno- mięśniowe, wtrętowe,
- w przebiegu toksoplazmozy, wągrzycy, włośnicy
- wirus grypy, Coxackie, HIV nieswoiste pobolewania aż do piorunującej martwicy z mioglobinurią i niewydolnością
nerek
DYSTROFIA MIĘŚNIOWA DUCHENNE’A (DMD)
- sprzężona z X (Xp21- jeden z największych genów człowieka),
- brak dystrofiny (białko strukturalne, łączy części sarkomeru z błoną komórkową
- obj. pojawiają się ok.5 r.ż., śmierć ok.20 r.ż. (niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, zastoinowa niewydolność
krążenia, zaburzenia rytmu)
DYSTROFIA MIĘŚNIOWA BACKERA (BMD)
- sprzężona z X
- dystrofina o nieprawidłowej budowie
- objawy mniej nasilone niż w DMD, występują później
Morfologia (DMD i BMD):
- znaczne różnice w wielkości włókien (współistnienie przerostu i zaniku)
- zmiany degeneracyjne, martwica oraz cechy regeneracji
- dużo tkanki łącznej , włóknienie śródmiąższowe
Klinicznie (DMD i BMD):
- zwykle mężczyźni
- wczesne objawy: ogólna niezgrabność ruchowa, niewydolność mięsni obręczy barkowej i biodrowej, niektóre mięsnie
mogą przerastać (łydki)
INNE MIOPATIE
- wywołane wrodzonymi chorobami metabolicznymi, zab. mitochondrialne, subst. toksyczne
NOWOTWORY
TŁUSZCZAK
- najczęstszy nowotwór tkanek miękkich
SKÓRA
Pojęcia
OUN
Obrzęk mózgu
zwiększona obecność wody w mózgowiu, 2 typy, najczęściej mieszany:
naczyniopochodny - zniszczona bariera krew-mózg, zapalenie, proces nowotworowy
cytotoksyczny - wewnątrzkomórkowy, spowodowany uszkodzeniem komórek: niedokrwienie, trucizny
duży miękki mózg, spłaszczone zakręty, zwężone bruzdy, uciśnięte komory
może doprowadzić do wklinowania
Wklinowanie /herniatio/
po wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego, 3 typy:
podnamiotowe - hipokamp (hak) dociskany do namiotu móżdżku -> ucisk na nerw III -> upośledzenie ruchu gałki ocznej i
rozszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia; czasem ucisk t. tylnej mózgu -> zaburzenia widzenia (pł. skroniowy)
podsierpowe - niesymetryczne powiększenie półkul -> zakręt obręczy pod sierp mózgu -> ucisk na t. przednią mózgu -> zab.
ruchowo-czuciowe w kończynie dolnej
podpotyliczne - migdałki móżdżku do otworu wielkiego -> ucisk na pień mózgu -> zagrożenie życia, wtórne krwotoki (Dureta) do
pnia mózgu
Wodogłowie /hydrocephalia/
najczęściej z powodu nieprawidłowego odpływu płynu m-rdz, 2 rodzaje:
niekomunikujące - przeszkoda w układzie komorowym (guzy, zapalenia)
niekomunikujące - przeszkoda poza układem komorowym (po zapaleniach opon i krwawieniach do przestrzeni
podpajęczynówkowej -> zniszczenie ziarnistości pajęczynówki)
rzadko z nadmiernej produkcji płynu - guzy splotu naczyniówkowego
jeśli przed zarostem szwów -> poszerzenie głowy
hydrocephalus ex vacuo - wtórne poszerzenie układu komorowego w wyniku zaniku mózgu
Choroby naczyniowe
IV przyczyna zgonów w Polsce, 3 rodzaje
zawały - 80%
krwotoki (wylewy)
uogólniony zmniejszony przepływ krwi
Uogólniona encefalopatia niedotleniowo-niedokrwienna
przy ciśnieniu skurczowym <50 mmHg zawodzą mechanizmy autoregulacji naczyń mózgowych -> spadek perfuzji mózgu
największa podatność wykazują neurony hipokampa, gałki bladej, kom. Purkinjego móżdżku
ekscytotoksyczność - wtórne do niedokrwienia aktywność układu glutaminergicznego -> aktywność neuronów -> utrata
neuronów
przyczyny: spadek dopływu krwi do mózgu (wstrząs, zatrzymanie krążenia, zab. rytmu serca)
WŁOSOWATOKOMÓRKOWE /PILOCYTICUM/
głównie u dzieci, częściej podnamiotowo, dość łagodny
dobrze odgraniczony, wydłużone wypustki astrocytów, włókna Rosenthala, szkliste ciałka ziarniste
Skąpodrzewiak /oligodendroglioma/
dorośli, dość odgraniczone, często zwapnienia, halo wokół jąder, skupianie wokół neuronów, różna dojrzałość
Wyściółczak /ependymoma/
wewnątrzkomorowe (<20r.ż.), w rdzeniu (u dorosłych), często w komorze IV (wodogłowie), komórki o wydłużonych jądrach
tworzące pseudorozety naczyniowe i rozety ependymalne