PATOWÓDKA

SKRYPT z PATOMORFOLOGII
na podstawie
„Patologii” Robbinsa
uzupełnionej dodatkami
„Patomorfologii klinicznej” Krusia

UMed Wrocław, Wydział Lekarski

ROK II, 2015-2016
Spis treści
1. Uszkodzenie komórki, śmierć komórki i procesy adaptacyjne Dawid Przystupski ..................................................... 2
2. Zapalenie i naprawa tkanek Joanna Żarkowska ........................................................................................................ 10
3. Zaburzenia hemodynamiczne, zakrzepica i wstrząs Paulina Dżugan........................................................................ 25
4. Choroby układu odpornościowego Luiza Bulak ......................................................................................................... 35
5. Nowotwory Tomasz Królicki ....................................................................................................................................... 50
6. Choroby uwarunkowane genetycznie i choroby wieku dziecięcego Mateusz Sobieski ........................................... 64
7. Choroby związane ze środowiskiem i odżywianiem Michał Badeński ...................................................................... 82
8. Patologia ogólna chorób zakaźnych Tobiasz Kudla ................................................................................................... 92
9. Naczynia krwionośne Tobiasz Kudla .......................................................................................................................... 99
10. Serce Paulina Kłapacz ............................................................................................................................................. 111
11. Układy krwiotwórczy i limfatyczny Magdalena Rzepecka .................................................................................... 128
12. Płuco Karolina Żurek ............................................................................................................................................... 153
13. Nerka i drogi wyprowadzające mocz Alicja Czyżyk ............................................................................................... 176
14. Jama ustna i przewód pokarmowy Michał Badeński ............................................................................................ 189
15. Wątroba, pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe Dagmara Mardak ....................................................................... 209
16. Trzustka Dominik Respondek .................................................................................................................................. 226
17. Narządy płciowe męskie Dominik Respondek ........................................................................................................ 232
18. Żeński układ płciowy i pierś Dagmara Mardak ..................................................................................................... 240
19. Układ dokrewny Jakub Ociepa ............................................................................................................................... 251
20. Kości, stawy i nowotwory tkanek miękkich Tomasz Królicki ................................................................................ 261
21. Nerwy obwodowe i mięśnie Katarzyna Dembińska .............................................................................................. 267
22. Ośrodkowy układ nerwowy Katarzyna Dembińska ............................................................................................... 273
23. Skóra Mateusz Sobieski .......................................................................................................................................... 284

1
 USZKODZENIE KOMÓRKI, ŚMIERĆ KOMÓRKI
I PROCESY ADAPTACYJNE
RODZAJE ODPOWIEDZI ADAPTACYJNYCH KOMÓRKI W REAKCJI NA STRES
Odpowiedzią komórki na zmiany w obrębie otaczającego ją
środowiska są zmiany adaptacyjne, czyli określone zmiany ilości,
wielkości, fenotypu, aktywności metabolicznej czy funkcji komórek.
W odpowiedzi na bodźce fizjologiczne (stymulacja hormonalna itp.)
komórka rozwija adaptację fizjologiczną, czynniki stresowe
prowadzą zaś do adaptacji patologicznej. Procesy adaptacyjne
mogą więc przyjmować różne formy.
PRZEROST
Przerost (hipertrofia) jest zwiększeniem wymiarów komórek,
prowadzącym do zwiększenia wymiarów narządu.
W przeciwieństwie do hiperplazji (patrz dalej) komórki nie
proliferują, zaś powiększają się jedynie dzięki wzmożonej syntezie
białek. Wyróżnić można:
 Przerost fizjologiczny – np. macica podczas ciąży (powiększenie jest wynikiem zarówno hipertrofii
i hiperplazji komórek); mięśnie na skutek długotrwałego zwiększenia obciążenia
(duży biceps/serce u siłaczy).
 Przerost patologiczny – powiększenie serca w odpowiedzi na nadciśnienie tętnicze.
Przerost serca napędzany jest zarówno przez bodźce mechaniczne (rozciąganie) i troficzne (stymulacja
czynnikami wzrostu). Bodźce te aktywują drogi przekaźnikowe włączające geny odpowiedzialne
za wzmożoną syntezę białek komórkowych itp. W efekcie kardiomiocyt zwiększa syntezę miofilamentów,
co zwiększa siłę generowaną podczas każdego skurczu i umożliwia sprostanie zwiększonemu obciążeniu .
ROZROST
Rozrost (hiperplazja) to zwiększenie liczby komórek, spowodowana profileracją komórek zróżnicowanych
i zastępowaniem ich przez komórki macierzyste tkanki w odpowiedzi na stymulację przez czynniki wzrostu
produkowane przez różnorakie komórki. Należy zaznaczyć, że w przeciwieństwie do nowotworów, proces
rozrostowy pozostaje pod kontrolą – w przypadku ustąpienia czynnika stymulującego rozrost wycofuje się
(niemniej jednak w wielu przypadkach rozrost patologiczny może przekształcić się w niekontrolowany proces
nowotworowy). Wyróżnić można:
 Rozrost fizjologiczny, który można podzielić na:
o Rozrost hormonalny – proliferacja nabłonka gruczołowego gruczołów sutkowych w okresie
dojrzewania płciowego i ciąży.
o Rozrost kompensacyjny – po usunięciu/zniszczeniu danej tkanki (np. po częściowej resekcji
wątroby, gojenie ran).
 Rozrost patologiczny – spowodowany nadmierną stymulacją przez hormony/czynniki wzrostowe
(wirus brodawczaka powodujący powstanie brodawek skórnych).

2
ZANIK
Zanik (atrofia) to zmniejszenie wymiarów komórki, spowodowane utratą jej macierzy komórkowej.
Gdy atrofia dotyczy znacznej liczby komórek, dochodzi do atrofii całego narządu. Przyczyny zaniku obejmują
zmiejszenie obciążenia (uruchomienie złamanej kończyny), odnerwienie, zmniejszony dopływ krwi,
niedożywienie, utratę stymulacji hormonalnej, starzenie (zanik starczy). Molekularnie za zjawisko atrofii
odpowiada zmniejszona aktywność metaboliczna komórki, mobilizacja degradacji białek w proteasomach,
nasilenie procesów autofagocytozy (autofagocytoza jest procesem, podczas którego głodująca komórka
trawi własne składniki, próbując utrzymać się przy życiu; proces zaczyna się od ograniczenia organelli wraz
z porcją cytozolu w wakuoli autofagocytarnej, która łączy się z lizosomem tworząc autofagolizosom; proces
ten umożliwia degradację nieprawidłowo sfałdowanych białek).
METAPLAZJA
Metaplazja to odwracalna zamiana jednego typu dojrzałych komórek (nabłonkowych lub mezenchymalnych)
w inny typ dojrzałych komórek. W efekcie genetycznego przeprogramowania powstają komórki, które lepiej
tolerują niekorzystne warunki, np. pojawienie się nabłonka płaskiego w miejsce nabłonka oddechowego
u palaczy tytoniu (metaplazja płaskonabłonkowa). Zmienione komórki wykazują jednak utratę wielu funkcji,
charakterystycznych dla wyjściowego typu komórek, stąd metaplazja może prowadzić do pogorszenia funkcji
i zwiększenia podatności na transformację nowotworową.

PRZEGLĄD RODZAJÓW POWSTANIA USZKODZENIA KOMÓRKI ORAZ ŚMIERĆ KOMÓRKI

Proces powstawania uszkodzenia może być początkowo odwracalny, brak powstania zmiany adaptacyjnej
prowadzi więc do śmierci komórki, stąd można wyróżnić:
 Odwracalne uszkodzenia komórki: gdy uszkodzenie zaburza funkcjonowanie komórki, nie prowadzi
jednak do zniszczenia błony komórkowej ani rozpadu jądra
 Śmierć komórki, która jest efektem postępu procesu uszkadzającego, wskutek czego zmiany są tak
zaawansowane, że komórka nie może wrócić do normy i ginie.
W przypadku ciężkiego uszkodzenia błon enzymy lizosomalne wydostają się do cytoplazmy, czego
efektem jest martwica. Zawartość komórki wydostaje się przez uszkodzoną błonę do przestrzeni
pozakomórkowej, wywołując reakcję zapalną. Martwica jest głównym szlakiem prowadzącym
do śmierci komórki w najczęściej spotykanych rodzajach uszkodzenia komórki (niedokrwienie,
toksyny, zakażenie, urazy, reakcje immunologiczne, wysokie temperatury, czynniki genetyczne
starzenie się). Pozbawienie komórki czynników wzrostu albo nieodwracalne uszkodzenie DNA lub
białek prowadzi do apoptozy, która charakteryzuje się rozpadem jądra bez całkowitej utraty
integralności błony komórkowej. Martwica jest zawsze procesem patologicznym. Apoptoza zaś
współistnieje w procesach fizjologicznych i niekoniecznie wiąże się z patologicznym uszkodzeniem
komórki oraz nie wywołuje reakcji zapalnej.

3
 MORFOLOGIA USZKODZENIA KOMÓRKI I TKANKI
USZKODZENIE ODWRACALNE

Dwie główne morfologiczne cechy odwracalnego uszkodzenia komórki to obrzęk i stłuczenie.

Obrzęk (zwyrodnienie wodniczkowe) jest wynikiem niewydolności energozależnych pomp jonowych
w błonie komórkowej, co prowadzi do utraty zdolności zachowania homeostazy jonowej i płynowej.
Stłuszczenie występuje w uszkodzeniu wywołanym niedotlenieniem oraz w różnych formach uszkodzenia
toksycznego lub metabolicznego → w cytoplazmie pojawiają się małe lub duże wakuole tłuszczowe.
MARTWICA
Martwica charakteryzuje się:
 Zmianami w obrębie cytoplazmy – martwe komórki wykazują zwiększoną kwasochłonność
(zdenaturyzowane białka są kwasochłonne, spadek ilości RNA powodujący utratę zasadochłonności).
W mikroskopie elektronowym komórki wykazują ubytki błony komórkowej i błon organelli,
poszerzeniem mitochondriów, przerwaniem lizosomów.
 Zmianami jądra komórkowego – możliwe trzy schematy:
o DNA-za wywołuje upłynnienie jądra (karioliza).
o Obkurczenie jądra (pyknoza).
o Fragmentacja jądra (karioreksja).
 Martwe komórki mogą trwać przez jakiś czas lub mogą zostać strawione i znikać; mogą też być
zastąpione przez figury mielinowe, które są fagocytowane przez inne komórki lub dalej rozkładane
do kwasów tłuszczowych, które przez wiązanie soli wapniowych prowadzą do wapnienia.
Rodzaje martwicy:
 Martwica skrzepowa – uszkodzenie powoduje denaturację białek strukturalnych i enzymatycznych,
blokując w ten sposób proteolizę martwych komórek → kwasochłonne, pozbawione jądra komórki
martwicze utrzymują się w tkance przez kilka dni lub tygodni → w miejsce uszkodzenia przyciągane
są leukocyty → trawienie komórek martwiczych i fagocytoza mas komórkowych. Typowa jest
dla zawałów we wszystkich narządach z wyjątkiem mózgu.
 Martwica rozpływna – występuje w miejscowych zakażeniach bakteryjnych i w przypadku martwicy
komórek OUN na skutek niedotlenienia → silna migracja leukocytów, których enzymy trawią –
upłynniają zmienione tkanki zmieniając ją w płynną, lepką masę → usunięcie strawionej tkanki przez
fagocyty. Jeżeli proces ten został zapoczątkowany przez ostre zapalenie – jak w infekcji bakteryjnej,
powstaje żółta maź, tzw. ropa.
 Martwica zgorzelinowa – termin ten odnosi się do niedokrwiennej martwicy skrzepowej (najczęściej
obumierania wielu warstw tkanek w obrębie kończyny dolnej na skutek zatrzymania dopływu krwi) z
nakładającym się zakażeniem bakteryjnym, w którym trawiące własności bakterii i leukocytów
zmieniają obraz tkanek (tzw. zgorzel gazowa).
 Martwica serowata – makroskopowo centralny obszar martwicy przypomina biały ser.
Mikroskopowo ognisko martwicy składa się z rozpuszczonych komórek o amorficznej różowawej
ziarnistej strukturze. Architektonika tkanki jest tu całkowicie zniszczona i nie da się wyodrębnić
zarysów komórek. Obszar martwicy często otoczony jest przez wyraźny rąbek zapalny, co typowe jest
dla ziarniniaków – zmian charakterystycznych dla infekcji gruźliczej.
 Martwica tkanki tłuszczowej – destrukcja tkanki tłuszczowej na skutek uwalniania aktywowanych
enzymów trzustkowych do tkanki trzustki lub jamy otrzewnej (ostre zapalenie trzustki), upłynniając
błony komórkowe komórek tłuszczowych, a lipazy hydrolizują estry TAG. Uwolnione kwasy
tłuszczowe wiążą się z wapniem, tworząc kredowobiałe obszary (zmydlanie tłuszczów).
 Martwica włóknikowa – typowa dla chorób autoimmunologicznych, np. wieloguzkowe zapalenie
tętnic. Złogi składające się z antygenów połączonych z przeciwciałami oraz fibryny wyciekającej
z naczyń krwionośnych tworzą amorficzne zmiany zwane fibrynoidem.
4
 MECHANIZMY POWSTANIA USZKODZENIA KOMÓRKI
Do większości rodzajów uszkodzeń komórki odnoszą się następujące zasady ogólne:
 Odpowiedź komórki na uszkodzenie zależy od rodzaju uszkodzenia, czasu działania i nasilenia bodźca
uszkadzającego.
 Skutki działania tego bodźca zależą od rodzaju, stanu, zdolności adaptacji i genetycznych właściwości
uszkodzonej komórki.
 Uszkodzenie komórki jest wynikiem funkcjonalnego i biochemicznego zaburzenia w obrębie jednego
lub kilku elementów wchodzących w jej skład.
 Bodziec uszkadzający o dużym nasileniu może wywołać wiele zmian biochemicznych.
Wyczerpanie zapasów ATP:
 Zmniejsza aktywność pomp sodowych zależnych od ATP (gromadzenie sodu → napływ wody
→ obrzęk komórki i poszerzenie RE).
 Nasila beztlenową glikolizę → spadek ilości glikogenu, wzrost ilości mleczanu → spadek pH.
 Powoduje niewydolność zależnych od ATP pomp wapniowych → napływ wapnia do komórki.
 Przerwanie syntezy białek
 Lepiej tolerowane przez tkanki o wyższej zdolności do glikolizy (wątroba).
Dysfunkcja i uszkodzenie mitochondriów może prowadzić do:
 Zatrzymania procesów fosforylacji oksydacyjnej → niedobór ATP.
 Nieprawidłowej fosforylacji oksydacyjnej → tworzenie ROS.
 Tworzenie kanałów w błonach mitochondrialnych, co rozprzęga procesy fosforylacji oksydacyjnej.
 Uwolnienie swoistych białek aktywujących procesy apoptozy.
Napływ wapnia aktywuje wiele enzymów mających potencjalnie szkodliwe działanie na składowe komórki
(fosfolipazy, proteazy, endonukleazy, ATP-azy).
Stres oksydacyjny

Zaburzenia przepuszczalności błony komórkowej są spowodowane zmniejszoną syntezą lub nasilonym

rozpadem fosfolipidów, niszczeniem przez ROS, gromadzeniem produktów rozpadu lipidów (takich jak kwasy
tłuszczowe, lizofosfolipidy, acylkarnityna) działających tak jak detergenty i zmniejszające przepuszczalność
błon komórkowych.
Uszkodzenie DNA i białek np. na skutek uszkodzenia popromiennego bądź przez ROS, co inicjuje proces
apoptozy.

5
Uszkodzenie wskutek niedokrwienia i hipoksji:
 W przeciwieństwie do hipoksji, którą charakteryzuje ciągłość procesów tworzenia energii drogą
glikolizy beztlenowej, niedokrwistość wiąże się z ograniczeniem dostawy substratów do glikolizy
co prowadzi do zahamowania procesu. Dlatego niedokrwienie powoduje szybsze i bardziej poważne
uszkodzenia niż samo niedotlenienie.
 Prowadzi do spadku syntezy ATP, uszkodzenia mitochondriów, tworzenie i gromadzenie ROS.
 Przedłużające się niedokrwienie prowadzi do uszkodzenia nieodwracalnego i martwicy.
Uszkodzenie w mechanizmie niedokrwienia z reperfuzją:
 W niektórych sytuacjach przywrócenie przepływu krwi do niedokrwionej, żywej tkanki,
może paradoksalnie prowadzić do śmierci komórek. Ten mechanizm odpowiada za uszkodzenia
tkanek w przypadku niedokrwienia serca czy mózgu.
 Uszkodzenie tkanek może wynikać ze wzmożonej syntezy ROS na skutek większej podaży tlenu.
 Reperfuzja zwiększa napływ leukocytów i białek osocza, co indukuje zapalenie.
 Uszkodzenie mogą potęgować białka dopełniacza.

APOPTOZA
Apoptoza jest szlakiem prowadzącym do śmierci komórki, w której aktywowane są enzymy rozkładające
własne DNA oraz białka znajdujące się w jądrze komórkowym i cytoplazmie. Komórka rozpada się
na fragmenty tworząc tzw. ciałka apoptotyczne. Błona komórkowa jest ciągła, ale jej struktura
jest zmieniona w taki sposób, że staje się celem dla fagocytów. Martwa komórka i jej elementy
są natychmiast eliminowane, stąd proces nie wzbudza reakcji zapalnej.
PRZYCZYNY APOPTOZY
Apoptoza jest fizjologicznym mechanizmem eliminującym niepotrzebne komórki oraz utrzymującym
odpowiednią liczbę komórek danego typu w tkance. Jej znaczenie jest istotne w następujących procesach:
 Programowane niszczenie komórek w procesie emriogenezy.
 Inwolucja tkanek zależnych od wpływu hormonalnego w sytuacji braku stymulacji hormonalnej
– regresja utkania gruczołowego piersi po zaprzestaniu karmienia potomstwa.
 Brak czynnika wzrostu
 Eliminacja komórek w populacjach intensywnie proliferujących, np. krypt jelitowych.
 Eliminacja komórek, których potencjał czynnościowy został wykorzystany – limfocyty po infekcji.
 Eliminacja potencjalnie szkodliwych limfocytów wykazujących aktywność przeciwko własnym
tkankom.
 Śmierć komórek indukowana przez aktywowane limfocyty T cytotoksyczne uwalniające granzymy
aktywujące kaspazy – obrona przed wirusami i nowotworami.
 Apoptoza eliminuje komórki, które są zmodyfikowane genetycznie lub uszkodzone w stopniu
uniemożliwiającym przywrócenie ich funkcji, dlatego też czynnie uczestniczy w niektórych stanach
patologicznych, którym towarzyszą:
o Uszkodzenie DNA – eliminacja komórki jest bardziej korzystna niż ryzyko mutacji
uszkodzonego DNA, która może owocować złośliwą transformacją komórki.
o Gromadzenie wadliwie pofałdowanych białek będące następstwem mutacji w ich genach
lub skutkiem działania czynników zewnętrznych, np. ROS. – stres retikulum
endoplazmatycznego.
o Uszkodzenie komórek w niektórych infekcjach – dotyczy głównie zakażeń wirusowych.
o Patologiczny zanik narządu miąższowego w wyniku zamknięcia przewodu wyprowadzającego.

6
MECHANIZM APOPTOZY
Apoptoza jest skutkiem działania enzymów zwanych kaspazami – proteaz cysteinowych przecinających
białka za resztami Asp. Aktywacja kaspaz jest wspólnym efektem dwóch szlaków – mitochondrialnego
(wewnątrzpochodnego) oraz tzw. szlaku receptorów śmierci.
Mitochondrialny szlak apoptozy
Brak czynników wzrostu/działanie czynników uszkadzających DNA/gromadzenie źle pofałdowanych białek
→ aktywacja białek sensorowych z rodziny Bcl-2
→ aktywacja i dimeryzacja proapoptotycznych białek Bax i Bac
→ aktywowane Bax i Bac tworzą kanały w błonach mitochondrialnych
→ cytochrom c i inne białka mitochondrialne uwalniane są do cytoplazmy
→ białka sensorowe blokują też białka antyapoptotyczne Bcl-2 i Bcl-xL
→ cytochrom c z kofaktorami aktywuje kaspazę-9
→ aktywacja kaskady kaspaz wykonawczych i fragmentacja jądra komórkowego

Szlak receptorów śmierci

Wiele komórek wykazuje ekspresję cząsteczek powierzchniowych wywołujących apoptozę
– tzw. receptorów śmierci. Większość z nich należy do rodziny receptorów dla czynnika martwicy
nowotworów TNF, których domena cytoplazmatyczna ma tzw. domenę śmierci odpowiedzialną
za interakcje z innymi białkami indukującymi śmierć komórki po związaniu określonych ligandów.
Do receptorów śmierci zalicza się także receptor Fas (CD95). Aktywowane limfocyty T posiadają w swoich
błonach ligand Fas (FasL), które wiążą się z komórkami wykazującymi ekspresję Fas wskutek czego dochodzi
do aktywacji kaspazy-8 poprzez domeny śmierci. Kaspaza-8 ma zdolność aktywacji proapoptotycznego białka
z rodziny Bcl-2 zasilając w ten sposób szlak mitochondrialny, co prowadzi do śmierci komórki.
W komórkach ulegających apoptozie, fosfatydyloseryna przemieszcza się z wewnętrznej na zewnętrzną
powierzchnię błony komórkowej, dzięki czemu komórka szybciej jest rozpoznawana przez fagocyty
co warunkuje jej natychmiastową eliminację.

GROMADZENIE SIĘ SUBSTANCJI WEWNĄTRZ KOMÓRKI

W określonych warunkach komórka może gromadzić w cytoplazmie bądź w obrębie organelli lub jądrze
komórkowym różnego typu substancje, które mogą być nieszkodliwe lub prowadzić do śmierci komórki.
Wyróżnia się cztery podstawowe szlaki powstawania nieprawidłowych złogów wewnątrzkomórkowych:
 Nieprawidłowości pakowania i transportu substancji → upośledzona eliminacja prawidłowo
powstającej substancji, np. stłuszczenie.
 Genetyczne lub nabyte wady w procesach fałdowania, pakowania, transportu lub wydzielania
związków.
 Upośledzona degradacja metabolitów spowodowana dziedzicznym defektem metabolicznym.
 Brak właściwego aparatu degradacji enzymatycznej lub braku zdolności transportu nieprawidłowych
substancji poza komórkę.
Stłuszczenie polega na nieprawidłowym gromadzeniu się TAG w komórkach miąższowych. Najczęściej
obserwuje się je w wątrobie, występuje też w sercu, mięśniach szkieletowych, nerkach. Powodowane jest
toksynami (alkohol), cukrzycą, otyłością, niedożywieniem z niedoborem białka, brakiem tlenu.

7
W wielu procesach chorobowych może dochodzić do przeładowania lipidami (TAG, cholesterolem
i jego estrami) komórek układu fagocytarnego; najważniejszym przykładem tego zjawiska jest miażdżyca.
Widoczne gromadzenie białek jest znacznie rzadsze niż gromadzenie lipidów. Taki proces jest typowy
dla komórek proksymalnego odcinka nefronu w przypadku białkomoczu, kiedy obserwuje się
kompensacyjny wzrost intensywności pinocytozy i gromadzenia przefiltrowanych białek w komórkach.
Nieprawidłowości metabolizmu glikogenu lub glukozy może prowadzić do gromadzenia glikogenu,
szczególnie w przypadku glikogenoz. W cukrzycy, glikogen gromadzi się w komórkach nabłonkowych nerki,
kardiomiocytach oraz komórek β wysp Langerhansa.
Wdychany pył węglowy jest fagocytowany przez makrofagi płuc, a następnie transportowany
do tchawiczo-oskrzelowych węzłów chłonnych nadając im i miąższowi płucnemu czarną barwę.
Lipofuscyna jest nierozpuszczalnym, żółtobrązowym ziarnistym materiałem odkładanym szczególnie
w sercu, wątrobie i mózgu w związku z zanikiem i procesami starzenia. Lipofuscynę tworzą kompleksy
lipidowo-białkowe pochodzące z procesów peroksydacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych błon
komórkowych. Lipofuscyna nie uszkadza komórki, jest markerem uprzedniego jej uszkodzenia przez ROS.
Melanina jest naturalnym, czarnobrązowym barwnikiem stanowiącym ochronę przed szkodliwym
promieniowaniem UV. Ich jedynym źródłem w organizmie są melanocyty naskórkowe, ale mogą
ją też gromadzić sąsiadujące keranocyty naskórka.
Hemosyderyna jest złotożółtym barwnikiem, pochodną hemoglobiny, gromadzącym się w tkankach
w stanach nadmiaru żelaza. W warunkach prawidłowych żelazo magazynowane jest w komórkach
w kompleksach z apoferrytyną i tworzy micele ferrytyny. Hemosyderyna to duże skupienia miceli ferrytyny
i jej gromadzenie ma zazwyczaj charakter patologii (w warunkach prawidłowych w fagocytach szpiku,
śledziony i wątroby, gdzie rozkładane są RBC jej obecność nie jest patologiczna).
WAPNIENIE PATOLOGICZNE
Zjawisko to polega na nieprawidłowym odkładaniu soli wapnia w połączeniu z niewielkimi ilościami żelaza,
magnezu, i innych związków mineralnych. W tkankach martwych nosi nazwę wapnienia dystroficznego
i zachodzi przy prawidłowym poziomie wapnia w osoczu. Odkładanie wapnia w tkankach niezmienionych
jest określane mianem wapnienia przerzutowego, które niemal zawsze związane jest z zaburzeniami
metabolizmu wapnia.
Wapnienie dystroficzne występuje w obszarach dowolnego typu martwicy, jest nieodłączną cechą blaszek
miażdżycowych. Czasami może powodować zaburzenia funkcjonowania narządu, jak w przypadku wapnienia
zastawek serca upośledzających ich funkcję – wapnienie zastawek aorty jest ważną przyczyną stenozy
aortalnej. Wapnienie pozakomórkowe rozpoczyna się niewielkich pęcherzykach pochodzących z ulegających
zwyrodnieniu komórek lub wewnątrzkomórkowo w mitochondriach martwych lub ginących komórek, które
utraciły zdolność regulacji stężenia wapnia w cytoplazmie. W obu tych strukturach dochodzi do koncentracji
wapnia, prowadząc w ten sposób to wytworzenia kryształów fosforanu wapnia.
Wapnienie przerzutowe może zachodzić w zdrowych tkankach w przypadku hiperkalcemii, najczęściej na
skutek nadmiaru PTH, destrukcji kości, nadmiarze witaminy D, sarkoidozie (dochodzi do aktywacji prekursora
witaminy D), niewydolności nerek.

8
 PROCES STARZENIA SIĘ KOMÓREK
Starzenie się komórek odpowiedzialne jest za starzenie się organizmów. Istotne jest to, że proces starzenia
się komórek nie jest po prostu utratą przez nie sił witalnych, tylko regulowany jest przez zestaw genów i
szlaków sygnałowych. Starzenie się komórek jest następstwem postępującego skracania się długości ich życia
i utraty przez nie potencjału czynnościowego. Za proces ten odpowiada wiele mechanizmów:

9
 ZAPALENIE I NAPRAWA TKANEK
INFORMACJE OGÓLNE
Cele procesu zapalnego:
1) eliminacja pierwotnej przyczyny uszkodzenia komórek,
2) usunięcie martwych tkanek i komórek,
3) zapoczątkowanie procesu gojenia. Zapalenie stanowi część odporności wrodzonej.
Te same mechanizmy, które eliminują czynniki uszkadzające, mogą prowadzić do destrukcji własnych tkanek
organizmu, jak w przypadku reakcji zapalnej:
bardzo nasilonej (ciężkie infekcje),
wydłużonej (drobnoustroje oporne na eliminację),
nieodpowiedniej (reakcje autoimmunologiczne),
skierowanej przeciwko antygenom środowiskowym (alergie).
Poza funkcją elementów „podstawowych” (komórki reakcji zapalnej, mediatory) nie należy zapominać
o roli naczyń krwionośnych i ECM w procesie zapalnym.
Istnieje kilka podziałów tego procesu. Pierwszy z nich to zapalenia ostre i przewlekłe.
Ostre: gwałtowny początek, krótki okres trwania (kilka minut do kilku dni), wysięk zawierający płyny i białka
osocza, nacieki z neutrofilów, znacznie nasilone objawy.
Przewlekłe (pojawia się, gdy nie można szybko usunąć czynnika uszkadzającego): przebieg podstępny niczym
żmija, długi okres trwania (wiele dni, a nawet lata), w nacieku głównie limfocyty
i makrofagi, rozrost naczyń, bliznowacenie, objawy słabiej wyrażone. Oba typy mogą współwystępować.
Inny podział to zapalenia: 1) uszkadzające, 2) wysiękowe i 3) wytwórcze.
1. Przeważa uszkodzenie tkanki, często z martwicą (np. poliomyelitis = ch. Heinego-Medina).
2. Może wytwarzać: przesięk, wysięk surowiczy lub wysięk krwotoczny. Ma swoje podtypy:
a. wysiękowe surowicze (np. wysiękowe zapalenie opłucnej), może być nieżytowe
(przerosty zapalne nabłonka tworzące polipy, np. w nosie czy okrężnicy);
b. wysiękowe włóknikowe powierzchowne (np. włóknikowe zapalenie osierdzia, czyli serce
kosmate – cor villosum – osierdzie zrasta się z sercem; mononukleoza zakaźna – włóknik
na migdałkach podniebiennych; włóknikowe zapalenie otrzewnej); wysiękowe włóknikowe
głębokie (np. enterocolitis w mocznicy; zapalenie płuc; angina diphterica – postać zapalenia
błonicowego), może ulec organizacji, np. zmięsowacenie płuca po zapaleniu, zrosty pętli
jelitowych, tkanka ziarninowa;
c. wysiękowe ropne (neutrofile + mikroby + ich toksyny + tkanka martwicza; różna
w zależności od drobnoustroju – wodnista, luźna, zielonkawa – Streptococcus, gęsta, żółta –
S. aureus, gęsta, biała – Staphylococcus sp., błękitnawa – Bacillus); typ powierzchowny
(np. conjunctivitis, ropniak pęcherzyka żółciowego, parodontosis, ropne zapalenie opon
mózgowych) i głęboki (ropień, zapalenie wyrostka robaczkowego, karbunkuł (czyrak mnogi w
sąsiedztwie oczodołu, bardzo niebezpieczny ze względu na sąsiedztwo z CUN));
d. wysiękowe krwotoczne (np. variola vera = nigra, wąglik);
e. wysiękowe zgorzelinowe (np. przewlekłe zaostrzające zapalenie pęcherzyka żółciowego).
3. Np. zapalenie wytwórcze z tworzonym ziarniniakiem olbrzymiokomórkowym wokół ciał obcych,
np. szkła, pereł rakowych. Jego odmianą jest lipophagic granuloma, czyli ziarniniak tłuszczowy,
pojawiający się po urazie tkanki tłuszczowej; może imitować nowotwór.
Cechy zapalenia: calor, rubor, tumor, dolor et functio laesa = zapalone miejsce jest gorące, zaczerwienione,
obrzęknięte, bolesne i ma upośledzoną funkcję.

10
ZAPALENIE OSTRE
To natychmiastowa wczesna reakcja na uszkodzenie, której celem jest dostarczenie leukocytów do miejsca
uszkodzenia. Występują tu 2 typy zmian: 1) zmiany naczyniowe – rozszerzenie ze wzrostem przepływu oraz
przepuszczalności i adhezja leukocytów do pobudzonych komórek śródbłonka i następująca po niej migracja;
2) zmiany komórkowe – emigracja leukocytów z krążenia, ich rekrutacja w ognisku uszkodzenia oraz ich
aktywacja – w przypadku zapalenia ostrego są to neutrofile wielojądrzaste.
Zapalenie ostre wywołują: infekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze), urazy (tępe
i przenikające oraz różne czynniki fizyczne i chemiczne, takie jak oparzenia, odmrożenia, napromienienie,
zatrucia itp.), martwica (np. zawał serca), ciała obce, reakcje immunologiczne typu reakcji nadwrażliwości
(trudne do wyeliminowania, przechodzą w zapalenie przewlekłe).
Czynniki chorobotwórcze rozpoznawane są przez fagocyty, komórki dendrytyczne i inne,
np. śródbłonkowe, dzięki tzw. receptorom rozpoznającym wzorce. Istnieją 2 rodziny:
 Receptory Toll-podobne (TLR) – 10 TLR u ssaków, rozpoznają produkty bakteryjne i in. TLR znajdujące
się w błonie komórkowej i endosomach przyłączają drobnoustroje pozakomórkowe
i pochłonięte. Po rozpoznaniu aktywowane są czynniki transkrypcyjne i dochodzi do stymulacji
produkcji białek wydzielniczych oraz błonowych, takich jak: mediatory stanu zapalnego, interferony
itp.
 Inflamasom – to wielobiałkowy kompleks cytoplazmatyczny rozpoznający produkty komórek
martwiczych, np. kwas moczowy, pozakomórkowy ATP i in. Po jego aktywacji dochodzi
do uruchomienia szlaku kaspazy-1, która rozcina prekursory IL-1β na formy biologicznie czynne.
IL-1 jest istotnym mediatorem ostrego stanu zapalnego, odpowiedzialnym za rekrutację leukocytów,
które fagocytują i niszczą komórki martwicze. W dnie moczanowej fagocyty pochłaniają kryształki
moczanu i aktywują inflamasom, co prowadzi do wytwarzania IL-1 i wystąpienia ostrego stanu
zapalnego. IL-1 odgrywa również istotną rolę w przypadku miażdżycy i cukrzycy typu 2 na tle otyłości,
gdyż inflamasom jest aktywowany także przez cholesterol i WKT.
W momencie zmiany średnicy naczynia i wzrostu przepływu naczyniowego mamy do czynienia
z przesiękiem. Proces zachodzi przez kilka etapów:
1. początkowy, kilkusekundowy skurcz naczyń z następowym rozszerzeniem się tętniczek – pojawia się
rumień (erythema) i wzmożone ucieplenie danego miejsca;
2. wzrost przepuszczalności naczyń mikrokrążenia z wydostawaniem się płynu bogatobiałkowego
do tkanek pozanaczyniowych, w naczyniu tworzy się zastój (stasis) w wyniku zwiększenia stężenia
erytrocytów, wzrostu lepkości krwi i zwolnienia jej przepływu;
3. marginalizacja leukocytów na powierzchni śródbłonka.
Gdy dochodzi do nasilonego wzrostu przepuszczalności ścian naczyń, gromadzi się wysięk. Komórki i płyn
bogato komórkowy przenikają przez rozszerzone naczynia do tkanek. Wytwarza się gradient onkotyczny
między tkanką, a naczyniem (na korzyść tkanki) – woda i jony przepływają do przestrzeni pozanaczyniowej.
Tworzy się obrzęk (edema). Wysięki są charakterystyczne dla procesu zapalnego, przesięki natomiast
występują w wielu stanach niezapalnych.
Mechanizmy wzrostu przepuszczalności (mogą współistnieć):
 Skurcz komórek śródbłonka → szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek pozawłośniczkowych (tylko
one mają odpowiednie receptory); proces odwracalny, inicjowany przez histaminę, bradykininę,
leukotrieny i inne mediatory. Skurcz komórek jest natychmiastowy i krótkotrwały
(do 30 min.) – odpowiedź natychmiastowa przemijająca. TNF i IL-1 powodują reorganizację
cytoszkieletu komórek śródbłonka → odsuwanie się komórek z rozerwaniem połączeń
międzykomórkowych (ta faza zachodzi po 4-6 h od inicjacji i trwa 24 h lub dłużej)
 Uszkodzenie komórek śródbłonka → martwica i oddzielanie się pericytów → przeciek płynów
i białek. Występuje w przypadku silnych czynników destrukcyjnych, jak np. oparzenie, zakażenie.
Często współistnieje adhezja płytek z wytworzeniem zakrzepów. Taki stan utrzymuje się przez wiele
godzin lub dni, dopóki nie wystąpi naprawa lub zakrzepica – odpowiedź natychmiastowa utrwalona.
11
 W przeciwieństwie do poprzedniego mechanizmu, ten może zachodzić zarówno w żyłkach, kapilarach,
jak i tętniczkach. W przypadku mniej nasilonego uszkodzenia proces może zajść
z pewnym opóźnieniem, np. oparzenie słoneczne średniego stopnia pojawi się na skórze dopiero
wieczorem. Udział w tym mają apoptoza oraz cytokiny (pobudzenie leukocytów → uwalnianie RFT
i proteaz → uszkodzenie śródbłonka).
 Wzmożona transcytoza – dot. żyłek, zwłaszcza poddanych działaniu niektórych mediatorów,
jak np. VEGF.
 Wyciek z nowo utworzonych naczyń krwionośnych – nie wytworzyły one jeszcze połączeń
międzykomórkowych oraz wykazują zwiększoną ekspresję receptorów dla mediatorów
wazoaktywnych.
Naczynia limfatyczne wspólnie z układem fagocytów jednojądrowych stanowią drugą linię obrony (wówczas,
gdy nie udaje się odseparować lub zneutralizować czynnika sprawczego). Naczynia te mogą ulec wtórnemu
zapaleniu (lymphangitis), które może zająć również węzły chłonne (lymphadenitis).
Ich powiększenie to skutek proliferacji limfocytów i makrofagów oraz przerostu fagocytów. W takim
przypadku na skórze widoczne są rumieniowate pręgi odwzorowujące przebieg zapalonych naczyń
limfatycznych.
Procesy komórkowe: rekrutacja i aktywacja. Rekrutacja leukocytów składa się z 3 procesów:
1. marginalizacji i toczenia się po powierzchni śródbłonka,
a. W miejscu, gdzie kapilary przechodzą w żyłki pozawłośniczkowe, prąd krwi jest kierowany
w stronę ścian naczyń. Mniejsze, dyskoidalne erytrocyty poruszają się szybciej od większych,
kulistych leukocytów, wskutek czego te ostatnie wypychane są z centralnego strumienia krwi
– możliwa jest interakcjaz komórkami śródbłonka (marginalizacja). Następnie selektyny
regulują proces toczenia się. Na komórkach śródbłonka i trombocytach występuje
E-selektyna, zaś na większości leukocytów – L-selektyna. Ekspresja selektyn śródbłonkowych
rośnie w momencie zadziałania odpowiednich mediatorów prozapalnych,
np. histaminy, czy trombiny (w niepobudzonych komórkach P-selektyny magazynowane
sąw wewnątrzkomórkowych ciałkach Weibela-Palade’a). IL-1 oraz TNF powodują pojawienie
się E-selektynna komórkach śródbłonka. Na leukocycie zaś występuje zmodyfikowana
glikoproteina sjalo-Lewis X, która jest ligandem dla selektyn.
2. adhezji i przechodzenia między komórkami śródbłonka
a. W etapie adhezji leukocyty ściśle przywierają do komórek śródbłonka, pełzają po nich
i przekraczają ich błonę podstawną, przechodząc do przestrzeni pozanaczyniowej. Jest to
możliwie dzięki cząsteczkom z rodziny immunoglobulin (ICAM-1, VCAM-1 – ich ekspresja jest
pobudzana przez IL-1 i TNF), które łączą się z integrynami na powierzchni leukocytów.
3. migracji leukocytów w przestrzeni śródmiąższowej w kierunku sygnału chemotaktycznego.
a. W czasie migracji leukocyty przeciskają się w miejscu połączeń międzykomórkowych
(żyłki, krążenie płucne; cząsteczka adhezyjna PECAM-1 = CD31 obecna na leukocytach
i śródbłonku). Używają kolagenoz do przekroczenia błony podstawnej. Chemotaksję
stymulują: produkty bakteryjne (zwł. Zawierające N-formyloMet), chemokiny, dopełniacz
(zwł. C5), eikozanoidy (zwł. LTB4). Związki te łączą ze swoimi receptorami powodując
powstawanie kurczliwych elementów cytoszkieletu. ECM umożliwia kotwiczenie
pseudopodiów. Kierunek ruchu określa gęstość receptorów w danym miejscu. W zapaleniu
ostrym pierwszymi migrującymi komórkami są neutrofile, a w drugiej kolejności (po ok. 24 h)
– monocyty.
Po etapie rekrutacji leukocytów w miejscu zakażenia następuje ich aktywacja (poprzez drobnoustroje,
produkty martwych tkanek, mediatory). Skutkuje ona nasileniem: fagocytozy, niszczenia pochłoniętych
cząstek, uwalniania czynników niszczących pozakomórkowo (np. „pułapek”, czyli sieci pozakomórkowych –
NET - z chromatyny → neutralizacja przez neutrofile), wytwarzania mediatorów (cytokin i eikozanoidów
12
→ rekrutacja kolejnych leukocytów). NET, a dokładniej występujące w nich histony, mogą stanowić
autoantygen w chorobach autoimmunologicznych, np. toczniu.
W czasie fagocytozy leukocyty najpierw rozpoznają napotkane cząstki. Jeśli są to białka gospodarza,
to rozpoznają je opsoniny. Do najważniejszych opsonin należą przeciwciała IgG, wiążące antygeny
drobnoustrojów, produkty rozpadu składnika C3 dopełniacza i białek osoczowych oraz kolektyny (łączące się
z grupami cukrowymi ścian mikrobów). Opsoniny obecne są zarówno we krwi, jak i ich wytwarzanie indukuje
pojawienie się drobnoustrojów. Gdy zachodzi neutralizacja pochłoniętych cząstek, uwalniane są RFT
(oksydaza NADPH) i enzymy lizosomalne (u neutrofilów MPO, wytwarzającą rodnik podchlorawy; elastaza).
W ziarnistościach leukocytów zawarte są również: bakteriobójcze białko zwiększające przepuszczalność błon,
lizozym, główne białko zasadowe (MBP, eozynofile; cytotoksyczne wobec pasożytów), defensyny (perforacja
błon bakterii). Enzymy mogą także zostać wydzielone poza komórkę
na drodze 3 mechanizmów:
 Wakuola pozostaje otwarta przez pewien czas (przed całkowitym zamknięciem fagolizosomu;
tzw. cofanie się podczas karmienia).
 Przy materiałach trudnych do wchłonięcia nieudane próby fagocytozy aktywują leukocyty,
co skutkuje uwolnieniem enzymów lizosomalnych na zewnątrz.
 Błona fagolizosomu może zostać uszkodzona przez „ostre brzegi”, np. cząstek krzemionkowych.
Proces zapalny może powodować znaczne uszkodzenia tkanek. Dzieje się tak albo wówczas, gdy pobudzenie
leukocytów jest długotrwałe/nadmierne (np. gruźlica, zakażenia wirusowe), albo kiedy wskutek
przedłużającego się stanu zapalnego dochodzi do niedokrwienia z następową reperfuzją. Przykłady kliniczne:

CHOROBA KOMÓRKI I CZYNNIKI USZKADZAJĄCE

Ostre odrzucanie przeszczepu Limfocyty, przeciwciała, dopełniacz

Astma Eozynofile, IgE

Wstrząs septyczny Cytokiny

Reumatoidalne zap. stawów (RZS) Limfocyty, makrofagi

Przewlekłe odrzucanie przeszczepu Limfocyty, makrofagi, cytokiny

Choroby, w których dochodzi do zaburzenia funkcji leukocytów, to m.in.: supresja i nowotwory szpiku
kostnego, cukrzyca, sepsa, niedokrwistość; LAD (zespół niedoboru adhezji leukocytów), CGD (przewlekła
choroba ziarniniakowa; niedobór elementu oksydazy NADPH), zespół Chédiaka-Higashiego (zaburzenie
dystrybucji organelli → upośledzenie degranulacji lizosomów → ciężkie upośledzenie odporności), mutacje
TLR lub inflamasomu.
Następstwa ostrego zapalenia można podzielić na 3 kategorie:
 Rozejście – uszkodzenie o niewielkiej intensywności/krótkim okresie trwania/tkanka będąca
w stanie odtworzyć nieodwracalnie uszkodzone komórki → neutralizacja/usunięcie mediatorów,
normalizacja przepuszczalności ścian naczyń, zatrzymanie emigracji leukocytów, apoptoza
neutrofilów, produkcja cytokin przeciwzapalnych i czynników wzrostu, proliferacja komórek.
Za usuwanie tkanek i obrzęku odpowiadają fagocyty oraz krążenie chłonki.
 Progresja do zapalenia przewlekłego – a dalej albo regeneracja, albo bliznowacenie.
 Bliznowacenie lub włóknienie – następstwo rozległego uszkodzenia (np. ropnia)/tkanka niezdolna do
regeneracji (np. zawał serca).

13
Typy morfologiczne zapaleń ostrych:
 Zapalenie surowicze - wydzielanie obfitego, wodnistego, ubogobiałkowego wysięku (pochodzenia
osoczowego, tudzież z międzybłonka jamy otrzewnowej, opłucnowej lub osierdziowej), np. pęcherz
skórny.
 Zapalenie włóknikowe – poważniejsze uszkodzenie, znaczny wzrost przepuszczalności naczyń
(przechodzi np. fibrynogen). Wysięk włóknikowy jest usuwany przez fibrynolizę i makrofagi
(rozejście), może też ulec zbliznowaceniu (organizacja). Przykład: włókniste blizny osierdzia
zaburzające pracę serca.
 Zapalenie ropne i ropień – obfity wysięk ropny składający się z neutrofilów, obumarłych komórek
i płynu wysiękowego. Szczególną skłonność do powodowania takiego typu zapalenia wykazują
mikroorganizmy ropotwórcze, jak np. gronkowce. Ropień jest ograniczonym skupiskiem wysięku
ropnego, mającym martwiczo zmienioną część w centrum. Otoczony jest pasmem neutrofilów oraz
poszerzonymi naczyniami i proliferującymi fibroblastami (wczesne oznaki naprawy). Z czasem ropień
może zostać zastąpiony tkanką łączną z wytworzeniem blizny w swoim otoczeniu.
 Owrzodzenie – miejscowe uszkodzenie narządu/tkanki, będące skutkiem martwicy komórek
i nagromadzenia tkanki zmienionej zapalnie i martwiczo. Występuje wówczas, gdy proces zapalny
i martwica toczą się blisko powierzchni. Najczęstsze lokalizacje: śluzówki jamy ustnej, żołądka, jelit,
układu moczowo-płciowego, tkanka podskórna kończyn dolnych osób starszych z zaburzeniami
krążenia predysponującymi do nadmiernej martwicy (np. cukrzyca). Przykład: wrzód żołądka
i dwunastnicy.
CHEMICZNE MEDIATORY I REGULATORY ZAPALENIA
Substancje te są wytwarzane w wątrobie lub też w miejscu zapalenia. Gromadzone są w ziarnistościach
(np. histamina w mastocytach) albo syntetyzowane są de novo w odpowiedzi na bodziec. Mediatory
osoczowe (dopełniacz, kininy, czynniki krzepnięcia) krążą we krwi w formie nieaktywnych prekursorów.
Mediatory pochodzenia komórkowego:
 Aminy naczynioaktywne (histamina i serotonina w komórkach tucznych, bazofilach, trombocytach) –
uwalniane jako pierwsze. Histamina uwalniana jest w odpowiedzi na:
o urazy fizyczne,
o reakcje immunologiczne związane z IgE (receptory dla Fc na mastocytach),
o fragmenty C3a i C5a dopełniacza (tzw. anafilatoksyny),
o białka leukocytarne uwalniające histaminę,
o neuropeptydy (np. substancję P), 6) cytokiny prozapalne (np. IL-1, IL-8).
Powoduje rozszerzenie tętniczek. Jest rozkładana przez histaminazę. Serotonina magazynowana
jest w ziarnistościach gęstych płytek krwi i uwalniana jest w procesie ich agregacji. Wywołuje
skurcz naczynia w czasie krzepnięcia, a także – jako neuromediator – reguluje motorykę jelit.
 Metabolity kwasu arachinonowego – uwalniane z fosfolipidów błon w odpowiedzi na bodziec
mechaniczny, chemiczny lub też mediator zapalenia, np. C5a. Są wytwarzane na drodze dwóch
szlaków: cyklooksygenazy i lipooksygenazy. Prostaglandyny i tromboksan – mogą cechować się
specyficzną lokalizacją tkankową, np. działające antagonistycznie TXA2 (płytki) i PGI2 (śródbłonek),
PGD2 (mastocyty); wywołują ból i gorączkę. Leukotrieny – LTB4 wytwarzany w neutrofilach
i niektórych makrofagach jest silnym chemoatraktantem i wywołuje agregację neutrofilów. LTC4
(i jego metabolity: LTD4 i LTE4), wytwarzany głównie w mastocytach, powoduje skurcz naczyń
krwionośnych, oskrzeli oraz wzrost przepuszczalności ścian naczyń. Lipoksyny – to produkty przemian
leukotrienów powstające po wniknięciu leukocytów do tkanek. Hamują chemotaksję
i adhezję neutrofilów do endotelium (działanie antagonistyczne w stosunku do leukotrienów). Innym
źródłem tych związków są trombocyty, jednak mogą one jedynie przekształcać związki wytwarzane
14
 przez neutrofile i przekazywane płytkom krwi (biosynteza transkomórkowa). Cyklooksygenaza
występuje w dwóch formach: COX-1 i COX-2. Pierwsza wytwarzana jest fizjologicznie i utrzymuje
homeostazę organizmu (np. chronią błonę śluzową żołądka przed uszkodzeniem HCl) oraz pojawia się
w czasie zapalenia. Druga nie występuje w tkankach prawidłowych, jedynie w tych zmienionych
zapalnie. Inhibitorami COX są aspiryna i inne NLPZ-ty (np. ibuprofen); te blokujące selektywnie COX-2
mogą jednakże zwiększać ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych (blokują
syntezę PGI2 w śródbłonku → TXA2 nie jest hamowany→zakrzepy). Glikokortykosteroidy również
hamują eikozanoidy, lecz na drodze innego mechanizmu – hamowania fosfolipazy A2.
 Czynniki aktywujące płytki – np. PAF (z fosfolipidów błonowych neutrofilów, monocytów, bazofilów,
komórek śródbłonka, płytek krwi i innych) wywołujący także skurcz naczyń krwionośnych i oskrzeli
(100-1000 razy silniejszy od histaminy) oraz stymulujący syntezę eikozanoidów i cytokin. Zwiększa też
adhezję leukocytów, chemotaksję, degranulację i przełom oksydacyjny.
 Cytokiny – w zapaleniu ostrym główną rolę odgrywają: czynnik martwicy nowotworów (TNF), IL-1, IL-
6 oraz chemokiny. W zapaleniu przewlekłym – interferon-γ (IFN-γ), IL-12. IL-17 (wytwarzana
w LiT) jest istotna w czasie rekrutacji neutrofilów oraz w walce z infekcjami i chorobami zakaźnymi.
TNF i IL-1 – produkowane przez makrofagi i komórki tuczne, śródbłonkowe i inne, co stymuluje
obecność bakteryjnych endotoksyn, kompleksów immunologicznych i produktów wytwarzanych
przez LiT. IL-1 pobudza inflamasom. W procesie zapalnym najważniejszą rolą tych cytokin jest
pobudzenie śródbłonka, w wyniku czego dochodzi do wzrostu ekspresji cząsteczek adhezyjnych,
wzmożonej rekrutacji leukocytów, wydzielania dodatkowych cytokin i eikozanoidów. TNF zwiększa
prozakrzepowe właściwości śródbłonka. IL-1 aktywuje fibroblasty tkankowe (produkcja ECM).
Oba na raz wywołują odpowiedź układową ostrej fazy (gorączka, senność, synteza w wątrobie białek
ostrej fazy, wyniszczenie, uwolnienie do krążenia neutrofilów, spadek ciśnienia krwi). Chemokiny –
mają zdolność do aktywacji i pobudzania chemotaksji różnych leukocytów, kontrolują również
właściwą organizację anatomiczną tkanek limfatycznych. Dwa z receptorów chemokin, sprzężonych
z białkiem G (CXCR4 i CXCR5), uczestniczą w wiązaniu i wnikaniu do limfocytów wirusa HIV. Dwie
główne grupy chemokin to: CXC (-Cys-X-Cys; np. IL-8, wytwarzana przez pobudzone makrofagi,
komórki śródbłonka i fibroblasty w odpowiedzi na IL-1 i TNF) oraz CC (-Cys-Cys-; np. białko
chemotaktyczne monocytów MPC-1, białko zapalne makrofagów MIP-1α, eotaksyna – czynnik
chemotaktyczny eozynofilów).
 RFT – niszczą sfagocytowane komórki i martwe tkanki. W niskich stężeniach zwiększają ekspresję
chemokin, cytokin i cząsteczek adhezyjnych, a w wysokich:
o uszkadzają komórki śródbłonka z inicjacją krzepnięcia i wzrostem przepuszczalności ściany
naczynia,
o aktywują proteazy i inaktywują antyproteazy → nasilenie trawienia ECM,
o bezpośrednio prowadzą do śmierci innych typów komórek (np. nowotworowych,
erytrocytów). Tkanki bronią się przy pomocy katalazy, dysmutazy nadtlenkowej, glutationu.
 Tlenek azotu – w OUN reguluje uwalnianie neuroprzekaźników oraz przepływ krwi, przez makrofagi
wykorzystywany jest jako cytotoksyczny metabolit zabijający mikroorganizmy i komórki
nowotworowe. Produkowany przez śródbłonek działa wazodylatacyjnie i hamuje aktywację
trombocytów na wszystkich etapach. Zmniejsza rekrutację leukocytów w ogniskach zapalnych.
Syntaza tlenku azotu występuje w 3 izoformach: 1) NOS typu I (nNOS) – enzym neuronalny o stałej
ekspresji bez żadnej roli w procesie zapalnym, 2) NOS typu II (iNOS) – enzym indukowany, obecny
w makrofagach i komórkach śródbłonka w wyniku oddziaływania IL-1, TNF i IFN-γ oraz endotoksyn
15
 bakteryjnych. W czasie procesu zapalnego występuje m.in. w hepatocytach, kardiomiocytach
i nabłonku oddechowym, 3) NOS typu III (eNOS) – syntetyzowany głównie w komórkach śródbłonka.
 Enzymy lizosomalne leukocytów – proteazy kwaśne występują wyłącznie w obrębie fagolizosomów,
zaś obojętne (elastaza, kolagenaza, katepsyna) zachowują aktywność w ECM, powodując uszkodzenia
tkanek, a także rozcinają C3 i C5 z wytworzeniem anafilatoksyn C3a i C5a.
Ich inhibitorami są antyproteazy, takie jak α2-makroglobulina, α1-antytrypsyna (niedobór w płucach
→ rozedma).
 Neuropeptydy (np. substancja P) – jak aminy naczynioaktywne inicjują stan zapalny. Pośredniczą
w przewodzeniu bodźców bólowych, regulują napięcie ścian naczyń i ich przepuszczalność.
Szczególnie licznie występują w płucach i przewodzie pokarmowym.

Mediatory pochodzenia osoczowego:

 Układ dopełniacza – jego składniki krążą w osoczu w postaci nieaktywnej. Najważniejsze jest
aktywowanie składnika C3, które zachodzi trzema drogami: 1) klasyczną (kompleks antygen-
przeciwciało wiąże C1), 2) alternatywną (wielocukry bakteryjne, endotoksyny), 3) lektynową
(osoczowa lektyna wiąże się z mannozą powierzchni drobnoustroju i dalej aktywuje drogą klasyczną,
ale bez przeciwciał) → C3 rozcinane na C3a i C3b. C3b przyczepiają się do powierzchni patogenu
i wiążą kompleksy konwertazy C3 w celu aktywacji konwertazy C5 (C5 → C5a i C5b → zapoczątkowanie
końcowych etapów kaskady z udziałem C6 i C9). Funkcje dopełniacza:
o Zmiany naczyniowe – C3a i C5a zwiększają przepuszczalność naczyń i rozszerzają je poprzez
stymulację komórek tucznych do uwalniania histaminy (anafilatoksyny). C5a aktywuje
w neutrofilach szlak lipooksygenazy, co powoduje dalsze uwalnianie mediatorów prozapalnych.
o Wpływ na leukocyty – C5a, C4a, C3a aktywują leukocyty, zwiększając ich adhezję
do śródbłonka. C5a jest silnym chemoatraktantem dla neutrofilów, monocytów, eozynofilów
i bazofilów.
o Fagocytoza – C3b i C3bi wiążą się z powierzchnią patogenu i działają jak opsoniny (fagocytoza przez
komórki, neutrofile i makrofagi posiadające receptor dla C3b).
o Inne – C9 niszczy niektóre bakterie (zwłaszcza Neisseria, bakterie o cienkim błonach), wzmaga też
przepuszczalność naczyń → zaburzenie równowagi osmotycznej.
Aktywacja dopełniacza kontrolowana jest przez krążące oraz związane z komórkami białka
regulatorowe. Niedobór inhibitora C1 wywołuje chorobę zwaną obrzękiem naczynioruchowym,
spowodowaną nadmiarem kinin w wyniku aktywacji układu dopełniacza. Czynnik przyśpieszający
rozkład (DAF) kontroluje powstawanie konwertaz C3 i C5; nabyty niedobór DAF występuje
w nocnej napadowej hemoglobinurii (w wyniku działania dopełniacza dochodzi do lizy
erytrocytów – są wrażliwsze na lizę niż inne komórki ze względu na brak jąder). Czynnik H również
kontroluje konwertazy; jego niedobór powoduje chorobę nerek zwaną zespołem hemolityczno-
mocznicowym, jak również powoduje wysięki w zwyrodnieniu plamki żółtej.
 Układ krzepnięcia oraz układ kinin – czynnik Hagemana (cz. XII), syntetyzowany w wątrobie
i krążący w osoczu w postaci nieaktywnej, przechodzi w aktywną formę XIIa po kontakcie
z kolagenem, błoną podstawną lub pobudzonymi płytkami krwi. Inicjuje wówczas 4 układy:

16
 o układ kinin (kininy naczynioaktywne)
 Ostatecznie z prekursora osoczowego HMWK (high-molecular-weight protein) powstaje
bradykinina, powodująca wzrost przepuszczalności naczyń, rozszerzenie tętniczek i skurcz
mięśniówki gładkiej oskrzeli (jak histamina); podana podskórnie wywołuje ból. Wykazuje
krótki okres półtrwania. Kalikreina, będąca elementem pośrednim kaskady kinin, wykazuje
działanie chemotaktyczne oraz wstecznie aktywuje cz. XII
o układ krzepnięcia
 Cz. Xa również powoduje wzrost przepuszczalności naczyń oraz migrację leukocytów.
Trombina wzmaga adhezję krwinek białych do śródbłonka oraz wytwarza fibrynopeptydy
(produkty rozcięcia fibrynogenu), które także zwiększają przepuszczalność ścian naczyń
i działają chemotaktycznie na leukocyty. Oprócz tego, trombina tnie C5, co łączy układ
krzepnięcia z układem dopełniacza
o układ fibrynolizy
 Plazmina katalizuje reakcję C3 → C3a, co powoduje rozszerzenie naczyń i wzrost ich
przepuszczalności. Aktywuje także czynnik Hagemana
o układ dopełniacza

Rozszerzenie naczyń Prostaglandyny, tlenek azotu, histamina

Histamina i serotonina, C3a i C5a, bradykinina, LTC4, LTD4, LTE4, PAF,
Wzrost przepuszczalności naczyń
substancja P
Chemotaksja, aktywacja
TNF, IL-1, hemokiny, C3a i C5a, LTB4, produkty bakteryjne
leukocytów
Gorączka IL-1, TNF, prostaglandyny
Ból Prostaglandyny, bradykinina
Uszkodzenie tkanek Enzymy lizosomalne leukocytów, RFT, NO

MECHANIZMY PRZECIWZAPALNE
Pobudzone makrofagi oraz inne komórki wydzielają cytokinę IL-10, tłumiącą reakcje prozapalne makrofagów
w układzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. W przypadku niedoboru receptorów dla IL-10
u niemowląt obserwuje się ostre zapalenie okrężnicy. Inną cytokiną pozapalną jest także TGF-β,
pośrednicząca w procesie włóknienia i naprawy tkanek. Także wewnątrzkomórkowe fosfatazy tyrozynowe
hamują sygnały prozapalne.

CYTOKINY PROZAPALNE CYTOKINY PRZECIWZAPALNE

IL-1, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17, IL-18, IL-23, TNF IL-4, IL-10, IL-13, TGF-β

17
ZAPALENIE PRZEWLEKŁE
Cechy zapalenia przewlekłego:
 naciek z komórek jednojądrowych (makrofagów, limfocytów, plazmocytów),
 niszczenie tkanek przez komórki zapalne,
 naprawa z angiogenezą i włóknieniem. Może być skutkiem progresji zapalenia ostrego, gdy nie ma
możliwości rozejścia ze względu na utrzymywanie się czynnika uszkadzającego lub też gdy proces
gojenia jest zaburzony. Może również od samego początku przejawiać cechy zapalenia przewlekłego
(np. zakażenia wirusowe, reakcje immunologiczne).
Typowe dla zapalenia przewlekłego stany to:
 Przewlekłe zakażenia niektórymi drobnoustrojami, m.in. prątkami, krętkiem bladym, wybranymi
grzybami (niewielka patogenność, ale jeśli już wywołają zakażenie, to występuje reakcja
nadwrażliwości typu późnego),
 Choroby nadwrażliwości, jak np. reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), łuszczyca, toczeń
rumieniowaty układowy (SLE); występują zaostrzenia (tzw. rzuty choroby) mające cechy zapalenia
ostrego,
 Przedłużająca się ekspozycja na substancje toksyczne, np. egzogennie - cząsteczki krzemu wywołujące
pylicę krzemową, endogennie –przewlekle podwyższone stężenie lipidów osoczowych skutkujące
miażdżycą,
 Łagodne formy zapaleń przewlekłych stanowiące ogniwo w patogenezie wielu chorób pozornie
niepowiązanych ze stanem zapalnym, jak np. choroba Alzheimera, miażdżyca, zespół metaboliczny,
cukrzyca typu 2, czy niektóre typy guzów nowotworowych.

Komórki i mediatory przewlekłego zapalenia:

 Makrofagi – podstawowe składniki zapalenia przewlekłego (ostrego to neutrofile!). Rozproszone
w organizmie tworzą układ fagocytów jednojądrowych (układ siateczkowo-śródbłonkowy).
Czas półtrwania monocytów krwi wynosi około 1 dnia; następnie pod wpływem czynników
chemotaktycznych i cząstek adhezyjnych opuszczają łożysko naczyniowe i migrują do ogniska
zapalnego (w ciągu 24-48h). Tam przekształcają się w większe makrofagi posiadające zdolność
fagocytozy (oprócz tej cechy od monocytów różnią się też dłuższym okresem półtrwania). Makrofagi
aktywowane są dwiema drogami:
o klasyczną, czyli poprzez produkty drobnoustrojów (endotoksyny), ale także sygnały LiT, IFN-γ,
ciała obce. Produkują wówczas enzymy lizosomalne, NO i RFT. Interferon może powodować
zlewanie się makrofagów – powstają wówczas wielojądrowe komórki olbrzymie.
o alternatywną, czyli przez cytokiny inne niż interferon, takie jak: IL-4, IL-3 (produkowane przez
LiT, mastocyty, eozynofile i inne komórki). Takie makrofagi nie są nastawione na działanie
bakteriobójcze, lecz na naprawdę tkanek – wydzielają czynniki wzrostu pobudzające
angiogenezę, aktywują fibroblasty i stymulują syntezę kolagenu. Obie drogi mogą przechodzić
jedna w drugą.
Funkcje makrofagów:
o pochłanianie i eliminowanie drobnoustrojów oraz martwych tkanek,
o odpowiedź na sygnały LiT, a więc stanowią najważniejsze ogniwo odpowiedzi komórkowej,
o zapoczątkowywanie naprawy tkanek, tworzenie blizn i włóknienie,
o wydzielanie mediatorów zapalnych (TNF, IL-1, eikozanoidów i innych),
o prezentowanie antygenów limfocytom T.
18
  Limfocyty – mobilizowane są nie tylko w stanie zakażenia, lecz także w czasie uszkodzeń,
np. zawału, urazu. W tkankach LiB przekształcają się w plazmocyty i wytwarzają przeciwciała, zaś LiT
CD4+ (LiTh) wydzielają cytokiny. Istnieją 3 populacje tych ostatnich: 1) LiTh1 produkują INF-γ, który
aktywuje makrofagi na drodze klasycznej, 2) LiTh2 wydzielają Il-4, -5 i -13, które rekrutują i aktywują
eozynofile oraz aktywują makrofagi na drodze alternatywnej, 3) LiTh17 produkują IL-17 i inne cytokiny
powodujące wytwarzanie chemokin rekrutujących neutrofile i monocyty.
LiTh1 i LiTh17 zaangażowane są w obronę przeciw drobnoustrojami oraz w choroby
autoimmunologiczne, zaś LiTh2 są ważne w zwalczaniu zakażeń pasożytniczych i w chorobach
alergicznych.
Współpraca z makrofagami wygląda następująco: makrofag, na którego powierzchni ulegają
ekspresji cząsteczki „kostymulantów”, prezentuje antygen limfocytowi T. Oprócz tego wydziela on
cytokiny (IL-12 i inne) uaktywniające odpowiedź LiT. Wówczas aktywowane LiT produkują cytokiny
rekrutujące i pobudzające makrofagi – cykliczne oddziaływanie komórkowe utrzymujące przewlekłe
zapalenie.

POPULACJA PRODUKT POPULACJI EFEKT

LiTh1 INF-γ aktywacja makrofagów na drodze klasycznej

rekrutacja i aktywacja eozynofilów, aktywacja makrofagów

LiTh2 Il-4, -5 i -13
na drodze alternatywnej

IL-17 i inne cytokiny o

LiTh17 wytwarzanie chemokin rekrutujących neutrofile i monocyty
podobnym działaniu

 Inne komórki – eozynofile pojawiają się w ogniskach zapalenia przewlekłego w przypadku zakażeń
pasożytniczych lub reakcji immunologicznych związanych z IgE (alergie). Ich chemoatraktantami są
eotaksyny (produkty leukocytów lub śródbłonka). Ziarnistości eozynofilów zawierają główne białko
zasadowe (MBP) dokonujące lizy komórek nabłonkowych pasożytów. Mastocyty pełnią funkcję
strażników rozproszonych w tkance łącznej całego ciała; mogą być elementem zarówno ostrej, jak
i przewlekłej odpowiedzi zapalnej. Zaopatrzone są w IgE skierowane przeciwko niektórym antygenom,
a pod wpływem kontaktu z nim uwalniają histaminę i eikozanoidy (ostry stan zapalny). Odgrywają
kluczową rolę w patogenezie wstrząsu anafilaktycznego, lecz również działają korzystnie w wielu
zakażeniach, głównie pasożytniczych. Oprócz tego wytwarzają cytokiny typowe dla przewlekłego
stanu zapalnego (np. TNF). Neutrofile zaś, choć są typowym elementem ostrego zapalenia, mogą
tworzyć nacieki także w odczynie przewlekłym. Wówczas mamy do czynienia
z zapaleniem mieszanym.
Zapalenie ziarniniakowe jest szczególnym typem zapalenia przewlekłego, charakteryzującym się skupianiem
pobudzonych makrofagów i rozproszonych limfocytów. Występuje rzadko, w ograniczonej liczbie jednostek
chorobowych. 3 różne okoliczności prowadzą do tworzenia ziarniniaków: 1) utrzymująca się odpowiedź LiT
na niektóre drobnoustroje (np. Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum), związana z ciągłą
aktywacją makrofagów przez cytokiny LiT. Gruźlica jest modelowym przykładem choroby ziarniniakowej
(powstają ziarniniaki serowaciejące = gruźliczaki). Powinna zostać wykluczona u każdego pacjenta, u którego
stwierdzone zostały ziarniniaki, 2) choroby immunologiczne, zwłaszcza choroba Crohna, 3) ciała obce (np.
szwy, drzazgi, implanty) – ziarniniaki wokół ciała obcego.
19
Morfologicznie skupiska makrofagów nabłonkowatych są otoczone pasmem limfocytów wydzielających
cytokiny pobudzające makrofagi. One także wydzielają cytokiny, co prowadzi do napływu fibroblastów
odkładających wokół takiego ogniska tkankę łączną. Skutkiem jest z jednej strony odgraniczenie czynnika
sprawczego zapalenia od reszty tkanek, ale z drugiej – upośledzenie czynności zajętego narządu/tkanki.
Często w obrębie ziarniniaka znajdują się komórki olbrzymie wielojądrowe. W przypadku m.in. gruźlicy
w centrum występuje ognisko martwicze, spowodowane niedotlenieniem i uszkodzeniem przez RFT;
makroskopowo zmiana taka przypomina ser – jest to martwica serowata.
Mikroskopowo stanowi bezpostaciową, różową masę z elementami komórkowymi o zatraconych granicach.
Ziarniniaki występujące w chorobie Crohna, sarkoidozie i reakcjach wokół ciała obcego nie zawierają obszaru
martwicy – ziarniniaki nieserowaciejące.
OGÓLNOUSTROJOWE NASTĘPSTWA ZAPALEŃ
Przykładem mogą być zmiany występujące w czasie ostrego zakażenia wirusowego, np. grypy. Są to tzw.
reakcje ostrej fazy, których najważniejszymi mediatorami są: IL-1, IL-6, TNF. Ich wydzielanie jest pobudzane
wg schematu: TNF → IL-1 → IL-6. Dwie pierwsze cytokiny stymulują produkcję PGE → ośrodek
termoregulacji w podwzgórzu → gorączka.
 Gorączka jest efektem odpowiedzi na pirogeny (stymulujące syntezę PGE). Pirogenami egzogennymi
jest np. LPS, który pobudza endogenne pirogeny (IL-1, TNF). Cel istnienia gorączki jest niejasny.
 Białka ostrej fazy produkowane są w wątrobie, w czasie stanu zapalnego ich stężenie w osoczu może
podnieść się nawet kilkusetkrotnie. Trzy najbardziej znane to: białko C-reaktywne (CRP), fibrynogen,
osoczowy amyloid A (SAA). Produkcję tych cząsteczek pobudzają cytokiny, zwłaszcza
IL-6. CRP i SAA przyczepiają się do ścian komórkowych drobnoustrojów jak opsoniny oraz wiążą
dopełniacz. Fibrynogen łączy się z erytrocytami, powodując ich rulonizację i przyspieszenie opadania
(odczyn Biernackiego – OB). CRP jest także wykorzystywany jako marker w ocenie ryzyka zawału
mięśnia sercowego lub udaru u pacjentów z miażdżycą.
 Leukocytoza występuje zwłaszcza w zakażeniach bakteryjnych. Liczba leukocytów w 1 ml krwi wzrasta
zwykle z 4-10 tys. do 15-20 tys., ale może osiągnąć nawet 100 tys. (odczyn białaczkowy). Leukocytoza
jest początkowo wynikiem uwalniania leukocytów ze szpiku kostnego. Może wystąpić tzw.
przesunięcie w lewo, czyli występowanie we krwi zwiększonej ilości uwolnionych form niedojrzałych.
Przedłużające się zakażenie zwiększa wyrzut leukocytów, gdyż dochodzi do stymulacji wzrostu kolonii
CSF w szpiku (kompensacja utraconych w przebiegu zapalenia komórek).
 Inne objawy, jak np. podwyższone ciśnienie i tętno, zmniejszona potliwość (redystrybucja krwi
ze skóry do narządów wewnętrznych), drgawki, dreszcze (zmiany termoregulacji podwzgórzowej),
utrata łaknienia, senność, ogólne złe samopoczucie.
 Sepsa jest skutkiem ciężkich zakażeń bakteryjnych. Pobudza wydzielanie TNF, IL-12, IL-2. TNF może
wywołać DIC, zaburzenia metaboliczne, w tym kwasicę oraz wstrząs hipotensyjny.

Neutrofilia Bakterie

Limfocytoza Wirusy

Eozynofilia Astma oskrzelowa, katar sienny, pasożyty

Leukopenia Dur brzuszny, riketsje, pierwotniaki

20
NAPRAWA TKANEK
Istnieją 2 typy reakcji:
Regeneracja. Zachodzi wówczas, gdy tkanka dysponuje pulą nieuszkodzonych komórek, dzielących się,
pochodzących od macierzystych. Dotyczy naskórka, nabłonka jelitowego, niektórych narządów miąższowych
(zwłaszcza wątroby).
Tworzenie blizny. Występuje przy braku zdolności tkanki do regeneracji lub przy znacznym uszkodzeniu.
Blizna włóknista sama nie pełni funkcji, stanowi jednak podporę do pracy narządu. Włóknienie to masywne
odkładanie kolagenu w płucach, nerkach i innych narządach wskutek przewlekłego zapalenia lub w obrębie
mięśniówki serca po zawale. Jeśli do włóknienia dochodzi w narządzie zajętym przez wysięk zapalny, to jest
to organizacja, np. organizujące się zapalenie płuc.
Oba procesy zachodzą dzięki tym samym mechanizmom: migracji komórek, proliferacji, różnicowaniu oraz
syntezie macierzy.
REGENERACJA
Istnieją 3 grupy komórek o różnej zdolności regeneracji:
Tkanki labilne stale dzielące się i umierające. Regenerują się z puli komórek macierzystych
o potencjalnie niewyczerpanym potencjale proliferacyjnym. Są to np. komórki krwiotwórcze szpiku kostnego
oraz komórki nabłonka powierzchniowego.
Tkanki stabilne. W odpowiedzi na uraz mogą wyjść ze stanu spoczynku i zacząć się bardzo szybko dzielić.
Występują w śródmiąższu większości tkanek gruczołowych, np. wątroby, nerki, trzustki. Są to także komórki
śródbłonka, fibroblasty, komórki mezenchymalne tkanki łącznej i mięśni gładkich.
Z wyjątkiem wątroby tkanki stabilne mają ograniczoną zdolność do regeneracji.
Tkanki ostatecznie zróżnicowane. Jest to większość neuronów oraz miocyty serca. W miejscu uszkodzenia
powstaje blizna łącznotkankowa. Komórki mięśni szkieletowych zwykle również włączane są do tej grupy,
jednakże towarzyszące im komórki satelitarne mają pewną zdolność regeneracji.

Komórki macierzyste charakteryzują się zdolnością do samoodnawiania się przez podział komórki oraz
do podziałów asymetrycznych. Te ostatnie służą po pierwsze odnawianiu puli komórek macierzystych
(pierwsza komórka), a po drugie zapoczątkowaniu różnicowania drugiej komórki powstałej po podziale.

Istnieją 2 grupy tych komórek:

Embrionalne komórki macierzyste (ES) są najmniej zróżnicowane. Występują w wewnętrznej warstwie
komórek blastocysty i mają ogromną zdolność do odnowy.
Dojrzałe komórki macierzyste = tkankowe = somatyczne komórki macierzyste posiadają ograniczoną
zdolność samoodnowy. Ich potencjał rozwojowy jest ograniczony do określonych komórek danej tkanki.
Zlokalizowane są w specyficznych niszach.
 indukowane pluripotencjalne komórki macierzyste (iPSCs) to dojrzałe komórki, które zostały
genetycznie przeprogramowane do stanu embrionalnego. Mogą pochodzić od każdego pacjenta,
a ich potomne zróżnicowane komórki mogą zostać ponownie wszczepione
z odnowieniem uszkodzonej tkanki, np. komórki β trzustki cukrzyków.
Czynniki wzrostu wspomagają wejście w cykl komórkowy, promują replikację, zapobiegają apoptozie,
nasilają syntezę białek niezbędnych do przejścia mitozy. Ich główną rolą jest pobudzanie funkcji genów
odpowiedzialnych za wzrost (wiele z nich to protoonkogeny). W procesie gojenia produkują je makrofagi,
limfocyty i komórki zrębu lub podścieliska (tkanka łączna).

21
 CZYNNIK WZROSTU POCHODZENIE FUNKCJA UKIERUNKOWANA NA

Makrofagi, ślinianki, Proliferacja keratynocytów i fibroblastów;

Naskórkowy (EGF)
keratynocyty i inne komórki tworzenie ziarniny

Mitozy hepatocytów i innych kom.

Transformujący α (TGF-α) Makrofagi, keratynocyty i inne
nabłonkowych

Proliferacja komórek śródbłonka; zwiększenie

Hepatocytów (HGF) Komórki mezenchymalne
przepuszczalności naczyń

Chemotaksja neutrofilów, makrofagów,

Płytki, makrofagi, śródbłonek,
Płytkopochodny (PDGF) fibroblastów, miocytów gładkich; proliferacja
miocyty gładkie, keratynocyty
fibroblastów, śródbłonka; synteza ECM

Fibroblastów, kwaśny
Makrofagi, mastocyty, Chemotaksja i mitozy fibroblastów;
(FGF-1) i zasadowy (FGF-
śródbłonek i inne angiogeneza, synteza ECM
2)

Płytki, LiT, makrofagi,

Chemotaksja leukocytów i fibroblastów;
Transformujący β (TGF-β) śródbłonek, keratynocyty,
synteza ECM; hamowanie ostrego zapalenia
miocyty gładkie, fibroblasty

Receptory podzielono na 3 grupy:

1. Receptory o wewnętrznej aktywności kinazy. Są dimerami, po fosforylacji łączą się z innymi białkami
wewnątrzkomórkowymi (np. RAS, fosfolipazą C) i stymulują kaskadę proliferacji komórki. Przykłady
ligandów: EGF, VEGF, FGF, HGF.
2. Receptory związane z białkiem G. Zawierają 7 przezbłonowych α-helis, jak działają dobrze wiemy
z biochemii xd. Stanowią najliczniejszą grupę. Przykłady ligandów: liczne mediatory zapalne,
hormony, wszystkie cytokiny.
3. Receptory niewykazujące wewnętrznej aktywności enzymatycznej. Są monomerami.
Po przyłączeniu liganda zmieniają konformację i aktywują wewnątrzkomórkowe kinazy (ostatnie
ogniwa kaskady – kinazy Janus (JAK) i STAT). Przykłady ligandów wiele cytokin (w tym IFN), hormon
wzrostu, EPO.
Macierz pozakomórkowa również uczestniczy w procesach naprawy tkanek. Zapewnia mechaniczną
podporę, określa polaryzację komórek, kontroluje ich proliferację (poprzez wiązanie czynników wzrostu),
zapewnia mikrośrodowisko tkankowe.
Rozległy proces regeneracji lub kompensacyjnego zwiększenia masy (hiperplazja) następuje tylko wówczas,
gdy podłoże resztkowej tkanki łącznej pozostało nienaruszone (jak w częściowej resekcji narządu). Jeśli cała
tkanka uległa zniszczeniu, regeneracja jest niepełna i tworzą się blizny.

TWORZENIE BLIZNY
Proces ten poprzedzony jest angiogenezą oraz tworzeniem luźnej tkanki ziarninowej. Ta ostatnia jest formą
„młodej” tkanki łącznej, zawierającą naczynia krwionośne (kolor różowy) i rozproszone leukocyty (ziarnisty
wygląd). Dojrzewanie i reorganizacja tkanki włóknistej, czyli remodeling, prowadzi do wytworzenia blizny.
Proces ten nie zachodzi w mózgu, gdyż nie ma tam tkanki łącznej, a zdolności proliferacyjne gleju są zbyt
małe.

22
Angiogeneza zachodzi poprzez „odpączkowanie” nowego naczynia zwykle z włośniczki (już istniejącej).
Składa się z 7 etapów:
1) Poszerzenie naczynia (NO) i zwiększenie przepuszczalności (VEGF).
2) Separacja pericytów od światła naczynia.
3) Migracja komórek śródbłonka z macierzystego naczynia do miejsca uszkodzenia.
4) Proliferacja komórek śródbłonka.
5) Remodeling kapilar.
6) Rekrutacja komórek okołonaczyniowych (pericytów w przypadku włośniczek, mięśniówki gładkiej
w przypadku większych naczyń).
7) Hamowanie powyższych procesów i zakończenie angiogenezy poprzez tworzenie błony
podstawnej.
Najważniejszymi czynnikami wzrostu są tu VEGF i FGF-2. Pierwsza rodzina obejmuje VEGF od A do E oraz
łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF). VEGF-A pobudza angiogenezę po uszkodzeniu i w nowotworzeniu.
VEGF-B i PIGF zaangażowane są w tworzenie naczyń płodowych. VEGF-C i –D pobudzają powstawanie naczyń
krwionośnych i limfatycznych. Wszystkie VEGF wiążą się z receptorami kinaz tyrozynowych
(VEGFR-1,-2,-3), z których najważniejszy jest -2, gdyż w czasie angiogenezy ulega ekspresji na komórkach
śródbłonka. Wydzielanie tych czynników pobudzane jest przez niedotlenieniem PDGF, TGF-α i TGF-β.
Przeciwciała przeciwko VEGF stosowane są w leczeniu nowotworów. FGF pobudza proliferację komórek
śródbłonka, indukuje migrację makrofagów i fibroblastów do miejsca uszkodzenia, a komórek nabłonkowych
– do uszkodzonego naskórka (celem jego odnowy). Angiopoetyny Ang1 i Ang2 biorą udział w stabilizacji
nowo powstałych naczyń poprzez rekrutację pericytów i mięśni gładkich (wraz z PDGF i TGF-β).
Odmiennym terminem jest waskulogeneza, czyli tworzenie naczyń de novo w czasie rozwoju embrionalnego,
z prekursorów komórek śródbłonka (angioblastów).
Proces włóknienia zachodzi w 2 etapach – napływu i proliferacji fibroblastów w miejscu uszkodzenia oraz
odkładania przez nie ECM. Proces ten pobudzają komórki śródbłonka, jak również wszystkie komórki
zapalne, poprzez wydzielanie PDGF, FGF-2 i TGF-β. Odkładanie kolagenu rozpoczyna się na 3-5 dzień
po wystąpieniu uszkodzenia i trwa kilka tygodni. Oprócz nasilonej syntezy występuje również jego
spowolniona degradacja. Ziarnina ostatecznie przekształca się w bliznę zbudowaną z nieaktywnych
wrzecionowatych fibroblastów, gęsto upakowanego kolagenu, fragmentów tkanki sprężystej i innych
składowych ECM. Stopniowo zanikają naczynia krwionośne – blednięcie blizny, zbudowanej z tkanki łącznej
włóknistej zbitej (podporowej). TGF-β stymuluje syntezę kolagenu, fibronektyny i proteoglikanów, hamuje
degradację kolagenu, kończy odpowiedź zapalną (cytokina przeciwzapalna), hamuje proliferację limfocytów
i blokuje aktywność innych leukocytów. PDGF wiąże się z receptorami PDGFRα i PDGFRβ. Pobudza migrację
i proliferację fibroblastów, miocytów gładkich i monocytów, a także wywiera inne działania prozapalne.
IL-1 i IL-13 pobudzają fibroblasty do syntezy kolagenu, zwiększają też ich proliferację i migrację.
W przebudowie tkanki łącznej (remodelingu) biorą udział metaloproteinazy macierzy (MMP), zależne od
Zn2+. Do MMP zalicza się kolagenazy śródmiąższowe rozkładające kolagen typu I, II i III (MMP-1, -2 i -3),
żelatynazy (MMP-2 i -9) rozkładające kolagen bezpostaciowy i fibronektynę oraz stromelizyny (MMP-3, -10
i -11) katabolizujące proteoglikany, laminina, fibronektynę i kolagen bezpostaciowy. Enzymy te wytwarzane
są przez fibroblasty, makrofagi, neutrofile, komórki maziówki i niektóre komórki nabłonkowe. Powstają
w formie zymogenów, uczynnianych w miejscu uszkodzenia przez znajdujące się tam proteazy
np. plazminę. Unieczynniają je swoiste tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMP).

23
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA NAPRAWĘ TKANEK
Najważniejszym pojedynczym czynnikiem opóźniającym procesy gojenia jest zakażenie. Oprócz tego
nieodpowiednie odżywianie, zła perfuzja tkanki, czynniki mechaniczne (np. miejscowy ucisk), czy też ciała
obce mogą przedłużać stan zapalny. Odwrotnie, działanie przeciwzapalne wywierają glikokortykosteroidy;
mogą obniżyć wytrzymałość blizny poprzez zmniejszanie włóknienia (skutek blokowania produkcji TGF-β).
Istotnym czynnikiem jest również rodzaj uszkodzonej tkanki i umiejscowienie tego uszkodzenia. Zaburzenia
początkowo prawidłowego procesu mogą prowadzić np. do wytworzenia keloidu (bliznowca, czyli rozległej,
wyniosłej blizny). Jeśli dojdzie do nadmiernego wytworzenia ziarniny, która wystaje ponad poziom
otaczającej ją skóry i utrudnia odtworzenie naskórka, to taki stan nazywa się wybujałą ziarniną lub „dzikim
mięsem” xd. Są to zmiany nowotworopodobne.

GOJENIE RAN SKÓRY

Wyróżnia się tutaj gojenie przez rychłozrost oraz przez ziarninowanie.
Czysta, niezakażona rana operacyjna, zaopatrzona szwem goi się przez rychłozrost. Równe nacięcie powłok
powoduje stosunkowo niewielkie uszkodzenie błony podstawnej i śmierć niedużej liczby komórek.
Regeneracja przeważa nad włóknieniem. Wąska szczelina rany wypełnia się krwią, która powierzchniowo
odwadnia się i tworzy strup. W ciągu 24h przybywają neutrofile, komórki podstawne naskórka zaczynają
proliferować i odkładać błonę podstawną. Do 3 dnia neutrofile zostają zastąpione makrofagami, przestrzeń
rany zajmuje ziarnina. W brzegach rany występują pionowe włókna kolagenu, niełączące brzegów nacięcia.
Do 5 dnia osiągana jest maksymalna szybkość angiogenezy, a kolagen zaczyna łączyć przeciwległe brzegi
rany. Komórki naskórka odtwarzają przerwaną strukturę. Podczas drugiego tygodnia nadal odkładany jest
kolagen, zmniejsza się naciek białokrwinkowy, obrzęk a zwiększa się waskularyzacja (blizna blednie).
Pod koniec pierwszego miesiąca odtwarza się struktura tkanki (z pominięciem regeneracji przydatków
skórnych).
Masywna utrata komórek (np. zawał, owrzodzenie zapalne, ropień) prowadzi do ziarninowania. Następuje
intensywne wrastanie ziarniny od brzegów rany, gromadzenie ECM i bliznowacenie. Reakcje zapalne są
bardziej nasilone. Dla tego typu gojenia charakterystyczne jest obkurczanie się rany dzięki miofibroblastom.
Początkowo dokładnie zszyte rany osiągają wytrzymałość równą ok. 70% wytrzymałości nieuszkodzonej
skóry. Po usunięciu szwów wytrzymałość blizny spada do ok. 10%. Po trzech miesiącach osiąga ok. 80%
normy.
Włóknienie nie jest dokładnym synonimem bliznowacenia. Oznacza nadmierne odkładanie kolagenu
i innych składników ECM w narządach miąższowych. Może znacznie upośledzać czynności narządu.
Choroby imitujące zmiany ziarniniakowe: wąglik, listerioza, tularemia, borelioza, wszawica
(skóra włóczęgi – vagabind skin), twardziel, bruceloza. W twardzieli obraz taki dają
komórki Mikulicza – plazmocyty z piankowatą cytoplazmą zawierające Klebsiella rhinoscleromatis
w wodniczkach – oaz ciałka Russela – komórki zawierające hialinę.

24
 ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE,
ZAKRZEPICA I WSTRZĄS
PRZEKRWIENIE I ZASTÓJ
Oba pojęcia oznaczają miejscowe zwiększenie objętości krwi w danej tkance, ale różnią się mechanizmem
powstawania.
 Przekrwienie jest procesem czynnym, wywołanym poszerzeniem tętniczek i zwiększonym
przepływem krwi. Występuje na obszarach dotkniętych zapaleniem, w mięśniach szkieletowych
podczas ćwiczeń a tkanki mają bardziej intensywne czerwone zabarwienie od otaczających
prawidłowych tkanek.
 Zastój jest procesem biernym, wywołanym upośledzonym odpływem żylnym z tkanki. Występuje
układowo (jako wynik niewydolności krążenia) lub miejscowo (jako wynik pogorszenia odpływu krwi
z danej okolicy). Tkanki przybierają nieprawidłową sinawą barwę na skutek gromadzenia
odtlenowanej Hb.

Morfologia
Powierzchnie przekroju tkanek są wilgotne i krwiste.
 Ostry zastój w obrębie płuc: przepełnienie krwią pęcherzykowych naczyń włosowatych oraz
obrzękiem przegród pęcherzykowych i krwotokami do światła pęcherzyków płucnych o różnym
nasileniu.

 Przewlekły zastój płucny: przegrody są pogrubiałe i zwłókniałe, a przestrzenie pęcherzykowe mogą

zawierać liczne makrofagi z hemosyderyną

 Ostry zastój w obrębie wątroby: poszerzenie żyły centralnej i zatok żylnych, a nawet zwyrodnienie
hepatocytów środkowej części zrazików;

 Przewlekły zastój żylny wątroby: czerwonobrunatne i lekko wklęsłe środkowe części zrazików,
otaczające obszary o prawidłowej barwie, gdzie tkanka wątrobowa często ulega stłuszczeniu
(wątroba muszkatołowa), martwica środkowej części zrazika z ubytkiem hepatocytów
i zmianami krwotocznymi oraz obecnością makrofagów z hemosyderyną

 Przewlekły nasilony zastój wątroby: może nastąpić jej włóknienie (marskość sercowa wątroby)

OBRZĘK
Polega na przesunięciu płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do śródmiąższowej i gromadzeniu
w tkankach. Pozanaczyniowy płyn może gromadzić się w jamie opłucnowej (hydrothorax), osierdziu
(hydropericardium), jamie otrzewnowej (hydroperitoneum/wodobrzusze). Płyn obrzękowy gromadzący się
w wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego lub zmniejszenia zawartości białek osocza ma charakter
przesięku (ubogobiałkowy) a płyn w obrzęku zapalnym, wywołanym zwiększoną przepuszczalnością naczyń-
wysięku (bogatobiałkowy).

25
Przyczyny obrzęku:
Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne
1. Zmniejszone ciśnienie osmotyczne białek osocza

2. Zaburzenia odpływu chłonki

3. Zatrzymywanie sodu i wody

4. Zapalenie

Morfologia
W obrazie mikroskopowym widoczne są przejaśnienia
i rozdzielenie elementów macierzy zewnątrzkomórkowej.
 Obrzęk tkanki podskórnej: najczęściej w częściach
ciała zlokalizowanych w największej odległości od
serca, gdzie panuje najwyższe ciśnienie
hydrostatyczne (kończyny dolne i okolice
krzyżowe- obrzęki zależne), uciśnięcie pozostawia
charakterystyczny dołek
 Obrzęk spowodowany niewydolnością nerek lub
zespołem nerczycowym: pierwsze objawy w
luźnym zrębie łącznotkankowym
 Obrzęk płuc: podwojenie lub potrojenie wagi, po przecięciu widoczny pienisty, podbarwiony krwią
płyn
 Obrzęk mózgu: może być ograniczony (np. ropnie czy nowotwory) lub uogólniony ( bruzdy ulegają
spłyceniu, a zakręty poszerzeniu i spłaszczeniu przez pokrywy czaszki)
Charakterystyka kliniczna:
Następstwa obrzęku są zmienne, mogą tylko zaniepokoić pacjenta, ale mogą też spowodować nagły zgon.
Rozpoznanie obrzęk tkanki podskórnej ma istotne znaczenie w niewydolności serca lub nerek. Znaczne
nasilenie obrzęków może upośledzać gojenie ran lub leczenie zakażeń. Obrzęk płuc jest częstym problemem
klinicznym, który pojawia się przy niewydolności lewokomorowej, nerek lub zespole błon szklistych
dorosłych (ARDS) oraz innych chorób płuc. Obrzęk mózgu jest stanem zagrożenia życia i może doprowadzić
do wklinowania mózgu w otwór potyliczny wielki.

KRWOTOK
Wynaczynienie krwi poza łożyska naczyniowe, występujące w wielu okolicznościach. Do krwotoku mogą
prowadzić urazy, miażdżyca, zapalenie czy nowotworowe uszkodzenie ciągłości ściany naczyń. Krwotok może
być zewnętrzny lub ograniczony do danej tkanki.
 Krwiak to nagromadzenie krwi, waha się od błahego sińca do poważnego masywnego krwiaka
zaotrzewnowego. Masywne krwawienia do jamy ciała nazywa się w zależności od lokalizacji:
hemothorax, hemopericardium, hemoperitoneum, hemarthrosis.
 Wybroczyny to drobne (1-2mm) krwotoki do skóry, błony śluzowej lub surowiczej. Przyczynami
są niska liczba płytek, nieprawidłowa funkcja płytek, niedobór wit.C.
 Plamica (purpura) to nieco większe (3-5mm) ogniska wybroczyn. Przyczyny jak w wybroczynach oraz
urazy, zapalenia naczyń, wzmożona kruchość ścian naczyń.
 Wylewy krwawe są większymi (1-2cm) krwiakami podskórnymi (potocznie sińce). Charakterystyczne
zmiany zabarwienia siniaka zachodzą dzięki enzymatycznemu przekształceniu hemoglobiny
(czerwononiebieski) w bilirubinę (niebieskozielony)i w hemosyderynę (żółtobrązowy).

26
Szybka utrata nie więcej niż 20% objętości krwi krążącej lub powolna utrata nawet większej ilości nie mają
większego wpływu na stan zdrowia osoby dorosłej. Większa utrata prowadzi do wstrząsu krwotocznego
(hipowolemicznego). Istotna jest też lokalizacja, bo niewielki krwotok nieszkodliwy w tkance podskórnej
doprowadzi do zgonu gdy wystąpi w mózgu. Ostatecznie przewlekłe i nawracające utraty krwi skutkują
niedokrwistością z niedoboru żelaza.

HEMOSTAZA I ZAKRZEPICA
Wyróżniamy 3 podstawowe zaburzenia regulacji hemostazy, leżące u podłoża patologicznego zjawiska
powstawania zakrzepów zwane triadą Virchowa:1)uszkodzenie śródbłonka 2) zastój lub turbulentny
przepływ krwi 3)nadkrzepliwość krwi
Uszkodzenie śródbłonka
Zjawisko szczególnie istotne podczas powstawania
zakrzepów w sercu i tętnicach, gdzie wysoki przepływ może
z kolei zapobiegać krzepnięciu dzięki utrudnieniu adhezji
płytek lub poprzez obniżenie stężenia czynników krzepnięcia.
Przykłady zakrzepic powstających w tym mechanizmie to
tworzenie skrzeplin w jamach serca po zawale lub w
obszarach uszkodzeń czy stanów zapalnych naczyń
krwionośnych. Otwarta utrata śródbłonka powoduje
ekspozycję podśródbłonkowej ECM, uwalniania czynnika
tkankowego oraz zmniejszenia lokalnej produkcji PGI2 i
aktywatorów plazminogenu. Dysfunkcyjny śródbłonek może
wytwarzać większe ilości czynników nasilających krzepnięcie
(cząsteczek adhezyjnych wiążących płytki, czynnika
tkankowego, PAI), a mniejsze ilości czynników działających
antykoagulacyjnie (trombomoduliny, PGI2, t-PA).
Zaburzenia funkcji śródbłonka mogą nastąpić wskutek
hemodynamicznych zmian wywołanych nadciśnieniem,
turbulentnym przepływem krwi, produktami bakteryjnymi,
uszkodzeniem po napromieniowaniu czy w przebiegu
zaburzeń metabolicznych.
Zaburzenia przepływu krwi
Turbulentny przepływ krwi przyczynia się do powstania zakrzepicy w obrębie tętnic i serca poprzez
wywołanie uszkodzenia lub dysfunkcji śródbłonka, a także powodowanie prądów wstecznych i obszarów
zastoju. Wywierają następujące szkodliwe efekty:
 promują aktywację komórek śródbłonka i wzmagają jego działanie poza zakrzepowe, częściowo
poprzez zmiany w ekspresji genów śródbłonka
 zastój umożliwia płytkom i leukocytom wchodzenie w kontakt ze śródbłonkiem, kiedy przepływ krwi
jest powolny
 zastój spowalnia wypłukiwanie aktywowanych czynników krzepnięcia i opóźnia napływ czynników
krzepnięcia
Zakrzepica rozwija się tutaj w różnych stanach klinicznych: owrzodziałe blaszki miażdżycowe, tętniaki, zawał
mięśnia sercowego, zwężenie zastawki mitralnej prowadzące do poszerzenia LP w połączeniu z migotaniem,
zespoły nadlepkości krwi, zniekształcone erytrocyty w anemii sierpowatej.

27
Nadkrzepliwość
To zaburzenia szlaków krzepnięcia predysponujące do zakrzepicy (najczęściej żylnej). Możemy je podzielić
na pierwotne (genetyczne) oraz wtórne (nabyte).
Pierwotne
 Najczęściej są spowodowane mutacją czynnika V (mutacja Leiden) obejmującą zmianę sekwencji
aminokwasów, która prowadzi do wytworzenia oporności na białko C

 Mutacja genów protrombiny (substytucja G na A w nietranslacyjnym regionie 3’ )skutkuje zwiększoną

transkrypcją protrombiny i jest związana z 3-krotnie wyższym ryzykiem zakrzepicy żylnej

 Rzadziej występują wrodzone niedobory czynników hamujących krzepnięcie takich jak antytrombina
III, białko C, białko S; chorzy z objawami zakrzepicy żylnej i nawracającymi epizodami zatorowości

 Wrodzone podwyższone stężenie homocysteiny przyczyniające się do zakrzepicy tętniczej i żylnej

W ten sposób dochodzi do utraty ważnego mechanizmu regulacyjnego przeciwkrzepliwego. U heterozygot

ryzyko zakrzepicy żylnej wzrasta 5-krotnie, u homozygot jest podwyższone 50-krotnie. Wrodzone przyczyny
nadkrzepliwości podejrzewa się głównie u młodych pacjentów (<50 roku życia), nawet w przypadku
współwystępowania nabytych czynników ryzyka.
Wtórne
 Zespół trombocytopenii indukowanej heparyną (HIT) dotyka 5% pacjentów stosujących
niefrakcjonowaną heparynę (w celu zmniejszenia krzepliwości krwi). Powstają przeciwciała mogące
wiązać się z cząsteczkami heparyny oraz białkiem błonowym płytek krwi, jak również z podobnymi
kompleksami na płytkach i powierzchni śródbłonka. Wynikiem tego jest aktywacja, agregacja,
zużywanie płytek i uszkodzenie śródbłonka a efektem końcowym stan gotowości zakrzepowej
maskowany podawaniem heparyny i niskimi wartościami płytek.

 Zespół antyfosfolipidowy jest związany z autoprzeciwciałami skierowanymi przeciw anionowym

fosfolipidom (np. kardiolipinie) lub ściślej przeciwko antygenom białkowym osocza, które są
odsłaniane po połączeniu z takimi fosfolipidami (np. protrombinie). Pacjenci należą tu do 2 grup:
wtórny zespół antyfosfolipidowy w przebiegu tocznia układowego oraz pierwotny zespół
antyfosfolipidowy to jedynie stan podwyższonej krzepliwości bez dowodów choroby
autoimmunologicznej. U pacjentów wykrywa się fałszywie dodatnie testy kiłowe, ponieważ zestawy
do diagnostyki kiły wykorzystują podłoże z kardiolipiną.

Morfologia:
Zakrzepy są ogniskowo związane z powierzchnią leżącego pod spodem naczynia krwionośnego i mają
tendencję do narastania w stronę serca; zakrzepy tętnicze narastają w kierunku przeciwnym w stosunku do
miejsca przyczepu, natomiast zatory żylne zgodnie z przepływem krwi. Fragment zakrzepu narażony na
fragmentację i migrację wraz z prądem krwi to zator. Zakrzepy mogą mieć widoczne prążkowie zwane liniami
Zahna (składa się z bladych warstw płytek krwi i włóknika, przedzielonych ciemniejszymi warstwami
zawierającymi więcej erytrocytów). Ich obecność jest wykorzystywana do odróżnienia zakrzepów
powstających przed śmiercią od gładkich, pozbawionych prążkowia skrzepów pośmiertnych. Zakrzepy
tętnicze powstające w jamach serca lub aorcie są zwykle połączone ze ścianą danej struktury, dlatego nazywa
się je zakrzepami przyściennymi. Zakrzepy tętnicze zwykle są bogate w płytki, ponieważ procesy leżące u
ich podstaw prowadzą do aktywacji płytek i formują się na blaszce miażdżycowej. Zakrzepy żylne
(phlebothrombosis) tworzą długie odlewy naczynia, które często są źródłem zatorów. Tworzą się w
przepływającej powoli krwi żylnej, zawierającej dużo erytrocytów, dlatego nazywane są zakrzepami
czerwonymi lub zastoinowymi. Prawie zawsze mają przyczep do ściany naczynia, a po przecięciu widać
28
jasnoszare prążki włóknika. Najczęstszą lokalizacją zakrzepów żylnych są kończyny dolne, jak również górne,
sploty okołosterczowe lub żyły jajnikowe i odmaciczne, zatoki żylne opony twardej, żyła wrotna czy
wątrobowa. Skrzepy pośmiertne mają galaretowatą konsystencję, zawierają ciemniejszy obszar (erytrocyty)
oraz żółty podobny do drobiowego tłuszczu, zwykle nie są związane ze ścianą naczynia. Zakrzepy w
zastawkach nazywane są wegetacjami. Krwiopochodne zakażenia bakteryjne lub grzybicze mogą prowadzić
do infekcyjnego zapalenia wsierdzia (uszkodzenie zastawek i wytworzenie dużych mas zakrzepowych).
Jałowe wegetacje mogą także powstawać na niezakażonych zastawkach u pacjentów
z nadkrzepliwością (niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia). Czasami u pacjentów z układowym
toczniem rumieniowatym występuje niezapalne brodawkowate zapalenie wsierdzia (zapalenie wsierdzia
Libmana-Sacksa).
Dalsze losy zakrzepu:
Jeśli chory przeżyje bezpośrednie następstwa zamknięcia naczynia, zakrzep podlega w ciągu następnych dni
lub tygodni następującym przemianom:
1. Wydłużanie - zakrzep powiększa się poprzez gromadzenie płytek i włóknika doprowadzając ostatecznie
do zamknięcia ważnego życiowo naczynia krwionośnego
2. Zatorowość - części zakrzepów mogą się urywać i być przemieszczane w inne miejsce układu
krwionośnego
3. Rozpuszczanie -nowo powstały zakrzep prowadzi do aktywacji szlaków fibrynolitycznych, w przypadku
starszego zakrzepu nasilona polimeryzacja włóknika zmniejsza ich podatność na proteolizę
i rozpuszczanie nie jest możliwe
4. Organizacja i rekanalizacja-starsze zakrzepy wrastają w obręb bogatowłóknikowego zakrzepu komórek
śródbłonka mięśniówki gładkiej i fibroblastów, z czasem formując kanały włosowate, które mogą łączyć
się i odtwarzać w ograniczonym zakresie ciągłość pierwotnego światła naczynia. Niekiedy zamiast
organizacji zakrzep może zostać strawiony przez enzymy lizosomalne i zasiedlony przez bakterie
wywołując infekcje i osłabiając ścianę naczynia

Charakterystyka kliniczna:
Zakrzepy zwężają światło naczyń krwionośnych oraz są potencjalnym źródłem zatorów. Zakrzep żylny może
wywołać zastój i obrzęk w łożysku naczyniowym dystalnie od miejsca zwężenia naczynia,
ale o wiele ważniejsze jest to, że może być źródłem zatoru płucnego i może doprowadzić do śmieci. Choć
zakrzepy tętnicze także mogą być źródłem zatorów i powodować zawały, to ich rola w zwężeniu naczyń
narządów jest mniejsza. Większość zakrzepów żylnych występuje w powierzchownych lub głębokich żyłach
kończyn dolnych. Głębokie zakrzepy większych żył (DVT, deep venous thrombosis) kończyny dolnej, zwłaszcza
powyżej lub poniżej poziomu kolana są o wiele poważniejsze ze względu na zwiększone ryzyko zatorowości.
Mogą wywoływać ból i obrzęk, ale zatkanie takich żył powoduje natychmiastowe otwarcie kanałów
omijających miejsce zwężenia. Częstymi przyczynami ich powstawania jest uraz, unieruchomienie, operacje
czy oparzenia.
Uwalnianie przez komórki nowotworowe substancji prokoagulacyjnych jest w dużej mierze przyczyną
zwiększonego ryzyka epizodów zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z DIC, opisywanych jako
tzw. wędrujące zakrzepowe zapalenie żył lub zespół Trousseau.
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) polega na nagłym pojawieniu się zakrzepów
włóknikowych w mikrokrążeniu występujących w różnych schorzeniach. Zakrzepy są zwykle wielkości
mikroskopowej i tak liczne, że doprowadzają do niewydolności krążenia zwłaszcza w obrębie mózgu, płuc,
serca i nerek. Zjawisko komplikuję fakt, iż dochodzi do zużycia płytek i białek związanych z procesami
krzepnięcia (koagulopatia ze zużycia) a w tym samym czasie aktywacji ulega fibrynoliza. DIC nie jest
schorzeniem pierwotnym, lecz raczej potencjalnym powikłaniem każdego stanu związanego z rozsianą
aktywacją

29
ZATOROWOŚĆ
Zator to niezwiązana ze ścianą naczynia stała, ciekła lub gazowa masa wewnątrznaczyniowa przemieszczana
z prądem krwi do miejsc odległych od miejsca powstania. Większość pochodzi z oderwanych fragmentów
zakrzepów, rzadziej są to kropelki tłuszczu, pęcherzyki powietrza, fragmenty blaszek miażdżycowych, guzów
nowotworowych lub szpiku kostnego i płyn owodniowy. Zatory umiejscawiają się ostatecznie w drobnych
naczyniach krwionośnych, które blokują ich dalsze przesuwanie i powodują częściowe lub całkowite
zamykanie ich światła.
Zatorowość płucna
2-4/1000 hospitalizowanych pacjentów
Ponad 95% przypadków zatory żylne pochodzą z zakrzepów zlokalizowanych w proksymalnych żyłach
głębokich kończyn dolnych powyżej poziomu kolana; z dystalnych części kończyn jest rzadka.
Rozfragmentowane zakrzepy są przenoszone coraz większymi naczyniami i przedostają się przez prawą
komorę do krążenia płucnego. W zależności od rozmiarów mogą zamykać pień płucny, umiejscawiać się w
jego rozwidleniu (zator jeździec) lub przedostać się do drobniejszych rozgałęzień tętnic płucnych. W rzadkich
przypadkach zator może przedostać się przez przegrodę międzykomorową do krążenia systemowego (zator
skrzyżowany)
Cechy kliniczne i patologiczne:
Większość zatorów (60-80%) jest niemych klinicznie z powodu niewielkich rozmiarów a z czasem ulegają
organizacji i zostają włączone w obręb ściany naczynia pozostawiając niekiedy delikatne włókniste pasma
Wielki zator blokujący główną tętnicę płucną może być przyczyną nagłego zgonu
Niedrożność naczyń płucnych średniego kalibru z powodu zatorów może powodować krwawienia
Niedrożność drobnych naczyń płucnych zwykle prowadzi do zawału
Liczne zatory mogą z czasem spowodować rozwój nadciśnienia płucnego i niewydolność prawokomorową
serca

Zatorowość układowa
Większość zatorów układowych (80%) pochodzi ze skrzeplin przyściennych zlokalizowanych w jamach serca;
2/3 z nich jest związanych z przebytym zawałem mięśnia ściany lewej komory a 25% z poszerzeniem lewego
przedsionka. Pozostałe pochodzą z tętniaków aorty, zakrzepów ponad wrzodziejącymi blaszkami
miażdżycowymi, fragmentacji wegetacji zastawkowych lub w układzie żylnym (zatory paradoksalne).
Najczęstsze miejsca osiadania zatorów tętniczych to kończyny dolne, mózg, jelita, nerki, śledziona.
Następstwa zatorowości układowej zależą od natężenia ukrwienia obocznego doprowadzającego krew
do niedokrwionej tkanki, jej wrażliwości na niedokrwienie oraz kalibru naczynia.
1. Zatory tłuszczowe

Na skutek urazów tkanek miękkich lub przerwania ciągłości zatok żylnych szpiku kostnego (złamania kości
długich) do krążenia są uwalniane mikroskopowej wielkości kuleczki tłuszczu. Patogeneza opiera się na
mechanicznym zatkaniu jak i uszkodzeniu chemicznym naczyń. Mikrozatory powodują bezpośrednio
niedrożność mikronaczyń krążenia płucnego czy mózgowego oraz wyzwalają agregację płytek. Szkodliwe
działanie jest nasilane przez uwalniane z kuleczek tłuszczu WKT, które powodują toksyczne uszkodzenia
w obrębie śródbłonka. U 10% pacjentów rozwijają się objawy zespołu zatorowości tłuszczowej,
charakteryzujące się niewydolnością oddechową, objawami neurologicznymi, niedokrwistością,
trombocytopenią, uogólnioną wysypką wybroczynową

30
2. Zatory spowodowane płynem owodniowym

Zasadniczą przyczyna jest przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki poprzez przerwane błony
płodowe lub/i pęknięte żyły maciczne. W mikrokrążeniu płucnym matki wykrywa się komórki złuszczonego
nabłonka płaskiego skóry płodu, meszku płodowego, tłuszczu z mazi płodowej oraz śluzu pochodzącego z
układu oddechowego i przewodu pokarmowego płodu. Choroba rozpoczyna się nagłą ciężką dusznością,
sinicą i wstrząsem hipotensyjnym, po którym następują drgawki i śpiączka. Występuje także wyraźny obrzęk
płuc i DIC
3. Zatory powietrzne

Pęcherzyki gazu w obrębie krążenia mogą zaburzać przepływ krwi i powodować uszkodzenie będące
przyczyną niedokrwienia obszaru położonego dystalnie od zatoru. Szczególną postacią jest choroba
dekompresyjna występująca w przypadku narażenia na nagłe zmiany ciśnienia atmosferycznego otoczenia
(nurkowie, piloci). Gdy powietrze oddechowe znajduje się pod dużym ciśnieniem, we krwi i tkankach
rozpuszczają się duże ilości gazu (azotu). Jeśli nurek wynurza się zbyt szybko, azot rozpręża się w tkankach a
jego pęcherzyki wytrącają się we krwi, powodując zatory gazowe prowadzące do niedotlenienia. Szybkie
tworzenie się pęcherzyków azotu w obrębie mięśni szkieletowych i tkanek wchodzących w skład stawów jest
przyczyną powstawania silnych bólów mięśni połączonych z ich skurczem. Zatory gazowe
w krążeniu płucnym powodują obrzęk, krwawienia, rozedmę, prowadzące do niewydolności oddechowej.

ZAWAŁ
To obszar martwicy niedokrwiennej wywołanej zamknięciem krążenia naczyniowego zaopatrującego dany
rejon. Przyczyną większości zawałów jest zakrzepica lub zatorowość tętnicza, rzadziej miejscowe obkurczenie
naczynia, powiększenie się blaszki miażdżycowej spowodowane przez wylew krwi w jej obrębie lub ucisk
naczynia z zewnątrz np. poprzez guz, tętniak, obrzęk, skręcenie naczyń, przerwanie dopływu krwi wskutek
urazu lub upośledzenia ukrwienia przez obrzęk lub uwięźnięcie w worku przepuklinowym.
Rodzaje zawałów:
1. Zawał czerwony (krwotoczny) występuje gdy:

a) nastąpi zaburzenie odpływu żylnego (jak w skręcie jajnika)

b) W tkance o luźnym utkaniu (np. płucu) które umożliwia gromadzenie się krwi w obszarze zawału

c) W tkankach o podwójnym krążeniu krwi, jak płuca czy jelito cienkie, gdzie krew przez drożny układ
naczyniowy napływa w obszar martwicy

d) W tkankach, które były przedtem objęte zastojem

e) W przypadkach przywrócenia przepływu w obszarze uprzedniego zawału

2. Zawał blady (niedokrwienny) następuje w przypadku zamknięcia tętnicy lub w narządach litych
z krążeniem końcowym (serce, śledziona, nerka), których struktura ogranicza ilość krwi, mogącej przedostać
się do obszaru martwicy. Zawały te przyjmują kształt klina, w którego wierzchołku znajduje się zamknięte
naczynie, a podstawę stanowi obwodowa część miąższu narządu.

W większości tkanek głównym histologicznym zjawiskiem w zawale jest niedokrwienna martwica

skrzepowa, wyjątek stanowi mózg gdzie powstaje martwica rozpływna.

31
Czynniki wpływające na rozwój zawału:
 Anatomia unaczynienia-dostępność lub brak alternatywnego ukrwienia
 Szybkość zamykania naczynia-powolne zamykanie naczynia rzadziej wywołuje zawał, gdyż zapewnia
czas na wytworzenie alternatywnych dróg unaczynienia
 Wrażliwość tkanki na niedotlenienie-neurony zostają nieodwracalnie uszkodzone po niedokrwieniu
trwającym 3-4min, komórki mięśnia serca obumierają po 20-30min, za to fibroblasty miokardium
pozostają żywotne po wielu godzinach
 Niska zawartość tlenu we krwi-nieprawidłowo niska zawartość tlenu we krwi zwiększa
prawdopodobieństwo i zasięg zawału

WSTRZĄS
To stan uogólnionego krytycznego upośledzenia perfuzji tkanek, może być spowodowany zmniejszeniem
rzutu serca lub objętości krwi krążącej. Dochodzi w efekcie do niedociśnienia, upośledzenia perfuzji tkanek
i niedotlenieniem komórek. Wstrząs stanowi wspólny szlak końcowy wielu potencjalnie śmiertelnych stanów
klinicznych, takich jak masywne krwotoki, rozległe urazy czy poparzenia, zawał serca, masywna zatorowość
płucna czy posocznica.
Wstrząs hipowolemiczny następuje wskutek utraty objętości krwi lub osocza (np. Krwotoku lub utraty
płynów wskutek oparzeń)
Wstrząs kardiogenny powstaje w wyniku niewydolności serca jako pompy. Przyczynami mogą być rozległe
uszkodzenie mięśnia sercowego (zawał), komorowe zaburzenia rytmu, ucisk
z zewnątrz (tamponada serca) lub utrudnienie odpływu (zatorowość płucna)
Wstrząs septyczny jest spowodowany poszerzeniem tętniczego łożyska naczyniowego
i gromadzeniem krwi żylnej na skutek odpowiedzi immunologicznej w przebiegu zakażenia drobnoustrojami.
Patogeneza wstrząsu septycznego
Poszerzenie tętnic układowych i żył prowadzi do hipoperfuzji tkanek, spadkowi napięcia ścian naczyń
krwionośnych towarzyszy uogólniona aktywacja komórek śródbłonka manifestująca się DIC, ponadto wstrząs
jest związany z upośledzeniem metabolizmu, które hamuje funkcje komórek i tkanek. Większość przypadków
jest wywołana bakteriami G+, G- i grzybami.
Czynniki, które odgrywają rolę w patologii wstrząsu septycznego:
A) Mediatory zapalne

komórki wrodzonego układu odpornościowego wykazują ekspresję receptorów, które rozpoznają substancje
pochodzące od drobnoustrojów zawierające tzw. wzorce molekularne związane z patogenami (PAMP).
Aktywacja rozpoznawania patogenów przez PAMP inicjuje wrodzoną odpowiedź immunologiczną i prowadzi
do wstrząsu. Po aktywacji komórki zapalne produkują TNF i IL-1 oraz inne cytokinopodobne mediatory jak
HMGB1 (białko o dużej ruchliwości elektroforetycznej, high-mobility group box 1). W reakcjach uczestniczą
też reaktywne formy tlenu, prostaglandyny i czynnik aktywujący płytki PAF. Kaskada komplementarna jest
aktywowana zarówno bezpośrednio, jak i poprzez proteolityczne właściwości plazminy pochodzącej
z produkcji anafilotoksyn (C3a, C5a), fragmentów chemotaktycznych (C5a) oraz opsonin (C3b).
B) Aktywacja i uszkodzenie komórek śródbłonka

Prozapalne cytokiny pobudzają produkcję czynnika tkankowego, równocześnie tłumiona jest fibrynoliza
poprzez wzrost ekspresji PAI. Zmniejszeniu ulega produkcja innych przeciwkrzepliwych czynników
jak inhibitor drogi aktywacji czynnika tkankowego, trombomodulina, białko C. tendencja prozakrzepowa jest
potęgowana przez zmniejszony przepływ krwi w małych naczyniach co prowadzi do osadzania zatorów
i hipoperfuzji tkankowej.

32
C) Zaburzenia metabolizmu

Pacjenci wykazują insulinooporność i hiperglikemię; cytokiny, hormony produkowane podczas stresu

i katecholaminy prowadzą do glukoneogenezy. Na dalszych etapach wstrząsu dochodzi do niewydolności
nadnerczy i niedoboru hormonalnego.
D) Immunosupresja (wydzielanie mediatorów przeciwzapalnych, uogólniona apoptoza limfocytów
w śledzionie i węzłach chłonnych)

E) Zaburzenia funkcji narządów

Fazy wstrząsu:
1. Wstępna faza niepostępująca podczas której dochodzi do aktywacji mechanizmów wyrównawczych
i zachowania perfuzji ważnych do życia narządów. Rzut serca i ciśnienie krwi są utrzymywane dzięki różnym
mechanizmom neurohormonalnym (odruchy z baroreceptorów, uwalnianie katecholamin, aktywacja układu
RAA, pobudzenia układu współczulnego). Sumarycznym efektem są tachykardia, skurcz obwodowych naczyń
krwionośnych i nerkowe zatrzymanie płynów, skurcz naczyń krwionośnych skóry odpowiada za ochłodzenie
i bladość powłok, zatem przepływ krwi jest skierowany ze skóry do życiowo ważnych narządów.

2. Faza postępująca charakteryzująca się hipoperfuzją tkanek i wystąpieniem nasilających się zaburzeń
równowagi krążeniowej oraz metabolicznej, w tym kwasicy. Wraz z przewlekłym niedoborem tlenu
oddychanie tlenowe zostaje zastąpione glikolizą beztlenową, tętniczki poszerzają się a krew zaczyna zalegać
w mikrokrążeniu. Obwodowe zaleganie krwi pogarsza rzut serca, naraża śródbłonek na uszkodzenia
z następowym DIC i dochodzi do niewydolności wielu narządów.

33
 3. Faza nieodwracalna, pojawia się w momencie gdy organizm doznał tak poważnych uszkodzeń
tkankowych i komórkowych, że nawet wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych nie może zapewnić
przeżycia. Występuje tu wyciek enzymów lizosomalnych nasilających stan wstrząsu, pogarsza się kurczliwość
mięśnia sercowego, pojawia się bakteremia.

Charakterystyka kliniczna:
W przypadku wstrząsu hipowolemicznego i kardiogennego u pacjenta obserwuje się niedociśnienie, słabo
wypełnione, szybkie tętno, przyspieszony oddech i zimną, lepką, zasinioną skórę. We wstrząsie septycznym
skóra może być ciepła i zarumieniona z powodu poszerzenia obwodowych naczyń. Dość szybko dołączają się
objawy ze strony serca, mózgu i płuc, które pogarszają stan chorego.

34
 CHOROBY UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO
WSTĘP
 odporność wrodzona = naturalna: bariery nabłonkowe, komórki fagocytujące (neutrofile, makrofagi),
komórki NK, białka układu dopełniacza,
 odporność nabyta = swoista: limfocyty i ich produkty. Humoralna+ komórkowa (limf. T).
Limfocyty T
 obrona przed drobnoustrojami wewnątrzkomórkowymi,
 są to kom. efektorowe odpowiedzi komórkowej i pomocnicze humoralnej,
 nie rozpoznają wolnych antygenów, większość rozpoznaje tylko fragmenty antygenów białkowych
jeśli są związane z MHC, nieliczne rozpoznają antygeny niebiałkowe,
 posiadają: CD4, wiążą się z MHC klasy II, są to limfocyty (komórki) T pomocnicze= T H
lub CD8, wiążą się z MHC I, są to limf. T cytotoksyczne= T C, aktywowane limf. T to CTL,
 kluczowymi mediatorami Th są cytokiny i cząsteczki powierzchniowe zwane ligandem CD40 (CD40L),
które wiążą się z rec. CD40 na limf. B i makrofagach,
 Tc zabijają drobnoustroje znajdujące się w cytoplazmie (wirusy lub bakterie sfagocytowane przez
makrofagi, które nauczyły się uciekać z pęcherzyków fagocytarnych do cytoplazmy).

produkują: pobudzane funkcja: walczą z:

przez:
TH1 INF-γ INF-γ, IL-12  aktywują makrofagi, drobnoustroje
 pobudzają produkcję IgG wewnątrzkomórkowe
TH2 IL-4, IL-5, IL-13 IL-4 IL kolejno:
 pobudza produkcję IgE, pierwotniaki
 aktywuje eozynofile, (mogą powodować
 aktywuje komórki tuczne, alergie)
 pobudza nabłonki błon
śluzowych do produkcji śluzu
TH17 IL-17, IL-22, IL-1, IL-6, IL-23  rekrutacja neutrofilów
bakterie
chemokiny TGF-β i monocytów zewnątrzkomórkowe,
grzyby
*TH1 produkuje INF-γ→ dalsze różnicowanie TH1- silna wzmacniająca pętla sprzężenia zwrotnego.

Komórki NK
 pierwsza linia kom. efektorowych,
 produkują TNFγ (najsilniejszy aktywator makrofagów).
MHC = główny kompleks zgodności tkankowej (major histocompatibility complex). U ludzi nazywane są
kompleksem HLA (human leukocyte antigen).
 MHC I - wiąże się z CD8. Prezentują peptydy pochodzące z syntezy wewnątrzkomórkowej (wirusy).
Występują na wszystkich kom. jądrzastych.
 MHC II - wiążą CD4. Występują na komórkach APC, makrofagach i limf. B. Wiążą się z peptydami
produkowanymi pozakomórkowo i wchłoniętymi do komórki.

35
Limfocyty B - aktywacja:
 droga niezależna od komórek T: polisacharydy lub lipidy pobudzają rec. kom. B,
 zależna od kom. T - z pomocą Th,
 komórki B pełnią funkcję APC (pochłaniają antygeny)→ prezentacja Th→ CD40L i cytokiny pobudzają
limf. B.
Przeciwciała:
 „łapią” drobnoustroje zewnątrzkomórkowe we krwi, wydzielinach błon śluzowych i tkankach,
 IgD występuje na powierzchni kom. B, ale nie ulega wydzielaniu,
 występuje przełączanie klas łańcuchów ciężkich,
 Th mogą zwiększać precyzję odp. humoralnej- dojrzewanie powinowactwa,
 wiążą się z drobnoustrojami→ zapobieganie zakażaniu komórek (neutralizacja),
 fagocyty mają rec. dla Fc IgG,
 IgG i IgM pobudzają ukł. dopełniacza w sposób klasyczny.
APC
 komórki dendrytyczne (DC)- wysoka ekspresja MHC II i kostymulatorów dla limf. T,
 występują w nabłonku i pod nim, w śródmiąższu wielu narządów nielimfatycznych (serce, płuca),
 DC zawierające antygen wędrują do odpowiedniego ze względu na spływ węzła chłonnego,
 należą do nich makrofagi i kom. B.
Makrofagi - aktywacja to ↑ zdolności do fagocytozy, ↑ il. MHC II i kostymulatorów.

REAKCJE NADWRAŻLIWOŚCI
Przyczyny
 reakcja na własne antygeny,
 reakcja na drobnoustroje:
o nadmierna,
o obecność antygenu, który „przeżyje” za długo→ powstają kompleksy immunologiczne
przeciwciało-antygen, które odkładają się w tkankach→ ↑ zapalenia,
o przeciwciała przeciwko drobnoustrojom mogą reagować krzyżowo z tkankami gospodarza,
o alergie.
Typy reakcji nadwrażliwości (mogą współwystępować):
 Nadwrażliwość natychmiastowa (typ I) = alergia = choroba atopowa
o Przyczyna:
 pobudzenie TH2 przez antygeny w środowisku (po ponownej ekspozycji),
 predyspozycje genetyczne.
o Przebieg:
 objawy występują gwałtownie (minuty), po interakcji antygenu z IgE związanymi
z powierzchnią kom. tucznych (kom tuczne mają receptory dla IgE- są to FcεRI.
Receptory te mają także eozynofile.)
 najpierw: pobudzone TH2 wydzielają cytokiny:
 IL-4→ pobudzenie limf. B→ przełączenie produkcji na łańcuch ciężki dla IgE,
 IL-5→ aktywacja eozynofilów,
 IL-13→ ↑ wydzielanie śluzu w kom. nabłonka.

 następnie: pobudzone kom. tuczne wydzielają mediatory:

 naczynioruchowe aminy z ziarnistości: histamina (rozszerzenie naczyń, ↑ ich
przepuszczalności, skurcz mm gładkich, ↑ wydz. śluzu), adenozyna (skurcz
oskrzeli), proteazy,
 ECF, NCF (czynniki chemotaktyczne dla eozynofilów i neutrofilów),

36
  mediatory lipidowe syntetyzowane de novo: prostaglandyna D2, leukotrieny
B4, C4, D4 (skurcz oskrzeli, ↑ produkcji śluzu, chemoatraktanty,
↑ przepuszczalności naczyń)
 cytokiny (reakcja późna)- TNF, chemokiny, IL.
 i dalej: faza późna (godziny po ekspozycji)- neutrofile, eozynofile, TH2.
o Objawy: reakcja natychmiastowa, to choroba uogólniona lub reakcja miejscowa.
 uogólniona - spowodowana np. jadem pszczelim, lekami→ pokrzywka,
zaczerwienienie, zaburzenia oddychania (skurcz + nadmiar śluzu), może dojść do
reakcji mięśniówki przewodu pokarm→ wymioty, biegunki. Przy braku leczenia -
rozszerzenie naczyń, ↓ ciśnienia krwi, co może prowadzić do zgonu.
 miejscowa - pokrzywka, biegunka lub katar sienny.
o Przykłady:
 katar sienny, astma oskrzelowa (niektóre), anafilaksja.

Choroby nadwrażliwości wywołane przeciwciałami (typ II)

 Przyczyna: przeciwciała wiążą się z antygenami na powierzchni komórek (antygenami są prawidłowe
składniki błon lub antygeny są adsorbowane z zewnątrz)→ ↑ podatności na fagocytozę.
 Przebieg: opłaszczenie komórek→ fagocytoza (dzięki receptorom dla Fc IgG lub aktywacji drogą
klasyczną ukł. dopełniacza) → opłaszczone kom. są eliminowane w śledzionie (dlatego wycięcie
śledziony jest korzystne w przypadkach autoimmunologicznej małopłytkowości lub niedokrwistości),
w przebiegu choroby może wystąpić „tylko” zaburzenie funkcji komórki, a nie ich fagocytoza.
 Przykłady:
o pęcherzyca zwykła (docelowy antygen- białka połączeń międzykom. naskórka, przyczyna -
proteazy),
o Zespół Goodpasture’a (przeciwciała przeciw niekolagenowym białkom w błonie podstawnej
kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych→ zapalenie nerek, krwotoki płucne),
o ostra gorączka reumatyczna (przeciwciała przeciw paciorkowcom reagują krzyżowo
z miokardium→ zapalenie m. sercowego),
o nużliwość mięśni = miasthenia gravis (przeciwciała przeciw receptorom dla Ach hamują
przekaźnictwo),
o Choroba Gravesa (przeciwciała przeciw rec. dla TSH→ stymulacja rec.→ nadczynność
tarczycy),
o cukrzyca oporna na insulinę (przeciwciała przeciw rec. dla insuliny→ hamują jej przyłączanie→
hiperglikemia),
o niedokrwistość złośliwa (antygen docelowy - czynnik wewnętrzny Castle’a→ ↓ absorpcji wit.
B12).

Choroby nadwrażliwości związane z kompleksami immunologicznymi (typ III)

 Przyczyna: kompleksy antygen-przeciwciało (IgG, IgM) odkładają się w łożysku naczyniowym→
zapalenie (antygeny mogą pochodzić z zew. lub wew.). Powstawanie kompleksów w niewielkiej ilości
jest fizjologiczne, są one fagocytowane. Kompleksy mogą powstawać w krążeniu lub miejscowo (jeśli
antygen jest zagnieżdżony - tzw. kompleksy in situ).
 Przebieg:
o choroba uogólniona - np. ostra choroba posurowicza (obecnie rzadka, po podaniu
np. króliczej lub końskiej globuliny przeciwgrasiczej, przy ukąszeniu węża - po podaniu
przeciwciał wytworzonych przez inne zwierzęta).
 Bardzo duże kompleksy, z wieloma wolnymi miejscami Fc IgG nie powodują choroby,
bo są szybko usuwane, niebezpieczne są natomiast małe lub średnie, powstające przy
nadmiarze antygenu (mniej Fc).

37
  Kompleksy aktywują ukł. dopełniacza → uwolnienie anafilatoksyn (C3a, C5a)→
↑ przepuszczalności naczyń + działanie chemotaktyczne na neutrofile i monocyty→
kompleksy wiążą się z Fcγ tych komórek → fagocytoza i wydz. m.in. substancji
rozszerzających naczynia, chemotaktycznych, enz. lizosomalnych, reaktywnych form
tlenu; kompleksy mogą powodować agregację płytek.
 Skutki: ostre zmartwiejące zapalenie naczyń, mikrozakrzepy, martwica
niedokrwienna.
o Miejscowa - doświadczalnie jest to reakcja Arthusa - w miejscu wstrzyknięcia obrzęk z silnymi
zmianami krwotocznymi.
 Inne przykłady: toczeń rumieniowaty układowy (przeciwciała przeciw antygenom jądrowym),
paciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerkowych, guzkowe zapalenie tętnic (czasami przy HBV→
uogólnione zapalenie naczyń).

Choroby nadwrażliwości wywołane przez limf. T (typ IV)

 Przyczyna:
o cytokiny TH1 i TH17→ zapalenie, aktywacja eozynofilów→ uszkodzenie tkanek
lub TC→ bezpośrednie zabijanie komórek.
 Przebieg:
 kontaktowe zapalenie skóry, przez kontakt z bluszczem trującym lub sumakiem
jadowitym (zawierającymi pentadecylkatechol = urushiol). Przy kolejnej ekspozycji
uczulone kom. TH1 gromadzą się w skórze → wydzielanie cytokin→ uszkodzenie
keratynocytów → oddzielanie się kom. i powstawanie pęcherzy.
 nadwrażliwość typu późnego (DTH= delayed-type hypersensitivity) - opóźniona o 12 -
24h, przykładem jest reakcja tuberkulinowa, podczas której wydzielane są miejscowo
cytokiny→ ↑przepuszczalności naczyń→ obrzęk i odkładanie się włóknika.
 przedłużone DTH przeciw przetrwałym drobnoustrojom mogą wywoływać zapalenie
ziarniniakowe. Pierwotny okołonaczyniowy naciek z TH jest zastępowany przez
makrofagi. Makrofagi wykazują cechy pobudzenia - są większe, płaskie i kwasochłonne
- tzw. kom. nabłonkowate. Czasem ulegają one fuzji w wielojądrowe kom. olbrzymie.
Kom. nabłonkowate otoczone limfocytami = ziarniniak. Starsze ziarniniaki są otaczane
fibroblastami i tkanką łączną.
 zabijanie przez CTL - jest oparte na układzie perforyna- granzym (obie uwalniane
z ziarnistości). Perforyna wiąże się z błoną i umożliwia wnikanie granzymów→
aktywacja komórkowych kaspaz→ apoptoza.
 Inne przykłady: reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane (antygenem jest zasadowe
białko mieliny→ demielinizacja w OUN z zapaleniem wokół naczyń), cukrzyca typu I (antygeny kom.
β wysp trzustkowych→ insulitis (zapalenie), zniszczenie wysp trzustkowych), zapalenie tarczycy
Hashimoto (przeciwko tyreoglobulinie→ niedoczynność), zapalenia jelit (przeciwko bakteriom
jelitowym→ przewlekłe zapalenie, owrzodzenia, niedrożność), autoimmunologiczne zapalenie
m. sercowego (przeciwko łańcuchowi ciężkiemu miozyny), gruźlica.

38
 CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE

narządowoswoiste układowe
Wywoływane przez przeciwciała
autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna toczeń rumieniowaty układowy
autoimmunologiczna małopłkytkowość
autoimmunologiczne zapalenie żołądka
z niedokrwistością złośliwą
nużliwość mięśni
choroba Gravesa
zespół Goodpasture’a
Wywoływane przez komórki T
cukrzyca typu I reumatoidalne zapalenie stawów
stwardnienie rozsiane twardzina uogólniona
zapalenie tarczycy Hashimoto zespół Sjögrena
choroba Leśniowskiego-Crohna
Choroby autoimmunologiczne występują częściej u kobiet.

Tolerancja immunologiczna:
W limf. T i B są tworzone rec. w sposób przypadkowy (mogą więc powstać rec. dla własnych antygenów), ale
autoreaktywność jest ograniczona poprzez:
 Tolerancję centralną. Jest to wywoływana przez antygen, śmierć autoreaktywnych limf. T i B już
w czasie dojrzewania. W grasicy wiele własnych białek jest prezentowanych przez APC, a każda
niedojrzała kom. T, która je rozpozna→ apoptoza (negatywna selekcja). Ekspresję tych antygenów
wywołują pewne czynniki transkrypcyjne m.in. regulator autoimmunologiczny (AIRE= autoimmune
regulator), mutacje w jego obrębie→ autoimmunologiczne zespoły poliendokrynne (bo własne
antygeny nie są prezentowane w grasicy). Autoreaktywne limf. B mogą przejść rearanżację, zamiast
eliminacji. Rearanżacja genu→ nowe receptory (to tzw. prezentacja receptorów).
Wiele antygenów może nie być prezentowanych→ autoreaktywne T wydostają się na obwód.
Wtedy ratuje nas:
 Tolerancja obwodowa.
o Alergia - gdy limf. T wejdą w kontakt z antygenem→ zablokowanie (bo aktywacja limf. T
wymaga 2 sygnałów: rozpoznania antygenu i kostymulatorów - wszystko jest na APC. Jeśli
sygnały kostymulujące nie pojawią się lub gdy pobudzony zostanie rec. hamujący na T, zamiast
kostymulującego→ kom. pozostaje areaktywna). Limf. B również mogą pozostawać
areaktywne, jeśli mają kontakt z antygenem, ale brak jest swoistych TH.
o Zahamowanie przez T reg poprzez wydzielanie cytokin immunosupresyjnych (IL-10, TGF-β).
Kom. te mają m.in. czynnik transkrypcyjny FoxP3 (niezbędny do rozwoju), mutacja genu
FOXP3→ układowe choroby autoimmunologiczne zwane IPEX (niedobory T reg).
o Śmierć kom. wywołana aktywacją czyli apoptoza dojrzałych limf. T po rozpoznaniu własnych
antygenów. Dzieje się to dzięki rec. Fas, który może być „włączony” przez odpowiedni ligand
na tej samej lub sąsiedniej kom. Występuje także eliminacja B, dzięki kom. T, mającym ligand
Fas. Istnieje również mitochondrialna ścieżka apoptozy niezależna od Fas.
Mutacja genu FAS→ zespół autoimmunologicznych chorób limfoproliferacyjnych→
powiększenie węzłów, liczne autoprzeciwciała.

39
Mechanizmy autoimmunizacyjne to czynniki genetyczne+ środowiskowe.
 tendencja do rodzinnego występowania,
 wiele chorób jest związanych z loci HLA (np. HLA-DR dla reumatoidalnego zapalenia stawów, HLA-
B27 - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa),
 drobnoustroje mogą mieć epitopy reagujące krzyżowo z tkankami (mimikra molekularna),
 czasami zakażenia prowadzące do zapalenia i martwicy→ zwiększają ekspresję kostymulatorów na
APC→ przełamanie anergii limf. T→ aktywacja kom. T,
 uszkodzenie tkanek→ eksponowanie własnych epitopów, które normalnie są ukryte (szerzenie
epitopów).
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE = systemic lupus erythematosus)
 Przyczyna:
o Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA = antinuclear antibodies).
o Czynniki sprzyjające pojawieniu się choroby:
 występowanie HLA-DR2 i/lub HLA-DR3,
 genetycznie niedobory C1q, C2, C4 (nieprawidłowa eliminacja kompleksów
immunologicznych i apoptotycznych kom.),
 promieniowanie UV (wywołuje apoptozę→ ↑ dostępności fragmentów jądrowych),
 palenie papierosów,
 leki.
ANA nie przenikają do nieuszkodzonych kom.
 Przebieg:
Apoptoza kom. przez czynniki środowiskowe→ utrzymywanie się antygenów jądrowych
(niecałkowite oczyszczenie ciałek apoptotycznych spowodowane nieprawidłowościami białek
dopełniacza)→ następuje produkcja przeciwciał (TLR9 (rec. limf. T) rozpoznaje DNA, TLR7 - RNA→
aktywacja limf. B swoistych dla własnych antygenów jądrowych)→ kompleksy antygen-przeciwciało
i składowe kwasów nukleinowych wzmagają produkcję autoprzeciwciał i aktywują kom. DC→ DC
produkują ogromne il. INF-γ→ wzmożona apoptoza.
 Objawy:
Różnorodny przebieg, okresy poprawy i nawrotów, może zająć jakikolwiek narząd,
głównie: skóra, błony surowicze, nerki, stawy. Chorobę rozpoznaje się, gdy występują ≥4 objawy
spośród (przy wykluczeniu innych powodów ich występowania):
o rumień w postaci motyla - na wyniosłościach jarzmowych i grzbiecie nosa,
o liszaj krążkowy - zaczerwienione uniesione plamy z łuszczeniem się i czopami mieszkowymi
na obwodzie,
o nadwrażliwość skóry na światło - fotowrażliwość; wzmaga rumień, podobne zaczerwienie
może wystąpić gdziekolwiek; złogi immunoglobulin i dopełniacza na połączeniu skórno-
naskórkowym,
o zapalenie stawów - zajmujące ≥2 stawy, bez ich zniszczenia,
o zapalenie błon surowiczych - opłucnej, osierdzia, niekiedy wsierdzia w postaci zapalenia
wsierdzia Libmana-Sacksa = niebakteryjne brodawkowate zapalenia wsierdzia - zmiany po
obu stronach zastawek,
o choroby nerek (najczęstszy objaw), istnieje 6 postaci:
 minimalne toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek, klasa I - kompleksy w mezangium,
brak innych zaburzeń,
 toczniowe rozplemowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek, klasa II- kompleksy
w mezangium, nacieki neutrofili, złogi włóknika, skrzepliny we włośniczkach,
 ogniskowe toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek, klasa III - złogi we włośniczkach,
obrzęki i rozplem śródbłonków i mezangium, nacieki neutrofili, złogi włóknika,
 rozlane toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek, typ IV, złogi podśródbłonkowe,
rozplem śródbłonków i mezangium, gdzieniegdzie półksiężyce nabłonkowe,
40
 wypełniające przestrzeń Bowmana, po pewnym czasie bliznowacenie; krwiomocz,
białkomocz, nadciśnienie, niewydolność nerek,
 błoniaste toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek, klasa V – kompleksy
podnabłonkowe, rozlane pogrubienie ściany włośniczek; masywny białkomocz, zespół
nerczycowy,
 zaawansowane toczniowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, typ VI - stwardnienie
dotyczy prawie wszystkich kłębuszków; krańcowa niewydolność nerek,
o choroby neurologiczne - napady padaczkowe, psychozy,
o choroby hematologiczne - niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą lub leukopenia ≥2
badaniach, lub limfopenia ≥2 badaniach lub trombocytopenia),
o zaburzenia immunologiczne - przeciwciała anty-DNA w nieprawidłowym mianie, przeciwciała
anty-Sm - przeciw jądrowemu antygenowi Smitha, przeciwciała antyfosfolipidowe, mogą być
obecne przeciwciała przeciw komórkom krwi - niektóre z nich wiążą się z antygenem
kardiolipinowym→ fałszywie + test w kierunku kiły,
o przeciwciała przeciwjądrowe ANA: przeciw DNA, przeciw histonom, przeciw niehistonowym
białkom związanym z RNA i przeciw antygenom jąderkowym, + wynik w innych chorobach
autoimmunologicznych, przewlekłych zapaleniach, nowotworach, ANA mogą być także
obecne u osób zdrowych.
Większość uszkodzeń jest wywołana aktywacją (przez złogi kompleksów antygen-przeciwciało) klasycznej
drogi dopełniacza (nadwrażliwość typu III), autoprzeciwciała wywołują typ II nadwrażliwości (przeciw kom.
krwi→ pancytopenia, przeciw fosfolipidom→ zwiększone wykrzepianie, przeciw czynnikom krzepnięcia→
zaburzenia krzepnięcia, przeciw rec. dla neuroprzekaźników w OUN).
Zespół Sjögrena
 Objawy:
o suchość oczu (brak łez→ wysuszenie nabłonka rogówki→ zapalenie, nadżerki, owrzodzenia),
o suchość w ustach (brak śliny→ zanik błony śluzowej z zapalnymi pęknięciami i owrzodzeniami;
ślinianki są często powiększone przez nacieki limfocytarne). Występuje jako izolowana
choroba (postać pierwotna), zespół suchości (sicca syndrome) lub towarzyszy innym
chorobom autoimmunologicznym, najczęściej reumatoidalnemu zapaleniu stawów (postać
wtórna) mogą być także zajęte gruczoły m.in. w nosogardle lub górnych drogach oddech.
Choroba może szerzyć się pozagruczołowo.
 Przyczyna: immunologiczne zniszczenie gruczołów łzowych i ślinowych, ponieważ limf. T reagują na
antygeny w kom. nabłonka gruczołów wydzielniczych, większość chorych ma przeciwciała przeciwko
rybonukleoproteinie (RNP) oraz antygenom SS-A i SS-B.
Twardzina uogólniona (SS = systemic sclerosis)
 Nadmierne włóknienie w wielu narządach. Głównym celem choroby jest skóra, dlatego choroba jest
często nazywana scleroderma.
 Przyczyna:
o Uszkodzenie kom. śródbłonka→ migracja limf. T do tkanek okołonaczyniowych→ aktywują
makrofagi→ jedni i drudzy produkują cytokiny→ pobudzenie fibroblastów do produkcji
kolagenu→ włóknienie.
 Powtarzające się uszkodzenia śródbłonka powodują jego proliferację i włóknienie→ uszkodzenie
małych naczyń z możliwością niedokrwienia.
 Charakterystyczne dla choroby są ANA: przeciwciała przeciwko tropoizomerazie I DNA (bardziej
agresywna postać choroby) i przeciwciała antycentromerowe (CREST-patrz dalej).
 Objawy:
o twardzina uogólniona - rozległe zajęcie skóry i wczesne „przejście” na trzewia,
o twardzina miejscowa - niewielkie zajęcie skóry, często ograniczone do palców i twarzy, późno
dotyka trzewi. Nazywana CREST ze wzgl. na objawy:

41
  wapnica (calcinosis),
 objaw Raynauda (choroba naczyń skórnych polegająca na odwracalnym skurczu tt -
ekspozycja na zimno - ręce stają się blade, bo skurcz→ sine przez niedotlenienie
i zastój krwi→ powraca kolor różowy po rozszerzeniu naczyń),
 zaburzenia ruchomości przełyku (esophagus),
 twardzina skóry palców (sclerodactyly),
 rozszerzenie drobnych naczyń (teleangiectasia).
 Zmiany skórne zaczynają się od dystalnych części kończyn górnych i szerzą się proksymalnie -
do barków, szyi i twarzy. We wczesnych stadiach nieznaczny obrzęk, później postępujące włóknienie
skóry właściwej. Zanikają przydatki, naskórek jest ścieńczały, może rozwinąć się podskórne
zwapnienie (szczególnie w CREST). Następuje zanik ruchomości stawów, zanik dopływu krwi może
prowadzić do owrzodzeń skórnych.
 W przewodzie pokarmowym błona mięśniowa jest zastępowana przez pokłady kolagenowo-
włókniste, najczęściej dotyczy przełyku→ zarzucanie żołądkowo-przełykowe→ przełyk Barretta. Zanik
kosmków może prowadzić do zespołu złego wchłaniania.
 Możliwe są zmiany w płucach→ duszność i przewlekły kaszel, może rozwinąć się wtórne nadciśnienie
płucne.

Mieszana choroba tkanki łącznej

Niektórzy uważają tę chorobę za połączenie SLE, SS i zapalenia wielomięśniowego. Chorobę tą odróżnia
jednak: brak zajęcia nerek, dobra odpowiedź na leczenie kortykosteroidami, wysokie miano przeciwciał
przeciw antygenowi RNP.
Choroba związana z IgG4 (IgG4-RD= IgG4-related disease)
 Przyczyna:
o ↑ il. kom. plazmatycznych produkujących IgG4 lub
o ↑ il. IgG4 w stosunku do wszystkich IgG (≥ 50%).
 Objawy:
Guzowate zmiany w różnych narządach, zapalenia, włóknienie.
Do schorzeń IgG4-RD należą m.in.:
o zespół Mikulicza (powiększenie i włóknienie ślinianek i gruczołów łzowych),
o zapalenie tarczycy typu Riedla,
o zapalne guzy rzekome w oczodole, płucach i nerkach.

ODRZUCANIE PRZESZCZEPÓW

 za odrzucenie są odpowiedzialne głównie MHC, a więc limf. T,

 istnieją 2 mechanizmy rozpoznania przeszczepu przez ukł. immunologiczny:
o rozpoznawanie bezpośrednie - allogeniczne (obce) MHC są rozpoznawane na kom.
przeszczepu, MHC związane z jakimkolwiek peptydem są strukturalnie podobne do własnych
MHC i obcych peptydów (bo limf. T gospodarza potrafią rozpoznawać tylko własne MHC - tak
zostały nauczone). Głównym sprawcą są kom. DC (kom. dendrytyczne) w przeszczepie, które
mają dużą ekspresję MHC i cząsteczek kostymulujących→ aktywowane TC zabijają kom.
przeszczepu→ TH wydzielają cytokiny powodujące zapalenie.
o rozpoznawanie pośrednie - MHC są rozpoznane, gdy ulegną pochłonięciu, przetworzeniu
i zaprezentowaniu na APC gospodarza. TH wydzielają cytokiny, antygeny są także pobierane
przez kom. B→ prezentacja TH→ pobudzenie produkcji przeciwciał.

42
Reakcje odrzucenia:
 nadostre - gdy w krążeniu biorcy obecne są już przed przeszczepem przeciwciała przeciw dawcy (po
ciąży, po przetaczaniach krwi - HLA na leukocytach), odrzucenie następuje w ciągu minut lub hh,
obecnie nie występuje, bo przed przeszczepem sprawdza się, czy są obecne przeciwciała anty-HLA
u biorcy i wykonuje się próbę krzyżową),
 ostre - po kilku dniach, tygodniach bez immunosupresji lub miesiącach, latach przy utrzymywaniu
immunosupresji,
 przewlekłe - po miesiącach lub latach, z narastającą niewydolnością narządu.
Przeżywalność przeszczepu zwiększa się poprzez:
 dobieranie osób z jak największą ilością sparowanych loci HLA, aczkolwiek w niektórych sytuacjach
nie jest to konieczne - wystarczają leki immunosupresyjne (i odpowiednia wielkość narządu),
 immunosupresja (skutkiem jest ↑ podatności na zakażenia oportunistyczne, ↑ ryzyka rozwoju
chłoniaków wywoływanych przez wirusa Epsteina-Barr, raków powodowanych przez HPV i rozwoju
mięsaka Kaposiego),
 zapobiega się otrzymywaniu sygnałów kostymulujących przez kom. T biorcy od DC dawcy, co
powoduje śmierć limf. T lub brak reakcji.
Przeszczepianie kom. macierzystych szpiku (HSC= hematopoietic stem cell)
 w leczeniu m.in. nowotworów hematologicznych, niedokrwistości aplastycznej, wrodzonych
niedoborów immunologicznych,
 pobieranie: ze szpiku dawcy, z krwi dawcy (po uprzedniej mobilizacji szpiku) lub z krwi pępowinowej,
 biorca jest najpierw poddawany chemio- i/lub radioterapii w celu zniszczenia nowotworu
i przygotowania miejsca do zasiedlenia dla nowych kom., które są przetaczane do krwi,
 powikłania:
o choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD= graft-versus-host disease) występuje
z powodu niewielkiego niesparowania lub przeszczepienia narządów bogatych w komórki
limfoidalne (np. wątroba), limf. T obecne w przeszczepie reagują przeciwko kom biorcy,
postać ostra - występuje w ciągu dni lub tygodni - martwica śródbłonka w wątrobie
(żółtaczka), jelitach (krwista biegunka) i skórze (uogólnione zaczerwienienie) lub postać
przewlekła; może być powikłaniem śmiertelnym,
o niedobory immunologiczne - u biorcy odbudowa odporności nabytej jest powolna, może
trwać wiele miesięcy - ↑ podatność na zakażenia.
o
o
CHOROBY Z NIEDOBORÓW IMMUNOLOGICZNYCH

43
Pierwotne (wrodzone)
 dotyczą odpowiedzi swoistej lub nieswoistej,
 większość ujawnia sią w bardzo wczesnym dzieciństwie.

Agammaglobulinemia związana z chrom X = choroba Brutona (XLA= X-linked agammaglobulinemia)

 Blok: limf. pre-B→ B (patrz schemat).
Dojrzewanie kom. B zatrzymuje się po pierwszej rearanżacji łańcuchów ciężkich, bo występuje
mutacja kinazy tyrozynowej związanej z rec. pre-B (kinaza tyrozynowa Brutona = BTK), mutacja ta
uniemożliwia przekazanie sygnału do dalszego dojrzewania, łańcuchy lekkie nie są produkowane.
 Skutki:
o brak lub znaczne ↓ ilości limf. B, ↓ ilości wszystkich klas Ig,
o brak kom. plazmatycznych,
o objawy występują po zaniknięciu matczynych Ig,
o terapia zastępcza Ig dożylnymi.
Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID)
 grupa chorób charakteryzująca się hipogammaglobulinemią,
 początek choroby w dorosłości,
 Przyczyny:
o blok w dojrzewaniu limf. B wywołany stymulacją antygenem lub
o mutacje w receptorach dla niektórych czynników wzrostu (w limf. B) lub
o mutacje w cząsteczkach odpowiedzialnych za integracje między B i T.
 Skutki jak wyżej.
Izolowany niedobór IgA
 Przyczyna: kom. B wydzielające IgA nie przekształcają się w kom. plazmatyczne.
 Skutki: zakażenia zatok, płuc, biegunki, jednak większość chorych nie ma objawów.

Zespół nadprodukcji IgM:

 Przyczyna:
W czasie prawidłowej odpowiedzi przeciw białkowym antygenom najpierw produkowane są IgM,
następnie, by nastąpiła zmiana klasy produkowanej Ig, komórka musi włączyć transkrypcję genów,
które kodują inne izotypy. Włączenie to zależy od cytokin i sygnałów kontaktowych z TH (CD40).
Przełączanie klas nie występuje z powodu: mutacji genu CD40L lub CD40 lub enz. deaminazy
indukowanej aktywacją.
 Skutki:
o prawidłowe lub wyższe ilości IgM, brak IgG, IgA, IgE,
o defekt produkcji Ig o wysokim powinowactwie (bo za to też odpowiada przełączanie),
o makrofagi nie są aktywowane (bo też potrzebują CD40).

Zespół DiGeorge’a
 Przyczyna:
Delecja 22q11→ zaburzenie rozwoju grasicy z niedoborem dojrzewania limf. T; może występować
„dodatkowo”: niedorozwój przytarczyc (→ tężyczka hipokalcemiczna), zaburzenia rozwojowe linii
pośrodkowej.
 Skutek:
Brak limf. T, podatność na zakażenia wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe i bakteriami
wewnątrzkomórkowymi. Niekiedy pomaga przeszczep grasicy.

44
Ciężki złożony niedobór odporności (SCID= severe combined immunodeficiency)
 Zbiór chorób z zaburzeniami odpowiedzi humoralnej i komórkowej.
 Przyczyny:
o mutacja genu kodującego łańcuch γ wspólny dla części receptorów IL lub
o mutacja deaminazy adenozyny (ADA; enz. jest włączony w metabolizm puryn→
nagromadzenie metabolitów toksycznych dla limf. i zahamowanie syntezy DNA),
o niewydolność ekspresji MHC II.
 Skutki:
o niedobór limf. T i B lub ↑ il. niedojrzałych T lub ↑ il. nieaktywnych B,
o grasica jest hipoplastyczna, węzły chłonne i tkanka limfoidalna zanikowe.
o Przeszczep szpiku.

Niedobór odporności z trombocytopenią i wypryskami = zespół Wiskotta-Aldricha

 Przyczyna:
Mutacja związanego z chromosomem X genu kodującego białko, które wiąże wiele rec. ze szkieletem
kom.→ nieprawidłowe sygnały pobudzające i nieprawidłowe przyleganie kom.-kom.
 Objawy:
o zależna od wieku utrata limf. T,
o brak produkcji przeciwciał przeciw antygenom polisacharydowym→ wrażliwość na
otoczkowe bakterie ropotwórcze.
o Szybka śmierć, przeszczep szpiku.
Genetycznie uwarunkowane niedobory białka dopełniacza:
Niedobory C3→ ↑ wrażliwości na bakterie ropotwórcze.
Braki C1q, C2, C4→ ↑ ryzyka chorób wywołanych kompleksami immunologicznymi.
Niedobory C5-C9→ nawracające zakażenia Neisseria (jest szczególnie podatna na lizę przez kompleks
atakujący błonę, czyli produkt późnego etapu aktywacji dopełniacza).
Brak inhibitora C1→ wytwarzanie naczynioaktywnych mediatorów→ powtarzające się epizody miejscowego
obrzęku skóry i/lub błon śluzowych.

NABYTE NIEDOBORY IMMUNOLOGICZNE

Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS= Acquired Immune Deficiency Syndrome)
Sposoby przenoszenia wirusa: w warunkach ułatwiających wymianę krwi lub płynów ustrojowych, które
zawierają wirusa lub zakażone nim komórki - przez naderwania i otarcia śluzówek.
kontakty homo- i heteroseksualne,
narkotyki dożylne,
od matki do noworodka: wewnątrzmacicznie, w czasie porodu, w wyniku spożycie skażonego mleka
kiedyś - biorcy krwi.
HIV (ludzki wirus niedoboru odporności
= human immunodeficiency virus)
 retrowirus należący do rodziny lentiwirusów,
wyróżnia się HIV-1 i HIV-2, w Europie występuje
częściej HIV-1,
 jest kulisty, zbudowany z (od wnętrza):
o rdzenia (2 kopie RNA (zawiera m.in. gen nef -
↓ ekspresji CD4 i MHC na zakażonych
komórkach, od niego jest zależny postęp
zakażenia HIV), enz. wirusowe: proteazę,
odwrotną transkryptazę, integrazę i główne
białko kapsydu p24 - najłatwiej oznaczalny antygen, wykorzystywany w testach),
o p17 macierzy,
45
 o otoczki lipidowej (pochodzącej z błony kom. gospodarza), która jest „ponabijana”
glikoproteinami gp41 i gp120,
 HIV-1 dzieli się jeszcze na grupy M (major - główna) i O (outlier - poboczna).
M - będąca najczęstszą postacią, nazywana także clades jest podzielona na podtypy A-J,
różnią się one rozmieszczeniem geograficznym i sposobem przenoszenia (B w Europie),
 cykl życiowy: (w limf. T)
o gp120 wiąże się z CD4 →
o zmiany konformacyjne gp120→
o gp120 wiąże się do koreceptora (CCR5, CXCR4 - receptory dla chemokin)→
o gp41 penetruje błonę→
o fuzja z komórką gospodarza, rdzeń wirusa przechodzi do cytoplazmy→
o odwrotna transkrypcja→
o DNA wnika do jądra, gdzie ulega integracji z genomem gospodarza,
po integracji prowirus może nie ulegać transkrypcji przez lata→
o transkrypcja, powstanie wirusa→
o wirus pączkuje z powierzchni komórki prowadząc do jej śmierci,
 CCR5 - znajduje się głównie na makrofagach, szczepy zakażające makrofagi, monocyty i świeżo
izolowane z krwi obwodowej kom. T - wirus R5,
 CXCR4 - głównie na limf. T, szczepy zakażające jedynie aktywowane kom. T - wirus X4,
 zakażenia HIV są pierwotnie przenoszone przez R5, a wraz z trwaniem zakażenia gromadzą się X4
(szczególnie niebezpieczne), tłumaczy się to przekształcaniem R5 w X4 z powodu mutacji genów dla
gp120; osoby posiadające nieprawidłowy CCR5 są względnie oporne na AIDS,
 Przebieg infekcji
o kom. dendrytyczne w nabłonku wyłapują wirusa i przemieszczają do węzłów,
o replikacja wirusa w węzłach chłonnych,
o dużo HIV jest we krwi - ostry zespół HIV - nieswoiste objawy zakażenia wirusowego,
o zakażeniu ulegają TH, makrofagi i kom. dendrytyczne w tkankach limfoidalnych,
w tym czasie aktywowana jest odpowiedź przeciw wirusowi,
o pewna kontrola i ↓ wiremii, ukł. immunologiczny wciąż kontroluje większość zakażeń
oportunistycznych - faza utajenia, ale zachodzi ciągłe niszczenie TH w tkankach limfatycznych.
Na początku choroby organizm może produkować nowe TH, a ich napływ może być równy
liczbie ginących, lecz po kilku latach ciągłego zakażania i w konsekwencji umierania limf.
dochodzi do ↓ TH.
 Zakażenie utajone = latentne- zintegrowany prowirus, bez produkcji wirusa. Zakończenie tego
zakażenia następuje, gdy komórki zostaną pobudzone. Więc to fizjologiczna reakcja ukł.
immunologicznego na jakieś zakażenie „budzi” wirusa i sieje zniszczenie, ponieważ następuje ↑
transkrypcji prowirusowego DNA→ produkcja wirusa→ liza limf. Pobudzone makrofagi produkują
TNF, IL-1, IL-6, które także mogą prowadzić do ↑ transkrypcji.
Komórki ukł. immunologicznego w chorobie:
Komórki T:
 utrata głównie przez lizę w czasie replikacji i produkcji HIV, wirus zaburza też metabolizm komórki,
 śmierć spowodowana aktywacją - przez antygeny HIV lub innych patogenów,
 fuzja komórek zakażonych i niezakażonych prowadzi do powstania syncytium (szczep X4),
 niezakażone TH mogą wiązać rozpuszczalne gp120→ apoptoza,
 zakażone TH mogą być zabijane przez TC swoiste dla HIV,
 utrata kom. T pamięci (bo jest ich dużo w śluzówkach i mają dużo CCR5),
 zmniejsza się wskaźnik TH/TC. Nawet po silnym leczeniu przeciwwirusowym pozostają wirusy ukryte
w TH węzłów chłonnych. ↓ ilości TH→ ↑ podatności na zakażenia→ mało TH, więc większa produkcja
cytokin→ cytokiny stymulują produkcję HIV→ zakażanie i utrata kolejnych T H.

46
Monocyty i makrofagi:
 HIV może namnażać się w niedzielących się makrofagach. Zakażone kom. wypączkowują mało
wirusów, ale zawierają dużo ich cząsteczek wewnątrz - schronienie dla wirusa na długo. Monocyty -
taksówka dla HIV np. do OUN. W późnym zakażeniu, gdy jest mało limf., makrofagi są głównym
miejscem namnażania.
Kom. dendrytyczne:
 rozpoczęcie i utrzymywanie zakażenia, dodatkowo ważnym rezerwuarem wirusa są kom. obecne
w węzłach.
Kom. B:
 poliklonalna aktywacja→ hipergammaglobulinemia + krążące kompleksy immunologiczne -
wywołane np. cytomegalowirusem lub wirusem Epsteina-Barr. Różnicowanie B może wzmagać sama
gp41, a namnażanie wzmaga IL-6 produkowana przez zakażone makrofagi. Mimo to pacjenci nie są
zdolni do odp. humoralnej na nowe antygeny, bo zbyt mała jest pomoc TH.
Przebieg (u nieleczonych):
 faza ostra - pierwotna odp. na wirusa, nieswoiste objawy: zapalenie gardła, bóle mięśniowe,
gorączka, rumień, czasem aseptyczne zapalenie opon mózgowych, następnie rozwija się odp.
swoista.
 faza przewlekła - brak objawów lub limfadenopatia (powiększenie węzłów chłonnych na skutek
stymulacji antygenowej) lub mało istotne zakażenie oportunistyczne np. pleśniawki, półpasiec.
W końcu obrona gospodarza zaczyna słabnąć, ilości TH↓.
 faza kryzysu = w pełni rozwinięte AIDS - gorączka przez ponad miesiąc, osłabienie, utrata masy ciała,
biegunka. Zakażenia oportunistyczne, nowotwory, objawy neurologiczne. Każdy zarażony HIV z TH
≤200/ mm3 ma AIDS.
Zakażenia oportunistyczne w AIDS: powód większości zgonów chorych na AIDS, głównie zapalenie płuc
wywołane grzybem Pneumocystis carinii = jiroveci, także: nawracająca drożdżyca błon śluzowych,
cytomegalowirus, zakaż okołoodbytnicze i w jamie ustnej przez Herpes Simplex, M. tuberculosis- na początku
AIDS i mykobakterie atypowe - w późnej chorobie, zakaż OUN - toksoplazmoza, kryptokokowe zapalenie
opon mózgowych.
Nowotwory: Mięsak Kaposiego - nowotwór naczyń, w ogólnej populacji występuje rzadko, ten występujący
w AIDS jest rozsiany i ma agresywny przebieg. Wywoływany przez KSHV (Kaposi sarcoma herpesvirus) lub
HHV-8 (human herpesvirus-8). Prawdopodobnie KSHV zakaża śródbłonki naczyń limfatycznych
i współdziałając z cytokinami, wytwarzanymi przez kom. zakażone HIV i prowadzi do rozplemu kom.
śródbłonka.
Chłoniaki nieziarnicze z kom. B zajmują wiele narządów pozawęzłowych np. pierwotny chłoniak mózgu-
związany z wirusem Epsteina-Barr lub przewlekłym, nadmiernym pobudzaniem kom. B.
Zdarza się także chłoniak wysiękowy występujący w jamach ciała, a jego objawem jest wysięk w opłucnej,
otrzewnej lub w worku osierdziowym, związany jest z KSHV.
Rak szyjki macicy występuje częściej u kobiet z AIDS. Obecnie występowanie tych nowotworów zmniejszyło
się dzięki leczeniu przeciwwirusowemu.
Poza ukł. chłonnym głównym celem HIV jest OUN, zakaża tam makrofagi i kom. mikrogleju, głównie typ R5
wirusa. Zaburzenia neurologiczne są spowodowane produktami wirusowymi i cytokinami, neurony są także
bezpośrednio niszczone przez gp120. Częsta jest postępująca encefalopatia tzw. zespół otępienny AIDS.

47
 SKROBIAWICA (AMYLOIDOZA)

Złogi włókienkowatych białek. Nieprawidłowe włókienka powstają na skutek agregacji niewłaściwie

sfałdowanych białek (które jeśli są prawidłowe, to są rozpuszczalne) lub fragmentów białek. W warunkach
prawidłowych białka są degradowane w proteasomach lub przez makrofagi. Złogi są z nierozgałęzionych
włókienek, które mają strukturę β-kartki. Odkładane są w tkankach pozakomórkowo, początkowo często
w pobliżu błon podstawnych. Amyloid napiera na kom., czasem je niszcząc. Włókienka rozpuszczają się
w wodzie destylowanej, ale nie w roztworze fizjologicznym NaCl.
Barwienia dokonuje się czerwienią Kongo- w zwykłym świetle barwi złogi amyloidu na różowo/ czerwono,
a w spolaryzowanym amyloid wykazuje tzw. dwójłomność zielonego jabłuszka. Amyloidoza może być
układowa lub miejscowa (w jednym narządzie).
Białka tworzące amyloid - prawidłowe, które mają tendencję do niewłaściwego fałdowania i gromadzenia,
gdy są wytwarzane w zwiększonych ilościach lub zmutowane białka, które mają skłonność do niewłaściwego
fałdowania.

Najczęściej występują:
 białko AL (amyloid light chain) - produkowane przez kom. plazmatyczne i składające się z łańcuchów
lekkich Ig lub jakiejś ich części, są związane z niektórymi postaciami monoklonalnej proliferacji limf.
B lub niewłaściwą degradacją,
 włókienka amyloidu AA (amyloid-associated) - powstają z prekursora osoczowego, produkowanego
w wątrobie i nazywanego białkiem SAA (serum amyloid-associated). Jest ono produkowane pod
wpływem cytokin wytwarzanych w czasie zapalenia, więc długo trwające zapalenie→ ↑ilości SAA.
U osób, które mają nieprawidłowe enz. monocytów nie są one trawione do rozpuszczalnych
produktów lub genetyczne nieprawidłowości SAA sprawiają, że są one niepodatne na trawienie.
 amyloid Aβ - choroba Alzheimera, amyloid odkłada się w ścianie naczyń krwionośnych mózgu, jego
prekursorem jest APP (amyloid precursor protein).
 transtyretyna (TTR; transportuje tyroksynę) - mutacje w genie mogą zmieniać jego strukturę→
podatność na sfałdowanie i oporność na proteolizę,
 β2-mikroglobulina (ß2m, nieprawidłowo - Aβ2m) - składnik MHC I i prawidłowe białko osocza.
Występuje w wysokim stężeniu u osób dializowanych (nie jest filtrowane).

Klasyfikacja:
 skrobiawica pierwotna - AL deponowany w sposób uogólniony, spowodowana przez rozrosty kom.
plazmatycznych szczególnie w szpiczaku mnogim, powstają nieprawidłowe ilości Ig lub łańcuchy
lekkie λ lub κ- znane jako białko Bence’a- Jonesa - ze wzgl. na małe rozmiary wydalane z moczem.
 reaktywna skrobiawica uogólniona - ogólnoustrojowe złogi białek AA, w przewlekłym zapaleniu,
najczęściej spowodowanym stanem autoimmunologicznym (głównie reumatoidalnym zapaleniem
stawów), także w raku jasnokomórkowym nerki i chorobie Hodgkina.
 skrobiawice rodzinne (wrodzone)
o rodzinna gorączka śródziemnomorska - ataki wysokiej temp. + zapalenie błon surowiczych.
Białka AA. Gen odpowiedzialny za chorobę nazywany jest pyrin, przy mutacji→ stała,
nadmierna produkcja IL-1 i stałe zapalenie.
o rodzinne skrobiawicze polineuropatie, zmutowana transtyretyna (ATTR), odkładanie
amyloidu głównie w nn obwodowych i układu autonomicznego.
 skrobiawica miejscowa - makroskopowo wyczuwalne guzki lub złogi widoczne tylko w mikroskopie.
 skrobiawica gruczołów dokrewnych - w nowotworach gruczołów dokrewnych, jak rak rdzeniasty
tarczycy (złogi zmienionej kalcytoniny), cukrzyca typu II (peptyd amyloidu wysp).
 skrobiawica starcza - układowa, ale dominuje zajęcie serca, amyloid z prawidłowych lub
zmutowanych cząsteczek transtyretyny.

48
W amyloidozie złogi występują głównie w nerkach, a w nich głównie w kłębuszkach, śledziona i wątroba ze
złogami mogą się powiększać, w wątrobie złogi odkładają się najpierw w przestrzeni Dissego, kom.
wątrobowe zanikają pod wpływem ucisku, serce jest zajęte w chorobie uogólnionej lub miejscowej,
makroskopowo występują szaroróżowe uniesienia endokardium przypominające krople rosy, zwłaszcza
w przedsionkach, amyloid odkłada się między włóknami mm.
Objawy:
Początkowo nieswoiste - osłabienie, męczliwość, utrata masy ciała, następnie zaburzenia czynności nerek
(+białkomocz), powiększenie wątroby, śledziony, zmiany sercowe.

MIKROCHIMERYZM

Płodowe kom. i kw. nukleinowe przechodzą do krwi matki podczas każdej ciąży i mogą się zatrzymywać
w jej krwi lub tkankach litych przez wiele lat. Stają się źródłem chorób autoimmunologicznych. Zwykle przy
potomku męskim.

49
 NOWOTWORY
Nowotwór , def. Jest to choroba u której podstaw leżą zaburzenia genetyczne i epigenetyczne. Są one
przekazywane komórkom potomnym powstałym w wyniku podziału mitotycznego . Zmiany te wpływają na
wiele układów kluczowych dla proliferacji, apoptozy, adhezji czy metabolizmu komórki.
Zestaw cech nabytych przez komórki nowotworowe określamy znamionami nowotworu. Obejmują one:
 Autonomie pobudzania proliferacji komórki
 Brak wrażliwości na sygnały antywzrostowe
 Unikanie apoptozy (np. w środowisku które ja indukuje)
 Nieograniczoną możliwość do replikacji (obecność telomeraz!!)
 Ciągłe pobudzanie angiogenezy tkanki nowotworowej
 Zdolność naciekania błon podstawnych i rozsiewu do dalszych tkanek (dotyczy nowotworów
złośliwych)
 Unikanie odpowiedzi immunologicznej
 „przeprogramowanie” metabolizmu komórki na metabolizm beztlenowy

OMÓWIENIE ZMIAN GENETYCZNYCH W KOMÓRKACH NOWOTWOROWYCH

PROWADZĄCYCH DO POWSTANIA ZNAMION NOWOTWOROWYCH
Istnieją 2 rodzaje genów których mutacje (zwykle punktowe) odpowiadają za transformacje nowotworową!
1. PROTOONKOGENY
Są to geny dominujące których produkty promują proliferację komórki! W przypadku tych genów mutacja
tylko jednego allelu daje zmianę fenotypu komórki i często zapewnia jej autonomię w zakresie sygnałów
proliferacyjnych. Taki gen nazywamy onkogenem!
Onkogeny promują proliferację komórek na różne sposoby:
 Indukują ekspresję czynnika wzrostu i jego receptora niezależnie od czynnika stymulującego
(np. PDGF i PDGFR w nowotworach mózgu)
 Poprzez zaistnienie mutacji w receptorze czynnika wzrostu lub kinazy tyrozynowej co zapewnia
niezależna od ligandu konstytutywna aktywację receptora i jego kaskady (np. białko BCR-ABL
w białaczkach lub białko HER2 w nowotworach piersi czy płuc)
 Poprzez mutacje w budowie cząsteczki sygnałowej uczestniczącej w kaskadzie sygnałowej (np. białko
RAS która uniemożliwia hydrolizę związanego z nim GTP do GDP co skutkuje konstytutywnym
pobudzeniem)
 Poprzez mutacje które aktywują geny cyklin, lub inaktywują negatywne regulatory cyklin,
co powoduje niekontrolowaną progresję cyklu komórkowego. (Są to mutacje które stwierdza się
wielu nowotworach)
2. GENY SUPRESOROWE NOWOTWORU
Z definicji są to geny które pełnią w organizmie funkcje naprawczą lub hamują proliferację przez regulacje
cyklu komórkowego. Są one zwykle genami recesywnymi, a ich mutacja powoduje wypadnięcie ich funkcji.
Jednak aby do tego doszło, oba allele muszą ulec takiej mutacji! W przypadku wrodzonej predyspozycji do
nowotworu związenej z genami supresorowymi, człowiek dziedziczy jeden allel zmutowany, a drugi ulega
mutacji nabytej w ciągu życia.

50
Przykłady:
 Gen RB – produkt tego genu odpowiada za funkcje punktu kontrolnego w cyklu komórkowym przy
przejściu z fazy G1 w fazę S! (Uwaga; wiele onkogennych wirusów DNA, np. HPV, produkują białka
wiążące czynnik RB! )
 Gen TP53 – jest to gen który jest regulowany przez sytuacje stresowe dla komórki:
niedotlenienie/uszkodzenie DNA/niewłaściwe sygnały onkogenne płynące z komórki. Zaktywowany
gen produkuje czynnik który zatrzymuje cykl komórkowy oraz w łącza inne systemy naprawcze
w komórce. Jeśli uszkodzenia nie mogą być naprawione – indukuje on apoptozę!
 Gen TGF-β – jego produkt czyli transformujący czynnik wzrostu β, hamuje proliferację wielu komórek
poprzez supresję genów stymulujących wzrost. Zaburzenie jego funkcji wynika z mutacji samego genu
oraz z mutacji białek należących do kaskady sygnałowej aktywowanej w przez TGF-β.
 Gen APC – działa antyproliferacyjnie regulując degradację β-kateniny. Jeśli produkt genu jest
nieaktywny, to β-katenina przemieszcza się do jądra komórkowego gdzie działa jako czynnik
transkrypcyjny promujący wzrost.
Inne zmiany genetyczne ważne w transformacji nowotworowej to:
 Mutacje dające komórce możliwość uniknięcia apoptozy, np.: 85% chłoniaków B wykazuje
translokację t(14;18) która patologicznie aktywuje gen antyapoptotyczny Bcl-2!
 Reaktywacja genów telomeraz
 Mutacja genu VHL powoduje że zniesiona jest jego aktywność ograniczająca angiogenezę
zachodzącą intensywnie w rosnącym guzie! Produkt genu VHL (białko VHL = białko von Hippla-
Lindaua) rozkłada HIF-1α (hypoxia – inducible – factor -1α) ograniczając tym samym produkcję
VEGF i tym samym angiogenezę!

NOWOTWORY
ZMIANY ŁAGODNE ZMIANY ZŁOŚLIWE
 Zmiany zlokalizowane i nieprzerzutujące  PRZERZUTUJĄ!
 Zwykle otoczone TOREBKĄ ŁACZNO-  Wykazują wzrost naciekowy
TKANKOWĄ (wyjątki to naczyniaki,  Zwykle brak im torebki!
dermatofibroma, mięśniaki gładkokomórkowe
macicy)
 Wykazują wzrost ekspansywny, rozprężający,
dający ucisk na okoliczne tkanki.

NACIEKI NOWOTWOROWE
Wzrost naciekający wykazują głównie nowotwory złośliwe o raz nieliczne nowotwory łagodne np. lipoma
arborescens.
Morfologicznie wyróżniamy 3 rodzaje nacieków nowotworowych:
 NACIEK WIELKOOGNISKOWY - dobrze rokuje,, często jest operowalny.
 NACIEK DROBNOOGNISKOWY – rokuje gorzej, jeśli resekcja jest możliwa, wymaga dużego
marginesu.
 NACIEK ROZPROSZONY – wykazują go zmiany wysoce złośliwe, często nieoperowalne.
Komórki nowotworów naciekających wykazują zestaw właściwości pozwalającym im na to! Są to:
 Utrata hamowania kontaktowego (komórki przylegając do innych podlegają procesowi hamowaniu
wzrostu)
 Zmniejszona adhezja komórkowa
51
  Zniesienie zależności podziału komórki od przytwierdzenia do podłoża (przez co mogą się one dzielić
w podłożu płynnym i półpłynnym, np. płynach ciała, krwi, limfie)
 Zdolność do enzymów niszczących zrąb i miąższ tkanek (kolagenazy, tPa, metaloproteinazy, hydrolazy
lizosomalne)

PRZERZUTY NOWOTWOROWE
Nowotwory złośliwe są głównie przerzutujące. Komórki nowotworowe mogą się szerzyć do nowego locum
różnymi drogami:
 Naczyniami limfatycznymi i przestrzeniami limfatycznymi pni nerwowych
 Żyłami (często) i tętnicami (bardzo rzadko)
 Przez Jamy surowicze (otrzewna, opłucna, osierdzie)
 Przez przewody (jajowody, trąbka słuchowa, moczowód)
 Przez CSF (płyn mózgowo rdzeniowy)
Aby doszło do przerzutów musi zostać spełnionych wiele warunków dotyczących komórek.
Muszą one mieć zdolność do naciekania i niszczenia tkanek leżących głębiej, niszczenia ściany naczyń,
przeżycia we krwi/limfie/CSF/płynie surowiczym oraz zdolność do przeżycia w tkankach innych niż ta z które
komórka się wywodzi! (Fizjologicznie większość komórek prawidłowych przeniesionych do innej tkanki
ginie!)

OGÓLNY PODZIAŁ ZMIAN NOWOTWOROWYCH I NOMENKLATURA

Uwaga: nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanek nabłonkowych to RAKI, a z tkanek łącznych to MIĘSAKI!

Tkanka pochodna Zmiany łagodne Zmiany złośliwe

Tkanki łączne  Włókniak  Włókniakomięsak
 Chrzęstniak  Chrzęstniakomięsak
 Tłuszczak  Tłuszczakomiesak
 Kostniak  Kostniakomięsak
Śródbłonek  Naczyniak  Naczyniakomięsak
 Naczyniak Limfatyczny  Naczyniakomięsak limfatyczny
 Oponiak  Międzybłoniak
 Oponiakomięsak
Komórki  Białaczki
krwiotwórcze i  Chłoniaki
komórki krwi
Mięśnie gładkie i  Mięśniak gładkokomórkowy  Mięśniakomięsak gładkokomórkowy
prążkowane  Mięśniak  Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
prążkowanokomórkowy
Nabłonki  Rak podstawnokomórkowy
 n.ww. płaski  Brodawczak z n. ww.  Rak płaskonabłonkowy
 n. gruczołowy płaskiego  Gruczolakorak
 n. kanalików  Gruczolak  Rak brodawkowaty
nerkowych  Brodawczak  Torbielogruczolakorak
 kk. Wątroby
 Torbielogruczolak  Rak z kk. Nerkowych
 n. przejściowy
 n. dróg
 Gruczolak z n. nerki  Rak wątrobowo-komórkowy
oddechowych  Gruczolak z kk. Wątroby  Rak urotelialny (z n. przejściowego)
 n. jąder  Brodawczak z n.  Rak oskrzelopochodny
 n. łożyska przejsciowego  Nasieniak
 Gruczolak oskrzela  Rak zarodkowy
 Kosmówczak

52
 Melanocyty  Znamię  Czerniak złośliwy
Ślinianki  Gruczolak wielopostaciowy  Złośliwy guz mieszany pochodzący ze
ślinianek slinianek
Renal Anlage  Guz Wilmsa
(Zarodkowa tkanka
nerkowa)
Wielopotencjalne  Dojrzały potworniak  Niedojrzały potworniak
komórki gonad i  Torbiel skórzasta  Potworniakorak
komórki potencjalne

ZRÓŻNICOWANIE KOMÓREK NOWOTWOROWYCH, METAPLAZJA, ANAPLAZJA,

KATAPLAZJA I DYSPLAZJA
1. Metaplazja
def.: Jest to proces w wyniku którego jeden rodzaj dojrzałej tkanki przekształca się w inną dojrzałą tkankę,
która w tym miejscu organizmu normalnie nie występuje.
Metaplazja jest wynikiem odmiennego kierunku różnicowania się komórek macierzystych daje tkanki. Proces
ten występuje głównie w nabłonkach choć może też występować w tkankach łącznych! Metaplazja jest
bardzo często wywołana działaniem na tkanki czynniki uszkadzającego (przewlekłe zapalenie, zakażenie
np. Helicobacter pylori, fizyczne bodźce, w przewodzie pokarmowym może być to treść pokarmowa o zbyt
niskim/wysokim pH). Tkanka powstała w przebiegu procesu metaplazji wykazuje zwykle większą odporność
na czynnik uszkadzający, jednak często nie pełni tych samych funkcji co tkanka pierwotna, upośledzając
działanie pewnych narządów.
Stany metaplastyczne mogą poprzedzać nowotworzenie!
Np. U palaczy występuje metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka oskrzeli. Nabłonek ww. płaski zajmujący
miejsce nabłonka migawkowego wykazuje większą odporność na dym tytoniowy (bo regularnie się złuszcza)
jednak nie posiada on rzęsek przez co upośledzone jest usuwanie śluzu z dróg oddechowych i dochodzi do
jego zalegania co sprzyja np. infekcjom!
Przykład dotyczący tkanek łącznych to np. metaplazja kostna która może zachodzić w bliznach, zrostach lub
w mięśniach (myostitis ossificans) pod wpływem urazu mechanicznego.
2. Kataplazja
Def.: Jest to niezdolność komórek do pełnienia swojej funkcji pomimo jej pozornego podobieństwa do
komórki prawidłowej, np. komórki mięsaka mogą wyglądać jak fibroblasty ale nie wytwarzają kolagenu!
3. Dysplazja – jest to termin który odnosi się głównie do tkanek nabłonkowych.
Def.: Jest to prawidłowa, choć jeszcze nienowotworowa proliferacja komórek nabłonka. Mitozy zachodzą
tutaj częściej niż zwykle, figury mitotyczne są prawidłowe, jednak zachodzą one w nieprawidłowym miejscu
Np. W obrębie dysplastycznego fragmentu naskórka możemy znaleźć morfologicznie prawidłowe i dzielące
się komórki warstwy podstawnej w obrębie warstwy ziarnistej czy jasnej (gdzie prawidłowo znajdują się już
tylko komórki martwe).
UWAGA: Dysplazja może lecz nie musi poprzedzać nowotworu! Jeśli zmiany dysplastyczne obejmują całą
grubość nabłonka to mówimy wtedy o RAKU PRZEDINWAZYJNYM (rak in situ)

53
 4. Anaplazja – tzw. Odróżnicowanie.
Def. : jest to termin który odnosi się do transformowanych komórek nowotworowych i definiuje ich
konkretne cechy:
 Niski stopień zróżnicowania komórek
 Brak zdolności do różnicowania się
 Wysoki potencjał podziałowy
Morfologicznie, komórki nowotworów o wysokim stopniu anaplazji są:
 Pleomorficzne (mają różny kształt i rozmiar)
 Posiadają duże i hiperchromatyczne jądra
 Posiadają małą ilość cytoplazmy (stosunek cytoplazma:jądro 1:1)
 Utrata biegunowości
UWAGA: Anaplazja jest terminem gradualistycznym – określając komórki neoplastyczne mówimy o ich
stopniu anaplazji!
ZRÓŻNICOWANIE KOMÓREK NOWOTWOROWYCH
Nowotwory łagodne – Komórki są tu dobrze zróżnicowane i przypominają swoje prawidłowe odpowiedniki,
wykazują niskie tempo wzrostu i często pełnią podobne funkcje jak komórki z których się wywodzą.
Np. komórki guza chromochłonnego wydzielają katecholaminy!
Nowotwory złośliwe – dzielimy je umownie na 2 grupy:
i) Zmiany złośliwe o szerokim spektrum zróżnicowania komórek – posiadają komórki od bardzo
dobrze zróżnicowanych po całkowicie niezróżnicowane. Stad czyni je to często trudnymi do
zróżnicowania ze zmianami łagodnymi! W dodatku, im mniejszy stopień anaplazji komórek, tym
większe prawdopodobieństwo że zmiana będzie pełniła funkcję metaboliczną tkanki pierwotnej
czyli np. guz będzie endokrynnie czynny!
ii) Zmiany słabozróżnicowane i anaplastyczne – posiadają komórki niskozróżnicowane. Wykazują
duże tempo wzrostu, i rośnie ono wraz ze wzrostem anaplazji! Rzadko pełnią funkcję
metaboliczną!
KLINICZNE CECHY NOWOTWORÓW
Zaburzenia w chorobach nowotworowych wynikają z:
 Lokalizacji i ucisku zmiany na okoliczne tkanki
 Funkcji metaboliczno-fizjologicznej wynikającej z produkcji przez nowotwór substancji czynnych
np. hormonów.
 Mogą być przyczyną krwawienia lub wtórnych infekcji (zmiany powierzchowne mogą wrzodzieć, a guzy
mogą naciekać naczynia i uszkadzać je lub dawać zaburzenia krzepliwości!)
 Kacheksji – wynika z zaburzeń przyjmowania pokarmów, wydzielania przez organizm TNF w toku reakcji
zapalnej oraz hipermetabolizmu guza.
W toku rozwoju nowotworu może dochodzić do wzrostu w osoczu krwi pewnych substancji (zwykle
enzymów) charakterystycznych (ale nie w 100% swoistych ani w 100% czułych) dla tkanek z których wywodzi
się nowotwór. Substancje mogące wskazywać na powstawanie pewnych nowotworów nazywamy
markerami nowotworowymi. Są to np.
MARKER NOWOTWÓR, DLA KTÓREGO JEST SWOISTY
PSA (fosfataza alkaliczna ) Rak Prostaty
CEA (antygen karcino-embrionalny) Głównie Rak jelita grubego
CA 15-3 Rak Sutka
CA 125 Rak Jajnika
Alfa- fetoproteina Rak wątrobowokomórkowy + nowotwory z meta do
wątroby

54
Poza tym istnieje też możliwość oznaczenia w surowicy markerów proliferacji komórkowej: TPA (tkankowy-
aktywator-polipeptydowy) lub TPS (marker aktywności guza ang.: tumour proliferation substancje). Obie
te substancje wykrywa się u pacjentów nowotworowych, ale tez u pacjentów z różnymi chorobami/w ciąży/
po przeszczepach/ po urazach różnych narządów.
W dzisiejszych czasach jednak badania markerów są uważane zbyt mało czułe aby można je było używać
do wczesnego rozpoznawania nowotworu. Ich jedynym zastosowaniem jest monitorowanie ich poziomu
po resekcji zmian nowotworowych w celu kontroli czy resekcja była całkowita, lub czy nie powstały przerzuty
danego nowotworu!
W dodatku w toku choroby nowotworowej mogą występować charakterystyczne zespoły objawów
klinicznych = ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE!

ZESPÓŁ KLINICZNY WYSTĘPOWANIE PATOGENEZA ZESPOŁU

ENDOKRYNOPATIE
SIADH Rak drobnokomórkowy płuca Nowotwory te mogą wydzielać autonomicznie
Rak trzustki wazopresynę!
Nowotwory nerwowe
Hiperkalcemia Rak płaskonabłonkowy płuca Zespół ten jest wywołany albo: naciekaniem kości i
Rak piersi/nerki/jajnika następczej osteolizy, albo wydzielaniem przez
Chłoniak/Białaczka T-komórkowa nowotwór substancji takich jak: PTHrP, TNF-α, TGF-
β, IL-1.
Hipoglikemia Fibrosarcoma
Rak wątrobowo-komórkowy
Zespół rakowiaka Gruczolak oskrzela Wydzielanie bradykininy i serotoniny przez tkankę
Rak trzustki/żołądka nowotworową
Policythemia (nadkrwistość) Rak nerki Wydzielanie przez nowotwór EPO
Rak wątrobowo-komórkowy
ZMIANY NERWOWO-MIĘŚNIOWE
Miastenia Rak płuca , Grasiczak
Zaburzenia OUN i CUN Rak piersi, Teratoma
ZMIANY HEMATOLOGICZNE I NACZYNIOWE
Zakrzepica żylna Rak trzustki Zakrzepica jest indukowana przez produkty zmiany
Raki płuc nowotworowej: śluz lub czynniki prokoagulacyjne!
Niebakteryjne zakrzepowe Różne nowotwory w zaawansowanym Zapalenie występuje jako odczyn zapalny w toku
zapalenie wsierdzia stadium uogólnionej reacji zapalnej! (stwierdza się je zwykle
autopsyjnie)
Niedokrwistość Grasiczak
DIC Większość nowotworów
INNE
Osteoartopatia i
pałeczkowatość palców Rak płuc

Zespół nerczycowy Różne nowotwory w zaawansowanym Kłębuszki nerkowe są tu uszkadzanezwykle przez

stadium kompleks immunologiczny przeciwciała z
antygenem nowotworowym!

55
 STANY PRZEDRAKOWE (carcinoma preinvasivum)
Są to stany patologiczne na podłożu których może ale nie musi rozwinąć się nowotwór.
Stany te mogą często być wynikiem pospolitych procesów patologicznych. Wyróżniamy tu:
1. W SKÓRZE:
 Przewlekłe nadżerki, przetoki, owrzodzenia i rogi skóry
 Znamię barwnikowe dysplastyczne
2. W PRZEWODZIEPOKARMOWYM:
 Wieloletni refluks żołądkowo-przełykowy czy dwunastniczo-żołądkowy
 Polipy, wrzody przewlekłe żołądka, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z niedokrwistością
Adisona-Birnera
 Polipy np. błony śluzowej jelita grubego (w tym rodzinna polipowatość jelita grubego)
 Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego/dróg żółciowych z kamicą.
 Marskość wątroby (głównie w przebiegu zakażenia HBV i HCV)
 Przewlekłej infekcji żołądka o etiologi H. pylori (żołądek) lub Candida (np. w obrębie jamy ustnej –
występuje tu leukoplakia kandydowa)
3. W UKŁADZIE ODDECHOWYM
 Metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka oskrzeli u palaczy
 Polipy zatok przynosowych
4. INNE:
 Rozrost gruczołowy endometrium z dysplazją
 Brodawczak z nabłonka przejściowego dróg moczowych
 Gruczolakotorbielaki jajnika
 Przewlekłe zakażenia wirusowe np. HIV (zwiększa ryzyko mięsaka Kaposiego), HPV (Rak szyjki
macicy), EBV (wysokie ryzyko rozwoju chłoniaka Burkita i Raka jamy nosowo-gardłowej, Ziarnicy
złośliwej), HBV i HCV (wysokie ryzyko raka wątrobowo-komórkowego).
UWAGA: W badaniu histologicznym komórki nabłonka ze zmian przedrakowych wykazują już słabe cechy
dysplazji!
Rak in situ (rak śródnabłonkowy, rak in situ, rak 0˚) – jest to stan z rozrostem złośliwych komórek
nowotworowych ograniczony tylko do obszaru nabłonka (Nabłonek nie jest tutaj pogrubiony!). Zmiana nie
nacieka od pod nabłonek i nie daje przerzutów. Komórki są oczywiście słabo zróżnicowane,
nieuporządkowane, obserwuje się zwiększoną ilość figur mitotycznych.
W porównaniu do stanów przedrakowych, komórki wykazują tutaj już wysoki stopień dysplazji!
PRZYKŁADOWO:
Choroba Bowena – objawia się ona zmianą, zwykle o charakterze ostro odgraniczonej plamy,
czerwonobrązowej i łuszczącej się. Rozwija się na kończynach, pośladkach, prąciu jako tzw erytroplasia.
Stwierdza się tutaj w obrębie naskórka: komórki wielojądrowe, występuje wadliwe rogowacenie
(parakeratosis), a wśród komórek nabłonka występują rozrzucone komoórki zrogowaciałe (dyskeratosis).

56
 SKALE OCENY ZŁOŚLIWOŚCI/STANU ZAAWANSOWANIA ZMIANY NOWOTWOROWEJ
Skala Brodersa – skala służąca do oceny złośliwości nowotworu na podstawie odsetka komórek
niezróżnicowanych w utkaniu nowotworu (stopień anaplazji)
 I˚ - 0-25% komórek niezróżnicowanych (nowotwory dobrze zróżnicowane)
 II˚ 26-50% komórek niezróżnicowanych (nowotwory średnio zróżnicowane)
 III˚ 51-75% komórek niezróżnicowanych (nowotwory słabo zróżnicowane)
 IV˚ 76-100% komórek niezróżnicowanych
Kliniczna Skala TNM (tumour-nodules-metastases) – tzw „grading”
 T- (tumour)  guz pierwotny
T1 – guz o średnicy <2cm
T2 – guz o średnicy 2-5 cm
T3 – guz o średnicy >5cm
 N – (nodules) określa to stan węzłów chłonnych
N0 – Węzły niepowiększone
N1 – Węzły powiększone ale ruchome
N2 – Węzły powiększone i nieruchome
N3 - Przerzuty do dalszych węzłów chłonnych
 M – (metastases)  określa czy doszło do przerzutów
M0- Nie stwierdzono przerzutów
M1 – odległe przerzuty
Podział Blooma – ocena morfologiczna raków przewodowych sutka. Poza anaplazją uwzględnia ilość figur
podziałowych i skłonność komórek do układów cewkowatych
Podział Lukesa – używana do oceny ziarnicy złośliwej z uwzględnieniem liczby limfocytów w utkaniu
nowotworu.
Skala Gleasona – służy do oceny złośliwości raka prostaty w zależności od zmian architektoniki tkankowej
narządu.
Skala Papanicolau- służy do oceny rozmazów cytologicznych z komórek szyjki macicy.
 Pap I˚ - Komórki niezmienione
 Pap II˚ - Komórki zmienione zapalnie
 Pap III˚ -Komórki nabłonka o cechach dysplazji
 Pap IV˚ - Komórki raka przedinwazyjnego
 Pap V˚- komórki raka inwazyjnego
Skalę tę stosuje się także do oceny cytodiagnostycznej innych nowotworów nabłonkowych np. raka płuc,
pęcherza, żołądka, pochwy, jelita grubego czy trzustki, jednak najbardziej rozpowszechnionym użyciem jest
właśnie diagnostyka szyjki macicy ze względu na łatwość pobierania materiału

NOWOTWORY NABŁONKOWE
Jest to szeroka grupa nowotworów, mogących się rozwijać w różnych miejscach w organizmie mogących
mieć bardzo zróżnicowaną morfologię. Zawsze możemy je podzielić na zmiany łagodne i złośliwe.

57
ZMIANY ŁAGODNE:
1. BRODAWCZAKI (Papilloma)
 Wywodzą się z nabłonków okrywających. Zwykle mają formę egzofitycznych wyrośli (rzadziej
endofitycznych) i składają się z palczastych wypustek z których każda ma oś łącznotkankową
i nabłonkową pokrywę.
 W zależności od typu nabłonka z którego się zmiana wywodzi możemy wyróżnić np. Papilloma
planoepiteliale (z nabłonka ww. płaskiego skóry, krtani, powiek) czy Papilloma urotheliale
(brodawczak z nabłonka dróg moczowych).
2. GRUCZOLAKI (Adenoma)
 Wywodzą się z nabłonka gruczołowego i są POSPOLITE!
 MORFOLOGICZNIE: Są oddzielone od otoczenia torebką łącznotkankową, i w zależności od struktury
histologicznej wyróżniamy tu: gruczolaki lite (przysadka, kora nadnerczy), gruczolaki
pęcherzykowate i gruczolaki cewkowate.
 Gruczolaki powstają głownie w gruczołach wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczych oraz w przewodzie
pokarmowym (żołądek, jelito cieńkie i grube!)
3. TORBIELAK (cystoma) i GRUCZOLAKO-TORBIELAK (cystadenoma)
 Składają się z torbieli prawdziwych (tj. mających wyściółkę nabłonkową).
 Często wykazują tendencje do metaplazji różnego typu i zezłośliwiania!
 Rozwijają się najczęściej w jajniku i trzustce (mogą ulegać progresji do ca. trzustki)

ZMIANY ZŁOŚLIWE
Mają one zwykle formę guza, nieodgraniczonego od otoczenia (brak im torebki).
1. RAKI Z NABŁONKÓW POKRYWAJĄCYCH (najczestsze przykłady):
 Rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy (rogowaciejący/nierogowaciejący)
 często forma rogowaciejaca tego raka wytwarza tzw. Perły rakowe które są nieprawidłowymi
formami powstałymi w procesie keratynizacji
 Rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum)
 Zwykle występuje w krtani, na skórze (często pracia lub sromu), w szyjce macicy, pochwie.
 Zwykle nieprzerzutuje.
 Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare)
 dotyczy naskórka!
2. RAKI Z NABŁONKÓW GRUCZOŁOWYCH
Mogą rozwijać się we wszystkich gruczołach organizmu! Przypadki szczególne to:
 Rak śluzotwórczy (ca. muciparum)
 Komórki raka wytwarzają śluz i mogą go albo gromadzić albo wydzielać do podścieliska.
 Rak brodawkowaty (ca papillare)
 W obrębie gruczołu cewkowatego, do jego światła wrastają rozrosty brodawkowate
 Rak lity (ca. solidum)
 Są to raki niskodojrzałe i komórki układają się tu w struktury bez tworzenia światła.
 Rak desmoplastyczny/twardy (ca. Desmoplasticum/ca. durum)
 Zrąb jest tutaj „szkliwiejący” a komórki rakowe układają się w nim w swego rodzaju łańcuszki.

58
 NOWOTWORY WYWODZĄCE SIĘ W TKANEK ŁĄCZNYCH
Nomenklatura
 Nazwy zmian tworzymy zwykle od tkanki wyjściowej
 Wszystkie złośliwe nowotwory tkanek łącznych nazywamy mięsakami!
1. NOWOTWORY Z TKANKI TŁUSZCZOWEJ
 Tłuszczak (lipoma)
Jest to najczęstszy nowotwór tkanek miękkich u dorosłych! Jest to zwykle łagodna, bezbolesna i pojedyńcza
zmiana (mnogość sugeruje jej genetyczne uwarunkowanie), dobrze odgraniczona torebką od otoczenia.
Podtypy:
1. Naczyniakotłuszczak (Angiolipoma)
2. Zimowiak (hybernoma) – tworzą go komórki tkanki tłuszczowej brunatnej, normalnie nie występujące u
dorosłych.
3. Tłuszczak rozgałęziony (Lipoma arborescens)- jest to zmiana łagodna, ale naciekająca!

 Śluzak (myxoma)
Zmiana ta wywodzi się ze śluzowej tkanki embrionalnej. Ma formę guzów, okrągłych, zwykle o średnicy kilku
cm. Jest to zmiana łagodna! Najczęściej występuje w przedsionkach serca!
Należy wiedzieć że niektóre łagodne guzy mezenhymalne mogą ulegac zezłośliwieniu i przemianie
myxoidalnej, w wyniku czego powstają np. myxosarcoma lub Liposarcoma myxoides.
 Tłuszczakomięsak (Liposarcoma)
Złośliwo nowotwór o morfologii komórek tłuszczowych. Zwykle lokalizuje się w głębokich tkankach miękkich
kończyn dolnych, ścianie jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Zmiana wywodzi się z lipoblastów.
Wyróżnia się 4 podtypy:
1. Tłuszczakomięsak wysokodojrzały (Liposarcoma bene differentiatum)
2. Tłuszczakomięsak śluzowy (Liposarcoma myxoides)
3. Tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy
4. Tłuszczakomięsak pleomorficzny
Wszystkie poza postacią wysokodojrzałą, zmiany te są agresywne i często nawracają po wycięciu.
Często przerzutują do płuc! NOWOTWORY Z TKANKI CHRZĘSTNEJ
 Wyrośl kostno-chrzęstna (Osteochondroma)
Jest to łagodny rozrost w formie chrząstki pokrywającej wyniosłość kośćca. Występuje głównie w późnym
okresie dojrzewania lub we wczesnej dorosłości.
Zmiany te rosną bardzo powoli, mogą powodować ból jedynie gdy uciskają na inne struktury lub na nerw,
albo gdy dojdzie do złamania ich podstawy! Pojedyńcze zmiany bardzo rzadko złośliwieją.
 Chrzęstniak (Chondroma)
Są to łagodne zmiany zbudowane z dojrzałej tkanki chrzęstnej szklistej.
Jeśli rozwijają się w jamie szpikowej to mówimy o chrzęstniaku wewnątrzkostnym (endochondroma), jeśli
zaś rozwija się on na powierzchni kości to mówimy o nim jako o chrzęstniakach okołokorowych.
Zwykle
59
są wykrywane przy wykonywaniu zdjęć RTG. Zmiany pojedyncze rzadko złośliwieją (częściej zmiany mnogie
o podłożu genetycznym).
Zmiany są zwykle pojedyncze i dotyczą kości długich. Morfologicznie są to: szaro-niebieskie guzy, o wielkości
max 5 cm. Na obrzeżu zachodzi zwykle kostnienie na podłożu chrzęstnym, zaś część środkowa może ulegać
martwicy lub wapnieniu.
 Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)
Choć jest to zmiana złośliwa, w zależności od typu histologicznego wykazująca różne tempo wzrostu.
Może przerzutować do płuc i do kości!
Zwykle lokalizuje się w Miednicy, żebrach, barku, w przeciwieństwie do chrzęstniaków, nie spotyka się ich
na nasadach kości długich!
Guz zbudowany jest z komórek produkujących macierz chrzestną. W obrebie tej grupy wyróznia się 3 typy
histologiczne:
1. Chondrocarcoma typu klasycznego
2. Chondrosarcoma myxoides
3. Chondrosarcoma odróżnicowana  najbardziej złośliwa postać.

3. ZMIANY ROZROSTOWE I NOWOTWORY Z TKANKI CHRZĘSTNEJ

ZMIANY ŁAGODNE ZMIANY ZŁOŚLIWE
 Włóknisty defekt kostny (niekostniejący włókniak)  Kostniakomięsak
 Dysplazja Włóknista  Mięsak Ewiga
 Kostniak kostninowy
 Wyrośl kostno-chrzęstna
 Guz olbrzymiokomórkowy kości
 Włóknisty defekt kostny
Jest to rozrost tkanki kostnej, które nie ulega mineralizacji w obrębie kości. Prowadzi to do powstawania
miejsc o zmniejszonej wytrzymałości i może być przyczyną złamań patologicznych
 Dysplazja Włóknista (dysplasia fibrosa)
Występuje tutaj rozrost prawidłowej, lecz niedojrzałej tkanki kostnej. Zmiana rośnie szybko w obrębie kości
i zniekształca ją.
Przyczyną może być mutacja genu GNAS
 Guz olbrzymiokomórkowy kości (osteoclastoma)
Zawiera w utkaniu olbrzymie komórki podobne do osteoklastów. Są to guzy łagodne, jednak mogą
wykazywać miejscową złośliwość.
Są to guzy bolesne, występują w większości kości. Mogą dawać złamania patologiczne.
 Mięsak Ewiga oraz PNET’s (niedojrzały guz ektodermalny)
Są to nowotwory zbudowane najczęściej z małych i niskodojrzałych komórek kostnych, rzadziej z innych
tkanek miękkich. Są to zmiany złośliwe, zwykle o podłożu genetycznym.
Zwykle lokalizują się w trzonie kości długich i miednicy!!

60
4. ZMIANY WYWODZĄCE SIĘ Z TKANKI MIĘŚNIOWEJ PRĄŻKOWANEJ
Większość tych zmian jest złośliwa!!
 Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma)
Występuje zwykle w okolicy głowy i szyi, oraz w okolicy narządów płciowych. Dotyczy głównie osób
młodych <20r.ż. Jets to jeden z bardziej złośliwych nowotworów!
Wyróżniamy 3 typy:
 typ zarodkowy – powstaje w pobliży błon śluzowych pęcherza/pochwy. Może tworzyć
galaretowate, groniaste twory: tzw.: mięsak groniasty.
 typ pęcherzykowy
 typ pleomorficzny

5. ZMIANY WYWODZĄCE SIĘ Z TKANKI MIĘŚNIOWEJ GŁADKIEJ

 Mięśniaki (Leiomyoma)
Są to zmiany łagodne dotyczące głównie skóry i macicy!
 Mięśniakomięsaki gładkokom órkowe (Leiomyosarcoma)
Stanowią 10-20% mięsaków tkanek miękkich, i występują głównie u dorosłych.
Rozwijają się głównie w skórze, tkankach miękkich kończyn, przestrzeni zaotrzewnowej.

6. NOWOTWORY I ZMIANY ROZROSTOWE TKANKI WŁÓKNISTEJ

Zmiany rozrostowe (nowotworo-podobne)
 Rozrosty odczynowe
 Guzkowe zapalenie powięzi
 Kostniejące zapalenie mięśni
 Włókniakowatości (fibromatozy)
 – głębokie
 - powierzchowne
Zmiany nowotworowe
 Włókniakomięsak
 Nowotwory fibrohistiocytarne
 Łagodne włókniaki histiocytarne
 Pleomorficzny mięsak
fibroblastyczny i - niezróżnicowany

ROZROSTY ODCZYNOWE
 Guzkowe zapalenie powięzi (fascitis nodularis)
Jest to samoistnie występujący rozrost fizbroblastów. Wystepuje najczęściej u dorosłych, na dłoniowej części
przedramienia, grzbiecie i klatce piersiowej. Czasem może być on wtórny do urazu! Zmiana nie nawraca po
wycięciu.
 Kostniejące zapalenie mięśni (myostitis ossificans)
Jest to stan gdy w obrębie mięśni pojawia się metaplazja kostna. Występuje zwykle u młodych dorosłych i u
sportowców, zwykle na mięśniach kończyn. Często przyczyną jest uraz lub przeciążenia (dot. sportowców).
Początkowo miejsce zmiany jest bolesne i obrzęknięte, a po skostnieniu zmiana przestaje być bolesna, a staje
się wyczuwalna palpacyjnie.
(Zmiana jest o tyle niebezpieczna że jest podobna do kostniakomięsaka, co wymaga różnicowania!)
61
WŁÓKNIAKOWATOŚCI = FIBROMATOZY
Jest to grupa rozrostów fibroblastycznych, o charakterze naciekającym oraz o tendencji do nawracania po
chirurgicznym wycięciu zmiany. Czasem mogą być one miejscowo-złośliwe, jednak nie dają przerzutów!
Wyróżniamy:
 Fibromatozy powierzchowne
 rozwijają się w powięziach powierzchownych i dają zniekształcenia zajętych struktur, np.:
 Przykurcz Dupuytrena – fibromatoza dłoniowa
 Choroba Peyroniego – fibromatoza prącia
 Fibromatozy głębokie, np.:
 Włókniec (desmoid) – może rozwijać się w ścianie brzucha, kończynach dolnych, krezce, ścianie
miednicy.
WŁÓKNIAKOMIĘSAK (fibrosarcoma)
Są to nowotwory złośliwe zbudowane z fibroblastów. Wystepują zwykle u dorosłych w tkankach głębokich
uda. Rosną powoli przez wiele lat i mogą przerzutować do płuc!
Włókna kolagenowe i siateczkowate produkowane przez komórki nowotworowe układają się
charakterystycznie jak „ości ryby”. Morfologicznie zmiana jest: nieotorebkowana, miękka i naciekająca,
często ze zmianami krwotocznymi lub martwiczymi.

NOWOTWORY HISTIOFIBROCYTARNE
Są one zbudowane z fibroblastów i komórek fagocytarnych (histiocytów), jednak właściwymi komórkami
nowotworowymi są (mio)-fibroblasty! Grupa ta obejmuje szereg zmian łagodnych i złośliwych, np.:
 Łagodne włókniaki histiocytarne (dermatofibroma)
Są to dość małe i łagodne zmiany. Występują zwykle jako małe, podskórne i ruchome względem podłoża
guzki. Obraz histologiczny zmiany jest następujący:
o obecne są długie i wrzecionowate znowotworzałe fibroblasty
o wśród nich porozrzucane są histiocyty (tzw. Komórki piankowate).
 Pleomorficzny mięsak fibroblastyczny i niezróżnicowany
Oba te rodzaje nowotworów obejmują szereg zmian o zróżnicowanym utkaniu fibroblastycznym! Są to
zwykle zmiany duże (5-20cm), nieotorebkowane. Zwykle występują w przestrzeni zaotrzewnowej
i w bliższych częściach kończyn dolnych. Po niecałkowitej resekcji agresywnie odrastają!

7. INNE:
 Maziówczak złośliwy (sarcoma synoviale)
10% tych nowotworów rozwija się wewnątrzstawowo, zaś 90% rozwija się w najbliższej okolicy dużych
stawów – najczęściej kolanowych!
Ogółem maziówczaki stanowią 10% nowotworów złośliwych tkanek miękkich. Mogą przerzutować do: płuc,
kości, węzłów chłonnych!

62
 ZESPOŁY NOWOTWOROWE WARUNKOWANE GENETYCZNIE
1. Zespoły dziedziczone autosomalnie dominująco:

Gen/Geny Wrodzone predyspozycje

RB Siatkówczak (retinoblastoma)
TP53 Zespół Li Fraumeni (liczne mnogie zmiany nowotworowe)
P16/ INK4A Czerniak
APC Rodzinna Polipowatość Jelita Grubego – w przypadku potwierdzenia obecności
genu APC, ryzyko rozwoju raka wynosi 100% - dlatego nie podejmuje się prób
resekcji polipów, tylko od razu dokonuje się resekcji całego jelita grubego!
NF1, NF2 Neurofibromatoza typu 1 i 2
BRCA1, BRCA2 Nowotwory piersi i jajnika – u kobiet z izolowanym rakiem piersi lub jajnika
występuje 100% prawdopodobieństwo rozwinięcia się raka drugiego narządu jeśli
stwierdzi się obecność genu BRCA1/2!
MEN1 Zespół wrodzonej gruczolakowatości typu 1
MSH2, MLH1, MSH6 Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego

2. Zespoły dziedziczone autosomalnie recesywnie związane z defektami systemów naprawy DNA:

 Xeroderma pigmentosum
 Zespół Blooma
 Niedokrwistość Fanconiego
 Ataksja- teleangiektazja
3. Nowotwory rodzinne o niewyjaśnionej dziedziczności
 Rak piersi niezwiązany z BRCA1/BRCA2
 Rak jajnika
 Rak trzustki

63
 CHOROBY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE
Choroby genetyczne są powodowane wieloma typami nieprawidłowości. Mutacje genów kodujących białka,
które zaszły w DNA mogą być przekazywane potomstwu lub objawić się np. jako nowotwór.

 Punktowe – jeden nukleotyd zastąpiony innym – np. mutacja łańcucha B-globiny powoduje
niedokrwistość sierpowatą (tzw. mutacje zmiany sensu)
 Punktowe, które dokonują zmiany kodonu na kodon STOP (tzw. mutacje nonsensowne) – powstałe
w ten sposób mRNA jest szybko degradowane
 Przesuwające ramkę odczytu – w wyniku insercji lub delecji jednej lub dwóch zasad DNA
 Mutacje licznych powtórzeń tripletów – powtórzenia trójek nukleotydów, które uległy amplifikacji
(zawsze zawierają G i C); np. w zespole łamliwego chromosomu X pojawia się 200-4000 powtórzeń
CGG (gen FMR1) – ekspresja tych trójek uniemożliwia prawidłową ekspresję genu FMR1, co prowadzi
do upośledzenia
Poza zmianami sekwencji DNA może dochodzić do zmiany liczby kopii lub translokacji fragmentów lub
całego genu co również powoduje zaburzenia czynnościowe. Czasem może dojść do tzw. mikrodelecji
tj. usunięcia większego fragmentu genów w chromosomie (np. 22q). Przykładem translokacji jest chromosom
Philadelphia (t9;22) z genami BCR/ABL (przewlekła białaczka szpikowa)
Zróżnicowanie sekwencyjne każdego człowieka wynosi ok 0,5% DNA. Polimorfizm pojedynczych
nukleotydów (SNP) prowadzi do powstawania dwóch różnych alleli i często służy jako marker
współdziedziczony z genem odpowiadającym za chorobę – znajduje się w nieprzypadkowym sprzężeniu
z genetycznym czynnikiem przyczynowym. Uważa się, że może to pomóc w diagnozowaniu chorób
wieloczynnikowych jak cukrzyca. Warianty liczby kopii (CNV) mogą być wariantem różnych alleli i mieć
charakter prostych, nieszkodliwych duplikacji i to prawdopodobnie one odpowiadają głównie za zmienności
fenotypowe. W innych warunkach mogą być efektem zaawansowanych modyfikacji. Ich zmienność pozwoliła
także uczestniczyć w ostrej selekcji ewolucyjnej.
Do mechanizmów epigenetycznych zalicza się zjawiska modyfikacji ekspresji genu lub innych zmian
strukturalnych części kodującej genu. Mają one znaczenie podczas rozwoju i utrzymywaniu homeostazy np.
zmiana stopnia metylacji reszt cytozynowych – znaczy stopień metylacji powoduje niedostępność DNA dla
polimerazy RNA – gen ulega wyciszeniu. Proces ten zapobiega transformacji nowotworowej. Białka
histonowe również podlegają modyfikacjom, wpływając na drugo- i trzeciorzędową strukturę DNA, a w ten
sposób na jego transkrypcję. Proces wyciszania funkcji genów określa się jako piętnowanie (imprinting).
ncRNA (niekodujące cząsteczki RNA) pełnią role regulacyjne – przykładami są microRNA (miRNA, 21-30
nukl.) i długie niekodujące fragmenty RNA (lncRNA, 200 nukl.). miRNA hamują translację określonego
mRNA. miRNA przechodzi drogę przez pri-miRNA i pre-miRNA (cięte białkiem Dicer). Powstałe jednonicowe
miRNA dostarczane są do wielkobiałkowego kompleksu wyciszającego indukowanego przez RNA (RISC),
gdzie stopień dopasowania miRNA do RISC i mRNA decyduje czy mRNA zostanie pocięte (przy pełnej
komplementarności) czy zostanie zahamowana translacja (przy niepełnej komplementarności. Podobnie
wyciszają mRNA siRNA (RNA dzięki zjawisku interferencji). Liczba RNA niekodujących jest 10-20-krotnie
większa od liczby kodujących RNA. lncRNA może wiązać się np. z chromatyną – np. cząsteczki XIST RNA łączą
się z jednym z losowych chromosomów X u kobiety, inaktywując go. W opozycji do XIST znajduje się gen TSIX.

64
 CHOROBY MONOGENOWE – O TYPIE DZIEDZICZENIA MENDLOWSKIEGO
Są to choroby zaliczane do rzadkich zaburzeń np. spichrzania, błędy metabolizmu, zwykle dziedziczone i
rodzinne. Mutacje pojedynczego genu mogą prowadzić do różnych efektów fenotypowych (tj. plejotropii),
ale i mutacje w obrębie wielu różnych loci mogą wywoływać podobny efekt. Np. zespół Marfana (defekt
fibryliny) powoduje zmiany w obrębie szkieletu, gałki ocznej i układu naczyniowego, a retinitis pigmentosa
(barwnikowe zwyrodnienie siatkówki) może być spowodowane mutacjami różnych genów). Często choroby
monogenowe są modyfikowane przez działanie produktów genów dopełniających.
Mogą być dziedziczone trojako:

 Autosomalny dominujący – ujawniają się przynajmniej u jednego rodzica; część pacjentów może
mieć jednak zdrowych rodziców – do defektów doszło w kom. jajowej i plemniku. Wystąpienie
i zakres cech może być zależne od niepełnej penetracji (tj. prawidłowym rozwoju fenotypowym
nosicieli) lub zróżnicowanej ekspresji zmutowanego genu. W wielu przypadkach wystąpienie cech
może nastąpić w wieku dojrzałym, w chorobach tych objawy mogą być też skutkiem obniżenia ilości
wytworzonego genu o 50%, tak więc choroby dziedziczone w ten sposób nie dotyczą zwykle białek
enzymatycznych – są to białka zaangażowanych w złożone szlaki metaboliczne jak receptory, białka
transportujące lub kluczowe strukturalne (jak spektryna). Niektóre białka tworzące multimery mogą
mieć nieprawidłową budowę już w wyniku mutacji jednej z podjednostek – wtedy taki allel jest
negatywnie dominujący.
 Autosomalny recesywny – najczęstsze. Z racji sposobu dziedziczenia u rodziców zwykle nie
występują (częściej u rodzeństwa), szansa dziedziczenia to ¼. Ekspresja defektu zwykle jest mniej
zróżnicowana niż w przypadku dziedziczenia dominującego – zwykle penetracja choroby jest pełna,
objawy pojawiają się wcześnie, a nowe mutacje zwykle są bezobjawowe (gdyż oba allele muszą być
zmutowane). Często dotyczy białek enzymatycznych, z racji braku granicy obniżenia ilości.
 Sprzężony z chromosomem X (może być recesywna (głównie) lub dominująca niezależnie od płci;
jedynym genem na chromosomie Y będącym „chorobą” jest owłosienie małżowin usznych xd). Gdy
sprężenie jest recesywne, to choroba jest przekazywana przez heterozygotyczne kobiety dla synów;
kobiety rzadko chorują, chory mężczyzna nie przekaże choroby synowi, jednak zawsze jego córki będą
nosicielkami.

ZESPÓŁ MARFANA
Autosomalnie dominująco dziedziczona choroba tkanki łącznej. Mutacja genu FBN1 (15q21) powoduje
defekt fibryliny-1, która jest wydzielana przez fibroblasty i tworzy mikrofibryle w ECM. Jest składnikiem
włókien elastycznych. Szczególnie jest jej dużo w ścianie aorty, więzadłach i w obwódkach rzęskowych.
Częstość występowania – 1:5000; ok. 80% występuje rodzinnie. Poza błędami we wcześniej opisanych
strukturach, dochodzi do np. nadmiernego przyrostu długich kości – prawdopodobnie brak mikrofibryli
stymuluje aktywację TGF-B, co niszczy mięśniówkę ścian naczyń oraz deintegruje ECM. Mutacje receptora
typu II TGF-B prowadzi do wystąpienia pokrewnego zespołu Marfana typu II.
Objawy: układ kostny: smukła, wydłużona sylwetka, za długie kończyny, arachnodaktylia, wysklepione
podniebienie, nadmierna ruchomość w stawach, kifoskolioza, lejkowata klatka z zapadniętym mostkiem.
Narząd wzroku: przemieszczenie/podwichnięcie soczewki – ektopia soczewki;
Układ naczyniowo-sercowy: fragmentacja włókien sprężystych – rozwarstwienie ściany aorty, zwyrodnienie
torbielowate błony środkowej, niedomykalność zastawki serca i jej wypadanie (prowadzi do zastoinowej
niewydolności serca).

65
ZESPOŁY EHLERSA-DANLOSA
Tzw. kolagenozy. Nalezą do chorób dziedziczonych autosomalnie dominująco jak i recesywnie. W zależności
od uwarunkowań genetycznych i typu kolagenu na jaki działają wyodrębnia się co najmniej 6 typów EDS.
Zaburzenia dotyczą tkanek bogatych w kolagen – skóry, więzadeł, stawów. Skóra staje się nadmiernie
elastyczna, krucha i podatna na uszkodzenia; stawy – nadmiernie ruchome, z możliwością np. dotknięcia
przedramienia kciukiem czy przeprostować kolano o 90*. Defekty mogą dotykać także uszkodzenia gałki
ocznej z pękaniem rogówki i odklejania się siatkówki (kifoskoliotyczna postać), pękania jelit i naczyń
krwionośnych (naczyniowa), czy przepukliny przeponowej (klasyczna). Molekularnie EDS są powodowane:

 Niedoborem hydroksylazy lizylowej (nie są tworzone wiązania krzyżowe w kolagenie I i III; wariant
kifoskoliotyczny, dziedziczony recesywnie
 Niedostateczną syntezą kolagenu typu III (mutacja genu COL3A1; wariant naczyniowy, dominujący)
 Niedostateczną syntezą kolagenu V (mutacja COL5A1,2; wariant klasyczny, dominujący)

RODZINNA HIPERCHOLESTEROLEMIA
Jedna z najczęstszych chorób dziedziczonych – 1:500 osób cierpi na nią. Mutacja genu LDLR kodującego
receptor dla LDL jest przyczyną tej choroby. 2/3 LDL powstającego w organizmie jest metabolizowanych
szlakiem receptora LDL (reszta z scravenger receptor - wymiatającym) – pierwszy etap polega na
przyczepieniu się LDL do receptora i jego internalizacji w dołku opłaszczonym klatryną. Mutacje receptora
LDL są przyczyną wzrostu poziomu LDL w surowicy. Brak receptorów LDL zakłóca również transport IDL do
wątroby – tak więc i przekształcone IDL do LDL zwiększają pulę złego cholesterolu. Leki obniżające poziom
cholesterolu działają więc hamująco na reduktazę HMG-CoA, by pobudzić syntezę receptora LDL.
U chorych stwierdza się wysokie stężenie cholesterolu wynikające zarówno z braku katabolizmu jak
i zwiększonej syntezy cholesterolu przez wątrobę (brakuje hamowania zwrotnego przez cholesterol
z wchłoniętego LDL). Dochodzi do odkładania się cholesterolu w makrofagach i ścianach naczyń – powstają
plamy żółtakowe i zmiany miażdżycowe. Kodowana jest autosomalnie dominująco, heterozygoty mają 2-3-
krotnie, a homozygoty nawet pięciokrotnie podwyższone stężenie LDL we krwi; dopiero w wieku dorosłym
objawy mogą się ujawnić jako żółtaki ścięgien (xanthomas) oraz zmiany miażdżycowe. Mutacje mogą
dotyczyć:

 całkowitej utraty możliwości syntezy receptora

 utrudnionego transportu białka z retikulum do AG (wskutek zaburzeń fałdowania)
 zaburzeń funkcji białka
 zaburzeń internalizacji receptora z LDL
 niemożności dysocjacji receptorów od LDL – dochodzi do wychwytu przez endosomy

MUKOWISCYDOZA (ZWŁÓKNIENIE TORBIELOWATE, CYSTIC FIBROSIS, CF)

Częstość 1:3200. Najczęstsza letalna choroba genetyczna rasy białej, rzadka u Azjatów. Objawy tylko
u homozygot. Znaczne zmienności fenotypowe w objawach choroby. W przebiegu mukowiscydozy dochodzi
do zaburzeń przezbłonowego transportu jonów, co ma wpływ na funkcje gruczołów egzokrynnych, komórek
nabłonka dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz układu rozrodczego. Nadmiernie gęsta, lepka,
śluzowa wydzielina blokuje drogi oddechowe i przewody wyprowadzające trzustki odpowiada
za nawracające przewlekłe zapalenia płuc i niewydolność trzustki. Gruczoły potowe nie wykazują zmian
w budowie, ale wysokie stężenie NaCl w pocie jest charakterystyczne dla CF.
CF polega na nieprawidłowej funkcji kanału jonowego w komórkach nabłonkowych kodowanego przez CFTR
(7q31.2) – dochodzi do zaburzeń transportu jonów Cl. W przypadku mutacji dochodzi do
nieprzepuszczalności błon nabłonków dla jonów chlorkowych. Głównym zadaniem CFTR jest
66
reabsorpcja jonów chlorkowych, co powoduje reabsorpcję jonów sodu (przez ich własny kanał). Utrata
funkcji CFTR hamuje reabsorpcję obu jonów, a w efekcie wydzielanie słonego potu. W nabłonku dróg
oddechowych i przewodu pokarmowego jest to jedna z najważniejszych struktur umożliwiających
wydzielanie Cl – w przypadku mutacji dochodzi do zaburzeń wydzielania chloru, a więc i sodu, co powoduje
bierną reabsorpcję wody i zagęszczanie śluzu (co ciekawe, stężenia jonowe śluzu chorych i zdrowych są takie
same, różni się tylko objętość wody). Powoduje to upośledzenie rzęsek, a to przyczynia się do częstych
infekcji. Liczne (ok. 1300 znanych) mutacji CFTR mogą dotyczyć całkowitych jak i częściowych utraty funkcji.
Najczęstszą, ciężką mutacją jest delecja trzech nukleotydów kodujących Phe w pozycji 508 (delF508),
co zaburza fałdowanie białka i powoduje całkowitą utratę funkcji (ok. 70% chorych). Zaburzenia CFTR
powodują także modyfikacje genu lektyny wiążącej mannozę, która jest czynnikiem efektorowym
w systemie wrodzonej nieswoistej odporności – chorzy na CF częściej umierają na bakteryjne choroby płuc.
Częste są nieprawidłowości dotyczące trzustki – dochodzi do częściowego zablokowania lub całkowitego
zaczopowania przewodów wyprowadzających co prowadzi do powiększenia, a następnie atrofii i włóknienia
tkanki. Utrata czynności egzokrynnej powoduje gorsze wchłanianie tłuszczów, a wspólobecna awitaminoza
może przyczyniać się do złuszczającej metaplazji nabłonka przewodów. Czopy w jelicie mogą powodować
niedrożność smółkową. Zmiany płucne są skutniem ograniczeń drożności – dochodzi do rozdęcia
oskrzelików, powstawania ropni (na skutek działania S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa czy Burkholdeia
cepacia). Pojawiają się też zmiany wątrobowe – dochodzi do zaczopowania kanalików żółciowych i zmian
zapalnych w przestrzeniach wrotnych; dochodzi do stłuszczenia i marskości wątroby. U mężczyzn stwierdza
się azoospermię i niepłodność, często także brak nasieniowodów.
Niewydolność egzokrynna trzustki występuje u prawie wszystkich chorych z CF. Z jej racji dochodzi
do objawów zaburzeń wchłaniania (wzdęcia, cuchnące stolce, brak przyrostu masy, awitaminozy ADK), mogą
się pojawić obrzęki (z hipoproteinemii), uporczywe biegunki mogą być przyczyną wypadania odbytu.
Powikłania krążeniowo-oddechowe objawiają się ciągłym kaszlem, zakażeniami płuc, POChP oraz sercem
płucnym; częste jest nosicielstwo bakterii wymienionych wyżej. Dochodzi do rozstrzeni oskrzeli widocznej
w RTG, zmianami obturacyjnymi. Obecne są częste, nawracające polipy w nosie i zatokach. Do zaburzeń
wątroby dochodzi w późniejszym okresie trwania CF. Diagnostyka – zaburzenia składu elektrolitowego
(zespoły utraty soli (wraz z formą ostrą), zasadowica metaboliczna). Średnia długość życia – 36 lat.

FENYLOKETONURIA
Częstość 1:10 tys. Dziedziczona autosomalnie recesywnie, w klasycznym ciężkim przypadku objawia się
niedoborem hydroksylazy fenyloalaninowej (PAH) co prowadzi do hiperfenyloalaninemii oraz
fenyloketonurii (PKU). Objawia się ona już po kilku tygodniach życia; po 6 m.ż. dochodzi do ciężkiego
upośledzenia umysłowego. 1/3 dzieci nigdy nie chodzi, 2/3 – nie mówi. Często dochodzi do padaczek,
nasilonych wymiotów, obniżonej pigmentacji powłok i rumienia skóry. Leczenie dietetyczne jest często
przerywane po osiągnięciu wieku prokreacyjnego.
Dzieci urodzone przez kobiety z PKU są upośledzone, mają małogłowie, u 15% diagnozowane są wady serca
(mimo, że są heterozygotami) – to tzw. zespół fenyloketonurii matczynej jest skutkiem działania
teratogennego Phe i przenikania jej przez łożysko. Przekształcanie Phe innymi szlakami niż do Tyr powoduje
wydzielaniem metabolitów z moczem, który ma silnie stęchły i „mysi” zapach. Brak Tyr odpowiada za jasny
kolor skóry i włosów. U osób, których gen PAH nie jest całkowicie pozbawiony aktywności (ma np. resztkowe
6%) objawy mogą być umiarkowane. Co więcej, niektóre mutacje powodują jedynie umiarkowany wzrost
Phe w surowicy bez zaburzeń. Za ciężkie PKU oznacza się stężenie Phe pięciokrotnie większe od normy.
2% chorych ma objawy PKU związane z mutacjami w enzymach odpowiedzialnych za syntezę lub regenerację
tetrahydrobiopteryny – wtedy nie ma sensu odchodzić od diety z Phe.
67
GALAKTOZEMIA
Częstość 1:60 tys., dziedziczona autosomalnie recesywnie. Powodowana brakiem urydylilotransferazy
galaktozo-1-fosforanu lub innych enzymów – brak tej transferazy powoduje gromadzenie galaktozo-6-P
i innych (np. galaktitolu) w wątrobie, śledzionie, soczewce, nerkach czy korze mózgu.
Dochodzi do hepatomegalii (w wyniku stłuszczenia i zmian marskich), zmętnienia soczewki (przez galaktitol),
utraty komórek nerwowych i obrzęku mózgu. Od chwili porodu dochodzi do ważnych objawów tj. wymiotów
i biegunki po podaniu mleka, żółtaczki i hepatomegalii. Gromadzenie się cukrów w korze nerek prowadzi do
aminoacidurii. Rozwija się także E. coli (posocznica).
U starszych pacjentów mimo diety, dochodzi do zaburzeń mowy i funkcji gonad.

LIZOSOMALNE CHOROBY SPICHRZENIOWE

W przypadku wrodzonego braku enzymów lizosomalnych dochodzi do akumulacji nierozpuszczalnych
metabolitów w obrębie lizosomów, co je upośledza. Znane jest ok. 40 schorzeń lizosomalnych. Dla wszystkich
z nich jest wspólnych kilka cech tj: przekazywane recesywnie, obejmuje głównie niemowlęta i małe dzieci,
prowadzą do hepatosplenomegalii, często uszkodzone są neurony, zaburzenia dokonują się na drodze nie
tylko samego spichrzania, ale i aktywacji makrofagów i uwalniania cytokin.
CHOROBA TAYA-SACHSA (GANGLIOZYDOZA GM2)
Spowodowana niedoborem N-acetylo-B-heksozaminidazy A. Dochodzi do akumulacji gangliozydów,
głównie w mózgu. Mutacja podjednostki B heksozaminidazy (gen HEXA) zakłóca fałdowanie białka lub jego
transport. Dochodzi do uszkodzeń mózgu – komórek cylindrycznych osłonek wypustek nerwowych, komórek
glejowych a także samych neuronów. Pojawiają się spiralne struktury w lizosomach, komórki są obrzęknięte
i gąbczaste. Często dotyka też siatkówki (obwodowa bladość (skutek obrzęku komórek zwojowych)
kontrastująca z nieuszkodzoną czerwoną częścią (objaw czerwonej wisienki)). Leczenie opiera się na
stosowaniu chaperonów.
Między 3-6 m.ż. zauważalne jest opóźnienie ruchowe z objawami neurologicznymi, ślepotą, aż w końcu po
2-3 latach dochodzi do zgonu. Najczęstsze u Żydów
CHOROBA NIEMANNA-PICKA
Oba typy (A i B) polegają na niedoborze kwaśnej sfingomielinazy i w rezultacie spichrzania sfingomieliny.
Typ A cechuje ciężki deficyt enzymu, z zaburzeniem hydrolizy sfingomieliny, a nadmiar jej gromadzi się
w fagocytach i neuronach. Dochodzi do piankowatości fagocytów. Ich lizosomy są z błoniastymi złogami –
tzw. ciałka zebrowate. Najbardziej uszkodzone są narządy fagocytarne tj. śledzona (gigantyczna
splenomegalia), wątroba, szpik, węzły, płuca. Zajmuje także OUN, wraz ze zwojami. Neurony są powiększone,
rozdęte i zwaukolizowane. Zgon w pierwszych 3 latach życia. U osób z typem B nie ma objawów
neurologicznych.
Typ C występuje dużo częściej, przyczyną są mutacje genów NPC1/2; choroba spowodowana jest
uszkodzeniem transportu lipidów. W komórkach gromadzone są cholesterol jak i gangliozydy. NPC jest
klinicznie heterogenna, objawia się ataksją, postępującym porażeniem nadjądrowym uniemożliwiającym
ruch gałek w pionie, dystonią, dyzatrią oraz opóźnieniem psychoruchowym.
CHOROBA GAUCHERA
Skutek mutacji glukocerebrozydazy. Są znane trzy warianty, wszystkie dziedziczone recesywnie.
W prawidłowych warunkach glukocerebrozydy są pochłaniane przez fagocyty w wątrobie, śledzionie,
węzłach i szpiku. Fagocyty te rozdymają się do 100 ym, co daje cytoplazmie wygląd pomarszczonego papieru.
Nie ma wyraźnej wakuolizacji. Dochodzi tam także do aktywacji makrofagów (przez interleukiny 1, 6 i TNF).

68
Typ I – przewlekła postać nieneuronopatyczna dotyczy 99% przypadków; charakteryzuje się zmianami
kostnymi (osteopenia, zmiany lityczne, osteonekroza), hepatosplenomegalią, lecz bez objawów w OUN.
Zmniejsza się także ilość elementów morfotycznych we krwi.
Typ II – wczesne objawy neurologiczne, tzw. ostra niemowlęca postać neuronopatyczna
Typ III – przewlekła (młodzieńcza) postać neuronopatyczna – dominują zaburzenia neurologiczne (drgawki,
-sprawności intelektualne).
MUKOPOLISACHARYDOZY (MPS)
Powodowane nieprawidłową degradacją (i spichrzaniem) mukopolisacharydów w różnych tkankach.
Wyróżnia się ich 7 typów, każdy zależy od niedoboru jednego enzymu. W lizosomach akumulują się siarczany
dermatanu, heparanu, keratanu i rzadko chondroityny.
Wszystkie cechują się hepatosplenomegalią, deformacją kości, niewydolnością zastawek serca, złogami pod
śródbłonkiem naczyń (wieńcowych szczególnie), zmianami w obrębie mózgu. Zmiany te prowadzą często do
zawału serca. Często obserwowane są także pogrubienie rysów, zmętnienie rogówki, sztywność stawów i
upośledzenie. W moczu wykrywane są mukopolisacharydy. Wszystkie są dziedziczone autosomalnie
recesywnie, za wyjątkiem zespołu Hurlera (sprzężony z X, recesywnie).
MPS typu I – zespół Hurlera – powodowana przez niedobór a-L-iduronidazy, okres przeżycia to ok. 6-10 lat;
przyczyną zgonu są zmiany w sercu i niewydolność krążenia. Spichrzany jest siarczan dermatanu i keratanu,
w fagocytach, fibroblastach, śródbłonku naczyń i w mięśniówce naczyń. Komórki te są obrzmiałe, z jasną
cytoplazmą (dzięki PAS-pozytywnym złogom).
MPS typu II – zespół Huntera – pwodowana przez niedobór sulfatazy iduronianowej; nie ma tutaj
zmętnienia rogówki, jest łagodniejszy. Spichrzane są te same cukry.
GLIKOGENOZY
Powodowane przez niedobór enzymów zaangażowanych w syntezę/degradację glikogenu. W zależności od
enzymu, różne są miejsca spichrzania i jego formy. Dzieli się je na typy w zależności od miejsca spichrzania:

 wątrobowy – powodują hepatosplenomegalię i hipoglikemię, powiększone są nerki, dochodzi do

hiperlipidemii i hiperurykemii, dochodzi do krwanień; np. von Gierkiego, zależna od glukozo-6-
fosfatazy
 miopatyczny – występują kurcze mięśniowe, mioglobinuria, kwasica mleczanowa w mięśniach;
np. McArdle’a, zależna od fosforylazy mięśniowej
 uogólniony – niedobór lizosomalnej kwaśnej maltazy powoduje chorobę Pomppego, objawiającą się
kardiomegalią, hepatomegalią z piankowatymi komórkami. Dochodzi do śmierci w ciągu 2 lat
z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej, chyba że pojawi się forma wieku dorosłego –
wiąże się z procesem chorobowym w mięśniach.

CHOROBY SPOWODOWANE MUTACJAMI BIAŁEK REGULUJĄCYCH WZROST KOMÓRKI

W regulacji tej biorą udział protoonkogeny i antyonkogeny. Ich działanie jest istotne w patogenezie
nowotworów.

69
 CHOROBY WIELOGENOWE – O UWARUNKOWANIACH WIELOCZYNNIKOWYCH
Częstsze, obejmujące uwarunkowania genetyczne jak i środowiskowe. Wariant genetyczny, dla którego
zidentyfikowano przynajmniej dwa różne allele (występujący u przynajmniej 1% populacji) określa się jako
polimorfizm.
W chorobach o złożonej patogenezie znaczenie danych zmian jest różne. Np. dla cukrzycy typu I spośród 20-
30 genów tylko 6-7 ma większe znaczenie. Niektóre z polimorfizmów obserwuje się w powiązaniu z wieloma
chorobami z tej samej grupy, inne są specyficzne. Cechy fenotypowe zależą od dziedziczenia wielogenowego
jak kolor włosów, oczu, pigmentacja skóry czy IQ. Czynniki środowiskowe wpływają znacząco na ekspresję
fenotypową tych cech.

ZABURZENIA I CHOROBY BĘDĄCE SKUTKIEM ABERRACJI CHROMOSOMOWYCH

Ok. 1:200 noworodków posiada anomalię chromosomową.
NIEPRAWIDŁOWOŚCI LICZBOWE
Poliploidia (posiadanie np. 3n, 4n) prowadzi do samoistnego poronienia. Aneuploidie (które powodowane
są przez brak rozdzielenia pary chromosomów homologicznych lub chromatyd siostrzanych) są częstsze –
powstające gamety mają jeden chromosom dodatkowy, lub jednego w nich brakuje. Tak więc, zygoty mogą
być z trisomią (2n+1) lub monosomią (2n-1). Monosomia chromosomów autosomalnych nie pozwala na
przeżycie, trisomie czy monosomie chromosomów płciowych są znane przyżyciowo (nie jest znana
monosomia 45;Y). Mozaikowatość to współistnienie dwóch lub więcej populacji komórek o różnym składzie
chromosomowym. Mozaikowatość zwykle dotyczy chromosomów płciowych
ABERRACJE STRUKTURALNE
Zachodzą w wyniku złamań chromosomów, po czym następuje rearanżacja ich fragmentów. Translokacja to
przeniesienie części chromosomu na inny lub na ten sam w innym miejscu. W kodzie cytogenetycznym
poprzedzane jest to literą t. Gdy fragmenty translokowane w całości podlegają wzajemnej wymianie, to nie
przynosi to szkód. Jednak w czasie gametogenezy mogą powstać niezrównoważone komórki płciowe, co daje
nieprawidłową zygotę. Translokacja dotycząca dwóch chromosomów akrocentrycznych to fuzja
centryczna/translokacja robertsonowska i w jej wyniku powstaje skrajnie mały chromosom – te krótkie
fragmenty są tracone i nosiciel ma wówczas 45 chromosomów. Z racji tego, że wszystkie ramiona krótkie
chromosomów akrocentrycznych zawierają rRNA, nie jest to letalne, jednak w czasie gametogenezy mogą
powstać niezrównoważone komórki płciowe.
Izochromosomy powstają w wyniku poziomego podziału centromeru (powstałe chromosomy posiadają dwa
ramiona krótkie/długie). Najczęściej powstaje taki chromosom X, zapisywany jako i(Xq).
Delecja oznacza utratę fragmentu chromosomu. Dwa złamania w obrębie chromosomu z połączeniem
proksymalnego i dystalnego fragmentu wiążą się z utratą obszaru pomiędzy nimi.
Inwersje gdy po dwóch złamaniach dochodzi do obrotu fragmentu pomiędzy złamaniami i złączenia się tych
fragmentów.
Chromosom pierścieniowy jest fragmentem delecji; po utracie końców dochodzi do połączenia ramion
i utworzenia pierścienia.
Ogólnie utrata materiału genetycznego prowadzi do cięższych nieprawidłowości niż jego nadmiar (jest to
duży ogólnik, ale mniej-więcej prawdziwy). Niezrównoważenie par chromosomów płciowych jest lepiej
tolerowane niż autosomów. Często zaburzenia chromosomów płciowych objawiają się tylko bezpłodnością
i zaburzeniami pokwitania. Aberracje chromosomowe powstają zwykle de novo.
Częściowa delecja ramion krótkich chromosomu 5 objawia się zespołem cri-du-chat (kociego płaczu).

70
TRISOMIA 21 – ZESPÓŁ DOWNA
Średnia częstość: 1:700. Najczęstsza aberracja chromosomowa, której przyczyną jest nierozdzielenie się
chromosomów w czasie mejozy. Wpływ na to ma wiek matki – zespół Downa występuje z częstością 1:1500
przy wieku <25 lat i aż 1:25 >45 lat – w 95% przypadków dodatkowy chromosom pochodzi od matki.
U 4% chorych dodatkowy materiał pochodzi z translokacji 21q na chromosom 21 lub 14 – zwykle na zasadzie
translokacji robertsonowskiej. U 1% występuje mozaikowość (wada powstała podczas embriogenezy).
Cechy charakterystyczne: spłaszczony profil twarzy, skośne ustawienie szpar powiek, obecność zmarszczki
nakątnej, poprzeczna bruzda dłoniowa, wady serca (ubytki w przegrodzie m-k, niedomykalność lewej
zastawki, ubytki w przegrodzie m-p), zwężenia w przewodzie pokarmowym, przepuklina pępkowa,
predyspozycje do białaczek, przerwa sandałowa na stopie, objawy Alzheimera, nieprawidłowa odpowiedź
immunologiczna (częstsze zakażenia), hipotonia, obniżone IQ (ok. 25-50 pkt; opóźnione dzieci są łagodne
i bojaźliwe oraz grzeczniejsze). Kariotyp mozaikowy zwykle jest łagodniejszy – np. rozwój intelektualny jest
prawie prawidłowy. Średni wiek przeżywalności to 47 lat. Prawdopodobnie za rozstrój homeostazy
odpowiadają nieprawidłowości miRNA oraz geny DYRK1A (kinaza Ser-Thr) oraz RCAN1 - regulator
kalcyneuryny.
TRISOMIA 18 – ZESPÓŁ EDWARDSA
Częstość: 1:8000. Występuje w formie regularnej trisomii jak i formie mozaikowej. Objawia się
upośledzeniem, wystającą okolicą ciemieniową, małożuchwiem (mikrognacją), nisko osadzonymi uszami,
krótką szyją, zachodzącymi na siebie palcami, wrodzonymi wadami serca, nerek i łukowato wygiętymi
stopami.
TRISOMIA 13 – ZESPÓŁ PATAU
Częstość: 1:15 tys. Może występować również w postaci translokacyjnej (na chromosom 14). Objawy
to upośledzenie umysłowe, małogłowie, małoocze, polidaktylia, rozszczep wargi i podniebienia, wrodzone
wady nerek i serca, przepuklina pępkowa oraz łukowato wygięte stopy.
ZESPÓŁ MIKRODELECJI 22q11.2
Cechy kliniczne tego zespołu to wrodzone wady serca (dotyczące stożka naczyniowego), wady podniebienia,
dysmorfia twarzy, opóźnienie rozwoju fizycznego i umysłowego, hipoplazję grasicy oraz przytarczyc.
Wcześniej zespół ten tworzyły zespół DiGeorge’a (głównie niedobory odporności) oraz zespół
podniebienno-sercowo-twarzowy (głównie cechy dysmorficzne). Często występują tu zaburzenia
psychiczne (schizofrenia itp.).

ZABURZENIA ILOŚCIOWE CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH

Kariotypy od 45,X aż po 49,XXXXXY nie stanowią zagrożenia do życia; nawet prawidłowo rozwijający się
mężczyźni mogą mieć trzy Y. Ta wysoka tolerancja powodowana jest lyonizacją chromosomów X jak
i niewielką zawartością materiału w Y. Inaktywacja X zachodzi ok. 16 dnia embriogenezy i może zachodzić
u kobiety 48,XXXXY w taki sposób, że ma trzy chromosomy inaktywowane. Inaktywacji ulega jednak jedynie
część genów z X, dlatego występuje zespół Turnera. Chromosom Y niesie materiał genetyczny potrzebny do
determinacji płci męskiej, dlatego jego nadliczbowość jest łatwo tolerowana.
ZESPÓŁ KLINEFELTERA
Hipogonadyzm męski związany z obecnością przynajmniej dwóch X i jednego lub więcej Y. Najczęściej ma
kariotyp 47,XXY. Dodatkowy X może pochodzić od każdego z rodziców. Przyczynami są wiek matki jak
i promieniowanie jonizujące. Ok. 15% ma kariotyp mozaikowy.
Objawy: u części objawia się on tylko hipogonadyzmem, większość ma także zwiększony wymiar od stopy do
kości łonowej, eunuchoidalny wygląd, skąpy zarost na twarzy, skąpe owłosienie ciała jak i ginekomastia.
71
Jądra mniejsze niż średnia – stąd mniejsze stężenie testosteronu. ZK powoduje niepłodność (tylko niektórzy
mozaikowi mogą być płodni). Rzadko stwierdzone lekkie upośledzenie umysłowe – im więcej chromosomów,
tym większe. Grozi rakiem piersi a także chorobami autoimmunologicznymi jak SLE.
W preparatach można stwierdzić szkliwienie kanalików jądra, komórki Leydiga dominują w wyniku
hiperplazji.
ZESPÓŁ TURNERA
Pierwotny hipogonadyzm u kobiet, będący rezultatem częściowej lub całkowitej monosomii ramienia
krótkiego X, jednak u większości dochodzi do utraty całego X (najpoważniejsze objawy). Często stwierdzanie
kariotypy mozaikowe, jak i izochromosom ramion długich. Objawem u pacjentek z zespołami mozaikowymi
zwykle jest pierwotny brak miesiączki.
Objawy: znaczne opóźnienie wzrastania, obrzęk szyi (poszerzenie naczyń limfatycznych) – pozostaje jako
płetwiasta szyja, nisko schodząca na kark linia owłosienia, wysoko wysklepione podniebienie, obrzęki
limfatyczne, podkowiasta nerka, dwupłatowa zastawka aortalna, zwężenie aorty, niedojrzałość narządów
płciowych, małe piersi, brak owłosienia łonowego, brak miesiączki (z racji przyśpieszonej utraty oocytów –
tracone są do 2 roku życia; „menopauza wyprzedza pokwitanie”), rozwój umysłowy zwykle prawidłowy.
Często pojawia się niedoczynność tarczycy (w wyniku powstawania autoprzeciwciał). Genem powiązanym
jest gen SHOX.

CHOROBY MONOGENOWE NIEPODLEGAJĄCE KLASYCZNYM ZASADOM DZIEDZICZENIA

Są to trzy grupy chorób zależnych od mutacji w obrębie pojedynczych genów, nie odpowiadającym
mendlowskim regułom dziedziczenia:

 choroby zależne od mutacji polegających na zmiennej liczbie powtórzeń trójek (tripletów) (np. zespół
łamliwego X, dystrofia miotoniczna, choroba Huntingtona) (amplifikacja układu trzech nukleotydów
powoduje zakłócenie funkcji danego genu)
 choroby spowodowane mutacjami genów mitochondrialnych
 choroby zależne od nieprawidłowego imprintingu genomowego
ZESPÓŁ ŁAMLIWEGO CHROMOSOMU X
Zależny od mutacji genu FMR1 (Xq27.3). Nazwa pochodzi od cechy tego chromosomu, która polega na tym,
że po hodowaniu komórek na podłożu bez kwasu foliowego zmutowane chromosomy X objawiają się po
wybarwieniu przerwami (pęknięciami). Występują z częstotliwością 1:1500 mężczyzn i 1:8000 kobiet. Jest
drugą najczęstszą przyczyną niepełnosprawności intelektualnej (po zespole Downa).
Objawy: wydłużenie twarzy, makrognozja, duże małżowiny, duże jądra. Mimo, iż częściej na tą chorobę
chorują mężczyźni, nie jest ona dziedziczona typowo:

 u ok. 20% mężczyzn potwierdzono bezobjawowe nosicielstwo łamliwego chromosomu X – mogą oni
przekazywać chorobę swoim wnukom za pomocą córek
 30-50% kobiet-nosicielek wykazuje cechy choroby
 W każdym pokoleniu dochodzi do występowania coraz poważniejszych objawów (antycypacji).
U osób zdrowych liczba powtórzeń CGG w genie FMR1 wynosi ok. 30; w premutacji (stanie pośrednim) – od
52 do 200, u osób chorych – aż do 4 tys. W czasie oogenezy (tylko!) może dojść do przejścia z premutacji do
pełnej mutacji (dlatego niektórzy mężczyźni są nosicielami – bo są premutantami) (im większa liczba
powtórzeń tripletów, tym większa metylacja regionu!).

72
U ok. 30% kobiet nosicielek dochodzi do przedwczesnej menopauzy, a u 1/3 mężczyzn nosicieli pojawia się
neurodegeneracja; jednakże jasnym jest, że nosiciele mają łagodniejsze i później ujawniające się zaburzenia.
W przebiegu zespołu drżenia i ataksji związanego z łamliwym chromosomem X dochodzi do objawów
przypominających Parkinsona.
Kompleksy FMR-białko z mRNA odgrywają zasadniczą rolę w regulacji translacji specyficznego mRNA.
W przypadku innych chorób (np. pląsawicy Huntingtona) permutacje przekształcają się w pełne mutacje
podczas spermatogenezy. Miejsca, gdzie dochodzi do powtórzeń również są inne – o ile przy łamliwym
chromosomie X dochodzi do wbudowania trójek w miejsca niekodujące i przez to – zwiększenie metylacji
fragmentu genu i wyłączenie jego transkrypcji, to w pląsawicy Huntingtona dodatkowe triplety lądują we
fragmencie ulegającym transkrypcji i dochodzi do kodowania poliglutaminy, która z racji swojego ładunku
ulega złemu fałdowaniu i uszkadza OUN.
MUTACJE GENÓW MITOCHONDRIALNYCH
Mitochondria zawierają geny zaangażowane w fosforylację oksydacyjną. Sposób dziedziczenia mtDNA
związane jest z dziedziczeniem matczynym. Choroby te są rzadkie i dotyczą głównie zaburzeń metabolizmu
tkanek aktywnych – jak mięśni, serca i mózgu. Przykładem jest dziedziczna neuropatia nerwu wzrokowego
typu Lebera, objawiająca się postępującym obustronnie ubytkiem w centrum pola widzenia, co prowadzi do
ślepoty.
ZESPOŁY ZALEŻNE OD PIĘTNOWANIA GENOMOWEGO – PRADERA-WILLEGO I ANGELMANA
Istnieją różnice funkcjonalne między matczynymi i ojcowskimi kopiami niektórych genów. Różnice
te wynikają z piętnowania genomowego (imprinting), podczas którego geny ulegają inaktywacji –
piętnowanie matczyne wyłącza z procesu transkrypcji allel matczyny; ojcowskie – allel ojcowski.
Zespół Pradera-Willego charakteryzuje się niepełnosprawnością intelektualną, niskim wzrostem, hipotonią,
otyłością, hipogonadyzmem, małymi stopami i dłoniami. Zwykle dochodzi do delecji prązka q12 ramion
długich chromosomu 15 (del(15)(q11a13). Delecja dotyczy tylko chromosomu ojcowskiego.
W zespole Angelmana delecja tego samego fragmentu zachodzi w chromosomie matczynym – chorzy
również są upośledzeni umysłowo, ale dochodzi także do bezwładnych ruchów, napadów padaczkowych czy
wybuchów niekontrolowanego śmiechu (tzw. zespół szczęśliwej marionetki).
Obrazuje to zasadę imprintingu – określona grupa genów na chr. 15 od matki ulega piętnowaniu,
a funkcjonalne allele znajdują się jedynie na chr. od ojca – gdy zostaną one utracone, pojawia się zespół
Pradera-Willego i na odwrót – gdy imprintingowi ulegną chromosomy ojczyste, dochodzi do rozwoju zespołu
Angelmana.
Czasami pojawia się zespół Pradera-Willego bez zmian chromosomalnych – okazuje się, że w takich
sytuacjach oba chromosomy 15 pochodzą od matki (nie ma więc funkcjonalnych genów z tego fragmentu,
gdyż dochodzi do imprintingu).
Gen warunkujący wystąpienie zespołu cech Angelmana to ligaza ubikwityny – ulegając ekspresji
na chromosomie matczynym umożliwia prawidłowy rozwój mózgu.

73
 CHOROBY WIEKU DZIECIĘCEGO
Wiele z nich jest pochodzenia genetycznego, jednak
niektóre przybierają szczególną postać w tym wieku
– są to choroby pediatryczne. Najbardziej
niebezpieczne są choroby wieku niemowlęcego
(pierwsze 4 tygodnie życia) – wtedy umieralność
jest największa. Po pierwszym roku życia o wiele
częstszą przyczyną zgonów są wypadki.

WADY WRODZONE
Wady te występują już w chwili narodzin, jednak
czasami dają znać o sobie po latach. Termin ten nie
wyklucza także zmian, które mają nastąpić, ale
biorą się z genów. Średnio taką wadę ma co 33
dziecko.
Malformacje to pierwotne błędy morfogenezy –
dochodzi w nich do wewnątrzpochodnego,
nieprawidłowego procesu rozwojowego. Są często
uwarunkowane wieloczynnikowo, stanowią wady
jednego narządu (np. serca) lub wielu.
Dysrupcje to efekt wtórnego uszkodzenia narządu,
który początkowo rozwijał się prawidłowo – proces
ten jest zewnątrzpochodny. Np. pasma owodniowe
powstające wskutek pęknięcia worka
owodniowego, uciskające różne części ciała płodu.
Deformacje to również zewnątrzpochodne zmiany, lecz raczej nieprawidłowości rozwoju (a nie zaburzenia
morfogenezy). Dotyczą ok. 2% noworodków. Powodowane są najczęściej przez ucisk (najczęściej wywierany
przez macicę), co zmniejsza objętość płynu owodniowego. Wady macicy (tj. macica dwurożna,
mięsakowatość) czy pierwsza ciąża są czynnikami zagrożenia
Sekwencje to mnogie nieprawidłowości rozwojowe, które są wtórnym rezultatem pierwotnego,
zidentyfikowanego zaburzenia organogenezy; np. sekwencja Potter (małowodzia). Małowodzie
spowodowane może być przez czynniki matczyne, łożyskowe czy płodowe – tj. utratę płynu przez pęknięcie
owodni, niewydolność maciczno-łożyskowa o podłożu nadciśnienia, agenezja nerek płodu itp.. Takie
małowodzie prowadzi do ucisku, a to – do spłaszczenia twarzy, nieprawidłowości stóp, klatki piersiowej
(ściśnięte płuca) czy stawów. Sekwencje mogą być mylone z malformacjami, jeśli nie znajdzie się czynnika
rozpoczynającego.
Zespół malformacyjny oznacza występowanie kilku wad, których podłoża nie da się wyjaśnić wpływem
jednego czynnika wpływającego na proces morfogenezy – są powodowane zazwyczaj wirusem bądź
aberracjami chromosomowymi.
 Agenezja - całkowity brak narządu (i jego zawiązka
 Aplazja – brak rozwoju narządu
 Hipoplazja – niedorozwój narządu
 Atrezja – brak udrożnienia (zarośnięcie; np. przewodu pokarmowego)
74
Wady rozwojowe mogą być warunkowane genetycznie, środowiskowo lub wieloczynnikowo.
Czynniki genetyczne to wszystkie wyżej omawiane mechanizmy powstawania chorób – są one najczęstszą
znaną przyczyną wad wrodzonych.
Czynniki środowiskowe to np. infekcje matczyne czy przezłożyskowe, choroby matki (cukrzyca,
fenyloketonuria, endokrynopatie), promieniowanie jonizujące czy leki oraz chemikalia (alkohol, antagoniści
folianu, androgeny, talidomid, warfaryna, pochodne retinolu).
Najczęściej jednak wady wrodzone są nieznanego pochodzenia – wady te to np. rozszczep wargi
i podniebienia czy wady cewy nerwowej.
Alkohol powoduje płodowy zespół alkoholowy – małogłowie, krótkie szpary powiekowe, hipoplazja szczęki,
zaburzenia rozwoju. Nikotyna również może zwiększać częstość poronień, porodów przedwczesnych
i nieprawidłowości ze strony łożyska.
Cukrzyca indukuje hiperinsulinemię u dziecka, co objawia się makrosomią płodu – powiększeniem narządów
wewnętrznych, zwiększoną tkanką tłuszczową oraz masy mięśni – pojawiają się też wady serca, cewy
nerwowej i inne OUN (tzw. embriopatia cukrzycowa).
Na patogenezę ma wpływ kiedy w czasie ciąży doszło do ekspozycji na teratogen. We wczesnym okresie życia
zarodkowego (do 3 tyg.) może dojść do uszkodzenia wystarczającej liczby komórek by doszło do poronienia,
albo tylko tylu, by doszło jeszcze do naprawy zarodka. Między 3-9 tygodniem zarodek jest szczególnie
podatny na teratogeny (szczyt: 4-5 tyg.) gdyż wtedy dochodzi do pierwotnego różnicowania się. Płód po 9
tyg. dalej jest wrażliwy na te czynniki, ale dochodzi do uszkodzenia lub zaburzeń wzrastania już
uformowanych narządów.
Niektóre teratogeny środowiskowe mogą oddziaływać na już uszkodzone szlaki sygnałowe, które
są docelowym punktem działania teratogenu – dochodzi tu do wzmocnienia szkodliwego działania:

 Cyklopamina – znajdująca się w roślinach, powoduje nieprawidłowości rozwojowe czaszki

(holoprosencefalia i cyklopia) – jest ona inhibitorem szlaku Hedgehog
 Kwas walproinowy – lek przeciwpadaczkowy, zaburza działanie białek homeobox (HOX), które są
czynnikami transkrypcyjnymi zaangażowanymi w kształtowanie się kończyn, kręgów oraz
twarzoczaszki – dochodzi do embriopatii spowodowanej przez walproinian.
 Retinol – jej brak powoduje wady gałek ocznych, układu płciowego, moczowego, sercowo-
naczyniowego oraz przepony i płuc. Jednak i nadmiar jest szkodliwy – dochodzi do embriopatii
wywołanej przez kwas retinowy z wadami OUN, serca i twarzoczaszki (rozszczepy wargi
i podniebienia). Dochodzi do zaburzeń w działaniu TGF-B.

INFEKCJE OKOŁOPORODOWE
Infekcje mogą pochodzić z kanału szyjki macicy (wstępujące) lub docierać przez łożysko (krwiopochodne).
Zakażenia wstępujące mogą mieć charakter infekcji wewnątrzmacicznych, jak i zachodzić w trakcie porodu.
Dotyczy to większości zakażeń (np. paciorkowce alfa-hemolizujące, HPV). Zakażenie to wiąże się z zapaleniem
błon płodowych (chorioamonionitis) jak i sznura pępowiny (funisitis) – szczególnie popularne dla seps,
zapaleń płuc i opon MR.
Zakażenia krwiopochodne zachodzą w dowolnym momencie ciąży lub podczas porodu (jak HBV czy HIV).
Większość pasożytów (tj. Toxoplasma, malaria, wirusy, Listeria, Treponema) szerzą się tą drogą. Skutki
zależne są np. od okresu ciąży. Infekcje o najpoważniejszych skutkach określa się akronimem TORCH –
Toxoplasmoza, Różyczka, Cytomegalia, HPV (opryszczka) oraz inne (jak np. kiła). Zakażenia grupy TORCH we
75
wczesnym okresie ciąży mogą hamować wzrost, powodować niepełnosprawność intelektualną, zaćmę,
wrodzone wady serca; w późniejszym wiążą się z przewlekłymi zapaleniami (mózgu, naczyniówki, siatkówki,
płuc, serca, hepatosplenomegalią)

WCZEŚNIACTWO I WEWNĄTRZMACICZNE ZAHAMOWANIE ROZWOJU PŁODU

Wcześniactwo jest drugą co do częstości (po wadach wrodzonych) przyczyną śmierci noworodków – jest to
zespół cech dziecka urodzonego przed 37 tygodniem ciąży. Wcześniaki mają przede wszystkim masę poniżej
2,5 kg.
Przyczyny wcześniactwa to np. pęknięcie błon płodowych, infekcje wewnątrzmaciczne powodujące zapalenie
błon płodowych, wady macicy, łożyska a także ciąże mnogie.
Wcześniaki są bardziej narażone na wiele powikłań tj.: zespół zaburzeń oddychania IRDS, martwicze
zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy, przetrwały przewód tętniczy, posocznicę, krwawienia dokomorowe czy
żółtaczka jąder podstawowych.
U 1/3 dzieci z wagą <2500g urodzonych o czasie mówi się o wewnątrzmacicznym opóźnieniu wzrastania
(IUGR). Zbyt niska waga może zależeć od wielu czynników:

 Czynniki płodowe – tj. aberracje chromosomowe, wady rozwojowe, wrodzone infekcje.

Przy czynnikach płodowych IUGR jest symetryczne (narządy są tych samych rozmiarów (tak samo
małe)) i niesie większe ryzyko powikłań neurologicznych
 Czynniki łożyskowe – wszystko co utrudnia płodowi pobranie substancji odżywczych tj. łożysko
przodujące (nisko umiejscowione), przedwczesne odklejanie się czy jego zawał. IUGR jest
niesymetryczne (np. duży mózg, mała wątroba).
 Czynniki matczyne – najczęstsze – przykładem jest nadciśnienie tętnicze w ciąży (składowa rzucawki),
używki, teratogeny, hipoglikemia.
ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ NOWORODKÓW (RDS)
Jest to najczęstsza przyczyna zaburzeń oddychania – inaczej zwany zespołem błon szklistych (powstają błony
w obwodowych przestrzeniach powietrznych).
RDS jest chorobą wcześniaków, występuje u 60% dzieci urodzonych przez 28 tyg.; RDS jest częstszy
u chłopców, dzieci urodzonych „cesarką” oraz przy cukrzycy matki. Podstawowym problemem jest
niezdolność do syntezy odpowiedniej ilości surfaktantu. Choroba ta może mieć podłoże genetyczne (brak
syntezy białek tworzących surfaktant).
Z racji jego braku noworodek musi mocniej oddychać, lecz szybko następuje osłabienie akcji oddechowej
i niedodma. Dochodzi do uszkodzenia pęcherzyków i tworzenia się błon szklistych. Syntezę surfaktantu
stymulują kortykosteroidy, tak więc stany związane ze stresem wewnątrzmacicznym zmniejszają ryzyko RDS
(tak więc poród naturalny = mniejsza szansa RDS). Synteza surfaktantu hamowana jest przy niewyrównanej
cukrzycy u matki i hiperinsulinemii u płodu.
Płuca niemowląt z RDS mają prawidłowy rozmiar, ale są cięższe. Mają plamiste, purpurowowiśniowe
zabarwienie, a same pęcherzyki pod mikroskopem są słabo rozwinięte i zapadnięte. Jeżeli dojdzie do
szybkiego zgonu dziecka (po kilku godzinach), w oskrzelikach końcowych widoczne są martwicze złogi derbis
komórkowego. Gdy zaburzenia zajdą w późniejszym okresie, pojawiają się eozynofilne konglomeraty błon
hialinowych (zawierające pneumocyty typu I) w oskrzelikach, przewodach pęcherzykowych i niektórych
pęcherzykach. Mogą być widoczne takie oznaki procesów naprawczych jak proliferacja pneumocytów
typu II.

76
Przebieg kliniczny RDS zależy od wagi urodzeniowej i dojrzałości dziecka. Głównie stara się przetrzymać
poród do jak najpóźniejszego momentu (by płuca się rozwinęły) bądź indukuje się dojrzałość płuc. Testem
dojrzałości może być badanie stężenia fosfolipidów w płynie owodniowym co radykalnie zmniejszyło liczbę
zgonów.
U dzieci z RDS konieczne jest podawanie tlenu, co wiąże się z powikłaniami – zwłóknieniem
pozasoczewkowym (tzw. retinopatia wcześniaków) oraz dysplazją oskrzelowo-płucną.
Retinopatia wcześniaków rozpoczyna się od wyraźnego zahamowania ekspresji VEGF (przez wysoki poziom
O2), a to doprowadza do apoptozy komórek śródbłonka. Gdy poziom tlenu wróci do normy (RDS zostanie
opanowany), ekspresja VEGF znowu wzrasta, co
przyczynia się do proliferacji naczyń siatkówki i jej
zniszczenia.
W dysplazji oskrzelowo-płucnej dochodzi do zaniku
przegród międzypęcherzykowych (tworzone są a’la
woreczki pęcherzykowe) i zaburzenia konfiguracji naczyń
włosowatych. Do tego schorzenia przyczyniają się
hiperoksemia, hiperwentylacja, wcześniactwo, cytokiny i
zaburzenia powstawania naczyń.
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT (NEC)
Występuje szczególnie u wcześniaków, zdarza się często
u dzieci z małą wagą urodzeniową. Większość
przypadków zdarza się jednak u dzieci karmionych
sztucznie (prawdopodobne zakażenia). W NEC
identyfikuje się liczne mediatory zapalenia. Szczególne
znaczenie ma czynnik aktywujący płytki (PAF) –
powoduje wzrost wrażliwości śluzówki poprzez
aktywowanie procesu apoptozy i przyczynia się do
osłabiania połączeń ścisłych.
NEC zajmuje głównie końcowy odcinek jelita krętego,
kątnicę i okrężnicę wstępującą. Objęty NEC fragment
jelita jest rozdęty, kruchy, przekrwiony, czasem ze
zgorzelą. Może dojść do perforacji jelita i zapalenia
otrzewnej.
Obraz mikroskopowy – martwica rozpływna błony śluzowej, martwica śródścienna, owrzodzenia, widoczne
bakterie i pęcherze gazu. Może dojść do włóknienia.
Klinicznie NEC rozpoczyna się krwistymi stolcami i powiększeniem brzucha, wtórnie – z niewydolnością
krążenia. Na RTG może być widoczna odma jelitowa spowodowana gazami. Charakteryzuje się wysoką
umieralnością, fragment jelita z NEC ulega najczęściej resekcji, często pojawiają się przewężenia jelit.
ZESPÓŁ NAGŁEJ ŚMIERCI NIEMOWLĘCIA (SIDS)
SIDS określany jest jako nagły i nieoczekiwany zgon niemowlęcia, którego przyczyn nie wyjaśniają ani badanie
podmiotowe, ani analiza najbliższego otoczenia, ani wyniki badań pośmiertnych.
Do zgonu dochodzi zazwyczaj w czasie snu (stąd nazwa „nagła śmierć łóżeczkowa”). Większość zgonów
następuje między 2 a 4 miesiącem życia, jest najczęstsza w grupie 1 mies.-1 rok.

77
Model potrójnego ryzyka opiera się na trzech zmiennych:

 uwarunkowanej podatności dziecka na tego typu zaburzenia

 krytycznego okresu w życiu dziecka z punktu widzenia kontroli homeostazy
 współistnienia jednego lub kilku zewnątrzpochodnych czynników stresu
Najbardziej prawdopodobne jest opóźnienie rozwoju wrażliwości na bodźce i mechanizmów kontroli
funkcji krążeniowo-oddechowych – w ośrodkach rdzenia przedłużonego znajdują się pola Botzingera,
odpowiadające za pierwotną kontrolę oddechu – przy przejściu na pętlę tworu siatkowatego może dojść do
niepełnej gotowości tychże – i śmierci dziecka. Nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje. U dzieci z SIDS
identyfikuje się wiele wariantów genów odpowiedzialnych za funkcjonowanie szlaków serotoninergicznych
i rozwój unerwienia autonomicznego (wpływ genów). Ważne jest także, by dzieci spały na plecach, gdyż
spanie na brzuszku zwiększa podatność na hipoksję, hiperkapnię i szok termiczny.
Morfologicznie najczęściej widoczne są wybroczyny na grasicy i opłucnej. Płuca są przekrwione, jednak bez
cech obrzęku. Dochodzi do hipoplazji jądra łukowatego.
Jako SIDS często klasyfikowany jest niedobór dehydrogenazy acylo-CoA czy zaburzenia w działaniu kanałów
jonowych (jak zespół wydłużonego QT).
OBRZĘK UOGÓLNIONY PŁODU
Przyczyną jest gromadzenie się płynu przesiękowego w płodzie.
Gromadzenie się płynu ma zróżnicowany charakter – od uogólnionego (charakter letalny), do mniejszych
obrzęków (np. jamy opłucnowej, wodobrzusza czy wodniaka torbielowatego na karku).
Obrzęk immunologiczny spowodowany jest chorobą hemolityczną powstała w wyniku reakcji przeciwciał,
gdy jest niezgodność grup krwi między matką a płodem. Taka sytuacja powstaje, gdy płód odziedziczy
antygeny krwinkowe po ojcu, które są nieznane układowi odpornościowemu matki. Antygeny takie to AB0
oraz Rh (tam antygen D ma znaczenie). Erytrocyty płodu mogą przenikać do krwi matki podczas 3 ostatnich
miesięcy (gdy cytotrofoblast przestaje chronić) lub podczas porodu – matka zostaje wówczas uczulona
i wytwarza przeciwciała, które pokonują łożysko i powodują destrukcję krwinek płodu (również późniejszych
ciąż). U płodu rozwija się niedokrwistość z wewnątrzmaciczną niewydolnością krążenia i obrzękami.
Hemoliza może prowadzić do żółtaczki jąder podkorowych mózgu.
Jednoczesna niezgodność w zakresie AB0 stanowi dla matki ochronę przed immunizacją w zakresie układu
Rh, gdyż krwinki płodu są opłaszczane przez anty-A lub anty-B. Do odpowiedzi immunologicznej dochodzi
wtedy, gdy przedostanie się >1ml Rh+ krwinek płodu. Podczas pierwszej ciąży (gdy dochodzi do uczulenia)
powstają IgM (nieprzenikające przez łożysko), dlatego konflikt serologiczny jest rzadki. Dopiero kolejne
ekspozycje (tj. ciąże) powodują gwałtowną reakcję i wytworzenie IgG. By temu zapobiec, podaje się matkom
Rh(-) immunoglobulinę anty-D, co zapobiega wytwarzaniu tych Ig przez matkę.
Konflikt serologiczny w układzie AB0 jest rzadki zachodzi prawie tylko u matek z grupą 0, gdy dzieci mają
krew A lub B – klasyczne przeciwciała anty-A i B są jednak IgM, dlatego musi dojść do nietypowego
wytworzenia IgG by doszło do takiego rodzaju konfliktu.
Obrzęk nieimmunologiczny powodowany jest przez:

 wady układu krążenia

 aberracje chromosomowe (Edwards, Down, Turner – przy ostatnim zaburzenia odpływu chłonki
mogą powodować wodniaka torbielowatego)
 niedokrwistość płodową (z innej przyczyny niż konflikt serologiczny tj. a-talasemia, parvowirus B19)
78
  zmiany w obrębie klatki piersiowej: wrodzona torbielowatość gruczolakowata płuc, przepuklina
przeponowa;
 ciąża bliźniacza (zespół przetoczenia płodowo-płodowego),
 infekcje (cytomegalia, kiła, toksoplazmoza),
 wady układu moczowego, nowotwory
Zależnie od stanu obrzęk ten może być letalny lub po kilku dniach całkowicie ustąpić. W przypadku obrzęku
związanego z niedokrwistością obserwuje się bladość narządów, widoczna hepatosplenomegalia związana
z niewydolnością serca; rozrost szpiku (nie dotyczy zakażeń parvowirusem) oraz pozaszpikowe ogniska
hematopoezy (wątroba, śledziona, płuca, węzły chłonne, serce). W krwi erytroblastoza.
W razie hemolizy, w płynie owodniowym można stwierdzić wysokie stężenie bilirubiny; w razie opłaszczenia
krwinek płodu, po dokonaniu bezpośredniego testu Coombsa z krwią pępowinową da wynik dodatni.

NOWOTWORY
Nowotwory są drugą (po wypadkach) przyczyną zgonów dzieci w wieku 4-14 lat.

Twory guzopodobne (z którymi można mylić nowotwory) to:

 Odpryskowiaki (choristoma) to prawidłowe komórki i tkanki występujące w nietypowych miejscach

np. komórki trzustki w żołądku
 Hamartoma to twory powstałe w wyniku nadmiernego rozrostu komórek typowych dla danego
narządu, które są prawidłowe, jednak o zaburzonej architekturze – mogą być stanem pośrednim
między nowotworami a zaburzeniami rozwojowymi.
Nowotwory łagodne
Naczyniaki krwionośne (hemangioma) to najczęstsze guzy niemowlęce; spotykane zarówno jamiste jak
i włosowate – często bogatokomórkowe, więc pozornie groźniejsze. Większość zlokalizowana w skórze
twarzy i głowy, przybiera postać płaskich lub wypiętrzonych czerwononiebieskich tworów; większe są zwane
plamami wina porto. Większość ma znaczenie kosmetyczne, czasem należą do zespołu von Hippla-Lindaua
czy Sturge’a-Webera.
Naczyniaki limfatyczne są odpowiednikiem krwionośnych. Mogą pojawiać się w głębiej położonych
częściach szyi, pach czy śródpiersia. Mają tendencję do rozrostu i mogą uciskać sploty nerwowe czy struktury
śródpiersia.
Potworniaki okolicy krzyżowo-guzicznej wywodzą się z komórek zarodkowych. Często współistnieją z innymi
zaburzeniami wrodzonymi (szczególnie jelit) oraz okolic linii środkowej (rozszczepy kręgosłupa). Część może
być złośliwa i letalna; pozostała większość to potworniaki niedojrzałe (których potencjał zależy od ilości
niskozróżnicowanych komórek).

79
Nowotwory złośliwe
Najczęściej umiejscowione w układzie krwiotwórczym, tkance nerwowej i tk. miękkich. Często
nieprawidłowy rozwój tkanek (teratogeneza) wiąże się z onkogenezą. Złośliwe zmiany nowotworowe mają
tendencję do częstej reemisji, jednak wskaźniki przeżywalności są dobre.
Obraz mikroskopowy wielu z tych guzów wykazuje cechy pierwotne (embrionalne). Są one określane guzami
drobno-okrągło-niebieskokomórkowymi: neuroblastoma, chłoniaki, mięśniakomięsaki prążkowane, mięsak
Ewinga czy guzy Wilmsa.
NERWIAK ZARODKOWY (NEUROBLASTOMA)
Wywodzi się z pierwotnych komórek grzebieni nerwowych (tworzących później rdzeń nadnerczy czy zwoje
nerwowe) i należy do guzów neuroblastycznych. Mogą ulec spontanicznej regresji jak i dojrzeć podczas
leczenia. Występują najczęściej sporadycznie, rzadko rodzinnie – wtedy występują np. w obu nadnerczach
czy wielu miejscach AUN.
Najczęściej spotykane w rdzeniu nadnerczy, zwojach współczulnych jamy brzusznej i śródpiersia tylnego.
Mogą być in situ jak i mieć masę +1kg. Często nieme, szczególnie gdy ulegają regresji. Niektóre odgraniczone
włóknistą torebką, inne naciekają nerki i żyły.
Komórki drobne, o charakterze pierwotnym, pleomorficzne – wiele jąder ulega rozpadowi. Obecne są
pseudorozetki Homera-Wrighta. W komórkach obecna także neuronospecyficzna enolaza jak i ziarnistości
z katecholaminami. Gdy guz dorasta, pojawiają się komórki podobne do zwojowych (co upodabnia obraz
guza do nerwiaka zwojowokomórkowego zarodkowego (ganglioneuroblastoma) – obecne tu są komórki
Schwanna!). Jeszcze bardziej zróżnicowane guzy bez przetrwałych nerwoblastów to zwojakonerwiaki.
Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania (np. czy dokonał przerzutów tylko do wątroby, skóry i szpiku,
czy już do kości (bo jeśli nie, dostaje kategorię 4S w skali Brodeur, która mimo przerzutów daje duże szanse);
czy zajął węzły chonne) i wieku (do 18 msc. lepsze rokowanie). Znaczenie ma także amplifikacja onkogenu
NMYC – większa ilość kopii – gorzej.
Objawy: uwypuklenie brzuszka, podwyższona temperatura, utrata masy ciała; u starszych dzieci –
początkowo niezauważalny, potem hepatomegalia, bóle kostne, wodobrzusze.
Przerzuty głównie do wątroby, szpiku, płuc i kości. U małych dzieci przerzuty do skóry powodują niebieskie
przebarwienia. 90% guzów wytwarza katecholaminy – wzrost stężenia ich metabolitów.
SIATKÓWCZAK (RETINOBLASTOMA)
Najczęstszy nowotwór gałki ocznej u dzieci. Spowodowany mutacją RB1 – 40% przekazana w komórkach
płciowych (wtedy guzy mogą być jedno- jak i dwustronne,) 60% jako sporadyczna mutacja
(wtedy jednostronne). Wywodzi się z komórki nerwowej.
Rodzinny siatkówczak zwiększa szansę rozwoju nowotworów tk. miękkich.
Siatkówczaki rozwijają się w tylnej części siatkówki; ich komórki przypominają niezróżnicowane retinoblasty
z dużymi jądrami. Obecne rozetki Flexnera-Wintersteinera. Zmiany mogą być rozsiane wzdłuż nerwu
wzrokowego lub do przestrzeni podpajęczynówkowej, a dalej do OUN, czaszki, kośćca i węzłów chłonnych.
Objawy: zaburzenia widzenia, zez, białawy odblask źrenicy (refleks kociego oka; leukokoria), bolesność gałki
ocznej. Leczenie daje niemal pewną szansę przeżycia

80
GUZ WILMSA (NEPHROBLASTOMA)
Tzw. nerczak zarodkowy; zwykle u dzieci 2-5 r.ż. Podwyższone ryzyko tego nowotworu jest w 3 grupach:
 Zespół WAGR (brak tęczówki, hipogonadyzm, niepełnosprawność umysłowa)
 Zespół Denysa-Drasha (dysgenezja gonad, wady nerek) – wraz z WAGR zmiany w genie WT1.
 Zespół Beckwitha-Wiedermanna (powiększenie niektórych narządów; zależny od imprintingu –
dochodzi do nadekspresji IGF-2. btw, ktokolwiek będzie się tego uczył?)
U chorych z BWS istnieje większe ryzyko wątrobiaka zarodkowego, guzów z kory nadnerczy, mięsaków
prążkowanokomórkowych itp.
Guz Wilmsa zwykle jest dużym, pojedynczym, dobrze odgraniczonym tworem, rzadko obustronny. Czasami
występują ogniska krwotoczne, torbiele i martwice. Składa się z trzech rodzajów komórek – blastemy
(małe, niebieskie), podścieliska i nabłonkowych (mogą imitować struktury nerki). 5% guzów zawiera ogniska
anaplazji. Pozostałości z okresu nefrogenezy to zmiany prekursorowe dla guza Wilmsa.
Objawy są efektem rozmiaru guza, jest on wyczuwalny przez dotyk, rzadko objawy nieswoiste, krwiomocz,
zaparcia. Rokowania zazwyczaj dobre.

81
 CHOROBY ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM
I ODŻYWIANIEM
WPŁYW ZMIAN KLIMATU NA ZDROWIE
W ostatnich latach zauważalne jest ocieplanie klimatu w przyspieszonym tempie. Tym zmianom klimatu
towarzyszy gwałtowne zmniejszanie się obszarów lodowcowych i granicy lodowej oceanów. Za głównego
winowajcę uważa się stale rosnące stężenie gazów cieplarnianych, szczególnie dwutlenku węgla
uwalnianego ze spalania paliw stałych, ozonu i metanu. Gazy te wraz z parą wodną są odpowiedzialne
za efekt cieplarniany, czyli absorbowanie energii promieniowania powierzchni Ziemi, która w normalnych
warunkach byłaby uwalniana do przestrzeni kosmicznej.
Skutkiem zmian klimatu będzie wzrost częstości występowania różnych chorób:
 naczyniowe, ulegające zaostrzeniu wraz z falami ciepła i zanieczyszczenia powietrza,
 infekcje żołądkowo-jelitowe, cholera i inne choroby wywołane przez spożycie skażonej wody
i pożywienia (powodzie, ulewne deszcze),
 infekcje przenoszone przez owady na skutek ich nadmiernego rozmnażania – malaria, gorączki
krwotoczne,
 niedożywienie spowodowane klęską nieurodzaju.

ZANIECZYSZCZENIA ŚRODOWISKA
ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA ATMOSFERYCZNEGO
1) W przestrzeni otwartej – głównymi substancjami zanieczyszczającymi powietrze są: dwutlenek siarki,
tlenek węgla, ozon, dwutlenek azotu, ołów i pyły, które razem tworzą zjawisko zwane smogiem.
a. Ozon – powstaje w reakcjach zależnych od energii słonecznej, w których biorą udział tlenki
azotu uwalniane w dużej ilości ze spalin samochodowych. Uczestniczy on w toksycznych
reakcjach, których produktami są wolne rodniki uszkadzające nabłonki wyściełające drzewo
oskrzelowe i pęcherzyki.
b. Pyły – powstają w procesach spalania przemysłowego (obok dwutlenków siarki i kwaśnych
aerozoli), wydają się najgroźniejsze i są przyczyną większości chorób. Małe cząstki pyłów
dostają się do pęcherzyków płucnych, tam są fagocytowane przez makrofagi i neutrofile, co
powoduje uwalnianie mediatorów i wywołuje zmiany zapalne płuc. Większe cząstki są
wyłapywane w nozdrzach przez rzęski i wydalane.
c. Tlenek węgla – uwalnia się podczas niekompletnego spalania pochodnych węgla, jest
bezbarwnym gazem, bez smaku i zapachu. Znajduje się w spalinach samochodów, w dymie
tytoniowym, powstaje przy spalaniu paliw stałych i w piecach olejowych. Niskie jego stężenie
w powietrzu może upośledzać funkcję płuc bez zagrożenia życia. Łączy się trwale z
hemoglobiną (karboksyhemoglobina) uniemożliwiając wiązanie się z nią tlenu co prowadzi do
hipoksji i depresji OUN.
 Przewlekłe zatrucie – rozległe, rozsiane zmiany niedokrwienne w mózgu (szczególnie
w zwojach podstawy i jądrach soczewkowatych). Po ustaniu ekspozycji pacjenci szybko
zdrowieją, ale zmiany neurologiczne mogą być trwałe.
 Ostre zatrucie – najczęściej konsekwencja przypadkowej ekspozycji lub próby
samobójczej. U osób z jasną karnacją, jeśli zgon nie nastąpi nagle, powstają rozległe
przebarwienia skóry i błon śluzowych koloru wiśniowego
(z powodu karboksyhemoglobiny).
82
 2) W budynkach – im bardziej uszczelnione i odizolowane od środowiska są domy, tym bardziej rośnie
narażenie na zanieczyszczenie powietrza wewnątrz budynków. Najpowszechniejszym
zanieczyszczeniem jest dym tytoniowy, inne: tlenek węgla, dwutlenek azotu, azbest, dym drzewny,
bioaerozole (mikroorganizmy wywołujące: chorobę legionistów, wirusowe zapalanie płuc,
przeziębienie; alergeny).

METALE JAKO ZANIECZYSZCZENIA ŚRODOWISKA

1) Ołów – ekspozycja przez spożycie skażonego pożywienia i wdychanie zanieczyszczonego powietrza.
Przez większą część XX wieku głównym żródłem ołowiu w środowisku były używane
w gospodarstwach domowych farby, a także paliwa samochodowe (wprowadzono zakazy). Obecnie
takimi źródłami są kopalnie, odlewnie, baterie, farby w aerozolu.
Głównymi narządami uszkadzanymi przy zatruciu ołowiem są:
 krew – obecność mikrocytów i anemia hipochroniczna związana z wyraźnym punkcikowatym
nakrapianiem krwinek czerwonych. Zamiast hemu syntezowane są cynkoprotoporfiryny
(wskaźnik diagnostyczny zatrucia ołowiem),
 uszkodzenia mózgu – głównie u dzieci, uszkadzane są funkcje czuciowe, motoryczne,
intelektualne, powstają zaburzenia psychologiczne, zaburzenia zdolności uczenia się,
opóźniony rozwój psychomotoryczny, w przypadkach ostrych ślepota, psychozy, drgawki
i śpiączka. Zatrucie u ciężarnej może powodować uszkodzenia mózgowia płodu,
 neuropatia demielinizacyjna obwodowego UN – częściej u dorosłych, obejmuje zazwyczaj
motoneurony unerwiające mięśnie (opadanie nadgarstka, stopy),
 przewód pokarmowy – „ołowiana kolka” – ostry i słabo zlokalizowany ból w jamie brzusznej,
 nerki – może dojść do uszkodzenia cewek bliższych nabłonka kanalików nerkowych,
niewydolność nerek, dna ołowiowa (jednostka przypominająca dnę moczanową),
 kości – zaburzenia remodelowania i wapnienia kości w strefie przynasadowej, widoczne na
zdjęciach rentgenowskich w postaci linii ołowiowych.
2) Rtęć – w dzisiejszych czasach głównym źródłem ekspozycji na rtęć jest skażenie mięsa i plomby
amalgamatowe, mogące uwalniać pary rtęci. Nieorganiczna rtęć z naturalnych wyziewów skorupy
ziemskiej lub istniejąca jako zanieczyszczenie w obszarach przemysłowych może być przetwarzana
do organicznych składników, takich jak metylortęć w bakteriach. Metylortęć pojawia się w mięsie ryb
mięsożernych, takich jak miecznik, rekin, lufar. Objawami zatrucia rtęcią (choroba Minamata) są:
porażenie mózgowe, głuchota, ślepota i duże wady CUN u dzieci (gdy ich matki były eksponowane
na rtęć w czasie ciąży).
3) Arsen – niegdyś popularna trucizna, naturalnie spotykany jest w glebie i w wodzie gruntowej
(w Bangladeszu 20 milionów ludzi pije wodę zatrutą arsenem). Blokuje on kaskadę fosforylacji
łańcucha oddechowego. Najbardziej toksycznym związkiem arsenu jest jego trójchlorek. Spożycie
arsenu w dużych ilościach powoduje ostre objawy z przewodu pokarmowego, ukł. naczyniowo-
sercowego i układu nerwowego, które często prowadzą do śmierci. Przewlekła ekspozycja wywołuje
przebarwienia skóry, mogące transformować do zmian nowotworowych (z wyjątkiem czerniaka).
Lokalizują się na dłoniach, stopach, są mnogie. Może wystąpić rak płuca.
4) Kadm – stosowany w bateriach kadmowo-niklowych, które wyrzucane jako odpady, zanieczyszczają
glebę i rośliny. Zatrucie przez spożycie skażonego pokarmu. Nadmiar spożytego kadmu może
doprowadzać do obstrukcyjnych chorób płuc, niewydolności nerek, zaburzenia uwapniania kości
(zwiększa utratę wapnia).

83
 WPŁYW PALENIA TYTONIU
W dymie papierosowym znajduje się wiele substancji mających szkodliwy wpływ na organizm:
 smoła – działanie rakotwórcze,
 wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne – rakotwórcze,
 nikotyna – nie wywołuje bezpośrednio chorób, ale silnie uzależnia. Łączy się z receptorami w mózgu,
stymuluje wydzielanie katecholamin przez co zwiększa częstość akcji serca, ciśnienie krwi
i kurczliwość mięśnia sercowego. Ma działanie promocyjne dla nowotworów,
 fenol – promocyjne dla nowotworów,
 benzopiren – rakotwórcze,
 tlenek węgla – zaburzenia transportu tlenu przez hemoglobinę,
 formaldehyd i tlenki azotu – działanie toskyczne dla układu rzęskowego nabłonka, drażnienie
nabłonka,
 nitrozaminy – rakotwórcze.
Substancje te wywołują różne reakcje:
o drażnią śluzówkę oskrzeli wywołując zapalenie ze zwiększoną produkcją śluzu,
o neutrofile rekrutowane do płuc w odpowiedzi na dym tytoniowy wydzielają elastazę, która uszkadza
tkankę płucną prowadząc do rozedmy,
o składniki dymu tytoniowego, szczególnie policykliczene węglowodory i nitrozaminy, są bardzo silnymi
karcinogenami u zwierząt i prawdopodobnie są przyczynowo związane z rozwojem raka płuca u ludzi,
o silnie związana z paleniem tytoniu jest ateroskleroza i jej główne powikłanie – zawał mięśnia
sercowego. Związane jest to najpewniej ze wzrostem agregacji płytek i zmniejszonym dostarczaniem
tlenu (choroby płuc i tlenek węgla),
o palenie tytoniu bierze udział w rozwoju raka jamy ustnej (szczególnie w połączeniu ze spożywaniem
alkoholu), przełyku, trzustki i pęcherza,
o palenie tytoniu przez kobiety w ciąży powoduje wzrost ryzyka samoistnych poronień
i przedwczesnego porodu,
o dużym problem jest też tzw. palenie bierne, które także wywołuje szereg chorób. U dzieci żyjących
w domach, gdzie dorosła osoba pali, obserwuje się zwiększoną częstość rozwoju chorób płuc i astmy.
Obecne są też przypadki rozwinięcia raka płuca.

WPŁYW ALKOHOLU
Toksyczne skutki działania alkoholu:
o Utlenianie alkoholu przez dehydrogenazę alkoholową zużywa NAD+, który jest niezbędny do
utleniania kwasów tłuszczowych. Prowadzi to do akumulacji tłuszczu w wątrobie. Do tego wzrost
stosunku NADH:NAD+ wywołuje kwasicę mleczanową.
o Wiele objawów zatrucia alkoholem spowodowanych jest jego metabolitem – aldehydem octowym.
o Metaboliczna degradacja alkoholu z udziałem CYP2E1 (izoforma cytochromu P-450) generuje wolne
rodniki i powoduje peroksydację lipidów błon komórkowych.
o Alkohol może niszczyć bakterie jelitowe, przez co uwalniane z nich są endotoksyny takie jak LPS.
Ostre zatrucie alkoholem:
 akumulacja tłuszczu w cytoplaźmie hepatocytów,
 ostre zapalenie błony śluzowej jelita, owrzodzenia,
 działanie depresyjne na struktury podkorowe mózgu i zmiana aktywności kory mózgu – stymulacja
i nieskoordynowanie korowych funkcji motorycznych, intelektualnych, zachowania.
84
Przewlekły alkoholizm:
o Wątroba – stłuszczenie, zapalenie i marskość, która prowadzi do nadciśnienia wrotnego i zwiększenia
ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego.
o Przewód pokarmowy – masywne krwawienia z zapalnie zmienionej śluzówki, może prowadzić do
powstania owrzodzeń żołądka i żylaków przełyku (nadciśnienie wrotne), co w przypadku ich pęknięcia
może skończyć się śmiercią.
o Niedobór tiaminy – obwodowa neuropatia, zespół Wernickiego-Korsakowa (encefalopatia
alkoholowa).
o Układ sercowo-naczyniowy – kardiomiopatia rozstrzeniowa, przy spożyciu dużych ilości alkoholu
spada poziom HDL, co zwiększa ryzyko wystąpienie choroby niedokrwiennej serca. Zwiększone ryzyko
nadciśnienia tętniczego.
o Wzrost ryzyka ostergo i przewlekłego zapalenia trzustki.
o Spożycie alkoholu w czasie ciąży (nawet niewielkie, szczególnie w pierwszym trymestrze) może
wywołać alkoholowy zespół płodowy (FAS) – mikrocefalia, opóźnienie wzrostu, zaburzenia
dymorficzne twarzy u noworodków i pogorszenie funkcji poznawczych u dzieci starszych.
o Wzrost częstości występowania raka jamy ustnej, przełyku, wątroby, prawdopodobnie piersi
u kobiet.

REAKCJE WYWOŁANE LEKAMI I ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI

REAKCJE NIEPOŻĄDANE NA LEKI
1) Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) – ma na celu ograniczenie przykrych objawów menopauzy
(uderzenia gorąca). Jest to terapia estrogenami bez lub z dodatkiem progestagenów.
 HTZ z użyciem samych estrogenów powoduje wzrost ryzyka rozwoju raka endometrium.
Ryzyko to gwałtownie się obniża albo zanika przy równoczesnym podawaniu progestagenów.
 Długotrwała HTZ z estrogenami i progesteronami jest związana ze zwiększonym ryzykiem
rozwoju raka piersi.
 Estrogeny i progestageny zwiększają we krwi poziom HDL i obniżają poziom LDL, ale nie udało
się wykazać, że stosowanie HTZ chroni przed zawałem mięśnia sercowego.
 HTZ powoduje wzrost wystąpienia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.
2) Doustne środki antykoncepcyjne – prawie zawsze zawierają sysntetyczny estradiol i różne ilości
progestagenów, nieliczne zawierają tylko progestageny. Badania wskazują, że ich stosowanie wpływa
na:
 wzrost ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u zakażonych wirusem brodawczaka,
 wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej – zwiększona synteza czynników
krzepnięcia w wątrobie (warto zauważyć, że ryzyko wystąpienia tych zmian jest 2-6 krotnie
mniejsze niż ryzyko ich wystąpienia związane z ciążą),
 rozwój gruczolaka wątroby, szczególnie u starszych kobiet, które używały tych środków przez
długi okres.
3) Paracetamol (acetaminofen) – powszechny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy.
Przedawkowanie może być wynikiem przypadkowego połknięcia (w przypadku dzieci) lub może być
związane z próbą samobójczą (dorośli). W dużych dawkach lek ten zmniejsza ilość glutationu, co
wywołuje większą wrażliwość hepatocytów na sygnały śmierci generowane przez reaktywne rodniki
tlenowe. W przypadku poważnego przedawkowania rozwija się niewydolność wątroby z
centrolobularną martwicą, która może objąć większe obszary wątroby (konieczność transplantacji
narządu). Czasem obecne uszkodzenie nerek.
4) Aspiryna – przedawkowanie wynikłe z ww. sytuacji. Gdy do niego dojdzie rozwija się zasadowica
oddechowa i kwasica metaboliczna, często kończąca się śmiercią. Przy przewlekłym zatruciu aspiryną
85
 (tzw. salicylizm) obecne są objawy z układu nerwowego (ból, zawroty głowy, zaburzenia umysłowe),
biegunki, wymioty, nudności. Rozwija się także ostre nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka,
które może ulec samowyleczeniu lub prowadzić do krwawień i rozwoju wrzodu trawiennego żołądka.
Takie krwawienie może być bardzo obfite. Długoletnie stosowanie razem z paracetamolem,
fenacytyną może prowadzić do martwicy brodawek nerkowych (nefropatia analgetyczna).
REAKACJE WYWOŁANE TOKSYCZNYMI ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI
1) Kokaina – sprzedawana zazwyczaj w dwóch formach:
 rozpuszczalny w wodzie proszek (hydrochlorek kokainy) – zazwyczaj zmieszany z talkiem,
laktozą i wszystkim, co wygląda podobnie,
 crack – bryłki, nazwa pochodzi od charakterystycznego trzaskania podczas spalania.
Obie formy mają identyczne działanie farmakologiczne, różnią się jedynie siłą (crack jest mocniejszy),
mogą być absorbowane w różnej postaci: wstrzykiwanie dożylne, podskórne, bezpośrednie
wdychanie lub po zmieszaniu z tytoniem, wdychanie podczas palenia.
Wywołuje intensywną euforię, jest jednym z najsilniej uzależniających narkotyków. Brak fizycznych
objawów odstawienia, lecz psychologiczne następstwa są bardzo obciążające i trudne do wyleczenia.
Toksyczność kokainy:
o tachykardia, nadciśnienie, skurcz obwodowych naczyń, niedokrwienie mięśnia sercowego,
zwężenie naczyń wieńcowych, szybszy rozwój miażdżycy,
o wzrost temperatury, drgawki,
o niedotlenienie płodu, zaburzenia rozwoju układu nerwowego płodu,
o przewlekłe nadużywanie kokainy – perforacja przegrody nosowej u osób wdychających,
zmniejszenie powierzchni wymiany w płucach, rozwój kardiomiopatii rozstrzeniowej.
2) Heroina – uzależniający opiat, pochodzący z maku, należy do tej samej grupy, co morfina. Efekty
zażycia: euforia, halucynacje, senność, uspokojenie. Działania niepożadane:
 nagła śmierć – jako, że dawka czystej heroiny nie jest znana kupującemu (handlarze mieszają
heroinę z talkiem, chininą) może dojść do śmiertelnego przedawkowania na skutek
głębokiego upośledzenia oddychania, arytmii i ostrego obrzęku płuc,
 choroby płuc – obrzęk płuc, septyczna zatorowość, ropień płuca, zakazenia oportunistyczne,
ziarniniaki spowodowane ciałami obcymi (talk), które mogą pojawiać się także w wątrobie,
śledzionie, węzłach chłonnych,
 infekcje – obejmują skórę, tkankę podskórną, zastawki serca, wątrobę, płuca. HIV!
 zmiany skórne – w regionach wstrzykiwań, w ich obrębie częsta zakrzepica żylna,
 choroby nerek – amyloidoza, ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek; w obu
jednostkach białkomocz i zespół nerczycowy.
3) Marihuana – przewlekłe palenie wywołuje choroby płuc, zapalenia krtani, gardła, oskrzeli, kaszel,
ochrypły głos, objawy przypominające astmę oskrzelową. Związane jest z 3-krotnie większym
osadzaniem substancji smolistych w płucach w porównaniu do palenia papierosów (związane
z głębszym zaciąganiem). U pacjentów ze zwężeniem naczyń wieńcowych może nasilać objawy
dławicy piersiowej.

USZKODZENIA WYWOŁANE CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI

URAZY MECHANICZNE
 Otarcie – uszkodzona zostaje jedynie warstwa naskórkowa skóry.
 Stłuczenie – spowodowane tępym urazem, obecne uszkodzenie naczyń i wynaczynienie krwi do
tkanek.

86
  Rozdarcie – wywołane tępym urazem, powodującym rozdarcie skóry, nie powoduje pękniecia dużych
naczyń, pozostawia nieregularne brzegi.
 Rana cieta – spowodowana ostrym narzędziem, duże naczynia zostają uszkodzone.
 Rana kłuta – powstaje na skutek penetracji tkanek przez długie, wąskie narzędzie, które pozostawia
ranę wylotową. Jej szczególną formą jest rana postrzałowa.
URAZY TERMICZNE
1) Oparzenia cieplne – ciężkość oparzenia zależy od: głębokości oparzenia, jego powierzchni,
ewentualnych oparzeń wewnętrznych spowodowanych wdychaniem gorących lub toksycznych
oparów, czasu w jakim zostanie wdrożona terapia.
 Oparzenia głębokie (trzeciego i czwartego stopnia) – całkowite zniszczenie naskórka i skóry, a
także jej przydatków (które są źródłem komórek macierzystych skóry). Oparzenia te stanowią
białe albo zwęglone, suche i niebolesne (zniszczenie zakończeń nerwowych) zniszczone
tkanki. W obrazie martwych tkanek stwierdza się martwicę skrzepową, w której szybko
gromadza się komórki zapalne i rozwija obrzęk.
 oparzenia powierzchowne – zniszczenie naskórka (I stopień) i powierzchownej warstwy skóry
właściwej (II stopień). Mogą mieć postać bolesnego zaczerwienienia z pęcherzami.
Przy oparzeniu zajmującym więcej niż 20% powierzchni ciała dochodzi do wstrząsu
hipowolemicznego, mogą pojawiać się uogólnione obrzeki (w tym obrzęk płuc). W efekcie wstrząsu
dochodzi do niewydolności narządów, co często prowadzi do śmierci. Oparzenia stanowią sprzyjające
środowisko dla rozwoju zakażeń bakteryjnych, grzybiczych.
2) Przegrzanie (hipertermia) – skutki:
 skurcze cieplne – stanowią mechanizm rozpraszania ciepła w związku ze znacznym wysiłkiem
fizycznym, są wynikiem utraty elektrolitów z potem,
 wyczerpanie cieplne – nagły poczatek, prowadzi do wyczerpania i zapaści, jego przyczyną jest
niewydolność układu sercowo-naczyniowego w zakresie wyrównywania hipowolemii wtórnej
do utraty wody. Nie trwa długo,
 udar cieplny – związany z wysokimi temperaturami i znaczną wilgotnością otaczającego
środowiska. Ustaje wydalanie potu i temperatura ciała wzrasta. Mechanizmy leżące u podłoża
objawów to uogólnione rozszerzenie naczyń obwodowych, zastój i gromadzenie się krwi na
obwodzie, a w następstwie zmniejszenie objętości krwi krążącej. Może pojawiać się martwica
włókien mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, DIC,
 hipertermia złośliwa – niespowodowana ekspozycją na wysoką temperaturę, schorzenie
genetyczne związane z mutacją w genie RYR1, który kontroluje poziom wapnia w mm.
szkieletowych. Środki znieczulające, podane w trakcie operacji, mogą wywołać gwałtowny
wzrost poziomu wapnia w mięśniach, co w efekcie doprowadza do masywnych drżeń
mięśniowych i wywołanego tym wzrostu produkcji ciepła. Skutkiem tego jest rozwój
hipertermii, która nieleczona (leki zwiotczające) prowadzi do śmierci.
3) Wyziębienie (hipotermia) – wynika z przedłużonej ekspozycji na niskie temperatury, dotyczy
zazwyczaj bezdomnych alkoholików (alkohol rozszerza naczynia krwionośne co zwiększa utratę
ciepła). Przy obniżeniu wewnętrznej temperatury ciała < 32˚C następuje utrata przytomności
z następczą bradykardią i migotaniem przedsionków. Powoli pogłębiające się ochłodzenie może
stymulować obkurczenie naczyń i ich zwiększoną przepuszczalność, co prowadzi do powstania
obrzęków. Może dojść do zaników i zwłóknień tkanek. Nagłe obniżenie temperatury, utrzymujące się
przez dłuższy czas, powoduje obkurczenie się naczyń, miejscowe zwiększenie lepkości krwi, co może
być przyczyną niedokrwienia (martwice palców, stóp) i zmian degeneracyjnych w nerwach
obwodowych.

87
OBRAŻENIA WYWOŁANE DZIAŁANIEM ENERGII ELEKTRYCZNEJ
Są wynikiem działania prądów o niskim napięciu (gospodarstwa domowe, miejsce pracy) lub o wysokim
napięciu (linie wysokiego napięcia, porażenie piorunem). Działania te wywołuja: oparzenia (utrzymujący się
odpowiednio długo przepływ prądu generuje ciepło) i migotanie komór bądź zahamowanie ośrodka
sercowo-naczyniowego lub oddechowego (przez przerwanie przepływu fizjologicznych impulsów
elektrycznych).
W przypadku gospodarstw domowych i miejsc pracy, napięcie stosowane w instalacji (do 230V) wystarcza
by wywołać przepływ prądu przez ciało (w warunkach niskiego oporu – wilgotne ręce) powodujący poważne
oparzenia, z migotaniem komór włącznie. Prąd płynący w tych instalacjach jest zazwyczaj prądem zmiennym,
którego cechą charakterystyczną jest indukowanie skurczu tężcowego mięśni, więc jeśli osoba dotknie źródła
prądu otwartą ręką to pod jego wpływem ręka ta zaciśnie się, co wpływa na rozległość oparzeń. Może też
dojśc do skurczu mięśni oddechowych co skutkuje uduszeniem.
Skutki porażenia prądami o wysokim napięciu będą różniły się od powyższych nasileniem obrażeń.
OBRAŻENIA WYWOŁANE PROMIENIOWANIEM JONIZUJĄCYM
Uszkodzenia DNA i karcinogeneza – materiał genetyczny komórki może być zniszczony bezpośrdenio przez
promieniowanie lub pośrednio przez wolne rodniki tlenowe powstałe podczas radiolizy wody.
W wyniku działania tych czynników może dojśc do defektów w obrębie zasad, pęknięcia pojedynczej
i podwójnej nici DNA. Zmiany te mogą ulec naprawie przez różne systemy enzymów naprawczych lub jeśli są
daleko posunięte mogą być sygnałem do apoptozy komórki. W przypadku gdy punkty kontroli cyklu
komórkowego nie funkcjonują prawidłowo (np. defekt w genie P53), komórki z uszkodzonym
i niestabilnym genomem przeżywają i mogą prowadzić do ekspansji klonów uszkodzonych komórek,
a w efekcie do rozwoju nowotworów. Morfologicznie komórki posiadające zmiany popromienne są ciężkie
do odróżnienia od komórek nowotworowych (obrzęk jądra, kondensacja i zbrylenie chromatyny, zmiany w
cytoplaźmie).
Włóknienie tkanek – komórki miąższowe tkanek zastępowane są tkanką łączną w formie blizn
i zrostów, do tego dochodzi do zniszczenia naczyń i w konsekwencji niedotlenienia tkanek.
Zajęte naczynia mogę ulegać pęknięciu lub w ich obrębie rozwinąć się może zakrzepica.
Wpływ na układy narządów – najbardziej na działanie promieniowania jonizującego podatne są tkanki
intensywnie się dzielące (podział komórkowy jest najbardziej podatnym etapem cyklu komórkowego) takie
jak szpik kostny, tkanka chłonna, śluzówka przewodu pokarmowego, gonady. W przypadku układu
krwiotwórczego i limfatycznego wysokie dawki promieniowania obejmujące rozległe powierzchnie ciała
skutkują w ciągu kilku godzin głęboką limfopenią (limfocyty są najbardziej podatnymi na promieniowanie
komórkami ciała człowieka) oraz obkurczaniem węzłów chłonnych i śledziony. Liczba krążących
granulocytów pierwotnie rośnie, ale pod koniec pierwszego tygodnia po ekspozycji maleje, zbliżając się do
zera. Podobnie zmienia się liczba płytek. Po 2-3 tygodniach rozwija się niedokrwistość na skutek zniszczenia
szpiku.

CHOROBY ZWIĄZANE Z ODŻYWIANIEM

NIEDOŻYWIENIE
Wyróżniamy niedożywienie:
1) Pierwotne – dieta pozbawiona jest danego składnika odżywczego.
2) Wtórne – podaż składników odżywczych jest prawidłowa, a niedożywienie wynika ze złego
wchłaniania, upośledzonej utylizacji lub magazynowania składników odżywczych, nadmiernej ich
utraty lub zwiększonego zapotrzebowania. Przyczyną takiego niedożywienia mogą być choroby
przewodu pokarmowego, przewlekłe choroby wyniszczające, ostre stany zagrożenia życia.

88
Częste przyczyny niedoborów żywieniowych:
 ubóstwo – niedobory białkowo-energetyczne, niedobory pierwiastków śladowych,
 ignorancja – np. niedobór żelaza rozwijający się u niemowląt odżywianych wyłącznie sztuczną dietą
mleczną, niedobór tiaminy w diecie w głównej mierze opartej na polerowanym ryżu,
 przewlekły alkoholizm – brak witamin, zwłaszcza tiaminy (choroba Korsakowa – nieodwracalne
uszkodzenie mózgu), pirydoksyny, folianów i witaminy A,
 ostre i przewlekłe schorzenia – rozsiane nowotwory, rozległe oparzenia,
 ograniczenia dietetyczne – diety, jadłowstręt psychiczny, bulimia,
 inne: niektóre leki, choroby przewodu pokarmowego, nabyte i wrodzone zespoły złego wchłaniania.
NIEDOBORY BIAŁKOWE I ENERGETYCZNE
Ich najczęstszymi ofiarami są dzieci Trzeciego Świata. Z czynnościowego punkty widzenia istnieją dwa
przedziały białkowe w ciele człowieka: somatyczny (reprezentowany przez mm. szkieletowe) i trzewny
(magazyny białkowe w trzewiach, głównie w wątrobie). Do tej kategorii niedoborów należą dwie skrajne jego
postaci:
1) Wyniszczenie (marasmus) – rozpoznaje się je u dziecka, którego masa ciała obniża się poniżej 60%
masy ciała odpowiedniej dla płci, wzrostu i wieku. Obserwuje się opóźnienie wzrostu i utratę masy
mięśniowej wynikłe z katabolizmu i strat w obrębie przedziału somatycznego. Objawy są formą
dostosowania się organizmu do stanu niedożywienia, gdzie źródłem energii stają się aminokwasy.
Przedział trzewny jest uszkadzany tylko nieznacznie, dlatego poziom albumin w surowicy może być
prawidłowy lub nieznacznie obniżony. Zużywana jest także tkanka tłuszczowa. Kończyny są
wychudzone, głowa wydaje się zbyt duża w stosunku do całego ciała. Obecne są niedobory w zakresie
odporności komórkowej, co wiąże się ze zwiększoną podatnością na infekcje.
2) Kwashiorkor – rozwija się gdy niedobór białek przewyższa znacznie niedobór kalorii. Chorobę tę
obserwuje się u dzieci zbyt wcześnie odstawionych od piersi matki (najczęściej z powodu nowego
potomka) i z tego powodu żywione są dietą węglowodanową. Jest cięższą postacią niedożywienia niż
wyniszczenie. Znaczne niedobory białkowe dotyczą przedziału trzewnego, czego efektem jest
hipoalbuminemia powodująca narastanie obrzęków uogólnionych lub hydrostatycznych. Chorujące
dzieci mają zmiany skórne podobne do złuszczającej się farby (hipopigmentacja), ich włosy
odbarwiają się w całości lub tworzą odbarwione kępki, są delikatne, wyprostowane i łatwo wypadają.
Wątroba jest powiększona i stłuszczona (w wyniku zmniejszonej syntezy białek transportujących
lipidy). Szpik kostny może być hipoplastyczny, czasem wiąże się z tym anemia.
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Stan wyniszczenia powstały wskutek głodzenia się chorego, prowadzącego do utraty masy ciała. Najczęściej
dotyczy pierwotnie zdrowych, młodych kobiet z obsesją na punkcie odchudzania. Objawy podobne są dla
tych obecnych w przebiegu niedoboru białkowo-energetycznego (niedokrwistość, hipoalbuminemia,
limfopenia). Charakterystyczne są objawy endokrynne: brak miesiączki (zmniejszone wydzielanie GnRH),
nietolerancja niższej temperatury, bradykardia (zmniejszenie wydzielania hormonów tarczycy). Obecne
odwodnienie, utrata elektrolitów. Skóra sucha, może być żółtawa. Kości stają się bardziej podatne na
złamania (spadek poziomu estrogenów, rozwija się coś na kształt osteoporozy okołomenopauzalnej).
BULIMIA
Chory na bulimię zjada olbrzymie ilości pożywienia, a następnie prowokuje wymioty. Podstawowym
problemem medycznym są zmiany spowodowane indukowanymi wymiotami i przewlekłym stosowaniem
środków przeczyszczających. Należą tutaj: zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia - arytmie), aspiracja do
płuc treści żołądkowej, pęknięcie przełyku i wpustu żołądka.

89
NIEDOBORY WITAMIN
Rzadko mamy do czynienia z niedoborem poszczególnych witamin, zazwyczaj są to niedobory
wielowitaminowe mogące występować np. w przebiegu niedoboru białkowo-energetycznego.
1) Witamina A - jej niedobory są skutkiem niedożywienia lub zaburzeń wchłaniania tłuszczów.
 Jako że witamina ta jest komponentem rodopsyny, jednym z wcześniejszych objawów jej
niedoboru jest zaburzenie widzenia, szczególnie przy słabym świetle (o zmroku) tzw. kurza
ślepota.
 Witamina A odgrywa wiodąca rolę w regulacji różnicowania się nabłonka wydzielającego śluz,
dlatego jej ciągły, utrzymujący się niedobór prowadzi do rozwoju metaplazji i rogowacenia.
Najgroźniejszą formą takich zmian jest zespół suchego oka: początkowo rozwija się suchość
spojówek, następnie na rogówce pojawiają się skupienia keratyny w formie plamek Bitota,
a ostatecznie dochodzi do utworzenia się nadżerki chropawej rogówki z jej rozmiękaniem,
destrukcją i całkowitą ślepotą.
 Metaplazja może też dotyczyć nabłonka górnych dróg oddechowych i dróg moczowych
(metaplazja płaskonabłonkowa). Predysponuje to do infekcji płucnych, a złuszczone resztki
keratyny w drogach moczowych sprzyjają rozwojowi kamicy nerkowej.
 Niedobór tej witaminy skutkuje obniżeniem odporności.
 Nadmiar tego związku także może być szkodliwy. Toksycznośc witaminy A objawia się: bólami
głowy, wymiotami, stuporem i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego (objawy guza mózgu).
Wysokie stężenia (leczenie trądziku) mają działanie teratogenne.
2) Witamina D – podstawowymi jednostkami chorobowymi związanymi z jej niedoborem jest krzywica
u dzieci i osteomalacja u dorosłych. U podstawy obu tych schorzeń leży nadmiar niezmineralizowanej
macierzy kości. Zmiany uwidaczniają się głównie w rosnących kościach u dzieci z krzywicą; może je
komplikować niedostateczne uwapnienie chrząstek przynasadowych i zaburzenie endochondralnego
wzrostu kości. Nasilenie zmian zależy od zaawansowania procesu krzywiczego, czasu jego trwania,
a zwłaszcza nacisku, jakiemu są poddane pojedyncze kości. Zmiany obecne w krzywicy:
 guzy czołowe powstałe przez nagromadzenie osteoidu w kościach czołowych – kwadratowy
kształt czaszki,
 różaniec krzywiczy – zgrubienie połączeń chrzęstno-kostnych żeber, co manifestuje się jako
charakterystyczny „różaniec”,
 pociąganie powyższych połączeń przez mięśnie oddechowe powoduje wklęśnięcie klatki
piersiowej do środka z wytworzeniem uwypuklenia w środkowej części mostka – klatka kurza,
 wzdłuż przyczepów przepony do klatki piersiowej tworzy się wpuklenie zwane bruzdą
Harrisona, która obrysowuje klatkę piersiową wzdłuż jej dolnego brzegu,
 lordoza lędźwiowa, deformacje kończyn (koślawość i szpotawość kończyn dolnych).
U dorosłych niedobór witaminy D prowadzi do zaburzenia remodelowania kości. Nowa macierz nie
jest wystarczająco uwapniona, kontury kości się nie zmieniają, natomiast taka zmieniona kość jest
bardzo podatna na złamania. Najczęściej dotyczy to kręgów i szyjki kości udowej.
Nadmiar prowadzi do wapnienia tkanek miękkich (nerki).
3) Witamina C – niedobór prowadzi do rozwoju szkorbutu (gnilca), charakteryzującego się przede
wszystkim chorobą zębów u rosnących dzieci, jak i u dorosłych.
4) Witamina E – zwyrodnienie móżdżkowo-rdzeniowe.
5) Witamina K – skaza krwotoczna.
6) Tiamina (B1) – sucha i mokra postać choroby beri beri, zespół Wernickiego, zespół Korsakowa.
7) Ryboflawina (B2) – zajady, zapalenie jamy ustnej, języka, skóry, wrastanie naczyń do rogówki.
8) Niacyna – pellagra (demencja, zapalenie skóry, biegunka).
9) Pirydoksyna (B6) – zajady, zapalenie języka, skóry, obwodowa neuropatia.
10) Witamina B12 – anemia megaloblastyczna, degeneracja sznurów tylno-bocznych rdzenia kręgowego.
11) Kwas foliowy – anemia megaloblastyczna, zaburzenia tworzenia cewy nerwowej.
90
OTYŁOŚĆ
Jest to stan zwiększenia masy ciała spowodowany nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej,
wystarczającym do wywołania negatywnego wpływu na stan zdrowia. Otyłość wpływa na:
 oporność na insulinę i hiperinsulinemię (cukrzyca typu 2), co może wpływać na zatrzymanie sodu,
zwiększenie objętości krwi (nadciśnienie tętnicze),
 hipertrójglicerydemię i obniżone stężenie HDL – zwiększone ryzyko choroby wieńcowej serca,
 zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory przełyku, tarczycy, okrężnicy i nerki u mężczyzn oraz
przełyku, endometrium, pęcherzyka żółciowego i nerki u kobiet,
 niealkoholowe stłuszczenie wątroby,
 częstsze występowanie kamieni nerkowych (przez wzrost całkowitej ilości cholesterolu),
 chorobę zwyrodnieniową stawów.

91
 PATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB ZAKAŹNYCH
OGÓLNE PODSTAWY PATOGENEZY CHORÓB WYWOŁANYCH PRZEZ CZYNNIKI ZAKAŹNE

Zakażenia wywołują określone zmiany w narządach, które są omówione w innych odpowiednich rozdziałach.
Poniższy rozdział jest jakby wprowadzeniem, w którym zostanie przedstawiona patogeneza niektórych
schorzeń, wywoływanych przez czynniki zakaźne.

KATEGORIE CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH

1. Priony – zmodyfikowane formy białek gospodarza (prion protein – PrP)
Choroba pojawia się, kiedy biało staje się oporne na działanie proteaz, symuluje kolejne białka do
zmiany konformacji, co wyjaśnia naturę zakaźną. Akumulacja prowadzi do uszkodzenia neuronów
i gąbczastych zmian w mózgu. Mogą być jatrogennie przenoszone podczas operacji,
przeszczepów przetaczania krwi.
 Choroba Creutzfelda-Jacoba (CJD)
 Gąbczasta encefalopatia bydła – spożycie mięsa prowadzi do odmiany ww. choroby – vCJD
2. Wirusy – bezkomórkowe, obligatoryjne wewnątrzkomórkowe pasożyty
Wywołują znaczną część wszystkich zakażeń. Wiele z nich jest powodem przemijających, ostrych
schorzeń. Mogą być eliminowane z organizmu lub ulegać namnażaniu w utajeniu i reaktywacji. Mogą
także brać udział w transformacji nowotworowej, czyli należeć do wirusów onkogennych.
 Przeziębienie (Rhinovirus)
 Grypa (Influenzae virus)
 Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV)
 Ospa wietrzna
 Półpasiec
3. Bakterie – prokarionty, komórkowe, bezjądrowe pasożyty
Wiele z nich stanowi florę fizjologiczą m.in. skóry, przewodu pokarmowego, dróg rodnych.
Przy zaburzonej równowadze flory, uszkodzeniu tkanki lub przeniesieniu bakterii w inne miejsce
organizmu dochodzi do zakażeń bakteryjnych.
 Zapalenie gardła (Streptococcus pyogenes)
 Tężec (Clostridium tetani)
 Kiła (Treponema pallidum)
 Gruźlica (Mycobacterium tuberculosis)
 Zapalenie opon mózgowych (Haemophilus influenzae)
4. Grzyby – eukarionty, komórkowe, drożdżowate lub strzępkowate pasożyty
Mogą powodować powierzchowne lub głębokie zakażenia. Powierzchownie zajmują najczęściej skórę
(mówimy wtedy o dermatofiach) powodując grzybice. U osób z obniżoną odpornością penetrują
głębiej, degenerując ważne życiowo narządy.
 Grzybica stóp
 Grzybica skóry głowy owłosionej
 Aspergilloza – zajmuje płuca
5. Pierwotniaki – eukarionty, organizmy pojedynczokomórkowe
Mogą żyć w różnych tkankach, np. w krwinkach czerwonych (Plasmodium), makrofagach
(Leishmania), w układzie moczowo-płciowym, jelitach, krwi.

92
 6. Robaki pasożytnicze – organizmy wielokomórkowe
Choroba najczęściej wiąże się najczęściej z obecnością formy dojrzałej w organizmie, jednak może
być wywołana także przez jaja (odpowiedź zapalna w schistosomatosis).
 Obleńce (niesegmentowane, często dokonują inwazji tkanek)
 Tasiemce (segmenty, najczęściej przewód pokarmowy)
 Przywry (przyssawki, pasożyty najczęściej wątroby i płuc)
7. Ektopasożyty:
Choroby wywoływane są najczęściej przez przytwierdzenie do skóry, życie na jej powierzchni,
ukąszeniem. Mogą także przenosić inne patogeny (np. Borrelia burgdorferi – borelioza).
 Owady
 Pajęczaki
 Roztocza

METODY WYKRYWANIA CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH

Różnorodne metody różnią się miedzy sobą złożonością, swoistością i czułością. Mogą to być proste techniki
barwieniowe lub skomplikowane, kosztowne testy molekularne.
 Barwienie hematoksyliną i eozyną (H&E): wtręty jądrowe i cytoplazmatyczne wirusów, skupiska
bakterii, grzyby, większość pierwotniaków, wszystkie robaki.
 Barwienie metodą Grama: większość bakterii.
 Barwienie metodą Ziehla-Neelsena: prątki, Nocardia (w modyfikacji).
 Srebrzenie: grzyby, Legionella, Pneumocystis.
 PAS: grzyby, ameba.
 Mucykarmina: Kryptokoki.
 Metoda Giemzy: Leishmania, Plasmodium.
 Swoiste przeciwciała: wszystkie.
 Hodowla: wszystkie.
 Sonda DNA: wszystkie.

NOWE I NOWO POJAWIAJĄCE SIĘ CHOROBY ZAKAŹNE

Nawet w dzisiejszych czasach nowe jednostki chorób zakaźnych są ciągle odkrywane i rejestrowane.
Do niedawna czynniki infekcyjne były trudne do rozpoznania (Helicobacter pylori, HBV, HCV, HIV, Legionella).
Czynniki sprzyjające:
 Zmiany demograficzne i zachowania ludzi (AIDS – kiedyś choroba homoseksualnych mężczyzn
i narkomanów w USA, dziś problem krajów Trzeciego Świata u ludzi homoseksualnych)
 Zmiany w środowisku (wylesianie – wzrost liczebności nosicieli np. kleszczy, efekt cieplarniany –
zwiększony zasięg występowania np. komarów - nosicieli)
 Rozwój mechanizmów oporności na leki i antybiotyki (szerokie użycie, nadużywanie antybiotyków)

CZYNNIKI ZAKAŹNE ZWIĄZANE Z BIOTERRORYZMEM

Ośrodek Kontroli i Profilaktyki Chorób (CDC) wyodrębnił grupę mikroorganizmów, które mogą być
wykorzystane jako broń biologiczna. Właściwości tych patogenów to między innymi: efektywność ich
przenoszenia, małe bariery w produkcji, łatwe rozprzestrzenianie i wywoływanie epidemii/pandemii.
93
Utworzono 3 kategorie:
A – gwałtowne rozprzestrzenianie, przenoszone z człowieka na człowieka, wywoływanie chorób, wysoka
śmiertelność, masowa panika, strach (np. wąglik, botulizm, dżuma, ospa prawdziwa, tularemia, gorączki
krwotoczne wirusowe)
B – mniej gwałtowne rozprzestrzenianie się, zakażenia pożywienia i wody, wysoka chorobotwórczość, niska
śmiertelność (np. brucelloza, salmonelloza, gorączka Q, dur plamisty)
C – nowo wytworzone czynniki, masowe rozprzestrzenianie, łatwa dostępność, produkcja, ryzyko chorób
i śmierci, negatywny wpływ na zdrowie (np. wirus Nipah, hantawirusy)

PRZENOSZENIE I ROZPRZESTRZENIANIE MIKROORGANIZMÓW

DROGI ZAKAŻENIA
Najpopularniejszymi wrotami wnikania zakażeń są: skóra, drogi oddechowe, układ pokarmowy, układ
moczowo-płciowy. Do zakażeń skóry w większości dochodzi podczas jej uszkodzeń, natomiast pozostałe
drogi są infekowane przez zjadliwe czynniki mikroorganizmów, uszkadzające nabłonkowe bariery ochronne.
1. Skóra – naturalna bariera zewnętrzna
 Zrogowaciały nabłonek
 Niskie pH (<5,5)
 Kwasy tłuszczowe
 Naturalna flora bakteryjna
Mikroorganizmy wnikają przez uszkodzoną skórę przez:
 Ukłucia (infekcje grzybicze)
 Głębokie rany (Staphylococci)
 Oparzenia (Pseudomonas aeruginosa)
 Odleżyny i owrzodzenia (złożone zakażenia)
 Cewniki dożylne (gronkowce i b. Gram-ujemne)
 Igły iniekcyjne (HBV, HCV, HIV)
 Ukąszenia (arbowirusy – żółta febra i zapalenie mózgu, bakterie – dżuma, borelioza, gorączka
Gór Skalistych, pierwotniaki – malaria, leiszmanioza, robaki – filarioza)
 Pogryzienia (wirus wścieklizny)
 Penetracja niezmienionej skóry (Schistosoma, dermatofity)
2. Układ pokarmowy chronią:
 Kwaśnie pH żołądka
 Śluz wytwarzany przez błonę śluzową
 Enzymy trzustkowe, żółć, defenzyny
 Naturalna flora bakteryjna jelit
 Immunoglobulina IgA wytwarzane przez limf. B należące do MALT
 Komórki M transportujące antygeny do MALT
Infekcje rozwijają się w przypadku osłabienia miejscowej ochrony lub wytworzeniu przez
mikroorganizmy metod jej unikania:
 Antybiotyki (zapalenie rzekomobłoniaste jelita grubego)
 Zastój perystaltyki, przeszkoda mechaniczna
 U wirusów brak otoczki (otoczkowe są unieszkodliwiane)
 Bakterie wytwarzają enterotoksyny, egzotoksyny, biofilm, enzymy umożliwiające złamać
barierę błony śluzowej (E. coli, Salmonella, Shigella)
94
  Grzyby powodują infekcje w przypadku osłabienia odporności (Candida)
 Pierwotniaki wytwarzają cysty (odporne na pH żołądka), trofozoity i inne formy mogą
przylegać do nabłonka, przedostawać się do krwi, niszczyć komórki
 Robaki jelitowe mogą blokować pasaż jelitowy, drogi żółciowe (Ascaris lumbriocoides), ssać
krew z kosmków (Diphyllobothrium), larwy mogą otorbiać się w innych narządach
(Echinococcus)
3. Układ oddechowy chronią:
 Aparat śluzowo-rzęskowy
 Odruch kaszlu i kichania
 Makrofagi płucne i neutrofile
Mikroorganizmy wykształciły specyficzne mechanizmy przenikania przed drogi oddechowe:
 Wirusy zakotwiczają się w nabłonku i przenikają
 Bakterie mogą przylegać, wytwarzać toksyny zaburzające ruch rzęskowy, unikać fagocytozy
 Część patogenów dopiero przy obniżeniu odporności jest zdolna do wywoływania zakażeń
4. Układ moczowo-płciowy chronią:
 Mechanizm mikcji
 Błona śluzowa
 Białka Tamm-Horsfalla
 Niskie pH pochwy u kobiet
Mikroorganizmy infekują układ moczowo-płciowy głównie drogą wstępującą przez cewkę moczową.
Najczęściej powodem zakażeń są:
 Nieodpowiednia higiena (sąsiedztwo z przewodem pokarmowym)
 Stosunki płciowe
 Krótka cewka moczowa u kobiet
 Zablokowanie lub cofanie się moczu
 Zaburzenia hormonalne u kobiet prowadzą do zaburzenia równowagi flory bakteryjnej
pochwy
SPOSOBY SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ W ORGANIZMIE
Mikroorganizmy mogę się rozprzestrzeniać w organizmie wykorzystując wiele dróg:
 Mogą penetrować w głąb tkanek (paciorkowce, gronkowce) i wydzielać hialuronidazę i inne enzymy
rozkładające macierz, aż dotrą do układu chłonnego lub krwionośnego
 Mogę przenosić się w postaci wolnej albo po wniknięciu do komórek we krwi lub chłonce
(wirus polio i HBV, bakterie i grzyby, niektóre pierwotniaki – swobodnie zawieszone we krwi; Herpes
virus, HIV, Mycobacterium, Leishmania i Toxoplasma w leukocytach; pasożyty Plasmodium i Babesia
w erytrocytach)
 Większość wirusów rozprzestrzenia się z komórki na komórkę, doprowadzając do fuzji komórek lub
będąc transportowane wzdłuż nerwów (wirus wścieklizny i półpaśca)
Rozsiew patogenów drogą krwi może mieć bardzo groźne konsekwencje. Rozsiana wiremia, bakteriemia,
fungemia czy parazytemia objawia się gorączką, niskim ciśnieniem krwi, objawami ogólnymi sepsy i może
doprowadzić do śmierci do niedawna zdrowej osoby. Objawy infekcji mogą pojawiać się w miejscu odległym
od wniknięcia drobnoustroju (wirusy półpaśca i ospy wnikają drogami oddechowymi a wywołują wysypkę
na skórze; polio wnika przez przewód pokarmowy, a niszczy motoneurony i prowadzi do niedowładów;
Schistosoma mansoni wnika przez skórę, a osiada w naczyniach krezki jelit i układu wrotnego, niszcząc
wątrobę i jelito; Schistosoma hematobium osiedla się w pęcherzu moczowym; wirus wścieklizny przenosi się
po ukąszeniu nerwami czuciowymi do mózgu, prowadząc do zapalenia mózgu i śmierci).
95
UWALNIANIE Z ORGANIZMU I PRZENOSZENIE CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH
Przenoszenie zależy od odporności na niekorzystne warunki otoczenia patogenu. Bakterie wytwarzają spory,
pierwotniaki cysty, robaki jaja z grubą skorupą, a te mniej oporne muszą szybko przenosić się z osoby
na osobę (często przez bezpośredni kontakt).
Sposoby przeniesienia:
 Wraz ze złuszczającą się skórą – flora bytująca na skórze (np. Staphylococcus aureus, dermatofity),
często także drogą płciową
 Za pośrednictwem śliny – wirusy replikujące w komórkach gruczołów ślinowych (wirus świnki,
cytomegalowirus, wirus wścieklizny)
 Z wydzielinami dróg oddechowych podczas mówienia, kaszlu i kichania – wirusy i bakterie (wirus
grypy), mogą także osiadać na cząstkach kurzu i być przenoszone na znaczne odległości (wirus ospy
wietrznej, M. tuberculosis)
 Ze stolcem – namnażające się w jelitach (Shigella, Giardia lamblia, rotawirusy), wątrobie (HAV),
pęcherzyku żółciowym (Salmonella, serotypy duru brzusznego)
 Z krwią przez insekty, zabiegi medyczne, pożyczanie igieł – pasożyty krwi (Plasmodium, arbowirusy)
 Z moczem – zasiedlające układ moczowy (Schistosoma haematobium wytwarza jaja w pęcherzu
moczowym i je uwalnia do moczu)
 Drogą płciową – przez bezpośredni kontakt
 Transmisja pionowa z matki na płód (droga łożyskowo-płodowa - różyczka, w kanale rodnym –
rzeżączka i chlamydiowe zapalenie spojowek, wraz z mlekiem matki – CMV, HBV)
 Ze zwierząt przez bezpośredni kontakt, zjedzenie mięsa lub przez owady

MECHANIZMY WYWOŁYWANIA CHOROBY

Czynniki infekcyjne działają 3 sposobami:

1. Powodują śmierć komórki po zetknięciu lub wniknięciu.
2. Uwalniają endo- i egzotoksyny.
3. Indukują odpowiedź immunologiczną i kolejne, dodatkowe uszkodzenie komórek lub tkanek.

MECHANIZMY USZKODZEŃ WYWOŁANYCH PRZEZ WIRUSY

1. Bezpośredni efekt cytopatyczny – hamowanie syntezy białek, produkcja degradujących enzymów,
blokowanie syntezy DNA, degradacja DNA, produkcja białek proapoptycznych, aktywacja kaspaz
2. Przeciwwirusowa odpowiedź immunologiczna – białka wirusowe na powierzchni komórek
rozpoznawane przez układ immunologiczny
3. Transformacja komórek zainfekowanych przez wirusy w komórki nowotworowe – tzw. wirusy
onkogenne, stymulują namnażanie i przeżycie komórek (ekspresja onkogenów, białek
antyapoptycznych, mutageneza)

96
MECHANIZMY USZKODZEŃ WYWOŁANYCH PRZEZ BAKTERIE
1. Przyleganie bakterii do komórek gospodarza:
 adhezyny
 fimbrie
 biofilm
2. Zjadliwość bakterii wewnątrzkomórkowych:
 fagocytoza i blokowanie fuzji fagosomu z lizosomem (M. tuberculosis)
 III typ sekrecji (Listeria monocytogenes)
blokowanie syntezy białek i gwałtowna replikacja (Shigella i E. coli)
3. Toksyny bakteryjne
 endotoksyny np. LPS
 egzotoksyny np. enzymy degradujące białka (S. aureus), zmieniające szlaki sygnałowe
(toksyny AB; Bacillus anthracis, Vibrio cholerae, Corynebacterium diaphteriae), superantygeny
(łączy się z rec. dla antygenów; S.aureus, pyogenes), neurotoksyny (C. botulinum, tetani),
enterotoksyny (S.aureus, V. cholerae, C. difficile)

USZKODZENIA WYWOŁANE DZIAŁANIEM UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO GOSPODARZA

Odpowiedź układu odpornościowego może prowadzić do uszkodzenia tkanek. Np. w gruźlicy odpowiedź
immunologiczna prowadzi do sekwestracji bakterii w makrofagach, ale przy okazji uszkadza tkankę przez
powstawanie martwicy serowatej i włóknienie. W HBV i HCV uszkodzenie hepatocytów nie powoduje sam
wirus, lecz odpowiedź układu immunologicznego. Po reakcji immunologicznej mogą powstać kompleksy
immunologiczne, które mogą być odkładane w tkankach, np. popaciorkowcowe ostre zapalenie kłębuszków
nerkowych. Nawracające i przewlekłe stany zapalne mogą powodować uszkodzenia tkanek i predysponować
ją do transformacji nowotworowej. Jak wiadomo HBV, HCV i H. pylori są nosicielami lub aktywują onkogeny.
SPOSOBY UCIECZKI PATOGENÓW OD MECHANIZMÓW OBRONNYCH GOSPODARZA
Organizmy wykształciły wiele różnorodnych mechanizmów unikania i uszkadzania odpowiedzi
immunologicznej gospodarza.
1. Zmienność antygenowa:
 zmienność polimerazy Rna wirusów (wirus grypy, HIV)
 zmiana antygenów powierzchniowych (Borrelia reccurentis, Typanosoma)
 zmiana białek zewnętrzych białek błony (Borrelia burgdorferi)
 różne typy polisacharydów otoczki (S. pneumoniae)
2. Przeciwdziałanie odpowiedzi immunologicznej komórkowej:
 Blokowanie wiązania przeciwbakteryjnych białek typu defenzyny
 Otoczka hamująca lub zapobiegająca fagocytozie – białka A i M (S. aureus i pyogenes)
3. Hamowanie odpowiedzi wrodzonej:
 Przeciwdziałanie aktywnośći interferonów
 Rozpuszczalne homologi receptorów dla INF-alba/beta/gamma
 Blokowanie wewnętrznego szlaku JAK/STAT
 Inaktywacja RNA-zależne kinazy białkowej (PKR) przez wirusy
 Ekspresja homologów cytokin, chemokin, ich receptorów
 Blokowanie apoptozy – czas na namnażanie
4. Upośledzenie odpowiedzi limfocytów T
 Wiązanie z MHC I w innej lokalizacji – zaburzenie prezentacji limf. T CD8+ (HSV, CMV, EBV)
 Ekspresja homologów MHC I – blokowanie komórek NK (Herpes virus)
 Degradacja antygenów MHC II – zaburzenie prezentacji limf. T CD4+
 Atakowanie leukocytów (HIV)

97
SPEKTRUM ODPOWIEDZI ZAPALNEJ NA ZAKAŻENIE
Mimo że różnorodność mikroorganizmów jest nieskończona, to ogólne cechy odpowiedzi zapalnej można
przedstawić za pomocą kilku schematów. Histologiczny obraz reakcji zapalnej jest uzależniony od interakcji
między patogenem a gospodarzem.
Wyróżniamy 5 typów histologicznych reakcji zapalnych:
1. Zapalenie wysiękowe/ropne
 Reakcja zapalna na ostre uszkodzenie tkanki
 Zwiększona przepuszczalność naczyń
 Naciek głównie neutrofili, które tworzą ogniska martwicy rozpływnej (ropa – tkanki
martwicze, komórki zapalne)
 Mikroropnie zastawek serca
 Wypełnione ropą jajowody -rzeżączka
 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
 N. gonorrhoeae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae
2. Zapalenie jednojądrzaste z tworzeniem ziarniniaków:
 Rozlany, naciek zapalny z jednojądrzastych komórek
 Obrona przeciwwirusowa, przeciw wewnątrzkomórkowym bakteriom lub pasożytom (także
krętkom i robakom)
 Ziarniniaki – skumulowane aktywowane makrofagi (tzw. komórki nabłonkowate), mogące
ulegać fuzji, możliwa martwica w części centralnej
 M. tuberculosis, H. capsulatum, jaja Schistosoma
3. Reakcje cytopatyczno-cytoproliferacyjne:
 Związane z zakażeniami wirusowymi
 Martwica komórek i proliferacja
 Widoczne agregaty wirusowe – tzw. inkluzje
 HPV, Molluscum contaginosum
4. Martwica tkanek:
 Spowodowana wydzielaniem toksyn przez patogeny
 C. perfringens, E. histolytica bez znacznej reakcji zapalnej, wirusy HSV i HBV z reakcją zapalną
5. Przewlekłe zapalenie z włóknieniem:
 Włóknienie jest skutkiem nieskutecznego zapalenia
 Jaja Schistosoma, M. tuberculosis, HBV
W tym samym czasie mogą się pojawiać różne typy reakcji zapalnych.
ZAKAŻENIA U OSÓB Z NIEDOBORAMI ODPORNOŚCI
U osób z upośledzoną odpornością nie pojawia się stan zapalny, dlatego znalezienie charakterystycznych
cech zakażenia jest niemożliwe.
Pacjenci z niedoborami przeciwciał są narażeni na ciężkie infekcje bakteryjne wywołane przez bakterie
zewnątrzkomórkowe (a także rotawirusy i enterowirusy).
Pacjenci z niedoborami komórek T podatni są na zakażenia patogenami wewnątrzkomórkowymi, szczególnie
wirusami i pasożytami.
Osoby z niedoborami wczesnych składowych dopełniacza podatne są na na zakażenia bakteriami
otoczkowymi (t.j. S. pneumoniae), a późnych składowych na zakażenia meningokokowe (N. meningitidis)
Niedobory neutrofili skutkują wzrostem zakażeń S. aureus, grzybami i bakteriami Gram (-)
U pacjentów z niedoborami odporności identyfikacja mikroorganizmu może następować przez selekcyjne
hodowle oraz specjalistyczne barwienia.

98
 NACZYNIA KRWIONOŚNE
Choroby naczyń są odpowiedzialne za największą liczbę chorób, powikłań, a nawet zgonów spośród
wszystkich schorzeń u ludzi. Większość chorób z tej kategorii dotyczy tętnic, choć choroby żył i naczyń
limfatycznych mają także duże znaczenie dla zdrowia. Zmiany patologiczne powstają na drodze dwóch
mechanizmów:

 Zwężenie lub całkowite zamknięcie światła naczynia (miażdżyca, zakrzepica, zatorowość)

 Osłabienie ścian naczyń (tętniaki, rozwarstwienia, pęknięcia)

STRUKTURA I FUNKCJONOWANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH

BUDOWA NACZYŃ:
 Śródbłonek na błonie podstawnej
 Błona sprężysta wewnętrzna
 Błona mięśniowa
 Błona sprężysta zewnętrzna
 Przydanka
ORGANIZACJA NACZYŃ:
 Duże tętnice typu sprężystego przenoszą krew pod wysokim ciśnieniem
 Średnie tętnice typu mięśniowego z regulacją skurczu i rozkurczu przez AUN i czynniki metaboliczne
 Małe tętnice i tętniczki z regulacją przepływu przez narządy umożliwiają odpowiednią perfuzję
 Włośniczki umożliwiają dyfuzję
 Żyły – większa średnia, większe światło, cieńsza ściana, zastawki, niskie ciśnienie – umożliwiają
powrót krwi do serca, są „rezerwuarem” krwi
 Naczynia chłonne – cienkościenne, drenują płyny tkankowe do węzłów chłonnych, monitorując tkanki
obwodowe pod kątem infekcji
ŚRÓDBŁONEK:
 Bariera niepozwalająca na przenikanie substancji
 Wytwarza substancje przeciwkrzepliwe, przeciwzakrzepowe i regulatory fibrynolizy (prostacyklina,
trombomodulina, substancje heparynopodobne, aktywator plazminogenu)
 Wytwarza substancje sprzyjające krzepnięciu (czynnik von Willebranda, cz. tkankowy, inhibitor
aktywatora plazminogenu)
 Produkuje ECM (kolagen, proteoglikany)
 Moduluje przepływ krwi (endotelina, ACE, NO, prostacyklina)
 Reguluje procesy zapalne (IL-1, IL-6, chemokiny, selektyny, antygeny zgodności tkankowej
 Reguluje wzrost komórek (PDGF, CSF, FGF, heparyna, TGF-beta
 Utlenia lipoproteiny
 Aktywacja śródbłonka to proces, w którym powyższe funkcje sprzyjają zakrzepicy, przywieraniu,
reakcji zapalnej
 Czynniki aktywujące: przepływ wirowy, nadciśnienie tętnicze, układ dopełniacza, produkty
bakteryjne, lipidowe, glikozylacji, niedotlenienie, kwasica, wirusy, dym tytoniowy
 Pod wpływem przewlekłej aktywacji powstaje dysfunkcja śródbłonka, prowadząca do poszerzenia
naczyń, nadkrzepliwości, produkcji wolnych rodników, miażdżycy, zakrzepicy, nadciśnienia

99
 KOMÓRKI MIĘŚNIOWE GŁADKIE NACZYŃ:
 Znaczący udział w procesach naprawczych
 Mogą proliferować, produkować kolagen, włókna sprężyste, proteoglikany
 Mogą produkować czynniki wzrostu i cytokiny
 Umożliwiają skurcz lub poszerzanie naczyń
 Proliferacja i migracja stymulowana przez: PDGF, endotelinę, trombinę, FGF, IFN-gamma, IL-1
 Stan spoczynku utrzymywany przez: siarczan heparanu, NO, TGF-alfa

WRODZONE ZABURZENIA ROZWOJOWE

Wrodzone wady naczyń to głównie bezobjawowe zaburzenia w usytuowaniu rozgałęzień i połączeniach
naczyniowych. Rozpoznanie może zapobiec uszkodzeniu podczas operacji.
Najważniejsze z nich to:
 Tętniaki prosowate (jagodowate) – cienkościenne wybrzuszenia ścian naczyń mózgowych,
w miejscach rozgałęzień koła Willisa, błona środkowa cieńsza, pękają samoistnie, powodują
śródmózgowe wylewy krwi
 Przetoki tętniczo-żylne – wady rozwojowe, nieprawidłowe połączenia, bez włośniczek, mogą być
skutkiem pęknięcia tętniaka do żyły, także wtórnie jako powikłanie zapalenia, powodują obciążenie
serca i wysokowyrzutową niewydolność serca
 Dysplazja włóknisto-mięśniowa – ogniskowe, nieregularne pogrubienie ścian dużych i średnich
tętnic, spowodowana rozplemem komórek błony środkowej i wewnętrznej oraz włóknieniem,
najczęściej u młodych kobiet, powoduje skurcz naczynia, redukcję przepływu, zmiany w nerkach
prowadzą do nadciśnienia nerkowopochodnego

REGULACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

rzut serca + opór naczyń obwodowych = ciśnienie tętnicze
Rzut serca zależy od częstotliwości skurczów serca i objętości wyrzutowej. Objętość krwi regulowana jest
przez wychwyt zwrotny sodu.
Opór naczyniowy regulowany jest na poziomie tętniczek i zależy od układu nerwowego i hormonów.
Czynniki regulujące:
 RAA
 Prostaglandyny, NO
 Aldosteron
 Peptydy natriuretyczne

CHOROBA NADCIŚNIENIOWA NACZYŃ

Nadciśnienie jest powszechnym problemem rozwiniętych krajów. Często przebiega bezobjawowo
i przewlekle jako łagodne nadciśnienie. Powoduje ryzyko udaru, choroby miażdżycowej tt. wieńcowych,
niewydolności serca, rozwarstwienia aorty, demencji, niewydolności nerek.
Nadciśnienie rozwija się zgodnie z teoria mozaiki, tzn. zarówno czynniki środowiskowe i genetyczne
prowadzą do wzrostu oporu obwodowego i/lub objętości krwi.
Prawidłowe ciśnienie wynosi 120/80 mmHg, w praktyce klinicznej rozpoznanie nadciśnienie następuje po
przekroczeniu wartości 140/90 mmHg.
Nagły wzrost ciśnienia u chorych to nadciśnienie złośliwe, które może prowadzić do śmierci w ciągu 1-2 lat.

100
PATOGENEZA
95% to nadciśnienie samoistne (idiopatyczne):
 Obniżenie wydalania sodu przez nerki
 Wzrost oporu naczyniowego (zwężenie naczyń, pogrubienie ścian)
 Czynniki genetyczne (polimorfizmy)
 Czynniki środowiskowe (stres, otyłość, palenie itp.)
Nadciśnienie wtórne:
 Choroba nerek
 Zwężenie tętnicy nerkowej
 Choroby nadnerczy
MORFOLOGIA
Nadciśnienie związane jest z dwiema formami choroby małych naczyń krwionośnych:
 Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem – związane z nadciśnieniem łagodnym
 Stwardnienie tętniczek z rozplemem – związane z nadciśnieniem złośliwym

ODPOWIEDŹ ŚCIAN NA USZKODZENIE

Uszkodzenie naczyń – utrata/dysfunkcja komórek śródbłonka – proliferacja komórek mięśniowych gładkich
i produkcja ECM – nowa błona wewnętrzna (neointima) z kom. śródbłonkowymi – pogrubienie błony
wewnętrznej

STWARDNIENIE ŚCIAN TĘTNIC

Arteriosclerosis – ogólnie pogrubienie i utrata elastyczności ścian tętnic, występujące w trzech formach:
 Arteriosclerosis – małe tętnice i tętniczki, prowadzi do niedokrwienia tkanek, występuje w formie ze
szkliwieniem lub rozplemem
 Stwardnienie błony środkowej typu Moeckenberga – obecne zwapnienia w tętnicach mięśniowych,
pow. 50 r.ż, nie zwęża światła i nie ma znaczenia klinicznego
 Atherosclerosis – miażdżyca, najczęstsza forma i najważniejsza klinicznie!

MIAŻDŻYCA
Atherosclerosis cechują obecne w błonie wewnętrznej blaszki miażdżycowe, zwane też ogniskami
kaszowatymi, wystającymi do światła naczyń, zbudowane z miękkiego rdzenia lipidowego z włóknistą
czapeczką. Zmiany te mogą zmniejszać światło, pękać, odrywać się i powodować zakrzepicę. Z miażdżycą
związana jest choroba naczyń wieńcowych i choroba niedokrwienna mięśnia sercowego,
które są następstwem występowania blaszek miażdżycowych.
EPIDEMIOLOGIA
Nasilenie ww. chorób zależy od wielu czynników, które możemy podzielić na te, które nie podlegają kontroli
i te, które możemy w pewnym stopniu kontrolować.
Uwarunkowania konstytucjonalne (niepodlegające kontroli):
 Zaburzenia genetyczne – najważniejszy, np. rodzinna hipercholesterolemia
 Wiek – objawy ujawniają się przy krytycznym zwężeniu światła naczynia, ok 40-60 r.ż, ChNS zwiększa
się wraz z wiekiem
 Płeć – mężczyźni częściej zapadają na tę chorobę, kobiety dopiero po menopauzie

101
Uwarunkowania poddające się modyfikacji:
 Hiperlipidemia (hipercholesterolemia) – główny czynnik, sam jest w stanie wywołać zaburzenia,
modyfikacja za pomocą diety, trybu życia, leków
 Nadciśnienie – drugi główny czynnik, zwiększa ryzyko o 60%, także powoduje przerost LK i jej
niedokrwienie
 Palenie tytoniu
 Cukrzyca
Inne czynniki to: zapalenie, wysokie CRP, hiperhomocysteinemia, zespół metaboliczny, podwyższony poziom
lipoproteiny (a), prokoagulanty, osobowość typu A
PATOGENEZA
Hipoteza odpowiedzi na uszkodzenie tłumaczy miażdżycę jako przewlekłą odpowiedź ścian naczyń o
charakterze zapalnym, zapoczątkowaną uszkodzeniem naczynia, gdzie znaczącą w progresji rolę pełnią
interakcje modyfikowanych lipoprotein, makrofagi, limfocyty T i składowe komórkowe ścian naczyń.
Do procesów patogenetycznych zaliczamy:
 Uszkodzenie śródbłonka – zwiększona przepuszczalność i przyleganie leukocytów oraz zakrzepica
 Gromadzenie lipoprotein w ścianach naczyń
 Przyleganie płytek – zaburzenia hemodynamiczne
 Przyleganie monocytów do śródbłonka – migracja do bł. wewnętrznej i transformacja w makrofagi
 Napływ komórek mięśniowych gładkich
 Proliferacja ww. komórek i produkcja ECM
MORFOLOGIA
Miażdżyca daje charakterystyczny obraz:
 Stłuszczenie błony wewnętrznej
 Blaszki miażdżycowe
 Zwapnienia
ZNACZENIE KLINICZNE
Miażdżyca obejmuje duże tętnice typu sprężystego (aorta, tt. szyjne, biodrowe) oraz duże i średnie tętnice
typu mięśniowego (tt. wieńcowe, nerkowe, podkolanowe). Wywołuje objawy niedokrwienia serca, mózgu,
nerek i kończyn dolnych. Najważniejsze powikłania to zawał serca, mózgu, tętniaki aorty, choroba naczyń
obwodowych (zgorzel kończyny).
 Upośledzenie perfuzji tkanek
 Ostra zakrzepica naczyń po pęknięciu, owrzodzeniu, nadżerce blaszki – zmniejszenie lub zamknięcie
światła, reorganizacja zakrzepu, powiększanie blaszek
 Rozwój tętniaka, jego pęknięcie – miażdżyca uciska na błonę środkową, prowadzi do jej zaniku, utrata
sprężystości naczynia i osłabienie ściany

TĘTNIAKI I ROZWARSTWIENIA
Tętniaki – wrodzone lub nabyte poszerzenia naczyń krwionośnych lub serca. Ze względu na kształt,
wyróżniamy tętniaki workowate i wrzecionowate.
Tętniaki prawdziwe:
 Ograniczone wszystkimi warstwami tętnicy lub osłabionym mięśniem serca
 Tętniaki miażdżycowe i wrodzone
 Tętniaki komór serca po pełnościennym zawale
102
Tętniaki rzekome (pseudotętniaki):
 Powstaje wskutek naruszenia ciągłości ściany
 Krwiak pulsujący – krwiak pozanaczyniowy połączony z przestrzenią wewnątrznaczyniową
 Pęknięcie komór ograniczone przez zrosty osierdziowe
 Przeciek w miejscu połączenia przeszczepu z pierwotną tętnicą
Rozwarstwienia powstają, kiedy krew, na skutek uszkodzeń błony wewnętrznej, pod ciśnieniem wdziera się
w obręb ściany i rozdziela jej blaszki.
Tętniaki i rozwarstwienia mogą być przyczyną zastoju krwi i następowej zakrzepicy, mają zdolność do pękania
i w związku z tym ciężkich powikłań.
PATOGENEZA
Tętnice mają budowę dynamiczną – ciągła synteza, degradacja, naprawa ECM. Tętniaki rozwijają się podczas
zaburzeń w tej równowadze. Czynniki wywołujące to schorzenie to między innymi:
 Zaburzenia w syntezie tkanki łącznej – niewystarczająca ilość lub nieprawidłowa struktura
 Nadmierna degradacja tkanki łącznej – nadprodukcja metaloproteinaz
 Utrata komórek mięśniowych gładkich lub zmiana ich fenotypu funkcyjnego – zwyrodnienie
torbielowate błony środkowej
Najważniejsze przyczyny tętniaków to miażdżyca i nadciśnienie.
TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ
 Tętniak miażdżycowy
 Częściej u mężczyzn i palących, po 50 r.ż
 Powstaje w skutek nadmiernej degradacji ECM – przez nacieki zapalne
 Blaszki miażdżycowe upośledzają dyfuzję składników i produktów przemian, uciskają blaszkę
środkową, prowadząc do jej martwicy i ścieńczenie ściany
 Predyspozycje mogą być dziedziczne
 Poniżej ujścia tętnic nerkowych i powyżej rozdwojenia aorty, workowate lub wrzecionowate, do
15cm średnicy i 25cm długości
 W worku tętniaka często obecna skrzeplina
 Odrębne podtypy: Tętniak zapalny aorty brzusznej, Aneurysma mycotica (bakterie zasiedlają
tętniaka)
 Powodują zamknięcie światła naczyń odchodzących od aorty – niedokrwienie, zator z blaszki lub
zakrzepu, ucisk innych struktur, pęknięcie i krwotok do jam ciała
 Podobieństwo do nowotworu – „pulsujący guz”
TĘTNIAK AORTY PIERSIOWEJ
 Związany z nadciśnieniem i zespołem Marfana, także zaburzenia w szlaku TGF-beta
 Ucisk dróg oddechowych i przemieszczanie do śródpiersia, uporczywy kaszel, ból – nadżerki w
kościach, choroba serca – niewydolność zastawki i zwężenie ujść tt. wieńcowych, pęknięcie aorty
ROZWARSTWIENIE
 2 grupy: 1. 40-60 lat z nadciśnieniem 2. Młodsi z zaburzeniami w budowie tkanki łącznej (np. zespół
Marfana), często także jatrogenne, czasem w ciąży, rzadko w zaawansowanej miażdżycy
 Nadciśnienie głównym czynnikiem – przerost błony środkowej naczyń odżywczych, zmiany
zwyrodnieniowe ECM, utrata komórek mięśniowych,
 Pozostałe czynniki to dziedziczne lub nabyte zaburzenia tkanki łącznej

103
  W części wstępującej aorty, 10cm od zastawki, rozciąga się dystalnie i proksymalnie najczęściej
miedzy środkową i zewnętrzną 1/3 błony
 Pęknięcie prowadzi do masywnego krwotoku (śmiertelne może być w krwawieniu do opłucnej,
osierdzia, otrzewnej)
 Może występować podwójnie – aorta dubletowa
 Poprzedza je zwyrodnienie torbielowate błony środkowej
 Klasyfikacja:
1. Zmiany proksymalne – rozwarstwienia typu A: z zajęciem aorty zstępującej = typ I, bez zajęcia =
typ II DeBakeya
2. Zmiany dystalne – poniżej odejścia t. podobojczykowej – rozwarstwienie typu B = typ III DeBakeya
 Ból podobny do wieńcowego, przesuwający się w dół
 Tamponada serca, niedomykalność zastawki, zawał

ZAPALENIA NACZYŃ
Vasculitis – zapalenie rozwijające się w ścianie naczynia. Objawy i zmiany są zmienne, w zależności jakie
łożysko naczyniowe, jakiej tkanki jest zajęte przez zapalenie. Większość zajmuje małe naczynia (tętniczki,
włośniczki i żyłki). Jedynie kilka form rozwija się w dużych naczyniach. W klasyfikacji sztucznie podzielono
zapalenia według rozmiaru naczyń, roli kompleksów immunologicznych, obecności przeciwciał, tworzenia
ziarniniaków, tropizmu tkankowego i innych. Jednak typy te nakładają się na siebie pod względem klinicznym
i patologicznym.
Objawy ogólne: gorączka, bóle mięśniowe, stawowe, złe samopoczucie.
Dwa główne mechanizmy to zapalenia powstające na podłożu immunologicznym i bezpośrednie zajęcie
naczyń przez organizmy patogenne. Zapalenia powodują także czynniki chemiczne (toksyny), fizyczne
(uszkodzenia mechaniczne, napromieniowanie).
NIEZAKAŹNE ZAPALENIA NACZYŃ
Mechanizmy immunologiczne:
 Odkładanie kompleksów immunologicznych
Głównie obserwowane zapalenie przy chorobach autoimmunologicznych, np. toczniu
rumieniowatym. Występuje w zapaleniu naczyń z wiązanym z nadwrażliwością na leki (zmiany
skórne, częste), gdzie przeciwciała powstają przeciw zmienionym przez leki białkom lub cząsteczkom
obcym. Zapalenie tego typu występuje również zapaleniu wtórnym do zakażeń, w przypadku kiedy
przeciwciała powstają przeciw antygenom drobnoustrojów.
 Obecność przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów
Przeciwciała reagują z antygenami cytoplazmatycznymi granulocytów obojętnochłonnych (ANCA). Są
to przeciwciała przeciw proteinazie i mieloperoksydazie.
 Obecność przeciwciał przeciwko komórkom śródbłonkowym
Przeciwciała są odpowiedzialne za niektóre typy zapaleń naczyń, np. w chorobie Kawasakiego.
 Autoreaktywne komórki T
Najbardziej znane i scharakteryzowane zapalenia naczyń:
1. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic/zapalenie tętnicy skroniowej:
 najczęściej występujące, u osób starszych, w krajach rozwiniętych
 przewlekłe, ziarniniakowe
 dotyczy dużych tętnic, głównie skroniowych (także inne zaopatrujące głowę, tt. kręgowe, oczne,
aorta)
 spowodowane odpowiedzią na nieujawniony antygen

104
  Powikłania: guzkowate pogrubienia błony wewnętrznej, zredukowane światło, często zakrzepica,
naciek limfocytów i makrofagów, włóknienie
 Objawy: objawy ogólne, ból twarzy, głowy, zaburzenia widzenia
2. Zapalenie tętnic Takayasu:
 poniżej 50 r.ż (odróżnienie od olbrzymiokomórkowego)
 ziarniniakowe, przypominające ww.
 dotyczy tt. średnich i dużych
 pogrubienie i pełnościenne bliznowacenie ściany aorty (łuk aorty i duże odgałęzienia)
 mechanizm autoimmunologiczny
 P: zwężenie lub zamknięcie światła, osłabione kończyn górnych, słabe tętno na szyi
 O: objawy ogólne, obniżone ciśnienie, osłabienie tętna na kończynach górnych, zaburzenia
neurologiczne, zaburzenia widzenia, chromanie przestankowe, nadciśnienie płucne, zawał,
nadciśnienie tętnicze
3. Guzkowe zapalenie tętnic:
 Młode osoby dorosłe, przebieg ostry lub przewlekły
 Dotyczy małych i średnich tt. typu mięśniowego
 Obejmuje naczynia nerek i trzewi
 Kompleksy immunologiczne zawierające antygen WZW B w 1/3 przypadków
 Martwica włóknikowata całej grubości ściany, zakrzepica
 P: upośledzenie perfuzji, owrzodzenia, zawały, zanik, krwotok, tętniaki i pęknięcia
 Mieszany naciek zapalny z neutrofili
 O: objawy ogólne, gwałtownie rozwijające się nadciśnienie, ból brzucha, krwawe stolce, zapalenie
nerwów obwodowych
4. Choroba Kawasakiego/zespół śluzówkowo-skórny z zajęciem węzłów chłonnych:
 Najczęściej występuje u niemowląt i dzieci
 Ostra choroba gorączkowa, ustępująca samoistnie
 Obejmuje naczynia duże i średnie, zmiany w różnym stadium jednocześnie
 Klinicznie dotyczy zajęcia tt. wieńcowych
 P: tętniaki, pęknięcia, zakrzepica, zawał, zgon
 Spowodowana przez czynniki zakaźnie, głównie wirusowe
 O: rumień, pęcherze na spojówkach, śluzówce jamy ustnej, obrzęk rąk i stóp, rumień dłoni i podeszw,
złuszczająca się wysypka, powiększenie węzłów szyjnych
5. Zapalenie wielonaczyniowe mikroskopowe/zapalenie naczyń z
nadwrażliwości/leukocytoklastyczne zapalenie naczyń:
 Dotyczy włośniczek, tętniczek i żyłek
 Wszystkie zmiany w tym samym stadium
 Zajmuje skórę, błony śluzowe, płuca, mózg, serce, przewód pokarmowy, nerki, mięśnie
 Często składowa zaburzeń immunologicznych (plamica Schoenleina-Henocha, samoistna mieszana
krioglobulinemia, zapalenie naczyń związane z chorobami układowymi tkanki łącznej
 Spowodowana przez reakcje immunologiczne na antygeny (leki, mikroorganizmy, białka obce,
nowotwory)
 P: odcinkowa martwica włóknikowata błony środkowej, zmiany martwicze całej grubości ściany,
kłębuszkowe zapalenie nerek z martwicą, zamiany zapalne włośniczek płucnych
 O: krwioplucie, krwiomocz, białkomocz, bóle i krwawienia z jelit, bóle mięśni, plamica skóry
6. Ziarniniak Wegenera:
 Ok. 40 r.ż u mężczyzn, rzadziej kobiety i osoby w innym wieku
 Triada zamian:
 Ziarniniaki w płucach i górnych drogach oddechowych
 Dotyczy włośniczek, tętniczek, żyłek , tętnic średnich
105
  P: kłębuszkowe zapalenie nerek, zakrzepica, niewydolność nerek, martwica
 O: obustronne zapalenie płuc, zmiany jamiste, zapalenie zatok, owrzodzenia śluzówki nosogardła,
choroby nerek, krwiomocz, białkomocz, wysypki skórne, bóle mięśni, stawów, zapalenie nerwów,
gorączka
 Postać ograniczona – drogi oddechowe, rozsiana – oczy skóra i inne narządy
 Odpowiedź typu nadwrażliwości przeciwko wdychanym antygenom (proteinazie w 95%)
 Wieloogniskowe zapalenie z martwicą i proliferacją fibroblastów
7. Zespół Churga-Strauss/ziarniniak alergiczny z zapaleniem naczyń:
 Dotyczy małych naczyń
 Nadmierna reaktywność na czynniki uczulające
 O: plamica, krwawienie z przewodu pokarmowego, choroby nerek, kardiomiopatie
 P: związane z astmą, alergiczne zapalenie śluzówki nosa, nacieki w płucach, eozynofilia obwodowa,
pozanaczyniowe ziarniniaki z martwicą, nacieki eozynofilów w naczyniach i otoczeniu
8. Zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic/choroba Buergera:
 Przed 35 r.ż u nałogowych palaczy
 Dotyczy średnich i małych tętnic (głównie strzałkowej, promieniowej, wtórnie żyły i nerwy kończyny)
 Wywołana toksycznością składników tytoniu dla śródbłonka, modyfikacja składowych naczyń przez
te składniki i odpowiedź immunologiczna
 O: zjawisko Raynauda (zimno, chromanie przestankowe, guzkowe zapalenie żył powierzchownych
 Ogniskowe, ostre i przewlekłe zapalenie z zakrzepicą, mikroropnie, zapalenie ziarniniakowe,
 P: ciężka niewydolność naczyń, owrzodzenia, zgorzel kończyn
9. Zapalenia naczyń związane z innymi chorobami niezakaźnymi:
 Nowotwory złośliwe
 Choroby immunologiczne (RZS, toczeń rumieniowaty układowy, plamica Schoenleina-Henocha)
ZAKAŹNE ZAPALENIA NACZYŃ
Miejscowe zapalenie może być spowodowane bezpośrednią inwazją drobnoustroju (bakterii, grzybów
i pierwotniaków). Zajecie naczyń może być następstwem ogólnej infekcji, rozsiewu bakterii przez układ
krwionośny, zatoru wywołanego drobnoustrojami.
Zakażenia te mogą osłabić ściany tętnic, prowadząc do powstawania tętniaków, mogą wywołać zakrzepicę
i spowodować zawał.

CHOROBY ZWIĄZANE Z NADREAKTYWNOŚCIĄ NACZYŃ

Są to choroby związane z nieprawidłowym lub nadmiernym skurczem naczyń krwionośnych.
ZJAWISKO RAYNAUDA
 Nadmierny skurcz tętniczek i tętnic w kończynach, szczególnie palców rąk i stóp, nosa, płatków uszu
i warg
 Wewnętrzna nadwrażliwość komórek mięśniowych gładkich błony środkowej
 O: zblednięcie lub sinica (obwodowo zmiana koloru w kolejności: czerwony – biały – niebieski)
 Pierwotnie: odpowiedź na zimno, emocje, wtórnie: w przebiegu innej choroby tętnic (toczeń
rumieniowaty układowy, twardzina układowa, choroba Buergera, miażdżyca)
 Przebieg łagodny, w późnej fazie może wystąpić pogrubienie błony wewnętrznej
 P: zanik skóry, tkanek podskórnych, mięśni, owrzodzenia, zgorzel

106
SKURCZCZ NACZYŃ MIĘŚNIA SERCOWEGO
 Nadmierny skurcz tętniczek i tętnic serca
 Wewnętrzna nadwrażliwość komórek mięśniowych, wysokie poziomy mediatorów
naczynioruchowych (endogenna adrenalina z guza chromochłonnego, egzogenna kokaina lub
fenylefryna), podwyższony poziom hormonów tarczycy, autoprzeciwciała i komórki T w twardzinie
układowej, ekstremalny stres – uwolnienie dużej ilości katecholamin
 P: niedokrwienie, zawał (skurcz 20-30min, przyspieszenie pracy serca, zwiększona kurczliwość pod
wpływem katecholamin), śmierć, niedokrwienna kardiomiopatia rozstrzeniowa/kardiomiopatia
Takotsubo/zespół złamanego serca
 W ostrych przypadkach obszary martwicy, ogniska ziarninowania i blizny

ŻYŁY I NACZYNIA CHŁONNE

Najważniejsze choroby, które dotyczą żył to żylaki, zakrzepica żylna i zakrzepowe zapalenie żył.
ŻYLAKI KOŃCZYN
 Nieprawidłowo poszerzone, kręte żyły
 Wywołane przez przewlekle podwyższone ciśnienie
 Dotyczy głównie żył powierzchownych kończyn dolnych, mniej górnych, częściej u kobiet
 Ryzyko zwiększa otyłość i ciąża (ucisk żyły głównej dolnej przez macicę powoduje wzrost ciśnienia
w kończynach), a także predyspozycje rodzinne
 O: poszerzenie powoduje niewydolność zastawek, co objawia się zastojem, przekrwieniem,
obrzękiem, bólem i zakrzepicą
 P: przewlekły obrzęk kończyny, zmiany niedokrwienne skóry, owrzodzenia, złe gojenie się ran,
przewlekłe owrzodzenia żylakowe, bardzo rzadko zatorowość
 ŻYLAKI PRZEŁYKU: połączenie żyły wrotnej z krążeniem układowym, przepływ żołądkowo-
przełykowy, spowodowane nadciśnieniem wrotnym przy marskości wątroby, charakterystyczna
głowa meduzy przy zwiększonym krążeniu okołopępkowym, niebezpieczne pęknięcia
 ŻYLAKI ODBYTU: poszerzenie żył splotu odbytniczego w miejscu połączenia odbytu z odbytnicą,
wynik długotrwałego przekrwienia w obrębie miednicy, często na skutek ciąży, nasilonego działania
tłoczni brzusznej, powodują krwawienia, zakrzepicę i bolesne owrzodzenia
ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ I ZAKRZEPICA ŻYLNA
 Terminy często stosowane zamiennie
 Najczęściej (w 90%) dotyczą żył głębokich kończyn dolnych, rzadziej splotów żylnych
okołosterczowych, żył miednicy, dużych żył czaszki i zatok opony twardej, żyły wrotnej (jako
powikłanie zapaleń i ropni w obrębie miednicy, czerwienicy)
 Spowodowane zastojem żylnym
 Czynniki ryzyka to: przedłużone unieruchomienie, okres pooperacyjny, zastoinowa niewydolność
krążenia, ciąża antykoncepcja doustna, otyłość, wrodzone zaburzenia czynników krzepnięcia
 Szczególny typ to wędrujące zakrzepowe zapalenie żył/zespół Trusseau, gdzie stan nadkrzepliwości
powoduje przelotne zakrzepy w różnych miejscach
 O: obrzęki obwodowe, sinica, poszerzone żyły powierzchowne, nadmierne ucieplenie skóry, tkliwość,
ból, może występować brak objawów (u pacjentów leżących)
 P: zator tętnicy płucnej, śmierć

107
ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ I DOLNEJ
 Przyczyną nowotwory uciskające lub naciekające na żyłę, dolnej także zakrzepica żyły wątrobowej
nerkowej lub kończyn dolnych
 O: znaczne poszerzenie żył głowy, szyi, ramion, sinica, zaburzenia oddychania – górna
Obrzęk kończyn, poszerzenie żył powierzchownych krążenia obocznego w dolnej części brzucha,
białkomocz (zajęte żyły nerkowe)
ZAPALENIE NACZYŃ LIMFATYCZNYCH I OBRZĘK CHŁONNY
Pierwotnie schorzenia te występują rzadko, częściej wtórnie w zapaleniach, zakażeniach i nowotworach
złośliwych.
1. Zapalenie naczyń limfatycznych:
 Przyczyną rozsiew bakteryjny do naczyń chłonnych
 Zapalnie zmienione ww. chłonne (czerwone, bolesne, podskórne pręgi, powiększenie)
 Nieleczone powodują rozsiew bakterii do krwi i rozwój bakteriemii lub posocznicy
2. Obrzęk chłonny:
 pierwotny: wrodzony izolowany defekt lub choroba Milroya (rodzinny wrodzony obrzęk
chłonny)
 wtórny: wywołany blokadą przez guzy, zabiegi chirurgiczne, włóknienie, filarioza, zakrzepica i
bliznowacenie pozapalne – gromadzenie płynu śródmiąższowego
 podwyższa ciśnienie w naczyniach limfatycznych leżących obwodowo od zamknięcia
powodując obrzęk
 P: odkładanie ECM i włóknienie – brązowawe stwardnienie lub skórka pomarańczy,
owrzodzenie skóry, pęknięcia i gromadzenie chłonki w jamach ciała
NOWOTWORY NACZYŃ
Nowotwory naczyń występują często. Najczęściej są to naczyniaki – łagodne (haemangioma) lub miejscowo
złośliwe, rzadko dające przerzuty (haemangioendothelioma), rzadziej złośliwe mięsaki naczyniowe
(angiosarcoma). Nowotwory dużych naczyń występują rzadko i są to mięsaki. Mogą występować zmiany
nowotworowopodobne – zmiany wrodzone, wady rozwojowe, nienowotworowe odczynowe rozrosty
naczyń. Nowotwory naczyń mogą wywodzić się ze śródbłonka lub komórek podtrzymujących/otaczających.
Guzy łagodne mają wyraźnie kanały naczyniowe, wypełnione krwią/chłonką, wyścielone są pojedynczą
warstwą prawidłowych komórek śródbłonkowych.
Guzy złośliwe są bardziej komórkowe, mają cechy atypii, proliferują, nie wykształcają naczyń.
Zapobieganie dysregulacji komórek śródbłonkowych jest obecnie badane pod kątem zastosowania
czynników antyangiogennych.
NOWOTWORY ŁAGODNE I ZMIANY NOWOTWOROWOPODOBNE
1. Poszerzenie naczyń – teleangiektazja – stałe poszerzenie istniejących wcześniej małych naczyń
krwionośnych (włośniczek, żyłek, tętniczek), tworzące czerwoną zmianę (najczęściej w skórze
i śluzówce)
 Znamię naczyniakowate płaskie, znamię płomienne – na głowie i szyi, jasnoróżowa-
ciemnopurpurowa zmiana, ulega regresji
 Znamię koloru czerwonego wina – powiększająca się w dzieciństwie zmiana, pogrubiona na
skórze, niezanikająca, na twarzy może wskazywać na istnienie wad rozwojowych naczyń
 Teleangiektazje pająkowate (pot. pajączki naczyniowe) – kształt pająka, pulsujące, poszerzone
tętnice i tętniczki podskórne, blednące pod wpływem ucisku, najczęściej na twarzy, szyi,
górnej części klatki piersiowej
 Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna/choroba Oslera-Webera-Rendu – choroba
dziedziczona autosomalnie dominująco, poszerzone włośniczki i żyły w skórze i śluzówce,
układzie oddechowym, przewodzie pokarmowym, drogach moczowych, pękają powodując
krwawienia z nosa przewodu pokarmowego i krwiomocz

108
 2. Naczyniaki krwionośne – częste guzy wypełnione krwią u dzieci i niemowląt, obecne od urodzenia,
powiększają się i ulegają regresji, dotyczą obszaru głowy i szyi, ale mogą być rozległe także
obejmować narządy wewnętrzne (1/3 w wątrobie), rzadko złośliwieją
 Naczyniak krwionośny włośniczkowy – skóra, tkanka podskórna, śluzówka, wątroba,
śledziona, nerki
 Naczyniak krwionośny młodzieńczy – skóra noworodków, czasem wieloogniskowy
 Ziarniniak naczyniasty – guzek na skórze, śluzówce
 Naczyniak krwionośny jamisty – głębiej położone narządy, nie ulegają regresji
3. Naczyniaki limfatyczne – łagodne, limfatyczne odpowiedniki naczyniaków krwionośnych
 Naczyniak limfatyczny prosty (włośniczkowy) – lekko wyniosła zmiana, w tkance podskórnej
głowy, szyi i pachy
 Naczyniak limfatyczny jamisty – u dzieci w obrębie szyi i pachy, rzadziej zaotrzewnowo
4. Kłębczaki – łagodne, silnie bolesne guzy, z wyspecjalizowanych komórek mięśniowych gładkich
kłębków naczyniowych, przypominające naczyniaki jamiste, lecz wywodzą się z komórek
mięśniowych, występują w dalszych częściach palców, zwłaszcza pod paznokciami.
5. Angiomatosis bacillaris – nienowotworowy odczynowy rozrost naczyń u pacjentów z niedoborem
odporności (np. AIDS), spowodowany gram (-) pałeczkami oportunistycznymi Bartonella, obejmujący
kości, skórę, mózg i inne narządy, objawiający się czerwonymi grudkami i guzkami podskórnymi.
NOWOTWORY GRANICZNE (o pośrednim stopniu złośliwości)
1. Mięsak Kaposiego – nowotwór naczyń wywołany przez KSHV, występuje w różnych schorzeniach,
najczęściej przy AIDS (jest w kryterium do stwierdzenia AIDS). Wyróżnia się 4 formy:
 Klasyczna – chorują starsi mężczyźni, towarzyszy nowotworom złośliwym i zaburzeniom
odporności, bez związku z HIV, występują czerwono-fioletowe blaszki lub guzki w skórze
 Endemiczna/afrykańska – poniżej 40 r.ż, HIV-seronegatywne, przebieg łagodny lub ostry,
zajęte ww. chłonne
 Związany z transplantacją – u biorców przeszczepów narządów litych z osłabioną odpornością,
przebieg agresywny
Na początku rozwijają się plamy (różowe, czerwone, filetowe) w dalszych częściach kończyn dolnych,
później na bliższych częściach kończyn i stają się uniesionymi blaszkami, aż rozwinie się guzek
w skórze i tkance podskórnej. Zmiany skórne łatwo leczy się operacyjnie, mnogie radioterapią
i chemioterapią.
2. Śródbłoniaki naczyniakowe krwionośne – pośredni stopień złośliwości, grupa o szerokim spektrum,
przedstawicielem jest haemangioendothelioma epithelioides, guz rozwijający się u osób dorosłych
w obrębie dużych i średnich żył, często daje wznowy, ale rzadko przerzuty.
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
1. Mięsaki naczyniowe – nowotwory złośliwe, pochodzenia śródnabłonkowego, o różnym stopniu
rozwoju (od dojrzałych guzów po anaplastyczne nowotwory trudne do odróżnienia od czerniaka),
występujące u obu płci u osób starszych, w każdym narządzie (najczęściej skóra, tkanki miękkie,
gruczoł piersiowy i wątroba).
Są agresywnymi guzami, naciekającymi, dającymi przerzuty.
Mięsak naczyniowy wątroby związany jest z czynnikami rakotwórczymi takimi jak PCV, arsen,
Thorotras.
Mięsaki naczyniowe mogą powstawać w przebiegu obrzęku chłonnego w kończynie górnej
po radykalnej mastektomii. W tym wypadku jest to prawdopodobnie lymphangiosarcoma. Mogą być
także wywołane napromieniowaniem. Czasami są związane z wieloletnią obecnością ciał obcych.
2. Obłoniaki – nowotwory złośliwe, wywodzące się z pericytów (wokół włośniczek), bardzo rzadkie,
mylone z nowotworami pochodzącymi z fibroblastów.

109
 PATOLOGIA INTERWENCJI NACZYNIOWYCH
Po interwencjach terapeutycznych w obrębie naczyń, zmiany morfologiczne są takie same jak w innych
formach uszkodzenia naczyń. Po zakładaniu stentów – uraz miejscowy, po angioplastyce – zakrzepica,
po bypass’ie – duża siła mechaniczna krwi tętniczej wywołuje pogrubienie błony wewnętrznej żyły.
STENTOWANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE
Jest to metoda rozszerzania zwężonych tętnic (wieńcowych i szyjnych) przez zakładanie samorozprężającej
się metalowej siatkowej rurki, zapewniającej większe i bardziej regularne światło niż w angioplastyce
balonowej. Rurki te ograniczają skurcz naczyń, przymocowują warstwy błony wewnętrznej, zapobiegając
rozwarstwieniom, ale też uszkadzają śródbłonek, co może być powodem powikłania w postaci zakrzepicy.
Podaje się antagonistów płytek (środki przeciwkrzepliwe).
Balonikowanie polega na nadmuchiwaniu cewnika z balonem, prowadzącego do pęknięcia blaszki
zamykającej światło. Może dojść do większego niż przewidywanego rozwarstwienia tętnicy, skurczu naczynia
lub zakrzepicy i ponowne nagłe zamknięcie światła.
Po długim okresie komórki mięśniowe błony środkowej się rozrastają, syntetyzują macierz i rozwijają
ponowne zwężenie, proliferując wewnątrz stentu. Obecnie stosuje się stentu uwalniające leki hamujące
rozplem komórek mięśniowych, zmniejszających ryzyko restenozy.
PROTEZOWANIE NACZYŃ
Protezy syntetyczne lub autologiczne przeszczepy są używane do zastąpienia uszkodzonych naczyń lub
ominięcia uszkodzonych, objętych zmianami tętnic. Protezy syntetyczne zastępują naczynia duże (aorta),
natomiast przeszczepy autologiczne zastępują małe naczynia (tt.wieńcowe). Przeszczepy pobiera się od
pacjenta z żyły odpiszczelowej lub lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej. W pierwszym przypadku
przeszczepy zamykają się z powodu zakrzepicy, pogrubienia błony wewnętrznej, miażdżycy ok 2-3 lata
po zabiegu. Te drugie przeszczepy są drożne po 10 latach w 90% przypadków.

110
 SERCE
Zastoinowa niewydolność serca (ZNS)
 Końcowa faza wielu chorób które zostaną omówione dalej
 Przewlekła ZNS występuje gdy serce nie jest w stanie wypompować na obwód krwi, która dopływa z żył
 Może dotyczyć zarówno prawej jak i lewej połowy serca
 Na początku pojawiają się mechanizmy adaptacyjne, aby utrzymać prawidłową pojemność minutową
(wzrost aktywności układu współczulnego, z czasem przerost mięśnia sercowego i poszerzenie światła
komór)
 Przerost serca dośrodkowy - pogrubienie ścian komór, bez powiększenia objętości serca (jest to wynik
zwiększonego ciśnienia w komorze - nadciśnienie, zwężenie zastawek)
 Przerost serca odśrodkowy - zarówno zwiększenie objętości komór + pogrubienie ścian (wynik obciążenia
zbyt dużą objętością krwi - niedomykalność zastawek, wady serca z przeciekami)
 przerośnięte miokardium potrzebuje więcej tlenu - wrażliwość na niedotlenienie!

Lewostronna niewydolność, przyczyny: Prawostronna niewydolność, przyczyny:

- nadciśnienie układowe
- choroby zastawki mitralnej lub
aortalnej
- choroba niedokrwienna
- pierwotne choroby mięśnia sercowego
 Gdy ZNS postępuje pojawia się sinica z kwasicą
 Morfologiczne i kliniczne skutki zależą od zastoju krwi w krążeniu płucnym i niedokrwienia na
obwodzie. Pojawiają się zmiany w narządach:
- niewydolna LEWA komora
- może pojawić się przy braku lewostronnej
niewydolności u osób z chorobami miąższu
płucnego i chorobami naczyń płucnych,
- u osób z chorobami zastawki pnia płucnego i
trójdzielnej
- wady wrodzone, przeciez z lewej strony na prawo

Płuca
Zastój krwi w krążeniu płucnym → wzrost ciśnienia hydrostatycznego → przesięk płynu i czasem erytrocytów
do śródmiąższu → obrzęk płuc i przekrwienie
 Sfagocytowana hemoglobina przekształcana jest w hemosyderynę
 Obecność komórek wad sercowych (syderofagi)- makrofagi obładowane hemosyderyną
 Morfologia płuc: konsystencja ciastowata, przekrwienie, na przekroju bogaty w surfaktant płyn i krew
 Na początku przesięk w śródmiąższowej przestrzeni okołonaczyniowej (poszerzenie przegród między
pęcherzykami), poźniej także w świetle pęcherzyków
 Płyn przesiękowy jest ubogobiałkowy
 Przewlekłe przekrwienie bierne - gdy zachodzi włóknienie w ścianach pęcherzyków - płuca mają wtedy
ciemnobrązowy kolor (tzw. Brunatne stwardnienie płuc)

Nerki
 Aktywacja układu RAA (bo zmniejszony przepływ krwi przez nerki) - reabsorbcja sodu i wody
 Nazywa się to hiperaldosteronizm wtórny
 Następuje zwiększenie objętości krwi krążącej i płynu pozakomórkowego, co sprzyja powstawaniu
obrzęku płuc

Mózg
 W znacznie zaawansowanej lewokomorowej niewydolności serca mogą wystąpić skutki niedokrwienia
w mózgu → encefalopatia z niedotlenienia

111
Serce
 Wtórnie dochodzi do rozstrzeni lewego przedsionka, co może powodować jego migotanie.
 Przy lewokomorowej niewydolności pojawia się także duszność lub uczucie braku oddechu
 Wynik obrzęku i przekrwienia płuc oraz zwiększenia aktywności receptorów wrażliwych na rozciąganie
 Zauważalna podczas aktywności fizycznej
 Nasila się gdy pacjent leży płasko, bo wtedy więcej krwi żylnej wraca do klatki
 Może występować napadowa duszność nocna (budzenie nagłe w nocy, rzężenie, kaszel, dławienie)
 Obserwujemy też męczliwość mięśni, tachykardię, obecność trzeciego szmeru sercowego
 Prowadzi do ogólnego przekrwienia biernego i obrzęku tkanek miękkich - zastój krwi w narządach jamy
brzusznej, czasami płyn w jamie opłucnowej, osierdziu, wodobrzusze
 Poszerzenie żył szyjnych
 Zwiększona częstość głebokiej zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej
 Zwiększona masa ciała przez obrzęk - opuchniete stopy, łydki

Wątroba
 Przewlekłe przekrwienie bierne
 Zanik hepatocytów wokół żył centralnych - wygląd gałki muszkatołowej,
 Ulega powiększeniu wskutek przekrwienia, bolesność
 Martwica krwotoczna hepatocytów - przy zaawansowanej niewydolności prawokomorowej
 Z czasem może pojawić się włóknienie

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

= CHOROBA WIEŃCOWA SERCA, CHOROBA NACZYŃ WIEŃCOWYCH

Przyczyna: zwężenia światła tętnic wieńcowych przez proces miażdżycowy

Może się objawiać w 4 postaciach:
 dusznica bolesna
 ostry zawał mięśnia sercowego
 nagła śmierć sercowa
 przewlekła choroba niedokrwienna z niewydolnością krążenia
Ostry zespół wieńcowy = niestabilna dusznica bolesna + ostry zawał mięśnia + nagła śmierć sercowa
Epidemiologia
Czynniki sprzyjające rozwojowi miażdżycy naczyń wieńcowych
 Nadciśnienie tętnicze
 Cukrzyca
 Palenie tytoniu
 Wysokie LDL
 Czynniki genetyczne
Patogeneza
 W miażdżycy tętnic wieńcowych u większości objawowych pacjentów występuje co najmniej jedno
zwężenie światła naczynia wieńcowego o więcej niż 75%
 Zwężenie 75% lub większe - zwężenie krytyczne, bo żaden przepływ krwi nie zrekompensuje tego
zwężenia
 Objaw i przebieg choroby niedokrwiennej zależy od zmian morfologicznych: ostrych zmian w blaszce
miażdżycowej, zakrzepicy tętnicy wieńcowej, skurczu tętnicy wieńcowej

112
Ostre zmiany w blaszce miażdżycowej:
Główna przyczyna ostrego zespołu wieńcowego (gdy np. pęknie blaszka)
Obejmują: szczeliny, krwotok do blaszki, pęknięcia z utworzeniem zakrzepu dystalnym odcinku naczynia,
powiększenie blaszki miażdżycowej, rozerwanie blaszki z agregacją płytek co prowadzi do skrzepliny
przyściennej
Te zmiany mogą powstać gdy tętnica jest zwężona w 50-75%
Blaszka miażdżycowa: lipidowo-martwiczy rdzeń + włóknista czapeczka która go pokrywa. W blaszkach są
też makrofagi i limfocyty t

ZAKRZEPICA NACZYŃ WIEŃCOWYCH

Gdy następuje pękanie blaszki miażdżycowej: agregują płytki → powstaje trombina → zakrzep
Jak zakrzep całkowicie zatka naczynie - zawał!
Jeśli zakrzep nie co końca zamknie naczynie, dynamicznie - niestabilna dusznica lub arytmia (która jest
przyczyną później nagłej śmierci sercowej)
Zakrzep może powodować zatory w dystalnych naczyniach wieńcowych - mikrozawały

SKURCZ TĘTNIC WIEŃCOWYCH

Uwolnienie tromboksanu A2, który mocno kurczy naczynia
Dysfunkcja komórek śródbłonka który produkuje mniej czynnika rozkurczowego
Wzrost aktywność adrenergicznej i palenie tytoniu

DUSZNICA BOLESNA
Okresowy ból w klatce piersiowej - wynik odwracalnego niedokrwienia mięśnia sercowego
Wyróżniamy 3 typy dusznicy
Dusznica typowa stabilna
 Ból w klatce piersiowej przy wysiłku fizycznym lub w stresie
 Ból gniotący, ściskający, zamostkowy, może promieniować do lewego ramienia
 Związana ze zwężeniem tętnic zazwyczaj więcej niż 75% - normalnie w spoczynku serce daje rady
i dostarcza odpowiednią ilość tlenu, ale przy wysiłku już nie
 Ból ustępuje w spoczynku i po podaniu nitrogliceryny
Dusznica prinzmetala
 Ból występuje w spoczynku, czasem budzi w nocy ze snu
 Związany ze skurczem tętnic wieńcowych - blisko blaszki miażdżycowej lub też nie
 Ustępuje po podaniu leków rozszerzających
Dusznica niestabilna (crescendo)
 Niebezpieczne i zwana dusznicą przedzawałową
 Napady bólu częstsze, intensywniejsze, dłuższe niż w poprzednich dusznicach
 Czasami może być włóknienie mięśnia sercowego

ZAWAŁ MIEŚNIA SERCOWEGO (INFARCTUS MYOCARDII)

Zmiany powstające w miejscu martwicy mięśnia sercowego spowodowane niedokrwieniem
Ostry zawał = atak serca - powodem najczęściej jest zakrzepica naczyń wieńcowych
Martwica = 20-30 minut od zamknięcia światła naczynia, 3-6h - maksymalny wymiar zawału
Zazwyczaj zaczyna się od obszaru podwsierdziowego, bo jest on najgorzej ukrwionym obszarem ściany serca,
poźniej obejmuje obszar śród i podnasierdziowy
Podanie streptokinazy i tkankowego aktywatora plazminogenu zmniejsza rozmiar zawału

113
Częstotliwość zamknięcia tętnic wieńcowych
Lewa przednia zstępująca (40- Prawa tętnica wieńcowa (30- Gałąź okalająca tętnicy lewej
50%) 40%) (15-20%)

Przednia ściana i koniuszek lewej Tylna ściana lewej komory, tylna Ściana boczna lewej komory
komory, przednia część przegrody część przegrody
międzykomorowej międzykomorowej

 Zawał pełnościenny - infarctus transmuralis - obejmuje całą grubość ściany komory

 Zawał podwsierdziowy - infarctus subendocardialis - obejmuje 1/3 grubości ściany komory
Morfologia
 W ciągu pierwszych 12h trwania zawału nie stwierdza się makroskopowo żadnych objawów
morfologicznych pozwalających na jego rozpoznanie podczas badania pośmiertnego
 Pomiędzy 18 a 24h pojawia się lekkie zblednięcie
 Matwica skrzepowa - 12-18h, cytoplazma miocytów staje się kwasochłonna, jądra fragmentują się,
obkurczają, pojawiają się faliste włókna mięśniowe
 3 dzień - szczyt nacieku neutrofili
 Węzły skurczu - gdy na obwodzie obecne są nadal poprzeczne prążki
 Cienka warstwa komórek tuż pod wsierdziem dostaje krew prosto z jam serca i nie obumieraw 4 - 7
dniu zawał widoczny jest blady, twardy, dobrze ograniczony obszar przekrwiony na obwodzie
 W 10 dniu obszar martwicy jest żółty , miękki i zapadnięty; żółtoczerwona ziarnina jest dobrze
widoczna na skraju rejonu zawału
 Około 8 tygodnia większość zmian zastąpiona jest blizną łącznotkankową - koniec gojenia
Powikłania
 Dysfunkcja mięśnia brodawkowego - upośledzenie kurczliwości lub może pęknąć wskutek
rozerwania strun ścięgnistych (przyczyna ostrej niewydolności zastawki mitralnej
 Pęknięcie ściany serca - 10%, najcześciej 2 a 7 dzień, bo spoistość mięśnie wtedy jest zmniejszona, a
ziarnina i włóknienie jeszcze nie rozwinięte. Gdy pękniecie wzdłuż osierdzia - krwotok do worka
i tamponada. Czasami może też być pęknięta przegroda
 Zakrzep przyścienny - na wsierdziu w okolicy zawału, żródło zatorów w krążeniu dużym np. udaru
 Ostre zapalenia osierdzia - 2-4 dzień
 Tętniak ściany serca - późne powikłanie, wybrzuszenie niekurczliwego, włóknistego mięśnia

114
Objawy kliniczne
 Silny dławiący ból zamostkowy, promieniujący do szyi, szczęki, nadbrzusza, barku lub lewego
ramienia -ból trwa kilka godzin lub dni, nie przechodzi po nitroglicerynie
 Ból u 50% pacjentów poprzedzają epizody dusznicy bolesnej
 Tętno szybkie, słabo wypełnione, pacjent często obficie spocony
 Możliwe przekrwienie lub obrzęk płuc
 Możliwy wstrząs kardiogenny (gdy zawał obejmuje ponad 40% lewej komory)
 „ciche zawały"- w pewnej grupie pacjentów ( 20-30% przypadków; z cukrzycą lub nadciśnieniem) nie
pojawia się ból w klatce piersiowej.

Prócz wyżej wymienionych, gdy uda się kogoś wyratować z zawału u 80-90% ludzi pojawi się:
Arytmie sercowe (75-95%)
Niewydolność lewokomorowa z łagodnym lub ciężkim obrzękiem płuc (60%)
Wstrząs kardiogenny (10%)
Pęknięcie ściany, przegrody lub mięśnia brodawkowatego ( 4-8%)
Epizod zatorowo - zakrzepowy (15-40%)

Enzymy używane jako markery stanu zawałowego

Kinaza kreatynowa CK Troponiny Dehydrogenaza mleczanowa ld

Mierzy się frakcję ck-mb - wzrasta miedzy Poziom troponiny (formy sercowej) Obecnie już rzadko się stosuje,
2, a 4 godziną zawału, szczyt 18h, zanika podwyższony 4-7 dni po zawale ponieważ wykrywanie troponin jest
po 48h. Gdy brak zmian w poziomie najlepsze 
enzymów 2dni po bólu w klatce -
wykluczenie zawału

PRZEWLEKŁA CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Wcześniej występuje dusznica bolesna
Rozpoznanie choroby może wyprzedzać wykrycie zawału serca
Czasami może rozwinąć się podstępnie :d bez poprzedzających objawów
Morfologia
 Średni i duży stopień nasilenia zmian miażdżycowych
 Serce powiększone, wtórnie do rozstrzeni wszystkim jam serca
 W mięśniu serca obszary włóknienia
 Umiarkowany przerost mięśnia sercowego, grubość ścian może być w porządku
 Wsierdzie pogrubiałe i matowe
 Podwsierdziowo wakuolizacja sarkoplazmy (miocytoliza)
To choroba trudna do odróżnienia od kardiomiopatii rozstrzeniowej.

NAGŁA ŚMIERĆ SERCOWA

Natychmiastowa śmierć w ciągu 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów

Najczęstszą przyczyną jest choroba niedokrwienna serca - predysponuje to do arytmii komorowych -
najczęściej migotanie komór - śmierć!
U 50% chorych nagła śmierć sercowa jest pierwszym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego.

115
Morfologia
 Miażdżyca naczyń wieńcowych i jej powikłania,
najczęściej zmiany dużego stopnia, ze
zmniejszeniem o ponad 75% światła dwóch lub
więcej naczyń
 Możliwe pękniecie blaszki miażdżycowej z
wtórną zakrzepicą naczyń lub skurcz
naczyniowy (przyczyna arytmii)
 Widoczne drobne ogniska włóknienia mięśnia
sercowego, faliste ułożenie włókien
mięśniowych lub węzły skurczu. W części
przypadków nie można ustalić przyczyny nagłej
śmierci sercowej.

SERCE W CHOROBIE NADCIŚNIENIOWEJ

Rozpoznanie: przerost lewej komory + nadciśnienie (należy wykluczyć inne czynniki mogące powodować
przerost lewej komory np. Zwężenie ujścia aorty, kardiomiopatię przerostową)
Powodem przerostu lewej komory jest wzrost obciążenia następczego
Mechanizm przerostu: obciążenie mechaniczne i czynniki wzrostu, które działając na geny zmieniają funkcję
miozyny, aktyny i innych białek strukturalnych
Przerośnięte miokardium ma duże potrzeby metaboliczne, a zdolność serca do ich pokrycia maleje
(bo wzrasta chociażby droga jaką ma przebyć tlen i składniki odżywcze by odżywić miocyty)
To wszystko prowadzi do uszkodzenia niedokrwiennego, zastoinowej niewydolności, arytmii
Morfologia
 Przerost lewej komory - przerost koncentryczny czyli obejmuje ścianę symetrycznie
 Waga większa niż 450g, pogrubienie ściany powyżej 2cm
 Kardiomiocyty mają duże, hiperchromatyczne jądra, prostokątne jądra (obecna tetraplodia)
 Gdy w lewa komora jest niewydolna - prawa także się poszerza i przerasta
Objawy kliniczne
 Na początku objętość minutowa jest ok i nie ma
objawów, dopiero póżniej niewydolność
 Niewydolność + nadciśnienie = złe rokowanie

SERCE PŁUCNE (COR PULMONALE)

Choroba prawej strony serca
Powód: nadciśnienie płucne = efekt chorób miąższu lub
naczyń płuc (wykluczamy nadciśnienie płucne, które jest
powodem niewydolności lewej komory i wrodzonych wad
serca)

116
Ostre serce płucne Przewlekłe serce płucne

- Najczęściej powód to zatorowość płucna - Najczęstszy powód to pochp

- Prawa komora poszerzona, bez przerostu - Tutaj już obecny jest kompensacyjny przerost komory
- Chyba że dojdzie do nagłej śmierci po masywnej prawej, czasem przedsionka
zatorowości płucnej to rozmiar serca prawidłowy - Rozwijają się typowe objawy dla prawostronnej
przewlekłej niewydolności krążenia
- W każdym momencie może dojść do kompensacji
- Często blaszki miażdżycowe na tętnicach płucnych

CHOROBY APARATU ZASTAWKOWEGO SERCA

 Mogą być wrodzone lub nabyte (tu będą opisane pierwotne bo nabyte będą z wadami serca)
 Należy pamiętać o kile, która jest przyczyną choroby zastawki aortalnej
 Zaburzenie może polegać na zwężeniu, niedomykalności lub obydwu
 Nieprawidłowe zastawki są bardziej narażone na zakażenia i zapalenie wsierdzia
 Zmiany z zastawce trójdzielnej i pnia płucnego są rzadsze
 Główne przyczyny nabytych wad zastawek serca

Zwężenie zastawki mitralnej Zwężenia zastawki aortalnej

• Bliznowacenie pozapalne (choroba reumatyczna • Bliznowacenie pozapalne (choroba reumatyczna serca)

serca) • Zwapnienia starcze
• Zwapnienia we wrodzonych deformacjach

Niedomykalność zastawki mitralnej Niedomykalność zastawki aortalnej

• Nieprawidłowości płatków i spoideł • Bliznowacenie pozapalne

• Bliznowacenie prozapalne
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia
• Zespół wypadania płatków zastawki mitralnej
• Nieprawidłowy aparat napinający
• Pęknięty mięsień brodawkowy
• Niewydolny mięsień brodawkowy (włóknienie)
• Rozerwanie struny ścięgnistej
• Nieprawidłowa lewa komora, pierścień ścięgnisty
• Powiększona lewa komora
• Zwapnienia w pierścieniu mitralnym
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia
• Poszerzenie aorty w chorobie nasciśnieniowej
• Zapalenie kiłowe aorty
• Zesztywniające zapalenie kręgosłupa
• Choroba gośćcowa stawów
• Zespół marfana

SERCE W CHOROBIE REUMATYCZNEJ

 Za chorobę reumatyczną odpowiedzialne są paciorkowce z grupy a (immunogenna otoczka)
 Może powodować ostre reumatyczne zapalenie serca oraz przewlekłe zniekształcenia zastawek
 Gorączka reumatyczna pojawia się u 3% pacjentów z paciorkowcowym zapaleniem gardła
 Patogeneza: przeciwciała przeciw białku m paciorkowca reagują krzyżowo z białkami które normalnie
występują w sercu, stawach i innych tkankach - w narządach brak paciorkowców więc choroba jest
wynikiem reakcji odpornościowej

117
 Objawy kliniczne
• ostra gorączka reumatyczna
występuje 10 dni - 6 tyg. po
paciorkowcowych zapaleniu gardła
• najczęściej dzieci 5-15 lat
• w surowicy przeciwciała przeciw
streptolizynie O i DNAzie B
• objawy: tarcie osierdziowe,
osłabienie tonów serca (bo wysięk
do worka osierdziowego),
tachykardia, zaburzenie rytmu
• przewlekła choroba reumatyczna
daje się we znaki dopiero po kilku
latach po epizodzie gorączki
reumatycznej
• w przewlekłej pacjenci cierpią na
migotanie, powikłania zatorowo
zakrzepowe, infekcyjne zapalenie
wsierdzia

Ostra gorączka reumatyczna Przewlekła choroba reumatyczna serca

Początkowa rekcja to ogniskowa martwica włóknikowata -
rozlany naciek komórkowy lub lokalna agregacja komórek
(przypomina ziarniniak)
Często w obszarze zapalnym jest włóknienie
Pancarditis - zapalenie obejmuje 3 warstwy serca
Obecność guzków aschoffa - martwica włoknikowa otoczona
naciekiem zapalnym z komórek tzw. Komórek Aniczkowa
Czasem ciężkie zapalenie upośledza funkcje miokardium i
prowadzi do rozstrzenia jam serca
Włóknikowe zapalenia osierdzia - obecny tu jest wysięk
surowiczy lub surowiczo krwotoczny w worku osierdziowym
Gdy zajęte zastawki - obrzęknięte, pogrubiałe, z ogniskami
martwicy włoknikowatej, tworzą się brodawkowate wyrośla
(endocarditis verrucosa)
Nieodwracalna deformacja zastawek
95% - zmiany w obrębie zastawki mitralnej
25% - zmiany w zastawce aortalnej i mitralnej
Bliznowacenie płatków zastawki prowadzi do zwężenia
średnicy ujścia lub niedomykalności
Uszkodzenie zastawek predysponuje do wtórnego infekcyjnego
zapalenia wsierdzia
Przewlekłe zapalenie reumatyczne zastawki mitralnej -częściej
zwężenie niż niedomykalność, płatki i struny ścięgniste są
pogrubiałe, ujście jest tak zwężone że jest nazywane rybim
pyszczkiem xD, lewy przedsionek poszerzony i przerośnięty,
przy niedomykalności poszerzona lewa komora
Przewlekłe zapalenie zastawki aortalnej - gdy zwężenie to płatki
pogrubiałe, twarde, łączą się ze sobą. Koncentryczny rozrost
lewej komory bo wzrost obciążenia następczego. Przy
niedomykalności włóknienie płatków

ZWYRODNIENIOWE ZWAPNIAJĄCE ZWĘŻENIE UJŚCIA AORTY

Ogniskowe włóknienie płatków zastawek związane także z wapnieniem
Najczęściej dotyczy zastawki mitralnej i aortalnej
Proces jest związany ze starzeniem - wykrywany przy RTG lub sekcji zwłok
Morfologia
 Płatki zastawki sztywne i zniekształcone przez nieregularne złogi wapnia
 Złogi szerzą się aż do zatoki Valsalvy
 Nie ma zrastania spoideł zastawki aortalnej (odróżnienie od przewlekłego reumatycznego zapalenia
zastawki!)
 W zastawce mitralnej zmiany ograniczone do włóknienia i wapnienia wzdłuż płatków i pierścienia
 Gdy choroba długo trwa to to koncentryczny przerost i poszerzenie lewej komory

118
Objawy kliniczne
 Zwężenie ujścia więc - objawy dusznicy bolesnej, omdlenia, zastoinowa niewydolność krążenia
 Zazwyczaj objawy pojawiają się 80-90 roku życia
 Gdy wrodzona wada zastawki dwupłatkowej zastawki aortalnej to wtedy wcześniej objawy
 Przy badaniu słyszymy szorstki skurczowy szmer crescendo-desrescendo i przerost lewej komory
 Dusznica bolesna - bo większe zapotrzebowanie miokardium na tlen
 Omdlenia - bo słaby przepływ krwi do mózgu, zwłaszcza podczas wysiłku
 Gdy nieleczona choroba - śmierć w ciągu 3-4 lat
ZESPÓŁ WYPADANIA ZASTAWKI MITRALNEJ
Inaczej zespół Barlowa
Najczęstsza przyczyna niedomykalności zastawki mitralnej, dotyczy 3-5% dorosłych
Wykrywane w wieku 20-40 lat, częściej u kobiet
Istota podstawowa tkanki łącznej akumuluje się w płatkach, strunach ścięgnistych - powoduje to wpuklanie
się płatków do światła przedsionka
Może być komplikacją zespołu marfana, może mieć podłoże genetyczne lub też nie
Morfologia
 Płatki, zwłaszcza tylny - miękkie, powiększone
 Struny ścięgniste wydłużone, kruche, czasem mogą aż pęknąć
 Pierścień zastawki może być poszerzony
 Obecna obrzęknięta, słabo zasadochłonna tkanka łączna w środkowej warstwie płatków i strun
 Podobne zmiany w trójdzielnej, rzadko w zastawce pnia płucnego
Objawy kliniczne
 Większość osób - brak objawów, przebieg łagodny
 Czasem palpitacje, ból w klatce piersiowej
 Przy osłuchiwaniu ostry klik śródskurczowy i późnoskurczowy szmer
 U 3% ludzi poważne powikłania - znaczy stopień niedomykalności lub pękniecie strun, płatków
 Zwiększone ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia, nagłej śmierci sercowej, także większe
ryzyko powstania zakrzepu w lewym przedsionku - przyczyna udaru mózgu lub zawałów narządów
wewnętrznych
NIEBAKTERYJNE ZAKRZEPOWE ZAPALENIE WSIERDZIA
Polega na odkładaniu się włóknika, płytek krwi na płatkach zastawek co powoduje guzki
Zmiany zastawkowe są jałowe, bez mikroorganizmów (odróżnienie od infekcyjnego zapalenia)
Rozwija się w prawidłowych zastawkach, nie jest poprzedzone inną chorobą
Patogeneza nieznana, ale zmiany w śródbłonku i zwiększona krzepliwość predysponują
U 50% osób są razem z tą chorobą stwierdzane nowotwory złośliwe np. gruczolakoraki
Marantic endocarditis - opis tego zapalenia z objawami wyniszczenia
Morfologia
 Mnogie, małe (żółto-brązowe) guzki 5mm średnicy wzdłuż brzegów zastawek
 Płatki niepogrubiałe, struny lśniące i cienkie - bez patologii (w odróżnieniu od reumatycznego
zapalenia zastawek)
 Najczęściej zmiany w mitralnej, poźniej w aortalnej
 Zastawka bez zmian zapalnych i włóknienia (w odróżnieniu od reumatycznego zapalenia)
 Zmiany często zanikają, pozostawiając tzw. pasma Lambla
Objawy kliniczne
 Często bezobjawowo, ale czasem taki guzek może się oderwać i powodować zatory, zawały w mózgu
i innych narządach

119
ZAPALENIE WSIERDZIA LIBMANA-SACKSA
Sterylne wyrośla na zastawkach serca u pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym
Zmiany na mitralnej i aortalnej, ale też na powierzchni wsierdzia
Wyrośla nie są ułożone w liniach zamknięcia zastawek (jak w poprzedniej chorobie)

INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

Spowodowanie przez zakażenie bakteryjne, czasem grzyby, dzieli się na ostre i podostre
Etiologia i patogeneza
 Zakażenie pojawia się gdy bakterie osiedlą się na wsierdziu po wcześniejszej bakteriemii
 Powody: narkotyki dożylne, zakażenia po zabiegu dentystycznym, chirurgicznym, cewnikowaniu
 Czasem gdy uszkodzony śródbłonek zastawek, tworzą się złogi włóknika i płytek krwi i w takim
miejscu mogą sobie zacząć kolonizować bakterie
 Leczenie jest trudne bo w zastawkach nie ma naczyń
 Ryzyko infekcji podnoszą:
 Wcześniejsze patologie w sercu - ubytek przegrody międzykomorowej, przewlekła
reumatyczna ch. S., zespół barlowa, zwyrodnieniowe zawapniające zwężenia ujścia aorty
 Protezy zastawek - 10-20% przypadków, także cewniki wewnątrznaczyniowe
 Narkotyki dożylne - najcześciej prawa połowa serca
 Streptococcus alfa-hemolizujący (S. viridans) - zapalenie zastawek wcześniej
uszkodzonych, 50-60% przypadków
 S. aureus - 10-20% przypadków, atakują zdrowe i zdeformowane zastawki, najczęsciej to
on odpowiedzialny za zakażenie u narkomanów
 Tzw. Grupa HACEK (Heamophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eiknella, Kingella)
 S. epidermidis - zapalenia wsierdzia związane ze sztucznymi zastawkami
Morfologia
 Obecne na zastawkach wyrośla pojedyncze lub mnogie z bakteriami i mikroorganizmami
 Najczęściej zakażona mitralna i aortalna, ale prawa strona serca też może być (narkotyki dożylne)
 Gdy zakażenie grzybicze to wyrośla są większe
Ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia

• Powodowane przez np. S. aureus, zakaża strukturalnie
prawidłowe zastawki
• Wyrośla na początku małe, później w miarę rozrostu bakterii
powiększają się, stają się pękate, kruche (co może być
przyczyną zatorów w krążeniu dużym i ropni w miejscu tego
zatoru), mogą zamknąć ujście zastawki
• Może to prowadzić do pękania płatków, strun ścięgnistych,
mięśni brodawkowatych
• Ropień pierścieniowaty - gdy zakażenie obejmie mięsień
wokoło zastawki
• W wyroślach bakterie zmieszane z włóknikiem i komórkami
krwi
• Reakcja zapalna gdy zakażenie rozwinie się poza
pozbawione naczyń zastawki
• Powodowane przez np. Streptococcus alfa-
hemolyticus, zakaża uprzednio zmienione
chorobowo zastawki
• Wyrośla twarde, mniejsze zniszczenie zastawek
• Rzadko ropień pierścieniowy i zajęty mięsień
• W wyroślach obecna ziarnina zapalna
u podstawy
• Z upływem czasu włóknienie, zwapnienie,
przewlekły naciek zapalny
• Może też dojść do zatorowości w systemie
krążenia, ale ropień rzadko, ponieważ za
podostre zakażenie odpowiadają szczepy mniej
wirulente

Objawy kliniczne
 Rozwijają się stopniowo lub nagle
 Zakażenie przez organizmy o niskiej wirulencji - gorączka, utrata masy ciała, złe samopoczucie
 Zakażenie przez organizmy o wysokiej wirulencji - wysoka gorączka, dreszcze, jawna posocznica
 Obecne szmery sercowe, powiększenie śledziony, pałeczkowatość palców
 Zatorowość układowa - zaburzenia neurologiczne, zaburzenia ze strony siatkówki, martwica palców,
zawał mięśnia sercowego i innych narządów
120
  Zatorowość płucna - u ludzi z prawostronnym zapaleniem wsierdzia
 Petechiae (małe wybroczyny) - na skórze, błonie śluzowej z powodu mikrozatorów
 W nerkach często zawały i kłębuszkowe zapalenie nerek
 Jak brak leczenia to prowadzi do wszystko do niedomykalności i zastoinowej niewydolności

PROTEZY ZASTAWEK SERCA

Używa się zastawek biologicznych pochodzących z serca świni, krowy i ludzkich oraz zastawki sztuczne
(mechaniczne)
Częstym powikłaniem jest pogorszenie funkcji mechanicznej - usztywnienie wszczepionej zastawki, co
powoduje zwężenie ujścia. Częste są też zwapnienia, perforacje, rozdzieranie się
Sztuczne zastawki są mniej podatne na uszkodzenia niż biologiczne
Skutkiem przeszczepu może być infekcyjne zapalenie wsierdzia, przeciek okołozastawkowy, znaczna
hemoliza

CHOROBY PIERWOTNE MIĘŚNIA SERCOWEGO

ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO
Procesy zapalne prowadzące do uszkodzenia miokardium
Ważne! W miocarditis zapalenie jest zmianą pierwotną w stosunku do uszkodzenia miokarium
Przyczyny zapalenia mięśnia sercowego
Zakażenia Zmodyfikowana odpowiedź Nieznane
immunologiczna

• Wirusy - Coxackie A I B, Wirus ECHO, • Powirusowa • Sarkoidoza

Wirus influezae, HIV, cytomegalii, • Popaciorkowcowa (choroba • Olbrzymiokomórkowe
adenowirusy reumatyczna) zapalenie mięśnia sercowego
• Chlamydie • Toczeń rumieniowaty układowy
• Riketsje • Nadwrażliwość na leki
• Bakterie (Corynebacterium Diphtheriae, (metyldopa, sulfonamidy)
Neisseria meningococcus, Borrelia) • Odrzucenie przeszczepu
• Grzyby
• Pierwotniaki (Trypanosoma cruzi -
choroba Chagasa)
• Pasożyty (Trichinosis)

Także leki przeciwnowotworowe - doksorubicyna i inne antracykliny podawane z przeciwciałem anty-

her2/neu pacjentom z rakiem piersi
Morfologia
 Serce najcześciej poszerzone, mięsień sercowy wiotki i blady z małymi ogniskami krwotocznymi
 Ropnie - obecne tylko gdy zakażenie miało podłoże bakteryjne
 Gdy przyczyną był wirus - mięsień obrzęknięty i obecny naciek z limfocytów i innych komórek, także
zwyrodnienie lub martwica miocytów. Czasem obecne wirusowe wtręty (np. przy zakażeniu
cytomegalowirusem)
 Gdy zapalenie przewlekłe, naciek zapalny mniejszy ale za to duże włóknienie i utrata
kardiomiocytów, trudno odróżnić od kardiomiopatii roztrzeniowej
 Gdy zapalenie powodowane pasożytami - widoczne one pod mikroskopem (w chorobie Chagasa)
 W bakteryjnym zakażeniu - naciek złożony głównie z neutrofili, czasem ropnie
 Zapalenie po przeszczepie - obecność nacieków limfocytarnych, zwyrodnienie miocytów
 Zapalenie olbrzymiokomórkowe - ma nieznaną przyczynę, obecny naciek z wielojądrowych komórek
olbrzymich, w wysięku są limfocyty, makrofagi, eozynofile, rozsiane ogniska martwicy
Objawy kliniczne
 Może być jednocześnie bezobjawowe i prowdzić do zastoinowej niewydolności krążenia
 Występują śmiertelne arytmie

121
KARDIOMIOPATIE
To choroby serca wywołane pierwotnym zaburzeniem w mięśniu sercowym
Dzielimy je na kardiomiopatie rozstrzeniową, przerostową, zaciskającą

KARDIOMIOPATIA ROZSTRZENIOWA
Nazywana też kardiomiopatią przekrwienną
Charakteryzuje się progresywnym przerostem serca, poszerzeniem jam, upośledzeniem skurczu
Przyczyny
 Np. wirusy - np. Coxackie b, w tym wypadku kardiomiopatia rozstrzeniowa stanowi późną postać
zapalenia mięśnia sercowego
 Nadużywanie alkoholu - uszkodzenie przez toksyczne działanie etanolu
 Toksyny - uszkodzenie przez kobalt, chemioterapeutyki - doksorubicynę i inne antracykliny
 Może się pojawić pod koniec ciąży lub kilka tygodni po porodzie - tzw. Kardiomiopatia
okołoporodowa. Przyczyna jest nieznana, zanika samoistnie
 Wrodzone zaburzenia genetyczne - 20-30%, np. zaburzenia białek cytoszkieletu, enzymów
mitochondrialnych, mutacje genów kodujących białka sarkomeru
Morfologia
 Serce powiększone, wiotkie, masa przekracza 900g
 Powiększenie jest kombinacją poszerzenia i przerostu wszystkich jam serca
 Zastój krwi w sercu - predysponuje to do tworzenia zakrzepów i zatorów w krążeniu dużym
 Pod mikroskopem widoczny przerost miocytów i włóknienie śródmiąższowe, faliste włókna
mięśniowe, czasem skapy naciek z jednojądrzastych komórek zapalnych
Objawy kliniczne
 Ten typ kardiomiopatii stanowi 90% przypadków
 Najczęściej dotyczy osób między 20-60 rokiem życia, częściej u mężczyzn
 Występuje nieefektywna czynność skurczowa - frakcja wyrzutowa może być mniejsza niż 25%
 Transplantacja serca jest jedynym efektywnym leczeniem

KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA
Inaczej asymetryczny przerost przegrodowy/idiopatyczna przerostowa stenoza podaortalna
W 50% dziedziczona autosomalnie dominująco, polega na mutacji genu kodującego najczęściej łancuch
ciężki miozyny, a także tropomiozyny, troponiny i i t, łańcucha lekkiego miozyny
Charakteryzuję się przerostem mięśnia sercowego, nieprawidłowym wypełnieniem skurczowym oraz
okresowym upośledzeniem wyrzutu komorowego
Występuje mocna, hiperkinetyczna czynność skurczowa - gwałtowne usuwanie krwi z komór
(w przeciwieństwie do kardiomiopatii rozstrzeniowej gdzie serce kurczy się słabo)
Komory sztywne z powodu pogrubienia ścian = wypełnianie rozkurczowe upośledzone
Morfologia
 Przerost mięśniówki serca, najsilniej w lewej komorze i przegrodzie międzykomorowej
 Masa serca powyżej 800g
 Przegroda międzykomorowa jest grubsza niż niezmieniona boczna ściana lewej komory
 Występuje samoistne przerostowe zwężenie podaortalne - powodem jest asymetryczny przerost
przegrody i występuje obstrukcja i zmniejszenie przepływu w czasie skurczu komory
 Pogrubienie płatka przedniego zastawki mitralnej i sąsiadującej powierzchni wsierdzia
 W mikroskopie widoczny przypadkowy układ przerośniętych, nieprawidłowo rozgałęzionych
miocytów + zwiększona ilość tkanki łącznej wokół
 W późnym etapie może występować włóknienie

122
Objawy kliniczne
 Niemożność wypełnienia przerośniętej lewej komory w rozkurczu
 Wyrzut krwi energetyczny ale nieefektywny (bo zmniejszona ilość krwi w lewej komorze)
 Dochodzi też do zwężenia ujścia lewej komory
 Następuje wtórny wzrost płucnego ciśnienia żylnego - duszność wysiłkowa
 Obecny ostry skurczowy szmer wyrzutowy
 Często występuje niedokrwienie mięśnia sercowego, nawet gdy choroba wieńcowa nieobecna -
efektem tego jest ból dusznicowy
 Zwiększone ryzyko arytmii, nagłej śmierci sercowej, infekcyjnego zapalenia wsierdzia

KARDIOMIOPATIA ZACISKAJĄCA
Rzadsza niź przerostowa i roztrzeniowa
Polega na spadku podatności mięśnia serca - efekt: zaburzenie wypełniania krwią w rozkurczu
Powody: najczęściej tzw włóknienie endomiokardialne (10% dzieci z chorobami serca w tropikach) - zespół
Löfflera - w tej chorobie włókna sercowe włóknieją pod wypływem białek wydzielanych
z ziarnistości eozynofili, a także amyloidoza serca, fibroelastoza wsierdzia, hemochromatoza, uszkodzenie
popromienne
Morfologia
 Wygląd serca zależy od powodu choroby (amyloidoza, hemochromatoza omówione w innym
rozdziale)
 Przedsionki i komory typowo poszerzone, wsierdzie pogrubiałe i zmatowiałe
 Zastawki pogrubione, obecne ścienne i zastawkowe zakrzepy
 Pod mikroskopem obecne obfite włóknienie,
 Fibroelastoza wsierdzia - najczęściej u dzieci do 2 r.ż. (dużo włóknisto-sprężystej tkanki, która nadaje
wygląd porcelany)
Objawy kliniczne
 Sztywność, mała elastyczność komory, zmęczenie, duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej
 Skurcz nie jest dynamiczny (w przeciwieństwie do przerostowej)
 Przebieg choroby wikłają arytmie i bloki przedsionkowo-komorowe
 Zmiany hemodynamiczne podobne do tych w
chorobie zaciskającej osierdzia

WADY WRODZONE SERCA

Przyczyną mogą być: czynniki genetyczne,
czynniki środowiskowe, możemy podzielić na 3 grupy:
• Zaburzenia powodujące przeciek
z lewej strony na prawą
• Zaburzenia powodujące przeciek
z prawej strony na lewą (wrodzone choroby sinicze)
• Zaburzenia utrudniające przepływ krwi
Względna częstość wad serca u noworodków
(patrz zdjęcie obok)

PRZECIEK Z LEWEJ STRONY NA PRAWĄ

Zalicza się tutaj:
 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)
 Ubytek przegrody międzykomorowej (VDS)
 Przetrwały przewód tętniczy botalla (PDA)
Sinica nie pojawia się od razu, jest to tzw. „późna sinica”

123
UBYTEK PRZEGRODY MIĘDZYPRZEDSIONKOWEJ
Powstaje gdy foramen ovale obecny w życiu płodowym nie do końca się zamknie (otwór ten zamyka się dzięki
zrośnięciu przegrody pierwotnej z wtórną - obecne też w życiu płodowym)
Wyróźnia się 3 typy ASD:
75% - ubytek typu ostium secundum, gdy przegroda wtórna jest za mała aby zakryć otwór przedsionkowy
wtórny
15% - ubytek typu ostium primum, gdy przegroda pierwsza nie połączy się z fałdem wsierdziowym kanału
przedsionkowo-komorowego
10% - ubytek zatoki żylnej
Morfologia
 Ostium secundum - wada w sąsiedztwie otworu owalnego, znacznym ubytkom towarzyszy
poszerzenie prawego przedsionka i komory, przerost prawej komory, poszerzenie tętnic płucnych
 Ostium primum - dotyczy najniższej części przegrody, rozciąga się do zastawki mitralnej i trójdzielnej,
obecne też zaburzenia zastawek - szpara w przednim płatku zastawki mitralnej lub płatku
przegrodowym zastawki trójdzielnej. W ciężkich przypadkach - ubytek także przegrody
międzykomorowej i powstanie wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego
 Ubytek zatoki żylnej - wysoko w przegrodzie międzyprzedsionkowej
Objawy kliniczne
 ASD najczęściej jest rozpoznawane u dorosłych
 ASD przy porodzie powodują przeciek z lewej strony na prawą z powodu niższego ciśnienia
w krążeniu płucnym i prawej części serca
 Ubytki typu ostium secundum najczęstsze i najlepiej tolerowane, zwłaszcza gdy średnica mniejsza niż
1cm; nie dają objawów w dzieciństwie, z czasem jednak naczyniowy opór płucny wzrasta
i prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego - to powoduje odwrócenie przepływu z prawej strony
na lewą i pojawia się sinica i zastoinowa niewydolność krążenia
 Ubytki typu ostium primum, początkowo bezobjawowe, później zastoinowa niewydolność

UBYTEK PRZEGRODY MIĘDZYKOMOROWEJ

Rejon podstawy (błoniasty) to ostatnia część powstającej przegrody w życiu płodowym, dlatego 70%
ubytków dotyczy tej części
Najczęstsza wada wrodzona, ale wiele VSD zamyka się spontanicznie w dzieciństwie
Morfologia
 Wielkość i miejsce wady zmienne - może być zarówno w mięśniówce jak i w błoniastej części, lub
obejmować nawet całą przegrodę
 Z znacznych wadach prawa komora może być przerośnięta, poszerzona
 Średnica pnia tętnicy płucnej wzrasta, ponieważ wzrasta objętość wyrzutowa prawej komory
Objawy kliniczne
 Małe VSD bezobjawowe, wady zlokalizowane w mięśniowej części komory mogą się spontanicznie
zamknąć w dzieciństwie
 Znaczne ubytki często wikłają się nadciśnieniem płucnym i zastoinową niewydolnością krążenia
 Nadciśnienie płucne powodujące odwrócenie kierunku przecieku i sinicę pojawia się wcześniej niż
w ASD

PRZETRWAŁY PRZEWÓD TĘTNICZY

W życiu płodowym łączy pień tętnicy płucnej z aortą, 1-2 dni po urodzeniu powinien się zamknąć
przekształcając się w więzadło tętnicze
Izolowany PDA - 10% przypadków wad serca

124
Morfologia
 Lewy przedsionek i komora poszerzone, mogą przerastać z powodu przeładowania objętościowego.
Tętnice płucne także poszerzone w początkowym odcinku
 Wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego - zmiany miażdżycowe z tętnicach płucnych, zmiany
proliferacyjne - może temu towarzyszyć przerost i poszerzenie prawej komory, poszerzenie prawego
przedsionka
Objawy kliniczne
 Słyszalny zgrzytliwy, gruby, zanikający szmer = szmer maszynowy
 PDA małego stopnia - bez objawów, większe rady rozwijają się w dzieciństwie/u dorosłych
 Rozwój nadciśnienia płucnego objawia się sinicą i zastoinową niewydolnością
 Wysokociśnieniowy przeciek predysponuje też do
rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia

PRZECIEK Z PRAWEJ STRONY NA LEWĄ

Sinica obecna podczas porodu lub krótko po narodzinach -
słabo utlenowana krew z prawej strony serca przechodzi
bezpośrednio do krążenia tętniczego
Najczęstsze wady to tetralogia Fallota i przełożenie wielkich
pni tętniczych

TETRALOGIA FALLOTA
Najczęstsza sinicza wada serca, obejmuje:
 Ubytek przegrody międzykomorowej VSD
 Odejście aorty znad obu komór (aorta jeździec)
 Zwężenie ujścia pnia płucnego (zwężenie drogi
odpływu z prawej komory)
 Przerost prawej komory
Objawy kliniczne
• Przeciek z prawej strony na lewą, spadek przepływu przez Morfologia
płuca, wzrost przepływu przez aortę • serce przerośnięte, z powodu
• Gdy zwężenie zastawki pnia płucnego niewielkie - kliniczne przerostu prawej komory o kształcie
prezentuje się jako izolowany ubytek w przegrodzie buta
międzykomorowej - bez sinicy • proksymalny odcinek aorty większy,
• Znaczne zwężenie zastawki pnia płucnego - objawy sinicy po średnica pnia płucnego zmniejszona
narodzeniu lub niedługo później • jamy lewej części serca ok, ale ściana
• Gdy osoba z tetralogią fallota rośnie, ujście płucne nie powiększa prawej komory grubsza niż lewej
się i dochodzi do uogólnionego zwiększenia rozmiarów serca • ubytek przegrody w części błoniastej
• Płuca chronione są przed przeciążeniem przez zwężenie zastawki • droga odpływu z prawej komory
pnia płucnego zwężona, czasem zwężenie zastawki
• Powikłania: erytrocytoza i zwiększona lepkość krwi, pnia płucnego
palce pałeczkowate • dodatkowe wady - PDA i ASD rzadko,
• Pacjenci są w grupie ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a jak są to maja znaczenie ochronne bo
ropni mózgu, zatorowości umożliwiają zwiększenie przepływu
krwi przez płuca

PRZEŁOŻENIE TĘTNIC GŁÓWNYCH

Zaburzony podział pnia tętniczego - aorta wychodzi z prawej komory, pień płucny z lewej komory
W pełnej formie krążenie płucne i duże oddzielone, nie ma przecieku - sytuacja niemożliwa dla utrzymania
życia pozamacicznego, dlatego osoby które przeżyją muszą mieć np. ASD, VSD, PDA, pozwala to utlenowanej
krwi płynąć przez aortę

125
Morfologia
 Nieprawidłowe odejście pnia płucnego i aorty, czasem przerost prawej komory, ASD, VSD, PDA
Objawy kliniczne
 Sinica; rokowanie zależy od stopnia przecieków i saturacji krwi tętniczej
 Podawanie prostaglandyny E2 utrzymuje drożność przewodu tętniczego

WRODZONE ZMIANY UTRUDNIAJĄCE PRZEPŁYW KRWI

KOARKTACJA AORTY (ZWĘŻENIE)
W 50% przypadków stanowi izolowane zaburzenie, w pozostałych występuje z PDA, VSD, ASD
Także związana z tętniakiem workowatym OUN i zespołem Turnera
Wyróżniamy 2 typy: nadprzewodowe i podprzewodowe (cięższe!)
Morfologia
 Zwężenie nadprzewodowe - (zwane zwężeniem dziecięcym) charakteryzuje się zwężeniem
tzw. cieśni aorty (fragment między lewą tętnicą podobojczykową a miejscem odejścia przewodu
tętniczego), czasem cały łuk aorty może być hipoplastyczny, przewód tętniczy przetrwały, jamy serca
po prawej stronie przerośnięte i poszerzone, także pień płucny zwykle poszerzony
 Zwężenie podprzewodowe - tzw. typ dorosłych, aorta zwężona przez pasmo tkanki w miejscu
zamknięcia przewodu tętniczego, zwężenie złożone z mięśniówki gładkiej i włókien elastycznych,
przewód tętniczy zamknięty, lewa komora przerośnięta, poszerzone: naczynia międzyżebrowe,
przeponowe, nadbrzusza, aorta (poszerzona proksymalnie do zwężenia)
Objawy kliniczne
 Zwężenie nadprzewodowe - objawy już w dzieciństwie - zastoinowa niewydolność krążenia, sinica
kończyn dolnych, tętno na tętnicy udowej słabe
 Zweżenie podprzewodowe - daje objawy u starszych dzieci i dorosłych, brak sinicy kończyn dolnych
bo zawartość tlenu we krwi obwodowej jest ok, obecne chromanie przystankowe czyli niewydolności
naczyń tętniczych kończyn dolnych

CHOROBY OSIERDZIA
ZAPALENIE OSIERDZIA
Pierwotne zapalenie rzadziej, przyczyna - zakażenie: wirusy, bakterie ropotwórcze, grzyby
Wtórne zapalenie częściej - zazwyczaj wtórnie do ostrego zawału, operacji serca, radioterapii,
lub czasami do gorączki reumatycznej, układowego tocznia rumieniowatego, przerzutów nowotworu
Mocznica - najczęstsza choroba związana z zapaleniem osierdzia
Może spowodować zaburzenia pracy serca, zakończyć się samoistnie, prowadzić do włóknienia
Morfologia
 U osób z mocznicą, ostrą gorączką reumatyczną, wirusowym zakażeniem - włóknikowy wysięk,
nadaje powierzchni wygląd przypominający chleb z masłem (bread and butter pericarditis) xD
 Przy zakażeniu bakteryjnym - wysięk włóknikowo-ropny
 Przy gruźlicy - serowaty wysięk
 Zapalenie przewlekłe - różny obraz, od delikatnych zrostów do gęstych włóknistych blizn
 Zaciskające zapalenie osierdzia - gdy serce całkowicie zamknięte w gęstej tkance bliznowatej
Objawy kliniczne
 Ból w klatce, pogłębia się podczas kładzenia chorego + wysokotonowy odgłos tarcia osierdzia
 Czasem może prowadzić do tamponady serca
 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia - poszerzenie żył szyjnych, zmniejszona objętość
wyrzutowa

126
PŁYN W WORKU OSIERDZIOWYM
Rodzaje wysięku osierdziowego i przyczyny powstania:
 Surowiczy - zastoinowa niewydolność krążenia, hipoalbuminemia
 Surowiczo-krwisty - tępy uraz klatki, nowotwór
 Limfatyczny - zastój w krążeniu limfatycznym w śródpiersiu
Gdy płyn zbiera się powoli - worek może pomieścić dużą objętość
Gdy płyn zbiera się szybko, jest masywny - tamponada serca
Hemopericardium - to co innego niż krwisty wysięk w worku, gdyż obecna w nim jest czysta, nierozcieńczona
krew - np. przy pęknięciu tętniaka aorty, zawale z pęknięciem ściany serca, urazie.

NOWOTWORY SERCA
Serce najczęściej jest wolne od procesu nowotworowego, ale jeśli on jest - to jest to przerzut

NOWOTWORY PRZERZUTOWE
Częściej niż pierwotne, najczęściej w osierdziu - powoduje zapalenie i krwotoczny wysięk
Przerzuty do serca dają: raki piersi i płuc, czerniaki złośliwe, chłoniaki, białaczki

NOWOTWORY PIERWOTNE (rzadko występują)

Najczęściej spotykane typy: śluzak (myxoma), tłuszczak (lipoma), włókniak (fibroma), mięsak prążkowany
(rhabidomyoma), mięsak naczyniowy (angiosarcoma), mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
(rhabdomyosarcoma)
Śluzak - łagodny, zwykle w lewym przedsionku blisko foramen ovale, siedzące wyrośla pokryte
niezmienionym wsierdziem - zbudowane z wielojądrowych gwiaździstych komórek zawieszonych bogatej w
mukopolisacharydy macierzy. Fragmenty wyrośli mogą się odrywać i powodować zatory lub doprowadzić do
powstanie tzw kulistej zastawki i zwężenia ujść przedsionkowo-komorowych
Mięśniaki prążkowanokomórkowe - najczęstsze u noworodków i dzieci, często towarzyszy im stwardnienie
guzowe mózgu - jeden z tzw. Zespołów nerwowo-skórnych. Makroskopowo mięśniaki wyglądają jak masy
mięśniówki wrastającej do światła komory. Mikroskopowe składają się
z kwasochłonnych, wielobocznych komórek z ziarnistościami glikogenu
Tłuszczaki - najczęściej w przegrodzie międzyprzedsionkowej (przerost tłuszczakowaty)

127
 UKŁAD KRWIOTWÓRCZY I LIMFATYCZNY
ZABURZENIA W UKŁADZIE CZERWONOKRWINKOWYM
• Zazwyczaj mają postać anemii (niedokrwistości) – spadek zdolności krwi do transportowania tlenu,
przeważnie na skutek zmniejszenia masy erytrocytów, a nie koniecznie za mała ilość erytrocytów we krwi
• Rzadziej są to policytemie – czyli nadmiar erytrocytów
NIEDOKRWISTOŚCI
 Podział
 Z utraty krwi
 Zaburzenia w wytwarzaniu krwinek
 Zwiększone niszczenie krwinek (hemoliza)
 Możliwe jest nakładanie się anemii np. w talasemii, kiedy to dochodzi zarówno do zmniejszenia produkcji
erytrocytów jak i przedwczesnego rozpadu.
 W odpowiedzi na obniżenie stężenia tlenu w tkankach nerki produkują erytropoetynę w nadmiernej ilości
(chyba, ze niedokrwistość wynika pośrednio z niewydolności nerek lub przewlekłych zapaleń).
 Nasila się erytropoeza w szpiku, ale mogą też powstawać ektopowe ogniska krwiotwórcze (wątroba,
śledziona, węzły chłonne).

Retikulocyty – młode formy erytrocytów.

 Duża ich liczba w krwi obwodowej – regeneracja u osób po niedokrwistości na skutek nagłego krwotoku,
po urazie, po masywnej hemolizie (zniszczeniu krwinek)
 Obniżona ilość retykulocytów we krwi obwodowej (retikulocytopenia) – niedokrwistość wynikająca
z zaburzeń wytwarzania erytrocytów (niedokrwistości aregeneracyjne).

Inna klasyfikacja niedokrwistości opiera się na cechach samych erytrocytów (wielkość – normocyty, mikro-
i mikrocyty; kształt; barwa – zależna od stężenia hemoglobiny w krwince).
Normocyty o nieprawidłowych kształtach – dziedziczna sferocytoza, niedokrwistość sierpowato krwinkowa
Mikrocyty – niedobór żelaza, talasemie
Makrocyty – niedobór kwasu foliowego i/lub witaminy B12
Ocena ta następuje na podstawie:
 MCV (mean cell volume) – średnia objętość krwinki
 MCH (mean cell hemoglobin) – średnia masa Hb w erytrocycie
 MCHC (mean cell hemoglobin concentration) – średnie stężenie Hb w erytrocycie
 RDW (red cell distribution width) – współczynnik zmienności objętości erytrocytów
Diagnostyka różnicowa (określenie rodzaju anemii, badamy poziom danej substancji/ danego
parametru/wykonujemy określony test z surowicy krwi):
1. Poziom żelaza (także transferryny i ferrytyny) – odróżnienie niedokrwistości z niedoboru żelaza
(jeśli nieaktywna hematopoeza w szpiku – przedwczesne obumieranie prekursorów erytrocytów to
występuje nadmierne wchłanianie Fe w jelitach i wtórna hemochromatoza, a w jej efekcie
uszkodzenie serca i gruczołów wydzielania wewnętrznego).
2. Wolna bilirubina, haptoglobina, dehydrogenaza mleczanowa – ich nieprawidłowy poziom
w anemiach hemolitycznych (bo szybsza przemiana Hb, wtedy też żółtaczka, kamica żółciowa)
3. Kwas foliowy i witamina B12 –ich niski poziom wskazuje na anemie megaloblastyczne
4. Wykrywanie nieprawidłowych form Hb (elektroforeza)
5. Test Coombsa – ujawnia przeciwciała lub dopełniacz wiążący się z erytrocytami – anemia
immunohemolityczna.

128
Te metody są skuteczne jeśli mamy izolowaną niedokrwistość, to znaczy, że nie mamy równolegle
trombocytopenii i/lub leukopenii. Jeśli nie jest to niedokrwistość izolowana to podejrzewamy raczej aplazję
szpiku, rozrost nowotworowy – konieczne dalsze badania między innymi szpiku.
Objawy kliniczne:
 OSTRE : duszność, niewydolność wielonarządowa, wstrząs
 PRZEWLEKŁE : występujące w każdym typie: bladość, osłabienie, uczucie zmęczenia
 jeśli jest hemoliza – żółtaczka, kamienie żółciowe
 jeśli nieefektywna odnowa erytrocytów – hemochromatoza i jej konsekwencje
 jeśli niedokrwistości są ciężkie lub wrodzone – upośledzenie wzrostu, zaburzenia budowy szkieletu,
zniekształcenia kości związane z wtórnym rozrostem szpiku, wyniszczenie
Mechanizmy adaptacyjne w niedokrwistościach:
Zwiększenie objętości osocza (po krwotokach); zmiana frakcji wyrzutowej serca, przyspieszone oddychanie
- takie procesy łagodzą skutki lekkich i średnio ciężkich niedokrwistości, jednak nie są skuteczne u chorych
w ciężkim stanie i z przewlekłymi chorobami serca czy płuc.

NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNE – Z UTRATY KRWI

Niedokrwistość normocytarna, normochromiczna
• Jeśli wystąpi masywny krwotok (powyżej 20% objętości krwi) to nie zagraża pacjentowi anemia ani wstrząs
z niedotlenienia.
• Jeśli chory przeżyje to krew jest natychmiast rozcieńczana, aby zwiększyć jej objętość i skompensować
utratę, wydzielana jest także erytropoetyna, dzięki czemu wzmaga się hematopoeza (szczyt adaptacji 2-3
dzień po krwotoku).
• Powrót do stanu wyjściowego następuje po około tygodniu (w zależności od ilości utraconej krwi).
• Przewlekłe krwawienia powodują przede wszystkim niedobory żelaza, co zaburza wytwarzanie Hb
i skuteczną hematopoezę i prowadzi następnie do wtórnej niedokrwistości ze zmniejszonej produkcji RBC.

NIEDOKRWISTOŚĆI HEMOLITYCZNE
Niedokrwistości związane ze skróceniem życia erytrocytów (które przeciętnie żyją 120 dni).
• Przyczyny przedwczesnego niszczenia krwinek mogą być wewnątrzkrwinkowe (nieprawidłowości ich
budowy) lub zewnątrz krwinkowe (nabyte uszkodzenie) – te drugie występują rzadziej.
• Wspólne cechy : skrócenie czasu przeżycia krwinek, ich szybsza odnowa, która na za zadanie
zrekompensować krótszy czas życia krwinek, odkładanie w ustroju produktów rozpadu (przede wszystkim
żelaza, jednak erytropoeza działa na tyle sprawnie, że nie dochodzi do bardzo znacznego gromadzenia się
żelaza – zjawiska niszczenia i odnowy prawie równoważą się.
• W efekcie obserwujemy przerost linii erytroidalnej w szpiku i zwiększenie liczby retikulocytów we krwi.
Ciężkie postacie przebiegają z utworzenia ekotopowych ognisk krwiotworzenia (śledziona, wątroba, węzły
chłonne).

HEMOLIZA WEWNĄTRZNACZYNIOWA
• Wywołana mechanicznie (turbulentny przepływ krwi w wadach zastawkowych serca), przez czynniki
biochemiczne i fizyczne, które uszkadzają błonę komórkową (wiązanie dopełniacza, toksyna jadu
kiełbasianego, wysoka temperatura).
• Niezależnie od przyczyny : hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosyderynuria*, hiperbilirubinemia,
żółtaczka, wysoki poziom LDH w surowicy (dehydrogenaza mleczanowa, uwalniana z erytrocytów), niski
poziom wolnej haptoglobiny w osoczu (odpowiedzialna za wiązanie wolnej Hb w osoczu).
• (Hemosyderyna - kompleks białkowy magazynujący Fe w komórkach. Zawiera mikrokryształy
tlenowodorotlenenku żelaza(III), Fe(O)OH, związane z białkiem, a także fosforany i jony innych metal)
• Znaczna hemoliza wewnątrznaczyniowa może doprowadzić do ostrej martwicy kanalików nerkowych

129
HEMOLIZA WEWNĄTRZNACZYNIOWA (w makrofagach tkankowych) częstsza niż wewnątrznaczyniowa
• Zachodzi głównie z układzie fagocytarnym śledziony i wątroby. Zmiana kształtu i elastyczności erytrocytów
przepływających przez śledzionę powoduje ich wyłapywanie w fagocytozę.
• Nie ma hemoglobinemii i hemoglobinurii, może być żółtaczka (długo trwająca niedokrwistość, na skutek
kamieni barwnikowych), obniżenie stężenia wolnej haptoglobiny w osoczu (część Hb z makrofagów
śledziony dostaje się do osocza), poziom LDH wzrasta.
• Często występuje splenomegalia na skutek przerostu układu fagocytarnego w jej obrębie.

DZIEDZICZNA SFEROCYTOZA
• Defekt błony komórkowej erytrocytów, przez to przybierają kulisty kształt (sferyczny) i tracą naturalną
elastyczność i stają się bardziej podatne na niszczenie przez makrofagi w śledzionie, gdyż ich przechodzenie
przez zatoki śledzionowe jest zaburzone.
• Dziedziczona autosomalnie dominująco(przeważnie), rzadziej recesywnie(wtedy cięższy przebieg).
• Mutacje najczęściej dotyczą: ankyryny, białka prążka 3 i spektryny, ale zdarzają się także mutacje w innych
białkach szkieletu błony komórkowej. Mutacje te powodują złe poprzeczne przenoszenie sił na białkach
szkieletu błony, przez to destabilizowana jest dwuwarstwa lipidowa (fragmenty dwuwartswy wraz
z kawałkami cytoplazmy tworzą pęcherzyki i odrywają się od erytrocytu – zmniejszenie powierzchni błony
– kształt kulisty (kula ma najmniejszy stosunek powierzchni do objętości). Usunięcie śledziony
(splenektomia) lub częściowa resekcja śledziony dają dobre efekty terapeutyczne, ograniczają
niedokrwistość mimo tego, ze erytrocyty dalej pozostają kuliste.
• Typowe objawy: niedokrwistość, powiększenie śledziony (znaczne w porównaniu z innymi typami
niedokrwistości hemolitycznych, waga: 500-1000g) i żółtaczka. Przeważnie ma umiarkowanie ciężki
przebieg (jednak czasem przebiega bezobjawowo, a czasem ma ciężki przebieg). W testach
diagnostycznych wykorzystuje się zmniejszoną odporność sferocytów na hipotoniczny roztwór soli
(szybciej ulegają uszkodzeniu niż prawidłowe krwinki).

NIEDOKRWISTOŚĆ SIERPOWATOKRWINKOWA
• Najczęściej spotykana hemoglobinopatia (wada wrodzona związana z nieprawidłową budową Hb)
i najczęstsza anemia rodzinna. Nosicielstwo do pewnego stopnia chroni przed zakażeniem zarodźcem
malarii (w Afryce ok. 30% ludzi jest nosicielami tego genu). Mutacja znajduje w obrębie genu kodującego
łańcuch globiny β (96% Hb to HbA, która ma budowę2α2β), co powoduje powstanie HbS (szósty
aminokwas to walina zamiast kwasu glutaminowego).
• HbS gdy odda tlen polimeryzuje z innymi cząsteczkami HbS, przez to zniekształcona zostaje krwinka
i przybiera sierpowaty kształt. Początkowo zmiana kształtu jest odwracalna, gdy HbS ponownie łączy się
z tlenem krwinka na nowo przybiera prawidłowy kształt, jednak wielokrotna zmiana kształtu uszkadza
błonę komórkową, następuje utrata potasu i wody, natomiast gromadzony jest wapń. Z czasem krwinki
pozostają stale sierpowate i ulegają hemolizie.
• U heterozygot rzadko dochodzi do sierpowacenia krwinek, ponieważ obecność prawidłowej HbA
(nawet w mniejszej ilości) ogranicza polimeryzację. Jeśli zamiast HbA jest inny wariant Hb np. HbC to
objawy są cięższe, gdyż ten wariant Hb nie zapobiega polimeryzacji (objawy tzw. Choroby HbSC).
• Objawy choroby pojawiają się dopiero po 5-6 miesiącu życia, ponieważ Hb płodowa(HbF) również dość
skutecznie zapobiega polimeryzacji HbS. Gdy organizm jest odwodniowy występuje większa koncentracja
HbS w krwince lub gdy przepływ krwi przez naczynia jest spowolniony np. na skutek stanu zapalnego,
wtedy obserwujemy silniejszą polimeryzację i w konsekwencji zmianę kształtu.
• Nieprawidłowy kształt krwinek może powodować zwolnienie przepływu krwi przez drobne naczynia
i niedokrwienie tkanek (szczególnie podatny na niedokrwienie jest szpik, często występuje także trwała
erekcja prącia (priapizm), co prowadzi do zwłóknienia i dysfunkcji tego narządu, w innych tkankach
z niedokrwieniem związane są napady bólu), jednak największą rolę w zaburzeniach przepływu odgrywają
infekcje, stany zapalne, odwodnienie, kwasica, a nie sam kształt krwinek, który jest konsekwencją
powyższych warunków.
130
• Anemia i zastój krwi powodują niedokrwienie i zwyrodnienie tłuszczowe mięśnia sercowego, wątroby,
kanalików nerkowych. W szpiku obserwujemy wyrównawczy wzrost liczby prekursorów erytroidalnych.
Rozrost szpiku zniekształca kości (szczęki, sklepienie czaszki).
• Ogniska krwiotwórcze mogą pojawiać się w wątrobie i śledzionie. U dzieci śledziona jest powiększona na
skutek nagromadzenia się sierpowatych krwinek, potem ulega zwłóknieniu (mikrozawały spowodowane
zastojem krwinek) i narząd się zmniejsza, aż do całkowitego zaniku narządu (autosplenektomia). Podobnie
jak w innych niedokrwistościach hemolitycznych dochodzi do gromadzenia hemosyderyny i powstawania
kamieni żółciowych.
• Zaburzenia ukrwienia są najczęstszą przyczyną zgonu u osób z niedokrwistością sierpowatokrwinkową,
głównie zaburzenia przepływu mózgowego i płucnego (udar mózgu, niedokrwienie części płuc). Inny
ostrym powikłaniem może być przełom aplastyczny, kiedy to dochodzi do zakażenia parwovirusem B19
i następuje osłabienie erytropoezy, na skutek tego występuje zaostrzenie, które jednak na charakter samo
ograniczający się. Zakażenie tym wirusem i przełom aplastyczny może wystąpić także w sferocytozie.
• Chorzy są bardziej podatki na zakażenia np. szpiku wywołanym przez Salmonella, przez dysfunkcję
śledziony dzieci są bardziej wrażliwe na zakażenia wywołane przez pneumokoki.
• HbS wykrywa się za pomocą elektroforezy, same krwinki po obniżeniu stężenia tlenu zmieniają kształt
na sierpowaty. U heterozygot objawy nie występują stale, pojawiają się np. podczas przebywania
w atmosferze w zmniejszonym ciśnieniu tlenu (np. wspinaczka wysokogórska).
• Leczenie polega na podawaniu hydroksymocznika, który łagodnie obniża syntezę DNA, zwiększa
wytwarzanie HbF, działa przeciwzapalnie (zmniejsza produkcję leukocytów), zwiększa objętość
erytrocytów (spada koncentracja HbS), przekształca się w tlenek azotu i rozszerza naczynia i ogranicza
agregację płytek.

TALASEMIE
• Grupa dziedzicznych zaburzeń, w których zaburzona jest synteza łańcuchów globin α (chromosom 11)
lub β (chromosom16), następuje zubożenie krwi w Hb.
• Choroba jest rozpowszechniona w krajach śródziemnomorskich w Afryce i Azji, podobnie jak anemia
sierpowatokrwinkowa, talasemia także chroni przed zarodźcem malarii.

Talasemia β
Występują tu dwie różne mutacje : całkowita utrata zdolności syntetyzowania łańcucha
β (tzw. talasemia β0 wtedy nie ma prawidłowych złączeń w RNA (nieprawidłowy splicing) i nie powstaje
dojrzały mRNA) lub znaczne obniżenie zdolności syntezy łańcucha β (talasemia β+ wtedy oprócz
prawidłowych miejsc złączeń w RNA są obecne też nieprawidłowe połączenia w intronach, więc częściowo
mRNA jest produkowany prawidłowo lub jest to mutacja w obrębie promotora genu ).
Obserwujemy niedobarwliwość erytrocytów (hypochromia) i mikrocytozę. Na skutek nierównowagi między
ilością globin α i β, te które pozostają niepołączone tworzą z innymi tego samego rodzaju nierozpuszczalne
strąty, na skutek tego uszkodzona zostaje błona komórkowa erytrocytów (hemoliza pozanaczyniowa)
i ich prekursorów(apoptoza i nieefektywna erytropoeza). Jeśli nie podejmuje się leczenia to dochodzi
do gromadzenia Fe w ustroju.

Talasemie α
Defekt molekularny polega na delecji jednego lub kilku genów globiny α. Nasilenie objawów zależy od liczby
brakujących genów. Utrata jednego genu – bezobjawowe nosicielstwo, utrata 4 genów – śmierć płodu.
W innych przypadkach np. jeśli występuje utrata 3 genów, względny nadmiar łańcuchów β nie pociąga za
sobą bardzo poważnych skutków, gdyż tworzą one ze sobą trwałe połączenie β4 i nie uszkadzają błony
komórek w znacznym stopniu, dzięki temu erytropoeza przebiega względnie prawidłowo, za to β4 mają silne
powinowactwo do tlenu, dlatego dostarczanie go do tkanek jest zaburzone.
Morfologia (dotyczy talasemii α i β)

131
Skupianie się plazmy w środku komórek prowadzi do ciemnego, centralnego zagęszczenia – komórki
tarczowate. Najwyraźniejsze zmiany dotyczą wielkiej talasemi β (mikrocytoza, hypochromia,
poikilocytoza(zmienna wielkość), anizocytoza(zmienne kształty). W rozmazie krwi większa ilość prekursorów
erytrocytów. Rozrost jam szpikowych powoduje deformację kości i zakłóca ich wzrost. Może występować
pozaszpikowa hematopoeza (śledziona, wątroba, węzły chłonne). Jeśli pacjent nie jest leczony rozwija się
hemosyderoza (nadmierne gromadzenie Fe).

Cechy kliniczne:
Jeśli jest to forma łagodna talasemii to często przebiega praktycznie bezobjawowo, jeśli jest to cięższa postać
to leczenie polega ja transfuzjach krwi jednak to prowadzi do wtórnej hemochromatozy i niewydolności
mięśnia sercowego. Możliwe jest także przeszczepienie szpiku we wczesnym okresie życia.
Rozpoznanie na podstawie elektroforezy Hb.

NIEDOBÓR DEHYDROGENAZY GLUKOZO-6-FOSFORANOWEJ

• Niedobór tego enzymu (G6PD)(możliwa jest też sytuacja, że produkowana jest prawidłowa ilość enzymy,
ale jego czas aktywności jest skrócony) dziedziczy się w związku z chromosomem X. Jego niedobór
prowadzi do niedoborów zredukowanego glutationu (GSH), przez co krwinki są bardziej wrażliwe na
działanie utleniaczy. W miarę starzenia erytrocyty stają się coraz bardziej wrażliwe na uszkodzenia.
• Objawy kliniczne pojawiają się często dopiero po zadziałaniu szkodliwych czynników środowiskowych,
najczęściej infekcji (uwalnianie utleniaczy przez makrofagi jako element reakcji obronnej) lub środków
chemicznych o działaniu utleniającym (lek przeciwmalaryczny – Primaquine, sulfonamidy, nitrofurantoina,
aspiryna w dużych dawkach, pochodne witaminy K). Utleniona Hb ulega denaturacji i tworzy stąty
wewnątrzkomórkowe (ciałka Heinza), które uszkadzają błonę i powodują hemolizę wewnątrznaczyniową.
Erytrocyty, które mają uszkodzoną błonę i dostaną się do śledziony są tam atakowane przez makrofagi,
które „wyszarpują” z nich strąty i są hemolizowane w śledzionie.
• Hemoliza polekowa z reguły ma ostry przebieg, objawy występują 2-3 dni od zażycia leku. Ze względu na
sposób dziedziczenia (chromosom X) u kobiet heterozygot w większości nie występują objawy w
standardowych warunkach.

NOCNA NAPADOWA HEMOGLOBINURIA (PNH)

• Jedyna niedokrwistość hemolityczna zależna od somatycznej mutacji komórek macierzystych szpiku.
• PNH powstaje w wyniku nabytej mutacji genu PIGA, niezbędnego do syntezy glikanu fosfatydyloinozytolu
(PIG).
• Jeśli brakuje PIG to następuje aktywacja dopełniacza na powierzchni krwinek i ich hemoliza. Defekt ten
obejmuje także leukocyty, jednak w niewielkim stopniu.
• Szczególnie duża aktywność dopełniacza występuje w nocy, kiedy to pH krwi spada. Poważnym
powikłaniem jest ciężka zakrzepica żylna związana ze zwiększoną aktywnością kompleksu komplement-
błona komórkowa.
• Objawy kliniczne pojawiają się wówczas gdy zmutowane komórki są w przewadze w stosunku do
pozostałych elementów szpiku. Sytuacja taka może wystąpić w pierwotnej niewydolności szpiku
(niedokrwistość aplastyczna)lub na skutek zniszczenia na tle immunologicznym macierzystych komórek
krwiotwórczych. Według nowych badań u wszystkich ludzi w pewnej nieznacznej ilości komórek można
wykryć tą anomalię.
NIEDOKRWISTOŚCI IMMUNOHEMOLITYCZNE
U niektórych osób powstają przeciwciała rozpoznające determinanty na błonie komórkowej erytrocytów,
powodując ich niszczenie i niedokrwistość hemolityczną. Takie przeciwciała powstają samoistnie lub po
zadziałaniu czynników zewnętrznych (leki, środki chemiczne). Podział opiera się albo na rodzaju przeciwciał,
albo na czynnikach usposabiających. Rozpoznanie opiera się na wykryciu przeciwciał i/lub komplementu na
powierzchni krwinek (test Coombsa – erytrocyty chorego są inkubowane z przeciwciałami przeciw ludzkim
immunoglobulinom lub komplementowi).

132
NIEDOKRWISTOŚCI IMMUNOHEMOLITYCZNE NA TLE PRZECIWCIAŁ CIEPŁYCH

 Ten rodzaj niedokrwistości związany jest z obecnością IgG i rzadziej IgA, które są czynne w temperaturze
37oC . Zazwyczaj jest to choroba samoistna, ale może być też związana z innym układowymi chorobami
autoimmunologicznymi np. toczeń rumieniowaty lub indukowana przez leki.
 Autoprzeciwciała opsonizują erytrocyty, przez co następuje ich szybsza degradacja między innymi w
śledzionie (błona w miejscu gdzie przyczepione jest przeciwciało jest „nadgryzana” przez makrofagi,
przez co zmniejsza się powierzchnia błony i krwinka przybiera kształt kulisty i ulega szybszej degradacji).

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE NA TLE PRZECIWCIAŁ ZIMNYCH

 Zależą od obecności słabo wiążących się przeciwciał IgM, które reagują z błoną erytrocytów w
temperaturze poniżej 30oC (taka temperatura krwi: uszy, palce stóp i rąk). Wiązanie 5-wartościowej IgM
powoduje aglutynację, zwalnia się wówczas przepych krwi w dystalnych(zimnych) częściach ciała.
Erytrocyty związane z IgM są hemolizowane pozanaczyniowo w śledzionie.

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE WYWOŁANE URAZAMI KRWINEK CZEROWNYCH

Przyczyny:
 Znaczny wysiłek fizyczny (biegi maratońskie)
 Operacje serca (protezy zastawkowe) i turbulentny przepływ krwi w wadach zastawkowych
 Mikroangiopatie (uszkodzenie na skutek „przeciskania się” krwinek
 DIC
 Złośliwe nadciśnienie
 Układowy toczeń rumieniowaty
 Zespół hemolityczno-mocznicowy
 Uogólnione nowotwory złośliwe
W rozmazach krwi schistocyty (uszkodzone erytrocyty, które przybierają kształty : trójkątny, osełkowaty,
podobny do hełmu).

ZIMNICA (malaria)
Występuje w 4 formach, zależnie od rodzaju pasożyta. Najważniejszy Plasmodium falciparum powoduje
trzeciaczkę. Pozostałe 3 pasożyty Plasmodium malariae, Plasmodium vivax i Plasmodium ovale powodują
lżejsze infekcje. Objawy wiążą się z następującymi zjawiskami:
 Wysiewanie nowych merozoitów (różna częstość w zależności od rodzaju pasożyta) – objawami wtedy
są dreszcze, uczucie zimna, gorączka
 Niszczenie erytrocytów przez pasożyty
 Odkładanie się brązowego barwnika (hematyny) z Hb rozpadłych erytrocytów – powoduje to
przebarwienie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku
 Nasilona czynność układu fagocytarnego – powiększona śledziona i rzadziej wątroba
Malaria wywołana przez Plasmodium falciparum może prowadzić do tzw. malarii mózgowej (na erytrocytach
pojawiaja się fragmenty błony naładowane dodatnio na skutek obecności białek pasożyta, powoduje to
przyleganie do pobudzonego śródbłonka i niedrożność małych naczyń mózgowych a w rezultacie drgawek,
śpiączki i śmierci).

NIEDOKRWISTOŚCI ZE ZMNIEJSZONEGO WYTWARZANIA ERYTROCYTÓW

 Do tej grupy zalicza się niedokrwistości spowodowane niedostatecznym dopływem substancji
odżywczych do szpiku (potrzebnym do hematopoezy).
 Najczęściej chodzi o niedobory żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12. Inne przyczyny są związane z
niewydolnością szpiku (niedokrwistość aplastyczna).

133
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
Przyczyny:
 Krwawienia z przewodu pokarmowego (wrzód żołądka, rak) i dróg rodnych (krwawienia miesięczne,
intensywne krwotoki maciczne, rak)
 Dieta uboga w żelazo (głównie bezmięsna)
 Niedostateczne pokrycie zwiększonego zapotrzebowania (ciąża)
 Zaburzenie wchłaniania (np. po resekcji żołądka)
Charakterystyczne jest spaczone łaknienie u chorych – skłonności do jedzenia błota czy gliny. W rozmazach
widoczna jest mikrocytoza i hipochromia. Niski poziom ferrytyny i żelaza, wysoki poziom erytropoetyny
w surowicy (odpowiedź szpiku na erytropoetynę jest słaba).

NIEDOKRWISTOŚĆ W CHOROBACH PRZEWLEKŁYCH

Najczęstsza forma niedokrwistości u pacjentów hospitalizowanych, polega na upośledzeniu erytropoezy w
związku z przewlekłymi stanami zapalnymi. Dzieje się to na skutek podwyższenia poziomu hepcydyny
(cytokiny prozapalne np. Il-6 powodują wzrost jej syntezy w wątrobie) w osoczu co ogranicza aktywność
ferroportyny (białko, które przekazuje Fe z wnętrza enterocytu do krwi). Zmniejsza także aktywność tego
białka w makrofagach, na skutek czego Fe nie jest dostarczane do prekursorów erytroidalnych w szpiku.
Ponadto przewlekłe zapalenie obniża syntezę erytropoetyny. Najczęstsze choroby:
 Przewlekłe zakażenia bakteryjne (zapalenie szpiku, wsierdzia, ropień płuc)
 Autoimmunologiczne
 Nowotwory (rak płuca, sutka, Chłonia Hodgkina)

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE
 Podstawowe przyczyny to:
o Niedobory kwasu foliowego (folianów)
o Niedobory witaminy B12
 Oba te związki są niezbędne do syntezy DNA.
 Charakterystyczną cechą jest znaczne powiększenie erytroblastów – megaloblasty i dojrzałych
erytrocytów – makrocyty. Przyczyną rozwoju olbrzymich form są zaburzenia syntezy DNA, zakłócające
procesy dojrzewania jądra i podziału komórkowego. Część młodych krwinek, za sprawą poważnych
nieprawidłowości ulega apoptozie jeszcze w szpiku. Zmiany dotyczą też innych linii komórkowych
(granulocytarnej i płytkotwórczej) ale w znacznie mniejszym stopniu – niewielka trombocytopenia
i granulocytopenia.

Morfologia:
Szpik jest nadmiernie bogato komórkowy i zawiera megaloblasty. Są one większe od prawidłowych komórek
(normoblastów) , ich chromatyna jest delikatna i rozproszona. Pierwszym objawem, uchwytnym
w rozmazach krwi, są granulocyty obojętnochłonne o nadmiernie podzielonych jądrach – hipersegmentacja
– ta cecha pojawia się jeszcze przed pojawieniem się anemii.

1. Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

 Ryzyko wystąpienia tej niedokrwistości towarzysz niedożywieniu i niewłaściwej diecie.
 Początkowo objawami są tylko osłabienie i łatwa męczliwość, kolejnym objawem może być bolesność
języka. Objawy neurologiczne nie są tutaj charakterystyczne w przeciwieństwie do niedoboru witaminy
B12.

2. Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 (niedokrwistość złośliwa)

Oprócz niedokrwistości niedobór tej witaminy może wywołać demielinizację nerwów obwodowych i rdzenia
(głównie tylnych i bocznych sznurów).

134
Przyczyny:
 Niedostateczna podaż (rzadko się zdarza, gdyż witamina ta występuje obficie w produktach pochodzenia
zwierzęcego i jest odporna na gotowanie (nawet woda z zawartymi w niej bakteriami może zaspokoić
zapotrzebowanie)
 Niedostateczna produkcja lub zaburzona funkcja czynnika wewnętrznego (wydzielany w żołądku,
konieczny do wchłaniania, gdyż on w połączeniu z B12 wiąże się z kobuliną, która jest białkowym
receptorem na komórkach nabłonka jelitowego)

Na skutek reakcji autoimmunologicznych skierowanych przeciwko czynnikowi lub komórkom okładzinowym,

które go produkują (zanik błony śluzowej)
 Stan po resekcji żołądka i/lub jelita krętego
 Zmiany chorobowe w dystalnej części jelita (zapalenie jelita krętego, choroba Whipple’a, biegunka
tropikalna)
 Po 70 roku życia może wystąpić zanik błony śluzowej żołądka

Witamina B12 jest niezbędna w przemianie folianów, dlatego niedokrwistość ustępuje po podaniu folianów,
jednak zaburzenia neurologiczne pogłębiają się. Objawy podobne jak przy niedoborze kwasu foliowego z tą
różnicą, że występują zaburzenia neurologiczne (drętwienia, mrowienie kończyn, niepewny chód, utrata
oceny stanu położenia).

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
 Schorzenie dotyczące komórek macierzystych, prowadzące do niewydolności szpiku i pancytopienii.
Ważne jest różnicowanie między wybiórczej niewydolnością tylko linii czerwonokrwinkowej.
 Najczęściej nie ma żadnej uchwytnej przyczyny choroby – idiopatyczna. W pozostałych przypadkach
czynnik uszkadzający szpik wywołuje chorobę (leki między innymi przeciwnowotworowe i inne związki
chemiczne a także wirusy).
 Patogeneza nie jest całkiem jasna, ale uznaje się, że szpik zostaje uszkodzony na skutek procesów
autoimmunologicznych z udziałem komórek T, aktywowanych przez czynniki, a nie same czynniki
(wyżej wymienione) uszkadzają szpik. Uważa się, ze bardziej narażeni na zachorowanie mogą być pacjenci
z wrodzonym defektem telomerazy.
 Szpik morfologicznie jest bardzo ubogi (90% stanowi tkanka tłuszczowa), z elementów morfotycznych
zachowane zostają tylko limfocyty i komórki plazmatyczne. Anemia może powodować zwyrodnienie
tłuszczowe wątroby.
 Zubożenie w płytki krwi i granulocyty sprzyja krwotokom i infekcjom.
 Na początku występuje niecharakterystyczne osłabienie, bladość, duszność.
 Trombocytopenia objawia się wylewami krwawymi, a granulocytopenia prowadzi do częstych zakażeń
i nagłych epizodów gorączki z dreszczami. Ważne jest odróżnienie tej choroby od anemii spowodowanej
zniszczeniem szpiku z innych powodów np. nacieki nowotworowe, ziarniaki zapalne.
 W niedokrwistości aplastycznej śledziona nie jest powiększona (jeżeli jest powiększona to to raczej nie
jest ta choroba). We krwi występuje zmniejszona ilość retikulocytów, normocyty lub nieznaczna
makrocytoza. Leczenie poprzez przeszczep szpiku, jeśli pacjent nie miał wcześniej transfuzji krwi (wtedy
większe ryzyko odrzucenia przeszczepu).

NIEDOKRWISTOŚĆ Z ZANIKU SZPIKU

 Powstaje na skutek rozległego nacieczenia utkania szpiku przez nowotwory lub inne procesy chorobowe
(najczęściej przerzuty nowotworów sutka, płuca i stercza, zaawansowana gruźlica, choroby
spichrzeniowe, stwardnienie kości ).
 Charakterystyczne jest występowanie w rozmazie krwi erytrocytów w kształcie łez – komórki kroplowate
oraz młodociane formy erytrocytów i granulocytów.

135
 NADKRWISTOŚĆ
 Polega na zwiększeniu liczby czerwonych krwinek w jednostce objętości krwi, zwykle towarzyszy temu
nadmierne stężenie Hb.
 Nadkrwistość może być bezwzględna (zwiększenie całkowitej masy krwinek czerwonych) lub względna
(na skutek znacznego odwodnienia).
 Wśród nadkrwistości bezwzględnych wyróżnia się pierwotną (inaczej prawdziwą) – autonomiczny
rozrost prekursorów erytroidalnych i wtórną – na skutek podwyższonego poziomu erytropoetyny.

ZABURZENIA KRWAWIENIA
Prawidłowe krzepnięcie jest zależne od funkcji płytek krwi i czynników krzepnięcia.
Testy laboratoryjne wykrywające nieprawidłowości:
o Czas protrombinowy (PT) – pomiar w sekundach, określa wydolność zewnątrzpochodnych i
wewnątrzpochodnych czynników krzepnięcia, pokazuje czas potrzebny do skrzepnięcia osocza po
podaniu zewnętrznej tromboplastyny tkankowej i jonów wapnia. Wydłużenie tego czasu może
świadczyć o niedoborze czynników: V,VII, X, protrombiny lub fibrynogenu albo o wpływie inhibitora
(np. przeciwciała) zakłócającego działanie czynników.
o Czas częściowej tromboplastyny (PTT) – inaczej czas kaolinowo-kefalinowy – służy do sprawdzania
kompleksowego współdziałania czynników krzepnięcia. Mierzony jest czas od podania kaolinu
(aktywator czynnika XII), kefaliny i chlorku wapnia do osocza do momentu powstania skrzepu.
Podobnie jak PT może wykrywać niedobory czynników lub obecność inhibitorów.
o Liczba płytek
o Test czynności płytek – nie ma jednego testu, który jest w stanie zbadać wszystkie czynności płytek,
bada się reakcje płytek na poszczególne czynniki aktywujące.
• Powyższe testy uzupełnia się o szczegółowe badania poszczególnych czynników oraz oznacza się ilość
antykoagulantów.
• Skaza krwotoczna z powodu kruchości naczyń może towarzyszyć wielu chorobom : szkorbut, układowa
amyloidowa, przewlekłe stosowanie steroidów, dziedziczne choroby tkanki łącznej, zapalenia, zakażenia
(posocznica meningokokowi, zapalenie wsierdzia, dur brzuszny). W tych przypadkach badania czynników
krzepnięcia są prawidłowe.
• Krwotoki mogą być spowodowane ponadto: małopłytkowością, jakościowymi zmianami w płytkach,
defektami w czynnikach krzepnięcia.
• Krwotoki związane z zaburzeniami płytek charakteryzują się sińcami, krwawieniem z nosa, wylewami po
niewielkich urazach, obfitymi miesiączkami.
• Krwotoki związane z zaburzeniami czynników: krwotoki do stawów (szczególnie kończyn dolnych),
przy zabiegach chirurgicznych, stomatologicznych oraz przy ciężkich uszkodzeniach ciała.

ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE (DIC)

Zespół ten występuje jako powikłanie wielu chorób. Polega on na układowej aktywacji krzepnięcia.
W bardzo licznych drobnych naczyniach powstają zakrzepy, dochodzi do zużycia płytek i czynników
krzepnięcia oraz wtórnie aktywowana jest fibrynoliza, prowadzi to do niedotlenienia tkanek za skutek
drobnych zatorów oraz do krwawień na skutek zużycia płytek i czynników (koagulopatia ze zużycia,
konsumpcyjna). Najistotniejsze przyczyny DIC:
1. Przedostanie się tromboplastyn tkankowych do krążenia (z uszkodzonego łożyska podczas porodu,
z komórek nowotworowych) i inne powikłania położnicze (np. zator z płynu owodniowego)
2. Rozległe uszkodzenie śródbłonka naczyń (poprzez uwolnienie tkankowych czynników krzepnięcia,
ekspozycję podśrodbłonkowego kolagenu i uruchomienie czynnika von Willebranda, nawet
nieznaczne uszkodzenie śródbłonka wystarczy)
3. Infekcje bakteryjne (egzo- i endotoksyny pobudzają uwalnianie czynników krzepnięcia, pobudzają
monocyty, które wytwarzają IL-1 i TNF, które potęgują ekspresje tkankowych czynników krzepnięcia
na komórkach śródbłonka, a zmniejsza się synteza antykoagulantów).
4. Nowotwory, urazy, ukąszenia owadów, olbrzymie naczyniaki
136
 Niezależnie od patogenezy w DIC zachodzą dwa poważne zjawiska patologiczne: odkładanie włóknika w
licznych, drobnych naczyniach krwionośnych (następuje utrudnienie przepływu, niedotlenienie
narządów i hemoliza erytrocytów, uszkodzonych podczas przeciskania się obok skrzeplin) i skaza
krwotoczna (na skutek zużycia płytek i czynników krzepnięcia, dodatkowo wzmożona aktywność
plazminy)
 W DIC najwięcej zakrzepów znajduje się w drobnych naczyniach: nerek(od nieznacznego obrzęku do
miejscowego zapalenia kłębuszkowego, zawałów w korze a nawet martwicy nerki), nadnerczy (może się
rozwinąć zespół Waterhouse’a-Friderichsena), mózgu i serca.
 Ostre DIC (np. powikłania położnicze) : skaza krwotoczna
 Przewlekłe (np. u chorych na raka): dominują następstwa zakrzepów, a nie skazy.
 Zwykle objawy nie są bardzo wyraźne, ale zdarzają się też wstrząsy z ostrą niewydolnością nerek,
duszność, sinica, drgawki, spadek ciśnienia krwi, śpiączka.
 Najczęściej DIC podejrzewamy gdy występują przydłużające się krwotoki poporodowe, sińce, wybroczyny
na skórze.
 W badaniach laboratoryjnych obniżona ilość płytek i wydłużenie czasów PT i PTT. W osoczu stwierdza się
produkty rozpadu włóknika.
 Rokowanie zależy przede wszystkim od choroby podstawowej.
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (thrombocytopenia)
 Izolowana małopłytkowość objawia się skłonnością do krwawień, chociaż wyniki testów krzepliwości
wychodzą prawidłowo. Za trombocytopenię uważa się spadek ilości płytek poniżej 150 tysięcy, ale
objawy występują dopiero jeśli ilość ta spadnie poniżej 50 tysięcy, wtedy zwiększa się podatność na
krwawienia pourazowe.
 Samoistne wylewy pojawiają się dopiero gdy ilość płytek spadnie poniżej 20 tysięcy. W małopłytkowości
krwawią małe, powierzchniowe naczynia (pojawiają się drobne wybroczyny i większe podbiegnięcia
krwawe na skórze i błonach śluzowych), u osób ze znacznie obniżoną liczbą płytek najgroźniejsze się
krwawienia do mózgu.
 Przyczyny mogą być różne (związane ze zmniejszonym wytwarzanie płytek, skróconym czasem przeżycia,
hipersplenizmem, rozcieńczeniem krwi po transfuzjach), ale klinicznie najważniejsze są: nadmierne
niszczenie( wtedy zwiększona liczba megakariocytów w szpiku) i zmniejszone wytwarzanie.
 Ważne jest, ze trombocytopenia jest jednym z najczęstszych zaburzeń hematologicznych w AIDS
(niszczenie płytek przez kompleks antygen-przeciwciało, wytwarzanie przeciwciał antypłytkowych
i ujemny wpływ HIV na rozwój i przeżywanie megakariocytów).

1. Małopłytkowość immunologiczna
Występuje w dwóch formach: przewlekła (zdarza się dość często, głównie u kobiet 20-40 lat) i ostra
(samoograniczające się powikłanie po infekcjach wirusowych u dzieci).
W 80% przypadków przewlekłej formy wykrywa się przeciwciała przeciwko kompleksom glikoproteinowym
IIb/IIIa. W schorzeniu tym występuje zwiększenie liczby megakariocytów w szpiku. Choroba rozpoczyna się
od drobnych wybroczyn na skórze, łatwego tworzenia sińców, krwawień z nosa, krwotoków po niewielkich
urazach.

2. Małopłytkowość poheparynowa
Stopnia średniego lub ciężkiego występuje nawet u 3-5% chorych leczonych niefrakcjonowaną heparyną.
Liczna płytek spada po 1-2 tygodniach leczenia. Przyczyną zaburzenia jest wiązanie przeciwciał klasy IgG z
czynnikiem 4 na powierzchni płytek, reakcja ta zachodzi przy udziale heparyny, dochodzi to aktywacji i
agregacji płytek, co skutkuje tworzeniem zakrzepów.

137
 3. Mikroangiopatie zakrzepowe = zakrzepowa skaza małopłytkowa (TTP) i zespół hemolityczno-
mocznicowy (HUS).
W większości przypadków przyczyną jest niedobór enzymu metaloproteazy ADAMTS 13, która jest
odpowiedzialna za rozbijacie polimerów czynnika von Willebranda. Takie polimery mogą sprzyjać
agregacji płytek. Niedobór enzymu może być wrodzony lub nabyty(przeciwciała przeciwko enzymowi).
HUS rożni się od TTP tym, że dotyczy dzieci, nie ma objawów neurologicznych i tym, że dominującym
objawem jest ostra niewydolność nerek. Najczęściej rozwija się jako powikłanie po infekcji przewodu
pokarmowego E.coli O157:H7 u dzieci i staruszków. Bakteria wytwarza toksynę podobną to toksyny Shiga,
która uszkadza śródbłonek i aktywuje płytki.
Charakterystyczne dla obu schorzeń: rozsiane zatory w drobnych naczyniach (tworzenie zatorów powoduje
trombocytopenię, a zwężenie drobnych naczyń do mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej.
W przeciwieństwie do DIC nie dochodzi do tak dużego zużycia czynników, żeby czas PT i PTT były wydłużone.

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA
 Zaburzenia te (koagulopatie) są wynikiem wrodzonych lub nabytych niedoborów czynników krzepnięcia.
Najczęściej zdarzają się zaburzenia nabyte zależne od kilku jednoczesnych deficytów (witamina K jest
potrzebna do syntezy protrombiny i czynników VII, IX i X, a więc przy jej niedoborze brakuje wszystkich
powyższych czynników).
 Koagulopatie towarzyszą często chorobom wątroby (bo tam produkowane są w większości czynniki
krzepnięcia).
NIEDOROBY KOMPLEKSU CZYNNIKA VIII I CZYNNIKA VON WILLEBRANDA
 Czynnik VIII produkowany jest w wątrobie, a czynnik von Willebranda głównie przez śródbłonek. Oba
łączą się niekowalencyjnie w osoczu (stabilizacja czynnika VIII). Gdy dochodzi do urazu, czynnik
von Willebranda zostaje uwolniony ze śródbłonka, ziarnistości płytek i wiąże się w płytkami
(receptory glikoproteinowe Ib i w mniejszym stopniu IIb/IIIb), powoduje to ułatwienie osadzenia się
płytek w miejscu uszkodzenia).
 Choroba von Willebranda dziedziczy się autosomalnie dominująco. Klinicznie cechuje się samoistnymi
krwawieniami z błon śluzowych, nadmiernym krwawieniem ran, obfitymi miesiączkami. Jest to dość
częsta przypadłość, lecz rzadko diagnozowana, ze względu na kosztowne testy i w zasadzie łagodne
objawy.

HEMOFILIA A – NIEDOBÓR CZYNNIKA VIII

Jest to najczęstsza dziedziczna przyczyna ciężkich krwotoków. Patologiczny gen przekazywany jest
recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X. Kobiety rzadko chorują. W około 30% przypadków choroba nie
jest dziedziczona, ale rozwija się w wyniku nowo powstałych mutacji. Stopień ubytku czynnika VIII zależy od
rodzaju mutacji ( może być tak, że ilość czynnika jest prawidłowa, ale jego czynność biologiczna jest
zaburzona). Nie ma tendencji do drobnych wybroczyn, pozostałe objawy standardowe (wylewy do stawów,
krwotoki po urazach, sińce). Zazwyczaj chorzy mają wydłużony czas PTT.

HEMOFILIA B – NIEDOBÓR CZYNNIKA IX

Dziedziczy się w sprzężeniu z chromosomem X, przebiega identycznie i występuje rzadziej niż hemofilia A.

138
 ZABURZENIA W UKŁADZIE BIAŁOKRWINKOWYM

Choroby związane z tym układem polegają na zubożeniu liczby leukocytów, najczęściej granulocytów
(leukopenia) lub na rozrostach odczynowych(najczęściej po zakażeniach bakteryjnych) lub nowotworowych.

NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁADU BIAŁOKRWINKOWEGO

 Leukopenia – najczęściej zmniejszenie liczby granulocytów, rzadziej limfopenia (wrodzona lub nabyta-
najczęściej na skutek infekcji HIV i leczenie kortykosteroidami).

NEUTROPENIA lub AGRANULOCYTOZA

Obniżenie liczby granulocytów we krwi nosi nazwę neutropenii lub w ciężkich przypadkach agranulocytozy.
Chorzy stają się podatni na zakażenia bakteryjne i grzybicze. Niebezpieczeństwo wzrasta, gwałtownie gdy
liczba krwinek obojętnochłonnych spada poniżej 500 na µl.
Mechanizmy powstawania neutropenii:
1. Zmniejszone wytwarzanie granulocytów (niedomoga szpiku)
2. Zwiększone niszczenie granulocytów (podłoże autoimmunologiczne po niektórych lekach lub po
infekcjach lub gdy jest splenomegalia)
Objawy: Złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, osłabienie, łatwe męczenie się. Największy problem
stanowią infekcje.

LEUKOCYTOZY ODCZYNOWE
 Podwyższenie liczby leukocytów na skutek zakażeń zarówno bakteryjnych jak i innych.
 Leukocytozy mają zwykle charakter nieswoisty (dotyczą wszystkich leukocytów, a nie poszczególnych
rodzajów), choć czasem zdarzają się także swoiste.

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA (IM)

 Przebiega jako ostra, samo ograniczająca się choroba zakaźna, dotycząca młodzieży szkolnej i młodych
dorosłych. IM wywołuje wirus Epsteina-Barr (EBV).
 Charakteryzuje się objawami: gorączka, ból gardła, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych,
podwyższeniem we krwi liczby pobudzonych limfocytów T CD8+ (podobne objawy przy zakażeniu
wirusem cytomegalii).
 Nieraz przebiega bez większości objawów, jedynie z ze zmęczeniem i limfadenopatią. Niekiedy gorączce
towarzyszy jeszcze wysypka. W krajach o niskim standardzie życiowym chorują młodsze dzieci i głównie
niemal bezobjawowo, w krajach rozwiniętych chorują młodzi dorośli.
 Do zakażenia potrzebny jest bliski kontakt z chorym (np. pocałunek), wirus najpierw zajmuje nabłonki
jamy ustnej i nosogardzieli, potem szerzy się na migdałki, gdzie wnika do dojrzałych limfocytów B.
 Część z zakażonych limfocytów rozpada się uwalniając wiriony (które dostają się między innymi do śliny),
inne zawierają DNA wirusowy i nie produkują wirionów.
Morfologia
 Najwyraźniejsze zmiany występują we krwi, węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie, centralnym
układzie nerwowym.
 Leukocytoza we krwi utrzymuje się na poziomie 12 000 – 18 000 komórek na µl.
 Około połowę stanowią duże, atypowe limfocyty o owalnych , pozazębianych jądrach (są to głównie
limfocyty T CD8+, bo to one (razem z NK) zwalczają zakażone limfocyty B).
 Wyraźnie powiększone są węzły tylne szyi, pachowe i pachwinowe, przepełnione są w strefie
przykorowej limfocytami (niekiedy przypominają limfocyty charakterystyczne dla chłoniaka Hodkina).
 Nieznacznie powiększona jest śledziona, w niej również znajdują się nacieki z limfocytów, taka śledziona
może łatwo pękać przy urazach.
 Atypowe limfocyty widoczne są tez w wątrobie.

139
 EBV wywołuje transformacje związane z powstaniem nowotworów między innymi chłoniaków
B-komórkowych. Zakażenie EBV lub reaktywacja utajonej formy choroby u chorych z immunosupresją
powoduje nagły, niekontrolowany rozrost limfocytów B.
ODCZYNOWE ZAPALENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH
 Ostre nieswoiste zapalenie węzłów (może wystąpić tylko w węźle okolicznym w stosunku do miejsca
zakażenia albo w wielu węzłach jeśli infekcja jest uogólniona.
 Morfologia:
• Węzły są powiększone, obrzmiałe, szaroczerwone.
• Mikroskopowo widać powiększone ośrodki rozmnażania (grudki chłonne), jeśli przyczyną są
zakażenia bakteriami ropotwórczymi to wokół węzłów i w ich zatokach gromadzą się neutrofile.
W ciężkich zakażeniach grudki zamieniają się w ropnie.
• Węzły są bolesne, w przypadku dużych ropni pojawia się chełbotanie, skóra nad nimi jest
zaczerwieniona, mogą powstawać przetoki.
• Po ustaniu infekcji węzły wracają do normy, niekiedy powstają blizny.
 Przewlekłe nieswoiste zapalenie węzłów – w zależności od przyczyny mogą dominować przerosty
różnych części węzła (grudki chłonne – toksoplazmoza, wczesna infekcja HIV, strefa przykorowa – infekcje
wirusowe (np. EBV), po szczepieniach (np. na ospę) i reakcje polekowe (fenytoina), wyściółka zatok –
związane z reakcją immunologiczną na nowotwory w pobliżu).
 Choroba kociego pazura – stan zapalny węzłów chłonnych, wywołany przez Bartonella henselae, ulega
samoistnemu wyleczeniu. Przeważnie chorują na nią dzieci, około 90% chorych ma mniej niż 18 lat.
Zazwyczaj zajęte są węzły pachowe lub szyjne. Najczęściej zakażenie następuje na skutek zadrapania
przez kota lub nakłucia kolcem roślinnym. W miejscu urazu powstaje guzek zapalny, okoliczne węzły
powiększają się po ok 2 tygodniach, po dalszych 2-4 miesiącach następuje samoistne wyleczenie. W
rzadkich przypadkach powikłania: zapalenie mózgu, szpiku, małopłytkowość. W węzłach obserwujemy
charakterystyczne zmiany : najpierw pojawiają się ziarniaki ulegające centralnej martwicy w której
gromadzą się neutrofile.
ROZROSTY NOWOTWOROWE KRWINEK BIAŁYCH
Zależnie od rodzaju komórek proliferujących wyróżnia się:
 Złośliwe rozrosty limfoidalne (chłoniaki niehodgkinowskie, chłoniak Hodgkina, białaczki, nowotwory z
komórek plazmatycznych
 Rozrosty złośliwe pochodzenia szpikowego, rozwijające się z prekursorów komórek krwi – erytrocytów,
granulocytów i płytek. Wyróżnia się : ostre białaczki szpikowe (AML)(niedojrzałe prekursory
granulocytów rozrastają się w szpiku); procesy mieloproliferacyjne (nadmierna produkcja dojrzałych
elementów krwi i podwyższenie ich liczby na obwodzie) i zespoły mielodysplastyczne
(MDS)(nieefektywna hemopoeza i zmniejszenie liczby komórek we krwi)
 Nowotwory histiocytarne, czyli proliferacja makrofagów i komórek dendrytycznych.

NOWOTWORY LIMFOIDALNE
 Grupa procesów o różnych objawach i rozmaitym przebiegu klinicznym. Niektóre z tych procesów mają
postać białaczek (leukemia) (komórki nowotworowe zajmują szpik i krążą we krwi) lub chłoniaków
(lymphoma) (tworzą guzy w węzłach chłonnych lub innych narządach).
 Nowotwory z komórek plazmatycznych przeważnie zajmują szpik i powodują zmiany ogólne związane
z produkcją nieprawidłowych białek monoklonalnych w postaci całych cząsteczek immunoglobulin lub
ich części.
 Wszystkie limfoidalne rozrosty złośliwe mają zdolność do układowego szerzenia się w węzłach chłonnych
i innych narządach, głownie w wątrobie, śledzionie i szpiku.
 Wśród chłoniaków rozróżnia się dwie grupy: chłoniaki Hodgkina i niehodgkinowskie. Obie grupy
są nowotworami węzłów chłonnych, jednak chłoniak Hodgkina jest traktowany oddzielnie bo ma
charakterystyczne cechy tylko dla siebie (np. komórki Reed – Sternberga). Rozróżnianie tych grup
ma znaczenie, bo inaczej przebiegają i inaczej się je leczy.
140
Niektóre ważne rzeczy o chłoniakach:
 Chłoniaki zarówno B jak i T komórkowe rozwijają się z komórek znajdujących się w pewnych stadiach,
etapach ich prawidłowego różnicowania.
 Najczęstsze są chłoniaki z komórek ośrodków rozmnażania lub następnego stadium zróżnicowania
limfocytów (w normalnych ośrodkach namnażania dochodzi do mutacji somatycznych i zmiany
produkowanej klasy immunoglobulin, nasilenie tych zjawisk powoduje wystąpienie błędów w obrębie
genów, to sprawia, że ryzyko potencjalnej transformacji nowotworowej w komórkach ośrodków
namnażania jest wysokie, podobnie ze zmianą genu na inny przy zmianie klasy immunoglobuliny)
 Wszystkie chłoniaki cechują się klonalnym rozrostem (proces zaczyna się zawsze od jednej
przetransformowanej komórki, mają więc takie same receptory antygenów, wytwarzają takie same
białka)
 W przebiegu chłoniaków czynność układu odpornościowego ulega zakłóceniu (niedomogi jak i reakcje
autoimmunologiczne – oba zjawiska mogą występować u tego samego chorego). Wysokim ryzykiem
zapadnięcia na pewne rodzaje chłoniaków są obarczeni chorzy z niedomogami odporności (wrodzonymi
lub nabytymi)
 Chociaż pierwsze objawy chłoniaków niehodgkinowskich często dotyczą jakiejś określonej okolicy ciała
to w rzeczywistości jest już proces ogólnoustrojowy, za to chłoniak Hodgkina często najpierw zajmuje
węzły tylko jednej okolicy, potem szerzy się na inne grupy w przewidywalnej kolejności.
Klasyfikacja WHO w każdym przypadku chłoniaka bierze pod uwagę: morfologię, typ komórki (na podstawie
fenotypu), cechy kliniczne i genotyp.

OSTRE BIAŁACZKI I CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE

(acute lymphoblastic leukemia ALL, lymphoblastic lymphomas)
 Są to bardzo złośliwe rozrosty niedojrzałych limfocytów (limfoblastów), przeważają u dzieci i młodych
dorosłych. Rozrosty limfoblastów różnych linii komórkowych są do siebie podobne pod względem
zarówno wyglądu jak i przebiegu klinicznego, podobne jest też leczenie – dlatego omawiamy je razem.
 Prekursory komórek B rozwijają się w szpiku, stąd też ich rozrosty złośliwe najpierw objawiają się
białaczkowym zajęciem szpiku i krwi obwodowej. Analogicznie nowotworowe rozrosty z komórek pre-T
zwykle zaczynają się w grasicy, jednakże szybko przechodzą w fazę białaczkowego zajęcia krwi.
 Tak więc złośliwe rozrosty zarówno komórek B jak i T objawiają się jako ostre białaczki (ALL) co najmniej
w jakimś etapie przebiegu. Ta grupa stanowi 80% białaczek dziecięcych. Cechy kliniczne bardzo podobne
do AML czyli ostrych białaczek szpikowych.
Cechy kliniczne ostrych białaczek (AML i ALL):
 Początek jest nagły, burzliwy.
 Występują objawy związane z upośledzeniem czynności szpiku (łatwe męczenie na skutek anemizacji,
gorączka spowodowana leukopenią i brakiem odporności a także krwawienia będące następstwem
trombocytopenii.
 Bóle kostne i zwiększona wrażliwość na ucisk (w związku z naciekami białaczkowymi w szpiku i okostnej).
 Uogólnione powiększenie węzłów, śledziony i wątroby, zależne od zajęcia przez rozrost białaczkowy
(bardziej zaznaczone w ALL).
 Objawy z ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, wymioty, porażenia nerwów obwodowych
wskutek nacieków w oponach mózgu (bardziej zaznaczone i częstsze w ALL).
 Rozpoznanie ostrej białaczki opiera się na wykryciu blastów. Jeśli krew ich nie zawiera, to rozpoznanie
na podstawie badania szpiku.

Odróżnienie ALL od AML:

 ALL – 25% blastów w rozmazach szpiku, ich jądra zawierają grube, zbite grudy chromatyny, jedno lub
dwa jąderka i skąpą cytoplazmę; limfoblasty zawierają ziarna glikogenu; mieloblasty wykazują dodatni
odczyn na peroksydazę
 AML – blasty mają delikatną chromatynę i obfitszą cytoplazmę
141
 U około 90% chorych na ALL wykrywa się nieprzypadkowe anomalie kariotypu. U dzieci w komórkach
pre-B wykrywa się hiperdiplopie (ponad 50 chromosomów w komórce) i translokację (12;21),
u dorosłych najczęściej translokacja 9;22 genów ABR i BCL.
 Ważnym elementem rozpoznania poszczególnych form limfoblastycznych jest badanie
immunofenotypu. Ponad 95% białaczek i chłoniaków limfoblastycznych B i T daje dodatni odczyn na
terminalną transferazę deoksynukleotidylową (TdT). Różnicowanie rozrostów z komórek B i T wymaga
badań z użyciem swoistych markerów linii komórkowych.
 Lepiej rokują mutacje t(12;21) i hiperdiplopia niż inne mutacje.

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFATYCZNA I CHŁONIAK Z MAŁYCH LIMFOCYTÓW (CLL i SLL)

CLL – duża liczba limfocytów (powyżej 4000 komórek na µl
SLL – nie ma znacznej leukocytozy
 Oba rodzaje rozrostów są bardzo podobne, różnią się tylko stopniem zajęcia krwi obwodowej.
 Są to nowotwory mała agresywne, wolno postępują, ich komórki zawierają dużo BCL2 – czynnika
powstrzymującego apoptozę, na ma rearanżacji genu BCL2. Przyczyną nadmiernego gromadzenia się
BCL2 w CLL/SLL jest utrata licznych elementów mokro-RNA, zakodowanych na chromosomie 13,
redukujących jego ilość w komórkach. Komórki białaczkowe zaburzają odporność hamując czynność
prawidłowych limfocytów, co prowadzi do hipogammaglobulinemii. 15% pacjentów wytwarza
przeciwciała przeciw własnym erytrocytom i płytkom.
 Z biegiem choroby nacieki nowotworowe zastępują normalne składniki szpiku, prowadząc do
niedokrwistości, neutro- i trombocytopenii.
 W przebiegu CLL i SLL budowa węzła zmienia się całkowicie, zatarta poprzez zbite masy małych
limfocytów i rozproszone ogniska większych, proliferujących komórek.
 Przeważają małe, spoczynkowe limfocyty o ciemnych, okrągłych jądrach i skąpej cytoplazmie. Ogniska
większych, aktywnych mitotycznie komórek to centra proliferacyjne, stanowią one ważną cechę
patognomiczną CLL. Poza węzłami niemal we wszystkich przypadkach zajęte są szpik, śledziona i wątroba.
U większości chorych stwierdza się bezwzględną limfocytozę we krwi (znaczne zwiększenie liczby małych,
dojrzałych limfocytów).
 CLL/SLL to rozrosty z dojrzałych komórek B o dodatnich markerach pan-B : CD19, CD20, CD23 oraz
powierzchownych lekkich i ciężkich łańcuchach immunoglobulin. Komórki reagują także z CD5. Chłoniak
z komórek płaszcza daje podobne odczyny.
 Anomalie w kariotypie to najczęściej trisomia 12, delecje chromosomów 11, 13, 17.
 W chwili rozpoznania CLL/SLL zwykle nie ma jeszcze objawów klinicznych. Jeśli jednak wystąpią
dolegliwości to są niecharakterystyczne : łatwe męczenie, chudnięcie, brak apetytu, powiększenie
węzłów chłonnych, hepatomegialia i czasem leukocytoza i hipogammaglobulinemia, rzadziej
niedokrwistość i trombocytopenia.

CHŁONIAKI GRUDKOWE (FL)

 Mają dodatnią ekspresję BCL2 . W 85% przypadków translokacja 14,18 (następuje połącznie genu BCL2
locus IgH na chromosomie 14).
 Mogą występować inne mutacje np. w genach kodujących histonowe transferazy acetylowe.
 Występuje rozrost grudek w węzłach, co zaciera ich budowę. Komórki nowotworowe są podobne do
normalnych ośrodków rozmnażania, najczęściej są tylko nieco większe od spoczynkowych limfocytów,
mają kanciaste jądra z pofałdowaną powierzchnią, chromatyna jest gruboziarnista, zagęszczona, jąderka
słabo widoczne. Te komórki są przemieszane z różną liczbą większych komórek o pęcherzykowatych
jądrach i jaśniejszej cytoplazmie.
 Markery pan-B (CD19, CD20), CD10 oraz BCL6.
 Zwykle rozwijają się u osób po 50 roku życia, pierwszym objawem jest uogólniona bolesna
limfadenopatia. Choroba przebiega powoli, może się przekształcić w rozlanego chłoniaka z komórek B.

142
CHŁONIAK Z KOMÓREK PŁASZCZA (MCL)
 Składa się z komórek podobnych do „naiwnych” limfocytów, otaczających prawidłowe ośrodki
rozmnażania, tzw. komórek płaszcza. Rozwija się głównie u mężczyzn po 50 roku życia.
 Nacieki chłoniaka z komórek płaszcza mają w węźle budowę rozlaną albo niewyraźnie guzkowatą,
komórki nowotworowe są nieco większe od prawidłowych limfocytów, ich jądra są nieregularne, jąderka
słabo widoczne, a cytoplazma skąpa. Ten nowotwór niekiedy rozwija się w przewodzie pokarmowym
w postaci podśluzówkowych guzków wyglądających jak polipy.
 W większości przypadków występuje translokacja 11;14, wpływa to na ekspresję cykliny D1, aktywatora
cyklu komórkowego i to właśnie jest uważane za przyczynę utraty nadzoru nad proliferacją chłoniaka.
 Cechy kliniczne : zmęczenie, powiększenie węzłów chłonnych.
 U pacjentów wykrywa się uogólniony proces zajęcia szpiku, śledziony, wątroby i często przewodu
pokarmowego. Nowotwory te są średnio agresywne, nieuleczalne.

CHŁONIAKI ROZLANE Z DUŻYCH KOMÓREK B (DLBCL)

 Nowotwory te stanowią najczęstsze chłoniaki u osób dorosłych, wyróżnia się wiele podtypów, wszystkie
mają agresywny przebieg.
 Mutacje to najczęściej rearanżacja genu BCL6 i mutacje w promotorze genu BCL6, powoduje
to zwiększenie ilości białka BCL6, istotnego regulatora transkrypcji genów. Część guzów ma translokację
14;18, na skutek czego występuje nadekspresja białka BCL2.
 Komórki nowotworowe są 3-4 razy większe od spoczynkowych limfocytów, w każdym guzie mogą
wyglądać inaczej, ale są przeważnie komórki z okrągłymi lub owalnymi jądrami, rozproszoną chromatyną
i jasną cytoplazmą.
 Zwykle rozwija się u osób starszych. Choroba rozpoczyna się powstaniem guza w jednej lub paru
okolicach ciała, nierzadko poza węzłami. Chociaż nowotwór rozwija się przede wszystkim z przewodzie
pokarmowym lub mózgu, każdy narząd może być zajęty.
 W przeciwieństwie do chłoniaków mniej agresywnych na początku choroby chłoniaki rozlane rzadko
szerzą się na wątrobę, śledzionę lub szpik. Są to nowotwory agresywne, które bez leczenia prowadzą do
śmierci.
 Leczenie polega na chemioterapii wielolekowej i immunoterapii.
 Formy specjalne :
 Związane z EBV – rozwijają się na tle nabytych niedoborów immunologicznych z AIDS, w
jatrogennych zespołach poprze szczepowych i u osób w podeszłym wieku.
 Chłoniak wysiękowy błon surowiczych – wiąże się z utajonym zakażeniem wirusem mięsaka
Kaposiego
 Chłoniak rozlany z komórek B w śródpiersiu – najczęściej u młodych kobiet, ma tendencję do
szerzenia się do narządów jamy brzusznej i ośrodkowego układu nerwowego.

CHŁONIAK BURKITTA
 Morfologia
 Komórki większe niż spoczynkowy limfocyt, mniejsze niż centroblast.
 Jądro owalne z 2-5 jąderkami, cytoplazma zasado lub obojętnochłonna, silnie pironinofilna z
wakuolami po wypłukanym tłuszczu.
 Typowe cechy: wysoki indeks mitotyczny + dużo obumierających komórek.
 Obraz „gwiaździstego nieba” - obecność makrofagów które fagocytują obumarłe komórki.
 Immunofenotyop
 Ekspresja markerów limfocytów b - cd19, cd20, cd10 i immunoglobuliny IgM.

143
 Kariotyp
 Translokacja genu myc z chromosomu 8 do genu łancuchów ciężkich igh na chromosomie 14.
 Rzadziej translokacja do łańcuchów lekkich na chromosomie 2 lub 22.
 Efekt: nadekspresja białka myc.
 Cechy kliniczne
 Występuje głównie u dzieci i młodych dorosłych.
 Chłoniak rozwija się poza węzłami - np. w kościach szczęk, jelicie grubym, jajnikach.

Choroby łańcuchów ciężkich Skrobawica pierwotna, związana z Monoklonalna gammopatia o

rozrostem immunocytów nieokreślonym znaczeniu

• rozrosty komórek limfoidalnych • powstaje w przypadku klonalnego • u ok. 1-3% zdrowych osób
produkujących łańcuchy ciężkie z rozrostu komórek plazmatycznych stwierdza się białko M w surowicy
różnych klas IgG, IgA, IgM produkujących łańcuchy lekkie - z • nie występuje białko Bence-Jonesa
• powiększenie węzłów, wątroby, częściowo rozpadłych łańcuchów
śledziony składają się złogi amyloidu typu AL
• ta forma choroby to odmiana w narządach i tkankach
chłoniaka MALT

 Białaczkowe szerzenie do krwi występuje rzadko.

Szpiczak mnogi Izolowany guz Chłoniak limfoplazmocytowy

plazmatycznokomórkowy

• najczęstsza forma nowotworu z • pojedyncza zmiana w kości • zbudowane z mieszanej populacji

komórek plazmatycznych lub w drogach komórek B z licznymi formami
• proliferację stymuluje IL-6 tworzona oddechowych (zatokach, przejściowymi
przez fibroblasty i makrofagi nosogardle, krtani) • rozrost polega na translokacji locus IgH z
• komponent M składa się z łańcuchów • czasem nieznaczna ilość chromosomu 14 z genem PAX5
IgG (60% przypadków), IgA (20-25%), komponentu M w surowicy chromosomu 9
rzadziej IgM, IgD, IgE • w surowicy obecne białko M
• czasem szpiczak produkuje tylko • często zajmuje szpik, węzły, śledzionę
łańcuchy lekkie i są one wydalane z • brak osteolitycznych zmian w kościach
moczem jako tzw. białka Bence- • zwiększenie lepkości krwi
Jonesa

SZPICZAK MNOGI (MYELOMA MULTIPLEX) I SKAZY (DYSKRAZJE) PLAZMATYCZNOKOMÓRKOWE

 Grupa nowotworów z grupy B o klonalnym rozroście i produkcji immunoglobulin.
 Dochodzi do zwiększenia ilości Ig lub ich fragmentów czyli obecność białka M (komponentu M).
 Morfologia
 Szpiczak mnogi - liczne, wieloogniskowe lityczne zmiany w kośccu - w kręgosłupie, żebrach, czaszce,
miednicy, kości udowej, obojczyku, łopatce
 Rozrost najpierw w jamie szpikowej, potem w części zbitej i korze kości
 Resorpcję powodują il-1beta, tnf, il-6 - aktywują osteoklasty
 W rtg zmiany w postaci ogniskowych przejaśnień o średnicy 1-4cm
 Pod mikroskopem widoczne nacieczenia przez plazmocyty (10-90% wszystkich komórek)
 W miarę postępu choroby nacieki zajmują śledzionę, wątrobę, nerki, płuca i węzły
 Zmiany w nerkach - „nerczyca szpiczakowa” - nacieki z plazmocytów w nerkach + „odlewy białkowe”
w dystalnej części kanalików zbiorczych i krętych
 „odlewy białkowe” = białka bence-jonesa i tamm-horsfalla + immunoglobuliny + albuminy
 W nabłonku koło złogów białkowych występuje martwica
 Podniesione stężenie wapnia we krwi (bo resorpcja kości) - może się osadzić w nerkach
 W chłoniaku limfoplazmocytowym - brak zmian osteolitycznych w kościach

144
 Przebieg kliniczny
 W chorych na szpiczaka przeważają objawy spowodowane niszczeniem kości, a u tych z chłoniakiem
- obecność białka m w surowicy
 Bóle kostne, złamania, hiperkalcemia, niedokrwistość, zaburzenia orientacji
 Nawracające zakażenia np s. Aureus, s. Pneumoniae, e. Coli
 Występuje zespół zwiększonej lepkości krwi
 Zaburzenia funkcji nerek (toksyczne działanie białek bence-jonesa), skrobawica (amyloidoza)
 Obecność białka m w surowicy - powód wzrostu lepkości krwi - makroglobulinemia waldenstroma
(zaburzenia widzenia, bóle i zawroty głowy, głuchota i otępienie, skłonność do krwawień,
krioglobulinemia - pojawienie się przeciwciał działających w niskim temperaturach co daje objawy
choroby raynauda i zmiany skórne)

Stwardnienie guzkowe Postać mieszana Z przewagą limfocytów

• komórki Reed-Starnberga - komórki • liczne komórki Reed-Sternberga • naciek z prawidłowo wyglądających

lakunarne (duże, pojedyncze zmieszane z limfocytami, limfocytów i histiocytów
płatowate jądro, liczne jąderka, granulocytami kwasochłonnymi, (przypomina prażoną kukurydzę)
blada cytoplazma wokół) komórkami plazmatycznymi, • granulocyty, komórki plazmatyczne
• obecne pasma kolagenu dzielące histiocytami rzadko
na odgraniczone guzki • trudno znaleźć komórki RS
• nacieki: limfocyty, granulocyty • u większości zajęcie tylko węzły
kwasochłonne, histiocyty, komórki szyjne lub pachowe
lakunarne
• fenotyop komórek lakunarnych:
ekpresja CD15, CD20

CHŁONIAK HODGKINA (ZIARNICA ZŁOŚLIWA)

 Jest to złośliwy rozrost komórek B, najpierw zajmuje jeden węzeł, później szerzy się na kolejne
 Wyróżnia się 4 podtypy: stwardnienie guzkowe (najczęstsze), postać mieszaną, z przewagą limfocytów, z
zanikiem limfocytów (bardzo rzadka więc nie będzie opisana)
 Morfologia
 Obecne komórki Reed-Sternberga - kwasochłonna cytoplazma, wiele jąder lub pojedyncze -
najbardziej charakterystyczne komórki mają „lustrzane jądra” przypominające „sowie oko”
 Komórki RS najczęściej w postaci mieszanej, rzadziej w stwardnieniu guzkowym
 Etiologia i patogeneza
 Podejrzewa się, że przyczyną jest wirus EBV
 Komórki B są nadmiernie stymulowane przez NF-kb - czynnik transkrypcyjny, który stymuluje
proliferację limfocytów B
 Przebieg kliniczny
 niebolesne powiększenie węzłów
 gorączka, utrata masy ciała, świąd skóry, niedokrwistość

145
 INNE NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO
POZAWĘZŁOWE CHŁONIAKI STREFY BRZEŻNEJ MALT
 Chłoniaki z grupy B mniej złośliwe, rozwijają się w utkaniu limfoidalnym błon śluzowych
 Mogą rozwinąć się w śliniankach, jelicie cienkim i grubym, płucach lub oczodole, piersi
 Towarzyszą procesom autoimmunologicznym np. W zespole Sjogrena, chorobie Hashimoto lub zapalnym
- infekcja H. Pylori
 Opisano dwa rodzaje zmian cytogenetycznych: t(1;14), dotyczącą genów BCL10 i igh oraz t(11;18)
dotyczącą genów MALT1 i IAP2

BIAŁACZKA WŁOCHATOKOMÓRKOWA
 Komórki białaczkowe z wypustkami cytoplazmatycznymi, mają ekpresję antygenów limofcytów B - CD19,
CD20 i immunoglobuliny o jednym łańcuchu lekkim
 Posiadają też antygeny CD11c, CD103, których limfocyty B nie mają
 Chorują przeważnie starsi mężczyźni, występuje powiększona śledziona, pancytopenia

ZIARNIAK GRZYBIASTY I ZESPÓŁ SEZARY’EGO

 Rozrosty obwodowych komórek T (CD4+) w skórze
 Ziarniak grzybiasty rozpoczyna się fazą zapalną, poźniej jest naciekowa, na końcu faza guzowata
 Naskórek i górne warstwy są nacieczone przez limfocyty T z jądrem o pofałdowanych konturach
 Poźniej zajęte zostają węzły chłonne i narządy wewnętrzne
 Zespół Sezary’ego podobny charakter, jednak zmiany skórne rozlane, erytrodermia, złuszczanie
naskórka, we krwi występują tzw komórki Sezary’ego

BIAŁACZKA/CHŁONIAK Z KOMÓREK T DOROSŁYCH

 Wywoływany przez retrowirusa HTLV1, powoduje rozrost limfocytów T i procesy demielinizacyjne w
mózgu i rdzeniu kręgowym
 Zmiany w skórze, powiększenie węzłów, śledziony, wątroby, powyższony wapń we krwi
 Obecność limfocytów T we krwi

CHŁONIAKI Z OBWODOWYCH KOMÓREK T

 Niejednorodna grupa nowotworów, mają postać uogólnioną

146
 NOWOTWORY MIELOIDALNE (SZPIKOWE)
 Monoklonalne rozrosty wywodzące się z krwiotwórczych komórek macierzystych, zajmują one szpik
zastępując jego normalne utkanie
 Wyróżniamy 3 typy: ostrą białaczkę mieloblastyczną, zespoły mielodysplastyczne, przewlekłe procesy
mieloproliferacyjne

OSTRA BIAŁACZKA MIELOBLASTYCZNA - AML

 Chorują zazwyczaj osoby dorosłe, średnio 50 rż
 Proliferacja komórek szeregu granulocytarnego, zablokowanych wczesnym etapie różnicowania
 Niedojrzałe komórki gromadzą się w szpiku zastępując te normalne, czasem są też we krwi
 U chorych występuje uczucie zmęczenia, bladości, skłonności do krwawień, infekcji
 Powiększeni wątroby, śledziony, węzłów mniej znaczne
 Morfologia
 Występują mieloblasty z 3-5 jąderkami, cytoplazma z azurofilnymi ziarnistościami
 Obecne pałeczkowate struktury - pałeczki Auera
 Histochemia
 Dodatni odczyn na mieloperoksydazę - ułatwia to odnajdywanie pałeczek Auera
 Immunofenotyop i rokowanie
 Komórki AML wykazują dodatnią reakcję na antygeny CD13, CD14, CD15, CD64
 Rokowanie bardzo złe, czasem jedyną opcją jest przeszczep szpiku
 Klasyfikacja AML
 Opiera się na dominującej linii i stopniu dojrzałości komórek
 Ponadto dzieli się je na grupy mniejszego, pośredniego, zwiększonego ryzyka

ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE
 Przebiegają z pełnym różnicowaniem komórek, lecz jest ono nieprawidłowe i nieefektywne
 Są to klonalne procesy rozrostowe z defektem dojrzewania, nieefektywną hematopoezą
 Duże ryzyko przejścia w ostrą białaczkę szpikową
 Mimo że w szpiku sobie prawidłowe komórki, we krwi występuje pancytopenia
 U 70% chorych w szpiku występuje w szpiku klon z zaburzeniem chromosomalnym - utrata całości lub
delecja ramion długich chromosomu 5 lub 7
 Chorują przeważnie mężczyźni w 50-70 r.ż.
 Chemioterapia mało skuteczna, bo choroba rozwija się na podłożu komórek macierzystych

PRZEWLEKŁE PROCESY MIELODYSPLASTYCZNE

 Rozrost niedojrzałych komórek szpiku - zasiedlają one śledzionę, wątrobę, węzły chłonne
 Zachowują zdolność do różnicowania
 Dochodzi do powiększenia wątroby, śledziony, węzłów, występują nieprawidłowe składniki krwi
 Przebiegają one w 4 postaciach: przewlekłej białaczki szpikowej cml, nadkrwistości, metaplazji szpikowej
z mielofibrozą, trombocytemii pierwotnej
 Przewlekła białaczka szpikowa
 Rozwija się u osób dorosłych 25-60 r.ż.
 Powodem choroby jest obecność chromosomy philadelphia - translokacja długiego ramienia 22
chromosomu z długim ramieniem chromosomu 9 - powstaje gen bcr-abl
 Podłożem cml jest klonalna transformacja złośliwa na poziomie macierzystej komórki
 Powstały gen bcr-abl ma zwiększoną aktywność kinazy tyrozynowej
 Proliferuje głównie linia granulocytarna, nie ma bloku rożnicowania, dojrzewa każda komórka
 Szpik i krew są przepełnione dojrzałymi granulocytami, które tracą zdolność do reagowania na
regulatory wzrostu
147
  Cechy kliniczne
 Objawy powolne i nieswoiste, łatwe męczenie się, osłabienie, utrata wagi
 Bóle w jamie brzusznej bo powiększona śledziona
 Zwiększenie leukocytów niekiedy powyżej 100 000/µl
 We krwi przeważają granulocyty obojętnochłonne, mielocyty, leukocyty zasado
i kwasochłonne
 Objawy nadpłytkowości u 50% osób
 W śledzionie rozwija się metaplazja szpikowa, w miazdze czerwonej ogniska krwiotwórcze
 Najpierw powolna progresja, później u 50% przyspieszenie choroby - gorsza reakcja na
leczenie, niedokrwistość, trombocytopenia - jest to tzw przełom blastyczny
 CML rzadko przechodzi w fazę zwłóknienia szpiku
 Nadkrwistość prawdziwa
 Nadmierna proliferacja wszystkich pochodnych macierzystej komórki szpiku
 Klinicznie dominuje zwiększenie rbc i bezwzględnej masy erytrocytarnej, ale także liczba
granulocytów i plt jest zwiększone
 Należy odróżnić od nadkrwistości względnych (gdzie mamy zmniejszoną objętość krwi) i od
nadkrwistości bezwzględncych spowodowanych zwięszkonym wydzielaniem erytropetyny
 W tym przypadku wzrost liczby erytrocytów, granulocytów i płytek krwi jest niezależny od
wydzielania hormonów (lub czynników wzrostu)
 Morfologia
 Objawy charakterystyczne dla nadkrwistości:
 Przekrwienie narządów i tkanek
 Powiększenie wątroby (ogniska hemopoezy)
 Powiększenie śledziony (u 75% chorych – powód j.w.)
 Zwiększona lepkość krwi
 Zmniejszony przepływ krwi
 Zastój krwizwiększone ryzyko zawałów i zakrzepów
 U 1/3 skłonność do krwawień z przewodu pokarmowego i nosogardła oraz wylewów krwi do mózgu,
zależna od rozszerzenia naczyń krwionośnych i upośledzenia funkcji płytek
 Krwotoki z nieuchwytną przyczyną lub po drobnych urazach i zabiegach chirurgicznych
 Paradoksalnie – większa skłonność zarówno do zakrzepów jak i krwotoków przez upośledzenie
funkcji płytek
 Utkanie krwiotwórcze szpiku nadmiernie bogate, u 10% chorych już w czasie rozpoznania pewne
zwłóknienie szpiku
 W części przypadków znaczne utkanie – myelofibrosis – prawidłowy szpik zastąpiony przez
fibroblasty i kolagen
 Przebieg kliniczny
 Podstępny rozwój
 40-60 r.ż.
 Przekrwienie i lekka sinica twarzy
 Nadmiar histaminy z granulocytów zasadochłonnych – świąd skóry i trawienne owrzodzenie żołądka
 Inne częste objawy to:
 Bóle i zawroty głowy
 Dolegliwości z przewodu pokarmowego
 Wymioty krwawe i smoliste stolce
 Objawy skazy moczanowej z powodu zwiększonego metabolizmu
 Nadmierne wydzielanie moczanów bez uchwytnej przyczyny

148
 Rozpoznanie
 RBC 6-106/μl
 Hematokryt ok. 60%
 Rozrost wszystkich linii różnicowania komórek krwiotwórczych może powodować
 Leukocytozę w wys. Aż do 50 tys./mm3
 PLT> 400 tys./mm3
 Zmieniona liczba granulocytów zasadochłonnych
 Płytki o nieprawidłowym wyglądzie, spaczonej funkcji
 Płytki olbrzymie i fragmenty megakariocytów we krwi
 Mogą występować zakrzepy tętnic wieńcowych i zawały serca (30%)
 Zakrzepica żył wątrobowych rzadkie, ale ciężkie powikłanie – zespół Budda-Chiariego
 Nieduże krwotoki z dziąseł czy nosa pospolite, ale u 5-10% ludzi duże, zagrażające życiu krwawienia
 Osoby nieleczone umierają w wyniku powikłań w ciągu kilku miesięcy od rozpoznania, natomiast jeśli
krwotoki da sie zatrzymać to przeżywają ok. 10 lat

Skuteczne leczenie i przedłużenie życia chorych doprowadziły do obserwacji „wypalenia się” procesu
chorobowego – polega to na mielofibrozie i metaplazji szpikowej. Dochodzi do tego w 15-20% przypadków
średnio po 10 latach od rozpoczęcia choroby. Szpik włóknieje, a czynność krwiotwórcza sotaje przeniesiona
do wątroby i śledziony, które ulegają powiększeniu. Przejście w AML jest bardzo rzadkie (w porównaniu do
CML)– u tylko 2% chorych, których leczymy upustami krwi, a u 15%, których leczymy immunosupresyjnie
chlorambucylem i napromieniowaniem szpiku radioaktywnym fosforem. Bierze się tutaj pod uwagę
mutagenne działanie leków.

Metaplazja szpikowa i włóknienie szpiku

 Charakterystyczne jest zubożenie i rozlane, bogatokomórkowe zwłóknienie utkania krwiotwórczego
szpiku
 „wypalenie się” we wczesnym okresie choroby
 Czynność krwiotwórcza przeniesiona do wątroby, śledziony i węzłów chłonnych – znaczne powiększenie
tych narządów
 Hematopoeza nieprawidłowa i nieefektywna
 Lekka lub ciężka niedokrwistość i trombocytopenia
 Włóknienie szpiku – charakterystyczne, ale fibroblasty nie są klonem komórek nowotworowych
 Nowotworowe megakariocyty produkują PDGF i tgfβ – to one powodują włóknienie szpiku
 Rzadziej inne cechy, które są częste w innych procesach mieloproliferacyjnych, takie jak:
 Nieznaczne zwłóknienie
 Wzrost utkania krwiotwórczego szpiku
 Leukocytoza
 Nadpłytkowość
 Przebieg kliniczny
 We wczesnym okresie może przypominać PRV lub CML
 Większość chorych zgłasza się jednak dopiero gdy dochodzi do zwłóknienia szpiku – wtedy stwierdza
się umiarkowaną lub znaczną niedokrwistość
 Leukocytoza , lub lub –
 Tromobocyty najpierw , lub -, ale póżniej zawsze
 Obraz krwi obwodowej zawsze zmieniony
 Erytrocyty - pojawiają się formy jądrzaste i poikilocyty
 Występują także niedojrzałe formy granulocytów – mielocyty i metamielocyty oraz granulocytów
zasadochłonnych
 Jądrzaste RBC i niedojrzałe leukocyty to leukoerythrocytosis
149
  Płytki mają zmienione rozmiary i kształty, także zakłócone ich działanie
 Aby odróżnić od CML można oznaczyć chromosom Ph, charakterystyczny dla CML
 Cechy leukoerytrocytozy mogą nosić chorzy również z zewnętrznym uszkodzeniem szpiku, dlatego
w wywiadzie należy taką możliwość wykluczyć
 Mogą wystąpić powikłania w postaci skazy moczanowej i dużej ilośći moczanów w moczu
 Rokowania
 Przebieg trudny do przewidzenia
 Zagrożenie infekcjami i wylewami (przez zaburzenie funkcji płytej)
 Częste zawały w śledzionie
 U 5-15% pacjentów przełom przypominający AML
 Średnie przeżycie 4-5 lat

NOWOTWORY HISTIOCYTARNE

HISTIOCYTOZA Z KOMÓREK LANGERHANSA

 Jeden termin na wszystkie odczyny histiocytarne, niezależnie czy złóśliwe czy łagodne - histiocytoza
 Pośrednio między nimi są stosunkowo rzadkie rozrosty klonalne komórek Langerhansa
 Dawniej była to histiocytoza X, i były jej trzy rodzaje – Lettera-Siwe, Hand-Shüller-Christian i ziarniniak
kwasochłonny
 Komórki powstające mają
 Małą ekspresję HLA-DR, CD1
 W cytoplazmie charakterystyczne ziarnistości Birbecka (tzw. Ciałka HX)
 Te ziarnistości Birbecka w mikroskopie elektronowym mają kształt pręcików i czasem jeden z ich
końców rozszerza się woreczkowato nadając całej ziarnistośći kształt rakiety tenisowej
 W histiocytozie komórki mają obfitą, często zwakuolizowaną cytoplazmę i pęcherzykowate jądra -
przypominają tym samym makrofagi tkankowe
 Przebiega w trzech odmianach patoklinicznych:
 Ostra rozsiana histiocytoza z komórek Langerhansa
 Ziarniniak kwasochłonny jednoogniskowy
 Ziarniniak kwasochłonny wieloogniskowy

OSTRA ROZSIANA HISTIOCYTOZA Z KOMÓREK LANGERHANSA

 Przeważnie rozwija się przed 2 r.ż., rzadko u dzieci i dorosłych
 Dominują zmiany skórne, powstałe z nacieków nowotworowych, przypominające wykwity łojotokowe
 Powiększenie śledziony, wątroby i węzłów chłonnych
 Zmiany w płucach i osteoliza w kościach
 Nacieczenie szpiku powoduje niedokrwistość, trombocytopenię i zaburzenia odporności, co powoduje
infekcje, np. Ucha środkowego i wyrostka sutkowatego
 Klinicznie przypomina ostrą białaczkę
 Bez leczenia szybko kończy się śmiercią
 Po intensywnej chemioterapii przeżywanie 5-letnie to 50%

JEDNO- I WIELOOGNISKOWA HISTIOCYTOZA Z KOMÓREK LANGERHANSA

(CZYLI ZIARNINIAK KWASOCHŁONNY)
 W części rdzennej kości powstają nacieki niszczące i rozpychające struktury kostne
 Nacieki stanowią mieszaninę histiocytów, granulocytów obojętno- i kwasochłonnych, limofcytów
i komórek plazmatycznych
 Liczba leukocytów kwasochłonnych bardzo różna
150
 Najcześciej zajęte sklepienie czaszki, żebra, kość udowa
 Nacieki mogą być też w skórze, żoładku i płucach jako zmiany pojedyncze lub mnogie
Jednoogniskowy
 Najczęściej w kości
 Bezobjawowo lub ból i wrażliwośc na ucisk
 Czasem patologiczne złamania
 Na ogół jednak powoli
 Leczy się samoistnie, lub po miejscowym wycięciu, lub radioterapii
Wieloogniskowy
 Przeważnie u dzieci
 Objawy to:
 Gorączka
 Wykwity skórne – na głowie, w kanale usznym
 Częste zapalenia ucha środkowego i wyrostka sutkowatego
 Infekcje górnych dróg oddechowych
 Może wystąpić nieznaczne powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych
 U około 50% chorych nacieki podwzgórza w okolicy szypuły tylnej części przysadki wywołują moczówkę
prostą
 Ubytki w sklepieniu czaszki, moczówika prosta i wytrzeszcz to tzw. Triada Handa-Shüllera-Christiana
 U częsci chorych do regresji dochodzi samoistnie, u inncyh konieczna jest chemioterapia

ZABURZENIA W ŚLEDZIONIE I GRASICY

POWIĘKSZENIE ŚLEDZIONY
Masywne powiększenie śledziony (waga powyżej 1000g):
 Przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
 Przewlekła białaczka limfatyczna i białaczka włochato komórkowa
 Chłoniaki
 Zimnica
 Choroba Gauchera
 Pierwotne nowotwory śledziony
Umiarkowane powiększenie śledziony (waga 500 – 1000g):
 Przewlekły zastój krwi (nadciśnienie wrotne, niedrożność żyły śledzionowej)
 Ostre białaczki
 Dziedziczna sferocytoza
 Talasemia major
 Niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym
 Skrobiawica
 Choroba Niemanna-Picka
 Przewlekłe stany zapalne śledziony (zwłaszcza w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia)
 Gruźlica, sarkoidoza, dur brzuszny
 Przerzuty raka lub mięsaka
Nieznaczne powiększenie śledziony (waga do 500g):
 Ostre zapalenie śledziony
 Ostre przekrwienie śledziony
 Mononukleoza zakaźna

151
ZMIANY CHOROBOWE W GRASICY
Wśród nowotworów najczęstsze są chłoniami T-komórkowe, oprócz tego wystepują przerost grasicy
i grasiczaki.
Przerost grasicy – w części rdzennej zwykle pojawiają się grudki limfatyczne, zawierające odczynowe komórki
B. W prawidłowej grasicy te komórki są nieliczne. Przerost tych grudek widuje się u pacjentów z myasthenia
gravis i innych chorobach autoimmunologicznych.
Grasiczaki – nowotwory nabłonka grasicy. Na podstawie kryteriów cytologicznych i biologicznych
wyróżniono różne podtypy:
 Grasiczak łagodny (otoczony torebką łącznotkankową, bez cech złośliwości).
 Grasiczak złośliwy:
 Typ 1: cytologicznie łagodny, lecz zdolny do miejscowego naciekania (torebki i tkanek otaczających).
 Typ 2: zwany rakiem grasicy, cytologicznie i biologicznie złośliwy (5% ogółu grasiczaków)
(makroskopowo są to masy mięsiste, wyraźnie naciekające otoczenie i dające przerzuty najczęściej
do płuc, większość z nich mikroskopowo ma obraz raka płaskonabłonkowego).
Morfologia:
 Zazwyczaj są to guzy o średnicy 15-20cm. Mikroskopowo niemal wszystkie zbudowane z komórek
nabłonka i niedojrzałych tymocytów.
 W łagodnych grasiczakach pola nabłonkowe przypominają utkanie rdzenia grasicy, komórki są
wydłużone, wrzecionowate. Taka postać bywa nazywana grasiczakiem rdzennym.
 W grasiczakach zwanych mieszanymi występują komórki nabłonkowe bardziej zaokrąglone,
przypominające prawidłową korę grasicy.
 Grasiczaki występują rzadko, przeważnie w osób w średnim wieku. 30% nie powoduje żadnych
dolegliwości, u 30-40% chorych objawy takie jak kaszel, duszności, w pozostałych przypadkach stwierdza
się objawy układowe, przede wszystkim miastenia gravis.

152
 PŁUCO
NIEDODMA ( ZAPADNIĘCIE)
Jest utratą objętości płuca spowodowaną nieodpowiednim rozprężeniem przestrzeni powietrznych. Towarzyszy temu
przetaczanie nieodpowiednio utlenowanej krwi z tętnic płucnych do żył, co prowadzi do zaburzenia równowagi
wentylacji i perfuzji oraz hipoksji. Niedodma ( z wyjątkiem spowodowanej zwężeniem) jest potencjalnie odwracalna.

Niedodmę dzieli się na 3 kategorie:

 Niedodma resorpcyjna – występuje, gdy zaczopowanie uniemożliwia przedostawanie się powietrza do

dystalnego odcinka dróg oddechowych. Najczęstszą przyczyną jest zaczopowanie oskrzeli przez czopy śluzowe
lub śluzowo-ropne (po operacjach, powikłanie astmy oskrzelowej, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłego zapalania
oskrzeli, nowotworu, zaaspirowania ciała obcego.
 Niedodma z ucisku (bierna, relaxation atelectasis) – zwykle spowodowana gromadzeniem się płynu, krwi lub
powietrza w jamie opłucnej, co powoduje mechaniczne zapadnięcie się przylegającego płuca. Jest to częste w
przypadku obecności płynu opłucnowego w zastoinowej niewydolności serca, ale tez w przypadku przecieku
powietrza do jamy opłucnej (pneumothorax)
 Niedodma z obkurczenia (bliznowacenia) – występuje w przypadku miejscowych lub uogólnionych zmian
włókniejących płuca lub opłucnej, może utrudniać rozprężanie i elastyczne zwiększanie wyrzutu podczas
wydechu.

OSTRE USZKODZENIE PŁUCA

Obustronne uszkodzenie płuca (śródbłonków i nabłonków), które może być inicjowane przez różne przyczyny. Może
przejść w bardziej nasiloną postać ARDS

Obraz kliniczny:

 Nagłe występowanie duszności

 Zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu krwi tętniczej (hipoksja)
 Rozwój obustronnych nacieków widocznych w obrazie radiologicznym przy równoczesnym braku klinicznych
cech niewydolności lewokomorowej (niekardiogenny obrzęk płuca)

ZESPÓŁ OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ ARDS

(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
Jest to kliniczny zespół spowodowany rozlanym uszkodzeniem włośniczek pęcherzykowych i nabłonków.
Charakteryzuje się nagłą niewydolnością oddechową, sinicą, znaczną hipoksją tętniczą, która jest niepodatna na
leczenie tlenem i może przejść w wieloukładową niewydolność oddechową, obraz histologiczny – rozlane uszkodzenie
pęcherzyków (DAD diffuse alveolar damage)

Przyczyny

Bezpośrednie uszkodzenie płuca (zapalenie płuc, zaaspirowanie zawartości żołądka)

Pośrednie uszkodzenie płuca (posocznica, ciężki uraz ze wstrząsem, krążenie pozaustrojowe)
Patogeneza
W ARDS następuje upośledzenie integralności bariery śródbłonkowej, nabłonkowej lub obydwu barier, prowadzi to do
zwiększenia przepuszczalności naczyń, gromadzenia płynu w świetle pęcherzyka, utraty zdolności dyfuzji oraz
rozsianego zaburzenia w obrębie surfaktantu. Uważa się że uszkodzenie płuca jest spowodowane zaburzeniem
równowagi między cytokinami hamującymi i nasilającymi procesy zapalne. Uwolnienie IL-8 i innych cytokin
prozapalnych przez makrofagi płucne w odpowiedzi na ostre uszkodzenie, prowadzi do sekwestracji i pobudzenia
neutrofili, które odgrywają istotną role w patogenezie przez uwolnienie wielu substancji aktywnych powodujących
uszkodzenie nabłonków i śródbłonka.

153
Morfologia:

Ostra faza ARDS: płuca ciemnoczerwone, twarde, bezpowietrzne i ciężkie, występują błony szkliste. Obrzęk
pęcherzyków, martwica nabłonków i gromadzenie neutrofili w włośniczkach
Stadium organizacji: organizacja wysięku włóknikowego prowadząca do włóknienia
wewnątrzpęcherzykowego, znaczne pogrubienie przegród międzypęcherzykowych.

OBTURACYJNE I RESTRYKCYJNE CHOROBY PŁUC

Choroby obturacyjne - charakteryzują się ograniczeniem przepływu powietrza w wyniku wzrastającego oporu wskutek
częściowego lub całkowitego zaczopowania na dowolnym poziomie.

Głównymi zaburzeniami obturacyjnymi są: astma, rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli,

W tych zaburzeniach całkowita pojemność płuc TLC i natężona pojemność życiowa FVC są prawidłowe bądź
zwiększone,
Dochodzi do obniżenia szybkości przepływu powietrza mierzonego przez natężoną objętość wydechową
pierwszosekundową FEV1 ,
Charakterystyczne jest obniżenie wskaźnika FEV do FVC.

Przypomnienie: gronko płuca jest częścią płuca obwodową w stosunku do oskrzelika końcowego, która obejmuje
oskrzelik oddechowy, przewód pęcherzykowy, i pęcherzyki. 3-5 gronek – płacik. W obrębie zrazika występuje od
kilkunastu do około 30 gronek.
ROZEDMA
Jest określana, jako trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych,
któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian bez wyraźnego włóknienia.
Typy rozedmy:
Rozedma środkowej części zrazika: zajęte są środkowe i obwodowe części zrazika utworzone przez oskrzeliki
oddechowe, podczas gdy obwodowe pęcherzyki są oszczędzone. Zmiany te są częstsze
i bardziej nasilone w górnych płatach, zwłaszcza szczytowych. Następstwo palenia papierosów u osób, które
nie mają wrodzonego niedoboru α1- antytrypsyny.
Rozedma całego zrazika: zraziki są jednolicie powiększone od poziomu oskrzelików oddechowych do
końcowych ślepych pęcherzyków. Ma tendencję do występowania w dolnej strefie płuc i w przypadku
niedoboru α1- antytrypsyny.
Rozedma okołoprzegrodowa: proksymalne części zrazika są prawidłowe, a zmienione są głownie części
obwodowe. Zlokalizowana w pobliżu opłucnej, wzdłuż płatowych przegród łącznotkankowych i na obrzeżach
płacików, zwykle bardziej nasilona w górnej połowie płuc. Charakterystyczna jest obecność mnogich,
sąsiadujących ze sobą przestrzeni powietrznych różnej wielkości.
Rozedma nieregularna: zraziki są nieregularnie zajęte i niezmiennie towarzyszy temu bliznowacenie takie,
jakie jest wynikiem gojących się ran chorób zapalnych.

154
Patogeneza:
Ekspozycja na substancje toksyczne (dym tytoniowy) indukuje toczący się proces zapalny z gromadzeniem
się neutrofilów, makrofagów i limfocytów w płucu. Elastazy, cytokiny i wolne rodniki powodują uszkodzenie
nabłonków i proteolizę macierzy pozakomórkowej. Degradacja elastyny powoduje dalsze nasilenie
zapalenia. Cykl zapalenia i proteolizy jest, jeśli nie jest kontrolowany przez antyelastazy postępuje dalej.
Stwierdza się znaczne różnice indywidualne we wrażliwości i podatności na rozwój rozedmy, co związane
jest z licznymi czynnikami genetycznymi ( np.: polimorfizm TGF – beta, niedobór alfa antytrypsyny).
Morfologia:
Rozedma całego zrazika: płuca jasne, powiększone, często przykrywają serce. Rozedma środkowej części
zrazika: płuca bardziej różowe, mniej powiększone, górne dwie trzecie płuca są bardziej zmienione niż dolne.
W badaniu histologicznym stwierdza się: uszkodzenie ścian pęcherzyków bez włóknienia, prowadzące do
powiększenia przestrzeni powietrznych, zmniejszenie liczby włośniczek pęcherzykowych, zdeformowane
oskrzeliki końcowe i oddechowe, bo utraciły przegrody.
Przebieg kliniczny:
 Duszność, może być kaszel, sapanie;
 Utrata masy ciała;
 Obniżenie FEV1 i prawidłowy FVC, stosunek FEV do FVC obniżony;
 Beczkowata klatka piersiowa, duszność z wyraźnie przedłużonym wydechem, hiperwentylacja –
pacjenci bez zapalenia oskrzeli, ze względu na znaczną duszność i prawidłowe utlenowanie
hemoglobiny określa się ich - różowi dyszący (pink puffers)
 Pacjenci z zaawansowanym przewlekłym zapaleniem oskrzeli, z nawracającymi ropnymi infekcjami,
u których duszność jest mniej nasilona, ale mają zmniejszoną wydolność oddechową ( zatrzymywanie
CO2, sinica, niedotlenienie), mają skłonność do otyłości – sini obrzęknięci (blue bloaters)
 Wtórne nadciśnienie płucne
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI
Jest określane, jako utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące, przynajmniej w ciągu dwóch lat, kaszel
z odkrztuszaniem. U niektórych pacjentów może się objawiać nadmierną reaktywnością dróg oddechowych
z naprzemiennym skurczem oskrzeli i sapaniem. Występuje często u palaczy i mieszkańców miast
ogarniętych smogiem.
Patogeneza:
Cechą charakterystyczną jest nadmierne wydzielanie śluzu, rozpoczynające się w dużych drogach
oddechowych. Czynniki drażniące (dym tytoniowy, SO2 ) indukują nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych
oskrzeli, powodują ich przerost i prowadzą do metaplastycznego tworzenia się wydzielniczych komórek
kubkowych. Powodują dodatkowo proces zapalny z naciekiem T CD8+, makrofagów, neutrofilów
(w odróżnieniu od astmy nie znajdziemy tu eozynofilów! ). Utrudniony przepływ powietrza związany jest
z towarzyszącą rozedmą. Zakażenia bakteryjne stwierdza się, ale są one drugorzędne i powodują nasilenie
objawów.
Morfologia:
Makroskopowo błona śluzowa oskrzeli przekrwiona i obrzęknięta, często pokryta warstwą wydzieliny
śluzowej lub śluzowo- ropnej, stwierdza się w różnym nasileniu komórki zapalne, szczególnie jednojądrowe.
Histologicznie cechą diagnostyczną jest powiększenie śluzowych gruczołów sekrecyjnych w tchawicy i dużych
oskrzelach (wskaźnik Reida> 0,5)
W przewlekłym zapaleniu oskrzelików stwierdza się metaplazję komórek kubkowych, czopy śluzu, zapalenie
i zwłóknienie, w bardziej nasilonych przypadkach może dochodzić do zarośnięcia światła
z następowym włóknieniem (zarostowe zapalenie oskrzelików).

155
Obraz kliniczny:
 Kaszel i wytwarzanie plwociny,
 U niektórych pacjentów rozwija się wyraźna POChP z zamykaniem dróg oddechowych, czemu
towarzyszy hiperkapnia, hipoksemia, sinica,
 Może być powikłane nadciśnieniem płucnym i niewydolnością serca.
ASTMA
Jest przewlekłym zapalnych schorzeniem dróg oddechowych, które powoduje nawracające napady sapania,
duszności, kaszlu, szczególnie w nocy i/lub nad ranem. Znamionami tej choroby są występujące z przerwami
i nawracające skurcze dróg oddechowych, przewlekłe zapalenie oskrzeli z eozynofilią, przerost komórek
mięśni gładkich oskrzeli i ich nadmierna aktywność i zwiększone wydzielanie śluzu. Niektóre czynniki
stymulujące, które wywołują atak u pacjenta, u osoby zdrowej nie wywierają żadnego wypływu.
W odpowiedzi zapalnej odgrywają role m.in.: eozynofile, komórki tuczne, makrofagi, limfocyty, neutrofile
i komórki nabłonkowe.
Rodzaje astmy:
Astma atopowa – jest to najczęstsza postać astmy, rozpoczyna się zwykle w dzieciństwie. Jest to klasyczny
przykład reakcji nadwrażliwości typu IgE. Ataki astmatyczne są zwykle poprzedzone alergicznym zapaleniem
śluzówki nosa, pokrzywką i egzemą. Wywoływana przez antygeny środowiskowe np.: pyły, pyłki. Wykrywana
przez testy skórne, test RAST.
Astma nieatopowa – pacjenci nie prezentują objawów nadwrażliwości na alergeny, wynik testów skórnych
jest zwykle ujemny. Czynnikami wywołującymi są często zakażenia wirusowe (np.: rhinowirusy) i inhalacje
zanieczyszczeń z powietrza. Indukowane wirusami zapalenie błony śluzowej oskrzeli obniża próg wrażliwości
podnabłonkowych receptorów wagalnych!
Astma indukowana lekami – powstanie astmy prowokują niektóre czynniki farmakologiczne
np. aspiryna ( unieczynnia szlak COX, nie wywołuje zmian w w szlaku LOX, przesuwając równowagę na
korzyść wytwarzania leukotrienów – skurcz oskrzeli)
Astma zawodowa – indukowana oparami (żywic epoksydowych, plastyków), pyłami organicznymi
i chemicznymi, gazami (toluen) itp. Objawy rozwijają się po powtarzających się ekspozycjach na dany czynnik.

156
Patogeneza:
Do głównych czynników etiologicznych zaliczane są predyspozycje genetyczne do nadwrażliwości typu I,
ostre i przewlekłe zapalenia dróg oddechowych i nadwrażliwość oskrzeli na różne czynniki stymulujące.
Kluczową role w patogenezie astmy odgrywają komórki pomocnicze Th2.
Za większość objawów astmy odpowiadają cytokiny wytwarzane przez Th2: IL-4 – stymuluje wytwarzanie IgE,
IL-5 – aktywuje eozynofile, IL-3 stymuluje wydzielanie śluzu. Pokryte IgE komórki tuczne uwalniają
ziarnistości (patrz zdjęcie powyżej).
Mamy dwie fazy reakcji: wczesną (zdominowana przez skurcz oskrzeli, zwiększone wytwarzanie śluzu
i poszerzenie naczyń) i późną (składa się z zapalenia z aktywowaniem eozynofilów, neutrofilów i komórek T,
komórki nabłonkowe produkują cytokiny, które powodują napływ T h2 i eozynofilów).Ponowne nawroty
zapalenia prowadzą do przemodelowania dróg oddechowych (przerost mięśni gładkich oskrzeli
i gruczołów śluzowych, wzrost unaczynienia i gromadzenie złogów podnabłonkowych kolagenu).
Morfologia:
Płuca rozdęte, mogą występować pola niedodmy. Oskrzela i oskrzeliki zaczopowane przez grube i rozciągliwe
czopy śluzowe. W obrazie histologicznym widać spirale Curschmanna – kępki złuszczonych komórek
nabłonkowych w czopach śluzowych i kryształy Charcota- Leydena – zgrupowanie krystaloidów z białek
i eozynofilów. Dodatkowo mamy pogrubienie ścian, włóknienie, zwiększenie unaczynienia, powiększenie
gruczołów, metaplazję komórek kubkowych, hipertrofie lub hiperplazję mięśni oskrzelowych.
Obraz kliniczny:
Duszność i sapanie, utrudniony wydech,
Przewlekająca hiperwentylacja płuc, z powietrzem uwięzionym obwodowo do oskrzeli,
Ataki trwają od jednej do kilku godzin i ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia,
Między atakami brak objawów,
Niekiedy stan astmatyczny- ciężkie ataki trwające dniami lub tygodniami,
Atakom towarzyszą: hiperkapnia, kwasica i ciężka hipoksja.
Rozstrzenie oskrzeli
Jest stałym rozdęciem oskrzelików i oskrzeli spowodowanym zniszczeniem mięśni i elastycznej tkanki
podporowej, wynikającym lub współistniejącym z przewlekłymi zakażeniami martwiczymi. Jest to zakażenie
wtórne do przetrwałych zakażeń i zatorów. Zmianami predysponującymi do rozstrzenia są:
Zaczopowanie oskrzeli ( nowotwory, ciała obce, działanie śluzu, powikłanie astmy i przewlekłego zapalenia
oskrzeli)
Stany wrodzone lub nabyte ( mukowiscydoza- zaczopowanie przez gęsty śluz, niewydolność
immunologiczna- większa skłonność do zakażeń, zespół Kartagenera – genetycznie uwarunkowana
nieprawidłowość rzęsek – nawracające zakażenia)
Martwicze lub ropne zapalenie płuc ( zwłaszcza wirusolentnymi mikroorganizmami jak S.aureus czy
Klebsiella, pogruźlicze)
Patogeneza:
Ważne są dwa przeplatające się procesy: zaczopowanie (prowadzi do utrudnienia działania mechanizmów
oczyszczania,) i przewlekłe zakażenia (prowadzą do uszkodzenia ściany oskrzel,i co powoduje osłabienie i
rozszerzenie).
Morfologia:
Występuje zwykle obustronnie w dolnych płatach, w przypadku nowotworów zmiana może być ograniczona
do danego segmentu. Oskrzela mogą być poszerzone nawet 4 krotnie, są wypełnione ropnym śluzem,
rozciągają się do rejonu podopłucnowego. Obraz histologiczny zróżnicowany: od ostrego i przewlekłego
wysięku zapalnego w obrębie ściany oskrzeli i oskrzelików, złuszczającego się nabłonka powodującego
owrzodzenia, przez obecność flory mieszanej (stafilokoki, steptokoki, pneumokoki…) do włóknienia ścian
oskrzeli i oskrzelików, włóknienia okołooskrzelowego.

157
Obraz kliniczny:
Silny, uporczywy kaszel z wykrztuszaniem śluzowo-ropnej, niekiedy cuchnącej wydzieliny,
Plwocina może zawierać krew,
Może rozwinąć się pałeczkowatość palców,
W ciężkich przypadkach zatorowe zmiany wentylacji z hipoksemią, hiperkapnią, nadciśnieniem płucnym,
sercem płucnym,
Przerzutowe ropnie mózgu i odczynowa skrobiawica, jako powikłanie.

Choroby restrykcyjne - charakteryzują się ograniczeniem rozprężania miąższu płucnego, któremu towarzyszy
ograniczenie całkowitej pojemności płuca.
FVC obniżona, szybkość przepływu powietrza prawidłowa lub proporcjonalnie obniżona,
Stosunek FEV do FVC prawidłowy,
Ubytki restrykcyjne występują w zaburzeniach zewnątrzpłucnych np.: znaczna otyłość, kifoskolioza, zespół
Guillaina – Barrego
Są one także charakterystyczne dla ostrych (np. ARDS) lub przewlekłych (pylice, zmiany naciekowe,
śródmiąższowe włóknienie) chorobach miąższu płuca.

PRZEWLEKŁE ŚRÓDMIĄŻSZOWE CHOROBY PŁUC

IDIOPATYCZNE WŁÓKNIENIE PŁUC (IFP)

Schorzenie płuc o nieznanej etiologii. Zmiany charakteryzują się ogniskowym włóknieniem śródmiąższowym,
którego następstwami są ciężka hipoksemia i sinica. Najczęściej dotyczy mężczyzn, osób powyżej 60 r.ż.
Patogeneza:
IFP jest powodowane przez powtarzające się cykle aktywacji i uszkodzenia nabłonków przez
niezidentyfikowany czynnik. Nieprawidłowa naprawa nabłonka w miejscu uszkodzenia i zapalenie (komórki
Th2 z eozynofilami, komórki tuczne, IL-4, IL-13) prowadzą do nadmiernej proliferacji fibroblastów i
miofibroblastów, co prowadzi do powstania ognisk fibroblastycznych. W postaci rodzinnej występują
mutacje skracające telomerazy, co prowadzi do starzenia i apoptozy pneumocytów.

Aktywacja i uszkodzenie nabłonka → TGF -B1 (hamuje kaweoline-1 w fibroblastach która jest
inhibitorem włoknienia) → Fibroblast i miofibroblast → odkładanie kolagenu i macierzy
pozakomórkowej → włóknienie płucne
Morfologia:
Powierzchnie opłucnowe mają wygląd kostki brukowej (retrakcja blizn). Struktura włóknienia w IFP jest
określana, jako UIP -zwykłe śrómiąższowe zapalenie płuca. UIP charakteryzuje się ogniskowym włóknieniem
śródmiąższowym o różnym nasileniu, które pogarsza się z czasem ( ogniska fibroblastyczne → ogniska
kolagenowe i mniej komórkowe), występuje okresowa heterogenność. Gęste włóknienie ( o strukturze plasta
miodu) powoduje zapadanie się pęcherzyków i tworzenie torbielowatych przestrzeni z pneumocytami II i
nabłonkiem.
Obraz kliniczny:
 Nasilający się kaszel, bez wydzieliny,
 Narastająca duszność,
 Suche trzeszczenia w fazie wdechu,
 Rozwija się sinica, serce płucne i obrzęki obwodowe,
 Średni czas przeżycia to 3 lata!

158
Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc NSIP
Przewlekła obustronna, śródmiąższowa choroba o nieznanej etiologii, która mimo to ma ściśle określony
obraz kliniczny, radiologiczny i histologiczny. Cechuje ją lepsze rokowanie niż w przypadku IFP.
Rodzaje NSIP (na podstawie obrazu histologicznego)
Komórkowe – cechuje je umiarkowane do średnio nasilonego przewlekłe zapalenie śródmiąższowe
rozmieszczone równomiernie i w skupiskach, lepsze rokowanie niż w przypadku włókniejącego,
Włókniejące – składa się z ogniskowego lub rozlanego włóknienia bez okresowej heterogenności
(współistnienie zmian wczesnych i późnych).
W obu rodzajach występują ogniska fibroblastyczne i struktura plastra miodu.

KRYPTOGENNE WYTWÓRCZE ZAPALENIE PŁUC

(BRONCHIOLITIS OBLITERANS ORGANIZING PNEUMONIA BOOP)
Jednostka chorobowa o nieznanej etiologii. Pacjenci prezentują kaszel i duszność, obraz radiologiczny płuca
cechują podopłucnowe i okołooskrzelowe rozproszone ogniska zagęszczenia. W obrazie histologicznym
charakterystyczne są rozrosty polipowatych czopów tkanki łącznej w obrębie przewodów pęcherzykowych,
pęcherzyków i oskrzelików. U niektórych stwierdza się samoistny powrót do zdrowia, lecz większość wymaga
leczenia sterydami przez ok. 6 miesięcy.
Zajęcie płuc w kolagenozach naczyniowych
Wiele chorób kolagenowych naczyń np.: rheumatoid arthritis cechuje występowanie objawów płucnych.
Stwierdza się kilka histologicznych odmian, najczęściej NSIP, UIP, stwardnienie naczyniowe, zapalenie płuc
z cechami organizacji, zapalenie oskrzelików, czasem zajęcie opłucnej.

PYLICE PŁUC
Pylica (pneumoconiosis) jest terminem pierwotnie utworzonym do określenia nienowotworowej reakcji
tkanki płucnej na pyły mineralne, termin ten został rozszerzony na choroby wywołane pyłami związków
organicznych i nieorganicznych, a przez niektórych na spaliny, dymy i opary.
Czynnik Choroba Zagrożenie
Pył węglowy Zwykła pylica górników: plamki i guzki Kopalnie węgla
Pylica węglowa górników z powikłaniami: PMF

Krzem Krzemica Piaszczarki, kamieniołomy, kopalnie, cięcie

kamieni, odlewnictwo, ceramika

Azbest Azbestoza: wysięk opłucnowy, płytki na opłucnej Kopalnie, młyny, przemysł mineralny,
lub rozlane włóknienie, międzybłoniak, rak płuca i zakładanie i usuwanie instalacji
krtani
Patogeneza:
Reakcja tkanki płucnej na pyły mineralne zależy od wielu czynników, w tym wielkości, kształtu,
rozpuszczalności i reaktywności cząsteczek (azbest> pył węglowy). Cząsteczki większe niż 5-10 um dostają
się do końcowych odcinków dróg oddechowych, mniejsze niż 0,5 um dostają się do dróg oddechowych, a
następnie je opuszczają bez istotnego uszkodzenia dróg oddechowych. Największe zagrożenie stanowią
cząsteczki o wymiarach 1-5 um, bo uderzają w rozwidlenia dystalnych odcinków dróg oddechowych.
Następnie są one pochłaniane i gromadzone przez makrofagi. Pobudzają makrofagi do wydzielania
mediatorów reakcji zapalnej oraz inicjują proliferację fibroblastów i odkładanie się kolagenu. Te cząstki, które
dostaną się do układu chłonnego (np. w makrofagach) prowadzą do rozszerzenia się odczynu miejscowego.

159
PYLICA PŁUCNA GÓRNIKÓW WĘGLOWYCH (ANTHRACOSIS)
Wyróżnia się bezobjawową pylicę węglową, (w której gromadzący się pył nie wywołuje reakcji komórkowej),
zwykłą pylicę górników węgla CWP, (w której stwierdza się gromadzenie makrofagów z nieznaczną
dysfunkcją płuc lub brakiem dysfunkcji [mniej niż 10% przechodzi w PMF]), powikłane CWP lub postępujące
masywne włóknienie. Spotykana u górników węgla kamiennego, mieszkańców dużych miast i palaczy
tytoniu.
Morfologia:
Pył węglowy jest pochłaniany przez śródmiąższowe i pęcherzykowe makrofagi i następnie gromadzony
w tkance łącznej wzdłuż naczyń limfatycznych. CWP charakteryzuje się plamkami (makrofagi z pyłem
węglowym) guzkami pylicznymi (mają dodatkowo siatkę włókien kolagenu).Może dojść do rozedmy
centrolobularnej. PMF charakteryzuje się licznymi, intensywnie czarnymi bliznami większymi niż 2cm
(kolagen i barwnik).
Obraz kliniczny:
Zazwyczaj łagodny przebieg, nieznacznie upośledza funkcję płuc,
Rzadko PMF prowadzące do upośledzenia funkcji płuc, nadciśnienia płucnego i serca płucnego.

PYLICA KRZEMOWA (SILICOSIS)

Najczęstsza przewlekła choroba zawodowa na świecie. Spowodowana wdychaniem krystalicznego krzemu
(najczęściej kwarcu), najczęściej podczas narażenia zawodowego. Po inhalacji cząsteczki wchodzą
w reakcję z komórkami nabłonkowymi i makrofagami. Pochłonięte cząsteczki krzemu powodują
uaktywnienie i uwolnienie mediatorów w makrofagach płucnych (IL-1,TNF, fibronektyny, WRT, cytokin
fibrogennych). Kwarc zmieszany z innymi minerałami wykazuje mniejszy efekt fibrogenny.
Morfologia:
Guzki krzemowe w górnych płatach płuc (koncentrycznie ułożone włókna kolagenowe i dwójłomne kryształy
krzemionki w centrum). Z postępem choroby mogą się zlewać w kolagenowe blizny → PMF. Miąższ płuca
miedzy guzkami może być uciśnięty lub rozciągnięty (obraz plastra miodu). Czasem pojawiają się strefy
wapnienia wokół węzłów chłonnych (obraz skorupy jaja)
Obraz kliniczny:
 W radiogramie rozsiane drobne guzki w górnych partiach płuc
 Funkcja płuc jest zazwyczaj prawidłowa albo w niewielkim stopniu upośledzona,
 Może rozwinąć się PMF ( duszność, nadciśnienie płucne, serce płucne)
 Charakteryzuje się zwiększoną wrażliwością na gruźlicę (zmniejsza odporność komórkową, kryształy
krzemu zmniejszają możliwość makrofagów do fagocytowania i zabijania mykobakterii)

AZBESTOZA I CHOROBY ZWIĄZANE Z AZBESTEM

Zawodowe narażenie na azbest powoduje: zwłóknienie śródmiąższowe, raka płuca, wysięk opłucnowy,
ograniczone, rzadziej rozlane zwłóknienie opłucnej, międzybłoniak opłucnej lub otrzewnej i raka krtani.
Stwierdzono zwiększoną częstość występowania nowotworów także u członków rodzin osób zawodowo
narażonych na kontakt z azbestem.
Patogeneza:
Istnieją dwie postaci azbestu: serpentyny (włókna poskręcane i elastyczne, w przemyśle najczęściej
wykorzystywany chryzotyl) i amfibole (włókna proste, sztywne i kruche). Amfibole są bardziej patogenne,
ponieważ ich proste i sztywne włókna układają się równolegle w strumieniu powietrza i docierają głębiej do
płuc. Azbestoza jak inne postaci pylic powoduje włóknienie przez interakcje cząstek z makrofagami płucnymi.
Azbest działa tez, jako inicjator i promotor w procesie karcenogenezy (m.in. generowanie WRT). Dodatkowo
adsorpcja karcynogenów obecnych w dymie tytoniowy na włóknach azbestu może mieć istotny wpływ na
powstanie raka płuca.
160
Morfologia:
Asbestosis objawia się rozlanym, śródmiąższowym włóknieniem płuc. Występują ciałka azbestowe ( włókna
azbestu pokryte materiałem białkowym zawierającym żelazo) o kształcie wrzecionowatym i o kolorze
złotobrązowym z przezroczystym centrum. Rozpoczyna się w dolnych partiach płuc ( w odróżnieniu od reszty
pylic). Zajęty obszar ma strukturę plastra miodu (powiększone przestrzenie powietrzne z grubymi
włóknistymi ścianami), w otrzewnej trzewnej zrosty, bliznowacenie może objąć tętnicę i tętniczki płucne.
Występują płytki opłucnowe – włóknienie opłucnej (zbity kolagen często zawierający złogi wapnia), na
opłucnej ściennej i kopułami przepony.
Objawy kliniczne:
Nasilająca się duszność po ekspozycji, kaszel z wykrztuszaniem plwociny,
Może mieć statyczny przebieg lub się zaostrzać prowadząc do niewydolności krążenia i śmierci,
Zwiększone ryzyko raka płuca (5x) i międzybłoniaka opłucnej (1000x).

CHOROBY PŁUC INDUKOWANE LEKAMI I NAPROMIENIOWANIEM

Bleomycyna – lek przeciwnowotworowy, powoduje zapalenie płuc i włóknienie śródmiąższowe, amiodaron
– lek antyarytmiczny związany jest również z ryzykiem zapalenie płuc i włóknienia. Powikłaniem radioterapii
płuc i innych nowotworów klatki piersiowej jest poradiacyjne zapalenie płuc (może być ostre lub przewlekłe).

CHOROBY ZIARNIANIKOWE
SARKOIDOZA
Jest to wieloukładowa choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się obecnością nieserowaciejących
ziarniniaków w wielu tkankach i narządach. Histologiczne rozpoznanie sarkoidozy jest diagnozą przez
wykluczenie (ziarniniaki występują też w infekcjach mykobakteriami, grzybami itp.) Głównymi objawami
są obustronna limfadenopatia wnękowa lub zajęcie płuc widoczne w RTG. W każdej z tych zmian zajęcie oczu
i skóry występuje w 25% przypadków i może być objawem dominującym.
Epidemiologia:
Stała skłonność u dorosłych po 40 r.ż
Duża częstość występowania wśród populacji duńskiej i szwedzkiej i rasy czarnej w USA
Wyższa częstość występowania u osób niepalących
Patogeneza:
Jest to choroba o nieznanej etiologii jednak uważa się, że wynika z zaburzeń regulacji immunologicznej.
Istnieje kilka immunologicznych nieprawidłowości w miejscowym środowisku ziarniniaków, które sugerują
rozwój odpowiedzi komórkowej na nieznany antygen:
Gromadzenie limfocytów TCD4+ Th1,
Oligoklonalna ekspansja subklonów limfocytów T (cokolwiek to jest),
Wzrost stężenia cytokin klasy Th1 (np. IL-2 ) - ekspansja limfocytów T lub aktywacja makrofagów,
Miejscowy wzrost stężenia kilku cytokin (IL-8, TNF,) które przyczyniają się do wzrostu ziarniniaków,
Brak reakcji na pospolite antygeny w testach skórnych (obwodowa utrata TCD4+ przez ich rekrutację do
płuc),
Poliklonalna hipergammaglobulinemia,
Rola czynników genetycznych- związek z genotypami ludzkiego antygenu leukocytarnego HLA
Po przeszczepie płuc sarkoidozę stwierdza się w 75% przypadków, do dziś brak niebudzących wątpliwości
sugestii, że sarkoidoza jest powodowana przez czynnik zakaźny.

161
Morfologia:
Warunkiem koniecznym w sarkoidozie jest istnienie ziarniniaka nabłonkowatokomórkowego
nieserowaciejącego!
Odgraniczone, zbite skupienie nabłonkowatych histiocytów, otoczonych zewnętrzną strefą dużych
limfocytów TCD4+,
Nierzadko stwierdza się wmieszane wielojądrowe komórki olbrzymie utworzone w wyniku fuzji makrofagów,
Cienka warstwa ułożonych obwodowo fibroblastów jest obecna na obwodzie gruzełka – z czasem wytwarzają
kolagen, który zastępuje gruzełek, jako szklista blizna,
W gruzełku stwierdza się ciałka Shaumanna ( zagęszczenie z wapnia i białek) i asteroid bodies (gwiazdkowe
wtręty w obrębie komórek olbrzymich),
Rzadziej można stwierdzić w ziarniniaku centralną martwicę wskazującą na proces zapalny,
Ziarniniaki zajmują zwykle tkankę śródmiąższową częściej niż drogi oddechowe →rozlane śródmiąższowe
włóknienie→ plaster miodu.
Wnękowe i przytchawicze węzły chłonne są powiększone (75-90%), u jednej trzeciej występuje
limfadenopatia obwodowo. Węzły niebolesne, twarde, gumowate, nie są zespolone ze sobą.
U 25% pacjentów występują zmiany skórne – rumień guzowaty (czerwone, uniesione guzki na przedniej
powierzchni podudzi). Zajęcie oczu i gruczołów łzowych może mieć formę zapalenia tęczówki lub ciała
rzęskowego, zapalenia naczyniówki, siatkówki, zajęcia nerwu wzrokowego, zapalenia gruczołu łzowego
z zahamowaniem wydzielania łez (sica syndrome). Może wystąpić zespół Mikulicza (zmiany w błonie
naczyniowej i śliniance przyusznej). Śledziona, wątroba (triada wrotna) może zawierać ziarniniaki. Czasem
stwierdza się zajęcie szpiku kostnego. Może dochodzić do hiperkalcemii i hiperkalciurii (wytwarzanie wit. D
przez fagocyty w ziarniniakach)
Obraz kliniczny:
Czasem bezobjawowa,
Obwodowa limfadenopatia, zmiany skórne, zajęcie oczu, splenomegalia, hepatomegalia,
Nasilanie objawów oddechowych (zadyszka, suchy kaszel, dyskomfort zamostkowy),
Ogólnoustrojowe objawy (gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała, anoreksja, nocne poty)
Czasem postać systemowej reakcji z nadwrażliwością, gorączką, rumieniem guzowatym i zapaleniem
wielostawowym z obustronną adenopatią wnękową,
Zespół Mikulicza,
Rozpoznanie – biopsja płuca lub węzła chłonnego,
Nieprzewidywalny przebieg (stan przewlekły lub okresy aktywności z remisjami).

ALERGICZNE ZAPALENIE PŁUC

Zapalna choroba płuc o podłożu autoimmunologicznym, która pierwotnie dotyczy pęcherzyków. Najczęściej
jest to choroba zawodowa wynikająca z podwyższonej wrażliwości na wdychane antygeny (np. płuca
farmerów – spleśniałe siano – antygen (mikropolyspora faeni). Różni się od astmy tym, że uszkodzenie
występuje już na poziomie pęcherzyków a nie oskrzelików. Objawia się, jako restrykcyjna choroba płuc ze
zmniejszającą się możliwością dyfuzji i podatności płuca i spadkiem TLC.
Morfologia:
Ogniskowy naciek z komórek jednojądrowych w obrębie zrębu płuca z charakterystycznym zagęszczeniem
okołooskrzelowym. U 2/3 pacjentów stwierdza się nieserowaciejące ziarniniaki. W zaawansowanych
przypadkach dochodzi do rozlanego włóknienia śródmiąższowego.
Obraz kliniczny:
Ostra reakcja z gorączką, kaszlem, dusznością i ogólnoustrojowymi objawami w 4-8h po ekspozycji,
Choroba przewlekła z podstępnym początkiem, kaszlem, dusznością i złym samopoczucie.

162
EOZYNOFILIA PŁUCNA
Wiele jednostek chorobowych płuc cechuje się naciekiem z eozynofilów wyrażoną podwyższeniem poziomu
pęcherzykowego IL-5. Płucna eozynofilia może być podzielona na:
Ostre eozynofilowe zapalenie płuc z zaburzeniem oddychania: nagły początek z gorączką, dusznością
i niedotlenieniem, rozlanymi naciekami płucnymi, natychmiastowa odpowiedź na kortykosteroidy,
Zwykła płucna eozynofilia (zespół Loefflera): przejściowe zmiany płucne, eozynofilia we krwi i łagodny
przebieg,
Eozynofilia tropikalna: zakażenie pasożytami mikrofilarii i robaków,
Eozynofilia wtórna: powiązana z astmą, alergiami, zapaleniami naczyń,
Idiopatyczne przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc: gromadzenie limfocytów i eozynofilów
w ścianach przegród i przestrzeniach pęcherzykowych, z towarzyszącą gorączka, potami i dusznością.

CHOROBY ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZWIĄZANE Z PALENIEM

Do chorób związanych z paleniem zaliczamy złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (DIP),
które charakteryzuje się gromadzeniem makrofagów o obfitej cytoplazmie naładowanej barwnikiem
w przestrzeniach powietrznych w znacznej liczbie, przegrody pęcherzykowe są pogrubione, czasem dochodzi
do włóknienia o nieznacznym stopniu. Wyróżniamy też zapalenie oskrzelików oddechowych, które
charakteryzuje się obecnością makrofagów zawierających pigment zlokalizowanych w oskrzelikach
oddechowych pierwszego i drugiego rzędu.

CHOROBY NACZYŃ PŁUCNYCH

ZMIANY ZAKRZEPOWO-ZATOROWE PŁUC, KRWAWIENIA I ZAWAŁY PŁUCNE

Masy zakrzepowe stwierdzane w dużych tętnicach płucnych są prawie zawsze pochodzenia zatorowego
(95% to zakrzepy z dużych, zlokalizowanych w głębi żył kończyn dolnych; zwykle powstają w żyle
podkolanowej i większych żyłach powyżej niej). Istnieją dwa ważne następstwa zatorowego zamknięcia
tętnicy płucnej: wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej wskutek zablokowania przepływu i możliwy skurcz
naczyniowy (mechanizm neurogenny i/lub mediatory) oraz niedokrwienie obwodowego miąższu płuca.
Zamknięcie dużego naczynia → nagły wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej→zmniejszenie rzutu serca,
prawostronna niewydolność serca → zgon
Niedokrwienie powstaje w wyniku działania mechanizmów takich jak:
Perfuzja stref płuca, w których powstaje niedodma (przepływ krwi do rejonów, które są prawidłowo słabo
wentylowane),
Obniżenie pojemności minutowej serca (zwiększenie różnic w tętniczo-żylnej saturacji tlenem)
U osób z drożnym przewodem owalnym (30% populacji) może wystąpić przeciek krwi z prawa na lewo,
Następstwo zamknięcia mniejszych naczyń, które nie zwykle groźne.
Płuco jest utlenowane nie tylko przez tętnice płucne, ale też przez tętnice oskrzelowe i bezpośrednio przez
powietrze w pęcherzykach, dlatego zwykle w następstwie zmniejszonego przepływu krwi nie występuje
martwica tkanki. Zawał niedokrwienny powstaje, gdy dochodzi do upośledzenia czynności serca lub krążenia
oskrzelowego (10%).
Morfologia:
Duże zatory lokalizują się głównie w tętnicy płucnej lub jej odgałęzieniach, lub okrakiem w jej rozwidleniu
(zator jeździec), śmierć następuje w wyniku hipoksji lub ostrego serca płucnego a zmiany morfologiczne w
płucach nie zdążą powstać. Mniejsze zatory lokalizują się w średnich i małych tętnicach płucnych, zwykle
żywotność miąższu płucnego jest zachowana, ale pęcherzyki mogą wypełnić się krwią (krwotok płucny)
z powodu niedokrwiennego uszkodzenia śródbłonka. Zawały (płaty dolne, zwykle mnogie) mają

163
charakterystyczny kształt klina z podstawą przy opłucnej i szczytem skierowanym w kierunku wnęki płuca.
Powierzchnia przylegającej opłucnej zwykle pokryta włóknikowym wysiękiem.
Ewolucja zawału:
Wypukły czerwononiebieski obszar→ obszar blednie w miarę rozpadu erytrocytów→czerwonobrązowy
obszar (hemosyderyna) → włóknienie od obwodu→szarobiała strefa→blizna.
Obraz kliniczny:
60-80% zatorów płucnych klinicznie niema,
5% nagła śmierć (nawet zanim pacjent odczuje ból w klatce :O) z powodu ostrego serca płucnego lub zapaści
sercowo-naczyniowej,
10-15% zawał płucny, niektóre elementy niewydolności krążenia i duszność,
3% w przypadku nawracających zatorów rozwija się nadciśnienie płucne i przewlekłe serce płucne,
z czasem dochodzi do stwardnienia naczyń i duszności.
Niezakrzepowe postaci zatorowości płucnej to: zator powietrzny, tłuszczowy i owodniowy, ciałem obcym
(nadużywanie leków dożylnych), szpikiem kostnym (duży uraz).

NADCIŚNIENIE PŁUCNE
Występuje, gdy średnie ciśnienie płucne osiągnie jedną czwartą lub więcej ciśnienia systemowego.
Jest zwykle wtórne do zmniejszającego się przekroju łożyska naczyniowego w płucach lub zwiększonego
przepływu krwi przez płuca.
Przyczyny:
Przewlekłe obturacyjne lub śródmiąższowe choroby płuc,
Nawrotowe zatory płucne,
Poprzedzające choroby serca (stenoza mitralna, przeciek lewo-prawostronny)
Idiopatyczne (sporadyczne, rodzinne)
Patogeneza:
U podstaw nadciśnienia płucnego leży dysfunkcja śródbłonka i/lub mięśni gładkich naczyń.
Wtórne nadciśnienie płucne:
Uszkodzenie komórki śródbłonka (mechaniczne- zwiększony przepływ, biochemiczne - włóknik, zmiany
zakrzepowo-zatorowe), co prowadzi do:
Środki wazodylatacyjne < mediatory skurczu naczynia
Wzrostu syntezy czynników wzrostu, cytokin → rozrost mięśni gładkich naczyń i macierzy pozakomórkowej

Pierwotne nadciśnienie płucne:

Droga sygnałowa TGF-B uruchamia mediator dysfunkcji endotelium i mięśni gładkich. W 50% mutacja
germinalna BMPR-2 – utrata funkcji tego genu objawia się nieprawidłową proliferacją komórek śródbłonka
i mięśni.
Morfologia:
Zmiany w głównych tętnicach elastycznych to ogniska miażdżycowe, w średniej wielkości tętnicach
mięśniowych to pogrubienie błony wewnętrznej i środkowej ze zwężeniem światła, a w małych tętnicach
i tętniczkach to pogrubienie środkowej i reduplikacja wewnętrznej i zewnętrznej błony elastycznej.
U pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym stwierdza się charakterystyczne zmiany splotowate.
Obraz kliniczny:
Wtórne: w każdym wieku, objawy choroby podstawowej,
Pierwotne: młode osoby, kobiety, objawy to zmęczenie, omdlenie, duszność wysiłkowa, ból w klatce
piersiowej → silna niewydolność oddechowa i sinica, po kilku latach zgon.

164
ZESPOŁY ROZLANEGO KRWAWIENIA PĘCHERZYKOWEGO
Choroby o podłożu autoimmunologicznym. Występują, jako triada: krwioplucie, niedokrwistość i rozlane
nacieczenie płucne.
Zespół Goodpasture’a – charakteryzuje się narastającym zapaleniem kłębuszków nerkowych zwykle o
gwałtownej progresji i krwotocznym śródmiąższowym zapaleniem płuc spowodowane przez przeciwciała
przeciwko niekolagenowej domenie alfa-3 łańcucha kolagenu IV.
Idiopatyczna hemosyderoza płucna – obraz kliniczny jak powyżej bez choroby nerkowej lub krążących
przeciwciał przeciwko błonom podstawnym.
Zapalenie naczyń płucnych i ziarniniakowatość – ziarniniak Wegenera – zmiany w płucach charakteryzują
się połączeniem martwiczego zapalenia naczyń ze śródmiąższowym zapaleniem martwiczo-ziarnianikowym.

ZAKAŻENIA PŁUC
Zapalenie płuc może być bardzo ogólnie definiowane, jako każde zakażenie w płucu. Może być ostre
i przewlekłe. Obraz zapalenia płuc może się różnić, od włóknikowo-ropnego wysięku (ostre zapalenia
bakteryjne), przez śródmiąższowy naciek komórek jednojądrzastych (zapalenia wirusowe i atypowe) do
ziarniniaków i zmian jamistych (zapalenia przewlekłe). Ostre bakteryjne zapalenie płuc może występować,
jako odoskrzelowe (ogniska rozproszone) lub płatowe (jednorodny, płynny wysięk obejmujący płat lub
segment) zapalenie płuc. Najlepiej zapalenia płuc dzielić na podstawie swoistego czynnika etiologicznego
i/lub sytuacji klinicznej.
Środowiskowe nabyte ostre zapalenie płuc
Są zwykle pochodzenia bakteryjnego, nierzadko występują po zakażeniach wirusowych GDO. Początek jest
nagły z wysoką gorączką, dreszczami, bólem opłucnowym w klatce piersiowej i wilgotnym, wytwórczo
śluzowo-ropnym kaszlem, czasem z krwiopluciem.
Streptokowowe zapalenie płuc
Występuje w 3 grupach osób: z przewlekła chorobą taką jak zastoinowa wada serca, COPD lub cukrzyca,
z wrodzonym lub nabytym defektem immunoglobulin i z brakiem lub obniżoną czynnością śledziony (usuwa
penumokoki z krwi, wytwarza przeciwciałą). Zakażenie głównie w wyniku aspiracji flory z gardła, najczęściej
zajęte płaty to dolny i środkówy.
Morfologia:
Zapalenie płatowe: przekrwienie (płaty ciężkie, czerwone i mokre, przekrwienie naczyniowe z płynem
białkopodobnym, bakteriami i neutrofilami w pęcherzykach płucnych)→zwątrobienie czerwone (płuca
o konsystencji wątroby, przestrzenie pęcherzykowe wypełnione neutrofilami, erytrocytami i włóknikiem,
wysięk opłucnowy)→zwątrobienie szare (płuco suche, szare, twartde, liza erytrocytów pozostał tylko
włóknik)→rozejście (wysięk trawiony, reasorbowany lub wykrztuszany)
Zapalenie odoskrzelowe: ogniska nacieku zapalnego (ogniskowy ropny wysięk) są rozproszone, zmiany są
nieco uniesione i szaroczerwone lub żółte, mogą się zlewać, zajęcie opłucnej mniej częste .
Powikłania: ropień, ropniak opłucnej, zapalenie opon M-R, bakteryjne zapalenie wsierdzia.
Zapalenia płuc wywołane przez inne ważne czynniki patogenne:
H.influenzae (szczepy otoczkowe – zakażenia płuc u dzieci, typ b – czynnik etiologiczny zapaleń nagłośni u
dzieci i bezotoczkowe, zakażenia u dorosłych z przewlekłymi chorobami płuc),
M.catarrhalis (bakteryjne zapalenie płuc u starszych, pogorszenie COPD, otitis media u dzieci)
S.aures (wtórne bakteryjne zapalenia płuc u dzieci i zdrowych dorosłych po zakażeniach wirusowych,
w gronkowcowym zapaleniu płuc większa częstość występowania ropni i ropniaków opłucnej, powikłanie u
narkomanów stosujących dożylnie narkotyki, gronkowiec złocisty jest przyczyną węwnątrzszpitalnych
zapaleń płuc),
K.pneumoniae (Gram (-) zapalenie płuc, częste u osób osłabionych i niedożywionych, charakteryzuje się
gęstą i galaretowatą plwociną),
165
P.aeruginosa (częste u pacjentów z mukowiscydozą, neutropenią, u pacjentów z oparzeniami oraz
z mechanicznym wspomaganiem oddychania, ma zdolność do wnikania do naczyń i wywoływania
posocznicy, powoduje martwicę skrzepową miąższu płuca z mikroorganizmami naciekającymi zmienione
ściany naczyń krwionośnych – Pseudomonas vasculitis),
L.pneumophila (czynnik etiologiczny choroby legionistów, eponimem dla epidemicznych i sporadycznych
zakażeń płuc i gorączki Pontiac, rozwija się w sztucznych wodnych środowiskach, zapalenie płuc ma ciężki
przebieg i wymaga hospitalizacji i jest częste u osób z predyspozycjami do chorób serca, nerek,
immunologicznych i hematologicznych, po przeszczepach).

ŚRODOWISKOWO UWARUNKOWANE ATYPOWE ZAPALENIA PŁUC

Termin pierwotne atypowe zapalenie płuc wstępnie odnosił się do ostrej gorączkowej choroby układu
oddechowego charakteryzującej się rozproszonymi zmianami zapalnymi w płucach. Atypowe oznaczało
umiarkowaną ilość plwociny, niestwierdzenie nacieku, umiarkowane podwyższenie liczby leukocytów
i niestwierdzenie wysięku w pęcherzykach. Czynnikami etiologicznymi atypowych zapaleń płuc są:
Mycoplasma pneumoniae – zakażenie częste u dzieci i młodych dorosłych,
Chlamydia pneumoniae,
Coxiella burnetti – gorączka Q,
Wirusy: grypy A, B, wirus syncytium oddechowego RSV, hMPV, rhinowirus, wirus różyczki i ospy wietrznej.
Patogeneza:
Polega na przyłączeniu się mikroorganizmu do nabłonka oddechowego, co powoduje martwicę i odczyn
zapalny. Uszkodzenie nabłonka unieczynnia mechanizm śluzówkowo- rzęskowego oczyszczania. Kiedy
dojdzie do zajęcia pęcherzyków, zwykle następuje zapalenie śródmiąższowe i wydzielanie płynu do
przestrzeni pęcherzykowych.
Morfologia:
Zmienione obszary są czerwononiebieskie, przekrwione, i trzeszczące w dotyku. Histologicznie odczyn
zapalny jest ograniczony do ścian pęcherzyków. Przegrody są zwykle poszerzone i obrzęknięte, mają nacieki
z komórek jednojądrzastych. W przeciwieństwie do bakteryjnych zapaleń przestrzenie pęcherzykowe są
pozbawione nacieku komórkowego. Gdy nałoży się zakażenie bakteryjne należy się spodziewać mieszanego
obrazu histologicznego.
Obraz kliniczny:
 Zróżnicowany,
 Początek zwykle ma charakter ostrego, nieswoistego schorzenia charakteryzującego się gorączką
i bólem głowy, złym samopoczuciem i kaszlem z nieznaczną ilością plwociny,
 Może wystąpić załamanie oddechowe nieproporcjonalne do objawów fizykalnych
i radiologicznych (blokowanie włośniczek pęcherzykowych wysiękiem).

ZAKAŻENIA GRYPOWE
Wirus grypy jest jednołańcuchowym wirusem RNA, otoczonym nukleoproteinami (typ A, B, C). Sferyczna
powierzchnia wirusa zawiera hemaglutyniny i neuroaminidazy (podtyp np.: H1N1). Antygeny hemaglutyniny
i neuroaminidazy pozwalają unikać większości przeciwciał gospodarza (antigenic drift) – co powoduje
epidemię. Pandemie powstają, gdy antygeny te są zastąpione w wyniku rekombinacji segmentów RNA
z segmentami zwierzęcymi (antigenic shift).

166
WEWNĄTRZSZPITALNE ZAPALENIA PŁUC
Są to zakażenia nabyte podczas hospitalizacji (odkrywcze). Są one częste u pacjentów z poważnymi
chorobami podstawowymi, obniżeniem odporności, przedłużającą się terapią antybiotykową, związane ze
stosowaniem inwazyjnych narzędzi, z mechaniczną wentylacją (ventilator - associated pneumonia). Czynniki
etiologiczne to: Gram-ujemne pałeczki należące do Enetrobakterii (Klebsiella, Serratia marcescens, E. Coli),
Pseudomonas, MRSA).
ZACHŁYSTOWE ZAPALENIA PŁUC
Występuje u znacznie wyniszczonych pacjentów lub u których zachłyśnięcie treścią żołądkowa następuje
podczas utraty przytomności lub w czasie powtarzających się wymiotów ( nieprawidłowy odruch wymiotny
lub zaburzony refluks). Zapalenie jest częściowo chemiczne (kwas żołądkowy), a częściowo bakteryjne
(beztlenowa flora ustna - Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus z domieszką bakterii
tlenowych – S.pneumoniae, S. aures, H, influenzae, P. aeruginosa). Zapalenie to ma charakter martwiczy z
następującym po nim piorunującym przebiegiem klinicznym i zgonem, czasem tworzy się ropień, jako
powikłanie.
ROPIEŃ PŁUC
Odnosi się do ograniczonego obszaru ropnej martwicy w obrębie miąższu płuca, w następstwie, czego
dochodzi do tworzenia się jednej lub kilku dużych jam. Martwicze zapalenie płuc jest używane na określenie
podobnej zmiany, w której powstają liczne drobne zmiany jamiste; martwicze zapalenie płuc często
współistnieje z ropniem lub przekształca się w niego. Czynniki etiologiczne to bakterie beztlenowe
(Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus) z domieszką lub bez bakterii tlenowych.
Organizmy będące przyczyną ropnia dostają się do płuca w wyniku:
Aspirowania zakażonego materiału z próchniczych zębów lub zakażonych zatok bądź migdałków,
Aspirowania zakażonej treści żołądkowej,
Jako powikłanie martwiczego bakteryjnego zapalenia płuc (S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae,
Pseudomonas i pneumokoki typ 3),
Zaczopowania oskrzeli,
Septycznego zatoru,
Może być wynikiem hematogennego rozsiewu infekcji bakteryjnej.
Morfologia:
Zaaspirowanie materiału – ropnie po stronie prawej i pojedyncze, ropnie w przebiegu zapalenia płuc lub
rozstrzenia oskrzeli – mnogie, przy podstawie i rozproszone, septyczny zator, rozsiew – mnogie, w każdym
rejonie płuc.
Powiększanie się ropnia → pęknięcie → przedostanie się do dróg oddechowych → może się przebić do jamy
opłucnej tworząc przetoki płucno-opłucnowe → odma opłucnowa i ropniak.
Objawy:
 nasilony kaszel, ze znaczną ilością ropnej i krwistej plwociny, krwioplucie,
 ostry kaszel i złe samopoczucie,
 pałeczkowatość palców, utrata masy ciała i niedokrwistość,
 w przewlekłych przypadkach może rozwinąć się wtórna amyloidoza.
Przewlekłe zapalenia płuc
Najczęściej zlokalizowana zmiana u osób immunokompetentnych z zajęciem lokalnych węzłów chłonnych
lub bez niego, zwykle jest to ziarnianikowe typ zapalenia spowodowany bakteriami lub grzybami.

167
GRUŹLICA
Jest zakaźną przewlekłą chorobą ziarniniakową powodowaną przez Mycobacterium tuberculosis, zwykle
zajmuje płuco, ale może dotyczyć każdego narządu i tkanki, typowo we wnętrzu ziarniniaków gruźliczych
następuje martwica serowata.
Etiologia:
Prątki gruźlicy są kwasoodpornymi pałeczkami, za większość przypadków choroby odpowiedzialna jest
M. tuberculosis hominis. Rezerwuarem zakażenia są zwykle ludzie chorzy na postać czynną. Zakażenie
następuje w wyniku wdychania mikroorganizmów obecnych w powietrzu. Gruźlice noso- gardła i jelit
powoduje M. bovis (kraje rozwijające się), zaś M. avium często jest stwierdzany u osób z AIDS.
Patogeneza:
U osób immunokompetentnych uprzednio nie narażonych na ekspozycję koncentruje się na rozwoju
celowanej odporności komórkowej, która wytwarza oporność na mikroorganizm, czego wynikiem jest
tkankowa nadwrażliwość na antygeny gruźlicze która ma niszczące działanie na tkanki gospodarza.

Gruźlica pierwotna
Jest postacią choroby, która rozwija się u osoby uprzednio nienarażonej na eskpozycję i dlatego nieuczulonej,
u starszych lub z obniżoną odpornością uczulenie na prątku gruźlicy zanika i może rozwijać się kilka razy.
Mikroorganizmy mają pochodzenie egzogenne. Głównymi implikacjami są: wywołanie nadwrażliwości
i zwiększenie oporności, ogniska bliznowacenia mogące stanowić schronienie dla żywych prątków przez lata
(możliwość reaktywacji), czasami przekształcenie się w postępującą gruźlicę pierwotną bez etapu
przejściowego (AIDS, niedożywienie, Eskimosi , brak charakterystycznych ziarniniaków serowaciejących)

168
Morfologia:
Typowo prątki osadzają się w dolnych drogach oddechowych, w dolnej części górnego płata lub górnej
dolnego, blisko opłucnej → uczulenie → ognisko Ghona (pole szarobiałego nacieku, w środku powstaje
martwica serowata) → zajęcie węzłów (ognisko+ węzły = zespół Ghona) →rozsiew → rozwój odporności
komórkowej kontrolującej infekcję → włóknienie i wapnienie zmian (zespół Rankego).Histologicznie zmiana
jest reakcją zapalna ziarniniakową, w której tworzą się sero- i nieserowaciejące gruzełki, złożone z
histiocytów i komórek olbrzymich wielojądrowych.
Gruźlica wtórna (reaktywowana=popierwotna)
Jest to rodzaj choroby, która pojawia się u uprzednio uczulonego pacjenta. Może nastąpić krótko po gruźlicy
pierwotnej, ale zwykle rozwija się po reaktywacji uśpionych ognisk pierwotnych po dekadach od wstępnego
zakażenia. Może być również wynikiem egzogennego zakażenia – wyczerpanie ochronnego działania
choroby pierwotnej. Zwykle rozwija się w szczytach górnych płatów. Wywołuje natychmiastową reakcję
tkankową – otoczenie ogniska, (bo już jest rozwinięta wrażliwość). Zajęcie węzłów chłonnych mniejsze, zaś
predyspozycja do tworzenia się jam jest większa niż w pierwotnej gruźlicy. Gruźlica wtórna powinna być
zawsze brana pod uwagę u pacjentów HIV+ z objawami choroby płuc.
Morfologia:
Pierwotna zmiana jest zwykle położona 1-2 cm od opłucnej szczytu płuca, jest dobrze odgraniczona,
szarobiała do żółtobrązowej, zawiera w różnych proporcjach centralne serowacenie i obwodowe włóknienie.
Następuje jej stopniowe włóknienie, w końcu pozostają włóknisto – zwapniałe blizny. Choroba może też
postępować, szerząc się różnymi drogami i może wystąpić:
Postępująca gruźlica płuc (zmiany w szczycie płuca powiększają się przez poszerzanie obszaru serowacenia,
dochodzi do erozji ścian oskrzela i tworzenia poszarpanych, nierównych jam z serowatymi masami,
otoczonymi włóknistą tkanką, mamy krwioplucie – erozja ścian naczyń, powstają zmiany
w jamie opłucnej – wysięk, ropniak, zapalenie),
Gruźlica prosowata płuc (występuje, gdy mikroorganizmy przechodzą przez naczynia limfatyczne do żył
i dalej do prawej połowy serca i stąd do tętnic płucnych, pojedyncze zmiany tworzą małe żółtobiałe ogniska
nacieku rozproszonego w miąższu płuca),
Gruźlicze zapalenie wewnątrzoskrzelowe, wewnątrztchawicze lub krtani (drogą limfatyczną lub przez
wykrztuszenie, błona śluzowa naszpikowana drobnymi zmianami ziarniniakowymi),
Układowa gruźlica prosowata, (gdy zakażone ogniska powracają do serca drogą żył płucnych i dalej mogą
się rozsiewać do niemal każdej tkanki przez układowy system tętniczy),
Izolowana gruźlica narządowa (rozsiew przez układ krwionośny, najczęściej do opon, nerek, nadnerczy,
kości, jajowodów, przy zajęciu kręgów mówimy o chorobie Potta, powstają zimne ropnie, które mogą się
przesuwać po powierzchni tkanek do jam ciała),
Zapalenie węzłów chłonnych (najczęstsza pozapłucna postać gruźlicy, zwykle rozwija się w okolicy szyi,
u HIV- jednoogniskowa, u HIV+ wieloogniskowa)
Powikłaniem może być gruźlica jelitowa (połykanie odkrztuszonego zakażonego materiału), prątki
w skupiskach tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelita cienkiego i grubego, które zostają zapalnie
powiększone i owrzodzone.
Obraz kliniczny:
Zlokalizowana wtórna może być bezobjawowa,
Objawy układowe w początkowym okresie to złe samopoczucie, brak łaknienia, utrata masy ciała i gorączka
(niewysoka i z tendencją spadkową), nocne poty,
Wzrasta objętość plwociny, najpierw jest śluzowa a potem ropna, może wystąpić krwioplucie,
Ból opłucnowy – szerzenie się infekcji na opłucną
Objawy pozapłucne zależą od zajętego narządu.

169
HISTOPLASMOSIS, COCCIDIOIDOMYCOSIS, BLASTOMYCOSIS
Zakażenia powodowane przez grzyby dymorficzne, do których należy: Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis, Blastomyces dermatitidis, objawiają się jako izolowane zajęcie płuc u osób z prawidłową
odpornością, bądź jako rozsiana choroba i osób z obniżoną odpornością (odporność T-
komórkowa).Występują w USA.
Morfologia:
H. capsulatum – okrągłe lub owalne formy drożdżakowe , C. immitis – grubościenne, niepączkujące kuleczki,
często wypełnione sporami, B. dermatitidis – okrągłe lub owalne, większe od H.C. Rozmnażają się przez
charakterystyczne pączki o szerokiej podstawie.
Objawy kliniczne:
Objawy ostrego zakażenia płuc (konglomerat makrofagów wypełnionych grzybami w płucach i węzłach
→małe ziarniniaki →włóknienie i wapnienie, zespół objawów rzekomogrypowych),
Objawy przewlekłej choroby płuc z powstawaniem jam (guzowate jamy w okolicy wnęki, kaszel, krwioplucie,
duszność, ból w klatce piersiowej),
Objawy rozsianej choroby prosówkowej (skupiska fagocytów z komórkami grzyba wśród układu
jednojądrowych komórek żernych różnych narządów, gorączka, hepatosplenomegalia, niedokrwistość,
leukopenia i trombocytopenia).

ZAPALENIA PŁUC U OSÓB Z OBNIŻONĄ ODPORNOŚCIĄ

Czynniki etiologiczne: bakterie: P. aeruginosa, Mycobacterium spp. L. pneumophila i Listeria monocytogenes;
wirusy: CMV, Herpeswirusy; grzyby: P. jiroveci, Candida spp. , Aspergilus spp. , Cryptococcus neoformans.

Zakażenia wirusem cytomegalii

Wirus ten należy do grupy Herpes , komórki zakażone wirusem wykazują gigantyzm zarówno całych komórek
jak i jąder. W obrębie jądra znajdziemy powiększone wtręty otoczone jasnym halo – ,,oko sokoła’’. Zakażamy
się przezłożyskowo (wrodzona CMV), przez wydzielinę szyjkową lub pochwową w czasie porodu
(okołoporodowa CMV), przez ślinę w okresie przedszkolnym, u pacjentów po 15 r.ż. dominuje droga płciowa,
ale także przez wydzieliny i drogą ustno- odbytniczą, jatrogennie (przeszczep lub transfuzja).
Morfologia:
Powiększenie komórek, średnica – 40um, polimorfizm komórkowy i jądrowy, w jądrze większe
zasadochłonne wtręty, a w cytoplazmie mniejsze zasadochłonne wtręty. W narządach gruczołowych –
komórki nabłonkowe, w płucach – makrofagi pęcherzyków, kom.nabłonkowe i śródbłonkowe, w mózgu –
neurony, w nerkach – kom.kanalików i kom.śródmiąższowe.
Wirus ten może wywołać mononukleoza, objawia się ona gorączką, nietypową limfocytozą, limfadenopatią,
hepatomegalią i nieprawidłowymi testami wątrobowymi, osoba raz zakażona pozostaje serododatnia do
końca życia, wirus pozostaje utajony w leukocytach. U osób z immunosupresją (AIDS, po przeszczepach)
wywołuje rozsiane infekcję zagrażające życiu głównie w płucach, przewodzie pokarmowym, siatkówce.
Zakażenie płuc charakteryzuje śródmiąższowy naciek z komórek jednojądrowych, z ogniskami martwicy
(komórki powiększone z wtrętami), może przekształcić się w ARDS.

Pneumocystoza
Praktycznie wszystkie osoby są eksponowane na Pneumocystis w ciągu pierwszych lat życia, ale reaktywacja
i objawy kliniczne rozwijają się u osób z obniżoną odpornością (AIDS, osoby niedożywione czy poddane
immunosupresji). Zakażenie w większości dotyczy płuc i ma charakter śródmiąższowy, co objawia się
gorączką, suchym kaszlem i dusznością, przywnękowym i przypodstawnym naciekiem, hipoksją,
restrykcyjnym uszkodzeniem płuc. Płuca barwione H+E mają różowo wybarwiony wewnątrzpęcherzykowy,
piankowaty wysięk (typu waty cukrowej).

170
Kandydioza
Głównym czynnikiem etiologicznym jest C. albicans. Układowa kandydioza występuje głównie u pacjentów z
obniżoną odpornością. W wycinkach tkankowych obecność mikroorganizmu ujawnia się, jako struktury
drozdżakopodobne (blastokonidia), grzybnia rzekoma i grzybnia prawdziwa.
Obraz kliniczny:
Pleśniawki, kandydoza pochwy, przełyku, skórna (paznokci, wałów paznokciowych, mieszków włosowych,
zagłębień skóry, skóry członka, wysypka pieluszkowa), przewlekła kandydoza śluzówko- skórna, inwazyjna
kandydoza (ropnie serca, zapalenie wsierdzia[narkomani, osoby z zastawkami], zajęcie mózgu, wewnętrzne
zapalenie oka, ropnie wątroby i kandydiazowe zapalenie płuc – pod postacią obustronnych nacieków
guzkowych przypominające zakażenie Pneumocystis) Odsyłam do mikrobiologii po więcej info.

Kryptokokoza
Przebiega, jako zakażenie oportunistyczne u pacjentów o obniżone odporności (AIDS, rozrost układu
krwiotwórczego).Cryptococcus neoformans jest drożdżakiem o grubej żelatynowej otoczce (bawi się ją
tuszem indyjskim lub PAS w celu rozpoznania, polisacharydowy antygen otoczkowy jest substratem w
badaniu odczynu aglutynacji lateksu), rozmnaża się przez pączkowanie. Kryptokokoza objawia się, jako
choroba płuc lub CUN, ewentualnie schorzenie rozsiane.
Grzyb w ziemi, odchodach ptaków → wdychanie do płuc →rozsiew zwłaszcza do opon M-R → proliferacja
galaretowatych mikroorganizmów w obrębie opon czy przestrzeniach Virchowa-Robina lub reakcja
ziarniniakowa.

Mukormykoza i aspergiloza
Niemal wyłącznie u osób z obniżeniem odporności (neutropenia, leczenie kortykosteroidami, allogeniczny
przeszczep szpiku). Mukormykozę wywołuje Zygomycetes Rhizopus i Mucor, jego strzępki nie mają przegród
i odgałęziają się pod kątem prostym. Aspergilozę wywołuje Aspergillus którego strzępki są podzielone
przegrodami i nie odchodzą pod kątem prostym. Grzyby te wywołują niecharakterystyczną ropną, czasem
ziarniniakową reakcję ze skłonnością do inwazji ścian naczyń krwionośnych – martwica i zawały narządowe.
Objawy kliniczne:
 Mukormykoza nosowo-mózgowa i płucna – grzyb ma zdolność do kolonizowania jam nosowych,
zatok a następnie szerzenia się do mózgu, oczodołu i innych struktur twarzy,
 Inwazyjna aspergiloza – głównie w płucach – martwicze zapalenie płuc, inwazja naczyń i uogólniony
rozsiew, do mózgu,
 Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna – u pacjentów z astmą, u których zaostrzenia są
spowodowane reakcją nadwrażliwości typu I na grzyb rosnący w oskrzelach,
 Aspergilloma – kolonizacja przez grzyba uprzednio istniejących jam w obrębie płuc, może działać,
jako zastawka zamykając jamę.

171
 NOWOTWORY PŁUC

Około 95% pierwotnych nowotworów płuca to raki, pozostałe 5% to rakowiaki oskrzela, mezenchymalne
nowotwory złośliwe, chłoniaki i kilka zmian łagodnych (np. hamartoma).
Raki
Nowotwór złośliwy płuca jest pojedynczą najważniejszą przyczyną śmierci z powodu nowotworu złośliwego
w krajach uprzemysłowionych. Statystyki wykazują na związek przyczynowy palenia i raka płuc. Szczyt
zachorowań przypada na 5 i 6 dekadę życia, zwiększa się wskaźnik zachorowań u kobiet zaś u mężczyzn
maleje. W chwili rozpoznania u 50% pacjentów stwierdza się rozległe przerzuty, 25% ma zajęte regionalne
węzły chłonne, rokowanie jest bardzo
niepomyślne.
Podział:
(patrz fotografia obok).

Etiologia i patogeneza:
Zależne od palenia tytoniu raki płuca
powstają w wyniku stopniowej akumulacji
licznych nieprawidłowości genetycznych,
których rezultatem jest transformacja
łagodnych macierzystych komórek płuca
w komórki nowotworowe.
Sekwencje zmian nowotworowych
następują w przewidywanej kolejności,
aktywowanie genu supresorowego
nowotworu (3p) jest bardzo wczesnym
wydarzeniem, mutacja TP53 lub
aktywowanie onkogenu KRAS występuje
późno. Niektóre zmiany jak np., utrata
materiału chromosomu 3p mogą być
stwierdzane nawet w łagodnym nabłonku oskrzeli u osób z rakiem, lub w nabłonku dróg oddechowych u
palaczy bez raka płuca, co wskazuje, że duże obszary błony śluzowej są po ekspozycji na kancerogen (efekt
pola). Podgrupa gruczolakoraków zawiera aktywująca mutację EGFR., inne mutacje występujące w 4-6%
gruczolakoraków to gen fuzyjny kinazy tyrozynowej EML4-ALK i amplifikacja genu kinazy tyrozynowej C-MET.
Sekwencja zmian prowadząca do powstania raka:
Łagodna hiperplazja komórek bazalnych →metaplazja płaskonabłonkowa →dysplazja płaskonabłonkowa
→rak in situ → rak naciekający
Czynniki kancerogenne:
 Palenie papierosów (ryzyko 60x większe i nałogowych, intensywnych palaczy niż u osób niepalących,
rak płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy wykazują najsilniejszy związek z paleniem),
 Kobiety mają większą podatność na kancerogeny z dymu papierosowego,
 Bierne palenie (zwiększa ryzyko 2x),
 Azbest (55x większe ryzyko u palaczy eksponowanych na azbest, sam azbest 5x)
 Rudy radioaktywne (górnicy)
 Arsen, chrom, uran, nikiel, chlorek winylu i iperyt,
 Uwarunkowania genetyczne (polimorfizm genu P-450, genotyp z wrażliwością mutagenną)

172
Morfologia:
Rak płaskonabłonkowy – ma tendencję do powstawania centralnie w oskrzelach głównych
z rozprzestrzenianiem się do węzłów chłonnych wnęki. W dużych zmianach następuje martwica części
środkowej i tworzy się struktura jamista. Poprzedza go często metaplazja płaskonabłonkowa i dysplazja
nabłonka oskrzelowego, która przekształca się w raka przedinwazyjnego, co może trwać wiele lat (atypowe
komórki mogą być stwierdzone w plwocinie, popłuczynach oskrzelowych i wymazach). Masa guza zamyka
światło oskrzela, powodując niedodmę i zakażenia. Histologicznie guzy te prezentują obrazy od wysoko
dojrzałego raka cechującego się obecnością pereł rogowych i mostków międzykomórkowych do postaci
nisko zróżnicowanych cechujących się minimalnymi pozostałościami komórek nabłonka płaskiego.
Gruczolakoraki – zwykle występują bardziej obwodowo i mogą wywołać tzw. Bliznowacenie w płucu.
Najczęstszy typ raka u kobiet i niepalących. Rosną wolną, tworzą mniejsze guzki, mają skłonność do dawania
przerzutów we wczesnym stadium. Mogą przyjmować różne postaci: zrazikową, brodawkowatą,
śluzotwórczą i litą. Prekursorami tego typu raka są: atypowa hiperplazja gruczołowa AAH → gruczolakorak
in situ, minimalnie naciekający gruczolakorak i naciekający gruczolakorak. AHH prezentuje się, jako dobrze
ograniczone ognisko proliferacji nabłonka zbudowane z komórek sześciennych lub niskich cylindrycznych z
atypią komórkową (hiperchromazja, pleomorfizm, wyraźne jąderka).
Gruczolakorak in situ ( rak pęcherzykowo-oskrzelikowy) – często w obwodowych częściach płuca, jako
pojedynczy guzek, istotną cechą jest średnic mniejsza niż 3 cm, rozrost wzdłuż istniejących uprzednio struktur
płuca i zachowanie architektury pęcherzyków. Komórki mogą być nieśluzotwórcze, śluzotwórcze lub
mieszane, rosną jednowarstwowo wzdłuż przegród pęcherzykowych, służących, jako zrąb (lepidic growth).
Rak wielkokomórkowy – należy do gruby nowotworów, które nie mają cech raka drobnokomórkowego i nie
wykazują różnicowania gruczołowego ani w kierunku nabłonka płaskiego. Komórki mają duże jądra, bardzo
wyraźne jąderka i umiarkowaną ilość cytoplazmy.
Rak drobnokomórkowy – bladoszare, centralnie zlokalizowane masy z naciekiem otaczającego miąższu
i wczesnym zajęciem węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Komórki są okrągłe bądź wrzecionowate, o
skąpej cytoplazmie z delikatną ziarnistą chromatyną, mimo że są określane jako drobne, są zwykle 2x większa
niż limfocyty. Komórki są kruche i mają tendencję do fragmentacji i zgniecenia. Stałym elementem jest
rozległa martwica. Komórki w tym typie raka wywodzą się z komórek neuroendokrynnych płuca- ekspresja
licznych markerów neuroendokrynnych, hormonów.

Struktury złożone
Obraz kliniczny:
Oceniamy zajęcie kolejnych węzłów chłonnych w okolicy rozwidlenia tchawicy, śródpiersiu i szyi, okolicy
obojczyka. Charakterystyczne jest zajęcie węzła nadobojczykowego – węzeł Virchowa. Zmiany
zaawansowane często występują w osierdziu i opłucnej (zapalenia i wysięki, mogą uciskać żyłę główną dolną
-zespół żyły głównej górnej lub zastój żylny. Nowotwory na szczycie płuca mogą naciekać sploty nerwowe
barkowe – zespół Hornera ( zapadnięcie gałki ocznej, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy). Takie
nowotwory określa się mianem guza Pancoasta, łącznie z obrazem klinicznym tworzą zespół Pancoasta,
wiąże się to z destrukcją I i II żebra.
3-10% - zespół paranowotworowy:
 Hiperkalcemia (PTHrP),
 Zespół Cushinga,
 SIADH,
 Zespół nerwowo- mięśniowy,
 Pałeczkowatość palców i płucna osteoatropatia przerostowa,
 Objawy hematologiczne np. wędrujące zapalenie żył.

173
RAKOWIAKI
Są to złośliwe nowotwory zbudowane z komórek, które zawierają w cytoplazmie neuroendokrynne
ziarnistości o gęstym rdzeniu i czasami mogą wydzielać hormonalnie czynne polipeptydy. Wyróżniamy
typowe (mniej złośliwe) i atypowe rakowiaki. Czasem występują, jako część zespołu MEN. Wywodzą się z
głównych oskrzeli i rozrastają się w dwojaki sposób:jako polipowaty twór zamykający światło oskrzela; jako
zgrubiałe śluzówki penetrujące do ściany oskrzela i tkanki okołooskrzelowej (zmiany kołnierzykowe).
Histologicznie są zbudowane z gniazd jednorodnych komórek mających okrągłe jądra z chromatyną jądrową
typu salt and pepper. W przypadku typowych nie stwierdza się mitoz, zaś w przypadku atypowych mamy
wyższy wskaźnik mitotyczny. Większość rakowiaków oskrzelowych jest zmianami rozrastającymi do wnętrza
światła, co powoduje kaszel, krwioplucie, nawracające zapalenia; obwodowe rakowiaki są często
bezobjawowe. Rzadko występuje objawy zespołu rakowiaka – napadowe biegunki, zaczerwienienie i sinica.

ZMIANY W OPŁUCNEJ

PŁYN WYSIĘKOWY I ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Płyn wysiękowy to płyn w jamie opłucnej, który może być przesiękiem (hydrothotax, najczęstszą przyczyną
jest niewydolność układu krążenia i zastój) lub wysiękiem (ciężar właściwy większy od 2,9mg/dl z obecnością
komórek zapalnych, najczęstsze przyczyny to: inwazja drobnoustrojów, nowotwór, zawał płuca i wirusowe
zapalenie opłucnej). Wysięk lub przesięk surowiczy są resorbowane, zaś wysięk włóknisty, krwisty lub ropny
mogą spowodować tworzenie się włókniaka, zrostów, pogrubienia opłucnej bądź rozległego wapnienia.

ODMA OPŁUCNOWA, KREW W OPŁUCNEJ I CHŁONIAKI W OPŁUCNEJ

Odma opłucnowa oznacza obecność powietrza lub innego gazu w opłucnej, może wystąpić bez przyczyny-
samoistna o .o. lub jako wynik niektórych zaburzeń (rozedma czy złamanie żebra, ropień płuca) w obrębie
klatki piersiowej lub płuc-wtórna o.o. Do powikłań należy upośledzenie krążenia płucnego, długotrwałe
zapadnięcie płuca, ropniak opłucnej.
Hemothorax to gromadzenia się krwi w jamie opłucnowej, jest to powikłanie pęknięcia tętniaka aorty
płucnej. Chylothorax to gromadzenie się w opłucnej chłonki, wskazuje na zamknięcie głównych naczyń
limfatycznych w klatce piersiowej (nowotwór).

Złośliwy międzybłoniak opłucnej

Rzadko występujący nowotwór wywodzący się z komórek mezotelialnych, zwykle powstaje w opłucnej
ściennej i trzewnej. Związany z zawodową ekspozycją na azbest, palenie nie zwiększa ryzyka wystąpienia
tego rodzaju nowotworu. Utajony okres rozwoju międzybłoniaka wynosi około 25- 40 lat. Nowotwór ten jest
poprzedzony rozległym włóknieniem opłucnej z tworzeniem zgrubień. Zmienione płuco otoczone jest grubą,
białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą warstwą guza. Międzybłoniak może występować w postaci:
nabłonkowej, mięsakowej i dwufazowej.

174
 NOWOTWORY KRTANI

Zmiany niezłośliwe
Zaliczamy tu guzki strun głosowych – są to gładkie, półkoliste uwypuklenia zlokalizowane w prawdziwych
strunach głosowych, zbudowane są z włóknistej tkanki i pokryte wielowarstwowym nabłonkiem płaskim.
Występują u palaczy i śpiewaków. Mamy też brodawczaki krtani lub brodawczaki płaskonabłonkowe – są
nowotworami łagodnymi krtani, zlokalizowanymi na strunach głosowych. Tworzą miękkie, przypominające
maliny narośla, złożone ze smukłych wypustek otaczających naczyniowo- włóknisty rdzeń pokryty
nabłonkiem. U dzieci mogą występować mnogie brodawczaki – nawracająca brodawczakowatość dróg
oddechowych RRP.
Rak krtani
Najczęściej występuje u mężczyzn po 40 r.ż. , do czynników etiologicznych zaliczamy palenie tytoniu,
alkohol i ekspozycję na azbest. Niemal 95% to raki płaskonabłonkowe, rzadko występują gruczolakoraki. Rak
może rozwinąć się na strunach głosowych, ale też nad nimi (nadgłośniowy) i pod nimi (podgłośniowy).
Objawia się klinicznie przewlekła chrypką. Raki krtani są zwykle do niej ograniczone, raki nadgłośniowe często
daje przerzuty z powodu dobrego unaczynienia tej części, zaś podgłośniowy mają tendencję do utajenia i są
rozpoznawane w późnym stadium.

RAK NOSOGARDŁA

Rzadki rak, silnie powiązany epidemiologicznie z wirusem EBV. Do zakażenia EBV dochodzi przez jego
replikację w nabłonku nosogardła, a następnie przez rozwój w limfocytach B w sąsiadujących migdałkach,
u niektórych następuje transformacja komórek nabłonkowych. Genom EBV stwierdza się w prawie
wszystkich przypadkach raka nosogardła. Trzema wariantami są: rak płaskonabłonkowy rogowaciejący,
płaskonabłonkowy nierogowaciejący i niezróżnicowany (najbardziej związany z EBV). Te niezróżnicowaną
postać charakteryzują duże komórki nabłonkowe o niewyraźnych granicach komórkowych i wyraźnych,
kwasochłonnych jąderkach. Stwierdza się też wyraźny napływ dojrzałych limfocytów (nie są składową
procesu nowotworowego). Nacieka miejscowo i daje przerzuty do węzłów chłonnych szyi i następnie
odległych miejsc.

OSTRE ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

Zalicza się tu
Zwykłe przeziębienie (rhinowirusy, koronawirusy, RSV, wirus grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy
paciorkowce B-hemolityczne grupy A),
Ostre zapalenie gardła (paciorkowce B-hemolityczne – angina paciorkowcowa i adenowirusy, wirus Coxackie
– herpangina, EBV – mononukleoza),
Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni (H. influenzae),
Ostre zapalenie krtani (czynniki drażniące, reakcja alergiczna, może mieć postać gruźliczą -
M. tuberculosis i błoniczą – C. diphteriae)
Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, czyli krup (wirus paragrypy, RSV)

175
 NERKA I DROGI WYPROWADZAJĄCE MOCZ
1. ELEMENTY PATOMORFOLOGII NEREK

MAKROSKOPIA MIKROSKOPIA
1) Nerka gładka, mniejsza niż w normie: zanik prosty Pojawiające się zmiany występują w różnych
lub włóknisty przy niewielkim zwężeniu – kontelacjach, a cecha dominująca znajduje
zwężenie tętnicy nerkowej lub wrodzona odzwierciedlenie w nazwie choroby.
hipoplazja 1. Pozorna prawidłowość w mikroskopii
2) Nerka o grubo- lub drobnoziarnistej powierzchni: świetlnej, ale w mikroskopii elektronowej
zmniejszenie przepływu krwi spowodowane widoczne zmiany budowy błony podstawnej
stwardnieniem tętniczek doprowadzających lub i spłaszczenie wypustek podocytów
zeszkliwieniem wszystkich kłębuszków 2. Zwiększenie liczby komórek mezangium
3) Nerki o powierzchni z zapadnięciami: i śródbłonka
odmiedniczkowe zapalenie nerek 3. Zgrubienie ścian włośniczek, widoczne
4) Duże, białe nerki: zespół nerczycowy w makroskopii świetlnej oraz zgrubienie
we wczesnym stadium błony podstawnej i zlewanie się wypustek
5) Duże, pstre nerki: zapalenie kłębuszkowe ostre i podocytów (w mikr. el.)
nadciśnienie złoślwe 4. Zgrubienie mezangium, tendencja do
6) Asymetria nerek może świadczyć o: jednostronnej zrazikowatości kłębuszka
zmianie wrodzonej, nabytej – najczęściej 5. Martwica, zeszkliwienie i włóknienie,
zapalenie odmiedniczkowe lub o jednostronnym ogniskowe lub całkowite
nowotworze 6. „półksiężyce“ złożone z makrofagów
7) Obustronne powiększenie nerek: i komórek nabłonka listka ściennego torebki
wielotorbielowatość

2. CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA CHORÓB NEREK

Azotemia – podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi spowodowane zaburzeniami
biochemicznymi i zmniejszeniem GFR. Wyróżnia się:
o Azotemię przednerkową – spowodowana jest zmniejszonym ukrwieniem nerek
i upośledzeniem ich funkcji przy braku uszkodzenia miąższu
o Azotemię pozanerkową – w wyniku zabuszeń odpływu moczu poniżej poziomu nerek
(po przywróceniu odpływu moczu, występuje wycofanie zaburzeń biochemicznych)
Uremia – tym mianem określa się azotemię połączona z objawami klinicznymi oraz innymi zaburzeniami
biochemicznymi. Z zaburzeniem funkcji wydalniczej związane są także zmiany metaboliczne i endokrynne,
a wtórnie do nich zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (mocznicowe zapalenie błony śluzowej
żołądka i jelit), mięśniowo-nerwowego (neuropatia obwodowa), sercowo-naczyniowego (włóknikowe
zapalenie osierdzia)
Główne zespoły chorobowe nerek:
 Zespół nefrytyczny
 Zespół nerczycowy
 Bezobjawowy krwiomocz lub białkomocz
 Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek
 Ostra niewydolność nerek
 Przewlekła niewydolność nerek
 Zakażenie układu moczowego
 Kamica nerkowa

176
 3. CHOROBY KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
Molekularna struktura błony filtracyjnej:
Pomiędzy wypustkami podocytów znajdują
się sczelinowate przestrzenie pokryte
błonami. Głównym składnikiem tych błon
jest nefryna – glikoproteina przezbłonowa.
Cząsteczki nefryny wiążą się różnego typu
białkami cytoszkieletu
i proteinami sygnałowymi – zapewnia
selektywną przepusczalność błony
podstawnej kłębuszka.
Genetyczne zaburzenia prowadzące do
nieprawidłowej budowy nefryny prowadzą
do ponadnormatywnej utraty białka, która
prowadzi do rozwoju zespołu
nerczycowego.

Glomerulopatie – choroby kłębuszków nerkowych

pierwotne
Dotyczą wyłącznie nerek
 Rozlane rozplemowe
kłębuszkowe zapalenie nerek
GN
 GN z półksiężycami
 Błoniaste GN
 Zmiana minimalna
(nephrosis lipodica)
 Ogniskowe segmentalne
stwardnienie kłębuszków
nerkowych
 Błoniasto- rozplemowe GN
 Nefropatia IgA
 Przewlekłe GN
Wtórne
Uszkodzenie nerek towarzyszące chorobom układowym takim jak:
 Toczeń rumieniowaty
(lupus erythematosus systemicus, ang. SLE)
 Chorby naczyń (np. Nadciśnienie lub guzkowe zapaelnie tętnic
– poliarteritis nodosa)
 Cukrzyca
 Skrobiawica
 Zespół Goodpasteure’a
 Ziarniniak Wegnera
 Plamica Schönleina-Henocha
 Bakteryjne zapalenie wsierdzia
A także choroby dziedziczne:
 Zespół Alporta
 Choroba Fabry’ego

PATOGENEZA KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK

Większość schorzeń z tej grupy spowodowana jest czynnikami immunologicznymi. Wyróżnia się dwa typy
uszkodzeń nerek z tym związanych:
a) Spowodowane odkładaniem się w kłębuszkach nerkowych kompleksów antygen-przeciwciało
krążących w organizmie
b) Związane z przeciwciałami reagującymi ze strukturami kłębuszka nerkowego

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK WYWOŁANE KRĄZĄCYMI KOMPLEKSAMI IMMUNOLOGICZNYMI

W strukturach kłębuszka odkładane są kompleksy antygen-przeciwciało powstałe w wyniku m.in.: zakażeń
bakteryjnych, wirusowych,pasożytniczych, powstających gdzieś w ustroju lub in situ(w miejscu). Uszkodzenie
następuje na skutek wiązania dopełniacza i aktywności limfocytarnej. W obrębie uszkodzonego kłębuszka
występuje naciek leukocytarny oraz proliferacja komórek śródbłonka, mezangium oraz komórek
nabłonkowch ściany torebki Bowmana. Złogi mogą lokalizować sie pod śródbłonkiem lub na nim. Mogą być
także degradowane przez monocyty, czego efektem jest ustąpienie stanu zapalnego. W przypadku stałego
odziaływania antygenu, kompleksy immunologiczne są stale tworzone i odkładane, co prowadzić moze do
przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.
177
KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK WYWOŁANE KOMPLEKSAMI IMMUNOLOGICZNYMI
POWSTAJĄCYMI IN SITU
Wyróżnia się:
a) Kłębuszkowe zapalenie nerek związane z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej kłębuszka
(glomerulopatia any-GBM). Występuje linijny układ złogów, gdyż przeciwciała przyłączają się
do kolagenu bł. podstawnej kłębuszka. Jest to przyczyną uszkodzenia w zespole Goodpasture’a, gdzie
występują dodatkowe zmiany w błonie podstawnej pęcherzyków płunych.
b) Kłębuszkowe zapalenie nerek typu Heymanna – spowodowane reakcją przeciwciał z kompleksem
antygenowym występującym w sposób nieciągły w zagłębieniach podocytów, lub przeciw antygenom
odległym, które osiadły w nerce. O lokalizacji antygenów decyduje wiele czynników takich jak: łaunek,
rozmiar, zmiany hemodynamiki kłębuszkowej, funkcja mezangium oraz sprawność bariery filtracyjnej.

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK NA TLE KOMÓRKOWYCH MECHANIZMÓW ODPORNOŚCI

Coraz więcej dowodów wskazuje na udział limfocytów T cytotoksycznych w procesie uszkodzenia kłębuszków
– tłumaczy to powstawanie glomerulopatii bez obecności złogów kompleksów immunologicznych, lub ich
ilość nie koreluje z ciężkością uszkodzenia kłębuszków.

MEDIATORY USZKODZENIA IMMUNOLOGICZNEGO

INNE MECHANIZMY USZKODZENIA KŁĘBUSZKÓW

Innymi mechanizmami, które prowadzą do uszkodzenia kłębuszków nerkowych są m.in.:

a) Uszkodzenie komórek nabłonkowych – powodem mogą być przeciwciała skierowane przeciw
podocytom, substancje toksyczne, niektóre cytokiny i inne mało poznane czynniki. Morfologia: utrata
wypustek stopowatych przez podocyty i odzielenie się komórek od błony podstawnej  białkomocz
b) Glomerulopatia w następstwie spadku tempa filtracji kłębuszkowej (renal ablation glomerulopathy) –
konsekwencja jakiegokolwiek procesu chorobowego, który prowadzi do zmniejszenia liczby czynnych
nefronów. Prowadzi do mechanizmów rekompensacyjnych, których finlanym skutkiem jest
stwardnienie kłebuszków.

178
 GLOMERULOPATIE I ZWIĄZANE Z NIMI ZESPOŁY CHOROBOWE

ZESPÓŁ NERCZYCOWY
Na zespół nerczycowy składa się:
1) Masywny białkomocz
2) Hipoalbuminemia
3) Uogólnione obrzęki
4) Hiperlipidemia i lipiduria
Mechanizm powstania zespołu: zaburzenie struktury ściany kapilar kłębuszka  wzrost przepuszczalności dla
białek (m.in. białek osocza)  masywny białkomocz  spadek st. albumin osoczowych  spadek ciśnienia
osmotycznego  przemieszczenie płynów do przestrzeni pozanaczyniowej  zmniejszenie objętości osocza
 spadek filtracji kłębuszkowej  kompensacyjny wzrost st. aldosteronu i zmniejszenie ANP  nasilenie
obrzęków
Podejrzewa się, że mechanizm powstania hiperlipidemii powstaje w wyniku tego, że hipoalbuminemia
pobudza syntezę lipoprotein w wątrobie.
PRZYCZYNY ZESPOŁU NERCZYCOWEGO
Pierwotne Wtórne
 Glomerulopatia błoniasta  Cukrzyca
 Zmiana minimalna  Skrobiawica
 Ogniskowe segmentalne szkliwienie  Toczeń rumieniowaty uogólniony
kłębuszków  Leki i inne substancje
 Glomerluopatia błoniasto – rozplemowa  Zakażenia
 Glomerulopatia rozplemowa  Nowotwory złośliwe
 Różne (uczulenie na jad pszczół, dziedziczne
zapalenie nerek)
U dzieci 95% wszystkich przypadków to glomerulopatie pierwotne, a u dorosłych 60%.

SUBMIKROSKOPOWE ZAPALENIE NEREK, ZMIANA MINIMALNA (NERCZYCA LIPIDOWA)

Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej obserwuje się ją u dzieci w 2-3 r.ż. Schorzenie
łagodne, prawidłowy obraz kłębuszków nerkowych, zanik wypustek podocytów możliwy do zaobserwowania
dopiero pod mikroskopem elektronowym.
Patogeneza choroby wciąż nie do końca wyjaśniona – związek z następstwami zaburzeń dotyczących
limfocytów T. Rokowanie chorych jest dobre. Nie stwierdza się nadciśnienia. W ponad 90% przypadków
obserwuje się dobrą reakcję na krótki cykl steroidoterapii.
Morfologia: kłebuszki w mikroskopie świetlnym są prawidłowe. Komórki kanalika bliższego są obładowane
lipidami, ale zjawisko to ma charakter wtórny – reabsorbja lipoprotein w kłębuszkach (stąd dawna nazw
nerczyca lipidowa – nephrosis lipoidica). Cytoplazma podocytów jakby „oblepia“ zewnętrzną powierzchnię
błony podstawnej. Występuje też wakuolizacjacytoplazmy komórek nabłonkowych, tworzenie mikrokosmków
i ogniskowe oddzielanie się komórek nabłonka od błony podstawnej. Jednolite rozlane zatarcie wypustek
podocytów – brak arkad wypustek nad błoną podstawną.

BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (NEFROPATIA BŁONIASTA)

Choroba powoli postępująca, zwiazana z odkładaniem się złogów zawierających
immunoglobuliny, zlokalizowanych wzdłuż błony podstawnej kłębuszków – złogi podnabłonkowe.
Głównie u ludzi w 30-50 r.ż. Do rozwoju nerfopatii błoniastej moze dojść w wyniku:
Zakażeń (WZW B, kiła, schistosomatoza, malaria)
Nowotworów złośliwych
Tocznia rumieniowatego i innych schorzeń autoimmunologicznych
Ekspozycji na sole złota, rtęci i leki (penicylamina, kaptopryl, NLPZ)

179
Jednak ok 85% przypadków ma charakter idiopatyczny (pierwotny). Zmiany w nefropatii błoniastej wykazują
podobieństwo do tych obserwowanych w zapaleniu typu Heymanna. Wśród objawów występuje
nieselektywny białkomocz bez cech w pełni rozwiniętego zespołu i nie reaguje na leczenie steroidami.
Morfologia: pogrubienie bł. podstawnej z widocznymi uwypukleniami, które mają tendencję do łączenia się
ponad złogami  wchłaniania ich do błony podstawnej dalszy zanik wypustek podocytów  złogi są
katalizowane i postają ubytki w błonie podstawnej. Pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszka.
W zaawansowanej chorobie dochodzi do twardnienia i całkowitego szkliwienia kłebuszków nerkowych.

OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH

(FSG –focal segmental glomerulosclerosis)
FSG jest przyczyną ok. 10% wszystkich przypadków zespołu nerczycowego, przy czym jego udział
w etiopatogenezie u dorosłych jest częstszy. U dzieci ważne jest, aby odróżnić FSG od zmiany minimalnej
(submikroskopowego zapalenia nerek). Odrózniające objawy to występowanie krwiomoczu i nadciśnienia
tętniczego oraz nieskuteczności leczenia kortykosteroidami. FSG prowadzi do krańcowej niewydolności
nerek. Patogeneza jest nieznana. Do progresji krańcowej dochodzi u ok połowy pacjentów po 10 latach.
 Zmiany ogiskowe – czyli zajęcie części kłębuszków
 FSG może mieć charakter pierwotny lub wtórny
 Zmiany segmentalne – czyliw kłębuszku zmiany dotyczą jedynie niektórych segmentów

Morfologia: początkowo choroba dotyczy tylko części kłębuszków, głównie w części rdzennej. Wraz
z postępem zajmowane są wszystkie poziomy warstwy korowej. Charakterystyczne cechy: przyrost macierzy
mezangium, zapalenie błon mezangium, zapadanie się błon podstawnych, odkładanie się mas hialinowych,
oddzielanie się podocytów od błony podstawnej.

BŁONIASTO-ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Morfologia: zmiany w błonie podstawnej i meznagium, proliferacja komórek kłębuszka.

U chorych mogą wystąpić krwiomocz i białkomocz, ale o mniejszym nasileniu niż w zespole nerczycowym.
Wyróżnia sie 2 typy choroby.
Typ I Typ II
 2/3 wszystkich przypadków  Ok 1/3 wszystkich przypadków
 Obecność podśródbłonkowych złogów o dużej  Blaszka podstawna bł. Podstawnej i przestrzeń
gęstości (C3 dopełniacza, IgG i wczesnych podśródbłonkowa przekształcone są w
składowych dopełniacza – C1q, C4) nieregularną strukurę o znacznej gęstości w
 Patomechanizm związany z kompleksami mikroskopie elektronowym
immunologicznymi  Struktura o nieznanym składzie (ale wykryto
 Występować może w związku z antygemią przy składową C3 dopełniacza, bez obecności IgG ,
WZW B i C, toczniem rumieniowatym, wtórnymi C1q i C4
infekcjami  Patomechanizm słabo poznany
Choroba daje złe rokowanie. U połowy pacjentów objawia się jako zespół nerczycowy, w pozostałych może
objawiać się jak ostre zapalenie nerek lub skrycie z białkomoczem.
ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY
Składają się na niego:
1. Krwiomocz – erytrocyty zniekształcone, pozlepiane
2. Skąpomocz i azotemia
3. Nadciśnienie
4. Obseruje się także białkomocz i obrzęki,ale o małym nasileniu.
Schorzenie to rozpoczyna się nagle. Powstaje w wyniku procesów chorobowych, które powodują
proliferację komórek w obrębie kłebuszka z obecnością nacieków limfocytarnych, które prowadzą
do uszkodzenia ścian naczyń kapilarnych , co umozliwia przedostawanie się krwinek do moczu.
180
OSTRE ROZPLEMOWE (PACIORKOWCOWE, POINFEKCYJNE) KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
Jedna z najczęstszych glomerulopatii. Antygen wywołujący może mieć charakter egzogenny – zapalenie
poinfekcyjne (infekcja paciorkowcami, gronkowcami, pneumokokami, wirusami takimi jak świnka, odra, ospa
wietrzna i WZW B, C; charakter endogenny – w przebiegu tocznia rumieniowatego. Początek choroby jest
nagy. Towarzyszą mu osłabienie, gorączka, nudności i zespół nefrytyczny. Makroskopowo stwiedzany
krwiomocz – ciemnobrązowe zabarwienie moczu.
Morfologia: zmiany niemal we wszystkich kłębuszkach. Proliferacja i obrzęk komórek śródbłonka oraz
mezangium, naciek zapalny z neutrofilów i monocytów.

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIENIE NEREK (Z PÓŁKSIĘŻYCAMI)

Jest to zespół kliniczny, a nie odrębną postacią etiologiczną glomerulopatii. Występuje postępująca utrata
funkcji nerek ze skąpomoczem  smierć w ciągu kilku tygodni-miesięcy. Początek przypomina zespół
nefrytycznym jednak skąpomocz i azotemia są znacznie silniejsze. Moze dojść do intensywnego białkomoczu,
jak w zespole nerczycowym. Dochodzi wóczas do bezmoczu i należy poddać takich pacjentów długotrwałej
dializie lub przeszczepowi nerki.

Podział ze względu na mechanizm powstawania

Typ I – przeciw błonie Typ II – kompleksy Typ III – skąpoimmunologiczny
podstawnej immunologiczne
 Linijne złogi IgG i C3 na  ziarnisty układ  nie stwierdza się przeciwciał przeciwko
błonach podstawnych złogów błonie podstawnej ani kompleksów
 Czasem przeciwciała  choroba może być immunologicznych
reagują także w obrebie powikłanieminnych  w surowicy pacjentów stwierdzana jest
płuc – zespół zapaleń nerek o tym często obecność przeciwciałprzeciw
Goodpasture’a charakterze cytoplazmie neutrofilów  w niektórych
 idiopatyczne  nie zawsze udaje się przypadkach szybko postępujące zapalenie
znaleźć przyczynę kłębuszków nerkowych stwierdza się
 idiopatyczne komponentę układowego zapalenia naczyń

Morfologia: nerki powiększone, blade, często wybroczyny widoczne na powierzchni warstwy korowej.
Stwierdza się ogniskową martwicę i cechy zakrzepicy, ogniskową lub rozlaną proliferację komórek śródbłonka
oraz mezangium. Półksiężyce nabłonkowe powstają w wyniku proliferacji komórek nabłonka ściennego
torebki Bowmana oraz napływu makrofagów, czasem z obecnością komórek olbrzymich wielojadrowych.
Półksiężyce mogą ostatecznie doprowadzić do zamknięcia przestrzeni Bowmana i uciśnięcia kłębuszka.

NEFROPATIA IgA (CHOROBA BERGERA)

Zwykle dotyczy dzieci i młodych dorosłyych. U ponad połowy pacjentów objawy takie jak makroskopowo
swierdzany krwiomocz, wystepują po 1-2 dniach od nieswoistego zakażenia górnych dróg oddechowych
(rzadziej pokarmowego lub moczowego). Krwiomocz utrzymuje się wiele dni i ustępuje. Tendencja do
nawrotów co kilka miesięcy. Występują bóle w okolicy lędźwiowej. Niektórzy uważają chorobę Bergera za
wariant plamicy Schönleina-Henocha:
Plamica Schönleina-Henocha Nefropatia IgA- choroba Bergera
 Powstają złogi IgA  Powstają złogi IgA
 Choroba układowa z zajęciem:  Dotyczy wyłącznie nerek
o Skóry (wysypka plamicza)
o Przewodu pokarmowego (bóle brzucha)
o Stawów (zapalenie)
o Nerek

181
Nefropatia IgA związana jest z podwyższonym poziomem tej immunoglobuliny w surowicy, na skutek
nieprawidłowości w produkcji i usuwaniu IgA. Występowanie w rodzinie i u bliźniąt identycznych pod
względem HLA wskazuje na predyspozycje genetyczne do nadmiernej produkcji IgA. Jest to być może
związane z nieprawidłowościami w glikozylacji IgA, co prowadzi do spowolnienia usuwania jej z osocza
i odkładania się w mezangium. Układ dopełniacza zostaje zaktywowany do niszczenia złogów, co prowadzi
do niszczenia kłębuszków.
Morfologia: różnorodny obraz histologiczny. Kłębuszki mogą mieć prawidłowy charakter lub wykazywać
przerost mezangium- złogi IgA z segmentalnymi naciekami zapalnymi.

DZIEDZICZNE ZAPALENIE NEREK

Dziedziczenie ma charakter heterogenny (sprzężony z chr. X, autosomalny dominujący, autosomalny
recysywny). Najlepiej poznana jednostka chorobowa z tym związana to zespół Alporta. Odkryto ponadto, że
defekty dziedziczone z chromosomem X są wynikeim mutacji genu kodującego kolagen typu IV, co wpływa
na budowę i przepuszczalność błony.
Morfologia: Segmentalna proilferacja komórek kłębuszka, twardnienie. Czasem komórki śródbłonka
przyjmują postać komórek piankowatych. Progresja choroby prowadzi do twardnienia kłebuszków, zwęzania
naczyń krwionośnych, zaników kanalików nerkowych oraz włóknienia śródmiąższowego. W zaawansowanej
chorobie grubość błon podstawnych kłębuszków i kanalików staje się nieregularna z cechami rozwarstwiania
się blaszki podstawnej.

PRZEWLEKŁE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Większość przypadków przebiega skrycie, aż do niewydolności nerek, dlatego zazwyczaj rozpoznanie
pierwotnej przyczyny uszkodzenia jest niemożliwe. Prawdopodobnie jest skutkiem wielu różnych jednostek
chorobowych (gwałtowne postępujące zapalenie nerek, zapalenie błoniaste, błoniasto-rozplemowe oraz
ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych). Najczęściej u młodych dorosłych i osób
średnim wieku.

Morfologia: obie nerki zmniejszone, czerwono-brązowa, ziarnista powierzchnia. Rozległe włóknienie

kłębuszków i przestrzeni Bowmana prowadzące do zeszkliwienia. Zamknięcie przepływu krwi między
tętniczkami doprowadzającymi i odprowadzającymi zaawansowane włóknienie śródmiąższu z zanikiem
licznychkanalików warstwy korowej. W przestrzeni śródmiąższowej stwierdza się nacieki zapalne z limfocytów
i komórek plazmatycznych. W zaawansowanym stadium niemożliwe do ustalenia jest, czy pierwotnie
uszkodzone były kłębuszki, naczynia krwionośne, czy śródmiąższ – end-stage kidney.

4. CHOROBY DOTYCZĄCE KANALIKÓW I ŚRÓDMIĄŻSZU NEREK

KANALIKOWO – ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

Grupa chorób nerek pierwotnie zajmujących zarówno śródmiąższ, jak i kanaliki. Kłębuszki nerkowe
pozostają natomiast nieuszkodzone lub są zajmowane w późniejszych stadiach. W przypadku zakażeń
bakteryjnych dochodzi głównie do zajęcia miedniczki nerkowej. Na podstawie cech klinicznych można
je podzielić na ostre i przewlekłe kanalikowo-śródmiąższowe zapalenia nerek.

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Częste, ropne zapalenie wywołane przez zakażenie bakteryjne. Oznaki ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek mogą świadczyć o zakażeniu pęcherza moczowego, cewki moczowej, gruczołu krokowego lub całego
układu moczowego. Główny czynnik etiologiczny to Escherichia coli, ale może być to także Proteus, Klebsiella,
Enterobacter i Pseudomonas. Zakażenia tymi bakteriami mają charakter nawrotny (zwłaszcza u chorych
poddawanych zabiegom na drogach moczowych- np. cewnikowanie i posiadających wady anatomiczne w
obrębie ukł. moczowego). Rzadko czynnikami etiologicznymi są także gronkowce i Streptococcus faecalis.

182
Czynniki sprzyjające zakażeniom:
 płeć żeńska
 zastój moczu lub zaburzenia czynności pęcherza moczowego
 immunosupresja i niedobory odporności
 niedomykalność ujścia moczowodowo-pęcherzowgo
 refluks pęcherowo-moczowodowy, który prowadzi do
pozotawania w przewodach moczowych rezydualnej objętości
moczu, w której rozwijają się bakterie
 ciąża
Cukrzyca zwiększa ryzyko poważnych powikłań
odmiedniczkowego zapalenia nerek – posocznica, martwica
brodawek nerkowych i nawroty zakażenia.
Morfologia: choroba może dotyczyć jednej lub dwóch nerek.
Obecne są niewielkie, żółtawe ropnie unoszące powierzchnię nerki.
Charakterystyczne jest także tworzenie się zmian martwiczo-
ropnych lub ropnych w śródmiąższu nerek. W przypadkach
z zaburzeniami odpływu moczu wysięk ropny nie ma drogi odpływu
i dochodzi do wypełniania nim miedniczki, kielicha i moczowodów i powstania roponercza. Duga, rzadziej
występująca postać odmiedniczkowego zapalenia nerek jest martwica brodawek nerkowych (częsta u
chorych na cukrzycę) – cecha makroskopowa tej zmiany to szarobiaławe lub żółtawe obszary martwicy
obejmujące szczytowe 2/3 piramid. Może także dojść do ostrego lub przewlekłego zapalenia pęcherza
moczowego. Przy długotrwałym zaburzeniu odpływu moczu dochodzi do przerostu ściany pęcherza z jej
beleczkowaniem lub scieńczenia ściany pęcherza. Początek choroby jest nagły – silny ból w okolicy kąta
żebrowo-kręgowego, gorączka, dreszcze i osłabienie. Stwierdza się ropomocz i bakteriomocz (pyuria i
bacteriuria. Inne objawy to: trudności w oddawaniu moczu, bolesność, częstomocz i uczucie parcia na
pecherz moczowy. Choroba ma zazwyczaj łagodny przebieg, trwa średnio 7 dni i ustępuje nawet bez
antybioterapii. Batkeriuria może utrzymywać się znacznie dłuzej. Martwica brodawek nerkowych powoduje
pogorszenie rokowania – posocznica i niewydolność nerek.

PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK I NEFROPATIA REFLUKSOWA

Wyróżnia się dwie postacie tej choroby: związana z zaburzeniami odpływu moczu i związana z refluksem.
Morfologicznie oprócz zapalenia miąższu i jego bliznowacenia występuje też makroskopowe bliznowacenie
i zniekształcenie układu kielichowo-miedniczkowego. Klinicznie ojawia się nykturią, wielomoczem
i białkomoczem.
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z:
Zaburzeniami odpływu moczu Refluksem
 Zaburzenia odpływu sprzyjają rozwojowi zakażeń  Najczęstrza postać
nerek  Spowodowana współistnieniem wrodzonego
 Nawracające infekcje powodują nawrotowe refluksu pęcherzowo-moczowodowo-
zapalenie nerek i bliznowacenie  efektem jest nerkowego i ZUMu
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek  Dotyczy jednej lub obu nerek (obustronna
 Dotyczy jednej (przy kamicy, zwężeniu postać prowadzi do przewlekłej
moczowodu) lub dwóch nerek (np. przy wadach niewydolności nerek)
wrodzonych cewki moczowej)
Morfologia: zmiany jednostronne lub obustronne o charakterze rozproszonym lub ogniskowym.
Bliznowacenie obejmuje miedniczkę nerkową, kielichy lub obie te struktury  spłaszczenie brodawek
nerkowych i znaczne deformacje kielichów. Występują nieregularne włóknienie śródmiąższowe i nacieki
zapalne z limfocytów, kom. plazmatycznych inielicznych neutrofilów, poszerzenie lub zwężenie kanalików z
zanikiem nabłonka, stwardnienie tętniczek i kłębuszków nerkowych. Morfoliczne zmiany są bardzo nieswoiste
– podobne np. w polekowym śródmiąższowym zapaleniu nerek.
183
ŚRÓDMIĄŻSZOWE POLEKOWE ZAPALENIA NEREK
 OSTRE POLEKOWE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
Najczęściej wywołują je syntetyczne penicyliny (metycylina, ampicylina), inne antybiotyki syntetyczne
(ryfampicyna), leki moczopędne (tiazydy), NLPZty (fenylobutazon) i wiele innych takich jak metydyna czy
fenindion. Choroba zwykle zaczyna się po ok 2 tygodzniach po ekspozycji na lek (zakres 2-40 dni). Objawia się
gorączką, eozynofilią, wysypką i zaburzeniami funkcji nerek. U ok połowy pacjentów dochodzi do wzrostu
stężenia kreatyniny w moczu lub ostrej niewydolności nerek z bezmoczem. Występować może krwiomocz,
niewielki białkomocz oraz nieliczne limfocyty we krwi. Patomechanizm choroby opiera się
najprawdopodobniej na immunologicznej nadwrazliwości na lek.
Morfologia: zmiany dotyczą głównie śródmiąższu, w którym stwierdza się obrzęk i nacieki z komórek
jednojądrowych. Niektóre leki wywołują powstawanie ziarniniaki z komórkami olbrzymimi. Kłębuszki
prawidłowe, z wyjątkiem narażenia na NLPZy – może dojść do zmiany minimalnej i zespołu nerzcycowego.
 NEFROPATIA POANALGETYCZNA
Wywołana długotrwałym zażywaniem różnych leków przeciwbólowych (zawierająccy fenacetynę, aspirynę,
acetaminofen, kodeinę i kofeinę). Acetaminofen powoduje uszkodzenie nerek w mechanizmie
oksydacyjnym. Patomechanizm reszty leków nie jest do końca wyjaśniony. Klinicznie nefropatia
poanelgetyczna objawia się przewlekłą niewydolnością nerek, nadciśnieniem, niedokrwistością.
Morfologia: brodawki nerkowe nabierają żółtawego zabarwienia na skutek kumulacji produktów rozpadu
fenacetyny i innych barwników. Wraz z upływem czasu brodawki wysychają i obkurczają się  mogą ulec
wypadnięciu do miedniczki nerkowej. Martwica skrzepowa, następnie wapnienie dystroficzne, a tażke
śródmiąższowe włóknienie i nacieki zapalne oraz zanik kanalików nerkowych. Metodą PAS można również
wykryć pogrubienie błon podstawnych.

OSTRA MARTWICA KANALIKÓW NERKOWYCH

Jest to jednostka patologiczno-kliniczna, która morfologicznie objawia się zniszczeniem komórek
nabłonka, a klinicznie prowadzi do niewydolności nerek. Choroba ma charakter odwracalny i występuje
stosunkowo często ze względu na mnogość czynników wywołujących. Istotnymi elementami
patogenetycznymi są: uszkodzenie kanalików i ciężkie, utrzymujące się zaburzenia hemodynamiczne.
W przebiegu klinicznym wyróżnia się 3 okresy:
1. Wstępny: trwa ok 36h. Osterwuje się niewielki ↓ ilości wydalanego moczu i ↑ mocznika
w osoczu.
2. Podtrzymania: między 2 a 6 tygodniem. Występuje oliguria (od kilku ml do 400ml moczu na dobę),
która prowadzi do przewodnienia i mocznicy. Niezbędne dializowanie.
3. Powrotu do zdrowia: stały wzrost ilości produkowanego moczu. Mogą wystapić poważne
zaburzenia elektrolitowe. Zwiększona jest też podatność na zakażenia.
Morfologia: subtelne zmiany- tubulorrhexis- pęknięcia błony podstawnej, obecność treści białkowej
w świetle kanalików dalszych i wyprowadzających. Terść składa sie z białka Tamma-Horsfalla, hemoglobiny
i innych białek osocza.

Inne przyczyny ostrej niewydolności nerkowej:

a) ciężkie glomerulopatie
b) rozlane chorobynaczyń nerkowych (polyarteritis nodosa, ostre mikroangiopatie zakrzepowe)
c) ostra martwica kory nerek
d) ostre śródmiąższowe polekowe zapalenie nerek
e) rozlana martwica kory nerek

184
Mechanizm prowadzący do powstania niewydolności nerkowej:

5. CHOROBY NACZYŃ KRWIONOŚNYCH

Nerka jest istotnym ogniwem patogenetycznym nadciśnienia pierwotnego i wtórnego.

SWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ŁAGODNEGO

(nephrosclerosis benigna – łagodne stwardnienie nerek)
Wiąże się ze szkliwieniem i twardnieniem tętniczek (arteriosclerosis). Zwężenie światła naczyń powoduje
znaczny spadek ukrwienia narządu i następnie do jego niedkorwienia
Morfologia: we wszystkich strukturach nerki stwierdza się zmiany zanikowe na tle niedokrwiennym.
W zaawansowanych przypadkach może następować zeszkliwienie kłębuszków nerkowych, zanik nakalików,
włóknienie śródmiąższowe, nacieki limfocytarne w śródmiąższu, włóknienie i pogrubienie błony środkowej
i warstwy podprzydankowej. Zmiany te prowadzą do: upośledzenia funkcji nerek – zmniejszenie zdolności do
zagęszczania moczu lub spadek GFR, białkomoczu. Rzadko prowadzą do poważnego uszkodzenia nerek –
rzadko są więc przyczyną mocznicy i śmierci.

NADCŚNIENIE ZŁOŚLIWE I STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ZŁOŚLIWEGO

Nadciśnienie złośliwe może powstać de novo lub u osób z nadciśnieniem łagodnym. Patogeneza nie jest do
końca poznana, jednak pierwszym elementem jest uszkodzenie naczyń nerkowych (w wyniku nadciśnienia
lub zapalenia naczyń).
o Wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych
o Uszkodzenie komórek śródbłonka i odkładanie się płytek krwi
o Zakrzepica i martwica włóknikowata
o Rozrost komórek mm gładkich przydanki → rozrostowe zapalenie tętniczek i ich dalsze zwężanie →
niedokrwienie nerek
o Rozwój „błędnoego koła“: angiotensyna II powoduje skurcz naczyń wewnatrznerkowych, co prowadzi
do jeszcze większego niedokrwienia i następowego wydzielania reniny → wzrost st. aldosteronu oraz
retencja soli  złośliwe stwardnienie tętniczek.
Morfologia: Nerka normalnej wielkości lub nieznacznie pomniejszona, martwica włóknikowata tętniczek,
zatarcie strukutry ścian tętniczek, nacieki zapalne, martwicze zapalenie tętniczek, rozrostowe stwardnienie
tętniczek – arteriosclerosis hyperplastica, martwicze zapalenie kłębuszków – glomerulitis necroticans,
mikrozakrzepy.
185
Przebieg kliniczny:
o Ciśnienie rozkurczowe wyższe od 120mmHg
o Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, encefalopatia, zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym
o Białkomocz i krwiomocz

MIKROPATIE ZAKRZEPOWE
Zespoły charakteryzujące się morfologicznie uogólnionym wykrzepianiem w mikrokrążeniu, klinicznie –
hemolityczną niedokrwistością angiopatyczną, trombocytopenią i czasem niewydolnością nerek.
Do tej grupy należą:
1) Dziecięcy zepół hemolityczno-mocznicowy (spowodowany bakteriami E. Coli, produkującymi
werotoksyny oraz bakteriami produkującymi toksyny Shiga- nagły początek, objawy grypopodobne
lub żołądkowo-jelitowe, krwiomocz, krwioplucie, znaczny skąpomocz, a u niektórych pacjentów
zaburzenia neurologiczne)
2) Różne postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego dorosłych
3) Purpura thrombica i thrombocytophenica (defekt proteolitycznego cięcia multimerów czynnika von
Willebranda)
Patogeneza: aktywacja i uszkodzenie śródbłonka  wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

6. ZMIANY TORBIELOWATE NEREK

TORBIELE PROSTE
Morfologia: Pojedyncze lub mnogie zmiany (najczęściej w obrębie kory nerki). Są przejrzyste o szarej, lśniącej
i gładkiej powierzchni. Mikroskopowo ich ściana to pojedyncza warstwa komórek nabłonka sześciennego.
Cechy odróżniające torbiel od nowotoru to: gładka, słabo unaczyniona powierzchnia, obraz o charakterze
płynu w USG. Torbiele nabyte – związane z dializami, czasem powodują krwawienia  krwiomocz. W ich
ścianie może dojść do rozwoju gruczolaków lub raków.

TORBIELOWATOŚĆ NEREK AUTOSOMALNA DOMINUJĄCA (TYP DOROSŁYCH)

Zespół występujący z częstością 1 na 500-1000 osób. Aby doszło do rozwoju tej choroby musi zajść mutacja
w przynajmniej 2 genach (kodujących białko policystynę 1 i policystynę 2, będących składową macierzy
międzykomórkowej i biorących udział w adhezji międzykomórkowej i typu komórki-macierz).
Morfologia: Makroskopowo nerki wyglądają, jakby były zbudowane wyłącznie z torbieli róznej wielkości
(średnicy 3-4cm). Zawartość: płynna, przejrzysta, mętna lub krwotoczna. Mikroskopowo: torbiele powstać
mogą z dowolonego odcinka nefronu.
Przebieg kliniczny: brak objawów do 40 r.ż. Ból w okolicy boku, uczucie pociągania. Napady silnego bólu
występują, gdy trbiel nagle powiększa się wskutek krwawienia do jej światła lub zamknięcia odpływu. Często
napadowy krwiomocz. U ¾ pacjentów występuje nadciśnienie, u ok 10-30% tętniaki koła tętniczego Willisa
(częsty powód krwotoków podpajeczynówkowych), u 1/3 pacjentów występują torbiele wątroby. Choroba
nieuchronnie prowadzi do śmierci (wskutek mocznicy i nadciśnienia), jednak przebieg jest stabilny z bardzo
powolną progresją.

TORBIELOWATOŚĆ NEREK AUTOSOMALNA RECESYWNA (TYP DZIECIĘCY)

Rzadkie zaburzenie związane z mutacją na chromosomie 6p. Kategorie: płodowa, noworodkowa, niemowlęc
i młodzieńcza.
Morfologia: liczne drobne torbiele w warstwie rdzeniowej i korowej – wygląd gąbczasty. Charakter
obustronny. Niemal zawsze współwystępująmnogie torbiele wątroby i rozrost przewodów żółciowych.
U chorych, którzy przeżyli okres niemowlęcy dochodzi do rozwoju marskości wątroby.

186
 7. ZABURZENIA ODPŁYWU MOCZU

KAMICA NERKOWA (urolithiasis)

Tworzenie złogów na każdym poziomie układu odprowadzająceo mocz (najczęściej nerek). Często występuje
skłonność rodzinna do tworzenia złogów.
Patogeneza (wg częstości) kamienie utworzone z macierzy mukopolisacharydowej (2,5%) i:
o Szczawianu wapnia lub czszawianu i fosforanu wapnia
o Fosforanu magnezowo-amonowego
o Kwasu moczowego lub cystyny
Główna przyczyna to nadmierne stężenie ww składników w moczu, które przekracza próg rozpuszczalności.
(Zjawisko to nie jest do końca poznane – szcególnie tworzenie kamieni zawierających związki wapnia).
Czynniki predysponujące do powstania kamicy nerkowej to:
o Zakażenia układu moczowego przez bakterie (gronkowce, Proteus) mające zdolność do rozkładu
mocznika  zasadowy odczyn moczu. Bakterie mogą być jądrem krystalizacji kamieni każdego typu.
o Niedobór witaminy A  jądrem krystalizacji są komórki złuszczającego się nabłonka
o Dna moczanowa i choroby zwiazane z szybkim obrotem komórkowym  utrzymujące się kwaśne pH
 złogi kwasu moczowego
o Genetyczny defekt transportu nerkowego niektórych aa  kamienie cystynowe
o Brak czynników hamujących prcypitację substancji mineralnych
Morfologia: Mnogie, głądkie lub porowate złogi o średnicy 2-3mm. Czasem złogi odwzorowują kształt
miedniczki lub kielicha – kamica odlewowa.
Objawy
o Czasem bezobjawowo (duże kamienie)
o Małe kamienie przemieszczając się do moczowodu wywołują silne, napadowe bóle promieniujące
do pachwiny
o Kamienie mogą blokować odpływ moczu i urażać drogi moczowe  owrzodzenia błony śluzowej
i krwawienie  wzrost podatności na zakażenia bakteryjne

WODONERCZE (hydronephrosis)
Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, któremu towarzyszy zanik miąższu nerki wynikający
z zablokowania odpływu moczu.
Przyczyny
Wrodzone Nabyte
Atrezja cewki moczowej Ciała obce: kamienie, marwicze brodawki
Zastawki cewki moczowej lub moczowodów Rozrosty nowotworowe i nienowotworowe
Odmiana rozwojowa cewki moczowej Zapalenia (cewki mocz., moczowodu, stercza)
Nieprawidłowe położenie nerki, które prowadzi do Uszkodzenie RK z porażeniem pęcherza mocz.
skręcenia lub zgięcia moczowodu Ciąża prawidłowa (odwracalne wodonercze)

Wodonercze dwustronne- blokada moczu poniżej poziomu ujść umoczowodów do pęcherza

Wodonercze jednostronne – blokada moczu w obrębie moczowodu lub wyżej
Mechanizm: całkowite zamknięcie drogi odpływu moczu  filtracja utrzymuje się przez jakiś czas  przesącz
wchłonięty z powrotem do śródmiąższu nerki i przestrzeni okołonerkowych  resorbcja do układu
limfatycznego i żylnego
Utrzymująca się filtracja  poszerzenie zajętych kielichów i miedniczki  wysokie ciśnienie w kielichach,
miedniczce  uciskanie na wewnątrznerkowy układ naczyniowy  zmniejszenie ukrwienia nerki, zastój żylny

187
Efekty:
o Uszkodzenie kanalików  upośledzenie zagęszczania moczu
o Zahamowanie filtracji (w późniejszej fazie)
o Całkowite uszkodzenie miąższu nerki rozwija się po ok 3 tygodniach od czasu całkowitej blokady
moczu, 3m-cach od czasu częściowej blokady moczu
Objawy:
o Bezmocz (obustronna blokada całkowita)
o Wielomocz (obustronna blokada niecałkowita)- paradoksalne następswo zaburzenia mechanizmów
zagęszczania moczu
o Bezobjawowo (jednostronne wodonercze)

8. NOWOTWORY

RAK NERKI
Wywodzi się z z komórek nabłonka kanalikowego (dlatego najczęciej w korze). Czynniki sprzyjające rozwojowi
raka nerki to: płeć męska, wiek 60-70 lat, palenie tytoniu, narażenie zawodowe na kontakt z kadmem,
torbielowatość nerek, długotrawała dializoterapia.
o Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)
o Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
o Rak chromofobowy (carcinoma chromophobicum)

GUZ WILMSA
Rzadko wystepujący nowotwór u dorosłycch, u dzieci poniżej 10 r.ż. trzeci co do częstosci guz narządowy.
Wywodzi się z tkanek pochodzenia mezodermlnego.

NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO I DRÓG MOCZOWYCH (KIELICHY NERKOWE, MIEDNICZKA

NERKOWA, MOCZOWÓD I CEWKA MOCZOWA)
Nowotwory wywodzące się z nabłonka przejściowego, wyscielającego drogi moczowe. Nowotwory pęcherza
są częściej przyczyną zgonu niż nowotwory nerek. 3 razy częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Bardzo
rzadkie są nowotwory dróg moczowych powyżej pęcherza. Nowotwory pęcherza moczowego:
o Brodawczaki (papilloma)
o Raki urotelialne (urothelial neoplasm)
o Raki płaskonabłonkowe pęcherza moczowego (carcinoma planoepitheliale)
Objawy:
o Bezbolesny krwiomocz
o Związane z blokadą przez guz moczowodów są częstrzą przyczyną zgonu niż rozsianie nowotworu
o Po usunięciu często wystęują nawroty

188
 JAMA USTNA I PRZEWÓD POKARMOWY
ZĘBY I PRZYZĘBIE
PRÓCZNICA (CARIES)
Powstaje pod wpływem bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus acidofillus. Mechanizm powstawania:
1. Streptococcus przy dużej konsumpcji cukrów syntezuje z sacharozy nierozpuszczalne dekstrany
(z glukozy) i lewany (z fruktozy), które osadzając się na zębie tworzą płytkę nazębną, która stanowi
świetne środowisko do rozwoju bakterii.
2. Bakterie przekształcają cukry w kwasy, które przechodzą przez organiczną część szkliwa, docierają do
kryształów hydroksyapatytu i rozpuszczają je.
3. Powstają kanały, przez które bakterie mogą przemieszczać się wgłąb aż do styku szkliwa i zębiny.
Tutaj rozwijają się Lactobacillus także wytwarzając kwas, który rozpuszcza zębinę oraz odwapnia
i podminowuje szkliwo.
4. Bakterie z łatwością przenikają zębinę (więcej substancji organicznej niż w szkliwie, obecność
kanalików) dostając się ostatecznie do miazgi zęba. Dopiero na tym etapie odczuwalny jest ból.
Zaawansowana próchnica prowadzi do zapalenia miazgi, która ulega z czasem martwicy. Zapalenie może
szerzyć się dalej na tkankę okołozębową prowadząc do zapalenia przywierzchołkowego. Bakterie wywołują
tu zapalenie ropne mogące przybrać formę ropnia. Przewlekłe zapalenie tkanki przywierzchołkowej cechuje
się naciekiem zapalnym, rozrostem tkanki łącznej i wytworzeniem ziarniny.
CHOROBY PRZYZĘBIA
Są to choroby przyzębia brzeżnego (dziąsło, ozębna, cement, kość wyrostka zębodołowego + okostna) lub
choroby zaczynające się od niego i szerzące się na tkanki okołozębowe. Wśród nich wyróżniamy:
1. Zapalenia powierzchowne
a. Zapalenia nieżytowe
b. Zapalenie wrzodziejące – następstwo zakażenia beztlenowcami
c. Zapalenie rozrostowe
d. Zapalenie złuszczające
2. Zapalenia głębokie – rozwijają się gdy kolonia bakterii zlokalizuje się w szczelinie między brzegiem
dziąsła a koroną zęba. Prowadzą do zapalenia tkanek okołozebowych. Patomechanizm: na zębie
w pobliżu dziąsła powstaje płytka nazębna, w której osiadają bakterie. Po jej zwapnieniu powstaje
kamień nazębny poddziąsłowy. Złogi kamienia odsuwają brzegi dziąsła wywołując stan zapalny co
prowadzi do powstawania kieszonek, przez które zapalenie może przechodzić na tkanki
okołozębowe. Zapalenie tkanki okołozebowej obejmuje:
a. Zapalenie dziąsła
b. Niszczenie więzadeł zęba
c. Stopniową resorpcję kości zebodołu od góry do częsci wierzchołkowej
d. Przesuwanie się w dół przyczepu nabłonka dziąsła do zęba
e. Poszerzenie się kieszonki między zębem i tkankami miękkimi dziąsła, gromadzenie się w niej
ropy.
Mocowanie zęba słabnie, brak bólu, ale gryzienie i żucie jest kłopotliwe. Zmiany postępuja bardzo
powoli.
3. Przyzębica – bezbolesne, stale postępujące obnażanie się korzeni wszystkich lub większości zębów.
Brzeg dziąsła zanika, przyczep nabłonkowy przesuwa się w dół. Mogą pojawiać się zapalenia.
Przyczyna choroby nie jest znana.
189
 ZMIANY ZAPALNE JAMY USTNEJ
AFTY
Są to powierzchowne owrzodzenia jamy ustnej o nieznanej etiologii (40% populacji), często pojawiające się
w pierwszych dwóch dekadach życia. Są bardzo bolesne, mają charakter nawracający. Mogą być pojedyncze
lub mnogie, mają postać płytkich przekrwionych owrzodzeń pokrytych wysiękiem z rumieniowatym
obrzękiem. Najczęściej ustępują same po 7-10 dniach, lecz często nawracają. Mogą być związane z celiakią,
nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.
ZAKAŻENIE WIRUSEM OPRYSZCZKI
Spowodowane dwoma typami wirusów opryszczki zwykłej:
 HSV-1 – większość zakażeń opryszczkowych twarzy i jamy ustnej
 HSV-2 – przyczyna opryszczki narządów płciowych, opryszczka jamy ustnej coraz częstsza z powodu
zmieniających się praktyk seksualnych
Zakażenie pierwotne między 2. a 4. rokiem życia, zazwyczaj bezobjawowe. 10-20% przypadków przechodzi
w ostre opryszczkowe zapalenie jamy ustnej (pęcherze i owrzodzenia). Większość dorosłych jest nosicielami
utajonego HSV-1, który może ulegać „aktywacji” w wyniku: urazu, alergii, ekspozycji na UV, ciąży, miesiączki,
niedoboru odporności, ekstremalnych temperatur. Powoduje to opryszczkę wargową lub nawracjające
opryszczkowe zpalenie jamy ustnej. Ma to postać licznych, małych (1-3mm) pęcherzyków zlokalizowanych w
okolicy miejsca wniknięcia wirusa, najczęściej są to: wargi, nozdrza przednie, błona śluzowa policzków,
dziąsła i podniebienie twarde. Zmiany ustępują po 7-10 dniach. Zakażone komórki są balonowate i zawierają
duże kwasochłonne wtręty śródkomórkowe. Komórki te czasem ulegają fuzji tworząc olbrzymie komórki
wielojądrowe.
DROŻDZYCA JAMY USTNEJ (KANDYDOZA)
Najczęstsze grzybicze zapalenie jamy ustnej, spowodowane jest drożdżakiem białym (Candida albicans)
należącym do fizjologicznej flory tej jamy. Do zakażenia dochodzi przy obniżeniu odporności, zaburzeniach
składu flory bakteryjnej jamy ustnej (stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum) i obecności szczepu
drożdżaka o szczególnej zjadliwości.
Typy kandydoz:
 Rzekomobłoniasta (in. pleśniawka) – najczęstsza. Obraz: powierzchowne, przypominające zsiadłe
mleko, szarobiałe błony zapalne (splątane mikroorganizmy) oraz włóknikowy ropny wysięk, łatwy do
zeskrobania, pod którym widoczne jest rumieniowato zmienione podłoże. U pacjentów z ciężkim
niedoborem odporności (biorcy, pacjenci z neutropenią, w trakcie chemioterapii, chorzy na AIDS)
zakażenie może zajmować głębsze warstwy i prowadzić do cięższej postaci choroby
 Rumieniowa
 Rozrostowa

ZMIANY ROZROSTOWE I NOWOTWORY JAMY USTNEJ

ZMIANY ROZROSTOWE WŁÓKNISTE
 Włókniaki rzekome – podśluzówkowe guzkowe masy tkanki włóknistej powstałe w wyniku
przewlekłego drażnienia. Występują najczęściej na błonie śluzowej policzka wzdłuż linii zgryzu.
 Ziarniaki naczyniaste (ropotwórcze) – uszypułowane zmiany występujące zazwyczaj na dziąsłach
dzieci, młodszych dorosłych i kobiet w ciąży. Są bogato unaczynione, często owrzodziałe (stąd
czerwone/purpurowe zabarwienie). Przez szybki wzrost mogą być mylone z nowotworami
złośliwymi. Pod mikroskopem widoczna jest gęsta proliferacja naczyń (jak w ziarninie).

190
LEUKOPLAKIA I ERYTROPLAKIA
 Leukoplakia - biała łata lub płytka, której nie można zeskrobać i na jej podstawie rozpoznać klinicznie
oraz histopatologicznie jakiejkolwiek innej choroby (WHO). Białe zmiany spowodowane
podrażnieniem lub występujące w liszaju płaskim lub drożdżycy nie są leukoplakią. 5-25% to zmiany
przedrakowe, ale każde ognisko leukoplakii musi być traktowane jako stan przedrakowy do czasu
wykluczenia przez badanie histopatologiczne. Morfologia: nadmierne rogowacenie z wyraźną
dysplazją, która czasem łączy się z rakiem in situ; przy zaawansowanej dysplazjii i anaplazji częsty jest
naciek zapalny zlokalizowany poniżej zmiany.
 Erytroplakia – rzadsza od powyższej. Czerwony, aksamitny, płaski lub delikatnie obniżony obszar
błony śluzowej, czasem z nadżerką. Erytroplakia związana jest ze znacznie większym ryzykiem
transformacji nowotworowej niż leukoplakia (50% przypadków).
Występują u dorosłych w każdym wieku, szczególnie 40-70. rok życia, mężczyźni dwukrotnie częściej.
Etiologia jest wieloczynnikowa, ale tytoń jest najczęstszym czynnikiem ryzyka.
RAK PŁASKONABŁONKOWY
Stanowi 95% wszystkich raków jamy ustnej. Przeżywalność długoterminowa wynosi jedynie 50% pacjentów.
Rak tego typu zlokalizowany w ustnej części gardła powstaje w dwóch odrębnych mechanizmach:
 Przewlekłe nadużywanie alkoholu i tytoniu (w tym żucie), a także żucie pieprzu żuwnego (betelu)
(Indie i poł-wsch Azja) – wywołują częste mutacje genu TP53, p63, NOTCH (regulują różnicowanie się
komórek płaskonabłonkowych)
 Onkogenne typy wirusa brodawczaka ludzkiego (szczególnie HPV-16) – najczęściej zmiany
zlokalizowane są w kryptach migdałków lub nasadzie języka. W tym mechaniźmie mutacje genów są
znacznie rzadsze niż w powyższym. Rokowanie dla pacjentów z rakami związanymi z wirusem jest o
wiele lepsze niż w przypadku raków z nim niezwiązanych.
Nowotwór ten najczęściej występuje na brzusznej powierzchni języka, dnie jamy ustnej, dolnej wardze,
podniebieniu miękkim i dziąsłach.
Wczesny okres: wypukła, twarda, perłowa blaszka lub nieregularne, chropowate albo brodawkowate
zgrubienie błony śluzowej (wszystko to może powstać na podłożu erytro-/leukoplakii).
Dalej zmiany przyjmują formę owrzodziałej, wypukłej masy o nieregularnych, stwardniałych lub
obwałowanych granicach.
Obraz histologiczny zawiera zarówno dobrze zróżnicowane rogowaciejące jak i anaplastyczne raki, czasem
nawet o wyglądzie mięsakowatym. Przerzutowanie poprzedza miejscowe naciekanie. Przerzuty regionalne
obejmują węzły chłonne szyi, a odległe węzły śródpiersia, płuca i watroba.

CHOROBY GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

KSEROSTOMIA
Jest to suchość jamy ustnej spowodowana zmniejszeniem wydzielania śliny. Występuje u 20% osób po 70.
roku życia. Ma różne przyczyny:
 Jest głównym objawem zespołu Sjögrena – choroba autoimmunologiczna z grupy kolagenoz, w której
uszkodzeniu ulegają komórki ślinianek i gruczołów łzowych (z zapalnym powiększeniem tych
narządów).
 Radioterapia – częste powikłanie.
 Leki – cholinolityki, leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, moczopędne, hipotensyjne,
uspokajające, zwiotczające, znieczulające i przeciwhistaminowe.

191
Objawy: sucha błona śluzowa i/lub zanik brodawek językowych z ich pękaniem, albo owrzodzeniem. Ze
schorzeniem tym często łączy się wystąpienie próchnicy i drożdżycy oraz zaburzenia połykania i mowy.
ZAPALENIE ŚLINIANEK
Nagminne zapalenie przyusznic (świnka) – najczęstsza forma wirusowego zapalenia ślinianki. Wirus świnki
zaliczany jest do paramyksowirusów (związany z wirusami grypy i paragrypy). Najczęściej dotyczy przyusznic,
choć może zajmować inne gruczoły ślinowe. Jest to zapalenie śródmiąższowe z naciekiem zapalnym
powstałym z komórek jednojądrowych. U dzieci jest niegroźne, samoograniczające, lecz u dorosłych może
prowadzić do zapalenia trzustki i jąder (może powodować bezpłodność).
Torbiel śluzowa gruczołu śliowego (mucocele) – najczęstsza zmiana zapalna ślinianek. Powstaje przez
blokadę lub uraz przewodu wyprowadzającego gruczołu przez co ślina wycieka do okolicznego zrębu
łącznotkankowego. Morfologia: torbielowata przestrzeń pokryta ziarniną i tkanką łączną włóknistą,
wypełnioną śluzem i komórkami zapalnymi (zwłaszcza makrofagami). Objawy: obrzęk dolnej wargi
zmieniający rozmiar przy przyjmowaniu posiłków.
Bakteryjne zapalenie ślininek – najczęstsze patogeny: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans.
Najczęściej zajęte są ślinianki podżuchwowe. Przyczyny: zamknięcie przewodu wyprowadzjaącego przez
kamień, resztki jedzenia, obrzęk w wyniku urazu, odwodnienie. Zapalenie tymi patogenami może prowadzić
do zapalenia ropnego, martwicy, ropni.
Autoimmunologiczne zapalenie ślinianek – zespół Sjögrena.
NOWOTWORY GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH
Zmiany te są rzadkie (2% wszystkich nowotworów), ponad połowa dotyczy przyusznic. Im mniejsza jest
ślinianka tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia w jej obrębie nowotworu złośliwego.
Nowotwory te dotyczą głównie dorosłych.
Najczęstsze postacie:
Gruczolak wielopostaciowy – bezbolesny, wolno rosnący, ruchomy, niewielki guz. Najczęściej występuje
w przyusznicach. Jest to zmiana łagodna składająca się z przewodów (nabłonek) i komórek mioepitelialnych
(mezenchyma), stąd też nowotwór ten nazywany jest guzem mieszanym (nazwa niezalecana, serdecznie nie
polecam). Mechanizm powstawania jest nieznany. Nowotwór ten jest dobrze odgraniczony, zazwyczaj
posiada torebkę. Na przekroju jest szarobiały, zawiera obszary śluzowate i chrząstkopodobne . Główną cechą
histologiczną jest duże zróżnicowanie. Na jego podłożu może wykształcić się rak nazywany rakiem
w gruczolaku wielopostaciowym lub guzem mieszanym złośliwym. Rak zazwyczaj przyjmuje formę
gruczolakoraka lub raka niezróżnicowanego (nowotwory o bardzo agresywnym przebiegu).
Rak śluzowo-nabłonkowy – składa się z komórek płaskonabłonkowych, śluzowych i pośrednich (komórki
o cechach płaskonabłonkowych z śluzowymi wakuolami) tworzące sznury, płaty i torbiele. Jest drugim
najczęstszym nowotwórem ślinianek (występuje głównie w śliniankach przyusznych) i najczęstszym ich
nowotwórem złośliwym. Są dobrze odgraniczone, lecz nie posiadają torebki, stąd często naciekają okoliczne
tkanki.

TORBIELE I NOWOTWORY ZĘBOPOCHODNE

Torbiele szczęki i żuchwy są wyścielone nabłonkiem (co odróżnia je od torbieli w innych częściach układu
szkieletowego) pochodzącaym z pozostałości nabłonka zębopochodnego zawiązka zęba. Ogólnie torbiele
dzielimy na zapalne i rozwojowe.

192
Torbiel zawiązkowa – rozwojowa; zlokalizowana wokół korony zęba zatrzymanego (prawidłowy ząb, który
tkwi w kości żuchwy/szczeki), najczęściej zęba mądrości. Wykształca się z woreczka zębowego (zawiązek
szkliwa). Torbiel wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, częsty jest przewlekły naciek
zapalny w łącznotkankowym podścielisku.
Torbiel zębopochodna rogowaciejąca – rozwojowa; przeważnie zlokalizowana w tylnej części żuchwy
u młodych mężczyzn. Jest miejscowo agresywna i często nawraca (w przeciwieństwie do nierogowaciejącej).
Wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z cechami parakeratozy (patologia, obecność j. kom.
w keratynocytach warstwy rogowej) lub ortokeratozy (prawidłowe rogowacenie i złuszczenie komórek).
Nabłonek zwrócony do światła torbieli jest pofałdowany.
Torbiel korzeniowa (wielowierzchołkowa) – zapalna; występuje w okolicy wierzchołka korzenia zęba
w wyniku długotrwałego zapalenia miazgi (zaawansowana próchnica, uraz). Martwica miazgi zstępuje
z korzenia aż do jego wierzchołka gdzie prowadzi do powstania torbieli. Z czasem może dojść w tym miejscu
do powstania ziarniny dlatego w starej nomenklaturze zmiana ta nazywana była ziarniniakiem
okołowierzchołkowym.
Nowotwory zębopochodne – niejednorodna grupa zmian (część to łagodne lub złośliwe nowotwory, inne to
zmiany typu hamartoma), które powstają z nabłonka zębopochodnego i/lub ektomezenchymy. Najczęstsze
nowotwory zębopochodne to:

 Zębiak (odontoma) – najczęstszy, rozwija się z nabłonka zębopochodnego, cechuje się odkładaniem
dużej ilości szkliwa i zębiny.
 Szkliwiak (ameloblastoma) – powstaje z nabłonka zębopochodnego, są to wolnorosnące zmiany
torbielowate o powolnym przebiegu (mimo miejscowej złośliwości).

NIEDROŻNOŚĆ I NACZYNIOWE CHOROBY PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA
Skutkuje dysfagią – utrudnionym przejściem pokarmu do żołądka. Może być spowodowana przez
niewykształcenie się przełyku (agenezję) bądź jego zarośnięcie (atrezję). Atrezja najczęściej występuje na
wysokości rozwidlenia tchawicy (drugie zwężenie przełyku) lub w jego okolicy, często towarzyszy jej przetoka
łącząca uchyłki przełyku z oskrzelem lub tchawicą, co może prowadzić np. do zapalenia płuc, uduszenia.
Utrudniony pasaż może być też spowodowany zwężeniem przełyku, które powstaje na podłożu zapalenia
i bliznowacenia (włókniste pogrubienie błony podśluzowej, zanik błony mięśniowej właściwej, wtórne
uszkodzenie nabłonka) a te mogą być wywołane: przewlekłym refluksem żołądkowo-dwunastniczym,
naświetlaniem, bądź uszkodzeniem przełyku przez substancje żrące.
NIEDROŻNOŚĆ CZYNNOŚCIOWA
Dysfagia w tym przypadku spowodowana jest zaburzeniami ruchomości błony mięśniowej przełyku, które
cechują się nieskoordynowanymi ruchami lub skurczem tejże błony.
Przyczyną takiej niedrożności może być achalazja, u której podłoża leży podwyższone spoczynkowe ciśnienie
i upośledzony rozkurcz dolnego zwieracza przełyku (LES) oraz brak perystaltyki pozostałych odcinków
przełyku. Pierwotna achalazja jest chorobą idiopatyczną polegającą na braku neuronów hamujących dolnej
części przełyku. Wtórna może powstać w wyniku choroby Chagasa, w której pierwotniak niszczy zwoje
nerwowe nie tylko przełyku i wpustu ale także innych odcinków przewodu pokarmowego.

193
EKTOPIA
W przełyku, tak jak w każdym odcinku przewodu pokarmowego, może wystąpić tkanka ektopowa
(pozostałość rozwojowa). W dolnej jego części zlokalizowana może być ektopowa błona śluzowa żołądka,
która wydzielając kwas żołądkowy może prowadzić do dysfagii, wykształcenia przełyku Barretta, zapalenia
przełyku, raka.
ŻYLAKI PRZEŁYKU
Są to kręte, poszerzone żyły zlokalizowane głównie w błonie podśluzowej dystalnej części przełyku
i proksymalnej części żołądka. Powstają one w wyniku nadciśnienia wrotnego (zwiększenie cisnienia w żyle
wrotnej) i stanowią drogę krążenia obocznego między krążeniem trzewnym a żylnym krążeniem układowym,
które jest utrudnione np. w marskości wątroby. Same żylaki są zazwyczaj bezobjawowe, lecz łatwo pękają co
prowadzi do masywnych krwawych wymiotów i śmierci.
ZAPALENIE PRZEŁYKU
NADDARCIA
Najczęstszym naddarciem dolnej części przełyku i wpustu jest zespół (pęknięcie) Mallory’ego- Weissa, który
najczęściej występuje u ludzi nadużywających alkohol. Związany jest z silnymi odruchami wymiotnymi lub
wymiotami. Ma on formę nieregularnych, podłużnie ułożonych naddarć przechodzących przez połączenie
przełykowo-żołądkowe. Zmiany te mają charakter powierzchowny i zazwyczaj goją się same w krótkim
czasie. Zespół Boerhaavego wywołany jest tymi samymi czynnikami (bardziej nasilonymi), polega na
powstawaniu pełnościennych pęknięć i następującym zapaleniu śródpiersia. Występuje o wiele rzadziej.
CHEMICZNE I ZAKAŹNE ZAPALENIE PRZEŁYKU
Nabłonek przełyku mogą uszkadzać: alkohol, kwasy, zasady, gorące płyny, dym tytoniowy, leki (polekowe
zapalenie przełyku – gdy lek utknie w przełyku i tam się rozpuści), chemioterapia, radioterapia (zwężenie
naczyń → dodatkowe uszkodzenia niedokrwienne). Skutkiem zazwyczaj jest jedynie ból przy przełykaniu
(odynofagia). Ew. może dojść do krwawienia, zwężenia, perforacji. Morofologia: owrzodzenia, akumulacja
neutrofilów.
Zakaźne zap. przełyku – etiologia: HSV, CMV, grzyby (głównie Candida, rzadziej Aspergillus). Zapalenie to
może być też częścią np. choroby Crohna. Zakażenia bakteryjne lub grzybicze mogą być czynnikiem
pierwotnym zapalenia lub jego powikłaniem, atakują one blaszkę właściwą i powodują martwicę leżącej
poniżej błony śluzowej. Grzyby tworzą przylegającą do ściany przełyku białoszarą błonę rzekomą. HSV
powodują głębokie owrzodzenia, a w morfologii na skraju zwyrodniałych komórek owrzodzenia widoczne są
wirusowe wtręty jądrowe. CMV – płytsze owrzodzenia, wtręty znajdują się w śródbłonku naczyń
włosowatych i w komórkach zrębu.
REFLUKSOWE ZAPALENIA PRZEŁYKU
Przyczyną tego zapalenia jest zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do dolnej części przełyku z powodu
zaburzonej pracy LES lub zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, do których to stanów predysponuje
alkohol, tytoń, otyłość, substancje działające hamująco na układ nerwowy, ciąża, przepuklina rozworu
przełykowego, opóźnione opróżnianie żołądka, jego zwiększona objętość. Morfologia: miejsce zapalenia jest
przekrwione, w bardziej zaawansowanej chorobie w błonie śluzowej są eozynofile, neutrofile; możliwa
hiperplazja warstwy podstawnej. Objawy: zgaga, dysfagia, cofanie się treści żołądka, czasem bóle w klatce
piersiowej.
Przepuklina rozworu przełykowego – przemieszczenie żołądka do klatki piersiowej przez rozdzielone odnogi
przepony. Może być wrodzona lub nabyta (częstsza). Objawy podobne do ww.
194
EOZYNOFILOWE ZAPALENIE PRZEŁYKU
W nabłonku obecna jest duża liczba eozynofilów, zwłaszcza powierzchownie, w miejscach oddalonych
od wpustu – brak związku z zarzucaniem treści żołądka, a objawy tych schorzeń są podobne. Zapalenie
to współistnieje często z np. atopowym zapaleniem skóry, alergicznym nieżytem nosa.
PRZEŁYK BARRETTA
Jest to powikłanie przewlekłej choroby refluksowej; metaplazja jelitowa w pokrytej nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim błonie śluzowej przełyku. Niesie ze sobą zwiększone ryzyko rozwinięcia
gruczolakoraka – jest to więc zmiana przednowotworowa. Endoskopia: języki lub łaty czerwonej, aksamitnej
błony śluzowej, rozciągające się w góre od połączenia żołądkowo- przełykowego. W morfologii obecne tzw.
komórki kubkowe (posiadają wyraźne śluzowe wakuole).

NOWOTWORY PRZEŁYKU
GRUCZOLAKORAK
Powstaje zazwyczaj na podłożu przełyku Barretta i przewlekłej choroby refluksowej przełyku. Ryzyko
zwiększone przez: rozpoznaną dysplazję, tytoń, otyłość, radioterapia. Częstszy u mężczyzn (7x). Najczęściej
występuje w dolnej 1/3 przełyku, może naciekać wpust. Morfologia: wczesne zmiany – płaskie/wypukłe łaty
w niezmienionej błonie śluzowej; w późniejszym etapie powstają guzy – egzofityczne masy, obecny rozlany
naciek, owrzodzenia szerzące się wgłąb ściany. Nowotwór ten często wydziela śluz i formuje gruczoły.
RAK PŁASKONABŁONKOWY
Występuje u dorosłych >45 r.ż., 4x częściej u mężczyzn. Czynniki ryzyka: alkohol, tytoń, ubóstwo, oparzenia
przełyku, achalazja, z. Plummera-Vinsona, częste spożywanie gorących napojów, radioterapia śródpiersia.
Morfologia: większość raków tego typu występuje w środkowej 1/3 części przełyku. Rak ten rozpoczyna się
zmianą in situ (dysplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego błony śluzowej). Wczesna zmiana – małe,
szare zgrubienie podobne do płytki. Po mięsiącach, latach – guzy w formie polipowatej (zwężenie przełyku),
guzy owrzodziałe lub postać rozlanego nacieku rozprzestrzeniającego się w ścianie przełyku (jej pogrubienie,
sztywność, zwężenie światła). Może naciekać oskrzela, aortę, śródpiersie i osierdzie. Większość zmian jest
umiarkowanie dobrze zróżnicowana. Bogata podśluzowa sieć limfatyczna sprzyja przerzutowaniu.

CHOROBY ZAPALNE ŻOŁĄDKA

OSTRE ZAPALENIE ŻOŁĄDKA
Żołądek posiada szereg mechanizmów chroniących jego błonę śluzową przed szkodliwym działaniem
kwaśnego soku żołądkowego: np. komórki wpustu wydzielają śluz (mucyny) o odczynie obojętnym (dzięki
obecności jonów dwuwęglanowych), który sprzyja powstawaniu stabilnej warstwy ochronnej dla śluzówki;
bogate unaczynienie dostarcza tlen, węglany i składniki odżywcze dla prawidłowego funkcjonowania błony;
wytwarzane są prostaglandyny (zwiększają wydzielanie dwuweglanów, podwyższają perfuzję naczyniową).
Zapalenia żołądka powstają na skutek zaburzenia działalności tych mechanizmów. Np. NLPZ zmniejszają
wydzielanie jonów dwuwęglanowych, co naraża błonę na uszkodzenia. Szkodliwe będzie też nadużywanie
alkoholu, radioterapia czy chemioterapia. Morfologia: przy łagodnym ostrym zapaleniu obecny jest obrzęk
blaszki właściwej, lekkie przekrwienie naczyń. Neutrofile poniżej błony podstawnej zawsze świadczą
w przewodzie pokarmowym o aktywnym zapaleniu. W cięższych zapaleniach mogą być obecne nadżerki
z naciekami neutrofilowymi, ropne wysięki. Mogą powstawać zmiany krwotoczne. Nadżerki + krwawienia =
ostre nadżerkowe zapalenie żołądka.

195
OSTRY TRAWIENNY WRZÓD ŻOŁĄDKA
Do zmian tych zalicza się:

 wrzody stresowe – powstaja w wyniku wstrząsu, sepsy, ciężkiego urazu,

 wrzody Curlinga – lokalizacja w proksymalnym odcinku dwunastnicy, związane z ciężkimi
oparzeniami, urazami,
 wrzody Cushinga – żołądek, dwunastnica, przełyk; związane z zaburzeniami wewnątrzczaszowymi
(nadmierne pobudzenie nerwu błędnego powoduje wzrost wydzielania soku żołądkowego).
Wrzody te powstają także na skutek zażywania NLPZ, które blokują COX uniemożliwiając syntezę
porostaglandyn.
Morfologia: głębokość od płytkich nadżerek do głębszych zmian sięgających wgłąb śluzówki, czasem
obejmują całą grubość ściany. Średnica nie przekracza 1 cm, dno ma barwę brunatną, czarną (strawione
kwasem erytrocyty). Zazwyczaj występują mnogo zarówno w żołądku jak i dwunastnicy. Bliznowacenie i
pogrubienie ścian naczyń nieobecne, całkowite pokrycie zmiany prawidłowym nabłonkiem (wyleczenie) trwa
od kilku dni do kilku tygodni od usunięcia przyczyny. Objawy: nudności i fusowate wymioty (obecność krwi),
może dojść do perforacji.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ŻOŁĄDKA
Objawy mniej nasilone niż w zapaleniu ostrym, przyczyny:

 zakażenie pałeczką Helicobacter pylori – najczęstsza przyczyna, zlokalizowane jest najczęściej

w okolicy przedodźwiernikowej. Bakterie wywołują zwiększone wytwarzanie kwasu przez co istnieje
zwiększone ryzyko powstawania wrzodów dwunastnicy i jamy odźwiernikowej. Poziom gastryny jest
obniżony. W dalszym wymiarze: zapalenie całej błony śluzowej żołądka → wieloogniskowe zanikowe
zapalenie błony śluzowej żołądka → zmniejszenie wydzielania kwasu → metaplazja jelitowa
(obecność komórek kubkowych i cylindrycznych) → zwiększone ryzyko wystąpienia guczolakoraka
żołądka.
o morfologia: bakterie skoncentrowane w śluzie pokrywającym komórki nabłonka i szyjki
gruczołów. Reakacja zapalna składa się z neutrofilów zlokalizowanych w blaszce właściwej,
mogą one przekraczać błonę podstawną i gromadzić się w świetle dołeczków żołądkowych,
tworząc ropnie kryptowe. Duża liczba komórek plazmatycznych w powierzchownej warstwie
blaszki właściwej. W obszarze zapalenia obecne grudki chłonne (stanowiące indukowaną
MALT), które mogą przekształcić się w chłoniaka
 autoimmunologiczne zapalenie żołądka – omija jamę odźwiernika i powoduje podwyższenie stężenia
gastryny we krwi. Autoprzeciwciała atakują komórki okładzinowe żołądka czego skutkiem jest:
o niedobór czynnika wewnętrznego → zaburzenie wchłaniania witaminy B12 → niedobór
witaminy → niedokrwistość megaloblastyczna
o zmniejszone wydzielanie kwasu → zwiększenie wydzielania gastryny → hiperplazja
wydzielających ją komórek G
Morfologia: rozlane uszkodzenie komórek okładzinowych, któremu towarzyszy ścieńczenie błony
śluzowej oraz utrata fałdowania. Naciek zapalny najcześciej składa się z limfocytów, makrofagów
i komórek plazmatycznych. Przeważnie sięga głęboko i koncentruje się na gruczołach (inaczej niż
zapalenie H. pylori). Zniszczeniu ulegają też komórki główne – obniżony poziom pepsynogenu I. Może
pojawić się metaplazja jelitowa.

196
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA
Jest to wykształcenie się przewlekłego wrzodu/wrzodów trawiennych (większość przypadków to zmiany
pojedyncze) najczęściej na skutek zakażenia H. pylori lub zażywania NLPZ. Może występować w każdej części
przewodu pokarmowego narażonej na działanie soku żołądkowego, lecz najczęściej dotyczy jamy
odźwiernikowej i opuszki dwunastnicy. Jej główną przyczyną jest nadkwasota żołądka, która pojawia się
z powodu:

 zakażenie H. pylori
 hiperplazja komórek okładzinowych
 nadmierna reakcja wydzielnicza
 osłabione hamowanie wydzielania czynników uwalniających kwas żołądkowy, np. gastryny (z.
Zollingera-Ellisona – mnogie wrzody żołądka i dwunastnicy związane z wydzielaniem gastryny przez
nowotwór → produkcja dużej ilości kwasu)
Czynniki dodatkowo predysponujące: palenie papierosów (osłabiony śluzówkowy przepływ krwi, gojenie),
wysokie dawki kortykosteroidów (hamują syntezę prostaglandyn i procesy gojenia), marskość wątroby,
POChP (stymuluje wydzielanie gastryny), nadczynność przytarczyc (stymuluje wydzielanie gastryny).
Morfologia: wrzód przewlekły jest owalnym lub okrągłym ostro penetrującym ubytkiem, dno gładkie i czyste
(trawienie wysięku zapalnego), mikroskopowo widoczna jest bogato unaczyniona ziarnina. Obecne
krwawienie z dna owrzodzenia, które może prowadzić do obfitego krwotoku, możliwa perforacja.

NOWOTWORY ŻOŁĄDKA
POLIPY ŻOŁĄDKA
Mogą powstawać w wyniku: hiperplazji komórek nabłonka lub zrębu, zapalenia, ektopii lub nowotworzenia.
Można wyróżnić kilka typów polipów żołądka:

 Zapalne i hiperplastyczne – 75% wszystkich, występują u osób starszych, na podłożu przewlekłego

zapalenia żołądka, które prowadzi do uszkodzenia i miejscowej hiperplazji (w postaci polipa). Polipy
te są często mnogie, średnica zazwyczaj mniejsza od 1 cm, mają gładką powierzchnię. Możliwe
nadżerki, blaszka właściwa zazwyczaj obrzęknięta. Istotne ryzyko dysplazji w polipach większych niż
1,5 cm.
 Z gruczołów trawieńcowych – rzadkie (z wyjątkiem chorych na FAP - rodzinna polipowatość
gruczolakowata), nie są zmianami nowotworowymi. Ich powstawanie związane jest ze stosowaniem
inhibitorów pompy protonowej: spadek wydzielania kwasu żołądkowego → wzrost wydzielania
gastryny → hiperplazja gruczołowa. Występują w trzonie oraz w dnie, dobrze odgraniczone,
zbudowane z mieszaniny komórek okładzinowych i głównych.
 Gruczolak żołądka – osoby starsze (50-60 r.ż.), częściej mężczyźni, powstają na podłożu przewlekłego
zapalenia żołądka z zanikiem i metaplazją jelitową. Ryzyko przejścia w gruczolakoraka szczególnie
duże w zmianach powyżej 2 cm średnicy. Najczęstsza lokalizacja to jama odźwiernika. Zbudowane
z nabłonka jednowarstwowego walcowatego (charakterystyczny dla jelita), dysplazja: powiększone,
wydłużone, hiperchromatyczne jądra, stłoczenie komórek, pseudowielowarstwowość gruczołów
nowotworowych. Dysplazja dużego stopnia: to co wyżej + atypia komórek, nieregularna budowa,
pączkujące gruczoły wewnątrz gruczołów nowotworowych.

197
GRUCZOLAKORAK ŻOŁĄDKA
Najczęstszy rak żołądka, wykrywany zazwyczaj w zaawansowanym stadium (objawy początkowe
charkterystyczne dla przewlekłego zapalenia żołądka – dysfagia, niestrawność, nudności). Występuje częściej
w społecznościach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym oraz u osób z wieloogniskowym zanikiem
błony śluzowej i metaplazją jelitową. Przyczyny:

 mutacje – gen CDH1 (koduje E-kadherynę, która uczestniczy w adhezji komórek nabłonka; mutacje
związane z rodzinnie występującymi rakami żołądka, typ budowy rozlany), gen APC (u chorych na
FAP, zwiększone ryzyko wystąpienia raka żołądka typu jelitowego), gen TP53
 H. pylori – w wyniku przewlekłego zapalenia żołądka
 EBV (Wirus Epsteina-Barr) – patogeneza nie poznana (napewno różni się od patogenezy innych
gruczolakoraków żołądka), skłonność do lokalizacji zmiany w proksymalnej cz. żołądka, typ budowy
rozlany
Raki te dzieli się na dwa typy:

 jelitowy – wyraźny guz o obwałowanych brzegach, składa się z gruczołowych struktur podobnych do
struktur gruczolakoraków przełyku i jelita grubego, tworzy egzofityczny lub owrzodziały guz.
Związany z zanikowym zapaleniem błony sluzowej żołądka i metaplazją jelitową.
 rozlany – nacieka, zbudowany z rozproszonych komórek z dużymi wakuolami śluzowymi, które
spychają jądro na obwód tworząc obraz tzw. komórek sygnetowych. Komórki przenikają błonę
śluzową pojedynczo lub w małych grupach. Występuje desmoplazja (rozplem łącznotkankowego
podścieliska), która usztywnia ścianę żołądka, może powodować rozlane wygładzenie fałdów. Nie
wykazano obecności zmian przedrakowych.
CHŁONIAKI
Chłoniaki pierwotne stanowią 5% nowotworów złośliwych żołądka, najczęściej są to pozawęzłowe chłoniaki
B-komórkowe strefy brzeżnej o przewlekłym przebiegu. Nowotwory te określane są jako chłoniaki tkanki
limfatycznej błony śłuzowej (MALT).
RAKOWIAK
Powstają w narządach neuroendokrynnych (trzustka) i na podłożu zróżnicowanego pod względem
neuroendokrynnym nabłonka przewodu pokarmowego (np. w komórkach G). Większość rakowiaków
występuje w jelicie. Żołądkowe zmiany mogą powstawać na podłożu:

 hiperplazji komórek endokrynnych

 przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka
 zespołu Zollingera-Ellisona
Rosną wolniej niż raki, stopień złośliwości jest zazwyczaj niski lub umiarkowany (zmiany złośliwe zwane
rakami neuroendokrynnymi najczęściej występują w jelicie czczym). Są zlokalizowane śródściennie lub w
błonie podśluzowej, tworzą drobne zmiany polipowate. Obecne silne zmiany desmoplastyczne mogące
prowadzić do skrętu jelita i niedrożności. Rakowiaki zbudowane są z wysp, beleczek, pasm, gruczołów lub
płatów złożonych z jednolitych komórek.

198
Rokowanie zależne jest od lokalizacji zmiany:

 Rakowiaki wywodzące się z proksymalnego odcinka pierwotnej cewy jelitowej – przełyk, żołądek,
dwunastnica (do zgięcia dwunastniczo-czczego). Rzadkie przerzuty. Do tej grupy należy gastrinoma.
 Rakowiaki ze środkowego odcinka – jelito czcze i kręte, mnogie, często agresywny przebieg, głębokie
nacieki.
 Rakowiaki z dystlanego odcinka – wyrostek robaczkowy, odbytnica. Zazwyczaj łagodny przebieg,
rzadko przerzutują.
NOWOTWORY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST)
Są to nowotwory mezenchymalne, które w ponad połowie przypadków lokalizują się w żołądku. Większość
GIST ma onkogenną mutację typu uzyskania funkcji genu kodującego kinazę tyrozynową c-KIT (jest
receptorem). Wywodzą się z komórek macierzystych lub mają wspólne komórki macierzyste z komórkami
śródmiąższowymi Cajala, które wykazują ekspresję receptorów c-KIT, pełniącymi funkcje komórek
rozrusznikowych fali perystaltycznej.
Zmiany te zazwyczaj są pojedyncze, dobrze odgraniczone, mięsiste, podśluzówkowe. Mogą dawać przerzuty
do wątroby, rzadko poza jamę brzuszną. Zbudowane z wydłużonych komórek wrzecionowatych lub
okrągłych komórek nabłonkowatych.
Żołądkowe GIST sa mniej agresywne od jelitowych.

NIEDROŻNOŚĆ JELIT
Niedrożność najczęściej występuje w jelicie cienkim z racji na jego względnie wąskie światło. Przyczyny
niedrożności:

 przepukilny
 zrosty jelitowe
 wgłobienia
 skręty jelita
 choroba Hirschsprunga
 nowotwory
 zawały
Objawy: ból brzucha, wzdęcia, wymioty i zaparcia.
CHOROBA HIRSCHSPRUNGA
Jest zwana wrodzonym bezzwojowym jelitem olbrzymim. Powstaje w wyniku zaburzenia prawidłowego
przemieszczania się nerwowych komórek grzebienia nerwowego z kątnicy do odbytnicy (w rozwoju
zarodkowym). W dystalnym odcinku jelita powstają odcinki pozbawione śródmięśniowych zwojów
Auerbacha i podśluzówkowych zwojów Meissnera. W danym odcinku nie występują skoordynowane ruchy
perystaltyczne co prowadzi do czynnościowej niedrożności i poszerzenia jelita w odcinku proksymalnym do
zmiany. Zawsze dotyczy odbytnicy, ale długość odcinka bezzwojowego jest zmienna (zazwyczaj odbytnica i
esica, ale może też być zajęte całe jelito grube). W diagnostyce konieczne jest uwidocznienie braku komórek
zwojowych w ścianie zajętego segmentu jelita.

199
PRZEPUKLINA BRZUSZNA
Przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzbrzusznym (podczas wzmożonego działania tłoczni brzucha) miejsca
w ścianie brzucha cechujące się zmniejszoną wytrzymałością rozszerzają się i sprzyjają powstawaniu
przepuklin. W przepuklinie wyróżniamy:

 wrota przepukliny – powiększone otwory, którymi wychodzi otrzewna ścienna, np. kanał
pachwinowy, udowy, pępek, blizny chirurgiczne,
 worek przepuklinowy – otrzewna ścienna,
 zawartość worka – pętle jelita cienkiego, sieć większa, jelito grube.
Ciśnienie oddziałujące na szyjkę worka może osłabiać drenaż żylny, prowadząc do zastoju i obrzęku co dalej
może skutkować zadzierzgnięciem jelita i zawałem.

NACZYNIOWE ZABURZENIA JELIT

Jelita zaopatrywane są przez nieparzyste odgałęzienia aorty brzusznej: pień trzewny, tętnicę krezkową górną
i dolną. Naczynia te rozgałęziają się tworząc tzw. arkady, biegnące w krezce. Jelita dobrze znosza powolny
spadek przepływu krwi przez daną tętnicę (z powodu licznych połączeń między naczyniami) natomiast ostre
upośledzenie przepływu którejkolwiek z głównych tętnic może prowadzić do rozległego zawału jelita.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA JELITA
Uszkodzenie na skutek niedokrwienia ściany jelita może przyjmować różne formy:

 Zawał śluzówkowy – sięga nie głębiej niż do błony mięśniowej śluzówki, wtórny do ostrego lub
przewlekłego spadku przepływu naczyniowego.
 Zawał śródścienny – obejmuje błonę śluzowę oraz podśluzową, wtórny do ostrego lub przewlekłego
spadku przepływu naczyniowego.
 Zawał pełnościenny – obejmuje trzy warstwy ściany jelita, zazwyczaj spowodowany ostrym
zamknięciem światła naczynia, może także rozwinąć się z dwóch poprzednich.
Przyczynami spadku przepływu naczyniowego w jelitach są: niewydolność serca, wstrząs, odwodnienie, leki
zwężające naczynia.
Przyczynami ostrego zamknięcia światła naczynia tętniczego są: zaawansowana miażdzyca, tętniak aorty,
stany chorobowe ze zwiększoną krzepliwością, doustne środki antykoncepcyjne, zatory. W rzadkich
przypadkach do powstania choroby może prowadzić zakrzepica żył krezkowych, która z czasem, przez
utrudniony odpływ żylny, uniemożliwia napływ utlenowanej krwi tętniczej.
Jelita reagują na niedokrwienie w dwóch etapach:
1. Szkody wywołane przez początkowe niedotlenienie, na które komórki nabłonka jelitowego są
względnie odporne.
2. Reperfuzja – przywrócenie przepływu krwi powoduje jeszcze większe uszkodzenia. Dzieje się tak gdyż
zwiększa się wytwarzanie wolnych rodników, wydzielanie mediatorów stanu zapalnego. Powstają
nacieki neutrofilowe.
Na niedokrwienie szczególnie wrażliwe są odcinki jelita zaopatrywane przez naczynia końcowe tętnic. Takimi
odcinkami (zaliczanymi do tzw. „działu wodnego”) są: zgięcie śledzionowe okrężnicy, które zaopatrywane
jest przez końcowe gałęzie t. krezkowej górnej i dolnej oraz odbytnica i esica zaopatrywane przez t. krezkową
dolną, sromową i udową.

200
Choroba niedokrwienna może dotyczyć kazdego odcinka jelita od żołądka do odbytu, wystepuje często w
postaci wieloogniskowych odcinkowych zmian. Śluzówka jest krwotocznie zmieniona i często owrzodziała.
Ściana jelita pogrubiała (obrzęk ograniczony do błony śluzowej lub blaszki mięśniowej). Czasem dochodzi do
masywnego krwotoku i rozległej martwicy (szczególnie często w zawale pełnościennym).
Morfologicznie widoczny jest zanik lub złuszczanie się nabłonka powierzchniowego, natomiast krypty
jelitowe mogą ulec rozrostowi (wynika to ze specyficznego ukrwienia jelita, które faworyzuje krypty –
w których znajdują się komorki macierzyste - na rzecz nabłonka).
ŻYLAKI ODBYTU (HEMOROIDY)
Są to poszerzone odbytnicze i okołoodbytnicze naczynia oboczne łączące układ wrotny z systemem żył
głównych w celu zmniejszenia zwiększonego ciśnienia żylnego w splocie odbytniczym. Powstawaniu żylaków
odbytu sprzyjają zaparcia i związanie z nimi napięcia zwiększające ciśnienie żylne i wewnątrzbrzuszne, zastój
żylny u kobiet w ciąży i nadciśnienie wrotne.
Ze względu na lokalizację zmienionych naczyń obocznych żylaki te dzielimy na:

 żylaki odbytu zewnętrzne – powstałe w obrębie naczyń obocznych splotu odbytniczego dolnego
umiejscowionych poniżej linii odbutowo-odbytniczej
 żylaki odbytu wewnętrzne – powstałe w wyniku poszerzenia żył górnego splotu odbytniczego
Hemoroidy zbudowane są z cienkościennych, poszerzonych, podśluzówkowych naczyń wystających ponad
śluzówkę odbytu i odbytnicy. Ich lokalizacja sprzyja urazom (krwawienia), zapaleniom, zakrzepicy,
rekanalizacji. Możliwe owrzodzenia.

BIEGUNKI
Biegunka – zwiększenie masy stolca, częstości wypróżnień lub płynności stolca zazwyczaj o objętości
przekraczającej 200 ml dziennie. Ciężkie postacie (nawet 14 l/dzień) bez uzupełnienia płynów kończą się
śmiercią. Biegunkę krwotoczną o małej objętości, bolesną nazywamy czerwonką.
Biegunki dzielimy na 4 grupy:

 Wydzielnicza – izotoniczne stolce, utrzymuje się u pacjentów będacych na czczo.

 Osmotyczna – podobna do biegunki charakterystycznej dla nietolerancji laktozy, hiperosmotyczna,
wyhamowuje u pacjentów będących na czczo.
 Związana z zaburzeniami wchłaniania – związana z biegunką tłuszczową, ustępuje u pacjentów na
czczo.
 Wysiękowa – w chorobach zapalnych; ropne, krwiste stolce, nie ustępuje u pacjentów na czczo.
BIEGUNKA ZWIĄZANA Z ZABURZENIAMI WCHŁANIANIA
Schorzenia, które cechują się nieprawidłowym trawieniem pokarmu i/lub nieprawidłowym wchłanianiem
strawionych składników nazywamy zespołami złego wchłaniania. Do najczęstszych objawów tych zespołów
zaliczamy przelekłe biegunki oraz nieprawidłowe wchłanianie składników odżywczych (tłuszczów, witamin,
białek itd.). Zaburzenia wchłaniania powodują utratę masy ciała, anoreksję, wzdęcia, burczenie w brzuchu,
zanik mięśni. Charakterystyczna tutaj jest tzw. biegunka tłuszczowa – stolce masywne, pieniste, maziste,
żółte/w kolorze gliny, obfite w tłuszcze.

201
ZABURZENIA ZWIĄZANE Z ZESPOŁEM ZŁEGO WCHŁANIANIA I BIEGUNKĄ
Mukowiscydoza – brak CFTR (błonowy regulator przewodnictwa) w wyniku mutacji → zaburzona sekrecja
jonów chlorkowych w jelitach i przewodach trzustkowych → wpływ na wydzielanie dwuwęglanów, sodu
i wody → zaburzenia uwodnienia. Procesy te moga prowadzić do niedrożności smółkowej, a także do
zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki na skutek niedrożności przew. trzustkowych i niewielkiego
samostrawienia narządu czego skutkiem jest zaburzenie trawienia w świetle jelita.
Choroba trzewna (celiakia, enteropatia glutenowa) – stanowi reakcję immunologiczną jelita na gluten –
główne białko magazynujące zbóż (pszenica, żyto, jęczmień). Patomechanizm: gluten zostaje rozłożony przez
enzymy jelitowe do aminokwasów i peptydów w tym peptydu o nazwie gliadyna opornego na działanie
proteaz. Peptyd ten jest deaminowany przez transglutaminazę tkankową i w tej postaci może łączyć się z
antygenami HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 zlokalizowanymi na APC i jest prezentowana limfocytom T CD4+.
Aktywowane limfocyty wydzielają cytokiny, które uszkadzają błonę śluzową. Aktywowane są limfocyty B,
które wytwarzają przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej i deaminowanej gliadynie. Gromadzą
się także limfocyty T CD8+, które mogą stać się cytotoksyczne i niszczyć enterocyty. Czemu wszyscy
spożywający gluten nie chorują? Najważniejsze w wykształceniu choroby wydają się być białka HLA, chorzy
je posiadają.
Morfologia: zwiększona liczba śródnabłonkowych limfocytów CD8+ wraz z śródnabłonkową limfocytozą,
hiperplazją krypt jelitowych, zanikiem kosmków. Wynik badania histologicznego należy porównać
z badaniem serologicznym (przeciwko transglutaminazie lub deaminowanej gliadynie).
Objawy: drażliwość, wzdęcie brzucha, jadłowstręt, biegunka, utrata masy ciała, zaburzenia rozwoju.
Chorzy na tę chorobę wykazują większą zachorowalność na nowotwory złośliwe w tym związany
z enteropatią chłoniak z komórek T, gruczolakorak jelita cienkiego.
Enteropatia środowiskowa (tropikalna)
Jest to zahamowanie rozwoju i zaburzenie funkcji jelit w krajach rozwijających się. Histologicznie bardziej
podobna do ciężkiej postaci choroby trzewnej niż do zapalenia jelit. Etiologia nieznana.
Niedobór laktazy (disacharydazy) – wyróżniamy dwa typy schorzenia:

 Wrodzony niedobór laktazy – dziedziczony autosomalnie recesywnie, rzadki. Objawy: wodnista

biegunka, pienisty stolec, wzdęcie brzucha po spożyciu mleka.
 Nabyty niedobór laktazy – zmniejszenie ekspresji genu laktazy po okresie dzieciństwa. Początek
schorzenia czasami wiąże się z wirusowym lub bakteryjnym zapaleniem jelita cienkiego.
Abetalipoproteinemia – jest to dziedziczona autosomalnie recesywnie mutacja w obrębie mikrosomalnego
białka transportującego trójglicerydy, przez którą enterocyty nie są w stanie usuwać liporpotein i wolnych
kwasów tłuszczowych ze swojej cytoplazmy (w mikroskopie świetlnym widoczne wakuole lipidowe
wypełnione mono- i triglicerydami). Objawia się w okresie niemowlęcym przez zaburzenia rozwoju
fizycznego, biegunki.
Zespół jelita drażliwego – objawia się przewlekłym i nawracającym bólem brzucha, wzdęciami oraz zmianą
rytmu wypróżnień w postaci biegunek i zaparć. Brak zmian mikro- i makroskopowych w jelicie. Patogeneza
nieznana, choć wpływ na pewno ma stres psychiczny, dieta i nieprawidłowa ruchomość przewodu
pokarmowego. Wystepuje u młodych osób (20.-40. r.ż.), zwłaszcza kobiet.

202
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego – objawia się przewlekłą, pozbawioną domieszki krwi, wodnistą
biegunką bez utraty masy ciała. Endoskopia i badanie radiologiczne zazwyczaj nic nie wykazuje. Powiązane
jest z chorobą trzewną i chorobami autoimmunologicznymi. Zawiera dwie jednostki chorobowe:

 zapalenie kolagenowe – pogrubienie warstwy podnabłonkowej kolagenu, zwiększona liczba

śródnabłonkowych limfocytów, mieszany naciek zapalny blaszki właściwej
 zapalenie limfocytarne – warstwa kolagenu w normie, liczba limfocytów jeszcze wyższa (przekracza
stosunek 1 limfocyt T / 5 erytrocytów)
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – ma miejsce przy przeszczepie allogenicznym (od osoby
niebędącej bliźniakiem jednojajowym) krwiotwórczych komórek macierzystych. Polega na naciekaniu
limfocytów T dawcy na tkanki biorcy (w tym jelito cienkie i grube) i skutkuje niszceniem tych tkanek.
Oczyszczenie przeszczepianej tkanki z limfocytów prowadzi do odrzucenia przeszczepu (gospodarz przeciwko
przeszczepowi). Morfologia: apoptoza komórek nabłonka, zwłaszcza komórek krypt jelitowych. Objawia się
wodnistymi biegunkami.
BIEGUNKA W PRZEBIEGU ZAKAŹNYCH ZAPALEŃ JELIT
Cholera – wywołana przez Vibrio cholerae (G-), pierwotnie przekazywana przez zakażoną wodę pitną.
Przecinkowce są nieinwazyjne (nie wchodzą do komórek), pozostają w świetle jelita. Za powstawanie
choroby odpowiedzialna jest wydzielana przez nie enterotoksyna, która w ciągu kilku przemian uwalnia z
komórek nabłonka jony chloru do świała jelita (otwarcie błonowego regulatora przewodnictwa - CFTR) co
pociąga za sobą wodę i skutkuje ciężką i obfitą biegunką wydzielniczą. Obecne są minimalne zmiany
morfologiczne.
Zapalenie jelit spowodowane zakażeniem Campylobacter jejuni – zakażenie przez spożycie nieprawidłowo
przygotowanego kurczaka, niepasteryzowanego mleka, zakażonej wody. Dochodzi do inwazji bakterii do
nabłonka jelit (dzięki obecności wici). Przy ich rozprzestrzenieniu w blaszce właściwej i węzłach krezki
pojawia się gorączka jelitowa. Możliwa dyzenteria (czerwonka). Zakażenie to może prowadzić do
reaktywnego zapalenia stawów, zespołu Guillaina-Barrego. Morfologia: znaczny naciek neutrofilowy w
blaszce właściwej i nabłonku, możliwe zapalenie neutrofilowe krypt jelitowych i ropnie krytpowe przy
zachowaniu architektury krypt (zmiany te określa się ogólnie jako ostre infekcyjne zapalenie jelita grubego).
Czerwonka bakteryjna (shigellosis) – wywołana przez pałeczkę G(-) Shigella, przenosi się drogą fekalno-
oralną lub przez spożycie zakażonego jedzenia i wody. Bakterie są odporne na kwaśne środowisko żołądka
(stąd niska dawka zakaźna – mniej niz 100 bakterii), namnażają się w nabłonku jelit (bakterie
przechwytywane są przez nabłonkowe komórki M), wpływają na połączenia między komórkami nabłonka.
Niektóre szczepy wydzielają toksynę Shiga, która hamuje syntezę białek w komórkach eukariotycznych
powodując ich smierć. Skutkiem tego jest czerwonka. Zakażenie zazwyczaj obejmuje lewą połowę okrężnicy,
może rozwijać się w jelicie krętym. Morfologia: początkowa faza przypomina ostre zapalenie jelita grubego,
w cięższych stanach widoczne owrzodzenia, krwawienia, możliwe błony rzekome. W jamie ustnej mogą
powstawać afty przypominające te z choroby Crohna.
Escherichia coli – pałeczka G(-), flora jelita grubego, szczepy patogenne dzielimy na:

 Enterotoksyczne (ETEC) – wytwarzają enterotoksynę ciepłochwiejną (LT) podobna do toksyny cholery

i enterotoksynę ciepłostabilną (ST).
 Enterokrwotoczne (EHEC) – zakażenie przez spożycie nieprawidłowo przygotowanej wołowiny,
mleka, warzyw. Wydzielają toksynę podobną do toksyny Shiga – mogą prowadzić do czerwonki.
Możliwe wystąpienie zespołu hemolityczno-mocznicowego.

203
  Enteroinwazyjne (EIEC) – dokonują inwazji komórek nabłonka jelit, powodują krwistą biegunkę.
 Enteroagregacyjne (EAEC) – przylegają do enterocytów za pomocą fimbrii, wydzielają toksyny
podobne do Shiga i LT, lecz wywołują minimalne uszkodzenia.
Salmonella – pałeczka G(-), niska dawka zakaźna. Bakterie przechwytywane są przez komórki M, gdzie mogą
intensywnie się rozmnażać, ponadto stymulują nabłonek do wydzielania eikozanoidu, który przez
pobudzenie migracji neutrofilów do światła jelita zwiększa uszkodzenie błony śluzowej. Bakterie z tej grupy
można podzielić na te, które wywołują dur brzuszny i te, które go nie wywołują.

 Dur brzuszny (gorączka jelitowa) – spowodowany zakażeniem S. typhi i S. paratyphi, jedynym

rezerwuarem jest człowiek, patogeny przechodzą z osoby na osobę lub poprzez skażone jedzenie i
wodę. Ostre zakażenie objawia się jadłowstrętem, bólem brzucha, nudnościami, wymiotami i krwistą
biegunką, za którą podąża krótka faza bezobjawowa, a następnie bakteriemia i gorączka z objawami
podobnymi do grypy. Bez leczenia po etapie gorączki dochodzi do stałego, trwającego do 2 tygodni
podwyższenia temperatury i tkliwości jamy brzusznej (co może sugerować zap. wyr. robaczkowego).
Pojawia się różyczka durowa – zlokalizowane, niewielkie, rumieniowe, plamisto-grudkowe zmiany
na skórze klatki piersiowej i jamy brzusznej.
 Salmonella enteriditis – zakażenie niezwiązane z durem brzusznym.
Zakażenie powoduje powiększenie się i uwypuklenie do światła jelita kępek Peyera, zlokalizowanych w
końcowym odcinku jelita krętego, i powstanie na ich szczycie owalnych owrzodzeń o długiej osi równoległej
do osi jelita, średnica do 8 cm. Szczepy wywołujące dur mogą się szerzyć przez krew i limfę, powodując
odczynowe powiększenie węzłów chłonnych (wypełnione fagocytami zawierającymi bakterie). Śledziona
także jest powiększona, powstają w niej guzki durowe – rozrosty makrofagów w grudkach miazgi białej. Guzki
powstają także w szpiku, wątrobie, węzłach chłonnych.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego – wywołane przede wszystkim zakażeniem Clostidium difficile,
znane również jako poantybiotykowe zapalenie jelita grubego (poantybiotekowa biegunka), które może być
wywołane zakażeniem C. difficile, Salmonella, C. perfringens, S. aureus. Stosowanie antybiotyków
(zaburzenie składu i proporcji flory jelitowej) pozwala na nadmierne namnażanie C. difficile.
Morfologia: w miejscu uszkodzenia błony śluzowej jelita grubego tworzą się tzw. błony rzekome składające
się z komórek zapalnych, resztek zapalnych i komórkowych. Powierzchnia nabłonka zostaje odsłonieta,
obecny jest gęsty naciek zapalny z neutrofilów w blaszce właściwej. Krypty jelitowe są uszkodzone, rozdęte,
wytwarzają śluzowo-ropny wysięk.
Norovirus – wywołuje niebakteryjne zapalenie żołądkowo-jelitowe, transmisja przez zakażone jedzenie
i wodę (lokalne epidemie) lub przekazywanie między ludźmi (przypadki sporadyczne). Objawy: nudności,
wymioty, wodnista biegunka, bóle brzucha. Obraz mikroskopowy niespecyficzny.
Rotavirus – najczęstsza przyczyna ciężkich biegunek u dzieci i zgonów związanych z biegunką. Wirus
selektywnie zakaża dojrzałe absorbcyjne enterocyty jelita cienkiego, a powierzchnia kosmków zostaje
pokryta niedojrzałymi komórkami wydzielniczymi. Ogranicza to proces wchłaniania, zwiększa wydzielanie
wody oraz elektrolitów co jest potęgowane przez biegunkę osmotyczną wywołaną zaburzeniami
wchłaniania.

204
Choroba pasożytnicza

 Ascaris lumbricoides (glista ludzka) – nicień, droga fekalno-oralna. Droga: połknięcie jaj → wylęganie
larw w jelicie → penetracja błony śluzowej → transport krążeniem trzewnym do wątroby (tworzą się
ropnie w narządzie) → transport krążeniem systemowym do płuc (możliwe zapalenie płuc) → z płuc
przez połknięcie larwy trafiają do jelita gdzie przekształcają się w formy dojrzałe zdolne do rozrodu.
 Strongyloides (węgorek jelitowy) – żyje w zanieczyszczonej odchodami glebie, może wnikać do
organizmu przez nieuszkodzoną skórę. Droga: płuca → tchawica → połknięcie → rozwój osobników
dorosłych w jelicie. Larwy wyklute z jaj w jelicie mogą przedostawać się przez śluzówkę do
krwioobiegu co prowadzi do samozakażenia.
 Necator americanus i Ancylostoma duodenale – należą do tegoryjców. Zakażenie przez skórę → płuca
→ tchawica → połknięcie → dojrzewanie w dwunastnicy. W dwunastnicy przyczepiaja się do
śluzówki, wysysają krew i rozmnażają się. Wywołują niedobory żelaza.
 Giardia lamblia (in. Giardia duodenalis, Giardia intestinalis) – wywołuje najczęstsze chorobotwórcze
zakażenie psaożytnicze u ludzi, przenosi się drogą zanieczyszczonej kałem wody lub pożywienia. Cysty
są odporne na działanie chloru – mogą występować nawet w wodzie z wodociągów. W kwaśnym
środowisku cysty przekształcają się w trofozoity, które wykrywa sie podczas biopsji dwunastnicy
(maja gruszkowaty kształt). Zazwyczaj odpowiedz immunologiczna organizmu (w postaci IgA i IL-6)
wystarcza by zatrzymać infekcję, lecz u osób z obniżoną odpornością, agammaglonulinemią lub
u osób niedożywionych może rozwinąć się ciężka postać choroby. Pasożyty zmniejszają wydzielanie
enzymów przez rąbek szczoteczkowy, uszkadzają mikrokosmki i wywołują apoptozę komórek
nabłonka jelita cienkiego.

CHOROBY ZAPALNE JELIT

CHOROBA UCHYŁKOWA JELITA GRUBEGO
Odnosi się do nabytych pseudouchyłkowatych uwypukleń błony śluzowej i podśluzowej jelita grubego. Są to
zmiany mnogie, stąd chorobę tę często nazywa się uchyłkowatością. Uchyłki powstają pod wpływem
zwiększonego ciśnienia w świetle jelita, które może mieć miejsce na skutek przesadnych skurczów
perystaltycznych w spastycznie odosobnionych odcinkach, które mogą ulec nasileniu przez stosowanie diety
ubogiej w błonnik, redukującej objętość stolca.
Uchyłki to małe (średnica 0,5-1 cm), podobne do butelki uwypuklenia tworzące się między taśmami
okrężnicy. Najczęściej występują w esicy, ale mogę też pojawić się w innych odcinkach. Mają cienką ścianę
zbudowaną z wąskiej i zanikowej błony śluzowej, uciśniętej błony podśluzowej i osłabionej mięśniówki
właściwej (często zanika). Często dochodzi do przerostu błony mięśniowej śluzówki w odcinku zajętym przez
uchyłkowatość. Zamknięcie światła uchyłku prowadzi do powstania zapalenia ściany uchyłku (diverticulitis) i
tkanek otaczającyh (paradiverticulitis). Z racji na słabość ściany uchyłków może dojść do ich perforacji co
dalej może prowadzić do rozwoju ropni przyokrężniczych, przetok i czasami zapalenia otrzewnej.
IDIOPATYCZNE ZAPALENIA JELIT
Określane są też jako nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), powstają w wyniku zaburzeń w odpowiedzi
immunologicznej błony śluzowej. W jednostce tej zawierają się dwie główne choroby: choroba Crohna
i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa). Patogeneza jest nieznana, ale uważa się że NChZJ
powstają w wyniku połączenia wadliwego oddziaływania między gospodarzem a jego mikroflorą jelitową
z zaburzeniem funkcji nabłonka jelit i nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną. NChZJ najczęściej
występują w krajach rozwiniętych co próbuje się tłumaczyć poprawą warunków przechowywania żywności

205
i zmniejszeniem jej zanieczyszczenia. Osoby młode w takich populacjach nie są więc wystawiane na działanie
mikroorganizmów przez co nie mogą wykształcić odpowiednich przeciwko nim odpowiedzi
immunologicznych. Gdy w późniejszym etapie życie „spotkają się” z takimi czynnikami powstaje
nieadekwatna odpowiedź immunologiczna (na kształt alergii) o charakterze samopodtrzymującym.

 Choroba Crohna – in. odcinkowe zapalenie jelit, może dotykać każdego odcinka przewodu
pokarmowego, choć najczęściej zajmuje końcową część jelita krętego i kątnicę. Charakteryzuje się
obecnością tzw. zmian „skaczących” czyli ostro odgraniczonych obszarów choroby i objęciem przez
zmiany całej grubości ściany jelita. W początkowej fazie choroby pojawiają się owrzodzenia śluzówki
w formie aft, które łączą się w serpentyny wzdłóż osi jelita. Zmieniona tkanka położona jest niżej niż
prawidłowa przez co błona śluzowa ma obraz bruku. Owrzodziałe szczeliny mogą prowadzić do
perforacji, przetok. Ściana jelita jest pogrubiała wskutek obrzęku, zapalenia i przerostu błony
mięśniowej co skutkuje zwężeniem jelita.
Obecne są ropnie kryptowe czyli zgrupowania neutrofili w zniszczonych przez nie kryptach
nabłonkowych. Architektura błony śluzowej jest zniszczona, możliwa jest metaplazja
rzekomoodźwiernikowa śluzówki (pojawiają się gruczoły jamy odźwiernikowej żołądka). Mogą się
pojawiać ziarniniaki nieserowaciejące (znak rozpoznawczy choroby), także w węzłach krezki.
 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jest ograniczone do odbytnicy i okrężnicy (rozpoczyna się w
odbytnicy i szerzy się w sposób ciągły w kierunku proksymalnym, brak zmian „skaczących”), zmiany
zapalne obejmują jedynie błonę śluzową i powierzchniową warstwę błony podśluzowej. Błona
śluzowa zaczerwieniona, tworzą się szerokopodstawne owrzodzenia. Odosobnione wyspy
regenerującej się śluzówki uwypuklają się do światła jelita tworząc tzw. pseudopolipy. W
przeciwieństwie do choroby Crohna nie występuje pogrubienie błony śluzowej oraz zwężenie światła
jelita. Ziarniniaki nie występują. Natomiast podobnie jak w chorobie Crohna obecne są ropnie
kryptowe, naciek zapalny i nabłonkowa metaplazja.
Długookresowym powikłaniem obu tych chorób może być powstawanie zmian nowotworowych, które
rozpoczynają się dysplazją.

POLIPY I NOWOTWORY JELITA GRUBEGO

Polipy to guzowate twory patologiczne wyrastające z błon śluzowych wysłanych nabłonkiem gruczołowym.
Najczęściej występują w jelicie grubym. Dzielimy je na:

 siedzące – pozbawione szypuły

 uszypułowane
Można je też podzielić na:

 nienowotworowe,
o zapalne,
o hamartomatyczne,
o hiperplastyczne,
 nowotworowe.
POLIPY ZAPALNE
Powstają w skutek długotrwającego cyklu uszkodzeń i gojenia błony śluzowej np. w schorzeniu zwanym
samotnym wrzodem odbytnicy, gdzie przez osłabioną relaksację zwieracza odbytu w przedniej ścianie
odbytnicy powstaje kąt, w miejscu którego dochodzi do podrażnień śluzówki przez masy kałowe. Polip składa
się z zapalnie zmienionej i odczynowej błony śluzowej.
206
POLIPY HAMARTOMATYCZNE
Hamartoma jest guzem nienowotworowym, złożonym z tkanek prawidłowych, typowych dla danego miejsca,
ale o nieprawidłowej proporcji i zdezorientowanym układzie. Wyróżniamy kilka typów tego schorzenia:

 Polipy młodzieńcze – mogą występować sporadycznie lub być częścią zespołu polipowatości
młodzieńczej. Najczęściej powstają w odbytnicy, objawiają się krwawieniem z odbytu, może dojść do
ich wypadania poza zwieracz odbytu. Są to uszypułowane, czerwonawe zmiany, o gładkiej
powierzchni, średnica mniejsza niż 3 cm. Na przekroju widoczne są przestrzenie torbielowate
zawierające rozszerzone gruczoły wypełnione śluzem i resztkami komórek zapalnych. Dysplazja
występuje w małej grupie zmian.
 Zespół Peutza-Jeghersa – jest to dziedziczona autosomalnie dominująco obecność licznych
hamartomatycznych polipów żołądkowo-jelitowych oraz przebarwień śluzówki i skóry, które
zwiększają ryzyko powstawania nowotworów złośliwych, w tym raka j. grubego. Polipy te to duże
uszypułowane zmiany o płacikowym obrysie.
POLIPY HIPERPLASTYCZNE
Powstają one na skutek proliferacji nabłonka jelit połączonej z opóźnionym złuszczaniem się komórek tego
nabłonka (związane z wiekiem) co powoduje nawarstwianie się komórek kubkowych. Lokalizują się
najczęściej w lewej połowie okrężnicy, są małe (średnica < 5 mm). Są najczęściej mnogie, zbudowane są
z dojrzałych komórek kubkowych i absorbcyjnych, których opóźnione złuszczanie prowadzi do powstania
charakterystycznej ząbkowanej struktury.
GRUCZOLAKI JELITA GRUBEGO
Są łagodnymi zmianami, z których wywodzi się większość gruczolakoraków jelita grubego, lecz większość
gruczolaków nie ulega zezłośliwieniu. Mogą być uszypułowane lub siedzące, a powierzchnia ich przypomina
aksamit lub malinę. Obecna jest dysplazja nabłonkowa, na którą składają się wydłużone i hiperchromatyczne
jądra oraz zwiększony stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny. Dzielimy je na:

 cewkowe – małe, uszypułowane, składają się z małych gruczołów cewkowych,

 kosmkowe – duże, siedzące, pokryte smukłymi kosmkami, częstsze zezłośliwienie.
 cewkowo-kosmkowe – przedstawia cechy obu typów.
O potencjalnej złośliwości gruczolaka świadczy jego rozmiar (ogniska raka występują częściej w zmianach
większych) oraz stopień dysplastyczności.
ZESPOŁY RODZINNE

 Zespół polipowatości rodzinnej (FAP) – dziedziczony autosomalnie dominująco, objawia się licznymi
(może być ich kilka tysięcy, do rozpoznania min. 100) gruczolakami w jelicie grubym, pojawiającymi
się już w młodym wieku. Ich budowa histologiczna w niczym nie różni się od klasycznych gruczolaków.
Jest powodowany w większości przypadków przez mutacje genu APC, rzadziej genu MUTYH.
Gruczolakorak jelita grubego występuje u 100% nieleczonych pacjentów. Leczenie: profilaktyczna
kolektomia.
 Zespół Lyncha – jest to grupa występujących rodzinnie raków zlokalizowanych w kilku miejscach jak
jelito grube, endometrium, żołądek, jajniki i inne. Rak obejmujący jelito grube zwany dziedzicznym
niepolipowatym rakiem jelita grubego pojawia się przed 50 r.ż. i zazwyczaj jest zlokalizowany
w prawej połowie okrężnicy. Wywołany jest mutacją genów MSH2, MLH1 (odpowiedzialne za
naprawę błędów replikacji).

207
GRUCZOLAKORAKI
Są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego. Rozlokowują się
równomiernie na całej długości jelita grubego.

 Guzy proksymalnej części jelita grubego – polipowate, egzofityczne masy, rozciągające się wzdłuż
ściany, rzadko są przyczyną niedrożności.
 Guzy dystalnej częsci jelita grubego – pierścieniowaty wzrost, tworzą w ścianie jelita obraz
przypominający kółko do haftowania, zwężają jego światło, czasem prowadzą do niedrożności.
Z czasem naciekają ścianę jelita i mogą być wyczuwalne jako twarde masy (duża spoistość tych nowotworów
związana jest z silną reakcją desmoplastyczną podścieliska). Większość zmian zbudowana jest z wysokich
komórek walcowatych charakterystycznych dla gruczolaków.
Niektóre nisko zróżnicowane guzy zawierają w swoim utkaniu jedynie pojedyncze struktury gruczołowe,
natomiast inne mogą wytwarzać śluz, który gromadzi się w ścianie jelita, co pogarsza rokowanie. Rak j.
grubego może być zbudowany z kom. sygnetowych (jak rak żołądka).

WYROSTEK ROBACZKOWY

Jest fizjologicznym uchyłkiem kątnicy i jak każdy uchyłek, jest podatny na ostre (częste) i przewlekłe procesy
zapalne.
OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Występuje najczęściej u osób młodych. Schorzenie to może być mylone z wieloma innymi jednostkami jak:
zapalenie węzłów krezki, zapaleniem przydatków macicy, ciąża pozamaciczna, ból związany z owulacją.
Zazwyczaj związane jest z zamknięciem światła wyrostka przez masy kałowe, kamienie kałowe, czasem
nowotwory, pasożyty. Zwiększa to ciśnienie w jego świetle, upośledza odpływ żylny i sprzyja namnażaniu
bakterii co skutkuje odpowiedzią zapalną.
W początkowej fazie choroby naczynia błony surowiczej wykazują cechy zastoju, a we wszystkich warstwach
ściany wyrostka obecny jest naciek neutrofilowy. Często, poza chorobą, w błonie śluzowej wyrostka
stwierdza się mały naciek z neutrofilów, ale diagnoza zapalenia wymaga stwierdzenia nacieku w błonie
mięśniowej właciwej. Błona surowicza ze lśniącej zmienia się w matową, zaczerwienioną, ziarnistą.
W ciężkich przypadkach może dojść do powstania ropni w ścianie, zgorzeli, które mogą prowadzić do
perforacji i ropnego zapalenia otrzewnej.
NOWOTWORY WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Najczęściej jest to rakowiak. Lokalizuje się na szczycie wyrostka w formie dużej, bulwiastej opuchlizny, może
naciekać ścianę wyrostka i okoliczne tkanki miękkie, ale rzadko przerzutuje. Spotyka się także gruczolaki
i gruczolakoraki, powodujące zamknięcie śwaitła wyrostka robaczkowego co moze prowadzić do rozwoju
torbieli śluzowej. Torbielowaty gruczolakorak śluzowy może prowadzić do rozsiewu nowotworowego
w jamie otrzewnej (rozsiew ten można pomylić ze śluzowymi rozsianymi guzami jajników).

208
 WĄTROBA, PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY
I DROGI ŻÓŁCIOWE
WĄTROBA
Wątroba razem z pęcherzykiem żółciowym i drogami żółciowymi zajmuje prawą górną przestrzeń jamy
brzusznej (kwadrant). Narządy te zostaną omówione ze względu, że objawy mogą się nakładać na te narządy
wzajemnie. Jeśli chodzi o homeostazę metaboliczna to tę funkcję spełnia wątroba. Te funkcje obejmują:
• Przetwarzanie aa, cukrów, lipidów i witamin
• Synteza białek surowicy
• Odtruwanie i wydalanie do żółci endogennych, produktów przemian metabolicznych czy
ksenobiotyków
Wątroba jest narządem szczególnie wrażliwym na działanie toksyczne, mikrobiologiczne czy problemy
krążeniowe. Ma dodatkowo dużą rezerwę czynnościową, co może powodować maskowanie jej
niewydolności.
USZKODZENIE WĄTROBY:
Z morfologicznego punktu widzenia nie ma bardzo skomplikowanej budowy. Niezależnie od przyczyny
można wyróżnić głownie 5 odpowiedzi wątroby:
 ZAPALENIE: jest to uszkodzenie hepatocytów spowodowane napływem do wątroby komórek ostrego
i przewlekłego nacieku zapalnego wątroby. Przyczyną mogą być uwrażliwione limfocyty T, które atakują
hepatocyty. Zapalenie może być ograniczone do przestrzeni wrotnych bądź obejmować miąższ.
Gdy dochodzi do zniszczenia hepatocytów makrofagi bardzo szybko pochłaniają martwe komórki i tworzą
skupiska komórek nacieku zapalnego.
• ZWYRODNIENIE: uszkodzenie hepatocytów poprzez uszkodzenie toksyczne czy immunologiczne, które
prowadzi do obrzmienia (zwyrodnienie balonowate). Charakteryzuje się obecnością nieregularnej,
zbrylowanej cytoplazmy w dużych pustych przestrzeniach. Zastój żółci może nadać cytoplazmie rozlany,
piankowaty charakter (zwyrodnienie piankowate), natomiast w żywych hepatocytach mogą gromadzić
się żelazo, miedz czy żółć. Dodatkowo może występować stłuszczenie, które wykazywane jest
obecnością kropel lipidowych wewnątrz hepatocytów. Gromadzenie lipidów, które nie przemieszczają
jądra komórkowego to stłuszczenie drobnokropelkowe (choroba alkoholowa, zespół Rey’e czy ostre
ciążowe stłuszczenie-może prowadzi do zgonu w 3 trymestrze ciąży). Natomiast stłuszczenie
wielkokropelkowe powoduje przemieszczanie jądra komórkowego (uszkodzenia alkoholowe, u osób
otyłych oraz cukrzyków).
• ŚMIERĆ KOMÓRKI: słabo wybarwione cienie komórkowe czy „zmumifikowane” hepatocyty świadczą o
martwicy niedokrwiennej. Śmierć w wyniku powikłań toksykologicznych czy immunologicznych powstaje
w wyniku apoptozy (hepatocyt obkurczony i pokryty eozynofilami). Oprócz tego hepatocyty mogą tez
obrzmiewać, pękać i są to tzw. zmiany wodniczkowe lub martwica rozpływna. Ze względu na działanie
leków czy reakcji toksycznych następuje martwica hepatocytów wokół żyły środkowej.
• WŁÓKNIENIE: odpowiedzią na zmiany zapalne lub bezpośrednie wpływy toksyczne może być proliferacja
tkanki łącznej włóknistej. Dochodzi do odkładania się kolagenu-powoduje to zmiany
w przepływie krwi przez wątrobę oraz w perfuzji hepatocytów.
• MARSKOŚĆ: towarzyszy uszkodzeniu miąższu i włóknienia, wątroba dzieli się na guzki zbudowane
z regenerujących hepatocytów otoczonych tkanką łączną włóknistą.

209
Wątroba ma bardzo duże rezerwy czynnościowe i we wszystkich procesach możliwa jest wyjątkowa
regeneracja (wyłączająca procesy chorobowe).Dlatego nawet wycięcie 75 % miąższu powoduje
odbudowanie narządu po kilku tygodniach. Jeśli dojdzie do martwicy hepatocytów, ale bez naruszenia
łącznotkankowego rusztowania to wątroba może sama się odbudować.
ŻÓŁTACZKA I ZASTÓJ ŻOŁCI
Wytwarzanie żółci służy przede wszystkim jako pierwotna droga eliminacji bilirubiny, nadmiaru cholesterolu,
a także ksenobiotyków, które są rozpuszczalne w wodzie i zdolne do usunięciu z moczem. Druga rzecz to
wydzielane sole żółciowe i fosfolipidy, które w świetle jelita emulgują lipidy. Wytwarzanie to jedne
z najbardziej skomplikowanych procesów wewnątrz wątroby i łatwo go zaburzyć. Żółtaczka sama
w sobie objawia się żółtawym zabarwieniem skory oraz twardówek. Występuje, gdy zatrzymana bilirubina
w ustroju przekracza 2 mg/dl, podczas, gdy wynik prawidłowy to poniżej 1,2 mg/dl. Cholestaza (zastój
żółci) jest definiowana jako retencja nie tylko żółci, ale też innych substancji normlanie wydalanych razem
z nią (kwasów żółciowych czy cholesterolu).
1.BILIRUBINA I KWASY ZÓŁCIOWE: bilirubina to końcowy produkt rozpadu hemu Dzienna produkcja to ok.
0,2-0,3 g i pochodzi z rozpadu starych erytrocytów, reszta z obrotu białek wątrobowych zawierających hem,
przedwcześnie zniszczonych czy nowo utworzonych w szpiku czerwonych krwinek. Ten ostatni powód jest
szczególnie ważny w zaburzeniach hematologicznych np. w nadmiernej nieefektywnej erytropoezę, gdy
dochodzi do nadmiernej wewnątrzszpikowej lizy erytrocytów. Oksygenaza hemowa utlenia hem do
biliwerdyny, następnie następuje redukcja do bilirubiny poprzez reduktazę biliwerdynową. Bilirubina
wytwarzana poza wątrobą w komórkach fagocytów jednojądrowych (np. w śledzionie) jest uwalniana
i wiązana z albuminami. Proces przetwarzania bilirubiny przez hepatocyty obejmuje:
• Pobranie przy udziale nośnika w okolicy błony podstawnej naczyń zatokowych
• Łączenie z białkami cytosolu i dostarczenie do kanałów siateczki śródplazmatycznej
• Sprzęganie z 1/ 2 cząsteczkami kwasu glukuronowego przy udziale transferazy urydyno-2P-
glukuronylowej
• Wydalanie do żółci nietoksycznych, rozpuszczalnych w wodzie glukuronianów bilirubiny
Większość glukuronianów pod wpływem beta-glukuronidaz ulega w jelicie reakcji rozprzęgania,
a następnie dochodzi do rozpadu do bezbarwnych urobilinogenów (wydalane z kałem). Około. 20 %
z nich zostaje ponownie wchłonięte w jelicie i wraca do wątroby, gdzie jest ponownie wydalana do żółci.
Niewielka ich część ucieka z moczem poprzez krążenie wątrobowo-jelitowe.
Żółty kolor sprawia, że bilirubina jest łatwo rozpoznawalna. Są on steroidowymi, pochodnymi cholesterolu.
Kwas cholowy i deoksycholowy to pierwotne kwasy żółciowe, które są wydalane jako związki sprzężone z
tauryną czy glicyną. Ok.10-20 % z nich ulega w jelitach rozprzęganiu przez enzymy bakteryjne. Zarówno
sprzężone jak i te nie są zwrotnie wchłaniane (głównie w jelicie krętym) i powracają do wątroby.
Dodatkowo utrata kwasów żółciowych z kałem jest uzupełniania ich syntezą z cholesterolu, która odbywa
się w wątrobie. Krążenie jelitowo-wątrobowe zapewnia kwasy żółciowe potrzebne do wydzielania
i trawienia.
2.PATOFIZJOLOGIA ŻÓŁTACZKI: Zarówno bilirubina niesprzężona jak i glukuroniany mogą gromadzić się
w całym organizmie i odkładać się w tkankach dając żółtaczkę. Szczególnie dobrze widoczna na
twardówkach.
• BILIRUBINA NIESPRZĘŻONA; ściśle związana z albuminami i fizjologicznych pH praktycznie jest
nierozpuszczalna w wodzie. Ta forma nie może być wydalona z moczem, nawet, gdy jej stężenie
we krwi jest wysokie. W warunkach fizjologicznych nawet bardzo mała ilość bilirubiny
niesprzężonej w postaci wolnej od albumin jest obecna w osoczu. Taka bilirubina niesprzężona
może przenikać do tkanek (zwłaszcza mózgu noworodków). Dochodzi do toksycznego
uszkodzenia. Może dochodzić do wzrostu jej ilości w chorobie hemolitycznej bądź, gdy leki będą
wypierały ją z połączenia z albuminami. Dlatego w chorobie hemolitycznej bilirubina niesprzężona
może gromadzić się z mózgu co doprowadza do uszkodzenia OUN znanego jako kernicterus.

210
 • BILIRUBINA SPRZĘŻONA; rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna i tylko luźno związana
z albuminami i z tego powodu nadmiar bilirubiny sprzężonej w surowicy może być wydalony
z moczem. W momencie przedłużającej się hiperbilirubinemii z nadmiarem bilirubiny sprzężonej
część krążącego barwnika łączy się kowalencyjnie z albuminą (tzw. frakcja delta ze względu na
czas rozpadu albumin w surowicy krwi, pozostaje jeszcze na kilka tygodni po unormowaniu
stężenia bilirubiny).
Stężenie bilirubiny u osoby zdrowej wynosi 0,3-1,2 mg/dl, natomiast ilość bilirubiny która jest
produkowana w organizmie równa ilości pobierania, sprzęgania i wydalania przez wątrobę. Stężenie
wysokie 30-4- mg/dl jest możliwe tylko w ciężkich schorzeniach. Żółtaczka rozwija się, gdy zostanie
zachwiana równowaga miedzy produkcją i wydalaniem. Jest to możliwe gdy:
• Produkcja bilirubiny jest wysoka
• Dochodzi do spadku wychwytu przez wątrobę
• Zaburzenia sprzęgania bilirubiny
• Spadek wydalania przez hepatocyty
• Zaburzenia w przepływie żółci
W pierwszych 3 procesach mamy hiperbilirubinemię z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej, natomiast
w kolejnych 2 z wzrostem bilirubiny sprzężonej, ale należy pamiętać, ze w przypadku zapalenia wątroby
możemy mieć bilirubinę taką i taka.
Do głównych przyczyn żółtaczek możemy zaliczyć czynniki hemolityczne, zapalenia wątroby i utrudnienia
w przepływie żółci.
ŻÓŁTACZKA METABOLICZNA WRODZONA I NOWORODKOWA: Wątroba w ciągu 2 tygodni pierwszych życia
nie jest jeszcze dojrzała do sprzęgania i wydzielania bilirubiny to prawie każdy noworodek przechodzi
przemijającą i łagodną hiperbilirubinemię z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej (tzw. żółtaczka
fizjologiczna bądź noworodkowa). U noworodków karmionych piersią występuje częściej. Przypuszcza się,
ze jest to ze względu na obecność beta-glukuronidaz z mleku matki.
ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA I: rzadka choroba autosomalna recesywna, gdzie występuje całkowity niedobór
enzymów pozwalających na sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym. Dochodzi do zgonu w wyniku
kernicterus ok. 18 mż.
ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA II: przebieg lżejszy, ale genetycznie tak jak wyżej. Nie prowadzi do zgonu,
bo mamy jedynie częściowy brak enzymów. Główny objaw to żółte zabarwienie skory
ZESPÓŁ GILBERTA: dość częsta, łagodna choroba dziedziczna charakteryzująca się rożnego stopnia
hiperbilirubinemią zwykle z niewielkim nadmiarem bilirubiny niesprzężonej. Pierwsza przyczyna to spadek
poziomu aktywności transferazy glukuronylowej w wątrobie. Prowadzi do zgonu, ale może być utajona
przez wiele lat
ZESPOŁ DUBINA-JOHNSONA: autosomalna recesywna spowodowana defektem białka transportującego,
które jest odpowiedzialne za wydalanie glukuronianów bilirubiny przez błonę podstawna kanalika.
Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej. Objawy to ciemne zabarwienie wątroby
i hepatomegalia.
ZESPOŁ ROTORA: jest to odmiana zespoły powyższego, w którym wątroba pozbawiona jest ciemnego
zabarwienia

211
3.ZASTÓJ ŻÓŁCI: dochodzi do nich, gdy mamy nieprawidłowe funkcjonowanie hepatocytów, zamkniecie
dróg wewnątrz czy poza wątrobowych. Początkowym objawem jest jednak bardzo doskwierający świąd.
Jest to prawdopodobnie związane ze wzrostem stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi
i odkładaniem się w tkankach obwodowych zwłaszcza w skórze. Czasem widoczne też kępki żółte.
Są skutkiem hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu. Charakterystycznym wykładnikiem
w labo jest podwyższony poziom fosfatazy zasadowej w surowicy. Jest to enzym, który występuje
w komórkach nabłonków przewodów żółciowych i błonie podstawnej hepatocytów od strony kanalików.
Izoenzym ten występuje te z fizjologicznie np. w kościach. Inne objawy zmniejszonego przepływu żółci są
związek z zaburzeniami wchłaniania w jelitach, do których należy również niedostateczne pobieranie
rozpuszczalnych w tłuszczach wit. A,D,K. Zamknięcie przewodów poza wątrobowych dróg żółciowych może
być korygowane chirurgicznie. Niezbędne również w przypadku chorób dróg wewnątrzwątrobowych lub przy
wewnątrzwątrobowym zastoju żółci.
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY
Może być skutkiem nagłego i rozległego zniszczenia miąższu wątroby. Ujawniają się jedynie wtedy, gdy
zostanie znisczzine 85-90 % miąższu. Zmiany występujące w niewydolności można pogrupować w 3 główne
objawy:
MASYWNA ROZLEGŁA MARTWICA WĄTROBY
Najczęściej w wyniku szybkiego, piorunującego WZW. Może być spowodowana tez lekami (paracetamol,
halotan, leki przeciwgruźlicze, leki antydepresyjne, czy enzymy z grzybów trujących).
NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ WĄTROBY BEZ OZNAK MARTWICY
Hepatocyty pod mikroskopem wyglądają OK, ale nie spełniają swoich czynności metabolicznych. Powodem
może być : ostre ciążowe stłuszczenie, zatrucie tetracyklinami
Objawy są zwykle takie same niezależnie od przyczyny niewydolności. Zawsze mamy żółtaczkę. Występuje
tez spadek produkcji i wydzielania albumin, co powoduje hipoalbimunemię i powoduje obrzęki obwodowe.
Nieprawidłowy obrót mocznika w wątrobie daje duże stężenia amoniaku w surowicy (hiperamonemia).
Czasem występuje charakterystyczny zapach ciała opisywany jako słodko-kwaśny pochodzący
z merkaptanów wytwarzanych przez bakterie jelitowe oddziałujące na zawierającą siarkę metioninę oraz
związany z przepływem krwi z narządów bezpośrednio z krążenia wrotnego do układowego. Po dłuższym
działaniu choroby mamy tez zaburzenia estrogenowe co daje nam rumień dłoniowy czy pajączki
naczyniowe ( w środku każdego mamy poszerzoną tętniczkę, od której odchodzą małe naczynia).
U panów widoczna ginekomastia czy hipogonadyzm.
Niewydolność c wątroby prowadzi do zgonu w ciągu kilku tygodni bądź miesięcy. Może wzmagać powstanie
niewydolności wielonarządowej. Obecna tez czasem skaza krwotoczna (zaburzenia syntezy czynnika
2,7,9,10). Tendencja do krwotoków głownie z pokarmowego przewodu powoduje powstanie wybroczyn
krwawych.
1.ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA: stanowi powikłanie niewydolności wątroby. Występują zaburzenia
świadomości czy też nawet śpiączka i zgon. Towarzyszą temu też sztywność, wygórowane odruchy, rzadko
drgawki. Charakterystyczny jest asterixis, czyli grubo faliste, trzepoczące drżenie rąk, ale tez nierytmiczne,
gwałtowne ruchy prostowania i zginania kończyn oraz głowy. Spowodowana jest zaburzeniami
metabolicznymi w OUN i układzie nerwowo-mięśniowym. Czasem mózgu widoczny obrzęk. Kluczowe jest
zwiększenie się stężenie amoniaku we krwi co zaburza działanie neuronów i daje właśnie obrzęk.
2.ZESPOŁ WĄTROBOWO-NERKOWY: objawia się niewydolnością nerek u pacjentów ze znacznym
uszkodzeniem wątroby, u których nie stwierdza się innych morfologicznych czy czynnościowych Rzyczyn
niewydolności nerek. Definicja tej choroby wyklucza jednoczesne uszkodzenie obu narządów, które
występuje np. przy zatruciu CO czy wskutek odkładania miedzi w chorobie Wilsona. Przyczyna nie jest do
212
końca wyjaśniona, ale uznaje się , że jest to spowodowane przez poszerzenie naczyń w krążeniu trzewnym
i dochodzi także do obkurczenia naczyń w krążeniu układowym (dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi
przez nerki, głownie w części korowej. Głównym objawem jest zmniejszenie ilości wydalanego moczu,
co jest związane ze wzrostem stężenia mocznik i kreatyniny w surowicy krwi. Dochodzi także do zaburzenia
zdolności zagęszczania moczu, który jest hiperosmolarny i pozbawiony białek.
MARSKOŚĆ WĄTROBY
Jedna z najczęściej występujących chorób krajów rozwiniętych. Jest skutkiem przede wszystkim picia alko,
chociaż może być wywołana tez przez: przewlekłe zapalenie wątroby, choroby dróg żółciowych czy
gromadzenie nadmiernej ilości żelaza. Schyłkowe stadium choroby charakteryzuje się:
• Mostkami włóknistymi, które tworzą przegrody
• Guzkami w miąższu
Uszkodzenie miąższu i postępujące włóknienie obejmuje w sposób rozlany całą wątrobę, natomiast
uszkodzenie ogniskowe z włóknieniem nie prowadzi do rozwoju marskości. Ponadto jeśli chodzi o włóknienie
to jest ono nieodwracalne. Główne choroby do niej prowadzące to: choroba alkoholowa, WZW,
hematochromatoza wrodzona, zapalenie dróg żółciowych czy tez choroba Wilsona.
Nasilenie włóknienia może wystąpić też w chorobach serca inaczej nazywanych marskością serca.
W powstaniu marskości biorą udział 3 główne mechanizmy: śmierć hepatocytów, regeneracja jako
fizjologiczna odpowiedz organizmu na zniszczenie i postępujące włóknienie. W prawidłowej wątrobie
obecny jest kolagen typu 1,3,4 w obrębie przestrzeni wrotnych oraz dookoła żył środkowych. Natomiast
w marskości jest odkładany kolagen typu1,3 oraz inne składowe macierzy pozakomórkowej we wszystkich
strefach zrazika. Dodatkowo powstają też omijające połączenia naczyniowe miedzy żyłą wrotną i wątrobową
oraz tętnicą wątrobową i żyła wrotną.
Czynniki, które stymulują produkcję i odkładanie kolagenu mogą pochodzić z różnych źródeł:
• W przewlekłym zapaleniu produkowane są cytokiny prozapalne np. TNA alfa , limfotoksyny czy IL-
1
• Cytokiny mogą być tez produkowane przez komórki endogennie (Browicza-Kupfera, komórki
śródbłonka czy hepatocyty lub komórki przewodów żółciowych)
• Rozpad macierzy pozakomórkowej
• Stymulacja komórek gwiaździstych przez toksyny
Marskość bardzo długo może nie dawać żadnych objawów klinicznych. Początkowo objawy mogą być
nieswoiste np.: jadłowstręt, spadek masy ciała, osłabienie, a dopiero w zaawanasowanej postaci choroby
jest widoczne wyniszczenie. Ostatecznie powiązane ze zgonem mogą być też: nadciśnienie wrotne i rak
wątrobowo komórkowy.
1.NADCIŚNIENIE WROTNE: spowodowane jest wzrostem oporu w kazaniu wrotnym. Przyczyny dzielimy na:
przedwatrobowe, wewnatrzwatrobowe oraz pozawatrobowe.
PRZEDWATROBOWE: zamykające się ze względu na zakrzep światło żyły wrotnej bądź zwężenie głównego
pnia żyły wrotnej przed rozgałęzieniem w wątrobie. Do tego może przyczyniać się tez splenomegalia
(nadmierny przepływ krwi do śledziony).
POZAWATROBOWE: ciężka prawokomorowa niewydolność krążenie, zaciskające zapalenie osierdzia oraz
zamkniecie przepływu przez żyłę wątrobową
WEWNATZRWATROBOWA: marskość wątroby
Znacznie rzadziej występujące przyczyny to schistosomatoza, nasilone stłuszczenie wątroby, sarkoidoza czy
gruźlica.
213
Nadciśnienie jest spowodowane zwiększonym oporem w przepływie wrotnym na poziomie naczyń
zatokowych oraz ucisku żył środkowych poprzez włóknienie dookoła żył i guzki rozwijające się w miąższu.
4 główne skutki tego nadciśnienia wrotnego to : wodobrzusze, tworzenie połączeń (przecieków) wrotno-
układowych, splenomegalia oraz encefalopatia wątrobowa.
WODOBRZUSZE: gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej. Ujawnia się gdy w jamie jest obecne co najmniej
500 ml płynu, ale ilość może dochodzić nawet do kilki litrów. Jest to płyn surowiczy, gdzie mamy białek
3g/dl (głównie albuminy),a le także glukozę, sod, potas w takim stężeniu co w surowicy. Dodatkowo komórki
śródbłonka, leukocyty jednojądrzaste. Napływ neutrofilii może sugerować nam wtórne zakażenie natomiast
obecność erytrocytów wskazuje na rozsiew raka w jamie brzusznej. W przypadku przewlekłego wodobrzusza
może wytworzy się wysięk opłucnowy.
POŁACZENIA OMIJĄCE WROTNO-UKŁADOWE: Główne miejsca ich powstania to żyły dookoła i w obrębie
odbytnicy (żylaki odbytu), następnie żylne połączenia wpustu żołądka i przełyku (żylaki przełyku). Bardzo
groźne są żylaki przełyku, gdyż mogą doprowadzić do krwawych wymiotów i śmierci ok. ½ chorych.
SPLENOMEGALIA: Może ją wywołać długotrwałe przekrwienie bierne. Powiększenie może być nawet
do 1 kg i nie musi być związane akurat z nadciśnieniem wrotnym.
ZAPALENIE WĄTROBY
Dochodzi do nacieku komórek zapalnych. Zmiany ponadto należą do zmian przewlekłych. Wątroba
zajmowana jest głownie drogą krwiopochodną. Główne choroby to wirusowe zapalenia wątroby.
1.WZW TYPU A: jest to łagodna i samo ustępująca choroba, której okres inkubacji wynosi 2-6 tygodni.
To zakażenie nie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby lub stanu nosicielstwa, wyjątkowo rzadko
zdarza się tez piorunujące zapalenie wątroby. Rzadko mamy do czynienia ze zgonami. Zachorowanie
szczególnie związane ze złymi warunkami sanitarnymi. Klinicznie choroba ta przebiega łagodnie albo nawet
bezobjawowo. Rzadko w innym okresie niż dzieciństwo (w krajach ze złą kulturą sanitarną). Tak
przeciwciała można wykryć nawet już przed 10 rż. Natomiast w krajach rozwiniętych seropozytywność
wzrasta wrasta wraz wiekiem. Zakażenia w wieku dorosłym charakteryzują się jednak dużą śmiertelnością
w przeciwieństwie do zakażeń dziecięcych.
Rozsiew wirus jest poprzez zanieczyszczoną wodę czy pożywienie. Wirus jest wydalany z kałem 2/3 tygodnie
przed wystąpieniem żółtaczki i jeszcze tydzień po niej. Nie można go wykryć
w moczu/ślinie/nasieniu. W większości przypadków zachorowanie po kontakcie z zarażoną osobą
w okresie, gdy wirus jest obecny w kale. To zjawisko wyjaśnia epidemie mogące wybuchać wśród danych
grup. W krajach rozwiniętych epidemia może być spowodowana zanieczyszczeniem wody zwłaszcza
w złych warunkach sanitarnych. Czasem sporadyczne przypadki ze względu na spożycie skorupiaków
żyjących w zakażonej wodzie.
HAV jest to wirus niewielki pozbawionym osłonki jednowiciowym wirusem-RNA. Nie jest to wirus
cytotoksyczny dla hepatocytów i dlatego uszkodzenie wątroby powstaje w wyniku działania procesów
immunologicznych, a nie samego wirusa. W momencie pojawienia się objawowo we krwi obecne są już
przeciwciała anty-HAV będące z klasy IgM. Stanowią one dobry marker zakażenia typu ostrego. Wydalanie
wirusa z kałem kończy się, gdy rośnie nam poziom tych przeciwciał. W ciągu kolejnych kilku miesięcy ich
poziom obniża się, czemu towarzyszy pojawienie się przeciwciał anty-HAV z klasy IgG. Utrzymują się on przez
całe życie, dając nam odporność.

214
2.WZW TYPU B: może wywołać nam ostre zapalenie wątroby z wyzdrowieniem i eliminacją wirusa,
przewlekłe zapalenie wątroby, postępująca marskość wątroby, zapalenie wątroby piorunujące czy stan
objawowego nosicielstwa. Ten wirus pełni tez ważną rolę w rozwoju raka watrobowokomorkowego.
Ten wirus stanowi globalny problem. Szacuje się, ze mamy 350 mln nosicieli. 75 % wszystkich nosicieli żyje
w Azji i w okolicach Pacyfiku. HBV pozostaje we krwi podczas końcowej fazy przedłużonego czasu inkubacji-
4-26 tygodni. Jest on tez obecny w płynach ustrojowych za wyjątkiem stolca. HBV to wirus odporny na
niekorzystną temperaturę i wilgoć. Krew i płyny ustrojowe to pierwotna droga zakażenia. Drogą
przeniesienia może być też zakażanie wertykalne, czyli od matki do dziecka, może być też to dializa czy
używania niesterylnych np. igieł czy kontakty seksualne.
HBV należy do grupy hepadnawirusów. Zawierają one DNA. Genom ich jest dwuniciowy, kolisty.
Zakażone hepatocyty mogą produkować i wydzielać duże ilości niezakaźnego antygenu powierzchniowego
(HBsAg), który jest obecny w komórkach i w surowicy w postaci kulistych tworów. Okres ostrej choroby po
stanie inkubacji jest ostry i trwa kilka tygodni do kilka miesięcy. W naturalnym przebiegu we krwi mogą
występować naturalne markery:
• HBaAg: pojawia się przed wystąpieniem objawowo i osiąga najwyższy poziom podczas ujawnienia
objawów po czym występuje spadek do ilości niewykrywalnych
• HBeAg, HBV-DNA oraz polimeraza DNA pojawiają się wkrótce po HBsAg i wszystkie świadczą o
replikacji wirusa.
• Przeciwciała anty-HBc klasy IgM można wykryć w surowicy krótko przed wystąpieniem objawów
i równocześnie może pojawić się aminotransferaza w wątrobie co świadczy o rozpadzie
hepatocytów. Później IgM->IgG
• Anty-HBe świadcz o tym, iż infekcja osiągnęła swój szczyt.
• Aż do zakończenia ostrego zakażenie stężenie przeciwciał anty-HBs klasy IgG nie wzrasta. Mogą
one pozostać do końca życia co zapewnia ochronę przed kolejnymi zakażeniami (uzasadnienie
szczepień)
Zakażenie tym wirusem przebiega w dwóch fazach. Faza proliferacyjna to ta faza, podczas której tworzone
są kompletne wiriony i mamy obecne wszystkie antygeny związane z zakażeniem. Dochodzi do aktywacji
limfocytów T. następnie dochodzi do fazy integracyjnej, kiedy wirus może wbudować swój genom do
genomu gospodarza. Gdy zanika replikacja wirusa to pojawiają się przeciwciała, kończy się okres zakaźny
i ustaje niszczenie wątroby. Pozostaje jednak ryzyko raka watrobowokomorkowego. Uważa się, że za
uszkodzenie wątroby nie odpowiada wirus ale uaktywnione limfocyty Tc.
3.WZW TYPU C:Główne drogi przenoszenia wirusa HCV to droga wszczepienia i droga przetoczenia krwi.
Niskie są natomiast odsetki związane z zakażeniem poprzez seks czy drogą wertykalną. Zakażenia HCV
znacznie częściej prowadzą do choroby przewlekłej i potencjalnej marskości.
HCV to jednoniciowy wirus RNA, należy do flawiwirusow, czyli czynników, które wywołują tez WZW typu
G oraz goryczkę dengę czy żółtą febrę. Różnorodność wirusa HCV uniemożliwia wyprodukowanie skutecznej
szczepionki, szczególnie, że podwyższony poziom przeciwciał anty-HCV klasy IgG występuje po aktywnym
zakażeniu i nie zapewnia aktywnej odporności na kolejne zakażenia. Jest to spowodowane reaktywacją
szczepu endogennego czy zakażeniem związanym z zupełnie innym szczepem.
Okres inkubacji wynosi 2-26 tygodni, średnio 6-12 tygodni. RNA wirusa można wykrywa we krwi już po 1-3
tygodni. Dodatkowo obserwowany jest wzrost aminotransferaz we krwi. Przebieg WZW typu c jest zwykle
łagodniejszy od WZW typu B. U 75 % jest zwykle bezobjawowy. Mimo obecnych przeciwciał
neutralizujących to jeszcze wiele tygodni mamy obecne we anty-HCV. Charakterystycznych objawem jest
epizodyczny wzrost aminotransferaz we krwi chorego. Pojawia się on mimo objawów klinicznych co pokazuje
nam nawracającą martwicę hepatocytów. U 20 % chorych rozwija się marskość, natomiast rzadko występuje
piorunujące zapalenie wątroby.
215
4.WZW TYPU D: znane jako WZW typu delta. Wirus HDV jest wyjątkowym RNA wirusem, który posiada
defekt w replikacji, dlatego może spowodować zakażenie jedynie wtedy, gdy jest otoczony HBsAg. Chociaż
jest to wirus różny od HBV to replikacja HDV jest całkowicie zależna od jego obecności. Jest to wirus o
podwójnej osłonce, który w mikroskopie przypomina HBV. WZW typu D powstaje nam na dwa sposoby:
• Ostre i jednocześnie zakażenie dwoma wirusami (tzw. koinfekcja), która występuje wskutek
kontaktu z surowicą zawierającą zarówno HDV jak i HBV. Zakażenie HBV musi być dokonane,
że HBsAg był dostępny dla tworzenia kompletnych wirionów HDV. Większość pacjentów jest
zdolna do eliminacji i samoistnego wyzdrowienia. Czasem występuje piorunujące zapalenie
wątroby.
• Dodatkowe nadkażenie nowo nabytym HDV u przewlekłego nosiciela HBV (tzw. superinfekcja). W
większości przypadków dochodzi do przyspieszonego przebiegu zapalenia wątroby.
U nosicieli wcześniej mogą nie występować żadne objawy lub ewentualnie przewlekłe zapalenie
wątroby.
Zakażenie pierwszego typu obserwujemy głownie w Afryce i na Środkowym Wschodzie. Co ciekawe
zakażenie HDV rzadko zdarza się w Azji czy Chinach.
HDV RNA oraz HDVAg można wykryć w surowicy krwi i wątrobie tuż przed i w pierwszych dniach ostrej
infekcji. Najlepszy wykładnikiem są przeciwciała z klasy IgM.
5.WZW TYPU E: przenosi się ono drogą jelitową oraz przez wodę, raczej nie występuje w dzieciństwie. HEV
endemicznie może występować w Indiach, gdzie prawie 40 % społeczeństwa posiada przeciwciała
z klasy IgG. Zakażenia występują głównie u osób podróżujących. Zazwyczaj choroba ustępuje samoistnie
i nie jest związana z przewlekłym zapaleniem wątroby. Charakterystyczna cechą jest wysoka śmiertelność
wśród kobiet w ciąży. Czas inkubacji wirusa wymaga 2-8 tygodni.
HEV to pozbawiony osłonki jednoniciowy wirus RNA (kalcywirus).
6.WZW TYPU G: wirus wywołujący jest podobny do HCV i należy do flawiwirusow. Przenosi się za pomocą
zanieczyszczonej krwi bądź jej produktów, przypuszcza się , ze przenoszenie jest też drogą płciową.
Miejscem replikacji są najprawdopodobniej komórki jednojądrowe, co daje nam przesłanki do tego, że nie
powoduje on wzrostu aminotransferaz we krwi. Ciekawy jest fakt, że u pacjentów z zakażeniem HIV i HGV
występuję efekt ochronny. HGV chroni niejako przed HIV.

ZESPOŁ OBJAWOW KLINICZNYCH

Nie wszystkie wirusy podane powyżej będą dawały nam takie same objawy. HAV czy HEV nie dają nam stanu
nosicielstwa lub przewlekłego zapalenia wątroby. Dodatkowo należy pamiętać, że te objawy nie są typowo
przyporządkowane do tylko i wyłącznie WZW, bo mogą się pokryć np. z działaniem na wątrobę leków czy
toksyn, dlatego niezbędne do rozpoznania danego typu WZW są badania serologiczne.
STAN NOSIECIELSTWA: Nosiciel to człowiek w organizmie, którego mamy wirusa, dlatego może on być
źródłem przenoszenia, natomiast nie ma u niego objawów klinicznych. Można wyróżnić pacjentów:
• zakażonych jednym wirusem, u którego nie ma objawów klinicznych bądź są bardzo słabe
• drugi typ to pacjent z uszkodzeniem wątroby, ale postępuje ono wolno tak, że nie ma objawów
choroby
Obie grupy są rezerwuarem wirusa. W przypadku HBV, kiedy zakażenie występuje we wczesnym okresie
życia, zwłaszcza, gdy zostaje nabyte drogą wertykalną (matka-płód) jest w 90-95 % przyczyną nosicielstwa.
Natomiast w wieku dorosłym po nabyciu wirusa nosicielstwo zdarza się jedynie 1-10 %. Szczególnie
narażone są osoby z defektami odporności.

216
ZAKAŻENIE BEZOBJAWOWE: zakażenie u tej grupy pacjentów jest wykrywane przypadkowo ( z powodu
podwyższonego poziomu aminotransferaz w surowicy krwi albo na podstawie przeciwciał
przeciwwirusowych)
OSTRE WZW: Niezależnie od czynnika powodującego choroba może przebiegać w 4 fazach:
• Okres wylegania
• Faza objawowa przed żółtaczkowa
• Faza objawowa żółtaczkowa (żółte zabarwienie skóry i twardówek)
• Rekonwalescencja
Szczyt zakaźności związany z obecnością krążącego wirusa występuje podczas bezobjawowego okresu
inkubacji i początkowych dni choroby, kiedy obecne są już ostre objawy.
Faza przed żółtaczkowa charakteryzuje się obecność nieswoistych objawów ogólnoustrojowych. Po kilku
dniach złego samopoczucia pojawiają się: ogólne zmęczenie, brak apetytu, łatwe meczenie, nudności.
Mogą pojawić się także; utrata masy ciała, wymioty, biegunka, bole mięśni i stawów. U ok. 10 % pacjentów
z WZW typu B rozwijają się objawy przypominające chorobę posurowiczą. Objawy tego zespołu to:
gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe (jest to związane z krążącymi kompleksami immunologicznymi).
Wszystkie te objawy można zaobserwować w związku z podwyższonym poziomem aminotransferaz.
Dodatkowo tkliwa i powiększona wątroba. Ciekawym faktem jest to, iż w momencie, gdy pojawia się faza
żółtaczkowa to inne objawy zaczynają ustępować. Jest to Hiperbilirubinemia
z bilirubiną sprzężoną i dlatego będzie dodatkowo towarzyszyło jej ciemne zabarwienie moczu. Występuje
też czasem bilirubinemia z bilirubiną niesprzężoną. Rozwija się ona w skutek zniszczenia hepatocytów
i związanego z tym defektu sprzęgania bilirubiny. Stolce mogą być wtedy jasno zabarwione,
a zatrzymywanie soli kwasów żółciowych objawia się silnym świądem. Faza żółtaczkowa występuje głownie
u dorosłych, rzadko u dzieci w zakażeniach HAV. Rzadko natomiast w HBV czy HCV. Żółtaczka ustępuje po
kilku tygodniach, chociaż może trwać nawet do kilku miesięcy.
PRZEWLEKŁE WZW: ma charakter ciągły, nawracający. Trwa zwykle dłużej niż 6 miesięcy. Można stwierdzić
w trakcie zapalenie i martwicę wątroby. Oprócz WZW do przewlekłego zapalenia mogą prowadzić też:
choroba Wilsona, niedobór alfa1-antytrypsyny, autoimmunologiczne choroby, u alkusów i przy braniu
leków (izoniazyd- gruźlicy, metotreksat-nowotwory).
Szczególnie przewlekła postać WZW powoduje nam HCV, w znacznej części przypadków prowadzi też do
marskości.
U części pacjentów jedynym wykładnikiem choroby jest trwale podwyższony poziom aminotransferaz
w surowicy. Do jawnych oznak nalezą: złe samopoczucie, brak apetytu, łagodne rzuty żółtaczki, pajączki
naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka hepatomegalia czy splenomegalia. Można w labo dodatkowo
zaobserwować wydłużony czas protrombinowy, hiperbilirubinemię czy mały zrost fosfatazy zasadowej.
W przypadku zakażeń poprze HBV i HCV krążące kompleksy antygen-przeciwciało wywołują chorobę
kompleksów immunologicznych w formie zapaleń naczyń i zapalenia kłębuszków nerkowych.
U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji lub choroba może mieć przebieg bardzo powolny,
niepostępujący przez wiele lat. U części jednak przebieg bardzo ostry i szybko prowadzący do marskości.
Niewydolność wątroby, encefalopatia wątroby czy masywne krwawe wymioty z uszkodzonych żylaków
przełyku to główny powód zgonu. U pacjentów długo zakażonych HBV (zwłaszcza, gdy zakażenie nastąpi jako
u noworodka) czy zakażonych HCV zachodzi znacznie większe ryzyko rozwoju raka
watrobowwokomorkowego.

217
MASYWNA (ROZLEGŁA) MARTWICA WĄTROBY
Piorunująca niewydolność wątroby rozwija się w ciągu 2-3 tygodni od pierwszych objawów klinicznych
(podobnie jak encefalopatia). Gdy przebieg wydłuża się do 3 miesięcy niewydolność określana jest jako
podostra piorunująca niewydolność wątroby. Histologicznie obserwowana jest masywna martwica.
W wielu odsetkach przypadków jest to spowodowane lekami czy hepatotoksynami. Te związki to:
paracetamol ( w dawce śmiertelnej), izioniazyd, leki antydepresyjne (szczególnie inhibitory oksydazy
monoaminowej), halotan czy mikrotoksyny grzbow. Rzadko zdarza się martwica w wyniku udaru cieplnego.
Inne przyczyny, kiedy martwica nie jest zjawiskiem pierwotnym to: zamkniecie światła żył wątrobowych,
choroba Wilsona, zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia, zajecie nowotworowe.
Objawia się klinicznie: żółtaczka, encefalopatią czy charakterystycznym zapachem wątroby. Nie stwierdza się
tu objawów w postaci pajączków czy rumienia dłoniowego. Grozne mogą być powikłania postaci skaz
krwotocznych, niestabilności układu krążenia, niewydolności nerek czy posocznicy
ZAPALENIA AUTOIMMUNOLOGICZNE WĄTROBY
Zespół objawowo charakterystycznych dla zapalenia przewlekłego. Charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na
leczenie immunosupresyjne. Cechy, które wyróżniają to schorzenie to:
• Występuje przede wszystkim u kobiet
• Brak markerów serologicznych co świadczy o braku pochodzenia wirusowego
• Wzrost stężenia IgG w surowicy
• Wysokie stężenie autoprzeciwciał
• Współistnienie innych choroba autoimmunologicznych np. reumatoidalne zapalenie stawów,
zapalenie tarczycy, zespół Sjorgena czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zapalenia autoimmunizacyjne można podzielić na 3 typy w zależności od rodzaju występujących przeciwciał:
TYP 1: 80-85 % przypadków, obecność krążących przeciwciał przeciwjądrowych lub /i przeciwciał przeciwko
mięśniom gładkim
TYP 2: 5%, obecne przeciwciała przeciwko antygenom mikrosomalnym komórek wątroby i nerek
TYP3: obecne przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.
Takie zapalenia autoimmunologiczne dają nietypowe objawy, a pacjenci zgłaszają się do lekarza już
w końcowym stadium choroby.
ROPNIE WĄTROBY
Występują stosunkowo często w krajach rozwijających się, większość z nich jest spowodowana zakażeniami
pasożytniczymi (pełzakowica, tasiemczyca). Obok nich ropnie mogą mieć tez pochodzenie bakteryjne czy
grzybicze. Czynniki chorobotwórcze docierają do wątroby poprzez: zakażenie wstępujące drogami
żółciowymi, rozsiew przez naczynia krwionośne wrotne lub tętnicze, bezpośrednia inwazja lub poprzez
zranienia penetrujące do wątroby. Częste podłoże może stanowi ciężka choroba związana
z zaburzeniami odporności.
Ropnie mogą występować jako zmiany pojedyncze lub mnogie (kilka mm do kilka cm).Rozsiew bakterii
poprzez układ naczyń tętniczych lub wrotnych powoduje powstawanie licznych, drobnych ropni, natomiast
zajęcia np. zranienia powoduje powstanie dużego jednego ropnia.
Dają objawy gorączki, bólu w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, wrażliwość na ucisk
i hepatomegalię. Wskutek zamknięcia dróg żółciowych obserwujemy żółtaczkę. W przypadku ropni
niewielkich stosujemy antybiotykoterapię, natomiast dość często konieczny jest drenaż chirurgiczny.

218
USZKODZENIE POLEKOWE I TOKSYCZNE WĄTROBY
Wątroba metabolizuje i odtruwa organizm. Działanie substancji toksycznych może się objawiać poprzez
konwersję leków do aktywnych toksyn, ale tez zmiany, gdzie lek czy toksyna odgrywa rolę haptenu, który
przekształca białko komórki w aktywny antygen.
CHLOROPROMAZYNA: powoduje zastój żółci
HALOTAN: powoduje zapalenie wątroby (może nawet doprowadzić do zgonu)
Uszkodzenia może wystąpić od razu, po kilku tygodniach lub kilku miesiącach. Może ono przyjąć formę
jawnej martwicy hepatocytów czy tez zastoju żółci.
1.CHOROBA ALKOHOLOWA WĄTROBY: przewlekły alkoholizm jest przyczyną efektów ubocznych
w działaniu wątroby: stłuszczenie, zapalenie alkoholowe, marskość.
Krótkotrwałe spożywanie do 80 g etanolu dziennie (odpowiednik to np. 8 piw) prowadzi do niewielkich i
odwracalnych zmian w wątrobie jak np. stłuszczenie. Dziennie spożycie więcej niż 160 etanolu przez 10-20
lat powoduje ciężkie uszkodzenia, a 80-160n g powoduje uszkodzenia znaczne. Kobiety są bardziej narażone
na uszkodzenia niż mężczyźni. Przyczyną można upatrywać w zmniejszonym metabolizmie etanolu w
żołądku lub różnice w budowie ciała. Żeńska co ciekawe tylko u 10-15 % alkoholików rozwija się marskość.
Jest to uwarunkowane genetycznie. Ponadto należy pamiętać, że marskość może rozwijać się bez
poprzedzających cech stłuszczenia lub zapalenia alkoholowego wątroby.
1. Stłuszczenie hepatocytów jest wynikiem działania dwóch głównych enzymów metabolizujących
alkohol: dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego. Powoduje to nadmierną
produkcję zredukowanego nukleotydu nikotynoamidoadeninowego, co powoduje, ze substraty,
które fizjologicznie powinny się katabolizować nie dochodzi do tego. Dochodzi do biosyntezy lipidów,
zaburzeń w tworzeniu i wydzielaniu lipoprotein i zwiększonego rozpadu tłuszczy
w tkankach obwodowych.
2. Aktywacja cyt. P-450 prowadzi do wzmożonej detoksykacji. Szczególnie przyspieszony może być
metabolizm paracetamolu
3. Podczas detoksykacji dochodzi do tworzenia RFT
4. Alkohol zaburza działanie błon i mitochondriów
5. Aldehyd octowy wywołuje peroksydację lipidów i łączenie się aldehydu z białkami co narusza szkielet
komórki
6. W zapaleniu alkoholowym często występują nacieki z neutrofili. Obserwuje się podwyższoną ilość IL-
8 co działa jak czynnik chemotaktyczny dla neutrofilii.
7. Alkohol wywołuje ataki przeciwko hepatocytom
8. Często mamy towarzyszące WZW typu C
Dodatkowo alkohol może stać się głównym źródłem kalorii w diecie, gdyż zastępuje inne składniki odżywcze
u alkusów. Mamy niedożywienie i niedobory tiaminy czy wit. B12. Towarzyszące są: zaburzenia trawienia,
przewlekłe zapalenie żołądka, trzustki czy uszkodzenie błony śluzowej.
Stłuszczenie wątroby objawia się poprzez hepatomegalię oraz niewielki wzrost bilirubiny i fosfatazy
zasadowej w surowicy krwi. Wystarczającym postępowaniem leczniczym jest często odstawienie alkoholu
i wprowadzenie odpowiedniej zbilansowanej diety. U ludzi okazjonalnie pijących alkohol występuje
niewielkie stłuszczenie. Ocenia się, ze dla rozwoju alkoholowego zapalenia wątroby potrzeba 15-20 lat
picia. U takich pacjentów objawy nasilają się po nadużyciu alkoholu. Dodatkowo: złe samopoczucie,
jadłowstręt, uczycie dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie brzucha, wrażliwość wątroby na ucisk
i gorączka. W labo może zaobserwować hiperbilirubinemię, wzrost fosfatazy zasadowej, a także
leukocytozę (głownie neutrofile). Stężenie aminotransferazy alaninowej i asparaginowej
są podwyższone. Jeśli rzuty choroby się powtarzają to niesie to ze sobą ryzyko marskości bądź wystąpienia

219
zgonu pacjenta. Często pierwsze objawy marskości alkoholowej związane są ze skutkami nadciśnienia
wrotnego (krwawienie z żylaków przełyku). Bezpośrednimi przyczynami zgonu w skrajnej chorobie
alkoholowej i marskości są: niewydolność wątroby, wcześniej wymienione krwawienia
z żylaków przełyku, towarzyszące zakażenia-są oni pacjentami z predyspozycją ze względu na obniżoną
odporność i higienę życia, zespół wątrobowo-nerkowy czy rak watrobowokomorkowy.
2.STRŁUSZCZENIE NIEALKOHOLOWE WĄTROBY: stosunkowo często występuje, przebiega wolno,
a najważniejszą cechą jest wzrost aminotransferaz w surowicy krwi czy marskości. Jak wskazuje nazwa to
stłuszczenie nie ma związku z piciem. Obecne mieszane nacieki zapalne złożone z neutrofilii i komórek
jednojądrowych w miąższu wątroby. Dodatkowo stwierdza się destrukcję hepatocytów Jeżeli chodzi
o główną przyczynę to można tutaj powiedzieć o otyłości. Występuje u nawet 1/5 otyłych. Inna przyczyną
może być cukrzyca typu 2.
Często przebieg jest bezobjawowy, chociaż można zauważy zmęczenie, dyskomfort. Głównym badaniem jest
biopsja. Choroba rzadko postępuje w kierunku marskości.
WRODZONE WADY METABOLICZNE I CHOROBY WĄTROBY U DZIECI
Obejmuje ta grupa: hemochromatozę, chorobę Wilsona czy niedobro alfa1-sntytrypsyny.
HEMATOCHROMATOZA
Choroba dziedziczna autosomalnie recesywnie, związana z układem HLA, która charakteryzuje się
nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie. Odkłada się ono przede wszystkim w narządach
miąższowych (wątroba/trzustka). Istnieją też nabyte formy hemochromatozy nazywane jako wtórnym
gromadzenie żelaza.
Całkowita pula żelaza w organizmie wynosi 2-6 g, ale tylko 0,5 g jest przechowywane w wątrobie z tego 98
% w hepatocytach. We wrodzonej hemochromatozie żelazo gromadzi się wskutek złego wchłaniania w
jelitach. Zgromadzona ilość może być większa niż 50 g, z tego 1/3 występuje we wątrobie. Pierwsze objawy
około 50/60 rż. Przeważa ta choroba u mężczyzn. Kliniczne objawy występują u nich też częściej. Jest to
związane niejako z odpornością kobiet na niedobory żelaza związane z miesiączkami. W całkowicie
rozwiniętej hemochromatozie występuje: marskość drobno guzkowa, cukrzyca czy przebarwienie skory.
Należy pamiętać , że dzienna zawartość żelaza w organizmie jest ściśle regulowana, ma żelazo utracone jest
wchłaniane w przewodzie pokarmowym, bo nie ma możliwości jego wydalenia. We wrodzonej
hemochromatozie dochodzi do gromadzenie 0,5 -1 g żelaza rocznie. Gen odpowiedzialny za rozwój
hemochromatozy ,HFE, jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 6 (jest to blisko kompleksu
genów HLA). Mamy dwie częste mutacje w obrębie HFE.
• Mutacja w miejscu 845, gdzie adenina jest zastąpiona guaniną, co następnie daje zamianę
dodatkowo w miejscu 282 zamianę tyrozyny na cysteinę
• Druga z nich polega na zastąpieniu guaniny na cytozynę co powoduje zamianę asparaginy na
histydynę w miejscu 63.
Objawy kliniczne we wrodzonej hemochromatozie pojawiają się, gdy żelazo wynosi więcej niż 20 g. Namiar
żelaza niezależnie od źródła wywiera toksyczny efekt na tkanki. Jest to spowodowane przez: peroksydację
lipidów, pobudzenie tworzenia kolagenu czy bezpośrednia interakcję żelaza z DNA co powoduje uszkodzenie
prowadzące do śmierci komórek lub predysponujące do taka watrobowokomórkowego.
Najczęściej przyczyną wtórego gromadzenia żelaza są anemie np. z nieefektywną erytropoezą. Nadmiar
żelaza jest związany tu po pierwsze z przetaczaniem krwi, ale i tez zwiększonym wchłanianiem.
Dodatkowo mamy tez rzadkie schorzenie tzn. hemochromatozę noworodków, która charakteryzuje się
rozwojem niewydolności wątroby u noworodków, zapoczątkowane w ciąży. Związane z ogromnym
odkładaniem żelaza w narządach miąższowych, a nie w fagocytach jednojądrowych. Ponieważ choroba
wraca i każdego noworodka niezależnie od ojca to uważa się, że mutacja musi mieć związek z genomem
mitochondrialnym.

220
Wrodzona hemochromatoza to często męska choroba, ujawniająca się przed 40 rż. Główne objawy to:
hepatomegalia, bole brzucha, przebarwienie skry, jawna glukoza, zaburzenia z czynnością serca czy
zapalenie stawów. Początkowe objawy np. u kobiety związane z zaburzeniami miesiączkowania czy utracie
popędu. Uważa się, że niedoczynność gonad jest związana z zaburzeniami prawidłowej czynności osi
podwzgórze -przysadka. Badania przesiewowe polegają na oznaczaniu poziomu ferrytyny we krwi.
Dodatkowo wskazana jest często biopsja wątroby.
CHOROBA WILSONA
Jest to choroba autosomalna recesywna związana z zaburzeniami metabolizmu miedzi, która magazynuje
się w toksycznych ilościach w wątrobie, mózgu i gałce ocznej. Gen wywołujący chorobę Wilsona pojawia
się 1:200. Częstość określa się jako 1: 30 tyś, dlatego jak widzimy występuje znacznie rzadziej niż wrodzona
hemochromatoza.
Metabolizm miedzi obejmuje:
• Wchłanianie miedzi zawartej w pokarmie (2-5 mg/dz.)
• Transport surowicy razem z albuminami
• Wychwyt przez komórki wątroby przy czym wbudowanie do alfa2-globuliny w celu utworzenia
ceruloplazminy
• Ceruloplazmina wyemitowana do krwi, gdzie stanowi 90-95 % miedzi
• Wychwyt ceruloplazminy, która pozbawiona reszt sjalowych z osocza przez wątrobę, a następnie
jej rozpad w lizosomach i wydzielenie wolnej miedzi do żółci
W tej chorobie początkowe procesy (tj. wchłanianie miedzi i jej transport do wątroby nie są zaburzone).
Jednak wchłonięta nie może dostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy i dlatego wydzielenie
razem z żółcią, jest znacznie zmniejszone.
Genem odpowiedzialnym za chorobę Wilsona jest gen AT7B zlokalizowany na chromosomie 13. Koduje
białko zależne od ATP, które transportuje jony metali zlokalizowane w obrębie aparatu Golgiego komórek
wątroby. Nieprawidłowe funkcjonowanie tego białka doprowadza do zaburzeń wydzielania miedzi do żółci
co prowadzi do problemów z usuwaniem miedzi z ustroju. Doprowadza to do gromadzenia się miedzi
w wątrobie i powoduje to jej toksyczne uszkodzenie przez:
• Wolne rodniki
• Wiązanie grup sulfohydrylowymi
• Przemieszczenie innych metali z metaloenzymow wątrobowych
Zwykle przed 5 rż. miedz nie związaną z ceruloplazminą zaczyna być obserwowana w krążeniu powodując
zmiany patologiczne w: nerce, kościach, stawach czy przytarczycach. Towarzyszy temu znaczna ilość miedzi
wydalania z moczem. Podstawa rozpoznania w labo jest zmniejszona ilość ceruloplazminy w surowicy krwi,
wzrost zawartości miedzi w wątrobie oraz wzmożone wydalanie miedzi
z moczem.
Klinicznie choroba choroba Wilsona ujawienia się jako ostra lub przewlekła choroba wątroby. Najczęściej
mamy objawy psychiatryczne i neurologiczne. Za rozpoznaniem choroby przemawia obecność pierścieni
Kaysera-Fleischera lub znaczący wzrost stężenia miedzi w wątrobie pacjenta z niskim stężeniem
ceruloplazminy w osoczu. Na zmniejszenie choroby ma wpływ długotrwałe podawanie związków
chelatujących Fe.

221
NIEDOBOR ALFA1-ANTYTRYPSYNY (AAT)
Dziedziczona autosomalnie recesywnie choroba z charakterystycznym obniżeniem w surowicy krwi białka,
które jest inhibitorem proteaz. Głównym zadaniem AAT jest hamowanie działania proteaz, zwłaszcza
elastazy, która jest uwalniania przez neutrofile w rozwoju zapalenia. Niedobór AAT prowadzi do rozedmy
płuc, ponieważ obserwujemy brak białka, które chroniłoby przez niszczącymi tkanki enzymami, które robią
to w sposób niekontrolowany.
AAT to niewielka glikoproteina produkowana głownie przez hepatocyty. Gen ten mieści się na chromosomie
14 i ma wiele różnych form (zjawisko polimorfizmu). Najczęściej występującym allelem jest PiM,
a prawidłowy geotyp PiMM występuje u 90 % ludzi.
U 20 % noworodków stwierdza się w rej chorobie zastój żółci. U starszych początkowo przewlekłe zapalenie
wątroby, marskość czy choroba płuc. Przebieg może być bardzo długo bezobjawowy.
ZAPALENIE WĄTROBY NOWOORDKOW
Jest to łagodny przejściowy wzrost bilirubiny niesprzężonej. Przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem
bilirubiny sprzężonej określana jest jako cholestaza noworodków i zdarza się 1:250. Jej główne przyczyny
to: Zarośniecie poza wątrobowych dróg żółciowych oraz oddzielna grupa chorób znana jako zapalenie
wątroby noworodków.
Typowe objawy kliniczne to: żółtaczka oddawanie ciemnego moczu, a jasnego stolca czy hepatomegalia.
Może dochodzić też do dysfunkcji wątroby w zakresie syntez np. hipoprotrombinemia.
ZESPOŁ REYE’A
Występuje rzadko, a charakteryzuje się stłuszczeniem i encefalopatią. W tej najgorszej formie powoduje
śmierć. Występuje głownie u dzieci przed 4 rż. i typowo rozwija się 3-5 dni po zakażeniu wirusowym. Początek
choroby to głownie wymioty, drażliwość, ospałość oraz powiększenie wątroby. Stężenie bilirubiny, amoniaku
oraz aminotransferaz w surowicy jest wtedy prawidłowe. Mimo, ze większość pacjentów zdrowieje to u 1/ 4
rozwija się śpiączka , której towarzyszy wzrost wszystkich 3 powyższych parametrów krwi. Przyczynę zgonu
upatruje się w zaburzeniach neurologicznych czy niewydolności wątroby. U pacjentów mogą powstać
pochorobowe zaburzenia neurologiczne. Patogeneza jest oparta na dysfunkcji mitochondriów, która jest
samoistna bądź towarzysząca zakażeniu wirusowemu. Leczeni chorób gorączkowych aspiryną u dzieci nie
jest zalecane, bo obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem salicylanów
podczas zakażenia wirusowego.
CHOROBY WĄTROBY Z BLOKADĄ PRZEPŁYWU W DROGACH ŻÓŁCIOWYCH
1.MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA WTORNA: dochodzi do blokady poza wątrobowych dróg żółciowych prowadzi do
rozległego niszczenia miąższu wątroby. Najczęściej dochodzi do kamicy poza wątrobowych dróg żółciowych.
Może tez dojść do zarośnięcia dróg żółciowych, nowotworów złośliwych dróg żółciowych oraz głowy trzustki
lub zwężenie wskutek przebytych wcześniej operacji.
2. MARSKOŚĆ ŻÓŁCI PIERWOTNA: przewlekła, postępująca wynikająca z zastoju żółci choroba. Dochodzi do
niszczenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, mamy te zapalenie w przestrzeniach wrotnych oraz
bliznowacenie, a także ewentualną marskość i niewydolność wątroby. Zmiany pierwotne to tutaj nieropne,
ziarniniakowe zapalenie z niszczeniem średniej wielkości przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych.
Marskość rozwija się stosunkowo późno. Choroba ta występuje głownie u kobiet 20-80 rż., natomiast szczyt
to 40-50 rż. Początek nietypowy objawiający się świądem. Żółtaczka pojawia się późno, dodatkowo
nadciśnienie w żyle wrotnej i żylaki przełyku.
Zawartość fosfatazy zasadowej oraz cholesterolu w surowicy w surowicy jest prawie zawsze podwyższona,
natomiast hiperbilirubinemia jest zmianą , która występuje późno. Charakterystyczna cechą choroby jest
obecność autoprzeciwciał zwłaszcza przeciw mitochondrialnych, które wykrywa się u 90 % pacjentów. Dla
marskości tego typu bardzo charakterystyczne są przeciwciała przeciwko dehydrogenazie pirogronianowej
w mitochondrium. Oprócz tego obserwowane: zespół suchych śluzówek, twardzina, zapalenie tarczycy,
reumatoidalne zapalenie stawów czy choroba trzewna. Wiele dowodów wskazuje na mechanizm
autoimmunizacyjny jako przyczyna marskości żółciowej pierwotnej. Dochodzi do niszczenia przez limfocyty
komórek nabłonka przewodów żółciowych.
222
3.PIERWOTNE ZAPALENIE DROG ŻÓŁCIOWYCH ZE STWARDNIENIEM: Charakterystyczne zapalenie,
włóknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie zablokowanych wewnątrzwątrobowych i poza
wątrobowych przewodów żółciowych. Widywane często z zapaleniem idiopatycznym jelit zwłaszcza we
wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Tendencja do ujawnienia się w 30-50 rż. już po rozwinięciu się
zapalenia jelit. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (2:1).
Początkowe objawy to: zmęczenie, świąd, żółtaczka. Głównym parametrem w labo jest podwyższone
stężenie fosfatazy zasadowej.
ZABURZENIA W KRĄŻENIU
Wpływają w znaczący sposób na czynność wątroby, gdyż bardzo duża ilość krwi przez nią przepływa.
ZABURZENIA W DOPŁYWIE KRWI DO WĄTROBY (BLOK PRZEDWĄTROBOWY)
1.ZABURZENIA NAPŁYWU KRWI TETNICĄ WĄTROBOWĄ: zawały wątroby ze względu na podwójne
unaczynienie należą do rzadkości. Przerwanie dopływu główną tętnicą wątrobową nie prowadzi do
martwicy niedokrwiennej narządu, gdyż wsteczny napływ krwi tętniczej dodatkowymi naczyniami oraz
napływ krwi żyła wrotną mogą utrzymać miąższ wątroby w stanie prawidłowym. Jednym wyjątkiem jest
zakrzepica tętnicy wątrobowej w wątrobie przeszczepionej, która prowadzi do obumarcia narządu.
Zakrzepica lub ucisk wewnątrzwątrobowej gałęzi tętnicy wątrobowej w przebiegu guzkowego zapalenia
tętnic, także zator, nowotwór lub posocznica mogą doprowadzać do zawału miąższu.
2. BLOKADA PRZEWPŁYWU ŻYŁĄ WROTNĄ: powoduje to bol brzucha, może prowadzić do wodobrzusza i
innych objawów nadciśnienia w żyle wrotnej. Może dojść przede wszystkim do pęknięcia żylaków przełyku.
Przyczynami poza wątrobowej blokady żyły wrotnej są :
• Posocznica w jamie otrzewnej (spowodowana np. poprzez ostre zapalenie uchyłków czy wyrostek
robaczkowy, może doprowadzić do zapalenia żył w krążeniu trzewnym)
• Przerzuty nowotworowe z jamy brzusznej drogą naczyń limfatycznych
• Zapalenie trzustki prowadzące do zakrzepicy żyły śledzionowej
• Zakrzepica po zabiegach chirurgicznych
W ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowej odgałęzień żyły wrotnej nie rozwija się zawał niedokrwienny.
Skutkiem natomiast jest powstanie dobrze odgraniczonego ogniska niebiesko-czerwonego. Hepatocyty
w tej sferze nie przejawiają oznak martwicy, dochodzi jedynie do ich zaniku i nasilonego przekrwienia
poszerzonych naczyń zatokowych.
3.ZABURZENIA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ WĄTROBĘ: główna przyczyna to marskość. Ponadto może wystąpić
też w niedokrwistości sierpowato krwinkowej, gdzie w naczyniach zatokowych mamy upakowane masy
zniekształconych krwinek. Leża one wolno w przestrzeniach naczyniowych lub podlegają fagocytozie przez
komórki Browicza-Kupfera. Doprowadza to do martwicy miąższu, występująca np. w rzucawce ciążowej.
4.PRZEWLEKŁE PRZEKRWIENIE BIERNE I MARTWICA STREFY ŚRODKOWEJ: Obydwa te schorzenia są
spowodowane ogólnoustrojową niewydolnością krążenia. Prawokomorowa niewydolność serca prowadzi
zwykle do przekrwienia biernego wątroby. Wątroba lekko powiększona, o napiętej torebce, sinawo
podbarwiona z zaokrąglonymi brzegami. Widoczne też jest przekrwienie naczyń zatokowych środkowych
zrazików.
Natomiast niewydolność lewokomorowa lub wstrząs mogą prowadzić do hipoperfuzji i niedotlenienia.
Dochodzi do martwicy niedokrwiennej hepatocytów strefy środkowej zrazików. Wątroba dodatkowo może
przybierać różnobarwny, krwisty kolor. Jest to tzw. wątroba muszkatołowa.
W większości przypadków jedynym objawem klinicznym jest towarzysząca martwica środkowej części
zrazików lub przejściowy średni wzrost poziomu aminotransferaz w surowicy. Stopień zniszczenia miąższu
może być na tyle poważny, ze dochodzi do żółtaczki.

223
5.PELIOSIS HEPATIS: Dochodzi do poszerzenia naczyń zatokowych związanych z utrudnionym wypływem krwi
z wątroby. Pełna nazwa tej choroby to tzw. prosowate wylewy krwawe. Jest to zmiana rzadka
i związana najczęściej z używaniem steroidów anabolicznych , antykoncepcji doustnej czy danazolu. Może
dojść do potencjalnie zagrażającego życiu krwotokowi brzusznemu lub do niewydolności wątroby.
BLOKADA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ ŻYŁY WĄTROBOWE
1.ZAKRZEPICA ZYŁ WATROBOWYCH (ZESPOŁ BUDDA I CHIARIEGO): Jest to określenie do opisania ostrego
i zwykle śmiertelnego zamknięcia przez zakrzep żył wątrobowych. Charakterystyczne objawy to:
hepatomegalia, utrata masy ciała, wodobrzusze czy bole brzucha. Zakrzepica ta może być następstwem
czerwienicy prawdziwej, ciąży, połogu, nocnej napadowej hemoglobinurii, doustnej terapii antykoncepcyjnej
czy nowotworów złośliwych jamy brzusznej. Wszystkie te choroby czy działania podwyższają
prawdopodobieństwo zapadnięcia na zakrzepicę. Natomiast w nowotworach dodatkowo obserwujemy
zwolnienie przepływu krwi. Może mieć to związek z:dużymi ropniami wątroby, torbielami pasożytniczymi czy
zamknięciem światła przez zakrzepicę lub nowotworu samej żyły głównej dolnej bądź żył wątrobowych.
Śmiertelność w tym zespole w przypadku braku leczenia jest wysoka. Interwencja chirurgiczna polega na
wytworzeniu połączenia żylnego miedzy krążeniem wrotnym a układowym (dochodzi do powrotu krążenia
w układzie wrotnym).
2.CHOROBA WENOOKLUZYJNA: Opisana pierwotnie na Jamajce u osób spożywających rośliny, które
zawierają alkaloidy pirolizydynowe. Obecnie natomiast występuje u osób będących kilka tygodni po
przeszczepie szpiku. Dochodzi do rożnego stopnia obrzęku podśródbłonkowego oraz delikatna siateczka
z włókien kolagenowych powoduje nam zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych. Toksyczne
uszkodzenie śródbłonka może być spowodowana radioterapią czy chemioterapią przy leczeniu szpiku.
NOWOTWORY I ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE
Wątroba i płuca to 2 najczęściej spotykane miejsca obecności przerzutów nowotworowych. Guz pierwotny
najczęściej znajduje się w sutku, okrężnicy czy płucach. Złośliwość nowotworu ma związek z danym typem
WZW.
Guzy w obrębie wątroby charakteryzuje są się przede wszystkim uczuciem pełności i dyskomfortu
w nadbrzuszu. W rozpoznaniu ważna jest wiedza na temat chorób towarzyszących czy informacji czy guz jest
jedno czy wieloogniskowy.
NOWOTORY ŁAGODNE
Najczęściej są to naczyniaki jamiste. Mają identyczne cechy jak w innych miejscach w organizmie.
Są słabo odgraniczone zbudowane z kanałów naczyniowych, wysłane śródbłonkiem. Tworząc osobne
czerwono-niebieskie guzki zlokalizowane zaraz pod torebką wątroby. Znaczenie tych guzów jest o tyle
ważne, żeby nie mylić ich z przerzutami. Wykonana biopsja igłowa przezskórna może doprowadzić od
silnego krwawienia do jamy brzusznej.
Mogą dodatkowo również rozwijać się pojedyncze lub mnogie guzy, które zawierają hepatocyty. Nazywane
są one ogniskowym rozrostem guzkowym. Ujawniają się jako dobrze ograniczone, ale słabo otorebkowane
zmiany z centralnie położoną włóknistą blizną. Występuje ta choroba najczęściej u osób dorosłych, ale nie
niesie za sobą ryzyko zapadnięcia na nowotwór złośliwy.
1.GRUCZOLAK WATROBOWOKOMORKOWY: Łagodny nowotwór wywodzący się z hepatocytów ma
tendencję do występowania u kobiet w wieku rozrodczym, które stosują doustną antykoncepcję. Te guzy
mają tendencję do zanikania po odstawieniu tabletek. Guzy te są dobrze ograniczone, blade,
żółtawobrązowe lub żółte, mogą występować na powierzchni całej wątroby, ale głownie zaraz pod torebką.
Są ważne z 2 powodów:
• Mogą być omyłkowo wzięte za raka watrobowokomorkowego o znacznie mniej dobrym
rokowaniu
• Gruczolaki podtorebkowe obarczone ryzykiem pęknięcia zwłaszcza w ciąży (dochodzi do
stymulacji estrogenami). Może dojść do krwotoku w obrębie jamy brzusznej.

224
PIERTWOTNY RAK WĄTROBY
Większość z nich wywodzi się z hepatocytow i jest określana jako rak watrobowokomorkowy. Dodatkowo
występują dwie rzadkie formy nowotworów: wątrobiak płodowy (agresywny nowotwór z komórek
wątrobowych, występuje u dzieci) oraz mięsak naczyniowy (bardzo złośliwy). Pierwotny mięsak naczyniowy
wątroby jest guzem związanym z narażeniem na PCV czy arsen.
W rejonach o wysokiej zapadalności na częstym zjawiskiem jest stan nosicielstwa HBV nabyty najczęściej
w dzieciństwie. Na całym świecie mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Związane z zakażeniem HBV
wśród pijących czy chorujących na przewlekłe choroby wątroby. Dodatkowo ryzyko występowanie jest
wyższe u rasy czarnej.
Mimo, że pierwotnie rak wątroby może nie dawać żadnych objawów poza hepatomegalią, często występuje
tez u pacjentów z marskością. U 90 % pacjentów występuje wzrost poziomu a-fetoproteiny. Nie jest to
jednak marker swoisty.
Pierwotnie ten rak nie ma pomyślnego rokowania. Jedyna nadzieja na wyleczenie to chirurgiczne usuniecie
guzów.
DROGI ŻÓŁCIOWE
Bezpośrednią główną przyczyną schorzeń są kamienie żółciowe lub zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jest to
druga co do częstości po GERD-zie choroba układu pokarmowego.
CHOROBY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
KAMICA PECHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Bardzo częsta choroba. Opisane zostały 2 główne typy kamic:
• Na Zachodzie głownie kamica cholesterolowa, gdzie kamienie to cholesterol w formie
krystalicznej połączony z 1 cząsteczką wody
• Drugi typ to kamica barwnikowa, głownie z soli wapniowych bilirubiny
• Aby doszło do wytracenia kamieni musza być spełnione 3 warunki:
• Żółć musi być przesycona cholesterolem
• Musza być warunki korzystne do krystalizacji
• Kryształy cholesterolu musza pozostawać w pęcherzyku żółciowym wystraczająco długo, żeby
mogło dojść do wytworzenia kamienia
Kluczową rolę odgrywa zastój żółci w pęcherzyku żółciowym. Żółć ta zostaje zagęszczona i zwiększa się także
jej wysycenie cholesterolem.
Częstość występowania kamicy wzrasta wraz z wiekiem, dodatkowo liczba zachorowań u białym kobiet
jest 2 razy wyższa niż u mężczyzn. Na rozwój kamieni ma tez wpływ estrogenów w czasie zażywania doustnej
antykoncepcji oraz w czasie ciąży. Dochodzi do zwiększonego pobierania i syntezy cholesterolu w wątrobie,
co skutkuje otyłością.
Kamienie mogą być obecne w pęcherzyku przez wiele lat zanim rozwiną nam się objawy. Dochodzi do bólu
wskutek zatkania przez drobne kamyki ujścia pęcherzyka żółciowego lub zamknięcie dróg żółciowych. Może
mieć on charakter ciągły, kolkowaty lub przerywany. Zmiany zapalne również mogą powodować bol. Do
bardziej poważnych powikłań nalezą; ropniak, przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne czy zapalenie
trzustki. Im kamień większy tym mniejsze prawdopodobieństwo, że zamkną one przewód pęcherzykowy lub
przewód żółciowy wspólny, natomiast im mniejsze tym chętniej zatykają i są bardziej niebezpieczne.
ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO:
Prawie zawsze są one związane z kamicą. Predysponują one do zabiegu chirurgicznego. Objawia się silnymi
bolami w obrębie brzucha, bol często promieniuje do prawej łopatki. Klasyczne objawy to gorączka,
nudności, leukocytoza czy krańcowe wyczerpanie. Obecność hiperbilirubinemii z nadmiarem bilirubiny
sprzężonej sugeruje zamkniecie przewodu żółciowego wspólnego. Prawa okolica podżebrowa jest tkliwa na
ucisk. Oprócz zapaleń pęcherzyka żółciowego spotykamy też rak pęcherzyka żółciowego, czy raka poza
wątrobowych dróg żółciowych w tym brodawki Vatera.
225
 TRZUSTKA
CZĘŚĆ ZEWNĄTRZWYDZIELNICZA TRZUSTKI

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki

METABOLICZNE MECHANICZNE NACZYNIOWE INFEKCJE

 alkoholizm  kamienie żółciowe  wstrząs  świnka
 hiperlipoproteinemia  uszkodzenia urazowe  zmiany miażdżycowo –  wirus Coxsackie
 hiperkalcemia  uszkodzenia zatorowe  Mycoplasma
 leki (np. diuretyki okołooperacyjne  guzkowe zapalenie tętnic pneumoniae
tiazydowe) (polyarteritis nodosa)

Istotą OZT jest samostrawienie miąższu trzustki przez nieodpowiednio aktywowane enzymy trzustkowe
i uszkadzająca odpowiedź komórkowa, w której biorą udział cytokiny prozapalne. Do samostrawienia
dochodzi, ponieważ proenzymy trzustkowe aktywowane są już wewnątrz komórek pęcherzykowych
(prawidłowo otoczone są błoną jako ziarna zymogenu), które następnie razem z tkanką tłuszczową
są dezintegrowane. Doprowadza to do uszkodzenia naczyń krwionośnych (ich włókien elastycznych),
powodując ich przeciekanie. Dodatkowo uruchomiona zostaje kaskada krzepnięcia, co prowadzi do
powstawania zakrzepów małych naczyń. Tak zniszczona komórka pęcherzykowa wydziela silne cytokiny,
które przyciągają neutrofile i makrofagi. Pojawia się lokalna i układowa odpowiedź zapalna, poprzez
wydzielanie np. interleukiny 1, TNF czy tlenku azotu.

Uważa się, że istnieją 2 mechanizmy wewnątrzpęcherzykowej aktywacji i zatrzymania proenzymu (zwłaszcza

trypsynogenu) :

 autoaktywacja wewnątrz ziaren zymogenu, której sprzyja niskie pH środowiska i wysokie stężenie
śródkomórkowych jonów wapnia,
 aktywacja przez katepsynę B zakłada, że ziarna zymogenu, zawierające trypsynogen, stają się
niewłaściwym celem dla lizosomów (one właśnie zawierają katepsyne B) i zamiast w świetle
dwunastnicy do aktywacji dochodzi wewnątrz pęcherzyka.

Zatkanie przewodów trzustkowych (np. przez kamienie żółciowe) uważa się za główną przyczynę OZT.
Prawidłowo, przewód żółciowy wspólny jest połączony z głównym przewodem trzustkowym. Kiedy w
miejscu wspólnego ujścia (brodawka Vatera) dojdzie do zatkania wypływu przez kamień, dochodzi do
zwiększenia ciśnienia wewnątrz przewodów trzustkowych. Stopień uszkodzenia trzustki jest proporcjonalny
do stopnia zatkania brodawki dwunastnicy. Najpierw pojawia się obrzęk śródmiąższowy, co osłabia przepływ
krwi wewnątrz narządu - jest to niedokrwienne uszkodzenie komórek pęcherzykowych.

Kolejną częstą przyczyną jest alkoholizm, jednak mechanizm jego toksycznego udziału w patogenezie OZT
nie jest do końca poznany. Twierdzi się, że alkohol uwrażliwia komórki pęcherzykowe na uszkodzenie przez
inne czynniki, a także na wzrost aktywności wydzielania enzymów i skurcz zwieracza Oddiego, co powoduje
zaostrzenie objawów choroby przewlekłej.

Główne objawy kliniczne i cechy laboratoryjne:

 bóle brzucha o różnym nasileniu, w zależności od stopnia uszkodzenia trzustki - charakterystyczna
lokalizacja w nadbrzuszu z promieniowaniem do tyłu,

226
  wstrząs - wywołany zarówno przez krwotok trzustkowy oraz przez uwalnianie bradykininy
i prostaglandyn (czynniki naczyniorozszerzające),
 podwyższenie stężenia amylazy trzustkowej w surowicy krwi przez pierwsze 12 godzin (największy
wzrost stężenia tego enzymu w porównaniu z innymi chorobami wtórnie atakującymi trzustkę);
jednoczesny wzrost stężenia lipazy trzustkowej,
 nudności, wymioty, wysoka gorączka.

Obraz mikroskopowy:
 rozległy obszar martwicy tłuszczowej,
 miejscowy wylew krwotoczny,
 ogniska martwicy widoczne również w miejscach odkładania sie tłuszczu wewnątrz jamy brzusznej
 surowiczy, mętny, brązowy płyn w jamie otrzewnowej,
 często występuje torbiel rzekoma trzustki - obudowanie przez tkankę włóknistą upłynnionych
obszarów martwicy trzustki bez nabłonkowej wyściółki.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Charakteryzuje się powtarzającymi się nawrotami nieznacznego lub umiarkowanego zapalenia

z postępującą utratą miąższu i zastępowaniem go tkanką włóknistą. Choroba ta jest zmienna w swoich
objawach i częściej dotyczy mężczyzn w średnim wieku, zwłaszcza alkoholików.

Patogeneza pozostaje niejasna. Uważa się, że dochodzi do nadmiernego wydzielania białek z komórek
pęcherzykowych przy zahamowaniu wzrostu ilości płynu sekrecyjnego, co skutkuje wytrącaniem się białek.
Białka te mieszają się z resztkami komórek, tworząc czopy wewnątrzprzewodowe - u alkoholików sa one tak
duże, że tworzą warstwowe skupiska (kamienie) zawierające strącony węglan wapnia. Następnie dochodzi
do okołozrazikowego zwłóknienia, zniekształcenia przewodów trzustkowych oraz zaburzenia wydzielania.

Jedna z hipotez potwierdzona badaniami wykazała, że za przewlekłe zapalenie trzustki może odpowiadać
mutacja genu CFTR, odpowiedzialnego za mukowiscydozę. Gen ten fizjologicznie uczestniczy w wydzielaniu
bogatego w dwuwęglany zasadowego soku trzustkowego. Osłabienie jego funkcji prowadzi do zmniejszenia
ilości płynu wewnątrz światła przewodów i obniżenia stężenia dwuwęglanów. Powoduje to zmniejszenie
rozpuszczalności wydzielanych białek, a zwiększenie gęstości i lepkości wydzieliny, która tym samym może
zatykać przewody.

Objawy kliniczne:
 często silny ból brzucha, pojawiający się okresowo, głęboko w nadbrzuszu, zwykle trwa wiele godzin,
może być opasujący albo promieniować do tyłu,
 postępująca utrata masy ciała,
 biegunka (stolce tłuszczowe), będąca wynikiem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki,
 poważne odwodnienie organizmu, lekkie zażółcenie skóry i gałek ocznych lub cukrzyca, ponieważ
uszkodzona trzustka nie wydziela insuliny.

Obraz mikroskopowy:
 trzustka jako gęstowłóknisty narząd z rozległą atrofią gruczołów zewnątrzwydzielniczych, czasem
z oszczędzeniem wysp Langerhansa,
 przewlekły naciek zapalny wokół zrazików i przewodów,
 zmiennie zatykanie przewodów trzustkowych przez czopy różnych rozmiarów.

Makroskopowo trzustka jest twarda, czasami ze skrajnie powiększonymi przewodami i widocznymi,

zwapniałymi zrostami. Dodatkowo, tak jak w przypadku OZT, mogą występować pseudotorbiele.
227
RAK TRZUSTKI
Stwierdzono, że występuje kilkakrotnie częściej u palaczy niż u osób nie palących; dotyczy głównie osób
w wieku od 60 do 80 roku życia. Rzadkie wrodzone zapalenie trzustki zwiększa ryzyko ponad
czterdziestokrotnie.
Powstaje w wyniku mutacji genów K-RAS i genu supresorowego CDKN2A.
Około 60-70% raków tego narządu wywodzi się z głowy, 5-10% z trzonu, a 10-15% z ogona. Prawie wszystkie
zmiany są gruczolakorakami, wywodzącymi się z nabłonka przewodów trzustkowych. Tworzą się ziarniste,
białoszare, twarde masy o włóknistym zrębie, które mogą wydzielać śluz. We wczesnych stadiach nowotwór
nacieka otoczenie, co prowadzi do rozprzestrzeniania się na sąsiadujące struktury.
Raki głowy trzustki - zajęty jest rejon brodawki, zamykając wypływ żółci, może wystąpić owrzodzenie guza
obejmujące śluzówkę dwunastnicy; często dochodzi do zamknięcia przewodu żółciowego wspólnego,
co skutkuje rozdęciem rozwidlenia układu przewodów drzewa żółciowego.
Raki trzonu i ogona trzustki - nie dotyczą przewodów żółciowych, więc przez pewien czas nie dają żadnych
objawów, niekiedy osiągają duże rozmiary i mogą do czasu rozpoznania osiągnąć szeroki rozsiew.
Rozprzestrzeniają się one do przestrzeni zaotrzewnowej, naciekając okoliczne nerwy, a także śledzionę,
nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek; wątroba jest zwykle powiększona z przerzutami, odległe
przerzuty występują zazwyczaj w płucach i kościach.
W obrazie histologicznym widoczne są nieprawidłowo wykształcone gruczoły; można w nich stwierdzić
wydzielinę śluzową lub nieśluzową, często gruczoły te są atypowe, małe, nieregularne, wyścielone
anaplastycznym, sześciennym lub cylindrycznym nabłonkiem.
Objawy kliniczne:
 ból, który pojawia sie w momencie zajęcia okolicznych nerwów, tkanek i narządów,
 żółtaczka mechaniczna, związana z rakiem głowy trzustki,
 zmiany zatorowo-zakrzepowe - wędrujące zakrzepowe zapalenie żył,

CZĘŚĆ WEWNĄTRZWYDZIELNICZA TRZUSTKI

CUKRZYCA
Jest to przewlekła grupa zaburzeń metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek. Stan ten objawia się
hiperglikemią, na skutek częściowego lub całkowitego zahamowania uwalniania insuliny przez komórki beta
wysp Langerhansa, co przekłada się na niedostateczne zużycie cukru.
Cukrzyca dzielona jest na dwie główne kategorie - pierwotną, wywodzącą się z zaburzeń wydzielania
i działania insuliny oraz wtórną, powstającą na skutek różnych chorób, które rozlegle uszkadzają wyspy
trzustkowe (zapalenie trzustki, nowotwory, hemochromatoza, niektóre leki, endokrynopatie).
Obecnie jednak wyróżnia się dwa głowne typy cukrzycy (1 i 2), które różnią się między sobą sposobem
dziedziczenia, odpowiedzią insulinową i patogenezą.

Typ 1 (głównie 1A) Typ 2

Cechy kliniczne  prawidłowa masa ciała  otyłość
 obniżone stężenie insuliny we krwi  normalne lub obniżone stężenie insuliny
 obecne przeciwciała przeciwko we krwi
komórkom wysp  brak przeciwciał przeciwko komórkom
 częsta kwasica ketonowa wysp
 rzadka kwasica ketonowa
Genetyka  powiązanie z antygenami zgodności  brak powiązania z antygenami zgodności
tkankowej (HLA) tkankowej (HLA)

228
 Patogeneza  autoimmunizacja  insulinooporność
 mechanizmy immunopatologiczne
 ciężki niedobór insuliny  względny niedobór insuliny
Komórki wysp  wczesny naciek limfatyczny wysp  brak nacieku limfatycznego wysp
 wyraźna atrofia i włóknienie  ogniskowa atrofia i złogi amyloidu
 znaczne zmniejszenie liczby  umiarkowany zanik komórek beta
komórek beta

Kryteria laboratoryjnego stwierdzenia cukrzycy:

 stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej o wartości równej lub większej niż 126 mg/dL przy więcej niż
jednej próbie tolerancji glukozy po całonocnym głodzeniu,
 kliniczne objawy cukrzycy i losowo mierzone stężenie glukozy 200 mg/dL lub wyższe,
 utrzymujące się przez 2 godziny stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej 200 mg/dL lub wyższe po
podaniu 75 g glukozy.

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 1

PODATNOŚĆ URAZ ŚRODOWISKOWY ATAK IMMUNOLOGICZNY

GENETYCZNA

GENY ZWIĄZANE Z INFEKCJA WIRUSOWA - COXSACKIE B,  ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA

HLA I INNYMI ŚWINKA, ODRA, RÓŻYCZKA, SKIEROWANA PRZECIWKO
GENETYCZNYMI MONONUKLEOZA ZAKAŹNA - MIMIKRA PRAWIDŁOWYM KOMÓRKOM BETA
LOCI MOLEKULARNA - BIAŁKA WIRUSA  ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA
UPODABNIAJĄ SIĘ DO KOMÓREK BETA SKIEROWANA PRZECIWKO
USZKODZONYM KOMÓRKOM BETA
USZKODZENIE KOMÓREK BETA ZNISZCZENIE KOMÓREK BETA

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 2

PREDYSPOZYCJE PIERWOTNY DEFEKT HIPERGLIKEMIA OPORNOŚĆ TKANEK ŚRODOWISKO
GENETYCZNE KOMÓREK BETA OBWODOWYCH NA INSULINĘ

LICZNE DEFEKTY ZABURZENIA WYCZERPANIE NIEODPOWIEDNIE ZUŻYCIE OTYŁOŚĆ

GENETYCZNE WYDZIELANIA KOMÓREK GLUKOZY
INSULINY BETA

PATOGENEZA POWIKŁAŃ CUKRZYCY

Śmiertelność związana z długotrwałą cukrzycą jest wynikiem powikłań takich jak mikroangiopatia,
retinopatia, neuropatia, nefropatia i przyspieszona miażdżyca.

 GLIKACJA - to proces, w którym glukoza nieenzymatycznie łączy się z grupami aminowymi białek.
Jej stopień zależy od poziomu glukozy we krwi. Produkty wczesnej glikacji kolagenu i innych
długotrwałych białek w tkance zrębowej i ścianach naczyń krwionośnych tworzą później
nieodwracalne produkty końcowe glikacji (age) w wyniku serii przemian. Age akumulują się w
ścianach naczyń, mają wiele chemicznych i biologicznych właściwości, które mogą być patogenne.

229
 Age wiążą się z receptorami wielu typów komórek - śródbłonka, monocytów, makrofagów,
monocytów czy limfocytów. Połączenie się z receptorem stymuluje odpowiedź biologiczną - migrację
monocytów, uwolnienie cytokin i czynników wzrostu z makrofagów, wzrost przepuszczalności
śródbłonka naczyniowego, zwiększenie proliferacji fibroblastów i komórek mięśni gładkich, syntezę
macierzy zewnątrzkomórkowej.
 WEWNĄTRZKOMÓRKOWA HIPERGLIKEMIA Z ZABURZENIAMI SZLAKÓW ALKOHOLU
POLIHYDROKSYLOWEGO - w niektórych tkankach, takich jak soczewka, nerka, nerwy i naczynia
krwionośne, gdzie insulina nie jest wykorzystywana do transportu glukozy, hiperglikemia prowadzi
do wzrostu stężenia wewnątrzkomórkowej glukozy. Glukoza ta jest następnie redukowana do
sorbitolu i ewentualnie fruktozy. Akumulacja tych dwóch ostatnich substancji prowadzi do wzrostu
wewątrzkomórkowej osmolarności, chłonięcia wody i w konsekwencji do uszkodzenia komórek.
W soczewce dochodzi do obrzęku i zmętnienia. Akumulacja sorbitolu uszkadza także pompę jonową
i powoduje uszkodzenie komórek Schwanna i pericytów w kapilarach siatkówki, prowadząc do
neuropatii obwodowej i mikrotętniaków siatkówki.
 PRZYSPIESZONA MIAŻDŻYCA - jest to proces wieloczynnikowy. Pojawiają się jakościowe zmiany
w lipoproteinach osocza, powstałe na skutek glikacji, które wpływają na powstawanie złogów
tkankowych. We krwi pacjentów z cukrzycą typu 2 stwierdza się niskie stężenie HDL, które
zabezpiecza przed miażdżycą. Ponadto duża część pacjentów z cukrzycą ma nadciśnienie,
co zwiększa ryzyko miażdżycy.

CECHY KLINICZNE

CUKRZYCA TYPU 1 CUKRZYCA TYPU 2

 objawia się poliurią, polidypsją, polifagią,
utratą masy ciała i kwasicą ketonową
 spadek przyswajania glukozy w mięśniach
i tkance tłuszczowej, glikogenoliza,
 cukromocz, który powoduje osmotyczną
diurezę, a w konsekwencji utratę wody i
elektrolitów
 także wielomocz i polidypsja, ale często brak
objawów,
 osłabienie, utrata masy ciała,
 hiperosmolarna nieketonowa śpiączka,
spowodowana ciężkim odwodnieniem, które
utrzymuje się dzięki hiperglikemicznej
diurezie, która utrzymuje się przez niepicie
wystarczających ilości wody

MORFOLOGIA CUKRZYCY

 zmiany w trzustce są zmienne i rzadko mają wartość diagnostyczną,

 wyraźne zmiany są częściej związane z cukrzycą typu 1 niż 2,
 zmniejszenie liczby i wielkości wysp występuje częściej w cukrzycy typu 1; większość wysp jest mała,
trudna do odnalezienia,
 naciek wysp przez leukocyty - głównie limfocyty T - jego rozmieszczenie może byc niejednorodne,
w cukrzycy niemowląt obecny bywa naciek z eozynofili,
 utrata ziarnistości komórek beta, co widoczne jest w mikroskopie elektronowym - odzwierciedla
to zmniejszone magazynowanie insuliny,
 zastępowanie wysp Langerhansa amyloidem w cukrzycy typu 2 - widoczne jako złogi bezpostaciowej,
różowej substancji w obrębie i wokół kapilar oraz pomiędzy komórkami; komórki wysp mogą zostać
zatarte, obserwuje się też włóknienie,
 wzrost liczby i powiększenie wysp jest szczególnie charakterystyczne dla noworodków bez cukrzycy
od matek z cukrzycą - płodowy przerost wysp jest odpowiedzią na hiperglikemię matki.

230
INSULINOMA
Jest to nowotwór, który nadmiernie wydziela insulinę, więc może prowadzić do hipoglikemii. Pacjenci z tymi
guzami prezentują objawy neuropsychiatryczne - nadmierna nerwowość, dezorientacja, otępienie. Ataki
hipoglikemii są poprzedzone głodzeniem lub ćwiczeniami fizycznymi i natychmiast łagodzone po podaniu
glukozy/spożyciu pokarmu.

W obrazie histologicznym insulinoma to guzy łagodne, głównie pojedyncze, czasem mnogie lub ektopowe
w stosunku do trzustki. Są rozpoznawane na podstawie miejscowej inwazji i odległych przerzutów.
Odosobnione guzy są często małe, otoczone torebką, blade lub czerwonobrązowe. Wyglądają podobnie jak
duże wyspy z regularnymi pasmami i normalnym ułożeniem. Insulina może być zlokalizowana w komórkach
guza za pomocą badań immunohistochemicznych. Nowotworowe komórki beta w obrazie mikroskopu
elektronowego wykazują swoiste ziarnistości z wielokątnymi kryształami.

GASTRINOMA - ZESPÓŁ ZOLLINGERA - ELLISONA

To guzy, które nadmiernie wydzielaja gastrynę w trzustce, ale też tkankach okołotrzustkowych
i dwunastnicy. Prowadzi to do stymulacji skrajnego wydzielania soku żołądkowego, co skutkuje pojawieniem
się wrzodów trawiennych. Powstające wrzody żołądka i dwunastnicy są zwykle oporne na stosowane
leczenie i często występują w nietypowej lokalizacji, np. w jelicie cienkim. Głównym objawem pacjentów jest
biegunka.

Nowotwór ten cechuje się miejscową inwazją i szybkimi przerzutami. W niektórych przypadkach mnogie guzy
produkujące gastrynę są stwierdzane u pacjentów, którzy mają inne nowotwory dokrewne, zaliczane do
zespołu MEN 1 ( zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1. Podobnie jak insulinoma
guzy te są łagodne i rzadko wykazują wyraźne cechy anaplazji.

GLUKAGONOMA
Rzadki nowotwór wywodzący się z komórek alfa trzustki, które w nadmiarze wydzielaja glukagon.
Glukagonoma jest najczęściej pojedynczym, litym, dużym (> 3 cm) guzem złośliwym cechującym się
powolnym wzrostem. Lokalizuje się zwykle w ogonie trzustki, poza trzustką występuje rzadko. Przerzuty
w większości przypadków stwierdza się w wątrobie i okolicznych węzłach chłonnych.

Skutkiem nadmiernego wydzielania glukagonu przez guz może być:

 cukrzyca o łagodnym przebiegu,
 spadek masy ciała,
 niedokrwistość normobarwliwa,
 zmiany skórno-śluzówkowe o charakterze wędrującego rumienia martwiczego.
Mniej typowe objawy guza trzustki to:
 zakrzepica żylna i zatorowość płucna,
 stany psychozy i depresji,
 hipoalbuminemia,
 niedobór aminokwasów,
 hipocholesterolemia.

231
 UKŁAD ROZRODCZY MĘSKI
PRĄCIE
WADY ROZWOJOWE
 spodziectwo (hypospadias) - to nieprawidłowe ujście cewki moczowej na dolnej (brzusznej)
powierzchni prącia. Ujście to ulega często zwężeniu lub zaciśnięciu, co prowadzi zwykle
do niedrożności i zakażeń układu moczowego. Spodziectwo często pojawia się przy wnętrostwie
czy przepuklinie pachwinowej.
 wierzchniactwo (epispadias) - występuje znacznie rzadziej, tu ujście cewki moczowej znajduje się
na górnej (grzbietowej) powierzchni prącia. Stan ten może skutkować zarówno zastojem jak
i nietrzymaniem moczu.
ZAPALENIA
 balanitis/balanoposthitis - miejscowe zapalenie żołędzi (balanitis) lub odpowiednio żołędzi
i napletka (balanoposthitis) spowodowane gromadzeniem się mastki, najczęściej u mężczyzn
nieobrzezanych na skutek braku higieny. Obserwuje się wtedy zaczerwienienie i obrzęk często
z obecnością treści ropnej
 stulejka (phimosis) - niemożność odprowadzenia napletka z żołędzi, gdyż otwór napletka jest zbyt
wąski. Jest to zmiana zarówno wrodzona, która stwarza zagrożenie rakiem,
jak i wtórna do miejscowego procesu zapalnego dystalnej części prącia
 załupek (paraphimosis) - nabyta niemożność sprowadzenia napletka z powrotem na żołądź prącia,
prowadzi to do tzw. zadzierzgnięcia prącia (strangulatio penis), które objawia się miejscowym stanem
zapalnym, obrzękiem czy bólem, a w konsekwencji nawet zatrzymaniem moczu.
NOWOTWORY
 rak płaskonabłonkowy prącia (carcinoma planoephiteliale penis) - stosunkowo rzadki nowotwór
złośliwy, występujący u nieobrzezanych mężczyzn po 40 roku życia. Do głównych przyczyn zalicza się:
brak higieny, co naraża na kontakt z kancerogenami obecnymi w mastce oraz zakażenia wirusowe
podtypami wirusa HPV. Rak ten występuje jako szara, grudkowata zmiana, pokryta strupem, obecna
na żołędzi lub w obrębie napletka. Dodatkowo pojawia się naciek leżącej niżej tkanki łącznej,
prowadzący często do owrzodzenia.
 choroba Bowena (carcinoma in situ) - ściśle związana z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego.
Na trzonie prącia pojawia się pojedyncza, płaska zmiana, która mikroskopowo widoczna jest jako
zbiór komórek o cechach złośliwości, ale bez przerwania błony podstawnej naskórka
 erytroplazja Queyrata (erythroplasia Queyrat) - szczególna postać choroby Bowena, występująca pod
postacią rumieniowatej plamy w obrębie żołędzi prącia. W późniejszym okresie choroby może
wystąpić stwardnienie podstawy zmiany, pokrycie jej powierzchni strupem, mogą też wystąpić
przerzuty.
 rak brodawkujący (carcinoma verrucosum) - rozrost o charakterze brodawkowatym
z intensywnym naciekaniem w głąb tkanek.
Większość raków prącia to nowotwory miejscowo złośliwe, które mogą dawać przerzuty do węzłów
chłonnych pachwinowych.
MOSZNA
 wodniak (hydrocele) - zbiornik surowiczego płynu powstający w obrębie osłonki pochwowej moszny.
Ma charakter idiopatyczny lub odczynowy w rekacji na zakażenia lub rozwijające się nowotwory
sąsiednich tkanek.
 krwiak śródosłonkowy (hematocele) - pojawienie się krwi w obrębie osłonki pochwowej, bardziej
bolesny niż wodniak.
 słoniowacizna (elephantis) - poważne zaburzenia odpływu chłonki, prowadzące
do karykaturalnego powiększenia worka mosznowego i kończyn dolnych.
232
 JĄDRO I NAJĄDRZE
WNĘTROSTWO I ZANIK JĄDRA
Jest to niezstąpienie jądra przez kanał pachwinowy do worka mosznowego. Do najważniejszych czynników
tej nieprawidłowości zaliczamy: zaburzenia hormonalne czy zaburzenia w budowie/funkcjonowaniu jądra
oraz niedrożność kanału pachwinowego. Wnętrostwo jest częścią składową wielu zespołów wad
wrodzonych, jak np. zespół Pradera - Williego.
Częściej dotyczy to jądra prawego. W okresie dojrzewania stwierdza się cześciowy, a czasem całkowity zanik
jądra. Początkowo zanikają kanaliki nasieniotwórcze, a następnie pojawia się szkliwienie. Zanikowi kanalików
towarzyszy jednak rozrost komórek Leydiga. Zmiany zanikowe są tez skutkiem przewlekłego niedokrwienia,
urazów czy stosowania promieniowania lub leków.
Obustronne wnętrostwo prowadzi do niepłodności, przy wnętrostwie jednostronnym może dojść do zaniku
przeciwległej, już zstąpionej gonady, co również może skutkować niepłodnością. Kolejnym powikłaniem
może być rozwój nowotworu złośliwego jądra, a w przypadku jednostronnym występuje zwiększone ryzyko
rozwoju raka w prawidłowo zstąpionym, przeciwległym jądrze.
ZAPALENIA JĄDER I NAJĄDRZA
 ostre zapalenie jądra lub najądrza (orchitis, epididymitis) - przebiega najczęściej
z wytworzeniem ropnia, powstające wtórnie, w wyniku zakżenia pałeczką okrężnicy, gonokokiem,
paciorkowcem lub gronkowcem, które szerzy się z pęcherza moczowego, cewki moczowej czy
kanalików nasiennych poprzez powrózek nasienny - na jądro przechodzi z najądrza. Zapalenie ostre
może sie wygoić lub przejść w zapalenie przewlekłe.
 przewlekłe zapalenie jądra lub najądrza - powstaje jako zejście zapalenia ostrego, prowadzi
do włóknienia jądra/najądrza.
 ziarniniakowe zapalenie jądra (orchitis granulomatosa) - na pierwszy rzut oka mikroskopowo
przypomina gruźlicę. Jednak w rzeczywistości widoczne są kanaliki nasieniotwórcze, zawierające
limfocyty, komórki plazmatyczne, komórki olbrzymie i komórki pozornienabłonkowate. Etiologia
choroby jest nieznana, a zmiany morfologiczne pojawiają się dzięki lipidom obecnym w plemnikach.
 gruźlica najądrza - obraz morfologiczny jest taki sam, jak w innych lokalizacjach gruźlicy.
Jądro zajmowane jest wtórnie. Pojawia się zapalenie ziarniniakowe z towarzyszącą martwicą
serowatą
 granuloma spermaticum epididymitis - powstaje na skutek przechodzenia plemników poza kanaliki
najądrza po urazie lub zapaleniu. Tworzą się ziarniniaki gruźliczopodobne z tkanką martwiczą
z plemnikami.

NOWOTWORY
Szczyt zachorowalności na nowotwory jądra lub najądrza przypada na 15-34 rok życia. Nowotwory
te rozwijają się głównie z komórek zarodkowych. Ze względu na zdolność produkcji hormonów steroidowych
niezarodkowe nowotwory jąder sa przyczyną zaburzeń hormonalnych.

 nasieniak (seminoma) - dobrze odgraniczony, duży guz zbudowany z miękkiej, jednolitej, szaro-
kremowej tkanki, która uwypukla się ponad powierzchnię przekroju zajętego jądra. Można dostrzeć
ogniska martwicy skrzepowej, ale bez wylewu krwi. W obrazie histologicznym nasieniaki zbudowane
są z duzych komórek o jasnej cytoplazmie ze znaczną ilością glikogenu i jądrach z wyraźnymi
jąderkami. Widoczne są również nacieki limfocytarne. Stwierdza się także odczyn zapalny
o charakterze ziarniniakowym.
 rak zarodkowy (carcinoma embryonale) - naciekający nowotwór, słabo odgraniczony
od otaczających tkanek z ogniskami martwicy i wylewów krwi. Guzy naciekają najądrze
i powrózek nasienny. Komórki raka sa prymitywne, duże, o zasadochłonnej cytoplazmie
i dużych jądrach z wyraźnymi jąderkami.
233
  guz zatoki endodermalnej (yolk sac tumor) - najczęściej występujący pierwotny nowotwór jądra
u chłopców poniżej 3. roku życia. Zbudowany jest z szcześciennych lub walcowatych komórek,
tworzących układy brodawkowate i gruczołowe. Cechą charakterystyczną jest występowanie w jego
utkaniu ciałek Schillera-Duvala, przypominających prymitywne kłębuszki.
 nabłoniak kosmówkowy złośliwy (choriocarcinoma) - składa się z pluripotencjalnych komórek,
które różnicują się w kierunku trofoblastu. Mikroskopowo guz ten składa się ławic komórek
prostokątnych (cytotrofoblast), które występują razem z komórkami olbrzmymimi
(syncytiotrofoblast).
 potworniak (teratoma) - nowotworowy rozrost komórek w kierunku tkanek somatycznych.
Są to guzy o znacznej spoistości z widocznymi torbielami oraz obszarami, które wyglądem
przypominają chrząstkę. Wyróżniamy 3 warianty tego nowotworu:
◦ potworniaki dojrzałe - zawierają w pełni zróżnicowane tkanki, pochodzące z jednego lub dwóch
listków zarodkowych, które ułozone są bezładnie w stosunku do siebie.
◦ potworniaki niedojrzałe - zawierają niedojrzałe elementy somatyczne, przypominające tkanki
płodowe.
◦ potworniaki z wtórną transformacją nowotworową - na bazie elementu potworniaka dochodzi
do rozwoju raka, zwykle płaskonabłonkowego lub gruczołowego.
 mieszane guzy zarodkowe - ich utkanie może być dowolną kombinacją wymienionych wyżej typów,
najczęściej jednak składa się z elementów teratoma, carcinoma embryonale i yolk sac tumor.

Pierwszym objawem nowotworów jądra jest jego niebolesne powiększenie. Nasieniaki mogą być
niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym, mimo stwierdzonych przerzutów. Są one zwykle ograniczone tylko
do jądra i mogą osiągac znaczne rozmiary. Nowotwory zarodkowe maja tendencję do szybszego dawania
przerzutów drogą krwionośną jak i chłonną.

GRUCZOŁ KROKOWY
ZAPALENIA
 ostre zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis acuta) - wywołane głównie przez mikroorganizmy:
E. coli i inne pałeczki Gram-ujemne. Towarzyszy mu często zakażenie pęcherza moczowego i cewki
moczowej. Bakterie te dostają się do stercza przez ciągłość z cewki albo z pęcherza lub drogą naczyń
z oddalonych lokalizacji.
 mikroskopowo widoczne są nacieki zapalne, złożone z neutrofilów, przekrwienie oraz obrzęk
podścieliska gruczołu. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do niszczenia gruczołów w obrębie stercza
i rozprzestrzeniania się zapalenia z tworzeniem mikroropni.
 przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis chronica) - może być następstwem zapalenia
ostrego lub rozwija się samoistnie. Obecne są nacieki zapalne o róznym nasileniu, złożone z komórek
limfoidalnych, a także cechy zapalenia ostrego. Stwierdza się niszczenie tkanek stercza, rozplem
fibroblastów oraz inne komórki zapalne.
 ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego - szczególna postać prostatitis chronica. Jest to rodzaj
reakcji odczynowej na działanie czynników uszkadzających u pacjentów z układowymi chorobami
zapalnymi z odczynem ziarniniakowym, np. sarkoidoza czy ziarniniak Wegenra. W badaniu
histologicznym obswerwuje się wielojądrowe komórki olbrzymie, histioicyty i eozynofile.
Obraz kliniczny:
 trudności w oddawaniu moczu
 częstomocz
 dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowo-krzyżowej
 rozlany ból w miednicy lub okolicy nadłonowej
 powiększenie i tkliwość stercza

234
ROZROST GUZKOWY GRUCZOŁU KROKOWEGO (HYPERPLASIA NODULARIS PROSTATAE)
Jest to bardzo częste zaburzenie, polegające na rozroście struktur centralnych i gruczołowych stercza.
Częstość jego występowania rośnie wraz z wiekiem. Do charakterystycznych cech zaliczamy proliferację
elementów nabłonkowych i zrębu narządu, prowadzące do jego powiększenia (nawet 300 gramów)
i czasowego utrudnienia odpływu moczu (zwężenie lub niemal całkowite zamknięcie światła cewki
moczowej). Dokładna przyczyna rozrostu nie jest dokładnie znana, jednak uważa się,
że wpływ na to może mieć wspólne działania androgenów i estrogenów.
Obraz makroskopowy: są to względnie dobrze odgraniczone guzki, uwypuklające się ponad powierzchnię
przekroju. Guzki te są lite lub zawierają torbielowate przestrzenie. Niekiedy rozrośnięte tkanki prostaty,
leżące bezpośrednio pod błoną śluzową proksymalnej części cewki moczowej, uwypuklają się polipowato do
światła pęcherza moczowego, powodując hamowanie przepływu cewkowego.
Obraz mikroskopowy:
 wymieszane w różnych proporcjach proliferujące struktury gruczołowe oraz włóknisto - mięśniowe
komórki podścieliska
 gruczoły pokryte są wysokim nabłonkiem walcowatym i leżącą obwodowo warstwą komórek
podstawnych
 ciała płaszczkowate (corpora amylacea) w świetle gruczołów - jest to zagęszczona wydzielina
białkowa
 ciągle proliferujące podścielisko, które odróżnia rozrost od raka gruczołowego stercza
 niektóre guzki składają się tylko z komórek wrzecionowatych zrębu i tkanki łącznej
 w przypadkach zaawansowanych stwierdza się często ogniska zawałów, którym towarzyszy
metaplazja płaskonabłonkowa
Objawy kliniczne: widoczne tylko u 10% chorych, a są to: podpęcherzowe zwężenie dróg moczowych -
trudności z inicjacją wypływu moczu oraz przerywany strumień moczu podczas mikcji. Czasem dochodzić
może do całkowitego zamknięcia dróg moczowych i w konsekwencji do bolesnego rozdęcia pęcherza
moczowego lub wodonercza. Dodatkowo pacjent może skarżyć się na bolesne uczucie parcia na pęcherz,
częstomocz i nykturia. Zaleganie moczu w pęcherzu sprzyja rozwojowi zakażeń.

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

To najczęściej występujący narządowy nowotwór złośliwy u mężczyzn (druga po raku płuca przyczyna
zgonów u mężczyzn powyżej 50 roku życia). W patogenezie tego nowotworu najpewniej biorą udział czynniki
hormonalne, genetyczne i środowiskowe. Znaczenie hormonów płciowych potwierdza fakt, że dochodzi do
zahamowania procesu nowotworowego przy orchiektomii (chirurgiczne usunięcie jąder
i powrózka nasiennego) czy przy podaniu egzogennych estrogenów. Zwiększone ryzyko rozwoju raka stercza
u krewnych pacjentów wskazuje na udział czynników genetycznych. Czynniki środowiskowe dotyczą przede
wszystkim stopnia uprzemysłowienia i lokalizacji geograficznej kraju zamieszkania.
Obraz makroskopowy: większość przypadków raka prostaty rozwija się w strefie obwodowej. Podczas
badania per rectum wyczuwalne są nieregularne, twarde guzki. Wczesne fazy rozwoju nowotworu
stwierdzane są jako słabo odgraniczone zmiany guzkowe pod torebką narządową. Na przekrojach ogniska
raka mają postać litych, szarobiaławych lub szarożółtych nacieków o nieostrych granicach. Często
już we wczesnym stadium rozwoju dochodzi do przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. W fazie
zaawansowanej pojawia się naciekanie pęcherzyków nasiennych, okołocewkowej strefy prostaty czy ściany
pęcherza moczowego.
Obraz mikroskopowy: większość raków stercza to gruczolakoraki (adenocarcinoma) o róznym stopniu
zróżnicowania. Mają one postać małych cewek gruczołowych, które nieregularnie naciekają podścielisko
i nie są otoczone kolegenem i komórkami zrębu, co odróznia raka od od rozrostu guzkowego. Nie wyróżnia

235
się również komórek podstawnych, obecnych w prawidłowym sterczu. Natomiast w skrajnych przypadkach
obecne są lite nacieki, złożone ze słabo zróżnicowanych komórek nowotworowych.
W gruczołach leżących w sasiedztwie nacieków raka stwierdza się tzw. wewnątrznabłonkowy rozrost
nowotworowy stercza (PIN).
Objawy kliniczne: często przebiega bezobjawowo, wykrywany przez badanie per rectum.
W przypadkach bardziej zaawansowanych ma miejsce dyskomfort i zaburzenia odpływu moczu.
Często stwierdza się przerzuty do kości (głównie w obrębie szkieletu osiowego) o charakterze osteolitycznym
lub osteosklerotycznym (zagęszczenie struktury kości).

CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

KIŁA
Dochodzi do niej poprzez przewlekłe zakażenie krętkiem bladym (Treponema pallidum). Występuje
endemicznie we wszystkich częściach świata. Do zakażenia krętkiem (jedynym jego rezewuarem jest
człowiek) dochodzi podczas stosunku płciowego, drogą mikroskopijnych uszkodzeń skóry lub błon sluzowych
partnera niezakażonego.
Najważniejszą zmianą mikroskopową jest rozrostowe zapalenie błony wewnętrznej naczyń (endartretis
proliferativa) z naciekami zapalnymi z komórek plazmatycznych. Krętki powodują przerost i proliferację
komórek śródbłonka naczyniowego z włóknieniem przydanki i zwężeniem światła naczynia. Rozległe obszary
zniszczonych tkanek są składową kilaka - nieregularnej, twardej zmiany guzkowej składających się
z martwiczych tkanek otoczonych tkanką łączną. Histologicznie kilak składa się z centralnie położonej
martwicy skrzepowej, otoczonej naciekami limfocytarnymi, a także makrofagów, komórek plazmatycznych
i wielu komórek olbrzymich. Całość otoczona jest pasmem tkanki łącznej włóknistej.
KIŁA PIERWSZORZĘDOWA
 w miejscu wniknięcia krętków powstaje zmiana pierwotna, która jest twarda palpacyjnie
(wrzód twardy); u meżczyzn zmiana ta zlokalizowana jest na prąciu, u kobiet stwierdza się ją
w pochwie i na szyjce macicy
 rozwój zmiany pierwotnej rozpoczyna się od spoistej grudki, która tworzy niebolesne owrzodzenie
o wyrażnych brzegach i czystym dnie
 okoliczne węzły chłonne są często powiększone, twarde i zwykle niebolesne
 obraz mikroskopowy: brak pokrywającej warstwy naskórka, z jego rozrostem na obrzeżach zmiany,
nacieki limfocytarne w skórze, zmiany rozrostowe komórek naczyń
 w ciągu kilku tygodni owrzodzenie ulega samoistnemu zanikowi z pozostawieniem niewielkiej blizny
KIŁA DRUGORZĘDOWA
 pojawia się po upływie ok. 2 miesięcy od regresji zmiany pierwotnej
 uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i zmiany na skórze i błonach śluzowych
 zmiany te mają charakter plamisto - grudkowy, krostkowy lub złuszający, najczęściej na dłoniach oraz
podeszwowych powierzchniach stóp
 kłykciny płaskie (wyniosłe zmiany na szerokiej podstawie) na obszarach skóry wilgotnej
 mikroskopowo: nacieki zapalne z limfocytów, komórek plazmatycznych oraz rozplemowe zapalenie
naczyń, liczne krętki w zmianach skórno - śluzówkowych
 rzadziej dochodzi do zapalenia wątroby, zajęcia nerek, zapalenia tęczówki oka czy zaburzenia
żołądkowo - jelitowe
 po kilku tygodniach następuje zanik zmian skórno-śluzówkowych - rozpoczyna się okres kiły utajonej
KIŁA TRZECIORZĘDOWA
 dochodzi do niej u 1/3 nieleczonych pacjentów, zwykle po co najmniej 5 latach utajenia
 wyróżnia się: kiłę sercowo - naczyniową, kiłę OUN i łagodną kiłę trzeciorzędową
 kiła sercowo - naczyniowa - kiłowe zapalenie aorty. Dochodzi do rozwoju zapalenia błony
wewnętrznej naczyń ściany proksymalnego odcinka aorty. Na skutek zamknięcia jej światła dochodzi
236
 do bliznowacenia błony środkowej, co prowadzi do utraty jej elastyczności. Tworzą sie tętniaki
(rozdęcie aorty). Czasem nawet może dojść do niedokrwienia mięśnia sercowego w wyniku zwężenia
ujścia tętnic wieńcowych.
 kiła ośrodkowego układu nerwowego - typowe przypadki to: kiła oponowo - naczyniowa, wiąd
rdzenia i ogólne zmiany w tkance mózgu - porażenie postępujące
 łagodna kiła trzeciorzędowa - rozwój kilaków w różnych częściach ciała, najczęściej
w kościach, skórze oraz błonie śluzowej górnych dróg oddechowych i jamy ustnej.
KIŁA WRODZONA
Krętki mają zdolność penetrowania łożyska i zakażenia płodu. Kiła wrodzona powstaje rzadko, jeśli od
zakażenia matki minęło więcej niż 5 lat, a jej oznaki stwierdza się najczęściej nie wcześniej niż w 5 miesiącu
życia płodowego.
 powoduje obumarcie płodu lub występuje pod postacią kiły wrodzonej wczesnej u niemowląt oraz
kiły wrodzonej późnej
 u martwych płodów stwierdza się powiększenie wątroby, deformacje kostne, włóknienie trzustki
i śródmiąższowe zapalenie płuc
 w tkankach płodu stwierdza się liczne krętki
 kiła wrodzona wczesna niemowląt występuje u żywo urodzonych dzieci, u chorych noworodków
stwierdza się przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa (sapka kiłowa) oraz złuszającą się wysypkę
i inne zmiany skórne, przypominające kiłę drugorzędową dorosłych
 kiła wrodzona późna dotyczy przypadków nieleczonych z kiłą wrodzoną przez dłużej niż 2 lata, opisuje
ją traida Hutchinsona: charakterystycznie zmienione siekacze, śródmiąższowe zapalenie rogówki z
następową ślepotą i głuchota spowodowana uszkodzeniem CN VIII
 łożysko w kile wrodzonej jest blade, obrzęknięte, powiększone, mikroskopowo widoczne jest
rozplemowe zapalenie błony wewnętrznej naczyń płodu, nacieki zapalne z komórek jednojądrowych
oraz niedojrzałość kosmków łożyskowych.

RZEŻĄCZKA
Choroba wywołana przez Neisseria gonorrhoeae, dotycząca dolnego odcinka układu moczowo - płciowego.
Jedynym naturalnym rezerwuarem dla tej bakterii jest człowiek, do zakażenia dochodzi podczas kontaktu
płciowego. Bakterie wiążą się z nabłonkiem dróg moczowych za pomocą wielu czynników adhezyjnych, co
uniemożliwa spłukanie ich przez strumień moczu.
 silny ropny odczyn zapalny, u mężczyzn - wyciek treści ropnej z cewki moczowej, obrzęk
i przekrwienie jej ujścia
 zakażenie wstępujące może spowodować ostre zapalenie stercza czy najądrza lub jądra
 u kobiet pojawia się mniej obfity wysięk zapalny z cewki moczowej lub szyjki macicy, ale odczyn
zapalny może szerzyć się na sąsiadujące tkanki, co prowadzi do wstępujących zakażeń jajnika,
jajowodów z ich ropniami
 następstwem procesu zapalnego jest powstanie zmian ziarninowych oraz bliznowacenie powodujące
zrosty i deformacje zajętych tkanek i narządów
 obajwy: trudności w oddawaniu moczu, częstomocz, wyciek treści śluzowo - ropnej z cewki
moczowej, upławy u kobiet
 nieleczone zakażenia u mężczyzn szerzą się drogą wstępująca na stercz, pęcherzyki nasienne,
najądrze i jądro, najpoważniejszą komplikacją jest niepłodność
 noworodek może zostać zakażony rzeżączką w obrębie kanału rodnego w czasie porodu,
u zakażonego dziecka dochodzi do ropnego zakażenia oczu.

237
NIERZEŻĄCZKOWE ZAPALENIA CEWKI MOCZOWEJ I SZYJKI MACICY
Sa one obecnie najczęstszym typem chorób przenoszonych drogą płciową. Patogeny, które je powodują to
np. Chlamydia trachomatis (najczęściej), Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma
hominis.
Zakażenia C. trachomatis dotyczą głownie nabłonka walcowatego, w którym forma zakaźna
(ciałko podstawowe) przekształca się w ciałko siateczkowe. W przebiegu infekcji dochodzi do rozwoju
zapalenia najądrza, sterczu, przydatków, a także gardła, spojówek, zapalenia okołowątrobowego czy odbytu.
Cechy kliniczne zakażenia C. trachomatis są identyczne z charakterysyką rzeżączki. Pierwotnie pojawia się
obfity wysięk zapalny, bogaty w neutrofile.

ZIARNICA WENERYCZNA PACHWIN (lymphogranuloma venereum)

To przewlekła choroba wywołana przez niektóre szczepy C. trachomatis, ale odmienne od tych będących
przyczyną wyżej opisanej choroby, spowodowana jest poprzez czestą zmianę partenrów płciowych.
U chorych obserwuje się nieswoiste zapalenie cewki moczowej, grudkowe i wrodziejące zmiany skórne
w obrębie narządów płciowych, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych oraz zapalenie odbytnicy
i odbytu. W obrębie zmian chorobowych rozwija się mieszany ziarniniakowo-ropny odczyn zapalny
z wtrętami wewnątrzkomórkowymi w komórkach nabłonkowych lub zapalnych. W powiększonych węzłach
chłonnych obserwuje sie zapalenie ziarniniakowe z obszarami martwicy i nacieków neutrofilowych (ropnie
gwiazdkowate). Pojawia sie włóknienie, które może być przyczyną uszkodzenia naczyń chłonnych,
prowadzących do obrzeków i deformacji, a co za tym idzie nawet zwężenia odbytnicy.

WRZÓD MIĘKKI (chancroid)

Jest to ostre zakażenie wywołane przez Haemophilus durcei, dotyczące głownie mężczyzn utrzymujących
kontakty seksualne z prostytutkami... najczęściej w rejonie Afryki i Azji Południowo-Wschodniej, gdzie jest
ważnym czynnikiem w szerzeniu się zakażeń wirusem HIV-1.
Po ok. tygodniu od wniknięcia drobnoustroju do organizmu w obrębie zewnętrznych narządów płciowych
chorego powstaje bolesna zmiana grudkowo-rumieniowa. U mężczyzn zmiana pierwotna dotyczy głównie
prącia, u kobiet - pochwy lub okolicy okołocewkowej. Następnie grudka ta ulega owrzodzeniu, powodując
dolegliwości bólowe. W przeciwieństwie do kiły, w tym przypadku dno owrzodzenia nie jest stwardniałe,
a pierwotne zmiany sa liczniejsze. Dno to pokryte jest kłaczkowatym, zółtoszarym wysiękiem. Dochodzi do
powiększenia okolicznych węzłów chłonnych.
Mikroskopowo w owrzodzeniu wyróżniamy warstwę powierzchowną z rozpadniętymi neutrofilami
i włóknik oraz leżącą głębiej warstwę ziarniny z ogniskami martwicy i naczyniami z zakrzepicą. Poniżej obecny
jest gęsty wysięk zapalny złożony z limfocytów i komórek plazmatycznych.

ZIARNINIAK PACHWINOWY (granuloma inguinale)

To przewlekła choroba zapalna wywołana przez Calymmatobacterium donovani, związana z częstą zmianą
partnerów płciowych. Występuje endemicznie na terenach wiejskich w rejonach tropikalnych
i subtropikalnych. W przypadkach nieleczonych dochodzi do bliznowacenia z upośledzeniem spływu chłonki
i obrzękami limfatycznymi zewnętrznych narządów płciowych.
Pierwszym objawem tej choroby jest grudkowa zmiana zlokalizowana na wilgotnych częściach narządów
płciowych pokrytych nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Zmiana ta ulega owrzodzeniu,
czemu towarzyszy powstanie obfitej tkanki ziarniniakowej, widocznej jako miękki, bezbolesny guzek.
W przypadkach nieleczonych powstają zniekształcone blizny, powodujące zwężenia światła cewki moczowej,
pochwy i odbytu. W przeciwieństwie do wrzodu miękkiego, okoliczne węzły chłonne pozostają
niepowiększone.

238
Mikroskopowo zmiany charakteryzują się obecnością w brzegach owrzodzenia rozrostem nabłonka
wielowarstwowego płaskiego, niekiedy stymulującego raka. U podstawy owrzodzenia i pod warstwą
nabłonka stwierdza się nacieki zapalne z komórek jednojądrowych.

RZĘSISTKOWICA
Spowodowana jest przez rzęsistka pochwowego (Trichomonas vaginalis) - pierwotniaka przenoszonego
drogą płciową, powodującym zwykle zapalenia pochwy i uszkodzenie błony śluzowej. U kobiet zakażenie to
związane jest ze zmniejszeniem liczby pałeczek Döderleina, obniżających pH pochwy. Infekcja może być
bezobjawowa, zazwyczaj jednak powoduje świąd z obfitymi, pienistymi upławami barwy żółtej. Zajęcie cewki
moczowej jest przyczyną częstomoczu i zaburzeń mikcji. U mężczyzn zakażenie T. vaginalis jest głównie
bezobjawowe.

OPRYSZCZKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH (herpes simplex genitalis)

Większość zakażeń wywołana jest przez wirusa herpes simplex typu 2, część przez wirus typu 1. Choroba
występuje w populacjach ludzi aktywnych seksualnie. Ryzyko zakażenia rośnie wraz ze wzrostem kontaktów
płciowych. Do infekcji dochodzi w momencie bezpośredniego kontaktu wirusa z błoną śluzową lub
uszkodzoną skórą osoby podatnej na zakażenie.
Charakterystyka: bolesne, rumieniowe pęcherzyki na powierzchni błon śluzowych lub skóry narządów
płciowych i przylegających okolic. Na obraz mikroskopowy składają się śródnabłonkowe pęcherzyki
z pozostałościami martwiczo zmienionych komórek i neutrofilami. Obecne są klasyczne wtręty Cowdry'ego
typu A mające postać jasnofioletowych homogennych struktur wewnątrz jądra komórkowego z pasmami
przejaśnienia.
U pacjentów z zakażeniem pierwszorazowym bolesnym zmianom pęcherzykowym towarzyszą trudności z
oddawaniem moczu, wyciek z cewki moczowej, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych oraz objawy
ogólne. Objawy pierwszej fazy choroby mogą trwać kilka tygodni, po kilku latach obserwuje się nawroty, o
krótszym i łagodniejszym przebiegu.
Opryszczka narządów płciowych nie jest stanem zagrożenia życia u osób z prawidłową odpornością. U osób
z immunosupresją może dojść do rozwoju ogólnej, śmiertelnej infekcji. Do opryszczki noworodków dochodzi
przez kontakt ze zmianami chorobowymi w kanale rodnym. Objawy to: wysypka, zapalenie mózgu,
śródmiąższowe zapalenie płuc i martwica wątroby.

ZAKAŻENIE WIRUSEM BRODAWCZAKA

HPV (human papiloma virus) - wirus brodawczaka ludzkiego jest przyczyną rozrostów nabłonka
wielowarstwowego płaskiego narządów płciowych. Rozrost ten ma formę kłykcin kończystych, niektórych
zmian przedrakowych i raków. Kłykciny występują na powierzchni prącia oraz żeńskich narządów płciowych.
U niektórych może dojść do rozwoju zagrażających życiu nawrotowych brodawczaków górnych dróg
oddechowych.
U mężczyzn kłykciny mają formę małych, polipowatych zmian siedzących, moga mieć także postać
kilkucentymetrowych rozrostów brodawkowatych. U kobiet w obrazie histologicznym stwierdza się
nadmierny rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego, tworzącego brodwaki o włóknisto-naczyniowych
rdzeniach. Komórki powierzchownych warstw nabłonka zawierają nieregularne, hiperchromatyczne jądra
otoczone pasmem przejaśnienia - koilocytoza.

239
 ŻEŃSKI UKŁAD PŁCIOWY I PIERŚ
SROM
W obrębie sromu obserwujemy rzadko występujące raki, jednak najczęściej występują różnorakie zapalenia,
które raczej nie zagrażają życiu, ale powodują dyskomfort.
ZAPALENIE SROMU
Skóra sromu jest wilgotna, owłosiona i delikatna, dlatego też podatna na inwazję bakterii, które powodują
zapalenia i zmiany dermatologiczne. Świąd /pruritus/, tarcie i drapanie nasilają objawy. Wiele czynników
zakażeń przenoszone płciowo: HPV (wirus brodawczaka ludzkiego)-powoduje kłykciny kończyste
i nowotwory wewnątrznabłonkowe, HSV (opryszczka genitalna)-daje wykwity pęcherzykowe, ropne
zakażenia gonokokowe pochwy i sromu, kiła ze stwardnieniem pierwotnym w miejscu wniknięcia krętków
i drożdżaków
NIENOWOTWOROWE ZABURZENIA NABŁONKOWE (NNED, dawniej dystrofie)
Może dochodzić do zaniku lub pogrubienia z rozrostem. Mamy dwie formy NNED: liszaj twardzinowy i liszaj
twardy przewlekły. Obie formy mogą istnieć u tej samej pacjentki w różnych obszarach. Widocznie jako
białawe obszary pozbawione barwnika tzw. leukoplakia. Podobne białe plamy w : bielactwie, dermatozie-
łuszczyca czy liszaj płaski, rakach przedinwazyjnych, chorobie Pageta oraz raku inwazyjnym. Badamy poprzez
biopsję czy mikroskop.
1.LISZAJ TWARDZINOWY: charakterystyczny cienki i zaniknięty naskórek (tzw. nóżki korzonkowe)
z nadmiernym rogowaceniem, włóknienie skory i jednojądrowe komórki zapalne naciekające około naczyń.
Makroskopowo jako obraz plam i grudek z tendencją do zlewania i poszerzania się. Powierzchnia cienka,
pergaminowa. W momencie objęcia wewnętrznych partii sromu dochodzi czasem do zaniku warg
i zwężenia przedsionka pochwy. Występuje w każdym wieku, ale szczególnie po menopauzie.
Bardzo prawdopodobna przyczyna to działanie autoimmunologiczne (obserwacja pobudzonych
limfocytów T w pod nabłonkowym nacieku zapalnym). U ok. 1-4 % kobiet może prowadzić do nowotworu.
2.LISZAJ PROSTY PRZEWLEKŁY: (dawniej dystrofia rozrostowa): silnie pogrubiony nabłonek z obszarami
rogowacenia, makroskopowo jako rogowacenie białe. Dochodzi do wzrostu aktywności mitotycznej
w komórkach podstawnych i kolczystych. Czasem naciek leukocytarny obfity. Zwykle nie prowadzi do raka,
ale często stwierdzany w sąsiedztwie ogniska raka sromu.
NOWOTWORY
1.KŁYKCINY I NISKIEGO STOPNIA NOWOTWORZENIE SROMU (WEWNATRZNABŁONKOWE)-VIN I: kłykciny to
głównie wykwity w okolicy odbytu i narządów płciowych, lecz w okolicy sromy mają największe rozmiary.
Wyróżniamy kłykciny płaskie i kończyste. Te pierwsze są płaskie wilgotne, widocznie w kile 2-rzędowej
i dziś rzadko stwierdzane. Te drugie są wykwitami brodawkowymi i wyraźnie wyniosłe. Są barwy czerwono-
różowo-brązowej. Ważna jest obecność około jądrowej cytoplazmatycznej wakuolizacji. Takie komórki są
znamiennie dla infekcji HPV (silnie związane z dwoma typami: HPV6/HPV11), które są przyczyną brodawek
pospolitych. Infekcja HPV przenoszona drogą płciową. Zmiany mogą występować też u mężczyzn na prąciu
czy wokół odbytu.
2.WYSOKIEGO STOPNIA NOWOTWORZENIE SROMU (WEWNATRZNABŁONKOWE)-VIN II I VIN III ORAZ RAK
SROMU: rak sromu stanowi ok. 3% wszystkich nowotworów złośliwych narządów płciowych u kobiet
i stwierdzany głownie po 60 rż. Prawie 90 % raków to raki płaskonabłonkowe. Mogą występować też:
gruczolakoraki, czerniaki złośliwe czy raki płaskonabłonkowe. Mamy 2 rożne biologiczne postacie raka
sromu.

240
 • Częstsza u młodych kobiet, głównie palących papierosy, HPV16 stanowi nam główny czynnik
przedinwazyjny. Często dochodzi do poprzedzenia przez nieinwazyjny rak nabłonkowy (VIN).
Przejście w rak inwazyjny jest też uwarunkowane genetycznie, immunologiczne lub poprzez
warunki środowiskowe np. palenie papierosów.
• Rzadsza u kobiet w podeszłym wieku , nie ma tutaj infekcji HPV, a rak sromu jest poprzedzony
występowaniem nienowotworowych zmian nabłonkowych zwłaszcza: liszaja twardzinowego lub
liszaja przewlekłego prostego.
3.POZASUTKOWA POSTAĆ CHOROBY PAGETA: choroba sromu podobnie jak choroba Pageta piersi, jest
odmianą wewnątrznabłonkowego raka. Charakterystyczne rozproszone, pojedyncze komórki lub drobne
gniazda komórek rakowych. W wielu przypadkach towarzyszą im pod nabłonkowe lub podśluzowe małe
nowotwory wywodzące się z przydanki. Zmiany te występują głownie na wargach sromowych. Czerwone,
pokryte strupami. Jeśli komórki Pageta obecne są tylko w nabłonku mogą trwać przez lata bez inwazji
pościeliska.
4.CZERNIAK ZŁOŚLIWY SROMU: Bardzo agresywny nowotwór stanowiący 3-5% nowotworów.
We wczesnym stadium komórki rakowe jedynie w obrębie naskórka (imitują nam chorobę Pageta).
W przeciwieństwie do komórek Pageta komórki nowotworowe nie mają otoczki mukopolisacharydowej.
Mają zdolność głębokiego naciekania, ale jego zakres jest trudny do przewidzenia co powoduje dużą
zjadliwość tego nowotworu.

POCHWA
U dorosłych to rzadkie siedlisko chorób. Często zajęta wtórnie w wyniku nowotworów czy zakażeń
pierwotnie pochodzących w bliskim sąsiedztwie (szyjka macicy, srom, pęcherz moczowy, odbytnica). Rzadko
stwierdzane mamy wrodzone anomalie pochwy np. brak, obecność przegrody częściowej lub całkowitej czy
wrodzone torbiele wywodzące się z tkanek zarodkowych (np. torbiel Gartnera).
ZAPALENIA POCHWY
Jest to dość częste schorzenie, zwykle szybko przemijające. Powoduje powstanie upławów. Wywołane przez
bakterie, wirusy bądź grzyby. Głównie występuje u pacjentek z : cukrzycą, po antybiotykoterapii, po
poronieniu czy porodzie, u kobiet starszych z osłabioną odpornością czy u pacjentek z zespołem niedoboru
odporności. U dorosłych pierwotne zakażenia rzeżączkowe to rzadkość, jednak rzeżączka może wystąpić u
noworodka, gdy matka była chora. Ważnymi patogenami są także : Candida albicans czy Trichomonas
vaginalis. Moniliaza, czyli zakażenie drożdzakowe to białe grudkowate upławy. Obecność grzyba Candida
stwierdza się u 5% zdrowych kobiet, dlatego zakażenie jest związane
z osłabieniem odporności bądź kontaktem z nową oporną formą grzyba.
Trichomonas vaginalis powoduje natomiast obfite, wodniste, zielonkawo-szarawe upławy. W pobranym
świeżym materiale możemy z łatwością zaobserwować pasożyty.. Reakcja zapalna ograniczona do błony
śluzowej bez dalszego jej szerzenia się.
WEWNATRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE W POCHWIE I RAK PŁASKONABŁONKOWY POCHWY
Zmiany nabłonkowe są rzadkie, głownie po 60 rż. Towarzyszy mu wcześnie występujący bądź współistniejący
rak sromu czy szyjki macicy. Nie wiadomo czy HPV jest czynnikiem chorobotwórczym, ale współistnienie
innych nowotworów wskazuje na prawdopodobny czynnik wirusowy.
Ważny jest szczególnie jasnokomórkowy rak gruczołowy pochwy u dziewczynek, których matki
przyjmowały podczas ciąży dietylstylbestrol. Nowotwór ten czasem pojawia się w wieku 30/40 lat.
W około 1/3 przypadków jest to nowotwór szyjki. Widoczne objawy to małe, gruczołów lub mikro
torbielowate zmiany na śluzowce pochwy: gruczolistość pochwowa. Są to łagodne zmiany: czerwone
i ziarniste. W ich obrębie może rozwinąć się rzadki jasnokomórkowy rak gruczołowy.

241
MIĘSAK GRONIASTY (mięsak zarodkowy prążkowokomórkowy)
Tworzący miękkie masy o charakterze polipu, jest rzadkim typem nowotworu złośliwego pochwy.
Stwierdzany u niemowląt i małych dzieci do 5 rż. Może wystąpić też w pęcherzu moczowym bądź drogach
żółciowych.

SZYJKA MACICY
Stanowi barierę zabezpieczającą przed drobnoustrojami, powietrzem, chroni florę bakteryjną, ale też
pozwala odprowadzać wydzielinę miesiączkową podczas okresu. Musi dodatkowo amortyzować lekkie
uderzenie podczas stosunku i szybko regenerować się po urazie jakim jest poród. Jest to częste siedlisko
chorób, ale często są to jedynie stany zapalne, ale to też miejsce najczęstszego występowania raka
płaskonabłonkowego u kobiet.
ZAPALENIE SZYJKI MACICY
W trakcie rozwoju nabłonek wydzielający śluz łączy się z nabłonkiem paraeidermoidalnym pokrywającym
część pochwową co sprawia, że cała część, która jest narażona jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym
płaskim. Obecny jest też nabłonek endocerwikalny, który z czasem u młodych kobiet przemieszcza się na
teren tarczy szyjki macicy, poza ujście kanału. W takim stanie linia, która łączy oba nabłonki jest
umiejscowiona poniżej linii ujścia zewnętrznego kanału szyjki. Taki przemieszczony nabłonek na tarcze może
być zaczerwieniony i wilgotny i jest to fizjologiczna zmiana u młodych kobiet. Teren zachodzenia procesu to
tzw. strefa przejściowa. (polecam dokładnie się wczytać o co chodzi-str.785)
Zapaleniom szyjki macicy towarzyszą śluzowo-ropne upławy i są to dość częste dolegliwości. Poprzez
badanie cytologiczne wykazujemy obecność leukocytów oraz płatów komórek nabłonka z atypią
spowodowaną przez zapalenie, a także mikroflorę. Mamy podział zapaleń na zakaźne i niezakaźne (trudno je
rozróżnić). Szczepy wstępujące możemy znaleźć: baterie tlenowe i beztlenowe, paciorkowce, gronkowce,
enterokoki, E. coli, Ch. trachomatis, U. urealitycum, T. vaginalis. Wiele z nich przenoszone drogą płciową,
dlatego zapalenia te możemy sklasyfikować jako choroby weneryczne. Głównym patogenem jest Ch.
trachomatis (40 % przypadków). Zakażenie poprzez HPV zasługują na uwagę, gdyż mogą być przekazane
noworodkowi podczas porodu naturalnego co może prowadzić do ciężkiego zakażenia układowego.
Na zapalenie zwraca się uwagę podczas badania rutynowego bądź przy upławach.
NOWOTWORY SZYJKI MACICY
Jedna z nieczęstych chorób wśród kobiet w krajach rozwijających się . Większość, a bardzo prawdopodobne,
że wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian poprzedzających
w obrębie nabłonka zwanych CIN. Jednak nie wszystkie CIN mają zdolność do przechodzenia w inwazyjne
raki.
1.WEWNATRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE SZYJKOWE (CIN), PŁASKNABŁONKOWA ZMIANA
WEWNATRZNABŁONKA (SIL): badanie cytologiczne tutaj bardzo pomocne, bo może wykryć CIN i SIL na długo
przed jakimikolwiek zmianami makroskopowymi. Zmiany te mogą wyprzedzać widoczne objawy na 20 lat.
Zmiany przed rakowe CIN mogą przechodzić w wysokiego stopnia i niskiego stopnia nigdy nie
przeistaczając się w raka płaskonabłonkowego. Wraz ze wzrostem progresji CIN mamy większe
prawdopodobieństwo progresji, ale nigdy nie jest to 100 %.
Szczyt występowania CIN przypada na 30 rż., natomiast raka inwazyjnego na 45 rż. Do czynników ryzyka
należą:
• Wczesny wiek utraty dziewictwa
• Liczni partnerzy seksualni
• Przetrwałą infekcja z wykazaną obecnością HPV
• Liczne ciąże
• Przekazanie wirusa HPV drogą płciową
242
HPV jest wykrywany w prawie 90 % przypadków w stanach przedrakowych i raka inwazyjnego, dodatkowo
są to typy wysokiego ryzyka np. 16,18,33. Przeciwnie, bo w kłykcinach wykrywane są typy niskiego ryzyka
np. 6,11,42. W szczepach o niskim ryzyku DNA wirusa nie integruje z genomem gospodarza,
w przeciwieństwie do szczepów wysokiego ryzyka, które to robią i dokonują blokowanie białek
supresorowych nowotworu i dokonują nadmiernej aktywacji np. cykliny E, która wzmaga nadmierną
proliferację. Zatem główna konkluzja pokazuje, ze wiele kobiet może być nosicielkami HPV, ale nie u
wszystkich wystąpi nam zmiana nowotworowa. Dobrze poznane czynniki środowiskowe to: palenie
papierosów czy endogenny brak odporności. Dodatkowo występowanie raka przedinwazyjnego jest 5x
wyższe u kobiet z HIV.
2.RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY: 70-95 % wszystkich tych raków to rak płaskonabłonkowy, który z reguły
rozwija się z CIN. Pozostałe raki to gruczolakorak czy raki mieszane. Zmiany nabłonkowe głownie widoczne
u młodych kobiet, szczyt wstępowania ok. 45 rż., czyli 10-15 lat po wykryciu pierwszych zmian CIN. Leczenie
polega głownie na monitorowaniu tych zmian, badanie cytologiczne czy biopsje.
Rak szyjki macicy jest opisywany na podstawie stopni: 1-3 (zależne od stopnia dojrzałości komórek) i 1-4
(zależne od rozległości zmian).
Dzięki wprowadzeniu rutynowych badan cytologicznych coraz więcej raków szyjki macicy jest diagnozowana
w stadium początkowym. Jako, że nowotwór nie przebiega objawowo należy zwracać uwagę na poza
miesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie stosunków czy zaburzenia oddawania moczu.
3. POLIPY WEWNĄTRZSZYJKOWE: są to niewielkich rozmiarów zmiany pochodzenia zapalnego o gładkiej
połyskującej powierzchni. Oblepione są poprzez śluz. Mogą czasem krwawić, dlatego zwracają uwagę, ale
nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym.

TRZON MACICY
Trzon macicy z endometrium jest to główne miejsce zmian chorobowych. Są to często choroby przewlekłe,
nawracające i wyniszczające.
ZAPALENIE ENDOMETRIUM
Endometrium jest stosunkowo odporne na zakażenia. Reakcje ostre pojawiają się dość często po porodach
czy poronieniach (głownie zapalenia bakteryjne), gdy resztki łożyska stanowią dobrą pożywkę dla
patogenów. Dodatkowo predysponuje niekompletne usunięcie resztki jaja płodowego czy łożyska.
Odpowiedz zapalna dominuje w obrębie tkanki zrębowej. Zapalenia przewlekłe pojawiają się natomiast:
 W przewlekłym rzeżączkowym zapaleniu miednicy mniejszej
 W rozsiewie krwiopochodnym gruźlicy
 Po porodzie/ poronieniu
 U stosujących domaciczne wkładki antykoncepcyjne
 Rzadko w wyniku zapalenia samoistnego
Histologiczne zapalenie objawia się poprzez nieregularną proliferację gruczołów endometrium i obecnością
w podścielisku typowych komórek zapalnych: plazmocytów, makrofagów, limfocytów.

ENDOMETRIOZA WEWNĘTRZNA
Oznacza bezpośrednie wrastanie warstwy podstawnej błony śluzowej w głąb mięśnia macicy. Dochodzi do
wrastania głęboko w mięsie macicy pomiędzy wiązki mięśnia gładkiego. Ściana trzonu macicy zwykle ulega
pogrubieniu z powodu obecności tkani endometrialnej oraz odczynowego przerostu mięśni. Dochodzi do
cyklicznych krwawień do penetrujących w ścianę gniazd endometrium doprowadza do pigmentacji, ale jest
to stosunków rzadkie, gdyż warstwa podstawna błony śluzowej endometrium, która wrasta w ścianę jest
funkcjonalnie nieczynna i nie wykazuje zmian stymulowanych hormonalnie. Obserwowane objawy to: obfite
i wydłużone krwawienie miesiączkowe, bolesne miesiączkowanie, bóle w obrębie miednicy mniejszej
pojawiające się przed miesiączką.
243
GRUCZOLISTOŚĆ
Jest to częsta przyczyna niepłodności, bolesnego miesiączkowanie i bólów w miednicy mniejszej.
Gruczolistość to występowanie ognisk czynniej tkanki endometrialnej poza prawidłową lokalizacją.
Wyjątkowo w przypadku endometriozy odległej zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości. Mamy trzy
teorie występowania tych zmian:
• Sugeruje wstępowanie ognisk ze względu na wsteczny wypływ (refluks) krwi miesiączkowej przez
jajowody do jamy otrzewnej i następowa implantację endometrium w dowolnym miejscu miednicy
mniejszej
• Możliwość różnicowania się komórek pierwotnej jamy ciała w kierunku komórek endometrium
• Szerzenie się gruczolistości poprzez krew i limfę
Kliniczne objawy zalezą od miejsca, gdzie są obecne zmiany. Dochodzi często do bliznowacenia jajowodów
i jajników co daje dyskomfort, bole brzucha i niepłodność. Bol podczas defekacji może wskazywać
na zajęcie ścinany odbytnicy. W prawie wszystkich przypadkach gruczolistości występują obfite, bolesne
miesiączki i bóle w obrębie miednicy mniejszej w konsekwencji krwawienia wewnątrz miednicznego
i zrostów około macicznych.
DYSFUNKCONALNE KRWAWIENIA Z MACICY I ROZROSTY ENDOMETRIUM
Często diagnozowane w wyniku obfitych, wydłużających się czy bolesnych krwawień miesiączkowych.
Dodatkowo wskazówką mogą być nieregularne krwawienia czy krwawienia z obrębu jajników. Częstymi
przyczynami są : polipy trzonu macicy, mięśniaki, raki trzonu czy raki szyjki macicy.
1.DYSFUNKCJONALNE KRWAWIENIA Z MACICY: są to krwawienia nieprawidłowe bez wyraźnie ustalonej
przyczyny. Często takie problemy związane są z wiekiem pacjentki. Możemy powiedzieć o 4 głównych
powodach:
• Zaburzenia owulacji: cykle bezowulacyjne często zdarzają się zaraz po rozpoczęciu miesiączkowanie i
w momencie bliskiego nadejścia menopauzy. Do ich przyczyn zaliczamy: problemy
w działaniu osi podwzgórze-przysadka, problemy z gospodarką hormonalną tarczycy czy nadnerczy,
nadprodukcja estrogenu, problemy z wagą, stres czy choroby wyniszczające. Często przyczyny nie
da się ustalić jednoznacznie, jednak wszystko jest zależne od nadmiaru estrogenu w proporcji do
progesteronu. Wtedy endometrium wchodzi w fazę proliferacyjną, po której jednak nie zachodzi
prawidłowa faza sekrecyjna. Dochodzi do rozwijania łagodnych zmian torbielowatych. Endometrium,
które jest słabo jest wspierane przez hormony zapada się, tętnice spiralne pękają
i dochodzi do krwawienia.
• Zaburzenia fazy lutealnej: jest związane z dysfunkcją ciałka żółtego (zaburzenia jego dojrzewania
bądź przedwczesna atrofia). Doprowadza to do niedoboru progesteronu. Dochodzi do opóźnienia
w działaniu wydzielniczym endometrium.
• Krwawienia spowodowane antykoncepcją: te starsze środki antykoncepcyjne zawierają syntetyczne
estrogeny i progesteron. Właśnie takie leki indukują odpowiedz także ze strony endometrium.
Odpowiedzią jest nieprawidłowa postać gruczołów i podścieliska. Leki antykoncepcyjne nowszej
generacji nie powodują tego typu zaburzeń.
• Choroby błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy: obejmują przewlekłe zapalenie endometrium,
polipy trzonu macicy i mięśniaki w warstwie podśluzówkowej.
2. ROZROST ENDOMETRIUM: w momencie, kiedy nieprawidłowy stosunek estrogenu do progesteronu
będzie się utrzymywał to dochodzi do przerostu endometrium: od zwykłego do atypowego. Z czasem
rozrost może przekształcić się w raka endometrium (wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia gruczolaka
endometrium do 20-25 %). Rozrost skutkuje krwawieniami.

244
NOWOTWORY BŁONY ŚLUZOWEJ I MIĘŚNIA TRZONU MACICY
Najczęściej są to: polipy endometrium, mięśniaki i raki endometrium. Rzadko zdarzają się też nowotwory
mezodermalne jak np. mięśniak podścieliskowy. Pierwszym objawem jest często krwawienie z pochwy.
1.POLIPY ENDOMETRIUM: mają postać osadzonych na szerokiej podstawie (zwykle półkolisty) zmian od 0,5-
3 cm. Większe zmiany mogą sterczeć z endometrium do jamy macicy. Są pokryte nabłonkiem walcowatym.
Zauważono, że komórki podścieliskowe w większości polipów mają charakter monoklonalny i zawierają
mutację w chromosomie 6 (6p21). Potwierdza to, iż komórki podścieliskowe to komórki nowotworowe
polipów. Najczęściej stwierdza się je u kobiet po okresie menopauzy. Doprowadzają do nieprawidłowego
krwawienia z macicy.
2.MIĘŚNIAKI I MIĘSAKI TRZONU MACICY: Są to łagodne guzy wywodzące się z mięśni gładkich (tzw. mięśniaki
gładko komórkowe). Częściej jednak nazywamy je włóknikami (bo są twarde). Najpospolitsze łagodne
nowotwory u kobiet i stwierdza się je u 30-50% kobiet w okresie dojrzałości. Wyraźne uwarunkowanie
genetyczne, bo częściej u rasy czarnej niż białej. Ich wzrost stymulowany poprzez: estrogeny, doustne
środki antykoncepcyjne. Ich cechą charakterystyczna jest kurczenie i zmniejszanie po menopauzie. Maja
charakter monoklonalny (u ok. 40 % z nich stwierdza się nieprawidłowości chromosomalne).
Mięśniaki gładko komórkowe mogą rozwijać się całkowicie bezobjawowo i być rozpoznane na podstawie
badania rutynowego. Częsty objaw to nadmierne krwawienie miesiączkowe. Większe zmiany mogą być
wymacane przez chorą kobietę samodzielnie lub powodować uczucie zalegania w miednicy. Rzadko są
złośliwe.
Mięsaki gładko komórkowe są prawie zawsze guzami pojedynczymi w przeciwieństwie do mięśniaków, które
zazwyczaj są mnogie. Często dają wznowy po usunięciu i liczne przerzuty. Te mniej zróżnicowane są mniej
groźne od tych bardziej.
3. RAK TRZONU MACICY jest chorobą okresu po menopauzalnego, najczęściej pomiędzy 55-65 rż. Typowe
czynniki ryzyka to:
• Otyłość i wzrost syntezy estrogenów w obrębie tkanki tłuszczowej
• Cukrzyca
• Nadciśnienie
• Niepłodność
Głowna przyczyna to wzmożona stymulacja estrogenowa (np. w wyniku terapii hormonalnej). Wiele
czynników to te same co przy rozroście macicy, a rak trzonu macicy jest często następstwem rozrostu
endometrium. Inna jego nazwa to rak endometrialny, gdyż jest podobny do prawidłowych gruczołów
endometrium. Często rakowi trzonu macicy towarzyszy rak piersi. Na ogół im później pojawi się rak tym
mniej zróżnicowany i ma gorsze rokowanie. Ten rak genetycznie związany jest z mutacją w zakresie genu
PTEN na chromosomie 10. Pierwszy objaw to ponownie obfite upławy i nieregularne krwawienia jako
główny sygnał szczególnie dla kobiet po menopauzie (wskazują na erozję, owrzodzenie i rozpad
endometrium). Nowotwór ten stosunkowo późno daje przerzuty.

JAJOWÓD
Rzadka obecność schorzeń pierwotnych. Najczęściej mamy zapalenia, które są etiologicznie bakteryjne
(głownie Chlamydia, Mycoplasma hominis, pałeczki okrężnicy oraz w zakażeniach okołoporodowych
gronkowce i paciorkowce). Zakażenia nierzeżączkowe różnią się o tyle, iż są bardziej inwazyjne, penetrują
głęboko w ścianę jajowodu, dlatego mogę doprowadzić do inwazji narządowej poprzez krew, zasiedlania
opon mózgowych czy jam stawów albo zastawek serca. Typowe objawy to: gorączka, bolesność w dolnej
części brzucha czy podbrzusza. Może dojść do całkowitego zarośnięcia jajowodu co prowadzi do
niepłodności.
245
JAJNIKI
Jajniki nowotworów przodują w ilości przed rakiem szyjki i trzonu macicy. Bardzo często występują też
nienowotworowe torbiele. Jajniki są tez dość często zajęte wtórnie przez gruczolistość.
TORBIELE PĘCHERZYKOWE I LUTEALNE (tak częste, że można przypuszczać, iż fizjologiczne):
Powstanie jest spowodowanie niepękniętym pęcherzykiem Graafa, bądź pęcherzykach, które pękły, lecz
natychmiast się zasklepiły. Są liczne i zwykle znajdują się pod otoczką białawą (ich średnica to ok. 1-1,5 cm).
Wypełnione płynem surowiczym. Powodują bol w okolicach miednicy mniejszej.
JAJNIKI WIELOTORBIELOWATE (ZESPÓŁ STEINA-LEVENTHALA)
U młodych dziewcząt najczęściej po okresie pokwitania w wyniku nadprodukcji androgenów
i estrogenów. Mogą pojawić się: brak miesiączki, hirsutyzm, otyłość, bezpłodność. Zwykle jajniki są wtedy
2 razy większe niż normalnie, szaro-białe, z gładką guzkowatą korą, wskutek obecności podkorowych
torbieli (0,5-1 cm). Obserwowane pogrubienie otoczki włóknistej. Nieobecne są ciałka żółte. U pacjentek
głownie dochodzi do nadprodukcji androgenów, wysokie stężenie LH i niskie stężenie FSH. Mówi się, że jajniki
wytwarzają w nadmiarze androgeny, te zamieniane w tkance tłuszczowej w estron, a ten poprzez
podwzgórze hamuje wydzielanie FSH przez przysadkę.
NOWOTWORY JAJNIKA
Bardzo różnorakie formy, które związane są głownie z trzema typami komórek tworzących struktur jajników:
• Wielopotencjalne kom orki powierzchniowego nabłonka
• Wszechpotencjalne komórki rozrodcze
• Wielopotencjalne komórki sznurów płciowych i podścieliska
Nowotwory wywodzące się z 1 typu są najczęstsze. 90% z nich jest złośliwe. Pozostałe są rzadsze i stanowią
jedynie 10 % wszystkich nowotworów złośliwych jajnika.
Dwa najważniejsze czynniki predysponujące to : bezpłodność i występowanie rodzinne. Przedłużone
używanie doustnej antykoncepcji chroni przed wystąpieniem raka jajnika.
Większość mutacji związanych z genami BRCA występuje w obrębie genu: BRCA1/BRCA2. Okazuje się,
że towarzyszą one dziedzicznym rakom piersi. Innymi genami, które mogą mutować jest gen RAS czy TP53.
NOWOTWORY NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE:
Wywodzą się z nabłonka pierwotnej jamy ciała, czyli celomy. Mogą być wyłącznie nowotworami
nabłonkowymi lub zawierać elementy podścieliskowe (np. guzy Brennera). Tutaj możemy znaleźć o
pośredniej złośliwości.
1.NOWOTWORY SUROWICZE: rozwijają się głownie między 30/40 rż. Są to zwykle torbiele. Ok. 60 % to
zmiany łagodne, 15 % z nich ma niski potencjał złośliwości, a 25 % to formy złośliwe.
2.NOWOTWORY ŚLUZOWE: są to analogi guzów surowiczych, ale ich nabłonek zawiera komórki produkujące
śluz podobny do nabłonka szyjki macicy. Podobny przedział wiekowy jak w przypadku nowotworów
surowiczych, ale mniej z nich ma cechy złośliwe.
3. NOWOTWORY ENDOMETRIOIDALNE: czasem stanowią strukturę, która wystaje ze ściany torbieli
endometrialnej i jest wypełniona płynnej o konsystencji płynnej czekolady tzw. torbiel czekoladowa. Są one
zwykle złośliwe. W ok. 30 % przypadków występuje obustronnie.
4. GUZ BRENNERA: zwykle jednostronny, zawierający gniazda, gdzie mamy nabłonek bardzo podobny do
nabłonka przejściowego z dróg moczowych. Czasami w gniazdach mamy tez komórki produkujące śluz.
Zwykle są on ograniczone torebką i nie mają cech złośliwości.

246
 SCHORZENIA ZWIĄZENE Z CIĄŻĄ
Są to ważne przyczyny ewentualnych zakażeń wewnątrzmacicznych, okołoporodowych, komplikacji czy
poronień.
ZAPALENIE I ZAKAŻENIE ŁOZYSKA:
Mogą się szerzyć one dwiema drogami:
• Kanał rodny
• Droga hematogenna (przezłożyskowa)
Bardzo częste są zakażenia wstępujące, powodowane bakteryjnie, daje to przedwczesna akcję porodową
i przedwczesne pęknięcie błon płodowych. W tej sytuacji owodnia i kosmówka wykazują naciek
z granulocytów wielojądrowych z obrzękiem i przekrwieniem. Kiedy dochodzi do szerzenia zakażenia poprzez
błony płodowe, może dojść do zajęcia pępowiny i kosmków łożyska (dochodzi do ostrego zapalenia naczyń
pępowinowych). Główne patogeny to: Mycoplasma, Chlamydia czy Candida. Inne choroby, które prowadzą
do zapalenia łożyska to: kiła, grużlica, listerioza, toksoplazmoza czy wirus opryszczki bądź cytomegalii.
Infekcja przezłożyskowa może obejmować płód i dawać tzw., zespół TORCH.
CIĄŻA EKTOPOWA:
Jest to implantacja zarodka w miejscu innym niż trzon macicy, w 90 % przypadków dochodzi do implantacji
w jajowodzie. Przyczyną są wszelakie problemu z dostaniem się jaja do macicy. W prawie połowie
przypadków jest to zwężenie lub całkowite zamknięcie światła jajowodu w wyniku zapalenia przewlekłego.
Często jednak nie ma to podłoża anatomicznego, a są wynikiem rzadkiego zjawiska zapłodnienia jaja
płodowego w pęcherzyku Graafa tuż po ich pęknięciu. Możemy też mieć ciąże brzuszne, gdy jajo wypadnie z
jajowodu i zaimplantuje się w otrzewnej. Pękniecie takiej ciąży ektopowej może prowadzić nawet do śmierci
bardzo duży bol i szybko postępujący wstrząs.
CIĄŻOWA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA:
Ma 3 nakładające się na siebie morfologiczne kategorie:
• Zaśniad groniasty (najłagodniejszy)
• Zaśniad inwazyjny
• Nabłoniak kosmówkowy (wysoce złośliwy)
Wszystkie wydzielają gonadotropinę kosmówkową i są wykrywane we krwi i w moczu w ilościach dużych
ponad normę podczas ciąży.
1.ZAŚNIAD GRONIASTY (CAŁKOWITY I CZĘŚCIOWY): duża obrzęknięta masa, rozdęty przypominająca grono.
Obrzęknięte kosmki pokryte przez nabłonek kosmówkowy.
• Zaśniad całkowity: nigdy nie posiada części płodowej, nie pozwala na embriogenezę, wszystkie
kosmki nieprawidłowe, a komórki kosmówki są 2n
• Zaśniad częściowy: porównywany do wcześniej fazy embrionalnej, może zawierać części płodowe,
część prawidłowych kosmków, a komórki kosmówki są 3n
• Oba typy są spowodowane nieprawidłowym zapłodnieniem:
• Zaśniad całkowity: komórka jajowa pusta zapładniania przez dwa plemniki daje diploidalny kariotyp
• Zaśniad częściowy: prawidłowa komórka jajowa zapładniania przez dwa plemniki co daje
triploidalny kariotyp
Znacznie częściej obserwowany w krajach Azjatyckich. Najczęściej pojawiają się przed. 20 rż. Obecność
w którejkolwiek ciąży zwiększa prawdopodobieństwo w każdej kolejnej.

247
2.ZAŚNIAD INWAZYJNY: jest odmianą zaśniad całkowitego, nacieka miejscowo bez agresywnych przerzutów.
Zachowane są obrzęknięte kosmki, które penetrują głęboko ścianę macicy (czasem doprowadzają do
pęknięcia i groźnego dla zżycia krwotoku).
3. KOSMÓWCZAK: wyjątkowo agresywny nowotwór złośliwy wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmówki
lub rzadziej z wielopotencjalnych komórek w obrębie gonad. Powszechny w Azji i Afryce, u kobiet przed 20
rż. i po 40 rz. Często powstaje jako powikłanie po zaśniadzie całkowitym czy częściowym. Może stanowić
powikłanie po aborcji. Im bardziej nienaturalne jest zapłodnienie tym większe prawdopodobieństwo
kosmówczaka. Objaw to krwiste, brunatne upławy oraz towarzyszący wzrost gonadotropiny
kosmówkowej (zwłaszcza podjednostki beta w moczu i we krwi). Jest w 100 % uleczalny nawet
w momencie pojawieniu się przerzutów po zastosowaniu uprzednio chemioterapii.
STAN PRZEDRZUCAWKOWY/RZUCAWKA/ZATRUCIE CIĄŻOWE
Rozpoznanie nadciśnienia z białkomoczem i obrzękami w 3 trymestrze ciąży jest określane jako stan
przedrzucawkowy. Występuje u 5-10% ciąż zwłaszcza w 1 ciążach kobiet po 35 rz. W ciężkich przypadkach
możemy obserwować drgawki. Taka rzucawka może być powikłana z DIC, dlatego może czasem w ciężkich
przypadkach prowadzić do śmierci. Główną przyczyną jest nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do
łożyska, które prawdopodobnie jest związany z nieprawidłowym wykształceniem tętnic spiralnych.
W prawidłowej ciąży w 3 trymestrze mięśniowo-elastyczna struktura ściany tętnic spiralnych jest
zastępowana poprzez włóknikowy materiał, który pozwala na poszerzenie ich światła. W stanie
przedrzucawkowym struktura elastyczno-mięśniowa zostaje zachowana i kanały do przepływu pozostaje
wąskie. Mamy liczne następstwa takiego zjawiska:
• Spadek przepływu krwi przez łożysko i wzrost skłonności do powstawania zawałów
• Redukcja wytwarzanych przed trofoblast substancji rozszerzających naczynia: prostacykliny,
prostaglandyny E2,NO, które w prawidłowych ciążach mają antagonistyczne działanie do osi RAA,
dlatego mamy nadciśnienie w stanie przerzucawkowym
• Wytwarzanie przez niedokrwione łożysko substancji tromboplastycznych takich jak PAF czy
tromboksan co prowadzi do DIC.
PIERŚ
U kobiet znacznie częściej niż u mężczyzn. Zwykle w postaci guzka o stwardniałej i bolesnej strukturze zdolnej
do wybadania w sposób palpacyjny . Na szczególną uwagę zasługują zmiany włóknisto-torbielowate,
ponieważ to właśnie one w większości stanowią guzy często mylone z rakiem piersi.
Dodatkowo wzdłuż tzw. linii mlecznej mogą występować nadliczbowe brodawki sutkowe lub gruczoły
sutkowe. Stanowią ciekawą anomalię, ale tez mogą podlegać takim chorobom jak pierś prawidłowa.
Wrodzona inwersja brodawki może być skutkiem głębiej położonego nowotworu, galaktocele to
torbielowate poszerzenie niedrożnego przewodu mlekowego. Oprócz bólu może dojść do pęknięcia torbieli
i do reakcji zapalnej.
ZMIANY WŁÓKNISTO-TORBIELOWATE (pospolicie zwane guzkami)
Ogólnie przyjmuje się, ze powstają one na wskutek nadmiernych lub zaburzonych reakcji na zmiany
hormonalne dokonujące się fizjologicznie podczas miesiączki. Hormonalna terapia i doustna
antykoncepcja nie powoduje większej podatności na te schorzenia, co więcej przyjmuje się,
że antykoncepcja w wyraźny sposób je ogranicza. Zmiany te powinny być wyraźnie odróżniane od raków, a
dzieje się to przy pomocy biopsji cienkoigłowej lub badania hist.-pat. Zmiany te w klasyfikacji dzielimy na
proliferujące i nieproliferujące:
 nieproliferujące-proste, są one bez towarzyszących im rozrostów komórek nabłonka
 proliferujące-złożone, liczne zmiany patologiczne, od niegroźnego, a ż do atypowego rozrostu komórek
nabłonka przewodów i przewodzików
Wszystkie te zmiany pojawiają się przez cały okres reprodukcji, ale także przed i po nim. Są bardzo częste
zwłaszcza zmiany nieproliferujące.
248
1.ZMIANY NIEPROLIFERUJĄCE-TORBIELE I ZWŁÓKNIENIA: charakterystyczna zmiana ilości włóknistego
podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodów i wytworzenie torbieli rożnej wielkości.
Podścieliskiem zwykle otaczającym torbiele jest zwykle uciśnięta tkanka włóknista, która utraciła prawidłową
budowę. Dodatkowo mamy w podścielisku nacieki z limfocytów.
2.ZMIANY PROLIFERUJĄCE-ROZROST NABŁONKOWY: dotyczy to przewodzików, przewodów końcowych,
a czasem tez zrazików piersi. Część z nich jest łagodna i uporządkowana. Inne rozrosty zaś są bujne, atypowe,
większe i mają cechy złośliwe. Rozrost nabłonkowy sam w sobie rzadko powoduje nam zgrubienia w piersi.
Sporadycznie doprowadza do mikrozwapnień.
3.ZMIANY NIEPROLIFERUJĄCE-GRUCZOLISTOŚĆ STWARDNIAJĄCA: Występuje rzadziej niż torbiele
zwłóknienia czy rozrost nabłonkowy. W tej jednostce chorobowej obserwuje się wyraźne włóknienie
środzrazikowe oraz proliferację gruczołów i przewodzików.
ZWIĄZEK POMIEDZY ZMIANIAMI WŁOKNISTO-TORBIELOWATYMI A RAKIEM PIERSI
Jest to przedmiot licznych kontrowersji. Mamy rożne następujące opinie na ten temat:
• Istnieje minimalne lub nie zwiększone ryzyko raka piersi przy: włóknieniu, torbielach, metaplazji
apokrynowej czy łagodnym rozroście
• Ryzyko jest nieznacznie podwyższone (1,5-2 razy)przy: rozroście umiarkowanym bądź bujnym
zwłaszcza w momencie występowania rodzinnego, również przy gruczolistości stwardniającej
• Wzrost ryzyka jest znaczy (5 razy)przy: rozroście atypowym przewodowym lub zrazikowym
• Zmiany proliferacyjne mogą być wieloogniskowe w związku z tym dotyczą obu piersi
• Występowanie rodzinne może zwiększać jego występowanie (10 razy) we wszystkich schorzeniach
piersi
ZAPALENIA
Zdarzają się dość rzadko i w przypadku zapalenia ostrego objawiają się bólem i tkliwością zajętego obszaru.
Nie doprowadzają do wzrostu prawdopodobieństwa zachorowania na raka.
Ostre zapalenie piersi występuje w wyniku ostrej infekcji gruczołu poprzez bakterie, które mogą wtargnąć
do gruczołu poprzez przewody, przy zatrzymaniu wydzieliny czy tez poprzez szczeliny brodawek we
wczesnych okresach karmienia piersią.
Poszerzenie przewodów piersiowych jest bardzo ważne, bo prowadzi do stwardnienia tkanki oraz do
zaciągania skory lub brodawki.
NOWOTWORY PIERSI
1.GRUCZOLAKOWŁONIAK PIERSI: zdecydowanie najczęstszy nowotwór łagodny , głównym czynnikiem jest
wzrost ilości estrogenów. Zwykle pojawia się u młodych kobiet, szczyt występowania to 3 dekada życia.
Klinicznie głownie obserwujemy je jako pojedyncze, drobne i przesuwalne zmiany. Mogą zwiększać swoje
rozmiary w przebiegu cyklu miesięcznego i w czasie ciąży. Po ustaniu miesiączek zanikają i mogą wapnieć.
Badania wykazują, ze komórki podścieliska są monoklonalne i reprezentują element nowotworowy tego
guza. Prawie nigdy nie mają cech uzłośliwienia.
2.GUZ LIŚCIASTY: rzadziej niż gruczolak włókniaki i powstają z podścieliska zrazików. Mogą być drobne, ale
większość nich ma dość duże rozmiary co prowadzi do rozpychania piersi. Większość z nich można łatwo
usunąć chirurgicznie, zmiany złośliwe mogą jednak nawracać.
3.BRODAWCZAK WEWNATRZPRZEWODOWY: zmiana nowotworowa, która zlokalizowana jest głownie
wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających. Objawy: surowiczy lub krwisty wysięk z brodawki.

249
4.RAK: co ciekawe rak piersi częściej występuje na ternach Ameryki Północnej i Północnej Europy niż np.
na terenach afrykańskich czy w Azji. Te różnice zależne są raczej od zróżnicowania środowiskowego niż od
czynników genetycznych. Rak piersi rzadko występuje o kobiet poniżej 30 rż. , wraz z wiekiem ryzyko wzrasta,
lecz po menopauzie krzywa zachorowania notuje się płasko.
Ok.5-10% raków jest związana z określonymi mutacjami. Kobiety prawdopodobnie częściej przenoszą geny
podatności, gdy rak rozwija się przed menopauzą, występuje obustronnie czy towarzyszą mu inne raki np.
rak jajnika. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem ma mutacje w genie BRCA1 i dodatkowo 1/3 ma
mutację w obrębie BRCA2. Są to duże geny, które nie są śliskie ze sobą powiązane, ale przypuszcza się, że
mogą mieć wpływa na naprawę DNA. Działają jak geny supresorowe nowotworu. Rak może się rozwijać,
gdy oba allele genu BRCA są nieaktywne bądź uszkodzone (jeden przez mutację zarodkową, a drugi przez
mutację somatyczną ).
Rzadkie choroby genetyczne skorelowane z rakiem piersi to:
• Zespół Li-Fraumeni (zarodkowa mutacja w obrębie TP53)
• Choroba Cowdena (zarodkowa mutacja w PTEN)
 Inne czynniki ryzyka predysponujące do raka piersi to:
• PRZEDŁUZONE DZIAŁANIE ESTREGENOW ZEWNATRZPOCHODNYCH: podawane estrogeny po
klimakterium znane jako zastępcza terapia estrogenowa. Ta terapia jest stosowana do ochrony przed
osteoporozą i zapobiegania chorobom serca i udarom.
• DOUSTNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE: zwiększają ryzyko zapadalności
• PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE: takie, które obejmuje klatkę piersiową zwiększa ryzyko zapadalności
na raka piersi, zależy to wszystko od dawki promieniowania. Co ważne tylko kobiety naświetlane
przed 30 rż. okazują się podatne
• Nadwaga
• Spożywanie alkoholu
• Dieta bogata w tłuszcze
Dodatkowo na mutacje prowadzące do raka mogą wpływać nam mutacje w obrębie protoonkogenow
i genów supresorowych nowotwór w nabłonku gruczołowym. Najlepiej poznana jest nadekspresja
protoonkogenu ERBB2, który ulega amplifikacji w ok. 30 % nowotworów. Podobnie amplifikacja genów
RAS czy MYC. Obecne są tez mutacje w obrębie TP35.
Na rozwój mają wpływ tez hormony. Co ciekawe czynne guzy jajnika, które produkują estrogeny mają
związek z rakiem piersi u kobiet po okresie klimakterium. Estrogen stymuluje produkcję czynnika wzrostu
przez komórki nabłonka gruczołowego piersi. Można przyjąć, ze receptory estrogenowe i progesteronowe
obecne w nabłonku piersi mogą oddziaływać nam z czynnikami wzrostu takimi jak np. TNF alfa
Szerzenie się taka zachodzi przede wszystkim za pomocą naczyń limfatycznych i krwionośnych. Przerzuty do
węzłów chłonnych w 40 % przypadków. Nowotwory zlokalizowane w zewnętrznym kwadrancie
i w części centralnej dają najpierw przerzuty do węzłów chłonnych pachowych. Te z kwadrantu
wewnętrznego do węzłów chłonnych wzdłuż tętnic piersiowych wewnętrznych.
Rak piersi jest często wykrywany przez pacjentkę czy lekarza jako małe bezbolesne ruchome zgrubienie
(mammografia, biopsja, hist.-pat.)
MĘSKI GRUCZOŁ PIERSIOWY
Główne dwie zmiany obserwowane to ginekomastia i rak. U mężczyzn podobnie jak u kobiet gruczoł
piersiowy pozostaje pod wpływem hormonalnym , ale zdecydowanie mniejszym. Ginekomastia to
odpowiednik zmian włóknisto-torbielowatych u kobiet. Najpoważniejszą przyczyną uszkodzenia
gospodarki estrogenowej u mężczyzn są zaburzenia w wątrobie spowodowane marskością. Inne przyczyny
to zespół Klinefeltera, nowotwory ektopowe wytwarzające estrogeny i wyjątkowo leczenie naparstnicą.
Fizjologiczne ginekomastie obserwowane w okresie dojrzewania i w dalece zaawansowanym wie ku.

250
 UKŁAD DOKREWNY
PRZYSADKA I SZYSZYNKA
Nadczynność (gruczolaki)
Nadczynność - najczęściej czynny hormonalnie gruczolak przedniego płata. Inne rzadsze przyczyny
to hiperplazja, raki przedniego płata, wydzielanie hormonów tropowych przez guzy nie wywodzące się
z przysadki, niektóre zaburzenia podwzgórza.
Gruczolaki aktywne hormonalnie są główną przyczyną nadczynności przysadki. Zwykle składają się
z jednego typu komórek (produkujących 1 charakterystyczny dla nich hormon), które dominują cały miąższ
przysadki i przyczyniają się do zaniku włókien retikulinowych. Czasem jednak jeden rodzaj komórek
gruczolaka wydziela więcej niż 1 hormon lub gruczolak składa się z więcej niż jednego typu komórek. Podział
następuje według barwliwości cytoplazmy komórek gruczolaka, a także ze względu na wytwarzany hormon:
 kwasochłonne - produkują prolaktynę i/lub somatotropinę
 zasadochłonne - produkują ACTH
 barwnikooporny - produkują somatotropinę, tyreotropinę bądź gonadotropiny

Gruczolak może być także nieczynny hormonalnie, co nie może być stwierdzone w badaniu histologicznym.
Innym podział zawiera w sobie makro i mikrogruczolaki. Makrogruczolaki mają powyżej 1 cm średnicy
i zwykle są to gruczolaki kwasochłonne i barwnikooporne. Mikrogruczolaki mają poniżej 1 cm średnicy
i zwykle są to gruczolaki zasadochłonne.
Morfologicznie gruczolaki są łagodnymi i dobrze odgraniczonymi nowotworami. Mniejsze zmiany pozostają
w obrębie siodła tureckiego, zaś większe mogą uciskać na sąsiednie struktury i wywoływać efekt masy (min.
uciskanie skrzyżowania wzrokowego powodujące niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe). Cechą
pozwalającą odróżnić gruczolaka od prawidłowego miąższu przysadki są monomorfizm komórkowy i brak
wyraźnego układu włókien retikulinowych.
Gruczolak prolaktynowy (prolactinoma) - wywołuje hiperprolaktynemię, której objawami są: brak miesiączki,
utrata libido, mlekotok, bezpłodność.
Gruczolak somatotropowy - wywołuje gigantyzm bądź akromegalię.
Gruczolak kortykotropowy - przyczyna choroby Cushinga. Zespół Nelsona - gwałtowny rozwój gruczolaka
kortykotropowego po usunięciu obu nadnerczy (brak glikokortykosteroidów pobudza te komórki).
Inne gruczolaki to niemy (null cell), tyreotropowy czy gonadotropowy.
Raki są rzadko spotykane i zwykle dają odległe przerzuty.
Niedoczynność
Jest to zmniejszone wydzielanie hormonów tropowych na wskutek utraty przynajmniej 75% miąższu
przedniego płata przysadki. Przyczyny mogą być różne:
 gruczolaki nieaktywne hormonalnie, które rozrosły się wystarczająco lub gruczolaki do który nastąpił
wylew krwi i przez co uległy powiększeniu → ucisk na prawidłowy miąższ przysadki powodujący jego
zanik
 martwica niedokrwienna - zwykle jako zespół Sheehana - przysadka znacznie się powiększa w czasie
ciąży (wydzielanie PRL), a podczas porodu dochodzi do utraty sporej ilości krwi → spada ciśnienie

251
 krwi → płat przedni ma żylne ukrwienie wrotne przez co nie dopływa do niego odpowiednia ilość krwi
i dochodzi do niedokrwienia. Płat tylny jest ukrwiony tętniczo, więc zmiany w nim nie są tak poważne
 zespół pustego siodła - zanik przysadki przy nieszczelności przepony siodła. Dochodzi wtedy do
wpuklenia się opony pajęczej i płynu mózgowo-rdzeniowego do siodła tureckiego, które uciskają na
przysadkę prowadząc do jej zaniku
 zapalenie (głównie gruźlicze), urazy, przerzuty nowotworowe do przysadki

Tylny płat przysadki - uszkodzenie (i w konsekwencji niedoczynność) może nastąpić przez uraz
(przy usuwaniu gruczolaka przedniego płata przysadki), nowotworu (min. czaszkogardlak) i zapalenie
(np. gruźlicze).
 moczówka prosta - niedobór wydzielania ADH (centralna) bądź niewrażliwość kanalików nerkowych
na ADH (obwodowa)
 zespół nadmiernego wydzielania ADH (SIADH) - zwykle spowodowany przez ektopowo wydzielanie
ADH przez nowotwory (zwłaszcza rak drobnokomórkowy płuc)

Czaszkogardlak (craniopharyngioma)
Jest to nowotwór kieszonki Rathkego (embriogenetycznej części która wywodzi się z gardła i daje początek
przedniemu płatowi przysadki). Nowotwór ten jest łagodny, otorbiony, szary z torbielami wypełnionymi
płynem. Znajduje się najczęściej w okolicy siodła lub na podstawie mózgu. Może uciskać na przysadkę,
skrzyżowanie wzrokowe, koło tętnicze mózgu lub podwzgórze co wiąże się z konkretnymi objawami.
Szyszyniak (pinealocytoma - niezłośliwy, pinealoblastoma - złośliwa)
Bardzo rzadki. Postać złośliwa szerzy się za pośrednictwem płynu mózgowo-rdzeniowego. Daje objawy
uciskowe blokując wodociąg mózgu → wodogłowie.

TARCZYCA
Nadczynność
Objawy tyreotoksykozy (nadmiernego stężenia tyroksyny i trójjodotyroniny):
 ogólne: miękka, gorąca i zaróżowiona skóra; nietolerancja ciepła, potliwość, utrata masy ciała mimo
wzrostu apetytu
 żołądkowo-jelitowe: wzmożona perystaltyka, biegunki, zaburzenia wchłaniania
 kardiologiczne: kołatanie serca, tachykardia, u starszych pacjentów nasilenie istniejącej choroby serca
 nerwowo-mięśniowe: drżenia, nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna, miopatia tarczycowa
 oczne: szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenie

Niedoczynność
 u dzieci - kretynizm (nieprawidłowy rozwój układu kostnego i OUN z ciężkim opóźnieniem umysłowym,
niski wzrost, grube rysy twarzy, przepuklina pępkowa)
 u dorosłych - obrzęk śluzowaty (choroba Gulla): apatia, ociężałość umysłowa, nietolerancja zimna,
otyłość, pogrubienie rysów twarzy i głosu, powiększenie języka, zaparcia, powiększenie serca)

Choroba Gravesa
Jest to nadczynność spowodowana przeciwciałami przeciw receptorom TSH (głównie), peroksysomom
tarczycy i tyreoglobulinie. Przeciwciała te działa na receptory podobnie do TSH powodując wydzielania
hormonów tarczycy przez komórki pęcherzyków. Są to więc przeciwciała pobudzające - TSI.

252
Charakterystyczna jest triada objawów:
 tyreotoksykoza (nadmierne stężenie 𝑇3 i 𝑇4 we krwi) - ze wszystkimi objawami towarzyszącymi
tyreotoksykozie
 oftalmopatia (wypchnięcie gałek ocznych tu przodowi - 40 % - fibroblasty w oczodole posiadają receptor
TSH, który po przyłączeniu immunoglobulin warunkuje ich różnicowanie w adipocyty
i wydzielanie glikozaminoglikanów, które wypychają gałki oczne do przodu
 obrzęk przedgoleniowy - mechanizm powstawania jest podobny jak w oftalmopatii

Dwa ostatnie występują tylko w tej chorobie.

Przez stymulację komórek podobną do stymulacji wywoływanej przez TSH dochodzi do hiperplazji
i hipertrofii. Powstałe powiększenie tarczy (wole) jest gładkie i zwykle równomierne (rozlane). Czasem może
być asymetryczne.
Mikroskopowo komórki w pęcherzykach z sześciennych stają się walcowate, a ich znaczne upakowanie
powoduje wpuklenie do światła pęcherzyków brodawek (które w przeciwieństwie do brodawek w raku
brodawkowatym nie mają rdzenia włóknisto-naczyniowego). Widoczne są nacieki z duża liczbą limfocytów T
i mniejszą limfocytów B i komórek plazmatycznych; widać także ośrodki rozmnażania.
Wole
Wole (powiększenie tarczycy) jest związane z nieprawidłowościami w syntezie hormonów tarczycy na
różnych etapach. Spadek stęż. 𝑇3 i 𝑇4 → wzrost stęż. TSH → hiperplazja i hipertrofia komórek
pęcherzykowych → widoczne powiększenie tarczy. Może mieć postać endemiczną i sporadyczną.
Wole może dawać objawy związane z uciskanie na sąsiednie struktury: dysfagia, problemy z oddychaniem
czy zawroty głowy przez gorszy przepływ krwi.
Na początku przy nadmiernym stymulowaniu TSH komórki stają się walcowate i mogą występować brodawki
podobnie jak w chorobie Gravesa, co powoduje równomierne powiększenie się narządu
(wole rozlane nietoksyczne, wole miąższowe). Gdy ustanie bodziec stymulujący (wzrośnie podaż jodu lub
spadnie zapotrzebowanie na 𝑇3 i 𝑇4 ) dochodzi do inwolucji i komórki znowu stają się sześcienne, a nawet
płaskie przez zalegający białkowy koloid, który uciska na komórki (wole koloidowe). Wielokrotny proces
stymulacji i inwolucji prowadzi do wytworzenia wola guzkowego, gdyż przy wielokrotnej stymulacji
i długiej TSH uwidacznia się różnica odpowiedzi poszczególnych komórek. Takie guzki mogą z czasem ulegać
zmianom wstecznym wraz z włóknieniem, krwawieniem czy wapnieniem. Mikroskopowo guzki zawierają
zarówno inwolucyjne komórki płaskie oraz komórki pęcherzykowe z cechami hiperplazji
i hipertrofii, którym towarzyszom wyżej wymienione zmiany wsteczne.
Wole endemiczne to wole powstające na wskutek niedostatecznego dostarczania jodu w diecie.
Choroba Plummera (wole guzkowe toksyczne) - tarczyca reaguje zbytnim pobudzeniem w stosunku
do stężenia TSH, przez co dochodzi do nadczynności.
ZAPALENIA TARCZYCY
Zapalenie Hashimoto (przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy)
 Niszczenie komórek tarczy przez własny układ immunologiczny.
 Pomocnicze limfocyty T CD4+ podrażnione przez antygeny tarczycy → aktywacja cytotoksycznych
limfocytów CD8+ (niszczenie kom. tarczycy) i limfocytów B (wytwarzanie przeciwciał przeciw
receptorowi TSH - przeciwciała hamujące TBI). Oba te działanie prowadzą do niedoczynności tarczycy.
 Przy uszkodzonych pęcherzykach ich zawartość wydostaje się na zewnątrz przez co powstają przeciw
nim konkretne immunoglobuliny, które maja znaczenie tylko diagnostyczne.

253
  Tarczyca jest zwykle równomiernie powiększona, rzadziej miejscowo. Torebka jest niezmieniona,
a narząd nie nacieka na pozostałe struktury. W mikroskopie widoczne są limfocyty i komórki
plazmatyczne z ogniskami rozmnażania. Uszkodzone komórki sześcienne metaplastycznie
przekształcają się w komórki Hürthla z kwasochłonną cytoplazmą. Ze względu na zniszczenie
pęcherzyków następuje rozrost tkanki łącznie wewnątrz miąższu ale nie przekracza ona po za
torebkę.
 Uważa się, że zapalenie Hashimoto przekształca się w wole twardniejące (lub zapalenie Riedla),
w którym miąższ tarczycy zastępowany jest tkanką łączną. W dotyku tarczyca twardością przypomina
drewno.
 Istnieje ryzyko rozwinięcia się nieziarniczego chłoniaka z limfocytów B.
 Objawy są związane z niedoborem hormonów tarczycy, ale początkowo mogą wskazywać
na nadczynność ze względu na wyciek hormonów z uszkodzonych pęcherzyków.

Zapalenie de Quervain (podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy)

 Spowodowane najprawdopodobniej przez wirusy i zanikające po 6-8 tygodniach.
 Gruczoł powiększony równomiernie i twardy, a torebka niezmieniona. Widoczne uszkodzone
pęcherzyki z otaczającymi neutrofilami, które są zastępowane przez limfocyty, plazmocyty
i makrofagi.
 Objawy początkowo wskazują na nadczynność jak w zapaleniu Hashimoto, a potem
są charakterystyczne dla niedoczynności.

Podostre zapalenie limfocytowe

 Prawdopodobnie przyczyna autoimmunologiczna. Może występować po porodzie.
 Obserwowany naciek limfocytów z ogniskami rozmnażania.
 Nadczynność przechodząca w niedoczynność jak w poprzednich.
 W przeciwieństwie do zapalenie Hashimoto nie obserwuje się metaplazji kwasochłonnej i atrofii.

NOWOTWORY TARCZYCY
Gruczolak
 łagodny nowotwór z komórek nabłonkowych pęcherzyków
 pojedyncze zmiany
 odgraniczone dobrze ukształtowaną torebką od pozostałego miąższu - kryterium rozpoznawcze
w stosunku do raków pęcherzykowych
 pęcherzyki regularne, brak brodawek
 mogą występować kwasochłonne komórki Hürthla
 zwykle nie produkują hormonów (nietoksyczne)
 gruczolaki toksyczne - wydzielają 𝑇3 i 𝑇4 niezależnie od stęż TSH w osoczu przez co prowadzą
do tyreotoksykozy
 objawy związane z tyreotoksykozą i uciskiem na sąsiednie struktury

Guzki toksyczne są "gorące", co znaczy że wychwytują radioaktywny jod co jest widoczne na badaniu
scyntygraficznym jako ciepłe barwy w stosunku do otoczenia. Odwrotnie jest z nietoksycznymi, które są
"zimne".

254
Rak brodawkowaty - 75-85 %
 z komórek nabłonkowych pęcherzyków
 otorebkowany lub naciekający miąższ
 brodawki występują w większości przypadków, lecz zdarza się ich brak (wtedy składają się wyłącznie
z równych pęcherzyków i przypominają raka pęcherzykowego)
 rozpoznanie przez obecność jąder o jasnej i rozlanej chromatynie, która wygląda na pustą
(oczy sierotki Ani)
 brodawki zawierają rdzeń włóknisto-naczyniowy
 może włóknieć i wapnieć - koncentryczne struktury nawapnień zwane "psammoma body"
 jeśli przerzuty występują to znajdują się w węzłach chłonnych, płucach, kościach,

Rak pęcherzykowy - 10-20 %

 z komórek nabłonkowych pęcherzyków
 jest odgraniczony lub naciekać nawet na tkanki szyjne
 podobieństwo do gruczolaka - tu widoczna jest inwazja torebka, która nacieka na sąsiednie struktury
 pęcherzyki równe i małe, mogą występować komórki Hürthla
 przerzuty głownie do płuc, kości i wątroby
 tworzy zimne guzki, za to przerzuty są gorące

Rak rdzeniasty - 5 %
 z komórek przypęcherzykowych (komórek C)
 produkuje kalcytoninę tak jak prawidłowe komórki C (bądź inne hormony: somatotropina, serotonina,
VIP)
 jako, że nie produkują one hormonów zawierających jodu, są one widoczne jako zmiany zimne
 jedna zmiana lub wiele rozlokowanych na obu płatach
 w większych zmianach obecne zmiany martwicze i krwotoczne
 kalcytonina pozakomórkowo odkłada się w postaci amyloidu
 objawy związane z uciskiem i nadmiernym stężeniem wydzielanego hormonu

Rak anaplastyczny - mniej niż 5 %

 widoczne duże masy; rozrastają się szybko poza torebkę, na struktury szyi
 występują 3 typy komórek: olbrzymie, wrzecionowate (przypominają mięsakowe) i o cechach
płaskonabłonkowych
 bardzo agresywny, szybko powstają przerzuty, śmierć do ok. 1 roku

Do rozwoju raków przyczynia się: czynniki genetyczne, promieniowanie jonizujące, przebyte choroby
tarczycy (min. gruczolak).
Inne zmiany w tarczycy:
 ectopia - ogniska ektopowe w sercu, gardle, jamie ustnej, jajniku i śródpiersiu
 torbiel limfo-epitelialna - dobrze odgraniczona zmiana zbudowana z komórek płaskich. Znajduje się
zwykle z boku szyi.
 torbiel przewodu tarczowo-językowego - pozostałość przewodu, którym zstępowała tarczyca. Znajduje
się w linii pośrodkowej i składa się z komórek migawkowych
 w tarczycy można znaleźć przerzuty nowotworów z: nerki (charakterystyczne), jelita grubego, piersi,
oskrzela

255
 PRZYTARCZYCE
NADCZYNNOŚĆ PIERWOTNA
Gruczolak
 główna przyczyna nadczynności pierwotnej - 80-90%
 znajduje się w przytarczycy (zwykle tylko jednej) lub ektopowo w śródpiersiu
 dobrze odgraniczony
 w mikroskopie znajduje się główna populacja jednakowych komórek z centralnym jądrem
i kwasochłonna cytoplazmą
 na zewnątrz cienka obwódka pozostałych prawidłowych komórek gruczołu, które są mniejsze
 w gruczolaku w porównaniu do prawidłowego gruczołu nie widać tkanki tłuszczowej

Hiperplazja
 występuje w wielu gruczołach na raz, ale makroskopowo może być widoczna w pojedynczych
co przypomina gruczolaka
 jeden rodzaj komórek
 tak jak w gruczolaku nie obserwowalna jest tkanka tłuszczowa

Rak
 twarde, zdecydowanie większe od gruczolaków
 zajmują zwykle 1 gruczoł
 jeden rodzaj komórek
 nacieka pobliskie tkanki i daje przerzuty

Objawy związane są z hiperkalcemią wywołaną nadmiernym stęż PTH. Należą do nich między innymi:
nudności, niestabilność emocjonalna, osłabienie mięśniowe czy wielomocz.
Długotrwałe zwiększone stęż. PTH prowadzi min do: osłabnie struktury kości, kamicy nerkowej czy wapnicy
nerek.
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
 powstaje na wskutek nadmiernego wytwarzania PTH w odpowiedzi na długo utrzymującą się
hipokalcemie. Dzieje się tak najczęściej przy uszkodzeniu nerek (hiperfosforanemia i zaburzenie
syntezy witaminy D → spadek stęż. wapnia w osoczu → pobudzanie komórek głównych przytarczyc i
hiperplazja)
 obraz jak typowych przytarczyc hiperplastycznych
 skutkiem są te same zmiany w kościach i nerkach

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
Przyczyny: niezamierzone usunięcie przy tyroidektomii, wrodzony brak, przy infekcji (gruźlica)
czy niedoczynność autoimmunologiczna. Objawy związane z hipokalcemią.

256
 KORA NADNERCZY
NADCZYNNOŚĆ
Zespół Cushinga - spowodowany nadmiernym stęż. glikokortykosteroidów. Przyczyny:
 podawanie egzogennych glikokortykosteroidów
 choroby podwzgórza i przysadki skutkujące nadmiernym wzrostem stęż. ACTH (choroba Cushinga)
 pierwotna hiperplazja bądź nowotwór kory nadnerczy
 ektopowe wydzielany ACTH np. rak drobnokomórkowy płuca, rak rdzeniasty tarczycy, rakowiaki
czy wyspiaki trzustki

Morfologia
 przy egzogennych glikokortykosteroidach → spadek wydzielania ACTH → warstwa pasmowata
i siatkowata w obu nadnerczach ulegają atrofii. Warstwa kłębkowata nie zależy od stęż. ACTH
i pozostaje niezmieniona
 przy podwyższonym stęż. ACTH wywołanym przez przysadkę czy ektopowo → obustronna rozlana
hiperplazja
 pierwotna hiperplazja - rozrośnięta kora nadnerczy o brązowo-czarnym zabarwieniu spowodowanym
odkładaniem się lipofuksyny i neuromelaniny
 pierwotne nowotwory nadnerczy - przyległa do nich kora, a także kora w drugim nadnerczu są
atroficzne wskutek wstecznego spadku stęż. ACTH

Objawy zespołu Cushinga:

 początkowe - nadciśnienie i wzrost masy ciała
 odkładanie tłuszczu - księżycowa twarz i byczy garb
 zanik włókien mięśniowych
 hiperglikemia, glikozuria i polidypsja
 nadmierny katabolizm białek - duże rozstępy skórne w okolicy brzucha
 osteoporoza
 osłabiona odporność
 hirsutyzm, zburzenia miesiączkowania, zburzenia psychiczne
 przy zespole Cushinga spowodowanym nadmiernym wydzielaniem ACTH dochodzi także do
nadmiernej pigmentacji skóry - prekursor ACTH zawiera w sobie MSH, które pobudza melanocyty do
odkładania melaniny

Hiperaldosteronizm - nadmnierne stęż. aldosteronu

Pierwotny
 gruczolak (zespół Conna) - najczęściej - dobrze odgraniczona zmiana występująca w jednym
nadnerczu. Nie wpływają na wydzielanie ACTH ani na otaczający miąższ kory
 hiperplazja - rozlana i nieregularna
 raki - bardzo rzadko

Wtórny - wywołany ciągłym pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Objawy związane z działaniem aldosteronu: nadciśnienie, hipokaliemia, hipernatremia i hiperwolemia.

257
Zespół nadnerczowo-płciowy - nadmierne stęż. androgenów (głównie testosteronu)
Przyczyny:
 w zespole Cushinga - wpływ na warstwę siatkowatą
 gruczolak lub rak warstwy siatkowatej
 wrodzony przerost nadnerczy - niedobór enzymu uczestniczącego w syntezie kortyzolu → spadek
stęż. kortyzolu w osoczu → wzrost stęż. ACTH w osoczu → hiperplazja warstwy siatkowatej
z nadmiernym wydzielaniem kortyzolu. Wygląd nieodróżnialny od innych hiperplazji kory nadnerczy

Objawy związane z nadmiernym stęż. testosteronu - maskulinizacja u kobiet.

NIEWYDOLNOŚĆ
Niedoczynność: pierwotna (proces chorobowy w nadnerczach; przewlekła i ostra) i wtórna
(brak wydzielania ACTH).
Przewlekła niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona, cisawica)
Objawy nie ujawniają się dopóki przynajmniej 90% kory nadnerczy nie będzie zniszczone. Przyczyny:
 autoimmunologiczne - może ograniczać się tylko do nadnerczy lub współistnieć z innymi
np. zapalenie Hashimoto, cukrzyca typu I, niedoczynność przytarczyc czy niedokrwistość złośliwa
 infekcje - gruźlica czy grzyby
 przerzuty nowotworowe - najczęściej z płuc i piersi

Morfologia:
 zapalenie autoimmunologiczne - gruczoły obkurczają się w sposób nieregularny. Większość kory
stanowi tkanka łączna. Naciek limfatyczny może przenosić się do rdzenia
 infekcje - struktura kory zatarta przez zapalaną reakcje ziarniniakową
 przerzuty nowotworowe - nadnercza są powiększone, a nowotwór nacieka na miąższ
 wtórna niedoczynność - wskutek niedostatecznego stężenia ACTH dochodzi do atrofii komórek
warstwy pasmowatej i siatkowatej. Makroskopowo kora jest cienkim żółtym paskiem otaczającym
rdzeń

Objawy związane z niedoborem hormonów + przebarwienie skóry (spadek stęż hormonów kory nadnerczy
→ wzrost stęż. prekursora ACTH → wzrost stęż. MSH → przebarwienie).
Ostra niewydolność kory nadnerczy
Kora jest obrzmiała i wypełniona krwią. W mikroskopie dostrzega się martwicę rozpływową większości
komórek, a pozostałe komórki nie akumulują lipidów.
Przyczyny
 stres u pacjentów z przewlekła niewydolnością kory nadnerczy
 nagłe odstawienie glikokortykosteroidów - podczas podawania kora jest w stanie atrofii
(patrz zespół Cushinga) i przy nagłym odstawieniu atroficzna kora nie będzie w stanie sprostać
zapotrzebowaniu organizmu
 krwotok do nadnerczy - np. zespół Waterhouse'a-Friderichsena (krwotok spowodowany
w posocznicy, najczęściej przez Neisseria meningitidis)
 niedotlenienie okołoporodowe niemowląt, DIC

258
Nowotwory kory nadnerczy
Gruczolak:
 najczęściej przyczyna zespołu Cushinga i hiperaldosteronizmu
 aktywny bądź nie
 dobrze odgraniczone zmiany
 komórki podobne do prawidłowych
 znajdowany przypadkowo - żartobliwie nazywany "incydentaloma" - hehehe 

Rak:
 zwykle przyczyna zespołu nadnerczowo-płciowego
 aktywny lub nieaktywny
 duże zmiany naciekające sąsiednie struktury
 zawierają zmiany krwotoczne i martwicy
 komórki podobne do prawidłowych lub pleomorficzne

RDZEŃ NADNERCZY
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
Wydziela katecholaminy. Jest nazywany jako "nowotwór 10%", ponieważ:
 10% występuje pozanadnerczowo
 10% jest obustronnych
 10% jest złośliwych
 10% dotyczy dzieci
 10% występuje w zespołach np. MEN 2A i 2B
 10% nawraca po resekcji
 10% występuje mnogo

Morfologia:
 zmienia kolor w roztworze dwuchromianu potasu na brązowy - stąd nazwa
 może być małym odgraniczonym guzem jak i duża masą
 w dużych zmianach mogą tworzyć się ośrodki martwicze i krwotoczne
 komórki wieloboczne lub wrzecionowate tworzące gniazda
 może naciekać torebkę i naczynia
 rozpoznanie złośliwości na podstawie znalezienie przerzutów; przerzuty do węzłów chłonnych, kości,
wątroby i płuc
 czasem może wydzielać inne hormony jak ACTH i somatotropina

Objawem jest nadciśnienie (napadowe lub przewlekłe), które prowadzi do różnych skutków.
Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)
 najczęstszy pozaczaszkowy lity nowotwór u dzieci (głównie do 5 roku życia)
 może występować w każdym miejscy sympatycznego UN, ale najczęściej w brzuchu (rdzeniu
nadnerczy, zaotrzewnowe zwoje sympatyczne)

Niewydolność rdzenia nadnerczy - może być spowodowana przez: infekcje (gruźlica), skrobawicę, przerzuty
nowotworowe, wylew do rdzenia.

259
 TRZUSTKA
NOWOTWORY WYSP TRZUSTKI
Insulinoma
 powstaje z komórek β, produkuje insulinę → hipoglikemia jako objaw
 w większości guzy łagodne i pojedyncze
 rzadko zdarzają się ektopowe
 są nieduże i otorebkowane; przypominają prawidłowe wyspy
 mają tendencje do włóknienia i odkładania amyloidu
 po za hipoglikemia występuje także ciągłe uczucie głodu

Gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona)

 powstaje z komórek G, produkuje gastrynę → nadmiar produkcji soku żołądkowego → pojawienie się
wrzodów (opornych na leczenie) od dolnej części przełyku, przez żołądek i dwunastnicę,
do pierwszej pętli jelita cienkiego
 może znajdować się w trzustce, w okolicy okołotrzustkowej lub ścianie dwunastnicy
 przeważnie złośliwy i przerzuty stwierdza się w chwili rozpoznania

Glucagonoma
 powstaje z komórek α, produkuje glukagon
 bardzo rzadki, złośliwy naciekający guz; daje przerzuty do wątroby
 skutkami działalności tego guza są: cukrzyca, wędrujący rumień z martwicą, niedokrwistość
i zakrzepica
 głównym objawem jest biegunka

Somatostatinoma
 powstaje z komórek D, produkuje somatostatynę
 powoduje: łagodną cukrzyce (hamowanie wydzielania insuliny), kamicą żółciową (hamowanie
wydzielania cholecystokininy), zmniejszony wydzielaniem soku żołądkowego (hamowanie
wydzielania gastryny)
 bardzo rzadki, złośliwy

VIPoma
 powstaje z komórek D1, produkuje VIP
 rzadki, złośliwy
 powoduje wodnistą biegunkę, hipokaliemię i niedostateczne wydzielanie soku żołądkowego

ZESPOŁY MNOGIEJ GRUCZOLAKOWATOŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ (MEN)

MEN są to zespoły dotyczące zmian rozrostowych (hiperplazja, gruczolaki, raki), które dotyczą gruczołów
dokrewnych. Różnią się one pewnym cechami w stosunku do ich sporadycznych odpowiedników:
 występują w młodszym wieku
 rozwijają się w wielu narządach dokrewnych jednocześnie
 tworzą wiele ognisk w jednym narządzie
 każda zmiana zaczyna się na początku hiperplazją, która stopniowo ulega przekształceniu
np. hiperplazja wysp trzustki → część z nich przekształci się w nowotwory
 są bardziej agresywne i częściej dają wznowy

260
MEN typu 1
Związany z mutacją genu supresorowego MEN1 na chromosomie 11q13. W jego skład wchodzą:
 hiperplazja przytarczyc skutkująca pierwotną nadczynnością
 dokrewne guzy trzustki jak gastrinoma czy insulinoma - najbardziej agresywne, aktywne hormonalnie
 gruczolak przysadki - najczęściej prolactinoma
MEN typu 2A (zespół Sipple'a)
Spowodowany przez mutację protoonkogenu RET zlokalizowanego na chromosomie 10q11.2.
Objawia się głownie w postaci:
 rak rdzeniasty tarczycy
 guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
 hiperplazja przytarczyc skutkująca pierwotną nadczynnością
MEN typu 2B (zespół Williama)
Spowodowany przez mutację protoonkogenu RET zlokalizowanego na chromosomie 10q11.2.
Objawia się głownie w postaci:
 rak rdzeniasty tarczycy
 guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
 nerwiakowłókniakowatość błon śluzowych (przewód pokarmowy, usta, język)
 cechy marfanoidalne

OTYŁOŚĆ
Otyłość - zwiększenie masy ciała wskutek nagromadzenia tkanki tłuszczowej, wystarczające do wywołania
negatywnego wpływu na zdrowie. Przyjmuje się, że otyłość występuje jeśli masa tkanki tłuszczowej
przekracza 20 % masy całkowitej u mężczyzn i 25 % u kobiet.
Czynniki: genetyczne, środowiskowe i psychologiczne.
Otyłość centralna/trzewna - tk. tłuszczowa gromadzi się na tułowiu i w jamie brzusznej (w krezce i wokół
trzewi).
Powikłania otyłości:
 cukrzyca typu 2
 nadciśnienie tętnicze
 zawał serca i mózgu
 zatorowość
 kamica żółciowa
 zmiany zwyrodnieniowe stawów
 zespół hipowentylacji (bezdechu śródsennego)
 większe tendencje do nowotworów
Leptyna (powstająca z genu Ob) jest to cytokina wytwarzana przez adipocyty jako sygnał zapełniania rezerw
energetycznych. Działa na podwzgórze, które z kolei oddziałuje na neurony wydzielające adrenalinę.
Adrenalina doprowadza do spalenie tłuszczy (energia rozchodzi się w postaci ciepła) i hamowania
wydzielania leptyny.
W podwzgórzu znajdują się także wrażliwe na leptynę neurony: łaknienia (oreksygeniczne) i sytości
(anoreksygeniczne). Neurony oreksygeniczne są hamowane przez leptynę i wydzielają: neuropeptyd Y
i białko AgRP. Neurony anoreksygeniczne są pobudzane przez leptynę i wydzielają: α-MSH i CART.
Tak więc leptyna wzmaga uczucie sytości, a jej brak powoduje łaknienie. Nieprawidłowości dotyczą
głównie wad wydzielania leptyny i receptorów leptyny.

261
 KOŚCI, STAWY
I NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH
Kości składają się z macierzy organicznej (35%) i z mineralnego składnika nieorganicznego (65%). Składnik
nieorganiczny to głównie hydroksyapatyt Ca10(PO4)6(OH)2 którego rolą poza nadaniem kościom właściwości
mechanicznych jest magazynowanie w organizmie wapnia i fosforanów. Kości są także znaczącym
magazynem sodu i magnezu dla organizmu! Z kolei macierz organiczną kości stanowią komórki kości oraz
produkowane przez nie osteoid (głównie kolagen i proteoglikany).
Warto pamiętać że kość choć fizycznie i makroskopowo jest strukturą labilną to jej mikro struktura podlega
stałemu przebudowywaniu tzw. Remodellingowi który jest wypadkową działalności kościogubnej
osteoklastów oraz działalności kościotwórczej osteoblastów. Główne czynniki regulujące remodelling kości
to RANK, RANKL i OPG (osteoprotegryna).
RANK jest receptorem z grupy receptorów TNF i znajduje się na powierzchni proosteoklastów. Jednocześnie
osteoblasty produkują RANKL (ligand RANK) i eksponują go na powierzchni swojej błony komórkowej.
Oddziaływanie RANKL z RANK indukuje dojrzewanie osteoklastów oraz rozpoczęcie ich działalności
kosciogubnej. OPG czyli osteoprotegryna konkuruje kompetycyjnie z RANKL o RANK, blokując wiązanie się
tych dwóch cząsteczek. Produkcja tych wszystkich cząsteczek jest regulowana przez wiele sygnałów
co pozwala na precyzyjne sterowanie procesami remodelllingu kości.

WRODZONE CHOROBY KOŚCI I CHRZĄSTEK

Są to przeróżne zaburzenia o różnym podłożu jak np.:

 dysostozy (dysostosis) – zaburzenie rozwojowe polegające na miejscowym zaburzeniu migracji

komórek mezenchymalnych oraz tworzenia przez nie skupisk. Zmiany te dotyczą zwykle
pojedynczych kości. Zmiany te mają zwykle charakter: aplazji (tj. wrodzony brak danej kości np. palca
czy żebra) czy przedwczesnego zrastania się kości (np. kości czaszki)
 dysplazje kostne i chrzęstne – tutaj termin dysplazja oznacza zaburzenie
tworzenia/wzrostu/utrzymywania prawidłowego składu macierzu chrzęstnej lub kostnej!
 choroby metaboliczne początkowo nieskojarzone z kośćmi – np. mukopolisacharydozy (zespół
Hurlera) mogą także wpływać na macierz kostną.
SAMOISTNA KRUCHOŚĆ KOŚCI (osteogenesis imperfecta, OI)
Inaczej nazywana choroba kruchych kości jest grupą jednostek dziedzicznych charakteryzujących się
wytwarzaniem nieprawidłowego kolagenu typu I. Ponieważ kolagen typu I jest składnikiem macierzy
pozakomórkowej wielu tkanek pozakostnych to w jednostkach tych występuje wiele objawów obejmujących
skórę, zęby, oczy, stawy. Podstawowe zaburzenie kostne w OI polega na zmniejszeniu masy kostnej wielu
kości co zwykle manifestuje się krańcową łamliwością kości. Inne zaburzenia pozakostne to np.:

 niebieskie twardówki (zmniejszona ilość kolagenu w nich powoduje że prześwituje przez nie leżąca
niżej naczyniówka)
 utrata słuchu w skutek zaburzenia przewodnictwa kostnego w uchu środkowym lub wewnętrznym
 małe i zdeformowane zęby na skutek niedoboru zębiny.

262
ACHONDROPLAZJIA I DYSPLAZJA ŚMIERTELNA
Obie choroby są formami karłowatości i u ich podstawy leżą mutacje FGFR3. W achondroplazji występuje
aktywująca punktowa mutacja FGFR3 (receptor dla czynnika wzrostu fibroblastów) który jest receptorem
o aktywności kinazy tyrozynowej. Przekazywane przez niego sygnały hamują namnażanie się chondrocytów
w płytce wzrostowej, w konsekwencji czego kości długie są znacznie skrócone u osób dotkniętych mutacją,
zaś korpus zachowuje względnie prawidłowe rozmiary. W dodatku kończyny dolne są tutaj łukowato wygięte
na zewnątrz, występują wydatne kości czołowe i lekki niedorozwój środkowej części twarzy. Chrząstka płytek
wzrostowych ma nieprawidłową strukturę i jest hipoplastyczna!
Dysplazja śmiertelna jest letalnym zaburzeniem dotykającym 1 na 20000 żywych urodzonych dzieci.
Wywołana jest także punktową, ale nonsensowna mutacja FGFR3, co wywołuje szereg zaburzeń: krótkie
kończyny, wydatne kości czołowe i krańcowo małą klatkę piersiową co po urodzeniu i rozprężeniu się płuc
wywołuje niewydolność oddechową i śmierć dziecka.
MARMURKOWATOŚĆ KOŚCI (osteopetrosis)
Jest to grupa rzadkich zaburzeń gdzie dochodzi do zmniejszenia kościogubnej aktywności osteoklastów przez
co kość nabiera patologicznej struktury – jest ona zbita, twarda, podobna do kamienia. Paradoksalnie, na tle
zmniejszonego metabolizmu tkanki kostnej kości z czasem stają się słabe i podatne na złamania.
Etiologicznie można wyróżnić tutaj 2 postacie choroby:

 postać ze zaburzoną aktywnością osteoklastów

 postać z zaburzonym powstawaniem i różnicowaniem osteoklastów
Poza złamaniami kości chorzy cierpią tutaj na różne objawy związane z uciskiem ścian zwężonych kanałów
na nerwy czaszkowe (porażenia), ale także występuje u nich zwiększona podatność na zakażenia, związane
ze zmniejszeniem ilości szpiku (na tle zarastania jam szpikowych). Ponadto zmniejszenie objętości szpiku
wywołuje odpowiedź organizmu w postaci powstawania pozaszpikowych ognisk hematopoezy (głównie
w wątrobie i śledzionie – co wywołuje ich powiększenie!)

NABYTE CHOROBY KOŚCI

Na rozwój i funkcjonowanie układu kostnego ma wpływ wiele czynników takich jak: funkcjonowanie układów
endokrynologicznych, odżywienie organizmu oraz inne ogólnoustrojowe choroby.
ZRZESZOTNIENIE KOŚCI (osteoporosis)
Jest to choroba charakteryzująca się zmniejszeniem masy kostnej organizmu! Powoduje to osłabienie jej
struktury i zwiększenie podatności na złamania. Osteoporoza może być miejscowa (np. w wyniku
nieużywania danej kończyny) lub uogólniona (np. w pierotnej osteoporozie postępującej wraz z wiekiem, lub
osteoporozie wtórnej).
Pierwotne zrzeszotnienie jest związane z wiekiem i z okresem postmenopauzalnym u kobiet. Wiadomo,
że im większa jest masa kostna człowieka w młodości (uwarunkowana jest genetycznie i m.in. żywieniowo)
tym później rozwija się osteoporoza!
Wtórna osteoporoza rozwija się na tle wielu czynników:

 niedobory pokarmowe (wapnia, witaminy D)

 zaburzenia hormonalne (nieleczona nadczynność tarczycy lub przytarczyc)
 przewlekłe leczenie kortykosterydami, pochodnymi witaminy A

263
W dodatku istnieją czynniki predysponujące do rozwoju osteoporozy: mała aktywność fizyczna
i predyspozycje genetyczne.
Jeśli chodzi o przebieg choroby to pierwszymi objawami są złamania patologiczne – najczęściej złamania
kompresyjne trzonów kręgów i szyjnki kości udowej. Z kolei leczenie tych złamań wiąże się
z unieruchomieniem i powikłaniami wtórnymi (zapalenia płuc, zatorowość płucna).
CHOROBA PAGETA (osteitis deformans)
Chorobę tą charakteryzują powtarzające się epizody miejscowej szalonej aktywności osteoklastów (faza
osteolityczna) po której nastepuje faza odbudowy (faza osteolityczno-osteoblastyczna) w której występuje
wytworzenie nadmiaru tkanki kostnej. Fazy te powtarzają się naprzemiennie, aż do wyczerpania się
aktywności komórkowej (faza osteosklerotyczna). Finalnym efektem jest nagromadzenie nadmiaru tkanki
kostnej w organizmie. Niemniej zmienione kości są tutaj osłabione i zdeformowane.
Obraz kliniczny choroby zależy od tego czy zajęta zostaje jedna kość (monostotic- najczęściej kości dłoni) czy
zmiany obejmują wiele kości (polyostotic). Jeśli zajęte zostają kości długie kończyn dolnych to pierwszym
objawem będą złamania patologiczne! W związku z deformacją kośćca choroba Pageta może dawać różne
powikłania mięśniowo-nerwowe (porażenie nerwów czaszkowych, bóle kręgosłupa, złamania kręgów i ucisk
na pnie nerwowe) oraz powikłania sercowo-naczyniowe (jako efekt ucisku kości na naczynia i jako efekt
hiperkalcemii w przebiegu choroby), choć wiele przypadków choroby, poza zmianami kostnymi przebiega
niemo!
Groźnym ale na szczęście rzadkim powikłaniem choroby Pageta jest rozwój mięsaka! Ich lokalizacja
odzwierciedla zwykle położenie zmian chorobowych!
KRZYWICA (rachitis) i ROZMIĘKANIE KOŚCI (osteomalacia)
Obie te jednostki chorobowe są efektem niedoboru lub zaburzeń metabolizmu witaminy D. Podstawowym
zaburzeniem jest tutaj niedostateczna mineralizacja kości (natomiast wystepuje nadmiar organicznego
osteoidu). Od osteoporozy jednostki te różni to że w osteoporozie mineralizacja osteoidu jest prawidłowa,
ale sama masa kostna jest za mała!
Krzywica jest terminem odnoszącym się do dzieci, gdy dochodzi do nieprawidłowego odkładania kośćca na
płytce wzrostowej, przez co powstająca kość jest nieprawidłowego kształtu. Natomiast rozmiękanie kości
dotyczy dorosłych, gdy zaburzony jest skład ich już w pełni rozwiniętego kośćca.
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
Zwiększone stężenie PTH w surowicy krwi powoduje m.in. nasilenie procesów osteolitycznych w kościach,
co daje spadek masy kostnej i podatność kości na złamania.
Nadczynność przytarczyc może być pierwotna, lub wtórna np. na tle przewlekłej niewydolności nerek
(nie powstają wtedy aktywne metabolity witaminy D, co organizm próbuje kompensować zwiększonym
wydzielaniem PTH!)
Uwaga: istnieją nowotwory wydzielające PTHrP (PTH–related-protein – o działaniu identycznym do PTH),
w których toku rozwijają się objawy nadczynności przytarczyc!

264
 ZŁAMANIA KOŚCI
Złamaniem patologicznym określamy złamanie powstałe w miejscu uprzednio zajętym procesem
chorobowym (np. torbiel kości, nowotwór kości, guz brunatny związany w podwyższonym poziomem PTH).
Złamanie zmęczeniowe jest złamaniem które powstaje gdy dochodzi do powstawania w danym miejscu
kości licznych mikrourazów. Jest to zwykle wywołane nadmierną aktywnością fizyczną
np. u wyczynowych sportowców.
Złamania można sklasyfikować na kilka grup:
 całkowite i niecałkowite
 zamknięte lub otwarte
 rozkawałkowane (gdy kość jest rozfragmentowana)
 z przemieszczeniem
PROCES NAPRAWY KOŚCI:
Najpierw w wyniku przerwania naczyń krwionośnych dochodzi do lokalnego wylewy krwi, a następnie jej
krzepnięcia, w wyniku czego dochodzi do powstania sieci fibrynowej pomiędzy dwoma brzegami złamanej
kości. W procesie krzepnięcia degranulujące płytki krwi i napływające komórki stanu zapalnego wytwarzają
czynniki aktywujące komórki progenitorowe kości, te zaś zaczynają wytwarzać w miejscu złamania nową
macierz kostną. W wyniku tego już po tygodniu od złamania, brzegi kości są połączone warstwą tkanek
miękkich, które chociaż nie są zmineralizowane mogą przenosić minimalne obciążenia!
Następnie komórki progenitorowe szpiku i okostnej zaczynają odkładać w wytworzonej macierzy ogniska
kostnienia (są to pierwotnie komórki chrzęstne które proliferują i rozpoczynają kostnienie na podłożu
chrzęstnym!). W wyniku tych procesów oba brzegi złamania zostają złączone warstwą kostniny – czyli tkanki
kostnej nie posiadającej struktury beleczkowej!
Następnie dalsze obciążanie kości i powrót do pełnej ruchomośći powodują następczo przebudowę
pierwotnej kostniny, tak że kość nabiera tutaj prawidłowej struktury, mogącej znosić większe obciążenia!
UWAGA: jeśli miejsce złamania nie zostanie w pierwszej fazie gojenia odpowiednio unieruchomione,
to w miejscu szczelinie złamania wytwarza się nadmiar tkanki włóknistej i chrzęstnej, co utrwala stan
niestabilności lub opóźnia gojenia. W krańcowych przypadkach dochodzić może do powstawania
w centralnej części kostniny zwyrodnienia torbielowatego, a powierzchnie powstałej jamy mogą pokryć się
komórkami typowymi dla maziówki. Stan taki nazywamy stawem rzekomym (pseudoarthrosis).
MARTWICA KOŚCI
Martwica niedokrwienna kości jest jest zjawiskiem rzadkim lecz ważnym. Przyczynami martwicy mogą być:
 Uciski lub przerwanie naczynia (np. na tle złamania kości)
 Przewlekła terapia kortykosterydami (najczęstsza przyczyna!)choroby zatorowo-zakrzepowe
(np. choroba kesonowa)
 Pierwotne choroby naczyń (np. zapalenia naczyń)
 Przełom w anemii sierpowatokrwinkowej
Morfologicznie w zmienionej martwiczo kości, obserwuje się obszary z pustymi zatokami kostnymi
przemieszane z obszarami martwicy tkanki tłuszczowej i nierozpuszczalnymi złogami mydeł wapniowych.
Czasem osteoklasty są w stanie rozpuścić część zmienionej martwiczo kości, zaś w jej miejsce może
powstawać prawidłowa tkanka kostna.
Objawowość jest w tym schorzeniu różna. W przypadku zawałów tkanki leżącej niewiele poniżej chrząstki
wzrostu to zmiana tak jest początkowo bolesna przy obciążaniu kości, zaś następnie ten stan się utrwala.
Natomiast martwice dotyczące obszarów jamy szpikowej kości są zwykle nieme, o ile nie osiągną bardzo
dużych rozmiarów!
265
 ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis)
Jest to stan zapalny kości i jamy szpikowej, wywołany czynnikiem zakaźnym. Może być to choroba pierwotna
(najczęściej) lub wtórnie do uogólnionego zakażenia. Praktycznie każda bakteria może wywołać
osteomyelitis, jednak najczęstszym patogenami są bakterie ropotwórcze (dają ropne zap. Kości i szpiku =
osteomyelitis purulenta) oraz Mycobacterium Tuberculosis (gruźlicze zap. Kości i szpiku = osteomyelitis
tuberculosa).
Osteomyelitis purulenta
Bakterie wywołujące zakażenie dostają się do jamy szpikowej na 3 sposoby:
o drogą rozsiewu krwiopochodnego
o przez ciągłość tzn. przez szerzenie się stanu zapalnego z przyległego stawu lub tkanek miękkich
o podczas urazu ze złamaniem otwartym.
Główny czynnik etiologiczny to Staphylococcus aureus. U noworodków czynnikiem etiologicznym jest zwykle
Escherichia Coli lub Streptococcus z grupy B! W pourazowym osteomyelitys 50% infekcji to zakażenia
mieszane z udziałem beztlenowców!
W postaci klasycznej ropne zakażenie kości i jamy szpikowej objawia się jako zakażenie uogólnione, z wysoką
gorączką, osłabieniem, leukocytozą oraz pulsującym bólem ponad zajętym obszarem. Zwykle w obrazie
radiologicznym obserwuje się ognisko destrukcji litycznej otoczone tkankami obrzękowymi. W dodatku
często występuje bakteriemia!
Chirurgiczne opracowanie rany i antybiotykoterapia dają dobre efekty lecznicze, jednak czasem pomimo
leczenia, zakażenie przechodzi w formę przewlekłą. Ta zaś może dawać wznowy ostrego zapalenia lub
np. patologiczne złamania!
Obraz morfologiczny zmienionej martwiczo kości:
o Fragment martwiczy kości nazywa się martwiakiem (sequestrum).
o W obrębie kości bakterie szerzą się poprzez kanały Haversa oraz podokostnowo, przez co mogą
wywoływać ropnie podokostnowe! Uniesienie okostnej przez treść ropną, skutkuje zaburzeniami
ukrwienia w zajętym obszarze! Pęknięcie okostnej może z kolei prowadzić do powstania przetoki
drenującej i rozlania się treści ropnej do okolicznych tkanek!
o Dookoła martwiaka, komórki stanu zapalnego wydzielają cytokiny pobudzające osteoblasty to
odkładania dookoła martwiaka tkanki kostnej. W ten sposób zostaje on otoczony warstwa kości,
którą nazywamy otoczką (involucrum).
Osteomyelitis tuberculosa
Jest to powikłanie gruźlicy płucnej (1-3%), które obecnie prawie w ogóle nie jest obserwowane ze względu
na małą ilość zachorowań na tę chorobę!
Prątki docierają do kości z płuc droga krwiopochodną, zwykle do kości długich oraz trzonów kręgów!
Klinicznie ważna jest właśnie gruźlica trzonów kręgów, z tego względu że powoduje ich zniekształcenie,
przesunięcie do tyłu kręgów, a finalnie nawet złamanie kompresyjne, a w rezultacie zaburzenia
neurologiczne związenie z uciskiem i zniekształceniem rdzenia kręgowego.

NOWOTWORY I ROZROSTY TKANEK ŁACZNYCH

Temat został omówiony w rozdziale nr.5, pt.: „Nowotwory”.

266
 NERWY OBWODOWE I MIĘŚNIE
ZABURZENIA NERWÓW OBWODOWYCH
Neuropatie obwodowe (uszkodzenia nerwów obwodowych) dzielimy na:
 Aksonalne – czynnik uszkadza akson bezpośrednio, powodując zwyrodnienie dystalnej części, co
objawia się zmniejszeniem gęstości aksonów. Dochodzi do wtórnej utraty mieliny (tzw. degeneracja
Wallera). Regeneracja poprzez odrost aksonalny i powtórną mielinizację.
 Demielinizacyjne – czynnik uszkadza komórki Schwanna lub mielinę, co skutkuje wolnym
przewodnictwem nerwowym. Praktycznie brak zmian w gęstości aksonów. Demielinizacja
segmentowa – demielinizacja tylko jednego segmentu osłonki, najczęstsza.
 Mieszane.
Czynniki/choroby prowadzące do neuropatii obwodowych:
Kategoria etiologiczna Zaburzenie/czynniki sprawcze
Odżywcze i metaboliczne Cukrzyca, mocznica, niedobory witamin – B1, B6, B12
Toksyczne Leki (np. winblastyna, winkrystyna, kolchicyna, izoniazyd)
Inne toksyny – alkohol, ołów, aluminium, arsen, rtęć, akrylamid
Pochodzenia naczyniowego Zapalenie naczyń, skrobiawica
Zapalne Choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, RZS,
sarkoidoza, zespół Guillaina-Barrego, zespół Sjögrena
Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna
Zakażenia Herpes zoster (najczęściej zapalenie zwoju), trąd, HIV, choroba z Lyme
(często porażenie nerwu twarzowego)
Dziedziczne Neuropatia Charcota-Mariego-Tootha typu 1 (autosomalna dominująca,
często z tandemową duplikacją w PMP22), 3 (autosomalna
dominująca/recesywna, cz. z punktową mutacją w PMP22), sprzężona
z chr. X (mutacje genu koneksyny 32);
Dziedziczna neuropatia ze skłonnością do porażeń z ucisku
(autosomalna dominująca, delecje w PMP22)
Inne Zespoły paraneoplastyczne, niektóre leukodystrofie

Podział anatomiczny neuropatii obwodowych:

 Polineuropatie – symetryczne, rozlane. Utrata aksonów zwykle w dystalnych częściach nerwów.
Objawy przybierają rozkład „skarpetek i rękawiczek”, tzn. zanik czucia od palucha w kierunku kolan,
a później w rękach.
 Mnogie zapalenie wielonerwowe – uszkodzenie losowego segmentu w różnych nerwach
jednocześnie.
 Neuropatia pojedynczego nerwu – skutek urazu/ucisku np. zespół cieśni nadgarstka.

Choroby związane z neuropatią obwodową:

 Zespół Guillaina-Barrego – gwałtowanie postępująca, zagrażająca życiu choroba. Zaburzenie
demielinizacyjne aksonów ruchowych prowadzące do osłabienia mięśni. Zaczyna się w kończynach
dolnych, postępuje ku górze, w ciągu kilku dni może objąć mięśnie oddechowe i doprowadzić
do śmierci. Czynniki wyzwalające: zakażenie (C. jejuni, EBV, CMV, HIV)/szczepienie, prowadzące
do odpowiedzi autoimmunologicznej (odpowiedź humoralna i komórkowa). Największe uszkodzenia
w proksymalnych częściach nerwów i korzeniach nerwowych.

267
  Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna - symetryczne zaburzenie czucia i ruchu
(drętwienie, uczucie mrowienia, ból, trudności w chodzeniu). Podłoże immunologiczne (często
towarzyszy innym chorobom immunologicznym). W nerwach są odcinki demielinizacji
i remielinizacji oraz cebulowate twory (koncentrycznie, wielowarstwowo ułożone kom. Schwanna).

 Obwodowa neuropatia cukrzycowa – najczęstsza. Przyczyny: gromadzenie AGE (produktów

końcowych zaawansowanej glikacji), hiperglikemia, ↑ RFT, zmiany w naczyniach, zły poziom białka C
itd. Wyróżniamy: neuropatię autonomiczną (zaburzenia czynności jelita grubego, pęcherza
moczowego, serca itd.), radikulopatię lędźwiowo-krzyżową (asymetryczny ból, możliwe osłabienie
kończyn dolnych i zanik mięśni) i dystalną symetryczną polineuropatię czuciowo-ruchową
(najczęstsza, uszkodzenie aksonów czuciowych większe niż ruchowych → parestezje).

 Toksyczna forma neuropatii – spowodowana przez leki i toksyny środowiskowe przeszkadzające

w transporcie, zaburzające cytoszkielet. Najwrażliwsze są najdłuższe aksony (dystalne cz. kończyn).

 Naczyniowa forma neuropatii – towarzyszy układowym zapaleniom naczyń (guzkowe zapalenie

tętnic, ziarniniakowatość Wegenera). Obraz kliniczny: wieloogniskowe zapalenie pojedynczych
nerwów (bolesna, a s y m e t r y c z n a, mieszana neuropatia czuciowo-ruchowa).

 Dziedziczna forma neuropatii – najczęstsza przyczyna: mutacja genu PMP22 (białko osłonki
mielinowej).

NOWOTWORY NERWÓW OBWODOWYCH

Ich cechą charakterystyczną jest współistnienie z rodzinnymi zespołami nowotworowymi – NF1 i NF2.
 Nerwiak osłonkowy (schwannoma/neurilemmoma) – łagodny, otorebkowany guz tkanek miękkich,
korzeni nerwów rdzeniowych, narządów wewnętrznych. Wywodzi się z komórek Schwanna osłonek
nerwowych. Najczęściej zajmuje część przedsionkową n. VIII (→ utrata słuchu). Czasem związany jest
z nerwiakowłókniakowatością typu 2. Wyróżnia się typ Antoni A (wrzecionowate komórki w układzie
wirowatym) i B (luźno ułożone komórki gwiazdkowate).

 Nerwiakowłókniakowatość typu 2 (NF2) – występuje dominująca mutacja genu supresorowego

merliny (chr. 22) – białka cytoszkieletu ułatwiającego inhibicję kontaktową za pośrednictwem
E-kadheryny. Przy NF2 występuje wyższe ryzyko mnogich nerwiaków, oponiaków, wyściółczaków.
Charakterystyczne są obustronne nerwiaki n. VIII. Nerwiakowłókniaki nie są typowe dla NF2.
„Schwannomatoza” – rodzinne, mnogie nerwiaki osłonkowe, bez nerwiaków w n. VIII, z mutacją
genu supresorowego białka regulującego strukturę chromatyny.

 Nerwiakowłókniaki (neurofibromata) – łagodne nowotwory osłonek n. obwodowych.

W przeciwieństwie do nerwiaków osłonkowych rozwijają się w samym nerwie, a nie na jego obrzeżu,
nie są otorebkowane i złożone są z różnych komórek (mastocyty, komórki onerwia itd.). Podtypy:
o Zlokalizowane nerwiakowłókniaki skórne – powierzchowne guzki/polipy, mogą towarzyszyć
NF1.
o Nerwiakowłókniak splotowaty – w obrębie nerwu/splotu, małe ryzyko zezłośliwienia
(w przeciwieństwie do pozostałych), typowy dla NF1.
o Rozlane nerwiakowłókniaki – naciekające, podskórne masy. Często kojarzą się z NF1.

 Złośliwe nowotwory osłonek nerwów obwodowych – u dorosłych, mogą powstać wskutek

transformacji nerwiakowłókniaka (50% przypadków u osób z NF1).
268
  Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF1)/ choroba von Recklinghausena – autosomalna
dominująca; mutacja genu supresorowego kodującego neurofibrominę (chr. 17), która kontroluje
poprzez sprzężenie zwrotne ujemne onkoproteinę Ras. Mutacja neurofibrominy → nadczynność Ras
→ nowotwory skojarzone NF1 (nerwiakowłókniaki, złośliwe nowotwory osłonek, glejaki nerwu
wzrokowego, guzy glejowe). Inne objawy: padaczka, problemy z uczeniem, wady naczyń, zmiany
barwnikowe tęczówki (guzki Lischa), skórze (piegi pachy, plamy koloru kawy z mlekiem).

 Nerwiak pourazowy – rozplem nienowotworowy powstały wskutek urazu nerwu. Przecięcie aksonu
→ program regeneracyjny (kiełkowanie, wydłużanie wypustek z proksymalnej części). Gdy ciężkie
uszkodzenie → rosnąca wypustka nie dociera do dystalnego końca przeciętego nerwu → indukuje
proliferację komórek Schwanna → bolesny guzek (aksony + komórki Schwanna + tkanka łączna).

 Guz Abrikosova (Myoblastoma granulocellulare) – zbudowany z komórek podobnych

do mięśniowych. Uznaje się jednak, że komórkami macierzystymi są komórki Schwanna/fibroblasty.
Łagodny, wolno rosnący guz, występujący najczęściej w skórze/języku. Pobudza rozrost znajdującego
się nad nim nabłonka.

ZABURZENIA ZŁĄCZA NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO

MIASTENIA RZEKOMOPORAŹNA (MYASTHENIA GRAVIS)
Choroba autoimmunologiczna. Autoprzeciwciała blokują funkcje postsynaptycznych receptorów Ach
na płytkach motorycznych → ↓ liczby tych receptorów → bodźce nie dochodzą do mięśni. Choroba częstsza
u kobiet, obecna w każdym wieku. Najczęściej (60% przypadków) związana jest z rozrostem odczynowym
komórek B wewnątrz grasicy, często z grasiczakiem. W przeciwieństwie do większości chorób, dotyka zwykle
mięśni twarzy i zewnętrznych gałki ocznej. Objawy: opadanie powiek (ptosis), podwójne widzenie (diplopia)
przez osłabienie mięśni zewnątrzgałkowych, nużliwość mięśni (↑ osłabienia wraz
z kolejnymi stymulacjami elektrofizjologicznymi), chrypka, niewyraźna mowa, trudności w połykaniu. Śmierć
z powodu niewydolności oddechowej.

ZESPÓŁ LAMBERTA-EATONA
Autoprzeciwciała hamują funkcję presynaptycznych kanałów wapniowych → ↓ uwalnianie Ach do szczeliny
synaptycznej. Wraz z kolejnymi stymulacjami elektrofizjologicznymi poprawa siły skurczu
(w przeciwieństwie o miastenii rzekomoporaźnej). Często występuje zespół paraneoplastyczny. Związany
silnie z rakiem płuc (drobnokomórkowym).

WRODZONE ZESPOŁY MIASTENICZNE

Grupa chorób genetycznych dotykająca różnych białek złącza nerwowo-mięśniowego. Wyróżnia się:
 Presynaptyczne – defekty związane z uwalnianiem acetylocholinesterazy.
 Synaptyczne – defekty w transporcie Ach przez szczelinę.
 Postsynaptyczne – defekty w reakcji mięśnia szkieletowego.

ZAKAŻENIA
Laseczki tężca (C. tetani) i jadu kiełbasianego (C. botulinum) uwalniają neurotoksyny zaburzające
przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Tetanospazmina (toksyna tężca) blokuje neurony hamujące
→ nadmierne uwalnianie Ach → nieprzerwany skurcz mięśnia, tężec.
Jad kiełbasiany (toksyna botulinowa) hamuje uwalnianie Ach → porażenie wiotkie. Oczyszczona toksyna
botulinowa (Botox) jest stosowana w medycynie estetycznej, zaburzeniach z nadmierną aktywnością mięśni
(kurcz powiek, zez).
269
 ZABURZENIA MIĘŚNI SZKIELETOWYCH
Rodzaje uszkodzeń:
 Pierwotne choroby mięśnia (miopatie) – często dochodzi do miejscowej martwicy i regeneracji
pojedynczych włókien. Czasem pojawiają się nacieki zapalne.
 Wtórne zmiany neuropatyczne – spowodowany zaburzeniami unerwienia mięśnia (np. choroba
Werdniga i Hoffmanna – rdzeniowy zanik mięśni).
Do zaniku włókien mięśniowych dochodzi wskutek:
 Zmian neuropatycznych – dochodzi do grupowania włókien tego samego typu i zaniku grupowego.
Zmiany unerwienia → powstają większe grupy podobnych włókien → zastąpienie prawidłowego
rozkładu włókien przez grupy włókien typu I lub II (typ włókien niezależny od wrodzonych właściwości
włókna, ale od unerwiającego motoneuronu) → grupy zanikowych włókien (mniej liczne, ale większe
jednostki motoryczne).
 Przedłużonego nieużywania mięśni (np. unieruchomienie złamanej kości) – zanik bardziej nasilony
we włóknach typu II niż I.
 Ekspozycja na glukokortykosteroidy – głównie zanikowi ulegają mięśnie proksymalne i włókna t. II.
DZIEDZICZNE ZABURZENIA MIĘŚNI
Wyróżniamy:
 Wrodzone dystrofie mięśniowe – wczesny początek choroby.
 Wrodzone miopatie – początek objawów w okresie perinatalnym/wczesnym dzieciństwie.
o Miopatie kanałów jonowych – dziedziczne defekty genów kanałów jonowych. Objawy:
miotonia, nawracające porażenia, ↓ napięcia mięśni, zły poziom potasu w surowicy.
 Okresowe porażenie hiperkaliemiczne – mutacja genu białka z kanału sodowego
regulującego napływ Na do komórki w czasie skurczu.
 Hipertermia złośliwa – mutacja w receptorze rianodynowym (białku kanału
uwalniającego Ca) po podaniu anestetyków halogenowych/sukcynylocholiny. Objawy:
tachykardia, tychypnoe, skurcze, gorączka, czasem choroba rdzenia środkowego (w
środkowej cz. włókna zbiór źle ułożonych miofibryli).
o Miopatie metaboliczne –glikogenozy (np. choroba Pompego, McArdle’a, Coriego)
i zaburzenia przemian lipidów (np. transportu karnityny) → akumulacja lipidów
w miocytach. Objawy: osłabienie mięśni, masywne uszkodzenie mięśni po wysiłku,
niewydolność nerek, mioglobinuria.
o Miopatie mitochondrialne – mutacje genomu jądrowego/mitochondrialnego (dziedziczenie
matczyne), objawy we wczesnym dzieciństwie, osłabienie mięśni proksymalnym, porażenie
mięśni ocznych zewnętrznych, objawy neurologiczne, kwasica mleczanowa; mogą pojawiać
się czerwone włókna poszarpane - nieprawidłowe skupiska mitochondriów o złym kształcie,
wielkości, z wtrętami „parkingowymi”).
 Dystrofie mięśniowe – powodują uszkodzenie mięśni, martwicę włókien i regenerację, początkowo
bez objawów (czym różnią się od wrodzonych dystrofii). W wyniku zwyrodnienia tkanka mięśniowa
jest zastępowana łączną i tłuszczową. Zajmują również mięsień sercowy.
o Dystrofinopatie
Najczęstsze dystrofie mięśniowe, spowodowane mutacją genu dystrofiny na chromosomie
X (1 z największych genów → częste mutacje). Dystrofina występuje w mięśniach
szkieletowych, sercowym, mózgu, nerwach obwodowych. Należy do kompleksu
glikoproteinowego dystrofiny stabilizującego komórkę mięśniową w czasie skurczu/związana
z przekazywaniem sygnału.

270
 Defekt dystrofiny → podatność błony na rozerwanie w czasie skurczu → napływ Ca +
zaburzenie przekazywania sygnału → zwyrodnienie włókien. Ciężkość choroby koreluje
ze stopniem niedoboru dystrofiny.
 Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD)
U płci męskiej, objawy w wieku ok. 5 lat, wczesna śmierć, całkowity brak dystrofiny.
Objawy: niezręczność, osłabienie mięśni, przerost rzekomy (↑ mięśni łydki) – początkowo
przerastają włókna, potem mięsień zastępowany przez tk. tłuszczową i zachodzi włóknienie
śródmięśniowe. Osłabienie mięśni zaczyna się w obręczy miedniczej, a potem barkowej.
Uszkodzenie mięśnia sercowego → arytmia/niewydolność serca. W surowicy wysokie
poziomy kinazy kreatyninowej (I dekada życia, potem ↓ z powodu ↓ masy mięśniowej). Śmierć
z powodu niewydolności oddechowej lub serca/zapalenia płuc.
 Dystrofia mięśniowa Beckera (BMD)
Podobna do DMD, ale rzadsza i lżejsza, bo pewna ilość dystrofiny jest wytwarzana.
Objawy: początek w późniejszym dzieciństwie/okresie dojrzewania, długość życia prawie
normalna, dominującą cechą jest zajęcie serca → śmierć.
o Dystrofia miotoniczna – autosomalna dominująca, głównie mutacja genu miotoniny (↑ ilość
powtórzeń CTG z 30 do nawet kilku tysięcy). Podlega antycypacji (podobnie jak inne dystrofie),
tzn. pogarszaniu przebiegu choroby wraz z kolejnymi pokoleniami. Objawy
w późnym dzieciństwie: miotonie (mimowolne skurcze grup mięśni), sztywność i trudności
w uwalnianiu chwytu, zaburzenia chodu (osłabienie zginaczy grzbietowych stopy), mięśni
dłoni, prostowników nadgarstka, zanik mięśni
twarzy, opadanie powiek.
o Dystrofie mięśniowe kończynowo-
obręczowe – autosomalna, zajmuje głównie
proksymalne mięśnie tułowia i kończyn.
Mutacje w różnych genach np. białek z
kompleksu glikoproteinowego dystrofiny,
białek transportu pęcherzykowego, naprawy
błony, cytoszkieletu itd.
o Dystrofia mięśniowa Emery’ego-
Dreifussa – mutacja białek strukturalnych w
jądrze komórkowym. Typ sprzężony z
chromosomem X – mutacja genu emeryny; typ
autosomalny dominujący – mutacja w genie
laminy A/C. Dochodzi do zaburzenia
integralności jąder. Objawy: osłabienie, zanik
mięśni, przykurcz łokci, stawów skokowych,
kardiomiopatia.
Ryc. Kompleks glikoproteinowy dystrofiny
o Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa – autosomalna dominująca, najczęściej skutek
delecji w chromosomie 4. Początek objawów w wieku 20 lat – osłabienie mięśnie twarzy i
barków, a także dolnej części tułowia, zginaczy grzbietowych stopy.

271
NABYTE ZABURZENIA MIĘŚNI SZKIELETOWYCH
 Miopatie zapalne
o Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) – zaburzenie autoimmunologiczne, ↑ ekspresji HLA
klasy I włókien mięśniowych, endomysialne (związane z omięsną wewnętrzną) nacieki zapalne
z limfocytami T CD8+, martwica włókien z regeneracją.
o Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) – choroba autoimmunologiczna,
najczęstsza miopatia zapalna u dzieci jako izolowana jednostka, u dorosłych jako zespół
paraneoplastyczny. Występują okołonaczyniowe nacieki, ↓ liczby włośniczek, wtręty
tubuloretikularne w śródbłonku, uszkodzenie włókien mięśniowych na obwodzie/przy
przegrodach. Występują Ig przeciwko Mi-2 (helikazie jądrowej), p155, p140.
o Wtrętowe zapalenie mięśni – najczęstsza miopatia zapalna u osób > 60 r.ż. Występują
wakuole obrzeżone zawierające skupiska fosforylowanego biała tau, β-amyloidu, TDP-43,
nacieki, włóknienie w endomysium, rozplem tk. tłuszczowej zamiast mięśni..

 Miopatie toksyczne
o Miopatia w przebiegu nadczynności tarczycy – osłabienie mięśni proksymalnych, martwica
i regeneracja włókien, może być I objawem nadczynności.
o Miopatia etanolowa – po nadmiernym spożyciu alkoholu. Może dojść do mioglobinurii
i niewydolności nerek, obrzmienia miocytów, martwicy i regeneracji.
o Miopatia polekowa - najczęściej przez leki z grupy statyn.

TRYCHINOZA
W wyniku spożycia mięsa świni może dojść do zarażenia włośniem krętym. Larwy trafiają wraz
z krwią/chłonką do mięśni szkieletowych z jelita. Wkoło tworzy się naciek zapalny, a potem włóknienie –
torebka. Włosień zamiera i wapnieje. Skutki: zgrubienie sarkolemmy, zacieranie poprzecznego prążkowania,
bazofilia.

NOWOTWORY MIĘŚNI SZKIELETOWYCH

 Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) – b. rzadki, głównie w jamie ustnej, gardłowej,
pochwie; najczęściej u dzieci; zbudowany z typowych komórek mięśnia poprzecznie prążkowanego.
 Mięśniak prążkowanokomórkowy mięsakowy (rhabdomyosarcoma) – mięśnie szkieletowe, rzadziej
pęcherz moczowy. Wyróżniamy:
o Typ różnokształtnokomórkowy (R. pleomorphum) – zwykle dotyka mięśni kończyn
u dorosłych. Rośnie szybko, daje przerzuty.
o Typ pęcherzykowy (R. alveolare iuvenile) – głównie w mięśniach kończyn u dzieci.
o Typ zarodkowy (R. sarcoma botryoides).

272
 OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY
OBRZĘK, WKLINOWANIE, WODOGŁOWIE
Czaszka ochrania mózg, ale także ogranicza przestrzeń przez niego zajmowaną. Procesy wpływające
na powiększenie objętości mózgu ponad przestrzeń mózgoczaszki to m.in. uogólniony obrzęk mózgu,
wodogłowie, ogniskowe procesy ekspansywne (guzy).

OBRZĘK MÓZGU (OEDEMA CEREBRI)

Jest to nagromadzenie nadmiaru płynu w miąższu mózgu. Ten staje się bardziej miękki, zakręty są
spłaszczone, bruzdy zwężone, jamy komór uciśnięte. Dochodzi do zaburzenia świadomości, objawów
↑ ciśnienia śródczaszkowego. Gdy migdałki móżdżku wklinują się w otwór potyliczny wielki, następuje śmierć.
Wyróżnia się trzy typy:
 Obrzęk naczyniopochodny – płyn z naczyń trafia do przestrzeni pozakomórkowej mózgu wskutek
przerwania bariery krew-mózg. Może być ogniskowy lub uogólniony.
 Obrzęk cytotoksyczny – wzrost objętości płynu w przestrzeni wewnątrzkomórkowej z powodu
uszkodzenia błony komórkowej neuronów/komórek glejowych wskutek zaburzeń niedotleniowo-
niedokrwiennych/działania trucizn.
 Obrzęk w wodogłowiu wewnętrznym – pompa sodowa powierzchni komorowej zawodzi i PMR
przesącza się do istoty białej.
Obrzęk jest często zjawiskiem agonalnym, jako powikłanie guzów mózgu, operacji, zawałów mózgu. U ludzi
starych obrzęk pojawia się we wczesnej fazie udaru oraz powraca po 7-10 dniach.

WODOGŁOWIE (HYDROCEPHALUS)
Jest to nagromadzenie nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie komorowym wskutek
osłabionego przepływu lub wchłaniania PMR. Gdy wodogłowie rozwija się przed zrośnięciem szwów,
dochodzi do powiększenia głowy, a gdy po, do poszerzenia komór i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Typy:
 Niekomunikujące wodogłowie – tylko część komór się poszerza ze względu na miejscową przeszkodę
(np. zamknięcie otworu międzykomorowego Monro lub ucisk na wodociąg mózgu).
 Komunikujące – cały system komorowy jest poszerzony z powodu zaburzonego wchłaniania PMR.
 Wodogłowie wewnętrzne – rozszerzenie się komór i zanik otaczającej tkanki przez utrudnienie
przepływu przez komory/wodociąg. Zespół Dandy’ego, Walkera i Taggerta – zespół wad
wrodzonych tyłomózgowia (niedrożność otworów z hipoplazją robaka móżdżku, uwypuklenie opon
w ok. potylicznej, powiększony dół tylny, duża torbiel w linii środkowej).
Zniekształcenie Arnolda i Chiariego (Wada Chiariego typu II) – spłaszczenie podstawy czaszki,
wklinowanie tylnej cz. móżdżku i pnia do otworu wielkiego, mały tylny dół czaszki, źle ukształtowany
móżdżek, wodogłowie, przepuklina oponowo-rdzeniowa w ok. lędźwiowej.
 Wodogłowie zewnętrzne – gromadzenie PMR w przestrzeni podpajęczynówkowej przez zanik kory.

WKLINOWANIE (HERNIATIO)
Polega na przemieszczeniu części mózgowia z fizjologicznego przedziału anatomicznego w inny na skutek
wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dochodzi do uszkadzania naczyń → zawał, dodatkowe obrzmienie,
dalsze wgłobianie. Typy wklinowań:
 Podsierpowe – przemieszczenie zakrętu obręczy pod krawędź sierpa mózgu na skutek
jednostronnego/asymetrycznego powiększenia półkul.

273
  Wklinowanie we wcięcie namiotu/w. haka/w. boczne – przemieszczanie przyśrodkowej części płata
skroniowego do wolnego brzegu namiotu móżdżku. Skutki:
→ ucisk na nerw okoruchowy → rozszerzenie źrenicy i upośledzenie ruchów gałki ocznej po tej samej
stronie;
→ ucisk na konar mózgu → wcięcie Kernohana;
→ krwotoki Dureta – linijne krwotoki w śródmózgowiu/moście;
→ niedowład połowiczy po tej samej stronie.
 Wklinowanie w otwór wielki – przemieszczanie migdałków móżdżku przez otwór wielki → ucisk na
pień mózgu → zagrożenie życia.

CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU

Są główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Patomechanizmy chorób naczyniowych:
 Zakrzepica/zator → brak dopływu tlenu i substancji odżywczych → zawał/uszkodzenie
niedokrwienne danego obszaru.
 Pęknięcie naczynia → krwotok → niszczenie tkanek/wtórne uszkodzenie niedokrwienne.
Udar(apoplexia) – nagłe wystąpienie zaburzenia czynności mózgu wskutek chorób naczyniowych (wylew
śródczaszkowy/zawał mózgu, do których przyczynia się m.in. miażdżyca).
NIEDOTLENIENIE, NIEDOKRWIENIE, ZAWAŁ
Mimo niskiej wagi, mózg otrzymuje krew stanowiącą aż 15% objętości wyrzutowej serca i zużywa 20%
tlenu przeznaczonego dla całego organizmu, dlatego jest bardzo wrażliwy na niedotlenie i niedokrwienie
(przestaje działać po 5-8 minutach). Do pozbawienia mózgu tlenu może dojść wskutek:
 Czynnościowego niedotlenienia (hipoksji), spowodowanego niskim ciśnieniem parcjalnym tlenu
(tereny wysokogórskie), spadkiem zdolności transportu tlenu (ciężka anemia), zatrzymaniem
zużycia tlenu (cyjanek).
 Niedokrwienia przejściowego/stałego, spowodowanego spadkiem perfuzji (niskie ciśnienie krwi,
zatkanie naczynia).
Typy niedokrwienia:
 Uogólnione niedokrwieni mózgu – spowodowane ciężkim układowym niedociśnieniem (ciśnienie
skurczowe krwi < 50mmHg) występującym w ostrym zatrzymaniu krążenia czy wstrząsie.
Skutki: stan splątania z całkowitym powrotem do normy (przy łagodnym niedociśnieniu),
uszkodzenie komórek (szczególnie wrażliwe są komórki piramidalne hipokampa i kory nowej,
komórki Purkinjego móżdżku), w ciężkich przypadkach uogólniona śmierć neuronów → stan
wegetatywny, a nawet śmiercią mózgu (izoelektryczny elektroencefalogram, brak odruchów, akcji
oddechowej), mózg respiratorowy (mózg ulega autolizie w czasie stałej wentylacji mechanicznej).
 Ogniskowe niedokrwienie mózgu
Zamknięcie tętnicy mózgu → ogniskowe niedokrwienie → zawał.
Na zakres uszkodzenia duży wpływ ma krążenie oboczne (koło Willisa, anastomozy korowo-
oponowe). Najczęstszą przyczyną są zatory, rzadziej zakrzepica. Zatory pochodzą ze skrzeplin
przyściennych serca, blaszek miażdżycowych tętnic (łuk aorty, tt. szyjne). Lokują się często w
rozwidleniach naczyń. Zator paradoksalny to zator pochodzenia żylnego, który przeszedł do tętnic
przez ubytki w przegrodach serca. Zawał zwykle dotyka obszaru unaczynionego przez tętnicę
środkową. Są 2 typy zawałów: niedokrwienny (nagłe zamknięcie naczynia, postać martwicy
rozpływnej, prowadzi do blizny glejowej lub jamy poudarowej, leczenie trombolityczne)
i krwotoczny (reperfuzja niedokrwionej tkanki, trombolityczne leczenie przeciwskazane). Gdy brak
całkowitego przerwania dopływu krwi → martwica niezupełna. U osób z miażdżycą tt mózgowych
napady niedokrwienia bez skutków morfologicznych.
Stan zatokowy – tworzenie się małych jamek wskutek niedokrwienia przez stwardnienie tętniczek.

274
KRWOTOK WEWNĄTRZCZASZKOWY
Tętnice o osłabionej ścianie pękają przez nagły wzrost ciśnienia (wysiłek, emocje, kaszel). Sprzyjają temu
tętniak, zmiany martwicze. Ognisko krwotoczne składa się z masy skrzepów z martwiczą tkanką mózgową,
a wkoło są granulocyty i makrofagi stopniowo je rozpuszczające. Może pojawić się blizna glejowa.
Przyczyny krwotoków wewnątrzczaszkowych:
 Nadciśnienie i inne choroby uszkadzające ściany naczyń.
 Zmiany strukturalne np. wady rozwojowe naczyń – wyróżnia się 4 typy: malformacje tętniczo-żylne
(najczęstsze i najgroźniejsze ze względu na możliwość krwawienia), naczyniaki jamiste i żylne,
rozszerzenia naczyń włośniczkowych.
 Amyloidowa angiopatia mózgowa – peptydy amyloidogenne odkładają się w naczyniach średniego
i małego kalibru. Złogi usztywniają ścianę, ↑ ryzyko krwotoków (typowe są krwotoki płatowe).
 Zmiany nowotworowe.
Rodzaje krwotoków:
 Pierwotny krwotok śródmózgowy – u osób starszych, wskutek pęknięcia małego naczynia
spowodowanego nadciśnieniem. Dotyka jąder podstawy, wzgórza, mostu, móżdżku.
 Krwotok podpajęczynówkowy – jego najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka workowatego
(wskutek wzrost ciśnienia wenątrzczaszkowego), poza tym uraz, wada rozwojowa, guzy itd. Pojawia
się bardzo silny ból głowy, nagła utrata przytomności, często zgon. Większość tętniaków
workowatych w przedniej części koła Willisa.
 Krwotok wtórny – po wylewie objętość mózgu wzrasta → cz. mózgu przesuwa się do otworu
namiotu móżdżku → pękanie tt. przeszywających → krwotok wtórny w cz. podstawnej.

INNE CHOROBY NACZYNIOWE

 Choroba nadciśnieniowa naczyń mózgowych – nadciśnienie → stwardnienie tętnic → łatwe
pękanie → krwotoki. Mogą powstawać jamki lub zawały lakunarne, czyli małe zawały wskutek
zamknięcia odgałęzienia przeszywającego dużej tętnicy, ostra encefalopatia nadciśnieniowa
spowodowana utrzymującym się ↑ ciśnienia rozkurczowego > 130 mmHg i charakteryzująca się
dysfunkcją mózgu (ból, głowy, wymioty, konwulsje)
 Zapalenie naczyń – np. w przypadku kiły, gruźlicy, aspergilozy, półpaśca, zakażenia CMV.
Śpiączka – przejaw zaburzenia czynności całego mózgu/pnia. Przyczyny: urazy, zawał mózgu, krwotok,
zapalenie opon, padaczka, nowotwory, trucizny, hipoglikemia, zatrucia endogenne itd.

URAZY OUN
Uszkodzenie tkanki nerwowej może być klinicznie nieme (np. uszkodzenie płata czołowego), okaleczające
(np. uszkodzenie rdzenia kręgowego) lub śmiertelne (uszkodzenie pnia mózgu). Obecnie uważa się,
że powtarzające urazy mogą prowadzić do procesów neurodegeneracyjnych (np. choroby Alzheimera lub
przewlekłej encefalopatii urazowej związanej z wtrętami z białka tau). Wyróżniamy urazowe uszkodzenia
śródmiąższowe i naczyniowe.

URAZOWE USZKODZENIA ŚRÓDMIĄŻSZOWE

Skaleczenie mózgu to uszkodzenie naruszające ciągłość mózgu. Stłuczenie to wylew pourazowy bez
przerwania ciągłości skóry i mózgu. Gdy uszkodzenie mózgu znajduje się po tej samej stronie, która została
uderzona mówi się o uszkodzeniu z uderzenia, a jeśli znajduje się po przeciwnej stronie, to o uszkodzeniu
z przeciwuderzenia. Stłuczenia są częste np. w rejonie oczodołowo-czołowym.
Wstrząśnienie mózgu (commotio) jest odwracalnym zaburzeniem świadomości spowodowanym urazem
głowy, bez stłuczenia. Cechy wstrząśnienia: utrata przytomności, czasowe zatrzymanie oddychania,
zniesienie odruchów, ostatecznie całkowite wyzdrowienie poza utratą pamięci z okresu bezpośrednio przed
i po urazie.

275
URAZOWE USZKODZENIA NACZYNIOWE
Uraz OUN prowadzi do krwotoku. Wyróżniamy krwotok nadtwardówkowy, podtwardówkowy,
podpajęczynówkowy i śródmiąższowy. Dwa ostatnie najczęściej występują w miejscach stłuczeń
i rozerwań.

 Krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale) powstaje wskutek uszkodzenia naczyń

oponowych, szczególnie tętnicy oponowej środkowej. Najczęściej jego przyczyną jest złamanie kości
czaszki (łuski kości skroniowej). Gromadząca się krew oddziela oponę twardą od wewnętrznej
powierzchni czaszki. Krwiak uciska mózg.
 Krwiak podtwardówkowy (haematoma subdurale) powstaje wskutek rozerwania żył pomostowych
(mostkowych), które jest spowodowane gwałtownym ruchem mózgu w czasie tępego urazu. Krew
gromadzi się w przestrzeni podtwardówkowej, często obustronnie. Ten rodzaj krwiaka częściej
występuje u ludzi starszych i niemowląt oraz noworodków w czasie porodu (krew podrażnia oś.
oddechowy → ruchy oddechowe płodu → aspiracja do płuc wód płodowych → śmierć). Pierwsze
objawy widoczne w ciągu 48 godzin, m.in. ból głowy, dezorientacja, powoli pogarszający się stan
neurologiczny. Krwiak może się organizować poprzez lizę powstałego skrzepu, wrastanie tkanki
ziarninowej i włóknienie.
 Krwiak podpajęczynówkowy powstaje najczęściej wskutek pęknięcia tętniaka odcinka koła Willisa
podczas ↑ ciśnienia. Pojawia się ból, utrata przyjemności, często kończy się śmiercią.

PADACZKA
Napadowa utrata przytomności i drgawki. Przyczyny: uszkodzenie mózgu (np. nowotwór, uraz porodowy),
hipoglikemia, zakażenia, miażdżyca, podłoże genetyczne. Dotyka całego ciała/cz. mięśni.

WRODZONE WADY ROZWOJOWE I USZKODZENIA OKOŁOPORODOWE MÓZGU

Wady rozwojowe OUN występują z częstością 1-2%, częściej z innymi defektami rozwojowymi. Rodzaj wady
zależy od czasu uszkodzenia, ponieważ różne części mózgu rozwijają się w różnym okresie ciąży. Najcięższe
wady dotyczą początkowego okresu. Jednym z przykładów zaburzeń rozwojowych jest autyzm, który ma
podłoże genetyczne i dotyka genów związanych z utrzymywaniem w dobrym stanie połączeń synaptycznych.
Innym przykładem może być zespół Retta, który jest chorobą dominującą, związaną
z chromosomem X. Mutacje dotyczą genu białka regulującego modyfikacje chromatyny. Deficyty
neurologiczne ujawniają się u dziewczynek z tym zespołem od 1-2 roku życia.

WRODZONE WADY ROZWOJOWE

 Wady cewy nerwowej są najczęstszym typem wad rozwojowych OUN. Spowodowane są częściowym
lub całkowitym niepowodzeniem w zamykaniu cewy. Ryzyko wady zwiększa niedobór kwasu
foliowego w pierwszych tyg. ciąży (prenatalne podawanie witaminy → ↓ ryzyka wad cewy
o 70%). Wskaźnik wad – α-fetoproteina. Najczęściej wady dotyczą tylnego odcinka cewy , czyli
przyszłego rdzenia kręgowego. Mogą mieć postać bezobjawowych ubytków (tarń dwudzielna
utajona) lub np. przepukliny rdzeniowo-oponowej, czyli przedłużenia tkanek OUN wydobywającego
się przez ubytek w kościach kręgosłupa (najczęściej ok. lędźwiowo-krzyżowa).
Z wadami przedniego odcinka cewy związane są: bezmózgowie/całkowita agenezja (brak mózgu
i czaszki), przepuklina mózgowa (uchyłek tk. OUN wydostający się przez ubytek w czaszce).

 Wrodzone wady rozwojowe przodomózgowia

Przykłady: wielkomózgowie (zbyt duża objętość mózgu), małomózgowie (zbyt mała objętość
mózgu), małogłowie (małomózgowie i mała głowa). Małomózgowie związane jest z wadami
chromosomalnymi, płodowym zespołem alkoholowym, zakażeniem HIV. Dochodzi do zmniejszenia
wytwarzania neuronów kory lub przedwczesnego opuszczania przez neurony puli komórek
prekursorowych.
276
 Wady powstałe wskutek mutacji genów kontrolujących migrację neuronów:
Gładkomózgowie/bezzakrętowość (agyria) – brak zakrętów, pogrubiała kora, tylko 4 warstwy kory.
Szerokozakrętowość (pachygyria) – jak wyżej, lecz objawy są mniej nasilone.
Drobnozakrętowość (polimikrogyria) – zwiększona liczba nieregularnych zakrętów, wyboista kora,
zlanie w. drobinowej sąsiednich zakrętów.
Przodomózgowie jednokomorowe (holoprozencefalia) – zaburzenia w linii środkowej, w łagodnych
postaciach brak opuszki węchowej, w ciężkich brak podziału na półkule/płaty, defekty linii środkowej
np. cyklopia, związane z mutacją białka sonic hedgehog.
Dysplastyczna kora – ogniskowe zaburzenia w organizacji kory, neurony zatrzymane poniżej kory.
 Anomalie dołu tylnego prowadzą do nieprawidłowego ułożenia/braku części móżdżku. Przykłady:
Wada Chiariego typu I – nisko umiejscowione migdałki móżdżku przechodzące przez otwór wielki →
↓ przepływu PMR i ucisk rdzenia przedłużonego → ból głowy, zaburzenia funkcji n. czaszkowych.
Wada Chiariego typu II i z. Dandy’ego-Walkera (opisane wcześniej)
Zespół Jouberta – brak robaka, wady pnia mózgu → problemy z ruchem oka i oddechem.
 Nieprawidłowości rdzenia kręgowego – nadmierne poszerzenie kanału środkowego (wodordzenie),
rozwój jam z płynem (jamistość rdzenia). Przy jamistości w centralnej części tworzy się jama
przerywająca spoidło przednie rdzenia. Powiększająca jama uciska rogi przednie → zanik cz. mięśni
dłoni → chwytny układ rąk. Objawy dopiero ok. 20. rż. – brak bólu, częste poparzenia (zaburzenie
czucia powierzchownego).
 Fakomatozy – zaburzenia pochodzące z 3 listków zarodkowych, ujawniające się zmianami
w obrębie skóry, układu nerwowego i naczyniowego oraz narządów wewnętrznych. Tendencje
do rozrostu nowotworowego. Przykłady:
o Choroba Rendu-Oslera-Webera
o Nerwiakowłókniakowatość typu 2
o Zespół von Hippla-Lindaua
o Zespół ataksja-teleangiektazja
o Stwardnienie guzowate.

USZKODZENIA OKOŁOPORODOWE MÓZGU

Odpowiadają za nie czynniki zewnętrzne. Prowadzą do niepełnosprawności neurologicznej. Mózgowe
porażenie dziecięce – niepostępujące, ruchowe ubytki neurologiczne, które cechuje dystonia, ataksja,
atetoza, niedowład, spastyczność, związane z uszkodzeniem z okresu przed-/okołoporodowego. Główne
uszkodzenia to zawał i krwotok. Częstsze u wcześniaków. Pozostałościami zawałów są plaki (kredowożółte
blaszki), składające się z obszarów martwicy białej i mineralizacji. Przy dużych zmianach może rozwinąć się
encefalopatia wielotorbielowata.

ZAKAŻENIA OUN
Uszkodzenie tkanki nerwowej może być skutkiem bezpośredniego uszkodzenia komórek przez patogen lub
jego toksyny, bądź też być następstwem odpowiedzi immunologicznej. Drogi patogenów do OUN:
 Krwionośna – najczęściej z krwią tętniczą.
 Bezpośrednie wniknięcie – związane z urazem lub pochodzenie jatrogenne (powikłanie punkcji).
 Miejscowe szerzenie się zakażenia - źródłem są przestrzenie powietrzne (najczęściej jama sutkowa,
zatoka czołowa), zakażone zęby, zapalenie kości.
 Nerwy obwodowe – droga wirusów (wścieklizny, półpaśca).

277
ZAKAŻENIA NADTWARDÓWKOWE I PODTWARDÓWKOWE
Zakażenia bakteryjne i grzybicze. Ropień nadtwardówkowy i ropniak podtwardówkowy powstają z powodu
sąsiadującego ogniska infekcji w zatoce/kości. Może dojść do zakrzepowego zapalenia żył skutkujący
zawałem mózgu. Objawy to gorączka, ból głowy, sztywność karku, ew. letargu i śpiączki. Duży ropniak
wywołuje efekty podobne do guza.

ZAPALENIE OPON
Proces zapalny zajmuje opony miękkie i przestrzeń podpajęczynówkową. Może zająć mózg. Oprócz infekcji,
także substancje chemiczne mogą go powodować (chemiczne zapalenie opon). Wyróżniamy:

 Ostre ropne zapalenie opon (bakteryjne) – u noworodków patogenami są: E. coli i paciorkowce
gr. B, u nastolatków N. meningitidis, u dorosłych S. pneumoniae, Listeria. Objawy: ból głowy,
światłowstręt, drażliwość, zaburzenie świadomości, sztywność karku, białka i neutrofile w PMR,
spadek Glc w PMR. Ropień jest wynikiem zakażenia bakteryjnego za pośrednictwem krwi, po urazie,
przez ciągłość. Ropogłowie powstaje wskutek przebicia ropnia do komór.

 Aseptyczne zapalenie opon (wirusowe) – łagodniejsze od poprzedniego. Objawy: ostre podrażnienie

opon, gorączka, zaburzenie świadomości, ↑ limfocytów w PMR, umiarkowany
↑ białek, Glc w normie w PMR. Powodowane przez: arbowirusy (ukłucie komara, kleszcza),
poliowirusy (ch. Heinego Medina), wirus wścieklizny (lisy, koty, psy; ciałka Negriego w neuronach oraz
rozrost kom. glejowych), herpeswirusy, wirus odry. Postacie powolnego zakażenia wirusowego:
Podostre twardniejące zapalenie (dawne przebycie odry niszczy istotę szarą), postępujące
różyczkowe zapalenie, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (demielinizacja włókien
istoty białej i rozpad oligodendrocytów, wtręty jądrowe z wirusa papova), powolne zakażenia
retrowirusowe.

 Alergiczne zapalenie mózgu – wynik r. immunologicznej związanej z zakażeniami, szczepieniami.

 Przewlekłe zapalenie opon – związane z prątkami, niektórymi krętkami.

Zakażeniu M. tuberculosis może towarzyszyć powstanie gruźliczaków (odgraniczonych mas
śródmózgowych). Przewlekłe gruźlicze zapalenie opon prowadzi do włóknienia pajęczynówki,
a to do wodogłowia. Występują objawy ogólne – wymioty, bóle głowy. Kiła układu nerwowego
(neurosyfilis) może powodować porażenie postępujące (postępująca utrata funkcji umysłowych
i fizycznych), przewlekłe zapalenie opon, wiąd rdzenia (uszkodzenie nerwów czuciowych
w korzeniach grzbietowych skutkujące ataksją lokomotoryczną, zanikiem czucia bólu,
stawami Charcota, brakiem odruchów głębokich ze ścięgien itd.).
B. burgdorferi powoduje neuroboreliozę, objawiającą się porażeniem n. VII, encefalopatią itp.

ZAKAŻENIA ŚRÓDMIĄŻSZOWE
Infekcje wirusowe są rozlane, a bakteryjne miejscowe z wyjątkiem osób z immunosupresją.

 Ropień mózgu – wywoływany głównie przez bakterie. Ryzyko zwiększa się przy ostrym bakteryjnym
zapaleniu wsierdzia, sinicznych wadach serca, przewlekłych infekcjach płuc. Ropień powoduje ubytki
neurologiczne, objawy wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wzrost liczby leukocytów w PMR.
Pęknięcie ropnia może spowodować zapalenie komór mózgu, opon, zakrzepicę zatok żylnych.

278
  Wirusowe zapalenie mózgu – nacieki okołonaczyniowe i śródmiąższowe, guzki mikroglejowe,
neuronofagia. Wewnątrzmaciczne zakażenie wirusem różyczki prowadzi do wad rozwojowych.
o Arbowirusy – głównie tropiki, padaczka, delirium, śpiączka, asymetria odruchów.
o HSV-1 – zamiany nastroju, zaburzenia pamięci przez zajęcia płatów czołowych i skroniowych.
HSV-2 – zapalenie opon u dorosłych, zapalenie mózgu u noworodków.
o CMV – płody (małogłowie, zwapnienie okołokomorowe) i osoby z immunosupresją.
o VZV – wirus ospy wietrznej-półpaśca – zostaje w formie utajonej w neuronach zwojów korzeni
grzbietowych.
o Wirus polio – enterowirus, uszkadza motoneurony rdzenia i pnia mózgu → porażenie wiotkie,
zanik mięśni (w tym oddechowych). Zespół postpolio – tworzenie nowych zakończeń
nerwowych 25-35 lat po pierwszych objawach w celu rekompensacji.
o Wirus wścieklizny – przenoszony przez zwierzęta, wnika do OUN drogą nerwów obwodowych,
objawy to nadmierna pobudliwość, ból głowy, gorączka, wodowstręt.
o HIV – aseptyczne zapalenie opon, wirus w PMR.
Zakażenia komórek mikrogleju → uruchomienie odpowiedzi immunologicznej → uszkodzenie
neuronów → zaburzenia funkcji poznawczych.
o Poliomawirus – wywołuje postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię.

 Grzybicze zapalenie mózgu:

o Candida albicans – mnogie ropnie.
o Mucormycosis – zakażenia węchomózgowia.
o Aspergillus fumigatus – zakrzepica.
o Cryptococcu neoformans – meningitis i meningoencephalitis.

 Inne zapalenia:
o Toksoplazmoza mózgu – T. gondii, u noworodków zainfekowanych wewnątrzmacicznie
klasyczna triada objawów: zapalenie naczyniówki i siatkówki, hydrocephalus, zwapnienie
wewnątrzczaszkowe.
o Wągrzyca (cysticercosis) – spożycie jaj tasiemca uzbrojonego, wągry m.in. w OUN. Powodują
zapalenie, uciskają korę, drażnią opony, blokują przepływ PMR.
o Amebioza.

CHOROBY PRIONOWE
Czynnikiem infekcyjnym jest nieprawidłowa forma białka komórkowego, które zmieniło swoja konformację
(PrPc → PrPsc). PrPc (prawidłowe) ma dużo α-helis w budowie, a PrPsc β-harmonijek, przez co PrPsc jest
odporne na proteolizę. PrPsc stymuluje prawidłowe białko PrPc do zmiany konformacji („zakaźna natura”).
PrPc może także zmienić formę samoistnie. Sprzyja temu mutacja genu PRNP. Nagromadzenie PrPsc
uszkadza mózg.
 Choroba Creutzfelda-Jakoba – gwałtowna choroba, prowadzi do otępienia, głównie po 70 r.ż.
 Wariant choroby Creutzfelda-Jakoba – podobna do powyższej, ale występuje u młodych osób,
z zaburzeniami zachowania we wczesnej fazie choroby, zespół neurologiczny postępuje wolniej.
W korze blaszki amyloidowe. Jest konsekwencją ekspozycji na gąbczastą encefalopatię bydła (BSE).
 Kuru (związana z kanibalizmem), śmiertelna rodzinna bezsenność, zespół Gerstmanna i Sträusslera.
Choroby te mają szybki przebieg. Objawy: ataksja, drgawki miokloniczne, zaburzenia n. czaszkowych, snu,
otępienie. Mogą mieć genetyczne uwarunkowanie.

279
 PIERWOTNE CHOROBY MIELINY
Można je podzielić na:
 Choroby demielinizacyjne OUN – uszkodzenia pierwotnie prawidłowej mieliny na podłożu
immunologicznym (stwardnienie rozsiane), infekcji wirusowej oligodendrocytów, narkotyków itd.
o Stwardnienie rozsiane to autoimmunologiczna choroba demielinizacyjna istoty białej.
Charakteryzuje się „rzutami choroby”, czyli epizodami różnych deficytów neurologicznych
oddzielonych w czasie (napady i remisje). Deficyty ulegają akumulacji. W mózgu występują
plaki (blaszki). Pasma oligoklonalne to przeciwciała, które są skierowane przeciw różnym
antygenom, używane jako wyznacznik postępu choroby.
o Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia to skutek poinfekcyjnej reakcji
autoimmunologicznej. Objawy to ból głowy, letarg, śpiączka, często kończy się śmiercią.
o Ostre martwicze krwotoczne zapalenie mózgu i rdzenia jest także skutkiem poinfekcyjnej
reakcji autoimmunologicznej. Występuje u młodych ludzi/dzieci.
o Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych to zaburzenie autoimmunologiczne związane
z Ig przeciwko akwaporynie-4 (kanały wodne).
o Mielinoliza środkowa mostu to utrata mieliny w środkowej części mostu wskutek
raptownego skorygowania obniżonego poziomu sodu. Jest związana ze zmianami ciśnienia
osmotycznego. Nie ma podłoża immunologicznego. Dochodzi do porażenia wszystkich
kończyn.

 Choroby dysmielinizacyjne (leukodystrofie) – mielina od początku jest źle ukształtowana ze względu

na mutacje genów.
o Leukodystrofie są związane z enzymami lizosomalnymi, peroksysomalnymi lub mutacjami
białek mieliny. Dziedziczone recesywnie autosomalnie, choć czasem sprzężone z chr. X. Dzieci
nie osiągają kolejnych etapów rozwoju (spastyczność, hipotonia, ataksja).

NABYTE ZABURZENIA METABOLICZNE I ZATRUCIA

 Niedobór tiaminy (witaminy B1) powoduje beri-beri i encefalopatię Wernickego (dezorientacja,
nieprawidłowe ruchy oczu, ataksja). Brak leczenia prowadzi do zespołu Korsakowa (głębokie
zaburzenia pamięci). Niedobór występuje w alkoholizmie czy zaburzeniach żołądkowych.
 Niedobór kobalaminy (witaminy B12) prowadzi do anemii złośliwej i zwyrodnienia powrózkowego
rdzenia kręgowego – zwyrodnienia sznurów bocznych (ubytki neurologiczne).
Objawy: ataksja, drętwienie, mrowienie kończyn dolnych, spastyczne osłabienie nóg, czasem
paraplegia.
 Hipoglikemia przypomina w efektach hipoksję. Najbardziej wrażliwy jest hipokamp.
 Hiperglikemia prowadzi do splątania, stuporu (osłupienia), śpiączki. Gwałtowna korekta poziomu Glc
może powodować obrzęk mózgu.
 Encefalopatia wątrobowa objawiać się może zaburzonym poziomem świadomości, śpiączką oraz
drżeniem grubofalistym o typie trzepotania w czasie wyciągania ramion. Jest wynikiem
podwyższonego stężenia amoniaku (normalnie usuwanego przez wątrobę), zapalenia i spadku
stężenia sodu.
 Zatrucie etanolem może prowadzić do zaburzeń móżdżkowych (zanik przedniej cz. robaka).
 Promieniowanie jonizujące może powodować mdłości, wymioty, obrzęk tarczy n. II.
 Zatrucie metalami – np. ołów → rozlana encefalopatia, pestycydy, metanol (ślepota), CO
(uszkodzenie gałki bladej i hipoksja).

280
 CHOROBY NEURODEGENERACYJNE
 Choroba Alzheimera (AD)
Najczęstsza przyczyna otępienia u starszych osób. Początkowo objawia się zaburzeniami wyższych
funkcji intelektualnych, zmianami nastroju, zachowania, później dezorientacją, utratą pamięci, afazją
czynną i bierną (zaburzenia mówienia i rozumienia mowy), agnozją (niezdolnością rozumienia
otoczenia), apraksją (nieprecyzyjne ruchy), ostatecznie głęboką niepełnosprawnością. Sporadycznie
spotykana przed 50. r.ż. Pozakomórkowo gromadzi się peptyd beta amyloid (Aβ), tworząc blaszki
starcze/neurytyczne.
Białko prekursorowe amyloidu APP jest rozcinane przez enzym konwertujący β-amyloid (BACE)
i γ-sekretazy. Gdy dojdzie do mutacji w APP (chr. 21) albo składowych γ-sekretazy (preseniliny),
zwiększa się tempo wytwarzania Aβ. Ryzyko większe u os. z zespołem Downa. Ryzyko AD zwiększa
się czterokrotnie wraz z każdym allelem APoE4 (wariant apolipoproteiny E), ponieważ
prawdopodobnie zwiększa agregację/wytrącanie Aβ. β-amyloid zaburza neuroprzewodnictwo,
szkodzi neuronom, a także prowadzi do hiperfosforylacji mikrotubul wiążących b. tau, co prowadzi
do przemieszczenia b. tau do ciał komórkowych i dendrytów i tworzenia splotów. Poza blaszkami
starczymi gromadzą się też sploty włókienne cytoskeletonu.
 Inne otępienia
Dochodzi do zmian wstecznych w neuronach. Mogą być związane z miażdżycą, zmianami
ogniskowymi, nowotworem, stanem zatokowym, nadużywaniem alkoholu, infekcją, niedoborem
witamin. Otępienie wielozawałowe – zaburzenia przy rozsianych ogniskach martwicy z powody
miażdżycy lub mnogich drobnych zawałów z zaburzenia krążenia. Otępienie może przebiegać
stopniowo lub skokowo. Otępienie przedstarcze – przed 65 rż., po – otępienie starcze.
 Zwyrodnienie płatowe czołowo-skroniowe (FTLD)
Zanik płatów czołowego i skroniowego prowadzące do otępiania (pogorszenie mowy, zmiany
osobowości). Może gromadzić się białko tau. Choroba Picka – jeden z typów, podobna do choroby
Alzheimera, gromadzą się ciała Picka.
 Choroba Parkinsona
W wyniku mutacji gromadzi się α-synukleina. Przyczynia się do parkinsonizmu, związanego
z uszkodzeniem neuronów dopaminergicznych łączących istotę czarną z prążkowiem. Objawia się
drżeniem, sztywnością, spowolnieniem ruchów, zaburzeniem równowagi, trudnością w jedzeniu,
ubieraniu się, mówieniu, maskowatością twarzy, zgięciem tułowia, pochyleniem głowy, drżeniem rąk,
ślinieniem się. W początkowej fazie objawowe leczenie L-DOPA, nie hamuje jednak postępu choroby.
Stan umysłowy w normie poza utratą pamięci zdarzeń bieżących. W neuronach widoczne kuliste
wtręty – ciałka Levy’ego.
Do parkinsonizmu prowadzi także: zanik wieloukładowy (α-synukleina w oligodendrocytach),
postępujące porażenie nadjądrowe, zwyrodnienie korowo-podstawne (białko tau), zapalnie mózgu,
trucizny, inhibitory dopaminy.
 Pląsawica Huntingtona
Pląsawica dziedziczona jest autosomalnie dominująco (4p16.3), obecna zwiększona liczba sekwencji
CAG (Gln) w genie kodującym huntingtynę. Im więcej CAG, tym szybszy początek choroby. Występuje
antycypacja, czyli mutacja ze strony ojca oznacza wcześniejszy początek choroby. Gromadzenie
fragmentów białka powoduje zaburzenia. Dochodzi do degeneracji prążkowia. Objawy to taneczne,
mimowolne, szarpiące ruchy wszystkich części ciała, skręcające ruchy kończyn. Mogą im towarzyszyć
zaburzenia myślenia, nastroju, otępienie. Zaczyna się w wieku 30-50lat. Prowadzi do śmierci w 15 lat.
Występuje też inna pląsawica – pląsawica ostra – objaw choroby reumatycznej, skutek zmian
w jądrze ogoniastym i skorupie. Występuje u dzieci, częściej dziewczynek. Dochodzi do ruchu
mimowolnych mięśni twarzy, szyi, kończyn.

281
  Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe
Mutacje zwiększają liczbę powtórek tripletów (niektóre typy – CAG). Uszkodzenie dotyczy kory
móżdżku, rdzenia, nerwów obwodowych. Objawy to ataksja móżdżkowa, czuciowa, spatystczność,
obwodowa neuropatia czuciowo-ruchowa. Ataksja Friedreicha – dziedziczna ataksja rdzeniowa,
autosomalna recesywna, spowodowana ↑ powtórzeń GAA w genie frataksyny (reguluje poziom Fe).
Dochodzi do uszkodzenia cz. dróg rdzenia, zanik komórek rogów tylnych, komórek Purkinjego
w móżdżku. Występuje u ludzi młodych i prowadzi do śmierci w ciągu 10-20 lat.
 Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
Zwykle dziedziczone dominująco autosomalnie, najczęściej związana z mutacją genu dysmutazy
ponadtlenkowej (SOD-1) prowadzącą do zaniku motoneuronów w rdzeniu i pniu mózgu, komórek
Betza w korze i rozplemu gleju. Objawy utraty dolnego motoneuronu: osłabienie mięśni, drżenie
pęczkowe oraz zanik mięśni (przez odnerwienie). Objawy utraty górnego motoneuronu: porażenie,
hiperrefleksja, spastyczność, „+” objaw Babińskiego, zwyrodnienie dróg korowo-rdzeniowych
w bocznej cz. rdzenia. Jawna klinicznie w V dekadzie. Śmierć wskutek zakażeń płuc, gdy dojdzie do
zajęcia mięśni oddechowych.

NOWOTWORY
Nowotwory OUN nie mają wykrywalnych postaci przedinwazyjnych/in situ. Zmiany z pozoru łagodne mogą
mieć rozległe nacieki. Duży wpływ na wynik końcowy ma umiejscowienie guza. U dzieci nowotwory lokalizują
się głównie w dole tylnym czaszki, a u dorosłych nadnamiotowo. Rzadko szerzą się poza OUN.

GLEJAKI
 Gwiaździak (guz atrocytarny) - wywodzi się z gleju gwiaździstego, głównie w płacie czołowym
i skroniowym. 40% nowotworów wewnątrzczaszkowych.
Gwiaździak rozlany – 80% gwiaździaków, IV-VI dekada. Objawy początkowe: padaczka, bóle głowy,
objawy ubytków neurologicznych. Wyróżnia się 3 typy: g. dobrze zróżnicowany (statyczny przez kilka
lat, potem progresja, zgon po ok. 5 latach, mutacje genu dehydrogenazy izocytrynianowej
1 i 2), anaplastyczny (najbardziej złośliwy z nowotworów OUN), wielopostaciowy (mutacje p53,
RB i PI3K, złe rokowanie, mimo leczenia zgon po ok. 15 miesiącach).
Gwiaździak włosowatokomórkowy – łagodne, nierzadko torbielowate guzy u dzieci i młodych osób
umiejscowione najczęściej w móżdżku, ale także komorze III, szlakach wzrokowych, rdzeniu.
Dochodzi do mutacji genu kinazy serynowo-treoninowej BRAF.
Gąbczak wielopostaciowy – z astrocytów, najmniej dojrzała postać gwiaździaka. Głównie
w półkulach mózgu. Dochodzi do rozrostu naczyń, przetok (zagrożenie niedokrwienia, zakrzepów).
Stanowi 40% glejaków, śmierć w ciągu roku.
 Skąpodrzewiak
Zmiany najczęściej w płatach czołowych lub skroniowych w IV/V dekadzie życia. Lepsza prognoza niż
przy gwiaździakach (10-20 lat przeżycia przy dobrze zróżnicowanych i 5-10 przy anaplastycznych).
Rozwija się w istocie białej, może objąć korę.
 Wyściółczak
Najczęściej lokalizują się w pobliżu ukł. komorowego wyścielonego ependymą (I i II dekada życia –
komora IV, dorośli – rdzeń). Częste u osób z nerwiakowłókniakowatością typu II. Komórki guza tworzą
pseudorozety (gdy gromadzą się wokół naczyń) albo rozety (gdy same budują kanały).
 Brodawczak splotu naczyniowego – pokrewny wyściółczaka, głównie w komorze IV i bocznych. Ma
postać brodawkowatych rozrostów.

282
NOWOTWORY NEURONALNE
Zdarzają się rzadko, głównie w płacie skroniowym, łagodne.
 Nerwiak ośrodkowy – niski stopień zjadliwości. Mieści się w pobliżu/w obrębie ukł. komorowego.
Występuje pilśń nerwowa (wyspy neuropilu).
 Zwojakoglejak – mieszanina elementów glejowych i dojrzałych neuronów. Rośnie wolno.
Za progresję odpowiada część glejowa. Często pojawiają się napady padaczkowe.
 Dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny – niski stopień zjadliwości, dobre rokowania.
Towarzyszą mu napady padaczkowe. Tworzy mnogie guzki wewnątrzkorowe na śluzowatym tle
w płacie skroniowym.
NOWOTWORY EMBRIONALNE
 Rdzeniak – bardzo złośliwy nowotwór występujący tylko w móżdżku, najczęściej u dzieci. Komórki
przypominają prawidłowe komórki prekursorowe. Jest wrażliwy na radioterapię.
 PNET – prymitywne guzy neuroektodermalne, podobne do rdzeniaka, ale w innych cz. OUN.
SZYSZYNIAK
Postać niezłośliwa (pinealocytoma) przypomina szyszynkę, a złośliwa (pinealoblastoma) zachowuje się jak
rdzeniak, szczerzy się przez PMR.
PIERWOTNE NOWOTWORY ŚRÓDMÓZGOWE
 Pierwotny chłoniak OUN – rozlany, agresywny chłoniak z dużych komórek B. Najczęstszy nowotwór
u osób z immunosupresją. Część guzów jest związana z zakażeniem wirusa Epsteina-Barr (EBV).
 Nowotwory z komórek zarodkowych – występują u osób młodych, w linii środkowej ciała (najczęściej
ok. szyszynki). Najczęstszym jest zarodczak.
OPONIAKI
Łagodne guzy z komórek wyściółki opon, przymocowane do opony twardej, głównie w linii środkowej. Mogą
zrastać się z kością. Zwykle u dorosłych. Objawy związane z uciskiem na część mózgu. Często występuje
mutacja genu NF2. Najbardziej agresywne są oponiaki atypowe i anaplastyczne.
Craniopharyngioma (nowotwór kieszonki Rathkego) – powstaje z resztek nabłonka kieszonki Rathkego
w różnych miejscach m.in. między siodłem tureckim a podwzgórzem. Uciska przysadkę, skrzyżowanie
n. wzrokowych, koło Wilizujesza, podwzgórze.
NOWOTWORY PRZERZUTOWE
To 25-50% guzów. Ognisko pierwotne znajduje się głównie w płucach, potem piersiach, skórze, nerce,
przewodzie pokarmowym. Układ nerwowy może być także zajęty przez zespoły paraneoplastyczne.
Przykłady tych zespołów: podostre zwyrodnienie móżdżkowe (ataksja, zniszczenie kom. Purkinjego, glioza –
nienowotworowy rozrost gleju gwiaździstego), zapalenie układu limbicznego (otępienie, glioza), podostra
neuropatia czuciowa (zmienione czucie bólu), zespół ostro rozpoczynającej się psychozy, katatonii, padaczki
i śpiączki (związany z potworniakiem jajnika).
RODZINNE ZESPOŁY NOWOTWOROWE
 Stwardnienie guzowate/choroba Bourneville’a-Pringle’a/TSC – zespół autosomalny dominujący
ze zmianami hamartomatycznymi (nienowotworowymi) i nowotworami łagodnymi w OUN i poza
nim. Dochodzi do mutacji TSC1 lub 2 kontrolujących negatywnie mTOR, który reguluje poziom
metabolizmu komórkowego. Zmiany pozamózgowe to m.in. naczyniakowłókniaki skóry, glejowe
zmiany w siatkówce, naczyniakowatość limfatyczna płuc, mięśniaki prążkowanokomórkowe serca,
torbiele.
 Choroba von Hippla-Lindaua – zespół autosomalny dominujący związany z naczyniakami
krwionośnymi zarodkowymi w półkulach móżdżku, siatkówce oraz rzadziej w pniu mózgu, rdzeniu,
korzeniach nerwowych. Mogą występować torbiele nerek, trzustki, wątroby.
Mutacja genu surpresorowego VHL → zaburzenie kompleksu ligaza-ubikwityna naznaczającego
czynnik HIF → nadprodukcja VEGF → ch. Von H-L.

283
 SKÓRA
Z pozdrowieniami dla dr Beaty Osieckiej.

Określenia zmian makroskopowych:

 Zadrapanie – zmiana urazowa z uszkodzeniem naskórka, powodująca jego zdarcie

 Liszajowacenie – pogrubiała i szorstka skóra z wyraźnymi liniami, zwykle powstająca w wyniku
pocierania
 Plamka – płaskie, ograniczone ognisko o średnicy <5mm; odróżniające się kolorem.
 Wykwit – plamka >5mm
 Grudka – wyniosła, kopulasta zmiana o średnicy <5mm; gdy ma więcej jest guzkiem.
 Płytka – wyniosła, płaska zmiana
 Krosta – ograniczona zmiana wypełniona ropą
 Łuska – sucha, rogowa, podobna do płytki, często w wyniku nieprawidłowego rogowacenia
 Pęcherzyk – ognisko zawierające płyn; do 5 mm; gdy większe – jest pęcherzem.

Określenia zmian mikroskopowych:

 Akantoliza – brak przylegania keratynocytów
 Akantoza – rozlany przerost naskórka
 Plamy soczewicowate (lentiginosis) – linijna proliferacja melanocytów wzdłuż warstwy podstawnej
naskórka – może być zmianą odczynową lub składową nowotworu
 Brodawczakowatość (papillomatosis) – powierzchowna wyniosłość spowodowana rozrostem
i wydłużeniem brodawek skórnych
 Gąbczastość – międzykomórkowy obrzęk naskórka
 Niepełne rogowacenie (parakeratosis) – zatrzymanie jąder w warstwie rogowej; parakeratoza jest
normalna w błonach śluzowych np. jamy ustnej.

OSTRE STANY ZAPALNE SKÓRY

Charakteryzują się naciekami (z przewagą kom. jednojądrowych), obrzękiem a czasem i uszkodzeniem
tkanek.

POKRZYWKA (URTICARIA)
Zmiana wywołana przez miejscową degranulację mastocytów, co prowadzi do nadmiernej
przepuszczalności naczyń - powstają rumieniowate, obrzęknięte płytki – bąble pokrzywkowe. Jest
następstwem nadwrażliwości typu I; dziedziczny obrzęk naczyniowo-nerwowy spowodowany jest brakiem
inhibitora esterazy C1 i niekontrolowanej aktywacji dopełniacza. Niebezpieczna jest pokrzywka w obrębie
krtani – utrudnia przepływ powietrza.
Morfologicznie widoczne skąpe nacieki + obrzęk.
Zmiany mogą pojawiać się i znikać w ciągu godzin, ale i miesięcy. Przetrwałe zmiany związane są
z opryszczkowym zapaleniem naczyń. W odmianie określanej jako uciskowa zmiany pojawiają się jedynie
w miejscach narażonych na ucisk (jak stopa, pupa). Nie jest groźna, lecz powoduje świąd.

284
OSTRE WYPRYSKOWE ZAPALENIE SKÓRY (DERMATITIS ECZEMATOSA ACUTA)
Świeże zmiany mają postać czerwonych grudek z sączącymi pęcherzykami – następnie ulegają pokryciu
strupem. Wyróżnia się podtypy:

 Alergiczne zapalenie kontaktowe skóry – zależne od miejscowej ekspozycji na alergen

 Atopowe zapalenie skóry – prawdopodobnie defekt czynności keratynocytów jako bariery
 Zapalenie wypryskowe wywołane przez leki
 Fotodermatoza wypryskowa – reakcja na UV lub światło
 Pierwotne podrażnienie zapalne – poprzez ekspozycję na czynniki chemiczne, fizyczne
czy mechaniczne
Zwykle zmiany zanikają po usunięciu czynnika sprawczego. Kontaktowe zapalenie skóry wywołane jest
ekspozycją na alergen – np. sumak jadowity reaguje z białkami skóry – te zmodyfikowane białka
przetwarzane są przez komórki Langerhansa. Wytwarzana jest pamięć immunologiczna. Przy następnym
kontakcie dochodzi do wytworzenia nacieku i powstanie nadwrażliwości.
Obrzęk międzykomórkowy naskórka jest charakterystyczny dla wszystkich form zapalenia wypryskowego –
tak więc synonimem jest zapalenie gąbczaste skóry (dermatitis spongiosa). Mostki międzykomórkowe są
naciągnięte, dochodzi do nacieku limfocytów, obrzęku brodawek skórnych, obecne są eozynofile
(szczególnie w formie spowodowanej przez leki).
Objawy: swędzenie, obrzęknięte, sączące blaszki z pęcherzykami; może dojść do nadmiernego rogowacenia
i pogrubienia warstwy kolczystej. Może dojść do nasilenia zmian przez drapanie. Podatność na AZS jest
wrodzona, częsta u bliźniąt jednojajowych. Przy AZS często obecna jest astma i nieżyt nosa
(tzw. triada atopowa).

RUMIEŃ WIELOPOSTACIOWY (ERYTHEMA MULTIFORME)

Rzadka, samoustępująca zmiana, będąca wynikiem zwiększonej wrażliwości na niektóre infekcje i leki.
Zwykle poprzedzony infekcjami HSV oraz mykoplazmami czy grzybami. Rumienie są powodowane przez
sulfonamidy, penicyliny, salicylaty i inne. Zmiany mają różny charakter – plamki, grudki, pęcherzyki jak
i czerwone plamki. Powodowane jest przez działanie limfocytów Tc, atakujących warstwę podstawną
naskórka.
Zmiany mają tarczowaty wygląd, z czasem rozwija się martwica naskórka; rzadko chodzi do toksycznej
martwicy rozpływnej naskórka.

PRZEWLEKLE ZAPALENIA SKÓRY

ŁUSZCZYCA (PSORIASIS)
Jest to choroba immunologiczna wywołana przez czynniki genetyczne (jak ludzki antygen leukocytów - HLA)
czy środowiskowe. Uczulone limfocyty gromadzą się w skórze i powodują proliferację keratynocytów.
Łuszczyca może być powodowana przez miejscowy uraz (zjawisko Koebnera).
Łuszczycy towarzyszy wzrost ryzyka chorób serca i udarów; może współistnieć zapalenie stawów.
Typowo zmiana ta to dobrze odgraniczona płytka (różowa lub łososiowa), pokryta luźno przylegającymi
srebrzystobiałymi łuskami. Dochodzi do akantozy z wydłużonymi soplami międzybrodawkowymi. Widoczny
brak warstwy ziarnistej i nasilenie niepełnego rogowacenia; poszerzeniu ulegają naczynia krwionośne pod
płytką – po oderwaniu łuski powstają liczne punktowe wynaczynienia (objaw Auspitza).
Łuszczyca obejmuje najczęściej okolice łokci, kolan, głowy, okolicę krzyżowo-lędźwiową, szczelinę
międzypośladkową jak i żołądź.
285
LISZAJ PŁASKI (LICHEN PLANUS)
Charakterystyczne są tu swędzące, purpurowe, wieloboczne grudki i płytki będące efektem cytotoksycznej
odpowiedzi na antygeny będące pochodzenia infekcji wirusowej lub działania leków.
Grudki często pokryte są białymi kropkami lub zmianami linijnymi – prążkami Wickhama. Może pojawić się
nadmierna pigmentacja. Liszaj płaski to prototyp zapalenia powierzchni rozdzielającej – zmiany koncentrują
się na styku naskórka i brodawek skórnych. Dochodzi do metaplazji z wytwarzaniem komórek płaskich,
co powoduje że to złącze przypomina zęby piły. W zmienionych zapalnie brodawkach skórnych widoczne są
pozbawione jąder, martwicze komórki warstwy podstawnej – ciałka Civette. Różni się on od rumienia
wielopostaciowego dobrze rozwiniętymi zmianami przewlekłymi – rozrostem naskórka, nadmierną liczbą
ziarnistości i rogowaceniem.
Jest rzadki, występuje u starszych osób, zmiany są liczne, rozłożone symetrycznie – głównie wokół
nadgarstków, łokci i na żołędzi. Często zajmuje także błonę jamy ustnej (białe grudki).

PRZEWLEKŁY LISZAJ ZWYKŁY (LICHEN SIMPLEX CHRONICUS)

Szorstka zmiana – podobna do porostu na drzewie – powstała w odpowiedzi na stałe tarcie czy drapanie.
Forma guzkowa – świerzbiączka guzkowa.
Charakteryzuje się zgrubieniem warstwy kolczystej, nadmiernym rogowaceniem i zwiększona liczbą
ziarnistości. Sople naskórkowe się wydłużają – zmiany są podobne do skóry powierzchni dłoni i stóp. Zmiany
te są wyniosłe, zaczerwienione i łuszczące się.
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE
Mogą występować zakażenia bakteryjne (tzw. liszajec) oraz zakażenia ropne ran głębokich
(np. przez P. aeruginosa czy C. perfingens).
Liszajec (impetigo) charakteryzuje się nagromadzeniem neutrofili pod warstwą rogową, co powoduje
powstanie krost. Widywany głównie u dzieci, powodowany przez S. aureus czy S. pyogenes. Zmiana zaczyna
się jako pojedyncza, mała plamka – zwykle na kończynie lub twarzy, która gwałtownie rozwija się tworząc
zmianę ze skorupą koloru miodu, powstałą z wysuszonej surowicy
ZAKAŻENIA GRZYBICZE
Wywoływane przez łagodne grzyby Tinea lub Candida po zagrażające życiu Aspergillus. Mogą być one
powierzchowne (obejmujące warstwę rogową, włosy i paznokcie), głębokie (po tk. podskórną) lub układowe
(u osób z upośledzoną odpornością).
Powierzchowne zakażenia przebiegają z naciekiem neutrofili w naskórku, gdy inne (np. Candida) wywołują
rozrost podobny do łuszczycowego. Zwykle wtedy powstaje rumieniowa plamka pokryta łuską. Głębsze
infekcje mogą objawiać się zmianami rumieniowymi, guzkowymi jak i krwotocznymi.
BRODAWKI (VERRUCAE)
Wywoływane przez ludzki papillomavirus (HPV). Brodawki ulegają samoistnej regresji w ciągu 0,5-2 lat.
Niektóre szczepy HPV wiążą się ze zmianami przednowotworowymi i inwazyjnymi rakami odbytu i narządów
płciowych. Brodawki zazwyczaj wywoływane są przez HPV nie mających zdolności transformujących –
prawdopodobnie przez różnice w budowie białek E6 i E7.
 Verruca vulgaris to najczęstszy typ, występujący głównie na rękach – grudka o wymiarach 0,1-1cm;
szarobiała lub brązowa, płaska lub wypukła, ziarnista.
 Verruca plana – występuje na twarzy lub rękach, jest płaska, gładka, brązowa
 Verruca plantaris i palmaris – pojawiają się na podeszwach i dłoniach; są szorstkie, łuszczące się,
mają 1-2 cm.
 Condyloma acuminatum (brodawka weneryczna) – pojawia się na narządach płciowych i odbycie.
Wszystkie brodawki charakteryzują się przerostem naskórka oraz wakuolizacją cytoplazmy (koilocytozą).

286
 CHOROBY PĘCHERZOWE
Choroby w których pęcherze są pierwotną i charakterystyczną cechą.

PĘCHERZYCA ZWYKŁA I LIŚCIASTA (PEMPHIGUS VULGARIS ET FOLIACEUS)

Rzadkie schorzenie powstałe w wyniku utraty normalnej spójności komórek w naskórku i nabłonka ww.
płaskiego błon. Jest to choroba autoimmunologiczna (nadwrażliwość typu II); IgG wiążą się z desmogleiną
uszkadzając przyleganie międzykomórkowe (akantoliza). Ponoć mogą aktywować proteazy. Wyróżnia się
trzy odmiany:

 Zwykła – najczęstsza; zajmuje błony śluzowe jak i skórę głowy, twarzy, pach, pachwin, tułowia i miejsc
uciskanych. Pęcherze te łatwo pękają, pozostawiając płytkie nadżerki z surowiczym strupem.
Powstają pęcherze ponadpodstawne.
 Liściasta – rzadka, łagodniejsza, powstają pęcherze ograniczone do skóry, niezajmujące błon
śluzowych. Wszystko jest bardziej powierzchowne . Akantoliza obejmuje warstwę ziarnistą.
 Rzekomonowotworowa.
Zmiany są bolesne, częściej dotyczy starszych kobiet. Charakterystyczny jest objaw Nikolskiego – spełzanie
naskórka po pocieraniu palcem

CHOROBA HAILEYA-HAILEYA
Podobna do pęcherzycy, genetyczna autosomalna dominująca. Spowodowana defektem struktury
desmosomów – powstają pęcherze z nadżerkami i rozpadlinami rumieniowymi – zwykle na fałdach skórnych.

ZMIANY PĘCHERZYCOPODOBNE (PEMFIGOID)

Pęcherze powstają w wyniku linijnego odkładania IgG i dopełniacza w warstwie podstawnej. Do tego
zjawiska dochodzi również w hemidesmosomach – dochodzi do uszkodzenia tkanki przez neutrofile
i eozynofile. Występują tutaj ponadnaskórkowe pęcherze nieakantolityczne. Liczne nacieki. Pokrywę
pęcherza stanowi cała grubość naskórka (bez akantolizy).
Pęcherze pękają ciężko, goją się bez blizn. Znana jest forma ciążowa, ustępująca po porodzie.

OPRYSZCZKOWE ZAPALENIE SKÓRY (DERMATITIS HERPETIFORMIS)

Choroba autoimmunizacyjna ze swędzącą pokrzywką i grupami pęcherzyków. Dotyka głównie mężczyzn
w 3-4 dekadzie. Zwykle współistnieje z celiakią – pozytywnie na nią działa dieta bezglutenowa.
Autoprzeciwciała IgA reagują krzyżowo z tranglutaminazą keratynocytów – w skórze pojawiają się złogi IgA
i w wyniku uszkodzenia tkanki pojawiają się pęcherze ponadnaskórkowe.
Zmiany są symetryczne, grupują się i zajmują głównie powierzchnie prostowników, łokci, kolan, pleców
i pośladków. Mogą tworzyć się mikroropnie na szczycie brodawek skórnych z neutrofili.

CHOROBA DARIERA
Rzadko spotykana choroba o podłożu genetycznym, związana z dyskeratozą, szczególnie w obrębie
mieszków włosowych, typowo na plecach. Pojawienie się zmian prowokuje promieniowanie UV i urazy.
Typowa jest akantoliza prowadząca do rozwarstwienia naskórka powyżej warstwy podstawnej, gdzie tworzą
się szczeliny. Dyskeratoza objawia się charakterystycznymi ciałkami okrągłymi. Zmiany klinicznie mają
postać zestrupiałych grudek z tendencją do łączenia się w większe ogniska.

287
 NOWOTWORY ŁAGODNE I ZMIANY PRZEDRAKOWE
ROGOWACENIE ŁOJOTOKOWE (KERATOSIS SEBORRHOICA)
Pigmentowane guzki naskórkowe pojawiające się u osób w średnim lub starczym wieku. Patogeneza wiąże
się z mutacją receptora 3 czynnika wzrostu fibroblastów, który jest kinazą Tyr. Mają zazwyczaj znaczenie
kosmetyczne, jednak setki takich guzów to objaw paraneoplastyczny (Lessera i Trelata) – mogą mieć
nowotwór złośliwy narządów wewn. zazwyczaj przewodu pokarmowego.
Rogowacenie łojotokowe stanowią okrągłe egzofityczne płytki o różnej średnicy – wyglądają jak przylepione,
aksamitne lub ziarniste. Mikroskopowo przypominają komórki warstwy podstawnej. Obecne są małe torbiele
zawierające keratynę (torbiele rogowe).

ROGOWACENIE POPROMIENNE (KERATOSIS ACTINICA)

Zmiana przednowotworowa, poprzedza ona raka kolczystokomórkowego. Związana z ekspozycją na światło;
wiele z nich ulega regresji. Znaczna liczba zmian związana jest z mutacją TP53.
Rogowacenie popromienne zwykle ma <1cm; jest ciemnobrązowe lub czerwone i szorstkie w dotyku.
Dochodzi do atypii w dolnych częściach naskórka ze ścieńczeniem warstwy górnej. Skóra ma szaroniebieskie
włókna sprężyste (elastosis solaris). Warstwa rogowa z parakeratosis. W przypadku atypii na całej grubości
naskórka – rak przedinwazyjny in situ.

CHOROBA BOWENA
Rak in situ skóry, dobrze odgraniczony od zdrowej skóry – spowodowany światłem, toksynami,
immunosupresją czy wirusami. Charakterystyczne zmiany płasko-wyniosłe, pełzakowate, z nadżerką
i bliznami. Gdy zmiany dotykają żołędzi czy warg sromowych mówi się o erytroplazji Queyrata.

ZŁOŚLIWE NOWOTWORY NASKÓRKOWE

RAK PŁASKONABŁONKOWY (KOLCZYSTOKOMÓRKOWY)
Częsty u starszych osób narażonych na działanie słońca. Inne czynniki ryzyka to kancerogeny przemysłowe,
blizny po oparzeniach, owrzodzenia, arsen oraz promieniowanie. Wskutek działania UV dochodzi do mutacji
TP53, HRAS oraz receptorów Notch. Dochodzi także do działania immunosupresyjnego przez UVB. Większe
ryzyko występuje u chorych poddanych immunosupresji.
Przedinwazyjny rak płaskonabłonkowy ma wygląd wyraźnie odgraniczonej, czerwonej łuszczącej się płytki,
a mikroskopowo dochodzi do dezorganizacji na całej grubości naskórka. Inwazyjna forma ma charakter guzka
ulegającego owrzodzeniu, a komórki mają różny stopień zróżnicowania z ogniskami martwicy, anaplazją
i pojedynczymi komórkami rogowaciejącymi.
Rzadko dochodzi do przerzutów – ryzyko związane jest ze stopniem naciekania tk. podskórnej. Guzy powstałe
na podłożu rogowacenia popromiennego są miejscowo agresywne.

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY
Częsty, wolnorosnący, rzadko dający przerzuty, podobnie jak płaskonabłonkowy związany z ekspozycją na
słońce. Związany z deregulacją dróg Hedgehog.
Ma on postać perłowej grudki, z teleangiektazjami. Czasami jest podobny do czerniaka. Mikroskopowo
przypomina komórki warstwy podstawnej naskórka. Wyróżnia się dwie formy – wzrost wieloogniskowy
(wywodzący się z naskórka, jako forma powierzchniowa) oraz zmiany guzkowe (rosnące w głąb skóry, w
postaci pasm lub wysp, często oddzielających się od zrębu tworząc charakterystyczną szczelinę). Mogą
naciekać kości lub zatoki twarzy.
288
 PROLIFERACJE MELANOCYTARNE

ZNAMIONA BARWNIKOWE (NAEVI MELANOTICI)

Łagodny wrodzony lub nabyty nowotwór z melanocytów. Rozplemowi i migracji komórek barwnikowych
w głąb skóry towarzyszy starzenie się komórkowe. Powierzchownie leżące komórki są większe, wytwarzają
melaninę i układają się w gniazda; te leżące głębiej rosną tworząc pasma lub osobno i nie wytwarzają
barwnika, a te najgłębiej – są wrzecionowate i tworzą włókna.
Większość zmian związana jest z mutacją BRAF, kodującą przejście kinazy Ser/Thr do innej kinazy. Znamiona
barwnikowe to często brunatne/brązowe jednakowo zabarwione grudki z dobrze widocznym zaokrąglonym
obrzeżem, zbudowane z okrągłych komórek tworzących gniazda. Komórki te mają jednakowe jądra,
niewielką aktywność mitotyczną – ten wczesny okres nosi nazwę znamienia brzeżnego (na granicy skórno-
naskórkowej). Liczne znamiona brzeżne wrastają do skóry własciwej w postaci gniazd lub pasm (znamiona
złożone), a gdy są naprawdę dojrzałe – leżą w skórze jako znamię śródskórne.

ZNAMIĘ DYSPLASTYCZNE (NAEVUS DYSPLASTICUS)

Sporadyczne lub rodzinne – te drugie uważane są za prekursory czerniaka. Dochodzi do podobnych zmian
genetycznych jak w znamionach barwnikowych (NRAS/BRAF).
Mają większe wymiary (+5mm), mogą występować nawet setkami. Są to płaskie plamki lub lekko wyniosłe
płytki o żwirowatej powierzchni. Zwykle nieregularnie pigmentowane z nierównymi brzegami. Mają cechy
znamion brzeżnych, jednak ujawniają cechy nienormalnego wzrostu – mogą wykazywać mostkowanie
z innymi ogniskami, dochodzi do zastępowania normalnych komórek warstwy podstawnej przez komórki
znamieniowe układające się wzdłuż połączenia naskórkowo-skórnego (hyperplasia lentiginosa). Mogą
występować nieregularne jądra.
Znamiona dysplastyczne mają tendencję do występowania w miejscach nienarażonych na działanie promieni
słonecznych. Rodzinny zespół tych znamion łączy się ściśle z czerniakiem.

CZERNIAK (MELANOMA)
Rzadszy od raka płaskonabłonkowego czy podstawnonabłonkowego, jednak jest groźniejszy. W patogenezie
ważną rolę odgrywają promienie słoneczne – szczególnie intensywna, przerywana ekspozycja we wczesnych
latach życia. Ważne są także predyspozycje genetyczne.
Czerniak rozwija się początkowo poziomo, następnie pionowo. Dochodzi do zmian o charakterze hyperplasia
lentiginosa melanocytów, następnie utworzenia znamiona dysplastycznego i w końcu wzrostu pionowego
z dawaniem przerzutów i tworzeniem nowych naczyń.
Czerniaki zwykle są guzami sporadycznymi, rzadko powiązanych z mutacjami genowymi (tj. czerniak rodzinne
powodowane przez np. mutacje inhibitorów kinaz w obrębie retinoblastoma) (CDNK2A). Często dochodzi do
mutacji protoonkogenów.
W obrazie klinicznym czerniak ma większe wymiary od znamiona, nieregularne okonturowanie
i pigmentację. Mikroskopowo komórki tworzą nieregularne gniazda i układają się zarówno pionowo,
jak i poziomo. Często towarzyszy im naciek limfocytarny. Komórki czerniaka są większe od komórek
znamienia, jądra są duże, z kwasochłonnymi jąderkami.
Większość z nich występuje w skórze, ale mogą zajmować także błonę śluzową jamy ustnej, okolice odbytu
i narządów płciowych, przełyk, opony MR czy oko.

289
Pierwszym objawem czerniaka jest świąd, najważniejsze są zmiana koloru i wielkości zmiany barwnikowej.
Zmiany przerzutowe rokują źle – możliwość przerzutu jest do przewidzenia poprzez ocenę pionowego
wzrostu guza przez zmierzenie głębokości nacieku w milimetrach od powierzchni warstwy ziarnistej (skala
Breslowa) czy poprzez ocenę głębokości nacieku względem struktur anatomicznych
(skala Clarka – I – komórki w naskórku, II – w warstwie brodawkowatej, III – kom. docierają do w-wy
siateczkowatej, IV – wypełnienie w-wy siateczkowatej, V – naciek tk. podskórnej) . Ryzyko przerzutów wzrasta
przy większej liczbie mitoz jak i przy braku odpowiedzi immunologicznej. Czerniak zajmuje regionalne węzły
chłonne, lecz i wątrobę, płuca czy mózg. Często dochodzi do długiego okresu uśpienia, po którym ujawniają
się przerzuty.

290