Format Penilaian Pertolongan Pertama Dayoet Red Cross Competition I

Asal Sekolah : Waktu :

No Peserta : Juri/Asiss :
Tingkatan : Madya/Wira Mata Lomba :

Skor
No Kriteria Penilaian Nilai
K C S
1. Pemakaian Masker 0 15 20
2. Pemakaian Sarung Tangan 0 15 20
3. Perkenalan diri 0 15 20
4. Mekanisme kejadian 0 15 20
5. Mengamankan lokasi 0 15 20
6. Saksi 0 15 20
7. Meminta izin 0 15 20
8. Memeriksa respon (ASNT) 0 15 20
9. Membuka jalan nafas (ADTD) 0 15 20
10. Menilai pernapasan (LDR) 0 15 20
11. Menilai sirkulasi (Nadi) 0 15 20
12. Menilai Kasus 0 15 20
13. Kepala 0 15 40
14. Pupil mata 0 15 40
15. Leher 0 15 40
16. Batang Tubuh 0 15 40
17. Anggota gerak atas 0 15 40
18. Anggota gerak bawah 0 15 40
19. Gerakan sensasi sirkulasi 0 15 40
20. Rona muka 0 15 40
21. Membersihkan luka 0 15 40
22. Memberi antiseptik 0 15 40
23. Membalut luka 0 15 40
24. Kompak 0 15 20
25. Tes teori 0 15 20
26. Waktu 1 – 5 menit 0 15 20
27. Waktu 5 – 10 menit 0 15 20
28. Lebih dari 10 menit Tdk ada nilai

Dengan ini sepakat antara kedua pihak bahwa nilai tersebut telah di setujui,
Juri Peserta

(........................) (.......................)
 Perlengkapan Peralatan Pertolongan Pertama

Asal Sekolah :
No Peserta :
Pemeriksa :
Tingkatan : Madya/Wira

Skor
No Peralatan PP Jumlah Nilai
K L
1. Tas PP 1 buah 0 10
2. Bidai 7 buah 0 10
3. Tas bidai 1 buah 0 10
4. Sarung tangan lateks 4 buah 0 10
5. Masker 4 buah 0 10
6. Kassa steril 1 pack 0 10
7. Pembalut gulung 4 mm 3 buah 0 10
8. Pembalut gulung 6 mm 3 buah 0 10
9. Mitela (pembalut segitiga) 12 buah 0 10
10. Plester 2 buah 0 10
11. Plester Roll 2 buah 0 10
12. Rivanol 1 buah 0 10
13. Alkohol 1 buah 0 10
14. Gunting 1 buah 0 10
15. Penlight (senter kecil) 1 buah 0 10
16. Kapas gulung 2 buah 0 10
17. Cutton bud 1 pack 0 10
18. Peniti 12 buah 0 10
19. Kantong plastik 1 buah 0 10
20. Tabung oksigen 1 buah 0 10
21. Kartu luka 1 buah 0 10
22. Perlak 1 buah 0 10
23. Pinset 1 buah 0 10
24. Penjepit 1 buah 0 10
25. Air Mineral 1 buah 0 10

Panitia Isolasi PP

(............................)