‫اﺧﺘﺒﺎر ﺑﯿﻚ ﻟﻼﻛﺘﺌﺎب‬

‫اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت‪:‬‬
‫ﯾﺘﻜﻮن اﻟﻤﻘﯿﺎس ﻣﻦ) ‪ (٢١‬ﻓﻘﺮة ﯾﺠﯿﺐ ﻋﻠﯿﮭﺎ اﻟﻤﻔﺤﻮص ﻣﻦ ﺧﻼل اﺧﺘﯿﺎر أﺣﺪ اﻟﺒﺪاﺋﻞ اﻷﻛﺜﺮ ﻣﻼﺋﻤﺔ ﻟﮫ ﻣﻦ‬
‫ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ أرﺑﻊ ﺑﺪاﺋﻞ وﯾﺘﻢ اﺣﺘﺴﺎب اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﻜﻠﯿﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻘﯿﺎس ﻣﻦ ﺧﻼل ﺟﻤﻊ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺎت واﻟﺪرﺟﺎت‬
‫اﻟﺘﻲ ﺣﺼﻞ ﻋﻠﯿﮭﺎ اﻟﻤﻔﺤﻮص ﻋﻠﻰ ﺟﻤﯿﻊ أﺑﻌﺎد وﻓﻘﺮات اﻻﺧﺘﺒﺎر أو اﻟﻘﺎﺋﻤﺔ واﻟﺘﻲ ﺗﺘﺮاوح اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﻜﻠﯿﺔ ﻋﻠﯿﮫ‬
‫ﻣﻦ )‪ (63 – 0‬وﺗﺸﯿﺮ اﻟﺪرﺟﺎت اﻟﻤﺮﺗﻔﻌﺔ إﻟﻰ ﻧﺴﺒﺔ ﻣﺮﺗﻔﻌﺔ ﻣﻦ اﻹﻛﺘﺌﺎب وﺗﻌﺘﺒﺮ‬
‫درﺟﺎت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ذات اﻟﻤﺪﻟﻮﻻت اﻻﻛﻠﯿﻨﯿﻜﯿﺔ‪:‬‬
‫‪ .1‬ﻣﻦ )‪ (21 – 0‬اﻛﺘﺌﺎب ﻣﻨﺨﻔﺾ اﻟﺤﺪة ) ﯾﻤﻜﻦ اﻟﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻌﮫ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺟﻠﺴﺎت اﻟﻌﻼج اﻟﻨﻔﺴﻲ‪.‬‬
‫‪ (46 – 22) .2‬اﻛﺘﺌﺎب ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﺤﺪة ﯾﺤﺘﺎج إﻟﻰ اﻟﺘﺪﺧﻼت اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ اﻟﻤﺮﻛﺰة ﻣﻊ اﻻﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻄﺒﯿﺔ‬
‫واﻷدوﯾﺔ اذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ‪.‬‬
‫‪ – 47) .3‬ﻓﻤﺎ ﻓﻮق( اﻛﺘﺌﺎب ﺷﺪﯾﺪ ﯾﺤﺘﺎج إﻟﻰ ﺗﺪﺧﻼت طﺒﯿﺔ وﻧﻔﺴﯿﺔ ﻋﺎﺟﻠﺔ‪.‬‬

‫)‪ ٠(١‬إﻧﻨﻲ ﻻ أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺤﺰن‪.‬‬

‫‪ ٠‬اﻧﻨﻲ أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺤﺰن ﻓﻲ ﺑﻌﺾ اﻷوﻗﺎت‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺤﺰن طﯿﻠﺔ اﻟﻮﻗﺖ وﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﺘﺨﻠﺺ ﻣﻦ ھﺬا اﻟﺸﻌﻮر‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﻧﻨﻲ اﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺤﺰن واﻟﺘﻌﺎﺳﺔ ﻟﺪرﺟﺔ ﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ اﺣﺘﻤﺎﻟﮭﺎ‪.‬‬
‫)‪ ٠(٢‬إﻧﻨﻲ ﻟﺴﺖ ﻣﺘﺸﺎﺋﻤﺎ ﺑﺸﺄن اﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻞ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺘﺸﺎؤم ﺑﺸﺄن اﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻞ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ اﻧﮫ ﻻﯾﻮﺟﺪ ﻟﺪى ﻣﺎ أطﻤﺢ ﻟﻠﻮﺻﻮل إﻟﯿﮫ‪.‬‬
 ‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺄن اﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻞ ﻻ أﻣﻞ ﻓﯿﮫ وان ھﺬا اﻟﻮﺿﻊ ﻣﻦ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﻤﻜﻦ ﺗﻐﯿﯿﺮه‪.‬‬
‫)‪ ٠(٣‬ﻻ أﺷﻌﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻓﺎﺷﻞ ﺑﺸﻜﻞ ﻋﺎم‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻧﻨﻲ أواﺟﮫ ﻣﻦ اﻟﻔﺸﻞ أﻛﺜﺮ ﻣﻤﺎ ﯾﻮاﺟﮫ اﻻﻧﺴﺎن اﻟﻌﺎدي‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻋﻨﺪﻣﺎ اﻧﻈﺮ إﻟﻰ ﺣﯿﺎﺗﻲ اﻟﻤﺎﺿﯿﺔ‪ ،‬ﻓﺎن ﻛﻞ ﻣﺎ أراه اﻟﻜﺜﯿﺮ ﻣﻦ اﻟﻔﺸﻞ‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﺷﻌﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ إﻧﺴﺎن ﻓﺎﺷﻞ ﻓﺸﻼ ﺗﺎﻣﺎ‪.‬‬
‫)‪ ٠(٤‬ﻣﺎ زاﻟﺖ اﻷﺷﯿﺎء ﺗﻌﻄﯿﻨﻲ ﺷﻌﻮرا ﺑﺎﻟﺮﺿﻰ ﻛﻤﺎ ﻛﺎﻧﺖ ﻋﺎدة‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻻ أﺷﻌﺮ ﺑﻤﺘﻌﺔ ﻓﻲ اﻵﺷﯿﺎء ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺬي ﻛﻨﺖ أﺷﻌﺮ ﺑﮫ ﻋﺎدة‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻟﻢ أﻋﺪ اﺷﻌﺮ ﺑﺄﯾﺔ ﻣﺘﻌﺔ ﺣﻘﯿﻘﯿﺔ ﻓﻲ أي ﺷﻲء ﻋﻠﻰ اﻹطﻼق‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻟﺪي ﺷﻌﻮر ﺑﻌﺪم اﻟﺮﺿﻰ واﻟﻤﻠﻞ ﻣﻦ ﻛﻞ اﻷﺷﯿﺎء‪.‬‬
‫)‪ ٠(٥‬ﻻ ﯾﻮﺟﺪ أي ﺷﻌﻮر ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ ﻓﻲ ﺑﻌﺾ اﻷوﻗﺎت‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ ﻓﻲ ﻣﻌﻈﻢ اﻷوﻗﺎت‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ ﻓﻲ ﻛﺎﻓﺔ اﻷوﻗﺎت‪.‬‬
‫)‪ ٠(٦‬ﻻ أﺷﻌﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ أﺳﺘﺤﻖ ﻋﻘﺎﺑﺎ ﻣﻦ أي ﻧﻮع‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎﻧﻨﻲ أﺳﺘﺤﻖ اﻟﻌﻘﺎب أﺣﯿﺎﻧﺎ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻛﺜﯿﺮا ﻣﺎ أﺷﻌﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ أﺳﺘﺤﻖ اﻟﻌﻘﺎب‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﺣﺲ ﺑﺄﻧﻨﻲ أﻋﺎﻗﺐ وأﻋﺬب ﻓﻲ ﺣﯿﺎﺗﻲ وأﻧﻨﻲ اﺳﺘﺤﻖ ذﻟﻚ‪.‬‬
‫)‪٠(٧‬ﻻ أﺷﻌﺮ ﺑﺨﯿﺒﺔ اﻷﻣﻞ ﻓﻲ ﻧﻔﺴﻲ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺨﯿﺒﺔ اﻷﻣﻞ ﻓﻲ ﻧﻔﺴﻲ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ اﺣﯿﺎﻧﺎ ﺑﺄﻧﻨﻲ أﻛﺮه ﻧﻔﺴﻲ‪.‬‬
‫‪ ٠‬إﻧﻨﻲ أﻛﺮه ﻧﻔﺴﻲ ﻓﻲ ﻛﻞ اﻻوﻗﺎت‪.‬‬
‫)‪ ٠(٨‬ﻻاﺷﻌﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ أﺳﻮأ ﻣﻦ اﻵﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫‪ ٠‬إﻧﻨﻲ اﻧﺘﻘﺪ ﻧﻔﺴﻲ ﺑﺴﺒﺐ ﻣﺎ ﻟﺪي ﻣﻦ أﺧﻄﺎء وﺿﻌﻒ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﻟﻮم ﻧﻔﺴﻲ طﯿﻠﺔ اﻟﻮﻗﺖ ﺑﺴﺒﺐ اﺧﻄﺎﺋﻲ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﻟﻮم ﻧﻔﺴﻲ ﻋﻠﻰ ﻛﻞ ﺷﻲء ﯾﺤﺪث ﺣﺘﻰ ﻟﻮ ﻟﻢ ﯾﻜﻦ ﻟﻲ ﻋﻼﻗﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة ﺑﺬﻟﻚ‪.‬‬
‫)‪ ٠(٩‬ﻻﯾﻮﺟﺪ ﻟﺪي أﯾﺔ اﻓﻜﺎر اﻧﺘﺤﺎرﯾﺔ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﺗﻮﺟﺪ ﻟﺪي ﺑﻌﺾ اﻻﻓﻜﺎر اﻻﻧﺘﺤﺎرﯾﺔ وﻟﻜﻨﻲ ﻟﻦ اﻗﻮم ﺑﺘﻨﻔﯿﺬھﺎ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أرﻏﺐ ﻓﻲ ﻗﺘﻞ ﻧﻔﺴﻲ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﺳﺄﻗﺘﻞ ﻧﻔﺴﻲ إذا ﺗﻮﻓﺮت ﻟﻲ اﻟﻔﺮﺻﺔ اﻟﺴﺎﻧﺤﺔ ﻟﺬﻟﻚ‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٠‬ﻻ أﺑﻜﻲ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺑﻜﻲ ﻓﻲ ھﺬه اﻷﯾﺎم أﻛﺜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬إﻧﻨﻲ أﺑﻜﻲ طﯿﻠﺔ اﻟﻮﻗﺖ ھﺬه اﻷﯾﺎم‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻟﻘﺪ ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪي ﻗﺪرة ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻜﺎء وﻟﻜﻨﻨﻲ ﻓﻲ ھﺬه اﻻﯾﺎم ﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﺒﻜﺎء ﺑﺎﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ أﻧﻨﻲ أرﯾﺪ ذﻟﻚ‪.‬‬
‫)‪ ٠(١١‬ﻻ أﺷﻌﺮ ﻓﻲ ھﺬه اﻷﯾﺎم ﺑﺄﻧﻨﻲ ﺳﺮﯾﻊ اﻟﻐﻀﺐ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺻﺒﺢ ﻏﻀﺒﻲ ﯾﺴﺘﺜﺎر ﺑﺴﮭﻮﻟﮫ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد ھﺬه اﻷﯾﺎم‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺴﺮﻋﺔ اﻹﺳﺘﺜﺎرة طﯿﻠﺔ اﻟﻮﻗﺖ ﻓﻲ ھﺬه اﻷﯾﺎم‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ﺑﺎن ﻣﺸﺎﻋﺮي ﻗﺪ ﺗﺒﺪﻟﺖ وﻟﻢ ﯾﻌﺪ ﺷﯿﺌﺎ ً ﯾﻐﻀﺒﻨﻲ‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٢‬ﻻ أﺷﻌﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻗﺪ ﻓﻘﺪت اھﺘﻤﺎﻣﻲ ﺑﺎﻟﻨﺎس اﻵﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﺻﺒﺤﺖ أﻗﻞ اھﺘﻤﺎﻣﺎ ﺑﺎﻟﻨﺎس اﻵﺧﺮﯾﻦ ﻣﻤﺎ ﻛﻨﺖ ﻋﻠﯿﮫ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻓﻘﺪت ﻣﻌﻈﻢ اھﺘﻤﺎﻣﻲ ﺑﺎﻟﻨﺎس اﻵﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻓﻘﺪت ﻛﻞ اھﺘﻤﺎم ﻟﻲ ﺑﺎﻟﻨﺎس اﻵﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫)‪ .(١٣‬أﻗﻮم ﺑﺎﺗﺨﺎذ ﻗﺮاراﺗﻲ ﻋﻠﻰ أﻓﻀﻞ ﻣﺎ أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﻘﯿﺎم ﺑﮫ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﻣﯿﻞ إﻟﻰ ﺗﺄﺟﯿﻞ اﻟﻘﺮارات أﻛﺜﺮ ﻣﻤﺎ ﻛﻨﺖ أﻓﻌﻞ ﻋﺎدة‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺻﺒﺤﺖ أﺟﺪ ﺻﻌﻮﺑﺔ ﻛﺒﯿﺮة ﻓﻲ اﺗﺨﺎذ اﻟﻘﺮارات ﻋﻤﺎ ﻗﺒﻞ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻟﻢ ﺗﻌﺪ ﻟﺪي أﯾﺔ ﻗﺪرة ﻋﻠﻰ اﺗﺨﺎذ ﻗﺮارات ﻓﻲ ھﺬه اﻻﯾﺎم‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٤‬أﺷﻌﺮ ﺑﺄن ﻣﻈﮭﺮي ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻛﻤﺎ ﻛﺎن ﻋﺎدة‪.‬‬
 ‫‪ ٠‬ﯾﺰﻋﺠﻨﻲ اﻟﺸﻌﻮر ﺑﺎﻧﻨﻲ أﺑﺪو ﻛﮭﻼ أو ﻏﯿﺮ ﺟﺬاب‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺷﻌﺮ ان ھﻨﺎﻟﻚ ﺗﻐﯿﺮات داﺋﻤﺔ طﺮأت ﻋﻠﻰ ﻣﻈﮭﺮي ﺗﺠﻌﻠﻨﻲ أﺑﺪو ﻏﯿﺮ ﺟﺬاب‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﻋﺘﻘﺪ ﺑﺎﻧﻨﻲ أﺑﺪو ﻗﺒﯿﺤﺎ‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٥‬أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﻨﻔﺲ اﻟﻜﻔﺎءة ﻛﻤﺎ ﻛﻨﺖ أﻓﻌﻞ ﻋﺎدة‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﺣﺘﺎج إﻟﻰ ﺟﮭﺪ إﺿﺎﻓﻲ ﻛﻲ اﺑﺪأ اﻟﻌﻤﻞ ﻓﻲ أي ﺷﻲء‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻋﻠﻲ أن أﺣﺚ ﻧﻔﺴﻲ ﺑﺸﺪة ﻛﻲ أﻗﻮم ﺑﻌﻤﻞ أي ﺷﻲء‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ ﻋﻤﻞ أو اﻧﺠﺎز أي ﺷﻲء ﻋﻠﻰ اﻹطﻼق‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٦‬أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﻨﻮم ﺟﯿﺪا ﻛﺎﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻻأﻧﺎم ﺟﯿﺪا ﻛﺎﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺳﺘﯿﻘﻆ ﻣﻦ اﻟﻨﻮم أﺑﻜﺮ ﺑﺴﺎﻋﺔ أو ﺳﺎﻋﺘﯿﻦ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد وأﺟﺪ ﻣﻦ اﻟﺼﻌﺐ اﻟﻌﻮدة ﺛﺎﻧﯿﺔ إﻟﻰ اﻟﻨﻮم‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﺳﺘﯿﻘﻆ ﻣﻦ اﻟﻨﻮم أﺑﻜﺮ ﺑﺴﺎﻋﺎت ﻋﺪﯾﺪة ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد وﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﻌﻮدة ﺛﺎﻧﯿﺔ إﻟﻰ اﻟﻨﻮم‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٧‬ﻻ أﺟﺪ أﻧﻨﻲ اﺻﺒﺤﺖ أﻛﺜﺮ ﺗﻌﺒﺎ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺻﺒﺤﺖ أﺗﻌﺐ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺻﺒﺤﺖ أﺗﻌﺐ ﻣﻦ ﻋﻤﻞ أي ﺷﻲء ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﻧﺎ ﻣﺘﻌﺐ ﺟﺪا ﻟﺪرﺟﺔ ﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ ﻣﻌﮭﺎ ﻋﻤﻞ أي ﺷﻲء‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٨‬ﺷﮭﯿﺘﻲ ﻟﻠﻄﻌﺎم ھﻲ ﻛﺎﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﺷﮭﯿﺘﻲ ﻟﻠﻄﻌﺎم ﻟﯿﺴﺖ ﺟﯿﺪة ﻛﻤﺎ ھﻲ ﺑﺎﻟﻌﺎدة‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﺷﮭﯿﺘﻲ ﻟﻠﻄﻌﺎم ﺳﯿﺌﺔ ﺟﺪاً ھﺬه اﻷﯾﺎم‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻟﯿﺴﺖ ﻟﺪي ﺷﮭﯿﺔ ﻟﻠﻄﻌﺎم ﻋﻠﻰ اﻻطﻼق ﻓﻲ ھﺬه اﻻﯾﺎم‪.‬‬
‫)‪ ٠(١٩‬ﻟﻢ اﻓﻘﺪ ﻛﺜﯿﺮا ﻣﻦ وزﻧﻲ ﻣﺆﺧﺮا أو ﺑﻘﻲ وزﻧﻲ ﻛﻤﺎ ھﻮ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻓﻘﺪت ﻣﻦ وزﻧﻲ ﺣﻮاﻟﻲ ‪ ٢‬ﻛﻐﻢ‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻓﻘﺪت ﻣﻦ وزﻧﻲ ﺣﻮاﻟﻲ ‪ ٤‬ﻛﻐﻢ * ‪.‬اﻧﻨﻲ اﺗﻌﻤﺪ ﻣﺤﺎوﻟﺔ اﻧﻘﺎص وزﻧﻲ ﻧﻌﻢ‪-‬ﻻ‬
‫‪ ٠‬ﻓﻘﺪت ﻣﻦ وزﻧﻲ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ ‪ ٦‬ﻛﻐﻢ‪.‬‬
‫)‪ ٠(٢٠‬ﻟﯿﺲ ﻟﺪي اﻧﺰﻋﺎج ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﺼﺤﺘﻲ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﻧﻨﻲ ﻣﺘﺮﻋﺞ ﺑﺸﺄن اﻟﻤﺸﻜﻼت اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻣﺜﻞ آﻻم اﻟﻤﻌﺪة أو اﻻﻣﺴﺎك‪ ،‬أو اﻵﻻم واﻻوﺟﺎع اﻟﺠﺴﻤﯿﺔ ﻋﺎﻣﺔ‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﻧﻨﻲ ﻣﺘﻀﺎﯾﻖ ﻣﻦ اﻟﻤﺸﻜﻼت اﻟﺼﺤﯿﺔ وﻣﻦ اﻟﺼﻌﺐ أن اﻓﻜﺮ ﻓﻲ ﺷﻲء آﺧﺮ‪.‬‬
‫‪ ٠‬اﻧﻨﻲ ﻗﻠﻖ ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ ﺑﺴﺒﺐ وﺿﻌﻲ اﻟﺼﺤﻲ ﺑﺤﯿﺚ ﻻ أﺳﺘﻄﯿﻊ اﻟﺘﻔﻜﯿﺮ ﻓﻲ اي ﺷﻲء آﺧﺮ‪.‬‬
‫)‪ ٠(٢١‬ﻟﻢ اﻻﺣﻆ أﯾﺔ ﺗﻐﯿﺮات ﺗﺘﻌﻠﻖ ﻓﻲ اھﺘﻤﺎﻣﺎﺗﻲ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ‪.‬‬
‫‪ ٠‬أﺻﺤﺒﺖ أﻗﻞ اھﺘﻤﺎﻣﺎ ﺑﺎﻷﻣﻮر اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ ﻣﻤﺎ ﻛﻨﺖ ﻋﻠﯿﮫ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ‪.‬‬
‫‪ ٠‬اھﺘﻤﺎﻣﻲ ﻗﻠﯿﻞ ﺟﺪا ﺑﺎﻷﻣﻮر اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ ﻓﻲ ھﺬه اﻻﯾﺎم‪.‬‬
‫‪ ٠‬ﻓﻘﺪت اھﺘﻤﺎﻣﺎﺗﻲ ﺑﺎﻻﻣﻮر اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ ﺗﻤﺎﻣﺎ‪.‬‬

‫اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﻜﻠﯿﺔ_________ ‪:‬‬

‫اﺳﻢ ﻣﻄﺒﻖ اﻻﺧﺘﺒﺎر‪............................ :‬‬

‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ‪........................................:‬‬
‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ‪................./...../.....:‬‬