SEKOLAH KEBANGSAAN PENGKALAN RINTING

81200, TAMPOI JOHOR BAHRU

JOHOR DARUL TAKZIM
Tel / Faks : 07-2361936
E-Mail : jba1003@moe.gov.my

SURAT KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA

Guru Besar,
SK Pengkalan Rinting,
Johor Bahru.

Adalah saya :
No. K/P : Ibu/bapa/penjaga murid bernama

yang belajar di sekolah ini di kelas dengan memberi kebenaran kepada

anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti:
Jenis Aktiviti : Latihan dan Pertandingan Hoki MSSD Johor Bahru 2022
bertempat di : Stadium Hoki Taman Daya
pada tarikh dan hari berikut : 1-2 Ogos 2022 ( Isnin – Selasa )

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya.
Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau
menggambil apa-apa tindakan undang-undang/ makamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang
ada kaitan dengan program/ aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang
kecerderaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM 1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan Sen Lima
Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya melalui
pihak sekolah.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan
atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga Disahkan oleh

Nama: (Guru Besar)

Tarikh: Tandatangan dan cop rasmi

Nota: sila sertakan ubat peribadi jika perlu.