‫(خطة تعديل السلوك)‬

‫*أوال البيانات االولية عن الحالة‪:‬‬

‫*اسم الطفل‪:‬‬
‫*العمر‪:‬‬
‫*نوع االعاقة‪:‬‬
‫*درجة االعاقة‪:‬‬
‫*اسم المعلم أو القائم بتعديل السلوك‪:‬‬
‫*تاريخ البدء بالبرنامج ‪:‬‬
‫*تاريخ االنتهاء من البرنامج‪:‬‬
‫*ملخص تاريخ الحالة‪:‬‬
‫* ثانيا بيانات عن السلوك غير المرغوب فيه‪:‬‬
‫*السلوك المستهدف تعديله‪:‬‬

‫*تعريف السلوك المستهدف اجرائيا‪:‬‬

‫* صياغة الهدف السلوكى‪:‬‬

‫*ثالثا الظروف التى يحدث فيها السلوك‪:‬‬

‫*الزمان‪:‬‬
‫*المكان‪:‬‬
‫*مبررات اختيار السلوك‪:‬‬
 ‫*رأى االخرون فى السلوك المستهدف‪:‬‬
‫*رأى االهل ‪:‬‬
‫*رأى المعلمة أو االخصائيات‪:‬‬

‫*فرضيات حدوث السلوك "االسباب المؤدية للسلوك"‪:‬‬

‫*المثير القبلى‪:‬‬

‫*رابعا مالحظة السلوك غير المرغوب فيه (مالحظة قبلية)‪:‬‬

‫*تاريخ البدء‪:‬‬
‫*تاريخ االنتهاء‪:‬‬
‫*االسبوع االول‪ :‬مستوى أداء السلوك المستهدف الحالى‪،‬يتم تحديده من‬
‫المالحظة المباشرة‪.‬‬
 ‫األيام‬ ‫التاريخ‬ ‫التكرار‬ ‫المجموع‬
‫األحد‬
‫األثنين‬
‫الثالثاء‬
‫األربعاء‬
‫الخميس‬

‫*أسلوب القياس‪:‬‬
‫يتم حساب عدد مرات حدوث السلوك=مجموع تكرارات السلوك÷عدد أيام‬
‫المالحظة‬

‫الرسم البيانى‬

‫*موجز لمستوى أداء الطفل‪:‬‬

 ‫*خامسا بيانات الخطة العالجية‪:‬‬
‫*التدخل العالجى‪:‬‬
‫وحتى تاريخ ‪/‬‬ ‫يبدأ من تاريخ ‪/‬‬
‫*الفنيات المستخدمة لتعديل السلوك‪:‬‬
‫) ‪:‬‬ ‫(‬ ‫*الفنية االولى‬
‫تعريفها‪:‬‬

‫كيفية تطبيقها‪:‬‬
‫) ‪:‬‬ ‫(‬ ‫*الفنية الثانية‬
‫تعريفها‪:‬‬

‫كيفية تطبيقها‪:‬‬

‫) ‪:‬‬ ‫(‬ ‫*الفنية الثالثة‬

‫تعريفها‪:‬‬

‫كيفية تطبيقها‪:‬‬
 ‫*جدول المالحظة أثناء التدخل‪:‬‬
‫*تاريخ البدء ‪:‬‬
‫تاريخ االنتهاء‪:‬‬
‫األيام‬ ‫التاريخ‬ ‫التكرار‬ ‫المجموع‬
‫األحد‬
‫األثنين‬
‫الثالثاء‬
‫األربعاء‬
‫الخميس‬
‫األحد‬
‫األثنين‬
‫الثالثاء‬
‫األربعاء‬
‫الخميس‬
‫*أسلوب القياس‪:‬‬
‫يتم حساب عدد مرات حدوث السلوك=مجموع تكرارات السلوك÷عدد أيام‬
‫المالحظة‬
 ‫الرسم البيانى للتدخل‪:‬‬

‫*موجز مستوى األداء أثناء مرحلة التدخل‪:‬‬

‫*مالحظة السلوك بعد التعديل(مالحظة بعدية)‪:‬‬

‫*تاريخ البدء ‪:‬‬
‫تاريخ االنتهاء‪:‬‬
‫األيام‬ ‫التاريخ‬ ‫التكرار‬ ‫المجموع‬
‫األحد‬
‫األثنين‬
‫الثالثاء‬
‫األربعاء‬
‫الخميس‬
 ‫*أسلوب القياس‪:‬‬
‫يتم حساب عدد مرات حدوث السلوك=مجموع تكرارات السلوك÷عدد أيام‬
‫المالحظة‬
‫‪:‬الرسم البيانى للمالحظة البعدية‪:‬‬

‫موجز مستوى األداء بعد مرحلة التدخل*‬

‫*تلخيص النتائج‪:‬‬
‫*التوصيات‪:‬‬