‫نموذج دراسة حالة‬

‫رقم الملف‪......... :‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫‪ ‬البيانات الشخصية ‪:‬‬

‫العمر ‪................... :‬‬ ‫االسم ‪.............................. :‬‬

‫الجنسية ‪.................... :‬‬ ‫الجنس ‪ :‬ذكر ( ) أنثى ( )‬

‫مكان الميالد ‪................. :‬‬ ‫‪ 14‬هـ‬ ‫‪/ /‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪:‬‬

‫الحالة االجتماعية ‪ :‬أعزب ( ) متزوج ( ) مطلق ( )‬

‫أرمل ( ) متعدد ( )‬

‫)‬ ‫) أنثى (‬ ‫عدد األوالد ‪ :‬ذكور (‬

‫المستوى التعليمي ‪ ...... ................... :‬المهنة ‪.................... :‬‬

‫العنوان ‪ ............... :‬رقم الهاتف ‪.......................... :‬‬

‫رقم العنبر ‪ ............. :‬رقم العيادة الخارجية ‪.............. :‬‬

‫أسم المسئول عن الحالة ‪........................................ :‬‬

‫رقم الها تف أو الجوال ‪......................................... :‬‬

 ‫‪ ‬معلومات عن مشكلة المريض ‪:‬‬

‫‪ -1‬المشكلة الحالية كما يعبر عنها المريض ‪ ( :‬كالم المريض )‬

‫‪....................................................................................‬‬
‫‪......................................................... ...........................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪..................................................... ...............................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪................................................. ...................................‬‬
‫‪ -2‬ماهي مدة استمرار هذه المشكلة ؟‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪............................................................................. .......‬‬
‫‪ -3‬كيف بدأت أعراض المشكلة ( فجأة أم بشكل تدريجي )؟‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪...................................... ..............................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪ -4‬هل سبقت المشكلة حوادث معينة ؟‬
‫‪................................................................. ...................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪-5‬هل لحقت بالمشكلة مشاكل حياتية ؟‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
 ‫عولجت سابقا ً من نفس المشكلة ؟‬ ‫‪-6‬هل ُ‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪......................................... ..........................................‬‬
‫‪ -7‬أين ؟ وما هو نوع العالج ؟‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪ -8‬هل تحسن بشكل كلي أم جزئي ؟‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪ -9‬هل تعاني من أمراض عضوية حاليا ً ؟‬
‫‪............................................... .....................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬

‫‪ ‬التاريخ النفسي المرضي السابق ‪:‬‬

‫‪-1‬هل عانيت من أعراض نفسية سابقة ؟ وماهي هذه األعراض ؟‬

‫‪............................................... .....................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪ -2‬هل ذهبت إلى طبيب أو أخصائي أو مستشفى ؟‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪ -3‬هل نومت في المستشفى ؟ وماهي المدة ؟‬
‫‪...................................... ..............................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫نعم ( ) ال ( )‬ ‫‪ -4‬هل تناولت سابقا ً أدوية نفسية ‪:‬‬
‫نعم ( ) ال ( )‬ ‫‪ -5‬هل تحسنت ‪:‬‬
‫‪ -6‬هل مازلت تتعاطى األدوية حتى اآلن‪ :‬نعم ( ) ال ( )‬
 ‫‪ ‬التاريخ الطبي ‪:‬‬

‫)‬ ‫نعم ( ) ال (‬ ‫‪ -1‬هل عانيت من أمراض عضوية ‪:‬‬

‫‪..................................................................................‬‬

‫‪ -2‬متى كان ذلك ‪.................. :‬‬

‫‪ -3‬هل تعرضت إلى أصابة أو حادثة ما ‪ :‬نعم ( ) ال ( )‬

‫‪..................................................................................‬‬

‫‪ -4‬هل تعاني من مرض عضوي مزمن ‪ :‬نعم ( ) ال ( )‬

‫‪.......................................................................... ........‬‬

‫‪ ‬التاريخ العائلي ‪:‬‬

‫نعم ( ) ال ( )‬ ‫‪ -1‬هل توجد حالة مشابهة باألسرة ‪:‬‬

‫‪....................................................................................‬‬
‫‪............................................................................ ........‬‬

‫‪ -2‬هل توجد أمراض نفسية أو عقلية في األسرة ‪ :‬نعم ( ) ال ( )‬

‫‪....................................................................................‬‬
‫‪...................................................... ..............................‬‬

‫‪ -3‬هل توجد أمراض عضوية باألسرة ‪ :‬نعم ( ) ال ( )‬

‫‪....................................................................................‬‬
‫‪................................ ....................................................‬‬
 ‫‪ -4‬التكوين األسري ‪:‬‬

‫المهنة مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫صلة‬ ‫االسم‬ ‫الرقم‬

‫العمر األجتماعية‬ ‫القرابة‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬

‫‪ ‬مالحظات ‪:‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................‬‬
 ‫‪ -5‬عدد أخوه المريض األشقاء وترتيبه بينهم ‪:‬‬
‫ع دد األخوة ‪ ...................... :‬عدد األخوات ‪.................. :‬‬
‫ترتيب المريض بينهم ‪..................... :‬‬
‫‪ -6‬عدد أخوه المريض الغير أشقاء ‪:‬‬
‫عدد األخوة ‪ ...................... :‬عدد األخوات ‪.................. :‬‬

‫‪ -7‬عالقة المريض باآلخرين ‪:‬‬

‫األب ‪................................................................. .......... :‬‬
‫األم ‪........................................................................... :‬‬
‫األخوه ‪........................................................................ :‬‬
‫األخوات ‪........................................................ ............. :‬‬
‫األقرباء ‪....................................................................... :‬‬
‫األصدقاء ‪..................................................................... :‬‬
‫آخرون ‪............................................ ........................... :‬‬

‫‪ -8‬المناخ األسري العام ‪:‬‬

‫متربط أو مستقر ( ) متفكك ( ) انفصال ( ) طالق ( )‬
‫تعدد زوجات ( ) زواج أجنبية ( )‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................‬‬
‫‪ ‬الوضع األقتصادي ‪:‬‬
‫موظف ( ) غير موظف ( )‬ ‫‪ -‬المريض ‪:‬‬
‫‪ -‬دخل المريض ‪ :‬عالي ( ) متوسط ( ) منخفض ( )‬
‫) لاير‬ ‫‪ -‬مقدار الراتب (‬
‫‪ -‬الوضع الوظيفي ‪ :‬مازال على رأس العمل ( ) أجازة ( )‬
‫تقاعد ( ) استقال ( ) فصل ( )‬ ‫مدتها ‪............ :‬‬
‫‪ -‬الوطيفة ‪..................................................... :‬‬
‫‪ -‬السكن ‪ :‬ملك ( ) إيجار ( )‬
‫‪ -‬نوع السكن ‪ :‬شعبي ( ) شقة ( ) دور ( ) فيال ( )‬
 ‫‪ ‬فحص الحالة العقلية ‪:‬‬
‫‪ -1‬المظهر والسلوك العام ‪:‬‬
‫ال ( )‬ ‫نعم ( )‬ ‫‪ -‬نظيف وأنيق‬
‫ال ( )‬ ‫نعم ( )‬ ‫‪ -‬مالبس غير مناسبة‬
‫‪ -‬بنية الجسم بدين ( ) خامل ( ) حيوي ( )‬
‫نحيل ( )‬

‫‪ -‬النشاط النفسي – الحركي ‪:‬‬

‫بط ْي ( ) متأخر ( ) مندفع ( ) حركات تلقائية ( )‬
‫تكرار‪ -‬حركات آليه نمطية ( )‬
‫‪ -‬التواصل البصري ‪ :‬قوي ( ) متوسط ( ) ضعيف ( )‬

‫‪ -2‬كالم المريض ‪:‬‬

‫سريع ( ) بطيء ( )‬ ‫أ – السرعة ‪:‬‬
‫ب‪ -‬كم الكالم ‪ :‬قليل ( ) كثير ( ) منعدم ( )‬
‫ج‪ -‬الحجم نبرات الصوت ‪ :‬مرتفع ( ) منخفض ( )‬
‫د‪ -‬النطق ‪ :‬واضح ( ) غير واضح ( )‬

‫‪ -3‬المزاج ‪:‬‬
‫‪ -‬قلق ( )‬
‫‪ -‬مكتئب ( )‬
‫‪ -‬متقلب ( )‬
‫‪ -‬منتش ٍ ( )‬
‫‪ -‬معتدل المزاج ( )‬
‫‪ -‬سعيد ( )‬

‫‪ ‬شدة الحالة المزاجية ‪10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

 ‫‪-4‬وجدان ( التعبيرات التي تظهر على المريض )‪:‬‬
‫أ‪ -‬الزهو ( )‬
‫ب‪ -‬حيرة وأرتباك ( )‬
‫)‬ ‫ت‪ -‬تقلب أو تغير الحالة المزاجية ( كما يشاهدها االختصاصي ) (‬
‫ث‪ -‬مبك ٍ ( )‬
‫)‬ ‫ج‪ -‬مسطح غير معبر‪ ،‬أو متلبد (‬
‫)‬ ‫ح‪ -‬مناسب أو مطابق للحالة المزاجية التي قررها المريض (‬
‫)‬ ‫خ‪ -‬غير مناسب أو غير مطابق للحالة التي قررها المريض (‬

‫‪ -5‬األفكار ‪:‬‬
‫شكل األفكار ‪ :‬مفهوم مترابط ( ) غير مفهوم ومتربط ( )‬

‫)‬ ‫لغة جديدة غير مفهومه ( أستحداث كلمات ) (‬

‫)‬ ‫أكثر شمولية (‬ ‫متحفظ ( )‬ ‫طيران األفكار ( )‬

‫)‬ ‫مميزة وتدل على فهم عميق (‬ ‫خارج عن الوضوع ( )‬

‫)‬ ‫حشو أو إسهاب في الكالم ( تفاصيل ) (‬

‫فقدان الترابط ( )‬

‫‪ -‬جرى األفكار ‪:‬‬

‫‪ -1‬سريع ( )‬
‫‪ -2‬بطيء ( )‬
‫‪ -3‬ضعيف أو شحيح ( )‬
‫‪ -4‬أبكم ( )‬
‫‪ -5‬منغلق التفكير ( )‬
 ‫ج‪ -‬مضمون األفكار ‪:‬‬

‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -1‬أفكار وسواسية‬

‫)‬ ‫‪ -2‬أفكار هذاءات( توهمات ) (‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -3‬أفكار انتحارية‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -4‬أفكار أيذاء الذات‬
‫)‬ ‫‪ -5‬أفكار متعالية‪،‬غلو‪ ،‬غطرسة (‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -6‬أفكار أضطهاد‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -7‬أفكار عظيمة‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -8‬أفكار تأثير‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -9‬أفكار ذنب‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -10‬أفكار غير واضحة‬
‫)‬ ‫(‬ ‫‪ -11‬أفكار غريبة أو شاذة‬

‫‪ -6‬األدراك والوعي ‪:‬‬

‫( )‬ ‫أ‪ -‬مضطرب‬
‫ب‪ -‬غير مضطرب ( )‬
‫( )‬ ‫ت‪ -‬هلوسات ‪:‬‬
‫‪ -1‬سمعية‬
‫( )‬ ‫‪ -2‬بصرية‬
‫‪ -3‬لمسية‬
‫‪ -4‬شمية‬
‫‪ -5‬ذوقية‬

‫ث‪ -‬األوهام أو الخداع ( )‬

‫ج‪ -‬تغير في إدراك األشاء ( )‬
‫خ – أحساس بألم ( )‬
 ‫‪ -7‬الوعي بالزمان والمكان ‪:‬‬
‫( )‬ ‫أ‪ -‬مضطرب‬
‫ب‪ -‬غير مضطرب ( )‬

‫‪ -8‬االنتباه والتركيز ‪:‬‬

‫أ‪ -‬سليم ( )‬
‫ب‪ -‬غير سليم أو مضطرب ( )‬
‫ت‪ -‬شرود –سرحان ( )‬
‫ث‪ -‬تشتت ( )‬
‫ج‪ -‬أنشغال ( )‬

‫‪ -9‬الذاكرة ‪:‬‬
‫أ‪ -‬مضطربه ( )‬
‫ب‪ -‬غير مضطربه ( )‬
‫ت‪ -‬ضعف الذكراة القربية المدى ( )‬
‫ث‪ -‬ضعف الذكراة البعيدة المدى ( )‬
‫ج‪ -‬فقدان ذاكرة شديد ( )‬

‫‪ -10‬االستبصار‪:‬‬

‫)‬ ‫(‬ ‫مستبصر‬ ‫أ‪-‬‬

‫)‬ ‫(‬ ‫غير مستبصر‬ ‫ب‪-‬‬
‫)‬ ‫(‬ ‫أستبصار جزئي‬ ‫ت‪-‬‬
‫)‬ ‫نقص في االسنبصار (‬ ‫ث‪-‬‬
 ‫‪ -11‬االختبارات النفسية ‪:‬‬

‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪.................................................................. .................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪........................................................... ........................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪.................................................... ...............................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪ -‬تفسيرها من قبل األخصائي ‪:‬‬
‫‪........................................................................... ........‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪.................................................................... ...............‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪.............................................................. .....................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪....................................................... ...........................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫‪................................................. ..................................‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
 ‫‪ -12‬االنطباعات التشخيصية ‪:‬‬

‫المحور األول ‪......................................................... :‬‬

‫المحور الثاني ‪...................................................... .. :‬‬

‫المحور الثالث ‪........................................................ :‬‬

‫المحور الرابع ‪....................................................... :‬‬

‫المحور الخامس ‪..................................................... :‬‬

‫‪ -13‬التوصيات ‪:‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪.......................................................................... .....‬‬
‫‪...............................................................................‬‬

‫التاريخ‬
‫االخصائي النفسي‬
‫التوقيع‬