‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫טיפול בכאב חריף וכרוני‬

‫דר' אורה שמאי‪-‬רוסלר ‪R.N, PhD‬‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫מסלול העברת הכאב‬
‫המרכז הרפואי ע"ש שיבא‬
‫מייסדת ויו"ר לשעבר של עמותת‪:‬‬
‫א‬ ‫"פורום הסיעוד לטיפול בכאב"‬
‫משרד הבריאות‬

‫‪2‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫קליטת הגירוי ע"י רצפטורים בפריפריה –‬

‫כיצד העצב מעביר גירוי של כאב ?‬ ‫נוסיספטורים ושחרור נוירוטרנסמיטורים לרקמות‬
‫‪ NT‬מוכרים במסלולי הכאב‬
‫‪ .1‬התמרה ‪TRANSDUCTION -‬‬
‫‪ .2‬העברה ‪TRANSMISSION -‬‬ ‫סרוטונין‬ ‫•‬
‫ברדיקינין‪ ,‬היסטמין‬ ‫•‬
‫‪.3‬הנחתה ‪MODULATION -‬‬
‫אנדורפינים‬ ‫•‬
‫‪.4‬תפיסה ‪PERCEPTION -‬‬ ‫אנקפלינים‬ ‫•‬
‫‪ 2 AGONIST‬‬ ‫•‬
‫‪GABA‬‬ ‫•‬
‫• פרוסטגלנדינים‬
‫‪SUBSTANCE P‬‬ ‫•‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫‪ .2‬העברה ‪TRANSMISSION -‬‬ ‫‪ .1‬התמרה ‪TRANSDUCTION -‬‬

‫מעבר של אותם פוטנציאלים‬ ‫קידוד הפוטנציאלים‬ ‫התמרה של הגירוי החשמלי‬

‫החשמליים נעשה דרך‬ ‫שנקלט בפריפריה ע”י‬
‫חשמליים דרך ‪:‬‬
‫סיבים‪c , A  :‬‬ ‫הרצפטורים לפוטנציאלים‬
‫א‪ .‬תא העצב ‪ -‬מערכת העצבים‬
‫חשמליים‬
‫הפריפרית‬
‫ב‪ .‬חוט השדרה ‪ -‬מערכת‬
‫העצבים המרכזית‬
‫ג‪ .‬המוח ‪ -‬בין התלמוס‬
‫לקורטקס‬
‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪1‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫‪ .4‬תפיסת הכאב ‪PERCEPTION -‬‬ ‫‪ .3‬הנחתה ‪MODULATION-‬‬

‫תפיסה קוגניטיבית וסובייקטיבית‬ ‫מעבר של הכאב‬
‫ברקמת חוט השדרה‬
‫שמתרחשת בקורטקס‪ ,‬דרך מעבר בתלמוס‬
‫דרך הקרניים‬
‫האחוריות ‪-‬‬
‫‪DORSAL HORNS‬‬

‫תיאוריית השער ‪THE GATE THEORY -‬‬

‫של מלזק ופטריק וול משנת ‪ ,1965‬המתבססת על עיכוב‬
‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫תחרותי בטכניקות פיזיקליות‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫המערכת המעכבת (אינהיביטורית)‬ ‫מסלול גירוי הכאב‬

‫• מסלולים יורדים מן‬ ‫• דרך המסילות העצביות‬
‫המוח לחוט השדרה‬
‫• כיוונן למעלה אל המוח‬
‫• מכילים רצפטורים‬ ‫(אפרנטי)‬
‫לאנדורפינים‬
‫• שמותיהן ניתנים לפי‬
‫• כאשר משופעלים ‪-‬‬
‫נקודת המוצא‬
‫יש אינהיביציה‬
‫(עיכוב) של הכאב !‬ ‫ונקודת הסיום‬
‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫חשיבות הכאב‬ ‫הגישות לטיפול בכאב – עפ"י המסלול‬

‫כאב אקוטי הינו מנגנון חיוני ומשמש‬
‫כנורית אזהרה של הגוף שמתרחש משהו‬ ‫קליטת הגירוי ע”י רצפטורים (נוציספטורים)‬ ‫•‬
‫שחרור נוירוטרנסמיטורים (תרופות)‬ ‫•‬
‫לא תקין‪.‬‬
‫העברה חשמלית של הגירוי (חסמים)‬ ‫•‬
‫לדוגמא ‪:‬‬
‫כניסה למערכת העצבים המרכזית (השער בחוט השדרה)‬ ‫•‬
‫• כאב חד‪ ,‬חריף‪ ,‬פתאומי‬ ‫תפיסת הכאב המתרחשת בקורטקס (הסחת דעת)‬ ‫•‬
‫• כאב קיים שהוחמר‬ ‫"אפקט הפלצבו" (אמונה וציפיה)‬ ‫•‬
‫• כאב "נורמלי" (לידה)‬
‫‪12‬‬

‫‪2‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫כאב פיזיולוגי‬ ‫כאב אורגני‬

‫חתך‪ ,‬שבר‪ ,‬דלקת‪ ← ...‬נזק לרקמה ← העברת מסר למע' העצבים‬ ‫לרוב ישנם מספר גורמי כאב בו זמנית שמקורם במחלות כרוניות‬ ‫•‬
‫← כאב עד ריפוי הנזק (הגנה)‬ ‫‪5-HT‬‬ ‫הכאב הגרמי הוא השכיח ביותר‪,‬‬ ‫•‬
‫אפיון‪ :‬חולף עם ריפוי מספר שעות‪-‬שנים‬ ‫‪Reuptake‬‬
‫ומקורו‪:‬‬
‫‪Transporter‬‬ ‫‪5-‬‬
‫)‪(Blocked‬‬ ‫‪HT‬‬ ‫‪ -‬דלקות פרקים בקרב כ‪80% -‬‬
‫כאב סומטי‬ ‫‪ -‬שינויים ניווניים בעמוד השדרה‬
‫‪NA‬‬
‫מקור‪ :‬עור‪ ,‬שריר‪ ,‬עצם או רקמת חיבור‬ ‫‪Reuptake‬‬ ‫‪ -‬שברים אוסטאופורוטיים‬
‫‪SNR‬‬
‫אפיון‪ :‬ממוקד‪ ,‬קבוע‪ ,‬לא מפושט‬ ‫‪Transporte‬‬
‫)‪r (Blocked‬‬
‫‪I‬‬ ‫‪ -‬דפורמציות‬
‫דוגמאות‪ :‬חתך מניר‪ ,‬נקע ברגל‬ ‫‪N‬‬
‫‪-‬קונטרקטורות‬
‫‪E‬‬ ‫כאב ממקור גרמי או שרירי‪ ,‬הינו‬ ‫•‬
‫כאב ויסצרלי‬
‫הגורם השכיח ביותר לנטילת נוגדי כאב בקביעות‬
‫מקור‪ :‬איברים פנימיים‬
‫כאב ממקור סרטני ‪ 80% -‬מחולי הסרטן סובלים מכאב בינוני‪-‬חמור‬ ‫•‬
‫אפיון‪ :‬קשה למקם‪ ,‬יכול להקרין‪ ,‬התכווצות ( ‪(CRAMPING‬‬
‫פועם )‪ (THROBBING‬לוחץ (‪(PRESSING‬‬ ‫‪13‬‬
‫דוגמאות‪ :‬תסמונת המעי הרגיז‪ ,‬אנגינה פקטוריס‪ ,‬כאבי ווסת‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫הפרדוקס –‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫כאב נוירופטי‬
‫אנסטזיה דולורוזה‬ ‫כאב כתוצאה מעצבים פגועים או שאינם מתפקדים כהלכה במערכת עצבים‬
‫פריפרית או מרכזית‪ ,‬בשל מחלה‪ ,‬פציעה או מסיבה לא ברורה‪.‬‬
‫אפיון‪ :‬כרוני‪ ,‬חזק יותר בלילה‪ ,‬בעל אופי שורף )‪ ,(BURNING‬פוע )‪,(SHOCK‬‬
‫כאשר נחתך עצב או שנפגע בגלל מחלה‬ ‫יורה )‪ ,(SHOOTING‬מחשמל )‪ , (ELECTRIC‬חד )‪ ,(SHARP‬עמום )‪,(DULL‬‬
‫מצפים שלא תהיה תקשורת‬ ‫מעקצץ )‪ ,(TINGLING‬קשה לטיפול‬
‫בין מערכת העצבים הפריפרית לבין המרכזית‬ ‫דוגמאות‪ :‬הרפס זוסטר‪ ,‬סכרת‪ ,‬כאבי פנטום‬
‫שבץ מוחי‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬גידולים וגרורות‬
‫כלומר ‪ -‬שלא תעבור תחושת הכאב‬ ‫פגיעות ופציעות במערכת העצבים‬
‫בפועל מקבלים‪:‬‬ ‫ריגוש יתר היקפי (‪(HYPER SENSITISATION‬‬
‫‪ ‬ירידה בתחושה‬ ‫שגורם לירידת סף הכאב ומתבטא ב‪:‬‬
‫‪ ‬כאבים‬ ‫– אלודיניה‬
‫– היפראלגזיה‬
‫‪16‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫מדוע חשוב לטפל בכאב חריף ?‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫‪Pre’emptive Analgesia‬‬ ‫ההבדלים בין כאב חריף לכאב כרוני‬

‫‪ .1‬מקהה את התגובה המטבולית לדחק‬
‫)‪ ,(STRESS RESPONSE‬הגורמת לעלייה בהפרשת‪:‬‬
‫כאב כרוני‬ ‫כאב חריף‬
‫• קטכולאמינים‬ ‫מחלה‬ ‫•‬ ‫סימפטום‬ ‫•‬
‫• קורטיקוסטרואידים‬ ‫ארוך טווח‬ ‫•‬ ‫קצר טווח‬ ‫•‬
‫‪ .2‬מפחית תחלואה וסיבוכים בזמן ולאחר הניתוח ‪:‬‬ ‫אזעקת שווא‬ ‫•‬ ‫נורית אזהרה‬ ‫•‬
‫איסכמיות‬ ‫*‬ ‫דיכאון‬ ‫•‬ ‫חרדה‬ ‫•‬
‫תסחיפים‬ ‫*‬ ‫לא מגיב טוב לטיפול‬ ‫•‬ ‫מגיב היטב לטיפול‬ ‫•‬
‫דלקות‬ ‫*‬
‫טיפול מולטידיסיפלינרי‬ ‫•‬ ‫טיפול יחיד‬ ‫•‬
‫‪ .3‬מפחית תחלואה כרונית נלווית‬
‫‪18‬‬ ‫‪ .4‬משפר הענות ומעודד מורלית‬ ‫‪17‬‬

‫‪3‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫שכיחות הכאב הכרוני‬ ‫כאב מתמשך ככאב כרוני‬

‫כאב כרוני נחשב כ"מחלה"‬ ‫• כאב הנמשך מעבר למהלך הרגיל של מחלה חריפה‪ ,‬או‬
‫השכיחות ‪ 1 :‬מכל ‪ 6‬ישראלים סובל מכאב‪,‬‬ ‫לזמן הסביר הלוקח לפציעה להבריא‬
‫שנמשך בממוצע כ ‪ 6 -‬שנים‬ ‫• קושי פסיכולוגי בהתמודדות עם הכאב ‪ -‬יתבטא‬
‫הגדרה ‪:‬‬ ‫בהתנהגות כאב‪ ,‬דיכאון ונטייה להתמכרות‬
‫כ ‪ 10 -‬מיליון ימי העדרויות‬ ‫• נכות פיזית ונפשית‪,‬‬
‫‪ ‬בוגר מעל גיל ‪18‬‬
‫מהעבודה בשנה בגלל כאב !‬ ‫הפחתת‬ ‫שמירת‬
‫‪ ‬סובל מכאב בינוני‪-‬חזק (> ‪)5/10‬‬ ‫הגורמת להגבלה קשה‬
‫כאב‬ ‫תפקוד‬
‫‪ ‬במשך חצי שנה לפחות‬ ‫בתפקוד היומיומי‪:‬‬
‫מטופל‬ ‫במשפחה‪ ,‬בזוגיות‪,‬‬
‫איזון כאב לא מספק בשלב‬ ‫בעבודה ובפנאי‬
‫החריף ‪ -‬עלול להוביל‬ ‫החיים‬ ‫באיכות‬ ‫ולפגיעה‬
‫להתפתחות כאב כרוני‬ ‫שיפור איכות‬
‫‪19‬‬ ‫החיים‬ ‫(‪)WELL-BEING‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫‪TOTAL PAIN, Twickross‬‬ ‫הגדרת "כאב"‬

‫התנהגותי‬ ‫פיזי‬ ‫• חוויה תחושתית ורגשית לא נעימה‪ ,‬או דומה לחוויה‪,‬‬
‫עצבנות‬ ‫•‬ ‫מצב‬ ‫עליית לחץ דם‬ ‫•‬ ‫הקשורה בנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות‪ ,‬ומתוארת‬
‫תוקפנות‬ ‫•‬ ‫גופני‬ ‫עליית דופק‬ ‫•‬ ‫במונחים של נזק כזה‬
‫אדישות‬ ‫•‬ ‫הזעה‬ ‫•‬
‫ארגון הבריאות העולמי ‪W.H.O‬‬
‫הסתגרות‬ ‫•‬ ‫אודם‪/‬חיוורון‬ ‫•‬
‫‪New definition: An unpleasant sensory and emotional‬‬
‫דיכאון‬ ‫‪TOTAL‬‬ ‫כעס‬
‫‪PAIN‬‬ ‫‪experience associated with, or resembling that associated‬‬
‫קוגניטיבי‬ ‫רגשי‬ ‫‪with, actual or potential tissue damage.‬‬
‫• בלבול‬ ‫• בכי‬
‫• חוסר קשב‬ ‫• אי שקט‬ ‫• “כאב הוא כל מה שהאדם מרגיש‪ ,‬אומר שהוא קיים‪,‬‬
‫חרדה‬
‫• הפרעות בהבעה‬ ‫• היסטריה‬ ‫וקיים בכל פעם שהוא אומר שהוא קיים”‬
‫‪22‬‬ ‫הפסיכולוגיה של הכאב‬ ‫מרגו מקקפרי ‪Twycross/lack, 1983‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫תיאורית המעגלים‬ ‫מרכיבי הכאב‬
‫כאב הוא תופעה רב מימדית הכוללת את המרכיבים‬
‫‪Pain behavior‬‬ ‫הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬תחושתיים )‪(sensory‬‬
‫‪suffering‬‬ ‫‪ ‬רגשיים )‪(emotional‬‬
‫‪ ‬שכלתניים )‪(cognitive‬‬
‫‪TIME‬‬ ‫‪pain‬‬
‫‪ ‬הנעה )‪(motivational‬‬
‫‪ ‬אוטונומיים )‪(autonomic‬‬
‫‪nociception‬‬ ‫‪ ‬רפלקסים‪ ,‬בעיקר של נסיגה‬
‫)‪(withdrawal reflexes‬‬
‫‪ ‬השפעה על פעילות ותפקוד )‪(sensitivity-intervention‬‬
‫הכאב‬ ‫כאב הינו תחושה סובייקטיבית‪ ,‬וללא מתאם עם התנהגות‬ ‫‪ ‬איכות חיים (‪)well-being‬‬
‫‪24‬‬ ‫‪23‬‬

‫‪4‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫המדדים הסיעודיים‬
‫מקור הכאב‬ ‫באנמנזת כאב‬
‫נוירופטי‬ ‫נוציספטיבי‬ ‫כאב‬ ‫כאב‬ ‫מיקום הכאב‬ ‫•‬
‫נורמלי‬ ‫פתופיזיולוגי‬
‫סיבת‪/‬מקור הכאב‬ ‫•‬
‫כאב‬ ‫כאב‬ ‫כאב‬ ‫משך הכאב ותדירותו‬ ‫•‬
‫מרכזי‬ ‫פריפרי‬ ‫נוסיספטיבי‬ ‫דלקתי‬ ‫נוירופטי‬
‫איסכמיה‬ ‫ויסצרלי‬ ‫סומטי‬ ‫עוצמת הכאב‬ ‫•‬
‫קרדיאלית‬ ‫עצמות מעטפת איבר‬
‫חדירה לעצב‬ ‫•‬ ‫אופי הכאב ותיאורו‬ ‫•‬
‫הרס המיאלין שעוטף את‬ ‫•‬ ‫שרירים איברים חלולים פריפרית‬
‫העצב‬ ‫פרקים‬ ‫משמעות הכאב והשפעתו על שינה‪ ,‬תפקוד‪ ,‬התנהגות‬ ‫•‬
‫לחץ על עצב‬ ‫•‬ ‫עור וריריות‬ ‫הערכת הטיפול עד כה‪ ,‬יעילותו ותופעות הלוואי ממנו‬ ‫•‬
‫לחץ על חוט השדרה‬ ‫•‬
‫‪25‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫חוזר מינהל הסיעוד‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫• ב‪ 7/2001 -‬פורסמה הנחיה מקצועית בנושא אומדן כאב‬ ‫מתי צריך לבצע אומדן כאב ?‬
‫• דורשת מדידה שגרתית ויזומה של כאב כחלק מחייב של הטיפול‬
‫היומיומי בכל חולה‬ ‫ובכל פעם‬ ‫• לחולה מאושפז‬
‫שהחולה מתלונן‬
‫• מחייבת כל אחות מוסמכת ‪:‬‬ ‫לפני ואחרי‬
‫‪ ‬בקבלה הסיעודית‬
‫לאמוד את הכאב‪ ,‬לטפל בו = לדאוג שיקבל טיפול‪ ,‬לדווח ולתעד‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬לפחות אחת ל ‪ 24 -‬שעות‬
‫הסקלה המקובלת לשימוש לאומדן כאב‪NRS = Numerical Rating Scale :‬‬
‫‪ ‬כאב בינוני ומעלה‪/‬לאחר ניתוח‪/‬מקבל אנלגטיקה קבועה‬
‫‪ -‬לפחות אחת למשמרת‬
‫• חולה אמבולטורי‬
‫‪ ‬בכל ביקור במכון‪/‬מרפאה‪/‬חדר מיון‬
‫• חולה בקהילה‬
‫‪ ‬בכל ביקור בביתו‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫הבעייתיות במדידת כאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫אומדן כאב – רציונל‬

‫‪ ‬מעצורים של החולים‬ ‫איתור יזום ואקטיבי של החולים הכאובים‪ ,‬במיוחד‬ ‫•‬
‫אדמ"ת‬ ‫אלו שלא מתלוננים‬
‫‪ ‬מעצורים של הצוות‬
‫אופי ‪ ,‬דרגה ‪ ,‬מיקום ותדירות הכאב‬
‫‪ ‬מגבלות כלי האומדן‬ ‫סקרינינג והתייחסות יותר ממוקדת‬ ‫•‬
‫‪ ‬אוכלוסיות חולים ייחודיות‬ ‫לאומדן וטיפול בחולים הכאובים‬
‫בעיה בפרשנות ובטיפול לאחר ביצוע האומדן –‬ ‫שאיתרנו (כמו חום)‬
‫האם וכיצד מטפלים עפ"י הציון המסכם שהתקבל ?‬ ‫שינוי הרגלים ושיטות העבודה‬ ‫•‬
‫אין כלי רב מימדי‪ ,‬נוח לשימוש‪ ,‬העונה על‬ ‫רצוי שתהיה אחידות ביישום הנוהל‪,‬‬ ‫•‬
‫קריטריונים מדעיים של רגישות‪ ,‬מהימנות ותקפות‬ ‫יחד עם התאמה ספציפית עפ"י‪:‬‬
‫אין אחידות ביישום הנוהל‪ ,‬וחסרה התאמה ספציפית‬ ‫‪ ‬אופי ושיטות העבודה‬
‫‪ ‬הטפסים הקיימים‬
‫‪30‬‬
‫אומדן כאב – כלי להשגת המטרה‬ ‫‪ ‬משאבים ומדיניות הטיפול‬

‫‪5‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫סקלות למדידת כאב‬

‫טיפול מולטידיסציפלינרי‬ ‫אוכלוסיית היעד‬ ‫כלי האומדן‬
‫מיועד לאוכלוסיית ילדים מגיל ‪ 7‬ומעלה ‪ /‬אוכלוסייה‬ ‫‪NRS = Numerical Rating Scale‬‬

‫הרכב צוות רב מקצועי ומיומן להערכה וטיפול מיטביים במטופל‬ ‫בוגרת מתקשרת‬
‫מיועד למבוגרים שאינם מתקשרים כגון מטופלים‬ ‫= ‪PAINAD‬‬

‫הכאוב אמור לכלול שילוב של כל אופני הטיפול רפואי‪ ,‬פיזיקאלי‪,‬‬ ‫מונשמים בתיק ממוחשב "קמיליון"‪.‬‬ ‫‪Pain Assessment in Advanced Dementia‬‬

‫‪GOALS OF CARE‬‬ ‫פסיכולוגי וחברתי ע"י‪:‬‬ ‫מיועד למבוגרים מונשמים ביחידות לטיפול נמרץ בתיק‬
‫ממוחשב ‪.IMD soft‬‬
‫‪ ‬רופא מומחה ומנוסה בטיפול בכאב‬
‫‪I‬‬
‫‪N‬‬ ‫‪QUALITY OF LIFE‬‬ ‫לאוכלוסייה זו יש לבצע שלושה אומדנים להערכת כאב‬ ‫‪BPS = Behavioral Pain Scale‬‬
‫‪D‬‬
‫‪E‬‬ ‫‪DIGNITY‬‬ ‫אומדן ‪NRS‬‬ ‫או‬ ‫‪ .1‬אומדן כאב ‪ BPS‬למונשמים‬ ‫‪SAS = Sedation Agitation Scale‬‬
‫‪P‬‬
‫‪E‬‬
‫‪N‬‬
‫‪ ‬פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק‬ ‫למטופלים מתקשרים‪.‬‬ ‫‪GCS = Glasgow Coma Scale‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪COMFORT‬‬ ‫‪ .2‬אומדן סדציה ‪SAS‬‬

‫‪E‬‬
‫‪N‬‬
‫‪C‬‬
‫‪ ‬פסיכולוג‬ ‫‪ .3‬אומדן הכרה ‪GCS‬‬
‫מיועד לאוכלוסיית הילדים עד גיל ‪ 7‬שנים ו‪/‬או ילדים‬ ‫= ‪FLACC‬‬

‫‪ ‬אחות – כמנהלת הטיפול‬

‫‪E‬‬
‫‪Face, Legs, Activity, Cry, Consolability‬‬
‫שאינם מתקשרים‬
‫‪TIME‬‬
‫= ‪CRIES‬‬
‫מיועד לאוכלוסיית היילודים‪.‬‬
‫קיימת חשיבות עליונה למידע וסיוע מצד קרובי המשפחה‬ ‫‪Vital‬‬
‫‪Crying , Requires Oxygen, Increased ,‬‬
‫‪Signs, Expression,‬‬
‫‪Sleepless‬‬
‫= ‪N– PASS‬‬
‫מיועד לאוכלוסיית הפגים‪.‬‬ ‫‪Neonatal, Pain, Agitation & Sedation‬‬
‫‪Scale‬‬
‫‪32‬‬ ‫‪31‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫כאב בתרבויות שונות‬ ‫גורמים המשפיעים על הכאב‬

‫בכל תרבות קיימות נורמות התנהגות‪ ,‬גם‬ ‫•‬ ‫תוך אישיים‬ ‫בין אישיים‬
‫בכאב‬
‫• ניסיון קודם‬ ‫• מין‬
‫הנורמות מציגות בפני היחיד דפוס של‬ ‫•‬
‫התנהגויות‪ ,‬עמדות ותגובות‪ ,‬שצריך‬ ‫• אירוע לא צפוי‬ ‫• גיל‬
‫להתאים עצמו אליהם‬ ‫• מוטיבציה‬ ‫• אופי‬
‫למשפחה – תפקיד עיקרי וחשוב‬ ‫•‬ ‫• סיטואציה‪/‬נסיבות‬ ‫• תרבות‬
‫ישראל הינה מדינה עם ערב רב של תרבויות‬ ‫•‬ ‫• נורמות‬
‫• תמיכה‬
‫בתרבות כוללים ‪:‬‬ ‫•‬
‫• סף כאב וסיבולת לכאב‬
‫ארץ מוצא‪ ,‬רקע אתני‪ ,‬דת‪ ,‬גזע ומין‬
‫‪34‬‬ ‫‪33‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫כאב בתינוקות וילדים‬
‫החינוך לכאב – מתחיל בילדות‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫כאב ומיגדר‬
‫• נשים – צרכניות גבוהות יותר של שירותי הבריאות‪:‬‬
‫– ביקורי רופא‬
‫– צריכת תרופות‬
‫– אישפוזים‬
‫• תוחלת החיים של נשים – גבוהה יותר מהגברים‬
‫)‪(83.9 - 79.5‬‬
‫בחדר מיון – נוטים )‪ Healy (NEMJ,1991‬לתת‪:‬‬
‫• לנשים – יותר תרופות סדטיביות‬
‫• לגברים – יותר תרופות אנלגטיות‬

‫בכרומוזום ‪X‬‬
‫‪ 1600‬גנים‬
‫בכרומוזום ‪Y‬‬
‫‪36‬‬ ‫‪35‬‬
‫‪ 78‬בלבד‬

‫‪6‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫ירידה קוגניטיבית ובתפקוד הכללי‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫כאב בקשישים‬
‫אך ללא שינוי בתחושת ובעוצמת הכאב‬

‫)‪IASP: INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN (2008‬‬

‫‪ 1:3‬זקנים סובל מכאב כרוני‬ ‫‪ 1:5‬מבוגרים סובל מכאב כרוני‬

‫)‪Gagliese and Melzack (1997‬‬ ‫שכיחות הכאב הכרוני עולה עם הגיל‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫כאב בקשישים‬
‫תלונות נלוות לכאב‬ ‫קיימת ירידה קוגניטיבית ובתפקוד הכללי אך ללא שינוי בתחושת ובעוצמת הכאב‬

‫הסיבות להימנעות קשישים לדווח על כאב‬

‫כ‪ 2/3 -‬מתלוננים על עייפות כרונית‬ ‫•‬
‫מפחדים שהכאב מעיד על החמרה (מתקשר עם מוות)‬ ‫•‬
‫לכ‪ 50% -‬יש קושי בריכוז‬ ‫•‬ ‫חוששים מתופעות לוואי (עצירות‪ ,‬ישנוניות)‬ ‫•‬
‫כ‪ 60% -‬מביעים חוסר ישע‬ ‫•‬ ‫מתן אופיואידים (גורם לבלבול ולפגיעה בזיכרון)‬ ‫•‬
‫‪ 75%‬סבורים שהטיפול התרופתי אינו מספק‬ ‫•‬ ‫חוששים מהתמכרות (המופיעה לעיתים רחוקות)‬ ‫•‬
‫הרוב מצפה לשיפור משמעותי בטיפול בכאב‬ ‫•‬ ‫נרתעים מהטיפול הצפוי (זריקות) נראה להם טבעי (חלק‬ ‫•‬
‫מהמחלה‪/‬ניתוח)‬
‫כ‪ 40% -‬מהחולים בכאבי הגב‪/‬מוסקולוסקלטלים‬ ‫•‬
‫חושבים שלא יאמינו להם (בלאו הכי זה לא יעזור)‬ ‫•‬
‫הכרונים – מדווחים על דיכאון‬
‫לא נעים להם להיות "נודניקים"‬ ‫•‬
‫כרבע חושבים לעיתים על התאבדות‪ ,‬בגלל הכאב !‬ ‫•‬
‫לא רוצים להטריד את הילדים (עסוקים עם העבודה והנכדים)‬ ‫•‬
‫‪39‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫אפשרויות הטיפול בכאב‬ ‫משולש – כאב‪ ,‬חרדה ודיכאון‬

‫למרות מגוון הטיפולים בכאב‪ ,‬לעיתים‪ ,‬לפני שנתאים את‬ ‫‪Depression‬‬

‫הגישות השונות למטופלים‪ ,‬מומלץ להיעזר גם‬
‫‪Mood-Pain‬‬
‫במיומנויות סיעודיות בסיסיות‪:‬‬
‫‪Matrix‬‬
‫שינוי תנוחה‬
‫תקשורת – שיחה עם המטופל (התייחסות‪ ,‬תשומת לב)‬
‫‪Sleep‬‬
‫מגע אוהד (ליטוף‪ ,‬חיבוק‪ ,‬נשיקה)‬ ‫‪Disturbances‬‬

‫מתן אוכל ו‪/‬או שתיה‬

‫לחילופין ‪ -‬ריקון שלפוחית‪/‬מעי‬ ‫‪Pain‬‬ ‫‪Anxiety‬‬
‫‪Painful stimulus‬‬
‫‪42‬‬ ‫‪Slide courtesy of Walter Zieglgänsberger. Max Planck Institute of Psychiatry, Munich, Germany.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫חסמים עצביים‬ ‫טיפולים פולשניים‬

‫המטרה ‪:‬‬ ‫חסמים (בלוקים) למיניהם‪:‬‬ ‫•‬
‫הפחתת הסבל מהכאב‬ ‫‪ -‬הזרקה אפידורלית‬
‫‪ -‬עצבים פריפרים‬
‫‪ -‬חסמים סימפטטים‬
‫הגישה‪:‬‬ ‫‪ -‬חסמים סלקטיביים (‪)RF‬‬
‫חיובית ושיקומית‬ ‫נוירוליזיס (הרס עצבים)‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬הקפאה (קריו)‬
‫‪ -‬צריבה (רדיופריקוונסי)‬
‫‪ -‬אלכוהול‪/‬פנול‬
‫השתלת אלקטרודות ומשאבות‬ ‫•‬
‫הזרקה לנקודות הדק בשריר‬ ‫•‬
‫‪43‬‬
‫התרופות העיקריות‪ , local anesthetics :‬אופיואידים‪ ,‬בקלופן‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫טיפולים לא פולשניים‬
‫חשיבות הפעילות הגופנית‬ ‫טיפול תרופתי ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬פומי לפי עקרונות ה – ‪WHO‬‬
‫" ועוד כלל אמרו בבריאות הגוף ‪-‬‬ ‫‪ -‬הזלפה לוריד‬
‫כל זמן שאדם מתעמל ויגע אין חולי בא עליו וכוחו מתחזק‪,‬‬ ‫הנוסחה להצלחה ‪:‬‬
‫‪ -‬משחות‪ ,‬מדבקות‪ ,‬תרסיסים‬
‫וכל מי שיושב לבטח ואינו מתעמל‪ ,‬אפילו אכל מאכלות טובים‬ ‫שילוב אופני הטיפול !‬ ‫טיפול פיזיקאלי‪:‬‬ ‫•‬
‫ושמר על עצמו על פי הרפואה‪,‬‬ ‫‪ -‬אקופונקטורה‬
‫כל ימיו יהיו מכאובים וכוחו תשש"‬ ‫‪T.E.N.S -‬‬
‫‪ -‬לייזר‬
‫ראשי תיבות של בריאות ‪:‬‬
‫שיטות התנהגותיות‪:‬‬ ‫•‬
‫בולם רוגזו יפחית אוכלו ויגביר תנועתו‬ ‫מולטי מודל‬ ‫‪ -‬הרפייה‬
‫אנלגזיה‬ ‫טיפול פסיכולוגי‬ ‫•‬
‫‪ -‬היפנוזה‬
‫רפואה משלימה‬ ‫•‬ ‫•‬
‫הרמב"ם‬ ‫תוספי מזון‬ ‫•‬
‫טיפולי תנועה‪:‬‬
‫– פיזיוטרפיה‬
‫ספר מדע‬ ‫קנביס רפואי‬ ‫•‬ ‫– הידרותרפיה‬
‫פרק ד'‪ ,‬הלכות י"ד – ט"ו‬ ‫– ריפוי בעיסוק‬
‫‪46‬‬ ‫‪45‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫תוספי מזון‬ ‫גישות פסיכולוגיות‬

‫‪ ‬מגה גלופלקס‬ ‫‪ -‬מדיטציה‬ ‫‪ -‬הרפייה‬
‫‪Q10 ‬‬ ‫‪ -‬היפנוזה‬ ‫‪ -‬ביופידבק‬
‫‪ ‬נורובטיק‬ ‫‪ -‬דמיון מודרך ‪ -‬הסחת דעת‬

‫• למרות שאינן תרופות – מאושרות ע"י ה‪FDA -‬‬

‫ועומדות בקריטריונים הנוקשים (בדיקות‬
‫תקופתיות במעבדות פרבצבטיות) – אמינות !‬
‫• יעילותן לטיפול בכאב ‪ -‬אינדיווידואלית‬

‫‪8‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫שירות הכאב החריף‬
‫‪APS - Acute Pain Service‬‬
‫מטרתו‪ :‬לספק שכוך כאבים (אנלגזיה) רציף באיכות גבוהה‬
‫לאחר ניתוח‪ ,‬טראומה‪ ,‬לנפגעי כוויות‪ ,‬במהלך לידה‬
‫שיטות הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬חסם איזורי ע”י קטטר אפידורלי‬
‫‪ .2‬חסמים עצביים פריפרים‬
‫‪ .3‬הזלפת תרופות לוריד בעזרת חיבור‬
‫למשאבת ‪PCA‬‬
‫‪ .4‬הזרקת תרופות לשריר‬
‫‪ .5‬טיפול תרופתי פומי‬
‫‪50‬‬
‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫‪ .2‬חסמים עצביים פריפריים‬
‫• מיועד לניתוחי גפיים‪ ,‬הזקוקים לשיכוך כאב‪/‬או‬
‫סימפטקטומיה לצורך הפעלה אינטנסיבית של הגף‬
‫המנותחת‬
‫• ההחלטה על החסם וביצועו נעשים ע”י הרופא המרדים‬
‫במהלך הניתוח‪ ,‬תחת ‪US‬‬
‫• לאחר הניתוח ממשיכים‬
‫הרופאים להזריק תרופות‬
‫להרדמה מקומית‬
‫(או שמחברים למשאבה)‬
‫‪52‬‬
‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫‪ .4‬הזרקת תרופות לשריר‬
‫תרופות כדוגמת ‪I.M PETHIDIN/VOLTAREN‬‬
‫קיימות מספר בעיות עיקריות‪:‬‬
‫א‪ .‬מכאיב‬
‫ב‪ .‬טיפול חד פעמי‬
‫ג‪ .‬ספיגה לא הומוגנית‬
‫ד‪ .‬קשה לבצע טיטרציה ‪ -‬תרופות שמשך השפעתן קצר‬
‫ומתבססות על הוראת “לפי הצורך"‬
‫)‪ (S.O.S/P.R.N‬איכות שיכוך הכאב נמוכה ולא‬
‫אפקטיבית‪ ,‬אינן תואמות את עקרון מניעת הכאב‬
‫‪54‬‬
‫‪9‬‬
‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫רפואה משלימה‬
‫‪49‬‬
‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫‪ .1‬חסם איזורי ‪ -‬הזרקה לחלל אפידורלי‬
‫יתרונות‪ :‬אנלגזיה מלאה ואיכותית ‪Pre’emptive Analgesia -‬‬
‫• הרדמה איזורית‪ ,‬החולה ער ונושם ספונטנית‪ ,‬עם השפעה‬
‫מועטה על המערכת הקרדיווסקולרית‬
‫• ניתן לתת תרופות בנוסף לקבוצת ה‪Local Anesthetics-‬‬
‫• מינון האופיואידים (מורפין) נמוך פי ‪ 30‬ממתן פומי‪ ,‬ולכן‬
‫מתאפשר מתן מינון נמוך לזמן ארוך ופחות תופעות לוואי‬
‫סיסטמיות (חסימה מרכזית ופריפרית)‬
‫• ניתן להשאיר קטטר מספר ימים לאחר הניתוח‬
‫נדרש שיתוף פעולה של המטופל‪ ,‬לכן חשוב שהפרוצדורה‬
‫‪51‬‬ ‫תעשה לפני ההרדמה‬
‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫‪3. I.V PCA‬‬
‫‪Patient Controlled Analgesia‬‬
‫עקרון ההפעלה‪:‬‬
‫• החולה מזליף בעצמו את התרופה האנלגטית‬
‫במינון קטן‪ ,‬על ידי לחיצה על כפתור‪ ,‬על פי‬
‫צרכיו ועוצמת הכאב שלו (סובייקטיבית)‬
‫• אנו קובעים מראש את סוג החומר‪ ,‬ריכוזו‪,‬‬
‫ומרווח הזמן בין הזרקה להזרקה‬
‫• בהתאם לעקרונות הטיפול ‪ -‬רמת התרופה‬
‫האנלגטית נמצאת מרבית הזמן בטווח‬
‫התרפואיטי‬
‫• יש לחבר את החולה כשהוא”‪“PAIN FREE‬‬
‫‪53‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫עקרונות הטיפול בכאב‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫‪WHO Guide Lines‬‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫‪ .5‬טיפול פומי ‪P.O -‬‬
‫• היתרון ‪ -‬טיפול לא פולשני!‬
‫‪ .1‬מניעת כאב במקום טיפול כשכואב ‪:‬‬
‫• מאפשר עבודה עצמאית תחת פרוטוקולים‬
‫א‪ .‬טיפול לפני כאב צפוי (פרוצדורלי)‬
‫• חשוב לשמור על עקרון הטיפול של מתן מתמשך “מסביב לשעון”‬
‫ב‪ .‬מתן מתמשך מסביב לשעון‬ ‫יש חולים שיעדיפו זריקה כי ‪“ :‬כדור לא עוזר לי ”‬
‫ג‪ .‬מתן ‪ S.O.S‬רק כתוספת לתרופה ארוכת טווח‬ ‫• בחירת התרופות תעשה על פי ‪:‬‬
‫‪ .2‬מתן עדיפות לטיפול פומי )‪(P.O‬‬ ‫‪ ‬אומדן הכאב‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי קודם ויעילותו‬
‫‪ ‬תופעות לוואי‬
‫‪ .3‬מתן לפי סולם הכאב של ה ‪W.H.O -‬‬ ‫‪ ‬שלילת רגישות לתרופה‬
‫‪ ‬יש לבנות את הפרוטוקול התרופתי בהתאמה אישית‬ ‫‪ ‬אינטראקציה בין תרופות‬
‫‪ ‬שינוי הפרוטוקול והתאמתו ייעשו לאחר ביצוע אומדן מחודש‬ ‫‪ ‬התאמה לצורכי החולה ולהעדפתו‬
‫‪56‬‬ ‫‪55‬‬
‫• מומלץ לשלב תרופות מקבוצות שונות לשיפור יעילות האנלגזיה‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫תרשים זרימה לאומדן ולטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫שימוש בפרוטוקולים‬
‫מאפשר עצמאות וגמישות בעבודת הסיעוד‬ ‫•‬
‫מחייב נוהל מוסדי לטיפול בכאב‬ ‫•‬
‫ופרוטוקולים מאושרים רפואית‬ ‫•‬
‫ע"י אחות מוסמכת בלבד‪,‬‬ ‫•‬
‫לה ידע‪ ,‬הרשאה וסמכות‬
‫לקבל החלטות ולטפל בחולה‬
‫כולל מתן על פי הוראת ‪O.T.C‬‬
‫‪58‬‬ ‫‪57‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫טיפול תרופתי בכאב‬
‫מושגים‬ ‫‪multi-modal Analgesia‬‬
‫אנלגטיקה (אופטלגין‪,‬אקמול)‬ ‫•‬
‫• אופיאט ( ‪ - (opiate‬כל תרכובות המופקת מאופיום‬ ‫‪( NSAID`S‬וולטרן)‬ ‫•‬
‫(אלקלואיד)‬ ‫העיקרון ‪:‬‬ ‫סטרואידים‬ ‫•‬
‫תרופות נאורולגית‬ ‫•‬
‫• אופיואיד (‪ - )opioid‬חומר אנדוגני (מיוצר על ידי‬ ‫שילוב תרופות מקבוצות שונות‬ ‫‪ -‬אנטי דפרסנטים (אלטרול)‬
‫הגוף) ‪ ,‬או אקסוגני (מוכנס לגוף) בעל תכונות דמויות‬ ‫הרכב התרופות נקבע עפ”י‬ ‫‪ -‬אנטי אפילפטים (טגרטול)‬
‫למורפין‪ .‬יכול להיות טבעי (מיוצר מצמח ‪-‬‬ ‫תגובות החולה‬ ‫‪ -‬אנטי פרקינסונים (אמנטדין)‬
‫‪ ,)Morphine‬או סינטטי (מסונטז במעבדה ‪-‬‬ ‫ביספוספונטים (ארדיה)‬ ‫•‬
‫טריפטנים (אימיטרקס)‬ ‫•‬
‫‪)Pethidine‬‬ ‫תרופות בהזלפה (לידוקאין)‬ ‫•‬
‫• נרקוטיקה )‪ - )narcotic‬תרופה בעלות פוטנציאל‬ ‫חומרים לשימוש מקומי (אמלה)‬ ‫•‬
‫ליצירת תלות והתמכרות פסיכולוגית אצל מי שנוטל‬ ‫‪( α 2 AGONIST‬קלונידין)‬ ‫•‬
‫אותה (שימוש בהקשר משפטי)‬ ‫חוסמי ‪( NMDA‬קטמין)‬ ‫•‬
‫גאבה – מרפי שרירים והיפנוטים (ווליום)‬ ‫•‬
‫‪59‬‬ ‫אופיואידים‬ ‫•‬

‫‪10‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫כאבים מתפרצים ‪-‬‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫העדפה לתרופות אופיואידיות‬
‫‪Breakthrough Pain‬‬ ‫מומלץ להשתמש באופיואידים אגוניסטים טהורים מאותו סוג הן‬
‫לטיפול המתמשך והן למנות הצלה קצרות טווח (‪:)SOS‬‬
‫כאב אקוטי –בדר"כ כתוצאה מגירוי‪ ,‬יכול לחזור על‬ ‫•‬ ‫תרופות ‪SOS‬‬ ‫תרופות ארוכות טווח‬ ‫שם האופיואיד‬

‫עצמו‪ ,‬כל אפיזודה נחשבת כנפרדת‬ ‫‪T. MIR‬‬ ‫‪P.O. / P.R. T. MCR‬‬
‫‪MORPHINE‬‬
‫להזרקה בדרכי מתן שונות | ‪AMP. MO‬‬ ‫‪SUPP. MSP‬‬

‫כאב לסירוגין – כאב שאינו רציף‬ ‫•‬ ‫‪T. PERCOSET‬‬ ‫‪T. OXYCONTIN‬‬

‫כאב מתפרץ – כאב ספונטני‪ ,‬קשה לניבוי במועד הופעתו‬ ‫•‬

‫‪OXYCODONE‬‬
‫‪SYR. OXYCOD‬‬ ‫‪T. TARGIN‬‬

‫לעיתים קרובות בתנועה כגון קושי בקימה מהמיטה או‬ ‫•‬ ‫‪AQTIC, PECFENT, ABSTRAL, FENTORA‬‬ ‫‪DUROGESTIC PATCH‬‬

‫‪FENTA PATCH‬‬
‫‪FENTANYL‬‬

‫בהליכה‪ ,‬והחולה מסרב לזוז מפחד שהכאב יחזור‬ ‫‪SYR. METHADONE | low dose‬‬ ‫‪SYR. METHADONE‬‬ ‫‪METHADONE‬‬

‫מפריע לשינה – הן להרדמות‪ ,‬והן בהתעוררות‬ ‫•‬ ‫‪IM/IV PETHIDINE‬‬ ‫‪MEPIRIDINE‬‬

‫מלווה בתופעות כמו בכי או כעס‬ ‫•‬ ‫קיימות תרופות אופיואידיות נוספות בעוצמות שונות – הן לשימוש מתמשך‪ ,‬והן לטווח קצר‬
‫‪69‬‬ ‫‪68‬‬
‫התרופות הכלולות בטבלה הן המומלצות לשימוש בפרוטוקולים הטיפוליים‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫שימוש בתרופות ‪SOS‬‬ ‫טיפול בכאב מתפרץ‬

‫• תרופות אופיואידיות קצרות טווח (כגודמאת פרקוסט‪,‬‬
‫אוקסיקוד‪:)MIR ,‬‬ ‫‪Break-Through Cancer Pain (BTCP) :‬‬
‫תרופה ראשונה‪ :‬ניתן לחזור שוב כעבור שעה‪ ,‬אם עוצמת הכאב היא‬ ‫–‬ ‫‪-‬‬ ‫)‪T. MIR (MORPHINE‬‬
‫‪ 5‬ומעלה‬
‫תרופה שנייה‪ :‬ניתן לשלב אותה לאחר שהמטופל קיבל את התרופה‬ ‫–‬ ‫‪-‬‬ ‫)‪T. PERCOCET (OXYCODONE‬‬
‫הראשונה פעמיים ברצף‪ ,‬ועברו שעתיים לפחות‬
‫במידה ותרופת ה‪SOS -‬ניתנת בהזרקה (פטידין או מורפין ‪)IV,SC,IM‬‬ ‫–‬
‫‪-‬‬ ‫)‪Syr. OXYCODE (OXYCODONE‬‬
‫צריכות לעבור שעתיים לפחות לפני הוספת תרופת ‪ SOS‬אופיואידית‬ ‫‪-‬‬ ‫)‪ACTIQ (FENTANYL‬‬ ‫מיועד לכאב ממקור‬
‫קצרת טווח במתן פומי (פרקוסט‪ ,‬אוקסיקוד‪)MIR ,‬‬ ‫אונקולוגי‬
‫במידה ומטופל שקיבל שלוש פעמים תרופת ‪ SOS‬זקוק למנה רביעית –‬ ‫–‬ ‫‪-‬‬ ‫)‪PECFENT (FENTANYL‬‬ ‫עבור חולים שמקבלים‬
‫יש לדווח לרופא המחלקה ולשקול החלפת פרוטוקול‪.‬‬ ‫‪ 60‬מ"ג מורפין ליממה‬
‫‪-‬‬ ‫)‪ABSTRAL (FENTANYL‬‬
‫• אופטלגין או אקמול‪:‬‬ ‫(או שווי ערך)‬
‫– מרווח הזמן בין מנה למנה חייב להיות לפחות ‪ 4‬שעות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫)‪PHENTORA (FENTANYL‬‬
‫– להזכירכם‪ :‬פרקוסט מכיל גם ‪ 325‬מ"ג אקמול (בנוסף לאוקסיקודון‪!)71‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫פרמקוקינטיקה של מורפין‬
‫המרה של מורפין בדרכי מתן שונות‬ ‫‪IV‬‬
‫מסך כל המנה הפומית ‪ P.O =1‬של התרופה יש להפחית‬
‫‪Plasma Concentration‬‬

‫‪SC / IM‬‬
‫במינון על פי היחס הבא‪:‬‬
‫‪( 1:3‬שליש מהמנה הפומית)‬ ‫• מילעורי‪) S.C) -‬‬
‫‪( 1:3‬שליש מהמנה הפומית)‬ ‫• תוך ורידי – (‪)I.V‬‬ ‫‪Cmax‬‬ ‫‪po / pr‬‬
‫‪( 1:3‬שליש מהמנה הפומית)‬ ‫• תוך שרירי‪)I.M( -‬‬
‫• לחלל האפידורלי – (‪( 1:30 )I.E‬עשירית מהמנה הורידית)‬
‫• לחלל הספינלי ‪( 1:300 (I.T )-‬עשירית מהמנה האפידורלית)‬

‫‪0‬‬ ‫)‪Half-life (t1/2‬‬ ‫‪Time‬‬

‫‪73‬‬ ‫‪72‬‬

‫‪11‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫תופעות לוואי של אופיואידים‬

‫• יעיל ונוח – מדבקה עם אופיואיד חזק במינונים נמוכים‪,‬‬

‫יובש בפה‬ ‫•‬ ‫דיכוי נשימתי‬ ‫•‬ ‫בעל אפקט אנלגטי ל‪ 7 -‬ימים‬
‫• בטוח בשימוש ממושך‪ ,‬עם תופעות לוואי האופייניות‬
‫דיכוי רפלקס השיעול‬ ‫•‬ ‫ירידה בלחץ דם‬ ‫•‬ ‫לאופיואידים‪ ,‬בשכיחות נמוכה‬
‫שינה ונמנום‬ ‫•‬ ‫בחילות והקאות‬ ‫•‬ ‫• מיועד לחולים הסובלים מכאבים ממושכים הנובעים‬
‫מ‪ OA -‬וכאבי מפרקים‪ ,‬מתאים לחולים שאינם יכולים‬
‫הלוצינציות‬ ‫•‬ ‫גרד‬ ‫•‬
‫ליטול תרופות מקבוצת ה‪NSAID’s -‬‬
‫סבילות‬ ‫•‬ ‫אצירת שתן‬ ‫•‬ ‫• קיים במגוון מינונים ‪ 20 ,10 ,5 -‬מק"ג‪/‬שעה ‪,‬‬
‫התמכרות‬ ‫•‬ ‫האטה בפעילות המעיים‬ ‫•‬ ‫ואין צורך בהתאמת מינון לקשישים או‬
‫לסובלים מליקוי בתפקוד הכליה‬
‫‪75‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫דיכוי נשימתי‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫החשש מדיכוי נשימתי – כיצד נאתר ?‬

‫המדד הראשון להופעתו יתבטא בירידה במצב ההכרה !‬
‫• חולה ער (דרגה ‪ ,)1‬או חולה ישן שניתן להעירו בקלות‬ ‫ירידה במצב ההכרה‬ ‫•‬
‫(דרגה ‪ )2‬הם המצבים השכיחים ואינם מסוכנים‬ ‫ירידה במספר הנשימות‬ ‫•‬
‫• חולה ישנוני‪ ,‬שאינו מתעורר בקלות‪ ,‬או נרדם תוך כדי‬ ‫(מתחת ל – ‪)10‬‬
‫שיחה (דרגה ‪ – )3‬יש לבדוק נשימות וסטורציה כל שעה‬ ‫ירידה ברמת הסטורציה‬ ‫•‬
‫ולשקול הורדת מינון‪/‬הפסקת מתן האופיואידים‬
‫(מ – ‪ 90%‬ומטה)‬
‫• חולה שקוע שלא ניתן להעירו (דרגה ‪ – )4‬מצב מסוכן !‬
‫כיווץ אישונים‬ ‫•‬
‫יש להפסיק מתן אופיואידים‪ ,‬לחבר לחמצן ולשקול‬
‫מתן אנטידוט (נלוקסון)‬
‫על פי סדציה סקור של רמזי‬ ‫הכאב הינו אנטידוט טבעי לדיכוי נשימתי מאופיואידים‬
‫‪77‬‬ ‫‪76‬‬ ‫אבל‪ ,‬החשש קיים תמיד ולכן מחייב מעקב וניטור !!!‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫מעקב וניטור לחולה המטופל באופיואידים‬ ‫)‪NALOXON (= NARCAN‬‬

‫מעקב אחר רמת הכרה‬ ‫‪‬‬
‫ניטור נשימתי ‪:‬‬
‫מספר נשימות‬ ‫‪‬‬
‫ניתן בהזרקה ישירה (‪ )PUSH‬לוריד‬ ‫•‬
‫סטורציה‬ ‫‪‬‬ ‫חשוב לתת אותו באיטיות ובהדרגה‪ ,‬למניעת כאב‬ ‫•‬
‫ניטור קרדיווסקולרי ‪:‬‬ ‫יש למהול את האמפולה של ‪ 0.4‬מ"ג‪/‬מ"ל ב –‬ ‫•‬
‫לחץ דם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Saline 0.9% 9cc‬עד לקבלת נפח של ‪10cc‬‬
‫דופק‬ ‫‪‬‬ ‫ההזרקה תעשה בטיטרציה – בכל פעם ‪1-2cc‬‬ ‫•‬
‫מעקב אחר הזזת רגליים‬ ‫‪‬‬ ‫התמיסה עמידה ל – ‪ 24‬שעות‬ ‫•‬
‫מעקב אחר מתן שתן‬ ‫‪‬‬ ‫משמש גם כאנטידוט לגרד חזק‬ ‫•‬
‫סה"כ צריכה במשאבת ‪(Good/Total) PCA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪79‬‬
‫ריקון שארית במזרק‬ ‫‪‬‬

‫‪12‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫לא מומלץ להמתין לנטילת‬ ‫חששות נפוצים מטיפול תרופתי בכאב‬

‫התרופה רק כשיש כאבים‬ ‫קיימת העדפה לנטילת התרופה רק כשיש כאבים‪ ,‬וחשש‬ ‫•‬
‫מומלץ לא לחכות עד שיופיע הכאב‪ ,‬כי אז עוצמתו תהיה‬ ‫•‬ ‫מנטילה תכופה שמא כשיזדקקו "באמת" לתרופה‪ ,‬היא כבר לא‬
‫חזקה יותר ‪ -‬קל יותר למנוע כאב מאשר לטפל בו !‬ ‫תעזור‬
‫מומלץ ליטול את התרופות באופן סדיר מסביב לשעון‬ ‫•‬ ‫התרופות אינן מפסיקות לפעול !‬ ‫•‬
‫ולשמור על מנת אחזקה של התרופה בגוף‪ ,‬בדומה לטיפול‬ ‫לאופיואידים האגוניסטים הטהורים אין אפקט תקרה‪ ,‬וניתן‪,‬‬ ‫•‬
‫במחלות רבות‪.‬‬ ‫לכאורה‪ ,‬לעלות במינונים “עד אין סוף‪”.‬‬
‫כך משיגים שליטה טובה בכאב במקום שהכאב ישלוט‬ ‫•‬ ‫המינון נקבע בעיקר על פי עוצמת הכאב ובהתאמה אישית‬ ‫•‬
‫בחולה !‬ ‫למטופל‪ ,‬תוך הקפדה על ניטורו‪.‬‬
‫לעיתים‪ ,‬עם תחילת נטילת התרופות יש נטייה ליתר נמנום‪,‬‬ ‫•‬ ‫לעיתים מתפתחת סבילות )‪ (TOLERANCE‬שהיא התרגלות‬ ‫•‬
‫החולפת כעבור מספר ימים עם התרגלות הגוף לתרופה‪.‬‬ ‫פיזית של הגוף לתרופה‪ ,‬המצריכה העלאת מינונים‪ ,‬אולם‬
‫האפקט האנלגטי נשמר במלואו !‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫עלייה בשיעורי ההתמכרות‬

‫פחד מהתמכרות ‪ADDICTION -‬‬
‫לאופיואידים‬
‫• אופיואידים עומדים בראש רשימת התרופות בשימוש‬ ‫• נוטים להתבלבל בין התמכרות לבין התרגלות‬
‫לא‪-‬חוקי )‪Caroline Cassels, Aug 28, 2013 (Lancet‬‬ ‫פיזיולוגית )‪(PHYSICAL DEPENDANCY‬‬
‫• עליה בשיעורי התמותה עקב נטילת מינון‪-‬יתר של‬ ‫בשל הופעת תסמונת גמילה פיזית עם הפסקה‬
‫אופיואידים‬ ‫חדה בנטילת האופיואידים‪.‬‬
‫• לכן‪ ,‬יש להפסיק מתן מתמשך של אופיואידים‬
‫• נטילת אופיואידים מלווה בשיעורי תמותה גבוהים יותר‬
‫משיעורי התמותה עקב קוקאין והרואין יחדיו‬ ‫בדומה לסטרואידים!‬
‫‪)Morbidity & Mortality Weekly Report) 2011;60(43):1487-1492‬‬
‫‪83‬‬ ‫‪82‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫מתדון ‪ADOLAN -‬‬

‫‪The Four C's of Addiction‬‬
‫אקוי אנלגטי למורפין ביחס של ‪( 1:1 – 1:10‬עפ"י שיטת‬ ‫•‬
‫אדמונטון – מפחיתים כל יום ‪ 1/3‬מהמנה הכללית)‬
‫‪ T1/2‬ארוך ‪ 24-36‬שעות (למנת אחזקה – מגיעים כעבור ‪5-7‬‬ ‫•‬ ‫‪• 1) Loss of Control over use‬‬
‫פעמים ‪)t 1/2‬‬ ‫‪• 2) Continued use despite knowledge of‬‬
‫הסכנה ל‪ OD -‬ודיכוי נשימתי רק כעבור ‪ 5-7‬ימים !‬ ‫•‬ ‫‪harmful Consequences‬‬
‫יש צורך במנת העמסה ומומלץ לעבור לאחר מספר ימים למנת‬ ‫•‬
‫אחזקה של פעם‪-‬פעמיים ביממה (מצטבר)‬ ‫‪• 3) Compulsion to use‬‬
‫המינון מותאם אישית לפי פינוי התרופה (אינדיווידואלי) ‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪• 4) Craving‬‬
‫– בבתי חולים – הריכוז אחיד וקבוע‬
‫– בקהילה ‪ -‬יש להזמין מראש בבתי מרקחת מסוימים – מכינים ריכוז‬
‫‪• 5) Siking for Cannabis‬‬
‫בהתאם למינון שבמרשם‬
‫– במרכזי גמילה ‪ -‬קבלת התרופה בתחנות החלוקה בלבד ("פקקים")‬

‫‪13‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫תלות באופיואידים‬
‫שונה מהתמכרות רגילה‬ ‫•‬
‫גורמת לשינויים מורכבים וארוכי טווח במבנה‬ ‫•‬
‫ובתפקוד המוח‬
‫מוגדרת כמחלה כרונית‬ ‫•‬
‫בעלת סימפטומים של השתוקקות ומניפולציות‬ ‫•‬
‫טיפול מומלץ‪:‬‬ ‫•‬
‫סובקסון (‪)bupernorphine + Naloxone‬‬
‫מומלץ כשיש צורך במתן מינונים גבוהים‪ ,‬כי הטולרנס אליו גבוה‬
‫בטבליות תת לשוניות – ‪2/0.5 mg, 8/2 mg‬‬
‫‪DOLOR - PAIN‬‬
‫‪ 2‬מנגנוני פעולה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬אופיואיד – נקשר לרצפטורים מיו ודלתא (איזומר ‪)R‬‬
‫‪( NMDA Rec. Antagonist -‬איזומר ‪)L‬‬
‫מאריך ‪( QT‬יותר בנשים)‪ ,‬מומלץ לבצע אקג לפני תחילת הטיפול‬ ‫•‬
‫לא לתת עם תרופות‪ :‬קינידין‪ ,‬הלידול‪ ,‬רספירדל‪ ,‬טריצקלים‬ ‫•‬
‫ייתכנו הפרעות אלקטרוליטריות‪ :‬היפונתרמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‬ ‫•‬
‫מתפנה בכבד – מותר לתת באי ספיקה כלייתית‬ ‫•‬
‫•‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫מרווחי זמן בין מנות ‪SOS‬‬ ‫מתן אופיואידים עם אי ספיקת כליות‬

‫•‬ ‫‪Not recommended‬‬
‫)‪– Demerol (pethidine‬‬
‫‪– Codeine‬‬
‫‪– Morphine‬‬
‫•‬ ‫‪Use with caution‬‬
‫‪– Oxycodone‬‬
‫‪– Hydromorphone‬‬
‫)?( ‪– Tramadol‬‬
‫•‬ ‫‪Safe‬‬
‫‪– Buprenorphine‬‬
‫‪– Fentanyl‬‬
‫‪– Methadone‬‬
‫•‬ ‫‪Initial dosing of the safer opioids in renal failure:‬‬
‫‪– CCl > 50 mL/min: normal dosing‬‬
‫‪– CCl of 10-50 mL/min: 75% of normal‬‬
‫‪88‬‬ ‫‪– CCl < 10 mL/min: 50% of normal‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫אתר אינטרנט‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫חישוב מנת הצלה ‪S.O.S -‬‬
‫‪http://www.globalrph.com/narcoticonv.htm‬‬
‫(תוספת של תרופה אופיואידית קצרת טווח)‬
‫• יש לחבר את סך כל מינוני התרופות האופיואידיות‬
‫שהחולה קיבל במשך ‪ 24‬שעות ‪:‬‬
‫התרופה ארוכת הטווח‬ ‫‪-‬‬
‫כל תוספות ה ‪S.O.S -‬‬ ‫‪-‬‬
‫בכל דרכי המתן‬ ‫‪-‬‬
‫• הוראה ל ‪ S.O.S -‬צריכה להיות ‪ 1/4 - 1/3‬מסך המינון‬
‫היומי (‪)10 - 25%‬‬
‫• אם החולה קיבל תרופות אופיואידיות שונות ‪ -‬יש‬
‫להמיר ולהגיע לבסיס אחיד עם תרופה אחת !‬

‫‪14‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫נוירוטרנסמיטורים לטיפול בכאב‬ ‫השוואה אנלגטית בין תרופות‬

‫• אנדורפינים – במוח‬ ‫המינון‬ ‫התרופה‬
‫(שווה ערך למתן פומי ‪)P.O -‬‬
‫(אופיואידים)‬ ‫מורפין‬ ‫•‬
‫‪ 30‬מ"ג‬ ‫•‬
‫‪ 15‬מ"ג (לחלק ל‪)2 -‬‬ ‫•‬ ‫אוקסיקודון‬ ‫•‬
‫• סרוטונין ונוראדרנלין –‬ ‫‪ 5‬מ"ג (לחלק ל‪)6 -‬‬ ‫•‬ ‫פלדון‬ ‫•‬
‫בחוט השדרה (טריציקלים)‬ ‫‪ 90‬מ"ג (פי ‪)3‬‬ ‫•‬ ‫טרמדקס‬ ‫•‬
‫‪ 200‬מ"ג (פי ‪)7‬‬ ‫•‬ ‫קודאין‬ ‫•‬
‫‪ 300‬מ"ג (פי ‪)10‬‬ ‫•‬ ‫פרופוקסיפן‬ ‫•‬
‫• פרוסטגלנדינים ‪-‬‬ ‫‪ 0.4‬מ"ג (לחלק ל – ‪)75‬‬ ‫•‬ ‫בופרנורפין‬ ‫•‬
‫בפריפריה )‪)NSAID’s‬‬
‫‪93‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫‪NSAID’s‬‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫‪Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs‬‬ ‫אנלגטיקה‬

‫• מנגנון הפעולה ‪ :‬עיכוב יצירת פרוסטגלנדינים‬
‫• אפקט ‪:‬‬ ‫• תרופות המתאימות לכאב בעוצמה חלשה‬
‫א‪ .‬פריפרי ‪ -‬אנלגטי‬ ‫• המדרגה הראשונה בסולם הכאב של ה ‪WHO -‬‬
‫(עיקרי) ‪ -‬נוגד דלקת‬ ‫• לדוגמא‪:‬‬
‫ב‪ .‬מרכזי ‪ -‬אנלגטי‬
‫‪ -‬אקמול‬
‫‪ -‬אנטי פירטי‬
‫• חסרונות‪:‬‬ ‫‪ -‬אופטלגין‬
‫‪ -‬השפעתם האנלגטית מוגבלת (אפקט תקרה)‬ ‫‪ -‬אלגוליזין‬
‫‪ -‬תופעות לוואי קשות ומרובות‬
‫• המינון היעיל והמקסימלי הינו ‪ 3-4‬גרם ליממה‬
‫‪95‬‬ ‫התגובה לתרופה שונה מחולה לחולה !!!‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫תרופות אנטי נאורלגיות‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫ניתנות לכאבים שנוצרים מפגיעה בעצב (כאב נוירופטי)‬
‫מנגנון הפעולה ‪ :‬העלאת סף הכאב בעזרת סרוטונין‬
‫התרופות המסורתיות שבשימוש‪:‬‬
‫‪ -‬אנטי דפרסנטים (אלטרול)‬
‫‪ -‬אנטי אפילפטים (טגרטול)‬
‫‪ -‬אנטי פרקינסונים (אמנטדין)‬
‫התרופות החדשות‪:‬‬
‫• )‪Pregabalin (Lyrica‬‬
‫• )‪Gabapentin (Neurontin‬‬
‫• )‪Duloxetine (Cymbalta‬‬
‫• יש לעלות במינון בהדרגה בשל תופעות הלוואי !‬
‫‪97‬‬
‫• לתרופות הללו אין אפקט אנלגטי בפני עצמו !‬
‫•‬ ‫תופעות לוואי ל‪NSAID’s -‬‬
‫•‬
‫•‬ ‫‪ ‬פגיעה כלייתית‬
‫‪ ‬פגיעה כבדית‬
‫‪ ‬הפרעה בת‪ .‬קרישה‬
‫(טרומבוציטים)‬
‫•‬ ‫‪ ‬פגיעה במערכת העיכול‬
‫‪ ‬החמרת אסטמה‬
‫‪ ‬העלאת לחץ הדם‬
‫ואירועים קורונרים‬
‫התגובה לתרופה שונה מחולה לחולה !!!‬

‫‪15‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫טיפול מונע בעצירות‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫טרמדול‬
‫‪ -‬שכיבה ממושכת‬ ‫‪:‬‬ ‫* הגורמים‬ ‫• מנגנון הפעולה‪:‬‬
‫‪ -‬תזונה לקויה‬ ‫‪ -‬נקשרת ל ‪ µ -‬רצפטורים (בדומה לאופיואידים)‬
‫‪ -‬מחלות (גידולים‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪,‬‬
‫דיכאון‪ ,‬פיסורות‪ ,‬טחורים)‬ ‫‪ NMDA -‬רצפטור אנטגוניסט‬
‫‪ -‬תרופות (אופיואידים‪ ,‬אנטי כולינרגיות‪ ,‬פנותיאזידים‪,‬‬
‫אנטי ספזמטיות‪ ,‬אנטי היסטמיניות‪ ,‬טריציקלים‪,‬‬
‫‪ -‬מעלה סרוטונין‬
‫משתנים‪ ,‬תכשירי ברזל‪ ,‬זופרן‪,‬‬ ‫• אפקט ‪ :‬אנלגטי‬
‫‪ ,NSAID`S‬כימוטרפיה – וינקריסטין)‬
‫• יתרונות ‪ :‬ללא עצירות‪ ,‬אנלגטיקה טובה (פי ‪3‬‬
‫* לעצירות אין סבילות כמו לשאר תופעות הלוואי של האופיואידים !‬ ‫מאופטלגין)‪ ,‬אינה דורשת מרשם נרקוטי‬
‫תנועה תקינה של‬ ‫* הטיפול המומלץ ‪ :‬מבוסס על העיקרון המנחה של‬ ‫• תופעות לוואי ‪ :‬בחילות והקאות‪ ,‬סחרחורות‬
‫צואה רכה במעי‪ ,‬ולכן מומלץ לשלב תכשיר אחד מגרה פריסטלטיקה‬
‫עם תכשיר מרכך‪/‬מחליק‬ ‫בעיקר כשנותנים ישר כדורים‪ ,‬מומלץ לעשות‬
‫בכל התחלה של אופיואידים באופן מתמשך –‬ ‫טיטרציה עם טיפות‪ ,‬ולתת את הפורמולציה של‬
‫יש להוסיף מרככי צואה יומיומיים !‬ ‫הטרמדקס ‪( OD‬בשחרור מושהה)‬
‫‪99‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫קנביס רפואי‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫פלצבו – אינו טיפול בכאב !‬

‫מהווה תגובה פיזיולוגית של הגוף לכאב‬ ‫•‬
‫ניתן לתעל אותו לטובתנו כאשר ניטע‬ ‫•‬
‫בחולה ציפיה שהתרופה‪/‬הטיפול יעזרו‬
‫מתן פלצבו כדי לבדוק האם הכאב של החולה‬ ‫•‬
‫אמיתי ‪ -‬הינו בלתי מוסרי ומיותר !‬
‫אבן היסוד של המטפלים בכאב הינה להאמין‬ ‫•‬
‫לחולה !‬
‫‪101‬‬ ‫‪100‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫הרכב הקנביס הרפואי‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫השחקנים הראשיים‪ :‬קנבינואידים – פיטו‪ ,‬אנדו וסינטטי‬

‫החומר ‪MEDICAL GRADE CANNABIS :‬‬ ‫דרכי מתן‬
‫• צמח הקנביס מכיל מעל ‪ 480‬חומרים פעילים‪ ,‬מהם ידועים ‪ 66‬קנבינואידים קלאסיים‬
‫עד כה ידוע על כ‪ 117 -‬מרכיבים רשומים‪.‬‬ ‫תפרחת יבשה עם או בלי תערובת עלים‬ ‫‪‬‬
‫• החומר הפעיל העיקרי –המוכר ביותר הוא‪:‬‬ ‫סגריה (בעישון) – עד ‪ 1‬גרם‬ ‫‪‬‬
‫(‪ THC (Tetra Hydro Cannabinoid‬דלתא ‪ 8‬ו‪9-‬‬
‫(השפעה פסיכואקטיבית וכווץ כלי דם – כאב‪ ,‬בחילות והקאות)‬
‫באנג "מקטרת מים" (בעישון) – ‪ 0.3‬גרם‬ ‫‪‬‬
‫• קנבינול – ‪CBN‬‬ ‫מאייד – ‪( vaporizer‬בשאיפה) – ‪ 0.5‬גרם‬ ‫‪‬‬
‫(מפחית עוויתות ופירכוסים ‪ -‬טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינסון)‬ ‫חליטה (בשתייה) – ‪ 1‬גרם בכוס (‪ 250‬מ"ל)‬ ‫‪‬‬
‫• קנבידול ‪CBD‬‬ ‫שמן – טיפות מתחת ללשון‬ ‫‪‬‬
‫(נוגד דלקת ומקטין פעילות פסיכוטרופית ‪ -‬הפרעות קשב‪ ,‬אוטיזם)‬
‫ספריי ‪ -‬לשאיפה‬ ‫‪‬‬
‫• ‪ 3‬קולטנים –‬
‫– ‪CB1 Endocanabinoid‬‬
‫– ‪CB2 Endocanabinoid‬‬
‫– ‪ANANDAMIDE 2AG‬‬
‫‪ ,THC‬קיים כתרופה מוכרת‪ ,‬פועל על הקולטן ‪CB1‬‬ ‫•‬
‫‪103‬‬ ‫‪102‬‬
‫ה‪ :CBD -‬קנבינדיולים‪ ,‬פועלים על הקולטן ‪CB2‬‬ ‫•‬

‫‪16‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫יתרונות הקנביס הרפואי‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫פיטוקנבינואידים‬
‫‪ ‬מקל על כאבים ממקור עצבי‪ ,‬ומשפיע על תפיסת הכאב‬
‫‪ ‬מפחית בחילות והקאות‬
‫‪ ‬משפר איכות השינה‬
‫‪ ‬מגביר תאבון ומשנה חילוף חומרים‬
‫‪ ‬משפר מצב רוח ירוד ודיכאון‬
‫‪ ‬מפחית רעד והתכווצויות‬
‫‪ ‬מוריד את פעילות המערכת החיסונית וכך מקל על מחלות‬
‫דלקתיות למשל במערכת העיכול‬
‫למשתמשים‬ ‫התרחבות כלי דם – עיניים אדומות‬ ‫עייפות‬ ‫שכוך כאבים – בעיקר ממקור נוירולוגי‬
‫מנוסים ‪ -‬גם‬ ‫ליקויים בזכרון לטווח קצר‬ ‫התעוררות‬ ‫ירידה בלחץ דם‬
‫‪1.‬‬ ‫;‪Tramer MR et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting quantative systemic review. BMJ, 2001‬‬ ‫בצריכה אקוטית‬
‫‪323; 16-21‬‬ ‫אפקט מינימלי‬ ‫הפרעה בפעילות קוגניטיבית‬ ‫התאבון‬ ‫שיפור במצב של צמרמורות‬
‫‪2.‬‬ ‫‪Abrams DI et al. Short term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized placebo controlled clinical trial‬‬ ‫עליה בקצב הלב‬ ‫שיפור בעוויתות‬
‫‪Ann. Inter. Med 2003; 139; 258-66‬‬ ‫הפרעה בהתנהגות פסיכו‪-‬מוטורית‬
‫‪3.‬‬ ‫‪Pacher P. et al. The endocannabinoid system as an emerging target of pharmacotherapy . Pharmacological reviews 2006; 58; 389-462‬‬ ‫במקרים מסוימים‪ -‬חרדה‪ ,‬פניקה‪ ,‬פרנויה‬ ‫פה יבש‬ ‫הקלה בסימפטומי טרשת נפוצה‬
‫‪4.‬‬ ‫‪Storr et al. Activaton of cannabinoid 2 receptor (CB2) protects against experimental colitis . Inflam/bowel dis. 2009; 15; 1678-85‬‬ ‫סחרחורת‬ ‫שכרון – "היי" פסיכואקטיבי‪ ,‬אופורי ומרגיע‬
‫‪5.‬‬ ‫‪Naftali T: Treatment of crohn’s disease with cannabis an observational study IMAJ 2011; 13: 455-8‬‬ ‫במקרים נדירים‪ -‬פסיכוזה המערבת אשליות והזיות‬
‫‪6.‬‬ ‫‪Baker D et al. Therapeutic potential of cannabis. Lancet Neurol. 2003; 2; 291-8‬‬
‫‪7.‬‬ ‫‪Berry EM Mechoulam R: tetrahydrocannabinol and endocannabinoids in feeding and appetite. Pharmacol ther. 2002; 95-185-190‬‬ ‫‪Abrams DI et al. short term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized placebo controlled clinical trial Ann. Inter. Med 2003; 139; 258-66‬‬
‫‪8.‬‬ ‫‪Greenberg‬‬ ‫‪I et al, effects of marijuana use on bode weight and energy intake in humans.‬‬ ‫‪Ashton CH et al. cannacinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol 2005; 19; 293-300‬‬
‫‪106‬‬ ‫‪104‬‬
‫‪Psychopharmacology 1976; 49: 79-84‬‬ ‫‪Iversen L : cannabis and the brain . Brain 2003; 126 ; (pt6) 1252-1270‬‬
‫‪Mackie K. Distribution of cannabinoid receptors in the central and peripheral nervous system . Handb Exp pharmacoli, 2005; 168; 299-325‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫התוויות‬
‫הנחיות לטיפול בכאב‬ ‫כ' אב תשס"ח‬ ‫הקנביס הרפואי מאושר לשימוש באישור משרד‬
‫‪ 21‬אוגוסט ‪2008‬‬
‫סימוכין‪9803 :‬‬
‫הבריאות לאבחנות‪/‬מצבים רפואיים הנ"ל ‪:‬‬
‫‪ ‬כל סוגי הסרטן ובכל שלב (‪(Cancer in any stage‬‬
‫הנחיות לטיפול במריחואנה רפואית (‪ )MGC‬להפחתת כאב‬
‫‪ .1‬בקשה לשימוש במריחואנה מטעמים רפואיים בגין טיפול בכאב כרוני‪ ,‬תופנה ממרפאה‬ ‫‪ ‬כאב כרוני נוירופאטי )‪(Neuropathic Chronic Pain‬‬
‫ציבורית לטיפול בכאב‪.‬‬
‫‪ MGC .2‬תאשר רק טיפול בכאב נוירופתי או על רקע מחלת הסכרת‪ .‬לשאר ההתוויות ‪,‬‬ ‫‪ ‬טרשת נפוצה )‪(Multiple sclerosis - MS‬‬
‫הטיפול יהיה על בסיס אישור חריג‪.‬‬
‫‪ .3‬דרישות סף ‪:‬‬ ‫‪ ‬קרוהן וקוליטיס )‪(Crohan, Colitis‬‬
‫א‪ .‬עבר ניסיון טיפולי אחר מקובל וסביר בהיקפו‪.‬‬ ‫‪ ‬אובדן משקל ותיאבון קיצוניים (‪(Cachexia‬‬
‫ב‪ .‬טרם התחלת הטיפול ב‪ , MGC -‬ייקבעו מדדים להצלחת הטיפול‪.‬‬
‫ג‪ .‬המטופל ימשיך מעקב במרפאה הממליצה לפחות אחת לשלושה חודשים‪.‬‬
‫ד‪ .‬במקרים של מטופלים הסובלים מהפרעה נפשית‪ ,‬תבוצע בדיקה ראשונית של‬
‫פסיכיאטר לקביעת אי קיום התוויות נגד וכן מעקב איש ברה"נ ‪ ,‬אחת לשלושה‬
‫חודשים לפחות‪ ,‬לשלילת הידרדרות בתחום התפקודי‪.‬‬
‫‪ .4‬בהתחלת טיפול ב‪ MGC -‬ובכל שינוי מינון ועד הגעה למינון יציב‪ ,‬יש להתריע בפני המטופל‬
‫על הסכנה בנהיגה‪.‬‬
‫‪109‬‬ ‫‪108‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫רגולציה להסדרת המצב בישראל‬ ‫הליך האישור‬

‫הרפורמה ‪ -‬הספר הירוק‬ ‫• הגשת בקשה ע"י הרופא המומחה ‪:‬‬
‫הסבר הצורך‬ ‫•‬
‫מיצוי טיפולים מקובלים‬ ‫•‬
‫‪ ‬בקרת איכות חומר‬ ‫מדדים להצלחת הטיפול‬ ‫•‬
‫‪ ‬כמות חומר פעיל‬ ‫חומר מדעי תומך באם נדרש‬ ‫•‬
‫‪ ‬ניקיון כימי וזיהומי‬ ‫• בקשת החולה הכוללת‪:‬‬
‫‪ ‬מתן תרופה לניסיון‬ ‫פרטים מזהים‬ ‫•‬
‫‪ ‬שימוש בתרופה‬ ‫מילוי שאלון איכות חיים‬ ‫•‬
‫בדיקה ע"י פסיכיאטר‬ ‫•‬
‫‪ ‬הדרכה ומעקב‬
‫כתובת מקום הגידול באם נדרש‬ ‫•‬
‫‪ ‬אספקה סדירה‬
‫‪ ‬גידול‬
‫• התייחסות לסימפטומים נוספים מלבד הכאב‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫‪ ‬מכירה‬ ‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬ירידה בתיאבון‬
‫‪ ‬נהיגה‬ ‫• במרפאות הכאב ‪ -‬מעקב אחת לשלושה חודשים‬
‫‪ ‬שינוע והובלה‬ ‫• פניה ממוחשבת ליק"ר במשרד הבריאות ‪ -‬יחידה לקנביס רפואי‬
‫‪111‬‬ ‫‪ ‬מחקר‬ ‫‪110‬‬ ‫(מנהל האגף לפיקוח והסדרת מערך הקנביס הרפואי ‪ -‬יובל לנדשפט)‬

‫‪17‬‬
 ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬
‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬
‫ההיבט החוקי‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫• מגבלת ניידות‪ :‬את התרופה הזו אי אפשר לקחת לחו"ל (לקונה)‪.‬‬ ‫הדרכה ע"י אחות תומכת קנביס‬
‫• אלימות‪ :‬קיימת תופעה בה אנשים מגלים את‬
‫השימוש ומתחילה סחטנות כלפי החולה‪:‬‬ ‫‪ ‬על פי ההתוויות של משרד הבריאות – בהתאם לתכשיר‪ :‬שמן‪ ,‬סיגריה‪,‬‬
‫משאף‬
‫החל מקרובים שמתחילים לכרכר סביבו‬
‫‪ ‬בהתאם להוראה רפואית ועפ"י נוהל מוסדי‬
‫בתקווה "לחגוג" על תרופותיו‪ ,‬וכלה במקרים‬
‫‪ ‬הדרכה נכונה לשימוש ומעקב שוטף (איך ליטול‪ ,‬כמה‪ ,‬איך לטטר‪ ,‬על‬
‫של תקיפה במטרה לגנוב את התרופה ממניעים פליליים‪.‬‬ ‫מה להקפיד‪ ,‬למה צריך לשים לב)‬
‫בנוסף‪ ,‬איומים כלפי הצוות הרפואי‪ ,‬ודרישה ל"מירשם טבעי"‪.‬‬ ‫‪ ‬הסבר על תופעות לוואי – בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬טשטוש‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬ירידה‬
‫• קנביס "מעודד" בטלנות ’‪'Amotivational syndrome‬‬ ‫ברמת הסוכר ועוד‪...‬‬
‫‪It’s official: one joint of cannabis makes you lazy… … but only in‬‬ ‫‪ ‬בחינת יעילות השימוש להפחתת כאבים ושיפור בסימפטומים‬
‫‪the short term‬‬ ‫)‪(September 2, 2016 9.00pm AEST‬‬ ‫‪ ‬אזהרה‪ :‬שינוי בהרכב החומר‪ ,‬עלול לפגוע בחולים !‬
‫‪News Science‬‬ ‫חולה שהסתגל למינון מסוים עלול למצוא את עצמו כאוב פתאום‪ ,‬או‬
‫שיתחיל פתאום לסבול מתופעות גמילה‪ ,‬בעוד שבחודשים אחרים הוא‬
‫‪Smoking cannabis makes you lazy, study suggests‬‬ ‫עלול לסבול מתופעות לוואי קשות ומרובות ומתופעות של מינון יתר‬
‫‪Scientists say reduced wilingness to exert themselves may explain why marijuana users do less well in‬‬ ‫(תיתכן ירידה בחום הגוף‪ ,‬ובמקרים נדירים שיתוק)‪.‬‬
‫‪education and work‬‬ ‫‪112‬‬
‫‪Benjamin Kentish @BenKentish‬‬
‫‪Friday 26 August 2016 16:56‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫סיכון מוגבר להתקפים פסיכוטיים‬ ‫התוויות נגד במדינת ישראל‬

‫• עליה של ‪ 40%‬בסיכון‬ ‫פסיכוזה בעבר (בשל תופעות לוואי נפשיות‪ ,‬פגיעה‬ ‫•‬
‫לפסיכוזה בקרב‬ ‫קוגניטיבית בזיכרון ובמבחני אינטליגנציה)‬
‫המשתמשים בקנביס‬
‫בעיות פסיכיאטריות – התווית נגד חלקית‬ ‫•‬
‫• קשר כמותי בין השימוש‬
‫והסיכון לפסיכוזה ‪ -‬הסיכון‬ ‫סחר בסמים‬ ‫•‬
‫נע בין ‪ 50%‬ל‪ 200% -‬אצל‬ ‫נטייה מוכחת להתמכרות ‪ -‬התווית נגד חלקית‬ ‫•‬
‫משתמשים כבדים‬ ‫חולים עם נויטרופניה‪ ,‬שקיים איסור לעישון מסיבה‬ ‫•‬
‫‪Research published since 1995, including‬‬
‫‪Moore’s systematic review in this issue,‬‬
‫רפואית‬
‫‪leads us now to conclude that cannabis use‬‬
‫‪could increase the risk of psychotic‬‬ ‫בבית החולים חולים השוהים בבידוד – במחלקות עם‬ ‫•‬
‫‪illness. Further research is needed on the‬‬
‫‪effects of cannabis on affective disorders.‬‬
‫מערכת אויר סגורה בלחץ חיובי (‪ HEPA‬פילטר) שלא‬
‫ניתן לפתוח חלונות לאוורור‬
‫‪www.thelancet.com Vol 370 July 28, 2007‬‬

‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬ ‫דר ' אורה שמאי–רוסלר‬

‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬ ‫אחות מומחית לטיפול בכאב‬

‫הכאב – כמדד איכות‬ ‫ההמלצה ‪ -‬להימנע מנהיגה‬

‫הקנביס גורם לאיטיות ההולכה החשמלית במוח‪ ,‬וגורם להאטה בתגובות‪:‬‬
‫אומדן כאב מנוף לעשייה הסיעודית‬ ‫השפעה על תפיסת הקשב‪ ,‬ריכוז‪ ,‬דריכות ומוכנות‪ ,‬פגיעה בערנות וביכולות‬
‫הקוגניטיביות‪ ,‬ירידה בזמן התגובה‪ ,‬פגיעה באומדן המרחק והזמן‪ ,‬פגיעה‬
‫‪A:‬‬ ‫‪Ask the patient‬‬ ‫ביכולת שמירת מרחק‪ ,‬סטייה מנתיב התנועה‪ ,‬פגיעה בקואורדינציה מוטורית‪.‬‬
‫• בקנדה מצאו שאחוז המעורבות בתאונות דרכים של אנשים שצרכו קנביס‬
‫‪B:‬‬ ‫‪Belive the patient‬‬ ‫גבוה בהרבה ביחס לצפוי מחלקם באוכלוסייה‪.‬‬
‫‪C:‬‬ ‫‪Choose the appropriate root‬‬ ‫• התקנות מחייבות להמתין לפחות ‪ 6‬שעות מהצריכה לפני נהיגה‪ .‬גם אם‬
‫האדם נהג בזהירות ולפי התקנות והיה חלילה מעורב כנהג בתאונת דרכים‪,‬‬
‫‪D:‬‬ ‫‪Decide drug & dosage‬‬ ‫אם יש עדיין חומר בדמו‪ ,‬הוא נחשב למי שנהג תחת סמים ויורשע במשפט‪.‬‬
‫• היות וזמן המצאות התרופה בדם משתנה מעונה לעונה‪ ,‬מאדם לאדם‪ ,‬ותלוי‬
‫‪E:‬‬ ‫‪Empower the patient‬‬ ‫מינון ‪ -‬לא בטוח לנהוג כלל בתקופת השימוש !‬
‫‪/nurse/profession‬‬ ‫‪Sewell RA, et al. The effect of cannabis compared with alcohol on driving. Am J Addict 2009;18:185-193.‬‬
‫‪Jerom A Yesavage et al. Carry Over Effects of Marijuana Intoxication and Pilot Performance Am J Psychiatry 1985;142:1325-‬‬
‫‪F : Follow-Up‬‬ ‫‪1329‬‬
‫‪Andersson, M. et al (2005). Cannabinoid Action Depends on Phosphorylation of Dopamine- and cAMP-Regulated‬‬
‫‪Phosphoprotein of 32 kDa at the Protein Kinase A Site in Striatal Projection Neurons. Journal of Neuroscience 25 (37): 8432–8.‬‬
‫‪Brubacher JR et al. Cannabis and motor vehicle crashes. BCMJ, Vol. 53, No. 6, July, August 2011, page(s) 292.‬‬
‫‪119‬‬ ‫‪117‬‬

‫‪18‬‬